1130-0108/2003/95/6/415-421 REVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright 2003 ARN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 95. N. 6, pp. 415-421, 2003

GUAS DE PRCTICA CLNICA

Actitud ante un megacolon txico

V. Gonzlez Lara, J. L. Prez Calle e I. Marn Jimnez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Gonzlez Lara V, Prez Calle JL, Marn Jimnez I. Approach to toxic megacolon. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 415-421.

INCIDENCIA La incidencia de MT ha disminuido en los ltimos aos al existir mejores tcnicas diagnsticas y mejores tratamientos que permiten reconocer antes y tratar ms correctamente los casos de colitis graves. En la bibliografa esta incidencia oscila entre un 1,6 y un 22% (4), siendo siempre menor para enfermedad de Crohn (EC) que para colitis ulcerosa (CU). En nuestro medio una serie ha registrado una incidencia global de 4,2%, siendo del 5% para CU y el 3% para EC (5). Otro grupo importante de pacientes con riesgo de presentar un MT son los que sufren colitis infecciosa por Clostridium difficile, de los cuales un porcentaje muy bajo puede desarrollar MT (6). ETIOLOGA Existen mltiples causas que pueden producir un MT, aunque histricamente esta entidad se haba asociado de forma casi exclusiva a la EII. Casi cualquier agente etiolgico que pueda producir una colitis puede, si deteriora lo suficiente la situacin clnica, acabar produciendo un megacolon (Tabla I). El MT en colitis infecciosa es excepcional. La colitis pseudomembranosa producida por Clostridium difficile es la causa infecciosa ms frecuente, seguida de las colitis graves agudas causadas por Shigella, Salmonella o Campylobacter. En los pacientes VIH positivos o con sida la colitis por citomegalovirus (CMV) es la principal causa de MT. Tambin este microorganismo est implicado en la gnesis del MT en los pacientes con EII, habindose publicado una serie (22) en la que se aisl CMV en las muestras de colectoma de 5 de 6 pacientes con MT, mientras slo se encontr el mismo en 2 de los otros 40 pacientes con colitis ulcerosa.

INTRODUCCIN El megacolon txico (MT) es una complicacin grave, muchas veces mortal, de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o de colitis de otras causas, que se caracteriza por una dilatacin colnica (difusa o segmentaria) no obstructiva de al menos 6 cm de dimetro asociada a signos de toxicidad sistmica (1). Esta entidad clnica fue descrita por primera vez en el ao 1950 por Marshak y cols. (2), aunque previamente se haban publicado los hallazgos radiolgicos tpicos del MT en un caso de colitis ulcerosa fulminante (3). Los aspectos fundamentales de esta complicacin son la dilatacin colnica en el seno de una colitis inflamatoria y las manifestaciones sistmicas de toxicidad o gravedad. Existen otras enfermedades en las que puede aparecer dilatacin colnica o megacolon, como son: megacolon congnito o enfermedad de Hirschsprung, megacolon idioptico o megacolon adquirido, que puede presentarse en casos de estreimiento crnico de cualquier origen, y la pseudoobstruccin intestinal. Todas estas enfermedades o bien no tienen colitis o bien no producen toxicidad sistmica, por lo que se pueden diferenciar claramente del MT.

Recibido: 17-03-03. Aceptado: 27-03-03. Correspondencia: V. Gonzlez Lara. Servicio Aparato Digestivo. HGU Gregorio Maran. C/ Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. Fax: 91 586 82 99. e-mail: jlperezc@hotmail.com

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Tabla I. Causas de megacolon txico Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) Infecciosas: Bacterias: * Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile (6) * Salmonella (7) * Shigella (8) * Yersinia enterocoltica (9) * Campylobacter (10) Virus: * Colitis por citomegalovirus (11) Parsitos: * Entamoeba histolytica (12) * Tripanosoma cruzi (13) * Cryptosporidium (14) Frmacos: metrotexate (15), citostticos (16,17), imipramina (18) Vasculares: colitis isqumica (19) Tumorales: linfomas (20) y sarcoma de Kaposi (21)

