UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS.

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERAS DE GUATEMALA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE CNCER CRVICO UTERINO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA QUE ASISTIERON A REALIZARSE EL EXAMEN DE PAPANICOLAOU AL CENTRO DE SALUD DE SIPACATE, ESCUINTLA, DE JUNIO 2010 A JUNIO 2011.

AURORA MARINA LPEZ LPEZ

LICENCIADA EN ENFERMERIA

GUATEMALA, NOVIEMBRE 2,011

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS. ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERAS DE GUATEMALA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE CNCER CRVICO UTERINO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA QUE ASISTIERON A REALIZARSE EL EXAMEN DE PAPANICOLAOU AL CENTRO DE SALUD DE SIPACATE, ESCUINTLA, DE JUNIO 2010 A JUNIO 2011.

Estudio cuantitativo/retrospectivo de corte transversal realizado en el mes de octubre de 2011.

Aurora Marina Lpez Lpez. Carn: 8712919

ASESORA: Mg. REVISORA: Mg.

Mara Eugenia de Len de Hernndez. Enma Judith Porras Marroqun.

TESIS

Presentada ante las autoridades de la Facultad de Ciencias Medicas-USACEscuela Nacional de Enfermeras/os de Guatemala.

Previo a optar el grado de Licenciada en Enfermera.

GUATEMALA, NOVIEMBRE 2,011

ACTO QUE DEDICO:

A DIOS: Por haberme dado la oportunidad de culminar uno de mis sueos. A MIS PADRES: Porque con sus sabios consejos me han orientado hacia una vida llena de xitos personales y profesionales. A MIS HERMANOS: Por el apoyo incondicional que siempre me brindaron. A MIS HIJOS: Laura, Esthercita, Eugenia y Cesar Augusto gracias por su apoyo, cario y comprensin en mis noches de desvelo, que mi triunfo sea un ejemplo para ellos. A MIS SOBRINOS: Que la culminacin de mi carrera los anime a seguir adelante y sepan aprovechar el tiempo que Dios les da. A MIS MAESTRAS: Mg. Eugenia De Len, Licda. Otilia Argueta y Licda. Gilda de Ponce, por sus sabias enseanzas y sus palabras de aliento para no quedarme a ver pasar a los triunfadores. A Mg. Enma Judith Porras Marroqun, gracias por su cario y apoyo. A Mg. Rutilia Herrera, por el legado de conocimientos transmitidos a quienes hemos tenido el honor de ser sus alumnas. AL AREA DE SALUD DE ESCUINTLA, muy especialmente a: Dra. Blanca Rosa Guevara Tllez, Dr. Tito Livio Reyes Laparra y Dra. Mara Cristina Marn de Zea, por su apoyo y comprensin en mis momentos difciles. A MI QUERIDA ESCUELA DE ENFERMERIA: Por haber sido mi segundo hogar durante este tiempo. A MIS COMPAERAS DE PROMOCION: xitos en esta nueva etapa de nuestra vida. A LAS LICENCIADAS EN ENFERMERA: Vicky Carrillo, Celia Monzn, Dorita Hernndez y Lisseth Castellanos, gracias por su apoyo y cario.

INDICE RESUMEN INTRODUCCION. DEFINICION Y ANALISIS DEL PROBLEMA..... 1. Antecedentes del problema............. 2. Definicin del problema............. 3. Delimitacin del problema.. 4. Planteamiento del problema............. JUSTIFICACION............. OBJETIVO.......... REVISION TERICA Y DE REFERENCIA............ 1. Factor.. 1.1 Tipo de factores............. 1.1.1 Factores de riesgo no modificables. 1.1.2 Factores de riesgo modificables... 1.1.2.1 Factores de riesgo mayor...... 1.1.2.2 Factores de riesgo menor.. 1.1.3 Factor psicolgico. 1.1.4 Factor fsico... 1.1.5 Factor social.. 1.1.6 Factor cultural 1.1.6.1 Multiparidad.. 1.1.6.2 Mltiples parejas sexuales. 1.1.6.3 Inicio temprano de actividad sexual.. 1.1.6.4 Estilos de vida... 1.1.6.4.1 Tabaquismo.... 1.1.6.4.2 Dieta saludable.. 1.1.6.4.3 Actividad fsica... 1.1.7 Factor biolgico.. 1.1.7.1 Presencia del Virus de Papiloma Humano.. 1.1.7.2 Carga gentica. 1.1.8 Factores econmicos.... 1.1.8.1 Pobreza. 1.1.8.2 Escolaridad 2. Cncer.. 2.1 Cncer Cervico uterino. 2.1.1 Incidencia......... 2.1.2 Incidencia acumulada. 2.1.3 Confirmacin diagnostica... 2.1.4 Clasificacin. 2.1.4.1 Estadio 0. 2.1.4.2 Estadio I.. 2.1.4.3 Estadio II. 2.1.4.4 Estadio III..

I. II.

III. IV. V.

1 3 3 12 13 13 14 17 18 18 18 18 18 18 18 18 19 19 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 25 25 25 25 25 25 25 25

2.1.4.5 Estadio IV.. 2.1.4.6 Cncer recurrente 2.2 Tratamiento.. 2.2.1 Ciruga. 2.2.2 Radiacin 2.2.3 Quimioterapia. 2.3 Epidemiologia... 2.3.1 Enfermedades que pueden ser causa del cncer cervico uterino. 2.3.1.1 Papiloma Virus Humano.. 2.3.1.2 Verrugas. 2.4 Deteccin.. 2.5 Prevalencia de cncer invasor.. 2.6 Medios diagnsticos 2.6.1 Cervicografa... 2.6.2 Papanicolaou.. 2.6.3 Inspeccin Visual con Acido Actico.. 2.6.4 Colposcopia. 2.6.4.1 Principios y tcnicas del examen colposcpico.. 3. Mujer. 3.1 Mujer en edad frtil.... 3.1.1 Tasa global de fecundidad. 3.1.2 Tasa bruta de reproduccin... 3.1.3 Descendencia final.. 3.1.4 Brecha social de la descendencia final 3.1.5 Mujer con vida sexual activa.. 4. Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. 4.1 Atencin Primaria en Salud (APS).. 4.1.1 Caractersticas bsicas de la atencin primaria.... 4.1.1.1 La accesibilidad. 4.1.1.2 La coordinacin. 4.1.1.3 La integralidad... 4.1.1.4 La longitudinalidad... 4.2 Prestacin de la atencin primaria.. 4.2.1 Centros de salud.. 4.2.2 Puestos de salud. 5. Expediente. 5.1 Expediente clnico.. 5.1.1 Contenido del expediente clnico.. 5.1.1.1 Anamnesis. 5.1.1.2 Exploracin fsica o examen fsico.... 5.1.1.3 Exploracin complementaria.. 5.1.1.4 Diagnostico presuntivo. 5.1.1.5 Juicios de valor.. 5.1.2 Valor medico legal del expediente...

25 26 26 26 26 26 26 27 27 27 28 29 29 29 29 30 30 30 31 32 32 32 32 33 33 33 35 35 35 35 36 36 36 36 36 37 37 37 37 37 38 38 38 38

VI. MATERIALES Y MTODOS.. 1. Tipo de investigacin.. 2. Unidad de anlisis.. 3. Poblacin y muestra... 4. Operacionalizacin de las variables. 5. Descripcin detallada de tcnicas, procedimientos e instrumentos... 6. Criterios de inclusin y exclusin. 6.1 Criterios de inclusin 7. Principios ticos.. 7.1 Beneficencia............ 7.2 No maleficencia 7.3 Permiso institucional 7.4 Confidencialidad... VII. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS........................ VIII.CONCLUSIONES.... IX. RECOMENDACIONES.. X. BIBLIOGRAFA ANEXOS Lista de chequeo..

39 39 39 39 40 41 41 41 41 41 41 42 42 43 54 57 59 62 63

RESUMEN

La presente investigacin titulada Factores que influyen en la incidencia de cncer cervico uterino en mujeres en edad reproductiva que asistieron a realizarse el examen de Papanicolaou al centro de salud de Sipacate, Escuintla, de Junio 2010 a Junio 2011 tiene como objetivo describir dichos factores y se llev a cabo del 21 al 24 de octubre de 2011.

Para la realizacin de la presente investigacin se cont con la colaboracin de las autoridades del rea de Salud de Escuintla y la Profesional Medica Ginecloga encargada de la unidad mvil del Programa Salud Reproductiva en el componente Cncer Cervical, quienes facilitaron los expedientes clnicos para su revisin.

Se hizo revisin de los expedientes de las mujeres que se realizaron la prueba rpida de cncer cervico uterino y Papanicolaou durante el periodo de Junio 2010 a Junio 2011 y que presentaron algn grado de cncer cervical en su diagnostico, de acuerdo a una lista de chequeo con opciones.

Se logr determinar los factores que predisponen a la mujer al aparecimiento del cncer cervical, algunos de ellos son modificables, los cuales con orientacin basada en el conocimiento cientfico por parte del personal proveedor de servicios de salud, son factibles a lograr cambios en hbitos y estilos de vida de la poblacin vulnerable para la prevencin de este tipo de cncer.

Al lograr el objetivo del estudio se pretende socializarlo con las personas involucradas en la prestacin de los servicios y as reducir la brecha que existe para que la totalidad de mujeres que habitan en esta comunidad asistan a realizarse las pruebas de tamizaje y minimizar el riesgo de enfermar y/o morir.

I. INTRODUCCION

En Guatemala se presentan estadsticas altas con casos de muertes por cncer cervico uterino, muertes que se podran evitar si la poblacin femenina que cumple con los requisitos para realizarse las pruebas de tamizaje para este tipo de cncer, se acercaran a los servicios de salud donde gratuitamente se disponen de las mismas, lamentablemente, este grupo de poblacin, a pesar de saberse en riesgo, no demandan dichos servicios.

El programa Salud Reproductiva del rea de Salud de Escuintla, en el componente prevencin del cncer cervico uterino cuenta con una unidad mvil atendida por una especialista en ginecologa y una enfermera quienes son las encargadas de dar seguimiento a los casos detectados en los centros de salud por medio de la Inspeccin Visual con Acido Actico y la prueba del Papanicolaou, dicho seguimiento consiste en la realizacin de colposcopias a aquellas pruebas positivas, a las cuales se les realiza un estudio mas especifico por medio de biopsias, al tener el resultado de inicio de cncer o un cncer en un grado mas avanzado se le realiza el tratamiento el cual consiste en crioterapia, conizacin y en casos extremos, la referencia al tercer nivel de atencin para el tratamiento quirrgico oportuno. De esta manera se han aumentado el nmero de vidas salvadas en este componente.

En el centro de salud del municipio de Sipacate existe personal capacitado para la realizacin tanto de pruebas rpidas como de colposcopias, contando con equipo propio y en buen estado as como la capacidad instalada para la atencin a este grupo de poblacin.

La incidencia de casos de cncer cervical en esta comunidad ha ido en aumento, en el presente estudio se pudo determinar que en el segundo semestre del ao

2010 la incidencia era de 4.8 por 10,000 mujeres en edad frtil y en el primer semestre del ao 2011 fue de 10.4, esto es alarmante si se toma en cuenta que solo una parte de la poblacin ha llegado al servicio, lo que constituye el iceberg de la enfermedad.

El presente estudio demuestra que existen factores que inciden en la aparicin de casos de cncer cervical en la poblacin de mujeres en edad frtil de la aldea Sipacate del Departamento de Escuintla, al conocer estos resultados se socializaran con el personal de los servicios de salud para implementar estrategias que contribuyan tanto a aumentar la cobertura de mujeres en edad frtil con control de prueba de deteccin de cncer cervico uterino cada ao, como ejecutar acciones tendientes a minimizar el riesgo en la poblacin, reducir el temor ante los resultados y aumentar la promocin de estas pruebas.

