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ACTUALIZACIN: OBESIDAD La obesidad constituye un problema de salud pblica, que ocasiona disminucin en la esperanza de vida, siendo la segunda causa

de mortalidad previsible, sobrepasada slo por el consumo de tabaco. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la obesidad se define como un ndice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 30 Kg/m. Se clasifica como obesidad mrbida, obesidad grado III o hiperobesidad a los pacientes cuyo IMC es mayor o igual a 40 Kg/m. En estos ltimos aos se ha dejado de considerar la obesidad como un problema esttico para reconocer mundialmente que es una enfermedad de carcter crnico, producto de una multiplicidad de factores que resultan de componentes genticos, conductuales y/o ambientales. (1) Recientemente la OMS estim que aproximadamente 1.600 millones de personas en el mundo tienen exceso de peso y por lo menos 400 millones de ellas son obesas, y que se espera que en el ao 2015, 2.3 millones de personas tengan sobrepeso y 700 millones sean obesas, haciendo de esta enfermedad una verdadera epidemia. (2) Valoracin Nutricional En el ao 2000 NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) y NAASO (North American Association for the Study of Obesity) disearon una Gua prctica para la identificacin, evaluacin y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en el adulto. Las intervenciones recomendadas se basan fundamentalmente en el ndice de Masa Corporal (IMC), la medida de la circunferencia de la cintura (CC) y la evaluacin de los factores de riesgo del paciente. (3) Mediciones antropomtricas: 1- Determinacin del ndice de Masa Corporal (IMC). 2- Medicin de la circunferencia de la cintura. IMC (ndice de Qutelek) ao 1836 El IMC se recomienda como una forma prctica de valorar la grasa corporal. Tambin debe considerarse que el IMC tiene algunas limitaciones; sobrestima la grasa corporal en personas con importante masa muscular (ej.: deportistas), y puede subestimarla en individuos que han perdido masa muscular (ej.: ancianos). Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad grado 1 Obesidad grado 2 Obesidad grado 3 Obesidad grado 4 < 18.5 18.5 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 40 49.9 (mrbida) > 50 (extrema)

OMS (1997) ligeramente modificado(JB)

Circunferencia Cintura (CC) (medida adecuada de grasa abdominal) La circunferencia de la cintura es una herramienta prctica para evaluar la grasa abdominal, antes y durante el tratamiento para bajar de peso. Riesgo cardiovascular asociado con el aumento de la CC (OMS) Aumentado Muy aumentado HOMBRE MUJER > 94 cm >80 cm > 102 cm >88 cm

IDF (International Diabetes Federation) 2005 adopt >94 en Hombres y > 80 en Mujeres (riesgo metablico)

Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que confiere el exceso de peso y la distribucin del tejido adiposo IMC Riesgo relativo a partir del permetro de la cintura Hombres 102 cm Hombres > 102 cm Mujeres 88 cm Mujeres > 88 cm Ninguno Ligeramente aumentado Aumentado Alto Muy alto Ligeramente aumentado Aumentado Alto Muy alto Muy alto

Peso normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida

18.5 24.9 25 29.9 30 34.9 35 -39.9 40

Rubio M.A. et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin terapeutica. Revista Espaola de Obesidad, marzo 2007.

Tratamiento Nutricional El primer objetivo de prdida de peso de 5 a 10% del peso corporal, es realista para la mayora de las personas con sobrepeso u obesidad, para evitar una mayor ganancia de peso y mantener el peso corporal estable. El objetivo siguiente es identificar y examinar con el paciente una prdida de peso. Una prdida de peso objetivo del 30% o ms puede estar muy por encima de niveles realistas. (4) Un programa exitoso dar lugar a una prdida del peso de ms del 5% del peso inicial. (3) Una prdida de peso de ms del 5% puede reducir los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como dislipemia, hipertensin y diabetes. (5)

Gua de Tratamiento Las Gua de tratamiento del NHLBI NAASO indica cuales son las intervenciones recomendadas basadas en el IMC y los factores de riesgo: Tratamiento IMC 25 26,9 27 29,9 30 35 35 39,9 + > 40 +

Alimentacin, Con ejercicio yComorbilidades terapia conductual Terapia Farmacolgica Cx Baritrica

