Manual-OBGYN-2013 (Unlocked by WWW - Freemypdf.com)

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NDICE
SEMIOLOGA OBSTTRICA ................................................................................................ 3 SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL ............................................................................. 12 CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO .................................. 26 DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL ............................................................................ 36 DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO ......................................................................... 40 EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ................................................................... 48 CONTROL PRENATAL ...................................................................................................... 62 CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL ........................................................ 68 ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA ............................................................................... 81 MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO................................................... 91 EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA ..................................... 110 EVALUACIN FETAL ANTEPARTO..................................................................................... 116 EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ........................... 132 PARTO VAGINAL ASISTIDO ............................................................................................ 145 OPERACIN CESREA ................................................................................................... 152 DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN .................................................................... 159 PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO ............................................................................... 166 HEMORRAGIA PUERPERAL .............................................................................................. 180 PARTO PREMATURO ...................................................................................................... 192 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) ................................................................... 211 RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO .............................................................. 225 SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ............................................................ 240 CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) .................................... 254 PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH .................................... 261 INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ..................................... 269 DIABETES Y EMBARAZO ................................................................................................. 281 METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .................................................... 292 EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN ......................................................................... 303 COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) ......................................................... 309 EMBARAZO MLTIPLE .................................................................................................... 313 MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL ........................................................ 331 PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL ............................................... 335
Manual de Obstetricia y Ginecologa
Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
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SEMIOLOGA GINECOLGICA ......................................................................................... 341 CICLO MENSTRUAL ....................................................................................................... 347 CICLO CONCEPCIONAL .................................................................................................. 355 MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. ..................................................... 360 EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA ........................... 369 ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS .......................................................................... 381 TRASTORNOS DE FLUJO ROJO ........................................................................................ 389 AMENORREA ................................................................................................................ 400 ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: S. OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). ...... 412 MIOMAS UTERINOS ....................................................................................................... 423 ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE ............................................................... 436 ABORTO SPTICO ......................................................................................................... 447 MENOPAUSIA Y CLIMATERIO .......................................................................................... 454 METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. ....................................................................... 463 INFERTILIDAD CONYUGAL ............................................................................................. 467 ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. ................................................................................ 491 DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ........................................................ 507 ENDOMETRIOSIS .......................................................................................................... 510 VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS .................................................................................... 520 PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ............................................................................... 531 EMBARAZO ECTPICO ................................................................................................... 542 PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. ........................................................... 550 ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ......................................................................... 565 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ................................................................. 571 PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO ............................................. 587 PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ................................................................... 606 PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA ............................................................ 619 GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN ..................................................................... 633 ANTICONCEPCIN HORMONAL ....................................................................................... 636 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ................................................................................ 647 MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA .................................................. 652 MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD .............................................. 655 ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ............................ 661 AUTORES Y COLABORADORES ........................................................................................ 664
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Captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA Obstetricia: parte de la Medicina que trata la gestacin, el parto y el puerperio. Semiologa: ciencia que estudia sntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y examen fsico). La semiologa en ginecologa y obstetricia es similar a lo aprendido en semiologa general. Dentro de esta destaca: anamnesis, examen fsico general, examen fsico segmentario y examen obsttrico. Estos elementos hay que repetirlos en todas las consultas que haga una embarazada al obstetra. Pero se debe tener especial nfasis en el primer control, ya que es la primera instancia para establecer una buena relacin mdico-paciente y para abarcar temas de salud y antecedentes que habr que tener en cuenta en los controles posteriores y durante todo el embarazo. I. Primer Control: Es el primer control que se realiza, una vez confirmado el embarazo. Se debe averiguar el motivo de consulta (Por qu viene?), identificacin de la paciente y su pareja, antecedentes ginecolgicos y obsttricos, antecedentes mdicos y quirrgicos, hbitos (TBQ y OH), y antecedentes del embarazo actual. a. Anamnesis: 1.Identificacin de la mujer y su pareja - Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, NSE, educacin, etnia de pertenencia, estado civil, previsin de ambos. 2. Anamnesis remota personal: - Antecedentes mrbidos, antecedentes quirrgicos, hbitos, alergas 3. Anamnesis remota familiar: - Antecedentes mrbidos de carcter hereditario: cncer de mama, ovario, colon, etc. b. Antecedentes ginecolgicos: 1.Menarquia 2.Ciclos menstruales: caractersticas (periodicidad, cantidad, dismenorrea) 3. Formula obsttrica (FO) 4. Mtodo anticonceptivo (MAC) 5. Actividad sexual (AS) 6. Antecedente de infecciones del aparato genital c. Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo): i. Historia detallada de partos previos Nmero de gestaciones Ao y lugar Complicaciones: si curs o no con patologa Edad gestacional al nacimiento Parto vaginal, cesrea o frceps (PV, C o F) Patologa del puerperio Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual ii. Historia detallada de abortos previos Ao y lugar Control prenatal (permite indagar si fue espontneo o provocado) Ecografa: presencia o ausencia de embrin con LCF(Es importante
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diferenciar entre un huevo anembrionado y un aborto embrionado. Esto dado que el huevo anembrionado constituye la principal causa de aborto espontneo y no le confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo. Si existe una ecografa previa con un embrin con LCF pero actualmente sin, se trata de un aborto retenido. Importante considerar cuando existe historia de ms de 2 abortos. Necesidad de legrado uterino
d. Embarazo actual: i. Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima menstruacin. - Clculo de Edad Gestacional (EG) - Fecha probable de parto (FPP) ii. Sntomas gestacionales normales: nuseas vmitos, cansancio, sueo, sensacin de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos, reflujo gastro-esofgico. iii. Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor, prurito vaginal. iv. Inicio de control prenatal y exmenes prenatales (averiguar si ya inici control y si trae exmenes de rutina). e. Examen fsico del primer control: i. Examen fsico general: a. Signos vitales: principalmente PA y pulso b. Peso y talla: clculas en todos los controles el ndice peso/talla. En las primeras semanas de embarazo puede observarse baja de peso, seguido posteriormente de un aumento que se acenta en el segundo trimestre por desaparicin de las molestias neurovegetativas. ii. Examen fsico segmentario: a. Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su coloracin (rosada, plida o ictrica), grado de hidratacin. Examen bucal buscando caries o sangrado de encas. En el cuello palpar tiroides y ganglios. b. Trax: caractersticas de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de ndulos), pezn y presencia o ausencia de secrecin lctea. c. Abdomen:observar forma, tamao, simetra, cicatrices, estras, presencia de lnea parda. d. Genitales: caractersticas de genitales externos (presencia de posibles lesiones) y de flujo genital. e. Extremidades inferiores: forma, simetra, movilidad, presencia de edema. Examen ginecolgico del primer control: especuloscopa (PAP si procede), tacto vaginal. Examen obsttrico (repetir en todos los controles). examen mamario,
iii. iv.
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II. Examen Obsttrico: Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la paciente en decbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado vejiga previamente. a. Antes de las 12 semanas: el tero an se encuentra intraplvico, por lo que el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no embarazada. b. Entre 12-20 semanas: recin a las 12 semanas el tero est a nivel de la snfisis pbica. i. Palpacin 12 semanas: suprapbico (no confundir con vejiga). 16 semanas: entre pubis y ombligo. 20 semanas: umbilical. ii. Auscultacin LCF: se pueden auscultar con equipo de ultrasonido, pero no con Pinard.(La regin donde los latidos fetales se escuchan ms ntidos es en la parte media del tronco feal. Este foco se ubica antes de las 24 semanas en la zona subumbilical. En embarazos ms avanzados esto va a depender de la situacin, presentacin y posicin fetal. Dependiendo de la posicin este se encontrar al lado derecho o izquierdo.) c. Despus de las 20 semanas: i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas) ii. Auscultacin LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm
Pinard
iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal. iv. Estimacin peso fetal (EPF): clnicamente, 10% de error en manos entrenadas.
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Medicin de AU Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
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III. Maniobras de Leopold (4 maniobras): En teora se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la prctica se realizan desde las 28 semanas. Permite identificar la situacin, presentacin, posicin y actitud fetal. o Actitud Fetal: la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s, durante su permanencia en el tero. El feto normal tiene una actitud general de flexin marcada. La columna vertebral est flectada sobre s misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal. La actitud de flexin activa lleva a la formacin de un ovoide fetal, postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina. Situacin fetal: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del tero. La situacin fetal puede ser longitudinal, transversa y tambin oblicua. En el 99% de los embarazos esta es longitudinal. Con mayor frecuencia situaciones oblicuas o transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de gestacin. Presentacin Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo ceflico o podlico, en cambio en la situacin transversa, el segmento fetal que se presenta es el hombro. Posicin Fetal: relacin del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En trminos obsttricos se define como posicin a la relacin del punto de reparo de la presentacin con el estrecho superior de la pelvis materna. De esta forma se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y oblicuas, y todas ellas pueden ser derechas o izquierdas.
a. Primera maniobra: permite identificar el polo que ocupa el fondo uterino y as determinar la SITUACIN y la PRESENTACIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos mirando a la cara de la paciente. Se identifica el fondo del tero y se palpa el polo
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fetal (este puede ser podlico o ceflico). El polo ceflico es ms pequeo, duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin podlica), mientras que el polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea (presentacin ceflica). Si no se detecta ningn polo en el fondo uterino, se concluye que el feto est en situacin transversa. En general la presentacin no cambia despus de las 34 semanas. Existe la opcin de modificar la presentacin fetal, por medio de una tcnica llamada versin externa. b. Segunda maniobra: identifica la POSICIN FETAL (lado materno en el cual se encuentra el dorso fetal). Se efecta desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo del tero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del tero. Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados, y en el lado opuesto ndulos pequeos que pueden corresponder a las extremidades. Lo ms fisiolgico es dorso a izquierda. c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metida est la cabeza fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la snfisis pbica percibiendo el polo de la presentacin fetal. Si la presentacin es ceflica, podemos determinar tres niveles: Flotante: la cabeza pelotea (se mueve libremente).Fijo: la cabeza est insinuada en la pelvis, no pelotea, pero es posible palparla. Encajada: polo ceflico completamente metido en la pelvis logrando palparlo con dificultad. Se estima que cuando la presentacin est encajada es porque el ecuador de la presentacin (punto ms ancho) ya pas el estrecho superior de la pelvis, y el punto ms prominente de la presentacin ya est a nivel de las espinas citicas.
d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexin del polo ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es til en las presentaciones ceflicas y permite determinar el grado de flexin de la cabeza fetal. o Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca del feto.
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IV. Altura Uterina (AU) Es la medicin en centmetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la distancia entre la snfisis pbica y el fondo uterino. Su evolucin es un parmetro importante durante el control del embarazo para evaluar el crecimiento fetal. El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano derecha) y el superior entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda, colocndola perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible).
La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional.
Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional), debemos sospechar: o o o o o o Restriccin del crecimiento fetal Madre bajo peso Mal clculo de EG Rotura de membranas o disminucin (oligohidroamnios) Mala tcnica de medicin Situacin Fetal transversa
del
lquido
amnitico
Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar una ecografa para precisar la causa. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponder probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional. V. Diagnstico al Ingreso del Control: a. Frmula obsttrica:es particular a cada servicio. En la PUC usamos una frmula de 5 dgitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dgitos: Frmula UC: Partos de trmino (mayor a 37 semanas)/Partos, prematuros; Abortos espontneos; Abortos provocados; Hijos vivos. Ej.: FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo Formula MINSAL: Abortos espontneos, abortos provocados, partos de pre trmino, partos de trmino, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos. Ej. FO: 1001001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo
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b. Edad Gestacional (EG) c. Patologa concomitante Ejemplo: 1-FO: 21013 2-Embarazo de 8 semanas 3-HTA crnica VI. Siguientes Controles: a. Anamnesis: ms corta y sencilla. b. Otros: i. EG ii. Motivo de consulta iii. Evaluar si existe algn tipo de molestia(definir problema y caracterizarlo) iv. Adherencia a indicaciones v. Percepcin de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no cruces porque no existe estandarizacin para eso): En primigesta despus de las 20 semanas En multpara despus de las 18 semanas VII. Examen Fsico de los Controles: a. Peso, talla, IPT (en el servicio pblico usan IMC).
b. c. d. e.
PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se desarrolle preeclampsia (hipertensin asociada a proteinuria y edema). Ex obsttrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clnico en mayores de 28 semanas). Especuloscopa: slo si existen molestias (no es de rutina). Tacto vaginal: slo si procede (no es de rutina).
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VIII. Tacto Vaginal: Esta parte del examen fsico consiste en introducir el dedo ndice y medio en la vagina, con el fin de obtener informacin sobre el cuello del tero, el polo fetal y la pelvis materna. i. Indicaciones: Embarazo de trmino, Contracciones uterinas, Sangrado vaginal (siempre PRIMERO excluir placenta previa) ii. Evaluacin del cuello uterino: a. Longitud: se evala el grado de acortamiento del cuello uterino. Se expresa segn lo borrado que se encuentre. Lo normal es que la porcin vaginal del cuello uterino mida 2 cm. Se dice que est largo si mide 2 cm, 50% borrado si se palpa 1 cm y 100% borrado si no se palpa porcin vaginal del cuello del tero. b. Dilatacin: se refiere a la dilatacin del OCI (orificio cervical interno). Tambin se expresa en centmetros. Si no hay dilatacin, el cuello est cerrado. c. Consistencia: expresa la firmeza del cuello uterino. Antes del trabajo de parto es duro (como la consistencia de una nariz), y dura nte el trabajo de parto es blando. d. Posicin: normalmente el cuello est inclinado hacia posterior (hacia el sacro). Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar centrado.
iii.
Evaluacin del polo fetal: a. Grado de descenso: nivel del punto de reparo de la presentacin, en relacin al nivel de las espinas del isquin. b. Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin con respecto a la pelvis materna. c. Grado de flexin de la cabeza fetal
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los elementos de semiologa obsttrica se basan en la adecuada anamnesis y el examen fsico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener informacin completa acerca de los antecedentes mrbidos generales, hbitos, medicamentos y alergias. Especial nfasis debe hacerse en los antecedentes obsttricos (embarazos y abortos previos), ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo embarazo. La informacin relevante del embarazo actual incluye la fecha de ltima menstruacin, los sntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exmenes de laboratorio inicial e imagen. Entre estos exmenes destaca la primera ecografa obsttrica, la cual debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El examen clnico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer la normalidad en la progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una evaluacin seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen ginecolgico se realiza en el primer control y luego slo en caso de ser necesario.
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Captulo 2. SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL Salud Pblica Perinatal Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los recursos humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms relevantes de la salud materno-infantil de una poblacin. Transicin Demogrfica: Chile se encuentra en etapa de transicin demogrfica avanzada, con crecimiento natural bajo y envejecimiento poblacional progresivo.
Este proceso ha invertido la pirmide poblacional en Chile
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Reduccin de la fecundidad y el envejecimiento de la poblacin de mujeres chilenas en edad frtil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Domnguez A. Revista Mdica de Chile, 2009)
La curva de natalidad de los adolescentes (menores de 20 aos) ha ido en ascenso principalmente entre los 10 y 14 aos. Esto ha hecho que en este ltimo tiempo se piense que la tasa de natalidad ha ido aumentando. Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 aos se ha visto reducida, probablemente debido a que la mujer tiene ms acceso al trabajo y a estudios superiores. Por su parte, en mujeres mayores de 34 aos, la tasa de natalidad tambin ha mostrado un aumento. Natalidad La mayor natalidad se registra entre los 20 y 34 aos.
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La natalidad en Chile ha disminuido de modo progresivo desde 1990 hasta el ao 2004, se mantiene desde entonces un par de aos. Desde el 2007 en adelante la natalidad ha aumentado levemente, pero sin recuperar los niveles previos a 1990.
La natalidad ha aumentado en las adolescentes en los ltimos aos, probablemente debido a la falta de polticas pblicas serias de prevencin del embarazo adolescente.
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La natalidad ha disminuido en los grupos de menor riesgo reproductivo
La natalidad ha aumentado en las mujeres de edad materna avanzada.
Glosario:
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Mortalidad Perinatal e Infantil Glosario de Trminos: Mortalidad neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 28 das de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 7 das de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta completar un ao de vida (x 1000 nacidos vivos) Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el ao de vida (x 1000 nacidos vivos) Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestacin. Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepcin hasta el periodo del nacimiento. Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biolgico, corresponde al fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento. Mortalidad fetal tarda: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto. Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tarda (28 semanas hasta el parto) ms la mortalidad neonatal precoz (primera semana de vida). Mortalidad perinatal ampliada: muerte fetal (fallecimiento desde las 22 semanas hasta el parto), ms la mortalidad neonatal (primeros 28 das de vida).
Tasa de Mortalidad Fetal, Neonatal e Infantil Desde los aos 90, las tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil han tenido una tendencia decreciente, excepto la tasa de mortalidad fetal que desde al ao 2000 ha mostrado una tendencia ascendente. Esto podra explicarse por los cambios
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demogrficos que han surgido estos envejecimiento poblacional de la mujer. ltimos aos, principalmente por el
Muerte Fetal Tarda Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestacin y el momento del parto. Cuando se ignora la edad gestacional, se considera el peso fetal igual o superior a 1000 g. Se expresa en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos. Mortinatos (muerte in tero) segn Edad Gestacional La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y las 28 semanas. Cuando pasan las 28 semanas el pronstico se hace ms favorable, disminuye la mortalidad, por lo que a edades gestacionales mayores la proporcin de mortinatos se reduce. Mortinatos segn Peso Existe gran preocupacin por prevenir la muerte in tero de fetos mayores a 30 semanas, pues un feto de ms de 1500 g, o de al menos 30-32 semanas, es un feto prcticamente 100% rescatable si se produce el parto. Esto depender de la unidad de neonatologa y las razones de interrupcin del embarazo, incluyendo la presencia de infeccin intrauterina severa, malformaciones complejas o asfixia perinatal importante. Causas de Mortinatos (muerte fetal) 1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%) 2. Hipoxia (21%) 3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
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4. Malformaciones congnitas (10%) 5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%) 6. No especfica (19%) Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Fetal Tarda Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia, mielomeningocele. Suplementar con cido flico 0.4 mg prenatal. Si existe el antecedente de recin nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de cido flico prenatal. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las indicaciones previas. Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infeccin perinatal, enfermedades concurrentes, edad materna avanzada. Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III. Parto institucional: adecuado diagnstico/interrupcin del embarazo. Diagnstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de parto). Planificacin familiar de las pacientes de alto riesgo social y biolgico (adolescentes, edad materna avanzada). Causas de Mortalidad Neonatal Precoz en Chile (mortineonato) Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida) (32.3%) Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%) Sndrome de dificultad respiratoria (sndrome aspirativo meconial-SAM) (10%) Asfixia perinatal (8%) Infeccin perinatal (4.4%) Bronconeumonia (1.8%) El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer da de vida: prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida. Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un neonatlogo disponible en la sala de parto. La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el bajo peso al nacer (<2500 gr) y la prematurez (<37 semanas). La malformacin congnita ms frecuente de mortalidad neonatal precoz es la anencefalia. Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las malformaciones cardiacas. Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Neonatal Reduccin de malformaciones congnitas con la suplementacin de cido flico Diagnstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal Prevencin del parto prematuro y del bajo peso al nacer Prevencin de la infeccin perinatal (streptococo hemoltico, rotura prematura de membranas) Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo Patologas AUGE Parto Prematuro y Bajo Peso al Nacer Se definr parto prematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de edad gestacional, y bajo peso al nacer como peso de nacimiento menor a 2500 gramos. La tasa de parto prematuro ha aumentado en forma creciente, especialmente
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desde los ao 2000 en adelante. La tasa de bajo peso al nacer disminuye desde los 1990 hasta los 2000, pero luego aumenta nuevamente casi hasta el mismo niel del ao 90.
Mortalidad Materna Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias de la gestacin o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o incidentales. Se expresa en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser directas o indirectas (agravamiento de enfermedades crnicas: depresin, hipertensin, diabetes, epilepsia, etc.). Mortalidad Materna en Chile En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las ms altas de Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8% de esta TMM era por aborto sptico. La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna corregida en que a sta ltima se le resta la TMM por aborto. En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la TMM en >50%. El gobierno de Chile fij como objetivo de TMM para el ao 2010 de 12/100.000 nv. Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv. La TMM de Chile el ao 2009 fue de 16,95/100.000 nv y no ha tenido cambios significativos en la tendencia desde el ao2000.
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La primera causa de mortalidad materna desde el ao 2000 son las enfermedades maternas concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales), especialmente asociadas edad materna avanzada.
Causas de Muerte Materna Las causas de muerte materna se clasifican en directas e indirectas A. Causas directas Aborto Metrorragia ante/post parto Sepsis puerperal Embola Preeclampsia - eclampsia B. Causas indirectas (enfermedades crnicas) Reumatolgicas: LES Metablicas: diabetes Cardiovasculares: HTA crnica, miocardiopatas Psiqutricas: depresin La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al ao. Esto no significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos mtodos para inducir aborto y no existe notificacin de estos casos. Tasa de mortalidad Materna por Edad El riesgo de muerte materna aumenta en relacin a la edad de la madre al momento del parto como se observa en el siguiente grfico.
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Las causas de muerte son diferentes segn la edad materna
En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las causas se da en mujeres con edad avanzada.
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La TMM global del mundo es de 400 x 100.000 nv, mientras que en regiones desarrolladas es de 9 x 100.000 nv y en regiones en vas de desarrollo es de 450 x 100.000 nv. La TMM en Latinoamrica es de 132 x 100.000 nv y en frica es de 824 x 100.000 nv. Probablemente debido al cambio en el perfil epidemiolgico de la natalidad en Chile, las principales causas de muerte materna han cambiado, como se observa en esta grfica:
Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna Guas clnicas nacionales Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles, sino ms bien mejorar la calidad de stos Formacin de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base de medicina interna) Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo Programas de sexualidad responsable Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 aos (orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad,).El deseo de embarazo a esta edad es frecuente en mujeres con segundo matrimonio) Reducir la incidencia de operacin cesrea Resumen de Resultados de Mortalidad Materna en Chile: 2000-2009 MM, natalidad, muertes maternas: sin cambios significativos. Madres 40 aos son las nicas con tendencia ascendente significativa en su natalidad.
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51,1% de la MM dada por enfermedades concurrentes e hipertensin arterial. Natalidad <20 aos: 15,9%. Natalidad 35 aos: 15,9%. RMM enfermedades concurrentes: 4,8/100.000 nv. RMM hipertensin arterial: 4,3/100.000 nv. RMM aborto: 1,6/100.000 nv. RMM aborto: 1,6/100.000 nv. Tendencia RMM enfermedades concurrentes: r=+0,656; p=0,035. Tendencia RMM aborto: r=-0,712; p=0,023. Muerte materna <15 aos: 1. Muerte materna 15-19 aos: 19. Muerte materna 20-34 aos: 235. Muerte materna 35-49 aos: 153. Muerte materna en 50 aos: 0. La mayor RMM en mujeres 40 aos con enfermedades concurrentes (24,9/100.000 nv).
Resumen indicadores morbimortalidad materna, perinatal e infantil (2009) Nacidos vivos: 252.240 nv Mortalidad fetal: 2.252 (8,9/1000 nv) Mortalidad neonatal precoz: 1.065 (4,2/1000 nv) Mortalidad neonatal tarda: 294 (1,2/1000 nv) Mortalidad neonatal tarda: 294 (1,2/1000 nv) Mortalidad posneonatal: 658 (2,6/1000 nv) Mortalidad infantil: 1.997 (7,9/1000 nv) Mortalidad materna: 43 (16,9/100.000 nv) Muy bajo peso (<1500 g): 2.588 (10,3/1000 nv) Bajo peso al nacer: (<2500 g): 14.946 (59,3/1000 nv) < 37 semanas: 18.198 (72,2/1000 nv)
Adolescencia y riesgo reproductivo La tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 15-19 aos es inferior al grupo control (mujeres entre 20-34 aos), lo cual podra explicarse porque en general las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al analizar las causas de mortalidad materna en adolescentes en otros pases, se aprecia que la principal causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la mayora de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de mortalidad se debe a una menor proporcin de abortos de riesgo. Adicionalmente, se observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tarda, constituyndose como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad. No obstante, este grupo de embarazadas est sujeto a un mayor riesgo de patologas gestacionales como la pre-eclampsia, la restriccin de crecimiento fetal y el parto prematuro. Por lo tanto, la reduccin de la tasa de embarazo adolescente se mantiene como un objetivo relevante para las polticas de salud pblica.
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Edad Materna Avanzada (mayores de 40 aos) y Riesgo Reproductivo En comparacin con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34 aos), las mujeres de 40 o ms aos tienen mayor riesgo de: muerte materna (7 veces ms), muerte fetal tarda (2 veces ms), muerte neonatal, muerte infantil y bajo peso al nacer. Embarazo en la Sexta Dcada de la Vida y Riesgo Reproductivo Este grupo etario (mayores de 50 aos) presenta un mayor riesgo de muerte fetal, muerte neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparacin con mujeres entre los 20 y 34 aos. Para mujeres en la perimenopausia es muy complicado el embarazo. Sobre los 50 aos un 30% de los recin nacidos tiene genopatas. Conclusiones Envejecimiento poblacional global. Envejecimiento de la poblacin femenina en edad frtil. Reduccin significativa de la natalidad, con discreto ascenso desde el 2004. Reduccin significativa de la natalidad en mujeres de bajo riesgo etario (2034aos). Aumento de la natalidad de mujeres de alto riesgo etario (adolescentes y edad materna avanzada). Enfermedades maternas concurrentes son la primera causa de muerte materna (2000-2009), asociada a edad. Enfermedades maternas concurrentes son la primera causa de muerte materna (2000-2009), asociada a edad materna avanzada. Empeoramiento de los indicadores de salud reproductiva (mortalidad materna, fetal, del bajo peso al nacer y prematurez). Poblacin obsttrica chilena de mayor riesgo reproductivo. Necesidad de un Programa Nacional de Reduccin de la Mortalidad Materna
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a nivel pas y monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo. Aunque Chile histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de mortalidad materna y perinatal, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento en niveles cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados. Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones, hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el sndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situacin se asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas, evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de control del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales anteparto, atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo, formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).
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Captulo 3. CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO
La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable, y el apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requieren una serie de cambios adaptativos materno.s Estos cambios fisiolgicos adaptativos son en su gran mayora secundarios a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de estrgenos y progesterona de origen placentario). Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero su vez, son responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este captulo revisaremos los principales cambios adaptativos (oredenados por sistemas), y los sntomas que ellos ocasionan. a. Modificaciones del aparato genital tero Agrandamiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan. La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o plexiforme. Esta ltima forma una densa red de fibras musculares, perforada en todas sus dimensiones por vasos sanguneos, de modo que cuando estas fibras se contraen despus del parto: constrien los vasos y actan como ligaduras vivas: ligaduras vivas de Pinard Las primeras semanas el tero tiene forma de de pera invertida. Entre las 7-16 semanas es asimtrico debido a que el sitio de insercin placentaria crece ms rpido que el resto. Este signo de asimetra al examen bimanual recibe el nombre de signo de PISKACEK. Despus de las 16 semanas el tero toma una forma ovoide. Mientras el tero crece aumenta la tensin sobre los ligamentos ancho y redondo. El tero asciende de la pelvis usualmente con una rotacin hacia la derecha (dextrorrotacin) probablemente producida porque el colon sigmoides se ubica al lado izquierdo de la pelvis. Adems existen cambios en la contractibilidad uterina: Contracciones de lvarez: muy pequeas y de gran frecuencia, localizadas en una pequea rea uterina. Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor frecuencia (1 en 60 min). Se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a contracciones espordicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad vara entre 5-25 mmHg. Las ltimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el inicio del trabajo de parto. El flujo tero placentario es de 450-650 ml/min El istmo uterino se reblandece: signo de HEGAR El cuello tambin sufre modificaciones: aumenta su vascularizacin, edema, hiperplasia e hipertrofia de glndulas cervicales. Vagina Aumenta la vascularizacin e hiperemia en piel, mucosa y msculos del perin y vulva. LA vagina se pone de color violeta/ciantica: signo CHADWICK por hiperemia. Existe prdida del tejido conectivo. Los fondos de saco laterales de la vagina estn parcialmente rechazados por el crecimiento uterino: signo de NOBLE -BUDIN
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Ovarios No existe ovulacin. El cuerpo lteo funciona las primeras 6-7 semanas. Luego de la semana 7 la extirpacin del cuerpo lteo no produce aborto. Mamas Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la lactancia, y es posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del volumen mamario, secrecin lctea y pigmentacin de la areola. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en los pezones. Los pezones se pigmentan y se tornan ms erctiles b. Sistema Msculo-Esqueltico Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha de pato) y separacin de las ramas pubianas en la snfisis pubiana (produce inflamacin de la snfisis pubiana). Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios. c. Genitales Internos Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el tero aumenta su tamao progresivamente. Este aumento del tamao uterino y los ligamentos de soporte, da origen a variados sntomas de los que la embarazada suele quejarse: dolor similar a menstruacin, dolor tipo puntada o tirn inguinal, sensacin de peso hipogstrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal. d. Piel y Fanreos Eritema palmar y araas vasculares (hiperestrogenizadas). Estras de distencin: primero aparecen de color rosadoviolceas, que se desarrollan en forma perpendicular a las lneas de tensin de la piel, y luego son blancas y atrficas. En general se desarrollan el segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensin cutnea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad de disminuir la sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Las estras son irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de estras, las pacientes suelen quejarse de prurito leve. Hiperpigmentacin: se da principalmente en mujeres de piel oscura y no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las embarazadas. Es uno de los signos ms precoces y evidentes del embarazo. Se ubica principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y regin perianal. Otras zonas caractersticas son la lnea parda
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umbilical y el melasma (en la mejilla). Esto tambin puede ocurrir en mujeres que usan anticonceptivos hormonales. Es importante el uso de protector solar. Los estrgenos y la progesterona son fuertes inductores melanognicos. Poco se sabe acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente elevada desde el final del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo. Cuando la mujer est embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se pierde su efecto inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina con lo que se produce una marcada hiperpigmentacin de la piel. e. Sistema Endocrino: Hipfisis: aumento de volumen y produccin de lacttropos, encargados de la produccin de prolactina. Recordar Sndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por un hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock hipovolmico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto. Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin. Tiroides: los sntomas del embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de TBG, T3 y T4. La T4 libre se mantiene en rangos normales. El control debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. Suprarrenal: Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la produccin de cortisol. Por los estrgenos existe aumento de CBG (protena transportadora de esteroides). El cortisol libre se mantiene en rangos normales. Pncreas: En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes pancreticos, aumento de la secrecin de insulina, y aumento de la utilizacin perifrica de glucosa; todo ello. Esto ocasiona una reduccin de la glicemia de ayuno. En el 2do y 3er trimestre se produce aumento de la resistencia perifrica a la insulina (en respuesta al lactgeno placentario). Las mujeres sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte del control obsttrico exige un control de glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a las 28 semanas. Sistema Cardio-Circulatorio
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Aumenta el dbito cardiaco por aumento de volumen circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyeccin.
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A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin arterial y de la resistencia vascular perifrica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60. Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensin ortosttica). g. Sistema Respiratorio Durante el embarazo el consumo de oxgeno aumenta en aproximadamente un 18%. Casi 1/3 del aumento de dicho consumo es necesario para el metabolismo fetal y placentario. El resto es utilizado para los procesos metablicos aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtracin, excrecin y reabsorcin aumentadas del rin. Durante el embarazo se genera un aumento en la ventilacin y una cada asociada de la pCO2 que ocurren en el embarazo probablemente por accin de la progesterona que acta por varios mecanismos: Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, por lo que un alza de 1 mmHg aumenta la ventilacin en 5L/min en el embarazo, comparado con 1.5 L/min fuera de l. Es posible que la progesterona tambin acte como un estimulante primario del centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la sensibilidad al CO2. Disminuye la resistencia de la va area y aumenta la frecuencia respiratoria. Aumenta el volumen corriente como sobrecompensacin al aumento de consumo de oxgeno generado por sus propios requerimientos. Aparece la respiracin costal. Mediante la excresin de bicarbonato en la orina, el rin compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pO2. Debido a esta adaptacin respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad Respiratoria, Falta de aire, Dormir sentada y cansancio. h. Sistema Nefrourolgico Modificaciones anatmicas: Cada rin aumenta 1-1.5 cm. de longitud. La pelvis renal se dilata. Los urteres se dilatan por sobre el borde superior de la pelvis sea. Adems se elongan, se ensanchan y se curvan. Aumenta la estasis urinaria que puede hacer ms difcil la interpretacin de los anlisis de funcin renal y facilita la aparicin de una infeccin urinaria. Factores que contribuyen a la dilatacin de la va urinaria: Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotona del msculo liso del urter. El complejo venoso ovrico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo suficiente de tamao como para comprimir el urter contra el borde de la pelvis
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sea, causando as la dilatacin que se observa por sobre ese nivel. Esto se puede observar desde las 8 semanas de gestacin. La dextro rotacin del tero durante el embarazo puede explicar por qu generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo. La hiperplasia del msculo liso en el tercio distal del urter puede causar reduccin de su luz.
A nivel renal, aumenta el flujo plasmtico y la filtracin glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). Esto ltimo explicara por qu algunas pacientes presentan glucosuria (sin ser diabticas) o proteinuria con capacidad de reabsorcin tubular disminuida (normal < 300 mg/24 hrs). En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona acta como hormona anti-mineralocorticoidea sobre la aldosterona. El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda siempre es mejor pedir un urocultivo. Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin urinaria, principalmente pielonefritis. Esto se debe principalmente a cambios fisiolgicos que promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario (Glucosuria, estasia, dilatacin de la va urinaria, pH alcalino por mayor secrecin de bicarbonato, disminucin de IgA secretora de la mucosa vesical, etc) i. Sistema Digestivo
Tambin en relacin a los cambios en los niveles de progesterona, disminuye la motilidad del estmago, intestino delgado e intestino grueso. A su vez disminuye el tono del esfnter esofgico inferior, con lo que aumenta el riesgo de reflujo gastroesofgico. Para el tratamiento de ste, durante el embarazo se prefiere el uso de anticidos (hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio) y ranitidina o famotidina por sobre el omeprazol, ya que tienen mayor nivel de seguridad. En algunas mujeres existe distensin abdominal y disminucin en la funcin de la vescula biliar, aumentando el riesgo de clicos biliares. Esto ltimo se debe principalmente a la hipotona de las paredes de msculo liso de la vescula. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estara inhibida por la progesterona. Esta alteracin contrctil llevara a la estasis biliar, que asociada con el aumento de la saturacin de colesterol del embarazo, explicara la asociacin de clculos vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas. Producto de los altos niveles de estrgenos, aumenta la sntesis de protenas hepticas; sin embargo esto no tiene repercusin clnica.
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Son sntomas digestivos frecuentes: gastroesofgico, pirosis y constipacin. j. Sistema Hematolgico distensin abdominal; reflujo
El volumen sanguneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las 32-34 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la demanda sangunea del tero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia A nivel de clulas sanguneas se observa disminucin de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto ltimo sumado al aumento del volumen plasmtico, hace que se genere un estado de anemia fisiolgica. Los valores mnimos de hematocrito normales son entonces: Primer trimestre 33%, Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%. Tambin existen alteraciones en los factores de la coagulacin. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y bajan los factores XI y XIII. Con lo anterior se explica que durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. El riesgo de tromboembolismo en la poblacin general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio. k. Modificaciones vasculares: Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos). o Asociado a: o Aumento de la retencin hdrica o Aumento de la permeabilidad vascular o Aumento del flujo sanguneo o Disminucin de la presin osmtica del plasma Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se presentan en reas drenadas por la vena cava superior: parte superior del trax y cara. Desaparecen en el post parto. Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas. Aparece en el primer trimestre de gestacin y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. Vrices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiologa es mltiple: o Aumento de la presin venosa en los vasos plvicos y femorales por compresin del tero grvido o Aumento de la volemia o Fragilidad aumentada del colgeno o Tendencia hereditaria l. Modificaciones metablicas: Metabolismo del agua: o Aumenta la retencin hdrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el
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compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica en el espacio extracelular (cada de la osmolaridad plasmtica). El edema de extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresin de la vena cava inferior por el tero grvido. Metabolismo proteico: o El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es adems indispensable una ingestin adecuada de lpidos e hidratos de carbono. Metabolismo de los hidratos de carbono: o El embarazo es un estado potencialmente diabetognico y su evolucin normal se caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podra explicarse por la hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas del pncreas observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrgenos, la progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos hechos. El embarazo se relaciona con un estado de insulino-resistencia (ver sistema endocrino). Metabolismo lipdico: o Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin. Existe elevacin de cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos. La fraccin de LDL es la que ms aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de colesterol. Los cidos grasos se reservan en forma de triglicridos. La madre utiliza grasa y la convierte en energa, mientras que el feto reserva para si los hidratos de carbono y aminocidos. Metabolismo del calcio: o La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona D3 es metabolizada por el hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la convierten en su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3. o Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La accin de la calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las disminuciones agudas o crnicas de los niveles plasmticos de calcio o magnesio plasmtico, estimulan la liberacin de la PTH, mientras que los incrementos de calcio o magnesio disminuyen su secrecin. o Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor masa sea ni mineral; se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la paciente multigestas con respecto a nulparas en el periodo del climaterio. Metabolismo del fierro: o En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer las demandas de la masa eritrocitaria en expansin, y secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro de la madre por transporte activo a travs de la placenta, en su mayor parte, las ltimas cuatro semanas del embarazo. o El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en las ltimas semanas de la gestacin.
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o Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del que se absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la gestacin; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al da. En el servicio pblico se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que slo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej. Confer, Maltofer o Supradyn prenatal.
Placentacin La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda, manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM). En mamferos, la implantacin y el desarrollo placentario (placentacin) unen fsicamente al embrin con su madre. La placentacin tiene dos objetivos mayores. (A) establecer un sostn estructural del embrin al tero y (B) acercar a la circulacin materna y fetal de tal manera de permitir una adecuada transferencia de gases, nutrientes y productos de desecho. En la especie humana, despus de la fertilizacin, las clulas ms externas de la mrula dan origen al trofoblasto, clulas epiteliales especializadas que conforman la placenta, y que durante la implantacin invaden la decidua (tejido materno originado en el endometrio preparado para recibir al embrin). Al final de ste perodo, la placenta se estructura formando las vellosidades corinicas flotantes y las vellosidades de anclaje. Las vellosidades flotantes ocupan el espacio intervelloso ("lagunas" llenas con sangre materna) y permiten los eventos de transporte de gases y nutrientes. Las vellosidades de anclaje, penetran la pared uterina para proporcionar un sostn fsico al feto y asegurar una adecuada perfusin placentaria. En este proceso de placentacin, las clulas del trofoblasto se fijan a la membrana basal que rodea el estroma de estos dos tipos de
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vellosidades. En las vellosidades, el trofoblasto se fusiona para generar una capa externa denominada sinciciotrofoblasto; en el extremo distal de las vellosidades de anclaje, el trofoblasto rompe la membrana basal y forma columnas celulares. Dichas columnas estn conformadas por una subpoblacin de trofoblasto denominado trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el miometrio y modifica los vasos sanguneos arteriales uterinos, denominados arteriolas espiraladas. El o los mecanismos a travs de los cuales la columna de trofoblasto extravelloso prolifera, invade y finalmente transforma los vasos sanguneos maternos no han sido completamente establecidos, aunque se conoce de la participacin de varios mediadores. Se ha denominado pseudo vasculognesis a la serie de eventos que se inician con la proliferacin e invasin trofoblstica y finalizan en la transformacin de las arterias espiraladas. Las bases moleculares que regulan el proceso de pseudo vasculognesis no han sido establecidas pero se ha descrito que la presin parcial de oxgeno sobre el trofoblasto es de suma importancia. Placentacin Defectuosa y Patologas del Embarazo: En el embarazo, cuando estos mecanismos normales fallan, se generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda. Originalmente se relacion a la placentacin defectuosa con aparicin de preeclampsia (PE) y restriccin de crecimiento fetal (RCF), sin embargo, hoy en da se comprende que los defectos de la placentacin tambin se relacionan etiolgicamente con parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. As tambin se requiere poner atencin en aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo de ciertas patologas gestacionales como el reflujo gastroesofgico o la diabetes gestacional. Desde el punto de vista msculo esqueltico, se observan principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones plvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En la piel destaca la hiperpigmentacin. En el sistema endocrino se producen grandes cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones ms all de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG). Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reduccin de la PA y la resistencia perifrica. La polipnea progresiva habitualmente lleva a una alcalosis respiratoria leve. Existe adems un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscpica. La disminucin de la motilidad de la musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo (ITU, RGE, etc.). Finalmente, en el sistema hematolgico se observa anemia fisiolgica y un estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores pro-coagulantes (VII, VIII, X y I). La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda, manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).
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Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL Edad Gestacional: nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual. Se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26 semanas + 2 das. La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas). El rango normal es entre las 38 41 semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal. FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable. Elementos Diagnsticos: a. Anamnesis a. FUM (clave para determinar EG): primer da de la fecha de ltima menstruacin. i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruacin hasta la ovulacin pasaron 15 das). Casos en que no es confiable: Ciclos irregulares Uso de ACO en los ltimos 3 meses Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia) b. Percepcin de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas en primigestas y 18 semanas en multparas. b. Examen fsico a. Tacto vaginal a. Entre las 5-6 semanas es similar al tero no gestante b. A las 8 semanas el tero duplica su tamao b. Examen obsttrico abdominal (altura uterina) a. A las 12 semanas: tero suprapbico b. Entre las 12 16 semanas: tero entre el ombligo y el pubis c. A las 20 semanas: tero a la altura del ombligo c. Auscultacin de LCF a. Desde las 12 semanas con ultrasonido b. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard d. Altura uterina a. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a EG - 4: cm = p10 de altura uterina. c. Exmenes complementarios a. Test Pack: en la prctica sirve para saber si est o no embarazada. No determina edad gestacional. Corresponde a la medicin cualitativa de la sub unidad hCG. La sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de 50 Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si sale (+) es 100% confiable y no requiere tomar hCG en sangre.
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b. Sub unidad hCG cuantitativa: medicin directa en el plasma. El corin produce hCG desde el da 9 posterior a la fecundacin. Se correlaciona directamente con la EG de la FUR, as como tambin con los hallazgos ecogrficos. El rango es muy variable para una misma edad gestacional. Con niveles entre 1500 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en una ecografa transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000 Ul. d. Ecografa obsttrica: elemento clave para determinar la EG. a. Permite el diagnstico preciso de: Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico) Vitalidad del embrin/feto Nmero de fetos (embarazo nico o mltiple) Anatoma fetal EG (pequeo margen de error)
b. Variables tiles: Tamao del saco gestacional (1er trimestre) o o Visible por ecoTV desde las 4-5 semanas til para el diagnstico de EG: A las 5 semanas: 10 mm. A las 6 semanas: 20 mm. A las 7-8 semanas: 30 mm.
Longitud cfalo nalgas (LCN) (1er trimestre) Muy buena correlacin (mejor parmetro). Se mide desde la cabeza (corona) hasta las nalgas. Medible desde las 6-12 semanas (antes de las 6 semanas es difcil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado). Entre las 7-10 semanas es el mejor parmetro (ecografa precoz); con un error de +/- 4 das.
Si difiere del clculo segn FUM (aceptando una variabilidad de +/- 4 das), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM dada por la paciente tiene una EG de 7+2 semanas y por ecografa precoz es de 6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si por el contrario, la ecografa calcula una EG de 6+4 semanas, calcular segn la FUM operacional. Como nemotecnia: EG = LCN cm. + 6.5
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Dimetro biparietal (DBP) (2do trimestre) Medicin entre los huesos parietales. til en el clculo de la edad gestacional entre las 10-20 semanas. El mejor parmetro es entre las 14-20 semanas, junto a la longitud femoral. Existe un error de +/- 14 das. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografa. A esta EG tambin se puede medir el dimetro transverso del cerebelo en mm., cuyo valor coincide con la EG. Por ejemplo, 21mm de dimetro del cerebelo es igual a 21 semanas, pero es ms difcil de medir. Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)t Medicin del fmur de extremo a extremo. til en el clculo de la EG entre las 10-20 semanas. Mejor parmetro entre las 14-20 semanas, igual que el DBP. Pero despus de las 20 semanas es el nico parmetro til para calcular la EG. Tiene un error de +/- 14 das entre las 14-20 semanas y de +/- 21 das entre las 20-38 semanas. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografa. Esquema de terminacin de edad gestacional Semanas 5-12 12-15 15-30 >30 Parmetro a evaluar LCN DBP DBP y/o Fmur Se prefiere Fmur, Hmero o DBP
Determinacin de edad gestacional por centros de osificacin: adems de los parmetros clsicos, es posible hacer otras mediciones para determinar la edad gestacional en casos especiales. Es de gran utilidad la presencia o ausencia de los ncleos de osificacin: Centro de osificacin Calcneo Talo Epfisis femoral distal Epfisis tibial proximal Epfisis humeral proximal Edad de visualizacin (semanas) 24 26 32 36 40
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular 15 das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa precoz por va vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud cfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se estima por LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20 semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es la LF.
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Captulo 5. DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO I. DETERMINISMO DEL PARTO: Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto. Fases uterinas del embarazo: segn la contractilidad uterina, el embarazo puede ser dividido en cuatro fases o estadios: 1. Quiescencia miometrial: Se inicia con la fecundacin. Corresponde al 95% de la gestacin. Periodo sin contracciones del msculo liso uterino. El cuello uterino est rgido, el miometrio se mantiene relajado y no expresa receptores a los agentes contrctiles (por ejemplo a la oxitocina). Esto dura desde la fecundacin hasta la semana 36 del embarazo. 2. Activacin: Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contraccin uterina. Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con aumento de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el nmero de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membrana ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la accin de uterotoninas. 3. Estimulacin: Clnicamente se conoce como trabajo de parto. Corresponde al periodo de contracciones uterinas coordinadas y frecuentes. Asociado a modificaciones cervicales progresivas, descenso fetal y expulsin de ste y la placenta. 4. Involucin: Recuperacin despus del parto. La generacin y mantencin de la quiescencia es uno de los mecanismos fundamentales para determinar la duracin del embarazo. Un segundo momento relevante es el inicio de la activacin y finalmente, el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantencin de la quiescencia, inicio de la activacin e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a cuadros clnicos: parto prematuro o embarazo prolongado.
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El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas que afectan la contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en: 1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al tero. Control endocrino. 2. El plasma fetal: a travs de la placenta o el lquido amnitico toman contacto con en miometrio. 3. Las membranas ovulares: sustancias producidas por el corion y el amnios que estn en contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo de control sera paracrino. Control de la Actividad Uterina: Mantencin de quiescencia Como concepto general, la duracin del embarazo depende del balance entre los niveles de progesterona y estrgenos. La progesterona se encarga de mantener la quiescencia y los estrgenos de dar inicio a la activacin. Por aos se postul que cambios en la relacin plasmtica de progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la quiescencia/activacin. Roedores: en los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al trmino de la gestacin se produce la luteolisis (destruccin del cuerpo lteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activacin miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo lteo es el encargado de la produccin de progesterona durante todo el embarazo. Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la relacin de concentracin plasmtica entre progesterona/estrgenos disminuye, permitiendo la activacin miometrial. En este modelo, el cambio de la progesterona y el estrgeno est asociado a la secrecin de cortisol fetal, que estimula a la placenta para producir 17 alfa hidroxilasa que transforma la progesterona en estrgeno. Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos. o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de la gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y ambos (progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que avanza el embarazo. o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo ocurre durante las primeras 11 semanas (mantenido por -hCG) y posteriormente la placenta es el principal productor de progesterona. o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana. o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la progesterona (sin cambio en su nivel plasmtico,) al final del embarazo, para lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio en la expresin de los receptores de progesterona, alterando la funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con accin antiprogestativa (aumenta permitiendo la activacin miometrial).
Factores que participan de la mantencin de la quiescencia: 1. Progesterona 2. xido ntrico: potente relajador de msculo liso va GMPc
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3. Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales, disminuye previo inicio de la activacin y en mujeres con trabajo de parto prematuro. 4. Activador de canales de K+ (en miometrio): tambin producido por membranas fetales. El K+ est en altas concentraciones a nivel intracelular, y cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la clula, la clula se hiperpolariza y con esto disminuye el nmero de contracciones. Uterotropinas Hormonas encargadas de la activacin miometrial. Estrgenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los receptores de uterotoninas. Uterotoninas Hormonas encargadas de la estimulacin, producen una intensa contraccin del musculo uterino. Son producidas por la placenta/ membranas ovulares. En la fase de activacin del trabajo de parto aumenta su concentracin en el lquido amnitico y plasma materno Oxitocina: Si el miometrio no est activado, la oxitocina no puede ejercer su accin. Su mxima expresin ocurre en el expulsivo. Su funcin es mantener y ayudar en la progresin del trabajo de parto ya establecido. Prostaglandinas Mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del trabajo de parto. Los bloqueadores de PG (como indometacina) bloquean el trabajo de parto. Inducen contracciones uterinas en segmentos aislados del tero. Son 100 veces menos potentes que la oxitocina Endotelina 1 Pptido vasocontrictor de alta potencia Producido por amnios y corion liso Alta concentracin en el lquido amnitico, principalmente en el trabajo de parto. Tambin participa en la produccin de contracciones uterinas. Factor activador plaquetario Sustancia liposoluble secretada por basfilos en respuesta al estmulo de IgE. Producidos por membranas ovulares y macrfagos, presentes en alta cantidad en la decidua parietal. Es la uterotonina con ms potencia conocida. Es 1000 veces ms potente que la endotelina. Tiene un rol importante en la mantencin de la fase de estimulacin miometrial, ms que en la transicin de la quiescencia a la activacin. II. FISIOLOGA DEL PARTO
Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones cervicales durante el trabajo de parto. Fenmenos Mecnicos: permiten la expulsin del feto, y se dividen en activos y pasivos. 1. Activos Contracciones uterinas Pujo Materno 2. Pasivos: modificaciones pasivas del tero Cuello
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Fenmenos Activos El principal fenmeno activo corresponde a las contracciones uterinas, cuyas caractersticas se describen en la siguiente tabla: Caractersticas de las contracciones: Tono basal Intensidad Frecuencia Duracin 8-10 mmHg 50-70 mmHg 4-5 en 10 min 2-3 min
Onda Contrctil Uterina La onda contrctil uterina es de tipo peristltico, para lograr la expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina. Este tipo de onda contrctil uterina fisiolgica se caracteriza por la triple gradiente descendente Triple gradiente descendiente: (onda propulsiva). Se inicia en el fondo uterino Es de mayor intensidad en el fondo uterino Es de mayor duracin en el fondo uterino
La onda contrctil se inicia en un marcapaso funcional, al parecer ubicado en la unin de la trompa de Falopio con el tero (generalmente al lado izquierdo). No es anatmico, no posee fibras nerviosas como el corazn. Consecuencias de las contracciones uterinas A consecuencia de las contracciones uterinas, se producen los fenmenos pasivos, durante el trabajo de parto. 1. Ampliacin del segmento inferior: la regin stmica del tero se convierte durante el embarazo en el segmento inferior. Este segmento inferior, durante el trabajo de parto, se amplia y se adelgaza. En el segmento inferior se efecta la histerotoma para la operacin cesrea. 2. Borramiento y dilatacin del cuello uterino o Maduracin Bioqumica es un proceso que sucede independiente de las contracciones uterinas. o Modificaciones mecnicas dependientes de las CU 3. Expulsin del tapn mucoso: se trata de una mucosidad que cubre el cuello uterino. Cuando el cuello se modifica, este tapn mucoso puede expulsarse al exterior y ser visible como una mucosidad en los genitales. 4. Formacin de la bolsa de las aguas: producto de las contracciones uterinas, las membranas fetales y el lquido amnitico que contienen son propulsados en forma
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de cua hacia el cuello, esto es la formacin de la bolsa de las aguas. 5. Encajamiento, descenso y expulsin del feto 6. Alumbramiento
Maduracin Cervical: El cuello uterino es prcticamente un rgano distinto al cuerpo. El cuello debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto. El proceso se inicia por modificaciones bioqumicas del cuello y contina con modificaciones mecnicas Modificaciones bioqumicas del cuello: bajo la accin de diferentes hormonas, el cuello uterino sufre modificaciones en sus caractersticas biolgicas, a lo largo del embarazo. 1. Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la accin preferente de la progesterona. 2. Activacin miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: maduracin cervical. 3. Estimulacin miometrial: durante la estimulacin miometrial (trabajo de parto clnico), se produce el fenmeno mecnico pasivo de borramiento y dilatacin cervical. Maduracin cervical: es mediado por: 1. Prostaglandinas 2. Estrgenos 3. Disminucin de la progesterona 4. xido ntrico 5. Relaxina Modificaciones mecnicas (pasivas) del cuello uterino: ocurren a medida que el polo fetal es propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas. En esencia el cuello se acorta (borramiento) y se dilata. El cuello uterino tiene una porcin intra-vaginal y una porcin supra-vaginal. La porcin intra-vaginal mide 2 cm. Si en el tacto vaginal se detecta que la porcin intravaginal mide 1 cm, se dir que el cuello est 50% borrado. Como se ver en las siguientes imgenes, los procesos de borramiento y dilatacin ocurren de modo simultneo en la multpara. Por el contrario, en la nulpara, el borramiento del cuello ocurre primero, de modo que la dilatacin se inicia cuando el cuello uterino est 100% borrado. En la multpara, lo usual es detectar 100% de borramiento, cuando la dilatacin ya se encuentra en 4 cm.
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Trabajo de Parto Corresponde al proceso fisiolgico mediado por las contracciones uterinas, que conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la expulsin de la placenta. Respecto del modelo de fisiologa de las contracciones uterinas, el Trabajo de Parto corresponde a la fase de estimulacin miometrial. Fases Clnicas El trabajo de parto se divide en tres etapas: 1. Primera etapa: dilatacin. a. Fase latente: entre el inicio de la percepcin de las primeras contracciones hasta la fase activa. Puede durar hasta 20 hrs en nulpara y 14 hrs en multpara. b. Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm de dilatacin. En este periodo se produce la dilatacin del cuello uterino y el descenso de la cabeza a travs del canal de parto. La progresin es dependiente de la paridad, clsicamente se ha dicho que la velocidad de progresin es: 1.2cm/hr en nulpara y 1.6 cm/hr en multpara. Esta fase termina con la dilatacin completa (10 cm). 2. Segunda etapa: expulsivo. Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida del beb. Dura mximo 2 hrs en nulpara sin anestesia y 1 hr en multapara sin anestesia. Cuando tiene anestesia hay que sumar una hora al tiempo normal que demora. Durante esta etapa se completa el descenso de la cabeza fetal 3. Tercera etapa: alumbramiento. Desde la salida del beb, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En esta regulacin desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia miometrial: periodo de activa relajacin miometrial. Los mediadores encargados de la mantencin de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La progesterona parece jugar un papel relevante en la mantencin de la quiescencia. Al final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresin de sus receptores), permitiendo que los estrgenos activen el miometrio. El trabajo de parto depende de las caractersticas de la contraccin uterina. Esta contraccin uterina, para ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con sus fases latente y activa), expulsivo y alumbramiento.
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Captulo 6. EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce que las medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que las parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una evaluacin y consejo preconcepcional. Importancia de la evaluacin y consejo preconcepcional: Prevenir el riesgo de prematurez (la tasa en Chile ha subido de un 5 a un 7% desde 1990 hasta ahora). Probablemente porque hoy da existen mejores tcnicas de manejo de recin nacido prematuro con lo que cada vez nacen con menos dificultad embarazos a edades gestacionales tempranas y porque a raz de que la mujer posterga su maternidad las tasas de infertilidad y de tcnicas de reproduccin asistida han aumentado con su consecuencia de embarazos mltiples. Disminuir la tasa de RCF (actualmente corresponde al 10% de los embarazos). Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores (ocurren en un 3% de todos los RN). Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo que afectan entre un 20 y 30% del total de embarazos. o Pacientes con antecedentes de DM2, HTA o insuficiencia renal hoy en da se embarazan con mayor probabilidad. Estas pacientes se caracterizan por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologas fetales est aumentado. o Actualmente la principal causa de muerte materna en Chile es por complicacin de una patologa mdica concurrente al embarazo. En segundo lugar es el SHE y en tercer lugar el aborto; luego complicaciones anestsicas, hemorragias y enfermedades tromboemblicas, sndrome anafilactodeo o embolia de lquido amnitico. El 4% de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del embarazo. Este antecedente es importante ya que es preciso que tenga un buen control de su patologa de base. Este porcentaje ha aumentado en las ltimas dcadas. 15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo antes de las 16 semanas tendr igual riesgo de complicaciones que las pacientes que no fuman. Existe evidencia que un 10% de embarazadas consume alcohol habitualmente y 3-4% son adictas. Estos son problemas de salud pblica y van ms all del consejo preconcepcional. Estas pacientes no tienen nocin de dao. La suspensin del consumo requiere de tratamiento multidisciplinario. Entre el 30% y 40% de las embarazadas son obesas: esto se asocia a la presencia concomitante de otras enfermedades crnicas, y junto a que aumentan la tasa de cesrea, traducen en una mayor morbilidad. Slo por la cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms riesgo de morir. 3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa (contraindicados). Por ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica que toma cido valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. 1020% de las pacientes chilena usa Ravotril durante la semana.
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o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningn medicamento excepto cido flico.
La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener un buen resultado perinatal y proteger la salud materna. Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (ej. antecedente de parto prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia).) Se promueve la educacin y promocin de la salud (principalmente en ITS) y se preparan intervenciones para el manejo de los riesgos identificados. Los Objetivos de la Evaluacin Preconcepcional Buscan: Lograr que toda la poblacin expuesta a embarazo consuma cido flico: toda la poblacin chilena tiene acceso directo al consumo del cido flico ya sea por consumo de pan o por pastillas. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo:es un programa del Estado enfocado en esto. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes de cada paciente. Evaluacin de patologas preexistentes. Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es necesario tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vas para tener hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y Fundacin para la adopcin en Chile. Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia y mantener compensadas las patologas crnicas: ej. captopril, cido valproico. No abandonar la patologa de la paciente, ya que esta se puede descompensar y ser peor que la teratogenia. Lo que s hay que tener presente, es que se puede disminuir dosis, cambiar o suspender un medicamento con conciencia y evidencia. Dar consejo gentico cuando se justifique. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna. Checklist de la Consejera Preconcepcional Gentica Suplementacin de cido flico (sin antecedentes: 400 mcg de rutina -por presentacin de comprimidos es que en Chile se da 1mg/da-; DM/epilepsia: 1mg/da; Hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/da) Deteccin de portadores segn origen tnico: anemia de clulas falciformes, talasemia, Enfermedad de Tay-Sachs Deteccin de portadores segn antecedentes familiares: la fibrosis qustica, Sordera no-sindrmica (conexina-26) Screening de Enfermedades Infecciosas; y Tratamiento, Inmunizacin y Consejera VIH Sfilis Vacuna VHB Vacunas preconcepcionales: rubola y varicela Toxoplasmosis: evitar contacto con: la caja de arena de gatos, tierra del jardn; y consumir carne cruda
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Citomegalovirus, parvovirus B19 (quinta enfermedad): lavado de manos con frecuente, y precauciones universales para el cuidado infantil y cuidado de la salud
Toxinas Ambientales Exposiciones ocupacionales: conocer informacin de seguridad segn rea labora, que debiesen ser proporcionadas por empleador Productos qumicos del hogar: evitar disolventes de pintura y otros disolventes, y pesticidas Suspender consumo de Tabaco: Bupropin (Wellbutrin), parches de nicotina Screening de alcoholismo y uso de drogas ilcitas Evaluacin Mdica Diabetes: optimizar el control HTA: evitar iECA, ARAII y Tiazidas Epilepsia: optimizar el control, favorecer monoterapia, cido flico 1 mg/ da TVP reemplazar warfarina (cumadnicos) por heparina Depresin / ansiedad: evitar benzodiacepinas Estilo de Vida Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada Evitar la hipertermia (baeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento) Advertir respecto a obesidad y bajo peso Evaluar el riesgo de deficiencias nutricionales: vegetarianos/veganos, Sd. de pica, intolerancia a la lactosa, deficiencia de calcio y/o hierro Evitar uso excesivo de: vitamina A (lmite de 3.000 UI/ da); vitamina D (lmite de 400 UI/ da) Consumo de cafena (lmite de 2 tazas de caf o 6 vasos de bebidas cola) Screening de violencia intrafamiliar
A continuacin, y de modo complementario, detallamos cada uno de los aspectos de esta tabla I. Riesgo Gentico 1. cido Flico Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de quedar embarazada, ya que un gran porcentaje no son programados, motivo por el cual en Chile el plan est fortificado con c. Flico. Este se debe suplementar al menos 3 meses antes de la concepcin, y luego durante las 12 primeras semanas de embarazo. Esta recomendacin se debe recordar en cada control ginecolgico a toda mujer en edad reproductiva. La suplementacin ha demostrado: Reducir la incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo espina bfida y anencefalia Disminuye la tasa de malformaciones cardiacas Disminuye la tasa de aborto Disminuye la tasa de parto prematuro Las dosis recomendadas son (normalmente la mujer ya recibe en promedio alrededor de 100 mcg de cido flico por da del consumo del pan):
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o 0.4 mg/da de rutina (en las farmacias la dosis mnima que venden es de 1 mg, por eso en general las mujeres sin factores de riesgo toman comprimidos de 1 mg/da) Mayores dosificaciones estn indicadas para grupos de mayor riesgo: 1 mg/da si existe antecedente de diabetes mellitus o epilepsia 4 mg/da si existe antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural
2. Screening para portador de antecedentes tnicos El origen tnico de cualquiera de los cnyuges determina si debe recomendar estudio prenatal de estados portadores de ciertas patologas, como: o Anemia de clulas falciformes o Talasemia o Enfermedad de Tay Sachs Tamizaje de Portadores por Etnia Etnia Afroamericanos Judos Europeos Canadienses Franceses Mediterrneos Sudeste Asitico (Laos, Tailandia, Camboya, Hmong) Indio, Medio Oriente Screening Recomendado Anemia Cl. Falcif. Talasemia- Portador Enf. TaySachs Portador Enf. TaySachs Talasemia y Talasemia y Anemia Cl. Falcif. Test Frotis c/Cel Falcif. VCM <70 Hexosaminidasa A Hexosaminidasa A VCM <70 VCM <70 Frotis c/Cel Falcif. VCM <70 Frecuencia (%) 10 5 4 >5 10 a 20 20 a 40 Desconocida Desconocida
Talasemia y *VCM: Volumen Corpuscular Medio
3. Screening para portador de antecedentes familiares Una historia familiar positiva para ciertas enfermedades tambin traduce la necesidad de una inspeccin adicional para determinar el estado de portador de un cnyugue (o de ambos), como: o Fibrosis qustica: el screening se hace cuando existe un primo o pariente cercano enfermo, y se hace mediante anlisis de vinculacin ADN. las recomendaciones ms actuales proponen que el screening para fibrosis qusticas debiese ofrecerse a todos los pacientes caucsicos. o Sordera congnita: el 50% de los casos de sordera congnita estn vinculados a un nico defecto gentico en la protena conexina-26. En las familias con un pariente afectado, es ese individuo el que suele ser estudiado primero. Si la prueba es positiva, se puede ofrecer screening preconcepcional para otros miembros de la familia. Las pruebas clnicas de laboratorio para la conexina-26 (las mutaciones del gen de esta protena cosntituyen la causa de 2 tipos de sordera No Sindrmicas autosmicas, la DFNB1 y DFNA) estn disponibles en laboratorios especializados en gentica.
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II. Infecciones Congnitas ITS 1. Clamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae El screening y tratamiento de estas ITS reduce el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y algia plvica crnica y protege al feto de muerte fetal y secuelas como dao neurolgico y ceguera. 2. VIH Su screening antes de la concepcin es obligatorio, con consentimiento. Esto dado que The Pediatric AIDS Clinical Trails Study Group ha demostrado que el tratamiento con Zidovudina (AZT) reduce el riesgo de transmisin al feto de un 25,5% a un 8,3%. 3. VHB Si no tiene la enfermedad, la paciente es candidata a inmunizarse previo o durante el embarazo, ya que previene la transmisin de la infeccin al hijo y elimina el riesgo en la mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte por. Es particularmente relevante en mujeres no inmunizadas con factores de riesgo para enfermedades de transmisin sexual o que estn expuestas a contacto con sangre. 4. Sfilis Al igual que el VIH, su screening es obligatorio, sin consentimiento, y su tratamiento tambin disminuye significativamente su transmisin al feto. Adems, el tratamiento es de gran efectividad. Infecciones con Potencial Teratognico Pueden causar infecciones congnitas si la madre se infecta durante el embarazo. Actualmente, no hay vacunas disponibles para estas infecciones y su screening no se recomienda de rutina. 1. Toxoplasmosis Es un parsito que se encuentra comnmente en la carne cruda o las heces del gato. Vale saber que los nuevos propietarios de gatos que salen a la calle estn en mayor riesgo de contagio, y las mujeres deben ser aconsejadas para evitar el contacto de las heces del gato en la caja de arena y debe saber que el gato no puede dejar sus deposiciones dentro del hogar; adems debe usar guantes al hacer jardinera, y evitar comer carne cruda o poco cocida. Es controversial averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma, ya que como se mencion el problema es adquirir la primoinfeccin durante el embarazo. 2. CMV Enfermedad para la cual existe prevalencia variable, y se transmite en general por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la poblacin est inmunizada. No existe vacuna contra el virus. La exposicin al CMV es especialmente riesgosa para personas que se dedican al cuidado de nios y para los trabajadores de la salud. Estas personas en situacin de riesgo deben lavarse las manos con frecuencia y usar guantes para prevenir la transmisin. Debe sospecharse frente a un cuadro viral en la mujer embarazada.
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3. Parvovirus B19 (Quinta Enfermedad) Se transmite por contacto prolongado con nios pequeos infectados, particularmente ms prevalente centros peditricos y hogares de nios (orfanatos). Provoca anemia fetal (hemlisis), hidrops y potencialmente muerte fetal. El signo clsico es el signo de la cachetada. Se sugiere promover el lavado de manos frecuente, y precauciones universales. Inmunizaciones Preconcepcionales Por riesgo de infeccin congnita, considera rubeola y varicela, y se deben poner la vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la fecha programada para embarazarse, dado que son de virus vivos atenuados. III. Toxinas Ambientales y Drogas El feto es ms susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos, y la exposicin a drogas y otras sustancias qumicas es la causa 3 a 6% de las anomalas. La EG al momento de la exposicin determina el tipo y la gravedad de la anomala, y en general se observa: Exposicin antes de los 17 das de vida fetal Posiblemente letal De los 17 a 56 das Posible anomala estructural Despus del da 56 Posible discapacidad funcional severa
Algunas de las toxinas ambientales ms comunes estn listadas en la tabla a continuacin:

Compuesto Metales Tipo Plomo Riesgo Asociado Espermatozoides anormales, trastornos menstruales, abortos espontneos, mortinatos, retardo mental Alteraciones del desarrollo motor y mental fetal Defectos congnitos Fuentes de Exposicin Soldadura, tubos de plomo, bateras, pinturas, cermicas, emanaciones de la fundicin
Mercurio
Disolventes
Tricloroetileno, cloroformo, benceno, tolueno Cloruro de vinilo
Plsticos
Contaminantes
Bifenilos policlorados, bifenilos polibromados Organofosforados 2,4,5-T y 2,4-D
Disminucin de la fertilidad, aberraciones cromomicas, aborto espontneo, mortinatos, defectos congnitos RN bajo peso, mortinatos
Termmetros, cubiertas de espejo, colorantes, tintas, pesticidas, empastes dentales, pescados de aguas contaminadas Lquidos de lavado en seco, desengrasantes, disolventes de pinturas, industrias de frmacos y electrnica Fbricas de plstico
Pesticidas
Defectos congnitos, aborto espontneo, RN bajo peso
Pesticidas, papel calco sin carbn, gomas de hule, productos qumicos y industrias de electrnica, retardadores de combustin, industrias de alimentos Rociadores insecticidas de Granjas, casas y jardines; tratamientos de madera
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Gases Monxido de carbono Gases anestsicos Radiacin Radiografas, materiales radioactivos Esterilidad, defectos congnitos RN bajo peso, mortinatos Gases de tubo de escape de automviles, hornos, calentadores de queroseno, humo del cigarrillo Consultas dentales, Pabellones de Cx, Industrias qumicas Consultas mdicas y dentales, industrias electrnicas
1. Exposicin ocupacional Los empleadores estn obligados por ley a informar a sus trabajadores de la exposicin a sustancias peligrosas y a proporcionarles el equipamiento y la instruccin de seguridad apropiados. Un ejemplo son los txicos para desparasitar las vias (rganos fosforados) que tienen alto riesgo de gastrosquisis. 2. Qumicos En el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposicin al diluyente de pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo. 3. Radiacin La radiacin ionizada, incluyendo la de la exposicin a radiografas y a materiales radiactivos, se asocia con alteraciones genticas cuando el embrin en desarrollo la recibe en altas dosis. Las microondas, el ultrasonido, y las ondas de radio no son del tipo ionizante y son seguras. 4. Tabaco Su consumo traduce: Riesgo de aborto espontneo Riesgo de parto prematuro Riesgo de bajo peso: es dosis-dependiente. Si la madre fuma menos de un paquete de cigarrillos por da, el riesgo del beb de bajo peso al nacer aumenta en un 50%, y con ms de una cajetilla al da, en un 130%. Si la madre deja de fumar antes de las 16 semanas de embarazo, el riesgo del feto es similar a la del de una madre no fumadora. Mortalidad perinatal Incidencia de Sndrome de dficit atencional e hiperactividad Para lograr suspender el tabaquismo, el mdico puede recomendar tcnicas de comportamiento, grupos de apoyo, y ayuda familiar. Los parches y chicles de nicotina pueden ser tiles antes de la concepcin, pero la mayora de los expertos recomiendan evitarlos durante el embarazo. El Bupropin (Wellbutrin) s puede ser utilizado durante embarazo. Si eventualmente la paciente no puede dejar de fumar, el mdico debe ayudar a la paciente a lograr como meta disminuir el consumo a menos de 10 por da, dado que como se mencion respecto al riesgo de bajo peso, muchos de los efectos adversos son dosis-
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dependiente. Sin embargo la mayora de las pacientes deja de fumar durante el embarazo por iniciativa propia (la mayora no son adictas). 5. OH Los efectos del OH son dosis-dependiente: afecta a 19% de los bebes de madres que consumen ms de 4 tragos al da, y baja al 11% si consumen de 2 a 4 tragos por da. Puede causar: - Aborto espontneo - Retraso del crecimiento - Retraso mental - Malformaciones - Sndrome alcohlico fetal y trastornos del comportamiento en infantes El tratamiento usualmente su rehabilitacin de madres alcohlicas conlleva derivacin a un programa de
6. Drogas ilcitas (cocana, marihuana, herona y otras) A estas mujeres se les debe rehabilitar antes de embarazarse. Se debe preguntar con inters, sin caricaturizar, y la forma correcta es por medio de encuestas. Respecto al tratamiento de las adicciones, cabe destacar que una sola sesin de educacin respecto a cmo el consumo de drogas afecta al feto, junto con un refuerzo en las visitas posteriores, en general ayuda a lograr la abstinencia en las mujeres que slo consumen drogas ocasionalmente. Respecto a las mujeres que consumen drogas diariamente, deben ser referidas a un programa de abuso de sustancias. Las pruebas de toxicologa peridicas de orina pueden ayudar a fomentar la abstinencia. A. Marihuana: puede causar parto prematuro y nerviosismo en el neonato. B. Cocana: se asocia con PE y DPPNI, aborto espontneo, parto prematuro, retraso mental, retardo del crecimiento, y malformaciones congnitas. C. Herona: su consumo puede llevar a RCIU, hiperactividad, y Sndrome de abstinencia neonatal severo. Las mujeres que usan la herona deben ser referidas a un programa de abstinencia estricto que debe completarse antes de la concepcin. Si esto ltimo no es posible, y pese a esto la mujer programa embarazarse, una alternativa es la terapia de mantencin con metadona IV. Control Mdico de Patologas Crnicas Conducta: Igual manejo que en mujer sana Interconsulta a policlnico de alto riesgo obsttrico Estudio de repercusin de parnquimas trimestral: funcin renal, ECG, fondo de ojo (HTA y DM)
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1. DM Pregestacional Las mujeres cuya diabetes est mal controlada (definida como HbA1c > 8,4%) tienen una tasa de aborto espontneo del 32% y 7 veces mayor riesgo de anomalas fetales graves (HbA1c > 10% implica 15% de malformaciones severas), adems de mayor riesgo de complicaciones del embarazo en comparacin a las mujeres que tienen un control ptimo, por lo que se debe iniciar tratamiento intensivo programando el embarazo con objetivo de lograr una Hb glicosilada menor a 6 o 7(con lo que el riesgo de malformaciones es el mismo al de la poblacin general). Respecto al tratamiento, si la mujer ya estaba en tratamiento con Metformina, se recomienda seguir tomndola, pero no as con Glibenclamida. El tratamiento de eleccin en embarazadas es la insulina, ya que es una droga completamente segura, al no atravesar la placenta. Cuidados Preconcepcionales de la Mujer Diabtica: Medidas/Tratamiento Anticonceptivo hasta control ptimo de glicemia Entrenar en auto-controles y balance entre ingesta de alimentos, ejercicio y niveles de insulina Transicin de tratamiento a insulina (DM II) Considerar la posibilidad de bomba de insulina o Dar a la paciente los objetivos especficos: o Glucosa en ayunas de 60-100 mg/dl (3,3 a 5,6 mmol/Litro) o Glucosa postprandial (2 hrs post-ingesta) de 100-120 mg/dL (5,6 a 6,7 mmoles/Litro) HbA1C dentro del rango normal del laboratorio Identificar, Evaluar y Tratar: o HTA o Nefropata o Retinopata o Enfermedad tiroidea o Dislipidemia Educacin respecto a los riesgos del embarazo, la necesidad de controles frecuentes y vigilancia estricta Evaluar Contraindicaciones Relativas de Embarazo o BUN >30 mg/dl (10,7 mmol/Litro) o GFR < 30 ml/min (0,5 ml/seg) o Enfermedad coronaria 2. HTA Las pacientes con hipertensin crnica requieren de un seguimiento ms acucioso de sus embarazos, ya que aunque la mayora de ellas tendr un embarazo sin complicaciones, esta patologa crnica aumenta el riesgo de: Preeclampsia Insuficiencia renal RCIU Es por esto que las pacientes hipertensas crnicas no deben suspender el tratamiento durante el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y reajustar la terapia farmacolgica. Los frmacos contraindicados para el 1 y 2 trimestre de embarazo por asociarse a malformaciones congnitas, entre otros, son:
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iECA ARA II Tiazidas
Los frmacos que s pueden ser utilizados durante el embarazo son: Metildopa Bloqueadores de los canales de calcio * Y se recomienda uso de AAS 100mg/da 3. Epilepsia Los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8% de riesgo de malformaciones congnitas, lo que podra estar relacionado al uso de anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de alteraciones genticas, y tienen adems mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Respecto a la hipoxia asociada a convulsiones maternas, su rol an no est claro. Respecto al tratamiento, se debe evitar en lo posible el uso de mltiples anticonvulsivantes, e intentar continuar el tratamiento con el mejor frmaco nico para el tipo de convulsin, a la ms baja concentracin teraputica posible. No existe un nico frmaco de eleccin, aunque en general se recomienda el uso de Carbamazepina. Los frmacos ms antiguos se clasifican segn la FDA de riesgo categora D, mientras que los ms nuevos han sido poco estudiados. Est contraindicado el uso de cido Valproico, ya que este se asocia a alto riesgo de malformaciones fetales, especialmente durante el 1 Trimestre del embarazo. Si la paciente no ha tendido convulsiones durante 2 o ms ao, es ptimo suspender el tratamiento farmacolgico mnimo 3 mese antes de intentar embarazarse. As, la evaluacin preconcepcional de pacientes epilpticas debe incluir: Optimizacin del tratamiento de las convulsiones Suplementacin adecuada de cido flico (1 a 4 mg/da) Ofrecer derivacin a un asesor en gentica Evaluacin del tratamiento anticonvulsivante 4. Tromboembolismo y Anticoagulacin A las mujeres que tienen antecedentes personales o familiares de trombosis venosa se les debe aconsejar exmenes de screening para trombofilia antes del embarazo. Respecto a las mujeres que ya tienen antecedentes de TVP, tienen de 7 a 12% de riesgo de recurrencia durante el embarazo. El peor escenario, pero menos frecuente, es el dficit de Antitrombina III. Respecto a la Anticoagulacin en estas pacientes, la heparina (fraccionada o de BPM) est indicada como profilaxis para evitar eventos trombticos durante el embarazo, y debe iniciarse lo antes posible al embarazarse. Si existe el antecedente, proteger a la paciente con AAS o heparina, principalmente en el periodo periparto (post parto). Las mujeres que usan warfarina/neosintrn como terapia de mantencin para TVP, deben cambiar a heparina antes de la
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concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin, dado que estos frmacos son teratognicos. Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre, pero durante el parto hay que volver a cambiarlo por heparina. 5. Depresin y Ansiedad Un 20 -30% de las mujeres tiene depresin durante el embarazo. En el caso de mujeres que ya se encontraban en tratamiento psiquitrico, no est recomendado suspenderlo, pero si modificarlo si conlleva riesgos para el embarazo y feto. Lo ms recomendado, es el uso de monodroga. Respecto a los antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina no han demostrado ser teratognicos (hay excepciones), y pueden ser usados antes de la concepcin: Est aprobado el uso de Sertralina y Fluoxetina; pero NO de paroxetina, por el riesgo de malformaciones cardiacas fetales En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de eleccin durante la gestacin es la Sertralina y en el posparto la Paroxetina. Se debe tener en cuenta que en madres tratadas con tricclicos cerca del parto los RN pueden padecer sndrome de abstinencia Respecto al uso materno de benzodiacepinas, ha sido asociado a anomalas como labio leporino y paladar fisurado, y a sndrome de abstinencia en el RN. An as se debe evitar su uso , pudiendo reemplazarse por Doxilamina (antihistamnico) que no tiene efectos sobre el feto. V. Edad de los Conyugues Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos genticos y la disponibilidad de las pruebas de screening prenatales (amniocentesis y biopsia de vellosidades). Por otra parte, con la edad tambin aumenta el riesgo de infertilidad, afectando al 20% de las parejas mayores de 35 aos. 1. Edad Materna Hoy en da muchas mujeres estn posponiendo el ser madres hasta despus de 35 aos de edad, lo que traduce en un mayor riesgo de problemas mdicos durante el embarazo y de anomalas cromosmicas en el feto, como aneuploidas. Adems, con la edad tambin aumenta la tasa de aborto espontneo. 2. Edad Paterna A mayor edad aumenta la disfuncin erctil. Se desconoce si existe alguna incidencia en el aumento de malformaciones. VI. Ejercicio e Hipertermia El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado aumentar el riesgo de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas deben limitar el ejercicio intenso para evitar el aumento de la temperatura corporal central por sobre los 38C. Adems deben hidratarse adecuadamente, utilizar ropa suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas. En el 1 trimestre, la hipertermia relacionada al hbito de tinas de agua caliente (incluyendo baos turcos y terma) se ha asociado a aumento de anomalas congnitas, por lo que deben desaconsejarse.
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VII. Nutricin El bajo peso al nacer y la prematuridad estn ms relacionados con los problemas de nutricin al momento de la concepcin, que al aumento de peso durante el embarazo. 1. Obesidad Aumenta el riesgo de: 1. HTA 2. Preeclampsia 3. Diabetes 4. Enfermedades tromboemblicas asociadas a la obesidad 5. Macrosoma y cesre 6. Defectos del tubo neural 7. Parto prematuro Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepcin y luego cambiar a una dieta de mantencin de 1.800 caloras por da durante el perodo en que se intenta concebir. 2. Desnutricin Las mujeres americanas bajo peso, de altura promedio que pesan menos de 54,4 Kg, estn en riesgo de: 1. Amenorrea 2. Infertilidad 3. RN de bajo peso 4. Parto prematuro 5. Anemia Las dietas de las mujeres con RN de bajo peso a menudo son deficientes en la leche, legumbres, frutas y verduras. 3. Mal de Pica Se define como antojo por comer tierra, arcilla o almidn; y puede dar lugar a desnutricin y a la ingestin de toxinas y agentes infecciosos. La evaluacin del mal de pica debe incluir estudio de anemia y posible evaluacin psiquitrica. Si la paciente no puede dejar el comportamiento, el asesoramiento nutricional debe centrarse en la sustitucin, indicando el consumo de leche en polvo, flanes o arroz. 4. Dieta Vegetariana Los vegetarianos que consumen huevos o productos lcteos por lo general no tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos (veganos) pueden tener deficiencias de aminocidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D y B12. Estas pacientes son las que requieren de evaluacin y educacin nutricional respecto a la adecuada seleccin de alimentos y necesidad de suplementacin. 5. Vitaminas La sobredosis de vitamina A y vitamina D pueden ser txicas. La vitamina A es teratognica en dosis de 20.000 a 50.000 UI/da, y la FDA recomienda un lmite de 3.000 UI/da. La vitamina D en dosis mayores de 1.600 a 2.000 UI/da puede causar hipercalcemia fetal y RCIU, por lo que las mujeres NO deben exceder dosis totales
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de 400 UI/da de vitamina D, ya sea como suplemento nico o en combinacin con calcio o en multivitamnicos. Respecto al uso de suplementos vitamnicos como Supradyn o Prenavit si se recomienda en mujeres embarazadas. Aunque no son necesarias antes de 4to mes, salvo que las necesite por anemia o algn dficit(Lo nico que s necesita como ya se menci, es la suplementacin de cido flico). 6. Cafena El consumo de cafena excesivo puede ser txico, traduciendo mayores tasas de aborto y de bajo peso al nacer. Sin embargo, en cantidades de hasta 300 mg/da (2 tazas de caf o 6 vasos de t o bebidas) su consumo es considerado seguro por la mayora de los expertos, por lo que no es necesario eliminarla, en especial teniendo en consideracin la somnolencia que presenta la paciente embarazada al inicio de la gestacin. 7. Fierro Es una deficiencia mineral comn en mujeres en edad frtil, y 40% de las mujeres que menstran tienen deficiencia de los depsitos de hierro. La suplementacin prenatal diaria indicada para toda mujer sin factores de riesgo es de 30 mg de hierro elemental, conentracin suficiente cuando se combina con una dieta que incluye carnes y otros alimentos ricos en fierro. 8. Calcio e Intolerancia a la Lactosa Es otra de las deficiencias minerales frecuente. Previo a la concepcin, las mujeres necesitan 1.200 mg de calcio por da, equivalente a 1 litro de leche fortificada o jugo de naranja, o a 6 porciones de pan o cereales fortificados. La intolerancia a la lactosa es particularmente comn entre negros, asiticos y nativos americanos, y puede resultar en deficiencia de calcio, por lo que estas mujeres deben ser suplementadas: algunas logran tolerar el yogur o el queso cocido, o pueden consumir leche sin lactosa, pastillas de lactasa o suplementos de calcio. VIII. Factores Psicosociales 1. Violencia Intrafamiliar Est subestimada y su incidencia aumenta durante el embarazo, por lo que el mdico debe preguntarlo rutinariamente de manera discreta. La validacin de las preocupaciones de la paciente y una buena relacin mdico-paciente que fomente la confianza son factores clave para ayudar a las mujeres a dejar una relacin violenta, y los mdicos deben educar a estas pacientes respecto al acceso de los recursos de la comunidad y dar a conocer el nmero de telfono nacional de violencia intrafamiliar. 2. Responsabilidad Parental Se debe discutir con la pareja respecto a cun preparados estn para ser padres, si conocen los nuevos desafos que implica el RN durante, especialmente el primer mes (alimentacin cada 2-3 horas, posibles problemas de la lactancia, mudas, etc), y el futuro desgaste fsico y personal que conlleva recibir un hijo, con el fin de que se preparen y puedan tener un buen desempeo como padres, sin descuidar la relacin de pareja, y bienestar personal de cada cnyugue.
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3. Responsabilidad Financiera y Trabajo Adems, se debe conversar respecto a la disponibilidad de recursos financieros, recordando cmo afectar el embarazo el trabajo de la madre y en qu consiste el post-natal. Si ella tiene un trabajo que requiere tiempo prolongado, se debe conversar respecto a sus posibilidades de cambiar a un trabajo ms sedentario en el ltimo trimestre del embarazo; y respecto al escenario que tendra que enfrentar la familia si se presentan complicaciones del embarazo que requieren que ella deje de trabajar. Es por esto que la pareja debe ser aconsejada respecto a conocer las polticas de sus empleadores respecto a los beneficios de licencia parental, as como de la cobertura materna de su previsin/seguro de salud. Enfrentamiento Prctico Mujer Sin Factores de Riesgo Control ginecolgico: anamnesis y examen fsico, tomar PAP, y ecografa ginecolgica. Solicitar grupo Rh y Coombs indirecto. Estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C, Toxoplasmosis, CMV.
Resumen de Aspectos Ms Importantes En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que prevenir es mejor que tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la suplementacin con cido flico desde tres meses antes del embarazo, optimizacin del manejo mdico de la patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente teratognicos. Tambin es posible el tratamiento y prevencin de patologas infeccionas con repercusin perinatal.
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Captulo 7. CONTROL PRENATAL Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna perinatal. Los objetivos del control prenatal son: Identificar los factores de riesgo Determinar la edad gestacional (pilar fundamental del control prenatal) Diagnosticar la condicin fetal Diagnosticar la condicin materna (siempre examinar a la paciente) Educar a la madre (puede colaborar en su autocuidado; siempre ensearle los signos de alarma) I. Identificacin de los Factores de Riesgo Factor de riesgo: Corresponde a la caracterstica biolgica, social o ambiental que al estar presente se asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto y el recin nacido, puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista mdico, el dao es la morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la accin del factor de riesgo. Ejemplos de factores de riesgo: Sociales o Edad materna: la edad extrema es un factor de riesgo. o Educacin: un nivel socio-econmico (NSE) bajo es de mayor riesgo. o Dependencia econmica o Estado civil o Red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son ms favorables. Esto es particularmente importante para embarazo adolescente o Habitacin (casa, campamento, allegado) o Etnias: la mortalidad materna, perinatal e infantil es distinta segn cada etnia. Biolgicos o Historia obsttrica previa: el antecedente de parto prematuro o muerte fetal in tero confiere uno de los elementos de riesgo ms importantes para una nueva gestacin. o Enfermedades pre-gestacionales o Enfermedades inducidas por el embarazo Ambientales o Hbitos: drogas, alcohol, tabaco., entre otros En el caso particular del consumo de cocana es relevante propiciar la suspensin debido a los riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente. o Actividad laboral: exposicin a bioqumicos (por ejemplo: pesticidas en mujeres que manipulan alimentos agrcolas) o radiacin ionizante (tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica). o Contaminacin ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.).. En ciudades cercanas a faenas industriales como la minera, se ha evidenciado riesgo de exposicin a plomo o arsnico.
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Morbimortalidad perinatal Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal. Bajo peso al nacer Asfixia perinatal Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recin nacido bajo el percentil 10 en relacin a su edad gestacional. Malformaciones congnitas Infeccin perinatal Dao neurolgico Muerte fetal Muerte neonatal Muerte infantil: en el primer ao de vida Morbimortalidad materna Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la gestacin o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la segunda causa de muerte materna. Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de la anamnesis al primer control. Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo. Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto (disponer de banco de sangre en nuevo parto). Infeccin periparto Cicatriz de cesrea: aunque no implica necesariamente una segunda resolucin por cesrea, es importante el antecedente por los riesgos asociados. Siempre preguntar a qu edad gestacional fue la cesrea ya que cesrea corporal tiene indicacin absoluta de cesrea en un siguiente embarazo Histerectoma obsttrica Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad. Muerte materna II. Determinacin de la Edad Gestacional Fecha de ltima menstruacin (FUM): siempre que sea segura (la paciente recuerda con exactitud la fecha) y confiable (asumir que a los 14 das ovul y se embaraz). La fecha de ltima menstruacin no es confiable en las siguientes situaciones: primera menstruacin post parto, post aborto, en los extremos de la vida reproductiva, consumo de ACO en los 3 meses previos, durante la lactancia, y mujer con sndrome ovarios poliqusticos Tamao uterino: altura uterina. Ecografa (ver captulo 4) Control de la Condicin Fetal Altura uterina: si es menos de lo esperado con FUM segura y confiable, pensar siempre en restriccin de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es mayor de lo esperable, pensar siempre en macrosoma. Estimacin clnica del peso fetal Estimacin clnica del lquido amnitico: el lquido amnitico en un 70% es orina fetal, mientras que lo restante es dado por secreciones bronquiales del feto y la transudacin de las membranas ovulares. La disminucin del LA (Oligohidroamnios) o el aumento de ste (Polihidroamnios) son condiciones
III.
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de alto riesgo. Si un feto tiene una malformacin renal, por ejemplo un sndrome de Potter con agenesia renal, el lquido amnitico estar disminuido. Por el contrario, si el feto tiene una malformacin esofgica, como la deglucin es un mecanismo importante de drenaje del lquido amnitico, este estar aumentado. Si se restringe la perfusin renal por hipoxia y vasoconstriccin renal, el lquido amnitico estar disminuido. La disminucin o aumento del LA se comprueba con la ecografa obsttrica. Percepcin materna de los movimientos fetales: en las primigestas es entre las 20 y 22 semanas. En las multparas es entre las 18 y 20 semanas. Auscultacin fetal: con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas, pero con el ultrasonido se puede desde las 12 semanas.
IV.
Control de la Condicin Materna Anamnesis materna: preguntar cmo se ha sentido en general. Usar preguntas abiertas al inicio. Peso materno: pesar en cada control obsttrico. En Chile la obesidad es un problema importante. Un 30% de las embarazadas en el primer control obsttrico tienen sobrepeso y un 30% adicional obesidad. La obesidad se relaciona con diabetes gestacional, macrosoma, SHE y segn algunos estudios, con mayor tasa de cesrea. Las madres de bajo peso deben subir de peso tanto como para llegar al trmino con un IPT de 120%. Hoy en da, se tiende a usar IMC en lugar de IPT, as se hace en los policlnicos del SNSS El ideal es no subir ms de 7 kilos durante el embarazo. Esto es lo que se pierde en peso al parto: feto, lquido amnitico, placenta y reduccin del tamao uterino. Presin arterial Identificacin de sntomas Identificacin de signos
V.
Educacin a la Madre Contenidos educacionales Importancia del control prenatal Nutricin materna Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo. Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros. Beneficios legales Sntomas y signos de alarma
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Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto. Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el recin nacido. Planificacin familiar: ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer infertilidad durante los primeros 6 meses.
Caractersticas del Control Prenatal Primera consulta Anamnesis mdica, personal y familiar Anamnesis gineco-obsttrica Examen fsico general y segmentario Examen gineco-obsttrico Solicitud de exmenes de laboratorio Exmenes de Rutina Ingreso o Clasificacin grupo sanguneo; Rh positivo o negativo o Coombs indirecto independiente del grupo sanguneo materno (ver captulo 32) o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia y niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisin durante el parto es casi cero. Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la transmisin es cercana al 70%. o VDRL o RPR o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una bacteriuria asintomtica. Si sta se trata, disminuye el riesgo de pielonefritis aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por hiperpirexia. o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del embarazo. o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares de bajo nivel socioeconmico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por esto es importante fortificar con fierro durante el embarazo. o Ecografa: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el nmero de fetos y su viabilidad. 28-32 semanas o VDRL o RPR: por si existi contagio posterior al primer control. En caso de ser positivo, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente). o TTOG (75 gr. de glucosa) o Ecografa estructural: se precisa la anatoma fetal (cara, manos, dedos, corazn, rin). Recordar que el plan AUGE cubre las patologas congnitas y la fisura palatina. Si se confirma la malformacin: derivar. 35-37 semanas o Cultivo vagino-perineal: a toda mujer para identificar portacin de SGB. En un 18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo sale positivo, y si la paciente no es alrgica, al momento del parto se debe indicar profilaxis antibitica con ampicilina: 2 gr ev y luego 1 gr cada 4 horas hasta el momento del parto; o penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill cada 4 horas hasta el parto. o Ecografa: localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico.
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Estudios recomiendan screening para sfilis al momento del parto, con VDRL o RPR, en las pacientes de alto riesgo: sin control previo, zona de alta prevalencia, test positivo al inicio del embarazo (CDC 2010). En EE.UU. existe una nueva tendencia a realizar screening para Hepatitis B al inicio del control prenatal, pese a su baja prevalencia. Esto es ya que la deteccin precoz del virus permite reducir las consecuencias fetales en ms del 95% de los casos. Si la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B, sugieren colocar la vacuna contra ste (CDC 2010). Indicaciones El primer trimestre de embarazo se recomienda consumir cido flico para disminuir el riesgo de malformaciones del tubo neural. Pese a que en Chile el pan (marraqueta) est fortificado con cido flico, se recomienda un consumo diario de 1 mg en poblacin de bajo riesgo y 5 mg en poblacin de alto riesgo. Despus del primer trimestre se suspende el cido flico y se indican consumo de fierro que viene incluido en algunos preparados vitamnicos. En cada Control Consignar fecha Anamnesis Clculo de Edad Gestacional Peso materno y diagnstico nutricional Presin arterial Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo Maniobras de Leopold, estimacin de peso fetal (segn edad gestacional existen curvas de peso) y de lquido amnitico desde las 28 semanas. Auscultacin fetal desde las 12 semanas Diagnstico de riesgo materno-perinatal Indicaciones (Fierro para disminuir la posibilidad de anemia gestacional, y Calcio al inicio del embarazo, principalmente en primigestas con baja ingesta, en quienes se ha visto que disminuye el riesgo de SHE) Otorgar certificados de beneficios legales Identificacin del profesional
Periodicidad de los Controles Recomendacin ACOG (es la utilizada en la Red de Salud de la Universidad Catlica) Cada 4 semanas hasta las 28 semanas Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas Recomendacin OMS 1 control antes de las 20 semanas 1 control a las 28 semanas 1 control a las 32 semanas 1 control a las 36 semanas 1 control a las 40 semanas
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y educar a la madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada identificacin y modificacin de estos factores durante el embarazo, se asocia a una reduccin del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de evaluaciones peridicas tanto clnicas como de laboratorio durante la gestacin normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal.
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Captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL Se refiere al diagnstico prenatal, es decir, el diagnstico in-tero precoz de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a travs de exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas invasivas durante el embarazo. Prevalencia El riesgo de la poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes teratgenos y otros) vara entre 3 y 5%. En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabilidad de tener un nio afectado puede superar varias veces el riesgo de la poblacin general, por lo tanto, en estas familias el diagnstico prenatal es mandatorio Objetivos de la Consejera Antenatal La consejera gentica, en asociacin con los procedimientos de diagnstico antenatal, constituyen herramientas bsicas de la prevencin y manejo oportuno de anormalidades congnitas y alteraciones genticas, y su objetivo es ayudar a los padres a: Conocer las indicaciones de diagnstico antenatal y entender la relevancia mdica del diagnstico antenatal de trastornos genticos y anormalidades congnitas y el impacto para la familia involucrada (mediante la caracterizacin del trastorno, su patrn de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos de generaciones sucesivas) ayudarlos a tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada patologa, con un esquema de diagnstico apropiado (describir los posibles mtodos diagnsticos, sus beneficios, limitaciones y riesgos)* *Vale recalcar que la decisin respecto al diagnstico antenatal debe ser tomada por la madre/pareja involucrada (principio de consentimiento informado). El consejero gentico slo cumple un papel de orientador (no es consejera dirigida), permitiendo a la madre/pareja reflexionar respecto a las ventajas y desventajas del diagnstico antenatal. Objetivos del Diagnstico Antenatal De acuerdo a las recomendaciones de la WHO y la European Commission el diagnstico antenatal debe ser voluntario, y llevarse a cabo slo con el fin de tomar conocimiento respecto al estado de salud del feto: Con el resultado gentico, informar a los padres sobre la traduccin clnica de la condicin, considerando evolucin pre y post natal del hijo afectado Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo Evitar el aborto eugensico** Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los centros de referencia y trabajar con equipos multidisciplinarios ** El diagnstico in tero puede resultar esencial en el manejo mdico tanto del embarazo, como prenatal y posparto. En pases donde el aborto
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provocado es legal, el diagnstico antenatal es tambin crucial en la toma de decisiones informadas respecto de si continuar o interrumpir el embarazo. Si se decide continuar con el embarazo, este debe ser manejado como de alto riesgo, se deben tomar las medidas necesarias para implementar tratamiento in-tero si es que ests disponible, y proveer el mejor cuidado mdico posible en el post-parto inmediato. Tcnicas de Diagnstico Antenatal Los mtodos de diagnstico antenatal pueden ser divididos en No-Invasivos e Invasivos: Procedimientos No-Invasivos: Eco. Obsttricas de Rutina: A las 11-14 semanas A las 18-23 semanas Ecografa de Alta Resolucin Ecocardio Fetal RNM y TAC Marcadores bioqumicos (medicin de enzimas del suero sanguneo materno) Procedimientos Invasivos: Biopsia de vellosidades corinicas (anlisis de clulas trofoblsticas) Amniocentesis (anlisis de clulas del lquido amnitico) Cordocentesis (extraccin percutnea de sangre umbilical) TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL NO-INVASIVAS Se utilizan para el diagnstico de determinados desrdenes genticos. anormalidades congnitas y tamizaje de
Nota: Respecto Aneuploidas y Tcnicas No-Invasiva uno de los problemas del tamizaje de aneuploidas (alteraciones cromosmicas), como parte del diagnstico antenatal, es que las pruebas no invasivas (imgenes y laboratorio) tiene falsos (+). El hallazgo de una prueba positiva obliga al uso de una prueba invasiva (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales) para confirmar o descartar el diagnstico. El dilema es que las pruebas invasivas tienen riesgo de morbilidad y mortalidad embrionario/fetal. I. Ecografa 11-14 Semanas
De acuerdo a la Ultrasound Section of Polish Gynecological Society, el primer procedimiento debiese hacerse a las 11-13 (+6) semanas de gestacin (embrin de 45-84 cm), y luego un segundo a las 18-23 semanas de gestacin (descrito en siguiente punto). Ambos controles incluidos en Guas MINSAL. En este periodo se evala la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional (longitud cfalo nalgas) con un margen de error de slo unos das. En los embarazos gemelares adems se debe realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad. Se debe realizar un examen detallado de la anatoma fetal que es posible de evaluar en este rango de edad. Para el diagnstico antenatal, especialmente si existe sospecha de aneuploidas y malformaciones, es de gran utilidad la evaluacin de: 1. Translucencia nucal 2. Hueso nasal 3. Velocimetra del ducto venoso
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1. Translucencia Nucal (TN): Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto. Antes del examen es preciso conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la paciente (tablas). Segn el grosor de la translucencia nucal es posible estimar el riesgo corregido de trisoma 21; el riesgo corregido se calcula mediante una herramienta estadstica denominada Likelihood ratio (LR = indica cunto cambia la probabilidad de una condicin segn el resultado de la prueba pronstica). Tcnica EG 11-14 semanas con LCN entre 45 y 84 mm. Feto en corte sagital y posicin de reposo Cabeza y trax fetal deben ocupar el 75% de la pantalla Caliper en bordes internos de la TN No confundir con amnios Hacer 3 mediciones y sacar el promedio Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado
Tener la TN alterada significa RIESGO de alteraciones cromosmicas, cardiopatas congnitas y una larga lista de sndromes y malformaciones. Pero tambin incluye la posibilidad de un hijo sano. Como se observa en la tabla siguiente, pese a un elevado valor de la TN siempre existe la posibilidad de un feto sano. En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la paciente tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de trisoma 21 es mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar el diagnstico. La alteracin de la TN por si sola puede ser asociada adems a otros desrdenes como: Malformaciones cardiacas Sndrome de Beck-with-Wiedemann Acondroplasia Sndrome Smith-Lemli-Opiz Osteognesis Imperfecta Sndrome de Noonan Gestosis** HTA del embarazo **Alude a toxemias gravdicas, lo que traduce en sndromes maternos metablicos desencadenados por la presencia del cigoto en el tero. As, en el 1 trimestre puede
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manifestarse como hipermesis gravdica, y en el 3ro a edema, albuminuria e hipertensin; su severidad puede incluso llegar a convulsiones, eclampsia y coma.
2. Hueso nasal (HN): En los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso nasal es menor a 1% en la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afro-caribeos. El hueso nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisoma 18 y en el 30% de los fetos con trisoma 13. Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal: En gestacin de entre 11-14 semanas, la LCN debe ser de entre 45-84 mm. En este periodo el perfil fetal puede ser examinado con xito en ms del 95% de los casos. La imagen debe aumentarse de tal modo que slo se incluyan en la pantalla la cabeza y la parte superior del trax Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal manteniendo el transductor ecogrfico paralelo a la direccin de la nariz En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas. La lnea superior representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel, representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz. 3-. Ducto Venoso: Los estudios Doppler detectan flujos sanguneos anormales en los vasos umbilicales, placentarios y fetales, lo que puede ser sugerente de un sndrome gentico (ver Tabla1). El ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a un paso preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs del
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foramen oval. La onda de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma caracterstica, con una alta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la distole ventricular (onda-D), y un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole auricular (onda-a). A las 11-14 semanas el flujo anormal del ducto venoso se asocia a anomalas cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos. A esta EG existe un flujo anormal en el ducto venoso en alrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y en alrededor del 5% de los fetos cromosmicamente normales. No existe relacin, o slo una relacin muy dbil, entre el aumento de la TN y la incidencia del flujo anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que la evaluacin del ducto venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado lmite de la TN. En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las 11-14 semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.
II.
Ecografa Morfolgica (18-23 semanas)
La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por eso se le suele llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales aisladas o como parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar que el feto es portador de una alteracin gentica o, por el contrario, sospechar que su cariograma debiera ser normal. Existe, adems de la posibilidad de detectar malformaciones, un grupo de marcadores ecogrficos tiles en el diagnstico antenatal, cuya presencia aumenta el riesgo de aneuploida fetal. La presencia de malformaciones y/o de marcadores de riesgo de aneuploida obliga a considerar la necesidad de pruebas invasivas. 1. Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del tlamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los pednculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se considera anormal un valor mayor a 6 mm. Existe una correlacin entre el engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1%. 2. Huesos largos cortos: mayor asociacin a sndrome de Down. 3. Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la pelvis renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas, lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal. 4. Foco hiperecognico en corazn 5. Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional. La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser
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considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su importante asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo que debe realizarse estricto seguimiento ecogrfico. 6. Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos lateraleses del cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho atrial mide entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15 y las 40 semanas de gestacin. 7. Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida es controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18 es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad materna avanzada. III. Ecografa de Tercer Nivel Se realiza e embarazos con alto riesgo de malformacin fetal, ya sea aislada o como parte de un sndrome gentico, y en general se hacen en centros especializados en embarazos de alto riesgo. En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol importante en el diagnstico antenatal. Estas tcnicas pueden ser empleadas para tener mejor visualizacin del rostro del feto, anormalidades del sistema nervioso y defectos esquelticos. IV. Ecocardiografa Fetal
Se realiza a las 18-23 semanas de gestacin en cuando existe riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo: malformacin cardiaca en un padre o hermano; alteracin en la ecografa obsttrica de rutina. V. RNM y TAC
La RNM se utiliza en combinacin con la ecografa, usualmente a las, o despus de las 18 semanas de gestacin. El TAC provee una herramienta para el examen del feto con anormalidades severas o complejas, y la visualizacin de la anormalidad en relacin al cuerpo completo del feto. Aparentemente la RNM sera un mtodo exento de riesgos. VI. Marcadores Bioqumicos
Son sustancias marcadores- que se miden en la sangre materna permitiendo estimar el riesgo de aneuploidas y algunas malformaciones. Pueden ser aplicados como tcnicas de screening en toda mujer embarazada. Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional y el peso materno. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad especficas para nuestra poblacin, y porque su alta tasa de falsos positivo conlleva exceso de pruebas invasivas.
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Screening en el 1 trimestre: Involucra la medicin de: 1. PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo) 2. Niveles de -HCG libre en el suero materno Estos 2 exmenes utilizados en conjunto con la ecografa (y los marcadores ultrasonogrficos ya descritos) logran una tasa de deteccin de esta combinacin de mtodos del 85-90% respecto a las Trisomas 21 y 18, con una tasa de falsos positivos del 5% (siendo la tasa de pesquisa por Translucencia nucal por si sola del 75%, con una tasa de falsos positivos del 5% por si sola). Estudios recientes describen que a corto plazo podra ser posible introducir un nuevo marcador para los sndromes de Down y Edwars: el marcador ADAM 12 (Desintegrina A y Metaloproteinasa 12), el cual tambin podra ser utilizado como screening en el 1 Trimestre del embarazo. La combinacin de los marcadores PAPP-A, ADAM 12 junto a -HCG libre y la translucencia nucal a las 9-9 y 12-13 semanas de gestacin, incrementara .la tasa de deteccin a un 97%, con 1% de falsos positivos. Los marcadores serolgicos maternos correspondientes al 2 Trimestre (14-18 semanas de gestacin) incluyen: screening Triple, Cuadruple (screening triple ms Inhibina A) y el screening integrado. Triple Screening Incluye la medicin de: 1. Alfa Feto Proteina (AFP) 2. Niveles de -HCG libre 3. Niveles de estriol libre (uE3) en el suero materno Los valores de estos parmetros pueden alterarse por la presencia de Diabetes tipo 1 materna, tabaquismo y el aumento de peso asociado al embarazo. La tasa de deteccin de este screening aumenta si se calcula el ndice de Ulm (que elimina la influencia de la edad materna del resultado de los exmenes). Los marcadores serolgicos correspondientes al 2Trimestre de embarazo son utilizados para el screening de Sndrome de Down, Sndrome de Edward; defectos del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis). La tasa de deteccin para las Trisomas 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de falsos positivos del 6%). La alteracin del Screening Triple traduce en indicacin de Ecografa de Alta Resolucin en el 2 y 3 Trimestre de embarazo y/o Mtodos diagnsticos antenatales invasivos. La evaluacin de la severidad y etiologa de la anormalidad es un factor pronstico importante.
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL INVASIVAS Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Los mtodos citogenticos, moleculares y bioqumicos clsicos (realizados en clulas
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cultivadas o no) son los ms frecuentemente utilizados en el diagnstico invasivo antenatal. Estos procedimientos deben realizarse en centros especializados que manejen embarazos de alto riesgo. Cuando se considera la necesidad de mtodos diagnsticos invasivos, generalmente secundaria a pruebas de screening alteradas, los criterios de indicacin deben ser cuidadosamente evaluados, dado el significativo riesgo que estas tcnicas tienen para el embarazo. 1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) -A las 9-14 semanas de gestacin Corresponde a la toma de una biopsia de la placenta (vellosidades coriales); y son varias las tcnicas diagnsticas que pueden ser aplicadas en estas clulas (trofoblsticas): o Anlisis de Cariotipo o Estudios Enzimticos o Anlisis de DNA Requiere un equipo adecuado y especialmente un operador bien entrenado. Mtodo de eleccin entre las 9 y 14 semanas. Va de acceso: transcervical, transvaginal o transabdominal, bajo visin ecogrfica. Muestra permite realizar: o Anlisis de Cariotipo o Estudios enzimticos o Anlisis de DNA Complicaciones: tiene riesgo en rango del 2%, siendo las ms comunes prdida, infeccin, sangrado, y defectos de extremidades: o 0.4-5% de prdida fetal o 1- 40% de metrorragia segn va de acceso o Contraindicado en embarazo menor de 9 semanas por riesgo de reduccin de extremidades. Los beneficios de esta tcnica son el diagnstico precoz y la posibilidad de verificar los resultados por medio de otras tcnicas invasivas. Con esta tcnica se puede tener mal rendimiento por: o Mosaicismo placentario (deteccin de tejido trofoblstico NO fetal) o Contaminacin por tejido materno 2. Amniocentesis Gentica (AMCT) -15-18 semanas Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor de 15 ml de lquido amnitico, siempre mediante una puncin transabdominal guiada por ecografa. Recomendable slo despus de las 15 semanas. Las tcnicas diagnsticas que pueden ser aplicadas al LA son: o Anlisis de Cariotipo o Estudios Enzimticos: medicin de niveles de AFP y AchE cuando se sospechan defectos del tubo neural; de 17- Hidroxiprogesterona cuando existe riesgo de Hiperplasia Suprarrenal
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Congnita (HSC); de enfermedades Metablicas, como mucopolisacaridosis, hipercolesterolemia familiar, adrenoleucodistrofia, homocisteinuria, y Cetonuria de Cadena Ramificada (Enfermedad de la Orina con olor a Jarabe de Arce/Maple Syrup Disease) o Anlisis de DNA: permiten el diagnstico de enfermedades como HSC y Fibrosis Qustica Complicaciones: su riesgo es de alrededor del 0,5-1%, y consiste en: prdida del embarazo, prdida transitoria de lquido amnitico e infeccin intrauterina. o Riesgo de prdida fetal de 0.5% o Corioamnionitis 0.1% o Riesgo de RPO 1% AMCT precoz (12-14 semanas) tiene mayor riesgo de aborto que BVC.
3. Cordocentesis (18-23 semanas de gestacin) Consiste en la puncin de la vena umbilical en la insercin placentaria del cordn umbilical, guiada por ultrasonido, para extraer va percutnea sangre umbilical fetal. Se obtiene una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml desde la vena umbilical (cerca de la placeta) bajo ecografa. En la muestra de sangre fetal es posible efectuar estudio gentico, evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o parasitarias del feto, y estudiar la sangre fetal en otros parmetros como: hemograma, vas metablicas, etc. La muestra sangunea puede ser utilizada para estudios genticos y bioqumicos, incluyendo estudios cromosmicos y diagnstico de enfermedades citogenticas (fenilcetonuria, fibrosis qustica, distrofia muscular de Duchenne). Incluso permite la deteccin de hemoglobinopatas, sndromes de deficiencias inmunolgicas (ataxiaTelangectasias) e infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubola, infeccin por citomegalovirus). Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y excepcionalmente antes de las 20 semanas debido al dimetro de la vena umbilical. El riesgo aproximado del procedimiento es de alrededor del 2%, siendo las complicaciones ms cuentes: o Muerte fetal o Parto prematuro o Bradicardia fetal o Sangrado (usualmente transitorio): es la complicacin ms temida es el sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la muerte del feto. El riesgo de que esto suceda es de 1-2%. ALGORITMO DIAGNSTICO PTIMO Los criterios para la clasificacin del diagnstico antenatal se presentan en la Tabla siguiente (embarazos de bajo y de alto riesgo).
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Embarazos de Bajo Riesgo Riesgo de defecto de Tubo neural Historia de 2 o ms prdidas sin posibilidad de estudio citogentico en ambos padres o diagnstico antenatal no invasivo Ansiedad de la madre DM 1 materna PKU Materna
Embarazos de Alto Riesgo Edad Materna avanzada (> 35 aos) Hijo con aberracin cromosmica Translocacin cromosmica balanceada en uno de los padres Alto riesgo de desorden asociado a cromosoma X, o alteraciones metablicas fetales Resultados anormales de test de screening de serologa materna Malformaciones estructurales del feto en la ecografa
El enfrentamiento del diagnstico antenatal en estos grupos est orientado a: 1) Estimar precoz y certeramente el riesgo gentico o congnito del feto (consejera gentica) 2) Eleccin del mtodo diagnstico apropiado (decisin informada) El tiempo ptimo para la derivacin a consejera gentica es a la 10 semana de gestacin; momento adecuado para aplicar el esquema diagnstico correcto: evaluacin del riesgo, procedimientos no invasivos efectivos y diagnstico invasivo si se requiere. A) Embarazo de Bajo Riesgo El mejor enfrentamiento del diagnstico antenatal en un embarazo de bajo riesgo, por ejemplo: madre/pareja con altos niveles de ansiedad respecto al embarazo; traduce: 1. Derivacin de la madre/pareja a consejera gentica (historia familiar, anlisis de pedigree) 2. Evaluacin del riesgo de implementacin de mtodos no invasivos, como ecografa obsttrica de alta resolucin con evaluacin del grosor de translucencia nucal, y exmenes de screening: PAPP-A a las 11-13 (+6) semanas de gestacin y/o Screening Triple a las 14-16 semanas de gestacin. 3. En caso de que los exmenes de screening resulten alterados, pueden implementarse procedimientos invasivos. Un enfrentamiento individualizado de los mtodos no-invasivos puede depender, por ejemplo, y de entre otros factores, del tipo de anormalidad gentica detectada en el hijo previo. En el caso de los defectos del tubo neural (Ver Captulo 6: Evaluacin Preconcepcional), el algoritmo incluye: 1. Suplementacin de cido flico (4mg) al menos 3 meses antes de la concepcin, continuando hasta las 12 semanas de gestacin 2. A) Medicin de AFP/AchE en el lquido Amnitico /O 2. B)Screening Triple del suero materno a las 14-16 semanas de gestacin 3. Ecografa obsttrica de alta resolucin o RNM
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B) Embarazos de Alto Riesgo El enfrentamiento clsico del diagnstico antenatal de estos embarazos, entre los cuales se consideran adems, alto riesgo de aneuploida fetal por edad materna avanzada, incluye: 1. Ecografa obsttrica de alta resolucin con evaluacin del grosor de TN, y evaluacin de la presencia/ausencia del hueso nasal a las 11-13 (+6) semanas de gestacin 2. Medicin de PAPP-A y de de -HCG libre en el suero materno las11-13 (+6) semanas de gestacin 3. Amniocentesis a las 13-17 semanas de gestacin y anlisis del cariotipo fetal 4. Ecografa obsttrica de alta resolucin a las 20-24 semanas de gestacin En la mayora de las situaciones clnicas es necesario un abordaje individualizado al diagnstico antenatal, dependiendo de las indicaciones que motivaron el screening, de la EG al momento de la derivacin a consejera gentica y de la edad materna. Por ejemplo, los exmenes bioqumicos no se recomiendan en mujeres de ms de 42 aos, dado el alto riesgo que tienen de falsos positivos. DIAGNSTICO GENTICO ANTENATAL El desarrollo de los mtodos genticos y de biologa molecular ha creado nuevas oportunidades de diagnstico antenatal. Los mtodos habituales estn basados en el cultivo de clulas fetales, a las que luego se les aplican las tcnicas de citogentica clsica y citogentica-molecular, demorando entre 1 a 3 semanas obtener resultados definitivos, dependiendo de la tcnica empleada. El aumento del nmero de tcnicas invasivas requiere de la introduccin de test rpidos y confiables para la deteccin de aberraciones del nmero de cromosomas comunes (aneuploidas de los cromosomas 13,18,21, X eY), as como de otros sndromes/desrdenes genticos raros. Tcnicas Clsicas: Mtodo citogentico clsico y citogentico-molecular): detecta todas las aberraciones cromosmicas de nmero y muchas de las estructurales, incluyendo microdeleciones (responsables de sndromes como el de Prader-Willi y de William) Estudios enzimticos: por ejemplo, cuando existe riesgo de alteraciones metablicas del feto, como Fenilcetonuria, Enfermedad de Gaucher, Mucopolisacaridosis, Hemoglobinopatas (ej. Talasemia) Anlisis de DNA: diagnstico de enfermedades monognicas mtodos de eleccin en estudios moleculares) (uno de los
Nuevas Tcnicas de Examen Actualmente en Europa existe polmica respecto a modificar los algoritmos de diagnstico antenatal, dada la introduccin de nuevas tcnicas de diagnstico rpidas
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para la deteccin de determinados defectos cromosmicos. Estos Test diagnsticos recomendados incluyen: 1. FISH-rpido (Fluorecencia de hibridacin in situ rpida) 2. QF-PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena Fluorecente Cuantitativa) Estos mtodos de anlisis no requieren de cultivos, la cantidad de muestra requerida puede ser pequea, y los resultados se obtienen en pocos das. En comparacin, los Test citogenticos clsicos (Cariotipificacin) post-amniocentesis requieren entre 15-20ml de lquido amnitico, cultivo de clulas fetales (amniocitos), y el resultado demora entre 10-21 das. Los nuevos estndar diagnsticos traducen en necesidad de anlisis citogentico clsico en caso de malformaciones fetales estructurales como hallazgos de la ecografa; la presencia de translocacin balanceada en uno de los padres, o defectos cromosmicos en un hijo precio. Adicionalmente, se sugiere el uso de mtodos como FISH, PCR, MLPA o CGH-array (micro array comparative genomic hybridization), este ltimo siendo de especial utilidad en la deteccin de desbalance genmico en el feto (duplicaciones/deleciones). La introduccin de nuevas tcnicas diagnsticas requiere de cambios en los actuales procedimientos standart. The UK National Screening Committee recomienda la implementacin rutinaria de test rpidos en embarazos con alto riesgo de aneuploidas (21,13,18, X e Y). Este enfrentamiento slo incluye el anlisis citognico clsico cuando existen premisas para sospechar otra aberracin cromosmica adems de las mencionadas. Perspectivas Futuras Para evitar el uso de exmenes invasivos sera til encontrar un mtodo diagnstico prenatal sin riesgo para el feto. Actualmente se puede extraer informacin fetal de la sangre materna: ADN fetal en sangre materna. El ADN fetal se encuentra en la sangre materna desde la sptima semana de amenorrea. Corresponde a un 3-6% del ADN libre en sangre materna. Aumenta ya continuamente durante el embarazo. Tiene una vida media de 16 minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en curso. Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo sanguneo del feto. A futuro se cree que podra ayudar en el diagnstico de enfermedades monognicas y para el diagnstico de aneuploidas.
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Marcadores Fetales Ecogrficos de Anormalidades Congnitas o Sndromes Genticos Encontrados: 1 Trimestre 11-13 (+6) semanas de gestacin Alteracin TN >3 mm Ausencia de hueso nasal Hipoplasia maxilar Ductus venoso alterado Onfalocele Hipolasia vesical Arteria umbilical nica Sd gentico Trisoma 21, Sd Turner Trisoma 21 Trisoma 21 Trisoma 21 Trisoma 18 Trisoma 13-18 Trisoma 18
Resumen de Aspectos Ms Importantes El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones, sndromes malformativos, y enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto in tero. La ecografa efectuada entre las 11-14 semanas permite medir la translucencia nucal, el hueso nasal y el doppler del ducto venoso, como un modo de evaluar el riesgo de aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa entre las 1823 semanas permite evaluar con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar malformaciones) y la presencia de marcadores de riesgo de aneuploida. Los marcadores bioqumicos son de utilidad limitada. Si las pruebas de screening (ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio citogentico y/o metablico fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido amnitico, o sangre fetal, las que se obtienen con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis, respectivamente.
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Captulo 9. ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA La ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud del feto in tero. Su bajo precio y su alta disponibilidad hacen de la ecografa un examen frecuente en la embarazada; en efecto, se solicita con mayor frecuencia que lo necesario. La ecografa ha sido de gran utilidad para refinar el diagnstico de edad gestacional (11-14 semanas), evaluar la anatoma fetal, detectar desrdenes del crecimiento fetal (por ejemplo restriccin de crecimiento intrauterino) y en identificar el riesgo aproximado de aneuploidas. Todo esto con el fin de disminuir el riesgo de muerte fetal y neonatal. De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo: Primer trimestre 11-14 semanas 18-24 semanas 28-34 semanas En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de US prenatal, con una cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica (variable segn regin y centro), y con una sensibilidad para el diagnstico de malformaciones congnitas que va entre 50-90% en centros primarios y terciarios respectivamente. En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para el diagnstico y determinacin de riesgo individual durante el embarazo. Los objetivos del a US de rutina durante el embarazo incluyen seleccionar a la poblacin de riesgo, concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal. Objetivos especficos de la Ecografa de rutina durante el embarazo: Determinar de la edad gestacional Certificacin de vitalidad fetal Nmero de fetos Ubicacin placentaria Deteccin de anomalas congnitas mayores Control del crecimiento fetal Determinacin de riesgo obsttrico
Ecografa 1 Primer trimestre Ubicacin Vitalidad EG Nmero embriones

I.
Ecografa 2 11-14 sem Traslucencia nucal Corionicidad
Ecografa 3 18-24 sem Anatoma fetal Cervix Ubicacin placentaria
Ecografa 4 28-34 sem Crecimiento fetal Bienestar fetal Ubicacin placentaria
Ecografa del Primer Trimestre. Se refiere a una ecografa transvaginal efectuada antes de las 12 semanas de edad gestacional. Debe efectuarse con la vejiga vaca y observarse atentamente el tero, su contenido, y los anexos (ovarios). Esta ecografa es la de menor prioridad. Tiene mayor importancia en casos con antecedentes de prdida reproductiva o patologa del embarazo actual.
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Utilidad Evaluar forma y tamao del saco gestacional Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM) Nmero de embriones Localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico) Vitalidad embrionaria (presencia de LCF) Corionicidad en gemelos Pronstico del embarazo Patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital.
Valores tiles a recordar para conocer la edad gestacional Saco gestacional 4.5 semanas Saco vitelino 5 semanas Embrin 5.5 semanas LCN 3 mm. 6 semanas (con LCF) LCN 10 mm. 7 semanas LCN 16 mm. 8 semanas LCN 23 mm. 9 semanas *Los latidos cardiofetales normales son entre 120-160. No es raro que en la primera ecografa se encuentren ms lentos (+/- 90 lpm) si esta se realiza muy precozmente (5-6 semanas). Se considera un signo de buen pronstico encontrar los LCF entre 160180lpm. Secuencia Normal entre 4,5-6 Semanas 1. Saco gestacional 2. Saco vitelino 3. Embrin < 2 mm. 4. Embrin con latidos cardiacos El saco gestacional es una estructura econegativa redondeada, ovoide, no circular, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto y cuyo centro es negro. Lo normal es que en su interior aparezcan elementos segn la EG de la paciente.
Saco gestacional+ embrin de 15 mm + saco vitelino
Saco gestacional
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Cmo Darse Cuenta de cul es el Embrin? El corazn del embrin ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de este. La distancia desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser +/equidistantes. Un saco de ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su interior; si no las hay, se formula el diagnstico de huevo anembrionado (Ej. saco vitelino + saco amnitico sin embrin).
Ecografa 9 semanasCorazn embrionario, equidistante con cada extremo Factores de Mal Pronstico Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se distingue por su ecogenicidad. o 2-3 veces mayor riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el tamao). Frecuencia cardiaca: la mayor frecuencia es de 160/170lpm a las 10 semanas. o Menor a 100 lpm despus de las 7 semanas. Relacin saco-amnios-embrin o Saco gestacional v/s embrin o Saco amnitico v/s embrin Saco vitelino o Dimetro > a 55 mm. o Calcificaciones Sin embargo pese a lo anterior lo ms importante es seguir controlando al embrin y evaluar su vitalidad. Estos signos de mal pronstico, implican un riesgo elevado de aborto, pero este puede no producirse. II. Ecografa 11-14 semanas Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca.
Utilidad ECO 11-14 Sem Determinar edad gestacional (DBP y LCN) Diagnstico de gemelos y corionicidad Diagnstico de malformaciones graves Traslucencianucal.Evaluacin de riesgo de trisoma 21 y otras aneuploidas. Sirve para dejar a la mujer tranquila si el riesgo es bajo o para preparar a la mujer a enfrentar el embarazo de un feto con una cromosomopata. Uno de los aspectos a evaluar en esta ecografa es la translucencianucal. No en todos los centros se realiza esta medicin de rutina. Pero siempre debe medirse en
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madres con historia de aneuploidas, edad avanzada o en presencia de malformaciones estructurales mayores. La medicin de la translucencianucal permitira identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidas ms frecuentes. Translucencia Nucal (TN): lquido que hay entre la piel y la musculatura de la nuca. Entre las 11 y 14 semanas. Despus de las 14 semanas disminuye su deteccin. LCN 45-84 mm. Plano sagital medio. Posicin neutral del feto, no hiperextendido. Cuidado con confundirse con el amnios y medir este en vez de la piel. Tcnica: se mide desde la parte ms interna reconocible de la musculatura de la nuca, hasta la parte ms interna de la piel. Francamente anormal: > 4mm.
La alteracin de la TN aumenta la probabilidad de que ocurra alguna trisoma (Down, 13, 18 o XO)--> TN tiene un 76,8% de deteccin de Trisomia 21, con un 4,2% de falsos positivos. Inclusive con estos valores, el 90% de los nios con translucencia nucal aumentada son sanos. El riesgo de la poblacin en general de Sndrome de Down es 1/600, a los 35 aos 1/300, a los 40 aos 1/100 y a los 45 aos 1/10. Hueso Nasal Embarazo entre las 11 y las 14 semanas. LCN45-84 mm. Cabeza y tercio superior del trax fetal (zoom). Piel y hueso nasal (simulan el signo =): flecha amarilla. Punta de la nariz: flecha azul. Sigue siendo til despus de las 14-15 semanas. El hueso nasal tiene que ser ms grueso y tener la misma o mayor refringencia que la piel que est por encima. La presencia del hueso nasal reduce el riesgo de alteracin cromosmica.
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Corionicidad La importancia en determinar la corionicidad de un embarazo mltiple radica en determinar el riesgo de morbi-mortalidad.
Monocoriales (%) Muerte fetal (14-24 sem) Mortalidad perinatal Parto 24-32 semanas RCIU bito de feto sobreviviente Morbilidad neurolgica
Determinacin de la corionicidad al observar: Signo Lambda: embarazo bicorial Signo T: embarazo monocorial T
Bicoriales (%) 2 2 5 20 5 3
10 5 10 30 30 30
Lambda
III.
Ecografa 18-24 sem: Ecografa Morfolgica. Se considera la ecografa ms importante del embarazo. Si la disponibilidad es slo de un examen de ecografa durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar para la poblacin general.En ella se aprecia de modo directo la anatoma fetal para confirmar su normalidad o sospechar malformaciones. Se debe realizar un examen detallado de la cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades. No olvidar evaluar tambin los anexos ovulares de la madre. Tambin es posible evaluar la edad gestacional, aunque con mayor margen de error que con la ecografa precoz. Utilidad de la Ecografa 18-24 Semanas Edad gestacional (10- 14 das de margen de error) Nmero de fetos Vitalidad fetal Anatoma fetal Anomalas de la placenta y del LA Evaluacin del bienestar fetal Corionicidad en gemelos (difcil)
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Ubicacin de la placenta Patologas asociadas (metrorragia, disfuncin cervical, ginecolgico, ej Cono LEEP) Evaluacin cervical en sntomas de parto prematuro
procedimiento
Posee aspectos bsicos que son imprescindibles: ser sistemtico en biometra, anatoma bsica, y evaluacin del lquido amnitico y de los anexos ovulares. TODO lo que no se vea, se vea raro o resulte claramente anormal, EXIGE evaluacin a nivel superior, en centros terciarios, para estudio anatmico ms detallado, y evaluacin de la posibilidad de exmenes diagnsticos de cromosomopatas. Anatoma Fetal
Sitio anatmico Cabeza Cara y Cuello Trax Corazn Abdomen
Evaluacin DBP, DFO, ventrculo anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo. Distancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello. Tamao y simetra, campos pulmonares. Posicin, cuatro cmaras, tractos de salida. CA, pared anterior, burbuja gstrica, riones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical. Evaluacin de arcos en plano sagital y transversal. Identificar sexo. LF, presencia y movimiento, posicin de las manos y pies, eje de las piernas. Ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y sitio de insercin, cantidad de lquido amnitico.
Columna Genitales Extremidades Placenta y Anexos
Un concepto bsico en el diagnstico ecogrfico es que si encuentra una malformacin busque la segunda, si ya hay dos, busque la tercera, y as sucesivamente.
Defectos Fetales 1 2 3 4 5 Ms de 8
Riesgo Alt. Cromosmica (%) 2 11 32 52 66 92
En Chile, dentro del AUGE se encuentran las siguientes malformaciones fetales: Fisura palatina Dismorfias espinales Cardiopatas congnitas mayores
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Cervicometra En pacientes con sntomas de parto prematuro, la medicin del crvix permite predecir el riesgo de parto prematuro. Una paciente con un cuello de 20 mm tiene un riesgo de 12% de parto prematuro.
IV.
Ecografa 28-34 Sem. Es la ltima ecografa del embarazo, y est destinada principalmente a estimar el peso fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). Tambin es relevante evaluar el lquido amnitico y la localizacin placentaria. Utilidad de la Ecografa del Tercer Trimestre Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal Evaluacin del bienestar fetal: PBF y Doppler Evaluacin de anatoma fetal Evaluacin de lquido amnitico Evaluacin de la ubicacin placentaria Biometra y Estimacin de Peso Fetal Mediante la ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros antropomtricos del feto, pero los ms relevantes son: Dimetro biparietal (DBP):para medirlo se debe ver el tlamo, (primero en lnea media al centro), y una estructura delante del tlamo: cavum septum pellucidum. El DBP se mide como la mxima distancia entre ambas estructuras seas (parietales): una por fuera y la otra por dentro. Circunferencia Abdominal (permetro) o Dimetros Antero-Posterior y Transverso. De la circunferencia abdominal se debe tener como referencia que est presente el estmago (burbuja gstrica), la columna y la vena umbilical que confluye con el seno portal. En general el abdomen es circular; si no es fcil encontrarlo sospechar
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alguna alteracin. Este es el parmetro ms sensible para determinar el riesgo de RCIU. Fmur: se mide la difisis de extremo a extremo .Es una medida fcil de hacer, pero suele confundirse con el hmero (por su aspecto). Por esto siempre se debe considerar como referencia la vejiga fetal:hueso ms cercano a vejiga fetal:= FEMUR. Estimacin de Peso Fetal (EPF): existen frmulas matemticas que relacionan los parmetros antropomtricos para estimar el peso fetal. Habitualmente usan: DBP (o permetro ceflico), el permetro abdominal (o sus dimetros) y la longitud femoral. La EPF se compara con el patrn de crecimiento intrauterino para saber si el feto tiene un peso normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil 10 y 90). La estimacin de peso fetal ecogrfico tiene un 10% de error.
Diagnstico de anomalas de crecimiento fetal Estimacin de peso fetal (EPF) Error +/- 8-10% Necesidad de tablas de peso fetal poblacionales y locales. La mejor existente hoy en da, es la tabla Pitaluga. Frmulas de EPF consideran Cabeza: dimetros biparietal (DBP) y frontooccipital (DFO), y circunferencia craneana Abdomen: dimetros anteroposterior y transverso, y circunferencia abdominal Longitud femoral Evaluacin de Lquido Amnitico Manning: bolsillo nico PHA = 1 bolsillo mayor de 8 cm. OHA =1 bolsillo nico menor de 2 cm. Phelan: ndice de lquido Amnitico (ILA): tcnica de los 4 cuadrantes < 5 cm = OHA 5-8 cm = disminuido 8 - 18 cm = normal 18 25 cm = aumentado >25 cm = PHA Evaluacin de Insercin Placentaria Determinar la insercin placentaria, para descartar la existencia de una placenta previa. Mayor riesgo de placenta previa en cesarizadas anteriores.Si existe duda, realizar ecografa transvaginal (mtodo ms exacto para este fin, sin aumentar el riesgo de sangrado). Cuidado con realizar el diagnstico de placenta previa en el segundo semestre del embarazo, ya que la mayora de las placentas que cubre el OCI a esa edad gestacional, no lo harn en el tercer trimestre.
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En casos de placentas ubicadas ms all de 3 centmetros del OCI, no se ha documentado mayor riesgo perinatal. Placenta de insercin baja
Placenta previa marginal
Placenta previa oclusiva
En pacientes cesarizadas anteriores, evaluar la existencia de placenta acreta (50% de riesgo en 2 cicatrices de cesrea anterior). En caso de efectuar este diagnstico, derivar a la paciente a un centro de atencin terciario, ya que requerir evaluacin multidisciplinaria por especialista y cesrea con eventual histerectoma. Cmo Mejorar la Ecografa en el Segundo y Tercer Trimestre? Entrenamiento tcnico y terico Curva de aprendizaje O Medir correctamente O Reconocer la normalidad mediante hitos examinados sistemticamente La ecografa es parte del control prenatal La sospecha o ausencia de normalidad exige examen en centros de referencia Para que los exmenes ecogrficos realizados durante el embarazo tengan un impacto sobre las cifras de morbi-mortalidad materna y perinatal, es necesario que sean realizados por personal capacitado, mquinas de ultrasonografa adecuadas y en un formato de informa equivalentes.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La ecografa embarazo se Ecografa Ecografa Ecografa Ecografa es el mejor medio no invasivo de vigilar del bienestar fetal. Durante el recomienda solicitar cuatro ecografas: Precoz (< 12 sem). 11-14 sem. 18-24 sem. 28-34 sem.
La ecografa precoz tiene como principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La ECO 11-14 sem est destinada a evaluar el riesgo de aneuploida. La ECO 18-24 sem evala la anatoma fetal. La ECO 28-34 sem est destinada a evaluar el crecimiento fetal. Para evaluar el crecimiento fetal se estima el peso fetal midiendo: dimetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud femoral; con estos parmetros se aplica una frmula que estima el peso, con un 10% de error. La ecografa ms importante de realizar es la de las 18 a 24 semanas de gestacin.
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Captulo 10. MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO
Trabajo de Parto Proceso por el cual el tero expulsa o trata de expulsar el producto de la concepcin (siendo este mayor de 22 semanas de gestacin y su peso superior a 500 gramos) separndolo del organismo materno. Se inicia cuando las contracciones uterinas son lo suficientemente rtmicas, intensas y prolongadas como para producir el borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto. El trabajo de parto se divide en tres perodos (revisados en detalle ms adelante): i. Primer perodo o de dilatacin ii. Segundo perodo o expulsivo iii. Tercer perodo o alumbramiento El parto puede as ser: i. De pretrmino: cuando la expulsin del producto se realiza entre la semana 22 y la 36, contadas a partir de la FUR ii. De trmino: cuando sucede entre la semana 37 y la 42. iii. De postrmino: cuando ocurre despus de la semana 42. Aspectos Generales En la gran mayora de los partos, el nacimiento ocurre primero con la salida de la cabeza en occpito-pbica, la cara mira hacia abajo. La rotacin externa de la cabeza luego de su salida, permite que los hombros adopten una direccin antero-posterior, saliendo primero el anterior y luego el posterior y, por ltimo, el resto del cuerpo. Cuando la posicin de la cabeza fetal en la pelvis es diferente, ya sea porque viene en occpito-posterior o porque en vez de venir en ceflica viene en podlica, el parto generalmente se retrasa y puede que aparezcan complicaciones que ponen en peligro el bienestar materno-fetal. En este captulo se revisan slo las caractersticas y conductas para la atencin del parto normal: en presentacin ceflica bien flectada: presentacin de vrtice u occipucio. Aspectos Histricos Al comienzo de la humanidad, probablemente 40.000 A.C., el parto era atendido por el esposo; sin embargo, ya en el ao 6.000 a.C., algunas mujeres adquieren mayor experiencia que otras en el arte de la ayuda al nacimiento, por lo que son llamadas con ms frecuencia durante el trabajo de parto en lo que se cree fue el inicio de unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona. La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377 a.C.), en su libro Naturaleza del nio. El tena la teora que el feto adoptaba la presentacin ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo, desde el ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte inferior, desde el ombligo a los pies y que la ruptura espontnea de las membranas ovulares se produca porque el feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas. Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba
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realizarse parto. La ayudante presin a lesionara. en una cama y que durante el perodo expulsivo se pasaba a la silla de comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se
La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran atendidos por mujeres y que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se inicia en este oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanismo del parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas. Diagnstico de Trabajo de Parto La identificacin del inicio del trabajo de parto es un desafo importante dentro de la prctica obsttrica; una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y por otro lado, pueden ocurrir complicaciones que ponen en peligro el bienestar tanto materno como fetal, en caso de que no se haga el diagnstico de modo oportuno. Anamnesis: se debe preguntar a la paciente por: Si embarazo fue controlado o No, con el fin de constatar posibles problemas/patologas del embarazo Contracciones uterinas (dinmica uterina) Expulsin del tapn mucoso: no existe relacin precisa de expulsin de este tapn con el inicio del trabajo de parto. Expulsin de lquido amnitico (rotura de membranas): prdida de lquido abundante, que no se detiene y que tiene olor a cloro. Examen fsico Evaluacin manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen y contar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Pueden evaluarse con un monitor automtico, pero este no evala la intensidad de las contracciones, slo su frecuencia. El monitor es un transductor de presin sobre la pared abdominal, por lo tanto, mientras ms apretado est, detecta contracciones con mayor intensidad. Tacto vaginal: para evaluar dilatacin, borramiento, y posicin Manejo activo del trabajo de parto Corresponde al momento en que el obstetra toma un papel activo, conductor y acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto. Se efecta mediante uso rutinario de aceleracin oxitcica, RAM cuando la dilatacin es 4 cm, con anestesia peridural y vigilancia estricta de la paciente. Genera trabajo de parto en tiempos ms breves y con resultados similares a los del trabajo de parto espontneo. Esto se usa frecuentemente en la maternidad del servicio de ginecologa y obstetricia de la UC. Criterios Diagnsticos: El diagnstico correcto del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante presenta:
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1. Contracciones uterinas (CU)**: deben ser rtmicas, con una frecuencia 2 en 10 minutos y cada una de 30- 60 segundos de duracin. La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, pero que se caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones, acortamiento en el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la intensidad de las contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la expulsin de abundante moco espeso con o sin sangre que es el llamado tapn mucoso cervical y que se debe a la expulsin del moco que est en el canal del cuello uterino, producido por los cambios cervicales previos al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsin del tapn mucoso con la rotura de membranas, en la que el lquido que sale por los genitales externos es abundante, fluido, transparente y con olor caracterstico a cloro. La expulsin del tapn mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente. Se debe tener en cuenta que durante los ltimos meses del embarazo, la mujer presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la presentacin, la formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del trmino, las contracciones son ms intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se est iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la presentacin, ni progreso de la dilatacin. 2. Modificaciones cervicales**: borramiento por lo menos de un 80% y dilatacin cervical 2 cm. **Requiere de ambas; y no es lo mismo que la fase activa. Diagnstico Diferencial
Verdadero trabajo de parto CU a intervalos regulares Intervalos se hacen ms breves progresivamente Intensidad aumenta progresivamente Malestar abdominal y en regin sacra El cuello uterino se dilata El malestar no se alivia con la sedacin (diazepam ev o zopiclona Cundo Partir vo) al Hospital?
Falso trabajo de parto (prdromo) CU a intervalos irregulares Intervalos permanecen largos La intensidad no cambia Malestar principalmente abdomen inferior Cuello uterino no se dilata El malestar se alivia con la sedacin
A las pacientes se les debe recomendar consultar al servicio de urgencia cuando sientan ms de 1 contraccin cada 5 minutos por 1 hora. Al consultar en urgencia, si hay duda diagnstica la paciente se deja hospitalizada y si se le pasan las contracciones se da de alta con el diagnstico de falso trabajo de parto.
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Evaluacin Materno-Fetal al Ingreso del Trabajo de Parto Diagnsticos de ingreso Paridad, va de parto, y edad gestacional Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por escrito las causas que la hacen estar en esa categora de riesgo Ejemplo M1; Cesarizada anterior EG: 33 semanas SHE y DMG Esto es importante porque en el servicio pblico la paciente de bajo riesgo es evaluada durante todo su parto por la matrona, mientras que la de alto riesgo es vista por el obstetra. En el servicio privado hacer esta distincin permite saber con anticipacin cunto tiempo va a necesitar de atencin cada paciente. Evaluacin mujer Signos vitales: Presin Arterial (PA alta afecta al 10% de las embarazadas), pulso, T, albuminuria cualitativa (para evaluar presencia de preeclampsia): se aplican 3 gotas de cido sulfosaliclico en la orina y se ve si reacciona, si se pone turbio. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica presencia de albmina en la orina. Examen fsico general y obsttrico Evaluacin fetal Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido) Estimacin clnica del peso fetal y del LA. Cuando hay lquido amnitico normal cuesta palpar las partes fetales, no as cuando hay poco lquido. Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin Va vaginal: variedad de posicin y descenso 1. Indicaciones de preparacin para el pre-parto a. Segn el riesgo, lo primero es decidir la va de parto i. Traslado a preparto para vigilancia: idealmente en fase activa; luego traslado a pabelln para atencin del parto. En clnicas ms sofisticadas existen salas donde la embarazada completa la fase activa y la misma camilla se convierte para la atencin del parto. En estos casos se hace el pre parto, el parto y el post parto en la misma sala. Adems la atencin inmediata del recin nacido se hace ah mismo. ii. Traslado a pabelln para cesrea de urgencia b. Enema rectal i. Fleet enema segn cada caso individual. No es indispensable. La mejor evidencia actualmente disponible muestra que el hacerlo no disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la episiotoma. Sin embargo para la paciente y para el doctor resulta mucho ms cmodo. Principalmente en mujeres con historia de constipacin, para evitar deposiciones durante el parto. La mayora de las veces las pacientes lo agradecen, y en la PUC se indica segn las preferencias individuales de la paciente y un corte del vello si este es muy abundante. c. Preparacin pubo-perineal:
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i. El aseo del rea genital con agua es suficiente. El corte de vello pbico es segn cada caso individual (no rasurado) y No es indispensable. El rasurado del rea perineal era una prctica habitual en muchos servicios, pero actualmente se ha demostrado que es innecesaria. Sin embargo es preciso evaluar caso a caso, sobre todo en mujeres con mucho vello perineal. d. Deambulacin i. Si ingresa en fase latente y no tiene mucho dolor, se promueve que caminen. No es problema, ya que el dolor intenso empieza en general despus de los 4 centmetros. Esto les permite avanzar sin apuro a la fase activa. e. Posicin materna en la cama i. Decbito lateral o semisentada para evitar la compresin de la vena cava, lo que origina hipotensin supina, y muchas veces, nauseas, vmitos y bradicardia fetal. f. Alimentacin/ hidratacin i. Slo lquidos y en escaso volumen ya que en general se quejan de nuseas y vmitos.
2. Evaluacin Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto Evaluacin de la mujer Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora. Pueden desarrollar SHE, fiebre u otras complicaciones. En pabelln de parto tambin se controlan. Control de la dinmica uterina manual (ideal porque permite evaluar con precisin la intensidad de la contraccin) o electrnica durante el trabajo de parto. Tacto vaginal (TV): Se realize utilizando la tcnica descrita en la gua de semiologa obsttrica al momento de la consulta y posteriormente segn necesidad. El nmero de TV debe restringirse. No se efecta TV cada cierto nmero de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar una conducta teraputica. Razones que puedan hacer que sea necesario examinar a la paciente: metrorragia, prdida de lquido, mucho dolor, bradicardia fetal, pujo, etc. No realizar tactos en forma seguida, ya que los tactos vaginales son incmodos para la paciente y aumenta el riesgo de infeccin. Si la paciente se presenta con antecedente de sangrado genital, el examen digital debe ser precedido de examen mediante espculo con el que, en algunos casos, se puede diagnosticar una causa cervical de la prdida sangunea. Si se cuenta con el equipo, la ecografa es ideal en estos casos, especialmente para descartar una placenta previa. Si se sospecha una rotura prematura de las membranas, se deben hacer las pruebas diagnsticas de la misma. El tacto vaginal obsttrico debe precisar las caractersticas del cuello uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentacin fetal (ver gua de semiologa obsttrica). El cuello se debe evaluar en cuanto al grado de borramiento (acortamiento) y se considera completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retrado completamente, de tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni externo. Estados previos al borramiento completo
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se expresan en porcentaje (ej. 50% borrado es un cuello acortado a la mitad de su longitud). A continuacin se mide el grado de dilatacin, introduciendo y separando los dedos ndice y medio en la parte interna del cuello. La dilatacin se mide en centmetros, y la mxima dilatacin ocurre cuando la separacin de los dedos es de 10 cm (dilatacin completa). Tambin es necesario delimitar la consistencia (duro, intermedio o blando) y la posicin (posterior, semi-centrado o centrado) del cuello uterino. Las modificaciones cervicales inducidas por las contracciones varan segn la paciente sea primpara o multpara; en esta ltima, la dilatacin ocurre a medida que el cuello se borra, mientras que en la primpara la dilatacin comienza una vez que el cuello est completamente borrado. Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el dedo explorador y la presentacin; si existe duda de la integridad de las membranas, la presentacin se puede desplazar hacia arriba, con el fin que salga lquido a travs del cuello uterino. El grado de descenso de la presentacin fetal se estima a travs de la relacin entre el punto ms prominente de la presentacin y las espinas citicas. Existen dos terminologas para precisas el grado de descenso: Planos de Hodge y Nivel de Espinas.
A. Planos de Hodge: son cuatro planos

paralelos de la pelvis menor: 1. Primer Plano: corresponde al estrecho superior de la pelvis, trazado entre el promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pubiana. 2. Segundo Plano: paralelo al anterior, toca el borde inferior de la snfisis pubiana y el cuerpo de la segunda vrtebra sacra; est localizado en el plano de las dimensiones plvicas mximas. 3. Tercer Plano: paralelo a los precedentes, tangencial a las espinas citicas. 4. Cuarto Plano: es el estrecho de salida de la pelvis, seala el piso pelviano; paralelo a los precedentes, toca el vrtice del coxis.
