Universidad Miguel Alemán 30/07/22

Facultad de Ciencias de la Educación y la Conducta

Nombre del Alumno: Oswaldo Alvarado Mendoza

Nombre de la Docente: Lic. Ever Eduardo Flores Huerta
Nombre de la Materia: Endocrinología y Sexualidad
Nombre del Tema: Obesidad
Sexto Tetramestre
Grupo: 6 B
 Obesidad

La obesidad es una enfermedad crónico-degenerativa que es considerada como el resultado de la interacción deletérea entre el perfil
genético del individuo y la circunstancia ambiental. La susceptibilidad para desarrollar obesidad está genéticamente establecida pero
las expresiones fenotípicas de la misma están determinadas por las condiciones del medio ambiente. Éstas, que se presentan como
nunca antes en la historia del mundo, combinan un sustrato genético cada vez más orientado al depósito de grasas en el organismo y
el sedentarismo progresivo; todo ello facilitado por elementos nutricionales de alta densidad calórica, que finalmente determinan un
crecimiento de la población que padece exceso de peso prácticamente en proporciones geométricas. Los cambios rápidos en las
cantidades y composición de las dietas y los patrones de actividad/inactividad física, sobre todo en las sociedades en transición, son
directamente relativos a los cambios socioeconómicos y demográficos. La mayor parte de las poblaciones de Asia, Latinoamérica,
Noráfrica y Oriente Medio han experimentado cambios más o menos rápidos en lo que se refiere a patrones tradicionales de nutrición
y composición de dietas. La mayor parte de estos cambios involucran un incremento en el consumo de grasas, sobre todo de origen
animal, así como adición de azúcares simples y baratos y el decremento del consumo de cereales y fibras naturales.

En términos de transición nutricional, se ha identificado un rápido crecimiento de la obesidad y una reducción progresiva de la
desnutrición, circunstancia inicialmente identificada en los países desarrollados, que tiende a generalizarse universalmente. Las
modificaciones estructurales, desde el punto de vista económico conllevan una modificación similar en los patrones de nutrición. Al
pasar de una economía fundamentalmente basada en la agricultura hacia una economía industrializada, el tipo de alimentos, la rapidez
de su elaboración, su transportación y disposición exigen una composición y precio diferentes, más calorías y más baratas. Los efectos
de la industrialización y modernización han tenido una influencia igualmente rápida y significativa en los patrones de actividad física.
La necesidad de llevar a cabo actividad física es cada vez más reducida, a partir de la disposición de elementos mecánicos facilitadores
hasta el extremo (Escaleras eléctricas, bandas para transporte físico, elevadores etc.) lo que reduce, de la misma manera la capacidad
orgánica de consumo energético. En la niñez, existe una relación inversamente proporcional entre el desarrollo de la obesidad y el
tiempo dedicado a la actividad física. Un análisis panorámico del comportamiento alimentario indica que, a partir de la revolución
industrial del siglo XIX, el consumo energético orgánico declinó lenta y progresivamente, con una recuperación relativa en la época de
la segunda guerra mundial, después de la cual sobreviene nuevamente la declinación, sin embargo, durante este período de tiempo y
hasta los años 50s, la prevalencia mundial de obesidad se mantuvo relativamente estable. Probablemente, la aparición de la televisión
y la cibernética determinan una drástica caída en actividad física y se pueden identificar como elementos importantes en el incremento
de los índices de sobrepeso.

El reconocimiento del problema, desde el punto de vista epidemiológico, ha provocado alerta de salud a nivel mundial y descripciones sui generis del fenómeno: "De acuerdo con la organización mundial
de la salud (OMS), el número de obesos adultos en el mundo, se ha incrementado en aproximadamente 50% desde 1995, alcanzando este año a cerca de 300 millones de adultos en el último año. Se
piensa que la tercera parte de éstos habita en países desarrollados. En 1996 la organización mundial de la salud crea una base de datos global para la obesidad y el índice de masa corporal, la medida
común de adiposidad. La OMS opina que la obesidad es uno de los problemas de salud pública más comentados y debatidos en la actualidad. El problema podría ser identificado como epidemia global
o "Globesidad". El impacto que el exceso de peso está presentando, en los índices de morbi-mortalidad, en todo el mundo, ha llamado la atención de las autoridades sanitarias que, de alguna manera,
han intentado limitar el problema, pero, en general, los esfuerzos realizados no han sido suficientes, siquiera para reducir el ritmo de progresión del fenómeno. Los intentos de orientación nutricional
traducidos en mensajes simplificados (pirámide nutricional, dieta semáforo, plato del buen comer) no han tenido la trascendencia y peso didácticos suficientes para modificar la expansión epidemiológica
y solo se pueden tener en cuenta como expresiones de buena voluntad. Probablemente la única respuesta, en términos de prevención y control de la obesidad, se encuentre en la estructuración formal
de planes educacionales obligatorios, destinados, de acuerdo al nivel pedagógico, a comprender mejor las ventajas de una nutrición correcta y las consecuencias de una nutrición y estilo de vida
inadecuados.
 Definición

La obesidad y el sobrepeso han sido definidos en numerosas ocasiones, cada vez con diferencias esencialmente semánticas, pero
referentes al exceso de tejido adiposo en el organismo. El concepto implica la identificación de una condición, en la cual, la reserva
natural de energía, almacenada en el tejido adiposo del ser humano y de otros mamíferos se incrementa hasta un punto donde puede
asociarse con condiciones que alteran la salud o incrementan los índices de mortalidad. Para llevar a cabo definiciones con el mayor
grado de objetividad, los diferentes grupos e instituciones que se dedican al estudio de la obesidad en el mundo han adoptado al Índice
de Masa Corporal (IMC) como referente relativo a la proporción de grasa en el ser humano. El IMC o índice de Quetelet es una estimación
estadística del peso de una persona, comparada con su propia estatura y fue descrito, por primera vez por el Sabio Belga Lamberto
Adolfo Quetelet (1796-1874). EI IMC se correlaciona, en términos generales, con el contenido total de grasa almacenada en el cuerpo
humano y se determina utilizando la fórmula:

¿Peso en kilogramos
(Estatura en metros)?