II.

DEFINICIN Y ANLISIS DEL PROBLEMA

1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

El crvix o cuello uterino es parte del sistema reproductivo de la mujer y se localiza en la parte ms baja del tero, esta tunelizado en su centro, sirve de comunicacin entre el cuerpo uterino y la vagina. Como todo rgano del cuerpo humano, pasa por un proceso de muerte y regeneracin de clulas, aunque en muchas ocasiones este proceso falla y provoca la aparicin de tumores.

Los tumores uterinos pueden ser benignos o malignos. Los primeros casi nunca ponen en riesgo la vida de la persona, por lo general no invaden otros rganos y pueden quitarse sin causar otros problemas pero los tumores malignos son cncer que s ponen en riesgo la vida de la mujer. Estos tumores en muchas ocasiones pueden quitarse mediante ciruga, pero pueden volver a crecer, frecuentemente invaden y daan rganos vecinos, las clulas de estos tumores pueden diseminarse (metstasis) a otras partes del cuerpo.

El cncer cervical es un cncer que comienza en el cuello uterino, la parte inferior del tero llamada tambin matriz, que se abre en la parte superior de la vagina. A nivel mundial, el cncer cervical es el tercer tipo de cncer ms comn en las mujeres y es mucho menos comn en los Estados Unidos debido a la prctica de las citologas vaginales (pruebas de Papanicolaou).

El cncer invasor del cuello uterino es uno de los problemas mas grandes de salud publica en Amrica Latina y El Caribe; sin embargo, aunque se dispone de una tecnologa eficaz para la prevencin secundaria de esta afeccin, ms de 30,000 latinoamericanas mueren anualmente por esa causa. Actualmente se plantea que

existe una fuerte asociacin entre la forma invasora del cncer cervico uterino y los virus del papiloma humano y del herpes simple tipo II.1

En la actualidad se reconoce que el cncer es una enfermedad multideterminada, producto de la ocurrencia de factores de carcter biolgico, psicolgico, sociocultural, econmico y los relacionados con el medio ambiente, los cuales se

comportan de manera especfica en el individuo resultando algn tipo particular de cncer. Estos elementos auspiciadores de la enfermedad se reconocen como factores de riesgo y pueden definirse como condiciones que aumentan la probabilidad de estados mrbidos.2

La cervicitis y el desgarro alteran la inervacin e irrigacin sangunea a nivel de cuello uterino, hoy en da se conoce que el carcinoma cervical se ve favorecido por todos aquellos procesos que determinan una hiperactividad reproductiva de las clulas basales, la cual da lugar al cuadro histolgico denominado displasia.3

Los cnceres cervicales comienzan en las clulas de la superficie del cuello uterino. Existen dos tipos de clulas en dicha superficie: escamosas y columnares. La mayora de los cnceres de cuello uterino provienen de las clulas escamosas.

En el caso de las neoplasias, de las cuales se reconocen ms de 200 tipos diversos, el perfil epidemiolgico vara de regin en regin, lo cual hace suponer que su origen y desarrollo estn asociados a una serie de condiciones particularmente de carcter sociocultural, tnico o geogrfico. (Bays, 1985).4

RODRIGUEZ SALVA, LENCE ANTA J, CABEZAS CRUZ E, CAMACHO RODRIGUEZ R, Programa Nacional de Diagnostico Precoz del Cncer Cervico uterino. Rev. Cubana Med Gen Imteg. 1994; 10(3): p.220-4. 2 MOTIEL Y URQUID. Revista Sonorense e Psicologa. Factores de riesgo asociados al cncer cervicouterino y de mama. U de Sonora. 1998, vol. 12, p.30-36. 3 BOTELLA LLUSIA J, CLAVERO NUEZ JA, Tratado de ginecologa. 12 ediciones. La Habana. Editorial Pueblo y Educacin, 1983, t 3-1:p. 519-39. 4 MOTIEL Y URQUID. Revista Sonorense e Psicologa. Factores de riesgo asociados al cncer cervicouterino y de mama. U de Sonora. 1998, vol. 12, p.38-40.

En el sexo femenino las infecciones producidas por la mayora de Papiloma Virus Humano de transmisin sexual se localizan en la parte baja de su aparato genital, pero la localizacin, naturaleza y gravedad de la afeccin dependen del tipo de virus.5

El cncer de cuello uterino tiene como caracterstica fisiopatolgica importante un lento pero progresivo desarrollo y comienza como una afeccin pre cancerosa llamada displasia. Es prevenible y tiene buen pronostico si se identifican factores de riesgo y si se da tratamiento oportuno, esta prevencin se puede dar mediante el diagnostico temprano de las lesiones pre cancerosas por medio de citologa de crvix o Papanicolaou que es el mtodo de eleccin y la forma mas sencilla para la deteccin oportuna de lesiones pre malignas y malignas, es 100% tratable. Por esta razn es tan importante que las mujeres se practiquen citologas vaginales regularmente. La mayora de las mujeres a quienes se les diagnostica cncer cervical en la actualidad no se han sometido a exmenes regulares o no han tenido un seguimiento por resultados anormales.

Los cambios pre cancerosos que no se han detectado pueden convertirse en cncer cervical y diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hgado. Pueden pasar aos para que estos cambios se conviertan en este tipo de cncer. Los pacientes con esta afeccin generalmente no tienen problemas hasta que dicho cncer est avanzado y se haya diseminado.

La biologa del individuo se ve afectada por condiciones ambientales y socioculturales a travs de la prctica individual, es decir, del comportamiento psicolgico. Lo que el individuo hace y como lo hace en determinadas condiciones, podra entenderse como el factor que modula la interaccin del

MINISTERIO DE SALUD PBLICA. Cuba. Programa Nacional de diagnostico precoz del cncer cervico uterino. La Habana. Cuba. Editorial Ciencias Medicas, 1994:p. 7-62.

individuo como ser biolgico frente a las demandas sociales, culturales y ambientales (Raibes, 1990).6

En el cncer uterino se conocen como factores de riesgo: Primer intercurso antes de los 18 aos, mltiples parejas sexuales antes de los 18 aos, procesos genitoinfecciosos particularmente aquellos asociados al Virus del Papiloma Humano y al herpes simple tipo II, antecedentes personales y familiares de cncer, no utilizar mtodo de barrera, contacto del esposo en zonas endmicas, multiparidad, tabaquismo, deficiencia de vitaminas A, E y C, consumo de estrgenos compensatorios en periodo menopusico y nivel socio econmico. Por lo tanto, los factores de riesgo para cncer cervico uterino son tanto de ndole biolgica como gentica de los individuos, procesos infecciosos, menarca, menopausia, etc., como de carcter psicosocial: fumar, ejercicio de la sexualidad, mtodos anticonceptivos usados, etc.7

Casi todos los cnceres cervicales son causados por el virus del papiloma humano (VPH), un virus comn que se disemina a travs de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes de Virus Papiloma Humano y algunas cepas de este virus llevan a cncer cervical. (Otras cepas pueden causar verrugas genitales, mientras que otras no causan ningn problema en absoluto). La mayor parte del tiempo, el cncer cervical es asintomtico. Los sntomas que se pueden presentar abarcan: Flujo vaginal continuo, (leucorrea) que puede ser plido, acuoso, rosado, marrn, sanguinolento o de olor ftido . Sangrado vaginal anormal entre perodos, despus de la relacin sexual o despus de la menopausia Perodos menstruales ms abundantes y que duran ms de lo normal.

MOTIEL Y URQUID. Revista Sonorense e Psicologa. Factores de riesgo asociados al cncer cervicouterino y de mama. U de Sonora. 1998, vol. 12, p.30-36. 7 Ibd. Pagina 32.

 Cualquier sangrado despus de la menopausia.8

Algunas investigaciones revelan una posible conexin entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de padecer cncer debido a la sugerencia que algunos canceres dependen de las hormonas sexuales naturales para su desarrollo y crecimiento. 9

Los cambios pre cancerosos del cuello uterino y el cncer cervical no se pueden ver a simple vista. Se necesitan exmenes y herramientas especiales para descubrir tales enfermedades.

Tanto las citologas vaginales como las pruebas rpidas con acido actico (IVAA) detectan los pre cnceres y el cncer, pero no ofrecen el diagnstico final. Si se encuentran cambios anormales, generalmente se examina el cuello uterino bajo aumento o ampliacin microscpica, lo cual se denomina colposcopia. Durante este procedimiento, se extraen fragmentos de tejido en forma quirrgica (biopsia) y se envan al laboratorio para su anlisis.

Existen comunidades que tienen muy arraigada la cultura de que la mujer no debe realizarse el examen para detectar tempranamente el cncer cervical y a pesar de estar en riesgo, pasan los aos y siguen teniendo hijos y cuando se deciden, algunas tienen un resultado positivo, muchas veces en un estadio muy avanzado, de manera que el nico tratamiento es paliativo.

En los pases desarrollados, el cncer es la segunda causa ms frecuente de muerte y los datos epidemiolgicos indican una tendencia similar en los pases en desarrollo; es actualmente responsable del 12.6% del total de defunciones en el

8 9

wwwcancer.gov/espaol/pdq/tratamiento/cuello uterino. Consultado 26 de octubre de 2011. MARCHBANKS McDonald. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. New England Journal of medicine 2020; p. 2025-2032..

mundo. El nmero de muertes provocadas por el cncer ha aumentado de 7.4 millones en el ao 2004 a ms de 10 millones en el 2010.10

En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas en el mundo que sufren algn tipo de cncer, para 2020 probablemente habr ms de 30 millones.11 Guatemala, en este momento est sufriendo la transicin epidemiolgica con un surgimiento importante de enfermedades crnicas no transmisibles, como el cncer, sin haber resuelto el problema de las enfermedades infecciosas entre otras. Esto ha sido preocupacin importante de los sectores salud tanto pblicos como privados; desde hace medio siglo se han implementado acciones para combatirlo; sin embargo, el nmero de casos ha ido en aumento constante. El accionar del Ministerio de Salud y organizaciones no gubernamentales como la Liga Nacional Contra el Cncer y el Instituto de Cancerologa (INCAN) o la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica (UNOP), se han dirigido mas al aspecto

teraputico que al de prevencin, hasta cierto punto ha faltado coordinacin de los esfuerzos y de planificacin de polticas pblicas en este campo.

El promedio de vida de los guatemaltecos cambi de 51 aos hace medio siglo a 70 aos en el presente, gracias a un mejor control de las enfermedades infecciosas. El resultado es un mayor nmero de personas con ms de 40 aos, etapa de la vida que es blanco de las enfermedades crnicas no transmisibles, incluyendo el cncer.

El cncer es el grupo de enfermedades que ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad en el pas con ms del 9% del total de muertes. Es el ms frecuente con una tasa de mortalidad de 18 por 100,000 habitantes y corresponde a los 6 ms frecuentes como causa de mortalidad.12
10

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. Gua para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles. Guatemala, 2011. 11 Ibd. 12 MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. Gua para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles. Guatemala, 2011.

Esta morbi-mortalidad podra evitarse al fomentar la cultura de prevencin, lamentablemente, en el pas, las mujeres por una u otra razn no se acercan a los servicios de salud para realizarse el tamizaje de deteccin oportuna las cuales son ofertadas en todas las instituciones de salud y para lo cual el personal de salud se encuentra capacitado.

