Hematuria

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1 15
Diagnostico de la hematuria
Julia Vara Martn*, Emilia Hidalgo-Barquero del Rosal** y
Jos M Garca Blanco**
*Nefrologa Infantil. Hospital 12 octubre. Madrid
**Nefrologa Infantil. Complejo Hospitalario Infanta Cristina. Badajoz
etiologa, pronstico y posibilidades tera-
puticas del nio con hematuria ayuda al
pediatra a realizar una correcta valoracin
inicial de cada caso particular, diferencian-
do aquellas situaciones que por su carcter
benigno no precisan de exploraciones agre-
sivas de otras entidades clnicas que exigirn
un estudio ms completo y su derivacin al
nefrlogo pediatra.
2. CONCEPTO
La hematuria se define como la presencia
anormal de hemates en la orina ya sea visi-
ble a simple vista, (hematuria macroscpi-
ca) o con microscopio (hematuria micros-
cpica).
Se considera patolgico la existencia de mas
de 5 hemates por campo (con objetivo de
400x) en orina fresca centrifugada o ms de
5 hemates por mm
3
en orina fresca no cen-
trifugada, en tres muestras de orina consecu-
tivas y separadas entre ellas de dos a cuatro
semanas. Esta excrecin aumenta con la
edad y tras el ejercicio. De igual modo se
considera anormal la lectura de al menos 1+
de sangre en orina mediante tiras reactivas
en las mismas circunstancias, aunque este
hallazgo debe confirmarse siempre con el
examen microscpico de la orina.
La hematuria es macroscpica cuando es lo
suficientemente intensa como para teir la
orina (>5.000 hemates/mm
3
>500.000
hemates/minuto), circunstancia que tiene
1. INTRODUCCIN
La hematuria indica enfermedad, lesin o
malformacin del tracto urinario. Es el ha-
llazgo clnico ms frecuente dentro de la pa-
tologa genitourinaria despus de la infec-
cin del tracto urinario. La incidencia de
hematuria microscpica entre los nios de
edad escolar varia entre 0,4-2%. A pesar de
esta frecuencia en pocas ocasiones es una
manifestacin de una enfermedad grave.
La deteccin a simple vista por parte de la
familia de sangre en la orina (hematuria ma-
croscpica) es, generalmente, un motivo de
gran preocupacin, que hace que se consul-
te rpidamente, y, en muchas ocasiones, con
un Servicio de Urgencias. No es sta, de to-
das formas, la manera de presentacin ms
frecuente. Con mucha mayor asiduidad, se
trata de nios en los cuales no hay alteracio-
nes detectables a simple vista en la orina, y
en los que la prctica de una tira reactiva
(Labstix, Multistix, Comburtest) pone de
manifiesto la presencia de sangre (hematu-
ria microscpica). Es sta ya una diferencia
fundamental y, as, de la misma manera que
la gran mayora de los nios que consultan
por hematuria macroscpica requerirn in-
greso, un gran porcentaje de los que presen-
tan hematuria microscpica ser manejado
ambulatoriamente. La clave del manejo en
urgencias radica en diferenciar la hematuria
glomerular de la no glomerular.
Disponer de pautas de actuacin en las que
se analicen aspectos relacionados con la
170 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Nefrologa Peditrica
4.- OTRAS CAUSAS DE COLOR
ROJIZO EN LA ORINA
Es necesario mencionar que la orina puede
tener un aspecto rojizo o pardo debido a
la presencia de substancias colorantes exge-
nas o endgenas (hemoglobina, mioglobina,
colorantes, uratos, ciertos alimentos y medi-
camentos -fenotiacina, rifampicina, nitrofu-
rantoina, fenoftaleina-, etc) que alteran el
color de la orina en ausencia de hematuria.
TABLAIII
Las tiras reactivas (labstix, comburtest y mul-
tistix) se colorean por la hemoglobina y por
la mioglobina (falso positivo) pero el examen
del centrifugado del sedimento urinario de-
mostrar la ausencia de hemates.
