HEMORRAGIA DIGESTIVA.

Dr. Contreras
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
La hemorragia digestiva alta es una patologa prevalente, sobre todo en los
servicios de urgencia.
Se puede clasificar en:
1.- origen varicial: por rupturas de vrices esofgicas o vrices gstricas
2.- no varicial
Hemorragia digestiva masiva
Hemorragia digestiva oculta

Definicin
Escape de sangre al lumen del tubo digestivo, en el segmento comprendido
entre el esfago y el duodeno.
Es una causa muy frecuente de consulta en los servicios de urgencia, es ms
frecuente en hombres que en mujeres y la incidencia aumenta con la edad.

Epidemiologa
En Estados Unidos se ha estudiado de 300 mil a 350 mil admisiones por esta
causa al ao y con un porcentaje de mortalidad que bordea entre el 7% y el 10%.
Existen datos estadsticos que sealan que el 25% de los pacientes ulcerosos
pueden presentar (HDA) durante su evolucin, el 25% de los casos va a
presentar ms de una lesin, el 60% de los pacientes con vrices sangran y en el
80% de los casos hay un cese espontneo de la hemorragia.

Causas de hemorragia digestiva (pregunta de prueba)
Enfermedad ulcero-pptica, principalmente, con un 55% de los casos.
Vrices esfago gstricas con un 14%
Malformaciones arteriovenosas con un 6%
Sd. de Mallory Weiss con un 5%
Tumores y otro tipo de erosiones con un 4%
Lesin de dieulafoy, que es una lesin submucosa vascular, de origen
aberrante, pero que a veces, cuando se presenta, puede sangrar, con el 1%
Otro tipo de causas, ms extraas, con un 14% restante.

El concepto es que si no es una enfermedad lcero pptica, lo ms probable es
que sea una enfermedad por vrices esofgica.

En un estudio que se hizo en el Hospital militar el ao 2005, de 122 pacientes, se
puede ver que la mayor cantidad de pacientes est dado por lcera gstrica, le
siguen las lceras duodenales, y otro tipo de gastropatas posteriormente.
CLASIFICACIN TOPOGRFICA
Alta
Sobre el ngulo de Treitz, en el cual fundamentalmente va a haber hematemesis
y melena, cuando exista hematemesis, lo ms probable y es casi 100% seguro,
que el sangramiento es alto, esto se puede comprobar colocando una sonda
naso-gstrica al paciente, si es que tiene la sospecha, y si extraen sangre
fresca, lo ms probable es que el sangramiento sea alto
Baja
Es bajo el ngulo de Treitz, y que se va a manifestar como hematoquecia, que
es deposiciones mescladas con sangre y rectorragia, que es sangre roja y fresca
que no se mescla con las deposiciones.
ETIOLOGA
La etiologa puede ser clasificada como:
1.- Varicial
2.- No varicial, en el 85% de los casos

Lo ms importante, en el servicio de urgencias cuando se evale un paciente con
hemorragia digestiva alta, es ver si este paciente llega con compromiso
hemodinmico o no, porque eso puede marcar el pronstico y puede marcar si el
paciente se muere o no, por lo tanto vamos a tener una clasificacin de leve,
moderada o severa, dependiendo del compromiso hemodinmico.

Compromiso hemodinmico leve: se dice, que si no tiene compromiso
hemodinmico, es que tiene el menos del 10% de prdida del volumen
circulante.

Compromiso hemodinmico moderado: refiere cuando el paciente comienza a
tener problemas de hipotensin ortosttica, si ustedes le hacen una prueba de
Still test, va a dar positivo, y pueden tener la necesidad de transfundir hasta 1000
cc de sangre


Compromiso hemodinmico moderado: Hemorragia masiva, con prdida
mayor al 25% del volumen circulante o mayor a 300cc por hora en las primeras
6 horas. Se requieren transfusin de ms de 1500cc en primeras 24 horas.

Se denomina exanguinante cuando en un corto periodo de tiempo ya hay
signos de shock hipovolmico. Cuando uno se enfrenta a un paciente que
viene sangrando, con un Glasgow 3, con una PA 90/60, taquicrdico, con piel fra,
sudoroso y con llene capilar alterado; ese paciente est dentro de la categora
de prdida masiva o exanguinante aunque no sea evidente, el paciente puede
tener muchas prdidas sanguneas sin que se les pueda cuantificar. Hay que
internarlo en UTI. Siempre tener en cuenta que el compromiso hemodinmico es
el que manda, los parmetros de que el paciente tenga prdidas de 300 cc en la
primera hora muchas veces es difcil de objetivar.

