Soluciones macromoleculares de reposicin del espacio intravascular:

Los coloides o sustancias coloidales son molculas disueltas en un disolvente. Las disoluciones coloidales orgnicas generalmente son de tipo emulsoides, donde influye de modo moderado la carga elctrica y predomina con mucho el grado de hidratacin de sus partculas (marcada afinidad por el agua). Las caractersticas qumicas de estas soluciones son: hidrfilas, con tensin superficial menor que el disolvente viscosidad, mayor que el disolvente, muy estables y con partculas difcilmente visi!les al ultramicroscopio, que no difunden a travs de una mem!rana semipermea!le. "stas soluciones polidispersas tienen como caractersticas qumicas el #eso o $asa molecular, la viscosidad, la osmolaridad, el punto isoelctrico y el punto de gelificacin. "l ndice de polidispersin relaciona el #$ medio en peso con el #$ medio en n%mero. La viscosidad depende de la viscosidad intrnseca, de la concentracin y de la temperatura. & #$ compara!les las molculas lineales (de'tranos, gelatinas) tienen una viscosidad intrnseca ms importante que las molculas glo!ulares (al!%mina, ("&). La viscosidad dinmica de la solucin e'presa la viscosidad en relacin con el disolvente puro. "l punto isoelctrico es el p( en que las cargas positivas y negativas estn en equili!rio, es %til en las gelatinas ya que los de'tranos y almidones son elctricamente neutros. "l punto isoelctrico de las gelatinas es cercano al de la al!%mina por eso no influyen en la determinacin de los grupos sanguneos. "l punto de gelificacin es reversi!le con el calentamiento sin alteraciones de la solucin. "stas soluciones se utili)an como sustitutos o e'pansores plasmticos, seg%n su capacidad para mantenerse o atraer agua al espacio intravascular. La funcin de estas soluciones es mantener o aumentar la volemia, me*orando las propiedades hemorreolgicas (ciencia que estudia las condiciones del flu*o y deformacin de los componentes celulares y plasmticos, adems de estudiar las propiedades de los vasos en contacto con la sangre). La administracin de estos compuestos puede causar repercusin: a) Inmunoalrgica. !) Renal (todos los hiperoncticos pueden producir nefrosis osmtica). c) Hemosttica. "l coloide natural por e'celencia es la al!%mina, protena producida por el hgado con #$ de ++.,,, - +..,,, /a, protena glo!ular con punto isoelctrico de 0,1 lo que e'plica su carga negativa, hidrfila, a%n en concentraciones del 234, con una concentracin plasmtica normal de 05 0,3g6dl. "s rica en cido asprtico y glutmico pero po!re en triptofano, en plasma se encuentra ligada a cationes. 7u produccin crece con el aumento de insulina, hormona tiroidea y somatostatina. 7e sinteti)a apro'imadamente de 89, - :,, mg6;g6da regulada por osmoceptores coloidales en el intersticio heptico.

(emoderivado producido por el calentamiento del plasma humano durante 8, horas a +,<= para inactivar el virus de la hepatitis y luego esterili)ada por ultrafiltracin. "l aporte de de'tranos y de hormonas suprarrenales disminuye su sntesis. "l 0,4 se encuentra en el espacio intravascular y el +,4 en el intersticial, con gran recam!io, el 3 - 8,4 por hora pasa al espacio intersticial para regresar por linfa 20 - 09 horas despus, el total de la al!%mina pasa al espacio intersticial diariamente, no atraviesa la mem!rana glomerular. La vida media es de 89 - 28 das (endgena), la e'gena posee una vida media de 8+ das apro'imadamente. 1 gramo de albmina retiene 1 ! 1"ml#H$%& La '%(1) > 89 mm(g. '%( )#'%(1) > ,,:+ Isoonctica solucin al 34 3,g6l Hiperonctica sol. 234 23,g6l ('% 2, mm(g. ('%8,, mm(g.

7u funcin es mantener la ('% (presin coloide5onctica), es responsa!le del 1, - 9,4 de la #=?, de la volemia, del transporte, de la inactivacin de drogas y hormonas, aceptacin de radicales li!res, etc. 7e meta!oli)a diariamente el 94. "n la actualidad su utili)acin como solucin para manutencin de volemia, #=?, etc. est en revisin por sus caractersticas de producir efectos inotrpicos negativos y tam!in reducir los niveles del =alcio. "l lmite de al!%mina para producir edema hipoonctico es una concentracin menor de 2,9g6dl, con las otras protenas plasmticas normales.

