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DEL PENSAMIENTO

TEORAS DE ENFERMERA
y su relacin con el proceso de atencin en enfermera

ANGLICA M ARA A RMENDRIZ ORTEGA, BERTHA M EDEL P REZ

Facultad de Enfermera y Nutriologa/Universidad Autnoma de Chihuahua

esde el punto de vista episte-

molgico, enfermera busca conceptuar algunos aspectos de la realidad, describir fenmenos y explicar las
relaciones entre estos, predecir consecuencias o prescribir cuidados de enfermera. Los
elementos que configuran el marco conceptual de la enfermera y que estn presentes en todas las teoras son los siguientes metaparadigmas: el concepto de hombre, salud, entorno, enfermera. Con este sustento terico y el proceso de atencin de enfermera como la herramienta bsica fundamental para asegurar la calidad del cuidado del paciente, se constituye en un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad, lo que repercute en la satisfaccin y profesionalizacin de la enfermera. Palabras clave: Epistemologa, teoras de enfermera, metaparadigmas, proceso atencin de enfermera.

EUGENIO FLORES REYES: Composicin.

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Introduccin Enfermera es una ciencia joven, recordemos que la primera teora de enfermera es la de Florence Nightingale, a partir de ah nacieron nuevos modelos. Cada modelo aporta una filosofa para entender la enfermera y el cuidado del paciente. La enfermera desde sus orgenes era considerada como ocupacin basada en la experiencia prctica y el conocimiento comn, y no contemplaba el conocimiento cientfico de la profesin, este naci con la primera teora de enfermera. Tambin las enfermeras centraban su atencin a la adquisicin de conocimientos tcnicos que haban sido delegados (Marriner Tomey, 1999). En las dcadas de 1950 y 1960 algunas enfermeras intentaron establecer la base cientfica de enfermera partiendo de las ciencias bsicas, especialmente de la ciencia del comportamiento, orientadas en la idea de que la teora siempre debe guiar la prctica. A medida que la enfermera ha llegado a la mayora de edad, como profesin y como disciplina erudita, ha habido una preocupacin creciente por delinear su base terica. De acuerdo con Chin y Jacobs (1978), el desarrollo de la teora es la tarea crucial que enfermera enfrenta hoy en da (Olsewski y Coalson Avant, 1998, p. 77). Desarrollo Una teora es una declaracin que propone explicar o caracterizar algn fenmeno, realza las partes salientes de dicho fenmeno para que podamos separar los factores crticos y necesarios de los accidentales y no esenciales (o relaciones). El propsito de la teora es proporcionar un manejo del fenmeno para que permanezca en una posicin de auxilio. Una clasificacin til divide a las teoras en aquellas que describen y aquellas que explican los fenmenos. La teora descriptiva ve un fenmeno e identifica sus elementos o eventos principales (relaciones entre elementos), representa el primer nivel de trabajo en el desarrollo de la teora. Se debe identificar los constituyentes sobresalientes de una teora antes de determinar lo que sucede con o para ellos. La teora explicatoria puede tratar con las relaciones de causa y efecto o con las reglas que regulan las interrelaciones entre los constituyentes; se origina como interpretacin de las interrelaciones presenciales en el fenmeno estudiado. En este caso, las reglas identifi2

can consecuencias invariantes con el tiempo para algn problema dado; las teoras pueden tratar con las probabilidades (ejemplo: 90% de los casos) en lugar de con resultados invariables (Stevens, 1984. pp. 84, 87). El inters por el desarrollo de las teoras surgi por dos razones: 1. Las lderes de enfermera vieron el desarrollo de la teora como un medio para establecer claramente a la enfermera como una profesin. El desarrollo terico era inherente a un viejo inters por definir el cuerpo de conocimiento de enfermera. En un informe culminante de comienzos del siglo XX, Flexner defini las caractersticas de una profesin que conlleva operaciones intelectuales y deriva su materia prima de la ciencia y el estudio (citado por Roberts, 1961, p. 101). Hoy en da el inters en el cuerpo de conocimiento se desprende an del valor extrnseco, por lo menos en parte, del cuerpo de conocimiento para la profesin. Donalson y Crowley declararon enrgicamente: la propia supervivencia de la profesin puede estar en riesgo a menos que se defina la disciplina (1978, p. 114). 2. El valor intrnseco de la teora para enfermera. Sencillamente el crecimiento y enriquecimiento de
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EUGENIO FLORES REYES: Abstraccin.

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la teora fue importante para enfermera en s, independientemente de otros valores que pudiera tener, como polticos y econmicos. El valor intrnseco del desarrollo terico se refleja en el primer criterio de una profesin, segn Bixxer y Bixxer (1954):
Una profesin utiliza en su prctica un cuerpo de conocimientos bien definido y organizado que est en el nivel intelectual [...] de estudios ms altos.

