Ginecolgicas

Libro electrnico de Temas de Urgencia

INFECCIONES GINECOLGICAS:

Arpa Nadal, Eva (R4 del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HVC de Pamplona); Abada
Durn, J orge (Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias del HVC de Pamplona); Fernndez
Romansanta, Agustina (Mdico Adjunto de Ginecologa y Obstetricia del HVC de Pamplona).

Los sntomas producidos por las infecciones del tracto genital inferior son la causa ms
frecuente de consulta ginecolgica.
VULVO-VAGINITIS
Se caracterizan por prurito, alteraciones del flujo, dispareunia y disuria. Diagnstico diferencial:
Clnica Flujo Frotis Tratamiento
Candidiasis
Prurito intenso,
eritema, edema
Blanco, grumoso
Hifas y
esporas
Derivados azlicos. Tratar a la
pareja slo si es sintomtica
Vaginosis
bacteriana
Flujo abundante,
+/- prurito
Grisceo
homogneo,
adherente, olor a
pescado
Inflamatorio,
clulas clue
(difuminadas)
Metronidazol/Clindamicina.
No tratamiento de la pareja
Trichomona
vaginalis
Flujo abundante,
maloliente, prurito
Espumoso
amarillo-verdoso
Se visualiza el
protozoo mvil
Metronidazol. Tratar a la pareja
en todos los casos
Diferenciar de las vulvo-vaginitis no infecciosas: fsicas (lavados muy frecuentes), qumicas
(productos cidos), alrgicas y atrficas.
Pautas de tratamiento:
Candidiasis vulvovaginal:
o aguda tpico: clotrimazol 500mg dosis nica 100 mg 7 das. Oral: fluconazol 150mg
dosis nica, itraconazol 200mg/12h 3 das, ketoconazol 200mg/12h 5 das.
o recidivante fluconazol 50mg/24 h 7 das seguido de clotrimazol 500mg tpico el 5 da
del ciclo durante 6 ciclos.
o embarazada: tratamiento tpico con pautas de 7 das.
Vaginosis bacteriana: tpico clindamicina crema al 2%/24h 7 das metronidazol gel
0,75%/12h 5 das. Oral metronidazol 2g dosis nica 500mg/12h 7 das clindamicina
300mg/12h 7 das. Embarazada: va tpica de metronidazol o clindamicina 10 das.
Trichomona vaginalis: metronidazol 2g dosis nica 500mg/12h 7 das. Embarazada:
metronidazol oral o tpico y como alternativa clotrimazol.
CERVICITIS
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Infeccin bacteriana de transmisin sexual ms frecuente. Es una bacteria gram-negativa
intracelular. Responsable de varias patologas: tracoma ocular, infecciones genito-urinarias,
salpingitis y linfogranuloma venreo.
Clnica: asintomtica hasta un 80% de los casos, en otras ocasiones cervicitis
mucopurulentas, vaginitis, sndrome miccional y sangrado intermenstrual. Complicaciones: EIP,
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, lesin tubrica, dolor plvico crnico, transmisin al neonato,
sndrome de Reiter.
Diagnstico: cultivo en clulas de McCoy, PCR, ELISA y por fluorescencia.
Tratamiento: distintas pautas antibiticas: azitromicina 1g v.o. dosis nica, doxiciclina
100mg/12h 10das, ofloxacino 300mg/8h 7 das, eritromicina 500mg/6h 7 das. Se debe tratar al
compaero.

