(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 557-570)

FORMACIN CONTINUADA

La extubacin de la va area difcil

C. M. de la Linde Valverde
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Resumen
La extubacin es, junto con la intubacin, uno de los momentos crticos del desarrollo de la anestesia general. No existen algoritmos o secuencias ordenadas de procedimientos diseados para la extubacin, sin embargo, la estrategia de actuacin ha de enfocarse hacia la observacin estrecha del paciente en un entorno donde se disponga de monitorizacin, equipamiento o material adecuado para manejo de la va area difcil, de personal experimentado para lograr el acceso inmediato a la va respiratoria y capaz de facilitar el aporte e intercambio de oxgeno, manteniendo permeable y protegida la va area, an cuando la extubacin haya sido fallida. En este artculo revisaremos las condiciones clnicas y hallazgos fisiopatolgicos que se asocian a una extubacin de alto riesgo de complicaciones y describiremos diferentes estrategias de extubacin en pacientes con va area difcil conocida o sospechada.
Palabras clave: Extubacin. Va area difcil, manejo, reintubacin, complicaciones.

Extubation of the difficult airway

Summary
Extubation, like intubation, is a critical moment in general anesthesia. There are no algorithms or ordered sequences of steps for extubation. Rather, the approach to take is strict observation of the patient in a setting equipped with monitors, material for managing the difficult airway, and experienced staff who should be able to establish access immediately, provide oxygen, and facilitate gas exchange, keeping the airway open and safeguarding it in case of a failed extubation attempt. This review will analyze the clinical conditions and pathophysiology associated with extubations at high risk of complications. We will describe strategies for extubating in situations in which a difficult airway is known or suspected.
Key words: Extubation. Airway, difficult: management, exchange catheter. Complications.

ndice I. Introduccin II. Mtodos III. Definiciones IV. Prediccin de una extubacin difcil. V. Factores a evaluar antes de la extubacin. VI. Preparacin del paciente con va area difcil para la extubacin. VII. Condiciones necesarias para la extubacin de una va area difcil. VIII. Complicaciones asociadas a la extubacin IX. Pruebas de prdida de aire peritubo:"prueba del manguito" o "prueba de fuga". X. El catter gua de intercambio de tubo endotraqueal.

XI. Reintubacin tras fracaso de extubacin en va area difcil. XII. Reintubacin sobre intercambiador de tubo endotraqueal. XIII. Conclusin I. Introduccin El manejo de la va area difcil constituye una fuente de preocupacin para los anestesilogos, de tal forma que la intubacin ha sido motivo de constitucin de comits de expertos y publicacin de estrategias1-4, conferencias y cursos de habilidades prcticas. Sin embargo, la extubacin ha sido considerada como un subapartado en cualquier Gua de Manejo de la Va Area Difcil, incluso en la American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on the management of the difficult airway2, a pesar de que una gran cantidad de pacientes sufren morbilidad y mortalidad asociada directamente a este perodo de la anestesia. Cuando un paciente presenta una va area difcil5,6 conocida o sospechada, o el acceso a la va area est limitado por cambios anatmicos, mecnicos o dispositi557

Correspondencia: Carmen M de la Linde Valverde Avda. Luis Miranda Dvalos n 157 18014 Granada E-mail: cdelalinde@telefonica.net Aceptado para su publicacin en junio de 2005. 49

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vos de fijacin y, si adems, existen alteraciones cardiopulmonares, respiratorias, metablicas o neurolgicas que limiten la reserva respiratoria del paciente, podemos decir que est ante una situacin de "alto riesgo para la extubacin"7,8. En este grupo de pacientes la preparacin de una estrategia de extubacin debera formularse como un estndar rutinario. Dicha estrategia de extubacin debera incluir consideraciones clnicas para el manejo de posibles complicaciones como hipoventilacin postextubacin, compromiso de la va area y obstruccin. La ASA considera que la extubacin es una extensin lgica de la estrategia de intubacin y recomienda una preparacin de la misma de acuerdo con las condiciones del paciente, el tipo de ciruga realizada, los medios disponibles y las preferencias o habilidades del anestesilogo responsable2. En este artculo revisaremos las condiciones clnicas y hallazgos fisiopatolgicos que se asocian a una extubacin de alto riesgo de complicaciones y describiremos diferentes estrategias de extubacin en pacientes con va area difcil conocida o sospechada. II. Mtodos Para la realizacin de este artculo hemos efectuado una revisin de la literatura mdica sobre el tema "la extubacin de la va area difcil en el adulto"; para ello, realizamos una bsqueda bibliogrfica en Medline con los siguientes trminos: "extubation; airway, difficult; extubation, complications; airway, management; airway, exchange catheter; airway, complications". La bsqueda se limit a artculos publicados en espaol, ingls o francs. Excluimos los referentes a pacientes peditricos por las particularidades especiales de la extubacin en este grupo de edad. El periodo de inclusin fue desde 1987 hasta marzo de 2005. Dado que es relativamente escasa la literatura publicada que hace referencia a la extubacin de la va area difcil, entre los artculos analizados encontramos muy pocos ensayos clnicos aleatorizados, revisiones sistemticas y metaanlisis del tema, por lo que ampliamos la bsqueda a estudios observacionales y descriptivos, series de casos, casos clnicos aislados y guas de prctica clnica de comit de expertos que, aunque tienen bajo nivel de evidencia, establecen un precedente sobre una intervencin en una situacin particular permitiendo establecer las recomendaciones a seguir. III. Definiciones La ASA define una "va area difcil" (VAD) como aquella situacin en la que un anestesilogo experi558

