INDICACIONES: 1. Monitoria continua de la presin arterial con cada latido del corazn. 2. Cuando se necesita toma de muestras para gases arteriales frecuentes 4 o ms en el da. 3. Inestabilidad hemodinmica (shock) . 4. Imposibilidad de medir la TA en forma no invasiva
Arteria radial (78%). Arteria femoral (45%) Arteria pedia. Arteria axilar y la cubital rara vez son canalizadas. Las arterias cartidas estn absolutamente contraindicadas. No se recomienda la canalizacin de arteria braquial y temporal
LINEA ARTERIAL EQUIPO Material Gorro , mascarilla y guantes estriles Monitor con mdulo de presin invasiva Transductor de presin preparado Solucin fisiolgica 500 cc con 1 U heparina por ml (0.1 ml de heparina) presurizado a 300 mmHg. Yelco calibre 20 0 22 0 cateter arterial. Alcohol 70% Gasa y esparadrapo Informar al paciente del procedimiento a realizar, si su estado lo permite Evaluar el sitio elegido para puncin Desinfeccion de la zona a puncionar con alcohol o clorhexidina Lavado quirrgico de manos del operador Puncionar y canular la arteria
ARTERIA RADIAL VENTAJAS. Posicin perifrica. Doble aporte sanguneo al territorio dependiente. Fcil de comprimir en caso de sangrado. DESVENTAJAS. Dificultades tcnicas debido al calibre pequeo del vaso Vasoconstriccin.
ARTERIA FEMORAL. VENTAJAS. Arteria de grueso calibre fcil de localizar. La medicin de la TA refleja la presin central. Dura ms tiempo que la radial. ARTERIA FEMORAL. DESVENTAJAS. Difcil de canalizar en sujetos obesos. El sitio de insercin es difcil mantenerlo limpio. Riesgo de hemorragia al espacio retroperitoneal ARTERIA PEDIA. VENTAJAS. Fcilmente accesible.
DESVENTAJAS. La vasoconstriccin afecta la calidad de la seal arterial. Puede haber una presin sistlica artificialmente elevada. EQUIPO E INSERCION DE LA LINEA ARTERIAL. Revisar que todo el material este listo paciente en posicin adecuada el sitio de puncin debe estar libre de lesiones La persona que canaliza la lnea arterial debe estar en posicin cmoda. Utilizar todas las normas de asepsia y antisepsia y bioseguridad. ARTERIA RADIAL CANALIZACION. Test de Allen. Yelco 20 Mueca en dorso flexin de 60 grados sobre almohada Se canaliza con angulacin de 30
CANALIZACION ARTERIA FEMORAL Se localiza el pulso Puncin con un ngulo de 45 grados Coloca catter con tcnica de Seldinger. INSTALACION DEL EQUIPO DE MONITORIA. Conecte el equipo del transductor al equipo de la bomba y prguelo que no queden burbujas de aire Seleccione en el monitor el canal de presin arterial. Conecte el transductor de TA a su correspondiente entrada en el monitor. Ubique el transductor de TA a la altura de la aurcula INSTALACION DEL EQUIPO DE MONITORIA. Calibre el monitor en 0 Cuando el monitor indique el cero, deje instaurado goteo de solucin heparinizada Observe que la onda tenga la amplitud suficiente para que las muescas o pequeas curvas de presin arterial se vean claramente Ubique al paciente en posicin horizontal y el transductor a la altura de la aurcula
ONDAS OBSERVADAS. Factores tcnicos y anatmicos pueden afectar la precisin de las presiones. La distorsin de la seal de la onda arterial puede ocurrir por alteraciones vasculares, falla en el sistema de acoplamiento hidrulico del transductor, falla en la calibracin del transductor, la onda puede ser sobre amortiguada o en forma de cpula o subamortiguada con espigas altas. ONDAS OBSERVADAS. ONDAS OBSERVADAS. ONDAS OBSERVADAS. ONDAS OBSERVADAS. ONDAS OBSERVADAS. Mantenga estricta tcnica asptica al manipular la lnea arterial Evite la formacin de cogulos y la obstruccin de la lnea asegurando el lavado posterior a la toma de muestras Evite introducir cogulos al torrente sanguneo aspirando el catter antes de purgarlo. Evite lesiones de la arteria o el vasoespasmo producido por excesiva presin durante la extraccin de sangre. Observe la perfusin, color, temperatura de la extremidad donde est la lnea arterial. En caso de persistir hipoperfusin o alteracin vascular retirar por riesgo de dao permanente de la extremidad causada por el vasoespasmo. NO aplicar medicamentos por la lnea arterial
COMPLICACIONES Dolor y edema. Trombosis asintomtica. Embolizacion asintomtica. Hematomas y hemorragias Isquemia de la extremidad. Infeccin local o sistmica relacionada con el catter. Seudoaneurisma Trombocitopenia asociada con la heparina. Se puede abordar por va perifrica o central.