La hemoglobinuria sucede sin hematuria en
circunstancias en las que hay una intensa he-
mlisis (como anemia hemoltica, tras ciru-
ga cardiaca, fiebre)
La mioglobina aparece como consecuencia de
un dao muscular (miositis, miopatias, etc.).
5.- MEDIOS PARA DETECTAR Y
LOCALIZAR LA HEMATURIA
El primer paso en el diagnstico de la hema-
turia ser lgicamente confirmar su existen-
cia. El aspecto macroscpico de la orina y
sencillas tcnicas de laboratorio nos permi-
tirn confirmar el diagnstico de hematuria
y en ocasiones su localizacin (glomerular o
extraglomerular). TABLA IV
5.1.- Alteraciones macroscpicas.
El color de la orina en la hematuria macros-
cpica puede variar de rojo brillante, (con o
sin cogulos), o marrn.
Cuando la sangre procede de vas urinarias
(hematuria extraglomerular) la orina tendr
lugar con la presencia de, al menos, 1 ml de
sangre por litro de orina.
Si la hematuria ha sido muy breve y brusca,
ya sea macroscpica o microscpica puede
haber desaparecido en el momento del exa-
men y su ausencia no elimina la autentica
hematuria intermitente.
Para una correcta evaluacin de la hematu-
ria es importante identificar:
1. Cuales son las posibles causas de hema-
turia?
1. Que puede causar orina roja sin hematu-
ria?
1. Que pruebas de laboratorio son tiles
para evaluar la hematuria?
1. Cuales son los indicadores de que una
hematuria es de origen glomerular?
3.- CAUSAS DE HEMATURIA EN LA
INFANCIA
La mayor parte de las enfermedades que
afectan al aparato urinario presentan hema-
turia micro o macroscpica en algn mo-
mento de su evolucin, pudiendo tener su
origen en el rin (glomrulo, tbulos, in-
tersticio, vasos) o a cualquier nivel de la va
urinaria (desde los clices hasta la uretra an-
terior). Sus causas pueden ser congnitas
(hereditarias o no) o adquiridas, y su natura-
leza muy variada (infecciosa, inmunolgica,
malformativa, metablica, tumoral, etc.). El
diagnstico va a ser por ello un repaso de
toda la patologa renal. Habitualmente se
agrupan en dos grandes apartados, hematu-
ria de origen glomerular y hematuria de ori-
gen no glomerular y extrarrenal.
Las TABLAS I y II muestran la clasificacin
segn localizacin de la hematuria y edad
del nio.
Diagnostico de la hematuria 171
una tonalidad pardo-oscura, (como agua de
te, como coca-cola), por transformacin
una tonalidad rojiza, a veces con presencia
de cogulos. La hematuria glomerular ofrece
Tabla I. Etiologa de la hematuria en nios
Infecciosas
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Bacterianas
Virus
Parsitos
Endocarditis bacteriana
Hepatitis
VIH
Nefritis de shunt
Primarias
Nefropata IgA
Glomerulosclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis extracapilar
Enfermedades sistmicas
Nefropata purprica
Sndrome hemoltico-urmico
Nefropata diabtica
Lupus eritematoso sistmico
Amiloidosis
Periarteritis nodosa
S. de Goodpasture
Con incidencia familiar
Sndrome de Alport (Nefritis hereditaria)
Nefropata por membrana basal fina
Renal
Nefropata intersticial
Infecciosa (pielonefritis,TBC renal)
Metablica (calcio,oxalato,cido rico)
Txica (frmacos, otros txicos)
Necrosis tubular
Enfermedades qusticas renales
Enfermedad renal poliqustica
Otras enfermedades qusticas renales
Patologa vascular
Trombosis vasos renales
Malformaciones vasculares
Rasgo drepanoctico
Traumatismos
Tumores
Wilms, nefroma mesoblstico
Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Infeccin urinaria (cistitis, uretritis)
Malformacioones
Uropata obstructiva
Reflujo vesicoureteral
Litiasis
Traumatismos
Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
Coagulopata
Malformaciones vasculares
S. del cascanueces y otras
Hematuria por ejercicio
HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA NO GLOMERULAR
Tabla II. Causas de hematuria en nios en funcin de la edad