mentado tiene dificultad para la ventilacin con mascarilla y/o para la intubacin traqueal2. La definicin ms extendida de "extubacin fallida" es el fracaso en la retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitando reinstauracin de ventilacin mecnica y en ocasiones la reintubacin8-14. Su incidencia vara segn el grupo de pacientes analizados, siendo ms elevado en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (6-25% en las primeras 12 horas de la extubacin) respecto a los de reanimacin/quirfano (0,010,2%)9,12. La reintubacin postoperatoria es ms probable tras ciruga de cabeza y cuello (tiroidectoma, microciruga de laringe, endarterectoma carotdea y trauma maxilofacial), ciruga abdominal alta y trax, generalmente debido a complicaciones respiratorias11. No hay estudios seriados de porcentaje de reintubacin en sujetos con dificultad inicial de intubacin. En estos casos, la reintubacin es una situacin urgente o emergente y suele llevarse a cabo en condiciones menos ptimas que cuando se realiza de forma electiva o programada sobre todo por factores como: situacin de hipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidad hemodinmica, agitacin, posicin inadecuada del paciente, falta de preparacin del material necesario para intubacin y de ayuda de personal experto. Adems, en estos pacientes, el acceso a la va area puede estar limitado por factores mecnicos15 (como un estabilizador de columna cervical o "halo vest", la oclusin intermaxilar, un collarn, etc.), o bien por distorsin anatmica de la va area16 (secundaria a edema, sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores convierten a la extubacin de la VAD en un escenario temible y potencialmente desastroso. IV. Prediccin de una extubacin difcil17-20 Debido a que es imposible garantizar que un paciente intubado tenga una extubacin satisfactoria y sin complicaciones, debemos considerar que cualquier extubacin puede complicarse y es una potencial reintubacin. Sin embargo, algunos pacientes presentan un mayor porcentaje de complicaciones asociadas a la extubacin debido a su patologa de base o a los procedimientos quirrgicos y anestsicos a los que se someten21. La identificacin de este grupo de pacientes nos permite realizar una evaluacin de los riesgos potenciales, anticiparnos a las posibles complicaciones y planificar estrategias individualizadas de extubacin para evitar o reducir la tasa de complicaciones. Una va area difcil bien manejada durante una induccin controlada es completamente diferente a una reintubacin en un paciente agitado, somnoliento, hipotenso, edematoso o con distorsin de su anatoma.
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Los cambios anatmicos asociados al efecto residual de agentes anestsicos pueden convertir una intubacin previamente fcil en una catstrofe. Todos estos factores de forma aislada o conjuntamente interaccionan agravando el problema y provocando una situacin especialmente difcil y vulnerable. Una intubacin fcil no implica extubacin sin complicaciones. Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mentalmente un plan de actuacin con anticipacin al manejo de la va area (tanto para la intubacin y la extubacin, como para una posible reintubacin). V. Factores a evaluar antes de la extubacin Son muy numerosos los factores a evaluar antes de proceder a la extubacin, debiendo prestar especial atencin a las siguientes situaciones y grupos de alto riesgo: Presencia de obstruccin en la va area: Puede presentarse tras descompresin cervical22, traumatismo 16 o ciruga mxilofacial 21, tras ciruga de tiroides23,24, cuello25, cartida26-28 o craneal29 que ocasione edema, hematoma, lesin nerviosa, disfuncin de cuerdas vocales, traqueomalacia, etc. Sndromes con hipoventilacin : Evaluar si el paciente est an bajo el efecto residual de relajantes musculares y/o depresin farmacolgica por las drogas utilizadas30 (mrficos, halogenados, propofol, benzodiacepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.) o padece alguna patologa respiratoria, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)31, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), disfuncin diafragmtica, obesidad mrbida, etc. Insuficiencia respiratoria hipoxmica32: En pacientes con alteracin de la ventilacin/perfusin, incremento de la demanda de oxgeno, shunt derechaizquierda, aporte inadecuado de oxgeno, alteraciones en el transporte o en la difusin de oxgeno, etc. Dificultades para movilizar secreciones y realizar la toilette pulmonar33: Puede ser debido a disminucin del nivel de conciencia, produccin de secreciones espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, desnutricin, parlisis frnica, disfuncin diafragmtica, mala hidratacin y reposo prolongado en cama, dolor mal controlado, etc. Incapacidad de proteger las vas respiratorias34: Por incompetencia larngea tras intubaciones prolongadas; en pacientes con bajo nivel de consciencia; por debilidad neuromuscular con tos ineficaz; dao nervioso postquirrgico, sobre todo en cirugas de cabeza y cuello, ciruga de tiroides, endarterectoma carotdea, endoscopias y biopsias de laringe, ciruga maxilofacial, etc. Todas estas cirugas tienen riesgo de producir
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edema del eje oral-faringo-larngeo, provocar la afectacin de pares craneales bajos, lesin del n. recurrente o del n. larngeo superior y de ocasionar traumatismos directos sobre la va area durante la manipulacin quirrgica35-37. Va area difcil prevista: Pacientes diagnosticados de va area difcil y en los que se ha realizado una tcnica especial de intubacin2. Acceso limitado a la va area: Pacientes cuyo acceso a la va area queda limitado al final de la ciruga38,39 como ocurre tras la colocacin de vendajes, drenajes, colgajos, fijacin intermaxilar; ciruga de cabeza-cuello con reconstruccin maxilofacial, larngea o reseccin traqueal; limitacin para la movilidad de columna cervical ("halo vest", anquilosis, etc.). Va area lesionada40-54: Puede ser consecuencia de una manipulacin traumtica durante una intubacin difcil; inhalacin de humo o sustancias txicas40; por daos secundarios a quemaduras41, por edema angioneurtico42, pnfigo, abscesos e infecciones hipofarngeas43, etc. La posicin quirrgica, con un tiempo prolongado en decbito prono, en Trendelenburg, con flexin o extensin forzada de la cabeza49 y tras movimientos repetidos de la misma, pueden ser los responsables del edema en las vas areas superiores. Otras causas descritas son: el aporte excesivo de fluidos durante la intervencin50, la manipulacin de la orofaringe durante la introduccin de sondas de ecocardiografa transesofgica51 y de endoscopia digestiva, y la utilizacin prolongada de dispositivos orofarngeos52-54 (combitubo, tubo larngeo, mascarilla larngea, mascarilla larngea de intubacin Fastrach, etc.). VI. Preparacin del paciente con va area difcil para la extubacin55-57 Es fundamental la comunicacin con el cirujano y el trabajo en equipo durante la extubacin de estos pacientes. La decisin de cundo debe llevarse a cabo debe ser consensuada. Hay que reevaluar el estado de la va area al final de la ciruga; es recomendable revisar las estructuras faringolarngeas con fibroscopio o laringoscopia directa antes de la extubacin58,59. En ocasiones tendremos que realizar otro tipo de pruebas complementarias [tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM), arteriografa, etc.] para evaluar la permeabilidad de la va area. Antes de extubar al paciente podemos saber si cumple los requisitos ventilatorios para la extubacin pero, tras una intubacin dificultosa o tras una intubacin prolongada, es difcil de prever las complicaciones que pueden aparecer. Es importante anticiparnos a la aparicin de posibles complicaciones y preparar la reintu559

