CETOACIDOSIS DIABETICA

DR. ALEJANDRO VILLATORO MARTINEZ

Urgencias medico quirrgicas Maestra en investigacin clnica UMAE Gral. CMN La Raza IMSS Mxico, DF
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OBJETIVOS
Definir la enfermedad Presentar sus factores desencadenantes Caractersticas del Cuadro clnico Tratamiento Conclusiones
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DEFINICIN
Es una enfermedad grave, en pacientes con ausencia de insulina Entidad caracterizada por hiperglucemia, cetonemia y acidosis. Ocurre frecuentemente en pacientes con DM tipo 1. Puede ser el debut en pacientes con DM tipo 2. donde cada una de ella puede ser causada por otras condiciones.
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EPIDEMIOLOGA DM
100 millones de personas en el mundo la padecen. 5 millones de diabticos en EU. 6 7 % de mexicanos. Primera causa de muerte en 2002 SSA. Riesgo de muerte por DM es el doble que en no diabticos Diabtico vivir promedio de 5 a 10 aos menos que el no diabtico
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EPIDEMIOLOGIA CAD
Frecuencia ha descendido claramente. La CAD constituye todava una causa importante de morbilidad en diabticos mal tratados o inadecuadamente instruidos. Incidencia anual 4-8 episodios/1,000 pac./ao. Es causa de 20 - 30% de las formas de presentacin de diabetes 1, cuando existe antecedente familiar.
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FACTORES PRECIPITANTES (LAS 7 Is)

Insulina deficiente 20-30%: Falta de aplicacin Infeccin 30-39%: Respiratorias 20%, urinarias 47.5%
y tejidos blandos 17.5%.

Isquemia Infarto miocrdico. Intraabdominal patologa: Pancreatitis, colecistitis,

Isquemia intestinal.

Iatrognica: Medicamentos: esteroides, tiacidas,

simpaticomimticos -bloqueadores.

Inicio Reciente DM 15 - 30 %. Ingesta alcohol.

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OTROS FACTORES DESENCADENANTES

Transgresin diettica Uremia Resistencia a la insulina EVC Hipertiroidismo Embarazo Trauma
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FISIOPATOLOGA
Severa deficiencia de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras. Se caracteriza por hiperglucema diuresis osmtica, deshidratacin, estado hiperosmolar, liplisis, cetognesis, cetonemia, y acidosis metablica. La glucosa no puede entrar a la clula y por otro lado la produccin heptica de glucosa se incrementa.
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Metabolismo de glucosa y lpidos

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ACIDOSIS METABLICA
Secundaria a acumulacin de cidos orgnicos Hidroxibutirato (mayor produccin, 3 - 8) Acetoacetato (determinacin orina, 1) Acetonas (determinacin orina, 1)

2 al metabolismo de cidos grasos por falta de accin de la insulina.

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ACIDOSIS METABLICA
Los cidos orgnicos se producen en cantidad suficiente para cambiar el pH arterial de 7.35-45 a menos de 7.2 y h2co3 plasmtico a 15 meq/l. Provoca sntomas hiperventilacin y excrecin de cetonas en orina y aire espirado
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CUADRO CLNICO
Deshidratacin
Hipotensin Taquicardia Ojos hundidos Piel seca (signo de pao hmedo) Mucosas secas Lengua saburral Llenado capilar retardado

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CUADRO CLNICO
Acidosis metablica
-

Taquipnea Respiracin de kussmaul (rpida, profunda,

suspirante)

Depresin miocrdica Vasodilatacin Cetonemia (olor a manzanas) Cetonuria

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CUADRO CLNICO
Varios - Nausea y vomito - letargo - Dolor abdominal - Somnolencia Hiperglucemia - Poliuria, - Polidipsia - Prdida de peso
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DORMIDOS?