Como se mencion anteriormente, en Guatemala, es el segundo cncer mas frecuente y es la causa que ocupa el tercer lugar en muertes de este tipo, sucede en mujeres entre 30 a 35 aos de edad. El Instituto Nacional de Cancerologa reporta anualmente ms de 100 casos nuevos, este tipo de cncer representa el 90% de los carcinomas del tracto genital femenino.

Durante el periodo comprendido de junio 2010 a junio de 2011 se realizaron 394 pruebas de Papanicolaou y de Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA) a igual numero de mujeres en edad frtil de la comunidad de Sipacate, del departamento de Escuintla, obteniendo los siguientes resultados: de un total de 120 pruebas realizadas, el 30% han sido positivas, el seguimiento a estas personas consiste en la realizacin de un nuevo examen de Papanicolaou, una colposcopia y una biopsia, los resultados observados son que de estas 120 pruebas han resultado 60 positivas a colposcopia, encontrndose los diagnsticos siguientes: Neoplasia Intra Cervical Grado I: 21%, Neoplasia Intra Cervical grado II: 6%, Neoplasia Intra Cervical grado III: 10%, Displasia de bajo grado: 12%, Displasia de alto grado 3%, Carcinoma Invasivo 3%, Virus del Papiloma Humano 20%, adems de otros diagnsticos como: lesin escamosa intraepitelial,
13

coilocitosis,

ASCUS,

prosoplasia, hiperplasia y cervicitis severa, entre otras.

Orantes Alarcn, Mnica del Rosario (2000)14, realiz un estudio descriptivo retrospectivo en 227 pacientes con diagnostico de cncer cervical y seguimiento
Datos estadsticos proporcionados por Dra. Cristina Marn, Ginecloga de la Unidad Mvil del Programa Salud Reproductiva del rea de Salud de Escuintla, consultados el 12 de Junio de 2011. 14 ORANTES ALARCON, Mnica del Rosario. (Tesis) Carcinoma recurrente de crvix.2000. p. 22
13

del mismo en el Instituto de Cancerologa de Guatemala durante el periodo 19931999 y entre sus conclusiones se puede mencionar: Se present una recurrencia de cncer cervical del 29.96%. La edad en la que se registr mayor recurrencia fue en mayores de 40 aos con un 66.18%; de 30 a 39 aos con 30.88% seguido de un 2.94% de 21 a 29 aos. El tipo y grado de diferenciacin histolgica, la edad y el tratamiento sin concluir son factores de riesgo de recurrencia tumoral. Castro Villatoro, Artemio Manuel (1996)15, realiz un estudio descriptivo en el Instituto Nacional de Cancerologa de Enero a Junio 1996, concluyendo lo siguiente: Existe relacin directa entre el Virus del Papiloma Humano y el cncer de

crvix ya que en las pacientes estudiadas se encontr el 36% de asociacin (73 casos). Las edades mas frecuentemente afectadas para la asociacin del papiloma virus humano con el cncer de crvix fueron las comprendidas entre 35 a 44 aos.

El grupo mas afectado son las casadas, lo que sugiere la promiscuidad del compaero de hogar.

El conocimiento sobre la enfermedad es deficiente e ignoran la relacin con el cncer.

Segn estudios realizados en el Instituto Nacional de cancerologa Dr. Bernardo Del Valle presenta los casos de cncer del sexo femenino se encuentra el cncer de crvix como el mas frecuente con el 43.1% de los casos, 37.6% invasivo y 5.5% in situ.16 Los hospitales Roosevelt y San Juan de Dios de Guatemala son los hospitales de referencia nacional que atienden el mayor numero de casos despus del INCAN,
15 CASTRO VILLATORO, Artemio Manuel. (Tesis) Antecedentes de infeccin por papiloma virus humano en pacientes con diagnostico de cncer de crvix.1996. 16

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. Situacin epidemiolgica de las enfermedades crnicas no transmisibles en Guatemala. 2011. p. 20.

10

de los 1,406 casos tratados en ambos hospitales en el ao 2009, el tipo de cncer mas frecuente encontrado lo constituyen las leucemias con 502 casos (36% del total), en segundo lugar encontramos el cncer de crvix con 143 casos, 103 invasivos y 40 in situ (10%).17

17

Ibd. Pagina 22.

11

2.

DEFINICION DEL PROBLEMA.

El cncer de crvix es uno de los ms comunes, representa aproximadamente el 6% de todas las neoplasias malignas en mujeres en Estados Unidos. El pronostico depende de lo avanzado que se encuentre al momento del diagnostico, es el que tiene la mas alta mortalidad con una tasa de 18 por 100,000 mujeres.

Un gran numero de estos casos podran y deberan ser detectados en estados tempranos a travs de la citologa y la inspeccin visual con acido actico, sin embargo, estas pruebas de deteccin no se efectan en aproximadamente un tercio de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba, (estar dentro del grupo de mujeres en edad reproductiva de 10 a 54 aos, tener vida sexual activa y tener tero). El inicio temprano de la actividad sexual se ha asociado, principalmente en la mujer, al desarrollo de algunos tipos de canceres.

El cncer de crvix es mas frecuente en mujeres promiscuas donde su actividad sexual se realiza con mltiples parejas y que han iniciado tempranamente sus relaciones sexuales. Este cncer se ha considerado una enfermedad venrea causada por el Virus del Papiloma Humano, de ah su asociacin con la promiscuidad. Su incidencia ha disminuido en pases en desarrollo donde las condiciones sanitarias y econmicas han mejorado, no as en pases en vas de desarrollo como el nuestro, que aunque existan polticas pblicas definidas para la prevencin, aun falta que la poblacin adopte estas medidas o adquieran un estilo de vida saludable.

En

el

municipio

de

Sipacate,

del

departamento

de

Escuintla,

viven

aproximadamente 3,726 mujeres en edad frtil, de las cuales apenas el 11 % se ha realizado las pruebas de Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA). A pesar de la educacin que se les da cuando acuden a un servicio de salud, es difcil que acepten realizarse el estudio y por experiencias del personal

12

de enfermera y plticas sostenidas con las usuarias, existen factores sociales, econmicos, culturales y religiosos que podra ser determinantes en la no aceptacin de las mujeres a realizarse estas pruebas diagnosticas.

Parte de la responsabilidad del personal de salud es cubrir al 100% de la poblacin vulnerable al cncer cervico uterino y reforzar acciones de prevencin de enfermedades de transmisin sexual. Para ello el rea de Salud de Escuintla se ha preocupado en capacitar al personal para la realizacin de las pruebas rpidas de deteccin de cncer de crvix, conscientes de la importancia que tiene este estudio como estrategia sencilla para detectar el cncer cervico uterino y de esta manera disminuir la morbi-mortalidad en la poblacin femenina.

Actualmente se encuentra capacitado el 85% del personal auxiliar de enfermera que atiende los servicios de Salud, por lo que no debe haber excusa para no realizar las pruebas a la poblacin vulnerable. 3. DELIMITACIN DEL PROBLEMA

mbito geogrfico: mbito Institucional:

Escuintla Centro de Salud de Sipacate, La Gomera, Escuintla.

mbito personal:

Mujeres en edad frtil que asistieron a realizarse el examen de Papanicolaou al Centro de salud de Sipacate, Escuintla.

mbito temporal:

Junio 2010 a Junio 2011.

4.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cules son los factores que influyeron en la incidencia de cncer cervico uterino en mujeres de edad frtil que se realizaron el examen de Papanicolaou en el Centro de Salud de Sipacate, Escuintla, de Junio 2010 a Junio 2011. 13

III.

JUSTIFICACIN

El centro de salud de Sipacate, pertenece al distrito municipal de La Gomera, departamento de Escuintla, cuenta con 3 unidades de salud: 1 centro y 2 puestos de salud, los cuales constituyen la red de servicios que prestan atencin primaria, entendindose como tal, la atencin que se brinda a los usuarios con el fin primordial de promover la salud y prevenir enfermedades.

Cubre una poblacin total de 15,008 habitantes, la poblacin femenina de 7,354 de las cuales 3,726 cumplen con los requisitos para realizarse una muestra

cervico-vaginal para deteccin temprana de cncer de cuello uterino y de ellas nicamente el 11% se lo ha realizado.

El programa de Salud Reproductiva es uno de los prioritarios del Ministerio de Salud y en su componente Prevencin del Cncer Cervico-uterino, exige que se realice el estudio de Papanicolaou y la Inspeccin Visual con Acido Actico, a toda mujer en edad frtil al inicio de su actividad sexual, por lo que el personal de salud debe promocionar el servicio y tratar de romper con las barreras socio-culturales que existen en la comunidad para lograr que el 100% de mujeres de esta comunidad se realice el examen.

Durante el periodo comprendido de junio 2010 a junio 2011 asistieron al centro de salud 394 mujeres en edad frtil a realizarse la prueba citolgica de deteccin temprana de cncer cervico-uterino, de lo cual se obtuvo que: del total de

muestras tomadas, el 30% resultaron positivas y fueron referidas para estudio colposcpico, datos del segundo semestre del 2010 y primero del 2011 demuestran que el 21% resultaron con Neoplasia Intracervical grado I, 6% con Neoplasia Intracervical grado II, 10% con Neoplasia Intracervical grado III, 20% con Virus del Papiloma Humano, 12% con Displasia de bajo grado, 3% con

14

displasia de alto grado y 3% con carcinoma invasivo, adems de otros diagnsticos relacionados.

En esta comunidad no se ha realizado ningn estudio previo por lo que con el presente se pretende identificar los factores que inciden en la aparicin del cncer cervico uterino en este grupo de mujeres para trazar estrategias de trabajo encaminadas a actuar tempranamente sobre la poblacin en riesgo y valorar la influencia positiva que se lograra en la poblacin expuesta al actuar sobre ellas.

Este estudio es trascendente porque sus resultados podrn ser aplicables para prevenir las causas, porque se sabe que el aumento en la incidencia es el resultado de las transformaciones sociales que se han venido dando a nivel mundial y especficamente lo que respecta al cambio de hbitos y costumbres de la vida sexual as como las conductas de los compaeros de hogar. En el ser humano los factores influyen de forma positiva o negativa, esto afecta en el logro de objetivos o metas, para este estudio es importante identificar aquellos que puede influir en la prevalencia del cncer cervico-uterino.

La factibilidad del estudio est determinada por el apoyo que brindarn las autoridades del rea de salud de Escuintla al permitir el acceso a las fuentes primarias de informacin, el instrumento de registro SIGSA 3 y el expediente clnico, los cuales estn en el archivo del programa Salud Reproductiva del distrito de salud de Sipacate y en el rea de Salud a cargo de la profesional medica responsable de la unidad mvil que realiza los estudios correspondientes de colposcopias, crioterapias, Papanicolaou y otros estudios histolgicos derivados de las pruebas rpidas que se realizan en los servicios de salud.

El modelo de enfermera que fundamenta este estudio es el de Nola Pender. Esta teora identifica en el individuo factores cognitivos-preceptales que son modificados por las caractersticas situacionales, personales e interpersonales, lo

15

cual da como resultado la participacin en conductas favorecedoras de salud, cuando existe una pauta para la accin.