*elatinas: +polipptidos&
@ueron sinteti)adas en 8.8,, se utili)aron durante la #rimera Auerra $undial, 8.8058.89. "l 914 se elimina por riBn, 0, - 3,4 en las + primeras horas, su vida media efecto es de : - 3 horas, una pequeBa fraccin es meta!oli)ada por en)imas proteolticas (tripsina, plasmina, catepsina). Co pueden tener concentraciones mayores de 3,34 porque producen nefrosis hiperonctica. ,usencia de acumulacin: Drastornos en la hemostasia, en hemodiluciones muy profundas E3,4, posi!lemente por el comple*o de la unin fi!ronectina - gelatina podra incorporarse al cogulo e interferir con la polimeri)acin de los monmeros de fi!rina. Fna hemodilucin del 834 provoca hipercoagula!ilidad en el trom!oelastograma (D"A). & altas dosis puede producir modificaciones moderadas del comple*o Gille!rand (vGf5 HIIIc) por fi*acin de las molculas de gelatina a nivel de los puntos colagnicos. La agregacin plaquetaria del receptor II!6IIIa estara ms afectada por la poligelina que por la gelatina fluida modificada pero la agregacin es modificada por todas las gelatinas. "l riesgo hemorrgico sera ms importante con la poligelina, como as tam!in los accidentes anafilactoides, posi!lemente el e'ceso de isocianato sea responsa!le de la histamino5li!eracin.

(ruebas: 5 Intradermorreacciones, Ig " especfica (antigelatina) pudiendo sensi!ili)arse con gelatinas alimentarias. 5 #rue!a de degranulacin de !asfilos humanos. 5 #rue!a de li!eracin de histamina leucocitaria. La hidrlisis del colgeno es el mecanismo com%n de los tres tipos de gelatinas ofrecidas al comercio, pero con un proceso, concentracin de gelatina y electrolitos distinto por lo que las propiedades de cada preparacin son distintas. 'ada gramo de prote-na conserva unos 1. ml de H$% en el intravascular pero el efecto desaparece con rapide). "n hemodiluciones del 834 producen hipercoagula!ilidad seg%n el D"A, pero luego en hemodiluciones mayores no hay influencia, y alteraciones moderadas del comple*o vG5 HIII seg%n la hemodilucin. Co se de!e administrar en em!ara)adas pues las reacciones afectan al feto, pero la afeccin depende del choque materno ya que la Ig" no traspasa la !arrera placentaria. #ara la reposicin vascular en el em!ara)o se de!e utili)ar cristaloides o albmina, todos los coloides estn contraindicados e'cepto la al!%mina. *elatinas +configuracin lineal/ 7chmit5Dhane 8.+2 Haemaccel #oligelina (e'ametil di5isocianato #$ 3,,, -3,.,,, =onfiguracin glo!ular

Dourtelotte. 8.3, *elafundin Aelatina fluida modificada. &c. succinil5anhdrido #$ : 8,.,,,580,.,,, =onfiguracin semilineal ?sm: 210 m?sm6l. p(: 1,8 - 1,1 04

?sm: :,, m?sm6l

p(: 1,: 51,+ :,34 #uentes de urea =l5 803 Ca J 803 K J 3,8 =aJJ +,23 #?0 > tra)as. 7?0 > tra)as. Hiscosidad 8,1 - 8,9 #=? 8,: 2+ mm(g. #=? 3,68,: ,,89 Lriesgo anafilctico

=loruro de sodio (idr'ido de sodio =l5 82,

Ca J 830

H862 plasmtica . horas

H862 efecto 3 horas #unto gelificacin: E :< = Hiscosidad 8,. (:1<=) #=?8,: ::,: mm(g #=? 3,68,: ,,:1 #unto isoel. p( 0,3M 8,:

*elifundol ?'ipoligelina. Alyo'al. #$ +.2,, - 12.,,, =onfig. semiglo!ular ?sm: 21, m?sm6l p(: 1,0 3,34

Infu0oll *el 12 Aelatina polisuccinato en Ninger L. Arado de succinili)acin ,,,2+ #$ :,.,,, =onf. semilineal ?sm: 21. m?sm6l p(: 1,8 - 1,1 04

=I5 8,,

=I5 93

Ca J 803
=a JJ ,,3

Ca J 8:,
KJ 3,0 =a JJ ,,.

