La dieta en la Nefropata Diabtica

Jess Lucas Martn Espejo. DUE. Mara de los Angeles Guerrero Riscos. DM. Unidad de Enseanza de Dilisis. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

RESUMEN Revisin sobre la dieta en los pacientes diabticos con insuficiencia renal, en las diferentes etapas de la enfermedad por la que estos pacientes pueden pasar: predilisis, hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal. En este trabajo hacemos un repaso de las necesidades nutricionales y las restricciones dietticas a las que deben someterse por su doble condicin de paciente renal y diabtico, y que la Enfermera debe conocer para poder paliar las situaciones anormales que se pueden presentar en este tipo de pacientes. Incluimos una serie de recomendaciones y consejos que hemos credo ms apropiados en cada caso que pueden ser tiles en nuestro trabajo diario.
PALABRAS CLAVE: DIETA, NEFROPATA, DIABTICO, PRE-DILISIS, DILISIS, HEMODILISIS, D.P .A.C., TRASPLANTE.

La incidencia de pacientes con Diabetes que terminan por padecer insuficiencia renal crnica (IRC) es en Europa de un 15-30%, variable segn los pases, y con cifras en aumento. El mayor ndice se da en los pases del norte de Europa y en las Islas Canarias. Refirindonos a nuestro pas, un 50% de los diabticos juveniles (Tipo I) y un 6% de los adultos (Tipo II) desarrollarn la enfermedad renal (1, 2, 3). El buen control de la tensin arterial, especialmente con hipotensores del grupo de inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina II (IECA) y de la glucemia, evitar frmacos con real o potencial nefrotoxicidad, la instauracin de una dieta conservadora y la deteccin precoz
Correspondencia: Jess Lucas Martn Espejo Servicio de Nefrologa Hospital Virgen del Roco Avenida Manuel Siurot, s/n. 41013-SEVILLA

de la microalbuminuria (20 mg/da), evitarn el deterioro progresivo de la funcin del rin. El mal control de la glucemia, con cifras elevadas sistemticamente, la hipertensin arterial, consumo excesivo de protenas y factores genticos, pueden acelerar la progresin de la lesin renal. Especialmente si permanecen en una secuencia larga de tiempo, que provocan una hiperfiltracin renal con albuminuria franca (>250-300 mg/da), dato este claramente predictor del dao del rgano. En este estadio de la Nefropata Diabtica, las medidas preventivas pueden ser poco eficaces ya (4). La dieta es un arma con que cuenta la Enfermera que puede contribuir a disminuir la progresin de la insuficiencia renal, mantener las glucemias en valores aceptables, que puede ayudar a prevenir o frenar complicaciones asociadas a la Diabetes como la retinopata, arteriosclerosis... etc. Asimismo, con la dieta podremos prevenir el aumento de los lpidos, as como evitar la malnutricin que est asociada a un aumento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes Diabticos. Una vez instaurada la IRC , es de suma importancia la prescripcin de un tratamiento farmacolgico y diettico como ya se ha comentado, que incluir un adecuado control de las cifras de la tensin arterial y de la glucemia. En esta nueva situacin predominar la dieta renal sobre la diabtica, por lo que se recomienda aumento de los ingresos de hidratos de carbono (HC). Esto puede llevar a elevaciones de la glucemia, algo que hay que evitar no slo por sus efectos directos perjudiciales, sino que, como sabis, la hiperglucemia hace salir el potasio del espacio intracelular al intravascular, produciendo hiperpotasemia (5). PACIENTES DIABTICOS EN PREDILISIS Los objetivos dietticos en la terapia conservadora de la IRC son: 1) Prevenir o mejorar los sntomas de la uremia, como falta de apetito, nuseas, vmitos, astenia... etc. al disminuir la cantidad de protenas en la dieta.