NEISSERIA GONORRHOEAE
Su prevalencia ha disminuido en los ltimos 20 aos, aunque su control se ve dificultado por
la existencia de portadoras asintomticas. Son diplococos gram-negativos.
Puede dar una amplia gama de manifestaciones clnicas, con formas localizadas y
diseminadas. La primoinfeccin se caracterizar por un leucorrea purulenta por el cuello
uterino, como forma ms frecuente. Otras localizaciones: exudado purulento uretral, anal y
absceso en glndula de bartholino. La colonizacin ascendente dar EIP en un 40% de las
pacientes e incluso perihepatis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. El cuadro diseminado se
caracteriza por fiebre, artralgias y ppulas diseminadas.
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Diagnstico: cultivo en el medio Thayer-Martin, serologa y radioinmunoensayo.
Tratamiento: antibiticos recomendados en dosis nica; ceftriaxona 125-250mg i.m,
cefotaxima 500mg i.m, ofloxacino 400mg v.o, ciprofloxacino 500 mg v.o, azitromicina 1g;
pautas ms largas: penicilina G procana 1milln UI/24h 5 das, eritromicina 500mg/6h 7 das.
Se debe tratar al compaero.
La gonococia es frecuente que se asocie a otras ETS, en un 50% de los casos con
chlamydia, por lo que debe asociarse el tratamiento (recomendado doxiciclina)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
Infeccin del tracto genital superior. Puede afectar al endometrio, trompas de Falopio, ovarios,
miometrio, parametrio y peritoneo plvico, produciendo combinaciones de endometritis,
salpingitis, abscesos tubo-ovricos y pelviperitonitis, pudiendo agravarse con perihepatitis y
periesplenitis. Secuelas: infeccin crnica, esterilidad, embarazo ectpico y dolor plvico crnico.
Patogenia: por diseminacin ascendente a travs del crvix, de rganos adyacentes
infectados y hematgena a partir de focos distantes. La EIP es la complicacin ms frecuente
de las ETS bacterianas, suele ser polimicrobiana: gonococo y chlamydia los grmenes ms
frecuentes.
Factores de riesgo: edad inferior a 25 aos, mltiples compaeros sexuales, ETS, historia
previa de EIP, no utilizacin de mtodos anticonceptivos de barrera. Puede ocurrir tras
procedimientos como legrado, histeroscopia, biopsia endometrial e insercin de DIU.
Sntomas: dolor en hipogastrio, leucorrea, sangrado irregular, dispareunia, fiebre y
escalofros, nauseas, vmitos y disuria. En los casos asociados a ETS el cuadro aparece con
mayor frecuencia al final o en la semana posterior a la menstruacin.
Diagnstico (criterios del CDC de 2002):
Criterios mnimos Criterios adicionales
Dolor uterino T >38,3C Leucocitosis en el frotis en fresco vaginal
dolor anexial Leucorrea vaginal y/o cervical gonococo, chlamidia en endocrvix
dolor a la movilizacin cervical VSG, PCR
Diagnstico diferencial: cuadros gastrointestinales (apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis,
colecistitis), urolgicos (pielonefritis, clico nefrtico), ginecolgicos (embarazo ectpico, aborto
sptico, torsin ovrica, mioma necrosado)
Criterios para hospitalizacin: diagnstico incierto o no se puede excluir otras urgencias
quirrgicas, necesidad de tratamiento parenteral (absceso plvico, enfermedad severa, VIH,
mala tolerancia al tratamiento oral o incumplimiento), embarazo, paciente adolescente y falta
de respuesta a antibiticos orales en 48 horas.
Tratamiento: tiene como objetivos erradicar los grmenes y conservar la fertilidad.
Tratamiento mdico:
Ambulatorio: cefoxitina 2g ceftriaxona 250mg im +doxiciclina 100mg/12h vo 14 das
(alternativa: ofloxacino 400mg/12h 14 das + clindamicina 450 mg/6h metronidazol
500mg/8h 14 das). Control de la respuesta en 48-72 h.
Hospitalario: cefoxitina 2g/6h iv +doxiciclina 100mg/12h iv/vo hasta 48h de mejora clnica,
despus doxiciclina 100mg/12h hasta 14 das (asociar metronidazol si se sospecha ETS).
Alternativa (de primera eleccin si existen grmenes anaerobios o un absceso tubo-
ovrico): clindamicina 900mg/8h iv +gentamicina una dosis inicial 2mg/kg y despus
1,5mg/kg/8h hasta 48h de mejora clnica y completar 14 das con doxiciclina 100mg/12h
o clindamicina 450mg/6h. Otras pautas: ofloxacino +metronidazol, ampicilina/sulbactam
+doxiciclina, azitromicina.
Tratamiento quirrgico: infecciones severas, abscesos, ausencia de respuesta al tratamiento
mdico. Se debe realizar una ciruga conservadora e individualizada.
ULCERAS GENITALES
CHANCROIDE
Producida por el Haemophilus ducreyi.
Clnica: lcera indurada, dolorosa recubierta con un tejido necrtico y rodeada por tejido
inflamatorio, puede haber lceras satlites que acaban confluyendo en una lcera mayor.
Suelen acompaarse de linfadenopatas que se pueden ulcerar. Se localizan en labios mayores
con ms frecuencia.
Tratamiento: eritromicina 500mg/6h 7 das, azitromicina 1g ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis
nica. Desbridamiento quirrgico de los bubones.
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HERPES GENITAL
En un 80% el responsable es el VHS-2. Prevalencia difcil de determinar por el alto nmero
de infecciones asintomticas.
Clnica:
Primoinfeccin: puede ser asintomtica o con clnica florida. Prodromos de parestesias,
sensacin de quemazn, prurito, edema y eritema. Despus aparicin de lesiones
vesiculosas pequeas y dolorosas en labios mayores, menores y pubis que suelen ser
bilaterales en la primoinfeccin. Las lesiones pueden confluir en lceras de mayor
tamao. Se puede acompaar de adenopatas, disuria, fiebre, mialgias y malestar
general.
Recurrencia: sntomas similares pero de menor duracin, intensidad y rea afectada.
Diagnstico: clnico, cultivo del lquido vesicular, serologa antiVHS e hibridacin del DNA.
Tratamiento: no se erradica el virus pero disminuye la intensidad, duracin de la clnica y el
nmero de recurrencias. Pautas:
Primoinfeccin: aciclovir 200mg/5h 5 das, famciclovir 250mg/8h 5 das valaciclovir
500mg/12h 5 das. Limpieza de las lesiones con solucin salina y analgesia.
Recurrencias: aciclovir 400mg/8h 800mg/12h 5 das, famciclovir 125mg/12 5 das
valaciclovir 250mg/12h 5 das.
Terapia supresiva (>6 episodios/ao): aciclovir 800mg/24h, famciclovir 225mg/12h
valaciclovir 250mg/12 durante un ao.