B. Terminologa de espinas (De Lee): se expresa
el nivel de descenso del punto ms prominente de la presentacin en relacin con el nivel de las espinas citicas, expresado en centmetros. Ambas terminologas son similares, aunque en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile se utiliza preferentemente la terminologa de espinas: 1. Espinas 0: el dimetro biparietal, en caso de presentacin de vrtice (ceflica bien flectada), est a nivel del estrecho superior de la pelvis y el
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punto ms prominente llega al plano de las espinas citicas. Cuando la presentacin est en este plano se considera encajada; por encima puede estar fija o flotante, en este ltimo caso (flotante), si la presentacin se empuja, el polo fetal se separa completamente para luego regresar al dedo con que se hace el tacto, mientras que con la presentacin fija, se puede movilizar pero sin lograr el efecto anterior. 2. Espinas +1: el dimetro biparietal est a nivel de la lnea que une la segunda y tercera vrtebra sacra, con el borde inferior del pubis y el punto ms prominente de la presentacin se encuentra un centmetro por debajo del plano de las espinas citicas. 3. Espinas +2: corresponde al momento en que el punto ms prominente se encuentra dos centmetros bajo el nivel de las espinas isquiticas. 4. Espinas +3: el dimetro biparietal est a nivel de las espinas citicas y el punto ms prominente se encuentra a 3 cm bajo el nivel de las espinas. En esta situacin, el punto ms prominente de la presentacin se asoma en la vulva durante las contracciones. 5. Espinas +4: Es cuando el biparietal est por debajo de las espinas citicas y el punto ms prominente se encuentra a 4 cm bajo el nivel de las espinas; la parte ms prominente del feto sobresale de la vulva an en ausencia de contraccin uterina. Evaluacin fetal Vigilancia fetal de LCF en relacin a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrnico de los LCF. (Ver captulo 13, Evaluacin Fetal Intraparto) Variedad de Posicin Fetal: consiste en determinar la relacin del punto de reparo de la presentacin con respecto a la pelvis materna. Cada tipo de presentacin fetal tiene un punto de reparo: en la presentacin ceflica bien flectada es el vrtice u occipucio; en la presentacin podlica es el sacro. Se expresa la variedad de posicin indicando esta relacin en 8 posibles combinaciones (ver tabla y figura)
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3. Procedimiento en el Pre-Parto Manejo del dolor Tcnicas de relajacin y de respiracin: por matrona u obstetra. Ayuda a las pacientes a tolerar el dolor. Esto se usa mucho en Europa y en pases donde no se usa la anestesia. Manejo farmacolgico (el GES incluye analgesia para todas las mujeres en trabajo de parto, no necesariamente anestesia) 1. Drogas sistmicas o xido nitroso inhalatorio (buena disponibilidad en el servicio pblico) o Opioides: Demerol 30 mg ev slo en fase latente (lo ms usado; provoca leve alteracin de la conciencia en la madre y en el feto disminuye la reactividad de ste. Duracin 2-3 horas). Remifentanil ev continuo BIC (no hay cambios en el feto segn la evidencia). En caso de que el recin nacido nazca deprimido se recomienda el uso de naloxona. o Benzodiacepinas 2. Analgesia/anestesia regional o Analgesia neuroaxial: en fase activa se pone anestesia epidural, a travs de un catter, y se contina con dosis fraccionadas o autoadministradas (por medio de una bomba con un dispositivo que la paciente aprieta). Se utilizan analgsicos locales como Lidocana, Bupivacana o Fentanyl. o Antiguamente se postulaba que la anestesia peridural podra prolongar la fase latente y activa del trabajo de parto. Sin embargo hoy da se sabe que la analgesia no prolonga la fase de dilatacin, por lo tanto, en cuanto la paciente pida la anestesia se le puede poner sin problemas. Lo que s se sabe es que la anestesia peridural pudiese prolongar el expulsivo y provocar problemas a la embarazada con el pujo, causa importante de parto instrumental. o Infiltracin local: para la episiotoma se usa lidocana subcutnea. Permite hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la paciente. Manejo de la dinmica uterina Se realiza con el fin de asegurar que la dinmica uterina sea la adecuada. El control de la dinmica uterina debe hacerse manual cada 30 minutos o si es en forma electrnica se har en forma continua. La dinmica normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos. Dinmica anormal se puede dar como hipodinamia o como taquisistola o Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos. En este caso se debe realizar aceleracin con oxitocina y si las membranas estn ntegras romperlas artificialmente (RAM = rotura artificial de las membranas). o Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. Su gravedad se entiende ya que contracciones muy seguidas pueden hacer que se mantenga alto el tono uterino aumentando el riesgo de hipoxia fetal. En este caso se deber suspender la administracin de oxitocina (en caso
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de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia con nitroglicerina o fenoterol. Rotura de membranas: se refiere a la solucin de continudad de las membranas fetales (amnios y corion), dando salida al lquido amnitico. Este proceso puede ocurrir de modo espontneo o artificial. Rotura Espontnea de Membranas (REM) o Durante el trabajo de parto: habitualmente entre los 6 y los 8 cm. de dilatacin. Del total de embarazadas que llegan al hospital en trabajo de parto espontneo, entre 25% y 50% vienen con REM, por lo que en el resto debe tomarse la decisin de realizarla artificialmente (amniotoma o RAM), o esperar su rotura espontnea. o Rotura prematura de membranas (RPM): rotura espontanea de las membranas antes del inicio del trabajo de parto. En general se da en un 10% de los partos de trmino. Cuando esto ocurre al final del embarazo (embarazo de trmino), se debera inducir el parto por el riesgo de infecciones ascendentes que pudiera haber si las membranas permanecen rotas muchas horas. El peor escenario es la corioamnionitis. Rotura Artificial de Membranas (RAM): no es indispensable. o En mujeres con un embarazo a trmino y trabajo de parto espontneo, la amniotoma temprana disminuye entre 30 y 90 minutos la duracin del trabajo de parto, particularmente cuando se realiza antes de los 3 cm de dilatacin. Por otro lado, permite observar las caractersticas del lquido amnitico que dan una idea del estado del bienestar fetal. Para realizar la amniotoma, es preferible que la cabeza fetal est firmemente apoyada sobre el cuello uterino y no se pueda rechazar con facilidad, con el fin de disminuir al mnimo cualquier riesgo de prolapso de miembro o cordn. Una vez identificada la presentacin, se coloca el amnitomo (gancho) entre el dedo ndice y medio, para prevenir lesin de las paredes de la vagina, se apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales hasta observar la salida de lquido a travs de los genitales. Se recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la presentacin est bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn. Requiere que el cuello est dilatado para poder realizarlo. o Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones precoces y variables de la frecuencia cardaca fetal, las ltimas suelen ser bien toleradas por el feto a trmino con crecimiento normal. En los casos poco frecuentes en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser
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conservador con cambio de posicin a decbito lateral y administracin de oxgeno para mejorar el patrn de la frecuencia cardaca. Indicaciones y Contraindicaciones: en la siguiente tabla se muestran las indicaciones y contraindicaciones frecuentes para la RAM o Indicaciones Contraindicaciones
Como parte del manejo activo del trabajo de parto con cuello 100% borrado y dilatacin > 3 cm Si existe alteracin de la dinmica uterina como Hipodinamia Como parte de la prueba de trabajo de parto (para evaluar las condiciones ms favorables para la progresin del parto) Si existe Sangrado durante el trabajo de parto en que se sospecha desprendimiento de placenta o placenta previa marginal (permite comprimir el borde de la placenta si esto est sangrando) Para acelerar/Induccin del trabajo de parto
Presentaciones ceflicas deflectadas
Trabajo de parto prematuro
Procbito de cordn o extremidades
Vasa previa
Infeccin vaginal activa Alteraciones del monitoreo para vigilar el lquido amnitico (presencia de meconio: por eliminacin de deposiciones tras la contraccin intestinal del feto por hipoxia) Previo a la utilizacin del frceps
Vigilancia de la progresin del trabajo de parto: dilatacin y descenso. Se debe vigilar que la dilatacin y el descenso de la cabeza fetal sigan ciertos patrones temporales conocidos. El primero en evaluar las curvas de partograma fue Friedman, y hasta hoy se han usado las curvas que l dise como el patrn de control de la progresin del trabajo de parto (dilatacin y descenso). En base a las curvas de partograma de Friedman se han establecido los tiempos mximos que puede durar cada una de las fases del trabajo de parto.
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Tiempos mximos en la velocidad de progresin del trabajo de parto: Fase latente o Nulpara: 20 horas o Multpara: 14 horas Fase activa o Nulpara: 1.2 cm/hr o Multpara: 1.6 cm/hr Expulsivo o Nulpara: 2 horas sin anestesia 3 horas con anestesia o Multpara: 1 hora sin anestesia 2 horas con anestesia La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido puestas en duda en la actualidad, pues se ha observado que: No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el contrario, va cada vez ms rpido. Existe una amplia variabilidad entre las pacientes, muchas de las cuales logran el parto vaginal, pero avanzan mucho ms lento que lo sugerido. Por este motivo han surgido nuevas curvas de partograma (de Zhang) que no tiene fase desaceleratoria y propone cambiar el inicio de la fase activa a los 4 cm de dilatacin. Tambin debe valorarse la velocidad del descenso de la cabeza, lo que ocurre de modo paralelo a la dilatacin. La mayor parte del descenso se produce luego de los 8 cm. de dilatacin, y especialmente durante el expulsivo. Velocidad de la dilatacin segn partograma de Zhang Dilatacin Desde 2 3 4 5 6 7 8 9 Hasta 3 4 5 6 7 8 9 10 Velocidad (cm/h) 0.3 [0.1-1.8] 0.4 [0.1-1.8] 0.6 [0.2-2.8] 1.2 [0.3-5.0] 1.7 [0.5-6.3] 2.2 [0.7-7.1] 2.4 [0.8-7.7] 2.4 [0.7-8.3]
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Velocidad del descenso segn partograma de Zhang Descenso Desde -2 -1 0 +1 +2 Hasta -1 0 +1 +2 +3 Velocidad (cm/h) 0.2 [0.01-1.8] 0.9 [0.07-12] 1.2 [0.12-12] 4.4 [0.44-42] 12.8 [1.9-83]
Prueba de trabajo de parto Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se efecta proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin del trabajo de parto (para probar si progresa o no). Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba de trabajo de parto permite decidir si es posible el parto vaginal o si debemos hacer una cesrea. Metodologa Se realiza un tacto vaginal para evaluar dilatacin y descenso o Por ejemplo: 100% borrada, dilatacin 4 cm. y E 0 Condiciones ptimas esperables o Fase activa de trabajo de parto o Dinmica uterina efectiva: espontnea o con oxitocina 4-5/10 minutos o Anestesia adecuada o Membranas rotas Se realiza tacto vaginal al final con el propsito de reevaluar las condiciones 2-4 horas despus. Conducta Prueba de trabajo de parto exitosa o Cuando la dilatacin y el descenso progresan (de acuerdo al partograma de Zhang) o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto Prueba de trabajo de parto fracasada o Cuando la dilatacin y el descenso no progresan o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica o Causa frecuente de cesrea Manejo Activo del Trabajo de Parto Definicin: aquel en el cual el obstetra toma un papel activo, conductor y acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto. Sera lo contrario a manejo expectante. Se ha demostrado que el manejo activo del trabajo de parto se asocia a una menor duracin del trabajo de parto, sin aumentar la tasa de cesreas. El manejo activo o expectante son buenas opciones y la decisin de hacer una u otra cosa se toma en base a las preferencias del paciente. En general en la UC se efecta manejo activo del trabajo de parto. En los hospitales pblicos como el Stero del Ro se prefiere el manejo expectante.
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El manejo activo se efecta mediante uso rutinario de: Aceleracin ocitcica Rotura artificial de membranas (con dilatacin > 4 cm) Anestesia peridural Vigilancia estricta de la paciente
MANEJO DE LOS PERODOS DEL PARTO I. Fase de Dilatacin (Primer Perodo) Desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatacin completa. Este Primer Periodo est influenciado por la paridad, se compone de 2 fases: fase latente y fase activa; y adems se deben considerar la posicin materna y la vigilancia maternofetal. Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y con 3 centmetros de dilatacin. Suele ser difcil de definir porque al comienzo las contracciones son infrecuentes e irregulares, pero estas son las que originan borramiento y dilatacin del cuello. Se considera prolongada cuando excede (Duracin Mxima): - 20 horas en la nulpara - 14 horas en la multpara Es sensible a cambios como: - Sedacin y analgesia conductiva: que lo alargan - Oxitcicos: que lo acortan
A. Fase Latente:
B. Fase Activa:
Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatacin. En esta fase se produce la dilatacin y el descenso de la presentacin fetal; la dilatacin cervical ocurre ms rpidamente que en la fase latente, y no se afecta por la sedacin o la anestesia conductiva.
Posicin Materna Durante Fase de Dilatacin Durante un trabajo de parto normal, la mujer puede adoptar la posicin que ella desee, preferiblemente en erecta o decbito lateral izquierdo.
Las posiciones erectas:

Parecen vincularse con una duracin ms breve del primer perodo que las de decbito dorsal y similares a las de decbito lateral. Se ha observado una mejor tolerancia al dolor en esta posicin, particularmente antes de los 6 cm de dilatacin, aunque despus algunas mujeres prefieren acostarse. La desventaja de estas posiciones es que el monitoreo electrnico continuo puede ser difcil y no se puede administrar la sedacin o anestesia conductiva por el peligro de lesiones al deambular: si se utiliza la anestesia peridural, la paciente debe permanecer en decbito, preferiblemente lateral izquierdo.
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Vigilancia Materna y Fetal Durante Fase de Dilatacin Durante el trabajo de parto la paciente debe mantenerse vigilada, se deben evaluar los signos vitales, actividad uterina, progresin del descenso de la presentacin y dilatacin cervical, frecuencia cardaca fetal y su relacin con las contracciones.
Tacto vaginal: debe ir precedido de aseo perineal y otras normas de antisepsia. Su
frecuencia vara de acuerdo al tacto previo, grado de actividad uterina, estado de membranas, etc.; de tal manera que, en un parto normal de 8 horas, NO se deben practicar ms de 3 a 4 tactos. Una mayor frecuencia de Tactos aumenta la incidencia de: o Corioamnionitis o Edema vulvar o Infeccin puerperal El lapso de tiempo entre los tactos vaginales NO es fijo, le regla de oro es examinar a la paciente cuando los hallazgos del examen puedan motivar un cambio de conducta.
La frecuencia cardaca fetal se puede controlar con la ayuda del estetoscopio de
Pinard, con un aparato de Doppler fetal o con el uso del monitoreo fetal electrnico que permite observar en una grfica la dinmica uterina y la frecuencia cardaca (Ver Captulo 13: Evaluacin de la Condicin Fetal Durante el Trabajo de Parto).
II. Expulsivo (Segundo Periodo) y Traslado a Sala de Parto: El comienzo de esta fase usualmente se anuncia por un deseo inevitable de pujar con cada contraccin. Se extiende desde la dilatacin completa, hasta la expulsin del feto.
Su duracin es: i. Multpara: Promedio: 15 a 30 minutos, y Mximo 1 hora ii. Nulpara: Promedio: 30 a 45 minutos y Mximo 2 horas
Los puntos esenciales de este Periodo son: 1. Antisepsia y Preparacin de la Sala de Parto 2. Posicin Materna del Segundo Periodo del Trabajo de Parto 3. Monitorizacin Materna y Fetal y Analgesia 4. Atencin del Parto
1. Antisepsia En esta etapa el obstetra y el personal que va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de ciruga mayor. Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes del parto para evitar la hipotermia del recin nacido; adems, se debe contar con un equipo de reanimacin, lmpara de calor radiante y atencin peditrica. Si es que se dispone de una, la incubadora de transporte se debe tener disponible, sobre todo cuando se anticipen problemas.
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2. Posicin Materna del Segundo Periodo del Trabajo de Parto Respecto a la posicin que debe tener la madre en esta etapa, en 2 estudios para valorar el efecto de la posicin materna -en este perodo del parto-, al comparar posicin erecta v/s las convencionales de decbito dorsal y lateral, describen: Sin diferencias significativas para: Duracin del segundo perodo Va final del parto Riesgo de traumatismo perineal Puntuacin de Apgar Mayor riesgo en posicin erecta de: Sangrado genital en el postparto inmediato Independiente de los estudios: esta posicin dificulta el monitoreo fetal intraparto y es ms incmodo para la actuacin del personal mdico y paramdico. En la PUC se atienden todos los partos en decbito dorsal (que en general es la ms usada), pero procurando poner la camilla en posicin inclinada, lo que facilita el pujo materno.
Para la atencin del parto vaginal, se recomienda poner a la madre en posicin de parto (decbito dorsal en una mesa especial en posicin de litotoma) cuando exista: Dilatacin completa Ceflica en espinas + 2 o mayor Luego, se procede quirrgica de la zona. a la preparacin
3. Monitorizacin Materna y Fetal y Analgesia Evaluacin materna y optimizacin de analgesia: control de signos vitales cada 30 minutos y en el post parto inmediato. Evaluacin fetal durante el expulsivo: vigilancia de LCF con Pinard cada 5 minutos. En general no se usa la monitorizacin continua, pero en caso de contar con equipos electrnicos de monitoreo fetal, se deben usar en forma continua en los casos de alto riesgo hasta que se produzca el nacimiento. En los de bajo riesgo no est indicado el monitoreo fetal electrnico, siempre que se cuente con un personal especializado que ausculte el latido cada 5 minutos. Durante el perodo expulsivo se pueden presentar desaceleraciones de la frecuencia cardaca que aumentan con cada contraccin pero que ceden al desaparecer la misma. Las alteraciones del patrn normal en la frecuencia cardaca fetal pueden ser indicativas de disminucin de la oxigenacin fetal. 4. Atencin del Parto: Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril, se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones uterinas. En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona; esta ltima indicar a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres
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con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de pujar. Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el rea perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsin violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompresin brusca. Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente espontnea y el mdico puede asistirla suavemente. La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del cuerpo. Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos, cuidadosamente, y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se liga el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer contacto con el recin nacido, a menos que haya depresin neonatal, en cuyo caso es preferible entregar el recin nacido a personal de neonatologa para su reanimacin.
III. Alumbramiento (Tercer Perodo) Se define como la expulsin de la placenta, comprendiendo el periodo entre el nacimiento del feto hasta la expulsin completa de la placenta y sus membranas. Se prefiere que el alumbramiento sea espontneo y normalmente ocurre unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento, con una duracin mxima de: i. Multpara: 30 min ii. Nulpara: 45 min El alumbramiento puede seguir 2 mecanismos diferentes: a) Mecanismo de Schultze: La placenta se despega en su parte central y aparece en la vulva con la cara fetal mirando al mdico con sangrado abundante luego de su salida. Ocurre en el 75% de los casos. b) Mecanismo de Duncan: En ste el desprendimiento es lateral, de tal manera que hay sangrado antes de la salida de la placenta y aparece en la vulva con la cara materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de los casos. Durante este perodo, si bien se puede colaborar con una suave traccin del cordn umbilical, es importante evitar la traccin violenta de este, pues si la placenta no se ha desprendido, la traccin ocasionar que se corte el cordn o se produzca una Inversin Uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock. Por lo mismo, al igual que la traccin de cordn, NO se recomienda la Maniobra de Cred (expresin enrgica del fondo uterino con el fin de acelerar el desprendimiento placentario) pues, al igual que la traccin enrgica del cordn, favorece la inversin uterina. As, la manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordn en el introito vaginal y esperar la aparicin de signos de
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desprendimiento placentario (ver a continuacin), en ese momento se proceder a la traccin suave del cordn para extraer la placenta. Desprendimiento Placentario Dado que la placenta est dentro del tero, es difcil saber con seguridad cundo ha ocurrido el desprendimiento; por esto para hacer el diagnstico se recurre a los siguientes signos: A. A medida que la placenta se desprende, el tero se torna ms globuloso, firme, asciende por encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho. B. Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva, esta desciende a medida que se desprende la placenta. C. Cuando se empuja el tero hacia arriba, no tracciona a la pinza colocada en el introito. D. Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se mueve. E. Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida brusca de la sangre anuncia el comienzo del desprendimiento. Una vez que la placenta pasa la vulva, hay que sostenerla con las manos y se puede realizar la Maniobra de Dublin: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de las membranas y facilita su despegamiento. El mdico debe revisar la placenta, membranas y el cordn, con el fin de buscar anomalas, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el tero. Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a la administracin de ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1 hora. Luego se toman los bordes anterior y posterior del cuello uterino con pinza Pfester y se examina en busca de desgarros del cuello. Para esto se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de una valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros. Los desgarros del cuello y/o la vagina se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura reabsorbible. Si la paciente tiene una anestesia adecuada, se debe proceder a la revisin instrumental de la cavidad uterina. Se toma la cara anterior del cuello con una pinza Pfoester y se efecta la revisin instrumental con una cucharilla especial, del mayor tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad limpia; se indica que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.
Episiotoma Corresponde a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. No se requiere episiotoma de rutina. Antes se pensaba que su uso podra disminuir el nmero de desgarros vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (los ms graves); sin embargo, estudios randomizados demostraron que la episiotoma de rutina no reduce la incidencia de
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desgarros graves, por lo que hoy slo se aplica en casos determinados. El concepto actual es que la episiotoma debe hacerse cuando sea necesaria, segn la experiencia del obstetra. Se estima que un 30% de las pacientes requerir episiotoma. Tcnica Episiotoma: Al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que esta abomba el perin, se introduce una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un corte neto que compromete piel, mucosa y capas musculares. De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser: lateral, mediolateral u oblicua (ver imagen) o media. Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media tiene un mayor riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms difcil de reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que tampoco se recomienda. Sutura de la Episiotoma: La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y adecuada hemostasia. Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona durante la reparacin, para reducir el riesgo de infecciones. PASOS: A. En primer lugar se procede a la sutura de la mucosa vaginal mediante un plano corrido, enlazado, utilizando catgut crmico #0. Se comienza en el ngulo de la episiotoma y se avanza hasta el introito vaginal. B. Luego, utilizando el mismo hilo de sutura, se pasa la aguja hacia el plano muscular, a travs de la mucosa vaginal. Se sutura con plano corrido enlazado el plano muscular profundo, partiendo desde el introito vaginal y avanzando hasta el ngulo externo de la episiotoma. Esta sutura comprometa los msculos bulbocavernoso y transverso superficial perine. C. Manteniendo el mismo hilo de sutura se ejecuta una nueva capa muscular, ms superficial que la anterior, en un plano corrido no enlazado; partiendo desde el ngulo externo de la episiotoma y avanzando hasta el introito vaginal donde se anuda el hilo sobre s mismo. Si se mantiene siempre la traccin del hilo, la hemostasia es satisfactoria con los dos planos musculares, sin necesidad de suturas adicionales, sin embargo, en ocasiones son necesarias.
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D. Finalmente se sutura la piel, para lo cual utilizamos puntos separados de catgut crmico # 2.0. Los puntos incluyen la piel y una pequea porcin del tejido subdrmico, y se separan un centmetro cada uno. Tambin es posible, si el plano muscular superficial logr buena hemostasia y afrontamiento de los bordes, suturar la piel con un punto subdrmico corrido.
Resumen de Aspectos Ms Importantes Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del inicio del trabajo de parto; se espera que consulte en fase activa y que se proceda a la hospitalizacin. Durante el trabajo de parto, parto y post parto, el bienestar materno y fetal deben ser vigilados. Las acciones mdicas durante el trabajo de parto son varias, e incluyen: manejo del dolor (habitualmente anestesia regional), manejo de la dinmica uterina (aceleracin oxitcica), rotura artificial de membranas y vigilancia del progreso de la dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la dilatacin y el descenso no progresan, se hace el diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica, y se procede a una operacin cesrea. La atencin del parto en posicin de litotoma es la tcnica habitual en nuestros das, y permite la adecuada proteccin del perin y la extraccin cuidadosa del feto. La episiotoma no debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino que slo cuando la experiencia del obstetra indique que es necesaria.
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Captulo 11. EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA Segn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como situacin de peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser una situacin previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento que podra evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no previsibles en la poblacin de bajo riesgo. Las emergencias del parto se pueden dar en los distintos perodos de este: I. Primer perodo: dilatacin II. Segundo perodo: expulsivo III. Tercer perodo: alumbramiento I. Primer Periodo El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Los problemas que se pueden presentar en este perodo pueden ser por: 1. Anestesia peridural: puede generar problemas de: o Hipotensin arterial o Anestesia intratecal (peridural total): cuando el catter queda ms adentro de lo que uno espera. La dosis de una anestesia peridural se pone en el espacio donde va la anestesia raqudea. El mayor riesgo que tiene es el paro respiratorio, lo que implica intubacin del paciente por lo menos por 4 horas para ventilacin asistida, a la espera de la desaparicin del efecto de la anestesia. Al feto no le sucede nada. 2. Prolapso de cordn Protrusin del cordn umbilical a travs del cuello uterino dilatado, antes de la salida del feto. La frecuencia es de aproximadamente 1 en 400 partos. Esto es distinto del procbito de cordn, que es cuando con membranas ntegras se palpa el cordn delante de la presentacin fetal. El diagnstico se realiza usualmente por bradicardia fetal, palpacin del cordn prolapsado a la vagina y, en ocasiones, visualizacin del cordn que sale fuera de la vagina. Los factores de riesgo o causas ms importantes son: Parto prematuro Embarazo mltiple Polihidroamnios Presentacin podlica RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms importante Si se diagnostica esta condicin, el manejo es el siguiente: El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja la presentacin fetal. La idea es evitar la compresin del cordn. Se mantendr en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea. Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia raqudea. Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico que hace el tacto vaginal puede retirar su mano.
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3. Embolia de lquido amnitico Episodio de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin severa, shock, y coagulopata clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana al 60-80%. Su incidencia flucta entre 1:8000 a 1:80000 embarazos. Este cuadro fue originalmente descrito con el hallazgo de escamas crneas del epitelio del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la circulacin pulmonar materna (detectadas en la necropsia); por este motivo se entendi como una embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de material del lquido amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock anafilctico, y que esa es la causa del distrs respiratorio, ms que la embola. Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de un TEP masivo o un IAM. Los factores de riesgo son: Edad avanzada Multiparidad RAM Cesrea El manejo es soporte ventilatorio. Requiere uso de corticoides y evaluacin de las complicaciones. Manejo de UCI. No existen imgenes que confirmen su diagnstico. A la histologa se pueden ver escamas crneas dentro de los alvolos. 4. Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13: Evaluacin fetal intraparto. 5. Metrorragia: ver captulo 27: Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. 6. Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22: sndrome hipertensivo del embarazo. II. Segundo Perodo El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la dilatacin est completa (10 cm) y termina con la salida completa del RN. Las alteraciones ms frecuentes en este perodo son: 1. Bradicardia del expulsivo: durante el expulsivo se monitorizan los LCF con el estetoscopio de Pinard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia; sin embargo, no es posible descartar hipoxemia y acidemia fetal como la causa de esta bradicardia. El manejo de esta situacin es abreviar el expulsivo mediante un parto vaginal asistido. Ver captulo 14. Extraccin fetal con frceps. 2. Retencin de hombros: corresponde a la retencin de los hombros despus de la salida de la cabeza fetal. Su incidencia es de 1/750 partos. En esta emergencia, el hombro anterior queda retenido tras la snfisis pubiana. La traccin excesiva de la cabeza fetal para intentar destrabar el hombro anterior puede ocasionar dao en el plexo braquial del hombro anterior (Parlisis braquial). Factores de riesgo: Feto macrosmico (peso fetal > 4.000 gr) DOPE o Diabetes Mellitus, habitualmente gestacional, donde el dimetro biacromial es mayor que los dimetros ceflicos o Obesidad materna o Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las 42 semanas. Estos fetos con alta probabilidad sern macrosmicos. o Exceso de aumento de peso durante el embarazo.
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Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una serie de medidas progresivas. 1. Maniobras de Primera Lnea: Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin forzada de los muslos; esto agranda el dimetro de salida pelviano y aumenta la presin uterina. Requiere de 2 ayudantes para la flexin de los muslos. En la atencin de un parto de una paciente de riesgo (DOPE), se sugiere dejar las piernas sueltas (no atadas a las pierneras) y disponer de dos ayudantes entrenados, para poder ejecutar la maniobra de McRoberts con facilidad.
Compresin supra pbica: junto a la hiperflexin y abduccin de los muslos, un tercer ayudante comprime con su puo o ambas manos, en la regin supra pbica, para desimpactar el hombro anterior del feto que se encuentra tras la snfisis pubiana, desplazndolo hacia un dimetro oblicuo. Traccin suave de la cabeza fetal: en conjunto con la maniobra de McRoberts y la compresin supra pbica, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal para permitir la extraccin de los hombros. Extraccin del hombro posterior/ maniobra de Woods: si no es posible la extraccin del hombro anterior con las maniobras descritas, puede intentarse la extraccin del hombro posterior. El obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia arriba, logrando que el hombro posterior descienda en la concavidad sacra. Si se logra el desprendimiento del hombro posterior, luego ser posible el desprendimiento del hombro anterior.
2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn si las maniobras de primera lnea no logran solucionar el problema. No existe un orden preciso para estas maniobras de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia del obstetra.
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Rotacin manual a dimetro oblicuo/maniobra Rubin: se intentar llevar el eje de los hombros a un dimetro oblicuo. Con la mano en la espalda del feto (detrs del hombro anterior) se empuja el hombro para sacarlo de su posicin bajo la snfisis pubiana (dimetro antero posterior de la salida de la pelvis) y llevarlo hacia un dimetro oblicuo. Una vez en esa posicin, se tracciona suavemente la cabeza fetal para lograr el desprendimiento del hombro anterior.
Sacacorchos de Woods: se prolonga la presin sobre el hombro fetal, rotando los hombros en 180 grados, de modo que el hombro que era posterior, quede bajo la snfisis pubiana. Luego se procede a la traccin suave de la cabeza para extraer los hombros. Extraccin del brazo posterior: se introduce la mano en la vagina para intentar tomar y traccionar el brazo posterior del feto. Esta es una maniobra de gran riesgo, principalmente de lesiones traumticas como fractura de hmero y lesin del plexo braquial. Si es posible sacar el brazo posterior, se logra una reduccin del dimetro biacromial, y as la extraccin de los hombros. Posicin de gateo: se pide a la paciente que se ponga en posicin de gateo, con la espalda lo ms arqueada posible sobre la camilla. En esa posicin se intenta la extraccin fetal mediante traccin suave de la cabeza.
3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan como una medida ltima para intentar salvar la vida fetal. Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir nuevamente al feto en la cavidad uterina y efectuar una operacin cesrea. Esta maniobra puede facilitarse con el uso de tocolisis de emergencia con nitroglicerina. Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y bastante fuerza, se intentar acceder al cartlago pubiano, para separar las dos mitades del hueso plvico. Algunos textos indican que podra fracturarse la clavcula con el fin de facilitar la salida de los hombros, pero esto es algo que en nuestra experiencia nunca ha sido posible. Por el contrario, se estima que cerca de un 20% de los RN puede tener una fractura de clavcula asintomtica durante el parto vaginal.
La retencin de hombros suele ser un fenmeno inesperado, y debemos estar preparados para manejarlo, ya que puede tener consecuencias maternas y fetales graves.
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La morbilidad materna descrita para este evento es principalmente mayo frecuencia de: desgarros de III y IV grado, hemorragia post parto, incontinencia urinaria, incontinencia fecal o hospitalizacin prolongada. La morbilidad fetal se puede asociar a trauma fetal: fractura de clavcula, fractura de hmero, dislocacin cervical y/o lesiones del plexo braquial; o a hipoxia fetal: secuela neurolgica de y de otros rganos asociado a la condicin basal del feto y al tiempo que demor en resolverse este problema. En la figura siguiente presentamos un diagrama de flujo del manejo de esta situacin. Como ver, las maniobras de primera lnea (McRoberts y compresin suprapbica) se aplican en conjunto.
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III. Tercer Perodo El tercer perodo corresponde a la extraccin de la placenta de la cavidad uterina: alumbramiento. Entre las emergencias de este perodo considerar: 1. Metrorragia puerperal: ver captulo 18. 2. Inversin uterina: Corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado. Su incidencia es de 1/20.000 partos. Su principal causa es la traccin excesiva de la placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son metrorragia post parto, dolor y shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin uterina (empujando el fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en la vagina) y manejo de soporte del dolor y del shock. Por esto es importante siempre dejar que la placenta salga sola y no apurar la salida. 3. Retencin de placenta: Se habla de retencin de placenta cuando el alumbramiento demora ms de los tiempos mximos establecidos (ms de 30 minutos en multpara y ms de 45 minutos en primigesta). La incidencia es del 1%. El tratamiento requiere de anestesia y consiste en la extraccin manual de la placenta: detectar con la mano dnde est el borde e ir despegndolo.
Resumen de Aspectos Ms Importantes Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto, parto y post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser resueltas con celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente por bradicardia fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve rechazando la presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de hombros se produce por atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal, la mayora de los casos pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos maniobras: McRoberts (hiperflexin y abduccin de los muslos) y compresin suprapbica.
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Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO I. EMBARAZO DE ALTO RIESGO
El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la anamnesis del primer control, como en la de los controles siguientes. Esto permite determinar si se trata o no de un Embarazo de Alto Riesgo. Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo materno o fetales, los cuales pueden derivar de elementos epidemiolgicos (historia clnica) o biolgicos (propios de la paciente o el feto). Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es detectarlos y manejarlos adecuadamente. El control prenatal es la medida ms eficiente para reducir el riesgo, tanto en poblacin general como en poblacin de alto riesgo. En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel socioeconmico bajo. Esto se asocia a que nuestro pas tiene muy buenos indicadores de salud pblica y perinatal, similares a los de pases desarrollados. En el sistema pblico en Chile, las embarazadas inician el control prenatal con la matrona (consultorio), y son derivadas a control en policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si se detectan factores de riesgo. Factores de Riesgo Fetales (Riesgo Mayor de Morbimortalidad Perinatal) 1. Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro, hemorragia y muerte fetal. Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo contacto con el miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin traspasarla por completo) y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a comprometer rganos vecinos, habitualmente la pared vesical). Insercin velamentosa: el segmento ms distal del cordn est desprovisto de la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales. Estos estn slo cubiertos por membrana fetal. En este sector desprotegido el cordn es susceptible de compresin vascular o, en el caso de estar cerca del cuello uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de membranas en el trabajo de parto. 2. Patologa del lquido amnitico Polihidroamnios (lquido aumentado) (ver detalles al final del captulo) Oligohidroamnios (lquido disminuido) (ver detalles al final del captulo) 3. Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas): Existen alteraciones menores de la anatoma o estructura fetal que pueden reconocerse en la evaluacin ecogrfica, que por s solos no constituyen una enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una alteracin en el nmero de los cromosomas. Translucencia nucal (se mide entre 11-14 semanas): mejor marcador de riesgo de aneuploida. Especficamente de sndrome de Down.
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Marcadores dbiles (softmarkers): son otros elementos que se pueden ver en la ecografa. Por ejemplo: Pielectasia, quistes del plexo coroideo, foco hiperecognico miocrdico e hiperecogenicidad intestinal. Un estudio retrospectivo de embarazos entre 23 y 42 semanas de edad gestacional, demostr que la mortalidad fetal antenatal se puede reducir con la utilizacin de mtodos de vigilancia antenatal fetal que permitan identificar signos de deprivacin de oxgeno en etapas tempranas de la enfermedad. Los autores de este estudio, encontraron factores de riesgo significativos, como edad materna, mams en riesgo social, diabetes mellitus, y tabaquismo materno, en la historia clnica de 50% de los casos de muerte fetal anteparto estudiadas. II. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto. Para esto la circulacin materna y fetal deben estar en ntimo contacto, de modo que a travs de las vellosidades coriales que flotan en lagos de sangre materna, el feto adquiera el oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimine los desechos orgnicos. Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la madre y el feto funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin defectuosa puede producirse insuficiencia placentaria. El principal objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia. De modo que la aplicacin de medidas correctivas o la intervencin oportuna los lleve a la normalidad o impida el dao. Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal 1. Mtodos clnicos a. Medicin de la altura uterina b. Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, desde las 28 semanas) c. Estimacin clnica del lquido amnitico (desde las 28 semanas con las maniobras de Leopold) d. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal e. Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF) 2. Pruebas diagnsticas: no se usan de rutina en toda paciente embarazada, sino que en pacientes con embarazos de alto riesgo (ej. mujer con HTA crnica), en pacientes con alteracin de las pruebas clnicas rutinarias (ej. alteracin de MMMF), o en quienes se detecte patologa materna o fetal (ej. RCF). a. Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino, usando un amnioscopio. Esta tcnica ya no se usa. Permita ver si haba o no meconio. b. Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, citoqumico, etc.). Es un procedimiento invasivo, por lo tanto debe realizarse con tcnica estril.
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c. Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No Estresante (RBNE). d. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): Esto es lo que se conoce como Registro Estresante. No es lo mismo que la monitorizacin fetal intraparto. e. Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se evala su reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca. f. Perfil biofsico fetal (PBF) g. Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante puncintransabdominal del cordn umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, hemograma, etc.). Es un procedimiento invasivo. h. Velocimetradoppler fetal I. Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF) Corresponde al registro que hace la madre sobre los movimientos del feto en un tiempo determinado. Se debe interrogar a la madre por estos en cada control prenatal. En general, corresponde a un interpretacin subjetiva de la madre respecto de si el beb se mueve de modo normal. Si la paciente cree que el beb se ha movido menos de lo habitual, se le solicita que objetive la MMMF con la siguiente tcnica: Luego de una comida Recostarse lateralizada (izquierda o derecha) Contar los movimientos fetales en 2 horas La prueba es positiva, es decir alterada, si en la observacin de 2 horas, el beb se mueve menos de 10 veces. Si en las dos horas el beb se mueve ms de 10 veces, la prueba es negativa, es decir, sugerente de bienestar fetal (descarta hipoxia). II. Pruebas Diagnsticas Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la unidad feto placentaria o pruebas respiratorias fetales. Indicaciones: o Alteracin de los mtodos clnicos: refiere disminucin de los movimientos fetales. o Embarazo de alto riesgo: mayor riesgo de hipoxemia (ej. madre HTA) por lo que requiere vigilancia con pruebas diagnsticas. No existen criterios especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia pedirlo; habitualmente se ajusta al criterio de cada caso. o Demostracin de patologa fetal:ej. restriccin del crecimiento fetal (feto que se alimenta mal, es importante descartar que no le est llegando bien oxgeno).
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A. Registro Basal No Estresante (RBNE) El registro basal no estresante se efecta con el uso del cardiotocgrafo, una mquina con dos detectores: un monitor doppler de LCF y un monitor de presin que registra las contracciones uterinas. Adems dispone de un marcador que permite a la mujer sealar cuando siente un movimiento fetal. El cardiotocgrafo registra en un papel termosensible (papel centimetrado que avanza a 1 cm/min) la frecuencia cardaca y, en ese mismo papel, la embarazada genera una marca cuando siente un movimiento fetal. El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta cardio-aceleratoria en respuesta al movimiento. El RBNE busca si el feto tiene respuesta aceleratoria de sus latidos cada vez que se mueve. El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad. Es decir, la gran mayora de las veces en que el RBNE est alterado, el feto estar sano. Por este motivo si el RBNE est alterado, se indicar una prueba ms especfica (doppler o PBF). Tcnica: Embarazada en decbito, lateralizada. Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el marcador de movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener contracciones uterinas. Monitorizar por 20 minutos.Se le pide a la mujer que marque los movimientos fetales. Si luego de 20 minutos el RBNE no es reactivo, se debe prolongar por 20 minutos adicionales. Interpretacin Reactivo: cuando en 20 minutos de observacin presenta al menos 2 episodios cardio-aceleratorios en respuesta a los movimientos fetales. Cada aceleracin debe ser de ms de 15 segundos de duracin y tener una aceleracin de ms de 15 latidos por segundo. Esto se traduce como bienestar fetal. Si la paciente no percibe
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movimientos fetales, pero se observan aceleraciones, el RBNE se considera reactivo; esto pues el feto debe estar movindose, pero es la paciente quien no lo siente. La principal razn por la que un RBNE podra ser no reactivo es el sueo fetal. Los fetos no duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en 20 minutos no hay aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos ms (no suspender y repetirlo despus) antes de catalogarlo como no reactivo. No reactivo: cuando en 40 minutos de observacin no se presentan 2 episodios cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales.
Conducta Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si en este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar los 7 das. No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica (doppler o PBF). La discusin en torno a esta prueba actualmente es, cuanto tiempo, cuan seguido y en que intervalo se debe implementar. En algunos reportes se ha visto que el RBNE se mantiene hasta por 2 horas hasta que es calificado como no reactivo. El RBNE no reactivo tiene pobre valor predictivo cuando resultados como muerte y distrs fetal son evaluados. Un estudio demostr que solo un 20 a 30% de fetos con RBNE no reactivo requirieron interrupcin quirrgica del embarazo por distrs fetal, dndole una especificidad de 50% al RBNE no reactivo. B. Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en que no hay contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusin continua de oxitocina. No se debe confundir con la monitorizacin fetal intraparto, en cuyo caso se inducen las contracciones. En el TTC la mujer no est en trabajo de parto. Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos con compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia transitoria, en respuesta a la cual, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia cardaca (desaceleraciones). Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal. Sin embargo es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un parto prematuro. Esta prueba slo debe efectuarse en embarazos de trmino (>36 sem); excluir pacientes con placenta previa o historia de metrorragia. Por sus
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limitaciones es una prueba que se usa muy poco en la actualidad, y ha sido reemplazada por el doppler o el PBF. Tcnica Embarazada en decbito, lateralizada. Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo. Infusin endovenosa de oxitocina por bomba de infusin continua (BIC). Se deben lograr 3 contracciones en 10 minutos de buena intensidad y de duracin de 40-60 segundos. Muy parecido a lo que debe lograrse durante el trabajo de parto. Interpretacin (segn si hay o no desaceleraciones tardas: Ver captulo 13) Negativo: no existen desaceleraciones tardas. Positivo: en ms del 50% de las contracciones uterinas existen desaceleraciones tardas. Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las contracciones uterinas. Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos. Conducta Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas de la paciente. Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo. Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
C. Perfil Biofsico Fetal (PBF) El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de modo que un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le asigna un puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF tiene un rango de 0-10.
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Parmetros a Medir en el Perfil Biofsico Variable Biofsica Movimientos respiratorios Movimientos corporales Tono Normal (puntaje 2) 1 o ms episodios de > 20 seg en 30 min 2 o ms movimientos del cuerpo o extremidades en 30 min 1 o ms episodios de extensin con regreso a la flexin, tronco o extremidades 2 o ms episodios de > 15 lpm y > 15 seg asociados a MF en 20 min 1 o ms bolsillos de > 2 cm en el eje vertical Anormal (puntaje 0) Ausentes o sin ningn episodio de > 20 seg en 30 min < 2 movimientos del cuerpo o extremidades en 30 min Extensin lenta parcial a la flexin con regreso
RBNE
Lquido amnitico
1 episodio de aceleracin o aceleraciones de <15 lpm en 20 min Ningn bolsillo o el mejor bolsillo < 2 cm en el eje vertical
Interpretacin del PBF Resultado PBF 10/10 8/10 con LA normal 8/8 (no se efectu RBNE) 8/10 con OHA 6/10 con LA normal 6/10 con OHA 4/10 con LA normal 4/10 con OHA 2/10 0/10 Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del PBF, el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero (mortalidad fetal tarda expresada x 1.000 RN x semana). El conocimiento de estos riesgos, asociado al riesgo de la prematurez, permite adoptar una conducta segn el resultado del PBF. Interpretacin Normal Normal Normal Equvoco Equvoco Anormal Anormal Anormal Anormal Anormal
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Conducta Clnica segn Resultado del PBF Puntaje Interpretacin Riesgo Hipoxemia /Acidemia 0% 0% 0% Riesgo MFT x 1.000/sem 0.565 0.565 0.565 Manejo
PBF Normal 10/10 8/10 LA normal 8/8 PBF Equvoco 8/10 con OHA
Oxigenacin tisular normal Oxigenacin tisular normal Oxigenacin tisular normal Hipoxemia crnica compensada Posible hipoxemia aguda
Conservador Conservador Conservador
5%
20-20
Parto si > 37 sem Evaluar si < 37 sem Parto si > 37 sem Si < 37 sem repetir en 24 hrs si persiste igual, manejar como PBF Anormal Parto si > 37 sem Si 32-37 semdoppler. Si < 32 sem PBF diario
6/10 LA normal
? %
50
PBF Anormal 6/10 con OHA
4/10 LA normal 4/10 con OHA
2/10 LA normal 0/10
Hipoxemia crnica + posible hipoxemia aguda Muy posible hipoxemia aguda Muy posible hipoxemia crnica + aguda Certeza de hipoxemia aguda Hipoxemia grave
> 10%
> 50
36 % > 36 %
115 > 115 Promover el parto si el feto es viable (> 24 sem).
73 % 100 %
220 350
D.
VelocimetraDopplerFetal Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un receptor fijo, en relacin a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un objeto. El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una frecuencia diferente a la emitida. La diferencia entre la frecuencia
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emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el ngulo de insonacin (el ngulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en este caso, los glbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento (en este caso la sangre en un vaso sanguneo). En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de insonacin, de modo que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para aliviar este problema, lo que se hace es observar la curva de velocidad de flujo durante el sstole y el distole. Si en el territorio distal a la arteria analizada la resistencia est aumentada, la velocidad durante el sstole aumenta, mientras que la velocidad durante el distole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el sstole y el distole. Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan ndices que miden de diferentes formas la relacin sstole distole. Si el ndice aumenta es porque la diferencia entre la velocidad sistlica y la diastlica aumenta, y ello es consecuencia de un aumento de la resistencia hacia distal. Por el contrario, si los ndices disminuyen es porque la resistencia hacia distal disminuye. En la figura se observan los tres ndices usados para estimar la resistencia en base a las relaciones entre las velocidades de flujo sistlica y diastlica. Doppler color es el sistema computacional incorporado a la mquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y direccin del flujo sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color rojo para el flujo que va hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja. Las circulaciones tero-placentaria y umbilico-placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo doppler reconocibles y especficas. Muchos estudios han demostrado que el estudio del flujo uteroplacentario por medio de doppler en poblacin de bajo riesgo no tiene utilidad, por eso este solo est indicado en poblacin de riesgo, ejemplo, sndrome hipertensivo del embarazo o RCIU. a. Doppler Arteria Umbilical: evala el flujo de la arteria umbilical, bombeada por el feto, y por lo tanto estima la resistencia placentaria. Normalmente el territorio placentario es de baja resistencia, de modo que las velocidades de flujo en sstole y en distole no son tan diferentes. En casos de insuficiencia placentaria, por una formacin defectuosa de la placenta, la resistencia aumenta, lo que se ver reflejado en un aumento de los ndices en el
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doppler. Si el problema se agrava, llega un momento tal en que la resistencia placentaria aumentada impide el flujo de sangre durante el distole ( Flujo Diastlico Ausente: FDA) o incluso ocasiona que durante el distole la sangre refluya desde la placenta hacia el feto (Flujo Diastlico Reverso: FDR). Ambos, FDA y FDR, son situaciones graves, predictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una elevada probabilidad de muerte fetal dentro de los prximos siete das. El doppler de arteria umbilical es el mejor modo de vigilar el bienestar fetal en el contexto de fetos con restriccin de crecimiento intrauterino. Hoy en da se estima que una vez efectuado el diagnstico de restriccin de crecimiento (feto creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional), es indispensable efectuar un doppler de arteria umbilical. Si el doppler es normal (ndices normales), lo ms probables es que el feto est sano, es decir, que se trata de una RCF constitucional (PEG). Si los ndices estn aumentados, sugiere una insuficiencia placentaria como causa de la RCF, es decir, se trata de una verdadera RCF y el manejo debe ser cuidadoso. Finalmente, si se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto est en situacin de hipoxia y riesgo de muerte o dao, y si la edad gestacional es mayor a 32 semanas, se proceder a la interrupcin del embarazo. Muchos estudios han demostrado que FDA en la arteria umbilical es el parmetro ms decisivo para demostrar compromiso fetal en embarazos de alto riesgo. Un estudio mostr que el doppler de arteria umbilical en embarazos de alto riesgo, reduce en 34% la mortalidad perinatal, y en 22% la necesidad de induccin del parto y cesrea de urgencia. b. Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria cerebral media es diferente de la de arteria umbilical, pues lo normal es que haya una gran diferencia entre la velocidad de flujo en sstole comparado con distole. En situaciones de hipoxia fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado por la arteria cerebral media se dilata, lo que se evidenciar en el doppler como una disminucin de la resistencia hacia distal, es decir, una disminucin de los ndices de resistencia.
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c. Doppler Territorio Venoso: ductus venoso. Se altera cuando existe insuficiencia cardiaca. Durante el sstole la sangre se devuelve al territorio venoso, lo que se observa como flujo retrgrado. d. Doppler Arterias Uterinas: permite evaluar el flujo de sangre materna hacia la placenta. Este es normalmente un territorio de baja resistencia y, por lo tanto, con poca diferencia entre la velocidad de flujo en sstole y en distole. Si la placentacin es defectuosa, el doppler demostrar aumento de los ndices, es decir, aumento de la resistencia en las arterias uterinas. La demostracin de elevada resistencia en ambas arterias uterinas se considera un marcador de riesgo para el desarrollo de preeclampsia y RCF (recordar que el aumento de resistencia en una sla puede ser normal porque la placenta, segn su ubicacin, no necesariamente baja la resistencia en ambas arterias uterinas). Un signo caracterstico del aumento de resistencia en las arterias uterinas es la escotadura diastlica, una especie de muesca visible al inicio del distole, originada por la alta resistencia al flujo de la arteria uterina. Estudios de otros territorios de la circulacin fetal, incluyendo la arteria cerebral media y el sistema venoso, han aumentado los conocimientos sobre los mecanismos de adaptacin y la secuencia de cambios en la circulacin fetal en respuesta a la hipoxia y restriccin del crecimiento. Es as como en un estudio prospectivo observacional se demostr, que en fetos con RCIU, signos tempranos de morbilidad ocurren en las arterias umbilicales y cerebrales, mientras que signos tardos de dao incluyen el FDR, y cambios en el flujo del ductus venoso, flujo artico, y pulmonar. El intervalo de tiempo entre cambios tempranos (15 1 16 das previos al parto) y tardos (4 a 5 das previos al parto) era significativamente diferente, asocindose los cambios tardos a muerte perinatal. Por otro lado, es de gran importancia identificar el adecuado momento para interrumpir el embarazo en fetos de pre-termino que sufren de hipoxia e insuficiencia placentaria que pone en riesgo la sobrevivencia fetal. El estudio de la secuencia de deterioro de la salud fetal mostr que el ndice de pulsatibilidad del ductus venoso y la variacin de la FCF son las variables ms importantes. El tiempo ptimo de interrupcin del embarazo en fetos menores de 32 semanas, es el momento en que alguno de los parmetros anteriores se ve alterado.
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III. Polihidroamnios (PHA)
Corresponde al aumento del lquido amnitico y se define como ms de 2000 ml de lquido amnitico. Su frecuencia en el embarazo de trmino es de 0.3-0.7%. Es imposible medir el lquido amnitico con precisin absoluta. El diagnstico se realiza principalmente por sospecha clnica (altura uterina ms grande de lo esperado y peloteo fetal en las maniobras de Leopold) y por evaluacin ecogrfica subjetiva (el ecografista encuentra mucho lquido en un barrido general) u objetiva (medicin de bolsillos de lquido). La ecografa permite reconocer si existe PHA cuando el ndice de lquido amnitico (ILA) es mayor de ciertos parmetros. Para calcular el ILA se divide el abdomen materno en 4 cuadrantes, se pone el transductor perpendicular al abdomen materno en el lugar del cuadrante que presente el bolsillo de LA de mayor tamao y se mide la profundidad de ste (se mide en el eje vertical). Esto se hace en cada cuadrante y se suman las mediciones de los cuatro cuadrantes, lo que constituye el ndice de lquido amnitico (ILA). El PHA se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, por sobredistencin uterina; y, se sabe adems, que el riesgo de malformaciones fetales asociadas es cercano al 15% (cuando tiene un bolsillo nico >15 cm). Por otro lado la mortalidad del feto con PHA aumenta 7 veces comparado con fetos sin PHA. El PHA no es una enfermedad, sino una manifestacin de una enfermedad del feto (por ejemplo madre con DM), y de esta enfermedad es que deriva el mayor riesgo perinatal. Criterios para el diagnstico de PHA: - ILA >25 cm. (algunos autores consideran ILA de 20 para hablar de PHA) - Un bolsillo nico >8 cm. Causas de PHA Maternas o Isoinmunizacin o Diabetes Mellitus: primera causa por madre hiplerglicmica y feto hiperglicmico que tiene poliuria secundaria. El feto adems tiene un crecimiento por sobre lo normal (sobre p90). Se puede manejar con un buen control metablico* Ovulares/placentarias o Corioangioma placentario (tumor) o Placenta circunvallata Fetales o Embarazo mltiple o Malformaciones (no permiten que trague lquido)*
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Gastrointestinales (atresia esofgica, estenosis pilrica hipertrfica que no permite el drenaje del lquido amnitico) o SNC: el feto deglute menos o Genticas o Insuficiencia cardiaca o Anemia fetal o Infecciones (importante detectarlas porque son tratables, principalmente TORCH) *Corresponden a las causas ms frecuentes: primero diabetes y segundo las malformaciones. o IV. Oligohidroamnios u Oligoamnios (OHA)
Es ms frecuente que el PHA. Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido amnitico. Su incidencia en embarazos de trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa principalmente en la sospecha clnica (altura uterina menor a lo esperado o palpacin fcil de las partes fetales), y en la ecografa con ILA <8 cm o en ausencia de un bolsillo >2 cm (este criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA absoluto). Un feto que es considerado con OHA por medicin del ILA y no por el criterio del bolsillo nico, es menos grave. El riesgo perinatal del OHA depende de su causa: OHA del 2 trimestre, casi 100% mortal:cuando se rompen prematuramente las membranas en el segundo trimestre, se desarrolla un sndrome de OHA. Este corresponde a la presencia de hipoplasia pulmonar (el desarrollo pulmonar depende del lquido), deformidades ortopdicas, Facie de Potter y restriccin del crecimiento fetal. Si un feto tiene OHA por agenesia renal, su muerte est determinada principalmente por la hipoplasia pulmonar, ya que al existir una malformacin renal, existe menor produccin de lquido amnitico y esto no permite el desarrollo normal de los pulmones. OHA del 3 trimestre, habitualmente en el contexto de restriccin del crecimiento fetal e insuficiencia placentaria. Existe mayor riesgo de hipoxia fetal durante el trabajo de parto, lo que altera la monitorizacin fetalintraparto. En embarazos con deteccin de OHA durante el tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumenta 1340 veces respecto del riesgo de fetos sin OHA (8/1.000 RN vivos). Criterios para el Diagnstico de OHA: - ILA <8 cm (algunos autores consideran ILA menor a 5) - Bolsillo nico menor a 2 cm. Un meta-anlisis sistemtico demostr que un ILA 5 cm se asocia a un riesgo aumentado de Apgar menor a 7 a los 5 minutos, pero sin relacin con acidosis neonatal.
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Causas de OHA OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas) o Agenesia renal * o Obstruccin va urinaria * o Otras malformaciones o Rotura prematura de membrana (raro) *causas que siempre hay que considerar OHA del 3er Trimestre o Insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien; existe asociacin a restriccin del crecimiento intrauterino)* o Rotura prematura de membranas (RPM) * o Uso de AINES (transitorio) o Malformaciones (si el diagnstico no se hizo anteriormente); raro *causas ms frecuente V. RCF
Restriccin del crecimiento fetal (RCF) es uno de los problemas ms importantes en medicina perinatal. RCIU est asociado a morbi-mortalidad aumentada, y es una causa frecuente de parto prematuro. Es una forma de respuesta fetal a una placenta patolgica y disfuncionante, principalmente en pacientes con factores de riesgo, como SHE, PE, gestacin mltiple, infecciones o hemorragias de la placenta. La fisiopatologa del RCF es compleja. La causa de una restriccin del crecimiento fetal, incluye vasculopata en un estado muy temprano del embarazo, respuesta inflamatoria, alteracin en el trfico celular entre madre y feto. Tambin radica en un defecto de la regulacin del desarrollo placentario y fetal, como resultado de una interaccin anormal entre factores de crecimiento y hormonas en la sangre materna y fetal. No siempre es fcil determinar si un feto es pequeo para la edad gestacional (PEG), como parte de su impronta gentica, o si sufre de insuficiencia placentaria. La mejor manera de determinar el peso y talla fetal, es por medio de biometra ecogrfica. En los ltimos aos, la forma tradicional de realizar la biometra, por medio de la medicin de DBP, DA, CC, LF, se ha visto superado por medio de la medicin tridimensional y medicin del tejido subcutneo fetal. Este mtodo parece mejorar la calidad de la medicin del tamao fetal. La medicin de la grasa corporal en el tercer trimestre parece ser ms til en mujeres diabticas, para el control glicmico, no as en fetos PEG. Diferentes tablas y valores de cortes son usados para definir PEG. En la mayora de los casos es definido como un feto con un peso calculado bajo el percentil 10, o por debajo de 2 DS del promedio poblacional. Tan pronto como la sospecha de un feto PEG se confirme, se deben realizar pruebas de vigilancia antenatal, como evaluacin de la circulacin fetal, funcionamiento placentario y comportamiento fetal. Y estas debern ser evaluadas de forma longitudinal durante todo el embarazo. VI. Embarazo gemelar
Embarazos mltiples se asocian a mayor riesgo de anormalidades fetales, prematuridad, discordancia de crecimiento entre dos fetos, y RCIU. La discordancia en el crecimiento de ms de 25% entre dos fetos, es similar en embarazos mono y bicoriales, pero la morbi-mortalidad es mayor en el ltimo grupo. Es por esto, que
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embarazos mltiples deben ser vigilados con biometra peridica desde el final del segundo semestre independiente de la corionicidad. Se han realizado varios estudios que comparan la vigilancia antenatal de embarazos mltiples, con biometra sola o asociada a evaluacin con Velocimetra doppler de la arteria umbilical. Concluyendo que el estudio doppler es superior que el RBNE y TTC, en detectar distrs fetal y resultados fetales adversos respectivamente. Integracin de las pruebas para vigilancia antenatal fetal No existe solo una prueba que entregue una completa explicacin sobre la fisiopatologa fetal en embarazos de riesgo. Se deben usar diferentes mtodos para detectar hipoxia fetal, desde sus distintos aspectos fisiolgicos. Por eso es importante, integrar todos los conocimientos adquiridos en una batera de pruebas, estudiadas para realizar una buena correlacin con el riesgo fetal. En un estudio se utiliz la telemedicina como mtodo de vigilancia antenatal de primera lnea, por medio de la teletransmisin de FCF, movimientos fetales y monitorizacin de contracciones uterinas, en mujeres cursando embarazos de alto riesgo. Este mtodo podra ser una oportunidad para embarazadas de riesgo, ubicadas en lugares remotos, lejos de la atencin de especialistas y centros de referencia. Los estudios realizados dentro de esta rea son promisorios, pero deben ser seguidos por estudios randomizados de mayor envergadura.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos o fetales. Corresponde al 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al 80% de la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Los factores de riesgo pueden ser maternos o fetales. Entre los factores de riesgo fetales se encuentran: anomalas del cordn y placenta, patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de aneuploida. La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til en la sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos solicitar otra prueba ms especfica. El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en relacin a los movimientos: registro reactivo. El TTC analiza la respuesta de la FCF en relacin a las contracciones; si presenta desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser interrumpido. El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, que entrega un puntaje de 0-10. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4 son altamente sugerentes de hipoxia fetal, e indican la interrupcin del embarazo independiente de la edad gestacional. El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso estudiado. El territorio ms evaluado es el de la arteria umbilical,; si el flujo en distole es ausente (FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una grave alteracin de la resistencia placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su interrupcin. PHA es el aumento del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA >25 cm o un bolsillo nico de ms de 8 cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA <8 cm o la ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a 2 cm.
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Captulo 13. EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Definicin La monitorizacin fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y academia. Esto se produce, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan disminucin de la frecuencia cardaca y desaceleraciones durante las contracciones uterinas. Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el paso de oxgeno hacia el feto disminuye. Los fetos sanos estn preparados para soportar estos episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de crecimiento) no toleran esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, dao neurolgico. La evaluacin de la oxigenacin fetal es indispensable durante el trabajo de parto. La correcta identificacin de aquellos fetos que experimentan un compromiso marcado de su oxigenacin, y por lo tanto estn expuestos a un riesgo mayor de morbimortalidad, exige una adecuado monitoreo durante el trabajo de parto. Para esto existen dos modos de monitorizacin fetal: I. Auscultacin Intermitente Este mtodo se realiza en embarazos sin o de bajo riesgo. Consiste en auscultar los latidos mediante el estetoscopio de Pinard durante un minuto despus de una contraccin uterina; la auscultacin se repite cada 15 minutos durante la fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase de expulsivo. o o Auscultacin normal: 110-160 lpm Auscultacin anormal Basal 110 lpm Basal 160 lpm Desaceleraciones
II.
Monitorizacin Electrnica Fetal Intraparto (MEFI) Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal (lnea superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) manteniendo un registro grfico en un papel termosensible (cada par de cuadrados pequeos es un centmetro en el eje horizontal).
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El MEFI se introdujo en 1960 y su uso ha ido en aumento; en 1985 un 45% y en 2002 un 85% de los partos era monitorizado por este mtodo en EEUU.En nuestros das prcticamente todos los partos son monitorizados por este modo. Una revisin sistemtica de la Cochrane (2006) evalu la utilidad clnica del MEFI. En esta revisin se compar la eficacia y seguridad del monitoreo continuo v/s la auscultacin intermitente para monitoreo del bienestar fetal durante el trabajo de parto. Se revisaron 12 estudios, 2 de buena calidad, con ms de 37.000 mujeres (embarazos de alto y bajo riesgo). Se demostr que el uso de MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de cesrea y de parto instrumental (frceps), sin lograr una reduccin en la mortalidad perinatal ni en la tasa de secuelas neurolgicas. El nico resultado perinatal que ha demostrado mejora con el uso del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo neonatal (reduccin en 50%). Decisin de Uso del MEFI La evidencia cientfica, en base a estudios prospectivos randomizados y de buen diseo, indica que no todas las mujeres requiere de monitoreo electrnico fetal intraparto. Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con embarazos de trmino, y trabajo de parto en evolucin espontnea, pueden ser monitorizadas de modo seguro con la auscultacin intermitente. Por el contrario, aquellas embarazadas con factores de riesgo, o que requieren manejo activo del trabajo de parto, deben ser monitorizadas con el MEFI. Como se observa en la figura, si la auscultacin intermitente muestra alteraciones, el resto del trabajo de parto se debe monitorizar con MEFI. Factores de Riesgo: su presencia hace obligatorio el uso del MEFI. Como veremos en la siguiente figura, estos factores de riesgo pueden ser previos al inicio del trabajo de parto, o desarrollarse durante el proceso.
Maternos Cesrea previa Preeclampsia Post trmino RPO Induccin Enfermedades mdicas Obesidad mrbida
Fetales RCF Prematuridad OHA Doppler umbilical alterado Embarazo mltiple Isoinmunizacin
Intraparto Aceleracin ocitcica Analgesia epidural Sangrado vaginal Fiebre materna/ Infeccin Meconio Induccin RPO prolongada Auscultacin intermitente alterada
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Algoritmo de evaluacin para decisin de MEFI vs Auscultacin intermitente
Anlisis del MEFI El MEFI, al igual que sucede con el electrocardiograma, es una prueba diagnstica; el trazado debe ser descrito, analizado e interpretado (conclusin), lo que motivar un cambio en el manejo clnico de la paciente. Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al momento de la interpretacin: El anlisis es visual. Se puede usar un electrodo ceflico (en cuero cabelludo fetal) o doppler externo. Ambos tiene igual utilidad. La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas. La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica. Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un momento dado sirve para predecir el estado de oxigenacin actual del feto, pero esto puede cambiar en el perodo siguiente (mejorar o empeorar). El anlisis del MEFI requiere tres pasos: A. Descripcin de los cinco parmetros del MEFI B. Anlisis del estado de normalidad/anormalidad de los cinco parmetros C. Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos: i. Categora I ii. Categora II iii. Categora III
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DESCRIPCIN DE LOS CINCO PARMETROS DEL MEFI 1. Contracciones Uterinas (recordar que el papel avanza a un centmetro por minuto) Nmero de contracciones uterinas en un periodo de 10 minutos. Se debe observar el comportamiento por 30 minutos. Otros factores de importancia clnica son la duracin, la intensidad y el tiempo de relajacin entre las contracciones. Normal: 4-5 contracciones uterinas/10 min. Alterado: o Taquisistola: ms de 5 contracciones en 10 minutos. o Hipodinamia: 3 o menos contracciones en 10 minutos. Los conceptos de hiperestimulacin, polisistola o hipercontractibilidad no estn bien definidos y no deberan utilizarse. 2. Frecuencia Basal Corresponde al promedio de la FCF expresada en latidos por minutos (lpm), excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Se determina considerando una ventana de 10 minutos, en la que debe haber por lo menos 2 minutos de FCF estable, no necesariamente continuos. De lo contrario esta es indeterminada, y debe considerarse la ventana previa. Valores normales y anormales: Frecuencia cardiaca basal normal: 110-160 lpm Bradicardia: <110 lpm Taquicardia: >160 lpm
3. Variabilidad de la Frecuencia Basal Corresponde a fluctuaciones menores de la frecuencia basal que son irregulares en amplitud y frecuencia. Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuacin en un minuto de trazado. Se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones.
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Clasificacin: Variabilidad Variabilidad Variabilidad Variabilidad
ausente: fluctuacin indetectable de la basal. mnima: 5 lpm moderada: 6 a 25 lpm (normal) marcada: >25 lpm
4. Aceleraciones Corresponden a aumentos transitorios y abruptos de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o ms. Antes de las 32 semanas, se define como un aumento de 10 lpm por 10 segundos. Su presencia es indicador de normalidad, es decir, bienestar fetal. Se puede decir, que un registro con aceleraciones se asocia a ausencia de academia fetal. Pero un registro sin aceleraciones carece de significado (no se correlaciones con academia fetal),siempre y cuando el resto de los parmetros sean normales.
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5. Desaceleraciones Corresponden a episodios transitorios de disminucin de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 o ms segundos. Su presencia SIEMPRE es indicador de anormalidad, es decir, riesgo mayor de hipoxia. El MEFI debe observarse durante 30 minutos para descubrir cul es el patrn predominante de las desaceleraciones (aquel que se presenta en ms del 50% de las contracciones). Las desaceleraciones se clasifican en: a. Desaceleraciones peridicas: son aquellas de tipo uniforme y repetidas, es decir, cada desaceleracin tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en: a.1. Precoces a.2. Tardas b. Desaceleraciones variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir, cada desaceleracin tiene una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en: b.1. Simples b.2. Complejas Desaceleraciones Peridicas: a.1 Desaceleraciones Peridicas Precoces: desaceleraciones uniformes, de descenso gradual, repetidas, y peridicas que comienzan y terminan con la contraccin. Su nadir coincide con el acm de la contraccin.
a.2 Desaceleraciones Peridicas Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas pero desfasadas respecto a la contraccin. Son morfolgicamente iguales a las desaceleraciones precoces, pero comienzan en la mitad o al final de la contraccin. Entre el acm de la contraccin y el nadir de la desaceleracin existe una diferencia (decalaje) >de 15 segundos.
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Desaceleraciones Variables Las desaceleraciones variables pueden ser categorizadas en Simples y Complejas, esta distincin no es relevante en la interpretacin del MEFI sugerida por NICHD 2008. En general, las desaceleraciones variables se caracterizan en: Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran 15 segundos, y menos de 2 minutos. - Si se asocian a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duracin, vara con las contracciones sucesivas. Por sus caractersticas, se puede clasificar a las desaceleraciones variables, en Simples y Complejas, aunque esta clasificacin no es de utilidad en el modo actual de interpretacin del MEFI. b.1 Desaceleraciones Variables Simples: son desaceleraciones variables en su forma y relacin con las contracciones, y se caracterizan por un descenso y recuperacin rpida de la FCB. Su morfologa puede imitar otros tipos de desaceleraciones. Tpicamente presentan un fenmeno aceleratorio antes y despus de la desaceleracin.
b.2. Desaceleraciones Variables Complejas: son desaceleraciones variables que cumplen uno o ms de los siguientes criterios (regla de los 60): Duracin de ms de 60 segundos Descenso a menos de 60 lpm Disminucin de ms de 60 lpm desde la FCB Otros elementos que hacen sospechar que se trata de una desaceleracin compleja son los siguientes: Prdida de la aceleracin pre o post desaceleracin Regreso lento a la basal despus de la desaceleracin Aceleracin prolongada despus de la desaceleracin Desaceleracin bifsica Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin Disminucin de la basal despus de la desaceleracin
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Desaceleracin Prolongada: corresponde a una desaceleracin que se prolonga por ms de 2 minutos y menos de 10 minutos. Su presencia siempre es sinnimo de una anormalidad en la monitorizacin electrnica fetal intraparto.
Bradicardia Mantenida: desaceleracin que se prolonga por ms de 10 minutos
Patrn Sinusoidal Corresponde a una oscilacin regular de la variabilidad a largo plazo de la FCB que simula una onda sinusoidal. Este patrn ondulante, dura al menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3 a 5 ciclos por minutos y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo la basal. La variabilidad est ausente. Su presencia siempre es sinnimo de una anormalidad en la monitorizacin electrnica fetal intraparto. El patrn sinusoidal se produce como consecuencia de anemia fetal.
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CLASIFICACIN DEL MEFI Una vez descritos los cinco parmetros del MEFI, y analizados estos respecto de su normalidad o anormalidad, es necesario obtener una conclusin respecto del trazado, lo que equivale a clasificar al MEFI en una de tres categoras. Existen varias terminologas para clasificar los MEFI. Desde el ltimo ao, en Chile se utiliza la clasificacin de la NICHD, propuesta en el 2008; esta clasificacin se adopt por ser ms simple y reproducible que las usadas previamente.
Clasificacin NICHD ACOG SMMF En el ao 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (NICHD), en asociacin con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y crearon una nueva clasificacin del MEFI. Esta nueva clasificacin es la usada en la prctica clnica habitual en Chile en la actualidad. Clasificacin NICHD ACOG SMMF del MEFI Categora I Cuatro parmetros en rango normal Presencia de desaceleraciones peridicas precoces Categora II Categora III Todos los dems Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes: Desaceleraciones peridicas tardas Desaceleraciones variables Bradicardia Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)
Categora I: MEFI normal. Se caracteriza por: FCF basal normal (110-160 lpm) Variabilidad moderada Desaceleraciones tardas o variables: ausentes Desaceleraciones precoces: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes
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Categora II: MEFI indeterminado. Se caracteriza por: FCF basal: o Bradicardia sin variabilidad ausente o Taquicardia Variabilidad: mnima, ausente o marcada Aceleraciones: ausencia de aceleraciones inducidas con estimulacin fetal. Desaceleraciones peridicas episdicas: o Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas de variabilidad mnima o moderada o Desaceleraciones tardas recurrentes con variabilidad moderada o Desaceleracin prolongada o Desaceleracin variable con otras caractersticas como una recuperacin lenta, aceleraciones que preceden o siguen a una desaceleracin.
Categora III: MEFI: anormal Se caracteriza por: Variabilidad ausente asociada a cualquiera de las siguientes: Desaceleraciones tardas recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia
Patrn sinusoidal
Significado clnico Categora I: NORMAL Los MEFI en esta categora son un potente predictor de normalidad del estado cido-base del feto al momento de la observacin. No requiere de ningn tipo de intervencin especfica.
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Categora II: INDETERMINADO En esta categora el MEFI es un pobre predictor de anormalidad del estado cido-base fetal, por lo que su asociacin con hipoxemia o acidemia es irregular. Suponemos que el riesgo de acidemia fetal, en presencia de un MEFI categora II es entre 10-30%. En este caso, se requiere de evaluacin clnica, vigilancia continua e intervenciones que permitan asegurar la normalidad cido-base fetal. En su interpretacin se requiere tomar en cuenta todo el contexto clnico. Categora III: ANORMAL En este caso, el MEFI es un potente predictor de anormalidad del estado cido-base del feto al momento de la evaluacin. Se estima que, en este escenario, ms del 50% de los fetos presentarn acidemia. Es necesario una evaluacin rpida y reanimacin fetal. Si en esta caso no se normalizara el MEFI con las medidas bsicas de reanimacin, se deber conducir a parto de la manera ms expedita posible.
ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR El manejo del MEFI alterado (Categora II-III) no consiste en la interrupcin del embarazo por la va ms expedita, sino que en un correcto esquema de evaluacin y aplicacin de medidas que pueden colaborar a normalizar el MEFI; a este conjunto de medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin Intrauterina, y apuntan a mejorar el transporte de oxgeno hacia el feto. Por aos, el MEFI alterado, especialmente en presencia de meconio, condujo al diagnstico de Sufrimiento Fetal Agudo. Este diagnstico ha sido desechado, pues es poco preciso (no existe consenso en cundo usarlo) y tiene baja capacidad predictiva (la gran mayora de las veces que se formulaba el diagnstico de SFA, el feto se encontraba con oxigenacin normal). Como se indic antes, un MEFI alterado no hace el diagnstico de hipoxemia fetal, sino que indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%), por esto se sugiere que, ante la presencia de un MEFI alterado, en presencia o ausencia de meconio espeso, debe formularse el diagnstico de Estado Fetal no Tranquilizador. Este diagnstico se refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar acciones de forma inmediata, como es la reanimacin fetal intrauterina. Asfixia perinatal que es la condicin fetal o neonatal secundaria a dficit de aporte de oxgeno tisular, que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metablica progresiva.
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Criterios diagnsticos de Asfixia perinatal: Hipoxia intraparto suficiente como para causar dao neurolgico. Requiere que se cumplan los siguientes 4 criterios: Ph de arteria umbilical < 7.0 Test de Apgar< 3 a los 5 minutos Encefalopata neonatal moderada o severa Evidencia de disfuncin multiorgnica (sistemas cardiovascular, renal y/o pulmonar).
MANEJO DEL MEFI ALTERADO 1. Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI a. Tacto vaginal: con esto se puede encontrar la causa del problema (ej. prolapso de cordn umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de la dilatacin cervical). b. Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del MEFI secundarias a la reduccin de la oxigenacin fetal. c. Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el flujo sanguneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal. 2. Maniobras de reanimacin intrauterina a. Corregir hipotensin i. SRL o Fisiolgico: aporte rpido por va perifrica. b. Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero; puede ser a izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro lado. c. Oxigenacin i. Mascarilla: O2 10L/min. ii. Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacin prolongada puede ser deletrea. d. Suspender ocitocina e. Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas i. Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 g. Puede administrarse hasta 400 g en un episodio de alteracin del MEFI. 3. Vigilar evolucin del MEFI: 30 minutos a. Normalizacin MEFI (bienestar fetal) i. Continuar trabajo de parto ii. Reiniciar la aceleracin oxitcica b. MEFI persiste alterado i. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (vaginal, frceps o cesrea) ii. Diagnstico: Estado Fetal No Tranquilizador
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4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas de reanimacin), no es posible una espera prolongada, y debe procederse a la interrupcin del embarazo antes de 10 minutos de bradicardia (periodo que mantiene al feto sin alteracin de sus gases arteriales).
Resumen de aspectos ms importantes El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripcin de sus 5 parmetros: contracciones uterinas, FCF, variabilidad, presencia o ausencia de asceleraciones y desaceleraciones. Segn la interpretacin de estos, el MEFI se clasifica en una de tres categoras: I, II o III. Si el MEFI est alterado, se debe intentar diagnosticar la causa de la alteracin e implementar maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora, debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.
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Captulo 14. PARTO VAGINAL ASISTIDO Se denomina parto vaginal asistido (PVA) a la asistencia mecnica de la expulsin de la cabeza en el parto vaginal. El Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG) ha recomendado esta asistencia para controlar y reducir la frecuencia de cesreas (procedimiento que entre obstetras ha ido aumentando como principal medida de rescate ante complicaciones del expulsivo). Existen tres instrumentos para este fin: o o o Frceps Vacuum Esptulas
Indicaciones de Parto Vaginal Asistido Se asistir el parto vaginal cuando el parto espontneo no es posible o se asocia a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son: 1. Expulsivo detenido: La presentacin est en espinas +2, en directa (Occpito-pbica), pero el pujo no es efectivo en lograr la expulsin del feto (generalmente asociado al uso de anestesia epidural). 2. Estado fetal no tranquilizador: Bradicardia del expulsivo Prolapso de cordn 3. Malposicin fetal con necesidad de rotacin instrumental 4. Condicin materna: Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el pujo puede agravar su insuficiencia respiratoria. Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma cerebral) u oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es aconsejable. Clasificacin Parto Vaginal Asistido Tipo Salida Caractersticas Presentacin en espinas +4 1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios. 2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP 3. Rotacin es menor a 45 grados. Presentacin en espinas +3 1. Rotacin menor a 45 grados 2. Rotacin mayor a 45 grados Presentacin en espinas 0-+2 No debe efectuarse un frceps en esta situacin Presentacin alta sobre el nivel de las espinas No debe efectuarse un frceps en esta situacin
Bajo
Medio Alto
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I. Frceps
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo. Ms que traccionar la cabeza, pretende separar las paredes del canal vaginal. En Chile este es el instrumento ms usado en el PVA. Sin embargo, en pases como E.E.U.U y el Reino Unido se ha observado, una disminucin en el uso del frceps a expensas de la cesrea y el uso vacuum como instrumento de eleccin. Funciones: Prensin (tomar la cabeza fetal) Traccin del feto Rotacin (llevar la variedad de posicin a occpito-pbica)
Descripcin: formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene tres partes: o Hojas o cucharas: o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal o Curvatura plvica,: simula el canal del parto Zona intermedia: pedculo o tallo; articulacin (fija, deslizable) Mango: de donde se toman las ramas
o o
Existen varios tipos de frceps, segn sean las tres partes de cada uno. Se describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se usan con ms frecuencia el Frceps de Kielland y el Simpson. El Simpson solo sirve para prensin y traccin. El Kielland permite la maniobra de rotacin, tiene una curvatura ceflica y es ms grande. En los 80 se constataran altas tasas de morbimortalidad con el uso de frceps. Estudios actuales de casos selectos y en manos de obstetras experimentados, ponen en duda estos resultados. El concepto actual es que el frceps es un buen instrumento para el parto vaginal asistido, es seguro y de bajo riesgo materno y fetal, pero solo debe ser usado como frceps de salida o bajo (NUNCA medio o alto) y en manos de un obstetra experimentado en el uso del instrumento (NUNCA por un mdico general).
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Condiciones Para Efectuar un Frceps El frceps es un instrumento que debe ser usado slo por un obstetra entrenado, nunca por un mdico general. Para usarlo deben cumplirse las siguientes condiciones: o o o o o o Presentacin ceflica Dilatacin completa Membranas rotas Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada) Proporcionalidad cfalo-plvica Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la cabeza fetal en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas, es importante saber con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la rama queda sobre la cara fetal, pueden producirse lesiones como estallido ocular o fractura nasal, entre otros problemas* Anestesia adecuada Episiotoma Recto y vejiga vaca Operador entrenado
o o o o
Usos especficos inhabituales del Frceps como Instrumento de Eleccin (por sobre el Vacuum) Asistencia de la expulsin de la cabeza en parto en podlica con dilatacin completa o del segundo feto en embarazo gemelar Asistencia del parto con presentacin ceflica deflectada de cara (vacuum contraindicado) Asistencia de parto prematuro < 34 semanas (vacuum aumenta riesgo de cfalohematoma y hemorragia intracraneana) Asistencia de parto con feto con trombocitopenia o coagulopata Parto instrumental con anestesia general Parto instrumental con anestesia epidural y pujo inefectivo Parto instrumental por condicin mdica materna que contraindica pujar (uso exitoso de vacuum requiere de pujo) Prolapso de cordn durante el expulsivo Control de la expulsin de la cabeza en cesrea
Tcnica De Uso Del Frceps: circonduccin en espiral 1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, y la aseptizacin del rea y la instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el feto est en espinas +2, y en posicin occpito-pbica. 2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman. Habitualmente se pone primero la rama izquierda y luego la derecha. Al introducir la rama izquierda, esta gira hasta quedar al costado izquierdo de la paciente, y viceversa. 3. Se pone la rama en posicin vertical, tomada desde el mango con la mano izquierda, y la mano derecha se introduce parcialmente en la vagina y se apoya la hoja sobre la cabeza fetal. Con un movimiento de circonduccin en espiral, el
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mango gira desde la posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es la mano ubicada en el introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en toma parietomalar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada desde el mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se han introducido ambas ramas, se articulan en la zona intermedia.
4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma. 5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del canal vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el canal del parto, se llevan las ramas hacia arriba hasta la horizontal. 6. Cuando la cabeza est saliendo, se desarma el frceps y se completa la atencin del parto.
Complicaciones del frceps El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto. Tiene ms riesgo de dao en el canal vaginal que en la cara fetal. Se sealan como frecuentes las siguientes complicaciones: Maternas o Desgarros del canal del parto Principal problema Fetales o Magulladuras o Cfalo hematoma (subperistico)
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o o o o II. Fractura de crneo Fractura de hueso nasal Parlisis facial perifrica Generalmente transitoria Estallido ocular
Esptulas
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del frceps, su nica funcin es prensin, no traccin ni rotacin. Al ser una esptula no fenestrada, no hace dao en ningn sitio de la cabeza fetal. La otra diferencia es que las ramas van paralelas entre s, no articuladas. En Chile el nico hospital que las usa es el Hospital Luis Tisn (esptulas de Thierry). Descripcin: o o o Hojas o cucharadas: curvatura ceflica; curvatura plvica. Zona intermedia: pedculo o tallo; sin articulacin. Mango
Beneficios y Problemas de las esptulas Beneficios: Su uso es ms sencillo; requiere menos experiencia Menos riesgo de dao fetal Cucharilla no fenestrada Menos efecto de prensa sobre la cabeza fetal No requiere toma parieto-malar. Se pone en cualquier posicin Problemas: o No permite traccin, depende del pujo materno o No permite rotacin (cabeza rota dentro de las esptulas) Vacuum Obsttrico
III.
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. En Chile, por razones histricas, el vacuum nunca ha existido. Sin frceps en hematoma los riesgos vacuum. embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera mejor que el trminos de riesgo materno. Lo nico que aumenta es el riesgo de cfalofetal. Pero si uno evala los costos versus los beneficios, conociendo todos que tiene el uso de frceps en el canal vaginal materno, es mejor el uso del
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Funciones o Succin por vaco: sopapo Descripcin: estructural o Copa flexible o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace o Mango o Sistema de vaco Beneficios y Problemas del vacuum Beneficios o Menos riesgo de dao materno o No requiere conocer variedad de posicin Problemas o Riesgo de cfalo-hematoma: no usarlo en prematuros (contraindicado), ya que en ellos el riesgo de cfalo-hematoma es mucho mayor. IV. Comparaciones Frceps Comparador Vacuum Ventajas Expulsivo ms expedito del feto en distrs Menor tasa de fracaso Reducida necesidad de uso secuencial de instrumentos Menos casos de cfalohematoma y hemorragia retinal del beb Desventajas Necesidad de analgesia ms potente Mayor trauma materno perineal Ms comunes los hematomas faciales y la parlisis del nervio facial en el beb Ms comunes las infecciones postparto y la prolongacin de la estada hospitalaria Mayor probabilidad de trauma fetal Mayor trauma materno perineal Son ms comunes la dispareunia y la incontinencia urinaria S/Diferencias significativas Tasas de disfuncin intestinal y urinaria luego de 5 aos (algunos estudios reportan mayor alteracin de la continencia fecal con uso de frceps)
Cesrea de emergencia
Menor hemorragia obsttrica profusa Menor admisin a cuidado intensivo neonatal Menor estada hospitalaria Menos readmisiones Mayor posibilidad de parto vaginal subsiguiente
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es necesario si el pujo materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no tranquilizador (bradicardia durante el expulsivo). El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual mediante toma parieto-malar permite la extraccin del feto. El frceps slo debe usarse si la presentacin est en espinas > +2, con vejiga vaca, con episiotoma, en ceflica, con conocimiento de la presentacin, con membranas rotas, anestesia y siempre por un gineclogo obstetra bien entrenado. El principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal; tambin existe riesgo de dao por traumatismo fetal. Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las esptulas o el vacuum.
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Captulo 15. OPERACIN CESREA Definicin Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una incisin en la pared abdominal y uterina. Epidemiologa Frecuencia creciente: En el 2010 fue 4 veces ms frecuente que en 1970. Los peores ndices mundiales de cesrea se dan en Chile: 40%; la OMS recomienda un mximo de 20%. En los pases ms pobres la tasa de cesrea es muy baja, principalmente porque se realizan slo frente a riesgo de muerte materna.
Causas del incremento: Cesrea anterior Gestaciones mltiples: aumento de la infertilidad y nuevas tcnicas de reproduccin asistida). Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de estado fetal no tranquilizador. Menor experiencia de los obstetras: principalmente para el uso de frceps. Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms demandados. La mayora de las demandas se relacionan con el parto. Expectativas de los padres: principal causa de las demandas. Sistema de salud: parto programado. Principal causa de cesrea en Chile. Disminucin en la tasa de partos vaginales en mujeres con cesrea previa Escasos partos vaginales en podlica
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Problema en Chile Ao 1994 Prevalencia nacional de cesreas: 37,2% Prevalencia de cesreas en el sector privado: 59% Prevalencia de cesreas en el sector pblico: 28,8% Ao 2000 Prevalencia de cesreas en diferentes clnicas privadas: 57-83% Prevalencia de cesreas en servicios pblicos y universitarios: 27- 28% Cesreas electivas de obstetras privados: 30-68% Cesreas electivas de obstetras pblicos: 12-14%
Causas del Problema El 77,8% de las mujeres prefieren parto vaginal; no existe diferencia significativa en la preferencia de cesrea entre el sector pblico y el sector privado: 11% v/s 8%. Se estima que la preferencia de las mujeres no es la causa del aumento de la tasa de cesreas. El problema es el modelo de atencin: programar la vida y el trabajo del obstetra. Chile es uno de los pocos pases en que el embarazo y el parto son atendidos por el mismo doctor. En la mayora de los pases el parto es atendido por los mdicos de turno. En el sistema privado, existe el concepto de programar el parto, dirigindolo a das y horarios hbiles; esto es, inducir el parto en una fecha determinada. El problema es que la induccin programada en pacientes con malas condiciones cervicales (por ejemplo, en primigestas sanas antes de las 40-41 semanas), reduce significativamente la probabilidad de lograr un parto vaginal si se lo compara con el inicio espontneo del trabajo de parto (probabilidad de parto vaginal: 60% induccin vs 92% inicio espontneo). Por otro lado, FONASA a travs del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnstico, un programa creado para descomprimir el sistema pblico) permite que las pacientes beneficiarias del sistema pblico puedan acceder a una atencin en el sistema privado. Esto hizo que por un monto fijo aportado como copago, las pacientes del sistema pblico ahora puedan atender sus partos en el sistema privado. El problema es que en este grupo de mujeres se observ un claro aumento en la tasa de cesrea.
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El parto vaginal tiene menos riesgos (de morbilidad y mortalidad) para la madre y el feto. De modo que, en la medida de lo posible, debe privilegiarse el parto vaginal. Casi todas las muertes maternas en chile son en mujeres cuyo embarazo se resolvi por cesrea. Pero como el nmero de muertes no es muy grande, en general no se le da mucha importancia a este problema asociado a la resolucin quirrgica del parto, debido a una visin a corto plazo de los mdicos y las pacientes. Indicaciones de cesrea La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre. Indicaciones frecuentes: Cesrea previa* Cesrea repetida ( 2)* Incisin uterina previa por miomectoma* Desproporcin cfalo/plvica: prueba de parto fracasada Distocia de presentacin o posicin: presentacin podlica, transversa, cara, frente posterior Estado fetal no tranquilizador: riesgo mayor de hipoxia (causa del 10% de las cesreas) Otras: maternas (ej. preeclamsia-eclampsia con EG remota del trmino; infeccin genital herptica activa), fetales (ej. hidrocefalia) y ovulares * Predisponen a rotura uterina si se permite el trabajo de parto Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas: Indicaciones absolutas: son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben ser resueltas por cesrea (no hay nacimiento sin no se opera) 1. Placenta previa oclusiva total 2. Presentacin transversa con feto vivo en el trabajo de parto 3. Madre muerta con feto vivo (PCR) 4. Siameses 5. Triple cicatriz cesrea 6. Cesrea corporal previa 7. Presentacin de frente Indicaciones relativas: son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas circunstancias sern resueltas por cesrea, donde el juicio clnico es la condicin determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (ej. Crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. registro con desaceleraciones frecuentes) u ovulares (placenta, cordn). La falta de pujo no es contraindicacin. Preparacin Preoperatoria Se requiere: Consentimiento informado por escrito: con el fin de que autorice el procedimiento asumiendo los riesgos propios de la ciruga Va venosa, hidratacin pre-anestsica (anestesia raqudea produce hipotensin en la mayora de los casos), antibiticos profilcticos: cefazolina 1 gr ev Anestesia raqudea. Instalacin de catter vesical: ya que la vejiga llena estar justo en la zona donde se realizar la ciruga.
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Preparacin abdominal: rasurado y aseo con solucin antisptica. Instalacin de campos quirrgicos.
Tcnica Operatoria Laparotoma Pfannenstiel (transversa baja): ventaja esttica. En la prctica, se ha visto que el riesgo de dolor post parto y de infeccin de la herida operatoria es mayor con esta tcnica. El abordaje puede ser con o sin transeccin del msculo recto del abdomen, ya que la dehiscencia de la herida y la hernia incisional postoperatoria son raras. Joel Cohen: mismo sitio de incisin que Pfannenstiel pero la entrada es slo con bistur fro. En general se usa para cesreas de urgencia. Media infra-umbilical: es mejor desde el punto de vista anatmico, pero no desde el punto de vista esttico. Se prefiere en casos de distrs fetal, especialmente en pacientes con ciruga abdominal previa u obesas, porque el abordaje es ms rpido, la exposicin fetal es ms expedita y la resolucin del sangrado uterino (si se requiere hacer histerectoma) generalmente es mejor. Histerotoma Segmentaria arciforme o Transversal baja: para evitar compromiso de las arterias uterinas si se extiende la incisin (el segmento es la zona del itsmo uterino, el cual se distiende hacia el trmino del embarazo, despus de las 32 sem, constituyendo lo que se llama el segmento inferior). Se asocia a menor sangrado y menor riesgo de rotura uterina en el embarazo siguiente (incidencia 0,7-1,5%); cuando esto ocurre, se presenta de manera ms discreta y casi siempre ocurre durante la fase activa del trabajo de parto. Es la ms usada. Corporal o Clsica (se considera corporal toda cesrea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior an no se ha formado a esta EG). Se asocia a mayor sangrado y puede predisponer a rotura uterina en el embarazo siguiente (incidencia 4-9%), y cuando ocurre, usualmente es catastrfica, ocurre repentinamente y con extrusin total o parcial del feto a la cavidad abdominal. Indicaciones aceptadas de esta incisin son: placenta previa, presentacin transversa y como ya se mencion, parto prematuro. Puede preferirse si se requiere una interrupcin del embarazo extremadamente rpida, dado que este abordaje es el que mejor lo permite, considerando que la incisin segmentaria arciforme requiere alejar la vejiga del segmento inferior del tero. Puede ser de orientacin: o Vertical (en embarazos muy precoces a veces se requiere incisin vertical o cuando existe sospecha de acretismo placentario) o Horizontal Tcnica Quirrgica Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese momento es posible insertar compresas en las goteras parieto clicas (compresas laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea. Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la
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vejiga, la que se encuentra cubriendo el segmento inferior; siempre bajarla para evitar dao quirrgico. Posteriormente se realiza la histerotoma: incisin segmentaria arciforme. Se disea la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal que se encuentra bajo la incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo lateral (arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la incisin con los dedos. Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extraccin del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal. El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn umbilical. Se ha demostrado que para minimizar el sangrado, es mejor masajear el tero para permitir la expulsin espontnea de la placenta, ms que separarla manualmente. Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos. Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de soporte. Pueden ponerse puntos separados o corridos en el celular sub cutneo. Para la sutura de la piel, son aceptables varias opciones: puntos separados de seda, sutura metlica (corchetes) o sutura intradrmica. Indicaciones Posteriores a la Cesrea 1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano. 2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro). 3. Ocitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml. Todas deben recibirla despus del alumbramiento. 4. Analgesia AINES a. Endovenoso las primeras 24 horas b. Oral desde el segundo da del post operatorio 5. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas 6. Antibiticos profilcticos ev cefazolina o clindamicina (cuando existe alergia a PNC). En cesreas electivas bastara con una dosis nica pre-operatoria, aunque esto suele ser decidido por el comit de infecciones intrahospitalarias de cada centro en particular. Complicaciones El riesgo materno y fetal es mayor en la cesrea que en el parto vaginal A mayor duracin del procedimiento quirrgico, mayor riesgo de complicaciones Complicaciones maternas frecuentes o Hemorragia post-parto o Endometritis puerperal Infeccin herida operatoria (por la misma flora bacteriana que en la endometritis) *Disminuyen la incidencia de estas complicaciones, el uso de antibiticos profilcticos y asegurar la hemostasia previo cerrado del abdomen Complicaciones fetales frecuentes o Taquipnea transitoria
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o o Hemorragia e hipoxia fetal en caso de transeccin placentaria inadvertida al momento de hacer la incisin uterina Traumatismo fetal (por laceracin; tiene una incidencia de 0,2-0,4% y generalmente es en la cara). Se debe tener especial cuidado en partos prolongados, donde la pared uterina est muy adelgazada y en alguno casos la extraccin fetal resulta dificultosa.
Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesrea Menor necesidad de anestesia Menor morbilidad postparto Menor estada hospitalaria Menores costos Contacto madre-hijo y estimulacin del apego ms temprana Menor ansiedad y de la madre hacia su bebe Mayor satisfaccin de la madre respecto al parto Mayor tendencia a amamantar Ms reacciones positivas de la madre hacia su bebe inmediatamente despus del parto Mayor interaccin madre-hijo una vez en su hogar Las mujeres cesarizadas tienden a demorar ms en volver a concebir en comparacin a aquellas que cursaron parto vaginal En mujeres cesarizadas se ha reportado un pequeo incremento de la infertilidad, tanto voluntaria como involuntaria, en comparacin al parto vaginal Parto Vaginal Despus de una Cesrea El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer parto se resolvi por cesrea. Recomendaciones Decisin informada: 1% riesgo de rotura uterina en pacientes con antecedente de cesrea anterior segmentaria (dehiscencia de la cicatriz) durante la fase activa del trabajo de parto. La embarazada debe decidir si este riesgo es alto o bajo como para correrlo. Mdicamente se considera bajo y se recomienda intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms abajo. En estos casos debe haber uso de MEFI y monitoreo de actividad uterina, y se debe contar con un obstetra y un anestesista inmediatamente disponibles que intervengan en caso de que se sospeche rotura uterina. Adems el centro debe contar con equipo de neonatologa, y debe haber disponible sangre para posible transfusin materna. El inicio de trabajo de parto debe ser espontneo: o Induccin aumenta el riesgo de rotura a 10%: no indicarla! o Aceleracin oxitcica si est permitida, pero su uso debe ser juicioso y conservador Seleccin de pacientes: o Son candidatas: Consentimiento de la paciente Tiene una cesrea segementaria previa. Es decir, si tiene dos o ms cesreas, el parto vaginal no debe ser recomendado. Se permite slo en condiciones ideales, de lo contrario predispone a mayores complicaciones que la cesrea. Respecto a la cesrea corporal, sta es contraindicacin. Es decir, si la paciente sabe (o
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lo indica el protocolo operatorio) que la cesrea fue corporal (no en el segmento), el parto vaginal no debe recomendarse. Se considera que el segmento inferior se forma despus de las 32 semanas, de modo que si la cesrea previa fue en por un parto prematuro (< 32 semanas), el parto vaginal no debe ser recomendado. Si la paciente no recuerda la EG podra servir el peso del recin nacido (recordar que a las 32 sem la EPF esperada es de 1500 gr). Ausencia de otras cicatrices uterinas, por ejemplo, de miomectoma previa (principalmente de mioma intramural). Que ya tuvo un parto vaginal previo Sin historia de infeccin puerperal. Si la paciente refiere que en el puerperio de su primer parto cesrea present fiebre y requiri manejo antibitico (por una endometritis), el parto vaginal no debe recomendarse. Que la condicin que contraindic el parto vaginal y que motiv la primera cesrea haya sido resuelta. Embarazo nico; no est permitido para gemelares. Presentacin ceflica; no est permitido para presentacin podlica y menos para transversa (en que el parto vaginal nunca es posible). Estimacin de peso menor a 3800 gr. o Peso mayor aumenta riesgo de rotura a 10% Progresin adecuada del trabajo de parto
Resumen de Aspectos Ms Importantes La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible, o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones materno-fetales son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal (hemorragia, infecciones, taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea en Chile llega aproximadamente a 40%, siendo una de las cifras ms altas del mundo. Ms all de las estadsticas, el problema refleja algunas imperfecciones del sistema de salud chileno. Las indicaciones ms frecuentes de cesrea son: cesrea repetida, desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada), distocia de presentacin (podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del registro electrnico fetal intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son consideradas relativas, dado que estas pacientes eventualmente podran ser resueltas va vaginal (trabajo de parto avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas condiciones es posible y recomendable la atencin de un parto vaginal en pacientes con una cicatriz uterina por cesrea anterior. Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre deben ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa, siameses y el rescate de un feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la cesrea requiere de una preparacin pre-operatoria y cuidados post-operatorios especficos. La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de Pfannenstiel (entrada abdominal transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.
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Captulo 16. DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN Definiciones: Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s, durante su permanencia en el tero. La actitud fisiolgica es de flexin activa: la columna vertebral est flectada sobre s misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza est intensamente flectada sobre el trax, de tal manera que el mentn se aproxima al esternn. Los muslos estn flectados sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara anterior de las piernas. Los brazos estn flectados sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la pared anterior del trax. Esta actitud de flexin activa permite que la presentacin ceflica bien flectada o vrtice, sea la presentacin eutcica, formando un ovoide compacto -ovoide fetal- postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina. El feto de trmino mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina en su dimetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la necesidad del feto de reducir al mximo su volumen durante su permanencia en el tero. El tono uterino colabora en la mantencin de la actitud fetal. Las distocias de actitud fetal corresponden a las variedades de ceflica deflectada. Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En situacin longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en situacin transversal forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero, y en situacin oblicua este ngulo es de 45. Aproximadamente en el 99% de los embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. Durante el embarazo se observan con mayor frecuencia situaciones oblicuas o transversas, de preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestacin. Presentacin: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. El ovoide fetal presenta dos polos, uno ceflico, pequeo, regular y de consistencia dura en comparacin con el otro polo, el podlico, que es de mayor tamao, ms irregular y de consistencia ms blanda. La presentacin eutcica es la ceflica. Las distocias de presentacin pueden ser por feto en podlica, que corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al 1% de los partos.
Tipos de presentacin fetal: A: Ceflica flectada-vrtice B: Podlica completa C: Podlica incompleta D: Hombro-tronco.
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Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin obsttrica del posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se denomina variedad de posicin a la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco de la pelvis materna. Se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y oblicuas. A su vez las posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o izquierdas. En cada presentacin se distinguen 8 variedades de posicin. El nombre con que se designa la variedad de la posicin se establece mencionando primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del trmino ilaco (que hace referencia a la pelvis), continuando con la ubicacin derecha o izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o posterior. A modo de ejemplo: posiciones de la presentacin de vrtice (Figura)
Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OllA) Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIlP) Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA) Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP) Occpito-ilaca -izquierda -transversa (OIIT) Occpito-ilaca -derecha -transversa (OIDT) Occpito-pbica (OP) Occpito-sacra (OS)
Los mismos tipos de posiciones se describen para las presentaciones ceflicas deflectadas, y las podlicas, lo nico que cambia es el punto de reparo. Ejemplo: Nasoilaca-izquierda-anterior, Mento-ilaca-transversa-derecha, Sacro-ilaca-izquierdaanterior, etc. El proceso normal del parto en ceflica corresponde a la variedad occpito pbica (OP). Existen distintas distocias de posicin que en general corresponden a presentaciones ceflicas posteriores: OIIP: occpito iliaco izquierda posterior OS: occpito sacra OIDP: occpito iliaco derecha posterior Las causas precisas que originan presentaciones distcicas, como podlica o transversa, se desconocen, pero se han identificado factores de riesgo para ellas: Factores de Riesgo para Presentacin Distcica: Fetales o Embarazo de pretrmino o Embarazo gemelar o Malformaciones congnitas Maternas o Gran multiparidad ( 5 partos) o Tumor previo (mioma uterino stmico) o Malformacin uterina (tabiques)
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o Deformacin plvica severa Ovulares o Polihidroamnios o Oligohidroamnios o Placenta previa
Variedades de Presentacin Podlica (presentacin de nalgas-pelvis) En este tipo de presentacin el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su polo podlico (sus nalgas, su pelvis). Su frecuencia es de aproximadamente el 3,5% de los partos. La presentacin podlica puede ser completa o incompleta: Podlica o nalgas completa (55% de las p.podlicas): En esta presentacin el feto se encuentra en la misma actitud de flexin que en la presentacin de vrtice, pero con los polos invertidos (muslos flectados hacia el abdomen y rodillas dobladas). El punto de reparo es el sacro. El dimetro de presentacin es el bitrocantrico, de una longitud media de 9,5 cm. Ocurre aproximadamente en el 2% de los partos. Podlica o nalgas incompleta (45% de las p.podlicas): El feto presenta al estrecho superior de la pelvis materna su polo podlico (nalgas), pero su actitud no es la descrita para la presentacin de vrtice y nalgas completas, pues los muslos se encuentran flectados, pero las piernas estn extendidas sobre el cuerpo fetal, de tal manera que el polo podlico presentado est constituido exclusivamente por las nalgas. El punto de reparo tambin es el sacro y el dimetro presentado tambin es el bitrocantrico. Esta presentacin ocurre aproximadamente en el 1,5% de los partos. o Modalidad nalgas: piernas estiradas hacia la cabeza. La ms frecuente dentro de las incompletas. o Modalidad pies o Modalidad rodillas: muslos estirados.
Mecanismo del Parto en Presentacin podlica Punto de reparo: sacro. Dimetro mayor: entre las dos tuberosidades isquiticas (transversal al punto de reparo). Mecanismo del parto es ms complejo que en ceflica. Tres segmentos: cada uno tiene 4 tiempos por separado que se sobreponen. o Nalgas o Hombros o Cabeza
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Condiciones del Parto Vaginal en Podlica: Antes de la aceptacin de la presentacin podlica como indicacin de cesrea, se ofreca un parto vaginal en presencia de las siguientes condiciones: o Requiere de experiencia del operador o Multpara o pelvis probada, con parto anterior de mayor peso que feto actual o Inicio espontneo del trabajo de parto o Sin cicatriz de cesrea o Polo ceflico bien flectado o Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm. o Estimacin de peso fetal entre 25003500 gr. Riesgos de Parto en Podlica o Prolapso de cordn umbilical o Asfixia perinatal o Retencin de cabeza ltima (iatrogenia; prematurez; ceflica deflectada; macrosoma) o Secuelas neurolgicas o Muerte perinatal Resultados TBT (Term breech trial) o Se sometieron mujeres con embarazos en podlica a atencin del parto vaginal o cesrea. Se observ que el parto en podlica tena ms morbimortalidad perinatal que la cesrea electiva, independiente de la experiencia del obstetra o del centro donde se realizara. o Por lo tanto: NO RECOMENDAR PARTO VAGINAL EN PODLICA. o La excepcin sera en una mujer con feto en podlica en trabajo de parto en E+2. Existe una maniobra que se llama versin externa, para rotar la presentacin fetal por va abdominal. Idealmente el feto debe estar en podlica con dorso superior. Lo ms discutido es en qu momento realizar la versin: a las 35 semanas o a las 38 semanas justo antes del parto.
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Parto en Transversa Parto vaginal: imposible. Antes era causa segura de muerte materna y fetal. Feto en situacin transversal, presentacin de tronco u hombro. Punto de reparo: acromion. CESAREA con indicacin absoluta. Ocurre en el 1% de los partos Parto en Ceflica y Distocia de Actitud: ceflicas deflectadas
Presentacin de vrtice u occipucio (Imagen A): Es la presentacin normal por excelencia. El feto se presenta en una actitud de flexin completa y ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su occipucio, vale decir, la regin occipital de su cabeza, la que forma el vrtice del polo ceflico cuando el polo ceflico est bien flectado. La flexin completa lleva al polo ceflico del feto a ofrecer su dimetro ms pequeo para atravesar el canal del parto, que es el suboccpitobregmtico y que mide aproximadamente 9,5 cm. El punto de reparo de la presentacin de vrtice es la fontanela posterior u occipital. Es la ms frecuente de todas las presentaciones y ocurre en el 95% de todos los partos. Variedades de Ceflica Deflectada Presentacin de sincipucio o bregma (Imagen B):__________________ La flexin del polo ceflico no es completa, de tal manera que la zona de la cabeza presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. El dimetro presentado es el occpito frontal, que mide como promedio 12 cm. No es una presentacin frecuente al final del parto (menos del 1 %), sin embargo, con cierta frecuencia, el feto inicia su descenso en el canal del parto con cierto grado de deflexin y a medida que transcurre el parto logra su transformacin a presentacin de vrtice. El punto de reparo de esta presentacin es la fontanela anterior o bregma, que en forma muy caracterstica se encuentra en el centro del canal del parto. Presentacin de frente (Imagen C):____________________________ Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas. La regin frontal es la presentada. El dimetro es el occipitomentoniano, el mayor de los dimetros ceflicos, con una longitud promedio de 13,5 cm y una circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm. Es una presentacin infrecuente (1 por mil). El punto de reparo es la nariz o el maxilar superior. En ciertas ocasiones la presentacin de frente puede transformarse en presentacin de cara o de vrtice al comienzo del trabajo de parto, pero en general no evoluciona.
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No es compatible con parto vaginal. Presentacin de cara (Imagen D):_______________________ Se caracteriza por la total extensin de la cabeza fetal, de tal manera que el occipucio alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy caracterstica en S. El dimetro presentado por el polo ceflico al canal del parto es el submentobregmtico (9,5 cm). El punto de reparo de la presentacin es el mentn. Su frecuencia es baja (2 a 3 por mil). Es una presentacin distcica, aunque menos anormal que la presentacin de frente ya que el dimetro es similar a la presentacin de vrtice, por lo que es compatible con parto vaginal. El expulsivo es en mentopbica.
Factores de riesgo de distocia de actitud: Fetales Maternos Gran multiparidad (5 partos) Malformacin uterina (tabiques) Malformaciones congnitas causa ms frecuente Tumor cervical (importante hacer cervicometra diagnosticarlo) Hidrocefalia Anencefalia Prematurez para
Tabla Resumen Presentacin Vrtice u Occipucio Bregma o Sincipusio Frente Cara Podlica completa e incompleta Tronco Dimetro Presentado Suboccpito-bregmtico Occipitofrontal Occipitomentoniano Submento-bregmtico Bitrocantrico cm 9,5 12 13,5 9,5 Punto de Reparo Fontanela posterior u occipital Bregma o fontanela anterior Nariz o maxilar superior Mentn Sacro Acromion Frecuencia 95% <1% 1/1.000 2-3/1.000 2% 1,5%
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin, y posicin fetal. La actitud fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza fetal sea mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser el occipucio; a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La presentacin es la parte fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la presentacin ceflica la ms frecuente y normal (eutcica). La posicin fetal describe la relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de la madre. La variedad de posicin es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco. Se conoce con el nombre de distocia a las desviaciones de lo normal o fisiolgico; de este modo, siendo lo eutcico la actitud de flexin activa, presentacin ceflica y variedades de posicin anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de actitud (ceflica deflectada), de presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin (las variedades posteriores: OIDP, OS, OIIP).
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Captulo 17. PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO Periodo que sigue al parto extendindose hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable, dependiendo principalmente de la duracin de la lactancia. Tradicionalmente se ha considerado como el tiempo entre el alumbramiento de la placenta y las 6 semanas posteriores al parto. En este periodo se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional entre la madre y su hijo, establecindose el proceso de lactancia. Adems la mayora de los cambios del embarazo, y parto se han resuelto, y el organismo regresa a su estado antenatal. La mayora de las veces se produce un puerperio fisiolgico, pero pueden haber complicaciones, incluso con riesgo vital. Cambios anatmicos y fisiolgicos en el puerperio tero: El tero de un embarazo de trmino (excluyendo el feto, lquidos, y otros) pesa aproximadamente 1000 gramos. Al final del puerperio (6ta semana) el tero pesa 50 a 100 gramos.Inmediatamente en el postparto, el fondo del tero se palpa cerca del nivel del ombligo materno. Durante las siguientes 2 semanas, este reduce su talla y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las semanas posteriores, el tero lentamente vuelve a su estado de no-embarazo, pero de todas formas el tamao se mantiene mayor que previo a este. La capa endometrial se recupera rpidamente, de forma que para el 7mo da de puerperio glndulas endometriales ya son evidentes. Para el da 16, el endometrio est completamente restaurado, excepto en el sitio donde se localizaba la placenta. Este sitio sufre una serie de cambios posterior al alumbramiento. La homeostasis se logra por medio de las contracciones de las arterias del msculo liso, y contracciones del miometrio. Esto reduce el tamao del sitio placentario a la mitad, y los cambios que se producen se expresan en la cantidad del loquio que se obtiene. Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre proveniente del tero sale por la vagina, cuyo volumen disminuyen rpidamente. Esta descarga vaginal es conocida como loquio rubra, y su duracin es variable. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a caf-rojizo, de menor consistencia, llamada loquio seroso. En un par de semanas, contina la disminucin en cantidad y color, cambiando a amarillo (loquio alba). Los loquios duran aproximadamente 5 semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre el da 7 a 14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio placentario. Cervix: El crvix comienza tambin rpidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero nunca vuelve a su estado de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE se cierra de forma que no se puede introducir un dedo por l con facilidad. Vagina: La vagina tambin regresa a su estado habitual, pero no logra recuperar su tamao pre-embarazo. Resolucin del edema y del aumento de la vascularidad se logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio vaginal se observa atrfico, pero se
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recupera entre la 6ta y decima semana post parto, demorndose ms en mujeres que dan lactancia, debido a la persistencia de bajo niveles de estrgenos. Perin: El perin puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los msculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejora durante los siguientes meses. Pared abdominal: Permanece blanda y flcida por varias semanas a meses. La recuperacin al estado pre-embarazo depende completamente en el ejercicio que haga la madre. Ovarios: La recuperacin de la funcin de los ovarios es muy variable, y depende tambin si se est dando lactancia. Las mujeres que dan lactancia tienen un mayor tiempo de amenorrea y anovulacin. En cambio, las mujeres que no amamantan, puede comenzar a ovular tan pronto como el da 27 despus del parto. Pero la mayora de las mujeres tienen su primer periodo menstrual despus de 12 semanas del parto (promedio entre 7 a 9 semanas). En las mujeres que estn amamantando, la recuperacin de la menstruacin es muy variable, y depende de una serie de factores, como cuan seguido es alimentado el beb y si la lactancia materna es suplementada por frmula o no. La demora en la recuperacin de la funcin ovrica entre estas mujeres, est dada por el aumentado nivel de prolactina. El 50 a 75% de las mujeres que amamantan, recuperan su periodo a las 36 semanas postparto. Mamas: Los cambios que se producen en las mamas preparndolas para la lactancia ocurren durante el embarazo. Lactognesis es estimulada por el alumbramiento de la placenta, producindose baja en los niveles de estrgeno y progesterona, con la persistencia de prolactina. Si la purpera no da de amamantar, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana de puerperio. El calostro es el lquido que sale por las mamas durante los 2 a4 primeros das posteriores al parto. El calostro tiene un alto contenido en protenas, teniendo un rol importante en la proteccin del recin nacido. El proceso de liberacin del calostro, comienza como un proceso endocrino, convirtindose en un proceso autocrino: la remocin de leche de la mama, estimula ms produccin de esta. Alrededor de los 7 das de puerperio, la leche materna madura, conteniendo todos los nutrientes necesarios en el periodo neonatal. La produccin de leche es un proceso dinmica, cambiando su composicin durante el periodo de lactancia, para satisfacer las demandas nutricionales del lactante. Atencin del Puerperio Normal Este periodo se observa la estabilidad materna, y se aprovecha de educar a la madre en el cuidado del recin nacido. Se debe observar si la madre presenta prdidas sanguneas, signos de infeccin, alteraciones en la presin arterial, presencia de un tero contrado y evaluar la miccin. Siempre se debe controlar el grupo sanguneo del recin nacido comparndolo con el de la madre. Se debe administrar Inmunoglobulina RhoGAM en madres Rh (-) con recin nacidos Rh (+). Tambin se debe chequear el hematocrito materno en el primer da de post-parto si el sangrado fue mayor al esperado o si la madre presentas signos clnicos de anemia (palidez de mucosas, taquicardia, cansancio extremo, etc).
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Las purperas pueden deambular y comer sin restricciones, si no se observan patologas concomitantes. Puerperio inmediato: Sala de recuperacin 2-4 hrs. o Vigilancia de complicaciones precoces o Dolor o Apego desde que nace el nio, ofrecer lactancia o Calofros: son muy frecuentes en el post-parto, pero no representan nada significativo. Habitacin por 2-3 das cuando fue parto vaginal, y 3-4 das cuando fue cesrea. En algunos lugares existe la posibilidad de que a la madre multpara sin incidentes se enve a domicilio a las 8-10 hrs. post-parto, controlndose precozmente en forma ambulatoria. Dolor: analgsicos que van desde paracetamol y AINES, hasta fentanyl o morfina en caso de no ser suficiente el manejo de primera lnea. Lactancia: se debe tener especial preocupacin en que la madre se sienta cmoda y tranquila para dar lactancia, especialmente cuando es el primer hijo. Es fundamental el rol de la matrona. Muchas primparas se llenan de incertidumbre frente a la tcnica de lactancia y cuando no les resulta en un comienzo se angustian con mucha frecuencia. Control de miccin: dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de retencin urinaria. Tener presente que la oliguria puede ser complicacin de cesrea. Evaluar todo tipo de complicaciones: infecciosas, urinarias, psicolgicas, etc. Cuidados segn tipo de parto Parto vaginal Despus de un parto vaginal la mayora de las mujeres presenta aumento de volumen del perin y consecuentemente dolor. Este es mayor si se ha producido alguna laceracin o se ha necesitado realizar una episiotoma. El cuidado de esta rea incluye la aplicacin de hielo durante las primeras 24 horas de post-parto y posteriormente el uso de baos de asiento, a pesar que poca evidencia avala estos mtodos sobre otros para el manejo del edema y dolor. Se pueden administrar AINES, narcticos e incluso anestsicos locales en spray para la zona afectada. Otro problema que afecta a las mujeres en el puerperio, son los hemorroides. Manejo sintomtico, con corticoides locales o spray anestsicos, es lo ms indicado en el puerperio, ya que los hemorroides suelen desparecer con la recuperacin del perin. Cesrea Las mujeres que tuvieron una cesrea no se quejan de dolor perianal, sino ms bien de molestias de la incisin quirrgica en la pared abdominal. El manejo sintomtico se puede realizar con hielo en la zona operatoria y analgesia, en un inicio endovenosa y luego oral. Estas pacientes, generalmente se demoran ms en deambular, comer y orinar. Indicaciones al Alta 1. Reposo relativo: contrarrestar el alto riesgo trombtico del periodo puerperal. 2. Rgimen comn: no existen alimentos que puedan provocar clicos en el recin nacido.
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3. Abstinencia sexual por 1 mes: las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han cesado, cuando la vulva y vagina estn sanas, cuando la paciente se sienta cmoda y emocionalmente bien. Esto demora aproximadamente 3 a 4 semanas. De esta forma se indica abstinencia sexual por un mes tambin con el fin de para reducir el riesgo de endometritis por inicio precoz de actividad sexual. Adems es preciso confirmar el cierre del cuello uterino.La anticoncepcin es importante, ya que la ovulacin es impredecible y varia de mujer a mujer. 4. Analgesia con AINES: en la Red UC se usa ketorolaco 10mg cada 8 horas. 5. Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona genital. 6. Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a clnicas de lactancia. 7. Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta. 8. Control a las 3-4 semanas. 9. Vigilar fiebre, evolucin de loquios, lactancia y herida operatoria. 10. Consultar precozmente si existe sospecha de infeccin. La mastitis y la endometritis demoran ms tiempo en desarrollarse. No son propias de los primeros das post parto. 11. Aconsejar sobre mtodos y formas de anticoncepcin. 12. Licencia post natal: debe ser emitida por el mdico o la matrona. La licencia post natal se inicia el da del parto y tiene una duracin de 84 das (12 semanas). A las madres de nios prematuros que hayan nacido antes de las 32 semanas de gestacin o pesen menos de un kilo y medio al nacer, se les darn 6 semanas adicionales de posnatal; los que deben ser incluidos en la licencia postnatal que se emita. A las madres que hayan tenido un parto mltiple, se les concedern 7 das corridos extra de posnatal por cada hijo adicional. En caso de prematuros y mltiples, se aplicar el permiso que sea mayor. 13. Postnatal parental: es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de maternidad por un periodo que comienza inmediatamente despus de la licencia postnatal (una vez cumplidas las 12 semanas despus del parto). Este descanso es un derecho que la mujer (y/o su esposo) poseen, y no requiere extender una licencia por el mdico o matrona. El postnatal parental se puede ejercer de las siguientes maneras: A. 12 semanas completas. B. 18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7 semana, puede traspasarse parte de este derecho al padre. Es muy importante es informar a la paciente a quien y donde llamar si se presenta algn problema o duda. Entregar informacin de cuando retomar sus actividades habituales. Las mujeres que tuvieron un parto vaginal pueden retomar su actividad fsica, incluso subir escaleras, andar en bicicleta, manejar, realizar ejercicio, tan pronto como se sienta capaz de hacerlo y haya cesado el dolor. Las mujeres cesarizadas, tienen que tener ms cuidado en retomar ciertas actividades. Deben evitar sobre exigir el abdomen, hasta que la herida incisional est curada, con el fin de prevenir una dehiscencia o eventualmente la aparicin de una hernia.
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Complicaciones del Puerperio Mortalidad materna 585.000 mujeres mueren cada ao -una por minuto,- por complicaciones del embarazo y parto. 98% de esas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo. Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina 1. Hemorragia (25%) 2. Sepsis (14%)* 3. Sndrome hipertensivo (13%) 4. Abortos no seguros, principalmente aborto sptico (13%) 5. Distocia del trabajo de parto (7%) *Para evitarla es importante el parto institucional De las principales causas de muerte materna, las 2 ms importantes en Amrica Latina (hemorragia y sepsis) ocurren especficamente en el puerperio. Una de las principales razones que explica las grandes diferencias que existen entre los pases de Amrica Latina, es la atencin institucional del parto. La atencin hospitalaria y profesional del parto cambia notoriamente el riesgo de morbimortalidad materna. Primeras 5 causas de mortalidad materna en Chile 1. Enfermedades maternas que complican el embarazo 2. Sndrome hipertensivo del embarazo 3. Hemorragias intra y post-parto 4. Causas relacionadas con el aborto 5. Trombo-embolia obsttrica Complicaciones hemorrgicas puerperales (ver captulo 18)
Complicaciones infecciosas puerperales Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril. Dado que el primer da post-parto se pueden observar alzas trmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso propiamente tal, es recomendable mantener una conducta expectante hasta despus del primer da. La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 hrs. post parto, con 2 tomas de T 37.8 separadas por 12 horas. En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco febril. Dependiendo del cuadro clnico, el momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio, es posible diferenciar entre las distintas causas de infeccin puerperal descritas: 1. Tracto genital Endometritis Parametritis Pelviperitonitis Infeccin de episiorrafia o herida operatoria 2. Va urinaria ITU baja Pielonefritis aguda
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3. Mastitis Linfangtica Abscedada 4. Otras infecciones Tromboflebitis pelviana sptica Shock sptico Fascitis necrotizante En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se debe realizar un manejo sindromtico, que incluye el uso de antibiticos. Esto es ms frecuente en cesarizadas que en parto vaginal. Endometritis Puerperal Es la primera causa de infeccin en el post-parto. Se define como la contaminacin de la cavidad uterina (normalmente estril) secundaria a la invasin ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con invasin endometrial y miometrial. Su incidencia es de 1-3% de los partos va vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 1520% de las cesreas de urgencia. El riesgo en pacientes que tienen cesrea, pero despus de un periodo prolongado de trabajo de parto es de 30 a 35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se administran antibiticos profilcticos. Criterios diagnsticos de endometritis puerperal Presencia al menos 2 de los siguientes: Fiebre > 38C Sensibilidad uterina o subinvolucin uterina (sin retraccin adecuada) Secrecin uterina purulenta o de mal olor Agentes causales Polimicrobiano E. coli BacteroidesFragilis StreptococcusPyogenes ClostridiumPerfringens StaphylococcusAureus StaphylococcusCoagulasa (-) GardnerellaVaginalis Mycoplasmasp Endometritis que ocurren en el primero o segundo da de post-parto, son causadas frecuentemente por Streptococo grupo A. Si la infeccin se desarrolla en los das 3 y 4 del puerperio, los organismos etiolgicos ms frecuente son bacterias entricas, como por ejemplo E.coli, o bacterias anaerbicas. Endometritis que se desarrollan despus de 7 das del parto, son causadas por Chlamydia Trachomatis. En cambio, endometritis producidas posterior a una cesrea, son causadas ms frecuentemente por bacilos gram negativos, especialmente Bacteroides.
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Factores de riesgo asociados al husped 1. Rotura prolongada de membranas antes del parto 2. Corioamnionitis 3. Parto de pretrmino: una de las causas es la IIA 4. Menor edad materna 5. Bajo nivel socioeconmico 6. Anemia Factores de riesgo asociados a la atencin de salud 1. Trabajo de parto prolongado 2. Nmero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto: idealmente no hacer ms de 5 tactos. 3. Extraccin manual de la placenta 4. Cesrea en trabajo de parto 5. Cesrea 6. Monitoreo fetal interno: electrodo ceflico en el feto o saturador metlico en la mejilla. 7. Instrumentacin uterina 8. Atencin de cesrea sin antibitico profilctico Diagnstico diferencial Infeccin urinaria baja Pielonefritis aguda Infeccin del tracto genital inferior Infeccin de herida operatoria Atelectasia Neumonia Tromboflebitis Mastitis Apendicitis Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes estriles y previo lavado de manos. El nmero de tactos vaginales durante la atencin del parto debe ser el mnimo necesario para la adecuada conduccin de ste (diversos estudios han reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante). Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto. Las pacientes que se someten a cesrea deben recibir profilaxis antibitica. Profilaxis antibitica en operacin cesrea La cesrea por s misma es el factor de riesgo ms importante de infeccin puerperal. Presenta una tasa de endometritis que es 510 veces mayor que en el parto vaginal, sin intervencin. Esto ha generado gran elevacin de los costos en salud. Sin profilaxis antibitica la tasa de endometritis es de 10-30% y de infeccin de la incisin de la laparotoma es de 10-25%. Una revisin sistemtica de 12.000 pacientes evalu el riesgo de endometritis puerperal con y sin antibiticos: Endometritis en grupo control: o Cesrea electiva 7.03% o Cesrea no electiva 30.14%
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o Cesrea sin indicacin especfica 30% RR con ATB: o 0.38 cesrea electiva o 0.36 cesrea no electiva o 0.39 cesrea sin indicacin especfica Por lo tanto, la profilaxis antibitica en cesrea reduce el riesgo de endometritis puerperal, tanto si la cesrea es electiva como si es de urgencia. Este estudio tambin demostr reduccin de la tasa de infeccin de la herida operatoria. La droga de eleccin es la Cefazolina 1 gr. ev, administrada preferentemente en el preoperatorio e, idealmente, 1 hora antes de la incisin de la piel (ACOG Septiembre 2010). Si no es posible en cesrea de urgencia, se coloca lo antes posible. Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin tampoco aumentarlo: Enema evacuante Aseptizacin vaginal Corte de vello perineal Conscientes de lo anterior, en la PUC se ofrece enema a todas las pacientes en trabajo de parto para ms comodidad y tranquilidad al momento del pujo. Lo mismo con el corte de la parte ms inferior del vello perineal (no rasurado). Esto ltimo para ms comodidad en la sutura de la episiotoma y/o desgarro perineal, si lo amerita. Estudio Laboratorio: recuento de leucocitos con recuente diferencial, urocultivo, sedimento de orina, hemocultivos. Imagen: Radiografa de trax, si la clnica sugiere compromiso respiratorio. Tratamiento Si ya se produjo endometritis puerperal, el esquema antibitico a utilizar es el siguiente: Clindamicina 600 mg cada 8 hrs ev + Gentamicina 3-5 mg/da ev por 48 hrs post cada de la fiebre y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro, o por 7 das endovenoso en casos ms complejos. Esta combinacin de antibiticos tiene un xito de 90%, pero no cubre Enterococcus faecalis (causa de 25% de endometritis). Por lo que, pacientes que no responden a tratamiento con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar ampicilina (Vancomicina en alrgicos a la penicilina) para una mejor cobertura. Despus de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico endovenosos, 90% de las mujeres re recupera. Solo un 2% de las pacientes, desarrolla complicaciones como shock sptico, absceso plvico, o tromboflebitis plvica sptica, que pueden amenazar la vida. Mastitis Puerperal Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la proliferacin bacteriana al interior de un tbulo lactfero ocluido. Debe
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diferenciarse de la congestin mamaria, en la que no existe proliferacin bacteriana en el sector lactfero obstruido, y cuyo tratamiento no requiere antibiticos. Caractersticas Clnicas: Semanas o meses posterior al alta (generalmente se desarrolla durante los 3 meses post-parto, con mayor incidencia las primeras semanas del puerperio). Asociado a fiebre muy alta (T: 39-40C) Compromiso del estado general Mialgias Eritema y dolor de un cuadrante El diagnstico de mastitis es clnico; y se reconocen dos variedades clnicas (mastitis linfangtica y mastitis abscedada), cuyo tratamiento es diferente. Mastitis linfangtica: corresponde al 90% de las mastitis puerperal; no existe absceso. El germen causal ms frecuente es S. Aureus. Otros patgenos comunes son, S. epidermidis, S. saprophyticus, Stretoviridans y E. coli. Se sabe que las grietas en el pezn y la estasis de la leche en las mamas, son factores predisponentes de infeccin. En general compromete un cuadrante de la mama. Tratamiento Evaluar tcnica de lactancia y presencia de grietas La estasia de leche predispone al desarrollo de mastitis, por lo que se debe asegurar un buen y efectivo vaciamiento de la mama. Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol y/o AINES) Antibitico (existen 2 alternativas) por 10 das: o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo A las 48 horas debiera dejar de tener fiebre. *No suspender lactancia Mastitis abscedadas: El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas. Este cuadro se debe sospechar con la falla del tratamiento antibitico, aunque habitualmente el diagnstico se hace fcilmente mediante el examen fsico. El tratamiento, adems de ATB endovenosos, requiere de drenaje del absceso, bajo anestesia general. Incisin peri-areolar. Tampoco est contraindicada la lactancia. Mastitis Streptoccica: es menos frecuente, habitualmente es bilateral y generalmente compromete ms de un cuadrante. El tratamiento es con penicilina sdica 4 millones cada 6 horas ev.
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Infeccin de herida operatoria Implica infeccin de la episiotoma o laceracin que se produce en el trabajo de parto, y tambin infeccin de la incisin abdominal en una cesrea. La incidencia de infecciones del perin es entre 0.35 a 10%, mientras que la infeccin de la herida operatoria puede llegas desde 3 a 15%, logrando su diminucin a 2% con el uso de antibiticos profilcticos. Causas Episiotoma o laceracin: infecciones del perin son raras. Generalmente se pueden observar en el tercer o cuarto da de puerperio. Factores de riesgo incluyen: Loquios infectados Contaminacin fecal de la herida Higiene deficiente Se trata en general de infecciones polimicrobianas, que ascienden de la flora vaginal. Incisin abdominal: las infecciones de la incisin abdominal son ms frecuentes, como resultado de contaminacin con flora vaginal. En 25% de los casos se logra aislar como germen causal a S. Aureus, tanto como contaminacin de la piel como de fuente exgena. Tipos de Mycoplasmas genitales se han logrado aislar de heridas que son resistentes al tratamiento habitual con penicilina. La principal complicacin es una estada ms prolongada en el hospital. Otras complicaciones son, dehiscencia de la pared abdominal (7%), y muy raro pero de alta gravedad, la fasceitis necrotizantes. Factores de riesgo incluyen: Diabetes Hipertensin Obesidad Tratamiento con corticoides Inmunosupresin Anemia Desarrollo de hematoma Corioamnionitis Trabajo de parto prolongado RPO prolongada Tiempo operatorio prolongado Cesrea gemelar Prdida de abundante sangre Diagnstico El diagnstico es clnico. En infecciones perineales se observa eritema, edema vulvar, y frecuentemente descarga de secrecin purulenta. En heridas operatorias infectadas podemos ver eritema, calor local, induracin, sensibilidad y secrecin generalmente sero-sanguinolenta; estas heridas se desarrollan alrededor del cuarto da de puerperio, muchas veces precedida por una endometritis. Tratamiento Infeccin perineal: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibiticos y si se ha formado un absceso, el drenaje de ste. Se pueden indicar baos de asiento para alivio sintomtico. Herida operatoria: se tratan con antibiticos y drenaje de la infeccin para poder inspeccionar el estado de la fascia.
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La mayora de los pacientes responde rpidamente al tratamiento antibitico y al drenaje de la herida. Los antibiticos se continan hasta 24 a 48 horas posterior al cese de la fiebre. En el caso de desarrollo de celulitis se requerir antibiticos ms prolongados. Si existe dehiscencia de la herida operatoria se indican curaciones con suero fisiolgico y cierre por segunda intencin en la mayora de los casos Tromboflebitis sptica de la pelvis Se define como inflamacin venosa con formacin de trombos, en asociacin a fiebre, sin respuesta a tratamiento antibitico. Ocurre en 1 de cada 2000-3000 embarazos, y es 10 veces ms frecuente despus de una cesrea (1 de 800) que parto vaginal (1 de 9000). Afecta a menos de 1% de pacientes con endometritis. La tromboflebitis sptica de la pelvis, est precedida por una infeccin del endometrio, donde los microorganismos migran por la circulacin venosa daando el endotelio, y generando la formacin de trombos. De esta forma los trombos actan como medio para la proliferacin de bacterias anaerbicas. La vena ovrica es la ms afectada, ya que drena la parte superior del tero. En este caso, la infeccin suele ser unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso extensin del trombo a la vena cava o vena renal. Factores de riesgo Nivel socio econmico bajo Parto por cesrea RPO prolongada Prdida de sangre severa Clnica y diagnstico Generalmente es precedida por una endometritis. Manifestndose un par de das despus del parto, en una paciente que no se ve enferma, pero que se queja de dolor abdominal, irradiado al flanco, con fiebre y pudiendo presentar nuseas y vmitos. Si se manifiesta de forma tarda, suele comprometer a la vena iliofemoral. Al examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena ovrica, presentas una masa palpable, que se extiende ceflicamente hacia el cuerno uterino. La principal complicacin es la migracin de trombos sptico a la circulacin pulmonar. El estudio de eleccin es el TAC o RNM. Ambos tienen alta sensibilidad y especificidad (TAC:100% S Ye; RNM 92% S y 100% E) para la deteccin tanto de un trombo en la vena ovrica, como en la vena iliofemoral. Tratamiento Se debe manejar con anticoagulacin con heparina, logrando un TTPK 2 veces el valor normal, sin descontinuar la terapia antibitica. Un TTPK en rango teraputico se logra alrededor de las 24 horas de tratamiento, y la heparina se debe continuar por 7 a 10 das. No se requiere anticoagulacin prolongada. Los antibiticos de eleccin son clindamicina y gentamicina. Desordenes endocrinolgicos La disfuncin tiroidea en el post-parto puede ocurrir en cualquier momento durante el primer ao despus del parto. Disfunciones clnicas o de laboratorio ocurren en un 5 a 10% de las mujeres, y pueden ocurrir por desrdenes primarios, como Tiroiditis
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Post-parto, Enfermedad de Graves Post-parto, o secundarias como alteraciones del eje hipotmico-hipofisisario, como por ejemplo Sndrome de Sheehan o Hipofisistis Linfoctica. Tiroiditis post-parto (PPT) Se trata de una destruccin linfoctica transitoria de la tiroides, durante el primer ao post-parto. Ocurre en un 4% de pacientes en el post-parto. De ellas, 69 a 90% vuelve a su estado eutiroideo, 33% progresa a un hipotiroidismo. Factores de riesgo: Anticuerpos antitiroideos positivos Historia de PPT Antecedente personal o familiar de algn desorden autoinmune o tiroidea Clnica y Diagnstico Se desarrolla dentro del mes a ocho meses post-parto, y se caracteriza por presencia de anticuerpos microsomales. Tiene 2 fases: Tirotoxicosis: ocurre dentro de los primeros 4 meses y es autolimitada. Es causada por la liberacin de hormona tiroidea almacenada en la glndula tiroides, que es secretada por destruccin autoinmune de esta. En esta fase, las pacientes pueden presentar fatiga, palpitaciones, intolerancia al calor, temblores, nerviosismo y labilidad emocional. Hipotiroidismo: posterior a la tirotoxicosis. Ocurre entre el mes 4 y 8 del postparto. Las pacientes se quejan de fatiga, piel seca, pelo pajoso, intolerancia al fro, depresin, alteraciones en la concentracin. El hipotiroidismo es transitorio, pero pacientes con altos niveles de anticuerpos, multiparidad, historia de abortos espontneos tienen alto riesgo de permanecer hipotiroideas. La mayora de los sntomas son comunes a los sntomas que manifiesta la paciente en el post-parto, por lo que muchas veces es sub-diagnosticado. Estudio Medicin de TSH, la cual se encuentra baja en la fase de tirotoxicosis y alta en la de hipotiroidismo. Si la TSH est anormal, pedir niveles de anticuerpos antitiroideos, T4 libre, y captacin tiroidea de yodo, para hacer el diagnstico diferencial con Enfermedad de Graves. En PPT, los anticuerpos no son detectables, la captacin de yodo est baja y la T4L alta. Tratamiento Fase tirotoxicsica: no hay tratamiento. Si la paciente est muy sintomtica se puede indicar Propanolol (b-bloqueo) 20 mg cada 8 horas. Propiltiouracilo (PTU) no es til en este caso, ya que no se debe a aumento en la secrecin, si no a liberacin de hormona tiroidea por destruccin de la glndula. Fase hipotiroidea: dado que esta etapa es pasajera, no se requiere tratamiento al menos que los sntomas sean muy importantes. En este caso se puede indicar Tiroxina, por 12 a 18 meses. Enfermedad de Graves post-parto No es tan frecuente como la anterior, pero da cuneta de 15% de las tirotoxicosis del post-parto. Similar a la enfermedad de Graves, es una patologa autoinmune II. I.
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caracterizada por hiperplasia difusa de la glndula tiroides, por la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH, resultando en el aumento de la produccin y secrecin de hormona tiroidea. La manifestacin y el diagnstico es similar a la Enfermedad de Graves. III. Hipofisitis post-parto En una patologa autoinmune rara, que produce aumento del tamao pituitario, hipopituitarismo, llevando a disminucin en los niveles de THS e hipotiroidismo. Los sntomas incluyen, cefalea, dficit visuales, dificultad en la lactancia y amenorrea. El diagnstico requiere examen histopatolgico de la glndula. Pero en la mayora de las pacientes, el diagnstico se hace por medio de la clnica, imgenes y su relacin con el embarazo. La glndula puede volver a su tamao normal, recobrando algunas de sus funciones. En el caso de dficit hormonal, el tratamiento implica su administracin. IV. Sndrome de Sheehan E s el resultado de isquemia, congestin y infarto de la glndula pituitaria, produciendo un panhipopituitarismo, producto de sangrado severo en el momento del parto. Las pacientes tienen dificultad para dar lactancia y desarrollan amenorrea, como tambin sntomas de dficit de cortisol y hormona tiroidea. El tratamiento se realiza con administracin de las hormonas deficientes, para mejorar el metabolismo y la respuesta al estrs. Otras Complicaciones Puerperales Complicaciones psquicas Depresin post-parto Psicosis puerperal Miscelneas Complicaciones quirrgicas Complicaciones del SHE Complicaciones anestsicas Trombosis venosa profunda y TEP Hematomas: principalmente en partos vaginales instrumentales como frceps. Esta complicacin se presenta habitualmente en las primeras horas post-parto. El hematoma suele estar presente con frecuencia en la paciente que se queja en las horas siguientes post parto de un dolor mucho mayor de lo habitual. Se presenta como un dolor persistente que no cede con analgsicos habituales. Al examen se hace evidente el aumento de volumen por un hematoma vaginoperineal. El examen genital es importante, incluyendo un tacto recto-vaginal, ya que pueden distinguirse hematomas no evidentes o que no evidencian sangrado externo, y que disecan el espacio recto-vaginal, en el caso de lesiones ms profundas. El tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabelln. Puede ser muy severo y llevar la paciente a requerir transfusiones.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiende hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica femenina, habitualmente considerando las primeras 6 semanas postparto. En este periodo se inicia el proceso de adaptacin psicoemocional maternoinfantil y se inicia la lactancia. La mayora de las veces es un perodo fisiolgico, pero pueden haber complicaciones que involucran mltiples etiologas. Las complicaciones del puerperio incluyen desde la mortalidad materna asociada a enfermedades concurrentes de la paciente, hasta patologas clsicas de este perodo como la hemorragia post-parto y la sepsis puerperal. Las infecciones puerperales pueden originarse tanto en el aparato genital (endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal) como en otros sistemas (urinario, mamario, piel). La paciente con fiebre puerperal, definida como fiebre significativa ms all del primer da post-parto, debe ser evaluada para identificar y tratar adecuadamente el foco causal. Existen medidas preventivas para evitar el desarrollo de patologas puerperales, tanto desde el punto de vista de la atencin de salud, como de la educacin en el manejo ambulatorio de las pacientes purperas. Esto incluye un especial cuidado en el proceso de adaptacin psicolgica al nuevo escenario de la maternidad.
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Captulo 18. HEMORRAGIA PUERPERAL La hemorragia puerperal corresponde a una de las complicaciones ms temidas del postparto. Se refiere, bsicamente, al sangrado vaginal excesivo luego de un parto (vaginal o cesrea), cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente. Se define hemorragia puerperal como: Prdida sangunea mayor a 1.000 ml en relacin al parto. (Independiente de si el parto fue vaginal o cesrea). Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del embarazo y parto, lo que equivale a una muerte materna por minuto. El 98% de las muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo. Una de las principales causas de muerte materna es la Hemorragia Postparto Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina (pases de bajos ingresos): 1. 2. 3. 4. 5. Hemorragia postparto 25% Sepsis 14% Sndrome hipertensivo 13% Aborto no seguro 13% Distocia del trabajo de parto 7%
Primeras causas de muerte materna en chile (2000-2009): 1. Enfermedades maternas que complican el embarazo (26,7%) 2. Sndrome hipertensivo del embarazo (24,4%) 3. Causas relacionadas con el aborto (8,9%) 4. Embolia pulmonar obsttrica (4,9%) 5. Hemorragia postparto (4,6%) Atencin Institucional y Profesional del Parto La atencin del parto dentro de instituciones de salud y con apoyo de personal entrenado cambi considerablemente el pronstico de las madres y sus hijos. Esto ha sido relevante para la mejora de los indicadores de salud materno-infantil en todo el mundo, a pesar de la creencia de que este tipo de atencin deshumaniza el momento del parto. Si se revisa en qu condiciones se atienden los partos en los distintos pases, existen diferencias notables. En Chile, el 99% de los partos son atendidos por personal capacitado y sobre el 99% son partos institucionales. Existen pases donde slo un 50% de los partos son institucionalizados. Aunque la mayora de estos nacimientos no sufren complicaciones, la presentacin de problemas agudos post parto en un escenario alejado del servicio de atencin profesional, pone en peligro a la madre y su recin nacido. Esto explica gran parte de las diferencias en mortalidad materna en nuestra regin y el mundo. Mortalidad Materna Chile 17-18/100.000 Usa 11-12/100.000 En Amrica Latina es sobre 200/100.000 frica subsahariana 800/100.000
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Sangrado Uterino Normal Post-Parto Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detencin de ese sangrado no depende de la coagulacin sangunea, sino que de la retraccin (contraccin) uterina postparto. Esta contraccin uterina post parto, intensa y facilitada por altos niveles fisiolgicos de ocitocina, comprime las arterias espiraladas (ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado, a este fenmeno se le conoce con el nombre de ligaduras vidas de Pinard (en honor al mdico que describi el fenmeno). El volumen de sangre perdida depende de cun efectivas son las contracciones uterinas en el periodo postparto inmediato. Para reducir el sangrado uterino normal postparto y prevenir la hemorragia post parto, se debe administrar ocitocina endovenosa a toda mujer en el postparto inmediato (ver ms abajo en manejo del alumbramiento). La prdida fisiolgica de sangre estimada es menor a 500cc en un parto vaginal y a 1000cc en una operacin cesrea. Sin embargo, estas son medidas tericas y la tolerancia a esta prdida de volumen sanguneo debe evaluarse segn cada paciente. En el cuadro a continuacin se indica la respuesta habitual de la purpera a la prdida sangunea.
Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal
Volumen de Sangrado < 900 ml 1200 1500 ml
% Volemia perdida 15 % 20-25 %
1800 2100 ml
30-35 %
> 2400 ml
40 %
Sntomas Asintomtica Taquicardia y Taquipnea. Reduccin de la presin de pulso. Ortopnea Agravamiento de la taquicardia y taquipnea. Hipotensin. Extremidades fras Shock Oliguria o Anuria
Manejo del Alumbramiento En la atencin del parto, cobra vital importancia la atencin del tercer perodo del parto: alumbramiento. Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del alumbramiento: 1. Manejo expectante: El cordn umbilical no se clampea ni se corta hasta el cese de su pulsatilidad; la separacin de la placenta ocurre sin intervencin y es expulsada espontneamente desde el tero, por las contracciones o por gravedad. 2. Manejo activo: el mdico facilita la separacin y expulsin de la placenta, y estimula la efectividad de las contracciones uterinas para acortar la tercera fase del trabajo de parto y reducir el riesgo de hemorragia postparto. Este manejo incorpora 3 acciones principales: a. Administracin profilctica de retractores uterinos (ocitocina) luego de la salida del hombro anterior o luego del alumbramiento. b. Clampeo y corte temprano del cordn umbilical c. Traccin controlada del cordn umbilical a la espera de la separacin y expulsin de la placenta.
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3. Extraccin manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad uterina para lograr la separacin placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra es dolorosa y no produce ningn beneficio. Solo debe reservarse para casos de emergencia, en que la placenta no se haya desprendido luego de un largo rato, o en que se necesite hacer algo especial. Uso rutinario de ocitocina postparto: Como se indic, toda mujer debe recibir ocitocina en el post parto inmediato para prevenir la hemorragia postparto. La dosis recomendada es de 10 unidades IM o 20-30 unidades en 500 ml de suero fisiolgico iv. Si bien por consenso se administra luego del alumbramiento (as se hace en la UC), la evidencia demuestra que se obtienen resultados similares si se administra despus del desprendimiento del hombro anterior. En comparacin al manejo expectante, segn la revisin sistemtica de la Base de Datos Cochrane (5 estudios), el manejo activo se ha asociado a una menor duracin de la tercera fase del trabajo de parto (-9,77 minutos); un menor riesgo de hemorragia postparto (NNT=12) y de hemorragia postparto severa (NNT=57); un menor riesgo de anemia (NNT=27); una menor necesidad de transfusin sangunea (NNT=65) y una menor necesidad de administracin de retractores uterinos complementarios (NNT=7). Se ha demostrado que el menor riesgo de hemorragia postparto mediante el manejo activo, no estara asociado a aumento del riesgo de placenta retenida o efectos secundarios maternos. Por el contrario el uso de metilergonovina como retractor uterino de rutina, si se asocia a elevacin de la presin arterial, mayor riesgo de retencin placentaria y la necesidad de extraccin manual de la placenta. La metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de la metrorragia post parto. Complicaciones Hemorrgicas Puerperales 1. Hemorragia postparto (inmediata) 2. Hemorragia tarda del puerperio (despus de 24 horas) Hemorragia Post Parto (Inmediato) Se define como aquella hemorragia postparto que supera la prdida fisiolgica (1.000 ml) y que ocurre en las primeras 24 horas post parto. En la prctica, se presenta principalmente las primeras 6-8 horas y afecta aproximadamente un 4% de los partos vaginales. Factores de riesgo para hemorragia postparto Trabajo de parto prolongado el de mayor riesgo Uso prolongado de ocitocina para induccin o conduccin del trabajo de parto Sobredistencin uterina: o Embarazo mltiple o Polihidroamnios o Macrosoma fetal Gran multpara (ms de 5 partos) Antecedente de hemorragia postparto Parto instrumental Preeclampsia Expulsivo prolongado
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* Recordar que la mayora de las hemorragias postparto ocurren en mujeres sin factores de riesgo identificables Hemorragia Postparto y CID Prcticamente todas las mujeres que desarrollan hemorragia postparto, presentan una CID asociada, tanto la hemorragia como la CID son causantes de dao a la salud materna. En el manejo de la hemorragia post parto debe recordarse que es muy probable que la paciente tenga una CID, que debe manejarse apropiadamente en todas las pacientes. El grfico siguiente resume los mecanismos fisiopatolgicos que muestra la asociacin entre la hemorragia postparto, CID y dao tisular.