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Niveles de desarrollo de la teora El deseo de tener una base para la teora de enfermera condujo a cuatro niveles de desarrollo.
1. Metateoras Enfocada a aspectos filosficos y metodolgicos relacionados con el desarrollo de la base de la teora para enfermera. Ejemplos de teoras y su fuente: El proceso de desarrollo de teora en enfermera. (Mc Kay, 1965). Conferencia Naturaleza de la ciencia de enfermera. La naturaleza de la ciencia y enfermera (1968). Teoras en las disciplinas prcticas (Dickoff et al, 1968).

2. Macroteora o gran teora Constituida por marcos conceptuales de referencia globales que definen perspectivas amplias para la prctica y formas de ver los fenmenos de enfermera. Ejemplos de este tipo de teora son: Orlando con sus Relaciones dinmicas enfermera-paciente (1961); Weidenback con Enfermera clnica: un arte de ayuda (1954), enfocada a definir conceptos centrados en la relacin enfermera-paciente, para Weidenback las necesidades de ayuda eran diferentes de las necesidades del pacientes, ello distingua las acciones deliberadas de enfermera de las automticas. Posteriores teoras del tipo macroteoras pasaron de su enfoque en las relaciones enfermera-paciente a conceptos ms amplios, por ejemplo, Martha Rogers (1970) hace nfasis en una perspectiva holstica en el proceso de vida del hombre (Lorraine Olsewski y Kay Kay Coalson Avant, 1998, pp. 77, 78). Otros ejemplos de estas macroteoras son los siguientes: King, Hacia una teora de enfermera (1971); Orem, Concepto de la prctica de enfermera (1971); Roy, Introduccin a la enfermera: un modelo de adaptacin (1976); M. Newman, Hacia una teora de la salud (1979). 3. Teoras de mediano alcance Es un nivel de teoras menos abstracto que surgi para llenar los vacos entre las macroteoras y la prctica. Debido a las dificultades inherentes a la prueba de macroteoras, se ha propuesto y utilizado otro nivel ms manejable (Jacox, 1974), que es el de las teoras de mediano alcance. Las teoras en este nivel tienen un nmero de variables limitado. Por estas caractersticas las teoras de mediano alcance son comparables, an cuando son lo suficientemente generales como para no ser interesantes cientficamente. As, las teoras de mediano alcance comparten algo de la economa conceptual de las macroteoras, pero aportan tambin la especificidad que se requiere para que sean tiles en la prctica y la investigacin. 4. Nivel Teora prctica Es un nivel orientado a la prctica llamado Teora prctica. Este cuarto nivel es de prescripciones tericas de modalidades para la prctica (ms ampliamente). Un resultado de la metateora fue la idea de la teora prctica (Wooldridge et al, 1969; Dickoff et al, 1968). Al describir la teora prctica, Jacox (1974) present la siguiente descripcin suscinta: Es la teora

EUGENIO FLORES REYES: Transformacin y formacin.

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que dice que, dada esta meta de enfermera [producir cierto cambio deseado o efecto en el estado del paciente], estas son las acciones que la enfermera debe cumplir para lograr dicha meta. La esencia de las teoras prcticas es su meta deseada y la prescripcin de acciones para lograr dicha meta (Olsewski y Coalson Avant, 1998, pp. 78, 79, 81).

Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) Es el mtodo mediante el cual se aplica este marco a la prctica de enfermera. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Valoracin: es la primera fase del proceso de enfermera que consiste en la recoleccin y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno, que son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Diagnstico: es un enunciado que describe, diagnostica y trata las repuestas humanas ante problemas de salud reales o potenciales. Planificacin: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la salud. Ejecucin: es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin: comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos (Iyer, Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 13-15).
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Las ventajas La aplicacin del proceso de enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, sobre el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad; para el paciente son: participacin en su propio cuidado, continuidad en la atencin, mejora la calidad de la atencin; para la enfermera: se convierte en experta, obtiene satisfaccin en su trabajo y crecimiento profesional (Marriner Tomey, 1999, pp. 16, 18). 1. Etapa de valoracin Es la primera fase del proceso de enfermera, se puede definir como el proceso organizado y sistemtico de recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de fuentes primarias y secundarias. Consta de dos fases: recoleccin de datos (la informacin especfica que se obtiene del paciente) y documentacin (anotacin de los datos en el historial del paciente). Los datos que se obtienen son: datos subjetivos, objetivos, histricos y actuales. Los mtodos para la recoleccin
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EUGENIO FLORES REYES: Flores en el muro lisiado.

