OBESIDAD EN EL ADULTO

Desnudo en gris, Rufino Tamayo

MARTHA KAUFFER-HORWITZ LOREDANA TAVANO-COLAIZZI HCTOR VILA-ROSAS

La obesidad es la alteracin nutricia ms comn en el mundo desarrollado y est alcanzando proporciones significativas en los pases en vas de desarrollo. En la poblacin se asocia con un aumento en la morbilidad y una disminucin en la esperanza de vida. La descripcin de esta relacin no es reciente; ya en el siglo IV aC Hipcrates afirm que: "la muerte sbita es ms comn en aquellos que son naturalmente gordos que en los delgados".' Las implicaciones de la obesidad en relacin con la salud de los individuos pueden considerarse a partir de varias perspectivas: la magnitud general de la obesidad (cunto sobrepeso u obesidad tiene un individuo), la dimensin de la reserva corporal de grasa, el patrn de distribucin regional de grasa subcutnea (si es obesidad abdominal o fmoro gltea) y el grado relativo de acumulacin de grasa intraabdominal.

El sobrepeso y la obesidad son el resultado de una compleja interaccin entre los genes y el ambiente, que se caracteriza por un desequilibrio de energa debido a un estilo de vida sedentario, un consumo excesivo de energa, o ambos.3 Los cambios en la alimentacin y en el estilo de vida que acompaan a la urbanizacin y el desarrollo de las sociedades han favorecido la expresin de los genes que predisponen a la obesidad y, a su vez, han modificado los patrones de salud y enfermedad .4 El exceso de grasa corporal es una condicin preocupante debido a que representa un factor de riesgo que incrementa la morbilidad y la mortalidad. Adems, dependiendo del momento y el sitio de depsito puede lle-gar a ser estticamente indeseable, por lo que suele constituir una desventaja desde el punto de vista social. DEFINICIN La obesidad es una enfermedad crnica de etiologa multifactorial que se desarrolla a partir de la interaccin de la influencia de factores sociales, conductuales, psicolgicos, metablicos, celulares y moleculares. En trminos generales, se define como el exceso de grasa (tejido adiposo) en relacin con el peso. Dado que el grado de adiposidad es un continuo, la definicin de obesidad es un tanto arbitraria y est asociada a un estndar de normalidad. 5 Por ello, la definicin de "exceso" no es fcil e involucra el punto en el cual los riesgos para la salud se vuelven mayores. Los problemas involucrados para establecer una definicin son similares a los que se encuentran cuando se tratan de definir otros problemas de salud, como la tensin arterial alta o el colesterol elevado. En qu momento la tensin arterial alta se vuelve hipertensin o el colesterol elevado se considera hipercolesterolemia? Lo mismo sucede con la obesidad: cunta grasa corporal debe tener un individuo para ser obeso y cules son las consecuencias en un determinado periodo?6 En un intento por definir a la obesidad es posible partir de la determinacin de los puntos en los cuales la morbilidad o la mortalidad aumentan significativamente en relacin directa con el volumen de grasa corporal. Por ello, los valores del ndice de masa corporal (IMC) de 30 o superiores definen a la obesidad en funcin de este indicador (ver el captulo Evaluacin del estado de nutricin). Un ejemplo de esto son las tablas de peso para la estatura desarrolladas

por la compaa de seguros estadounidense Metropolitan Life y basadas en estadsticas de mortalidad de los asegurados. Los pesos deseables en las tablas se definieron como los pesos asociados con la menor mortalidad y no como los pesos que minimizan la morbilidad. Otra forma de hacerlo es a travs de determinar los puntos de corte de los factores de riesgo relacionados con el peso y clasificando como obesas a las personas que estn en la parte superior de la distribucin. Este segundo enfoque es el adoptado por el Centro Nacional de Estadsticas de Salud de Estados Unidos, el cual utiliza los valores extremos de la distribucin (percentiles 85 y 95) del IMC para el grupo de individuos de 20 a 29 aos. Ambos mtodos se han aceptado para definir la obesidad .6 Las definiciones operativas del sobrepeso y la obesidad han sufrido cambios a lo largo del tiempo, en particular en los ltimos aos. Esto se debe, en parte, a un intento por establecer puntos de corte de los indicadores de sobrepeso y de obesidad que se asocien con una mayor morbilidad o mortalidad, en especial de aquellas enfermedades crnicas que se relacionan con la presencia de obesidad. De acuerdo con los Lineamientos Clnicos para la Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos,8 el sobrepeso se define como un IMC de 25.0 a 29.9 kilogramos por metro cuadrado y la obesidad como un IMC igual o mayor de 30 kilogramos por metro cuadrado. El razonamiento que dio origen a estas cifras se bas en datos epidemiolgicos que muestran un aumento en la mortalidad de las personas que tienen un IMC por arriba de 25 kilogramos por metro cuadrado. 9,1 El aumento de la mortalidad parece ser modesto hasta que se alcanza un IMC de 30 kilogramos por metro cuadrado 9.1,11 Por arriba de esta cifra, las tasa de mortalidad por todas las causas y en especial la provocada por enfermedades cardio-vasculares aumentan de 50 a 100 por ciento por arriba de la de las personas que tienen un IMC de 20 y 25 kilogramos por metro cuadrado 9-11 Es bien sabido que la relacin entre el

IMC y la mortalidad y morbilidad en adultos responde a una curva en forma de U o de J, donde la mortalidad es mayor en ambos extremos de los valores del IMC y alcanza un ndi-ce menor en cierto valor que ha ido variando a lo largo del tiempo. En la mayora de los estudios grandes, bien diseados y prospectivos, con etapas largas de seguimiento, la menor morbilidad y mortalidad en adultos se encuentra en valores de IMC de entre 19 y 25.12 En la Norma Oficial Mexicana para el Manejo Integral de la Obesidad (NOM-174-SSA11998), sta se define como la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, y se determina su existencia en adultos cuando el IMC es mayor de 27, y en poblacin de estatura baja (menor de 1.50 metros en mujeres adultas y de 1.60 metros en hombres adultos) cuando el IMC es mayor de 25. Por otra parte, el sobrepeso se define como un IMC mayor de 25 y menor de 27 en poblacin adulta general, y mayor de 23 y menor de 25 en poblacin adul-ta de estatura baja.13 CLASIFICACIN Desde la perspectiva anatmica, la obesidad no puede ser vista como un fenotipo homogneo. Sobre la base de la topografa del tejido adiposo es posible reconocer cuatro tipos diferentes de obesidad, como se muestra en la tabla 1. El exceso de grasa corporal puede localizarse indistin-tamente en todo el cuerpo (obesidad tipo I) o primordialmente en el tronco y el abdomen, o bien en los glteos y muslos, lo cual implica que un mismo contenido de grasa corporal, puede distribuirse de manera diferente. En la figura 1 se ilustran dos tipos de obesidad: androide y ginecoide. Una manera prctica de clasificar el sobrepeso y la obesidad es utilizar el IMC. En la tabla 2 se sealan los puntos de corte establecidos en un informe de la Organizacin Mundial de la Salud que se basan en el riesgo de morbilidad y mortalidad. En la actualidad, estos puntos de corte se aceptan para usarse en adultos tanto en el campo clnico como en el poblacional. Adems de la clasificacin por IMC se presenta informacin sobre el riesgo que repre senta tener valore s de permetro

TABLA 1. Tipos de obesidad de acuerdo con su fenotipo

Obesidad tipo I Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa indepen dientemente del sitio de acu mulacin Obesidad tipo II Exceso de grasa subcutnea en el tron-co y en el abdomen (androide) Obesidad tipo III Exceso de grasa abdominal vis ceral
de cintura mayores a los actualmente aceptados. Cabe hacer notar que un permetro de cintura aumentado puede implicar en s un riesgo, independientemente del valor del IMC. EPIDEMIOLOGA El sobrepeso y la obesidad han sufrido un crecimiento rpido en todas las regiones del orbe y estn afectando a nios y adultos por igual. Al final del milenio, existen aproximadamente 250 millones de adultos obesos. Y la prevalencia aumenta no slo en los pases industrializados; de hecho, estos problemas son ahora tan comunes en las naciones en desarrollo que han llegado a dominar sobre las preocupaciones tradicionales en el campo de la salud pblica (des-nutricin y enfermedades infecciosas) En este sentido, a travs de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC), realizada

en 1993 entre adultos de 20 a 69 aos residentes en zonas urbanas de Mxico, se encontr una prevalencia de obesidad de 28.5 por ciento entre los varones y de 41.4 por ciento entre las mujeres. Se utiliz como definicin de obesidad un IMC igual o mayor de 27.8 para los hombres y de 27.3 para las mujeres:1 Adems, se observ que la prevalencia de obe-sidad era mayor a medida que aumentaba la edad segn los datos preliminares de la Segunda Encuesta Nacional de Nutricin de 1999, a nivel nacional 30.8 por ciento de las mujeres de 12 a 49 aos tienen sobrepeso y 21.7 por ciento cursan con obesidad; es decir, que alrededor de una de cada dos mujeres en edad reproductiva tiene sobrepeso u obesidad. Adems de estos datos alarmantes, en la misma encuesta se encontr que 5.4 por ciento de los preescolares presentan sobrepeso.15, 16 A partir de los datos de la ENEC, Arroyo y sus colaboradores17 compararon la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos mexicanos residentes en zonas urba-nas con los datos obtenidos a travs de otras encuestas importantes: la Encuesta NHANES 1982-84 para poblacin hispana residente en Estados Unidos, y la Encuesta NHANES III 1988-1994 para poblacin mexicano - estadounidense. Encontraron una prevalencia de sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) del 38 por ciento y de obesidad (IMC de 30 o mayor) del 21 por ciento. En todos los grupos de edad, los hombres mostraron una mayor prevalencia de sobrepeso y las mujeres presentaron una mayor prevalencia de obesidad. Tanto el sobrepeso como la obesidad aumentaron con la edad en

