A Vance Sen Cancer de Mama

CNCER DE MAMA
AVANCES EN DIAGNSTICO, TRATAMIENTO E INVESTIGACIN
J. DAZ-FAES A. RUIBAL
Editores
CNCER DE MAMA: AVANCES EN DIAGNSTICO, TRATAMIENTO E INVESTIGACIN

Jos Daz-Faes lvaro Ruibal
Editores
de la edicin: Fundacin de Estudios Mastolgicos ISBN: 84-934578-3-3 Depsito Legal: LE-1335-2006 Printed in Spain - Impreso en Espaa Diseo e impresin: RSP Sistemas Grficos, S.A. (Len) No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin por cualquier medio y forma, sin el permiso previo y por escrito del titular del Copyright. Quedan reservados todos los derechos, incluido el de venta, alquiler, prstamo o cualquier otra forma de cesin del uso de este ejemplar.
Y la colaboracin de los restantes miembros de la
Fundacin de Estudios Mastolgicos FEMA

Carlos Vzquez Juan M. San Romn Armando Tejerina Manuel Snchez del Ro Jos L. Calleja Manuel Jove Carmen Moriyn Julia Gimnez
Fundacin de Estudios Mastolgicos C/ Andrs Mellado, 72 28015 Madrid (Espaa) www.fundacionestudiosmastologicos.es
Autores invitados
Daniel Allemand Jefe de la Unidad de Ginecologa y Patologa Mamaria del Hospital Fernndez Consultor de Patologa Mamaria del Hospital Francs Co-Investigador de los Ensayos Internacionales TARGET / ATAC Buenos Aires (Argentina) Toms lvarez Gago Profesor Titular y Jefe de Seccin de Anatoma Patolgica Hospital Clnico Universitario Valladolid Javier Bentez Director del Programa de Gentica del Cncer Humano Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO) Madrid Felipe Calvo Manuel Jefe del Departamento de Oncologa Hospital General Universitario Gregorio Maran Madrid ngel Carracedo Catedrtico de Medicina Legal Director de la Fundacin Gallega de Medicina Genmica Santiago de Compostela Antonio Casado Mdico Adjunto del Servicio de Oncologa Mdica Hospital Clnico Universitario San Carlos Madrid Nicols Daz-Chico Director del Instituto Canario de Investigacin del Cncer Catedrtico de Fisiologa Humana Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas de Gran Canaria
Jos Daz-Faes Clnica privada de Mastologa Presidente de la Fundacin de Estudios Mastolgicos Len Miguel Gonzlez Barcia FEA del Servicio de Farmacia Hospitalaria Hospital de Conxo. Complejo Hospitalario Universitario Facultad de Farmacia Santiago de Compostela Fernando Gonzlez-Palacios Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Universitario Ramn y Cajal Madrid Ana Lluch Jefe del Servicio de Oncologa y Hematologa Hospital Clnico Universitario Valencia Carlos Lpez-Otn Catedrtico de Bioqumica y Biologa Molecular Director del Instituto Universitario de Oncologa Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo Oviedo Nicols Olea Catedrtico de Radiologa y Medicina Fsica Hospital Clnico Universitario S. Cecilio Facultad de Medicina. Universidad de Granada Granada Ana Osorio Grupo de Gentica Humana Programa de Gentica del Cncer Humano Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO) Madrid lvaro Ruibal Jefe del Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clnico Universitario Profesor de Medicina Nuclear. Facultad de Medicina Santiago de Compostela Manuel Snchez del Ro Jefe de Equipo de Ginecologa Hospital Universitario Ro Hortega Valladolid
Ada Snchez Salmn Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clnico Universitario Santiago de Compostela Juan Manuel San Romn Jefe del Servicio de ciruga de Cuello y Mama Fundacin Jimnez Daz Madrid Armando Tejerina Director del Centro de Patologa de la Mama Presidente de la Fundacin Tejerina Madrid Miguel Urioste Unidad de Cncer Familiar Programa de Gentica del Cncer Humano Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO) Madrid Carlos Vzquez Jefe del Servicio de Ciruga Presidente de la Sociedad Espaola de Senologa y Patologa Mamaria Instituto Valenciano de Oncologa IVO Valencia Sergi Vidal Sicart Especialista Senior del Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clnico Universitario Barcelona Fernando Vidal Vanaclocha Catedrtico de Histologa y Biologa Celular Facultad de Medicina y Odontologa Universidad del Pas Vasco Bilbao
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Contenido
Prlogo. JOS DAZ-FAES 1. 2. 3.
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Susceptibilidad hereditaria al cncer de mama. JAVIER BENTEZ Y ANA OSORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consejo gentico en el cncer de mama. MIGUEL URIOSTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proteasas en el cncer de mama. MARA LLAMAZARES, ALICIA R. FLOJERAS, SANTIAGO CAL Y CARLOS LPEZ-OTN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 El proceso de la metastatizacin. FERNANDO VIDAL VANACLOCHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Dependencia hormonal en el cncer de mama. NICOLS DAZ-CHICO Y JUAN C. DAZ-CHICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Terapia hormonal sustitutiva y cncer de mama. MANUEL SNCHEZ DEL RO E IGNACIO GONZLEZ BLANCO . . . . . . . . 99 Carcinoma intraductal de la mama. Aspectos anatomo-patolgicos. TOMS LVAREZ GAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Diagnstico por la imagen del carcinoma intraductal. ARMANDO TEJERINA, FRANCISCO RABADN, ALFONSO ESCALONILLA, RAFAEL LUCAS Y ANTONIO TEJERINA . . . . 125 Tratamiento del carcinoma intraductal de la mama. JOS DAZ-FAES Y CARLOS VZQUEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
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4. 5. 6. 7.
8.
9.
10. Farmacogentica del cncer de mama. PABLO RAA, M JESS LAMAS Y NGEL CARRACEDO
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11. Aspectos biolgicos de los cnceres de mama hormonoindependientes. LVARO RUIBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 12. El patlogo frente al estudio del ganglio centinela. J. FERNANDO GONZLEZ-PALACIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
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13. Medicina nuclear y ganglio centinela. SERGI VIDAL SICART . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 14. El papel de la ciruga en el estudio del ganglio centinela. JUAN M. SAN ROMN Y JOS DAZ-FAES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 15. Bases biolgicas y farmacolgicas del dolor seo metasttico. ISORA VIDAL, IRIA UHA Y MIGUEL GONZLEZ BARCIA
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16. Irradiacin parcial de la mama en el cncer de mama. FELIPE CALVO Y FCO. JAVIER SERRANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 17. Nuevas terapias en el cncer de mama. TERESA SANPEDRO, JOS A. GARCA SENZ Y ANTONIO CASADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 18. Avances en el diagnstico por la imagen. ARMANDO TEJERINA, FRANCISCO RABADN, ALFONSO ESCALONILLA Y ANTONIO TEJERINA
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19. La tomografa por emisin de positrones (PET) en el cncer de mama. ADA SNCHEZ SALMN Y LVARO RUIBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 20. Quimioprevencion del cncer de mama. ANA LLUCH, ISABEL CHIRIVELLA Y AMELIA INSA
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21. La ciruga en la prevencin del cncer de mama. JOS DAZ-FAES Y CARLOS VZQUEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 22. Xenoestrgenos y cncer de mama. NICOLS OLEA Y MARIANA FERNNDEZ CABRERA
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23. Inhibidores de la aromatasa en el tratamiento del cncer de mama. DANIEL ALLEMAND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 24. Microarrays en el cncer de mama. ANA OSORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
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Prlogo
Existe algn libro editado recientemente en castellano sobre novedades en cncer de mama? La respuesta es muy sencilla. Se escriben cada vez menos libros mdicos porque, cuando ven la luz, su contenido ha quedado anticuado. Es tan profusa la bibliografa que cada semana ofrecen las numerossimas publicaciones mdicas a las que se accede a travs de la comunicacin electrnica, que nadie se aventura a editar un libro que seguramente va a quedar obsoleto antes de salir de la imprenta. Sin embargo, la comunicacin en papel de los avances que experimenta la ciencia mdica requiere ser plasmada en documentos escritos que sean depositarios de los avances a los que se llega cada da. sta es la filosofa de Cncer de Mama: avances en diagnstico, tratamiento e investigacin. Los miembros de la Fundacin de Estudios Mastolgicos FEMA, animados por el talante cientfico de lvaro Ruibal, decidimos convocar a un grupo de profesionales del ms alto nivel en Mastologa, para tratar de reunir, en un mnimo espacio de tiempo, una serie de trabajos que reflejasen lo ms interesante y actual en este campo de la Medicina. Nuestra ambicin es haberlo logrado. Los originales fueron entregados para su edicin hace diez meses; en ese tiempo hemos logrado que vean la luz. Algunos autores hubieran deseado hacer correcciones cuando el libro ya estaba en la imprenta. Sabemos que algunos captulos se beneficiaran de alguna ltima aportacin. Todo lo que est es vlido; algunas cosas que faltan los haran aun ms actuales. El cncer de mama, como deca el inolvidable Jean-Maurice Spitalier, no distingue de razas, ni de edad, ni de sexo; desconoce ideologas; afecta a pobres y a ricos: es una enfermedad
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verdaderamente democrtica. En los ltimos aos, se ha convertido en la principal causa de muerte en la mujer, en la mayor parte de los pases industrializados. En Europa, va a padecerlo una de cada nueve mujeres a lo largo de su vida y la tendencia sigue en alza. A pesar de todo, el mdico debe adoptar una visin optimista de este enorme problema socio-sanitario. Es preferible no padecer un cncer, pero su localizacin en la mama es preferible que en otros rganos; es mejor contraer la enfermedad en el ao en el que vivimos que hace tan solo diez aos. Y es mejor padecerlo en un pas con una buena infraestructura sanitaria que en uno que carezca de ella. Se puede padecer un cncer de mama en el 2006 y pensar firmemente en su curacin. Los avances en el diagnstico por la imagen han experimentado un desarrollo espectacular en los ltimos aos: la mamografa digital, est desplazando a la analgica, con beneficios en la manipulacin, almacenamiento y transmisin de la imagen; el diagnstico por computadora es ya una realidad. La resonancia magntica es, en cada vez ms casos, una ayuda inestimable para la mamografa. Con estos medios, el diagnstico temprano, lo que constituye la prevencin secundaria, logra ya descubrir alrededor del cincuenta por ciento de lesiones no palpables; de ellas, ms de la mitad, lo costituyen cnceres no invasores que se curan en ms del noventa y cinco por ciento de los casos. Se investiga en hallar el anlisis biolgico que permita descubrir la enfermedad justo en sus inicios; los estudios en marcha son muy prometedores. La ciruga ha experimentado una regresin evidente. Hasta hace pocos aos debamos justificar un tratamiento conservador; ahora, debemos justificar una mastectoma. El ltimo avance ha sido la sistematizacin del estudio del ganglio centinela. Hoy, debemos justificar tambin una linfadenectoma axilar. La radioterapia en el cncer de mama es cada vez ms precisa y mejor tolerada y, en los prximos aos, la adaptacin de nuevas tecnologas, va a permitir menores dosis de radiacin en el mnimo espacio de tiempo, lo cual va a redundar en una mayor calidad de vida para las pacientes. Los tratamientos sistmicos son cada vez menos txicos y ms especficos. En el campo de la hormonoterapia, el tamoxifeno, un medicamento que ha demostrado una enorme eficacia en el tratamiento y en la prevencin, comienza a ser sustituido por los inhibidores de la aromatasa, que se demuestran tan eficaces como l y presentan menos efectos secundarios. La quimioterapia, utiliza ya en la clnica diaria anticuerpos monoclo-
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nales contra algunos tipos de tumores sensibles a ellos y estn en avanzado estado de investigacin nuevas dianas teraputicas que irn sustituyendo paulatinamente a los citostticos que han venido emplendose hasta ahora. La investigacin est evolucionando con firme decisin. Cada vez conocemos mejor los aspectos genticos de la enfermedad; el substrato molecular en el que comienzan las alteraciones que van a conducir al desarrollo y establecimiento de la misma. Cuando logremos reparar en sus inicios el dao celular inducido por acontecimientos biolgicos hasta ahora no bien conocidos en su gran complejidad, el cncer de mama habr conocido su final. Tenemos la firme conviccin de que esta enfermedad se convertir en el primer carcinoma slido que va a ser curado. Jos Daz-Faes
Presidente de la Fundacin de Estudios Mastolgicos
1 Genes de susceptibilidad implicados en el cncer de mama y ovario hereditario

Javier Bentez, Ana Osorio
Programa de Gentica del Cncer Humano Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO) Madrid
CONTENIDOS: Introduccin Criterios de seleccin Penetrancia de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 Prevalencia de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 Los genes BRCA son supresores de tumores Estructura y funcin de los genes BRCA Diagnstico gentico Caractersticas inmunohistoqumicas y citogenticas de los tumores hereditarios Los genes BRCAX Conclusiones
GENES DE SUSCEPTIBILIDAD IMPLICADOS EN EL CNCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO 19
INTRODUCCIN
Se ha cumplido una dcada desde la identificacin y clonacin de los dos genes conocidos de susceptibilidad al cncer de mama y ovario; BRCA1, localizado en el cromosoma 17 (17q21) 1 y BRCA2 en el cromosoma 13 (13q12) 2. Durante estos aos se han ido desechando muchos temores referentes a las implicaciones ticas y sociales que poda suponer el estudio gentico de las mujeres de riesgo, se ha obtenido un amplio conocimiento acerca de las caractersticas y funcin de estos genes y se sigue trabajando intensamente para poder aplicar estos conocimientos a la prevencin del cncer en las familias portadoras de alteraciones en los genes BRCA1 BRCA2.
Aunque en un 95% de los casos, el cncer en general y el de mama en particular, se presenta de forma aparentemente espordica y a una edad superior a los 55 aos, hay alrededor de un 5% de casos, en los que el cncer de mama aparece en varios miembros de una familia a lo largo de varias generaciones (Figura 1). A este grupo lo conocemos como cncer familiar y el origen de esta susceptibilidad heredada reside frecuentemente en la mutacin de uno de los dos genes identificados hasta el momento, BRCA1 o BRCA2. La presencia de estas mutaciones es suficiente para que los individuos portadores presenten una susceptibilidad muy alta para desarrollar cncer de mama y otros tumores relacionados, como cncer de ovario o prstata. Esto da lugar a un patrn en el que el
20 AVANCES EN CNCER DE MAMA
Figura 1 Familia portadora de mutacin germinal en el gen BRCA1.
cncer aparece como un carcter que se hereda de forma autosmica dominante. Adems, se observan otras caractersticas, como la aparicin del tumor a edades tempranas o la presencia de bilateralidad en caso de que el cncer afecte a rganos pares. Inicialmente se pens que estos dos genes explicaran casi el 100% de los casos de cncer de mama y/u ovario familiar; adems BRCA1 estara ms implicado en las familias que presentan cncer de mama y ovario, mientras que BRCA2 se asociara con la aparicin de cncer de mama en varones. Este porcentaje fue muy sobreestimado, debido al sesgo que existi en un primer momento a la hora de seleccionar familias para la bsqueda de los genes, ya que estas familias tenan una gran carga de casos de cncer que no se corresponde con lo que habitualmente se puede ver en las consultas de gentica. De los numerosos estudios epidemiolgicos que se han realizado durante estos aos en distintas poblaciones, incluyendo la espaola 3, 4, se ha concluido que tan slo un 30% de casos de cncer de mama u ovario hereditario son atribuibles a mutaciones en estos dos genes, una cifra que se ajusta ms a la rea-
lidad. El 70% restante no se explican por mutaciones en estos dos genes, y una de las principales lneas de investigacin en este campo es la bsqueda de otros genes que puedan explicar al menos parte de ese amplio porcentaje de casos. En estos aos son varios los genes que se han valorado como potenciales responsables de los casos de cncer de mama hereditario no asociados a BRCA1/2, algunos ejemplos son PTEN, P53, STK11 o ATM. Sin embargo, todos ellos se asocian a sndromes de cncer hereditario ms complejos, en los que puede aparecer el cncer de mama, pero ninguno de ellos se puede considerar como un nuevo gen BRCA. La identificacin de nuevos genes de susceptibilidad es muy importante para ofrecer un mejor y ms acertado consejo gentico a estas familias.
CRITERIOS DE SELECCIN
El anlisis gentico de BRCA1 y BRCA2 es laborioso y complejo, ya que son genes grandes y pocas las familias en las que finalmente se identifica una mutacin. Por ello es necesario realizar una seleccin
muy precisa de aquellas que se pueden considerar realmente de alto riesgo y en las que est indicado el estudio. Aunque los criterios pueden ser ligeramente variables, en general se contempla una de las siguientes opciones: 1. Familias en las que hay al menos tres mujeres con cncer de mama y/u ovario y al menos una de ellas diagnosticada antes de los 50 aos. 2. Familias en las que hay dos mujeres con cncer de mama, al menos una diagnosticada antes de los 50 aos y al menos un caso de aparicin de un segundo tumor (cncer de mama contralateral, cncer de ovario, etc.). 3. Familias en las que hay al menos una mujer y un varn afectados de cncer de mama. 4. Familiares de un probandus portador de mutacin en BRCA1 BRCA2. 5. Mujeres con cncer de mama/ovario con o sin antecedentes, pero de origen judo. En todos estos casos est recomendado el estudio completo de los genes BRCA1 y BRCA2 ya que las probabilidades de encontrar mutacin es alta. En Espaa, en el primer caso, la probabilidad oscila entre un 15% (3 afectadas) hasta un 25% (5 ms afectadas). El porcentaje sube a ms de un 50% de probabilidades de encontrar una mutacin en BRCA1 cuando aparecen casos de cncer de mama y ovario en la familia y similar para BRCA2 en el caso de que haya varones afectados. En el caso de mujeres con antecedentes judos, no podemos hablar de porcentajes concretos, sino de la existencia de tres mutaciones especficas, dos en BRCA1 (185delAG y 5382insC) y una en BRCA2 (6174delT) que presentan una frecuencia muy alta en la poblacin juda Ashkenazi 5 y que son responsables de la mayora de los casos de cncer de mama hereditario presentes en esta poblacin. La alta frecuencia de estas mutaciones es debida a un efecto funda-
dor, por el cual en una poblacin geogrfica o culturalmente aislada, en la que existe un alto ndice de endogamia, una alteracin gentica aparece y se expande. En estos casos excepcionales, el estudio gentico se simplifica enormemente, ya que no es necesario estudiar los genes enteros sino las mutaciones especficas de la poblacin. Los criterios de seleccin de familias no son inflexibles y deben adaptarse a cada caso concreto. As, en el caso de familias con un reducido nmero de mujeres en dos o tres generaciones, o mayoritariamente formada por varones, la presencia de tan slo dos casos de cncer de mama puede llegar a considerarse de alto riesgo. Se intenta buscar una gua lo ms precisa posible, que nos permita seleccionar de forma ptima aquellas familias que son candidatas a estudio. Existen programas, como el BRCAPro (http://astor.som. jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html) que, en base a los datos clnicos de la familia, calculan la probabilidad de que la misma est asociada a una mutacin en BRCA1 BRCA2. En este sentido, la Sociedad Americana de Oncologa sugiere que solo en aquellas familias con posibilidad superior al 10% de encontrar mutacin estara indicado el estudio, mientras que en Inglaterra lo tienen establecido en el 15%. Otro factor que puede hacer inclinar la balanza a la hora de plantear el hacer o no un estudio gentico son los marcadores inmunohistoqumicos en el tejido tumoral. Varios estudios han puesto de manifiesto que los tumores de mama hereditarios tienen un patrn inmunohistoqumico diferente segn su origen gentico (BRCA1, BRCA2 BRCAX) 6. Por ejemplo, los tumores BRCA1 son en su mayora de alto grado y receptores hormonales (RE) negativos; por ello una mujer de menos de 40 aos con cncer de mama, con antecedentes familiares y (RE) negativos en el tumor tiene una alta pro-
babilidad de ser portadora de una mutacin germinal en BRCA1. Asimismo, en el 95% de los cnceres de mama hereditarios, la expresin del oncogen HER2 es negativa y no presenta nunca amplificacin del mismo; por ello una mujer joven con antecedentes familiares pero que en el tumor tiene (RE) positivos y tambin es positivo para HER2, no sera candidata a estudio dado que la probabilidad de ser portadora de mutacin en BRCA1 BRCA2 es menor del 5%.
PENETRANCIA DE LAS MUTACIONES EN LOS GENES BRCA1/2

La persona que es portadora de una mutacin germinal en BRCA1 BRCA2, tiene un riesgo alto de desarrollar un cncer, pero este riesgo, al que en lenguaje gentico hemos convenido en llamar penetrancia, no es del 100%. La penetrancia de estas mutaciones es variable y depende del tipo de mutacin y de la poblacin analizada 7. En general, podemos hablar de un riesgo para desarrollar cncer de mama a lo largo de la vida que puede variar entre 45 y 80% para portadoras de mutaciones en BRCA1 BRCA2. Para cncer de ovario el riesgo oscila entre el 20-40% y 10-20% para portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2, respectivamente. Por otra parte, cada uno de los genes se asocia con un pequeo incremento en el riesgo para desarrollar otro tipo de tumores, como cncer de mama en varones, cncer de prstata o cncer de pncreas, en el caso de BRCA2. Las curvas de riesgo son adems dependientes de la edad, en el caso de BRCA1 el riesgo crecera notablemente hasta los 50 aos (mas del 60-70% de los casos) entrando despus la curva en una meseta, mientras que para BRCA2, el porcentaje de mujeres con tumores a los 50 aos sera del 40%, experimentando una subida exponencial a partir de esa edad. Tener una esti-
macin exacta de la penetrancia es de gran importancia a la hora de valorar medidas teraputicas a tomar cuando se detecta una mutacin; la edad puede ser crtica en el momento de decidir la estrategia a seguir, hacia una ciruga profilctica o hacia una vigilancia peridica. Los estudios de penetrancia son objeto de discusin, ya que las cifras dependen de la poblacin analizada y de la forma de seleccionar los casos con mutacin. El mtodo ideal sera recoger una cohorte de portadores sanos, en los que se hiciera un seguimiento durante un perodo de al menos 10 aos y se estableciera la tasa de aparicin de tumores 8. La realidad es que los distintos estudios de penetrancia que se han realizado hasta el momento varan. Desde realizar un cribado gentico en mujeres con cncer de mama no seleccionadas o incluso mujeres de la poblacin general y una vez identificadas las portadoras de mutacin valorar su historia familiar, a enfocarlo directamente a familias de alto riesgo ya seleccionadas. En el primer caso, la dificultad reside en obtener un nmero suficiente de mujeres portadoras y en el segundo en que el riesgo se puede sobreestimar, ya que se parte de familias seleccionadas que presentan de entrada un alto nmero de casos de cncer de mama. Adems de estas diferencias en cuanto al mtodo de estimacin, la penetrancia variable es un fenmeno de inters en el que intervienen al menos tres factores conocidos: - El tipo y localizacin de la mutacin dentro del gen, que hace que los efectos sobre la protena final puedan ser ms o menos severos. Hay mutaciones que van a provocar un truncamiento total de la protena, otras que van a afectar a la estabilidad del ARN, otras que van a modificar ligeramente el producto proteico final, etc. - Factores exgenos. Muchos son los factores que pueden acelerar o retrasar el
desarrollo de un tumor. Los ms significativos y confirmados en el caso de los BRCAs, son los anticonceptivos orales tomados durante 5 aos, que pueden reducir el riesgo de cncer de ovario hasta el 50%, aunque sus efectos sobre el cncer de mama son contradictorios. Los embarazos son un factor de riesgo en las mujeres portadoras de BRCAs al contrario de lo que ocurre en la poblacin general. Esto se debe a que los BRCAs son genes que intervienen en la reparacin del ADN y cuando estn alterados disminuye su funcin provocando un mayor acmulo de dao gentico 9. En los embarazos aumenta la proliferacin celular en mama, tero, ovario etc., producindose un mayor incremento del dao celular con la consiguiente repercusin. La exposicin a rayos X es otro importante factor de riesgo. Se calcula que aquellas mujeres que han recibido al menos 5 placas de rayos y son portadoras de mutacin en BRCA, tienen un riesgo tres veces superior al de aquellas mujeres con mutacin que no han recibido radiacin. Este riesgo es especialmente notable en las mujeres menores de 20 aos, que llega a ser 5 veces superior. - Genes modificadores. Los genes modificadores son aquellos que pueden alterar el efecto de un gen de alta susceptibilidad como BRCA1 BRCA2. En este caso los estudios son complicados ya que se requiere un elevado nmero de familias portadoras de mutacin, con varios miembros estudiados y controlados. En los ltimos aos han aparecido diferentes trabajos que sugieren que determinados genes podran modificar el riesgo para el desarrollo de cncer de mama o de ovario. No obstante, solo un gen, RAD51 ha sido validado en diferentes estudios, encontrndose una mayor probabilidad de desarrollar cncer de mama en los portadores de mutacin BRCA2 que, adems, portan un polimorfismo en el gen RAD51 10-12.
Recientemente, se ha sugerido que el gen P53 podra modificar la edad de aparicin del primer tumor en las portadoras de mutacin en BRCA2, ya que se ha observado que aquellos pacientes que presentan dos polimorfismos de P53 combinados en un haplotipo determinado tienen una probabilidad mayor de desarrollar cncer antes de los 35 aos.
PREVALENCIA DE LAS MUTACIONES EN LOS GENES BRCA1 Y BRCA2

Se estima que una de cada 1.150 a 650 mujeres de la poblacin general, en los distintos pases, son portadoras de mutacin en BRCA1 BRCA2. En nuestro pas, aunque no disponemos de datos sobre prevalencia, se puede estimar que una de cada 500 mujeres puede ser portadora de alteracin en alguno de los dos genes, teniendo en cuenta que solo el 25% de las familias con cncer de mama y ovario de alto riesgo, son portadoras de mutacin. Esto significa que alrededor de 40.000 mujeres van a tener una mutacin de las que poco ms del 10% ha sido identificado. La prevalencia de mutaciones es mayor en la poblacin juda Ashkenazi (2,5% en la poblacin general) y algo parecido ocurre en la poblacin islandesa, en la que existe una sola mutacin en BRCA2, 999delT, que es responsable de la mayora de los casos de cncer de mama/ovario hereditario. Otras poblaciones con mutaciones fundadoras son la holandesa, finlandesa o alemana, en las que tambin existen mutaciones muy frecuentes. En el caso de la poblacin espaola no existe una mutacin fundadora aunque s nueve mutaciones recurrentes, cinco en BRCA1 y cuatro en BRCA2, que se presentan en aproximadamente la mitad de nuestras familias con mutacin 13. Una de las mutaciones ms frecuentes en nuestra poblacin es la mutacin 185delAG en BRCA1, una de las mutaciones de pobla-
cin juda. La presencia de esta mutacin en la poblacin espaola indica que su origen es anterior a la separacin de los judos Ashkenazi de los Sefardes, que son los que se establecieron en Espaa durante el siglo III d.C. 3. Otras mutaciones recurrentes de nuestro pas son exclusivas de determinadas zonas geogrficas, como la mutacin 330A>G en BRCA1 que aparece solamente en la poblacin gallega 14. Estos hallazgos, facilitan en ocasiones los estudios genticos, ya que antes de empezar el estudio completo de los genes se puede realizar un estudio preliminar con estas mutaciones ms recurrentes.
inactivadas para que ste pierda totalmente su funcin. En los casos de cncer familiar, una de las mutaciones se encuentra en lnea germinal y se transmite de generacin en generacin, confiriendo a los portadores una susceptibilidad a padecer el cncer que se hereda de forma autosmica dominante. La segunda copia se altera en el mbito somtico y es entonces cuando se produce el tumor. En los casos de cncer espordico, las dos mutaciones ocurriran en una misma clula. El hecho de que se tengan que alterar las dos copias del gen para que se produzca el tumor, explicara muchas de las caractersticas de los cnceres hereditarios, indepen-
LOS GENES BRCA SON SUPRESORES DE TUMORES

BRCA1 y BRCA2, como la mayora de los genes implicados en sndromes de cncer hereditario, pertenecen al grupo de los genes supresores de tumores. Clsicamente, se considera que este tipo de genes codifica paraprotenas que regulan negativamente el ciclo celular, bien inhibiendo el crecimiento o promoviendo la muerte celular. De esta forma, si algn mecanismo mutacional provoca una prdida de funcin de los mismos en una clula determinada, sta podra sufrir una proliferacin descontrolada y adquirir un fenotipo tumoral. En los ltimos aos se ha descrito un nuevo grupo de genes supresores cuya funcin es el mantenimiento de la integridad genmica. Estos genes, si bien no promueven la iniciacin del tumor directamente, provocan un incremento de mutaciones en otros genes que s controlan directamente el ciclo. Parece que los genes BRCA pertenecen e este segundo grupo. El modelo de actuacin de los genes supresores de tumores fue descrito por Knudson en 1971 15 y se ha mantenido hasta la actualidad. Segn este modelo, las dos copias del gen supresor deben estar
Figura 2 Modelo de actuacin de los Genes Supresores de Tumores. El hijo hereda de su madre una copia mutada del gen, que se encontrar de manera constitucional en todas sus clulas; la copia "sana" heredada del padre, es suficiente para mantener la funcin. En la clula tumoral se produce una prdida de heterozigosidad que conlleva una inactivacin total del gen.
dientemente del rgano afectado, ya que una persona podra ser portadora del gen mutado pero, si no ocurre la segunda mutacin, no desarrollara la enfermedad. Por otro lado, explicara la bilateralidad del tumor que presentan muchas mujeres en el caso del cncer de mama y el mayor riesgo de otros cnceres, ya que al tener desde el nacimiento la mutacin presente, es ms fcil que se produzca la segunda mutacin en la otra mama, en los ovarios, o en algn otro rgano susceptible al desarrollo tumoral. Los estudios realizados en el tumor para analizar los mecanismos genticos de esa segunda mutacin, han mostrado que en el 90% de los casos el fenmeno se produce como consecuencia de una prdida allica del gen BRCA, total o parcial. En un pequeo grupo, el mecanismo de inactivacin se produce por fenmenos epigenticos (metilacin) y el resto se debera a una mutacin gentica del segundo alelo. No se sabe por qu la alteracin de los genes BRCA1/2 provoca especficamente tumores de mama y ovario, ya que la funcin de estos genes parece ser mucho ms ubicua, pero se podra afirmar que los factores hormonales y la divisin celular jugaran un papel importante. El papel de los estrgenos como factor de riesgo es indudable en los casos de cncer de mama hereditario. El 80% de los casos se manifiestan antes de los 50 aos, especialmente en las portadoras de BRCA1, decayendo la incidencia a partir de esa edad, cuando los estrgenos disminuyen. Finalmente, se ha podido constatar que los anticonceptivos orales tomados durante 5 aos y la ooforectoma profilctica, reducen la incidencia de cncer de ovario y mama, respectivamente. Con respecto a la divisin celular, sta se hace ms frecuente en determinados perodos de la mujer, en la juventud, embarazos o menstruaciones y no hay que olvidar que en cada divisin celular se producen errores que deben ser reparados por genes
como BRCA1 y BRCA2. Si stos no funcionan a la perfeccin, se acumula el dao gentico incrementando las probabilidades de que se produzca una segunda mutacin.
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS GENES BRCA

Los BRCA son genes que presentan muchas semejanzas desde el punto de vista gentico, a pesar de no tener evolutivamente nada en comn. BRCA1 consta de 24 exones que codifican para una protena de 1.863 aminocidos (aa), mientras que BRCA2 tiene el doble de tamao, con 27 exones que dan lugar a una protena de 3.418 aa. Ambos tienen un exn central, el exn 11, que representa la mitad del tamao de todo el gen. Desde el punto de vista proteico, BRCA1 y 2 presentan varios dominios de unin con diferentes protenas como ATM, RAD51 y P53, que han llevado a clarificar muchas de sus funciones, entre las cuales destaca la de reparacin del ADN. Las funciones de ambos genes han ido conocindose a lo largo de estos aos y hoy sabemos que BRCA1 es uno de los genes ms activos que se conocen. Participa en diversos procesos tan vitales para la clula como son la trascripcin de genes, la remodelacin de la cromatina, la sealizacin del dao gentico, la parada del ciclo celular, cuando existe dao gentico y varios de los mecanismos de reparacin del ADN, entre los que cabra destacar el de reparacin de roturas de ADN de cadena doble, mediante recombinacin entre cromosomas homlogos. Es en este ltimo mecanismo en el que BRCA2 tiene tambin un papel fundamental y muy especfico, ya que es el encargado de reclutar y transportar a RAD51 al sitio donde se ha producido el dao gentico, para que realice el intercambio de material gentico necesario para la reparacin.
mar el foco de reparacin del ADN en el ncleo con BRCA2, RAD51 y el resto del complejo. Lo que se ha podido demostrar es que una de las formas de AF, la D1, es en realidad el gen BRCA2 17. Cuando BRCA2 se encuentra constitucionalmente mutado en sus dos copias, da lugar a una nueva forma de AF en la que, adems de tener la tpica clnica de Fanconi, las mujeres con una sola copia mutada tendrn un mayor riesgo de desarrollar cncer de mama y ovario.
DIAGNSTICO GENTICO
Los BRCA son genes de gran tamao que, en general, carecen de regiones calientes donde se puedan acumular las mutaciones. En la base de datos del Breast Cancer Linkage Consortium (http://research.nhgri.nih.gov/bic/), se han registrado ms de 1.000 mutaciones diferentes para cada uno de los genes, adems de otros tantos polimorfismos y variantes de significado incierto. Por ese motivo, el estudio de los genes es largo y complejo requiriendo semanas su completo anlisis. Son varias y diferentes las tcnicas que se utilizan para obtener un rpido y eficaz anlisis aunque stas van a depender de la infraestructura y caractersticas de los laboratorios. La secuenciacin es una excelente tecnologa con una altsima sensibilidad ya que prcticamente identifica el 100% de las mutaciones. Es una tcnica eficaz cuando se trabaja con un reducido nmero de muestras, ya que se necesita un alto nmero de cebadores para analizar por completo el gen y esto puede retardar el anlisis y la interpretacin de los resultados. Las tcnicas de cribado basadas en la movilidad del ADN, como son la SSCP (Single Strand Conformation Polymorphism) o CSGE (Conformation Sensitive Gen Electroforesis), son otras alternativas muy utilizadas en un buen nmero de laboratorios. Se basan en
Figura 3 Esquema de la interaccin entre los genes BRCA y los genes de la AF en el mecanismo de reparacin del ADN. (Imagen tomada de Witt y Answorth 18).
Recientemente se ha descrito una nueva funcin de BRCA1 en la replicacin del ADN, ampliando con ello el espectro de sus funciones 16. Quiz uno de los puntos de mayor inters en los ltimos aos radica en la relacin entre BRCA2 y los genes de la Anemia de Fanconi (AF). La AF es una enfermedad gentica, recesiva, que afecta a los nios y que se caracteriza por una severa anemia congnita que en algunos casos puede llegar a desembocar en una leucemia. Se conocen hasta el momento 8 genes diferentes implicados en dicha enfermedad. Estos genes participan tambin en la reparacin del ADN y su defecto conduce a la clnica mencionada y a un dao severo del ADN que se visualiza en forma de roturas cromosmicas. Los genes FANCA, C, D1, D2, E, F, G y L, se encuentran formando un complejo que es activado por ATM cuando se produce un dao en el ADN. Esa activacin provoca que FANCL ubiquitine a la forma FANCD2, que junto con otros genes contribuir a for-
la diferente conformacin que adquieren las hebras de ADN cuando presentan alteraciones en su secuencia, que provoca un cambio de movilidad cuando se someten a electroforesis en geles de poliacrilamida. As, las muestras que tienen el mismo patrn gentico migrarn de la misma manera en un gel de poliacrilamida, mientras que las que presenten un patrn diferente migrarn a distinta velocidad. Cuando se observa un patrn anmalo, esa muestra concreta se secuencia y se analiza el patrn gentico que presenta. Estas tcnicas permiten estudiar muestras a un bajo costo pero su sensibilidad para detectar mutaciones oscila entre el 80-90%. Actualmente se han desarrollado mtodos de cribado mas automatizados, como el DHPLC (cromatografa lquida desnaturalizante de alto rendimiento) basados en esas mismas variables, que permiten analizar un importante nmero de muestras con una sensibilidad superior al 98%. La mayora de las mutaciones que se encuentran en los genes BRCA son pequeas deleciones o inserciones de algunos nucletidos, que van a generar un codon de parada por cambio en el marco de lectura de aminocidos (mutaciones tipo frameshift). Estas mutaciones son claramente patognicas, ya que lo que finalmente provocan es un truncamiento de la protena final que se vuelve incapaz de realizar su funcin. Sin embargo, en otras ocasiones, se producen mutaciones puntuales de cambio de nucletido, que dan lugar a un cambio de aminocido en la protena, que no se sabe con exactitud qu repercusin puede tener. Cuando estos cambios aparecen tambin en la poblacin general, con una frecuencia superior al 1%, se conocen como polimorfismos genticos y no deben considerarse deletreos. Cuando no aparecen en la poblacin general, se denominan variantes de significado desconocido (VSD), ya que no se puede afirmar que sea una mutacin deletrea o que sea un poli-
morfismo. El estudio de la segregacin de estas VSD, en diferentes miembros de la familia, que presenten cncer de mama, es la mejor manera de confirmar o descartar la implicacin del cambio. Si todos los miembros afectados de las distintas generaciones presentan el cambio, se tratara de una mutacin, mientras que si lo presentan tanto afectados como sanos, se tratara de un polimorfismo. Desgraciadamente, en la mayora de los casos, no se dispone del suficiente nmero de miembros de la familia como para confirmar el significado de estas variantes y hay que utilizar otras aproximaciones que pocas veces son concluyentes. Estos casos son problemticos y dificultan en muchas ocasiones el poder ofrecer a las familias portadoras un consejo gentico adecuado.
CARACTERSTICAS INMUNOHISTOQUMICAS Y CITOGENTICAS DE LOS TUMORES HEREDITARIOS

En estos ltimos aos se han ido definiendo las caractersticas inmunohistoqumicas asociadas a los tumores de pacientes portadores de mutacin en BRCA1 BRCA2. Como hemos apuntado al principio del captulo, esto est permitiendo contribuir a una mejor seleccin de los casos candidatos a estudio gentico en coordinacin con las caractersticas familiares. Los tumores BRCA1 son en general de grado 3, con una alta tasa de proliferacin (Ki67 positivos), suelen presentar mutaciones en P53, que se asocian a un alto porcentaje de casos positivos para P53 y especialmente van a ser negativos para los RE y RPg, en la mayora de los casos. Asimismo, no van a presentar nunca sobreexpresin de HER2 ni amplificacin del mismo, mediante hibridacin in situ fluorescente. A estas caractersticas habra que aadir alteraciones del ciclo celular que se manifiestan
por una baja expresin de los inhibidores del ciclo P16, P27 y en muchos casos sobreexpresin de las ciclinas E y A. Finalmente, van a presentar positividad para una serie de marcadores basales como son CK5/6 y 14. Este perfil permite diferenciar, desde el laboratorio de anatoma patolgica, aquellos casos candidatos a estudio de los genes BRCA, ya que la probabilidad de encontrar mutacin en tumores con estos marcadores es muy elevada, si a ello se aade una historia familiar de cncer. Los tumores BRCA2, por el contrario, tienen un perfil opuesto; son tumores de grado intermedio, positivos para los receptores hormonales; con baja tasa de proliferacin y un bajo porcentaje de casos con expresin en P53; los marcadores de ciclo celular son opuestos a los anteriores, con expresin de ciclina D1, y finalmente tienen marcadores de tipo luminal (CK8 positivos). Este perfil es muy semejante al de los tumores espordicos y sobre todo al de los tumores familiares sin mutacin en los genes BRCA1 y 2, por ello la seleccin de estos tumores, desde un punto de vista IHQ, ha sido hasta el momento imposible. Recientemente se ha identificado un marcador de reparacin asociado a los BRCA2, que es RAD51. RAD51 se presenta sobreexpresado en el citoplasma de los tumores BRCA2 en un 50% de los casos, mientras que en los tumores BRCA1 y en los no BRCA1/2 la expresin se localiza en el ncleo de las clulas 19. Ello es debido a la relacin entre BRCA2 y RAD51. Si el primero est mutado no puede transportar a RAD51 al ncleo, quedando concentrado en el citoplasma. Por el contrario, cuando no est mutado, realiza su funcin normal y se acumula en el ncleo. Este marcador puede ser de gran inters en la seleccin de casos candidatos a estudio molecular. En resumen, si un tumor presenta expresin del oncogen HER2, no se debera realizar un estudio gentico ya que ms del 95% de los tumores hereditarios no
presenta expresin de este gen. Aquellos casos negativos para los RE, de alto grado y con expresin de marcadores basales, deben ser estudiados para BRCA1. Finalmente, los tumores con expresin positiva de RAD51 en el citoplasma y positivos para RE, son candidatos a estudio de BRCA2. Desde el punto de vista citogentico estos tumores han sido poco estudiados debido a la dificultad en obtener material tumoral para la realizacin de los estudios cromosmicos. Por ello se estudian con tcnicas de hibridacin comparativa del genoma (CGH) que se pueden realizar tanto con material fresco como parafinado. Estos estudios han mostrado que los tumores hereditarios BRCA1 tienen un mayor nmero de reestructuraciones cromosmicas que los BRCA2 y un patrn de CGH diferente indicando la implicacin de diferentes genes en la progresin tumoral en cada uno de ellos. Recientemente, se ha podido demostrar cmo los tumores hereditarios, con o sin mutacin en los genes BRCA, tienen dos grandes vas de amplificacin gentica. Una de ellas es a travs de amplificaciones en 8q y 17q mientras que la otra presenta amplificaciones en 13q. En la primera se encuentran la mayora de los tumores BRCA1 y aquellos otros tumores con marcadores RE negativos y marcadores basales, mientras que en la segunda se incluiran la mayora de los tumores BRCA2 y BRCAX y aquellos con RE positivos y marcadores luminales. Estos datos indicaran que la mutacin inicial en BRCA1 o en BRCA2 est determinando la evolucin posterior tumoral que van a tener los tumores.
LOS GENES BRCAX

El hecho de que solo el 30% de los tumores hereditarios presenta mutacin en BRCA1 o en BRCA2 indica que en el 70%
restante existen otros genes alterados que son causantes de la susceptibilidad. Estos genes se conocen genricamente como BRCAX y su bsqueda es actualmente una prioridad. Mediante estudios de ligamiento a travs de todo el genoma, utilizando marcadores microsatlites, se han identificado tres regiones candidatas. La primera de ellas la 8p12, la segunda la 13q21 y la tercera la 2q32 20. Aunque las dos primeras fueron descartadas utilizando amplias series de familias sin mutacin 8, 21, la tercera regin no ha sido hasta el momento validada. El hecho de que tras varios aos no se haya podido identificar un tercer gen (BRCA3) que explique el porcentaje de familias con alta incidencia de cncer de mama en las que no se descubre mutacin, sugiere que no debe existir un nico gen BRCAX, sino varios, cada uno de ellos responsable de un bajo porcentaje de familias con cncer de mama y ovario. Tambin puede ser debido a que sean genes de baja penetrancia que, combinados entre s, daran un exceso de riesgo en las familias portadoras de los mismos. Este modelo se conoce como polignico y su existencia se ha visto reforzada con la identificacin de una mutacin, 1100delC, en el gen CHEK2, que se ha identificado como variante de baja penetrancia, mayoritariamente en familias con cncer de mama del norte de Europa 22. Una vez ms, este factor es dependiente de la poblacin analizada, ya que esta misma variante no est presente en la poblacin espaola 23 y, en general, en pases mediterrneos.
hacerlas accesibles a muchos laboratorios. Quedan por definir otros apartados que giran en torno a los genes BRCAX, a conocer los factores exgenos y genticos que modulan el fenotipo tumoral y al desarrollo de frmacos encaminados a evitar la aparicin del tumor en mujeres portadoras. El desarrollo de unidades de alto riesgo y una mayor colaboracin entre investigadores clnicos, bsicos y la industria farmacutica pueden facilitar esta tarea.
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CONCLUSIONES
A lo largo de una dcada se ha avanzado en el conocimiento de las bases genticas del cncer de mama y ovario hereditario. Se han desarrollado nuevas tecnologas que permiten realizar el estudio de los genes en un tiempo relativamente corto y
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2 Consejo gentico en el cncer de mama

Miguel Urioste Azcorra
Unidad de Cncer Familiar Programa de Gentica del Cncer Humano Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO), Madrid
CONTENIDOS: Introduccin Identificacin de las formas familiares y hereditarias del cncer de mama Seleccin de familias Estimacin del riesgo de cncer en portadores de mutaciones germinales en los genes BRCA1 y BRCA2 Factores modificadores del riesgo Apoyo psicolgico Manejo clnico de portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2
CONSEJO GENTICO EN EL CNCER DE MAMA 35
INTRODUCCIN
El consejo gentico es el proceso por el que un paciente y sus familiares a riesgo para una enfermedad que puede ser hereditaria, son informados de las consecuencias de la enfermedad, la probabilidad de desarrollarla y de transmitirla y de las posibilidades de prevencin 1. El consejo gentico es un proceso asociado a las enfermedades genticas. La gran mayora de las enfermedades humanas tienen un componente gentico. Sin embargo, el trmino enfermedad gentica se reserva para referirse a aquellas en las que existe un error gentico mayor cuya sola presencia es suficiente para determinar la aparicin de la sintomatologa. Las enfermedades genticas tienen su origen en alteraciones de un solo gen (monognicas), o del nmero o la estructura de algn cromosoma. En otro tipo de enfermedades, el componente gentico no
viene determinado por una mutacin en un nico gen, sino por variantes en un conjunto de genes que interactan con factores ambientales. Son las enfermedades multifactoriales, con una etiologa compleja y dentro de las que se encuentran las patologas ms comunes como son la hipertensin arterial, la diabetes o el cncer. Muchas enfermedades genticas suelen ser heredables; es decir, se transmiten en la familia a travs de los gametos de los padres. Adems, suelen ser congnitas: se manifiestan y, por tanto, se van a poder diagnosticar en el momento del nacimiento. Pero hereditario, gentico y congnito no son trminos intercambiables. El cncer es una enfermedad gentica: cambios en los cromosomas y en los genes, con un efecto acumulativo, van a tener graves consecuencias en el control de funciones esenciales de una clula y de toda su progenie. Estos cambios ocurren en el mbito
somtico, no afectando a la lnea germinal del individuo. Por ello, la mayora de los cnceres no son hereditarios. Por otro lado, tambin la mayora de los cnceres ocurren en la edad adulta, es decir, no es una enfermedad congnita. En resumen, el cncer es una enfermedad gentica, en la mayora de los casos no heredable y tambin en la mayora de los casos, no congnita. Adems de la heredabilidad (de acuerdo a patrones de herencia conocidos), hay que tener presente que una caracterstica de las enfermedades genticas es que pueden recurrir en la familia. Por esta razn, existen responsabilidades adicionales en el manejo clnico de los pacientes. Hay que informar al paciente o a la familia, que la enfermedad puede volver a aparecer en otros miembros, y de los mtodos disponibles para prevenir la recurrencia o al menos reducir el riesgo. El manejo clnico de los cnceres hereditarios requiere la introduccin de nuevos elementos, como es el consejo gentico, mediante el que se realiza la evaluacin individual del riesgo para cada miembro de la familia afectada y las determinaciones genticas. Mediante el consejo gentico, los pacientes con predisposicin hereditaria al cncer reciben informacin sobre: 1. La probabilidad de presentar una neoplasia. 2. La probabilidad de transmitir a su descendencia la predisposicin al cncer y la probabilidad que tienen stos de desarrollar una neoplasia. 3. El pronstico, las estrategias de cara a la deteccin precoz y el abordaje teraputico ms adecuado.
IDENTIFICACIN DE LAS FORMAS FAMILIARES Y HEREDITARIAS DEL CNCER DE MAMA

