SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISION DE INTEGRACIN DE LAS REDES

DEPARTAMENTO DE APS Y REDES AMBULATORIAS
UNIDAD DE DISEO Y GESTION EN APS






















PAUTA DE CERTIFICACION
CENTROS DE SALUD FAMILIAR
2009


PAUTA DE CERTIFICACIN
CENTROS DE SALUD FAMILIAR
2009

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a.- Introduccin

El proceso de transformacin de Centro de Salud (CES) a Centro de Salud Familiar, (CESFAM) se
enmarca en una poltica nacional de Reforma al Sistema de Salud. El Ministerio de Salud ha intencionado el
desarrollo de los Centros de Salud Familiar en todo el pas, con polticas de fortalecimiento del Modelo de
Salud Familiar y de apoyo a la gestin local. En esta tarea el rol de los Servicios de Salud es el de impulsar o
potenciar el cambio, acompaar al equipo de salud, sensibilizar a los funcionarios y autoridades comunales
sobre la necesidad y los beneficios de desarrollar este Modelo de atencin.

Los Municipios a su vez deben ejercer el liderazgo en el desarrollo local integrado, velando por el logro
de ms y mejores oportunidades, que permitan un incremento en la calidad de vida de sus comunidades. En
este marco el Municipio juega un rol fundamental en la salud de la poblacin y en la gestin adecuada de los
recursos traspasados y propios.
Por su parte, sern los equipos de salud, en su prctica diaria, en el contacto con personas, familias y
comunidad, los que transformarn progresivamente las formas de aproximarse a las diversas necesidades de
salud.
El cambio cultural tambin pasa por los usuarios quienes deben asumir un rol ms activo, tomar decisiones y
compartir con su equipo de cabecera el desafo de mantenerse ms saludable. Se establecen as, objetivos
comunes entre los Servicios de Salud, las autoridades comunales, los Centros de Salud y la Comunidad.

Los establecimientos de Atencin Primaria a lo largo del pas han ido transformndose, hacindose parte
de esta reforma. Algunos fueron pioneros en este proceso, a principios de los 90, cuando se inici el cambio de
los Consultorios a Centros de Salud. A partir de 1998 y los aos siguientes, otros se han sumado a la
implementacin de las nuevas orientaciones, hasta transformarse en Centros de Salud Familiar. Actualmente
existen 284 CESFAM certificados a nivel nacional.

Siguiendo este proceso, nos enfrentamos hoy al desafo de hacer realidad este Modelo de Atencin
Integral, Familiar y Comunitario en todos los establecimientos de Atencin Primaria del pas, siendo nuestra
meta que cada uno de ellos sea un Centro de Salud Familiar. Si bien sabemos que el grado de avance
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alcanzado es variable, se plantea un proceso de certificacin que cuida el equilibrio entre calidad y
factibilidad de ser llevado a cabo durante el 2009 para aquellos centros que an no han certificado.

Debe entenderse que el desarrollo de este modelo de atencin con enfoque familiar y comunitario no
acaba con la certificacin como CESFAM, si no que implica un desarrollo continuo del equipo de salud,
adaptndose a los nuevos desafos sanitarios.


b.- Metodologa e Instrumento

El equipo del departamento de Diseo y Gestin de Atencin Primaria, el ao 2008 redisea el proceso
de certificacin de CESFAM. Este rediseo inclua una gua de evaluacin del estado de avance y una pauta
de certificacin a CESFAM. Se reconoce el aporte y sugerencias de los Servicios de Salud en la evaluacin de
estos instrumentos. En base a estos aportes se decide mantener estos instrumentos como gua para el
desarrollo de los equipos (hacia donde vamos) y se redisea una Pauta de Certificacin para ser utilizada en el
proceso de postulacin a CESFAM que todos los centros de salud (CES) aplicarn este ao.

La Pauta de Certificacin contiene cuatro mbitos a evaluar en el desarrollo de los CES: equipo de
salud, procesos, capacitacin y resultados.

A partir de la aplicacin de esta pauta se obtendrn tres diferentes grados de desarrollo de CESFAM,
siendo denominados como CESFAM con desarrollo medio, medio-superior o superior. Para ello es necesario
que el CES cumpla con todos los criterios contenidos en cada categora, entendiendo que para certificar en
etapa media o media superior los criterios contenidos en las categoras menos avanzadas tambin han sido
logrados.