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2) Mantener el estado nutricional ptimo, asegurando suficiente cantidad de protenas, caloras, vitaminas y minerales. 3) Reducir y controlar la cantidad de productos de desecho acumulables en el cuerpo, as como evitar niveles de electrolitos, algunos muy peligrosos para la vida, como el potasio. 4) Proporcionar suficiente elasticidad diettica para llevar una vida casi normal, mejorando la calidad de vida del paciente con IRC. A continuacin desglosaremos las recomendaciones dietticas con las que pretendemos lograr estos objetivos. Protenas. En los pacientes en predilisis, tanto en pacientes diabticos como no diabticos, su consumo se reduce a 0,6 gr/Kg. de peso ideal/da, cantidad mnima para mantener el balance nitrogenado neutro en sujetos con funcin renal normal y con IRC. Estas protenas sern al menos el 60% de alto valor biolgico (AVB), estas son las que contienen un alto porcentaje de aminocidos esenciales (carne, huevo, leche, pescado), y se ajustarn al estado nutricional del paciente; en caso de pacientes desnutridos se debe de aumentar su consumo. Si aparece protenuria importante se aumentar de igual manera para evitar la desnutricin del paciente por esta causa. Estas protenas de AVB se complementarn con las que se denominan de bajo valor biolgico (BVB), como patatas, arroz, pastas, que representan cifras no despreciables dependiendo de su consumo. Recordemos que el porcentaje de protenas no se corresponde al peso del alimento, la carne tiene alrededor del 20%, el pescado un 15%, las pastas un 10%, arroz y patatas un 2%, etc. (3). As, por ejemplo 100 gr. de carne de ternera tiene 20 gr. de protenas. Caloras. Los requerimientos calricos de los diabticos son similares a los de los no diabticos. Depender de la actividad que desarrollen, pero ser en torno a 35 cal/ kg. de peso ideal/da. No es aconsejable su reduccin y se recomienda que su aporte sea a partir de Hidratos de Carbono (HC) principalmente y en menor proporcin de grasas. Cuando hay un dficit del suministro de HC, las caloras se obtendran de las protenas estructurales, causando una disminucin de la masa muscular, favoreciendo la malnutricin y transformndose en producto de desecho y sobrecargando la ya deteriorada funcin renal. Si es aconsejable disminuir las caloras en los pacientes obesos (situacin frecuente en los pacientes diabticos Tipo II), considerndose como tales a los pacientes que se alejan un 120% o ms del peso ideal segn su sexo, edad y talla. Para calcular el aporte calrico de cada principio inmediato (HC y grasa ya que la cantidad de protenas ya la hemos restringido y fijado de antemano) en una dieta, debemos saber que cada gramo de hidrato de carbono

proporciona 4 caloras (igual 1 gramo de protena) y un gramo de grasa 9 caloras. As, si conocemos la composicin en gramos de grasa e HC podemos calcular el porcentaje de caloras que aporta a esa dieta concreta. Por ejemplo, tenemos una dieta con 2.000 caloras, 300 gr. de HC y 66 gr. de protenas. Si multiplicamos 300x4=1.200 caloras: 60% de 2.000 caloras. Asimismo 66 gr. de grasa aportan 66x9=600 caloras: 30% de 2.000 caloras. Se recomienda que la distribucin del aporte calrico para un paciente diabtico en predilisis sea la siguiente: Hidratos de Carbono: Se recomienda que sean un 60%, preferentemente con bajo poder glicmico, siendo estos los HC no refinados que se absorben a una velocidad ms lenta que los HC refinados, por lo que se evita el pico post-pandrial o inmediatamente despus de la comida. Recordar, para facilitar los clculos, que los HC aportan 4 caloras por cada gramo ingerido, al igual que las protenas. Para calcular en una dieta determinada del total de la ingesta, se obtiene el tanto por ciento de caloras ingeridas con la que contribuye cada principio inmediato (HC, Protenas, Grasas, Fibra, etc.). Grasas: Se recomienda un 30% de estas del total del aporte calrico en la dieta (8), de ella que un 10% sean saturadas (de origen animal), de 6-8% poli-insaturadas (margarina, aceite de girasol, etc.) y entre el 12-15% monoinsaturadas (aceite de oliva), previniendo que la dieta no tenga un contenido de colesterol superior a 350 mgr/ da (8). Fibra: Se recomienda a los Diabticos de 30-40 gr. al da (pan integral, lentejas, garbanzos, etc.) por el efecto beneficioso que tiene al mejorar el control de las glucemias fuente de ingreso importante en la dieta Mediterrnea, pero tienen el inconveniente de ser ricos en potasio (K) y fsforo (P), por lo que a veces ser difcil de utilizar en pacientes diabticos renales, a pesar de sus beneficios. Otros efectos beneficiosos: disminuye la hiperlipemia, y aparece aumentar la sensibilidad de la Insulina, por lo que disminuye sus necesidades (5). Sodio: Se recomienda una ingesta de sodio entre 1,52 gr. al da, aunque el paciente no utilice sal de mesa debemos recordar que en su composicin natural hay alimentos ms ricos que otros en sal y que en caso necesario debemos de indicar al paciente qu debe evitar (charcutera, marisco, regaliz, bombones, bebidas gaseosas, conservas, aditivos). La ingesta de sodio en esta fase de la enfermedad renal, ser importante para el control de la Tensin Arterial (TA). Este control de la TA en los pacientes con Nefropata Diabtica produjo una marcada reduccin en la mortalidad acumulativa del 50% hasta el 18% a los 19 aos (6). Tambin se ha demostrado su efecto beneficioso en la progresin de la insuficiencia renal, as Parvinng demostr