El modelo de promocin de la salud sirve para identificar conceptos relevantes sobre las conductas de promocin de la salud y para integrar los hallazgos de investigacin de tal manera que faciliten la generacin de hiptesis comparables. Esta teora continua siendo perfeccionada y ampliada en cuanto a su capacidad para explicar las relaciones entre los factores que se cree influye en las modificaciones de la conducta sanitaria.18

La prevencin implica eliminar o disminuir al mnimo la exposicin a las causas etiolgicas del cncer e incluye reducir la sensibilidad individual al efecto de estas causas. Este enfoque ofrece el mayor potencial para la salud pblica y es el mtodo de control de cncer ms econmico a largo plazo. Entre estas acciones se debe contemplar: Auto examen de mama. Papanicolaou cervico uterino. Inspeccin visual con acido actico.19

18
19

CISNEROS, Fanny. Teoras y modelos de enfermera, Universidad del Cuaca. Enfermera Especialista. MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. Gua para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de enfermedades crnicas no transmisibles. GUATEMALA. 2011.

16

IV.

OBJETIVO

Describir los factores que influyeron en la incidencia de cncer cervico uterino en mujeres en edad frtil que acudieron al centro de salud del municipio de Sipacate, en el departamento de Escuintla, durante el periodo de junio 2010 a junio de 2011.

17

V.

REVISIN TERICA Y DE REFERENCIA.

FACTOR:

Se define como un factor a un elemento que interviene en el proceso de produccin de un bien o un mal20. 1.1. Tipo de factores:

Para fines de este estudio se tomaron en cuenta aquellos factores que de una u otra forma pueden influir positiva o negativamente en la prevalencia del cncer crvico uterino. En el caso especifico del cncer existen algunos constituidos por las substancias y agentes carcinognicos y los factores virales como los virus de la Hepatitis B y C y el del Papiloma Humano entre otros. 1.1.1 Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo, carga gentica.

1.1.2 Factores de riesgo modificables: Existen dos tipos:

1.1.2.1. Factores de riesgo mayor: Hipertensin arterial, obesidad, sedentarismo, hipercolesterolemia, consumo de tabaco y diabetes mellitus.

1.1.2.2.

Factores de riesgo menor: Hipertrigliceridemia, alcoholismo y estrs.

1.1.3 Factor psicolgico: Elementos relacionados a la autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs. El cncer cervico uterino es el que reporta los mayores ndices de depresin21 y en comparacin con otros, como el de mama y de endometrio, es el que reporta las mayores aflicciones emocionales.
20

LIMA RAMIREZ, Elba Liliana (Tesis) Factores positivos y/o negativos que inciden en el personal auxiliar de enfermera para la captacin de pacientes nuevos de tuberculosis BK (+) en la poblacin mayor de 10 aos. 2007. P. 16 21 ASHING-GIWA KT, KAGAWA-SINGER, The impact of cervical cancer and dysplasia: Psycho oncology 2004; p.709-28.

18

La aceptacin inicial del diagnostico, su tratamiento y los posibles efectos secundarios son un componente importante para las habilidades de afrontamiento. Una actitud realista, determinante y una participacin activa en el proceso de tratamiento permite en algunas pacientes, enfrentar el diagnostico, los procedimientos desagradables y los efectos secundarios con menos estrs.22 Uno de los temas que ms le preocupa es la infertilidad, dado el gran impacto en la feminidad y en el rol reproductivo. Las mujeres experimentan sentimientos de perdida, los que influyen negativamente en su relacin de pareja y dificultan la posibilidad de poder formar, de manera satisfactoria una posterior relacin.23

1.1.4 Factor fsico: las alteraciones fsicas estn sujetas principalmente a la modalidad del tratamiento utilizado. Las pacientes sometidas a radioterapia son las que presentan mayores alteraciones, entre las que se encuentran diarrea, poliaquiuria, disuria, secrecin vaginal abundante, irritacin vaginal, irritacin en la piel irradiada, cansancio y debilidad. Estos sntomas en el periodo agudo alteran principalmente el bienestar fsico. Tres o cuatro aos tras la terapia persisten sntomas como diarrea y fatiga crnica, las que tienen un gran impacto en el deterioro de la funcin social. 24 1.1.5 Factor social: Se refiere a los elementos que inciden sobre las personas, como son: relaciones humanas, estatus social, igualdad de oportunidades, integracin, solidaridad, composicin gentica, estado nutricional e inmunolgico los cuales sirven de soporte para el objetivo comn de una sociedad. El cncer cervico uterino al estar relacionado con la promiscuidad sexual trae como consecuencia un estigma social que provoca en la mujer aislamiento por vergenza, rabia, negacin y depresin. El apoyo familiar y de grupo es

22

JURASKOVA I, BUTOW P, Post-treatment sexual and justment following cervical and endometrial cancer. Psychooncology 2003; p.:267-79. 23 WENZELl L, DE ALBA I, Quality of life in long term cervical cancer survivors Gynecology Oncology 2005; 97:310-7. 24 KLEE M, THRANOV I. The patients perspective on physical symptoms after radiotherapy for cervical cancer. Gynecology Oncology 2000;p.:14-23

19

fundamental, el no tenerlo puede favorecer el uso de estrategias de afrontamiento poco efectivas, tales como el abuso de sustancias y la negacin.25

El sistema familiar entra en crisis con diagnostico de cncer cervico uterino. Un apoyo social indirecto, percibido por las mujeres con esta afeccin es el amor por sus hijos y el cuidado continuo de ellos, lo que es considerado la principal motivacin para la bsqueda de tratamiento.26 1.1.6. Factor Cultural: Elementos relacionados con el medio ambiente social y cultural como son: el calentamiento global, contaminacin, cambios demogrficos, estilos de vida, actividad fsica durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento, drogadiccin, alcoholismo.

1.1.6.1. Multiparidad: Las mujeres con 3 o 4 embarazos a termino tienen un riesgo 2,6 veces mas alto de aparicin de cncer cervico uterino que aquellas que nunca han dado a luz, las mujeres con 7 partos o mas presentan un riesgo 3,8 veces mayor. Otros estudios confirman esta relacin positiva encontrada entre la paridad elevada y el cncer cervical. El motivo fisiolgico de esta asociacin est poco claro; las posibilidades incluyen factores hormonales vinculados al embarazo o traumatismo cervical asociado con el parto. El aumento en el nmero de gestaciones ha mostrado una tendencia lineal en el riesgo de la neoplasia cervical. As, las mujeres que han tenido mas de 12 gestaciones corren un riesgo cinco veces superior de contraer el cncer que aquellas que presentan embarazos menos de tres veces. A pesar de no existir ninguna explicacin definitiva para este fenmeno, se cree que la inmunosupresin del embarazo o su influjo hormonal, aumentan la susceptibilidad a la infeccin por papiloma virus, por lo que, a mayor cantidad de embarazos, mayor riesgo de contraer la infeccin por este virus.27
25 26

WENZEL L, DE ALBA I, Quality of life in long term cervical cancer survivors Gynecology Oncology 2005; 97: p. 310-17. ASHING-GIWA KT, KAGAWA-SINGER, The impact of cervical cancer and dysplasia: Psycho oncology 2004; p. 709-28. 27 DUQUE CARDONA, Ethel Eunice (Tesis) Factores de riesgo asociados a la presencia de lesiones displasicas de crvix en mujeres en edad frtil del rea rural. 2010.

20

1.1.6.2. Mltiples parejas sexuales: Se ha mencionado a la cantidad de compaeros sexuales como factor ntimamente vinculado a cncer cervical, aunque no existen datos, estas mujeres tienen mayor incidencia ya que aumenta la cantidad de mutgenos posibles a nivel vaginal. En la actualidad se menciona mas que a la cantidad de compaeros sexuales, al varn de alto riesgo, el cual presenta un virus potencialmente encgeno, mas sin embargo, no presenta manifestaciones clnicas en si mismo pero si transmite el virus a su pareja sexual lo cual genera actividad oncogna a nivel cervical, aun as haya sido ste el nico contacto sexual de la mujer.28

1.1.6.3. Inicio temprano de actividad sexual: las mujeres que mantuvieron relaciones sexuales a una edad temprana tienen mayor riesgo de tener cncer cervical. Una de las razones es que el Virus del Papiloma Humano infecta ms fcilmente el crvix o cuello del tero de las mujeres jvenes por su vulnerabilidad biolgica. El Virus del Papiloma Humano es una enfermedad de transmisin sexual. Algunas clases de VPH pueden hacer que las clulas de la matriz se vuelvan cancerosas.29

1.1.6.4. Estilos de vida: se puede mencionar como ejemplo: la actividad sexual con varones no circuncidados (lo cual podra respaldar el hecho de menor incidencia de dicha enfermedad en mujeres de raza juda).

1.1.6.4.1.

Tabaquismo: Algunos estudios han demostrado que las mujeres

fumadoras tienen mayor riesgo de padecer cncer cervical que las no fumadoras. En apoyo a esta aseveracin se ha encontrado que la nicotina es superior en el moco cervical e inhibe la degradacin del crecimiento lisosomal.30

28

MARTINEZ CALDERON, Carla Maryola, (Tesis). Complicaciones en el tratamiento quirrgico del carcinoma de crvix, estadios IB Y IIA. 1998. p. 15. 29 DUQUE CARDONA, Ethel Eunice (Tesis) Factores de riesgo asociados a la presencia de lesiones displasicas de crvix en mujeres en edad frtil del rea rural. 2010. 30 Ibd.

21

1.1.6.4.2 Dieta saludable: Debe ser rica en frutas y verduras, moderacin en ingesta de carnes rojas, evitar las carnes curadas y salitradas, moderacin en comida enlatada, consumir ocho vasos de agua al da, no consumir aguas gaseosas, evitar la comida chatarra, refrigerar las comidas si no son consumidas despus de preparadas. El bajo consumo de vitamina C, carotinoides y tal vez vitamina E y folato pueden incrementar el riesgo de que se desarrolle neoplasia cervical, mientras que la vitamina A tiene efecto escaso o nulo en el riesgo de adquirir cncer cervical.31

1.1.6.4.3 Uso de anticonceptivos orales: Un anlisis del 2003 realizado por la Agencia Internacional para la investigacin sobre el Cncer (IARC) report que el riesgo de cncer de cuello uterino es mayor cuando el uso de anticonceptivos ha durado mas de 5 aos. Los datos indicaron que el riesgo de padecer este cncer puede disminuir despus que se dejan de usar los anticonceptivos.32 1.1.6.4.4 Actividad fsica: Se debe aumentar realizando un mnimo de 30 minutos diarios para evitar el sobrepeso y la obesidad.

1.1.7. Factor Biolgico

1.1.7.1. Presencia de Virus del Papiloma Humano. En mltiples estudios se ha demostrado claramente que la infeccin por HPV es un determinante de riesgo altamente significativo de neoplasia cervical. Ms aun, los tipos de HPV que se denominan en conjunto tipos oncognicos o de alto riesgo, muestran el vnculo ms poderoso con cncer cervical33. Una carga viral alta puede ser otro factor de riesgo de anormalidades citolgicas de alto grado.

31

POTICHMAN N, BRINTON LA: Nutrition and cervical neoplasis. Cncer Cause Control 1996; p. 7:113.

32

MARCHBANKS McDonald. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. New England Journal of medicine 2020; p. 2025-2032..
33

LORINCZ AT, REID R, JENSON AB, et al: Human papilomavirus infection of the cervix: Relative risk association of 15 common anogenital types. Obstet Gynecol 1992; p.79:100.

22

1.1.7.2.