TABLA 2. Clasificacin de la obesidad y el sobrepeso mediante el ndice de masa corporal, el permetro de la cintura y el riesgo asociado de enfermedada
CLASIFICACIN TIPO DE OBESIDAD

/MC
RIESGO DE.ENFERMEDAD EN RELACIN CON EL PESO Y EL PERMETRO DE CINTURA NORMALES

Hombres <_ 102 cm segn IMC

kg/m2 < 18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 I II 30.0-34.9 35,0-39.9 > 40

Mujeres 5 88 cm

Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm

Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad

Aumentado Alto Muy alto Extremadamente alto

Alto Muy alto Muy alto Extremadamente alto

Obesidad extrema
a

III

Riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, hipertensin yenfermedad cardiovascular. El permetro de cintura aumentado puede ser un marcador para un riesgo mayor incluso en personas con peso normal. Adaptada de: Preventing and managing the global epidemic of obesity. Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. Ginebra: WHO1997. En: National Institute of Health8

ambos sexos. Los resultados encontrados en la poblacin urbana mexicana fueron muy similares a los datos de la poblacin mexicano - estadounidense de 1982 a 1984. Los factores de riesgo de la obesidad se muestran en la tabla 3. Es conveniente distinguir los factores susceptibles de modificacin de aquellos que no lo son, ya que si bien es necesario contar con el panorama completo al evaluar el riesgo de un individuo o de una comunidad para desarrollar obesidad, los programas deben atacar directamente aquellos factores que son susceptibles. OBESIDAD Y MORBILIDAD En general, se ha aceptado que la obesidad se acompaa de mltiples y graves consecuencias sobre la salud; sin embargo, la naturaleza de esta relacin an no est clara. Es difcil distinguir entre la obesidad que es causa de un padecimiento determinado y la que constituye un fen-meno que acompaa a dicho padecimiento. Adems, no se ha podido esclarecer si las repercusiones negativas del exceso de peso sobre la salud reflejan el papel de la propia obesidad o el de factores asociados con el aumento de tejido adiposo. Cualquiera que sea la ndole de estas relaciones, la mayora de las estadsticas de las compaas de seguros de vida de Estados Unidos y Europa, como se dijo antes, indican que el riesgo de morbilidad y morFIGURA 1. Morfotipos

TABLA 3. Determinantes y factores de riesgo de la obesidad y posibilidad de modificarlos

talidad de una gran variedad de enfermedades aumenta en la poblacin obesa.18 Por lo tanto, es importante considerar al obeso como un sujeto enfermo que debe ser atendido y no se debe esperar a que aparezcan enfermedades agrega-das para tomar medidas teraputicas.19 En contra de la creencia popular e incluso de la opi-nin de varios representantes del personal de salud, la obesidad no es un simple problema cosmtico, sino una enfermedad en s misma, que a su vez antecede o incluso es factor etiolgico de una diversidad de. enfermedades crnicas.
Fuente: Vagu

Se ha observado que la obesidad va a la par del

aumento del riesgo de mortalidad en todas las edades; sta alcanza su clmax a los 50 aos de edad, momento en el que se estabiliza. Las tasas ms elevadas de mortalidad se ubican en el grupo de sujetos con obesidad excesiva; a la vez, las tasas de mortalidad por enfermedades crnicas son significativamente mayores entre los obesos. Los pacientes obesos con enfermedades coronarias, por ejem-plo, han mostrado un exceso de mortalidad de 40 por ciento por encima de los pacientes que no son obesos, y quienes padecen enfermedades renales y a la vez son obesos tienen una sobre mortalidad de ms de 50 por ciento, Mientras que los diabticos obesos tienen una mortalidad cuatro veces mayor de la cifra calculada para los diabticos no obesos. Asimismo, entre los individuos obesos ocurren con mayor frecuencia las muertes por accidentes cerebro vasculares, los padecimientos de las vas biliares y la cirrosis heptica (figura 2). El comportamiento de la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensin arterial es similar, en tanto que a medida que cada uno de estos factores IMC, colesterol y tensin arterial aumentan, el riesgo relativo de enfermedad tambin se incrementa, tal y como se presenta en la figura 3. La elevacin del colesterol en la sangre no es un factor de riesgo en s mismo sino a travs del dao que ocasiona en las arterias al obstruirlas y favorecer la ateroesclerosis. Del mismo modo, el au-

mento de la tensin arterial per se no es un factor de riesgo, sino por el dao que oca-siona en los vasos sanguneos, el cerebro, el corazn y los riones. El caso de la obesidad es similar: el riesgo no est en aumento de la grasa corporal por s mismo, sino en las consecuencias que ste tiene en otros sistemas 20 Los obesos no slo tienen un mayor peligro de morir, sino tambin de enfermarse. Por ejemplo, el riesgo de padecer diabetes aumenta de manera directamente proporcional con el grado de obesidad. Se ha observado que la frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 es cerca de dos veces mayor en individuos ligeramente obesos, cinco veces mayor en moderadamente obesos y 10 veces ms alta en excesivamente obesos. 21 Asimismo, se ha estimado que ms de 80 por ciento de los individuos con diabetes mellitus tipo 2 son obesos.22 La hipertensin arterial es un padecimiento que se ha relacionado en forma directa con el grado de obesidad y, junto con las coronariopatas, incrementa de manera importante el riesgo de morir, sobre todo en hombres menores de 40 aos.23 Existen tambin claras evidencias que indican una fuerte asociacin entre cierto tipo de cncer y la obesidad. Estos estudios han demostrado que los hombres obesos que adems son fumadores, tienen mayor riesgo de presentar cncer de colon, recto y prsta-

FIGURA 2. Cifras de mortalidad en hombres y mujeres segn su masa corporal

tejido adiposo est en la regin gltea y femoral debido a la resistencia a la insulina y la dislipidemia, entre otras alteraciones metablicas.27.28 Es importante mencionar que la asociacin entre el tipo de distribucin de la grasa y las enfermedades se conserva incluso en ausencia de sobrepeso. La obesidad tiene un, efecto negativo en la funcin reproductiva femenina. Con frecuencia se asocia con hiperandrogenismo en mujeres debido a que el tejido adiposo es un sitio activo de produccin y metabolismo de esteroides. Por otra parte la mujer obesa puede experimenta hirsutismo, ciclos anovulatorios, amenorrea, disminucin de la fertilidad, menarca tarda y menopausia temprana. Estas alteraciones se presentan con mayor frecuencia cuando la obesidad es de tipo androide y en mujeres con obesidades mayores.29,30 La obesidad se ha asociado tambin con una mayor prevalencia de enfermedades de la vescula biliar. La presencia de clculos renales es de tres a cuatro veces ms frecuente en personas obesas que en individuos no obesos. Por otra parte, la obesidad afecta de manera adversa la funcin respiratoria y puede ocasionar apnea del sueo. Adems se le ha relacionado con la presencia de osteoartritis y de gota.31 Por ltimo, es importante mencionar que el obeso, adems de estar expuesto a estos padecimientos biolgicos, con frecuencia est sometido a presiones psicolgicas por marginacin social. ta, mientras que las mujeres obesas son ms propensas a sufrir cncer de vescula, de mama, de tero y de ovarios.24 La gravedad de una obesidad de menor magnitud ha sido objeto de discusin. En este sentido, varios estudios sealan que una obesidad moderada no se acompaa de un aumento de mortalidad, 25 ' 26 mientras que otros argumentan que aunque la obesidad sea ligera s existe un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades.23-25 En relacin con la distribucin de grasa, se ha establecido que la obesidad de tipo androide es decir, aqulla en la que se acumula mayor cantidad de tejido adiposo en la regin abdominal implica un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensivas y diabe-tes, entre otros padecimientos, en comparacin con la obesidad de tipo ginecoide donde el exceso de FACTORES ETIOLGICOS Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etiologa de la obesidad estn los genticos, los ambientales, los nutricios, y la actividad fsica, entre otros. Todos ellos pueden contribuir, de una u otra manera, al desequilibrio entre la ingestin energtica y el gasto de energa que favorece la acumulacin de grasa. Este marco conceptual simplificado generalmente se acepta como cierto; sin embargo, an se desconocen muchos de los mecanismos a travs de los cuales actan estos factores
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Factores genticos Cada vez se acumula ms evidencia sobre la funcin de la carga gentica en el desarrollo de la obesidad. Si bien es cierto que es difcil diferenciar entre la herencia gentica y la llamada herencia ambiental es decir, entre las carac-tersticas propias de los individuos y lo aprendido la evi-