La mayora de los cnceres es de aparicin espordica, y hay un 5-10% que tiene una
base hereditaria. En el cncer de mama, la historia familiar positiva es un importante factor de riesgo. Se ha estimado que el 510% de todos los tumores es hereditario y est asociado a mutaciones en genes que muestran una herencia autosmica dominante y una elevada penetrancia. Estos genes son BRCA1 (OMIM# 113705 http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/dispomim.cgi?id=113705) y BRCA2 (OMIM# 600185 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/dispomim.cgi?id=600185) principalmente, si bien otros genes como TP53, PTEN o STK11, tambin son responsables de algunas familias con formas hereditarias de cncer de mama 2. BRCA1 fue identificado en 1994 3 y su localizacin cromosmica es 17q21; mientras que BRCA2 fue descubierto un ao despus 4 y se encuentra en 13q12. Un rbol familiar tpico de una familia con mutacin en el gen BRCA1 se muestra en la Figura 1. Adems de los casos hereditarios, otro 15-20% de los tumores de mama ocurre en mujeres con una historia familiar positiva pero en cuyas familias no se observa un claro patrn de herencia. Probablemente estos casos familiares sean consecuencia de la combinacin de otros factores genticos con factores ambientales 5. El Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2001) y Nelson y col 6, 7, revisaron la informacin de 52 estudios epidemiolgicos que incluan ms de 100.000 mujeres sin cncer de mama, para estimar sus riesgos en relacin con sus antecedentes familiares. Clasificaron las familias en tres grupos: a) riesgo promedio: mujeres sin parientes de primer grado afectados por cncer de mama, que tienen, como mximo, un pariente de segundo grado afectado en cada rama familiar; b) riesgo moderado: mujeres con un familiar de primer grado o dos de segundo grado en la misma rama familiar, afectados de cncer de mama u ovario; y c) riesgo alto: mujeres con al menos dos familiares de
Figura 1 rbol de familia con mutacin en el gen BRCA1 Una caracterstica de las familias con cncer de mama/ovario hereditario es la variabilidad en la expresin. Dentro de la misma familia hay individuos con cncer de mama unilateral (I-2, III-3, III4) que se manifiesta a edades diferentes, individuos con cncer de mama bilateral (II-4), e individuos con cncer de ovario (III-5). La mutacin en el gen BRCA1 en esta familia muestra una penetrancia incompleta ya que hay una mujer portadora que no ha desarrollado la enfermedad (II-2). El cncer de mama en I-4 constituye una fenocopia pues ha aparecido en una mujer no portadora de la mutacin en BRCA1. Obsrvese la diferencia en la edad de aparicin de este tumor espordico.
primer grado con cncer de mama o de ovario. La distribucin de acuerdo a esta clasificacin de los ms de 100.000 casos, mostr que el 92,7% de la poblacin incluida en el estudio, estara en lo que llamaron riesgo promedio (sera equivalente al riesgo basal o poblacional), el 6,9% sera de moderado riesgo, y el 0,4% sera de alto riesgo de acuerdo con las definiciones mencionadas. La identificacin de familias de alto riesgo, es decir con un posible sndrome de cncer de mama hereditario, no es una labor sencilla. Desde un punto de vista clnico, en estas familias pueden observarse algunas caractersticas que deben alertar al
profesional sobre la posibilidad de encontrarse ante un sndrome de cncer de mama hereditario. Una edad joven en el momento del diagnstico del cncer joven, cnceres de mama bilaterales, ocurrencia de cnceres de mama y de ovario en una misma persona, historias familiares en las que aparecen varios casos de cncer de mama o casos de cncer de mama y de cncer de ovario, cncer de mama en una mujer con antecedentes judos, etc. 8. Todas estas caractersticas suelen quedar reflejadas en el rbol familiar cuando la informacin la recoge y la ordena una persona entrenada en campo del consejo gentico en cncer hereditario.
Tabla 1 Caractersticas histopatolgicas y moleculares de los tumores asociados a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 Fenotipo Morfologa BRCA1+ ** Ductal (75%) Medular atpico (10%) Raro Alto (grado 3: 75%) Negativos (75%) Negativos (75% Negativa (95%) Positiva (50%) Negativa (90%) Positiva (50%) Positiva (45%) BRCA2+ *** Ductal (75%) Medular atpico (<5%) Lobulillar ms frecuente que en BRCA1 Comn Medio (2: 45%) o alto (3: 45%) Positivos (75%) Positivos (75%) Negativa (95%) Positiva (40%) Positiva (60%) Negativa (65%) Negativa (90%)
Carcinoma in situ Grado Receptores estrgenos Receptores progesterona Expresin ERBB-2 Expresin p53 Expresin Ciclina D1 Expresin Ciclina E Citoqueratina 5/6
**Tumores de mama asociados a mutaciones germinales en BRCA1 *** Tumores de mama asociados a mutaciones germinales en BRCA2 Modificado de Narod y Foulkes 11 y Palacios y cols 9.
Tambin los tumores de mama asociados a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 muestran una serie de caractersticas histopatolgicas e inmunohistoqumicas que pueden ayudar a identificar posibles casos de cncer de mama hereditario (Tabla 1). Los tumores asociados a mutaciones en los genes BRCA suelen ser de crecimiento expansivo y de alto grado mittico. Los asociados a mutaciones en BRCA1 suelen mostrar receptores de estrgenos y progestgenos negativos, expresin de protena p53 y sobreexpresin de las protenas ciclina A, ciclina E, etc. Por su parte, en los tumores asociados a mutaciones en el gen BRCA2 los receptores de estrgenos y progestgenos suelen ser positivos, no suele haber expresin de p53 y la expresin de ciclina A y ciclina E suele estar disminuida. Tanto los tumores BRCA1 como los BRCA2 son Her2 negativos 9-11. Por ltimo, existe una serie amplia de modelos matemticos predictivos en cn-
cer de mama. Entre otras aplicaciones, estos modelos son tiles para identificar individuos con alto riesgo y pueden ser de ayuda a la hora de tomar decisiones clnicas en consejo gentico. Se basan en el clculo del riesgo absoluto de padecer cncer o de la probabilidad de ser portador de una mutacin en alguno de los genes BRCA. Dentro del primer grupo estaran los modelos de Gail, de Claus, Tyrer y otros. En el segundo grupo, de ms amplia utilizacin, los de Claus, Shattuck-Eidens, de la Hoya o el ms conocido BRCAPRO. Algunos de estos modelos son de fcil acceso a travs de la web y sus utilidades han sido recientemente revisadas por Freedman y col 12.
SELECCIN DE FAMILIAS
Las mutaciones en los genes de susceptibilidad mencionados, BRCA1 y BRCA2 principalmente, son clnicamente relevantes,
ya que conllevan un incremento muy notable del riesgo para desarrollar cncer a lo largo de la vida. Sin embargo, el estudio de estos genes no puede realizarse a toda la poblacin, ni tan siquiera a aquellas personas afectadas por cncer de mama. Los genes BRCA son genes de gran tamao; BRCA1 tiene 24 exones que codifican para una protena de 1.863 aminocidos, mientras que BRCA2 tiene 27 exones y una protena de 3.418 aminocidos. Adems de este gran tamao, son genes que carecen de puntos calientes, puntos en los que se concentraran las mutaciones, sino que las mutaciones se distribuyen a lo largo de toda la secuencia en ambos genes (base de datos Breast Cancer Information Core http://research.nhgri.nih.gov/projects/bi c/Member/index.shtml). Ambas circunstancias, el gran tamao y la ausencia de puntos calientes, hacen que el estudio molecular para la bsqueda de mutaciones sea laborioso y costoso. Por otro lado, la agregacin familiar en cncer de mama es relativamente frecuente y en consecuencia, el nmero potencial de familias para estudio de los genes puede llegar a ser muy elevado. Adems, el estudio de estos genes, como ocurre en otras patologas genticas, no est exento de riesgos, actuando en ocasiones como fuente de ansiedad y puede plantear dilemas de orden tico y legal. Por todas estas razones, la Sociedad Americana de Oncologa Clnica 13, recomienda que el estudio de los genes de susceptibilidad slo debe llevarse a cabo cuando: 1. Existe una historia personal o familiar sugestiva de predisposicin al cncer. 2. Los resultados que puedan derivarse del test gentico puedan ser interpretados de forma adecuada. 3. Los resultados del test gentico sean de ayuda en el diagnstico o influyan en el manejo mdico o quirrgico del paciente o sus familiares en situacin de riesgo.
Para la seleccin de las familias que sern candidatas al estudio de los genes BRCA, se suelen aplicar una serie de criterios clnicos, consensuados por organizaciones como el National Comprehensive Cancer Network, American College of Medical Genetics and New York State y Kaiser Permanent, revisados recientemente por Hampel y col 14, que sirven para clasificar a las familias en diferentes niveles de riesgo (alto, moderado y bajo) segn la probabilidad que tengan de portar una mutacin en alguno de estos genes. Las familias de alto riesgo, candidatas al estudio completo de los genes BRCA 1 y 2, son aquellas: 1. Con un caso de cncer de mama en una mujer menor de 40 aos. 2. Con cncer de mama y cncer de ovario en la misma persona a cualquier edad. 2. Con dos o ms casos de cncer de mama, si uno de ellos se ha diagnosticado antes de los 50 aos o es bilateral. 3. Con un caso de cncer de mama diagnosticado antes de los 50 aos o bilateral y otro familiar con cncer de ovario. 4. Con dos o ms casos de cncer de mama y al menos uno de ovario. 5. Con dos casos de cncer de ovario 6. Con un varn con cncer de mama y otro caso de cncer de mama u ovario. La historia familiar de cnceres de mama y ovario es el factor ms importante para determinar el riesgo de una mujer para tener estos tumores. Sin embargo, conviene tener presente que estos criterios mencionados deben ser manejados con cierta versatilidad y que es ms importante que la historia familiar y la evaluacin final del riesgo las realicen personas expertas en cncer hereditario y en enfermedades genticas, ya que hay varios sndromes, adems del sndrome de cncer de mama y ovario hereditario, en los que el
cncer de mama puede aparecer como una de sus caractersticas clnicas. Por ejemplo, el sndrome de Cowden o los sndromes de Li-Fraumeni o de Peutz-Jeghers. Por otro lado, tambin hay que tener presente que un tamao familiar reducido o una elevada proporcin de varones en la familia, puede dificultar o confundir la evaluacin del riesgo. Por ltimo, recordar que el estudio gentico no debe llevarse a cabo en cualquier miembro de la familia. Hay que saber elegir aquella persona en la que existe una mayor probabilidad de localizar la alteracin gentica. La eleccin debe ser cuidadosa ya que el cncer de mama es una enfermedad frecuente y no es raro encontrar fenocopias, es decir cnceres de mama de aparicin espordica, no causados por mutaciones germinales, en genes mayores de susceptibilidad, en el seno de familias de alto riego gentico. Lo habitual es elegir a una persona afectada por cncer, preferiblemente por cncer de ovario, a poder ser la persona que ha desarrollado el cncer a edad ms precoz, que ha tenido una forma bilateral de la enfermedad, o a un varn con cncer de mama 15, 16.
ESTIMACIN DEL RIESGO DE CNCER EN PORTADORES DE MUTACIONES GERMINALES EN LOS GENES BRCA1 Y BRCA2
Se ha estimado que la frecuencia de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 en la poblacin norteamericana puede situarse entre 1/150 y 1/800, aunque esta frecuencia puede ser considerablemente mayor en algunos grupos tnicos 17. Las mutaciones germinales en los genes BRCA1 y BRCA2 se asocian con un elevado riesgo para desarrollar tumores de mama, de ovario y otros tumores en sus portadores 18. Son genes con una alta penetrancia; es decir, una alta probabilidad para desarrollar
cncer de mama u ovario, principalmente. Las cifras que habitualmente se barajan en la prctica clnica se refieren a poblaciones no espaolas. No disponemos por el momento de cifras de riesgo calculadas en familias o en la poblacin espaola. Adems de esta circunstancia, la mayora de las estimaciones del riesgo estn realizadas a partir de familias con mltiples casos de cncer de mama y ovario. Se desconoce si estas cifras de riesgo son aplicables tambin a las mutaciones detectadas en familias sin tanta carga de cncer, o en familias con caractersticas diferentes a aquellas en las que se estimaron los riesgos. Por ejemplo, el riesgo para cncer de mama en portadoras de mutaciones en BRCA1, es ms bajo cuando se calcula en familias investigadas porque el caso ndice tena cncer de ovario, que cuando se calcula sobre familias en las que el caso ndice presentaba cncer de mama 19. Es decir, las cifras de riesgo dependen de las caractersticas por las cuales las familias o las poblaciones han sido seleccionadas. Adems de estas limitaciones, hay que tener presente que la mayora de los valores son acumulativos, referidos al riesgo a lo largo de la vida hasta los 70 aos y que estos valores estn referidos al conjunto de cambios patognicos dentro de la secuencia del gen, no para mutaciones especficas. Varios estudios han evidenciado que las mutaciones en la regin OCCR (Ovarian Cancer Cluster Region) del BRCA2, comprendida entre los nucletidos 4075 y 6503, estn asociadas con un menor riesgo para cncer de mama 20. En la Tabla 2, se muestran los rangos de los riesgos para los tumores ms frecuentemente asociados a mutaciones en BRCA1 y BRCA2. En los primeros estudios del Breast Cancer Linkage Consortium, en los que la estimacin del riesgo se haca a partir de familias con mltiples casos de cncer de mama o de familias con casos de cncer de mama y de cncer de ovario, el
Tabla 2 Estimacin de los riesgos de cncer en portadores de mutaciones germinales en los genes BRCA1 y BRCA2* BRCA1 Ca mama Ca ovario Ca mama en varn Segundo ca de mama Ca prstata Ca pncreas Otros cnceres 46-85% 16-63% 1,9-3,6% 34-47% 1,5-10,8% 1,9-5,3% colon, gstrico
18
BRCA2 23-85% 9-27% 3,5-6,2% 41-61% 5-7,5% 1,5-2% gstrico, melanoma

21
* Modificado de Easton y col
y Ford y col
riesgo para desarrollar cncer de mama en portadoras de mutaciones en BRCA1 se situ entre el 71 y el 87% 18, y en el 84% para las portadoras de mutaciones en BRCA2 21. De una serie de estudios realizados en los ltimos 10 aos se deduce un amplio rango en las cifras de riesgo. Prcticamente hay acuerdo en que las cifras elevadas pueden ser vlidas en familias con mltiples casos y se subraya la importancia de manejar las cifras de riesgo con cautela. El riesgo acumulado para cncer de mama en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA 1 y 2 se sita entre un 45 y un 80%. El riesgo para cncer de ovario es diferente para ambos genes, mientras que las portadoras de mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo en torno al 2040%, en las portadoras de BRCA2 este riesgo es aproximadamente la mitad. Los riesgos para una segunda neoplasia de mama estn en torno al 30-40% en portadoras de mutaciones en BRCA1 y del 40-60% para las de BRCA2. Tanto en las portadoras de BRCA1 como en las de BRCA2 existen riesgos adicionales para otra serie de tumores. Las portadoras de mutaciones en BRCA1 tienen un ligero aumento, respecto a la poblacin general, para cncer de pncreas (RR: 2,2), de crvix (RR: 2,6) y de tero (RR: 3,7). Los portadores de mutaciones en BRCA2 tie-
nen un riesgo para cncer de mama aproximadamente del 6% y un incremento del riesgo para cncer de prstata (RR: 4,6). Tanto las portadoras como los portadores de mutaciones en BRCA2 tienen tambin riesgo para cncer de pncreas (RR: 3,5), cncer de vas biliares (RR: 4,9), cncer gstrico (RR: 2,5) y melanoma (RR: 2,5). Es muy importante tener presente que estas cifras se refieren al riesgo a lo largo de la vida. Se estn haciendo esfuerzos por obtener cifras en cada dcada de la vida tanto para el cncer de mama como para el de ovario. En la Figura 2 pueden observarse las grficas del trabajo de Antoniou y col 19, en el que se estiman los riesgos de cncer de mama y ovario en cada grupo de edad. Como puede apreciarse, hay notables diferencias en las cifras de riesgo asociadas a las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 a los 50 aos de edad.
FACTORES MODIFICADORES DEL RIESGO

Hay evidencias sobre el efecto modificador de algunos factores reproductivos y hormonales sobre la penetrancia de los genes BRCA1 y BRCA2. Por ejemplo, el hecho de haber lactado durante al menos 1 ao (en uno o ms embarazos), reduce el riesgo
a) Estimacin del riesgo de cncer de mama en portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 por grupos de edad**
* CM: Cncer de Mama b) Estimacin del riesgo de cncer de ovario en portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 por grupos de edad
cncer de mama ha sido comunicado en mujeres que tomaron contraceptivos orales durante 5 aos o ms 23. Por el contrario el uso de contraceptivos orales podra tener un efecto protector para el cncer de ovario 24. Paralelamente a estos factores externos, se conocen una serie de genes relacionados con el metabolismo de las hormonas sexuales y con la reparacin del ADN, en los que la presencia de algunos alelos podra condicionar la penetrancia de BRCA1 y BRCA2. Una persona puede presentar uno o varios de estos alelos de riesgo o protectores o combinaciones, que en definitiva pueden modificar su riesgo para desarrollar cncer. Estos genes son el receptor de andrgenos, el receptor nuclear coactivador 3 (NCOA3), RAD51, HRAS, etc. Diversos estudios han mostrado el efecto modificador, incrementando o disminuyendo la cifra global de riesgo, de estos genes, en portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Tanto los factores modificadores externos como los genticos han sido revisados recientemente por Narod 25.
* CO: Cncer Ovario Figura 2 Estimacin del riesgo de BRCA1 y BRCA2 para mama y ovario por grupos de edad a) Aunque el riesgo de cncer de mama total es igual en ambos genes (aproximadamente del 80%), este riesgo difiere sustancialmente a otras edades. A los 50 aos el riesgo para cncer de mama es del 24% en mutaciones en BRCA2, mientras que alcanza el 56% en mutaciones en BRCA1. b) En el cncer de ovario, los riesgos son diferentes a partir de los 40 aos, siendo muy superiores en las mutaciones en BRCA1. ** Tomado de Antoniou y col
19
APOYO PSICOLGICO
La prctica totalidad de los ciudadanos conoce que el cncer es una enfermedad grave, que amenaza la supervivencia de los afectados, que requiere tratamientos agresivos, que altera las actividades cotidianas, la capacidad para relacionarse; que supone, en definitiva, un enorme desajuste en las personas que lo padecen. Desde hace ya algunos aos, la idea de que una parte sustancial de los cnceres tiene una base hereditaria, se ha extendido y es creciente la demanda social de pruebas genticas que evalan el estado de algunos genes que confieren susceptibilidad al cncer. La realizacin de pruebas genticas predictivas de estos genes conlleva serias incertidumbres para la mayora de los pacientes, aspectos que no conviene des-
(efecto protector) de cncer de mama en portadoras de mutaciones en BRCA1, pero no muestra efecto en las portadoras de BRCA2 22. Un incremento del riesgo para
cuidar y que deben ser tratados de la manera ms adecuada. Los estudios de los genes BRCA1 y BRCA2 plantean dilemas ticos al clnico por el fuerte impacto potencial que sus resultados tienen sobre los pacientes. No es infrecuente que este impacto se traduzca en ansiedad, depresin y alteraciones de la autoestima. Por estas razones, se recomienda que las pruebas predictivas sean llevadas a cabo por un equipo multidisciplinario que incluya una persona experta en Psico-oncologa 26. Los pacientes que acuden a la consulta han de recibir una informacin completa de las implicaciones de la prueba gentica y debe valorarse cmo el paciente percibe y cmo entiende esta informacin. Existen enormes variaciones en la apreciacin del riesgo; la sobrestimacin es muy habitual y suele relacionarse con niveles altos de ansiedad 27. En los aos recientes se han elaborado numerosos protocolos para evaluar -antes y despus de su realizacin- la eficacia y el impacto a largo plazo de las pruebas genticas predictivas en cncer de mama hereditario 28. La labor del psico-onclogo no acaba con la prestacin de apoyo para la valoracin del resultado de la prueba gentica. El manejo clnico de las mujeres de alto riesgo incluye procedimientos agresivos, hasta hace poco controvertidos, como la ciruga profilctica. La mujer debe recibir el apoyo adecuado para valorar esta opcin que reduce sus riesgos, y la toma de decisiones debe ir precedida de un asesoramiento y discusin de los posibles beneficios frente a los potenciales riesgos quirrgicos y el impacto psicolgico de estas medidas 29.
talidad por cncer. Se trata de minimizar el impacto del cncer en individuos y en familias que son portadoras de mutaciones en genes con una alta penetrancia. Existen diversas estrategias a la hora de intentar reducir el efecto del cncer o de intentar prevenir su aparicin. Las cuatro principales son: 1) vigilancia mdica intensiva, 2) quimioprevencin, 3) ciruga profilctica y 4) cambios en el estilo de vida. La Seccin del Cncer Hereditario de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) 30, ha resumido recientemente los contenidos en estos puntos esenciales para el manejo clnico de los pacientes.
1) Vigilancia
La vigilancia clnica de los portadores de mutaciones germinales en los genes de susceptibilidad, persigue la prevencin secundaria del cncer, identificar el cncer lo antes posible y actuar sobre l. En lneas generales las pautas de vigilancia seran: - En varones portadores de mutacin en BRCA2, el riesgo de cncer de mama se sita en un 6% (en BRCA1, entre el 2-3%), por ello solo se recomienda advertir al paciente y a su mdico, para mantener un alto nivel de sospecha ante cualquier sntoma. Si el paciente tuviera un excesivo tejido mamario cabe plantear la mastectoma bilateral profilctica - En mujeres portadoras de mutacin en BRCA1 o 2, se recomienda la autoexploracin mensual desde los 18 aos y exploracin clnica por un profesional, cada 6 meses, entre los 25-35 aos. Las pruebas de imagen deberan iniciarse a los 25-35 aos y, en todo caso, 5-10 aos antes del caso ms joven visto en la familia. Estas pruebas incluirn resonancia magntica nuclear anual. La vigilancia ginecolgica debe iniciarse entre los 30-35 aos e incluir ecografa transvaginal y determinacin de CA 12.5
MANEJO CLNICO DE PORTADORES DE MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2

El objetivo principal del consejo gentico en el cncer hereditario es reducir la mor-
semestral (esta medida no ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes no seleccionadas, pero no existen resultados definitivos sobre su impacto en pacientes portadoras de mutacin).
2) Quimioprevencin
El uso del tamoxifeno como quimioprevencin est autorizado por la FDA en funcin de los resultados del estudio NSABPP1 31. Sin embargo, no es posible extrapolar hiptesis procedentes de ensayos de quimioprevencin para pacientes portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. De lo anterior se deduce el inters de incluir a estas pacientes en ensayos clnicos. El efecto del tamoxifeno en portadoras de mutaciones en BRCA2 parece ser similar al efecto en cnceres de mama espordicos. No ocurre lo mismo en portadoras de mutacin en BRCA1, ya que la mayora de estos tumores es negativa para los receptores hormonales. El papel de los inhibidores de la aromatasa, en mujeres con alto riesgo de cncer de mama, est siendo evaluado actualmente en ensayos clnicos 32. Por su parte, el papel de los suplementos de selenio en el control de las roturas cromosmicas asociadas a mutaciones en BRCA1 y BRCA2, est an por definir 33
3) Ciruga profilctica
La mastectoma bilateral profilctica en mujeres con riesgo gentico es capaz de reducir entre un 90-95% el riesgo de cncer de mama. En cuanto a las tcnicas existen dudas sobre la ideal, pero la experiencia actual permite no recomendar la mastectoma subcutnea hasta que se tengan ms datos, dada la incidencia de cncer en las mujeres que se han sometido a esta tcnica.
Lgicamente no se debe hacer linfadenectoma axilar y es conveniente plantear la reconstruccin inmediata por motivos psicolgicos. En relacin al cncer de ovario, la salpingo-ooforectoma bilateral supone una alternativa vlida aunque permanece un 4% de riesgo de carcinoma peritoneal primario. Puede llevarse a cabo por va laparoscpica, con la precaucin de extirpar la trompas y examinar la cavidad plvica y abdominal ya que el cncer ovrico oculto puede aparecer hasta en un 17% de casos. Esta tcnica podra plantearse a partir de los 35-40 aos cuando la mujer haya completado sus deseos de tener descendencia. Hay que sealar que la salpingo-ooforectoma profilctica tambin parece disminuir el riesgo de cncer de mama hasta en un 50-70%, en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Como consideracin final a estas recomendaciones hay que indicar que no existen grandes estudios aleatorizados que validen la eficacia de las mismas sino que se trata de recomendaciones de expertos. S parece confirmado el papel protector de la mastectoma bilateral a raz del trabajo publicado por Rebbeck et al 34. Es imperativo discutir en cada caso con la paciente todas las alternativas y sus beneficios e inconvenientes. Las medidas ms agresivas como la ciruga profilctica deben ser objeto de profunda reflexin, nunca consideradas como urgentes y debe valorarse la necesidad de apoyo psicolgico.
4) Cambios en el estilo de vida

En los ltimos aos han aparecido una serie de trabajos que refuerzan el papel de ciertos factores externos en la aparicin del cncer de mama, en mujeres con alto riesgo gentico. El abandono del hbito de fumar, la moderacin en el consumo de
alcohol y la modificacin de ciertos hbitos dietticos, especialmente la disminucin de la ingesta de grasas, parecen tener un efecto protector en mujeres con alto riesgo de cncer de mama 35. Evitar el sedentarismo e incrementar la actividad fsica tambin han demostrado un efecto protector para el cncer de mama en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 36.
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3 Proteasas y cncer de mama

Mara Llamazares, Alicia R. Folgueras, Santiago Cal y Carlos Lpez-Otn
Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular Instituto Universitario de Oncologa Facultad de Medicina Universidad de Oviedo
CONTENIDOS: Introduccin Catepsina D Proteasas activadoras del plasmingeno Metaloproteinasas de la matriz ADAMs y ADAMTSs Conclusiones y perspectivas
PROTEASAS Y CNCER DE MAMA 49
INTRODUCCIN
El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer y una de las principales causas de muerte entre la poblacin femenina. Una caracterstica distintiva de los tumores malignos es la capacidad que tienen las clulas que lo componen de invadir los tejidos adyacentes, diseminarse y dar lugar a focos metastsicos en otros lugares del organismo. Este proceso de malignizacin imposibilita una solucin quirrgica del problema y a pesar de los avances logrados en la deteccin precoz y en la terapia antitumoral, constituye la causa ms frecuente de muerte en pacientes con cncer. A lo largo de los ltimos 30 aos se han realizado denodados esfuerzos a la investigacin de la progresin tumoral en sus etapas iniciales, relacionadas con la transformacin neoplsica. Sin embargo, existe una necesidad urgente de profundizar en la comprensin de las fases ms avanzadas de esta enfermedad. El desarrollo de metstasis requiere que las clulas tumorales completen una cascada de aconteci-
mientos constituida por etapas bien definidas que implican interacciones muy diversas entre las clulas tumorales y el organismo hospedador 1. As, algunas clulas tumorales sern capaces de inducir la formacin de nuevos vasos sanguneos, atravesar la matriz extracelular que las rodea para alcanzar el torrente circulatorio, sobrevivir en el mismo y extravasarse a travs de las paredes de capilares distantes, invadir nuevamente la matriz extracelular y finalmente originar un tumor secundario. Cada uno de estos pasos conlleva una serie de alteraciones en las clulas tumorales que podran constituir posibles puntos de actuacin teraputica. En los ltimos aos, se han multiplicado los esfuerzos dirigidos a caracterizar dichas alteraciones e identificar los genes reguladores, positivos y negativos, implicados en las mismas. Entre todos ellos, la atencin de numerosos investigadores se ha centrado en el estudio de las proteasas, un gran grupo de protenas que se encuentran frecuentemente alteradas en el cncer y participan de manera decisiva en su progresin 2. As, la accin degradante de
estos enzimas permitira el acceso de las clulas tumorales a los sistemas vasculares y linfticos, esenciales para mantener el soporte nutricional y la capacidad metastsica de los tumores. El nmero de enzimas proteolticos potencialmente asociados con la invasin tumoral es muy elevado si se considera que en el genoma humano existen ms de 560 genes codificadores de proteasas 3. A pesar de esta notable diversidad, algunas proteasas lisosomales como la catepsina D, las proteasas activadoras del plasmingeno o las metaloproteasas de las familias MMP y ADAM, parecen tener mayor relevancia en el caso particular del cncer de mama. La catepsina D es una aspartil-proteasa lisosomal que se secreta de forma inactiva en tumores y lneas celulares de cncer de mama. Su papel en el desarrollo del cncer es complejo ya que, adems de su actividad proteoltica, parece tener cierto efecto mitognico. Las proteasas activadoras del plasmingeno son sern-proteasas responsables de la conversin del plasmingeno en plasmina. Existen dos formas de activadores del plasmingeno, el de tipo tisular (tPA) y el de tipo uroquinasa (uPA), aunque en los procesos tumorales la forma que se sobreexpresa comnmente es la del tipo uroquinasa. Finalmente, las metaloproteasas de las familias MMP y ADAM combinan una excepcional capacidad para degradar colectivamente todos los componentes de la membrana basal y de la matriz extracelular, con un elevado nivel de expresin en los carcinomas mamarios. Estos hechos han suscitado un gran inters promoviendo el desarrollo de numerosos estudios dirigidos a examinar su participacin especfica en la progresin del cncer.
CATEPSINA D
La catepsina D es una aspartil-proteasa caracterizada por la presencia de dos resi-
duos de cido asprtico en su centro activo, y cuya funcin en condiciones fisiolgicas es la degradacin de protenas en los lisosomas celulares a pH cido. Esta enzima tiene una amplia especificidad de sustrato, con una cierta preferencia por protenas de elevado peso molecular. El descubrimiento de la catepsina D, como una proteasa asociada a los procesos tumorales, surgi como consecuencia de una serie de estudios dirigidos a investigar la naturaleza de las protenas inducidas por hormonas y factores de crecimiento en el cncer de mama. En el transcurso de estos trabajos se identific a la catepsina D como una proteasa estimulada en respuesta a estrgenos y ciertos factores de crecimiento como el IGF1, el EGF y el bFGF, durante el desarrollo del cncer de mama. En estos casos, es probable que la sntesis de la catepsina D est estimulada continuamente por los estrgenos producidos por los ovarios, el tejido adiposo y las glndulas adrenales en los tumores dependientes de hormonas. Adems, cabe sealar que los andrgenos se convierten en estrgenos a travs de reacciones de aromatizacin e incluso algunos andrgenos adrenales, como el 5-androstenodiol, pueden unirse al receptor de estrgenos y estimular as la expresin del gen de la catepsina D. Por otra parte, los factores de crecimiento autocrinos pueden estar implicados en la produccin constitutiva de niveles elevados de catepsina D observada en clulas tumorales mamarias, que no necesitan de la presencia de receptores hormonales para su proliferacin. Asimismo, se ha descrito que en los tumores mamarios, la catepsina D est sobreexpresada entre 2 y 50 veces con respecto al tejido normal, y se encuentra tanto en los lisosomas como en el exterior celular, probablemente por la saturacin del receptor de manosa-6-fosfato, responsable de su transporte al lisosoma. Adems, numerosos estudios clnicos muestran que el aumento de la expresin
de la catepsina D en los procesos tumorales se correlaciona con una menor supervivencia del paciente y un mayor nmero de metstasis, por lo que su sobreexpresin se considera un marcador de mal pronstico en los carcinomas mamarios 4. Estos resultados experimentales, junto con las observaciones clnicas descritas, han impulsado numerosos estudios dirigidos a evaluar las funciones de la catepsina D en la invasin tumoral. La participacin de esta proteasa en el proceso carcinognico es muy compleja ya que, adems de desarrollar una funcin proteoltica, es capaz de estimular la proliferacin de las clulas tumorales e inhibir la apoptosis de las mismas, as como contribuir al desarrollo de la angiognesis. De este modo, los estudios realizados han permitido demostrar que la procatepsina D secretada por las clulas tumorales mamarias, tiene una potente actividad mitognica sobre dichas clulas 5. Los mecanismos implicados en esta actividad mitognica pueden ser muy diversos. As, la catepsina D, al igual que otras proteasas, podra actuar indirectamente como un mitgeno a travs de la activacin proteoltica de precursores de factores de crecimiento o de sus receptores, permitiendo la liberacin de factores de crecimiento secuestrados en la matriz extracelular o incrementando la cantidad de aminocidos disponibles para la sntesis de protenas. Alternativamente, la catepsina D puede ejercer su actividad mitognica de manera directa mediante la unin a receptores de factores de crecimiento con la consiguiente activacin de las respuestas mediadas por dichos receptores 4. De hecho, la procatepsina D secretada por las clulas de cncer de mama, interacciona con el receptor de manosa-6fosfato, que sirve tambin como receptor del factor de crecimiento insulnico (IGFII), por lo que la procatepsina D podra actuar como dicho factor de crecimiento activando a su receptor. El resultado final
de esta interaccin sera incrementar la proliferacin celular caracterstica de los procesos tumorales 6. Finalmente, cabe sealar que diversos trabajos han aportado vas alternativas a travs de las cuales la procatepsina D puede ejercer su actividad mitognica. As, esta aspartil-proteasa tambin puede facilitar el crecimiento de las clulas tumorales mediante la inactivacin intracelular de inhibidores del crecimiento celular, como la oncostatina o la mamastatina. La sobreexpresin de la catepsina D observada en los tumores mamarios, conducira de esta manera a evitar la parada del ciclo celular provocada por dichos inhibidores, dando lugar a la aparicin de micrometstasis en el organismo de los pacientes. Adems de comportarse como un mitgeno, la catepsina D puede facilitar la progresin tumoral a travs de su actividad proteoltica. En este sentido, cabe recordar que la catepsina D secretada por las clulas de cncer de mama como un precursor inactivo, podra autoactivarse. Sin embargo, la autoactivacin in vivo de la procatepsina D secretada requerira un entorno cido, difcil de encontrar en el medio extracelular. No obstante, se ha demostrado la existencia de vesculas cidas que contienen catepsina D en la matriz extracelular endocitada, mucho ms abundantes en las clulas de cncer de mama que en las normales. La existencia de estos microentornos cidos sugiere que las clulas tumorales mamarias podran tener una elevada actividad fagoctica responsable, en ltimo trmino, de la digestin de la matriz extracelular y de la progresin tumoral, como se ha comprobado en experimentos in vitro. Adems, la catepsina D puede actuar tambin como una enzima capaz de activar otras proteasas, como la catepsina B, comenzando as una cascada proteoltica que culmina finalmente en la degradacin tisular que acompaa al avance de los tumores malignos.
PROTEASAS ACTIVADORAS DEL PLASMINGENO

Las proteasas activadoras del plasmingeno (PA), convierten el plasmingeno en plasmina, otra sern-proteasa que activa numerosas cascadas proteolticas encaminadas a la disolucin de cogulos sanguneos. Se han descrito dos sern-proteasas activadoras del plasmingeno, la de tipo tisular (tPA) y la de tipo uroquinasa (uPA) que se diferencian en su patrn de expresin y en sus propiedades catalticas. La actividad enzimtica de los activadores del plasmingeno est estrictamente regulada por dos inhibidores de la familia de las serpinas, denominados PAI-1 y PAI-2. Adems, en el sistema activador del plasmingeno existen receptores especficos en la superficie celular que se unen al uPA y desempean funciones cruciales en su actividad 7. De este modo, el tPA participa principalmente en los procesos fibrinolticos intravasculares dada su capacidad para unirse a la fibrina, mientras que el uPA, tras unirse a su receptor uPAR, est implicado en el remodelado tisular y en la migracin celular. En los procesos tumorales, la forma de activador del plasmingeno que se sobreexpresa ms frecuentemente es la del tipo uroquinasa, contribuyendo a la degradacin de las barreras tisulares durante la progresin tumoral. De hecho, los niveles intratumorales elevados del uPA se han asociado con una menor supervivencia en pacientes con cncer de mama u otros tumores 7. En el carcinoma de mama, la sobreexpresin del uPA es esencial para la proliferacin de las clulas tumorales, la invasin del tejido circundante y la formacin de metstasis seas 8. En este caso, el uPA va a mediar la activacin de la plasmina, la cual va a degradar numerosos componentes de la matriz extracelular y activar proteasas extracelulares como las MMPs. Por lo tanto, uno de los objetivos principales de determi-
nadas terapias antitumorales es reducir la expresin de uPA y de su receptor en dichos tumores, para disminuir la capacidad proliferativa, invasiva y metastsica de las clulas cancergenas. Estudios recientes han demostrado que la inhibicin del uPA en sistemas celulares derivados de tumores mamarios con alta capacidad invasiva, conduce a la disminucin de los niveles de la proteasa en el exterior celular y de la actividad proliferativa en estas clulas 9. Ms an, ratones deficientes en uPA, presentan una notable reduccin del nmero de metstasis en modelos transgnicos de cncer de mama 10. Este hecho sugiere que las terapias antimetastsicas dirigidas a la inactivacin especfica del uPA podran ser muy beneficiosas para el paciente ya que, adems, presentan efectos secundarios muy limitados al no bloquear la actividad fibrinoltica de la plasmina en el torrente circulatorio, ni la actividad de otras proteasas necesarias para el correcto funcionamiento del organismo.
METALOPROTEINASAS DE LA MATRIZ
Las MMPs son una familia de metaloproteasas estructural y funcionalmente relacionadas entre s, implicadas en la degradacin de componentes de la matriz extracelular. De este modo, las MMPs participan en numerosos procesos fisiolgicos tales como el desarrollo embrionario, la formacin y resorcin seas, la involucin uterina, la ovulacin o la cicatrizacin de heridas (Figura 1). Pero tambin, los cambios en la produccin o en la regulacin espacio-temporal de estos enzimas son muy frecuentes en patologas como la osteoartritis, la esclerosis mltiple, la aterosclerosis o el cncer 1. Desde que, hace ya ms de 20 aos, Liotta y colaboradores sealaron a la colagenasa tipo-IV como responsable fundamental del potencial metastsico tumoral, han surgido numerosos estudios
Figura 1 Organizacin estructural de diversas metaloproteasas implicadas en cncer de mama. PS, pptido seal; Pro, prodominio; CAT, dominio cataltico; BIS; regin bisagra; HEM, dominio hemopexina; TM, regin transmembrana; CC, cola citoplsmica; DIS, dominio disintegrina; TSP, dominio trombospondina; CIS, dominio rico en cistenas; SP, regin espaciadora; EGF, dominio tipo EGF.
clnicos que relacionan el elevado nivel de expresin de diversas MMPs en distintos tipos tumorales con una baja supervivencia del paciente 11. En cualquier caso, tambin se pueden encontrar excepciones a esta situacin, como es el caso de la MMP12, cuya expresin en cncer de colon se asocia con un mejor pronstico; o la MMP2, cuya deteccin en la leucemia mieloide aguda se asocia con un aumento en la supervivencia. Estos trabajos reflejan el valor pronstico de las MMPs en diversos tipos de cncer y adems, contribuyen a determinar qu MMPs son las que deben ser inhibidas en cada paciente y estadio de la enfermedad. Asimismo, es importante resaltar que no slo las clulas tumorales son responsables de la produccin de las
MMPs, sino que el estroma que rodea al tumor tambin contribuye de una manera decisiva a su produccin, en respuesta a los estmulos de las clulas cancergenas 12. La identificacin de nuevas funciones biolgicas llevadas a cabo por las MMPs ha permitido evaluar su relevancia en el cncer desde un punto de vista que va ms all de su clsica participacin en la degradacin de la matriz extracelular. De hecho, algunos oncogenes clsicamente relacionados con el desarrollo del cncer de mama como c-erbB-2, c-myc, ras y algunos miembros de la familia ets pueden contribuir a la tumorognesis a travs de la regulacin de la expresin de las MMPs en estadios tempranos de la enfermedad. Por ejemplo, la transfeccin de lneas tumorales derivadas
de carcinomas mamarios humanos con cerbB-2 o con c-ras conlleva al aumento de la expresin de MMP-2, mientras que la expresin de la MMP-9 aumenta al transfectar dichas clulas con PEA-3, un oncogn de la familia ets. Asimismo, la sobreexpresin de la estromalisina-1 en ratones transgnicos, da lugar a lesiones preneoplsicas y tumores malignos de mama. Adems, de la transfeccin de clulas MCF-7 con estromalisina-3 resulta una mayor produccin de tumores al inyectar estas clulas subcutneamente en ratones desnudos y su inactivacin, reduce la produccin de tumores inducidos qumicamente. Por otra parte, la administracin de batimastat, un inhibidor sinttico de MMPs, reduce la formacin de tumores en ratones inyectados con clulas de carcinoma mamario MDA-MB-435. Finalmente, la sobreexpresin en estas clulas de TIMP-4, un inhibidor endgeno de las MMPs, reduce notablemente el crecimiento tumoral. Los mecanismos por los que las MMPs contribuyen a la iniciacin del cncer o al crecimiento tumoral, incluyen la activacin de factores de crecimiento, la supresin de la apoptosis en las clulas tumorales, la destruccin de los gradientes de quimioquinas generadas por la respuesta inmune del organismo o la liberacin de factores angiognicos. As, el procesamiento proteoltico de molculas bioactivas realizado por estas proteasas, contribuye a la formacin de un complejo microambiente que promueve la transformacin maligna en los estadios ms tempranos de la enfermedad 12, 13. Por otra parte, cada vez existen ms pruebas que apoyan la participacin de las MMPs en la regulacin del crecimiento del tumor a travs de la liberacin de factores que promueven la proliferacin celular, como el factor de crecimiento de tipo insulnico que es liberado de la unin con su IGFBP especfica por un procesamiento proteoltico. Asimismo, las MMPs tambin activan factores de crecimiento
cuyos precursores se encuentran anclados en la superficie celular o secuestrados en la matriz extracelular que rodea al tumor mamario. En este sentido, resulta de gran inters el reciente trabajo de Boire y colaboradores 14, que pone de manifiesto, una vez ms, la importancia de las MMPs en la regulacin de las seales que se establecen entre el estroma y las clulas tumorales durante la progresin de la enfermedad. En este estudio se demuestra que la MMP-1, producida por las clulas estromales, es capaz de activar al receptor PAR1, situado en la superficie de las clulas tumorales y desencadenar con ello una cascada de sealizacin intracelular que promueve la proliferacin y la invasin en clulas de cncer de mama. Sin embargo, tampoco se puede olvidar la importancia de la clsica actividad remodeladora de las MMPs sobre la matriz extracelular que tiene un efecto directo en el crecimiento del tumor, predominando sorprendentemente la accin degradativa de la MT1-MMP sobre la actividad de cualquiera de las MMPs solubles tpicamente colagenolticas 15. Entre las nuevas molculas identificadas como sustratos de las MMPs, existen numerosos factores que participan en procesos tan importantes como la apoptosis o la respuesta inmune. As, se ha observado que la accin proteoltica de las MMPs afecta tambin de un modo decisivo a la destruccin de las defensas naturales que el organismo desarrolla frente al proceso carcinognico. Por ejemplo, la MMP-7 puede llevar a cabo un procesamiento inactivador del ligando soluble de Fas, o del efector CD95, favoreciendo la resistencia a la apoptosis en las clulas tumorales 16. Tambin se ha demostrado que los ratones deficientes en MMP2, MMP-3 o MMP-9 tienen niveles de apoptosis inducida por TNF- ms bajos 17. Asimismo, en relacin a la participacin de las MMPs en los mecanismos de escape desarrollados por el tumor para evadir la respuesta inmune, cabe destacar la altera-
cin de los gradientes de citoquinas que llevan a cabo la MMP-9 o la MMP-11, logrando con ello la supresin de la proliferacin de los linfocitos T o la disminucin de la sensibilidad de las clulas tumorales a las natural killers. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que las MMPs tambin pueden ser beneficiosas para el paciente estimulando su respuesta inmune adaptativa. En efecto, un trabajo reciente de nuestro grupo ha demostrado que los ratones deficientes en MMP-8 presentan un marcado incremento en la susceptibilidad tumoral, en comparacin con los ratones silvestres y que esta ausencia de la MMP-8 contribuye al mantenimiento de una inflamacin anormalmente sostenida, favoreciendo la existencia de un entorno ms apto para el desarrollo del tumor 18. Un posible mecanismo que explique estos efectos paradjicos de un miembro de la familia de las MMPs, vendra dado por su potencial para inactivar proteolticamente citoquinas o quimioquinas proinflamatorias, que podran contribuir al sistema de defensa antitumoral del husped. En relacin con esto, tambin se ha descrito recientemente que los ratones deficientes en MMP-3, presentan una mayor tasa de crecimiento tumoral que se correlaciona de manera inversa con el infiltrado leucocitario observado 19. Finalmente, el papel de las MMPs en la angiognesis es tambin dual y complejo. As, las MMPs son capaces de inducir o activar diversos factores pro-angiognicos como el VEGF, el bFGF o el TGF-, disparando con ello el interruptor angiognico que permite la neovascularizacin en lugares distantes durante el proceso carcinognico 20. Sin embargo, a estas funciones proangiognicas, hay que aadir que un gran nmero de MMPs como la MMP-3, la -7, la -9 o la -12, son capaces de procesar los precursores de la angiostatina y generar con ello las formas activas de estos inhibidores endgenos de la angiognesis. En relacin con esto, se ha demostrado que, mientras
que la inhibicin de la MMP-9 reduce el crecimiento tumoral, su disminucin genera a su vez un descenso en la produccin de los inhibidores de la proliferacin endotelial, aumentando la vascularizacin del tumor metastsico 21. En conjunto, estos trabajos ilustran la diversidad de las funciones realizadas por las MMPs en relacin con el cncer y resaltan la importancia de las actividades protectoras que pueden llevar a cabo y que hasta hace poco tiempo no se haban considerado.
ADAMS Y ADAMTSS
Las metaloproteasas de las familias ADAM y ADAMTS, relacionadas estructural y funcionalmente con las MMPs, podran desarrollar funciones similares a stas durante el desarrollo tumoral. Las ADAMs y las ADAMTSs son enzimas multifuncionales formadas por dominios estructurales implicados en procesos de adhesin celular y remodelado tisular que tienen lugar durante la organognesis, permitiendo una amplia versatilidad funcional. De este modo, las ADAMs y ADAMTSs participan en numerosos procesos biolgicos relacionados con la angiognesis, la reproduccin, el desarrollo embrionario, la hemostasis sangunea y la respuesta inmune 22. Adems, cada vez existen ms datos acerca de los cambios en la expresin de estas metaloproteasas en tumores malignos. As por ejemplo, las ADAMs -10, -15, -17 y -20 se sobreexpresan en tumores gstricos y la ADAM-12 en cncer heptico. La ADAMTS-1 se sobreexpresa en carcinoma de colon, las ADAMTS-4 y -5 en glioblastomas 23, la ADAMTS-12 en numerosos tumores gastrointestinales 24, la ADAMTS-13 en lneas celulares de melanoma y de carcinoma de colon, la ADAMTS-19 en osteosarcoma, y la ADAMTS-20 en la mayora de los tumores cerebrales, de colon y carcinomas mamarios analizados 25.
Las ADAMs parecen ser enzimas esenciales en la activacin de los receptores de factores de crecimiento epidrmico (EGFR) durante la progresin del cncer de mama. Existen numerosos datos que confirman la proteolisis de receptores de tipo EGF por proteasas de esta familia, especialmente la ADAM-17. La activacin de los EGFR efectuada por las ADAMs, provoca cambios importantes en las rutas de sealizacin hacia el interior celular 22. Por otra parte, las ADAMs son capaces de modular la adhesin de las clulas entre s y con la matriz extracelular, lo cual es un requisito previo para la expansin e invasin de las clulas tumorales. La alteracin de las propiedades adhesivas puede derivar del procesamiento proteoltico de integrinas y sindecanos de la membrana plasmtica, el cual modifica las interacciones entre las clulas y favorece de esta manera el crecimiento tumoral. Adems, las ADAMs tambin pueden interaccionar con sus dominios disintegrina o a travs de su regin rica en cistenas, con numerosas integrinas celulares. Esta interaccin aumentara la motilidad celular al variar las interacciones entre las clulas tumorales y la matriz extracelular. Entre las ADAMs con un posible papel en la biologa del cncer de mama destacan las ADAM-9, -12 y -17, ya que se sobreexpresan en los tumores mamarios en comparacin con el tejido normal adyacente. Adems, en modelos murinos de cncer de mama, la sobreexpresin de la ADAM-12 aumenta la resistencia de las clulas tumorales a la apoptosis que, junto con el aumento de la apoptosis de las clulas estromales, acelera la progresin tumoral 26. Por otra parte, en lneas celulares humanas derivadas de tumores mamarios, la adicin de anticuerpos monoclonales anti-ADAM-15 o anti-ADAM-17 retarda el crecimiento de estas clulas sealando la importancia de estas proteasas en la proliferacin de las clulas tumorales mamarias. Sin embargo, paradjicamente, el tra-
tamiento de estas clulas con anticuerpos anti-ADAM-12, activa el crecimiento celular en dichos tumores, por lo que la ADAM-12 podra estar regulando negativamente la progresin tumoral, demostrando una vez ms la dualidad de funciones y la variedad de sustratos sobre los que actan las proteasas tumorales 27. Por otra parte, y en relacin a las ADAMTSs, se ha descrito la alteracin de la expresin en carcinomas mamarios de 11 de los 19 genes de esta familia. La expresin de las ADAMTS-4, -6, -14 y -20 es significativamente mayor en los tejidos malignos que en el tejido mamario normal. Por el contrario, la produccin de las ADAMTS-1, -3, -5, -8, -9, -10 y -18 disminuye considerablemente en los carcinomas de mama 28. Las ADAMTS-1 y -8 son potentes angioinhibidores por lo que no resulta extrao observar una disminucin de su expresin en estos tumores malignos. Sin embargo, la baja expresin en estos tumores de la ADAMTS-15 junto con un aumento en la produccin de ADAMTS-8 es un marcador de mal pronstico en pacientes con cncer de mama 29. Por otro lado, la ADAMTS-4 degrada proteoglicanos de la matriz extracelular, como el agrecano y el versicano y la ADAMTS-14, procesa el colgeno de tipo-I y III. Estos enzimas por tanto, podran desempear funciones equivalentes a las de las MMPs y ADAMs en el cncer, tales como la degradacin de la matriz, la migracin de clulas tumorales, la angiognesis, la liberacin de citoquinas de la matriz extracelular y la generacin de metstasis. Sin embargo, hasta el momento, se desconoce el papel concreto de estas proteasas en el desarrollo del cncer de mama.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
Mltiples estudios han demostrado la relevancia de las proteasas en la progresin
del cncer. Estas observaciones han impulsado a su vez, el desarrollo de numerosos ensayos clnicos encaminados a bloquear la actividad proteoltica de estos enzimas mediante el uso de inhibidores de amplio espectro. Sin embargo, las terapias basadas en la administracin de estos inhibidores para el tratamiento de pacientes con cncer avanzado han fracasado en la mayora de los casos. Estos resultados se deben a que el papel de las proteasas en la progresin tumoral es mucho ms complejo que aquel meramente derivado de su accin degradativa sobre los componentes de la matriz extracelular. De hecho, estudios recientes han demostrado que estas proteasas son capaces de procesar sustratos tan diversos como receptores de factores de crecimiento, molculas de adhesin celular, quimioquinas, citoquinas, ligandos apoptticos o factores angiognicos. La caracterizacin de estos nuevos sustratos ha puesto de manifiesto la implicacin de diversos componentes de las familias MMP, ADAM y ADAMTS en las primeras etapas del desarrollo del cncer, como la proliferacin celular o la angiognesis. Adems, la generacin de modelos animales basados en la ganancia o prdida de funcin de algunas de estas metaloproteasas tambin ha demostrado el papel dual o incluso protector que pueden tener estos enzimas en la progresin tumoral 18. Otras proteasas como las catepsinas lisosomales o los activadores del plasmingeno, tambin desempean papeles cruciales y diversos en la progresin del cncer. Todo ello, unido a su relevancia en mltiples procesos fisiolgicos, plantea la necesidad de una reevaluacin de las estrategias antitumorales diseadas en un principio para inhibir de un modo generalizado la accin proteoltica de las proteasas. Por tanto, el conocimiento adquirido en los ltimos aos no ha hecho ms que mostrar la complejidad de los sistemas proteolticos y con ello ha dado las claves del fracaso de las
terapias basadas en su inhibicin indiscriminada 1. La identificacin precisa de las proteasas que deben ser inhibidas en cada tumor maligno debera correlacionarse con el diseo de inhibidores que fuesen capaces de bloquear selectivamente la unin y el procesamiento de determinados sustratos, pero no de otros. Por esta razn, resulta esencial aumentar el nmero de estructuras tridimensionales disponibles de estos enzimas, as como identificar los sustratos que las proteasas implicadas en el desarrollo tumoral pueden procesar in vivo, afectando con ello el comportamiento de las clulas cancergenas. Adems, es necesario progresar en la comprensin de los mecanismos que regulan la transcripcin, la activacin y la inhibicin de estos enzimas, con el fin de disponer de nuevas posibilidades para abordar el bloqueo de su actividad 1, 12. Estos estudios bsicos, unidos a mejoras clnicas tales como la introduccin de nuevas tecnologas que permitan el anlisis global de la expresin gnica en cada tumor, as como la deteccin in vivo de las proteasas implicadas en cncer o la identificacin de marcadores que muestren su actividad tras el tratamiento con inhibidores, podran finalmente hacer efectivas las terapias anticancergenas basadas en el bloqueo de la actividad proteoltica de estos enzimas 2. Por tanto, es ahora el momento de aprovechar esta informacin para reorientar el diseo de los futuros inhibidores hacia la supresin selectiva de funciones especficas de cada una de estas proteasas en cada paciente con cncer.
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4 El proceso de la metastatizacin
Fernando Vidal Vanaclocha
Facultad de Medicina de la Universidad del Pas Vasco Bilbao
CONTENIDOS: Introduccin Regulacin del crecimiento y la homeostasis tisular Concepto de metstasis Fisiopatologa del proceso de metstasis La capacidad metasttica de las clulas tumorales El fenotipo de las clulas metastticas La angiognesis tumoral durante el crecimiento de las metstasis
EL PROCESO DE LA METASTATIZACIN 63
INTRODUCCIN
El diagnstico precoz, sumado a los resultados curativos cada vez ms frecuentes de la ciruga y la medicina oncolgicas, estn haciendo del cncer una enfermedad tratable en muchos pacientes. Actualmente queda la metstasis como la principal causa de muerte de los pacientes con cncer. Contra sta no se dispone por el momento, ni de marcadores que nos anticipen su posible aparicin, ni de frmacos especficos que bloqueen su inicio o su desarrollo. El diseo de una teraputica anti-metasttica racional es muy difcil de hacer. Las metstasis estn constituidas por subpoblaciones de clulas tumorales altamente heterogneas, cuyas capacidades de invasin, proliferacin y resistencia a la quimioterapia estn moduladas por factores microambientales regionales en gran parte desconocidos. El cncer de mama es uno de los tumores malignos ms representativos en este sentido. La mayora de las pacientes pre-
senta el cncer de mama en un estadio tratable. Ms an, alrededor del 50% de las mujeres con cncer de mama no tienen afectacin ganglionar en el momento del diagnstico y se podrn considerar curadas tras el tratamiento loco-regional. Sin embargo, alrededor del 20-30% de las pacientes sin adenopatas afectadas y hasta el 50% de las que presentaban alguna adenopata, sufrir recidivas metastticas en 5-10 aos. Por tanto, el cncer de mama transcurre en tres etapas separadas en el tiempo, pero clnicamente relevantes: la primera, cuando se diagnostica y se trata el tumor primario con sus posibles adenopatas; la segunda, cuando progresan algunas de las clulas tumorales ocultas, presentes desde el momento del diagnstico inicial, pero indetectables por los procedimientos habituales a nuestro alcance; y la tercera, cuando aparecen metstasis, cuyo tratamiento ser muy difcil. La afectacin de los ganglios axilares, el tamao del tumor, el grado histopatolgico, y los receptores hormonales ayudan a determinar el pro-
nstico y la opciones teraputicas para la primera etapa de la enfermedad. Sin embargo, dichas variables no dan indicaciones sobre la recidiva metasttica, ni sobre el resultado de la teraputica adyuvante. A continuacin, se revisarn los aspectos generales de la patognesis y la fisiopatologa del proceso de metstasis tumoral. Se prestar particular atencin a la regulacin de la competencia metasttica en el contexto de la heterogeneidad tumoral, a las propiedades biolgicas de las clulas metastticas y al microambiente prometasttico y proangiognico de la inflamacin y el estrs oxidativo.
REGULACIN DEL CRECIMIENTO Y LA HOMEOSTASIS TISULAR