Con + comorbilidades Con + comorbilidades

+ Con Comorbilidades

+ +

Se considera que un tiempo razonable para alcanzar esta prdida de peso son 6 meses de tratamiento. Resulta adecuado un descenso de 500 gramos a 1 kilogramo por semana, lo cul implica un dficit calrico de 500 a 1000 kcal/da. Un descenso ms rpido no implica mejores resultados al trmino de un ao. Existen diversos tipos de planes alimentarios que producirn descenso de peso, se debe evaluar segn la adhrencia del paciente, cual es el ms indicado. Las metas del tratamiento son: 1. Bajar de peso 2. Mantener un peso bajo a largo plazo Si el paciente necesita perder ms peso, esto puede considerarse luego de que se logr reducir el 10% que se propuso como meta inicial y se mantuvo durante 6 meses. Los requerimientos de energa disminuyen a medida que se produce la prdida de peso, lo cual hace necesario modificaciones en las pautas alimentarias y de actividad fsica para crear un dficit de energa que permita continuar con el descenso ponderal. Influencia de diferentes dietas sobre la prdida de peso Tipo de dieta Bajas en caloras (8001200 kcal) Muy bajas en caloras (400800 kcal) Altas en protenas (30%) Bajas en grasas (20%) Semanas 14 2 12 24 Prdida de peso Disminucin CC 713 kg 10 cm 45 kg 79, 5 kg 89 cm 56, 5 kg 67 cm

Radulian Gabriela, et al. Metabolic effects of low glycaemic index diets, Review, Nutrition Journal 2009, 8:5

Actividad Fsica Se recomienda la realizacin de actividad fsica como un componente para el control de peso, para lograr la prdida de peso, para prevenir la ganancia y para la prevencin de la recuperacin de peso tras el logro del peso objetivo. En 2001, American College of Sports Medicine (ACSM) public recomendaciones, en el mismo se indicaba un mnimo de 150 minutos por semana de intensidad moderada de actividad fsica para los adultos con sobrepeso y obesidad para mejorar la salud, sin embargo, 200-300 minutos por semana fue la recomendacin para lograr prdida de peso a largo plazo. Evidencia ms reciente (2009) ha apoyado esta recomendacin y ha indicado que mayor nivel de ejercicio puede ser necesario para evitar la recuperacin de peso despus de la prdida de peso. (6) Se evaluar la utilizacin de farmacoterapia o en casos de especial gravedad y en individuos previamente seleccionados la indicacin de ciruga para el tratamiento de la obesidad. Farmacoterapia Segn el consenso de la OMS se justifica el uso de frmacos en obesidad cuando fracasa el tratamiento con plan alimentario, ejercicio y manejo conductual en pacientes con IMC > 30 o con IMC > 27 y comorbilidades de relevancia mdica como diabetes tipo 2, hipertensin arterial y dislipemia. (7) Datos similares fueron publicados en el ao 2007 en el consenso SEEDO, donde se hace referencia que la indicacin del tratamiento farmacolgico de la obesidad debe regirse por los siguientes criterios: a) no debe utilizarse como terapia aislada, sino de forma complementaria a las terapias bsicas de plan de alimentacin, actividad fsica y cambios en el estilo de vida; b) su indicacin est limitada a pacientes con IMC > 30 kg/m 2 IMC > 27 si se asocian comorbilidades mayores y cuando no se han alcanzado los objetivos de prdida de peso nicamente con los cambios del estilo de vida. (8) El consenso de OMS establece que el frmaco ideal para uso en obesidad es aquel: Que presente reduccin demostrada de peso y enfermedades asociadas. Con efectos laterales tolerables y/o transitorios. Sin reacciones adversas mayores despus de aos de uso. Con eficacia mantenida a largo plazo. Con mecanismo (s) de accin conocido (s). Con costo razonable. Sin propiedades adictivas. Existen diversos frmacos para tratar la obesidad, que se distinguen entre s por su mecanismo de accin. Dentro de las drogas aprobadas por Food and Drug Administration o la European Medicinal Evaluation Agency, las ms empleadas son:

Orlistat: Inhibidor de la lipasa pancretica, que al disminuir la hidrlisis intestinal de los triglicridos provenientes de la dieta, reduce la absorcin en una proporcin del 30 % de grasa a medida que el alimento pasa a travs del aparato digestivo, dosis empleadas de 120 mg en 3 tomas diarias. Administrado con un plan alimentario moderadamente hipocalrica, balanceada, con no ms del 30% del valor calrico como grasas, se produce un dficit calrico adicional promedio (por la prdida de grasas) de alrededor de 200 kcal diarias, variable en funcin de la ingesta. (9)