En el sistema métrico decimal el resultado es expresado en kg/m². Como un elemento de estimación métrica, el IMC, se populariza a
partir de la primera parte de 1980, convirtiéndose, poco a poco, en la manera más objetiva para establecer si un sujeto era obeso o
delgado, sin embargo y aunque se ha utilizado de esa manera, el IMC nunca fue creado para establecer diagnóstico clínico. La
reconocida relación con la cantidad de grasa corporal quizás no tiene la misma efectividad cuando se trata de medir otros componentes
corporales como el contenido muscular u óseo y además existen variables como raza, género y estatura muy corta. La OMS define, en
términos objetivos, al sobrepeso como un IMC mayor a 25 kg/m²y a la obesidad como IMC superior a 30 kg/m², sin embargo, existe
evidencia de que el riesgo específico para presentar enfermedad crónica se incrementa, progresivamente, a partir de IMC de 21
En México se considera que, dada su trascendencia y magnitud, la obesidad debe ser considerada como un problema de salud pública
y la definición propia de la enfermedad toma aspectos de contexto internacional, pero se ajusta a las circunstancias propias de nuestra
población, de tal manera que la obesidad es definida como "La enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el
organismo. Se determina su presencia en adultos cuando existe un IMC mayor de 27 y en la población de talla baja mayor de 25". A su
vez, la talla baja es considerada como la estatura menor de 1.50 metros en la mujer adulta y menor de 1.60 metros en el hombre adulto.
El sobrepeso, en nuestro país se define como "El estado pre-morbido de la obesidad, caracterizado por un IMC mayor de 25 y menor
de 27, en población adulta general y en población adulta de talla baja mayor de 23 y menor de 25. En la población de niños y
adolescentes, el índice de masa corporal parece ser, como en el adulto, una medida adecuada para estimar, de manera indirecta, la
acumulación de grasa, sin embargo, la definición cuantitativa de la obesidad, en este grupo, atiende a las medidas percentilares de la
población estudiada.

En un documento de toma de posición, la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología propone en el grupo especial de niños
menores de 2 años y en niños con talla baja el diagnóstico de obesidad de establecer al relacionar el peso con la estatura, debiendo,
éste se menor de 110% con respecto al ideal. En mayores de 2 años, sin talla baja, se recomienda utilizar el IMC, el cual debe mantenerse
por debajo de la centila 75 para la edad. Así mismo el proceso de diagnóstico del niño obeso deberá incluir la evaluación de estilos de
vida-dieta y ejercicio-de su familia. Con el objeto de ofrecer una manera sencilla de valorar el peso en niños y adolescentes se presenta
el cuadro 2. Finalmente, es importante, en términos de ámbitos profesionales de intervención, señalar que la obesidad está formalmente
reconocida como enfermedad y no como el resultado estricto de una nutrición equivocada, por más que esta sea un factor
fisiopatológico fundamental en la presentación y el desarrollo de la misma.

Epidemiología en México y el mundo

Según las apreciaciones de la OMS y de acuerdo a la definición de obesidad con IMC de 30 o superior, existen, en el mundo, cerca de
1,000 millones de sujetos con obesidad, de los cuales, al menos, 300 millones son obesos. Se identifica a la obesidad como la
enfermedad que contribuye, más que ninguna otra, al incremento de la prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y
condiciones de discapacidad en el mundo. Casi siempre coexistiendo con malnutrición, en países en vías de desarrollo, la obesidad es
una enfermedad compleja, con impacto social y psicológico de grandes dimensiones y que afecta, virtualmente a todos los grupos de
edad y condición socioeconómica.
El incremento del consumo de alimentos cada vez más densos, desde el punto de vista calórico, con escaso valor nutricional y con
altos contenidos de azúcares y grasas saturadas, combinadas con la restricción progresiva de la actividad física han determinado un
incremento al triple, desde 1980, de la prevalencia de obesidad en algunas áreas de Norteamérica, El Reino Unido, el este de Europa, el
oriente medio, las Islas del Pacífico, Australasia y China. Esta epidemia no es exclusiva de las sociedades industrializadas; el
incremento es, casi siempre, más rápido en los países en vías de desarrollo que en los países desarrollados y profundos cambios en
los patrones sociales de las comunidades en las recientes décadas. Mientras la composición genética determina la susceptibilidad
individual para incrementar el peso, el balance energético está determinado por la ingesta calórica y la actividad física. Las
modificaciones en los patrones mencionados parecen dirigir, en forma inexorable, a la población mundial a la obesidad. El crecimiento
económico, la modernización, la urbanización y la globalización y sus impactos en la facilitación de adquisición de comida y la
reducción de actividad física, son algunas de las fuerzas que trabajan a favor de la obesidad.

En los Estados Unidos (EE. UU.), a partir del análisis de los datos de la encuesta de salud NHANES III, se considera que la obesidad incrementó su prevalencia en un 8% de
1988 a 1994, después de un periodo de relativa estabilidad, en lo que se refiere al IMC de la población, entre 1960 y 1980. Esto refleja, básicamente la modificación
sustancial que se presenta con la adquisición masiva de aparatos televisivos. En ese mismo País, se atribuyen a la obesidad cerca de 300,000 muertes anuales. La obesidad
severa incrementa al doble el riesgo de mortalidad. En el cálculo de expectativa de vida, comparando al sujeto obeso con el no obeso, ésta reduce en un 22% la expectativa
de vida, aunque existen variaciones en relación a raza, género y edad.