La metstasis es un proceso anormal de reconstruccin tisular por clulas tumorales, con carcter rgano-especfico. Como cualquier rgano, la metstasis tumoral, lejos de ser un tejido homogneo, suele disponer de un estroma conectivo de soporte rico en clulas migratorias de origen mieloide, de una microvascularizacin, e incluso de una inervacin. Por esto, para abordar el estudio de la metstasis, es conveniente recordar brevemente los principios biolgicos que subyacen a la formacin de nuestros tejidos y rganos normales, el papel del estroma auxiliar de soporte tisular y de la homeostasis tisular. El procedimiento para la construccin de tejidos en el cuerpo humano est en la memoria gentica de nuestras clulas, incluidas las tumorales. Su activacin permite el desarrollo, la diferenciacin y el mantenimiento de nuestros rganos y las funciones que stos desempean. La coordinacin funcional entre las clulas parenquimales y las clulas auxiliares, que constituyen su microambiente de soporte, es crtica en la homeostasis tisular. Casi todos
los tejidos constituyen una compleja combinacin de tipos celulares que deben continuar siendo diferentes unos de otros, aunque coexistan en un mismo microambiente. Por tanto, la histognesis, la estabilidad y el bienestar funcional de cualquier tejido, dependen de la herencia gentica de esta memoria para la construccin tisular, cuya activacin en las clulas promotoras de un tejido (parenquimales) permite generar las seales paracrinas necesarias para organizar y regular el microambiente de las clulas auxiliares de soporte (estroma). El funcionamiento tisular se estabiliza gracias a mecanismos de homeostasis circunstanciales, cuya regulacin tiene aspectos fisiolgicos sistmicos y otros rganoespecficos. Tanto las adaptaciones tisula res reversibles, como las alteraciones irreversibles, inducidas por agentes exgenos (txicos, frmacos, agentes fsicos, endotoxinas bacterianas, etc.), tienen un denominador comn: la activacin de un proceso de proteccin y reconstruccin tisular. El anlisis histolgico y de la expresin gnica subyacente a estos procesos, ha permitido describir la importancia de la activacin inflamatoria como mecanismo de iniciacin de la defensa tisular y, secundariamente, como mediador de la activacin del mecanismo de reconstruccin tisular. La inflamacin, transcurre a travs de un proceso de activacin del endotelio capilar cuya consecuencia es la produccin de molculas proinflamatorias (TNF-alfa, factor activador de plaquetas PAF, interleukina-1beta IL-1beta, interleukina-18 IL-18, factor de crecimiento del endotelio vascular VEGF, etc.), que regulan la expresin de molculas de adhesin celular para el aposentamiento leucocitario (molcula de adhesin de clulas vasculares-1 VCAM-1, molcula de adhesin intercelular-1 ICAM1), la activacin leucocitaria, y la activacin de fibroblastos perivasculares. Los
genes que regulan la inflamacin y sus efectos defensivos y reparadores, estn regulados principalmente por el factor nuclear de transcripcin-kappaB NFkappaB que se activa, en parte, a travs de los propios factores agresores y, en parte, a travs del estrs oxidativo que stos puedan suscitar en su entorno 1. A continuacin, la activacin del fibroblasto, constituye el principal sistema para la puesta en marcha de los procesos de reconstruccin tisular. A travs de su produccin de molculas de la matriz extracelular y de VEGF, el fibroblasto genera las seales moleculares imprescindibles para la activacin del proceso de angiognesis. Adems, a travs de sus factores paracrinos, tales como el factor de crecimiento transformante-beta TGF-beta, el factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGF, el factor de crecimiento similar a la insulina IGF y otros, el fibroblasto activa la fibrognesis y/o reconstruccin del estroma de soporte tisular. A continuacin, a travs de sus factores de crecimiento epiteliales (factor de crecimiento epidrmico EGF), neurotrficos (factor de crecimiento neural NGF, neurotrofinas, etc) y hematopoyticos (factor de crecimiento estimulante de colonias granulomonocticas CSF-GM), el fibroblasto activa localmente la regeneracin del parnquima y la inervacin y, sistmicamente, la actividad hematopoytica medular. De nuevo, el factor NF-kappaB juega un papel importante, encargndose de activar muchas de las respuestas celulares requeridas. Por ejemplo, potencia la transcripcin de genes que codifican paracitocinas, proteasas, factores de transcripcin, molculas de adhesin y receptores celulares, que controlan muchos de los sistemas de proliferacin, diferenciacin y activacin tisular. Al mismo tiempo, dicho factor tambin rescata numerosos tipos de clulas de la apoptosis inducida por distintos estmulos.
CONCEPTO DE METSTASIS
Cuando el cncer se disemina, sus clulas se trasladan por va intravascular sangunea y/o linftica, e incluso transcavitaria hasta otro(s) rgano(s) distante(s) donde se implantan, reconstruyendo tejidos neoplsicos secundarios, similares al del tumor de origen, denominados por vez primera con el trmino metstasis (del griego: meta, ms all; y stasis, detencin) por Joseph Claude Recamier, en 1823. Por tanto, metstasis es todo aquel tejido tumoral que surge en rganos sin relacin anatmica directa con otro tumor maligno, de igual naturaleza, desarrollado con anterioridad. Su generacin implica un empeoramiento del pronstico clnico del paciente con cncer, porque su enfermedad pasa de ser localizada a ser sistmica, afectando a otros rganos sanos. Las metstasis, forman parte de la fisiopatologa evolutiva del cncer. La aplicacin de tcnicas avanzadas de gentica molecular para detectar clulas epiteliales en el ganglio linftico y en la sangre perifrica y de la mdula sea 2, ha permitido conocer que casi todos los pacientes con cncer tienen clulas tumorales en circulacin desde estadios tempranos. Sin embargo, solo son un problema si se implantan y crecen lo suficiente como para causar alteraciones funcionales. En muchos casos, crean micrometstasis subclnicas que nunca causan problemas al no llegar a desarrollarse y permanecer quiescentes. En otros casos, las micrometstasis abandonan su latencia sin que se sepa por qu, y se desarrollan de forma progresiva hasta dar manifestaciones clnicas. Por ltimo, cerca del 10% de pacientes con cncer, se diagnostica de metstasis de origen desconocido. En stos no se puede hallar ningn tumor primario, a pesar de pruebas diagnsticas complejas. Son pacientes con cncer primario oculto, que incluso podra haber
regresado tras haber dejado por detrs sus metstasis. Las localizaciones ms frecuentes de las metstasis son los rganos ms irrigados por la sangre, tales como el cerebro, los pulmones, el hgado, los huesos y las glndulas suprarrenales. La excepcin a esta regla son los riones, los msculos de nuestro esqueleto y el propio corazn. Sin embargo, algunos cnceres suelen diseminarse a ciertas partes especficas de nuestro cuerpo. Por ejemplo, el cncer de pulmn con frecuencia se disemina al cerebro o a los huesos, y el cncer de colon tiende a diseminarse al hgado. El melanoma cutneo suelo metastatizar en piel, cerebro y pulmn, mientras que el melanoma ocular lo hace casi exclusivamente en hgado. El cncer de prstata suele propagarse a los huesos, mientras que el cncer de mama se disemina a los huesos, pulmones, hgado o cerebro. No obstante, cada uno de estos cnceres puede diseminarse tambin a otras partes del cuerpo. A pesar de su letalidad, habitualmente el porcentaje de metstasis con trascendencia clnica es muy bajo en cualquier paciente, si se compara con el nmero total de clulas que tiene un tumor, e incluso con el nmero de clulas que se disemina hasta rganos a distancia. El proceso de diseminacin y aposentamiento a distancia es muy restrictivo y especfico y se puede comparar, hasta cierto punto, con la migracin de clulas embrionarias y la recirculacin de clulas leucocitarias y hematopoyticas. A continuacin, su proceso de crecimiento metasttico tambin se puede comparar en algunos aspectos con el de la histognesis embrionaria, la rganognesis, y la reconstruccin de los tejidos adultos en regeneracin. La adaptacin funcional de las clulas tumorales a los microambientes rganoespecficos y su capacidad para implantarse y crecer, usurpando la propia homeostasis local, han constituido los principales enigmas del proceso que ms ha fascinado
a los onclogos, patlogos y cirujanos interesados por comprender las claves de la evolucin del cncer, con fines diagnsticos y teraputicos. Ya desde finales del siglo XIX, existen algunas teoras 3, 4 acerca de cmo la regulacin de la implantacin y el crecimiento de las metstasis podra depender de acciones funcionales recprocas entre clulas tumorales (semillas) y de los rganos afectados (terreno). La teora ms popular es la del Seed and Soil propugnada por Stephen Paget en 1889 5. En sta se habla acerca de cmo algunos tumores tienen afinidades rgano-especficas (simpata) y de cmo algunos rganos son ms susceptibles a la metstasis que otros (ditesis tumoral), tanto por razones hemodinmicas mecanicistas como propuso James Ewing en 1928 6, como por razones funcionales 7. En efecto, las metstasis de muchos tumores presentan un patrn corporal de implantacin rgano-especfico, sugiriendo la existencia de mecanismos de reconocimiento, de afinidad, de susceptibilidad, e incluso de regulacin, caractersticos para cada rgano. Ms recientemente, los estudios mediante morfometra microscpica automatizada, han permitido demostrar que, en dichos rganos, las metstasis tambin pueden presentar formas de crecimiento y patrones de estromagnesis y angiognesis diferentes, sugiriendo una relacin funcional entre la forma de crecimiento de la metstasis y el rgano afectado. En un plano molecular, los anlisis genmicos y protemicos estn describiendo perfiles moleculares de expresin, con patrones transcripcionales y protemicos caractersticos del tejido metasttico, de su estructura y de su forma de crecimiento. En muchos casos, los perfiles de expresin del tejido metasttico se pueden relacionar con el lugar de implantacin, sugiriendo la existencia de relaciones funcionales recprocas entre el tumor y su microentorno,
en los lugares especficos donde ste se desarrolla. De esta forma, en trminos de regulacin, el concepto de metstasis podra tambin quedar englobado por otro ms amplio sobre el papel del microambiente en el control de la progresin tumoral y su respuesta a la teraputica 8. Sin embargo, por el momento, no se conoce con certeza si la competencia para crear metstasis es algo completamente regulado por el resultado de la interaccin tumor-microambiente a lo largo del proceso o, por el contrario, si es algo caracterstico de ciertas subpoblaciones celulares pre-existentes en el tumor primario, cuya progresiva supervivencia y seleccin facilita su evolucin a metstasis. A este respecto, la hibridacin genmica comparada est permitiendo descubrir en metstasis de algunos tumores humanos, que sus clulas malignas poseen alteraciones diferenciales en numerosos cromosomas cuyo impacto en genes especficos y en la probabilidad de aparicin de metstasis se estn explorando en la actualidad.
FISIOPATOLOGA DEL PROCESO DE METSTASIS

Desde finales del siglo XIX se sabe que el proceso de metstasis se desarrolla en cuatro etapas 3: la primera consiste en la invasin local hasta la entrada de las clulas tumorales en algn espacio fluido o cavidad corporal; la segunda es la circulacin y/o migracin de las clulas tumorales hasta un rgano a distancia; la tercera es su anidacin y reimplantacin especfica en dicho rgano; y la cuarta es su crecimiento ilimitado como un nuevo tumor. Desde 1960, los avances obtenidos con la progresiva introduccin de la experimentacin en el estudio del proceso de metstasis, han permitido rechazar algunas de las teoras ms especulativas, y aceptar otras cuyos postulados se han probado progresivamen-
te 3, 4, 8, 9. Actualmente, la diseminacin a distancia se concibe como un complejo proceso patognico en el que concurren numerosos mecanismos, algunos de estos jerarquizados e interdependientes. En esencia, las clulas tumorales deben desprenderse de sus vecinas en el tumor primitivo, e invadir los tejidos circundantes hasta acceder al cauce vascular. A continuacin, deben sobrevivir mientras circulan arrastradas por el flujo sanguneo o linftico. Cuando se detienen en algn lecho capilar, deben adherirse al revestimiento endotelial, pudiendo migrar incluso a travs de la pared vascular (extravasacin) y, tras activar su proliferacin, deben iniciar el desarrollo de un nuevo tejido tumoral 8, 9. Sin embargo, aun as, las metstasis solo tendrn una repercusin clnica si crecen lo suficiente, para lo cual parecen requerir la participacin, entre otros, de los procesos estromagnicos y neoangiognicos. Los aspectos fisiopatolgicos ligados a las fases de implantacin y crecimiento de la micrometstasis tumoral son, sin embargo, de especial complejidad en la patognesis de la metstasis. Una vez desprendidas del tumor primario, la diseminacin de las clulas tumorales se puede describir en dos tiempos: (I) la fase capilar de implantacin metasttica, en la que se produce la adhesin de las clulas tumorales circulantes al endotelio y su activacin clonognica hasta la aparicin de micrometstasis ocultas avasculares; y (II) la fase de crecimiento metasttico, de la que progresivamente surgen metstasis con impacto clnico, facilitada por la actividad estromagnica y angiognica tumoral (Figura 1). La primera fase del proceso de metstasis ocurre precozmente, de forma subclnica y los principales mediadores moleculares que la regulan son citocinas, quimiocinas, proteasas y molculas de adhesin intercelular del microambiente proinflamatorio. La segunda fase se desarrolla de forma imprevisible en el tiempo, pero
Figura 1 A) Las clulas tumorales circulan individualmente o en grupos por el torrente vascular sanguneo, manteniendo su viabilidad. B) Su contacto con la pared vascular comprende un conjunto de mecanismos moleculares que finalizan con la adhesin de la clula tumoral al endotelio, a travs de las mismas molculas de adhesin que emplean los leucocitos. C) Las clulas tumorales que sobreviven al microambiente de hipoxia y estrs oxidativo existente en los capilares, activan su capacidad migratoria, proliferativa, y secretora de factores paracrinos inductores del endotelio y sus pericitos subyacentes.
ensombrece el pronstico y est regulada principalmente por factores de crecimiento para el tumor, su estroma y las estructuras vasculares de soporte. Ambas fases tienen connotaciones rgano-especficas, de forma que, para formar metstasis, las clulas tumorales deben activar su memoria de reconstruccin tisular atendiendo a condicionantes microambientales rganoespecficos del lugar de implantacin. De cualquier manera, el desarrollo de la metstasis depende de una verdadera minora de clulas, nacidas de la inmensa poblacin del tumor, cuyos aspectos meta-
blicos, citogenticos, transcriptmicos y protemicos se desconocen en gran parte. En trminos teraputicos, la inhibicin del proceso de metstasis est tambin fuera de nuestro alcance por el momento; pero, en todo caso, podra requerir el diseo de agentes capaces de bloquear simultneamente una amplia familia de genes y/o protenas que regulan el potencial de diseminacin corporal de las clulas tumorales y su capacidad para inducir localmente aquellos cambios microambientales requeridos para su implantacin y desarrollo como metstasis.
En esta secuencia de mecanismos, cada paso dado por la clula neoplsica supone el resultado de la colisin estocstica y circunstancial entre factores prometastsicos y antimetastsicos. La prevalencia de los efectos inhibidores explica la "ineficiencia metastsica", propuesta por Leonard Weiss en 1985 10, que presentan la mayora de las clulas diseminadas en cualquier cncer. Se trata de un concepto para definir la incompetencia de las clulas neoplsicas para formar metstasis, o la latencia ms o menos prolongada de su actividad metastsica mientras estn presentes los elementos inhibidores. En cambio, el predominio de los agentes inductores sobre los inhibidores explica la continuidad del proceso de metstasis. Algunos de los factores reguladores del proceso de metstasis se han podido identificar gracias a los modelos experimentales de metstasis, si bien en un plano clnico no estn completamente probados, dado que faltan todava las correlaciones requeridas entre tales factores y la actividad metasttica que acontece en los pacientes. Cabra destacar, no obstante, los factores pro-angiognicos (IL-18, IL-8, IL1, VEGF, etc) frente a los anti-angiognicos (trombospondina, endostatina, angiostatina, etc) 11, los agentes pro-inflamatorios (citocinas de la familia de la IL-1 y del TNF-alfa) frente a los anti-inflamatorios (su receptores solubles y antagonistas especficos de sus receptores) 12, o la actividad proteoltica tisular dependiente de metaloproteasas (MMPs) frente al control por sus inhibidores tisulares especficos (TIMPs). Sin embargo, esta informacin constituye la fisiologa general de un proceso mucho ms sofisticado, en el que, si bien las circunstancias sistmicas podran influir, son los factores que rodean la individualidad de las clulas tumorales diseminadas en un entorno tisular definido, los ms decisivos. No hay que olvidar que la metstasis es una enfermedad generaliza-
Figura 2 Micrometstasis oculta en hueso. Las clulas tumorales han formado un nicho de apenas 70 m de dimetro, de carcter avascular y sin repercusin clnica.
da, pero que nace de clulas individualistas y progresa en contextos localistas especficos de cada tejido. Por ese motivo, en la actualidad, la prevencin, prediccin y el control teraputico de la metstasis es muy difcil en la mayor parte de los cnceres humanos, desconocindose generalmente, los mecanismos tisulares que utilizan las clulas de cada tipo de cncer para diseminarse y formar las metstasis en cada rgano (Figura 2).
LA CAPACIDAD METASTTICA DE LAS CLULAS TUMORALES

Los tumores malignos no solo son heterogneos por la diversidad de clulas normales que lo integran, sino tambin por la riqueza de fenotipos entre su propia poblacin de clulas tumorales. Sin embargo, la gran mayora de las clulas tumorales que lo integran nunca formarn metstasis. Las clulas tumorales capaces de diseminarse son proporcionalmente muy pocas. De stas, las que forman metstasis son todava menos. Desde las investigaciones de Isaias Fidler 13, se sabe que la capacidad metasttica tumoral es privilegio de subpoblaciones celulares muy pequeas e inestables presentes en el tumor original.
Algunas de estas podran preexistir en el tumor maligno, antes de iniciar su diseminacin. Sin embargo, tras haber sido aisladas de tumores metastticos experimentales, sus rasgos fenotpicos nunca han permitido pronosticar el riesgo de metstasis en pacientes con cncer. Ni siquiera se ha podido identificar todava, en ninguna lnea experimental de alta capacidad metasttica, los genes y molculas responsables que regulan realmente su competencia metasttica. Por estos motivos, las investigaciones sobre la competencia metasttica se han dirigido a subpoblaciones tumorales, igualmente inestables, que pudieran surgir en el propio proceso de diseminacin, por la influencia de factores prometastticos microambientales. En este caso se trata de aceptar la posible existencia de clulas predispuestas a responder a seales de su entorno, activando transitoriamente propiedades que faciliten su progresin en el proceso de metstasis. De acuerdo con Weiss 9, 10, dichas clulas tumorales estn integradas en un sistema metasttico transitorio, muy dinmico, al que se aaden continuamente nuevas clulas tumorales para ser activadas, y del que salen otras tantas con la competencia metasttica adquirida. La progresin de las clulas tumorales a travs de este sistema incrementara la probabilidad de implantacin y crecimiento de metstasis. A diferencia de la subpoblacin metasttica mencionada anteriormente, en este caso la subpoblacin metasttica no se podra aislar, sino que surgira momentneamente con la ayuda de factores prometastticos. Existen numerosos factores inductores de este supuesto potencial metasttico transitorio. De entre estos cabe destacar, las endotoxinas bacterianas, el perxido de hidrgeno, algunas citocinas proinflamatorias e inmuno-moduladoras, algunas molculas de adhesin solubles como la ICAM-1 soluble y ciertas glucoprotenas
de la matriz extracelular como por ejemplo la laminina. En tercer lugar, cabe considerar algunas subpoblaciones metastticas que surgen por efectos de comunidad entre las propias clulas tumorales. En este caso, se trata de clulas tumorales que sufren un proceso de activacin prometasttica con la ayuda de factores provenientes de otras clulas tumorales prximas a estas, no necesariamente capacitadas para dar metstasis. En este caso, es la relacin funcional entre unas y otras lo que facilita la progresin metasttica en un momento dado, tanto en el seno del tumor primario, como en las micrometstasis latentes o durante su proceso de desarrollo.
EL FENOTIPO DE LAS CLULAS METASTTICAS

Desde 1970, en que Isaias Fidler 13 identific por vez primera subpoblaciones con alto y bajo poder metasttico en un mismo tumor, numerosos estudios han pretendido distinguir las propiedades biolgicas diferenciales de las clulas metastticas. La mayora de las diferencias constitutivas identificadas entre clulas metastticas y no metastticas no han sido rasgos estables susceptibles de ser utilizados como dianas teraputicas o como marcadores diagnsticos. Adems, la multiplicidad de molculas encontradas sugiere la participacin simultnea o metacrnica de mecanismos moleculares diversos. Son caractersticas generales de las clulas metastticas 8: la capacidad de adhesin al endotelio vascular y a molculas de la matriz extracelular, la prdida de expresin de molculas de adhesin homotpicas como la cadherina E, la produccin de citocinas proinflamatorias y proangiognicas y de factores de crecimiento y plaquetares, la motilidad, la capacidad invasora y la secrecin de proteasas, la capacidad
osteoclastognica, la capacidad de agregacin y deformacin fsica y la expresin de receptores de superficie y de antgenos y molculas de adhesin. Asimismo, tambin es caracterstica de las clulas metastticas su resistencia al estrs oxidativo, y su capacidad de translocacin constitutiva del factor nuclear de transcripcin NFkappaB.
Los efectos prometastsicos de la inflamacin y el estrs oxidativo

Los resultados obtenidos con la ayuda de modelos de diseminacin tumoral, han demostrado que la infiltracin microvascular de clulas tumorales, asociada a los fenmenos transitorios de isquemia y reperfusin capilar, inducen un proceso inflamatorio microvascular. A su vez, ste, activa cambios prometastticos regionales entre los cuales hay que destacar: la adhesin capilar de las clulas tumorales, la inmunotolerancia y/o inmunodisfuncin, la transdiferenciacin de miofibroblastos que forman el estroma de soporte para el crecimiento de las clulas tumorales y la angiognesis que proporciona los nutrientes que el tumor necesita. En 1989, Dejana y cols 14, trasladaron el concepto de adhesin leucocitaria al contexto del proceso de metstasis, demostrando que las clulas de los tumores malignos humanos aumentan su adhesin vascular cuando el endotelio est activado por factores inflamatorios. A continuacin, Bani y cols 15, demostraron el aumento de metstasis en animales tratados con IL1beta y nosotros demostramos que la administracin de protenas recombinantes antagonistas del receptor de la interleucina-1 (IL-1Ra) y/o capaces de bloquear la IL-18 (IL-18 binding protein), reducen entre un 50% y 100%, la incidencia de metstasis experimentales en numerosos rganos 12, 16, 17. Estos resultados demues-
tran la importancia de la IL-1 y la IL-18 en la regulacin positiva del mecanismo de metstasis en dicho tumor, y del IL-1Ra y la IL-18bp en la neutralizacin teraputica de este mecanismo, tanto si dichas citocinas son endgenas del ratn como si derivan del propio tumor. Sin embargo, en nuestro modelo, la funcin pro-metasttica de la IL-1 es rgano-especfica, existiendo rganos donde no opera este mecanismo, bien porque sus metstasis se desarrollan por mediadores no inflamatorios, o bien porque las clulas metastticas que los necesitan son inhibidas en alguna etapa del proceso 18. Sin descartar que la inflamacin y la inmunoestimulacin puedan ejercer tambin efectos inhibitorios sobre el proceso de metstasis, los resultados obtenidos sugieren que los factores pro-inflamatorios facilitan, e incluso regulan, etapas tempranas de la diseminacin metasttica ya que la consecuencia del efecto anti-inflamatorio es la disminucin en la incidencia de metstasis (muchas de las previstas no aparecen). Sin embargo, esta aproximacin a la regulacin del fenmeno metasttico tumoral, sigue siendo muy experimental, carecindose, por el momento, de modelos clnicos adecuados para su validacin en pacientes. El hecho de que citocinas como la IL-1 o el TNF-alfa puedan activar acciones funcionales en el tumor, o en clulas normales (endoteliales, fibroblastos, etc.), conlleva el que otros mediadores moleculares bajo su control, tambin deban estar implicados. Este es el caso del perxido de hidrgeno, que activa la transcripcin de genes cuyas molculas derivadas estn asociadas a la progresin metasttica (molculas de adhesin celular, metaloproteasas, factores de crecimiento), y que en nuestro modelo de estudio con melanomas murinos y humanos aumentan la actividad adhesiva dependiente de la integrina VLA-4 19. Ms an, el pre-tratamiento de tales melanomas con perxido de hidrgeno, a dosis no
txicas in vitro, durante una pocas horas, incrementa significativamente su capacidad metasttica al aumentar su adhesividad vascular a travs de VCAM-1 y, a continuacin, su capacidad de proliferacin y secrecin del factor angiognico VEGF. De nuevo, un posible mediador intracelular de sumo inters en este mecanismo es el factor transcripcional NF-kappaB, cuya translocacin nuclear aumenta considerablemente en estas condiciones experimentales de estrs oxidativo. Esto conduce en las clulas estudiadas, al incremento en la transcripcin gnica de receptores de citocinas (TNFalfa, IL-18, IL-8) y factores de crecimiento (VEGF, IL-10, IL-6). Junto al inters de esta lnea de estudio fisiopatolgico, surge la oportunidad que representa el poder disear nuevas opciones teraputicas experimentales contra el cncer metasttico, basadas sobre la inhibicin del estrs oxidativo y de las citocinas y los factores de crecimiento citados anteriormente. Actualmente, sus inhibidores endgenos, el antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra), la protena de unin a IL-18 (IL18BP) y el receptor soluble del TNF-alfa (TNF-alfaSr), ya se han ensayado clnicamente con buenos resultados en otras patologas y sin efectos secundarios. Por otro lado, nuestro reciente hallazgo sobre los efectos anti-inflamatorios de la endostatina (producto de degradacin del colgeno XVIII con efectos anti-angiognicos) abre otro camino para explorar acciones anti-metastticas ligadas al bloqueo de los efectos pro-inflamatorios del VEGF 20, 21. En el caso del cncer de mama, la concentracin de IL-18 en suero, podra ser un aspecto descriptivo de progresin tumoral y riesgo de metstasis. Se ha demostrado un aumento, estadsticamente significativo, de sus niveles sricos en mujeres con cncer de mama frente a controles normales, en mujeres con cncer de mama en estadio IIB-IIIA, frente a mujeres en estadio I-IIA, en mujeres con afectacin de
ganglios axilares frente a mujeres sin afectacin ganglionar y en mujeres con metstasis frente a mujeres sin metstasis. Sin embargo, por el momento, se desconoce su significado patognico 22-24. En conjunto, la trascendencia clnica de esta nueva visin fisiopatolgica sobre la etapa temprana del proceso de metstasis, requiere todava su validacin a travs de modelos de estudio clnicos que, sin duda, abrirn las puertas hacia ensayos teraputicos con los agentes diseados a partir de modelos preclnicos.
Contribucin de la estromagnesis al proceso de desarrollo de la metstasis

Los fibroblastos constituyen uno de los componentes ms importantes del estroma intraneoplsico en los tumores primarios y las metstasis 25. Suelen surgir inducidos por el propio tumor y la respuesta inflamatoria y reparativa acompaantes. Presentan caractersticas del fenotipo miofibroblstico 26, siendo capaces de secretar citocinas fibrognicas y angiognicas 27, molculas de la matriz extracelular 28 y proteasas 29. Con la ayuda de modelos experimentales, se ha demostrado que su actuacin funcional podra facilitar algunos mecanismos del comportamiento invasivo y metastsico tumoral 26, 30, 31. Sin embargo, por el momento, se carece de informacin precisa acerca de las seales tumorales que los activan durante el proceso de transdiferenciacin inducido por el tumor. Algunos estudios han tenido en consideracin la posible funcin de los fibroblastos activados por el tumor, como mediadores del mecanismo de angiognesis, durante el crecimiento de las metstasis. El desarrollo de la investigacin sobre las clulas sinusoidales hepticas ha permitido demostrar la importancia de los fibroblastos perisinusoidales las denominadas clulas estrelladas hepticas
Figura 3 La angiognesis es imprescindible para la transicin de las micrometstasis subclnicas hasta tumores detectables que pueden llegar a causar la muer te de los pacientes con cncer. A) Vase una metstasis heptica de un tumor experimental murino, con su rica trama vascular angiognica, marcada con un anticuerpo que reconoce una protena endotelial de superficie (CD31). B) Metstasis con necrosis central cuyas clulas tumorales no han logrado activar la angiognesis. C) Tracto angiognico en formacin, en el interior de una micrometstasis heptica. La transdiferenciacin miofibroblstica de las clulas estrelladas hepticas permite la formacin de una trama de soporte pro-angiognico (marcacin con anticuerpo anti-alfa-actina de msculo liso).
con fenotipo miofibroblstico en los tumores hepticos secundarios 32. La presencia de estos miofibroblastos en el interior de las metstasis hepticas en formacin, es muy precoz, adelantndose a la infiltracin de otras clulas sinusoidales, tales como macrfagos y linfocitos, que aparecen una vez constituidas las estructuras microvasculares. Esta migracin tan temprana de los miofibroblastos no es de extraar teniendo en cuenta que muchos tumores producen constitutivamente factores quimiotcticos, que activan su migracin in vitro. El hecho de que la densidad de miofibroblastos alcance su cota ms alta en las micrometstasis de menor dimetro
no hipxicas sugiere que la produccin tumoral de los factores quimiotcticos de miofibroblastos es anterior al estado de hipoxia. Sin embargo, el hecho de que la concentracin de miofibroblastos disminuya en las metstasis de mayor tamao, sugiere que la hipoxia y las restricciones metablicas podran regular negativamente su produccin. Adems, existe una gran heterogeneidad a este respecto, que se mantiene a lo largo del crecimiento metastsico, lo que sugiere la posible variabilidad clonal del tumor con respecto a esta propiedad (Figura 3). A pesar de existir miofibroblastos en el seno de las micrometstasis ms pequeas,
los tractos capilares no aparecen hasta que las micrometstasis alcanzan un tamao mnimo estimado en 200 m de dimetro. Esto significa que si bien los miofibroblastos poseen acciones pro-angiognicas, stas no se activan hasta que los miofibroblastos se ven afectados por la hipoxia derivada del aumento de volumen del foco tumoral. A partir de esta situacin microambiental, el anlisis de regresin entre miofibroblastos y capilares indica que la actividad neoangiognica est determinada en gran medida por la densidad de miofibroblastos a lo largo del crecimiento metastsico. Esto sugiere que los miofibroblastos participan continuamente en la generacin de segmentos microvasculares. El mecanismo podra depender de la transcripcin del gen de VEGF, cuyo aumento en miofibroblastos asociados al tumor, conlleva una activacin del fenotipo angiognico endotelial, que activa la proliferacin y tubulizacin endotelial. Sin embargo, la densidad de miofibroblastos seguir siendo crtica ya que la metstasis de mayor tamao, con pocos miofibroblastos, tambin tendr pocos capilares, tendiendo a la necrosis central 32-34. Los miofibroblastos activados por el tumor, tambin podran intervenir en las etapas finales del proceso angiognico. El hecho de que los tractos capilares discurran junto a los de miofibroblastos en el tejido metastsico, sugiere que la invasin endotelial se apoya en un estroma auxiliar de soporte previamente constituido por miofibroblastos. Tal posibilidad est avalada por resultados que demuestran que los miofibroblastos activados por factores tumorales tambin incrementan su produccin in vitro de molculas que facilitan la haptotaxis endotelial, tales como glucosaminoglucanos y la gelatinasa A (MMP2). Por ltimo, esta correlacin funcional entre miofibroblastos infiltrantes de metstasis y el proceso angiognico, sugiere el posible inters de los agentes inactivadores
de la transdiferenciacin miofibroblstica como inhibidores angiognicos, durante el crecimiento de las metstasis.
LA ANGIOGNESIS TUMORAL DURANTE EL CRECIMIENTO DE LAS METSTASIS

La angiognesis es fundamental para la generacin tisular que acompaa a los procesos de reproduccin, desarrollo, regeneracin y cicatrizacin. El crecimiento vascular que acontece en estos procesos, se activa e inactiva transitoriamente bajo un control estricto. Sin embargo, cuando los vasos sanguneos crecen indefinidamente, la angiognesis se convierte en patolgica, contribuyendo a la progresin de muchas enfermedades, neoplsicas o no. Con respecto a su participacin en la progresin del cncer, en un principio se pens que la hipervascularizacin reflejaba una vasodilatacin inflamatoria, en respuesta a los metabolitos del tumor y a los productos de la necrosis tumoral, sin que esto causase beneficio alguno para el tumor. Sin embargo, en 1974 Folkman y cols 36, propusieron que el crecimiento del tumor y sus metstasis dependa de la angiognesis y que algunas seales producidas por las clulas tumorales deban activar la proliferacin de clulas endoteliales quiescentes 37. Se ha estimado que los nutrientes esenciales y productos de desecho difunden sin necesidad de vasos, a travs de agregados de tejido tumoral de hasta 2-3 mm3, lo que permite el funcionamiento celular en ausencia de vascularizacin, sin restriccin de la proliferacin y aumento de la tasa de muerte por apoptosis. Sin embargo, una vez el tumor sobrepasa un umbral de tamao, la vascularizacin del tejido es esencial para que sus clulas puedan seguir creciendo. De lo contrario, la hipoxia y la restriccin metablica detienen el ciclo celular, a la vez que
Figura 4 El dao tisular, la hipoxia, el estrs oxidativo y la concentracin de factores proinflamatorios y proteliticos, constituyen en si mismos una atmsfera en el microambiente del tumor primario, que desencadena fenmenos inflamatorios recurrentes promotores de la estromagnesis y la angiognesis tumoral. La aproximacin del compartimento vascular sanguneo y linftico a las clulas tumorales facilita su diseminacin. En un segundo tiempo, la citotoxicidad, la hipoxia y el estrs oxidativo asociadados a la isquemia/repercusin, que acontecen durante la fase microvascular del proceso de metstasis, conducen de nuevo a fenmenos de inflamacin que activan la estromagnesis y angiognesis necesarios para la transicin de las micrometstasis desde un estado avascular hasta otro vascular.
las clulas activan su programa de apoptosis (Figura 4). El proceso de angiognesis tumoral se conoce parcialmente 38. Se desarrolla a travs de una compleja secuencia de mecanismos celulares y moleculares que implican entre otros los siguientes: 1. Digestin proteoltica de la membrana basal y remodelacin de la matriz extracelular, gracias al aumento de la actividad proteoltica de las proteasas MMP-2/7/9 y de la estromalisina-3. 2. Migracin dirigida de las clulas endoteliales hacia el tumor a travs de la matriz extracelular, gracias a la
expresin endotelial de integrinas angiognicas (alfa5beta1, alfa3beta1, alfaVbeta3), junto con una disminucin transitoria de la p53, p21WAF1 y bax a la vez que aumenta la bcl-2 (fenotipo preventivo de apoptosis endotelial). 3. Proliferacin de clulas endoteliales, gracias a factores de crecimiento (a/bFGF, TGFalfa/beta, TNFalfa, VEGF, angiogenina, angiopoyetina) movilizados desde la matriz extracelular disuelta o producidos por clulas tumorales y del estroma fibroblstico activado por el tumor.
4. Adhesin intercelular homotpica, gracias a la expresin de protenas de superficie tales como cadherina VE, CD31 (PECAM-1) y CD34 (sialomucina). 5. Formacin de estructuras epiteliales que se ramifican y tubulizan formando una red microvascular. 6. Formacin de membranas basales alrededor de los nuevos capilares y recubrimiento perictico para estabilizar las nuevas estructuras microvasculares a partir de miofibroblastos que migran a la zona neocapilar y se adhieren al endotelio a travs de molculas de adhesin tales como VCAM-1 e ICAM-1. Adems, el proceso tambin puede arrancar desde progenitores endoteliales circulantes, procedentes de la mdula sea. En este caso, a lo anterior hay que aadir la movilizacin medular de tales progenitores, su circulacin intravascular hasta la zona del tumor, su implantacin en el tejido tumoral y su diferenciacin en clulas endoteliales capaces de proseguir el complejo proceso de angiognesis descrito anteriormente 39. La concentracin de clulas endoteliales circulantes en sangre perifrica, aumenta significativamente en los pacientes con cncer de todo tipo, incluido el cncer de mama. La determinacin se hace con la ayuda de diferentes tcnicas, entre las que cabra citar: RT-PCR de la cadherina VE, citometra de flujo con marcadores endoteliales y de apoptosis (anti-CD45 para excluir progenitores hematopoyticos, anti-CD31 y anti-P1H12 para detectar clulas endoteliales diferenciadas, anti-CD133 para endoteliales indiferenciadas y 7AAD como marcador de endoteliales en apoptosis) y cultivo para identificar morfolgicamente el potencial angiognico in vitro de las clulas identificadas por RT-PCR y citometra 40. Recientemente, se ha descrito
que la quimioterapia podra constituir un factor de movilizacin medular de progenitores endoteliales en mujeres con cncer de mama que reciben teraputica neoadyuvante. La entrada en circulacin de tales clulas puede incrementar la neoangiognesis tumoral, lo que obliga a aadir a dicho tratamiento el de un agente antiangiognico quimiopreventivo del aumento de vasos tumorales 41. El proceso angiognico est regulado negativamente por la produccin tumoral o estromal de factores anti-angiognicos (endostatina, angiostatina, trombospondina, inhibidores tisulares de metaloproteasas de matriz extracelular, etc.), cuya accin neutraliza la migracin y proliferacin endotelial. Fisiolgicamente, tales inhibidores defienden al endotelio vascular de los estmulos mitognicos, haciendo que tengan un perodo de recambio aproximado de mil das, a diferencia de lo que acontece durante la angiognesis, donde es de 5 das. Se ha propuesto la utilizacin de tales agentes anti-angiognicos como teraputica antineoplsica indirecta, tanto para la quimioprevencin de carcinognesis, como para la inhibicin del crecimiento de las metstasis. Algunos inhibidores de molculas de adhesin endoteliales, de proteasas proangiognicas y de los receptores celulares para los factores estimulantes de la proliferacin y migracin endotelial ya estn en fases avanzadas de ensayo clnico 38.
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5 Dependencia hormonal en el cncer de mama

