Neutropenia Febril. Concenso SAP

Arch.argent.
pediatr 2003; 101(4)
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Consenso Nacional. Riesgo de infeccin en el paciente oncolgico

Comit Nacional de Infectologa de la Sociedad Argentina de Pediatra*
NDICE I. Abordaje del paciente neutropnico febril

1. Introduccin. 2. Definiciones. 3. Factores que predisponen a la infeccin. 4. Metodologa diagnstica. 5. Tratamiento emprico inicial. 6. El diagnstico microbiolgico: virus, hongos y parsitos. Tcnicas de recoleccin, transporte y conservacin de muestras. 7. Manejo de catteres venosos centrales, arteriales y perifricos. 8. Guas de aislamiento.
I. ABORDAJE DEL PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL

1. INTRODUCCIN Las complicaciones infecciosas representan la causa ms importante de morbimortalidad en los nios con cncer. Entre los factores que condicionan la aparicin de las infecciones en este grupo de pacientes, las alteraciones en los mecanismos de defensa causad as por la enfermedad de base o por los agentes antineoplsicos son las ms representativos. La neutropenia y la fiebre son urgencias infectolgicas en el paciente oncolgico. Tanto los tumores slidos como las neoplasias con infiltracin de mdula sea predisponen a este tipo de complicaciones. Hoy sabemos que la gravedad de estas infecciones est claramente determinada por el grado y la duracin de la neutropenia. 2. DEFINICIONES Se consideran pacientes granulocitopnicos a aquellos que presentan una cifra menor o igual a 500 neutrfilos/mm3 o un recuento entre 500 y 1.000/mm 3 con descenso brusco (25-50%) producido en la ltima semana. En 1966, Bodey y col. establecieron que cuando el nmero de neutrfilos circulantes era bajo aumentaba en forma signi-
II. Prevencin de infecciones en el husped inmunocomprometido oncolgico

1. Precauciones generales. 1.1. Precauciones basadas en el mecanismo de trasmisin 1.1.1. Trasmisin por contacto. 1.1.2. Transmisin por gotas 1.1.3. Trasmisin por va area. 2. Inmunizaciones en huspedes de riesgo. 3. Cuidado de la cavidad oral. 4. H u s p e d i n m u n o c o m p r o m e t i d o y mascotas.
* Secretaria del Comit Nacional: Dra. Carlota Russ Prosecretario del Comit Nacional: Dr. Alejandro Ellis Coordinador del Consenso: Jos Marc del Pont.
Participantes del Consenso: Dres. Jos Marc del Pont (H. Italiano), Hugo Paganini (H. Nacional de Pediatra Prof. Dr. J.P. Garrahan), Roberto Debbag (H. Nacional de Pediatra Prof. Dr. J.P. Garrahan), Claudia Sarquis (Sanatorio Mitre), Vctor Pebe Florian (Hosp. Gandulfo), Mara Jos Rial (H. P. de Elizalde), Enrique Casanueva (Hosp. de Nios de San Justo), Adriana Procopio (H. de Nios R. Gutirrez), Nlida Saredi (H. de Nios R. Gutirrez), Aldo Cancelara (H. P. de Elizalde), Paula Capece (H. Posadas), Adriana Di Bella (H. Posadas), Adriana Fernndez Lausi (H. Posadas), Noem Rivas (H. de Nios R. Gutirrez), Mara T. Rodrguez Brieschke (H. Santojanni), Mara Teresa Rosanova (H. Nac. de Pediatra Prof. Dr. J.P. Garrahan), Gabriela Gregorio (H. Posadas), Jorge Lattner (H. Fernndez), Santiago Lpez Papucci (Rosario), Hctor Freilij (H. de Nios R. Gutirrez), Jorge Finkelievich (H. Britnico), Nora Tiraboschi (H. de Clnicas), Rina Moreno (H. Posadas), Elizabeth Bogdanowicz (H. de Clnicas), Jaime Altcheh (H. de Nios R. Gutirrez), Claudia Hernndez (H. Nac. de Pediatra Prof. Dr. J.P. Garrahan), Ruth Kiman (H. Posadas), Virginia Bazn (H. de Nios R. Gutirrez), Alejandro Ellis (H. de Nios R. Gutirrez), Gloria Califano (H. P. de Elizalde), Angela Gentile (H. de Nios R. Gutirrez), Carlota Russ (Policlnico Bancarios), Marisol Michelet (Fundaleu), Miriam Bruno (H. Durand).
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ficativa el riesgo de padecer infecciones graves considerndose mayor el riesgo cuando su recuento absoluto es menor de 500 neutrfilos/mm3. Los episodios ms graves se presentan cuando el recuento de granulocitos es menor de 100/mm 3. La gravedad de las infecciones se correlaciona tambin con la rapidez de la disminucin del nmero de granulocitos y la duracin de la fase aplsica (ms de 7 das). Fiebre: se define como un registro axilar mayor de 38,5 C o dos registros mayores de 38,1 C en un perodo de 12 a 24 horas. 3. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIN Los pacientes neutropnicos febriles conforman un grupo heterogneo de enfermos, con diferente riesgo de padecer infecciones bacterianas, motivo por el cual es de fundamental importancia clasificar a cada nio de acuerdo con su riesgo para racionalizar su manejo. Diferentes estudios han demostrado que existen factores del examen clnico y de laboratorio que permiten predecir ese riesgo. Sobre la base de esta clasificacin se puede realizar una terapia dirigida en forma racional y plantear, en los pacientes de bajo riesgo, alternativas teraputicas menos agresivas, como el tratamiento oral, la suspensin de antibiticos (ATB), y dar el alta del enfermo en forma precoz. Definicin de riesgo: 1. Pacientes de bajo riesgo: a) Al ingreso del paciente: Buen estado general. Enfermedad de base controlada. Prediccin de neutropenia, menor de 7 das. Sin signos de comorbilidad grave asociada (sangrado incoercible, trastornos metablicos refractarios al tratamiento, hipertensin arterial o endocraneana, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sndrome de dificultad respiratoria (SDR). Ausencia de los siguientes focos clnicos: mucositis grave (grados 3-4), enteritis, celulitis de la zona del catter, perianal o de cara, distrs respiratorio del tipo adulto, neumona, abscesos perianales u odontgenos, gingivitis necrosante, otitis externa con supuracin.
Estado nutricional: eutrfico o desnutrido de primero o segundo grados. b) En el seguimiento a las 48-72 horas: Hemocultivos negativos. Protena C reactiva (PCR) baja (mtodo y valor dependientes de cada lugar) . Foco clnico controlado. Sin aparicin de signos de comorbilidad grave agregada. Afebril. 2. Pacientes de alto riesgo: Se considera a todo paciente neutropnico febril que no cumpla con las caractersticas antes mencionadas. a) Al ingreso del paciente: Regular a mal estado general. Enfermedad de base no controlada: segundo tratamiento, recada o segundo tumor. Leucemia en induccin, trasplante autlogo de mdula sea (TA MO), compromiso de mdula sea (MO) (linfoma o tumores slidos), tratamiento intenso con reconocido efecto mieloblstico. Es importante considerar la consulta con el onclogo para categorizar al paciente. Expectativa de prolongacin de la neutropenia mayor de 7 das. Presencia de signos de comorbilidad grave no controlados. Foco clnico: mucositis grave grados 3 o 4, enteritis, celulitis de cara, perianal, del catter, distrs respiratorio del tipo adulto grave, neumopata, absceso perianal u odontgeno, gingivitis necrosante, otitis externa con supuracin. Episodios de origen intrahospitalari o y recadas (reaparicin de la fiebre en el curso de la neutropenia). Estado nutricional: desnutrido grado 3. Sepsis. b) A las 48-72 horas: Hemocultivos positivos. Aparicin de signos de comorbilidad. Foco clnico no controlado. Aparicin de signos clnicos (punto A). Persistencia de la fiebre. 4. METODOLOGA DIAGNSTICA El objetivo d el manejo del paciente neutropnico y febril es la deteccin temprana
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de cualquier foco infeccioso probable y la instauracin precoz del tratamiento antibitico emprico de amplio espectro. En alrededor del 50-70% de los episodios no tendremos un diagnstico microbiolgico claro. Es imprescindible el examen fsico minucioso diario, manteniendo especial atencin en los tejidos blandos, sistema nervioso central (SNC), pulmones y mucosas (oral/anal) en busca de mucositis, abscesos perianales, fisuras, visin directa de los sitios de salida de catteres, etc. El fondo de ojo es un examen que no puede omitirse por su importancia en determinadas patologas sistmicas. En la evaluacin de laboratorio se deben incluir un hemograma completo con recuento de plaquetas, dos hemocultivos perifricos separados en su extraccin por 30 segundos y, si el paciente tiene catter central, se incluyen tambin cultivos de cada uno con recuento de colonias. Orina completa. Urocultivo, recuento de colonias, tipificacin y antibiograma. Realizar estado cido-base y saturometra ante la sospecha de una infeccin respiratoria baja. Se debe solicitar una radiografa de trax en forma rutinaria. PCR cuantitativa: es una protena sintetizada por el hgado, que aumenta rpidamente (6-8 horas) en respuesta a la infeccin y sigue un curso paralelo a ella. Es de utilidad en la "estratificacin de riesgos ". Tiene escasa especificidad para identificar pacientes con probabilidad de sepsis o bacteriemia. Los valores elevados se relacionan con infeccin bacteriana. Es til, adems, para el seguimiento a fin de decidir la conducta antibitica a seguir, debido a que su descenso es rpido. Los valores dependen de cada laboratorio. Otros estudios que se debern realizar de acuerdo con la necesidad del paciente Materia fecal: ante un episodio de diarrea debemos pensar en grmenes no habituales, buscando toxina de Clostridium difficile y, obviamente, bacterias, virus y parsitos. La bsqueda de polimorfonucleares puede ser negativa en estos pacientes. Debido a la prevalencia de parasitosis intestinales en nuestro pas, es recomendable pedir el estudio
parasitolgico cuando se diagnostica la enfermedad de base. Piel: en toda lesin que parezca infectada deber realizarse cultivo, biopsia o ambos. Lquido cefalorraqu deo (LCR): no de rutina, aunque debe plantearse ante la sospecha de meningitis. Tomografa computada: en los pacientes sintomticos con Rx normal en quienes persiste la fiebre y se sospecha foco pulmonar este estudio puede ser de utilidad. Rx de senos paranasales: si hay sintomatologa. Ecocardiografa: en aquellos pacientes con catteres vasculares centrales (endocarditis infecciosa). Serologa para virus: virus herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (EBV), etc. Deteccin de antgeno temprano o antigenemia. PCR. Procedimientos invasivos, como endoscopia digestiva o respiratoria, con biopsia o sin ell a: deber n evaluarse en cada paciente en particular. Otros mtodos con marcadores : centellograma con galio es de limitado valor en pacientes granulocitopnicos , granulocitos marcados con Indio 111, inmunoglobulinas marcadas con I ndio 111. Es importante guardar suero ante la posibilidad de tener que ampliar estudios. 5. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Los pacientes neutropnicos febriles deben recibir tratamiento con antibiticos de amplio espectro, con niveles bactericidas apropiados, baja toxicidad y en lo posible, de bajo costo. No existe el tratamiento emprico inicial ideal, se deben considerar varios factores antes de instituirlo. Se debe clasificar al paciente de acuerdo con su riesgo y valorar la situacin epidemiolgica del lugar donde se encuentra internado el nio (con conocimiento de prevalencia de los patrones de resistencia). S e h a n e s t u d i a d o diferentes esquemas antibiticos, pero la combinacin de un betalactmico ms un aminoglucsido es la ms utilizada. Alrededor de 20 a 30% de los pacientes neutropnicos febriles requerirn algn cambio en el esquema emprico inicial, especialmente en aquellos con sospecha o evidencia
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de foco clnico y en los de alto riesgo. A continuacin mencionaremos las indicaciones de tratamiento emprico en cada una de las distintas situaciones ; stas se adecuarn de acuerdo con la evolucin clnica y los resultados de laboratorio. Vancomicina : Se indicar empricamente slo en caso de celulitis sobre la zona del catter, sepsis, distrs respiratorio del tipo adulto. Carbapenems (imipenem, meropenem): Se indicarn empricamente en caso de sepsis, infeccin intrahospitalaria o recada del episodio. Antianaerbicos (metronidazol, ornidazol, clindamicina): slo se indicarn en pacientes con enteritis, abscesos odontgenos o perianales, gingivitis necrosante y mucositis grave. Antivirales (aciclovir): Se indicarn en las situaciones de sospecha clnica o confirmacin microbiolgica de infeccin herptica (Herpes simple o zoster, varicela). Antifngicos (anfotericina B): Se indicarn en forma emprica a todos los pacientes que persistan con neutropenia y fiebre entre el quinto y el sptimo da de iniciado el episodio, en los pacientes con antecedentes de infeccin mictica documentada microbiolgicamente y con afectacin orgnica (por ejemplo , candidiasis hepatoesplnica, aspergilosis invasiva, shock sptico), y en los pacientes en quienes se sospech e infeccin fngica, como aparicin de infiltrado pulmonar en el curso de la neutropenia. Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/ SMZ), macrlidos (eritromicina, claritromicina): Se utilizarn en forma emprica en los pacientes que tengan infiltrado pulmonar intersticial bilateral, con hipoxemia o sin ella, en quienes se sospeche infeccin por Pneumocystis carinii o Mycoplasma pneumoniae.