Durante el ao 2009 el nfasis se pondr en lograr la certificacin de los CES hacia CESFAM. A partir del
2010, se debe aplicar la pauta a todos los CESFAM del pas para homologar su estado; reevaluar a los CESFAM
certificados en procesos anteriores y revisar el estado de avance de los CESFAM certificados en el ao 2009.

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c.- Pauta De Certificacin Centros De Salud Familiar 2009


CESFAM DESARROLLO MEDIO

MBITO: EQUIPO DE SALUD
Criterio de evaluacin Indicador Medio de verificacin Observaciones
Equipo gestor constituido Si - No Acta con nmina de integrantes y sus funciones.
Apoyo explcito autoridades
locales
Si - No Acta compromiso o Carta alcalde
Apoyo explcito del equipo Si- No Acta de compromiso
Equipo de cabecera Si - No Nmina de los integrantes de los equipos de cabecera por sector y sus
funciones.

Si -No Equipo constituido, nmina del equipo Equipo Transversal
Si -No Existencia de reuniones ampliadas (actas), informacin por sector de su
quehacer.
Colaboracin y complementariedad entre los
equipos de cabecera, de apoyo y transversales
Autocuidado Si -No El centro presenta plan de autocuidado del equipo Ejemplos: Tardes protegidas.
Actividades deportivas.
Pausa saludable, etc.
Difusin Si -No Instancias de difusin de informacin relevante para el quehacer del
equipo de salud (incorporar temas de modelo de salud, produccin,
metas, procesos locales, etc.)
Ejemplos:
Diario Mural
Reuniones ampliadas
Boletn, etc.

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CESFAM DESARROLLO MEDIO

MBITO: PROCESOS

Criterio de evaluacin

Indicador Medio de verificacin Observaciones
Sectorizacin Si - No Poblacin sectorizada con equipo de cabecera definido.
Si - No Some sectorizado Tanto central como satlite.
Si - No Fichas organizadas por familia y sector. Agrupadas fsicamente o en forma
digital.
Diagnstico de salud Si - No Documento diagnstico salud Ver glosario N 1
Si - No Diseo de sistema de seleccin de demanda.
Si-No Agendas centralizadas de todos los profesionales
Si-No Agendas escalonadas
Gestin de la agenda
Citas telefnicas /
citas de morbilidad
totales * 100
Citas de morbilidad otorgadas por telfono (lnea 800) Establecer lnea de base
Trabajo en equipo Si - No Existencias de reuniones de sector, programadas con periodicidad.
Poblacin a cargo Si-No Inicio construccin mapas epidemiolgicos por sector. Ver glosario N 2
Nmero de cartolas
con datos familiares
Uso de cartola familiar en grupos de riesgo seleccionados
(Ej. Ingreso ChCC, familias con integrante postrado, ingreso
programa depresin, etc.)
Lnea de base.
Cartola incluye: Integrantes,
Caractersticas bsicas de la vivienda,
Genograma.
Clasificacin riesgo y/o Factores de
riesgo y protectores
Si - No Plan de trabajo con familias incorpora documento de compromiso de
trabajo firmado por la familia.
Ver glosario N 3
Nmero de VDI
realizadas / familias
inscritas * 100
% de Visitas Domiciliarias Integrales realizadas (REM 26) Lnea de base
Trabajo con familias
Nmero de CF
realizadas / familias
inscritas *100
% de Consejeras Familiares realizadas (REM 19) Lnea de base
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Si - No Existencia de criterios de derivacin dentro de la red de salud local Patologas trazadoras, GES y no GES
Si-No Comit de gestin de lista de espera (nmina de integrantes, objetivos y
funciones)