Sibutramina: Presenta un mecanismo de accin doble, al inhibir tanto la recaptura sinptica de noradrenalina y de serotonina. Produce una disminucin de la ingesta de alimentos dosisdependiente, siendo indicada en un rango de 10 - 15 mg/da. Presenta un efecto prolongado por la vida media prolongada de sus metabolitos por lo cual debe indicarse en una dosis nica matinal. Ciruga para el tratamiento de la obesidad Los criterios internacionalmente aceptados para indicar la ciruga, se basan en el ndice de masa corporal (IMC) y en las comorbilidades. Se consideran pacientes con indicacin de ciruga aquellos que, habiendo fracasado en reiterados planes de tratamiento mdico multidisciplinario, presentan IMC >40 kg/m2, o IMC entre 35 y 40 kg/m2, con patologa asociada de relevancia mdica como hipertensin arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea del sueo u osteoartritis de grandes articulaciones (9, 10, 11).
La ciruga para el tratamiento de la obesidad no puede considerarse la solucin definitiva de la obesidad mrbida. No cabe duda de que en los ltimos aos se ha avanzado notablemente en mejorar las tcnicas baritricas con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta ciruga mayor, pero tambin sigue siendo imprescindible advertir a los pacientes acerca de la necesidad de mantener una conducta alimentaria y hbitos de vida saludables para garantizar el xito a largo plazo. Ley de Obesidad A partir de la resolucin 742/2009 del Ministerio de Salud, publicada el 1 de Junio de 2009 en el Boletn Oficial, se incorporan al Programa Mdico Obligatorio (PMO) las prestaciones bsicas esenciales para la cobertura de la Obesidad. La resolucin reglamenta de este modo los trminos de la Ley 26.396, de trastornos alimentarios, entre los cules se incluye la Obesidad, sancionada en Agosto de 2008, y detalla los diversos aspectos y alcances de la cobertura. As, tendrn derecho a recibir dicha prestacin las personas con un IMC de 30 o ms, que tengan por lo menos una enfermedad asociada: diabetes, hipertensin, dislipemia, insuficiencia respiratoria o cncer de mama postmenopusica. Se incluye la atencin profesional a cargo de un equipo interdisciplinario especialista en obesidad, as como los medicamentos especficos (Orlistat y Sibutramina). Aquellas personas con IMC igual o mayor a 40 podrn acceder a la cobertura de los procedimientos quirrgicos denominados banda gstrica ajustable y bypass gstrico.

Mantenimiento Una vez que se lleg al peso objetivo, el mantenimiento del mismo se convierte en el principal desafo. Luego de 6 meses de prdida de peso, el ritmo de descenso disminuye y luego se detiene. En este momento es de suma importancia instaurar las estrategias necesarias para motivar al paciente y lograr el mantenimiento del peso alcanzado. Un mantenimiento de peso exitoso se define como una ganancia de peso menor a 3 kg en 2 aos, y una reduccin sostenida en la circunferencia de la cintura de al menos 4 cm. Una vez que el paciente llego al peso deseado u objetivo, es frecuente que gane peso nuevamente si no contina en contacto con el equipo que llev adelante el tratamiento. En este sentido, es importante establecer un programa de entrevistas individuales y/o grupales frecuentes, o contacto telefnico o por e- mail que permita reforzar las pautas de estilo de vida. En esta etapa, la actividad fsica se convierte en el pilar principal del tratamiento. Aquellos pacientes que hayan logrado un nivel de actividad fsica adecuado tienen mayores probabilidades de lograr mantener el descenso de peso. Si es necesario una mayor prdida de peso luego del perodo de mantenimiento se volver a realizar el tratamiento inicial.

Bibliografa 1) Bottino V. et al. Manejo Nutricional en Ciruga Baritrica de Pacientes obesos Mrbidos. Revista Obesidad, Sndrome Metablico y Trastornos Alimentarios. Vol 19, N1, ao 2008. Organizacin Mundial de la salud. www.who.int/mediacentre/factsheets. Obtenido el 10 de mayo, 2008. National Institutes of Health, National Heart, Lung, Blood Institute and the North American Association for the study of Obesity. Practical guide identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, Publication no. 00-4084, NIH, Washington, DC 2000. Foster, GD, Wadden, TA, Vogt, RA, Brewer, G. What is a reasonable weight loss? Patients'expectations and evaluations of obesity treatment outcomes. J Consult Clin Psychol 1997; 65:79 Douketis, JD, Macie, C, Thabane, L, Williamson, DF. Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes (Lond) 2005; 29:1153. Donnelly, et al. Appropriate Physical Activity Intervention Strategies for Weight Loss and Prevention of eight Regain for Adults Medicine & Science in Sports & Exercise: February 2009 - Volume 41 - Issue 2 - pp 459-471 SPECIAL COMMUNICATIONS: Position Stand. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity. WHO: Geneva, 1998. Rubio M.A. et al. Consenso SEEDO (Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad) 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin terapeutica. Revista Espaola de Obesidad, marzo 2007. Braguinsky J. y colaboradores. Obesidad: saberes y conflictos. Un tratado de obesidad. Editorial Mdica A.W.W.E., Buenos Aires, Argentina, 2007. paciente obeso: Ao 2004. Rev. md. Chile, jun. 2005, vol.133, no.6, p.693-698. issn 0034-9887.

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10) Carrasco n F, klaassen l J, Papapietro v K, et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirrgico del 11) Rubio M, Martinez C, et al. Documento de consenso sobre ciruga baritrica. Rev Esp Obes 2004;4:223-249 12) Radulian Gabriela, et al. Metabolic effects of low glycaemic index diets, Review, Nutrition Journal 2009, 8:5