Congnitas
Uropatas malformativas
Obstructivas
Sndrome nefrtico congnito
Adquiridas
Nefropata tbulointersticial
Frmacos
Necrosis tubular o/y cortical
Asfixia perinatal
Trastornos hemodinmicos
Coagulacin intravascular
Trombosis de vasos renales
Trauma obsttrico
Infeccin urinaria
Enfermedad hemorrgica
Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico)
Infeccin urinaria
Obstructivas
Metablicas
Litiasis
Glomerulonefritis
Aguda postestreptoccica
Nefropata purprica
Nefropata IgA
Familiar
Enfermedad renal poliqustica
Otras enfermedades qusticas renales
Traumatismos
Tumores (Wilms, rabdomiosarcoma)
RECIN NACIDO PREESCOLAR
LACTANTE ESCOLAR Y ADOLESCENTE
Infeccin urinaria
Obstructivas
Metablicas
Hipercalciuria, nefrocalcinosis
Necrosis tubular
Deshidratacin
Shock sptico
Vascular
Sndrome hemoltico urmico
Trombosis vena renal
Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico)
Infeccin urinaria
Metablicas
Litiasis
Glomerulonefritis
Nefropata IgA
Aguda postestreptoccica
Nefropata purprica
Nefropata lpica
Familiar (S. De Alport, membrana fina)
Traumatismos
Tumores (Wilms, rabdomiosarcoma)
ras reactivas en la orina. Se basa en la activi-
dad peroxidasa de la hemoglobina. La prueba
se positiviza produciendo en la tira un cam-
bio de coloracin en presencia de hemoglobi-
na y mioglobina en la orina. Este mtodo tie-
ne una sensibilidad entre 91 y 100% para
detectar concentraciones de hemoglobina (o
mioglobina) a partir de 0,2 mg/dl equivalen-
tes a la presencia de 5-10 hemates intactos
por mm
3
lo que corresponde aproximada-
mente a 2-5 hemates por campo (400 x), y
una especificidad del 65-99%.
Hay falsos positivos, con orinas altamente
infectadas y falsos negativos con concentra-
ciones elevadas de cido ascrbico. Por lo
tanto, en circunstancias en las que la tira re-
de la hemoglobina en hematina, y ausencia
de cogulos. En aquellas ocasiones en las
que la prdida hemtica -alta o baja- sea es-
casa, la coloracin de la orina ser rosada-p-
lida (aspecto de agua de lavado de carne).
En todos los casos de hematuria macroscpi-
ca la orina presenta menor o mayor grado de
turbidez, con prdida de transparencia.
Independientemente del aspecto macrosc-
pico de las orinas, la deteccin y confirma-
cin de la hematuria precisa de estudios qu-
micos y microscpicos.
5.2.- Tiras reactivas en orina. Mtodos qu-
micos
El mtodo de deteccin de hematuria ms
eficaz y sensible es con la verificacin con ti-
Tabla III. Orinas coloreadas
Rosada, roja, burdeos, anaranjada
Asociada a enfermedad
Hemoglobinuria
Infeccin urinaria por Serratia marcescens
Mioglobinuria
Porfirinuria
Uratos
Ingestin de frmacos
Pirazolonas
Cloroquina
Deferroxamina
Difenilhidantona
Fenazopiridina
Fenacetina
Ibuprofeno
Nitrofurantona
Rifampicina
Sen (laxantes)
Sulfasalacina
Ingestin de alimentos
Moras
Remolacha
Setas
Ingestin de colorantes
Colorantes nitrogenados
Fenolftalena (laxantes)
Rodamina B (confitera)
Marrn oscura o negra
Asociada a enfermedad
Alcaptonuria
Aciduria homogentsica
Melanina
Metahemoglobinuria
Tirosinosis
Ingestin de frmacos y txicos
Alanina
Metronidazol
Metildopa
Resorcinol
Timol
gida de orina mediante cateterismo vesical
y, en lo posible, el ejercicio fsico intenso al
menos 48 horas antes de la recogida. No se
debe demorar ms de una hora a temperatu-
ra ambiente el estudio del sedimento. ste
se obtiene por centrifugacin de 10 ml de
orina a baja velocidad 2000 a 3000 rpm-
por un tiempo no superior a 5 minutos a ser
posible en orina recin emitida. Se conside-
ra patolgica la observacin de ms de 5 he-
mates por campo con objetivo de 400x en
el sedimento de 10 ml de orina recin emi-
tida y centrifugada. En orina no centrifuga-
da se considera hematuria la existencia de
ms de 5 hemates por mm
3
.