Por va perifrica a traves de las venas baslica o ceflica Por va central a traves de las venas yugular interna, subclavia o femoral.
Todos se insertan por tcnica de Seldinger. INDICACIONES: Pacientes con enfermedades crnicas que requieren infusiones venosas Coagulopatias. VIA VENOSA CENTRAL PERIFERICA. VENTAJAS Baja complejidad y es de colocacin rpida. Puede durar varias semanas o meses. Baja tasa de infeccin. Puede ser utilizado en pacientes ambulatorios. Bajo costo Buena tolerancia por el paciente. DESVENTAJAS. No es adecuado para monitoria de presin venosa central. Inadecuado para resucitacin con volumen. Inadecuado para inyeccin en bolos rpidos. VIA VENOSA CENTRAL PERIFERICA. INDICACIONES: Dificultad de canalizar va venosa perifrica en pacientes Hipovolmico o con shock cardiogenico. Infusin de agentes irritantes (K, NPT, quimioterapia) Monitoria de la presin venosa central. Monitoria de la presin arteria pulmonar. Insercin de marcapaso venoso. Hemodilisis y plasmaferesis. CONTRAINDICACIONES. No hay contraindicacin absoluta. Coagulopatias ( vena femoral de eleccin). Infeccin en el sitio de insercin del catter. Fistula arteriovenosa ipsilateral. Trombosis venosa cercana al sitio de insercin. Presencia de filtro en la vena cava inferior.
VIA VENOSA CENTRAL TIPOS DE CATETER. Mono lumen, bilumen, trilumen. Cubierta de antibioticos. Para corto plazo y a largo plazo implantables quirurgicamente, con tunelizacion subcutanea
CVC Tunelizado. VENA YUGULAR INTERNA. ABORDAJES: Anterior. Posterior. Central. VENA YUGULAR INTERNA. VENA SUBCLAVIA Tecnica de Seldinger. Almohada debajo de los hombros. Ligera posicion de trendelemburg. VENA FEMORAL Decubito dorsal Puncion a 1,5 cm medial al pulso de la arteria Aguja a 3 cms por debajo del ligamento inguinal Angulo de 45 grados
VIA VENOSA CENTRAL. Elementos de proteccin personal: tapabocas con visera, guantes, bata estril y gorro. Lidocana al 1% sin vasoconstrictor. Aguja 26 Ga y Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestsico local. Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el catter. Gasas. Jabn y solucin a base de yodo o de clorhexidina. Catter con su equipo segn la marca. Seda 3-0. Bistur No. 15. Tijeras de material. Lquidos endovenosos. Apsito semioclusivo, semipermeable, transparente 10 x 12 (rectangular), o 9 x 12 (ovalado). TECNICA DE INSERCION CVC Seldinger: Combina puncin percutnea con aguja y el paso del catter a travs de una gua metlica, con uso de un dilatador. Verificar que todo el equipo y material este listo.
RX de trax, o abdomen (femoral) Arritmias por irritacin mecnica Arritmias auriculares o ventriculares. Hemotrax o hidrotrax, neumotrax Taponamiento cardiaco o perforacin cardiaca. Embolismo areo Embolismo pulmonar o sistmico Puncin arterial Mal posicin del catter, cuello, lado contrario Lesin conducto torcico quilotorax. Fistula arteriovenosa Lesiono trquea y nervios.
COMPLICACIONES MECANICAS. Lesin vejiga. Desgarro intestinal, peritonitis. Abscesos del Psoas. Infeccin del catter. Sepsis relacionada por el catter. Trombosis venosa profunda. Embolia pulmonar Embolia sistmica Oclusin del catter. Cuidados del CVC Realizar curaciones cada 24 a 48 h Cambiar de equipos de venoclisis cada 72 h e iniciar una nueva mezcla. Y cada 24 h cuando se administra sangre o derivados y Nutricin que contenga lpidos. Verificar que no haya eritema o salida de material purulento. Mantener una infusin continua por cada via para evitar colonizacin bacteriana.