Carga Gentica: Se refiere a los acontecimientos que se dan en

determinada rea con respecto a las enfermedades y que condicionan la expansin de una enfermedad o la gravedad de la misma 34 Se ha observado

agrupamiento familiar de ciertos canceres humanos como los de mama, colon, prstata, pulmn y estomago.35 La posibilidad de una disposicin gentica a cncer cervical sugiere por informes publicados ocasionales que describen familias en que varias integrantes se afectaron de cncer cervical.36 Furgyik et al. llevaron a cabo el primer estudio prospectivo de riesgo familiar de cncer cervical. Encontraron que esta afeccin se diagnostic con una frecuencia bastante mayor en las madres y hermanas de pacientes con cncer cervical (15.6%) que en familiares femeninos de consortes masculinos (1%).37 1.1.8. Factores econmicos: Elementos relacionados con el nivel

socioeconmico, categora profesional, nivel educativo, pobreza, los cuales alteran el nivel de vida de una persona. 1.1.8.1. Pobreza: las mujeres con bajo ingreso econmico pierden las oportunidades de realizarse las pruebas diagnosticas, porque no pueden llegar a los servicios de salud que se encuentran alejados de sus comunidades. 1.1.8.2 Escolaridad: el bajo nivel de escolaridad no permite comprender la importancia del diagnostico oportuno, se ha comprobado que las mujeres de las reas rurales, especialmente de la comunidad que se estudi, poseen conocimientos escasos acerca del cncer cervical.38

34

LIMA RAMIREZ, Elba Liliana. Diagnostico situacional del servicio de salud Nueva Concepcin Escuintla. (Tesis). 2006. P. 5. 35 EASTON DF: The inherited component of cancer. Br Med Bull 1994; 50:527. Lynch HT, Fusaro RM, Lynch J: Hereditary Cncer in adults. Cancer Detect Prev. 1995; p. 19:219. 36 ANDREWS FJ, LINEHAN JJ, MELCHOR DH. Cervical carcinoma in both mother and daughter. Acta Cytol 1981;p.25:. Bender S: Carcinoma in situ of cervix in sisters Lancet, Br Med J 1976; p.65:223. 37 FURGYIK S, GRUBB R, KULLANDER S, et al: Familial occurrence of cervical cancer, stages 0-IV. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; p. 65:223. 38 Entrevista a Dra. Marn, coordinadora de la Unidad Mvil quien da seguimiento a los casos de Cncer cervico uterino.

23

2.

CNCER

Segn la OMS se denomina cncer a un conjunto de ms de 100 enfermedades diferentes que incluyen tumores malignos en diferentes sitios. Prcticamente

ningn rgano del cuerpo humano escapa de su ataque. Una caracterstica comn a todas las formas de la enfermedad es la falla de los mecanismos que regulan el crecimiento normal de las clulas, su proliferacin y muerte. Por ltimo, hay una progresin del tumor resultante desde una anormalidad leve a otra grave, con invasin a los tejidos vecinos, y, finalmente, la propagacin a otras reas del cuerpo.39

Los carcinomas incluyen algunos de los cnceres ms frecuentes. Los carcinomas de estructura similar a la piel se denominan carcinomas de clulas escamosas. Los que tienen una estructura glandular se denominan adenocarcinomas. En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que incluyen los cnceres de los tejidos formadores de las clulas sanguneas. Producen inflamacin de los ganglios linfticos, invasin del bazo y mdula sea, y sobreproduccin de clulas blancas inmaduras. El cncer no es una enfermedad contagiosa. 2.1. Cncer Crvico-uterino: Es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero ocurrida por la persistencia de algn (os) virus de papiloma humano de potencial oncognico, persistentes y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones pre cncer, de lenta y progresiva evolucin, las lesiones pueden ser definidas de bajo y alto grado, que pueden evolucionar a Cncer, en grado variable de invasin estromal; cuando sta se circunscribe a la superficie epitelial como cncer

39

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. Gua para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles. GUATEMALA 2011.

24

in situ y luego a cncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal. 2.1.1 Incidencia: Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin determinada y en un perodo determinado.

2.1.2 Incidencia acumulada: se define como la proporcin de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un periodo determinado. Una proporcin es el cociente de dos frecuencias absolutas en el que el numerador est incluido en el denominador. La incidencia acumulada proporciona una estimacin de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un periodo especificado de tiempo.

2.1.3 Confirmacin diagnostica: Las mujeres detectadas con Papanicolaou o IVAA positivo y las que presentan sospecha de cncer cervico uterino se deben remitir a la unidad de colposcopia para el seguimiento

correspondiente.

2.1.4 Clasificacin: La biopsia ayuda a determinar el estadio (grado) de la enfermedad, que nos dice si el tumor ha invadido otras reas y se clasifican de la siguiente manera:

2.1.4.1. Estadio 0. El cncer slo se encuentra en la capa ms superficial de las clulas en el tejido que delimita el crvix. Tambin se le denomina carcinoma in situ.

2.1.4.2. Estadio I. El cncer invade slo el crvix.

2.1.4.3. Estadio II. El cncer se extiende en el crvix y a los tejidos cercanos como la vagina.

25

2.1.4.4. Estadio III. El cncer se extiende a la parte baja de la vagina, tambin puede diseminarse a la pared plvica y los ndulos linfticos. 2.1.4.5. Estadio IV. El cncer invade la vejiga, el recto y otras partes del cuerpo. 2.1.4.6. Cncer recurrente. Es aquel cncer que ha sido tratado pero vuelve a crecer y puede aparecer en el crvix o en otras partes del cuerpo. 2.2 Tratamiento: Se da de acuerdo al tipo y la estadificacin.

2.2.1 Ciruga. Trata el cncer en el crvix y el rea cercana al tumor. El mdico retira el crvix y el tero (histerectoma total), aunque algunas otras pacientes requieren histerectoma radical donde se quita el tero, el crvix y parte de la vagina, tambin se retiran los ndulos linfticos cercanos al tumor para ver si tienen cncer. 2.2.2 Radiacin. La radioterapia utiliza rayos de alta energa para matar clulas cancerosas.

2.2.3 Quimioterapia. Se utilizan medicamentos para matar a las clulas cancerosas, generalmente este tratamiento se combina con radioterapia cuando el cncer se ha extendido a otros rganos.

2.3

Epidemiologa: el cncer hoy en el mundo, de acuerdo a informes emitidos

por la Organizacin mundial de la Salud, presenta una tendencia creciente. Anualmente se producen alrededor de 10 millones de casos nuevos esperndose alrededor de 15 millones para el ao 2020. Internacionalmente, las tres primeras causas de muerte por cncer en mujeres corresponden a cncer de mama, pulmn y cervico-uterino con tasas estandarizadas por edad entre 12, 51 y 7,99 por 100,000 mujeres.

26

En los pases subdesarrollados este cncer ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte en la mujer. Segn el informe del departamento de epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, para el ao 2007, permite observar los lugares de mayor incidencia y mortalidad, encontrando dos corredores, en donde tambin se manifiestan las poblaciones con mayores necesidades de intervenciones segn las polticas integracionales de desarrollo. Escuintla es un departamento que ha incrementado sus estrategias de tamizaje y por ello se explica la mayor deteccin de casos de cncer, con la mayor tasa de mortalidad 23.4 por 100,000 mujeres. La diferencia que existe entre los pases desarrollados y en desarrollo es un reflejo de marcadas desigualdades constituye un problema para los servicios de salud. 2.3.1 Enfermedades que pueden ser causa del cncer crvico uterino. y

2.3.1.1

Papiloma virus humano

Los papilomas son una clase de virus que induce la formacin de verrugas (papilomas) en muchas especies de vertebrados, incluida la humana. Las verrugas son la manifestacin clnica de la proliferacin de clulas del epitelio escamoso. Pueden presentarse como lesiones elevadas bien delimitadas o planas, o reconocerse nicamente por sus caractersticas histolgicas distintivas. Las

verrugas se han identificado en muchos sitios diferentes del cuerpo humano, entre ellos los rganos genitales, la cavidad bucal, el aparato respiratorio y la piel. Casi todas son benignas, pero en ciertos casos sufren transformacin maligna, un proceso que guarda estrecha relacin con su origen viral. 2.3.1.2 Verrugas
40

El trabajo de Shope de 1933 estableci por primera vez una relacin entre papilomas y cncer. El autor demostr que virus recuperados de papilomas de

aparicin natural en conejos de cola de algodn producan en conejos domsticos

40

SHOPE R: Infectious papilomatosis of rabits. J Ex Med 1933:58:607.

27

verrugas que degeneraban en carcinoma.

Desde mucho tiempo antes se

sospechaba una posible relacin entre cncer cervical y un agente infeccioso de transmisin venrea. 2.4. Deteccin: Debido a que este tipo de cncer es inicialmente asintomtico, es de gran importancia que se utilicen los mtodos de deteccin temprana, la mayora de muertes causadas por este cncer pueden prevenirse si las mujeres se hacen las pruebas para detectar o encontrar el cncer oportunamente.

En todo el mundo el cncer de crvix es la causa de morbilidad ms frecuente en mujeres. En los pases desarrollados existen programas de deteccin citolgica cervical que varan en grado de organizacin e intensidad pero que tiene como objeto reducir la mortalidad por cncer de crvix a travs de la deteccin temprana y del tratamiento de las alteraciones epiteliales pre malignas e infecciosas del cuello uterino, sobre todo de agentes virales transmitidos sexualmente y que tienen funcin etiolgica importante en la gnesis de este tumor; en la actualidad atraen la atencin hacia el virus del papiloma humano (HPV) y el herpes virus.41

La prueba ideal para detectar la presencia de clulas cancerosas en el cuello uterino se llama Papanicolaou, consiste en tomar muestras del crvix y se

colocan en laminillas especiales para observarlas al microscopio; con ella es posible detectar cncer cervical o anormalidad en las clulas que pueden hacer que aparezca el cncer, est indicada en todas las mujeres que han iniciado su vida sexual; el Papanicolaou debe hacerse de manera regular cada ao; las mujeres de 65 a 70 aos con al menos tres pruebas de Papanicolaou normales en los ltimos 10 aos pueden dejar de hacrsela; aquellas mujeres a las que se les practic histerectoma (ciruga para quietar el tero) total, es decir, que les quitaron el cuello y el tero no requieren hacerse esta prueba, a menos de que la

41

ORTIZ, A; CUNNINGHAM W. Enfermedad inflamatoria y neoplasia del cuello uterino en la consulta externa del hospital Berta Caldern Roque.

28

histerectoma haya sido como parte de tratamiento de cncer. Aquellas mujeres a quienes les hicieron histerectoma, pero que no les quitaron el cuello uterino, deben seguir hacindose este examen. 2.5 Prevalencia de cncer cervical invasor

El cncer cervical es una de las enfermedades neoplsicas mas comunes en la mujer, con una incidencia mundial combinada que solo superan el cncer de mama y el colorrectal.

2.6

Medios diagnsticos:

2.6.1. Cervicografa:

La cervicografa es un mtodo para la deteccin de cncer y otras anormalidades cervicales mediante la proyeccin de una imagen fotogrfica del cuello uterino (crvix) en una pantalla, donde un revisor experto la valora.

En 1980, Adolf Staff, colposcopista y fotgrafo del Medical Collage of Winconsin, invent un mtodo de diagnostico al que llam cervicografa, para el que se utilizaba un aparato que denomin cervicografo.

Stafl desarroll el cervicografo, un instrumento ptico no caro que pens que permitira la documentacin objetiva permanente de los datos cervicales. Propuso utilizar este aparato para la valoracin de pacientes con diagnostico citolgico anormal y en la deteccin de cncer cervical, aunado al frotis de Papanicolaou. Pens que el cervicografo ofreca una oportunidad nica para la valoracin crtica de la experiencia colposcpica y proporcionaba documentacin permanente de los datos cervicales. La citologa cervical valora anormalidades celulares, en tanto que la cervicografa y la colposcopia estiman el aspecto del epitelio cervical.