Existen distintos signos a distintos niveles cuando las prdidas son de gran
volumen
Disminucin de la volemia que conlleva disminucin del flujo renal
Disminucin del GC lo que implica elevacin de la FC
Paciente hipotenso, plido, con cianosis y signos de shock
A nivel pulmonar llegar un paciente polipneico
A nivel cerebral estar confuso y con alteracin de consciencia
Mayor riesgo de isquemia y de SCA

Existen scores que permiten determinar y estimar la probabilidad de riesgo y
mortalidad, donde se incluyen antecedentes como de hbitos, alcohlico o no,
fumador, en tratamiento con TACO, si es diabtico, edad, etc., y tambin
elementos del organismo como la cantidad de veces que ha orinado, estigmas de
dao heptico crnico entre otros.
Qu exmenes pedir? Hematocrito, hemoglobina, funcin renal, funcin
heptica, tiempo de protrombina, niveles de electrolitos plasmticos.
El 85 % de pacientes con sangrado de detendr en forma espontnea, sin
embargo el 15 % restante tendr como consecuencia aumento de la mortalidad,
de necesidad de transfundir.
Durante los ltimos aos se ha utilizado el score de Rockall, es el ms
utilizado por su simplicidad, para determinar el aumento de la mortalidad.
Bsicamente evala desde el 0 hasta el 3 dependiendo de la edad, el nivel de
shock, las comorbilidades, el diagnstico y en la endoscopa cual es el nivel de
sangramiento, que puede ser: un coagulo adherido o no, una lesin sangrante
en napa, en chorro. Al hacer el clculo si el paciente tiene ms de 2 puntos, va a
aumentar la mortalidad.
La otra escala, es ms difcil de utilizar ya que hay ms parmetros
clnicos que utilizar como IC, I. heptica, sncope, melena, entonces es ms difcil
de utilizar en la prctica. En la escala de Rockall si tenemos un score mayor a 8
la probabilidad de mortalidad es del 50%.

Entonces al enfrentarse al paciente, aparte de evaluar su compromiso
hemodinmico, tenemos que identificar el lugar de sangrado, detenerlo y
evitar el resangrado para lo cual hay distintos procedimientos. Tenemos primero
la endoscopa digestiva alta que es diagnstica y teraputica. El endoscopista
hace la clasificacin de la HDA segn Forrest donde puede ver estigmas de
sangrado o riesgo de resangrado. Tambin pueden realizarse imgenes como
Angiotac, angiograma, cintigrama, cintigrafa con tecnecio, que son menos
utilizados, pero pueden ser complementarias a la endoscopa, cuando esta no
puede determinar el sitio de sangrado.
Clasificacin De Forrest
1A: Sangrado activo en Chorro
1B: sangrado activo difuso o resumante
2A: vaso visible no sangrante.
2B: con coagulo adherido
2C: mancha plana
3: lecho limpio

Esto va a determinar el riesgo de resangrado, donde por ejemplo
tenemos un sangrado activo en chorro va a resangrar en un 90% de los casos, el
1b en un 55% y as sucesivamente hasta el 3 donde hay un riesgo de un 5%. La
endoscopa es diagnstica en el sentido de que nos va a decir si el sangrado es
de origen varicial o no varicial, pueden haber ulcera, tumores, malformaciones y
desgarros. La terapia puede ser: crioterapia, inyectoterapia, termoterapia. As
para el sangrado no varicial tenemos una tcnica que consiste en inyectoterapia y
una termoterapia, en cambio para el varicial tenemos la ligadura de varices o
se pueden tratar con cianocrilato, cuando son por lo general gstricas a nivel
del fondo o del antro. El tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva no
varicosa (pregunta de prueba) por lo general es la inyeccin de adrenalina
asociada a un esclerosante y agregar calor local. Adrenalina diluida 1/10000 o
1/20000 con suero fisiolgico y el esclerosante como la monoetanolamina al 1%,
antes se usaba alcohol al 100% (ya no) y el calor local y el electrocoagulador,
que son la terapias ms utilizadas ltimamente.
En la actualidad se disponen de endoclips que comprimen
mecnicamente los vasos, se utilizan pero son muy caros (100 mil c/u) y adems
su uso es limitado. Como manejo, luego del diagnstico, el paciente ser llevado
a la UCI y como terapia adyuvante.