Manejo de la hemorragia post parto El manejo de la hemorragia post parto es, en la mayora de los casos, sencillo, si se sigue una aproximacin sistemtica, como la que revisaremos. Para facilitar la tarea recomendamos la nemotecnia BLEEDING que orientar el trabajo. B L E E D I N G Breath and be ready Loss estimation Etiology Estimated blood loss and fluid replacement Drug therapy Intraoperative management Non obstetrical services Generalized complications
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B:
Respirar hondo y prepararse
Si bien parte integral del manejo de la hemorragia post parto es la capacidad de prevencin (ocitocina de rutina en el post parto inmediato), especialmente frente a factores de riesgo. La mayora de las veces la hemorragia post parto se presentar de modo inesperado. El diagnstico se efecta a travs del control sistemtico de la purpera, es decir, en toda purpera debe controlarse la magnitud del sangrado vaginal. Efectuado el diagnstico no se requiere correr por los pasillos buscando ayuda. Por el contrario debe mantener la calma (respirar hondo y prepararse) y seguir una aproximacin metdica y sistemtica de tratamiento. L: Estimacin de la prdida sangunea
Este es un punto complicado, pues habitualmente los obstetras (igual que los cirujanos) suelen subestimar las prdidas en los procedimientos que efectan. La lectura del protocolo operatorio (si usted no atendi el parto) o la descripcin del operador, asociado al conocimiento de la Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal, permite estimar con precisin la prdida sangunea real. En este momento de la evaluacin es til solicitar pruebas de laboratorio: hemograma, recuento de plaquetas, TP y TTPK, fibringeno, grupo de sangre y pruebas cruzadas. La medicin del nivel de fibringenos es especialmente til para el diagnstico de CID (<150 mg/dl). EN caso de no disponer de esta prueba en su laboratorio, usted puede efectuar una prueba de tiempo de cogulo (una muest ra de sangre en un tubo sin anticoagulante); si es mayor a 6 minutos, con buena probabilidad el fibringeno ser menor a 150 mg/dl E: Etiologa
El diagnstico etiolgico de la causa del sangrado es imprescindible en el manejo de la hemorragia post parto, pues gran parte del manejo se basa en la etiologa responsable. Como se indic antes, las cusas ms frecuentes de la hemorragia post parto se encuentran contenidas en la nemotecnia de las cuatro T. Sin olvidar que la causa ms frecuente es la inercia uterina. Etiologa: (Las 4 T: Tono; Trauma; Tejido; Trastorno Hemostasia) Tono: La causa ms frecuente de hemorragia post parto es la inercia uterina (90%). Se entiende por inercia uterina a la retraccin uterina post parto ineficiente Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en asociacin al parto vaginal asistido (frceps). Tambin es posible que la hemorragia post parto se deba a una rotura uterina. La rotura uterina requiere la existencia de una cicatriz uterina previa, cesrea o miomectoma) Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extraccin incompleta de la placenta, quedando fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la cavidad uterina. En la atencin del parto por mdico, como ocurre en la UC, la
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presencia de restos se evita pues a toda paciente se le hace una revisin instrumental (raspado uterino) postparto. Esto es posible pues todas las pacientes estn con anestesia y el parto es atendido siempre por el mdico. El acretismo placentario es causa de retencin de la placenta y hemorragia post parto. Trastorno Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia post parto, y puede deberse a coagulopatas o alteraciones de la funcin plaquetaria
A continuacin presentamos el esquema de manejo diagnstico de la hemorragia puerperal. Recuerde que inercia es la causa ms frecuente, pero no la nica.
Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin, caracterizado por una adherencia anormalmente fija a la pared uterina. Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa de Nitabuch), de manera que la lnea fisiolgica de separacin entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es visible En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran. Existe tres grados de acretismo: 1. Acreta: la placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el alumbramiento y retraccin uterina fisiolgica. 2. Increta: las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde afuera el tero se ve negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire (este ltimo es frecuente en el DPPNI)
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3. Percreta: las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos vecinos, habitualmente vejiga y/o recto. El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la placenta previa oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea, como veremos en la tabla a continuacin: Escenario Clnico PPO sin cesrea PPO con 1 cesrea PPO con 2 cesreas PPO con 3 cesreas PPO con 4 cesreas Riesgo de Acretismo 5% 23 % 35 % 51 % 67 %
El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los hallazgos de la ecografa; la RM es de utilidad en el diagnstico, pero no es mejor que la ecografa. Tanto la ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero baja especificidad para el diagnstico de acretismo placentario. Se han descrito criterios en la ecografa para el diagnstico de acretismo: 1. Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria 2. Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el tero y la vejiga 3. Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del cuerpo uterino. 4. Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo adicional para placenta Acreta 5. Marcada vascularizacin y vascularizacin anormal del sitio de implantacin de la placenta E: Expansin de Volumen
Se requiere de la correccin enrgica de la hipovolemia: matrona y anestesistas apoyan con reposicin de volumen. Va venosa de gran calibre: tefln 14 o 16, dos vas. Volumen: cristaloides o coloides (tibios). En general se recomienda administrar el triple de volumen que la prdida estimada. En este momento es muy importante la administracin de hemoderivados (si se sospecha CID), de acuerdo a la tabla siguiente: Componente Glbulos Rojos Plaquetas Plasma fresco congelado Crioprecipitado Contenido GR, GB, plasma Plaquetas, GR, GB, plasma Fibringeno, AT-III, factores coagulacin, plasma Fibringeno, factor VIII, vW, facto XIII Volumen 300 ml 50 ml 250 ml 40 ml Efecto Hb 1g/dl Plaquetas 7.500/mm3 Fibringeno 10 mg/dl Fibringeno 10 mg/dl
D:
Drogas y Tratamiento Especfico
A continuacin revisaremos el tratamiento medicamentoso que debe recibir la paciente como parte del tratamiento de la inercia uterina.
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Recuerde que si la causa del sangrado post parto no es la inercia, el tratamiento debe ser especfico. Restos Placentarios: Revisin uterina: si tena cicatriz uterina, antes de hacer la revisin instrumental hay que hacer una revisin manual para palpar la cavidad uterina, y ver que no sea una rotura uterina. Si est indemne, se mete una cucharilla para asegurar que no queden restos placentarios. Lesiones del Canal: siempre revisar el canal del parto, especialmente si hubo frceps. Suturar los desgarros si es que existen. Se debe revisar el cuello del tero y suturar si presenta un desgarro que sangre activamente. La revisin del canal vaginal puede requerir de un ayudante para utilizar las valvas laterales, facilitando la inspeccin y sutura. En los casos en que el sangrado es en napa y difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con compresas. Es muy importante retirar las compresas al cabo de 4-6 horas. Manejo de la Inercia Uterina En caso de una metrorragia post parto ocasionada por inercia uterina (se han descartado los restos placentarios y las lesiones del canal), se procede a un manejo activo y con aplicacin progresiva de medidas que se indican a continuacin: 1. Masaje uterino: El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno con la mano derecha del mdico. El masaje uterino logra controlar el sangrado mientras se implementan las otras medidas. 2. Retractores Uterinos: oxitocina, metilergonovina y prostaglandinas. Si se detecta una inercia uterina, se procede con drogas que se indicarn a continuacin, en el orden descrito: Ocitocina: es la droga de primera lnea (pese a la administracin rutinaria de ocitocina post parto). Se pueden poner 5 80 UI ev directo. Dosis altas pueden generar hipotensin, lo que en realidad no es un inconveniente en el contexto, pues puede manejarse farmacolgicamente. Metilergonovina: de persistir el sangrando se administra Metilergonovina (Methergyn) va intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg), no se usa ev porque puede producir problemas de isquemia cerebral o miocrdica (por vasoconstriccin). No usar en pacientes hipertensas o con uso de antivirales como los inhibidores de proteasa (terapia anti-VIH). Prostaglandinas (misoprostol): Se administra va rectal. La dosis es de 800g (4 comprimidos de 200 g). No sirve para profilaxis de hemorragia post-parto y tiene efectos secundarios como calofros, vmitos, diarrea y elevacin de a T corporal. Duratocin (Carbetocin): anlogo sinttico de la ocitocina con propiedades agonistas y accin prolongada, slo debiese ser considerado para prevenir el cuadro y no como tratamiento de la inercia uterina. La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores uterinos; sin embargo, existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico. I: Intraoperatorio
El manejo quirrgico de la inercia uterina, se efecta de forma escalonada, con progresin de las medidas quirrgicas como se indica.
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Destacamos que no siempre es posible ni razonable pasar cada una de las etapas, y muchas veces procedemos directamente a la histerectoma, sin pasar por las suturas compresivas o ligaduras vasculares. 1. 2. 3. 4. Taponamiento Suturas compresivas Ligaduras Arteriales Histerectoa
Taponamiento: Es posible efectuar un masaje bimanual introduciendo la mano izquierda en la vagina y comprimiendo el tero entre ambas manos. Es posible efectuar el taponamiento uterino con un paquete de compresas que se introducen (una tras una, en capas) a presin en la cavidad uterina. El problema de esta tcnica es que no permite evaluar la magnitud del sangrado desde el lecho. Baln de Bakri: baln inflable, similar al baln de Sengstaken, con forma de tero, usado fundamentalmente para el acretismo placentario. El baln se inserta en la cavidad uterina, por va vaginal, y se inflan logrando compresin del lecho placentario. Posee un doble lumen que permite evaluar la persistencia del sangrado. Suturas compresivas: Se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas (el modo en que se ponen los puntos), pero la tcnica ms utilizada se llama B -Lynch. La reabsorcin posterior del material de sutura permite que el tero vuelva a su estado normal, de modo que la paciente preserva su fertilidad.
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Ligaduras Arteriales: Ligadura de arterias uterinas y tero-ovricas: Se efecta una laparotoma y se ligan las arterias uterinas (a nivel del itsmo uterino) y las arterias teroovricas. El 80% de las inercias uterinas (que llegan a esta etapa) pueden resolverse mediante este procedimiento, evitando la histerectoma. Ligadura de arterias hipogstricas (rama anterior): el resultado de esta ligadura es el mismo que el de la ligadura de las arterias uterinas; sin embargo, la ligadura de las hipogstricas es ms difcil, aumentando la morbilidad asociada al procedimiento. Histerectoma Histerectoma obsttrica total o subtotal. Se recomienda la histerectoma subtotal, conservando el cuello uterino, evitando la prolongacin innecesaria del tiempo operatorio y eventuales complicaciones. N: No Obsttricos para el
Existen otras alternativas tratamiento de la inercia uterina:
Radiologa intervencionista: cateterizacin de vasos femorales y luego de arterias hipogstricas, posicin en la que se inflan balones que bloquean temporalmente el flujo sanguneo. Destinado a pacientes hemodinmicamente estables, habitualmente con alta probabilidad pre-operatoria de sangrado (acretismo placentario) o que en el contexto de inercia uterina persistente permiten la cateterizacin. A travs de este procedimiento es posible embolizar las arterias uterinas. En este momento es deseable el traslado de la paciente a una unidad de cuidados intensivos, para recibir el tratamiento farmacolgico y de soporte adecuado. G: Complicaciones Generales
Una vez solucionada la emergencia, la batalla no ha sido ganada por completo. Debe mantenerse el cuidado de la paciente, con un apoyo interdisciplinario de especialistas, que permita evitar mayores complicaciones.
Hemorragia Tarda del Puerperio Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto. Habitualmente ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas postparto.
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Causas ms frecuentes: Restos ovulares Endometritis (se comenta en captulo 17: puerperio normal y patolgico) Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe solicitarse una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad trofoblstica gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales ocurren luego de embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta por metrorragia tarda post-parto por persistencia de tejido trofoblstico en la cavidad uterina. Tratamiento de la metrorragia tarda post-parto Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo excepciones. Evita el legrado uterino por el riesgo de sinequias asociado. El tratamiento se hace mediante retractores uterinos y antibiticos (Methergyn + Clindamicina + Gentamicina).
Resumen del Manejo Hemorragia Post Parto Precoz
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se define como la prdida sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 1000cc) y en los casos ms graves puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente. En Amrica Latina, la hemorragia post-parto es la primera causa de muerte materna. En Chile, esta complicacin an permanece entre las primeras 5 causas de muerte materna. Existen diferentes etiologas de la hemorragia post-parto, dependiendo del momento de presentacin: inmediatas (primeras 24 hrs) y tardas. Entre las causas de hemorragias inmediatas se encuentran la inercia uterina, los desgarros del canal del parto, los restos placentarios u ovulares y la rotura uterina. Por su parte, las causas de hemorragia tarda del post-parto incluyen la endometritis, los restos ovulares y etiologas menos frecuentes como la enfermedad trofoblstica gestacional. Entre las medidas tiles para prevenir la hemorragia post-parto se encuentran aquellas orientadas a reducir el sangrado precoz excesivo, debido a inercia o lesiones del canal de parto. Estas medidas incluyen: preparacin frente a factores de riesgo (antecedentes, sobredistensin uterina, cicatrices uterinas, multiparidad, etc.), reposicin enrgica de volumen (incluyendo terapia transfusional) y reconocimiento y manejo precoz de la causa especfica. Para precisar la causa de la hemorragia post parto se efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones sangrantes si existen), revisin de la cavidad uterina (extraccin de restos placentarios), y manejo de la inercia uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje uterino y administracin de retractores uterinos (oxitocina, Metilergonovina y prostaglandinas). Si no hay respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina, histerectoma obsttrica). La hemorragia tarda del post-parto habitualmente requiere del uso de antibiticos y retractores uterinos
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Captulo 19 PARTO PREMATURO I. Conceptos generales Definicin: el parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite inferior de edad gestacional que establece la separacin entre PP y aborto es de 22 semanas de gestacin y/o 500 gr. de peso fetal y/o 25 cm. de longitud cfalo nalgas (LCN). Esta definicin es respaldada por la Academia de Pediatra y el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia, a pesar que la sobrevida es muy escasa en recin nacidos menores de 25 semanas. La incidencia de PP oscila entre 8-10% del total de partos a nivel mundial (cifra igualable a las estadsticas en el Hospital PUC). Chile mantiene una incidencia de 56%. Aunque la frecuencia del PP no se ha reducido significativamente en los ltimos aos (incluso ha aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez ha ido disminuyendo. Esta reduccin lamentablemente no se debe a una mejora en las estrategias preventivas y teraputicas de pacientes en riesgo o en trabajo de parto prematuro, sino ms bien a un avance en el cuidado neonatal en prematuros. La morbilidad neonatal de los prematuros depende de varios factores, pero principalmente del peso de nacimiento, de la edad gestacional al nacer, de presencia de malformaciones fetales, de la etiologa responsable del parto prematuro y de las caractersticas de la unidad de cuidados intensivos. El riesgo de morbilidad es de 1% en RN de trmino y 17% en RN prematuros. Entre estas destacan: enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de distrs respiratorio (SDR) por enfermedad de membrana hialina (EMH), hemorragia intracraneana (HIC). Excluyendo las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles directamente a la prematurez, lo que demuestra la magnitud del problema. En la PUC la mortalidad perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000 en RN prematuros. Los RN prematuros se pueden clasificar en:
Prematuros Extremos Severos Moderada Cercano al trmino
Semanas < 28 28 y 31 32 y 33 34 y 37
Incidencia 5% 15% 20% 60 a 70%
Los esfuerzos deben enfocarse en prevenir la prematurez extrema y severa, ya que estos prematuros presentan la mayor cantidad de secuelas. Afortunadamente la mayora de los prematuros nace sobre las 34 semanas de gestacin, edad en la cual la morbilidad es ms escasa y leve. Riesgo de enfermedades del RN en UCI Neonatal PUC: En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas (aprx 400 gr en los casos ms extremos). Ya desde las 28 semanas en adelante la sobrevida es casi 100%, y patologas como HIC y sepsis se vuelven menos frecuentes (20%). El SDR va bajando su frecuencia, y despus de las 34 semanas es prcticamente inexistente, por eso hasta esta semana se recomienda el uso de corticoides prenatales (para induccin de madurez pulmonar). Despus de las 34 semanas existe un riesgo muy reducido de
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morbilidad, aunque no es cero. Los prematuros cercanos al trmino sufren patologas leves, como depresin neonatal, taquipnea transitoria, alteraciones de la termorregulacin, alteraciones hidroelectrolticas y trastornos metablicos. En cambio los prematuros extremos concentran patologas de mayor gravedad, como ductus arterioso persistente, SDR, HIV, sepsis neonatal, enterocolitis necrotizante, osteopenia del prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o morbilidad neurolgica, por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas, leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Grupos Clnicos de Parto Prematuro Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede deberse a uno de tres grupos clnicos que se mencionan a continuacin, cada uno de los cuales corresponde aproximadamente a un tercio de los casos: 1. Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de parto. 2. Parto prematuro como resultado de rotura prematura de membranas (RPM).(Ver Captulo 20) 3. Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro por interrupcin mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF). Parto Prematuro Idioptico El sndrome de parto prematuro (SPP) corresponde a una manifestacin clnica caracterizada por contracciones uterinas y modificaciones cervicales antes de las 37 semanas, con o sin rotura de membranas. Debido a que este sndrome esconde mltiples etiologas, habitualmente el tratamiento sintomtico es inefectivo. La mayora de las veces se intenta manejar las contracciones uterinas y no la causa de la enfermedad. Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro (ver criterios precisos ms abajo), de lo que se conoce como amenaza de PP, situacin en que se evidencian contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales; en este caso se debe descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, como drogas (efedrina, cocana), coito reciente o estrs. El principal factor de riesgo para PP idioptico, es el antecedente de PP previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 30-50% de PP en este embarazo. El parto prematuro idioptico debe ser considerado un sndrome (Sndrome de Parto Prematuro), ya que distintos factores etiolgicos actan sobre el miometrio
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convergiendo en la activacin de una va final comn. Clnicamente se presenta con contracciones uterinas y dilatacin cervical, terminando finalmente en PP. Como todo sndrome, existen mltiples etiologas para una misma manifestacin clnica, y el tratamiento de los sntomas no es efectivo en controlar la enfermedad. Etiologa del Parto Prematuro Idioptico: Se denomina PP idioptico, ya que en la mayora de los casos existe una causa que lo explique, pero se desconoce cal es y esto dificulta en gran medida el tratamiento. Dentro de los factores etiolgicos para PP destacan los siguientes: 1. Infeccin intraamnitica (causa ms estudiada) Se ha visto asociacin de IIA con patologa sistmica y contractibilidad uterina. Adems se asocia a vaginosis bacteriana (desbalance de la flora vaginal normal, en el cual disminuyen los lactobacilos y aumentan los anaerobios y Gardnerella Vaginalis). Se ha observado cultivo positivo de lquido amnitico en 13% de casos de PP y 30% en los casos asociados a corioamnionitis. Tambin podemos encontrar marcadores inflamatorios, como interleuquinas, elevadas en el contexto de una IIA y parto prematuro. 2. Reduccin del flujo sanguneo a la unidad teroplacentaria (isquemia) Entre un 20 y 30% de prematuros tiene estudio con evidencia histolgica de isquemia placentaria (infartos, vasculopata decidual). 1/3 de las pacientes tiene alteraciones demostrables en el doppler materno (arterias uterinas). Casi 1/3 de los prematuros tiene restriccin de crecimiento fetal. Otra patologa asociada a isquemia placentarias es el SHE el que puede desencadenar un PP. 3. Disfuncin cervical La incompetencia cervical se refiere a la presencia de un cuello uterino dbil y dilatado, sin mediar contracciones, por lo que es incapaz de mantener el embarazo. El cuadro clnico clsico de incompetencia cervical corresponde a, abortos espontneos del segundo trimestre (cada vez ms precoces), en que la paciente consulta por flujo genital o sensacin de peso en la pelvis, constatndose dilatacin pasiva (sin contracciones) del cuello uterino, a consecuencia de lo cual se produce el aborto. Las pacientes con historia clsica de incompetencia cervical, son tratadas con cerclaje profilctico (sutura en el cuello uterino.) El cerclaje se debe realizar entre las 12 y 14 semanas de gestacin; antes de las 12 semanas existe riesgo de aborto (ej. huevo anembrionado), y despus de las 14 semanas es posible que ya se inicie la dilatacin del cuello. Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia cervical, puede llevar a un parto prematuro. De modo que se considera a la disfuncin cervical como una causa importante de parto prematuro. Durante el embarazo, la evaluacin del cuello se realiza por medio de ecografa transvaginal, en la cual se realiza cervicometra que consiste en la medicin de la longitud del canal endocervical. El promedio de un cuello normal es 35 a 40 mm. El
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corte para hablar de cuello corto es de 25 mm. Bajo esa longitud se incrementa progresivamente el riesgo de parto prematuro, llegando hasta un 50% con cervicometra menor a 15 mm en poblacin sin factores de riegos. 4. Sobre distencin uterina El msculo liso tiende a contraerse, como ocurre en el caso de un embarazo mltiple o polihidroamnios. 5. Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune: Existe rechazo inmunolgico al feto. 6. Txicos (cocana, tabaco, corticoides) 7. Disfuncin miometrial (alteracin de la fisiologa normal) La Quiescencia miometrial debe durar hasta las 36 semanas. El trmino precoz de quiescencia puede originar un parto prematuro. El trmino precoz de la quiescencia miometrial podra deberse a una baja produccin del pptido natriurtico cerebral (BNP) en las membranas fetales. Est actualmente en estudio la utilidad que tendra este marcador (medicin del BNP en el lquido amnitico o secrecin cervicovaginal) como predictor de riesgo de parto prematuro.
Criterios diagnsticos de Trabajo de Parto Prematuro 1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas 2. Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos 3. Modificaciones cervicales: a. Borramiento mayor del 50% y dilatacin de ms de 1 cm o b. Borramiento y dilatacin progresiva
II.
Prediccin y Prevencin del Parto Prematuro Prediccin de riesgo de parto prematuro Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el antecedente de un embarazo anterior con PP (le confiere entre 30-50% de riesgo de PP en su actual embarazo) y el embarazo gemelar (aumentan un 50% el riesgo de PP). 1. Factores de Riesgo a. Maternos pregestacionales i. Edad < 20 o > 40 aos ii. Bajo nivel socioeconmico iii. Antecedente de parto pretrmino previo* iv. Hbitos (TBQ, cocana, herona) b. Maternos gestacionales i. Mal control prenatal ii. Metrorragia posterior a las 20 semanas
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iii. Infeccin sistmica o genital iv. Estrs psicolgico y/o social c. Fetales i. Embarazo mltiple* d. Placentarios i. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) ii. Placenta Previa Oclusiva (PPO) iii. Polihidroamnios (PHA) e. Uterinos i. Cuerpo extrao (DIU) ii. Incompetencia cervical o cuello corto* iii. Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor riesgo de parto prematuro, mientras que pacientes con tero doble tienen mayor riesgo de aborto) iv. Conizacin cervical *corresponden a los factores de riesgo ms importantes 2. Evaluacin Cervical a. Manual: la deteccin de modificaciones cervicales (OCI dilatado) mediante tacto vaginal en el 2do trimestre de la gestacin, es considerado el factor de riesgo nico ms importante para parto prematuro. b. Ecografa/cervicometra (mejor sensibilidad que TV): la evaluacin de la longitud cervical por ultrasonido ha demostrado que mientras menor es la longitud, mayor es el riesgo de parto prematuro. La mediana es de 35 mm. En general se consideran como valores de corte la longitud cervical < 25 mm (6 veces mayor riesgo) y especialmente < 15 mm (14 veces mayor riesgo) de tener un parto prematuro. En poblacin de alto riesgo, se recomienda usar el corte de 25 mm y en poblacin de bajo riesgo usar el valor de corte de 15 mm. La evidencia actual permite sostener que es indispensable le cervicometra de rutina a todas las pacientes entre las 20-24 semanas. En pacientes con historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical, por lo que se recomienda medicin seriada de la longitud del cuello uterino. Si existe acortamiento cervical progresivo se recomienda reposo absoluto y se ha demostrado beneficio con la colocacin de un cerclaje (descartando infeccin previamente). En pacientes de alto riesgo se debe realizar cervicometra cada 2 semanas entre las 14-24 semanas. Con cuello <15 mm se debe discutir necesidad de cerclaje. Despus de las 24 semanas (perodo viable) ya no es necesario el cerclaje. La cervicometra se hace mensual, y si el cuello es <25 mm, se debe hospitalizar a la paciente, indicar reposo y corticoides para maduracin pulmonar. Adicionalmente, se ha visto utilidad en la medicin de la longitud cervical en pacientes sintomticas. Principalmente en aquellas que consultan por contracciones uterinas en edades gestacionales distantes al trmino. Slo un 40 % de las pacientes que consultan por SPP tendrn efectivamente un parto prematuro. La demostracin de un cuello uterino acortado es de utilidad para definir qu pacientes realmente tienen mayor riesgo de PP y por lo mismo que requerirn hospitalizacin, tocolisis y
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maduracin pulmonar. En paciente con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado un aumento en el riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica si existe acortamiento cervical demostrado. Cua cervical o Funnel (embudo): corresponde a la dilatacin del orificio cervical interno cuyo vrtice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompaar al funneling; la manifestacin tarda de este evento ocurre cuando las membranas protruyen por el orificio cervical externo. Diversos estudios le han asignado un valor pronstico a este hallazgo ultrasonogrfico, el que estara presente en un 14-25% de las pacientes con incompetencia cervical. Sin embargo, la longitud del canal cervical posee capacidades predictivas independientes de la presencia o ausencia de funnel. Recomendamos describir su presencia si se detecta, pero la mayor importancia y valor predictivo lo tiene la longitud cervical. Sludge: corresponde a la demostracin de material barroso", ecognico, en la parte en declive de la cavidad amnitica, habitualmente prximo al cuello uterino. La presencia de sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica y a mayor riesgo de parto prematuro. 3. Marcadores Bioqumicos Se ha estudiado la posibilidad de medir ciertos marcadores proteicos que permitan evaluar el riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El resultado no ha sido bueno con marcadores plasmticos, pero si existe buena evidencia con el uso de marcadores vaginales. a. Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz extracelular que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la interface coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese ser detectable en la secrecin vaginal en condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas. Concentraciones mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces mayor de parto prematuro a las 28 y 35 semanas, respectivamente. Por el contrario, pacientes con trabajo de parto prematuro en quienes no se detecta, el riesgo es cercano al 1%. Si es negativa no tiene mucha utilidad. En Chile tiene poco uso por su poca disponibilidad, por lo que se usa ms la cervicometra. Adems no se ha demostrado que su implementacin sea realmente til en reducir el riesgo de parto prematuro, ya que sera principalmente til como predictor de PP en mujeres con sntomas de PP y no as en mujeres asintomticas. b. BNP en el lquido amnitico: hemos demostrado que el BNP se encuentra en mayor concentracin en el lquido amnitico durante la quiescencia miometrial, disminuyendo hacia el trmino del embarazo. Nuestros datos preliminares muestran que las pacientes que requieren tratamiento tocoltico por amenaza de parto
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prematuro, si el valor de BNP es bajo, lo ms probable es que el tocoltico no sea efectivo. Por el contrario, si el valor de BNP es alto, la probabilidad de xito del tocoltico es mayor. Actualmente estamos preparando las curvas de valor normal de BNP en el lquido amnitico y estudiando el mejor valor de corte para predecir riesgo de falla en la tocolisis. Prevencin de Parto Prematuro Se considera que el mejor manejo del PP se basa en las estrategias de prevencin establecidas por cada unidad de perinatologa segn sus posibilidades econmicas y culturas. Se consideran medidas de prevencin primaria, las orientadas a toda la poblacin, y secundarias, las dirigidas a las pacientes con factores de riesgo. Adems debe existir un esquema vlido y efectivo para el tratamiento de la paciente en trabajo de parto prematuro, con el fin de disminuir la morbimortalidad de los recin nacidos (prevencin terciaria). Prevencin Primaria de Parto Prematuro Son pocas las estrategias de prevencin primaria demostradamente tiles en la prevencin del parto prematuro. Disminucin de la carga laboral y de la actividad fsica: existe evidencia que la disminucin de trabajos muy pesados, por ejemplo turnos de noche, es una herramienta til para reduccin de PP. Suplementos nutricionales: el aporte de multivitamnicos, como calcio, vitaminas antioxidantes o cidos grasos omega 3, no han mostrado ser de utilidad. Cesacin del hbito tabquico: ha demostrado un impacto significativo en la reduccin de la tasa de prematurez. Tratamiento de la enfermedad periodontal: se ha demostrado la asociacin entre enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro, pero el tratamiento de esta durante el embarazo no demostr ser una estrategia til en prevencin primaria. Aun as se recomienda el manejo de la higiene oral y tratamiento de la enfermedad periodontal a toda embarazada. El programa Chile crece contigo, considera dentro de sus medidas el control odontolgico. Prevencin Secundaria del Parto Prematuro Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto riesgo de parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia. 1. Medidas Generales a. Control y pesquisa de factores de riesgo modificables: al ingreso a control prenatal debe realizarse una pesquisa de pacientes con factores de riesgo de PP. Se recomienda tener personal entrenado en esto y de tablas que consignen los factores de riesgo estableciendo un sistema de puntaje para ellos. Segn el puntaje se categoriza a las pacientes en grupos de riesgo y se les asignar a control prenatal en policlnico de alto riesgo obsttrico (PARO). Se estima que 10 a 15% de las mujeres caer en el grupo de riesgo, y que el 20% de ellas presentar finalmente PP. Lamentablemente esta estrategia es de utilidad limitada, ya que las pacientes con riesgo
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epidemiolgico de PP dan cuenta de solo el 40 a 50% del total de partos prematuros. b. Control de la paciente en grupos especializados: al detectar una paciente de riesgo, deber ser controlada de forma frecuente en una unidad de alto riesgo (PARO) y se debern tomar las medidas necesarias de control. c. Educacin para reconocer sntomas precozmente: implica la educacin de las pacientes, en grupos de riesgo y tambin hospitalizadas, por medio del personal de salud (mdicos, paramdicos, matronas, etc.) es de gran importancia ya que favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como la hospitalizacin en el momento oportuno. Se ha visto que el contacto frecuente de poblacin de riesgo con personal de salud, principalmente enfermeras, si resulta ser una medida efectiva. 2. Tratamiento de Infecciones a. Urinaria: se debe buscar activamente ya que aumenta el riesgo de PP. Control al inicio del embarazo con urocultivo y posteriormente en caso de sntomas caractersticos. En pacientes con factores de riesgo se hace urocultivo mensual. b. Vaginosis bacteriana: desbalance de la flora vaginal normal. Desaparece el lactobacilo y aumenta Gardnella, anaerobios y Mycoplasma. Criterios diagnsticos: o Criterios clnicos AMSEL: pH del flujo vaginal > 4,5 Descarga vaginal Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico Test Nugget (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12). 7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana 4-6: dudoso 0-3: examen normal, con predominio de lactobacilos Si se hace el diagnstico de vaginosis bacteriana, el tratamiento debe ser va ORAL. o Metronidazol 2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das vo o En caso de alergia a Metronidazol: Clindamicina, 300 mg cada 12 horas por 7 das vo. o Su pesquisa no es efectiva como estrategia de prevencin primaria. En cambio, como estrategia de prevencin secundaria (en mujeres de alto riesgo), pacientes con antecedente de parto prematuro, el tratamiento puede reducir el riesgo de rotura prematura de membranas y bajo peso de nacimiento. Las vulvovaginitis mictica no se asocian a mayor riesgo de PP. c. Chlamydia: hay que buscarla y tratarla. Estudio con PCR de secrecin vaginal y tratamiento con Azitromicina 1 gr vo por una sola vez.
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d. Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin crvico-vaginal se asocia a elevado riesgo de parto prematuro, de modo que en poblacin de riesgo recomendamos buscar y tratar esta infeccin. 3. Cerclaje Cervical a. Efectividad demostrada Paciente con historia clsica de incompetencia cervical. En este caso el cerclaje debe hacerse de modo profilctico entre las 12-14 semanas. Pacientes con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo) ms acortamiento cervical progresivo (crvix < 15mm). Emergencia: membranas expuestas antes de las 24 semanas, sin dinmica uterina b. No usar Pacientes con contracciones uterinas Pacientes con bajo riesgo de cuello corto Embarazos gemelares 4. Progesterona La progesterona histricamente fue reconocida como la hormona encargada de la mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el parto prematuro. La informacin cientfica, actualmente disponible, permite indicar que en mujeres con el antecedente de un parto prematuro previo (menor a las 35 semanas), el uso profilctico de progesterona reduce en 50% el riesgo de un nuevo parto prematuro. Las formas farmacolgicas que han demostrado su utilidad son: hidroxi-progesterona caproato intramuscular o progesterona natural micronizada intravaginal (ovulos o gel). La progesterona vaginal es la ms utilizada. Los ovulos de progesterona natural micronizada son de 200 mg; en el caso del gel la dosis es de 90 mg. Se administra diariamente por va vaginal desde las 14 semanas, y se mantiene hasta la rotura de membranas o el parto. Esta medida preventiva reduce el riesgo de parto prematuro en pacientes de riesgo (antecedente de prematuro previo y pacientes con cuello corto menor a 15 mm). No se ha demostrado el beneficio de la administracin de progesterona para prevenir el parto prematuro en pacientes con embarazo gemelar. Actualmente se estudia el uso de progesterona en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto. La revisin sistemtica de la base de datos de la Cochrane, 2006, incluyendo 6 estudios con 17 hidroxi progesterona intramuscular y uno con progesterona vaginal, demostraron distintos beneficios del tratamiento: Menor tasa de PP (RR 0.65 IC 95%: 0.54-0.79) Menor tasa de RN menor 2.500 gr (RR 0.25 IC 95%: 0.49-0.81) Menor tasa HIV )RR0.25 IC 95% 0.08-0.82) No se demostr reduccin en la mortalidad perinatal
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Recientemente se public por romero y cols, 2012, una revisin sistemtica y meta-anlisis que evaluaba la eficacia del uso de progesterona vaginal en pacientes con cuello corto en los resultados perinatales. Los resultados concluyen que existe: Menor tasa de PP <28 semanas (RR, 0.50 IC 95%: 0.30-0.81) SDR (RR, 0.48 IC 95%: 0.30-0.76) Mortalidad y morbilidad neonatal compuesta (RR 0.57 IC 95%: 0.40-0.81) Menor tasa de admission a UCI (RR 0.75 IC 95% 0.59-0.94) Menor tasa de requerimiento de ventilacin mecnica (RR 0.66 IC 95% 0.44-0.98) Menor tasa de RN menor 1500 g (RR 0.55 IC 95% 0.38-.080) Y concluyen que es recomendable el screening de cuello corto dado los importantes resultados obtenidos con el uso de progesterona. Algoritmo de Manejo de Parto Prematuro A continuacin presentamos el esquema de manejo de prevencin de parto prematuro mediante el uso sistemtico de la cervicometra ecogrfica y la progesterona en pacientes de riesgo. Segn los antecedentes de PP y la longitud cervical a la cervicometra se determinar la necesidad o no de uso de progesterona.
III.
Manejo Clnico de Trabajo de Parto Prematuro En el manejo de la embarazada en trabajo de parto prematuro no existe un esquema farmacolgico universalmente aceptado. La eleccin del tratamiento adecuado, requiere un diagnstico preciso de la etiologa del PP. Pese al avance en la comprensin de esta condicin, as como el mayor uso de agentes inhibidores de la contractibilidad uterina, la incidencia de parto prematuro no ha sido modificada en las ltimas dcadas, incluso muestra una tendencia creciente. Medidas Generales: tiene como utilidad el diagnstico del parto prematuro a. Hospitalizacin y reposo en cama b. Hidratacin (250 ml/hr SRL) y sedacin (1 ampolla de diazepam)
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c. Evaluacin materna: hemograma, sedimento de orina, y cultivos crvicovaginales, esencialmente para descartar infeccin. d. Evaluacin fetal: fetometra para evaluar si existe RCIU, PBF, RBNE y doppler para evaluar oxigenacin. e. Cervicometra: las guas AUGE incorporan la cervicometra como parte de la evaluacin inicial de pacientes que consultan por sntomas de parto prematuro. Si la cervicometra es mayor a 35 mm el riesgo de parto prematuro es mnimo y el manejo debe ser conservador. Si la cervicometra es menor a 15 mm el riesgo de parto prematuro es muy alto, y el uso de corticoides y tocolticos debe ser casi inmediato. Al hacer el diagnstico de trabajo de parto prematuro, se debe indicar la hospitalizacin de las pacientes y algunas medidas generales, como la observacin hospitalizada, reposo en cama y la hidratacin parenteral. Estas medidas son de gran importancia en establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. En el 50% de las pacientes que consultan por contracciones, estas se detendrn espontneamente con las medidas anteriores, evitando de esta forma la utilizacin de drogas no exentas de efectos adversos. En aquellas pacientes que persistan con contracciones uterinas frecuentes, y en general en embarazos menos de 36 semanas de gestacin, se deben realizar medidas especficas para evitar un PP. 1. Medidas Especficas Si con medidas generales las contracciones se pasan, despus de 2 horas la paciente se va de alta. Pero si las contracciones persisten, se confirma el diagnstico de trabajo de parto prematuro y se aplica la estrategia teraputica estndar: a. Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides: En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso de corticoides antenatales administrados a la madre para inducir maduracin pulmonar fetal. 1994-2000 NIH recomienda su uso en embarazadas entre 24-34 semanas, en riesgo inminente de parto prematuro. Los corticoides activan el neumocito tipo II, clulas de revestimiento alveolar, que producen un conjunto de sustancias lipdicas denominado en conjunto surfactante pulmonar. Este reviste la superficie alveolar disminuyendo la tensin superficial en la interface aire-tejido, evitando el colapso alveolar al final de la espiracin y facilitando el ingreso de aire a los pulmones en la prxima inspiracin. En los recin nacidos prematuros existe una insuficiente produccin de surfactante por los neumocitos II, por lo que el alveolo tiende al colapso y esto se manifiesta clnicamente por dificultad respiratoria e hipoxemia, que pueden conducir a la muerte del recin nacido. De esta forma, la administracin de corticoides, disminuye el riesgo de membrana hialina entre las 24 y las 34 semanas en un 50% de los casos si se ponen corticoides a la madre 48 hrs antes del parto. Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 a 34 semanas de gestacin, sin embargo, en
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ausencia de madurez pulmonar (demostrada por amniocentesis), pueden ser utilizados con posterioridad a ese lmite superior. Hasta el momento no se han reportado efectos adversos de la administracin antenatal de corticoides (en las dosis utilizadas para inducir madurez pulmonar) en la madre ni el feto o recin nacido. Es as como 2 estudios que han mostrado el seguimiento de nios que recibieron corticoides y grupo control hasta los 6 aos, muestran que an cuando la edad gestacional al parto es menor en el grupo sobreviviente post corticoides, que en el grupo sobreviviente control, las anomalas neurolgicas a los 6 aos, son menos frecuentes entre los hijos de madres que recibieron corticoides. As tambin los corticoides han demostrado disminuir el riesgo de SDR, ECN, HIV, Mortalidad neonatal, infeccin en las primeras 48 horas de vida, ingreso a la UCI y requerimiento de ventilacin mecnica. Dosis: Betametasona (corticoide fluorado que cruza la placenta) 12 mg im cada 24 hrs (2 dosis). La betametasona que se usa es una mezcla de acetato y fosfatos (6 mg de cada forma, es la forma Rapi-Lento, ej. Cidoten Rapilento). Los estudios iniciales se realizaron con esta droga. Dexametasona 6 mg im cada 12 hrs (4 dosis). Su efecto mximo se alcanza despus de las 48 hrs y dura hasta los 7 das siguientes de colocada la primera dosis (existe evidencia que a las 6 horas despus de puesta la primera dosis ya existe alguna respuesta). Es importante tener presente que deben ponerse cuando realmente se crea que va a ocurrir el parto. Generalmente se indican los corticoides al inicio de la terapia tocoltica, cuando se ha observado prudentemente a la paciente y comprobado que efectivamente se encuentra en trabajo de parto. Un anlisis indica que los nios nacidos entre 48 horas y 7 das despus de la primera dosis de corticoides, muestran un beneficio mayor que aquellos cuyo parto se resolvi fuera de ese intervalo. Antes era comn que se repitieran las dosis cada 1 semana, pero con el tiempo empezaron a verse efectos adversos tales como infeccin, disminucin del permetro craneano y alteracin del desarrollo neurolgico. La mejor evidencia disponible hoy en da (Cochrane Junio 2011) muestra que la repeticin de los corticoides no producira efectos adversos fetales, pero recomendamos ser cautelosos y repetirlos solo si el riesgo de inminencia de parto prematuro se repite. Cursos repetidos de corticoides, con indicacin adecuada, disminuira el riesgo de SDR, mal resultado perinatal, con el nico riesgo de reduccin de peso de nacimiento 75-79 gr. En este caso debe darse un curso completo de corticoides, igual que la primera vez (12 mg de betametasona cada 24 horas x 2 dosis) si ha pasado ms de una semana y se repite el riesgo de prematurez.
Uso de corticoides en RPO: El uso de corticoides en RPO de pretrmino, no es una interrogante irrelevante, ya que un tercio de los partos prematuros se deben a rotura prematura de membrana. Una de las controversias clsicas de la medicina perinatal ha sido determinar si la administracin de corticoides reduce la incidencia de enfermedad de la membrana hialina en recin nacidos de mujeres que sufrieron RPO de pretrmino, de la misma forma que se hace con pacientes en trabajo de parto
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prematuro con membranas integras. Se postula que la rotura prematura de membranas sera un estrs fetal, con aumento endgeno de corticoides de efecto protector similar al de la administracin exgena. Pero tambin existe el temor a los efectos inmunosupresores de los corticoides, y sus riesgos que podras aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal. La informacin actualmente disponible, revela que la administracin antenatal de corticoides, reduce el riesgo de enfermedad de membrana hialina en alrededor de 30%, sin aumentar significativamente las infecciones neonatales. S se constat un aumento en el riesgo de infecciones puerperales, leves y susceptibles a tratamiento efectivo, sin otros efectos laterales. En base a esta evidencia, se estima que la induccin de madurez pulmonar con corticoides se debe utilizar en aquellos embarazos con RPO con edad gestacional entre 24 y 34 semanas. b. Tocolticos: grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las contracciones uterinas. Tocoltico ideal: 1. Droga segura para la madre y el feto 2. Prolongacin significativa del embarazo: a. Disminucin del parto prematuro b. Reduccin de morbimortalidad perinatal. Existen 6 frmacos tocolticos: 1. -mimticos (Fenoterol): activa la va del AMPc 2. Nitroglicerina: activa la va del GMPc 3. Nifedipino: bloquea los canales de calcio 4. Sulfato de Magnesio: bloquea los canales de calcio 5. Atosiban: bloquea receptores de ocitocina 6. Indometacina: antiinflamatorio que inhibe la produccin de prostaglandinas
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Caractersticas de los diferentes Tocolticos Seguridad de las drogas tocolticas Droga Nifedipino Efectos adversos fetales Ausentes Efectos adversos maternos Hipotensin Cefalea Fenoterol Ausentes Taquicardia (20%) Edema pulmonar agudo (gemelos) Hiperglicemia Hipokalemia Intolerancia digestiva (uso va oral)
Indometacina
Atosiban Nitroglicerina Sulfato de Mg
HIV y ECN Oligoamnios Cierre precoz del ductus (>32 sem) (uso por ms de 5 das) Ausentes Ausentes Hipotona Mayor riesgo de muerte perinatal e infantil
Ausentes Cefalea Depresin respiratoria Nuseas y vmitos Cefaleas
Protocolo Tocolisis con Nifedipino

Repetir en 20 minutos si persiste la DU (mx 3 dosis). Si luego de 1 hora persiste la DU planificar AMCT y decidir conducta segn resultado. Si luego de 1 hora (o antes) la DU ha desaparecido, indicar 10 mg cada 6 hrs.
Inicio 20 mg oral.
Protocolo Tocolisis con Fenoterol Dosis mxima 3-4 ug/min. Continuar por 12 hrs, disminuyendo gradualmente hasta 1-0,5 ug/min.
Dosis inicial 2 ug/min.
Aumentar la dosis en 0,5 ug/min cada 30 min. Hasta: -Cede de DU -Efectos colaterales
Monitorizacin del pulso, presin arterial, actividad uterina materna.
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Conclusin general: El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no son tiles como tocolticos. El Fenoterol, la Indometacina y el Atosiban, tienen una eficacia comparable. El Nifedipino es ms eficaz que otros tocolticos. nico que ha demostrado disminuir el sndrome distrs respiratorio. nicas drogas que han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 horas: Nifedipino, Fenoterol, Atosiban o Indometacina. 2. Amniocentesis (AMCT): La amniocentesis de rutina no tiene sentido en pacientes que consultan por trabajo de parto prematuro. Se ha visto que su uso no disminuye el riesgo de prematurez; adems, la AMCT tiene un riesgo de 0.1% de RPO. Hoy en da, la amniocentesis es el nico medio disponible, para seleccionar pacientes con invasin microbiana de la cavidad amnitica, verificar la madurez pulmonar fetal, y evitar la exposicin masiva de pacientes a drogas no inocuas. Existe un grupo de pacientes que s se benefician de la amniocentesis al ingreso al servicio de urgencia: o Cuello menor a 15 mm o Presencia de sludge o Dilatacin cervical avanzada o Sospecha clnica de corioamnionitis o Presencia de DIU o Cerclaje o Ausencia de respuesta a tocolisis Parmetros de estudio en el lquido amnitico: a. Estndar diagnstico de infeccin: cultivo (demora al menos 48 horas) b. Exmenes de sospecha: a. Gram: presencia de grmenes b. Glucosa: menor de 14 mg/dl c. Leucocitos: mayor a 50 clulas/mm3 d. LDH: mayor a 400 U/L * Ante la presencia de glbulos rojos, por cada 1000 de stos, se debe restar 1 glbulo blanco. Si la amniocentesis sugiere infeccin, est indicada la interrupcin del embarazo. Si la AMCT descarta infeccin: iniciar tocolisis de segunda lnea. Si se parti con Nifedipino, usar Fenoterol. Pero si se parti con Fenoterol, usar Nifedipino. No todas las pacientes con trabajo de parto prematuro responden a la misma droga ya que se trata de un sndrome. Es parte de lo esperado que no todos se frenen con el mismo medicamento. Si con tocolisis de segunda lnea se pasan las contracciones: observacin y alta. Si no se pasan las contracciones, no iniciar tocolisis de tercera lnea: dejar en evolucin espontnea.
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En este diagrama resumimos el esquema de manejo del trabajo de parto prematuro.
Estudio de madurez pulmonar Al realizar la amniocentesis, se deben solicitar pruebas que permiten predecir si el feto ha alcanzado la madurez pulmonar, es decir, predecir el riesgo que al nacer desarrolle enfermedad de membrana hialina. Si la AMNCT sugiere madurez pulmonar, se deben suspender los tocolticos. Por el contrario si no demuestra madurez pulmonar, se debe hacer lo posible por lograr prolongar el embarazo al menos 48 horas ms, lo que puede implicar el uso de un tocoltico de segunda lnea. El surfactante pulmonar es sintetizado por los neumocitos tipo II desde las 24 semanas y es almacenado en los neumocitos en forma de grnulos citoplasmticos llamados cuerpos lamelares. El surfactante es secretado por exocitosis de los cuerpos lamelares desde los neumocitos II, y tiene una composicin heterognea de fosfolpidos (90%) y protenas (10%). Las pruebas de madurez pulmonar consisten en medir el contenido de fosfolpidos en el lquido amnitico, como un reflejo de su secresin en el pulmn fetal. Pruebas para determinar madurez pulmonar: Test de Clement: si este test sugiere madurez pulmonar, el riesgo de EMH es nulo. Si el test es intermedio o inmaduro, el riesgo es de 8% y 27% respectivamente. Este test es especialmente til en embarazos sobre 36 semanas, ya que si su resultado es de madurez, se puede interrumpir el embarazo sin ninguna duda. Por debajo de las 36 semanas, muy frecuentemente se obtienen resultados equvocos. Relacin Lecitina-Esfingomielina (L/E):si este examen es mayor a 2, el riesgo de EMH es de 2%, mientras que para valores entre 1.5-2.0 y menos de 1.5, el riesgo de EMH es de 40% y 73% respectivamente. Fosfatidilglicerol (PG):si este test muestra presencia de PG, el riesgo de EMH es del 0.6%, y si en presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el riesgo es mulo. Relacin Surfactante-Albmina (S/A): test ms usado hoy en da. Sugieren madurez pulmonar niveles sobre 55 mg/g, mientras que niveles entre 55 y 39 mg/g y menores de 39 mg/g son sugerentes de madurez intermedia y
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ausencia de madurez, respectivamente. Si esta prueba sugiere madurez, el riesgo de EMH es nulo, en cambio si no, el riesgo de EMH es de 30%. Recuento de cuerpos lamelares: Se comprob que su presencia en el lquido amnitico se correlaciona con la probabilidad de madurez del pulmn fetal. La similaridad en tamao de los cuerpos lamelares (1.7 a 7.3fl o 1-5m) con las plaquetas (5-7fl o 2-4m), permite el uso de los contadores automatizados estndar de clulas hematolgicas para cuantificar el nmero de cuerpos lamelares en LA (la mayora de los contadores detectan como plaquetas los elementos que miden entre 2 y 20 fl). El meconio y la sangre afectan los resultados, y no se ha estudiado si una muestra obtenida desde la vagina es de utilidad clnica. Se ha establecido que valores mayores a 50.000/L son altamente sugerentes de madurez del pulmn fetal. Valores menores a 15.000/ L sugieren inmadurez del pulmn. 3. Evolucin Espontnea Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la tocolisis de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica mediante AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se declara la falla de tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea, a la espera del parto vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto vaginal). En este momento deben implementarse dos medidas adicionales: a. Antibiticos: A pesar que un nmero importante de partos prematuros es originado por invasin microbiana de la cavidad amnitica, la mejor evidencia disponible no demuestra el beneficio del uso de antibiticos profilcticos en el tratamiento o en la disminucin de parto prematuro (con membranas ntegras). Sin embargo s est demostrado el beneficio del uso profilctico de antibiticos para prevenir sepsis neonatal precoz, por lo que al momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea, debemos indicar antibiticos con este fin. Las opciones son: PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 hrs hasta el parto o Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto (alternativa) b. Neuroproteccin: la administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa un parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral y disfuncin motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. El sulfato de magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta forma protegera a un cerebro vulnerable. Por ello, en el momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea para que se produzca el parto prematuro, le indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato de magnesio ( NNT:63). No existe an consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se debera dejar una dosis de mantencin. Por lo que se indica, la administracin de sulfato de magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital UC solo se indica una dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor a 34 semanas. Atencin del parto prematuro Cuando el tratamiento tocoltico ha fracasado o existen criterios de suspensin del tratamiento, hay que preparase para la atencin del parto, ya sea por va vaginal o cesrea. La atencin del parto de un feto prematuro, debe estar orientada a la
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reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal, principalmente asfixia y traumatismo fetal (especialmente enceflico). Medidas que se deben tomar ante un parto prematuro: a. Referencia a la paciente a un centro de mayor complejidad, si en el servicio no existen las condicionesptimas para atender a un recin nacido prematuro. b. Monitorizacin electrnica contina de la FCF. c. Eleccin apropiada de la va de parto. d. Mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo. e. Buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin). f. Episiotoma amplia. Va del parto: para los fetos mayores de 28 semanas, la eleccin de la va del parto sigue los mismos criterios que para los partos de trmino, prefiriendo siempre la va vaginal. Existe mayor discusin para los fetos menores de 28 semanas o 1250 gramos. La conducta clsica es indicarles cesrea, pero existe evidencia que demuestra que el resultado neurolgico de esto nios, a dos aos plazo, no es diferente segn sea la va de parto. Se sugiere evaluar caso a caso, conversar con los padres y adoptar la decisin que parezca ms expedita. Tener en cuenta que los prematuros extremos pueden nacer sin la necesidad de alcanzar los 10 centmetros de dilatacin. Monitorizacin clnica de la progresin de trabajo de parto: debe ser muy estrecha ya que no cumple con los mismos parmetros temporales que los partos de trmino. Se debe realizar un tacto vaginal cada hora desde los 6 centmetros de dilatacin. Monitorizacin continua de latidos cardiacos fetales: en el control del parto prematuro se recomienda siempre monitorizacin electrnica. Se ha demostrado que la acidosis en el periodo periparto, favorece el desarrollo de complicaciones neonatales, como SDR, ECN y HIV. Por este motivo, es muy importante la monitorizacin fetal intraparto. Si se detectan alteraciones en la monitorizacin, el umbral para decidir cesrea es menor que en el feto de trmino, por lo que ante un registro en Categora II, es suficientes para indicar cesrea y proceder sin demora. Episiotoma: no se ha demostrado que disminuya el riesgo de HIV o traumatismo fetal. La proteccin del feto contra traumatismos propios del parto es indispensable, y muchas veces se ve facilitado por una episiotoma adecuada.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Diagnstico de trabajo de parto prematuro: Mayor de 6 contracciones en 30 minutos 50% borrado Ms de 1 cm de dilatacin Factor de riesgo ms importante de parto prematuro: Antecedente de parto prematuro previo Consideraciones importantes: Corticoides Tocolisis Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto: Nifedipino Indicacin de amniocentesis: Falla tocolisis de primera lnea. Si AMCT (+) interrupcin del embarazo, si AMCT (-) tocolisis de segunda lnea. Si la paciente evoluciona con trabajo de parto: Antibiticos para prevencin de SBG Neuroproteccin con sulfato de Magnesio 5 g dosis carga
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Captulo 20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) Definicin Tambin conocida como rotura prematura ovular (RPO), se define como la rotura espontnea de membranas antes de que comience el trabajo de parto. Ocurre en el 3% de todos los embarazos. Pero su incidencia es mayor en los embarazos de trmino (37 semanas), llegando a ser hasta del 10%, mientras que en los embarazos de menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza un 2-3,5%. El 90% de las RPO ocurre en embarazos de > de 35 semanas. El 10% restante contribuye con 1/3 de las causas de parto prematuro. Esto le otorga gran relevancia al enfrentamiento de los factores de riesgo para RPM y su manejo posterior. Riesgos derivados de la RPM: Prematurez: corta latencia entre la rotura de membranas y el parto Infeccin perinatal: prdida del ambiente estril Comprensin o procidencia del cordn umbilical: debido a la disminucin del volumen intrauterino, lo que desencadena hipoxia fetal secundaria Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) e hipoxia fetal Si ocurre antes de La viabilidad alto riesgo de hipoplasia pulmonar
Morbilidad de RN con peso < 1500 gramos en la UC A menor edad gestacional (EG) mayor es la morbimortalidad en los recin nacidos:
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A menor EG de ocurrencia de la RPM, mayores son las complicaciones para la madre y el feto. Mientras ambos se mantengan en condiciones estables, lo recomendable es avanzar lo mximo posible en el embarazo hasta alcanzar una EG de menor riesgo, ojal logrando alcanzar las 32 a 34 semanas, donde el riesgo disminuye considerablemente. El primer punto de corte importante corresponde a las 24 semanas de EG porque marca el lmite de la viabilidad fetal. Las 24 semanas de gestacin es un punto importante de decisiones, ya que dado la falta de viabilidad fetal, nunca se debe interrumpir el embarazo por causa fetal antes de las 24 semanas. A esta EG, la sobrevida fetal es cercana al 60%, pero considerando un alto porcentaje de morbilidad secundaria a prematurez en los neonatos sobrevivientes. Un feto morfolgicamente sano que nace a las 28 semanas tiene una sobrevida cercana al 100%, pero el riesgo de morbilidades neonatales sigue siendo muy alto. Entre las 32 y 34 semanas el escenario cambia considerablemente. La sobrevida es cercana al 100% y la morbilidad es muy acotada. As, se considera que la ocurrencia de una RPM a partir de las 34 semanas es el mejor escenario de los anteriormente nombrados, por lo que se decide la interrupcin del embarazo. De este modo, la EG es de suma importancia para el manejo de la RPM, ya que a ciertas edades gestacionales es preciso determinar si el riesgo para el feto es mayor en el ambiente intrauterino o afuera. Dependiendo de la EG y las condiciones materno-fetales ser necesario plantearse en cada caso si es mejor dejar que el feto siga creciendo dentro del tero, asumiendo los riesgos de la RPM, o si es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la prematurez en la unidad de neonatologa. Tambin a menor EG mayor es el tiempo de hospitalizacin de la madre y el feto. Esto lo muestra un estudio realizado entre 1998 y 2001 en la PUC en el cual se evalu embarazadas con RPM. Los resultados del estudio mostraron que a menor edad gestacional, mayor fue el nmero de das de hospitalizacin, llegando a aproximadamente 110 das en RN de 24-25 semanas. El promedio de estada hospitalaria fue de alrededor de un mes. Factores de Riesgo de RPM No existe una nica causa de RPM, sino que son mltiples los factores predisponentes a determinados pacientes a sufrir una rotura prematura de membranas en su embarazo. Dentro de los factores de riesgo destacan: Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros Metrorragia del segundo y tercer trimestre Parto prematuro previo Tabaquismo crnico Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
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Conizacin Cerclaje (ciruga para evitar la incompetencia cervical) Enfermedad pulmonar crnica Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple) Amniocentesis o cordocentesis (procedimientos invasivos) Embarazo con DIU (otorga un riesgo elevado al propiciar la infeccin intrauterina) Dficit de cido ascrbico y cobre Bajo ndice de masa corporal (IMC < 19.8) Bajo NSE Raza negra (mayor que blancos) Antecedentes de ETS
Complicaciones de la RPM La principal complicacin de la RPM es el parto prematuro. Tiempo de latencia, tiempo entre la rotura de membranas y el parto, es inversamente proporcional a la EG en que ocurre la RPM. Un estudio de 5041 mujeres con RPO de trmino, mostr que 95% de ellas presentaba parto a las 24 horas de la rotura de membranas. En cambio cuando la RPM ocurre antes de las 24 semanas, el tiempo de latencia puede aumentar desde una hasta cuatro semanas entre la RPO y el parto. Complicaciones Parto dentro de una semana Sndrome de distrs respiratorio Compresin del cordn Corioamnionitis DPPNI Muerte fetal anteparto Incidencia 50% - 70% 35% 32% - 76% 13% - 60% 4% - 12% 1% - 2%
Otra de las principales complicaciones de la RPM son las infecciones, cuyo proceso a veces puede explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. La infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPM de pre trmino, en 10-15% de los partos prematuros y en un 4-16% de las RPM de trmino.Un estudio realizado en la PUC entre 1992 y 1996 mostr que el 22,6% de los recin nacidos de madres con RPM presentaron sepsis neonatal. Otro estudio norteamericano evalu 4 grupos de embarazos con RPO segn la presencia de grmenes (cultivo positivo o negativo) y la presencia de respuesta inflamatoria fetal (IL-6>11 pg/dl=elevada). Se observ que 30% de los fetos con IIA presentaba bacteremia fetal y un porcentaje mayor mostraba elementos de una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory response syndrome). Los resultados en cuanto a morbilidad severa eran muy distintos dependiendo de si exista o no infeccin en el lquido amnitico. As, el riesgo de morbilidad neonatal estara directamente relacionado a la presencia de IIA (cultivo positivo) y de IL-6 en el lquido amnitico, como tambin estara relacionada la EG al parto, El mejor escenario sera cuando no existe IIA (cultivo negativo) ni inflamacin (IL-6 < 11 pg/ml). Por el contrario, el peor escenario se da cuando existe concomitantemente infeccin intra-amnitica con cultivo positivo e IL-6 > 11 pg/ml.
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Grupo Grupo 1 Cultivo (-) LA IL- 6 < 11 pg/ml Grupo 2 Cultivo (+) LA IL- 6 <11 pg/ml Grupo 3 Cultivo (-) LA IL- 6 > 11 pg/ml Grupo 4 Cultivo (+) LA IL-6 > 11 pg/ml N 27 Morbilidad severa 7 (26%) EG al parto 32.1
10
4 (40%)
31.9
10
6 (60%)
30.1
26
22 (85%)
29.3
La IIA est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico. En estos fetos aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral en el recin nacido. Motivo de Consulta frecuente Perdida de lquido claro abundante que no se logra contener, con olor a cloro. Diagnstico Diferencial RPM Leucorrea: flujo vaginal anormal por infeccin vaginal Incontinencia urinaria Tapn mucoso: diagnstico diferencial de mayormente de metrorragia Rotura de bolsa amniocorial Hidrorrea decidual: secrecin sero-hemtica entre las 12 y 18 semanas Rotura de quiste vaginal Diagnstico de RPM Anamnesis: con esto la mayora de las veces es suficiente. Es muy importante preguntarle a la paciente si ha tenido contracciones, si presenta sangrado vaginal, si ha tenido relaciones sexuales en las ltimas 24 horas o ha presentado fiebre. Siempre preguntar por la FUR y volver a calcular la EG, dado que esta informacin va a determinar el manejo posterior. Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna. Especuloscopa: se debe identificar el cuello y ver si existe salida de lquido amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de LA, la especuloscopa sirve para determinar si existe dilatacin o modificaciones cervicales en relacin a la RPM. Cuando se sospecha una RPO siempre se debe evitar la realizacin de tacto vaginal (TV), ya que se ha evidenciado que la realizacin de ste aumenta la morbilidad y mortalidad. La realizacin de TV en
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RPM disminuye el tiempo de latencia en un promedio de nueve das, y esto aumenta el riesgo de secuelas por infeccin y por prematurez. Un estudio prospectivo compar la realizacin de TV y especuloscopa en 133 embarazadas, concluyendo que no existe diferencia significativa entre ambas conductas. De esta forma se establece que una buena especuloscopa es el mtodo ms seguro para determinar cambios cervicales en una RPM. Test de cristalizacin: se toma una muestra del fondo de saco, no del cuello, y se lleva al microscopio, donde se busca la imagen sugerente de cristalizacin de sales de cloruro de potasio presentes en el lquido amnitico, que se ver con forma de hojas de helecho. Con una sensibilidad cercana a 90%, y falsos positivos de 5%, es el test ms frecuentemente usado. Falsos positivos: semen, mucus cervical, huellas digitales. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje a color amarillo a azul que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH vaginal habitual es cido, entre 4,5 y 6, y el del lquido amnitico es ms alcalino, entre 7.1 y 7.3. Se obtiene LA del fondo de saco posterior, y al entrar este en contacto con la tira reactiva, virar a color azul. Aunque la sensibilidad del test es cercana al 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar el 20% (gel para ultrasonido sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina alcalina, o antispticos alcalinos), por lo que este test solo se usa de forma complementaria. Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la RPM antes de las 37 semanas. Ultrasonido: til en casos en que la historia clnica es muy sugerente de RPM pero el examen fsico no concuerda con esta. Por lo que es un buen complemento cuando en ese contexto muestra poco lquido. Si el lquido amnitico est normal a la ecografa, no descarta el diagnstico de RPM ya que este est constantemente en produccin y podra no verificar la rotura de membranas. Por otro lado, ante la sospecha de oligohidroamnios (OHA), es perentorio descartar otras causas relacionadas, tales como RCIU y malformaciones del tracto urinario. Inyeccin de colorantes vitales: cuando la ecografa no es concluyente y es necesario un diagnstico preciso para determinar una conducta mdica. Se realiza la instilacin de colorantes al LA, tales como ndigo carmn o azul de Evans. Si las membranas estn rotas, se evidenciar salida de colorante azul por la vagina, despus de alrededor de 30 minutos de haber sido instilado. Se debe colocar un apsito vaginal para evidenciar la salida del colorante. No se debe usar azul de metileno, ya que causa hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en el RN.
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Otros mtodos diagnstico: deteccin de protenas que normalmente no estn presentes en el flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1 placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada en un test rpido disponible comercialmente bajo el nombre de Amnisure.
Infecciones en la Rotura de Membranas Microbiologa del LA en RPM de pretrmino: Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos con o sin combinacin de los otros GardnerellaVaginalis Flora anaerobia mixta EscherichiaColi Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje. StreptococcusViridans Fusobacteriumsp Streptococcusagalactiae Klebsiellasp Invasin microbiana de la cavidad amnitica: La ruta de acceso ms frecuente para los microorganismos que invaden el lquido amnitico es la va canalicular ascendente transcervical. La sepsis fetal es por deglucin del lquido amnitico.
Fase Fase Fase Fase
I: alteracin de microbiologa vaginal II: invasin de interfase coriodecidual III: infeccin intra-amnitica IV: invasin y bacteremia fetal (respuesta inflamatoria sistmica fetal)
Riesgos de la Respuesta a la Inflamacin Intra-amnitica y Fetal Los microorganismos del canal vaginal por va ascendente infectan el lquido amnitico y pueden ocasionar una corioamnionitis. Esto genera un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica fetal. Las consecuencias de esto pueden ir desde depresin neonatal, encefalopata, distrs intraparto, y prematurez, hasta finalmente la muerte fetal.
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La respuesta inflamatoria es responsable de las consecuencias a largo plazo, principalmente porque se asocia a daos severos en el SNC y parlisis cerebral. Las secuelas en fetos expuestos a esta respuesta inflamatoria sistmica son: RCIU Morbilidad y mortalidad neonatal aguda Involucin tmica Enfermedad pulmonar crnica Parlisis cerebral Alteraciones visuales Trastornos del comportamiento y cognitivos Tratamiento Medidas generales de prevencin de rotura prematura de membranas Suspender hbito tabquico Retiro DIU: al momento del diagnstico de embarazo. el riesgo de aborto espontaneo el primer trimestre es de 10-15% y con presencia deDIU aumenta a 40%. Al sacarlo existe solo 20% riesgo de aborto y adems, se elimina el riesgo de un embarazo con DIU. Reposo: especialmente en embarazos con distencin uterina (PHA, embarazo mltiple) Screening para vaginosis bacteriana asintomtica en pacientes con antecedentes de parto prematuro AMCT: en casos en que realmente sea necesario Manejo Inicial de la RPM Diagnstico de edad gestacional (EG, EPF, madurez pulmonar): permite estimar el pronstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidades asociadas. Diagnstico de bienestar fetal: si est con bradicardia extrema, por ms prematuro que sea, es preciso interrumpir el embarazo. Distinto es el escenario de un feto con bienestar fetal antes de las 32-34 semanas, donde vale la pena esperar. Diagnstico de corioamnionitis: en este caso es necesario interrumpir el embarazo independiente de la edad gestacional, ya que los ATB administrados a la madre no llegan en una concentracin eficaz al feto. Criterios de o o o o o corioamnionitis clnica: Temperatura 38C +: Sensibilidad uterina anormal Secrecin purulenta por el OCE Taquicardia materna Taquicardia fetal Leucocitosis materna
Diagnstico de trabajo de parto: el trabajo de parto en la RPM se considera como un mecanismo de defensa, ya que se considera como si fuera un foco sptico no drenado. No se debe intentar detener el parto. Una de las contraindicaciones de la tocolisis es la RPM. Omitir tacto vaginal: nunca hacer tacto vaginal, a menos que se manifieste pujo materno o se haya iniciado el trabajo de parto franco.
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Evolucin Natural de la RPM en < 34 Semanas A menor edad gestacional, mayor perodo de latencia en forma espontnea; los prematuros tardan ms en iniciar trabajo de parto. Asociacin con corioamnionitis clnica: 13- 60% Asociacin a infeccin puerperal: 2-13%. Principalmente endometritis. El riesgo de infeccin aumenta: o A menor edad gestacional de la RPM o Con el tacto vaginal Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): se presenta en 4-12% de los casos. En teora sera por reduccin brusca del tamao uterino y del rea de insercin coriodecidual, y como consecuencia de las infecciones. Prematurez e inflamacin intrauterina: se han asociado a mayor riesgo de dao neurolgico: hemorragia intracraneana, parlisis cerebral, etc. Manejo de RPM de Pre-Trmino Causas de interrupcin del embarazo: Malformaciones fetales incompatibles con la vida: trisoma 13 y 18. Deterioro de la UFP: interrupcin del embarazo antes de muerte fetal. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo: por ejemplo pre-eclampsia con crisis hipertensivas. Embarazo 34 semanas: existe un quiebre en las curvas, con aumento de la sobrevida y disminucin de la morbilidad fetal. Trabajo de parto activo: se contraindica la tocolisis. Corioamnionitis clnica: preciso interrumpir el embarazo independiente de la EG. IIA asintomtica > 3032 semanas. Madurez pulmonar fetal (embarazo > 32 semanas y EPF > 2000gr.) Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPO Ante el diagnstico de RPM, el manejo de la paciente siempre se debe hacerhospitalizada. Se mantiene una conducta expectante; se indican corticoides para induccin de madurez pulmonar y antibiticos profilcticos. La amniocentesis (AMCT) no se efecta de rutina, solo ante sospecha de corioamnionitis. Amniocentesis: mtodo estril para extraer LA de la cavidad intrauterina que se realiza bajo ecografa. Se busca un bolsillo de LA, con cantidad suficiente para poder extraer al menos dos jeringas a travsde un trocar puesto perpendicular al abdomen. Estudio del lquido amnitico compatible con infeccin intraamnitica: Gram: positivo para bacterias Cultivo: positivo Glucosa < 14 mg/dl Recuento de leucocitos > 50/mm3 PCR: positiva I. RPM entre las 24-32 Semanas Indicaciones de la paciente hospitalizada: Cultivos crvico-vaginales cada 1-2 semanas para modificar el uso de ATB emprico. No existe mucha evidencia de que esto sea de gran utilidad, por lo que si no se pueden tomar, no es obligatorio. Hemograma: 2 veces por semana. Hay que tener en cuenta que los corticoides pueden producir una leve leucocitosis si son administrados a los 5 a 7 das post RPM.
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Perfil biofsico: cada 3 das. Lo ms asociado a infeccin es la ausencia de movimientos respiratorios. Fetometra: EPF cada 2 semanas. Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario (pujo, trabajo de parto) AMCT si se sospecha infeccin: no se hace de rutina. Ejemplo, en una embarazada sin fiebre pero con leucocitosis. Monitorizacin fetal: RBNE diario, dado que la compresin de cordn es frecuente en RPM de esta EG. Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los signos vitales, en bsqueda de taquicardia materna, aumento de la temperatura, contracciones uterinas u otros signos sugerentes de corioamnionitis.
En este grupo de mujeres: SIEMPRE usar antibiticos. Estudio de la Cochrane 2003 demostr que el uso de antibitico en mujeres con RPM disminua el riesgo de: Corioamnionitis Partos entre las 48 hrs y los primeros 7 das (latencia mayor) Tasa de infecciones neonatales Uso de surfactante Oxigenoterapia Ultrasonografa cerebral anormal Indicacin de ATB en RPM de Pretrmino Antibiticos profilcticos: La recomendacin es el uso de eritromicina (500 mg cada 6 horas, oral) durante 10 das desde el diagnstico de RPO. Este esquema es el que ha demostrado los beneficios mencionados. Ampicilina: si bien la evidencia no es slida al respecto, en nuestro centro usamos de modo rutinario ampicilina (500 mg cada 6 horas, oral), junto a la eritromicina, en pacientes con RPO. Tratamiento de infecciones especficas, segn el resultado de los cultivos cervico-vaginales. No usar amoxi-clavulnico (inhibidores de betalactamasa) ya que aumenta el riesgo de ECN en el recin nacido. SIEMPRE Usar Corticoides Se demostr que su uso disminua: Sndrome de distrs respiratorio (SDR) Hemorragia intraventricular (HIV) Enterocolitis necrotizante (ECN) Mortalidad neonatal NUNCA Tacto vaginal Se demostr que su mal uso: -Aumenta: Morbilidad infecciosa neonatal Morbilidad infecciosa materna Mortalidad neonatal -Disminuye Periodo de latencia (2.1 das v/s 11.3 das): esto hace que aumente la tasa de mortalidad neonatal
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II.
RPM entre las 32 y 34 Semanas
Grupo con alta sobrevida y baja morbilidad. Su manejo general es similar el grupo 24-32 semanas, con indicacin de corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos profilcticos. Lo especial de este perodo es el buen pronstico de los RN si se produce el parto. Posterior a la administracin de corticoides, se puede esperar 48 horas para la interrupcin del embarazo o eventualmente esperar hasta las 34 semanas con una adecuada evaluacin materno-fetal. Amniocentesis: permite evaluar la presencia de infeccin y madurez pulmonar. Prolongar el embarazo habiendo evidenciado madurez pulmonar, aumenta innecesariamente el riesgo de corioamnionitis, compresin de cordn, hospitalizacin prolongada e infecciones neonatales. La amniocentesis tambin se utiliza para evaluar la presencia de IIA asintomtica, ya que 2/3 de ellas no producirn sntomas, en cambio solo 1/3 si los producen.
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III. RPM entre las 14 y 24 Semanas (0.35% de embarazadas) Fuera del rango de viabilidad fetal. Para este grupo de pacientes el OHA persistente tiene como consecuencia grave la hipoplasia pulmonar. No hay lquido amnitico y por lo tanto no logran desarrollarse los alveolos. La RPM a esta EG puede derivar en Sndrome de Potter (hipoplasia pulmonar, deformidad de las extremidades y alteracin de la cara). 50% de RN con RPM 19 semanas desarrolla Sndrome de Potter. 1/3 de los RN van a ser mortinatos-mortineonatos y solo un 40% sobrevivir sin morbilidad, mientras que aproximadamente el 30% lo hace con complicaciones. Los pacientes debern ser educados sobre el pronstico y las consecuencias de una RPO a tan temprana EG. Latencia promedio: 17 das Latencia media: 6.8 das Corioamnionitis: 30-50% DPPNI: 2-44% Prolapso de cordn: 1.9% Muerte fetal: 9.8%
Manejo de RPM 14-24 Semanas EXPECTANTE (en otros pases RPO antes de las 24 semanas es aborto. No existe la conducta expectante). No se deben administrar tocolticos ni corticoides. El uso de antibiticos y de parches para sellamiento de membranas es discutible.
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Se ha discutido el manejo ambulatorio de pacientes con RPM antes de las 24 semanas. Reposo absoluto en casa de la paciente es aceptable siempre que se haya descartado la presencia de corioamnionitis y trabajo de parto activo. Las pacientes debern ser educadas sobre sntomas de infeccin o de parto inminente, y debern ser hospitalizadas a las 24 semanas para monitorizacin materno-fetal. IV. RPM en EG > 34 semanas INTERRUPCIN del embarazo: induccin o cesrea segn cada caso (RPM no es una contraindicacin para parto vaginal). V. RPM en Embarazo de Trmino 50% de las pacientes tiene el parto en las siguientes 6-8 horas. 70% en las siguientes 24 horas. 95% en las siguientes 48 horas. Riesgo de infeccin intraamnitica y de infeccin materna aumenta con el intervalo entre la RPM y el parto. Tabla de resumen
Terapia Corticoides
Beneficios morbimortalidad perinatal, SDR, HIV, ECN
Dosis Betametasonaim, 12 mg cada 24 hrs por 2 das Dexametasonaim, 6 mg cada 12 horas, por 2 das
Indicacin Siempre entre las 30 a 32 semanas de gestacin, sin evidencias de corioamnionitis. Entre las 32 a 34 semanas su indicacin es controversial. No indicado en > 34 semanas, al menos que se evidencia falta de madurez pulmonar con amniocentesis. Si han pasado ms de 7 das y el parto prematuro es inminente se debe repetir un curso de corticoides. Cochrane 2011
Antibiticos (ATB)
infecciones neonatales y periodo de latencia. Meta-anlisis muestra que ATB en RPM > 37 semanas : - endometritis postparto - Corioamnionitis - Sepsis neonatal - Neumona neonatal - HIV
Eritromicina 500 mg/6 horas Ampicilina 500 mg/6 horas Ambos por va oral y durante 10 das desde la RPO
Tocolticos
Prolonga el tiempo de latencia pero no mejora resultados neonatales.
No se deben administrar tocolticos en RPM, excepto: Traslado de la madre a un centro de atencin capacitado
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Algoritmo de Enfrentamiento en Rotura Prematura de Membranas
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en aproximadamente 10% de los embarazos de trmino y 2-3,5% de los embarazos menores a 37 semanas. La edad gestacional es el principal factor pronstico en embarazos que presentan una RPM. A menor EG, mayor el tiempo de latencia en que se inicia el trabajo de parto y, por lo tanto, mayor el tiempo de hospitalizacin. El manejo de estas pacientes incluye el uso de antibiticos profilcticos (Ampicilina + Eritromicina), corticoides prenatales y la evaluacin seriada de la condicin materno-fetal. En este ltimo punto destaca la pesquisa activa de elementos clnicos y de laboratorio (parmetros inflamatorios, amniocentesis, etc.) sugerentes de infeccin intra-amnitica (IIA) y/o corioamnionitis. En pacientes que se mantengan estables y sin signos de infeccin lo recomendable es el manejo expectante hasta alcanzar una EG de menor riesgo (32-34 semanas). En embarazos mayores a 34 semanas, la conducta debe propiciar la interrupcin del embarazo, dado que la morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo fetal intrauterino a esa EG. Tanto la IIA como la corioamnionitis implican modificaciones en la conducta expectante inicial en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios consideran incluso la interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos ms extremos de corioamnionitis clnica.
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Captulo 21. RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Definicin La restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) se define segn el Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa como aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una determinada edad gestacional, segn tablas de crecimiento poblacional adecuadas. Cabe destacar que el trmino PEG (pequeo para la edad gestacional) se emplea con ms frecuencia en pediatra para denotar nios pequeos pero sanos, mientras que RCIU es de uso ms frecuente en perinatologa. Epidemiologa El bajo peso al nacer, resultado de un feto con RCIU, se asocia a un aumento del riesgo perinatal tanto para embarazos de trmino como de pretrmino, y afecta tanto a fetos como a neonatos precoces, siendo su impacto menor para la tasa de mortalidad neonatal. De acuerdo a la definicin sugerida, aproximadamente el 10% de la poblacin de recin nacidos padece esta condicin.
El riesgo perinatal aumenta en la medida que desciende el percentil de peso al nacer, situacin que se acenta significativamente cuando existe prematuridad asociada al RCIU. Curvas de Peso Dado que existen distintas curvas de peso aprobadas en nuestro medio, habr valores de EPF que sern clasificados como anormales bajo el criterio de una curva, y normales segn otras. Es sabido que existen nios sanos que crecen bajo el p10 (ver seccin Feto Pequeo Sano).
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Hoy da se discute cules son las mejores curvas de peso para la edad gestacional con las cuales se debe evaluar si un feto tiene una RCIU. Las curvas difieren en sus parmetros, y especialmente en el modo en que fueron construidas; existen 4 ejemplos de p10 de 3 curvas distintas usadas en Chile: 1. Hadlock: curva realizada con datos internacionales. 2. Juez: curva realizada con poblacin sana controlada en red UC. Nmero reducido de recin nacidos incorporados a la curva de peso. Sin embargo tiene el beneficio de usar una poblacin sana como patrn de crecimiento. 3. MINSAL (Gonzlez 2001): es la curva de uso habitual hoy en da. Fue elaborada en base al peso de nacimiento de todos los nios nacidos en Chile en un perodo de tiempo. Incorpora nios sanos y enfermos, tanto de madres sanas como enfermas. Es una curva de distribucin poblacional y no una curva de normalidad. El uso de esta curva produce un subdiagnstico de RCF en aproximadamente el 50% (es decir pierde a un 50% de nios enfermos). 4. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra (Alarcn-Pittaluga): recientemente (2010) la Sociedad Chilena de Pediatra ha recomendado no usar la curva MINSAL (por la razn antes expuesta), y en su reemplazo utilizar una curva elaborada con poblacin seleccionada, sana, denominada Curva Alarcn Pittaluga. Indicador Sensibilidad Especificidad Prevalencia VPP VPN LR (+) LR (-) Hadlock 88% 94% 13% 70% 98% 14 0.12 Juez 93% 95% 12% 75% 99.9% 31 0.07 MINSAL 92% 94% 4% 39% 99.9% 15 0.08
Reportamos, en la revista mdica de Chile, que al comparar las curvas de crecimiento fetal del MINSAL y Juez, se observ que aquellos neonatos con diagnstico de RCIU por Juez y que para la curva MINSAL eran considerados normales, presentaron mayor morbilidad asociada (policitemia, poliglobulia, HTA, etc.). En nuestro centro usamos las curvas Alarcn-Pittaluga para evaluar la normalidad del crecimiento fetal.
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Clasificaciones de RCIU 1. Segn la severidad, un RCIU puede ser clasificado en: Leve: p5-p10 Moderado: p2-p5 Severo: <p2 2. Dependiendo del momento de instalacin, un RCIU puede presentarse en forma precoz o tarda, segn ocurra antes o despus de las 28 semanas. 3. A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, un RCIU se clasifica como simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II), lo que permite tener una mejor aproximacin a su origen (ver Captulo 9: ecografa obsttrica de rutina): Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patolgicos secundarios a genopatas, infecciones virales o drogas Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario
Desde el punto de vista post-natal, los recin nacidos cuyo peso est bajo el percentil 10 poseen caractersticas heterogneas, siendo dos tercios de ellos sanos desde el punto de vista nutricional. El tercio restante, los verdaderamente enfermos, presentan una causa placentaria en el 80% (preferentemente asimtricos) y una causa intrnseca fetal en el 20% restante (preferentemente simtricos). Los recin nacidos constitucionalmente pequeos y simtricos se diferencian de aquellos simtricos genuinamente enfermos porque los primeros se ubican generalmente entre el percentil 5 y 10 de la curva, crecen apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran exmenes de vigilancia antenatal normales (ej. Doppler umbilical). En tanto, los fetos simtricos enfermos generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una tendencia a la desaceleracin en la velocidad de crecimiento. Otro elemento que se utiliza para orientar la etiologa de un feto pequeo para la EG, es ver si el feto se ve proporcionado o flaco: simtrico o asimtrico. El feto simtrico es proporcionalmente ms pequeo (armnico) y es ms probable que sea constitucionalmente pequeo (PEG). El asimtrico es flaco: habitualmente la medicin abdominal est francamente reducida mientras que el resto de la biometra fetal es normal, lo que se interpreta como un feto sin reserva grasa. Esto puede deberse a una insuficiencia placentaria (RCIU verdadera). Para objetivar esta evaluacin existen ndices ecogrficos capaces de medir la proporcionalidad de los segmentos del cuerpo fetal. Peso neonatal bajo p10
2/3 normales y simtricos
1/3 con patologa del crecimiento
20% simtrico
80% asimtrico
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Tabla: RCIU y Caractersticas Asociadas RCIU Ultrasonido Permetro craneano Circunferencia abdominal Fmur Inicio Etiologa Frecuencia en Chile Entre p2 y p10 Bajo p2 Anomalas congnitas 80-85 % 65% Frecuentes en fetos bajo p2 Normal 15-20 % 35% Infrecuentes Disminuido Disminuido Disminuido Precoz Fetal Normal Disminuido Normal Tardo Placentaria Simtrico Asimtrico
Lquido amnitico
Disminuido
Complicaciones Asociadas a RCIU Los nios con restriccin de crecimiento tienen ms riesgo de: Corto plazo Hipoglicemia Hipocalcemia Hipotermia Policitemia Enterocolitis necrotizante Hipertensin pulmonar HIV SDR *Hiptesis de Barker: las condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en una RCF hacen cambiar la organizacin desde el punto de vista metablico, lo que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta. Largo plazo* Enfermedad coronaria AVE DM no insulino dependiente HTA
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Etiologa de la RCIU Del total de fetos con EPF < p10 la mayora son fetos sanos, de estos slo un pequeo porcentaje corresponde a fetos con RCIU verdadero. Feto Pequeo Sano Se refiere a fetos bajo el p10 pero que son sanos (casi siempre sobre p5), es decir, su crecimiento es adecuado (biolgicamente) pero son estadsticamente pequeos. Se recomienda llamarles PEG. Slo hay que monitorizar su crecimiento en forma seriada, dejar que lleguen a trmino, y que nazcan cuando les corresponde. Por lo tanto, no es lo mismo decir que un feto es pequeo para la edad gestacional (PEG) a que tiene restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Sin embargo, la discriminacin entre estos nios constitucionalmente pequeos de aquellos que realmente tienen una restriccin de crecimiento a veces puede ser difcil. Fetos con RCF Verdadero Existen diversos factores que pueden afectar el crecimiento fetal, y su identificacin permite una buena aproximacin para la deteccin de fetos con RCIU, dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos, particularmente en los casos de mayor severidad. Estos pueden agruparse en 3 grandes categoras resumidas a continuacin: 1. Causas fetales Anomalas cromosmicas: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida), y 21 Malformaciones congnitas Infecciones: TORCH Gestacin mltiple Causas placentarias (primera causa en los nios considerados patolgicos) Insuficiencia placentaria (alteracin de la perfusin tero-placentaria, asociada o no a patologas maternas: preeclamsia, nefropatas, trombofilias, etc.) Infartos placentarios Patologas del cordn umbilical Placenta previa Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU, tales como hemangiomas y alteraciones estructurales placentarias, pero constituyen menos del 1% de las causas de RCIU Causas maternas Patologas mdicas Bajo peso materno Frmacos (tabaco, OH, drogas ilcitas) Factores ambientales Mala historia obsttrica (es factor de riesgo el antecedente de hijo previo con bajo peso al nacer: menor a 2.500 gr) Malformacin uterina
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3.
A la vez, el clnico debe saber que las 2 grandes condiciones que pueden estar detrs de un RCIU verdadero son: I. Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada (la mayor parte de las veces una preeclampsia)* II. Un feto afectado por una malformacin congnita o una genopata**
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Descripcin de los Factores Etiolgicos de RCIU Causas fetales Anomalas cromosmicas**: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida), y 21. Poseen un peso notoriamente ms bajo que fetos sin patologas a igual edad gestacional. La presencia de un RCIU moderado/severo asociado a ciertas anormalidades anatmicas tpicas y la asociacin con polihidroamnios en el ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un sndrome gentico o una anomala cromosmica. El diagnstico definitivo suele realizarse mediante cariotipo u otras pruebas genticas (biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis (ver Captulo 8), o muestra de sangre/tejidos al nacer). Malformaciones congnitas**: en general, RCIU y anomalas congnitas mayores son las principales causas de mortalidad fetal en nuestro pas. Datos del Hospital Dr. Stero del Ro muestran que en el rea sur-oriente de Santiago, un 26% de las anomalas congnitas mayores se asocian con RCIU severo. Esta es una de las razones por las que RCIU se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal. Infecciones: corresponden a un 5-10% de los RCIU, y hasta la fecha, los virus y protozoos son los nicos microorganismos descritos para RCIU (no hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo). Las causas ms frecuentes son: TORCH (T: toxoplasmosis, O (otros): varicela y sfilis, R: rubola, C: citomegalovirus, y H: herpes simple). Cuando estos agentes producen RCIU, el fenmeno habitualmente se presenta temprano (antes de las 24-26 semanas), es severo y de carcter simtrico. El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos asociados a infeccin, tales como: o Calcificaciones cerebrales o Microcefalia y/o ventriculomegalia o Calcificaciones hepticas o Malformaciones cardacas o Hidrops fetal no inmune Gestacin mltiple: alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples presentan RCIU. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas de gestacin, pero para los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 100 a 220 g/semana. Los recin nacidos gemelares que presentan un peso menor al normal crecen posteriormente en forma acelerada, alcanzando al ao de vida un peso similar al de aquellos que fueron embarazos simples. Es importante determinar la corionicidad, ya que el RCIU severo de instalacin temprana en un embarazo monocorial, puede ser manifestacin de una transfusin feto-fetal (ver Captulo 30). Si ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas similares a las de un embarazo nico.
Causas Placentarias: Alteracin de la perfusin tero-placentaria*: Existen dos fenmenos bsicos que se entremezclan al avanzar la gestacin: o Capacidad de invasin del trofoblasto en el tero o Mantencin de dicho territorio para un buen intercambio. En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU que se catalogan como idiopticos, la invasin trofoblstica no logra completarse con xito, lo que resulta en una invasin superficial y un rea deficiente de intercambio materno-
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fetal debido a la conservacin de un territorio vascular de alta resistencia. Este fenmeno provoca una disfuncin del espacio intervelloso, lo que a su vez resulta en la deposicin de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales. Histolgicamente se observa una disminucin del nmero de vasos de pequeo calibre en las vellosidades terciarias. Se han descrito adems cambios obliterativos y esclerosis en vasos de pequeo calibre que poseen pared muscular. Es necesaria una obliteracin terica de aproximadamente 50-60% para obtener un aumento significativo en el ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical. En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP es mayor del p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una fuerte evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de hipoxia/acidosis in tero, as como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor morbimortalidad perinatal. Al alterarse el intercambio en la placenta, el feto sufre hipoxia y acidosis. Esta anomala de las vellosidades coriales puede objetivarse indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguneo en la arteria umbilical (ver seccin Manejo Clnico). Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con RCIU de etiologa placentaria es el Doppler de la arteria umbilical, que mostrar un aumento de la resistencia al flujo sanguneo y, en los casos ms graves, flujo ausente o reverso en distole. As, este examen permite reducir la morbimortalidad perinatal de estos embarazos, considerndose un elemento preponderante en la toma de decisiones. Ms an, este mismo grupo de pacientes presentan un nmero significativamente menor de hospitalizaciones antenatales, partos inducidos y cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo. Por otra parte, en fetos con RCIU que requieren la interrupcin del embarazo antes de las 34 semanas, suele existir una elevacin de la resistencia en las arterias uterinas en alrededor de un 70% de los casos. Las caractersticas de los fetos afectados por una insuficiencia placentaria son: o Se suele comprometer su peso despus de las 24-26 semanas (puede ocurrir antes, especialmente en casos asociados a preeclampsia severa y precoz) o Son asimtricos, con anatoma generalmente normal o Muestran una disminucin progresiva del volumen de lquido amnitico Causas Maternas Patologas mdicas: o Hipertensin pregestacional, diabetes pregestacional (sobre todo tipo I o con algn grado de dao vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre otros, tienen una mala invasin trofoblstica y presentan microangiopatas con trombos y dao endotelial, disminuyendo el rea de intercambio materno-fetal efectivo. o Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven con un estado de hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de 3.000 metros sobre el nivel del mar. En ellas se observa una disminucin del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes sanas que viven a nivel del mar. Bajo peso materno: La desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del peso fetal de 400 a 600 grs. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se aprecia una disminucin del 10% del peso final del recin nacido comparado con aquellas madres bien nutridas. La desnutricin se asocia a un RCIU leve o moderado, simtrico, y con un Doppler umbilical normal.
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Frmacos (tabaco, OH, drogas ilcitas): o TBQ: la madre fumadora activa tiene recin nacidos que pueden pesar en promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El tipo de RCIU es simtrico, pero el efecto se previene al suspender el cigarrillo durante la primera mitad del embarazo. o Alcohol: tambin se asocia a RCIU, y su ingesta excesiva produce el sndrome alcohlico fetal (RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantacin baja, surco naso-labial plano, retraso mental). o Otras sustancias de probable rol etiolgico en RCIU son los antineoplsicos, cocana, propranolol, anticoagulantes, fenitona y herona.
Diagnstico: Cmo identificamos estos nios? El diagnstico antenatal de RCIU se basa en: I. Una aproximacin adecuada de la edad gestacional II. La presencia de elementos de sospecha (factores de riesgo y examen obsttrico sugerente) III. La realizacin de un examen ultrasonogrfico para confirmar el diagnstico (como screening para la deteccin de RCIU no supera a la medicin de la AU) Definicin correcta de la EG (ver Captulo 4): la estimacin de si el peso fetal es adecuado a la duracin del embarazo depende estrictamente de la determinacin correcta de edad gestacional. Implica una fecha de ltima menstruacin segura y confiable, idealmente con una ecografa precoz concordante. Esto es relevante tanto para el diagnstico de RCF como para su manejo. A modo de ejemplo, si tenemos una embarazada que consulta por contracciones con EPF de 2 Kg y EG de 34 semanas, en comparacin a una con EPF de 2 Kg pero a las 38 semanas. En el primer caso podemos mantener el embarazo, pero a las 38 semanas hay que atender el parto lo antes posible. Medicin de la AU a lo largo de la gestacin: la literatura muestra una sensibilidad diagnstica variable, desde 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%. Como elemento de screening, una AU 4 cm por debajo de la medida para la edad gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografa para la pesquisa de RCIU. Las curvas utilizadas ms frecuentemente en el Hospital Dr. Stero del Ro son las de Belizan (1978) y del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa). Estimacin de peso fetal (EPF): se sospecha clnicamente un RCF por altura uterina reducida y estimacin de peso manual o por ecografa bajo lo esperado para la EG. La EPF ecogrfica se basa en la medicin de parmetros biomtricos fetales (dimetros o circunferencia craneana, dimetros o circunferencia abdominal y longitud del fmur, principalmente) y su combinacin en frmulas matemticas diseadas para el clculo del peso fetal.
Control de los Fetos con Crecimiento Fetal < p10 El control adecuado de un feto con RCF es de esencial importancia, especialmente si se trata de un RCIU severo. Para estos casos es preciso optimizar la terapia y el momento de la extraccin fetal. En obstetricia es muy importante una toma de decisin correcta en el control y momento de finalizar la gestacin con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. El objetivo general debe tender a evitar la extraccin prematura de un feto sano, por los riesgos de prematurez, y a no demorar la extraccin de un feto enfermo.
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El adecuado manejo de estos embarazos es relevante adems desde el punto de vista de la salud pblica. En este mbito, es importante concentrar el uso racional de los recursos en los embarazos verdaderamente patolgicos. Es necesario evaluar en el tiempo las mejores conductas de deteccin y control, en base a los resultados materno-perinatales. Manejo Clnico Pacientes con Factores de Riesgo y Sospecha de RCIU Realizar una evaluacin ultrasonogrfica fetal y: Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a p10, se puede continuar con control prenatal normal. Si el crecimiento fetal es alrededor de p10, deber efectuarse una evaluacin ultrasonogrfica seriada cada 2 semanas, valorando los ndices de proporcionalidad y otras pruebas de evaluacin de la unidad feto placentaria, si procede. Si el feto es pequeo, peso menor a p10, el diagnstico se ha confirmado y se debe continur con un manejo especfico (ver a continuacin). Pacientes con RCIU Confirmado I. Control y manejo de los factores predisponentes: a. Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras. b. Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente. c. Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol. d. Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo teroplacentario. II. Evaluacin de la unidad feto-placentaria: a. Clnica: monitorizacin de movimientos fetales b. Ecogrfica: evaluacin seriada del crecimiento fetal, lquido amnitico y perfil biofsico fetal. c. Se debe evaluar la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad gestacional o si la interrupcin del embarazo es altamente dependiente de la presencia de madurez pulmonar fetal. d. Evaluacin funcional: i. Doppler umbilical ii. Perfil biofsico iii. Monitorizacin electrnica: registro basal no estresante
Flujometra Doppler Uno de los elementos que contribuye a la identificacin de fetos creciendo en un percentil menor a 10 que realmente tienen una RCIU, es la flujometra Doppler de arterias uterinas. La probabilidad de tener una patologa placentaria es mayor cuando la madre tiene alteracin en el flujo sanguneo medido en sus arterias uterinas. La flujometra Doppler de arterias uterinas evaluada en la mitad del embarazo traduce el grado de xito del proceso de invasin trofoblstica las primeras semanas de gestacin. Si este proceso fue adecuado, el territorio uterino se transforma en un lecho vascular de baja resistencia, lo que se evidencia en el estudio Doppler. El flujo normal de las arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo corresponde a un peak de flujo sistlico, seguido de un flujo permanente en distole. En cambio, si el proceso de placentacin no fue adecuado, el estudio de Doppler de arterias uterinas mostrar un aumento de la resistencia (ndice de pulsatilidad aumentado o presencia de escotaduras diastlicas). Si el flujo en sstole cae abruptamente y se forma una
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muesca o escotadura en el trazado del Doppler, existe alto riesgo de insuficiencia placentaria. Esto es frecuente en mujeres con HTA crnica. La alteracin en el Doppler de arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo se asocia a un mayor riesgo de presentar una RCIU severa o una pre-eclampsia severa. La evaluacin de los fetos con EPF < p10 incluye en un comienzo la ecografa estructural. Esta evaluacin debe valorar ciertos marcadores morfolgicos y la presencia de malformaciones que orienten a un sndrome especfico. Adems, es posible hacer exmenes para identificar infecciones congnitas y, en algunos casos, es til el cariotipo fetal. Si todo est normal, se debe hacer de rutina una ecografa Doppler de la arteria umbilical, y si sta es normal y el feto presenta EPF menor a p10, entonces es probablemente un feto PEG normal; si por el contrario, el Doppler resulta alterado, se hace el diagnstico de RCIU verdadera. Por otro lado, cualquier alteracin en la ecogrfica morfolgica, los test de infecciones congnitas o el cariotipo fetal, determina una orientacin etiolgica del RCIU. Por qu Hacer Doppler de la Arteria Umbilical? El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda este estudio, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el bienestar fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia (por el contrario, su utilizacin en poblaciones de menor riesgo an no ha reportado un beneficio significativo) Es mejor que el perfil biofsico fetal (PBF) o el registro basal no estresante (RBNE), porque estos se alteran tardamente, cuando habitualmente ya existe hipoxia fetal terminal. Cordocentesis: tiene 1% de prdida fetal El lquido amnitico puede ser normal en disfuncin placentaria Las curvas de crecimiento fetal tienen falsos (+) invasiva, detecta
Por el contrario, la tcnica de flujometra Doppler no es tempranamente la hipoxia-acidosis fetal y se puede reproducir. Alteraciones de Flujometra Doppler Materno-Fetal en RCF: Doppler de arterias uterinas: selecciona poblacin de riesgo.
Doppler de arteria umbilical: evala los que estn en riesgo bajo p10. Refleja una placenta enferma. Flujo ausente en distole (FAD): significa que la placenta no se perfunde en el perodo diastlico del ciclo cardiaco fetal, debido a la alta resistencia opuesta por la circulacin placentaria. Flujo reverso en distole (FRD): significa que en el perodo de distole el flujo sanguneo tiene una direccin retrgrada debido a que la resistencia ha subido a niveles ms severos. Estos 2 tipos de flujo pueden ser un hallazgo fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin su presencia constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del estudio Doppler umbilical anormal, siendo la AFD/FDR la alteracin ms severa. La incidencia de
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AFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja: menos de 3/1.000, variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su incidencia en este ltimo grupo de pacientes vara entre un 1 a 34%. Se han reportado ms de 1.200 pacientes con AFD en 36 artculos publicados. La mortalidad perinatal acumulada es del 36%, y se asocia con RCIU en un 84%, as como con otras patologas (sndrome hipertensivo del embarazo, anomalas fetales estructurales y alteraciones del cariotipo fetal). Como se coment, la evolucin natural de esta situacin es hacia el sufrimiento fetal y la muerte intrauterina. Se han descrito perodos variables de latencia (1 a 26 das), pero el perodo de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronstico. Doppler en arteria cerebral media: La vasodilatacin cerebral para privilegiar la perfusin de este territorio, es un mecanismo de compensacin ante situaciones de hipoxia fetal crnica. Un feto que es capaz de compensar, tiene vasodilatacin cerebral, con lo que disminuyen los ndices de impedancia en la arteria cerebral media. La implicancia en el pronstico neurolgico de esta condicin es an incierta. Cuando el feto deja de tener la vasodilatacin en una etapa terminal es de mal pronstico: refleja que el cerebro est isqumico y que no puede compensar. Ductus venoso y funcin cardiaca fetal: en la circulacin fetal el ventrculo derecho es el principal parmetro de funcin cardiaca. Debido a su posicin nica, comunicando directamente el flujo sanguneo de la vena umbilical con el ventrculo derecho, la flujometra Doppler del ductus venoso (DV) es uno de los mejores parmetros capaces de reflejar el estado de la funcin cardiaca fetal. La morfologa del flujo del DV evaluado con Doppler muestra ondas caractersticas que reflejan el llene pasivo y activo de los ventrculos. De especial importancia es la alteracin de la onda a (contraccin auricular), cuyo flujo debe ser positivo. Cuando la onda a es reversa (ductus venoso reverso), debido a una prdida en la capacidad contrctil del corazn fetal, la sangre no avanza hacia el ventrculo derecho y se devuelve a nivel auricular hacia el ductus. Esto implica una falla cardiaca ventricular derecha grave, de muy mal pronstico. La mayora de las alteraciones en el Doppler fetal se comportan progresivamente, comprometiendo en forma secuencial el territorio umbilical, luego el territorio cerebral y finalmente el territorio venoso (DV). En este momento puede observarse adems, una prdida en la capacidad de compensacin cerebral. El PBF y RBNE se alteran en etapas tardas del problema, ms o menos a los 7 das. Por lo tanto, es una herramienta til pero tarda. El Doppler se adelanta a la alteracin del PBF. Enfrentamiento de Fetos con RCIU El objetivo de este diagrama de flujo es evaluar si el feto es una verdadera RCIU o un PEG (sano). Por cierto tambin debe evaluarse la posibilidad de que se trate de una RCIU debido a una patologa fetal propiamente tal (como una malformacin o genopata). Ante la presencia de un feto bajo p10 se evala en primer lugar la anatoma fetal. Si est anormal sospechar cromosomopata. Si est normal, evaluar el lquido amnitico. Si el lquido amnitico est aumentado, tambin sospechar una
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cromosomopata o TORCH. Si el lquido amnitico est normal o disminuido, medir el Doppler de arteria umbilical para evaluar el riesgo de insuficiencia placentaria. Para sospechar insuficiencia placentaria, el Doppler de la arteria umbilical debe mostrar un ndice elevado, o un flujo ausente o reverso. Si el Doppler de la arteria umbilical es normal y an existe sospecha de insuficiencia placentaria, se debe medir el Doppler de la arteria cerebral media, el que si muestra un ndice disminuido (vasodilatacin), confirma el diagnstico de insuficiencia placentaria. Por ltimo, si el estudio Doppler resulta normal, se trata de un feto con RCF constitucional (PEG).
Vigilancia de Fetos con RCIU Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU: EPF < p2 (algunos consideran como criterio < p5) Doppler umbilical alterado: flujo ausente o reverso en distole Insuficiencia placentaria asociada a patologa como el SHE Asociacin con patologa materna responsable de la RCIU: lupus, DM pregestacional, etc. Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos semanas Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simtrico constitucional Mientras est hospitalizada la evaluacin consiste en:
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Doppler umbilical 2 veces a la semana. Cada 2 semanas control de curva de peso. No antes, porque en general la ecografa tiene un margen de error de 10%. Entonces los cambios evidenciados antes de 2 semanas pueden ser errores del mtodo ms que variaciones reales del peso fetal.
Cundo Interrumpir? Clsicamente se haba defendido la idea de que los fetos con RCF estaran sometidos a un estrs crnico capaz de propiciar una maduracin precoz que favoreca su evolucin postnatal. Sin embargo, actualmente se sabe que estos fetos tienen ms riesgo de morbimortalidad al compararlos con fetos con peso adecuado a una misma EG. Por lo tanto, cada caso debe ser evaluado en particular, tratando de resolver la disyuntiva entre la prematurez y las consecuencias de la patologa intrauterina. La decisin de interrupcin debe contrapesar los riesgos de la prematurez y la hipoxia fetal. Criterios de Interrupcin segn EG Mayor de 37 semanas: Interrumpir. En caso de feto simtrico constitucional podra adoptarse una conducta ms expectante si la unidad placentaria est indemne y existen malas condiciones obsttricas para la interrupcin. Esto es particularmente posible si la velocimetra Doppler muestra un flujo umbilical normal. Entre 32-37 semanas: Detencin de la curva de crecimiento con madurez pulmonar fetal comprobada (ya que los constitucionalmente pequeos mantienen su curva de crecimiento, no se estancan). En el caso de inmadurez bioqumica, inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas. Oligohidroamnios (OHA) absoluto TTC alterado o PBF alterado menor de 6/10 repetido Doppler de arteria umbilical con FAD o FRD Patologa materna que condiciona interrupcin Menor de 32 semanas: no basta slo con el Doppler umbilical alterado. Si a esta EG existe detencin del crecimiento e inmadurez pulmonar, puede plantearse diferir la interrupcin si los otros parmetros de la unidad fetoplacentaria son normales RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida PBF anormal menor de 6/10 Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular* Pulsatilidad de la vena umbilical* *interrupcin inmediata, en general va cesrea Consideraciones para la interrupcin Corticoides administrados Neonatologa y personal capacitado para reanimacin Monitoreo intraparto continuo No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con condiciones cervicales desfavorables (en el intraparto considerar:
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monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal; atencin profesional del parto, y recursos neonatolgicos disponibles). Sin embargo, si el Doppler umbilical muestra FAD o FRD la idea es ir directo a la operacin cesrea para no someter al beb a las contracciones uterinas. Controversias en la Prevencin de RCIU Suplementacin Nutricional Materna Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o sobrenormal. Los estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo (calricoprotico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos especficos la falta de micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal. Reposo en cama Esta es una indicacin habitual en la prctica obsttrica, extendida a mltiples patologas (sndromes hipertensivos, abortos habituales, embarazos mltiples, metrorragias, sntomas de parto prematuro, y RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sido avalada por estudios controlados. Antiagregantes plaquetarios El rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las primeras revisiones previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un nmero limitado de pacientes mostraron una reduccin del 50% en la incidencia de RCIU. Posteriormente el CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) efectu un estudio con ms de 8.000 pacientes de riesgo para hipertensin y/o RCIU, mostrando reduccin de un 11% de la incidencia de este ltimo, as como tambin para preeclampsia. Despus de esta publicacin, se llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con ms de 13.000 pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias significativas en las incidencias de RCIU y preeclampsia. El ltimo meta-anlisis realizado en 1997 y que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de preeclampsia y/o RCIU mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCIU de un 18%. Aparentemente este efecto sera ms claro al utilizar dosis de aspirina del orden de 80 a 100 mg. El uso de betamimticos, bloqueadores de canales de calcio, oxigenoterapia materna y expansin del volumen plasmtico, son medidas experimentales que no han demostrado ser beneficiosas para el tratamiento y/o prevencin de RCIU. Manejo segn nivel de atencin Nivel Primario (Consultorio prenatal normal) Este nivel es desarrollado por matronas y mdicos generales (eventualmente por especialistas): Determinar la edad gestacional Pesquisar elementos de sospecha clnica y factores de riesgo Educar sobre: posible factor asociado, nutricin adecuada y posibles ventajas del reposo Evaluacin clnica de la UFP: o Oligohidroamnios palpatorio o Movimientos fetales disminuidos Referir al nivel secundario si procede.
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* Todos los consultorios de atencin primaria debieran contar con la posibilidad de efectuar estudio ecogrfico Nivel Secundario (Policlnico alto riesgo obsttrico, ecgrafo) Certificar la edad gestacional y confirmar o destacar el diagnstico de RCIU Evaluar: o Tipo y etiologa del RCIU o Unidad feto placentaria si procede (PBF, RBNE, Doppler) o Madurez fetal si procede (amniocentesis) Educar sobre: o Manejo del agente causal o Reposo Seguimiento de la evolucin del crecimiento fetal Valorar la condicin materna Referir al nivel terciario los casos calificados (RCIU asimtrico precoz y/o severo) y segn criterios de hospitalizacin Nivel Terciario Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente capacitado en medicina materno fetal. La conducta depender fundamentalmente de: Evolucin del crecimiento fetal Evaluacin de la unidad fetoplacentaria Madurez pulmonar fetal
Resumen de Aspectos Ms Importantes La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de un crecimiento fetal menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente, se define como una EPF menor al percentil 10 en una curva de peso/EG de referencia. Disponer de una clasificacin racional que diferencie aquellos fetos PEG (constitucionalmente pequeos) de los fetos con RCIU (patolgicamente pequeos) permite tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de interrupcin del embarazo. La alteracin del estudio Doppler en RCIU precede a los test clsicos (PBF y RBNE), lo que permite adelantarse a eventos terminales de la patologa fetal. El Doppler alterado tiene una secuencia conocida y predecible en ms del 80% de los casos. El majeo de los fetos con RCIU basado en el Doppler, ha permitido mejorar el pronstico perinatal. No obstante, es necesario evaluar cada caso en forma particular para decidir el mejor momento de interrupcin.
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Captulo 22. SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran importancia. 5 a 15% de los embarazos se complica con alguna forma de hipertensin arterial. Es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo y corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En Chile, es la segunda causa de muerte materna despus de las enfermedades mdicas concurrentes al embarazo. El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado, haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna e interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado. Clasificacin Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia moderada (PEM) Preeclampsia severa (PES) Eclampsia (ECL) Primaria o esencial Secundaria Progresa a Preclampsia Desaparece en el (hipertensin transitoria) Persiste en el puerperio (hipertensin crnica)
Hipertensin arterial crnica Hipertensin arterial crnica preeclampsia sobreagregada Hipertensin gestacional ms
puerperio
Medicin de la Presin Arterial La presin arterial se debe medir despus de estar la paciente por lo menos 5 a 10 minutos en reposo y estando preferentemente sentada y con el brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la altura del corazn. Si la paciente est acostada, se debe poner en decbito lateral izquierdo y la presin se debe medir en el brazo izquierdo a la altura del corazn. Se debe utilizar un manmetro de mercurio, con un manguito adecuado al dimetro del brazo de la paciente (largo de al menos 1,5 veces el dimetro del brazo). Al desinflar el manguito, el primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD con el 5to ruido de Korotkoff, que corresponde a la desaparicin de los ruidos, y no con el 4to, que es la atenuacin de los ruidos. En general la diferencia entre ambos es de 5 a 10 mmHg. Cuando los ruidos no desaparecen, debido a la circulacin hiperdinmica de la embarazada, se debe utilizar el 4to ruido para medir la PAD. Si se utilizan manmetros automatizados, deben ser validados para pacientes con preeclampsia, porque tienden a subestimar los valores reales de presin arterial.
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PREECLAMPSIA (PE) Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una mujer con PA normal en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria. Diagnstico de Hipertensin: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg en 2 ocasiones separadas por lo menos por 6 horas. Para hacer el diagnstico es necesario realizar una semihospitalizacin (6 horas o un da) y evaluar si la PA persiste elevada luego de 6 horas de reposo. Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de la hipertensin es la presencia de proteinuria. Definida, como la excrecin urinaria 300 mg de protenas en 24 horas. La proteinuria medida en orina recolectada durante 24 horas se correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en orina (se agregan 3 gotas de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La presencia de proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se correlaciona con 300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele ser proteinuria mayor a 1 gr/24 horas y se produce coagulacin de la orina. Hoy en da se utiliza la medicin del ndice proteinuria/creatininuria en muestra aislada de orina, como prueba de tamizaje, con un valor de 300 mg/g. Si IPC > 300 mg/g debe solicitarse una proteinuria de 24 horas.
El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con PE. Sin embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un criterio diagnstico de PE. No se considera criterio diagnstico, pero se considera edema patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso de 1 kilo/semana. Debe llamar la atencin al mdico tratante, un aumento de peso de 4 kilos en un mes (entre 2 controles), especialmente si est asociado a edema de cara y manos. Por otro lado, tambin se abandon como criterio diagnstico de preeclampsia, el aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg. Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de preeclampsia, si bien no forman parte de los criterios diagnsticos: Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE. Niveles mayores a 5 mg/dl son sugerentes de PE. Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas; de este modo, un aumento de ms del 2% respecto del hematocrito previo sugiere hemoconcentracin y as una PE.
HTA CRNICA Puede darse en distintos escenarios: 1. Paciente con diagnstico de HTA antes del embarazo; en general ya ha requerido uso de antihipertensivos. 2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin. 3. Paciente que permanece hipertensa 12 semanas (algunos consideran 6 semanas) despus del parto. Predomina en mujeres mayores de 30 aos, generalmente multparas y con antecedentes familiares de HTA Cr.
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Puede ser: HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos) HTACr secundaria (causa conocida) Causas de HTACr secundaria Enfermedades renales (Glomerulonefritis Crnica, Enf. Renal Poliqustica, etc.) Enfermedad renovascular Enfermedad autoinmune con compromiso renal (LES, esclerodermia, etc.) Enfermedades tiroideas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, DM, Sd Cushing, etc.) Coartacin artica Feocromocitoma
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTACR + PE) Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico previo de HTACr (primaria o secundaria). Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras tensionales y/o la aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnstico es difcil de establecer en los casos de HTACr secundaria a una patologa renal, que se presenta con proteinuria desde el inicio del embarazo. Esta asociacin puede empeorar el pronstico materno y perinatal, por lo que se debe manejar como una PE severa. HIPERTENSIN GESTACIONAL Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del embarazo, especialmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una mujer previamente normotensa. La hipertensin gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si aparece antes de las 30 semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensin transitoria) o persistir despus de las 12 semanas posterior al parto (HTACr). El uso de antihipertensivos es frecuente en algunos casos. Se recomienda iniciarlos si la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90100 mmHg. La evidencia disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre rganos como el rin y corazn. Otros beneficios, como la prolongacin de la gestacin, disminucin del riesgo de proteinuria y disminucin de prdidas perinatales, an no se han confirmado. La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico medicamente con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en dosis de 750 a 2000 mg/da vo, dividida en 3a 4 tomas. En su forma pura, este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbimortalidad perinatal, ni a una disminucin en el peso de los recin nacidos. En cambio, las madres si tienen mayor riesgo de desarrollar HTACr en el futuro (30%), por lo que se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobre peso posterior al embarazo.
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PE Paridad Inicio Ant. Familiares Proteinuria Uricemia (<5) Fondo de ojo Primigesta >20 sem. PE y/o ECL (+) Si Espasmos y edema HTACr Multpara <20 sem. HTACr Solo HTACr 2aria a Insf. Renal Solo HTACr 2aria a Insf. Renal Esclrerosis, hemorragias, y alt. cruces AV Si (leve) No Si HTACr + PE Multpara >20 sem. HTACr (+) Si Esclerosis, alt. cruces AV, espasmo, edema Si No Si HTA gestacional Variable 3er trimestre Varibles (-) No Normal
Fx renal Resolucin Recurrencia
Si (reversible) Si En general 20%. PES antes de 30 sem, riesgo de 50% aprox.
No Variable Si (riesgo 30% de HTACr en el futuro)
Esquema de enfrentamiento general a una embarazada hipertensa
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Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen durante el embarazo normal. Por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar los valores normales de pacientes no embarazadas, implican una reduccin de la funcin renal. Una creatininemia sobre 1 mg/dl, BUN mayor a 10 mg/dl y uricemia sobre 5,5 mg/dl son caractersticas, pero no diagnsticas de PE. Caractersticas y Manejo de Sndromes Hipertensivos del Embarazo I. PREECLAMPSIA (PE) La PE se observa en un 3-5% de los embarazos (50% de los SHE). Es una enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo, pero excepcionalmente puede presentarse en la primera mitad de la gestacin en relacin a enfermedad del trofoblasto o hidrops fetal severo. Como se indic antes, el diagnstico se efecta en presencia de hipertensin y proteinuria significativas, y en presencia o ausencia de edema. Sin embargo, la paciente con PE caracterstica tiene edema caracterstico, de modo tal que en una embarazada con gran edema o rpido aumento de peso (en dos controles seguidos), debe sospecharse el diagnstico de PE. En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente presenta hipertensin acompaada de cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa, trombocitopenia, y/o elevacin de las enzimas hepticas. El diagnstico de esta patologa obliga a que la paciente sea derivada a un centro especializado para darle el mejor manejo. Factores de Riesgo para PE Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms importantes la HTA crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). Los grupos etarios extremos tienen mayor riesgo; en menores de 20 aos existen alteraciones vasculares uterinas por escaso desarrollo vascular, y en mayores de 40 aos las alteraciones de la microvasculatura estn dadas por la asociacin con enfermedades crnicas (HTA- DMII). El SAF (Sndrome Anti-Fosfolpido) tiene dentro de sus manifestaciones la preeclampsia severa de comienzo precoz. Aunque no existe completo consenso, las trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo para PES, diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigocidad (homocigota v/s heterocigota) y la respuesta de cada paciente en particular. La mola hidatiforme tambin se asocia a mayor riesgo de PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo normal. Factores de riesgo Nuliparidad Edad > 40 aos Historia familiar HTA crnica Enfermedad renal DM Insulinodependiente Embarazo gemelar SAF y trombofilia Magnitud (veces) 3 3 5 10 20 2 4 1-10
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Etiopatogenia de la PE Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenmenos: Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin fisiolgica incompleta) Disfuncin endotelial La etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal que llevara a una disfuncin endotelial placentaria. Por invasin trofoblstica normal se entiende que la invasin del citotrofoblasto, durante la formacin de la placenta, se extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su tnica media e ntima, y convirtindolo en un territorio placentario de baja resistencia. Este fenmeno se acompaa de una elevacin en la produccin de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), las que ejercen su accin a nivel local y sistmico. Si esto no ocurre de modo normal, existe una invasin parcial del citotrofoblasto de las arterias espirales de la decidua, no logrando invadir el miometrio. Esto genera un aumento de la resistencia placentaria y, posteriormente, alteracin del intercambio gaseoso y nutricional fetal. La placentacin defectuosa promueve la libracin de factores angiognicos, los que provocan disfuncin endotelial y aumento de la permeabilidad vascular. La razn de estas alteraciones son controversiales, pero se ha visto perturbacin entre la interaccin de receptores de clulas NK y el citotrofoblasto invasor, lo que se asociara a una deficiencia en el fenotipo vascular normal promovido por angiogenina, interfern-Y, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y PIGF (factor de crecimientoplacentario).Es as como, las placentas de pacientes que han sufrido PE, muestran material fibrinoide, aterosis e infartos placentarios como consecuencia de los fenmenos anteriores. Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas de la madre, perturbando el funcionamiento general de los rganos, y llevndola al riesgo de falla multiorgnica. De esta forma se generan zonas de vasoespasmo, agregacin plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y, finalmente, hemoconcentracin.El edema patolgico que se observa en la PE, es producto del aumento de la permeabilidad de los capilares a las protenas plasmticas, con la consiguiente disminucin de la presin oncticaintravascular.
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Efectos de la PE en la madre y el feto
Riesgos Maternos de la Preeclampsia Sistema Cardiovascular Hematolgico Renal Neurolgico Otros Sistemas Complicacin Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis) Insuficiencia cardiaca Coagulacin intravascular diseminada (CID) HELLP Insuficiencia renal aguda Eclampsia Accidente vascular enceflico Edema pulmonar agudo (EPA) Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica) DPPNI (25% de los casos asociado a PE) Falla multisistmica y muerte
En las pacientes con PE la morbimortalidad perinatal est aumentada debido a su asociacin con RCIU, DPNNI, y a la prematurez producto de la necesidad de interrupcin del embarazo. Riesgos Fetales RCIU DPPNI Muerte fetal intrauterina (MFIU) Prematurez Muerte en perodo neonatal Tipos de Preeclampsia La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que cumple con criterios de severidad, nombrados en la siguiente tabla. Criterios de severidad de la Preeclampsia PA sistlica > 160 mmHg PA diastlica > 110 mmHg Proteinuria > 3 g/24hr (5g/24hr) Diuresis < 500 ml/24hr Edema pulmonar o anasarca Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus, fotopsias y aumento de ROT o clonus) Trombocitopenia Compromiso heptico (epigastralgia): aumento de LDH, aumento de bilirrubina, aumento de transaminasas
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Tratamiento de la Preeclampsia El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan los siguientes criterios: PE moderada: 37-38 semanas PE severa: 34-35 semanas Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del embarazo independiente de la edad gestacional: o Crisis hipertensiva a repeticin (3) o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal o Oliguria persistente o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID) o Eclampsia Manejo Expectante En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si la paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante siguiendo los siguientes parmetros: Hospitalizacin, reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo) y vigilancia materna y fetal. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico). Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT). Control de signos obsttricos cada 4 a 6 horas (DU, LCF). Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre. Registro de diuresis materna y peso diario. Evaluacin diaria de signos premonitorios de ECL. Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das). Vigilancia fetal cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o doppler fetal). Estimacin del peso fetal ecogrfico (biometra) cada 10 a 14 das y estudio doppler de la arteria umbilical se debe repetir cada 1 a 2 semanas, mientras sea normal (en caso contrario, manejo individualizado). Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran frecuentemente en 100 mmHg, se iniciarn hipotensores. La droga de eleccin es la Alfa Metil Dopa; se inicia con dosis de 250 mg/12 horas y se aumenta progresivamente (cada 48 horas) hasta un mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener PAD cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a eso se asocian a hipoperfusin placentaria y compromiso fetal. Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una crisis hipertensiva (PAS > 160 o PAD > 110) se administra Labetalol endovenoso (bolos de 20-40 mg). Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por dos dosis. Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin neurosensorial y periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se administra en dosis de carga de 4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de mantencin de 1-2 gr/hr hasta 24 horas post parto. Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas. Si se utiliz antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en dosis decrecientes hasta lograr su suspensin.
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Complicaciones Graves de la Preeclampsia La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con riesgo vital. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad: 1. Eclampsia 2. Crisis hipertensivas 3. Sndrome de HELLP 1. Eclampsia Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados. Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para aumentar el control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio. Sntomas y signos premonitores de Eclampsia Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus) Cefalea intensa Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias) Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)
Tratamiento de Eclampsia Ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis tnico clnica eclmptica se hace con sulfato de magnesio; esta droga, adems de tratar las convulsiones, es la mejor droga para prevenir la aparicin de nuevas convulsiones. Slo si no est disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra droga para tratar la convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona). Manejo Mantener paciente hospitalizada en rea pre-quirrgica (ojala en un lugar tranquilo con poca luz). Certificar la permeabilidad de la va area. Instalar al menos una va venosa perifrica. Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est estabilizada se proceder a la interrupcin del embarazo. Manejo de la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio (ver tabla adjunta). Solo en caso extremos, puede utilizarse Diazepam (dosis de 10 mg ev). Evaluacin hemodinmica y cido bsica de la paciente se realiza mediante monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardica. Realizar evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral, en caso de ser necesario. Evaluar pares craneanos, nivel de conciencia, presencia de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar y un TAC de cerebro para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnoidea.
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La interrupcin del embarazo NO debe realizarse de emergencia. Esta se efecta una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia de la paciente (generalmente 24 horas posterior al inicio del cuadro convulsivo). Preferir siempre la va de parto vaginal, por lo que se debe intentar induccin ocitcica o con misoprostol, principalmente en embarazos de 32 a 34 semanas. En embarazos de menor edad gestacional, donde las condiciones obsttricas son desfavorables, es poco probable una induccin favorable, por lo que se recomienda la operacin cesrea. En el postparto inmediato, se recomienda la mantencin de estas pacientes en unidades de cuidados intermedios o intensivos.
Administracin de Sulfato de Magnesio Dosis de carga: 5 gr en 20 minutos (se preparan 4 ampollas de 1,25 mg en 100cc de SF o SG5%) Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/hr Propsito teraputico: magnesemia de 4 a 8 mEq/L Mantener hasta 24-48 horas post-parto Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y frecuencia respiratoria. Niveles plasmticos de Sulfato de Magnesio: Dosis teraputica 4-8 mEq/L Dosis abolicin de ROT 10 mEq/L Paro respiratorio 15 mEq/L Paro cardiaco > 20-25 mEq/L ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato de Magnesio: Gluconato de calcio 1 gr ev (1 ampolla tiene 10 cc de gluconato de calcio al 10%)
* Con frecuencia el nivel plasmtico de sulfato de magnesio viene informado como mg/dl. Para convertir de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 1.2, y al revs, para pasar de mEq/L a mg/dl se debe dividir por 0.8.
2. Crisis Hipertensiva Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener consecuencias letales como AVE y DPPNI (contractilidad uterina asociada a metrorragia). Toda paciente que est cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis. Hipotensores: Crisis hipertensiva. o Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20 ml equivale a 100 mg (medicamento de eleccin). Lo habitual es que la paciente responda apropiadamente con la primera dosis. Contraindicado en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis mxima: 300 mg. o Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin). o Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/hr. o Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el embarazo.
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3. Sndrome de HELLP Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia grave. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y 3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. Sntoma caracterstico: EPIGASTRALGIA (siempre considerarlo signo de alarma). Dolor de epigastrio e hipocondrio derecho. Criterios Diagnsticos del HELLP H Hemlisis EL LP Elevacin de enzimas hepticas Plaquetas bajas
Esquistocitos en el frotis sanguneo Hiperbilirrubinemia SGOT > 72 IU/L LDH > 600 UI/L Plaquetopenia < 100.000/mm
Tratamiento del HELLP El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de evaluacin multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en la maternidad, es perentorio realizar el traslado a una sala de mayor monitorizacin. El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez fetal) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los niveles plaquetarios es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha recomendado como ltima lnea la plasmafresis. Prevencin de Preeclampsia o Aspirina 60-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con factores de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-35 semanas disminuye significativamente el riesgo de PE, la mortalidad perinatal, los PEG y la tasa de cesreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crnicas, pacientes con dao renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo. o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta de calcio. Riesgo de desarrollo de Preeclampsia Una PAD > 80 mmHg en el segundo trimestre y/o una PAM > 90 mmHg, se asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes con presiones bajo este rango. Estos parmetros permitiran seleccionar a pacientes que se beneficiaran de control ms frecuente o de intervencin para prevenir la PE. La mejor prueba para identificar a pacientes que desarrollarn PE, es el Test de Sensibilidad a la Angiotensina II. Este test no es de utilizacin masiva, debido a sus caractersticas tcnicas. En la bsqueda de un examen predictor de PE, el ms promisorio sera la Velocimetra Doppler de Arterias Uterinas, que muestra el aumento de la resistencia al flujo entre las 14 y 24 semanas de gestacin. ltimamente ha habido gran desarrollo de marcadores bioqumicos que permitan predecir el riesgo de desarrollar PE, siendo el de mayor utilidad la medicin de sFlt (recetor soluble de VEGF). Esta tcnica no ha sido implementada en nuestra unidad.
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II. HTA crnica El manejo obsttrico de las pacientes con HTACr debe iniciarse en el periodo pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos, lo que permite un ptimo tratamiento de las cifras tensionales y la adecuacin de su tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados). En los casos de HTA secundaria, se debe controlar lo mejor posible la patologa de base antes de intentar embarazarse. En el embarazo, pacientes con HTA esencial tienen en general un buen comportamiento. La mayora de estas pacientes en el segundo trimestre tienden a presentar un descenso o a normalizar sus valores de presiones, lo que permite reducir el tratamiento antihipertensivo. Si el cuadro clnico corresponde a una HTACr leve a moderada, su evaluacin y manejo se pueden hacer de forma ambulatoria. En cambio, si se trata de una HTACr severa, descompensada y/o con sospecha de PE, la paciente deber ser hospitalizada para su evaluacin y manejo. En el 20% de los casos se puede sobreponer una PE. La HTA crnica en el embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay dao renal y cardiovascular previo, o si la PAD en el primer trimestre es > 110 mmHg. Tratamiento: Medidas Generales o Reposos relativo a partir del segundo trimestre de gestacin. o Rgimen hiposdico (NaCl 2gr/da) o Control prenatal ms frecuente o Estudio multisistmico: estos exmenes de laboratorio permitirn evaluar la repercusin de la HTACr en los distintos parnquimas (fondo de ojo, ECG, clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas y examen de orina completa) o Fondo de ojo: permite establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de papila). o ECG: la presencia de hipertrofia ventricular es sugerente de una HTA previa al embarazo. o En los casos que se sospeche una HTA secundaria, exmenes como ecotomografa renal, estudio doppler de arteria renal, electrolitos plasmticos y urinarios, radiografa de trax, etc., debern ser solicitados dependiendo en la sospecha clnica. o Suspender inhibidores de ECA o Retirar diurticos o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg o Control alternado entre obstetra e internista, sin dejar pasar ms de 15 das entre los controles. Tratamiento Farmacolgico El tratamiento antihipertensivo de mantencin de la HTACr utiliza los mismos frmacos que en los casos de PE. En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin en la frecuencia de PE, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal con el tratamiento farmacolgico. En HTA severa (PAD > 105-110) reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y complicaciones cardiovasculares. El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el riesgo de hipoperfusin placentaria.
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Drogas tiles para el manejo de HTA crnica en el embarazo Alfa Metil Dopa* 500-2.000 mg/da Hidralazina 50-200 mg/da Labetalol** 100-400 mg/da Atenolol** 50-200 mg/da Nifedipino 10-30 mg/da
* pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su uso; es el tratamiento de primera eleccin ** tratamiento de segunda lnea.
Seguimiento en Pacientes con HTA Crnica o Detectar instalacin inminente de una PE: Cambio del perfil de cifras tensionales Proteinuria cualitativa en todos los controles. Tambin se debe solicitar de forma peridica, clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas, uricemia y hematocrito. o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF o Valorar la necesidad de hospitalizacin Criterios de Hospitalizacin en Pacientes con HTA Crnica o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg o Compromiso de la unidad feto placentaria o Sospecha de PE sobreagregada o Sospecha de HTA crnica secundaria o Interrupcin del embarazo Interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica: HTA crnica y PA normal HTA crnica con hipotensores HTA crnica severa 40 semanas 37-38 semanas 34-35 semanas
Recomendaciones en el Postparto En una PE los parmetros clnicos se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja probabilidad de recurrencia en embarazos a futuro. En los casos de PES antes de las 30 semanas de gestacin o complicados con ECL, existe un riesgo de 35% de desarrollar PE en el prximo embarazo. En casos de sndrome de HELLP, este se repite en un 5%. Las pacientes multparas, que presentan aumento de la presin arterial sin proteinuria, desarrollarn en un 30 a 60% hipertensin esencial estable durante los aos siguientes. Por esta razn, las pacientes deben ser educadas para cambiar hbitos de estilo de vida que disminuyan este riesgo, como disminucin de ingesta de sal, evitar sobrepeso y uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.
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Resumen de aspectos ms importantes La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de proteinuria. La preeclampsia se origina en una placentacin defectuosa, y es una patologa de alto riesgo para la madre y el feto. La preeclampsia puede ser moderada o severa; esta ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la interrupcin del embarazo, y se sugiere a las 37-38 semanas para PEM y a las 34-35 semanas para PES. Existen, sin embargo, cuadros graves como crisis hipertensivas que no responden a tratamiento, eclampsia, y HELLP, que obligan a la interrupcin inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional. La eclampsia es el cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia, y su manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para tratar la crisis convulsiva y prevenir nuevas crisis). La droga de eleccin para el manejo de las crisis hipertensivas es el Labetalol. El sndrome de HELLP es el cuadro de hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES; el signo clnico sugerente es la epigastralgia y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.
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Captulo 23. CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) Definiciones: Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica (IMCA): corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad amnitica. Se confirma por un cultivo positivo. Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia de grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios precisos. Ambas constituyen riesgo de: Parto prematuro Morbilidad neonatal Secuelas a largo plazo, principalmente neurolgicas o respiratorias Infeccin puerperal La corioamnionitis clnica, adems del aumento en la morbimortalidad perinatal, se asocia a morbilidad febril puerperal. Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo identifica un tercio de las pacientes con invasin microbiana de la cavidad amnitica, de modo que en caso de duda ser necesaria una amniocentesis para buscar grmenes en el lquido amnitico. Epidemiologa: La corioamnionitis clnica afecta entre el 2 a 11% de todos los embarazos, y en aproximadamente el 5% de los casos el feto est infectado. Por otro lado la incidencia de corioamnionitis subclnica es mucho ms comn en embarazos de pretrmino: EG en semanas 24-28 28-32 30-36 >37 Incidencia en % 40 30 20 10
En la actualidad existe abundante evidencia que permite establecer una relacin entre la corioamnionitis y el desencadenamiento del parto prematuro. Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS) en respuesta a los grmenes, y es sta la que puede causarle dao neurolgico y secuelas; esto ocurre tanto en la corioamnionitis clnica como en la IIA. Los niveles elevados de citoquinas pro inflamatorias en sangre y cerebro fetal se relacionan con dao cerebral y posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, en aquellos prematuros que nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta inflamatoria sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor. Es as como citoquinas presentes en el lquido amnitico, llevan a que el factor activador de plaquetas induzca la produccin de PGs, troboxanos y leucotrienos, que desencadenan el inicio de trabajo de parto prematuro. Por otro lado, las elastasas y metaloproteinasas de la matriz se activa producto de la respuesta inflamatoria, pudiendo llevar a una rotura prematura de membranas.
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Los recin nacidos en el contexto de una IIA o de una corioamnionitis clnica pueden presentar consecuencias clnicas: Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal. Leucomalacia periventricular; se asocia a riesgo de secuelas neurolgicas a largo plazo. Apgar bajo (<3 a los 5 minutos) Ph de cordn < 7.0 Sndrome de distrs respiratorio Convulsiones Hemorragia periventricular Prematurez Parlisis cerebral Muerte neonatal LeucomalaciaPeriventricular (LPV): corresponde a lesiones qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca detectadas en el periodo neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la parlisis cerebral; entre un 62-80% de los nios con LPV desarrollar parlisis cerebral.
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Parlisis cerebral: grupo de trastornos permanentes, motores, y posturales, con limitaciones de la actividad, atribuidos a desordenes del neurodesarollo. Sus sntomas son: trastornos motores, y alteraciones de sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin y comportamiento, asociados a epilepsia y problemas musculo esquelticos. Su incidencia es 1-2/1.000 RN vivos. Hoy se sabe que la parlisis cerebral es producto de una noxa que acta sobre un cerebro en desarrollo. Entre las causas de la parlisis cerebral se encuentran: alteraciones del desarrollo, metablicas, autoinmunes, infecciosas y otras. No ms de un 10% de las parlisis cerebrales se originan en fenmenos de asfixia perinatal (durante el trabajo de parto). En cambio, entre un 70 a 80 % de las parlisis cerebrales se producen por causa antenatal. La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros, y se ha demostrado que los prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor riesgo de parlisis cerebral. Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro menor a 32 semanas: Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Infeccin materna Apgar< 3 a los 5 minutos pH arteria umbilical < 7.1 En qu contexto debemos sospechar una IIA? 1. Trabajo de parto prematuro con membranas ntegras. Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto prematuro tienen cultivo positivo del lquido amnitico. Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para mltiples grmenes, la incidencia puede aumentar al 25%. La gran mayora de las veces, los grmenes acceden a la cavidad amnitica por va ascendente, es decir, desde la vagina ya travs del cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes pueden llegar a la cavidad amnitica por va hematgena, como por ejemplo en casos de listeriosis o sfilis. La invasin se divide en distintas fases (ver Captulo 20, RPO): I. Alteracin de microbiologa vaginal II. Invasin de interfase coriodecidual III. Infeccin intraamnitica IV. Invasin y bacteremia fetal
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2. Rotura prematura de membranas (RPM). Cuando la RPM ocurre en un embarazo de pretrmino, existe un 30% de cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en embarazos de trmino, el 4-16% de los cultivos de LA muestran grmenes. 3. Foco infeccioso sistmico. Situacin infrecuente. Desde un foco sptico en cualquier lugar, por ejemplo peritoneal o pulmonar, los grmenes pueden migrar y localizarse en la cavidad amnitica. 4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. En algunas mujeres el sangrado desde la cavidad uterina en la segunda mitad del embarazo, es la nica manifestacin de una IIA. Por lo que ante un cuadro de metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe tener un alto ndice de sospecha y buscar activamente signos de infeccin del lquido amnitico. Diagnstico: El diagnstico de la corioamnionitis es clnico. Se debe descartar siempre en toda embarazada que presente fiebre sin foco aparente, y sobre todo si se sospecha o se ha confirmado rotura prematura de membranas. En el 80% de los casos el curso de la corioamnionitis es subclnico, por lo que el diagnstico se basar en la identificacin de las complicaciones. Con frecuencia no se manifiesta hasta posterior al parto, donde la madre puede presentar tanto fiebre en el postparto precoz o irritabilidad uterina, o el feto presenta signos de infeccin. Otro signo que debe hacer sospechar una corioamnionitis o IIA es una amenaza de parto prematuro refractaria a manejo adecuado. El diagnstico de la corioamnionitis clnica se basa de acuerdo a los criterios de Gibbs, establecidos por Gibbs en 1982. Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs) Temperatura mayor o igual a 38 C + dos o ms de los siguientes (algunos autores han establecido un umbral ms bajo de temperatura, 37,8C): Sensibilidad uterina anormal Secrecin purulenta por el OCE Taquicardia materna mayor de 100 lpm Taquicardia fetal mayor de 160 lpm Leucocitosis materna > 15000/mm Estos criterios tienen una sensibilidad entre 24 y 81%, especificidad entre el 60 y 99%, valor predictivo positivo (VPP) entre 42 y 91% y valor predictivo negativo (VPN) entre 68 y 86%. Comprobacin de la IIA Frente a la sospecha de una IIA se debe sacar una muestra de lquido amnitico (amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de diagnstico es el cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso mejor. A la espera del resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA que sugieren infeccin: gram, glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa (LDH).
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Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se tien en el gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA. Estudio de LA para diagnstico de infeccin Estndar de diagnstico Exmenes de sospecha Prueba Gram Concentracin de Glucosa Recuento de Leucocitos LDH Cultivo PCR Resultado Sugerente de IIA Presencia de grmenes < 14 mg/dl > 50/mm3 > 400 UL/LI
Dentro del estudio de la corioamnionitis cabe destacar, Cultivo de LA: la principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtencin de resultados, lo que lo hace poco til clnicamente. Adems que no identifica infecciones localizadas en la decidua y corion, que podra ocurrir sin la presencia de grmenes en la cavidad uterina. Protena C reactiva aumentada: suele elevarse 2 a 3 das previo a la sintomatologa clnica, producto de la reaccin heptica de fase aguda a la infeccin en respuesta a la sntesis de IL-6 sintetizada durante el curso de la infeccin. Tincin de Gram: se realiza en LA no centrifugado, para detectar la presencia de bacterias y leucocitos. Sin embrago se requieren por lo menos 10 microorganismos por ml para que sea positiva y no identifica la presencia de Mycoplasmas, importante causa de corioamnionitis. Nivel de glucosa en LA: valores inferiores a 15 mg/dl son sugerentes de infeccin, producto de la metabolizacin tanto bacteriana como por parte de los neutrfilos. Corresponde al parmetro de infeccin ms sensible. Leucocitosis materna: tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ya que se trata de una prueba inespecfica de infeccin. Algunos autores afirman que cuando el recuento es superior a 12000, la sensibilidad es de un 67% y el valor predictivo positivo del 82%. Hemocultivo positivo: su desventaja tambin es el tiempo prolongado que se demora en obtener resultados. Adems sera diagnstico de bacteremia como eventual complicacin tarda. Perfil biofsico: se ha reportado que una puntuacin menor o igual a 7, cuya realizacin haya sido en las 24 horas previas a la interrupcin del embarazo, es un factor predictivo de sepsis neonatal. Entre ms variables estn comprometidas, mayor correlacin con la infeccin fetal. Lo ms importante es la evaluacin de los movimientos respiratorios. Niveles de deshidrogenasa lctica (LDH): predictor altamente especfico y precoz para IIA. El valor predictor de corioamnionitis es de 400 u/L en LA. Estearasa leucocitaria: producto de los leucocitos polimorfos nucleares, cuya actividad se aumenta en presencia de IIA. Si estn positivos en el LA tiene una sensibilidad de 91%, especificidad de 84%, VPP del 95% y VPN del 74% En la actualidad estn en estudio pruebas de diagnstico rpido de infeccin. Un ejemplo son los niveles de IL-6 en LA. Estos predicen corioamnionitis con un 100% de sensibilidad y un 83% de especificidad, cuando estn elevados.
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Indicaciones de Amniocentesis para Bsqueda de IIA La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en trabajo de parto prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de RPO. Se considera conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto prematuro si se cumple alguno de los siguientes criterios: o o o o o Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis Cervicometra menor a 15 mm Presencia de sludge (material barroso que se observa en el LA en las cercanas del cuello uterino, y se tratara de agregados de plaquetas y grmenes; su presencia se asocia a IIA) Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical menor a 4 cm Presencia de DIU o cerclaje
o o
Tratamiento I. Manejo de la Corioamnionitis Clnica 1. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita. Es posible intentar el parto vaginal si se estima que se lograr antes de 4-6 hrs. La cesrea es ms mrbida que el parto y el riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho mayor, pero ser necesaria si el intervalo al parto es muy grande. En caso de existir una indicacin formal de cesrea, sta debe realizarse con los mximos cuidados de asepsia y tener presente las siguientes premisas: a) b) c) d) e) f) La incidencia de infecciones es similar entre las vas de abordaje. El abordaje extraperitoneal no tiene ventajas sobre el abordaje clsico. Evitar el escurrimiento de LA con uso de compresas. Evitar el uso indiscriminado de electrobistur. Realizar lavados prolijos en los tejidos que se pueden infectar. Cambio de guantes para el cierre de la pared abdominal.
2. Cobertura antibitica endovenosa: Clindamicina 600 mg c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg /kg/da, una dosis diaria (principal esquema utilizado en la actualidad) Otras opciones de antibioterapia: a) Penicilina cristalina 5 millones c/6 hrs (alerga: Eritromicina 0,5 1 gr c/6-8 hrs) + Gentamicina 3-5 mg/kg7da, una dosis diaria b) Ampicilina 2 gr c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg/kg/da, una dosis diaria c) Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs + Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs En caso de cesrea para mejor cobertura microbiana contra anaerobios: d) Ampicilina sulbactam 2 gr c/8 hrs + Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs e) Metronidazol, una dosis de carga de 15 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg + Ampicilina sulbactam 2 gr c/8 hrs
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Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg endovenoso o 150 mg vo, ya que ste es el principal factor de riesgo para IIA por hongos, principalmente Cndida. Manejo Clnico de Infeccin Intraamnitica: En una paciente con IIA, con dinmica uterina, se debe suspender la terapia tocoltica y agregar antibiticos. La mayora de los pacientes evolucionar a fase activa de trabajo de parto en forma espontnea. Por otro lado, todava la variable ms importante en relacin a las complicaciones perinatales es la edad gestacional. La prematurez es el factor de riesgo ms importante de mortalidad en los recin nacidos. No existe evidencia slida que apoye la interrupcin en prematuros extremos slo frente a la demostracin de grmenes en el LA. Por lo tanto segn la EG el manejo va a ser diferente: 1. Embarazo mayor de 30 semanas: Inicio de cobertura antibitica con Clindamicina y Gentamicina. 30-32 semanas: administracin de corticoides para induccin de madurez pulmonar e interrupcin luego de 48 horas de la primera dosis. > 32 semanas: interrupcin del embarazo; es posible y deseable la va vaginal, procurando realizar el menor nmero posible de tactos vaginales. 2. Embarazo menor de 30 semanas: cada da ms in-tero mejora la sobrevida y reduce la morbilidad neonatal en un 1-5%, por lo que la ganancia de uno o dos das es muy significativa. 25-30 semanas: Cobertura antibitica (Clindamicina y Gentamicina) y manejo expectante con vigilancia de parmetros clnicos y de laboratorio de infeccin. AMCT seriada es motivo de debate. < 24 semanas: si el diagnstico se realiza antes de las 24 semanas, el parto inmediato es el plan ms eficiente en cuanto a morbi-mortalidad y costobeneficio. Una vez que se haya producido el parto, mantener los antibiticos mnimo 7 das durante el puerperio. El objetivo es evitar la infeccin sistmica de la madre, que puede traer graves consecuencias. II.
Resumen de Aspectos Ms Importantes Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad amnitica, correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la IIA. Para el diagnstico de corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre materna (> 38C) y dos criterios adicionales (sensibilidad uterina anormal, secrecin purulenta por el OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna). Para comprobar la IIA es necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existen exmenes rpidos que permiten sospechar que el cultivo ser positivo (gram con grmenes, glucosa < 14 mg/dl, leucocitos > 50/mm 3 y LDH >400 UI/L). El manejo de la corioamnionitis consiste en inicio de cobertura antibitica e interrupcin del embarazo por la va ms expedita. La IIA (asintomtica) puede manejarse de modo conservador (bajo cobertura antibitica) en embarazos entre 25 y30 semanas.
