Licencia Mdica

La COMPIN, la unidad de Licencias mdicas o la ISAPRE, en su caso, podran rechazar o aprobar las licencias mdicas
reducir o ampliar el perodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art.16 D.S. N 3/1984
SECCION A : USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL
A.1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RUN
FECHA EMISIN LICENCIA
FECHA INICO
DE REPOSO
NOMBRES
DIA MES EDAD SEXO AO
N DE DIAS EN PALABRAS N DE DIAS
FECHA DE NACIMIENTO
RUN NOMBRES APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO
A.2. IDENTIFICACION DEL HIJO(Slo para licencias por enfermedad grave Nio Menor de 1 ao y Post Natales):
A.3. TIPO DE LICENCIA A.4. CARACTERSTICAS DEL REPOSO
A.5. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL
NOMBRES APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO
RUN
FIRMA DEL TRABAJADOR
ESPECIALIDAD
REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRONICO
TELEFONO DIRECCION FAX FIRMA DEL PROFESIONAL
1 = MDICO
2 = DENTISTA
3 = MATRONA
A.6. DIAGNOSTICO PRINCIPAL
OTROS DIAGNOSTICOS
ANTECEDENTES CLINICOS
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
SECCION B : (USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE)
SERVICIO DE SALUD O ISAPRE
ESTABLECIMIENTO
TIPO DE LICENCIA
RESOLUCION N
DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO
DIA MES AO DIA MES AO DIAS CODIGO
CODIGO ESTABLECIMIENTO
1= PRIMERA
2 = CONTINUACION
N DIAS PREVIOS
1 = AUTORIZASE
2 = RECHAZASE
3 = AMPLIASE
4 = REDUCESE
5 = PENDIENTE DE
RESOLUCION
REDICTAMENES
1 = REPOSOINJUSTIFICADO
2=DIAGNOSTICOIRRECUPERABLE
3 = FUERADEPLAZO
4 = INCUMPLIMIENTOREPOSO
5 = OTRO(ESPECIFICAR)
1 = REPOSOLABORALTOTAL
2 = REPOSOLABORAL PARCIAL
A = MAANA
B = TARDE
C = NOCHE
SOLO PARA
REPOSOPARCIAL
CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO
A=Conderechoasubsidiounavezverificados
los requisitos dispuestos en el d.E.L
N 44/78. Ley 18.469 Y ley 16.744
B = Con derecho a subsidio de cargo del
empleador o entidad responsable art. 56
C= sin derecho a subsidio
1 = REPOSO LABORAL TOTAL
2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
SOLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAANA
B = TARDE
C = NOCHE
LUGAR DE REPOSO
1 = SU DOMICILIO
2 = HOSPITAL
3 = OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIRECCION: CALLE, N, DEPTO, COMUNA
TELEFONO PERSONAL O DE CONTACTO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
7 = PATOLOGIAS DEL EMBARAZO
RECUPERABILIDAD
LABORAL
INICIO TRAMITE
DE INVALIDEZ
1 = SI
2 = NO
1 = SI
2 = NO
FECHAACCIDENTE DEL
TRABAJO O DEL TRAYECTO
DIA MES AO
HORAS MINUTOS

MES AO
TRAYECTO
1 = SI
2 = NO
M F
CAUSARECHAZO
N 0 - 00000000
(Art. 199 y 200 del C delTrabajo; y juicio de adopcin plena: ( Ley 18.867).
T
R
A
B
A
J
A
D
O
R
D
E
L
S
E
C
T
O
R
P
U
B
L
IC
O
: D
e
b
e
r

la
lic
e
n
c
ia
m

d
ic
a
a
s
u
e
m
p
le
a
d
o
r
d
e
n
tr
o
d
e
lo
s
tr
e
s
d
a
s
h

b
ile
s
c
o
n
ta
d
o
s
d
e
la
fe
c
h
a
d
e
in
c
io
d
e
l r
e
p
o
s
o
.
T
R
A
B
A
J
A
D
O
R
IN
D
E
P
E
N
D
IE
N
T
E
: D
e
b
e
r

p
r
e
s
e
n
ta
r
la
lic
e
n
c
ia
m

d
ic
a
d
e
n
tr
o
d
e
lo
s
d
o
s
d
a
s
h

b
ile
s
c
o
n
ta
d
o
s
d
e
la
fe
c
h
a
d
e
e
m
is
io
n
y
d
e
n
tr
o
d
e
l p
la
z
o
d
e
v
ig
e
n
c
ia
.
T
R
A
B
A
J
A
D
O
R
D
E
P
E
N
D
IE
N
T
E
: D
e
b
e
r