Antibiticos y dosis Antimicrobiano Dosis (mg/kg/da) 100 100 100 40-60 15 15-30 0,5-1,5 30 10 (TMP) 40 Intervalo (horas) 24 8 8 6-8 24 8 24 8 12 6 Va de administracin EV-IM EV EV EV EV-IM EV EV VO-EV VO-EV VO
Ceftriaxona Ceftazidima Cefoperazona Imipenem Amikacina Aciclovir Anfotericina B Metronidazol TMP-SMZ Eritromicina
Algoritmo de tratamiento
ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL BAJO RIESGO NEUTROPENIA FEBRIL ALTO RIESGO Ceftazidima + Amikacina o Piperacilina/Tazobactam (en situaciones especiales) Ceftriaxona + Amikacina
REEVALUACIN DEL PACIENTE A LAS 48-72 HORAS DEL INGRESO Suspender ATB - Hemocultivos negativos - PCR normal o baja - Sin foco clnico - Afebril - Cumplimiento familiar con control cada 24 horas ATB (vo) - Hemocultivos negativos - Adecuar tratamiento segn foco y sensibilidad - Afebril o febril - Con recuperacin de neutrfilos o sin ella Con etiologa identificada Adecuar el tratamiento parenteral antibitico segn el patgeno aislado Sin etiologa identificada Mantener el tratamiento parenteral
BAJO RIESGO
REEVALUACIN A LAS 48-72 hs.
ALTO RIESGO
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Necesidad de cambios en el tratamiento emprico inicial Una vez instaurado el plan teraputico , el paciente es revalorado desde un punto de vista clnico y microbiol gico dentro de las 48-72 horas, ante la necesidad de tener que plantear modificaciones o agregados al esquema inicial. Paciente de bajo riesgo, afebril, sin foco y sin agente bacteriano documentado; se puede suspender el tratamiento antibitico si se asegura un control clnico cercano. Paciente de bajo riesgo, afebril, con foco clnico controlado con recuperacin de neutrfilos o sin ella; se indicar tratamiento antibitico segn el foco, por va oral o parenteral. Paciente con hemocultivos positivos, con recuperacin de neutrfilos; se indicar tratamiento parenteral segn la sensibilidad del organismo aislado. Paciente con hemocultivos positivos, sin recuperacin de neutrfilos; se indicar tratamiento parenteral segn la sensibilidad del microorganismo y completar el tratamiento hasta que recupere neutrfilos. Si el paciente contina febril y neutropnico entre el 5 y el 7 da de tratamiento, se modificar el esquema antibitico y se considerar el agregado de antifngicos previa toma de los cultivos correspondientes. Si contina febril, neutropnico, con mala evolucin y sin rescate microbiolgico, se plantear la realizacin de nuevos cultivos y rotacin antibitica. Ante la documentacin microbiolgica de cocos grampositivos, se adecuar el esquema teraputico segn antibiograma; si persistiera la neutropenia febril debera considerarse mantener cobertura para microorganismos gramnegativos (por ejemplo: aminoglucsidos). Todo paciente con falta de mejora o agravamiento del estado general requerir modificacin del tratamiento instaurado. Con etiologa identificada se adecuar el tratamiento segn la sensibilidad microbiolgica. Ante la aparicin de infiltrado pulmonar en el curso de la neutropenia, considrese el agregado emprico de anfotericina B.
Opciones de tratamiento oral para infecciones bacterianas Actualmente, los pacientes de bajo riesgo correctamente clasificados pueden cumplir el tratamiento por va oral, luego de un breve tratamiento parenteral. Los antibiticos utilizados en pediatra son cefixima y ciprofloxacina. Alternativas: C e f i x i m a 8 mg/kg/da cada 24 horas. C i p r o f l o x a c i n a 2 0 m g / k g / d a c a d a 1 2 horas. Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento antibitico depende de cada paciente en particular; los determinantes crticos incluyen el estado general, la aparicin de foco clnico, el rescate microbiolgico, la recuperacin de neutrfilos y la curva trmica, sobre cuya base se adecuar su duracin. En principio, todos los pacientes deben recibir el tratamiento emprico en forma parenteral, posteriormente se modificar segn los factores antes mencionados. En aquellos pacientes con documentacin de foco o aislamiento microbiolgico se completar el tratamiento segn el organismo aislado. En los ltimos aos se produjeron avances significativos en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes. La posibilidad del alta en forma temprana es beneficiosa, ya que evita el hospitalismo y el riesgo de infeccin intrahospitalaria. En la actualidad, los pacientes clasificados como de bajo riesgo pueden realizar tratamiento por va oral luego de un curso corto de tratamiento parenteral. En general se considera entre 7 a 10 das de tratamiento segn la clasificacin del paciente. Tratamiento especfico de infecciones micticas El 30% de los pacientes que continan con neutropenia y fiebre, que no responden a la teraputica antibitica, tiene invasin sistmica de agentes micticos, la mayora causados por Candida s p p y Aspergillus spp. Una vez iniciado el tratamiento antibitico y si el paciente contina con fiebre entre el quinto y sptimo da, se agrega anfotericina B 1 mg/kg/da. Ante
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la aparicin de un infiltra do pulmonar en el curso de la neutropenia, considrese tambin el agregado emprico de anfotericina B. Con documentacin microbiolgica se ajusta el tratamiento segn el germen aislado. En aquellos pacientes con antecedentes de infeccin mictica debern incluirse en el esquema frmacos antifngicos hasta tener los resultados de estudios microbiolgicos efectuados. Menos frecuentemente estos eventos son causados por Hialomice te s o Feohifomicetes. En pacientes con antecedentes de aspergilosis documentada y candidiasis diseminada crnica (hepatoesplnica) deber incluirse anfotericina B 1 mg/kg diariamente o en das alternos, segn s u funcin renal. Antes del comienzo del tratamiento emprico debern buscarse agentes micticos en sangre, en orina y efectuar biopsia con toma para anatoma patolgica y cultivo de lesiones cutneas sospechosas si correspondiera. Ante la sospecha clnica, tambin pueden realizarse una TAC o ecografa de abdomen en busca de abscesos hepatoesplnicos, con el fin de decidir su puncin dirigida para estudios microbiolgicos y anatoma patolgica. Segn la variedad d e Candida recuperada (albicans o parapsilosis ) se deber evaluar la rotacin a fluconazol. Tambin debe considerarse la realizacin de una TAC de trax en busca de imgenes compatibles con aspergilosis pulmonar. Ambos eventos pueden ser causa de fiebre persistente, aun despus de la recuperacin de la neutropenia. La candidiasis invasiva con compromiso heptico es una enfermedad potencialmente mortal. Aun con leucocitos normales, estos pacientes requieren llegar a dosis de anfotericina B de 2,5 a 3 mg/ kg. Las formulaciones lipdicas de anfotericina B tienen el beneficio de poder utilizarse en altas dosis, con mejor tolerancia y menor toxicidad renal, aunque son mucho ms costosas. Su accin teraputica es la misma que la anfotericina comn. Las formulaciones lipdicas de anfotericina B se deben utilizar en pacientes que presentan intolerancia grave a la administracin de anfotericina B clsica (desoxicolato) o que presentan alteracin de la funcin renal inducid a por el frmaco. La dosis recomendada de las formula-
ciones lipdicas es de 3 a 5 mg/kg. En pacientes con enfermedad mictica documentada, sin respuesta a la anfotericina B clsica, puede considerarse: Utilizar formulaciones lipdicas. Evaluar la resolucin del foco, que en algunas situaciones supone la toma de una conducta quirrgica (por ejemplo: esplenectoma en la candidiasis hepatoesplnica). Itraconazol en solucin oral, a razn de 7 a 10 mg/kg/da. Caspofungin 7 mg/kg/da (nicamente como tratamiento compasivo). El Pneumocystis carinii , considerado actualmente un agente mictico , es poco frecuente y cuando aparece afecta principalmente al pulmn. El tratamiento de eleccin es TMS: TMP 15 mg/kg/da y SMX 75 mg/ kg/da por va oral o EV por 14 a 21 das. Debe recordarse, adems, la necesidad de administrar cido folnico para evitar el desarrollo de cambios megaloblsticos durante este tratamiento. En pacientes con hipoxia grave < 70 P02 se indicarn corticoides. Tratamiento especfico de infecciones virales Los herpes virus I y II pueden producir infecciones como gingivitis, estomatitis, esofagitis, conjuntivis, lesiones vesiculares en piel y tracto genital, neumonas y encefalitis. Cada una de ellas debe ser fehacientemente documentada utilizando las tcnicas rpidas de diagnstico virolgico para poder implementar de esa manera el tratamiento antiviral preciso y dirigido. Es importante destacar que los antivirales deben utilizarse frente a una clara sospecha clnica (por ejemplo: esofagitis que no mejora con antifngicos) o frente a una infeccin documentada (por ejemplo: varicela, herpes zster diseminado). Las infecciones graves por HSV I y II se debe tratar con aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas durante 14 a 21 das. En pacientes de bajo riesgo puede utilizarse aciclovir por VO. En infecciones por VZV se utilizan dosis de aciclovir de 800 mg, cinco veces por da durante 5 a 7 das. La dosis en pediatra es de 80 mg/kg/da repartida en 4 o 5 tomas. En esta situacin tambin puede considerarse el uso de valaciclovir. Ante una infeccin por CMV se indica
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ganciclovir, 10 mg/kg/da EV por 14 a 21 das, segn el rgano afectado (pulmn, hgado, MO). El uso de gammaglobulina hiperinmune en neutropnicos no trasplantados es controvertido. Ante una infeccin por virus Influenza se recomienda amantadina o rimantadina (mayores de 1 ao) a 5 mg/kg/da en una o dos tomas. Tratamiento especfico de infecciones parasitarias Las parasitosis intestinales, presentes en aproximadamente el 15% de los pacientes oncolgicos, en forma similar al resto de la poblacin en Argentina, requerirn tratamiento segn el agente etiolgico. Debe remarcarse la necesidad de tratamiento para Chagas ante la posibilidad cierta de Chagas vectorial y transfusional en la Argentina. Otros tratamientos Transfusin de neutrfilos: no hay indicaciones especficas estandarizadas para la transfusin de neutrfilos. Factor estimulante de colonias: no se recomienda su uso en forma rutinaria, debe consensuarse su uso con el hematlogo en aquellos pacientes que sabemos que entrarn rpidamente en aplasia y aquellos con una infeccin grave en quienes persiste la neutropenia pese a un adecuado tratamiento. No recomendamos el uso profilctico de antibiticos, excepto en aquellos pacientes con riesgo de padecer enfermedad por P. carinii , o los que presentan antecedentes de infeccin con este agente (profilaxis secundaria). El uso de fluconazol o itraconazol en forma profilctica no est recomendado, excepto en situaciones muy puntuales ( Candida-Aspergillus ) .