Definiciones de enfermera La profesin de enfermera ha sido definida por lderes de enfermera y organizaciones profesionales segn sus funciones; para fines prcticos se utilizar la definicin de la ANA (1980), ya que este documentos refleja la evolucin histrica de la profesin y su base terica: Enfermera es el diagnstico y tratamiento a las respuestas humanas ante problemas de salud reales o potenciales (Iyer, Taptich y Bernocchi, 1993, p. 5). Respuestas humanas.- Es la forma en que el cliente responde a un estado de salud o enfermedad (Rodrguez Snchez, 2000, p. 12).

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de los datos son: entrevista, observacin, exploracin fsica y anamnesis. La entrevista: a) Permite a la enfermera adquirir informacin especfica necesaria para el diagnstico y la planificacin, b) Facilita la relacin enfermera-paciente y da oportunidad para el dilogo, c) Permite al paciente recibir informacin y participar en la identificacin de problemas y fijacin de objetivos, y d) Ayuda a la enfermera a determinar reas de investigacin. La anamnesis se refiere a todo lo que el paciente recuerda de su vida pasada en relacin con su problema de salud e incluye: motivo de consulta, ampliacin del motivo de consulta, perfil del paciente, antecedentes familiares, antecedentes personales patolgicos y no patolgicos. La exploracin fsica es el mtodo ms importante en la recoleccin de datos, porque el examen de enfermera se centra en definir an ms la respuesta humana, sobre todo aquellas respuestas susceptibles de ser tratadas con acciones de enfermera; sirve tambin para establecer una base de datos para comparar al momento de evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermera y justifica los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. Las tcnicas de exploracin son: inspeccin, palpacin, perdicin y auscultacin (Iyer, Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 27, 36, 37, 5362). Los mtodos para la exploracin son una metodologa sistemtica para realizar una exploracin fsica exacta y completa. En enfermera se pueden utilizar los siguientes: 1) Cfalo caudal, 2) por aparatos y sistemas, 3) patrones de salud funcional, 4) respuestas humanas, y 5) exploracin por requisitos de autocuidado, aplicando la teora del dficit de autocuidado de Orem (este mtodo se aplica en la Facultad de Enfermera y Nutriologa de Chihuahua desde 1992, validado en una investigacin y puesto a disposicin de la propia Dorotea Orem en 1998). 2. Etapa diagnstica de enfermera Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervencin de enfermera con el objetivo de resolverlo o disminuirlo. Las funciones de enfermera tienen tres dimensiones: dependiente, interdependiente e independiente, segn el nivel de decisin que corresponde a la enfermera. El diagnstiENERO-MARZO 2007

co de enfermera consta de cuatro fases: 1) preparacin de los datos, 2) formulacin de los diagnsticos, 3) convalidacin, y 4) documentacin (Iyer, Tapich y Bernocchi-Losey, 1993). Tipos de diagnsticos de enfermera: Real: representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante caractersticas definitorias principales identificables. Alto riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar el problema que otros en situacin igual o similar. Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. De bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel ms elevado. De sndrome: comprenden un grupo de diagnsticos de enfermera reales o potenciales que se suponen, que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situacin determinados (Carpenito, 2003, p. XXXVIII). 3. Fase de planificacin La planificacin implica el desarrollo de estrategias diseadas para reforzar respuestas saludables del paciente o impedir, reducir o corregir las respuestas insanas identificadas en el diagnstico de enfermera. Consta de cuatro fases: 1) Fijacin de prioridades. 2) Desarrollo de los resultados. 3) Desarrollo de las intervenciones. 4) Documentacin del plan (Iyer, Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 133, 134, 144, 168, 195). 4. Etapa ejecucin La ejecucin es la iniciacin del plan de atencin de enfermera para lograr resultados especficos. Empieza despus de que se haya desarrollado el plan de cuidados, centrndose en el comienzo de aquellas intervenciones de enfermera que ayudan al paciente a alcanzar los resultados deseados. Consta de tres fases: preparacin, ejecucin y documentacin. Los modelos para la ejecucin de la atencin de enfermera son: 1. Enfermera funcional.- La administracin de los cuidados de enfermera se divide por sus tareas, y son llevadas a cabo por diferentes niveles de
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personal de enfermera. A cada persona se le asigna la realizacin de determinadas funciones, ej: toma de signos vitales, administracin de medicamentos. 2. Enfermera en equipo.- Es un sistema en el que trabajan juntos un grupo de personas profesionales y no profesionales para prestar atencin a una serie de pacientes. 3. Enfermera integral.- Una enfermera atiende a cada paciente de manera holstica, se le asignan como mximo cinco pacientes para darles atencin personalizada. 4. Enfermera primaria.- El personal de enfermera es responsable de dirigir los cuidados de un paciente o grupo de pacientes. 5. Control de caso.- Es la organizacin de los cuidados para lograr determinados resultados en el paciente dentro de un lmite de tiempo compatible con el periodo de permanencia designado por el mdico del paciente (Iyer, Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 209, 210, 218, 232, 257-265). 5. Etapa evaluacin Se realiza al final del proceso de atencin de enfermera, cuando se compara el estado de salud del paciente con los resultados definidos en el plan de atencin. Consta de cuatro fases: 1. Recoleccin de los datos: incluye entrevista, observacin, exploracin fsica, repaso de los documentos. 2. Comparacin de los datos con los resultados: la enfermera compara el estado de salud actual del paciente con los resultados definidos en el plan de trabajo. 3. Juicios sobre el progreso: la enfermera emite un juicio sobre el logro del resultado por parte del paciente: se logr o no el resultado. 4. Revisin del plan de cuidados: la enfermera debe revisar las intervenciones en el plan de cuidados y determinar por qu no fueron eficaces a la hora de ayudar al paciente (Iyer, Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 275, 276, 277).