p
r
e
s
e
n
ta
r
la
lic
e
n
c
ia
m

d
ic
a
a
s
u
e
m
p
le
a
d
o
r
d
e
n
tr
o
d
e
lo
s
d
o
s
d
a
s
h

b
ile
s
c
o
n
ta
d
o
s
d
e
la
fe
c
h
a
d
e
in
c
io
d
e
l r
e
p
o
s
o
.
DOBLAR
A1
La fecha de emisin corresponde al da en
que el profesional extiende la Licencia Mdica.
El cmputo de das otorgados ser de das
corridos lo que deber anotarse con nmeros y
palabras.
A3
Identificar la recuperabilidad laboral
de trabajador (1=SI, 2=NO), si es 2=NO,
se debe completar el cuadro inicio del
trmite de invalidez (1=SI, 2=NO); si es
1=SI, el trabajador deber presentar el
certificado que lo acredite.
En el caso de LM tipo 5 (accidente de
trabajo o del trayecto) se debe anotar
fecha y hora del accidente, adems es
requisito adjuntar a la LM la Declaracin
Individual del Accidente de Trabajo
(DIAT).
A1
A4
El profesional deber indicar si el
reposo es total (1) o parcial (2), y en este
caso si es de maana (a), tarde (b) o
noche (c).
Se debe identificar claramente el lugar
de reposo. Detallar en la direccin si es
calle, pasaje, villa u otro, tambin la
comuna; adems agregar telfono de
contacto del trabajador.
Es importante contar con esta infor-
macin para facilitar el contacto del
trabajador cuando sea necesario.
Seccin A
(Esta seccin es de responsabilidad del
profesional que emite la LM)
El profesional debe completar todos
los datos de esta seccin, con letra
clara y legible.
La Licencia Mdica en el momento de
su emisin debe ser firmada por el
trabajador.
Todos estos datos deben ser
completados con letra clara y legible.
Cualquier dato errneo, omisin,
enmendadura o correccin, es
motivo de devolucin o rechazo
de la LM.
SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
RUN
FECHA INICIO
DE REPOSO
DIA MES AO
OCUPACION
COMUNA
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES ( TIPO 3 ) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE
DIA MES AO
Art. 13 El empleador deber presentar la licencia mdica
ante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de
los tres dias habiles siguientes de recepcionado el documento.
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICULTURAY PESCA
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS
3 = CONSTRUCCION
4 = ELECTRICIDAD, GAS YAGUA
5 = COMERCIO
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS, PROFESIONALES Y OTROS
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA
CODIGO
REGIMEN PREVISIONAL
LETRA (CAJA PREV.)
1 = SI
2 = NO
FECHA PRIMERAAFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL
DIA MES AO
C.1. IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
C.2. IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
TELEFONO
11= EJECUTIVO O DIRECTIVO
12 = PROFESOR
13 = OTRO PROFESIONAL
14 = TCNICO
15 = VENDEDOR
16 = ADMINISTRATIVO
17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL
18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR
19 = OTRO ESPECIFICAR
FECHA RECEPCION LICENCIA POR EL EMPLEADOR
CODIGO COMUNAL
USO COMPIN
ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR
CIUDAD
FECHA RECEPCION LICENCIA POR CCAF
SEGURO DE DESEMPLEO
CALIDAD DEL TRABAJADOR
1 = SI
2 = NO
DIA MES AO
1 = SI
2 = NO
C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y O SUBSIDIOS
C.4. LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES
DIA MES AO
TOTAL DIAS
DESDE HASTA
ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACION
TRABAJADOR AFILIADO AFC
CONTRATO DE DURACION
INDEFINIDA
1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LA LEY N 18.834
2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTOO A LA LEY N 18.834
3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO
4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE NOMBRE
INT. PREV.
1 = D.L. 3501 INP
2 = D.L. 3500 AFP
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 7
A = SERVICIO DE SALUD
B = ISAPRE
C = C.C.A.F
D = EMPLEADOR
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 6
E = SERVICIO DE SALUD
F = MUTUAL
G = INP
H = EMPLEADOR
NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
% DESAHUCIO
,
Remuneracin imponible mes
anterior inico de licencia mdica
(tope 90 u.f.) para trabajadores
afiliada a AFC
La informacin debe
correspondera los 3 meses
anteriores al sptimo u octavo mes
que precede al inicio de la licencia
mdica, segn se trate de trabajador
dependiente o inndependiente,
respectivamente.
Las remuneraciones informadas deben
corresponder a los dias
efectivamente trabajados.
NOMBRE, FIRMAY TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
(INFORMACION OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)
CODIGO
INSTITUCIONAL
PREVISIONAL
MES AL CUAL
CORRESPONDEN
LAS
REMUNERACIONES
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES
QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N 44, 1978)
IMPONIBLEDESAHUCIOPARATRABAJADORES
CORP. MUNICIPALYPUBLICO
TOTAL REMUNERACIONES
IMPONIBLES PARA PENSIONESY
SALUD ( TOPE 60 U.F)
SUBSIDIO POR
INCAPACIDAD LABORAL
NDE DIAS MES AO
B C D E
N DE DIAS MONTO
$
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO YAQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1-3063/80 ADEMAS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B
CODIGO
INSTITUCIONAL
PREVISIONAL
MES AL CUAL
CORRESPONDEN
LAS
REMUNERACIONES
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES
QUE CORRESPONDAN A UN PERIODOSUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N 44, 1978)
IMPONIBLEDESAHUCIOPARATRABAJADORES
CORP. MUNICIPALYPUBLICO
TOTAL REMUNERACIONES
IMPONIBLES PARA PENSIONESY
SALUD ( TOPE 60 U.F)
SUBSIDIO POR
INCAPACIDAD LABORAL
NDE DIAS MES AO
B C D E
N DE DIAS MONTO
C
O
N
T
I
N
U
A
C
O
N
T
I
N
U
A
C3
Se deben registrar las remunera-
ciones correspondientes a los 3 meses
anteriores al inicio de la LM.
Estas remuneraciones corresponden
a las remuneraciones imponibles del
trabajador. (no incluir las remunera-
ciones ocasionales).
C4
El empleador debe firmar la
Licencia Mdica e indicar nombre y
timbre.
Esta accin se traduce en el recono-
cimiento de la Licencia Mdica.
Seccin C
(Esta seccin es de responsabilidad del
empleador)
El empleador debe completar la totali-
dad de antecedentes solicitados, con letra
clara y legible, adems dejar consignada
la fecha de recepcin de la LM.