1.- inhibidores de la bomba a protones
2.- antibitico terapia como medida de profilaxis
3.- octeotride endovenoso (que cada vez es menos utilizado)
4.- Terlipresina subcutanea: esta es la medida principal en el paciente que est
en UCI

Pregunta Prueba. Por lo tanto hay que usar inhibidores de la bomba de protones,
antibitico terapia y terlipresina como adyuvante a la terapia endoscpica.

Esto se
determin
despus de
distintos
estudios de
distintos
metanlisis
que mostraban
que utilizar la
terapia
combinada, es
decir
epinefrina con terapia adyuvante, presentaba mejores resultados con gran
significancia estadstica en comparacin con slo usar epinefrina.
Por lo tanto se determin que uso de terapia combinada es fundamental
antes o despus de hacer la endoscopia.


El siguiente grfico muestra el rol de los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) en bomba de difusin continua en el sangramiento gastrointestinal,
omeprazol en la barra azul y el placebo en la barra roja, donde se observa que el
porcentaje de paciente que resangran con el uso del placebo es bastante
alto en comparacin con el uso del omeprazol, por lo cual se concluy que el
uso del omeprazol era bastante importante para prevenir el resangrado y para
prevenir la intervencin quirrgica en este tipo de pacientes.

Por lo tanto los IBP debieran ser vistos como adyuvantes a la hemostasia
endoscpica

HIPERTENSIN PORTAL Y SANGRADO VARICELA
Datos
1/3 de los pacientes cirrticos van a desarrollar hemorragias severas por varices
esofgicas.
Hay un 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados
subsiguientes, lo que no es un dato menor, pues hasta la mitad de los pacientes
se pueden morir
Solamente el 50% dejan de sangrar espontneamente.
Alto ndice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 das) que disminuye
a partir del 3er da.
Luego de 180 das se equipara con los que no sangraron.

Clasificacin endoscpica de las varices:
A- Vrices gstricas en continuidad con las esofgicas (esofagogstrica)
Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.
Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus.

B- Vrices gstricas aisladas
Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
Tipo II (IGV II): en cualquier otra localizacin

TRATAMIENTO.

1. Endoscpico
a) Esclerosis
b) Ligadura

2. Farmacolgico
a) Octeotride
b) Terlipresina

3. Radiolgico intervencional
a) TIPS

4. Ciruga
a) Shunt esplenorenal distal

Entonces el tratamiento de primera lnea incluye frmacos y procedimientos
endoscpicos.
Los frmacos disponibles son la terlipresina y la somatostatina. En Chile, se
dispone slo de terlipresina que se utiliza por va endovenosa.

Cmo se usa la terlipresina? En pacientes de 70 kg o ms, se sugiere partir
con 2 mg y aplicar nuevas dosis de 1 a 2 mg cada 4 h, por 24 a 36 horas.

Uso de octotrido sigue siendo controvertido y en la actualidad no existe
fundamento para su aplicacin.

La vasopresina, que es un frmaco muy efectivo en la reduccin de la presin
portal y que se asocia a un significativo porcentaje de complicaciones, fue retirada
por el laboratorio que lo produce en el mercado chileno, por lo cual tampoco hay
vasopresina disponible.
Por otro lado, el sangrado por VE se controla en ms del 95% de los casos
mediante la ligadura elstica. En la foto se puede observar que la ligadura es
casi una pita, muy delgada, la que se coloca en el extremo del endoscopio, se
atraviesa la varice, se deja enganchada ah y se suelta el hilo, se colocan entre 7
a 8 ligaduras con lo que se asegura que esa varice quedo completamente ligada.


La complicacin hemorrgica de la tcnica por cada precoz de escara es de
aproximadamente 5%, con lo que desplaz a la escleroterapia. Por lo tanto la
ligadura es un procedimiento que se debiera hacer. En 4 o 5 sesiones se
consigue erradicar las vrices.