6. EL DIAGNSTICO MICROBIOLGICO: BACTERIAS, VIRUS, HONGOS Y PARSITOS: TCNICAS DE RECOLECCIN, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS Normas generales para la obtencin y transporte de las muestras microbiolgicas Es muy importante el examen directo de los materiales procesados. Hay que jerarquizar cualquier tipo de germen aislado independientemente del recuento de colonias. Recordar que la reaccin inflamatoria en este grupo de pacientes puede ser escasa. Se debe evitar la contaminacin del material obtenido con la flora saprfita autctona del paciente. El material recogido debe ser representativo del proceso infeccioso; por lo tanto , es importante obtener un volumen suficiente de muestra para realizar la microscopia y el cultivo correspondiente. En lo posible, recoger el material antes del inicio de la teraputica antimicrobiana. Segn el tipo de muestra, se recoger en recipiente estril de tapa a rosca o en medio de transporte (Stuart, Cary-Blair, Amies, etc.). Se debe enviar la muestra lo antes posible al laboratorio. El bacterilogo debe saber el tipo de husped para poder procesar adecuadamente el material. La muestra se debe remitir con los siguientes datos: fecha, nombre y apellido, fecha de nacimiento, material, tipo de muestra (puncin, etc.), tipo de husped, diagnstico presuntivo, tratamiento antibitico.
Hemocultivos Toma de muestras a ) Lavado de manos, guantes. Cuando se manipule el catter venoso central es necesario el uso de guantes, barbijo, camisoln y campos (todos estos elementos deben ser estriles ). b) Limpieza del sitio de extraccin; tintura de yodo al 1-2% o yodopovidona al 10%, dejar secar un minuto, luego remover con
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c) d)
e)
f)
alcohol etlico al 70%. La desinfeccin del Bactect se realizar con alcohol al 70%. Nmero de muestras: 2 como mnimo, de venas distintas y en tiempos diferentes. Proporcin de sangre y medio de cultivo: 1/10 a 2/10. Neonato: 1 a 2 ml. Lactante: 2 a 3 ml. Nios: 3 a 5 ml. Adolescentes: 10 ml. Momento de la toma de muestra: en lo posible , antes de administrar antibiticos. Si est recibiendo antibiticos, lo ms lejano posible de la siguiente dosis. Conservacin y transporte: debern conservarse a temperatura ambiente hasta su llegada al laboratorio. Enviar lo ms rpidamente posible.
del catter. Cortar a 2 cm de la punta, en forma antisptica y colocar en tubo seco estril. Enviar inmediatamente al laboratorio junto a los hemocultivos para poder dar mayor significancia a los resultados obtenidos. Fuera del horario de recepcin: conservar en heladera a 4-8 C con solucin fisiolgica estril (sumergido), consignar fecha de extraccin y hora.
Hemocultivo con recuento diferencial a ) Hemocultivo perifrico: 1,5 a 2 ml de sangre; colocar en tubo estril con heparina. Colocar el resto en frasco de hemocultivo. b) Retrocultivo del catter: procesar de la misma forma que el anterior. Muestras para hemocultivos por lisis-centrifugacin Es un complemento til del hemocultivo tradicional cuando se desean buscar hongos, ya que aumenta s u recuperacin, sobre todo en la recuperacin de pacientes inmunocomprometidos. Utilizar la misma tcnica de asepsia anterior; se deber sacar igual volumen de sangre en frascos segn instrucciones de la institucin. Hemocultivos para micobacterias Extraer 2 a 5 ml de sangre en condiciones estriles y colocarlos en frascos Bactec para micobacterias. Estos frascos deben solicitarse al laboratorio de microbiologa. Tomar dos muestras en distintos tiempos de venas diferentes. Cultivo de punta de catter Antes de la remocin del catter, extraer dos muestras de hemocultivos perifricos de venas diferentes al catter y retrocultivo de cada luz. Debe realizarse la antisepsia de la zona con yodopovidona, antes de la remocin
Lquidos de puncin (articular, pleural, tico, colecciones supuradas , etc.). Toma de muestra Recoger sobre tubo estril. Cantidad suficiente. Aclarar al bacterilogo el tipo de paciente y la sospecha diagnstica a fin de poder procesar adecuadamente el material. Transporte y recoleccin Remitir de inmediato al laboratorio. Fuera del horario de recepcin: Otras punciones: colocar parte de la muestra en frasco Britania o similar. LCR: colocar parte de la muestra en frasco Bact/alert o similar. Enviar a estufa de guardia. De no contar con estufa, mantener a temperatura ambiente en lugar clido. Guardar el resto de la muestra en la heladera y enviar en horario de recepcin para exmenes directos, aclarando su forma de conservacin. Urocultivo 1. P a c i e n t e s q u e c o n t r o l a n e s f n t e r e s Higienizar los genitales con jabn nuevo. Enjuagar con agua potable. No secar. Descartar el primer chorro de orina y juntar en frasco estril. Enviar al menos 10 ml. 2. Pacientes que no controlan esfnteres a ) En cualquier momento por el mtodo del chorro medio. Higienizar los genitales externos con agua potable y jabn nuevo. Enjuagar bien, no secar y recoger la orina en frasco estril. No utilizar bolsas colectoras. Descartar la ltima porcin. b) Sondajes intermitentes:
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Utilizar sonda nueva estril, recoger sobre tubo o frasco estril (tiempo mnimo de retencin: 3 hs). c) Con sonda permanente: De ser factible, cambiar la sonda por una nueva. Pinzar la sonda por 1 a 3 horas, a 1 cm de la insercin en el meato urinario. Desinfectar con yodopovidona. Punzar la sonda lo ms cerca posible del meato urinario con aguja y jeringa estril. No debe tomarse material de la bolsa de drenaje. Colocar el material en frasco estril. Transporte y conservacin Remitir inmediatamente al laboratorio, de no ser as guardar en puerta de heladera entre 4 y 8 C (no refrigerar); de esta manera puede conservarse hasta 24 horas. No usar frasco de hemocultivo. 3. Puncin suprapbica: si las condiciones clnicas y hematolgicas lo permiten. Recoger en tubo o frasco estril. Enviar inmediatamente al laboratorio. Fuera del horario de recepcin, colocar la muestra en la heladera entre 4-8 C. No usar botellas de Bact/Alert. Exudado de fauces Frotar ambas amgdalas y retrofaringe, preferentemente en exudado visible, no tocar la lengua, usar bajalenguas. Transporte y conservacin : Colocar el hisopo en tubo seco estril y remitir al laboratorio. Fuera de horario de recepcin, colocar el hisopo en tubo seco estril a temperatura ambiente hasta 24 horas. Coprocultivo Recoger cantidad suficiente de materia fecal, preferentemente recin emitida, de zonas purulentas o sanguinol entas, con hisopo estril y colocar en tubo con medio de transporte Clary Blair. Mantener a temperatura ambiente. La muestra debe ser enviada y sembrada dentro de las 2 horas. Biopsias y tejidos Se deben enviar en tubo estril con tapa a rosca. No deben recogerse con heparina. En
infecciones en las que se sospecha la presencia de anaerobios lo ideal es colocar la muestra, por puncin y evitando formacin de burbujas , en un frasco TAB (Transporte de Anaerobios Britania). El mismo contiene un anticoagulante y una atmsfera inerte. Esta es una forma efectiva de mantener viables bacterias aerobias facultativas y anaerobias durante 24 horas. La muestra remitida debe mantenerse a temperatura ambiente. Otra alternativa es colocarla en frasco de hemocultivo a 37 C, pero puede haber un sobredesarrollo de microorganismos de rpido crecimiento en perjuicio de los ms lentos y limita el nmero de estudios posibles de realizar. Lquido cefalorraqudeo La muestra tomada por puncin lumbar debe ser colocada en tubo estril con tapa a rosca que provee el laboratorio. Se debe remitir rpidamente al laboratorio, sin refrigeracin. Si se desea aislar especficamente en una muestra agentes micticos enviar cantidad suficiente, ya que el inculo habitualmente es bajo, y solicitarlo especficamente. Es conveniente guardar un frasco ante la necesidad de ampliar estudios (serologa, PCR, etc.). Virus respiratorios El aspirado nasofarngeo es la nica muestra vlida para este estudio, se deben aspirar las secreciones con sonda K30 o K33. Inyectar las secreciones aspiradas en frasco estril con tapn a rosca arrastrndolas con 1 ml de solucin fisiolgica estril. Debe conservarse en heladera a 4 C hasta enviar al laboratorio. Las muestras se estudiarn luego del procesamiento con tcnicas de inmunofluorescencia directa o indirecta, con anticuerpos monoclonales para el virus respiratorio que s e considere ms probable: sincicial respiratorio, adenovirus, Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3. Bsqueda de agentes especficos El diagnstico virolgico depender tambin del agente a buscar: 1. IFI con anticuerpos monoclonales para HSV I y II en material de lesiones cutneas, en fluidos orgnicos. 2. Citomegalovirus: para estudiar la in-
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feccin por citomegalovirus (CMV) en fluidos orgnicos o en tejidos es conveniente el pp65, cultivo rpido (Shell vial 24-48 horas). En algunas situaciones se deber realizar la PCR-CMV. 3. Virus de Epstein Barr: La deteccin de infecciones por Epstein Barr puede realizarse por serologa mediante la deteccin de anticuerpos IgM e IgG VCA; la utilizacin conjunta con EBNA sirve para descartar enfermedad pasada. Ante la sospecha de reactivacin de infeccin latente o en presencia de sndrome linfoproliferativo, realizar PCR EBV cuantitativa. Para el diagnstico micolgico es importante contar con hemocultivos. Las tcnicas
de hemoconcentracin como la lisis-centrifugacin podran mejorar el rendimiento diagnstico. Las tcnicas de observacin directa y cultivo de materiales de biopsia son importantes para el diagnstico de sobreinfeccin mictica. El hallazgo de Aspergillus en el cultivo de hisopado nasal de un paciente con neutropenia orienta a la bsqueda de este agente causal en senos paranasales y en pulmn y permite iniciar un tratamiento precoz. La deteccin serolgica de la infeccin aspergilar an est sujeta a controversias. De acuerdo con la sintomatologa, lugar de origen del paciente u otro factor de riesgo se solicitar un examen parasitolgico seriado de materia fecal.