El estudio microscpico permite valorar la
posible existencia de otros elementos -leuco-
citos, cilindros, cristales, grmenes- que pue-
den ayudar en gran manera a la valoracin
diagnstica inicial. La existencia de cilindros
hemticos o granulosos siempre es indicativa
de causa glomerular pero su ausencia no la
descarta.
La ausencia de hemates en el sedimento uri-
nario a pesar de reaccin positiva a la tira re-
activa orientar hacia la posibilidad de he-
moglobinuria o mioglobinuria.
activa es positiva, la orina debe examinarse
siempre al microscopio. TABLA V.
Las tiras reactivas disponibles en el mercado
posibilitan la deteccin de otras alteracio-
nes en la orina simultneamente a la hema-
turia (protenas, nitritos, esterasas leucoci-
tarias) que pueden orientar al diagnstico.
5.3. Examen microscpico del sedimento
urinario
El examen del sedimento es til para la de-
teccin y cuantificacin de los hemates y
para distinguir la hematuria glomerular de la
postglomerular. La presencia de cilindros
hemticos o granulosos sugiere el origen
glomerular. La diferencia en la morfologa
del hemate puede visualizarse con el mi-
croscopio de contraste de fase.
Habitualmente se utilizan mtodos semi-
cuantitativos, a travs del anlisis del sedi-
mento urinario o de la orina no centrifuga-
da en cmara cuenta glbulos.
La muestra de orina a analizar ser preferi-
blemente recin emitida para evitar la lisis
de los hemates; as mismo se evitar la reco-
Tabla IV. Caractersticas de la hematuria segn su origen
Parmetro
Aspecto, si macroscpica
macroscpica
Cogulos
Cilindros hemticos
Hemates dismrficos
Acantocitos
Volumen medio hemates
Ancho distrib. eritrocitaria
Proteinuria
Glomerular
Pardo, verdosa-marrn
Uniforme
Ausentes
Generalmente presentes
> 80 %
> 5 %
< 60-70 fl
Elevado
Frecuente y variable
No glomerular>99%
Roja, rosada
Puede no ser uniforme
Posibles
Ausentes
< 20 %
< 5 %
Similar a circulantes
Similar a circulantes
Infrecuente y leve
Morfologa de los hemates urinarios.
El examen de la forma y tamao de los hema-
tes de la orina con microscopio de contraste
de fase permite diferenciar la procedencia de
los hemates.
Los procedentes del tramo urinario bajo con-
servan el color, contorno y tamao original
similar a los hemates normales circulantes y
se describen como hemates eumrficos o
isomrficos.
Cuando los hemates urinarios aparecen de-
formados, con tamao variable y permetro
irregular, hemates dismrficos, sugieren la
procedencia glomerular de la hematuria.
Debido a que esta tcnica precisa de personal
entrenado para la observacin microscpica
no se utiliza de forma rutinaria en la prctica
habitual.
ndices eritrocitarios.
Las curvas de distribucin volumtrica obte-
nidas mediante el coulter o contador hema-
tolgico ponen de manifiesto que los hemat-
es de origen glomerular tienen un volumen
corpuscular medio inferior ( 60 fl) a los he-
mates circulantes.
Los hemates de origen no glomerular tienen
un volumen corpuscular medio igual o supe-
rior al normal.