El costo, estimado en los EE. UU., relativo a obesidad representa, anualmente, aproximadamente 117 mil millones de dólares, es decir,
el 6% del presupuesto total de salud por año, solo inferior a los gastos relativos al tabaquismo. En la mayor parte de los Países Europeos,
el porcentaje anual de gasto, en estos conceptos de salud, es de aproximadamente la tercera parte de los costos en los EE. UU. El
incremento en la prevalencia de la obesidad se ha presentado, quizás de una manera más acelerada, en nuestro país, que en el resto
del mundo. Cuando se revisan los resultados de las 3 grandes encuestas de salud y nutrición, que la secretaria de Salud ha llevado a
cabo en México, se aprecia, claramente, un incremento progresivo en este sentido. Para llevar a cabo el estado nutricional de los
mexicanos, la Encuesta nacional de Salud y Nutrición (ENSA 2006) llevó a cabo mediciones de peso y talla con instrumentos validados
y metodología apegada a protocolos convencionales. Para valorar los resultados de la relación peso-talla en niños y adolescentes se
utilizaron los criterios propuestos por el Internacional Obesity Task Force definiendo obesidad y se consideraron valores válidos para
el indicador peso para la edad los datos entre -5.0 y + 5.0 puntos z del peso para la edad; entre -5.5 y 3.0 puntos z de la talla, para la
edad y entre -4.2 y +5.0 puntos z del peso para la talla, respecto de la media de la población de referencia. La prevalencia, que la
ENSANUT 2006, demuestra en el caso de los niños de 5-11 años de edad, combinando conceptos de sobrepeso y obesidad fue de 26%
para ambos sexos (26.8% en niñas y 25.9% en niños), lo que representa cerca de 4'158,800 niños mexicanos en edad escolar con
sobrepeso u obesidad. En el análisis del grupo de adolescentes se encontró que uno de cada tres hombres o mujeres, tiene sobrepeso
u obesidad y esto representa alrededor de 5'757,400 adolescentes.
En los adultos la prevalencia de sobrepeso fue más alta en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%), sin embargo, la de obesidad fue
mayor en mujeres (34.5%) que en hombres (24.2%). Al sumar las prevalencias de sobrepeso y obesidad, 71.9% de las mujeres adultas,
mayores de 20 años (alrededor de 24,910,507 mujeres) y 66.7% (representativos de 16,231,820) hombres en el país tienen sobrepeso u
obesidad."

Genética de la obesidad

Su etiología es multifactorial, con participación fundamental de factores genéticos en interrelación con determinantes ambientales,
cada vez mejor conocidas. Aunque los factores genéticos y ambientales no pueden ser fácilmente separados, para su análisis individual,
se considera que la influencia genética como determinante de las variaciones de peso corporal está entre un 40-80%. En los últimos
años, el campo de la investigación en obesidad se ha enfocado a la identificación de genes involucrados en modelos humanos y
animales, encontrando cerca de 200 regiones cromosómicas involucradas en el desarrollo de la obesidad, en diferentes poblaciones.
La primera ley de la termodinámica establece que los niveles de almacenamiento energético son iguales a la diferencia entre captación
y consumo de la propia energía, lo cual es universalmente aplicable a todo sistema energético, incluyendo, desde luego a los depósitos
de energía en el ser humano.
La forma primaria de almacenamiento de energía, a nivel corporal, es la grasa, especialmente en forma de triglicéridos, cuyas
propiedades hidrofóbicas y su alta densidad calórica permiten una eficiencia extrema en términos de almacenaje, sin consecuencias
osmóticas adversas. Una de las características del tejido adiposo es su tendencia a la estabilidad relativa, lo cual ha sugerido que
existan mecanismos homeostáticos que determinan cambios compensatorios, en términos de ingesta y gasto energéticos, como
respuesta a las modificaciones en los niveles de la grasa, manteniendo puntos de ajuste que permiten, durante mucho tiempo conservar
el peso corporal estable. La eficiencia de los sistemas de ajuste es espléndida, cuando se trata de defender al organismo contra la
pérdida de peso, pero es mucho más débil cuando se trata de evitar el aumento de peso, cuando se dispone de grandes cantidades de
alimento. A propósito de ajuste corporal, Neel propone, en 1998 la hipótesis de la existencia de un grupo de genes responsables del
almacenamiento de grasa en tiempos de abundancia alimentaria, que permitirían utilizarla para sobrevivir en épocas de hambruna. A
esta hipótesis se le ha denominado "La teoría del gen ahorrador". Hasta hace algunos años, la naturaleza de estos "genes ahorradores"
permaneció poco clara, sin embargo, poco a poco ha sido posible encontrar evidencias de genes que contribuyen a la obesidad humana,
alterando la eficiencia de los depósitos de energía en los adipocitos, sin comprometer la sobrevida o la eficiencia reproductiva.

La obesidad es una enfermedad multifactorial y poligénica y se piensa que su principal componente genético, la herencia, debe ser
tiempo y población especifica. Los genes predisponentes y alelos de cada individuo interactúan en diferentes maneras con ambientes
distintos y no existe, aún, forma de suponer o predecir cuales de los componentes fenotípicos estarán involucrados en la enfermedad.
La presencia de genes susceptibles incrementa el riesgo de enfermedad, pero no es absolutamente necesaria para la expresión de la
patología, de alguna manera, solo disminuye el umbral de presentación de la propia enfermedad, Actualmente estudios de genética
molecular han identificado locus putativos de fenotipos obesidad-relativos en todos los autosomas y en el cromosoma X. El número de
genes, marcadores y regiones cromosómicas que han sido asociados con fenotipos de obesidad en el humano es mayor de 200.
Específicamente, existen más de 100 reportes de asociaciones positivas de 40 o más genes candidatos y 44 locus relacionados, en
estudios de genoma o de correlación en poblaciones. La observación de las diferencias étnicas en los niveles de obesidad plantea la
pregunta de cuál es la contribución relativa, entre los diversos grupos, de los factores genéticos y ambientales, en este sentido. En
adición a la influencia de los genes, las diferencias fenotípicas entre las poblaciones pueden, también, ser el resultado de los efectos
de los factores ambientales. Uno de estos factores o marcadores, el status socio-económico, ha sufrido, frecuentemente, conjeturas en
cuanto a su participación en estas diferencias, sin embargo, los análisis ajustados, a ppesa de que lo excluyan, conservan las
mencionadas diferencias fenotípicas.