Agentes etiolgicos ms frecuentes en el curso de la granulocitopenia:

Bacterias Gram+ S. aureus S. epidermidis S. grupo viridans Enterococcus S. pneumoniae L. monocytogenes E. coli Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Serratia Enterobacter Acinetobacter Salmonella Stenotrophomona maltophila Gram Virus Herpes CMV EBV VZV Hepatitis C Hongos Candida Aspergillus Mucorales Pneumocystis carinii Fusarium spp. Parsitos Cryptosporidium Toxoplasma gondii Giardia lamblia Strongyloides stercoralis Tripanosoma cruzi
Localizaciones ms frecuentes de los focos infecciosos detectados al ingreso: Localizacin de la lesin y su relacin con el posible agente etiolgico
rgano o sistema Cavidad oral Esfago Gastrointestinal (Enterobacterias) Salmonella Campylobacter Senos paranasales Anaerobios Streptococcus g r u p o viridans Staphylococcus aureus Haemophilus Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pyogenes Anaerobios Aspergillus Mucor Hialohifomicosis Feohifomicosis Bacterias S. grupo viridans Anaerobios Hongos Candida spp. Candida spp. Candida spp. Virus Herpes simplex Herpes simplex CMV CMV Parsitos
Coccidios
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rgano o sistema Foco respiratorio
Bacterias Staphylococcus aureus Streptococcus grupo viridans Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Haemophilus Staphylococcus aureus Streptococcus -hemolticos A, C o G. Enterobacterias Pseudomonas Enterococcus Enterobacterias Streptococcus pneumoniae Listeria
Hongos Aspergillus Mucor Hialohifomicosis Feohifomicosis Pneumocystis carinii
Virus VSR Influenza Parainfluenza Adenovirus CMV
Parsitos Toxoplasmosis pulmonar
Piel
Foco urinario SNC
Candida no albicans Aspergillus Mucor Hialohifomicosis Feohifomicosis Candida albicans y no albicans Candida Aspergillus
HSV VZV
Sarcoptes
Adenovirus CMV HSV VZV CMV
Toxoplasmosis Tripanosoma cruzi Naegleria
7. MANEJO DE CATTERES VENOSOS CENTRALES, ARTERIALES Y PERIFRICOS Recomendaciones generales para el manejo de dispositivos intravasculares Colocacin de catteres venosos centrales y arteriales 1. Criterios para la indicacin de terapia intravenosa: Es importante priorizar el uso de la va enteral sobre la parenteral. Hay que seleccionar el catter basado en el propsito de su uso, duracin estimada, conocimiento de sus complicaciones, experiencia de la institucin. 2. Sitio de insercin del catter: La colocacin de un catter femoral presenta mayor tasa de infeccin con respecto a la regin yugular o subclavia. En pacientes de mayor edad ser de eleccin la colocacin en miembros superiores y subclavia. 3. Preparacin de la piel: Se realiza la limpieza de piel con jabn antisptico, si es necesario se corta el vello con tijera evitando el rasurado con bistur o similares. Como antispticos locales se prefiere clorhexidina al 2%, que es mejor que la yodopovidona al 10% y que el alcohol al 70%. Se debe aplicar el antisptico suavemente sin frotar la piel, desde el centro hacia la
periferia, con doble cobertura, sin pasar por el mismo sitio y dejando actuar por un lapso de 1 minuto. 4. Lavado de manos: Se realiza con jabn antisptico, de tipo quirrgico. Uso de guantes estriles, camisoln estril, barbijo, gafas y campo quirrgico amplio, fenestrado, estril. 5. Modo de insercin: Se prefiere la colocacin por puncin a la canalizacin por la alta tasa de infeccin relacionada con esta ltima. Es importante que la persona ms entrenada sea la responsable en la colocacin del catter. 6. Cobertura y fijacin: Es importante una buena hemostasia, limpiar la piel con antisptico, dejar secar y cubrir con apsito transparente del tipo Becace, que asegure una fijacin adecuada al sitio de insercin para evitar el desplazamiento. Se pueden utilizar apsitos transparentes de poliuretano para la fijacin del catter. Se debe colocar claramente la fecha de colocacin del catter, as como la fecha de su ltima curacin. Nunca se colocar tela adhesiva en forma directa para la fijacin. Colocacin de vas perifricas a . Adecuado lavado de manos antisptico antes del procedimiento.
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b. Uso de guantes limpios. En pacientes inmunocomprometidos usar guantes estriles. Duracin de la permanencia de catteres 1. Perifricos: se debern cambiar preferentemente cada 3 das. Los colocados en situaciones de emergencia, a las 24 horas. 2. Arteriales: se cambiarn cada 4 das. El transductor, cada 4 das. 3. Centrales: se cambiarn si se produjeran complicaciones. Si se determina una disfuncin del catter se retirar o cambiar por cuerda de piano. El cambio bajo cuerda de piano se podr realizar siempre que no haya evidencias de infeccin local; el catter retirado se enviar a bacteriologa para cultivo por tcnica de Maki. Si el resultado fuera positivo se deber retirar el catter colocado con este mtodo. Si fuera negativo puede dejarse en ese sitio. 4. Los catteres colocados en emergencia o fuera del hospital debern rotarse dentro de las 24 horas de colocados o del ingreso al hospital. 5. Reemplazar los prolongadores cuando se reemplaza el catter. 6. Remover el catter cuando clnicamente no se justifica su uso. Cuidado de los sitios de insercin vascular El cuidado efectivo de los sitios de insercin de catteres y dems elementos accesorios (tubuladuras, llaves de tres vas, etc.) es fundamental para preservar la integridad del sistema y la piel, disminuyendo con esto las posibles complicaciones resultantes de un manejo inadecuado (infeccin). Observar el sitio de insercin si el paciente presenta dolor o fiebre sin otra causa obvia. Palpar diariamente el sitio de insercin del catter a travs de la curacin en busca de dolor. Recomendaciones para la curacin del catter 1. Lvese las manos con tcnica asptica, durante un minuto con secado adecuado. 2. Colquese un barbijo y retire los apsitos con guantes limpios. 3. Lvese nuevamente las manos con la mis-
ma tcnica y colquese guantes estriles. 4. Limpie la piel utilizando una gasa embebida en antisptico, desde la zona de insercin hacia la periferia en forma circular, sin volver a pasar sobre la zona limpia ; deje secar la piel. 5. Limpie el catter utilizando otra gasa embebida en antisptico, desde la base proximal hacia la zona distal. Para realizar este procedimiento sujete el catter en la zona de insercin con una gasa seca. 6. Coloque un apsito transparente tipo Becace en la zona de insercin del catter fijndolo adecuadamente. La zona distal del catter se puede fijar con tela adhesiva hipoalergnica. 7. Colocar fecha y hora de la curacin. Registre la accin en la hoja de enfermera. 8. La curacin de los catteres venosos se debe realizar cada 7 das o cuando el apsito se encuentre flojo, hmedo, con sangre, sucio, o cuando se sospeche infeccin. 9. Cada vez que se cambie la tubuladura o la llave de tres vas se debe utilizar el mismo procedimiento. Las tubuladuras se cambiarn cada 3 das o cada 24 horas si hubo pasaje de hemoderivados (sangre, plaquetas, etc.) o lpidos. 10. Toda medicacin a administrarse en forma no continua (cada 4, 6, 8, 12 horas) deber darse por va perifrica y no por va central. 11. Se permitirn hasta dos llaves de tres vas por cada luz (gua). 12. Si se observara desplazamiento del lugar de insercin del catter, s e d e b e informar al mdico para su retiro , sin excepcin. 13. La extraccin de muestras de sangre para laboratorio no se realizar como un procedimiento habitual y slo se llevar a cabo por los mdicos del servicio autorizados. Fluidos parenterales 1. Controlar en los envases de fluidos parenterales la presencia de: turbidez, filtraciones, rajaduras, partculas, fecha de elaboracin y vencimiento. 2. Administrar lpidos para alimentacin parenteral durante un plazo mximo de 24 horas, y lpidos solos durante un plazo mximo de 12 horas. 3. Mezclar todos los fluidos parenterales
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usando tcnica asptica. 4. Descartar el frasco en las siguientes circunstancias: cuando est vaco, con contaminacin visible o sospechada, pasada la fecha de vencimiento. Duracin de las tubuladuras 1. Reemplazar las tubuladuras cada 72 a 96 horas. 2. Reemplazar las tubuladuras, como mximo, a las 24 horas si se administra sangre, hemoderivados o lpidos. 3. Reemplazar cuando se cambia el transductor. 4. Reemplazar si hay evidencias de contaminacin. Estudios bacteriolgicos (toma de muestras) Las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares pueden ser locales (flebitis, celulitis, tromboflebitis supurada) o sistmicas (bacteriemia, fungemia, endocarditis). Ante la sospecha de infeccin o fiebre persistente sin foco evidente debern tomarse las muestras correspondientes. 1. Las muestras se tomarn previo lavado de manos con antisptico y colocacin de guantes estriles. 2. Se tomarn retrocultivos del catter y de una vena perifrica conjuntamente, s i n esperar que el paciente est febril. Este material puede procesarse por tcnicas cualitativas (frasco de hemocultivo comn) o cuantitativas (tubo seco estril con heparina proporcionados por bacteriologa). 3. Si se retira el catter, se enviar la punta (entre 3 a 5 cm) con tcnica asptica en tubo seco estril y se solicitar a bacteriologa el cultivo por tcnica de Maki y Cleri. Resultados Retrocultivo positivo Cualitativo: el hallazgo de un mismo germen que en el hemocultivo perifrico. Cuantitativo: el hallazgo de ms de 10 UFC que en el hemocultivo perifrico para el mismo germen. Tcnica de Maki: es positivo cuando se detectan ms de 15 UFC. Tnica de Cleri: es positivo con un recuento de ms de 1.000 UFC. 4. Es importante rotular con nombre y ape-
llido del paciente, nmero de muestra, lugar de obtencin (retrocultivo, n mero de luz, etc.). 5. Si el material no puede ser enviado al laboratorio, los hemocultivos se conservarn a temperatura ambiente y la punta de catter se colocar en la heladera entre 4 a 8 C de temperatura hasta su envo. Retiro del catter Criterios absolutos para retirar el catter: Flebitis. Celulitis en el sitio de entrada. Tromboflebitis supurada. Infeccin del tnel . Persistencia de la fiebre sin otro foco de infeccin. Persistencia de bacteriemia con tratamiento antibitico adecuado . Sepsis. Fungemia. Endocarditis. Las siguientes bacterias: Pseudomonas , Stenotrophomonas maltophilia , Bacillus , Corynebacterium, Mycobacterium, Enterococcus resistente a vancomicina, Acinetobacter spp. Ruptura de catter. Obstruccin del catter. Criterios relativos para retirar el catter Bacteriemia relacionada con el catter debida a Staphylococcus aureus , S t a p h y l o coccus coagulasa-negativo, siempre y cuando no exista infeccin en el tnel o en el sitio de entrada del catter. Otras medidas de prevencin En todo paciente inmunocomprometido se debern adoptar medidas de precaucin con la finalidad de disminuir el riesgo de infeccin, tanto en el rea hospitalaria, como en su domicilio. Entre ellas destacamos: El lavado de manos antes y despus del contacto con el paciente, despus del contacto con elementos contaminados, antes y despus de un procedimiento invasivo. Se puede utilizar jabn comn, jabn antisptico o alcohol glicerinado. El paciente debe estar en una habitacin individual; en caso contrario, la persona con quien la comparta no deber estar cursando algn cuadro infeccioso potencialmente transmisible.