La relacin volumen corpuscular medio de
los hemates urinarios/volumen corpuscular
medio de los hemates sanguneos es inferior
a 1 en caso de hematuria glomerular y supe-
rior en caso de hematuria no glomerular.
La utilizacin de este parmetro tiene como
ventaja su simplicidad y automatismo, elimi-
nando la subjetividad del observador, no pre-
cisando de personal especializado. Como in-
convenientes, la escasa especificidad y
menor sensibilidad, sobre todo en los casos
de microhematuria.
6.- FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
El motivo que origina el estudio suele ser,
con gran frecuencia la deteccin de hema-
turia microscpica en un control rutinario a
Tabla V. Formas clnicas de presentacin de la hematuria
Hemoglobinuria
Accidentes hemolticos por transfusin
Anemia hemoltica autoinmune
Dficit enzimticos (G-6-FD)
Esferocitosis
Hemoglobinopatas
Hemoglobinuria de la marcha
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hemoglobinuria paroxstica por fro
Infusin soluciones hipotnicas
Quemaduras
Sndrome hemoltico urmico
Mioglobinuria
Convulsiones generalizadas
Dficit enzimticos
Ejercicio fsico intenso
Electrocucin
Insolacin
Metablicas (hipokaliemia, cetoacidosis)
Txicas (herona, anfetamina, venenos)
Traumticas
Contaminacin
Hipoclorito
Povidona
Peroxidasas bacterias
un nio asintomtico y aparentemente
sano; menos frecuentemente la causa ser el
descubrimiento de microhematuria en un
nio que presenta, adems, alteraciones cl-
nicas o analticas inespecficas o especficas
del aparato urinario. En menos ocasiones, la
consulta estar motivada por la aparicin de
una hematuria macroscpica.
Desde un punto de vista prctico podemos
agrupar a los pacientes en funcin de la for-
ma de presentacin y de la existencia o no
de otros datos clnicos y analticos que nos
ayuden a orientar el diagnstico etiolgico
(tabla VI).
7.- DIAGNSTIC0
El diagnstico de la hematuria en el nio
tiene como objetivo confirmar su existen-
cia, identificar la causa que la origina y reco-
nocer la gravedad del proceso. La hematuria
tiene una multiplicidad de causas. Habitual-
mente es un sntoma transitorio de poca sig-
nificacin, pero en ocasiones puede ser el
nico sntoma de una enfermedad grave y
que requieren una actuacin urgente (hi-
pertensin arterial, insuficiencia renal).
Esta diversidad de posibles evoluciones ne-
cesita del uso de una sistemtica.
Teniendo en cuenta las probables causas de
hematuria ser necesario una buena historia
clnica (anamnesis, antecedentes familiares
y personales) y examen fsico incluido la
tensin arterial, examen del abdomen y ge-
nitales antes de realizar otras exploraciones
complementarias.
El contexto clnico, unido a unos exmenes
complementarios simples, permite llegar en
la mayora de los casos al diagnstico.
7.1.- DATOS DE ANAMNESIS
Historia actual:
Precisar las caractersticas de la hematuria
macroscpica (coloracin, relacin con la
miccin, duracin...), as como las circuns-
tancias acompaantes (antecedentes de
traumatismo abdominal o lumbar, sndrome
miccional, ejercicio previo, antecedente de
infeccin respiratoria o cutnea...). Las in-
fecciones drmicas o respiratorias padecidas
1-3 semanas antes del comienzo de la hema-
turia sugieren una glomerulonefritis aguda
postestreptoccica; por el contrario la he-
maturia macroscpica iniciada simultnea-
mente o 1-2 das despus de un proceso in-
f ecci oso sugi ere nef ropat a IgA. Los
traumatismos en fosas lumbares, aun de
poca intensidad, pueden provocar hematu-
ria por simple contusin o precipitar una
hematuria macroscpica reveladora de una
hidronefrosis.