B. Nicols Daz-Chico, Juan C. Daz-Chico
Instituto Canario de Investigacin del Cncer Departamento de Bioqumica y Fisiologa Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
CONTENIDOS: Introduccin Receptores hormonales para hormonas esteroideas Interaccin hormona-receptor: conceptos de antiestrgeno y SERM Interaccin receptorgenoma Bases fisiolgicas de la accin de antiestrgenos y SERM Bases fisiolgicas de la accin de anlogos de LH-RH y de agentes antiaromatasa Conclusiones
DEPENDENCIA HORMONAL EN EL CNCER DE MAMA 81
INTRODUCCIN
La fisiologa de la mama sana se caracteriza por una dependencia hormonal muy acusada: los estrgenos actan en la diferenciacin y el crecimiento de la mama; la progesterona en la diferenciacin de los acinos y en su aumento de volumen; la prolactina convierte la mama en una fbrica productora de leche, que la oxitocina pone a disposicin del beb que la succiona. Otras hormonas, como la insulina, los andrgenos y la hormona de crecimiento juegan tambin papeles relevantes. Se considera que la capacidad de los estrgenos para inducir proliferacin celular en el tejido mamario es una de las causas que promueven carcinognesis mamaria. Por ello, cuando se habla de dependencia hormonal del cncer de mama, se alude generalmente a la dependencia estrognica 1, 2. El cncer de mama afecta ya a una de cada siete mujeres en USA, y la inciden-
cia en todos los pases desarrollados muestra una tendencia creciente a acercarse a esas cifras. La posibilidad de controlar la evolucin del cncer de mama eliminando la influencia ovrica fue establecida por Beatson en 1896. Desde entonces sabemos que al menos un tercio de los cnceres de mama son dependientes de hormonas ovricas para su desarrollo. En los aos 70 del siglo XX se estableci que otro tercio de los cnceres es parcialmente dependiente de hormonas, con una gradacin notable hacia la independencia hormonal 2. Con esos precedentes, se desarrollaron frmacos destinados a bloquear las fuentes de hormonas o su accin intracelular, que se cuentan entre los ms efectivos en los tratamientos oncolgicos. Algunos de esos frmacos se usan actualmente en la prevencin qumica del cncer de mama. Dada la larga supervivencia de las pacientes de cncer de mama dependientes de
hormonas, la aparicin de resistencias a tratamientos con agentes antihormonales es una realidad clnica que causa actualmente gran preocupacin. Todo ello justifica plenamente dedicar un captulo de este libro a tratar la dependencia hormonal en cncer de mama. En este captulo revisaremos los principales aspectos de la dependencia. Una descripcin ms amplia de todos estos conceptos por los mismos autores se encuentra disponible libremente en www.bio cancer.com (Vol. 2, 2005).
RECEPTORES HORMONALES PARA HORMONAS ESTEROIDEAS

La mayora de las seales que gobiernan el funcionamiento celular tiene su origen en la membrana plasmtica. Proceden de receptores de membrana para sustancias de origen diverso. Una parte importante de esas seales llega a las clulas por el torrente circulatorio. Se trata de seales endocrinas, transmitidas por las hormonas. Otro grupo esencial de seales se origina en la vecindad de las clulas, o incluso en la propia clula. Se trata de seales paracrinas y autocrinas, transmitidas por un conjunto amplio de factores de crecimiento. Algunas hormonas, particularmente los estrgenos, pueden aparecer en el interior de las clulas por la accin de enzimas capaces de transformar precursores inactivos en potentes estrgenos. En este caso se habla de transformaciones intracrinas de hormonas esteroideas. La interaccin de las seales externas con receptores de membrana genera segundos mensajeros. Estos, a su vez, modifican la concentracin celular de iones o metabolitos, o alteran el estado funcional de una cadena de varias molculas que actan de intermediarios. En unos casos, estos intermediarios modifican la
intensidad de determinadas reacciones bioqumicas. En otros casos, los propios intermediarios se integran en la maquinaria de transcripcin gnica, y alteran especficamente la expresin de algunos genes. Como resultado de esas actividades pueden llegar a inducir la divisin celular. Un importante grupo de seales endocrinas no requiere de receptores de membrana, ni de segundos mensajeros, ni tampoco de intermediarios en cadenas de sealizacin. Proceden de sustancias que penetran sin dificultad en el interior de la clula, donde se unen a receptores intracelulares, a travs de los cuales actan sobre el genoma celular (Fig. 1). Estas sustancias son las hormonas esteroideas andrgenos, estrgenos, progestgenos, glucocorticoides y mineralocorticoides, las hormonas tiroideas y la Vitamina D3. Tambin hay sustancias no hormonales, como el cido retinoico, la prostaglandina J2 o los cidos grasos, que utilizan receptores intracelulares y ejercen potentes efectos genmicos. Todas estas sustancias comparten mecanismos comunes de accin a travs de protenas intracelulares solubles que son miembros de la familia de los receptores hormonales nucleares 4, 5. Los receptores hormonales nucleares, una vez unidos a su hormona, son capaces de integrarse directamente en la maquinaria que regula la transcripcin de genes especficos. Su accin es ms directa que la originada en receptores de membrana. Al controlar la expresin de genes, regulan ms bien la abundancia de determinadas protenas especficas que su actividad bioqumica. Tambin son eficaces controladores de la proliferacin celular 6. Algunos receptores nucleares, unidos o no a su hormona, son capaces de interactuar con las rutas sealizadoras procedentes de receptores de membrana, contribuyendo a sus efectos. En estos casos se habla de sealizacin cruzada 7.
Figura 1 Mecanismo general de accin de los estrgenos. El estradiol entra sin aparente dificultad a travs de la membrana plasmtica a favor de gradiente de concentracin. La hormona se une al receptor, protena soluble del citosol celular que, en ausencia de hormona, se encuentra asociado a otras protenas (hsp 90 y otras) que lo mantienen en estado inactivo. La unin hormona-receptor hace que se separen las otras protenas, y que se forme un dmero de receptor unido a estradiol, que constituye su forma activa. El dmero del receptor es capaz de reconocer los genes dependientes de estrgenos y activar su expresin. Como resultado aparecen en la clula protenas especficas, como los factores de transcripcin c-myc, c-fos o receptor de progesterona, que activan la expresin de otos genes y, eventualmente, conducen a la clula a iniciar el ciclo celular.
Los receptores hormonales nucleares acumulan en una sola molcula varias funciones. Son capaces de reconocer y unirse con alta afinidad a pequeas molculas, como los esteroides, con un alto grado de especificidad 8. Son capaces de reconocer y unirse a secuencias especficas de ADN, que estn presentes slo en los genes objeto de su regulacin 9. Son capaces, en fin, de interactuar con otras protenas coactivadoras o correpresoras que participan en la regulacin de la maquinaria de trans-
cripcin gnica, e iniciar o modificar la expresin de genes especficos 10. La reunin de todas estas funciones, y otras no mencionadas, en una sola molcula hacen de ellos un producto extremadamente elaborado desde el punto de vista evolutivo. Cronolgicamente, los receptores de estrgenos fueron descubiertos a principios de los aos 60 del pasado siglo, cuando la tecnologa para marcar radiactivamente los esteroides estuvo disponible. Al obtener estradiol tritiado, se pudo demos-
Tabla 1 Principales efectos de la supresin en el ratn de los genes para los RE y . Los RE y son codificados por genes enteramente diferentes, que pueden ser suprimidos por separado. Los efectos que causan son llamativamente distintos y revelan que existe predominancia de efectos de uno de los genes en cada tejido estudiado. El RE predomina claramente en el tracto reproductivo y la mama Supresin del gen del RE No letal. Ambos sexos infrtiles. Expresin normal de RE. Desarrollo normal prenatal del tracto reproductivo, insensible a estrgenos y antiestrgenos. Desarrollo ovrico prenatal y postnatal normales, con mltiples folculos hemorrgicos anovulatorios en la edad adulta. 30-40% incidencia de cncer ovrico en 18 meses. Desarrollo prenatal normal, pero insensible al desarrollo promovido por estrgenos durante la pubertad. Sensible a progesterona y prolactina. Tracto reproductivo masculino de desarrollo normal pre- y postnatal. Atrofia progresiva con la edad del rete testis y tbulos seminferos. Disminucin de la capacidad fertilizadora del esperma. Hembras: Sistema neuroendocrino aparentemente normal, excepto por un exceso de transcripcin de los genes de gonadotropinas. Niveles elevados de estradiol y, testosterona y LH, pero normales de FSH y progesterona. Se mantienen las respuestas rpidas a estradiol en el hipocampo. Machos: Sistema neuroendocrino aparentemente normal, excepto por un exceso de transcripcin de los genes de gonadotropinas. Niveles elevados de estradiol, testosterona y LH, pero normales de FSH y progesterona. Hembras: Falta de respuesta de comportamiento de apareo bajo la influencia de estradiol. Mayor agresividad e infanticidio. Machos: Monta normal, pero sin penetracin ni eyaculacin. No tiene defectos aparentes de comportamiento sexual. Nivel normal de estradiol circulante. tero normal. Supresin del gen del RE No letal. Macho frtil; hembra subfrtil.
Ovario aparentemente normal en su desarrollo, pero no presenta frecuencia normal de ovulaciones espontneas.
Mama indistinguible del tipo normal en la rata virgen. Diferenciacin normal durante el embarazo y lactancia. Desarrollo normal del tracto masculino No hay evidencia de problemas relativos al esperma o a la fertilidad.
Nivel normal de estradiol circulante.
No tiene defectos aparentes de comportamiento sexual.
trar la existencia de un componente proteico intracelular que se una especficamente a esta hormona, al que se denomin Receptor de Estradiol (RE) y que el producto se acumulaba en los ncleos de las clulas del oviducto de pollo, naciendo as la idea de que se trataba de receptores nucleares de la clula diana. Previamente, se conoca que el estradiol alteraba profundamente la sntesis de ARN en pocos minutos. Con estos pocos datos iniciales se estableci la teora de que los esteroides actan, a travs de receptores intracelulares, mediante los complejos hormona receptor llevando a cabo la regulacin de genes especficos 3, 11. En 1986 se clon el gen del RE 12, pero hasta 1995 no se tuvo noticia de la existencia de un segundo tipo de receptor estrognico, el RE 13. A partir de entonces, el RE original pas a denominarse RE. Ambos receptores son entidades biolgicas independientes, codificados por distintos genes, con propiedades diferentes para unirse a ligandos y cuya supresin da lugar a fenotipos totalmente diferentes (Tablas 1 y 2). Ambos genes tienen distintos patrones de expresin tisular, con expresiones exclusivas en algunos tipos celulares y expresin conjunta en otros 14. En el tracto reproductivo predomina el tipo RE, en tanto que en otros tejidos, singularmente nervioso, digestivo y ovario predomina el tipo RE. La mama expresa tanto el RE como el RE, pero el RE parece tener una funcin ms diferenciadora en el tejido mamario que el RE, al que se atribuye la funcin proliferativa. Existe una evidencia creciente de que la expresin de RE en tumores disminuye en relacin con el tejido sano en mama, endometrio, colon y prstata. La prdida de RE se especula que puede estar relacionada con la desdiferenciacin del tejido, y que puede representar un estado crtico en la progresin de los tumores dependientes de estrgenos 15.
Tabla 2 Afinidad relativa de unin de ligandos para receptores estrognicos y . La distribucin tisular de los dos RE (Tabla 1) y la diferente afinidad para unirse a ligandos, revela que se trata de genes con funciones distintas en los tejidos que responden a estrgenos Ligando 17- Estradiol 17- Estradiol Estriol Estrona 4-OH-Estradiol 2-OH-Estrona Tamoxifeno Raloxifeno Genisteina Cumestrol Daizdeina 4-Octilfenol Nonilfenol RE- 100 58 14 60 13 2 4 69 4 20 0.1 0.02 0.05 RE- 100 11 21 37 7 0.2 3 16 87 140 0.5 0.09 0.09
INTERACCIN HORMONA-RECEPTOR: CONCEPTOS DE ANTIESTRGENO Y SERM

La molcula de receptor, es decir, la protena que interacta directamente con la hormona, est formada por una sola cadena polipeptdica tanto en el RE como en el RE, al igual que en el resto de tipos conocidos de receptores nucleares 12, 13. El RE humano tiene 565 aminocidos siendo mayor que el RE, que presenta 530 aminocidos. Los receptores estrognicos son factores de transcripcin gnica, que se activan mediante una unin de alta afinidad con un ligando (hormona o anti-hormona), que transforma el receptor desde un estado nativo, que es genticamente inactivo, a un estado activado, capaz de identificar los genes susceptibles de responder especficamente a cada receptor 14 (Fig. 1).
Figura 2 Interaccin del receptor estrognico con diferentes ligandos. Los receptores estrognicos tienen capacidad para interactuar con diferentes ligandos, dando lugar a conformaciones espaciales del receptor muy diferentes. Algunas conformaciones, como la producida por el estradiol, da lugar a dmeros activos, capaces de activar plenamente la expresin de genes dependientes de estrgenos. La unin con otros ligandos, como los antiestrgenos puros, dan lugar a estructuras incapaces de formar dmeros, o a formar dmeros incapaces de activar la expresin gnica. El resultado es que los antiestrgenos reclutan los receptores y los inactivan para su funcin.
La organizacin funcional de los receptores estrognicos se lleva a cabo a travs de estructuras concretas de la molcula del receptor, denominadas dominios moleculares. Los dominios se forman mediante plegamientos de la molcula, que le permiten alcanzar la estructura espacial (terciaria) adecuada para realizar cada funcin. Los receptores estrognicos tienen dominios de localizacin nuclear, de unin a la hormona, de dimerizacin, de unin al ADN y de activacin de la transcripcin 2-5 (Fig. 2 y 3). En cultivos celulares en ausencia de hormona o en rganos diana de animales ova-
riectomizados, los receptores se encuentran en un estado denominado nativo, caracterizado por estar asociado a varias protenas. Las mejor conocidas son la heat shock protein 90 (hsp90) y la p59. La hsp90 es una protena chaperona o nodriza que acompaa al RE desde su sntesis y es indispensable para que adquiera la conformacin tridimensional apropiada. La hormona transforma in vivo al receptor nativo, liberndole de las protenas acompaantes (Fig. 2). Los RE en estado nativo mantienen enmascaradas parte de sus funciones. La interaccin con la hormona hace que se desensamble esta estructura. Este proceso
Figura 3 Los dedos de Zinc de dominio de unin al ADN interaccionan con secuencias especficas del ADN denominadas Elementos de Respuesta Estrognica (ERE). Se trata de cortas secuencias de ADN, de cinco o seis pares de bases, colocadas en tndem invertido (palndromo) y separadas por tres pares de bases indiferentes. Los dedos de zinc del receptor tienen una conformacin espacial idnea para colocarse en el surco mayor del ADN y asegurar que se producen contactos de alta afinidad entre aminocidos en posiciones crticas con las guaninas de la secuencia del ERE.
de activacin o transformacin del receptor le permite exhibir todo su potencial de interaccin con el ADN y con otras protenas 5. El reconocimiento de cada receptor por su respectiva hormona es un proceso altamente especfico en el que la pequea molcula hormonal entra en una cavidad hidrofbica de la molcula del receptor, formando una unin de alta afinidad con el dominio de unin a la hormona. Esto produce un cambio conformacional en la estructura tridimensional del receptor, que es clave para los pasos posteriores en la accin hormonal. Este cambio se produce por unos pocos contactos (entre 6 y 15) de aminocidos del receptor con grupos afines de la estructura de la hormona. Algunos residuos de aminocidos bsicos, en particular de arginina, que estn muy conservados entre receptores nucleares,
son crticos en la realizacin de sta funcin 5, 14. Si son sustituidos por otros aminocidos, el receptor no es capaz de unirse al estradiol y es inactivo desde el punto de vista transcripcional. El dominio de unin a la hormona alberga una zona de interaccin con la hsp90. Cuando la hormona se une al dominio correspondiente en el receptor, la protena cambia su conformacin perdiendo afinidad por la hsp90 y librndose de ella. La estructura espacial de los otros dominios del receptor se ve alterada por la interaccin con la hormona. Los cambios capacitan al receptor para interactuar con el ADN, con otras protenas reguladoras de la transcripcin. Las interacciones del receptor con anlogos estructurales de su hormona natural dan lugar a plegamientos que pueden ser parecidos, ligeramente diferentes o total-
Tabla 3 Efectos a grandes rasgos de estradiol, los SERMs tamoxifeno y raloxifeno y el antiestrgeno puro ICI 182,780 sobre diversas funciones reguladas por estrgenos. La unin del RE a diversos ligandos produce complejos con capacidades diversas de unirse a coactivadores y activar la expresin gnica en diferentes tejidos. El resultado es que el mismo SERM puede ser estrognico en un tejido y antiestrognico en otro ICI 182,780 (Faslodex) Inhibe la proliferacin celular Aumenta la secrecin de LH, FSH Inhibe la proliferacin celular Perfil lipdico desfavorable
ESTRADIOL Cncer de mama Estimula la proliferacin celular Inhibe la secrecin de LH, FSH Proliferacin celular Perfil lipdico favorable Mineralizacin del hueso Disminuye el riesgo de arterosclerosis
TAMOXIFENO Inhibe la proliferacin celular Aumenta la secrecin de LH, FSH Proliferacin celular Perfil lipdico favorable Mineralizacin del hueso Disminuye el riesgo de arterosclerosis
RALOXIFENO Inhibe la proliferacin celular Aumenta la secrecin de LH, FSH Inhibe la proliferacin celular Perfil lipdico favorable
Hipfisis
Endometrio
Metabolismo del hgado Metabolismo del hueso Sistema Cardiovascular
Mineralizacin Desmineralizacin del hueso del hueso Disminuye el Aumenta el riesgo riesgo de de arterosclerosis arterosclerosis
mente diferentes de los que se producen con su hormona. Un anlogo estructural que produzca un plegamiento del receptor muy distinto del normal, dar lugar a configuraciones no productivas desde el punto de vista transcripcional. Estaramos en el caso de antiestrgenos que bloquearan los receptores en un estado de incapacidad de inducir la expresin de los genes regulados por tales hormonas. Como consecuencia, no se manifestaran los efectos fisiolgicos de la hormona 16, 17. Por el contrario, si el anlogo estructural produce un plegamiento parecido al normal, puede dar lugar a interacciones con diverso grado de capacidad de transcripcin. Se trata de anlogos que funcionan como agonistas parciales, o moduladores selectivos, y se les denomina SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) 17-19. En este caso, el contexto del promotor del gen juega un papel importante, de modo
que los complejos formados pueden ser capaces de inducir la transcripcin de algunos genes, pero no de otros. Tambin puede jugar un papel importante el contexto celular, pues diferentes estirpes celulares contienen factores de transcripcin distintos. De este modo, el mismo producto SERM puede que en unas clulas se comporte como agonista, y en otras como antagonista. Todo depende de que las configuraciones que alcance sean capaces de interactuar o no con los factores de transcripcin presentes. El tamoxifeno es el paradigma del agonista estrognico parcial. Funciona como antiestrgeno en cncer de mama humano, y como estrgeno en endometrio, en hgado y en hueso hgado (Tabla 3). La formacin de estructuras dimricas es muy comn entre las protenas que regulan la transcripcin gnica. La dimerizacin del receptor es un proceso necesario
para llevar a cabo su interaccin con el ADN, e iniciar la respuesta a la hormona. La dimerizacin se produce cuando el monmero de receptor se ha liberado de la hsp90 y las otras protenas que le acompaaban formando la estructura de receptor nativo. Adems, la unin a la hormona proporciona al receptor la estructura tridimensional necesaria para que se produzca la interaccin entre los dos monmeros de receptor (Fig. 2). Los dmeros se incrustan en el surco mayor de la doble hlice de ADN, y de este modo facilitan la interaccin entre aminocidos y nucletidos especficos. Este es un proceso que facilita la fijacin de otros componentes de la maquinaria transcripcional, y la iniciacin de la transcripcin 3-5. La formacin de dmeros juega un papel central para la formacin de estructuras capaces de reconocer los genes que son regulados por los estrgenos.
INTERACCIN RECEPTOR-GENOMA
En la base del proceso carcinognico por estrgenos est la capacidad de stos de inducir la entrada de clulas epiteliales en el ciclo de divisin celular 5, 13. Los estrgenos estn entre los mitgenos ms potentes que se conocen para varias estirpes de clulas epiteliales. Los receptores activan la transcripcin de varias protenas clave en el inicio del ciclo celular, incluyendo factores de crecimiento y sus receptores y factores de transcripcin para varias protenas 3-4. Todas estas protenas son extraordinariamente activas e inician procesos complementarios para la progresin del ciclo celular. El resultado final es que una mnima cantidad de estradiol ha disparado un proceso en cascada que conduce a la entrada de la mitosis. La manera en que los estrgenos activan esta potente reaccin celular estriba en la capacidad de los receptores de reconocer determinados
genes cuya actividad de transcripcin aumenta notoriamente. La diferenciacin celular durante el perodo embrionario tiene como consecuencia que la mayor parte de los genes quedan silenciados definitivamente, y que slo un nmero reducido de genes pueda expresarse en cada clula 13. El ltimo grupo de genes constituye el patrimonio de cada estirpe celular diferenciada, e incluye dos subgrupos: los genes que se expresan de forma constitutiva y los que son inducibles y/o represibles. Estos ltimos son objeto de regulacin por factores internos o externos a la clula, por ejemplo las hormonas. La tarea de los RE estriba en distinguir qu genes son susceptibles de responder a una hormona determinada. La identificacin de los pocos genes regulados por estrgenos entre la multitud de los que se expresan en cada clula es un problema de primer orden. Lo que hace posible la identificacin es la existencia de unas cortas secuencias especficas de ADN, situadas en la regin promotora de cada gen, que son reconocidas por parte del dmero del receptor hormonal. A estas secuencias se las denomina elementos de respuesta hormonal 9. Se trata de secuencias cortas de nucletidos: pentmeros o hexmeros, separados por tres nucletidos indiferentes. En el caso de los receptores de hormonas estrognicas, las secuencias se encuentran repetidas en sentido inverso en la misma hebra de ADN (palndromos, o secuencias legibles de modo simtrico: 5GGACA-nnn-ACAGG 3; n es un nucletido cualquiera) 4. La interaccin del receptor con el elemento de respuesta hormonal se produce una vez que se ha formado el dmero del receptor. Dado que la mayora de los elementos de respuesta hormonal son palindrmicos, para que pueda interaccionar con el dmero es preciso que ste se forme enfrentando simtricamente ambos monmeros del receptor.
El dominio de interaccin receptorADN reside en una zona rica en cistena en el dominio C del receptor. Esta regin se caracteriza porque se produce una interaccin entre cuatro cistenas prximas con un tomo de zinc (Fig. 3). El zinc estabiliza la estructura mediante cuatro enlaces de coordinacin, para formar lo que se denominan dedos de zinc. Los receptores nucleares forman dos dedos de cinc por molcula. Los dedos de zinc proporcionan una arquitectura ptima para el reconocimiento mutuo entre secuencias especficas de aminocidos y de nucletidos. En el caso de los receptores estrognicos, la interaccin sucede entre aminocidos concretos del dominio de unin al ADN y residuos guanina de la secuencia de ADN. La alteracin de aminocidos clave de los dedos de cinc inutiliza al receptor para activar la expresin gnica. Las secuencias de los elementos de respuesta hormonal estn situadas en la regin promotora del gen. En una zona muy prxima (menos de 100 nucletidos de distancia) y siempre entre el elemento de respuesta hormonal y el punto de iniciacin de la transcripcin, se sita una secuencia rica en timidinas y adenosinas (TATA, o su equivalente) sobre la que se fija la ARN polimerasa II 4. A grandes rasgos, la iniciacin de la transcripcin ocurre cuando se ha estabilizado el complejo transcripcional en la regin promotora del gen. El dmero de receptor forma un complejo de alta afinidad con la secuencia del elemento de respuesta hormonal. Esta unin proporciona una base firme para el anclaje y estabilizacin del complejo transcripcional. Entre las protenas que forman parte de la maquinaria transcripcional se encuentran los cofactores de la transcripcin (NCoA, por Nuclear-receptor Coactivator; NCoI, por Nuclear-receptor Coinhibitor) 3, 4. Producida la interaccin dmero de receptor-elemento de respuesta hormonal
del ADN, se produce una progresin muy rpida de acontecimientos (Fig. 4). El dmero de receptor provoca una curvatura en la estructura de la doble hlice en la vecindad de la regin prxima al punto de comienzo de la transcripcin gnica. Esta curvatura supone un cambio estructural que permite a la RNA polimerasa II acceder a la secuencia de ADN rica en TATA. La RNA polimerasa II recluta algunos factores de transcripcin, y forma el complejo pre-iniciador de la transcripcin, sobre la secuencia de TATA (o su equivalente) 4. Su actividad transcripcional es todava dbil, si existe. Por su parte, el dmero de receptor, asociado al elemento de respuesta hormonal, atrae los coactivadores con los que interacta especficamente. Finalmente, el dmero y los coactivadores se ensamblarn con la RNA polimerasa II y los restantes factores de transcripcin que formaban el complejo pre-iniciador, para completar la maquinaria de transcripcin gnica, que ahora es plenamente productiva. El papel del dmero de receptor es el de asegurar el anclaje correcto de los factores de transcripcin en la regin promotora del gen, de modo que se produce el ensamblamiento funcional de la maquinaria de transcripcin gnica. Al menos siete protenas, adems de la ARN-polimerasa II, participan en la maquinaria transcripcional 3, 4, 20. Algunos de los coactivadores tienen actividad de acetil-transferasa de histonas, que puede ser requerida para despejar el camino de la activacin de la expresin gnica 3.
BASES FISIOLGICAS DE LA ACCIN DE ANTIESTRGENOS Y SERM

En ausencia de hormona, la configuracin tridimensional del receptor favorece su unin a correpresores presentes en el ncleo celular. La interaccin se produce en el mbito de secuencias de tipo crema-
Figura 4 El receptor ancla a los factores de transcripcin sobre el ERE de la regin promotora del gen y activa la transcripcin. El reconocimiento de los genes que deben ser activados por los RE se debe al contacto ntimo entre el dmero de receptor-estradiol y el elemento de respuesta estrognica situado en la regin promotora. Producida esa unin, el receptor atrae a los coactivadores que forman un complejo multiproteico, activan a la RNA-polimerasa II e intensifican la transcripcin del gen. El resultado es que se multiplica por uno o dos rdenes de magnitud el nmero de copias de ARN-mensajero especfico de una protena inducida por el RE; por ejemplo, la del RPg, que responde especficamente a la induccin estrognica.
llera de leucinas (-L-X-X-L-) presentes en los correpresores, con el dominio de unin a la hormona del receptor. ste dispone de una estructura que es complementaria a la cremallera de leucinas, que permanece asequible en tanto el receptor no se una a la hormona. La conformacin espacial que adquiere el receptor unido a ligando, en particular la disposicin espacial que adquiera la hlice 12 del dominio de unin a la hormona cuando se une al estradiol, es clave para el reclutamiento posterior de los cofactores de transcripcin (Fig. 4). En efecto, la llegada del estradiol reestructura todo ese dominio, haciendo que la hlice 12 gire y cierre el hueco donde se alojaba antes la secuencia de cremallera de leucinas del correpresor. En consecuencia ambas molculas, correpresor y receptor, pierden afinidad y su unin se deshace. En el mismo lugar del receptor se forma otra estructura capaz de interactuar con coactivadores de la transcripcin gnica 3, 4.
Los agonistas hormonales comparten varios contactos con los aminocidos del dominio de unin hormonal, aunque con variable intensidad. De esas interacciones resulta el rango de potencia hormonal que pueden exhibir distintos agonistas 3. Los antagonistas interactan con una parte de los mismos aminocidos que los agonistas, pero incluyen tambin otros contactos 17-19. De esta interaccin resulta una estructura del receptor que vara en funcin del ligando al que se une, y eso se refleja en el aspecto cristalogrfico resultante del dominio de unin a la hormona unido a diferentes compuestos, agonistas y antagonistas. La configuracin del dominio de unin a la hormona cuando se une a antagonistas puros es tal que la hlice 12 no llega a girar para deshacer el lugar de fijacin del correpresor. Por el contrario, la unin de un agonista al receptor hace que se produzca una estructura que es ms parecida a la formada al unirse a estradiol. No obstante, cada agonista crea una estructura terciaria
distinta, que, consecuentemente, presenta ligeras variaciones en cuanto a la conformacin espacial en la que se han de alojar los coactivadores. Para cualquier sustancia con potencial actividad estrognica es preciso considerar si la configuracin que adquiera el receptor al unirse a ella es capaz de interactuar correctamente con los coactivadores presentes en la clula. Dependiendo del contexto celular habr coactivadores que son capaces de unirse o no a cada complejo receptor-SERM, o de hacerlo de tal manera tal que puede activar unos genes con determinada estructura del promotor, pero no a otros. No es previsible lo que puede ocurrir con un SERM en un tejido concreto. Su comportamiento depende al menos de dos factores: 1) Disponibilidad de coactivadores en esa estirpe celular que reconozcan el complejo receptor-SERM, que, a su vez, estn sujetos a regulacin en su expresin, a competencia porque pueden estar siendo reclutados por otros receptores, etc; y, 2) Contexto del promotor del gen que estemos considerando, que tiene unas condiciones determinadas en cuanto a aceptar ser activado por conformaciones concretas de la maquinaria transcripcional.
suprarrenal 22; 2) la castracin qumica mediante anlogos de LH-RH, que suprime los estrgenos de origen ovrico 23; y, 3) la inhibicin (reversible) o la inactivacin (irreversible) de la aromatasa que suprime todas las fuentes de estrgenos 24, 25. Actualmente la tercera aproximacin est progresando rpidamente, pues los agentes antiaromatasa amenazan con desplazar de la primera lnea de tratamiento del cncer de mama dependiente de hormonas al tamoxifeno inhibidor del receptor estrognico, que durante treinta aos ha sido el estndar de oro.
Anlogos de LH-RH
La hormona liberadora de la hormona luteinizante (luteinizing hormone-releasing hormone, LH-RH) es secretada por neuronas especficas del hipotlamo a los capilares del sistema portal hipotalmico hipofisario, que la traslada hasta la adenohipfisis. All entra en contacto con los gonadotropos o clulas productoras de gonadotropinas: la LH y la hormona folculoestimulante (FSH). El hecho de que la LH-RH estimule la secrecin de ambas gonadotropinas le otorga su segundo nombre: gonadotropin-releasing hormone, Gn-RH. Una caracterstica esencial de la secrecin de todas las hormonas hipotalmicas es su ritmo pulstil. El caso de la regulacin hipotalmica de la secrecin de las dos gonadotrofinas, LH y FSH, mediante una sola hormona hipotalmica, LH-RH o Gn-RH, y por un tipo celular nico, los gonadotropos, es particularmente complejo. Las variaciones en la secrecin relativa de FSH y LH durante la vida frtil se basan en la capacidad de los gonadotropos hipofisarios de responder de forma variable a los pulsos secretores cambiantes de LHRH al sistema portal hipotalmico hipofisario. La cantidad relativa de FSH y LH secretadas en cada momento del ciclo
BASES FISIOLGICAS DE LA ACCIN DE ANLOGOS DE LH-RH Y DE AGENTES ANTIAROMATASA

La estrategia de supresin de la actividad estrognica (Fig. 5) impulsora del crecimiento de los cnceres hormonodependientes se basa en dos opciones muy claras: 1) suprimir las fuentes de estrgenos; y, 2) impedir que los estrgenos acten, bloqueando su unin a los receptores estrognicos 21. Para suprimir las fuentes de estrgenos se han desarrollado tres aproximaciones: 1) la ovariectoma, que disminuyen tanto la secrecin residual ovrica como la
Figura 5 Produccin ovrica y perifrica de estrgenos. La produccin ovrica de estrgenos est regulada por las gonadotropinas hipofisarias, dependientes a su vez de los pulsos de LH-RH hipotalmicos. El enzima clave en la produccin de estrgenos es la aromatasa, que convierte andrgenos, como testosterona o androstendiol, en estradiol y estrona, respectivamente. Una segunda ruta posible de produccin de estrgenos parte de la conversin perifrica de los andrgenos suprarrenales. stos estn bajo control de la ACTH hipofisaria. La aromatasa se expresa en tejidos extraovricos, como hgado, tejido adiposo y la propia mama, que cuando deviene tumoral incrementa la concentracin de aromatasa y la produccin endgena de estrgenos. La segunda ruta es la principal fuente de estrgenos tras la llegada de la menopausia. Los anlogos de LH-RH suprimen la primera ruta, pero no la segunda, por lo que son tiles en la mujer premenopusica. Los inhibidores de aromatasa suprimen ambas rutas.
dependen de la abundancia de receptores para LH-RH y de la regulacin de la respuesta intracelular a los pulsos de LH-RH de los gonadotropos, influenciada por las hormonas ovricas estradiol y activina. Cuando la LH-RH alcanza los gondotropos hipofisarios se concentra en torno a esas clulas, pero cuando la sangre abandona la hipfisis para entrar en la circulacin general, se diluye mucho, por lo que no parece capaz de estimular clulas extrahipofisarias. Por ello, a pesar de que existen muchas otras clulas en tejidos reproductivos que expresan receptores para LH-RH, seguramente los gonadotropos constituyen la nica diana fisiolgica de la LH-RH, pues es en torno a ellos donde la concentracin de hormona alcanza niveles de concentracin suficientes para ocupar un nmero significativo de receptores.
El primer paso en la accin de la LH-RH comienza con su unin al receptor trasmembrana especfico en la membrana plasmtica de los gonadotropos, lo que causa una microagregacin de receptores y la formacin de un complejo oligomrico 4. El complejo oligomrico hormona-receptor puede ahora ejercer su efecto sealizador. La infusin continuada de LH-RH desde un dispositivo farmacodinmico apropiado, produce un aumento inicial de secrecin de LH y FSH, pero en unos das se produce el efecto opuesto, con cese completo de la secrecin de gonadotrofinas. Ese estado revierte en cuanto se suprime el aporte continuo de LH-RH, por lo que se le denomina hipofisectoma mdica selectiva. La infusin continua de LH-RH produce el cese de la secrecin de LH y FSH, lo que da lugar a la ausencia de estimulacin ovrica o testicular, entrando
el paciente en la llamada castracin qumica o mdica 22. La diferencia hormonal entre la ovariectoma (u orquidectoma) y la castracin qumica estriba en que, en el primer caso, la secrecin de LH y FSH est irreversiblemente aumentada, debido a la supresin de la realimentacin negativa de las hormonas gonadales sobre el eje hipotalmico-hipofisario, mientras que en el segundo caso la secrecin de LH y FSH es muy baja, pero reversible tras la supresin de la LHRH. La administracin crnica de agonistas LH-RH se usa actualmente para el control de los cnceres dependientes de hormonas sexuales, particularmente cnceres de mama de mujeres pre-menopusicas, donde la actividad de la aromatasa ovrica es difcil de contrarrestar con agentes antiaromatasa.
Agentes antiaromatasa (AAA)

La aromatasa es el enzima clave en la sntesis de estrgenos a partir de sus precursores andrognicos de origen ovrico y suprarrenal. Consiste en un complejo enzimtico formado por: 1) una hemoprotena, formada por el citocromo P450 CYP19 AROM que contiene un grupo hemo y cataliza reacciones de oxidacin de esteroides; y, 2) la flavoprotena NADPH citocromo P450 reductasa 24. La expresin de aromatasa en muy potente en las clulas de la granulosa del ovario y en la placenta. Tambin se expresa con menor intensidad en muchos otros tejidos: hipotlamo, hgado, msculo, tejido adiposo subcutneo, mama y tejido canceroso mamario. Antes de la menopausia, la sntesis de estradiol es esencialmente ovrica. El ovario, y en particular las clulas de la granulosa ovrica, constituyen el tejido ms rico en aromatasa en la mujer premenopusica, y, por tanto, la principal fuente de
estrgenos. La hormona luteinizante (LH) controla la produccin de andrgenos por las clulas del compartimiento tecal del folculo, mientras que la hormona folculoestimulante (FSH) regula la expresin de aromatasa en el compartimiento de la granulosa. LH y FSH actan sincrnicamente, de modo que la teca produce los andrgenos que constituyen el sustrato de aromatasa, mientras que la granulosa produce un enzima que convierte el sustrato en estrgeno. La actividad de ambos tipos celulares incrementa hasta 10 veces el nivel de estradiol circulante justo antes de la ovulacin. En la mujer postmenopusica, el ovario deja de responder al estmulo de FSH, por lo que la aromatasa deja de sintetizarse en cantidades relevantes. El ovario disminuye hasta en un 90% su secrecin de estrgenos durante la menopausia. No obstante, el ovario postmenopusico sigue sintetizando andrgenos, contribuyendo al menos al 35% de la cantidad circulante de androstendiona y sulfato de dehidroepiandrosterona (el resto es producido por las glndulas suprarrenales). Entonces, cobra importancia la conversin perifrica de andrgenos, de origen suprarrenal y secundariamente ovricos, en estrgenos. La aromatasa, enzima clave en la conversin de andrgenos en estrgenos, se expresa tambin en tejidos extraovricos, incluyendo el tejido adiposo, el hgado y la propia mama normal. Pero en realidad, despus de la menopausia, la grasa subcutnea es responsable de la sntesis de la mayor parte del estrgeno circulante, existiendo una clara correlacin entre estradiol plasmtico e ndice de masa corporal 25. La androstendiona, producida principalmente por la corteza suprarrenal y muy secundariamente por el ovario, es convertida en estrona por la aromatasa extraovrica, principalmente en el tejido adiposo. La produccin de estrona a partir de androstendiona alcanza los 100 mg/da en la
mujer postmenopusica; incluso ms, si se trata de una mujer obesa. La estrona es convertida en estradiol por la 17-OH-esteroide deshidrogenasa, un enzima ubiquista. La produccin de estradiol por esta va hace que los niveles circulantes asciendan a 10-20 pg/ml. Particularmente relevante es el hecho de que la aromatasa se exprese abundantemente en los tumores de mama. Utilizando como sustrato los siempre disponibles andrgenos suprarrenales, la aromatasa y otros enzimas proveen a las clulas tumorales de una fuente intracelular de estrgenos capaz de elevar su concentracin de 4 a 6 veces en relacin con el plasma. Los mecanismos que dan lugar a semejante elevacin de concentracin no estn enteramente dilucidados, poro es comnmente aceptado que el tejido mamario dispone de la maquinaria biosinttica, adems de la aromatasa, para lograrlo de manera autnoma 25. La expresin de aromatasa en cncer de mama es heterognea, con aproximadamente 2/3 de los cnceres expresando niveles elevados del enzima. La aromatasa normalmente se concentra en grupos de clulas que la expresan fuertemente. Los datos existentes sugieren que la mayor concentracin de estradiol se da en los tumores con mayor proporcin de estroma, cuyos fibroblastos constituyen el tipo celular con mayor concentracin de aromatasa. Las clulas epiteliales tumorales ocasionalmente forman grupos que expresan aromatasa; las restantes clulas, incluyendo las adiposas estromales, las inflamatorias y las clulas epiteliales sanas expresan menores niveles, o no expresan en absoluto, la aromatasa. Las clulas tumorales expresan tambin una sulfatasa de esteroides, que aporta una fuente adicional de estrona desde el sulfato de estrona circulante el estrgeno circulante ms abundante, con posterior conversin a estradiol por la 17-OH-este-
roide deshidrogenasa. La importancia relativa de ambas vas de sntesis de estradiol est an en discusin. Es interesante constatar que las sulfatasas son inhibidas por los progestgenos (medroxiprogesterona), lo que puede constituir una de las claves de su actividad antitumoral. Los agentes antiaromatasa se clasifican en dos grupos: - Tipo I, inactivadores de la aromatasa, o inhibidores suicidas del enzima. - Tipo II, inhibidores competitivos de la aromatasa. Los inactivadores de aromatasa tipo I, primero compiten con el sustrato natural para unirse al sitio cataltico del enzima. Despus, son transformados por el enzima en un producto con actividad alquilante, capaz de reaccionar con el propio enzima. Finalmente, el inactivador trasformado reacciona formando enlaces covalentes con el lugar de unin del sustrato, o cerca de l, inactivando irreversiblemente el enzima para posteriores reacciones. La duracin del efecto de los inactivadores depende de la velocidad con que el enzima pueda reponerse en los tejidos por sntesis proteica. El prototipo comercializado es el exemestano. Los inhibidores competitivos de la aromatasa tipo II, se unen reversiblemente al lugar de unin de los sustratos, con los que compiten por su mayor afinidad de unin al enzima. La inhibicin se mantiene mientras la concentracin del inhibidor sea suficiente para mantener ocupado el lugar de unin del enzima. La tercera generacin de inhibidores de aromatasa ha proporcionado agentes no esteroideos potentes y altamente selectivos. Han dado lugar a estudios clnicos extensivos y estn seriamente amenazando la primaca del tamoxifeno como tratamiento de primera lnea. Los ms conocidos son los comercializados como anastrazol y letrozol. Tres robustos estudios multicntricos han probado que los AAA de tercera gene-
racin proporcionan un control ms eficaz del cncer de mama que el estndar oro hasta el presente, tamoxifeno 25.
CONCLUSIONES
Las hormonas esteroideas regulan un conjunto muy amplio de funciones en numerosos tejidos corporales. La capacidad de induccin carcinognica de los estrgenos se basa en que son mitognicos para las clulas epiteliales mamarias. A pesar de que las clulas epiteliales mamarias estn expuesta a estrgenos toda la vida, los cnceres de mama dependientes de estrgenos aparecen generalmente en mujeres que llevan 10 o ms aos menopusicas, cuando la actividad productora de estradiol por el ovario ha disminuido drsticamente. Este hecho plantea numerosos interrogantes sobre las bases fisiolgicas de la dependencia hormonal del cncer de mama, que se basan en los siguientes postulados: 1. La accin de los estrgenos en las clulas, que eventualmente las llevan a entrar en mitosis, es mediada por receptores estrognicos . La mama normal es pobre en esos receptores, pero la sobreexpresin de receptores estrognicos es una constante en las clulas epiteliales de los cnceres dependientes de estrgenos. Esto se supone que representa una adaptacin celular a un medio pobre en estrgenos y da ventaja competitiva a la clula que contiene ms receptores en la mujer postmenopusica. La cuantificacin por inmunohistoqumica de receptores estrognicos es la regla de oro para asignar los tumores a la categora de hormonodependientes 26. 2. Entre las protenas inducidas por los receptores de estrgenos estn los RPg. La sobreexpresin de RPg es
una de las caractersticas que mejor definen la dependencia estrognica. Tiene utilidad como factor pronstico (mejor supervivencia cuanto ms RPg) y define bien la capacidad del tumor para responder a los tratamientos hormonales (hasta un 85% de respuesta en tumores RE+RPg+). A pesar de ello, actualmente est en desuso su cuantificacin 27. 3. Una vez se ha producido la malignizacin de las clulas epiteliales dependientes de estrgenos, su crecimiento es impulsado por la produccin local de estradiol, jugando un papel clave la abundancia de aromatasa intracelular 21, 25. La expresin del gen de la aromatasa est a su vez influenciada por factores de crecimiento producidos por las propias clulas tumorales. stas reciben el doble estmulo estrognico y de factores de crecimiento, que sinrgicamente estimulan su proliferacin. La expresin de aromatasa es tambin una adaptacin a un medio pobre en estradiol: cuanta ms aromatasa, ms capacidad de autoabastecerse de estradiol y mejor supervivencia de clulas hormonodependientes en la mujer postmenopusica 24, 25. La expresin tumoral de aromatasa est presente en 2/3 de los tumores. Su cuantificacin es factible, pero no se realiza rutinariamente y quizs debera ser considerada a la hora de establecer un tratamiento con agentes antiaromatasa para el cncer de mama. En un futuro es posible que las tecnologas de microarrays ya desarrolladas, que abarcan los genes descritos y muchos otros, se extienda a la prctica clnica para establecer la hormonodependencia 28. 4. El envejecimiento de la poblacin predice que las mujeres vivirn por trmino medio 30 aos despus de la
menopausia, por lo que la necesidad de reemplazar la fuente ovrica de estrgenos para mantener la fisiologa sea, nerviosa y cardiovascular se hace evidente. El nudo gordiano estriba en encontrar drogas (SERMs) que sustituyan las funciones de los estrgenos sin provocar tumores dependientes de estrgenos y otras consecuencias adversas. Slo el conocimiento en profundidad de los mecanismos de accin de los estrgenos y de otros ligandos de sus receptores, nos permitir profundizar en la comprensin de las bases sobre las que se asienta la especificidad de accin tisular de cada modulador selectivo del RE (SERM). sta es una de las fronteras del conocimiento que presenta uno de los desafos de mayor repercusin social en la actualidad.
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6 Terapia hormonal sustitutiva y cncer de mama

Manuel Snchez del Ro, Ignacio Gonzlez Blanco
Hospital Ro Hortega Valladolid
CONTENIDOS: Introduccin Estrgenos y gestgenos: fisiopatologa mamaria THS y su incidencia en el cncer de mama. Estudios de mxima evidencia Puede la mujer tratada de cncer de mama utilizar THS? Nuevas perspectivas de la THS
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Y CNCER DE MAMA 101
INTRODUCCIN
A los 50 aos una mujer que vive en un pas occidental tiene un riesgo del 10% de padecer cncer de mama (CM). Esta incidencia se mantiene en ascenso y se concentra mayoritariamente en mujeres en edad menopusica. Cada da son mas frecuentes notas de redaccin e informacin cientfica en todos los medios de comunicacin con ttulos como el siguiente: "La OMS alerta que los frmacos para la menopausia son cancergenos. Ante esta perspectiva, es muy difcil para el profesional sanitario aportar una informacin mdica a las mujeres, que ellas puedan aceptar con completa tranquilidad y convencimiento de que la prescripcin realizada en consulta es la ms conveniente para su salud. Con esta premisa, en nuestros das la terapia hormonal sustitutiva (THS) no pasa por su mejor momento. No sera difcil encontrar las causas, y quizs las respuestas estn en esos defensores a ultranza de la inocuidad de estos frmacos, que hace aos, cuando hicieron su aparicin en el mercado farmacutico, preconizaban que stos iban a ser la panacea
para la mujer menopusica, en la que todo iba a ser beneficio, prcticamente ningn riesgo, cuando eso estaba por demostrar. Por ello, nos vemos obligados a ser extremadamente cautos con aquellas pacientes que demanden THS, tanto en el tipo de preparado, como en la dosis utilizada, como en la va de administracin o en el tiempo de mantenimiento, explicndoles con detalle el balance riesgo-beneficio y personalizando al mximo a cada mujer la terapia ms apropiada segn su historia clnica y mamaria. Esta forma de actuar es la recomendada por la Agencia Espaola del Medicamento que, con fecha 23 de enero de 2004, emite una serie de restricciones a las indicaciones teraputicas de la THS.
ESTRGENOS Y GESTGENOS: FISIOPATOLOGA MAMARIA

