MANEJO DE LA VA

AREA DIFCIL
PREDICCIN DE LA VA AREA DIFCIL
Reconocerla con antelacin
Sndromes congnitos o trastornos
patolgicos asociados
Falta de ventilacin efectiva
morbimortalidad grave
Formas convencionales para mantener
permeabilidad de la va area e intercambio
gaseoso
Mascarilla facial
Mascarilla larngea
Intubacin traqueal
VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA
Existen varios grados progresivos
de dificultad

1. Elevacin de la barbilla
2. Una sola persona elevando la mandbula y
sellando la mascarilla sobre la cara
3. Insercin de un tubo orofarngeo
4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
5. Dos personas elevando la mandbula con un
tubo orofarngeo
6. Imposible con los mtodos descritos
EVALUACIN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD
A LA INTUBACIN
Historia clnica
Signos clnicos/
test predictivos de dificultad de intubacin
Sndromes- enfermedades

1. Historia clnica:

Problemas anestsicos previos relativos a
intubacin o traqueostoma
Historia estomatolgica:
dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse
Existencia previa de anomalas dentarias
(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente
a la intubacin)


2. Signos clnicos/test predictivos de
dificultad de intubacin:
2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal

Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
Traumatismos nasales, patologa, malformaciones
Morfologa de la mandbula (asimetras)
Articulacin temporo-mandibular, en especial la limitacin en
la apertura de la boca
Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
Morfologa y volumen de la lengua, protusin lingual

2.2. Estudio del perfil de la cara:
Ortognato
Retrognato
Prognato

2.3. Articulacin atlanto-occipital:

Se mide la extensin de esa articulacin
Valora la movilidad del cuello



< 35
Flexin cervical
< 90/ 105
Angulo maxilo-farngeo
2.4. Oclusin dental

Se considera normal cuando los
dientes incisivos superiores no
hacen protusin y tapan al menos
la tercera parte de los incisivos
superiores

prognatismo
2.5. Test de Mallampati, Samsoon y
Young:
Se basa en la visin de las estructuras
farngeas con la boca abierta al mximo
y la lengua sacada
2.6. Distancia tiromentoniana:
Valora la distancia entre la snfisis
mandibular y el resalte tiroideo inferior
si es < 3 traveses de dedos (<6cm)
2.7. Anlisis plurifactoriales:

Wilson correlaciona 5 criterios de
dificultad de laringoscopia:

1. Peso
2. Movilidad de mandbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protusin de los incisivos superiores
3. Sndromes y enfermedades asociadas con
dificultad a la intubacin:
Pierre- Robin:
glosoptosis-micrognatia


Sndromes que se acompaen de
disminucin o aumento de la distancia
intraocular
Sndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
Sndrome de Klippel-Feil (anomala vertebral
C6)


Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoytica
Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
Neurofibromatosis
Enfermedades del
colgeno:esclerodermia, Sndrome de
CREST
Sndrome de Sturge-Weber
(hemangioma facial)
Acromegalia
Hidrocefalia severa
Infecciones graves como Angina de
Ludwig
Cicatrices faciales y retrctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y trax
Traumatismo en cara y cuello
Apnea del sueo
ALGORITMO DE EL ASA Task
Force
Va area difcil: situacin clnica en la que
un anestesilogo con experiencia tiene
dificultad para la ventilacin con mascarilla, la
intubacin traqueal o ambas
Intubacin traqueal difcil: la insercin de un
tubo endotraqueal con laringoscopia
convencional requiere ms de 3 intentos o
ms de 10 minutos
b) accesos alternativos para la IET
difcil:
Confirmar IET con CO2 exhalado
-otras hojas de laringoscopia
-intubacin con el pte despierto
-IET oral o nasal
-IET c fibro
-guas
-IET retrgrada
-acceso quirrgico
c) ver IET con el pte despierto
d) ventilacin transtraqueal jet,
mascarilla larngea o ventilacin
combitubo esfago-traqueal
e) regresar a ventilacin espontnea con
el pte despierto, traqueostoma o IET

Situacin rara
pero posible
0.3%
Va area dudosa ?
EXPLORAR Cormack- Lehane
DISPOSITIVOS PARA
VENTILACIN DE
URGENCIA NO QUIRRGICA