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bacin con antelacin, considerando toda extubacin como una potencial reintubacin. Aunque los criterios especficos de extubacin pueden variar con cada paciente, debemos insistir en la importancia de los siguientes aspectos: 1. Preoxigenar y asegurar la oxigenacin-ventilacin del paciente siguiendo una estrategia de extubacin60. 2. Hay que tener disponible y bien equipado el carro de intubacin y preparar previamente el material que vayamos a necesitar61. 3. Debemos contar con la ayuda de personal experimentado en el manejo de la va area difcil. Lo ideal es que dicho personal tenga destreza en el manejo de la va area, est entrenado para el acceso quirrgico y en la utilizacin de dispositivos avanzados de manejo de la va area y debera disponer de sistema de ventilacin jet y equipo para realizar abordaje percutneo de la trquea62,63. En esos momentos es importante la coordinacin, dar ordenes claras siguiendo una estrategia de extubacin con el fin de mantener la oxigenacin y la ventilacin del paciente; nuestro objetivo ha de ser una "extubacin reversible" y restablecer la permeabilidad de la va respiratoria. En situaciones de extubacin de alto riesgo conocido tenemos varias opciones a elegir: a) Extubacin estndar (y observacin)20. b) Extubacin guiada con fibrobroncoscopio64,65. c) Colocacin de un dispositivo orofarngeo (mascarilla larngea, mascarilla larngea de intubacin Fastrach, etc.) tras la extubacin, para el control rpido y eficaz de la va area y facilitar la reintubacin en caso necesario66,67. d) Extubacin con gua intercambiadora de tubo endotraqueal (TET)68-73. e) Extubacin y ventilacin jet63,74. VII. Condiciones necesarias para la extubacin de una va area difcil Para asegurarnos una extubacin exitosa en el paciente con va area difcil conocida, deberamos asegurarnos que cumple los criterios reconocidos para el destete75-77 y adems deberamos seguir los siguientes pasos: 1. La extubacin se realizar con el paciente despierto, en respiracin espontnea y con reflejos recuperados para que pueda proteger su va area30. 2. El paciente ha de tener un patrn ventilatorio regular y normal, sin respiracin paradjica, con estabilidad hemodinmica y debe presentar una recuperacin completa del bloqueo neuromuscular [4 respuestas a la estimulacin directa de un nervio perifrico
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con respuesta motora (TOF) o capaz de mantener la cabeza elevada cinco segundos]78,79. 3. Elaboraremos un plan de actuacin1, considerando las condiciones clnicas que pudieran comprometer la ventilacin una vez extubada la trquea, y las alternativas de reintubacin si sta fuera necesaria. 4. Es preferible comenzar la extubacin a primera hora de la maana e informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 5. Elevaremos la cabecera de la cama80 de 30 - 90. 6. Realizaremos una vigilancia estrecha de sus constates vitales y saturacin de O2. 7. Se aspirarn cuidadosamente las secreciones orofarngeas antes de desinflar el neumo del TET. 8. Debemos comprobar que no existe obstruccin mecnica y que se ha resuelto la patologa que origin el problema que oblig a mantener el TET. 9. Tambin se deberan cumplir los siguientes criterios81-83 antes de llevar a cabo la extubacin de la VAD para asegurarnos un resultado satisfactorio: PaO2 >60 mm Hg a una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) < 0,5. Saturacin de O2 del 97-100%. PaCO2 de 40-45 mm/Hg59. Gradiente alvelo arterial (A-a) < 200 mm Hg. Volumen Corriente de 5-8 mL Kg-1. Capacidad vital >15 mL Kg-1 60. Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto. N2O espirado menor al 5%. Presin inspiratoria negativa 20 cm H2O61. Las anteriores condiciones deberan ser evaluadas individualmente antes de cada intento de extubacin. sta debe ser controlada del mismo modo que controlamos la intubacin. Si para la induccin y la intubacin se requiri de ayuda suplementaria o de personal cualificado, se debera contar con ella antes de comenzar con los procedimientos de extubacin. Por ello, si se requiri de equipamiento especial para la intubacin, ste debera estar disponible para afrontar un posible reintubacin de emergencia84. La tcnica de extubacin de la VAD queda resumida en la Figura 1. Realizar la extubacin en un paciente adulto an dormido, sin reflejos presentes y ventilarlo mediante mascarilla facial o mascarilla larngea, ha sido considerada como alternativa por algunos autores como paso intermedio, aunque ha sido criticada por otros al considerarla una prctica especialmente de riesgo cuando se trata de situaciones con va area difcil conocida85. VIII. Complicaciones asociadas a la extubacin34,66 Durante la extubacin de rutina pueden aparecer eventos crticos y complicaciones que son aplicables al
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Criterios habituales de extubacin Elevacin de la cabecera > 30 Preoxigenacin FIO2=1 y aspirar secreciones Preparar plan alternativo por si fracasa extubacin Carro de va area a mano Disponibilidad de equipamiento y ayuda de personal experimentado para manejo de la va area difcil