vados, placas superficiales blancoamarillentas con mucosa normal intercalada (apariencia tpica de pseudomembranas) y denudacin extensa. Los hallazgos de la colitis amebiana fulminante seran similares, aadiendo: apariencia de papel secante hmedo de los segmentos afectados, ulceraciones marcadas y la presencia de trofozoitos en las biopsias. MANIFESTACIONES CLNICAS El MT es una complicacin de la pancolitis ms que de una enfermedad segmentaria, afectando en proporciones similares a hombres y mujeres. Los pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar MT en etapas tempranas de su enfermedad, existiendo casos de debut como MT (27). Aproximadamente un tercio de los pacientes con MT lo presentan en los 3 primeros meses desde el diagnstico de su colitis ulcerosa, mientras que casi el total de los dos tercios restantes lo hace en los tres primeros aos. Los datos clnicos tpicos del MT son: colitis aguda con diarrea sanguinolenta refractaria a tratamiento mdico durante una semana o ms previamente a la aparicin del MT; la mejora de la diarrea suele preceder al desarrollo de MT. Hay algunos factores predisponentes como son: hipopotasemia, uso de opioides, anticolinrgicos, loperamida y antidepresivos. El enema de bario y la colonoscopia pueden causar una distensin que afecta al riego sanguneo de la pared del colon, aumentando la captacin mucosa de productos bacterianos, con lo que favoreceran el desarrollo de MT. Otro factor coadyuvante en la aparicin del MT es la interrupcin brusca de tratamiento mdico previo, ya sean corticoides o 5-aminosalicilatos. En la exploracin fsica el paciente impresiona de gravedad, con letargia, taquicardia, fiebre, hipotensin postural y distensin y dolor abdominal con o sin signos de peritonitis local o generalizada (28) debido esto ltimo a la presencia de perforacin libre o ms frecuentemente cubierta (4). En muchas ocasiones las dosis altas de corticoides o analgsicos y la alteracin de la percepcin sensorial del paciente pueden enmascarar los signos y sntomas del MT (1). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analticas Los datos de laboratorio en pacientes con MT suelen mostrar: anemia por prdidas hemticas y leucocitosis con aumento de formas inmaduras, excepto en los pacientes con sepsis o VIH positivos, en los que puede prevalecer la neutropenia. Son muy frecuentes las alteraciones electrolticas de origen multifactorial. El colon inflamado pierde su capacidad de absorber sales y agua, y la tasa de excrecin de potasio hacia la luz del colon se incrementa debido a la diarrea inflamatoria y al trata-

PATOGENIA Aunque no es el propsito de este artculo, comentaremos brevemente la actual hiptesis del mecanismo de produccin de MT. Es probable que existan varios mecanismos patognicos que colaboren en la aparicin del mismo. Hoy en da la explicacin ms convincente nos orienta al xido ntrico (NO) como fundamental agente patognico. La liberacin incrementada de mediadores solubles de la inflamacin (citoquinas, metabolitos reactivos del oxgeno, eicosanoides y neurotransmisores) en la mucosa inflamada del colon, junto con productos del metabolismo bacteriano incrementa la sntesis de NO y activa las terminales nerviosas de fibras mucosas aferentes. La sntesis y liberacin de NO produce la relajacin muscular y la dilatacin colnica, mientras que la activacin de fibras nerviosas sensitivas desencadena reflejos inhibitorios que desembocan en la distensin del estmago y del intestino delgado (23,24). ANATOMA PATOLGICA Los hallazgos fundamentales anatomopatolgicos del MT son: dilatacin importante del colon, adelgazamiento de la pared intestinal y ulceraciones profundas (25). El dato histolgico clave es la inflamacin aguda de todas las capas del colon con grados variables de degeneracin miocitaria, necrosis y desarrollo de un tejido de granulacin infiltrado por histiocitos, neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas. La preservacin de los plexos nerviosos submucosos y mientricos que aparecen en las piezas de biopsia, van en contra de un proceso neuroptico (26). Los casos de MT secundarios a C. difficile y ms raramente por isquemia, presentan como hallazgos caractersticos: ulceraciones difusas, ndulos mucosos sobreele-