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Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH I. Streptococcus Agalactiae (grupo B) (SGB)
Generalidades La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin nacido, y su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 1-8/1.000 RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la segunda, que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72 horas de vida. La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes bacterianos, y su transmisin se produce de madre (colonizada) a hijo por va transplacentaria, ascendente o, principalmente, durante el trabajo de parto y parto. Hasta la dcada del 70 los principales agentes etiolgicos eran los bacilos gram negativos, siendo posteriormente reemplazados por el Streptococcus agalactiae o Streptococcus grupo B (SGB), el cual lleg a explicar hasta ms del 50% de las sepsis precoces, y se mantiene como el principal agente causal de sepsis (y muerte por esta causa), neumona y meningitis neonatal. La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con un rango entre 0,23-3,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada (en centros sin protocolos de prevencin, alcanza hasta 3,8/1.000 RNV); y tiene una letalidad de alrededor del 15%. La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases desarrollados, y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los sobrevivientes (con alta tasa de secuelas neurolgicas). Debido al alto impacto en la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin implementados basados en profilaxis antibitica anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del SGB como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series recientes ha sido reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, se ha demostrado que las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto debido a que la transmisin desde el canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa. Streptococcus Agalactiae y Embarazo El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis completa al entrar en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos serotipos, siendo el tipo III el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este germen coloniza de forma habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina (sin producir leucorrea ni sintomatologa), pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La adquisicin o recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios estudios han demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan colonizacin perineal durante el tercer trimestre, siendo la tasa de portacin reportada en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente se trasmite e infecta al feto durante el trabajo de parto. 1 a 2% de los recin nacidos de madres colonizadas desarrollarn sepsis.
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La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina entre las 35 y 37 semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un torulado de la regin vaginal y anal, el cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt enriquecido con cido nalidxico y Gentamicina, para aumentar la sensibilidad al eliminar agentes gram negativos. A las 24 horas se recultiva en agar sangre. El cultivo vaginal por s slo tendra una sensibilidad un 40% menor que la del obtenido por muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un medio selectivo. Prevencin En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres colonizadas por SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos (y sigue constituyendo la principal intervencin para reducir su incidencia). El ao 1996 el CDC public las primeras guas de consenso para la prevencin de esta patologa, que se basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas que presentaban factores de riesgo o un cultivo positivo para SGB realizado entre las 35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la implementacin de esta estrategia demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis por SGB. Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional establecida, estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Bajo esta gua reciben tambin antibiticos intraparto todas las pacientes que estn cursando trabajo de parto prematuro. Gua CDC para quimioprofilaxis intraparto en prevencin SGB neonatal, 1996 A.- Basado en Tamizaje * ATB intraparto a embarazada sin cultivos si: Antecedente de RN previo con sepsis por SGB Bacteriuria SGB Parto EG < 37 semanas B.- Basado en Factores de Riesgo ATB intraparto si: Antecedente de RN previo con sepsis por SGB Bacteriuria SGB Parto EG < 37 semanas RM > 18hrs Fiebre intraparto > 38C
Hacer cultivo a las 35-37 semanas**: ATB si cultivo (+)
Si no se hizo cultivo: Rotura de membranas > 18hrs Fiebre intraparto > 38C
* Protocolo usado en Hospital Clnico PUC Es el factor asociado ms importante para desarrollar una sepsis. ** Se hace cultivo al 90% de las embarazadas MINSAL Se trata y adems se coloca antibitico intraparto
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Anlisis de los esquemas de profilaxis * Por Screening %Tratado Prevencin 12-20% >86% Por Factores de Riesgo 10-15% 70%
*Sin embargo, ninguno de estos 2 protocolos erradica todos los casos de sepsis neonatal
EG al parto y sepsis perinatal Parto de Trmino % Sepsis Perinatal 90% 40-50% Parto Prematuro 10% 50-60%
La profilaxis consiste en la administracin endovenosa de antibiticos durante el trabajo de parto (la administracin antenatal de antibiticos a embarazadas colonizadas NO erradica la colonizacin, ni previene la transmisin al RN, por eso debe ser inmediatamente antes del parto); la penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin para la profilaxis de Streptococcus agalactiae (SGB).
Esquemas de Profilaxis Antibitica para SGB Intraparto Penicilina Sdica 5 millones UI ev por una vez, y luego, 2,5 millones cada 4 horas ev hasta el parto Alternativa Ampicilina 2 gr ev por una vez, y luego, 1 gr ev cada 4 horas hasta el parto Alergia a penicilina con Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev hasta el parto, o, riesgo de anafilaxia Eritromicina 500 mg cada 6 horas ev hasta el parto, o, Vancomicina 1 g cada 12 horas ev hasta el parto si el germen es resistente a Clindamicina y Eritromicina en el antibiograma informado junto con el cultivo. Es importante rescatar antibiograma dado la alta tasa de resistencia a Clindamicina y Eritromicina en la UC. Alergia a penicilina sin Cefazolina 2 g ev, y luego 1 g cada 8 horas ev hasta el parto riesgo de anafilaxia Recomendado Perspectivas futuras Aun cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la incidencia de sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en exmenes y tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y de emergencia de otras bacterias, por lo que sera desproporcionado tratar a todas las embarazadas con antibiticos intraparto. Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se incluyen: Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas consisten en la administracin de protein-polisacridos conjugados de Streptococcus agalactiae serotipo III asociados a toxoide tetnico. Los estudios han demostrado seguridad e inmunogenicidad con resultados prometedores.
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Ms an, en un anlisis del ao 2005 de las potenciales estrategias de prevencin de infeccin neonatal por SGB (quimioprofilaxis, inmunizacin a adolescentes, embarazadas o postparto), la inmunizacin materna fue superior a todos los otros modelos, y fue estimado que prevendra: o 4% de los partos prematuros o 61-67% de sepsis neonatal precoz o 70-72% de sepsis neonatal tarda Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto: mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento del ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta tcnica permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de antibiticos y prevenir casos de sepsis neonatal por SGB debido a la recolonizacin. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
II.
Generalidades En Chile se producen ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Mientras que hace 20 aos estas mujeres eran esterilizadas, hoy en da pueden acceder a la maternidad. Esto es posible si reciben el tratamiento indicado en forma oportuna, con un pronstico bastante favorable. A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales. En la actualidad, debido al continuo aumento en el grupo de mujeres afectadas, es considerada una enfermedad heterosexual. Segn datos obtenidos del MINSAL al 2007, ha habido una reduccin de la relacin hombre/mujer de los casos de VIH, llegando hasta 3,7 el ao 2007. Las drogas antirretrovirales son entregadas en forma supervisada por el programa GES, por lo que se debe notificar la enfermedad. Lo ptimo es iniciar el control y la prevencin de la enfermedad al principio del embarazo, por lo que se recomienda solicitar el test de VIH como uno de los exmenes prenatales al primer control. Clsicamente el SIDA era considerado una enfermedad letal, llegando a ser la primera causa de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU. en el perodo 1994-95. Actualmente, la mortalidad debido a esta enfermedad se ha reducido fuertemente con la administracin eficaz de la terapia antiviral. En Chile, el VIH lleg a ser la quinta causa de muerte en el grupo de 25-44 aos a fines de los 90. Hoy en da, en nuestro pas se observa una disminucin en la mortalidad. De este modo, esta infeccin se ha convertido en una enfermedad crnica, existiendo cada vez
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un mayor nmero de pacientes portadores de VIH en buenas condiciones de salud y con posibilidades reproductivas. Historia natural de la infeccin por VIH Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta carga viral en paralelo a un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del individuo infectado. Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin se hace asintomtica, hasta que comienza a disminuir la poblacin de linfocitos T CD4. En consecuencia a esta reduccin, comienza a haber un aumento en la carga viral nuevamente, llegando a la etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA. Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son: Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego desciende, permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta sobrepasar los elementos de defensa natural del husped. CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el individuo afectado se hace susceptible a enfermedades oportunistas. La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical (cabe recordar que hay transmisin durante el embarazo, en el parto, y durante la lactancia). Con el objetivo de llevar este riesgo a un mnimo de infeccin perinatal por VIH, el ideal del manejo en estas pacientes es llegar al momento del parto con carga viral indetectable. Para ello, se debe detectar la infeccin por VIH en forma temprana e iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Con este fin, hoy en da en Chile se ofrece test de VIH a todas las embarazadas; y en caso de ser positivo se ofrece triterapia si cumple con los criterios; de lo contrario, si la madre no tiene indicacin de triterapia, se inicia en la semana 20 independiente del conteo de CD4 y carga viral (se detalla ms abajo). Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de transmisibilidad desde la madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con Zidovudina - AZT) logr reducir de 25% a 8% la tasa de trasmisin en mujeres embarazadas con VIH. Hoy en da, la terapia anti-retroviral basada en el uso de una combinacin de drogas (triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical prcticamente a 0%. La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una restitucin inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia mejoran el recuento de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido denominado terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada la carga viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas indetectables al parto. Transmisin Perinatal Terapia Ninguna Monoterapia Biterapia HAART
Transmisin vertical (%) 22-35% 8-17% 2-13% 0-2%
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El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral antes del parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente VIH positiva que est embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de CD4. Embarazo en pacientes con VIH Variables a considerar y discutir con la embarazada: Tamizaje de otras ETS Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de parto Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de VIH Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia Planificar terapia (durante el embarazo, parto y postparto) Discutir opciones de va de parto Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna. Es posible que 2535% de los recin nacidos adquieran la enfermedad a travs de la leche materna cuando la infeccin no se adquiri durante el embarazo o parto. El uso de triterapia postparto depende de si es requerida o no por la paciente segn la actividad de su enfermedad; si se indic slo como profilaxis para la transmisin vertical, se suspende despus del parto. Paciente VIH+ en Trabajo de Parto Es destacable que incluso si no se hizo nada durante el embarazo en una mujer con VIH, y la paciente se presenta al momento del parto, existe un tratamiento que reduce en un 50% el riesgo de trasmisin vertical. Riesgo de Trasmisin Perinatal El mayor riesgo de transmisin se da en el ltimo trimestre, especficamente entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi 80% durante el parto. Esta es la razn por la que el objetivo del tratamiento es obtener una carga viral indetectable cercana al parto. Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin est asociada a riesgos para la madre, el feto y el recin nacido. Riesgos maternos: Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial Inhibidores de proteasa: hiperglicemia Riesgos pre-perinatales: Parto prematuro: la evidencia disponible muestra que no existira un aumento del riesgo de parto prematuro en usuarias de anti-retrovirales. No obstante, la informacin derivada de la cohorte europea est poniendo en duda esta afirmacin por lo que se evita su uso durante el primer trimestre. Malformaciones congnitas: la mayora de los anti-retrovirales no aumenta la tasa de malformaciones congnitas, pero 2 de estos frmacos se han asociado a teratogenicidad, siendo el Efavirenstocrin uno de ellos (es una de las drogas de primera eleccin para la triterapia, por lo que pacientes en edad frtil deben usar concomitantemente un mtodo anticonceptivo) Pre-eclampsia Riesgos post-natales:
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Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los beneficios son mucho ms importantes. Disfuncin mitocondrial Alteracin neurolgica Alteracin cardiaca
El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH supera el riesgo de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a las 20 semanas. Esto debido a que: En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a pesar de la ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente y a su familia Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales indetectables al parto. Existen Consideraciones en Relacin a la Va de Parto? Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva a las 38 semanas reduca significativamente el riesgo de VIH comparado con cualquier otra va de parto segn un metanlisis hecho en pacientes sin terapia o con monoterapia. Esta informacin implic la indicacin de cesrea electiva a todas las pacientes embarazadas con VIH, mas esta conducta fue vlida cuando slo se dispona de monoterapia o nada. En este escenario subptimo (paciente con carga superior a 1.000 o sin terapia combinada) la eleccin de la cesrea electiva en lugar del parto vaginal es claramente una mejor opcin, ya que se debe intentar evitar al mximo la exposicin a rotura de membranas**. Paciente que Llega a en Trabajo de Parto Sin Tratamiento: Nevirapina: pastilla que se absorbe muy rpido; se indica 1 dosis nica intraparto, por va oral. En pacientes sin tratamiento antirretroviral reduce en un 50% la probabilidad de transmisin perinatal de VIH. Cesrea electiva: No si se presenta en trabajo de parto (en este escenario la cesrea de urgencia no disminuye el riesgo) Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral bajo mil copias o indetectable, la cesrea pierde peso en la reduccin del riesgo de trasmisin vertical. En este escenario se ofrece cesrea por causa obsttrica y no por riesgo de trasmisin de infeccin. La recomendacin de la ACOG es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes que tengan una carga viral superior a 1000 copias/ml cercano al parto. Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010, muestran que un 50% de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal -todas ellas con carga viral indetectable- y hubo 0% de transmisin perinatal del VIH.
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Consideraciones en Relacin al Parto Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto** Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno** Inercia uterina: si la paciente usaba inhibidores de proteasa, NO usar Methergyn (metilergonovina), ya que exacerba los efectos adversos isqumicos (crisis hipertensiva, miocardio, cerebro). Profilaxis prevencin infeccin Periparto Agente SGB VIH Frmaco Penicilina Triterapia Intraparto Prevencin desde las 20 semanas de gestacin (si no tena indicacin previa), y administrar dosis al momento del parto Desde las 36 semanas de gestacin Desde las 32 semanas de gestacin Inicio de Profilaxis
Herpes genital VHB
Aciclovir o Valaciclovir Tenofovir o Lamividine
Resumen de Aspectos Ms Importantes La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede ser prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre las 35-37 semanas mediante hisopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y los trabajos de parto prematuro. En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de mujeres afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado la enfermedad por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor manejo, el VIH debe ser pesquisado tempranamente en el embarazo. El tratamiento ptimo del VIH incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta actividad (HAART), cuyo efecto es mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer la inmunidad del husped. En el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20 semanas o antes segn el estado de la paciente, se asocia a una reduccin de la carga viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo de transmisin vertical). As, el tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la operacin cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea indetectable o menor a 1000 copias. En este caso, el parto vaginal est recomendado, manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y parto instrumental). La reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna est contraindicada, incluso en mujeres con triterapia.
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Captulos 25. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 aos. Sin embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son enormes. Se estima que las ITS causadas por Chlamydia Thachomatis son aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los casos nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales. El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales en personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay 20 millones de individuos afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270 millones de nuevas infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10% desarrolla condilomas. El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que el nmero de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la curva en el perodo 2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habrn 3 millones de casos nuevos de infeccin por VIH. Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada vez es ms precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39% de la poblacin entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao 2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual conuna pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos, junto con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor nmero de contactos sexuales distintos, se acompaan de una falta de preocupacin por la posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el60% de las mujeres entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH. Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la actividad sexual es la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el grupo de mujeres menores de 19 aos (40.000). Esto destaca, a pesar de la disminucin observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en nuestro pas. La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas infecciones tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las ITS involucran la pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de mujeres con ITS tiene un factor de riesgo para ella. Por esto es necesario buscar las ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable.
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En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y en el control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y perinatal. Esto es especialmente relevante para las infecciones por sfilis y virus herpes. I. Chlamydia Trachomatis Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de cuadros producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos cervicales y/o flora vaginal. Existe una relacin directa entre el nmero de PIP y un mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el peritoneo. Existen 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la estructura de la trompa. Chlamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son importantes como microorganismos aislados. Los microorganismos llegan a la mucosa endocervical, generan cervicitis y con pocos sntomas pasan al tracto genital superior, daando especialmente la mucosa endoluminal de las trompas. La mayora de los cuadros leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir dao tubario y peritoneal, que se traduce en un mayor riesgo de infertilidad y de embarazo tubario. Factores de riesgo Edad entre 15 a 24 aos Estado civil soltero Nueva pareja sexual reciente Mltiples parejas sexuales Antecedente de ETS Manifestaciones clnicas En las mujeres, C. trachomatis est directa o indirectamente relacionada con las siguientes manifestaciones: Bartholinitis Cervicitis Disuria Salpingitis Proceso inflamatorio plvico (PIP) Infertilidad Endometritis post-parto Como en el caso de la mayora de las ITS, pacientes infectados con Chlamydia pueden ser totalmente asintomticos; hasta un 50% de mujeres infectadas puede no tener sntomas. Impacto Sobre el Aparato Genital Implicancias en el embarazo Embarazadas con infeccin por Chlamydia pueden contagiar a sus fetos, por medio de transmisin vertical en un 50% de los casos, causando conjuntivitis o neumona. Por lo que siempre se debe realizar Screening a todas las embarazas en su
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primer control prenatal, y tambin a las con factores de riesgo durante el tercer trimestre. A pesar que no todos los recin nacidos manifiestan sntomas, un 25 a 50% de los expuestos desarrollan conjuntivitis. Profilaxis ocular neonatal con antibiticos no previene el desarrollo de conjuntivitis. En caso de diagnstico de conjuntivitis en el recin nacido, debe ser manejado con antibiticos sistmicos. Por otro lado, 10 a 20% de los neonatos expuestos desarrolla neumona en los primeros meses de vida. Es as como tambin Chlamydia suele es la causal de varios casos de infeccin respiratoria alta durante este periodo. Se debe considerar una infeccin por C. trachomatis, en lactantes que desarrollan una neumona en los primeros 3 meses de vida, sobretodo hijos de madres tratadas o con factores de riesgo para la infeccin. Otitis media no es una manifestacin habitual, pero se presenta en 50% de los casos de neumona. La infeccin por Chlamydia no suele generar una respuesta febril, pero si causa apneas y obstruccin de la va area, por lo que se sugiere que podra tener algn rol en el Sndrome de muerte sbita del infante. Por otro lado, la infeccin por Chlamydia sigue siendo considerada causa importante parto prematuro y RPO. Recomendaciones de Pesquisa Un artculo reciente del BMC infectious diseases evalu mujeres que se hicieron un tamizaje de ITS en algn momento de su vida. Aquellas con deteccin de Chlamydia tenan mayor riesgo de hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones tardas como EE e infertilidad. Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Chlamydia, an asintomticas, la recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la Azitromicina. Tamizaje CDC 2010 (Centers for Disease Control and Prevention): o Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual (incluyendo embarazadas) o Paciente >25 aos con factores de riesgo (incluyendo embarazadas) Canadian Task Force o Screening a todas las pacientes embarazadas Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG): o Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas o Tamizaje a toda mujer embarazada con factores de riesgo
Mtodos de pesquisa de ChlamydiaTrachomatis Hay muchos estudios disponibles para el diagnstico de Chlamydia, como cultivos, inmunofluorescencia directa, inmunoensayos enzimticos, PCR, y otros. NAAT (tcnica de amplificacin de cidos nucleicos) es la tcnica ms sensible, y est disponible no solo para deteccin en muestras endocervicales y secrecin uretral, sino tambin en muestras de orina. Tratamiento Se recomienda para mujeres no-embarazadas y sus parejas sexuales: Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o Doxiciclina 100 mg 2 veces/da vo por 7 das
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Se recomienda para mujeres embarazadas (contraindicado el uso de Doxiciclina): Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o Amoxicilina 500 mg 3 veces/da vo por 7 das Un tratamiento exitoso requiere cobertura de todas las parejas sexuales y abstinencia sexual por 7 das despus de la dosis nica de Azitromicina o durante los 7 das de tratamiento antibitico. Excepto en embarazadas no se requiere examen de control post tratamiento, al menos que los sntomas persistan o se sospecha reinfeccin temprana. Si se realiza el control, este se debe hacer por lo menos 3 semanas despus del tratamiento antibitico por el riesgo de obtener un resultado falso. Mujeres que han sido tratadas por Chlamydia tienen mayor riesgo de reinfeccin. La CDC considera que mujeres con infecciones repetidas tienen mayor riesgo de PIP y otras complicaciones como infertilidad. Por lo que se recomienda estudiar a las pacientes que han presentado una infeccin por Chlamydia 3 meses post primoinfeccin o en algn momento al ao siguiente. II. Sfilis (infeccin por Treponema Pallidum) La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema puede atravesar la placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el primer trimestre, la muerte de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de sfilis congnita. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis mientras estn en el tero mueren poco antes o despus del nacimiento. Lo importante es comprender que la deteccin precoz de la infeccin materna por sfilis, y su tratamiento con penicilina, evitan las complicaciones perinatales. En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas sexualmente activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En Centroamrica, el estudio Proyecto Accin SIDA de Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin que la prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres oscila entre 5% en Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El Salvador. En Chile, entre el 2001 y el2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres embarazadas ha aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento, tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el treponema. En Chile, actualmente se controla a las embarazadas por la infeccin por sfilis cuatro veces mediante RPR o VDRL. Las muestras son: alinicio del control, a las28 semanas,al ingreso del trabajo de parto y antes del alta del Servicio de Maternidad. Adems se toma una muestra de sangre de cordn. Por norma nacional ninguna paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al recin nacido.
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Manifestaciones clnicas Sfilis primaria: se caracteriza por la aparicin de una ulcera genital no dolorosa, conocida como chancro, que se presenta en alrededor de 10 a 90 das despus de la exposicin (promedio 21 das). El Treponema pallidum tiene trofismo por las mucosas, por lo que se suele desarrollar en reas de contacto sexual, principalmente en el canal genital, rea anorectal y orofaringe. Si el chancro no se trata, sanar en alrededor de 3 a 6 meses sin dejar cicatriz. Sfilis secundaria: aparece 3 a 6 meses despus de la primoinfeccin. La naturaleza sistmica de la enfermedad es mucho ms notoria en esta etapa. Aparecen sntomas constitucionales, como mialgias, fiebre baja, rash no pruriginoso, linfadenitis, compromiso neurolgico, alopecia, y menos frecuente, compromiso renal, heptico, seo o esplnico. Sfilis latente: se puede dividir en precoz (dentro de un ao de la infeccin) y tarda (ms de un ao desde la infeccin). En esta etapa los sntomas de las etapas anteriores desaparecen, pero la serologa permanece elevada. Mujeres embarazadas pueden transmitir la infeccin a sus fetos. Sfilis tarda (tambin conocida como sfilis terciaria o neurosfilis): puede aparecer entre 3 a 20 aos despus de la primoinfeccin en 15 a 20% de pacientes no tratados. Con el uso de antibiticos esta etapa se ha vuelto muy rara. Implicaciones en el Embarazo Las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria son iguales en mujeres embarazadas y no. El objetivo es el diagnstico y manejo precoz, con el fin de evitar el contagio fetal. Anteriormente se crea que el Treponema pallidum no atravesaba la placenta antes de las 16 semanas de gestacin. Estudios han demostrado esto puede ocurrir desde tan temprano como la sexta semana de embarazo. Sfilis congnita Las manifestaciones dependen de la severidad de la infeccin y de la edad gestacional al momento del contagio. Como el microorganismo puede cruzar la placenta en el primer trimestre, se ha asociado a abortos del primer trimestre. Infecciones del final del embarazo se asocian a parto prematuro, RCIU, muerte neonatal y mortinato. Signos y sntomas de sfilis congnita aparecen dentro de los 2 primeros aos de vida. La mayora de los nios presenta rinitis siflica (snuffles) o algn tipo de rash, con compromiso de numerosos otros rganos. Por otro lado, se define como Sfilis congnita tarda, la que se manifiesta despus de los 2 aos de vida. La manifestacin clnica puede variar, desde nios completamente asintomticos, y otros que presentan cualquier combinacin de los siguientes: Triada de Hutchinson (queratitis parenquimatosa, sordera, y dientes de Hutchinson), nariz en silla de montar, huesos frontales prominentes, rhagades, formacin de gomas. Y otras complicaciones de los huesos y del SNC. Diagnstico Se debe hacer Screening a todas las embarazadas durante el primer control del embarazo. En Chile se realizan 4 controles durante todo el embarazo (1er trimestre, 28 semanas, 32 semanas y al parto). Se recomienda estudiar la sangre de cordn fetal de madres cuyo estudio no fue posible. Mtodos de estudio Microscopia de campo oscuro: visualizacin de las espiroquetas vivas. Requiere ser realizado por una persona entrenada y tomar la muestra de una lesin activa.
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Anticuerpos fluorescentes: detecta el microorganismo, pero requiere equipo especializado. Test no treponmicos (VDRL y RPR): mtodo de Screening para la poblacin general. Suele ser positivo 1 a 2 semanas de la aparicin del chancro (varias semanas despus de la primoinfeccin), por lo que puede ser negativo en la Sfilis primaria. Falsos positivos pueden corresponder a enfermedades autoinmunes, infecciones agudas y crnicas, estados debilitantes y embarazo. Estos exmenes se interpretan diferentes en el recin nacido. Un examen negativo en un recin nacido, no descarta totalmente infeccin, ya que se puede haber infectado muy tarde en el embarazo y no haber desarrollado anticuerpos. Por lo que ante un resultado negativo, se debe repetir cada mes por 6 meses. En cambio, ante un resultado positivo, no asegura que el recin nacido presenta Sfilis congnita, ya que pueden haber pasado anticuerpos maternos a la circulacin fetal. Ante este caso, los ttulos positivos no deben exceder los de la madre y deben negativizarse en las semanas siguientes. En un caso de Sfilis congnita, los valores del recin nacido son mayores que los de la madre, continan en aumento con el transcurso de las semanas y presentan IgM. Test treponmicos (FTA-ABS, TPI, TPHA, ELISA): pueden diferenciar entre enfermedad treponmica y los falsos positivos mencionados anteriormente. Pacientes con test no treponemicos positivos, deben ser evaluados con estos mtodos para asegurar el diagnstico. El ms usado es el FDA-ABS, siendo el primero en volverse positivo. Estos mtodos permaneces siempre positivos independiente del tratamiento, por lo que no son tiles para evaluar respuesta a la terapia.
Tratamiento El tratamiento de eleccin es la Penicilina Benzatina. En la mujer embarazada: o Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz (menos de una ao de duracin): 2,4 millones de unidades (mill U) por 1 vez, o Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 mill U por 3 dosis, separadas por una semana (total 7,2 mill U). o Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera tarda. La mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo. Todos los pacientes tratados por Sfilis debern ser controlados a los 3, 6 y 12 meses posteriores al tratamiento, y deben demostrar por lo menos una cada 4 veces de los ttulos en el primer ao. Ante un tratamiento adecuado los ttulos deberan negativizarse o mantenerse muy bajos. Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a una embarazada con una prueba (+) (RPR o VDRL que son pruebas no treponmicas), lo correcto es indicar el tratamiento con Penicilina, mientras se recibe el resultado de las pruebas treponmicas (MHA-TP). Esto es debido al retraso que existe en la obtencin de los resultados de estas pruebas confirmatorias en el sistema pblico. En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para contactar a la paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se sabe que 2/3 de las embarazadas pueden tener falsos positivos en las pruebas no treponmicas (RPR o VDRL). Siempre se debe tratar tambin a la pareja sexual (o alas parejas en algunos casos).
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III. Virus Herpes Simple (VHS) El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas genitales. La infeccin genital puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital); sin embargo, actualmente en la primoinfeccin herptica genital es ms frecuente VHS1, por aumento de la conducta del sexo oral, principalmente en adolescentes. No existen datos concretos sobre la incidencia de infeccin por HSV. Las estimaciones datan de 50 millones de personas infectadas en Estados Unidos, y 26% de mujeres con anticuerpos positivos para HSV-2. La infeccin genital por HSV generalmente es subestimada, ya que en la mayora de los casos es asintomtica; menos del 10% de pacientes que son seropositivos para HSV-2 tiene historia de lesiones genitales. Otras razones para que sea subestimado: Las lesiones pueden mejorar espontneamente antes de requerir atencin mdica. Pacientes pueden auto-diagnosticarse y decidir no consultar al mdico, consiente de la ausencia de tratamiento efectivo. Un gran porcentaje de herpes genital es causado por HSV-1. El cultivo puede ser falso negativo. La infeccin por herpes es la nica ETS sin tratamiento. Una vez la persona est infectada, puede recurrir, causando gran disfuncin sexual y problemas emocionales. El problema durante el embarazo, es la posibilidad de causar infeccin neonatal que amenace la vida del recin nacido. Las infecciones por virus herpes simplex pueden ser causadas por HSV-1 o HSV-2. La mayora de la infecciones orales o del torso son causadas por el tipo I. Histricamente la mayora de las infecciones genitales son causadas por HSV-2. Pero actualmente existe gran sobreposicin entre ambos tipos, pudiendo transmitirse por masturbacin, contacto orogenital o por pobre higiene. Se han reportado 30 a 40% de infecciones genitales, y ms de 80% de nuevas infecciones, causadas por HSV-1. Manifestaciones clnicas Las infecciones por herpes simplex se pueden clasificar como, primaria, primer episodio no primario y recurrente. Infeccin primaria: ocurre en pacientes sin anticuerpos ni para HSV-1 o HSV-2. Las infecciones primarias generalmente son ms severas que los episodios recurrentes, y cursan con signos y sntomas de viremia, como fiebre y mialgias. Pueden presentar parestesias o una sensacin inusual en el rea afectada, previo a la aparicin de vesculas. Las vesculas generalmente son pruriginosas, con gran dolor al momento de su ruptura. Al menos que las vesculas se infecten, se sanaran sin dejar cicatriz. Primer episodio no primario: se refiere a paciente herpes genital HSV-1 o HSV2, con anticuerpos antiguos, no originarios de esta infeccin. Infecciones recurrentes: pacientes con anticuerpos para HSV que cursan con infecciones recurrentes. Estos pueden ser muy variables en frecuencia y severidad, pero generalmente son menos severos que la primoinfeccin. El virus permanece dormido en el ganglio nervioso, hasta la reactivacin producto de otra causa, como enfermedad sistmica, estrs emocional, o inmunosupresin.
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Diagnstico El diagnstico es clnico, pero dado la importancia mdica y social que implica esta patologa se debe realizar confirmacin por medio de exmenes de laboratorio. El cultivo de clulas es el mtodo preferido para el diagnstico, pero tiene muchas desventajas. La carga viral disminuye a medida que las lesiones se rompen y se secan, por lo que lesiones viejas pueden dar cultivos falsos negativos. Por otro lado, la evaluacin citolgica de clulas tomadas de lesiones sospechosas muestran cambios celulares especficos, pero no siempre se correlaciona con cultivos positivos. Esta tcnica ha sido ampliamente modificada por tcnica de ELISA y anticuerpos marcados con fluorescena contra herpes simplex. La tcnica de PCR es ms sensible que el cultivo y puede detectar el virus en concentraciones menores. A pesar de esto, existen problemas con la estandarizacin del mtodo y an no ha sido aprobado por la FDA para su uso en lesiones genitales. Ensayos serolgicos especficos permiten distinguir entre los tipos HSV-1 y HSV-2. El virus herpes tipo I puede causar tanto infeccin oral como genital, pero la deteccin de anticuerpos contra HSV-2 es diagnstico de infeccin genital (presente o pasada). Muchos adultos son ya seropositivos, producto de infecciones asintomticas o en la infancia, por lo que solo la seroconversin de negativo a positivo o una alza significativa de los ttulos, son diagnsticas de una infeccin primaria. Implicaciones durante el embarazo Existe cierta evidencia que demuestra que el embarazo se relaciona a un aumento en la incidencia de infeccin herptica diseminada. A pesar de ser raros, estos casos tienen una tasa de 50% de mortalidad materna. Afortunadamente, en la mayora de casos de herpes materno, su curso seguir el mismo que el de pacientes no embarazadas. La principal preocupacin sobre la infeccin por herpes durante el embarazo es la potencial infeccin del recin nacido. A pesar que la incidencia de herpes neonatal es baja (entre 1/3000 y 1/20000 RNV), recin nacidos infectados tienen una tasa de mortalidad de 4% con infeccin del SNC, y de 30% los con infeccin diseminada. Aproximadamente el 20% de los sobrevivientes, tendr secuelas neurolgicas. El feto generalmente adquiere la infeccin durante el parto al pasar por un canal infectado. En el caso de membranas rotas, la posibilidad de un infeccin ascendente, transcervical tambin es posible. En todo caso, la existencia de membranas integras no asegura ausencia de infeccin. El contagio transplacentario tambin es posible. Puede ser una enfermedad muy grave: Enfermedad cutnea (40%) Encefalitis (25%) Sepsis viral (25%) Enfermedad ocular Secuelas: Frecuentes Producen dao cognitivo o motor severo Alta letalidad La infeccin primaria y el primer episodio no primario durante el embarazo son mucho ms suceptibles a causar morbilidad infantil significativa que las infecciones recurrentes. El riesgo principal de transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la primoinfeccin cercano al parto (30-50%). En madre con historia de Herpes recurrente o con una primoinfeccin en el primer trimestre, la posibilidad es ms leve (<1%) porque tambin le transmite inmunoglobulinas IgG activas contra el virus. Como se mencion anteriormente, las infecciones genitales por HSV-1 han aumentado, por lo
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que el reconocimiento del virus causante de la infeccin genital sera de gran utilidad, ya que la recurrencia de la infeccin es mucho menos frecuente cuando es causado por HSV-1, que por HSV-2. Las recomendaciones de manejo de embarazadas en riesgo de presentar herpes genital, tienen como objetivo disminuir la transmisin neonatal por medio de la disminucin de potenciales recurrencias en las ltimas semanas del embarazo, y por medio de evitar la exposicin del recin nacido a un canal del parto infectado. De esta forma, se suelen identificar 2 escenarios clnicos relevantes: 1. Embarazada de 38 semanas y con diagnstico clnico de lesiones herpticas genitales. En este caso se debe ofrecer una cesrea electiva para evitar la infeccin fetal en el canal del parto. Si la mujer llega en trabajo de parto y se observan lesiones herpticas, tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo caso, debe explicarse a la madre que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto, pero que de todas formas existe un riesgo de transmisin previa. 2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de una reactivacin cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36 semanas se recomienda usar Aciclovir 400 mg 2 veces al da. No existen claridad frente al uso de Valaciclovir. La terapiia as indicada ha mostrado una reduccin significativa en la tasa de reactivacin del herpes y del nmero de cesreas indicadas por recurrencia (CDC 2010). En paciente con ruptura prematura de membranas, se debe valorar el riesgo de prematuridad versus el riesgo de infeccin neonatal. No existe consenso de edad gestacional, a la cual un riesgo supere el otro. Por otro lado, hijos de madres con herpes positivo durante el trmino del embarazo, deben ser controlados de cerca durante el primer mes de vida, ya que la infeccin se puede manifestar durante los das 11 a 16 de vida. A toda embarazada, principalmente a lascon antecedente de infeccin por Herpes, se debe educar y aconsejar sobre el contagio y cuidado sexual, para disminuir la transmisin neonatal. No se recomienda screening universal, pero pacientes con lesiones sospechosas debern ser evaluadas y estudiadas, con el fin de determinar el tipo de HSV. Tratamiento No existe cura para la infeccin de herpes simplex, por lo que la terapia est indicada para disminuir los sntomas, evitar las complicaciones y disminuir el contagio. Los antivirales han demostrado disminuir la severidad y duracin de infecciones primarias y disminuir la frecuencia y duracin de episodios recurrentes. Rgimen recomendado para el tratamiento de embarazadas: Infeccin primaria: Aciclovir 400 mg 3 veces/da vo por 7 a 10 das, o 200 mg 5 veces/da por 7 a 10 das. Infecciones recurrentes:Aciclovir 400 mg 3 veces/da vo por 5 das, o 800 mg 2 veces/da por 5 das, o 800 mg 3 veces/das por 2 das. Lesiones genitales y perianales, se pueden tratar con baos de asiento, buena higiene y anestesia tpica.
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IV. Infeccin por Neisseria gonorrhoeae Es la segunda enfermedad de notificacin obligatoria ms frecuente en Estados Unidos. Entre los aos 1975 y 1997 se produjo un descenso de su prevalencia manteniendose estable por varios aos, volviendo a aumentar a partir del ao 2005 (datos de EEUU). Las tasas son similares para hombres y para mujeres, pero en los ltimos 6 aos ha habido un aumento leve en las tasas en mujeres. Tasas son mayores en adolescentes y adultos jvenes. En el tracto genital femenino, la gonorrea es probablemente la ETS ms destructiva. Puede ser totalmente asintomtica, permitiendo el contagio inadvertido de otras personas. Puede producir tambin, proceso inflamatorio plvico (PIP), absceso tubo-ovrico (ATO), oclusin tubaria, produciendo infertilidad. Estas complicaciones no tratadas, pueden producir dolor plvico crnico, asociado a secuelas psicolgicas significativas. A diferencia de la sfilis, que es muy sensible a penicilina, Neisseria gonorrhoeae tiene una vasta historia de desarrollo de cepas resistentes. El primer caso de resistencia a la penicilina (N. gonorrhoeae productora de penicilinasas) fue observado en EEUU en 1976. Posteriormente aparecieron nuevas cepas resistentes, dentro de las cuales destaca la N. gonorrhoeae resistente a quinolonas, determinando que la CDC en 2007 retirar a las fluoroquinolonas como alternativa de tratamiento. Manifestaciones clnicas En las mujeres, la infeccin puede ser completamente asintomtica o mnimamente sintomtica, produciendo disuria y descarga vaginal. N. gonorrhoeae primero infecta el epitelio columnar y pseudoestratificado. El mecanismo de transmisin es sexual, por lo que las principales reas de contagio son la urogenital, anorectal y orofaringea. Infecciones rectales pueden ser asintomticas o producir proctitis con descara mucopurulenta. No se requieren relaciones sexuales anales para la adquisicin de la enfermedad, puede producirse por contacto con manos o un pen infectado. Faringitis gonoccica es usualmente asintomtica, pero puede presentar tos irritativa. El tracto genitourinario es el sitio de mayor infeccin. En la mujer no embarazada, el microorganismo puede producir inflamacin de las glndulas de Bartholino o ascender va crvix, produciendo salpingitis, peritonitis o abscesos anexiales. Manifestaciones de infeccin gonoccica aguda durante el embarazo suele limitarse al rea vulvovaginal. Mujeres embarazadas raramente presentan patologa intraperitoenal sintomtica. Casos tratados de forma inadecuada pueden desarrollar septicemia gonoccica, caracterizada por fiebre baja, poliartritis migratoria y dermatitis. Las lesiones cutneas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Suelen encontrarse en las extremidades, cerca de las articulaciones, y evolucionan desde un rash maculo-papular a una etapa pustular, convirtindose finalmente en lesiones hemorrgico-necrticas, desapareciendo todas juntas. Si la infeccin no se trata, las articulaciones pueden evolucionar a destruccin articular evidenciada por radiografa. Otras consecuencias de septicemia gonoccica, es la endocarditis, miocarditis, pericarditis y meningitis. Implicaciones para el embarazo A todas las mujeres embarazadas se les debe realizar un cultivo de gonorrhoeae en el primer control del embarazo. Sera de gran utilidad que se re-cultivarn en el tercer trimestre del embarazo, sobretodo pacientes con factores de riego para ITS. Un estudio demostr que en un grupo de mujeres que se re-cultivaban al ingresar al
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hospital para el parto, un 9.4% tena gonorrhoeae positivo, de las cuales, un tercio lo tena negativo en el primer control y dos tercios los tena positivo. Esta medida no es recomendada de rutina, pero a las pacientes que recibieron tratamiento por la infeccin, podran beneficiarse de un nuevo cultivo al final del embarazo para disminuir los riesgos de infeccin del neonato. Las dos preocupaciones durante el embarazo son septicemia materna e infeccin neonatal. Por alguna razn desconocida, las pacientes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo parecen estar ms susceptibles a desarrollan una infeccin gonoccica diseminada. Por esta razn, embarazadas con cultivo positivo para gonococo, lesiones cutneas muy sugerentes o artritis aguda, deben ser evaluadas de cerca para descartar una infeccin diseminada. La manifestacin ms comn en la infeccin neonatal es la Oftalmia Neonatorum. Se trata de una conjuntivitis purulenta que puede llevar a ceguera si no se trata. El contagio se produce por contacto en el canal del parto. La conjuntivitis se puede prevenir, con profilaxis del recin nacido, con tetraciclina o eritromicina en colirio. Tambin se puede producir la infeccin in-tero, por medio de una RPO en una paciente cursando con infeccin cervical. En estos casos se produce amnionitis gonoccica, con gran morbilidad fetal. Estos nios al nacer, debern recibir tratamiento antibitico adecuado. Diagnstico Tincin de Gram: por muchos aos fue el examen de eleccin, por su bajo costo, simplicidad y resultado inmediato. Era especialmente til en situaciones en que el seguimiento del paciente no era posible, por ejemplo pacientes atendidos en el servicio de urgencia. Las desventajas eran la falta de especificidad para gonococo y posibles errores en la tcnica. Actualmente la CDC, considera insuficiente la tincin de Gram para detectar infecciones endocervicales, parafaringeas y rectales. Su uso se limita solo a los casos y centro con menos recursos. Cultivo: era el examen de eleccin hasta la aparicin de la PCR (reaccin de polimerasa en cadena). A pesar que la especificidad del cultivo es de 100%, la sensibilidad no es ideal, sobretodo en mujeres asintomticas. Dentro de las desventajas destaca la necesidad de almacenamiento y transporte, la demora de al menos 48 horas en obtener resultados, A pesar de las desventajas, el cultivo es la nica forma de determinar resistencia antibitica.Por lo que persiste siendo el mejor mtodo diagnstico de N. gonohrroeae en sitio no genitales, como faringe y recto. Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT):se utiliza la reaccin de polimerasa en cadena para determinar algunos microorganismos. A pesar de ser un mtodo de alto caso, tiene alta sensibilidad y especificidad, se obtienen resultados en horas, y no requiere mano de obra especializada. Es til en todo tipo de muestras, endocervicales, secrecin vaginal, peneana, y en orina tambin, La NNAAT no entrega informacin sobre resistencia antibitica, solo indica la presencia del grmenes, por lo que ante fracaso al tratamiento antibitico se requiere siempre realzar un cultivo. Tratamiento Se recomienda el uso de los siguientes esquemas antibiticos en el caso de infeccin gonoccica no complicada en mujeres embarazadas: Ceftriaxona 125 mg im por una vez Doxiciclina 100 mg c/12 hr por 7 das Azitromicina 2 gr va oral, una vez. La CDC no recomienda el uso de azitromicina debido a preocupacin que se genere resistencia antibitica. Pero
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en casos de pacientes cursando con infeccin gonoccicas que son alrgicos a la penicilina o cefalosporinas, el uso de azitromicina est recomendado. Fluorquinolonas ya no se usan debido al desarrollo de gran resistencia antibitica.
Aproximadamente 40% de mujeres que cursan con una infeccin gonoccica tambin van a estar infectadas con Chlamydia. Por lo que se recomienda que pacientes que reciben tratamiento para gonococo tambin reciban tratamiento para Chlamydia (detallado anteriormente), al menos que tengan un NAAT negativo.
Resumen de Aspectos Ms Importantes Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la poblacin reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud materno-infantil. Por esto, la pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Las complicaciones asociadas a las ITS en salud reproductiva van desde las secuelas tubarias que originan embarazos ectpicos e infertilidad en relacin a Chlamydia o Gonorrea, hasta la transmisin vertical de infecciones graves como el herpes y la sfilis. Existen recomendaciones internacionales orientadas a la pesquisa de la infeccin por Chlamydia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el tratamiento puede influir sobre las secuelas descritas. Adicionalmente, en el embarazo se recomienda solicitar evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el tratamiento oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras consecuencias de la sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn asociadas a transmisin vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de recurrencias durante el final del tercer trimestre y el manejo adecuado de la va de parto en pacientes con herpes activo contribuyen a reducir el riesgo de transmisin perinatal.
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Captulo 26. DIABETES Y EMBARAZO Definicin La diabetes es una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado hiperglicmico. Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo: Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10% Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90% Epidemiologa Aproximadamente un 4% (rango 1-14%, dependiendo de la forma clnica y de los factores de riesgo) de pacientes embarazadas tiene diabetes, lo que vara segn la poblacin. La asociacin entre diabetes y embarazo ha ido aumentando con el paso de los aos, siendo actualmente en Chile aproximadamente un 10%. La incidencia de DM y embarazo aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la tasa es de 8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%). La importancia de esta asociacin radica en el alto riesgo materno y fetal, lo que afortunadamente ha ido en descenso gracias a las terapias (dietoterapia e insulinoterapia) y al control prenatal estricto. Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo Durante el embarazo se producen una serie de adaptaciones que permiten, por una parte, mantener una adecuada homeostasis en el medio materno, y proveer adecuadamente al feto de los sustratos necesarios para su desarrollo. La insulina juega un rol central puesto que no solo influye en el metabolismo de los carbohidratos, sino tambin de las protenas, lpidos y electroltos. Por otra parte, la insulina constituye la principal hormona anablica del feto, junto a otros factores de crecimiento denominados IGF1 Y 2 (Insulingrowth factor), con lo que se involucra directamente en el crecimiento fetal. El desarrollo fetal depende del aporte de sustratos por parte de la madre a travs de la placenta, donde la glucosa es transportada mediante difusin facilitada (sin intervencin de la insulina materna), mientras que los aminocidos lo hacen mediante transporte activo y los cidos grasos por difusin simple. Por su parte la insulina materna no es capaz de traspasar la placenta y es secuestrada y degradada en este y otros lugares del organismo. Durante el embarazo normal, la mujer sufre una serie de cambios adaptativos, fundamentalmente hormonales, para asegurar un aporte suficiente y constante de sustratos al feto.
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Primer Trimestre Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de insulina producto de unahiperplasia delas clulas del pncreas por los altos niveles deprogesterona y estrgenos. Con esto aumenta la accin perifrica de lainsulina y aumenta la utilizacin de glucosa. Por esto, clsicamente se observa que los niveles de glicemia son bajos en el primer trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pregestacional. La glicemia de ayuno solicitada como control en el primer trimestre es de gran utilidad para pesquisar pacientes diabticas pre-gestacionales (no diagnosticadas previamente) y DMG. Segundo y Tercer Trimestre El segundo trimestre de embarazo, fisiopatolgicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilizacin de los depsitos de glucosa. Por la secrecin de hormonas placentarias (lactgeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia perifrica a la insulina (RI). Este fenmeno es mximo entre las 26 y 30 semanas de gestacin. En esta etapa del embarazo existe un aumento concreto en los niveles de la glicemia post-prandial, producto del aumento de la RI. En una paciente sana, esta RI aumentada provocar un incremento en los niveles de insulina, lo que permitir sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En cambio, en una paciente predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulino-resistencia previa no diagnosticada, etc.) la RI no podr ser compensada adecuadamente. Esto ser pesquisado con el test de tolerancia a la glucosa, configurndose el diagnstico de diabetes gestacional. Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a travs de difusin facilitada,(sin depender de la accin de la insulina) la hiperglicemia materna tambin produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la secrecin exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatologa de las alteraciones metablicas de la DMG sobre el feto. I. Diabetes Mellitus Pre-Gestacional(DMPG)
La DMPG puede ser de 2 tipos (tipo I insulino-dependiente o tipo II insulinoresistente). La prevalencia de DMPG en nuestra poblacin es baja, 1 de 1000 embarazos, ya que la DM tipo I es poco prevalente y la DM tipo II se suele presentar en edades ms tardas, cuando las mujeres disminuyen la frecuenciade sus embarazos. Sin embrago, esta prevalencia con los aos ha ido aumentando, principalmente debido al aumento de la obesidad y la planificacin de embarazos a edades ms tardas. El pronstico de la DM depende del estado de la enfermedad (principalmente la presencia y magnitud del dao vascular), y desde el punto de vista perinatal depende fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional. Riesgos Fetales Malformaciones: se ha estimado que la incidencia de malformaciones congnitas en embarazos con DMPG es 2 a 10 veces mayor que en embarazos normales. Las malformaciones son inducidas en el primer trimestre, en relacin al grado de descompensacin metablica. Estas se deben principalmente a la hiperglicemia que tiene como consecuencia la glicosilacin de protenas y DNA. Las ms prevalentes son las malformaciones cardiacas y del SNC.
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o Sistema cardiovascular: la malformacin fetal ms frecuente relacionada a la diabetes es la comunicacin interventricular (CIV). Otras malformaciones del sistema cardiovascular son la miocardiopata hipertrfica, especialmente del tabique interventricular a nivel de vlvulas y tracto de salida del ventrculo izquierdo, Tetraloga de Fallot y Trasposicin de Grandes Vasos (TGA). Sistema nervioso: la malformacin del sistema nervioso ms frecuente y caracterstica es el llamado Sndrome de Regresin Caudal (ausencia de hueso sacro y extremidades inferiores subdesarrolladas). Otras malformaciones que comprometen el sistema nervioso son las relacionadas con defectos de cierre, como la espina bfida, exencefalia, holoprosencefalia y defectos de los arcos braquiales. Sistema genitourinario: las ms frecuentes con la duplicacin ureteral, agenesia renal e hidronefrosis, frecuentemente acompaada de oligohidroamnios.
Traumatismos obsttricos: consecuencia de la macrosoma. Complicaciones y descompensaciones metablicas:la descompensacin severa se ve ms frecuentemente en las variantes de debut de diabetes tipo I, por lo que siempre en toda paciente embarazada con nauseas, vmitos y dolor abdominal se debe medir la glicemia. Aborto: 15 a 30% de las pacientes mal controladas. Muerte fetal intrauterina: generalmente asociadas a descompensaciones metablicas del tercer trimestre. RCIU: en presencia de hiperglicemia materna, en la placenta aumenta la ramificacin de los cotiledones, lo que reduce progresivamente el espacio intervelloso y por lo tanto el flujo de sangre materna a la placenta. Esto es uno de los factores determinantes que producen hipoxia fetal y por lo tanto RCIU. Polihidroamnios (PHA): la hiperglicemia fetal produce PHA debido a diuresis osmtica. Distrs respiratorio: existe una mayor incidencia de EMH en hijos de madres con DMPG. Esto se debe a que tanto la hiperglicemia como la hiperinsulinemia fetal retardan la maduracin pulmonar en aproximadamente 2 semanas, a travs de una reduccin en la secrecin de surfactante por parte de los Neumocitos tipo II de los alveolos. Prematurez
Riesgos Maternos: Pre-eclampsia (40-50%) e HTA crnica Complicaciones metablicas propias de la diabetes Complicaciones derivadas del compromiso vascular: o Retinopata: alrededor del 50% de las pacientes diabticas tipo I son portadoras de una retinopata benigna que puede agravarse durante el embarazo e incluso avanzar hacia retinopata proliferativa. En el puerperio la mayora de las retinopatas tienden a estabilizarse e incluso mejorar. o Coronariopata: en las madres embarazadas con cardiopata coronaria, la mortalidad puede llegar hasta un 75%, por lo que no se recomienda el embarazo en estas pacientes (clase H de White).
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Nefropata: esta patologa ensombrece el pronstico materno y fetal, ya que influye en la aparicin de HTA o agravamiento de una preexistente, con una incidencia mayor de prematuridad. o Neuropata: la neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente de la diabetes de larga evolucin, pudiendo agravarse con el embarazo, aunque no existe mucha evidencia cientfica al respecto. Ocasionalmente se ha descrito gastroparesia diabtica. Partos operatorios: mayor frecuencia de cesreas Parto prematuro o
La DMPG se clasifica segn la tabla de Priscila White: Clasificacin Priscila White: Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. Para definir estos riesgos y las conductas ms adecuadas a seguir, se han hecho diversas clasificaciones para las mujeres diabticas embarazadas, de las cuales la clasificacin de White (1949) es la ms usadas en la actualidad. Esta clasificacin permite anticipar el impacto que la diabetes puede tener sobre la UFP y en las complicaciones maternas. Edad de Duracin Enfermedad inicio Vascular A Gestacional A 1: ayuno normal (verdadera DMG) A 2: hiperglicemia ayuno (pregestacional no diagnosticada) B >20 aos <10 aos No C 10 a 19 aos 10 a 19 No aos D <10 aos >20 aos Retinopata Basal F Cualquiera Nefropata R Cualquiera Retinopata proliferativa F-R Cualquiera Ambas H Cualquiera Coronariopata T Transplante Clase
Tratamiento DMPG El manejo de las pacientes con DMPG debe ser integral (apoyado por un grupo de internista especialista en DM, obstetra perinatlogo, neonatlogo, anestesista, nutricionista y matrona) y oportuno (derivar precozmente a la paciente si no se cuenta con los medios para la atencin adecuada). El control debe ser en un policlnico especializado (atencin secundaria), con aseosora directa de un equipo de diabetes, un control metablico estricto pregestacional e idealmente un embarazo programado. Programacin del embarazo: a) Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata, etc.). b) Buen control metablico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al embarazo.
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c) d) e) f) g) h) Suplementar cido flico 4 mg/da (dosis de alto riesgo). Suspender tabaco (en TODOS los embarazos). Suspender iECAs, estatinas y fibratos. Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente. Si se requiere el uso de tocolticos, preferir Nifedipino o Atosiban. Si se requiere el uso de corticoides, recordar que estos pueden inducir hiperglicemia a partir de las 6 horas de su administracin y puede durar hasta 5 das, por lo que se recomienda ajustar las dosis de insulina.
Control mdico del embarazo: a) Estudio repercusin de parnquimas: en el primer control obsttrico evaluar: HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN y Crea y ECG. Evaluacin de fondo de ojo en el primer control, pero repetir cada 3 meses. El estudio neurolgico se debe realizar al principio del embarazo y en caso de presentar alteraciones. b) Ecografas: - 11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de cardiopatas congnitas. - 22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar la anatoma fetal. En este contexto siempre buscar dirigdamente: CIV, TGA, miocardiopata hipertrfica y malformaciones del SNC. c) Periodicidad de controles: - Buen control metablico, estudio de parnquimas (-): mensual hasta las 28 semanas. - Irregular control y/o compromiso parnquima: cada 2 semanas hasta las 28 semanas. - >28 semanas: MMMF, RBNE, PBF. - >36 semanas: control cada 1 a 2 semanas. - Diabetes clase F-T de White: Doppler de arteria umbilical cada semana. d) Dieta: - Atenuar las variaciones de glicemia. - Mantener el estado nutricional materno. - Asegurar un crecimiento y desarrollo ptimo del feto. e) Insulina: - Esquema individualizado: el ms usado consta de 2 dosis diarias (desayuno y comida) de insulina NPH ms IC (segn tablas), en dosis que pueden variar de acuerdo a los niveles de glicemia en ayunas y postprandiales. - Los controles de glicemia deben hacerse por lo menos 3 veces al da (idealmente postprandiales), reajustando las dosis para un control metablico ptimo. - La mayora de las pacientes con DMPG se manejan con insulina, pero hoy tambin existe la alternativa de tratamiento con hipoglicemiantes orales, como Metformina o Glibenclamida. Objetivos metablicos 1. Glicemia de ayunas <90 mg/dl 2. Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl 3. HbA1c <7% 4. Cetonuria negativa 5. Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.
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Indicaciones de hospitalizacin 1. Mal control metablico 2. Inicio de insulinoterapia 3. Patologa asociada 4. Deterioro de la funcin renal 5. Alteracin del bienestar fetal 6. RCIU Va del parto Vaginal si existe la opcin Cesrea si: o EPF >4000gr o Retinopata proliferativa o Cardiopata coronaria o Insuficiencia renal grave o Causas absolutas de cesrea Momento de interrupcin del embarazo: Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Pregestacional DMPG sin patologa y buen control 38 semanas DMPG sin patologa y mal control 36 semanas DMPG clases F-H White 34-36 semanas
II.
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Definicin Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo que tena diabetes previa pero no se les haba hecho el diagnstico y, por lo tanto, no se haba controlado. Epidemiologa En nuestro medio se estima una prevalencia entre 3 a 5 %, el que aumenta a un 10 a 14% si se consideran embarazadas con factores de riesgo (ver factores de riesgo ms abajo). Fisiopatologa Las pacientes predispuestas tienen una alteracin post-receptor de insulina, y sern incapaces de responder a la resistencia de insulina perifrica aumentada (producida por el lactgeno placentario principalmente).Estas pacientes tendrn un dficit relativo de insulina y van a desarrollar hiperglicemia e hiperinsulinemia materna y fetal. Esto difiere de la paciente con DMPG tipo I en que no existe hiperinsulinemia, slo hiperglicemia. El hijo de madre diabtica gestacional tiene un alto riesgo de ser macrosmico, considerando los altos niveles de insulina, hormona considerada como uno de los factores de crecimiento fetal ms importantes.
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La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto en mujeres con diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, si se embarazan, tendrn un 80% de posibilidad de tener diabetes gestacional. Consecuencias Maternas de DMG Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II: 15-60% en un plazo de 5-15 aos postparto Aumenta el riesgo de obesidad Consecuencias Fetales de DMG Macrosoma fetal: corresponde al aumento del porcentaje de grasa corporal, Ya que la insulina acta en el feto como la principal hormona anablica y de crecimiento, promoviendo la acumulacin de tejido adiposo y glicgeno. Esto ocurre principalmente a nivel heptico y de la cintura escapular. En DM tipo I el balance de macrosoma va a estar dado por la hiperglicemia y el dao vascular. Si prima la hiperglicemia, aumentar el riesgo de macrosoma, pero si prima el dao vascular, el riesgo ser mayor para restriccin de crecimiento fetal intrauterino. Trauma obsttrico: est asociado a la macrosoma, al parto vaginal con riesgo de retencin de hombros (distocia de hombros) y a la parlisis braquial del RN secundaria a tratamiento inadecuado. Por lo anterior la frecuencia de cesreas en madres diabticas es mayor que en la poblacin general, llegando en algunos estudios hasta el 50%. Complicaciones metablicas neonatales: la ms frecuente es la hipoglicemia, que se presenta en el 2 a 4 % de los recin nacidos de madres diabticas. Producto de la hiperglicemia materna, el feto compensa con hiperinsulinemia. Posterior al nacimiento esta se mantiene y genera cuadros de hipoglicemia que, si no se corrigen a tiempo, pueden dejar secuelas importantes en el recin nacido. Otros trastornos metablicos a los que se exponen estos recinnacidos son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Todos estos riesgos en conjunto hacen que la frecuencia de hospitalizacin de estos nios al nacer sea aproximadamente de un 10%. Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de DM tipo 2 en la vida adulta. Diagnstico Se confirma el diagnstico de DMG en las siguientes situaciones: 2 glicemias de ayunas 105 mg/dl Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas de 75 gr de TTGO Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje segn factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por factores de riesgo y si los tiene se hace test de tolerancia a la glucosa (TTG). En Chile se hace tamizaje universal con TTG a todas las pacientes. Anlisis Segn Factores de Riesgo: si estn presentes se solicita TTG. Edad 30 aos Obesidad Intolerancia previa a hidratos de carbono Hijo previo con macrosoma fetal Mortalidad perinatal inexplicada
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Malformaciones congnitas Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado) DMG en embarazo previo Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.
Screening Universal: En Chile se realiza test de tolerancia a la glucosa (TTG) a todas las mujeres embarazadas en el segundo trimestre. Lo estndar es hacer una prueba de screening y luego una prueba de diagnstico. As el screening tiene alta sensibilidad y baja especificidad; el problema es que hay que hacer 2 pruebas (un TTG con 50 gr y luego un TTG con 100 gr de glucosa). La recomendacin actual es un TTG con 75 gr de glucosa (en 10-14 hrs de ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa) en 300 ml de agua; la paciente se lo debe tomar en 5 minutos. Se mide glicemia basal a las 2 horas post carga .Si el resultado post carga es mayor a 140 mg/dl se hace el diagnstico de DMG.
A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a la insulina, por eso a esta edad gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia baje el primer trimestre, por eso siempre tener la sospecha con valores de glicemia alrededor de 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo. En estos casos es importante considerar adelantar el TTG. Tratamiento de la DMG El tratamiento contempla tanto objetivos obsttricos como objetivos metablicos: Objetivos Obsttricos: o Disminucin de la macrosoma fetal o Lograr embarazos de trmino o Evitar el traumatismo obsttrico o Disminuir las complicaciones metablicas del RN
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Objetivos metablicos: o Glicemias de ayuno entre 70 y 90 mg/dl o Glicemias preprandiales entre 90 y 105 mg/dl o Glicemias postprandiales entre 90 y 120 mg/dl o Cetonuria negativa o Glucosuria negativa
Control Metablico Dieta: o Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente slo con dieta. o Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemia de ayuno normal y postprandial entre 120 y 200 md/dl. Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico estricto las glicemias postprandiales continan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, se debe iniciar terapia con insulina. Si las glicemias postprandiales se encuentras entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento diettico reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta. o 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). A este aporte se le deben agregar 300kcal/da durante el ltimo trimestre del embarazo y 500 kcal/das durante la lactancia. o Mnimo 1800 caloras con 180-200 gr de hidratos de carbono (cereales, papas, legumbres). Distribuir las comidas en 3 a 4 veces al da, ms 2 colaciones. Control de la glicemia de ayuno y postprandial: o Control metablico cada 2 semanas. o La glicemia post prandial debe tomarse 2 horas despus de comer. Hospitalizacin: Cuando el control de las glicemias excede los lmites normales, la paciente debe hospitalizarse para ser evaluada con un panel de glicemias y un rgimen controlado.Si los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o hipoglicemiantes orales. Insulino Terapia Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen. Se indica tratamiento con insulina de entrada a todas aquellas pacientes con: o Glicemias de ayuno >105 mg/dl en 2 oportunidades o Glicemia postprandial >200 mg/dl El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas, donde se efectuar un panel de glicemias. Existen distintos esquemas (la mejor evidencia disponible demuestra que los resultados perinatales son los mismos independientes del esquema de insulina que se utilice): o Simplificado o Intensificado o Muy intensificado Hipoglicemiantes Orales (han demostrado su efectividad y seguridad) En pacientes con resistencia a la insulina que lo tomaban antes del embarazo, se les recomienda mantenerlo. Metformina: 850 mg/12 hrs: disminuye la resistencia a insulina Gliburida: 5-20 mg/da
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Evaluacin de Bienestar Fetal Control: todas las pacientes con DMG deben controlarse en el PARO (Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico) o Mensual hasta las 28 semanas o Bi-semanal entre las 28 y 34 semanas o Semanal entre las 34 y 38 semanas nfasis o Altura uterina o Lquido amnitico o Estimacin de peso fetal o Presin arterial Cetonuria: pesquisar mal control metablico o cetognesis de ayuno. Bacteriuria asintomtica: urocultivo en el primer trimestres y a las semana 28 de gestacin. RBNE semanal desde las 34 semanas. RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de insulina. Ecografa: evaluacin del PBF, crecimiento fetal y del lquido amnitico. Interrupcin 40-41 semanas: DMG con dieta y control metablico adecuado, sin evidencia de macrosoma y ausencia de otras patologas. 38 semanas: Pacientes con DMG sin patologas asociadas pero con insulinoterapia. 37-38 semanas: Si hay macrosoma, Sndrome Hipertensivo del Embarazo o mal control metablico, con certeza de maduracin pulmonar. De lo contrario se pueden poner corticoides intramusculares a la madre con el fin de inducir maduracin pulmonar, considerando el alto riesgo de Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR) que tienen los recin nacidos de madres diabticas (sobre todo cuando la va de parto es alta). La va de parto depender de las condiciones obsttricas de la madre. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.000 gr se indicar operacin cesrea (el corte en mujeres sin diabetes es de 4.500 gr), considerando que los hijos de madre diabtica tienen ms riesgo de retencin de hombros si la va de parto es vaginal. Puerperio La mayora de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa despus del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato. Puerperio precoz: Regimen comn. Manejo habitual sin restriccin de glucosa. Control de glicemias de ayuno durante el 2do y 3er da. Si la paciente presenta durante los 3 das postparto glicemia de ayuno elevada, se diagnostica DM y debe continuar con tratamiento y control con diabetlogo. Control alejado: realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, ya que se sabe que entre un 10 y un 20% de madres con DMG persisten diabticas y/o con alteraciones metablicas. Seguimiento: hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabticas a largo plazo.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La asociacin entre diabetes y embarazo ha incrementado continuamente en el ltimo tiempo, llegando aproximadamente a un 10% en Chile. Mientras la mayora corresponde a diabetes mellitus gestacional (90%), un 10% se trata de diabetes pregestacional (DMPG). De estas ltimas, actualmente la mayora corresponde a DM tipo II no insulino dependiente. La DMG se diagnostica habitualmente alrededor de las 28 semanas, momento en el cual se manifiesta la mayor insulino-resistencia del embarazo. El tratamiento es, en la gran mayora de los casos, mediante dieta con restriccin de hidratos de carbono (200 gr de hidratos de carbono al da). Un 20% de mujeres con DMG persiste diabtica despus del embarazo, por lo que a las 6 semanas post-parto se debe realizar un nuevo TTGO.
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Captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Definicin Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo: corresponde a cualquier sangrado genital que se produce despus de las 20 semanas de gestacin, independiente de su causa. Habitualmente se reconocen etiologas diferentes a las que originan genitorragia del primer trimestre del embarazo (aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional). La metrorragia es el sangrado que proviene desde la cavidad endometrial. Desde el punto de vista epidemiolgico, la hemorragia asociada al proceso gestacional corresponde a una de las primeras causas de mortalidad materna en los pases menos desarrollados. No obstante, los sangrados del segundo trimestre corresponden slo a una parte del grupo de hemorragias causales de mortalidad materna (incluye adems la hemorragia puerperal). Causas de Mortalidad Materna
Relevancia del Problema La incidencia de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo es del 3%. El diagnstico diferencial se realiza eminentemente por medio de la clnica, y se apoya en la ecografa (slo para descartar placenta previa). Esta patologa es un problema tanto para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar enfermedad e incluso la muerte.
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Diagnstico Diferencial 1. Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina (mayor gravedad) 2. Otras causas obsttricas: o Tapn mucoso hemorrgico o Rotura prematura de membranas 3. Ginecolgicas 4. Extra-ginecolgicas o Va urinaria o Tracto digestivo Dentro de las causas ginecolgicas destacan tanto procesos inflamatrios, como tumorales y traumticos de diferente origen, segn la localizacin del sangrado.
Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 1. Diagnstico diferencial: a. Clnica: la mayora ser cervicorragia, descartable en la especuloscopa b. Ecografa: para descartar placenta previa 2. Cundo hospitalizar?: a. Si no se puede hacer el diagnstico es mejor hospitalizar y observar a la paciente por 48 horas. Si despus de ese tiempo el estudio muestra bienestar fetal y ausencia de sangrado: alta b. Manejo ambulatorio: slo en los casos que se hace un diagnstico preciso y no hay repercusin fetal ni materna 3. Tratamiento a. Manejo general: reposo, y abstinencia sexual; en ocasiones es til el estudio de flujo vaginal b. Manejo especfico de causas no obsttricas c. Interrupcin del embarazo segn indicacin obsttrica
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Metrorragia del Segundo Trimestre del Embarazo Metrorragia se refiere al sangrado que proviene de la cavidad uterina (cavidad endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a continuacin: Frecuentes Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): 0,5-2%. Placenta previa: 0,3-0,6%. Infrecuentes Rotura uterina Rotura de seno venoso marginal: supone que existe un seno venoso en el margen de la placenta, y que este puede romperse. En realidad no existe un seno venoso marginal. Lo que probablemente sucede es un desprendimiento del margen de la placenta. Rotura de vasa previa (en general en el contexto del trabajo de parto y rotura artificial de las membranas ovulares: RAM) Manejo inicial y general de metrorragia Para diferenciar causas menores, de las que realmente implican severidad, es necesario realizar una anamnesis detallada, asociada a un buen examen fsico tanto general como obsttrico, acompaado siempre de una ecografa para determinar la localizacin de la placenta. Es necesario poder observar a la paciente un tiempo prudente en la sala de urgencias para poder determinar la evolucin del cuadro que estamos sospechando. Podemos observar sangrado vaginal dentro del trabajo de parto normal al producirse dilatacin cervical o expulsin del tapn mucoso. Muchas mujeres embarazadas tambin presentan sangrado o spotting posterior a tener una relacin sexual o ser examinadas con tacto vaginal, por lo que es muy importante realizar una buena historia clnica tomando en cuenta estos antecedentes. Dentro de las causas podemos encontrar, cervicitis, ectropin cervical, plipos cervicales e incluso cncer del cuello uterino. Dado lo anterior es importante siempre realizar una especuloscopa antes de la ecografa. Recordar que nunca se debe realizar tacto vaginal ante un cuadro de metrorragia de la segunda mitad del embarazo, al menos que se haya excluido el diagnstico de placenta previa por medio de una ecografa. El manejo inicial de un sangrado importante de la segunda mitad del embarazo es el mismo sin importar cul es la etiologa de ste. Primero se debe determinar la magnitud del sangrado por medio del examen fsico. Hipotensin, taquicardia y sntomas maternos de inestabilidad hemodinmica son indicadores ominosos, por lo que mujeres con estos signos requerirn de inmediato un acceso venoso perifrico, resucitacin agresiva con fluidos intravenosos y establecer la disponibilidad de productos sanguneos para una eventual transfusin. Dentro de los exmenes de laboratorio, siempre se debe pedir: hematocrito, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, niveles de fibringeno, grupo sanguneo y Rh. Embarazadas con grupo sanguneo Rh negativo, deben recibir profilaxis con inmunoglobulina Rhogam. Siempre realizar monitoreo fetal continuo independiente de la causa que se sospeche. Desaceleraciones o prdida de la variabilidad generalmente recuperan con una adecuada resucitacin por medio de fluidos. Si esto no se logra, y el registro muestra un estado fetal no tranquilizador se debe realizar cesrea de urgencia incluso sin haber establecido la causa del sangrado.
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Causas de metrorragia I. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta: DPPNI
Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta desde su insercin en la pared uterina, antes de la salida del feto. Es la causa ms frecuente de metrorragia del segundo trimestre, sucediendo en el 1% de los embarazos. Aproximadamente 50% de los desprendimientos de placenta ocurre antes de las 36 semanas de gestacin, lo que produce una alta morbilidad producto de la prematurez. La mortalidad neonatal por esta causa es entre 10 y 30%. Factores de riesgo ms importantes: La incidencia de DPPNI ha ido en aumento en los ltimas dcadas, producto del aumento en las tasas de hipertensin, uso de estimulantes y mayor diagnstico por el uso de ecografa de rutina. Los principales factores de riesgo son: Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de repetirlo SHE, especialmente en PE (10%) HTA crnica Edad >45 aos Gran multiparidad Sobredistensin uterina Malformaciones uterinas Cordn umbilical corto Alcoholismo y tabaquismo Trombofilias Alfa-fetoprotena materna elevada sin explicacin
Factores precipitantes: Traumatismo de gran magnitud: accidente en auto Disminucin brusca del volumen uterino (por ejemplo RPO asociado a PHA, en embarazo gemelar despus de la salida del primer gemelo) Cuadro clnico del DPPNI: La manifestacin tpica, es una metrorragia de cuanta variable, concompromiso hemodinmico frecuente, el que no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado, ya que puede existir un cogulo retroplacentario. El signo semiolgico caracterstico es la contractura uterina, una contraccin uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los latidos cardiofetales. La contractura uterina es estimulada por los productos de la coagulacin (que son pro-contrctiles). Frecuentemente se observa compromiso del bienestar fetal, que se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantacin placentaria desprendida. Tambin se puede manifestar como, parto prematuro, RCIU e incluso muerte fetal in-tero. Como complicacin grave se puede producir coagulacin intravascular diseminada producto de la liberacin de tromboplastina a la circulacin materna. Esto ocurre en 10% de los DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal.
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Una forma crnica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado vaginal recurrente, con dolor episdico y contracciones. Diagnstico: Sospecha clnica La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin. Tratamiento: Debido a que se trata de una patologa impredecible, no existen estudios controlados, y por lo tanto el manejo es emprico. No se debe retrasar el manejo para confirmar el diagnstico por medio de ecografa, ya que este medio no es til en el diagnstico de DPPNI. Si el sangrado es escaso, sin compromiso materno ni fetal: Medidas generales y monitorizacin fetal Ecografa de urgencia (para descartar placenta previa) < 36 semanas: manejo expectante, ya que algunos desprendimientos evolucionan favorablemente y se recuperan Tocolsis est contraindicado, al menos que se trata de un sangrado escaso, con estabilidad hemodinmica en un embarazo menor de 34 semanas. En este caso se usarn tocolticos solo para poder administrar corticoides para inducir madurez pulmonar. > 36 semanas: interrupcin del embarazo Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico. Siempre realizar estudio de coagulacin para descartar la presencia de una CID. Interrupcin del embarazo (independiente de la edad gestacional y del lugar en donde est). Manejo de las complicaciones Prevencin La incidencia de DPPNI podra disminuirse con un buen control prenatal, incentivando el cese del tabaco, cocana, uso de anfetaminas y un apropiado control y manejo de los sndromes hipertensivos del embarazo. Un estudio demostr que la incidencia de DPPNI disminuye al utilizar sulfato de magnesio durante el parto en los casos de preeclampsia. Pacientes con el diagnstico de DPPNI crnico, deben tener control ecogrfico y evaluacin del bienestar fetal seriado durante el tercer trimestre del embarazo. Placenta Previa Oclusiva (PPO) Se entiende por tal a la placenta implantada en el segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al momento del parto. La placenta est ms cerca a la salida que el feto, y puede ubicarse en la cara anterior o posterior. II.
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Clasificacin de Placenta Previa: PP Oclusiva: cubre el OCI (orificio cervical interno) PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo. Borde a menos de 2 cm del OCI. PP de Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI. Est entre 2 y 3,5 cm del OCI. La medicin precisa de la distancia entre el borde placentario y el OCI se debe hacer con ecografa transvaginal. Placenta previa es un hallazgo comn dentro de la ecografa del segundo trimestre. Se observa en 4% de las ecografas realizadas entre las 20 y 24 semanas de gestacin, pero solo en un 0,5% de los embarazos de trmino; la placenta parece migrar por el crecimiento uterino. Si en el segundo trimestre la placenta previa es observada centralmente en el cuello uterino, entonces seguir siendo previa en el tercer trimestre. Pacientes con diagnstico de placenta previa en el segundo trimestre del embarazo pueden continuar realizando su vida habitual hasta el prximo control ecogrfico a las 28 semanas, para definir el diagnstico. Cuando se sospecha placenta previa en una ecografa transabdominal, siempre se debe confirmar el diagnstico con una ecografa transvaginal. La ecografa transvaginal es segura y ofrece una mejor visin en este caso, ya que los bordes placentarios y el OCI generalmente son difciles de identificar por sombras producidas por la snfisis del pubis o el feto, en una ecografa transabdominal. Factores de riesgo: Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy importante, el riesgo de acretismo placentario (insercin anormal de la placenta en el espesor del miometrio) aumenta significativamente con las cesreas previas y placenta previa. Cada vez que se tiene una cesrea y placenta previa existe mayor riesgo de acretismo (ver tabla). Edad materna > 35 aos Gran multiparidad Embarazo mltiple Tabaquismo HTA crnica Curetaje uterino Malformaciones uterinas Riesgo de acretismo placentarios segn nmero de cesrea y placenta previa Nmero de cesreas 0 1 2 3 4 Riesgo de PPO 0.3 % 0.6 % 1.8 % 3.0 % 10 % Riesgo de acretismo con PPO 5% 23 % 35 % 51 % 67 %
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Cuadro clnico: Es ms leve que en el DPPNI Metrorragia habitualmente de escasa cuanta, de comienzo insidioso (puede ocurrir posterior a una relacin sexual). Sin compromiso hemodinmico materno ni fetal, y en directa relacin con la magnitud del sangrado externo. Ausencia de dolor, al menos que se asocie a trabajo de parto o desprendimiento de placenta. En general el tero est relajado. No existe contractura uterina provocada por el cuadro, pero s es frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparicin del sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI. Ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el diagnstico de placenta previa. Diagnstico: Por sospecha clnica: sangrado genital escaso, sin dolor. Hay que examinar con especuloscopa cuidadosamente y evitar el tacto vaginal ante la sospecha de este cuadro. Despus del primer episodio, la cuanta del sangrado va aumentando considerablemente. La ecografa juega un rol fundamental. Es el elemento ms til en el diagnstico de la insercin de la placenta. Si se dispone de ella, es preferible efectuar una ecografa con transductor vaginal. Antes de las 26 semanas de gestacin es mejor no hacer el diagnstico de placenta previa, debido a que lo ms probable es que el borde placentario muestre un desplazamiento en EG mayores. Tratamiento: Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son hospitalizadas para un manejo y evaluacin inicial. Como la principal morbimortalidad fetal de esta patologa son las complicaciones debido a prematurez, el principal objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PP entre las 24 y 34 semanas de gestacin. Tambin se puede utilizar terapia tocoltica en embarazadas que cursan con metrorragia por PP y contracciones, si la metrorragia es escasa y no existe compromiso de la unidad feto placentaria. El manejo ambulatorio de las pacientes que cursan con placenta previa se acepta solo para paciente sin sangrado activo y que tienen acceso expedito y rpido a un centro de atencin adecuado. Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico de PP pero son absolutamente asintomticas. En general a estas pacientes se les indica reposo y abstinencia sexual. Se programa cesrea electiva entre las 37-38 semanas, antes que comience el inicio del trabajo de parto.
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Si la paciente tiene sntomas, el manejo depender de la intensidad del sangrado. 1. Metrorragia escasa sin compromiso materno o fetal: a. Medidas generales de soporte materno y monitorizacin de latidos cardiofetales b. Ecografa c. Eventual uso de corticoides, segn la cuanta del sangrado y la edad gestacional 2. Metrorragia importante o compromiso materno o fetal: a. Manejo hemodinmico intensivo b. Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional, del lugar, y de la sobrevida neonatal de ese centro. El objetivo inicial es salvar la vida de la madre. El cerclaje cervical se ha propuesto como una medida para prolongar embarazos con placenta previa. Un meta-anlisis de la Cochrane mostr que el cerclaje disminuye el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas, pero a pesar de esto no se recomienda y sugiere estudios adicionales para implementar esta medida en la prctica clnica. Los cuadros de PPO pueden resolverse cerca del final del embarazo, por eso no se debe decidir la va del parto antes de la ecografa de las 36 semanas. Paciente en quienes el borde placentario se encuentra a 2 o ms centmetros de OCI, pueden optar por parto vaginal al menos que presenten sangrado intenso. Paciente con el borde de la placenta entre 1 y 2 cm del OCI pueden tener parto vaginal pero con acceso expedito a cesrea de urgencia. Embarazadas con antecedente de cesrea previa que presentan PPO o la placenta en la cicatriz de la cesrea anterior, deben ser evaluadas con Doppler para descartar un potencial acretismo placentario. Esta patologa se presenta de 3 formas: Placenta acreta: o Vellosidades adheridas al miometrio Placenta increta: o Vellosidades invaden total o parcialmente el miometrio. Placenta percreta: o Vellosidades atraviesan el miometrio y alcanzan la serosa peritoneal y rganos vecinos (vejiga en algunos casos). El riesgo de acretismo placentario aumenta con el nmero de cesreas previas. El diagnstico ante la sospecha puede En los casos en que se sospeche este cuadro, se debe realizar una resonancia nuclear magntica (RNM) de la pelvis para determinar el grado de invasin de la placenta y el eventual compromiso de rganos vecinos en placentas percretas. Si se sospecha una placenta acreta se debe estar preparado para la realizacin de una cesrea con eventual histerectoma.
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Cuadro de Diagnstico Diferencial de Placenta Previa Oclusiva v/s Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta DPPNI Comienzo metrorragia Color sangrado Asociacin a SHE Compromiso hemodinmico Dolor hipogstrico Tono uterino Compromiso fetal Brusco Oscuro, antiguo Frecuente Frecuente Presente Contractura Frecuente Placenta previa Insidioso Rojo, fresco No relacionado Ocasional Ausente Relajado Infrecuente
III.
Rotura Uterina Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina, de magnitud variable, generalmente en base a una cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma, o ciruga en tero. La mayora de las veces es una rotura pequea que incluso puede no causar signos clnicos. En 1 de cada 3.000 partos es catastrfico. La rotura uterina ocurre durante el trabajo de parto, en una etapa avanzada. Excepcionalmente ocurre antes del trabajo de parto. Se puede romper hacia la cavidad libre o hacia el ligamento ancho. El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha (en mujeres con cicatriz uterina y etapa avanzada del trabajo de parto). El signo ms caracterstico es el DOLOR intenso. Clnicamente la paciente presentar shock hipovolmico asociado a bradicardia fetal. Si se efecta un tacto vaginal se observar que no es posible palpar el polo fetal. Rotura de Vasa Previa Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que van pasando a travs de las membranas fetales cercanas al cuello uterino. Requiere una insercin velamentosa del cordn umbilical (el ltimo segmento del cordn no tiene gelatina de Wharton y los vasos estn en la periferia a travs de las membranas ovulares). Si esto se encuentra a nivel del cuello del tero y se rompen las membranas, los vasos umbilicales pueden romperse. Epidemiologa: La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500 embarazos. A pesar de que se trata de una condicin infrecuente los mdicos debemos estar familiarizados con esta condicin ya que un manejo rpido y oportuno es esencial para la sobrevida fetal. Estudios demuestran una tasa de 33 a 100% de mortalidad secundaria a rotura de vasa previa. IV.
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Factores de riesgo: Fertilizacin in vitro Placenta previa Insercin marginal del cordn Gestaciones mltiples Placenta bilobulada Manifestacin: La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relacin a rotura espontnea de membranas o al momento de realizar una amnioscentesis. La hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un compromiso del bienestar fetal agudo que puede ser severo. Incluso se puede producir la exanguinacin fetal ya que el volumen de sangre en un feto de trmino es aproximadamente 250 ml. Clnica de la Rotura de Vasa Previa: Metrorragia leve a moderada Compromiso fetal Sin alteracin de la dinmica uterina Requiere rotura de las membranas ovulares Diagnstico: Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar la presencia de glbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del Test de Apt. Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los glbulos rojos a la denaturacin producida por medios alcalinos. En caso de sospecha de rotura de vasa previa, la interrupcin del embarazo no debe retrasarse por esperar el resultado de este examen. En Chile el Test de Apt no se implementa de rutina. No existen estrategias de prevencin primaria de rotura de vasa previa. Tericamente se podra prevenir con screening a las pacientes de riesgo, a travs de Doppler color para identificar vasos fetales en las membranas oculares, o indicacin de cesrea a las 37-38 semanas a pacientes con el diagnstico hecho. Pero a pesar que se ha sugerido para paciente con riesgo aumentado, no existe evidencia que el screening en poblacin general cambien los resultados, ya que se debe a una condicin rara. De esta forma no existe la indicacin de screening, pero si existe una placenta de insercin baja, se recomienda descartar, mediante ecografa con doppler, la presencia de insercin de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital proveniente de la cavidad uterina, que se produce despus de las 20 semanas de gestacin. Es una de las causas importantes de mortalidad materna, por lo que el ndice de sospecha clnica debe ser alto. La incidencia de la genitorragia del segundo trimestre es de 3%.El diagnstico diferencial del sangrado genital en este periodo del embarazo debe descartar la presencia de etiologas obsttricas, ginecolgicas y extraginecolgicas. Entre las causas obsttricas de metrorragia deben descartarse patologas graves como: Placenta Previa, DPPNI o Rotura Uterina. Es importante recordar que en presencia de cesreas anteriores existe un riesgo progresivo de una placenta previa en el embarazo actual y, ms importante an, con el antecedente de cesreas anteriores y placenta previa, el alto riesgo de acretismo placentario obliga a agotar los esfuerzos preventivos. El manejo clnico del sangrado genital de la 2 mitad del embarazo incluye evaluar la repercusin del sangrado segn la hemodinamia materna y el bienestar fetal, as como el estudio etiolgico y su manejo especfico.
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Captulo 28. EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN El embarazo debe tener una duracin precisa para permitir el nacimiento de un beb en ptimas condiciones de desarrollo, tanto el parto prematuro, como el posttrmino se asocian a un aumento de la morbimortalidad neonatal. Definiciones: Embarazo Prolongado: Aquel que dura 42 o ms semanas desde la FUM, o 14 das ms de la fecha estimada de parto operacional. Embarazo en Vas de Prolongacin: Entre las 41 y 42 semanas. Prevalencia: La prevalencia del embarazo prolongado depende de las caractersticas de la poblacin de la paciente, dnde influyen factores como los % de mujeres primigestas, con complicaciones del embarazo y con control ecogrfico de la EG, y la frecuencia de parto prematuro espontneo. Los patrones de prctica obsttrica locales como la frecuencia de cesreas programadas y la induccin del trabajo de parto de rutina, tambin influyen en la prevalencia final. En E.E.U.U., un 18% de los embarazos nicos continan ms all de las 41 semanas, un 10% (rango 3-14%) ms all de las 42, y un 4% (rango 2-7%) continan ms all de las 43 semanas en ausencia de intervencin obsttrica. La estimacin acuciosa de la EG es crtica para el diagnstico del embarazo prolongado. Un estudio reciente con uso de de ecografa de rutina para la confirmacin de la EG mostr una disminucin de la incidencia del embarazo post-trmino de un 12% a un 3%. Esto se explica porque las mujeres tienen mayor tendencia a tener una ovulacin tarda que temprana a la fecha estimada en un ciclo menstrual, lo que las situara en una EG menor a la predicha por FUM. Por otra parte, la ecografa de rutina del primer trimestre para precisar la EG, reduce los embarazos post-trmino de un 13% a un 5% cuando se comparan con la ecografa del segundo trimestre. Etiologa: La primera causa es el error en el clculo de la EG. La confianza en el mtodo clnico contribuye al diagnstico impreciso y tiende a sobreestimar la EG; por esto es relevante complementar el control con la ecografa del primer trimestre. En los verdaderos embarazos prolongados, la causa principal es d esconocida Falla en el determinismo del parto: o Quiescencia prolongada o Falla de la activacin miometrial o Falla de la estimulacin miometrial Factores genticos podran estar involucrados. Esta sospecha basado en que madres que fueron producto de un embarazo prolongado tienen mayor tendencia a padecer lo mismo durante su embarazo (RR=1,3). As mismo, madres que ya han tenido un embarazo prolongado, tienen 2,7 ms riesgo de volver a cursar un embarazo prolongado en la concepcin subsiguiente (de 10 a
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27%). As, el riesgo para el tercer embarazo aumenta a un 39%. La herencia gentica paterna tambin estara involucrada. *en animales no existe la prolongacin del embarazo Riesgo Perinatal: La mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42 semanas de gestacin en comparacin con 40 semanas (3-7 v/s 2-3 por 1000 partos, respectivamente); aumenta 4 veces a las 43 semanas y 5 veces a las 44 semanas. Cuando la mortalidad se calcula cada 1000 embarazos en curso, tanto la mortalidad fetal como la neonatal aumentan abruptamente. El riesgo de muerte fetal intrauterina aumenta 6 veces. Vale destacar que la muerte fetal anteparto es de mayor magnitud que la asociada a complicaciones por prematurez o al sndrome de muerte sbita infantil. Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina: Insuficiencia teroplacentaria: RCF + OHA Compresin del cordn umbilical Sndrome de aspiracin meconial (SAM) Morbilidad: Infeccin intrauterina Es un factor de riesgo independiente para encefalopata neonatal y muerte en el primer ao de vida Dificultad para regular la temperatura Complicaciones metablicas: Hipoglicemia Policitemia Los RN post-trminos son ms grandes, con alta incidencia de macrosoma, a la que se asocian complicaciones que incluyen: Trabajo de parto prolongado Desproporcin cfalo-plvica Distocia de hombros con riesgo resultante de trauma ortopdico o injuria neurolgica Sndrome de post-madurez fetal (20% RN post-trmino): describe infantes con caractersticas de RCIU por insuficiencia placentaria, y tienen mayor riesgo de: Compresin del cordn umbilical por oligohidroamnios Estado fetal anteparto o intraparto no tranquilizador Sindrome aspirativo meconial (SAM) Complicaciones neonatales de corto plazo (hipoglicemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria) Riesgos Maternos Aumento del riesgo de parto distcico (de 2-7% en parto de trmino a 9-12%) Aumento del riesgo de injuria perineal severa, en relacin a macrosoma fetal Aumenta el doble la frecuencia de cesrea (de 7% en parto de trmino a 14%). Esto se asocia a aumento del riesgo de complicaciones como endometritis, hemorragia y enfermedad tromboemblica Impacto emocional: ansiedad y frustracin de la madre porque su embarazo se ha prolongado ya 2 semanas ms de la fecha estimada
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Diagnstico El diagnstico requiere el conocimiento exacto de la EG. Parmetros tiles: Amenorrea segura y confiable Ecografa precoz (7-12 sem) Manejo Se deben considerar los resultados de la evaluacin fetal anteparto, las caractersticas del crvix, la EG, y la preferencia materna, evaluando los riesgos y beneficios de la induccin electiva v/s el manejo expectante con monitoreo fetal anteparto. Existen dos modos de manejar el embarazo de bajo riesgo en vas de prolongacin: 1. Interrupcin a las 41 semanas: esta conducta se basa en el conocimiento que indica que el riesgo perinatal aumenta luego de las 41 semanas, y que la probabilidad de parto vaginal no mejor si se espera hasta las 42 semanas. En este sentido la induccin programada se ha asociado a menores costos y a menor mortalidad perinatal, sin mostrar un aumento significativo en la tasa de cesreas (principalmente gracias a la introduccin de nuevos frmacos estimuladores de la madurez cervical) ni en las complicaciones maternas asociadas a ella. 2. Interrupcin a las 42 semanas: si se opta por esta alternativa, se debe controlar el bienestar fetal y las condiciones obsttricas a las 41 y 41 semanas. Si el cuello no se ha modificado, y la UFP est indemne, entonces es posible esperar. La vigilancia consiste en: RBNE Evaluacin del LA mediante ecografa Evaluacin de las condiciones cervicales: Score de Bishop En el grupo de pacientes en que se decide esperar hasta las 42 semanas, se decidir la interrupcin si es que se constata: Buenas condiciones obsttricas: Bishop > 6 RBNE no reactivo OHA Alcanza las 42 semanas Un escenario distinto es para embarazos de alto riesgo, a los que no se les debera permitir progresar a post-trmino, ya que de acuerdo al balance entre el riesgo del feto in tero v/s el riesgo si se induce el parto, es ms favorable si el parto se induce entre las 38 y 39 semanas de gestacin. En mujeres con cesrea previa que no desearon cesrea electiva a las 39 semanas (que desean parto vaginal), y con embarazo en vas de prolongacin, deben sopesarse el riesgo elevado de rotura uterina asociado a induccin v/s el riesgo de bito fetal y la importancia de respetar la eleccin de la paciente.
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ndice de Bishop Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a partir de ellas la probabilidad de xito de parto vaginal si es que se hace una induccin. En este sentido este ndice ha demostrado ser superior a la evaluacin mediante EcoTV como predictor del intervalo de tiempo entre la induccin y el expulsivo. Como se observa en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala varias caractersticas del cuello uterino. Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una probabilidad cercana al 100% de parto vaginal si se inducen Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6 ndice de Bishop 1 1-2 40-50 % -2 Intermedio Semicentral
Puntaje Dilatacin Borramiento Espinas Consistencia Posicin
0 0 0-30 % -3 Duro Posterior
2 3-4 60-70 % -1a0 Blando Central
3 5-6 > 80 % +1
Interrupcin del Embarazo Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a la induccin del trabajo de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin a la induccin o al parto vaginal, ej. presentacin podlica). En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misoprostol) o con ocitocina, dependiendo de las condiciones obsttricas: Buenas condiciones obsttricas: infusin ev de ocitocina. En estos casos no se usa misoprostol, pues tiene mayor riesgo de provocar taquisistola. La ocitocina es ms segura, pues tiene vida media corta y se administra por va intravenosa, si se produce taquisistola, basta son suspender la infusin. En pacientes con BCO existe buena probabilidad de xito de parto vaginal. Malas condiciones obsttricas: con un cuello no modificado, la probabilidad de xito con ocitocina no es buena, por lo que en estos casos se recomienda inducir con misoprostol: o 50 g intravaginal o Reevaluacin en 4 horas: Sin cambios: segunda y tercera dosis (cada 4 horas) Si se detecta cuello 80% borrado y 2 cm dilatacin, se proseguir con ocitocina en bomba de infusin continua. En cualquiera de los dos casos, si luego de 12 horas de induccin no se logra alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar una induccin fracasada y se proceder a una cesrea. Se ha observado que niveles elevados de fibronectina fetal en secreciones cervicovaginales de embarazos de trmino son predictivos de un intervalo ms corto hasta el parto, y de inducciones de trabajo de parto ms exitosas, incluso en nulparas con examen cervical no favorable. Sin embargo se requiere de ms estudios antes de poder recomendar este test como de rutina.
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Esquema de manejo al decidir la interrupcin de embarazo
Prevencin del Embarazo Post-trmino Intervenciones mnimamente invasivas (sus eficacias no han sido probadas y sus efectos no son predecibles, por lo que no puede confiarse el manejo slo a estas estrategias): Exposicin/separacin de las membranas fetales de la pared cervical y segmento inferior del tero con los dedos: estimulara la liberacin de prostaglandinas endgenas del crvix. Requiere que el crvix est lo suficientemente dilatado para lograr introducir los dedos del examinador. Aunque esta tcnica disminuira el intervalo de tiempo para el parto espontaneo, no hay evidencias de que disminuya el parto vaginal instrumental, la tasa de cesreas o la morbilidad materna o neonatal. Actividad sexual sin proteccin: estimula las contracciones uterinas mediante las prostaglandinas del semen. No hay resultados consistentes que demuestren su efectividad en reducir el intervalo de tiempo para el parto espontneo, ni que reduzca la tasa de embarazos post-trmino o mejore los resultados perinatales. Acupuntura: resultados inciertos por escasez de estudios
Pronstico A la edad de 1 y 2 aos, el cociente intelectual, el desempeo fsico y la frecuencia de enfermedades intercurrentes es el mismo para infantes de trmino y post-trmino.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas desde la FUM, y como embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre 41-42 semanas. Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o bien la vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas. Sin embargo en general se recomienda no esperar despus de las 41 para iniciar la induccin dado que las condiciones cervicales no mejores despus de este periodo y la mortalidad fetal si aumenta. Segn el score de Bishop (parmetro que evala las condiciones cervicales) se puede definir si inducir con Misoprostol o con Oxitocina. En casos con contraindicacin a la induccin, se debe indica cesrea electiva.
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Captulo 29. COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) Introduccin La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es la patologa heptica ms frecuente asociada al embarazo; se manifiesta durante el segundo y tercer trimestre como prurito de grado variable y colestasia bioqumica leve o moderada, manifestaciones que se resuelven espontneamente en el postparto inmediato. Los primeros casos de prurito e ictericia durante el embarazo fueron descritos por Ahlfeld en 1883 y luego por Eppinger y Thorling en 1937 y 1955 respectivamente. Posteriormente, en 1954 Svanborg describi algunos casos con dolor abdominal y fatigabilidad y fue quien por primera vez sugiri que la condicin desapareca despus del parto y poda recurrir en embarazos futuros. Actualmente la incidencia global de CIE es baja. En Chile, antes de 1985 la incidencia era de 15%. Sin embargo desde el 2000 su incidencia disminuy considerablemente a 1-2% de las embarazadas. Esto se debe principalmente a una mejora en el status de salud de la poblacin. En otros pases, es una patologa raramente reportada. La recurrencia va entre un 40-60%. Definicin La CIE es en esencia una patologa colestsica reversible y acotada al curso del embarazo. Se define como patologa obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. No existe antes de las 20 semanas. Clnica Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de los casos presenta ictericia. El diagnstico se hace por las caractersticas clnicas mantenidas por una semana. Su diagnstico no requiere pruebas de laboratorio. * Hepatopatas del Embarazo: Hipermesis gravdica CIE Preeclamsia severa/HELLP NASH Hgado graso Etiologa: Predisposicin gentica: o Mayor incidencia en grupos tnicos (por ejemplo mapuches) o Predisposicin familiar Factores hormonales: o Estrgenos: embarazo - ACO o Ms frecuente en gestaciones mltiples: mayor niveles de estrgenos Factores ambientales: o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles) o Variaciones estacionales y temporales: primavera o No recurre en todos los embarazos
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Patogenia La etiopatogenia de la enfermedad es an desconocida. Las observaciones clnicas permiten suponer una relacin entre los niveles de estrgenos y la CIE. Esto podra explicarse por los altos niveles de estrgenos en el tercer trimestre del embarazo, periodo en que la CIE se expresa clnicamente. Existe mayor frecuencia en mujeres con embarazo gemelar o con historia de hepatitis previa inducida por estrgenos y, finalmente, la enfermedad desaparece postparto, cuando se normalizan los niveles hormonales. Sin embargo, no se han encontrado niveles mayores de estrgenos en las mujeres con CIE, sugiriendo que se trata de una sensibilidad especial de las pacientes a los niveles normales de estrgenos. Se estima que factores ambientales (dieta, estacional, geogrfico, etc.) y factores genticos (etnias, polimorfismo de transportadores de sales biliares, etc.) estaran tambin involucrados en la etiopatogenia. Parece lgico entonces suponer que la aparicin de CIE se deba a la confluencia de todos estos factores. Los agentes etiolgicos (ambiente, gentica, estrgenos) actuaran sobre el rgano blanco (hgado), dnde se producira la colestasia, es decir, acumulacin de sales biliares produciendo un sndrome colestsico. Se propone que las sales biliares aumentadas son las responsables de los sntomas de la paciente y del dao perinatal. Consecuencias Maternas En su mayora no implica mayor RR, pero se ha visto: Elevacin de la PRL Alteracin de la funcin heptica Alteracin en funcin renal Deficiencia de Factores de Coagulacin dependientes de Vit K: > RR de hemorragia postparto
Diagnstico: 100% o o o clnico: Cuadro clnico caracterstico Persistencia por ms de una semana Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto
* Al examen fsico no se encuentran signos compatibles con DHC. Considerar que en embarazos normales pueden existir araas vasculares (14-66%) y eritema palmar, por hiperestrogenismo. Laboratorio: o No hay exmenes de laboratorio patognomnicos o Pruebas hepticas normales, discretamente elevadas las transaminasas Exmenes Especfico: Sales biliares; sin embargo, los valores plasmticos se sobreponen entre pacientes normales y pacientes con CIE. No se recomienda su medicin en clnica habitual.
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Otras o o o
pruebas slo para diagnstico diferencial o para cuantificar las ictericia: Bilirrubina::Bilirrubina, SGOT, SGPT, FA Prurito: alergias, infecciones, patologa dermatolgica Ictericia: coledocolitiasis, hepatitis, drogas, hemlisis
Riesgo Perinatal de la CIE: Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto: o Estado fetal no tranquilizador o Meconio en el lquido amnitico o Asfixia o distrs fetal En la CIE se produce un mayor flujo de cidos biliares de la madre al feto. Estos cidos podran inducir vasoconstriccin de las venas corinicas placentarias y explicar el distrs respiratorio del recin nacido por acumulacin de cidos biliares en el parnquima pulmonar. Adems se ha demostrado que los cidos biliares son capaces de estimular la peristalsis colnica, lo que explicara la mayor frecuencia de meconio en la CIE. Alto riesgo de parto prematuro: 4 veces mayor que la poblacin general Se ha observado que los cidos biliares pueden estimular la liberacin de prostaglandinas y que a travs de este proceso se iniciaran los mecanismos asociados con el parto prematuro. Adems se ha visto una sobreexpresin de receptores de oxitocina en cultivos de clulas miometriales de pacientes con CIE. Riesgo elevado de muerte fetal in tero bito fetal (OR 2): no se ha encontrado una causa clara, puesto que no se asocia a RCF y presentan monitorizaciones normales previas al fallecimiento. Se ha propuesto como causa una especia de muerte sbita, donde las sales biliares podran jugar un rol generando alteraciones del ritmo cardaco fetal.
Manejo General de la CIE 1. DIAGNSTICO CLNICO 2. La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen: a. Control semanal con PBF o RBNE, evaluacin de los movimientos fetales, evaluacin clnica materna de coluria, ictericia y curso del prurito; adems de aparicin de otras enfermedades asociadas. b. Ocasionalmente se indica hospitalizacin para el manejo de la CIE, en particular cuando hay prurito invalidante o asociacin con otra condicin patolgica de importancia. 3. Tratamiento: a. Sintomtico: los antihistamnicos podran disminuir levemente el prurito b. Mejorar el flujo biliar: el mejor tratamiento es el cido ursodeoxiclico, pues mejora el flujo biliar, produciendo alivio sintomtico importante, mejora de las pruebas hepticas y reduccin de la concentracin plasmtica de cidos biliares.
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Aunque no se ha demostrado, este tratamiento potencialmente evitar el riesgo perinatal de la CIE. 4. Criterios de interrupcin: a. Alteraciones de la unidad feto placentaria b. 38 semanas anictrica c. 36 semanas ictrica 5. Modalidad de interrupcin: a. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ha fracasado. b. Para la induccin del parto hacer uso de misoprostol u ocitocina segn Bishop. puede
Resumen de Aspectos Ms Importantes La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de predominio nocturno que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en el post parto inmediato. Su diagnstico es clnico y el manejo es sintomtico, aunque el cido ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus consecuencias. Se ha demostrado asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin intraparto, parto prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia vigilancia fetal, si esta permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38 semanas (CIE anictrica) o a las 36 semanas (CIE ictrica).
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Captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE Definiciones: Embarazo mltiple: Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina Embarazo gemelar: Presencia de dos fetos en la cavidad uterina Embarazo triple: Presencia de tres fetos en la cavidad uterina Embarazo mltiple de alto orden: Ms de tres fetos en la cavidad uterina
Epidemiologa: La incidencia de los embarazos gemelares y mltiples ha mantenido un aumento sostenido en los ltimos 30 aos, siendo el principal factor responsable la fertilizacin asistida. Se ha informado que la induccin de la ovulacin aumenta la posibilidad de gestacin doble entre un 7% y 50% dependiendo del inductor utilizado), y vale comentar que los tratamientos de infertilidad, por un mecanismo an desconocido, tambin han aumentado la incidencia de gemelos monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia espontnea. El Parto gemelar tiene una frecuencia de 1/100 NV (1% de los embarazos), y de las gestaciones mltiples espontneas, la incidencia de embarazo triple es de 1/7.0008.000 y de cudruples aproximadamente 1/600.000. De los embarazos inicialmente dobles, slo la mitad finaliza en el parto de dos fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de ambos gemelos o la muerte temprana de uno de ellos. Por otra parte, la mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior a la observada en embarazos nicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales y de un 2% para los bicoriales. As, la gestacin gemelar debe ser considerada como un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes. Es importante considerar que los embarazos gemelares son responsables del 25% de todos los recin nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de parlisis cerebral. Adems es importante saber reconocer a tiempo la presencia de condiciones propias de la gemelaridad, siendo la ms conocida la transfusin feto fetal. Diagnstico: Debe sospecharse cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada, pero el diagnstico de certeza del embarazo gemelar o mltiple slo se puede realizar por ultrasonografa o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografas en su gestacin. No sirve escuchar dos focos de latidos cardiofetales.
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Diagnstico Diferencial (previo a ecografa): Embarazo de mayor EG Macrosoma fetal PHA Tumor abdominal Complicaciones del Embarazo Mltiple A. B. Complicaciones fetales Parto prematuro: el embarazo gemelar es una de las causas por la que en los ltimos aos ha aumentado la incidencia del parto prematuro en. Gemelos discordantes bito de un gemelo Secuelas neurolgicas Malformaciones Aneuploidas: no porque el embarazo gemelar per-s aumente el riesgo, sino porque como son 2 fetos, las probabilidades son mayores. Sndrome de Transfusin Feto-Fetal (STFF) Secuencia TRAP Gemelos fusionados (siameses) Mortalidad perinatal aumentada Complicaciones Maternas (son independientes de la corionicidad) El embarazo gemelar y mltiple tiene morbimortalidad materna aumentada, hecho independiente de la corionicidad pero dependiente del nmero de fetos y en especial respecto de sndrome hipertensivo del embarazo. SHE: el desarrollo de preeclampsia es significativamente mayor que en gestacin nica y adems se presenta ms precozmente y es de mayor severidad. Las cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples y prcticamente la totalidad de los embarazos de alto orden. Riesgo de edema pulmonar agudo en pacientes cardipatas o frente al uso de betamimticos como agente tocoltico, hecho de alta frecuencia considerando que el principal riesgo del embarazo mltiple es el pa rto prematuro. Esto en el contexto de que los cambios fisiolgicos son ms marcados que en una gestacin nica, destacando que la expansin de volumen plasmtico y la vasodilatacin sistmica es mayor. En relacin a lo mencionado en el punto anterior, dicha situacin lleva adems, a una hemodilucin mayor, por lo que la prevalencia de anemia es el doble que en embarazo nico Hemorragia post-parto por inercia uterina: al tero le cuesta ms retraerse despus de haber estado tan distendido tanto tiempo. Placenta previa: como en algunos casos son 2 placentas, existe ms probabilidad de implantacin cercana al cuello. DPPNI: cuando el tero disminuye bruscamente de tamao, principalmente cuando sale el primer feto. En caso de preeclamsia en embarazos mltiples, puede llegar hasta un 5% Vasa previa: requiere insercin velamentosa del cordn (alteracin de la envoltura de gelatina de Wharton del cordn umbilical, donde los vasos no quedan cubiertos por ella), cuya ubicacin anatmica es por debajo de la presentacin fetal. Como consecuencia, al momento de la rotura de membranas
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existe un sangrado masivo que puede generar hipovolemia fetal en menos de 5 minutos. Es importante sospecharlo siempre que se altere el monitoreo fetal despus de la rotura de membranas, asociado a metrorragia. Incidencia aumentada de hiperemesis gravdica reportndose hasta en un 50% de los casos en relacin a los altos niveles de B-hCG. Factor de riesgo independiente para presentar hgado graso agudo, complicacin de baja frecuencia pero de alta mortalidad materna, reportndose que hasta un 25% de los casos ocurren en relacin a la gemelaridad *No se ha reportado una mayor incidencia de diabetes gestacional ni pielonefritis en este tipo de gestaciones Clasificacin del Embarazo Gemelar Segn su origen: cigosidad Dicigotos: o 2 vulos + 2 espermios o Gemelos fraternos o mellizos o Los gemelos dicigotos varan su incidencia, siendo mayor en mujeres de raza negra, pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres con paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 aos y uso de tcnicas de fertilizacin asistida. Monocigotos: o 1 vulo + 1 espermio o Divisin temprana o Gemelos idnticos no fraternos o Los gemelos monocigotos espontneos tienen una incidencia de 4/1000 que es similar en todos los grupos tnicos y no cambia con la edad materna. o A mayor nmero de fetos, menor es la posibilidad de tener embarazos monocigotos (por ejemplo trillizos idnticos), que implicara la divisin de un cigoto en 3 o ms individuos, circunstancia de extrema rareza. Segn placentacin: corionicidad Bicoriales: 2 placentas (separadas o juntas simulando una sola masa placentaria, funcionalmente independientes) o Todos los dicigotos son bicoriales o Algunos monocigotos (divisin temprana: en los primeros 3 das desde la formacin del cigoto) pueden ser bicoriales Monocoriales: Tienen 1 placenta anatmica y funcionalmente compartida, presentando casi en el 100% comunicaciones vasculares entre ambos fetos. Pueden ser biamniticos o monoamniticos, donde ambos fetos adems de compartir la placenta, estn dentro de la misma bolsa amnitica. o Algunos monocigotos (divisin tarda: das 9 y 12 post formacin del cigoto) pueden ser monoamniticos.
La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el manejo de un embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografa del primer trimestre. La mayora de los gemelares son dicigotos: 70%.
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Monocigotos: 30% del total de embarazos gemelares Bicorial biamnitico: 20-30% Monocorial biamnitico: 70-80% Monocorial monoamnitico: < 1% Tabla Resumen: Cigosidad Dicigotos (70 %) Monocigotos (30 %) Corionicidad Bicorial biamnitico (100%) Bicorial biamnitico (20-30%) Monocorial biamnitico (70-80%) Monocorial monoamnitico (1%) Gemelos fusionados (1/30.000-50.000) Divisin Post fecundacin No 1-3 da 4-8 da 9-12 da > 12 da
En los bicoriales los vasos sanguneos de cada feto no estn unidos entre s, ya que las placentas estn completamente separadas. Esto determina que el pronstico de los bicoriales sea mucho mejor que el de los monocoriales. Esto ltimo, dado que los monocoriales comparten la vasculatura, estn conectados, y pese a que la mayor parte de las veces se logra un equilibrio, y as un embarazo libre de complicaciones, en un grupo significativo existen secuelas importantes para los fetos. Complicaciones: Bicoriales: Parto prematuro RCF Discordancia fetal Monocoriales: Parto prematuro RCF Discordancia fetal STFF Secuencia TRAP Malformaciones: por alteracin en la nutricin y el hecho de que exista transferencia en la circulacin entre ambos fetos. A largo plazo los riesgos estn directamente asociados a secuelas neurolgicas.
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Diagnstico de Corionicidad El momento ideal y ms avalado por la literatura para hacer diagnstico de corionicidad es entre las 11 y 14 semanas, teniendo un 100% de sensibilidad. A esta edad gestacional los signos ecogrficos que nos indicarn la corionicidad, son: 1. Lugar de placentacin: El diagnstico se hace observando el nmero de sacos gestacionales: 2 sacos = Bicorial 1 Saco = Monocorial Cuando se hace el diagnstico de embarazo monocorial, siempre se debe cambiar el ngulo de incidencia del transductor del ecgrafo para descartar que desde otro ngulo no se vean 2 placentas. 2. Signo del Lambda / T: Signo de lambda: se refiere al aspecto de la insercin de la membrana divisoria de ambas cavidades en la placenta. La presencia del signo lamba implica que el embarazo es bicorialbiamnitico, aun cuando parezca que hay una sola placenta. Despus de las 15 semanas, la sensibilidad del signo lambda disminuye pero el diagnstico se puede apoyar en otros criterios reconociendo que no logran la exactitud de lo descrito previamente: 1. Grosor de la membrana interfetal 2. Nmero de membranas interfetales 3. Sexo fetal En resumen, el diagnstico de corionicidad es fiable cuando se realiza ecogrficamente antes de las 15 semanas de gestacin, teniendo una certeza de 100%, y es ms complejo y menos sensible en el segundo y tercer trimestre si ambos fetos tienen el mismo sexo Ecografa de embarazo monocorial biamnitico: una placenta + 2 bolsas de lquido amnitico
En este caso la insercin de la membrana en la placenta tiene el signo T: entre los 2 fetos hay una membrana que se inserta de modo recto en la placenta, significa que es una sola placenta: monocorial biamnitico.
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Ecografa de embarazo monocorial monoamnitico: una placenta + una bolsa de lquido amnitico
Gemelos Monocoriales La malformacin ms frecuente en la gestacin humana no est en el feto sino en la placenta, ya que en aproximadamente uno de cada 300 embarazos sta ser compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo monocigoto monocorial. El primer problema es el reparto de placenta aleatorio (sharing). De no ocurrir un reparto equilibrado, se desarrollarn gemelos discordantes, donde uno de los gemelos recibe mejor irrigacin que el otro; se nutre de mejor manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento ms adecuado. El segundo problema se da por las comunicaciones vasculares: esto, aunque menos frecuente, puede participar en la patogenia de los gemelos discordantes, pero no es el mecanismo principal que lo genera. Lo que s se observa a raz de este problema, es la secuencia TRAP con gemelo acardio-acfalo y el Sndrome de Transfusin Feto-Fetal. Estos circunstancias son responsables del aumento de complicaciones en los gemelos monocoriales comparado con los bicoriales, respecto de: aborto de primer trimestre, bito fetal y como consecuencia neonatal e infantil grave, el 30% de los neonatos originados de un embarazo gemelar monocorial tiene signos compatibles con lesin cerebral en comparacin con el 3% de los bicoriales y una cifra significativamente menor en los embarazos nicos. Estos embarazos gemelares tienen adems mayor mortalidad porque a veces y tempranamente, el cordn umbilical tiende a enredarse y puede producir la muerte de uno o ambos gemelos. Por eso estos embarazos se interrumpen a las 33-34 semanas.
Control del Embarazo Mltiple Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad para su seguimiento y especialmente para la resolucin de patologas propias de la gemelaridad. Para efectos prcticos el control puede dividirse en materno y fetal: Control materno Una vez establecida la presencia de ms de un feto en la cavidad uterina, el control es similar al de una gestacin nica hasta las 22-24 semanas. En ese momento se debe hacer una ecografa transvaginal para medir longitud cervical y establecer
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grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo domiciliario no ha cambiado la evolucin de los embarazos mltiples se recomienda hacerlo a contar de las 26-28 semanas y adems indicar abstinencia sexual en el tercer trimestre. Posteriormente los controles deben ser cada 2-3 semanas hasta las 32-34 semanas poniendo especial nfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras tensionales elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control materno semanal. El momento de interrupcin del embarazo en los casos sin patologa se comenta ms adelante as como tambin la va de parto. Control fetal: Es diferente del embarazo nico y depende del diagnstico acertado de corionicidad. Si esto no se logra establecer, se debe controlar como si fuese un gemelar monocorial. Despus del primer trimestre, el objetivo en las gestaciones bicoriales es descartar restriccin crecimiento fetal y buscar pacientes en riesgo de parto prematuro, y en las monocoriales es pesquisar aparicin de transfusin feto-fetal y RCIU selectivo de inicio precoz. En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el momento ptimo de interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontneamente. Para cumplir estos objetivos, las pacientes deben ser controladas al menos en nivel secundario y ojal en nivel terciario en un centro que pueda resolver las patologas fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de los embarazos mltiples. La herramienta fundamental es la ecografa y su utilidad parte con el diagnstico de corionicidad en el primer trimestre segn criterios descritos previamente. Para la evaluacin de unidad fetoplacentaria, tambin tienen utilidad el perfil biofsico fetal y el registro basal no estresante, aunque el mtodo ms usado de vigilancia es el Doppler fetal.
Complicaciones Generales del Embarazo Mltiple 1. Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU) Corresponde a los fetos con una estimacin de peso ecogrfica menor al percentil 10 para la Edad gestacional. Si bien existen curvas de crecimiento fetal para embarazo gemelar, la curva de referencia recomendada es la misma que para embarazo nico siendo ste el patrn de normalidad. La presencia de RCIU puede afectar a uno u ambos fetos y ocurre en el 25% de los embarazos dobles y una mayor proporcin de los mltiples a contar del tercer trimestre. 2. Gemelos Discordantes: Actualmente este trmino est en desuso. Se refiere a una diferencia manifiesta de peso entre los gemelos. Puede ocurrir tanto en los bicoriales como en los monocoriales, pero el pronstico depende de la corionicidad. Siempre es ms grave cuando ocurre en los monocoriales.
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Se define como gemelos discordantes a la diferencia de peso entre los fetos, mayor al 25% en base al peso del gemelo ms grande. Es ms grave cuando la diferencia de peso hace que el feto ms pequeo caiga en rangos de RCIU (<p10). Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad. Clculo: (Peso de gemelo mayor peso de gemelo menor) x 100 Peso de gemelo mayor Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1.000 gr y el ms chico 700 gr, tienen una discordancia de 30%. Sin embargo es requisito que existe RCIU en el feto de menor peso. Nota: El concepto ms reciente, llamado restriccin selectiva de crecimiento intrauterino (RCFs) se refiere al hallazgo de una discordancia de peso interfetal mayor a un 25% en base al peso del gemelo mayor, sumado al gemelo pequeo creciendo bajo el percentil 10. Esta patologa ocurre en el 10-15% de los gemelos de forma independiente a su corionicidad pero con un pronstico significativamente peor para los monocoriales. Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se convierta en el receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de esto desarrolle una disfuncin del crecimiento fetal. La diferencia entre la restriccin selectiva y el sndrome de transfusin feto fetal (STFF) es que en los fetos discordantes existe equilibrio entre los dos sistemas de circulacin fetal. La alteracin de este equilibrio se produce en caso de que uno de los dos fetos se muera. Gemelos bicoriales discordantes: El gemelo con RCF se maneja como en los embarazos nicos. Corresponde a una causa importante de parto prematuro Gemelos monocoriales discordantes: El riesgo de secuelas neurolgicas est aumentado en el feto ms pequeo dado por las complicaciones asociadas a la prematurez o a la RCF. Pueden existir consecuencias por la muerte de un feto y esto puede aumentar el riesgo de que el feto que sobrevive quede con alteraciones neurolgicas. Al morir el feto chico, el feto grande tiene que hacerse cargo de toda la circulacin placentaria (asumiendo que son monocoriales). Esto conlleva a hipotensin severa en el feto que sobrevive, con 25% de riesgo de quedar con secuelas. Tambin corresponde a una causa importante de parto prematuro en los gemelares. El dao neurolgico puede estar aumentado con ambos fetos vivos, fundamentalmente por hemorragias del sistema ventricular o por hipotensin que produce dao severo en el sistema periventricular (los haces que van de la
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corteza al tronco rodean el sistema periventricular, por lo tanto, una hipotensin severa puede generar necrosis y reabsorcin de tejido). La consecuencia de esto es que aumenta el riesgo de parlisis cerebral y alteraciones cognitivas. An no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe restriccin selectiva de uno de ellos. No existen estudios que muestren cmo sospechar la muerte de uno de los fetos y peor an, qu hacer posteriormente con el feto que queda vivo (alto riesgo de insuficiencia cardiaca). Lo que hoy se propone es monitorizacin del doppler fetal y segn esto ir evaluando el riesgo de mortalidad asociada. Existen 3 categoras segn Gratacos I. II. III. Flujos diastlico presente en arteria umbilical Flujo diastlico ausente o reverso constante en arteria umbilical Flujo diastlico ausente o reverso intermitente
Manejo: Tipo I Manejo expectante. Seguimiento con doppler cada 1-2 semanas Interrupcin electiva 34-35 semanas Tipo II Interrupcin electiva a las 32 semanas Generalmente hay un deterioro del feto con RCF antes. Factores pronsticos de deterioro no han sido bien establecidos. Se sugiere: diagnstico temprano, alta discordancia, mayores alteraciones al doppler. Monitoreo diario Interrupcin frente a DV (ducto venoso) alterado (onda a ausente o reversa) Tipo III Alto riesgo de muerte inesperada y dao neurolgico Si se mantiene estable se podra interrumpir a las 32-34 semanas Conversar con los padres manejo expectante v/s manejo activo La oclusin del cordn tiene una sobrevida 80-85% en el feto sano, pero en Chile no se realiza. Coagulacin con lser, sin evidencia significativa que demuestre que es mejor que el manejo conservador. 3. bito de un Gemelo (muerte de un gemelo)
Es un hecho conocido por su alta frecuencia durante el primer trimestre del embarazo, sin embargo no hay concordancia en su magnitud real reportndose cifras que van desde un 20% hasta un 85%. La ocurrencia del mismo fenmeno durante el resto del embarazo es de una frecuencia significativamente menor con cifras que van de 0.5% a 6.8% para gemelos y de 4% a 17% para los triples. Las causas por las que puede ocurrir el bito de un feto en un embarazo mltiple, pueden ser iguales a las de un embarazo nico, como malformaciones congnitas, aneuploidas, insuficiencia placentaria, anomalas del cordn umbilical, desprendimiento prematuro de placenta y patologas maternas. Sin embargo tambin
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puede relacionarse a enfermedades propias de la corionicidad como: el sndrome de transfusin feto fetal, la secuencia TRAP y los gemelos monoamniticos. La principal complicacin del bito de un gemelo es la prematurez del otro (hasta un 75%) (Carlson & Towers, 1989), ya sea por decisin mdica o por inicio del trabajo de parto espontneo, situacin muy frecuente en estas circunstancias, siendo independiente de la corionicidad. Gemelos Bicoriales En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que si existe bito de un gemelo, la muerte de ste no afecta al otro. En algunos casos espordicos, el feto muerto puede producir un estado de CID crnica por liberacin de restos trofoblsticos. La CID slo puede aparecer en fetos de ms de 20 semanas, y despus de 4 semanas de que se produce la muerte de uno de los fetos. En embarazos mayores de 34 semanas, ante este riesgo, se debe interrumpir el embarazo. Gemelos Monocoriales En estos casos el riesgo de secuelas es significativamente mayor, en comparacin a los bicoriales. La muerte de un gemelo naturalmente genera una especie de cortocircuito al que debe enfrentarse el corazn del feto vivo, que hace que este se ocupe del doble de la sobrecarga que estaba acostumbrado a mantener cuando el otro gemelo estaba vivo. Ahora todo el territorio vascular queda a cargo del feto sobreviviente; esto hace que este fenmeno tenga 40% riesgo de mortalidad. La hipotensin explica el porcentaje importante de dao neurolgico Hipovolemia y anemia: implican bradicardia y bito del gemelo La muerte de un gemelo implica un riesgo de mortalidad de 25% y de dao neurolgico de 30% para el gemelo sobreviviente. Es adems, una causa importante de parto prematuro. Consecuencias Sobrevivientes sanos 57% Muerte intrauterina 9% Muerte neonatal 10% Secuelas graves 24% * *prematurez o dao especfico como porencefalia, infartos cerebrales o cerebelares, necrosis cortical renal, necrosis intestinal, etc. 4. Sndrome de Transfusin Feto- Fetal (STFF)
Es una patologa exclusiva de gemelos monocoriales (principalmente de los biamniticos) y tiene una frecuencia de 10-15%. La enfermedad debuta en el segundo trimestre. El STFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir ms tiempo y recursos de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional impotencia mdica ante sus consecuencias. El conocimiento actual de su fisiopatologa y la posibilidad de tratarlo con fetoscopa y coagulacin de las anastomosis placentarias, ha cambiado radicalmente su pronstico en los ltimos aos. Mortalidad: 100% antes de las 22 semanas 80% entre las 22 y las 26 semanas
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Despus de las 26 semanas es muy raro que se presente este sndrome. En este caso es preciso pensar en otro diagnstico, como por ejemplo, RCF selectiva.
Secuelas: 30-40% de los sobrevivientes. Subdiagnstico muy elevado: aos atrs era comn que no se le diera importancia a la corionicidad del embarazo gemelar y, por lo tanto, no haba sospecha de este sndrome. Fisiopatologa Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la placentacin monocorial, con transfusin bidireccional equilibrada. En este contexto no existe disfuncin vascular que los exponga al riesgo. Las anastomosis pueden ser superficiales: arterio-arteriales (AA) o venovenosas (VV) y profundas: anastomosis arterio-venosas (AV). stas ltimas corresponden a anastomosis de tipo funcional, importante para el desarrollo de esta patologa, donde un cotiledn compartido es perfundido por una arteria procedente de uno de los fetos, pero drenado por una vena del feto contralateral. Pero si en un momento determinado la transfusin crnica se desequilibra: uno de los fetos se transforma en donante y el otro en receptor. ste es el evento inicial y es muy probable que una vez iniciada la enfermedad, tanto el feto donante como el receptor entren en un crculo vicioso que implica, adems de las alteraciones hemodinmicas, la secrecin de sustancias vasoactivas y cambios en la regulacin del balance hdrico, provocando incluso un dao histolgico en los riones del feto donante y en el corazn del receptor. La etiologa de esto se desconoce. La consecuencia de la transfusin desequilibrada es un estado de hipervolemia en el gemelo receptor. Inicialmente ste compensa con poliuria (origen del PHA), para luego terminar con aumento del tamao auricular y de los factores natriurticos, con el desarrollo progresivo de insuficiencia cardiaca (representado por hidrops fetal: edema en dos o ms compartimientos importantes) y finalmente bito fetal. El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin e hipovolemia mantenida, con redistribucin de flujo, falla renal y graves alteraciones hormonales que tambin pueden llevar a la muerte fetal.
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Criterios Diagnsticos: Diagnstico de corionicidad antes de las 16 semanas: tiene que ser un embarazo monocorial. Diagnstico de la enfermedad entre las 16 y 26 semanas. Sobre las 26 semanas tambin puede desarrollarse, pero su evolucin es ms benigna y el soporte neonatal mejora el pronstico. Feto donante: o Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2 cm) o Ausencia de imagen vesical (vejiga colapsada) Feto receptor: o Polihidroamnios (bolsillo LA > 8 cm hasta las 20 semanas y > 10 cm hasta las 26 semanas) o Vejiga distendida Clasificacin de Quintero: Tipo I: OHA del donante y PHA del receptor. Pero el feto donante tiene vejiga presente. Doppler normal. Tipo II: OHA del donante y PHA del receptor. Vejiga del donante vaca. Doppler normal. Tipo III: OHA del donante, vejiga vaca y PHA del receptor. Doppler alterado: o Flujo diastlico de arteria umbilical reverso o ausente o Ductus venoso con onda a reversa o Flujo pulstil de arteria umbilical Tipo IV: Hidrops fetal en uno de los dos gemelos Tipo V: Muerte de uno de los dos gemelos SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA HACER EL DIAGNSTICO Eventos asociados: Discordancia de peso entre los fetos Presencia de stuck twin (el feto donante est confinado a una esquina del tero) Alteraciones en el doppler fetal: puede haber STTF con doppler normal al inicio del embarazo. Diferencia en parmetros hematolgicos: antes se pensaba que el feto donante tena que tener un hematocrito inferior que el feto receptor. Pero esto no tiene sentido ya que ambos fetos comparten su territorio sanguneo. Lo que s es verdad es que uno estar hipovolmico y el otro hipervolmico, pero esto por ningn motivo se refleja en el hematocrito. Tratamiento: Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la circulacin fetal y eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada vuelva a restablecerse. Esto ayuda reducir la mortalidad de 80% a 40-50%. Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor pronstico que el tratamiento anterior. Hacer la fetoscopa lser v/s el amniodrenaje muestra que la mejor sobrevida se da en el tratamiento con fetoscopa lser. As tambin las secuelas neurolgicas son menores. La evidencia actual, en base a un trabajo prospectivo randomizado realizado el 2004 por Senat y cols., es claramente favorable para la opcin de la fetoscopa lser. Sin embargo, desde un punto de vista prctico, ambos tratamientos mejoran significativamente el pronstico respecto de la evolucin natural de la enfermedad y,
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desafortunadamente, la mejor de ellas (fetoscopa) es poco accesible tanto por costo como por el largo entrenamiento que requiere aprenderla y tener resultados exitosos. Tcnica de la Fetoscopa Lser Se identifica con el amnioscopio dnde estn las comunicaciones vasculares y se hace un mapa placentario. Se identifican las regiones con anastomosis, y se coagulan las anastomosis en el ecuador vascular. El objetivo es lograr que la placenta pierda sus conexiones entre los 2 territorios fetales y se desarrollen tericamente 2 placentas. Luego se realiza el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con lquido amnitico normal. La intervencin debe ser asistida por una ecografa. Evolucin ideal post fetoscopa lser Receptor: Normalizacin de tamao vesical Sin reacumulacin de lquido amnitico Donante: Aparicin de imagen vesical Aumento de lquido amnitico 4. Secuencia TRAP
La secuencia TRAP o perfusin arterial retrgrada en gemelos, tambin conocida como gemelo acardio, es una complicacin que se observa en 1/40.000 embarazos o en 1% de los gemelos monocoriales (1/3 monocorial-monoamnitico y 2/3 monocorialbiamnitico). Pese a su baja incidencia son de muy mal pronstico, aunque gracias al avance de la terapia fetal durante los ltimos 10 aos, antes mora casi el 80% de los fetos y ahora se muere slo un tercio de los fetos y el resto sobrevive. La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba) perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazn) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregndole sangre pobremente oxigenada desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo adecuado, especialmente del hemicuerpo superior; por lo que adems de no tener corazn, suele no desarrollar extremidades superiores ni cabeza: es un feto parsito. Existe un amplio espectro de formas de presentacin del gemelo acardio. Debido a este fenmeno, el gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y adems al acardio, que sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba, por aumento mantenido del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, con hidrops fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y bito del feto bomba. El diagnstico se efecta mediante la ecografa, y se basa en la visin de un feto con anatoma normal y biometra acorde desde etapas tempranas de la gestacin, acompaado de otro feto severamente malformado en el que habitualmente se reconocen extremidades inferiores; y en el polo superior suelen observarse mltiples
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imgenes qusticas, pero es difcil reconocer la cabeza o el corazn. La evolucin espontnea de la patologa reporta un 59% de sobrevida del gemelo bomba, con una tasa cercana al 80% de parto prematuro. Diagnstico diferencial: Gemelos discordantes con malformacin (anencefalia) de un gemelo Aborto retenido de un gemelo Tratamiento: Se ha intentado establecer factores pronsticos para definir qu casos deben ir a terapia fetal. Entre ellos se ha mencionado el compromiso hemodinmico del feto bomba, la relacin de tamao entre ambos gemelos y el crecimiento progresivo del gemelo acardio. La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento: 1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa por fetoscopa) 2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin por radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y coagulacin con monopolar Indicaciones de tratamiento: Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o alteracin de parmetros ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con insuficiencia cardiaca. Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia abdominal (CA) de ambos fetos. Tcnicamente es ms reproducible. Se considera signo de mal pronstico cuando el parmetro en el feto acardio es igual o mayor al 50% del gemelo bomba. 5. Gemelos Fusionados o Siameses
Gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo da postfecundacin, y ocurre de manera incompleta. Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos. Diagnstico prenatal: se sospecha a contar de las 10 semanas Visin de gemelos que no se separan Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno respecto del otro y con las cabezas en hiperextensin. En algunos casos se reporta el hallazgo de cordn umbilical con ms de 3 vasos. Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se unen: Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior; suelen compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronstico postnatal es malo y estn fuera del alcance quirrgico. o Onfalpagos: se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy infrecuentes, pero de buen pronstico ya que frecuentemente comparten solo el hgado, lo que se puede resolver quirrgicamente. Pigpagos (20%): comparten el sacro y tienen Tambin pueden acceder a solucin quirrgica. un recto y vejiga comn.
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Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna vertebral. Cranipagos (1%): unidos por el crneo. Comparten estructuras del encfalo. Su pronstico depende del grado de fusin y de la vasculatura involucrada.
Si el embarazo sigue su curso hasta etapas viables es fundamental una excelente revisin de la anatoma fetal para tratar de determinar que rganos son compartidos y as dar un pronstico a los padres y planificar una eventual ciruga de separacin postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografa y la resonancia magntica en especial en los toracpagos y onfalpagos ya que permite evaluar con alta sensibilidad el compromiso cardaco y heptico Pronstico El pronstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad puede llegar a un 80% ya sea en vida fetal, neonatal o por complicaciones postoperatorias. Factores de buen pronstico para una eventual ciruga son la presencia de corazones separados, ausencia de malformaciones congnitas asociadas y no compartir estructuras seas importantes. 6. Caso particular: gemelos monoamniticos
Corresponden al 1% de los monocigotos, pero clsicamente se ha reportado que tienen una mortalidad perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de una elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congnitas y muerte fetal atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales. Series ms recientes han reportado un pronstico perinatal mejor, con mortalidad de 100200/1.000 nacidos vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su gnesis est dada por una divisin del cigoto en los das noveno a duodcimo post-fecundacin con lo que ambos gemelos comparten los anexos ovulares. El diagnstico es por ecografa y el manejo de este tipo de gestaciones es controversial, tanto en el esquema de vigilancia antenatal como en la decisin del momento de la interrupcin. La ecografa sirve como mtodo de evaluacin de crecimiento fetal y tambin para observar entrecruzamiento de cordones, pero es de poca utilidad para predecir accidentes secundarios a este hecho. Si bien, no existe un mtodo ideal para vigilar a estos gemelos, la gran mayora de los protocolos proponen el uso de registro basal no estresante seriado y si ste presenta un patrn sugerente de compresin de cordn umbilical, se debe pensar en una interrupcin pronta por el riesgo de muerte fetal, por supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal se eleva a contar de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la interrupcin electiva del embarazo a esa edad gestacional luego de administrar corticoides para induccin de madurez fetal, pero tambin se ha propuesto llegar a las 34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.
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Respecto de la va de parto, si bien hay series antiguas en que se realiz parto vaginal en el 70% de los casos, actualmente los gemelos monoamniticos se consideran como una indicacin de cesrea electiva entre las 32 y 34 semanas. Parto en Embarazo Gemelar Edad gestacional promedio al parto: Gemelos: 36 semanas Triples: 33-34 semanas Cudruples: 30-31 semanas * El 50% de los embarazos dobles, ms del 80% de los triples y la totalidad de las gestaciones de alto orden tendrn un parto prematuro, siendo est la complicacin ms frecuente del embarazo mltiple y causa principal de su elevada morbimortalidad perinatal. MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIN E. GEMELAR 37-38 semanas Tanto para bicorial como para monocorial La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las 37-38 semanas, asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe, pero no es el ms alto. Prevencin del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple Se inicia con la educacin a la paciente para que consulte precozmente ante el inicio de sntomas. Sin embargo, dentro de las estrategias que se han planteado para la deteccin de pacientes en riesgo ninguna ha podido disminuir la incidencia de esta condicin en la gestacin mltiple. Slo han sido de utilidad para la preparacin de los fetos ante un eventual parto prematuro, es decir, administrar tocolticos y corticoides. Dentro de los puntos a destacar est la medicin de la longitud cervical mediante ultrasonografa transvaginal. Existe evidencia desde hace ms de 10 aos, que el punto de corte para definir embarazos gemelares en riesgo de parto antes de las 32 semanas es una medicin de longitud cervical menor a 25 mm realizada a las 23-24 semanas. El uso de cerclaje profilctico o en pacientes con cuello acortado no ha demostrado utilidad en prolongar el embarazo ni mejorar la morbimortalidad en las gestaciones gemelares o mltiples. El uso de 17 alfa hidroxiprogesterona caproato, actualmente aceptado como un modo de reducir el parto pretrmino en embarazo nico, tampoco ha demostrado utilidad para la gestacin mltiple. Lo mismo ocurre con protocolos de reposo a contar del segundo trimestre o de monitorizacin domiciliaria de actividad uterina en los embarazos mltiples. En vista de que no existe evidencia el respecto, su indicacin debe ser discutida caso a caso. Manejo del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple Si una paciente ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis hasta completar los corticoides. Se debe evitar el uso de betamimticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el que puede ocurrir hasta en el 20% de las
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pacientes. Dentro de las opciones teraputicas, est la administracin de Nifedipino y atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo nico. Va de parto en Embarazo Mltiple La va de parto recomendada es vaginal, pero no siempre es posible. Existen razones para indicar una cesrea electiva. Indicaciones habituales de cesrea electiva en embarazo gemelar: Primer o segundo gemelo en presentacin no ceflica Cesrea previa Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea Gemelos monoamniticos Gemelos fusionados (siameses) Embarazo con ms de 2 fetos
Indicaciones habituales de parto vaginal en embarazo gemelar (se pueden inducir los embarazos gemelares sin problema): Paciente sin ningn antecedente de importancia Con embarazo de trmino y normal Ambos fetos en ceflica Progresin adecuada del trabajo de parto Sin sospecha de sufrimiento fetal
Presentacin de Gemelos de Trmino: Ceflica- ceflica 40% Ceflica- podlica 25% Ceflica- transversa 8% Gemelo 1 podlica 26% Gemelo 2 transversa 1% Intervalo entre los parto de los gemelos Recomendacin: 15-30 minutos Con monitorizacin continua: 60-70 minutos en ausencia de alteracin Complicaciones del Parto: DPPNI Prolapso de cordn Compresin de cordn 30% de los fetos cambian de presentacin durante el expulsivo. Es importante que el obstetra sepa hacer una versin interna para poder manejar esta situacin. El problema es que existe falta de experiencia en esta tcnica porque hoy en da la presentacin podlica tiene indicacin de cesrea, por lo que no se practica versin interna con frecuencia.
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Resumen Aspectos Ms Importantes El embarazo mltiple en general es un embarazo patolgico y se asocia a un elevado riesgo de complicaciones fetales (ej. parto prematuro) y maternas (ej. SHE). Es posible distinguirlos por su cigosidad (dicigoto v/s monocigoto), pero desde el punto de vista clnico, es ms relevante distinguirlos por su corionicidad (bicorial v/s monocorial). El diagnstico de corionicidad se hace mediante ecografa, especialmente entre las 1016 semanas, en que es posible identificar el sitio de insercin de la membrana en la placenta con el signo lambda (bicorial) o T (monocorial). Existen complicaciones propias del embarazo gemelar: gemelos discordantes, bito de un gemelo, Sndrome de Transfusin Feto-Fetal, secuencia TRAP, y gemelos fusionados; todas ellas son de manejo por especialista en medicina materno fetal. Importante recordar que el STFF es propio de los gemelos monocoriales, y principalmente de los biamniticos. Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, este debe interrumpirse a las 37-38 semanas y, si ambos gemelos estn en presentacin ceflica, es posible el parto vaginal.
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Captulo 31. MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL La mortalidad infantil en Chile ha disminuido considerablemente, principalmente debido al mejor control prenatal, el que permite el diagnstico y tratamiento precoz de condiciones maternas que afectan el bienestar fetal, o la pesquisa del riesgo fetal de hipoxia para una intervencin oportuna. En la medida que las situaciones de riesgo modificable son controladas, las malformaciones fetales aumentan su participacin como causa de muerte. En pases desarrollados, las malformaciones congnitas representan la primera causa de mortalidad infantil.
Mortalidad Infantil por Causas en Chile Grupos de causas Respiratorias Infecciosas transmisibles Perinatales Mal definidas Endocrino metablicas Congnitas Sistema nervioso Traumatismos Circulatorias Digestivas Tasa por 1.000 1970 2003 28,0 19 16,7 4,7 4,1 3,1 2,0 1,3 1,1 0,9 5,0 0,2 0,3 0,8 0,1 2,8 0,2 0,1 0,1 0,1
Generalidades Anomala congnita: alteracin del desarrollo que resulta en un defecto presente al momento del nacimiento. Se considera mayor cuando requiere una intervencin mdica o quirrgica significativa o tiene un impacto funcional o cosmtico. Ejemplo: ciruga cardiaca o ciruga de labio leporino. Frecuencia Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos Malformaciones menores: 2-4% RN vivos Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin
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Importancia de los defectos congnitos: 25% mortalidad perinatal 50% mortalidad en infancia 50% severo hndicap mental/fsico La ecografa antenatal es la base de la deteccin de malformaciones. La mayora de las malformaciones ocurren en poblacin de bajo riesgo, de modo que la ecografa debe practicarse para este fin, en toda la poblacin de embarazadas: Ecografa que evala la anatoma fetal se practica entre las 18-24 semanas. En orden decreciente de frecuencia de malformaciones: 1. Cardiacas (25-50%) 2. Sistema nervioso central 3. Genitourinarias 4. Otras Existen miles de sndromes diferentes: distintos tratamientos, pronsticos y riesgos de recurrencia. El diagnstico preciso debe ser efectuado por un equipo interdisciplinario. Causas: Anomalas cromosmicas Genes mutantes Factores ambientales Herencia multifactorial Causa desconocida Definiciones 1. Malformacin: Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste, provocada por el desarrollo anormal de un proceso embrionario. 2. Deformacin: Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una parte ya normalmente desarrollada (por ejemplo: pie equino). 3. Disrupcin: Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya formacin era inicialmente normal, secundario a interferencia externa (por ejemplo: banda amnitica). 4. Aplasia: Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo normal. 5. Displasia: Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original de un tejido u rgano (por ejemplo: displasia esqueltica). 6. Defecto: Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema.
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7. Sndrome: Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasia) que afectan a mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa en comn. 8. Secuencia: Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una nica malformacin, disrupcin o deformacin, que puede ser conocida o sospechada (por ejemplo: OHA). 9. Asociacin: Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas, que no puede ser catalogada como Defecto o Sndrome. Diagnstico Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un equipo interdisciplinario conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina maternofetal, neonatlogos, genetistas y psiclogos. Es preciso hacer el mximo esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico de las malformaciones, ya que esto aumenta la sobrevida de los fetos de un 67% (si se hace postnatal) a un 83% (si se hace antenatal). Algunas malformaciones tienen tratamiento intrauterino. Se usarn los siguientes elementos: Historia clnica: o Edad de los padres o Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin del desarrollo (pedigree) Examen fsico: o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, C.I., estatura o Feto: ecografa Exmenes de laboratorio: o Cariotipo paterno--paterno, materno- y fetal o Exmenes bioqumicos como: Screening metablico Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH Estudio complementario: o Aneuploida: clulas fetales o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa Obtencin de muestras fetales: o Amniocentesis o Biopsia de vellosidades coriales o Cordocentesis Cmo mejorar la capacidad diagnstica? Examen de 11-14 semanas: identifica el riesgo de aneuploidas y riesgo de alteraciones estructurales, evala la presencia de malformaciones congnitas (holoprocencefalia, gastrosquisis, megavejiga, etc) Examen de 18-28 semanas: anatoma Capacitacin, y certificacin de capacidades de todos los niveles de salud
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Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y su familia Tecnologa adecuada para el diagnstico: mejora la capacidad diagnstica en un 30% (malformaciones cardiacas, fetales, GI).
Por Qu Hacer el Diagnstico Antenatal de Malformaciones, Dado Que no Hay Opcin de Aborto? Para hacer una derivacin a un centro terciario, porque la confirmacin diagnstica y el manejo no debe hacerse en el nivel primerio, no es su propsito. Si se reconoce al embrin-feto su calidad de persona humana, reconocemos tambin su derecho a recibir medicina de acuerdo a los ms altos estndares. Es importante asegurar y proveer el tratamiento ptimo para el embrin y/o feto afectado. Es importante programar la interrupcin del embarazo y la va del parto ya que esto podra mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad perinatal. Siempre es relevante comunicar a los padres la informacin disponible acerca de las anomalas fetales y sus secuelas. Nunca olvidar el soporte psicolgico parental y el consejo perinatal. Si el diagnstico certero no es posible, recordar que a pesar de su importancia, no es imprescindible en el proceso mdico de cuidado y consejo materno-fetal.
Resumen de Aspectos Ms Importantes En la medida que Chile toma un perfil epidemiolgico de pas desarrollado, las malformaciones fetales aumentan su peso como causa de muerte perinatal. Se estima que 13-%-1-3% de los RN vivos son portadores de malformaciones mayores, mientras que 2-4% portarn malformaciones menores. Estos defectos congnitos darn cuenta del 25% de la mortalidad perinatal y del 50% de la mortalidad infantil. Adems, los defectos congnitos explican el 50% de los defectos mentales y fsicos de la infancia. La malformacin ms frecuente es la que afecta el sistema cardiovascular, seguido de aquellas del sistema nervioso central y genitourinario. Las malformaciones fetales pueden ser causadas por mltiples noxas, incluyendo anomalas cromosmicas, factores ambientales y herencia multifactorial. El diagnstico de las malformaciones fetales no es sencillo, de modo que su abordaje incluye a un equipo interdisciplinario bien preparado, especialmente porque el diagnstico antenatal de las malformaciones mejora la probabilidad de sobrevida.
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Captulo 32. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL La Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal es una patologa que condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido, y que se establece por incompatibilidad sangunea materno fetal, habitualmente al factor Rh. Se denomina incompatibilidad sangunea materno-fetal a la presencia de un antgeno del glbulo rojo fetal que no posee la madre. Existe incompatibilidad actual o real cuando el antgeno fetal logra estimular al sistema inmunolgico materno y estos desarrollan anticuerpos especficos contra los eritrocitos fetales. En el feto se desarrolla una anemia hemoltica cuando la madre es incompatible con su grupo sanguneo (por ej. Es Rh (-)), ya ha sido sensibilizada, y se expone al glbulo rojo fetal (y as, en este ej., al factor Rh fetal), estimulndose la produccin de anticuerpos contra el glbulo rojo fetal que expresa aquel factor (en este ej., seran anticuerpos anti-Rh). Estos anticuerpos atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos fetales produciendo hemlisis masiva. Requisitos para la sensibilizacin Incompatibilidad feto-materna Hemorragia transplacentaria fetomaterna: Con la tcnica de Kleihauer-Betke (tcnica que permite contar los glbulos rojos fetales en un frotis de sangre materna) se estableci que, durante la gestacin normal, el pasaje de sangre fetal a la madre no sobrepasa de 0,1-0,2 ml, y la cantidad mnima para gatillar una respuesta inmune es de 0.25 ml, por lo que este traspaso normal no estimulara al sistema inmunolgico competente. Sin embargo, se observ que el paso de sangre fetal a la madre es significativo durante el parto. Capacidad inmunognica del antgeno fetal Reactividad del sistema inmune materno *Se reconoce sensibilizacin si el Coombs indirecto 1:16, y se debe determinar si los anticuerpos son IgG o IgM. Para que la EHP ocurra, deben existir 3 condiciones: 1. Que el anticuerpo producido por el sistema inmunolgico materno atraviese la barrera placentaria y pase a la circulacin fetal 2. Que el anticuerpo materno acte sobre el antgeno fetal en forma especfica 3. Que el anticuerpo est constituido por una inmunoglobulina que, una vez unida a los glbulos rojos fetales, pueda provocar su aglutinacin y posterior hemlisis
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Factores de Riesgo para Inmunizacin y Enfermedad Hemoltica Perinatal: Antecedente de transfusin incompatible Cigocidad del cnyugue Nmero de embarazos Reaccin individual Placenta previa y DPPNI Parto Procedimientos obsttricos: cesrea, AMCT, versin externa, alumbramiento manual, cordocentesis, BVC Aborto, embarazo ectpico Drogadiccin endovenosa En orden de frecuencia, se produce EHP por incompatibilidad sangunea materno-fetal a: Grupo ABO (66%) Factor Rh (33%) Otros antgenos (2%) Grupo ABO: La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de EHP, pero en general su severidad es leve o moderada; no requiere de exanguneo transfusin para tratarla, y la hiperbilirrubinemia neonatal en estos casos se controla bien con fototerapia. Ms an, pese a que se estima que 20% de los binomios madre-hijo tienen incompatibilidad por ABO, slo un 5% son afectados clnicamente y el resto son entidades subclnicas y no requieren tratamiento. Esto se explica porque la mayora de los anticuerpos Anti-A y Anti-B son IgM, los cuales no cruzan la placenta. Adems, los glbulos rojos fetales tienen menos sitios antignicos A y B que los del adulto. Tiene una recurrencia de 80-90% en embarazos futuros. Grupo Rh: La incompatibilidad por Rh, al contrario de la incompatibilidad ABO, suele ser una enfermedad muy grave. La historia clsica es de un primer embarazo en que la madre Rh (-) se sensibiliza por un feto Rh (+) y tiene una afeccin fetal leve y que enfrenta su segundo embarazo ya sensibilizada, desarrollndose una afeccin fetal grave. En los siguientes embarazos el pronstico fetal empeora. La incompatibilidad Rh (mujer Rh negativa y esposo positivo) afecta al 5% de las parejas, y deben ser derivadas a control en consultorio de alto riesgo obsttrico. Riesgo de Sensibilizacin por incompatibilidad Rh Post parto: o 1-10% en el primer embarazo o 30% en el segundo embarazo o 50% en el tercer embarazo Post aborto espontneo: 2% Post aborto provocado: 4-5%
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Fisiopatologa del Dao Fetal por Incompatibilidad Rh La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal. Margulies y Schanfield, en 1979, demostraron que las subclases de IgG presentes en la enfermedad hemoltica perinatal son las IgG1 e IgG3. Usando esta informacin, Schanfield postul que las variaciones observadas en la gravedad de la enfermedad hemoltica neonatal pueden ser explicadas por las diferencias en las subclases y alotipos de IgG. Evidencia existente demuestra que: 1. La severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de anticuerpos IgG1 2. Todas las muertes fetales han ocurrido en nios cuyas madres tenan anticuerpos IgG1 3. Existe una mayor variacin en la gravedad cuando se trata de anticuerpos IgG3 4. No se han encontrado muertes entre nios en los cuales el nico anticuerpo detectado fue IgG3.