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Las tcnicas de aislamiento estricto con el uso de flujo laminar, vestimenta completa con camisoln, guantes, barbijo y gorro slo estn indicadas en situaciones especiales. La higiene diaria del paciente debe realizarse con jabn comn en forma de bao de cama. El cuidado de la mucosa oral y perianal apunta a disminuir la colonizacin bacteriana de las superficies mucosas y con ello, a reducir los riesgos de bacteriemia endgena. Es importante evitar la toma de temperatura rectal, la realizacin de enemas evacuantes, el cepillado dental sin precauciones, el rasurado, excepto con mquina elctrica, y cualquier procedimiento que produzca efraccin de la barrera cutaneomucosa. La constipacin se debe evitar mediante la administracin de una dieta adecuada sin frutas ni verduras crudas, rica en fibras y utilizando laxantes naturales. Estn contraindicados los enemas evacuantes. Los alimentos deben estar adecuadamente cocidos y se debe hervir el agua si no es potable, para consum o d el paciente neutropnico. Un adecuado aporte nutricional juega, en estos pacientes, un papel fundamental en la prevencin de infecciones (complemento, fagocitosis, integridad de la piel y las superficies mucosas). La profilaxis antibitica no es recomendable. El uso de antibiticos no absorbibles para la descontaminacin total o selectiva del intestino lleva a la seleccin de cepas resistentes; por lo tanto, slo es indicacin en situaciones muy particulares. Otros aspectos importantes a considerar en la prevencin de infecciones del paciente neutropnico son el adecuado control de los bancos de sangre, procurando utilizar d o nantes nicos, irradiando los hemoderivados para evitar la sensibilizacin inmunolgica ante un eventual trasplante de mdula sea y utilizar dos tcnicas serolgicas diferentes para la identificacin de algunas de las enfer-
medades transmisibles por sangre como Chagas y brucelosis. Adems, es importante considerar el cuidado de las mascotas del nio que puede tener perodos de neutropenia, recomendndose para ellas la consulta peridica con el veterinario, desparasitarlas cada 3 meses y ofrecerles comida cocida, nunca alimentos crudos (carne o pescado) . Otra consideraci n de importancia co n respecto a la prevencin, es evitar la permanencia del paciente en reas en construccin o en reformas o que hubieran permanecido largo tiempo cerradas. El traslado del paciente a las diferentes reas de internacin (rayos, quirfano, etc.) debe realizarse con barbijos de alta eficiencia y las ventanas y puertas de la habitacin deben permanecer cerradas. Se debe evitar el uso de ventiladores en la temporada de calor; el uso de equipos de aire acondicionado supone el uso de filtros de alta eficiencia que deben ser recambiados cada 6 meses.
8. GUAS DE AISLAMIENTO Recomendaciones para el aislamiento del paciente neutropnico Las infecciones son la causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes neutropnicos. La etiologa bacteriana es la ms frecuente, en especial, en las primeras semanas de neutropenia. El personal de salud, las visitas u otros pacientes con enfermedades agudas, portadores de algn agente infeccioso, la ingestin de alimentos o el contacto con objetos contaminados pueden ser fuentes probables de infeccin. Las medidas de proteccin para disminuir el riesgo de transmisin de las infecciones pueden ser tiles. Las precauciones basadas en la transmisin se usan para patgenos que se transmiten por vas especficas (area, gotas orales, por contacto y superficies contaminadas).
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II. PREVENCIN DE INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNOCOMPROMETIDO ONCOLGICO

1. PRECAUCIONES GENERALES Habitacin individual: es importante para prevenir la transmisin por contacto direct o e indirect o . Los objetos y juguetes deben ser lavables y deben mantenerse limpios. Se debe sacar el guardapolvo antes de ingresar a la habitacin del paciente y entrar con ropa de calle . Lavado de manos: es la medida ms importante para reducir la transmisin de microorganismos entre una persona y otra. Debe realizarse al ingresar en la habitacin del paciente y al finalizar la evaluacin o cualquier procedimiento realizado. Hay que tener en cuenta, adems, si es necesario lavarse las manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para evitar la contaminacin cruzada entre distintos sitios orgnicos. Guantes: se deben utilizar guantes estriles cuando se realizan procedimientos o manipulacin de catteres y guantes o manoplas cuando hay contacto con sangre, fluidos orgnicos, secreciones, membranas mucosas y piel no intacta. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. Barbijo: debe utilizarse cuando se realiza la manipulacin del catter, cuando el mdico o el personal que asiste al paciente presente infeccin de vas areas y cuando el paciente sale de la habitacin para estudios. Debe ser individual y descartable. Camisoln: su uso debe estar relacionado con las precauciones estndar. Alimentos: p referentemente deben ser cocidos o pelados para disminuir el riesgo de contaminacin bacteriana. Otras consideraciones: Restringir el ingreso de visitas y evitar el ingreso de nios. Evitar maniobras innecesarias que produzcan traumatismos de piel o mucosas. Evitar la constipacin. 1 . 1 . Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin 1.1.1. Transmisin por contacto: es el ms importante y frecuente modo de transmisin de infecciones nosocomiales, se divide en
dos subgrupos: transmisin por contacto direct o (mano o piel a piel que ocurre cuando se realizan actividades que requieren tocar la piel seca del paciente) y transmisin p o r contacto indirect o con superficies o elementos del ambiente. Precauciones de contacto Ubicacin del paciente: habitacin individual. Lavado de manos: al ingresar a la habitacin y despus de la remocin de los guantes. Guantes: durante la atencin del paciente. Cambiar los guantes despus de tomar contacto con material potencialmente con alto in culo de microorganismos (materia fecal y supuracin de heridas). Sacarse los guantes antes de abandonar la habitacin. No tocar superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitacin del paciente. Camisoln: cuando se ingresa en la habitacin si la ropa tendr un contacto con el paciente, superficies ambientales o elementos de la habitacin del paciente, o si ste es incontinente, tiene diarrea, ileostoma, colostoma o una supuracin de herida que no se puede contener con la curacin. Sacarse el camisoln antes de salir del ambiente del paciente. 1.1.2. Transmisin por gotas: la transmisin ocurre cuando las gotas (> 5 m) generadas por la persona infectada y que contienen microorganismos se propala n durante la tos, el estornudo o el habla a una corta distancia y se depositan en las conjuntivas, mucosa nasal o boca del husped. Debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire, no se requiere un manejo especial del aire y la ventilacin para prevenir la transmisin por gotas. Precauciones de gotas Ubicacin del paciente: n o se requiere manejo especial del aire y la ventilacin. Barbijos: cuando se trabaje a menos de 1 metro. Transporte de pacientes: limitar el movimiento y transporte de los pacientes. Si hay que transportarlo, utilizar barbijo en el trayecto. 1.1.3 Transmisin por va area: ocurre tanto por diseminacin de ncleos de gotas generadas en la va area (partculas pequeas, < 5 m, de gotas evaporadas que contienen microorganismos y que permanecen sus-
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pendidas en el aire por largos perodos o partculas de polvo que contienen microorganismos con capacidad de infeccin). Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser inhalados por un husped susceptible dentro de la misma habitacin o a travs de distancias mayores desde un paciente fuente, dependiendo de factores ambientales; por lo tanto se requieren medidas especiales de manejo del aire y la ventilacin para prevenir la transmisin por la va area. Precauciones de va area Ubicacin del paciente: idealmente el paciente se debe colocar en una habitacin individual que tenga: 1) presin de aire negativa en relacin con las reas que la rodean; 2) seis a 12 cambios de aire por hora; 3) descarga directa de aire al exterior o filtrado de alta eficiencia de la habitacin controlado antes de que el aire circule a otras reas del hospital. Mantener la puerta de la habitacin cerrada y el paciente dentro de la habitacin, y 4) desconexin del aire acondicionado central en las habitaciones que lo tuvieran. Proteccin respiratoria: cuando se ingrese a la habitacin de un paciente con sospecha o confirmacin de tuberculosis. Si el paciente es susceptible a sarampin o varicela, no debern entrar a la habitacin personas que pudieran estar en perodo de incubacin. Transporte de los pacientes: limitar el transporte y la movilizacin del paciente de su habitacin slo por motivos esenciales. Si fuera necesario transportarlo o movilizarlo, minimizar la dispersin de los ncleos de gotas colocndoles barbijo. Restriccin de visitas: efectuar restricciones de horario e implementar las mismas medidas de proteccin que con el personal.