$g JJ 8
(=?:: :, Hiscosidad 2,8 #=?8,: 29 mm(g &cetato: 21 Hiscosidad 2 &cide) titula!le - ,,3 hasta p( 1,0 #=?8,: :, mm(g

3e4tranos:
7inteti)ados en 8.00 por ArOnPall e Ingelman y en 8.30 comien)a su comerciali)acin. #olisacridos producidos a partir de la sacarosa, por una cepa de !acterias (lacto!acilos) Leuconostec mesenteroides, constituidos por cadenas lineales de 85+ glucosa. 3e4tranos de ba5o peso molecular +de4trn 1)/ 3e4tranos de alto peso molecular +de4trn 6) ! 7)/ 3e4trn 1: hapteno utili)ado para prevencin de accidentes anafilactoides (#$ 8,,,) con un p( de 0 - +, se prepara mediante hidrlisis del de'tran 0,. /isminuyen la li!eracin del f.vG reduciendo la adhesividad plaquetaria. #roducen alteraciones de las prue!as sanguneas, agregacin plaquetaria y li!eracin de histamina. 7e preparan por hidrlisis cida controlada y fraccionamiento repetido con etanol. Las partculas de alto #$ aumentan la velocidad de sedimentacin glo!ular (H7A) lo que hi)o que se la utili)ara como antiagregante de los eritrocitos. /espus de la perfusin las molculas pasan al espacio intersticial de donde regresan por linfa, la velocidad de fuga est en funcin del tamaBo molecular, alta para #$ inferior a 2, ;/a y !a*a para superiores a 3, ;/a. Fna parte importante se elimina por filtracin renal, aquellas con un #$ inferior a 83 ;/a poseen depuracin igual a la creatinina endgena, las mayores a 3, ;/a poseen una depuracin casi nula, tam!in se meta!oli)an el 884 a glucosa por accin de la de'tranosa y a =?2 J (2? a ra)n de 1,mg6;g620horas o eliminadas por va digestiva 2 8,4 para el de'trn 0, y 234 para el de'trn 1,, el resto de acumulacin es desprecia!le. "l de'trn 8 que se administra 83 minutos antes que el uso del de'trn se elimina totalmente por filtracin glomerular con una vida media de eliminacin de 8,1 J ,,+ horas se presenta en ampollas de 2, ml con : gramos al834 (#romit ). Los accidentes anafilactoides son menores que los que ocurren con las gelatinas, pero son reacciones graves, de origen inmunolgico, a veces de!ido a inmuni)acin por de'tranos nativos de la placa dental, de la crema dental y del a)%car com%n, presencia de anticuerpos (&c) antide'tranos (IgA 5 Ig &). La proteccin haptnica reduce la frecuencia en un .34 aunque pueden producirse reacciones leves por mecanismos no mediados por &c. & las 0 horas de infundido (de'trn 0,) en el intravascular queda menos del +,4. ,lteran el coagulograma + 8(9 88(a9 8S/ hemorragia&

3e4trn 1) al 1)29 o al 2 en solucin fisiolgica. 3e4trn 6) al 62 en solucin fisiolgica& 3e4trn 7) al 62 en solucin fisiolgica& 'ada gramo de de4trn 7) conserva $ cc& de H$% en el intravascular& 'ada gramo de de4trn 1) conserva $)cc& de H$% en el intravascular& "fecto antitrom!tico y act%an so!re el comple*o vG5 @ HIII, disminuyendo la adherencia y agregacin plaquetaria, dificultan los estudios de compati!ilidad sangunea y dosa*e de glucemia, con ciertas tcnicas alteran la polimeri)acin de la fi!rina, alteran la cintica de formacin de fi!rina y su estructura sin afectar el sistema fi!rinoltico. &umentan la viscosidad plasmtica y urinaria. "liminacin renal: /e'trn 0,: +, - 1,4 se e'creta en 82hs. /e'trn +,: :, - 0,4 se e'creta en 82hs.

3osis: 1) ! $)ml#0g#d-a : 19 g#0g#d-a&

'ontraindicaciones: Insuficiencia renal crnica. "nfermedad de vG. Drom!ocitopenia. (emofilia. "dema de pulmn. /itesis hemorrgica. Insuficiencia cardaca. #acientes con tratamiento anticoagulante o antiagregante.