Las variaciones fenotípicas entre individuos considerados dentro de una propia fracción étnica deben ser estudiadas a la luz del análisis de los diferentes grados
de mezclas raciales que se derivan de ancestros comunes, cuya proporción genómica es muy variable, de acuerdo a combinaciones raciales sucesivas que dan
lugar, finalmente a razas totalmente diferentes, con proporciones adiposas que guardan poca correlación con el ancestro original. Los métodos para estimar la
proporción genómica y el grado de mezcla se basan en marcadores de DNA. Estudios llevados a cabo en gemelos muestran, por otra parte, las influencias
genéticas en factores ambientales, como la ingesta calórica total, en la cual se han encontrado variables hasta del 65% y en la ingesta de líquidos en 24 h, en la
cual se han encontrado diferencias hasta del 80%, en medios con disposición similar de insumos, lo cual demuestra el potencial genético de contribución al
equilibrio energético. Además, se ha contemplado la influencia genética en las modificaciones energéticas condicionadas por la actividad física. Un análisis del
estudio familiar de Quebec revela un nivel de variación de aproximadamente el 30% en la actividad física cotidiana, lo cual, se estima, es condicionado por factor
genético. Otro estudio, llevado a cabo en Finlandia, en 4,000 pares de gemelos, reporta una heritabilidad estimada en 62% para la actividad física reportada.
 Fisiopatología

A un nivel básico el peso corporal es el resultado final de un equilibrio entre el nivel de energía captado y el consumido. El exceso de
peso se presenta cuando el nivel de energía ingerido es superior a la cantidad de gasto energético. La pérdida de peso debería ocurrir
cuando este fenómeno termodinámico se invierte; sin embargo, este modelo es insuficiente para explicar las fluctuaciones de peso, a
partir de que existen mecanismos homeostáticos que logran, en la mayoría de las ocasiones, recuperar estos equilibrios, a partir de
fenómenos de incremento o disminución de la ingesta y de modulación de los complejos mecanismos corporales involucrados en el
depósito y acarreo de grasa corporal.

En estos procesos participan adaptaciones metabólicas que se llevan a cabo, influenciadas directa o indirectamente, por el sistema
endocrino, es decir por hormonas producidas, ya sea en el propio tejido adiposo o en otras glándulas como la hipófisis o el páncreas.
El tejido adiposo es un órgano endocrino complejo, esencial y extremadamente activo, desde el punto de vista metabólico. Más allá del
contenido estricto en adipocitos, el tejido adiposo contiene matriz de tejido conectivo, inervación especializada, células estroma
vasculares e inmunológicas, que se integran en verdaderas unidades funcionales. El tejido adiposo no solamente es capaz de responder
a estímulos neurales y hormonales provenientes del sistema nervioso central y de diferentes sistemas glandulares, sino que, a su vez,
emite secreciones con importantes funciones endocrinas, como la leptina, adiponectina, factores de complemento, activador del
inhibidor del plasminógeno tisular, proteínas del sistema renina-angiotensina y resistina.

Por otra parte, el tejido adiposo es una fuente fundamental de producción de esteroides sexuales y de glucocorticoides. El concepto tradicional que describió al tejido adiposo como un reservorio
específico de energía, sin otras propiedades empezó a modificarse a partir de 1987, precisamente cuando se identificó como productor de hormonas esteroides y de Adipsina, un factor que se encontraba
marcadamente bajo en ratones obesos. El subsecuente descubrimiento y caracterización de la leptina, en 1994, confirma el importante papel del tejido adiposo como un órgano endocrino. Estas
importantes funciones del tejido graso se ven enfatizadas por las consecuencias clínicas que se observan, tanto en el exceso como en la deficiencia de grasa. El exceso de tejido adiposo, sobre todo
el que se localiza en el compartimento visceral está asociado con insulino-resistencia, hiperglucemia, hipertensión arterial y estados pro-trombóticos y pro-inflamatorios, provocando un síndrome
clínico, el síndrome plurimetabólico, que se encuentra en progresión epidemiológica constante y que participa en las caEE UUS de mortalidad más frecuentes de nuestro país. Al reconocer las
propiedades funcionales del tejido adiposo, podemos considerar estas funciones agrupadas en 3 partes: La primera se refiere a la secreción de proteínas con efectos metabólicos a distancia en otras
células o tejidos (Cuadro 3), la segunda a la presencia de receptores para mensajes hormonales provenientes de tejidos distantes (Cuadro 4) y la tercera a la producción de enzimas que intervienen en
la síntesis y metabolismo asteroideo en tejido adiposo.
 Leptina

Antes del descubrimiento de esta hormona, estudios parabióticos en ratones que mostraban mutaciones recesivas con obesidad (ob)
y diabetes (db), pronosticaban la existencia de factores capaces de comunicar, de la periferia al sistema nervioso central, informaciones
concernientes a los depósitos de energía corporal. Estas suposiciones fueron confirmadas a partir del descubrimiento de la leptina (del
griego leptos, delgado) y su receptor, sucesivamente en 1994 y 1995.

Abreviaturas: TNF-a: Factor de Necrosis Tumoral-alfa; IL-6: Interleukina-6; MCP-1: Proteína Qui miotáctica de Monocitos tipo 1; PAI-1:
Inhibidor del Activador del Plasminogeno Tisular tipo 1; ASP: Proteina Estimuladora de la Acetilación; CETP: Proteins Transferente de
Esteres de Colesterol; NEFAS: Acidos grasos no esterificados; HSD: Hidroxi-esteroide-deshidrogenasa; AGT: Angiotensiógeno.