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ESTUDIOS LABORATORIO
BHC: (Leucocitosis 15 - 20,000 aun sin infeccin) Electrolitos sricos: (Pseudohiponatremia)

(Na corregido=Na medido+[(2.4xGlucosa medida-100)] Hipokalemia Osmolaridad? Brecha osmolar Mg, Ca y Fosfato bajos

Qumica sangunea:

Glucemia > 350-500 mg mg/dl (19.4-27.7mmol/L) Confirma resultados preliminares. Azoemia prerenal a IRA deshidratacin

EGO: Cetonuria,PIE, glucosuria, cultivos, Bacterias?

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DIAGNOSTICO
Hiperglucemia > 300 mg/ dl < 500 mg/dl (destrostix) pH < 7.3 y Bicarbonato < 15 mEq/L (GA) Cetonemia y cetonuria? (labstix en orina) Bsqueda del factor precipitante
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ESTUDIOS GABINETE
Radiografa de trax: Solo sospecha de neumona. ECG: Para descartar IME. TC Crneo: Si hay alteracin del estado de alerta.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sndrome hiperosmolar no cetocico Cetoacidosis alcohlica Intoxicacin por metanol Acidosis lctica Sepsis
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POR FAVOR NO HAGAN ESTO!

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TRATAMIENTO
A: Considere intubacin si esta comatoso B: Respiracin de Kussmaul corrige manejando acidosis C: Inicie una reposicin agresiva de lquidos D: En coma valore NTGF. E: Exponga al paciente y descarte intoxicaciones.
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TRATAMIENTO URGENCIAS DIABETICAS

Metas teraputicas de tratamiento de cualquier descompensacin o descontrol metablico de la glucosa (incluyendo la CAD y SHHNC) son: 1. 2. 3. 4. 5. Mejorar el estado hidroelectrolitico Tratamiento de los trastornos cido base Disminuir la hiperglicemia (manejo de insulina) Identificar y tratar el evento precipitante. Tratamiento a las complicaciones (si las hubiera)

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TRATAMIENTO (MANEJO LQUIDOS)

Rehidratacin (de volumen circulante, perfusin hstica, osmolaridad plasmtica, corregir los trastornos electrolticos). - Dficit de liquido perdido en CAD es de 5 10 litros - Dos vas con catter 14 o 16 (corto y grueso) - Solucin Hartman o salina. - Inicialmente ministre 1 2 litros para 1 hora. - Posteriormente debe ser lenta aprox. 12 h. - EVITE SOBRECARGA HIDRICA. En ancianos coloque catter para PVC.
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TRATAMIENTO (ELECTROLITOS)
Hiperkalemia al ingreso pero es ficticia Hipokalemia (comun): Glucosuria, ingreso clulas
sec a insulina, dosis 10 mEq/litro sol. IV, solo con funcin renal Nl, con ECG sin alteraciones. 40-80 mEq/hora si K < 3.5 mEq/L se ministra bicarbonato. Monitoreo de ES hasta pH > 7.3 y K > 4.0 mEq/L

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TRATAMIENTO (ELECTROLITOS)
Manejo Electroltico
-

Fosforo: fostato de potasio 20 mEq/litro sol. IV un cuarto

de la dosis calculada de K se ministrara en forma de fosfato.

Magnesio: 0.35 mEq/litro sol IV por las primeras 3-4 h.

2.5 a 3 g MgSO4

- Calcio:
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1 a 2 g de gluconato de calcio

TRATAMIENTO (ACIDO BASE)

Manejo Bicarbonato para: Acidosis lctica
- Choque o coma. - Acidosis severa pH < 7.1 7.0. - Bicarbonato en plasma < 5 mEq/L - Acidosis que condicione disfuncin cardiaca o respiratoria. - Hiperkalemia severa - Dosis 0.5 - 1 mEq/kg (50-100 mEq/L)
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hipercetonemia). No se maneja como tratamiento de rutina en CAD, pero se recomienda su uso en:

SEVERIDAD CAD
Ligera
> 250 mg/dL (13,9 mmol/L)

Moderada
> 250 mg/dL (13,9 mmol/L)