MASCARILLA LARNGEA
Alternativa en la situacin de mxima emergencia (
no se puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilacin jet, combitube y va area difcil
Modificaciones: Fastrach
ProSeal
Favorable curva de aprendizaje
Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2
cm interdentaria
Los criterios de intubacin difcil parecen no tener
correlacin con dificultades en el empleo de la
mascarilla larngea
Existen diferentes tamaos

TCNICA DE INSERCIN

MASCARILLA LARNGEA
ProSeal
Mayor sellado de la va area

ProSeal
Insercin bifsica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente
FASTRACH

Tasa xitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilacin a travs del dispositivo previo a
la insercin del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubacin no se correlaciona con
dificultad en insercin ML ni Fastrach
Apertura bucal mnima 2cm
En personas atrapadas en vehculos accidentados
Dificultad: distorsiones anatmicas cncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
COMBITUBO

2 tamaos : 37F y 41F



95%
INDICACIONES COMBITUBO
Utilizado en pacientes con intubacin difcil a los que no se
consigui intubar con otros mtodos y que no podan ser
ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
Resucitacin cardiopulmonar en entorno prehospitalario
(personal poco entrenado)
Fcil de usar: 90% xitos en primer intento
Movimiento columna cervical limitado
Anormalidades faciales congnitas o traumticas
Pacientes con sangrado masivo o vmitos
Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente
atrapado en un vehculo...)
Requiere un nivel elevado de sedacin


FIBROBRONCOSCOPIO

GUAS
Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubacin traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
Clasificacin
Estiletes o fiadores
Introductores
1) slidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos
Easchmann
INDUCCIN DE SECUENCIA RPIDA
Tcnica en la que se reduce al mnimo el
tiempo durante el cual la va area queda
desprotegida, asegurando, condiciones
adecuadas para
- laringoscopia
- IOT
Debe ser posible en 60 segundos tras
administracin de medicacin depresora de
los reflejos


INDICACIONES
1.- Contenido gstrico aumentado o desconocimiento ayunas
2.- Traumatizados
3.- Obstruccin intestinal
4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad
5.- Aumento de la presin intraabdominal: leo, embarazo,
obesidad...
6.- Incompetencia de los reflejos protectores larngeos:
- Depresin del SNC: farmacolgica, traumtica,
metablica...
- Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas (
especialmente con afectacin de los pc IX y X)
7.- Sangre o detritus en cavidad oro-larngea: traumatismos
maxilo-faciales, ahogamientos

SECUENCIA DE INDUCCIN
Reducir volumen y acidez del contenido gstrico: metoclopramida
+ranitidina.(Si posible)
Controversia en el mantenimiento o no de la SNG:
- interferencia con laringoscopia
- facilita regurgitacin por incompetencia del EEI
- dificulta ventilacin con mascarilla si fuera necesaria
Preoxigenacin: 3 minutos con FiO2 100%
Induccin:
- la seleccin, dosificacin y pauta de administracin de los frmacos
utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la
intubacin traqueal.
- en funcin de la variabilidad de las situaciones clnicas y tipos de
pacientes, la combinacin a seleccionar habra de ser aquella que
ofreciera las condiciones de intubacin ptimas en cada caso
particular, suprimiendo la respuesta refleja larngea a la laringoscopia y
causando un mnimo de efectos indeseables especficos en cada
paciente.
Controversia: miorrelajante?
- IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administracin de
relajante
- evaluacin previa de la va area necesaria
- miorrelajante idneo: rpido inicio, breve, efectos
hemodinmicos mnimos, ausencia de efectos sistmicos
indeseables
- Succinil-colina (Anectine): el + usado
1.5 mg/Kg
brevedad ( el nico)
efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento
PIC/PIO....
Rocuronio
0.6- 1 mg/Kg
rpido inicio(=anectine)/ prolongada duracin

Hipnosis adecuada
Es posible alcanzar unas buenas
condiciones de intubacin sin miorrelajantes,
ajustando dosis hipntico+mrfico
problema: hemodinmica
Maniobra de Sellick