El sangrado por VG de fondo y por subcardiales de curvatura mayor se trata
inyectando cianoacrilato (tambin por procedimiento endoscpico). El
cianoacrilato es un pegamento, que se inyecta muy vecino al punto de ruptura de
la vrice en una solucin por partes iguales con lipiodol. Que se utiliza ms para
controlar las varices del fondo y las subcardiales.
En los casos que no se controlan el sangrado por tcnicas endoscpicas
o mediante el uso de frmacos se debe recurrir a procedimientos de segunda
lnea, que van a incluir el TIPS y la ciruga.
El TIPS (Shunt porto-sistmico transyugular intraheptico) es un procedimiento
que lo hacen los radilogos intervencionistas, que permite reducir la presin
portal, al crear una comunicacin porto-sistmicas va percutnea. La tcnica
permite controlar el 95% de los sangrados por vrices esfago-gstricos.
La mayora de los TIPS tienen complicaciones; la mayor es la encefalopata
heptica que podra llegar a hacer el paciente, posterior a instalacin del TIPS.
Tambin puede haber sangrado al peritoneo y oclusin-migracin de la
prtesis. Procedimiento es muy caro y poco disponible.
Prevencin de infecciones: profilaxis antibitica.

Los cirrticos presentan alto ndice de infeccin (22% a las 48 hrs y 35-65%
entre 7-14 das); esta infeccin tiene que ver sobre todo en pacientes que tienen
vrices esofgicas, por lo tanto un paciente que llega cirrtico, con dao heptico
crnico, ascitis, con sospecha de sangrado por vrices esofgica, se debe hacer
una profilaxis antibitica, se realiza con ceftriaxona (1-2 g al da).
Aumenta significativamente el % medio libre de infecciones
Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo
Protocolo de evaluacin y manejo de HDA (pregunta prueba)
Evaluacin y confirmacin del sangrado; con historia o presencia de
hematemesis, melena, hematoquecia fresca con trnsito acelerado, y descartar
origen oral, nasal o va respiratoria y uso de fierro, o por el consumo de
betarragas.
Tacto rectal
Antecedentes de HDA previa, lcera pptica o vrices esofgicas.
Uso de aspirina, anti-inflamatorios, o en terapia anticoagulante oral

Con los antecedentes anteriores se rectifica si hay HDA.
Luego se hace una estratificacin de riesgo, re-sangrado y muerte.
Se observa si hay alto volumen de sangrado por hematemesis reciente,
presencia de hematoquecia o compromiso hemodinmico.
Edad mayor a 60 aos
Presencia de comorbilidades agudas o crnicas descompensadas
Antecedentes o sospecha de dao heptico crnico.

Con la presencia de 1 o ms se considera la hospitalizacin en UPC

Luego se procede a la reanimacin

Proteccin de la va area; se evala la intubacin: por compromiso de
conciencia, hematemesis profunda y/o insuficiencia respiratoria y/o cardiaca.
Volemizacin: vas venosas perifricas, con utilizacin de cristaloides o coloides /
glbulos rojos (2 unidades, cero negativa si no se sabe el grupo sanguneo).
Sonda naso-gstrica: no se debe usar, salvo por indicacin del endoscopista.
Laboratorio: hematocrito, Hb, plaquetas, INR, pruebas cruzadas
Profilaxis antibitica: si es una valvulopata se usa ampicilina 2g intramuscular o
endovenoso ms gentamicina y en alrgicos vancomicina ms gentamicina. En
dao heptico crnico con vrices esofgicas se usa ceftriaxona 1g/da EV o
ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas EV por 7 das.
Optimizar coagulacin: INR debe estar menor a 2 y conteo de plaquetas mayor
a 50.000. Se debe transfundir plasma fresco congelado en INR alto, o plaquetas
si se observa trombocitopenia importante.