Resolutividad
Si-No Consolidado mensual Lista de Espera Nmina con: Nombre y rut, Diagnstico,
Especialidad, Fecha solicitud, Prioridad
Satisfaccin Usuaria Si - No Aplicacin de encuesta Cada dos aos
Difusin Si - No Evidencia de entrega de informacin hacia la comunidad acerca de la
implementacin del modelo de salud familia en el centro.
Ejemplos: Afiches, Foros, Reuniones CDL
Si -No CDL constituido. Acta. Trabajo con la comunidad
Si -No Carta de compromiso del CDL apoyando el cambio de modelo de salud.
OIRS Si - No Comit de gestin de reclamo incorpora a la comunidad. (nmina)
Si - No Sealtica adecuada Infraestructura
Si - No Espacios fsicos protegidos para reuniones de equipo



CESFAM DESARROLLO MEDIO

MBITO: CAPACITACIN

Criterio de evaluacin

Indicador Medio de verificacin Observaciones
Induccin Si - No Documento con programa de induccin
Plan de capacitacin Si No Existe Plan anual de capacitacin
Evidencia de socializacin del plan en el centro (acta de reunin
ampliada)

Capacitacin bsica Si - No Capacitacin bsica del 70% de los funcionarios.
(Nmina o calificaciones)
Ver glosario N 4
Capacitacin avanzada Si - No Capacitacin avanzada del 20% de los lderes del proceso Lderes: equipo gestor y/o consejo
tcnico.




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CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

MBITO: EQUIPO DE SALUD

Criterio de evaluacin

Indicador Medio de verificacin Observaciones
Si-No Definicin de roles y funciones de cada integrante del equipo Equipo de Salud
Si- No Mtodos de identificacin del equipo de salud Ej: Tarjeta de identificacin, fotos del
equipo, dpticos, identificacin en puertas
de box, etc.
Autocuidado Si- No Plan preventivo laboral Realizado por comit paritario del centro


CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

MBITO: PROCESOS
Criterio de evaluacin

Indicador Medio de verificacin Observaciones
Plan estratgico Si No Documento plan estratgico Ver glosario N 5
Poblacin a cargo Si No Mapa epidemiolgico sectorizado. Incluir catastro de instituciones
Satisfaccin usuaria Si No Plan de salud incorpora resultados de la encuesta
Gestin de la agenda Si No Sistema de seleccin de demanda implementado
Si No Uso de cartolas en el 50% de los grupos familiares seleccionados Trabajo con familias


Nmero de EF
realizados
El equipo multidisciplinario realiza Estudios de Familia (EF) con
periodicidad
Lnea de base
Ver glosario N 6
Monitoreo gestin Si No Existe un diseo de set de indicadores claves para la evaluacin
global de la gestin del centro.
IAAPS
Metas LEY
Cumplimiento GES
Evaluacin de Programas
Calidad de la atencin.
OIRS Si No Informe semestral de gestin de OIRS. Incluir:
% de reclamos, sugerencias, informaciones
y felicitaciones. Gestin del reclamo con
flujograma.
Trabajo en Intersector Si- No Centro participa en instancias de red multisectorial Ej Comit VIDA CHILE
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Resolutividad Si- No Disea mecanismos de mejora de Resolutividad (consultoras,
telemedicina, plataforma digital, guas de referencia y
contrarreferencia, etc.)
Para ello incorpora informacin obtenida
de comit de lista de espera
Si- No CDL con Plan de trabajo anual y actas de reuniones
Si No Diagnstico participativo actualizado. Ver glosario N 7
Si-No Diseo de actividades de trabajo conjunto Diseo a partir de diagnsticos realizados
conjuntamente con la comunidad
Comunidad
Si- No Evidencia de grupos de autoayuda funcionando Acta, calendario de actividades, etc.
Si-No Realiza actividades educativas por ciclo vital Actividades de promocin y
prevencin Si- No Plan de promocin del centro alineado a plan comunal de promocin
Infraestructura Si- No Sala Multifuncional para desarrollo de talleres y otras actividades
Calidad Si -No Incorpora mecanismos sistemticos de control de calidad tcnica Ej. auditorias, reuniones de casos clnicos
peridicos, etc.


CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

MBITO: CAPACITACIN
Criterio de evaluacin

Indicador Medio de verificacin Observaciones
Plan de Capacitacin Si -No Evaluacin del plan que incorpore deteccin de brechas en la
implementacin del modelo en temas tales como: consejera familiar,
visita domiciliaria integral, intervencin en crisis, mediacin familiar.
Incluye cursos y/o pasantas nacionales
Capacitacin bsica Si-No Capacitacin bsica del 90% de los funcionarios.
(Nmina o calificaciones)

Capacitacin avanzada Si- No Capacitacin avanzada del 30% de los lderes del proceso Lderes: equipo gestor y/o consejo tcnico.





CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

MBITO: RESULTADOS
Criterio de evaluacin

Indicador Medio de verificacin Observaciones
Si - No 90 % cumplimiento IAAPS
Si - No 90 % cumplimiento metas ley.
Metas APS
Si - No 95 % cumplimiento GES
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CESFAM DESARROLLO SUPERIOR

MBITO: EQUIPO DE SALUD
Criterio de evaluacin Indicador

Medio de verificacin Observaciones
Equipo de cabecera Si - No Sistema de comunicacin formal con poblacin a cargo. Ejemplos: Buzn, Lnea telefnica, Mail, Etc.


CESFAM DESARROLLO SUPERIOR

MBITO: PROCESOS
Criterio de evaluacin Indicador

Medio de verificacin Observaciones
Satisfaccin usuaria Si - No Alcanza 75% de aprobacin.
Gestin de la agenda Si - No Documento anual que contenga anlisis de: horas directas, indirectas,
cupos totales, cupos programados, cupos citados, cupos
efectivamente usados y no usados; rechazo.
Ver glosario N 8

Nmero de
cartolas con
datos
familiares
Uso de cartolas en el 80% de los grupos familiares seleccionados
Nmero de EF
realizados
Equipo de cabecera realiza al menos un estudio de familia mensual
(acta de reuniones)

Nmero de
VDI realizadas
/ familias
inscritas * 100
10%
Realiza VDI en un 10% de sus familias anualmente
Trabajo con familias
Si - No Uso de guas anticipatorias existentes por ciclo vital. Guas Minsal (ChCC) y/o realizadas localmente.
Monitoreo de la gestin Si - No Incluir en set de indicadores semestrales Acceso (tiempo de espera, demanda
insatisfecha, gestin de agenda)
Capacidad resolutiva /atencin familiar
Calidad tcnica (auditoras)
Infraestructura Si- No Dispone de box que permitan trabajo con familias por sector
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Resolutividad Si- No Cuenta con mecanismos de mejora de resolutividad en funcionamiento Ej, consultaras, telemedicina, plataforma digital,
consultas telefnica, guas de referencia y
contrarreferencia
Gestin financiera Si- No Conoce balance presupuestario de su centro
Calidad Si- No Conformacin de equipo de calidad Encargado de planificar, monitorear y coordinar las
acciones para mejoramiento continuo de la calidad


CESFAM DESARROLLO SUPERIOR

MBITO: CAPACITACIN
Criterio de evaluacin Indicador

Medio de verificacin Observaciones
Plan de capacitacin Si- No Plan incluye capacitaciones en modelo dirigidas al cierre de brecha
Capacitacin bsica Si - No Capacitacin bsica del 90% de los funcionarios.
(Nmina o calificaciones)

Si - No Capacitacin avanzada del 40% de los lderes del proceso Lderes: equipo gestor y/o consejo tcnico. Capacitacin avanzada
Si No Diseo de proyectos de en base a capacitacin recibida (avanzadas) Banco de proyectos




CESFAM DESARROLLO SUPERIOR

MBITO: RESULTADOS
Criterio de evaluacin Indicador

Medio de verificacin Observaciones
Resultados de gestin Si - No Derivacin a nivel secundario menor o igual a 10% de las consultas
de morbilidad.

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d.- Glosario

1.- Diagnstico de la situacin de salud:
Debe enmarcarse en un contexto comunal y contener al menos:
Breve contexto nacional, regional, desarrollo comunal y red sanitaria.
Caractersticas de la comuna: geogrficas, de la poblacin, caractersticas econmicas y
socioculturales (incluir catastro de organizaciones).Factores condicionantes de salud.
Caractersticas del Nivel de Salud.
Caractersticas de la Atencin de salud.
Priorizacin de Problemas.