29

2.6.2 Papanicolaou:

Durante ms de 50 aos, el frotis de Papanicolaou ha sido la principal prueba de cribado para la deteccin de cncer cervical e invasor y lesiones pre cancerosas. Esta prueba representa uno de los adelantos ms importantes en ginecologa y uno de los mayores logros en la prevencin del cncer.

En 1989, el xito del frotis de Papanicolaou para reducir el cncer cervical llev a Leopold G. Koss a escribir que el frotis cervical es un recurso eficaz para la deteccin del cncer: tal vez la nica prueba eficaz para la deteccin del cncer conocida hoy da42 No obstante, en una investigacin mas reciente de la Agency for Health Care Policy And Research (AHCPR), se determin que, en estudios sin sesgos, la sensibilidad real del frotis es cercana al 51%.43 Los informes iniciales aludieron a la sensibilidad baja de la citologa cervical e impulsaron una investigacin para buscar otras opciones. 2.6.3 Inspeccin visual con acido actico:

Uno de los medios para mejorar la deteccin del cncer cervical y sus lesiones precursoras es el uso de una prueba coadyuvante que incremente la sensibilidad y especificidad de la deteccin cervical cuando se combina con el frotis de Papanicolaou. Si se utiliza apropiadamente, es probable que dicha prueba reduzca el costo total de la prevencin del cncer cervical. 2.6.4 Colposcopia: Stafl resalt que el xito de la colposcopa depende de la experiencia del examinador y que ese procedimiento realizado por mdicos sin experiencia puede culminar en el diagnostico errneo de una lesin cervical y, en consecuencia, poner en peligro la vida de la paciente con cncer invasor.
42 43

KOSS L. The Papanicolaou test for cervical cncer detection. A triumph and a tragedy. JAMA 1989: p.261:265. Agency for Health Cary Policy and Research: Evidence Report/Tecnology Assessment No. 5. Evaluation of Cervical Cytology [AHCPR Publication No. 99-E010]. Rockville, MD, U.S. department of herlth and Human Services, 1999.

30

2.6.4.1

Principios y tcnicas del examen colposcpico.

El examen colposcpico comprende la valoracin sistemtica de la porcin inferior del aparato reproductor, con insistencia especial en el epitelio superficial y vasos sanguneos del estroma subyacente de tejido conectivo. Aunque el termino colposcopa se refiere especficamente al cuello uterino o crvix, se utiliza ampliamente para indicar la iluminacin amplificada de la totalidad de la parte inferior del aparato genital femenino, la cual incluye vulva, vagina y cuello uterino.

La colposcopia permite que quien examina identifique las caractersticas colposcopicas especificas que distinguen entre signos normales y anormales y que se forme una impresin respecto a si son benignos o son rasgos distintivos de una enfermedad pre invasora o invasora. Si el examen microscpico se lleva a cabo siguiendo los protocolos aceptables y se gua por un mtodo de valoracin colposcpica44 que permita graduar los datos epiteliales, puede obtenerse un diagnostico preciso45.

3.-

MUJER:

Aristteles hace muy pocas referencias acerca de la mujer. Al indagar sobre los orgenes de la sociedad llega a la conclusin de que estos se hallan en la unin de los sexos para la reproduccin, de aqu surge la familia, en donde cada sexo tendr funciones especificas, a partir de su propia naturaleza. Para l la mujer es un ser reproductivo y el varn un poseedor administrador. Debido al contexto histrico y las guerras, los hombres se ausentaban por largos periodos y segn Aristteles esto era nefasto y origen de los males de esta sociedad. Se puede ver entonces el hecho que se vea a la mujer como un ser nicamente con funciones

44

REID R. A. Rapad method for improving colposcopic accuracy. Colposcopy Gynecol Laser Surg 1987: p. 3:13. 45 TOWNSEND DE, RICHART RM: Diagnostic errors in colposcopy. Ginecol Oncol 1981: p. 12:29.

31

reproductoras, lo cual ha sido muy discutible, porque si bien es una de las funciones de la mujer en el mundo, no es la nica ni la principal. Para Aristteles la virtud de la mujer era el silencio, el cual va muy parejo con la sumisin, y el hombre determinar su statu quo; al no otorgarle voz a la mujer a esta se le niega su oportunidad de crear su propio discurso, y por tanto carece de identidad, y si la mujer no tiene voz no puede considerrsele como ciudadano.46 Actualmente la mujer ha destacado en diferentes mbitos, muchas veces enfrentndose al varn debido a que sus ingresos monetarios en algunos casos, son mayores.

3.1.

Mujer en edad frtil. Se considera edad frtil el perodo en que una mujer

es capaz de procrear. Para los fines estadsticos, es la edad comprendida entre los 15 y los 49 aos.

3.1.1 Tasa Global de Fecundidad: es el promedio de hijos que tendra una mujer de una cohorte hipottica de mujeres, que durante su vida frtil tuviera sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del perodo en estudio, y no estuviera expuesta al riesgo de morir desde el nacimiento hasta el trmino de su perodo frtil. 3.1.2 Tasa Bruta de Reproduccin: es el promedio de hijas que tendra cada mujer de una cohorte hipottica de mujeres que durante su vida frtil tuviera sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del perodo en estudio, y no estuviera expuesta al riesgo de morir desde el nacimiento hasta el trmino de su perodo frtil. Es igual que la Tasa Global de Fecundidad, excepto que cuenta solamente las hijas nacidas vivas y mide literalmente la reproduccin.

46

NASH M y TRAVERA S. Experiencias desiguales: Conflictos sociales y respuestas colectivas (siglo XIX). Espaa: Ed. Sntesis. 1995.

32

3.1.3 Descendencia final: es el promedio de hijos tenidos durante todo el perodo frtil por las mujeres de entre 15 y 49 aos. Se calcula como el cociente entre el nmero de hijos nacidos vivos tenidos en toda su vida reproductiva por las mujeres de 45 a 49 aos y el total de mujeres de ese grupo de edad.

3.1.4 Brecha social de la descendencia final en mujeres de 45 a 49 aos: Es la diferencia entre el nmero promedio de hijos tenidos por las mujeres con bajo nivel educativo (peor situacin) y el nmero promedio de hijos tenidos por las mujeres con alto nivel educativo (mejor situacin). Expresa cuntos hijos ms, en promedio, tienen las mujeres con bajo nivel educativo respecto de las mujeres con alto nivel educativo.47 3.1.5 Mujer con vida sexual activa: Los seres humanos, afortunadamente, nunca son demasiado viejos, en trminos biolgicos, como para gozar de una vida sexual sana y feliz. Pero para muchos adultos, la capacidad de seguir siendo sexualmente activos es una preocupacin importante en sus vidas. En el caso de los adultos ms jvenes, tanto en hombres como en mujeres, existe un gran miedo de perder de vista el lado sexual de su rutina diaria. En el caso de las mujeres, uno de los factores que ms atenta contra el pleno mantenimiento de su vida sexual, son ciertas debilidades fsicas que conlleva el envejecimiento. Si una mujer goza de una salud razonablemente buena para su edad, puede esperar seguir siendo sexualmente activa hasta bien avanzada su edad. 48

4.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Es uno de los trece ministerios que conforman el Organismo Ejecutivo del Gobierno de Guatemala, bajo la direccin del presidente de la Repblica de
47 48

Sistema de estadsticas socio demogrficas. rea situacin de la mujer. INDEC. Buenos Aires Argentina. http://www.enplenitud.com/vida-sexual-existe-una-edad-limite.html#ixzz1YMi51MVy, consultado 19 de septiembre de 2011, 21:30 horas.

33

Guatemala. Su misin es garantizar el ejercicio del derecho a la salud de las y los habitantes del pas, ejerciendo la rectora del sector salud a travs de la conduccin, coordinacin, y regulacin de la prestacin de servicios de salud, y control del financiamiento y administracin de los recursos, orientados al trato humano para la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin de las personas.

El artculo 95 de la Constitucin Poltica de Guatemala establece que "la salud es un bien pblico. La salud de los habitantes de la nacin es un bien pblico. Todas las personas e instituciones estn obligadas a velar por su conservacin y restablecimiento (Informe de Transicin Poltica Institucional 2007-2008, 2008). El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala es el encargado de atender los asuntos concernientes al tema de salud y asistencia social en el territorio nacional. Las funciones del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, estn establecidas en el Art. 39 de la Ley del Organismo Ejecutivo, las cuales son:

a) Formular y dar seguimiento a la poltica y los planes de salud pblica y, administrar, descentralizadamente, los programas de promocin, prevencin, rehabilitacin y recuperacin de la salud, propiciando a su vez la participacin pblica y privada en dichos procesos y nuevas formas de financiamiento y mecanismos de fiscalizacin social descentralizados.

b) Proponer las normas tcnicas para la prestacin de servicios de salud y coordinar con el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda las propuestas de normas tcnicas para la infraestructura del sector. c) Proponer la normativa de saneamiento ambiental y vigilar su aplicacin.

d) Realizar estudios y proponer las directrices para la ejecucin de programas de vigilancia y control epidemiolgico.

34

e) Administrar en forma descentralizada el sistema de capacitacin y formacin de recursos humanos en el sector salud.

f) Velar por el cumplimiento de los tratados y convenios internacionales relacionados con la salud en casos de emergencia por epidemias y desastres naturales. 4.1 Atencin primaria en salud: (APS) segn la definicin dada en la

Declaracin de Alma Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud de Alma Ata de 1978 convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente: es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Esta atencin se presta en los diferentes servicios que componen la red de servicios de salud pblica del Ministerio de Salud de Guatemala, los cuales son: reas de Salud, Centros de Salud, Puestos de Salud y Centros de Convergencia. 4.1.1. Caractersticas bsicas de la Atencin Primaria en Salud: la accesibilidad, la coordinacin, la integralidad y la longitudinalidad.

4.1.1.1

La accesibilidad es la provisin eficiente de servicios sanitarios en

relacin con las barreras organizacionales, econmicas, culturales y emocionales.

35

4.1.1.2

La coordinacin es la suma de las acciones y de los esfuerzos de

los servicios de atencin primaria. 4.1.1.3 La integralidad es la capacidad de resolver la mayora de los problemas de salud de la poblacin atendida (en atencin primaria es alrededor del 90%).

4.1.1.4

La longitudinalidad: es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, mdico y enfermero.

4.2

Prestacin de la Atencin Primaria en Salud: La atencin primaria es

el nivel bsico e inicial de la atencin, que garantiza la globalidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprender actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como la rehabilitacin fsica y el trabajo social.

Aunque los factores socio demogrficos, sin duda, influyen en la salud, un sistema sanitario orientado hacia la atencin primaria es una estrategia poltica de gran relevancia debido a que su efecto es claro y relativamente rpido, en particular respecto a la prevencin de la progresin de la enfermedad y los efectos de las lesiones, sobre todo a edades ms tempranas. 4.2.1. Centros de Salud. Los trminos centro de salud (CS) o centro de atencin primaria (CAP) se refieren al edificio donde se atiende a la poblacin en un primer nivel asistencial sanitario. El personal y actividad asistencial del mismo puede variar de un pas a otro y de un centro a otro.

36

4.2.2.

Puestos de Salud. Un puesto de salud hace referencia a una estructura

sanitaria ms pequea, generalmente localizada en un pueblo, y con menos profesionales. Como mnimo lo compone un mdico rural, un/una auxiliar de enfermera y/o personal de intendencia. Uno o varios puestos de salud suelen depender organizativamente de un centro de salud de referencia.