Se tiene que hacer una sedacin mnima en un paciente orientado, por lo
general con midazolam y profunda en un paciente que est intubado, pero va a
depender mucho de, si se encuentran en la UCI o con un ventilador mecnico a
mano.
Por lo tanto, la hemorragia digestiva masiva va a ser una urgencia, va
a ser de alto riesgo, va a necesitar de maximizar todas las medidas de
reanimacin, tendremos que hacer endoscopia digestiva con va area protegida
y tenemos que hacer un abordaje multidisciplinario; tiene que estar al tanto el
intensivista, el endoscopista. El cirujano debe estar muy atento y tener reservado
un pabelln, y tiene que haber un radilogo intervencionista, si es que lo hay,
para hacer cualquier procedimiento.
Podemos ver en algunos casos que los pacientes tienen una hemorragia
digestiva oculta y suele suceder que estos pacientes por lo general no vienen
shockeados, sino que consultan ambulatoriamente. Si ven paciente con una
anemia importante, sea o no ferropnica, deben hacer estudio con una
endoscopia. Si la endoscopa sale normal, pidan una colonoscopa, sobre todo
en anemias en que el origen no est muy determinado. Si esa anemia se
acompaa de baja de peso, si el paciente es anciano, si no quiere comer, se
debe pedir endoscopa porque puede tener un cncer que est sangrando.
Si no existe acceso a endoscopia, hacer test de hemorragia oculta (Test de
Weber), si est positivo lo ms probable es que el paciente tenga una hemorragia
digestiva.
Si hay un paciente con anemia y baja de peso, se le realiza una
endoscopia que llega hasta el duodeno y no aparece nada, una colonoscopia
corta y no se encuentra nada, una larga y nada, se debe pensar en un sangrado
oculto y lo ms probable es que sea de intestino delgado. Ah tendramos que
usar una cpsula endoscpica o hacer un TAC con enteroclisis o una
resonancia con enteroclisis (es un medio de contraste por va anal), o un
AngioTAC de arterias mesentricas para ver si el sangrado viene de ah o si hay
alguna malformacin arteriovenosa. Estos procedimientos son muy caros, son
muy poco accesibles y son pocos los radilogos expertos en esto.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB).
Definido como aquel sangrado que est bajo el ngulo Treitz, y el 95% del
sangrado digestivo bajo proviene del colon, entre el 10 y 15% se produce en
mayores de 65 aos. 6000 mil personas al ao hospitalizadas en el reino unido,
alta frecuencia en mayores de 50 aos, es auto limitada en el 80% a 90% de los
casos, (recidiva entre un 10 y un 25%) y entre un 8 y un 12% el origen no es
precisado.
ETIOLOGA.
Las principales etiologas del sangrado digestivo bajo es la enfermedad
diverticular, entre un 30 y un 40%, le siguen las colitis, tanto inflamatoria
intestinal, isqumicas, infecciosas, actnicas. Las enfermedades ano rectales
muy comn fisuras anales, hemorroides y fistulas perianales y cncer de
colon y recto en un 10% de los casos.
Otras causas un sangrado post polipectoma, los plipos son pequeas
invaginaciones visibles que se proyectan a la mucosa, ulcera rectal solitaria,
varices colnicas, endometriosis colorrectal, fistulas aortoentricas, lesin
ileoyeyunal como en el linfoma, leiomioma, y las lesiones sobre el ngulo de
Treizt
CMO EVALUAR A UN PACIENTE CON SANGRADO DIGESTIVO BAJO?
Lo primero es ver el aspecto de la deposicin, si existe o no presencia
de dolor las patologas por lo general anales, las fisuras, los abscesos anales
duelen mucho, por lo tanto, eso nos orientara a que el sangrado pudiese ser de
esa etiologa. Hay que evaluar el consumo de antiinflamatorios y de alcohol,
el alcohol est tambin muy relacionado con sangrados digestivos bajos. El
antecedente familiar de cncer rectocolnico es un antecedente muy fuerte. La
recomendacin es colonoscopa peridica a partir de los 40 debido a lo fuerte del
antecedente.