GASTROSTOMIA. Definicin: Consiste en la introduccin de una sonda en el estomago a travs de la pared abdominal, para nutricin enteral. Se puede realizar por laparotoma o por va endoscpica percutnea o por laparoscopia. Sonda de Gastrostoma GASTROSTOMIA. GASTROSTOMIA. Indicaciones: Dificultad para la deglucin (lesin del SNC, tumores de esfago y unin gastroesofagica, atresia esofgica, estenosis esofgica por custicos). Disfagia Lesiones orofaringeas. Incapacidad de tomar una ingesta proteico calorica adecuada para sus necesidades
Cuidados de la sonda. Inicio alimentacin (12-24 h. despus del implante). Antes de cada ingesta comprobar que la sonda est bien colocada. El paciente deber estar sentado o incorporado en la cama unos 45. Despus de cada nutricin o administracin de medicamentos infundir 50 ml. de agua. Formas de administracin de la alimentacin: 1. Gravedad. 2. Jeringa. 3. Bomba Tapar el conector cuando no se utiliza la sonda Cambiar la sonda cada 6 meses. CUIDADOS Mantener la piel seca alrededor de la sonda. Aplicar protectores cutneos para evitar lesiones de piel Limpiar la sonda y sus alrededores 2 veces por da para evitar colonizacin bacteriana. Vigilar signos de infeccin alrededor de la sonda y la marca de referencia para que no se salga la sonda. Evitar movimientos bruscos para que no se retire la sonda. Mantener al paciente con cabecera elevada a 30 o 45 grados para evitar reflujo y broncoaspiracin. COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMIA. Infeccion de la herida o en el sitio de implantacin (2.1%). Neumonia por aspiracin (2.2%) Fuga interna alrededor de la gastrostomia(0.7%). Fuga externa alrededor de la gastrostomia (0.9%). Taponamiento de la sonda (2.4%). Retiro inadvertido de la sonda (0.2%). Necrosis de la pared del estomago. Migracion distal de la sonda con obstruccion intestinal (0.9%). Hemorragia con necesidad de transfusin (0.9%). Anals of surgery (1985).
TORACOSTOMIA Es el acceso a la cavidad pleural para drenaje y evacuacin de aire o lquido, mediante la colocacin de un tubo y conexin a un recipiente con una cmara con agua que hace de sello. TORACOSTOMIA TUBOS DE TORAX Y SELLO Sello de torax Indicaciones de toracostoma cerrada. Neumotrax traumtico o espontneo. Neumotrax. Trauma penetrante toracoabdominal. Profilaxis en fracturas costales y paciente va a ser sometido ventilacin mecnica anestsica. Drenaje de hidrotrax (infeccioso o neoplsico). Piotrax. Post quirrgico de toracotoma. Instilacin de agentes quimioteraputicos (pleurodesis).
Tubo de toracostoma recomendacin. Siempre verificar el lado en el que se va a colocar el tubo.
Tcnica de insercin de tubo de trax. Uso de tcnica asptica, gorro, mascarilla, gafas, guantes estriles. Desinfeccin del rea de insercin con yodopovidona o clorhexidina. Uso de campos estriles. Infiltracin con lidocana en 5 o 6 espacio intercostal lnea media axilar. Incisin oblicua en el espacio seleccionada. Divulsin de tejidos hasta el espacio pleural. Introduccin del tubo de trax. Fijacin del tubo con seda 1 o prolene. Conexin a sello de trax. Se cubre con apsitos y esparadrapo. Cuidados del tubo de trax. Hacer curacin diaria del sitio de insercin, con tcnica asptica (lavado de manos, guantes estriles). Observar signos de infeccin, enfisema subcutneo, desplazamiento del tubo. Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, vigilar el nivel de agua en la cmara, desplazamiento de la columna de agua en la manguera. Mantener la permeabilidad del tubo de drenaje mediante ordeo manual. Medir el volumen drenado en las 24 h Cuidados del tubo de trax. Mantener siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel del trax. Siempre que se llene debe cambiarse mediante pinzamiento correcto del tubo de trax. Ensear al paciente la movilizacin fuera de la cama con el pleurovac y ejercicios respiratorios. Complicaciones de la toracostoma cerrada. Complicaciones por insercin. Laceraciones y perforaciones del pulmn (0% - 6,5%) Laceracin de vasos intercostales o intratorcicos (0% - 5,2%). Perforaciones diafragmticas raras (0% - 0.75%) Laceraciones de la vena subclavia y del hgado raras pero reportadas. Complicaciones posicionales Neumotrax residual o recurrente (0,75 23,6%). Derrames pleurales persistentes (0.9 18%). Neumotrax posterior al retiro del tubo (2,4 9%) Acodamiento y obstruccin por cogulos o detritus (4 6,3%). Salida accidental del tubo (1,6 4%). Posicin extratorcica del tubo (celular subcutneo o en abdomen) (0.8 - 3,7%)
Complicaciones infecciosas. Infeccin del sitio de insercin del tubo (0,8 12%). Empiema torcico (1,1 2,7%) Textbook of critical care, fifth edition, Mitchell P. fink, Edward Abraham and cols. 2005. The ICU book, 2006. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, fifth edition, 2004. Fundamentos de cuidado critico en soporte inicial, tercera ed. En espaol, 2008. Tapias Leonidas y cols: complicaciones de los tubos de trax, rev col cirugia 2009, 24: 46- 55. Enfermeria integral, junio de 2007 www.enfervalencia.org/ei/78/articulos-cientificos/9.pdf