5. Expediente: es una herramienta administrativa utilizada en organismos de gobiernos de varios pases de habla hispana. En cada pas su definicin difiere ligeramente, aunque mantienen la misma finalidad en todos los casos: reunir la documentacin necesaria para sustentar el acto administrativo. 5.1 Expediente clnico: Es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron. Rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso hasta su solucin parcial o total. No solo mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen, sino que se constituye en un documento para la enseanza mdica y la investigacin clnica. Se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en que se atiende al paciente ya sea en el hospital, en el centro de atencin primaria o en un consultorio privado; constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. 5.1.1 Contenido del expediente clnico: 5.1.1.1. Anamnesis: Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente o la familia.

37

5.1.1.2 Exploracin fsica o examen fsico: A travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente. 5.1.1.3 Exploracin complementaria: (Pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imgenes y pruebas especiales realizadas al paciente. 5.1.1.4 Diagnostico presuntivo: Basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete, as como la evolucin natural de la enfermedad. 5.1.1.5. Juicios de valor: Son los que el personal que brinda la atencin extrae de documentos que l mismo elabora para fundamentar un diagnostico, prescribir el tratamiento y finalmente dejar constancia del curso de la enfermedad. 5.1.2. Valor mdico legal del expediente: Se considera una herramienta de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin y de esta forma, se convierte en un instrumento de autoevaluacin de su trabajo. Por lo tanto su valor es imponderable ya que contiene datos confidenciales de carcter medico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigacin medica. Adems para conocer los datos de morbilidad y mortalidad e implementar un sistema de vigilancia epidemiolgica, se requiere de informacin veraz y oportuna que contribuya a la planeacin estratgica por medio de datos estadsticos. 49

49

AGUIRRE GAS H. Calidad de la atencin medica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social. Mxico. 1997.

38

VI

MATERIALES Y MTODOS.

1.

TIPO DE INVESTIGACIN

Esta investigacin es de tipo descriptiva porque se describen los factores que inciden en la aparicin de cncer cervico uterino.

Cuantitativa/retrospectiva porque la informacin es en datos numricos de pacientes atendidas durante el periodo de junio 2010 a junio 2011 los cuales se encuentran en los archivos del rea de salud de Escuintla y permitir el uso de la estadstica.

Tiene un corte transversal porque la recoleccin de la informacin se realiz en el mes de octubre de 2011.

2.

UNIDAD DE ANLISIS

Fichas o expedientes clnicos de las mujeres que se realizaron el examen durante el perodo de Junio 2010 a Junio 2011 en el centro de salud de Sipacate, Escuintla. 3. POBLACION Y MUESTRA

3.1.

Poblacin

La poblacin de este estudio son todos los expedientes de las mujeres que se realizaron la prueba de Papanicolaou e IVAA durante los aos 2010 y 2011 en un total de 182.

3.2.

Muestra 39

Son los 34 expedientes de las mujeres que se realizaron la prueba de Papanicolaou e IVAA y cuyos resultados fueron positivos a cualquier diagnostico de cncer crvico-uterino. 4. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES:
VARIABLE DEFINICIN CONCEPTUAL DEFINICIN OPERACIONAL

INDICADORES

INSTRUMENTO

Factores que influyen en la incidencia de cncer crvico uterino en mujeres en edad reproductiva que asistieron a realizarse el examen de Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico, al centro de salud de Sipacate, Escuintla, de junio 2010 a junio 2011.

Elementos o circunstancias implicados en la incidencia de cncer crvico uterino en mujeres en edad reproductiva que se realizaron el examen de Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico tengan cncer cervico uterino.

Conjunto de elementos materiales e inmateriales que influyen para que las mujeres en edad reproductiva que se realizaron el examen de Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico tengan cncer cervico uterino.

Lista de chequeo o lista de verificacin con opciones. Factor Cultural. Multiparidad. 1. Gestas. 2. Paras. Mltiples parejas 3. Numero de sexuales. compaeros sexuales. 4. Edad de primera relacin sexual. Inicio temprano de actividad sexual 5. Edad.

Factor Biolgico Presencia de Virus del papiloma Humano

6. Presencia virus Papiloma Humano. 7. Presencia leucorrea. 8. Aspecto crvix. 9. Hallazgos citolgicos.

de de

de del

Factor Social. 10. Escolaridad. Analfabetismo. Uso 11. Uso de de anticonceptivos y 40

anticonceptivos orales. Tabaquismo Alcoholismo 5.

drogas licitas.

DESCRIPCIN DETALLADA DE TECNICAS, PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR

Despus de haber seleccionado el tema y de ser aprobado por la unidad de tesis, se procedi a realizar el protocolo. Para recabar la informacin se utiliz una lista de chequeo basada en los indicadores de la variable. Para realizar el estudio se solicit la autorizacin de las autoridades de la institucin donde se realiz. 6. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIN

Se refiere a todas aquellas caractersticas que permiten decidir quienes forman parte del estudio y conforman la muestra. 6.1 Criterios de Inclusin Expedientes de mujeres que se realizaron el examen de papanicolaou o la Inspeccin Visual con Acido Actico, durante el perodo de junio 2010 a junio de 2011.

Expedientes de pacientes que en el resultado presentaron un grado de Neoplasia Intrauterina Cervical.

7.

PRINCIPIOS TICOS

En la presente investigacin se aplicaron los siguientes principios:

41

7.1 Beneficencia: Los resultados del estudio se utilizaron nicamente para beneficio de las usuarias que asisten al Centro de Salud de Sipacate. 7.2 No maleficencia. El resultado del estudio no perjudic a ninguna de las participantes.

7.3 Permiso institucional. Se solicit el permiso institucional a las autoridades del rea de Salud.

7.4 Confidencialidad. La informacin recolectada se trat con privacidad y solo para fines de este estudio.

42

VII.

ANLISIS Y PRESENTACIN DE RESULTADOS

CUADRO No. 1 EDAD No. 1 2 3 4 5 6 7 8 RESPUESTA 15 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 a mas TOTAL F 4 4 7 7 6 2 1 3 34 % 12 12 20 20 18 6 3 9 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

Del grupo de mujeres en edad frtil que presenta diagnostico de cncer cervico uterino estudiado, el ms afectado es el grupo etario comprendido entre 25 a 39 aos, sumando todos los grupos etarios, lo cual implica que esta patologa afecta mas a las mujeres en edad reproductiva y con una vida sexual activa.

43

CUADRO No. 2 EDAD DE LA PRIMERA RELACION SEXUAL No. 1 2 3 RESPUESTA De 10 15 16 - 19 20 a 30 TOTAL F 8 24 2 34 % 23 71 6 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolau e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

El inicio temprano de las relaciones sexuales es considerado como un factor de alto riesgo para el cncer cervico uterino, como puede observarse en el cuadro anterior, a menor edad de la coitarqua, mayor es el riesgo de la enfermedad y el 94% de las mujeres que iniciaron su actividad sexual antes de los 19 aos presentaron cncer cervical.

Una de las razones es que el Virus del Papiloma Humano infecta ms fcilmente el crvix o cuello del tero de las mujeres jvenes por su vulnerabilidad biolgica. El Virus del Papiloma Humano es una enfermedad de transmisin sexual. Algunas clases de VPH pueden hacer que las clulas de la matriz se vuelvan cancerosas.50

50

DUQUE CARDONA, Ethel Eunice (Tesis) Factores de riesgo asociados a la presencia de lesiones displasicas de crvix en mujeres en edad frtil del rea rural. 2010.

44

CUADRO No. 3 ESCOLARIDAD No. 1 2 3 RESPUESTA Analfabeta Primaria Secundaria TOTAL F 6 25 3 34 % 18 74 8 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolau, e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

La escolaridad de las usuarias del centro de salud de Sipacate no es factor directo para contraer el cncer cervical, pero es importante que sepan leer para enterarse de los mensajes de prevencin de esta enfermedad que se realizan en los

servicios de salud, por lo tanto, las personas que no saben leer, no se enteran y no se interesan por realizarse la prueba, entonces la deteccin ser tarda. El bajo nivel de escolaridad no permite comprender la importancia del diagnostico oportuno, se ha comprobado que las mujeres de las reas rurales, especialmente de la comunidad que se estudi, poseen conocimientos escasos acerca del cncer cervical.51

En este estudio es evidente que las usuarias apenas alcanzaron la primaria, un pequeo porcentaje tuvo la oportunidad de la secundaria y un porcentaje significativo no sabe leer ni escribir.

51

Entrevista sostenida con la Dra. que realiza el seguimiento de casos de Cncer cervico uterino. Octubre de 2011.

45

CUADRO No. 4 GESTAS

No. 1 2 3 4

RESPUESTA 0-1 2-4 5-8 9 a ms. TOTAL

F 5 17 9 3 34

% 15 50 26 9 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

De las mujeres que presentaron un tipo de cncer cervico uterino, el 85% de ellas ha tenido entre 2 a ms embarazos, lo cual puede asociarse como un factor que influye en la aparicin de esta enfermedad. Las mujeres con 3 o 4 embarazos a termino tienen un riesgo 2,6 veces mas alto de aparicin de cncer cervico uterino que aquellas que nunca han dado a luz, las mujeres con 7 partos o mas presentan un riesgo 3,8 veces mayor52, siendo el caso del 85% de las mujeres de este estudio quienes tuvieron entre 2 y 9 hijos.

52

DUQUE CARDONA, Ethel Eunice (Tesis) Factores de riesgo asociados a la presencia de lesiones displasicas de crvix en mujeres en edad frtil del rea rural. 2010.

46

CUADRO No. 5 PARAS No. 1 2 3 RESPUESTA Nulpara Primpara Multpara TOTAL F 1 6 27 34 % 3 18 79 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

El grupo mas afectado ha sido el de las multparas con un 79%, lo que determina que el riesgo de laceraciones de tejido blando en cada parto contribuya a la aparicin de lesiones en el cuello uterino que puedan evolucionar a clulas malignas, aunque llama la atencin que se encuentre un caso de cncer cervical en una mujer que no ha dado a luz por va vaginal, posiblemente existan otros factores que la hayan predispuesto.

47

CUADRO No. 7 PRESENCIA DE LEUCORREA No. 1 2 RESPUESTA SI NO TOTAL F 34 0 34 % 100 0 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

Al analizar el total de casos de las mujeres que se realizaron la prueba rpida de cncer cervical durante este periodo se determina que la leucorrea est presente en el 100% de ellas, la cual se asocia a otras enfermedades de transmisin sexual, por ejemplo: tricomoniasis, candidiasis, cervicitis, etc., las cuales inician con la presencia de flujo vaginal (leucorrea).

La cervicitis y el desgarro alteran la inervacin e irrigacin sangunea a nivel de cuello uterino, hoy en da se conoce que el carcinoma cervical se ve favorecido por todos aquellos procesos que determinan una hiperactividad reproductiva de las clulas basales, la cual da lugar al cuadro histolgico denominado displasia.53

53

BOTELLA LLUSIA J, CLAVERO NUEZ JA, Tratado de ginecologa. 12 ediciones. La Habana. Editorial Pueblo y Educacin, 1983, t 3-1:p. 519-39.

48

CUADRO No. 8 MAS DE UN COMPAERO SEXUAL No. 1 2 RESPUESTA SI NO TOTAL F %

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

En relacin a este indicador, no se pudo establecer debido a que la mayora de mujeres, por pudor o vergenza no dan datos exactos, esto hace que en el expediente no exista este dato.