La presencia de masas abdominales, adenopatas, bajas de peso,
cicatrices y estigma de dao heptico crnico tambin hay que evaluarlo y nunca
se les pase por alto hacer un examen anorrectal inspeccin tacto rectal y
anoscopa, pero sobre todo estas dos cosas: inspeccin y tacto rectal, sobre
todo ver bien 2 cosas: evaluar la prstata y evaluar alteraciones o patologas
anorrectales.
EVALUACIN DE HDB
Al igual que la HDA, la HDB cuando es grave (masiva) produce problemas
hemodinmicos. Hay que monitorizarlos, internarlos en la unidad de paciente
crtico, hay que transfundirlos con valores de hemoglobina inferiores o
iguales a 6 (el doctor difiere de este valor. Seala que con valores de 8 ya hay
que considerar la transfusin).
Pacientes de alto riesgo en HDB, son quienes presentan hemorragia
persistente, hipotensin y signos de shock, alteraciones de los niveles de
conciencia, comorbilidades y/o coagulopatas; al igual que en la HDA.
Estudio en HDB:
- Hemograma
- Pruebas de funcin renal (BUN, creatinina)
- Coagulacin
- Endoscopia digestiva alta, en casos de no encontrar hallazgos en
endoscopia baja.
- Arteriografa mesentrica, como parte de evaluacin del estudio y para
terapia. Se dice que es sangrado activo cuando hay entre 0,5-1 cc por minuto en
este estudio de sangrado
- TAC y angioTAC
- Colonoscopa.
La colonoscopa tiene un rendimiento entre el 70-90%, sin sangrado activo y
con hemodinamia estable. La preparacin se realiza con una solucin PEG en 2 o
3 litros, o con una sonda naso-gstrica en 4 horas. Esto permite que el paciente
tenga deposiciones, para favorecer el estudio de la colonoscopia. Con sangrado
activo hay mayor riesgo de perforacin y se requiere mayor experiencia del
endoscopista.
La colonoscopa logra un tratamiento en un 10-15%. La eleccin de la tcnica,
segn la lesin puede ser mediante inyectoterapia, hemoclips y termo-
coagulacin.




ALGORITMO EN HD.
*Conceptos clave de algoritmo:
HDB masiva: Evaluacin quirrgica. Si hemorragia es persistente: angiografa-
arteriografa.
Evaluar ciruga.
Niveles de
evidencia
cientfica para el
manejo de HDB:

*Concepto clave
de
recomendaciones:
La eficacia
diagnostica de la
colonoscopia tiene
evidencia tipo 1,
con grado de
recomendacin A,
con un rendimiento
alto y una baja tasa de complicaciones. Por lo que este es el mtodo de estudio
de eleccin para HDB.

Algoritmo en HDB 2:
*Conceptos clave de algoritmo:
HDB masiva: estudiar con angiografa-arteriografa
La colonoscopia es importante para el manejo teraputico
Si la colonoscopa no arroja resultados concluyentes: Fibrocolonoscopa
Entonces, el tratamiento se basa en el estudio de la colonoscopia, y si la
hemorragia persiste, el paciente se va a ciruga.
Es sumamente importante porque pueden encontrarse con alteraciones en las
pruebas hepticas de laboratorio y es necesario saber enfrentar con un
diagnstico o diagnsticos diferenciales para aquello que les sale alterado,
aunque el trmino falla de indicadores hepticos es muy impreciso, muchos
reflejan la salud del hgado, pero no son indicadores precisos de funcin.
Las pruebas de funcin heptica, pueden ser anormales en un paciente
con hgado sano, por tanto cuando hay pruebas hepticas alteradas estas deben
ser llevadas al contexto clnico. No deben quedarse con solo los exmenes.
Desde el punto de vista prctico, existen exmenes relacionados con:
PARAMETRO EXAMENES
1 Funcin excretora del hgado:

-Bilirrubina: Mide la capacidad del
hgado para detoxificar metabolitos y
transportar compuestos inorgnicos de
la bilis.
2 Funcin sinttica del hgado:

-Albmina srica.
-Tiempo de protrombina (INR).
3 Concentracin srica de enzimas -Aminotransferasas sricas.
intracelulares relacionadas a la
integridad de los hepatocitos:
-Fosfatasas alcalinas.
-Alanino amino transferasa ALT- GPT.
-Aspartato amino transferasa AST-
GOT.
4 Relacionados con la funcin
excretora del hgado:

-Bilirrubina conjugada-directa.
-Bilirrubina no conjugada-indirecta.

-Bilirrubina Conjugada- directa: Mide la capacidad del hgado para excretar
este pigmento hacia la bilis, esto es dependiente de energa y potencialmente
modificable a cualquier alteracin celular.
La hiperbilirrubinemia conjugada que se acompaa con coluria es un hallazgo
sensible pero poco especifico de enfermedad heptica. Si tienen
hiperbilirrubinemia sin coluria es raro. La presencia de bilirrubina en la orina
refleja hiperbilirrubinemia directa, por tanto enfermedad hepatobiliar. Si
pesquisan urobilinogeno en la orina debe llamarles la atencin.
-Bilirrubina No conjugada indirecta: Estrechamente relacionada con la
albumina y en consecuencia no se filtra por el glomrulo y no est presente en la
orina a menos que exista una enfermedad renal subyacente. La secrecin
aislada de bilirrubina conjugada en normalidad y las otras pruebas hepticas,
utilizados para diagnosticar hepatopatas es una situacin infrecuente.
En algunas situaciones clnicas hay una elevacin desproporcionada de la
bilirrubina directa con alteracin modesta de los otros exmenes, por ejemplo en
ictericia asociada a sepsis a GRAM -, reacciones adversas a drogas que
comprometan el hgado.