Antecedentes familiares:
Consanguinidad, hematuria, sordera, litia-
sis, hipertensin arterial, insuficiencia renal
crnica (los antecedentes de hematuria en
otros miembros de la familia harn pensar
en nefropata familiar, en su forma de he-
maturia benigna, , si la hematuria se asocia
a deterioro progresivo de la funcin renal
prdida auditiva sugerir firmemente un
sndrome de Alport. Otras causas de predis-
posicin familiar a la hematuria son oxalo-
sis, hipercalciuria, cistinuria y poliquistosis,
as como algunas coagulopatas).
Tabla VI. Formas clnicas de presentacin
de la hematuria
Hematuria microscpica asintomtica
aislada
Hematuria microscpica con sintomato-
loga clnica
Hematuria microscpica asintomtica con
proteinuria
Hematuria macroscpica
La anamnesis familiar debe completarse
siempre con un estudio urinario, mediante
tira reactiva, de padres y hermanos; estudio
que debe repetirse en varias ocasiones antes
de asegurar su normalidad.
Antecedentes personales:
Antecedentes neonatales de trombosis re-
nal, cardiopata congnita, infecciones uri-
narias previas, presencia de prtesis o im-
pl antes, dermati ti s (prpura, eri tema
nudoso.que sugieran Lupus eritematoso
sistmico prpura de Schlein-Henoch),
medicamentos, ejercicio, traumatismos, ex-
traccin dentaria.
7.2.- EXAMEN FSICO Y SIGNOS CL-
NICOS:
Se debe tener en cuenta especialmente los
siguientes datos exploratorios: Toma de
T.A., valoracin del desarrollo ponderoes-
taural, presencia de edemas, de exantemas,
signos de cardiopata, descartar la presencia
de masas, ascitis y soplos abdominales, des-
cartar la existencia de balanitis, estenosis
uretral, globo vesical y conocer la diuresis y
las caractersticas del chorro miccional, ob-
servacin cuidadosa de pabellones auricula-
res intentando comprobar la audicin, ob-
servacin de anomalas corneales y del
cristalino, exploracin del aparato locomo-
tor buscando signos de artritis, artralgias, es-
coliosis.
Hallazgos clnicos como oliguria, anuria,
edemas e hipertensin arterial sugieren hema-
turia de origen glomerular si adems se de-
tecta proteinuria es probable que nos encon-
tremos ante una glomerulonefrits.
La palidez cutnea, expresin de edema y/o
anemia puede asociarse a HTA o SHU.
La disuria, miccin imperiosa, la polaquiuria y
dolor en flanco sugieren que la hematuria
tiene su origen en uretra, vejiga o urter.
La poliuria sugiere alteracin del gradiente
medular renal y suele ser observada en uro-
patas obstructivas, riones hipoplsicos
displsicos y poliquistosis renal.
Una masa en abdomen o flanco sugiere uropa-
ta obstructiva, tumores renales (Wilms), o,
si es bilateral poliquistosis renal.
El agrandamiento de la vejiga en el varn in-
dica obstruccin uretral.
El dolor abdominal o lumbar se asocia con
trastornos como nefrolitiasis, hidronefrosis,
rin multiqustico, pielonefritis aguda o
Prpura de Schonlein-Henoch.
El exantema, rash purprico y la afectacin ar-
ticular son caractersticos de las vasculitis.
7.3.- EXMENES COMPLEMENTARIOS:
El contexto clnico descrito es, a veces, muy
evocador y algunos exmenes complemen-
tarios simples permitirn confirmar rpida-
mente el diagnstico. A continuacin se
describen los exmenes a realizar en el estu-
dio de las hematurias, los cuales se elegirn
en funcin de los datos que aporten la
anamnesis y exploracin fsica.
En general las hematurias aisladas requieren
un menor nmero de pruebas que las asocia-
das a otros sntomas o signos.
a) Exmenes de laboratorio
Anlisis de orina: Tira reactiva, sistemti-
co y estudio microscpico del sedimento,
morfologa eritocitaria. Hemograma de
una muestra de orina (si hematuria ma-
croscpica), para medir el volumen cor-
puscular medio (VCM) de los hemates
de la orina.