inmunosupresin debe ser determinado por el mdico tratante, ya que existen ciertas enfermedades que lo modifican conforme va desarrollndose la inmunosupresin. Debe tenerse en cuenta que la proteccin ptima de estos pacientes incluye la adecuada inmunizacin de los contactos familiares. Consideraciones generales Hay ciertas normas que se deben cumplir con la mayora de los pacientes: Puesta al da de las vacunas sistemticas como no sistemticas antes de que el paciente ingrese en inmunosupresin. No deben retrasarse los esquemas de vacunacin para la edad. Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas a microorganismos vivos. Las vacunas inactivadas y las inmunoglobulinas no estn contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos. Es importante poder determinar anticuerpos posvacunacin, dado que estos pacientes tienen menor respuesta que los huspedes normales, as como prdida temprana de anticuerpos. En algunos pacientes es importante conocer el estado de susceptibilidad a algunas enfermedades antes de su vacunacin, por ejemplo pretrasplante. Cuando se administra una transfusin esperar un mes para las vacunas. Altas dosis de gammaglobulina: se debe esperar 9 meses para vacunar contra el sarampin. Las personas en contacto con pacientes inmunodeprimidos deben estar adecuadamente vacunadas contra la gripe, sarampin y varicela. Con respecto a la vacuna contra la poliomielitis, est contraindicada la vacuna Sab in debido a que es una vacuna a virus vivo (riesgo de transmisin horizontal); en este caso indicar vacuna Salk. Existen muchos estudios que avalan la seguridad y la eficacia de la administracin de vacunas en los pacientes con cncer. a) Vacunas inactivadas No constituyen un riesgo para las personas inmunocomprometidas. Si bien su eficacia puede estar disminuida, deben emplearse cuando correspondan. La ca-
2. INMUNIZACIONES EN HUSPEDES DE RIESGO Los nios con alteracin de su sistema inmunolgico deben ser estrictamente evaluados cuando se planea el esquema de vacunacin, de modo de poder establecer correctamente los beneficios contra el riesgo que implica inmunizarlos. El grado de
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pacidad para desarrollar una respuesta inmunolgica cuantitativamente normal por lo general se recupera entre tres meses y un ao luego de suspendido el tratamiento inmunosupresor. Vacuna antineumoccica: la enfermedad neumoccica es una causa muy importante de infeccin en los pacientes con enfermedad hematooncolgica maligna. Los menores de 2 aos deben recibir la vacuna conjugada a partir de los 2 meses de edad segn el esquema habitual. En los mayores de 2 aos debe indicarse la vacuna polisacrida 23-valente (considerar que si antes haban recibido la vacuna conjugada deben transcurrir por lo menos 2 meses para su aplicacin ). Se recomienda revacunar entre los 3 y los 5 aos (slo es necesario aplicar una sola dosis de refuerzo). Nios con enfermedad de Hodgkin: se recomienda la inmunizacin en estos pacientes tan pronto se realice el diagnstico y, de ser posible, antes de iniciar la radioterapia y la quimioterapia o de indicar la esplenectoma. Nios con leucemia: los nios con leucemia aguda que se encuentran en quimioterapia de mantenimiento tienen respuestas ms bajas que los controles normales; los nios con leucemia en remisin permanecen con adecuados niveles de anticuerpos al cabo de 2 aos de haber recibido la vacuna. Los pacientes con leucemias crnicas no responden a la vacuna antineumoccica, aun cuando no hubieran recibido quimioterapia. Nios con tumores en cabeza y cuello: tienen una pobre respuesta de anticuerpos, cuando la inmunizacin se inicia luego de realizada la radioterapia. Si se inmuniza durante la quimioterapia o la radioterapia, a menudo se obtienen bajos niveles de anticuerpos, por lo cual se debe revacunar con vacuna antineumoccica a los tres meses de finalizados estos tratamientos. Vacuna anti -Haemophilus influenzae b: Nios con leucemia: la inmunizacin con vacuna conjugada anti- Haemophilus influenzae b se recomienda preferentemente en las etapas tempranas en el curso de la quimioterapia. En comparacin con nios normales, los nios con leucemia
tienen un riesgo muy aumentado de desarrollar enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae b; las dosis de refuerzo administradas a estos nios resultan inefectivas. Nios con linfoma de Hodgkin: deben recibir vacuna anti- Haemophilus influenzae b (tener en cuenta que los mayores de 15 meses deben recibir 2 dosis). Los ttulos de anticuerpos anti-PRP en nios con tumores slidos bajo terapia inmunosupresora tambin tienen una menor respuesta de anticuerpos que los pacientes normales. Los nios entre 12 y 59 meses que no fueron inmunizados previamente o que recibieron una sola dosis de vacuna conjugada antes del ao de vida deben recibir dos dosis de cualquier vacuna conjugada con un intervalo de 2 meses; los nios de este grupo que recibieron 2 dosis de vacuna antes de los 12 meses de vida deben recibir una dosis adicional de vacuna. Los pacientes mayores de 59 meses deben vacunarse con dos dosis de vacuna conjugada separadas entre s entre 1 a 2 meses. Algunos expertos postulan que los nios que se encuentran en tratamiento de enfermedades oncohematolgicas deben recibir una dosis de refuerzo de vacuna antiHaemophilus influenzae tipo b luego de tres meses de finalizada la quimioterapia. Vacuna anti- Influenza: se recomienda en los pacientes inmunocomprometidos. Aunque la inmunizacin contra la Influenza se recomienda en los pacientes con cncer, la efectividad de la proteccin es baja, sobre todo en aquellos pacientes con mayor riego de complicaciones graves; por lo tanto, deben desarrollarse otras estrategias de prevencin. Debido a que la mayor parte de los casos son secundarios a contactos nosocomiales o familiares, se recomienda la correcta inmunizacin del equipo de salud y de los convivientes. Si bien los nuevos inhibidores de la neuraminidasa son tiles en el tratamiento de la enfermedad, no se recomiendan como profilaxis. De ser necesario realizar profilaxis se recomiendan amantadina o rimantadina en nios mayores de 1 ao, a 5 mg/kg/da.
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Vacuna contra la gripe (Influenza): se aplica anualmente en el otoo (marzo a junio) y puede indicarse a partir de los 6 meses de edad. Forma de aplicacin: - 6 a 35 meses: 0,25 ml IM, 1 a 2 dosis * - 36 meses a 6 aos: 0,5 ml IM, 1 o 2 dosis* - 6 aos: 0,5 ml IM, en una sola dosis. * Primovacunacin: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas. Vacunas antitetnica, antidiftrica y antipoliomieltica inactivada : la eficacia e inmunogenicidad contra ttanos, difteria y polio es baja en los pacientes con cncer que se encuentran bajo quimioterapia. Los factores de riesgo para la prdida de la inmunidad en la leucemia linfoblstica aguda (en comparacin con la leucemia mieloblstica aguda) son la enfermedad avanzada y el incremento de la edad. El 41% de los pacientes con leucemia linfoide aguda que no han sido trasplantados no tiene proteccin contra ttanos. La respuesta inmunolgica al toxoide tetnico y diftrico en nios que se hallan bajo quimioterapia de mantenimiento es similar a las respuestas que se obtienen en los nios sanos. Se obtuvieron resultados similares con la administracin de la vacuna inactivada de polio. Debido a que la inmunidad para ttanos, difteria y polio frecuentemente es deficiente en los pacientes con cncer, se debe considerar la aplicacin de dosis de refuerzo en todos los pacientes. IPV: es la nica vacuna antipoliomieltica que pueden recibir estos pacientes y sus convivientes. Se debe administrar con el esquema habitual. Hepatitis B: los pacientes deben estar correctamente vacunados. Antes del inicio de la vacunacin realizar dosaje de HbsAg y anti-core. La dosis que se recomienda en estos pacientes es el doble de la dosis habitual para la edad (10 a 20 g segn la marca comercial), con un esquema de vacunacin de 0,1 y 6 meses; al mes de la tercera dosis realizar dosaje de antiHBs y proceder de la siguiente forma: a ) Negativo: reiniciar esquema, de ser posible cambiar la marca comercial. b) 10 a 99 mUI/mL: aplicar una dosis de refuerzo y controlar a los 2 aos. Hepatitis A: pueden recibir dos dosis
separadas por 6 meses a partir del ao de vida, las indicaciones son las mismas que en el husped normal. Antimeningoccica : en estos pacientes las indicaciones son las mismas que en el husped normal. b ) Vacunas a microorganismos vivos atenuados Luego de finalizada la terapia inmunosupresora se debe esperar tres meses para administrar vacunas a microorganismos vivos atenuados. Este intervalo se basa en el hecho de que la respuesta inmunolgica se recupera a los tres meses y que la enfermedad de base que motiv el tratamiento inmunosupresor est en remisin o bajo control. Vacuna varicela-zster: la infeccin primaria por varicela zoster tiene una alta mortalidad en los nios con cncer. La vacuna es efectiva y segura en los nios con leucemia en remisin, pudiendo ser aplicada bajo protocolo (LLA en remisin durante un ao con recuento de linfocitos perifricos de 700/ml, recuento de plaquetas de 100.000/ml, suspensin de la quimioterapia una semana antes y una semana despus de la vacuna y de corticoides una semana antes y dos semanas despus de la vacuna). La tasa de seroconversin es de 88% luego de la primera dosis y de 98% luego de la segunda. La tasa de infeccin por varicela zoster en estos nios inmunizados es de 8% y, hasta el momento, todos presentaron formas moderadas de la enfermedad; los efectos adversos luego de la administracin de la vacuna fueron bajos y la enfermedad producida por la vacuna pudo ser tratad a efectivamente con aciclovir. La persistencia de anticuerpos es estable durante 5 aos y el riesgo de desarrollar herpes zster es ms bajo que en aquellos que tuvieron la enfermedad. Luego de 3 meses de suspendida la terapia inmunosupresora puede administrarse la vacuna antivaricelsica . Vacuna antisarampionosa: Los pacientes con cncer que desarrollan sarampin tienen una alta tasa de mortalidad. La inmunizacin con vacuna antisarampionosa est contraindicada en los pacientes con cncer, pero puede ser admi-
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nistrada luego de 3 meses de finalizada la quimioterapia. Debe investigarse el estado de vacunacin de los contactos familiares y aplicar vacuna antisarampionosa a quien corresponda. Todos los convivientes menores de 40 aos deben tener dos dosis de vacuna antisarampionosa. En caso de contacto con sarampin estos pacientes deben recibir gammaglobu lina est ndar a 0,5 ml/ kg (mximo 15 ml) independientemente del nmero de dosis de vacunas antisarampionosas recibidas. Vacuna BCG: pu ede ser aplicada luego de 3 meses de finalizada la quimioterapia de acuerdo con la norma habitual vigente.
c) Vacunas de indicacin poco frecuente Antirrbica: puede administrarse a pacientes inmunocomprometidos; se desconoce el grado de proteccin logrado en los pacientes con compromiso grave. Vacuna anticolrica inactivada: puede ser administrada en pacientes inmunocomprometidos. Vacuna antitifoidea inactivada: puede ser indicada. Vacuna contra la fiebre amarilla: no debe ser indicada. Equipo de salud El equipo de salud que asiste a estos enfermos debe tener completo su esquema
Recomendaciones para vacunar a los pacientes oncolgicos

VACUNA Streptococcus pneumoniae H. influenzae b INDICACIN + COMENTARIO Recomendada en los pacientes con cncer. Conjugada o polisacrida 23-valente segn edad. Nios con cncer: algunos expertos postulan que se debe administrar una dosis luego de 3 meses de haber finalizado la quimioterapia. Anual en otoo. En pacientes seronegativos con leucemia en remisin (bajo protocolo). Puede administrarse en los pacientes oncolgicos luego de 3 meses de finalizada la quimioterapia.