Se ha defendido que el CM es un tumor hormonodependiente pero no hormonoinducido y aunque se desconoce con exactitud qu papel juegan los estrgenos y los gestgenos en la oncognesis de la mama, es cierto que
las hormonas esteroideas sintetizadas en el ovario, al ser sustancias naturales del organismo no responden al concepto tpico de carcingeno y s podran considerarse como un factor de riesgo o factor favorecedor. Por todo ello su accin sera ms de promocin que de iniciacin tumoral. Desde hace aos es conocido que la impregnacin hormonal y el riesgo de padecer CM se debe a una serie de factores como son la edad de la menarqua y la de menopausia, la nuliparidad, la edad del primer embarazo a trmino y la obesidad posmenopusica.
Estrgenos
La glndula mamaria es un rgano cuyo desarrollo est regulado esencialmente por las hormonas esteroideas ovricas y la prolactina. En trminos generales, el crecimiento ductal es promovido por la accin de los estrgenos y el desarrollo alveololobulillar es controlado por la accin de la progesterona y de la prolactina. El aumento de riesgo de padecer cncer de mama por la administracin de estrgenos, se fundamenta principalmente en la evidencia epidemiolgica, en los estudios in vitro y en los estudios en animales. En cambio, cuando se revisa la dependencia hormonal estrognica del CM, se estima que la exposicin a estrgenos, probablemente explique solamente un 10-20% de los casos de enfermedad en el conjunto de las mujeres. En relacin con los estrgenos endgenos y sus metabolitos, los estudios experimentales ms recientes, concluyen que estos productos podran interaccionar como carcingenos genotxicos y mutgenos dbiles, facilitando un proceso de promocin en la mama 1. Esta accin se desencadenara por mltiples mecanismos 2: Actividad receptor-dependiente. A travs de la estimulacin del receptor de estrgeno aumenta la prolifera-
cin celular, que conlleva un mayor riesgo de inducir dao gentico y favorecer la carcinognesis. Disminucin de la capacidad regeneradora del ADN daado, con el consiguiente aumento de las lesiones del genoma. Aumento de la actividad metablica del citocromo P-450, que genera un incremento en la tasa de mutaciones. Existen otros mecanismos de accin inductora que seran extensibles no solo a la clula mamaria sino a una serie de clulas cancerosas en general. Estos mecanismos: - Activan la sntesis de factores de crecimiento (EGF, TGF-alfa y beta y IGF-1). - Transforman los proto-oncogenes en oncogenes (activan el HER-2/neu, el c-myc, y el ras). - Inhiben la apoptosis de las clulas tumorales. - Estimulan la sntesis de la catepsina D. - Facilitan el paso de las clulas de la fase G-0 a la fase G1-S (reclutamiento estrognico). La transformacin maligna de las clulas normales depende de dos acontecimientos. En primer lugar de la iniciacin (alteracin del contenido de ADN) y en segundo lugar, de la estimulacin del crecimiento por factores favorecedores. Se han generado diversas hiptesis para explicar estos hallazgos, pero ninguna de ellas ha demostrado si los estrgenos actan como iniciadores o como favorecedores del crecimiento 3.
Gestgenos
El papel de los gestgenos en la oncognesis del CM es contradictorio y controvertido, sus acciones sobre los factores de crecimiento y los oncogenes muestran
resultados muy dispares, generando hiptesis contrapuestas. Unas teoras apoyan que los gestgenos funcionan como factores que aumentan el riesgo de CM mientras que otras sugieren que pueden proteger frente al desarrollo de la enfermedad, si bien esta opinin es cada vez menos aceptada por su accin en mujeres tratadas con THS. Los elevados niveles de gestgenos en la fase ltea inducen un estado de mxima proliferacin epitelial en el tejido mamario. Es conocido que una exposicin corta o secuencial a stos, incrementa la mitosis en el epitelio mamario, mientras que una actividad prolongada y mantenida reduce la actividad mittica. Musgrove citado por Comino Delgado 3 demuestra que los gestgenos activando ciertas ciclinas aceleran el paso de fase celular G1 a fase S y de aqu a fase G2, pero este efecto es transitorio ya que si la accin gestagnica es mantenida en el tiempo, se reduce la actividad ciclina, y como consecuencia, la divisin celular se detiene al comienzo de la fase G1. Esta teora es compartida igualmente por Groshong 4. Los estudios de supervivencia de las mujeres premenopusicas con CM, llevados a cabo por Veronesi y cols 5, sugieren que, cuando los niveles de progesterona son elevados, existe un aumento de la adhesividad celular y por tanto una disminucin en la diseminacin de las clulas tumorales durante la manipulacin quirrgica del tumor. En consecuencia, se mejorara el pronstico del CM en mujeres cclicas, cuando son operadas en la fase ltea del ciclo menstrual. En contraposicin, se ha propuesto que los gestgenos favorecen la sntesis de ADN y la actividad mittica de las clulas epiteliales mamarias, accin que inducira a la acumulacin de errores genticos y a un aumento del riesgo de CM 6. Tampoco los estudios in vitro han conseguido aclarar el papel biolgico de los ges-
tgenos. Es interesante sealar que en los cultivos celulares, solo pueden inducir un ciclo de replicacin celular tras el cual las clulas se diferencian, dejan de ser proliferativas y, por tanto, son menos sensibles a los efectos posteriores de los carcingenos iniciadores. Como los gestgenos tienen distintas acciones biolgicas individuales, este efecto pudiera ser especfico del tipo utilizado. Jeng y cols 7, observaron que ciertos derivados gestgenos, como la 19nortestosterona, solo estimulan el crecimiento en las clulas del CM positivas a los receptores de estrgenos y que esta actividad proliferativa no parece mediada por la va progestgena o andrognica. Por el contrario, indican que los derivados 21-progesterona tienen un efecto nulo o muy ligeramente estimulante del crecimiento. En esta permanente controversia se ha demostrado que los gestgenos ejercen sus efectos de forma independiente al estado del receptor esteroideo de las clulas. Su actividad, en combinacin con los estrgenos, puede estimular el crecimiento celular, pero tambin puede inhibirlo, cuando se dan sin oposicin.
THS Y SU INCIDENCIA EN EL CNCER DE MAMA. ESTUDIOS DE MXIMA EVIDENCIA

Se han publicado multitud de estudios estadsticos, revisiones bibliogrficas y meta-anlisis, para intentar explicar el verdadero riesgo etiopatognico en el CM de las hormonas utilizadas en la THS en mujeres menopusicas. A favor de una mayor efectividad y sentido prctico, solo vamos a comentar los estudios ms representativos y actuales. Mencionar tambin los meta-anlisis de Dupont y cols. (1991) 8, Grady (1992) 9, Sillero-Arenas (1992) 10, Colditz (1993) 11, Steinberg (1994) 12 y Delgado (1994) 13.
El primer trabajo, exhaustivo y completo, es el que publican, en 1997, Beral y cols 14, desde la Unidad de Epidemiologa del Instituto de Investigacin del Cncer de Oxford. Realizado sobre 51 estudios epidemiolgicos, incluye 52.705 mujeres con CM invasivo y un grupo control de 108.411 mujeres sin CM. El principal hallazgo establece que cuando se utiliza THS por encima de 5 aos se produce un aumento del riesgo de un 35%, con un RR: 1,35; IC del 95% 1,211,49. Este riesgo disminuye con el transcurso de los aos y prcticamente desaparece totalmente a los 5 aos de acabar dicha terapia, con un RR: 1,07 IC 95%; 0,97-1,18. As, en el grupo de mujeres entre 50 y 70 aos sin THS, la incidencia acumulada es de 45 casos de CM por cada 1.000 mujeres. El uso de THS durante 5 aos se asocia con un aumento extra acumulado de 2 casos de CM por cada 1.000 tratadas (95% IC 1-3), si la THS se prolonga hasta los 10 aos el exceso acumulado ser de 6 casos de CM por cada 1.000 tratadas (95% IC 3-9). La influencia de la menopausia tarda queda reflejada en este estudio en un aumento del riesgo de padecer CM. Esto se traduce en que por cada ao que pasa de la edad habitual de la menopausia, 50 aos, el incremento es del 2,9% anual, en mujeres sin tratamiento, lo que implica que las mujeres con una menopausia a los 60 aos la cifra de CM sera de 14 casos por cada 1.000. El ndice de masa corporal (IMC) es otro factor estudiado; el ensayo detalla que, en usuarias de THS, solo se observ un aumento de riesgo relativo en mujeres delgadas, con un IMC menor del 25%. En contraposicin a este dato, la obesidad posmenopusi-
ca es considerada otro factor de riesgo, pues aumenta hasta el 3,1% por kg/m2 por encima de lo normal. Esto implica que en las mujeres con un sobrepeso de 20 kg, sin ser usuarias de THS, se establece una tasa de cnceres de mama extra de 45 por 1.000 mujeres. Otro punto interesante a considerar es que el antecedente de haber padecido patologa mamaria benigna y los antecedentes familiares de CM, no aumentan el riesgo de padecer CM. La nuliparidad, la edad del primer parto, la ingesta de anticonceptivos y el consumo de alcohol, no presentan resultados claros ni evidentes. El Womens Health Initiative Study (WHI) fue desarrollado por el Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU. La edad de las mujeres oscil entre 50 y 79 aos, con un seguimiento medio a 5,2 aos en el perodo comprendido entre 1993-1998. Las pacientes fueron aleatorizadas en 3 brazos: un grupo de 8.102 mujeres con placebo, un grupo de 8.506 pacientes con THS a base de estrgenos conjugados equinos (0,625 mg/da) y acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg/da) y un tercer grupo de 10.739 mujeres histerectomizadas que recibieron slo estrgenos conjugados (0,625 mg/ da) 15. Los objetivos de este estudio fueron evaluar el ndice de riesgo para cncer de mama y cncer de colon y el grado de prevencin sobre la enfermedad coronaria y las fracturas de cadera. Con una mediana de seguimiento de 5,2 aos, los tumores invasivos de la mama excedan el lmite previsto para este efecto adverso en el primer grupo de pacientes con THS. Frente a la reduccin de riesgo por 10.000 mujeres-ao de 6 cnceres colorectales y 5 fracturas de cadera, se
incrementaban para el mismo grupo 7 procesos cardiovasculares, 8 accidentes cerebro-vasculares y 8 cnceres invasivos de mama. El balance riesgo-beneficio claramente se decantaba hacia un aumento de riesgo, motivo por el que se interrumpi este brazo de estudio. El grupo de mujeres histerectomizadas, que tomaba slo estrgenos, continu, planendose que finalizara en marzo de 2005, con un seguimiento medio de 8,5 aos, pero tambin tuvo que cerrarse en abril de 2004. El motivo de dicha suspensin fue que los beneficios en la prevencin de cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular y trombosis venosa no se demostraban, al aumentar el RR: 1,29; 1,41; y 2,11, respectivamente. Con relacin al CM, no existan diferencias en la incidencia de CM in situ para el grupo tratado con THS y el grupo placebo. Para el CM invasivo el aumento apareci a partir de los 4 primeros aos de tratamiento con 3,8 casos por cada 1.000 mujeres-ao en el grupo tratado frente a 3 casos por 1.000 mujeres-ao en el grupo placebo, incremento de RR: 1,26; 95% IC: 1,00-1,59. Este aumento del riesgo se daba en las mujeres que haban sido tratadas con THS en los aos previos al estudio -26% de ellas- frente a las que no haban recibido tratamiento que eran el 74%. En este ltimo grupo sin tratamiento previo, el RR no se modificaba y era de 1,06. Tambin se pudo comprobar que las caractersticas de los nuevos casos de tumores mamarios eran de menor agresividad, con menor nmero de ganglios afectos y mejor pronstico, sin duda por que su diagnstico se realiz en estadios ms tempranos 15, 16. Sorprende en este estudio que dos tercios de las mujeres tena una edad
superior a 60 aos, cifra que no representa la edad normal para iniciar un tratamiento con THS y que las cifras obtenidas en incidencia de CM en el grupo placebo sean inferiores a la poblacin general de EE.UU. Tambin llama la atencin que, en los resultados obtenidos, no se aporta ningn comentario sobre los posibles efectos en relacin con las vas de administracin, diferentes dosis y distintos preparados. Tampoco que el 16% de las mujeres tena antecedentes familiares directos de CM y el 10% eran nulparas. Para todas ellas, aplicando el modelo Gail, el incremento de CM podra suponer a los 5 aos entre 12%. Como conclusin, en lo referente al CM no deja de ser relevante que en aquellas mujeres con THS el riesgo relativo fue bajo al oscilar entre un 1,06 y un 1,26 y que ste se pondra de manifiesto a partir de los 4 aos de su uso. El Million Women Study (MWS), es un estudio llevado a cabo en el Reino Unido desde mayo de 1996 hasta marzo de 2001, con 1.084.110 mujeres reclutadas, de edades comprendidas entre 50 y 64 aos, invitadas por el Programa de Screening de la mama del Servicio Nacional de Salud (NHSBSP). Su objetivo fue investigar la incidencia y el ndice de mortalidad del CM en mujeres con diferentes pautas de THS 17. A diferencia del WHI, se trata de un estudio de cohortes retrospectivo y el nmero de pacientes en l incluidas, supona el 50% de las mujeres de este pas dentro de este rango de edad. Para su realizacin se les entreg un cuestionario que rellenaban previamente al cribado mamogrfico. En dicho cuestionario se clasificaba a las mujeres segn el tipo de tratamiento. a) Estrgenos solos, subdivididos en conjugados
equinos y estradiol, y segn la va de administracin: oral, transdrmica o en implante. b) Estrgenos ms gestgenos con diferentes subgrupos segn el tipo de gestgeno en pauta secuencial o continua. c) Tibolona. Los resultados obtenidos evidenciaron que el RR de CM aumenta desde el primer ao de THS: -THS slo con estrgenos. RR: 1,30 (con pequeas variaciones segn la va de administracin, transdrmica RR: 1,24 y oral RR: 1,32). -THS para el grupo de estrgenos ms gestgenos. RR: 2,00. -THS con tibolona. RR: 1,45. La media para los tres grupos proporcion un RR de 1,58 mientras que para las usuarias en el pasado el RR fue de 1,01. Respecto a la incidencia sobre la mortalidad por CM el RR fue de 1,22 en los 4,1 aos de seguimiento, frente a un RR de 1,05, en las mujeres que haban utilizado THS anteriormente. Qu comentario crtico se puede hacer de este estudio? El periodo de seguimiento fue corto; el significado estadstico est en los lmites de aceptabilidad; existe una gran variabilidad entre las participantes, de las que ms de un 30% utiliz diferentes preparados y el 50% al iniciar el estudio ya estaba haciendo algn tipo de THS. Llama la atencin que las cifras obtenidas en el grupo de tibolona son muy diferentes a las de otros ensayos realizados con este frmaco. El estudio de cohortes prospectivo E3N-EPIC, coordinado por la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer y en colaboracin con el Instituto Gustave-Roussy de Francia, es el primero que compara el riesgo relativo para CM con el uso de diferentes tipos y vas de administracin de THS. Han participado 54.548
maestras postmenopusicas, con una edad media de 52,8 aos y con un seguimiento medio de 5,8 aos. Se diagnosticaron 948 cnceres invasivos de mama que se traduce en un RR: 1,2; 95% IC: 1,1-1,4. En la terapia slo con estrgenos el RR: 1,1; 95% IC: 0,8-1,6 y en las tratadas con estrgenos y gestgenos orales fue RR: 1,3; 95% IC: 1,1-1,5. En esta pauta combinada si se utilizan gestgenos sintticos asciende el RR: 1,4; 95% IC: 1,21,7, mientras que en los casos que se asocian con progesterona natural micronizada el RR: 0,9; 95% IC: 0,71,2. De este estudio, realizado sobre poblacin francesa y por tanto extrapolable a nuestro pas, se puede concluir que la terapia combinada de estrgenos en parche o gel con progesterona natural no aumenta el riesgo de cncer de mama en un perodo de al menos 4 aos. En cambio, la combinacin de estrgenos y progestgenos sintticos s incrementa este riesgo en un plazo inferior a 2 aos 18.
PUEDE LA MUJER TRATADA DE CNCER DE MAMA UTILIZAR THS?

En la actualidad la mayora de los autores no son partidarios del empleo de THS en mujeres con antecedentes de CM, hasta tal punto que en la ficha tcnica de los preparados hormonales de estrgenos y progestgenos, consideran a esta enfermedad una contraindicacin absoluta para el inicio de THS. Aunque la incidencia del CM aumenta con la edad, el diagnstico del CM en la mujer premenopusica es un hecho cada vez mas frecuente. Adems, el uso de tratamientos adyuvantes quimioterpicos y de ablacin hormonal inducen, en aproximadamente el 50% de las mujeres tratadas,
el cese de la funcin ovrica y el consiguiente dficit estrognico. Este bajo nivel hormonal se traduce en un cuadro clnico con una sintomatologa climatrica mltiple y caracterstica, que merma mucho la calidad de vida de estas pacientes. Ellas constituyen la base del porqu casi todos los autores se han planteado la posibilidad de usar un THS despus de acabar un tratamiento de CM que induce una menopausia anticipada. Estara entonces justificado negarles los beneficios posibles y demostrados de la THS a este grupo de mujeres cada da mas creciente, que presentaron una enfermedad en estadio temprano y que una vez tratadas estn tericamente curadas de ella? Siempre han sido datos de referencia los llamados "experimentos naturales" de la exposicin a estrgenos en mujeres con CM. A favor de su uso, se considera que los casos de cncer de mama diagnosticados durante el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales y terapia hormonal no tienen peor pronstico. En contra, sabemos que la menopausia tarda y la terapia hormonal durante largos perodos de tiempo incrementan el riesgo de padecer CM 19, 20. Asimismo, conocemos que la ooforectoma profilctica reduce el riesgo de recada en mujeres premenopusicas con tumores con receptores hormonales positivos y que el uso de THS no afecta a la disminucin del riesgo que genera la ooforectoma profilctica en mujeres portadoras de mutaciones en el gen BRCA1. La Conferencia de Consenso de Charlottesville (EE.UU.), estableca en 1997 que la THS se puede pautar como tratamiento sintomtico y por poco tiempo, en casos de largo periodo libre de enfermedad con tumores pequeos, sin afectacin ganglionar, con receptores hormonales negativos y grado histolgico bajo y asociado a tamoxifeno 21. El American College of Obstetrician and Ginecologist Comitee Opinion (EE.UU), recomendaba en 1999 el
uso de terapias no hormonales, pero que en el caso de que stas no sirvieran para aliviar los sntomas del climaterio, la THS podra ser considerada individualmente. En ese mismo ao, el Instituto Europeo de Oncologa, la Escuela de Salud Pblica de Harvard y el Instituto Superior de Sanidad de Italia publican conjuntamente en la revista medica Lancet 22 un estudio en el que se indica que por el momento se disponen de pocos datos que apoyen o rechacen la tesis de no administrar THS en pacientes con CM; por tanto, si es necesario, puede considerarse con cautela su empleo . Hasta el ao 2000, son muchos los artculos publicados con estudios de escasa casustica y en ocasiones sesgados, tiempo de seguimiento variable y habitualmente insuficiente, cuyos resultados no permiten deducir normas seguras de actuacin. Biglia y cols. 23, realizan un estudio de cohortes con 125 pacientes con CM y 362 controles, ajustando los casos por edad al diagnstico, estadio del tumor y ao de diagnstico. Todas las mujeres fueron seguidas durante una media de 22 meses y el tratamiento se inici con una media de 47 meses desde su diagnstico y la incidencia de mortalidad de las pacientes con THS se tradujo en un RR: 0,28; IC del 95%: 0,11-0,71. En el ao 2001, OMeara y cols. 24, publican un estudio de casos y controles con 174 mujeres que haban padecido CM y que despus utilizaron THS, ajustados por edad, estadio y ao de diagnstico y con una media de seguimiento superior a 2 aos. Presentaban una reduccin en la tasa de recurrencia con un RR: 0,50; 95% CI: 0,30-0,80 y una reduccin de la tasa de muerte con un RR: 0,48; 95% CI: 0,29-0,78 y con independencia del tipo de THS utilizada. En el mismo ao, Col y cols., 16 analizan 11 ensayos que incorporan 214 pacientes que inician su terapia hormonal con una media de 52 meses desde la ciruga.
Exponen una tasa de recurrencia anual del 4,2% en el grupo tratado con estrgenos y del 5,4% en el grupo sin tratamiento. En el ao 2004, Durna y cols. 25 publican un estudio retrospectivo que slo incorpora mujeres premenopusicas con CM tras finalizar el tratamiento adyuvante. Se investiga la influencia de la THS y la tasa de recurrencia y supervivencia en este tipo de pacientes. La THS establecida para el control de sntomas climatricos no mostr un impacto adverso sobre la supervivencia ni la recidiva local. En ese mismo ao, se cierran dos estudios iniciados en Suecia en 1997. Se trata de dos ensayos clnicos independientes y aleatorizados de THS, en mujeres supervivientes de un CM. El primero de ellos, denominado Hormonal Replacement Therapy After Breast Cancer. Is It Safe? (HABITS) 26, dirigido desde el Hospital Universitario de Uppsala, incluy 434 pacientes con un seguimiento medio de 2,1 aos. Se observaron un total de 33 recurrencias, 26 en el grupo de THS y 7 en el grupo de otras terapias no hormonales. La recurrencia por cncer de mama se estableci con un RR: 3,3; 95% IC: 1,5-7,4. El estudio se interrumpi en diciembre de 2003, despus de que el comit de arbitraje encontrara un riesgo inaceptablemente alto de recurrencia entre las mujeres que haban sido aleatorizadas a recibir THS con estrgenos y progestgenos. El segundo ensayo se denomina Estudio Estocolmo 27 y fue controlado por el equipo mdico del Instituto Karolinska. Incluy un total de 378 mujeres con un seguimiento medio de 4,1 aos y contabiliz 24 recurrencias, 11 en el grupo de THS y 13 en el grupo de otras terapias no hormonales. La tasa de recurrencias se verifica con un RR: 0,82; 95% IC: 0,35-1,9. Ambos estudios reclutaron pacientes de menos de 70 aos, despus de completar el tratamiento quirrgico y con independencia del estadio de la enfermedad, del tiem-
po pasado desde la ciruga, del estado de los receptores hormonales y de la terapia adyuvante utilizada. La estratificacin se realiz de acuerdo con tres variables: empleo o no de tamoxifeno (TMX); tiempo desde el diagnstico mayor o menor de 2 aos y tipo de tratamiento hormonal. Aunque el diseo es similar, los resultados han sido contradictorios. Su explicacin no parece depender slo del azar y se piensa que estas diferencias tan significativas se deben a las caractersticas clnicas de las pacientes. En el grupo del HABITS, las mujeres con ganglios positivos fueron el 26%, hicieron tratamiento adyuvante con TMX el 21% y el THS fue mayoritariamente continuo con valerianato de estradiol y acetato de medroxiprogesterona. En el de Estocolmo, las pacientes con ganglios positivos fueron el 16%, la adyuvancia con TMX se efectu en el 52% y el tratamiento hormonal fue en el 73% de las pacientes con estrogenoterapia sola, con estrgenos durante 3 meses y gestgenos en los ltimos 15 das, o con estrgenos-gestgenos, en pauta cclica, cada 21 das y una semana de descanso. La pauta hormonal de menor riesgo, segn el Estudio Estocolmo, se ve refrendada por un reciente trabajo de Campagnoli 28, que sugiere que la THS combinada cclica, con progesterona natural micronizada, no aumenta el riesgo de CM. Se demostr que el uso de estrgenos y gestgenos de sntesis, en pauta combinada continua, inhibe la regeneracin del epitelio mamario, que ocurre de forma natural durante la retirada del gestgeno en una pauta cclica y que, adems, el acetato de medroxiprogesterona est dotado de una actividad potenciadora de la proliferacin epitelial mamaria de los estrgenos. En mayo de 2004, la Sociedad Canadiense de Obstetras y Gineclogos (SOGC) 29, establece una pauta de recomendaciones basndose en los niveles de evidencia de la Canadian Task Force.
1. La THS, despus del tratamiento de un cncer de mama, no ha demostrado tener un impacto adverso sobre la tasa de recurrencias ni de mortalidad. Nivel de evidencia II-2B. 2. La THS es una opcin real de tratamiento en mujeres postmenopusicas tratadas por un cncer de mama. Nivel de evidencia II-2B. 3. Se necesitar evaluar los resultados de prximos ensayos clnicos aleatorizados. Nivel de evidencia III-A. De todo lo expuesto, puede deducirse que, en el momento actual, iniciar este tipo de teraputica no resulta fcil y que persisten muchas dudas y preguntas por resolver. En la balanza riesgo-beneficio siempre se sopesa el aumento de la calidad de vida de las pacientes con la posibilidad de que esta terapia active o acelere el crecimiento de micrometstasis ocultas o favorezca el desarrollo de un segundo tumor. Las decisiones deben tomarse entre mdico y paciente, considerando cada caso individualizado, teniendo en cuenta la historia tumoral de la paciente, ya que las diferentes sociedades cientficas y comits de expertos no han elaborado recomendaciones unnimes.
NUEVAS PERSPECTIVAS DE LA THS

En el momento actual, tenemos la posibilidad de emplear un amplio y variado arsenal teraputico para tratar los sntomas menopusicos en mujeres que no deseen tomar una THS clsica. De entre todas las posibilidades vamos a comentar los dos frmacos que adems de su indicacin en sintomatologa climatrica van a tener una repercusin directa sobre la mama. El raloxifeno (RLX) es un modulador selectivo de receptores estrognicos de segunda generacin. Mejora especialmente la masa sea y el aparato cardiovascular, gracias a su efecto positivo sobre el perfil
lipdico. Es un benzotiofeno no esteroideo que inhibe in vitro el crecimiento de las clulas neoplsicas de mama. Su afinidad por los receptores estrognicos alfa induce efectos agonistas estrognicos en el tejido seo, hgado y sistema cardiovascular y efectos antagonistas en la mama y el endometrio donde predominan los receptores estrognicos beta. El estudio ms importante que avala su eficacia es el ensayo MORE 30, multicntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en el que participaron 7.705 mujeres postmenopusicas con un seguimiento de 4 aos. La variable secundaria del estudio fue la frecuencia de aparicin de cncer de mama. Este estudio demostr que en 4 aos de tratamiento con RLX se redujo la incidencia del cncer de mama invasivo en un 72%, con un RR: 0,28; 95% IC: 0,17-0,46. A partir de esta informacin se dise el ensayo CORE 31, cuyo objetivo primario fue evaluar la incidencia de CM invasivo en las participantes del ensayo MORE, despus de otros 4 aos de seguimiento. Participaron 5.213 mujeres y la incidencia de CM invasivo se redujo el 59%, con un RR 0.41; 95% IC: 0,24-0,71. En el grupo placebo se detectaron 5,2 CM por 1.000 mujeres/ao y en el grupo RLX 2,1 CM por 1.000 mujeres/ao. La reduccin aumenta al 66% en los casos de tumores de mama con receptores de estrgeno positivos. Los resultados a los 8 aos de seguimiento del MORE y del CORE muestran una reduccin de la tasa de incidencia del CM invasivo en un 66%, con un RR: 0,34; 95% IC: 0,22-050. En el grupo placebo se observaron 4,2 CM por cada 1.000 mujeres/ao y en el grupo tratadas con RLX 1,4 CM por 1.000 mujeres/ao. La reduccin de incidencia aument hasta el 76% en los tumores con receptores de estrgeno positivos. El ensayo clnico Study of Tamoxifen Against Raloxifene (STAR) 32, se puede considerar como una continuacin de los estu-
dios anteriormente comentados, su objetivo fue comparar el raloxifeno con el tamoxifeno en la prevencin de padecer cncer de mama en mujeres que presentaban riesgo elevado. Iniciado en 1999, se espera presentar en la XLII Reunin Anual de la Sociedad Estadounidense de Oncologa Clnica (ASCO) los das 2-6 de Junio de 2006. En Julio del ao 1999, 47 114 mujeres se sometieron a una evaluacin voluntaria e individualizada para valorar el riesgo de padecer un cncer de mama segn el modelo Gail con un riesgo superior a 1,66 .Esta seleccin se practico en 500 centros de EE.UU., Canad y Puerto Rico, de las 29.203 seleccionadas , posteriormente fueron elegidas 19.747. Auspiciado por la National Institutes of Health y el National Cncer Institute (NCI) y coordinado por los investigadores del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Los datos conocidos hasta el momento son: en el brazo de estudio asignado tamoxifeno 9.726 mujeres se diagnosticaron 163 cnceres de mama de tipo invasor frente a los 167 casos en el grupo de raloxifeno de 9.745 mujeres, ambos frmacos redujeron el 50% de cncer de mama invasor. Asimismo con tamoxifeno se redujo hasta un 50% la aparicin de CDIS y CLIS, lamentablemente con raloxifeno no se consigui este beneficio, quizs sea este dato una pequea laguna en este esperado ensayo. Respecto al cncer de tero, teniendo en cuenta que casi la mitad de las mujeres haban sido histerectomizadas, de las 4.712 tratadas con raloxifeno 23 de ellas padecieron cncer de endometrio frente a 36 de las 4.732 tratadas con tamoxifeno, esto supone un 36% menos de cnceres endometriales para el raloxifeno . Otras variables estudiadas, fueron la aparicin de trombosis venosas profundas con una reduccin de un 29% para el brazo
del raloxifeno. La presencia de un efecto secundario conocido para el tamoxifeno como son las cataratas, con el otro frmaco no ocurri, y el numero de accidentes cerebrales y fracturas seas fue similar en los dos grupos. En Mayo del 2006 la U.S. Food and Drug Administration ms conocida por sus siglas FDA, admite la designacin del raloxifeno como Orphan Product para la reduccin de cncer de mama en mujeres postmenopusicas, este hecho abre el arco de indicacin ya que no se refiere solo a mujeres osteoporoticas sino que lo hace extensible a todas las mujeres postmenopusicas, el paso siguiente que se espera para finales del 2006 ser la autorizacin de comercializacin, es decir, el permiso para realmente poder indicar y promocionar el uso del raloxifeno para estas mujeres. En Europa estamos pendientes de que la Agencia de Medicamentos Europea EMEA d esta designacin y posteriormente la autorizacin de comercializacin. Estaramos ante un frmaco que se podra usar sin riesgo en las mujeres jvenes menopusicas afectas de CM? La tibolona es un esteroide sinttico que estructuralmente pertenece al grupo de los gestgenos 19-norderivados. Acta como gonadomimtico, con una actividad gestagnica potente, estrognica moderada y andrognica dbil. Regula la actividad estrognica de un modo tejido-especifico y como tal pertenece al grupo de los Reguladores de la Actividad Estrognica Tejido Especficos ( STEARs). Estudios in vitro han demostrado que la tibolona inhibe la sulfatasa y con ello interrumpe la transformacin del sulfato de estrona en estrona y sta en estradiol, con lo que disminuye el nivel hormonal de la clula mamaria. La tibolona y sus metabolitos tambin reducen la proliferacin celular en la mama, estimulan la diferenciacin celular en las clulas mamarias normales y mantienen una acti-
vidad pro-apoptsica sobre clulas mamarias alteradas. Por otro lado, la densidad mamogrfica mamaria no aumenta bajo tratamiento con tibolona, a diferencia de lo que sucede con la THS combinada, esto facilita que el seguimiento de las mujeres por medio del diagnstico por la imagen sea mucho ms sensible 33. Estas tericas cualidades no se ven traducidas estadsticamente en la aplicacin clnica diaria. El ensayo MWS 17, ha establecido un aumento del riesgo de CM con un RR: 1,45; 95% IC: 1,25-1,68 y este incremento no fue debido a factores de confusin tales como la historia familiar, obesidad, paridad o la edad del primer parto. No obstante, se debe mencionar que el porcentaje de usuarias de tibolona en el estudio MWS fue solamente del 6% por lo que sus conclusiones pueden ser poco representativas. En febrero de 2005, se ha publicado un estudio piloto multicntrico sobre mujeres potmenopusicas operadas de CM, aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo, aunque solamente con 70 pacientes, en el que un brazo recibi tamoxifeno y tibolona y el otro tamoxifeno y placebo, el seguimiento se llev a cabo durante 12 meses. Los autores manifiestan que la tibolona es capaz de compensar la frecuencia y severidad de la sintomatologa climatrica y mejorar el perfil lipdico, sin evidenciar un aumento de la recurrencia mamaria maligna, ni tampoco de patologa endometrial maligna 34. En la actualidad, est en curso un gran ensayo a 5 aos de seguimiento desde el ao 2002 hasta los primeros meses del 2007 con tibolona, en pacientes menopusicas intervenidas de CM, el estudio se denomina Livial intervention following breast cancer: efficacy, recurrent and tolerability endpoint (LIBERATE) 35. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, control placebo, con grupo de estudio paralelo. El grupo de pacientes que se pretende reclutar es de
2.600 con edades comprendidas entre 4575 aos y acusada sintomatologa climatrica, con una menopausia previa como mnimo de 12 meses antes de de entrar en el estudio o que hayan sido anexectomizadas o estn en tratamiento con anlogos. Se est realizando en 26 pases en 260 centros. En este ambicioso programa se pretende hacer una investigacin clnica para identificar el alcance total de los beneficios como el bienestar mamario, seo, endometrial e incluso sexual.
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7 Carcinoma intraductal de la mama. Aspectos anatomopatolgicos

Toms lvarez Gago
Departamento de Anatoma Patolgica Hospital Clnico Universitario Valladolid
CONTENIDOS: Introduccin Concepto Caracteres macroscpicos Extensin Caracteres microscpicos Caractersticas histolgicas Variantes histolgicas del CDIS Diagnstico diferencial del CDIS Expresin de receptores hormonales Alteraciones Genticas Enfermedad de Paget del pezn Carcinoma ductal in situ con microinvasin Factores predictivos
CARCINOMA INTRADUCTAL DE LA MAMA. ASPECTOS ANATOMOPATOLGICOS 117
INTRODUCCIN
El trmino carcinoma in situ, fue propuesto por Broders, en 1932, para designar los carcinomas cuyas clulas malignas no emigraban ms all de la unin del epitelio con el tejido conectivo, es decir de la membrana basal. En la mama aplic el trmino por primera vez Foote, en 1941, para describir el carcinoma lobulillar in situ 1. La observacin microscpica de una membrana basal que no ha sido rota por el crecimiento tumoral es signo de que las clulas neoplsicas no han adquirido an la capacidad de degradar dicha membrana, y por tanto de tener capacidad invasora. Mientras no adquieran dicha capacidad, tampoco podrn invadir los vasos sanguneos ni linfticos que tambin poseen una membrana basal, por lo que dicho carcinoma no metastatiza. Cabe la eventualidad de error, mnimo pero posible, pues el estudio microscpico de cualquier
neoplasia es aleatorio y en algn lugar no estudiado, la membrana basal puede que se encuentre infiltrada y rota, pudiendo metastatizar el carcinoma que hemos designado con el nombre de in situ. Los carcinomas in situ de la mama, tambin conocidos como no invasores, se dividen clsicamente en ductales y lobulillares 2, existiendo formas mixtas que son infrecuentes. Esta clasificacin se basa en las caractersticas histolgicas de la neoplasia y no en la localizacin de la clula que ha dado origen al tumor; se admite que la clula originaria se localiza en el epitelio del conducto terminal 3, por lo que hay autores que prefieren usar el trmino de carcinoma intraepitelial, que englobara a ambas entidades. No obstante, hay que tener en cuenta que dichas entidades tienen caractersticas clnico-patolgicas diferentes. El carcinoma lobulillar in situ no es un precursor obligado del cncer invasor de la mama, mientras que al carcinoma ductal in situ (CDIS), s se le
considera una lesin precursora de carcinoma invasor. Es al que vamos a referirnos en el presente captulo.
de tamao de entre 1 y 2 cm de media entre la medida mamogrfica y el tamao histolgico o real, que siempre es mayor 6.
CONCEPTO
El CDIS es una proliferacin neoplsica que se desarrolla en el interior de los conductos con caractersticas citolgicas y arquitecturales atpicas que, si se deja evolucionar, tiene tendencia a desarrollar clones invasivos. Se considera una lesin precursora del carcinoma invasor aunque no necesariamente progresa 4.
CARACTERES MICROSCPICOS
La forma ms diferenciada se caracteriza por una proliferacin neoplsica monomorfa de clulas iguales, con incremento de la relacin ncleoplasmtica y ncleo central. Las figuras de mitosis no son frecuentes si exceptuamos el comedocarcinoma. En la actualidad se tiende a clasificar los CDIS atendiendo ms al grado que a las caractersticas histolgicas. El grado se basa en criterios citonucleares solos o en combinacin con la necrosis y polarizacin celular 7. Atendiendo al grado de atipia nuclear, necrosis luminal y extensin de la misma, actividad mittica y calcificacin, se distinguen tres grados. Es importante reflejar en el informe anatomopatolgico si hay diferentes grados tumorales y el porcentaje de los mismos 4. Asimismo se aconseja que en el informe se documente: Caractersticas mayores de la lesin: - Grado nuclear. - Necrosis. - Patrones arquitecturales. Caractersticas asociadas: - Mrgenes. Si son positivos, indicar si la afectacin es focal o difusa y sealar la distancia de los mrgenes a la zona ms prxima de CDIS. - Tamao. - Microcalcificaciones en el CDIS u otra localizacin. - Correlacin morfolgica de la imagen mamogrfica con la del tejido.
CARACTERES MACROSCPICOS
La mayora no se palpan, a excepcin del comedocarcinoma, que muestra en la superficie de corte cilindros de material necrtico que simulan comedones. Con frecuencia se aade la presencia de una marcada fibrosis periductal que aumenta la consistencia de la zona tumoral.
EXTENSIN
Pueden presentarse de forma multifocal, pero no suelen ser multicntricos, ms bien son tpicamente segmentarios. Aunque no est unnimemente aceptada la definicin de multicntrico 5, se aplica a la evidencia clnica o mamogrfica de focos de carcinoma independientes o tambin a la presencia de focos de carcinoma en ms de un cuadrante de la mama, reservndose el trmino de multifocal a la presencia de focos separados en el mismo cuadrante. Mientras que la extensin mamogrfica se define como la mayor distancia entre las localizaciones perifricas de las microcalcificaciones la extensin histolgica es la mayor distancia entre las zonas perifricas, histolgicamente verificadas. Hay una discrepancia
CARACTERSTICAS HISTOLGICAS
Existen diferentes tipos histolgicos: comedocarcinoma, slido, cribiforme, micropapilar, papilar, endocrino y de clulas fusifor-
mes, adherido (clinging) e hipersecretor qustico y son numerosas las crticas que se realizan a las diferentes clasificaciones 8. Excepto el de tipo papilar, que se origina en los grandes conductos, los dems se originan en la unidad ductular del lobulillo terminal. En base a criterios citolgicos, fundamentalmente la presencia de necrosis y/o calcificacin, se clasifican en 3 grados 7, 9. De ellos el grado 3, alto grado o pobremente diferenciado corresponde al comedocarcinoma y el grado 1, bien diferenciado o bajo grado, est citolgicamente caracterizado por una poblacin uniforme y montona de clulas redondas, con ncleo redondo, cromatina regular y nucleolo mnimo, siendo raras las mitosis. Las microcalcificaciones en este grupo son de tipo psamoma y no existe necrosis. A este grado corresponden los tipos papilar, slido, cribiforme, micropapilar, adherido (clinging) e hipersecretor qustico. El grado 2 o intermedio queda para los tumores que exhiben una citologa similar al grado 1 con ocasionales nucleolos o cromatina aglutinada y que pueden mostrar o no necrosis luminal. Existen variantes raras de CDIS, como el tipo de clulas fusiformes, apocrino, de clulas en anillo de sello, neuroendocrino, de clulas escamosas y de clulas claras, que no son fciles de encasillar en ninguno de los grados anteriores por presentar con frecuencia coexistencia de patrones. El denominado patrn de crecimiento clinging o adherido, se utiliza para designar a un patrn de crecimiento de clulas neoplsicas que se disponen en una o en unas pocas hileras tapizando el conducto, sin ninguna otra connotacin caracterstica.
cm, y otro tercio entre 2 y 5 cm. Son multicntricos en un tercio de los casos y bilaterales en un 10% 10. - Caracteres macroscpicos. Su nombre proviene de su parecido, cuando se corta el tumor, a los comedones. - Caracteres microscpicos: los conductos se encuentran dilatados y revestidos por varias hileras generalmente de clulas pleomrficas, pobremente polarizadas con contornos irregulares, nucleolo prominente y elevado ndice mittico. El centro del conducto muestra abundante material necrtico y las calcificaciones toscas suelen ser frecuentes. Es caracterstico en esta lesin la necrosis abundante en la luz rodeada por una proliferacin slida de grandes clulas tumorales pleomrficas (Fig. 1 A y B). Ni la presencia de mitosis ni la de necrosis son patognomnicas, siendo suficiente una nica hilera de clulas altamente anaplsicas tapizando un conducto, para realizar el diagnstico. El estroma periductal con frecuencia es hialino y se dispone de forma concntrica en torno al conducto no siendo infrecuente que se acompae de un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, pudiendo llegar a confundirse con una mastitis. Hay que tener en cuenta en este subtipo de CDIS, que no es infrecuente la microinvasin estromal y la extensin intraductal, que puede llegar al pezn produciendo una enfermedad de Paget.
Micropapilar VARIANTES HISTOLGICAS DEL CDIS Comedocarcinoma

Puede ser palpable, en alguna serie publicada, cerca de un tercio miden ms de 5 Es un CDIS de bajo grado. Tiene tendencia a afectar a varios cuadrantes. Muestra proyecciones micropapilares de clulas tumorales sin eje central y a veces con apariencia de porra, que protuyen hacia la luz del
Figura 1 A Carcinoma intraductal tipo comedocarcinoma (100x H.E). La necrosis central corresponde a un material amorfo y eosinfilo. El conducto se encuentra tapizado por varias hileras de clulas neoplsicas. El estroma periductal muestra un marcado infiltrado linfocitario.
cretor qustico, que se caracteriza por presentar numerosos quistes con un material eosinfilo, que recuerda al coloide tiroideo, tapizados por un epitelio con micropapilas. El otro, poco frecuente, es el carcinoma micropapilar plano que se caracteriza porque las proyecciones estn apenas desarrolladas y rene las caractersticas del clinging carcinoma. El curso clnico de estas variantes no difiere del resto de los carcinomas intraductales. El diagnstico diferencial ms frecuente del carcinoma micropapilar es con la hiperplasia ductal atpica.
Cribiforme
Puede observarse a cualquier nivel de los conductos desde los principales hasta los intralobulillares. Aparecen numerosas luces en el interior de los conductos dilatados por la proliferacin de clulas neoplsicas, y estos espacios se encuentran delimitados por estructuras bien definidas. A veces con apariencia de barras trabeculares, que son crecimientos axiales de clulas cuyo ncleo es perpendicular al eje y puentes romanos que son similares pero
Figura 1 B Carcinoma intraductal tipo comedocarcinoma (400x H.E). Es marcado el pleomorfismo nuclear y la presencia de mitosis.
conducto (Fig. 2). No se observa en las micropapilas un eje conectivo evidente. A veces las micropapilas se fusionan y adoptan la apariencia de arco o puente romano, que cuando son numerosos puede ser difcil de diferenciar entre formas mixtas de carcinoma micropapilar-cribiforme o un carcinoma cribiforme. Hay dos subtipos de carcinoma micropapilar: el carcinoma intraductal hiperse-
Figura 2 Carcinoma intraductal micropapilar (200x H.E). Proyecciones micropapilares de clulas tumorales sin eje central y con apariencia de porra, que protuyen hacia la luz del conducto.
Figura 3 Carcinoma intraductal cribiforme (200x H.E.). Proliferacin neoplsica que forma espacios vacios redondeados, confirindole el aspecto de criba.
Figura 4 Carcinoma intraductal slido. (200x H.E). Conducto distendido a expensas de clulas neoplsicas que lo ocupan en su totalidad
con un aspecto curvilneo. Tambin puede simular un carcinoma adenoide qustico o un papiloma complicado. Otra forma de presentacin son las microluces rodeadas por clulas cbicas que guardan la polaridad y que le da una apariencia de una criba regular (Fig. 3). Hay que realizar el diagnostico diferencial con la esferulosis colgena, a la que se puede asociar y con la hiperplasia ductal atpica.
Slido
Es un carcinoma de bajo grado. Los conductos se encuentran ocupados por una proliferacin uniforme de clulas de mediano tamao que llenan en su totalidad la luz del conducto (Fig. 4). Pueden existir calcificaciones pero la necrosis no es una caracterstica de esta neoplasia. A veces presenta problemas de diagnstico diferencial con la neoplasia lobulillar.
tacin qustica. Microscpicamente forma tallos fibrovasculares tapizados por una poblacin de clulas columnares uniformes en forma y tamao (Fig. 5). Presenta hipercromatismo nuclear y alto ndice mittico. El diagnstico diferencial se plantea con papilomas y con presencia de clulas claras o globoides que pueden confundirse con clulas mioepiteliales. Se han descrito como variantes de este subtipo el carcinoma intraductal endocrino y el carcinoma intraductal de clulas fusiformes.
Papilar
Se presenta como una masa bien circunscrita, a veces es intraqustico y aparece como un ndulo en la pared de una dilaFigura 5 Carcinoma intraductal papilar. (200x H.E.). Ejes fibrovasculares revestidos por una sola hilera de clulas neoplsicas columnares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL CDIS

La distincin entre proliferaciones del epitelio ductal es difcil, especialmente entre el CDIS de bajo grado y la hiperplasia ductal atpica (HDA). Koerner 11, se basa en el anlisis de las caractersticas arquitecturales y citolgicas para diferenciar estas entidades. La hiperplasia ductal convencional (HD) se caracteriza arquitecturalmente por presentar persistencia de luz ductal en la periferia, espacios en forma de media luna, disposicin de las clulas siguiendo una direccin, una corriente, formacin de hendiduras parecidas a rajas y maduracin. Los lmites celulares son inaparentes, el ncleo tiene una localizacin irregular, con formas irregulares frecuentes; la cromatina es granular y presenta un nucleolo pequeo y uniforme. El CDIS de bajo grado muestra atipia arquitectural y citolgica. Presenta espacios cribiformes que se crean debido a la polarizacin de las clulas malignas y representan glndulas neoformadas, barras trabeculares y puentes romanos. Las clulas neoplsicas son regulares, de lmites iguales, redondas u ovales, ncleo hipercromtico, nucleolo que no llama la atencin y membranas citoplasmticas evidentes. La cromatina est finamente dispersa y se tie ms intensamente que los ncleos normales. El citoplasma es plido o eosinfilo a diferencia de las hiperplasias en las que suele ser denso y opaco. La HDA se caracteriza por presentar atipia citolgica pero no la atipia arquitectural del CDIS de bajo grado. Si bien los criterios morfolgicos convencionales son suficientes para realizar el diagnstico diferencial, la inmunohistoqumica puede ser de ayuda en situaciones problemticas. La citoqueratina 5/6 se observa en muchos casos de HD siendo mnima o no tindose en la HDA y el CDIS de bajo grado 12. La variante slida del CDI puede confundirse con una neoplasia lobulillar y son
las tcnicas inmunocitoqumicas las que resuelven generalmente este problema. Los CDIS son positivos a la E-cadherina y negativos a la citoqueratina de alto peso molecular (CK 34 betaE12), mientras que las neoplasias lobulillares son negativas a la Ecadherina y positivas a la citoqueratina de alto peso molecular (CK 34 betaE12) 13. No obstante, hay formas hbridas que nos dan ambos marcadores positivos o negativos y que pudieran corresponder a formas de neoplasia an no diferenciadas.
EXPRESIN DE RECEPTORES HORMONALES

Cerca del 75% de los CDIS muestran positividad para los receptores estrognicos, y existe una correlacin con el grado de diferenciacin 14.
ALTERACIONES GENTICAS
Citogentica. Slo un escaso nmero de casos muestran anomalas de los cromosomas 1 y 16 15. Se ha identificado polisoma del cromosoma 3, 10 y 17 y prdida del cromosoma 1,16 y 18. La prdida de heterozigosidad (LOH) se ha hallado en el 50 y 80% de los casos, afectando a loci de los cromosomas 16q, 17p, y 17q 16. En el CDI se ha observado positividad de ErbB2 (Her2/neu) en un 30% de los casos, llegando al 80% en los CDIS de alto grado 17. Este oncogn se asocia a metstasis linfticas, acortamiento del tiempo libre de enfermedad, baja supervivencia y disminucin de la respuesta al tratamiento endocrino.
ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZN

Se caracteriza histolgicamente por la presencia de clulas neoplsicas, denomina-
das de Paget, en la epidermis del pezn. Las clulas neoplsicas se extienden por la hilera basal, sin atravesar la membrana basal y continan por el sistema ductal, asocindose en un 95% a un carcinoma ductal, ya sea in situ o invasor. Si la masa tumoral es palpable la mayora de las neoplasias se corresponden con un carcinoma invasor. Si la masa no es palpable en la mitad de los casos se trata de un carcinoma ductal in situ. El pronstico de estas neoplasias depende de la extensin del tumor subyacente y no de la afectacin cutnea.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU CON MICROINVASIN