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miento con esteroides. La hipoalbuminemia puede no ser muy evidente al inicio del cuadro, aunque alrededor del 75% de los pacientes presentan hipoalbuminemia marcada como resultado de la prdida de protenas y la disminucin en la sntesis heptica, debida sta ltima a la infeccin crnica y a la malnutricin. La velocidad de sedimentacin eritrocitaria y la protena C reactiva suelen estar elevadas, siendo ambas marcadores de inflamacin sistmica. La alcalosis metablica secundaria a la deplecin de volumen y a la prdida de potasio suele ser un marcador de mal pronstico (29-31). Pruebas de imagen La radiografa de abdomen simple es la tcnica radiolgica ms til para el diagnstico de MT, y para el seguimiento de su curso evolutivo. El colon transverso o derecho suele ser el ms dilatado, siendo necesario que alcance los 6 cm de dimetro para el diagnstico de MT, aunque en algunos casos llega a alcanzar los 15 cm (25,26,31). La dilatacin del colon descendente es menos frecuente y la del sigma o recto es muy rara. Si se recoloca al paciente se redistribuye el gas del colon variando con ello la localizacin de la distribucin de gas, de lo que se deduce que no es tan importante la localizacin del aire como el grado de dilatacin colnica alcanzado. Otros hallazgos radiolgicos son: haustras desestructuradas o ausentes, contorno nodular de pared colnica y ulceraciones profundas en forma de hendiduras rellenas de aire limitadas por grandes proyecciones pseudopolipoideas que se extienden hacia la luz del colon. La neumatosis lineal que sigue en paralelo la pared intestinal es el primer signo de perforacin y se observa en primer lugar en el sigma (4). La ecografa de alta resolucin que permite valorar la extensin y la gravedad de la colitis ulcerosa y la posible respuesta al tratamiento, puede servir para detectar precozmente un MT (32). La tomografa computerizada tiene un valor limitado en el diagnstico de MT. DIAGNSTICO Se debe sospechar MT en todo paciente con distensin abdominal y diarrea aguda o crnica y grave afectacin sistmica. En el diagnstico de MT se utilizan de forma universal los criterios de Jalan y cols. basados en un serie retrospectiva de 55 pacientes con MT (Tabla II). Al mismo tiempo que se realiza el estudio para ver si estamos ante un MT, es necesario realizar tambin el estudio de las posibles causas del mismo, para poder iniciar un tratamiento especfico. Datos clnicos sugestivos de que estamos frente a una EII seran: antecedentes de diarrea, rectorragias, dolor abdominal, enfermedad perianal, o manifestaciones extraintestinales como: artritis, afectacin ocular, dermatolgica o heptica.

Tabla II. Criterios diagnsticos del megacolon txico de Jalan y cols. (27) Cumplir 1+2+3 1. Demostracin radiolgica de distensin del colon 2. Al menos 3 de los siguientes: T > 38 C Frecuencia cardiaca > 120 latidos por minuto Leucocitosis > 10.500 / mm3, con neutrofilia Anemia 3. Uno o ms de los siguientes: Deshidratacin Alteracin del nivel de consciencia Alteraciones electrolticas Hipotensin

Hay que interrogar al paciente sobre factores de riesgo de diarrea infecciosa como: viajes recientes al extranjero, tratamiento antibitico o quimioterpico reciente, utilizacin de antidiarreicos y posible infeccin por VIH. TRATAMIENTO En el tratamiento del MT es fundamental una estrecha colaboracin mdico-quirrgica. No existen estudios controlados que hayan evaluado el mejor tratamiento para el MT, si bien las distintas series de casos publicadas indican que el abordaje mdico intensivo inicial puede evitar la colectoma en la mitad de los pacientes (1). En este primer momento el tratamiento debe ser por un lado general, encaminado a reducir la distensin abdominal y la situacin de toxicidad, y por otro especfico, con la intencin de tratar la causa desencadenante del megacolon. Tratamiento mdico general El paciente con diagnstico de MT debe vigilarse en una unidad de cuidados intensivos, evaluando de forma peridica la situacin clnica. La determinacin de recuento celular, electrolitos en sangre y radiografa simple de abdomen debe hacerse inicialmente cada 12 horas hasta la mejora del paciente y posteriormente cada da. El tracto gastrointestinal se debe mantener en reposo y slo iniciar alimentacin enteral una vez se tengan indicios de mejora clnica. La nutricin parenteral no ha demostrado eficacia teraputica en pacientes con CU pero s en EC (33,34). Independientemente de estos resultados es conveniente su uso para mantener un adecuado aporte calrico al paciente. Disminuir la distensin abdominal es uno de los objetivos principales del tratamiento. Se debe colocar una sonda nasogstrica o nasoentrica (no hay estudios que