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Consecuencias de la Sensibilizacin: Aborto Muerte fetal Diferentes formas clnicas de enfermedad: o Anemia Congnita o Sd. Ictrico o Hidrops Fetal: La EHP durante muchos aos fue la primera causa de hidrops fetal (hidrops fetal inmune), pero luego de la introduccin de la inmunoprofilaxis para Rh, hacia fines de los 60, se ha convertido en algo excepcional. Muerte fetal Requisitos para que la Sensibilizacin: Incompatibilidad feto-materna del sistema Rh-Hr Hemorragia transplacentaria feto-materna Capacidad inmunognica del antgeno D Reactividad del sistema inmunocompetente materno El Riesgo Actual Aumenta Segn: Nmero de partos Ausencia de profilaxis Transfusiones y fototerapias previas de RN previos Antecedentes de morbimortalidad perinatal por la enfermedad Factores que Reducen la Posibilidad de Inmunizacin: Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada Presencia concomitante de incompatibilidad ABO: esta incompatibilidad en una paciente Rh (-), confiere una proteccin, aunque parcial, contra la isoinmunizacin primaria anti Rh (secuestro heptico: GR inmunizados son secuestrados por el hgado rgano no inmunolgicamente activo que no produce Ac Anti-Rh), pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria (secuestro esplcnico: recibe el estroma globular y produce anticuerpos antiRh) Un tercio de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno Diagnstico de la Sensibilizacin Se debe solicitar grupo, Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente embarazada al inicio del control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-), se debe solicitar la clasificacin sangunea de la pareja. Si el progenitor del embarazo es Rh (-), la madre puede continuar su control prenatal en nivel primario, ya que no se establecer incompatibilidad materno fetal por Rh. En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la incompatibilidad sangunea y por lo tanto, la madre deber tener un seguimiento especial para la prevencin de la isoinmunizacin. En caso de madres Rh (-) sensibilizadas, SIEMPRE debern ser controladas en nivel secundario o terciario, ya que ser preciso evaluar la existencia de anemia fetal (mediante AMCT o doppler de arteria cerebral media) y realizar transfusin intrauterina (mediante cordocentesis) cuando sea necesario.
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Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh (-), al inicio del control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos que tambin producen hemlisis fetal.
Profilaxis de Isoinmunizacin por Rh Inmunoglobulina anti-D va intramuscular (Rhogam, IGAMAD, HyperRho, Rhesogamma, Inmunoglobulina Humana Anti-D) Mecanismo de accin: unin a glbulos rojos fetales en sangre materna impidiendo su reconocimiento por el sistema inmune materno La dosis estndar de inmunoglobulina anti-D es de 250-300 g; esta cantidad neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, DPPNI, bito fetal), debe solicitarse un test de Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu dosis adicional deber administrarse para lograr la profilaxis buscada. Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 g de inmunoglobulina anti -D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas, debe discutirse la eventual extraccin fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas, probablemente lo correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular, si es necesario. Manejo de Rh (-) No sensibilizada 1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. Esto permite diferenciar a las Rh (-) no sensibilizadas, las que se manejan en el nivel primario, respecto de aquellas sensibilizadas que sern derivadas a centro especializado. 2. Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) no sensibilizada con pareja Rh (+), en los siguientes casos: a. Aborto o amenaza de aborto b. Embarazo ectpico o mola hidatiforme c. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico antenatal invasivos, como AMCT o cordocentesis d. En caso de trauma abdominal o metrorragia de la segunda mitad del embarazo e. A las 28 semanas de embarazo debe solicitarse un nuevo test de coombs indirecto; si persiste no sensibilizada (test de coombs indirecto negativo), indicar la profilaxis. El riesgo de sensibilizacin intra-embarazo es cercano al 1%, y se reduce a 0,1% con la profilaxis 3. Si la paciente no puede costear la profilaxis a las 28 semanas, entonces se vigilar con test de coombs indirecto cada 4 semanas, hasta el parto 4. Indicar profilaxis en el postparto inmediato (24-72 horas): a. Obtener grupo y Rh del RN y coombs directo en sangre de cordn. Si el RN es Rh (+) o Rh (-) Du (+) -ver explicacin ms abajo-, con coombs directo
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negativo, indicar profilaxis. El riesgo de sensibilizacin postparto es de 10%, y se reduce a 2% con la profilaxis. Cuando se administran, adems, 300 g de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunizacin disminuye al 0,2%. b. Si se sospecha hemorragia transplacentaria, realizar test de Kleihauer Betke para cuantificar la hemorragia. Administra 300 g de Inmunoglobulina anti D por cada 30 ml de sangre Rh (+) c. Si se omiti la profilaxis 24-72 hrs posparto, puede an administrarse hasta 4 semanas despus del parto 5. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 300 g de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un "exceso de anticuerpos". Qu Mujeres Embarazadas No Necesitan Profilaxis? Rh (-) sensibilizada Rh (+) Rh (-) con hijo Rh (-) Rh (-) con hijo Rh (+) y test de coombs directo (+) Rh (-) con cnyuge Rh (-) Rh (-), Du (+): El sistema Rh-Hr en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+). El factor Du es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
Manejo Rh (+) no sensibilizadas (Test de coombs indirecto -) Este escenario se presenta en la mayora de las pacientes. Corresponde a pacientes con grupo sanguneo O, A, B o AB y Rh (-) asociado a un test de coombs indirecto (-). En estos casos no existen anticuerpos detectables por lo que no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusin sangunea o que sufra una hemorragia transplacentaria demostrada. Resumen de Aspectos ms Importantes La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos contra los glbulos rojos fetales desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del glbulo rojo fetal que se asocia a problemas graves por Isoinmunizacin materna es el Rh-D. En el primer control prenatal debe solicitarse el estudio de grupo, Rh y test de coombs a la mujer embarazada. Si es Rh (-) no sensibilizada y su pareja es Rh (+), requiere profilaxis para Isoinmunizacin mediante administracin a las 28 semanas de embarazo de inmunoglobulina anti Rh-D. Luego del parto, si el RN es Rh (+) con test de coombs directo negativo, se administrar una nueva dosis de inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las 72 horas post parto.
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Captulo 33. SEMIOLOGA GINECOLGICA Todo gineclogo debiese dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar un examen fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de transmitir confianza y respeto a la paciente. Motivos de Consulta Frecuentes: Control sano: toda mujer en edad reproductiva debiese ir una vez al ao al gineclogo (Papanicolau). Planificacin familiar: mtodos naturales y artificiales. Trastornos del flujo rojo: metrorragia, oligo-amenorrea. Leucorrea: flujo genital de cualquier tipo. Es ms frecuente que los trastornos del flujo rojo. Algia plvica: menos frecuente que los anteriores. Si es cclica lo ms probable es que sea de causa ginecolgica. Por el contrario si es intermitente o cclica lo ms probable es que sea otro el origen. Infertilidad: incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con actividad sexual regular sin mtodos anticonceptivos. Climaterio: cambios perimenopausia por dficit de estrgenos. Se debe saber cundo y con qu tratar. Tumor abdominal o lesin tumoral genital. Prolapso genital. Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia. Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparecen en la primera consulta. Patologa mamaria. Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos Edad y estado civil: identificar si tiene pareja estable. Actividad sexual (activa o inactiva): siempre preguntar y averiguar si ocupa algn mtodo anticonceptivo. Frmula obsttrica (FO): embarazo(s) de trmino (ms de 37 semanas)/embarazo(s) de pre-trmino/aborto(s) espontneo(s)/ aborto(s) provocado(s)/ hijos vivos. Consignar va de parto (cesrea, frceps, vaginal) y temporalidad de los partosvaginal).: o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002 o Si adopt: 00001 o El embarazo ectpico se considera como aborto espontneo. No es provocado. Mtodo anticonceptivo (MAC): describir si la paciente usa condn, mtodo natural, anticonceptivo oral (ACO), drmico, implante o dispositivo intrauterino (DIU). Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima menstruacin. Es segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y confiable cuando existe un patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni estaba dando lactancia. Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin en letra romana e intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.: IV/30). Papanicolau (PAP): en pacientes con actividad sexual. Consignar fecha de ltima toma y resultado de citologa.
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Mamografa: habitualmente en pacientes mayores de 40 aos. Consignar fecha de ltima toma e informe radiolgico (BI-RADS). Algia plvica (presente o ausente): caracterizar si es cclica, intermitente o continua, y si es a la palpacin o espontnea. o Dismenorrea: algia plvica asociada a la menstruacin o Dispareunia: algia plvica asociada a la relacin sexual Antecedentes quirrgicos o de enfermedades relacionadas: quiste ovrico, mioma, lesin anexial, cesrea, esterilizacin quirrgica, etc.
Vocabulario Ginecolgico: o Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer Nulpara: ningn parto Primpara: primer parto Multpara: al menos un parto Gestante: nmero de embarazos que ha presenciado la mujer, independiente de si abort o no. Por lo tanto una mujer puede ser nulpara (si tiene slo antecedente de aborto) y multigesta. Menstruacin: Eumenorrea: intervalo y duracin normal Amenorrea: sin menstruacin durante 90 das Primaria: si nunca ha menstruado Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve, moderada o severa. Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el funcionamiento normal de la persona. Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la ciclicidad (diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con menstruaciones abundantes. Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa cuanta. Es lo opuesto a hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o de 3-4 das con sangrado escaso. Spotting: goteo intermenstrual. Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn reconocible. Puede o no ser abundante. Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura ms de 7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea. Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das entre menstruaciones. Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta alteracin es mucho ms frecuente. Coito: Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir la penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin no necesariamente es de causa ginecolgica (puede necesitar ayuda psiquitrica, sobre todo cuando se asocia a trauma), psicolgico), mientras que la profunda puede ser causada por endometriosis o cicatrices vaginales. Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido, ausencia de inters sexual. Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual que impide el coito.
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o Vocabulario Quirrgico: Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingoooforectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu lado) o bilateral. Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono. Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones precancerosas o incluso cncer en estados muy iniciales. Cuidado en pacientes embarazadas por riesgo de incompetencia cervical Histerectoma: extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingoooforectoma; total (tero y crvix) o subtotal (tero sin crvix). Miomectoma: se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una cicatriz uterina. Puede ser por laparotoma o laparoscopa. Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan colporrafias. Ej: anterior (vejiga) o posterior (recto). Salpingectoma: remocin de una trompa: total o parcial. Salpingostoma: incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover un embarazo tubario. Traquelectoma: remocin del cuello uterino. En general en pacientes con antecedente de histerectoma parcial que por alteracin de un PAP necesitan realizarse este procedimiento; sin embargo, puede realizarse en una paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que desee preservar su fertilidad y conservar el cuerpo del tero. Salpingoligadura: ligadura de trompas.
Examen Ginecolgico Elementos: o Privacidad o Camilla ginecolgica o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla o Sabanilla limpia o Iluminacin o Guantes o Lubricante o Espculos: distintos tamaos y distintos tipos o Pinzas o Trulas o Elementos para tomar PAP (no usar lubricantes al tomar PAP, slo agua) o Colposcopia: permite mirar con lupa la zona de transicin entre el epitelio cervical columnar y escamoso. Es de utilidad para el gineclogoonclogo. Inspeccin: vulvar, vaginal, cervical y mamaria Especuloscopa Avisar que el instrumento puede encontrarse fro (intentar entibiarlo con la mano o acercndolo a la lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la mano izquierda para abrir los labios menores. Esto mejora la inspeccin del introito y evita el atrapamiento de los vellos pbicos. Una vez introducido el espculo, se recomienda presionar con la paleta posterior hacia craneal y
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posterior para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualice el cuello del tero, el espculo debe atornillarse. El dolor o las molestias ocurren al inicio del examen. Palpacin: o Tacto vaginal: es bimanual y la mano hbil debe palpar sobre la regin abdominal. Permite definir la forma y ubicacin del cuerpo uterino: ante-verso-flexin (AVF) o retro-verso-flexin (RVF). Adems, permite evaluar caractersticas del cuerpo uterino (por ejemplo pared irregular por presencia de miomas) y por ltimo permite evaluar anexos y evaluar presencia de tumores anexiales. Con la mano en vagina es necesario ubicar el cuello del tero y palpar por alrededor. o Tacto recto-vaginal: se hace en pacientes portadoras de lesin cancerosa para palpar los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El tacto se realiza con el dedo ndice y el dedo medio de la mano hbil (entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginalevaluar presencia de ndulos de endometriosis en el tabique). o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes y palpacin axilar. Descripcin y Anotacin de Hallazgos: ser preciso y conciso
Camilla Ginecolgica La paciente debe poner los pies en los estribos (idealmente que no se saque los zapatos). Se le solicita que apoye los glteos en el borde de la camilla y deje caer las rodillas a los lados. El pujo puede facilitar la introduccin del espculo mediante la relajacin del msculo elevador del ano, que cumple la funcin de esfnter de la vagina. La cama debe tener una bandeja para contener fluidos. Examen Mamario El momento ideal para hacerlo es justo despus de la menstruacin. Este examen no reemplaza el uso de la mamografa.Se deben buscar ndulos, alteraciones en la piel y presencia de galactorrea.
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Espculos: Grave: espculo clsicamente utilizado Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y anatmico. Es el ms usado. Desechable: es transparente y permite ver paredes vaginales y evaluar presencia de lesiones. Collins: es mejor para maniobras. Segundo y permite introducir pinzas. Es el segundo ms utilizado.
Pinzas Pozzi: permite enganchar el cuello del tero mediante un garfio; por ejemplo, para la introduccin de una cucharilla para legrado intrauterino. Foerster: pinza fenestrada que permite extraer restos ovulares y de tejido endometrial. Requiere dilatacin cervical. Bozeman: conocida como la pinza ginecolgica por su forma. Permite penetrar la cavidad uterina sin dilatacin. Histermetro: instrumento maleable y graduado que permite medir la longitud de la cavidad uterina. til previo a realizar un legrado uterino. Colposcopa Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios escamoso (vaginal) y columnar (cervical). Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser derivada a especialista para realizar colposcopa. La colposcopa permite sugerir la existencia de: infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada o severa.
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Resumen de Aspectos ms Importantes Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en ginecologa y saber realizar una anamnesis dirigida, incluyendo los antecedentes ginecolgicos (FUR, ritmo menstrual, actividad sexual, PAP, mamografa, mtodo anticonceptivo, etc.) y obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de partos, etc.). El examen fsico ginecolgico debe incluir inspeccin, especuloscopa, tacto vaginal y examen mamario, cuidando la comodidad y respetando la privacidad de la paciente. El conocimiento del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es fundamental para la comunicacin entre profesionales y la adecuada atencin de salud.
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Captulo 34. CICLO MENSTRUAL Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo un tercio de las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y 32 das (82%). Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una variacin de +/- 2 das entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el primer da de la menstruacin hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una mujer que menstrua el 1 de enero y luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das). Para la regulacin del ciclo menstrual existen muchos factores que deben estar presentes y coordinados. Entre estos destacan rganos como el hipotlamo y la hipfisis, hormonas como FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de reclutar el folculo dominante y secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio que va creciendo a medida que avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al final de cada ciclo se descama y produce la menstruacin. Reserva Ovrica La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se van perdiendo con el paso de los aos (atresia). Por eso la postergacin de la maternidad no es buena idea, ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena calidad para el momento en que se planifique quedar embarazada. No tiene igual efectividad buscar embarazo entre los 38-40 aos que a los 25-30 aos. El proceso de atresia ovocitaria es un continuo que no se detiene con el uso de anovulatorios (ACO) ni con el embarazo. Atresia ovocitaria En la vida intrauterina el feto tiene una reserva de ovocitos de 7.000.000, pero al nacer se produce la mayor prdida de stos por apoptosis (muerte programada), decayendo la reserva a 3.000.000 al momento de nacer. Al momento de la menarquia ya hay 400.000 ovocitos y, finalmente, en la menopausia apenas quedan 5.000 ovocitos. Regulacin neuroendocrina El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo que permite activar la hipfisis. Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se inhibe. Por otro lado, la hipfisis se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante) Y LH (hormona luteinizante) que se encargan de activar el ovario. Se selecciona as el folculo dominante (folculo con mayor nmero de receptores para FSH y que a su vez bloquea el crecimiento de otros folculos) y ste es encargado de secretar estradiol. Esta ltima hormona, hace retroalimentacin positiva con FSH (llega a valores de 200 UI/dL) y permite que se produzca el peak de LH y con esto la ruptura folicular: liberacin del vulo. El folculo dominante tambin es el encargado de producir Inhibina: hormona
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secretada desde las clulas de la granulosa, que hace feedback negativo con la hipfisis. Posterior a la ovulacin, el folculo dominante se transforma en el cuerpo lteo encargado de la produccin de progesterona. Esta hormona se encarga de la maduracin endometrial; en caso de haber fecundacin ayuda a la implantacin del embrin y posteriormente a que se mantenga anidado en el endometrio. La progesterona tambin permite inhibir el comienzo de un nuevo ciclo. En caso de no haber fecundacin, se mantiene su secrecin hasta que el cuerpo lteo desaparece. Cuando su concentracin baja, ocurre la menstruacin y con esto se inicia un nuevo ciclo. Al inicio del ciclo menstrual, los niveles de estradiol estn bajos y los de FSH estn discretamente elevados. Esto ocurre con el fin de seleccionar folculos. En la medida que se reclutan los folculos, va aumentando el estradiol y tambin la inhibina, con lo que los niveles de FSH comienzan a descender. Llega un momento en que los niveles de estradiol son tales que desencadenan el peak de LH y con esto la ovulacin. Luego se alcanza el peak de la progesterona, hormona importante en la segunda fase del ciclo. Este peak coincide con el momento de la implantacin. Si no ocurre embarazo, el cuerpo lteo comienza a desaparecer con lo que bajan los niveles de progesterona y se inicia un nuevo ciclo.
Ciclo Ovrico El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin: En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable. La fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable, durando cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fase folicular ser de 16, mientras que si el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20). As tambin se puede evaluar cul es el da ms frtil en mujeres con ciclos regulares (ej.: en ciclos de 32 das el da ms frtil ser el da 18, que es cuando ocurre su ovulacin). Tambin se pueden denominar fase estrognica y progestativa, segn la hormona predominante de la etapa del ciclo. Segn el tipo de endometrio (basado en la histologa) se puede denominar fase proliferativa y secretora. En la fase folicular el endometrio es proliferativo, mientras que en la fase ltea el endometrio es secretor. Segn la temperatura corporal se puede denominar fase hipotrmica o hipertrmica. En la fase ltea (hipertrmica) la temperatura promedio de la mujer es 0,5C ms de lo normal, debido a que la progesterona es una hormona que estimula la liberacin de calor.
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Tipos de Folculos: Al nacer la mujer tiene folculos primordiales: independientes de FSH. Duran aproximadamente 60-65 das, hasta que se transforman en preantrales. Muchos mueren en el camino, hasta que la mujer llega a la adolescencia. Posteriormente la mujer pasa a tener folculos antrales, dependientes de FSH. En promedio este folculo demora 14 das en pasar a folculo dominante, preovulatorio o de Graaf (tambin dependiente de FSH). El folculo preovulatorio es visible a la ecografa. Las clulas de la granulosa con el tiempo empiezan a involucionar y dejan de producir inhibina. Por este motivo, la mujer cercana a la menopausia comienza a aumentar sus niveles de FSH, seal de que ha disminuido su reserva ovrica. Adems los folculos perimenopusicos son de peor calidad (cerca de la mitad tiene alteraciones cromosmicas). Seleccin del Folculo Dominante: El Folculo dominante escapa a la atresia porque est ms preparado: o Cuenta con un mayor nmero de receptores para FSH. o Realiza aromatizacin mantenida que permite un ambiente ms estrognico, convirtindo el andrgeno en estrgeno por accin de la enzima aromatasa. o Posee una mejor vascularizacin de la teca y granulosa La FSH induce receptores de LH en la granulosa: o Esto es necesario para la posterior funcin del cuerpo lteo. o Los estrgenos hacen retroalimentacin negativa a la LH en dosis bajas, pero a dosis elevadas de estrgenos generan una retroalimentacin positiva a LH, induciendo el pico preovulatorio de esta ltima hormona. o Adems del pico de LH, existe un pico de FSH cuya funcin es liberar el ovocito dentro del folculo de Graaf. Muchos folculos son reclutados, algunos son seleccionados, pero slo 1 es dominante. 1% de los ciclos tienen co-dominancia (riesgo de embarazo mltiple). En los tratamientos de infertilidad, las mujeres utilizan inductores de ovulacin que aumentan los niveles endgenos de FSH, por lo que se rescatan mltiples folculos de la atresia. Por lo tanto, estas pacientes pueden tener ovulaciones mltiples. Sin embargo, es importante reconocer que la dotacin folicular sigue siendo la misma (se rescataron ovocitos que iban directo a la atresia) y que no se agotar aceleradamente. Perodo Ovulatorio Pico de LH: Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido en la profase de la primera divisin meitica desde la etapa fetal. Ocurre luteinizacin de la granulosa. Aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas dentro del folculo, hormonas necesarias para la ruptura folicular (ovulacin). El aumento de FSH en la mitad del ciclo est influenciado por la progesterona. As se libera al ovocito de su unin al folculo (cmulo ooforo). Desde el pico de estrgenos pasan 36 horas hasta que
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ocurre la ovulacin. Mientras que desde el pico de LH hasta la ovulacin transcurren 12 horas (se considera que la ovulacin ser en 24 hrs desde que se mide la LH en orina, porque no sabemos en qu parte del pico est). Si administramos hCG, la ovulacin ser en 36 hrs ms (pico artificial utilizado en tratamientos de infertilidad). En el periodo ovulatorio se secretan progesterona y prostaglandinas dentro del folculo, ms enzimas proteolticas. Esto permite la digestin y ruptura de la pared folicular y as la ovulacin.
Fase ltea: La fase ltea normal requiere un desarrollo folicular preovulatorio ptimo (especialmente una estimulacin de FSH adecuada) y un soporte contnuo de LH (hormona que estimula al cuerpo lteo). No existe fase ltea normal con fase folicular anormal. Si se inhibe la secrecin de LH, a los pocos das se producir la menstruacin. Por el contrario, para evitar la degradacin del cuerpo lteo se puede dar hCG exgena (esto se produce fisiolgicamente durante el embarazo). La progesterona acta a nivel central y del ovario para suprimir un nuevo crecimiento folicular; asimismo induce la maduracin y secrecin a nivel endometrial. El cuerpo lteo es mantenido inicialmente por LH, y luego por hCG (en caso de embarazo) hasta que se inicie la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas) Cuando no hay embarazo se produce la luteolisis: involucin del cuerpo lteo y cada de progesterona
Funciones de FSH y LH. FSH Reclutamiento folicular Seleccin del folculo dominante Crecimiento y maduracin LH Maduracin final del ovocito Ovulacin Mantencin del cuerpo lteo
Esteroides Sexuales Los estrgenos caen transitoriamente durante la ovulacin por la liberacin de las clulas de la granulosa.
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Ciclo Endometrial A medida que se incrementa la concentracin de estrgenos aumenta el grosor del endometrio, alcanzndose el grosor mximo al momento de la ovulacin. El endometrio no crece ms en la fase ltea, pero hay secrecin y formacin de glndulas que le dan una configuracin distinta. Si no hay embarazo, se produce una descamacin coordinada del endometrio. Esto es distinto de la metrorragia donde la descamacin que ocurre es descoordinada. Con la menstruacin se recambia todo el endometrio, excepto la lmina basal. Tipos de endometrio en ecografa: En la ecografa ginecolgica el endometrio es fcilmente identificable, y sus caracatersticas cambian segn en momento del ciclo menstrual, tal como se observa en la siguiente figura:
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En la ecografa, se clasifica el aspecto endometrial en cuatro tipos: Tipo 0: al inicio del ciclo. Apenas se ve la lmina basal Tipo I o trilaminar: proliferativo (fase folicular) Tipo II: post-ovulatorio: secretor inicial Tipo III o hiperecognico: secretor tardo (fase ltea)
Ciclo Cervical Tambin ocurren cambios en el moco cervical. A medida que nos acercamos a la ovulacin, el moco es ms abundante y el aumento de estrgenos genera un moco filante, transparente, acelular y que cristaliza en forma de helechos (al microscopio). Estas caractersticas permiten el paso de espermatozoides a la cavidad uterina. Cuando aumentan los niveles de progesterona, el moco se transforma en ligoso, espeso y celular. Las mujeres que consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de estrgenos se mantienen constantes (no hay pico). El contagio de enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase menstrual, luego folicular y finalmente en fase ltea. Implantacin Embrionaria Si se produce embarazo, la gonadotrofina corinica (HGC) es la encargada de mantener la uncin del cuerpo lteo. Transicin Lteo Folicular La involucin del cuerpo lteo resulta en un nadir de los niveles circulantes de estradiol, progesterona e inhibina. A su vez, la cada de los niveles de estrgeno y progesterona se produce por luteolisis, 64 h previas a la disrupcin endometrial. La disminucin de inhibina elimina la retroalimentacin negativa sobre la FSH a nivel hipofisiario. La disminucin de los niveles de estradiol y progesterona aumenta la frecuencia de la secrecin pulstil de GnRh y se libera la supresin hipofisiaria. Posteriormente cae la inhibina, cae el estradiol, aumenta la GnRh y con esto aumenta la FSH, dando inicio a un nuevo reclutamiento de folculos preantrales para iniciar un nuevo ciclo.
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El aumento de la secrecin de FSH es fundamental para el rescate de la atresia de los folculos que se encuentran alrededor del da 60 de desarrollo (preantrales en adelante). As se reinicia un nuevo ciclo con la seleccin de un nuevo folculo dominante.
Menstruacin Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la capa basal). Dura como promedio 3-5 das (2-7 das). Se pierden aproximadamente 30 ml de sangre (<80 ml) y suele ir precedida de sntomas premenstruales, la mayora asociada a dolor plvico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas (NO DOLOR DE OVARIOS). Si es cclica, es signo de indemnidad del eje H-H-O. Los ovarios no se alternan para ovular.
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Resumen de Aspectos ms Importantes El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten mes a mes a intervalos regulares, en los cuales participan el hipotlamo, con la secrecin de GnRH; la hipfisis, secretando FSH y LH, y el ovario, que responde a dichas hormonas reclutando un folculo dominante y secretando estradiol e inhibina. El estradiol estimula la proliferacin endometrial y la produccin de moco cervical. El peak de estradiol gatilla la descarga de LH, responsable de la ovulacin, y la posterior secrecin de progesterona por el cuerpo lteo. Este ltimo involuciona en un plazo mximo de 14 das si no recibe el estmulo de hCG (embarazo). El ciclo menstrual normal dura 28 7 das, aceptndose como patrn normal que vare 2 das en una misma mujer para hablar de ciclos regulares.
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Captulo 35. CICLO CONCEPCIONAL La probabilidad de embarazo en poblacin frtil teniendo actividad sexual regular sin proteccin es: 25% en el primer mes 60% a los 6 meses 75% a los 9 meses 80-90% al ao Si al ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos no se ha logrado embarazo, se estudia a las parejas con el diagnstico de infertilidad. El potencial biolgico de las mujeres es mayor entre los 20-30 aos. A mayor edad las mujeres tienen menos vulos, son de peor calidad y la tasa de abortos espontneos y alteraciones cromosmicas aumenta. Ovognesis y Espermatognesis Ovognesis La ovognesis corresponde al crecimiento de los ovocitos, proceso que comienza en la vida intrauterina. Los ovocitos se detienen en la profase de la primera divisin meitica hasta la pubertad. Esta divisin se restablece con el pico de LH, el cual gatilla la ovulacin y se forma el primer corpsculo polar. Con la fecundacin se produce la segunda divisin meitica y se forma el segundo corpsculo polar. Finalmente el ciclo de la ovognesis termina con 4 gametos, pero slo uno es funcional y formar el cigoto (clula con 2 proncleos, producto de la unin del espermatozoide con el vulo).
Espermatognesis Corresponde al crecimiento de los espermatozoides, proceso que se inicia en la pubertad y que contina permanentemente. Tambin tienen 2 divisiones meiticas, formndose cuatro gametos haploides y funcionales.
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Diferencias ms importantes entre la Ovognesis y la Espermatognesis Se acumula ms material nutritivo en la ovognesis. Las clulas resultantes en la ovognesis son de tamao diferente. En la ovognesis se produce 1 gameto funcional, y en la espermatognesis 4. Los espermatozoides requieren una etapa de diferenciacin que no ocurre en los vulos. El vulo ovulado es fecundable, no as el espermatozoide. La ovognesis se inicia al tercer mes de vida fetal, y la espermatognesis en la pubertad. La ovognesis cesa en la menopausia mientras que la espermatognesis contina a lo largo de toda la vida. Ciclo Masculino En el hombre tambin existe un eje hipotlamo-hipfisis-testicular. En l participan las mismas hormonas que en la mujer. En vez de clulas de la granulosa, en el testculo existen las clulas de Leydig, las cuales producen testosterona: hormona encargada de inhibir el eje. Responden al estmulo de LH, pero para que haya espermatognesis se requiere principalmente FSH: Produccin continua FSH dependiente El ciclo demora entre 72-75 das Decae poco con la edad La produccin de espermatozoides, si bien es continua, puede ser fluctuante, por lo que ante un espermiograma alterado es recomendable repetirlo en 2 a 3 meses. Parmetros Espermticos Normales (la OMS cambi los valores el ao 2010) Volumen: 2-5 ml Concentracin: >15 mill/ml Cantidad total: >30 mill Motilidad: >32% a+b (IV y III). Progresivos, si avanzan en lnea recta o en zigzag Morfologa: >4% normal (Kruger, criterios estrictos) Aglutinacin espermtica: ausente Clulas redondas: <1 mill/ml *Para la toma de la muestra se recomiendan 3 das de abstinencia. No necesariamente el primer espermatozoide que llega es el que penetrar al vulo, pero una vez que penetra un espermatozoide se produce la reaccin de zona que impide que penetre un segundo espermatozoide. Adems es indispensable que el ciclo femenino est funcionando en condiciones ptimas para que se logre la fecundacin. En cuanto a los gametos, es importante tener conocimiento sobre su vida til. Se sabe que los espermatozoides tiene una vida media til de 2-4 das (hasta 7 das con mocos bien estrogenizados). Sin embargo, la vida media del vulo es de 12-24 h. Un coito puede ser fecundante desde 5 das previo a la ovulacin (fase folicular) hasta 12 h post-ovulacin (fase ltea). En los das fuera de este plazo, existe una barrera en el moco cervical. Este clculo es utilizado en parejas que utilizan mtodos de planificacin familiar naturales (Billings).
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Qu Ocurre con el Ovocito? Si existe fecundacin, sta ocurre a nivel de la trompa. Se requieren las fimbrias para poder captar al ovocito. Aqu transcurren los primeros das de la vida embrionaria. La clula se va dividiendo (blastmeros), va creciendo y se va trasladando a lo largo de la trompa para asomarse como mrula en la cavidad endometrial aproximadamente al tercer o cuarto da de la ovulacin. Lo normal es que los blastmeros sean de igual tamao, de lo contrario, son considerados de mal pronstico. En este periodo el endometrio todava no es capaz de recibir a la mrula (fase pre-receptiva). Para esto necesita que la mrula se transforme en blastocito, por medio del desprendimiento de la zona pelcida (eclosin) aproximadamente al quinto da. La eclosin es necesaria para que el trofoblasto se implante. Recin aqu un endometrio receptivo es capaz de recibir el embrin (ventana de implantacin). En general ocurre entre el da 7 al 9 de la ovulacin. Al noveno da la ventana de implantacin se cierra y no permite la anidacin de un embrin. Este proceso es especfico para cada especie. Se llama fase refractaria al periodo de fase ltea tarda posterior al cierre de la ventana de implantacin. La fase pre-receptiva es el periodo que va desde la fase folicular hasta la fase ltea previa a la apertura de la ventana de implantacin. Implantacin Ventana de Implantacin Perodo de recepcin endometrial al blastocisto. En humanos: es entre los 7-9 das post ovulacin (p21-23). Se expresan molculas (producidas por el embrin y la madre) de adhesin celular y se inhiben molculas de antiadhesin. Integrinas Glicoprotenas heterodimricas trasmembrana, que estn en la membrana celular y funcionan como molculas de adhesin celular. El endometrio las expresa de 2 formas: constitutivas y ciclo dependientes. Las constitutivas no tienen tanta importancia como las ciclo-dependientes. De estas ltimas la ms estudiada es la v3. Su no expresin puede traer problemas importantes de fertilidad. Por ejemplo se sabe que la endometriosis o parejas con abortos recurrentes, tienen menos niveles de esta molcula, lo cual podra explicar en parte su dificultad reproductiva. Su reemplazo revierte la situacin expuesta. Marcadores El nico marcador morfolgico (posible de visualizar) de la ventana de implantacin son los pinpodos: saculaciones en el tejido endometrial. Permiten una mejor adhesin. Esto es considerado un marcador de normalidad. El primer marcador biolgico es la hormona gonadotrofina corinica (hCG). sta es producida por el embrin y su funcin principal es mantener el cuerpo
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lteo. Es detectable en sangre materna y orina despus de un da post-implantacin. Niveles detectables en orina son > 25 Ul/ml, mientras que de sangre son > 5 Ul/ml. Niveles menores descartan embarazo. Una mujer puede tener niveles altos de esta hormona y no estar embarazada, por ejemplo si se le aplic hormona exgena para inducir la ovulacin; en este caso se recomienda medir los niveles de hormonas 14 das despus de haber inyectado la hCG. Valores promedios del da 14 desde la ovulacin son de alrededor de 100 Ul/ml. Estos niveles son predictores de lo bien o mal que va el embarazo. Si tengo certeza de que es el da 14 (ej.: fertilizacin in vitro FIV) desde la ovulacin y los niveles son de 15 Ul/ml, probablemente este embarazo no sea viable. Si esta misma paciente tuviera valores de 250 Ul/ml el da 14 de la ovulacin, probablemente se trate de un embarazo gemelar (existe una proporcin entre los valores de la hormona y el nmero de embriones al inicio del embarazo). Otros marcadores de embarazo podran ser el ascenso mantenido de la temperatura corporal por efecto de la progesterona. Baja eficiencia reproductiva en la especia humana o alto control de calidad? En general es sabido que existe un alto control de calidad. El organismo materno es capaz de reconocer y seleccionar a un embrin sano, por lo que la mayora de los embriones con alteraciones sern abortados espontneamente. En un estudio realizado en mujeres que se sometieron a salpingoligadura y que accedieron a tener actividad sexual previo al procedimiento, se les solicit adems poder sacar la trompa en vez de ligarla. Los resultados mostraron lo siguiente: 50% de los coitos periovulatorios no fecundan 50% de las fecundaciones no se traducen en embarazos clnicos por fallas pre o post implantatorias > 90% de los cariotipos anormal (Turner o Down por ejemplo) se abortan. Hitos de la vida intrauterina Organognesis: proceso que ocurre hasta la semana 12. Este periodo es el ms susceptible a txicos. La viabilidad fetal se considera desde las 24-28 semanas (segn cada centro y su neonatologa). La madurez pulmonar se alcanza cercano a las 34 semanas. Sntomas de Gestacin: Mastodinia persistente Polaquiuria sin tener disuria Sueo (progesterona) Atraso menstrual Nuseas(-hCG)
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Clculo de la Fecha Probable de Concepcin Paciente cclica: restamos 14 das de fase ltea a la duracin total del ciclo. Ej: 32-14 = ovul el da 18 (concepcin). Paciente con ciclos irregulares: se calcula por ecografa precoz (antes de las 10 semanas) con un error aceptable de hasta 4 das.
Resumen de Aspectos Ms Importantes Ciclo concepcional es aquel ciclo menstrual en que se logra implantacin embrionaria. Para ello es necesario el encuentro de gametos en el perodo periovulatorio, dado que los espermatozoides pueden sobrevivir hasta 5 das en el tracto genital femenino, pero el vulo es fecundable slo por 12 a 24 h. La fecundacin ocurre en el tercio distal de la trompa, llegando el embrin en estado de mrula a la cavidad endometrial aproximadamente al cuarto da. Una vez alcanzado el estado de blastocito, ste se desprende de su zona pelcida (eclosin) y se implanta en un endometrio receptivo cuando se abre la ventana de implantacin (da 7-9 post ovulatorio). El primer marcador de embarazo es la deteccin en sangre materna de -hCG. La eficiencia reproductiva de la especie humana no es tan alta si consideramos que no ms all del 25% de las parejas frtiles expuestas a embarazo logran una gestacin al mes de exposicin. Afortunadamente el control de calidad es elevado, si consideramos que la mayora de los embriones anormales no se implantan o se abortan espontneamente.
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Captulo 36. MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. Desarrollo Embrionario Perodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde comienza la divisin celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va viajando a travs de la tuba para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocito entre 5 a 9 das despus de haber ocurrido la ovulacin. El blastocito tiene la capacidad de implantarse slo si existe la ventana de implantacin endometrial (expresin de integrinas en la superficie endometrial 7 a 9 das despus de la ovulacin). En este momento el embrin ya tiene una semana de vida, pero hasta que no ocurra la implantacin no existe libracin de sub unidad -HCG a la sangre materna. Desde entonces empieza la formacin del trofoblasto. La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente menstruacin (10 das despus de ocurrida la ovulacin). Desde entonces comienza a duplicarse su nivel plasmtico cada 36 hrs. Es difcil determinar con certeza el da exacto en que la mujer ovul (a menos que se realice seguimiento folicular); es por esto que se utilizan las semanas de embarazo, considerando que el da uno es el da en que se inici la ltima menstruacin (habitualmente dos semanas antes de la ovulacin). El estudio histolgico de prdidas reproductivas en semanas iniciales de embarazo ha permitido el estudio inicial de la embriognesis (formacin de los rganos). Desde la semana 4 a 5 se ve el saco gestacional en ecografa transvaginal. En la semana 5 se ve el saco vitelino (del ectodermo) y en la semana 6 a 7 de embarazo el embrin se hace visible. El desarrollo embrionario termina a las 8 a 9 semanas desde la fecundacin. En el blastocito (periodo posterior a la mrula) se diferencian 3 capas: endodermo, mesodermo y ectodermo, de las cuales se producen distintas variedades de invaginacin que darn origen a los distintos compartimentos y rganos. En uno de los extremos del saco vitelino (ectodermo) aparecen las clulas germinales primordiales que migran hacia la cresta gonadal, donde se va a formar el ovario (parte ventral del embrin), el mesonefro y finalmente al rin. El desarrollo del ovario depende exclusivamente de la migracin celular, la que de no ocurrir podra determinar una menopausia precoz en el futuro. ste es el proceso en que se determinar la cantidad de ovocitos que tendr la mujer, alcanzando un pico a los 5 meses de gestacin intrauterina (7.000.000 de ovocitos), para luego comenzar a decaer (2.000.000. de ovocitos al nacer). Durante la infancia la mujer sigue disminuyendo su reserva ovrica de forma fisiolgica (atresia) llegando a tener cerca de 400.000 ovocitos al momento de la menarqua. Alteraciones como Sndrome de
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Turner o clulas con alteracin cromosmica X0 o XY se caracterizan por tener fallas en la migracin las de clulas germinales primordiales; as la mujer tiene fenotipo de mujer pero a los pocos aos de iniciada la menarquia cae en menopausia. Paralelo a la formacin de la cresta gonadal y del rin, al lado del ovario se generan dos conductos que se diferencian en alguno de los dos sexos: Wolff o mesonfrico (masculino) y Mller o paramesonfrico (femenino). En un comienzo, los hombres y las mujeres tienen desarrollo de ambos conductos, ocurriendo la diferenciacin cerca de las 4 semanas de vida embrionaria (8 semanas de edad gestacional). Este proceso es guiado por la hormona anti-mlleriana (AMH) que determina que el conducto de Mller permanezca presente o involucione. La presencia de AMH determina el desarrollo del conducto de Wolff que dar origen al conducto deferente, yepiddimo, que luego se comunicarn con los testculos. La presencia de testosterona producida por los testculos fetales generar las caractersticas genitales externas masculinas (pene y escroto) en vez de las femeninas (tercio inferior de vagina y vulva). Al existir el desarrollo de un ovario y no un testculo, persiste el conducto de Mller y se inhibe el desarrollo del conducto de Wolff. Los conductos de Mller corresponden a dos tubos separados que formarn las tubas, en su regin caudal se unen (entre la semanas semanas 6 y 8) para formar el tero y los dos tercios superiores de la vagina. Inicialmente, el tero tiene un tabique central que involuciona hacia las 9 semanas de vida embrionaria para generar una cavidad uterina nica. La formacin del tercio distal de la vagina depende del seno urogenital. La formacin del aparato genital femenino debiera completarse hacia las 9 semanas de vida embrionaria, por lo tanto, cualquier noxa que est presente en este periodo de la gestacin podra alterar la formacin del aparato genital interno femenino. A nivel de la vagina pueden existir pequeos quistes (de Gartner) remanentes del conducto de Wolff. Los remanentes del
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conducto de Wolff a nivel de mesoslpinx (entre el ovario y las trompas) se llaman los quistes paratubarios o paraforos. El mayor riesgo que tienen estos ltimos, es que pueden crecer y torcer el anexo generando algia plvica aguda. Hay casos en que un embrin genticamente femenino posee genitales externos ambiguos (pseudo-hermafroditismo) secundario a niveles elevados de andrgenos (ej.: hiperplasia suprarrenal congnita). Por el contrario, hay casos en que un embrin genticamente masculino tiene fenotipo femenino (ej.: bloqueo en los receptores de testosterona) por inhibicin del desarrollo del conducto de Wolff y desarrollo del conducto de Mller. El peritoneo y los ovarios tienen un origen embriolgico comn: el epitelio celmico. Existe un marcador tumoral comn para ambos rganos denominado Ca-125, que se eleva tanto en cncer de ovario como en cncer primario peritoneal (histologa similar). El Ca-125 tambin se puede elevar ante estmulos inflamatorios peritoneales (peritonitis, ovulacin, menstruacin, apendicitis, etc.). La irrigacin sangunea llega a los ovarios a travs de las arterias ovricas, ramas directas de la aorta abdominal. Dicha irrigacin llega a los ovarios en su polo supero-lateral dentro de los ligamentos infundbuloplvicos (o suspensorios del ovario), que adems contienen las venas ovricas e inervacin parasimptica. Desde el polo antero-medial del ovario nacen los ligamentos tero-ovricos (o propios del ovario) que los fijan a la pared posterolateral del tero, llevando anastomosis desde la circulacin ovrica a la uterina (y viceversa). Los ligamentos redondos, que nacen desde los ligamentos tero-ovricos, se dirigen por la cara anterior del ligamento ancho hacia la pared abdominal anterior, ingresando al anillo inguinal interno y llegando hasta los labios mayores. Esto genera la posibilidad de que se formen hernias inguinales frecuentemente en las mujeres.
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Malformaciones Mllerianas tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se reabsorbe el tabique entre ambos conductos (antes de las 9 semanas). La ms frecuente es el tero septado incompleto. El tero septado es una malformacin donde el septo que queda al medio de la cavidad uterina puede tener distintas longitudes. Este septo corresponde a un tejido fibroso que no ofrece un ambiente adecuado para la implantacin ya que tiene mala irrigacin. Esto mismo hace que sea una causa importante de aborto recurrente (cada vez que el embrin se implanta en el tabique). El tratamiento es la reseccin del tabique.
tero bicorne: alteracin en la que no se fusionan ambos conductos de Mller generndose un tero con dos cuernos en distintos grados. Los casos ms severos tienen dos cuernos uterinos totalmente independientes. Antiguamente, se realizaba una metroplasta para seccionar la porcin divisoria y fusionar ambos cuernos con malos resultados reproductivos. Actualmente, se sabe que un embrin puede implantarse perfectamente en uno de los cuernos. La embriognesis del ovario y conductos se asocia al desarrollo del rin. Es as que cuando se encuentran malformaciones Mllerianas es posible ver hasta un 30% de malformaciones asociadas de las vas urinarias. Esto implica que cada vez que se encuentre una malformacin Mlleriana se debera estudiar concomitantemente la va urinaria en busca de malformaciones (ej.: pielo-TAC o pielografa de eliminacin).
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tero arcuato: corresponde a una variante del tero septado, pero el septo es mucho menos pronunciado en profundidad y con una base ms ancha. No se considera malformacin, slo es una variacin anatmica normal, ya que no se asocia a otras enfermedades ni a problemas de fertilidad o aborto espontneo.
tero unicorne: corresponde a otra variante en que uno de los conductos no se desarrolla en lo absoluto o se desarrolla en forma incompleta. Pueden tener cuernos rudimentarios comunicantes o no comunicantes al exterior.
tero didelfo: es una malformacin rara que se caracteriza por ausencia total de fusin de los conductos de Mller y termina con la formacin de 2 cuernos y 2 cuellos uterinos; incluso en algunos casos la vagina se encuentra separada en 2 en su regin proximal al tero. Esto es importante porque a la paciente es necesario tomarle PAP de ambos cuellos. No tiene problemas de lograr embarazo, s mayor riesgo de aborto y parto prematuro. Es de gran importancia hacer bien el diagnstico y diferenciarlos de un tero tabicado ya que la reseccin de un falso tabique en
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una paciente con tero didelfo podra dejar graves secuelas en la paciente. Es til apoyarse de estudio por imgenes como US 3D o RNM y por ltimo la laparoscopa tambin permite diferenciar ambos casos. Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): relacionada a la exposicin in tero a DES, un estrgeno sinttico no esteroidal que se utiliz en EE.UU. bajo la creencia de disminuir la tasa de abortos entre 1940 y 1970. La cavidad uterina tiene forma de T, con desarrollo hipertrfico de las paredes de tero, incapaz de soportar una gestacin. En EE.UU. fue una causa importante de infertilidad, adems de cncer de origen ginecolgico. Actualmente el DES est en desuso.
Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser Corresponde a una agenesia de los conductos de Mller antes de las 9 semanas, en que lo que ms se observa es la no fusin de la parte que debiera formar el tero, quedando un remanente de los conductos que dan origen a las trompas. La paciente consulta por amenorrea primaria o porque cuando intenta tener actividad sexual le duele porque no tiene una vagina de ms de un cm de longitud (slo se desarrolla el tercio distal). Es una condicin de difcil pronstico con problema de fertilidad ligado fundamentalmente a un problema anatmico (no de
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ovulacin). El desarrollo gonadal es normal, por lo que los genitales externos no tienen alteraciones y los caracteres sexuales secundarios estn presentes desde la pubertad. Desde el punto de vista sexual, se puede prolongar la longitud de la vagina mediante ciruga para que pueda tener relaciones sexuales de una forma normal. Hiperplasia Suprarrenal Congnita Un exceso de testosterona puede generar que el conducto de Mller no se desarrolle. La hiperplasia suprarrenal congnita es una de las patologas que se caracteriza por niveles excesivos de testosterona secundarios a un defecto enzimtico.
Es preciso recordar que en el ovario la unidad funcional es el folculo, el cual genera distintas capas de clulas: teca externa, teca interna, granulosa y finalmente el ovocito. El colesterol (27 C) entra a la teca, la cual lo trasforma en progesterona (21C). De ah la progesterona se transforma en testosterona (19C) mediante una reaccin enzimtica. La testosterona se introduce en la granulosa y por medio de la aromatasa se transforma en estradiol (18C). En la glndula suprarrenal tambin se producen esteroides no sexuales. El colesterol se transforma en progesterona por efecto de la ACTH. La progesterona se transforma en mineralocorticoides y glucocorticoides por accin de la enzima 21 hidroxilasa. En los pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita falla la funcin de la enzima 21 hidroxilasa, acumulndose 17 hidroxiprogesterona, la que es precursora de andrgenos.
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La aromatasa de la glndula suprarrenal es dbil, por lo que la testosterona no es totalmente convertida a estrgenos, continuando su acumulacin. Estas pacientes, pese a su gentica femenina, se caracterizan por tener genitales ambiguos o sencillamente masculinos. En algunos casos puede haber desarrollo de conductos de Wolff. El tratamiento de estas pacientes es con glucocorticoides para retroalimentar de forma negativa la ACTH y as disminuir la hiperfuncin suprarrenal hacia andrgenos. El diagnstico en mujeres embarazadas se hace por sospechao actualmente gracias a tcnicas de biologa molecular en que se logra identificar ADN fetal en sangre materna y determinar as el sexo del feto. Si existe el antecedente familiar o si existe el antecedente de una hija previa con sexo ambiguo, se le solicita a la mujer un estudio gentico no invasivo (va sangre materna) o invasivo (amniocentesis, cordocentesis o biopsia de vellosidades coriales). En pacientes con sospecha del diagnstico se puede adems medir niveles plasmticos de 17 hidroxiprogesterona. A la embarazada se le indica dexametasona 15 mg/dL desde el inicio del embarazo y se mantiene hasta el final de este si el feto es femenino. El problema con los fetos masculinos es leve, nacen con el escroto ms pigmentado y con el pene un poco ms desarrollado. Sin embargo, los fetos masculinos no necesitan tratamiento. En el desarrollo de los genitales externos, inicialmente el seno urogenital es indiferenciado. ste tiene el tubrculo genital que origina el glande o el cltoris. Por otro lado, del seno urogenital se formarn los labios mayores o el escroto. Dependiendo de los niveles de testosterona que haya ser el grado de diferenciacin de los genitales externos. Por ltimo, alteraciones en los niveles de esta hormona tambin inciden directamente sobre malformaciones de la va urinaria y esto es muy importante tenerlo presente, sobre todo si el diagnstico no se realiza tempranamente. La causa ms frecuente de pseudo-hermafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal congnita.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes El desarrollo de los genitales internos y externos se inicia tempranamente en el perodo embrionario y es dependiente de estmulos hormonales dependientes de la carga gentica. Es as que en embriones masculinos (XY) la hormona antimlleriana (AMH) inducir la regresin de los conductos de Mller con el consecuente desarrollo de los conductos de Wolff. Los testculos producen testosterona que induce la diferenciacin de los genitales externos a un fenotipo masculino. En embriones femeninos (ausencia de cromosoma Y) se desarrollan los conductos de Mller e involucionan los conductos de Wolff. Los conductos de Mller desarrollarn los genitales internos femeninos, proceso que se completa hacia la semana 9 de vida embrionaria. En ausencia de testosterona, los genitales externos desarrollarn un fenotipo femenino. Los ovarios inician su diferenciacin a partir de las clulas germinales primordiales provenientes del saco vitelino (ectodermo). Estas clulas migran a la cresta gonadal donde ocurre la multiplicacin de los ovocitos. As, a los 5 meses de vida fetal se alcanza un pico de 7.000.000 de ovocitos, los que decaen hasta 400.000 al momento de la menarqua. La falla de la fusin de los conductos de Mller lleva a distintas malformaciones de los genitales internos femeninos (o Mllerianas). Estas comprenden el tero arcuato, septado, unicorne, didelfo y las malformaciones asociadas a dietilestilbestrol (DES). La agenesia de los conductos de Mller produce ausencia de genitales internos femeninos (tero, cuello y los dos tercios superiores de la vagina) conocida como Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser. Otra enfermedad que puede producir alteraciones en el desarrollo de los genitales externos es la hiperplasia suprarrenal congnita, donde un exceso de testosterona induce un pseudo-hermafroditismo masculino con una mujer que tiene genitales ambiguos o francamente masculinos. El tratamiento de esta enfermedad in tero puede prevenir la virilizacin de estos fetos femeninos, con escasos efectos en fetos de sexo masculino.
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Captulo 37. EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA 1-Pesquisa de Cncer Cervicouterino El objetivo de la pesquisa con Papanicolaou (PAP) es prevenir el cncer de cuello uterino mediante la deteccin a tiempo de lesiones no visibles (microscpicas) correspondientes a la etapa preinvasora. Se ha detectado al virus papiloma en 99% de mujeres con cncer cervicouterino de clulas escamosas. La evolucin de este cncer es lenta, demorando a lo menos 6 aos en desarrollarse. En Chile el cncer de cuello uterino es un problema de salud pblica, como en la mayora de los pases en vas de desarrollo, y constituye la quinta causa de muerte entre las mujeres. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms eficiente, lo que se ve reflejado en que la sobrevida a 5 aos es 91,5% en mujeres con cncer localizado, mientras que es 12,6% con invasin a distancia. El tejido normal del cuello uterino se compone de 2 tipos de epitelio. En el endocervix existe un epitelio columnar mono-estratificado y en el exocervix el epitelio cambia a escamoso pluri-estratificado, no queratinizado. La zona que queda entre ambos epitelios recibe el nombre de zona de transicin y se caracteriza por presentar un gran recambio celular con frecuente metaplasia. Esta es la zona principalmente afectada por el virus Papiloma Humano (VPH), organismo que se transmite por contacto sexual y que es el principal causante del cncer de cuello uterino. El epitelio columnar puede exteriorizarse en mujeres en edad frtil por estmulo estrognico, constituyendo el ectropin. Esta alteracin fisiolgica se presenta frecuentemente durante el embarazo. Anatoma: En la menarqua, los estrgenos estimulan la expresin de glucgeno. Los lactobacilos presentes en el crvix, actan sobre el glucgeno, estimulando la metaplasia de las clulas subcilndricas. Esto se puede evidenciar por la presencia de quiste de Naboth u orificios glandulares.
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Historia Natural del Cncer de Cuello El cncer de cuello demora por lo menos 6 aos en evolucionar desde las lesiones preinvasoras a carcinoma. Se inicia con alteraciones como displasia muy leve pasando por displasia leve, moderada y displasia severa para llegar finalmente a carcinoma in situ. En la figura siguiente se presenta la Historia natural de la infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino
Evolucin histolgica en cncer de cuello uterino
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Historia Natural de la Infeccin por Virus Papiloma El peak de prevalencia ocurre a los 20 aos, producindose un clearance de la infeccin en los aos posteriores. Alrededor de los 40 aos se inicia el diagnstico tanto de lesiones como cncer cervical.
Papanicolau Es un examen citolgico, se observan las clulas exocervicales y endocervicales obtenidas por medio de una esptula y un cepillo (citobrush); el examen permite evaluar la morfologa de las clulas cervicales. Al microscopio permite visualizar la forma de las clulas, y con esto indicar si existen alteraciones morfolgicas en las clulas epiteliales de la muestra. La calidad de la muestra depende exclusivamente de la toma del examen y de que las pacientes sigan las instrucciones previas a la toma. Recomendaciones: No usar duchas ni tampones 48 horas antes del examen Abstinencia sexual 48 horas antes del examen Evitar toma del examen durante el periodo menstrual Usar esptula y cepillo para tomar muestra exocervical y endocervical respectivamente Fijacin rpida de la muestra posterior a tomarla con el fin de evitar la desecacin
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Toma de la muestra de PAP Para disminuir el error del tecnlogo mdico, se utilizan mecanismos estrictos de control en cada laboratorio que, consideran la revisin de un 10% al azar de las placas normales y la totalidad de las placas anormales por parte del patlogo. Adems se debe cumplir con un nmero adecuado de Papanicolau revisados por cada tecnlogo mdico por ao (>10.000 PAP), lo que implica que debe ver a lo menos 80 PAP al da. Adems del PAP clsico existen otros mtodos de pesquisa, entre ellos la citologa en fase lquida (alcohol). En esta ltima tcnica se introduce la esptula en un medio lquido donde las clulas quedan flotando. As se obtiene uniformidad adecuada de la muestra, aumento de la densidad celular con mayor deteccin (16 a 100%) de las lesiones de alto grado y menos estudios insatisfactorios. A pesar de estas ventajas, el mtodo tiene un alto costo y no mejora significativamente la prevencin del cncer en globo. La mayor ventaja de este mtodo es que permite la realizacin de otros test utilizando la misma muestra (VPH, Chlamydia, Gonococo, Herpes). A quin tomar PAP? En el servicio pblico (MINSAL) se recomienda la toma del PAP cada 3 aos a las mujeres desde los 25 aos, independiente si inici actividad sexual aos atrs, ya que se ha visto que es lo ms costo efectivo para la poblacin. Sin embargo, en el servicio privado se sigue recomendando realizarlo cada ao desde el inicio de la actividad sexual. Edad de inicio de toma de PAP % acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100% Edad inicio % acumulado Nmero de PAP (Screening cada 5 aos) reduccin cncer 20 84 9 25 84 8 35 77 6 Cada 2 aos, 20-39 aos 52 10
Frecuencia entre tomas de PAP % acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100% Frecuencia % acumulado de Nmero de PAP (Intervalo entre PAP) reduccin de cncer (35-63 aos) Anual 93 30 2 aos 93 15 3 aos 91 10 5 aos 84 6 10 aos 64 3
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Adems, se hace el PAP hasta los 65 aos, sin embargo 1 de cada 4 cnceres ocurre en mujeres > 65 aos. Lo ms costo efectivo es seguir haciendo el PAP sobre los 65 aos, pero cada 3 aos (norma EE.UU.). Tomar un solo PAP hasta los 30 aos no tiene mucho sentido desde el punto de vista de salud pblica, ya que en pacientes entre los 20 y los 30 aos es difcil encontrar lesiones preinvasoras con un solo estudio y sabiendo que el tiempo que demora en desarrollarse la enfermedad es cercano a 6 aos, se escaparan muchos cnceres de la pesquisa. Por eso es que se promueve el control peridico con el fin de detectar a tiempo las lesiones y crear conciencia en las mujeres de lo importante que puede ser la presencia de estas lesiones. El cncer de cuello uterino es prevenible si la pesquisa es la adecuada. Recomendacin PAP MINSAL: El programa est focalizado a mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos. El PAP se toma con una periodicidad de 3 aos. ACOG: Toda mujer desde el momento que inicia la actividad sexual o desde los 21 aos (si existe presuncin de actividad sexual). Una vez que se han obtenido 3 PAP normales en forma anual, el intervalo puede distanciarse (pero no ms all de 3 aos). Recomendaciones UC: PAP normal: mantener control cada 1 a 3 aos PAP insatisfactorio: evaluar si existe atrofia o si existen patologas como vulvovaginitis involucradas (evaluar historia de la paciente y caractersticas del flujo vaginal). o Si es por atrofia, se recomienda uso de estrgenos tpicos y control en 6 semanas despus del tratamiento. o Si es por vulvovaginitis se recomienda tratarla y control posterior al tratamiento. o Si no hay ni una de las anteriores se recomienda nueva muestra en 3 meses en la mitad del ciclo menstrual. PAP alterado: derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia Alteraciones sospechosas del cuello a la especuloscopa (independiente del resultado del PAP): derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia
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Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC
Factores de riesgo para cncer de cuello uterino
Edad Infeccin por VPH Inicio precoz de la actividad sexual Nmero de parejas sexuales elevado Paridad elevada Tabaquismo
Nivel socio econmico bajo Uso ACO largo plazo Dficit nutricional Infeccin por VIH Historia de ETS
La infeccin por virus Papiloma humano es el factor de riesgo ms importante. La nica forma de adquisicin es por medio de la actividad sexual. Por esto factores de riesgo como inicio precoz de la actividad sexual, mltiples parejas sexuales, uso de ACO por largo tiempo e historia de ETS, entre otras, tienen directa relacin con el aumento de probabilidad de adquirir la infeccin por el virus. Clasificacin VPH anogenital Existen ms de 80 tipos de VPH, 25 de los cuales afectan a la porcin baja del aparato genital. Se sabe que las cepas ms oncognicas son la 16 y la 18, ya que se ha visto una relacin directa entre la presencia de estas cepas y el riesgo de cncer de cuello uterino. Por otro lado, se sabe que las cepas de bajo riesgo como la 6 y la 11 tienen riesgo de desarrollo de verrugas anogenitales (condilomas) pero no se asocian con cncer.
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Bajo Riesgo Alto Riesgo Posible Riesgo Alto 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 81. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82. 26, 66, 73.
Actualmente existen vacunas para prevenir el desarrollo del cncer crvico uterino. Sin embargo, es importante considerar que estas vacunas no cubren todas las cepas de VPH. Existe hasta ahora slo 2 tipos: una que acta slo contra el VPH 16 y 18 (los ms oncognicos) y otra contra VPH 6, 11, 16 y 18. Sin embargo, existen otras cepas que no quedan cubiertas, lo que hace indispensable seguir controlndose anualmente o cada tres aos (segn cada centro) con el PAP. 2-Pesquisa de Patologa Mamaria El principal objetivo del screening de cncer de mama es reducir la mortalidad por dicho cncer a travs de su deteccin precoz, y reducir a la vez la morbilidad asociada. Junto con esto, muchas mujeres reportan sentirse ms tranquilas por el screening, sobre todo despus de recibir un resultado normal. Examen de mama Existe poca evidencia de la utilidad del examen fsico de mamas en mujeres mayores de 40 aos. Estudios muestran que la sensibilidad del examen mamario mejora una tcnica sistemtica de examinacin y con mayor dedicacin por parte del mdico a realizarlo. De todas formas el nmero de falsos positivos aumenta en la medida que el examen fsico mejora. Autoexamen Por otro lado, tambin existen dudas sobre la utilidad que tiene el auto examen de mama en la pesquisa y prevencin del cncer de mama; sin embargo, si la paciente pregunta uno debiera decirle que debe hacrselo mensualmente y despus de su menstruacin, ya que este es el periodo donde es ms fcil palpar las lesiones. Este mtodo permite a las mujeres conocer su cuerpo, principalmente la consistencia y forma de sus mamas. En Estados Unidos, solo un tercio de las mujeres realiza autoexamen mamario regularmente, teniendo este una sensibilidad de solo 20 a 30%. El aumento del autoexamen entre mujeres se asocia a un aumento en la deteccin de linfonodos en el tejido mamario, y de esta forma un aumento en los falsos positivos disminuyendo la especificidad del mtodo. Un estudio en Shangai, China, evalu a 266.064 mujeres trabajadoras de una fbrica textil, donde les daban instrucciones de autoexamen de mama, incluyendo prctica con modelos y supervisin del examen, durante 6 meses por 5 aos. Despus de 10 aos de seguimiento este estudio no demostr efectos positivoscon el autoexamen mamario, pero si demostr aumento en las tasas de biopsia debido a falsos positivos.
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Mamografa Por otro lado, la mamografa (radiografa) tiene evidencia slida sobre su utilidad: Realizar una mamografa anual en mujeres entre 50 y 79 aos reduce la mortalidad por cncer de mama en 37% Un meta-anlisis demostr una reduccin significativa de 20 a 35% en la mortalidad por cncer de mama entre mujeres entre 50 y 69 aos. La mayora de las mujeres eran de raza blanca y no tenan informacin sobre mutacin del gen BRCA. Si se realiza desde los 40 aos el riesgo global slo se reduce en 5%, sin embargo el cncer de mama entre los 40 y 50 aos es ms agresivo. El beneficio de evaluar a pacientes de 40 aos es menor que al evaluar a pacientes desde los 50. Las mujeres alrededor de 40 aos, tienen menor incidencia de la enfermedad, tejido mamario ms denso (que disminuye la sensibilidad de la mamografa) y en general cnceres de crecimiento ms rpido. Se ha estimado que es necesario evaluar entre 500 y 1800 mujeres de 40 aos con mamografa, para prevenir una muerte por cncer de mama a 14 y 20 aos. Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al ao desde los 50 aos muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por cncer de mama Se recomienda que entre los 40 y 45 aos las mujeres tengan dos mamografas y desde entonces el control con mamografa sea anual. En mujeres con antecedentes de riesgo (historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a menor edad (30-35 aos). El screening en mujeres mayores de 80 aos se debe realizar de forma individualizada y teniendo en cuenta las comorbilidades y la expectativa de vida de la paciente. Si la paciente tiene un buen estado de salud, y podra someterse a un tratamiento en caso de requerirlo, se debe continuar con el screening. Dado que el riesgo de cncer aumenta con la edad, la probabilidad con alteraciones en la mamografa tambin aumenta con la edad. Pero tener una mamografa con resultado normal, no descarta la posibilidad que puede existir un falso negativo. En esos casos, puede ser que el visible a la mamografa, o que el radilogo no la detect. de una mujer del otro lado, de cncer, ya cncer no es
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Las mamografas se informan segn la categorizacin de BIRADS.
BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System Assessment Categories BI-RADS Evaluacin Recomendacin 0 Evaluacin incompleta Revisar MMG previa y efectuar ECO mamaria 1 Normal Chequeo de rutina 2 Hallazgo benigno Chequeo de rutina 3 Hallazgo probablemente MMG en 6 meses, luego cada benigno 6-12 meses x 1-2 aos 4 Sospecha leve de malignidad Realizar biopsia 5 Alta sospecha de malignidad Realizar biopsia 6 Biopsia (+) de malignidad. Completar tratamiento Tratamiento pendiente La probabilidad de que una paciente presente cncer segn BI-RADS de su MMG es: BIRADS BIRADS BIRADS BIRADS BIRADS 1: 2: 3: 4: 5: 0,7/1.000 1,2/1.000. Ej: calcificaciones gruesas 8,1/1.000. El: ndulos slidos. Desde aqu en adelante derivar 135,8/1.000. Ej: microcalcificaciones alrededor de un ndulo 605/1.000. Ej: ndulos con retraccin de pezn
Estudios han mostrado gran diferencia en el porcentaje de mamografas consideradas positivas entre diferentes pases. Esta diferencia se atribuye a diferencias en las caractersticas de la poblacin evaluada, tcnica de la mamografa, y experiencia del mdico que las interpreta. Entrenamiento y formacin de tecnlogos y radilogos ha mostrado aumentar la sensibilidad del screening. Se recomienda un mnimo de mamografas que debe ser observada por cada especialista para asegurar la sensibilidad del examen. Este nmero vara entre pases. En algunos centros se habita que 2 mdicos o radilogos diferentes interpreten la misma mamografa. Esto ha mostrado aumentar la tasa de deteccin de cncer de 3 a 11 por 1000 mujeres evaluadas. Mamografa clsica versus mamografa digital Ambos mtodos, mamografa clsica y digital, utilizan rayos X. La diferencia es que la mamografa clsica captura la imagen en una placa (similar a las radiografas), pero las mamografas digitales lo hacen de forma digital. La ventaja de esta ltima tcnica, es que al ser digitales se pueden imprimir en papel o placas, o tambin se pueden ver directamente de un monitor computacional. Este mtodo permite transmisin en lnea, almacenamiento y recuperacin de imgenes. La ventaja de la tecnologa digital, es que el radilogo puede aumentar el brillo, cambiar la densidad de la imagen, aumentar el zoom, todo sin necesidad de aumentar la exposicin de rayos X a la paciente. La principal desventaja de esta tcnica, es el alto costo de ella. Programas computacionales capaces de marcar calcificaciones, masas o lesiones mamarias, podran ayudar en la interpretacin y en la deteccin de cnceres. Esto tambin podra ser de utilidad en disminuir la variabilidad entre interpretadores.
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Ejemplos de alteraciones en mamografas de control:
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Nuevas Modalidades de Screening Resonancia Nuclear Magntica (RNM): A pesar de que la mamografa (independiente del tipo) es el nico mtodo aprobado por la FDA para screening de cncer de mama, otros mtodos estn en evaluacin. La RNM es til como screening para pacientes en quienes la mamografa no representa utilidad. Un ejemplo lo constituyen mujeres jvenes, con alto riesgo de cncer de mama por mutacin conocida de BRCA1 o BRCA2. El impacto de este mtodo en la mortalidad por cncer de mama no ha sido estudiado aun. Tampoco se han realizado estudios con RNM en poblacin general, por lo que los resultados obtenidos en poblacin de alto riesgo no se pueden extrapolar a la poblacin general. El alto costo de la RNM (10 veces el precio de la mamografa) y si baja especificidad, llevan a que sea una mala herramienta de screening para la poblacin general. Otras desventajas incluyen, el uso de contraste endovenoso y el riesgo de crisis de pnico e pacientes claustrofbicas. Ecografa mamaria Examen que no reemplaza a la mamografa. Tiene gran utilidad cuando la mamografa informa BIRADS 0 o en pacientes jvenes con mamas muy fibrosas. Permite evaluar con claridad lesiones como ndulos de componente slido, con lmites mal definidos, y hacer el diagnstico de quistes y de enfermedad fibroqustica. Es de eleccin para toma de biopsia. Su mayor desventaja es que es un examen operador dependiente. No existen datos del uso de ecografa como screening en la poblacin general. Como herramienta de screening tiene sus limitaciones, principalmente la necesidad de un operador bien entrenado. Adems, por otro lado las tcnicas ecogrficas no estn estandarizadas, los criterios ecogrficos de interpretacin son muy variables y en muchos casos no detectan microcalcificaciones. De esta forma la tasa de falsos positivos aumenta con el uso de esta tcnica, siendo de 2,4 a 12,9% con el uso de ecografa, y entre 0.7 y 6% de falsos positivos con mamografa.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes El cncer de cuello uterino es una enfermedad que se origina a partir de una infeccin crnica de la zona de transicin por el virus Papiloma Humano (VPH). La prevencin del cncer de cuello uterino es posible mediante la pesquisa de lesiones preinvasoras microscpicas con el Papanicolaou. Se recomienda la pesquisa desde el momento en que una mujer inicia su actividad sexual, de forma anual hasta obtener tres resultados favorables. Luego se puede realizar pesquisa cada tres aos. Todo hallazgo desfavorable al Papanicolaou debiera ser referido a colposcopia para eventual toma de biopsia. El cncer de mama tambin es una enfermedad susceptible de prevencin. Se recomienda realizar a lo menos dos mamografas entre los 40 y 45 aos, para luego seguir con control anual de por vida. Hallazgos sugerentes de malignidad en la mamografa (BIRADS 3 o ms) debieran ser derivados a un especialista. Es deber de todo mdico saber interpretar los hallazgos de un Papanicolaou y de una mamografa para su oportuna derivacin.
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Captulo 38. ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, entre las que se cuentan la radiografa simple, el ultrasonido, la histerosalpingografa, la histerosonografa, la tomografa computada (TAC) y la resonancia magntica (RM). Radiografa de Pelvis Examen que expone a bajas dosis de radiacin inica y permite ver cosas groseras (ej.: DIU, miomas calcificados). Su mayor utilidad es en pacientes usuarias de DIU en que este no es posible de visualizar a la especuloscopa ni en la ecografa transvaginal (ej.: DIU extraviado). En estos casos el DIU puede encontrarse fuera de la cavidad uterina. Ecografa Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y obstetricia. El ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales, permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla. Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a lquido (lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o refringente cuando se ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido (hueso, tumor slido). La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal, va transvaginal o va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para la evaluacin ginecolgica y permite evaluar la cavidad uterina (posicin: anteversoflexin o retroversoflexin), las caractersticas endometriales, los anexos y la presencia de lquido libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para evaluar el embarazo hasta las 11 semanas (mejor visin del saco gestacional y del feto) y para evaluar la longitud del canal cervical en riesgo de parto prematuro. En mujeres vrgenes se recomienda el uso de ecografa abdominal o transrectal. La ecografa abdominal requiere de vejiga llena a diferencia de la transvaginal o transrectal que necesita que est vaca. Endometrio Es la capa interna del tero y es evaluable mediante ultrasonido. El endometrio presenta distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra: - Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual, slo se ve una lnea blanca fina. Tambin se puede ver en el postparto o post legrado uterino. - Endometrio tipo 1: endometrio trilaminar expuesto slo a estrgeno; se ven tres lneas refringentes. Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o estrognica (pre-ovulacin). En una etapa folicular temprana el endometrio mide entre 3 y 4 mm de grosor, y en la etapa cercana a la ovulacin va de 9 a 11 mm. - Endometrio tipo 2: existe predomino de la progesterona: corresponde a un endometrio secretor inicial (post-ovulacin). El exceso de agua y glicgeno hace que cada capa se vea ms blanca al transductor y al final de la fase ltea estas capas blancas representan la mayor parte del endometrio.
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Endometrio tipo 3: premenstrual, refringente, en que las lneas se ven unidas. Corresponde a la fase secretora tarda. En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor, hay que sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia. -
Forma uterina El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de miomas, adenomiosis, embarazo, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas. - Miomas: imagen nica o mltiple, nodular y de distinta ecogenicidad que el resto del miometrio. Puede dar sombra acstica. - DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes, Multiload, Saf-T-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Se pueden ver en la ecografa.
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Malformaciones Mllerianas: Son difciles de ver en la ecografa 2D. En la ecografa 3D se puede diferenciar tero bicorne, tero septado, tero unicorne, tero arcuato, entre otros. Embarazo: es posible ver el saco gestacional desde las cuatro semanas y media. Luego aparece el saco vitelino, el embrin y una vez que se ve el embrin, se ven los latidos cardacos fetales.
Ovarios La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. No es posible ver las trompas mediante este mtodo salvo excepciones (ej.: hidroslpinx, embarazo ectpico). En edad frtil se ven imgenes eco negativas que corresponden a folculos preantrales. Posteriormente, un folculo se va haciendo dominante y puede llegar a medir hasta 22 a 24 mm. El ovario mide normalmente 30 x 20 x 20 mm en edad frtil, siendo ms pequeos en la infancia y en la menopausia. Sin embargo tambin se pueden ver imgenes no funcionales como tumores ovricos benignos y malignos. El cncer de ovario en general se visualiza como una imagen slido - qustica.
Ovarios poliqusticos: Se ve el ovario con mltiples imgenes compatibles con folculos. Esto puede darse tanto en mujeres sanas (30%) como en mujeres con sndrome de ovario poliqustico.
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Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam): o > 12 folculos de < 10 mm en cualquiera de los ovarios (ms de 10 mm en general es del folculo dominante). o volumen ovrico >10 cc. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin estimulantes de la concepcin. Quiste ovrico descrito como imagen de vidrio esmerilado (no se ve slida ni qustica): puede corresponder a tres diagnsticos diferenciales: 1. Cuerpo lteo: cuando es hemorrgico la sangre se ve como un entramado fino que puede movilizarse con el cambio de posicin. Puede acompaarse de dolor que habitualmente es de tratamiento mdico. Desaparece al seguimiento. 2. Teratoma: es el tumor benigno ms frecuente del ovario. Puede ser bilateral hasta en un 15% de los casos. No desaparece e incluso puede crecer. Se puede ver un polo refringente (signo de Rokitansky) que puede corresponder a hueso o diente. El pelo y sebo que contiene da su aspecto caracterstico de vidrio esmerilado. 3. Endometrioma: endometriosis del ovario. No desaparece. Se produce por generacin de flujo retrgrado durante la menstruacin. A raz de esto el tejido endometrial cae en la pelvis y puede quedarse en el peritoneo o ser encapsulado por los ovarios. Este tejido puede crecer y durante la menstruacin tambin se descama como el resto del endometrio. Lo caracterstico es algia plvica cclica.
Cncer de ovario: son imgenes slido qusticas, y tienen excrecencias internas; puede ser bilateral y se puede asociar a ascitis o compromiso tumoral de otros rganos como el omento. La ecografa es sugerente, pero no diagnstica de un cncer de ovario. El manejo depender de caractersticas propias de la paciente y de los otros elementos propios de la historia clnica.
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Histerosonografa El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. Si tengo una lesin endometrial de similar ecogenicidad al endometrio, no se ver con claridad (ej.: plipo endometrial, mioma submucoso). Este problema se soluciona con la infusin de suero fisiolgico en la cavidad uterina durante la ecografa (histerosonografa), lo que permite ver lesiones que ocupan la cavidad uterina al delimitar sus bordes con el contraste otorgado por el medio lquido infundido.
Histerosalpingografa Radiografa durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la cavidad uterina (Hypaque). La infusin puede producir clicos que pueden ser premedicados con antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina y las trompas (ancho normal de 4-5 mm en mpula) junto a su permeabilidad. Se realiza sin anestesia, con medidas de asepsia, con espculo y se instila el medio de contraste con cnula especial. Est contraindicado en pacientes con alergia al yodo. Examen altamente utilizado en pacientes con diagnstico de infertilidad.
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Hidroslpinx: las trompas se ven ms gruesas porque en un extremo existe alguna obstruccin que hace que la trompa en su otro extremo est dilatada.
Sndrome de Asherman: por adherencias se ve poca cavidad uterina. Las paredes del tero se adhieren por hipoestrogenismo + trauma del endometrio + infeccin. Puede ser secundario a aborto provocado con aborto sptico o legrado uterino e infeccin. Se puede manifestar como amenorrea secundaria. Cada vez es menos frecuente. Malformaciones Mllerianas: permite sospechar los defectos, sin ser posible definir a qu tipo de defecto corresponde pues no permite ver el contorno del tero. Para el diagnstico diferencial el estudio estndar es la laparoscopa + histeroscopa.
TAC Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico. No aporta ms que la ecografa y puede ser confundente. Su mayor utilidad es en el diagnstico diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa (sebo) y sea (diente, hueso) y para evaluar el compromiso ganglionar en el cncer crvico uterino.
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Resonancia Magntica Muestra con detalle la anatoma de la pelvis femenina. Es un excelente mtodo de estudio por imagen en malformaciones uterinas (junto a la ecografa 3D) ya que permite ver bien el fondo uterino. Es el mtodo de eleccin de estudio en patologas adquiridas benignas (miomatosis, endometriosis, adenomiosis). Permite ver con detalle el endometrio, mostrando hasta su membrana basal. Adems permite el estudio y caracterizacin de tumores anexiales. En T2, el endometrio se ve con intensidad aumentada, y la zona de transicin se ve con una disminucin de la intensidad y el miometrio se ve con intensidad intermedia.
Miomas: con ecografa es suficiente, pero en la RM se pueden delimitar precisamente sus lmites para planear la mejor alternativa quirrgica, sobre todo cuando se desea preservar la fertilidad. Es frecuente que los miomas sufran degeneraciones hemorrgicas o hialinas, lo que puede ser detectado en RM. Adenomiosis: infiltracin del miometrio con tejido endometrial. Se ven zonas con refringencia del endometrio en zonas externas a ste. Frecuente en multparas. Clnicamente se caracteriza por cuadro de hipermenorrea con dismenorrea. Se puede sospechar en ecografa con miometrio heterogneo, pero se puede ver con claridad en RM. Endometriosis: o Endometrioma: imagen de vidrio esmerilado en la ecografa. En T2 la hemosiderina se ve intensa (blanco). Es importante poder diferenciarlo de los teratomas, sobretodo sabiendo que si es un endometrioma, existe posibilidad de que tambin haya implantes de endometrio en otras partes del peritoneo.
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Ndulo del tabique recto vaginal: permite evaluar su presencia en pacientes con sospecha clnica. Ovario poliqustico: pueden verse con nitidez en la RNM sin embargo con ecografa es suficiente. tero didelfo: contorno uterino en forma de corazn, con 2 cuello uterinos. Su utilidad es comparable al estudio con ecografa 3D. o
Resumen de Aspectos Ms Importantes Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, siendo la ms til y econmica en ginecologa el ultrasonido. Mediante su uso es posible diagnosticar la fase del ciclo menstrual en la que se encuentra una paciente, la presencia de ovulacin y alteraciones tales como ovario poliqustico, miomas uterinos, y tumores anexiales, y permite sospechar plipos endometriales y malformaciones Mllerianas. Adems, permite visualizar la ubicacin del embarazo (intrauterino versus ectpico) y tiene utilidad a lo largo de todo el embarazo. La ecografa 3D es til principalmente para hacer el diagnstico diferencial de las distintas malformaciones Mllerianas. La histerosonografa permite la visualizacin de plipos y miomas submucosos mediante la instilacin de suero a la cavidad uterina. Otra tcnica que permite hacer diagnstico mediante el uso de contraste es la histerosalpingografa, que permite ver la permeabilidad tubaria y defectos de llenado de la cavidad uterina. El TAC tiene escasa utilidad en ginecologa, siendo til en el diagnstico de los teratomas (diferenciacin de componente seo y sebo). La RNM ha ido adquiriendo importancia en el diagnstico por imgenes en ginecologa, pero todava no logra desplazar al ultrasonido por su alto costo.
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Captulo 39. TRASTORNOS DE FLUJO ROJO Los cambios hormonales, tales como los niveles de estrgeno y progesterona, son la principal causa de los sntomas que experimenta la mujer en sus ciclos menstruales. Estos cambios tienen influencia directa en el endometrio y en el moco cervical. Los ciclos menstruales se caracterizan por ser ordenados entre los 20 y 35 aos y sufren cambios en los extremos de la vida. Ciclo Normal: Intervalos regulares de 21 a 35 das. En la gran mayora de las mujeres dura entre 28 +/- 4 das. Se acompaa de sntomas premenstruales, como cambios de humor, mastodinia, distensin abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la temperatura. Estos sntomas permiten reconocer que la menstruacin fue ovulatoria. Cuando es anovulatoria, la menstruacin llega por sorpresa, y es indolora, a diferencia de la que tuvo niveles altos de progesterona y que en algn minuto bajaron. Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das) y se pierden entre 20 y 80 ml (en promedio 35 ml). Definicin de Alteraciones Menstruales: Alteraciones de la ciclicidad (no son siempre ciclos del mismo nmero de das): o Oligomenorrea: intervalos > 35 das o Polimenorrea: intervalos < 21 das Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares: o Hipomenorrea: sangrado escaso o Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado excesivo Metrorragia (desorden completo): intervalos irregulares con sangrado variable Etiologa de Alteraciones Menstruales: Trastornos de ciclicidad o Disfuncin ovulatoria: Anovulacin Defecto de fase ltea o Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: siempre descartarlo al inicio. Los niveles de prolactina no son proporcionales a las alteraciones en la ovulacin. Trastornos de cantidad o Alteracin anatmica: Plipos: hipermenorrea/metrorragia Miomas: hipermenorrea Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de la salida del flujo menstrual; tambin pueden dar un sangrado prolongado de escasa cuanta. o Hipotiroidismo: habitualmente oligomenorrea e hipomenorrea o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas (ej.: Enfermedad de Von Willebrand). Tambin puede tener historia de ciclos normales hasta el debut de su enfermedad (ej: Leucemia).
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Estudio de Trastornos de Ciclicidad: Calendario menstrual: es la forma ms grfica de estudiar los ciclos de una paciente, pues permite ver si tiene un trastorno de ciclicidad o lo malentiende. Adems, permite educar grficamente a la paciente sobre son las caractersticas normales de un ciclo. Seguimiento folicular: es ms tcnico, pero da ms informacin. Se realizan ecografas transvaginales seriadas y se detecta el crecimiento de un folculo y su posterior ovulacin. Progesterona plasmtica: es til slo cuando sale positiva. Se debe pedir a mitad de la fase ltea y si el valor es sobre 3 ng/ml significa que hubo ovulacin. No refiere que la fase ltea sea normal, a menos que el valor sea mayor a 10 ng/ml al promediar 3 das. Prolactina: el valor normal es bajo 25 ng/ml. Si el nivel es mayor a 100 ng/ml se debe sospechar macroadenoma hipofisiario (macroprolactinoma) TSH: para descartar hipotiroidismo. FSH y estradiol en da 3: siempre medirlas cuando exista antecedente de falla ovrica prematura. Esto es de rutina en pacientes mayores de 35 aos que consultan por infertilidad. Biopsia endometrial: invasivo, pero da mucha informacin. Hoy slo se reserva para estudio de pacientes con aborto a repeticin. Se pide en mitad de fase ltea. El patlogo debe datar en qu da del ciclo se encuentra ese endometrio segn las caractersticas que exhibe. Cualquier desfase mayor de 2 das es considerado patolgico. Estudio de Trastornos de Cantidad: Pruebas de coagulacin: descartar prpura, enfermedad de Von Willebrand, etc. TSH: descartar problemas tiroideos. Perfil bioqumico: principalmente para pruebas hepticas y para evaluar nutricin. Ecografa transvaginal: til para ver miomas. Miomas submucosos tienden a camuflarse cuando la paciente est en fase ltea. Por esto se recomienda pedir la ecografa cuando la mujer est en la fase folicular de su ciclo menstrual (postmenstrual). Otra patologa que puede observarse es un plipo, el cual puede dar la misma sintomatologa o metrorragia. Histerosalpingografa: medio radiolgico con contraste hidrosoluble radio-opaco (IpaQ), que visualiza la cavidad endometrial y las trompas. Muestra defectos de llenado importantes. til en pacientes que consultan por infertilidad. Histerosonografa: examen ecogrfico no radiolgico donde se instila suero fisiolgico a la cavidad uterina. Permite ver cmo se llena la cavidad pero no las trompas. Distingue bien si en un endometrio hay un plipo. Si el endometrio est engrosado en fase folicular y est muy alto (homogneamente ms de 20mm) se debe indicar biopsia (aspirativa), sobre todo en el contexto de metrorragia. Histeroscopa: permite tomar biopsia y resecar plipos, tabiques, sinequias y miomas submucosos Biopsia endometrial: a ciegas y por medio de una cnula aspirativa (Pipelle). Se utiliza en pacientes con endometrio engrosado homogneamente. Tambin se puede hacer biopsia dirigida cuando es una lesin focal (visin histeroscpica). Causas de Metrorragia Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan precoces como en recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de los
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estrgenos maternos. En la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo extrao, abuso sexual y/o infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms frecuente es la inmadurez inicial del eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida reproductiva es muy importante reconocer que pueden ser eventos relacionados al embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con aborto y restos ovulares. Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que sospechar patologa oncolgica y alteraciones de la cavidad endometrial. Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE debe descartarse embarazo. Formas de presentacin Sangrado agudo severo El sangrado agudo severo en una paciente no embarazada puede ocurrir en 3 situaciones clnicas: Adolescente portadora de una coagulopata (frecuentemente Enfermedad de Von Willebrand) Paciente adulta con miomatosis uterina Mujer usuaria de anticoagulantes. El manejo inicial se basa en la estabilizacin hemodinmica. Se debe administrar altas dosis de estrgenos (oral o endovenosos dependiendo de la gravedad del sangrado) y posteriormente un esquema de anticonceptivos orales (ACO). Tratamiento con ACO: 30 ug de etinilestradiol con 0.3 mg de levonorgestrel. Se indica la administracin de 4 pldoras al da los primeros 4 das, seguido de 3 pastillas al da por 3 das, seguido de 2 pastillas al da 2 das, y posteriormente una pastilla al da por 3 semanas. La paciente debe suspender despus de ese rgimen las pastillas por una semana, para empezar a ciclar de forma ordenada, continuando despus con un esquema habitual de 3 semanas tomando pastillas, y una semana de descanso. Esto repetido por 3 meses. Una vez estable la paciente, se debe buscar la causa del sangrado. Estudio bsico incluye, pruebas de coagulacin, y ecografa transvaginal. En algunos casos es necesario tambin la realizacin de una histerosonografa, sobretodo en el caso de endometrio engrosado, para la visualizacin de plipos o miomas submucosos. Sangrado irregular Situacin heterognea, que incluye, metrorragia, menometrorragia, oligomenorrea, sangrado prolongado de meses de duracin, y otros sangrados irregulares. A pesar de tratarse de condiciones diferentes, su manejo inicial es similar. Sangrado irregular en mujeres dentro de los 2 aos posteriores a la menarqua es generalmente producto de anovulacin, debido a una inmadurez del eje hipotlamohipfisis- ovario. Por otro lado, ausencia de perodos menstruales y alargamiento de estos es propio del periodo peri-menopasico. Los intervalos entre un periodo y otro pueden disminuir en la peri-menopausia, pero periodos repetidos de menos de 21 das requerir una toma de biopsia endometrial. II. I.
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A cualquier edad reproductiva, spotting (goteo) un par de das cercanos a la menstruacin, puede ser una variante normal, pero la duracin total debe ser menor de 8 das. Spotting postmenstrual puede tratarse en algunos casos de endometritis, la que debe ser tratada con doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das. En cambio, spotting en la mitad del ciclo, puede deberse a la ovulacin, producto del descenso del nivel de estrgenos. Si esto mismo ocurre en una mujer de ms de 35 aos, se debe indicar la realizacin de una biopsia endometrial para estudio del endometrio.. En cambio, un solo periodo de menos de 21 das, no requerir biopsia endometrial en mujeres mayores de 35 aos, si el resto de los ciclos son normales. Tambin en mujeres jvenes, ausencia de ciclo u oligomenorrea, puede ser causa de estrs intenso. Antes de iniciar terapia hormonal, se deben descartar causas sistmicas de sangrado irregular: Si el tero se encuentra duro al examen fsico, puede indicar endometritis crnica, y ser necesario realizar un examen para descartar la presencia de Gonorrea y Chlamydia. Se deber iniciar tratamiento antibitico con Doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das, mientras se espera el resultado de los cultivos. Medicamentos que pueden causar sangrado anormal incluyen la, fenitona, antipsicticos como olanzapina, y risperidona, antidepresivos tricclicos como amitriptilina, corticoides, como prednisona y dexametasona. Sangrado anormal puede ser manifestacin de la etapa terminal de una enfermedad sistmica, como dao heptico crnico o falla renal terminal. En todo caso, evaluacin de laboratorio en busca de estas causas no debe ser de primera lnea en el estudio de un sangrado irregular, ya que sera manifestacin de una estado avanzado de la enfermedad. Sndrome de ovario poliqustico (SOP) es una causa frecuente de sangrado anormal. En relacin al diagnstico de SOP, otras causas de hiperandrogenismo y sangrado anormal deben ser descartadas antes de hacer el diagnstico. Patologas que deben ser descartadas, incluye la Hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretores de andrgenos e hiperprolactinemia. En mujeres mayores de 35 aos con factores de riesgo de carcinoma endometrial se requerir la evaluacin por medio de ecografa transvaginal (TV) con o sin histerosonografa. La ecografa TV permite la observacin de presencia de plipos, miomas o hiperplasia endometrial. Otros aspectos a evaluar en la ecografa TV: Solicitar ecografa TV en todos los casos en que la paciente requerir una eventual ciruga Una opcin es descartar una neoplasia con la biopsia endometrial, y posteriormente iniciar tratamiento hormonal. Y solos si el sangrado anormal persiste, obtener una ecografa TV. En todo caso, la ecografa TV es menos invasiva y menos dolorosa que la biopsia endometrial. Este examen no est disponible en todos los centros, es caro y operador dependiente. Ver algoritmo de manejo del sangrado irregular al final de este captulo.
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III. Menorragia o Hipermenorrea Se define como la prdida de sangre de ms de 80 ml por ciclo. La menorragia o hipermenorrea se puede manejar sin requerir la realizacin de una biopsia endometrial, ya que el sangrado regular a pesar de ser abundante, se correlaciona poco con el riesgo de cncer de endometrio. Pero de todas formas, si el sangrado se prolonga por ms de 7 das, o no responde al tratamiento hormonal, se requerir estudio con ecografa TV y biopsia endometrial. Adems, mujeres con menorragia severa debern ser estudiadas por sospecha de Enfermedad de von Willebrand. Para el tratamiento, se puede indicar anticonceptivos orales (si no existe ninguna contraindicacin), progestinas, y/o antiinflamatorios no esteroidales. La decisin respecto al uso de ACO se basa en la existencia o no de contraindicaciones al uso de ACOs, por ejemplo el tabaquismo o el antecedente de enfermedad tromboemblica. Mujeres que prefieren tratamientos libres de hormonas, pueden utilizar anti-inlfamatorios no esteroidales, los que disminuyen el sangrado. Contraindicacin para uso ACO Antecedente de AVE o evento tromboemblico Historia de tumor dependiente de estrgenos Enfermedad heptica activa Embarazo Hipertrigliceridemia Mujeres > 35 aos, fumadoras de > 15 cig/da Sangrado anormal, asociado al uso de ACO: Este sangrado se asocia al uso de pldoras anticonceptivas de dosis bajas de estrgenos. Si al tercer mes de uso, persiste el sangrado irregular, se debe cambiar el ACO por uno con mayor dosis de estrgenos y/o una progestina ms potente. Si bien es normal que las usuarias de DIU presente hipermenorrea, el sangrado irregular o metrorragia es sinnimo de un problema. La primera opcin es una endometritis, lo que se comprueba mediante hallazgos al examen fsico. Si se diagnostica endometritis, el tratamiento es mediante doxiciclina (100 mg c/12 h por 10 das). En ausencia de endometritis, se puede inicia tratamiento hormonal con un ciclo de ACO o 10 mg de medroxiprogesterona por 7 das. Si el sangrado persiste, se tendr que evaluar el retiro del DIU, y el uso de otro mtodo anticonceptivo. V. Metrorragia Disfuncional IV. * En mujeres > 40 aos, el uso de ACO no est contraindicado, pero la mayora de mdicos prefiere el uso de progestinas solas. Ver algoritmo de manejo al final de este captulo.
Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo o mioma) que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, principalmente anovulacin. Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se considera un diagnstico de exclusin.
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El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que ocurre en un ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione los sntomas, por lo tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no es precedido de sntomas premenstruales. El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre hay que evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la presencia de sndrome de ovarios poliqusticos. La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo analizado, siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en edades reproductivas extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos posteriores a la menarquia (inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar siempre a las pacientes que tienen hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la peri menopausia por resistencia ovrica y agotamiento folicular. Adems, el 80% de las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos puede presentar esta condicin. Fisiopatologa de Ciclos Anovulatorios Se debe principalmente a alteraciones en la pulsatilidad de GnRh, lo que genera cambios en los pulsos de FSH, por lo que no se produce un crecimiento folicular adecuado y no hay ovulacin. Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200 pg/ml). Existe una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento constante del endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio llega a un nivel muy alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el endometrio comienza a caer en parches, no homogneamente (descamacin irregular). Si le tomamos una biopsia a esta paciente su endometrio no tendr reas con secrecin, slo se informar como endometrio proliferativo o hiperplsico (al no haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de progesterona). Como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta su vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente (glndulas vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal. Diagnstico Diferencial de Metrorragia Disfuncional Embarazo normotpico y ectpico Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de Von Willebrand, leucemias, hemofilias, etc. Hormonas exgenas (ACO y de depsito: pueden ser de progesterona o de progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria). Pacientes usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual (spotting) por atrofia endometrial. Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa Alteraciones tiroideas Malformaciones Cervicitis o vaginitis (infecciones locales)
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Exmenes Que se Deben Solicitar Examen fsico y especuloscopa Hemograma y recuento de plaquetas: para constatar si tiene o no anemia y descartar una leucemia -hCG cuantitativa o en orina (test pack) Pruebas de coagulacin TSH Ultrasonido transvaginal Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal (corregir el desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio, generar una descamacin endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle anemia. Esto a su vez permite evitar la hiperplasia y el cncer endometrial. El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es disfuncional y habr que descartar una patologa orgnica. Qu utilizar? 1. Etapa aguda: a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una tableta diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das, luego 2 por tres das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja (descendente) para controlar ms rpido el sangrado. b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (> 12mm). Esto simula una fase ltea y permite una descamacin sincrnica del endometrio. Si el endometrio es delgado esto no tiene efecto. c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia. d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla; lo mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del sangrado. Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un endometrio grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados con progestgenos que progestgenos puros. 2. Etapa de mantencin: a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 mes es y reevaluar. Si comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece con spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es subir la dosis de estrgeno. b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin. Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de madurez hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao. c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual. Casos especiales: Hospitalizacin Transfusin Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
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Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que buscan fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a discrasias sanguneas o metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso de DIU medicado con Levonorgestrel (Mirena)
Esquemas de emergencia (no es tratamiento definitivo) 1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 hrs). Lo normal es 0.5mg/da. Siempre considerar el riesgo importante de trombosis. Este manejo se hace con la paciente hospitalizada. 2. Valerato de estradiol 20-40 mg im. Este es un medicamente que tambin se usa en otros escenarios, por ejemplo en pacientes jvenes posterior a una histerectoma con ooforectoma, con el fin de prevenir los bochornos. 3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 hrs. No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos en altas dosis. Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar menstruacin abundante por la alta dosis de estrgenos. El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos procoagulantes: aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la agregacin plaquetaria y la proliferacin endometrial; adems disminuye la permeabilidad capilar y la reaccin tisular a la bradicinina. El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora se normalizan con el tiempo (maduracin del eje), pero su recidiva es alta. Tienen respuesta 100% a tratamiento mdico y no afecta la fertilidad futura si la reserva ovrica est conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio). Consideraciones Teraputicas Es importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse (incluso de cncer) y de alto xito de la terapia. Idealmente, prescribir un esquema de fcil adhesin considerando el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar reevaluar peridicamente a la paciente hasta que sta adquiera autonoma, para as asegurarse de que no vuelva a tener episodios de metrorragia.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los segundos pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o a coagulopatas. El hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de cantidad. Una correcta anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que presenta la paciente ayudar a orientar el estudio, el diagnstico y el tratamiento. La presencia de sntomas premenstruales es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El extremo opuesto lo encontramos en la metrorragia disfuncional donde el sangrado es irregular en cantidad y ciclicidad, sin sntomas premenstruales que lo preceden. Esta condicin es ms frecuente en los extremos de la vida reproductiva y en las pacientes portadoras de sndrome de ovario poliqusticos. El manejo de los trastornos de ciclicidad es hormonal, mientras que los trastornos de cantidad requieren explorar el tracto genital en bsqueda de lesiones intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que pueden ser corregidas mediante histeroscopa.
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Captulo 40.
AMENORREA
Definiciones Amenorea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un periodo de 3 o ms meses. Clasificacin Fisiolgica (normales de observar): o Antes de la pubertad o Embarazo o Lactancia o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin No fisiolgica: o Primaria o Secundaria Amenorrea Primaria: ausencia de menarquia: 1. Cumplidos 2 aos despus de finalizada la telarquia (aparicin del botn mamario) 2. 4,5 aos de iniciado los cambios puberales 3. Cumplidos 16 aos sin menstruacin pero con caractersticas sexuales secundarias normales 4. Incluso a los 14 aos de edad si tampoco tiene desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias Nota: se debe recordar que la menarqua ocurre entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6 aos). Amenorrea Secundaria: ausencia de menstruacin en una mujer que ya ha menstruado durante algn tiempo: 1. Las menstruaciones previas eran normales y deja de hacerlo durante 3 meses o un lapso equivalente a 3 de sus ciclos 2. Tena oligomenorrea anterior y deja de hacerlo durante 9 meses *La amenorrea secundaria es ms frecuente que la primaria Desarrollo Puberal Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en un perodo de 3 aos, y se pueden medir utilizando las Tablas de Tanner. La progresin normal de la pubertad femenina se ilustra en la figura de esta pgina. Etiologas El ciclo menstrual normal implica una compleja interaccin entre el eje hipotlamo-hipfisis-ovario y el canal de salida del flujo menstrual. Cualquier interrupcin en esta interaccin puede causar amenorrea.
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Sus causas deben ser evaluadas en el contexto de la presencia o ausencia de las caractersticas sexuales secundarias. A continuacin presentamos las causas ms frecuentes de amenorrea, pero para una lista detallada, revisa la tabla al final de este captulo. Causas de Amenorrea Primaria I. Presencia de Caractersticas Sexuales Secundarias Anomalas genticas del aparato genital: a. Himen imperforado: criptomenorrea. Si la paciente tiene un tero normal, debe considerarse una obstruccin del del tracto de salida. Un himen imperforado o un tabique vaginal transversal pueden causar una obstruccin congnita del canal de salida, que normalmente est asociada con dolor abdominal cclico debido a la acumulacin de sangre en la vagina (hematocolpos) y tero (hematmetra) que no sale al exterior. El diagnstico se hace por observacin del himen abombado, violceo y sin orificio. Si el tracto de salida es permeable, se descarta este diagnstico y el mdico debe seguir una evaluacin similar a la de amenorrea secundaria. b. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser (agenesia parcial o total de la vagina y tero): malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los 2/3 superiores de la vagina. Si una paciente tiene caracteres sexuales secundarios normales, incluyendo el vello pbico, el mdico debe solicitar una RNM o una ecografa para determinar si el tero est presente. La agenesia Mlleriana (ausencia congnita de la vagina y el desarrollo anormal del tero por lo general rudimentario) es responsable aproximadamente del 15% de las amenorreas primarias. Se cree que su etiologa involucra la activacin de la hormona antimulleriana durante el desarrollo embrionario, causando malformaciones del tracto genital femenino. Las pacientes pueden experimentar dolor abdominal cclico si hay tejido endometrial en el tero rudimentario, mittelschmerz, o sensibilidad mamaria. Una vagina rudimentaria o ausente y un tero anormal confirma la agenesia Mlleriana. Se debe solicitar un cariotipo para confirmar que la paciente es genticamente de sexo femenino. Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los andrgenos. Si una paciente con amenorrea presentan un desarrollo mamario y tiene escaso o no tiene vello pbico, el diagnstico habitual es sndrome de insensibilidad a los andrgenos (es decir, la paciente es fenotpicamente femenina pero genticamente es un hombre con testculos no descendidos, que se presentan como gnadas indiferenciadas en canal inguinal), y se requiere de un cariotipo para determinar el tratamiento adecuado. Si los testculos estn presentes, debe ser extirpados debido al alto riesgo malignizacin despus de la pubertad (gonadoblastoma). Ausencia de Caractersticas Sexuales Secundarias El diagnstico de las pacientes con amenorrea primaria sin caractersticas sexuales se basa en pruebas de laboratorio y anlisis del cariotipo, y segn los niveles de gonadotrofinas pueden ser divididas en: Hipogonadismo hipogonadotrpico (FSH y LH bajas): su causa ms comn en la amenorrea primaria es el retraso constitucional del crecimiento y la
c.
II.
a.
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pubertad. Una detallada historia familiar tambin puede ayudar a detectar esta etiologa, ya que a menudo es familiar; y la conducta expectante resulta ser apropiado para esta condicin. El hipogonadismo hipogonadotrpico asociado con el retraso constitucional del crecimiento y pubertad es indistinguible del de la insuficiencia hipotalmica o pituitaria. El sndrome de Kallmann, asociado con anosmia, tambin puede causar hipogonadismo hipogonadotrpico. b. Hipogonadismo hipergonadotrpico (FSH y LH elevadas): en pacientes con amenorrea primaria sus causas son la disgenesia gonadal y la insuficiencia ovrica precoz. Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales; tambin clasificable como falla ovrica con ausencia de folculo). Pedir cariograma y evaluar necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de cromosoma Y): El sndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia gonadal femenina ms comn, y algunos rasgos fsicos caractersticos son un cuello unido por membranas, pezones ampliamente separados y baja estatura. El mosaicismo se produce en aproximadamente el 25% de las pacientes con Sndrome de Turner, y estas pacientes suelen tener un fenotipo ms normal con aparicin espontnea de la pubertad y la menarquia. Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con cariotipos 46, XX o XY (Sndrome de Sawyer: Corresponde a una disgenesia gonadal pura, donde el cariotipo es XY, pero existe delecin del brazo corto del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o existen mutaciones puntuales en el mismo). El fenotipo es femenino, y no se observan malformaciones ni enanismo. Las gnadas se encuentran hipoplsicas, sin clulas germinales, y un 30% desarrollar cncer, siendo el ms frecuente el gonadoblastoma). Pseudohermafroditismo femenino (46 XX): El pseudoo seudohermafroditismo consiste en padecer la anomala fsica o trastorno de la diferenciacin sexual de tener la constitucin gentica de un sexo y los rganos genitales de otro. Tiene genitales ambiguos; al momento del nacimiento no se puede definir bien si es hombre o mujer. La causa ms frecuente es la hiperplasia suprarrenal congnita.
Causas de Amenorrea Secundaria Pedir TSH, Prolactina y Test Pack de embarazo I. El primer paso es descartar embarazo, y luego estudiar un posible hipotiroidismo o hiperprolactinemia. Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta enfermedad, antes de que aparezca amenorrea. El hipotiroidismo leve se asocia ms frecuentemente con hipermenorrea o la oligomenorrea que con la amenorrea. El tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las menstruaciones, pero esto puede tardar varios meses Hiperprolactinemia: Si un paciente presenta niveles de prolactina marcadamente elevados, galactorrea, dolores de cabeza o trastornos visuales, se le debe realizar una imagen para descartar un tumor hipofisario. Los adenomas son la causa ms comn de disfuncin pituitaria anterior. Un nivel de prolactina ms de 100 ng/ml (100 mcg/ L) sugiere un prolactinoma, y debe tomarse una RNM. Si se descarta el tumor como posible causa, la segunda causa ms comn de hiperprolactinemia son los medicamentos (por ejemplo, ACOs, antipsicticos, antidepresivos, antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, opiceos), y
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suelen elevar los niveles de prolactina a menos de 100 ng/por mL. Cuando la hiperprolactinemia no est relacionado con los medicamentos, los mdicos deben identificar y tratar o eliminar la causa subyacente. Si se detectan microadenomas asintomticos (menor de 10 mm) en la RNM, se deben repetir posteriormente las mediciones de prolactina y la imagen para vigilar la progresin. Los microadenomas son de crecimiento lento y rara vez son malignos, y su manejo debiese centrarse en el tratamiento de la infertilidad, la galactorrea, y las molestias mamarias. Un agonista dopaminrgico pueden ayudar a mejorar los sntomas y la fertilidad. La Bromocriptina es eficaz, pero la Cabergolina ha demostrado ser superior en eficacia y tolerabilidad. Los macroadenomas pueden ser tratados con agonistas dopaminrgicos o, si es necesario, extirpados mediante reseccin transesfenoidal o craneotoma II. Luego de que el embarazo, la enfermedad tiroidea y la hiperprolactinemia son eliminados como posibles diagnsticos, el resto de las posibles causas de la amenorrea secundaria se clasifican como: amenorrea normogonadotrpica, hipogonadismo hipogonadotrpico, y el hipogonadismo hipergonadotrpico; y cada cual se asocia con etiologas especficas (ver tabla al fin del captulo). a. Amenorrea Normogonadotrfica Dos causas comunes de amenorrea normogonadotrpica son la obstruccin del tracto de salida y la anovulacin crnica hiperandrognica. La causa ms comn de obstruccin del canal de salida en la amenorrea secundaria es el sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas y cicatrizacin, generalmente producto de curetaje o infeccin). La histerosalpingografa, histeroscopa, histerosonografa pueden ayudar a diagnosticar este sndrome. Otras causas de obstruccin del tracto de salida incluyen la estenosis cervical y la obstruccin por fibromas o plipos. El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la causa ms comn de la anovulacin crnica hiperandrognica (ver Captulo SOP) Origen uterino: por destruccin irreversible del endometrio i. Radioterapia* ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)* iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y deja a la paciente estril; otras)* iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad*. v. Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): Corresponde a la formacin de adherencias intrauterinas luego de un procedimiento quirrgico como un legrado uterino por ejemplo. El manejo es por histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de administracin de estrgenos para que prolifere el endometrio*. El diagnstico de SOP es fundamentalmente clnico, aunque estudios de laboratorio pueden ser necesarios para descartar otras causas de hiperandrogenismo. Niveles de testosterona, o ndice de andrgenos libres significativamente elevados indican un posible tumor secretor de andrgenos (ovrico o suprarrenal). Los niveles de 17-hidroxiprogesterona pueden ayudar en el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita de manifestacin en la vida adulta. La enfermedad de Cushing es rara, por lo tanto, los pacientes slo deben ser estudiados cuando los signos y sntomas caractersticos estn presentes (ej. estras, joroba, obesidad
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central significativa, fragilidad capilar, hipertensin, debilidad muscular proximal). Las pacientes con SOP tienen exceso de estrgenos circulante sin oposicin con progesterona, lo que aumenta 3 veces el riesgo de cncer de endometrio. Origen ovrico: o Sndrome de ovarios poliqusticos o Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se desarrolla un ambiente estrognico propicio. Tecoma es el ms frecuente. Origen suprarrenal o Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el hiperandrogenismo de la paciente o Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal). Tumor adrenal productor de andrgenos (adenoma). o Sndrome de ACTH ectpico. Origen hipofisiario: o o o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar) Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto por hemorragia importante; adems de no poder ovular la mujer no puede dar lactancia)
b. Hipogonadismo Hipergonadotrpico (Amenorreas de origen ovrico) Insuficiencia ovrica primaria: puede ser fisiolgica (menopausia) o puede producirse antes de tiempo. En este grupo de condiciones, las pacientes pueden debutar con amenorrea primaria, motivo por el cual es importante distinguir si la insuficiencia ovrica es con dotacin folicular o sin dotacin folicular: o Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a alteraciones cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46 XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias (ver seccin anterior) o Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de resistencia ovrica a LH y FSH (sndrome de Savage) u ooforitis autoinmune (30-50% de falla ovrica precoz) mucho ms comn. En promedio, la menopausia se produce a los 50 aos de edad y es causada por la deplecin de los folculos ovricos. La insuficiencia ovrica prematura se caracteriza por amenorrea, hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH antes de los 40 aos de edad; no siempre es irreversible (0,1% de las mujeres son afectadas a los 30 aos de edad y 1% a los 40 aos de edad). Aproximadamente el 50% de las mujeres con falla ovrica precoz tienen funcionamiento ovrico intermitente, con un 5 a 10% de posibilidad de lograr la concepcin natural. Las mujeres con insuficiencia ovrica prematura tienen un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiaca. La condicin tambin puede estar asociada con trastornos endocrinos autoinmunes como el hipotiroidismo, la enfermedad de Addison, y la diabetes mellitus. Por lo tanto, debe medirse glicemia de ayuno, TSH y, si es clnicamente apropiado, niveles de cortisol por la maana. Otras pruebas de laboratorio deben ser determinadas caso a caso. Aproximadamente el 20 a 40% de las mujeres con falla ovrica precoz
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desarrollan otro trastorno autoinmune; por lo tanto, si las pruebas iniciales de laboratorio son normales, debe considerarse evaluacin peridica. A las pacientes menores de 30 aos se les debe solicitar un anlisis del cariotipo para descartar la presencia de un cromosoma Y y la necesidad de extirpacin de las gnadas. La biopsia ovrica y las pruebas de anticuerpos antiovaricos no han mostrado tener beneficios clnicos. Idioptico Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia) Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tuboovrico) c. Hipogonadismo Hipogonadotrpico (Amenorreas de origen hipotalmico). La afeccin a menudo es causada por prdida de peso, ejercicio o estrs excesivos, pero deben descartarse otras causas (ver tabla al final de este captulo). Se definen por exclusin. No existe alteracin de los otros compartimientos (tero- ovario- hipfisis) y existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH y alteracin del eje hipotlamo-hipfisisovario (que se manifiesta como hipogonadismo hipogonadotrfico: bajan los niveles de esteroides y tambin los de FSH y LH) Psquica o estrs: una de las primeras causas Desnutricin extrema (anorexia nervosa) Ejercicio extremo (deportistas de alto rendimiento, bailarinas de ballet) Lesiones no neoplsicas (TBC- Hidrocefalia - etc.) Neoplasias (Craneofaringioma) Sndrome de Kallman: anosmia, amenorrea hipotalmica (hipogonadismo hipogonadotrfico). Tambin puede darse en hombres. El mecanismo de cmo el estrs o la prdida de peso afectan la secrecin de GnRH es desconocido. El tratamiento de la amenorrea hipotalmica depende de la etiologa. Las mujeres con prdida excesiva de peso deben ser evaluadas por posible trastorno alimentario y tratarse si se diagnostica la anorexia o bulimia nervosa. La menstruacin suele reanudarse al lograr un peso corporal saludable. Las atletas jvenes pueden desarrollar una combinacin condiciones llamada la Trada de las atletas que incluye un trastorno de la alimentacin, amenorrea y osteoporosis. Las menstruaciones suelen reaparecer luego de un modesto aumento en la ingesta calrica o una disminucin del entrenamiento atltico. Similar a las pacientes con trastornos alimenticios, las atletas con amenorrea estn en riesgo de prdida sea. En las atletas adolescentes, esta prdida de masa sea ocurre durante el peak del desarrollo de la masa sea, y puede no ser reversible. Los ejercicios con pesas podran proteger parcialmente contra la prdida sea. En las pacientes con amenorrea causada por trastornos de la alimentacin o ejercicio excesivo, el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal utilizada para la menopausia puede disminuir el recambio seo y revertir parcialmente la prdida de hueso, sin embargo, ninguna ha demostrado aumentar significativamente la masa sea. Los bifosfonatos, tradicionalmente utilizadas para el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica, son potencialmente teratognicos y no han sido estudiados como tratamiento para mujeres en edad reproductiva. Se recomiendan una ingesta adecuado de calcio y vitamina D para estas pacientes.
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Estudio Al igual que en cualquier enfermedad, el enfrentamiento de la amenorrea comienza con una detallada historia clnica y examen fsico. Muchas veces encontraremos la causa de la amenorrea en la historia o el examen fsico. Amenorrea Secundaria o Etapa I
En el enfrentamiento de la amenorrea secundaria, el primer paso es descartar causas fisiolgicas, ya que la causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo. Despus de descartar embarazo, la evaluacin inicial debe basarse en la historia clnica y los hallazgos del examen fsico de la paciente. Luego es importante iniciar el estudio de exmenes con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de la menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia. El riesgo de amenorrea es menor con el hipotiroidismo subclnico que con la enfermedad manifiesta. Sin embargo, los efectos del hipotiroidismo subclnico sobre la menstruacin y la fertilidad an no estn claros, y niveles anormales de hormonas tiroideas pueden afectar los niveles de prolactina, por lo que el mdico debe considerar medir adems los niveles de TSH. Un estudio de 127 mujeres con amenorrea iniciada en la adultez, mostr que un 7,5% de las participantes tenan niveles anormales de prolactina y el 4,2% tena niveles anormales de TSH. Una vez descartadas ambas patologas, lo siguiente es realizar una prueba con progesterona y evaluar si se produce o no menstruacin (el sangrado por deprivacin normalmente se produce de 2 a 7 das despus del test); esto puede ayudar a la evaluacin del tracto de salida y a detectar si hay estrgeno endgeno estimulando el endometrio. La prueba se puede realizar con progesterona oral por 7 das (Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa im (100 mg). Si la prueba resulta positiva, entonces se considera una falla en la foliculognesis (ovulacin). La prueba de progesterona positiva hace el diagnstico de Anovulacin. Si la prueba de progesterona es negativa, continuamos en la etapa 2. El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para proteccin endometrial o uso de ACOs: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro progestgeno) Anovulatorios cclicos (ACO)
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Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin: elevacin de la FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o entregar directamente FSH y LH (gonadotropinas exgenas). o Etapa II
Una prueba de progesterona negativa es aquella en que pese a los niveles de progesterona aportados, no se induce el sangrado endometrial. Esto puede deberse a la existencia de un problema en el rgano efector (endometrio) o en el tracto de salida (Asherman o himen imperforado) o sencillamente a que no existe estmulo endometrial previo con estrgenos. Una prueba de Estrgenos + Progesterona puede diferenciar entre los dos diagnsticos. Un resultado negativo de esta prueba suele indicar una obstruccin del tracto de salida, mientras que un resultado positivo indica una anormalidad del eje hipotlamo-hipfisis o de los ovarios. Etapa III
Falla esteroidognesis. Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamohipofisiario. Los niveles de gonadotropinas pueden ayudar a determinar el origen de la anomala. Una elevacin de la FSH o de la LH sugiere una anormalidad ovrica (hipogonadismo hipergonadotrpico), mientras que niveles normales o bajos de estas hormonas sugieren una anormalidad hipotalmica o hipofisaria (hipogonadismo hipogonadotrfico). La RNM puede ser solicitada para descartar un tumor hipofisiario de la silla turca. Una RNM normal indica un origen hipotalmico de la amenorrea. Si la falla es central, el estradiol est bajo y los niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos; al contrario, si la falla es ovrica, los niveles de estradiol estn bajos, pero los de FSH y LH estarn elevados. Se puede llegar a esta misma conclusin midiendo LH y FSH antes de hacer la prueba con estrgenos y progesterona. (Para completar la informacin de este captulo, se sugiere la lectura del captulo 41. Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo)
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Hiperprolactinemia PRL < 100 ng/ml Metabolismo Alterado Falla Heptica Falla Renal Produccin Ectpica Ca Broncognico Gonadoblastoma Hipofaringe Teratoma Carcinoma Renal Amamantar Estimulacin Mamaria Hipotiroidismo Medicamentos ACOs Antipsicticos Antidepresivos Antihistamnicos H2 Opiceos Cocana Prolactina > 100 mg/ml Silla turca vaca Adenoma Pituitaria
Causas de Amenorrea Hipogonadismo Hipergonadotrfico Disgenesia gonadal Sndrome Turner * Otros sndromes * Falla ovrica menopasica Falla Ovrica Prematura Autoinmune Quimioterapia Galactosemia Gentica Deficiencia 17-hidroxilasa Idioptica Paperas Radiacin Plvica
Hipogonadismo Hipogonadotrfico Anorexia o Bulimia TU del SNC Pubertad Retrasada * Otras Enfermedades crnicas Embarazo Falla heptica Falla Renal Diabetes Inmunodeficiencia E. Inflamatoria Intestinal Enfermedad tiroidea Depresin severa Estresores psicosociales Radiacin Cranial Ejercicio excesivo Baja peso excesiva Destruccin hipotalmica Destruccin hipofisiaria Sndrome de Kallman * Sndrome de Sheehan * Causas solo de amenorrea primaria Copiado de: Master-Hunter T, Heiman DL. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82.
Hipogonadismo Normogonadotrfico Congnito Sind Insens. Andrgenos * Agenesia Mlleriana * Anovulacin Hiperandrognica Acromegalia TU secretor andrgenos Cushing Andrgenos exgenos Hiperplasia Suprarrenal Cong. SOP Enfermedad tiroidea Obstruccin tracto salida Sndrome de Asherman Estenosis cervical Himen imperforado * Septum vaginal transverso *
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Resumen Aspectos ms Importantes Amenorrea se define como ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un periodo de 3 o ms meses. Existen causas fisiolgicas como el embarazo y no fisiolgicas. Las no fisiolgicas se pueden dividir en primaria o secundaria dependiendo si ya tuvo la menarquia. De la primaria la causa ms frecuente es un retraso constitucional y puberal. De la secundaria es el SOP. El estudio requiere la evaluacin de la funcin tiroidea (TSH) y produccin de prolactina (prolactina en sangre) adems del descarte de embarazo (test pack). Si todo resulta negativo se debe indicar una prueba de progesterona y si est resulta negativa complementarlo con una prueba de estrgeno + progesterona
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Captulo 41. ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). Conceptos generales El Sndrome ovario poliqustico es un trastorno endocrinolgico comn en la adolescencia, y se presenta principalmente en la adolescencia temprana o poco despus de la menarquia, pudiendo afectar a mujeres adultas en edad frtil. . El trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado enfermedad suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria): Hiperandrogenismo Anovulacin crnica Disfuncin endocrinometablica Prevalencia No hay amplios estudios sobre la incidencia exacta del SOP, pero en la mujer en edad frtil la prevalencia es entre 7 y 10%. Existen regiones ms afectadas, siendo infrecuente en pases nrdicos y ms frecuentes en el Mediterrneo. En los Estados Unidos, un estudio realizado por la Universidad de Alabama inform de la incidencia del sndrome de ovario poliqustico, como 4%. Por otro lado, en varios estudios europeos la prevalencia de SOP se ha estimado entre un 6 y 7%. De acuerdo con otros investigadores, una mayor incidencia se observa en las poblaciones que tienen una alta prevalencia de resistencia a la insulina. Etiologa Existe evidencia cada vez ms fuerte de que los factores genticos, junto a los ambientales, pueden jugar un papel etiolgico en la patognesis del SOP, que an no ha sido bien dilucidado. Los estudios han demostrado un aumento del riesgo de SOP en las adolescentes de familias afectadas, lo que es coherente con un rasgo gentico que pareciese ser oligognico o polignico. Aunque varios parmetros patolgicos de este sndrome han sido estudiados de manera independiente, como la foliculognesis y las anomalas metablicas, se han reportado hallazgos significativos que asocian genes, mutaciones y todo tipo de factores etiolgicos a alteraciones de la esteroidognesis y trastornos de la secrecin de insulina. Prometedores datos preliminares extrados de estudios familiares recientes, avalan que un locus cercano al gen del receptor de insulina en el cromosoma 19p13.2 participa en la patognesis del sndrome, alterando la regulacin de la biosntesis de andrgenos ovricos y suprarrenales. Por otro lado, aproximadamente el 40% de las hermanas adolescentes de las pacientes con SOP tambin manifiesta resistencia a la insulina e hiperandrogenemia, pero sin experimentar trastornos menstruales ni sintomatologa de SOP. Criterios para SOP (Consenso ESHRE / ASRM): Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras causas de hiperandrogenismo (ej. Sndrome de Cushing, tumores secretores de andrgenos, e hiperplasia suprarrenal no-clsica): 1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea anovulacin crnica).
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2. Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio): existen razas donde es ms difcil evaluar el hiperandrogenismo (por ejemplo asiticos donde el nico signo puede ser un cutis oleoso, ya que presentan menos folculos pilosos) 3. Ovario poliqustico: Caractersticas ultrasonogrficas: a. Ms de 12 imgenes qusticas 2-9 mm (folculos). Distinto del ovario folicular que tiene menos de 12. Se observan alineados en la periferia bajo una cpsula engrosada, como un collar de perlas b. Aumento del estroma ovrico en un ovario de tamao normal o aumentado ( 10ml); se observa hiperecognico. La presencia de la imagen ecogrfica clsica no es un criterio nico suficiente para establecer el diagnstico de SOP, ya que puede corresponder a un hallazgo inespecfico que se observa en ms del 30% de poblacin femenina joven, y porque otros escenarios tambin pueden producir estos mismos resultados, como la disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis, la hiperprolactinemia, trastornos de la alimentacin, o la transicin normal a la adolescencia. En estos casos se debiese describir la ecografa como imagen compatible con ovario de morfologa poliqustica. Estos criterios aceptan la propuesta de 3 fenotipos de pacientes diferentes: Fenotipo 1 o SOP Clsico: se caracteriza por un hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio, y oligo-anovulacin crnica, con o sin ovarios poliqusticos. Fenotipo 2 o SOP ovulatorio: se caracteriza por hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio, y ovarios poliqusticos, pero con ciclos menstruales normales. Fenotipo 3: consiste en las pacientes que presentan anovulacin crnica y ovarios poliqusticos, pero no tienen signos de hiperandrogenismo. Constituye el mayor campo de discusin entre los mdicos respecto del rango de dispersin de los criterios de SOP. Tanto las pacientes del SOP Clsico, como las del SOP Ovulatorio presentan resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular ms altos, pero estos son ms severos entre las pacientes de la primera categora. A travs de metodologas no invasivas, se ha demostrado disfuncin endotelial en la macrocirculacin, y deterioro temprano en la microcirculacin de mujeres jvenes con SOP que tena un perfil de
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glicemia, lipemia, y presin arterial normal, y no tenan evidencia de deterioro arterial estructural. Cuadro Clnico: A pesar de que el SOP es una de las principales causas de hiperandrogenismo y trastornos menstruales en las adolescentes, puede existir un sobrediagntico en algunos casos. Las caractersticas clnicas del SOP en la adolescencia no tienen diferencias significativas con las de la edad adulta. Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo perimenrquico: o Oligomenorrea o Amenorrea secundaria o Metrorragia disfuncional o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad precoz en algunos casos) *Los trastornos menstruales deben ser considerados como posibles signos tempranos del sndrome cuando se cumplen 2 aos de iniciada la menstruacin Infertilidad Trastornos menstruales (oligomenorrea) Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide/central Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento
En pacientes con hiperinsulinemia puede observarse la presencia de obesidad central, acantosis ngricans (retronucal, inguinal y axilar) y de acrocordones. El cuadro clnico persiste en el tiempo y no regresa espontneamente. Hay que modificar hbitos y otros cambios para que la enfermedad involucione. Existe una relacin importante con los antecedentes familiares. Las principales razones por las que los adolescentes solicitan la consulta mdica son: El hiperandrogenismo clnico, con acn persistente, hirsutismo severo, y/o aumento de los niveles de testosterona total o del ndice de andrgenos libres Una relacin LH/FSH > 2 Esto es de gran importancia considerando que las preocupaciones cosmticas pueden afectar la imagen corporal, la identidad sexual, y otros aspectos crticos de su maduracin emocional y psicosomtica. Por otra parte, la resistencia a la insulina/hiperinsulinemia con acantosis nigricans, elevado ndice de masa corporal, e intolerancia a la glucosa subsiguiente es la principal preocupacin de los mdicos.
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Caractersticas Bioqumicas y Patogenia Tabla: Resultados de los exmenes de laboratorio de adolescentes con hiperandrogenismo Valor ndice de andrgenos libres (IAL)*, insulina (~50% de los casos) Valor Normal o Androstenediona, sulfato de dehidroepiandrostendiona, hormona luteinizante, relacin h.luteinizante/h.folculo-estimulante, prolactina Hormona folculo estimulante Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
Valor Normal Valor
* IAL: mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo, valor normal < 4.5
Relacin LH/FSH: Lo clsico es encontrar una relacin de 1/1, pero en estas pacientes en general es 2/1. Sin embargo, la normalidad no descarta el SOP y la alteracin de este examen no hace el diagnstico. Hormona Luteinizante (LH) El aumento de los niveles medios de la LH es la manifestacin clnica de una secrecin anormal de gonadotropinas. Esencialmente, las mujeres con SOP delgadas tienen mayores niveles de LH en la sangre, en comparacin con las mujeres con SOP obesas, probablemente debido a un factor metablico que acta sobre la parte superior del eje. Una ovulacin reciente es otro factor que puede influir fuertemente la secrecin de LH, ya que las mujeres con SOP pueden ser menos sensibles a niveles bajos de progesterona, pero responden normalmente a niveles altos. Al igual que con la hiperandrogenemia del 3er fenotipo de SOP, la secrecin de hormona luteinizante no se encuentra necesariamente elevada en la presencia ecogrfica de morfologa poliqustica del ovario. Andrgenos En el SOP, la esteroidognesis de la va del colesterol a androstenediona es amplificada por las clulas de la teca. Lo normal es que el colesterol se transforme a progesterona y posteriormente a andrgenos, los cuales por accin de la aromatasa pueden ser transformados a estrgenos. En este ovario patolgico hay trastornos de la proliferacin, y la diferenciacin tanto en los componentes de la teca, como en los de la granulosa. As mismo, la expresin de receptores de LH y protenas asociadas con la esteroidognesis es mayor en las clulas de la teca. Lo anterior avala la teora de que el hiperandrogenismo ovrico est estrechamente relacionado tanto con un aumento del nmero de clulas productoras de andrgenos, como con un aumento de la capacidad de produccin de andrgenos por cada clula tecal. Adems, la actividad de la 5-reductasa se encuentra elevada en las clulas de la granulosa de los ovarios con SOP, lo que traduce en un notable aumento del metabolismo de androstendiona a 5a-androstano-3,17-diona, que es un inhibidor
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antagonista de la actividad de la aromatasa (enzima que adems se bloquea si existe resistencia a la insulina). Este es probablemente un parmetro adicional del fracaso del SOP para desarrollar folculos dominantes. Sin embargo, vale recordar igualmente convertirse en estrgeno. que perifricamente, el andrgeno puede
Consecuencias Clnicas del SOP: Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan del: Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica Normogonadotrfica y una importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno): se asocia a cncer estrgeno dependiente como el cncer endometrial y mamario. Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de sndrome metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata coronaria, dislipidemia e HTA. Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo Sndrome Metablico: 30% Resistencia a la Insulina, Diabetes Mellitus y Sndrome Metablico en Adolescentes con SOP Incluso en normoglicemia (glicemia en ayuno <100 mg/dl), la prueba de sobrecarga oral de glucosa a menudo revela que las adolescentes con SOP presentan intolerancia a la glucosa subclnica, no diagnosticada, que traduce en una probable diabetes tipo 2 durante la edad adulta o antes de la menopausia. La incidencia de intolerancia glucosa es de alrededor del 40% de las pacientes con SOP, que es responsable de aproximadamente el 40% de los casos de diabetes tipo 2 durante la edad adulta. Con la edad, las mujeres parecen ser ms vulnerables a trastornos metablicos de la glucosa, y rpidamente evolucionan a diabetes mellitus tipo 2, lo que traduce en la necesidad de hacer screening preventivo peridico en estas pacientes. La resistencia a la insulina en el SOP se debe a un patrn anormal de la fosforilacin del receptor de insulina y del sustrato del receptor-1 de insulina, que inhibe la va metablica. La absorcin de glucosa mediada por insulina se encuentra disminuida en un 35-40%, en comparacin con individuos control, y adems, existe un aumento de la secrecin basal de insulina y una disminucin de la extraccin heptica de esta, lo que sugiere defectos en la funcin de las clulas del pncreas. La resistencia a la insulina hiperinsulinmica, hallazgo comn entre la mayora de los casos de SOP, es tambin uno de las principales alteraciones del sndrome metablico. Desde otro punto de vista, se observ que las adolescentes con sndrome metablico son ms hiperandrogenmicas en comparacin con el grupo control. Otros estudios demostraron una prevalencia significativamente mayor (43%) de sndrome metablico en los casos de SOP, en comparacin con el grupo control, con obesidad, hipertensin, disminucin de las lipoprotenas sricas de alta densidad, elevacin de la testosterona srica libre, y reduccin de los niveles de SHBG srica. Algunos estudios han reportado que las pacientes con SOP tienen 4,4 veces ms riesgo de padecer enfermedades metablicas en comparacin con individuos controles.
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Por todas estas razones, es imperativo diagnosticar y evaluar el SOP en su amplio espectro de presentaciones clnicas durante el perodo puberal, y hacer screening para sndrome metablico tan pronto como sea posible. La intervencin teraputica temprana y el seguimiento continuo de estas pacientes es de gran importancia para evitar cualquiera de los riesgos a largo plazo del SOP y el sndrome metablico, incluyendo el inicio subclnico de diabetes mellitus tipo 2 (incluso cuando se informa normoglicemia de ayuno) y las enfermedades cardiovasculares (con la resistencia a la insulina y la dislipidemia como importantes factores de riesgo). La coexistencia de obesidad, hipertensin y trastornos de la coagulacin puede ser considerada un factor agravante del riesgo cardiovascular. Se ha propuesto que la inflamacin crnica de bajo grado podra ser una va alternativa para identificar la enfermedad cardiovascular de adolescentes con SOP en etapas tempranas. Los investigadores proponen que todas las adolescentes con trastornos menstruales despus de 2 aos postmenarquia, y con hiperandrogenismo debiesen ser evaluadas para SOP. Deben considerarse como factores agravantes: Bajo peso al nacer: hace pocos aos se introdujo la teora de que otra probable va metablica para el desarrollo del SOP poda estar relacionada con el antecedente de RCIU, dado que estos nios recuperan el crecimiento retrasado durante su infancia, y as, un posible exceso de peso agravara el fenotipo de SOP o acelerara su manifestacin por el exceso de grasa a la edad de 4 aos, incluso en ausencia de obesidad. Como resultado de esta falla temprana del equilibrio metablico, se produce hiperinsulinemia con signos de inflamacin leve. Posteriormente, esta va traduce a largo plazo en adrenarquia precoz (con o sin pubarquia precoz), menarquia temprana, dislipidemia, hipoadiponectinemia, y anovulacin. Origen mediterrneo Historia familiar de SOP Obesidad abdominal Resistencia a la insulina. Diagnstico: Ver Criterios Clnicos + Tabla de Exmenes Tratamiento Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al exceso de insulina (insulinoresistencia). Evitar que la paciente se convierta en diabtica. Tratamiento de la Anovulacin: Corregir obesidad o Ejercicio aerbico peridico (tambin mejora el autoestima) o Dieta hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias o Apoyo psicolgico Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos (ver ms abajo Detalles de la Farmacoterapia del SOP) Deseo de embarazo: o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH) inyectables como inductores de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos y si con esto no funciona, buscar otro mtodo (FIV). Con tratamiento un 80% presenta ciclos ovulatorios y un 50% se embaraza dentro de los 6 primeros meses.
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Metformina (1.000-2.000 mg/da): reservado para pacientes con insulino-resistencia. La mitad de las mujeres slo necesita control de su peso y mejorar la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo. Biopsia en cua o drilling ovrico: ltima eleccin. Genera baja transitoria en los niveles de andrgenos y ovulacin espontnea que puede durar entre 3 y 12 meses. Aunque resulta altamente efectiva, con tasas de ovulacin del 86% y de embarazo del 55%, tiene riesgo potencial de secuelas (desarrollo de adherencias y disminucin de niveles de ovocitos). El mecanismo de accin es an desconocido. o
Tratamiento de Hiperinsulinemia Corregir obesidad o Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias o Ejercicio aerbico o Apoyo psicolgico o Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin producir hipoglicemia. Actualmente se recomienda mantenerla despus de que la paciente logra embarazarse, ya que se ha visto que no aumenta la teratognesis y que suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto. Tratamiento del Hiperandrogenismo Anticonceptivos hormonales clsicamente antiandrognicos: o Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave o Clormadinona (Belara, Lovinda) o Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar) Los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la testosterona total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los niveles de testosterona libre decaen. Antiandrgenos especficos: o Espironolactona 200 mg/da (diurtico) o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la testosterona en andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OHTestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo El tratamiento cosmtico, aunque nicamente es sintomtico, puede ayudar a mejorar la autoimagen de las pacientes con hirsutismo, que es especialmente importante en el caso de las adolescentes. Existen diversas alternativas que pueden reducir las molestias de la paciente: depilacin qumica, depilacin con cera y la destruccin de la papila drmica con diversos mtodos como la terapia lser y electrlisis.
Detalles de la Farmacoterapia del SOP Anticonceptivos combinado orales (ACO)
Los AOC han sido por muchos aos el pilar del tratamiento de los problemas menstruales y dermatolgicos asociados al SOP. Generalmente, los efectos beneficiosos se observan en la regulacin del ciclo menstrual, con correccin de la
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oligomenorrea o amenorrea, y el mejoramiento de la hiperandrogenemia, hirsutismo y el acn (clnicamente evidente por el 6to mes de tratamiento), debido tanto a sus componentes de estrgeno y progestgenos. El etinilestradiol contenido en los ACO aumenta los niveles de la SHBG, dando como resultado la reduccin de los niveles de andrgenos libres. En este punto, vale recordar el efecto anticonceptivo adicional de los ACO, que protege a las adolescentes de un embarazo no planeado, considerando que la ovulacin no cclica, manifiesta como irregularidad menstrual, causa das frtiles del ciclo menstrual no identificables. El uso de ACO es el mtodo ms eficaz de anticoncepcin reversible. El ACO ms ampliamente utilizado en Europa es la combinacin de etinilestradiol 35mg/2mg de acetato de ciproterona (con actividad antiandrognica), eficaz para reducir la testosterona,la D4-androstendiona y la relacin h.luteinizante/h.folculo-estimulante despus del 3er ciclo de uso, y mejorar el hirsutismo y el acn despus del 6to ciclo. Los ACO con progestinas de tercera generacin como el desogestrel, son igualmente efectivos para la reduccin clnica y de laboratorio de los signos de SOP, con efectos adversos poco frecuentes de menor importancia. La drospirenona, un progestgeno con actividades antimineralcorticoidea y antiandrgenica, mejora el perfil andrgenico sin el desfavorable efecto de la subida de peso. En cuanto al perfil lipdico, se ha descubierto recientemente que tanto el colesterol total, como las lipoprotenas de baja densidad para el transporte de colesterol, aumentan significativamente en las usuarias de tanto los ACO los que contienen acetato de ciproterona, como los que contienen desogestrel, aunque la primera combinacin provoca adems un incremento significativo en los niveles de triglicridos, que ya estn aumentados en las pacientes con SOP. Como regla general, el tratamiento con ACO debe continuarse hasta que la paciente sea ginecolgicamente madura (5 aos postmenarquia) o hasta que ha perdido una cantidad sustancial de exceso de peso. En ese punto, es aconsejable detener el tratamiento durante unos meses para determinar si persiste la alteracin menstrual. Glucocorticoides
Los glucocorticoides estn indicados para las adolescentes no-obesas que tienen un componente importante de hiperplasia suprarrenal funcional. Una modesta dosis antes de acostarse reduce la secrecin de andrgenos suprarrenales ms que un tratamiento con cortisol. Antiandrgenos
Los antiandrgenos actan como antagonistas competitivos de los esteroides unindose a los receptores de andrgenos. Estos frmacos generalmente se administran en combinacin con estrgenos en la forma de un ACO, o administrados solos en casos seleccionados graves. La flutamida es potencialmente hepatotxica, por lo que es mandatoria la frecuente monitorizacin de las pruebas de funcin heptica. Debido a la falta de informacin, debe evitarse el uso de flutamida en las adolescentes, al igual que el de Finasteride.
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El finasteride inhibe la 5-reductasa, enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona. La adicin de finasteride al ACO etinilestradiol 35mg/2mg de acetato de ciproterona, puede aumentar la eficacia clnica sobre el hirsutismo y puede acortar el intervalo de tiempo para que efecto del tratamiento se haga evidente. Algunos de los efectos secundarios reportados son: nuseas, sensibilidad mamaria y aumento de peso. La espironolactona tiene un efecto antiandrognico y antihipertensivo. Es tambin una progestina dbil y un glucocorticoide dbil. La hiperkalemia puede ser un efecto secundario, por lo que debe monitorizarse el potasio srico. Su uso prolongado se ha asociado con irregularidades menstruales y sensibilidad mamaria, por lo que el uso concomitante de un AOC puede mejorar la efectividad clnica. Anlogos de GnRH
En general, debe evitarse el uso de anlogos de GnRH por su alto costo y el resultante hipoestrogenismo. Su administracin prolongada traduce una depresin en la produccin de gonadotropinas, que traduce en un posterior hipogonadismo hipogonadotrfico, y una reduccin de la produccin ovrica de andrgenos y los signos clnicos de hiperandrogenismo, pero con signos y sntomas de insuficiencia ovrica. Progestgenos
La administracin de progestgenos solos de manera cclica durante 7-10 das de cada mes, garantiza sangrados regulares en el periodo de retirada (sin pastillas) en adolescentes cuyo sntoma principal es la alteracin menstrual, sin evidencia de hirsutismo ni otras manifestaciones de exceso de andrgenos. La adolescente perimenrquica puede mantener un esquema de 6 semanas aproximadamente, con el fin de permitir la deteccin de menstruaciones espontneas. Los efectos adversos de los progestgenos son: depresin, hinchazn y sensibilidad mamaria. Sin embargo, las alteraciones hormonales como la resistencia a la insulina e hiperandrogenemia no son corregidas mediante este modo de tratamiento. Biguanidas y Tiazolidinedionas
Dos grupos farmacolgicamente distintos de medicamentos que disminuyen la resistencia a la insulina son las biguanidas, con la metformina como el agente principal, y las tiazolidinedionas. La paciente debe ser informada de que debe evitarse el embarazo cuando se utilizan estas drogas. La metformina ha sido cada vez ms utilizada en el tratamiento del SOP, ya que: Mejora la resistencia a la insulina Reduce la hiperandrogenemia Aumenta los niveles de SHBG Mejora el hirsutismo Disminuye la respuesta aumentada de las enzimas esteroidognicas a la hormona luteinizante en los ovarios, y a la hormona adrenocorticotrpica en las glndulas suprarrenales, lo que lleva a un mayor reduccin del score de hirsutismo Reduce el peso corporal en las pacientes obesas con SOP potenciando la mejora de la resistencia a la insulina
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Mejora los trastornos del perfil lipdico Reduce los niveles de insulina en ayunas y la incidencia de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2.
En general, el frmaco es bien tolerado, y rara vez presenta molestias gastrointestinales y diarrea autolimitada que pueden evitarse comenzando el tratamiento con una dosis baja y luego ir aumentndola gradualmente. Antes de iniciar el tratamiento, es mandatorio solicitar pruebas de funcin heptica y renal para evitar la acidosis lctica. Por ltimo, el costo de este frmaco es muy bajo, lo que agrega una ventaja prctica para el tratamiento a largo plazo del SOP. Por otro lado, las tiazolidinedionas pertenecen a una clase de agentes sensibilizantes de la insulina, y actan a travs de un mecanismo mediado por receptor en los msculos y el tejido adiposo. La Troglitazona, el primer representante de este grupo, fue retirada del mercado por toxicidad heptica. Los compuestos ms nuevos, Roziglitazona y Pioglitazona, disminuyen los niveles de andrgenos e insulina, mejorando el hirsutismo y restaurando la ovulacin en mujeres con SOP. Frmacos Anti-obesidad
Reducen la ingesta diaria de caloras cuando el tratamiento diettico no es suficiente. El Orlistat es un frmaco no absorbible que inhibe la absorcin intestinal de cidos grasos. La sibutramina es un nuevo compuesto que pertenece a la familia de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, y acta a nivel del sistema nervioso central reduciendo el apetito, lo que lleva a una reduccin de peso de un 8,5% en comparacin con el 4% de reduccin que se logra con solo dieta en adolescentes. An se requiere de ms datos para garantizados la seguridad a largo plazo de estos frmacos en las adolescentes. En Conclusin: El sndrome de ovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se resuelve con un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las pacientes con el fin de que modifiquen sus factores de riesgo.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses. Ser primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo una. Puede deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y menopausia; u obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del aparato genital, del tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra gonadales como suprarrenal y tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y segn esto, una prueba de progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa ms frecuente: anovulacin. El sndrome de ovarios poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica crnica frecuente, en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto poliqustico a la ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su diagnstico. La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un fuerte componente gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de vida que implican dieta, ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo, la insulino-resistencia y las dislipidemias asociadas.
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Captulo 42. MIOMAS UTERINOS Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas o fibromas, son tumores benignos derivados del msculo liso de la pared uterina, y corresponden a los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de 20-30% en las mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga mayor ginecolgica. Etiologa y Factores de Riesgo La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su patogenia y el rol de la gentica versus el ambiente son preguntas interesantes y frecuentes que muchos autores se han hecho para investigar el origen de estos tumores. Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes y an no existe claridad al respecto. S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno para el desarrollo y crecimiento de estos tumores (aunque su mecanismo de accin an no est claro); es as que en pacientes premenrquicas no se observan miomas y en el embarazo y en la menopausia estos sufren cambios importantes. Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas Factor Protector Multiparidad Tabaquismo (actual o pasado) Mayor edad en el ltimo embarazo Menopausia Factor de Riesgo Raza (afroamericana) Edad (35-54) Obesidad (IMC) Historia Familiar Menarquia a temprana edad Factor Incierto ACO Sustancias qumicas que alteran balance endocrinolgico
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La tabla anterior proporciona un buen resumen de los factores de riesgo que han demostrado disminuir y aumentar el riesgo de fibroma. Se debe destacar que el factor que unifica estas variables es el estrgeno, independientemente del efecto positivo o negativo que cada factor pueda tener en el desarrollo del leiomioma. Factores protectores: se ha planteado que el tabaquismo reducira el riesgo de fibromas mediante la reduccin de la exposicin del miometrio a los estrgenos. Otro ejemplo es la menopausia: la falta de estrgenos circulantes reduce el tamao del leiomioma y podra proteger contra la progresin de su desarrollo. Factores que aumentan el riesgo: la asociacin entre la edad y el riesgo de fibromas puede ser atribuida a los niveles de estrgeno, ya que a medida que la mujer envejece, est ms expuesta a los estrgenos sin oposicin con progesterona. Los cientficos plantean que el aumento del riesgo de mioma de las mujeres obesas, al compararlas con las mujeres no obesas, se relaciona con que en las mujeres obesas se observa un aumento de los niveles circulantes de estrgeno, porque las clulas adiposas secuestran estrgeno. Este mismo mecanismo es vlido para las mujeres que
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alcanzaron la menarquia a una edad ms temprana; las mujeres presentan mayor riesgo cuanto antes son expuestas a los estrgenos. Respecto a los factores inciertos (ACO y las sustancias qumicas que alteran el balance endocrinolgico): la evidencia es insuficiente para dilucidar cmo estos factores afectan a los estrgenos.