LINFOGRANULOMA VENREO
El linfogranuloma venreo es una infeccin crnica del tejido linftico producido por los
serotipos L1, L2 y L3 de Clamydia trachomatis.
Clnica: en la infeccin primaria se produce una ppula ulcerada indolora que cura
espontneamente, la fase secundaria se caracteriza por adenopatas dolorosas en rea
inguinal que pueden unirse formando bubones y despus, el la fase terciaria, se rompen y
drenan, dejando una cicatriz extensa y retrada.
Diagnstico sexolgico para diferenciar los serotipos de Clamydia.
Tratamiento: doxiciclina 100mg/12h 21 das eritromicina 500mg/6h 21 das.

GRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS
Producida por Calymmatobacterium granulomatis.
Clnica: ppulas en labios menores no doloroso acompaado de un proceso inflamatorio que
puede extenderse a todo el perin llegando a provocar grandes lceras acompaado de
supuracin de ndulos linfticos inguinales.
Diagnstico: cuerpos de Donovan dentro de histiocitos.
Tratamiento: trimetoprim- sulfametoxazol 160/80/12h 21 das, doxiciclina 100mg/12h 21 das.
Otros: ciprofloxacino, eritomicina.

SFILIS
Causada por Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal. En los ltimos aos han
aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a la asociacin
con el VIH. Historia natural de la enfermedad:
Fase primaria: chancro en la zona de inoculacin (ppula ulcerada con bordes
sobreelevados e indurados no dolorosa) localizado en labios menores, crvix, labios
mayores, perin o ano. Acompaado de una adenopata no dolorosa y no supurativa.
Resolucin espontnea sin cicatriz.
Fase secundaria: lesiones mucocutneas difusas y contagiosas: mculas, ppulas,
condilomas planos, linfadenopatas. Puede aparecer sintomatologa general: mialgias,
cefalea Las lesiones curan espontneamente.
Fase latente: paciente asintomtico pero con positividad serolgica
Fase terciaria: afectacin de SNC y cardiovascular. Gomas sifilticos en piel, huesos y
mucosas.
Diagnstico: microscopio de campo oscuro, inmunofluorescencia directa, pruebas
serolgicas: no treponmicas (VDRL, RPR) y treponmicas (FTA-ABS).
Tratamiento:
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Sfilis precoz (primaria, secundaria y latente temprana con menos de un ao de evolucin):
pautas de penicilina G benzatina 2,4 millUI dosis nica i.m, alrgicas: tetraciclina
500mg/6h 14 das, doxiciclina 100mg/12h 14 das, eritromicina 500mg/6h 14 das.
Sfilis tarda (latente tarda y terciaria, ms de un ao de evolucin): penicilina G benzatina
2,4 millUI/semana i.m. 3 semanas, doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas a mismas
dosis que la primaria.

MOLUSCO CONTAGIOSO
Producido por un Poxvirus.
Clnica: lesiones semiesfricas menores de 1cm. umbilicadas, que a la expresin drenan un
material denso. Son muy contagiosas, pueden localizarse en cualquier zona de la piel.
Tratamiento: electrodiatermia o cauterizacin.

VERRUGAS GENITALES
VPH
De gran importancia porque la infeccin por el virus del papiloma humano es la ETS ms
frecuente y desarrolla lesiones precancerosas y cancerosas. Prevalencia 10-15% de la
poblacin. El virus invade las clulas de la lmina basal, donde se replica. Los serotipos con
capacidad oncognica son el 16, 18, 31, 33 y 35 que infectan ms frecuentemente al crvix y
tercio superior de vagina produciendo lesiones subclnicas.
El condiloma acuminado es el signo principal de la infeccin, producido por los serotipos 6,
11 y 42. Es un tumor blanco-rosceo blando y sesil de tamao variable localizado en vulva,
vagina y crvix.
Diagnstico: exploracin fsica, vulvoscopia, colposcopia, citologa para cribado de lesiones
preneoplsicas, biopsia. Para determinar el serotipo: PCR del DNA.
Tratamiento: electrocoagulacin, lser de CO2, crioterapia, crema de imiquimod al 5%. Alto
nmero de recidivas porque el tratamiento no garantiza la desaparicin de las lesiones.
OTRAS INFECCIONES
BARTHOLINITIS
Por obstruccin del canal excretor de la glndula que est localizada en el tercio inferior de
labios menores.
Clnica: aguda absceso glandular muy doloroso y con pus que se desarrolla con rapidez;
crnica brotes agudos de recidivas; qustica acumulo de secreciones no infectadas.
Tratamiento:
Mdico: analgsicos, antibiticos, AINEs antes de que aparezca el absceso, aunque la
mayora de las pacientes consultan en fase avanzada siendo necesario el tratamiento
quirrgico.
Quirrgico: incisin y colocacin de drenaje para disminuir el nmero de recidivas
marsupializacin acompaado de tratamiento antibitico. Realizar exresis glandular
programada en caso de recidivas.

BIBLIOGRAFA:
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