Posible pregunta: en algunas sepsis o cuadros spticos ya sea por GRAM + o
GRAM-, en cuadros de shock sptico se pueden ver comprometidas las funciones
del hgado, elevando la bilirrubina directa.

Enzimas de la membrana canalicular del hepatocito, entre ellas la
fosfatasa alcalina, su elevacin en el plasma se puede deber a distintas
patologas hepato-biliares, seas, intestinales y en el ltimo tercio del embarazo.
Porque la fosfatasa alcalina adems de encontrarse en el hgado tambin se
encuentra entre los osteocitos, en clulas intestinales y en el trofoblasto. Tienen
que tener en cuenta que en los nios tiene fosfatasa alcalina elevada porque
estn creciendo.

Recordar que los nios en periodo de crecimiento mantienen fosfatasas alcalinas
elevadas.

En el caso de las enfermedades hepatobiliares la elevacin srica de la fosfatasa
alcalina se relaciona con procesos en que la capacidad excretora del hgado se
encuentra afectada, es decir en procesos colestsicos.
Cuando la fosfatasa alcalina se elevada siempre pensar en una colestasia,
asociando el contexto clnico del paciente y el aumento de la bilirrubina directa.

*Por lo tanto colestasia extra heptica, coledocolitiasis, tumores del pncreas,
enfermedades hepatobiliar, hay aumento de la fosfatasa alcalina.
La alteracin de los procesos celulares de la secrecin biliar, se llama colestasia
hepatocelular que puede ser por drogas, alcohol, cirrosis biliar primaria, van a
aumentar la fosfatasa alcalina.

Las patologas infiltrativas del hgado como tumores primarios del hgado,
metstasis ya sean del colon u otro rgano, linfomas, sarcoidosis y enfermedades
granulomatosas, se va a asociar a elevaciones marcadas de la fosfatasa
alcalina que pueden alcanzar hasta 10 veces un valor normal. *adems
pensar en patologa pulmonar que hace compresin en el hgado.

En resumen siempre cuando ustedes tengan una elevacin de la fosfatasa
alcalina siempre preguntarse si es de origen heptico y analizar el contexto clnico
del paciente, observar los otros exmenes de laboratorio, la GGT y si se puede
determinar un patrn electrofortico de la fosfatasa alcalina para discriminar entre
las isoenzimas.

En el caso de una elevacin aislada de la fosfatasa alcalina, pensar en:
El tipo de sangre 0 u B pueden elevar la fosfatasa alcalina despus de comer una
comida grasa.
En aquellos pacientes con obstruccin parcial del conducto biliar
En cirrosis primarias
Colangitis esclerosante,
Cncer oculto
Uso de medicamentos como esteroides, fenitona

GGT GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA
Es una enzima de la membrana canalicular del hepatocito, cuya funcin es la
degradacin intracelular del glutatin.
La elevacin de la GGT puede considerarse como un marcador sensible y pero
inespecfico de la enfermedad heptica.
Los niveles elevados se observan cuando la capacidad excretora del hgado se
encuentra alterada, sobre todo en enfermedades heptica colestsicas.

Por lo tanto el tener la fosfatasa alcalina elevada, GGT elevada hay algo
colestsico (la mayora de las veces sus variaciones son paralelas al de la
fosfatasa alcalina).
Sin embargo la GGT tambin puede encontrarse elevada en: Insuficiencia renal,
IAM, enfermedades pancreticas y DM.
Pero en este caso la elevacin de la GGT no se acompaa de tanta elevacin
de la FA.
Sealar que la sntesis de GGT tambin es inducible por algunas drogas como
fenitona y alcohol.
*la mayor utilidad de la GGT es excluir el origen seo de la elevacin de la
FA

La bilirrubina por lo general es ms fcil:
BD elevada: pensar en algo colestsico
BI elevada (es una causa extraheptica, por lo tanto no se alcanza a conjugar):
SD de birch, anemia hemolitica, sd de Gilbert, talasemia,