Miomas y Raza De los factores de riesgo mencionados en la Tabla, tal vez el ms estudiado y, posiblemente, el factor de riesgo ms importante en el desarrollo del mioma es la raza. Numerosos estudios han demostrado que las mujeres afroamericanas son desproporcionadamente las ms afectadas, aunque hasta la fecha ninguno de ellos ha logrado establecer claramente la razn de esto. As, estas mujeres son significativamente ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres caucsicas y otras minoras, con un RR de aproximadamente 2 a 3 veces superior a la de las otras razas. Adems, las pacientes afroamericanas son ms propensas a desarrollar miomas mltiples, y los fibromas que desarrollan son usualmente de mayor tamao. Cuando se requiere ciruga, las mujeres afroamericanas tienden a ser ms jvenes que las mujeres blancas al momento de la ciruga (42 v/s 46 aos) y, como grupo, tienen 2 veces ms histerectomas con diagnstico de mioma. De manera similar, las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener una histerectoma abdominal para la mayora de los diagnsticos, a experimentar una o ms complicaciones, a tener estancias hospitalarias ms largas, y a tener tasas de mortalidad intrahospitalaria ms altas. Los estudios realizados con otros grupos raciales son escasos. Los resultados del estudio Nurses Health sugiere que las mujeres hispanas y asiticas tienen tasas de incidencia similares a las de las mujeres blancas. De las 116.678 enfermeras encuestadas, las hispanas eran 1,19 veces ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres blancas, mientras que las asiticas lo eran 1,04 veces. En este contexto, las afroamericanas eran 3,25 veces ms propensas que las mujeres blancas. Las tasas de incidencia de otros pases son escasas. La mayora de los estudios internacionales intentan evaluar 1 o 2 factores que pudiesen estar relacionados con el leiomioma uterino, y ninguno de gran escala intentado establecer la incidencia o prevalencia del mioma en frica, Asia o Amrica Latina ha sido reportado. Los pocos estudios que han tratado de establecer la incidencia provienen de hospitales pequeos o escenarios clnicos que no son representativos de toda la poblacin nacional aludida. Un estudio publicado en Nigeria en 1986 report una tasa de incidencia del 7% de miomas en una clnica ginecolgica. Un estudio prospectivo, de corte transversal que examin las tasas de histerectoma en 14 hospitales de Malasia seal que los miomas uterinos registraban el 47,6% de los casos. La conclusin derivada de estos estudios es que los fibromas son menos adecuadamente estudiados, y son un diagnstico menos conocido en otros pases que en Estados Unidos.
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Epidemiologa Un problema inherente a la determinacin precisa de los factores de riesgo del leiomioma es que los estudios que los definen slo estudiaron mujeres con fibromas que eran sintomticas al momento del diagnstico. Adems, la mayora de estos estudios son caso-control, en el que los casos y los controles fueron determinados por la presencia o ausencia de miomas a travs de ultrasonido, por lo que muchas mujeres que probablemente tenan fibromas pequeos (no detectables al ultrasonido) y que estaban asintomticas fueron mal clasificados como sujetos de control en vez de haber sido incluidas como sujetos de casos. Disear un estudio que elimine la presencia de los sntomas como factor confundente podra resolver este problema. Tal estudio tendra que seguir una cohorte de mujeres durante un perodo de tiempo e ir evaluando la presencia de miomas a intervalos regulares, lo que permitira obtener una evaluacin ms exacta para determinar de los factores de riesgo asociados al leiomioma. Igualmente confundente es la determinacin de los factores de riesgo que predicen por qu algunas mujeres desarrollan mltiples pequeos miomas, y otras desarrollan slo algunos de gran tamao. Ningn estudio a la fecha ha analizado directamente los factores asociados a los miomas mltiples, aunque 1 estudio lo intent indirectamente. Un primer motivo para la escasez de estos estudios sobre miomas mltiples es la dificultad para determinar el nmero exacto de fibromas del informe de anatoma patolgica, ya que el patlogo en lugar de proporcionar el nmero exacto de los miomas que encuentran, a menudo simplemente registra: "muchos o "mltiples" fibromas encontrados. Adems, la examinacin del tero histerectomizado en general falla en registrar todos los miomas porque slo se examina una parte de este. Tcnicas patolgicas ms estandarizadas proporcionaran de manera ms precisa el nmero de miomas. Una de estas tcnicas es el seccionamiento de serie, mtodo altamente sensible que podra detectar de mejor manera el nmero de leiomiomas. Sin embargo, este procedimiento es altamente costoso y consume mucho tiempo. Otro mtodo para determinar el nmero de miomas involucra un seguimiento a largo plazo de pacientes con miomas. Los recientes avances y aplicaciones de biomarcadores para otras enfermedades tambin podran resultar tiles como mtodos de estudio. Si se logra identificar un marcador biolgico, un estudio potencial podra realizar un seguimiento de la patognesis/crecimiento de los fibromas, y luego clasificar a las mujeres segn cantidad (muchos o pocos) y tamao (pequeos o grandes). Otro estudio potencial podra hacer seguimiento de pacientes con miomas durante un largo perodo de tiempo, registrando los cambios del tamao y el nmero de los miomas, y determinacin as los factores de riesgo asociados a la variabilidad de cantidad y tamao.
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Mientras que recientes datos de investigaciones de laboratorio sugieren que ciertos compuestos organoclorados pueden tener un efecto sobre el desarrollo del leiomioma, esta asociacin an no se ha probado en estudios epidemiolgicos. Estudios relacionados tambin deben determinar qu factores qumicos y otros afectan la patognesis del fibroma (sntomas, tamao y nmero). Tambin podran ser de utilidad estudios epidemiolgicos moleculares que permitan dilucidar el papel de la gentica en la etiologa del leiomioma, del cual no se conoce prcticamente nada. Tal vez el mejor estudio sera analizar la mayor susceptibilidad que tienen las afroamericanas a desarrollar miomas. Investigaciones adicionales de mapeo gentico de los leiomiomas, y la comparacin de la composicin gentica de los miomas de las diferentes razas podra lograr responder a esta pregunta. Adems, sera de gran utilidad determinar los roles del medio ambiente y la predisposicin gentica en el desarrollo del leiomioma. Un estudio potencial podra comparar los diferentes factores ambientales y genticos asociados a los miomas de las mujeres africanas v/s afroamericanas que desarrollan leiomiomas. Es ms, en base a investigaciones de cncer reciente, pareciera que el medio ambiente, especialmente la dieta, podra ser un factor importante asociado a los miomas; esto dada la observacin que las segundas generaciones de mujeres inmigrantes asiticas tienen mayor riesgo de desarrollar ciertos cnceres en comparacin a sus parientes noinmigrantes. Caractersticas del Mioma Macroscpicamente se ve como un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano de diseccin muy claro. Se reconoce el mioma del miometrio sano y puede ser nico o mltiple. La visin microscpica, por otro lado, muestra manojos de clulas musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos sanguneos. El estudio histogentico demuestra que cada mioma corresponde a una sola estirpe celular que se desarroll a partir de clulas totipotenciales que dan origen a msculo liso. Clasificacin de los Miomas Uterinos: Subseroso (10 a 15%) Submucoso (15 a 25%) Intramural (60 a 70%) Cervical (8%) Pediculado Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano) Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho) Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente son intramurales. En la medida en que aumentan de tamao, la mayora de ellos permanece intramural, pero algunos pueden protruir hacia la cavidad abdominal (leiomiomas subserosos) o a
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la cavidad uterina (leiomiomas submucosos). En algunos casos, el fibroma desarrollar un pedculo y se extender ms all de la pared uterina (leiomiomas pedunculados). Los miomas subserosos causan irregularidad del tero, mientras que los fibromas submucosos son ms a menudo responsables de la sintomatologa asociada. Una mujer puede tener fibromas en uno o ms de estos lugares. Adems, algunas mujeres desarrollan leiomiomas mltiples que son de pequeos tamao, mientras que otras desarrollan solo algunos pocos de gran tamao. La razn de esta diferencia en el tamao y el nmero sigue siendo uno de los muchos misterios de la etiologa del leiomioma. Aspectos Clnicos del Leiomioma Uterino Anamnesis La mayora de las mujeres a quienes se les diagnostica leiomioma son asintomticas, e ignoran su condicin hasta que el diagnstico se realiza por hallazgo al examen fsico, o de una ecografa de control. En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los ms comunes son: Hipermenorrea: menstruaciones abundantes, incluso con cogulos, durante 7 das. Los miomas (patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta ltima en general obedece a patologa endometrial. Es importante tener esto claro para no indicar histerectoma sin estudio endometrial previo a una paciente con meno-metrorragia. Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia miccional (poliaquiuria) Dolor plvico: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos, aborto espontneo La hipermenorrea se explica por un aumento de la superficie endometrial, y de las prostaglandinas locales, y una alteracin mecnica en la vasoconstriccin en el miometrio. La presencia de lagunas venosas subendometriales puede determinar una hipermenorrea por la cercana al endometrio. Los sntomas compresivos ms frecuentes son poliaquiuria, urgencia miccional, miccin dificultosa, defecacin dificultosa e hidroureteronefrosis por compresin extrnseca ureteral. El dolor producido por los miomas puede ser por dismenorrea, dispareunia o un dolor agudo por necrosis central de un mioma. Es importante considerar que la dismenorrea secundaria asociada a hipermenorrea, es ms frecuente en adenomiosis que en miomas uterinos. Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas, dentro de las que se encuentran: Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin) Parto prematuro Distocia de presentacin (por efecto del tumor que dificulta el encajamiento) Oclusin tubaria (muy raro) Infertilidad (muy raro)
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Diagnstico Para el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis es lo primero y fundamental. Luego, al tener una historia caracterstica de hipermenorrea, la herramienta diagnstica ms comn y ms fiable es el examen fsico plvico orientado a la deteccin de los miomas. Al tacto vaginal se palpa un tero aumentado de tamao o con irregularidades en las paredes. Se caracterizan porque se mueven junto con el tero (los tumores anexiales se mueven separadamente del tero). En pacientes delgadas se palpan con facilidad. La mayora de los miomas mayores a 4 cm se pueden palpar, y si son lo suficientemente grandes, la masa puede incluso palparse en la parte inferior del abdomen, a veces tan alto como el ombligo. Cuando uno detecta los miomas al examen fsico o si los sospecha por la historia clnica, se puede apoyar el diagnstico con imgenes, habitualmente una ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas se ven bien definidos, con una consistencia distinta a la del miometrio circundante, y pueden tener una imagen de sombra acstica. Otras imgenes empleadas son: radiografa, TAC y RNM. Vale recalcar que para el screening de rutina el examen plvico es igual o mejor para la deteccin de miomas que las imgenes, ya que estas presentan ciertas desventajas: No logran distinguir a la visualizacin los miomas asintomticos ms pequeos del tejido miometrial normal; y estos tienen el potencial de volverse sintomticos a largo plazo Representan un gasto adicional para la paciente, mientras que el examen plvico puede llevarse a cabo durante la consulta clnica
Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco frecuentes y se diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones que pueden describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina, necrobiosis, atrofia, degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la necrosis) y degeneracin roja (en embarazos puede producirse un crecimiento rpido con necrosis del ncleo del mioma, con licuefaccin y sangrado). Malignizacin? Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas series describen que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora ms aceptada es que un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la malignizacin. As,
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cuando se hace el diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo ms probable es que ese tumor siempre haya sido un sarcoma y que el diagnstico en un principio haya sido errneo. Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en los periodos de la premenarquia o postmenopausia estos no deberan estar presente o deberan involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post menopusico y/o crecimiento acelerado. Miomas y Embarazo Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de tamao y el tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a un cuadro de dolor abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de los diagnsticos diferenciales. Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera mitad del embarazo), a distocia de presentacin (tumor previo) por ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de parto prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a dolor por necrosis, secundario a que el tero se retrae y su irrigacin disminuye violentamente. Adems, en miomas de gran volumen, se puede asociar a inercia uterina. Miomas e Infertilidad? Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos en una pareja que se controla por infertilidad, lo ms frecuente es que se tienda a resecarlos de no haber xito reproductivo. Sin embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea la presencia de miomas sobre la fertilidad de una pareja. Tratamiento Aunque la ciruga es el tratamiento definitivo para las pacientes sintomticas con fibromas, los recientes avances en farmacoterapia y tecnologa endoscpica ofrecen alternativas a la ciruga y reducen as el riesgo de las complicaciones postquirrgicas. Farmacoterapia Muchos agentes han sido propuestos para el tratamiento de los miomas uterinos: AINEs: el tratamiento Mdico puede ser sintomtico, para controlar el dolor y el sangrado. Esto se logra habitualmente con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) iniciados 1 a 2 das previos a la menstruacin y continuados durante 5 das en total. Dentro de las alternativas se encuentran: o cido Mefenmico (500 mg cada 8 horas) o Nimesulida (100 mg cada 12 horas) Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta en un 30%) y una disminucin de la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).
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Medicamentos hipoestrognicos: producen un estado pseudomenopusico en la paciente, al reducir eficazmente la produccin de estrgenos. De esta manera reducen el tamao del fibroma, y alivian otros sntomas asociados. Algunos ejemplos son: o Depo-Provera o Lupron o Synarel Agentes antiprogestgenos: dentro de estos encontramos compuestos como el RU-486 (Mifepristona). Han sido utilizados recientemente para tratar la sintomatologa asociada a los miomas, y han demostrado reducir el tamao de estos por medio de la inhibicin de la reactividad de los receptores de progesterona. Anlogos de la GnRH: son quizas los agentes farmacolgicos ms prometedores. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo a GnRH en hipfisis (flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente inhiben la secrecin de LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico reversible). No se usan como tratamiento a largo plazo ya que su uso por si solo produce significativos efectos secundarios que pueden aparecer a raz de la falta de estrgenos por el hipogonadismo hipogonadotrfico (osteoporosis, bochornos, atrofia del tracto genital, etc.), efectos que revierten una vez suspendido el tratamiento. De esta manera, algunos mdicos recomiendan el uso de terapia de apoyo hormonal (administracin de agonistas de GnRH junto con bajas dosis de estrgeno y progesterona), que produce los beneficios asociados a la GnRH sin los efectos secundarios. Los anlogos de GnRh utilizados son: o Leuprorelina o Triptorelina
Como se observa, las ltimas 3 alternativas de tratamiento farmacolgico corresponden a terapias hormonales, y se debe clarificar que en general se indican como tratamientos a corto plazo previo a la ciruga, con el fin de reducir el tamao de los miomas, lo que traduce en una incisin abdominal ms pequea y una mejor recuperacin. Son especialmente empleados en pacientes anmicas y en pacientes con miomas de gran volumen. Se usan 3 meses previos a la ciruga, donde logran su mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Se debe recordar que reducen tanto el tamao de los fibromas grandes como el de los de menor tamao, lo que provoca que estos ltimos se vuelvan difciles de palpar, visualizar y extirpar. No se indican como tratamiento a largo plazo por sus efectos secundarios; porque su efecto es transitorio (una vez que se detiene su uso los miomas tienden a crecer nuevamente); y porque son de alto costo. Por otro lado, los pocos estudios que han analizado la eficacia de estos tratamientos farmacolgicos han utilizado muestras demasiado pequeas. De esta manera, es evidente que ms estudios clnicos a largo plazo con un mayor nmero de pacientes son necesarios para determinar de manera precisa si se justifica el uso de estos agentes, dado los riesgos asociados. Anticonceptivos Orales y Miomas Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los
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miomas y, por el contrario, ayuda a disminuir los sntomas como la hipermenorrea, ya que por el predominio del efecto progestgeno adelgaza el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo menstrual. Tratamiento Quirrgico Las indicaciones de ciruga son: Presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea Miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm Sntomas compresivos Dolor invalidante Sospecha de malignidad Infertilidad. Al evaluar a las pacientes que tienen indicacin de ciruga, se deben considerar ciertos factores: 1. Complicaciones inherentes al procedimiento: pueden alterar la capacidad reproductiva de la paciente y su capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Estas son: a. Aumento de la prdida de sangre b. Formacin de adherencias c. Aumento el tiempo de recuperacin) 2. Edad de la paciente: puede determinar la ciruga a recomendar a la paciente. Las pacientes ms jvenes por lo general prefieren mantener su tero para mantener su feminidad y funcin reproductiva, mientras que las pacientes mayores suelen elegir la histerectoma. 3. Deseos de la paciente: es el factor ms importante a considerar. En general estos deben tener prioridad por sobre el deseo del cirujano respecto a cul procedimiento elegir. Sin embargo, el cirujano reserva el derecho a elegir un procedimiento alternativo si, durante la ciruga, la condicin de la paciente lo amerita. El tratamiento inicial ms racional es la miomectoma, con lo que en globo, se obtiene un 20 a 30% de recidiva (existe la posibilidad de que al sacar un mioma grande hayan otros ms pequeos que no se hayan visualizado previamente). La recidiva puede disminuir hasta un 15% en caso de haber embarazo posterior a la miomectoma. Este tratamiento no es aconsejable en mujeres con mltiples miomas por la dificultad tcnica y el alto riesgo de sangrado. La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se incluyen: a) Procedimientos mnimamente invasivos: o Histeroscopa Resectoscopa o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente) b) Procedimiento Invasivo: Laparotoma, para miomas muy grandes.
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Procedimientos Mnimamente Invasivos Los recientes avances tecnolgicos permiten la extirpacin o la necrosis de los miomas sintomticos, a la vez que protegen a la paciente de las complicaciones quirrgicas comnmente asociadas a procedimientos ms invasivos: Mayor prdida de sangre Formacin de adherencias Aumento del tiempo de recuperacin postoperatorio Estos procedimientos pueden ser divididos en 2 categoras: 1. Embolizacin 2. Ciruga endoscpica Embolizacin El procedimiento de cateterizacin originalmente se utilizaba para controlar hemorragias, y fue reportado por primera vez como posible tratamiento para el mioma uterino en 1995. Los fibromas no tienen un sistema vascular individual, y dependen del suministro de sangre del miometrio normal que lo rodea, que es predominantemente suministrado por la arteria uterina. As, esta tcnica consiste en la embolizacin de la arteria uterina (no solo la arteria que nutre el mioma), e implica la inyeccin de pequeos pellets de alcohol polivinlico dentro de esta arteria, pasando a travs de la arteria femoral, lo que disminuye violentamente la circulacin en todo el tero, y reduce el tamao del mioma (hasta en un 80%). Resultados a corto plazo indican que los leiomiomas infartados se reducen en promedio un 48-78% de su volumen, y que un 79-92% de las pacientes que padecan de sintomatologa mltiple asociada, observaron una mejora significativa de estos. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de este procedimiento no ha sido bien estudiada, y se requiere de ms datos. El riesgo de este procedimiento es que al ocluir las ramas de la arteria uterina, el procedimiento de embolizacin puede daar la vasculatura normal del tejido del tero, provocando la necrosis no deseada de tejido uterino sano, y aumentando as el riesgo de sntomas postoperatorios relacionados al dao del tero. Por esto, no es recomendable en pacientes que deseen fertilidad. Por otro lado, y como se mencion anteriormente respecto a la miomectoma, este procedimiento puede no ser definitivo, logrando slo un alivio temporal de los sntomas. Esto dado que como el tero es un rgano altamente vascularizado, con un gran potencial de neoangiognesis, posteriormente puede dar lugar al crecimiento de nuevos vasos sanguneos que logren eludir los vasos sanguneos bloqueados, resultando en el nuevo crecimiento del fibroma remanente. Ciruga Endoscpica Los cirujanos suelen utilizar un laparoscopio o un histeroscopio para la ciruga endoscpica: o Miomectoma laparoscpica: emplea un laparoscopio de insercin abdominal para visualizar los miomas, y se basa en mltiples tcnicas quirrgicas e instrumentos (bistur, lser, o criogenia) para eliminar los miomas sintomticos.
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o Miomectoma histeroscpica: utiliza un endoscopio insertado en la vagina y un lser o un resectoscopio para eliminar miomas visibles.
Pese a que ambos son procedimientos ambulatorios que reducen la prdida de sangre y el tiempo de recuperacin a la mitad, slo los fibromas fcilmente visibles con el laparoscopio (tpicamente subserosos) o con el histeroscopio (generalmente submucosos) se pueden extirpar, mientras que los fibromas que no son visibles pasan inadvertidos. Este procedimiento NO se recomienda para mujeres que an desean fertilidad, ya que es difcil reparar el tero endoscpicamente luego de la eliminacin de los miomas, lo que puede conducir a problemas de infertilidad ya sea durante la implantacin o el parto. Algunos mdicos optan por el uso simultneo de miomectoma laparoscpica e histeroscpica, combinacin que logra extirpar los fibromas subserosos y submucosos, pero no logra visualizar y extraer los miomas intramurales. De esta manera, el uso de miomectoma endoscpica debe limitarse a cirujanos con experiencia y para aquellas pacientes que no desean fertilidad, dado el alto riesgo de infertilidad post-quirrgica. Sobre estas tcnicas ms nuevas y menos invasivas, cabe mencionar que pese a que algunos estudios a corto plazo han demostrado que son eficaces disminuyendo el tamao de los fibromas y sus sntomas, los datos a largo plazo son escasos. Adems, la mayora de los estudios a corto plazo slo han examinado los resultados postquirrgicas inmediatos como sus variables de inters (prdida de sangre, tamao del fibroma, etc.). Los estudios futuros deben incorporar otros outcomes tales como funcin sexual y peso, para determinar de mejor manera la eficacia a corto plazo. Tal vez los indicadores ms relevantes de la eficacia seran la recurrencia de los miomas, y la prevalencia de embarazo, ya que demuestran cun exitosa fue la ciruga en la remocin del tejido miomatoso, y cun bien puede funcionar el tero despus de la ciruga. Idealmente, se requiere de ms estudios clnicos que incorporen morbilidad a largo plazo y variables de calidad de vida, para determinar qu procedimientos son los ms eficaces, y bajo qu circunstancias. Procedimiento Invasivo: Miomectoma por Laparotoma Este procedimiento expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano palpar el tero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamao que generalmente pasan desapercibidos con las tcnicas endoscpicas. Antes del uso del lser como una herramienta quirrgica viable, los cirujanos realizaban las miomectomas por laparotoma con pinzas, tijeras y bistur, lo que traduca en mayores complicaciones respecto al aumento de la prdida de
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sangre asociado a la laparotoma y, por lo tanto, una mayor necesidad de transfusiones sanguneas. Adems, el aumento de la prdida de sangre aumenta la posibilidad de formacin de adherencias, poniendo en peligro la fertilidad de la paciente, y altera el mecanismo de recogida del vulo por las trompas, necesario para lograr el embarazo. Con el advenimiento de la ciruga lser mejor significativamente la evolucin postoperatoria de la miomectoma, ya que su uso sella los vasos (cortando el flujo sanguneo), reemplazando la necesidad de clampearlos. Esto tradujo en una disminucin del sangrado, trauma de tejidos y formacin de adherencias, asociados a la laparotoma. Nota: Es importante recordar que tanto la miomectoma por laparotoma como por laparoscopa de miomas intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar cesrea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina. Histerectoma La histerectoma constituye un procedimiento invasivo, y es el tratamiento definitivo de los miomas, ya que al extirpar todo el tero no existe posibilidad de que se desarrollen. Es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o recidiva post miomectoma. Los miomas uterinos son responsables del 60% de las 600.000 histerectomas realizadas en los Estados Unidos cada ao. La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente que tiene que seguir hacindose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin general de desarrollar una neoplasia cervical. La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se incluyen: o Laparoscopa o Laparotoma o Vaginal La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de su ubicacin, de la experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es desconocida y estn presentes en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de las mujeres que son portadoras de miomas uterinos presentarn sntomas, siendo los ms frecuentes hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas compresivos y menos frecuentemente infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la anamnesis y el tacto vaginal. La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el tamao, cantidad y ubicacin de los miomas, ayudando a definir la mejor alternativa de tratamiento. El tratamiento de los miomas es inicialmente mdico, siendo alternativas de tratamiento los AINES (cido Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la embolizacin de las arterias uterinas. De persistir con la sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, los miomas tienen indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La miomectoma tiene la ventaja de preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de recidiva que no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a la miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de eleccin es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal, laparoscpica o vaginal), depender de las caractersticas de los miomas, de los deseos de la paciente y de la habilidad del cirujano.
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Captulo 43. ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un embrin o feto inmaduro, no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento desde la fecundacin hasta el lmite de la viabilidad fetal. El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontneo o inducido. I. ABORTO ESPONTNEO Se define como la prdida del producto de la concepcin sin intervencin externa antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de peso. El trmino "prdida" es un trmino utilizado por las mujeres para referirse a un aborto espontneo; se emplea a menudo porque las pacientes asocian la palabra "aborto" con la terminacin electiva del embarazo. Otra terminologa, de uso clnico, que se ha recomendado para evitar la palabra aborto, y que reconoce los aspectos emocionales asociados es "falla precoz del embarazo" (early pregnancy failure) Incidencia Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que se detecte el embarazo. Aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas tendr algn tipo de sangrado antes de 20 semanas de gestacin, y aproximadamente la mitad de estos embarazos terminar en aborto espontneo. Entre un 14-20% de los embarazos reconocidos terminan en aborto involuntario. Sin embargo, cuando se sigui a mujeres con mediciones seriadas de HCG en suero (embarazos bioqumicos) se observ que la tasa real de aborto espontneo era de un 50%. Muchos embarazos se pierden de manera espontnea antes de que la mujer logre reconocer que est embarazada, y los signos clnicos del aborto espontneo se confunden con menstruaciones abundantes o retrasadas. La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de 25%, por lo que se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente. Del total de los abortos, el 80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El resto ocurre entre las 12 y 22 semanas (aborto tardo). Etiologa y Factores de Riesgo La principal razn por la que un embarazo se pierde son las alteraciones genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin natural. Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con malformaciones. Un meta-anlisis encontr que las anomalas cromosmicas involucran al 49% de los abortos espontneos. La anomala ms comn identificada fue la trisoma autosmica (52%), seguida por la poliploida (21%) y la monosoma X (13%).
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La mayora de las anormalidades cromosmicas que resultan en aborto espontneo son eventos aleatorios, como errores en la gametognesis de la gametognesis materna o paterna, dispermia (fertilizacin de un vulo normal por 2 espermatozoides), y la no disyuncin cromosmica. Anomalas estructurales de cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones) se registraron en un 6% de las mujeres que tuvieron abortos espontneos, y aproximadamente la mitad de estas anormalidades eran hereditarias. Las anomalas cromosmicas tienen tendencia a asociarse con el aborto espontneo recurrente, pero incluso en ese escenario son poco comunes (5%). Causas de aborto espontneo Etiologa Anomalas genticas Anomalas endocrinas Separacin corio-amnitica Incompetencia cervical Infecciones Placentacin anormal Anormalidades inmunolgicas Alteraciones anatmicas uterinas Desconocidas Factores de riesgo de aborto espontneo Edad materna avanzada Aborto espontneo anterior Consumo de alcohol Uso de gas anestsico (ej. xido nitroso) Consumo excesivo de cafena Enfermedades crnicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celaca, enfermedades autoinmunes (particularmente SAF) Tabaquismo Consumo de cocana Concepcin luego de 3-6 meses despus de un parto DIU Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, mycoplasmosis, virus herpes simple, toxoplasmosis, listeriosis, Chlamydia, VIH, sfilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea, rubola, Citomegalovirus Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES Mltiples abortos electivos previos Toxinas: arsnico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, poliuretano, metales pesados, disolventes orgnicos Anomalas uterinas: anomalas congnitas, adherencias, leiomioma La probabilidad de aborto depende principalmente del nmero de abortos e hijos previos y de la edad materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo es de 12%, pero a medida que aumenta el nmero de prdidas el riesgo va aumentando. Despus de 3 abortos (aborto recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna alteracin orgnica ms que por una causa idioptica. % 50-60 10-15 5-10 8-15 3-5 5-15 3-5 1-3 <5
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Riesgo de aborto N de abortos consecutivos Sin hijos 0 1 2 3 Al menos 1 hijo 0 1 2 3 % de riesgo de aborto ulterior 12.3 19.0 35.0 47.0 12.3 23.7 26.2 32.2
Sin embargo, otros factores llaman la atencin por su falta de asociacin con el aborto espontneo. Un estudio que analiz la influencia del estrs sobre esta condicin, no logr encontrar una clara asociacin. As mismo, no se ha demostrado que el consumo de marihuana aumente el riesgo de aborto espontneo, y la actividad sexual tampoco aumenta el riesgo en mujeres con embarazos sin complicaciones. Presentacin clnica. La principal presentacin clnica es la metrorragia. Diagnstico Diferencial de Metrorragia del Primer Trimestre Anormalidades cervicales: trauma, plipo, malignidad Embarazo ectpico Sangrado idioptico en un embarazo viable Infeccin vaginal o cervical Embarazo molar Aborto espontneo Hemorragia subcorinica Trauma vaginal
Siempre que una paciente embarazada consulta por metrorragia hay que tener presente las siguientes patologas (en orden segn importancia): 1. Aborto espontneo. 2. Embarazo ectpico. 3. Embarazo molar. Las formas de presentacin clnicas pueden ser las siguientes: Sntomas de aborto Aborto retenido / huevo anembrionado Aborto incompleto Aborto completo Aborto inevitable/ trabajo de aborto
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Tabla 6: Subcategoras de aborto espontneo y sus definiciones Sntomas de aborto (amenaza de aborto): se caracteriza por dolor clico hipogstrico, metrorragia de cuanta variable, con un tamao uterino adecuado a la edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. El 50% de las mujeres con sntomas de aborto tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas ni teraputicas para impedir su evolucin. Aborto completo: todos los productos de la concepcin han sido expulsados sin la necesidad de una intervencin quirrgica o mdica. El cuadro se caracteriza por historia previa de dolor clico intenso, acompaado de metrorragia y eliminacin de restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao uterino similar al de un tero no grvido. Se da ms comnmente en abortos que se producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es ms pequeo y se elimina en forma ntegra. Aborto incompleto: algunos, pero no todos los productos de la concepcin han sido expulsados. Los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta, o las membranas. Se caracteriza por cuadro de dolor clico hipogstrico intenso, con metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable), con dilatacin (se mantiene abierto) e incluso palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina levemente menor de la que corresponde a la edad gestacional. EcoTV endometrio 15 mm Aborto inevitable: condicin irreversible, en que los productos de la concepcin an no han sido expulsados, pero el examen fsico revela un cuello uterino dilatado, situacin que indica que pase lo que pase la paciente va a abortar. Corresponde a casos de hemorragia incoercible, o de infeccin ovular resistente a tratamiento o que pone en riesgo la vida materna. Tambin corresponde a algunos casos extremos de rotura y desprendimiento ovular completo, que pueden manifestarse como un tero con cuello en forma de tormo sin pa. El tero tiene el tamao esperable para la edad gestacional. Trabajo de Aborto: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo, y progresivo en el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa edad gestacional. Tiene indicacin de hospitalizacin Aborto retenido (embrin sin latidos): embarazo en el que hay muerte fetal (por lo general ya hace algunas semanas), pero no se ha producido ninguna actividad uterina que expulse los productos de la concepcin. Por esencia tiene que haber un embrin, ya que si no hay embrin se llama huevo anembrionado. Es un cuadro asintomtico, generalmente diagnosticado por ecografa de rutina, o cuando esta se solicita porque los sntomas y signos fsicos del embarazo experimentan un retroceso. La presentacin clnica slo consiste en un tamao uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional. Siempre hay que descartar que la paciente no tenga un embarazo de menor edad gestacional, sobre todo en la sospecha de un huevo anembrionado. Si un embarazo no es viable el organismo lo va a rechazar por seleccin natural, y en este caso es preciso hacer el procedimiento que corresponda para evitar que la paciente quede con secuelas fsicas y psicolgicas
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Exmenes de Laboratorio En la mujer que consulta durante el embarazo, por sangrado vagina, llevando al diagnstico de sntomas de aborto o amenaza de aborto (son sinnimos), no se requiere la solicitud de ningn examen de laboratorio especial. El examene de eleccin es la ecografa, habitualmente transvaginal, nico medio de confirmar la vitalidad embrionaria (antes de las 12 semanas). Si el sangrado es muy abundante, puede ser de utilidad un hemograma para verificar la presencia de anemia. Si el sntoma de aborto ocurre entre las 14 y las 22 semanas de embarazo se sugiere efectuar una evaluacin que descarte una infeccin cervicovaginal y la presencia de acortamiento cervical Ultrasonografa Mediante le ecografa es posible conocer el nmero de embriones, evaluar la ubicacin del embarazo (normotpico versus ectpico) y la vitalidad embrionaria. Si el embarazo tiene ms de 6 semanas, desde la fecha de la ltima menstruacin, ser posible visualizar el embrin, y confirmar la presencia de latidos cardacos fetales. Datos importantes a considerar (en ecografa transvaginal): El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas. El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco gestacional mide 10mm) El embrin debe ser visible si el saco gestacional mide 25 mm. Si el embrin mide entre 2 y 5mm, puede haber ausencia de latidos. Si la -HCG es mayor a 1800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la ecografa trans-vaginal, y si es mayor a 3000 mUI/ml, tambin debe ser visible en ecografa abdominal; casos contrarios, se debe sospechar un embarazo ectpico (ver Captulo 53). La ecografa trans-vaginal es ms sensible y determina los embarazos precozmente, por lo que se prefiere para evaluar el feto hasta las 11 semanas de embarazo. A las 6 semanas debiera haber latidos cardacos fetales presentes. Si el embrin mide 6mm y no hay latidos, se diagnostica un aborto retenido. No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin de ms de 5 mm. Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa a los 10-14 das, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos cardacos fetales. El riesgo de aborto espontneo disminuye de 50% a un 3% cuando se detectan latidos cardiofetales al examen ecogrfico. Un tero vaco en la ecografa puede ser seal de un aborto espontneo completo, pero el diagnstico no es definitivo hasta que se descarte un posible embarazo ectpico. Si la ecografa encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista un embarazo ectpico, aunque se han reportado embarazos heterotpicos (embarazos intrauterino y ectpico simultneos)
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Prediccin Ultrasonogrfica de Resultado del Embarazo 25% de las mujeres presentan sntomas de aborto, de las cuales el 50% progresa normalmente. Si hay sntomas de aborto y en la ecografa hay una FCF < 80lpm y la LCN del embrin es <5mm, existe un alto riesgo de aborto espontneo. Si el embrin tiene una LCN entre 10 y 15mm y una FCF < 100lpm es factor de mal pronstico. Si la FCF es normal a las 6 a 8 semanas, un 70% de esos embarazos terminarn con un hijo vivo; si la ecografa se repite a la semana y la FCF contina siendo normal y el crecimiento tambin, un 83% de esos embarazos terminarn con un hijo vivo.
Tratamiento El tratamiento tradicional del aborto espontneo consiste en la dilatacin y legrado.. Antiguamente se sola recomendar la pronta evacuacin quirrgica del tero debido al riesgo de infeccin y a la preocupacin respecto a los posibles trastornos de coagulacin que resultan de la retencin de los productos de la concepcin. Sin embargo, la necesidad de evacuacin quirrgica inmediata en todas las pacientes con aborto espontneo ha sido cuestionada, y muchos estudios recientes han analizado los resultados del manejo mdico y expectante de mujeres con abortos espontneos. A la hora de elegir el tratamiento de un aborto espontneo, las preferencias de la paciente deben ser consideradas. Es deber del mdico discutir con la paciente las opciones disponibles de tratamiento, y la evidencia que avala cada una de ellos. Existe evidencia que sugiere que las mujeres a las que se les da la oportunidad de elegir sus tratamientos, tienen mejores resultados psicolgicos posteriores que mujeres a las que no se les da la opcin de elegir el tratamiento que reciben. Sin embargo, las pacientes expresan ms descontento con el modo de tratamiento que reciben, y estn menos dispuestas a recibir el mismo cuidado nuevamente cuando se comienza con manejo no invasivo y, posteriormente, requieren de intervencin quirrgica. Cuando a las pacientes se les permite elegir sus tratamientos, 38 a 75% opta por el manejo expectante. Sobre este ltimo manejo, un estudio mostr que a las 12 semanas despus de un aborto espontneo, las mujeres que son manejadas de esta manera tienen una mejor salud mental global. Manejo Segn Diagnstico Especfico: 1. Sntomas de Aborto: El sangrado vaginal del primer trimestre no representa una urgencia mdica, tiene un amplio diagnstico diferencial (ver Tabla 5) y debe ser evaluado con una historia clnica y examen fsico completos, realizando los esfuerzos necesarios para descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que cese el sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y antiespasmdicos slo para manejo sintomtico. 2. Aborto Retenido: Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por hasta 8 semanas) o activo. Para una mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones activas que realizan los obstetras, aunque debe considerarse que en mujeres con
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abortos espontneos retenidos, el manejo expectante tiene una menor tasa de xito que el tratamiento mdico, que va de un 16 a 76%. El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms usado para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol, facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Muchas veces se logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de realizar un legrado uterino posterior. Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado uterino posterior. Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en altas dosis) ms evacuacin. Profilaxis anti-D en madres Rh (-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh (+) y puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto puede traerle complicaciones en sus embarazos posteriores, por lo que se recomienda utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam). El Misoprostol es un anlogo de la PGE1 de gran utilidad en pacientes con abortos retenidos. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la enfermedad pptica, pero se demostr que en pacientes embarazadas que lo utilizaban era abortivo. Desde entonces se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos obsttricos (ej.: induccin del parto, uterotnico en metrorragia puerperal). No da lo mismo dar cualquier dosis, ya que a menor dosis es menos efectivo, pero siempre hay que considerar los efectos adversos, dentro de los que se incluyen vmitos, diarrea y fiebre. En EE.UU., su uso es ambulatorio. Se le da el medicamento a la paciente y sta se va a su casa para que aborte en forma espontnea y vuelva en caso de que queden restos. En Chile esto no es as, las pacientes se hospitalizan y no se dan de alta hasta que el aborto se haya resuelto. En nuestro centro, el esquema utilizado es por va vaginal (600ug), para evitar complicaciones asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est sangrando o tiene modificaciones cervicales. Si tiene modificaciones o sangrado se realiza un legrado uterino, si no tiene modificaciones se puede plantear uso de dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas. *Misoprostol puede producir hipertermia. 3. Aborto Incompleto: La paciente se hospitaliza para evacuar el contenido uterino restante. Puede constituir una emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de conciencia. En esos casos, se lleva de inmediato a pabelln sin ecografa previa. Siempre hay que sospecharlo en pacientes con shock que llegan con metrorragia, aunque tambin se puede tratar de un embarazo ectpico complicado. El tratamiento es activo con hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales, hematocrito, recuento de glbulos blancos, grupo y Rh). Se deben realizar medidas de reanimacin para la estabilizacin de la paciente y luego el legrado uterino.
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Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes tambin hay que administrar profilaxis anti-D. 4. Aborto Completo: Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el problema de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste en confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa para ver si quedan restos en la cavidad endometrial (<15mm de grosor). En general estas pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al principio por el pequeo tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo ectpico se debe citar cada 48 horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas pacientes requieren profilaxis anti-D. 5. Aborto inevitable / trabajo de aborto: Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que es necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender de la causa del aborto inevitable (ej.: si hay hemorragia es necesario legrar y transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren profilaxis anti-D. Profilaxis Anti-D Profilaxis anti-D Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D
Problemas Psicolgicos Luego de un Aborto Espontneo Los mdicos deben ser capaces de reconocer los problemas psicolgicos que afectan a una paciente que experimenta un aborto espontneo. Aunque la literatura carece de buena evidencia que avale el asesoramiento psicolgico de estas pacientes, se cree que tendrn mejores resultados si estos temas son abordados. La paciente y su pareja podran estar experimentando sentimientos de culpa, y generalmente vivirn un proceso de duelo acompaado por sntomas de ansiedad y depresin, y el mdico debe concientizar a las pacientes y sus parejas sobre la importancia de permitirse vivir este proceso. La mujer y su pareja pueden experimentar el duelo de manera diferente; en concreto, pueden ir viviendo las etapas del duelo en rdenes y/o ritmos distintos. Las mujeres que experimentan un aborto espontneo frecuentemente batallan con sentimientos de culpa por lo que pudieron haber hecho para causar o prevenir la prdida. Los mdicos deben abordar el tema de la culpabilidad con sus pacientes y disipar las ideas de que ellas pudiesen haber "causado" el aborto espontneo. Por otro lado, la paciente y su pareja deben ser advertidos adems, de que sus amigos y familiares pueden no reconocer la magnitud de su prdida (pueden evitar hablar sobre lo ocurrido, o hacer comentarios bien intencionados intentando minimizar el evento). Podra ser beneficioso poner en contacto a la pareja con un terapeuta que tenga experiencia ayudando a enfrentar la prdida de un embarazo.
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La mayora de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de las mujeres experimenta sintomatologa psiquitrica en las semanas o meses posteriores al aborto espontneo. Se observ que las mujeres ms susceptibles a experimentar estos sntomas son aquellas que no tienen hijos y han perdido un embarazo deseado. Los mdicos deben ser conscientes de la importancia de proporcionar una atencin que sea la ms adecuada tanto para los aspectos mdicos, como de los aspectos psicolgicos de la pareja que experimenta un aborto espontneo. Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un aborto espontneo 1. Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad 2. Reconocer y legitimar el dolor 3. Evaluar la intensidad del sufrimiento y segn esto adaptar la consejera 4. Aconsejar sobre cmo contar a sus familiares y amigos sobre la prdida 5. Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicolgica 6. Dar consuelo, empata y apoyo continuo 7. Tranquilizar sobre el futuro 8. Advertir sobre el "fenmeno del aniversario" II. ABORTO RECURRENTE
Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Causas de Aborto Recurrente Causas de aborto recurrente Genticas. Endocrinolgicas. Anatmicas. Autoinmunes. Infecciosas. Trombofilias hereditarias. Iatrognicas. Idiopticas. (30- 40%) 1. Causas genticas (3-5%) Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a translocaciones balanceadas. Se puede realizar diagnstico preimplantacional mediante FISH, pero es difcil hacer el diagnostico por la necesidad de estudio con mtodos sofisticados. Es preciso realizarle estudio gentico para ambos padres, pero esto tiene un alto costo, el que puede ser ms de $200.000. Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a 20% se asocia a monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. Es recomendable hacer anlisis citogentico de los restos ovulares. 2. Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia, ya que son tratables. Insuficiencia del cuerpo lteo
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Hipotiroidismo no tratado Resistencia a la insulina o sndrome metablico FSH elevada en da 3
3. Causas anatmicas (15-20%) tero septado (10%): se puede resecar el tabique y reconstituir el tero para que no siga siendo causa de aborto. Sinequias uterinas: se pueden resecar Incompetencia cervical (10%): la utilidad de los cerclajes es muy discutible. El cerclaje electivo slo beneficia a algunas, pero no queda claro a quines especficamente. Los abortos asociados a esto son difciles de diagnosticar y manejar. En general su uso se reserva entre 12-14 semanas. Miomas submucosos y plipos endometriales (discutible) 4. Causas autoinmunes (15-20%) Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAAF - 10%): aumenta el riesgo de aborto, pre-eclampsia y bito fetal. El tratamiento es con heparina y aspirina. Mientras mayor es el ttulo de anticuerpos presentes en el embarazo, peor es el pronstico fetal Anticuerpo antitiroideos Anticuerpos antinucleares 5. Causas infecciosas (5-10%): Ureaplasma Urealyticum: se sabe que las pacientes que tiene estos grmenes tienen mayor nmero de complicaciones de otro tipo (no especficamente aborto), por lo que igual se justifica su tratamiento. Mycoplasma Hominis: mismo planteamiento que con Ureaplasma. 6. Trombofilias hereditarias: estudio de muy alto costo En la prctica estas condiciones genticas son difciles de manejar y habitualmente van a necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo. En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy mala. Estas pacientes siempre deben ser referidas a hospitales primarios y en algunos casos a Santiago. Factor V Leiden GI69IA Factor II protrombina: mutacin G202I0A Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C) Dficit de antitrombina III Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Otras no identificadas 7. Iatrognicas (causas ambientales) Tabaco Alcohol: asociado a sndrome alcohlico fetal, no mucho a aborto. No existen parmetro de cunto alcohol es lo que podra generar dao fetal. Exposicin a toxinas, qumicos (plomo, xyleno, tolueno). En Antofagasta y Arica existe dao cerebral producido por esta condicin. Exposicin a medicamentos (Metrotrexato)
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Estudio: Las mujeres con diagnstico de aborto recurrente, deben ser estudiadas cuidadosamente. Sin embargo, deben ser advertidas, que solo en el 70% de los casos, el estudio completo permitir encontrar la causa del aborto recurrente. Estudio del Aborto Recurrente 1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso. 2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja. 3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa. 4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede). 5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina. 6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?). 7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares. 8. Estudio de trombofilias. 9. Cultivo Mycoplasma / Ureaplasma, chlamydias? Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres tienen conocimiento de toda la informacin necesaria para tomar decisiones y hay que repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.
Resumen de Aspectos Ms Importantes Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr. de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un 15%, siendo la causa ms frecuente las anomalas congnitas. El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener en cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las formas clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto retenido / huevo anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto inevitable / trabajo de aborto. Es fundamental tener conocimiento de las distintas formas de presentacin para as transmitir la informacin adecuada a los padres. El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de abortos recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas, anatmicas, autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa, constituyendo los abortos recurrentes idiopticos Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que est pasando.
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Captulo 44. ABORTO SPTICO Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se considera que el foco sptico est en el tero. Se trata de una condicin grave, que requiere de tratamiento adecuado y oportuno. Tipos de Aborto Sptico. Espontneo Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico, presencia de DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular con feto vivo o muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico (diverticulitis, colecistitis, apendicitis) produce una colonizacin uterina y se produce un aborto sptico secundario. Provocado Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.). El uso de Misoprostol, Metotrexato y Mifepristona han disminuido la tasa de abortos spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a estos frmacos es mucho ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la presencia de aborto sptico.
Microbiologa. Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes aerobios y anaerobios. Se debe considerar tambin la presencia de grmenes de transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, y Chlamydia trachomatis). El tratamiento antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana. Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli. Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol. Complicaciones Complicaciones inmediatas: 1. Infecciosas: Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos signos infecciosos. Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos plvicos o intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena o traumtica y puede afectar la fertilidad futura de la paciente. Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de septicemia y shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos casos la solucin es la histerectoma y en casos ms graves tambin se realiza anexectoma. 2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud puede provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la paciente est hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y operarla.
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3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las maniobras abortivas. 4. Emblicas: complicacin grave, menos frecuentes hoy en da. Las ms frecuentes son spticas o del lquido amnitico. Complicaciones tardas 1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del cervix, sinequias uterinas (principalmente despus de un legrado uterino, se presentan como amenorrea secundaria), lesiones del endoslpinx, adherencias tuboperitoneales e histerectoma. 2. Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea por sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). El manejo es con adhesiolisis, sin embargo es difcil revertir el cuadro en su totalidad. 3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las pacientes de por vida. Prevencin de Aborto Sptico Prevencin primaria La prevencin primaria de aborto sptico incluye la promocin de medidas adecuadas y accesibles de anticoncepcin, y un manejo y tratamiento adecuado del cuadro clnico. Prevencin secundaria Consiste en la deteccin y diagnstico oportuno de aborto sptico, con el fin de proporcionar un tratamiento efectivo contra la endometritis, para prevenir una infeccin ms severa. Un factor comn en muertes por aborto sptico, es el retraso en el diagnstico. El diagnstico de aborto sptico se debe considerar, cuando una mujer en edad reproductiva, consulta por sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior, asociado a fiebre. Una vez hecho el diagnstico, se debe realizar una evaluacin rpida de la paciente para determinar la severidad del cuadro. Si la paciente se presenta con sntomas desde hace varios das, probablemente se tratar de un problema generalizado y ms severo. Si se trata de un aborto provocado, se debe intentar ubicar a la persona que lo realiz, para preguntar los detalles del procedimiento, resultados de alguna evaluacin bacteriolgica o de la examinacin de los tejidos extrados. Abortos ilegales, por medio de la introduccin de elementos en el tero, aumenta el riesgo de perforacin, y de necrosis y falla renal o toxicidad sistmica, en el caso de instilacin de sustancias, como fenol. El examen fsico abdominal y plvico son de gran importancia. Ante la presencia de sensibilidad a la palpacin, se debe diferenciar si se reproduce solo a la palpacin del hemiabdomen inferior, pelvi-peritonitis, o en todo el abdomen, peritonitis
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generalizada. Si se sospecha perforacin uterina, se debe realizar una radiografa de abdomen con el fin de ver aire o algn cuerpo extrao intraabdominal. Sepsis diseminada se sospecha con fiebre alta, taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria e hipotensin. Algunas mujeres presentan un cuadro leve, caracterizado por la triada de dolor abdominal leve, fiebre baja y sangrado vaginal escaso. Pacientes que presentan este cuadro generalmente tienen un aborto incompleto, falla del aborto (persisten embarazadas) o hematmetra (retenimiento de sangre en el tero). El manejo ideal en estos casos es la re-evacuacin del contenido uterino. Prevencin terciaria Se refiere a las intervenciones para minimizar el dao producido por la enfermedad. En el caso de aborto sptico, el objetivo es advertir sobre las consecuencias graves de la infeccin, incluyendo histerectoma y muerte. Pacientes que cursan con una infeccin grave, documentada por fiebre > 38C, pelvi-peritonitis o taquicardia, deben ser hospitalizadas para tratamiento con antibitico endovenosos y una oportuna evacuacin uterina. Bacteremia es una complicacin frecuente del aborto sptico, mayor que otras infecciones plvicas. Puede provocar un shock sptico e incluso un sndrome de distrs respiratorio del adulto. El manejo de una infeccin severa, requiere la erradicacin del foco infeccioso y soporte hemodinmico si es necesario. Tratamiento La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe ser evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones spticas, por lo que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por cobertura antibitica de amplio espectro. Manejo segn riesgo del aborto Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a continuacin: Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones) Edad gestacional menor a 8 semanas. Fiebre por menos de 24 horas. Sin signos de propagacin sistmica. Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones) Edad gestacional mayor a 8 semanas. Fiebre por ms de 24 horas. Compromiso anexial, miometrial o peritoneal. Flujo purulento por orificio cervical. Presencia de DIU. Evidencia de maniobras externas. El tratamiento se divide en: 1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin hemodinmica, analgesia, etc.). 2. Tratamiento especfico (antibiticos). 3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin). 4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la sptico- toxemia.
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Antibiticos Bajo riesgo o Penicilina (5 millones de unidades cada 6 hrs ev) o Ampicilina (2 a 3 gramos cada 6 hrs ev) vo + Cloramfenicol. o Amoxicilina/cido Clavulnico. Alto riesgo (ev) o Clindamicina (900 mg cada 6 hr) + Gentamicina (2 mg/kg de carga, seguido de 1,5 mg/kg cada 8 hrs) o Ceftriaxona + Metronidazol. Manejo del foco uterino Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secrecin cervical. Tambin considerar el cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente ajustar el tratamiento antibitico. El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia antibitica. Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril y luego legrado uterino Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms vaciamiento uterino (segn condicin cervical y edad gestacional) o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso previo de Misoprostol o Embarazo mayor de 12 semanas: no se recomienda la dilatacin y legrado por sus potenciales complicaciones. Intentar uso de misoprostol, maniobra de Krause o infusin periovular. o Embarazo mayor a 22 semanas, agregar a las medidas anteriores el uso de ocitocina.
El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln independiente de si tiene o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en estos casos se deben considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica sptica sin cobertura antibitica. Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo de perforacin uterina, lo que debe tenerse presente al momento de hacer el legrado. El rol de la laparotoma Se requiere una laparotoma si no hay respuesta al tratamiento mdico y a la evacuacin uterina. Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una histerectoma de urgencia. Ejemplos de esta situacin son los siguientes: Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento. Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho. Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin, desprendimiento de placenta o placenta previa). Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital, blando, de aspecto necrtico, refractario a la ocitocina. Absceso plvico. Se puede realizar una puncin percutnea guiada por ecografa, pero de todas formas se prefiere una laparotoma evacuadora. Ante la realizacin de una laparotoma, el cierre se debe realizar por planos, suturando el peritoneo, rectos abdominales y fascia. Se sugiere deja el tejido subcutneo y la piel abiertos, siendo suturados en una segunda instancia.
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Sptico- toxemia en aborto
Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero es necesario conocerlo por su gravedad. Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y alcanza una letalidad de hasta un 30% (causa de la mitad de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen mionecrosis, miocarditis y hemlisis (CID, necrosis tubular aguda). Tiene tres formas de presentacin clnica: sndrome ictero-hemoltico, sptico toxemia aguda y sptico toxemia hiperaguda (la peor). Se debe sospechar frente a un aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria. Su tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro (triasociados) y defocacin precoz (HT con salpingectoma bilateral).
La forma aguda y fulminante puede cursar con hipotensin, taquicardia, hipotermia e ictericia. Puede haber hemlisis y la hemoglobinuria puede estar asociada con frecuencia a insuficiencia renal aguda. Medidas de soporte El manejo de shock sptico originado de un aborto sptico no debe diferir del manejo de cualquier shock sptico, y se debe manejar en una unidad de cuidados intensivos Se debe dar apoyo cardiovascular y respiratorio, en el caso de desarrollo de sndrome de distrs respiratorio del adulto, que ocurre en 25 a 50% de los pacientes. Interrupcin Electiva del Embarazo Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En EE.UU. un 50% de los embarazos son no deseados, lo que lleva a solicitar un aborto electivo. Otras causas son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales. La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la mortalidad por aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU., 1976). La gente pro aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del aborto, sin evaluar el nmero de muertes fetales ligadas a esta cifra. Es necesario considerar, al momento de legalizar el aborto, que el riesgo aumenta con la edad gestacional. En cualquier caso es un tema de profundas implicancias ticas que recomendamos discutir. Hospitalizaciones por aborto efectuados en situaciones inseguras Pas Ao N Hospitalizaciones Brasil 1991 288.670 Colombia 1989 54.680 Chile 1990 31.930 Repblica Dominicana 1992 16.500 Mxico 1990 106.620 Per 1989 54.230
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Mortalidad Materna por Aborto en Chile Segn cifras del MINSAL, publicadas el 2003. En la dcada del 60, 1/3 de las muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los anticonceptivos en la dcada del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y, por ende, la tasa de aborto provocado. En la ltima dcada apareci el misoprostol como mtodo abortivo, contribuyendo a que la tasa de muerte por aborto provocado siga disminuyendo. Se puede concluir que el mayor impacto en la disminucin en la tasa de aborto se debi a la aparicin de la planificacin segura y efectiva. En el ao 2005, slo un 4,2% de las muertes maternas se debieron a complicaciones derivadas de un aborto Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y 2000 se puede apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta edad muchas mujeres han cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres separadas) o ya pasado los 40 aos han dejado de usar mtodos anticonceptivos pensando en que estn cercanas a la menopausia y que por lo tanto la posibilidad de embarazo es cercana a 0. 49% de las parejas chilenas cree que no necesita de algn mtodo para evitar o posponer el embarazo, lo que refleja el problema de educacin que enfrenta nuestro pas. Por otro lado, la WHO (The World Health Organization) estima que en el tercer mundo, el 25 a 50% de las 500.000 muertes maternas son producto de abortos ilegales. En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los 16 aos, pero mientras ms bajo es el nivel socioeconmico, ms precoz es el inicio de la actividad sexual. Lo mismo sucede con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los grupos de mayor riesgo para aborto provocado son las mujeres ms jvenes y las en edad avanzada; sin embargo, en Chile las mujeres jvenes tienden a tener sus hijos, con los riesgos que conllevan los embarazos adolescentes. Lo que hoy da se debiera fomentar es una mejor educacin sexual y una buena planificacin familiar. Marco Legal El aborto en Chile es ilegal y est penalizado por la ley, por lo que si una mujer llega a la urgencia y uno sospecha un aborto provocado debiera denunciarla. Si uno no lo hace se transforma en cmplice y la ley chilena tambin castiga al cmplice. Pero en la prctica, los doctores actan en conciencia y se preocupan del problema mdico tomando en cuenta los atenuantes o agravantes que llevaron a la situacin del aborto.
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Por esto, los abortos provocados no siempre se denuncian, lo que es un problema frecuente y que segn cada caso debe ser evaluado, teniendo siempre en mente actuar de la mejor manera y a conciencia y, obviamente, asumiendo las consecuencias.
Resumen de Aspectos Ms Importantes Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. Puede ser espontneo (ej.: DIU, huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado (ej.: maniobras abortivas) y la infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.: Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli). El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y las embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se encuentran la infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y las alteraciones psicolgicas. El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto riesgo, pero en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la cavidad uterina. En casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de una histerectoma de urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por Clostridium Perfringens). Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el pasado, la introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin del misoprostol, han producido una disminucin de la tasa de mortalidad materna asociada por aborto a un nivel muy bajo (0,2/10.000 RNV).
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Captulo 45. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. La menopausia ocurre en promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la que ocurre a edades ms temprana (< 40 aos). Diagnstico Amenorrea de 12 meses Presencia de sntomas vasomotores FSH 10 (no es imprescindible si la clnica es muy sugerente y la paciente tiene ms de 50 aos)
El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil y la post menopausia. Incluye la premenopausia y la perimenopausia. La falla ovrica prematura es el hipogonadismo hipergonadotrfico que ocurre antes de los 30 aos y puede ser secundaria a: Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una condicin eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis autoinmune. Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la ovulacin (amenorrea secundaria). Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta enfermedad no existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las crestas gonadales. Se puede deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es importante solicitar estudio gentico (cariotipo). Si se encuentra un cromosoma Y en el estudio gentico hay que realizar ooforectoma, ya que se puede asociar a tumor ovrico (disgerminoma o gonadoblastoma). La mayora de las alteraciones cromosmicas son mosaicismos (XO/XY). Climaterio Falla ovocitaria En la vida fetal el nmero de ovocitos es cercano a los 7.000.000. Al nacer no quedan ms de 2.5 millones. Si la dotacin folicular inicial es menor, los ovocitos se agotan antes. Cambios hormonales Disminuye el nmero de folculos del ovario, se termina el periodo frtil y hay un aumento progresivo de la FSH. Disminuye la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e Inhibina. Esto es importante ya que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja debido a la baja concentracin de Inhibina.
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El ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido de la paciente. Adems, persiste la conversin perifrica (en el adipocito) de androstenediona a estrona (estrgeno menos potente), as la relacin estradiol/estrona pasa a ser <1. Manifestaciones clnicas Bochornos La principal manifestacin son los sntomas vasomotores episdicos (bochornos), caracterizados por sensacin de calor de aparicin sbita, desde el cuerpo hasta la cabeza (generalmente en el pecho cuello y cara), sin que necesariamente hayan manifestaciones fsicas (basta con la percepcin), y que frecuentemente se asocia a palpitaciones, ansiedad y sudoracin. Adems puede haber sudoracin nocturna, y cefalea. Los sntomas vasomotores pueden variar en frecuencia, duracin y severidad, pudiendo ser recurrentes, y que en general duran menos de 5 minutos. Algunos gatillantes son: Bebidas o comidas calientes Ambientes clidos Estrs Los mecanismos responsables de los sntomas vasomotores no han sido bien dilucidados; una teora es que la disminucin de las concentraciones de estrgeno provoca una disminucin de las concentraciones de endorfina en el hipotlamo, lo que aumenta la liberacin de norepinefrina y serotonina, ambos neurotransmisores que bajan el set-point del ncleo termorregulador, y gatillan inapropiadamente los mecanismos de liberacin de calor. Un cuarto de las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los tiene en forma leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las pacientes con sntomas moderados y severos, en que estos episodios interfieren con las actividades diarias o el sueo, tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal (TRH). En el tratamiento de los bochornos, han demostrado beneficio: Estrgenos Gabapentina Paroxetina Clonidina *Y escaso o ningn beneficio con otros agentes
Sntomas Urogenitales Se originan en la atrofia urogenital secundaria al hipoestrogenismo. La falta de estrgenos adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea, se pierde la elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica (sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios bajos e incontinencia urinaria. Las mujeres refieren molestias como sequedad, prurito genital y dispareunia. Estos cambios incluyen reduccin de las secreciones y del flujo sanguneo vaginal; modificaciones histolgicas del tejido vaginal y cambios del pH del fluido vaginal de cido a neutro. Otros Sntomas Muchos de los sntomas frecuentes de esta etapa de la vida se han atribuido por defecto a la menopausia, sin embargo slo la disfuncin vasomotora y la sequedad
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vaginal han sido consistentemente asociadas en estudios epidemiolgicos. Otros sntomas comunes de observar concomitantemente como: cambios de humor, ansiedad, depresin, trastornos del sueo, y cambios cognitivos; quejas somticas, disfuncin sexual; incontinencia urinaria, y reduccin de la calidad de vida pudiesen ser secundarios a otros sntomas, o relacionados con otras causas asociadas al cambio de etapa vital que viven las mujeres de esa edad: Etapa Post-parental del ciclo familiar, y jubilacin. Y todo esto contra-argumenta la hiptesis de un Sndrome Menopusico universal que los incluya a todos. Prdida sea Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso trabecular. En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un desbalance entre la destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral sea en los primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el riesgo de FRACTURA, sobre todo en pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa y poca estimulacin estrognica en la adolescencia. Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la densidad mineral sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar (L2 L4) y cuello femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad sea respecto a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (Tscore). Cuando es menor de -2.5 DE se considera anormal. T- Score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de 20 aos). La interpretacin de las DE es la siguiente: Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una mujer de 20 aos). Entre -1 y -2.5-2,5 DE se aleja de la mediana, pero no tiene mayor riesgo de fractura: osteopenia. Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente que tiene el mayor riesgo de fractura: osteoporosis. Z-Score: La densitometra sea tambin permite comparar la densidad sea de la paciente con la densidad sea de mujeres de la misma edad. Si en este grupo est alterada la densitometra hay que sospechar causa secundaria de osteopenia u osteoporosis ya que si su densidad mineral sea es menor de la que debiera tener a su edad, posiblemente haya un factor que no haya sido pesquisado y que est explicando la alteracin. Son causas secundarias de alteracin en la densitometra sea: Intolerancia a la lactosa. Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal. Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass gstrico. Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo, mieloma.
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Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica. El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica, hemograma, perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin intestinal, clearence de creatinina, funcin renal y calcio urinario. Riesgo cardiovascular El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del perfil lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL), aumento de la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento de peso e insulino resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres postmenopusicas es mayor que la de los hombres de la misma edad. Adems, las mujeres tienen una mortalidad mucho ms elevada que la de los hombres.
Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de riesgo en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin, tabaquismo (50% en Chile en mujeres), sedentarismo, obesidad y sndrome metablico. Hipertensin arterial: La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la premenopausia, pero en la post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As, a los 60 aos la mujer aumenta ms la presin sistlica, que es la ms daina para las arterias. Diabetes: es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina el efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer diabtica es 3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos versus los no diabticos.
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Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio o bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son de mxima prioridad en las mujeres con ms riesgo. En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con muchos factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo. Estas pacientes debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del colesterol (dieta e hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas mujeres se les debiera recomendar una rutina de ejercicios aerbicos. Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha evidenciado que algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la disminucin de los estrgenos. La edad de la menopausia se ha mantenido a lo largo de la historia, mientras que la expectativa de vida ha mejorado progresivamente. Hoy las mujeres viven largos aos despus de la menopausia.
Por qu usar TRH? Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No se utiliza para disminuir la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos, logrando secundariamente mejorar la osteoporosis y la atrofia urogenital. Indicaciones y Contraindicaciones La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta la siguiente lista de contraindicaciones absolutas: Cncer de mama y/o endometrio. TVP y/o enfermedad trombo-emblica.
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Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de endometrio. Enfermedad heptica aguda o grave.
Esquemas de Tratamiento Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino) Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg Estradiol transdrmico (gel o parches) Con o sin progesterona asociada? Al inicio slo se daba estrgeno, pero con esto comenz a aumentar la incidencia del cncer de endometrio. Hoy da slo se agrega la progesterona si la paciente tiene su tero con el fin de dar proteccin endometrial. Acetato de Medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg: progesterona sinttica derivada de la progesterona natural, incapaz de inhibir el peak de LH (por eso no se usa como ACO). Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH: Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin tratamiento. Esto favorece la descamacin endometrial, pero al dejar una semana sin terapia hay un impacto negativo en la densitometra sea. Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres perimenopusicas. Se dan 5 mg de acetato de progesterona la mitad de cada mes, mientras que los estrgenos se dan continuamente. La paciente menstrua al suspender la progesterona. Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los 50 aos no quieren ms menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar progesterona y estrgenos en forma continua El problema es que se puede producir spotting debido a que puede quedar un ovario que no ha perdido por completo su actividad. Va transdrmica: evita la intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. No aumenta los triglicridos, pero tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el LDL y aumentar el HDL. Son tiles en pacientes con hipertrigliceridemia en que el riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la ventaja que genera una liberacin hormonal con menos fluctuacin de los niveles sricos a travs del da y, por ausencia del primer paso heptico, las concentraciones de estradiol son mayores a las de estrona.
Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002) Riesgo cardiovascular Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto cardiovascular, pero desde la publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias de TRH duplican la tasa de IAM versus el uso de placebo despus del primer ao de uso. El ao 2004 se revis el estudio y se volvi a publicar con una divisin en la poblacin de mujeres entre las que usaron TRH con o sin progesterona y se dieron cuenta que las mujeres que moran eran las que iniciaban TRH con ms de 20 aos de ocurrida la menopausia. As, las pacientes con menopausia hace ms de 20 aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el riesgo de IAM y las que slo utilizaron estrgenos mantuvieron su riesgo por edad.
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Riesgo de trombosis venosa A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As la incidencia de trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60 aos. Si se administra TRH a mujeres de 60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El estudio WHI concluye que con TRH aumenta el riesgo de trombosis al mismo riesgo que si la paciente tuviera una dcada ms de edad. Incidencia de diabetes La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio. Incidencia de cncer colorrectal La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio Incidencia de cncer de mama Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer. El estudio WHI en USA mostr que las pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor riesgo que las con placebo; sin embargo, en la que usaron estrgenos solos, no hubo aumento del riesgo. Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos a nivel andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto no se pueden asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad mamaria en la ecografa es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de estradiol libre tambin es distinta; esto tiene distinto impacto a nivel celular en la mama. Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin progestinas a las pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en mujeres con tero utilizar la menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad endometrial. Incidencia de cncer de endometrio Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin contraposicin de progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas las pacientes que tenan tero y se vio que no hay una mayor incidencia de cncer de endometrio que lo esperado para la poblacin general. Riesgo de osteoporosis La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con terapia sola de estrgenos como en terapia combinada (E+P). Riesgo de Alzheimer Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto, pero aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con menor incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo. Riesgo de ACV As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que entender que la chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en comparacin con edad mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de riesgo asociados que pudieran predisponer a la ocurrencia de un ACV.
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Tratamiento y Seguimiento Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un chequeo previo al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes: Mamografa previa al inicio del tratamiento Mamografa anual PAP anual Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es anormal, control anual. Es controversial, algunos la realizan slo si hay factores de riesgo. Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable). Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400 800UI: La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que necesita un pH cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE despus de las comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en tratamiento de lcera pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio. Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes que tienen osteopenia u osteoporosis Alternativas de Tratamiento IRSS e IRNS En pacientes que no pueden tomar THR y presentan sntomas vasomotores importantes se puede dar tratamiento con estos medicamentos, principalmente citalopram, escitalopram, fluoxetina y venlafaxina ya que son los que han tenido mejores resultados al compararse con placebo. Ojo en pacientes usuarias de tamoxifeno por antecedente de cncer de mama, ya que estos medicamentos reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito ms activo: endoxifeno. No existe claridad en cuanto a sus efectos, pero se recomienda tenerlo presente antes de recomendar su uso. Tibolona Droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos con efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos (delta). La mayora de los estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad. Tamoxifeno Disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio. Raloxifeno No tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.
Fitoestrgenos Estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en su dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se considera que una mujer est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms desde su ltima regla. El climaterio corresponde al perodo previo a la menopausia y se caracteriza por cambios hormonales que explican la aparicin de bochornos, atrofia genital, disminucin de la densidad sea y aumento progresivo del riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes y dislipidemia). La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como aumentar la densidad sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el secuencial continuo pues proporciona proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. En mujeres sin tero se pueden usar estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los estrgenos por transdrmicos (parches o gel). El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres usuarias de TRH, concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo cardiovascular, de trombosis venosa y de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y de cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que contiene progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con tero que no reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de Alzheimer disminuye con la TRH. La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta las contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor alternativa para cada paciente. As mismo, se debe realizar un seguimiento para evaluar los efectos de la TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y densitometra sea.
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Captulo 46. METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. Se define como el sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia. En general es ms frecuente el primer ao despus de hecho el diagnstico de menopausia y su frecuencia disminuye en casi un 90% a los 3 aos. La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las mujeres que no usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta la probabilidad de sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se reduce despus de un ao de uso. La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio, pese a que la probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de las mujeres portadoras de cncer endometrial presentan metrorragia, la que suele ser precoz dentro de la evolucin natural de la enfermedad. Un diagnstico y tratamiento precoz puede cambiar considerablemente el pronstico de la mujer con cncer de endometrio. Metrorragia entre los 30 y 50 aos Las principales causas de sangrado genital anormal dentro de este grupo etreo son la metrorragia disfuncional (~40%), los plipos endometriales (~20%), los miomas uterinos (~30%) y aproximadamente un 10% de hiperplasia endometrial o cncer. Es necesario recordar que los miomas uterinos producen hipermenorrea, no metrorragia. Metrorragia en mujeres post menopusicas La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial (~80%), seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos), hiperplasia endometrial y cncer de endometrio. La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cncer de endometrio, no as si se administran estrgenos solos (sin contraposicin de progesterona) a pacientes con tero, donde aumenta la tasa de hiperplasia endometrial y de cncer de endometrio.
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Causas de Metrorragia Post Menopasica 1. Atrofia endometrial Primera causa de metrorragia en la postmenopausia. El hipoestrogenismo de la menopausia genera atrofia endometrial y vaginal. A nivel uterino la superficie endometrial se atrofia y colapsa por lo que existe escaso lquido para prevenir la friccin intracavitaria. Esto genera microerosiones del epitelio superficial y una reaccin inflamatoria crnica (endometritis crnica), que puede generar un sangrado escaso o spotting. Al examen fsico lo habitual es encontrar una vagina plida, atrfica, sin rugosidad en sus paredes. 2. Cncer de endometrio Pese a que el 95% de los casos de sangrado en la postmenopausia sea de causa benigna, la incidencia de cncer endometrial es una causa importante de sangrado uterino y su prevalencia aumenta con la edad. El adenocarcinoma endometroide es la causa ms comn de cncer genital en EE.UU en mujeres >45 aos. La metrorragia en la postmenopausia es uno de los principales sntomas del cncer endometrial. Otros cnceres asociados a sangrado en la postmenopausia son el sarcoma uterino, cncer de ovario, trompas de Falopio o cervicouterino. A diferencia del cncer vulvar que en general no se asocia con sangrado sino en estados muy avanzados. 3. Plipos endometriales Los plipos corresponden a un crecimiento endometrial focal de etiologa desconocida. Causa comn de sangrado uterino en la perimenopausia y tempranamente en la postmenopausia. Su crecimiento puede ser estimulado por terapia estrognica o el uso de tamoxifeno. 4. Hiperplasia endometrial Se puede manifestar clnicamente como sangrado uterino. La explicacin en la postmenopausia, dado e lhipoestrogenismo que existe en estas pacientes, se relaciona con los altos niveles de estrgenos endgenos presentes en las mujeres obesas dado por la conversin de androstenediona a estrona y la aromatizacin de andrgenos a estradiol: ambos en el tejido adiposo perifrico 5. Miomas uterinos Rara causa de sangrado en la postmenopausia. En general en este periodo los miomas uterinos tienden a regresar de tamao y son menos sintomticos. Ante la presencia de miomas sintomticos en pacientes postmenopusicas hay que siempre descartar la presencia de sarcoma uterino.
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Evaluacin endometrial 1. Estudio de biopsia de endometrio Ante cualquier episodio de metrorragia es importante descartar la presencia de cncer de endometrio. Para ello se utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante una cnula aspirativa (Pipelle) que tienen un mbolo en su interior para crear un vaco. Dicha cnula tiene fenestraciones que permiten tomar una muestra representativa de toda la cavidad endometrial suficiente para la deteccin de cncer. Sin embargo, no es necesario hacer biopsia a todas las mujeres que consulten por metrorragia en la post menopausia. Indicaciones: Grosor endometrial > 4 mm Endometrio hiperecognico difuso o focal Si no se visualiza bien el endometrio Sangrado persistente 2. Ecografa transvaginal La ecografa TV es una alternativa adecuada en pacientes que no toleran la biopsia y en mujeres que requieren evaluacin de miometrio y anexos. El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la metrorragia se debe a atrofia endometrial es 4mm. En general, sobre los 4 mm se comienzan a centrar las enfermedades benignas y malignas. La primera enfermedad a considerar son los plipos, luego la hiperplasia y finalmente el cncer de endometrio. Si en la ecografa el endometrio es menor a 4mm lo ms probable es que la causa de la metrorragia sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si pese a esto el sangrado se hace persistente, se aconseja biopsia de todas maneras. Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha diagnstica es un plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo que es mejor hacer una histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.
Despus de la histerosonografa se puede determinar con precisin el plipo, y si se confirma la sospecha la indicacin es de reseccin. Si no se observa una imagen sugerente de plipo en la histerosonografa, pero se confirma el diagnstico de endometrio engrosado (4mm) se debe realizar biopsia. Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de endometrio con un plipo endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una histerosonografa, ya que las clulas que se liberan a la cavidad peritoneal por la inyeccin de lquido en la cavidad uterina no empeoran la etapificacin del cncer de endometrio en caso de existir el diagnstico.
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En un endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites, lo ms probable es que si no veo lesin focal y hago una biopsia me aparezca hiperplasia endometrial o cncer de endometrio. Antes era comn realizar dilatacin y curetaje para estudio del engrosamiento endometrial, pero la BEM demostr tener la misma sensibilidad para estos casos, sin necesidad de hospitalizar a la paciente y someterla a anestesia. En el caso en que uno sospeche un plipo endometrial, si se hace un raspado bajo anestesia el plipo quedar in situ ms del 50% de las veces. Por esto, es preferible realizar una histeroscopa que permita visualizar el plipo y su reseccin en el mismo acto quirrgico. Ojo con SIEMPRE solicitar citologa cervical: recordar que el cncer crvico uterino tiene 2 peak de distribucin (bimodal) entre los 35-39 aos y entre 60 64 aos. Por lo tanto toda mujer post menopusica debe tener estudio cervical como parte de la evaluacin del sangrado anormal.
Resumen de Aspectos Ms Importantes La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La TRH aumenta la posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia de hiperplasia ni cncer de endometrio. La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el estudio hay que solicitar una ecografa transvaginal con el fin de medir el grosor del endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio (BEM) con cnula aspirativa (Pipelle) Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por atrofia endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar BEM de todas maneras. Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por la presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o cncer de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la sospecha de plipo endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del plipo. Si se sospecha hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM para tener un diagnstico histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin quirrgica definitiva.
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Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL
DEFINICIN La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como la falta de descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo anticonceptivo. Aproximadamente el 20% de las parejas en edad reproductiva tienen dificultades para lograr la concepcin o mantener un embarazo ya gestante. La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el primer caso, la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si ha tenido embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es cuando ha habido evidencia de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto. Esta ltima tiene mejor pronstico. Incidencia de Infertilidad En los ltimos aos la tasa de infertilidad en la poblacin ha aumentado, esto principalmente pues las parejas difieren sus embarazos a edades mayores, donde, como se ve en el siguiente grfico, la tasa de infertilidad aumenta.
Fecundabilidad: capacidad de lograr un embarazo reconocido en 1 solo ciclo menstrual. Existen muchos modelos matemticos que estiman la fecundabilidad en las denominadas poblaciones normales. Por ejemplo, la poblacin actual de las mujeres Hutterite, un grupo religioso que deniega el acceso al control de la natalidad, es frecuentemente utilizada como poblacin de control. Otros modelos se basan en la observacin de mujeres en edad frtil que se someten a inseminacin artificial con semen de donante por azoospermia del hombre, y en mujeres sanas en edad frtil que acuden a control ginecolgico de rutina. A partir de estos estudios, se han diseado curvas que determinan la probabilidad de concepcin, y han proporcionado informacin respecto a cundo solicitar estudio completo, o en qu casos una determinada intervencin resulta eficaz. Slo 1 de cada 5 (20%) parejas intentando activamente la concepcin tendr xito el 1 mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao.
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As, la definicin de Infertilidad exige que haya transcurrido un ao sin lograr embarazo, ya que en ese lapso el 80-90% de la poblacin frtil que no usa ningn mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde el punto de vista costo efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de fertilidad. Finalmente entre un 10-20% de las parejas en edad frtil experimentan alguna dificultad reproductiva, incidencia que va en aumento a nivel mundial y que aumenta a mayor edad de la mujer por el deterioro en la calidad ovocitaria. La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan: Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio de edad de matrimonio es a los 29 aos). Cambios en la conducta sexual. Aumento de las enfermedades de transmisin sexual (principalmente a Chlamydia que en mujeres puede ser asintomtica) y liberacin del aborto. Incorporacin de la mujer al mundo laboral y postergacin de la maternidad. Esta es la principal causa en el mundo de infertilidad ** Esto ltimo hace que en ciudades como Santiago, la tasa de infertilidad se acerque ms a 15% que a 10%.
Conociendo ahora la incidencia de la infertilidad, es que se puede hablar de ella como un problema de salud pblica (y que an no tiene cobertura por parte de los Sistemas de Salud/Isapres). Los principales factores fisiolgicos que afectan las tasas de RN son: - Edad - Frecuencia del coito - Duracin de la infertilidad Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva ovrica disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn para iniciar antes el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis severa y cuando existe un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere estudio complementario y medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio. Finalmente, es necesario iniciar estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja no ha podido tener hijos con otra mujer, sobretodo si ella pudo posteriormente tener hijos con otro hombre. **No se habla de infertilidad de la mujer, sino que de infertilidad conyugal. Esto toma sentido ya que los factores asociados a ella se encuentran con alta frecuencia compartidos en ambos miembros de la pareja: Causas de Infertilidad Conyugal 40% factor masculino 60% factor femenino 20- 30% ambos
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Reloj Biolgico A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad como sus antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean normales y no se presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a mujeres mayores de 40 aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la ptima. A medida que aumenta la edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de cromosomopatas y disminuye la tasa de embarazo (5% mensual con tratamiento). Infertilidad y Pareja La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. Se ha demostrado que en estas parejas existe un aumento de repercusiones psicolgicas, independiente de si estas tienen o no antecedentes de psicopatologa previa. La infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos y sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa por no poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente cuando uno de los dos es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad, enfermedad de transmisin sexual, alteracin del espermiograma como mala calidad espermtica, abortos provocados). Finalmente, nace un sentimiento de rabia frente a la familia y los amigos que les recuerdan que no tienen hijos y contra el mdico que los enfrenta con su problema. Con la suma de todo esto, las parejas terminan aislndose socialmente. Es muy importante considerar una serie de factores presentes en estas parejas para ayudarlas al mejor enfrentamiento de esta condicin. Hay que reforzar que eviten el aislamiento social y considerar las barreras que debieron vencer para poder consultar. Los estados anmicos durante el tratamiento son variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad, cambios en la sexualidad) y hay que preparar a la pareja tanto para resultados positivos como para resultados negativos. Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el perfil para que no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el doctor les dice es ley y tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un esfuerzo para adaptarse a la vida de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles as a disminuir su ansiedad. Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas infrtiles. Entre ellos: Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la pareja Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir realmente las probabilidades de acierto y fracaso Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los pacientes para dar las noticias. Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las responsabilidades.
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I.
ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.
Generalmente, es al gineclogo-obstetra a quien primero consultan los pacientes preocupados por posible infertilidad. Debido a la ansiedad que a menudo acompaa a los primeros intentos de concebir, es importante que el mdico tenga los conocimientos apropiados respecto a cmo se define fecundidad normal; cundo una pareja debe ser estudiada por esto; y cules son las opciones de tratamiento disponibles para lograr embarazos exitosos. Adems es esencial contar con un equipo de especialistas competentes al cual poder derivar los casos complejos. El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en forma ordenada. PASO 1: Evaluacin de Screening El primer paso es obtener una historia clnica completa, con antecedentes mdicos, reproductivos y sexuales completos, enfocndose en la pesquisa de signos o sntomas asociados a infertilidad. Muchos clnicos encuentran tiles para la evaluacin el uso de material educacional pre-impreso y cuestionarios. Ambos cnyuges deben ser encuestados por separado, adems de juntos, con el fin de pesquisar factores relevantes que uno de los cnyuges pudiese desear no dar a conocer a su pareja. De existir, se debe intentar obtener toda la informacin/documentos posibles respecto de estudios previos por infertilidad, y luego revisarlos en conjunto con la pareja.
Hallazgos importantes de la historia y del examen fsico Tcnicas sexuales Disfuncin sexual Problemas plvicos Lubricantes vaginales Duchas despus del coito Penetracin incompleta Hombre: disfuncin erctil, eyaculador precoz Mujer: vaginismo, vaginitis crnica Exposicin s ITS PIP o endometriosis Antecedente de ciruga plvica o abdominal Historia de aborto inducido o endometritis post parto Uso de DIU Dismenorrea severa o algia plvica crnica Descarga vaginal crnica Pubertad anormal Alteraciones del ciclo menstrual Amenorrea Hirsutismo Acn Historia de galactorrea Edad materna avanzada Antecedente de RN con malformaciones Exposicin a teratgenos
Alteraciones endocrinas
Problema genticos
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Existen distintos factores asociados a la infertilidad
Masculino 40% Ovulatorio 25% Tuboperitoneal 20%* Endometriosis 20% Inexplicada 15% Cervical 10% Uterino 5%** Otros 3%
* Adherencias. ** Plipo, mioma, tabique.
Anamnesis de la pareja infrtil: Edad real de la mujer Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar expuesto a txicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos (azafatas y pilotos) que cambian la produccin espermtica y ovulacin, exposicin a rayos, X ejercicio extremo (corredora de maratn, profesora de educacin fsica) Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta importancia y es de mal pronstico, pese a constituir una infertilidad secundaria. Historia menstrual: alteracin del ciclo de las menstruaciones Antecedentes: ETS, DIU, cirugas que hubiesen comprometido miometrio o endometrio Estudios y tratamientos previos: considerar todos los exmenes previos con el fin de no repetir exmenes que sean innecesarios y evitar gastos extras en la pareja. Examen Fsico Se debe realizar en AMBOS cnyuges, y debe enfocarse en la bsqueda de: Enfermedad sistmica Signos de anormalidades genticas Disfuncin andrognica
En Ambos Cnyuges: General: o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn, hirsutismo, alopecia y cutis oleoso Segmentario: o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir alteraciones. o Abdomen: cicatrices, tumores
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Examen Fsico Femenino Evaluacin del estado nutricional: peso, talla, IMC (obesidad se asocia a exceso andrognico) y medir PA Puede revelar evidencia de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea, acn y acantosis nigricans) o Vitligo u otras lesiones hipopigmentarias (sugerentes de enfermedad sistmica autoinmune) Mamas: buscar galactorrea oculta o ndulos anormales Pelvis: o Signos de hiperandrogenismo (ej. hipertrofia del cltoris) o Vaginitis e infeccin plvica o Anomalas congnitas (ej. ausencia de vagina o tero; presencia de septum vaginal longitudinal o transversal, caractersticas del crvix, ej.: alteraciones consistentes con la exposicin intero a Dietilbestrol) o A la palpacin vaginal bimanual se deben buscar signos de PIP o endometriosis: Engrosamiento de parametrios Nodularidad del ligamento uterosacro Alteracin de la movilidad uterina Piel: o
Examen Fsico Masculino** Estigmas de hipogonadismo y desvirilizacin asociada, incluyendo: o Ginecomastia o Ausencia de caractersticas sexuales secundarias o Testculos pequeos Evaluar localizacin e indemnidad del meato urinario Escroto: debe palparse determinando su contenido, consistencia y sensibilidad: o Pesquisar posibles hernias escrotales, hidrocele o linfocele. o Evaluar al paciente de pie, y haciendo la maniobra de Valsalva ayuda a evidenciar varicocele (varicocidades escrotales) o Testculos: deben ser cuidadosamente medidos, estirando a piel escrotal sobre estos, definiendo sus contornos por palpacin, independiente de la cabeza del epiddimo, y estimando su tamao con un orquidmetro: Hombre adulto normal = Vol. > a 10 cc (corresponde a un eje longitudinal palpable de 4 -5 cm; y un eje anteroposterior de 2 cm) Epiddimo: son sugerentes de causas inflamatorias/infecciosas la presencia de: o Quistes o Engrosamiento o Sensibilidad a la palpacin **El examen fsico del hombre es mandatorio si se detecta una alteracin espermtica
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Exmenes para el estudio de infertilidad conyugal Mujer Hemograma Orina completa PAP Test Post-Coital (interaccin mucusespermatozoides) Cultivos de infecciones sospechadas Seguimiento Folicular* Histerosalpingografa** Hombre Espermiograma*** (Se debe realizar antes de solicitar cualquier examen invasivo en la mujer) Factor Masculino Enfermedad Sistmica Factor Uterino-Tubario Factor Cervical Factor Cervical Factor Uterino-Tubario Factor Ovulatorio Factor Tuberoperitoneal/Endometriosis
*Seguimiento Folicular: la evaluacin de la ovulacin puede hacerse de manera ambulatoria con una cartilla de registros de la temperatura corporal basal, y con la medicin de los niveles de progesterona aprx. 7 das despus de la fecha esperada de ovulacin, o mediante Kits comerciales predictores de ovulacin por medio de la deteccin de LH urinaria. La importancia de esta prueba se basa en que para lograr la concepcin es crtico que la ovulacin ocurra a intervalos razonables predecibles. Las mujeres con oligo-ovulacin o aquellas con ciclos que son ms cortos de 24 das o de ms de 35 das requieren de ms estudios. ** Slo se considera inicialmente si existe antecedente de embarazo ectpico previo. ***Si resulta Normal, el resto de los exmenes se centrar en la mujer. Espermiograma Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y a TODOS, an cuando tengan hijos. Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales): 3-7 das de abstinencia Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin) Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la motilidad espermtica, pero no en la cantidad) Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de cultivo y permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no existen leucocitos en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado) en la emisin)
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Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3 semanas. Por el contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin embargo un espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.
Parmetros espermticos normales (OMS 2010) Volumen Concentracin Cantidad total Motilidad progresiva Motilidad Total (progresiva + No-Progresiva) Morfologa Aglutinacin Clulas redondas 2- 5 ml > 15 millones/ ml > 30 millones > 32% a+b (IV y III) > 40% > 4% (Krger) Ausente < 1 milln/ ml*
*Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o leucocitos.
Definiciones de alteraciones espermticas: Azoospermia: ausencia de espermatozoides Oligospermia: menos de 30 millones totales Astenospermia: menos de 32% de motilidad progresiva Teratospermia: menos de 4% de formas normales (segn Krger) Oligoastenoteratospermia: combinaciones de alteraciones Seguimiento Folicular Ecogrfico Se evala en forma simultnea el grosor endometrial producto de los esteroides sexuales (estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias a la identificacin del folculo dominante. Condiciones de un seguimiento folicular Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios en reposo y endometrio fino (si estuviera engrosado hay que sospechar embarazo) Vigilancia ovrica y endometrial simultnea ltima ecografa al constatarse ovulacin El ciclo concluye con la menstruacin o con un embarazo No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de acuerdo al tiempo que dure se clasifica en normal o insuficiente
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Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples folculos. Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen difundida: cuerpo lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo especial, pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos dominantes por ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple si no se advierte a la paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2 folculos se debe aconsejar a la pareja no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo. En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que la prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin que responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.
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Test Post Coital Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco espermtica in vivo (abierto a posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 horas posteriores al coito. Muestra con > 10 espermatozoides mtiles por campo Test (-) Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite hasta la ovulacin* *El moco va mejorando a medida que se acerca a la ovulacin por aumento de estrgenos Puntaje del moco cervical Se evala: Cantidad Filancia Cristalizacin Viscosidad Celularidad Interpretacin: 0-5: malo 6-10: intermedio 11-15: bueno (efecto estrognico)
Ilustracin 4: Moco en sus distintas fases fases. Ilustracin 3: cervical 2: 1: Moco cervical en sus distintas
Test (+)
Interpretacin de un test post coital negativo: Test post coital negativo con moco poco estrogenizado: sugerente de factor cervical. Test post coital negativo con moco bien estrogenizado: sugerente de factor masculino. Histerosalpingografa Se realiza en fase folicular precoz para asegurar que la mujer no est embarazada. Se inyecta medio de contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un examen muy incmodo en el que la paciente est en posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el medio de contraste. Esto genera espasmo uterino y cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser minimizado indicando antiespasmdicos previos al examen. Permite visualizar radiolgicamente el canal cervical, la cavidad endometrial y las trompas. Se visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado (2 3 mm) y permite diagnosticar miomas, plipos, malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias.
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Laparoscopa Se realiza en fase Ltea: los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo efecto de anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin progestativa). Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar y tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y teraputico), siendo la nica forma de diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva. Hallazgos Frecuentes en la laparoscopa Hidroslpinx Dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede visualizarse ecogrficamente cuando existe mucho lquido en su interior, pero en general slo con ecografa no suele detectarse. La trompa se ve dilatada en extremo distal, ocluida y no se reconocen las fimbrias. En estos casos se puede realizar una plastia tubaria. Si al abrir la trompa su endoslpinx y fimbrias son fibrosos o planos, no tiene ningn sentido conservarla. El mayor problema que conlleva el hidroslpinx es que con tcnicas de reproduccin asistida, como fertilizacin in vitro, una trompa as confiere un alto riesgo de embarazo ectpico o de fracaso de la tcnica. Ovario Poliqustico Ovarios que se tocan en la lnea media, con escasas cicatrices porque ovulan pocas veces.
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Mioma Subseroso Si se ubica en el cuerno uterino podra tener una repercusin importante al ocluir la trompa. No es necesario removerlo si se encuentra en otra ubicacin (ejemplo en ilustracin) pues disminuye la fertilidad y aumenta el riesgo de adherencias. Endometriosis plvica Pueden ser hallazgos de lesiones negruzcas, adherencias y/o zonas hipervascularizadas con vasos de neoformacin que sangran fcilmente. Las lesiones iniciales son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas inflamatorias).
Exmenes Complementarios Biopsia endometrial (en fase lutea) Factor lteo Test de migracin espermtica Factor cervical* Cultivos Factor infeccioso Histeroscopa Factor uterino Hormonales Factor endocrino** Test funcionales espermticos Factor masculino*** Cariotipo Factor cromosmico**** *toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los maridos estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical. **sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia. ***para ICSI. ****pareja con mala historia obsttrica. Histeroscopa Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio de un endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de que la mujer est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO 2) y personal entrenado. Permite resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el mismo acto. Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas, abatidas, derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es muy importante el trabajo en equipo.
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PASO 2: La Investigacin Dirigida Pareja Masculina con Resultados Insatisfactorios en el Anlisis del Semen En general se considera necesario para una toma de muestra ptima de semen un periodo de abstinencia sexual de 2 a 4 das, aunque esto ha sido objeto de discusin. Para determinar fidedignamente que el conteo es anormal, se requiere de ms de una muestra a analizar. Si hay antecedente de fiebre o estrs mayor, ya sea este fsico o psicolgico en los previos 3 meses, se debe esperar a completar un ciclo completo de espermatognesis (aproximadamente 72 das) antes de poder permitir la repeticin del examen. Para diagnosticar Infertilidad por factor masculino, el examen del semen debe hacerse de manera estandarizada, de acuerdo a las guas de la OMS (Ver Tabla). Desafortunadamente, pesar de que se lleve a cabo con la tcnica correcta, el valor predictivo del examen del semen es limitado, dado que an no existe un test confiable para analizar la funcionalidad de la esperma. La mayora de los desrdenes Androlgicos se tratan empricamente. Basados en el enfrentamiento teraputico, las causas de infertilidad por factor masculino pueden ser divididas en 6 categoras: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Genticas Deficiencia de Gonadotropinas Defectos anatmicos Infecciones Inmunolgicas Idiopticas
1. Causas Genticas Se ha estimado que el 30% de la infertilidad por factores masculinos es por causa gentica. Los hombres afectados frecuentemente tienen azoospermia u oligoespermia, asociada a una baja motilidad y una predominancia de formas anormales. Los defectos genticos incluyen aneuploidas cromosmicas, y mutaciones de los genes asociados a la espermatognesis, lo cual puede ser hereditario o a partir de nuevas mutaciones.
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La Polisoma ms frecuente en hombres infrtiles es el Sndrome de Klinefelter (47, XXY) que se encuentra en aproximadamente 1 de 700-1000 RN. El Sndrome de Klinefelter Clsico se origina a partir de la nodisyuncin durante la meiosis del cromosoma X. Estos pacientes usualmente tienen: Testculos pequeos y de consistencia firme Niveles de testesterona bajos Azoospermia * Si los niveles de gonadotropinas estn elevados en la pareja masculina, con conteo de esperma consistentemente bajo 10millones/ml, se debe solicitar un Cariotipo para descartar el Klinefelter. Otras reconocidas anormalidades genticas asociadas a infertilidad masculina, incluyen: Translocaciones Inversiones Deleciones del cromosoma Y Mutaciones del gen del receptor andrognico Gen de la Fibrosis Qustica (CFTR) 2. Deficiencia de Gonadotropinas Los hombres con disfuncin hipotalmica o hipofisiaria son frecuentemente Hipogonadicos y tienen azoospermia u oligoespermia, con baja motilidad. Los niveles de FSH, LH y testosterona son bajos en estos hombres, y los testculos frecuentemente son pequeos y de consistencia disminuida. Adems del examen genital, el hallazgo de anosmia, debe ser evaluado en el contexto de hombres hipogonadales que tienen niveles de gonadotropinas suprimidos desde la pubertad, caractersticos del Sndrome de Kallman. Dado que en hombres hipogonadicos tratados con GnRH o Terapia gonadotrfica, el tratamiento puede ser exitoso luego de varios meses de terapia, si los signos y sntomas de hipogonadismo estn presentes, es mandatorio llevar a cabo una evaluacin endocrinolgica que debe incluir: Niveles de TSH para descartar Hipotiroidismo subclnico Niveles de testosterona Libre y Total Niveles de Gonadotropinas para la evaluacin del eje Hipotalamo-Hipofisiriotesticular Niveles de prolactina para la deteccin de hiperprolactinemia oculta 3. Defectos Anatmicos Se han asociado a Infertilidad: Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin Eyaculacin retrograda Testculos mal-descendidos (criptorquidia) Varicocele Los hombres afectados tienen: Niveles normales de FSH, LH y Testosterona; Testculos de volumen normal; PERO: Alteraciones del anlisis del semen.
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Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin Si hay azoospermia o oligoespermia severa y el paciente tiene funcionamiento gonadal normal segn los niveles de gonadotropinas y testosterona, DEBE existir desconexin del tracto genital masculino. Para determinar si el ducto de eyaculacin esta obstruido o ausente, se puede estudiar el semen para determinar si hay ausencia de fructosa en el semen. La ausencia bilateral, o atrofia del conducto deferente se encuentra tanto en hombres con Fibrosis Qustica como e aquellos con anormalidad aislada del ducto de Wolffgan. Los hombres con azoospermia con esta ltima condicin tienen un 60% ms de mutaciones del gen CFTR. La identificacin de estas mutaciones puede ser clnicamente relevante si en esos casos si se est considerando la opcin de concepcin mediante reproduccin asistida, porque la Fibrosis Qustica es el desorden autosmico recesivo ms comn, con una frecuencia de portadores de 1:20. Eyaculacin Retrograda Ocurre cuando los nervios simpticos lumbares se han daado mediante un procedimiento quirrgico o por alguna enfermedad. En estos hombres, se debe solicitar bsqueda de esperma en muestra de orina, especialmente aquellos hombres que son diabticos. Para revertir esta condicin, se han utilizado agonistas -adrenrgicos, anticolinrgicos, y la imipramina. Cuando falla la terapia mdica, se pueden recuperar espermatozoides para su uso con reproduccin asistida, por electro vibracin o ciruga. Testculos Mal Descendidos Entre 3 y 6% de los hombres tienen testculos no descendidos al nacimiento. Es preferible que esta mala ubicacin sea corregida dentro del 1 ao de vida, dado que la degeneracin y displasia de las clulas germinales se inicia temprano en la infancia. Dada la presin social existente para la correccin temprana de esta condicin, solo algunos de estos casos se encuentran en la evaluacin por infertilidad. Varicocele Se cree que provoca un deterior de la fertilidad por medio de la resultante hipoxia, estasis, aumento de presin, aumento de catecolaminas, y aumento de la temperatura en el testculo. El varicocele es el hallazgo ms frecuente al examen fsico en hombres con subfertilidad, aunque frecuentemente no es detectado en el examen fsico de rutina y puede requerir de derivacin a evaluacin ecogrfica. La varicocelectoma se ha convertido en la ciruga ms frecuente en hombres infrtiles. Desafortunadamente, an existe gran controversia de si este procedimiento invasivo traduce en mejores resultados que su sola observacin. Actualmente, la tendencia es que la ciruga debiese ser recomendada para manejo sintomtico en aquellos hombres con dolor o inflamacin escrotal, pero no para mejorar las tasas de embarazo.
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4. Infeccin Las infecciones bacterianas sintomticas o las enfermedades venreas del tacto genital masculino deben ser tratadas para evitar la obstruccin subsiguiente del ducto eferente. Se puede indicar estudio de semen obtenido por eyaculacin con masaje prosttico si el anlisis del semen sugiere infeccin. Si el paciente tiene antecedentes de uretritis, se deben solicitar cultivos de muestras genitales en ambos cnyuges, quienes (ambos) deben ser tratados con antibiticos segn la identificacin especfica del patgeno en el cultivo. El paciente masculino tradicionalmente ha sido sometido a screening para Gonorrea, Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma, y algunos clnicos rutinariamente hacen adems screening de infecciones por bacterias anaerobias, especialmente cuando se encuentran leucocitos en la esperma o en el anlisis del semen. Sin embargo, an no est clara cul es la importancia de las infecciones asintomticas del tracto genital, y los resultados hasta ahora son ambiguos. El hallazgo incidental de leucocitos en el anlisis de la esperma tiene un alto porcentaje de resolucin espontnea sin tratamiento. Adicionalmente, slo pocos estudios clnicos controlados randomizados se han llevado a cabo para clarificar la influencia del tratamiento antibitico en las tasas subsiguientes de embarazo en hombres asintomticos. Los estudios que evaluaron como resultado embarazo, no encontraron diferencias significativas entre el grupo con tratamiento antibitico v/s slo observacin. As, la prctica de obtener cultivos de rutina en hombres asintomticos debe ser cuestionada. 5. Infertilidad Inmunolgica Esta condicin es diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos antiespermticos en el fluido seminal y no se ha detectado otra causa de infertilidad. Los test inmunolgicos para anticuerpos antiesperma deben ser considerados cuando existe evidencia en la muestra de semen de motilidad espermtica pobre (deficiente: menos a 40% Total y 32% Progresiva), o presencia de aglutinacin (lo normal es que no exista); o cuando existe antecedente de trauma escrotal severo. Los hombres vasectomizados con subsiguiente vasovasostoma (intervencin quirrgica mediante la cual se pretende repermeabilizar los conductos deferentes que previamente se han seccionado al realizar una vasectoma) tienen mayor riesgo de tener anticuerpos antiesperma, lo que podra sabotear los posteriores intentos de fertilizacin. Concentraciones de IgG o IgA-antiesperma por sobre un 50%, han sido asociados con marcada reduccin de la tasa de embarazo, y concentraciones por sobre 90% virtualmente excluyen la probabilidad de embarazo espontneo. Hasta hace poco, no se haban empleado medicamentos inmunosupresores como los glucocorticoides para tratar la infertilidad inmunolgica. Desafortunadamente, sus severos efectos secundarios, como prdida de masa muscular necrosis avascular de la cabeza femoral, infecciones y gastritis, pueden superar sus potenciales beneficios. De esta manera, los hombres afectados deben ser referidos para reproduccin asistida. La fertilizacin in vitro es un mtodo altamente efectivo para el tratamiento de estos pacientes.
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6. Infertilidad Idioptica La infertilidad masculina no explicada probablemente tiene mltiples causas de base. Varios rgimen de tratamiento han sido utilizados empricamente en estos pacientes, entre estos: GnRh Gonadotropinas Testosterona Bromocriptina Citrato de Clomifeno Vitamina C y E Desafortunadamente, ninguno de estos tratamientos aplicados de manera emprica ha demostrado mejorar la tasa de embarazo en hombres sub -frtiles. Cuando el anlisis del semen es consistentemente anormal, se puede enfocar la terapia en la correccin del desorden de base mientras se completa la evaluacin de la mujer. Si el hombre tiene falla testicular franca, diagnosticada al documentar azoospermia con niveles castrantes de gonadotropinas, y la pareja an desea el embarazo, se debe plantear que para esto se requerir de inseminacin artificial con donante de esperma. Por otro lado, conteos insatisfactorios de esperma secundarios a hipogonadismo hipogonadotrfico puede corregirse por si solos una vez que el desorden endocrino primario se ha determinado y tratado. El tratamiento con Inseminacin Intrauterina Programada en un ciclo de ovulacin inducida puede ser ofrecido a muchas parejas con infertilidad de factor masculino. Tambin puede ser requerida fertilizacin in-vitro (FIV), especialmente si se determina que la cantidad de espermatozoides mviles es menor a 1 milln, o si se detectan altos niveles de Anticuerpos-antiesperma. En general la muchas de las concepciones en este grupo resultan de la micro-manipulacin del ovocito, con inyeccin intracitoplasmtica del espermio (FIV). Mujer con Amenorrea Una vez que se ha descartado embarazo, la evaluacin de la mujer con amenorrea est dirigida a determinar si ella es deficiente en estrgeno, porque es una de las mltiples condiciones encubiertas que puede existir en la paciente hipogondica. El hipogonadismo puede descartarse inmediatamente y sin grandes gastos, si es que existe evidencia clnica de produccin de estrgeno endgeno en una muestra citolgica vaginal (ms del 15% de las clulas superficiales con ncleo pequeo, picntico con gran cantidad de citoplasma). Es sugerente de Hipogonadismo la predominancia de clulas Parabasales: pequeas, con relacin Ncleo/Citoplasma de 50:50. La respuesta a un Test de Progesterona tambin es indicativo de una adecuada produccin de estrgenos endgenos. Si existen niveles suficientes de estrgenos circulantes como para estimular la proliferacin endometrial, la exposicin a progesterona inducir la maduracin secretora del endometrio induciendo el sangrado menstrual. Al mismo tiempo, se deben medir los niveles de TSH y prolactina para evaluar posibles desrdenes sistmicos que pueden afectar adversamente la funcin ovulatoria. La falla a sangrar posterior a esta prueba sugiere que la paciente pudiese ser hipogonadal, y se deben medir los niveles de Gonadotropinas Sricas. Si estos niveles
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estn elevados en 2 ocasiones separadas, es diagnstico de Falla Ovrica. Las mujeres menores de 36 aos en quienes se detecta falla ovrica, se debe solicitar un Cariotipo para descartar la presencia de segmentos de cromosoma Y (Translocaciones ocultas del Cromosoma Y) o evidencia de mosaicismo cromosmico sexual. Las mujeres con un Cromosoma Y tienen mayor riesgo de desarrollar tumores gonadales y por ende requieren de gonadectoma. Aquellas sin material Y pero con mosaicismo cromosomal (ej. 45,X/46,XX; 45,X/46;X,i(Xq)) pueden tener anormalidades renales o cardiacas ocultas, o condiciones autoinmunes que pueden no manifestarse hasta la adultez. Estas mujeres son estriles y deben ser confrontadas a considerar tratamiento de fertilidad mediante programas de donantes de ovocitos o embriones (en los pases donde es legalizado). Si la paciente impresiona tener gnadas funcionales tanto al examen clnico, con niveles de gonadotropinas normales, pero falla a la prueba de provocacin con progesterona, entonces su infertilidad puede ser secundaria a cicatrizacin endometrial (Sndrome de Asherman). En esta situacin, se debe dar una primera dosis de estrgeno, y luego repetir la prueba de provocacin con Progesterona. Esto clarificar si el problema est en el rgano efector (el tero): si falla a responder a esta combinacin, es sugerente de causa uterina de amenorrea, y el diagnstico se confirma por Histerosalpingografa o Histeroscopa. Una mujer hipogondica con bajos niveles de gonadotropinas puede padecer una insuficiencia pituitaria, tener un craneofaringeoma oculto, hipotiroidismo severo, o un tumor pituitario expansivo. Si los niveles de prolactina en ayuno estn elevados por sobre los 100ng/ml, y la paciente no da historia de estimulacin mamaria excesiva o uso de medicacin psicoactiva, se debe hacer estudio hipofisiario con imagen: RNM o TAC. Por el contrario, no se debe ignorar el hallazgo de bajos niveles de prolactina, ya que pueden ser indicadores de compresin o injuria del Tronco enceflico (incluye tracto tuberohipofisiario). En algunas pacientes, pueden ser necesarios ms estudios dependiendo de sus antecedentes o de los resultados de los exmenes de screening. Es mandatorio que estas mujeres reciban una evaluacin de sus status endocrinos antes de intentar la induccin de la ovulacin. Las pacientes con amenorrea secundaria a Hiperprolactinemia usualmente reiniciarn ciclos ovulatorios una vez restablecidos los niveles normales de prolactina con el uso de Bromocriptina, y la mayora de las pacientes hipogondicas con gonadotropinas suprimidas pueden concebir satisfactoriamente al ser tratadas con gonadotropinas exgenas. Mujeres con Antecedentes de Ovulacin En mujeres que tienen una historia de ciclos menstruales normales, y en las que no se encuentran anormalidades al examen fsico, es razonable deducir que ya ha ovulado previamente. En estos casos, el enfrentamiento debe ser dirigido a la documentacin de los ciclos ovulatorios, de la permeabilidad tubaria, la receptividad endometrial y la hospitalidad del mucus cervical. La mayora de estos procedimientos requieren de un apropiado y especfico timing del ciclo menstrual (tabla); y es til registrarlo rpidamente en 3 a 4 meses para que se pueda iniciar terapia de ser necesario. Aunque la derivacin a un especialista en reproduccin puede ser necesaria en este punto para procedimientos invasivos, el mdico familiar debe mantenerse informado del progreso de la paciente, y estar disponible para proveer soporte/apoyo a la pareja, al igual que para facilitar la derivacin a un segundo especialista, a reproduccin asistida, o a ciruga reproductiva especializada en los casos apropiados.
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Etapa del ciclo menstrual en que se recomienda realizar los exmenes Test Fase del ciclo Resultados esperados Histerosalpingografa Fase folicular temprana tero de forma normal, trompas sanas Laparoscopa e Fase folicular precoz Pelvis y endometrio normal histeroscopa Test post coital Antes del peak de LH Moco de buena consistencia, ms de 10 espermatozoides mviles en el campo Progesterona plasmtica En mitad de la fase ltea Evaluar segn los valores de cada control Biopsia endometrial Fase ltea tarda Endometrio secretor tardo
Mujeres con Anovulacin Hiperandrogenismo
Crnica;
Ovulacin
Irregular,
Signos
de
Para las mujeres clnicamente anovulatorias (en base a: anamnesis, cartillas de temperatura corporal basal, test de LH urinaria predictores de ovulacin, o los niveles de progesterona de fase ltea correctamente calendarizados) se deben medir los niveles de prolactina, TSH y test de embarazo. El tratamiento puede ser enfocado en la correccin de la desregulacin hormonal, como ya se mencion con anterioridad. Adicionalmente, si el examen fsico es sugerente de Hiperandrogenismo, se deben medir los niveles de testosterona total y el ndice de andrgenos libre, para descartar sndrome ovario poliqustico o tumores ovricos y suprarrenales productores de andrgenos, especialmente si la virilizacin ha sido de aparicin rpida, en meses. Un presunto diagnstico de Enfermedad por Ovario Poliqustico puede ser hecho si los resultados de estos exmenes no estn en el rango de un tumor productor (testosterona > a 200ng/dL); excluyendo otras causas de anovulacin. La virilizacin aguda, rpida, sin embargo, requiere de una evaluacin completa, y siempre hay que descartar la presencia de tumores de rpida evolucin secretores de andrgenos. En pacientes seleccionadas, un screening adicional de niveles de 17-OHprogesterona puede tambin resultar de utilidad en descartar un Sndrome Adrenogenital de inicio tardo (Hiperplasia Suprarrenal Congnita no clsica HSC- NC). La HSC es causada por un defecto hereditario autosmico recesivo especfico de una enzima suprarrenal: la 21- Hidroxilasa. Este defecto es el ms comn, y cuando se hereda en la forma severa, puede resultar en ambigedad sexual del RN con o sin la Forma Perdedora de Sal. Se ha estimado que entre un 1 y 5% de las mujeres con hirsutismo tiene un debut tardo de HSC; con mnima o sin manifestacin evidente de esta condicin antes de la pubertad. A medida que la glndula Adrenal se vuelve ms activa en la pubertad, va ocurriendo desarrollo de un hirsutismo progresivo, y pronta aparicin de menstruaciones irregulares. En el mbito clnico, las pacientes con este debut tardo son clnicamente indistinguibles de las pacientes con anovulacin e hiperandrogenismo. El manejo de la disfuncin ovulatoria es generalmente el mismo en ambos grupos de mujeres. El status de portador gentico, sin embargo, es mayor en ciertas poblaciones, haciendo de la consejera preconcepcional y evaluacin con exmenes conductas apropiadas, dado que la presentacin Homocigota de esta condicin es la forma ms frecuente de ambigedad genital, y la causa endocrina ms frecuente de muerte neonatal. Se ha estimado que 1 de 3 Judos Europeos del Este; 1 de 4
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Hispnicos, 1 en 5 Eslavos, y 1 en 9 Italianos son portadores heterocigotos. El screening de los niveles de 17-OH-progesterona en sangre es el primer examen a solicitar para su evaluacin y los individuos afectados tendrn niveles mucho mayores de lo normal. El screening de rutina est recomendado para poblaciones de alto riesgo, para pacientes con historia familiar con muerte neonatal inexplicada, y para aquellos con ambigedad genital. La mayora de las veces el manejo de las pacientes con anovulacin consiste en la induccin de la ovulacin mediante el uso de drogas como el citrato de Clomifeno. Las tasas de xito de embarazo son mayores cuando la disfuncin ovulatoria es el nico factor de infertilidad involucrado. Controversias en Torno a los Tratamientos de Fertilidad Es la infertilidad una enfermedad? La OMS dice que si Es un derecho humano procrear? Los tratamientos no son cubiertos por las ISAPRES y las prestaciones no estn codificadas por FONASA, por lo tanto para algunos no es considerada una enfermedad y estos pacientes pueden hacer su vida sin problema en trminos de productividad. Esto genera que se oculten diagnsticos con el fin de que sea cubierto por las ISAPRES. Por otro lado existe el riesgo de embarazo mltiple en una pareja que no tena hijos (riesgo obsttrico, riesgo econmico, etc.), lo que conlleva a la posibilidad de sobrepasar los lmites morales y religiosos de la pareja y del mdico. La primera obligacin del mdico en fertilidad es no daar y balancear los riesgos de la terapia versus los beneficios. CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS Existen pocos absolutos respecto al manejo de la pareja infrtil. La terapia debiese ser dirigida a modificar la curva de fecundidad de la pareja hacia la de la poblacin normal para su grupo etario. Las interpretaciones de la literatura en relacin a los pronsticos especficos de cada intervencin deben ser consideradas con cautela. La eleccin de una terapia frecuentemente depende de su eficacia, costo, fcil uso, y efectos secundarios. Un estimado del 28% de las parejas que buscan asistencia reproductiva tendr evaluaciones dentro del rango normal, hacindose este grupo de parejas cada vez ms comn en los ltimos aos, y las opciones de tratamiento emprico se vuelven relevantes en este escenario, ya que son pocas las parejas que slo quieren ser observadas luego de varios aos de intentar una concepcin satisfactoria. En trminos epidemiolgicos, las parejas con infertilidad inexplicadas que slo son observadas, sin un tratamiento especfico tienen una tasa acumulada de embarazo del 60-70% a 3 aos, con algunas variaciones de las tasas por edad y duracin de la infertilidad. No se han hecho estudios clnicos randomizados grandes que investiguen la eficacia del tratamiento emprico en este grupo, aunque generalmente las tasas de embarazo por ciclo anticipadas para este grupo son del 5% por coito calendarizado, 10% para la superovulacin con inseminacin intrauterina, y del 15 -25% para las terapias de reproduccin asistida. Estas tasas deben ser ajustadas haca abajo para mujeres de ms edad, y se influencian de manera inversa a medida que aumenta el tiempo de duracin de la infertilidad. Es importante tanto para los pacientes como para los tratantes permanecer realistas respecto al pronstico, considerando que incluso si todos los problemas son correctamente diagnsticas, la tasa de embarazo no aumentar ms de lo que ocurre normalmente en la Madre Naturaleza.
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II. Tratamiento De La Infertilidad Conyugal.
Tratamientos posibles en infertilidad segn factores: Factor ovulatorio Induccin de ovulacin (con actividad sexual dirigida) Factor uterino Ciruga (Hx- Lx- Lp) Factor cervical Drogas para mejorar calidad de moco- IIU* Endometriosis Ciruga de eleccin +/- drogas Factor masculino Drogas- IIU- FIV** Factor tubario Ciruga- FIV Inexplicada Induccin ovulacin- IIU *IIU: inseminacin intrauterina **FIV: Fertilizacin in vitro De qu depende la tcnica elegida? Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria) Reserva ovrica (adecuada o no) Disponibilidad de espermatozoides (separacin espermtica) Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual dirigida, y segn las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las tcnicas de trabajo. Induccin de ovulacin + coito programado Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo, reserva ovrica conservada (< 35 aos), sin factor masculino ni factor cervical y con factor ovulatorio tpico. Al inicio del ciclo se evala a la mujer con una ecografa (da 3) y se inicia la administracin de inductores de ovulacin que pueden ser drogas orales (Clomifeno, Tamoxifeno o Letrozol) o inyectables (gonadotropinas). Se realiza ecografa en da 10 para evaluar la respuesta ovrica y endometrial. Una vez que las condiciones son ptimas se indica hCG para que ovule. Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas antes de la hora deseada de ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se mide LH en orina previo a la administracin de hCG, con el fin de detectar picos endgenos de LH que pudiesen adelantar la hora calculada/predicha de la ovulacin. En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para hacer que la mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea que la estimulacin parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para tratarse o para programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La programacin es crucial para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el perodo periovulatorio). El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia por accin de la progesterona.
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Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una mayor cantidad de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo contenido en su interior. El tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso natural mediante la inyeccin de otra hormona conocida como gonadotrofina corinica humana (hCG). Esta preparacin se administra cuando el ovario contiene uno o ms folculos maduros. La accin de la hCG tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por esta razn, si de administra en la maana, la ovulacin puede esperarse durante la tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la semana generar una cantidad de espermatozoides suficiente para la fertilizacin del vulo en el momento de su liberacin. Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale positiva se sabe que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an cuando se aplique hCG en estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los casos de LH urinaria negativa la administracin de hCG har ovular a la paciente en 36-40 horas. Inseminacin Intrauterina (IIU) Tcnica que consiste en la colocacin directa de una muestra de espermatozoides seleccionados en la cavidad uterina. Est indicado en: Infertilidad de causa desconocida Factor masculino leve o moderado Factor cervical Factor coital Endometriosis con respeto anatmico Ausencia de embarazo con coito dirigido (con 4-6 ciclos inducidos) Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una pareja, la gran mayora logra resultados satisfactorios. La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja complejidad, pero existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no ser que acceda a tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del espermatozoide en el vulo (ICSI). Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total de parejas infrtiles. Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia Falla con mtodos de baja complejidad Endometriosis severas con dao anatmico Baja reserva ovrica Fertilizacin In Vitro Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulacin ovrica mediante gonadotropinas exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo visin ecogrfica y con anestesia. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se ponen a incubar con espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa que el
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vulo se fecund (cigoto). Luego de 2 a 3 das de vida (blastmeros) se transfieren hasta 2 embriones a la cavidad uterina mediante una cnula especial. Estos blastmeros permanecen por ms das en la cavidad que lo que sucede normalmente (cuarto da) mientras esperan la apertura de la ventana de implantacin. El blastmero puede evaluarse para ver si tiene alteraciones genticas mediante tcnicas de biologa molecular. Es lo que se conoce como diagnstico gentico pregestacional (PGD). El PGD permite seleccionar los embriones ms aptos para la transferencia en casos de edad materna avanzada o antecedente de alteraciones cromosmicas en alguno de los progenitores. El PGD es una tcnica muy utilizada en pases desarrollados, pero la legislacin vigente en Chile no permite realizarlo. Para realizar FIV se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo hiperestimulado con el fin de detectar quistes anexiales, evaluar desarrollo endometrial, evaluar la respuesta a la induccin de ovulacin y confirmar el nmero de folculos potencialmente capaces de ovular (se puncionan previo a la ovulacin). Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo consiguen. Las que no lo logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y despejando fantasas. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un tiempo invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparacin para ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO. ICSI: La inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides o ICSI (del ingls intracytoplasmic sperm injection) o es una tcnica de reproduccin asistida que consiste en la fecundacin de los ovocitos por inyeccin de un espermatozoide en su citoplasma mediante una micropipeta. Requiere la obtencin y preparacin de los gametos de modo similar a IVF. Con esta tcnica se prescinde de la reaccin acrosmica. Hoy en da, la tcnica de ICSI se usa con mayor frecuencia que IVF, dados sus mejores resultados.
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GIFT: Transferencia Intrafalopiana de Gametos. Transferencia de vulos y espermatozoides a la trompa mediante laparoscopia, remedando lo que ocurre en la naturaleza. Requiere de la recoleccin de ovocitos y espermatozoides. Si fracasa, no podemos saber si fue porque no fecund o porque no se implant. Es una tcnica de alta complejidad, con menor xito que IVF o ICSI de modo que se desech.
Resumen de Aspectos Ms Importantes La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable transcurrido un ao de exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva. Es importante recalcar que se trata de una pareja infrtil, ya que los factores involucrados frecuentemente estn compartidos por ambos miembros, lo que justifica su estudio en paralelo desde un comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo con una cuidadosa anamnesis y examen fsico dirigido para luego indicar los exmenes mdicos complementarios: - Espermiograma para el factor masculino - Seguimiento folicular para el factor ovulatorio - Test post coital para el factor cervical - Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario - Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares: - Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica) - Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica) - Indemnidad anatmica (tero y trompas) La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de riesgo o con tcnicas de baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad sexual dirigida y la inseminacin intrauterina. Un 8-10% requerir tcnicas de alta complejidad como fertilizacin in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la infertilidad en nuestro pas no constituye una enfermedad, quedando fuera de cobertura por las ISAPRES, lo que agrega un peso econmico a la carga emocional que estas parejas sufren. El factor de riesgo ms importante es la edad de la mujer pues se asocia a menor cantidad y peor calidad de ovocitos a medida que ella envejece.
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Captulo 48. ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. I. ALGIA PLVICA AGUDA Se define como un dolor abdominal bajo o plvico intenso de iniciacin repentina, incremento agudo y evolucin corta, que dura menos de 3 meses. La paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz el dolor. Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes especialistas (cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de sntomas y signos inespecficos tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos casos las pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma y elevacin de los mediadores de inflamacin (VHS o PCR). El carcter del dolor suele orientar a la etiologa, pero la presentacin clnica de cada condicin puede variar ampliamente. Etiologa Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda): No recurrentes Recurrentes Causas gastrointestinales Causas urolgicas Causas msculo-esquelticas y neurolgicas Otros 1. Causas ginecolgicas Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir Subunidad -hCG y realizar ecografa transvaginal: o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin genera un infarto tisular.
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Patologa anexial: o Quistes ovricos (funcionales y tumorales): Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa cantidad de sangre al fondo del saco de Douglas. Puede ser causa de algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar enfermedad de Von Willebrand Quistes ovricos rotos Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico o Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Las pacientes asumen posicin antilgica y pueden presentar vmitos, nuseas y taquicardia. Es trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y prdida ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es en una nia premenrquica siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia. Procesos inflamatorios pelvianos (PIP): o Salpingitis: inflamacin dolorosa producida por la infeccin por Neisseria Gonorrhoeae (gonococo). En general, la Chlamydia Trachomatis es ms silenciosa. o Absceso tuboovrico (ATO) Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro) Endometriosis: o Endometrioma roto (raro): siempre corresponde a una lesin patolgica. No es funcional 2. Causas gastrointestinales Apendicitis aguda: 20% de los cuadros sugerentes de apendicitis terminan con una laparoscopa en blanco. En pacientes jvenes y sin hijos es siempre una urgencia, requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz evita secuelas importantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias). Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria intestinal y cncer 3. Causas urolgicas Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y sudoracin Estos diagnsticos diferenciales de algia plvica aguda se abordan en relacin a la edad y el estatus de embarazo de las pacientes, y pueden ser separadas en tres grupos (ver tabla): 1. Adolescentes 2. Mujeres en edad reproductiva 3. Mujeres postmenopusicas
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Mujeres en Edad Reproductiva Gastrointestinal Apendicitis; obstruccin intestinal; diverticulitis; gastroenteritis; hernia inguinal; SII; trombosis de vena mesentrica; absceso perirrectal Adenomiosis; degeneracin roja de mioma uterino; embarazo ectpico; endometriosis; mittelschmerz; torsin ovrica; PIP; quiste ovrico roto; absceso tubo-ovrico Cistitis; pielonefritis; ureterolitiasis Hematoma del cuerpo lteo; embarazo ectpico; torsin ovrica; placenta previa; impactacin del tero en retroversin; trabajo de parto prematuro Endometritis; trombosis deben ovrica Adolescentes Similares a mujeres en edad reproductiva, ms: himen imperforado y septum vaginal transverso Mujeres Postmenopusicas Similares a mujeres en edad reproductiva, menos: embarazo ectpico y torsin ovrica Las emergencias mdicas deben ser las primeras etiologas a considerar e incluyen: Embarazo ectpico Torsin ovrica Quiste ovrico roto* Apendicitis* PIP* * Emergencias ms comunes Evaluacin de la Paciente con algia plvica aguda La historia y el examen fsico ayudan a acotar el diagnstico diferencial y permiten al mdico solicitar de manera ms apropiada las imgenes diagnsticas (porque muchos de los diagnsticos considerados en APA requieren de un test confirmatorio). Historia Clnica Adems de la correcta caracterizacin del dolor, la historia clnica debiese incluir antecedentes previos de cirugas abdominales y ginecolgicas, y problemas ginecolgicos pasados (ej. en un estudio, 53% de las pacientes con torsin ovrica tenan antecedente conocido de quiste o masa ovrica). Adems, se debe precisar la historia social de la paciente: vida sexual y antecedentes de ITS (tanto de ella como su pareja), con el fin de determinar los factores de riesgo para PIP y embarazo ectpico. En caso de que la paciente utilice o haya usado recientemente un DIU, esto debe quedar registrado en la ficha (en una revisin de 22.908 inserciones de DIU, se report un riesgo 6 veces mayor de PIP durante los primeros 20 das luego de la insercin del dispositivo. Luego de este perodo el riesgo es similar a la de la poblacin general).
Ginecolgico
Urolgico Embarazadas
Mujeres postparto
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Examen Fsico Debe enfocarse en los signos vitales, y en la evaluacin abdominal y plvica. El examen plvico es lo ms importante y de carcter obligatorio en cualquier mujer que se presenta con dolor abdominal o plvico. El examinador debe siempre tener en cuenta las limitaciones de esta evaluacin, especialmente cuando se examinan los anexos. Orientacin Diagnstica segn Historia Clnica y Examen Fsico Signo o Sntoma Diagnstico Sugerido Historia Clnica Dolor plvico bilateral Dismenorrea Dispareunia Disuria Hematuria franca Dolor plvico izquierdo Dolor de la mitad del ciclo menstrual Nuseas y vmitos Dolor que migra de rea periumbilical a cuadrante inferior derecho del abdomen Dolor irradiado a la ingle Dolor plvico derecho Poliaquiuria Sangrado vaginal Descarga vaginal Masa anexial PIP Endometriosis; mioma uterino Endometriosis; quiste ovrico PIP; ITU Clculo renal; ITU Diverticulitis; clculo renal; quiste ovrico roto Mittelschmerz Apendicitis; torsin ovrica Apendicitis Clculo renal; torsin ovrica Apendicitis; clculo quiste ovrico roto ITU PIP Examen fsico Quiste del cuerpo lteo; divertculo del colon; embarazo ectpico; endometriosis; quiste folicular; PIP; mioma uterino PIP PIP Apendicitis; PIP; pielonefritis Embarazo ectpico; quiste ovrico hemorrgico roto Diverticulitis Apendicitis PIP renal; torsin ovrica;
Embarazo ectpico, mioma uterino
Sensibilidad abdominal bilateral Sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina o anexial Fiebre Hipotensin Sensibilidad del cuadrante inferior iz. del abdomen Sensibilidad del cuadrante inferior derecho del abdomen Descarga vaginal mucopurulenta
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Exmenes de Laboratorio Inicialmente se deben solicitar un test de embarazo en muestra de orina y un examen de orina completo. Estos pueden complementarse adems, con una muestra de secrecin vaginal para solicitar pruebas en busca de Chlamydia y Gonorrea, Actualmente lo ms usado para su deteccin son los test de amplificacin de cidos nucleicos (PCR), que son ms sensibles que los exmenes disponibles previos, y que tambin pueden usar orina como muestra, manteniendo sensibilidades y especificidades similares a las de las muestras cervicales. Si se encuentran clulas de glbulos blancos en la muestra vaginal, se debe pensar en PIP como posibilidad. En base a la historia y examen fsico, otros exmenes que debiesen ser incluidos son la tipificacin sangunea Rh (si la paciente est embarazada), urocultivo, hemograma y VHS (marcador de inflamacin inespecfico que puede estar asociado a embarazo ectpico), y un test de guayaco. Imgenes El objetivo es lograr el diagnstico ms preciso, utilizando la menor cantidad de radiacin; de esta manera, la Eco TV es el examen de eleccin. Un estudio prospectivo de 1.011 pacientes evaluadas por dolor abdominal y plvico agudo concluy que la ecografa con resultados negativos o inconclusos seguida por un TAC, era la estrategia ms sensible con la menor exposicin a radiacin (un TAC de abdomen o pelvis expone a una mujer a una dosis de radiacin equivalente a 200 radiografas). En mujeres embarazadas con dolor plvico y sin control ecogrfico previo, la Eco TV debiese realizarse inmediatamente con el fin de descartar embarazo ectpico. Siendo la causa ginecolgica ms comn de APA, la presentacin temprana de un PIP puede no ser detectada en la ecografa; sin embargo, cambios tardos como el pioslpinx (trompa de Falopio con coleccin de pus) y el absceso tubo-ovrico pueden ser observados. La ecografa es tambin una herramienta diagnstica sensible para otras condiciones de emergencia, como el quiste ovrico hemorrgico y la torsin ovrica. La apendicitis es la causa no ginecolgica de APA ms comn, y puede ser diagnosticada por ecografa, con una sensibilidad de 75 a 90% en comparacin con 87 a 98% del TAC. De esta manera, una ecografa normal disminuye la probabilidad apendicitis, pero no la descarta. Cuando la ecografa es imprecisa o inconclusa, el TAC o la RNM deben ser considerados. Enfrentamiento de la Paciente con algia plvica aguda La primera prioridad del mdico es descartar las patologas con riesgo vital, como el embarazo ectpico, el absceso tubo-ovrico roto, y la apendicitis. Como se mencion anteriormente, una buena historia, un correcto examen fsico, y el test de embarazo ms el examen de orina completo debiesen hacer el diagnstico, o al menos orientar a un adecuado estudio imageneolgico. Rara vez es requerida una laparoscopia diagnstica para determinar la causa. El diagnstico temprano de la APA es importante para prevenir complicaciones y secuelas como perforacin del apndice, infertilidad por PIP y torsin ovrica, o hemoperitoneo por embarazo ectpico.
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El dolor plvico localizado a derecha representa un desafo diagnstico para el mdico, ya que puede resultar confundente por la estrecha proximidad existente entre el apndice, el tero, la trompa de Falopio derecha, y el ovario derecho. Generalmente requiere de una imagen para determinar la etiologa. En mujeres jvenes sexualmente activas, y en otras mujeres con riesgos de ITS que se presentan con dolor plvico o abdominal bajo y cuando no existe otra causa aparente, un PIP debiese ser sospechado. Esto, especialmente si la paciente tiene sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina, o de anexos. El mdico siempre debe tener en mente que con frecuencia el PIP puede presentarse con sntomas sutiles y vagos. En aproximadamente 70% de las pacientes con infertilidad por obstruccin tubaria, son detectables anticuerpos contra Chlamydia, presumiblemente por un PIP que pas desapercibido o fue mal diagnosticado. Casos Especiales Las adolescentes, embarazadas, y mujeres postparto representan una poblacin que merece especial atencin. Las adolescentes pueden representar casos desafiantes, en los que se deben tener en cuenta temas como la confianza (esencial para lograr una historia completa), leyes pertinentes al consentimiento informado, y las conductas de alto riesgo. El diagnstico diferencial de APA en estas pacientes es similar a la del adulto. Otros diagnsticos a considerar en estas edades son las anormalidades anatmicas que impiden la menstruacin, como el himen imperforado y el septum vaginal transverso. En mujeres embarazadas, condiciones especiales a considerar incluyen: hematoma del cuerpo lteo e impactacin del tero grvido en retroversin (obstruye la uretra por presin externa) en el primer trimestre, y placenta previa y trabajo de parto prematuro en el tercer trimestre. En el primer trimestre existe adems, un aumento del riesgo de torsin ovrica (25% de todos los casos de torsin ovrica). En mujeres postparto, los diagnsticos de endometritis y trombosis de vena ovrica deben ser considerados.
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Algoritmo: Enfrentamiento de la Mujer con APA Historia, examen fsico, y test de embarazo
Embarazada? No
Si
Evaluar posible embarazo ectpico con subunidad -HCG cuantitativa y EcoTV
Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho? o Dolor abdominal que migra desde rea periumbilical al cuadrante inferior derecho?
Si
Considerar interconsulta a ciruga y laparotoma/laparoscopa para apendicitis; si se duda el diagnstico, considerar ecografa o TAC abdominal y plvico con contraste
No Sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina, o anexial? No Masa plvica en el examen fsico? No Disuria y examen de orina con glbulos blancos? No Hematuria microscpica o franca? No Considerar Eco TV para evaluar otros diagnsticos Si La hematuria puede ser secundaria a sangrado vaginal; sospechar clculo renal y considerar pieloTAC Si Sospechar ITU o pielonefritis; solicitar urocultivo Si Sospechar quiste ovrico, torsin ovrica, degeneracin roja de mioma uterino, o endometriosis; hacer EcoTV Si Sospechar PIP; hacer EcoTV para descartar abscesos tuvo-ovricos
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II. ALGIA PLVICA CRNICA
La algia plvica crnica (APC) se divide en algia plvica cclica (se asocia a cambios hormonales y tambin es conocida como dismenorrea) y no cclica. Se define como un dolor plvico, de la pared anterior del abdomen a nivel o bajo el ombligo, o de nalgas, de ms de 6 meses de evolucin y de severidad suficiente para causar incapacidad funcional (lo que se traduce en ausentismo laboral y menor productividad) o para requerir atencin mdica. No tiene una causa etiolgica evidente y afecta al 4% de las mujeres. Su origen es pobremente entendido y en ms de la mitad de los casos no se llega a un diagnstico preciso. Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o conductuales en las pacientes que padecen esta condicin. En algunos casos puede verse asociacin con abusos fsicos o sexuales previos. Se ha visto que entre un 60% y 80% de las laparoscopas realizadas a pacientes con este diagnstico son normales y que no siempre existe relacin entre los hallazgos y la sintomatologa que refieren las pacientes. En este escenario, las causas no ginecolgicas son de gran importancia. Etiologa Causas Causas Causas Causas Causas ginecolgicas gastroenterolgicas urolgicas neurolgicas y msculo-esquelticas psicolgicas
1. Causas ginecolgicas: Endometriosis: afeccin en la cual el tejido endometrial crece en otras reas del cuerpo causando dolor, sangrado irregular y posiblemente infertilidad. Corresponde al 15% de las laparoscopas por algia crnica, no existiendo relacin entre la gravedad de la endometriosis y el dolor generado por sta. Existe mayor sintomatologa dolorosa cuando hay compromiso del tabique rectovaginal (dispareunia, disquexia). En la mayora de los casos tiene tratamiento (desde medicamentos hasta ciruga). Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias). Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato antomo-patolgico claro. El diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o quirrgico. Salpingo-ooforitis crnica (raro) Sndrome ovario residual (raro) Miomas y tumores ovricos (raro)
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2. Causas gastrointestinales: Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas por algia plvica. El diagnstico diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal. 3. Causas urolgicas: Sndrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin urinaria Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de la pared vesical de origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias crnicas que se exacerban con el fro. Tienen disuria sin tenesmo, con alivio de los sntomas al trmino de la miccin. 4. Causas neurolgicas y msculo-esquelticas: Atrapamiento neural Dolor miofascial Sndrome de dolor lumbar 5. Causas psicolgicas: Trastornos de personalidad Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico) Los 4 diagnsticos ms frecuentes de APC son: 1) Endometriosis 2) Adherencias 3) SII 4) Cistitis intersticial
Diagnsticos diferenciales de Algia Plvica Crnica por sistema Sistema Gastrointestinal Ginecolgicos Diagnstico Diferencial Enfermera Celiaca; colitis; cncer de colon; EII; SII Adhesiones; adenomiosis; quistes anexiales; endometritis crnica; dismenorrea; endometriosis; neoplasias ginecolgicas; miomas uterinos; sndrome de congestin plvica; PIP Enfermedad degenerativa de disco; fibromialgia; sndrome del elevador del ano; dolor miofascial; sndrome de dolor pelviano periparto; fracturas por estrs Epilepsia atpica; migraa abdominal; neuralgia; depresin; patologa del sueo; somatizacin Cncer de vejiga; ITU rica; cistitis intersticial; cistitis por radioterapia; urolitiasis Fiebre mediterrnea familiar; herpes Zoster; porfiria
Msculo-esqueltico
Psiquitrico/Neurolgico Urolgico Otros
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Evaluacin de la Paciente con Algia Plvica Crnica En el enfrentamiento de estas pacientes, la entrevista y el examen fsico pueden ser la clave para acotar el diagnstico diferencial y orientar los exmenes de laboratorio y otros secundarios. Tanto como un 40% de las mujeres que consultan por APC en atencin primaria tienen ms de 1 diagnstico. Debido a esto, es muy importante investigar todo los factores contribuyentes relacionados a este dolor, incluyendo factores psicolgicos, sociales y ambientales. La mujer con APC usualmente busca: Recibir atencin personalizada por parte su mdico Ser tomada en serio respecto a su sntoma Recibir una explicacin respecto a su condicin (lo que incluso puede llegar a ser ms importante para ella que la cura) Ser tranquilizada Es en relacin a lo recin enumerado que para cumplir esas necesidades el mdico tratante deber programar varias consultas para completar la evaluacin (si los medios econmicos lo permiten) y dar orientacin y consejo a la paciente sobre lo que le sucede. Historia Clnica Debe enfocarse en la caracterizacin del dolor, y su asociacin con las menstruaciones, actividad sexual, miccin, defecacin y si existe antecedente previo de radioterapia. Adems, como se mencion anteriormente, al ser el maltrato fsico y el abuso sexual antecedentes asociados con APC, el mdico debe hacer preguntas al respecto. *depresin puede ser un diagnstico coexistente Banderas rojas que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistmica grave son: Prdida de peso inexplicada Hematoquezia Metrorragia perimenopusica Metrorragia postmenopusica Sangrado postcoital El patrn del dolor tambin puede orientar el diagnstico: APC no cclica causa msculo-esqueltica, adhesiones, SII, cistitis intersticial APC cclica* endometriosis, adenomiosis *De diagnosticarse una APC de patrn cclico debe interpretarse cuidadosamente porque el dolor causado por SII y cistitis intersticial tambin puede presentar fluctuaciones en base a los niveles hormonales. En relacin a los antecedentes remotos, deben hacer sospechar la presencia de adhesiones plvicas: Ciruga plvica previa Antecedentes de infecciones livianas Uso de dispositivo intrauterino
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Examen Fsico El examen fsico puede identificar reas sensibles a la palpacin y la presencia de masas u otros hallazgos anatmicos que ayuden a orientar el diagnstico. Sin embargo, la falta de hallazgos durante la examinacin no descarta patologa intraabdominal porque muchos pacientes con examen normal tendrn hallazgos patolgicos de hacerse una laparoscopia subsiguiente. El examen fsico deber hacerse cuidadosamente y tomando el tiempo necesario porque tanto el examen abdominal como el plvico pueden resultar dolorosos. La palpacin externa de la pelvis y dorso puede revelar puntos gatillo antes que indiquen un componente miofascial del dolor. La examinacin genital debe comenzar con un solo dedo (y una sola mano), y los puntos sensibles de la vulva y vagina deben ser evidenciados con una trula de algodn humedecida. A la palpacin deben buscarse adems ndulos y masas. A continuacin se procede con examinacin bimanual para buscar nuevamente nodularidad, sensibilidad a la movilizacin cervical o falta de movilidad del tero. Finalmente, un examen rectal puede mostrar masas o ndulos rectales o de la pared posterior del tero, o puntos sensibles del piso plvico. Signo de Carnett: se busca cuando el paciente presenta una zona dolorosa y sensible en el abdomen, y se hace localizando un dedo en ese punto, y solicitando al paciente que baje ambas piernas de la camilla de examinacin manteniendo la posicin supina. En el test resulta positivo si el dolor aumenta durante la maniobra y se asocia a etiologa miofascial del dolor. Esto podra indicar adems, que la causa del dolor se encuentra en la pared abdominal. El dolor visceral no debiese empeorar durante esta maniobra. Exmenes Si la historia y el examen fsico no orientan al diagnstico, se debe hacer screening de cncer segn la edad y factores de riesgos de la paciente y solicitarse: test de embarazo con subunidad -HCG en suero; hemograma y VHS; examen de orina completo y urocultivo, y una muestra vaginal para testear para Gonorrea y Chlamydia. Durante la evaluacin inicial tambin es til hacer una Eco TV para detallar masas pelvianas o ndulos encontrados durante examen fsico y para tranquilizar a la paciente si no se encontraron anormalidades significativas. La RNM y el TAC no deben solicitarse de rutina, pero pueden ayudar a precisar anormalidades encontradas en la ecografa. Algunos urlogos utilizan el test de sensibilidad intravesical al potasio para ayudar en el diagnstico de cistitis intersticial. La laparoscopa se usa cuando el diagnstico permanece incierto luego de la evaluacin inicial, o para confirmar y tratar una posible endometriosis o adhesiones.
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Hallazgos de la historia clnica, examen fsico y estudios diagnsticos y sus posibles significados diagnsticos Hallazgo Posible significado Historia clnica Hematoquezia Antecedentes de ciruga plvica, infeccin pelviana, o uso de DIU Dolor sin ciclicidad hormonal Dolor que flucta junto al ciclo menstrual Metrorragia peri o postmenopusica Sangrado postcoital Prdida de la peso inexplicada Rigidez uterina al examen bimanual Nodularidad o masas en el examen abdominal, plvico bimanual y/o rectal Dolor a la palpacin plvica o dorsal baja Neoplasia o sangrado gastrointestinal Adhesiones Adhesiones; cistitis intersticial; SII; causas msculo-esquelticas Adenomiosis; endometriosis Cncer endometrial Cncer de crvix; cervicitis (ej. Gonorrea, Chlamydia) Enfermedad sistmica o neoplasia Examen fsico Endometriosis; adhesiones Adenomiosis; endometriosis; hernias; tumores benignos y malignos Dolor originado en la pared abdominal o plvica Sensibilidad localizable en la vagina, Adhesiones; endometriosis; neuralgia; vulva o vejiga vestibulitis vulvar Signo de Carnett positivo Dolor miofascial; dolor originado en la pared abdominal o plvica Estudios diagnsticos Examen de orina o urocultivo anormal Hemograma anormal VHS alta Test positivo para Gonorrea o Chlamydia Eco TV con alteraciones Cncer de vejiga; infeccin vesical Infeccin; enfermedad sistmica; neoplasia (aumento o disminucin de glbulos blancos o anemia) Infeccin; enfermedad sistmica; neoplasia PIP Adenomiosis; neoplasia; endometriosis/endometrioma
Tratamiento Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor. En pacientes en que no se logra hacer un diagnstico especfico, se requiere de un manejo multidisciplinario (manejo mdico, nutricional, social, ambiental y psicolgico) con controles frecuentes. La tasa de xito del tratamiento, en globo, es de 85%. Se sugiere indicar tratamiento mdico sintomtico de forma que a la paciente no le resulte complejo, independiente que sea slo un antiinflamatorio. Pese a que no hay estudios controlados prospectivos que muestren beneficios especficos para APC, comnmente se utilizan para el tratamiento del dolor moderado PCT, AINES y Opioides. Si se necesitan analgsicos opioides para controlar el dolor,
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deben utilizarse los de accin prolongada con horarios establecidos y un plan de tratamiento similar al usado en otras condiciones de dolor crnico. Segn un estudio reciente, el uso de Gabapentina, sola o en combinacin con Amitriptilina, puede proveer un alivio significativo del dolor en mujeres con APC. Aunque los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina no han mostrado ser efectivos en el tratamiento de APC, pueden usarse para tratar una depresin concomitante. En pacientes en que el dolor parece ser cclico, los tratamientos hormonales (ACO en bajas dosis, continuas o cclicas; progestgenos o agonistas de GnRh) deben ya considerarse, incluso si la causa aparenta ser SII, cistitis intersticial o sndrome de congestin plvica, porque estas condiciones tambin podran responder al tratamiento hormonal.
Medicamentos para el tratamiento de Algia Plvica Crnica Tratamiento ACO combinados Acetato de Medroxiprogesterona Oral (Provera), 50 mg/da Descripcin La evidencia avala su uso en pacientes con dismenorrea; ningn estudio de calidad muestra beneficios en pacientes con APC nico medicamento avalado por la evidencia que muestra algn beneficio en la mayora de las pacientes con APC (excluyendo aquellas con endometriosis, dismenorrea primaria, PIP crnico, y SII) Estudios slo muestran beneficios en pacientes con APC relacionada a endometriosis Ningn estudio demuestra beneficio especfico para el tratamiento de APC; su recomendacin se avala slo en base a opiniones de expertos y consensos Goserelina es efectiva para la congestin plvica y su efecto es ms prolongado que el de la Medroxiprogesterona; se debe monitorizar el paciente por prdida de densidad sea Un estudio avala su beneficio en pacientes con APC relacionada a endometriosis Uso mximo por 6 meses; se asocia a una alta incidencia de efectos secundarios
Medroxiprogesterona de depsito (Depo-Provera), 150 mg IM/3 meses AINES
Agonistas de GnRh (ej. goserelina)
Dispositivo de Levonogestrel Intrauterino (Mirena) Danazol
Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de focos de endometriosis, la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos terosacros con el fin de denervar el tero, la neurectoma pre-sacra y la histerectoma. Sin embargo, slo la seccin de adherencias severas ha demostrado beneficios en pacientes con APC, y la histerectoma abdominal total ha mostrado algunos beneficios en estudios observacionales y de cohorte. La neurectoma pre-sacra y la fulguracin de focos de endometriosis ha mostrado beneficios en el tratamiento de la dismenorrea que est centralmente localizada en la pelvis, pero estos hallazgos no pueden ser generalizados para la APC. Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los consejos generales de buena dieta, y el uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio,
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slo el Naproxeno ha sido apoyado por la evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza es la Nimesulida y el cido Mefenmico. Terapias basadas en la teora de neuromodulacin para el tratamiento del dolor han sido evaluadas en estas pacientes. La estimulacin del nervio sacro y percutnea del nervio tibial han mostrado algunos beneficios, aunque no hay grandes estudios que asesoren estos resultados. La infiltracin de los puntos de gatillo de la pared abdominal por causas miofasciales de la APC tambin ha mostrado algunos beneficios. Finalmente, slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio: Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera), 50mg/da Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable Manejo multidisciplinario Asesoramiento y consejo luego de una ecografa negativa Lisis de adhesiones severa En la prxima pgina presentamos el algoritmo de enfrentamiento de la mujer con Algia Plvica Crnica.