Visualizacin de va area (VAD) (laringoscopia o fibroscopia)

test de fugas

VAD no expedita

VAD libre

positivo

negativo

no extubacin

Colocar Intercambiador de TET

extubacin

Fig. 1. Tcnica de extubacin en la va area difcil (VAD) para la retirada del tubo endotraqueal.

paciente con extubacin de va area difcil. Una breve descripcin de complicaciones agudas a corto y largo plazo queda reflejada en la tabla I86. A continuacin detallamos alguna de ellas: Alteraciones hemodinmicas: La extubacin con el paciente despierto o en un plano superficial de aneste-

TABLA I

Complicaciones de la extubacin86
- Edema, sangrado o disfuncin gltica como resultado de auto-extubacin - Alteraciones hemodinmicas (HTA, arritmias) - Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijacin) - Incompetencia gltica - Aspiracin - Laringospasmo Obstruccin de la va area (completa o parcial) Hipoxemia, hipercapnia Edema pulmonar por presin negativa Estridor - Dao perigltico Edema supragltico Edema de cuerdas vocales Estrechamiento subgltico Dislocacin cartilaginosa Parlisis o paresia de cuerdas vocales Traqueomalacia - Tos, contener la respiracin o realizar una pausa respiratoria. - Aspiracin de contenido gstrico - Retirada no intencionada de sondas adyacentes (alimentacin o nasogstrica) - Disfuncin larngea inducida por medicacin o por lesin nerviosa HTA = hipertensin arterial. 53

sia produce incrementos significativos de la frecuencia cardiaca y presin arterial87, sin graves repercusiones, excepto en aquellos pacientes con enfermedades asociadas. Por lo tanto, es razonable tratar de atenuar la respuesta hemodinmica a la extubacin en pacientes con patologa cardiovascular, hipertensin intracraneal o con reserva miocrdica limitada. La administracin de -bloqueantes (esmolol o labetalol)88 y la lidocana 1 a 2 mg Kg-1 intravenosa, 2 a 3 minutos antes de la extubacin, puede atenuar dicha respuesta89. La hipoventilacin90,91 es una complicacin muy frecuente del postoperatorio tras la extubacin. La disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) que se suele observar durante el postoperatorio inmediato puede ser consecuencia de: la disfuncin diafragmtica secundaria a irritacin quirrgica, del dolor, de la distensin abdominal, del efecto residual de relajantes musculares y/o de la depresin farmacolgica por las drogas utilizadas. Todos estos factores tienen que ser evaluados antes de extubar y observar el patrn ventilatorio que adopta el paciente. La reversin farmacolgica, una analgesia adecuada y la administracin de oxgeno suplementario y presin positiva continua en la va area (CPAP) tras la extubacin pueden evitar la reintubacin en algunos de estos casos. Auto-extubacin92-94: Generalmente el paciente realiza la autoextubacin de forma intencionada y la necesidad de reintubacin suele ponerse de manifiesto en los primeros 30 minutos tras su extubacin. La extubacin con el neumobaln del TET inflado puede traumatizar la va area provocando edema, sangrado o disfuncin gltica que pueden obstaculizar la tolerancia del paciente a la extubacin y al proceso de reintubacin si ste fuera necesario. La extubacin accidental: Suele producirse por incorrecta fijacin del tubo, por movimientos del paciente y cuando el cirujano trabaja sobre va area95. Laringoespasmo: Es la respuesta exagerada del reflejo de cierre de glotis, por contraccin de su musculatura aductora96. Esta complicacin suele presentarse con ms frecuencia en quirfano que en Reanimacin y UCI, probablemente porque la extubacin en estas reas se suele realizar con el paciente bien despierto y colaborador. Puede producirse tanto en la intubacin como en la extubacin y su incidencia global es de 8/1000 pacientes. En nios menores de 9 aos, la frecuencia es tres veces mayor que en cualquier otro grupo de edad. Las causas que con ms frecuencia lo producen son: los movimientos de la cabeza y la manipulacin del TET en un plano anestsico superficial, la estimulacin mecnica de la laringe con sustancias endgenas (como saliva, vmito, sangre, secreciones, etc.), o exgenas (como la manipulacin con el laringoscopio o la sonda de aspiracin). El tratamiento
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vara de acuerdo con la magnitud del laringoespasmo, bsicamente consiste en eliminar la causa desencadenante. Cuando el espasmo larngeo es incompleto, se asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando el estmulo desencadenante, profundizando el plano anestsico, adecuando la posicin de la va area superior y proporcionando presin positiva a la va area para conseguir una adecuada oxigenacin-ventilacin. En ocasiones, el laringoespasmo se resuelve espontneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando el cierre gltico es completo y no cede tras ventilacin con presin positiva a la va area, puede ser necesaria la administracin de un relajante neuromuscular para permitir la apertura de las cuerdas vocales y ayudar a la ventilacin del paciente. Si el laringoespasmo persiste y la oxigenacin mediante mascarilla facial no es satisfactoria, ser necesaria la reintubacin para control de la va area. En cualquier caso, el mejor tratamiento del espasmo de glotis se basa su prevencin (evitar los elementos irritantes, correcta eleccin del momento de la extubacin en un plano anestsico adecuado para ello y maniobras de extubacin suaves). El edema pulmonar por presin negativa97: Se produce por un incremento de la presin negativa intrapleural en los esfuerzos inspiratorios cuando existe una obstruccin importante en la va area superior, lo cual provoca un incremento en la presin hidrosttica capilar y edema pulmonar. Algunas de las causas descritas en adultos han sido el cierre parcial o completo de la va area que acompaa al laringoespasmo, la disfuncin bilateral de cuerdas vocales o la obstruccin provocada por una masa tumoral; siendo el "crup" y la epiglotitis las causas ms frecuentes en los nios. Su aparicin puede variar de minutos a varias horas tras el episodio de obstruccin. Puede resolverse mediante ventilacin mecnica no invasiva o requerir un breve periodo de ventilacin mecnica con presin positiva y PEEP tras intubacin traqueal. El broncospasmo98 es otra complicacin muy comn asociada a la extubacin. Se desencadena por la estimulacin de laringotraqueal o por la liberacin de histamina, muchas veces asociado a medicacin anestsica o a reacciones de hipersensibilidad. Dao perigltico o laringotraqueal: El trauma larngeo y traqueal99-103 son complicaciones que no suelen ser diagnosticadas hasta despus de la extubacin. Las situaciones ms frecuentes son: la incompetencia gltica (que agrava el riesgo de aspiracin pulmonar), la luxacin de aritenoides y el edema supragltico. Otras menos frecuentes son la traqueomalacia, el edema retroaritenoideo (produce disminucin de la movilidad aritenoidea, menor aduccin de las cuerdas vocales en inspiracin) y la ms grave, la
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rotura traqueal104. La laceracin traqueal yatrognica generalmente est asociada a una intubacin traumtica105 o al sobreinflado del neumobaln, el cual provoca daos isqumicos en la mucosa traqueal. Las lesiones larngeas y traqueales tambin pueden estar en relacin con la utilizacin de un tamao de TET inadecuado para el paciente, con la duracin de la intubacin, los movimientos de cabeza-cuello en un paciente intubado, la utilizacin de un fiador para la intubacin y pueden tambin ser lesiones derivadas de la ciruga de tiroides, laringe o trquea. El edema larngeo106 puede ser provocado por mltiples factores: manipulacin quirrgica, alteracin del drenaje venoso por la postura en prono, litotoma o Trendelenburg, vendajes compresivos, intentos repetidos de intubacin, sobreinflado del neumotaponamiento, drogas o reaccin sistmica [angioedema, anafilaxia, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), sepsis, etc.], resucitacin con excesivo aporte de fluidos, autoextubacin con el neumobaln inflado, aspiracin repetitiva o introduccin dificultosa de sondas de endoscopia o ecocardiografa entre otras. En la tabla II se enumeran los factores que contribuyen al edema o al dao laringotraqueal. El edema supragltico49 provoca el estrechamiento de la va area superior desplazando la epiglotis y puede contribuir a limitar la abduccin de las cuerdas vocales mediante la restriccin de los movimientos de