Se define por los focos de clulas neoplsicas, con un dimetro menor de 0,1 cm, que han invadido el estroma. Debe distinguirse del trmino carcinoma mnimamente invasivo que se aplica a las lesiones invasoras menores de 1 cm de dimetro 5. La microinvasin se observa con ms frecuencia en el comedocarcinoma y puede plantear problemas de identificacin de clulas neoplsicas inmersas en una reaccin inflamatoria, como a menudo se observa o atrofia y compresin de acini por el estroma circundante. Las tcnicas inmunocitoqumicas de citoqueratina (pancitoqueratina AE/AE) nos diferenciarn las clulas epiteliales de las inflamatorias, y por otro lado la alfa actina de msculo liso, que es un marcador de clulas mioepiteliales, nos indicar si se trata de una verdadera invasin o estn las clulas epiteliales en el interior de un conducto artefactado.
mama, la prediccin de una recidiva local se ha asociado a alto grado nuclear, gran tamao de la lesin, comedonecrosis y afectacin de los mrgenes de reseccin. Rosai 10, llama la atencin de una serie de hechos que deben tenerse en cuenta: - La transformacin en un fenotipo invasivo no ocurre en todos los casos al menos durante el intervalo normal de vida. - Cuando ocurre la transformacin el proceso sucede en un periodo de aos o de dcadas. - El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor es directamente proporcional al grado citolgico del tumor. - Hay una relacin entre el tipo microscpico de CDIS y el componente invasivo, mucho ms que en el CLIS, aunque hay excepciones. - No todos los carcinomas invasivos siguen la secuencia descrita con anterioridad, quizs la mayora atraviesa un periodo corto de estadio intraductal y se vuelven invasivos.
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FACTORES PREDICTIVOS
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8 Diagnstico por la imagen del carcinoma intraductal

Armando Tejerina Gmez, Francisco Rabadn Doreste, Alfonso Escalonilla Garca, Rafael Lucas Escobar, Antonio Tejerina Bernal
Centro de Patologa de La Mama Fundacin Tejerina Madrid
CONTENIDOS: Introduccin Radiologa de las lesiones premalignas Experiencia de nuestro grupo en el estudio de lesiones sospechosas Seguimiento estricto o biopsia
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN DEL CARCINOMA INTRADUCTAL 127
INTRODUCCIN
El carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal, representa el ltimo y ms grave estadio de la proliferacin epitelial no infiltrante. Conceptualmente un carcinoma in situ es una proliferacin de clulas epiteliales atpicas, morfolgicamente idnticas a las de un carcinoma infiltrante homlogo, pero que an no ha desbordado la membrana basal; es decir, las clulas no han adquirido todava la capacidad de infiltrar el estroma, y menos an los capilares linfticos y sanguneos: el tumor no se ha podido propagar, por lo que, en esta fase de la evolucin, la extirpacin total debe ser equivalente a la curacin. El problema es saber si somos capaces de asegurar que ha sido totalmente extirpado. Esto es difcil en los epitelios de revestimiento en los que estudiamos una superficie. En la mama, donde hemos de estudiar un volumen, es prcticamente imposible. Tras un estudio exhaustivo de
la pieza y apoyndonos en la clnica y, sobre todo, en la radiologa podemos considerar, pero nunca asegurar, que la extirpacin ha sido total. Desde el punto de vista del diagnstico por la imagen, somos capaces de identificar lesiones que hagan sospechar que nos encontramos ante una lesin premaligna o maligna no infiltrante. En ambos casos, su exresis es imperativa, pero ser el estudio histolgico el que confirme su naturaleza.
RADIOLOGA DE LAS LESIONES PREMALIGNAS

El American College of Radiology, cre en 1998 1 el concepto de BIRADS (Breast Imagen Reporting and Data Sistem), que establece una serie de categoras para las imgenes mamogrficas: - Categora 0, o BIRAD 0: necesita evaluacin radiolgica adicional.
Figura 1 Microcalcificaciones benignas.
Figura 2 Microcalcificaciones de diversos tipos, con aspecto sospechoso de malignidad.
- BIRAD 1: imagen radiolgica negativa o normal. - BIRAD 2: hallazgo benigno. - BIRAD 3: hallazgo probablemente benigno. - BIRAD 4: anomala sospechosa de malignidad. - BIRAD 5: anomala muy sospechosa de malignidad. Las lesiones premalignas, estaran comprendidas entre las categoras 3 y 4. Las hiperplasias atpicas cursan con microcalcificaciones en alrededor del 70% de los casos; menos frecuentemente, se expresan con una imagen estelar asimtrica focal; a veces, se observan imgenes mixtas 2.
Las microcalcificaciones se producen siempre por una alteracin metablica en el parnquima, generalmente por procesos degenerativos de las clulas, acumulando en el interior de los mismos depsitos clcicos, aunque en algunos casos se originan debido a fenmenos secretorios y acumulativos en el interior del conducto galactofrico. Estos depsitos, constituidos en su inmensa mayora por fosfato clcico, pueden estar formados a veces por oxalato o carbonato clcico, depositndose generalmente en los conductos y con menor frecuencia en los lobulillos o en la unin ducto-lobulillar. Las micalcificaciones benignas suelen ser redondeadas, de densidad muy homo-
Figura 3 Microcalcificaciones de diversos tipos, todas ellas de aspecto muy sugestivo de malignidad.
gnea, de tamao uniforme, poco agrupadas y con escasos elementos (Figura 1). Las microcalcificaciones sospechosas pueden ser amorfas, pleomrficas, heterogneas, polidricas, en grano de sal, vermiculares o vermiformes. En relacin a su distribucin y situacin, las que se presentan agrupadas, ramificadas, ocupan poco volumen y lo hacen de forma segmentaria,
hacen necesaria su correcta catalogacin histolgica para obrar en consecuencia (Figura 2). Las microcalcificaciones malignas pueden tener variadas densidades, son heterogneas en tamao y de forma irregular. Las de localizacin lobulillar se tienden a agrupar en colonias de forma desordenada mientras que las ductales lo hacen de
La densidad de las calcificaciones es otro aspecto a tener en cuenta; generalmente, las pequeas de origen benigno son iguales entre s y tienen una densidad mayor que las malignas. En ocasiones, se observan otros signos radiolgicos de sospecha de lesin premaligna, como suele ser el de
Figura 4 Imagen de desestructuracin focal.
forma ramificada, siguiendo el trayecto de los conductos mamarios. Aquellas que son alargadas en su forma o vermiformes, confieren un elevado ndice de riesgo y cuando son ms de 15 por cm2, suelen tener, para algunos autores, un porcentaje de positividad de hasta el 80%, mientras que si este nmero es inferior las posibilidades son menores (Figura 3). La localizacin de las calcificaciones tambin es un dato a tener en cuenta ya que se pueden distribuir de forma aislada, en grupos o bien alineadas. Una calcificacin aislada supone simplemente necrosis de una porcin de tejido glandular, mientras que las microcalcificaciones agrupadas implican la existencia de un rea glandular con ms sospecha de neoplasia.
Figura 5 Imagen de una cicatriz radial y de su exresis mediante ciruga robtica.
Figura 6 Mamograma convencional, del que se obtiene una imagen localizada (1), la ampliacin de un rea (2) y su positivacin-inversin (3).
algunas zonas de desestructuracin focal en la arquitectura glandular, sobre todo cuando son lesiones asimtricas, irregulares y pueden asociarse con la existencia de microcalcificaciones (Figura 4). Es tpico que a veces estas alteraciones de la arquitectura sean lobulillares, cuyas clulas tie-
nen tendencia a crecer en fila india preservando el tejido mamario circundante y dando lugar a imgenes mamogrficas de escaso contenido tumoral. Algunas veces, ciertas hiperplasias epiteliales y algn carcinoma intraductal, pueden crecer retrayendo el ducto hacia
una cicatriz central y ofrecer una imagen mamogrfica que asocia calcificaciones y cicatriz radial (Figura 5). En general, cualquier rea de desestructuracin tisular focal, necesita un especial inters cuando no se refieren antecedentes quirrgicos en la zona que pudieran estar en relacin con la existencia de alguna cicatriz previa. Hay que mencionar tambin la imagen nodular que no apareca en un estudio anterior, visible en las dos proyecciones y que muestre irregularidad en su contorno o densidad no homognea, aprecindose a veces tambin una zona irregular, difusa, asimtrica de mayor densidad y focal en los mamogramas, aunque esta situacin es muy poco frecuente. En ocasiones, la realizacin del estudio radiolgico con compresin y focalizacin es capaz de darnos datos acerca de la irregularidad de dicha imagen, que aconseja efectuar su extirpacin y biopsia histolgica. Tambin las asimetras focales, en los estudios radiolgicos visibles en una sola proyeccin, hace que debamos efectuar su correcta valoracin. Cuando aparece esta lesin como nuevo hallazgo, cuando se asocia con otras lesiones como dispersin, distorsin de la arquitectura glandular o microcalcificaciones, es necesario pensar que puede tratarse de una imagen de sospecha de malignidad. La realizacin de proyecciones especiales y la prctica de compresin y magnificacin, consiguen algunas veces determinar con ms exactitud la morfologa de la lesin sospechosa y establecer el riesgo radiolgico morfolgico para su correcta indicacin (Figura 6). Es un dato de especial inters el tener en cuenta todos los datos de la historia clnica de la paciente, ya que existen circunstancias, hoy da muy frecuentes, de tratamientos hormonales sustitutivos que son capaces de alterar la normal estructura y por tanto la aparicin de determinadas imgenes radiolgicas de intranquilidad 3.
EXPERIENCIA DE NUESTRO GRUPO EN EL ESTUDIO DE LESIONES SOSPECHOSAS

En una serie de 320 pacientes, con imagen de sospecha de malignidad radiolgica, que fueron sometidas a biopsia histolgica, se encontr un 27% de lesiones malignas y un 62% de lesiones benignas. En las lesiones benignas se pudo constatar la existencia de un 28% de hiperplasia ductal atpica; 15% de casos de adenosis esclerosante y 2% de papilomatosis, lesiones todas ellas de conocido riesgo de malignidad. En el grupo de lesiones malignas, el 50% correspondi a carcinomas no infiltrantes, 82% intraductales y 18% lobulillares 4. Desde el punto de vista de la imagen radiolgica, el 70% correspondi a microcalcificaciones, identificndose en el resto de porcentajes imagen estelar, asimetra focal e imagen densa.
SEGUIMIENTO ESTRICTO O BIOPSIA

El verdadero caballo de batalla de las lesiones premalignas es su correcta indicacin, bien de control radiolgico o bien de estudio histolgico de las mismas. Las categoras Birad con hallazgo probablemente benigno, pueden ser subsidiarias de controles estrictos cuando se han agotado tanto las posibilidades de estudio radiolgico como otras exploraciones instrumentales (ecografa-resonancia). Algunos radilogos, interesados en disminuir el nmero de biopsias por patologa benigna, hacen que el seguimiento mamogrfico peridico sea la alternativa de seguridad, asociado a ultrasonidos (tridimensionales). Esta aproximacin se basa en el hecho de que muchas lesiones benignas expresadas como agrupamientos de microcalcificaciones, tienen una apariencia mamogrfica caracterstica; sin embargo,
Figura 7 Resonancia magntica con contraste.
usando estos criterios con tcnicas mamogrficas estandarizadas, se encuentran a menudo dificultades dependientes de que las partculas clcicas son tan pequeas que por sus formas no pueden definirse bien. Se requiere, por tanto, un diagnstico de la imagen con detalle fino, as como una considerable experiencia del examinador para interpretarlas. En esta situacin, la mamografa magnificada con compresin focalizada, es muy til para poder establecer cul es el criterio a seguir; el resto de
lesiones premalignas, tales como la desestructuracin tisular y las asimetras focales, debe ser tenido en cuenta y valorado estrictamente en su morfologa para determinar su control riguroso o su estudio histolgico. Estamos por tanto en el momento actual, en base a una mejor instrumentacin, como el tubo de rayos X de alta definicin y frecuencia y los sistemas de digitalizacin de la imagen o el diagnstico asistido por computador, en una situacin
Figura 8 Lesin nodular extirpada mediante ciruga robtica, mnimamente invasiva.
ptima para efectuar primeros diagnsticos radiolgicos de lesiones premalignas, as como tambin para llevar a cabo el seguimiento de la variacin y modificaciones de lesiones previas que pudieran desencadenar el desarrollo de un carcinoma mamario, adelantndonos as a su fase infiltrativa. El diagnstico de estas lesiones est basado fundamentalmente en la mejora de los mtodos del diagnstico mamogrfico y de los controles estrictos de dichas alteraciones, as como tambin de su perfecta catalogacin e indicacin de estudio histolgico para poder alcanzar diagnsticos tan iniciales como sea posible, incluso antes de su desarrollo neoplsico. Algunos mtodos diagnsticos, como la ecografa 3D, permiten ver zonas muy heterogneas en las cuales su estudio histolgico con tru-cut ecoguiado, permite el diagnstico de hiperplasia ductal
atpica o carcinoma intraductal en un porcentaje importante de casos 5. Tambin la resonancia magntica RM con contraste, ha permitido caracterizar reas muy especficas de la mama y poder acceder al diagnstico histolgico de estas lesiones no infiltrantes (Figura 7). La nueva aparicin de un proceso neoplsico no es detectada por la mamografa en el 100% de los casos, de ah la necesidad de la asociacin de las dems exploraciones (ecografa, resonancia magntica, citologa, etc.), lo que constituye el diagnstico combinado. Por otra parte, la ausencia de signos radiolgicos de malignidad, tampoco es excluyente de un proceso maligno o precanceroso, cuando existen claros signos clnicos de sospecha. En estos casos, la clnica, relega a un segundo orden a las pruebas diagnsticas instrumentales y obliga a llevar a cabo un estudio histolgico.
El desarrollo de la tcnica permite hoy realizar estudios de diagnsticos histolgicos en lesiones no palpables de muy pequeo dimetro con representacin radiolgica, por medio de equipos robotizados de ciruga mnimamente invasiva con gua radiolgica digital (ABBI) 6 verdadera modalidad del diagnstico histolgico asistido por radiologa (Figura 8).
3.
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9 Tratamiento del carcinoma ductal in situ de la mama

Jos Daz-Faes 1, Carlos Vzquez Albaladejo
1 2 1, 2
Fundacin de Estudios Mastolgicos Instituto Valenciano de Oncologa
CONTENIDOS: Ensayos no aleatorizados: Ciruga conservadora sin radioterapia. Ciruga conservadora con radioterapia. Ensayos aleatorizados: Indicaciones de mastectoma. Indicaciones para ciruga conservadora y radioterapia. Indicaciones para ciruga conservadora, sin radioterapia. Indicaciones para el manejo de la axila. El papel del tamoxifeno
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE LA MAMA 139
As como existe acuerdo en que la conservacin mamaria mediante ciruga limitada ms radioterapia es el tratamiento adecuado para pacientes con cncer de mama en Estadio I y algunos en Estadio II, el tratamiento del Estadio 0 es un tema de amplia controversia. La polmica surge al considerar que la mastectoma simple es una intervencin curativa para el carcinoma ductal in situ (CDIS) (Tabla I) y que la reseccin quirrgica con conservacin de la mama, con o sin radioterapia, se ve seguida de recadas entre el 6 y el 21% de los casos, en los 10 primeros aos de seguimiento y casi la mitad de ellas de carcter invasivo (Tabla II), recadas que probablemente van a seguir apareciendo alejadas en el tiempo durante toda la vida de las pacientes. No hay duda que la mastectoma simple, desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, es el tratamiento ms efectivo para controlar la enfermedad y proporcionar la mejor supervivencia, por lo que debera ser el brazo de eficacia comprobada en un ensayo que pretendiera someter a prueba una alternativa conser-
vadora. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha realizado ningn estudio prospectivo aleatorizado en este sentido y es muy difcil que un ensayo de tales caractersticas vaya a ser llevado a cabo en la era de los consentimientos informados, en un tipo de tumor en el que el tratamiento conservador proporciona ms del 85% de supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos y en el que el restante 15% de recadas puede controlarse con xito en ms del 50% de los casos. Hay que mencionar en este sentido, el estudio retrospectivo, no aleatorizado, del Instituto Curie 1, en el que fueron analizadas 153 pacientes con CDIS, tratadas entre 1967 y 1989, mediante escisin amplia y radioterapia y comparadas con 100 tratadas en el mismo perodo de tiempo con mastectoma. Con una media de seguimiento de 108 meses, la supervivencia actuarial a los 10 aos de las pacientes con mastectoma fue del 95% y la de las tratadas con conservacin mamaria del 98%. La recada local en el grupo de mastectoma fue del 3% y del 17% en las tratadas con
Tabla I Mastectoma como tratamiento del CDIS Autor Farrow Ashikari Rosner Lagios Schuh Bradley* Fisher Silverstein * Meta-anlisis Ao 1970 1971 1980 1982 1986 1990 1991 1996 N de casos 181 182 182 53 51 588 27 228 Mortalidad (%) 2 0,9 2 1,9 2 1,7 3,7 0
Tabla II Ciruga conservadora y radioterapia como tratamiento del CDIS Autor Abram Zafrani Fisher Kurtz Stotter Bornstein Solin Fisher* Kuske Silverstein * Ensayo aleatorizado Ao 1985 1986 1986 1989 1990 1991 1993 1993 1993 1996 N de casos 40 54 29 43 42 38 172 399 70 185 Recadas (%) 10 6 7 7 10 21 9 7 9 16 Recadas invasivas (%) 50 33 50 100 100 13 44 29 67 53
tumorectoma y radioterapia. El 84% de las pacientes conservaba ambas mamas a los 10 aos del tratamiento no mutilante (Tabla III).
A) ENSAYOS NO ALEATORIZADOS Ciruga conservadora sin radioterapia

El grupo de la Universidad Thomas Jefferson de Philadelphia 2, ha publicado
su experiencia en 191 pacientes con CDIS subclnico tratados con escisin local y vigilancia. Los porcentajes de recada local actuarial a los 5 y 10 aos fueron del 14,1% y del 24,6%, respectivamente. El 71% de las recadas ocurrieron en los 3 primeros aos y fueron formas intraductales en el 82% de los casos, microinvasivas en el 15% y claramente invasivas en el 3%. Para los autores, son candidatas a esta modalidad de tratamiento pacientes con microcalcificaciones agrupadas en un rea de hasta 2,5 cm y tie-
Tabla III Tratamiento del CDIS. Estudios retrospectivos del Institut Curie. Resultados actuariales a 10 aos Escisin + Radioterapia 153 pacientes Supervivencia global Supervivencia L.E. Recada locorregional Cncer contralateral Conservacin mamaria 98% 97% 17% 7% 84% Mastectoma 100 pacientes 95% 98% 3% 10% 0%
nen en cuenta el alto riesgo de recada que presentan las lesiones de la variedad comedo. En la Universidad de Stanford 3, se seleccion un grupo de 79 mujeres que haban sido tratadas con tumorectoma. La edad media fue de 55 aos, el tamao medio de los tumores fue de 7,8 mm y el grado nuclear 2,04. Con un seguimiento de 124 meses, aparecieron 19% de recadas, el 10% invasivas. Las recadas se relacionaron con la amplitud de la escisin: sucedieron en el 7% de los casos cuando los mrgenes se alejaban ms de 10 mm; en el 20% cuando los mrgenes se encontraban entre 1 y 10 mm y en el 68% cuando la distancia era menor de 1 mm. No hubo ningn fallecimiento relacionado con la enfermedad. En la Universidad de Nottingham 4, fueron tratadas 48 pacientes con CDIS mediante tumorectoma amplia. Con una mediana de seguimiento de 58 meses se diagnosticaron 3 recadas locales (6%), dos de ellas in situ y una infiltrante. El 75% de los casos fueron de enfermedad subclnica y el tamao medio de los tumores de 13 mm. Conviene sealar que se rechazaron para tumorectoma 13 casos de carcinoma de Paget in situ, que en esta Institucin son tratados con mastectoma simple, y que 11 de 18 pacientes, que tras re-escisin presentaron mrgenes afectados, fueron sometidas a mastectoma.
La Universidad de Linkping 5, han publicado su experiencia en 169 casos de CDIS tratados entre 1981 y 1994, con conservacin mamaria sin radioterapia. Las pacientes tenan una edad media de 59 aos, el 88% de los tumores se detectaron solamente por mamografa y el tamao medio de los mismos fue de 12,1 mm. Con una mediana de seguimiento de 80 meses, se detectaron 25 recadas (14,8%), 6 de ellas invasivas. Para estos autores sta es una forma excelente de tratamiento cuando se ha podido efectuar una reseccin completa de la lesin, por lo que es preceptivo un estudio exhaustivo de los mrgenes. En la Royal Infarmary de Edinburgh 6, se han llevado a cabo dos estudios de pacientes con CDIS con la intencin de valorar la efectividad de la ciruga en la reseccin completa de la lesin. En el primero de ellos se incluyeron 51 pacientes a los que se efectu escisin amplia, guiada por esterotaxia, de tumores menores de 4 cm en la mamografa (media de 2,13 cm en el estudio patolgico) y sin evidencia de microinvasin. Treinta y tres pacientes recibieron una ciruga suficiente en la primera intervencin (mrgenes libres de al menos 1 mm) y 18 precisaron de una segunda intervencin por afectacin de mrgenes en la primera; de ellos 13 acabaron en mastectoma. Los dos nicos factores que influyeron en el xito de la ciruga fueron el tamao del tumor y la experiencia del cirujano.
En este estudio no se menciona el seguimiento de las pacientes. El segundo trabajo de esta Institucin, incluy 36 pacientes con CDIS tratadas con ciruga local sin radioterapia (15 de ellas recibieron posteriormente tamoxifeno). Dos pacientes presentaron recada a los 27 meses (recada intraductal) y a los 40 meses (recada invasora). Tambin es este estudio se menciona como base del xito del tratamiento local que la primera reseccin sea completa, para lo que es imprescindible la experiencia del cirujano en el manejo de estas lesiones.
Ciruga conservadora con radioterapia

Diez instituciones de Europa y EE.UU. 7, proporcionaron datos de 268 mujeres con CDIS tratadas con ciruga conservadora (el 32% con linfadenectoma axilar) y radioterapia, entre 1967 y 1985. La frecuencia de recada local a los 15 aos de seguimiento fue del 19% (7% a los 5 aos y 16% a los 10 aos). Las recadas tuvieron carcter invasivo en el 53% de los casos. La mamografa fue efectiva para detectar la recada en el 83% de los casos. En el 95% de las pacientes con recada local pudo efectuarse ciruga de rescate con intencin curativa; el 84% de este grupo de pacientes se encontraba libre de enfermedad a los 4,2 aos de seguimiento. A los 15 aos la supervivencia global de todo el grupo fue del 87% y del 96% excluyendo causas ajenas al cncer de mama. Apareci cncer en la otra mama en el 9% de las pacientes. Hubo tres tipos de pacientes en los que el tratamiento fue especialmente eficaz: pacientes con tumores menores de 2,5 cm detectados por mamografa (6% de recadas a los 15 aos); tumores menores de 2,5 cm con mrgenes de reseccin libres (7% de recadas) y tumores detectados mamogrficamente y mrgenes negativos (8% de recadas).
En el Joint Center for Radiation Therapy de Boston 8, se han analizado los resultados de 71 pacientes seleccionadas con CDIS de mama, tratadas entre 1976 y 1990. La edad media fue de 48 aos y el diagnstico mamogrfico en el 71% de las pacientes. En los casos anteriores a 1985 solamente se efectu ampliacin de mrgenes en el 32% de las pacientes y el volumen medio del espcimen de reseccin fue de 31,6 cm3 Por el contrario, despus de 1986 se efectu ampliacin en el 93% de las ocasiones y el volumen de tejido resecado fue de 74 cm 3. La dosis media de radiacin en el lecho tumoral fue de 61 Gy. El porcentaje actuarial de recadas a los 5 y 10 aos fue del 4% y 15%, respectivamente; el 57% de ellas invasivas. Todas fueron detectadas mamogrficamente y pudieron ser tratadas con mastectoma. Ninguna desarroll metstasis. La supervivencia actuarial a los 5 aos fue del 100% y del 96%, a los 10 aos. El diagnstico subclnico y el volumen de tejido extirpado fueron los factores ms favorables frente al riesgo de recada; sin embargo, el estado de los mrgenes no tuvo influencia. En el Breast Center de Van Nuys, con la participacin del Western Tumor Medical Group 9, se ha llevado a cabo un estudio sobre un grupo de 185 pacientes tratadas entre 1979 y 1996. Se efectu biopsia escisional (hasta 1985 no se efectuaba ampliacin de mrgenes cuando stos estaban afectados; despus de 1986 la ampliacin en esos casos se hizo de rutina) y radioterapia de 46-50 Gy con fotones de 4-6 MeV y sobreimpresin del lecho con 10-20 Gy, hasta 1990 habitualmente con I192 y despus de esa fecha con acelerador de electrones. La edad media de las pacientes fue de 53 aos y el tamao medio de los tumores de 17,7 mm. Se efectuaron 112 linfadenectomas axilares, siendo negativos los ganglios en todos los casos. Con una mediana de seguimiento de 90 meses, se detectaron un 16% de recadas locales, el 53% invasivas. El riesgo de reca-
Tabla IV ndice pronstico de Van Nuys Puntuacin Tamao (mm) Mrgenes (mm) Histologa 1 < 15 > 10 no alto grado no necrosis grado nuclear 1 y 2 > 50 2 16 a 40 1a9 no alto grado necrosis grado nuclear 1 y 2 40 a 50 3 > 41 <1 alto grado, con o sin necrosis grado nuclear 3 < 40
Edad (aos)
da local fue analizado en relacin con el tamao del tumor, con el subtipo histolgico, con el grado nuclear, con el estado de los mrgenes quirrgicos y con la edad. En los tumores iguales o menores de 15 mm hubo 7% de recadas en los de 16 a 40 mm 24% y en los mayores de 41 mm 55%. Los tumores de la variedad comedo presentaron un significativo mayor nmero de recadas que los no-comedo (p = 0.03). El grado nuclear 1 se vio seguido de 7% de recidivas, el 2 del 13% y el 3 del 24%. Cuando el tumor se encontr alejado igual o ms de 10 mm de los mrgenes de reseccin las recadas fueron del 3%; entre 1 y 9 mm del 15% y cuando el margen fue inferior a 1 mm las recadas se produjeron en el 25% de los casos. La edad, estudiada posteriormente, se comport como otra variable independiente: las pacientes de menos de 40 aos mostraron un mayor porcentaje de recidivas que las mayores de 50 aos y era intermedio en el grupo etario 40-50 10. Con esta experiencia, el Grupo de Van Nuys elabor una clasificacin pronstica del CDIS (Van Nuys Prognostic Index, VNPI), que ha venido siendo utilizada por algunas instituciones para determinar la mejor opcin teraputica (Tabla IV). Esta clasificacin no ha sido validada por otros grupos de trabajo, aunque las variables que considera son unnimemente aceptadas 11. La Universidad de Chicago 12, acaba de publicar sus resultados sobre 103 pacientes, con un seguimiento de 63 meses y 11%
de recadas, el 35% invasivas, tras ciruga conservadora y radioterapia. El anlisis multivariable de los factores de riesgo de recada presenta una significacin mantenida e independiente para tres caractersticas: edad menor o mayor de 45 aos (0.03), mrgenes positivos frente a negativos (0.008) y grado nuclear 3 frente a 1 o 2 (0.02).
B) ENSAYOS ALEATORIZADOS
Hasta la fecha, se han llevado a cabo 3 ensayos prospectivos aleatorizados sobre el tratamiento del CDIS: el National Surgical Adjuvant Breast Proyect B-17 llevado a cabo en EE.UU. y Canad 13, el 10853 de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 14 y el DCIS trialists in the UK, Australia, and New Zealand 15. El NSABP B-17, se dise para analizar el papel de la radioterapia en el control de las recadas del CDIS de mama tratado con ciruga conservadora. Fueron incluidas 818 pacientes; la mitad fue tratada con escisin completa (se eligieron nicamente las pacientes que tuvieron mrgenes de reseccin libres en el estudio histolgico) y radioterapia; la otra mitad, solamente con radioterapia. En el 39% de los casos se efectu linfadenectoma axilar. La radioterapia consisti en una dosis de 50 Gy administrada en 25 das. En el Congreso de la
American Society of Clinical Oncology de 2002, se presentaron los resultados a los 90 meses de mediana de seguimiento. Se detectaron 26% de recadas en el brazo de escisin local sola, el 50% fueron invasoras. En el brazo de escisin ms radioterapia hubo 11% de recadas (el doble in situ que invasoras). La radioterapia redujo el riesgo de recada local en 59% (p<0.0001), con un mayor efecto sobre las recadas invasoras. La presencia de comedonecrosis fue el factor predictivo ms importante de recada; sin embargo, la afectacin de los mrgenes quirrgicos solamente presenta una influencia marginal y el tamao del tumor no fue un factor predictivo de recada. De los 818 pacientes, solamente 14 fallecieron por cncer de mama; no obstante, la radioterapia, hasta la fecha, no ha tenido efecto sobre la supervivencia. La EORTC, puso en marcha en 1986 un ensayo denominado 10853, para comparar la escisin local con mrgenes histolgicos libres, con y sin radioterapia posterior. No se incluyeron tumores mayores de 5 cm ni pacientes por encima de 70 aos. La radioterapia se realiz antes de las 12 semanas despus de la ciruga, administrndose una dosis de 50 Gy procedentes de una fuente de Co60 o de un acelerador de electrones de 4 MeV. Entraron en el ensayo 1.010 casos, la mitad no recibi radioterapia. La lectura de resultados, efectuada con una mediana de seguimiento de 71 meses, muestra 20% de recadas en el brazo de escisin local y 11% en el que se aadi radioterapia, con una reduccin del riesgo de recada del 46% (p = 0.009), igual para las formas invasoras que para las in situ. El anlisis multivariable de los factores de riesgo asociados a recidiva local, muestra significacin estadstica para la edad: ms o menos de 40 aos (0.02); mtodo de deteccin: mamografa frente a examen clnico (0.008); mrgenes libres frente a dudosos o comprometidos (0.0008); histoarquitectura: clinging frente a los dems (0.012).
Tampoco en este ensayo la radioterapia, por ahora, ha modificado la supervivencia. En el Reino Unido, con la participacin de algunas instituciones de Australia y Nueva Zelanda, se puso en marcha un ensayo en el que, entre 1990 y 1998, se reclutaron, 1.701 pacientes que, tras escisin completa, fueron aleatorizadas a cuatro brazos: observacin, radioterapia (50 Gy en 25 fracciones), tamoxifeno o radioterapia y tamoxifeno. A los 52,6 meses de seguimiento, se sabe ya que la radioterapia reduce tanto el riesgo de recada invasiva homolateral (p = 0.01) como la in situ (p = 0.0004), pero no tiene efecto sobre el carcinoma contralateral. A la vista de todos estos datos, es evidente que no puede determinarse una pauta rgida de tratamiento y que deben establecerse unas normas para elegir la mejor opcin para cada paciente.
Indicaciones de mastectoma
Mujeres con dos o ms reas tumorales o con microcalcificaciones malignas difusas. Persistencia de mrgenes infiltrados tras una escisin razonablemente amplia. Pacientes con contraindicaciones para la radioterapia. La mastectoma subcutnea, que correctamente realizada extirpa el 95% de la glndula, ha sido llevada a cabo en algunas instituciones con buenos resultados 16 y podra ser una alternativa vlida para el control del CDIS de la mama.
Indicaciones para ciruga conservadora y radioterapia

CDIS de hasta 4 cm, con una buena relacin volumen tumoral/volumen
mamario, e informe histolgico de mrgenes libres. Queda por determinar si las biopsias llevadas a cabo mediante tcnicas mnimamente invasivas (Advanced Breast Biopsy Instrumentation ABBI), dirigidas por estereotaxia, que con una frecuencia superior al 60% son capaces de extraer la totalidad de la lesin, precisan o no de ciruga posterior 17.
Indicaciones para ciruga conservadora, sin radioterapia

Aunque en algunos ensayos la radioterapia ha demostrado un beneficio mnimo para algunos subgrupos de pacientes, con los datos disponibles, hay que aceptar que en pacientes con CDIS tratados con ciruga conservadora no se debe prescindir de la radioterapia 18.
Indicaciones para el manejo de la axila

Por definicin, el CDIS no precisa exploracin axilar porque no tiene capacidad invasora. Sin embargo, en la prctica, la mayora de trabajos refiere un pequeo porcentaje de casos en los que se descubre afectacin axilar. Pendas y col. 19, han encontrado que 5 de 87 pacientes (6%) con CDIS presentaban enfermedad metastsica en el ganglio centinela. Por ello, el empleo de la tcnica de deteccin y estudio del ganglio centinela, parece oportuno para pacientes con CDIS, sobre todo para los de la variedad comedo y alto grado nuclear.
El papel del tamoxifeno

El empleo de tamoxifeno ha sido estudiado en el ensayo B-24 del
NSABP 20, en el que se incluyeron 1.804 mujeres con CDIS tratadas con escisin y radioterapia, que posteriormente se aleatorizaron a 20 mg/da de tamoxifeno o placebo, durante 5 aos. Con una mediana de seguimiento de 74 meses, el tamoxifeno redujo el 37% los casos de cncer de mama aparecidos (p = 0.0009); el 43% de los casos infiltrantes (p = 0.004) y el 31% de los no infiltrantes (p = 0.08). La reduccin fue ms significativa en pacientes de menos de 50 aos (38%) que en las mayores de esa edad (22%) y se produjo tanto en pacientes con mrgenes afectados como no afectados, aunque en estos ltimos la reduccin del riesgo fue mayor, lo cual permite hacer hincapi en la importancia de la escisin completa. Adems, redujo el riesgo de aparicin de cncer tanto en la mama operada (30%) como en la contralateral (52%). Los efectos colaterales del tamoxifeno fueron observados detenidamente en este ensayo. En el grupo de pacientes que tom tamoxifeno el riesgo de aparicin de cncer de endometrio se increment de 0,45 a 1,53 por 1.000 por ao y el de trombosis venosa del 0,2 al 1,0 por ciento. No se detectaron casos de embolismo pulmonar. En el Ensayo UK, con una mediana de seguimiento de 52,6 meses, se conoce que el tamoxifeno no reduce la recada invasiva homolateral pero s la recada in situ (p = 0.03). No se ha evidenciado interaccin entre radioterapia y tamoxifeno. Por todo ello, aunque el tamoxifeno no sea parte integral del tratamiento del CDIS, debe estudiarse la relacin riesgo / beneficio en cada paciente y obrar en consecuencia 21. A la vista de la experiencia acumulada en miles de pacientes tratadas de carcino-
ma ductal in situ de la mama, dentro de ensayos clnicos, podra establecerse unas pautas de tratamiento basadas en la Evidencia 22 que se resumiran as:
2.
CON UN NIVEL DE EVIDENCIA I:

1. El CDIS es un estado preinvasivo que puede evolucionar a carcinoma invasor, por lo que su erradicacin es necesaria. 2. La mastectoma, sin linfadenectoma, es una intervencin curativa del CDIS.
3.
4.
5.
CON UN NIVEL DE EVIDENCIA II:

3. La mastectoma debe ser el tratamiento de eleccin en pacientes con tumores mayores de 5 cm, en aqullos en los que la re-reseccin no se ve seguida de mrgenes libres y frente a las recadas invasivas. 4. Para pacientes con tumores menores de 3 cm, sin signos de multifocalidad o de multicentricidad, la tumorectoma con mrgenes quirrgicos histolgicamente libres, seguida de radioterapia, es un tratamiento vlido.
6.
7.
8.
9.
CON UN NIVEL DE EVIDENCIA III-IV:

5. La radioterapia podra evitarse en algn subgrupo de pacientes de ms edad, con tumores subclnicos, de subtipo histolgico favorable, bajo grado nuclear y con mrgenes quirrgicos alejados del tumor.
10.
11.
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10 Farmacogentica del cncer de mama

Pablo Raa1, Mara Jess Lamas Daz2, Angel Carracedo1
1 Fundacin Gallega de Medicina Genmica (SERGAS) y Grupo de Medicina Genmica Universidad de Santiago de Compostela 2 Hospital de da de Oncologa Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
CONTENIDOS: Introduccin Aplicacin clnica de la farmacogentica Importancia de la Farmacogentica en la terapia oncolgica Farmacogentica en el tratamiento del cncer de mama
FARMACOGENTICA DEL CNCER DE MAMA 151
INTRODUCCIN
La Farmacogentica se encarga del estudio de la variabilidad individual en la respuesta a los frmacos, segn las caractersticas genticas de cada persona. Las terapias farmacogenticas son tratamientos individualizados, que intentan minimizar la resistencia y la toxicidad de los frmacos a la vez que maximizan la respuesta de los pacientes. La secuenciacin completa del genoma humano ha acelerado en los ltimos aos la identificacin de variantes en las secuencias de ADN, comnmente llamadas polimorfismos. Un polimorfismo se define como un locus, donde dos o ms alelos estn presentes en la poblacin con una frecuencia mayor del 1%. Actualmente han sido identificados ms de cinco millones de polimorfismos nucleotdicos simples (Single Nucleotide Polymorphisms -SNPs-) por parte de consorcios pblicos y privados. El inters por la investigacin en este campo parece lgico, ya que se ha demostrado que ciertos polimorfismos pueden
informar al investigador de forma directa o indirecta acerca de cmo predecir tanto la respuesta como la toxicidad de los agentes quimioterpicos. Mediante la potencial identificacin de pacientes con riesgo de toxicidad severa o de aqullos que se beneficiarn de la terapia, los clnicos sern capaces de individualizar los tratamientos para el cncer. Sin olvidarnos de la influencia de factores no genticos, se ha estimado que la herencia gentica podra explicar del 20% al 95% de la variabilidad individual en la respuesta a un frmaco. La mayor parte de la investigacin se ha centrado en tres mecanismos principales mediante los cuales los polimorfismos genticos pueden conducir a variaciones en la eficacia y toxicidad: genes codificantes de enzimas metabolizadoras de frmacos, transportadores de frmacos y dianas para frmacos. Debido a que diferentes mecanismos genticos frecuentemente dan lugar a fenotipos distintos, la tarea de determinar qu polimorfismos son relevantes en la predic-
Figura 1 La Farmacogentica tiene el potencial de servir como herramienta para la prediccin de qu pacientes es probable que obtengan la respuesta deseada con el frmaco, aqullos que es probable que tengan poco o ningn beneficio y aqullos con alto riesgo de toxicidad.
cin de la respuesta del paciente constituye uno de los mayores retos. Sin embargo, la prediccin de la respuesta a tratamientos anticancergenos basada en los polimorfismos se est transformando ya en una realidad para frmacos como el 5-fluoruracilo (5-FU) o el paclitaxel.
APLICACIN CLNICA DE LA FARMACOGENTICA

La existencia de reacciones adversas graves o fatales ha sido estudiada ampliamente en pacientes hospitalizados. Un metanlisis de 39 estudios prospectivos en hospitales estadounidenses sugiere que del 6% al 7% de los pacientes (2,2 millones de personas) tiene reacciones adversas graves, causando aproximadamente 106.000 muertes al ao y suponiendo unos gastos de 4,3 billones de dlares. Este hecho hace que las reacciones adver-
sas a los frmacos (a las dosis teraputicas y siguiendo el tratamiento adecuadamente) se siten entre la cuarta y sexta causa de muerte dentro de los pacientes hospitalizados 2. La Figura 1, muestra el paradigma actual del tratamiento farmacolgico junto con los posibles beneficios clnicos que podra introducir la Farmacogentica. Actualmente se utilizan dos aproximaciones generales en el control farmacolgico de la enfermedad. La primera es la aproximacin de ensayo y error, empleada para patologas como la hipertensin, la diabetes o la depresin. Para estas enfermedades, hay muchos frmacos que pueden utilizarse razonablemente como terapias de primera lnea. El procedimiento para hallar el frmaco ms efectivo para el paciente suele realizarse mediante ensayo y error, pudiendo incluso llevar meses lograrlo. La otra aproximacin para el manejo de una enfermedad es la aproxi-
macin por protocolo, donde el tratamiento para una enfermedad determinada es esencialmente el mismo para toda la gente que tiene el mismo diagnstico. Ejemplos de enfermedades tratadas as incluyen la mayora de los cnceres, infarto de miocardio y trasplantes. En ambas aproximaciones, un cierto porcentaje de pacientes no obtiene beneficio del frmaco administrado o experimenta efectos adversos graves. Por ello, hay dos objetivos principales para la aplicacin en clnica de la Farmacogentica: la capacidad de predecir cules van a ser los pacientes con un alto grado de toxicidad (en los que se debera administrar una dosis menor o un frmaco diferente) y la capacidad para predecir qu pacientes tienen ms probabilidad de obtener el efecto deseado con el frmaco.
IMPORTANCIA DE LA FARMACOGENTICA EN LA TERAPIA ONCOLGICA

Los mayores avances en el tratamiento del cncer son consecuencia de la reciente evolucin en las intervenciones mdicas. Sin embargo, se observa que existe una heterogeneidad significativa en la eficacia y toxicidad de los agentes quimioterpicos entre las distintas poblaciones humanas 3. La administracin de la misma dosis de un cierto agente a una poblacin de pacientes da lugar a un amplio abanico de toxicidades, desde pacientes que apenas se ven afectados hasta otros en los que stas pueden ser fatales 4, 5. Muchas variables clnicas han sido asociadas con la respuesta al frmaco (edad, gnero, dieta, funcin orgnica, biologa del tumor), las diferencias genticas pueden tener, tambin, un gran impacto en la misma. La identificacin de las razones genticas subyacentes, en los problemas de toxicidad o falta de respuesta del tumor, reducirn de forma
importante la frecuente impredecibilidad del tratamiento anticancergeno. El papel de la Farmacogentica en la terapia anticancergena est cambiando progresivamente. Adems del clsico ejemplo de tolerancia reducida a la quimioterapia, los determinantes genticos pueden afectar tambin a la respuesta al frmaco y a la supervivencia del paciente. La estratificacin genotpica de pacientes, podra identificar subgrupos con un mejor perfil pronstico y aqullos con alelos asociados con una respuesta reducida a ciertos frmacos, lo cual podra servir de gua para la seleccin de terapias alternativas. La necesidad de optimizacin en la quimioterapia es urgente. El ajuste de la dosis por superficie corporal no corrige las diferencias interindividuales en la biodisponibilidad del frmaco. Adems, las caractersticas de los agentes quimioterpicos justifican su aplicabilidad en el campo de la oncologa: - Los agentes anticancergenos tienen generalmente un estrecho margen teraputico. - Muchos de estos agentes son profrmacos que se metabolizan a su forma activa mediante enzimas que presentan polimorfismos genticos. - Ciertos agentes anticancergenos son detoxificados por sistemas enzimticos tambin polimrficos. - Las formas activas de los frmacos estn relacionadas generalmente con toxicidad. - Adems, las tasas de respuesta raramente superan el 50% de los pacientes tratados, por lo cual es necesario recurrir a combinaciones que suelen conllevar un aumento en las dosis y en la toxicidad asociada. Por todo ello, parece evidente la necesidad de centrar todos los esfuerzos posibles en paliar los problemas asociados a la terapia oncolgica.
Tabla I Frmacos anticancergenos y genes con variantes polimrficas asociados con su respuesta FRMACO Tamoxifeno GEN CYP2D6 SULT1A1 ER CYP19 CYP1A2 CYP2C9 CYP3A 5-Fluorouracilo (5-FU) /Capecitabina DPYD TYMS DHP CES-2 CDD CYP2C8 MDR1 CYP3A4 CYP3A5 MDR1 GST MDR1 UGT2B7 GST MTHFR FUNCIN DEL GEN Metabolismo Eliminacin de metabolitos activos Diana Diana Metabolismo Metabolismo Diana Metabolismo Metabolismo Metabolismo Metabolismo Transportador Metabolismo Transportador Detoxificacin de metabolitos Transportador Inactivacin del frmaco Detoxificacin de metabolitos Regulacin folatos intracelulares
Inhibidores de la aromatasa
Paclitaxel Docetaxel
Doxorrubicina Epirrubicina Ciclofosfamida Metotrexato
FARMACOGENTICA EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA

Los tratamientos sistmicos para el cncer de mama pueden dividirse en terapia hormonal, quimioterapia y terapias dirigidas. La actividad antitumoral o la seguridad de agentes especficos puede depender no slo de la dosis de la droga o del rgimen de utilizacin, sino tambin de dianas funcionales, enzimas metabolizadoras de frmacos y transportadores. Asimismo, algunos agentes actan como profrmacos, con uno o ms metabolitos, que pueden contribuir a la actividad antitumoral del frmaco o a efectos secundarios especficos. La determinacin prospectiva de las variantes genticas de enzimas metabolizadoras, transportadores o dianas de frmacos,
podra emplearse para determinar la posibilidad de respuesta y/o propensin a efectos adversos. En la Tabla I, se recogen los agentes que se estn usando en la actualidad para el tratamiento del cncer de mama, as como los genes con variantes polimrficas relacionados con su respuesta farmcolgica.
1. Terapia hormonal
La terapia hormonal en el cncer de mama se usa en pacientes con el receptor estrognico positivo (RE+) y el receptor de progesterona positivo o negativo. Tambin se utiliza en estadios iniciales en aquellos pacientes cuyo estatus hormonal sea desconocido para reducir el riesgo de recu-
rrencia o en enfermedad metastsica con fines paliativos. Asimismo, el tamoxifeno ha demostrado una capacidad para reducir la incidencia de cncer de mama en mujeres de alto riesgo.
TAMOXIFENO
El tamoxifeno es un frmaco no esteroideo, con actividad mixta agonista y antagonista que lleva a cabo su efecto mediante la unin a los RE y modulando la transcripcin inducida por los estrgenos. Se metaboliza intensivamente, a travs del citocromo P450, a su metabolito primario N-desmetilado, pero tambin a una serie de potentes metabolitos antiestrognicos incluyendo el 4-hidroxitamoxifeno y el 4hidroxi-N-desmetiltamoxifeno (endoxifeno). No se sabe con certeza si un metabolito especfico o si la ratio relativa de los metabolitos del tamoxifeno, son los que llevan a cabo los efectos estrognicos en tejidos como el hueso o el tero o su actividad antiestrognica en la mama y/o en el sistema nervioso central. Los polimorfismos del citocromo P450, son frecuentes en la poblacin general. Hasta la fecha se han identificado ms de 50 alelos del CYP2D6. Un SNP funcional en el CYP2D6 u otro enzima CYP, podra influir en la concentracin relativa de cada metabolito del tamoxifeno. Se ha sugerido que el 4-hidroxitamoxifeno, que es 100 veces ms potente que el tamoxifeno en trminos de unin al ER, podra jugar un papel fundamental en la actividad antitumoral del tamoxifeno 6. Datos ms recientes, sugieren que otros metabolitos podran ser tan importantes como el 4-hidroxitamoxifeno en la actividad del tamoxifeno y que stos podran estar influidos por efectos farmacogenticos. Mujeres con polimorfismos en el CYP2D6, tuvieron concentraciones significativamente menores del metabolito endoxifeno, en comparacin con las
mujeres que tenan el genotipo normal (wild-type) 7. En un ensayo prospectivo ms extenso de mujeres que tomaban tamoxifeno, a las que se estudi el CYP2D6, las que tenan variantes allicas funcionales, tuvieron menores concentraciones de endoxifeno, pero no de tamoxifeno, Ndesmetiltamoxifeno o 4-hidroxitamoxifeno. La comprensin de la importancia clnica de estos descubrimientos necesita ms investigacin. Otra enzima en el que se ha centrado el inters en los estudios farmacogenticos del tamoxifeno ha sido la sulfotransferasa 1A1. La SULT1A1, cataliza la sulfonacin de compuestos estrognicos y es responsable, en parte, de la eliminacin del 4-hidroxitamoxifeno. Un polimorfismo en el exn 7, que da lugar al alelo SUT1A1*2, est asociado con una actividad dos veces menor del enzima comparado con el alelo ms comn, el SULT1A1*1 8. Aunque el estudio tena una serie de limitaciones en los grupos a estudio, estos resultados sugieren que la diferente respuesta en pacientes tratados con tamoxifeno podra estar relacionada con la presencia del polimorfismo gentico. El tamoxifeno tambin est asociado con un riesgo incrementado de enfermedad tromboemblica. El efecto del genotipo en relacin a la capacidad del estradiol y el tamoxifeno para inducir agregacin plaquetaria podra explicar posiblemente los efectos de estos frmacos en aspectos cardiovasculares. Por ejemplo, un paciente homocigoto para una variante en el exn 7 del gen de la sintetasa endotelial del xido nitrico (eNOS) podra ser ms vulnerable a la agregacin plaquetaria por estrgenos que el resto 9. Los polimorfismos genticos en el RE, podran tambin influir tanto en la respuesta como en la toxicidad del tamoxifeno. Sin embargo, todava existen muy pocas investigaciones que hayan demostrado la posible relacin entre las mutacio-
Figura 2 Rutas metablicas para la capecitabina y el 5-FU.
nes en el RE y la resistencia al tamoxifeno o al crecimiento estimulado por el tamoxifeno 10, 11. Los resultados existentes hasta la fecha, sugieren que la variabilidad gentica en el metabolismo del tamoxifeno puede tener importantes implicaciones clnicas. La Farmacogentica podra proporcionar las herramientas necesarias para diferenciar aquellas mujeres en las que sera ms probable obtener beneficio del tratamiento con tamoxifeno de aqullas en las que lo sera menos o a las que incluso podra perjudicar.
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestano), bloquean la conversin de andrgenos en estrgenos, ejerciendo su actividad antitumoral disminuyendo los estrgenos circulantes. Varios
estudios han demostrado la superioridad de estos inhibidores frente al tamoxifeno, tanto como tratamiento de primera lnea en cncer de mama metastsico 12, como en su uso despus del tratamiento con tamoxifeno 13. Por ello cabe esperar que el uso de los inhibidores de la aromatasa se incremente en los prximos aos. Los efectos adversos de los inhibidores de la aromatasa, derivados de una reduccin de los estrgenos circulantes, incluyen prdida de masa sea, artralgias/mialgias y sofocos. Estudios ya iniciados pretenden evaluar los polimorfismos en la aromatasa (CYP19) y en enzimas que metabolizan a los inhibidores de la aromatasa en relacin a las concentraciones de estrgenos, densidad sea y densidad de la mama. Los estudios farmacogenticos es previsible que tengan en cuenta, adems de la aromatasa (CYP19) con polimorfismos descritos en el exn 10 y en el intrn 4, los polimorfismos
de los citocromos CYP1A2, CYP2C9 y CYP3A que han sido asociados con el metabolismo del anastrozol.
FULVESTRANT
El estudio del metabolismo de los tratamientos de nueva lnea en la hormonoterapia, como el antagonista puro de los receptores estrognicos fulvestrant, conducir al conocimiento de los factores genticos que puedan influenciar su actividad.
2. Quimioterapia
Muchos agentes quimioterpicos son utilizados, solos o en combinacin, como tratamientos efectivos contra el cncer de mama. La variacin hereditaria en la actividad de enzimas metabolizadoras de ciertos frmacos quimioterpicos es bien conocida, por lo que en la actualidad contamos con muchos datos relativos a la farmacogentica de los mismos.
factores genticos que predisponen al paciente a toxicidad severa por 5-FU. A continuacin, describimos los avances farmacogenticos que se han producido en los ltimos aos con respecto a estos frmacos y los enzimas que intervienen en sus rutas metablicas: DPD (dihidropirimidina deshidrogenasa), DHP (dihidropirimidinasa), TS (timidilato sintetasa), CES-2 (carboxilesterasa-2) y CDD (citidina desaminasa). La DPD es la enzima inicial en el metabolismo del 5-FU, que da lugar a una inactivacin de la dosis administrada superior al 85%, al transformarlo en dihidro-5-FU. El 5-FU se convierte en 5-fluor-2-desoxiuridina monofosfato (5-FdUMP), que inhibe la TS, enzima necesaria para la sntesis de novo de pirimidinas. La DHP es la segunda enzima del catabolismo del 5-FU, catalizando la conversin de dihidro 5-FU en fluoro--ureido-propionato (FUPA).
RESPUESTA AL 5-FU: DPD, DHP, TS, CES-2 Y CDD

El 5-FU, es un frmaco ampliamente empleado para el tratamiento de cncer de mama. La nueva fluorpirimidina oral, el profrmaco del 5-FU capecitabina, es tambin ampliamente utilizada. La comprensin del metabolismo del 5-FU, ha conducido a una mejor comprensin de los enzimas implicados en las rutas metablicas que pueden determinar la toxicidad y la eficacia de estos frmacos (Figura 2). Un metanlisis que incluy a 1.219 pacientes que utilizaban 5-FU, demostr que el 31-34% experiment toxicidades de grado 3 4 y en el 05% de los casos, la toxicidad fue letal 14. Muchas investigaciones estn centradas actualmente en la identificacin de los
A) DPD Aunque la deficiencia total de DPD est asociada con trastornos neurolgicos, la actividad reducida de DPD tambin tiene un papel importante en la respuesta individual al 5-FU. La actividad de DPD est completamente anulada en un 0,1% de la poblacin y parcialmente disminuida en el 3-5% 15. Los pacientes con una deficiencia completa o parcial en el enzima DPD, sufren toxicidad severa tras la administracin de 5-FU, principalmente mielosupresin, que puede llegar a ser mortal. El gen que codifica para la DPD se conoce como DPYD. Se han descrito cerca de 20 mutaciones funcionales en este gen. Una de las ms estudiadas es la IVS14+1G-A (que define al alelo DPYD*2A), en la que se produce una transicin en el sitio donador del procesamiento del UNAM, dando lugar a una protena truncada sin el exn 14. El alelo DYPD*2A se ha asociado a efectos letales en, al menos, cuatro pacientes con cncer 16.
B) TS En otras investigaciones que han estudiado la relacin entre el 5-FU, TS y DPD, se ha demostrado que la actividad en la TS puede afectar tambin a la respuesta al frmaco 17. La presencia de dos (TSER*2) o tres (TSER*3) repeticiones en tndem de 28 bp en la regin promotora del gen TYMS, constituye un polimorfismo que determina la expresin de TS 18. Tambin se ha demostrado que un mayor nmero de repeticiones est asociado con una mayor actividad de TS y con una peor respuesta a la terapia con 5-FU 19, 20. Asimismo, se han descrito otras variantes con repercusin en la actividad del enzima: una deleccin de 6bps en la regin > C en el nucletido 3UTR 19 y un SNP G 12 de la segunda repeticin de TSER*3 20. Los datos de las investigaciones sugieren que el genotipado de los polimorfismos de TS podra tener el potencial de identificar pacientes con mayor posibilidad de responder a la terapia con 5-FU. C) DHP La deficiencia de DHP, es un trastorno autosmico recesivo caracterizado por dihidropirimidinuria. Aunque originalmente se pens que slo los pacientes con una deficiencia completa de DHP tendran riesgo de toxicidad con el 5-FU, un estudio reciente ha descrito toxicidad severa asociada al 5-FU, en pacientes heterocigticos para una mutacin sin sentido (G278D en el exn 5), dando lugar a una deficiencia parcial de DHP 21. Sern necesarios ms estudios farmacogenticos para poder llegar a conclusiones de mayor peso acerca de la importancia del genotipado del gen de la DHP en los pacientes que vayan a ser tratados con 5-FU. E) CES Y CDD Una investigacin reciente ha estudiado los factores farmacogenticos que influyen en la respuesta a la capecitabina. En l se
estudiaron SNPs de la CES-2 y de la CDD (genes que no haban sido previamente analizados), as como las repeticiones 2R/3R en TS y la variante IVS14+1G >A de la DPD. Cabe destacar que en dicho estudio se concluye la importancia del genotipado de dos polimorfismos (C823G, en la CES-2 y 943insC, en el CDD) para la prediccin de la incidencia del sndrome mano-pie y para el beneficio clnico del frmaco en los casos de cncer colorrectal o de mama 22. Sern necesarios, tambin, ms estudios para contrastar los datos obtenidos en el mismo.
RESPUESTA A TAXANOS: CITOCROMO P450

Los polimorfismos genticos en enzimas metabolizadoras de frmacos y en transportadores de frmacos, tienen una repercusin importante, tanto en la farmacocintica como en la farmacodinmica de los agentes quimioterpicos. Las reacciones metablicas de fase I, en las que los frmacos sufren transformaciones como la hidrlisis, la reduccin y la oxidacin, estn mediadas por enzimas del citocromo P450. La mayor parte de los frmacos anticancergenos sufren biotransformaciones por el CYP3A, CYP1A, CYP2B y CYP2C. Los taxanos (paclitaxel, docetaxel) son agentes quimioterpicos que actan promoviendo el ensamblaje de los microtbulos y la estabilizacin de su formacin. El paclitaxel es metabolizado por el CYP3A4 a un metabolito activo menor y por el CYP2C8 a un metabolito inactivo mayor (6-hidroxipaclitaxel). Seis variantes allicas del CYP2C8 han sido descritas hasta la fecha. Dos de ellas han sido asociados con un metabolismo defectuoso del paclitaxel, la CYP2C8*2 y la CYP2C8*3. En el primer caso se produce una sustitucin de Ile a Phe en el codn 269 del exn 5, mientras que en la segunda variante se produce una
sustitucin de Arg a Lys en el codn 300 del exn 3. La repercusin de este cambio metablico en la eficacia/toxicidad del paclitaxel todava no se conoce y sern necesarios ms estudios al respecto para ser aclarada. Tambin cabe destacar que se han hecho estudios farmacogenticos del paclitaxel investigando las mutaciones en la -tubulina de clase I, pero no se han podido asociar a la diferente respuesta al tratamiento 23. Otro taxano, el docetaxel, es hidroxilado por el CYP3A4 y el CYP3A5. Existe una gran variabilidad en la actividad de los CYP3A en humanos. Algunos investigadores han sugerido que es posible la valoracin de la actividad del CYP3A4 analizando el metabolismo de otros frmacos para as poder optimizar la dosis del docetaxel 24. La importancia del CYP3A5 en el metabolismo del docetaxel no ha sido todava definida. Polimorfismos comunes en el CYP3A5 pueden resultar de un aclaramiento renal alterado de muchos frmacos comnmente prescritos, como la eritromicina. Por tanto, es posible que un individuo con un CYP3A5 polimrfico pueda requerir menos dosis de la que se le prescribira a un individuo con la forma nativa de la enzima 25. Tambin hay que destacar que uno de los principales mecanismos de resistencia a taxanos se debe a las glucoprotenas-P (Pgp), producto del gen MDR1, que actan como protenas de membrana expulsando al frmaco de las clulas. Ya han sido descritos diversos polimorfismos en el gen, por lo que es previsible la realizacin de estudios farmacogenticos para intentar disminuir las resistencias a la aficacia de los mismos.
RESPUESTA A LAS ANTRACICLINAS (DOXORRUBICINA Y EPIRUBICINA)

La doxorrubicina, uno de los agentes ms utilizados en la quimioterapia del cncer
de mama, forma un complejo con el ADN intercalndose entre las bases dando lugar a la formacin de radicales libres y a la consecuente inhibicin de la actividad cataltica de la ADN topoisomerasa II. Adems, activa las rutas de transduccin mediadas por la protenkinasa C. La doxorrubicina se metaboliza en el hgado a travs de las aldorreductasas citoplasmticas y a travs del CYP450. Adems, es tambin un sustrato de la glucoprotena P (producto del gen MDR1). Muchos polimorfismos, en genes candidatos, podran ser importantes en la eficacia o toxicidad del frmaco. La glutation-S-transferasa (GST), detoxifica metabolitos citotxicos reactivos con el ADN. As, en un estudio se concluy que los individuos homocigticos para las delecciones GSTM1*0 Y GSTT1*0, es menos probable que sufran recurrencia o muerte en comparacin con los que tienen los alelos normales de GST 26. Variaciones genticas del MDR1 (transportador de frmacos), han demostrado su influencia en la biodisponibilidad de muchos frmacos. En un estudio efectuado en mujeres que recibieron antes de la ciruga antraciclinas, con o sin taxanos, la tasa de respuesta fue mayor en aqullas con la forma nativa del MDR1, comparadas con las que tenan el genotipo C3435T en el exn 26 27. La epirrubicina es el ismero 4 de la doxorrubicina y presenta menor cardiotoxicidad que la doxorrubicina, posiblemente debido a que se metaboliza de manera diferente en el hgado, va glucuronizacin, por las UDP-glucuronosiltransferasas (UGTs). Se ha determinado que la glucuronizacin la lleva a cabo especficamente la UGT2B7 28, una enzima polimrfica, por lo que es previsible que futuros estudios farmacogenticos aporten datos sobre la eficacia y toxicidad de la Epirubicina, en pacientes con cncer de mama.
RESPUESTA A LA CICLOFOSFAMIDA
Los frmacos especficos utilizados en la quimioterapia del cncer de mama, han evolucionado a lo largo de los aos, pero la ciclofosfamida se ha mantenido estable como un componente de muchas combinaciones. La ciclofosfamida es un profrmaco que necesita ser activado por enzimas del citocromo P450 a su forma activa, la 4hidroxiciclofosfamida, para poder ejercer sus efectos. Muchas enzimas del citocromo P450 han sido implicadas en la activacin metablica de la ciclofosfamida, incluyendo CYP2A6, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4 y CYP3A5 29, 30, 31, pero la importancia relativa de cada uno de estas enzimas, en el tratamiento del cncer de mama con ciclofosfamida, sigue siendo desconocida. De ellos, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9 y CYP3A5, tienen variantes allicas conocidas que podran estar asociadas con su actividad metablica y por tanto podran repercutir en la amplia variabilidad individual que se observa en pacientes tratados con ciclofosfamida 32, 33. Asimismo, mutaciones en la GTS, podran estar asociadas con una menor detoxificacin de la ciclofosfamida, dando lugar a una mayor biodisponibilidad del frmaco, en comparacin con la enzima en su forma nativa. En un estudio retrospectivo, en mujeres que haban recibido ciclofosfamida como terapia adyuvante, se encontr que el polimofismo Ile105Val en el gen de la GST, estaba asociado con una mayor supervivencia, en comparacin con la forma normal (wid-type) 34.
El rgimen es bien tolerado por la mayora de las mujeres, excepto una pequea proporcin que puede sufrir mielosupresin aguda. Los investigadores han sugerido que los polimorfismos del gen de la metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) podran estar relacionados con la diferente toxicidad de la terapia CMF. La MTHFR, se encarga de regular el conjunto de folatos intracelulares que est disponible para la sntesis de cidos nucleicos y de protenas. Un SNP en el exn 4 del gen de la MTHFR (C677T), puede determinar una enzima con baja actividad, alterando la distribucin de folatos intracelulares y dando lugar a la retencin de folatos. Pacientes con cncer de mama con este genotipo, podran ser ms sensibles a la toxicidad en la mdula sea durante el tratamiento con CMF 35. Aunque estos polimorfismos sean ms relevantes en procesos tumorales, en los que el metotrexato se da a mayores dosis, como los osteosarcomas, los conocimientos farmacogenticos del frmaco pueden aportar tambin informacin importante para los pacientes con cncer de mama en los que sea utilizado.
3. TERAPIAS DIRIGIDAS
Por ltimo, no nos podemos olvidar de las denominadas terapias dirigidas, que cada vez estn adquiriendo mayor importancia en el cncer de mama. Dentro de ellas, el frmaco ms experimentado es el anticuerpo monoclonal trastuzumab, que acta como antagonista del receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano (HER2) y que se utiliza en pacientes con cncer de mama metasttico que sobreexpresan dicho receptor. Otro anticuerpo monoclonal, el bevacizumab, que acta como antagonista del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) est siendo probado en cncer de mama y es previsible
RESPUESTA AL METOTREXATO
Aunque el metotrexato no se usa como agente nico en el tratamiento del cncer de mama, uno de los ms antiguos y utilizados regmenes de quimioterapia es el de CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-FU).
que adquiera importancia en los prximos aos. Tambin hay que nombrar dentro de esas terapias, frmacos como el erlotinib o el gefitinib, que actan unindose al factor de crecimiento epidrmico y que estn siendo ensayados para el tratamiento del cncer mama. En todos estos casos son necesarios estudios farmacogenticos que posiblemente nos permitirn reducir el porcentaje de pacientes que sufren reacciones adversas (como la toxicidad cardaca en el trastuzumab o los problemas vasculares en el bevacizumab), as como mejorar la eficacia de los mismos. El estudio de los polimorfismos en los receptores u otras protenas sobre los que actan ambos frmacos, parece un objetivo prioritario para comenzar estos estudios.
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11 Aspectos biolgicos de los cnceres de mama hormonoindependientes

lvaro Ruibal Morell
Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clnico Universitario y Facultad de Medicina Universidad de Santiago de Compostela
CONTENIDOS: Introduccin Dificultades para clasificar adecuadamente el carcter hormonal de un cncer de mama Tumores homonoindependientes Aspectos de inters fisiopatolgico relacionados con los subtipos de receptores de estrgenos y progesterona Tumores RE - y RP + Tumores RE + Y RP - Aspectos teraputicos Nueva visin del tema Resumen
ASPECTOS BIOLGICOS DE LOS CNCERES DE MAMA HORMONOINDEPENDIENTES 165
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, y especialmente en las mujeres de edades comprendidas entre los 40 y 69 aos, se est constatando un aumento en la incidencia de carcinomas mamarios hormonodependientes, as como de los tumores receptor de estrgenos positivos y receptor de progesterona negativos (RE+/RP-). Los primeros, parecen ser consecuencia de numerosas causas, mientras que estos ltimos son debidos, entre otros factores, a la prdida con la edad de la funcin de la Sp1, con capacidad de unin al ADN y esencial para la expresin del receptor de progesterona inducida por el de estrgeno, as como al aumento de P-Erk5, marcador del estrs oxidativo. Por el contrario, los tumores hormonoindependientes no han incrementado su frecuencia, suelen representar el 20-40% de todos los carcinomas mamarios, se manifiestan en mujeres jvenes y constituyen un grupo muy heterogneo desde un
punto de vista morfobiolgico. A pesar de que siempre se han asociado con una mayor agresividad, un 43% no muestra afectacin ganglionar axilar y ciertos subtipos histolgicos (carcinoma adenoide qustico, carcinoma secretor) carecen de RE, pero tienen un buen pronstico. Asimismo, la negatividad hormonal y la desdiferenciacin celular no siempre conllevan un peor comportamiento 1. Se ha visto que las pacientes obesas, en las que se reduce la dosis de quimioterapia por riesgo de sobredosis, poseen un peor pronstico y evolucin si el tumor es RE-, pero no si existe hormonodependencia hormonal. Por ello, la reduccin teraputica podra ser obviada en estas pacientes. Independientemente de que la hormonoindependencia puede surgir a lo largo de la evolucin de tumores receptores positivos, algunos estudios sugieren que aquella es un fenmeno muy inicial en la historia de un tumor y representa una va fisiopatolgica distinta a la de los carcimonas hor-
monodependientes. Tambin un porcentaje importante de tumores RE- (29-47%) puede derivar de clulas epiteliales luminales que no expresan aquel receptor, pero s otros marcadores de clulas mioepiteliales como el CD10, la actina y la S100 2, fenmeno asociado con la afectacin ganglionar (82%, 64% y 38%, respectivamente). Lo que est claro es que la prdida de la hormonodependencia est ligada a la progresin de los tumores mamarios 3 y determina una potenciacin de las vas bioqumicas mediadas por factores de crecimiento, que conlleva la expresin de ciertos aspectos celulares reflejo de un fenotipo ms agresivo y hormonorresistente 4. Se conocen ciertos factores que inciden en la hormonoindependencia tumoral, destacando los tnicos, raciales, bajo nivel econmico y educacional, el hbito fumador (activos y ex-fumadores; RR: 2,21 y 2,67, respectivamente), la baja ingesta de cido flico asociada al consumo de ms de 15g/da de alcohol y las dietas ricas en hidratos de carbono. Otras posibles causas son algunas cambios en los receptores esteroideos (mutaciones, variantes, activacin independiente de los ligandos), alteraciones farmacolgicas, modificaciones de genes diana de los RE y/o RP, cambios epigenticos y ciertos genotipos de la UGT (UDP-glucuronosiltransferasa) y de la SULT (sulfotransferasa) 5. Recientemente, se ha sugerido que el uso adyuvante del anticuerpo monoclonal trastuzumab, en mujeres con cncer de mama de alto riesgo, podra prevenir el desarrollo de tumores contralaterales RE- 6.
do (RLG) con istopos radiactivos. Posteriormente, surgieron las tcnicas inmunohistoqumicas (IHQ), que poco a poco han copado el uso clnico rutinario, mostrando, segn algunos grupos, un discutible valor predictivo superior al mtodo bioqumico. La comparacin de ambas metodologas ha demostrado resultados bastante similares, con un 80-90% de coincidencias. Podemos decir que la principal ventaja de las tcnicas IHQ es que localizan exactamente el carcter hormonal celular, pero su cuantificacin est ntimamente ligada a las caractersticas del anticuerpo utilizado, la susceptibilidad del facultativo y a la fiabilidad de las escalas de valoracin. Asimismo, una reaccin antgeno anticuerpo no siempre refleja el carcter funcional del receptor. En relacin con las tcnicas isotpicas, merece destacarse que permiten una valoracin cuantitativa reproducible, que la concentracin de protena utilizada para el anlisis es vital para no dar falsos negativos y que incrementos moderados de RE y RP, pueden ser negativos tras el anlisis histoqumico. Tambin se pueden determinar los RE por citometra de flujo. El dintel de positividad por este mtodo ha sido establecido por algn grupo en el 35%. Recientemente se ha podido observar, mediante IHQ, que el patrn de tincin de los RE y RP es bimodal; es decir, muy positivo o negativo, siendo, en consecuencia, muy escaso el nmero de tumores hormonalmente inciertos 7, lo cual es de utilidad prctica; posiblemente ello sea debido a una mejora de las tcnicas empleadas.
DIFICULTADES PARA CLASIFICAR ADECUADAMENTE EL CARCTER HORMONAL DE UN CNCER DE MAMA

Hasta hace pocos aos la nica manera de determinar las concentraciones tisulares de RE y RP eran los ensayos de radioligan-
TUMORES HOMONOINDEPENDIENTES
En general, se acepta que los tumores mamarios son hormonoindependientes cuando los RE son negativos, independientemente de cmo sea la expresin de los RP, aunque, como luego veremos, pueden exis-
Tabla I Asociaciones estadsticas (tras anlisis multivariante) entre ciertos hallazgos morfolgicos y factores pronsticos en los tumores receptor de estrgenos negativos* HISTOLOGIA Mrgenes pujantes FACTOR PRONOSTICO RA negativo EGFR negativo N+ 1 Ausencia invasin vascular Premenopausia GCDFP15 negativa Grado tumoral 3 RA negativo CK5 positiva Grado tumoral 3 Mayor tamao EGFR positivo p53 negativo RA negativo bajo grado tumoral Cadherina E negativa p 0,043 0,013 0,019 0,054 0,005 0,006 0,012 0,00 0,011 0,04 0,09 0,03 0,018 0,04 0,000 0,003
Estroma linfoide Necrosis tipo comedo
Clulas tumorales Gigantes Diferenciacin escamosa Cambios basaloides Clulas en uso * Tomado de Putti y cols.1
tir, en ocasiones, ciertas diferencias de inters clnico. En el aspecto histolgico, Putti y cols. 1, han observado una serie de hechos, algunos de los cuales se correlacionan con factores pronsticos (Tabla I). Los infiltrados linfoides, frecuentes e intensos en estos tumores, son consecuencia de la hiperexpresin de los genes de las inmunoglobulinas. Y el tipo linfoplasmoctico se correlaciona con un grado 3 y afectacin ganglionar y sobreexpresin del oncogen erbB2/neu. La necrosis tipo comedo se asocia con la negatividad para el receptor de andrgenos (RA), alto grado histolgico y mayor tamao. Independiente del mtodo de estudio de los RE, los carcinomas infiltrantes mamarios con negatividad para este receptor muestran una relacin inversa con la edad, se caracterizan por presentar frecuentemente un grado histolgico 3 (94%), tamao mayor de 2 cm (53%), afectacin axilar (49%), 4 o ms ganglios afectados (16%), invasin vascular (36%), ser gene-
ralmente ductales (85%) o medulares atpicos (8%) y cursar con un ndice pronstico de Nottingham medio de 5. Asimismo, muestran mayor expresin de cadherina E (89%), citoqueratina 18 (69%), p53 (60%), erbB2/neu (32%), receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR; 41%), receptores de andrgenos (RA, 24%), protena del lquido qustico mamario 15 (GCDFP-15; (19%), gen asociado al cncer de mama (BRCA1; 68%), citoqueratinas 5-6 (45%), actina (26%) y vimentina 1, 8. Adems, se ha podido demostrar que los carcinomas mamarios RE-, poseen una alta expresin de ciertos genes (BRCA2, cdc2, ciclina B1, ciclina D1, ciclina E, IGFBP3, TNFalfa y TNFb2), as como una menor expresin de otros (TGFbR1), que pueden contribuir a definir su comportamiento. En relacin con los RA, conviene recordar que su expresin es menor en los tumores RE- (49%) frente a los RE+ (89%) y que en aquellos la positivi-
dad se acompaa de un mayor intervalo libre de enfermedad y supervivencia global. Tambin en los casos RE-/RA+, la dehidroepiandrosterona sulfato inhibe la proliferacin celular, mientras que en los RE+/RA+, la estimula. Aunque muchos de los factores descritos anteriormente sugieren un peor comportamiento y evolucin, se ha visto que la peor supervivencia de los tumores hormonindependientes ocurre slo en los primeros cinco aos de seguimiento, para posteriormente perderse 9. Asimismo, tras la quimioterapia neoadyuvante, estos tumores logran con mayor frecuencia una remisin completa patolgica, lo que influye directamente en la supervivencia; paradjicamente, este hecho no se aprecia en los casos RE+ 10. En los carcinomas in situ, la negatividad para el RE se asocia con un mayor grado nuclear, negatividad para los RP, positividad para el erbB2 y la p53, siendo un factor pronstico de recidiva ipsilateral tras la terapia. La psoriasina (S100A7), est sobreexpresada en el carcinoma in situ y su persistencia en el carcinoma invasivo se asocia con un peor pronstico. En nuestro caso es de gran valor clnico, pues indica un peor comportamiento y evolucin en los tumores RE- 13. Entre los receptores evidenciados en los carcinomas mamarios hormonoindependientes est el del factor de crecimiento epidrmico (EGFR), cuya expresin est aumentada. Su inters clnico se ha incrementado en los ltimos tiempos, no slo por el terico uso potencial de inhibidores del EGFR para la quimioprevencin, sino tambin porque los tumores RE- y EGFR+, presentan un menor intervalo libre de enfermedad y supervivencia global, tanto en presencia como en ausencia de afectacin axilar ganglionar; adems, la combinacin de ambos receptores se comporta como un factor pronstico independiente. En nuestra experiencia, la positividad para
el EGFR en los carcinomas RE- y RP-, determin una mayor proliferacin, superior porcentaje de metstasis a distancia y recidivas ms frecuentemente. En las Tablas II y III, se exponen diferentes variables clnico-biolgicas asociadas a los tumores hormonindependientes y cmo su expresin puede incidir en sus caractersticas y comportamiento ulterior. Recientemente, se ha sugerido que los tumores RE- y RP-, que representan un 28% de todos, podran estar ligados a la ingesta diaria prolongada de aspirina y que el estudio de los RE en el tumor primitivo y en las metstasis es de gran valor prctico, pues la negatividad en ambas localizaciones es indicadora de un peor comportamiento 12. Es interesante recordar que los tumores asociados a mutaciones en el gen BRCA1 son ms frecuentemente RE- y RP-, mostrando mayor inters biolgico estos ltimos. Nuestro grupo 14, observ que los tumores RE- y RP-, con afectacin ganglionar axilar, cursan con mayores concentraciones de catepsina D que en ausencia de aquella, lo cual sugiere el posible uso clnico rutinario de la aspartilproteasa. Tambin en estos carcinomas la positividad para la pS2, define un subgrupo con una mayor hormonodependencia y menor proliferacin celular. As pues, conocemos en la prctica ciertos aspectos biolgicos que pueden ayudar a definir subgrupos en los tumores en los que no se constata una base hormonal.
ASPECTOS DE INTERS FISIOPATOLGICO RELACIONADOS CON LOS SUBTIPOS DE RECEPTORES DE ESTRGENOS Y PROGESTERONA
En el momento actual, sabemos que existen dos tipos de receptores de estrgenos (alfa y beta) y otros dos de progesterona (A y B), con funciones cada vez ms conocidas y que pueden ser responsables de ciertos hechos fisiopatolgicos 15. Segn cual sea la
Tabla II Algunas caractersticas biolgicas de los tumores mamarios hormonoindependientes Mayor expresin de: Metalotioneina p53 CKBB erbB2 NF-kappa B en fibroblastos nmt55 IL6 y u-AP IL1-alfa Actividad osteoclstica Hipometilacin gen GSTP1 Moesina GRP78 Prdida de alelos en 8p22 Clusterina Fascina AKt3 Activacin de Akt tras estrgenos > Variantes ARNT NF-kappa B KLK5 Ciclina D1 COX-2 Psoriasina Prdidas alelos 10q21 Survivina Hipermetilacin de ciertos genes BRCA1, BRCA2, Cdc2 Ciclina B1 Ciclina D1 Ciclina E, EGFP3 TGF-alfa TGFbeta Fra-1 YB-1 FAK erBb2 STAT5 Receptor de andrgenos RIG1 Cadherina P Proteinquinasa C epsilon Prdidad de alelos en 17p13.3 CKs1 Menor expresin de: pS2+: Pepsingeno C bcl-2 Inhibicin de la angiognesis con el tamoxifeno p27 eNOS TGFb-RII TGFbR1 Mamoglobina de alto PM Smad4 Angiogenina ZER6 GREB1 NCOR1 NET-6 LIV1 LATS1 y LAST2 Catepsina D Efp CD147 VEGF-D Egr-1 PTEN
GRP78: glucosa-regulated stress protein ARNT: aryl hydrocarbon receptor nuclear translocator COX-2: ciclooxigenasa 2 JAK: focal adhesion kinase GSTP1: glutation S-transferasa P1 YB-1: Y-box binding protein NCOR1: nuclear receptor co-repressor 1 RIG1: retinoid-inducible gene 1 LIV1: gen asociado al cncer de mama LATS1 y LATS2: genes tumor supresores Efp: estrogen-respomsive finger protein CKs1: ubiquitin ligase subunit 1 VEGF-D: factor de crecimiento del endotelio vascular tipo D Egr-1: early growth response gene 1
Tabla III Cambios biolgicos y caractersticas clnicas de los tumores RE MS AGRESIVIDAD p53 Metalotioneina Moesina Fascina Akt Fra-1 Fak YB-1 LIV-1 LATs1 y LATS2 Proteinquinasa C epsilon PEOR PRONSTICO p53 Pepsingeno C bcl-2 Ciclina E CKBB Prdida de alelos 8p22 Fascina variante ARNT KLK5 TGFB-RII Psoriasina Prdida de alelos 10q21 Ciclina D1 Survina NCOR1 LATs1 y LATS2 Catepsina D MS CRECIMIENTO Ciclina E nmt55 Fra-1 STAT5 Catepsina D HORMONO-RESISTENCIA pS2 nmt55 Cox-2 ZER6 GREB1
MENOR DIFERENCIACIN Metalotioneina Nmt55 Cox-2
MS METSTASIS nmt55 Moesina Protenquinasa C epsilon CD147
RESISTENCIA APOPTOSIS GRP78 Clusterina Akt NF-kappaB Smadt-4 MS MOTILIDAD Fascina
MENOR RESPUESTA QUIMIOTERAPIA GRP78 NET-6
MS ANGIOGNESIS Fra-1
MS ACTIVACIN PROTEASAS Fra-1 CD147
reduccin de la expresin, las consecuencias sern distintas y, por ello, queremos resaltar ciertos hechos de inters asociados a los diferentes subtipos de receptores:
Receptor de estrgenos alfa

a. Su expresin es activada durante el inicio de la transformacin maligna
merced a una desregulacin de la caveolina 1. b. Es reprimido por una fosfoserina especfica (SPBP). c. La hipoxia reduce su expresin y ello puede facilitar la progresin del tumor d. Se correlaciona inversamente con el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
e. Los tumores RE alfa-positivos se asocian con la positividad para la ciclina D1 y presentan menor pleomorfismo nuclear y bajo ndice mittico. Si la positividad del RE alfa se combina con una reducida positividad para el Ki 67, el tumor suele ser de bajo grado. f. Los tumores RE alfa-positivos y RE beta-negativos responden mejor al tamoxifeno si se administra concomitantemente procainamida. g. En los tumores RE alfa-positivos que no responden al tamoxifeno, la determinacin de GATA 3 ayuda a precisar qu casos van a hacerlo. h. En cultivos celulares se ha visto que su expresin se reduce tras la irradiacin y desaparece a las 72 horas tras una dosis de 8 Gy, lo cual es de inters teraputico. i. Se une al PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) gamma e interfiere su sealizacin bioqumica j. Es coactivado por el gen reparador del ADN hNSH2. k. Es inhibido por el cido metilselnico (MSA), hecho de inters para la quimioprevencin del cncer de mama. l. Es fundamental para que, en lneas celulares, el estradiol determine una mayor activacin de la va PI3K/Akt. m. Su fosforilacin en Serina 167, es de utilidad para seleccionar pacientes que se pueden beneficiar de una terapia endocrina; asimismo, es un factor pronstico en los tumores mamarios metastticos. n. Se une a la ciclina D1 y BRCA1 de forma antagnica
Receptor de estrgenos beta

a. El 20% de los tumores son RE betapositivos b. El 75% de los RE alfa-positivos y RPpositivos son RE beta-positivos.
c. El 34% de los tumores RE alfa-negativos expresan RE beta y ello es importante para la carcinognesis. d. La prdida de este receptor es un hecho fundamental en la carcinognesis de la mama y podra reflejar la dediferenciacin celular y representar una fase crtica en la progresin de los tumores hormonodependientes. e. Ejerce un efecto protector. f. El RE beta se asocia con ausencia de afectacin ganglionar axilar, bajo grado histolgico, reducida fase de sntesis celular y estado premenopusico. Por tanto, est ligado a una menor agresividad. g. No se correlaciona con el RE alfa ni con otros factores pronsticos conocidos. h. Bajas concentraciones predicen la resistencia al tamoxifeno. i. Es muy importante para el efecto gen tumor-supresor del Com-1. j. Inhibe la proliferacin celular a travs de una serie de mecanismos bioqumicos como la represin de c-myc, ciclinas D1, A y E, cdc25A, cdc2, p45, y el aumento de la expresin de p21 y p27. En consecuencia, se produce el paro en la fase G2 del ciclo celular. k. Una variante (REbcx) aumenta durante la transformacin tumoral. As, su expresin es negativa en el tejido mamario normal, moderada en el carcinoma in situ y muy alta en el cncer invasivo. l. Los tumores mamarios RE alfa-negativos muestran una expresin de dos variantes del RE beta (1 y 5) similar a la que se aprecia en los tumores RE alfa- positivos, pero en ciertas razas, los niveles de ambas variantes son, en estos ltimos cnceres, mayores sin que ello se acompae de cambios en la isoforma alfa del receptor de estrgenos.
La demostracin de la existencia de 520 genes diferentemente expresados en los tumores RE alfa-positivos, frente a los RE alfa-negativos, siendo 47 de ellos hipoexpresados 11, abre la posibilidad de poder conocer cmo influye la presencia del subtipo de receptor en el comportamiento ulterior de la neoplasia. Debemos recordar, adems, que existen receptores de estrgenos que se localizan en la membrana celular, as como un subtipo de receptores alfa (RREalfa) con positividades del 55% en los cnceres de mama y que se asocia con un mayor nmero de recidivas y metstasis a distancia.
pueda ser eficaz, por lo menos los primeros aos 17. Cuando estos tumores muestran positividad para el EGFR, su comportamiento es peor.
TUMORES RE + Y RP Representan un 16-19% de los tumores mamarios 17, se suelen observar en mujeres mayores, presentan un mayor tamao, alta proliferacin y aneuploida, cuando se les compara con los tumores RE+ /RP+. Asimismo, cursan con mayor expresin de EGFR (25% vs 8%) y erbB2 (21% vs 14%), lo que se asocia con una menor supervivencia 18. Otros autores no han encontrado grandes diferencias biolgicas en relacin a los casos en los que ambos receptores son positivos, a excepcin de la respuesta a la hormonoterapia (25% vs 55%) El intervalo libre de enfermedad es del 77% y la supervivencia global del 72% 18. Algunos autores consideran que la ausencia del RP sera el reflejo de una mayor interaccin funcional entre el receptor de estrgenos y ciertos factores de crecimiento, por lo que estos tumores mamarios podran ser tratados con inhibidores de la aromatasa o combinando la hormonoterapia con otros frmacos que bloqueen alteraciones bioqumicas moduladas por factores de crecimiento 19.
Receptores de progesterona
Existen dos subtipos de receptores de progesterona (A y B), cuya expresin es equimolar en el tejido mamario normal. Este comportamiento se pierde con la transformacin tumoral. Entre los hechos definidos por los dos subtipos, merecen destacarse su papel en los tumores ligados a genes de susceptibilidad hereditaria y que slo el RPA es inhibido por el tamoxifeno. Tambin estos receptores presentan una expresin distinta en los carcinomas mamarios en los que se aprecian mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.
TUMORES RE - Y RP + ASPECTOS TERAPUTICOS

Este subgrupo de carcinomas es poco frecuente (0,1-7%, dependiendo de la tcnica utilizada) y se caracteriza por presentar una mayor actividad proliferativa, ms agresividad y peor comportamiento. El nmero de recidivas es superior al de los tumores RE+ y RP+, pero similar al de los RE- y RP-; asimismo, su mortalidad es tres veces superior a la constatada en los casos con ambos receptores positivos 16. La positividad para el RP hace que respondan a la hormonoterapia y que el tamoxifeno A pesar de que se consideraba que los carcinomas mamarios hormonoindependientes no eran tributarios de muchas opciones teraputicas, el mejor conocimiento de su fisiopatologa ha determinado la aparicin de nuevas frmacos, entre los cuales merecen destacarse los siguientes: - La medroxiprogesterona inhibe la proliferacin de las lneas celulares de carcinomas mamarios RE- y RP -, a travs del receptor de andrgenos.
- La ascoclorina (antibitico prenilfenol) es activo en los tumores RE- y su mecanismo de accin es a travs de la supresin de la actividad de la AP-1 y la induccin de apoptosis 20. - La epigalocatequina-3 galato, ejerce un efecto anticarcinognico en los tumores RE-, modulando la expresin de p53 y bax, as como activando ciertas caspasas involucradas en la apoptosis 21. - Los progestgenos pueden ser utilizados, en los casos RE- y RP+, como posible arma teraputica 22. - La presencia de expresin de EGFR en muchos de los tumores hormonoindependientes, abre la posibilidad de utilizarlo como diana de nuevos frmacos empleados en otros tumores. - En los carcinomas ductales in situ, la administracin de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 puede ser de inters clnico. - Tambin puede ser una opcin teraputica dar inhibidores del erbB2/ HER-2/neu, si es positivo. Conviene tener presente que la expresin de este oncogen se asocia a la de ciclooxigenasa 2. - El tratamiento con alfa-difluormetilornitina reduce la capacidad metasttica en pulmn y hueso de lneas celulares de cncer de mama hormonoindependientes.
NUEVA VISIN DEL TEMA

Los modernos estudios genticos han determinado la clasificacin molecular de los tumores mamarios: aquellos relacionados con la positividad de los receptores estrognicos (tipos luminal A y B) y los ligados a la negatividad de los mismos, que engloba los subtipos HER2 y basal 23. A nosotros nos interesan estos
ltimos por su relacin con el tema del captulo. El subtipo HER-2, sin expresin de receptores esteroideos, se caracteriza por presentar una sobreexpresion de aquel encogen o un exceso en el nmero de copias por FISH, sobreexpresin de otros genes como GRB7, mutaciones de p53 (4080%) y asociarse al grado histolgico 3. No se relacionan con la edad, raza ni con otros factores de riesgo conocidos, pero s con una mayor capacidad de invasin ganglionar axilar. A pesar de tener un mal pronstico, son sensibles a ciertas pautas de quimioterapia (antraciclinas y taxanos) con porcentajes de respuestas muy importantes. Asimismo, son tributarios de tratamientos especficos con anticuerpos monoclonales (trastuzumab). El subtipo basal se caracteriza por la negatividad de los receptores esteroideos, baja expresin de HER-2 y alta positividad inmunohistoqumica para las citoqueratinas basales 5,7 y 17 y de genes relacionados con la proliferacin celular. Asimismo, suelen cursar con mutaciones de p53, un grado histolgico 3 y la expresin de ciertos receptores de factores de crecimiento. Merece destacarse que se asocian a mutaciones en el gen BRCA1 y a ciertos hechos raciales y geogrficos. Su pronstico es malo y no son susceptibles de terapia hormonal y anticuerpos monoclonales anti HER-2, por lo que slo pueden ser tratados con quimioterapia, pero con muy buena respuesta. Se ha constatado recientemente, la existencia un porcentaje (6%) de carcinomas ductales in situ con este fenotipo basal, que posiblemente puedan representar una forma precursora de los carcinomas invasivos 24.
RESUMEN
Los carcinomas mamarios RE- representan un grupo distinto de gran inters etiopato-
gnico y fisiopatolgico, se asocian a ciertos subtipos histolgicos (comedo, inflamatorio y, sobre todo, medulares) y presentan aspectos histolgicos caractersticos (alto grado, mrgenes pujantes, estroma linfoide, necrosis tipo comedo y necrosis central/fibrosis), as como determinados factores biolgicos que son responsables de un fenotipo ms agresivo. Sin embargo, no siempre se asocian a un peor comportamiento y evolucin 25 y ciertas peculiaridades bioqumicas sirven como base para establecer subgrupos de riesgo y sentar las bases para nuevas terapias 26. El profundizar en el mejor conocimiento de los receptores de estrgenos y de progesterona 27-30, nos permitir precisar mejor la biologa, comportamiento y terapia de los carcinomas hormonoindependientes, incluso en aquellos en los que no existe invasin de la matriz extracelular. Asimismo, precisar qu genes regulados por estrgenos estn involucrados en la adaptacin celular tumoral a la deprivacin hormonal, puede ser de gran valor para abordar acciones diagnsticas y teraputicas 31.
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12 El patlogo frente al estudio del ganglio centinela

J. Fernando Gonzlez-Palacios Martnez
Departamento de Anatoma Patolgica Hospital Ramn y Cajal Madrid
CONTENIDOS: Introduccin Estudio morfolgico del GC Resumen
EL PATLOGO FRENTE AL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA 179
INTRODUCCIN
El estado de los ganglios linfticos axilares contina siendo el factor pronstico ms importante de las pacientes con cncer de mama; se establece mediante el estudio histolgico estndar de los ganglios axilares extirpados. Si estos son todos negativos su reseccin no aporta beneficio alguno, por lo que la biopsia del ganglio centinela (GC), un procedimiento mnimamente invasivo, se ha convertido en el mtodo quirrgico ms frecuente para encuadrar la enfermedad en un estadio determinado. Hay varios aspectos, bien conocidos, en la tcnica del GC que difieren segn la institucin que la realice. En cambio, los procedimientos tcnicos para el estudio anatomopatolgico y su interpretacin se han convertido en causa de discrepancia entre diferentes laboratorios, discrepancia mal valorada e importante 1. Hay que tener en cuenta que la posibilidad de extrapolar el valor predictivo y pronstico del GC, de las triadas clnicas a la prctica, va a
depender de los patlogos y de su habilidad para estandarizar su evaluacin. En evaluaciones realizadas por el European Working Group for Breast Screening Pathology se han demostrado diferencias importantes en el manejo de los GC, (de 240 laboratorios evaluados, 123 tenan diferente protocolo de estudio histolgico) y tambin baja concordancia en la valoracin de los mismos debida, fundamentalmente, al uso heterogneo de los trminos micrometstasis y clulas tumorales aisladas (CTA) 2. Las primeras se definen, segn la ltima clasificacin TNM, como metstasis de entre 2 mm y 0,2 mm de tamao y como CTA se consideran los grupos celulares, (un trmino conceptualmente ms correcto es submicrometstasis), menores de 0,2 mm y que adems no presentan signos histolgicos de actividad metastsica (estroma, mitosis), ni localizacin extravascular/extrasinusoidal. Las CTA no se consideran metstasis y se valoran como ganglio negativo pN0(i+), (la indicacin i+ se refiere a isolated, no a estudio inmunohistoqumico) 3.
Tabla 1 Estudio intraoperatorio del GC Ventajas inconvenientes CORTES EN CONGELACIN Diagnstico tisular (arquitectura nodal) Especfico, menos diagnsticos diferidos Fcil diferenciacin macro-micrometstasis Patlogos ms familiarizados con el mtodo Puede complementarse con IHQ intraoperatoria Artefactos de congelacin Ms lento Prdida de tejido Ms caro Puede haber error de muestreo
EXTENSIN CITOLGICA Sencillo Muestreo ms extenso Barato Rpido Puede dar excelentes detalles citolgicos Puede complementarse con ICQ intraoperatoria IHQ: Inmunohistoqumica; ICQ: Inmunocitoqumica Menor precisin y ms diferidos No diferencia tamao de las metstasis Puede haber error de muestreo Requiere cierta experiencia en citologa
ESTUDIO MORFOLGICO DEL GC

El estudio del GC debe dirigirse a encontrar metstasis ocultas, no detectables o con dificultades en su deteccin por los procedimientos tcnicos habituales en el estudio de los ganglios linfticos. Su fin es reducir lo ms posible el nmero de falsos negativos, demostrando las micrometstasis y el mnimo exigible debe dirigirse a la demostracin de todas las macrometstasis.
transversales a su eje mayor con una periodicidad de 0,2 cm y se utilizan todas las secciones resultantes para el estudio. La fijacin posterior se har, como siempre, con formol tamponado al 10 %.
2. Estudio microscpico
Aunque el tamao de 2 mm, el lmite que separa micrometstasis y macrometstasis, es arbitrario, el significado pronstico de las metstasis mayores de 2 mm est aceptado, no as el de las micrometstasis, por lo que debe ser el tamao diana de los protocolos empleados en el estudio del GC. Se debe identificar la metstasis y demostrar que es mayor de 2 mm. Para ello se precisa de una metodologa, que no difiere mucho de la empleada rutinariamente en el estudio ganglionar de cualquier neoplasia y que no necesita de exhaustivos procedimientos de laboratorio. Este estudio puede tener un paso previo opcional, intraoperatorio, cuyo objetivo es la diseccin axilar completa si el GC es positivo. El inconve-
1. Estudio macroscpico
Constituye el paso ms importante en el estudio anatomopatolgico del GC y su procedimiento es similar se estudie el ganglio intra o postoperatoriamente. Se separa el tejido fibroadiposo de alrededor del ganglio; los ganglios menores de 0,5 cm, se estudian intactos o como los de dimetro entre 0,5 y 1 cm, que se biseccionan siguiendo su eje mayor (segn la tcnica que empleemos). Los de mayor tamao, mayores de 1 cm, se preparan con cortes
Figura 1 Extensin citolgica: grupo de clulas atpicas (carcinoma), rodeado de linfocitos. GC positivo.
niente es su baja sensibilidad, por lo que un porcentaje significativo de pacientes con GC, negativo en su evaluacin intraoperatoria, tendr micrometstasis en el estudio definitivo o final, requiriendo una segunda intervencin para la linfadenectoma.
A) ESTUDIO INTRAOPERATORIO DEL GC

