CAPITULO 23 EXAMENES HISTOPATOLOGICOS

Biopsias Para obtener el mximo provecho de los estudios antomopatolgicos, es de la ms alta conveniencia una estrecha y permanente relacin entre el clnico y patlogo. Dado que el diagnstico histopatolgico es un determinante fundamental del tratamiento del paciente, es til acordar previamente con el patlogo el problema que se desea resolver, la zona de donde se tomar la muestra y las instrucciones para su manejo. Resulta provechoso tambin analizar en una reunin formal los hallazgos histopatolgicos y su relacin con el cuadro clnico. Cuando no hay seguridad sobre la manera de remitir la muestra al patlogo es recomendable enviarla sin fijar, protegida dentro una gasa o compresa hmeda en el ms breve plazo posible, sin sobrepasar los 60 minutos. Esto permite que el patlogo dividida la muestra y fije los fragmentos en la forma ms apropiada para los estudios complementarios que se requieran Sumergir la muestra en suero fisiolgico u otros lquidos, utilizar concentraciones inadecuadas de fijador o fijar rganos completos pueden deteriorar o inutilizar el material y dificultar su estudio ulterior. La prctica de enviar trozos diferentes de la muestra a dos patlogos simultneamente puede inducir a errores, ya que si uno de los fragmentos no es representativo de la lesin, se tendr diagnsticos diferentes que slo llevan a confusin en perjuicio del paciente. Si se desea dos opiniones, ambas deben referirse al mismo material. La solicitud de biopsia debe enviarse con los datos requeridos en el formulario sobre edad, sexo, nombre, ficha clnica, etc. y la informacin que deseamos obtener bajo la forma de una pregunta explcita y precisa. En algunas intervenciones quirrgicas y procedimientos diagnsticos invasivos es necesario contar con informacin histopatolgica antes de dar por terminado el acto o decidirse por una u otra conducta alternativa. Para ello se recurre a la biopsia contempornea que, a travs de un procesamiento rpido entrega en pocos minutos un diagnstico grueso de orientacin. Se utiliza principalmente cuando no hay seguridad si la lesin e s maligna o benigna y para determinar la presencia de infiltracin neoplsica en los bordes de reseccin quirrgica. La obtencin de muestras del parnquima pulmonar a travs de la perforacin de un bronquio fino durante la endoscopa (biopsia transbronquial ) tiene una utilidad demostrada en el diagnstico de algunas lesiones difusas como tuberculosis miliar, linfangiosis carcinomatosa y

sarcoidosis. Puede dar resultados falsos negativos en enfermedades focales en que hay arreas extensas de parenquima sano y carece de utilidad en afecciones como la alveolitis fibrosante criptognica y asbestosis para cuya identificacin se necesita muestras ms extensas de tejido.. El rendimiento diagnstico de este mtodo depende de otros factores tales como la experiencia del broncoscopista, nmero y tamao de las muestras obtenidas, utilizacin de tinciones especiales, experiencia del patlogo y de la comunicacin entre clnico y patlogo. La biopsia quirrgica, llamada "a cielo abierto", es de elevado rendimiento, pues permite al cirujano escoger visual y palpatoriamente el o los lugares mas aptos para la biopsia. Cundo se efecta para el diagnstico de enfermedad intersticial difusa, debe evitarse obtener muestras de los bordes de la lngula y lbulo medio pues, aunque son tcnicamente muy accesibles, la fibrosis y alteraciones vasculares que corrientemente existen en esas zonas, limitan significativamente s u representatividad para el diagnstico. Actualmente, esta forma de abordaje es frecuentemente reemplazada por la biopsia hecha a travs de una toracoscopia, con lo que se reduce marcadamente el tamao de la incisin. TECNICAS ESPECIALES En casos complejos puede ser necesario efectuar tcnicas destinadas a obtener informacin no accesible a los mtodos usuales, ya sea para tomar decisiones clnicas o con fines de investigacin. La microscopia electrnica de transmisin permite hacer el diagnstico definitivo en enfermedades tales como granuloma eosinfilo, amiloidosis pulmonar y sndrome de cilio inmvil. Para esta tcnica se requiere que el material sea fijado en glutaraldehdo u otros fijadores especiales. Las tcnicas inmunohistoqumicas con anticuerpos monoclonales permiten precisar tipos histolgicos de tumores, detectar secrecin ectpica de hormonas en el tumor mismo, detectar antgenos de superficie en linfocitos y precisar la clonalidad de infiltraciones linfoides. Se requiere material fresco o congelado. La hibridacin in situ con sondas de ADN permite identificar oncogenes celulares y virales y sus productos, virus, bacterias, micobacterias y parsitos. Puede utilizarse material fijado en formalina e incluido en parafina. Citologa Consiste en el estudio de clulas, aisladas o en grupos, presentes en secreciones, lquido de lavado bronquial o broncoalveolar o aspirado de puncin de masas sospechosas. Se aplica a la pesquisa precoz del cncer y de las lesiones precursoras de alto riesgo. Tambin se aplica en el estudio de ndulos o masas anormales con muestras obtenidas por

puncin aspirativa con aguja fina bajo gua radioscpica, ecogrfica o de tomografa computarizada, tanto de masas superficiales como profundas. La citologa se utiliza tambin como complemento de biopsias, con un claro aumento del rendimiento diagnstico. Por ello, se agrega frecuentemente a la biopsia endobronquial el cepillado y lavado bronquial y a la biopsia pleural, el examen citolgico del lquido. Es necesario tener presente que la citologa no reemplaza a la biopsia, ya que, si bien es capaz de establecer el diagnstico de cncer, suele ser insuficiente para clasificar su tipo, debido a la prdida de la arquitectura histolgica. Finalmente, en citologa slo los resultados positivos dan real informacin: el diagnstico negativo no descarta cncer, pues su sensibilidad no es absoluta. Por otra parte, en el ltimo tiempo ha ganado gran importancia el estudio de bacterias, hongos, micobacterias, parsitos y del efecto citoptico viral en muestras citolgicas en pacientes con inmunodepresin. El examen es rpido, con escasa manipulacin y de buen rendimiento en manos de especialistas con experiencia. Autopsia Estudios sistemticos muestran que hasta un 45% de los pacientes fallecidos no son ntegramente diagnosticados en vida. El porcentaje de error diagnstico "trascendental", o sea, que eventualmente podran haber modificado el tratamiento y la evolucin en forma significativa, es de 10 a 12%. Esta cifra ha permanecido inalterada en las ltimas dcadas. La autopsia permite formular un diagnstico final o definitivo, dar una explicacin a las observaciones clnicas dudosas y evaluar la calidad de un tratamiento. La autopsia es irreemplazable por la informacin que aporta para certificar la causa de defuncin en casos mdico-legales y en estudios clnicos. Adems, los estudios post-mortem permiten establecer con seguridad la causa de muerte en pacientes inmunodeprimidos y que grmenes oportunistas son los prevalentes en cada centro asistencial, informacin esencial para adoptar medidas preventivas y decidir empricamente los antibiticos de eleccin para beneficio de futuros casos. Desgraciadamente existe una creciente resistencia entre los familiares para permitir la necropsia, siendo responsabilidad del mdico tratante hacer el mximo esfuerzo para lograr la autorizacin pertinente.