TABLA II

Factores que contribuyen al edema o al dao laringotraqueal86

- Tamao del TET en relacin a la laringe y cartlago cricoides - Duracin de la intubacin - Movimientos de cabeza y cuello - Posicin: prona, cabeza abajo, Trandelenburg, litotoma, lateral, - Flexin o extensin forzada de la cabeza - Succin repetitiva y vigorosa de hipofaringe y zonas de alrededor del TET - Introduccin de dispositivos (sonda de ecocardiografa, de endoscopia digestiva, sondas de taponamiento con baln, de sonda nasogstrica, esofagoscopio, etc.) - Intubacin traumtica Nmero de intentos Dao por el fiador Paso a ciegas durante una intubacin difcil - Tos violenta y a sacudidas sobre el TET - Autoextubacin con el neumobaln inflado - Sobrepresin en el neumobaln o herniacin del mismo - Neumobaln mal posicionado, sobre la glotis - Drogas o reacciones sistmicas Angioedema Anafilaxia Sepsis Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) - Resucitacin con excesivo aporte de fluidos TET = tubo endotraqueal.

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los aritenoides. El examen externo del paciente puede no reflejar el grado de inflamacin de la regin perigltica; si existe sospecha, hay que examinar al paciente con detenimiento, incluida la realizacin de una laringoscopia o fibroscopia como paso previo a la extubacin. El edema subgltico postextubacin107 se caracteriza por la presencia de estridor, retraccin torcica, tos crupal y grados variables de obstruccin ventilatoria. En el perodo postoperatorio su incidencia vara entre el 1 y el 6% entre la poblacin infantil. En pacientes de UCI con trauma, el requerimiento de reintubacin por esta complicacin puede ser superior al 30%. En estos pacientes el mejor predictor es la ausencia de prdida de aire alrededor del tubo. El curso clnico es muy variable. Tras la extubacin, el estridor se hace evidente en las primeras 2 horas, con su pico mximo de severidad entre las 4 y 6 horas. Tiene mayor incidencia entre la poblacin infantil, ya que en stos la regin subgltica es la zona ms estrecha de la va area y una pequea disminucin en su dimetro genera un gran aumento en la resistencia al flujo e incrementa el trabajo respiratorio. Adems, la trquea del nio sufre un colapso dinmico durante la inspiracin, que puede deteriorar an ms la insuficiencia respiratoria. Existen algunos factores favorecedores o desencadenantes: a) la edad: es ms frecuente en nios entre 1 y 3 aos; b) el tamao del tubo endotraqueal (TET): se presenta con ms frecuencia cuando se emplean TET que cierran completamente la luz de la trquea y no permiten una pequea prdida de gas a su alrededor; c) intubacin prolongada; d) intubacin dificultosa o traumtica; e) ciruga de cabeza y cuello; f) cambios de posicin de la cabeza con el paciente intubado; g) historia previa de crup o edema subgltico postextubacin; h) trisoma del par 21. El tratamiento del edema subgltico consiste en adecuar la posicin de la va area, administrar oxgeno humidificado y calentado, y una nebulizacin con adrenalina 0,5-5 g Kg-1. Si los sntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen signos francos de hipoventilacin y/o hipercapnia, se debera reintubar al paciente para estabilizar la va area. El tubo seleccionado debe ser de una medida que permita prdida de gas peritubo al desinflar el neumobaln con presiones inspiratorias de 20 a 30 cmH2O. El uso de corticoides en la prevencin y tratamiento de estos casos sigue siendo muy controvertido. Las drogas ms comnmente utilizadas son la dexametasona108 0,5-1 mg Kg-1 y la hidrocortisona109 1020 mg Kg-1. La parlisis de cuerdas vocales es con frecuencia un dao secundario a la lesin nerviosa postquirrgica del nervio larngeo inferior o recurrente y/o del nervio
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larngeo superior110, sobre todo en cirugas de cabeza y cuello, ciruga de tiroides, endarterectoma carotdea, ciruga torcica y ciruga maxilofacial, etc. Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su inervacin, desde la abduccin a la aduccin completa. La lesin del nervio recurrente larngeo, que proporciona inervacin a todos los msculos larngeos excepto al msculo tensor cricotiroideo, ocasiona la posicin paramediana de la cuerda vocal correspondiente al perder la fuerza abductora lo que provoca ronquera o disfona si la afectacin es unilateral y obstruccin completa de las vas respiratorias por adduccin de cuerdas vocales si la lesin nerviosa es bilateral. Esta complicacin nos obliga a recurrir al acceso a una va area permanente. Cuando la lesin nerviosa es ms alta e involucra al nervio larngeo superior las cuerdas vocales quedan en posicin intermedia o abducidas dejando al paciente expuesto al riesgo de aspiracin pulmonar. Atrapamiento del TET (fijacin): La dificultad para extraer el TET ha sido documentada en varias publicaciones y suele estar en relacin con malfuncionamiento de la vlvula piloto del neumobaln del TET111 o con la temible situacin de la fijacin del TET a la trquea o al bronquio en el caso de un tubo de doble luz por suturas o grapas durante el acto quirrgico 112. Naturalmente, nunca debemos forzar la retirada del TET si apreciamos dificultad durante la maniobra, ya que sus complicaciones pueden ser