49

CUADRO No. 9 ASPECTO DEL CERVIX No. 1 2 3 4 5 6 7 RESPUESTA Sano Vascularizado Sangrante Entropin Tumoral Leucorrea Qustico TOTAL F 2 3 2 1 1 22 3 34 % 6 9 6 3 3 64 9 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

Del total de expedientes revisados solamente en el 6% de los casos se encontr un crvix sano o con apariencia normal, el resto de casos se encuentran con un aspecto anormal, lo que es una caracterstica predisponente a la aparicin de clulas malignas, tomando en cuenta la leucorrea, que como ya se mencion anteriormente es un signo presente en casi todas las enfermedades de transmisin sexual.

50

CUADRO No. 10 HALLAZGOS CITOLOGICOS No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTA Normal Inflamatorio Infeccioso Atipia Escamosa Displasia de Alto Grado Displasia de Bajo Grado Cambios Menores Cambios mayores Neoplasia Intraepitelial Gdo. I Neoplasia Intraepitelial Gdo. II Neoplasia Intraepitelial Gdo. III Carcinoma Invasivo Virus de Papiloma Humano F 1 8 15 5 2 7 17 3 13 4 6 2 8

FUENTE. Expediente clnico de todas las pacientes que se realizaron la prueba Rpida para la deteccin de cncer cervico uterino, consistente en la Inspeccin Visual con Acido Actico, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

En este cuadro se puede evidenciar los resultados del estudio citolgico practicado a las mujeres que se sometieron a las pruebas de deteccin de cncer cervico uterino, entre los cambios menores encontramos: epitelio fino blanco en reaccin al acido actico, mosaico regular, punteado regular, leucoplasia fina, rea negativa al yodo y erosin del cuello uterino.

Entre los cambios mayores se encuentran: epitelio grueso blanco en reaccin al acido actico, mosaico irregular, punteado irregular, leucoplasia gruesa, vasos atpicos y sospecha de neoplasia invasiva. Por lo que aunque el diagnostico

especifico no sean las neoplasias, con cambios menores o mayores se debe dar 51

un seguimiento especial para detectar el progreso de la enfermedad y actuar oportunamente con el tratamiento correspondiente.

El virus del papiloma humano se encuentra presente en 8 casos. CUADRO No. 11 USO DE ANTICONCEPTIVOS Y DROGAS LICITAS RESPUESTA F % Anticonceptivos orales 2 6 Anticonceptivos inyectables 8 23 Tabaco 0 0 Alcohol 0 0 ninguno 24 71 TOTAL 34 100

No. 1 2 3 4 5

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

Del total de casos diagnosticados con un tipo de cncer cervical se puede determinar que solamente un 29% utiliza anticonceptivos y segn un anlisis realizado por la Agencia Internacional para la investigacin sobre el cncer (IARC) report que el riesgo de cncer de cuello uterino es mayor cuando el uso ha durado ms de 5 aos.54 La OMS sugiere que el uso a largo plazo podra aumentar hasta cuatro veces el riesgo de cncer especialmente en las mujeres infectadas con el Virus de Papiloma Humano.

Esta investigacin menciona que el riesgo de cncer de endometrio y de ovario se ha reducido con el uso de los anticonceptivos, pero ha aumentado el riesgo de cncer de seno y de cuello uterino. En relacin a las otras dos drogas no se tienen datos debido a que la poblacin no da un dato real al momento de hacerles la pregunta sobre si consumen o no, por
54

MARCHBANKS McDonald. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. New England Journal of medicine 2020; p. 2025-2032..

52

lo que este no forma parte de la recoleccin de informacin en el expediente clnico. El dato de anticonceptivos inyectables es importante por la planificacin familiar, pero no se encontr ninguna relacin de la Depoprovera con el cncer cervical. CUADRO No. 12 PRESENCIA DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO No. 1 2 3 RESPUESTA NIC I + VPH NIC II + VPH Unicamente NIC I, NIC II ,NIC III TOTAL F 5 4 25 34 % 15 12 75 100

FUENTE. Expediente clnico de pacientes que se realizaron la prueba consistente en Papanicolaou e Inspeccin Visual con Acido Actico y que dieron positivo a un tipo de Cncer, revisados los das 21, 22,23 y 24 de octubre/11

En el presente cuadro se evidencia la relacin que tiene el Virus del Papiloma Humano con el cncer cervical por lo que se puede asegurar que el tipo de virus que se encuentra en estas pacientes si es precursor de cncer cervical, en 27% de mujeres que lo portan.

Es alarmante el nmero de pacientes con esta relacin, algunas de ellas han sido contagiadas con el VPH a edades muy tempranas.

53

VIII.

CONCLUSIONES

Con base en el objetivo planteado se lleg a las siguientes conclusiones:

1. El grupo mas afectado con esta enfermedad es el que se encuentra entre 25 a 39 aos, edad en que ya han tenido entre 2 a 4 hijos y no le han dado prioridad a su salud, por lo que se les detecta la enfermedad tardamente, corrindose el riesgo de encontrar un cncer muy avanzado o con un tratamiento bastante largo, lo cual les afecta psicolgicamente pero se adhieren al mismo por el amor a sus hijos y la angustia de que tengan que quedarse solos.

2. Esta comunidad tiene como caracterstica ser una ruta turstica, de baja escolaridad y con bajo nivel econmico, factores que contribuyen a que las mujeres estn expuestas a iniciar su vida sexual tempranamente por falta de orientacin, por lo mismo aparecen con esta enfermedad encontrndose todava en la etapa adolescente y no son diagnosticadas a tiempo.

3. Las mujeres que han tenido ms de 2 hijos con partos normales, corren ms riesgo de contraer este tipo de cncer, a ellas se considera como un grupo vulnerable.

4. La presencia de la leucorrea en cada una de las mujeres examinadas determina que toda su vida reproductiva han pasado con este problema y es hasta el momento en que se deciden a realizarse el examen cuando se les da el tratamiento indicado tanto para ellas como para las parejas sexuales, quienes muchas veces se muestran renuentes a cumplirlo por lo que la mujer nunca se encontrara sana.

54

5. La condicin en que se encuentra el cuello uterino este grupo de mujeres es consecuencia del incumplimiento en los tratamientos establecidos en pruebas realizadas anteriormente, los cuales van evolucionado mal hasta desencadenar en la aparicin de clulas malignas.

6. La relacin que existe entre el virus del papiloma humano con cierto tipo de cncer cervical sugiere la promiscuidad en este grupo, tanto de ella como de su pareja, el cncer cervical se considera como enfermedad de transmisin sexual. 7. El uso prolongado de anticonceptivos orales condiciona a la mujer a adquirir este tipo de cncer, el consumo de alcohol y tabaco son factores indirectos para la enfermedad y aunque no se obtuvieron resultados precisos se puede asegurar que si existe este problema social en el grupo objeto de estudio. 8. La boleta de recoleccin de la informacin de las mujeres que asisten a control de pruebas de tamizaje de cncer cervico uterino no incluye el dato de compaeros sexuales y uso de drogas licitas, los cuales son muy importantes por considerarse factores de riesgo. 9. En nuestras comunidades la mujer no controla sus relaciones sexuales. El que ella tenga control de cuando, como y con quien tener contacto sexual es de suma importancia para protegerse contra el Virus del Papiloma Humano. 10. El machismo y el uso de alcohol favorecen la violencia intrafamiliar, por lo que el riesgo de que la mujer se enferme es muy alto, porque no tiene control tanto de su sexualidad como de la natalidad.

55

11. El nivel econmico tambin forma parte fundamental en que la mujer pueda detectar a tiempo su enfermedad, debido a que si cuenta con algn dinero lo invierte en la alimentacin, la educacin o la salud de sus hijos y no da prioridad a su salud. 12. Las experiencias negativas con mdicos u otros profesionales de la salud en general pueden tambin ser un impedimento a someterse a los exmenes de deteccin de cncer cervical, aunado a esto el machismo de la pareja, quien no permite que su mujer sea vista por otro hombre, aun tratndose de personal institucional. 13. La capacidad que tiene ahora la mujer de controlar su salud sexual y reproductiva se debe aprovechar no solo para la proteccin contra el Virus de Papiloma Humano y el Cncer Cervico Uterino, sino tambin para reducir la propagacin del VIH/SIDA y otras Enfermedades de Transmisin Sexual.

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IX

RECOMENDACIONES

1. Socializar los resultados de la presente investigacin con las autoridades de salud encargadas de brindar atencin a grupos vulnerables.

2. Elaborar programas educativos dirigidos tanto a usuarias como a personal de salud que permitan identificar a los grupos vulnerables y encaminarlas hacia lograr la cobertura til en este componente, as como a reducir el temor para la realizacin de las pruebas de deteccin de cncer cervical.

3. Aumentar la promocin en las unidades de salud y despertar el inters en el grupo de poblacin en riesgo para la deteccin temprana y el tratamiento oportuno del cncer cervico uterino, para esto el personal proveedor de servicios debe estar capacitado en el tema. 4. Que el personal proveedor de servicios de salud tome conciencia de la importancia de la realizacin de estas pruebas para la reduccin de la morbi-mortalidad de cncer cervical, brindando un trato amable a las usuarias para reducir la ansiedad y aumentar la confianza en los servicios. 5. Que se elabore un protocolo que permita evitar las oportunidades perdidas y se logre llegar a toda la poblacin que demanda el servicio. 6. Que la educacin en los servicios sea permanente, especialmente en lo que respecta a la realizacin de pruebas de tamizaje, as como el uso

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prolongado de los anticonceptivos orales, poniendo mayor inters en el espacio intergenesico de las usuarias. 7. Fortalecer en el componente de Escuelas Saludables los temas de salud sexual y reproductiva en adolescentes y aplicarlos en todos los niveles educativos. 8. Que el programa Salud Reproductiva del rea de Salud de Escuintla en el componente Prevencin de Cncer de Crvix, elabore un instrumento de registro donde se puedan recolectar todos los datos que indiquen los factores de riesgo de la enfermedad. 9. Los profesionales de la salud y proveedores de servicios deben ser capacitados para reconocer que el gnero y el lugar de la mujer en la sociedad tienen un impacto profundo en su salud y la atencin que recibe.

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BIBLIOGRAFA

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ANEXOS

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERAS DE GUATEMALA 62

Lista de Chequeo OBJETIVO: Recoger informacin que permita describir los factores que influyen en la prevalencia de Cncer crvico uterino en mujeres de edad frtil que

asistieron al centro de salud de Sipacate, Departamento de Escuintla, durante el periodo de Junio 2010 a Junio 2011. 1. EDAD: Menor o igual a 20 De 21 a 29 aos. De 30 a 39 aos. De 40 a 49 aos. De 50 a ms. 2. EDAD DE LA PRIMERA RELACION SEXUAL 10-15 aos 16-20 aos 20-30 30 y ms. 3. ESCOLARIDAD: Analfabeta. Primaria. Secundaria. 4. ESTADO CIVIL Soltera. Casada. 5. GESTAS 0-1 2-4 5 y ms. 6. PARAS Nulpara. Primpara. Multpara. 7 PRESENCIA DE LEUCORREA 63

Si No 8 NUMERO DE COMPAEROS SEXUALES: 0-1 2-4 5 y ms. 9. ASPECTO DEL CERVIX: Sano Vascularizado Sangrante. Entropin. Tumoral. Leucorrea. Presencia de quistes. 10. HALLAZGOS CITOLGICOS: .Normal. Inflamatorio. Infeccioso. Atipia escamosa. Atrofia. Pre neoplasia. Neoplasia. Cambios menores Virus del Papiloma Humano.

11. USO DE ANTICONCEPTIVOS Y DROGAS LICITAS Anticonceptivos Orales. Alcohol Tabaco

12. PRESENCIA DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Si No

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