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Tomar historia clnica y examen fsico; hacer screening de cncer apropiado para la edad de la paciente y factores de riesgos asociados Presencia de Signos de alarma: - Prdida inexplicada de peso - Hematoquezia - Metrorragia postmenopusica - Metrorragia perimenopusica - sangrado postcoital No Historia y examen fsico sugerentes de diagnstico especfico (SII, endometriosis, cistitis intersticial, dolor miofascial)? No Considerar hemograma y VHS, examen de orina completo con urocultivo, subunidad -HCG en suero para descartar embarazo, Test para Gonorrhea y Chlamydia, y EcoTV Si Evaluacin inmediata para neoplasia o enfermedad sistmica grave Si Evaluacin y tratamiento especficos
Normal Evaluar antecedentes remotos psicosociales, ambientales, dieta, y ofrecer apoyo psicolgico Considerar AINES o PCT Alivio insuficiente?
Anormal Evaluacin y tratamiento especficos Considerar adicionar acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera), o en depsito (Depo-Provera); ACO combinados; agonistas de GnRh (ej. Goserelina), o dispositivo intrauterino de Levonogestrel (Mirena) Alivio insuficiente? Alivio insuficiente? Considerar laparoscopia; adicionar opioides como tratamiento de dolor crnico
Cclico
Dolor cclico o no cclico? No cclico
Considerar adicionar Gabapentina (Neurontin) o Amitriptilina
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Resumen de Aspectos Ms Importantes El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con incremento agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los servicios de urgencia con diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos, gastrointestinales y urolgicos. Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo (embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores anexiales complicados (ruptura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP). Dentro de las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, la obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario recordar buscar signos objetivos que justifiquen la toma de una conducta activa (ciruga) de manejo. El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa etiolgica evidente. Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las causas no ginecolgicas (sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, dolor msculo-esqueltico y dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms frecuentes que causan algia plvica crnica son la endometriosis, la congestin plvica y las adherencias. El tratamiento debe ser multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de xito de hasta 85%.
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Captulo 49. DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin (debe existir una relacin clara con los ciclos menstruales). Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil. Un estudio sueco analiz el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19 aos. De ellas se concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38% haca uso de tratamiento mdico. Existen 2 tipos de dismenorrea: Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria 1. Dismenorrea Primaria Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una causa evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas endometriales, que ocurre en relacin a los ciclos menstruales. Se considera una patologa de descarte. En general la paciente consulta porque sus menstruaciones son muy dolorosas. Su manejo va centrado principalmente en una buena anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio para descartar otras patologas y, finalmente, un tratamiento escalonado. El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal. Tratamiento: Uso de AINES derivados de Fenamatos: o 80% de xito o cido Mefenmico 500 mg cada 6 hrs por 5 das, durante 3-6 meses. La clave est en el uso horario de stos. Se recomienda iniciar su uso 2 das previos al inicio de la menstruacin. Estos AINES se caracterizan por su importante efecto a nivel de las prostaglandinas que se producen en el tero. Uso de anticonceptivos orales (2-3 ciclos) o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con una mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria 2. Dismenorrea Secundaria Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general se inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en relacin a la edad.
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Existen diversos mecanismos que justifican el dolor: Aumento de prostaglandinas Adherencias Contraccin uterina Etiologas: Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres jvenes sin hijos. o Es la causa ms frecuente o Representa el 40% de las laparoscopas por algia plvica crnica cclica Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio. Tpico en mujeres multparas con varias cesreas o Especialmente en mayores de 40 aos Malformaciones genitales: por ejemplo un tero bicorne, que con el tiempo produce reflujo y finalmente endometriosis. Esta patologa podra generarse desde la menarquia. DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la presencia de un cuerpo extrao Enfoque teraputico: Manejo mdico. El mismo que se describi para dismenorrea primaria Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz Tratamiento especfico segn patologa Sndrome Pre-Menstrual (SPM) Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se manifiestan durante la fase ltea del ciclo menstrual. Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM) Cuando los sntomas premenstruales son severos. *Ambos son diagnsticos de exclusin. La etiologa es desconocida, pero se cree que podra ser por un mal funcionamiento en la regulacin de neurohormonas y neurotransmisores. Presentacin clnica: nimo depresivo* Labilidad emocional* Dolor pelviano Dolor mamario Cefalea Fatiga *tiene que estar presente Manejo SPM: Cambios en el estilo de vida y alimentacin o Restriccin de sal, cafena y dieta sana Ejercicio fsico y reduccin de estrs Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles frmacos segn los sntomas registrados Manejo SDPM: Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
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Suplementos o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs o Suplementacin con calcio o Magnesio 250 mg* o Vitamina B6 50 mg* *No est recomendado su uso Frmacos: o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y Sertralina) o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas
Resumen de Aspectos Ms Importantes La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La dismenorrea es primaria si no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en su tratamiento son tiles los AINES y los anticonceptivos hormonales. La dismenorrea secundaria es aquella que se origina en una patologa pelviana demostrable. El tratamiento es, en este caso, el tratamiento especfico de la patologa subyacente. La causa ms frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis pelviana. El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo relacionado con la fase ltea. Su manejo habitual es con medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales pueden aliviar parcialmente las molestias. Los casos ms severos requieren manejo farmacolgico con antidepresivos (Fluoxetina o Sertralina).
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Captulo 50. ENDOMETRIOSIS Es una condicin crnica definida como la presencia de glndulas y estroma endometrial en un lugar distinto al endometrio, con mayor frecuencia en la cavidad plvica, incluyendo ovarios, ligamentos tero sacros, y el saco de Douglas. Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10% de la consulta ginecolgica general. Su prevalencia en mujeres asintomticas es de 2 a 50%, dependiendo del criterio diagnstico usado y la poblacin estudiada. En mujeres con dismenorrea su incidencia es de 40 a 60%, y en mujeres subfrtiles es de un 20 a 30%. Segn un estudio de cohorte de mujeres asistiendo a una clnica de planificacin familiar, la edad de diagnstico ms comn es alrededor de los 40 aos. Causas de la Endometriosis Se piensa que mltiples factores estaran involucrados en el origen de esta condicin, siendo la explicacin ms aceptada para la Endometriosis Ovrica endometriosis plvica la Teora de Sampson, que dice que parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante las reglas. Por 150.000 aos, las mujeres prcticamente no presentaban reglas (y la endometriosis no exista) debido a que desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma continua. Con los aos y el desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se ha ido postergando. Esto ha dado tiempo para que aparezcan enfermedades que antes no existan (ej.: endometriosis). Se cree que tambin tendran un rol en la cantidad y calidad de clulas endometriales: fallas de mecanismos inmunolgicos, la angiognesis, y la produccin de anticuerpos contra clulas endometriales (alteracin inmunolgica). Existen registros de depsitos en sitios distantes como el ombligo, la cavidad pleural, e incluso el cerebro que podran originarse a partir de clulas embrionarias remanentes (metaplasia celmica).
Endometriosis Peritoneal
Presentacin Clnica
Sntomas comunes incluyen dismenorrea, dispareunia, dolor plvico crnico, y infertilidad; mas su presentacin clnica es variable, y mientras algunas mujeres experimentan una serie de sntomas severos, otras no tienen sntomas. Es as que los hallazgos laparoscpicos no siempre se correlacionan con los sntomas. Sin embargo, se ha observado que la severidad de los sntomas y la probabilidad de diagnstico aumentan con la edad (en un policlnico de embarazo de adolescentes la prevalencia es cercana a 0).
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Presentaciones comunes de endometriosis Sntoma Reglas dolorosas recurrentes Dolor durante el coito Miccin dolorosa Disquexia durante las reglas Dolor abdominal bajo crnico Dolor crnico dorsal baja Masas anexiales Infertilidad Alternativas diagnsticas Adenomiosis; fisiolgico Problemas psicosexuales; atrofia vaginal Cistitis Constipacin; fisuras anales SII; dolor neuroptico; adhesiones Contractura muscular Quistes ovricos benignos y malignos; hidroslpinx Inexplicada (asumiendo ovulacin normal y semen dentro de parmetros normales)
Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en mujeres en edad reproductiva son: Proceso inflamatorio pelviano Complicaciones tempranas del embarazo EE Torsin de quiste ovrico Apendicitis Factores de Riesgo Se relacionan con la exposicin a la menstruacin: menarquia temprana y menopausia tarda. As, el uso de ACO es un factor protector. Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda del tabique recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco frecuente, con implantes en la cicatriz de la episiotoma o de una cesrea. Tipos de Endometriosis: 1. Endometriosis peritoneal Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un predominio de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas), blancas (cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina). El principal sntoma es la dismenorrea, generada tanto por los focos activos de endometriosis como por las adherencias y cicatrices formadas por la inflamacin peritoneal. Tiene una alta interferencia con la fertilidad de las pacientes dada por la destruccin de vulos y espermatozoides por la reaccin inflamatoria y por la obstruccin tubaria generada por las adherencias plvicas. Su recurrencia posterior al tratamiento es
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moderada y el Ca-125 (marcador tumoral y de inflamacin peritoneal) se encuentra elevado en la mayora de los casos (Mayor a 35 IU/ml). La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con una permisividad inmunolgica particular. 2. Endometriosis ovrica (endometrioma) Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la presencia de hemosiderina secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del ovario. Corresponde a un tipo de endometriosis que genera pocos sntomas cuando es aislada. Si duele, en general, est asociada a endometriosis peritoneal. Tiene mala respuesta al tratamiento mdico (AINES, ACO) -aunque puede lograrse alivio clnico temporal- y una alta recidiva post ciruga. La interferencia de los endometriomas con la fertilidad de las pacientes es mediana. El Ca-125 est moderadamente elevado, ya que las lesiones son intraovricas. Si est muy elevado se debe sospechar coexistencia de endometriosis peritoneal y descartar cncer epitelial ovrico. La teora ms aceptada de su origen es que existen focos de endometrio en la superficie del ovario que, en un contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.: luego de la ovulacin). 3. Endometriosis del tabique recto-vaginal Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal, entre la superficie anterior del recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de tejido fibroso (90%): fibroblastos y colgeno. Segn lo localizacin precisa se clasifican en Donnez Tipo I-II
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Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica crnica, dispareunia profunda y disquexia, con mala respuesta a tratamiento mdico. El Ca-125 no se eleva, pues se trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que prcticamente no interfiera con la fertilidad de las pacientes. El nico tratamiento disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja tasa recidiva posterior. La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas totipotenciales que, en el contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se desarrollan y forman estos focos sin ningn contacto con el exterior. Se consideran lesiones congnitas, por lo tanto al sacarlas su recurrencia es baja. 4. Endometriosis en otros sitios Al sacar la placenta, algunos focos de endometrio quedan implantados en la herida. Es iatrognica, produce dolor en la zona afectada durante la regla y su tratamiento es quirrgico. Evaluacin Diagnstica 1. Anamnesis Buscar sntomas clsicos (dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia e infertilidad) y su relacin con la menstruacin. En general no existe relacin entre la magnitud de los sntomas y el grado de enfermedad Orientar el examen fsico y el estudio de laboratorio segn la historia clnica. 2. Examen fsico La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la menstruacin, por lo que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la especuloscopa y tacto vaginal, o si existen puntos sensibles a la palpacin en el frnix posterior o los anexos. El tero se puede encontrar en retroversin fija y puede ser doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos fijos (endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-vaginal se evala presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el tacto vaginal (no realizar tacto recto-vaginal). 3. Exmenes de laboratorio El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico ni de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y se puede elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin. 4. Imgenes El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar diagnstico. Ultrasonografa transvaginal: Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal, pero muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor qustico de contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que comnmente estn juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries) Ultrasonografa transrrectal: Es una buena alternativa para el diagnstico de los ndulos del tabique rectovaginal, pero es molesta para las pacientes y requiere operador entrenado. Es una alternativa barata pero difcil para la RNM. Enema de doble contraste:
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Es un mtodo diagnstico de uso excepcional. Es mejor que la colonoscopa en casos en que se sospecha compromiso rectal (disquexia, hematoquezia catamenial). Permite programar ciruga conjunta con coloproctologa. TAC: No es un mtodo diagnstico til para la endometriosis. No es mejor que la ultrasonografa. RNM: Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas. Se usa principalmente para identificar depsitos retroperitoneales, aunque la retroversin, un endometrioma, y las estructuras intestinales pueden enmascarar pequeos ndulos.
5. Laparoscopa Es considerada la investigacin estndar de esta condicin y es el nico procedimiento diagnstico confiable para descartar una endometriosis. La laparoscopa favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica en un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el protocolo operatorio.
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Indicacin de laparoscopa: Dado que muchas mujeres experimentan dismenorrea (entre un 60 a 70%), este procedimiento no est recomendado a menos que existan otras manifestaciones que indiquen endometriosis. Algunas mujeres requerirn de mayor investigacin para orientar el manejo. Para adolescentes que se presentan con dismenorrea, se recomienda como primer enfrentamiento la prescripcin de AINES y ACO; y si con estos medicamentos no hay un alivio significativo del dolor, se debe hacer un estudio ms profundo. Otras indicaciones de laparoscopa incluyen: Dolor severo por varios meses Dolor que requiere tratamiento sistmico Dolor que traduce en ausentismo laboral o escolar Dolor que requiere admisin al hospital Tratamiento El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo ser determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a diferencia de lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso. El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos en el examen fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.: AINES). Si ste fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis peritoneal difusa y haya que realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo del tabique recto-vaginal o la ecografa muestra imgenes sugerentes de endometrioma, la laparoscopa debera ser la aproximacin inicial. 1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea. Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria): Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO: o Naproxeno (apoyado por la evidencia) o Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados). Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria), no debe ofrecerse a mujeres intentando concebir: o AINES (Naproxeno) o Supresin hormonal (anlogos de GnRh): utilizar por hasta 3 meses por los riesgos de una menopausia inducida con bochornos, osteoporosis, sequedad vaginal, etc. Se puede utilizar por hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos para evitar los efectos adversos (add-back). o Progesterona: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime. Presenta efectos adversos como aumento de peso, retencin de lquido, dolor mamario y depresin con aumento del riesgo de suicidio. o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote). o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95% de las usuarias, siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir la reaparicin de endometriosis postquirrgica. Idealmente no utilizar en mujeres nulparas por el riesgo de PIP (bajo riesgo). o Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es el mejor medicamento para aliviar el dolor de la endometriosis. * Los tratamientos hormonales suprimen la actividad ovrica y las menstruaciones, y atrofian las implantaciones de endometriosis. Sus eficacias en el alivio del dolor durante el tratamiento son similares, y son los efectos secundarios un factor importante a considerar al escoger un tratamiento
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Tratamiento mdico de endometriosis Medicamento Mecanismo de accin
Supresin ovrica
Duracin recomendada de tto

A largo plazo
Efectos adversos
Notas
Acetato de Medroxiprogesterona/ Progestgenos
Aumento de peso, retencin de lquido, acn, sangrado menstrual irregular, cambios de humor, disminucin de libido, dolor mamario, depresin Aumento de peso, retencin de lquido, acn, hirsutismo, rashes cutneos, a veces: voz ms grave
Oral o en inyeccin IM o subcutnea
Danazol
Supresin ovrica
6-9 meses
Produce alteracin del perfil lipdico; actualmente su uso es infrecuente Pueden utilizarse para evitar las menstruaciones tomando cajas consecutivas y/o saltndose las pldoras placebo Inyectable o en spray nasal
ACO
Supresin ovrica
A largo plazo
Nuseas, cefalea
Anlogos de GnRh
Supresin ovrica por inhibicin competitiva: dramticamen te los niveles de estrgeno Supresin endometrial; supresin ovrica en algunas mujeres
6 meses
Dispositivo intrauterino de Levonogestrel
A largo plazo, pero cambiar cada 5 aos en mujeres menores de 40 aos
Sntomas por hipoestrogenismo: menopausia smil (ej. bochornos), desmineralizacin sea por uso crnico (ambos reversibles al suspender el tto) Sangrado irregular, riesgo de PIP en nulparas
Tambin reduce el flujo menstrual
2. Tratamiento complementario a la ciruga: slo hay un estudio respecto a su beneficio en la ciruga, y an no existe evidencia de una diferencia en la dificultad de la ciruga en mujeres que han recibido el tratamiento hormonal preoperatorio. Anlogos de GnRh*: son de uso excepcional y, habitualmente, previo a una segunda ciruga (una vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de facilitar la tcnica quirrgica en casos severos y/o de difcil respuesta. ACO*: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o trimensual (sin descanso), porque disminuye la cantidad de menstruacin y de reflujo, con lo que disminuye la chance de recurrencia. *luego de una ciruga conservadora no existe evidencia de alivio del dolor con estos tratamientos hormonales postoperatorios (ni con Danazol, ni acetato de
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Medroxiprogesterona) luego de 24 meses despus de la ciruga. Sin embargo, los estudios a la fecha son pequeos y el seguimiento es insuficiente como para descartar un posible beneficio. Mirena: recomendado en pacientes multparas. En un estudio, slo el 10% de las mujeres que usaron Mirena despus de la ciruga para endometriosis tuvo dismenorrea moderada o severa en comparacin con un 45% de las mujeres que slo fueron sometidas a ciruga. En un ensayo clnico de 32 mujeres con endometriosis, Mirena tuvo una efectividad similar a los anlogos de GnRh, pero su potencial como tratamiento a largo plazo hace que este sea un tratamiento ms ventajoso si la mujer no desea embarazarse. As, pese a que la evidencia an no avala claros beneficios del tratamiento mdico complementario, igualmente se recomienda ofrecerlo a mujeres a tratar quirrgicamente. 3. Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y tratamiento en un solo procedimiento. La escisin quirrgica de la endometriosis resulta en una mejora del dolor y de la calidad de vida luego de 6 meses, en comparacin con la laparoscopa diagnstica por s sola. *Alrededor de un 20% de las mujeres no reporta mejora luego de la ciruga Endometriosis peritoneal: o Escisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o con vaporizacin lser. o LUNA (ablacin de inervacin uterina): no ha demostrado ser de utilidad, aunque existe evidencia limitada de posible beneficio con la neurectoma presacra. Endometriosis ovrica: o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal (por sobre drenaje y ablacin), pues tiene una menor tasa de recurrencia, menor dolor a largo plazo, y mayor probabilidad de embarazo espontneo subsiguiente (aunque no hay evidencia, este procedimiento podra remover tejido normal resultando en una disminucin de la reserva ovrica). La tcnica incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y buscar un plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas. o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm). o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de 8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano. *la recurrencia de endometrioma inevitablemente implica otra ciruga Endometriosis del tabique recto vaginal: o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor (dismenorrea, dolor plvico y dispareunia) y de embarazo futuro. Un estudio que compar estrgenos y progesterona combinados v/s bajas dosis de progesterona en 90 mujeres con endometriosis rectovaginal, report una reduccin substancial a los 12 meses en todos los tipos de dolor sin mayores diferencias entre los grupos. Ms an, 2/3 de las pacientes estaban satisfechas con estos resultados.
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o Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas estenticas. La ciruga no disminuye la fertilidad, debe ser radical (extirpar el ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos experimentados (presenta desafos por el acceso y la posibilidad de daar el intestino). La tcnica quirrgica incluye incisiones en el peritoneo para lateralizar el urter y una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto (se desciende para que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin. Recurrencia post ciruga: es comn, e incluso en manos de cirujanos laparoscopistas experimentados la tasa acumulativa de recurrencia luego cinco aos es cercana al 20%. Otro estudio report que la recurrencia de dismenorrea sera de al menos 1/3 de las mujeres en el 1 ao post ciruga de pacientes que no recibieron tratamiento complementario. Recurrencia general: a 5 aos de tratamiento mdico o quirrgico 20 a 50% de las mujeres tendr recurrencia. El tratamiento mdico a largo plazo (con o sin ciruga) podra tener el potencial de reducir las recurrencias; pero la evidencia an es escasa. Curso Natural de la Endometriosis El estudio de esto es difcil porque requiere repetir la laparoscopa exploratoria. Dos estudios en los cuales esto se llev a cabo luego de tratamiento con placebo, reportaron que a los 6-12 meses en hasta un tercio de las mujeres los depsitos endometriales se haban resuelto espontneamente; en cerca de la mitad se haban deteriorado, y se mantenan sin cambios en el resto. Endometriosis y Fertilidad Pese a que el manejo del dolor pudiese ser el tema relacionado inmediato ms importante, las implicancias a largo plazo en la fertilidad no deben ser dejadas de lado, (aunque pocos estudios han evaluado esto). Una revisin sistemtica de tratamiento mdico para mujeres con endometriosis e infertilidad no encontr evidencia de beneficio, de modo que el tratamiento mdico no se recomienda para mujeres intentando embarazo. Una revisin sistemtica de tratamiento laparoscpico para la endometriosis en mujeres infrtiles mostr una mejora de la tasa de embarazo entre 9 a 12 meses despus de la ciruga. Una segunda revisin sistemtica de reseccin laparoscpica comparada con ablacin de endometrioma report un aumento de 5 veces en la tasa embarazo. Actualmente existe preocupacin respecto a la reserva ovrica en mujeres que han sido sometidas a reseccin laparoscpica; y otra preocupacin es el impacto del endometrioma en las tcnicas de reproduccin asistida. La Sociedad Europea para la Reproduccin Humana y Embriologa recomienda ciruga si el endometrioma es mayor a 4 cm.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en un lugar distinto al endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas: endometriosis peritoneal, ovrica y del tabique recto-vaginal. Las formas de presentacin de la endometriosis son claramente distinguibles entre s, requiriendo una alta sospecha clnica. El diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis, un examen fsico ginecolgico dirigido y el uso racional de imgenes. Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo el tratamiento mdico de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La biopsia de las lesiones endometrisicas se hace indispensable para justificar la morbilidad de tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al momento del diagnstico, con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de los endometriomas. La reseccin del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en algunos casos, pero requiere de centros especializados, para no operar mltiples veces a la paciente. Cuando se hace el diagnstico de endometriosis compleja, siempre es mejor derivar.
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Captulo 51. VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, y existe una frecuente asociacin con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP). En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o leucorrea (vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms frecuentes de cervicitis (Chlamydia y Gonorrea). Flora Vaginal Normal Los Lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y los reguladores de la flora vaginal normal. Estas bacterias fabrican cido lctico, el que mantiene el pH vaginal normal entre 3,8 a 4,5, e inhiben la adherencia de otras bacterias a las clulas epiteliales de la vagina. Aproximadamente un 60% de las cepas de Lactobacilos vaginales producen perxido de hidrgeno, el cual inhibe el crecimiento de otras bacterias e, in vitro, destruye al virus VIH. Por otra parte el estrgeno estimula la colonizacin por Lactobacilos mediante la estimulacin de clulas epiteliales vaginales para que stas produzcan glicgeno, el cual se degrada a glucosa y acta como substrato para esta bacteria. Pese a que el Lactobacilo es la bacteria predominante, tambin hay otras presentes en la vagina, incluyendo cepas de Streptococo, bacterias Gram negativas, Gardnerella Vaginalis, y anaerobios. Cndida Albicans tambin puede ser encontrada en la flora normal, como agente comensal en un 10 a 25% de mujeres asintomticas. Leucorrea por Vaginitis Aguda El diagnstico certero y el tratamiento eficaz de la vaginitis aguda es de gran importancia dado que los sntomas asociados a vaginitis pueden causar estrs importante, y resultar en ausentismo laboral y alteracin del autoestima. Adems, las mujeres con vaginosis bacteriana y Trichomoniasis tienen un aumento del riesgo de infeccin por VIH, lo que se explica porque la poblacin de Lactobacilos disminuye y hay inflamacin (y este aumento del riesgo es independiente de factores conductuales). I: Vaginosis Bacteriana Es la causa ms frecuente de vaginitis aguda, no corresponde a una ITS, y representa un 15 a 50% de los casos en mujeres asintomticas, dependiendo de la poblacin estudiada. La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana existente en la vagina, por alteracin del predomino normal de los lactobacilos. Esto conduce a una disminucin del perxido de hidrgeno, aumento del pH vaginal, y consecuente cambio de la flora vaginal normal a mixta, por aumento del nmero de bacterias anaerbicas, Mycoplasmas genitales y Gardnerella Vaginalis. Signos y Sntomas Clsicamente la vaginosis bacteriana se asocia a un flujo genital abundante, fino, blanquecino-grisceo, de mal olor (a pescado), y sin grumos ni burbujas (aunque en algunos casos puede ser espumosa). Casi no existe inflamacin de las paredes (sin leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva o de la vagina, y la paciente no siempre lo
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percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve eritematosa. Adems de los sntomas que provocan malestares, la vaginosis bacteriana est asociada a un incremento del riesgo de: Endometritis luego una cesrea, parto vaginal, o aborto Infeccin de la herida operatoria Aumento del riesgo de infecciones luego de una histerectoma vaginal o abdominal PIP Parto prematuro Corioamnionitis Aumento del riesgo de aborto espontneo Menor probabilidad de xito de la fertilizacin in vitro
Factores de riesgo: Tener ms de 1 pareja sexual Haber cambiado de pareja en los ltimos 30 das Tener una pareja sexual femenina Uso de ducha vaginal al menos una vez al mes o en los ltimos 7 das Falta de Lactobacilos productores de perxido de hidrgeno Esto explicara en parte por qu las mujeres negras tienen mayor riesgo de esta infeccin, independiente de otros factores de riesgo Tambin han sido reportados como factores de riesgo estresores sociales como: amenazas a la seguridad personal, ser de bajos recursos y ser indigente Diagnstico Habitualmente se hace a travs de la clnica, y requiere al menos 3 de los siguientes 4 criterios (Criterios de Amsel): 1. pH vaginal mayor a 4,5: se cumple en 97% de las mujeres con vaginosis bacteriana, por lo que un pH normal prcticamente descarta esta infeccin. El pH vaginal debera ser medido tocando las paredes de la vagina con una trula con punta de algodn, en el punto medio entre el introito y el crvix, y luego tocando con la trula el papel de pH; no se debe medir el pH tomando una muestra vaginal del frnix posterior, ya que su pH puede encontrarse elevado por la presencia de mucus cervical. La presencia de sangre o semen en la vagina tambin podra elevar el pH. 2. Descarga vaginal caracterstica 3. Frotis con ms de 20% de clue cells: clulas epiteliales escamosas rodeadas de abundantes cocobacilos adheridos* 4. Test de las aminas o de KOH (+): se agregan algunas gotas de KOH (10%) a una muestra de secrecin vaginal puesta en una lmina, liberndose un caracterstico olor a pescado, como resultado de la liberacin de aminas voltiles.
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* El frotis de mujeres con vaginosis bacteriana tambin se caracteriza por tener la flora de base alterada, con presencia de mltiples cocos, bacterias de formas variadas, y, si es que hay, algunos lactobacilos. NOTA: El cultivo de secrecin vaginal para bacterias no es til, ya que tanto anaerobios, coliformes, y G.Vaginalis pueden todos ser encontrados en la flora vaginal normal. Para mejorar la objetividad en el diagnstico de Vaginosis Bacteriana, se ha sugerido no usar los criterios de Amsel, sino que solicitar un estudio microscpico del flujo vaginal (tincin de gram): Test de Nugent. El tecnlogo que efecta el examen cuantifica los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes (lactobacilos), bacilos Gram negativos pequeos y bacilos Gram variables curvos. La elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la tcnica de Nugent con respecto al criterio clnico, ha llevado a sugerirla como de eleccin en la deteccin de vaginosis. El informe del laboratorio muestra un nmero, en base a los hallazgos, que permite hacer el diagnstico, tal como se observa en la siguiente tabla. Diagnstico Vaginosis Bacteriana Criterios clnicos: AMSEL (tres de los siguientes) pH del flujo vaginal >4,5 Descarga vaginal caracterstica Clulas claves (> 20%) (clue cells) Test de Aminas: prueba KOH (+) Criterios laboratorio: Test Nugent (gram flujo vaginal) 7-12 diagnstico de vaginosis bacteriana 4-6 dudoso 0-3 es normal Tratamiento Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por lo que siempre hay que tratarla cuando se diagnostica. El tratamiento consiste en terapia para anaerobios y puede realizarse con cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos: Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. Es igualmente eficaz que la administracin vaginal por 5 das, con cura sintomtica en aproximadamente el 80% y cura microbiolgica aproximadamente del 70% al mes, de acuerdo a estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, la adherencia de este esquema es casi nula. Clindamicina vaginal al 2% (vulos o crema) por 10 das * El tratamiento con Clindamicina vaginal en crema al 2% por 7 das es igualmente efectivo que el Metronidazol oral, y una dosis nica de Clindamicina en crema de liberacin mantenida tiene similares resultados Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das. Habitualmente es lo que ms se indica Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia oral la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor, pero ya no se recomienda como rgimen alternativo para la vaginosis bacteriana porque tiene una tasa de fracaso del 50%. Nota: Para los casos de vaginosis bacteriana recurrente (tres o ms episodios en el ltimo ao), un estudio doble ciego randomizados demostr que luego del tratamiento
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por 10 das con Metronidazol vaginal diario, el uso de Metronidazol en gel al 0,75% dos veces por semana por 16 semanas mantuvo la cura clnica en 75% de las pacientes a las 16 semanas y 50% de las pacientes a las 28 semanas. Vaginosis Bacteriana Asintomtica en Embarazadas Permanece controversial si es recomendable el screening y tratamiento de rutina de mujeres embarazadas asintomticas con vaginosis bacteriana. En una revisin de 4 estudios controlados con placebo que involucraban embarazadas con alto riesgo de parto prematuro, 3 de ellos demostraron una reduccin de esta complicacin luego de tratamiento oral o vaginal con Clindamicina. Estudios que involucraban el uso de este medicamento en el primer trimestre o temprano durante el segundo trimestre en mujeres de bajo riesgo tambin mostraban menores tasas de parto prematuro, aborto espontneo, e infeccin postparto. Un estudio que involucraba mujeres de bajo riesgo que fueron tratadas a finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre de embarazo con Metronidazol oral (2 gr, con repeticin de la dosis a las 48 horas despus, seguido por dos dosis de 2 gr a los 14 das) fracas en demostrar una mejora de las complicaciones asociadas al embarazo. Los centros de control y prevencin de enfermedades no recomiendan screening y tratamiento de rutina de mujeres embarazadas de bajo riesgo para vaginosis bacteriana asintomtica; pero si lo recomiendan para embarazadas de alto riesgo de parto prematuro.
II:
Vulvovaginitis Mictica Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda asumen que cndida es la causa, en la prctica se trata slo de 15 a 30% de los casos. Aproximadamente un 75% de las mujeres ser diagnosticada de candidiasis vulvovaginal al menos 1 vez en su vida, y de stas, alrededor de un 50% tendr recurrencia. Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de las mujeres son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las condiciones adecuadas, favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de antibiticos). Por otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una vulvovaginitis mictica. En este ltimo caso existira un comportamiento similar a una infeccin de trasmisin sexual y por lo tanto habra que tener presente tratar tambin a la o las parejas sexuales. En el 95% de los casos, esta infeccin es producida por Cndida Albicans y en el 5% por C. Glabrata o C. Tropicalis. Signos y Sntomas El flujo genital se caracteriza por ser espeso, de color blanco, caseoso (leche cortada) y sin mal olor, con prurito intenso y eritema extenso. Aproximadamente de los casos presenta fisuras y escoriaciones en los genitales externos, hallazgos poco probables de encontrar en vaginosis bacterianas o
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Trichomoniasis. Su diagnstico diferencial es el eczema y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de contacto (ej.: por uso de protectores diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido, a diferencia de las vulvovaginitis cuyos bordes son ms difusos. Factores de riesgo: Embarazo Cursar fase ltea del ciclo menstrual Nuliparidad Uso de espermicidas Ser joven (el riesgo ms alto es entre los 15 y 19 aos, y luego disminuye) Haber sido tratada recientemente con antibiticos de amplio espectro como Tetraciclina, Ampicilina, y cefalosporinas orales Probablemente porque elimina la flora vaginal protectora, especialmente al Lactobacilo Uso de corticoides Inmunosupresin
Candidiasis vulvovaginal recurrente: Se define como 4 o ms episodios documentados en 1 ao. Ocurre en menos del 5% de la poblacin. Se cree que una alteracin local de la respuesta inmune, como una hiperrespuesta mediada por IgE a una pequea cantidad de antgeno de cndida, podra predisponer las recurrencias. Pese a que C. Albicans es el hongo ms comn aislado en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, se ha observado un aumento de la prevalencia de cepas no-Albicans, especialmente C. Glabrata, que puede ser encontrada hasta en un 15% de mujeres con infeccin recurrente. Diagnstico El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal (el pH no se altera en la candidiasis vulvovaginal, a menos que exista una vaginosis bacteriana o Tricomoniasis concomitante) y con la visualizacin de hifas en un frotis de hidrxido de potasio. En clnica habitual, si el cuadro clnico y examen fsico es caracterstico, se procede al tratamiento, sin solicitar exmenes de laboratorio. Rara vez se solicita cultivo vaginal para C.Albicans, pero puede ser de utilidad si el frotis es negativo para hifas pero la paciente tiene sntomas y descarga vaginal u otros sntomas sugerentes de candidiasis vulvovaginal al examen fsico. El cultivo mictico tambin puede ser til en los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente para descartar especies no-Albicans. El cultivo no sirve para mujeres que se han autotratado recientemente con un agente antifngico (ms del 90% tendr cultivo negativo a la semana de tratamiento). Tratamiento Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no-complicada y norecurrente (3 o menos episodios por ao), con sntomas leves a moderados, probablemente causada por C. Albicans, y que afecta a pacientes inmunocompetentes, tanto los medicamentos tpicos como orales producen alivio de los sntomas y cultivos negativos en 80 a 90% de los pacientes. Ningn frmaco tiene una clara superioridad
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en estudios randomizados, por lo que la eleccin de la terapia se basa en la preferencia de la paciente, la respuesta a tratamiento previo y costos. El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de los siguientes esquemas: Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de Nistatina (ideal para embarazadas) Clotrimazol vulos (100 mg) cada noche por 6 das Clotrimazol vulos (500 mg) dosis nica Fluconazol (150 mg) vo una o dos dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Este ltimo esquema es el ms utilizado, por su buena respuesta y facilidad de uso. Se ha demostrado que este tratamiento oral reduce las recurrencias. Es importante tratar tambin a la pareja, pese a que no hay certeza de que sea una infeccin de transmisin sexual, la pareja puede estar involucrada en la infeccin. En este caso se indica 150 mg de fluconazol oral a la pareja Candidiasis vulvovaginal complicada Se refiere a infeccin en mujeres: Embarazadas Inmunocomprometidas Con DM mal controlada u otra patologa concomitante Con sntomas severos Con infeccin por especies no-Albicans Episodios recurrentes (4 en 1 ao) Mujeres embarazadas: La vulvovaginitis mictica constituye un factor de riesgo de parto prematuro. Se recomienda tratamiento por 7 das con vulos de clotrimazol. Debe evitarse el uso de fluconazol oral en el primer trimestre, aunque no hay reportes de efectos adversos feales. Paciente con sntomas severos: Un estudio randomizado controlado con placebo, que involucraba mujeres con candidiasis vulvovaginal severa, una segunda dosis de Fluconazol oral (150mg) a las 72 horas luego de la primera dosis, aument la tasa de cura de un 67 a un 80%. Candidiasis vulvovaginal recurrente: Un estudio controlado randomizado de mujeres con esta condicin, demostr que luego de un esquema de 10 das con Fluconazol oral (150 mg) diario, 90% de las mujeres permaneci sin sntomas durante 6 meses con un esquema de Fluconazol oral (150 mg) semanal, y los episodios sintomticos se redujeron un 50% durante los 6 meses subsiguientes en estas mujeres, en comparacin con aquellas asignadas aleatoriamente al uso de placebo para la supresin. Infeccin por especies no-Albicans: Si una paciente no responde a tratamiento mdico, se podra pensar que sera del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al Caribe) y en ese caso sera recomendable tomar cultivo. Las especies No-Albicans frecuentemente son resistentes a Azoles; sin embargo, un estudio con Terconazol para esta vaginitis result en la cura mictica en 56% de las pacientes, y en cura sintomtica del 44%. Un estudio en que las mujeres usaron cpsulas vaginales de cido brico (600mg) como tratamiento por
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un mnimo de 14 das, result en la cura sintomtica del 75% para las pacientes con infecciones por especies de Cndida No-Albicans. Autotratamiento La disponibilidad de medicamentos antifngicos vaginales que no requieren receta hace del autotratamiento una opcin razonable para muchas mujeres. Sin embargo, se sabe que los sntomas sugerentes de una candidiasis vulvovaginal no complicada pueden reflejar otro diagnstico. Un estudio de mujeres vistas en una clnica de ITS encontr que el autotratamiento (sin receta) basado en los sntomas descritos en el folleto de la caja de medicacin para candidiasis, tratara correctamente slo a un 28% de las pacientes; 53% tenan vaginosis bacteriana, infeccin con T. vaginalis, Gonorrea, o Clamidia. En otro estudio que involucraba mujeres tratndose con medicamentos antifngicos sin receta, mostr que slo un 34% tenan candidiasis vulvovaginal sin otra infeccin vaginal concomitante. Una paciente que decide autotratarse, debe ser advertida de consultar si los sntomas no desaparecen luego de terminado un esquema de tratamiento del medicamento que no requera receta. III: Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis La Trichomona corresponde a un protozoo flagelado intracelular (al microscopio se ve el movimiento del flagelo), corresponde a una infeccin de transmisin sexual, en la que los hombres son habitualmente asintomticos, y es la causa de un 5 a 50% de los casos de vaginitis aguda, dependiendo de la poblacin estudiada. Es la ITS ms comn en E.E.U.U. Factores de riesgo: Cambio de pareja sexual Coito 2 o ms veces por semana Ms de 3 parejas en el ltimo mes Otra ITS concomitante La Trichomoniasis est asociada con infecciones del tracto genital superior como las descritas para la vaginosis bacteriana, incluyendo infecciones postparto, postciruga, y postaborto; PIP; y parto prematuro. Signos y Sntomas Su flujo se caracteriza por ser verde amarillento, abundante, espumoso y de mal olor. Existe intensa inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, sensacin de quemadura y dolor que se puede asociar a dispareunia. No presenta prurito. Se asocia a Trichomoniasis la presencia de pequeas ppulas eritematosas en el crvix, tambin llamado crvix en Fresa, pero se observa slo en 2 a 5% de los casos. Diagnstico Tpicamente el pH vaginal es 4,5, al igual que en la vaginosis bacteriana. As mismo, un pH normal descarta Trichomoniasis. El diagnstico microscpico se hace
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viendo Trichomona mviles en el frotis, en el que adems se observa frecuentemente un aumento de PMN. Tratamiento Se recomienda un nitroimidazol oral. Las alternativas son las siguientes: Metronidazol 2 gr vo en dosis nica (mala tolerancia oral, pero al ser 1 dosis se cumple el tratamiento)* Tinidazol 2 gr vo en dosis nica. Es equivalente o superior al Metronidazol 2 gr oral en dosis nica, mostrando una tasa de cura de 90 a 95%. Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas, por 7 das* * La prevalencia de resistencia leve al Metronidazol en pacientes infectados con T.Vaginalis es de un 2 a 5% Es necesario recordar que al tratarse de una ITS, siempre se debe tratar a la (o las) pareja(s), lo que aumenta las tasas de cura. La evidencia disponible no avala el uso de screening para Trichomoniasis durante el embarazo. En un estudio randomizado, mujeres embarazadas asintomticas fueron tratadas con Metronidazol oral a finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre tuvieron ms partos prematuros que aquellas que recibieron placebo. Presentaciones de Vaginitis Aguda Patologa
Vaginosis bacteriana
Signos y Sntomas
Aumento del flujo vaginal Secrecin fina, blanquecina /griscea, homognea y de mal olor Sin grumos En general Noespumosa (pero podra serlo) Aumento del flujo vaginal Secrecin espesa, blanquecina y caseosa Prurito Disuria Ardor
Examen Fsico
Descarga vaginal fina, blanquecina /griscea, homognea y de olor ms fuerte En general Noespumosa (pero podra serlo) Mucosa No eritematosa Descarga vaginal fina, blanquecina y caseosa Eritema vaginal Pueden haber fisuras y escoriaciones
pH
>4,5
Frotis Otros
Comentarios
Lactobacilos marcadamente disminuidos Cocos, bacilos, bacilos pequeos curvados marcadamente aumentados
Clue cells (> 20%) Cambio en la flora normal Test de Amina (+)
Candidiasis
Normal, <4,5
Hifas o esporas
Puede ser un infeccin mixta con vaginosis bacteriana, Trichomoniasis, o ambas, y as presentar aumento del pH vaginal Ms sntomas a mayor pH vaginal
Trichomoniasis
Aumento del flujo vaginal Secrecin amarillenta, espumosa y ftida Ardor Disuria
Descarga vaginal abundante, verde/amarillent a y espumosa Con o sin eritema vaginal o cervical
>4,5
Trichomon as mviles Aumento de PMN
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Algoritmo: Enfrentamiento de vaginosis aguda
Paciente con sintomatologa de vaginosis aguda
Tomar historia clnica incluyendo caractersticas de la descarga vaginal Examen fsico con determinacin de pH vaginal Puede orientar, pero no basta slo con esto para hacer un diagnstico definitivo >4,5 Normal Hifas o esporas en el frotis de hidrxido de potasio Candidiasis vulvovaginal
+ al menos 2: *Clue cells (> 20%) *Descarga vaginal caracterstica *Test de Aminas (+) bact Clindamicina en vulos o Metronidazol vulos; el tratamiento oral es una alternativa
Trichomonas mviles en el frotis
Terapia con Azol oral; requiere tratamiento de la pareja
Sintomatologa leve-moderada en paciente sin enfermedades concomitantes y s/antecedentes de recurrencia frecuente Antifngicos tpicos sin receta requerida o una dosis nica de Fluconazol (150mg). Se recomienda tratar a la pareja
Candidiasis vulvovaginal complicada
Tratar caso a caso
Volver a consultar si los sntomas persisten una vez finalizado el esquema de tratamiento
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Cervicitis Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por Chlamydia Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos patgenos son de notificacin obligatoria. I: Cervicitis gonoccica Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene predileccin por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Chlamydia. En la cervicitis gonoccica el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero adems puede existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino, glndulas perianales y faringe. La clnica caracterstica es flujo cervical purulento, oligosintomtico, proveniente del orificio cervical externo (OCE). El diagnstico se puede hacer con tincin de Gram (diplococo Gram negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin (medio de cultivo especial de Agar sangre enriquecido con CO2). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica paralelamente para Chlamydia. Consiste en: Ceftriazona 125 mg im por una vez, o Cefixima 400 mg vo dosis nica II: Cervicitis por Chlamydia Tambin corresponde a una infeccin de transmisin sexual. La Chlamydia es una bacteria de ciclo intracelular que puede coexistir con el Gonococo. Ciclo de la Chlamydia: Su ciclo de crecimiento la distingue de ortos microorganismos. Este cilco de crecimiento involucra la infeccin de una clula husped susceptible, va un proceso de fagocitosis Chlamydia-especfico: El microorganismo existe en dos formas Cuerpo elemental: que es la partcula infectante capaz de entrar en clulas no infectadas Cuerpo reticulado: el cual se multiplica por fisin binaria para producir las inclusiones caractersticas de las clulas teidas. Etapas del ciclo: El cuerpo elemental se adosa a la clula husped, a travs de la unin antgeno-receptor especfico, mediado por molculas heparina sulfato -like. Por endocitosis el cuerpo elemental ingresa a la clula. Generalmente se trata de clulas columnares o cuboideas: conjuntiva, uretra, endocervix, endometrio y trompa de Falopio. El cuerpo elemental permanece en un fagosoma o vacuola citoplasmtica. La Chlamydia permanecer dentro de este fagosoma a travs de todo su cilco vital, protegido de las defensas de la clula husped. El cuerpo elemental se transforma en cuerpo reticulado y crece: replicacin intracelular. El cuerpo reticulado es una forma no infectante y no sobrevive fuera de la clula. Finalmente se reorganiza a cuerpo elemental.
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Liberaicn de las partculas infectantes fuera de la clula, para infectar clulas vecinas: exocitosis de cuerpos elementales.
La presentacin clnica es muy similar a la del Gonococo y se caracteriza por un flujo purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE. Sin embargo se ha demostrado que el 70-90% de las infecciones por C. Trachomatis en la mujer son asintomticas. Corresponde a una bacteria intracelulr estricta. No se tie al Gram. El diagnstico se hace principalmente por PCR (lo ms usado) e inmunofluorescencia. Rara vez es necesario realizar un cultivo, pero si se requiere se utiliza el medio de cultivo de McCoy (embriones de gallina). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica paralelamente para Gonococo. Consiste en: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das, o Azitromicina 1 g vo dosis nica
Resumen de Aspectos Ms Importantes El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una asociacin frecuente con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP). Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis mictica y la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnstico diferencial se realiza mediante la observacin de las caractersticas clnicas del flujo genital (color, olor, adherencia a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la mucosa crvicovaginal, y de la realizacin del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la micosis vaginal puede ser mediante medicamentos orales o tpicos (vaginales), mientras que el tratamiento de la Trichomoniasis debe ser siempre sistmico e incluir a la pareja (ITS). La cervicitis por Gonococo o por Chlamydia es una ITS que se manifiesta por flujo cervical purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms frecuentemente por PCR, pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para Chlamydia y cultivos de Thayer-Martin (Gonococo) y de McCoy (Chlamydia). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica para ambos grmenes. Los esquemas ms utilizados son de Ceftriaxona 125 mg IM por una vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos los contactos sexuales. Tanto Neisseria Gonorrhoeae como Chlamydia Trachomatis son grmenes de notificacin obligatoria.
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Captulo 52. PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio de los rganos genitales internos femeninos, incluyendo endometrio, trompas de Falopio y/ o estructuras contiguas, producto de la infeccin por microorganismos que ascienden desde el crvix y/o vagina. Existen distintos tipos de PIP, desde procesos asintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer. Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y peritoneal a largo plazo. Epidemiologa Es una patologa de alta prevalencia con mortalidad de 1% y recurrencia de hasta un 25%. La difcil estimacin de la real incidencia de PIP es difcil debido a que la enfermedad clnica no siemprre logra identificarse y puede pasar desapercibida. El PIP que ha sido identificado y manejado adecuadamente de manera ambulatoria no es una enfermedad de notificacin obligatoria, salvo en caso de identificar un organismo notificarle como Gonorrea. Las estimaciones de PIP agudo basadas en complicaciones asociadas que resultaron en consultas hospitalarias, han ido declinando en los ltimos aos. En New South Wales, Australia, esta disminucin es concomitante a un aumento de los reportes de infeccin por Chlamydia. De esta manera, lo indicado podra representar un tratamiento ms precoz y mejor, o un aumento en la aplicacin de test para Chlamydia. En pases desarrollados, la incidencia anual de PIP tiene su peak en mujeres entre 20-24 aos. En el Reino Unido, el peak involucra al 1,7% de las mujeres entre 16-46 aos atendido en medicina general. En EE.UU se estima que hay 850.000 nuevos casos por ao, tambin afectando principalmente a mujeres jvenes. Teora del Origen de los PIP La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por microorganismos, rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Los agentes etiolgicos iniciales ms frecuentemente involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis (representan entre 1/3 y 1/2 de los casos de PIP), pero al tomar cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia aparecen son anaerobios y gram negativos (mismos patgenos de la vaginosis bacteriana). Esto se explica porque la colonizacin por Gonococo y Chlamydia producen edema, inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos produciendo un cambio importante en las trompas y cavidad uterina, que torna esta cavidad en un ambiente favorable para grmenes anaerobios y gram negativos. Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecfica en el hombre y a PIP en la mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos claro. En raros casos, han sido aislados Haemophilus Influenzae, E.coli y Streptococcus de trompas de Falopio con salpingitis. Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes tpicos de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un cambio en la flora que favorece el desarrollo de otros agentes. En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos a la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la
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instrumentalizacin uterina (ej. dilatacin y curetaje, aborto provocado) o el uso de dispositivo intrauterino (DIU). Factores de Riesgo para PIP Dado que la mayora de los factores de riesgos para esta patologa estn estrechamente asociados a aquellos para la adquisicin de otras ITS, la educacin al respecto logra cambiar las conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia. Grupo etario: ser joven Conducta sexual: alta frecuencia de cambio de pareja Antecedentes de PIP o infeccin por Gonorrea o Chlamydia previos FR ms importantes Uso de DIU El riesgo asociado se limita a las cuatro semanas siguientes a la insercin en mujeres con bajo riesgo de ITS Vaginosis bacteriana Puede incrementar significativamente el riesgo luego de un aborto provocado, y Chlamydias cervicales pueden ser transportadas a la cavidad uterina. Un screening previo para vaginosis bacteriana y su tratamiento antibitico puede reducir significativamente las tasas de PIP luego de este procedimiento No utilizar anticoncepcin de barrera Bajo NSE Tabaquismo Podran ser FR: coito durante la menstruacin o justo despus de esta, por prdida del tapn mucoso *la anticoncepcin hormonal ha mostrado reducir la severidad de los PIP, e incluso podra enmascarar su reconocimiento clnico *factores genticos podran jugar un rol en el desarrollo de la infertilidad asociada a PIP Tipos de PIP En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos hasta los ms severos y sintomticos: Endometritis Salpingitis Pelviperitonitis Peritonitis difusa Absceso tubo-ovrico (ATO) Endometritis: Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En general, el tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria. Salpingitis: El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms sintomtico que la endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos orales pero hay que considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad de laparoscopa precoz (ej.: mujer joven sin hijos). Pelviperitonitis: Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin peritoneal en hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser
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siempre con la paciente hospitalizada y con antibiticos parenterales. Se debe evaluar la necesidad de laparoscopa precoz. Peritonitis difusa: A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de signos de irritacin peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos parenterales. Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico (disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes. Absceso tubo-ovrico (ATO) El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es salvar la vida de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin quirrgica puede ser inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical. Causas de ciruga inmediata: o Shock sptico o ATO roto o Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el tratamiento mdico) Causas de ciruga mediata: o Fracaso del tratamiento mdico o Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs o Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico): o Dolor persistente o Tumor anexial que no disminuye su tamao en al menos un 50% o Sospecha de neoplasia asociada
Casos Especiales de PIP Actinomicosis Proceso inflamatorio producido por Actinomyces Israelii, bacteria Gram positiva, anaerobia, con pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se observan estructuras como grnulos de azufre. Su patognesis se asocia con factores de riesgo especficos, dentro de los que se incluyen el uso prolongado de DIU de plstico (ej.: Lippes) o lesiones intestinales (ej.: apendicitis, diverticulitis) que generan colonizacin en la regin. Tiene tratamiento especfico con antibiticos por un largo perodo de tiempo. Absceso ovrico Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonizacin bacteriana no se produce por va canalicular, sino que por va hematgena. Se ha asociado clsicamente a fiebre tifoidea y TBC. En general el resto de los rganos est indemne. Absceso del Douglas Es el nico absceso pelviano que tiene indicacin quirrgica inmediata. Se punciona el absceso por va vaginal (culdocentesis) y se vaca el pus.
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Sndrome de FitzHughCurtis Corresponde a una peri-hepatitis asociada a PIP. Su fisiopatologa se explica mediante la colonizacin bacteriana a travs de las goteras parieto-clicas, principalmente por Gonococo y/o Chlamydia. Se manifiesta clnicamente por ictericia y dolor en hipocondrio derecho. En la ciruga se logran visualizar las adherencias en cuerda piano desde el diafragma a la cpsula de Glisson. Diagnstico Diferencial de Dolor Abdominal Bajo y Plvico Endometriosis Ruptura del quiste ovrico Dismenorrea Embarazo ectpico Siempre debe considerarse tomar test de embarazo si se sospecha PIP Apendicitis SII ITU Gastroenteritis Una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso debiesen poder excluir la mayora de los diagnsticos alternativos. Si los sntomas no se resuelven luego del tratamiento antibitico, una ecografa plvica puede ayudar a excluir otras etiologas. Diagnstico de PIP Debido al amplio espectro de presentaciones clnicas y subclnicas de PIP, su diagnstico es impreciso, al No existir signos o sntomas individuales que sean patognomnicos, por lo que el diagnstico correcto puede llegar a depender de la experiencia clnica. El Gold estndar para el diagnstico es la laparoscopa, pero sta es invasiva, costosa, e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta sin edema, hiperemia o exudado tubario evidentes. Los sntomas asociados a PIP ms comunes son: Descarga vaginal anormal Dolor o disconfort hipogstrico Dispareunia Sangrado vaginal anormal Los signos fsicos asociados a PIP ms comunes son: Dolor hipogstrico Dolor o masa anexial Dolor a la movilidad cervical Segn un estudio, en caso de enfermedad ms severa son frecuentes adems, sntomas sistmicos como: Fiebre Nuseas Vmitos
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La inclusin estricta de demasiados criterios clnicos para un diagnstico definitivo puede excluir un nmero significativo de PIP. En un estudio reciente, el dolor anexial por s solo result ser un marcador sensible de endometritis (96%); sin embargo su especificidad asociada fue de slo un 4%, sugiriendo altas tasas de sobretratamiento. La combinacin de dolor a la movilizacin cervical y dolor hipogstrico aumenta la especificidad a un 20%, pero disminuye la sensibilidad a un 80%. Criterios Diagnsticos Los criterios para el diagnstico clnico de PIP, independientes de qu enfermedad especfica se trate son: Criterios mnimos: Al menos 1 debe estar presente Dolor hipogstrico Dolor anexial Dolor a movilizacin cervical Criterios adicionales: aumentan la especificidad al estar presentes Secrecin mucopurulenta anormal vaginal o cervical T oral > 38,3C Leucocitosis en el frotis de secrecin vaginal VHS y/o PCR elevadas Demostracin de infeccin por Neisseria Gonorrhoeae Trachomatis en crvix
de
Chlamydia
Los criterios diagnsticos ms especficos para el diagnstico de PIP incluyen: Biopsia endometrial con evidencia histolgica de endometritis Anormalidades laparoscpicas consistentes con PIP EcoTV o RNM mostrando trompas engrosadas, llenas de fluido, con o sin lquido libre en la cavidad pelviana o absceso tuboovrico , o un estudio Doppler sugiriendo infeccin plvica (ej. hiperemia tubaria) Se estima que el diagnstico clnico de PIP es incorrecto en el 33% de los casos, y que del total de casos verdaderos, sobre el 60% es subclnico, 36% es leve a moderado, y 4% es severo. Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas a que el valor predictivo positivo (VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y 90%, comparado con el diagnstico laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento general la utilidad prctica de los criterios diagnsticos es muy baja, ya que son muy generales. Diagnsticos en laparoscopa de falsos positivos clnicos para PIP. Diagnstico definitivo en Lpx % Apendicitis 24 Endometriosis 16 C. lteo hemorrgico 12 Ectpico 11 Tumor ovrico 7 Otros 15 Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina no se justifica en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades tcnicas. Pero en pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es
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mejor priorizar el uso de laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible por conservar su fertilidad. Rol de las Imgenes en el Diagnstico de PIP Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos, sin embargo no permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene un rol diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP. TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados
Rol de los Exmenes de Laboratorio Vale destacar que como no existen exmenes de laboratorio especficos para el diagnstico de PIP, en la mayora de los casos el tratamiento emprico debe ser iniciado inmediatamente una vez sospechado el diagnstico, mientras se esperan los resultados. Deben tomarse exmenes para excluir ITS bacterianas. Marcadores serolgicos inespecficos asociados a PIP son: VHS >15 mm/hr, PCR, y glbulos blancos. Exmenes microbiolgicos para posible etiologa bacteriana especfica: PCR para Chlamydia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de primer chorro) Cultivo para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical) o PCR para Gonorrea (vaginal/cervical/orina) atencin a falsos positivos Frotis/cultivo de muestra endocervical Sospecha de vaginosis bacteriana: medir pH vaginal y hacer Test de aminas Exmenes para evaluar severidad: Hemograma VHS o PCR Exmenes para excluir otras causas de dolor plvico: Test de embarazo Examen de orina +/- Ecografa plvica Complicaciones y Secuelas Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria, adherencias plvicas y abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria. Esto traduce clnicamente en significativa morbilidad a largo plazo: infertilidad por
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alteracin tubaria (20%), algia plvica crnica (20%), y EE (10%). Con cada episodio repetido de PIP, el riesgo de dao tubario permanente e infertilidad aumenta 4-6 veces, de un 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego de 2 episodios, y a un 40% luego de 3 o ms episodios. El riesgo de EE aumenta 7-10 veces luego de un PIP. El diagnstico y tratamiento oportuno de la mujer que padece un PIP, puede prevenir las serias secuelas como infertilidad y al plvica crnica. Tratamiento Todos los PIP se deben tratar. No existe el manejo expectante, ya que el tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo plazo. Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de soporte vital (monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de antibiticos puede ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del cuadro. Dependiendo de las caractersticas del cuadro se puede adicionar la ciruga. Las guas de la CDC sugieren tratar como PIP a mujeres jvenes sexualmente activas con riesgo de ITS con dolor uterino o anexial, o a la movilizacin cervical, cuando no existe otra causa identificable. Se debe tener presente que el tratamiento emprico para un posible PIP no hace ms probable el diagnstico y manejo de otras causas de dolor abdominal bajo. El estudio PEACH evalu la efectividad del tratamiento antibitico randomizando 864 pacientes, y demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o moderados (similares en secuelas a largo plazo considerando: tasas de embarazo, recurrencia de PIP, dolor plvico crnico y EE). De todas formas, es importante tener en cuenta que no todas las pacientes son candidatas a manejo ambulatorio, y en que en aquellas en quienes es posible, es mandatorio poder hacer seguimiento. A continuacin se detallan las indicaciones de tratamiento hospitalario. Indicaciones de hospitalizacin: Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP No se puede descartar una urgencia quirrgica (ej. apendicitis) Sospecha de absceso tubo-ovrico Embarazada Estado general deteriorado VIH (+) Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio Falla del tratamiento antibitico ambulatorio Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico), pero esto no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya que el dao de las trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los antibiticos. Como las muestras de PIP son generalmente polimicrobianas, los protocolos de tratamiento estn formulados para cubrir las etiologas microbiolgicas ms comunes.
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Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por 48 a 72 horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral. Parenteral: o Esquema I Cefoxitin 2 gr ev cada 12 horas + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev o Esquema II (UC) Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev + Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da + Doxiciclina oral
Oral: o Esquema I Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/ Metronidazol 500 mg cada 12 horas o Esquema II Levofloxacino 500 mg una vez al da + Metronidazol 500 mg cada 12 horas * Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al Ciprofloxacino (sobre todo en poblacin homosexual) o Esquema III Amoxicilina 875 mg /cido Clavulmico 125 mg cada 12 horas + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas Tratamiento quirrgico Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido. El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.: mujer joven sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de infertilidad y ofrece un tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas las pacientes con PIP, ya que esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias ginecolgicas y requiere equipos caros y cirujanos altamente especializados. Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico (arsenalera, cirujanos) est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial debe ser separar las estructuras, liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se debe evitar el uso de energa monopolar. A quines operar por laparoscopa? Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con diagnstico no claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad de abordaje laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en estos casos no es la fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por laparotoma. El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del estado general, o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroareos. As
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mismo, se debe plantear el manejo quirrgico si la paciente se encuentra sudorosa y taquicrdica, con dolor persistente o si se diagnostica un absceso del fondo de saco de Douglas. El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores al tratamiento mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico diferido se encuentran el dolor crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la recurrencia o persistencia del PIP (15 a 25%) y la infertilidad por factor tubo-peritoneal (17%). Tratamiento de Contactos y Prevencin de PIP La prevencin de la re-exposicin es una parte del manejo y tratamiento integral del PIP. No es raro que las parejas de las mujeres con PIP por Chlamydia o Gonorrea sean asintomticas, y lograr su tratamiento es fundamental. En un gran estudio randomizado estadounidense, mujeres con alto riesgo de infeccin por Chlamydia fueron identificadas, testeadas y tratadas. Esta estrategia mostr lograr reducir el riesgo de PIP en hasta 2/3; sugiriendo que los mdicos debiesen solicitar test para este patgeno ante menores ndices de sospecha en hombres y mujeres jvenes sexualmente activos. La 6ta edicin de las guas de actividades preventivas de la prctica general del Royal Australian College of General Practitioners recomienda el screening oportuno para Chlamydia en toda mujer menor de 25 aos sexualmente activa, y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de alto riesgo, incluyendo aquellas con uso inconsistente de condn o con cambio reciente de pareja. Seguimiento El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. As, disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario, aumenta su riesgo de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar algia plvica crnica y aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente debe saber de su existencia. Es importante tener en cuenta que el abordaje laparoscpico precoz puede mejorar estos parmetros en el seguimiento a largo plazo.
Algoritmo: Enfrentamiento diagnstico de PIP
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Dolor abdominal Bajo?
Tomar historia sexual detallada/Determinar riesgos de Infeccin Riesgo de ITS? - Nueva pareja/pareja con ITS - Paciente joven - No usa/uso inconsistente de condn - Antecedentes de ITS Otro riesgo? - DIU - Aborto provocado -Vaginosis bacteriana
Si Descartar embarazo
No Considerar diagnstico diferencial
Caracterizacin del Dolor Ubicacin: pelvis Presentacin: aguda; puede ser crnico Carcter: sordo, puede ser cte. o intermitente Exacerbacin: durante el coito Si Otros sntomas Considerar: - Secrecin vaginal - Sangrado vaginal anormal - Sntomas sistmicos - Sntomas leves Si Examen fsico Considerar: - Fiebre - Dolor anexial -Dolor a la movilizacin cervical - Masa anexial - Dolor abdominal - Cervicitis Si Presunto PIP: - Hacer exmenes para ITS - Tratamiento emprico y establecer contactos (sexuales) - Seguimiento en 3 das No Considerar diagnstico diferencial
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Resumen de los Aspectos Ms Importantes Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y mortalidad ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su desarrollo logra cambiar las conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia. Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha diagnstica presente, considerando que el diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo en los cuadros leves. La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico y de tratamiento muy importante, por lo que es preciso considerarla, sobretodo en pacientes jvenes sin paridad cumplida, con el fin de disminuir la tasa de secuelas a largo plazo. Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la microbiologa del cuadro (amplio espectro). En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y pronstico, pero es la precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las secuelas a largo plazo.
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Captulo 53. EMBARAZO ECTPICO Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de mortalidad materna, correspondiendo al 10% de stas (0,5 muertes por 1000 embarazos). Constituye un serio problema de salud pblica, con una incidencia de 1/80 embarazos (1,5-2%). En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000 mujeres en edad frtil (15 a 44 aos). Factores de Riesgo Factores de riesgo menores: Antecedente de ciruga abdominal o plvica Duchas vaginales (EE.UU.) Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP Edad > 35 aos Factores de riesgo intermedios: Antecedentes de PIP Fertilizacin asistida, especialmente fertilizacin in vitro (este procedimiento tambin aumenta el riesgo de embarazo heterotpico de 1/4.000 a 1/100.000 en mujeres que se someten a esta tcnica) Infertilidad: porque probablemente la causa de esta sea un dao tubario funcional o estructural Promiscuidad sexual Factores de riesgo mayores: Antecedente de embarazo ectpico previo: 10% recurrencia con 1 ectpico previo, y al menos un 25% de recurrencia con 2 o ms. Adems, aquellas pacientes a las que se les extirp la trompa afectada, tienen an ms riesgo de embarazo ectpico en la trompa remanente. Antecedente de ciruga tubaria Antecedente de salpingoligadura Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in tero a DES tuvieron alteraciones en su tero, posteriormente. Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidroslpinx *Sin embargo, la mitad de las mujeres con diagnstico de embarazo ectpico no tienen factores de riesgo conocidos. Caso especial: DIU El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las mujeres que se embarazan usando un DIU, s aumenta la incidencia. Si se compara una mujer usuaria de DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE por el efecto anticonceptivo del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes con test de embarazo positivo (una con DIU y otra sin DIU) la que tiene DIU tiene ms posibilidad de tener un EE en comparacin con la que no lo tiene.
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Presentacin Clnica Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy graves con shock hipovolmico por embarazo ectpico roto y hemoperitoneo masivo. El riesgo de muerte es mayor si la sospecha diagnstica es tarda, por lo que es importante siempre tener el diagnstico de EE en mente. La mayora de las pacientes se presenta antes de la ruptura con manifestaciones inespecficas que pueden llevar a confundir el cuadro con manifestaciones de un embarazo intrauterino viable o con sntomas de prdida. Aun as, dada la gravedad del cuadro, estos sntomas y signos deben hacer considerar a la paciente en riesgo de embarazo ectpico hasta hacer un diagnstico definitivo. Estos incluyen: Alteracin menstrual - Sangrado del 1 trimestre (amenorrea o metrorragia escasa): La metrorragia es el signo ms frecuente, tpicamente es intermitente, leve, con sangre fresca o roja oscura, y raramente excede el flujo de una menstruacin normal. Se produce por degeneracin del cuerpo lteo (disminucin de los niveles sricos de progesterona). Dicha degeneracin se puede deber a la falla intrnseca del tejido embrionario, porque el lugar de implantacin es incorrecto o porque el desarrollo del tejido trofoblstico es subptimo; entonces hay baja produccin de -hCG y existe poca estimulacin del cuerpo lteo, con la consiguiente descamacin endometrial. Dolor tipo clico abdominal y/o plvico que es unilateral o difuso, y de intensidad variable Si se presentan ambas manifestaciones, dolor intenso (habitualmente por ruptura de la trompa), ms la presencia de tumor anexial (dado por el EE mismo), se constituye la triada clsica del EE que traduce que el diagnstico ya es tardo: 1. Alteracin menstrual 2. Dolor hipogstrico 3. Tumor anexial
Ubicaciones Posibles Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi sinnimo de embarazo tubario o Istmo (12%) o Ampolla (81%) o Infundbulo (5%) o Cornual o intersticial (2%) La zona de mayor complicacin es esta ltima, ya que parte del lugar donde se implanta el embrin tiene miometrio y eso permite que se desarrolle ms el tejido embrionario, con mayor vascularizacin. Cuando se complica, es a una edad gestacional mayor y los resultados son ms catastrficos. Hay que estar atento frente a la sospecha para poder determinar con precisin la ubicacin.
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Ubicaciones atpicas: Son difciles de diagnosticar y se asocian a alta morbilidad: Abdominal (1,4%): puede ser viable Ovrico (0,2%) Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de complicarse, con consecuencias fatales para la paciente En cicatriz de cesrea previa
Diagnstico El EE no-roto puede ser rpida y certeramente diagnosticado mediante una Eco TV concomitante con el test cuantitativo de -hCG plasmtica; y si el diagnstico es precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que se produzcan las complicaciones (tratamiento quirrgico). Por esto, es importante evaluar los factores de riesgo y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE. Sub-unidad -hCG Detectables en orina ( 25 mUI/mL) o en sangre ( 5 mUI/mL) Con 1 solo valor no se puede inferir la localizacin del embarazo, ni si es un EE roto, slo puede orientar la EG. La Curva de -hCG cuantitativa permite hacer seguimiento, y las mediciones seriadas si ayudan a discriminar entre embarazo intrauterino viable o inviable, y un EE: o Tiene un incremento mnimo de 66% en 48 hrs en el embarazo intrauterino viable o El ritmo de incremento en embarazos nicos y mltiples es similar, pero el valor absoluto de hCG es mayor, a una determinada EG y en gestaciones mltiples o Menores incrementos se observan en EE y en no viables (un tercio de los EE incrementan -o disminuyen- de forma normal) o En casos de prdida, el ritmo de descenso de los valores de hCG depende de su valor inicial, siendo ms lento a menores valores iniciales (una disminucin de 20% o ms, en 12-24 hrs sugiere remocin de las clulas trofoblsticas del tero): cuando una embarazada se presenta con valores en disminucin como si fuese una prdida de embarazo intrauterino normal, debe controlarse con mediciones seriadas hasta que los niveles de hCG sean indetectables; lo que puede tardar hasta 6 semanas. Esto porque 50% de los ectpicos se presentan con niveles de hCG que van en aumento, pero el otro 50% se presenta con valores en descenso (aunque en general tambin disminuye ms lento que la prdida del embarazo normal) Si luego de la expulsin de la gestacin no viable la hCG aumenta o se mantiene constante, sugiere fuertemente EE Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin con ecoTV. Sobre este valor uno debiera visualizar un saco gestacional en el ultrasonido; si la EcoTV se hizo antes de este valor sin localizar el embarazo, debe repetirse una vez alcanzado. Ecografa TV Permite evaluar los signos de EE (Sensibilidad = 73-93%, dependiendo de la EG y experiencia del ecografista): Ausencia de gestacin intrauterina (si se trata de una gestacin de ms de 5 semanas, una gestacin Intrauterina es prcticamente 100% identificable) con hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL EE viable: ubicacin anmala de saco con polo fetal (VPP 100% para EE) y LCF presentes
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EE no-viable: ubicacin anmala de saco con polo fetal y sin LCF Signo del anillo tubario: masa anexial con un anillo hiperecognico alrededor del saco gestacional (se ve en 20% de los EE diagnosticados por EcoTV) EE roto/ complicado: Tumor anexial y lquido libre en el Douglas Pseudosaco gestacional: simula un embarazo intrauterino; se observa en un 5 a 10% de los EE. Un embarazo intrauterino puede ser distinguido de esto buscando un doble anillo ecognico nico (signo del saco decidual doble); el pseudosaco tiene un nico anillo ecognico. Masa no-homognea separada el ovario (se ve en 60% de los EE que se diagnostican por EcoTV, con VPP = 80-90%) Endometrio fino (< 10 mm)
El retraso en el diagnstico puede ocurrir cuando una masa anexial no puede ser distinguida claramente del ovario, o es confundida con otra estructura de la pelvis como intestino, un quiste adyacente a una trompa u ovario (quiste paratubario), un endometrioma o un cuerpo lteo. En 8-31% de las mujeres con sospecha de EE la Eco TV inicial no muestra embarazo ni en el tero ni en las trompas (llamado embarazo de localizacin desconocida 25-50% de los EE se presentan as inicialmente): En embarazo intrauterino: puede no visualizarse porque el saco gestacional an no se ha desarrollado o se encuentra colapsado. En EE, sin evidencia de hemorragia: podra ser muy pequeo como para ser detectado por ecografa. Otros motivos para no visualizar el embarazo son: o Falta de experiencia del operador o Malas condiciones del equipo ecogrfico o Presencia de anormalidades uterinas, fibromas o un hidrosalpinx que pueden enmascarar el embarazo
Con la Eco TV + niveles plasmticos de -hCG se puede determinar si se trata de una gestacin uterina potencialmente viable o no, o si se trata de un EE. Para estas 3 condiciones el manejo es radicalmente distinto, lo que hace elemental la necesidad de un diagnstico definitivo y preciso. Otras tcnicas: Culdocentesis til slo de forma tarda Permite comprobar el hemoperitoneo Signo Arias Stella Diagnstico por biopsia de endometrio Decidualizacin del endometrio Biopsia El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico
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*No existe evidencia de que el screening para embarazo ectpico en mujeres asintomticas tenga beneficio mdico o econmico. Tratamiento Debe ser precoz Debe ser adecuado a la ubicacin del EE Debe ser proporcional a la gravedad del EE Debe velar por preservar la vida Debe velar por preservar la fertilidad futura Tipos A. de manejo: Expectante Mdico Quirrgico
Expectante a. 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontneamente b. Este manejo requiere de supervisin y seguimiento c. Pueden existir complicaciones intra tratamiento y debe advertirse a la paciente del potencial riesgo de ruptura tubaria aunque los niveles de hCG se encuentren en disminucin d. Requisitos para hacer un seguimiento expectante Ttulos de Sub B-HCG en descenso Certeza de ubicacin en trompa Sin evidencia de rotura o complicacin Que el tumor anexial sea 4 cm El seguimiento debe ser hasta que la Sub B-HCG se negativice Mdico a. Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido flico: Metrotrexato. Es una alternativa segura, la tasa de xito es entre 82-95% y permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de embarazos normotpicos a largo plazo. Principalmente til en embarazos tubarios y cuando se presenta en otras ubicaciones (cervical, abdominal, etc.). Tambin es til en el manejo post ciruga conservadora. b. Requisitos para el manejo mdico Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento Embarazo ectpico no complicado Embarazo normotpico descartado con certeza Tumor anexial 4 cm de dimetro Sub B-HCG < 5000 Ul/L Ausencia de LCF en EcoTV
B.
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c. Esquema de tratamiento: Metrotrexato 50 mg x mt2 IM por una vez (habitualmente 75 mg) Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG d. Factores asociados a fracaso del tratamiento mdico: hCG > 5.000 UI/ml Deteccin ecogrfica de moderada o gran cantidad de lquido libre peritoneal Presencia de LCF Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de ms del 50% en 48 hrs e. Evitar tratamiento mdico si No se ha descartado aborto espontneo, ya que resultara en quimioterapia innecesaria y resulta en mayor n de consultas por paciente sin ser costo efectivo o reducir las tasas de complicaciones f. Contraindicaciones relativas: Masa ectpica > 3,5 cm Presencia de LCF Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml g. Contraindicaciones Absolutas: Estar amamantando Embarazo intrauterino concomitante: es raro (1/7.000 embarazos intrauterinos coexisten con un EE; el riesgo aumenta a 1/100 con reproduccin asistida) Evidencia por laboratorio de inmunodeficiencia Leucopenia o trombocitopenia Anemia moderada a severa Hipoplasia medular Alergia a Metrotrexato Patologa pulmonar concomitante lcera pptica Disfuncin heptica, renal o hematolgica Alcoholismo C. Quirrgico.
Hoy en da, la va de eleccin para el tratamiento quirrgico es la laparoscopa. EL tratamiento quirrgico puede ser: conservador o radical: Conservador: intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de permeabilidad tubaria con este tratamiento. Se realiza una salpingostoma lineal. Se extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatoma de la trompa. Esta tcnica exige seguimiento de la paciente ya que pese a que presenta mayores tasas de embarazo intrauterino subsiguiente que la salpingectoma, tambin presenta mayores tasas de EE subsiguiente. La eleccin de salpingostoma v/s salpingectoma generalmente se hace durante la ciruga y depende de: Cun extenso es el dao de la trompa involucrada y de la contralateral Antecedente de EE previo Deseos de fertilidad futura y posibilidades de fertilizacin asistida Habilidad del cirujano Post-ciruga es necesario el seguimiento seriado de hCG, porque pueden quedar clulas trofoblsticas en la trompa; se ha determinado la existencia de un 15 % de mujeres con trofoblasto persistente; el tratamiento puede efectuarse mediante reseccin quirrgica o con Metrotrexato.
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Radical: Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma laparoscpica: mejor trompa sola que mal acompaada. Esta ciruga tiene una tasa de xito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo intrauterino subsecuente. Con la salpingostoma se logra 84% de permeabilidad tubaria. Riesgos: 12% hace un nuevo embarazo ectpico Las emergencias (hemorragia intraperitoneal extensa, compromiso intravascular) o escasa visualizacin de la pelvis al momento de la intervencin pueden requerir una laparotoma en vez de ciruga laparoscpica. Casos especiales como embarazos cornuales rotos o cervicales sangrantes pueden ser una emergencia vital y hasta requerir una histerectoma. Tratamiento Mdico v/s Laparoscopa Metrotrexato es menos costoso siempre y cuando no se requiera laparoscopa y si los valores de hCG son mayores a 1.500 UI/ml Las tasas de permeabilidad tubaria y recurrencia de EE seran similares
Paciente con sangrado vaginal y/o dolor abdomino/plvico + Niveles de -HCG detectables
de
EcoTV
Embarazo Ectpico
Sin hallazgos diagnsticos
Embarazo Intrauterino
Metrotrexato
Manejo Quirrgico
Manejo Expectante
Medicin cuantitativa seriada de -HCG y Repeticin de Eco TV
Resolucin EE
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues constituye una de las principales causas de muerte materna. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son la promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE previo. La presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta mujeres con compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La triada clsica es alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y tumor anexial; pero cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo demasiado tarde. La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El diagnstico de EE se puede realizar mediante el uso de -hCG y ecografa TV en un alto porcentaje, permitiendo que se detecte antes de la complicacin. Este enfoque precoz permite administrar tratamiento mdico (Metrotrexato) antes de que ocurran las complicaciones (tratamiento quirrgico).
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Captulo 54. PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en las mujeres, principalmente en las de mayor edad, tanto que 1 de cada 9 mujeres se somete durante su vida a ciruga por incontinencia urinaria o Prolapso genital.. Su incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el envejecimiento de la poblacin, y se estima que la demanda de consultas por trastornos del piso plvico aumentar un 30% para el ao 2030. Si bien estas condiciones no amenazan la vida, s traducen un impacto importante en la calidad de vida, y pueden presentarse en forma combinada o aislada. A pesar de estar entre los 10 principales gastos asociados a los cuidados de la salud en EE.UU, los trastornos del suelo plvico no son normalmente considerados como problemas elementales por los mdicos de atencin primaria. Obstculos para el diagnstico y el tratamiento incluyen una interpretacin errnea de estas condiciones y, por lo general, una creencia de que los tratamientos eficaces son quirrgicos o que se requiere de una evaluacin exhaustiva para poder iniciar el tratamiento. I. PROLAPSO GENITAL Es la herniacin de los rganos plvicos o intraabdominales hacia o a travs del introito. Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en histerectomizadas). Frecuentemente se asocia a sensacin de presin y quejas intestinales o vesicales. Se describe en relacin a uno de los 3 sitios vaginales involucrados, incluyendo la pared anterior (vejiga o cistocele), la pared posterior (recto o rectocele) y el pex (enterocele) (Fig. 3-5). Aunque se han propuesto varios Esquemas de Clasificacin, el estndar para su medicin es la Escala POPQ, descrita ms abajo. Terminologa Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal que es cuando se exterioriza el recto a travs del ano) Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la vagina Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele Clasificacin Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso segn su magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito, moderado (grado II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado III). Procidencia genital corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a vejiga, tero (o cpula) y recto. Tiene la ventaja de ser prctica y fcil de usar y es buena para trabajar en el da a da. Sus desventajas son ser subjetiva y poco comparable, lo que no la hace til para publicaciones cientficas. Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q): Clasificacin que describe la invaginacin de los 3 compartimientos vaginales en relacin al himen vaginal y el borde ms distal del prolapso, considerando as 9 puntos de reparo que se miden en Valsalva, con una regla en centmetros. Esta clasificacin es
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engorrosa y lenta en clnica, pero es objetiva y reproducible siendo de gran utilidad para publicaciones cientficas y para los grupos que se dedican a esta patologa. Existe una versin validada y simplificada del POPQ que se ha propuesto, que consta de cuatro mediciones y clasifica el prolapso en cuatro etapas en relacin con el himen (Tabla 2).
Estados del prolapso Estado Estado Estado Estado Estado I II III IV Descripcin Prolapso sobre 1 cm del himen Prolapso bajo 1 cm del himen Prolapso > 1 cm del himen sin eversin completa de la mucosa vaginal Eversin vaginal completa o procidencia uterina
Epidemiologa El prolapso de rganos plvicos es frecuente. La Sociedad Internacional de Continencia define el prolapso de rganos plvicos como cualquier etapa de prolapso mayor a cero. Si se utiliza esta definicin, entre un 27% a 98% de las mujeres cumple criterio de prolapso de rganos plvicos. Sin embargo, NO todo los prolapsos son sintomticos. El prolapso por sobre o hasta el himen suele ser asintomtico y no requiere tratamiento si no molesta a la paciente. El nmero de mujeres que tiene prolapso y que sobrepasa el himen es mucho menor, afectando slo a entre un 3% y 6% de las mujeres que van a control ginecolgico. Aproximadamente 200,000 cirugas al ao se llevan a cabo por prolapso plvico, lo que traduce un costo de ms de $ 1 billn de dlares al ao. Etiologa Poco se sabe sobre la historia natural del prolapso. Un estudio de cohorte prospectivo de 249 mujeres, encontr que el descenso mximo de prolapso aumenta y disminuye. Aunque la incidencia a 3 aos de prolapso en esta cohorte fue de aproximadamente el 40%, el prolapso aument por lo menos 2 cm en el 11% y regres en la misma medida en el 3% de las mujeres, lo que confirma que el prolapso es un proceso patolgico dinmico y que no todo prolapso progresa en el tiempo.
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Fisiopatologa y Anatoma El soporte de los rganos plvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino delgado, depende de los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza muscular e integridad del msculo elevador del ano, o piso plvico. La vagina se sostiene por un sistema de fascia endo-plvica y ligamentos de soporte que se adhieren a la pelvis sea. El soporte vaginal se puede dividir en tres niveles (Niveles de Delancey): Nivel I: es la unin del pice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro, que a su vez est unido al sacro. Corresponde al nivel ms alto y est a nivel del cuello uterino y la parte ms alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele) Nivel II: incluye la unin lateral de las paredes anterior y posterior del canal vaginal al arco tendinoso de la fascia plvica, o lnea plvica alba. Este nivel de sostn abarca adems el soporte inherente de la vaginal por su capa muscular vaginal, a veces, inadecuadamente llamada fascia vaginal. Afirma as la pared anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por anterior y en el rectocele por posterior) Nivel III: se compone de la fijacin de la pared vaginal anterior a la snfisis del pubis y de la pared posterior al cuerpo perineal (Fig. 43). Es a nivel del introito.
Cuando los tres niveles estn intactos, hay un soporte continuo desde el perin hasta el sacro. La disrupcin puede ocurrir a cualquier nivel de apoyo, y puede involucrar a ms de un nivel, dando lugar al prolapso. Es esencial para la integridad de este sistema de apoyo, la indemnidad del msculo elevador del ano, el cual proporciona una plataforma de apoyo para el resto de rganos plvicos. Las mujeres con prolapso sintomtico comnmente tienen varios sitios de defectos y daos en el elevador del ano. Aunque las descripciones prolapso de rganos plvicos se informan en relacin a qu compartimiento se ve afectado, la vagina es un rgano continuo, y la divisin de la vagina en compartimentos anterior, posterior y apical es ms bien arbitraria. Los estudios ms recientes destacan la importancia del pensamiento de que la vagina es un rgano continuo, siendo aproximadamente la mitad de los prolapsos anteriores atribuibles a descenso apical. ** Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao. Causas y Factores de Riesgo de Prolapso Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen factores que no se corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los resultados no sern ptimos. Los factores de riesgo mejor establecidos para el prolapso de rganos plvicos incluyen el parto vaginal, la edad avanzada y la obesidad. Parto Vaginal El riesgo de desarrollar prolapso de rganos por parto vaginal ha sido estudiado en mltiples estudios epidemiolgicos. El estudio The Oxford Family Planning Study encontr que una paridad vaginal de 2 confiere un RR de 8,4 para desarrollar prolapso. The Womens Health Initiative tuvo resultados similares, con todos los partos adicionales hasta un mximo de 5 partos confiriendo un riesgo de prolapso aumentado de un 10% a 20%. Sin embargo, no todos los cambios son atribuibles al parto vaginal. Algunos de los cambios anatmicos se observan durante el embarazo, y hasta el 46%
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de las nulparas han demostrado tener algn grado de prolapso en el 3er trimestre tardo. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la vejiga y de la uretra aumenta durante el embarazo, siendo observados los mayores cambios en el 3er trimestre. Edad Avanzada Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de prolapso. Entre 1.000 mujeres que se presentaron para un examen ginecolgico anual, cada adicional de 10 aos de edad confiere un aumento del riesgo de prolapso del 40%. Obesidad Ha demostrado estar en mltiples estudios epidemiolgicos asociada a un mayor riesgo de prolapso, y las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC 25) tienen as un 50% ms de probabilidad de desarrollar prolapso. Aunque la obesidad se ha relacionado como factor de riesgo para el desarrollo de prolapso, la prdida de peso no ha demostrado ser una medida preventiva. Otra encuesta realizada a ms de 2.000 mujeres identific que la paridad vaginal, el estado de salud y tener antecedentes de historia de estreimiento son factores de riesgo independientes para prolapso sintomtico, pero no encontr que la edad o el aumento del ndice de masa corporal se asociaran a un mayor riesgo. Otros factores de riesgo que tienen apoyo variable en la literatura, incluyen la raza blanca o hispana, la histerectoma, las ocupaciones que implican levantar objetos pesados, y varios factores obsttricos, incluyendo parto instrumental, el peso del beb, la duracin del pujo en la segunda etapa del parto, parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno (enfermedad de Marfn), y tos crnica y tabaquismo Diagnstico Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede presentar como una gran variedad de sntomas, como peso vaginal, tumor o protrusin por va vaginal, alteraciones urinarias o de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones sexuales y lceras por roce e hper-queratinizacin. As, a menudo las pacientes estn preocupadas de que tienen un crecimiento canceroso, lo que las incita a buscar atencin mdica. Aunque el prolapso puede estar presente durante un largo perodo de tiempo antes de que la mujer solicite tratamiento, la protrusin de la hernia fuera de la vagina a menudo precipita la necesidad intervencin. Como se mencion, el prolapso se asocia a quejas referidas como intestinales y de la vejiga, incluyendo la sensacin de presin plvica, obstruccin miccional y/o de la defecacin, la necesidad de inmovilizacin (colocacin de los dedos en la vagina para el apoyo de la defecacin o la miccin), urgencia urinaria o defecatoria y frecuentemente, estreimiento e incontinencia urinaria y anal. Estos sntomas no son tiles para el diagnstico de prolapso, y las mujeres con los sntomas del piso distintos de ver o sentir un bulto en la vagina, deben ser sometidas a ms estudios antes de someterlas a tratamiento por prolapso para resolver los esos otros sntomas. El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con maniobra de Valsalva. El Gold Estndar para el diagnstico de prolapso es el examen plvico con la medicin del descenso vaginal por POPQ, aunque hacer el POPQ completo no es necesario para el screening o previo a la iniciacin de terapia conservadora. Para el examen de base, ya en la posicin indicada y al solicitar a la paciente llevar a cabo la maniobra de Valsalva, se debe observar el introito vaginal a la espera de evaginacin. Para determinar qu compartimento de la vagina est involucrado, se inserta un
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espculo y se observan las paredes anterior, posterior y apical de la vagina secuencialmente. Se debe preguntar a la mujer si el grado de prolapso observado en el examen es el grado de prolapso que ella siente que ha experimentado. Si la historia de una paciente de sentir una pelota'' no calza con el examen clnico, la mujer debe ser examinada de pie para obtener un descenso mximo. Debido a que el prolapso por encima del himen no conlleva un riesgo significativo y a que es poco probable que estas mujeres tengan sntomas, el uso de preguntas de screening para la deteccin de prolapso significativo puede ser vlido. Ejemplos de preguntas utilizadas como screening incluyen En general tiene un bulto o algo que cae hacia afuera que usted puede ver o sentir en su vagina? y Tiene la sensacin de que hay un abultamiento en su vagina o que algo se est cayendo de la vagina?'' Dado que el prolapso suele acompaarse de incontinencia urinaria o anal, a las mujeres con prolapso tambin se les debe preguntar por estos otros trastornos y viceversa, y es importante buscar la presencia de escape de orina con la maniobra de Valsalva y al reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se puede exacerbar despus de una correccin quirrgica.
Tratamiento y Prevencin El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la funcionalidad. La observacin clnica es una opcin vlida para la mayora de las mujeres con prolapso. Este planteamiento es apoyado por la reciente evidencia de que incluso el prolapso avanzado puede retroceder, y a que la mayora de las mujeres con prolapso en etapa inicial son asintomticas. A las pacientes asintomticas con prolapso etapa 1 o 2 (prolapso hasta 1 cm distal al anillo himenal) se les puede asegurar que la observacin se justifica en su situacin. A las pacientes asintomticas con prolapso etapa 3 4 se las debe controlar de manera regular para ir evaluando el desarrollo o progresin de los sntomas miccionales o defecatorios. Son indicaciones de tratamiento independiente del grado de prolapso la obstruccin de la miccin o defecacin, o la hidronefrosis por acodamiento ureteral crnico .Las estrategias de tratamiento no quirrgico para el prolapso de rganos plvicos son limitadas. Debido a que los factores de riesgo epidemiolgicos para el prolapso no estn claramente definidos, las estrategias preventivas para el desarrollo del prolapso tampoco estn claramente definidas. El problema se complica por el hecho de que muchos de los factores de riesgo para el desarrollo del prolapso se producen mucho antes de la presentacin de los sntomas clnicos. Esto es particularmente cierto respecto al parto vaginal (ya comentado previamente). Por ejemplo, la edad peak de intervencin quirrgica por prolapso es a los 55 aos, aproximadamente de 20 a 30 aos despus de que la mayora de las mujeres ha dado a luz. El parto por cesrea se ha propuesto como estrategia de prevencin de prolapso; sin embargo, no todas las mujeres multparas desarrollan prolapso, y la implementacin generalizada de cesrea electiva expondra al 90% de las mujeres que no estn en riesgo, a correr el riesgo de una intervencin quirrgica innecesaria, sin beneficio de seguro. Tratamiento Mdico La base del tratamiento no quirrgico para el prolapso es el pesario. Los pesarios son dispositivos de silicona que suelen tener un dimetro mayor que el del introito y que apoyan los rganos plvicos cuando se insertan en la vagina, con el fin de reducir el prolapso (actan como un obstculo para evitar la protrusin). Histricamente, los pesarios se han utilizado en mujeres adultas mayores que no son
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buenas candidatas a ciruga. Teniendo en cuenta las tasas de fracaso quirrgico de aproximadamente el 30%, los pesarios ofrecen una alternativa no quirrgica razonable. Aunque hay por lo menos 13 tipos de pesarios de uso comn, la mayora de las mujeres logra instalarlo, logrando alivio sintomtico con 1 de 2 tipos de pesario: el anillo con apoyo o el Gellhorn. Un reciente estudio randomizado controlado determin que las pacientes no tenan una preferencia por el anillo o Gellhorn, y que ambos fueron efectivos en el tratamiento del prolapso. Aproximadamente el 80% de las mujeres que desean probar un pesario logran instalarlo con xito. De los instalados, aproximadamente el 50% sigue utilizndolo a mediano plazo (1 ao). La mayora de las mujeres logra aprender a cuidar del pesario por ellas mismas luego de su instruccin adecuada, aunque algunas requieren del seguimiento constante de su tratante. El uso de pesario puede prevenir la progresin del prolapso y puede llegar probar ser una apropiada estrategia de prevencin en el futuro. Otras estrategias del manejo mdico busca mejorar la musculatura del piso plvico mediante kinesioterapia(los ejercicios del suelo plvico son otra de las estrategias de prevencin propuestas con pruebas limitadas para apoyar su uso) y el trofismo de la mucosa dando estrgenos locales. Tratamiento Quirrgico La base del tratamiento del prolapso de rganos plvicos sintomtico es la ciruga. En general, la ciruga del prolapso puede dividirse en: Procedimientos Obliterativos (en el que la vagina es amputada): se realizan por va vaginal y reportan altas tasas de xito, con baja morbilidad. Estos procedimientos slo son apropiados en las mujeres que no desean coito vaginal a futuro. Ciruga Reconstructiva (procedimientos que tratan de restaurar la anatoma vaginal): mltiples cirugas reconstructivas se han descrito para el tratamiento del prolapso, y slo existe escasa evidencia tipo 1 que permita orientar la toma de decisiones quirrgicas. La Reconstruccin tradicional se asocia a un riesgo de 1 en 3 de repetir la ciruga, con un intervalo promedio entre la primera y la segunda ciruga de 12,5 aos. Debido a esta alta tasa de fracasos, se han introducido nuevos procedimientos con ayuda de Kits quirrgicos y materiales de injerto, que pretenden tener mejores tasas de xito, a pesar de los limitados datos de seguimiento o comparativos. En general, los procedimientos abdominales con materiales de injerto tienen mayores tasas de xito a expensas de tiempos de recuperacin ms largos, mayores costos y mayores tiempos de operacin. El xito de las reparaciones vaginales puede mejorarse con el uso de materiales de injerto a un costo desconocido de morbilidad de la funcin sexual y de quejas intestinales y vesicales. Ejemplos de Tratamiento: Cistocele: se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje es por la vagina, despegando el techo de la vagina donde se debiera encontrar la fascia. Al identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el problema es del colgeno y no hay fascia, se pone una malla y se cierra.
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Rectocele: se puede realizar una colporrafia posterior o utilizar una malla posterior Prolapso competo: se puede realizar una histerectoma vaginal con colporrafia anterior y posterior o se puede realizar una colpocleisis (en pacientes sin actividad sexual) Prolapso de cpula o histerocele puro: se puede realizar una promontofijacin con malla (sacro-pexia). Se fija el cuello al promontorio sacro por medio de una malla que se fija a la cpula y se clava al sacro con clavos de titanio (protack). Tambin se puede realizar una fijacin al ligamento sacro-espinoso. II. INCONTINENCIA URINARIA La incontinencia urinaria es una epidemia oculta que consume aproximadamente $19,5 mil millones de Dlares de los gastos sanitarios al ao. Se define como cualquier prdida involuntaria de orina, y es ms comn en las mujeres que en hombres. A veces es una condicin y otras veces es una enfermedad, dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente, y menos 50% de las mujeres afectadas por incontinencia buscan tratamiento, entre otros motivos porque muchas sienten que la incontinencia urinaria es parte normal del envejecimiento, y otras porque se avergenzan de discutir este problema con su mdico. Por esto mismo, la tendencia actual es que slo si la paciente lo considera significativo en su vida diaria se debe ofrecer tratamiento. Existen distintos tipos de incontinencia urinaria, dentro de las ms frecuentes se encuentran la de esfuerzo (IUE; al toser, estornudar, hacer ejercicio), la urgencia miccional (IUU; inestabilidad del msculo detrusor) y la incontinencia mixta (IUM; combinacin de la de estrs y la incontinencia de urgencia). Otros tipos menos frecuentes son la incontinencia por rebalse, la funcional transitoria y la incontinencia total. Vale mencionar que NO todas las mujeres con inestabilidad del detrusor son incontinentes; muchas de aquellas con vejiga hiperactiva tienen urgencia urinaria, con aumento de la frecuencia miccional y nicturia, pero que puede o no asociarse a incontinencia, y que en ambas situaciones puede afectar de manera severa la calidad de vida de muchas mujeres. Epidemiologa Aproximadamente el 38% de las mujeres tienen algn tipo de incontinencia urinaria. Aunque no toda incontinencia es molesta, se estima que el 20% de las mujeres entre 45 y 59 aos reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta incontinencia semanal. Un estudio de la AJOG 2008 describi que la incidencia a 2 aos de desarrollo de incontinencia urinaria fue del 13,7%, aunque durante el mismo perodo de tiempo tambin hubo una tasa de remisin del 13,9%. El mismo estudio revel que la incidencia mxima de Incontinencia de esfuerzo y de Incontinencia de Urgencia de presentacin frecuente (prdida de orina al menos 1 vez por semana) difieren. El peak de incidencia de la SUI se encuentra entre los 46 y 50 aos de edad,
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mientras que el de la incidencia de la SUI es a edades mayores, entre los 51 y 55 aos. Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria incluyen: Edad Raza Estado hormonal Obesidad Antecedentes del embarazo y parto La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta: De 15% para el grupo de edad de 18 a 24 aos, a un 46% para el grupo de edad de 60 a 64 aos. Al separar por tnicas, se reportan mayores tasas de prevalencia para blancas e hispanas, que en afroamericanas y mujeres Asiticas. Proporcional al IMC A mayor paridad Con el consumo de tabaco Otros factores de riesgo no siempre reportados incluyen: estreimiento y la historia familiar Fisiopatologa y Anatoma El tracto urinario Inferior est formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la uretra. Este est inervado por el sistema nervioso simptico y parasimptico, y es responsable del almacenamiento de orina y su evacuacin. Durante la fase de almacenamiento, el msculo detrusor se relaja mediante la estimulacin de los receptores -adrenrgicos, y la inhibicin de los receptores muscarnicos M3colinrgicos, lo que permite que la vejiga se llene sin un aumento significativo de la presin intravesical. Al mismo tiempo, el cuello de la vejiga y el esfnter uretral se encuentran contrados en funcin de la estimulacin de los receptores -adrenrgicos, lo que crea un gradiente de presin que impide el escape de orina a travs de la uretra. A medida que la vejiga se llena alcanzando su capacidad (350-600 ml de lquido), los receptores de estiramiento de la vejiga son estimulados, y sus seales se transmiten al plexo Sacro a nivel de las races nerviosas S2-4 y se envan a la mdula espinal y al cerebro, creando la conciencia de la necesidad de orinar. Durante la evacuacin de orina, las seales procedentes del centro pontino de la miccin y que van hacia la porcin sacra de la mdula espinal, traducen en estimulacin simptica que hace que el msculo detrusor se contraiga. Al mismo tiempo, el esfnter uretral interno recibe la orden de relajarse, ocurriendo as la miccin. La evaluacin debe incluir anamnesis y examen fsico. Se debe solicitar un estudio microbiolgico (urocultivo) para descartar una infeccin urinaria como causa de la incontinencia y una cartilla miccional para caracterizar la importancia del cuadro. Tambin se puede solicitar un
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estudio urodinmico (cistomanometra) para evaluar la funcin del msculo detrusor y determinar el VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) que permite ver a cuanta presin se escapa la orina y as determinar la severidad del cuadro. Diagnstico El primer paso para el diagnstico de la incontinencia urinaria es el screening durante la consulta. Al igual que otras condiciones vergonzosas, las mujeres pueden ser reacias a ser abordadas por su mdico respecto al tema. Es por esto que se han desarrollado cuestionarios de screening para incontinencia y que adems simplifican el diagnstico del tipo de incontinencia. El uso de estos cuestionarios en la prctica clnica puede facilitar el diagnstico y la intervencin en muchas mujeres. El cuestionario: Las 3 Preguntas para Incontinencia consta, como dice su nombre, de 3 preguntas, y con ellas logra una sensibilidad del 75% (IC del 95%, 68-81%) y una especificidad del 77% (IC del 95%, 65-84%) para distinguir entre incontinencia de esfuerzo y de Urgencia. El Cuestionario para el Diagnstico de la Incontinencia Urinaria consiste en 6 preguntas, con Sensibilidad y Especificidad similares (The Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis apararece a continuacin). Las mujeres que no responden al tratamiento de primera lnea despus del screening pueden beneficiarse de una anamnesis ms detallada y un examen fsico minucioso, incluyendo examen plvico, calendario miccional. En la Anamnesis se deben incluir comorbilidades mdicas: incluyendo DM, trastornos neurolgicos, y de deterioro cognitivo, y antecedentes quirrgicos detallados, incluyendo procedimientos por incontinencia o prolapso previos. No se debe olvidar detallar los medicamentos actuales, ya que muchos pueden causar incontinencia a travs de mltiples mecanismos diferentes. Frmacos que pueden causar incontinencia urinaria Categora de Mecanismo medicamento Bloqueadores alfa Disminuyen la presin adrenrgicos uretral Neurolpticos Benzodiacepinas Estimulan el detrusor Parasimpaticomimticos Aumentan la produccin Diurticos urinaria Anticolinrgicos Retencin urinaria Alfa agonistas Bloqueadores B adrenrgicos Bloqueadores de canales de calcio iECA Tos Alcohol Delirio Sedantes Inmovilizacin, delirio, sedacin
Efecto en tracto urinario Relajacin uretral Aumento de intravesical presin
Efecto indirecto
Durante el examen plvico, el evidenciar prdida de orina con la maniobra de Valsalva y/o al toser, apoya el diagnstico de IUE. Adems, durante el esfuerzo puede ser posible objetivar prolapso genital observando el introito vaginal. Adems, durante el examen vaginal bimanual, se puede solicitar a la paciente que contraiga su musculatura plvica o que realice un ejercicio de Kegel. La incorporacin de la
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evaluacin y supervisin de los ejercicios para el fortalecimiento del suelo plvico durante el examen plvico- es una manera simple de asegurar que las pacientes realizan estos ejercicios de la manera correcta. Algunas mujeres son incapaces de contraer correctamente sus msculos del piso plvico y podran beneficiarse de ser referidas a un Kinesilogo especializado en el rea. Los Calendarios Miccionales son diagnsticos y teraputicos, y pueden orientar las intervenciones, incluyendo si reducir o aumentar la ingesta de lquidos, y las horas de miccin. Los calendarios miccionales incluyen el registro de los volmenes, y tipos de lquidos consumidos, junto a la frecuencia y la cantidad de volumen por miccin, y el registro de los episodios de incontinencia, y si es que estos son gatillados por algn evento. Los volmenes miccionales normales van de 200 a 250 ml por miccin, con una frecuencia de miccin normal que oscila entre 8 y 12 veces al da, y 1 por noche. Una ITU puede imitar tanto una IUE (incontinencia urinaria esfuerzos) como una IUU (incontinencia urinaria urgencias), por lo que el screening de infeccin en estas mujeres con un sedimento de orina u Orina completa es importante. Estos exmenes tambin sirven para la pesquisa de Hematuria, lo que resulta til como screening de cnceres de vejiga, pese a que estos son relativamente raros en mujeres. Si existe hematuria, entonces debe estudiarse. En mujeres con antecedentes de ciruga plvica, DM u otros trastornos neurolgicos se deben realizar Pruebas de residuo postmiccional para la evaluacin del vaciado de la vejiga. La prueba se puede realizar ya sea por cateterismo o por ecografa. Aunque la definicin de lo que se considera un residuo postmiccional elevado vara, un residuo de ms de 150 ml en 2 ocasiones separadas traduce en la necesidad de ms estudios por un subespecialista, el que realiza Pruebas ms invasivas, como la urodinamia, son solicitadas por subespecialistas previo a la intervencin quirrgica. Y la realizacin de estas pruebas no est indicada en la mayora de los pacientes interesados en iniciar tratamiento NOquirrgico. Tratamiento Las opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria varan dependiendo de si el diagnstico es por Estrs o por Urgencia, aunque los 2 trastornos comparten varias de las intervenciones de terapia conductual y fsica. Las estrategias para la prevencin del desarrollo de incontinencia urinaria no estn bien definidas. El parto por cesrea electiva es defendida por algunos como una intervencin de proteccin para la prevencin del desarrollo de la incontinencia urinaria. El Term Breech Trial, que randomiz mujeres a parto vaginal v/s cesrea para la presentacin podlica, es el nico ensayo aleatorio que sigui mujeres despus del parto respecto los cambios del piso plvico. Aunque s se encontr un efecto protector de la cesrea respecto a incontinencia urinaria a los 3 meses despus del parto (RR 0,62, IC 95%, 0,41-0,93), el efecto se pierde a los 2 aos (RR 0,81, IC 95%,0,63-1,06). Es por esto que hasta que ms datos no estn disponibles, la decisin de realizar una cesrea electiva para evitar patologa del piso plvico sigue siendo una decisin individual entre la paciente y su mdico tratante.
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Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) Terapia conductual, fsico y Tratamiento Farmacolgico El control de la ingesta de lquidos puede jugar algn papel en el control de la IUE. Es una de las principales estrategias de afrontamiento para un mximo del 38% de las mujeres que refieren problemas de incontinencia urinaria. Un estudio encontr que la reduccin del consumo de lquido result en la reduccin significativa de los episodios de incontinencia. Tambin jugara un papel relevante en el manejo de la IUE la Baja de peso, especialmente en mujeres obesas. En un pequeo estudio, las mujeres que experimentaron prdida de peso reportaron una marcada mejora en los sntomas de IUE. Tambin puede ser til dejar de fumar. Un estudio retrospectivo caso-control que compar mujeres que nunca haban fumado v/s mujeres que actualmente fumaban demostr que el riesgo relativo de IUE o IUU aument en un factor de 2,2 para las mujeres que fumaban anteriormente y 2,5 para las mujeres que fuman en la actualidad, en comparacin con las que nunca haban fumado. El riesgo aument con el nmero de cigarrillos fumados y los aos de consumo de tabaco. Los ejercicios del suelo plvico son un pilar del tratamiento de la IUE. Muchas mujeres pueden ser entrenadas en la realizacin de estos ejercicios durante la examinacin manual de la vagina. Un rgimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12 contracciones musculares del piso plvico a lenta velocidad, y intensidad mxima, sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5 meses observar una mejora clnica. El aprender a realizar una adecuada contraccin muscular del piso plvico durante la tos o cualquier actividad que gatilla el episodio de IUE traduce en la disminucin de los episodios de incontinencia. En la actualidad no existe un tratamiento farmacolgico para la IUE aprobado por la FDA. Sin embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y Norepinefrina ha demostrado tener alguna eficacia en el tratamiento de la IUE. Dispositivos Muchas mujeres usan productos absorbentes, incluidos los protectores diarios o toallitas higinicas como manejo de la incontinencia urinaria leve. Muchas mujeres prefieren estas almohadillas en oposicin a los paales de incontinencia porque son ms discretos, aunque las toallitas higinicas (para menstruacin) no son tan eficaces en la absorcin de lquidos y la gestin del olor. Para las mujeres con incontinencia severa, los paales son ms tiles. Los Pesarios son dispositivos de silicona que pueden ser insertados en la vagina para proporcionar soporte a los rganos plvicos y tratar la incontinencia por estrs mediante el aumento de la resistencia uretral. Muchas mujeres han observado que su IUE mejora cuando utilizan tampn, y se cree que los tampones funcionan similar a un pesario, proporcionando soporte uretral. As, e n un ensayo Clnico randomizado, al comparar Pesarios y Tampones v/s ningn dispositivo, tanto los Pesarios como los tampones demostraron ser tiles en el control de la IUE durante el ejercicio. Aproximadamente la mitad de las mujeres que tratan de usar un pesario para tratar su IUE lo siguen utilizando a los 2 aos. Algunos de los motivos de la mala adherencia al uso de pesario incluyen la irritacin de la mucosa vaginal, con descarga vaginal, olor, lceras y sangrado asociados. Otros dispositivos utilizados para el manejo de la IUE, con resultados variables incluyen el diafragma anticonceptivo,
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esponja intravaginal, tapones uretrales, y dispositivos oclusivos uretrales externos. A pesar de la falta de pruebas contundentes que apoyen el rol de los dispositivos mecnicos en el tratamiento de la incontinencia urinaria, es factible usarlos dado su bajo costo, facilidad de uso, y baja frecuencia de efectos secundarios. Ciruga Las pacientes fallan con los ejercicios del suelo plvico y los dispositivos, deben ser referidas a un especialista para evaluacin quirrgica. La ciruga, que sigue siendo una opcin teraputica importante para el tratamiento de la IUE, puede ser en forma de mnimamente invasiva por medio de slings uretrales. Los procedimientos tradicionales retropbicos, tales como el procedimiento de Burch, tienen una menor tasa de xito que los tradicionales procedimientos de fascial sling, los cuales ambos requieren de un catter post-operatorio, incisiones abdominales, y la estancia hospitalaria. En la actualidad, los procedimientos mnimamente invasivos, sling uretrales, son los preferidos por la mayora de los pacientes y los cirujanos, y ofrecen un procedimiento ambulatorio para el tratamiento de la IUE. Los slings con xito probado son de malla de polipropileno, y viajan ya sea desde el abdomen a travs del espacio retropbico debajo de la uretra o a travs del foramen del obturador y bajo la uretra (por ejemplo, la Cinta trans-obturador). Han sido reportadas tasas de xito de cura subjetiva y objetiva del 81% con un seguimiento promedio de 7,6 aos. Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU) Prevencin y tratamiento El pilar del tratamiento de la IUU, en contraste con el de la IUE, es el farmacolgico y el conductual. La ciruga no ayuda en esta incontinencia, y no hay informes de mejora de los sntomas en IUU con el uso de pesarios. Al igual que con IUE, no existen intervenciones preventivas tiles probadas. Tratamiento Conductual y Fsico Las intervenciones conductuales para la IUU incluyen el cambio del funcionamiento vesical mediante la alteracin de los hbitos miccionales y estrategias de supresin de la urgencia y el manejo de fluidos. La terapia conductual juega un papel importante en el manejo de la IUU. Se ha demostrado que el manejo conductual asistido por Biofeedback fue ms eficaz que wl tratamiento farmacolgico con Oxibutinina en el tratamiento de la IUU, lo que hace de este manejo un tratamiento efectivo, seguro y conservador aceptable, con un alto nivel de satisfaccin de los pacientes. Otra forma de tratamiento conductual, la miccin horaria, ha demostrado ser eficaz en la reduccin de la frecuencia urinaria y el aumento del volumen vesical acumulado. Bladder drills or timed voids conducen a las mujeres en un horario miccional dependiente de un cronmetro o reloj al que deben responder, en lugar de hacerlo a la urgencia de miccin; y as las mujeres gradualmente van logrando alargar los perodos de tiempo entre las micciones. La eficacia de las micciones cronometradas est demostrada, con una reduccin de los episodios de incontinencia de hasta en un 57%. En general, limitar la ingesta de lquidos en general, o a determinados momentos del da disminuye la frecuencia y urgencia miccional, y los episodios de incontinencia. La evidencia fisiolgica sugiere que la cafena precipita los sntomas de IUU, pero la evidencia clnica de la eficacia de la reduccin de la cafena no est clara. El papel de los ejercicios del piso plvico (Ejercicios de Kegel) en el manejo de la IUU es menos claro que en la IUE. Sin embargo, han demostrado ser mejor v/s ningn tratamiento, medicamente-placebo, y un control inactivo. La derivacin a
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Kinesioterapia se justifica slo si las pacientes no pueden contraer sus msculos del piso plvico durante el examen plvico o para obtener ms ayuda con la terapia conductual. Algunos Kinesilogos utilizan la estimulacin elctrica vaginal para tratar los sntomas de vejiga hiperactiva, aunque no hay datos apoyen la eficacia de esta modalidad de tratamiento. Tratamiento Farmacolgico Los medicamentos anticolinrgicos son el pilar del tratamiento para la IUU, pese a su menor eficacia en comparacin a la terapia conductual para el tratamiento de los sntomas. Estos frmacos bloquean los receptores musculares muscarnicos postganglionares del detrusor, afectando as la contractilidad del msculo de la vejiga. Una revisin de la Cochrane del 2008 encontr que los pacientes que tomaban anticolinrgicos tenan ms probabilidades de reportar cura o mejora que los pacientes que tomaban placebo (56%v/s 41%, respectivamente), con un RR para cura o mejora de 1,39 (95% IC 1.28-1.51). Esto tradujo en pacientes que informaban aproximadamente 4 episodios menos de fuga y 5 micciones menos por semana, en comparacin al grupo con medicamentos placebo. Los efectos secundarios ms comunes de los anticolinrgicos incluyen boca seca, estreimiento y visin borrosa. Los compuestos ms utilizados para el tratamiento de la IUU son el Cloruro de Oxibutinina y la Tolteridona de liberacin inmediata. Ambos tienen efectos secundarios anticolinrgicos significativos y requieren de administracin repetida durante el da. Sus formas de liberacin prolongada logran reducir pero no eliminar los efectos secundarios anticolinrgicos. Recientemente, 3 nuevos anticolinrgicos estn disponibles en los Estados Unidos: Cloruro de Trospio tiene una menor lipofilia sin penetracin de la barrera Hematoenceflica y tericamente no tendra efectos cognitivos, lo cual es importante en el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Dada la selectividad por su receptor, el Cloruro de Trospio tericamente tendra menores tasas de sequedad bucal severa, aunque los estudios la incidencia global de este sntoma y sus efectos adversos a corto plazo fueron similares a los de la Oxibutilina de liberacin inmediata. Solifenacina tiene una mayor especificidad por los receptores muscarnicos de la vejiga en comparacin con los de las glndulas salivares, resultando en una disminucin de las tasas de boca seca. Darifenacina tiene una mayor especificidad M3 (Vejiga) que M1 (sistema nervioso central) con una disminucin de los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central y disminucin del sntoma boca seca. En general, estos anticolinrgicos son eficaces en el tratamiento de sntomas de IUU. Pueden haber algunas ventajas con los nuevos agentes en la reduccin de los efectos secundarios, pero debe sopesarse en funcin del gasto adicional que conllevan estos agentes. Todos los anticolinrgicos tienen una tasa de discontinuacin significativa con el uso a largo plazo. Otras opciones de tratamiento descritas para la IUU incluyen: acupuntura, estimulacin del nervio Sacro, y actualmente est surgiendo la terapia de estimulacin tibial con excelentes resultados y de bajo costo. Existe adems varias terapias intravesicales, incluyendo Oxibutinina, Atropina, Trospio, Capsaicina, Resiniferatoxina y Toxina botulnica A. Ninguno de ellos se considera terapia de primera lnea. Incontinencia Urinaria Mixta (IUM) En los pacientes con IUM, el tratamiento inicial mdico, conductual o ambos, dirigido hacia el manejo del impulso de urgencia puede ser beneficioso.
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Alternativamente, el tratamiento inicial se puede seleccionar en base al sntoma predominante del paciente (IUE o IUU). Resumen Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzos Medidas generales: Correccin de factores predisponentes Evaluar el impacto en la calidad de vida Tratamiento especfico: Mdico: Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa) Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta): o Oxibutinina o Imipramina Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo): En general supone una deficiencia en el sistema que contiene la orina Operacin de Burch (Gold Standard clsico) TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a travs de los agujeros obturatrices): son cintas que se colocan por debajo de la uretra a modo de hamaca. Cuando la paciente realiza Valsalva la uretra se comprime contra la malla impidiendo el escape de orina. Abultamiento parauretral
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Resumen de Aspectos Ms Importantes El prolapso genital y la incontinencia urinaria corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia para las mujeres, principalmente en las de mayor edad. El prolapso genital es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs del hiato vaginal. Puede involucrar uretra (uretrocele), vejiga (cistocele), tero (histerocele), recto (rectocele), intestino (enterocele) y vagina (colpocele). Se debe a una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos y se puede clasificar segn su severidad en leve, moderado y severo, o mediante el POP-Q (til en investigacin). Su aparicin se puede ver favorecida por factores predisponentes como la multiparidad, la atrofia genital (hipoestrogenismo), y la obesidad, entre otros. El tratamiento puede ser mdico (principalmente pesarios) y quirrgico, donde se enfatiza la correccin sitio especfica y se favorece la utilizacin de tejidos propios de ser posible. La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina, pero no siempre corresponde a una enfermedad (depende de cunto afecta la calidad de vida de la paciente). En caso de ser necesario, el tratamiento puede ser mdico (urgencia miccional) o quirrgico (incontinencia de esfuerzos). El gold standard de tratamiento quirrgico actual lo constituyen las mayas sub-uretrales (TVT, TVT-O y TOT).
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Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA

I. PATOLOGA DE LA VULVA
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento retarda el diagnstico. Evaluacin ginecolgica La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el espculo. Esto permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc. La mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta ser por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad morfolgica que la biopsia es muy importante. Clasificacin Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas, melanocticas, etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas benignas y malignas).
1. Patologa Vulvar Benigna: a. Lesiones maculares, en placa o tipo rash: en general se tratan con corticoides tpicos por 10 das y si no mejoran se debe tomar una biopsia. o Dermatitis irritativa: la ms tpica es la dermatitis del paal. Actualmente, ha aumentado la incidencia de dermatitis irritativas por el uso de protectores diarios o Dermatitis alrgica: diagnstico por biopsia, con caractersticas tpicas de infiltrados y engrosamiento de la capa cornea. Se puede asociar al uso de jabn ntimo
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o Eczema vulvar: placa o rash pruriginoso, parecido a la dermatitis alrgica por contacto, pero se caracteriza por alteraciones en otras partes del cuerpo. Ante la duda diagnstica es mejor realizar una biopsia Vulvitis mictica: habitualmente producida por Cndida Albicans. Se caracteriza por lesiones con eritema y prurito. Adems puede presentar signos de grataje y flujo vaginal blanquecino adherente. Su tratamiento es con antimicticos (ej.: Clotrimazol en crema).
o o
Liquen plano crnico: lesin eritematosa y pruriginosa de la piel de la vulva. Se puede deber a irritacin crnica. Liquen simple crnico: engrosamiento de la piel, asociado a prurito. Sin mucha otra sintomatologa. Puede ser difcil distinguir entre dermatitis de contacto y liquen, pero ante la duda es mejor realizar una biopsia. Distrofias vulvares: grupo de lesiones vulvares muy similares entre s, cuyo diagnstico se hace por biopsia. Dentro de este grupo se encuentran: Hiperplasia de clulas escamosas: lesin macular con engrosamiento de la piel vulvar. El diagnstico es histolgico. Liquen esclero-atrfico: lesin tipo placa, pruriginosa, generalmente hipopigmentada y acompaada de atrofia genital, principalmente de labios menores. Requiere biopsia para el diagnstico y puede ser premaligna. Otra dermatosis: Liquen plano Psoriasis
Liquen simple crnico
Hiperplasia clulas escamosas
Liquen esclero-atrfico
b. Lesiones benignas ulcerativas (existen algunas que pueden ser malignas): o Infeccin por virus Herpes Simplex (VHS): considerada una ETS, habitualmente por VHS-2 (pero tambin VHS-1, ej.: sexo oral). Se manifiesta antes de las lceras por ampollas con mucho dolor de tipo urente. En el herpes las lesiones ulcerosas sueles estar en espejo (en ambos lados de la vulva). La primoinfeccin herptica es muy sintomtica (dolor intolerable, fiebre, adenopatas), en cambio
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las reagudizaciones dan algunas lesiones o lceras de menor intensidad que la primoinfeccin. La cicatrizacin es normal. Infeccin por virus Ebstein Barr. Enfermedad de Behet: lceras irregulares asimtricas, no en espejo. No duelen por si solas, s cuando se sobreinfectan. Se asocia a lceras orales y a uvetis, artritis. El tratamiento es el de la enfermedad reumatolgica (ej.: colchicina). El problema de estas lceras es que dejan cicatrices sin restitucin ad integrum, pudiendo dejar sinequias vulvares.
o o
o o o o
Enfermedad aftosa (vulva-boca) Pioderma gangrenosa Enfermedad de Crohn: lesiones lineales dolorosas (no redondas), el tratamiento es el de la enfermedad de origen Sfilis (Chancro): lesiones nicas, indoloras con fondo limpio
c. Lesiones benignas con ndulos: o Condilomas vulvares: son las lesiones nodulares ms comunes de la vulva. Son producidas por el virus Papiloma Humano (VPH) 6 y 11. Son una enfermedad de transmisin sexual (ETS), por lo tanto, si se encuentran debiera buscarse presencia de otras ETS. Sin embargo, hay que tener precaucin ya que casi todas las otras ETS son
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coitales, en cambio el VPH no necesariamente debe ser coital y es muy contagioso. Hay que tener cuidado con atribuir promiscuidad sexual a un paciente portador de VPH, pues si bien el VIH, Chlamydia, Gonorrea, entre otros aumentan su frecuencia a medida que aumenta el nmero de parejas sexuales, no ocurre lo mismo con las portadoras de VPH. Ojo en pacientes con lesiones tipo condilomas recurrentes o que sangren: siempre biopsiar para descartar cncer vulvar. Molusco contagioso: lesin eritematosa con centro oscuro y umbilicado. No hay que tratar de drenar ni comprimir. El tratamiento es la excisin, pero es recomendable derivar a dermatologa. Edema y hematomas vulvares: son tpicos en nias que caen a horcajadas, pero es necesario tener presente que estas lesiones pueden ocultar abuso sexual.
d. Lesiones benignas pustulares, abscedadas y malformaciones: o Absceso de glndula de Bartholino: las glndulas de Bartholino (o vestibulares mayores), son dos glndulas secretoras pequeas no visibles, situadas a cada lado de la apertura de la vulva. Su funcin es secretar una pequea cantidad de lquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante el coito. Cuando se produce el absceso, lo que se absceda no es la glndula sino el conducto de sta debido a la colonizacin con Chlamydia y/o Gonococo, los que producen inflamacin, edema y finalmente obstruccin del conducto. Con esto cambia el ambiente, favoreciendo el crecimiento anaerbico. El absceso de glndula de Bartholino constituye una urgencia mdica y el tratamiento consiste en el drenaje quirrgico. Dicho drenaje y aseo basta para el tratamiento de la infeccin por anaerobios, pero es importante recordar que la patognesis es secundaria a infeccin por Chlamydia y/o Gonococo, por lo que es necesario dar tratamiento antibitico contra dichas bacterias en pacientes de alto riesgo: inmunosuprimida, signos inflamatorios sistmicos, celulitis local extensa, infeccin conocida o de lata sospecha por Gonococo o Clamidia. Drenaje quirrgico y marsupializacin: incisin amplia en losanjo. Se ponen puntos que unen el conducto de la glndula con la piel con el fin de que quede evertido y as evitar su cierre y formacin de un nuevo absceso. En ocasiones la inflamacin impide realizar esta tcnica y basta con un buen drenaje.
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o o Absceso de la glndula de Skene: absceso en las glndulas de al lado de la uretra. Es muy infrecuente. Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente, a una gangrena perineal de Fournier Hipertrofia de ninfas (labios menores): no siempre es considerada una patologa, depende de si le molesta o no a la paciente. La correccin es quirrgica mediante una reseccin del exceso de tejido de los labios menores.
2. Patologa Vulvar No Benigna: La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH. Lesiones escamosas: su manifestacin principal es la de una o varias lesiones pruriginosas de larga data. El diagnstico se hace mediante una biopsia de tejido. o Preinvasora: VIN: neoplasia intraepitelial vulvar o Invasora 4ta neoplasia ginecolgica ms frecuente. Predominantemente en la postmenopausia. Generalmente se presenta como una lesin vulvar asociada a prurito. Tipos histolgicos: Carcinoma de la vulva (90% de los casos) Melanoma Adenocarcinoma de la glndula de Bartholino Enfermedad de Paget vulvar Carcinoma basocelular II. PATOLOGA VAGINAL Infecciosa: tratada en captulo 51. Flujo genital patolgico y vulvovaginitis. Malformaciones: falla en la fusin de los conductos de Mller, del que depende la formacin de los dos tercios internos de la vagina (mesodermo). El tercio externo de la vagina es de origen ectodrmico. o Himen imperforado: el himen es un remanente de la unin entre los dos tercios internos con el tercio externo de la vagina. La clnica de la imperforacin es amenorrea primaria y dismenorrea (criptomenorrea). Al examen
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fsico se detecta la membrana cerrada (impermeable) en todo el introito de la vagina, abombada y violcea por la acumulacin de mltiples menstruaciones transformadas en hemosiderina. Esta es la principal causa de amenorrea primaria. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser: es una agenesia parcial de los conductos de Mller. No se forman los dos tercios internos de la vagina, ni el tero. Los genitales externos son normales, al igual que los ovarios y las trompas, que en este caso llegan slo a un pliegue de peritoneo. Tambin se manifiesta como amenorrea primaria. El tratamiento consiste en dilatadores para ampliar la pequea vagina existente.
Quistes: o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del conducto de Wolff. o Quistes uretrales Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las lesiones vaginales y se asocian principalmente a VPH. o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina o Carcinoma epidermoide o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)
Resumen de Aspectos Ms Importantes: La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento retarda el diagnstico. Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares (dermatitis, eczema, vulvitis, liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su mayora tratadas con corticoides tpicos. Las lesiones ulcerativas pueden ser secundarias a infeccin (ej.: herpes, sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet, Crohn). Ante lceras vulvares es importante descartar la presencia de cncer. Otras lesiones benignas son las nodulares (ej.: condilomas, molusco contagioso) y las pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino, foliculitis, furnculos). La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH, pero tambin puede haber presencia de melanoma y carcinoma basocelular, entre otros. Es fundamental la realizacin de biopsia apenas surja la duda diagnstica. Las enfermedades vaginales ms frecuentes corresponden a las infecciosas (tratadas en otro captulo), las malformaciones (ej.: himen imperforado, Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser) y los quistes (ej.: de Gartner, uretrales). Dentro de las lesiones neoplsicas de vagina, la mayora son escamosas y asociadas a VPH, pero pueden ser secundarias a la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (ej.: adenocarcinoma).
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Captulo 56. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL El trmino enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde a un conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante. Cada una de estas lesiones difiere en el grado, el tipo y el patrn de proliferacin trofoblstica presente, as como tambin en su comportamiento biolgico, el cual puede ser desde benigno hasta francamente maligno (con alto potencial invasor local y, eventualmente, metastsico). Se debe tener en cuenta como diagnstico diferencial en la metrorragia del primer trimestre de embarazo. Desde un punto de vista anatomopatolgico, las lesiones agrupadas bajo la denominacin ETG pueden clasificarse en tres grupos que se correlacionan con su comportamiento biolgico (OMS, modificada): 1. Lesin trofoblstica benigna, no neoplsica: Reaccin placentaria "exagerada" Ndulo del sitio placentario 2. Lesin predominantemente hiperplasica, o mola hidatidiforme, con potencial maligno variable: Completa Parcial Invasora* 3. Lesin francamente neoplsica o neoplasia trofoblstica gestacional "genuina": la ETG maligna comnmente se diagnostica posterior a un embarazo molar, pero puede ocurrir luego de cualquier evento gestacional (incluyendo embarazo de trmino, EE y aborto): Coriocarcinoma gestacional Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentario Tumor trofoblstico epiteloideo * Dado su potencial invasor local y su capacidad eventual de diseminacin a distancia, la mola invasora es ocasionalmente considerada por algunos autores dentro de este ltimo grupo. Una segunda forma de clasificar esta entidad es clnica. De tal clasificacin se desprenden dos grandes grupos con implicancias teraputicas diferentes: o Enfermedad trofoblstica gestacional, cuya forma ms representativa es la mola hidatidiforme, que habitualmente es descubierta a raz de la evaluacin de una metrorragia de la primera mitad del embarazo (ms frecuentemente del primer trimestre) mediante ultrasonografa. Su manejo incluye el vaciamiento uterino y el seguimiento posterior con gonadotropina corinica humana ( -HCG), hasta evidenciar la remisin mantenida de dicho marcador. o Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o enfermedad trofoblstica gestacional persistente, entidad que se subdivide, a su vez, en dos formas clnicas: - Neoplasia trofoblstica gestacional no mestastsica, que se puede generar de cualquier evento gestacional (molar o no molar, y dentro de este ltimo, embarazos de trmino, ectpicos o abortos), con enfermedad localizada en el tero.
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Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica, donde, con fines teraputicos y pronsticos, es de mayor relevancia establecer la forma de presentacin de la histologa definitiva (mola invasora o coriocarcinoma gestacional, ms frecuentemente), y cuyo pilar de manejo es la quimioterapia, ya sea con monodroga o mltiples drogas.
Incidencia Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y 1,1/1.000 embarazos; en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia en la ingesta de vitamina A (dficit). La incidencia aumenta hacia los extremos de la vida frtil (curva en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a 2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas subsecuentes. Diagnstico La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la -hCG, lo que permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas. Antiguamente, el diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms sintomticas en relacin a pacientes con sntomas de aborto. La sintomatologa clnica incluye, en orden de frecuencia decreciente: Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 8090% casos) Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%) Dolor o sensacin opresiva plvica Quistes tecalutenicos Anemia Hipermesis grvida (8%) Hipertiroidismo Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas de gestacin Expulsin vaginal de vesculas hidrpicas Falla cardiaca y edema pulmonar (raros) -HCG: Es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblstica. Hoy da tiene mucha importancia para definir el diagnstico y el pronstico. Usualmente se encuentran valores mucho mayores que en un embarazo normal, a menudo excediendo las 100.000 mUI/mL. El seguimiento de -hCG confirma el diagnstico (frente al diagnstico diferencial). Ultrasonido: Es un mtodo confiable y sensible para el diagnstico. Se observa un patrn ecogrfico vesicular, descrito como panal de abeja o en tormenta de nieve
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Tratamiento ETG Si bien algunas formas de ETG pueden llegar a ser muy agresivas, esta enfermedad ofrece la oportunidad nica dentro de los cnceres ginecolgicos y de los cnceres en general, de lograr altsimas tasas de curacin y de conservacin del potencial reproductivo, debido principalmente (salvo raras excepciones) a su gran sensibilidad a la quimioterapia. Expresiones Clnicas de la ETG Reaccin Placentaria exagerada Se caracteriza por una infiltracin extensa del trofoblasto en el lecho placentario. No hay destruccin de las glndulas endometriales o estroma, y ocurre en un embarazo normal o despus de un aborto del primer trimestre, y con mayor frecuencia, en los embarazos molares, por lo que puede orientar el diagnstico. Se cree que representa un proceso fisiolgico exagerado, ms que una lesin real; la distincin entre un sitio normal de la placenta y esta infiltracin es a menudo subjetiva. Ndulo del Sitio placentario Es el equivalente no-neoplsico del tumor trofoblstico epiteloideo. En aproximadamente la mitad de los casos se descubre como un hallazgo incidental en las muestras de curetaje o una histerectoma. Cuando es diagnosticado a simple vista, se caracteriza por una superficie de color amarillo o marrn, de 1 a 14 mm (media de 2,1 mm), ocasionalmente en forma de ndulos o placas mltiples. Histolgicamente los ndulos son bien circunscritos y estn rodeados por un borde delgado de clulas inflamatorias, con abundante matriz extracelular fibrinoide que separa las clulas trofoblsticas, que son ms pequeas y homogneas en comparacin con las del ndulo del sitio placentario, que tienden a tener citoplasma vacuolado y un aspecto un tanto degenerado. Las figuras mitticas son raras y por lo general ausentes. Mola Hidatiforme Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG. Consiste en un embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser extrauterino), en el cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por mltiples estructuras qusticas que representan dilatacin vellositaria de grado variable, asociada con reas de proliferacin trofoblstica (tanto cito como sinciociotroloblasto), tambin de magnitud variable. El embrin y los anexos o membranas ovulares pueden o no estar presentes, dependiendo del tipo de embarazo molar, siendo esta ltima presentacin: Mola Completa -con ausencia de tejido embrionario-, la ms frecuente.
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Epidemiologa La frecuencia de mola hidatidiforme presenta una variacin geogrfica significativa. Por ejemplo, los EEUU reporta una incidencia de 1 cada 600 abortos teraputicos y 1 de cada 1.000 a 1.500 embarazos. Factores de Riesgo: Para ambos tipos de Mola: o Historia de abortos e infertilidad Mola Completa: o Edad: mayores tasas de incidencia en < 20 aos y > 35-40 aos o Factores dietticos Clasificacin La mola hidatidiforme se clasifica de acuerdo a criterios histocitogenticos, en dos grandes grupos, completa (ya mencionada anteriormente) y parcial. Ambos tipos muestran distintos patrones de presentacin clnica, as como pronstico. Pese a esto, el manejo es similar en ambos casos. I. Mola Completa: Tipo ms frecuente de mola hidatiforme (67%). Se caracteriza antomopatolgicamente por presentar proliferacin trofoblstica hiperplasia difusa, de magnitud moderada a severa (anaplasia), con vasos capilares escasos, asociada a edema vellositario difuso e intenso. La placenta se ve llena de vesculas. En ella no se observa feto o membranas ovulares. Tal defecto no se debera a la ausencia total de desarrollo embrionario, sino a un fenmeno de regresin temprana y completa de embrin y anexos ovulares durante las primeras etapas del desarrollo embrionario. Desde un punto de vista citogentico, aproximadamente el 90% de los casos de mola completa presenta un cariotipo 46 XX, derivado de la fertilizacin de un vulo anucleado por un espermio haploide, que posteriormente replicara su propio ADN. El 3% al 13% muestra cariotipo 46 XY, y obedecera a la fecundacin diesprmica (por dos espermios) de un vulo "vaco". Por lo tanto, en la mola completa espordica el juego cromosmico tendra un origen exclusivamente paterno, fenmeno conocido como composicin cromosmica androgentica. Habitualmente la -hCG es >100.000 mUI/mL La forma clnica de presentacin de la mola completa incluye entre sus elementos ms frecuentes y destacados los siguientes: a. Metrorragia de la primera mitad del embarazo: Especialmente del primer trimestre; la metrorragia sigue siendo el signo ms frecuente de presentacin de esta enfermedad. Sin embargo, su incidencia ha disminuido significativamente debido al diagnstico cada vez ms temprano del embarazo, producto principalmente del uso masivo y precoz de la ultrasonografa y de la mayor disponibilidad de -HCG cuantitativa ultrasensible. Tal explicacin en la
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reduccin de la metrorragia como sntoma de presentacin se aplica tambin al resto de los signos y sntoma que componen el espectro clnico de esta patologa. Es as como, por ejemplo, la presencia de anemia secundaria al momento del diagnstico ha cado desde el histrico 50% al 5% actual. b. Altura uterina mayor que la correspondiente a la edad gestacional: Tradicionalmente vista en la mitad de los casos, en la actualidad no sobrepasa un tercio de ellos. Este signo se relaciona, en parte, con la presencia de gran cantidad de masa trofoblstica, y por ende, con niveles significativamente elevados de -HCG. c. Quistes tecalutenicos: Son tumores anexiales, generalmente bilaterales, que pueden alcanzar gran tamao (6 a 12 cm), con contenido frecuentemente seroso sanguinolento y que surgen debido a la hiperestimulacin ovrica por los altos niveles de -HCG circulante. Su resolucin espontnea puede tomar semanas a meses despus de la evacuacin uterina. La tasa de complicacin (principalmente torsin) alcanza del 1 % al 2%, pudiendo evitarse realizando descompresin por puncin guiada por imgenes ultrasonogrficas o por visin laparoscpica en aquellos de gran tamao (va que tambin permite el manejo de la torsin). d. Hiperemesis gravdica Una hiptesis es que se debera a los altos niveles de -HCG. Puede llevar a una deshidratacin severa y a un desbalance hidroelectroltico. e. Preeclampsia de aparicin precoz (primera mitad del embarazo): En toda mujer con preeclampsia precoz (antes de las veinte semanas de embarazo) debe considerarse y, por lo tanto, descartarse, un embarazo molar. Tal forma de preeclampsia puede llegar a ser severa, con complicaciones de la magnitud de un edema pulmonar agudo, entre otras. Como toda preeclampsia, su control y resolucin se alcanzan con la interrupcin del embarazo. f. Hipertiroidismo: Su causa exacta se desconoce, existiendo dudas de si la -HCG actuara realmente como un estimulador tiroideo (teora basada en su similitud estructural con la TSH, al poseer una subunidad alfa idntica). Ocasionalmente, en pacientes con altos niveles de -HCG puede verse un hipertiroidismo florido, con riesgo, incluso, de desarrollar una tormenta tiroidea durante la evacuacin uterina. Es importante sospechar y anticipar esta complicacin, ya que con un adecuado tratamiento betabloqueador pueden prevenirse las complicaciones cardiovasculares y metablicas derivadas de este cuadro y que son potencialmente fatales. g. Embolia trofoblstica: Frecuentemente grave, es una entidad a considerar en el diagnstico diferencial del sndrome de insuficiencia pulmonar post vaciamiento molar. Es un cuadro infrecuente, generalmente multifactorial, donde pueden participar, adems, tanto complicaciones cardiopulmonares derivadas de una tormenta tiroidea y preeclampsia severa, como complicaciones iatrognicas (sobrecarga de volumen durante las medidas de resucitacin practicadas). En esos casos, la radiografa de trax
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frecuentemente muestra infiltrados pulmonares bilaterales, y los gases arteriales: hipoxia y alcalosis respiratoria. Si bien este sndrome puede llegar a amenazar la vida de la paciente, tiene la particularidad de ser, por lo general, autolimitado, con resolucin dentro de las primeras 72 horas, haciendo del soporte cardiorrespiratorio (incluyendo ventilacin mecnica), el pilar central en su manejo. Es importante recalcar que la incidencia de todas las manifestaciones clnicas de la mola completa ha disminuido dramticamente en el ltimo tiempo debido a su diagnstico y tratamiento cada vez ms precoces. De hecho, la ocurrencia tanto de hipertiroidismo como de embolia trofoblstica prcticamente ha desaparecido. II. Mola Parcial: Es menos frecuente que la mola completa (33%). Anatomo-patolgicamente, la mola parcial se caracteriza por la presencia de proliferacin (hiperplasia) trofoblstica focal, leve a moderada (con atipias leves), con capilares, y edema vellositario variable y focal. Generalmente hay elementos fetales presentes (embrin/feto, membranas ovulares y/o glbulos rojos fetales). Desde un punto de vista citogentico, la mayora de las molas parciales presenta un cariotipo triploide (69, XXX o XXY), dado por la fertilizacin de un ovocito haploide por un espermio que posteriormente duplica su material gentico o, menos frecuentemente, por la fecundacin diesprmica. Ocasionalmente, el cariotipo puede ser tetraploide. Cuando existe feto identificable, generalmente muestra estigmas de la triploida, tales como restriccin de crecimiento precoz y mltiples malformaciones congnitas, por lo que suele terminar en aborto. Si el embarazo progresa, se recomienda hacer estudio gentico para evaluar la viabilidad fetal. En cuanto a las formas de presentacin clnica de la mola parcial, sta no comparte el espectro variado de la mola completa. La metrorragia sigue siendo el signo de presentacin ms frecuente, pero en menor cantidad en comparacin con la mola completa. En la ultrasonografa, la mola parcial no muestra el aspecto caracterstico del embarazo molar, vale decir, una cavidad uterina "llena" de mltiples reas hipoecognicas pequeas, con buen refuerzo acstico posterior, aspecto denominado panal de abejas, racimo de uvas o copos de nieve (como se mencion anteriormente). Muy por el contrario, en la mola parcial el espectro abarca desde una ultrasonografa obsttrica normal, hasta una francamente alterada, con alteraciones que incluyen los estigmas fetales propios de las cromosomopatas y/o aumento del grosor placentario, asociado a cambios hidrpicos de la placenta. La sospecha diagnstica de esta patologa pre-vaciamiento uterino es limitada, siendo frecuentemente un hallazgo antomo-patolgico en el anlisis del material de biopsia obtenido por legrado uterino en pacientes con diagnstico preoperatorio de
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aborto incompleto o retenido (porque macroscpicamente es difcil de identificar). De ah la importancia de enviar sistemticamente todos los "restos de aborto" a estudio histopatolgico. A modo de ejemplo, una serie chilena report que el 35% de las molas parciales son diagnosticadas con posterioridad al estudio antomo-patolgico. Resumen Comparativo Mola Completa v/s Parcial Los sntomas y signos clsicos son ms propios de la mola completa que de la parcial La mola completa es mucho ms sintomtica que la mola parcial, esta ltima puede pasar desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por sntomas, lo ms probable es que sea una mola completa 75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia La mola parcial puede asemejar sntomas de aborto, aborto incompleto o aborto retenido (90% de los casos) Formas de diagnstico de las distintas molas Mola completa % Clnico + US Legrado Biopsia 65,9 13,6 20,5 Mola parcial % 52,2 13 34,8
Comparacin Mola Parcial v/s Completa Caractersticas Incidencia Vellosidades corinicas Mola Parcial 1/750 embarazos Algunas edematosas (focal y ms leve), en mosaico con vellosidades y tejido fetal normal Numerosos, con eritrocitos fetales Mnima-moderada, focal Infrecuentes, leves y focales Presente Mola Completa 1/1.500 embarazos Difusamente edematosas
Capilares Hiperplasia del Trofoblasto Atipias del trofoblasto Embrin y/o Feto Cariotipo
Triploide, genoma materno y paterno: 69,XXX; 69,XXY; rara vez: 69,XYY Exmenes -hCG, PLAP, p57 Tamao uterino En gral. < para la EG Quistes Tecalutenicos Raros Mola Invasora 3-5% Coriocarcinoma 0,1% *PLAP: Fosfatasa Alcalina Placentaria
Escasos, sin eritrocitos fetales Difusa, moderada-severa Frecuentes, marcadas y difusas En gral. ausente (puede estar presente en algunos casos) Diploide, genoma slo paterno:46,XX (menos del 15% es 46,XY -hCG, raro: PLAP En gral. > para la EG Presentes en 25% 15-2% 3%
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Manejo de la Mola Hidatiforme Manejo Inicial Frente a la sospecha clnica de mola hidatidiforme, el tratamiento de eleccin es el vaciamiento uterino mediante aspiracin seguido de un legrado suave de la cavidad uterina, que debe hacerse lo ms precozmente posible, una vez estabilizada cualquier condicin mdica existente (hipertiroidismo, preeclampsia, desbalance hidroelectroltico, etc.). La curacin postvaciamiento es de un 80%: involucin uterina, regresin de quistes ovricos, cese del sangrado. En trminos prcticos, en pacientes con un volumen uterino menor al de una gestacin de doce a catorce semanas, se proceder a la dilatacin cuidadosa del cuello uterino y al vaciamiento de la cavidad por aspiracin (cnula de 12 a 14 mm o tubo endotraqueal n 6 7) seguido del legrado instrumental bajo infusin continua de retractor uterino. Antes de realizar el vaciamiento, se recomienda disponer de los siguientes exmenes: Hemograma con recuento de plaquetas Grupo sanguneo y Rh Nitrgeno ureico, creatinina y pruebas hepticas Pruebas tiroideas Medicin de -HCG cuantitativa en sangre, antes y un da despus del vaciamiento Radiografa de trax Ecografa plvica ECG
Debe tenerse especial cautela en la evacuacin uterina de teros de gran tamao, a saber, mayores de 14 a 16 semanas, ya que en ellos existe mayor riesgo de complicaciones perioperatorias (hemorrgicas, metablicas, entre otras). El manejo de este grupo de pacientes debe hacerse en centros de alta complejidad, no slo con respaldo tecnolgico sino, y ms importante an, con experiencia en el manejo de esta condicin y con una adecuada comunicacin entre los diversos equipos mdicos. Otro punto importante en la tcnica del vaciamiento se refiere a la seguridad y utilidad de "inducir el vaciamiento uterino" con ocitocina y/o derivados de prostaglandinas, tal como se hace en el aborto retenido. La evidencia disponible indica que su utilizacin en este grupo de pacientes conlleva un mayor riesgo de sangrado y de enfermedad del trofoblasto persistente. Adems, la mayora de ellas igual requerir una evacuacin "instrumental" para completar el procedimiento. Por lo tanto, actualmente NO es recomendable el uso de estos agentes para la interrupcin del embarazo molar. Una consideracin distinta debe hacerse para el uso de retractores uterinos, principalmente ocitocina, posterior al vaciamiento molar. Existe evidencia que avala la seguridad de su uso como retractor uterino en esta condicin. Su uso disminuye las complicaciones hemorragparas potenciales, particularmente durante el vaciamiento de teros de gran tamao. El uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento uterino ha sido un tema de inters y controversia en el manejo de esta enfermedad. La recomendacin actual es restringir el uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento molar a aquel pequeo
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subgrupo de pacientes de alto riesgo de persistencia, donde, por diversos motivos, el seguimiento posterior con -HCG pueda ser no confiable o impracticable. Para el resto de las pacientes, el manejo inicial debe ser el vaciamiento uterino ms seguimiento estricto con -HCG. Considerando las posibles complicaciones (sangrado, mola invasora), la histerectoma como manejo inicial de la mola hidatidiforme constituye una alternativa al vaciamiento uterino en pacientes seleccionadas, las cuales deben tener como requisito fundamental paridad cumplida. La eleccin de esta alternativa teraputica NO exime de la necesidad de seguimiento con - HCG, ya que si bien disminuye el riesgo de ETG persistente (eliminando el riesgo de persistencia local), mantiene una tasa de persistencia que oscila entre el 3% y el 5%. Es necesario recordar que debe administrarse profilaxis anti D (Rh) en toda mujer Rh (-) no sensibilizada posterior al vaciamiento. Ello se fundamenta en que las clulas trofoblsticas molares expresan el antgeno D en su superficie. Seguimiento Posterior al Vaciamiento La necesidad de seguimiento con -HCG luego del tratamiento inicial de la mola hidatidiforme surge a raz de su historia natural, que da cuenta de un riesgo real y no despreciable de persistencia de la enfermedad, con capacidad de progresin, invasin y metstasis, eventualmente letales, que difiere en magnitud dependiendo del tipo de mola. Es as que para mola completa, el riesgo de persistencia oscila entre el 8% y el 30%, con un promedio, en la mayora de la series, del 20% (con 15% de persistencia local, y aproximadamente el 4% al 5% a distancia). Para la mola parcial la tasa de persistencia es menor, alcanzando el 3% al 5%, en su gran mayora siendo enfermedad confinada al tero. En cuanto al seguimiento propiamente tal, se recomienda medicin de -HCG a las 48 horas post vaciamiento, y luego, cada una a dos semanas, hasta lograr tres resultados negativos consecutivos (puede estar positiva hasta 8 semanas postvaciamiento), momento en el cual el seguimiento se espacia cada uno a dos meses, hasta completar seis meses, que representa el perodo de tiempo de mayor riesgo de persistencia. Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogoonclogo. Otro punto importante a considerar es la prescripcin de una anticoncepcin segura durante el perodo de seguimiento (mnimo por 6 meses-1 ao), ya que de haber un embarazo intercurrente, el marcador se elevara y perdera su utilidad para estos fines dificultando el seguimiento. La anticoncepcin hormonal representa en la actualidad probablemente el mtodo contraceptivo ms usado en pacientes en seguimiento; pero si la paciente se niega, debe tener abstinencia sexual por el tiempo indicado.
