CASO CLNICO

Mujer de 26 aos. Pensionada. Estudiante de tercer semestre de Derecho.

En 1996 consulta por primera vez por cuadro de 3 meses de evolucin de fiebre
y prdida de peso. El examen fsico revela la presencia de adenopatas
cervicales (presencia de ganglios en el cuello) y de esplenomegalia (crecimiento
del bazo). En los exmenes de laboratorio se detecta pancitopenia severa
(disminucin de los glbulos rojos, de los glbulos blancos y de las plaquetas
en la sangre). En primera instancia se descartan enfermedades del tejido
conectivo (por ejemplo, lupus), aplasia medular y enfermedades
mieloproliferativas (leucemias etc). Dentro de la evaluacin de cuadro clnico se
solicita ELISA anti virus de la inmunodeficiencia humana (VIH o virus que causa
SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida), previa asesora pretest, el cual
resulta recativo en dos oportunidades y se confirma con Western Blot,
permitiendo el diagnstico de infeccin por VIH.

La carga viral inicial es de 19.070 copias de ARN/mL de sangre y el conteo de
clulas CD4 (clulas de defensa) es de 195/mm3 (estn muy disminuidas). Se
clasifica la enfermedad como B3, segn la clasificacin del Centro de Control de
Enfermedades (CDC) de Estados Unidos y se inicia terapia antirretroviral
conjugada con Zidovudina, Lamivudina y Ritonavir, adems de tratamiento
integral multidisciplinario (medicina, psicologa, nutricin, trabajo social,
odontologa y terapia ocupacional).

La paciente cumple en forma estricta el tratamiento con buena tolerancia a l y
con respuesta clnica muy satisfactoria: recupera peso normal, se encuentra sin
sntomas, reanuda su vida normal, el cuadro hemtico se normaliza y al cabo
de 8 semanas se logra carga viral indetectable, la cual se mantiene hasta la
fecha de la misma forma. Los recuentos de CD4 han aumentado
progresivamente. El control de agosto de 1999 muestra carga viral menor que
50/mm3 y CD4 de 512/mm3. La paciente ha permanecido asintomtica, su
adherencia al tratamiento y a los controles por el equipo multidisciplinario es de
100%.

En la encuesta epidemiolgica, la paciente refiere inicio de vida sexual activa a
los 20 aos; relaciones sexuales penetrativas no protegidas con dos
compaeros sexuales, en relaciones estables sucesivas. No hay antecedente de
ninguna enfermedad de transmisin sexual. Cuando la paciente recibe la
asesora post-test, manifiesta el deseo de revelar ella misma su estado al
compaero actual y se encarga de traerlo a la institucin para que reciba la
asesora pretest y se practiquen las pruebas para detectar VIH. A pesar de que
esta relacin se rompe, ella se asegura y est pendiente que se realice el
seguimiento serolgico de su compaero durante un ao, el cual fue siempre
negativo y es considerado por el equipo tratante como suficiente para descartar
la infeccin por VIH. La paciente averigua tambin sobre su primer compaero
sexual y se entera que l ya tiene el diagnstico de infeccin por VIH antes que
ella y ya se encuentra en tratamiento.

Al establecerse el diagnstico la paciente decide vivir en Bogot para facilitar su
tratamiento y para resolver su situacin laboral. Es pensionada y con el
producto de sus prestaciones adquiere vivienda propia. Adems inicia el estudio
de la carrera que siempre quiso seguir: derecho y en este momento ha cursado
con xito 3 semestres. En la provincia viven sus padres de 62 y 69 aos y sus 9
hermanos mayores. Aunque los visita peridicamente, no ha informado su
diagnstico por considerar que no es justo con ellos preocuparlos y adems
considera que tiene la suficiente fortaleza para afrontarlo sola y con el apoyo
del equipo de profesionales y pacientes del programa institucional que la
atiende.

Las evaluaciones psicolgicas iniciales detectaron temores y depresin normales
asociados con la enfermedad y con la muerte, sentimientos de culpa por no
haber sabido protegerse adecuadamente y por la posible infeccin a su
compaero sexual. Todo esto dentro de un perfil de personalidad normal. En
evaluaciones posteriores, despus de tres meses del diagnstico, gran parte de
estos sentimientos mejoraron, destacndose una adecuada estructuracin del
diagnstico y construccin adecuada de su proyecto de vida.