2.- Mapas epidemiolgicos
Permiten acceder rpidamente a la distribucin, dentro de un sector, de factores o caractersticas
relevantes para el equipo de salud. Su uso puede evidenciar una agregacin de datos en un rea
especfica. Cada equipo debe acordar cuales sern los datos a mapear segn las necesidades locales
(comunales). Ej: familias segn riesgo, con un miembro postrado, con miembro con TBC, patologas
crnicas descompensadas, redes comunitarias, etc.

3.- Plan de Trabajo con familias:
Debe incluir:
Compromiso de trabajo entre el equipo y la familia.
Definicin de objetivos.
Definicin de acciones a realizar.
Definicin de responsables.
Momento de alta.


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4.- Capacitacin:
Capacitacin bsica: haber recibido cursos de a lo menos los siguientes conceptos y metodologas:
modelo de salud familiar, fundamentos del cambio, sectorizacin, conformacin del equipo de
cabecera, trabajo en equipo.
Capacitacin avanzada: haber realizado diplomados en salud familiar o temas afines (ejemplo:
mediacin familiar, resolutividad, entre otros), becas de especialidad en salud familiar o pasantas
internacionales.

5.- Plan estratgico:
Este documento debe expresar el propsito del Centro de Salud dentro de un contexto
territorial, en trminos de objetivos a largo plazo, lneas de accin y prioridades para la
asignacin de recursos
Debe contener:
Diagnstico de la situacin local (a partir de diagnsticos ya realizados).
Visin.
Misin.
Anlisis FODA.
Definicin de objetivos y metas.
Estrategias a implementar.

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6.- Estudio de Familia:
Proceso realizado por el equipo de salud con el objetivo de evaluar en mayor profundidad a la familiar y
proponer un plan de trabajo integral.
Debe incluir:
Identificacin del grupo familiar.
Motivo de estudio.
Estructura familiar.
Dinmica familiar.
Identificacin de factores de riesgo y protectores.
Diagnsticos de los problemas.
Propuesta de plan de trabajo.

7.- Diagnstico participativo:
Se entiende como un proceso intencionado y organizado, de identificacin, descripcin, anlisis y evaluacin
de aspectos relevantes en la determinacin de la condicin de salud de una comunidad.
Constituye una instancia donde dirigentes, lderes, usuarios y equipos de salud puedan expresar su opinin, sus
intereses y hacer propuestas y tomar decisiones, en forma colaborativa, con el fin de mejorar su situacin de
salud.
La estructura temtica debe ser definida en conjunto por el equipo de salud y los representantes de la
comunidad. Explicitando las reas relevantes a indagar.
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8.- Gestin de la agenda:
Hora directa: aquellas que se utilizan en atencin de personas, familias, grupos, en centro o domicilio.
Hora indirecta: aquellas que son destinadas a actividades de gestin de los equipos, preparacin de
actividad asistencial, capacitaciones, etc.
Cupos totales: la transformacin de horas contratadas a cupos de agenda, ello segn los tipos de
actividad, su rendimiento y el % de tiempo destinado a cada tipo de actividad.
Cupos programados: son los que se reflejan en la agenda como disponibilidad de tiempo para las
diferentes actividades
Cupos Citados: corresponde las citas consignadas de acuerdo al tipo de actividad.
Cupos efectivamente usados: corresponde a acciones realizadas (personas atendidas, visitas hechas,
reuniones realizadas, educaciones realizadas, etc)
Cupos citados no usados: corresponde a inasistentes
Rechazo: corresponde a varias condiciones que deben ser consignadas con precisin: solicitud de
atencin que no obtiene cita, latencia > 48 hrs en paciente no crnico, latencia > 24 hrs en grupos
prioritarios (embarazada, nios <6 aos, adulto mayor)
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Equipo Modelo Salud Familiar

Flor Dragicevic
Jefa de Gabinete Subsecretaria de Redes Asistenciales

Gabriella Brignardello
Jefa Depto APS y Redes Ambulatorias

Andrea Quiero
Jefa Unidad de Modelo y Gestin de APS
Referentes Tcnicos

Marcela Larrea
Mdica Familiar

Veronica Hitschfeld
Mdica Familiar

Vctor Reyes
Mdico Familiar

Claudio Vega
Ph. M. Gobierno y Gestin Pblica