Influenza Varicela Sarampinrubola parotiditis BCG
+ + -
Est contraindicada, ya que puede producirse la diseminacin de la vacuna. Puede administrarse luego de 3 meses de suspendida la quimioterapia. Deben utilizarse cuando correspondan. Deben utilizarse cuando correspondan. Es la nica vacuna antipoliomieltica que pueden recibir estos pacientes.
DPT dT DT Antipoliomieltica inactivada (Salk) Hepatitis A Hepatitis B
+ + +
Indicaciones homologables al husped normal. Deben administrarse a todo paciente hematoncolgico con serologa negativa.
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de vacunacin. Doble de adultos: esquema completo y dosis de refuerzo cada 10 aos. Sarampin - rubola - p aperas: dos dosis de vacunas demostrables. Varicela: si no tuvo la enfermedad debe ser vacunado con dos dosis con un mes de intervalo. Hepatitis B: esquema completo con control de ttulos de AntiHBs posvacunacin. Influenza: debe administrarse anualmente en otoo. Convivientes Los convivientes de estos pacientes deben estar correctamente vacunados. Deben recibir todas las vacunas del calendario habitual segn su edad con excepcin de la OPV, que se reemplaza por la vacuna IPV. Varicela: los susceptibles. Sarampin - rubola - parotiditis: dos dosis aplicadas luego del primer ao de vida. Influenza: una dosis anual en otoo. Manejo de contactos en los pacientes con cncer Sarampin: deben recibir gammaglobulina estndar a 0,5 ml/kg (dosis mxima 15 ml) independientemente del nmero de dosis previas de vacuna antisarampionosa. Ttanos: en caso de herida tetangena deben recibir gammaglobulina antitetnica independientemente del nmero de dosis de toxoide recibidas con anterioridad. Menores de 10 aos, 250 U y mayores de 10 aos, 500 U de gammaglobulina hiperinmune. Varicela : ante un contacto con varicela deben adoptarse las siguientes medidas: Evaluar el grado de inmunosupresin del paciente que nos permita usar el mejor y ms seguro esquema de proteccin: a ) Gammaglobulina 400 mg/kg EV dentro de las 96 hs del contacto. b) Gammaglobulina hiperinmune especfica antivaricela dentro de las 96 hs del contacto. c) Aciclovir por va oral a partir del sptimo da del contacto. Nios que reciben corticoides Pueden establecerse las siguientes categoras de pacientes: Grupo I: Se considera que las siguientes
situaciones no generan compromiso inmunolgico, por lo cual no existe contraindicacin para administrar vacunas a virus vivos atenuados. a . Nios previamente sanos tratados con dosis bajas o moderadas (2 mg/kg/da o 20 mg/da cuando el peso sea mayor a 10 kg) de corticoides (prednisona o equivalente) durante un perodo breve (menor de 2 semanas). b. Nios tratados con dosis fisiolgicas de mantenimiento. c. Nios tratados con corticoides tpicos (inhalatorios, oculares, intraarticulares, piel). Grupo II: Los nios que recibieron altas dosis de corticoides en das alternos o diariamente durante menos de 14 das pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados luego de suspendida la terapia con corticoides. Grupo III: Los nios que reciben una alta dosis de corticoides durante un perodo mayor de 14 das no deben recibir vacunas a virus vivos atenuados hasta que haya transcurrido por lo menos un mes de suspendida la terapia con corticoides. Grupo IV: Nios que padecen una enfermedad que por s misma suprime la respuesta inmunolgica, estn recibiendo altas dosis de corticoides administrados en forma local o por va sistmica: estos nios no pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados.
3. CUIDADO DE LA CAVIDAD ORAL Complicaciones bucales por quimioterapia Un gran porcentaje de los pacientes oncolgicos que reciben tratamiento citotxico sufre efectos devastadores en la cavidad bucal. Barker y colaboradores han clasificado a estas complicaciones segn sean provocadas por accin citotxica directa o indirecta de la droga. Describieron por accin directa: mucositis, neurotoxicidad y sialoadenitis. Como efecto indirecto: prpuras y gingivorragias (consecuente con la trombocitopenia) e infecciones fngicas, bacterianas o virales (exacerbadas o producidas durante la granulocitopenia).
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La mucositis oral es una complicacin muy frecuente y potencialmente grave de los regmenes de altas dosis. Su frecuencia se ha estimado en 40% aproximadamente en los pacientes que reciben quimioterapia oncohematolgica estndar y asciende hasta el 76% en pacientes con trasplante de mdula sea. Repercusin sistmica de la mucositis Aunque la mucositis es una manifestacin de toxicidad con bajo ndice de mortalidad posee considerable morbilidad. Deteriora la calidad de vida del paciente. Puede comprometer la hidratacin y la nutricin, y en casos graves , llevar a la desnutricin secundaria y deshidratacin del paciente. Las lceras en la mucosa crean una puerta de entrada para microorganismos endgenos o exgenos de la cavidad bucal a la va sistmica, con un alto riesgo de infeccin sistmica. Se ha descrito una alta incidencia de sepsis por Streptococcus alfa hemolticos del grupo viridans , principalmente S. mitis y S. sanguis en estos pacientes (componentes endgenos de la flora bucal). La sobreinfeccin prolonga la internacin, retrasa la recuperacin del enfermo e incluso puede posponer las dosis del protocolo quimioterpico, con importante alteracin del pronstico. Frmacos asociados a mucositis El grado de severidad de la mucositis depende fundamentalmente del tipo, dosis y duracin de los frmacos usados. Todos los frmacos antineoplsicos que son txicos para la mucosa oral interfieren con la sntesis de ADN, ARN o de protenas, lo que conduce a la disminucin de la produccin, al deterioro de la diferenciacin o al desprendimiento acelerado de las clulas epiteliales. De la amplia variedad de frmacos relacionados con mucositis, actualmente se considera que los antimetabol itos metotrexato, 5-fluoruracilo y citarabina son los ms estomatotxicos porque actan directamente sobre la sntesis de ADN (fase S del ciclo celular).
Puntaje de mucositis Puntaje del M.D. Anderson Cancer Center (modificado de WHO) :
Mucositis grado 0 Mucositis grado I Sin cambios. Cambios tisulares leves. Leucoedema. Eritema. Ardor o molestias. Ingesta normal. Cambios clnicos localizados. 1 o 2 reas involucradas. Ulceraciones menores de 1 cm. Seudomembranas . Eritema- adelgazamiento mucoso. Dolor moderado, calma con analgsicos habituales. Ingiere slidos blandos con dificultad . Cambios tisulares moderados/ difusos. 1 a 2 reas mucosas involucradas. Ulceraciones mayores de 1 cm. Mucosa atrfica/denudada/ ulcerada. Seudomembranas. Presencia de cogulos sanguneos sin sangrado activo. Dolor intenso. No ingiere slidos ni semislidos. Bebe con dificultad. Cambios tisulares graves y generalizados. reas mucosas involucradas (ms de 4). Ulceraciones extensas. Mucosa ulcerada/denudada/ atrfica. Seudomembranas. Sangrado activo grave-exudados. Dolor intenso refractario. Nutricin parenteral total.