dencia indica que en algunas familias se llega a dar la susceptibilidad a la obesidad. La influencia gentica es difcil de elucidar y la identificacin de los genes responsables no se logra de manera adecuada en los estudios familiares. Por otra parte, es claro que la influencia del genotipo en la etiologa de la obesidad generalmente se ve atenuada o exacerbada por factores no genticos.8 En la figura 4 se muestra la contribucin de los factores gen-ticos en la etiologa de la obesidad. Diversos estudios realizados en gemelos, hijos adoptivos y familias han explorado el grado de heredabilidad de la obesidad; es decir, la fraccin de la variabili-dad en un rasgo (por ejemplo, el IMC) que se puede explicar por transmisin gentica. Algunos estudios en individuos con un intervalo amplio de valores de IMC aunada a informacin de sus hermanos, padres y parejas, sugieren que de 25 al 40 por ciento de la variabilidad individual en el IMC posiblemente dependa de factores gen-ticos. 33.34 Por otra parte, los estudios en gemelos idnticos que crecieron en ambientes diferentes indican que la contribucin gentica al IMC puede ser an mayor; es decir, de alrededor de 70 por ciento.35 Por medio de un estudio realizado en los aos cincuenta, se encontr que mientras la descendencia de una pareja con peso adecuado tiene tan slo entre siete y 14 por ciento de probabilidades de padecer obesidad, la cifra au-

menta a 40 y 80 por ciento, respectivamente, cuando uno o ambos progenitores son obesos. 36 No obstante, se ha observado la misma tendencia del peso corporal tanto en hijos biolgicos como en hijos adoptivos de personas obesas. 37 La interpretacin que se da a estos hechos es que los modelos de comportamiento de los padres o herencia social tambin desempean un papel importante en la gnesis de la obesidad. Al realizar una revisin detallada de los trabajos publicados a lo largo de 23 aos (19661989) sobre la diferenciacin entre la herencia gentica y la herencia social de la obesidad, se puede concluir que conocer el efecto heredi-tario de este padecimiento ayuda a encaminar las medidas preventivas al sector de mayor riesgo; es decir, a la descendencia de progenitores obesos, no sin antes considerar que la mayora de estos trabajos fueron realizados en sociedades occidentales avanzadas econmicamente y que quizs los resultados seran distintos en algn otro tipo de poblacin con caractersticas socioeconmicas diferentes. 38 Bouchard y sus colaboradores estudiaron los panculos adiposos y la grasa corporal total en varios grupos de individuos con distintos grados de relacin gentica, incluyendo a gemelos monocigticos y dicigticos. En los hermanos adoptiv os la corre lac in es m uy baja; sin embargo, los gemelos biolgicos presentan una correlacin considerablemente mayor, que crece an ms en los gemelos monocigticos.33 Se ha explorado el papel de genes especficos en la obesidad humana o en el contenido de grasa a partir de estudios de alteraciones mendelianas con la obesidad como una de sus manifestaciones clnicas, de estudios en roedores monognicos y otros. El avance en el conocimiento ha sido notable en este campo. Actualmente se sabe que existen varios genes capaces de causar obesidad o de aumentar la susceptibilidad de desarrollarla.39 El descubrimiento en humanos del llamado gen de la obesidad o gen ob ha cambiado la nocin sobre la funcin de la herencia en el desarrollo de la obesidad. Este gen codifica la protena leptina en las clulas adiposas. Aparen-

FIGURA 4. Factores determinantes de la obesidad

Fuente: Bouchard91

temente, la leptina acta a nivel del hipotlamo e influye en el apetito y en el balance energtico. Se ha descubierto tambin una deficiencia gentica de leptina en humanos. Cuando hay deficiencia de leptina, la saciedad se encuentra alterada, lo cual trae como consecuencia un hambre constante que conduce al consumo excesivo de alimentos. Sin embargo, la mayora de las personas obesas no tiene una deficiencia de leptina. Se ha especulado que la leptina aumenta cuando se ha incrementado el tamao de los adipocitos en un esfuerzo por suprimir el apetito e inhibir el almacenamiento de grasa. Los sujetos obesos con concentraciones elevadas de leptina circulan-te pueden ser resistentes al efecto de saciedad que nor-malmente imparte la leptina. Esta situacin se asemeja a la de la resistencia a la insulina en la diabetes.40,41 Factores metablicos Se ha postulado que una anormalidad metablica bsica podra incrementar el almacenamiento energtico en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos: a) la desviacin preferente de los sustratos energticos hacia la sntesis y el almacenamiento de los triglicridos; b) el aumento de la eficiencia para degradar los hidratos de car-bono, los cidos grasos y los aminocidos, y almacenar la energa adicional en forma de triglicridos en el tejido adiposo; c) una mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiolgico, lo que da por resultado una situacin en la que se requiere menos energa y el exceso de sta se convierte en triglicridos, que se almacenan en el tejido graso, y d) la inhibicin de la movilizacin de la energa almacenada en forma de triglicridos en el tejido adiposo. En otras pala-bras, se podra catalogar al individuo con obesidad como un sujeto con una eficiencia del metabolismo energtico superior al promedio habitual42 A pesar de que existen evidencias que apoyan esta hiptesis, todava no estn muy claras las vas metablicas que podran estar afectadas. Las clulas adiposas La llamada teora del adipocito postula la existencia de periodos crticos para la reproduccin de las clulas adiposas en la vida del

humano. Por mucho tiempo, los estud i o s d e i n v e st i g a c i n fu n d am e n t ar o n t r e s per i od o s crticos en la gnesis de estas clulas: el ltimo trimestre de la gestacin, los primeros dos aos de la vida y la adolescencia. Estos periodos se caracterizan por una hiper-plasia del tejido adiposo, as como por la existencia de factores genticos, endocrinos, metablicos y alimentarios que provocan una superproduccin de las clulas grasas. 43 A partir de esta teora se explicaba la permanencia de la obesidad durante la vida adulta de individuos que haban sido nios o adolescentes obesos. En la actualidad existe controversia a este respecto, ya que se ha identificado un grupo de adultos obesos que no lo fueron durante la niez o la adolescencia y que sin embargo tienen mayor nmero de clulas adiposas. En este sentido, se acepta que el nmero de clulas adiposas puede aumentar a lo largo de la vida y no disminuye ante la prdida de peso. 45 Se ha visto que duran-te el embarazo la mujer incrementa tanto el nmero de estas clulas como la grasa contenida en ellas (hiperplasia e hipertrofia) y se ha sugerido que este incremento se da sobre todo en la regin subescapular, aun cuando hay evidencias epidemiolgicas de que la acumulacin de grasa se produce en diferentes regiones del cuerpo, de acuerdo con el tipo de poblacin estudiada 46,47 Por otra parte, existe un tipo especial de clulas adiposas llamado tejido adiposo pardo, nombre que se le ha asignado porque contiene una alta concentracin de pigmentos sanguneos que le da un color caf caracterstico. Se ha calculado que este tejido comprende apenas uno por ciento del peso corporal total y se encuentra en sectores especficos del cuerpo (cubre y protege rganos vitales, como los riones y el corazn, y se le localiza a lo largo de la aorta y el hombro). En fecha reciente se ha descubierto que el tejido adiposo pardo est encargado de la termorregulacin a partir del calor liberado en las reacciones metablicas y que posee adems una tasa de conversin ms elevada que el tejido adiposo normal. Al parecer, en el obeso existen alteraciones en esta funcin, aunque todava no se aclara cul es su impor-

tancia en la gnesis de la obesidad.48 Factores del sistema nervioso central Los mecanismos bsicos que regulan el ingreso de energa o el acto de comer se localizan en el sistema nervioso central; de manera especfica, en el encfalo. Dicho sistema desempea tambin un papel clave en la regulacin del metabolismo energtico al influir sobre la secrecin hormonal. Se ha reconocido que el hipotlamo es una de las porciones del encfalo que tiene mayor influencia en la regulacin de la ingestin de alimentos 4 9 Se sabe que la destruccin del ncleo ventromedial del hipotlamo en animales de experimentacin causa hiperfagia, hiperinsulinismo y obesidad, en tanto que la estimulacin elctrica del llamado centro de saciedad trae consigo el cese de la ingestin de alimentos.50 En el humano, los tumores, las inflamaciones o las lesiones en esta zona causan obesidad. An no se ha establecido si las anormalidades anatmicas o funcionales ms sutiles, de carcter gentico o adquiridas, son culpables de algunas obesidades humanas. 5 1 Adems, se sabe que existen centros enceflicos superiores e inferiores que influyen en la regulacin del comportamiento alimentario y cuyo mecanismo no est completamente claro 49-50 Factores endocrinos Una posible explicacin de algunas formas de obesidad se encuentra en el desequilibrio hormonal primario, que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energa, o ambos, da por resultado un balance energtico positivo, con el consiguiente almacenamiento de la energa en el tejido adiposo. En muchos pacientes obesos se han observado varios cambios en el funcionamiento endocrino; en la mayora de los casos estos desarreglos son consecuencia ms que causa de obesidad.52 Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con el desarrollo de obesidad se encuentra el sndrome de ovarios poliqusticos, el hiperinsulinismo, el sndrome de Cushing y el hipotiroidismo, entre otros, 53 aunque hay que destacar que proporcionalmente ocupan un sitio pequeo en la prevalencia de obesidad en la poblacin.