Severa
> 250 mg/dL (13,9 mmol/L)

SHHNC
> 600 mg/dL (33,3 mmol/L)

Estado mixto
> 600 mg/dL (33,3 mmol/L)

Glicemia

pH arterial Bicarbonato Brecha Aninica Estado de Conciencia Cetonemia / Cetonuria Osmolaridad efectiva

7,25 7,30 15 18 > 10 Alerta ++ Variable

7,0 7,24 10 15 > 12 Alerta a somnoliento ++ Variable

< 7,0 < 10 > 12 Estupor a coma ++ Variable

> 7,3 > 15 < 12 Estupor a Coma + > 320

< 7,3 < 15 10

Estupor a Coma ++ > 320

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TRATAMIENTO (GLUCEMIA)
Insulina
- Detiene cetosis e ingresa glucosa a la clula. - Inicie infusin de 0.15 U Kg/1-2 hora, post 0.1 U Kg/h.
-

Aumente infusin si posterior a 1/h de tratamiento Si no disminuye glucemia. Detenga la infusin cuando la glucemia < 250 ml/dl.

- La meta es mantener la glucemia 100 -150 mg/dl.

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Elementos a monitorizar en CAD

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CONSIDERACIONES PEDITRICAS
Dficit de lquidos promedio: 100- 150 ml/k. Reposicin inicial lquidos: De 20-30 ml/kg/1 hora. Reponer dficit: 1.5 veces, requerimientos sobre las
siguientes 24 - 36 horas.

Cambie a G5%: Cuando glucemia < 250 mg/dl

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CRITERIOS DE ADMISIN UTI

DM reciente inicio en CAD. CAD en paciente con IME, EVC, ICC. Necesidad de monitoreo pH < 7.0 bicarbonato < 12 UTI?
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CRITERIOS DE EGRESO URGENCIAS

Capaz de tolerar la va oral. Resolucin de la acidosis y buena hidratacin. Sin evidencia de eventos que precipiten CAD.

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TRATAMIENTO (CAUSA DESENCADENANTE)

El tratamiento se encamina a la causa principal que determino el evento y tratando de prevenir nuevas complicaciones

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TRATAMIENTO (COMPLICACIONES)
Hipoglucemia: Tratamiento exagerado con insulina. Hiperglicemia: Tratamiento insulnico deficiente (las
dos primeras se han reducido significativamente con el uso de dosis bajas de insulina). insulina y tratamiento con bicarbonato de la acidosis.

Hipopotasemia: Causada por la administracin de Hipercloremia: Causada por el uso excesivo de Edema cerebral: Complicacin rara, pero fatal
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solucin salina isotnica, lo que puede llevar a una acidosis metablica.

OBJETIVOS TRATAMIENTO IDEAL

Sin sntomas atribuibles a diabetes. Prevenir complicaciones agudas. Prevenir complicaciones Crnicas. Igual expectativa de vida, que no diabticos
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TERAPIA NUTRICIONAL
Seguir objetivos tratamiento. Reduccin de peso en paciente obeso. Restringir caloras para reduccin peso. Incremento de actividad fsica. Modificar consumo de grasa Monitoreo de glucemia y HbA1c Tratamiento con medicamentos de ser necesario.
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CONCLUSIONES
El manejo de paciente CAD debe ser agresivo pero cuidando hidratacin y equilibrio AB. Necesario el manejo con insulina Tratamiento a complicaciones y evitarlas Proseguir control con endocrinologa o medicina interna.
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avillatorom@att.net.mx

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PREGUNTAS?

BIBLIOGRAFIA
1. Hardern, Quinn nd. Emergency management of diabetic ketoacidosis in adults Emerg Med J 2003;20:210213. 2. Bloomgarden z. Gastrointestinal and dietary aspects of diabetes. Diab care. 26,(10) 2003. 2941-6 Stephen clement s et al. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals. Diab care. 27,(2) 2004. 553-91.

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