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que el control de la TA reduca la cada de filtrado glomerular de 0,94 ml/min/mes antes de tratamiento a 0,20 ml/min/mes durante los primeros tres aos y a 0,1 ml/min/ mes los siguientes tres aos, con una considerable reduccin de la proteinuria. Lquidos: La ingesta de lquidos en esta fase de la enfermedad renal para el diabtico ser libre si no existe edemas que hagan necesario su restriccin. Si esta fuera necesaria se recomienda el volumen de la diuresis ms 750 cc de lquido al da. Potasio: La ingesta recomendada en esta fase de la enfermedad renal es alrededor de 2.000 mg/da (9). Los diabticos son ms propensos a la Hiperkaliemia en la fase temprana de la IR, ya que en su dieta habitual este ion se encuentra en la mayora de alimentos que consumen en gran cantidad (frutas y verduras). Por lo tanto, las frutas se limitarn a 1 pieza al da, a ser posible manzana o pera. Las verduras, preferiblemente congeladas y hervidas por dos veces, cambindoles el agua del hervido. Si las cifras de potasio siguen altas, se utilizarn resinas de intercambio que impidan su absorcin durante la digestin y se restringir an ms el consumo de alimentos que lo contengan (potajes que contengan legumbres). Calcio y fsforo: El consumo de Calcio (Ca) recomendado es de 1.000 mg/da y 900 mg/da de P. La IR produce una hiperfosfatemia e hipocalcemia debido a la mala excrecin de los fosfatos y la falta de sntesis de 1,25 (OH)2 colecalciferol por el rin por lo que no se absorbe el Ca a nivel del tubo digestivo. Los fosfatos se controlarn por medio de los quelantes (carbonato clcico y acetato clcico) que proporcionan adems Ca con lo que mantener el producto Ca/P en valores normales. Si a pesar de esto su control es difcil, se dosificarn los alimentos ricos en P (reducir lcteos, protenas), previniendo as el hiperparatiroidismo secundario y sus consecuencias sobre el hueso a medio plazo. Vitaminas y minerales: Puesto que las frutas estn casi ausentes en la dieta y las verduras hay que hervirlas dos veces, se tendr que suplir con preparados vitamnicos, sobre todo del grupo B y cido Flico de 5-10 mg/ da. Recientemente se ha descubierto que disminuye los niveles de Homocistenia (aminocido que se ha puesto en relacin directa con el riesgo cardiovascular en pacientes con IRC). La vitamina C se recomienda en estos pacientes pero a dosis bajas. Los minerales, en cambio, s estn presentes, y slo son deficitarios el Fe, que habr que aportar con medicacin bien oral o intravenosa, para evitar la anemia. En la Tabla 1 se exponen las medidas orientativas de una dieta estndar para pacientes con IRC y diabetes en predilisis.

Tabla 1.- Dieta hipoproteica estndar. Carne o pescado, no ms de 100 gr/da. Huevos, 3 a la semana. Leche 200 cc. o 1 yogur o 50 gr. de queso al da. Fruta: 1 manzana o pera en almuerzo y cena. Verdura cocida dos veces. Legumbres secas, media racin a la semana. Pueden tomar libremente (si no existe obesidad): Pan, patatas, arroz, pastas, aceite de oliva y margarina. (Control de la glucemia, ajustando las dosis). Alimentos prohibidos: Vsceras de animales, huevas de pescado, frutos secos, zumos de frutas, sal de rgimen, chocolate o similares, pats.