"l /e'trn 0, al 8,4: produce una e'pansin poco duradera, luego de la infusin de 3,,ml a la hora 2,,ml solamente se mantienen en el intravascular en pacientes con normovolemia, en aquellos con hipovolemia la e'pansin y duracin es mayor. #otencia los efectos so!re la generacin de Dro!o'ano (D'&2) por el Ketorolac, contraindicado en el em!ara)o pues el choque es grave para el feto, tam!in produce hipertona uterina pues la IgA traspasa la !arrera placentaria como los de'tranos de !a*o peso molecular.

,lmidones:
85 ,cetilalmidones +,',/ : 2,,6,,3 con acetilacin, la molcula es meta!oli)adas en esterasas y glucosidasas. 25 Hidro4ietilalmidones +H;,/: 7e sinteti)aron en 8.31 pero fueron utili)ados por Dhompson en 8.+2. #olisacridos naturales modificados, e'trados del ma), amilopectina polmero de la glucosa de alto #$, producido tam!in a partir de papas. $olculas de glucosa unidas por enlaces 8,0 glucosdicos, estructuras ramificadas, molculas inesta!les de !a*a solu!ilidad y viscosidad elevada, por eso con la sustitucin de las molculas de glucosa de los grupos hidr'ilos por radicales hidro'ietilteres (("") la hidro'ietilacin que permite retardar la hidrlisis, esta!ili)ar la solucin, disminuir la viscosidad y aumentar la solu!ilidad acuosa.

'aracter-sticas farmacolgicas y cl-nicas de diferentes tipos de hidro4ietilalmidones: 8I(% H;, de (= alto +1 >1")/ (etastarch Q ("& 03,6,,1 H;, de (= mediano +1.)>$))/ de degradacin lenta "lohes Q +4 ("& 2,,6,,2 (emohesQ+ y 8,4 ("&2,,6,,3 p( 051 H;, de (= mediano de degradacin rpida Lomol Q ("& 2,,6,,035 8,4 (&"75steril Q +4 p(: 3.3 (("& 2,,6,,3 al +4) =26+ 0,9 #entastarch Q (("& 2+06,,03) (emohes Q 8,4 (("& 2,,6,,,,3 al 8,4) =2 6+ 0,+ (eso molecular In vivo +03/ 813 <ida media (lasmtica +h/ L 20 3uracin de ,ccin +h/ 20

82, 2,, ?sm :8, m?sm6l

89 5 20 89 - 20

82 5 20 82 5 20

?sm :,9 m?sm6l 8,,

=?#: :+ mm(g 0-+

Hiscocidad 8,0 + - 82

H;, de (= ba5o (= 1) >7) Nheohes Q (("& 1,6,,3) "'pafusin Q +4 (("& 1,6,,3 al +4)

1,

Rreve

$uy !reve

La tasa de hidro'ilacin de los ("& Arado de sustitucin (4 de molculas de grupos hidro'ietilados) Dasa de sustitucin molar (relacin molar, di sustituciones, tri5sustitucio5 nes, cantidad de radicales totales) Los grupos ("" se sit%an en los car!onos 2 - : y +. 3 0 8

(=:

&lto: $edio: Ra*o:

03, 5 09, 8:, 5 2,, 0, - 1, ,,+4 5 1,4 ,,0 - ,34

8S=: "levada: Ra*a Relacin '$#'6: 'oncentracin:

"levada L 9
Ra*a E 9 "levada 8,4 Ra*a +4

<ida media del efecto en minutos: #$ alto: #$ medio: #$ !a*o: 03, ;/a 2,, - 23, ;/a 8:, ;/a

#$ alto: vida media plasmtica: 1,2 das, hgado: 8:2 das, !a)o: +0 horas. 7e e'cretan por riBn 104, heces 884 y el 834 en reservas corporales. La molcula no es antignica y guarda relacin estructural con el glucgeno heptico. /egradados por 5amilasas rompiendo los enlaces 8,0 los 8,+ no son hidroli)ados (ramificacin) y por maltasas, isomaltasas en macrfagos, la hidro'ilacin en = 2 ofrece la