Factores nutricios Como ya se ha dicho, la obesidad es resultado de ingerir un exceso de energa, tal y como se demuestra en estudios de ingestin energtica mediante la utilizacin de agua doblemente marcada. Esta situacin se presenta con mayor fre-cuencia en individuos genticamente susceptibles. Una vez que aparece la obesidad, otros factores, como la inactividad fsica y las adaptaciones metablicas y hormonales, pueden contribuir a que persista o se agrave; todo esto, matizado por factores psicolgicos propios de cada individuo. La sobrealimentacin puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero por lo que respecta a la obesidad, su inicio en los primeros meses de edad puede tener particular importancia. La nutricin materna antes y durante el embarazo llega a ser un factor esencial del peso corporal del individuo al nacer y durante su vida adulta. Los estudios realizados en lactantes hijos de mujeres expuestas a subalimentacin intensa indican con claridad que la desnutricin severa puede reducir en forma notable el peso del recin nacido. 5 5 , 56 Sin embargo, en investigaciones recientes encabezadas por el grupo de Barker en Inglaterra se ha sugerido que la desnutricin intrauterina predispone al feto a sufrir enf ermedade s crnicas (obesidad, hipertensin, diabetes mellitus) en la vida adulta.57 No obstante, es preciso sealar que se han estudiado poco los efectos de la sobrealimentacin materna sobre el peso del nio al nacer y en su vida adulta. Algunas investigaciones han encontrado un escasa o nula relacin, mientras que en otras se informa de una relacin directa del peso materno y la ganancia de peso durante el embarazo con la aparicin de obesidad en la edad adulta.58 Aunque ha resultado tentador para los investigadores en este campo postular una relacin directa y positiva entre la sobrealimentacin materna y la obesidad de la descendencia en la adultez, existen muchos factores que no se han estudiado lo suficiente, como el momento y la duracin de la sobrealimentacin, la funcin placentaria, el medio hormonal y,

muy probablemente, la composicin de la dieta en trminos de proporcin de hidratos de carbono, lpidos y protenas. La nutricin del lactante puede desempear un papel an ms importante en la aparicin ulterior de obesidad. Existen muchos modelos experimentales realiza-dos en animales que apoyan esta hiptesis, pero los hallazgos ms importantes provienen de estudios efectuados en Europa en el periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial. En ellos se informa que un grupo de hom-bres que vivieron su infancia temprana en la poca de hambruna en Holanda, padecieron menos obesidad al lle-gar a la edad adulta que quienes no sufrieron una desnu-tricin tan intensa. 5 9 En contraste, los adultos que eran lactantes en el periodo inmediato a la posguerra, en el que hubo abundancia de comida, padecieron aproximadamente tres veces ms obesidad que los nios que pasaron hambre. 60 Esto, por supuesto, no implica que la desnutricin durante la infancia protege de la obesidad en la vida adulta, pues existen evidencias de que sujetos con condiciones precarias de alimentacin durante este periodo s pueden ser obesos en. la vida adulta. Se han encontrado correlaciones directas entre la introduccin temprana de alimentos distintos de la leche (antes del cuarto mes de la vida), el peso del lactante y el desarrollo o la permanencia de la obesidad en la adultez. 58,61 A pesar de que se ha comprobado que hay nios obesos que lo siguen siendo cuando adultos, las pruebas no son concluyentes en la gran mayora de los casos, por lo que hay que tener especial cuidado con la restriccin alimentaria en periodos clave del crecimiento humano (infancia temprana y adolescencia), donde una medida preventiva demasiado estricta puede mermar el potencial de crecimiento (ver el apartado sobre obesidad en el captulo Nutricin del prescolar y escolar).62 Otro aspecto importante de la dieta del obeso es la distribucin de los nutrimentos. Algunos estudios sobre los hbitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que stos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lpidos, que por tener una elevada densidad energtica y no existir una regulacin

adecuada de una comida a otra a diferencia de las protenas y los hidratos de carbono favo-recen su depsito en forma de grasa corporal.56 El estilo de vida como factor Los cambios recientes en el estilo de vida, caracterizados por un consumo excesivo de energa y una reduccin notable en la actividad fsica, ofrecen una explicacin razonable de la etiologa de la obesidad. La disminucin en los patrones de actividad fsica en los pases desarro-llados, e incluso en las naciones en vas de desarrollo, han contribuido de manera notable al escalamiento del pro-blema de la obesidad. Entre las razones de esta situacin estn la disminucin de la actividad fsica en gran nme-ro de trabajos (con sus excepciones), los equipos automa-tizados que ahorran trabajo fsico y la disminucin en el tiempo de esparcimiento.53 Factores psicolgicos Las perturbaciones emocionales en ocasiones precipitan la sobrealimentacin y acompaan a la obesidad. En indivi-duos obesos se han observado casi todos los tipos de tras-tornos psicolgicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustracin, la depresin y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. Sin embargo, no se ha atribuido a la obe-sidad ning una personalidad o tr ast or no psiqui tr ico caracterstico. Tanto en los individuos obesos como en los no obesos, el alimento adquiere una dimensin que va ms all de la meramente nutritiva, que llega a menguar ciertas situaciones de tensin emocional. Se postula, entonces, que la relacin de los diferentes tipos de personalidad con la presencia o ausencia de obesidad est en funcin de la respuesta a los estmulos del medio ambiente relaciona-dos con la comida (aspecto, forma, color, olor de los ali-mentos, ambiente social, hora del da, etctera) y se dice que los obesos tienen una mayor capacidad de respuesta a tales estmulos. En general, la psicopatologa que acom-paa a la obesidad no es considerada como la causa primaria de la misma, aunque s es de gran i mportanc ia detectarla para poder dar una correcta orientacin que apoye

al plan de alimentacin. Factores sociales Los datos epidemiolgicos indican que la prevalencia de obesidad recibe una notable influencia de los factores sociales, econmicos, raciales y otros relacionados con el estilo de vida. Lejos est la obesidad de distribuirse de manera uniforme en la sociedad. En los pases desarrollados representa un serio problema de salud pblica, aunque tambin los pases de economas menos privilegiadas tienen altas prevalencias de obesidad. En general se ha encontrado una relacin inversa entre el estado socioeconmico y la prevalencia de obesidad, aunque este fenmeno es ms pronunciado en las mujeres. En el estudio NHANES de Estados Unidos se ha observado que los individuos que se encuentran por debajo de la lnea de pobreza extrema) tienen una mayor prevalencia de obesidad. 63 Sin embargo, la abundancia econmica tambin trae como consecuencia un estilo de vida que favorece el desarrollo de obesidad.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO Para hacer una evaluacin adecuada del estado de nutricin del paciente con obesidad, en teora sera necesario medir el contenido de grasa y su topografa y despus comparar los valores obtenidos para un individuo determinado con una serie de valores de referencia aceptados. En la actualidad existen mtodos bastante exactos para evaluar la grasa corporal; sin embargo, estas tcnicas por lo general son caras y poco accesibles en el mbito clnico (tabla 4). Aun cuando hoy da hay gran disponibilidad de los equipos de impedancia bioelctrica, stos pierden exactitud en la evaluacin de personas extremadamente obesas, adems de que no han resultado tiles en la evaluacin de los cambios en el contenido de grasa total durante la prdida de peso. Por ello, esta tcnica no ofrece ventajas importantes relativas al IMC en el manejo clnico de pacientes. La evaluacin del estado de nutricin del individuo obeso debe ser, como en todos los casos, una valoracin integral, que contemple

TABLA 4. Comparacin de mtodos para estimar la grasa corporal y su distribucin

MTODOS DE EMPLEO COSTO FACILIDAD PRECISIN IDENTIFICA GRASA POR REGIN

De laboratorio Tomografa computarizada Resonancia magntica Actividad de neutrones Densitometra Recuento de 40K Conductividad (Tobec) Ultrasonido Agua corporal total Gas soluble en agua Impedancia bioelctrica Clnicos Estatura y peso Panculos adiposos Permetros
a

Muy alto Muy alto Muy alto Alto Alto Alto Alto Moderado Moderado Moderado

Difcil Difcil Difcil Difcil Difcil Moderado Moderado Difcil Difcil Fcil

Alta Alta Alta Alta Alta Alta Moderada Alta Alta Alta

S S No No No No S No No No

Bajo Bajo Bajo

Fcil Fcil Fcil

Alta a Alta a Alta a

No S S

Depende directamente de un correcto sistema de homogeneizacin y control de calidad.

indicadores dietticos, clnicos, antropomtricos y bioqumicos. A travs de esta evalua-cin es importante determinar tres aspectos del sujeto obeso: a) la grasa corporal y su distribucin; b) la edad de inicio de la obesidad, as como la existencia de antecedentes familiares con este problema, y c) la presencia de alteraciones fsicas o emocionales que pudieran ser causantes de la obesidad o bien consecuencia de sta.20 La grasa corporal y su distribucin Para determinar la grasa corporal se cuenta con dos clases de mtodos: los de laboratorio y los clnicos. En la tabla 4 se resumen las principales tcnicas en funcin de su costo, facilidad de ejecucin, precisin y capacidad para diferenciar los distintos sectores de acumulacin de grasa. 6 4 Como resulta evidente, los mtodos de laboratorio no son accesibles para la prctica mdica comn, pero son tomados como patrn de referencia y con base en ellos se ha clasificado la precisin de los dems. Cabe mencionar que la determinacin de grasa por densitometra se considera en la actualidad el patrn de refe-rencia.65 Dentro de los mtodos clnicos, los ms utilizados han sido las mediciones de peso y estatura, pues tienen varias ventajas: amplia disponibilidad de equipo, facilidad y precisin en su ejecucin cuando se cuenta con personal bien entrenado y equipo en ptimas condiciones, adems de que gozan de aceptacin general por parte de los sujetos evaluados. El problema bsico que implican estas medidas es que el peso guarda una relacin estrecha con la estatura, motivo por el cual no es una buena medida de la grasa corporal, pues hay que recordar que en la obesidad existe un exceso de grasa corporal. Con el fin de resolver estas dificultades se han utilizados dos mtodos. El primero es el peso relativo, ndice que fue popularizado por las compaas de seguros de Estados Unidos desde los aos cincuenta y que consiste en dividir el peso del sujeto entre un peso terico que se basa en su estatura y complexin. Esta relacin de peso para la estatura se ha utilizado durante aos y ha sido aceptada;