Mucositis grado II
Mucositis grado III
Mucositis grado IV
Prevencin y tratamiento antes de la quimioterapia El manejo dental est enfocado a la prevencin o reduccin de complicaciones por identificacin y correccin de enfermedades orales y condiciones locales. Varios estudios han demostrado que un ambiente sano y limpio puede prevenir o minimizar la extensin de complicaciones. Si el tiempo y el estado hematolgico lo permiten, el tratamiento ptimo incluira: 1) profilaxis con instruccin de higiene oral, 2) restauracin de dientes cariados, 3) reemplazo de restauraciones defectuosas, 4) alisado
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de esmalte o de restauraciones, 5) eliminacin de prtesis desadaptadas y fabricacin de cubetas con flor, 6) eliminacin de aparatos de ortodoncia fijos. El tratamiento mnimo incluye: a) profilaxis con instruccin de higiene oral, b) restauracin temporaria; c) alisado de esmalte o superficies de restauracin speros. Cuidado oral durante la quimioterapia La constante evaluacin diaria debe estar incluida durante la internacin del paciente con trasplante de clulas hematopoyticas. En estos pacientes las infecciones orales son muy comunes y progresan rpidamente; por lo tanto deben ser reconocidas tempranamente y tratadas en forma agresiva. El cuidado oral durante la quimioterapia debera comprender los siguientes tpicos: 1. Manejo preventivo de la mucositis ( v ase Protocolo de manejo de mucositis ). 2. Control del dolor: generalmente sistmico. 3. Cuidado de sangrado oral: la mielosupresin provoca trombocitopenia y probabilidad de sangrado oral. La hepatotoxicidad por el tratamiento o por infeccin viral puede generar coagulopatas. 4. Tratamiento de la infeccin oral: la cavidad oral es una potencial puerta de entrada de microorganismos hacia el organismo, pero la flora comensal parece obstaculizar el establecimiento y entrada de bacterias patgenas exgenas. Aun en pacientes inmunocomprometidos, la flora comensal act a como parte del sistema inmunolgico innato y provee alguna proteccin contra bacterias exgenas. Estos pacientes, sin embargo, son particularmente susceptibles a la infeccin con virus y hongos. Solamente cuando la flora comensal o sus componentes logran entrar al organismo se produce la infeccin bacteriana. Infecciones bacterianas La frecuencia de complicaciones en nios es mayor que en adultos: la mayora de las infecciones bacterianas de la boca son causadas por gramnegativos, especialmente Pseudomonas , Klebsiella , Serratia , Enterobacter y Proteus . Las infecciones bacterianas de los tejidos blandos orales no son particularmente co-
munes, pero cuando ocurren pueden ser rpidamente progresivas y hasta fatales sin un pronto diagnstico, drenaje y terapia antibitica adecuada. El papel de los anaerobios orales en estas infecciones es frecuentemente ms importante, y siempre debera considerarse la teraputica antibitica emprica ante la posibilidad de compromiso anaerbico por cualquier infeccin. Hay pocos casos publicados de infeccin bacteriana de los tejidos blandos orales, en contraste con la extensa literatura publicada anualmente sobre infeccin viral y fngica de la mucosa oral. Las infecciones bacterianas informadas de tejidos orales se limitan fundamentalmente a los dientes (caries), periodonto (gingivitis y periodontitis) o glndulas salivales; pero hay una serie de entidades muy poco frecuentes pero importantes por la extensa necrosis tisular que ocasionan, como la fascitis necrotizante, donde el Bacteroides melaninogenicus , asociacin fusoespirilar, y las Pseudomonas desempean un papel etiolgico. Por lo tanto, en infecciones bacterianas orales en nios neutropnicos debemos considerar dos aspectos: a ) La posibilidad de que la flora endgena atraviese la barrera mucosa, pase al medio interno y provoque repercusin sistmica. b) El aumento de la morbilidad local por colonizacin de bacterias exgenas . La mayora de las publicaciones estn demostrando que las mucositis infectadas en pacientes oncohematolgicos estn provocadas en gran parte por enterobacterias que son exgenas a la flora oral. Infecciones fngicas Hay un considerable inters en el papel que desempean las levaduras en la mucositis, ya que estara aumentando la incidencia de infecciones por Candida spp. La candidiasis es la infeccin fngica ms comn y puede causar dolor y ocasionalmente diseminacin. La xerostoma, prtesis dentales, aparatologa ortodncica, antibioticoterapia, etc., predisponen a la candidiasis oral. Se recomiendan profilaxis antifngicas en regmenes de quimioterapia mielosupresora. Tratamiento local de la candidiasis Nistatina: si bien est universalmente
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aceptada, los estudios no muestran efectividad en la prevencin de infecciones locales o sistmicas de pacientes con leucemia. Efectos colaterales: nuseas. El uso de nistatina se contraindica durante la profilaxis sistmica con fluconazol. Dosificacin: nistatina 100.000 UI, 4 goteros, tragando despus de hacer buches, 4 veces por da. Miconazol al 2%: en gel es muy bien tolerado, no txico y acta contra diferentes cepas de Candida . Se usa en candidiasis subplaca y en candidiasis crnicas. Dosificacin: topicacin con gel, 4 veces por da. Clotrimazol: en tabletas que se disuelven en la boca 5 veces/da. Su utilizacin en forma tpica es til para la candidiasis oral y esofgica. Efectos colaterales: nuseas, vmitos e irritacin de la piel. Antisptico catinico-bis-biguanida: CHX: inhibe la adherencia de Candida a la mucosa oral. Dosificacin: 10 ml 4 veces por da en buches y eliminar. Los imidazoles pueden ser aplicados 2 veces por da durante siete das ms despus de la resolucin de los sntomas. Si la infeccin es grave, la aplicacin aumenta a 4 o 5 veces por da.
tamiento eficaz y debe considerarse la profilaxis sistmica en los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, tumores de clulas hematopoyticas). Protocolo de manejo de mucositis En todos los pacientes neutropnicos o con trasplante de mdula sea se deben adoptar las siguientes medidas preventivas durante su internacin: a . Monitoreo diario de la cavidad oral, pues el proceso de mucositis aparece aproximadamente a los 5 a 7 das de la quimioterapia y coincide con la neutropenia. b. Fisioterapia oral: desde la primera consulta debe realizarse el control mecnico y qumico de la placa bacteriana. Mecnico, con tcnicas de cepillado adecuadas o con diferentes mtodos de higiene bucal; qumico, con el uso de dos antispticos: digluconato de clorhexidina 0,12% o yodopovidona al 8%. Descartamos otros antispticos porque tienen un porcentaje alcohlico, que es irritante y deshidrata la mucosa. Es importante recalcar la forma de cepillado. A diferencia de un concepto generalizado por muchos aos, y que se mantiene en algunos centros de tratamiento para cncer, que consista en prohibir el cepillado dental a los pacientes durante la neutropenia por el riesgo de bacteriemia , es necesario exigir el cepillado dental adecuado, ya que la placa bacteriana provoca gingivitis, y la inflamacin gingival ms la placa bacteriana que se sigue depositando no slo aumentan el riesgo de gingivorragias, sino que potencia an ms la bacteriemia. Se recomiendan cepillos de nylon extrasuaves, usados con antispticos y las cerdas deben ser reblandecidas con agua caliente o con los antispticos indicados. Se deben eliminar los dentfricos pues son muy abrasivos. A los pacientes c o n prtesis removibles se les sugiere que no las usen durante la noche y que las utilicen lo menos posible, ya que el monmero de acrlico de las prtesis removibles es muy cido (metacrilato de metilo) y su textura pued e ser un caldo de cultivo para hongos y bacterias acidfilas. De todas formas, si no fuera posible dejar de utilizarlas, se indica desinfectar las
Observaciones En estos pacientes polimedicados y por su grado de inmunosupresin debe contemplarse la aparicin de cepas de Candida diferentes a la albicans y que pueden ser resistentes al tratamiento convencional. Se han documentado candididasis orales y esofgicas por Candida krusei y glabrata que, si bien son menos patgen as, son resistentes a fluconazol; por lo tanto debemos evitar el uso de imidaz licos en forma indiscriminada. Infecciones virales Las principales infecciones virales sintomticas que afectan la boca en pacientes con cncer son herpes simple (HSV-1) y varicella zster (VVZ) y, en ocasiones , las ulceraci ones por citomegalovirus. La infeccin por HSV-1 es la infeccin viral oral sintomtica ms comn y frecuentemente se observa por reactivacin del virus. La mucositis oral viral puede ser indistinguible de la mucositis no viral, pero de g ravedad y duracin considerablemente mayores. Existe tra-
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prtesis con germicidas diseados para prtesis, como Corega TABS. Se sugiere eliminar brakets, aparatos de ortodoncia, restauracin de bordes filosos por caries y coronas fracturadas. Se debe suspender el cepillado durante la plaquetopenia con gingivorragia o cuando las plaquetas estn por debajo de 10.000/mm3. Como alternativas de higiene, limpiar con hisopos de algodn embebidos con antispticos. Se prefiere evitar la gasa porque su trama es abrasiva y erosiona la mucosa. Protectores mucosos: topicaciones con vitamina E 400 mg 2 veces por da. Deben evitarse las preparaciones o productos con glicerina o vaselina pues deshidratan la mucosa. Los protectores mucosos son tiles para hidratar la mucosa y los labios. Son importantes para evitar la mnima friccin de tejidos y ayudan a remover desbridamiento y microorganismos de los tejidos y de las ulceraciones. Manejo de la mucositis moderada a grave: lo ideal es que exista un equipo integrado por odontlogos y enfermeros dirigidos por los odontlogos en el cuidado oral. Todos los protocolos de cuidado oral y mucositis deben incluir cultivos microbiolgicos ante cualquier lesin o cambio en la mucosa para evaluar la incidencia de mucositis y sobreinfeccin contra la ulceracin franca. Adems, las infecciones bucales pueden lucir completamente diferentes a las de un paciente normal, los signos cardinales de la inflamacin pueden estar atenuados o ausentes ante la granulocitopenia. Por otra parte, clnicamente no hay un patrn tpico de lesin mucosa que indique si la infeccin es bacteriana, fngica o viral. Por lo tanto, es necesario cultivar tempranamente toda lesin sospechosa para prescribir el tratamiento antimicrobiano apropiado. Toilet bucal: consiste en el desbridamiento de los tejidos necrticos que se estn esfacelando, para permitir la accin del tratamiento local, prevenir sobreinfecciones y promover la epitelizacin de los tejidos ulcerados mediante el uso de antispticos apropiados, anestsicos, antiinflamatorios, antibiticos y hemostasia.
Segn necesidad, la frecuencia puede ser de 1 a 3 veces por da. 4. HUSPED INMUNOCOMPROMETIDO Y MASCOTAS Si bien hay numerosos estudios que dicen que las mascotas ayudan a la curacin de algunas enfermedades, hay tres grandes aspectos que hay que tener en cuenta: Los antecedentes alrgicos de los dueos. La edad del nio a quien se le va a regalar la mascota. Si el nio es un husped inmunocomprometido. Las mascotas pueden transmitir enfermedades a travs de mordeduras o de un simple contacto con ellas. Cuando se trata de un husped inmunocomprometido, ante la mordedura de un animal potencialmente enfermo de rabia (generalmente animales salvajes), se debe aplicar la vacuna antirrbica y luego controlar a los 40 das la seroconversin. Existen recomendaciones para todos los pacientes que se consideren huspedes inmunocomprometidos. 1. Elegir un animal sano, preferentemente perro o gato, mayor de un ao, para reducir la posibilidad de patgenos peligrosos. 2. Evitar que la mascota est en contacto con animales salvajes, de granja, y otras mascotas para limitar el contagio de enfermedades. 3. Alimentar a las mascotas con carne y alimentos bien cocidos para evitar la colonizacin de patgenos. 4. Tratar las pulgas una vez por semana, para evitar las enfermedades que se transmiten por ellas. 5. Evitar pjaros, reptiles, tortugas o roedores porque pueden tener patgenos peligrosos ( Salmonella ), no pueden ser inmunizados y las enfermedades infecciosas que pueden padecer son de difcil diagnstico. 6. Las mascotas deben tener su plan de inmunizaciones completo. 7. Se debe realizar al menos un coprocultivo anual a las mascotas para buscar Salmonella , Campylobacter , Giardia y Cryptosporidium y buscar Dermatophytos en el examen fsico , para tratarlos si efuera necesario. 8. Estudiar a los gatos anualmente para
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leucemia felina ya que pueden tener patgenos peligrosos si estn enfermos y transmit irlos a los pacientes. 9. Lavado de manos siempre que se estuvo en contacto con la mascota, especialmente antes de comer o manipular comida. 10. No tocar a las mascotas con diarrea, especialmente cuando sta tiene ms de 2 das de evolucin. En ese caso, se sugiere la consulta con el veterinario y preferentemente que lo lleve otra persona. 11. No tocar el recipiente de la comida para evitar ser agredido. 12. No tocar las heces de la mascota ; si es inevitable , hacerlo con guantes. 13. Cortar las uas de las mascotas para evitar los araazos (tener en cuenta que las uas en algunos animales son fundamentales para su subsistencia). 14. No se debe permitir que la mascota lama su boca o heridas abiertas. BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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