La leptina es una proteína de 16 kDa, que contiene 167 aa, con homologia estructural con otras citokinas, cuya producción primaria, en el tejido graso, es regulada por otros factores como la insulina,
glucocorticoides, TNF-a y estrógenos, que promueven su secreción y andrógenos, ácidos grasos libres, hormona del crecimiento, agonistas PPAR-a y activación adrenérgica, que la inhiben. Los efectos
de la leptina en relación a depósito y gasto energéticos son mediados a través de efectos hipotalámicos; sin embargo, la hormona posee otras propiedades funcionales que se determinan de manera
directa, por ejemplo, en tejidos musculares, células beta del páncreas, próstata, ovarios, testículos y placenta. En adición a sus efectos en el gasto y conservación de la energía, la leptina posee otras
importantes funciones a nivel del sistema endocrino. Su deficiencia, en animales de experimentación se asocia con una activación del eje hipotalamo-hipófisis-cortico-adrenal y una supresión de los
ejes hipotalamo-hipófisis-tiroides y gónadas. La leptina reduce la cortisolemia y la capacidad de respuesta adrenal al stress; activa la secreción y expresión hipofisiaria del TRH, modulando, así, la
producción hormonal tiroidea. Además, la deficiencia de leptina acelera la aparición de la pubertad en animales de experimentación y su administración restablece la función reproductiva normal en
ratones y humanos. Algunas otras funciones de la leptina incluyen regulación de la función inmune, hematopoyesis, angiogénesis y desarrollo óseo.
 Adiponectina

La adiponectina fue caracterizada, de manera independiente, por 4 grupos de investigadores, entre 1995 y 1996 y recibió,
sucesivamente, los nombres de apM1 (transerte del gene más abundante en tejido adiposo tipo 1), Actp30 (proteína relativa al
complemento en adipocito de 30 kDa), adipoQ y GBP28 (proteína ligadora de gelatina de 28 kDa). Es un polipeptido de aproximadamente
30 kDa, que se produce, fundamentalmente en tejido graso subcutaneo y se une a receptores de subclases tipos 1 y 2, que se
encuentran, principalmente en tejido muscular e hígado. Existe una relación inversamente proporcional entre niveles plasmáticos de
adiponectina y cuadros de resistencia a la insulina; algunos polimorfismos del gen han sido relacionados con obesidad y resistencia a
la insulina. Se postula que la hormona posee un efecto sensibilizador a la acción de la insulina, en hígado, donde reduce el flujo de
ácidos grasos libres, incrementa su oxidación y reduce la producción de glucosa. En el tejido muscular favorece la oxidación de ácidos
grasos y estimula la captación de glucosa y en la pared vascular inhibe la adhesión de los monocitos, la transformación de macrófagos
en células espumosas, por inhibición de la expresión de receptores basurero y disminuye la migración de células de músculo liso en
respuesta a factores de crecimiento. Adicionalmente es capaz de estimular la angiogenesis y la producción de óxido nitrico, en las
células endoteliales. Los efectos de la adiponectina son mediados a través de incremento en la fosforilación del sustrato del receptor
de insulina, activación de protein-kinasa AMP-dependiente y modulación del factor nuclear kapa-beta.

Resistina

La resistina es una proteína de aproximadamente 12 kDa que pertenece a la familia de las proteínas con dominio C-terminal ricas en
cisteina, denominadas similares a la resistina, las cuales son idénticas a las encontradas en la familia proteica de la zona inflamatoria
y se expresa cerca de 15 veces más en el tejido adiposo visceral que en el subcutáneo. Existen numerosos estudios que hacen suponer
que la resistina tiene efectos antagonistas a la acción de la insulina y sus niveles aparecen elevados en diabetes tipo 2 y obesidad y en
experimentos, en cultivos de adipocitos, la aplicación de resistina bloquea la captación de glucosa dependiente de insulina, en tanto
que su inmuno-neutralización previene tal efecto Recientemente, se ha demostrado que la manipulación genética, en animales de
experimentación, que permite la eliminación de la resistina, implica una mejoría en cuanto a la sensibilidad a la insulina y una reducción
de peso, independientemente de la dieta utilizada, como consecuencia aparente de un incremento en la actividad de la protein-kinasa
dependiente de AMP, con una reducción de las enzimas involucradas en la gluconeogenesis, en el hígado.

La identificación y conocimiento molecular de las proteínas derivadas del tejido adiposo (Adipocitokinas), de los receptores existentes en el mismo y de los mecanismos de diferenciación y proliferación
celular, así como de la muerte celular programada (apoptosis) del tejido graso permite, así mismo, identificar sus alteraciones estructurales y funcionales y su eventual papel en el desarrollo de la obesidad
y sus fenotipos clásicos. Por otra parte, la obesidad puede ser el resultado exclusivamente de la alteración que sufra uno o más de los componentes del balance energético: Obtención de Calorías, Gasto
Energético y Distribución de los Depósitos Calóricos. La obtención de calorías depende del contenido energética de los alimentos y del volumen y la frecuencia con la que se dispone delos mismos, la
cual, a su vez, debería estar determinada por la necesidad de reponer depósitos de energía orgánica, desafortunadamente intervienen la recompensa hedónica alimentaria y la palatabilidad de las comidas.
La deprivación alimentaria determina una serie de cambios metabólicos, orientados a la búsqueda de energía, que incluyen, una disminución en la glucemia, reducción en los niveles de insulina, leptina,
péptidos gastrointestinales como la colecistokinina o los relacionados con la bombesina, incremento en la glucagonemia y alteraciones en la actividad de los diferentes grupos neuronales involucrados
en el control del apetito (orexigénicos): NPY (neuropeptido Y), Norepinefrina, AgRP(Agouti-related peptide), Orexinas, MCH (Melanin-concentrating hormone), péptidos opioides y anoxigénicos: CRH,
CART (cocaine and amphetamine regulated transcript), dopamina, serotonina). Estos cambios químicos se llevan a cabo de una manera secuencial y orquestada y las alteraciones genéticamente
determinadas en estas funciones, quizás estén involucradas en la definición de los cambios de peso corporal.
 Evaluación clínica del paciente con
obesidad