FIGURA 5. Nomograma para determinar el ndice de masa corporal.

su principal limitacin es la eleccin correcta de las tablas de referencia de peso para la estatura, segn la poblacin a estudiar. En la actualidad este indicador se usa poco y ha sido reemplazado casi por completo por el segundo mtodo que utiliza al peso y la estatura: el ndice de masa corporal. En la figura 5 se presenta un nomograma que puede ser de utilidad en la prctica mdica diaria para cal-

TABLA 5. Heterogeneidad del contenido corporal de grasa a un determinado intervalo de ndice de masa corporal en hombres adultos.
PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL IMC MEDIO MNIMO MXIMO

FIGURA 6. Nomograma para determinar el ndice cintura-cadera

20-22 23-25 26-27 28-30

Fuente: Bouchard20

17 22 26 28

8 11 16 15

32 35 40 41

cular el IMC de manera rpida. Por lo comn, el IMC se usa en estudios epidemiolgicos para estimar la gravedad de la obesidad. La ventaja que se le atribuye sobre otras mediciones es que es independiente de la estatura, lo que permite la comparacin de los pesos corporales de individuos de distintas estaturas. El IMC representa tanto la masa grasa como la masa libre de grasa, por lo que es un ndice de peso (o masa) y no de adiposidad como tal. A pesar de la utilidad del IMC, es necesario darle su justo valor y reconocer su heterogeneidad con respecto al porcentaje de grasa corporal total a cualquier nivel. Como se muestra en la tabla 5, en un estudio realizado en hombres adultos de entre 35 y 54 aos de edad, un IMC de 23 a 25 correspondi a un porcentaje de grasa de 22 en promedio; sin embargo el intervalo vari de 11 a 35 por ciento. En 1998 se publicaron, entre otros, los Lineamientos para la Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos, avalados por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, 8 que recomiendan la utilizacin de estos lineamientos en el manejo c lni co de l pac ie nt e obeso con base e n est udi os que demuestran su alta correlacin con el porcentaje de grasa, sobre todo en el extremo superior de la distribucin del IMC. Como se indica en la tabla 2, un IMC de entre 25 y 29.9 es indicativo de sobrepeso, mientras que uno igual o mayor a 30 se refiere a la presencia de obesidad (ver el captulo Evaluacin del estado de nutricin). En la actualidad se discute en torno a si las

personas de estatura baja empiezan a tener un alto riesgo de morbilidad y mortali-dad con valores ms bajos del IMC, sin embargo, falta informacin para poder establecer pun-

FIGURA 7. Somatotipos para mujeres adultas

FIGURA 8. Somatotipos para hombres adultos

Adaptada de: Sheldon68

Adaptada de: Sheldon68

tos de corte particulares para estos individuos.4 Los panculos adiposos se han estudiado bajo diferentes perspectivas: como mediciones individuales comparadas con tablas de referencia, como sumatorias o bien mediante la utilizacin de ecuaciones para el clculo de la grasa corporal. Entre estas ltimas se cuentan las de Durnin y Womersley, as como las de Jackson. Otro grupo de investigadores encabezados por Muller y Stallons dividen a los panculos adiposos entre los del tronco y los de las extremidades, con el fin de buscar relaciones que predigan con mayor exactitud el riesgo de desarrollo de enfermedades.8,11,20 Un grupo ms de mediciones antropomtricas que se utilizan en los adultos son los permetros, entre los cuales el ndice o relacin cintura-cadera se ha propuesto como buen predictor de alteraciones secundarias a la obesidad. Los puntos de corte ms utilizados para el ndice cintura-cadera son: ms de 0.95 para hombres y ms de 0.84 para mujeres, por su asociacin con el riesgo de pre-sentar enfermedades crnicas. 66 Sin embargo, an no se ha alcanzado un consenso internacional en cuanto a los puntos de corte y, por lo mismo, la literatura seala cortes diversos para este ndice, debido a lo cual estos valores deben tomarse con la debida cautela. 67 En la figura 6 se presenta un nomograma para determinar en forma rpida la proporcin entre cintura y cadera. Adems, la acumulacin de grasa en for-

ma predominante en la regin abdominal se acompaa de una mayor frecuencia de resistencia a la insulina, hipertensin arterial, diabetes y perfiles desfavorables de lpidos27 En los ltimos aos se ha discutido la conveniencia de utilizar slo el valor del permetro de la cintura para identificar el riesgo asociado con la acumulacin de grasa en la regin abdominal en adultos con un IMC de entre 25 y 34.9. En este caso se emplean como puntos de corte de riesgo los valores mayores de 88 centmetros para las mujeres y de 102 centmetros para los hombres, en forma independiente de los valores del IMC, siempre y cuando se encuentren en el intervalo mencionado (tabla 2). No obstante, un aumento en el permetro de la cintura se asocia tambin con un mayor riesgo en personas con peso adecuado. Los puntos de corte para este ndice generalmente pueden aplicarse a adultos de todos los grupos tnicos; sin embargo en individuos de estaturas bajas (menores de 1.52 metros) o con IMC por arriba de 34.9, estos puntos de corte pueden no ser aplicables.8 Es importante considerar que tanto la medicin de peso y estatura como la de panculos adiposos y permetros, requieren de una tcnica adecuada, as como de un control de calidad por parte del personal de salud que las ejecute (ver el captulo de Evaluacin del estado de nutricin).

FIGURA 9. Algoritmo para la determinacin del riesgo mdico basado en el ndice de masa corporal y en la presencia de comorbilidades

delgado, delgado, normal, gordo y muy gordo.68 Debido al conocimiento de la herencia como factor etiolgico de la obesidad, el conocimiento de este dato permitir trazar con mayor objetividad un plan para la prdi-da de peso. Por otra parte, a travs del interrogatorio y mediante el uso de las encuestas dietticas descritas en el captulo Evaluacin del estado de nutricin es posible conocer los hbitos alimentarios del paciente y de esta manera identificar los hbitos de riesgo, e incluso los positivos, para reforzarlos. Es indispensable conocer los gustos del paciente, as como su estilo de vida, para poder dar una orientacin alimentaria factible de ser utilizada por un periodo largo y de esta manera permitir la incorporacin de conductas aceptables para sus hbitos alimentarios. Identificacin de alteraciones y asignacin de riesgo Desde un inicio, es preciso determinar si el paciente asiste a los servicios de salud por una enfermedad especfica que es lo ms frecuente o si considera a la obesidad por s sola como un problema de salud. Si existe alguna alte-racin se requerir hacer los estudios necesarios, as como la evaluacin fsica y psicolgica para su manejo. La figura 9 presenta un algoritmo donde se asigna un riesgo inicial con base en el IMC. El menor riesgo se establece a partir de un IMC por debajo de 25. A mayor IMC, el riesgo se incrementa. ste puede ajustarse con el empleo del permetro de la cintura, en particular en los niveles bajos del IMC. Por ejemplo, un permetro de la cintura de 90 a 100 centmetros en varones, y de 80 a 90 centmetros en mujeres premenopusicas, puede acrecentar el riesgo equivalente a un aumento de uno a dos kilogramos por metro cuadrado del IMC. De manera similar, la presencia de hipertrigliceridemia, bajas concentraciones de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, hiperglucemia en ayuno, diabetes mellitus o historias familiares de diabetes o enfermedad del corazn temprana, incrementan el riesgo del sujeto. A un mismo valor de IMC, las personas jvenes y aquellas que han ganado ms de 10 kilogramos de peso desde los 18 aos de edad, presentan un mayor riesgo que