Bsqueda sistemtica de proteinuria y su
cuantificacin (en orina aislada, ndice
Pr(o)/Cr(o) normal < 0,2; en orina de 24 ho-
ras proteinuria normal < 4 mg/m
2
/hora).
Determinacin de la eliminacin urinaria
de cal ci o (en ori na ai sl ada, ndi ce
Ca(o)/Cr(o) normal <0,2; en orina de 24 ho-
ras calciuria normal < 4-6 mg/kg/da en
dependencia de la edad), acido rico, ci-
tratos, oxalatos...
Hemograma y reactantes de fase aguda (pro-
tena C reactiva y velocidad de sedimenta-
cin). Examen de frotis perifrico y estudio
de coagulacin en casos seleccionados.
Bioqumica sangunea (urea, creatinina,
ionograma, cido rico..).
Serologa de hepatitis y frotis farngeo.
Estudio inmunolgico (ANA, Anti-Dna-
saB, C3,C4, Inmunoglobulinas). Si se sos-
pecha glomerulopatia.
b) Estudios radiolgicos.
Adquieren su mayor inters cuando sospe-
chamos malformaciones estructurales del
aparato urinario o enfermedades renales de
origen extraglomerular. En cualquier caso se
realizar Ecografa abdominal, actualmente
el estudio de imagen de primera eleccin
por su gran utilidad y nula agresividad.
- La realizacin de otras pruebas radiolgicas
depender de los hallazgos de la ecografa y
de los datos aportados por la anamnesis y ex-
ploracin fsica (radiologa simple de abdo-
men, cistouretrografa, urografa, angio-Tac,
estudios con radioistopos DMSA, MAG3).
c) Otros estudios
Cistoscopia, Biopsia renal, Audiometra,
se valorarn individualmente en cada
caso.
Despistaje de hematuria en familiares.
8.- CONDUCTA PRCTICA ANTE
LA HEMATURIA
Considerando la gran importancia del pe-
diatra general como primer escaln en la
identificacin de los nios con hematuria,
teniendo en cuenta la complejidad del estu-
dio de la hematuria y con el fin de facilitar
al pediatra general una correcta valoracin
inicial de estos pacientes Diven y Travis
desarrollaron un algoritmo (figura 1) basado
en los patrones clnicos de presentacin de
la hematuria antes referidos, donde estable-
cen recomendaciones para una apropiada
evaluacin as como sugerencias sobre el
momento apropiado de referencia del pa-
ciente peditrico a un nefrlogo infantil.
En nios con hematuria microscpica asin-
tomtica aislada la primera medida es con-
firmar su persistencia en 2-3 muestras de
orina a lo largo de 2-3 semanas. Si la micro-
hematuria no es persistente, no seguir mas
controles. Si persiste, realizar urocultivo,
particularmente en el lactante, donde los
sntomas de infeccin urinaria pueden no
ser aparentes. El siguiente paso es el segui-
miento del paciente trimestralmente con
particular atencin al desarrollo de protei-
nuria, piuria o sntomas que pueden estar
asociados a la hematuria. Se realizar despis-
taje familiar de hematuria y si hay historia
familiar de litiasis se determinar ndice
Ca(o)/Cr(o). La persistencia por encima de 1
ao, la deteccin de proteinuria, hipercal-
ciuria o incidencia familiar sern motivo de
referencia al nefrlogo.
Tras el descubrimiento de hematuria micros-
cpica asintomtica con proteinuria la pri-
mera medida es cuantificar la proteinuria. Si
no es significativa, se repetir el examen pa-
sadas 2-3 semanas; si ambas (hematuria y
proteinuria) se han resuelto, no precisa segui-
miento; si persiste solo microhematuria con-
tinuar el seguimiento como tal. Si la protei-
nuria es significativa (ndice Pr(o)/Cr(o) > 0,2
proteinuria > 4mg/m
2
/hora) debe ser referido
al nefrlogo para posterior evaluacin.