Para la correcta evaluación clínica del paciente con exceso de peso la Sociedad Norteamericana para el estudio de la obesidad
(NAASO), recomienda 10 aspectos básicos:
1- Medir el peso y la talla del paciente para llevar a cabo la estimación del IMC
2- Medir la circunferencia de la cintura
3- Valorar la presencia de co-morbilidades obesidad-relativas
4- Evaluar la necesidad de establecer intervención médica
5- Evaluar la motivación y el deseo del paciente a perder peso
6- Establecer la estrategia nutricional individualizada
7- Valoración de patrón previo de actividad física y diseño de programa adecuado de ejercicio
8- Revisión semanal de adherencia a los programas de nutrición y actividad física
9- Proporcionar al paciente la mayor cantidad de información posible, por escrito, acerca de su programa nutricional, actividad
física y modificación conductual.
10- Compartir con el paciente los objetivos específicos de su programa, en cuanto a reducción de peso y mejoría en otros aspectos
de la salud
Se ha considerado que las tablas de referencia peso-talla o la medición de componentes corporales con bioimpedancia eléctrica no
sustituyen al IMC en la adiposidad, desde el punto de vista clínico, debe utilizarse otro criterio en los sujetos que presentes
hiperplasia de masas musculares. La adiposidad que se presenta a nivel abdominal constituye un factor de riesgo independiente para
la presencia de enfermedad cardiovascular y tiene una potencia predictiva absoluta hasta un IMC igual o mayor a 35 kg/m², donde
tiende a perder su poder predictivo, desde el punto de vista estadístico.
La circunferencia de la cintura representa una buena correlación con el grado de acumulación de grasa a nivel visceral, la cual, a su
vez, se considera responsable de alteraciones metabólicas y vasculares que se identifican como síndrome metabólico. Por otra parte,
existen métodos directos y más precisos para la estimación de grasa corporal como la medición de la densidad corporal por
isotopodilución, medición de potasio corporal Abreviaturas: AGRP: Proteína relativa al gen agouti; ASP: Proteína señal del gen agouti
CRH: Hormona liberadora de corticotropina; CART: Transcrito relativo a cocaína y anfetamina; MC4R: Receptor de melanocortina tipo
4; MCH: Hormona melanocortina; MSH: Hormona melanocito-estimulante; NPY: Neuropeptido Y: STAT 3: Señal de traducción y
activación de la transcripción tipo 3; UCP 1-3: Proteinas desacoplantes tipo 1 al 3. Proteínas involucradas en los fenómenos de apetito
y saciedad. total, conductividad eléctrica en condiciones de inmersión, absorciometria con rayos x de doble fotón (DEXA),
determinación de nitrógeno corporal total, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), sin embargo,
su elevado costo y poco sentido práctico limitan su utilización para efectos casi exclusivamente de investigación.

Co-morbilidades de la obesidad

La identificación de condiciones mórbidas asociadas implica la modificación de la estrategia de reducción, ya que puede incrementarse,
a partir de la asociación fisiopatológica, el riesgo de mortalidad. Entre las patologías comúnmente asociadas a la obesidad y que
incrementan el riesgo de mortalidad se menciona la enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, dislipidemia,
hipertensión, hepatoesteatosis, diabetes tipo 2 y apnea del sueño. Por otra parte, condiciones asociadas, como la osteoartritis,
colelitiasis y anovulación en las mujeres, aunque afectan la calidad de vida, en general no incrementan la mortalidad propiamente dicha.

Una variedad de adaptaciones y alteraciones en la estructura y función cardiacas se llevan a cabo en la presencia de obesidad, aún en
ausencia de hipertensión arterial o enfermedad intercurrente del corazón. Las necesidades metabólicas, el volumen circulante y el gasto
cardiaco están elevados en el paciente obeso. El incremento en el volumen circulante determina un aumento del retorno venoso hacia
las cavidades cardiacas, ocasionando, eventualmente mayor grosor de las paredes y posterior dilatación de las mismas. La hipertensión
arterial sistémica, la hipertensión pulmonar y la enfermedad coronaria se presentan con frecuencia desproporcionadamente elevada en
obesos. La obesidad puede producir una reducción evidente en la función pulmonar asociada con alteraciones de la respiración durante
el sueño como la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación. La combinación de la reducción de la capacidad pulmonar obesidad
inducida y las alteraciones de la respiración durante el sueño determinan una incapacidad respiratoria progresiva que finalmente resulta
en insuficiencia respiratoria hipercapnica. Una asociación común de la obesidad es la diabetes tipo 2, de hecho la obesidad abdominal
implica, en los seres humanos, una expresión fenotipica, genéticamente controlada, que constituye, per se, un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de la enfermedad. Los mecanismos fisiopatológicos implicados son: a) Alteraciones en la secreción
de insulina; b) disminución de los efectos periféricos de la hormona (insulino-resistencia) y c) incremento en la producción hepática de
glucosa. De estas alteraciones, la insulino-resistencia es la condición generalmente asociada con obesidad abdominal y se presenta
por los efectos metabólicos deletéreos de los ácidos grasos libres en los tejidos blancos de la insulina.
El exceso de peso es una de las principales causas de incremento de la presión arterial en la mayor parte de los sujetos con hipertensión
esencial y una importante causa de enfermedad renal terminal. La obesidad incrementa la TA por incremento de la reabsorción tubular
de sodio, disminución de la natriuresis y expansión del volumen circulante. Esto se debe, en parte a hiperactivación simpática y del
sistema renina-angiotensina y en parte a la compresión renal causada por el incremento en la presión intra-abdominal, adhesión del
tejido adiposo a la cápsula renal y proliferación de la matriz extracelular en el riñón. La incidencia de colelitiasis es directamente
proporcional al IMC y en algunas series aumenta en 3.7 veces, comparada con personas de peso ideal, en los portadores de IMC entre
30 y 35 kg/m², hasta 7.4 veces en sujetos con IMC mayor a 45 kg/m³ (56).