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SOSPECHARLO EN: Paciente con EII o colitis de cualquier etiologa con distensin abdominal, diarrea y grave afectacin del estado general

Datos clnicos que debe cumplir: T > 38 C FC > 120 lpm y uno de los 3 siguientes: * Deshidratacin * Alteracin del estado de consciencia * Hipotensin

Datos clnicos que debe cumplir: Anemia o leucocitosis > 10.500 leucocitos con neutrofilia (excepto VIH) Alteraciones electrolticas

Datos radiolgicos que debe cumplir: Dilatacin del colon superior a 6 cm de dimetro

Si cumple los criterios clnicos, analticos y radiolgicos, estamos frente a un paciente con MEGACOLON TXICO

Anexo I.- Algoritmo diagnstico del megacolon txico.

demuestren diferencias entre ambas aunque es posible una mayor eficacia de la sonda nasoyeyunal) (30). La colocacin del paciente en decbito prono puede favorecer la expulsin de gases al situarse el colon transverso es una posicin inferior a la del resto del colon; dos estudios sealan los beneficios de esta maniobra que podra ser ms til en aquellos pacientes ms estables clnicamente pero que mantienen una importante distensin del intestino. Una de ellas es la maniobra del rolling (decbito prono durante 10-15 minutos cada 2-3 horas) con la que Present (35) consigui descomprimir el colon de 19 pacientes con MT y EII, evitando colectoma en el 68% de los pacientes que sobrevivieron a largo plazo; otra manio-

bra (36) consiste en apoyarse sobre codos y rodillas para conseguir la descompresin. La administracin de antibiticos de amplio espectro frente a bacterias gram negativas y anaerobios es tambin una prctica recomendada aunque tampoco existan estudios controlados. Se deben suspender aquellos medicamentos que puedan perpetuar el MT al disminuir la actividad motora intestinal (espasmolticos, opiceos, anticolinrgicos,...). Como en otras situaciones de toxicidad se debe hacer profilaxis de las lceras de estrs con antiH2 y de trombosis venosa profunda, esto ltimo es especialmente importante porque una de las causas ms frecuentes de muerte es el tromboembolismo pulmonar (28).

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Tratamiento quirrgico si: Perforacin Hemorragia masiva Necesidad transfusional en aumento Toxicidad progresiva No respuesta a tratamiento en 48-72 horas

Megacolon txico

Tratamiento general Unidad de Cuidados Intensivos 1 valoracin quirrgica Dieta absoluta Nutricin parenteral Sonda nasoenteral Cambios posicionales ATB i.v. de amplio espectro

Causa?

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Colitis pseudomembranosa

Corticoides i.v. 1 mg/kg/d

Corticoides i.v. 1 mg/kg/da

Suspender ATB asociado Metronidazol i.v. (500 mg/8 h) Vancomicina (500 mg/4 h) por sng o intracolnica

Respuesta parcial tras 5-7 das de tratamiento No respuesta en 48-72 h o empeoramiento

Otras etiologas

Ciclosporina i.v. 4 mg/kg/d

Linfoma Infecciones Medicacin

Respuesta parcial tras 7-10 das o empeoramiento Tratamiento ecolgico

COLECTOMA

Anexo II.- Algoritmo teraputico del megacolon txico.