Consejos y recomendaciones: Control estricto de la glucemia, para mejor manejo de la Insulina. Recordar que la accin de la Insulina se prolonga en el tiempo a medida que disminuye la funcin renal y es frecuente la hipoglucemia. Recomendar al paciente, ejercicio fsico para el mejor control de la glucemia y de la TA. Dieta ajustada al peso ideal del paciente. Haciendo hincapi en la prdida de peso a los obesos y aumento de la ingesta proteica en los malnutridos. Flexibilizar la dieta en pacientes ansiosos con ideas obsesivas sobre el cumplimiento de la dieta para prevenir posibles complicaciones del cumplimiento estricto. Suprimir hbitos malsanos: tabaco y cantidades excesivas de alcohol y caf. PACIENTES DIABTICOS EN DILISIS Cuando a pesar del tratamiento con dieta y frmacos la funcin renal se deteriora o aparecen sntomas de uremia, el paciente debe iniciar tratamiento sustitutivo con dilisis que, como veremos, producir algunos cambios en la dieta. Con respecto al momento en el que un paciente con IRC diabtico debe iniciar dilisis debemos tener en cuenta que por lo general aparecen sntomas de uremia antes que en los no diabticos (especialmente trastornos digestivos como nuseas, vmitos, prdida de apetito...). En los pacientes no diabticos se inicia la dilisis por lo general con aclaramientos de Cr de 5 cc/m y los diabticos con 810 cc/m. Bsicamente se utilizan dos tipos de dilisis: la Hemodilisis (HD) y la Dilisis Peritoneal (DP). PACIENTES DIABTICOS EN HEMODILISIS La HD consiste en el paso de sangre por un filtro o dializador durante 4 horas y tres veces a la semana, dependiendo de las necesidades dialticas de cada paciente. Dentro del dializador se llevarn a cabo una serie de fen-

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menos que harn posible la depuracin de la sangre (smosis, difusin, ultrafiltracin, etc.). La solucin o lquido de dilisis que produce o facilita esta realizacin es una mezcla de 33 partes de agua desionizada y una de un concentrado con glucosa, sodio, Ca, potasio... etc. (Tabla 2).
Tabla 2. Composicin del lquido de hemodilisis. BICARBONATO Na+ Ca++ Mgr++ K+ ClBicarbonato Glucosa gr/l 130-135 mEq/l 2,5-3,5 mEq/l 1-1,5 mEq/l 0-1,5 mEq/l 100-105 mEq/l 35 mEq/l 2.000 mg/dl

poco sintomticas o asintomticas, por lo que se recomiendan controles frecuentes entre las sesiones de dilisis y monitorizacin pre-HD y post-HD. Los das de HD, en los pacientes insulino dependiente que tienen tendencia a la hipoglucemia durante la sesin, se debe bajar la dosis de insulina o recomendar una pequea ingesta de HC antes de la HD. En los casos en que el control de Ca y P sea difcil debemos ayudarnos de la restriccin de estas sustancias en la dieta (leche, queso, pescado... etc.). Suprimir hbitos malsanos: tabaco y cantidades excesivas de alcohol y caf. Pacientes diabticos en Dilisis Peritoneal: La Dilisis Peritoneal es la tcnica de dilisis que utiliza la membrana natural del peritoneo como superficie dializante. El uso de conexiones que cierran o dan paso al lquido que hace la funcin dialtica es de fcil manejo, lo que permite realizar esta tcnica de forma ambulatoria. Otra opcin es el monitor automtico de dilisis peritoneal, tambin de uso domiciliario y que se utiliza por la noche, mientras el paciente duerme.
Tabla 3. Composicin del lquido peritoneal. Glucosa CINa Lactato sdico Cloruro clcico Cloruro magntico Cal 1,5% 15 gr/l 5,67 gr/l 3,92 gr/l 0,257 gr/l 0,152 gr/l 40 /l. 4,25% 42 gr/l 5,67 gr/l 3,92 gr/l 0,257 gr/l 0,152 gr/l 110 /l.