Conclusiones y reflexiones Se puede inferir, con base en la revisin minuciosa de diversas fuentes bibliogrficas sobre teoras de enfermera y el PAE, que las teoras surgieron como una necesidad para dar fundamento terico a una
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disciplina en la cual todas coinciden en definir cuatro metaparadigmas que son: persona, medio ambiente, salud y enfermera (cuidados), cada una de ellas dndoles diferentes enfoques, como se mencion anteriormente. El PAE se utiliza como la metodologa cientfica que da sustento a la prctica de enfermera. Desde el punto de vista epistemolgico se puede distinguir que ambos elementos, teora (teoras de enfermera) y PAE, son de gran utilidad, ya que al aplicar ambos elementos se ha contribuido preponderantemente al avance de la enfermera. A continuacin se hace una reflexin de las diversas reas donde se observa el impacto de la enfermera como profesin. En la investigacin: para poder investigar sobre los problemas de salud que los profesionales de enfermera podemos diagnosticar y tratar, es necesario que estn bien diferenciados en un universo especfico, para que los resultados de las investigaciones puedan ser comprendidos y aplicados por otros colegas, a travs de un lenguaje universal propio de la disciplina, por lo cual el proceso atencin de enfermera, aplicado con una teora de enfermera, contribuye en la consolidacin de la disciplina mediante lneas de investigacin dirigidas a seleccionar la posibilidad de desarrollar una taxonoma con cada uno de los modelos
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EUGENIO FLORES REYES: Anatoma de un poema .

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EUGENIO FLORES REYES: Clula .

conceptuales y validar las intervenciones de enfermera que comnmente se utilizan en determinados pacientes a travs de la investigacin ordenada y sistemtica. Realizar un anlisis epistemolgico de los problemas que se detectan en los individuos y en la profesin identificando nuevas reas de competencia para la enfermera, o completar las ya detectadas mediante el desarrollo y validacin del PAE, adaptndolo a las circunstancias particulares de cada paciente o situacin. En la docencia: la inclusin de las teoras de enfermera y el PAE en el currculo bsico de licenciatura debe iniciarse y continuarse coherentemente y prolongarse a lo largo del mismo, lo cual facilita estructurar lgica, coherente y metdicamente los conocimientos de enfermera que deben adquirir los estudiantes durante toda su formacin acadmica, y compartir un lenguaje universal con otros profesionales y con los propios para adquirir y proyectar ideas tericas relacionados con los cuidados. En la prctica de primer y segundo nivel de atencin: La aplicacin del PAE favorece la organizacin y profesionalizacin de las actividades de enfermera, lo que facilita identificar las respuestas humanas ante diversas condicionantes de salud; centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a travs de la deteccin de necesidades del individuo, familia y comunidad, aumentando la efectividad de las intervenciones al prescribir actuaciones de enfermera; delimitar la responsabilidad profesional y unificar los criterios de intervencin ante problemas o situaciones de nuestra competencia, y lograr mayor y mejor comunicacin con todo el equipo de salud. En la gestin del cuidado: al utilizar las teoras de enfermera y el PAE se obtienen ventajas reflejadas de la siguiente manera: se contribuye eficientemente a estandarizar los tiempos medios requeridos, as como las cargas laborales de cada centro de trabajo, facilitando una distribucin equitativa de los recursos humanos y materiales; se logra objetivamente la definicin de los puestos de trabajo; se determinan los costos reales de los servicios y de los cuidados de enfermera brindados al usuario; permite establecer los criterios de evaluacin de la calidad de los servicios de enfermera brindados en una institucin y adaptar la teora que se crea ms conveniente de acuerdo con las caractersticas e idiosincrasia de la poblacin; y se permite formar gru-

pos de profesionales especficos para cada rea, segn las necesidades de los pacientes.

Bibliografa
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