mortales. IX. Prueba de prdida de aire peritubo: prueba del manguito o prueba de fuga44-47 En el ao 1988 Potgieter44 describi la "prueba del manguito" o "prueba de fuga", para evaluar una extubacin ms segura. Consiste en la oclusin de la luz del tubo endotraqueal para evaluar el movimiento de aire por fuera del mismo tras desinflar el neumobaln; tambin se puede medir calculando la diferencia del volumen corriente espirado con y sin el neumobaln inflado con presin positiva de 30 cm H2O (sensibilidad 100%, valor predictivo positivo 79%)113. La ausencia de fuga de aire peritubo tras desinflar el manguito del tubo endotraqueal nos debe hacer sospechar la existencia de edema y posible compromiso de la va area tras la extubacin. Aunque este test no se utiliza rutinariamente en quirfano como paso previo a la extubacin, puede ser muy til en aquellos pacientes en los que la ciruga, la posicin, edema generalizado, infecciones, dificultades de drenaje de cabeza-cuello, reacciones sistmicas, angioedema o los factores anestsicos hayan alterado las caractersticas de su va area (Figura 1). La falta de prdida de aire peritubo
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indica edema perigltico y es considerado un importante predictor de extubacin fallida y requerimiento de reintubacin en estos pacientes114-116. X. El catter gua de intercambio de tubo endotraqueal67-70 A veces es necesario cambiar un tubo oral por uno nasal117 o viceversa o bien cambiar un tubo orotraqueal por otro (ej. tubo de doble luz). Estas maniobras pueden hacernos perder la va area, sobre todo si la intubacin ha sido difcil. Para evitarlo, debemos hacerlo con la ayuda de un fibroscopio118 o de una gua de intercambio de TET. Muchos son los mtodos descritos en la literatura para este fin119-121: sondas nasogstricas, catteres de va central, gua de Frova, etc. Sin embargo, es el intercambiador de tubos de Cook (CAEC, Cook Critical Care) el ms utilizado y el que mayores prestaciones nos ofrece122-124. Tambin se han comercializado guas de intercambio por otras casas comerciales tales como el intercambiador TTX y JETTX (Sheridan Catheter Corporation, Argyle, NY) y el catter de ventilacin traqueal ETVC (CardioMed Supplies, Gormley, ON). Esta gua es utilizada para realizar un intercambio de TET atraumtico (Figura 2). Su interior es hueco y disponen de un adaptador extrable "Rapi-fit", que permite el empleo de dispositivos de ventilacin durante el procedimiento de intercambio si fuera necesario (por ej: sistema de ventilacin jet) y dispone tambin de un conector de 15 mm convencional para administrar oxgeno al paciente (2-8 L min-1 de O2 humidificado para mantener SaO2>93%) (Figura 3). Tambin puede administrarse adems O2 suplementario o aerosoles mediante mascarilla facial o gafas nasales. El diseo con orificios laterales a travs de la luz garantiza un flujo adecuado de aire. Las guas de intercambio son radioopacas, su extremo es redondeado y tienen la distancia al extremo distal marcada en centmetros. La longitud y dimetro vara segn el tamao elegido, puede ser utilizado en pediatra y para intercambio de tubos de doble luz.

Fig. 3. Imgenes del catter de intercambio y sus conexiones.

Fig. 2. Catter de intercambio para la va area del Cook.

La extubacin sobre gua intercambiadora de TET est basada en la tcnica de Seldinger (Figura 4). La finalidad es introducir la "gua" intercambiadora, que previamente habremos lubricado, por dentro del tubo endotraqueal. Hay que dejarla colocada a una profundidad similar a la del TET para no estimular la carina, evitar el barotrauma125 y la perforacin del bronquio o del parnquima pulmonar; por ello, hay que asegurarse de que la punta del catter quede a 23 cm por encima de la carina. Es conveniente realizar una seal en la gua de intercambio marcando la distancia que hay desde la punta del TET a la boca o al orificio nasal para asegurar su posicin final correcta. Antes de retirar el TET comprobaremos por capnografa que la gua est en trquea. Este sistema nos permite dispensar oxgeno, utilizar como mtodo de ventilacin jet y facilitar la reintubacin en caso de ser necesario. En la Figura 5 se resumen los pasos aconsejados para la extubacin de la VAD utilizando el catter intercambiador de tubos. La gua de intercambio obstaculiza el cierre gltico que protege de la posible aspiracin pulmonar en caso de vmito o manejo de secreciones; por dicho motivo estos pacientes han de mantenerse en ayunas durante el procedimiento. Las complicaciones publicadas hasta el momento quedan reflejadas en la tabla III86. No hay consenso a la pregunta cunto tiempo debe dejarse la gua intercambiadora de TET? Miller20 sugiere que 1 hora es suficiente tiempo, pero creemos que esto solo es cierto en un grupo seleccionado de pacientes; puede ser un tiempo demasiado breve para aquellos pacientes con trauma de la va area, deterioro neurolgico y con problemas pulmonares con baja saturacin de oxgeno que pueden presentar complicaciones despus de una hora de la retirada de la gua intercambiadora. Pueden dejarse hasta 72 h73. En la tabla IV126 reflejamos el tiempo aconsejado de permanencia del catter de intercambio.
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TABLA III Paso 1