mayor resistencia a la degradacin de molculas con D7$ alta y = a6=+ elevada se eliminan mayormente por el sistema retculo endotelial (7N"). "liminacin renal en molculas de #$ entre 3, - 1, ;/a. 7e produce acumulacin plasmtica (cuanto ms elevada la D7$ y la relacin =26=+ mayor acumulacin).La eliminacin es rpida durante las primeras horas y luego hay una fase de eliminacin lenta, se eliminan por riBn pero una semana despus se puede encontrar en orina concentraciones !a*as. "n pacientes hipovolmicos el ("& 2,,6,,3 58,4 volemia =?#: 0, mm(g "l ("& 2,,6,,+ 5 +4 la volemia 83,4 a los +, minutos. 8204 a los 89, minutos. 83,4 a los +, minutos. 8+34 a los 89, minutos. 8:,4 a las + horas. 3,4 a las 20 horas.

La concentracin ideal tiende a ser del +4 en ve) del 8,4. 7e acumulan en te*idos, (heptico, renal y cutneo), en clulas con intensa actividad macrofgica, dependiendo de la dosis, pudiendo persistir por varios meses a nivel muscular, intestinal y cutneo. Dam!in puede producirse prurito no o!servndose a !a*as dosis con locali)acin en tronco, muslos y perin, pudiendo persistir por 9 - . semanas (posi!lemente por depsito en la dermis de ("&) no estando implicada la histamino5li!eracin. (erfusin limitada a $)ml#0g de ("& 03, al +4 porque altera la polimeri)acin de la fi!rina. , .. ml#0g para la H;, de (= medio y 2, ml6;g en das su!siguientes dosis m4ima total ")ml#0g& $odifican el: DD#a, DD, D7, activadores de los factores HIII c, factor de la ristocetina (vG=o) y tiempo de lisis de las euglo!ulinas. "l efecto so!re el comple*o Gille!rand se de!e a la acumulacin de grandes molculas de ("&, el aumento de la #=? y del volumen plaquetario. /isminuyen la actividad endotelial y previenen la adhesin de neutrfilos. Co utili)ar ms de tres das (los ("& 2,,6,,+). #ueden producir hiperamilasemia (2- 0 veces) m'ima a las 82 horas y desaparece entre las 20 a 12 horas. La meta!oli)acin en polmeros de almidn y glucosa puede presentar riesgo de hiperglucemia, aunque cuando la molcula es degradada a #$ entre 0,.,,, - 3,.,,, /a es filtrada por el riBn. =apacidad de retencin de (2?: Aelatina 0, ml6(2? ' gramo (menos efica), duracin corta del efecto) /e'trn :3 - 0, ml6(2? ' gramo. ("& 2,, :, ml6(2? ' gramo. ('%1): #?= medida S in HitroTcon una mem!rana semipermea!le que de*a pasar molculas con #$ inferior a 8, ;/a con un oncmetro. Neferencia 7uero &l!%mina 04 #=? (mm(g) 21 J : 8:,1 J ,,0

&l!%mina 2,4 #lasma /e'trn 0, /e'trn +, #oligelina ("& 2,,6,,3 :4 +4 p( 0515:8, m?sm6l 8,4

89+ J 8,,9 89 J 8,: fuga rpida 22 fuga rpida 82 0: 9, J 2 DamaBo (J :3 U de dimetro) @orma (glo!ular o lineal) =arga elctrica permea!ilidad, presin hidrosttica

@actores que condicionan la difusin (e'pansin)

"s me*or que las soluciones macromoleculares estn diluidas en soluciones electrolticas para me*orar la presin hidrosttica intersticial y la circulacin linftica. /uracin de la e'pansin depende del estado dinmico de la permea!ilidad de la mem!rana !asal endotelial. ;fectos reolgicos: La disminucin de hematcrito, el aumento del flu*o sanguneo y la disminucin de las presiones intravasculares, *unto con la disminucin de la viscosidad, constituyen las caractersticas que de!e poseer el sustituto ideal, que de!e mantener la #=?, con !a*a viscosidad plasmtica y sangunea a !a*a velocidad de ci)allamiento y con efecto de antiagregacin de eritrocitos. ,lmacenamiento h-stico: so!re todo para los almidones.

Hemostasia: Co especficos: por la hemodilucin provocada, mientras que los cristaloides inducen hipercoagula!ilidad. &lteraciones "specficos: &lteraciones en la coagulacin. Lisis del cogulo, e'cepto la al!%mina.