Tratamiento especfico Colitis ulcerosa Tampoco existen estudios controlados especficos en MT secundario a CU, pero estos pacientes deben abordarse como una CU grave, donde s existen estos estudios que demuestran la eficacia del tratamiento corticoideo. No hay demostradas diferencias en la pauta o el tipo de

esteroides; un nico estudio randomizado, doble ciego mostr que el beneficio de ACTH podra ser mayor que la hidrocortisona en pacientes sin tratamiento corticoideo en los 30 das previos (37). La escasez de estudios, los raros efectos secundarios demostrados con corticotropina y el escaso nmero de pacientes con MT sin tratamiento corticoideo previo hacen poco viable esta opcin teraputica. Ningn otro tratamiento inmunosupresor (incluida la ciclosporina intravenosa actualmente indicada en CU

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grave corticorrefractaria) se ha estudiado en MT por lo que no se pueden recomendar como tratamiento de primera lnea. Sin embargo podra estar justificado su uso en aquellos casos de mejora parcial tras 5-7 das de tratamiento corticoideo pero con dilatacin persistente del colon. Un estudio reciente prospectivo (38) que incluye 45 pacientes con CU, demuestra que la presencia de contenido incrementado de gas intestinal sin criterios de MT se relaciona con un mayor riesgo de desarrollo posterior de MT y de ciruga que en aquellos pacientes que no la presentan. Estos resultados aconsejan tratar a los pacientes con CU grave y aumento de gas en cualquier tramo del tracto gastrointestinal con el mismo rigor que un MT instaurado. El MT se asocia a enfermedad de Crohn con menos frecuencia que a CU pero tambin es posible su aparicin. En estos casos el tratamiento es el mismo que en CU, aunque, como se ha mencionado ms arriba, es de esperar un mejor resultado teraputico de la adicin de nutricin parenteral. Por el contrario, el tratamiento con ciclosporina no est actualmente indicado aunque existen datos iniciales de respuesta en pacientes corticodependientes que no tienen enfermedad fistulizante (39). Colitis pseudomembranosa La mortalidad de los pacientes con MT asociado a Clostridium difficile es muy elevada, pudiendo llegar al 71-100% de los pacientes tratados quirrgicamente (40,41). El tratamiento quirrgico se reserva para los casos de perforacin o ausencia de respuesta al tratamiento mdico. ste consiste en la retirada de los antibiticos que pudieran estar relacionados con la colitis y posteriormente en administrar metronidazol intravenoso ms vancomicina oral por sonda nasogstrica o intracolnica, ambos tratamientos han demostrado eficacia en series de casos (42). Un metaanlisis ha evaluado los diferentes tratamientos antibiticos en colitis pseudomembranosa y no encuentra diferencias entre ellos (43), pero dada la gravedad del MT es necesario un tratamiento agresivo. Se ha descrito la descompresin endoscpica de la distensin colnica en seis pacientes con MT por colitis pseudomembranosa evitando una posterior ciruga; estos resultados deben tomarse con cautela antes de indicar colonoscopia en todos los pacientes con esta patologa (44). Tratamiento quirrgico La ciruga urgente est indicada en aquellos casos de perforacin, hemorragia masiva, requerimientos transfusionales altos, toxicidad progresiva refractaria o dilatacin de colon progresiva (1,28). Exceptuando la perforacin, el resto de indicaciones, ampliamente aceptadas en la bibliografa, no son muy precisas y el grado de dilata-

cin del colon no parece predecir la inminente perforacin (25). Por estos motivos la colaboracin mdico-quirrgica debe ser estrecha para decidir el momento adecuado de la ciruga. Este momento es crtico con el objetivo de evitar la ciruga con perforacin del colon, pues todas las series (28) sealan una mayor mortalidad en estos pacientes (29-50% con perforacin frente a 25% sin perforacin). En cualquier caso, la mayora de los estudios quirrgicos coinciden en indicar ciruga en la distensin colnica txica que no cede tras 48-72 horas de tratamiento mdico, siendo la tcnica indicada la colectoma subtotal con ileostoma, como en todas las indicaciones de ciruga urgente. Un 60% de los pacientes que responden con tratamiento mdico estn libres de colectoma a los dos aos del episodio de MT, por lo tanto, algunos autores recomiendan realizar una proctocolectoma con anastomosis ileoanal electiva en los paciente con respuesta inicial al tratamiento consevador, ciruga que tiene una menor morbilidad y mejor calidad de vida para el paciente que la realizada en condiciones de urgencia (45). BIBLIOGRAFA
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