Complicaciones asociadas a la utilizacin del catter intercambiador de tubo endotraqueal86

Intolerancia y disconfort del paciente. - Tos, broncospasmo (suele ser por irritacin de la carina) - Dao en la mucosa traqueal/bronquial Dao de pared Sangrado - Hemoptisis Perforacin - Barotrauma - Desplazamiento accidental - Broncorrea - Dificultades para la fonacin y la deglucin. - Incapacidad para generar tos eficaz. Riesgo de aspiracin

Paso 2

Paso 3

Fig. 4. Modo de colocacin del catter de intercambio de tubo endotraqueal. Paso 1: Tras lubricar la superficie del intercambiador de tubo endotraqueal (TET), avanzaremos el intercambiador hasta la marca sealada previamente a su introduccin para asegurar su posicin final correcta (que la punta del catter quede a 2-3 cm por encima de la carina). Paso 2: Retirar el TET sobre el intercambiador sujetando ste para que no se desplace de la posicin deseada. Paso 3: Fijacin del catter de intercambio a la piel del paciente y administracin de O2 a travs de su conector Rapi-fit. Dibujos tomados de la direccin: http://www.cookgroup.com/cook_critical_care/education/posters/C-P-CAE.pdf

cacin de ventilacin mecnica no invasiva con oxgeno al 100%128; c) reintubacin va laringoscopia directa, guiada por el intercambiador de TET, con ayuda de broncoscopio, de dispositivos orofarngeos129,130 (Figura 6) o realizar cricotiroidotoma131 o traqueostoma de emergencia1-4; d) si la hipoxemia es significativa o la reintubacin es fallida podemos realizar ventilacin jet a travs del catter intercambiador69 o va transtraqueal tras puncin de la membrana cricotiroidea para mantener la ventilacin/oxigenacin mientras se prepara un abordaje definitivo a la va area con ms calma62. Si es necesaria la reintubacin de un paciente con VAD estaremos ante una situacin de gran riesgo para el paciente y estresante para el anestesilogo56. Recordar los siguientes consejos al preparar la reintubacin: 1. Hay que tener disponible y bien equipado el carro de intubacin y preparar previamente el material que vayamos a necesitar. 2. Contar con la ayuda de personal experimentado en el manejo de la va area difcil (lo ideal es
TABLA IV

Gua para mantenimiento de catter intercambiador de tubo endotraqueal ante una va area difcil126
Condiciones del paciente Tiempo de mantenimiento del intercambiador TET 1 hora > 2 horas > 4 horas 4-72 horas

XI. Reintubacin tras fracaso de extubacin en VAD Si la ventilacin y/o la oxigenacin no son adecuadas tras la extubacin, tendremos que elegir entre alguna de las siguientes alternativas, dictadas segn la disponibilidad de material y el grado de urgencia de la situacin: a) La aplicacin de altas concentraciones de oxgeno suplementario a travs del catter intercambiador, si est colocado, y/o por mascarilla facial127; b) la apli57

VAD, sin problema respiratorio, sin edema. VAD, sin problema respiratorio, con edema potencial. VAD, con problema respiratorio asociado, o fracaso previo de extubacin. VAD, trastorno respiratorio o neurolgico asociado, precauciones para columna cervical o "halo-vest" TET = tubo endotraqueal VAD = va area difcil

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Colocado Intercambiador (IT)

Retirar TET

VE adecuada Inadecuada SpO2

VE adecuada Adecuada SpO2

Suministrar O2 va IT

VE inadecuada Mala SpO2

Retirar IT tras un tiempo

Ventilacin jet va IT

Adecuada SpO2

Baja SpO2

Reintubar sobre IT

Ventilacin manual Retirar IT

Inadecuada SpO2

Ventilacin jet transtraqueal Inadecuada SpO2

xito

Fracaso

Adecuada SpO2

Adecuada SpO2

Inadecuada SpO2

Nuevo intento de Intubacin

Fracaso

xito Intento de intubacin (asistido con fibroscopia o con dispositivos orofarngeos)

Va area quirrgica

Fig. 5. Algoritmo para extubacin de la va area difcil (VAD) con la ayuda del intercambiador (IT) de tubos endotraqueales (TET)20.

que dicho personal tenga destreza en el manejo de la va area, entrenado para el acceso quirrgico de la va area y en la utilizacin de dispositivos avanzados y disponer de equipo para realizar abordaje percutneo de la trquea y sistema de ventilacin jet). 3. No agotar la capacidad ventilatoria del paciente. 4. Procurar no perder la ventilacin espontnea y no usar relajantes musculares durante el procedimiento hasta haber conseguido la reintubacin. 5. Realizar la tcnica que mejor dominemos y 6. Asegurar siempre la oxigenacin durante la reintubacin (a travs del intercambiador, broncoscopio, gafas nasales, ventilacin transtraqueal, mascarilla larngea o mascarilla larngea de intubacin Fastrach).
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XII. Reintubacin sobre intercambiador de TET Si al paciente le hemos colocado un intercambiador de TET a la extubacin, la reintubacin puede ser llevada a cabo con ms seguridad. Debemos explicar el procedimiento al paciente, aspiraremos secreciones de orofaringe y lubricaremos la superficie del intercambiador de TET, desconectaremos el adaptador extrable "Rapi-fit" para permitir insertar el TET sobre el intercambiador y lo volveremos a conectar para asegurar la oxigenacin durante el procedimiento, avanzaremos el TET sobre la gua; puede que encontremos dificultad para deslizarlo si no hemos lubricado bien o si la posicin de la cabeza no es la apropiada, en cuyo caso, realizaremos un giro suave del TET mientras avanzamos para que su bisel se alinee con las cuerdas voca58