La paciente se ha preocupado adems por obtener informacin sobre la
enfermedad, sobre su prevencin y su pronstico. Conoce las prcticas de sexo
ms seguro y responsable. Informa relaciones sexuales con compaeros
ocasionales, siempre con uso de condn como condicin exigida por ella.

En alguna oportunidad seal inters por conocer el riesgo de transmisin de
VIH a los recin nacidos durante el embarazo y el parto. Aunque no manifest
en forma directa su deseo de embarazo. Se le brind la informacin del riesgo
de transmisin vertical en caso de infeccin en la madre de 15% a 45% sin
intervencin. La intervencin evitando la lactancia materna y con esquemas de
zidovudina disminuyen el riesgo a 8%. Los esquemas antirretrovirales
combinados agregados a zidovudina intraparto y postparto con o sin cesrea
disminuyen el riesgo por debajo de 2%, pero no lo eliminan.

En agosto de 1999, la mujer consulta por amenorrea (retraso en la
menstruacin) y sospecha de embarazo, el cual se confirma. La paciente acude
cumplidamente a sus controles mdicos y de control prenatal y actualmente
cursa un embarazo normal de aproximadamente 20 semanas, sin ninguna
complicacin.

Al hablar con ella sobre el padre del nio, sobre la posibilidad de transmisin
del VIH en la misma relacin no protegida que permiti el embarazo, la
paciente contesta que el compaero en ningn momento fue puesto en riesgo.
Se trata de un compaero de la universidad con quien tena salidas eventuales,
sin tener una relacin estable. Mantuvieron relaciones sexuales protegidas
ocasionales y nunca consider necesario revelarle el diagnstico. Siempre
estuvieron de acuerdo en planificar para evitar embarazo. Sin embargo, ella
haba ido cultivando el deseo de tener un hijo y de asumir el riesgo asociado
con el embarazo. Despus de una relacin sexual en das posiblemente
frtiles, ella dice que tom semen recin eyaculado del condn y ella misma
lo introdujo con sus dedos al fondo de su vagina, con lo cual obtuvo el
embarazo. Manifiesta que desea tener su hijo, que est dispuesta a correr el
riesgo, que sabe que existe una posibilidad (aunque baja) de transmisin al
nio y que, en este caso, est dispuesta a asumir las consecuencias, como son
el cuidado y el tratamiento de su hijo (al cual tambin tiene derecho en la
institucin por ser su directo beneficiario), que no desea comprometer para
nada al padre del nio, que sabe que l no est interesado en ser padre y que
el compromiso era evitar embarazo; ella considera que puede tener su hijo
sola. Tampoco est dispuesta a revelarle su diagnstico por temor a su
reaccin, a discriminacin y a violacin de la confidencialidad, con
repercusiones para ella en el mbito universitario.

A pesar de haber hablado con ella en varias oportunidades, en diferentes
momentos de su atencin por el equipo interdisciplinario, mostrndole otros
puntos de vista, como es la importancia para el nio de conocer quien es su
padre, del derecho de su compaero de saber que va a ser padre, ella insiste
en que no est dispuesta a hacerlo. Desea seguir su embarazo sola y tener su
hijo sin ninguna participacin del padre. Considera que tiene los recursos
personales, econmicos y de seguridad social para hacerlo y que, adems,
siempre contara con el apoyo de su familia en caso de necesidad.

Uno de los profesionales del equipo de salud interdisciplinario considera que es
un deber del equipo de salud establecer contacto con el compaero sexual de
la paciente e informarle sobre su estado de infeccin por VIH y sobre el
embarazo. Los argumentos expuestos son: la paciente podra estar mintiendo
sobre la forma como ocurri la fertilizacin y su pareja podra estar en riesgo de
haber adquirido el vih y tiene derecho a saberlo, a someterse a diagnstico y
eventualmente tratamiento adecuados. De otra parte, tiene derecho a saber
que va a ser padre. Si la paciente se niega a hacerlo voluntariamente, es deber
del equipo de salud revelar el diagnstico y evaluar el riesgo de la pareja sexual
de una persona infectada. Adems tambin se est permitiendo la violacin del
derecho del nio a saber quien es su progenitor.

Se presenta al Comit de Biotica: Debe el equipo de salud ubicar al
compaero sexual de esta paciente e informarle la situacin a pesar de la
negativa de ella?

Preguntas
1. Cules son los principales valores, derechos o principios ticos
involucrados en el caso?
2. Qu problemas y dilemas ticos encuentran en este caso?
3. Qu recomendaran en este caso?
4. Justifiquen su recoemndacin desde el punto de vista tico