La infiltración grasa del hígado es una condición, así mismo, frecuentemente asociada a la obesidad. Es necesario distinguir entre la
simple infiltración grasa, sin componentes inflamatorios o fibróticos y la esteatohepatitis no alcohólica, que se presentan dentro del
espectro de la infiltración grasa, si bien, el daño necroinflamatorio es característico en la segunda. Para entender la patogénesis de la
infiltración grasa debe acudirse a la teoría de los 2 golpes o insultos, aunque la activación de las células estelares pudiera representar
una tercera fase patogénica. El exceso de tejido adiposo se ha encontrado involucrado en el incremento en el riesgo de presentar
algunos cánceres, por lo demás comunes, a través de procesos biológicos que son compartidos en la génesis del cáncer y la obesidad.
Muchas hormonas, involucradas en la obesidad, también, juegan un papel en el inicio y el desarrollo de cáncer, a nivel celular, paracrino
o sistémico. Se ha encontrado una indudable correlación de la obesidad con el cáncer de mama, de pulmón, de próstata, de colon, de
páncreas, de ovario, de útero, riñón y vesícula, todos ellos de células epiteliales. Al menos 4 mecanismos patogénicos se han
involucrado en la relación obesidad-cáncer: a) Incremento en la producción de hormonas esteroides, que encuentran receptores en las
células malignas, p.ej: estrógenos; b) Reducción de los niveles de proteínas transportadoras de hormonas sexuales y aumento de las
fracciones libres hormonales y de su actividad biológica; c) Activación, por las hormonas esteroideas, de estrés oxidativo con
promoción de la proliferación celular y daño al DNA y c) Producción de factores paracrinos (citokinas) y hormonas que estimulan la de
esteroides en el tejido maligno, a través de interacciones entre el estroma y los compartimientos epiteliales.
 Tratamiento no farmacológico

Para llevar a cabo una estrategia nutricional adecuada en el manejo del paciente con obesidad es necesario conocer al propio paciente
de una manera integral, para lo cual se propone aplicar los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM 174-SSA-1998 sobre el
manejo nutriológico de la obesidad. La estrategia se basa en 4 conceptos:
1- Valoración nutriológica. Evaluación mediante diferentes indicadores clínicos, dietéticos, antropométricos, pruebas de laboratorio
y estilo de vida.
2- Plan del cuidado nutriológico. Se elabora un programa de alimentación, orientación alimentaria, asesoría nutriológica y
recomendaciones para el acondicionamiento físico y para los hábitos alimenticios.
3- Control. Seguimiento de la evaluación, conducta alimentaria y reforzamiento de acciones.
4- La dieta deberá ser individualizada para cada paciente, atendiendo las circunstancias especiales de cada uno.
Los sujetos con obesidad generalmente tienen metas de peso autodefinidas que son muy diferentes a las sugeridas por los
profesionales. Sus metas personales y expectativas para la baja de peso, a menudo no son realistas ni alcanzables. Por tanto, los
profesionales de la salud deben intervenir y ayudar a los pacientes a aceptar una pérdida de peso modesta pero real y que consiga
progresos evidentes en la salud. Como primera meta se aconseja buscar una disminución del 10% del exceso de peso, la cual traerá
consigo una serie de beneficios a la salud al reducir los factores de riesgo asociados a obesidad. La reducción de peso corporal implica
la pérdida, tanto de proteína como de grasa, en cantidades determinadas, en cierto grado, por la rapidez de la reducción. La disminución
constante de peso durante un período más prolongado favorece la movilización de la grasa corporal, limita la reducción de los
almacenes proteicos y evita una declinación brusca de la tasa metabólica en reposo.

Diferentes estudios han demostrado que las dietas hipocalóricas (1000-1200 kcal/día) permiten reducir el peso corporal en cerca de 8%
en un periodo de 3-12 meses. Restricciones calóricas mayores deben manejarse por equipos de expertos y siempre como una alternativa
extrema en presencia de co-morbilidades que así lo requieran. De manera convencional se sugiere una reducción diaria de 500 a 1000
calorías del contenido energético total de la alimentación, lo cual permitirá alcanzar, al menos en los primeros 6 meses, reducciones de
peso de 0.5 a 1 kg/semana. La ingesta total de caloría y complementos de la dieta deberán ser distribuidos de manera tal que consigan
que la nutrición se mantenga equilibrada y suficiente. Los carbohidratos de la dieta aportan entre el 50 y 60% del total calórico. Se
considera que existen 2 tipos, atendiendo a sus características nutricionales, simple y complejos, debiendo asegurar que del total
ingerido, de los simples no supere el 20% y de los complejos, que se encuentran básicamente en cereales y pastas, el resto. Las
proteínas deben aportar aproximadamente el 15% del total calórico, asegurándose que se obtengan proteínas de origen animal y vegetal.
Las grasas alimentarias aportarán un 25-35% de las calorías nutricionales y como recomendaciones especiales en esta parte se sugiere
un consumo de colesterol inferior a 200 mg al día, menos del 7% de grasas saturadas, menos de 20% de grasas monoinsaturadas y
hasta un 10% de grasas poliinsaturadas. La mayor parte de las grasas alimentarias se obtienen en forma de triglicéridos, formados, a
su vez por ácidos grasos y glicerol. Los ácidos grasos se obtienen con isomeria cis o trans, de acuerdo a su simetría molecular. Los
ácidos trans son aterogénicos, debido, fundamentalmente a que son capaces de elevar las concentraciones de lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y reducir las de lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como de elevar los niveles de colesterol total, por lo tanto, la
OMS recomienda que su ingesta diaria no supere el 1% del total de calorías.
Por otra parte, se recomienda el aporte de fibra nutricional en una cantidad de 20-30 gr. /día, preferentemente soluble y de partículas
pequeñas, sobre todo, en presencia de comorbilidades como la diabetes o la dislipidemia. La reducción del gasto energético proveniente
de la actividad física es una determinante del rápido incremento en los niveles de prevalencia del sobrepeso y la obesidad. Los reportes
de estudios llevados a cabo en población adulta de los EE UU indican que aproximadamente el 28.7% no participa en ninguna actividad
física, el 45.9% practica algún tipo de actividad física ligera, insuficiente para obtener beneficios significativos en salud y solamente
25.4% de los sujetos encuestados practican actividad física de acuerdo con recomendaciones estandarizadas. Estudios
epidemiológicos encuentran grandes diferencias en relación al nivel de actividad física, cuando se comparan grupos de pacientes con
obesidad y sujetos en peso normal.