Como se puede apreciar, estas frmulas llevan dextrosa, pasan por el dializador a un flujo de 500 cc/m y sabemos que se produce difusin de glucosa a la sangre, pero es muy difcil de cuantificar, lo que complicar mucho el control de las glucemias en estos pacientes. Adems, debido a la hiperglucemia, en los intervalos entre dilisis ganarn mucho peso por sobrecarga de volumen, debido al aumento de la sed hecho este muy perjudicial para la estabilidad vascular, adems de aumentar el riesgo de Hiperpotasemia. La dieta es bsicamente la misma que en Predilisis con la salvedad del contenido proteico y la ingesta de lquidos. La cantidad diaria de protenas que se recomienda es mucho ms elevada: 1,2-1,4 mg/kg/da (8). La HD elimina urea que, como se sabe, es el producto de desecho de las protenas, y creatinina, que es el producto del catabolismo muscular. Con la hemodilisis puede por tanto levantarse la restriccin proteica previa, incluso, y teniendo en cuenta que se produce una prdida de aminocidos por el dializador y se aumenta la destruccin proteica por el contacto de la sangre con una membrana artificial, la ingesta proteica recomendada es algo mayor que para una persona sana (0,8-1 gr/kg/da). Cuando empiezan a dializarse los pacientes suele perder la diuresis residual, quedando un volumen de orina emitida muy pequeo. Aconsejamos que la toma de lquidos diaria sea igual a la diuresis ms 500 cc. La restriccin de sal se mantiene, incluso se hace ms hincapi en este aspecto ya que con su consumo tambin aumenta el agua y la ganancia de peso interdilisis. Consejo y recomendaciones: Recordemos que un paciente diabtico en HD puede tener alteraciones frecuentes de la glucemia, por aumento o disminucin de esta. Suelen ser adems hipoglucemia

La dilisis se lleva a efecto porque introducimos en la cavidad peritoneal (el peritoneo est muy vasculizado) un lquido preparado para este fin (Tabla 3) y con un volumen aproximado de 2 litros, produciendo un intercambio de sustancias desde la sangre al lquido (urea, sodio, potasio), pero tambin del lquido hacia la sangre (glucosa). En general, la dieta del paciente diabtico en dilisis peritoneal, al ser continua, es menos restrictiva que la de los pacientes en hemodilisis tanto en el contenido de potasio como en el volumen de lquidos que se puede ingerir diariamente. Algunos autores coinciden en que este tipo de dilisis es ideal para los diabticos porque conocemos la cantidad de glucosa de cada intercambio. Adems, al ser una dilisis continua y mucho ms suave que la HD no provoca grandes cambios de volumen ni una dializancia de los txicos muy brusca, lo que va a beneficiar una mejor tolerancia hemodinmica, muy importante para el diabtico. Como todas las cosas, tambin tiene desventajas y ven-

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drn muy relacionadas con la tcnica y la dieta (obesidad, hiperlipemia, hipoproteinemia, hiperglucemia, etc.). Desgraciadamente el peritoneo, adems de eliminar los productos de desecho (urea, creatinina), tambin deja escapar protenas entre 8-10 g/da y Aminocidos entre 1-3 g/da, aumentando estas prdidas por el peritoneo cuando existen estados hipercatablicos. Esto ocurre en todos los pacientes en DP pero es ms intensa la prdida en los diabticos (8). Esta prdida hay que compensarla para prevenir la hipoproteinemia, y la malnutricin del paciente a medio plazo. La ingesta proteica debe ser de 1,2-1,4 gr/Kg de peso, de las cuales un porcentaje alto, el 50%, ser de alto valor biolgico, a expensas de carne o pescado y algunos huevos y leche. Estas ltimas por su alto contenido en P y colesterol, su mayor o menor consumo, de los niveles que tenga el paciente. Como ya se ha adelantado, una de las complicaciones que hemos de evitar en este tipo de dilisis es la obesidad y la hiperlipemia, por el alto contenido energtico del dializante peritoneal. El 70% de la dextrosa del lquido peritoneal es absorbida por el sistema circulatorio, utilizndose como energa o convirtindose en tejido graso. El uso incontrolado del lquido hipertnico (2,5% o 4,25%) conduce a la obesidad, a la hiperlipemia y a la hipertrigliceridemia y por supuesto a niveles altos de glucemia. Por esto el consumo de HC se minimizar, ya que con los intercambios se obtendr una cantidad mnima de 300 cal, o lo que es lo mismo un ingreso de glucosa entre 100-200 g. al da. Al descontar la cantidad de HC como glucosa que se absorbe, aproximadamente un 15% de la ingesta diaria recomendada, queda un 35% que debemos aportar por va oral. Por lo que la ingesta de caloras a partir de HC oral ser de bajo poder glicmico y ricos en fibras. Por las mismas razones que comentamos antes, evitaremos el consumo de grasas, eligiendo para su consumo las poli-insaturadas o monoinsaturadas (margarina, aceite de maz, aceite de oliva). Hay que prevenir tanto la deshidratacin como la sobrehidratacin por lo que el peso y la TA se controlarn diariamente. Los cambios bruscos de peso se relacionan con el balance hdrico positivo, mientras que las oscilaciones suaves y graduadas se deben a ganancias o prdidas de peso magro. Habitualmente la subida rpida de peso se acompaa de incremento en la TA y edemas. Estas elevaciones se pueden paliar usando concentraciones altas en el lquido de dilisis que tienen el efecto negativo de aumentar las glucemias, los lpidos y la glucosa ingresada en el organismo. Asimismo estas prdidas bruscas de lquidos provocadas por los lquidos hipertnicos pueden provocar hipotensin y disminucin de la circulacin renal