C. M. DE LA LINDE VALVERDE La extubacin de la va area difcil

les y no choque con la pared anterior de la laringe132. Tambin podemos elevar el espacio mandibular protuyendo la mandbula manualmente o con la ayuda de un laringoscopio y, si el paciente est despierto, ser ms fcil el paso del TET durante una inspiracin mantenida. Finalmente, retiraremos el catter de intercambio e inflaremos el neumo del nuevo TET, asegurando su posicin mediante auscultacin o capnografa. Este mismo procedimiento se puede hacer de forma ms segura con la ayuda del fibroscopio65,122. En los casos en que la reintubacin con catter de intercambio sea fallida, habr que recurrir a un plan alternativo de ventilacin mediante: laringoscopia directa, cricotiroidotoma, ventilacin jet transtraqueal, fibrobroncoscopia directa o con la ayuda de dispositivos orofarngeos. A pesar de la publicacin de la ASA Task Force guidelines para manejo de la va area2, las recomendaciones realizadas para la extubacin tienen un reducido porcentaje de seguimiento en la prctica diaria133; son pocos los anestesilogos que rutinariamente hacen uso del catter intercambiador de TET, a pesar de ser una tcnica poco traumtica y bien tolerada por los pacientes, o que realizan la extubacin guiada por fibroscopia en casos de extubacin con va area difcil conocida. Probablemente se deba a una infravaloracin de las implicaciones de la va area difcil o a una sobrevaloracin de la habilidad del anestesilogo para su manejo. Gran proporcin de pacientes superarn la extubacin con xito, pero un manejo inadecuado de la va area no ser justificable en caso de complicaciones. XIII. Conclusin La extubacin es, junto con la intubacin, uno de los momentos crticos del desarrollo de la anestesia general. Cuando un paciente presenta una va area difcil o de "alto riesgo para la extubacin" es necesaria la preparacin de una estrategia de actuacin tanto para la extubacin como para una posible reintubacin ya que sta suele realizarse de forma urgente o emergente y en condiciones poco ptimas. Dicha estrategia de extubacin debe incluir la observacin estrecha del paciente, la disponibilidad de equipamiento especial, material y ayuda de personal experimentado para manejo de la va area difcil. Sera deseable que al igual que los comits de expertos han consensuado algoritmos de estrategia para la intubacin y recomendaciones para la extubacin, se diera un paso ms en el tema que nos ocupa y se completara el proceso publicando un algoritmo de actuacin para la extubacin de la va area difcil; una propuesta inicial sera la descrita en las figuras 1 y 5.
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Test de autoevaluacin: 1) En relacin con el manejo de la va area: A) Una intubacin fcil implica una extubacin sin complicaciones. B) La necesidad de reintubacin es ms probable tras ciruga de cabeza y cuello. C) Una va area difcil es aquella situacin en la que un anestesilogo experimentado tiene dificultad para la ventilacin con mascarilla y/o para la intubacin traqueal. D) La incidencia de "extubacin fallida" es ms elevada en pacientes de UCI respecto a los de quirfano/URPA. E) La preparacin de una estrategia de extubacin debera formularse como un estndar rutinario. 2) Entre los factores que debemos evaluar antes de la extubacin, debemos prestar especial atencin a: A) La presencia de obstruccin en la va area. B) El efecto residual de relajantes musculares. C) El nivel de consciencia. D) La posicin durante la intervencin quirrgica. E) La existencia de una insuficiencia respiratoria hipoxmica. 3) Cuando planeamos la extubacin de un paciente que ha presentado una dificultad de intubacin imprevista, las opciones a elegir son: A) Extubacin con gua de intercambio de TET B) Realizar traqueostoma y posterior extubacin. C) Extubacin con el paciente anestesiado cuando an no haya recuperado reflejos para evitar estimulacin laringotraqueal. D) Extubacin guiada con fibrobroncoscopia.

E) Extubacin y realizacin de ventilacin jet transtraqueal si la ventilacin/oxigenacin es ineficaz. 4) Para preparar la extubacin de un paciente con va area difcil conocida es necesario: A) Tener disponible y bien equipado el carro de intubacin y preparar previamente el material que vayamos a necesitar. B) Desinflar el neumobaln lentamente sin aspirar orofaringe para evitar tos y laringoespasmo. C) Realizar traqueostoma urgente si el paciente presenta edema subgltico postextubacin. D) Es indispensable colocar un catter de intercambio de TET como paso intermedio para asegurar una extubacin sin incidencias. E) Preoxigenar al paciente y realizar vigilancia estrecha de sus constantes vitales y saturacin de O2. 5) La extubacin es una extensin lgica de la estrategia de la intubacin y se recomienda: A) Una preparacin de la misma de acuerdo con las condiciones del paciente y el tipo de ciruga realizada. B) El mtodo elegido para llevarla a cabo depende en gran medida de los medios disponibles. C) La extubacin se realizar de acuerdo con las preferencias o habilidades del anestesilogo responsable. D) Reevaluar siempre mediante pruebas complementarias (TC, RM, arteriografa...) el estado de la va area al final de la ciruga si consideramos que la extubacin ser dificultosa. E) Considerar toda extubacin como potencial reintubacin.

En este test de autoevaluacin el lector debe responder segn considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se encuentran en la pg. 582.
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