Las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, EE. UU), emitidas después de revisiones detalladas de la literatura
médica relativa al ejercicio, indican que a) La actividad física contribuye de manera modesta en la pérdida de peso en sujetos obesos;
b) Reduce la grasa abdominal; c) incrementa la salud cardiovascular y d) ayuda a mantener las pérdidas ponderales por más tiempo.
Un estudio, llevado a cabo en 21,925 sujetos, seguidos por 176,742 años-persona de observación, para valorar riesgo de mortalidad, de
acuerdo a los patrones de actividad física y los niveles de grasa corporal muestra que, una vez que los resultados se ajustan para
tabaquismo, ingesta de alcohol y antecedentes familiares con coronariopatía, existen diferencias evidentes entre el grupo de activos y
sedentarios. El ejercicio físico debe ser recomendado de manera cuidadosa y previa valoración clínica completa. El desarrollo de
actividad física moderada (caminata a paso normal), por 30 min diarios ha demostrado beneficios de salud significativos y esto parece
una recomendación apropiada para individuos con obesidad que quieran iniciar ejercicio. Una vez que se alcance la tolerancia y
condición suficientes, podría recomendarse la práctica de ejercicio aeróbico Gogging, bicicleta, natación), por al menos 20 min, 3 días
a la semana.

Tratamiento farmacológico

La posibilidad de incluir fármacos en el tratamiento de la obesidad es una decisión que tiene que ser cuidadosamente analizada. En términos generales se recomienda utilizar medicación coadyuvante en
casos de obesidad severa (IMC > 30 kg/m³) o en aquellos portadores de obesidad moderada (IMC 27-29.9 bg/m³) cuyas condiciones hagan necesarias estrategias especiales de reducción, ya sea por la
presencia de co-morbilidades severas o por antecedentes de refractariedad a terapias previas. Los objetivos generales de los medicamentos anti-obesidad son: a) Reducir la cantidad de alimentos que
se ingieren diariamente, a través de la inhibición del apetito a nivel central, b) Incrementar la eficiencia metabólica y c) Aumentar la termogenesis.
Desde 1893 se reconoce al tratamiento con hormonas tiroideas, obtenidas a partir de extractos secos de tiroides bovino, en sujetos con
obesidad y mixedema, como las primeras drogas anti-obesidad. Desde entonces se han venido utilizando diversas alternativas que, si
bien, han mostrado eficacia como medicamentos anti-obesidad, su perfil de seguridad no ha sido lo suficientemente sólido como para
permanecer como una alternativa confiable, en este sentido. En nuestro país existe concordancia con otros países en el recomendar,
de manera oficial y hasta el momento, solamente un medicamento para el tratamiento de la obesidad a largo plazo: el orlistat (Xenical®),
dado que su perfil de seguridad así lo permite. La sibutramina también fue aprobada y prescrita en todo el mundo, sin embargo, informes
de eventos cardiovasculares, algunos de ellos mortales, que se han relacionados con el fármaco, han conducido a su suspensión en
México, retiro del mercado de los EE. UU. promovido por la FDA y a una revisión de su seguridad en varios países.

Un meta-análisis llevado a cabo de acuerdo con medicina basada en evidencias establece, de manera general, una reducción de 1.5 a
3.0 kg al año, de reducción, atribuible a los efectos de los medicamentos anti-obesidad (Cuadros 6 y 7)). La sibutramina es un agente
oral, que actúa mediante dos efectos farmacológicos. Es un inhibidor de la recaptura de serotonina a nivel pre-sináptico y tiene efectos
noradrenérgicos que pueden ser completamente revertidos por bloqueo adrenérgico El orlistat es un inhibidor de las lipasas gástrica y
pancreática a nivel gastrointestinal, lo cual determina su capacidad para inhibir la absorción de aproximadamente el 30% de las calorías
provenientes de la grasa alimentaria, efecto que se traduce como reducción gradual de peso que supera al placebo cuando se lleva a
cabo la comparación en estudios controlados y a la dosis habitual de 120 mg PO con cada alimento principal. Los efectos adversos se
limitan al tracto gastrointestinal (flatulencia, emisiones de aceite en las heces, incontinencia fecal) y se presentan, sobre todo, en
pacientes que no se adhieren adecuadamente al régimen nutricional indicado.

En conclusión, los medicamentos deben utilizarse estrictamente como coadyuvantes de las modificaciones en el estilo de vida que
continúan siendo consideradas como la piedra angular de la terapia anti-obesidad.