por lo que la funcin renal residual se pierde antes. Como norma general, y a modo orientativo, la ingesta de lquidos ser la ultrafiltracin del da ms la diuresis de 24 horas. Con esta tcnica dialtica se controla bastante bien la hipertensin, pero a algunos pacientes hay que restringirles el sodio ya que al favorecer la sed se aumenta la ingesta de lquido y por tanto la necesidad de uso de lquidos hipertnicos. La hiperkaliemia suele ser un problema en hemodilisis, pero no tanto en DP, por ser sta una dilisis continua donde los niveles sricos de potasio pueden mantenerse dentro de los lmites normales altos. No obstante, se evitarn las frutas y vegetales muy ricos en potasio (pltano, frutos secos, pur de tomate... etc.). Las restricciones dietticas de P sern iguales que en hemodilisis. Recordemos que la ingesta proteica es mayor en dilisis peritoneal que en hemodilisis, por lo que el aporte de P tambin es mayor, a pesar de que algunos fosfatos pasan al lquido peritoneal y se dializan con cierta facilidad. La hiperfosforemia se controlar como en HD, evitando la ingesta de grandes cantidades de pescado, leche o queso y con la toma de quelantes del P (carbonato o acetato clcico), que proporcionan la cantidad de Ca que hemos limitado con la dieta. Las vitaminas hidrosolubles, las ms necesarias, se dializan por peritoneo y como no figuran sobremanera en la dieta, habr que suplir con medicacin (Ac. Flico, Vit. B, Vit. C). Entre los minerales, slo habr que aportar Fe, para prevenir la ferropenia. Consejos y recomendaciones: Se ha comentado el aporte calrico de este tipo de dilisis y sus efectos negativos en el paciente, por lo que se impondr al menos una hora diaria de ejercicio moderado. No olvidemos aumentar la ingesta proteica en los procesos hipercatablicos y especialmente en la peritonitis. Al menos 1 2 veces en semana recomendar al paciente controles de la glucemia en todas las comidas. Suprimir hbitos malsanos: tabaco y cantidades excesivas de alcohol y caf. En la Tabla 4 se resumen las recomendaciones dietticas para los pacientes con insuficiencia renal crnica en la fase de predilisis, HD y DP. PACIENTE DIABTICO CON TRASPLANTE RENAL Despus del implante de un rin a un diabtico, las restricciones dietticas suelen desaparecer casi por completo, si exceptuamos la dieta diabtica normal, con un aporte proteico de 0,8-1 gr/kg de peso ideal/da. Sin em-