Edad de inicio de la obesidad y antecedentes familiares. Es importante conocer la edad de inicio de la obesidad, as como la existencia de padres con obesidad, con el fin de determinar el pronstico y las metas en la prdida de peso. Se ha extendido la creencia de que un individuo no recuerda su peso pasado, pero existen evidencias de que, en general, la mayora de las personas (que no tengan una distorsin de su imagen corporal, como los anorcticos) tienen la capacidad de recordar su peso. Cuando se desea evaluar la percepcin de la imagen corporal de un individuo se puede recurrir a un cuadro de somatotipos, como los que se presentan en las figuras 7 y 8 para mujeres y hombres, respectivamente con el fin de que el sujeto identifique su condicin pasada y presente entre cinco opciones: muy

las personas de mayor edad con peso estable.69 TRATAMIENTO Debido a que el manejo del sobrepeso y la obesidad debe ser integral, el equipo de salud encargado de esta tarea tambin debe tener esa caracterstica, tal y como lo esta-blece la Norma Oficial Mexicana para el Manejo Integral de la Obesidad, 1 3 ah se seala que el mdico es el responsable del manejo integral; el nutrilogo, del nutricio, y el psiclogo, del psicolgico. El personal encargado de la atencin de la persona con sobrepeso o con obesidad debe tener en cuenta los elementos esenciales del tratamiento; es decir, la evaluacin del riesgo del paciente y la asignacin del tratamiento basado en ese factor y en las preferencias del paciente. Debido a que la obesidad es una enfermedad crnica cuya prevalencia ha aumentado en forma notable en los ltimos aos, es importante involucrar al paciente en todas las decisiones y asegurarse que ste establezca un compromiso de largo plazo. Por otra parte, el personal de salud encargado del manejo de estos enfermos debe mostrar una actitud com-pasiva de esta condicin tan estigmatizada.70,71 Todo paciente obeso sea o no candidato a la farmacoterapia o al tratamiento quirrgico debe someterse a un tratamiento bsico que incluya asesora, restriccin energtica, terapia conductual y actividad fsica. La meta de cualquier programa de tratamiento bsico es integrar comportamientos positivos de alimentacin y de actividad fsica en la vida del enfermo. Los programas deben ser participativos; es decir, involucrar en forma activa al paciente, ya sea en forma individual o en grupo. Todo programa requiere de supervisin cercana del equipo de salud. En 1992, Van Itallie72, quien estableci y dirigi un centro de investigacin sobre obesidad en Estados Unidos, sugiri que en la organizacin de programas para el control de peso se incluyan, adems del mdico, un nutrilogo y un psicoterapeuta. A su vez, recomend que se contemplen con todo cuidado los siguientes factores: Individualizar el programa con base en el peso inicial, la preferencia por ciertos alimentos, los problemas mdicos y la historia diettica del candidato.

Considerar la combinacin de programas que incluyan una dieta hipo energtica equilibrada, as como ejercicio y modificaciones en la conducta o psicoterapia de forma individualizada. Comentar con el paciente el papel de los alimentos en su estilo de vida para reducir de peso de manera inocua y efectiva. Si se dispone del equipo y la tecnologa necesarios, determinar la composicin corporal del paciente al inicio del tratamiento y en varias ocasiones en el transcurso del programa, con el fin de asegurar la mxima prdida de tejido adiposo y la mnima prdida de masa muscular, y as motivar al paciente. Ensear al paciente opciones para la preparacin de sus alimentos, de tal suerte que sea mnimo el consumo de grasa y aceite (ver el captulo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo). Establecer metas realistas de reduccin de peso. Promover la moderacin en la ingestin de ciertos alimentos en lugar de eliminar su consumo. De esta manera se da variedad a la dieta. Hacer ver al paciente que la obesidad es un problema de por vida, que para su control requiere de atencin y tratamiento en forma continua. Alimentacin Como ya se mencion, el programa alimentario debe ser individualizado y el tratamiento por excelencia ser una dieta hipo energtica equilibrada, combinada con un programa de cambio de conducta en lo referente tanto a la actividad fsica como a los hbitos alimentarios. Por consiguiente, para cualquier tipo de manejo es muy importante hacer nfasis en la modificacin necesaria del estilo de vida del obeso, reestructurando sus patrones alimen-tarios y con la intencin de integrar al ejercicio como un componente cotidiano. Se deben utilizar dietas hipo energticas equilibradas (ver el captulo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo), en las que la restriccin est basada en el clculo de la recomendacin energtica del paciente y en pruebas de ensayo-error, con el fin de encontrar la cantidad de energa total que ese individuo requiere para bajar de peso y mantener esa condicin. Se recomienda que la dieta no aporte menos de mil a 1200 kilocaloras, ya

TABLA 6. Dietas de reduccin de peso ms populares en Mxico

que de otra forma se vera comprometido el aporte de algunos nutrimentos en especial de vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Cuando se indican este tipo de diet a s t a n bajas en su aporte energtico es necesar i o prescribir suplementos de vitaminas y nutrimentos inorgnicos para cubrir los requerimientos; sin embargo, vale la pena mencionar que esta prctica no es la ms recomendable pues el objetivo del manejo del paciente con obesidad es reeducarlo a fin de que mejore sus patrones de alimentacin de manera permanente. En el captulo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo se presentan dietas con distinto valor energtico, divididas por raciones y por grupos de alimentos. En este sentido se pueden seguir dos conductas: La recomendacin de dietas muy restringidas en un principio, con el fin de obtener un rpido descenso inicial de peso y de esta forma motivar al paciente. Ms adelante, incrementar en forma gradual el consumo energtico hasta alcanzar el equilibrio donde se igualen el gasto y el consumo, que permita al sujeto mantener el peso alcanzado. La recomendacin de dietas poco restringidas al inicio, con el fin de que el sujeto no experimente sensaciones de angustia y ansiedad por las limitaciones a su alimentacin habitual. De manera paulatina, disminuir la densidad energtica de la dieta hasta alcanzar el equilibrio ideal. En forma paralela a cualquiera de las dos estrategias, se puede sugerir el consumo de alimentos con baja densidad energtica pero de volumen . elevado como los ali-mentos ricos en fibra, con el fin de producir en el paciente una mayor sensacin de plenitud. La baja densidad energtica puede lograrse tambin consumiendo adems de las tradicionales frutas y verduras, platillos con elevado contenido de lquidos como los caldos y los jugos.73 La eleccin de una u otra estrategia se har en funcin directa de la condicin y el tipo de personalidad de cada paciente, lo que se podr detectar a travs del interrogatorio. Es importante mencionar que el profesional idneo para dar manejo nutricio al paciente

Tabla 7. Ejemplos de actividades moderadas

Lavar y encerar un coche por 45-60

minutos

Menos vigoroso, ms tiempo

Lavar ventanas o pisos por 45-60 minutos

Jugar voleibol por 45 minutos Arreglar el jardn por 30-45 minutos Moverse solo en una silla de ruedas por 30-40 minutos Caminar 4.5 kilmetros en 35 minutos Andar en bicicleta ocho kilmetros en 30 minutos minutos

Bailar intenso (baile social) durante 30

Caminar 3.25 kilmetros en 30 minutos Nadar por 20 minutos Jugar basquetbol 15-20 minutos Brincar la cuerda por 15 minutos Correr 2.5 kilmetros en 15 minutos Subir y bajar escaleras por 15 minutos

Ms vigoroso, menos tiempo

Una cantidad moderada de actividad fsica gruesamente equivale a la actividad fsica que utiliza 150 kcal/da o 1000 kcal/semana.
b

Algunas de las actividades pueden realizarse a distintas intensidades, aunque la duracin sugerida corresponde al esfuerzo esperado. Adaptada de: National Institutes of Health

con sobrepeso o con obesidad es el nutrilogo, en colaboracin, por supuesto, con el mdico y con el psiclogo. Por otra parte, la informacin consignada en este captulo es de carcter general dada la complejidad para manejar la obesidad y la necesidad de individualizar el manejo. El obeso, ya se ha dicho, es una persona enferma con un padecimiento incurable y difcil de solucionar, cuyo manejo involucra un cambio importante de conducta y, en general, de estilo de vida. Por esta razn, los individuos obesos son capaces de intentarlo todo con el fin de encontrar un remedio rpido, eficiente y sencillo para bajar de peso. Cabe aclarar que esta condicin no es exclusiva de un sector sociocultural; y es ms bien caracterstic o d e l a gr a n m ay or a d e l as p er s o nas qu e pad ece n obesidad seguir una multitud de regmenes dietticos descabellados.74 En la tabla 6 se mencionan algunas de las dietas ms populares para la disminucin del peso corporal, junto con varias de

sus caractersticas, as como la documentacin que existe sobre sus xitos o fracasos.75 Es importante meditar en torno a la creciente formulacin de dietas para bajar de peso y juzgarlas a travs de criterios que permitan evaluar tanto su efectividad como su inocuidad. A continuacin se presentan algunas recomendaciones para dar un buen servicio a los pacientes en cuanto a manejo nutricio se refiere.45 1. Mantenerse actualizado en la literatura mdica y nutriolgica. Leer revistas profesionales con regularidad a fin de contar con informacin reciente sobre el tratamiento de la obesidad. 2. Ensear a los pacientes y a los consumidores en general a elegir de manera sana los platillos en donde quiera que se encuentren, sea en la casa, en un restaurante, de viaje, de vacaciones o en circunstancias especiales. 3. Antes de aceptar "el ltimo grito de la moda" en materia de dietas, revisar cuidadosamente su contenido y sus fundamentos. 4. Considerar siempre los principios nutriolgicos bsicos y lgicos, como el que seala que la dieta no debe contener ms de 15 por ciento de protenas y 30 por ciento de lpidos. 5. Emplear un lenguaje sencillo en el trato con los pacientes. 6. Evaluar la pertinencia de las dietas y mtodos de reduccin. Si tienen alguna o varias de las siguientes caractersticas (pg 302), deben provocar desconfianza:74 7. Analizar la dieta en su totalidad en cuanto a energa y balance general de nutrimentos. Utilizar para ello las guas ms recientes aceptadas por la comunidad cientfica. Actividad fsica La meta en el descenso de peso es la prdida del tejido adiposo, pero en la mayora de los casos aunque la dieta no sea muy estricta y sea equilibrada, tambin se presenta prdida de tejido muscular. Es importante promover el ejercicio en el obeso para que la prdida de peso sea a costa de una disminucin de la magnitud del tejido adiposo ms