Dodas las soluciones macromoleculares son suscepti!les de producir la enfermedad de von Gille!rand tipo I, por lo que estn contraindicadas en hemofilia & y enfermedad de vG. =uando se reali)an hemodiluciones importantes. 8olerancia renal: Los diurticos son %tiles si el edema se de!e a un aumento de la presin hidrosttica generali)ada, pero en la enfermedad hipoonctica disminuye la volemia. La e'pansin se

cuantifica seg%n en n%mero de gramos y calidad de la solucin macromolecular y no por el volumen original y concentracin de la solucin introducida. ?efrosis osmtica: =uando la #=? es superior a la del filtrado glomerular, este se detiene, o sea que estara en relacin directa con la concentracin de la solucin macromolecular. $arcadores sensi!les precoces de afeccin renal: 5 8 microglo!ulina C - acetil 5 5 glucosaminidasa

=uadro que sugiere hipovolemia: @A? (mg6dl) 'reatinina (mg6dl) @A? # 'reatinina A ?a B m"q6l A osm m?sm6;g Hipercarbonatemia m"q6l Reacciones anafilactoides: =on los ("& el riesgo es 0,1 veces menor que con los de'tranos, + veces menor que con las gelatinas e idntico con la al!%mina. Los de'tranos producen reacciones ms graves que las gelatinas. "stados de gravedad clnico en las soluciones macromoleculares de reposicin. Cormal 9 - 2, ,,3 - 8,2 E 2, L :, E 9,, 22 - 2+ (ipovolemia L 2, L 8,2 E 2, E 2, L 0,, L 2+

Arados =utneo5mucosas 8 "dema -"ritema5 #rurito 2 : 0 3

AI Cuseas Hmitos /iarrea

Nespiratorios /isnea Rroncospasmo =ianosis #aro respiratorio J

=.H Daquicardia (ipotensin =hoque Ineficacia circulatoria J

$uerte

La propiedad del endotelio cere!ral difiere del endotelio de resto de organismo, a nivel cere!ral los movimientos del (2? estn regidos principalmente por la osmolaridad, sin em!argo una disminucin #=? puede aumentar el edema cere!ral, por lo que hay que mantener la osmolaridad y la #=?. "n el traumatismo encfalo5craneal (D"=) el tratamiento consiste en mantener normovolemia, con osmolaridad normal o levemente aumentada :2, m?sm6l. "n el hom!re la perfusin de 2 litros (23 ml6;g.) de Ninger lactato, 230 m?sm6l, p( 3,8, con 8:, CaJ, : =aJJ, 0 KJ y 8,. de =I5 y 29 lactato, disminuye en 3 m?sm6l como trmino medio la osmolalidad plasmtica. =ada litro administrado proporciona entre 883 82, ml de agua li!re. 7i la perfusin es de solucin salina ,,.4 que es isotnico :,0 m?sm6l, 830 m"q6l de =I 5 y 830 m"q6l de Ca, con p( de +, isoosmolar - isotnico, pudiendo llevar a la acidosis meta!lica hiperclormica mantiene la osmolaridad. &umenta en 0 m?sm6l la osmolalidad plasmtica con ("& 2,,6,,+. Las soluciones macromoleculares no de!en administrarse rpidamente para evitar e'pansin volmica !rusca y aumento de la presin intracraneal (#I=). &umento del volumen plasmtico con la infusin de un litro de distintas soluciones al trmino de la infusin queda en el espacio intravascular (:, 582, minutos):

(erfusin /e'trn 1, ("& 03,6,,3 &l!%mina 34 @isiolgico Ninger lactato

1 litro 1., ml. 18, ml. 0., ml. 89, ml. 823 ml.

Lo importante para administrar una solucin es sa!er que compartimiento queremos hidratar y con qu fin y dependiendo de ello utili)aremos soluciones macomoleculares, soluciones cristaloides inicas o no inicas. 'onclusiones "stas soluciones se indican para prevencin de la hipovolemia, en tcnicas de hemodilucin normo o hipervolmicas y tam!in en ="=. Los efectos colaterales de algunas pueden llevar a disfuncin plaquetaria, inhi!icin de factores de coagulacin, hipervolemia, pire'ia, prurito, acidosis meta!lica y anafila'is. /r. Luis $oggi. &nestesilogo infantil. (ospital de CiBos Nicardo Autirre). =lnica Ra)terrica.

Ruenos &ires, &rgentina. luismoggiVsion.com