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o elaborar un plan de comidas para ellos. Las perspectivas para los diabtiEstadios Hidratos de Carbono Grasas Protenas cos con insuficiencia renal han mejorado tanto que merece la pena prestar Predilisis 60%; ricos en fibras 30%;<10% grasa sat 10% (0,6 gr/Kg/d) atencin a su cuidado diettico tanto por (>40 gr/da) 6-8% poliinsaturadas; liberalizar s proteinuria parte mdica como de Enfermera. El colest. <350 mg/da o hipercatabolismo paciente diabtico con IR necesita ser Hemodilisis 50-60% de bajo 30%; <10% grasa sat 20% (1,2-1,4 gr/kgr/d) monitorizado regularmente y el consendice grlicm. 6-8% poliinsaturadas jo para su dieta es de primersima imaltos en fibras colesterol <350 mg/da portancia. Dado que cada paciente es un ser D. peritoneal 35-40% oral 30% 20% (1,2-1,5 gr/kg./d) 15% peritoneal individual y diferente con su propia historia mdica y social as como su propia forma de enfrentarse a la enfermebargo, debemos mencionar que las drogas inmunosupredad, la Enfermera, el mdico, el dietista, deben abordar soras tienen efectos secundarios a tener en cuenta, sobre su tratamiento de forma individual, intentando ajustar al mxitodo para los diabticos. mo la dieta a los hbitos y cultura culinaria del paciente. Por ejemplo, los esteroides inducen el apetito, favoreEl conductista, profesor Konrad Lorenz, da unos afocen la obesidad (casi el 60% de los pacientes son obesos rismos dignos de mencin: al ao), aumento del colesterol y triglicridos, edemas, - El que digamos algo no significa que sea escuchado. favorece las hemorragias intestinales y aumentan la - El que se escuche algo no significa que sea entendido. glucemia. Por lo que la dieta ser equilibrada y profilctica - El entender algo no significa que se acepte. para evitar los procesos anteriormente citados, procuran- Aceptar algo no significa llevarlo a la prctica y cumdo que sean 5 6 tomas al da, de poca cantidad (2) y plirlo. ajustando el contenido calrico (en muchos casos ser - Llevar algo a la prctica no significa seguir hacindohipocalrico). lo de forma mantenida (7). La ingesta de lquido ser relativamente libre, oscilanPor lo que podemos deducir que el tratamiento diettido esta entre 2-3 litros al da, si situaciones concretas no co de los pacientes renales diabticos es complicado de aconsejan lo contrario. asimilar, de entender, de aceptar y de llevarlo a la prctica, La ciclosporina aumenta los niveles de K, lo que puede por lo que la Enfermera no debe desfallecer en su funcin aconsejar una reduccin moderada de la ingesta de ste, educadora con estos pacientes. al menos hasta que se disminuya la dosis de Ciclosporina. Otro de los inmunosupresores ms utilizados, el BIBLIOGRAFA Tacrolimus, al ser muy similar a la Ciclosporina tambin 1.- Lorenzo Sellars V., Torres A., Hernndez D., Carlos J. Maaumenta los niveles de K con frecuencia pero adems fanual de Nefrologa Clnica, Dilisis y Trasplante Renal. Harcourt Brace. vorece la hiperglucemia ms que la ciclosporina. La ingesta Madrid, 1998. de fibra se debe aconsejar, en aproximadamente 25 gr/ 2.- Martnez Maldonado M., Rodicio J.L., Herrera J. Tratado de da, si las cifras de potasio del paciente no son anormales. Nefrologa. Ediciones Norma. Madrid 1993. El resto son recomendaciones y limitaciones propias 3.- J. Andrs, C. Fortuny. Cuidados de Enfermera en la Insufidel diabtico o de la sintomatologa que se presente y que ciencia Renal. Editorial Gallery-HealthCom. Madrid 1993. todos conocis. 4. VARIOS AUTORES. La insuficiencia Renal y su tratamiento
Tabla 4. Recomendaciones dietticas en pacientes diabticos con insuficiencia renal.

Consejos y recomendaciones: Recordemos que la terapia con esteroides, induce a la resistencia a la insulina y aumenta las necesidades de la misma. El ejercicio fsico moderado favorece el control de la glucemia y evita la obesidad. Suprimir hbitos malsanos: tabaco y cantidades excesivas de alcohol y caf. Sumadas las restricciones dietticas para la Diabetes y la insuficiencia renal puede ser realmente difcil aconsejar

con dilisis. E.U. de Enfermera. Seccin de Nefrologa. Jerez de la Frontera, 1987. 5. Marianne Vennegrooz. Nutricin para pacientes con Insufciencia Renal. Publicaciones EDTNA-ERCA. ISBN (1986-1990). 6.- De Francisco A.L.M. Tratamiento mdico conservador de la Nefropata diabtica. pp. 15-21. IV Seminario Espaol EDTNA/ERCA. Lleida. 1994. 7.- Tauschitz H. Manejo de la dieta en el paciente diabtico con IRC. pp. 39-46. IV Seminario Espaol EDTNA/ERCA. Lleida, 1994. 8.- Mitch W., Klahr S. Handbook of nutrition and the kidney. Lippincott-Raven. Philadephia. 1998. 9.- C. Noriega Morn. La alimentacin en dilisis. Gijn, 1992.

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