que del tejido muscular. La actividad fsica moderada (tabla 7) practicada con constancia es el mejor predictor del mantenimiento del peso en el largo plazo. En estudios aleatorios se ha encontrado que los individuos que hacen una dieta hipo energtica y adems realizan ejercicio en forma constante tienen mayor probabilidad de mantener la prdida de peso que aquellos que solamente siguen una dieta determinada. 7 6 Adems de su papel en el mantenimiento del peso corporal, la actividad fsica tiene funcin importante en el tratamiento de la obesidad. Las reas fundamentales en las cuales la actividad fsica contribuye a un manejo de la obesidad seguro y efectivo se relacionan con sus efectos sobre el balance energtico, la composicin corporal, el estado de nimo y otros parmetros psicolgicos, la calidad de vida, el riesgo de enfermedad, la adherencia al manejo del peso, y la distribucin de la grasa corporal en sujetos obesos y no obesos (tabla 8). La actividad fsica debe formar parte integral del programa de prdida de peso y su conservacin. En un inicio se sugiere niveles moderados de actividad fsica de al menos 30 a 45 minutos durante tres a cinco veces por semaTABLA 8. Algunos efectos de la combinacin de una dieta hipoenergtica adecuada y un ejercicio moderado y constante.
Aumenta el gasto energtico Se mantiene o se minimiza la prdida de masa magra Se reduce el riesgo cardiovascular al producir un efecto benfico en el perfil de lpidos (normalizacin de los lpidos sanguneos) Mejora la salud cardiorrespiratoria Tiene efectos psicolgicos positivos que incluyen la reduccin del estrs y una sensacin de bienestar y optimismo Promueve la adherencia al programa integral para la prdida del exceso de peso Reduce la acumulacin de grasa en la regin central Reduce la resistencia a la insulina (normalizacin de insulinemia) Proporciona beneficios generales a la salud (normalizacin de concentraciones sanguneas de lpidos, insulina y glucosa)

Nota: Estos beneficios se obtienen incluso cuando no se haya logrado una prdida de peso.

na. Debe iniciarse poco a poco y asegurarse de que se cuenta con un buen estado de salud para realizar el tipo de actividad que se haya elegido. Todos los adultos deben fijarse la meta de acumular por lo menos 30 minutos o ms de actividad fsica moderada a lo largo de casi todos y de preferencia todos los das de la semana. La actividad fsica permite ejercer ciertos reajustes en el balance energtico: por una parte, el gasto mismo de la actividad fsica, que puede ascender a 1500 o dos mil kilocaloras por semana en un programa de 30 a 45 minutos por sesin y de cinco a siete sesiones semanales; por la otra, se cree que la actividad fsica tiene un efecto positivo en el gasto metablico en reposo.77 Con relacin a la composicin corporal, la actividad fsica tiene un efecto notorio durante el periodo de prdida de peso pues evita la prdida de masa muscular que es indeseable, entre otras razones porque disminuye el gasto metablico en reposo y aumenta la propensin a recuperar el peso perdido, adems de que promueve la debilidad muscular. Cuando se combina la actividad aerbica con los ejercicios de fuerza y resistencia se mejo-ra an ms la composicin corporal pues se promueve un aumento de la masa muscular. Aspectos psicolgicos Como ya se mencion, el individuo obeso tiene una conducta alimentaria que si bien no es causa nica de su padecimiento, s ayuda a su permanencia. Por ello, es necesario ofrecerle un apoyo psicolgico encaminado a la modificacin de su conducta alimentaria.78 Las terapias de conducta estn diseadas para ayudar al obeso a cambiar aquellos patrones de alimentacin que contribuyen a su exceso de peso. Estas estrategias procuran que el individuo obeso conozca y comprenda el significado que para l tienen los alimentos y aprenda a identificar las conductas perjudiciales, con el fin de tratar de modificarlas.79 Existen diversas escuelas psicolgicas que proponen tcnicas para la modificacin de los hbitos alimentarios de los obesos. Entre ellas, las que han informado tener mejores resultados son las que utilizan los principios de Skinner,80 basa-

dos en lo que se ha llamado condicionamiento operante, donde se postula que nuestra conducta opera en funcin del medio ambiente y genera respuestas que retroalimentan nuestros sentidos, reforzando as una conducta a pesar de que no exista una demanda orgnica. El apetito es un buen ejemplo de este comportamiento, ya que cuando es saciado provoca placer. En ocasiones, alguna sensacin de m a l e s t ar p s q u ic o pu e d e d e s a p ar e c er o a m i n or ar se mediante la ingestin de alimentos sin que necesariamente se haya sentido hambre. Con base en lo anterior, se sugiere que una conducta es aprendida y por lo tanto puede ser modificada, por lo que las terapias de conducta en el obeso deben estar encaminadas directamente a: Controlar la ingestin de alimentos, en funcin de cundo, cmo, dnde y cunto alimento se consume. Fomentar la actividad fsica lo que tambin implica un cambio de conducta con el fin de incrementar el gasto de energa y promover un balance negativo de sta. La tcnica propuesta por Skinner para la modificacin de la conducta sugiere la bsqueda de tres condiciones para que la terapia sea exitosa: 1. Los antecedentes de la conducta. Es decir, qu sucedi antes que norm la conducta alimentaria? La respuesta conductual. Qu sucede en el transcurso de la conducta alim ent aria (i ngest in) , que la modula? Las consecuencias de la conducta. Qu sucede despus de ingerir los alimentos, que refuerza esa conducta? Antecedentes de la conducta alimentaria Pueden tener su raz en etapas muy tempranas de la vida de un individuo o en etapas ms tardas en funcin del ambiente social (circunstancias de trabajo, utilizacin de tiempo libre, etctera). Una vez identificados estos aspectos, se podran seguir tres estrategias.80 Eliminar la condicin; es decir, tratar de modificar la conducta alimentaria, mediante el cambio del entorno a una norma especfica. Por ejemplo, si la sensacin de aburrimiento provo-

TABLA 9. Los frmacos en el tratamiento de la obesidad

ca apetito, se deber guiar al individuo para que cuando esto suceda no tenga a su alcance ali-mentos listos para consumirse, pues de esta forma dispondr del tiempo necesario para pensarlo, hacerlo consciente y buscar alguna otra actividad que lo distraiga. Modificar la conducta que por alguna razn no puede ser eliminada por completo. Por ejemplo, en reuniones de trabajo o de negocios est mal visto que alguien rechace alguna bebida alcohlica o de otro tipo. En esos casos, hay algunos recursos para restringir la ingestin, como son ingerir de manera lenta la bebida o solicitar una ms diluida. Reforzar en el obeso las conductas que promuevan un buen hbito alimentario. Hay que recordar que siempre existir una norma positiva, que al reforzarla modificar la sensacin del obeso de que todo lo que hace est mal y por ende hay que cambiarlo. Respuesta conductual Hay que trabajar con ciertas acciones que normen una conducta positiva hacia la alimentacin. Estas pueden ser de dos tipos.8 Recomendar que la alimentacin sea un proceso ms lento. Por ejemplo, sugerir al paciente que torne un bocado a la vez, que entre bocado y bocado coloque los utensilios sobre el plato, que mastique y trague lentamente, que beba lquidos, que platique mientras come, que retrase el inicio de la comida unos minutos despus de sentarse, que realce el aspecto social de la comida y pro-mueva la convivencia. Sugerir que se disfrute la comida. Por lo general el obeso se siente culpable al comer y esto le causa una sensacin de angustia que alivia con ms comida. Se le debe sugerir que coma con mayor lentitud, y que deguste y disfrute el sabor, la textura, el olor y el color de los alimentos. Los platillos deben ser tan atractivos para l como para cualquier otra persona. Consecuencias de la conducta alimentaria Se debe restar importancia a las conductas negativas ante las cuales el sujeto obeso cae en la tentacin. No es conveniente tomar medidas punitivas en este sentido; por ejem-plo, si el paciente rompi el rgimen diettico, habr

que tratar de encontrar la causa, con el fin de hacerla consciente. A la vez, sumar importancia a los logros obtenidos, mediante el reforzamiento de las conductas positivas; por ejemplo, un descenso en el peso.80 Se requiere evaluar de manera continua la modificacin de las conductas alimentarias y posteriormente lograr el mantenimiento de las mismas por un periodo prolongado. La terapia de grupo ha demostrado tambin su eficacia, adems de que representa una forma de intervencin ms econmica. Tratamiento farmacolgico Persiste la controversia en torno al papel de la farmacoterapia en el tratamiento de la obesidad. Indudablemente, las pruebas con que hoy se cuenta no apoyan la teora de que el mtodo farmacolgico es la nica forma de tratar este padecimiento. Lo cierto es que si los medicamentos anorexig ni cos tie nen alguna participacin en est os casos, sta debe ser parte de un programa de tratamiento amplio que comprende adems la restriccin energtica y el ejercicio. 81 De cualquier forma, no se recomienda su uso porque crean dependencia y pueden poner en peligro la salud de quien los consume. Existen cuatro tipos principales de medicamentos que tratan de estimular la prdida de peso: a) los que promueven una disminucin en la ingestin energtica; b) los que reducen la absorcin intestinal; c) los que disminuyen el depsito corporal de grasa, y d) los que propician el gasto energtico. En la tabla 9 se presentan las principales sustancias activas de cada uno de estos grupos de medicamentos, as como el efecto deseado en el tratamiento y las reacciones adversas. En sntesis, el uso de frmacos en el tratamiento de la obesidad es un arma de dos filos. Algunos medicamentos, como las anfetaminas, han estado en el mercado por tiempo prolongado y hasta la fecha no han mostrado una ventaja significativa sobre el manejo dietario; por el contrario, pueden llegar a implicar un riesgo serio para la salud. El resto de los frmacos utilizados para