El primer paso en el enfoque prctico de ni-
os con hematuria microscpica asociada a
sntomas clnicos es ir directamente a la eva-
luacin de esas manifestaciones clnicas. El
nio con un diagnstico complicado o una
causa inexplicable para la hematuria debe ser
referido al nefrlogo. Si el diagnstico es sen-
cillo se realizar, a ser posible, tratamiento y
seguimiento, y en caso de recurrencia tam-
bin ser derivado al especialista.
En los pacientes con hematuria macrosc-
pica se llegar en mas de la mitad de los ca-
sos al diagnstico a travs de una minuciosa
historia clnica, examen fsico y exmenes
bsicos de laboratorio (urocultivo, hemo-
grama, creati ni na sri ca, C3, ndi ce
Ca(o)/Cr(o) y ecografa abdominal), si tras re-
alizar tratamiento persiste la hematuria o se
resuelve pero aparecen recurrencias, el pa-
ciente ser referido al nefrlogo que consi-
derar otros diagnsticos. As mismo el pa-
ciente ser referido si no se encuentra causa
y la hematuria persiste tras 1 semana de ob-
servacin o desde el primer momento si el
paciente presenta sntomas de riesgo (ede-
mas, oliguria, HTA) o si el pediatra no esta
familiarizado con un particular diagnstico.
Para la identificacin definitiva de la causa
de la hematuria en las unidades de nefrologa
infantil se realizarn los estudios adecuados a
cada caso clnico siendo ya clsico en los li-
bros y manuales de nefrologa peditrica el
algoritmo presentado en la figura 2. La valo-
racin de los datos de anamnesis, examen f-
Figura 1. Algoritmo diagnstico para la evaluacin prctica de la hematuria en atencin primaria
(modificado de referencia 6)
sico, citologa urinaria y bioqumica bsica
permitir en la mayora de los casos determi-
nar el origen glomerular o no glomerular de
la hematuria y proceder de manera diferente
en cada una de estas circunstancias.
Si aparecen datos de hematuria glomerular
(proteinuria y/o hemates dismrficos y/o ci-
lindros hemticos en el sedimento) el enfo-
que diagnstico debe valorarse a partir de
los estudios seroinmunolgicos (proteino-
grama, inmunoglobulinas plasmticas, fac-
tores C3 y C4 del complemento, anticuerpos
antinucleares, serologa de hepatitis, etc.).
La indicacin de biopsia renal no es absolu-
ta, debe valorarse en cada caso individual-
mente siendo la tendencia actual a ser cada
vez ms selectivo a la hora de su indicacin.
En este apartado es de especial inters la va-
loracin de la fraccin 3 del complemento
pues su descenso o normalidad nos orienta-
r hacia determinadas patologas.
Si existe sospecha de hematuria no glome-
rular es fundamental conocer de entrada el
resultado del urocultivo. En caso de ser po-
sitivo sospecharemos un cuadro de cistitis
hemorrgica o, ms raramente, de pielone-
fritis aguda y procederemos a realizar una
ecografa y otras tcnicas de imagen (uro-
grafa intravenosa, estudios isotpicos, cis-
tografa miccional seriada) en caso de estar
indicadas. Si el urocultivo es negativo los
estudios de imgenes bsicos (ecografa y ra-
diografa simple de abdomen) nos permiti-
rn detectar litiasis, quistes, hidronefrosis,
Figura 2. Enfoque diagnstico de la hematuria
masa renal, etc. En el caso de que dichos es-
tudios sean normales, o se detecte la presen-
cia de litiasis, debe siempre determinarse el
cociente calcio/creatinina urinario ya que el
diagnstico ms probable es el de hipercal-
ciuria idioptica.
La cistoscopia constituye una exploracin
agresiva que presenta indicaciones limita-
das. Su indicacin mayor es determinar un
posible origen unilateral en casos de hema-
turia macroscpica sin causa aparente. Si la
hematuria ocurre exclusivamente en rin
izquierdo debe sospecharse un sndrome de
atrapamiento de la vena renal izquierda, que
podr demostrase por pruebas de imgenes
especficas (ecografa-Doppler, angioreso-
nancia).
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