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Algoritmo: Manejo Mola Hidatiforme
Descartar complicaciones y estabilizar
Tomar exmenes de laboratorio Definir mejor mtodo de evacuacin uterina
Histerectoma total (mujeres seleccionadas sin deseo de paridad)
Dilatacin, succin y legrado, y oxitocina para retraccin uterina
Profilaxis anti-Rh en caso de mujer Rh (-)
Alto riesgo de persistencia, sin seguimiento posible o confiable con -HCG? Si QMT profilctica No
Medicin de -HCG a las 48

hrs postvaciamiento y prescripcin de anticoncepcin segura por mnimo 6 meses
Medicin de -HCG cada 1-2

semanas hasta lograr 3 resultados negativos
Medicin de -HCG cada 1-2

meses hasta los 6 meses
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Fertilidad y Embarazo Posterior a una Mola Generalmente, puede anticiparse un futuro reproductivo normal despus de un embarazo molar. El riesgo de recurrencia se ha establecido en aproximadamente el 1 %, lo cual representa un aumento de diez veces respecto del riesgo de la poblacin general. Esto hace mandatorio la evaluacin ultrasonogrfica precoz en embarazos subsiguientes, y el seguimiento con -HCG luego de 6 semanas del parto. No es necesario enviar la placenta a estudio antomo-patolgico rutinariamente. Sin embargo, si se produce un aborto, los restos deben someterse a estudio histopatolgico. El riesgo de recurrencia se eleva en el caso de molas repetidas, pudiendo no disminuir con cambios de pareja de la paciente, ya que, en estos casos, pareciera que la alteracin responsable radica en el vulo. En cuanto a la evolucin de los embarazos posteriores, no se han documentado incrementos en el porcentaje de malformaciones congnitas ni en la frecuencia de complicaciones mdicas.
Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG): Es una condicin cancerosa. Mola Invasora: Es la NTG ms frecuente, y se origina a partir de una Mola Parcial o Completa (ms frecuentemente) que ha invadido directamente el miometrio subyacente y persiste en el tiempo o da metstasis. De todas las Molas Completas, aproximadamente un 15% se hace invasor; mientras que de las molas parciales, slo un 5% lo hace.
I.
En trminos citogenticos y antomo-patolgicos, en s no constituye un tipo distinto de embarazo molar y frecuentemente se diagnostica durante el seguimiento posterior al vaciamiento de una mola, pero as como otras formas de NTG, puede seguir a cualquier evento gestacional. El diagnstico definitivo de mola invasora requiere de la demostracin histopatolgica de la invasin miometrial, evento difcil de evidenciar a travs del anlisis de una muestra obtenida por legrado uterino. Por lo tanto, generalmente su diagnstico es clnico, basado en la presencia de NTG confinada al tero. Sin embargo, la mola invasora ocasionalmente puede dar metstasis, presentndose en dicho caso como una NTG metastsica de bajo riesgo. Clnicamente, el sntoma ms frecuente de presentacin es la metrorragia persistente. Ocasionalmente, se puede manifestar como un cuadro de algia plvica aguda, con elementos inflamatorios, infecciosos y/o hemorragparos, incluyendo casos de abdomen agudo, secundarios a perforacin uterina y/o a un proceso inflamatorio pelviano (por sobreinfeccin del lecho tumoral). La ultrasonografa
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transvaginal puede mostrar un tero aumentado de tamao, con ecogenicidad intramiometrial focalmente aumentada. El estudio con flujometra Doppler puede mostrar flujo arterial de baja resistencia y espacios "qusticos" vasculares dentro del miometrio en el rea afectada, lo cual pudiese orientar a su diagnstico incluso previo al vaciamiento. Se cree que la mola invasora pudiese tener un curso autolimitado posterior al vaciamiento. Sin embargo, dada la baja tasa de confirmacin diagnstica histolgica, lo que hace casi imposible diferenciarla de otras formas de NTG con comportamiento ms agresivo y tratamiento ms complejo como coriocarcinoma, es que la mola invasora generalmente recibe el tratamiento estndar para una NTG no metastsica de bajo riesgo. Coriocarcinoma gestacional: El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia epitelial pura, altamente maligna, compuesta por elementos cito y sinciciotrofoblsticos, sin desarrollo de vellosidades coriales. Tiende a dar metstasis sistmicas precozmente, y los sitios ms frecuentemente afectados son: Pulmn Vagina Hgado Cerebro
II.
Su incidencia se estima en 1 cada 20.000 a 40.000 embarazos, pudiendo seguir cualquier evento gestacional, con aproximadamente el 50% de los casos de ocurrencia luego de un embarazo de trmino, el 25% postmola y el 25% restante luego de otros tipos de gestacin (aborto, embarazo ectpico, etc.). La forma clnica de presentacin va a depender generalmente de la ubicacin de las metstasis, y se relaciona con el sangrado que stas experimentan, debido a su extensa y frecuentemente frgil vasculatura. Por ejemplo, frente a compromiso pulmonar puede haber dolor torcico, tos, hemoptisis, disnea, derrame pleural; a nivel vaginal puede haber genitorragia severa, generalmente intentando biopsiar una lesin o flujo genital purulento por sobreinfeccin de las metstasis. A nivel heptico puede haber dolor abdominal alto (epigstrico y/o hipocondrial derecho) y signos de hemoperitoneo, a veces exanguinante, por rotura de lesiones; por ltimo, si el compromiso es cerebral, podemos ver signos de focalizacin aguda, habitualmente producto del sangrado de lesiones metastsicas (hemorragia cerebral secundaria). Conceptos importantes respecto del diagnstico del coriocarcinoma, que son aplicables a toda NTG metastsica, son: Ocasionalmente el diagnstico puede hacerse en una paciente asintomtica, ya sea por persistencia o elevacin progresiva del marcador de -HCG posterior al vaciamiento de una mola, o por el hallazgo imagenolgico de enfermedad metastsica en una paciente en seguimiento por mola. Basado en este ltimo punto, es que se debe considerar esta entidad patolgica dentro de los diagnsticos diferenciales de cncer metastsico con primario desconocido en toda mujer en edad frtil, sobre todo si hubo un evento gestacional prximo, cualquiera que ste fuere. En este contexto, realizar la simple titulacin de -HCG puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte, ya que esta enfermedad sin tratamiento resulta letal en el corto plazo y, por el contrario, muestra altas tasa de curacin, incluso en enfermedad metastsica extensa, cuando recibe quimioterapia oportunamente.
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Si el diagnstico en la muestra inicial se obtiene por legrado uterino, pese a no haber compromiso metastsico demostrable, dado el comportamiento tan agresivo de esta enfermedad, se recomienda el uso de quimioterapia inmediatamente. Tumor trofoblstico del trofoblstico epiteloideo sitio de insercin placentaria y tumor
III.
Estas neoplasias son las formas ms infrecuentes de ETG y se pueden presentar en cualquier evento gestacional, incluida la mola. Desde un punto de vista etiopatognico, al igual que el Coriocarcinoma, se originaran en la transformacin maligna de una clula troncal citotrofoblstica. Sin embargo, representaran formas ms "diferenciadas", al estar compuestas principalmente de clulas con fenotipo similar. Tal caracterstica las diferencia del coriocarcinoma, constituido por clulas anaplsticas de todas las subpoblaciones (predominando el tipo cito y sinciotrofoblasto por sobre el trofoblasto intermedio), lo cual lo ubica como un tumor ms primitivo. En la histologa se aprecian clulas tumorales tipo trofoblasto intermedio, con escaso componente cito y sinciciotrofoblstico, sin desarrollo de vellosidades coriales. Esta escasez de trofoblasto intravellositario hace que expresen niveles mucho menores de -HCG que en las otras formas de ETG. Pese a ello, sigue siendo el nico marcador til, pues si bien es cierto que estos tumores expresan lactgeno placentario (LPH) a nivel tisular, tal expresin no se traduce en un aumento de sus niveles plasmticos. Su comportamiento clnico tambin difiere del resto de las ETG, mostrando un crecimiento en general lento, manifestndose clnicamente despus del evento que lo gener. Su crecimiento lento determina una marcada resistencia a la radioterapia y quimioterapia. Afortunadamente, tienden a permanecer confinados al tero; slo el 10% al 15% de ellos presenta enfermedad metastsica, por lo cual la histerectoma es el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos. Manejo de la neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o ETG persistente Diagnstico, Etapificacin y Determinacin de Factores Pronsticos Debe derivarse a un gineclogo-onclogo. En el enfrentamiento de la NTG o ETG persistente, a la hora de planificar el tratamiento y establecer un pronstico, adquiere mayor relevancia la presentacin clnica de la enfermedad que el diagnstico histopatolgico preciso. La excepcin la constituyen el tumor trofoblstico del sitio placentario y el tumor epiteloideo. La forma ms frecuente de presentacin de la NTG es la alteracin de la curva de regresin de la -HCG plasmtica post vaciamiento. Respecto al diagnstico de persistencia basado en la curva de -HCG, es importante tener presente que debe descartarse un embarazo intercurrente antes del inicio de cualquier tratamiento. Otra forma de presentacin de la NTG es aquella que ocurre luego de cualquier evento gestacional, excluida la mola. Tal condicin suele tener manifestaciones clnicas sutiles e inespecficas, haciendo el diagnstico ms difcil. Debe sospecharse ETG persistente o GTN en toda mujer en edad frtil con: metrorragia persistente por ms de seis semanas luego de resolucin de cualquier tipo de gestacin, o Enfermedad metastsica con primario desconocido. Una vez hecho el diagnstico de NTG, debe establecerse la extensin de la enfermedad, principalmente si hay o no presencia de metstasis y el riesgo cada una de ellas.
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Para determinar la real extensin de la enfermedad, junto con la historia y un examen fsico detallados, con especial nfasis en un examen plvico exhaustivo, incluyendo ultrasonografa pelviana, debe considerarse: Determinacin cuantitativa de -HCG plasmtica previo al inicio del tratamiento y luego en forma semanal. Hemograma, recuento de plaquetas, TTP-A, protrombina, nitrgeno ureico, creatinina plasmtica y pruebas hepticas. Radiografa de trax. En cuanto a establecer el riesgo de la enfermedad, se han utilizado mltiples sistemas de puntuacin basados en diversas variables. En el ao 2000 la FIGO acept el uso del sistema de puntuacin de la OMS, que clasifica a las pacientes en dos grupos: bajo riesgo y de alto riesgo. Este ltimo grupo no slo tiene mayor riesgo de fracaso de quimioterapia con el uso de monodroga, sino que presenta una mayor mortalidad si no es tratado de entrada con un esquema con asociacin de drogas. Desde un punto de vista prctico, resulta til la etapificacin anatmica de la NTG en cuatro etapas, a saber (FIGO, 2002): Etapa I: enfermedad confinada al cuerpo uterino Etapa II: metstasis en vagina y/o pelvis Etapa III: metstasis pulmonares Etapa IV: otras metstasis parenquimatosas (hgado, cerebro, etc.) En general, las pacientes con enfermedad etapa I son de bajo riesgo, mientras que las etapa IV son todas de alto riesgo. Por lo tanto, el sistema de puntuacin FIGO adquiere su real relevancia al establecer el esquema teraputico para pacientes en etapas II y III. Manejo de la NTG No-metastsica o Metastsica de Bajo Riesgo La NTG no metastsica o metastsica de bajo riesgo (slo metstasis pulmonares), comprende aquellas pacientes que presentan la enfermedad por menos de cuatro meses, cuyos ttulos de -HCG en sangre son menores a 40.000 Ul/mL, con puntuacin OMS menor a 7 (6 o menos) y en etapa I, II III. Pueden ser tratadas con esquemas de una sola droga, con porcentajes de remisin sostenida sobre el 85%. Los esquemas de droga nica ms usados son: Metrotrexato (con o sin Leucovorina) y la Actinomicina. Independientemente del esquema utilizado, se recomienda continuar la quimioterapia por un ciclo ms despus de la negativizacin de la -HCG. Adems, durante el tratamiento se recomienda realizar hemograma, recuento de plaquetas, creatinina, nitrgeno ureico plasmtico y SGOT en el primer da de cada ciclo. El fundamento de la histerectoma en el manejo de estas pacientes radica en que se acorta el curso y disminuye la cantidad de quimioterapia necesaria para alcanzar la remisin. Sin embargo, se debe enfatizar categricamente que no reemplaza la quimioterapia. Por lo tanto, a pacientes con paridad cumplida puede ofrecrseles una histerectoma precoz con el propsito descrito previamente, o tarda, en caso de enfermedad no metastsica refractaria a la quimioterapia.
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Manejo de la NTG Metastsica de Alto Riesgo La neoplasia trofoblstica gestacional metastsica de alto riesgo incluye a aquellas pacientes con enfermedad etapa FIGO I, II III con puntuacin OMS de alto riesgo y las pacientes en etapa IV. Estas pacientes deben tratarse desde el inicio con un esquema de mltiples drogas. La tasa de curacin con esta terapia, en centros especializados, alcanza el 86%. El esquema de primera lnea usado actualmente es EMA-CO. La sigla EMA-CO corresponde a la combinacin: Etopsido (E) Metrotrexato (M) con Leucovorina (iniciada a las 24 h de administrado el Metrotrexato) Actinomicina-D (A) Estos 3 son administrados los das 1 y 2 de cada ciclo ms: Ciclofosfamida (C) Vincristina (O, por Oncovin) Estos 2 son administrados el da 8. El esquema completo se repite cada 21 das. La quimioterapia debe continuarse hasta alcanzar la negativizacin de la -HCG plasmtica, seguida de, al menos, tres ciclos ms. El primer ciclo debe ser con asociacin de drogas. Esto se debe a que un resultado negativo de -HCG slo implica que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la enfermedad est completamente erradicada. La histerectoma no tiene un rol preponderante en el manejo de estas pacientes, salvo en el caso de complicaciones locales como metrorragia incoercible o sepsis. Seguimiento Posterior al Tratamiento de la NTG En el caso de enfermedad de bajo riesgo, el seguimiento con -HCG recomendado es la titulacin de -HCG semanal hasta lograr la remisin completa (negativizacin), la cual debe mantenerse por tres controles consecutivos. Luego de ello se contina con seguimiento mensual hasta completar un ao. En enfermedad de alto riesgo se aplica el mismo esquema de seguimiento, pero se extiende hasta los dos aos. Si se preserv la fertilidad, la evolucin de embarazos subsecuentes no parece diferir significativa mente de los embarazos de pacientes nunca afectadas por esta enfermedad. Es importante destacar que las pacientes tratadas con esquemas de mltiples drogas tienen el 50% ms de riesgo de desarrollar una segunda neoplasia, principalmente de colon, mama y leucemia mieloide (sta ltima, para esquemas con etopsido).
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas clnico-patolgicas que presentan crecimiento alterado de la placenta. Tiene una incidencia de 1,4 a 1,6/1.000 embarazos. Su presentacin clnica tpica es metrorragia en la primera mitad del embarazo con un tero de mayor tamao al esperado para la edad gestacional. Actualmente se diagnostica antes de que de manifestaciones clnicas, gracias a la sospecha ecogrfica y al uso de l a -hCG cuantitativa, la que suele estar ms elevada que en un embarazo normal. Las formas de presentacin son la Mola Hidatiforme (Completa o Parcial) y la Neoplasia Trofoblstica Gestacional (Mola invasora o metastsica, Coriocarcinoma, Tumor del Sitio Placentario y tumor epitelioide). La Mola Hidatiforme es la forma ms frecuente, y dentro de esta un 67% es completa y un 33% es parcial. La mola completa presenta cariotipo 46,XX o 46,XY (ambos de origen paterno), con ausencia de tejido embrionario y -hCG >100.000 mUI/mL. Por otro lado, la Mola Parcial presenta cariotipo 69,XXY o 69,XXX, con tejido embrionario (viable o no viable) y -hCG <100.000 mUI/mL. Un 15% de las molas completas se hace invasor, mientras que un 5% de las molas parciales lo hacen. El manejo de la mola es el vaciamiento uterino y el seguimiento es con -hCG. Si hay persistencia o se constata neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se adicionar quimioterapia (Metrotrexato o EMA-CO), dependiendo del riesgo de la NTG.
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Captulo 57. PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO La Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente. Su espectro abarca una serie de diagnsticos diferenciales, tanto ginecolgicos como no ginecolgicos. La incidencia ha aumentado en el ltimo tiempo debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria, lo que hace que muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con ciruga sin tener indicacin. El objetivo de la evaluacin, es diferenciar entre una condicin benigna, de una de mayor complejidad, como el caso de cncer de ovario. Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida, de las cuales muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000 mujeres por ao son hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales 270.000 son operadas y menos de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio publicado en la UC demostr que el 9% de las cirugas ginecolgicas realizadas entre 1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la presencia de un tumor anexial, con un total de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las cuales 223 fueron cncer de ovario. Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues en muchas mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos casos el manejo es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos invasiva y la que permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber indicacin quirrgica (ej.: laparoscopa). Etiologa y Diagnstico Diferencial Si bien la causa ms frecuente de tumor plvico es de origen ginecolgico, es importante recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor (ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico como rin plvico, entre otras), por lo que siempre que una mujer consulta por un tumor en la pelvis hay que descartar causas no ginecolgicas. Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o slidos, siendo los tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La trompa tambin puede dar estructuras qusticas, las que en general son ms complejas. Los tumores uterinos, en general, se presentan como tumores slidos (ej.: miomas). El intestino, por su lado, puede presentar tumores qusticos, slidos o mixtos. Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un enfrentamiento quirrgico del caso, por lo que siempre que se sospeche un tumor plvico es til asociarlo a una imagen complementaria (ej.: TAC). El objetivo principal es diferenciar una causa benigna, de una maligna que requerir mayor estudio y eventual tratamiento. El cncer de ovario es la principal causa de muerte por causa ginecolgica. Es la quinta causa de muerte por cncer en mujeres en Estados Unidos. El riesgo de cncer de ovario aumenta con la edad, con mayor riesgo despus de la menopausia. De esta forma existe un riesgo de 1.42 de desarrollar cncer de ovario en la vida. Lamentablemente, no existen mtodos de Screening, que hayan mostrado mejorar los resultados. Cuando se desarrolla un cncer ovrico, generalmente ocurre en mujeres prepuberales o post-menopasicas. A pesar que la mayora de las masas plvicas en prepuberales con benignas, hay un 5 a 35% que corresponde a estructuras malignas. En mujeres post-menopasicas un 30%
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de las lesiones son malignas. En mujeres pre-menopasicas el cncer de ovario es raro. Causas como miomas, quistes funcionales, y embarazo ectpicos son ms comunes y pueden causar severa morbilidad. En mujeres embarazadas, la causa ms frecuente de masa plvica es un cuerpo lteo; en cambio en mujeres no embarazadas el quiste funcional o mioma son ms frecuentes.
Tumores plvicos y sus caractersticas rgano Consistencia de la lesin Qustico Slido Ovario Quistes funcionales Neoplasia Quistes neoplsicos Benigna Beningno Maligna Maligno Endometriosis Trompa de Absceso tubo-ovario Absceso tubo-ovrico Falopio Hidrosalpinx Embarazo ectpico Quiste para-ovrico Neoplasia tero Embarazo en tero Mioma subseroso bicorne pediculado Mioma ligamento ancho Intestino Sigmoides o ciego Diverticulitis distendido con gas o Ileitis deposiciones Apendicitis Cncer de Colon Miscelneos Vejiga distendida Metstasis Rin plvico Quiste del uraco
Caractersticas clnicas del diagnstico diferencial de masa pelviana Paciente con hallazgo de una masa plvica puede presentar una variedad de sntomas, por lo que es muy importante realizar una anamnesis acuciosa y un examen fsico dirigido. Siempre tomar una historia detallada, preguntando por sntomas ginecolgicos como sistmicos, siempre contemplando la historia y caractersticas menstruales de la paciente. Siempre preguntar a las pacientes por ciruga tubaria, antecedente de ligadura de trompas o PIP, ya que son factores de riesgo para embarazo ectpico. No olvidar evaluar antecedentes familiares de cncer de endometrio, mama, colon u ovario. Sndrome de cncer hereditario ocurre en menos del 0.1% de la poblacin, y ellos comprometen a menos del 10% de pacientes con cncer de ovario. Cncer colorrectal hereditario nopoliposo, enfermedad autosmica dominante, aumenta el riesgo de cncer gastrointestinal, urolgico, ovrico y endometrial, por lo que tambin se debe tener en cuenta. En general, la mayora de las mujeres se presenta con sntomas inespecficos. En el caso del cncer de ovario, en etapas tempranas de la enfermedad las pacientes solo presentan sntomas escasos. Por esta razn, en dos tercios de las pacientes el diagnstico de cncer de ovario se hace en etapas avanzadas de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes en este caso son, dolor abdominal o plvico, aumento del volumen abdominal, urgencia urinaria, incontinencia, dificultad para comer, saciedad precoz, baja de peso, dolor lumbar y falta de energa. Estos sntomas, en su mayora
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bastantes vagos, estn presentes durante meses en sobre 93% de las pacientes con cncer de ovario. Por esto, en mujeres con sntomas similares, por ms de dos semanas o que persisten a pesar de tratamiento adecuado requerirn evaluacin por un especialista. Dentro de los cuadros clnicos, se pueden presentar paciente con oligomenorrea, amenorrea o menorragia, asociado a obesidad e hirsutismo, presentando Sndrome de Ovario Poliqustico. Dolor en la mitad del ciclo, sugiere ovulacin asociada a Mittelschmerz. Por otro lado, una ruptura de un folculo o quiste de cuerpo lteo puede presentarse como dolor despus de tener relaciones sexuales. Sangrado anormal en una paciente pre-manrquica o postmenopasica sugiere tumor de clulas de la granulosa. Examen Fsico Dado la naturaleza de las masas plvicas, generalmente el examen fsico no es de gran utilidad. Mujeres con dolor abdominal inespecfico, particularmente aquellas que no responden a medidas conservadores y que persisten con las molestias por semanas, debe recibir una evaluacin acuciosa. El examen fsico debe incluir signos vitales y una evaluacin del estado general del paciente. Se deben palpar los linfonodos cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales. Auscultacin pulmonar se debe realizar en bsqueda de derrame pleural. Se debe realizar siempre una examen abdominal detallado, evaluando la sensibilidad, presencia o ausencia de ascitis, y hepatoesplenomegalia. Examen de la pelvis incluye especuloscopa, y examen bimanual, con el fin de determinar el tamao, localizacin, sensibilidad, consistencia y movilidad del tero y anexos. Una evaluacin rectovaginal permitir revelar la presencia de ndulos en el ligamento tero sacro. Ciruga en Tumor Anexial La causa ms comn de indicacin quirrgica es en tumores de origen ovrico (80%), de los cuales la mayora son benignos. Los remanentes embrionarios tambin pueden ser causa de tumor anexial (ej.: quistes paratubarios). A continuacin detallan una serie de diagnsticos diferenciales de masa plvica, con sus caractersticas clnicas, examen fsico, evaluacin de laboratorio y por imgenes.
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Diagnstico Clnica Dolor abdominal bajo o plvico, unilateral, asociado a sangrado vaginal. Sangrado uterino anormal, dispareunia, aumento dolor con menstruacin. Dismenorrea, hipermenorrea. Plenitud y presin abdominal, constipacin, diarrea, dificultad para comer, saciedad precoz, fatiga, aumento circunferencia abdominal, dolor abdominal o plvico, urgencia urinaria, baja de peso. Dolor abdominal bajo o plvico, unilateral y severo, intermitente, asociado a vmitos. Fiebre, dolor abdominal bajo, nauseas, vmitos, secrecin vaginal. Fiebre, dolor abdominal bajo, nauseas, vmitos. secrecin vaginal. Examen Fsico Masa anexial, sensible, asociado a hipotensin y taquicardia. Masa anexial, sensible. Dolor en ligamento tero-sacro. Masa abdominal. Aumento tamao uterino. Masa abdominal, ascitis, linfadenopatas, nodularidad en lig tero-sacro, derrame pleural. Laboratorio B-HCG cuantitativa, grupo sanguneo y Rh, recuento GB. Imgenes
Embarazo ectpico
Ecografa transvaginal
Endometrioma
Ecografa tranvaginal
Mioma
CA 125, Inhibina A y B (si tumor de la granulosa) L-feto protena (si tumor de cl germinales) b-HCG cuantitativa (si tumor de cl germinales)
Ecografa transvaginal o transabdominal. Ecografa transvaginal o transabdominal TAC cerebral, pulmonar y abdominal (bsqueda de metstasis)
Cncer ovrico
Torsin ovrica
Sensibilidad abdominal anexial.
Recuento GB.
Ecografa transvaginal.
Proceso inflamatorio plvico Absceso tuboovrico
Sensibilidad adominal y anexial, dolor cervical, fiebre, descarga vaginal. Sensibilidad abdominal y anexial, fiebre, descarga vaginal.
Rcto GB, cultivo para Chlamydia y Gonohrroeae. Rcto GB, cultivo para Chlamydia y Gonohrroeae.
Ecografa transvaginal.
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Hallazgos histolgicos en trompa. Histologa de la trompa n Hidroslpinx 65 Endometriosis tubaria 16 El Hidroslpinx corresponde a una dilatacin progresiva de la trompa por o por ciruga (ej.: esterilizacin quirrgica)
% 3.5 0.9 dao primario
Hallazgos histolgicos en quistes paratubarios Histologa paratubaria n % Quiste paramesonfrico 183 9.8 Endometriosis paratubaria 18 1 habitualmente corresponden a remanentes embrionarios (poco comunes) Hallazgos histolgicos en tumores ovricos Histologa del ovario n Cistoadenoma seroso 338 Teratoma maduro 288 Endometrioma 234 Quiste folicular 146 Lesin funcional hemorrgica 93 Ilustracin 5: Hallazgos histolgicos en tumores ovricos
% 18 15.3 12.5 7.8 6.1
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Lesiones de Origen Ovrico Lo ms comn es que sean benignas y de origen funcional en mujeres en edad frtil que no toman anticonceptivos. Los folculos no miden ms de 2,5 cm y con el ovario no miden ms de 4 cm. Quistes No Neoplsicos 1. Endometrioma (revestimiento epitelial) 2. Quiste folicular (revestimiento estromal) 3. Inflamaciones (generalmente en edad frtil, raro en post menopausia): Absceso tuvo-ovrico Ooforitis 4. Lesiones vasculares (propio de la edad frtil): Cuerpo lteo hemorrgico Quiste folicular hemorrgico Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas 1. Cistoadenoma seroso/mucinoso/papilar 2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso/papilar
Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener como primera alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que descartar lesiones neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y endometrioma, en ese orden de frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada nueve neoplasias epiteliales benignas se encontrar una maligna. Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas segn Frecuencia de Aparicin Neoplasia benigna % Neoplasia maligna % Cistoadenoma seroso 18 Adenoca seroso/ papilar 1,2 Cistoadenoma mucinoso 3,5 Adenoca mucinoso 0,4 Cistoadenofibroma 1,8 Adenoca endometrioide 0,9 BPM seroso/ pap 1,1 BPM mucinoso 1 Adenoca clulas claras 0,4
Benignos versus maligno 1. Origen epitelial (celmico): Cistoadenoma seroso: qustico, puede tener papilas en su interior
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Cistoadenocarcinoma seroso: presenta componente slido.
2. Origen germinal: Teratoma maduro: presencia de elementos bien diferenciados, predominantemente qustico, pero puede ser slido. Teratoma inmaduro: predominantemente slido, presenta elementos indiferenciados (ej.: neurales) Disgerminoma: es maligno y se presenta en mujeres jvenes
Frecuencia de Algunas Neoplasias Ovricas Germinales Neoplasia benigna % Neoplasia maligna % Teratoma maduro 15,3 Disgerminoma 0,4 Tumor seno endodrmico 0,2 3. Origen estromal gonadal especfico: Tecoma: tumor ovrico benigno slido androgenizante, con presencia de estigmas fsicos por la presencia de testosterona. En nias se puede presentar como una pseudo-pubertad precoz de tipo andrognica. Tumor de la granulosa: tumor ovrico maligno que se presenta con hipersecrecin de estrgenos por conversin mediada por la enzima aromatasa presente en las clulas de la granulosa. En nias se puede presentar como
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pubertad precoz (menarqua a edad anticipada). En mujeres adultas se puede presentar con metrorragia y engrosamiento endometrial por el estmulo estrognico. Fibroma: tumor ovrico slido hormonalmente inactivo, presentar ascitis o derrame pleural (Sndrome de Meiggs) benigno. Puede
Frecuencia de neoplasias ovricas derivadas del estroma gonadal especfico Neoplasia Benigna % Neoplasia maligna % Tecoma 0,2 Tu clulas granulosa 0,6 Fibroma 1,9 Tu sertoli-leydig 0,2 Fibro/ tecoma 0,4 Gonadoblastoma 0,2 4. Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma) Riesgo oncolgico El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad de la paciente, las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas que en la edad frtil. Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin embargo los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: post menopausia y pre-menarquia). En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales, luego las neoplasias benignas y finalmente las neoplasias malignas.
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Los tumores germinales y del estroma gonadal son ms frecuentes en nias cercanas a la menarquia. En edad frtil lo ms frecuente es la presencia de folculos, cuerpo lteo o embarazo ectpico. El cncer de ovario epitelial aumenta post menopausia. Caracterizacin del tumor Para la correcta caracterizacin del tumor es necesario realizar un buen examen clnico acompaado de un estudio de imgenes. Ante la sospecha de malignidad, los marcadores tumorales cobran importancia. 1. Examen plvico: Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamao del tumor, su lateralidad y precisar si es mvil y/o sensible. Si uno encuentra un tumor mvil, unilateral y no sensible, lo ms probable es que se trate de un tumor benigno; por el contrario, si uno encuentra un tumor fijo, bilateral, sensible y con ndulos en el fondo de saco vaginal es ms probable que se trate de un tumor maligno. Es importante recordar que tanto la endometriosis como los procesos inflamatorios plvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes en edad frtil. Tacto rectovaginal.
2. Imagenologa: Ultrasonografa: a pesar de la existencia de tecnologa avanzada la ecografa es el examen de eleccin para la evaluacin de los tumores anexiales. Permite describir las caractersticas de las lesiones: tamao, consistencia (qustica/ slida/ compleja), presencia de tabiques y de excrecencias internas. Tambin permite objetivar la presencia de ascitis (ej.: lquido libre en el saco de Douglas). Las caractersticas ecogrficas de un quiste simple incluyen, masa anecognica, paredes delgadas, sin ndulos murales y sin tabiques. La combinacin entre
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ecografa y Doppler es superior a cualquiera de los dos por s solo. El ndice de pulsatilidad (IP) es otra caracterstica ecogrfica predictora de malignidad. A medida que el tumor aumenta sus reas slidas, tambin aumenta su vasculatura y disminuye su resistencia vascular. Esto se refleja en una disminucin del IP (<1). Sugerente Benignidad Simple Pequeo Unilocular PI elevado Reduccin de tamao Bien delimitado Sugerente Malignidad Complejo Septado reas slidas PI bajo Crecimiento Asociacin con ascitis
TAC: es un examen complementario que se debe solicitar siempre que haya sospecha de malignidad. Permite establecer el grado de extensin de una enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la ciruga de mejor manera. Al mismo tiempo, el TAC es til en el diagnstico diferencial de apendicitis y diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo, respectivamente. La ecografa y el TAC tienen la misma especificidad y sensibilidad para la evaluacin de masas plvicas, pero la ecografa tiene menor costo que el scanner.
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RM: no se solicita de forma rutinaria. Se reserva para algunos casos de endometriosis del tabique recto vaginal y para miomas mltiples con el fin de planificar mejor la ciruga. PET/CT: se inyecta glucosa marcada con flor (radioactivo); marca de menor manera tejido con alto ndice metablico (el metabolismo de la glucosa est acelerado en el cncer).
3. Exmenes de laboratorio: a. Test de embarazo: toda mujer en edad reproductiva con masa anexial se le debe realizar un test de embarazo. Si este es positivo, se debe pedir una B-HCG cuantitativa y una ecografa transvaginal. Si el resultado de B-HCG es > 2000 mUI/ml y no se observa gestacin instrauterina a la ecografa, se debe sospechar la presencia de un embarazo ectpico. b. Hemograma: con recuento diferencial en caso de sospecha de PIP o ATO. Pacientes con estas condiciones presentan leucocitosis de predominio neutrfilos. Un hematocrito bajo en mujeres pre-menopasicas puede indicar un embarazo ectpico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea, metrorragia, etc.) o discrasia sangunea. En pacientes post-menopasicas con un hematocrito bajo, puede ser indicador de cncer de colon o anemia de enfermedades crnicas. 4. Marcadores tumorales: No se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados ante la presencia de un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad est principalmente en definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus onclogo) y en el seguimiento. Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen epitelial. Se encuentra elevado en el 80% de los cnceres epiteliales. Solicitarlo siempre en mujeres post menopasicas con tumor anexial sospechoso. Existen otras condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este marcador tumoral (ver recuadro). Si se diagnstica cncer de ovario, CA 125 se debe pedir antes de la ciruga, para monitorizar la respuesta post-operatoria. Aumento de Ca 125 en Edad Frtil Otras Embarazo Menstruacin PIP Embarazo ectpico Apendicitis aguda Endometriosis Cncer (valores considerablemente mayores) Aumento de Ca 125 en Post Menopausia Siempre pensar en cncer (mama, pulmn, endometrio y pncreas). Causas Independiente de la Edad Cirrosis, con o sin ascitis Patologa que afecta una superficie serosa Derrame pleural o peritoneal Miomas uterinos
Ca-19-9: marcador tumoral que se eleva en cncer de pncreas y que tambin se puede elevar en tumores malignos mucinosos del ovario.
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CEA: Antgeno Carcino-Embrionario. Se eleva en tumores de origen colnico, cncer que es parte del diagnstico diferencial de masa pelviana y que tambin se concentra en mujeres de edad avanzada. -FP (Alfa-Feto-Protena): marcador tumoral de clulas germinales, principalmente de tumor del seno endodrmico. -hCG (Gonadotrofina Corinica Humana): presente en embarazo, coriocarcinoma del ovario y enfermedad trofoblstica gestacional. Tambin se pide cuando se sospecha un tumor de origen de clulas germinales (tambin solictar L-FP). Inhibina A y B: cuando se sospecha un tumor de la granulosa, se solicita este examen de forma post-operatoria. LDH: elevada principalmente en disgerminoma.
Los cnceres de ovario hereditarios corresponden a un pequeo porcentaje de todos los cnceres. Es por esto, que ante la sospeche de un cncer hereditario se debe realizar consejera antes de hacer estudio de mutacin de BRCA. Manejo del Tumor Anexial: Seguimiento versus Ciruga. Para definir la conducta ante un tumor anexial es necesario evaluar el riesgo oncolgico de la paciente y las posibles complicaciones asociadas tanto al seguimiento como a la ciruga. Si se sospecha que una lesin anexial es funcional/benigna (edad frtil, ecogrficamente y clnicamente con signos de benignidad, y paciente asintomtica y confiable para seguimiento) hay que priorizar en seguimiento ante la resolucin quirrgica. Para el Seguimiento, Considerar: Edad (edad frtil) Aspecto ecogrfico sugerente de benignidad Tamao (menos de 5-10 cm) Asintomtico Paciente confiable Marcadores negativos El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el diagnstico, con una nueva ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. A veces es posible usar ACO con el fin de llevar el ovario a reposo y evitar que se desarrollen otras lesiones durante el seguimiento. Si hay persistencia o existen cambios en las caractersticas del tumor, lo ms probable es que no sea benigno y, en este caso, se plantear una ciruga. Factores que sugieren malignidad: CA 125 > 35 en mujeres post-menopasicas CA 125 >200 en mujeres pre-menopasicas Evidencia de metstasis abdominal o a distancia Historia familiar de cncer de ovario o mama Masa plvica nodular y fija Caractersticas de malignidad a la ecografa Componente slido
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Tabiques gruesos (> 2 a 3 mm) Bilateral Flujo al Doppler en parte slida de la masa Presencia de ascitis
En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal materno que se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las lesiones funcionales son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin quirrgica. El manejo de masas anexiales en mujeres de edad reproductiva depende del estado reproductivo y del tamao y complejidad de la masa. Masas anexiales concomitantes con un embarazo tienen bajo riesgo de (<2%) o volverse sintomticas, y en su mayora son benignas, por lo que solo se deben observar hasta el fin del embarazo. En la post-menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la lesin es qustica y simple, es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo riesgo oncolgico), sobre todo considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de avanzada edad. Si en el control la lesin persiste o cambia su arquitectura, se debe operar. Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico, cuando se han complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores anexiales qusticos es controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en el diagnstico y tratamiento con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad de los casos no se obtienen clulas para estudio y se corre el riesgo de contaminar la cavidad abdominal (diseminacin del cncer, peritonitis qumica, entre otras). Indicacin de Ciruga Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8 semanas (persistencia) Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales Tumor anexial mayor a 10 cm Tumores slidos mixtos (papilas) Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia Presencia de ascitis Sintomtico Antecedentes familiares o personales (predisposicin al cncer) Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento Hallazgo incidental en otra ciruga Si se va a ciruga hay que evaluar si es laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con lesiones persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopa (menor tasa de complicaciones). La nica razn para hacerlo va laparotoma es que sean tumores grandes o en pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis. Beneficios de la Laparoscopa. Hospitalizacin ms corta Menor costo Menor tiempo de recuperacin Menor dolor postoperatorio Menos adherencias, menos complicaciones Demostrado para tumores anexiales benignos
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Cuando se realiza una laparoscopa por un tumor anexial complicado por torsin, hay que destorcer el ovario sin realizar ooforectoma, pues la mayora recuperar su funcin con el tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el mismo acto quirrgico, pues el ovario suele encontrarse muy edematoso y friable. Lo que se recomienda es observar y, eventualmente, hacer una quistectoma en un segundo acto quirrgico de persistir el tumor. Si hay sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotoma para lograr una mejor exposicin del abdomen (habitualmente lnea media infraumbilical). En casos excepcionales y con cirujanos entrenados, se puede realizar una ciruga laparoscpica en tumores malignos. Cuando uno realiza una ciruga por tumor anexial, debe saber que siempre est presente el riesgo de que se trate de un cncer. Por eso hay que evaluar bien la cavidad abdominal con visin directa y una exploracin manual cuidadosa. Si la lesin encontrada es sospechosa de cncer no hay que puncionarla y slo se debe inspeccionar una vez removida la pieza. Si la sospecha de tumor persiste, hay que enviar el anexo a biopsia contempornea. Esto es, bsicamente, porque cuando el cirujano cree que el tumor es maligno en general se equivoca y si uno cuenta con un buen patlogo, aclarar el diagnstico. Dependiendo de lo que diga la biopsia rpida, se decidir el manejo quirrgico a seguir. Cuando no existe certeza en el diagnstico del patlogo, lo mejor es terminar la ciruga y esperar 6 semanas para evaluar cmo sigue el tumor y tener el resultado de la biopsia definitiva.
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Evaluacin y Manejo de Masas Anexiales en Mujeres Pre-menopasicas En mujeres pre-menopasicas, no embarazadas, con masa anexial, se trata frecuentemente de un quiste folicular.
Masa Anexial
Test de Embarazo No Si
Caractersticas ecogrficas sugerentes de malignidad
Descartar embarazo ectpico
Si
No
Masa >10 cm No
Si Tratamiento conservador con AINES. Derivar a gineclogo o gineclogo-onclogo
Ecografa seriada cada 4 a 6 semanas. Si persiste por ms de 12 semanas, derivar.
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Evaluacin y Manejo de Masas Anexiales en Mujeres Post-menopasicas
Masa Anexial
Masa > 10 cm No Si Caractersticas ecogrficas sugerentes de malignidad
Si
No
CA 125 > 35 U
Si
No
Derivar a gineclogo o gineclogo-onclogo
Ecografa seriada cada 4 a 6 semanas. Si persiste por ms de 12 semanas, derivar.
Quistes simples de igual o menos de 10 centmetros, pueden manejarse de forma conservadora con ecografas seriadas. Estos quistes tienen una muy baja incidencia de malignidad. El intervalo ptimo para reevaluar es controversial, pero se acepta entre 4 a 12 semanas. Si despus de 12 semanas la masa persiste, la paciente debe ser derivada a un gineclogo. Mujeres post-menopasicas con masas anexiales complejas, independiente de su tamao, o con quiste simple mayor de 10 centmetros, deben ser referidas a un gineclogo o gineclogo-onclogo. Ante la presencia de un quiste simple de igual o menos de 10 centmetros, se debe solicitar un CA 125. Si el resultado es mayor de 35 Mui/ml se debe derivar a la paciente. En cambio si el resultado es menor, la paciente se debe seguir peridicamente, con ecografas cada 4 a 6 semanas.
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Tumores anexiales en edad reproductiva Los tumores anexiales son muy comunes en esta edad y la mayora son quistes funcionales (folculo o cuerpo lteo) o tumores neoplsicos benignos (cistoadenoma seroso), pero es importante tener en cuenta en el diagnstico diferencial al embarazo ectpico, la endometriosis y los PIP. La mayora de los tumores funcionales se resuelve sin necesidad de ciruga (seguimiento). Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la ciruga y, como la mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la laparoscopia. Si el tumor es muy grande se prefiere un abordaje combinado (laparoscopa y laparotoma). Tumor anexial y embarazo Es un problema poco frecuente (1 en 600 embarazos) y la mayora corresponde a quistes foliculares o al cuerpo lteo (menos de 5 cm). El 90% se resuelve espontneamente antes de las 14 semanas. No se recomienda realizar ciruga antes del segundo trimestre (esperar hasta la semana 18 a 20) por el riesgo de aborto o de romper el cuerpo lteo. Si el tumor anexial persiste, se recomienda una laparoscopa. La presencia de cncer de ovario en estas pacientes es muy excepcional. Hallazgos ms frecuentes en embarazo: Cistoadenoma Teratoma Quiste paratubario Quiste funcional
Tumor en peri-menopausia En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si uno los palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este grupo etario, en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma. Cncer de Ovario Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima dcada de vida. Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se diagnostica en etapa avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del diagnstico son sntomas digestivos, confundindose comnmente con intestino irritable. La variedad histolgica ms frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso (epitelial). Factores de Riesco: Edad mayor a 60 aos Menarquia precoz Menopausia tarda Nuliparidad Infertilidad Antecedente de cncer de colon Antecedente familiar de cncer de colon, ovario o/y mama Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un gineclogo general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor citorreduccin y por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad.
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El tratamiento es quirrgico (HT + SOB + Omentectoma + Apendicetoma (en mucinosos) + Etapificacin y/o Citorreduccin), habitualmente, asociado a quimioterapia. La ciruga en enfermedad confinada al ovario demora entre 2 y 3 horas, mientras que la ciruga en etapa avanzada puede demorar de 6 a 7 horas. La etapificacin quirrgica incluye, adems de la ciruga estndar, el lavado peritoneal o aspiracin de ascitis (estudio citolgico) y biopsias de las superficies peritoneales (incluyendo de la superficie heptica) en bsqueda de enfermedad microscpica. Si existe enfermedad avanzada, se considera que la ciruga es exitosa cuando se logra una citorreduccin ptima (< 5mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se agrega quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel). Independiente de un tratamiento ptimo, el pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida a los cinco aos del 40 a 50%. Referencia para Definir Cuando Derivar a un Gineclogo Onclogo: 1. Premenopausia: Ca 125 mayor a 200 Ascitis Evidencia de metstasis abdominal o distancia Cncer de mama u ovario en familiar de primer grado 2. Postmenopausia: Ca 125 mayor a 35 Ascitis Tumor plvico nodular o adherido Evidencia de metstasis abdominal o a distancia Historia familiar de cncer de ovario o mama en familiar de primer grado
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya incidencia ha aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria. Si bien la causa ginecolgica es la ms frecuente de tumor anexial, es importante recordar que en la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon). Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico, tubario y uterino, siendo las ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es importante recordar que en su mayora, los tumores anexiales de origen ovrico son benignos (ej.: folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna, endometrioma). Otras causas frecuentes de tumor anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios. Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la estirpe celular de la que provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos tumores epiteliales (los ms frecuentes), tumores derivados del epitelio germinal y tumores derivados del estroma gonadal especfico y del estroma gonadal inespecfico. Dentro de los tumores epiteliales el ms frecuente es el cistoadenoma seroso (benigno), seguido del cistoadenoma mucinoso (benigno). Las lesiones malignas son ms infrecuentes, dentro de las que se encuentran el adenocarcinoma seroso, mucinoso, endometrioide, de clulas claras y los tumores borderline del ovario. Dentro de los tumores germinales el ms frecuente es el teratoma maduro (benigno), seguido por el disgerminoma, tumor del seno endodrmico y teratoma inmaduro (malignos). Los tumores del estroma gonadal especfico pueden ser benignos (ej.: tecoma, fibroma) y malignos (ej.: tumor de la granulosa). Los tumores del estroma gonadal inespecfico son ms raros (ej.: lipoma). Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del ovario son de relevancia por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados en etapas avanzadas. El riesgo oncolgico est dado principalmente por la edad de la paciente (edades extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor y por la presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores germinales y del estroma gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la menarqua, mientras que los tumores epiteliales son ms frecuentes en la post menopausia. Ante la presencia de un tumor anexial es necesario determinar el riesgo oncolgico para definir la conducta. Si el tumor es sugerente de ser benigno se puede optar por seguimiento ecogrfico y plantear ciruga ante la persistencia o crecimiento. La va ideal para la ciruga en tumores benignos es la laparoscopa. Si la sospecha de malignidad es elevada la indicacin es quirrgica, habitualmente por laparotoma con biopsia rpida para confirmar la presencia de cncer. La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos onclogos con el fin de lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima. La ciruga se asocia, habitualmente, a quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a cinco aos no supera el 50%.
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Captulo 58 PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello del tero. Causas Causas de Patologa cervical benigna y maligna Benigna Maligna Enfermedades Inflamatorias Lesiones precancerosas * - Atipas de reparacin - Precursores carcinoma - Atipas inducidas por radiacin NIE I, NIE II, NIE II, CIS - Hiperqueratosis - Precursores de adenocarcinoma - Paraqueratosis Adenocarcinoma in situ - Cervicitis no infecciosa * Carcinoma escamoso * - Cervicitis infecciosa * - Microinvasor - Invasor Metaplasia, Hiperplasia - Verrucoso Endometriosis - Condilomatoso Tumores Benignos - Transicional - Plipo endocervical * - Tipo linfoepitelioma - Plipo estromal mesodrmico Adenocarcinoma * - Ndulo trofoblstico sitio Mucinoso placentario - Endometrioide - Leiomioma (mioma) - Clulas claras - Adenomioma - Seroso - Adenofibroma papilar - Desviacin mnima - Mesonfrico Quistes - Villoglandular - Naboth * Quistes de Inclusin Criptas Otros tumores epiteliales Adenoescamoso Clulas vidriosas Mucoepidermoide Adenoide qustico Adenoide basal Carcinoide Neuroendocrino Clulas pequeas
Lesiones tipo tumor - Pseudoplipo decidual - Papiloma mlleriano - Ndulo de clulas espiculadas - Lesiones tipo linfoma Tejido heterlogo - Cartlago - Gla, Piel
TMMs y adenosarcoma Tumores miscelneo (ej. melanoma) Tumores secundarios (metstasis) * patologas frecuentes
Cuello Normal Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un moco como clara de huevo. En la segunda etapa del ciclo el moco se pone blanquecino. En una mujer sin hijos el orificio cervical externo (OCE) es puntiforme, mientras que en una mujer con hijos puede tener cicatrices como consecuencias de la dilatacin durante el parto. Cualquier imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla al gineclogo-onclogo. Un
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cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la sospecha es preferible derivar pacientes de ms que de menos. Cervicitis - vaginitis El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis es la inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a hbitos, como a la actividad sexual. Dentro del informe del PAP aparece casi siempre algn grado de inflamacin. El cuello se ve edematoso y eritematoso en algunos casos. En un nmero importante de pacientes que presentan esta patologa, se observa salida de una secrecin de distintas caractersticas por el OCE. La cervicitis puede ser de causa no infecciosa, producida por fenmenos mecnicos (ej.: cuerpos extraos, papel higinico, tampnes, DIU) o qumicos (duchas vaginales). Tambin se puede deber a infecciones, las que son ms comunes en mujeres sexualmente activas, dentro de las que destacan: Chlamydia trachomatis (asintomtica, pero puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae o Gonococo (muy sintomtica) Ureaplasma Urealyticum (asintomtica), Actinomyces Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y Trichomona Vaginalis (vaginitis), entre otras.
Quistes de Naboth El cuello uterino est recubierto con glndulas y clulas que secretan moco. Las glndulas pueden obstruirse por clulas de la mucosa vaginal (epitelio escamoso), y cuando esto sucede, las secreciones se acumulan en las glndulas taponadas formando protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino denominadas quistes de Naboth. VPH (o HPV) La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir inflamacin en el cuello del tero, sin embargo, ser portador de este virus no es sinnimo de cncer cervicouterino, sino que slo existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar este cncer. Plipo Endocervical Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de aspecto digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. Pueden manifestarse como aumento del flujo genital (hipersecrecin de mucus) o alteraciones de flujo rojo (sangrado por ulceracin). En el coito puede provocar sinusorragia (diagnstico diferencial con neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y de no ms de 2 a 3 cms de dimetro. La gran mayora son benignos y, en la prctica, el
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gineclogo debiera tomar el PAP y luego con pinza Foester sacar el plipo y enviarlo a estudio histolgico. Cncer Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se torna difcil de reconocer, se ve una masa mal definida y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay que sospechar malignidad y derivar a un gineclogo onclogo.
Clnica Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas cervicales, se pueden mencionar: Leucorrea (cambios en el flujo vaginal). Sangrado genital anormal. Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual que es tpico en cncer de cuello. De estar presente amerita un estudio mayor Dispareunia: cuando existe proceso inflamatorio infeccioso o cuando existe un tumor u otra alteracin del cuello Algia plvica Infertilidad: asociada a la presencia de Chlamydia que produce dao tubario o estenosis del cuello por cicatrizacin Herramientas de Estudio Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con sangrado post coital Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente bien delimitado, redondeado y de movilidad fcil. En general no produce dolor Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones ocultas. Se pesquisan clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del cncer. Por eso un cuello normal al examen clnico no es razn para no hacer el PAP. Es de poco rendimiento para buscar infecciones, ya que la flora vaginal es mixta Estudio de flujo vaginal (tests especficos): estudio de cervicitis de origen infeccioso (ej.: IFD o PCR para Chlamydia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.) Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada a una tcnica de tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no se veran. Son indicacin de colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o de citologa cervical con alguna alteracin Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la colposcopia se encuentra algo que llama la atencin
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Cncer de Cuello y Lesiones Precursoras. Historia Natural. Se sabe que en general si en una mujer se pesquisa una lesin precancerosa, tienen que pasar varios aos para que sta se malignice. Esto devela que la historia natural es de lenta evolucin, con una ventana de tiempo importante para pesquisar la lesin, previo a que se convirtiera en cncer.
Factores de Riesgo. Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas Inicio precoz de la vida sexual Elevado nmero de parejas sexuales Tabaquismo Bajo nivel socio-econmico Otras caractersticas que podran constituir riesgo: Usuarias de anticonceptivos orales Dficit nutricional Infeccin por HIV Historia de ETS Papanicolaou (PAP). Tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y columnares obtenidas mediante visualizacin directa del cuello del tero. La muestra se toma con una paleta (exocrvix) y con un cepillo (endocrvix) y se fija en un portaobjeto.
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PAP normal Clulas exocervicales, endocervicales y metaplsicas de tipo normal, con mucho citoplasma. En la medida que el epitelio se altera, se presentan anomalas citolgicas donde las clulas adquieren un ncleo ms grande en relacin al citoplasma que disminuye. Estas clulas se van haciendo cada vez ms bizarras en la medida que la alteracin se hace ms compleja. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido peridicamente en el tiempo, aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin cervical. En una poblacin, si al 80% de las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%. En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en mujeres, se observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino. En pases en vas de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la muerte por cncer de cuello uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en Canad y EE.UU., donde el tamizaje se cumple en forma adecuada, la mortalidad por cncer de cuello uterino es de 5% (1/20). Distribucin etaria Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin de una lesin ms compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos. Este tamizaje ha sido adoptado por muchos pases como una buena poltica de salud, permitiendo detectar hasta un 95% de los casos. Cobertura En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla a un 50%. Al priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logr ampliar la cobertura y actualmente asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este aumento en la cobertura es una disminucin en la incidencia y en el nmero de muertes por cncer de cuello uterino, el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar dentro de los cnceres (antes era tercero). Rendimiento El Papanicolau cuenta con una Sensibilidad de 58% y una Especificidad de 68% al ser realizado una sola vez (esto aumenta al repetirlo de forma anual). El ideal es encontrar lesiones tipo NIE II y NIE III, pero esto no siempre se logra. Por eso actualmente se recomienda la asociacin a otros estudios (ej.: deteccin de VPH). Esto es factible en pases desarrollados, solamente, dado su elevado costo. En Chile se necesita dirigir los esfuerzos hacia una mejor cobertura.
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Asociacin a VPH Cuando se analizan pases con y sin cncer, la incidencia de VPH en mujeres con cncer llega al 100% de las muestras. Esto demuestra que existe una clara relacin entre cncer de cuello y VPH, el que altera el epitelio del cuello. Tambin se ha demostrado que mientras ms precoz en la vida (ms joven) se adquiera el VPH, ms probable es que se logre eliminar, y que mientras ms tiempo persista, mayor ser el riesgo de cncer. As, se ha demostrado que hay condiciones que se asocian a la persistencia del VPH (ej.: actividad sexual de alto riesgo, fumadoras y factores nutricionales). Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a desarrollar nuevas herramientas para pesquisar el virus. Pero las tecnologas desarrolladas an no son capaces de indicar de si se trata de una infeccin reciente o persistente, por lo que el PAP sigue estando indicado. Por todo lo antes mencionado, hay que ser muy cuidadoso con la informacin que se le entrega a las pacientes, pues ser portadora de VPH no es sinnimo de ser portadora de cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe mayor riesgo de desarrollarlo. Alternativas complementarias El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para deteccin de virus papiloma cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es muy til, pero muy costosa. Por esto, ms que incorporar estas nuevas tcnicas en pases en vas de desarrollo como el nuestro, es preferible aumentar la cobertura del PAP. Otras alternativas al PAP son: VIA / VIAM: visualizacin directa con cido actico VILI: visualizacin directa con lugol Test ADN VPH (costos de $25.000)
El test de VPH es lo que contribuye de mejor manera, pero en Chile esto no es costo/efectivo. La colposcopa tiene un porcentaje de error, por lo que hay que tener mucho cuidado con a quin tratar, a quin controlar con seguimiento y a quin mandar devuelta al consultorio. Los test virales NO PERMITEN EVALUAR EN QU ETAPA DE LA ENFERMEDAD SE EST, por lo que las pacientes que tengan un test alterado requerirn evaluacin por el especialista. Virus Papiloma Humano (VPH) En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las mujeres son positivas para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la prevalencia puede llegar al 25%. A medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH baja gracias a la inmunidad natural que lo elimina. Sin embargo, con el envejecimiento la inmunidad de la mujer se modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar, por esto es comn que en mujeres mayores de 35 aos que se han separado y tienen una nueva pareja aumente el riesgo de enfermedad por VPH. El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de
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hacer infecciones persistentes y con esto mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora en promedio 16 meses en ser eliminado, mientras que los de bajo riesgo demoran entre 4 y 5 meses. Los tipos virales asociados a cncer de cuello uterino mas prevalentes a nivel mundial son el 16 y 18 (70%). De un total de 1.000.000 de mujeres portadoras, slo 1.600 harn un cncer. El test de HPV es utilizado en pases con buena cobertura de PAP. Se realiza el test de HPV, y si la paciente es negativa para HPV es poco probable que ella vaya a tener cncer de cuello en los prximos 5 aos, por eso se recomienda hacer un nuevo test a los 5 aos. En cambio, si el test de HPV sale alterado, hay que hacer un PAP, y si este sale alterado, se debe realizar una colposcopa. Recomendacin del ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologysts) Iniciar tamizaje con citologa a los 21 aos independiente de la edad de inicio de la actividad sexual. Manejo conservador en mujeres menores de 21 aos con NIE. Si la mujer se quiere hace un test de VPH lo ideal es hacrselo a pacientes mayores de 30 aos. Tope para realizarse el PAP: 70 aos, si es de bajo riesgo y con citologas previas (-).
En Chile, el PAP es la primera herramienta de aproximacin. Si ste sale alterado, se requiere una colposcopia. Segn el tipo de alteracin existente, la probabilidad de que exista un cncer vara (a lesin de mayor grado, ms riesgo), sin embargo, todo PAP alterado requiere ESTUDIO. Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC
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Colposcopa Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino. El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la regin donde se producen habitualmente los cnceres de cuello. La exposicin del LEC se modifica segn el estado hormonal de las mujeres, as, en la premenarquia y menopausia el lmite se encuentra escondido en el canal cervical, mientras que una vez ocurrida la menarquia, el LEC se expone al canal vaginal lo que se acenta con el ectropin (exposicin glandular) fisiolgico de la mujer embarazada. El ectropin tambin se observa en pacientes que usan estrgenos o ACO. Todos estos cambios determinan una zona de metaplasia escamosa conocida como zona de transformacin. Alteraciones del Cuello Uterino. Si una paciente presenta un PAP con alteraciones o un cuello sospechoso de cncer se debe enviar a colposcopa. El colposcopio es una lupa con aumento (10 a 40 veces) que permite mirar con detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve normal. Si se usan tinciones especiales como lugol o cido actico pueden hacerse evidentes algunas lesiones que pasaron desapercibidas. Con el cido actico las lesiones se tien blancas (son el positivo), mientras que con el lugol el cuello sano se tie y las lesiones no (son el negativo). As mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a fenmenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical (columnar) a escamoso (rea de metaplasia o zona de trasformacin). Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones de mayor grado del epitelio. Las alteraciones colposcpicas ordenadas de menor a mayor probabilidad de cncer de cuello son: Epitelio blanco Punteado base Mosaico Vasos atpicos Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia. En el microscopio se ve un epitelio alterado con clulas de ncleo ms grande. Se puede ver invasin del estroma adems del compromiso de la superficie epitelial. La biopsia es el medio que permite hacer el diagnstico de cncer subyacente. En ocasiones en un cuello en estudio por PAP alterado, el cuello teido se ve normal en la colposcopa, esto puede suceder porque la lesin puede estar escondida dentro del canal cervical, sobre todo si el LEC no es visible. En estos casos se indica la realizacin de un curetaje endocervical y se enva para estudio. Si se confirma una lesin en el cuello del tero hay que evaluar cmo tratarla.
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Tratamiento Tratamiento en Lesiones Precancerosas. En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en cambio en mujeres aosas el tratamiento es ms invasivo. Consideraciones de tratamiento: Evaluar el grado de la lesin El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden exponer a la paciente a un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la anatoma del cuello uterino (incompetencia cervical) Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos, se puede plantear un tratamiento que solucione todas las patologas de una sola vez. Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es mejor tratarla Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres jvenes (ej.: VPH o NIE I), se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya que tienen mayor tasa de auto cura. Si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con una colposcopa satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos ablativos (crioterapia o diatermocoagulacin) que queman la lesin. Ver recuadro. Condiciones Para Terapia Ablativa Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal) Sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa ECC (-) particularmente para lesin de alto grado Sin compromiso glandular Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS) Si no se cumplen las condiciones para terapia ablativa: Conizacin. Si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan los criterios de terapia ablativa, o lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del rea afectada mediante un procedimiento excisional: conizacin. Este procedimiento permite extirpar la lesin e identificar el agente causante de la enfermedad. Procedimientos Excisionales Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar las lesiones existentes permite su tratamiento Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y parte del canal endocervical Los procedimientos excisionales clsicamente se hacan con un bistur fro en pabelln. Actualmente, se utilizan asas electroquirrgicas (Cono LEEP) que cumplen el rol de extraer una muestra para ser enviada a biopsia y de coagular el lecho cruento. La excepcin para el uso de Cono LEEP la constituye el adenocarcinoma in situ (AIS), donde es mejor realizar el tratamiento con un bistur fro. Los procedimientos excisionales tienen una alta certeza diagnstica y son exitosos en el 95% de los casos. Esto es de gran importancia, ya que permite que
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mujeres con lesin precancerosa no hagan cncer y tenga una sobrevida cercan al 100%, a diferencia de mujeres con lesiones invasoras cuya mortalidad es muy alta. Histerectoma Como Alternativa de Tratamiento para NIE Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado Mujeres sin deseo de paridad futura Patologa asociada (ejemplo mioma) Sin sospecha de cncer invasor Tratamiento en Cncer de Cuello El cncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial. Anualmente, mueren cerca de 270.000 mujeres por cncer de cuello de un total de 500.000, ya que la mayora no llega a condiciones tratables quirrgicamente. En chile se mueren 2 mujeres al da por cncer de cuello uterino. La existencia del Papanicolaou ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero en pases del tercer mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se caracteriza por tener una lenta progresin y una tendencia a presentarse en etapas ms avanzadas a mayor edad, habiendo dos picos de edades para este cncer: 40 s y post 60 aos. Este cncer presenta una gran dificultad diagnstica en ausencia de programas serios de pesquisa. Esta dificultad se debe, principalmente, a que la enfermedad es asintomtica en etapa temprana, a que las lesiones originadas en canal suelen no ser visibles y que el PAP tambin presenta falsos negativos (hasta 50% para cncer invasor). Los tratamientos de cncer de cuello avanzado son ms complicados que el cono y su accesibilidad es menor. Hay una alta prevalencia de diagnstico en etapas avanzadas que requieren radioterapia y eventualmente cuidados paliativos. El tratamiento del cncer de cuello es quirrgico hasta cuando mide 4 cm, despus de esa medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia. En Chile existen pocos centros donde se pueda hacer radioterapia y quimioterapia. Sntomas del Cncer de Cuello Lesiones precursoras: asintomticas Sangrado vaginal anormal Sinusorragia Flujo genital de mal olor (infeccin) Mujeres sexualmente inactivas o Sntomas de enfermedad avanzada o Dolor plvico, incontinencia, etc
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Lo ideal es hacer el diagnstico antes de que se produzca el cncer o cuando tenga una lesin lo ms pequea posible, ya que el pronstico es mejor. De todas las mujeres que consultan por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas (sinusorragia o dolor), cuando lo lgico sera que fuera por PAP alterado. Habitualmente, si una paciente consulta por presencia de sntomas, es probable que se trate de un cncer invasor. Histologa Lo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%) Vas de diseminacin Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros) Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos) Hematgena (pulmones, hgado, hueso) Etapificacin La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se presente se planifica el tratamiento. Examen Clnico Para Etapificacin Especuloscopa (visualizacin de lesin y estimacin de tamao. Tacto vaginal (consistencia). Tacto rectovaginal (evaluacin del cuello y parametrios).
IA1 IA2 IB1 IB2 II A 1 II A 2 II B III A III B IV A IV B
Cncer de Cuello Uterino (Etapificacin Figo Gnova 2008 Invasin estromal < 3.0 mm de profundidad y < 7 mm extensin Invasin estromal > 3.0 mm y < 5 mm y extensin < 7.0 mm Lesin clnica < 4.0 cm Lesin clnica > 4.0 cm Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible < 4.0 cm en 2/3 superiores de vagina Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible > 4.0 cm en 2/3 superiores de vagina Con invasin parametrial obvia sin llegar a la pared plvica Tumor compromete 1/3 inferior de vagina, sin extensin a pared plvica Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no funcional Diseminacin a rganos adyacentes, compromiso de mucosa vesical o rectal Diseminacin a distancia, se extiende ms all de la pelvis verdadera
En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC) para etapificar. Si se sospecha compromiso de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopia y/o rectoscopia. A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios. Mientras mayor es el tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos vecinos y de ganglios. Una paciente sintomtica habitualmente estar en el rango de las no operables.
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Tratamiento Segn tamao tumoral Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar) Segn deseos de paridad (etapa temprana) Segn condicin de la paciente La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los parametrios (tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos bilaterales. Una excepcin a esto es el cncer de cuello microinvasor (etapa muy precoz), donde se puede plantear una Histerectoma Extrafascial. En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de una traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con preservacin del cuerpo del tero.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello del tero. Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que destacan aquellas benignas, como las inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos (ej.: plipos) y los quistes (ej.: de Naboth); y las malignas como las lesiones precancerosas (ej.: NIE), el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma. Dentro de las causas de cervicitis se encuentran Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum, Actinomyces Israelii, virus Herpes Simplex, VPH y Trichomona Vaginalis, entre otras. Los quistes de Naboth se producen por una oclusin de las glndulas cervicales. Los plipos endometriales son una protrusin hiperplsica benigna de los pliegues endocervicales, de aspecto digitiforme. El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo que se asocia a mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil. Se consideran factores de riesgo el elevado nmero de parejas sexuales, el inicio precoz de la vida sexual, el tabaquismo y un bajo nivel socio-econmico, entre otras. Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolaou (PAP), que es una tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y columnares, obtenidas mediante la visualizacin directa del cuello del tero. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido peridicamente en el tiempo aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin cervical. Si al 80% de las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%. El MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos. De encontrar un PAP alterado, lo que corresponde en la mayora de los casos es derivar a un especialista para la realizacin de una colposcopa y eventual biopsia. De confirmarse el diagnstico se indicar tratamiento, el que puede ser mediante terapia ablativa, procedimientos excisionales o incluso histerectoma. El principal procedimiento excisional utilizado en la actualidad es el Cono LEEP, el que permite diagnosticar con precisin la enfermedad, descartar cncer invasor y eventualmente constituir un procedimiento teraputico. Una vez diagnosticado el cncer de cuello uterino, su etapificacin es principalmente clnica. El tratamiento va a depender del tamao tumoral, de la etapa, de los deseos de paridad y de las condiciones de la paciente. Las alternativas de tratamiento son la histerectoma radical (enfermedad local) o la radioterapia + quimioterapia (enfermedad avanzada). En pacientes con deseo de paridad y enfermedad local, es planteable la realizacin de una traquelectoma radical con preservacin del cuerpo del tero.
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Captulo 59. PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre ciclo y ciclo. El sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una descamacin total uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo (estimulacin hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruacin normal se produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y depende de que el endometrio est estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo. Si el endometrio es estimulado anormalmente se produce un sangrado anormal: metrorragia. La magnitud de la metrorragia depender del momento en el que haya estado expuesto a alguna anormalidad de la estimulacin. Adems de la descamacin uniforme, se requiere que no haya ningn cuerpo extrao para que se produzca un selle adecuado entre las paredes uterinas (coaptacin adecuada). Esto no ocurre de forma correcta cuando hay un plipo, un DIU o un mioma dentro de la cavidad uterina, lo que puede prolongar la menstruacin o producir un sangrado distinto a sta. Cuando el endometrio es el afectado, la alteracin ms frecuente es metrorragia (ej.: plipo, hiperplasia, cncer); cuando es de la pared uterina, la alteracin ms frecuente es hipermenorrea (miomas, adenomiosis) Otra causa de metrorragia es la anovulacin, la que produce una mala estimulacin endometrial y como consecuencia de esto: Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulacin estrognica sin contraposicin progestativa Mayor vascularizacin y fragilidad Glndulas concentradas sin suficiente estroma Sangrado irregular y multifocal Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en: Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia o Anovulacin o Defecto de fase ltea Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo hiperprolactinemia.
Trastornos de cantidad: producen hipermenorrea. o Plipos o Miomas o Malformaciones Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de la coagulacin
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La patologa endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de las que se cuentan: Alteraciones del patrn de sangrado menstrual o sangrado genital anormal: o Hipomenorrea, amenorrea (ej.: Sndrome de Asherman) o Goteo, metrorragia o Hipermenorrea o Sangrado postmenopusico Flujo genital anormal (descartar enfermedad del cuello uterino) Algia plvica Lo ms importante es tener presente que alteraciones de la menstruacin, principalmente metrorragia, son sinnimo de enfermedad endometrial. De las causas de metrorragia se destacan: Infecciones (ej.: endometritis aguda) Secuelas traumticas (ej.: Sndrome de Asherman) Plipos endometriales Lesiones precursoras de cncer o Hiperplasia o Metaplasia Carcinomas epiteliales Estudio 1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal. 2. Eco-TV: mtodo por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografa abdominal. Adems permite distinguir las estructuras (tero, ovario y endometrio) y correlacionar la ecografa con el ciclo menstrual de la mujer.
Clasificacin endometrial. A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se puede ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y grosor. Tipo 0: lineal, delgado (postmenstrual). Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se reconoce un patrn trilaminar.
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Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms ecorrefringente. Adems se puede observar lquido libre en el Douglas por la ovulacin. Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms brillante). Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del ciclo en que se encuentra la mujer.
Grosor endometrial. En la edad frtil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de hasta 18 mm. Un endometrio de 30 mm es anormal a cualquier edad. Entre los 40 y 50 aos lo normal es que el endometrio mida menos de 12 mm. En pacientes menopusicas el endometrio debe medir menos de 4 mm y si el grosor endometrial es mayor hay que preguntar por uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) con lo que puede llegar hasta 12 mm. En definitiva, la ecografa transvaginal permite definir la normalidad endometrial basado en el grosor endometrial y la etapa del ciclo menstrual. En caso de que haya alteraciones en la ecografa, permite sospechar que existe un problema, sin embargo, no es suficiente como mtodo diagnstico. Esto ltimo justifica el uso de otros mtodos complementarios de estudio. 3. Histerosonografa: se llena la cavidad uterina con suero fisiolgico a modo de medio de contraste. Esto separa las paredes endometriales y deja en evidencia las lesiones que deforman la cavidad (ej.: mioma o plipo). 4. Histerosalpingografa: til en pacientes en estudio por infertilidad. No se usa de rutina para patologa endometrial. Se introduce un medio de contraste (oleoso o acuoso) en la cavidad uterina que distiende las trompas.
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5. Histeroscopa/resectoscopa: es el mejor mtodo para visualizar el endometrio y evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite la realizacin de una biopsia. Ante sospecha de patologa endometrial, es el Gold Standard.
Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la cavidad hueca tubular. Cuando hay patologa endometrial se ve algo en el interior que protruye hacia la cavidad y que es factible de resecar en el mismo acto (resectoscopa). Biopsia endometrial (BEM): Las principales indicaciones de realizar una biopsia endometrial son las anomalas del flujo menstrual (sospecha de patologa endometrial) y el estudio de infertilidad (predice el da del ciclo, en desuso).
Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia endometrial (Randall). Se utiliza vaco para aspirar el contenido endometrial que ser mandado al patlogo para estudio histolgico. Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase ltea (defectos del cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe hacerse en la segunda mitad del ciclo. En la histologa de este diagnstico, se ve un desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada (al menos 2 das) o ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un cuerpo lteo persistente.
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Causas de Metrorragia Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y perimenopausia se encuentran: Anovulacin. Condiciones benignas del tracto genital. o Embarazo o Leiomioma o Plipo endometrial- endocervical o Adenomiosis. o Endometriosis o PIP, infecciones crvico-vaginales Neoplasia endometrial o Hiperplasia endometrial con o sin atipia o Adenocarcinoma de endometrio Enfermedad sistmica. o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand, leucemia) o Hipotiroidismo o Enfermedad heptica Causas iatrognicas Terapia hormonal DIU Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente es la atrofia endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de endometrio. Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia Factor % aprox. Estrgenos exgenos 30 Endometritis / Vaginitis atrfica 30 Cncer de endometrio 15 Plipo endometrial 10 Hiperplasia endometrial 5 Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino, 10 carncula uretral, trauma, etc.)
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Plipo Endometrial Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de tejido conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La clnica puede variar desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se reserva principalmente para los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse como un carcinoma invasor. Hiperplasia Endometrial (HE) Proliferacin (anormal) de glndulas endometriales de tamao y forma irregular, con un aumento en la relacin glndulas/estroma, por falta de estmulo progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin y del uso exgeno de estrgenos en mujeres menopusicas, donde existe un exceso de estrgenos que estimula el endometrio sin oposicin de progesterona. Se produce mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El endometrio en estas condiciones es un precursor al cncer ginecolgico ms comn: cncer de endometrio de histologa endometrioide. En relacin a lo anterior, pese a que la HE puede afectar a toda mujer con estrgenos sin oposicin de progesterona, y a que representa riesgo de cncer en todas ellas, es diagnosticada mayormente en mujeres post-menopusicas por uso de TRH. Estas pacientes con HE, se presentan invariablemente salvo pocas excepciones-
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con metrorragia como sntoma de consulta (ver captulo 46, Metrorragia en la postmenopausia). Si en una mujer joven se sospecha HE, la causa ms probable es anovulacin por SOP. Tambin pueden presentar HE por obesidad (aumentan los niveles de estrgenos secundario a la conversin de androstenediona en el tejido adiposo) o a tumores ovricos secretores de estrgeno (ej. tecoma ovrico y tumor de clulas de la granulosa). La conversin perifrica de andrgenos a estrgenos en tumores secretores de andrgenos de la corteza adrenal, es una etiologa rara de HE. Clasificaciones Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias, representa el mayor riesgo para progresin a carcinoma endometrial y para la presencia concomitante de cncer de endometrio en mujeres con HE.. Esta progresin est relacionada al diagnstico endometrial inicial, y se ha desarrollado un sistema de clasificacin de la HE en base a la complejidad de las glndulas endometriales y la atipia citolgica. Se clasifican segn el entramado glandular en: I. II. Hiperplasia Simple (antes= H. qustica o leve): lesin proliferativa con aglomeracin de glndulas de mnima complejidad y abundante estroma entre ellas. Hiperplasia Compleja (antes= H. moderada): lesin proliferativa con aglomeracin de glndulas de severa complejidad, de tamao variable y mnima cantidad de estroma entre ellas.
En relacin a la atipia citolgica, esta se define como: clulas epiteliales agrandadas, que son hipercromticas, con nuclolo prominente y con aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Constituye el factor pronstico ms importante para la progresin a carcinoma. La HE se clasifica segn citologa en: I. II. Hiperplasia sin atipia: menos del 2% de estas progresa a carcinoma, y de hacerlo demora en promedio, al menos 10 aos. La mayora tiende a la regresin de hiperplasia. Hiperplasia con atipia (antes=H. severa o adenomatosa): 23% de estas progresa a carcinoma, y demora en promedio 4 aos.
Riesgo de cncer en Hiperplasia endometrial Sin atipias Con atipias
Hiperplasia endometrial Simple Compleja 1% 3% 8% 29%
Patognesis de la HE El ciclo menstrual normal se caracteriza por un aumento de la expresin del oncogn bcl-2 durante la fase proliferativa. Este oncogn se localiza en el cromosoma 18, inicialmente reconocido en el linfoma folicular, y desde entonces ha sido reportado en muchas otras neoplasias humanas. La apoptosis celular es parcialmente inhibida por la expresin de este oncogn, lo que traduce en la prolongacin de la vida de la clula. La regulacin de la expresin de bcl-2 estara bajo control hormonal. Esto traduce en que su expresin disminuye dramticamente al iniciarse la fase secretora
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del ciclo menstrual, disminucin que se correlaciona con la aparicin de apoptosis celular en el endometrio en esa fase. Ha sido demostrado que la expresin de bcl-2 se encontrara aumentada en la HE, pero esto se limitara slo a la hiperplasia compleja, y sorprendentemente estara disminuida en la hiperplasia con atipias, y en el carcinoma endometrial relacionado ha proliferacin endometrial. Por otro lado, tambin ha sido investigado el rol del gen Fas/FasL en la HE. Fas se une a FasL (Fas ligando) e inicia la apoptosis. La expresin de Fas y FasL aumenta en muestras de endometrio que son estimuladas con progesterona. Una interaccin entre la expresin de Fas y bcl-2 podra contribuir al desarrollo de HE y as de carcinoma endometrial: bcl-2 disminuye en presencia de progesterona intrauterina, mientras que Fas aumenta. Sin embargo, el entendimiento de cmo los cambios moleculares interfieren en la patologa clnica es an incompleto y ms estudios son necesarios para poder clarificar certeramente la influencia de bcl-e y Fas/FasL en la patogenia molecular de la HE y el carcinoma endometrial. Diagnstico de la HE Siendo la metrorragia la forma ms comn de presentacin de la HE, en mujeres menores de 40 aos que se presentan con metrorragia, tpicamente la causa es un desorden hormonal que puede resolverse sin la necesidad de otras modalidades diagnsticas como ecografa, biopsia endometrial, o curetaje endometrial. Sin embargo, en mujeres menores de 40 aos con factores de riesgo para carcinoma endometrial como obesidad y SOP, debiese hacerse una evaluacin ms cuidadosa que generalmente incluye ecografa y, ocasionalmente, biopsia endometrial. Lo mismo ocurre en mujeres postmenopusicas que se presentan con metrorragia, ya que un 15% de ellas tendr HE y un 10% cncer. En caso de objetivarse un endometrio engrosado como hallazgo ecogrfico, se requerir de otros estudios diagnsticos para confirmar o descartar HE. Procedimientos diagnsticos (ver seccin Estudio de este mismo captulo): Ecografa transvaginal Biopsia endometrial con Pipelle Histeroscopa y/o dilatacin y curetaje Histerosonografa
Diagnstico de HE segn hallazgos del PAP Hallazgos especficos del frotis del PAP aumentan las oportunidades de detectar patologa endometrial. El riesgo de carcinoma endometrial en mujeres postmenopusicas con sangrado uterino anormal aumenta 3 a 4 veces cuando el frotis del PAP incluye histiocitos que contienen clulas de inflamacin aguda o clulas endometriales normales fagocitadas. Sin embargo, el hallazgo incidental de histiocitos en una mujer postmenopusica asintomtica, no ha sido asociado con un aumento del riesgo de hiperplasia endometrial ni de carcinoma. La incidencia de patologa uterina es mayor en mujeres cuyo PAP tiene clulas glandulares atpicas en el frotis. En relacin a esto, la edad es un factor importante a
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considerar: de acuerdo a un estudio, pacientes mayores de 50 aos con clulas glandulares atpicas en el frotis del PAP, tienen 13 veces ms probabilidad de tener cncer uterino que las mujeres menores de 50 aos. En mujeres con hallazgo de clulas glandulares atpicas en el frotis del Pap, se recomienda hacer una colposcopa con toma de muestra endocervical*, a excepcin de las mujeres con clulas endometriales atpicas en el frotis del Pap, en quienes se debe tomar inicialmente una muestra endometrial. * La toma de muestra endometrial tambin debiesen ser incluida en la evaluacin inicial con colposcopa y muestra endocervical en mujeres sobre 35 aos y en mujeres ms jvenes con sangrado vaginal inexplicado Presencia de Cncer Concomitante con HE El carcinoma endometrial con hiperplasia concomitante, se asocia a enfermedad menos agresiva. Estos carcinomas son mejor diferenciados y de menor etapa quirrgica. El riesgo de recurrencia tambin es significativamente menor en estos casos, y la sobrevida a cinco aos es mayor. La frecuente asociacin entre hiperplasia con atipia y cncer traduce en que al hacer el diagnstico de hiperplasia con atipia, el clnico debe descartar la existencia de carcinoma endometrial concomitante. Cuando en una biopsia endometrial o en una muestra de curetaje se diagnostica hiperplasia con atipia es, el riesgo de carcinoma concomitante ha sido reportado de entre 17% y 25%, y estudios recientes registran que sera an mayor (43%). Tratamiento de la HE En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El tratamiento mdico es mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico, mediante legrado uterino o histerectoma. Se decide histerectoma cuando la paciente tiene paridad cumplida y se realiza legrado cuando esto no es as.
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Las 3 son: cosas ms importantes a considerar en el momento de plantear el tratamiento Deseo de paridad de la paciente Edad de la paciente Tipo de hiperplasia (con o sin atipia) *recordar que el mayor factor de riesgo de la hiperplasia endometrial es la atipia
Los tratamientos planteados son los siguientes: 1- Hiperplasia endometrial sin atipia: a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% anda bien, pero en las que persiste hay que buscar otras alternativas de tratamiento). i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das por 3 meses (90% de xito) ii. Quirrgico: legrado uterino b. Sin deseo de fertilidad futura i. Quirrgico: Histerectoma 2- Hiperplasia endometrial con atipia: a. Con deseo de fertilidad futura. i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/da o Megestrol 80mg/da por 3 a 6 meses. Estas pacientes deben ser controladas con biopsia cada 3 a 6 meses. ii. Quirrgico: legrado uterino b. Sin deseo de fertilidad futura i. Quirrgico: Histerectoma. Alternativas de tratamiento en Hiperplasia Endometrial H. Endometrial Sin atipias Con atipias Mdico AMP 10 mg/d x 10-14d x 3 meses Quirrgico Legrado Histerectoma* Histerectoma*
AMP 100 mg/d o Legrado Megestrol 80mg/d x 3-6 meses *Sin deseo de fertilidad futura o fracaso de tratamiento mdico
A las pacientes postmenopausicas con hiperplasia glandular con atipa se les debe recomendar histerectoma por el riesgo concomitante de cncer endometrial (30%) CNCER DE ENDOMETRIO Sigue siendo muy importante como causa de muerte en Chile. A medida que aumenta la obesidad en las mujeres y que la poblacin envejece, este aumenta su incidencia. Por otro lado, una de cada cuatro mujeres chilenas es obesa a los 40 aos, edad a la que el cncer de endometrio aumenta (despus de la menopausia).
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Cundo sospechar cncer de endometrio: Sangrado genital anormal. Postmenopausia (edad). Factores de riesgo: vinculado a insuficiencia hormonal. o H: Hipertensin. o O: Obesidad. A mayor sobrepeso, mayor el riesgo. o N: Nuliparidad. o D: Diabetes. o A: Anovulacin. El Tamoxifeno es factor de riesgo, ya que a nivel endometrial acta como agonista dbil de estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de estrgeno en la mama, en que acta como antagonista. As, se constat en un estudio (NSABP) que este medicamento (20mg/da) reduca 49% la incidencia de cncer de mama invasor v/s placebo en un seguimiento de 69 meses, pero aumentaba 2,53 veces el riesgo de cncer endometrial. En las pacientes tratados con este medicamento se demostr un endometrio ms engrosado, qustico, e irregular; hallazgos asociados a neoplasia endometrio. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras recomienda examen ginecolgico anual con investigacin de cualquier tipo de sangrado anormal o spotting; y no recomiendan ningn tipo de test screening para estas pacientes. *segn estudios recientes, pese a que inicialmente el Raloxifeno, medicamento para el tratamiento de osteoporosis, tambin fue asociado con aumento del riesgo de cncer endometrial, estudios posteriores han confirmado la seguridad de este frmaco en el endometrio uterino (De todas maneras aparecen dentro de sus contraindicaciones el sangrado uterino inexplicado y el cncer de endometrio) Factor protector: el tabaco protege contra el cncer de endometrio. Dentro de las caractersticas clnicas del cncer de endometrio se han descrito dos tipos: 1- Tipo I: hormono dependiente: es el ms frecuente y se presenta a edad pre y peri menopusica. Se asocia a obesidad y es de mejor pronstico. Su histologa ms frecuente es el Adenocarcinoma Endometrioide. 2- Tipo II: hormono independiente: es menos frecuente y se presenta a edades tardas. Adems es ms malignos y se asocia a mutaciones; su histologa ms frecuente es el Adenocarcinoma Seroso o el Tumor de Clulas Claras. Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar hasta un 50% de PAP alterados (descartar cncer de cuello). En de la ecografa transvaginal se puede encontrar engrosamiento endometrial heterogneo o una coleccin intrauterina. El diagnstico definitivo se hace mediante el uso de biopsia endometrial (ej.: Pipelle), que tiene una buena correlacin con el legrado uterino. La evaluacin preoperatoria incluye examen fsico y ginecolgico, realizacin de exmenes de rutina (ej.: hemograma, PBQ, orina completa), CA-125 y revaluar el riesgo metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. Esta ltima permite ver con claridad el grado de penetracin del cncer en el miometrio. La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la
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histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma), con biopsia rpida para evaluar la profundidad de la invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citorreduccin.
Etapificacin Cncer de Endometrio (FIGO, Gnova 2008) IA Sin invasin miometrial o con invasin < mitad del miometrio. Con o sin compromiso glandular cervical IB Invasin > mitad del miometrio. Con o sin compromiso glandular cervical II Invade estroma cervical, pero no se extiende ms all del tero III A Invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos III B Compromiso vaginal y/o parametrial III C 1 Ganglios pelvianos positivos III C 2 Ganglios para-articos positivos con o sin ganglios pelvianos positivos IV A Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal IV B Metstasis a distancia, incluyendo metstasis intraabdominal y/o ganglios inguinales. Al momento del diagnstico, el 75% de los cnceres de endometrio se encuentra confinado al tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del miometrio, son ms agresivos que los que estn confinados al endometrio o a menos del 50% del miometrio, al momento del diagnstico. La biopsia rpida de la pieza operatoria entrega el grado de diferenciacin y de invasin miometrial, lo que se correlaciona con el compromiso ganglionar. Si el tumor invade profundamente y es pobremente diferenciado, aumenta el riesgo de compromiso ganglionar (plvico o para artico) y hay que hacer una linfadenectoma. La sobrevida cae dramticamente en la medida que el cncer invade otros rganos. Factores de Riesgo para Compromiso Ganglionar: Tumor pobremente diferenciado Invasin miometrial profunda del tumor Localizacin del tumor en el istmo-cuello Compromiso de los espacios linfovasculares Metstasis extrauterina Citologa peritoneal positiva Sobrevida por etapas del cncer de endometrio Etapa % sobrevida a 5 aos I 75-80 II 60-70 II 30-40 IV 0-5
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Etapa I II III IV
Tratamiento por etapas del cncer de endometrio Tratamiento Bajo Riesgo HT + SOB Alto Riesgo HT + SOB + Radioterapia HT + SOB + c7s Rt Rt + HT + SOB H Radical + SOB c/S Rt HT + SOB c/s Rt (PA/RAT) RtP + PA o RAT Hormono / Quimioterapia
En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con progesterona en altas dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o ciruga, sin necesidad de terapia coadyuvante. Si la paciente tiene alguna contraindicacin para operarse, puede usarse slo radioterapia. Lo ideal en el cncer de endometrio es que si una paciente consulta por metrorragia, lo haga tempranamente y se realice una biopsia de inmediato, ya que el pronstico es muy malo si el cncer se diagnostica en estados avanzados de la enfermedad.
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Resumen de los Aspectos Ms Importantes. La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracin del flujo rojo (ej.: metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia se encuentran la anovulacin, los defectos de fase ltea y los crecimientos anormales del endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro de las causas de hipermenorrea se encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El sndrome de Asherman (sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o incluso como amenorrea. Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una enfermedad orgnica del endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones, secuelas traumticas, plipos endometriales, lesiones precursoras de cncer y cncer. Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio completo, que parte con el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario descartar patologa cervical como causa de metrorragia mediante el PAP. Luego, se debe solicitar una ecografa transvaginal en busca de alteraciones endometriales, que sean capaces de explicar el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio engrosado es necesario descartar patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un plipo endometrial, para lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el diagnstico, el tratamiento es una reseccin del plipo bajo visin histeroscpica (ej.: resectoscopa). Hasta el 1% de los plipos endometriales puede manifestarse como un carcinoma invasor. Ante cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar una biopsia aspirativa en busca de hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se trata de una paciente post menopusica. La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin, existiendo un exceso de estrgenos que estimula el endometrio. En estas condiciones, el endometrio se encuentra en la fase previa a desarrollar un cncer. Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio coexistente. El tratamiento de la hiperplasia endometrial puede ser mdico (progestgenos) o quirrgico (ej.: legrado uterino, histerectoma), considerando el deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de hiperplasia (con o sin atipias). El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente, se manifiesta como un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y con factores de riesgo (ej.: obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, menarqua temprana, uso de estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin, Tamoxifeno). El diagnstico del cncer de endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma el diagnstico. El 75% de los casos estn confinados al tero al momento del diagnstico (diagnstico precoz). El estudio preoperatorio incluye examen fsico y ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del riesgo de metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y biopsia rpida para evaluar la profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citorreduccin.
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Captulo 60. GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN Fertilidad: capacidad de fecundar. Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos Planificacin familiar: Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo Salud sexual y reproductiva: Sexualidad humana: concepto que integra el sentido profundo que tiene la sexualidad Planificacin familiar: Mejor abastecimiento de alimentos Control de enfermedades Bajas en las tasas de mortalidad Mayor cantidad de personas llegan a la edad reproductiva La familia se hace numerosa El aborto provocado disminuye y tambin la muerte materna Alternativa para espaciar los nacimientos OMS: Hitos biolgicos de la fertilidad: El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad (mximo 24 hrs) El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da que precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas entre 18 y 40 aos La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin mtodos de anticoncepcin Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la implantacin Probabilidad de concepcin y embarazo despus de un coito nico (Wilcox): 6 das antes del da de la ovulacin no hubo ni una concepcin (medido por sub unidad B-HCG). Un da despus de la ovulacin tampoco Los das de frtilidad entonces son 6 : los 5 das previos a la ovulacin y el mismo da de la ovulacin Los ltimos 3 das son los de mayor tasa de fecundacin La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de mtodos anticonceptivos es de 25%. Se desarrolla el proceso de invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio. Cuando ocurre el primer contacto de la sangre materna con el espacio del trofoblasto preparado especialmente, la sangre irrumpe este espacio y entrega nutrientes, gases, retira desperdicios y adems rescata algo que produce el sinciciotrofoflasto: la fraccin de la gonadotrofina corinica (-hCG): esto sucede en el da 12 posterior a la ovulacin (2 das antes del atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).
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Anticoncepcin/ Contracepcin Objetivos: Impedir la salida del gameto de la gnada Actuar en las vas de encuentro o Barrera fsica o Encuentro a destiempo Alterar el desarrollo tubario Mtodos Anticonceptivos segn Sitio Anatmico Mujer: 1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una posterior con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba. 2. Mtodos de barrera: diafragma 3. Dedales 4. DIU 5. Esterilizacin tubaria 6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones 7. Abstinencia Hombre: 1. Mtodos de barrera: condn 2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio (azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos contra los espermatozoides (azoospermia irreversible) 3. Vasectoma 4. Abstinencia
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Eficacia: ndice de Pearl Corresponde al nmero de embarazos por 100 aos mujer, es decir cuntas mujeres, entre 100 usuarias del mtodo, quedan embarazadas usando ese mtodo durante un ao. Se IP = N relativo de embarazos x 1.200 dividido por N de meses de exposicin 0-1 muy efectivo; 2-9 efectivo; 10-30 poco efectivos
Mtodos Anticonceptivos Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU Irreversibles: Esterilizacin Eficacia de un Mtodo Anticonceptivo Falla del mtodo Falla del usuario: ms til ya que evala la exposicin del mtodo en las personas. Eficacia del Mtodo Anticonceptivo en un Ao: El 90% de las mujeres se embaraza despus de un ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos. El ndice de Pearl es de 90. El uso de hormonas (por ejemplo de ACO) ha disminuido considerablemente el ndice de Pearl a 0,01-10 (el valor mximo es principalmente porque se les olvida tomarlo). Para el uso de DIU el ndice de Pearl es de 1.0 La vasectoma se considera un mtodo muy efectivo sin embargo, puede fallar. ndice de Pearl Uso correcto consistente Poblacin general DIU Medicado (Mirena ) Vasectoma Inyectables combinados Inyectable progestgeno solo Esterilizacin Femenina DIU T de Cobre Progestgenos orales en Lactancia Amenorrea de Lactancia ACOs (orales combinados) Progestgeno oral sin lactancia Condn masculino Coito Interrumpido Diafragma con espermicida Abstinencia Peroca (Billings) Condn Femenino Espermicidas 85 0.05 0.1 0.1 0.3 0.5 0.6 0.5 0.5 0.1 0.5 2 4 6 1-9 5 18 y Uso tpico 85 0.05 0.2 3 3 0.5 0.8 1 2 6-8 6-8 15 19 16 25 21 29
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Captulo 61. ANTICONCEPCIN HORMONAL Conceptos Generales La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa principalmente en la salida de carbonos a partir de la molcula de colesterol. El colesterol tiene 27 carbonos y en la medida que va disminuyendo su nmero, va cambiando su estructura molecular. La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona) poseen 21 carbonos. Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18 carbonos. Cada esteroide sexual tiene su funcin particular. Las progestinas tienen efecto sobre, el endometrio, produciendo maduracin y diferenciacin celular (secrecin glandular-estabilizacin endometrial); sobre el epitelio endocervical, produciendo secrecin de moco tipo G y sobre la trompa, produciendo relajacin de su musculatura, dificultando de esta forma el paso de los espermatocitos. Adems inhibe la secrecin de LH, necesaria para la ovulacin. Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y fanreos (hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y aumentando la lbido. Los estrgenos tienen efecto tambin sobre el endometrio, aumentando su actividad mittica (proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical, produciendo secrecin de moco tipo S y L y sobre la trompa, produciendo hipermotilidad. Tambin inhibe la secrecin de FSH de la glndula pituitaria, previniendo el desarrollo del folculo dominante, y simultneamente potencia el efecto inhibidor de LH producido por la progesterona. Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos + progestinas o por progestinas solas. En general, el estrgeno que ms se utiliza en anticoncepcin es el etinilestradiol (EE), el que se caracteriza por ser estable en su paso por el hgado, lo que le permite ser ingerido por va oral y tener una vida media ms larga. Nuevos frmacos que estn apareciendo en el mercado contiene en vez de etinil estradiol, Valerato de estradiol, el que se metaboliza en el hgado liberando estradiol y estrona, los mismos estrgenos que produce el ovario de la mujer durante su ciclo La dosis de los estrgenos se relaciona con la eficacia anticonceptiva, pero tambin con la ocurrencia de efectos adversos, principalmente trombosis venosa. La industria farmacutica ha intentado disminuir las dosis de EE en los ACO, intentando mantener los efectos anticonceptivos de forma segura, sin producir muchos efectos adversos. Estudios han concluido que las mnimas dosis de EE que se pueden utilizar son entre 20 a 25ug o entre 30 a 35 ug, en comparacin con la dosis original de 50 ug. Sin embargo el riego de eventos trombticos ocurre principalmente el primer ao de uso. A diferencia del estrgeno, hay muchos tipos de progestinas y cada vez van surgiendo nuevas generaciones de stas. En la dcada del sesenta aparecieron las progestinas de primera generacin, dentro de las que se encontraban la medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona
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y la etisterona. Estas progestinas estaban asociadas a 50-75g de EE y su uso se asoci a un aumento en la incidencia de IAM, trombosis venosa y AVE. Debido a estos efectos adversos, se comenz a realizar investigaciones en distintas progestinas y se descubrieron nuevas molculas con menos efectos andrognicos y ms efectos progestgenos. Aparecieron as los 19-norderivados con dos familias de esteroides: los estranos y los gonanos. Estranos (aparecen junto con los gonanos de segunda generacin) Etilestrenol Noretinodrel Gonanos 2 generacin (dcada del setenta): asociados a 20-30g de EE o Norgestrel o Levonogestrel 3 generacin (dcada del ochenta): asociados a 15-20-30g de EE. Se le quita el efecto andrognico, conservando el efecto progestagnico al agregar nuevos grupos funcionales. o Linestrenol o Desogestrel o Gestodeno o Norgestimato
Finalmente, aparecen las progestinas de 4 generacin que son derivados de la progesterona natural: Drospirenona: anlogo de la espironolactona (Yasmin, Yaz, Femelle, Femelle-20, Vexa Cd, Miafem, etc.) que tiene efecto muy similar al de la progesterona, pero posee 24 tomos de carbono. Adems posee un efecto anti-mineralocorticoides que la hace ser diurtica. Clormadinona: efecto antiandrognico (Belara, Evafem, Lovinda, Gynorelle 20). Ciproterona: potente efecto antiandrognico. til en pacientes con SOP y Acn (Diane, Dixie, Evilin, Drina, Anuar). Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales (ACO), con diferentes progestinas, Todas ellas tienen capacidad de transformacin endometrial, no tienen accin estrognica y tiene accin anti-estrognica. Se diferencian en su accin andrognica, anti-andrognica, anti-glucocorticoide y antimineralocorticoide Accin andrognica + + + + + Antiandrognica + + Antiglucocorticoide + + Antimineralocorticoide + + -
Progesterona Clormadinona Ciproterona Desogestrel Norgestimato Gestodeno Levonorgestrel Noretisterona
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Eficacia Muchos estudios han documentado la eficacia de los ACO para prevenir el embarazo, siendo esta muy distinta segn el estudio, ya que la eficacia de la anticoncepcin oral depende de una correcta administracin por parte de la paciente. De todas maneras, las tasas de falla (failure) con uso y administracin prefecta son tan bajas como el 0,3%. Un estudio evalu factores relacionados con la falla de este mtodo anticonceptivo, donde destacaban, que un intervalo de descanso mayor a 7 das aumenta el riesgo de ovulacin, as como tambin el olvido de una pastilla en los das cercanos al periodo de descanso, es ms riesgoso que el olvido de cualquier otra. Otro estudio evalu diferentes factores relacionados con la discontinuacin del uso de ACO, en el cual destacaban la discontinuacin por efectos adversos, tales como nauseas, cefalea y spotting. Muchas pacientes dejan de tomar ACO antes de consultar con el mdico. Estos deben advertir a las pacientes sobre los efectos adversos, y aconsejarlas de consultar antes de la descontinuacin. Vas de Administracin Oral: o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis continuas (monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de cual se utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g. La eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15 g de EE, siempre que se utilicen por 24 das continuos (no 21 como con 30 g de EE). El mayor riesgo de las micro-dosis de EE es que el riesgo de embarazo aumenta dramticamente si se olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores de EE. Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis decrecientes de EE (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiolgico. La primera fase es de 6 comprimidos de 50g, la segunda de 5 comprimidos de 40g y la tercera de 10 comprimidos de 30g de EE. La desventaja de este mtodo de administracin es que se utilizan dosis ms elevadas de EE sin lograr mayor beneficio, pudiendo incluso haber sangrado al pasar de una fase a otra. o Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia, ya que los estrgenos inhiben su produccin y son excretados por la leche. Entre estos destaca el levonogestrel, el linestrenol y el desogestrel (Arlette 28), siendo este ltimo el que logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el mtodo combinado). El levonogestrel tambin puede ser utilizado en dosis ms altas (1,5g) para anticoncepcin de emergencia. Inyectable: se puede usar de forma combinada, estrgenos y progestgenos, o progestgenos puros. Hay evidencia de aumento en la incidencia de infartos en el seno venoso con dao cerebral en mujeres jvenes usuarias de este mtodo, junto a un aumento del riesgo trombo-emblico. Si bien este sistema no es de los ms aconsejables, es un mtodo muy usado con una inyeccin intramuscular mensual (combinados-Mesigyna) o cada tres meses (medroxiprogesterona de depsitodepo-prodasone). Los preparados trimestrales producen amenorrea, lo que puede hacer creer a la paciente que est embarazada. Implante: dosis de progestgeno puro que puede durar entre 3 a 5 aos. Los ms utilizados son Levonogestrel de 150 y 256 mg o Etonogestrel de 68 mg.
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Anillos Vaginales: anillo de silastic similar al diafragma, que libera sostenidamente una asociacin de EE 15g + Etonogestrel 120g/da. Nombre comercial: Novaring. Parches Transdrmicos: parches que se cambian una vez a la semana (da 1, 7 y 14) en tres ocasiones, seguido de una semana de descanso (da 21 a 28). Entregan de forma sostenida una asociacin de EE de 20g + Norgestromina de 150 g/da. DIU Medicado: dispositivo intrauterino asociado a Levonogestrel (Mirena) que entrega una dosis diaria de 24g durante 5 aos. Es el mtodo anticonceptivo no quirrgico con menor ndice de Pearl y adems tiene indicacin en pacientes con metrorragia disfuncional que no se pueden o no se desean operar.
Todas las vas de anticoncepcin se deben iniciar el primer da de la menstruacin, de esta forma se evita iniciar un tratamiento anticonceptivo en mujeres que estn embarazadas. Si no ha habido menstruacin no se aconseja iniciar el mtodo y ante la duda hay que realizar un test de embarazo previo al inicio. Los ACO de 30g se deben tomar hasta el da 21 y los de 15 y 20g hasta el da 24; los das restantes para completar 28 das se toman pastillas de placebo, para que a la paciente no se le olvide reiniciar la toma el da 29. Hay presentaciones que no traen placebo, sino das de descanso. Los niveles de EE varan en la sangre segn la va de administracin. Las inyecciones son las que mantienen los niveles de estrgenos ms altos. Los anillos y parches, al saltarse el paso heptico tienen su efecto ptimo a menores dosis. Mecanismo de Accin Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo el principal el efecto anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de retroalimentacin neuroendocrina que controla las relaciones hipotlamo-hipfisisovario. Otros efectos potenciadores son la atrofia endometrial, las alteraciones del moco cervical (predominio del efecto de la progestina) y la relajacin de la musculatura de las trompas de Falopio. No es infrecuente que una mujer que ha usado anticoncepcin hormonal por largo tiempo llegue a tener una atrofia marcada del endometrio, lo que podra manifestarse con ausencia de menstruaciones. Adems de la regulacin de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen otros efectos benficos estudiados, dentro de los que se encuentran: el uso como terapia hormonal y el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis, que se detallar ms
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adelante. Adems se pueden utilizar para el seguimiento de quistes funcionales, impidiendo el crecimiento de otros folculos mientras ste involuciona. A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales tienen efectos adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems aumenta el riesgo cardiovascular, por aumento de la incidencia de HTA, trombosis arterial (principalmente asociado a tabaco y mayor edad) y resistencia a la insulina, y el riesgo de colestasia. Efectos adversos Cncer de mama: Muchos estudios han evaluado la relacin entre el uso de ACO y el desarrollo de cncer de mama. Se concluye que habra un incremento en el riesgo de cncer de mama durante los primeros 9 aos posteriores al cese del uso de anticonceptivos orales, pero siendo el riesgo no significativo. Tromboembolismo venoso (TEV): Tanto el estrgeno, como la progesterona aumentan el riesgo de TEV, ms aun asociado a factores de riesgo como, tabaquismo, edad (> 35 aos), trombofilias hereditarias y otras comorbilidades. Los estrgenos aumentan el riesgo de TEV dosis dependiente, sobre todo con el uso de EE en dosis iguales o mayores a 50 ug. El riesgo de trombosis venosa vara segn el tipo de progestina, siendo el desogestrel el con mayor riesgo, seguido de Norgestimato y finalmente del levonogestrel. La incidencia anual de trombosis venosa vara tambin segn la edad. Incidencia de trombosis venosa segn grupo etreo (sin ACOs) Menor de 20 aos 1 /100.000 20-40 aos 1/10.000 41-75 aos 1/1.000 Mayor de 75 aos 1/100 La incidencia de trombosis venosa en poblacin en edad frtil que usa anticoncepcin hormonal sigue siendo muy baja. Este riesgo es 2 a 4 veces mayor en mujeres que usan ACO de 2 generacin y 3 a 8 veces mayor en las que usan de 3 y 4 generacin. El mayor riesgo de trombosis venosa sigue siendo en el embarazo y sobre todo en el puerperio, alcanzando un riesgo de 60 casos de TEV por 100.000 durante el embarazo. La asociacin que existe entre TEV y progesterona, se da principalmente con progesteronas de3 generacin. Los ACO de 3 generacin (Desogestrel, Gestodeno o Norgestimato) estn asociados con un aumento de 1,7 veces el riesgo de tromboembolismo venoso, comparados con ACO de 2 generacin (levonogestrel). Es as como el riesgo de TEV en mujeres entre 20 y 24 aos usuarias de progesterona de 2 generacin es de 9 por 100.000 mujeres al ao, aumentando a 21 por 100.000 con el uso de desogestrel o gestodeno (3 generacin). Este riesgo fue re-evaluado y confirmado en un estudio aleatorio y multicntrico realizado el ao 2006 (estudio TREATS), dnde se estudi el riesgo de trombosis segn el uso de distintos tipos de ACO (progesteronas) combinados. En general, el riesgo parece ser mayor durante el primer ao de uso de ACO. Por otra parte, la presencia de trombofilias, sobre todo la mutacin del Factor V de Leiden y el dficit de antitrombina III, aumenta considerablemente el riesgo de
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trombosis venosa en usuarias de ACO en comparacin a mujeres no portadoras que no usan ACO. El riesgo de trombosis venosa en presencia de una trombofilia y uso de ACO tambin aumenta con la edad y el tabaquismo crnico.
Infarto al miocardio (IAM): El riesgo de IAM aumenta en mujeres usuarias de ACO cuando se asocia a otros factores de riesgo cardiovasculares, como tabaquismo, HTA, e hipercolesterolemia. La OMS indica que el uso de ACO en mujeres sanas, no fumadoras, no representa riesgo de IAM.Por otro lado, segn el estudio TREATS el riesgo de IAM es mayor en los ACO de primera y segunda generacin, que en los de tercera generacin. AVE: Al igual que con TEV e IAM, el accidente vascular enceflico tiene una incidencia tan baja entre mujeres usuarias de ACO, que el aumento de riesgo producido por los anticonceptivos no es significativo en el riesgo absoluto. Efectos metablicos: Los estrgenos y la progesterona afectan el metabolismo de carbohidratos y lpidos. Estrgenos aumentan el HDL y disminuyen el LDL, mientras la progesterona tiende a disminuir los niveles de HDL y aumentar el LDL y colesterol total. Sin embargo el impacto clnico de esto en mujeres usuarias de ACO no estara claro. Por otro lado los anticonceptivos orales aumentan la resistencia perifrica ala insulina, principalmente por accin de la progestina. La intolerancia a la glucosa producida por ACOs es dosis dependiente y clnicamente insignificante. El uso de ACO no influye en el desarrollo de diabetes, pero podra afectar en el control de pacientes ya diabticas.
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Efectos Benficos Las mujeres usuarias de ACO que deciden terminar su uso, ya sea por efectos adversos o por decisin de otro mtodo anticonceptivo, deberan ser aconsejadas sobre sus beneficios por parte de un mdico. Reduccin de cncer: Mujeres usuarias de ACO tienen 40% menos riesgo de desarrollar cncer de ovario en comparacin con no usuarias. Esta disminucin de riesgo aumenta en mujeres que han usado ACO por mayor cantidad de aos, por ejemplo usuarias de ACO por ms de 10 aos, tienen 80 % menos riesgo de carcinoma ovrico en las prximas 2 dcada de haberlo dejado. Adems, el uso de ACO incluso protegera a las mujeres con riesgo aumentado de cncer de ovario, como las pacientes con antecedente familiar de esta patologa. An no est claro si este mismo beneficio se dara en el caso de cnceres asociados a la mutacin BRCA 1 y BRCA2. El mecanismo por medio del cual se reduce el riesgo no est claro. Algunos autores postulan, que la supresin crnica de la ovulacin disminuye el dao contino del tejido ovrico. Otros postulan que el riesgo se reduce dado la supresin de los niveles de gonadotropinas (anteriormente se ha visto asociacin entre altos niveles de gonadotropinas y cncer de ovario). Independiente del mecanismo, este beneficio se ha visto en todas las formulaciones de anticonceptivos orales, independiente de los progestgenos. El uso de ACO adems reduce el riesgo de carcinoma endometrial, siendo esto mayor a mayor tiempo de uso de los ACOs. Mujeres usuaria de ACO por 2 aos, tienen una reduccin del riesgo de cncer endometrial de un 20%, mientras que las que lo usaron por 10 aos, tendran una reduccin del riesgo de 80%. El efecto protector ocurre tanto en preparaciones con baja y alta dosis de progesterona. Ciclo menstrual: Muchas mujeres sufren de trastornos menstruales, como menorragia, sndrome premenstrual, dolor periovulatorio, migraa catamenial y dismenorrea. Este ltimo afectando a un 40 a 50% de mujeres jvenes. Los ACO disminuyen significativamente el dolor periovulatorio, principalmente mediando la disminucin de la liberacin de prostaglandinas. Esto se observa principalmente al utilizar regmenes extendidos o continuos de anticonceptivos orales. Adems los ACO disminuyen la cantidad de flujo y duracin del ciclo menstrual, lo que produce una disminucin del riesgo de dficit de fierro y anemia ferropriva muy prevalente en este grupo etario. Por otro lado, en pacientes peri-menopausicas,disminuye el sangrado uterino anormal. Los ACO tambin reducen la frecuencia y severidad de varios otras complicaciones del ciclo menstrual, como mastalgia, trastornos del nimo y retencin del lquido. En el caso de la cefalea catamenial, el uso continuo y de regmenes extendidos de anticonceptivos orales ayuda a disminuir los sntomas, ya que estos se producen principalmente por la baja en los niveles de estrgenos en los das de descanso. Enfermedad benigna de la mama (BBD, benign breast disease): Se ha visto reduccin del riesgo de BBD entre pacientes usuarias de ACO, principalmente en enfermedad proliferativa sin atipias. Este beneficio se relaciona directamente con las dosis de estrgenos, tipo de progesterona e histologa de la lesin. En este contexto, los estudios realizados no han podido unificar conductas en cuanto a lo anterior. Lo que si se ha observado, es que mientras ms prolongado es el uso de ACO, mayor es el beneficio, al igual que en otras situaciones.
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Densidad mineral sea: Alteraciones en la densidad mineral del hueso afecta a 55% de personas mayores de 50 aos. Las mujeres son las ms afectadas, correspondiendo a un 80% de todos los pacientes afectados por osteoporosis. Los estrgenos ayudan a evitar la osteoporosis a travs de varios mecanismos: - Aumento la absorcin intestinal de calcio - Disminucin de la excrecin urinaria de calcio - Inhibicin directa de la reabsorcin sea por los osteoclastos Existen estudios con informacin controversial sobre la utilidad de los ACO en prevenir la osteoporosis. Pero en ninguno se ha visto efectos adversos sobre el hueso. Algunos estudios han mostrado aumento en la masa sea cortical y trabecular con el uso de ACO, y se sabe que el impacto de los ACO en la densidad sea se relaciona con la duracin de su uso, esto se habra visto principalmente entre mujeres mayores de 40 aos usuarias por ms de 5 aos. Enfermedad inflamatoria plvica (PIP): No est claro el beneficio de los ACO en reducir la ocurrencia de PIP. Los mecanismos propuestos para esta reduccin seran: Engrosamiento del moco cervical Alteracin en la motilidad tubaria Disminucin flujo menstrual Estos mecanismos disminuiran la posibilidad de patgenos de invadir la cavidad uterina. Existe estudios recientes que asocian el uso de ACO a PIP silente, patologa plvica asintomtica con severas secuelas a largos plazos (embarazo ectpico, infertilidad, etc). Por eso, los mdicos debiesen advertir a las pacientes el riesgo de enfermedad de transmisin sexual (ETS) y aconsejar utilizar algn otro mtodo anticonceptivo de barrera, como preservativo, para evitar la transmisin. Otros efectos beneficios: o Alteraciones dermatolgicas: los ACO reducen la incidencia y severidad del acn, por medio de la disminucin de los niveles circulantes de andrgenos. o Prevencin de embarazo ectpico: al igual que otros mtodos anticonceptivos, los ACO disminuyen la ocurrencia de embarazos ectpicos, debido a la inhibicin de la ovulacin. Este efecto se ve en formulaciones con diferentes tipos de progesterona y diferentes dosis. o Miomas uterinos: los miomas son los tumores benignos ms frecuentes en el tero. Estos contienen receptores para estrgeno y para progesterona, por lo que se pensaba que los ACO podran influenciar en su desarrollo y crecimiento. Estudios han mostrado que lo anterior no ocurre. En cambio mujeres con miomas de tamaos pequeos a moderados, al usar anticonceptivos orales, controlan el dolor y sangrado, sin requerir intervenciones ms invasivas.
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Casos especiales Tabaquismo: mujeres fumadoras usuarias de cualquier tipo de anticoncepcin hormonal que contengan estrgeno tienen mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria. Mujeres mayores, con tabaquismo crnico y enfermedad cardiaca preexistente tienen el mayor riesgo; pero incluso mujeres sobre 40 aos, fumadoras de 1 a 4 cigarrillos al da tienen mayor riesgo de eventos coronarios que la poblacin general. Existen formulaciones de ACO con bajos niveles de estrgenos para mujeres fumadoras, pero tericamente el tabaquismo podra aumentar el metabolismo del estrgeno a travs del citocromo P450, volvindose estas formulaciones menos efectivas. No existen an estudios o guas para la indicacin de anticonceptivos orales en mujeres jvenes fumadoras(menores de 35 aos). Mujeres peri-menopasicas: formulaciones de ACO en bajas dosis ofrecen gran cantidad de beneficios a pacientes peri-menopasicas, dentro de ellos: disminucin de sangrado uterino, disminucin de sntomas vasomotores, mejora en la densidad sea y disminucin del riesgo de carcinoma ovrico y endometrial. Mujeres sanas, normotensas, no tabquicas, no requieren ningn tipo de evaluacin previa a la indicacin de ACO. Postparto, postaborto, lactancia: la mayora de las mujeres retoma su vida sexual aproximadamente un mes posterior al parto. Como los estrgenos pueden inhibir la lactancia y se excretan en la leche, se prefiere el uso de ACO como segundo lnea de anticoncepcin en pacientes que estn en el periodo de lactancia, o sino el uso de ACOs compuestos solo por progesterona. En el caso de pacientes purperas o que han sufrido un aborto, se puede iniciar el uso de ACO 3 semanas despus del nacimiento del recin nacido o del aborto, periodo en el que haya pasado el mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Discapacidad: mujeres con discapacidad tanto fsica como mental, generalmente no reciben una adecuada salud reproductiva, incluyendo acceso a anticoncepcin. Estas mujeres se ven beneficiadas del uso de ACO, tanto de sus beneficios como anticoncepcin como de los no-anticoncepcionales. Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas y relativas de la anticoncepcin hormonal Absolutas Relativas Embarazo Cefalea vascular HTA severa Obesidad Enfermedad trombo-emblica Vrices Cardiopata isqumica Epilepsia Cncer dependiente de hormonas Mioma uterino Fumadora severa Enfermedad Heptica Aguda Diabetes complicada con dao vascular Dislipidemia severa Antecedente de AVE Ciruga Mayor
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Anticoncepcin Hormonal de Emergencia Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y debiera ser de uso excepcional. En Chile se vende con receta retenida. Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos: Combinado o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas. Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y por la aparicin del mtodo de progestina pura que tiene menos efectos adversos. Progestina pura: o Levonogestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g en toma nica. Debe ser ingerido antes de 72 hrs de ocurrida la relacin sexual para lograr un ndice de Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un peor ndice de Pearl con uso tpico. Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de emergencia, pues su efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y consecuentemente la ovulacin. Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del levonogestrel en anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr alteraciones en la ventana de implantacin. Este estudio utiliz el triple de la dosis habitual de levonogestrel y con esto demostr la alteracin de micropodos (microvellosidades del endometrio) durante la ventana de implantacin. Del resto de los estudios, ninguno demostr alteraciones en la ventana de implantacin, habiendo slo diferencias sutiles en la expresin de glicoprotenas. Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteracin de la fecundacin en humanos y, en general, se demuestra que la tasa de embarazo se mantiene constante en todos los estudios. Al no haber alteraciones significativas en las tasas de embarazo entre estudios, ha pasado a ser aceptado en forma universal como mtodo anticonceptivo, con el concepto actual de que la anticoncepcin de emergencia retrasa la ovulacin en al menos 5 das. Es decir, su mtodo de accin es anovulatorio y no micro abortivo como se pens. Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin disponible muestra que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia no reduce las tasas globales de embarazo no deseado. Esta conclusin contrasta con las optimistas expectativas iniciales respecto al potencial impacto en la salud pblica, que tendra el fcil acceso a la anticoncepcin de emergencia.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los anticonceptivos hormonales empezaron a ser utilizados en humanos desde la dcada de los sesenta, provocando una revolucin en lo que a mtodos de planificacin familiar se refiere. Desde entonces ha habido una evolucin constante de las drogas disponibles y en las vas de administracin, con el fin de reducir sus efectos adversos y potenciar sus efectos benficos. Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales (ACO). Los anticonceptivos hormonales logran su efecto mediante la anovulacin, el cambio del moco cervical y la relajacin de la musculatura tubaria. Adems del efecto anticonceptivo se les reconocen mltiples efectos benficos, dentro de los que destacan: el uso como terapia hormonal; el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis; junto a una disminucin en la incidencia de cncer de endometrio y de ovario. Dentro de los efectos adversos de la anticoncepcin hormonal se encuentra el aumento en la incidencia de trombosis venosa, de riesgo cardiovascular (HTA, IAM, R. Insulina) y de colestasia. Adems, en pacientes portadoras de trombofilias (especialmente mutacin del factor V Leiden y dficit de antitrombina III), el riesgo de trombosis venosa aumenta considerablemente con el uso de anticoncepcin hormonal. Finalmente, otra utilidad de los anticonceptivos hormonales es la anticoncepcin de emergencia, la que se logra con dosis elevadas de levonogestrel administradas antes de 72 horas de ocurrido el acto sexual.
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Captulo 62. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) Los dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo altamente efectivo consistente en una estructura de plstico con sulfato de bario (susceptible de detectarse con equipos de rayos X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil extraccin. La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso. La T de cobre tiene un ndice de Pearl de 0,8; es decir, si 100 mujeres usan T de cobre por un ao una de ellas se va a embarazar a pesar del mtodo (8 de cada 1000 usuarias por ao). Historia El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos hembras, a las que se les colocaban piedras en el tero con el fin de evitar que se embarazaran en medio del desierto. Esto motiv la ideacin de un mtodo para prevenir embarazos en mujeres que desearan planificacin familiar. Durante el siglo 18 se usaron los capuchones para evitar el embarazo, y a fines del siglo 19 se describe en Alemania una combinacin de capuchn conectado a la cavidad uterina. As empieza la invencin del DIU. En la actualidad existen muchos tipos de DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel (Mirena). En China, para planificacin familiar a nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste es un anillo metlico que se introduce posterior al primer embarazo y se deja sin guas para limitar la paridad a uno (mtodo radical de anticoncepcin) con el fin de detener el crecimiento demogrfico exponencial. Clasificacin de los DIU No medicados: Actan mediante el mecanismo de cuerpo extrao, por la estructura de plstico. Medicados: 1. DIU medicado con metales (cobre o cobre + plata): Est disponible en EE.UU desde 1988. Est compuesto de polietileno + cobre. La FDA aprob su uso por 10 aos, existe evidencia de que su efecto sera til incluso hasta los 12 aos. Puede insertarse en cualquier momento del periodo menstrual luego
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de haber descartado embarazo. Incluso puede ponerse en mujeres 48 hrs post parto. Es un dispositivo libre de hormonas por lo que sera recomendable en mujeres con problemas con anticonceptivos medicados. Funciona como mtodo de anticoncepcin de emergencia al ser insertado hasta 5 das luego de haber tenido relaciones sexuales sin proteccin. Previene hasta un 99% de los embarazos. 2. DIU medicado con hormonas: Existe un dispositivo medicado con Levonogestrel, disponible desde 1990 en Europa y el 2000 en EE.UU. Este dispositivo tiene una duracin de 5-7 aos. Se recomienda su insercin los primeros 7 das de la menstruacin y no se recomienda como mtodo anticonceptivo de emergencia. Corresponde a un dispositivo de 32 mm de largo compuesto por un monofilamento, que en vez de cobre contiene un reservorio de 52 mg de levonogestrel que se libera a una tasa de 20 ug por da. El efecto de la progestina reduce el flujo menstrual entre 70-97%, incluso disminuye la dismenorrea. Varios estudios randomizados y algunos metaanlisis apoyan el uso de este dispositivo como alternativa a la histerectoma en las pacientes con trastornos menstruales disfuncionales o miomatosis uterina. Contraindicaciones para el uso de DIU Embarazo: por historia y clnica (se requiere test pack negativo previo a la insercin) Nuligesta: debe estar probada la fertilidad, aunque no haya sido parto vaginal Antecedente de embarazo ectpico Antecedente de PIP: la inflamacin del DIU puede empeorar las condiciones intrauterinas de la mujer. Deja cicatriz Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupcin de la barrera mucosa cervical. Inmunodeficiencias Algunas malformaciones uterinas: tero didelfo o tabicado. Miomas: en algunos casos dependiendo de si deforma la cavidad uterina, ya que de ser as, al insertarlo quedar mal puesto Insercin Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de menstruacin para asegurarse que la mujer no est embarazada. Adems en esos das el cuello del tero est un poco ms dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar a la cavidad uterina se abren los brazos del dispositivo y as queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por el orificio cervical salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito. Mecanismo de Accin A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de seda en el lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente, hasta que los embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese la implantacin.
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Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el concepto de que el DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha estudiado que el mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales. As, en los roedores inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja obstruye la migracin espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo lteo. En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de accin del DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst a las mujeres con y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a tener relaciones sexuales previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se perfundi la trompa y se tom el fluido para anlisis microscpico encontrando que en las mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100% de los espermatozoides, mientras que en las usuarias de DIU las recuperaciones van entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador -HCG encontrndose positivo en el 24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de las con DIU. Este estudio concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reaccin inflamatoria. Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado transcervical, no recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre. Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de Falopio para evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se encontraron cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del citoplasma y caractersticas de la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU se encontraron cigotos morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras citoplasmticas y de la zona pelcida y llenos de pus. En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de que el mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer portadora de un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero. Finalmente, el mecanismo fundamental de accin es provocar una reaccin inflamatoria en relacin al endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales: El cuerpo extrao mismo: plstico (inflamacin mediada por macrfagos a nivel del endometrio) Las guas del dispositivo comunican dos compartimientos absolutamente diferentes: desde el orificio cervical externo hacia la vagina existe un ambiente sptico con los grmenes propios de la vagina (principalmente lactobacilos, grmenes nativos) el cual se comunica artificialmente con la cavidad uterina que es un ambiente estril. De esta forma pasan los microorganismos al ambiente estril aumentando la reaccin inflamatoria mediante la neutralizacin bacteriana realizada por los macrfagos. Esta comunicacin entre ambos compartimentos, al mismo tiempo aumenta el riesgo de procesos inflamatorios plvicos, sobre todo en pacientes promiscuas. Medicacin: El cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin qumica contribuyendo a la inflamacin. El levonogestrel por su parte, es una progestina de segunda generacin que produce una atrofia endometrial que potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena tambin tiene indicacin para el
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tratamiento de la metrorragia disfuncional, logrando un muy buen control de metrorragias en pacientes que no se pueden o no se quieren operar). El mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido tubario. Esto afecta todas las etapas de migracin que ocurren a nivel de la trompa (blastmero, mrula y posteriormente blastocisto) hacindolas ms lentas. La fertilidad es un proceso cuantitativo, multifactorial y variable en relacin a cada proceso ovulatorio, que se confronta con la accin tambin multifactorial y variable del DIU. En parejas con fertilidad disminuida lo ms probable es que el mecanismo fundamental sea la destruccin de gametos. Sin embargo, la evidencia directa no puede descartar un mecanismo post concepcional que actuara en parejas de fertilidad normal. Complicaciones Inmediatas o Ocurren al momento de la insercin y dependen mucho de la experiencia de quin inserte el DIU. Las principales complicaciones en este perodo son dolor, reaccin vagal, sangrado y perforacin uterina. Tardas o Infeccin: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de endometritis, facilitado por el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el riesgo de infeccin es igual que en la poblacin general. o Sangrado y dismenorrea: la inflamacin estimula la fibrinlisis. El 15% deja este mtodo por sangrado abundante que genera anemia crnica. Algunos usan cido tranexmico (Espercil ) que es un antifibrinoltico para aliviar la hipermenorrea. o Embarazo de alto riesgo: de las mujeres que se embarazan a pesar del DIU, 50% tienen un embarazo normotpico y 50% tienen un embarazo ectpico tubario. Dentro de las que tienen un embarazo normotpico hay un alto riesgo de aborto sptico (la tasa de aborto espontneo aumenta de 14% sin DIU a 50% con DIU), parto prematuro y RPO. o Expulsin del DIU: es de rara ocurrencia, pero se ve relacionado a dos eventos fundamentales: la insercin en el puerperio inmediato o la insercin en nulparas. En cuanto a los dispositivos con levonogestrel, estos presentan menor tasa de procesos inflamatorios pelvianos, las pacientes en general quedan en amenorrea y estudios demuestran que la eficacia como mtodo antoconceptivo es an mejor que los otros dispositivos intrauterinos, sin mayor tasa de embarazo tubario. Embarazo con DIU Cuando hay un DIU, el blastocisto llega a una cavidad uterina inhspita e inflamada, pero si se encuentra en una ventana de implantacin adecuada y logra encontrar un lugar libre de inflamacin se puede implantar. Si esto ocurre, habitualmente es en una posicin opuesta al DIU. Por esto, cuando uno se encuentra frente a un embarazo con DIU y las guas estn visibles hay que intentar retirarlo suavemente.
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En presencia del DIU el riesgo de aborto en el primer trimestre es de 50%. EL riesgo se reduce a 20-30% si se logra la extraccin del DIU; y si adems se administran antibiticos, el riesgo de aborto puede bajar a a 15% (cercana a la poblacin general). La paciente debe ser advertida que el riesgo de aborto del 50% permanece por 2-3 das posteriores a la extraccin del DIU. Sugerimos decirle que si aborta, NO es por la extraccin del DIU, sino que por haber estado puesto. No es necesario realizar una ecografa previa a la extraccin del DIU siempre que se vean las guas y se haya confirmado el embarazo. Si no se ven las guas no hay que intentar extraerlo. Los riesgos de un embarazo con DIU son RPO, corioamnionitis, y especialmente la corioamnionitis por cndida (30% de las infecciones intraamniticas en pacientes con DIU).
Resumen de Aspectos Ms Importantes El DIU es un mtodo anticonceptivo que mediante la colocacin de un cuerpo extrao produce cambios inflamatorios a nivel endometrial que disminuyen la llegada de espermatozoides a la trompa, e interfieren con las etapas del proceso reproductivo que tienen lugar antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina. As logra una alta efectividad, teniendo un ndice de Pearl de 0,8. Existen distintos tipos de DIU, pero los ms utilizados en la actualidad en Chile son la T de Cobre, Mirena y Lippes. Es necesario saber insertarlo y saber cules son las contraindicaciones y potenciales complicaciones de su uso. Los DIU pueden acarrear complicaciones inmediatas (secundarias a la insercin) y tardas como infeccin, sangrado, dismenorrea y expulsin. En caso de existir gestacin en pacientes con DIU, stos se asocian a una alta incidencia de embarazo ectpico (50%) y de complicaciones gestacionales en caso de ser un embarazo normotpico. As, un 50% de los embarazos normotpicos con DIU sufrirn un aborto espontneo sptico y de los que continan la gestacin, un alto porcentaje tendrn RPO o corioamnionitis por cndida. Es por esto que se recomienda retirar el DIU en pacientes embarazadas siempre que las guas estn visibles.
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Captulo 63. MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso. Sugerimos revisar la tabla del captulo 60. Generalidades sobre mtodos anticonceptivos, para estudiar la eficacia de los mtodos de barrea y los mtodos quirrgicos. I. MTODOS DE BARRERA
Espermicidas: (Gynol II). Se coloca en un mbolo que se aprieta y permite la colocacin del gel dentro de la vagina. Se usan de complemento para los mtodos de barrera como el diafragma. El ndice de Pearl de los espermicidas por si solos es 29 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso. Diafragma: Corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable con un anillo metlico forrado en la goma. No es muy utilizado en Chile, s en el hemisferio Norte. El gineclogo mide la distancia subpbica hacia el fondo de saco posterior. Con esta medida se elige uno de los 5 tamaos que hay en el mercado. A su uso se adiciona espermicida en gel para lograr un ndice de Pearl de 16 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso. Es deber del gineclogo ensear el modo de uso de este mtodo: se coloca colapsando los bordes y se introduce en la vagina con cuidado de colocarlo lo ms al fondo del saco posterior. Para retirarlo se engancha y se saca. Condn femenino: Corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee una estructura similar a la del diafragma pero sin la semiesfera y es sellado. Su introduccin al mercado fue solicitada por las prostitutas norteamericanas para protegerse del VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso. Condn masculino: Es el nico mtodo de barrera que ha demostrado la disminucin de la transmisin del VIH en aproximadamente un 50%. Se debe colocar antes del inicio de la relacin sexual y no antes de la eyaculacin, esto es porque el fluido preseminal porta una gran carga de espermatozoides (a esto se debe que el coito interrumpido no sirva). Se deben dejar en un medio hermtico y no exponer a temperaturas elevadas. El ndice de Pearl del condn masculino es 15 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
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II.
MTODOS IRREVERSIBLES: ESTERILIZACIN QUIRRGICA.
Vasectoma: Mtodo de esterilizacin masculina (10% del total de las esterilizaciones quirrgicas). Consiste en la ligadura de los conductos deferentes, de forma ambulatoria y con anestesia local. Como complicacin asociada se puede producir una necrosis testicular al ligar por error los vasos sanguneos que irrigan la gnada. No tiene mortalidad, en comparacin con la esterilizacin femenina. No afecta la ereccin, eyaculacin o volumen del semen (que depende en un 75% de las vesculas seminales, 25% de la prstata y menos de un 1% de los espermatozoides). Tiene un ndice de Pearl de 0,2 por cada 100 mujeres expuestas a relaciones sexuales con un hombre sometido a este mtodo durante el primer ao post ciruga. La reversin de este procedimiento es muy compleja porque despus de 3 meses el cuerpo comienza a producir anticuerpos contra los espermatozoides, por lo que a pesar de la reversin, no se logra recuperar la fertilidad (alteracin inmunolgica). Salpingoligadura (ligadura de trompas): Mtodo de esterilizacin femenina (90% del total de las esterilizaciones quirrgicas). Corresponde a una tcnica quirrgica ms compleja, con ingreso a la cavidad abdominal, por lo que se requiere de anestesia mayor. Esto aumenta el riesgo de mortalidad asociado al procedimiento: 1/400.000. Existen distintas tcnicas quirrgicas, entre las que se encuentran: Pomeroy: se hace un asa y se anuda una ligadura de catgut alrededor, luego se corta el asa. El catgut despus se reabsorbe y se separan los cabos de las trompas. Laparoscopa: se pueden utilizar artefactos como el anillo de Yung o Clips para ocluir el lumen tubario. Se debe tener cuidado con la irrigacin del ovario, no comprometiendo el arco de la arteria ovrica, que se une a la arteria uterina mediante el ligamento tero-ovrico (propio del ovario). Otra forma de lograr la oclusin tubaria es mediante coagulacin bipolar y reseccin con tijera. Qumica: se utiliza quinacrina, agente quelante custico especfico para el epitelio tubario. Se utilizaba antiguamente en Chile, pero por una advertencia publicada por la FDA sobre sus posibles efectos adversos se prohibi su uso durante el gobierno de Aylwin. En globo tienen un ndice de Pearl de 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao post ciruga.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los espermicidas, el diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen efectividades distintas, siendo el condn masculino el ms seguro para prevencin de embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de enfermedades de transmisin sexual (disminucin de 50% de transmisin de VIH). Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y femenina, las que son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo (ndice de Pearl 0,5) pero no entregan proteccin contra enfermedades de transmisin sexual. Estos mtodos son irreversibles.
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Captulo 64. MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco cervical como en la temperatura corporal. Las mujeres comienzan sus ciclos ovulatorios aproximadamente a los 13 aos. Entre los 13 y 40 aos logran un pico de estrgenos de hasta 350pg. Cercano a la menopausia (~50 aos) este nivel llega a ser tan bajo como 10pg. En el proceso ovulatorio un pico de estrgenos da lugar a un pico de LH, lo que finalmente da lugar a la ovulacin. Posterior a la ovulacin aumentan los niveles de progesterona por accin del cuerpo lteo. Son todos estos cambios hormonales los que inducen los cambios fsicos que la mujer debe reconocer, para saber cules son sus das ms frtiles.
Las mujeres presentan variabilidad en los ciclos menstruales. As algunas tienen ciclos cortos de 21 a 25 das, otras tienen ciclos largos de ms de 35 das y otras son completamente irregulares en sus ciclos. Dependiendo de la longitud del ciclo menstrual se puede saber cules son los das ms frtiles, los que incluso se pueden superponer con la menstruacin en ciclos muy cortos. Todo mtodo anticonceptivo debe ser capaz de ver la variabilidad normal y la propia del individuo. Conocimiento de la Fertilidad Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad parten por un perodo de conocimiento de la fisiologa de la mujer. Este conocimiento se logra inicialmente en abstinencia sexual, lo que permite a la mujer reconocer sus flujos y las sensaciones de su vulva. Fisiologa del Cuello Uterino El canal cervical contiene en su interior el moco cervical. En el canal cervical el epitelio presenta fibras colgenas que son hormono dependientes, criptas donde estn las clulas productoras del moco cervical y clulas ciliadas que capacitan al espermatozoide.
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Existen distintos tipos de mocos producidos por el epitelio endocervical, dentro de los que se encuentran: 1. Moco G: es un moco que no tiene estructura cristalina, se produce en la parte inferior del cuello del tero y es muy celular. Este moco posee una barrera de linfocitos que da inmunidad y que separa a nivel del cuello del tero un lugar sptico (vagina) de un lugar asptico (cavidad uterina). Este moco cierra el cuello determinando los das de infertilidad y est presente 6 das antes de la ovulacin, pero el da de la ovulacin est limitado al fondo de las criptas y no ocluye el canal endocervical. 2. Moco L: es un moco secretado por las criptas a lo largo del canal que forma cristales en ngulos rectos y soporta el moco S y P. Atrae a los espermatozoides de motilidad anmala, bloqueando su paso en las criptas (seleccin natural). 3. Moco S: es un moco que tiene disposicin cristalina. Se produce en la mitad superior del canal cervical, en el fondo de las criptas y se encuentra presente das antes de la ovulacin. Este moco selecciona los espermatozoides de buena motilidad y los capacita, liberndolos del pH cido del cuello del tero. 4. Moco P: es un moco que lica el moco G y S para que el espermatozoide salga de la cripta y avance hacia el cuerpo uterino (lo atrae hacia l) cuando ocurra la ovulacin. Es producido en la zona stmico-cervical.
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Existen distintos mtodos naturales de regulacin de la fertilidad, dentro de los que se encuentran: el de Ogino-Knaus (calendario menstrual), la determinacin de la temperatura corporal, el mtodo de Billings (moco cervical), el mtodo sintotrmico (mezcla de los tres anteriores) y la amenorrea de lactancia. Mtodo de Billings Se basa en la sobrevida de los espermatozoides. Desde el momento en que un vulo es captado por la trompa pueden transcurrir hasta 12 horas (2 cm) para que se encuentre con el espermatozoide. Si no ocurre este encuentro, el vulo se desintegra. El puente para que los dos gametos se puedan encontrar es el moco cervical (S y L).
Tcnica Posicin vertical mnimo por dos hrs. al da. Sentir la vulva Usar palabras propias. en el registro. Registrar en la noche en una cartilla con smbolos Para cada columna hay un da, las filas son para los ciclos Reglas 1. Abstinencia en das de regla: No tener relaciones sexuales en los das de menstruacin, ya que al principio no se sabe si la mujer tiene un ciclo largo o corto. Esto se soluciona cuando la mujer ya tiene un registro de 2 ciclos consecutivos. 2. Patrn bsico infrtil (PBI): Durante los das posteriores a la menstruacin, se deben tener relaciones sexuales da por medio en la tarde o noche. Estos das son muy variables. No se recomiendan las relaciones sexuales en das seguidos,
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ya que el semen puede alterar las condiciones del cuello uterino y del moco. Por esto, si se mantiene las mismas condiciones de sequedad, se recomienda tener relaciones sexuales da por medio.
3. Cambio del PBI: En este periodo ocurre el pico de estrgenos y LH. En este momento se espera que el pico de estrgenos llegue por sobre los 200 pg. Si no llega a este valor, implica que los cambios del cuello uterino no sern satisfactorios para un estado de fertilidad apropiado. Al alcanzar el pico de estrgenos, se producen los mayores cambios de fertilidad. Si la mujer es capaz de percibir estos signos de mxima fertilidad, se asume que ovul. Si por el contrario, se vuelve a secar, se asume que hubo un intento pero no ovul, debiendo volver a la regla 2. En caso de que la mujer experimente los signos de mxima fertilidad, debe pasar a la regla 4. La ovulacin se diagnostica con un da de retraso, al pasar de sentir la vulva hmeda, a sentirla seca al da siguiente. Este signo es categrico de que ya ovul. 4. Relaciones sexuales desde el 4to da posterior al pico del moco cervical (da cspide)
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Mxima Fertilidad Corresponde a los 3 das siguientes al cambio del PBI. Los 3 das de seguridad se aceptan por el desfase que puede haber desde que se identifica el da de la ovulacin. A partir del cuarto da de la ovulacin la mujer est absolutamente infrtil, haciendo seguras las relaciones sexuales.
En el Mtodo de Billings se define un ciclo frtil como aquel en que se logra identificar el da de la ovulacin. Para esto es necesario que exista un patrn ovulatorio donde haya un cambio en el PBI, aparicin evidente de moco cervical, aumento progresivo del moco hasta signos de mxima fertilidad (filancia) y finalmente una disminucin brusca del moco. Mtodo de Amenorrea por Lactancia (LAM) Es un mtodo que puede ser utilizado exclusivamente en los 180 primeros das post parto, que requiere de lactancia exclusiva (sin rellenos) y de amenorrea. Tiene un ndice de Pearl de ~2% con uso tpico. Dificultades y Ventajas de los Mtodos de Regulacin de la Fertilidad: Dificultades Involucra la participacin de la pareja: evidentemente hay parejas en las que al hombre no le interesa y en estos casos no se logra el objetivo primario La abstinencia sexual tambin es, en muchos momentos, difcil de llevar. La dificultad mdica asociada cuando una paciente tiene anovulacin o alteraciones del moco cervical, ya sea por nmero inadecuado de clulas endocervicales o respuesta inadecuada del epitelio endocervical Necesita de un periodo de instruccin Requiere de observacin y registro diario Falta de centros de instruccin Ventajas Respeto al principio unitivo y procreativo inscrito en la relacin sexual. Justicia: es un trabajo compartido por la pareja Ausencia de efectos adversos Sirve tanto para la bsqueda como evitacin del embarazo Aplicable en todas las etapas de la vida reproductiva Salud sexual: buena comunicacin y entrega de pareja Bajo Costo (instruccin) Conocimiento de los procesos reproductivos.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco cervical como en la temperatura corporal. Existen distintos mtodos naturales dentro de los que destacan el Mtodo de Billings donde se utiliza el reconocimiento de los distintos mocos cervicales para determinar el momento de la ovulacin. Dicho mtodo tiene 4 reglas bsicas: 1) abstinencia sexual en los das de regla (sobre todo en los primeros ciclos de conocimiento), 2) reconocimiento del patrn bsico infrtil (moco cervical escaso), 3) reconocimiento del cambio del patrn bsico infrtil (aumento del moco y de su filancia) con abstinencia los 3 das siguientes y 4) relaciones sexuales desde el cuarto da del da cspide. Otro mtodo natural es el de amenorrea de lactancia, que puede ser utilizado hasta por 6 meses, siempre y cuando la mujer de lactancia exclusiva y persista en amenorrea. Los mtodos naturales tienen la ventaja de respetar el principio procreativo de la relacin sexual, el trabajo en pareja, la ausencia de efectos adversos, su reproducibilidad y su bajo costo, entre otros.
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Anexo. ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Ginecologa ACO ATO BEM DIU ETS FG FO FUM o FUR HT MAC MMG ODM PAP PIP SOB SOP TRH TV
Anticonceptivos Orales Absceso Tubo-Ovrico Biopsia Endometrial Aspirativa Dispositivo Intrauterino Enfermedades de Transmisin Sexual Flujo Genital Frmula Obsttrica Fecha de ltima Menstruacin/Regla Histerectoma Total Mtodo Anti-Conceptivo Mamografa Densitometra sea - Osteodensitometra Papanicolaou Proceso Inflamatorio Pelviano Salpingo Ooforectoma Bilateral Sndrome de Ovario Poliqustico Terapia de Reemplazo Hormonal Tacto Vaginal
Ecografa Ginecolgica DUAP Dimetro Uterino Antero-Posterior DUL Dimetro Uterino Longitudinal DUT Dimetro Uterino Transversal ECO TV Ecografa Transvaginal EE Espesor del Endometrio OD Ovario Derecho OI Ovario Izquierdo
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Obstetricia AMCT ARO AU BCO BIC CCA CU DAP DMG DMPG DPPNI DU ECN EG EGD EHP EMH HELLP HIC IIA FCB LA LCF LME LPV MCO MEFI MF MFT MMMF OCE OCI OHA OIDP OIIA OIT PARO PBF PEM PES PHA PPOT RAM RBNE RCF RCIU RE REM
Amniocentesis Alto Riesgo Obsttrico Altura Uterina Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6) Bomba de Infusin Continua Cicatriz de Cesrea Anterior Contraccin Uterina Ductus Arterioso Persistente Diabetes Mellitus Gestacional Diabetes Mellitus Pregestacional Desprendimiento de Placenta Normoinserta Dinmica Uterina Enterocolitis Necrotizante Edad Gestacional Edad Gestacional Dudosa Enfermedad Hemoltica Perinatal Enfermedad de Membrana Hialina
Sndrome de Hemolisis, Alteracin de Pruebas Hepticas y Trombocitopenia
Hemorragia Intracraneana Infeccin Intraamnitica Frecuencia Cardiaca Basal Lquido Amnitico Latidos Cardiacos Fetales Lactancia Materna Exclusiva Leucomalacia periventricular Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6) Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto Movimientos Fetales Mortalidad Fetal Tarda Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales Orificio Cervical Externo Orificio Cervical Interno Oligohidroamnios u Oligoamnios Occpito Ilaco Derecho Posterior Occpito Ilaco Izquierdo Anterior Occpito Ilaco Transverso Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico Perfil Biofsico Fetal Preeclampsia Moderada Preeclampsia Severa Polihidroamnios Placenta Previa Oclusiva Total Rotura Artificial de Membranas Registro Basal No Estresante Restriccin de Crecimiento Fetal Restriccin del Crecimiento Intrauterino Registro Estresante Rotura Espontanea de Membranas
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RPM RPO SGB SHE STFF TTC TTG UFP Rotura Prematura de Membranas Rotura Prematura Ovular Estreptococo Grupo B Sndrome Hipertensivo del Embarazo Sndrome de Transfusin Feto- Fetal Test de Tolerancia a las Contracciones Test de Tolerancia a la Glucosa Unidad Feto Placentaria
Ecografa Obsttrica ACM Arteria Cerebral Media AEG Adecuado para la Edad Gestacional DAAP Dimetro Abdominal Antero Posterior DAT Dimetro Abdominal Transverso DBP Dimetro Biparietal DFO Dimetro Fronto-Occipital DV Ducto Venoso EPF Estimacin de Peso Fetal FDA Flujo Diastlico Ausente en Doppler Arteria Umbilical FDR Flujo Diastlico Retrogrado en Doppler Arteria Umbilical GEG Grande para la Edad Gestacional (feto > p90) IC ndice Ceflico LCN Longitud Cfalo- Nalga LF Longitud del Fmur PA Permetro Abdominal PBF Perfil Biofsico PC Permetro Ceflico PEG Pequeos para la Edad Gestacional PI o IP ndice de Pulsatilidad en el Doppler RI o IR ndice de Resistencia en el Doppler SG Saco Gestacional TN Translucencia Nucal
Anexo creado por el alumno Felipe Sfeir en el ao 2008
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Crditos. AUTORES Y COLABORADORES Este Manual de Obstetricia y Ginecologa fue escrito para colaborar en el aprendizaje de los alumnos de Obstetricia y Ginecologa del Curso MED 505-A, pero se espera que sirva a los alumnos de pregrado en su internado, y en la preparacin del EUNACOM.
Autores Dra. Jorge Carvajal C. Dra. Constanza Ralph T.

Colaboradores e Historia del Manual Primera Edicin 2011: Durante las clases dictadas en el ao 2010, en el curso MED 505-A; fueron tomados los apuntes que los autores transformaron en el manual. Los profesores fueron: Enrique Donoso S.; Fernando Abarza C.; Ricardo Gmez M.; Alejandro Manzur Y.; Rodrigo Macaya P.; Mauricio Cuello F.; Cristin Poms C.; Jorge Neira M.; Jorge Carvajal C. Los mdicos Nicols Sez O.; Alejandro Manzur Y. y Marcelo Faras J. revisaron los captulos escritos por los autores, en su forma y en su contenido, agregando y recortando para obtener el mejor resultado. Segunda Edicin 2011: Se corrigieron errores de tipeo y ortografa, para crear una segunda edicin en el ao 2011, la cual circul brevemente. Tercera Edicin 2012: La alumna Catalina Bravo M., y los autores, actualizaron el manual, corrigieron los errores y agregaron contenido importante para la 3 edicin. Cuarta Edicin 2013: La edicin que aqu se presenta corresponde a una actualizacin de contenidos, incorporacin de elementos de medicina basada en evidencia y de materias no contenidas en la edicin anterior. El trabajo en esta edicin cont con la colaboracin de las alumnas: Catalina Bravo M. y Katherina Linn V.

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