este fin pudieran ser atractivos, segn afirman quienes trabajan en este campo; sin embargo, al mejorar un problema pueden causar otro peor, como sucede con las hormonas tiroideas, que en pacientes eutiroideos pueden dar origen al hipotiroidismo. Es importante sealar que en la actualidad se investiga gran variedad de medicamentos, que todava se encuentran en fase de experimentacin y no deben ser prescritos. Por desgracia, debido a ignorancia e irresponsabilidad, muchos trabajadores de la salud s los prescriben, algunas veces ante la presin misma de los pacientes. A mediados de la dcada de los noventa se abus del empleo de una combinacin de medicamentos para promover la prdida de peso: la fenfluramina y la dexfenfluramina. Sin embargo, en septiembre de 1997 la Administracin de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en ingls) solicit el reti-ro voluntario del mercado de estas sustancias debido al informe de la asociacin entre el consumo de estas sustancias solas o en combinacin con fentermina y alteraciones valvulares. 82 Ese mismo ao, se permiti el uso de la sibutramina y posteriormente del orlistat. Sin embargo, es importante sealar que la farmacoterapia en el manejo de la obesidad en general se acompaa de una dieta hipoenergtica, con tcnicas de modificacin de la conducta alimentaria y un programa de actividad fsica. Despus de un ao de uso de las mencionadas sustancias, la prdida de peso es en general modesta: de 1.6 a 5.5 kilogramos. dependiendo del frmaco utilizado.8 A manera de recomendacin, los frmacos encaminados a la prdida de peso slo deben emplearse como parte de un programa integral de prdida de peso que incluya dieta y actividad fsica para pacientes con un IMC igual o mayor a 30, sin factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a la obesidad, o con un IMC igual o mayor a 27 cuando existan estos factores de riesgo o enfermedades asociadas.8 Por los problemas que implica el uso de frmacos, es indispensable informar sobre los riesgos de su utilizacin, sobre todo con el fin de evitar la automedicacin y su uso por tiempo prolongado, pues el efecto de estos medi-

camentos no slo depende de la dosis, sino tambin del tiempo de empleo. Tratamiento quirrgico El manejo quirrgico de la obesidad debe ser el ltimo recurso del enfermo que ha probado todos los dems tratamientos sin resultado positivo alguno. Tambin es el mtodo indicado cuando el grado de obesidad es incompatible con la vida social (problemas de movilidad), el IMC es mayor a 40 o peligra la vida del sujeto. Cuando existen comorbilidades, se recomienda recurrir a la ciruga si la persona tiene un IMC de entre 35 y 40. 8 En esos casos, por lo general el obeso tiene problemas serios de salud que ponen en peligro la calidad y duracin de su vida. El manejo quirrgico en esas circunstancias puede provocar una prdida de peso notable y sostenida en la mayora de los pacientes bien seleccionados como candidatos. Este hecho en s mismo es suficiente para convencer a los pacientes muy obesos de que vale la pena soportar las molestias y correr los riesgos que implica someterse a una ciruga gastrointestinal, a fin de mejorar la calidad de vida (independientemente de otros efectos no probados, como la reduccin de ciertas comorbilidades o la prolongacin de la vida). La ausencia de mtodos alternativos capaces de mantener una reduccin mdicamente significativa de peso tambin justifica el tratamiento quirrgico de los pacientes con obesidad grave o mrbida. En otras palabras, existen evidencias de que en la mayora de los casos la magnitud de la obesidad disminuye de manera notable despus del procedimiento y por un tiempo mayor que con cualquier otro tratamiento
83

Los procedimientos quirrgicos pueden ser de tres tipos, segn el objetivo que se persiga: Restriccin de la ingestin. Comprende las gastroplastas, el baln intragstrico y los alambres en las mandbulas. Tanto las gastroplastas como el baln intragstrico tienen el ef e c to de p r ovocar may or sensa ci n d e plenitud en el paciente obeso y de esta forma obligarlo a comer menos, ya que de lo contrario se producir vmito. Por lo general no se practica la gastroplasta,

ya que provoca un sinnmero de efectos secundarios que la hacen una opcin poco atractiva. Debido a que el baln intragstrico no puede permanecer por largos periodos en la cavidad ya que hay que inflarlo con frecuencia se ha visto que el obeso vuelve a recuperar el peso perdido si la terapia no va acompaada de una correcta educacin alimentaria. El amarrar las mandbulas con el fin de poner una barrera que impida la ingestin excesiva de alimentos, adems de ser un mtodo excesivamente incmodo, no ha tenido buenos resultados, pues los alimentos licuados no necesariamente poseen una menor densidad energtica. 82,84 Adems, una vez liberada la mandbula, la recuperacin del peso perdido es inmediata pues el paciente no ha aprendido a modificar sus hbitos alimentarios. Mala absorcin de nutrimentos. Esta se ocasiona a travs de la creacin de un puente yeyuno ileal que reduce de manera significativa el tamao del intestino delgado y por ende la superficie de absorcin. De acuerdo con la magnitud de la obesidad, estas tcnicas tienden a dejar menor o mayor longitud til del intestino, ya que mientras ms extensa sea la porcin del intestino excluido, ms grande ser la prdida de peso.79'80 Alteracin en la regulacin del apetito. Comprende la intervencin en los mecanismos reguladores del apetito. La vagotoma an se encuentra en fase de experimentacin para el tratamiento de obesos, aunque en los pocos informes de la literatura se menciona una prdida de peso atribuible a la reduccin espontnea en la ingestin de alimentos.82,83 La decisin de someter a un obeso a un tratamiento quirrgico se debe hacer con sumo cuidado, a travs de la seleccin del candidato ideal. En trminos generales, sl o se recomienda practicar la ciruga en aquel obeso que tiene un exceso de peso de ms de 100 por ciento del peso para su estatura, que adems haya intentado otros mtodos menos drsticos sin xito alguno y en quien el beneficio esperado supere el riesgo de la ciruga. Es muy frecuente que este tipo de individuos tengan padecimientos derivados de la

obesidad, como hipertensin, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca, entre otras. Por ello tiene gran importancia hacer una valora-cin muy detallada de su condicin de salud y prepararlos psicolgicamente para la ciruga antes de tomar una decisin.82 Existe una gran cantidad de literatura mdica que argumenta que los mtodos quirrgicos tienen xito en la mayora de los pacientes, no sin mencionar todas las complicaciones que estos procedimientos llevan aparejadas. Entre las ms comunes estn los sndromes de mala absorcin y las diarreas, que son ' parte importante de la causa del descenso del peso posquirrgico; por ello se debe cuidar muy de cerca al paciente para impedir que se desnutra o se deshidrate. El sndrome de vaciamiento rpido es quiz el efecto secundario ms frecuente en estos pacientes, en quienes los alimentos de alta densidad energtica y muy osmticos se vacan rpidamente al intestino delga-do, lo que ocasiona la liberacin de polipptidos gastrointestinales vasoactivos que causan taquicardia, diaforesis, mareos y nusea. Por lo general, el primer ao posterior a la ciruga es el ms complicado; sin embargo, estos sujetos corrern el riesgo permanente de presentar problemas en el hgado (infiltracin grasa) y el rin (insuficiencia renal).70 De cualquier forma, si el paciente no modifica su ingestin energtica, recuperar el peso perdido. Vale la pena mencionar, por ltimo, a la lipectoma o a la modalidad que se encuentra en boga: la liposuccin. Este procedimiento, que consiste en la extraccin de tejido adiposo, generalmente se utiliza por razones cosmticas ms que como un tratamiento para la obesidad. En los aos ochenta se aceptaba que no era segura la remocin de ms de dos mil mililitros de tejido adiposo. En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas con las que se pue-den remover ms de 10 kilogramos de grasa; sin embargo, se desconoce si la eliminacin de esas magnitudes de tejido adiposo tiene efectos metablicos importantes, sean stos benficos o dainos, o si tiene alguna influencia de largo plazo en el balance energtico. En estudios en animales, la eliminacin de 25 por ciento de la grasa corporal no previene el aumento de peso. 85 Su principal complicacin

es que puede provocar abundantes hemorragias, adems de que no disminuye en forma importante la can-tidad de tejido adiposo.82 Conviene mencionar que estos procedimientos estn prohibidos para ser utilizados como tratamiento de la obesidad por la Norma Oficial Mexica-na para el Manejo Integral de la Obesidad.13 PREVENCIN La prevencin del sobrepeso y la obesidad es tan importante, o ms, que el tratamiento. La accin preventiva incluye: a) la prevencin primaria del sobrepeso y de la obesidad en s mismos; b) la prevencin secundaria, es decir, evitar que se recupere el peso despus de perderlo, y c) la prevencin de incrementos de peso adicionales en individuos incapaces de perder peso.8

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