Las dos posibilidades tcnicas para el estudio intraoperatorio del GC, macroscpicamente negativo, son la realizacin de extensiones citolgicas mediante improntas o raspado y el estudio de cortes por congelacin para examen microscpico. Las ventajas e inconvenientes de estas tcnicas son bien conocidas (Tabla 1). La utilidad de ambos procedimientos est en relacin con la experiencia que cada centro tiene en ellos y su valoracin, en cuanto al nmero de falsos negativos, depende en gran medida de lo detallado que sea el estudio posterior. Los resultados en la literatura son muy heterogneos aunque com-
parables, con cifras de adecuacin y falsos negativos que van del 79 al 98 % y del 9 al 52%, respectivamente, para cortes en congelacin y del 77 al 99% y del 5 al 70% para el estudio de extensiones citolgicas 4. La eleccin debe ser individual (institucional) dependiendo de los recursos, situacin y experiencia de cada centro, aunque lo ms acertado quiz sea el estudio citolgico, por la ausencia de dao tisular y de prdida de tejido, adems de su mayor sencillez tcnica, ya que frecuentemente los GC son bastante grasos y su corte en el criostato es tcnicamente difcil. Los mtodos inmunohistoqumicos (IHQ) rpidos para uso intraoperatorio, adems de engorrosos, no aportan ventajas por sus dificultades tcnicas y de interpretacin y slo deben realizarse con fines de investigacin. En nuestro medio se realiza la evaluacin intraoperatoria del GC como primer paso teraputico y nico, si el estudio definitivo confirma la ausencia de metstasis microscpicas. Se efecta una tecnificacin y evaluacin macroscpica cuidadosa de
Figura 2 GC con metstasis de carcinoma lobulillar. A) patrn metastsico dispuesto en pequeos nidos. B) IHQ (AE1/AE3). C) clulas neoplsicas dispuestas difusamente, entremezcladas con linfocitos. D) extensin citolgica. Clulas moderadamente atpicas, de tamao algo mayor que los linfocitos, dispuestas en hilera. GC positivo.
todos los ganglios y el estudio citolgico de cada seccin y por cada una de sus superficies, preferentemente con tcnica de raspado con una hoja de bistur, procurando hacer una extensin concentrada en el porta, fijacin en alcohol etlico (96) durante un minuto y tincin con hematoxilinaeosina (HE) o azul de metileno (Fig. 1). No hacemos estudio de cortes en congelacin. Nuestros resultados, una vez adquirida experiencia en el mtodo durante la fase de validacin, son excelentes incluso para deteccin de metstasis de carcinoma lobulillar (Fig. 2), si bien la sensibilidad del mtodo es bastante baja y como est descrito, se relaciona fundamentalmente con el tamao de las metstasis 5; en las de tamao menor de 0,5 mm llega a ser tan slo de alrededor del 20%, para pasar a ms del 80% para las macrometstasis de 5 mm.
B) ESTUDIO DEFINITIVO (POSTOPERATORIO) DEL GC

No hay acuerdo entre los diferentes grupos de trabajo, sobre la metodologa a seguir en el estudio histolgico del CG 6, 7, 8. Se propugnan mtodos con estudio casi total del ganglio y otros en los que se enfatiza ms su manejo macroscpico, con realizacin de secciones a intervalos de 0,2 cm y algn corte histolgico de las mismas. Hay bastante confusin entre lo que seran estudios de investigacin y lo que es aconsejable en la prctica, que depender de la trascendencia que tengan los resultados en las decisiones de tratamiento. El valor pronstico de las micrometstasis, su papel predictivo de la afectacin de los ganglios no centinelas y las consecuencias clnicas de una inadecuada estadifica-
Figura 3 CTA en un linftico capsular (IHQ AE1/AE3).
cin por micrometstasis no detectadas est an en estudio. No est justificado emplear mtodos exhaustivos para demostrar micrometstasis. El empleo de cortes del GC a diferentes niveles es controvertible. Aunque es cierto que los cortes mltiples de un ganglio, ya seccionado macroscpicamente de modo completo y uniforme, pueden revelar macrometstasis ocultas, no vistas en las primeras secciones, algunas recomendaciones propugnan la realizacin de secciones mltiples, aunque no hay acuerdo en la distancia ptima entre las mismas, con propuestas que varan desde numerosas secciones, que abarcan la casi totalidad del ganglio, hasta otras que consideran que el estudio a tres niveles es suficiente. En este sentido hay que tener en cuenta que el
requisito para la deteccin de todas las macrometstasis es la completa inclusin del ganglio y la distribucin homognea de los cortes histolgicos realizados, teniendo en cuenta que puede ser ms eficiente hacer pocos cortes a intervalos regulares y separados, que muchas secciones histolgicas a pequeos intervalos. Si detectamos todas las metstasis iguales o mayores de 2 mm de dimensin mxima, la cifra terica de metstasis no detectadas no superar el 2%.
C) ESTUDIO INMUNOHISTOQUMICO DEL GC

Tambin es polmico el uso de IHQ en el GC, aunque es una prctica extendida a la
Figura 4 Grupo de clulas neoplsicas adherido a la pared vascular, con una mitosis. Micrometstasis.
casi totalidad de los laboratorios de Anatoma Patolgica, ya que el rango de conversin del GC de negativo a positivo con su utilizacin (con diferentes protocolos) vara entre el 2 y el 20%, con una media del 11%. Se emplean anticuerpos anticitoqueratina, CAM5.2 AE1/AE3 (Fig. 3). La IHQ puede ayudar a detectar pequeas metstasis o a demostrar su existencia en casos dudosos (carcinoma lobulillar), por lo que es recomendable su uso, aunque contribuya poco a la identificacin de metstasis mayores de 2 mm. En pocos casos se detecta la metstasis en primer lugar con la IHQ y despus se demuestra retrospectivamente en los cortes teidos con HE, en ocasiones como parte de una macrometstasis o, ms frecuentemente, como una micrometstasis.
D) VALORACIN MICROSCPICA DEL GC

El amplio uso de la biopsia del GC ha incrementado el nmero de pacientes con ganglios positivos sin que se haya producido un cambio significativo en el pronstico de la enfermedad. Esta migracin en el estadio y su potencial artefacto en el pronstico, dan una importancia clave a la diferenciacin entre metstasis que puedan o no ser significativas. Un estudio reciente del European Working Group for Breast Screening Pathology 9, demuestra que los trminos micrometstasis y CTA se utilizan heterogneamente e indica que la definicin de estas categoras son insuficientemente descriptivas y el motivo principal de que las discordancias diagnsticas sean bastante altas. stas se producen, sobre todo, por la
Figura 5 Nidos dispuestos de modo continuo, ligeramente separados. Supone un solo foco metastsico (IHQ AE1/AE3).
interpretacin de la definicin de CTA, especialmente respecto a su localizacin dentro del ganglio. Tambin por la falta de guas para medirlas cuando son mltiples y por la ausencia de criterios de valoracin de mltiples focos en el ganglio afectado.
DEFINICIN DE MICROMETSTASIS Y CTA pN1mi. Micrometstasis: metstasis que en su mxima dimensin es mayor de 0,2 mm pero no ms de 2 mm. pN0 (i+). CTA: clulas tumorales sencillas o pequeos grupos de clulas no mayores de 0,2 mm en su mayor dimensin, que generalmente se detectan con mtodos inmunohistoqumicos o moleculares, pero que pueden demostrarse con hematoxilina-eosina. Las CTA no deben mostrar evidencia de actividad metastsica (v. g. proliferacin o reaccin estromal) ni penetracin en la pared vascular o en los senos linfticos (Fig. 4).
pN0: ausencia de demostracin histolgica de metstasis ganglionar, sin estudio para CTA. pN0 (i-): ausencia de demostracin histolgica de metstasis ganglionar, estudio negativo para CTA. pN0 (i+): ausencia de demostracin histolgica de metstasis ganglionar, estudio positivo para CTA.
MATIZACIONES A LA DEFINICIN DE MICROMETSTASIS Y CTA Cmo medir el tamao de las CTA o de las metstasis y determinar el nmero de focos tumorales?: Si hay ms de un foco, slo se considera el de mayor tamao. Si las clulas tumorales sueltas, en grupos o nidos, estn dispuestas de forma continua o separadas por una distancia equivalente a pocas clulas (v. g. 2-5 clulas), se mide como un
Figura 6 La presencia de un grupo de glndulas (a), o de clulas, de un carcinoma lobulillar ocupando una parte del ganglio (b) se debe valorar como un solo foco metastsico.
solo foco y se considera su mayor tamao (Fig. 5). Si estn dispuestas de forma ms alejada, pero de modo homogneo y regular, (v. g. varias glndulas o clulas del carcinoma lobulillar separadas por tejido linfoide, pero ocupando
una parte definida del ganglio, aunque sea su totalidad), se mide como un foco (Fig. 6). Si estn dispuestas sin continuidad e irregularmente dispersas (v. g. grupos dispuestos a cierta distancia unos de otros), considerar como uno si la dis-
Figura 7 Varios grupos neoplsicos dispuestos en continuidad con escasa distancia entre s (a). Considerar un solo foco. Varios grupos perifricos (IHQ AE1/AE3) de apariencia continua distantes entre s (b). Considerar como varios focos y medir el mayor.
tancia entre los focos es menor que el tamao del foco ms pequeo. Si hay ms distancia, considerar como varios focos y medir el mayor. (Fig. 7).
CONSIDERACIONES SOBRE LA LOCALIZACIN DE LAS CLULAS TUMORALES La cpsula es parte del ganglio por lo que las clulas tumorales que estn en ella (incluyendo las que estn en los vasos linfticos), estn en el ganglio. Si se disponen en la cpsula y fuera de ella, se debe considerar como afectacin ganglionar (Fig. 8). Si las clulas tumorales, aisladas o en grupos, estn claramente en el parnquima, no en los senos o en los espacios vasculares, se deben categorizar como micrometstasis (pN1mi), aunque midan menos de 0, 2 mm y no haya proliferacin y reaccin estromal (Fig. 9). E) FALSOS POSITIVOS
El estudio reglado del GC ha llevado a una disminucin de los falsos negativos de afectacin ganglionar. Aunque menos frecuente, ocasionalmente, se producen falsos
Figura 8 CTA en la cpsula (a) (IHQ AE1/AE3) y (b) Metstasis con extensa afectacin extranodal.
Figura 9 Dos nidos neoplsicos menores de 0,2 mm, pero situados en el parnquima no en un seno. (IHQ AE1/AE3). Micrometstasis.
positivos de metstasis ganglionar. Con la experiencia que se adquiere en la fase de validacin es raro que se produzca un diagnstico errneo de metstasis por interpretacin citolgica o histolgica equivocada, ms an con la prevencin usual del patlogo a efectuar un diagnstico de malignidad sin absoluta certeza del mismo. Pero hay hallazgos histolgicos que pueden inducir a dificultades de interpretacin: - Presencia de nidos de clulas melanocticas en la cpsula o septos fibrosos ganglionares, que pueden simular metstasis sobre todo de carcinoma lobulillar (Fig. 10). - Grupos de clulas epitelioides o endotelios venulares prominentes. - Transporte artificial de tejido mamario o incluso de clulas neoplsicas al GC por biopsia previa. Ms discutible
es el mecanismo de transporte inducido por el masaje mamario, que realiza el cirujano durante la tcnica del GC. - Grupos de histiocitos cargados de detritus de queratina fagocitados o fallo en la interpretacin de la presencia normal en el ganglio de clulas reticulares, positivas para citoqueratina de bajo peso molecular. - Presencia de tejido mamario ectpico en el GC, fenmeno muy infrecuente o presencia en el ganglio de inclusiones epiteliales.
RESUMEN
Con todo ello, es preciso un estudio anatomopatolgico cuidadoso del ganglio centinela, que permitir detectar las metstasis
Figura 10 Nido de clulas melanocticas en la cpsula ganglionar.
mayores de 2 mm, pero tambin la casi totalidad de las micrometstasis. Hacer cortes mltiples, v. g. 5 cortes a intervalos de 200300 m, en un ganglio bien estudiado macroscpicamente y la realizacin de inmunohistoqumica para citoqueratina, constituye un mtodo que no debera considerarse exhaustivo en un centro que se plantea la realizacin de la tcnica del ganglio centinela. El estudio intraoperatorio, an con la aceptacin de falsos negativos para micrometstasis, se debe considerar como una gran ayuda en la estrategia teraputica.
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13 Medicina nuclear y ganglio centinela

Sergi Vidal Sicart
Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clnico Barcelona
CONTENIDOS: Introduccin Aspectos tericos del ganglio centinela en el cncer de mama Deteccin del GC mediante tcnicas de Medicina Nuclear
MEDICINA NUCLEAR Y GANGLIO CENTINELA 193
INTRODUCCIN
La tcnica de deteccin del GC y posterior anlisis del mismo, permite obviar la necesidad de realizar una linfadenectoma electiva en diversas neoplasias, basndose en que el primer ganglio linftico de la zona de drenaje regional predice la presencia o ausencia de afectacin tumoral de esa regin El concepto de GC implica la existencia de un patrn ordenado de diseminacin linftica desde el tumor primitivo, de manera que este GC pronostica el estado histolgico del resto de ganglios de aquella estacin linftica. De este modo, si el ganglio centinela es negativo para metstasis, el resto de los ganglios tambin lo sern con una fiabilidad cercana al 100%. De esta manera se reduce de forma considerable el nmero de linfadenectomas. Esta tcnica, desarrollada por Morton y cols 1, a partir de los trabajos realizados en cncer de pene por Cabaas 2, en la dcada de los 70, permite seleccionar, de forma mnimamente invasiva, a los pacientes con estadios
precoces del tumor que presenten metstasis o micrometstasis en el GC, para ser sometidos posteriormente a una linfadenectoma regional. La tcnica del GC tiene ya ms de una dcada de existencia y ha conocido una expansin casi sin precedentes en estos aos. En Espaa, las primeras aplicaciones de la tcnica se iniciaron a finales de 1996 en pacientes con melanoma. No obstante, siguiendo tambin el proceso observado internacionalmente, pronto se empez a aplicar en otros tumores, especialmente en el cncer de mama. La fase de validacin de la tcnica del GC en cncer de mama, ha sido larga y procelosa. As, la mayora de centros que la empezaron a validar, all por 1997-98, precisaron de ms de 100 pacientes para comprobar que, efectivamente, el GC presentaba un elevado valor predictivo negativo (superior al 95%) y un ndice de falsos negativos aceptable (aproximadamente un 5%). A partir de estos hallazgos, la tcnica pas a su fase de aplicacin asistencial en diversos centros (con validacin previa) y,
en aras de homogeneizar o mostrar unas directrices claras, se realizaron, en el ao 2001, diversas reuniones de consenso, tanto nacionales (Salamanca 3, Valencia 4) como internacionales (Filadelfia 5), que plasmaron unos puntos bsicos para la realizacin y optimizacin de la tcnica y sus resultados. En la actualidad, es un recurso aceptado internacionalmente como demuestra la ltima modificacin de la clasificacin TNM que se adapta a los hallazgos obtenidos a partir de esta tcnica.
Tabla 1 Resumen de criterios consensuados en Salamanca 3 Criterios de inclusin Tumores T1 y T2 (hasta 3 cm) Carcinoma ductal in situ extenso Criterios de exclusin Tamao tumoral > 3 cm Quimioterapia y radioterapia previas Linfadenectoma y ciruga previa Adenopatas axilares con PAAF positiva Cnceres multifocales y multicntricos Mujeres gestantes No aceptacin por las pacientes
ASPECTOS TERICOS DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CNCER DE MAMA

El GC, al ser el primer ganglio receptor del flujo linftico procedente del rea de referencia donde asienta un tumor, acta como primera localizacin de interaccin a distancia entre el husped y el cncer y, si de inicia el proceso de metastatizacin linftica, el GC es el ganglio con mayor probabilidad de presentar la primera metstasis. De este modo, siguiendo la clasificacin TNM, la biopsia selectiva del GC permite una reestadificacin significativa de N0 a N1 por micrometstasis (metstasis infe-
riores a 2 mm y superiores a 0,2 mm), que podemos estimar en un 10%. Esta micrometastatizacin inicial se produce, de forma especfica, en el GC y no en el resto de la zona linftica de drenaje, de manera que se justifica un estudio exhaustivo del GC en bsqueda de micrometstasis, mediante tcnicas sofisticadas de histopatologa, las cuales incluyen la inmunohistoqumica (IH) para citoqueratinas (CK) o, incluso, biologa molecular (PCR). El drenaje linftico de la mama es relativamente complejo. En las descripciones anatmicas coexisten tres sistemas de drenaje: el parenquimatoso o glandular, el subareolar y el drmico. El primero, quizs mas pobre desde el puntuo de vista funcional, desemboca por dos vas independientes, bien hacia la superficie, bien en profundidad. El sistema areolar concentra gran parte de la linfa de la zona superficial de la mama y, desde el plexo de Sappey, distribuye la linfa hacia la regin axilar, preferentemente. La va drmica, que es muy rica en capilares linfticos, aboca la linfa de forma principal y casi exclusiva a la regin axilar. La va especfica del GC est en funcin del asiento del tumor en la mama, es decir, del rea de referencia linftica concreta donde aparezca la neoplasia. Si tenemos en cuenta estos conceptos bsicos sobre el drenaje linftico, podremos entender la aparicin relativamente frecuente de GC en localizaciones extra-axilares, que podemos estimar en el 25%. El correcto enfoque de la localizacin del GC, tanto axilar como extra-axilar, depende en gran medida de las tcnicas usadas para su deteccin. Aunque la tcnica de localizacin con azul vital (azul de isosulfan, patente o de metileno) tiene numerosos adeptos, este mtodo presenta ciertas limitaciones. La utilizacin del colorante permite la visualizacin de ganglios, aunque asumiendo que se conoce previamente la regin linftica de drenaje. De
este modo, un ganglio linftico teido puede no ser el nico GC. Este punto justifica la utilizacin de la linfogammagrafa antes del acto quirrgico. En este sentido, los colorantes quirrgicos son poco tiles, ya que difcilmente pueden revelar la aparicin de GC extra-axilares. Slo la utilizacin de radiotrazadores, normalmente con tecnecio (radiocoloides), nos permite un correcto abordaje de esta cuestin. Los radiotrazadores actan como sealizadores de la va linftica, desde el tumor hasta el GC (donde quedan retenidos por accin de los macrfagos), ya que el flujo linftico es unidireccional con mecanismos valvulares antirretrgrados. De esta manera se mimetiza el curso de las clulas y mbolos tumorales que invaden el espacio linftico. Los radiotrazadores presentan la ventaja de poder ser visualizados prequirrgicamente mediante la linfogammagrafa (cartografa liftica), que es un paso trascendental para poder localizar el GC fuera de los niveles externos de la axila. En resumen, la biopsia del GC aporta dos funciones importantes, la principal es que puede evitar la linfadenectoma axilar en el 70% de las pacientes, lo que implica una disminucin notable de la morbilidad asociada a aquella. La segunda funcin importante es la posibilidad de deteccin de micrometstasis, al estudiar de forma exhaustiva el GC, que en pocas no demasiado lejanas podran no haberse identificado o incluso no se hubiese extirpado el ganglio portador de la metstasis al estar fuera de la zona de extirpacin de la linfadenectoma axilar clsica. La aparicin de la tcnica del GC dentro del armamentario diagnstico ha llevado recientemente a la reformulacin de la clasificacin TNM de la UICC (edicin 2002) en el cncer de mama. La nueva TNM contempla, y casi exige, la biopsia del GC, incorporando la reestadificacin tanto por micrometstasis como por metstasis
extra-axilares, especialmente en la cadena mamaria interna.
DETECCIN DEL GC MEDIANTE TCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR

Una exploracin gammagrfica adecuada precisa de una cuidada seleccin del trazador, una administracin correcta del mismo y unas imgenes de calidad que permitan marcar la situacin del GC externamente en la piel. Existen, en nuestra opinin, algunos puntos controvertidos en cada una de las fases del desarrollo de la tcnica. Cada centro que quiera realizar el procedimiento deber basarse esencialmente en su experiencia, seleccionando entre las posibles opciones la que les proporcione ms seguridad o les resulte de ms fcil acceso. Se ha de tener en cuenta, no obstante, que para poner en marcha la deteccin del GC es necesario un trabajo multidisciplinario, actuando de manera coordinada entre onclogos, cirujanos, patlogos y radilogos.
Radiotrazadores
El agente ideal para realizar esta exploracin debera presentar la mxima captacin del trazador en el GC, escasa retencin en el lugar de la administracin y mnima distribucin a los ganglios linfticos secundarios. Existen bsicamente tres radiofrmacos usados ampliamente para la deteccin del GC: - Sulfuro de antimonio, con tamao de partcula menor de 40 nm. - Coloide de albmina humana, con tamao de partcula inferior a 80 nm (nanocoloide). - Sulfuro coloidal (filtrado o no) y sulfuro de renio, con tamaos entre 80 y 600 nm.
- Coloide de albmina humana, con tamao de partcula entre 200 y 1000 nm (microcoloide). La visualizacin del GC depende del transporte de las partculas marcadas por la va linftica desde la zona de inyeccin. Cuando las partculas marcadas con un radiotrazador alcanzan el GC son atrapadas y absorbidas mediante fagocitosis por los macrfagos que se encuentran en el ganglio. Las partculas de tamao reducido pueden penetrar en las membranas de los capilares sanguneos y, por tanto, ser captadas por los macrfagos del sistema reticuloendotelial, mientras que las de tamao superior a 500 nm son incapaces de migrar desde el lugar de la inyeccin impidiendo la visualizacin del drenaje linftico. Paganelli y cols 6, utilizaron tres tamaos diferentes de partculas coloidales (menores de 50 nm, entre 50-80 nm y entre 200-1.000 nm) para la localizacin de los GC en pacientes con cncer de mama, obteniendo mejores resultados con las partculas de dimetro mayor. Por su parte, Glass y cols 7, compararon el sulfuro coloidal, la albmina srica humana y el coloide de albmina marcados con 99mTc. Los resultados obtenidos mostraron que la albmina srica humana presenta un lavado ms rpido de los lugares de administracin y proporciona una mejor definicin de los canales linfticos. Asimismo, la albmina permite una localizacin prequirrgica e intraoperatoria ms rpida. Sin embargo, la capacidad de retencin en los ganglios linfticos es reducida, aadiendo dificultad a la localizacin del GC si sta se realiza en un plazo superior a las 2-4 horas. En la revisin realizada por Vzquez y Piera 8 se aconseja utilizar en la deteccin del GC partculas, ya sean de sulfuro coloidal o de de albmina coloidal, con tamaos prximos a los 100 nm, en concordancia tambin con el resultado de un test realizado a 136 mdicos nucleares europeos 9.
Linfogammagrafa
INYECCIN
El da previo a la intervencin quirrgica se inyectan 111 MBq de un coloide marcado con 99mTc. En contraste con el melanoma, el cncer de mama presenta una elevada variabilidad en la administracin del trazador. En general puede hablarse de las tcnicas de inyeccin superficiales (periareolares, intradrmicas o subdrmicas sobre la proyeccin del tumor) o profundas (peritumorales, intratumorales). Las primeras se basan en la asercin de que la mama y la piel que la recubre comparten el mismo drenaje linftico debido a que la mama, embriolgicamente proviene del ectodermo. Las vas de inyeccin profundas se basan en el concepto de que el radiotrazador cercano al tumor refleja con mayor exactitud la ruta de drenaje del cncer. No obstante, estas vas precisan, en numerosas ocasiones (lesiones no palpables), de la colaboracin del radilogo (estereotaxia, ecografa). El volumen de la inyeccin varia en funcin de la va de administracin utilizada, siendo de 0,2 a 0,5 ml para las vas subdrmica/subareolar e intratumoral y de 1 ml en la va peritumoral.
TIEMPO DE LAS IMGENES

En todos los casos se realizan imgenes estticas tempranas (entre 15 y 30 minutos despus de la inyeccin) y tardas (a las 2 horas o posteriormente, si se considera necesario). nicamente en las pacientes en las que se utiliza la va de inyeccin subdrmica/subareolar algunos efectan un estudio dinmico de 10 minutos de duracin, mediante obtencin de imgenes cada 30 segundos en matriz de 128 x 128. La linfogammagrafa se realiza en una gammacmara de campo redondo o rec-
tangular, utilizando un colimador de baja energa y alta resolucin. Habitualmente las imgenes estticas (tempranas y tardas) se realizan con una matriz de 256 x 256 y una duracin entre 180 y 300 segundos por imagen.
POSICIN DEL PACIENTE

Es, por lo general, en decbito supino, aunque puede realizarse la prueba en bipedestacin o incluso en decbito prono. Lo que s es importantes es que la marcacin externa final debe realizarse en la posicin lo ms similar posible a la de la intervencin quirrgica.
MARCACIN DE LA POSICIN DEL GC

Para delimitar el contorno de la paciente se emplea un marcador de 57Co o de 99mTc (haciendo un seguimiento del contorno con esta fuente puntual) o el uso de una tcnica de atenuacin corporal (con una fuente plana de 57Co o un fantoma de metacrilato relleno con agua y una dosis de 37 MBq de 99mTc) que permite proporcionar una imagen de calidad suficiente para servir de gua en la exresis quirrgica. Se considera que el GC es el primer ganglio o ganglios que aparecen en el estudio dinmico (cuando ste se realiza) o el primer ganglio que depende de un canal linftico. Si ninguno de estos criterios se cumple, el GC se considera el primero en aparecer en la linfogammagrafa en cada regin estudiada. Las imgenes deben ser siempre adquiridas en, como mnimo, dos proyecciones. Una proyeccin anterior y una lateral identifican la localizacin del GC. Las imgenes oblicuas son muy tiles para identificar el GC en situaciones equvocas, permitiendo, adems, la marcacin de la proyeccin del GC sobre la piel con ayuda de un lpiz de
Figura 1 Linfogammagrafa que muestra drenaje a la cadena mamaria interna y axila. En la imagen inferior se observa la marcacin externa en la piel del GC de la cadena mamaria interna.
57Co
y mostrando su localizacin en la piel con tinta indeleble (Figura 1).
Localizacin quirrgica
La localizacin intraoperatoria del GC se realiza mediante la utilizacin de una sonda porttil. Existen numerosos equipos en el mercado. Todos ellos se componen de dos elementos: la sonda detectora y el analizador. Las sondas detectoras pueden ser de dos tipos: de centelleo (con un cristal de ioduro sdico (INa) acoplado a un tubo fotomultiplicador) o semiconductoras, de teluro de cadmio (CdTe). Los modelos semiconductores son de menor tamao y, por este motivo, presentan una menor efi-
ciencia de contado; sin embargo, su menor tamao permite tener una mejor colimacin, lo que favorece una menor influencia de la actividad de fondo en la deteccin del GC. Previamente a la incisin, se utiliza la sonda para localizar el rea con la mayor actividad, que no sea la zona de inyeccin. Esto ocurrir en la gran mayora de los casos debido a que el GC retiene la mayor cantidad de trazador dentro del rea linftica de drenaje. No obstante, hasta en un 1016% de los casos, el GC puede no ser el ganglio que presente la mayor actividad. Una vez realizada la incisin quirrgica se efecta un rastreo cuidadoso por el rea en cuestin, dirigiendo la sonda hacia el lugar de mxima actividad o con una actividad significativa. La actividad observada en el lugar del GC se compara con la actividad de la zona circundante. No existe un criterio estandarizado de cul es el dintel de actividad que debe conseguirse para asegurar que el ganglio extirpado es el GC. La mayora de autores coinciden en un ndice in vivo superior a 3:1 y ex vivo superior a 10:1. Se considera como GC al localizado en la zona sealada por la gammagrafa y que presenta un mayor nmero de cuentas por segundo (actividad), as como cualquier otro ganglio con una actividad superior al 10% de la del GC. Una vez realizada la identificacin del GC se procede a su exresis y posterior rastreo del lecho quirrgico, para comprobar la actividad residual que debe ser inferior al 10% de las cuentas que tena el GC. Posteriormente a la reseccin del GC, se realiza un rastreo por el lecho quirrgico con el fin de determinar la existencia de actividad residual que pudiese coincidir con otro GC. El uso de colorantes vitales para la deteccin del GC puede resultar complementario a la tcnica isotpica. En diversos estudios se concluye que usando una tcnica mixta aumenta tanto la sensibilidad como la exactitud diagnstica 10.
Radioproteccin
Debido a que la tcnica de la localizacin del GC es multidisciplinaria, diversos profesionales, aparte del propio paciente, estn expuestos a las radiaciones ionizantes procedentes de la dosis administrada. Se han llevado a cabo estudios respecto a la radioproteccin necesaria en la deteccin del GC, y en todos ellos se concluye que la tasa de radiacin es mnima tanto para el paciente como para el personal sanitario 11, 12.
Aspectos controvertidos de la tcnica

En los ltimos aos, se han celebrado 4 conferencias internacionales centradas exclusivamente en el GC (Amsterdam 1999, Santa Mnica 2000, Yokohama 2002 y Los Angeles 2004). Realizando una revisin de las comunicaciones presentadas en los citados congresos, observamos que el cncer de mama ocupa un porcentaje no despreciable (aproximadamente, el 36%) del global de comunicaciones de cada congreso. No obstante, a pesar del gran volumen de evidencia cientfica sobre esta tcnica y del aumento en la aplicacin del GC como herramienta para la estadificacin del cncer de mama, persisten ciertos aspectos controvertidos, especialmente en la realizacin de la tcnica, que no estn totalmente consensuados y cada grupo de trabajo realiza, en funcin de su experiencia o afinidad, su protocolo de actuacin para determinar el GC. Por otra parte, el abandono de la linfadenectoma axilar que, hasta hace poco era el procedimiento estndar para la estadificacin en el cncer de mama y la progresiva aplicacin de la tcnica del GC requiere considerar nuevos aspectos desde el punto de vista legal como es el de la especial importancia del consentimiento informado, previa explicacin detallada a la paciente de las ventajas y los inconvenientes de la tcnica.
1. QU RADIOTRAZADOR DEBE UTILIZARSE?

A pesar de la dilatada experiencia existente en la literatura, con estudios de farmacocintica y biodisponibilidad de numerosos compuestos para realizar la linfogammagrafa y posteriores estudios aplicados al GC 8, 13, persiste la controversia en cul es el trazador idneo para realizar esta tcnica. Existen diversos preparados, todos ellos en el rango de los nanmetros (de 5 a 1.000 nm), que han demostrado su validez para identificar el GC. La disponibilidad geogrfica y los criterios personales o de la experiencia con algunos de estos trazadores son los que dirimen la eleccin ulterior del trazador a emplear.
la tcnica ROLL). Al principio realizbamos la inyeccin con un volumen de 3 ml, pero nuestra experiencia con este volumen no fue satisfactoria, especialmente en los tumores situados en el CSE, donde el fenmeno del shine-through se haca muy evidente. Adems, los resultados obtenidos por otros grupos nos confirmaron que la dosis y concentracin del radiotrazador eran un factor de especial importancia para obtener una mejor visualizacin del GC 14.
3. CMO DEBE ADMINISTRARSE EL TRAZADOR?

Este es uno de los puntos que ha generado y genera ms polmica en el GC en el cncer de mama. En sus inicios existan dos tcnicas bien diferenciadas: una, empleando la va subdrmica/intradrmica, derivada del aprendizaje ya realizado en el melanoma y que fue propuesta por el grupo de Miln, con una casustica y unos resultados excelentes, mantenidos a lo largo de los aos. Y otra, la va peritumoral, posiblemente la ms idnea, al depositar el trazador cerca del tumor y, por tanto, recoger el drenaje directamente del mismo. Con el paso de los aos, se han incorporado nuevas vas de administracin, basndose en estudios rigurosos pero, a la vez, contrapuestos. As, en el ao 2000, el grupo del NKI de msterdam, describi la tcnica intratumoral, con unos resultados excelentes, que fueron corroborados posteriormente por estudios de reproducibilidad de la tcnica. Por otra parte, Smith y cols 15, y otros grupos, propusieron la va subareolar/periareolar, basndose en el drenaje linftico centrfugo a partir del plexo areolar de Sappey. Esta va de inyeccin presenta numerosas ventajas como son su fcil ejecucin, ser aplicable en tumores no palpables, evitar el fenmeno del shine-
2. QU DOSIS Y VOLUMEN DEBEN UTILIZARSE?

La respuesta a estas preguntas viene dada por el protocolo de imagen y de deteccin intraoperatoria seguido. Existe una variabilidad en la realizacin de la tcnica en un da (inyeccin del trazador y ciruga) o en dos (inyeccin el da previo a la intervencin quirrgica). La variabilidad de las dosis y volmenes tambin es un hecho fehaciente. Se han descrito administraciones del trazador en volmenes de hasta 16 ml. Lo habitual es realizar la tcnica con volmenes que varan entre 0,2-5 ml. Esta variabilidad se ha basado en aquellos grupos de trabajo que no quieren alterar la fisiologa del drenaje linftico (volmenes reducidos de trazador) y aquellos grupos que s quieren alterar dicha fisiologa aumentando la presin intersticial y, por ende, el paso de partculas al torrente linftico. En nuestro centro adoptamos, desde el principio de la tcnica el protocolo de dos das y administramos una dosis de 111 MBq (3 mCi) en un volumen de 0,5 cc (0,2 cc si el tumor es no palpable o realizamos
through en las lesiones del CSE y muestra un drenaje rpido hacia la axila. No obstante, las inyecciones profundas, peritumorales e intratumorales son las nicas que garantizan el verdadero trazado de la va linftica al GC, ya que se producen directamente en el rea de referencia. Las vas superficiales, drmica o subareolar, casi siempre consiguen visualizar algn ganglio de drenaje, aunque no aportan el mismo nivel de fiabilidad. Estas inyecciones no se producen directamente en la referencia linftica, sino que se basan en las anastomosis entre el sistema parenquimatoso y los sistemas superficiales. Son, por tanto, vas indirectas que pueden fallar como predictoras del GC y, adems, son casi ciegas a los drenajes profundos (mamaria interna, grupo de Rotter). En la Tabla 2 se expone una experiencia global de las vas comentadas.
4. DEBE REALIZARSE UNA REINYECCIN POR OTRA O POR LA MISMA VA CUANDO LA LINFOGAMMAGRAFA NO MUESTRA UN GC?
Si se utilizan trazadores de tamao de partcula grande (microcoloide de albmina, sulfuro de renio o sulfuro coloidal no filtrado), el porcentaje de no
visualizaciones del GC durante la gammagrafa puede alcanzar hasta el 10% 16. En nuestra experiencia, el porcentaje de no visualizaciones, en la fase de aplicacin, fue aproximadamente del 3% (10/350). Decidimos no reinyectar otra dosis y, a pesar de ello, localizamos el GC durante la ciruga en 2 de estas 10 pacientes. Existe la duda lcita, de que si se ha administrado un trazador de forma intratumoral o peritumoral, el administrar otra dosis por va subdrmica/subareolar podr obtener una mayor eficacia y localizar el GC que no se ha visualizado anteriormente. Este hecho, implica la vieja diatriba de dnde debe realizarse la puncin y si sta es reflejo de la zona lesionada. No obstante existen grupos que realizan una tcnica combinada peritumoral y subareolar, denominada lymphoboost con la que obtienen ptimos resultados en la regin axilar 17. 5. CMO DEBEN ADQUIRIRSE LAS IMGENES EN LA LINFOGAMMAGRAFA? Los grupos que utilizan las vas de inyeccin superficiales realizan, en ocasiones, estudios dinmicos (al igual que en el melanoma) debido a la rapidez del drenaje y que, al visualizar con bastante frecuencia los canales linfticos, permite distinguir los GC de los ganglios linfticos
Tabla 2 Resultados de localizacin del GC en cncer de mama segn diversas vas de inyeccin del radiotrazador Regin Peritumoral Axila Mamaria interna Otras 92.0%
(rango, 86%-100%)
Inyeccin Intra/Subdrmica 96.4%

(rango, 93%-100%)
Periareolar/ Subareolar 98.4%

(rango, 94.2%-100%)
Intratumoral 92.0%
(rango, 88%-96%)
4.9%
(rango, 0%-25.3%)
0.6%
(rango, 0%-4%)
0% 0%
18.4%
(rango, 13%-43%)
0.6%
(rango, 0%-8.4%)
0%
4.3%
(rango, 0%-33.1%)
GC Anterior GC
Lateral izquierda GC
Oblicua anterior izquierda
GC= ganglio centinela

Figura 2 Linfogammagrafa en tres proyecciones para facilitar la correcta localizacin del GC.
secundarios. En las administraciones por va profunda, prcticamente no se realizan adquisiciones dinmicas, debido a la mayor lentitud del drenaje. Por este motivo se efectan imgenes estticas a tiempos variables, segn los diversos centros. En el Hospital Clnic de Barcelona, realizamos imgenes estticas (180-300 s) a los 30 minutos y 2 horas despus de la administracin del radiotrazador y, si no existe migracin, efectuamos controles a las 4-6 horas e incluso 18 horas despus. Habitualmente se coloca a la paciente en posicin en decbito supino y se realizan las proyecciones anterior y lateral (Figura 2). La proyeccin oblicua obliga a una recolocacin de la paciente y a veces al desplazamiento de la mama, en pacientes obesas, para evitar que la actividad oculte
los posibles GC. Este hecho es especialmente importante en las lesiones situadas en el cuadrante spero-externo. Por este motivo, se plantean alternativas en el posicionamiento de la paciente. El grupo holands del NKI, utiliza la proyeccin en decbito prono (mama colgante), en la que se identifican con frecuencia GC intramamarios que con otras proyecciones son muy difciles de observar, a la vez que ofrece una mayor separacin entre la zona de puncin y la regin axilar. En nuestro centro realizamos una modificacin en la adquisicin de las imgenes estticas al colocar a las pacientes, siempre que sea posible, en bipedestacin. Este hecho, aumenta la distancia entre la zona de inyeccin y la regin axilar, a la vez que facilita el posicionamiento de las proyec-
ciones realizadas (anterior, lateral, oblicua). En estos ltimos 3 aos se ha observado una mejora en las imgenes, pero tambin debe tenerse en consideracin ciertas salvedades: - La marcacin externa cutnea final, se realiza en decbito (posicin similar a la de la intervencin quirrgica). - Cuando existe drenaje hacia la cadena mamaria interna, siempre debe realizarse su marcacin bajo gammacmara y en decbito, debido a que se ha observado que existe una variacin notable entre la marcacin realizada en decbito y en bipedestacin (puede variar el GC en un espacio intercostal).
mente el GC ms activo poda producir un error en el 35% de los casos y que si se extirpaban 2 GC la exactitud del procedimiento era del 98,4%. Finalmente, el grupo del estudio ALMANAC 20, analiza sus resultados describiendo que se han observado de 2 a 9 GC en el 65% de los casos y que los factores asociados a esta multiplicidad de ganglios son la edad mayor de 50 aos, un ndice de masa corporal reducido, localizacin del tumor en los cuadrantes externos, la visualizacin en la linfogammagrafa y un intervalo entre la puncin y la ciruga inferior a 12 horas.
BIBLIOGRAFA
6. CUNTOS GC DEBEN EXTIRPARSE?
Idealmente debera ser uno, pero la mayora de series muestra que el nmero de GC por paciente se aproxima a 2. No obstante, existe una gran variabilidad y se han publicado series con un rango de exresis de GC de 0 hasta 16. Uno de los factores puede ser el tamao de la partcula de radiotrazador utilizado. As, a mayor tamao menor probabilidad de un nmero elevado de GC. Se han desarrollado ciertos algoritmos prcticos para determinar el lmite de GC a extirpar. El ms conocido es la regla del 10% (adaptada del melanoma) en el que se realiza la exresis de aquellos ganglios con una actividad mayor del 10% del ganglio de mayor actividad. Un estudio realizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center 18, demostr que el 98% de los GC se localiza en los 3 primeros extirpados. Sin embargo, concluyeron que no exista un lmite superior en cuanto a la exresis de GC y que, en aras de la morbilidad, deba valorarse individualmente. Ms recientemente, Duncan y cols 19, demostraron que extirpar nica1. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-400. 2. Cabaas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456466. 3. Ramos Boyero M. Tratamiento quirrgico del cncer de mama. En: Parrilla P, Jaurrieta E, Moreno M. Manual de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Ed. Mdica Panamericana. Madrid, 2004; pgs. 768-783. 4. Daz-Faes J, Fuster CA, Fliquete V, MartnComn J, Ruibal A, Llombart A et al. Conferencia de consenso sobre el ganglio centinela en el cncer de mama. Sociedad espaola de ciruga oncolgica. Rev Senologa y Patol Mam 2002; 15: 92-94 5. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, Consensus Conference Committee. Proceedings of the Consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast. Breast J 2002; 8: 126-138. 6. Paganelli G, de Cicco C, Cremonesi M, Prisco G, Calza P, Luini A et al. Optimized sentinel node scintigraphy in breast cancer. Q J Nucl Med 1998; 42: 49-53. 7. Glass EC, Essner R, Morton DL. Kinetics of three lymphoscintigraphic agents in
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14 El papel de la ciruga en el estudio del ganglio centinela

Juan M. San Romn
1 2 1, 2
, Jos Daz-Faes
Fundacin Jimnez Daz. Madrid Fundacin de Estudios Mastolgicos
CONTENIDOS: Introduccin Indicaciones Comentarios: Exploracin del GC en pacientes con axila negativa. El tamao del tumor. La va de administracin del istopo. Cul es el nmero de ganglios centinela?. El problema de los falsos negativos. La problemtica del carcinoma intraductal. Contraindicaciones para el estudio del GC. Las recidivas axilares tras el estudio negativo del GC. La exploracin de la cadena mamaria interna. Qu hacer cuando la gammagrafa identifica un GC en la axila y en la mamaria interna o solamente en la mamaria interna?
EL PAPEL DE LA CIRUGA EN EL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA 207
INTRODUCCIN
La problemtica del ganglio centinela (GC) es, sin duda, el tema ms actual de la ciruga al servicio del tratamiento del cncer de mama. Raro es el mes en el que no aparecen en la literatura docenas de trabajos sobre cualquiera de las especialidades que concurren en este campo. En el, tantas veces comentado por nosotros, camino de regreso del pndulo de la ciruga al servicio de este tratamiento, el GC representa un paso atrs ms, y muy importante. Ya no se trata de reducir el campo quirrgico de la propia glndula sino que hemos comenzado a reducirlo en la axila. Pocas cosas estn realmente claras y consensuadas en este nuevo camino del diagnstico. Predominan las controversias, pero no hay duda de que es una realidad necesaria pese a sus lagunas y puntos oscuros y creemos que ni pode-
mos ni debemos evitarla, aunque, como todo en ciruga, con la suficiente prudencia. El origen de la tcnica est claro y era lgico. La evolucin hacia un diagnstico ms precoz del cncer de mama (CM), era evidente en la segunda mitad del siglo pasado. El xito de las campaas de cribado, la mayor concienciacin y conocimiento de las pacientes y de las mujeres en general y los avances de las tcnicas de diagnstico radiolgico, han conseguido diagnsticos mucho ms tempranos y en ellos la mayora de las axilas resultaban negativas despus del vaciamiento axilar de los 3 niveles, tal como llevamos a cabo siguiendo nuestro protocolo. Sirva de ejemplo de la evolucin del estado de las axilas la Tabla 1, que recoge la evolucin de la frecuencia de axilas negativas en nuestro Servicio de Ciruga de la Mama de la Fundacin Jimnez Daz. En ella vemos cmo, en la dcada de los
Tabla 1 Evolucin de la frecuencia de las axilas negativas en el Servicio de Ciruga de Mama en la FJD VACIAMIENTOS GANGLIONARES Evolucin de la frecuencia de axilas negativas 1963 1971 1976 1986 70 75 80 90 33,7% 38,7% 48,0% 60%
En la actualidad Consulta general Telefnica Biopsisas Rx
66,0% 74,0% 88,5%
- El tamao tumoral no debe exceder los 2 cm. - Se incluyen pacientes con carcinoma intraductal extenso, de la variedad comedo o de alto grado histolgico. - Se excluyen pacientes con quimioterapia, radioterapia o ciruga previas; gestantes y la multicentricidad. - El istopo puede administrarse peritumoral o subareolar. - Si el ganglio centinela se encuentra en la cadena mamaria interna y es positivo, se llevar a cabo linfadenectoma axilar.
COMENTARIOS
sesenta, no eran ms que el 33,7% y fueron ascendiendo hasta el quinquenio 85-90 en el que alcanzaron el 60%. Esta revisin fue realizada en 1995 y los porcentajes llegaron hasta el 90% en las lesiones no palpables, procedentes de las campaas de screening. En la bsqueda por el mundo cientfico de mtodos ms inocuos para el diagnstico del estado axilar, surgi la adaptacin a la mama de la tcnica del GC, que haba comenzado a emplearse aos atrs en el melanoma. Llamamos GC al primer ganglio o ganglios que reciben el flujo linftico procedente de la mama, el que tiene mayor probabilidad de afectacin metasttica y capacidad de predecir el estado ganglionar. (Figura 1).
Exploracin del GC en pacientes con axila negativa

La indicacin de llevar a cabo la exploracin del GC en pacientes con axila clnicamente negativa es lgica por encontrarse entre ellas la mayora de las mujeres en las que puede evitarse el vaciamiento axilar y hacer as a esta exploracin rentable. Es cierto que en la exploracin clnica de la axila todos encontramos casi una tercera parte de falsos negativos y de falsos positivos, pero apoyados adems en el pequeo tamao del tumor y con el concurso de la ecografa, este porcentaje disminuye notablemente y hace a esta exploracin ms eficaz y con menos riesgos de GC falsos negativos. En este sentido, una publicacin del Hospital Memorial de Nueva York 2, analiza la exploracin a pacientes de dos tipos: uno con axilas moderadamente sospechosas y otro altamente sospechosas. Los falsos negativos de la exploracin clnica alcanzaron el 41% (53% y 23%) y fueron ms frecuentes en razn del tamao tumoral (p = 0,002) y del alto grado histolgico (p = 0,002).
INDICACIONES
Las conclusiones, desde el punto de vista quirrgico, que se alcanzaron tras la Reunin de Consenso sobre el GC llevada a cabo en Valencia en 2001 1, entre las diferentes especialidades que convergen en este tema, fueron las siguientes: - La exploracin del GC se llevar a cabo en pacientes clnicamente N0.
Figura 1 Gammagrafa mostrando un GC axilar y otro accesorio.
El tamao del tumor

Aunque en algunos protocolos estrictos, sobre todo en los primeros aos de puesta en marcha de la tcnica, el tamao tumoral no deba pasar de 2 cm, en la actualidad, la mayora, llega hasta los 3 cm. La razn est, en primer lugar, en la rentabilidad de la tcnica. Desde la antigua experiencia de Haagensen en 1971 3 sabemos cmo un tumor hasta 3 cm, tiene un riesgo de afectacin axilar del 30,5% y de 3 a 4 cm alcanza el 46,7%. Merson y cols. 4, comunican en su experiencia con GC, que en los T1 hay una afectacin del 21%, entre 2 y 3 cm del 48% y en mas de 3 cm alcanza el 71%. Por otra parte el tamao tumoral es un factor de riesgo estadsticamente significativo, en relacin al nmero y frecuencia de falsos negativos, como lo recoge un estudio publicado
por la Universidad de Lousville 5, para tumores de ms de 25 mm. En los tumores de mayor tamao no es infrecuente el incluir a estos pacientes en protocolos de neoadyuvancia, dato recogido en nuestro consenso entre las contraindicaciones.
La va de administracin del istopo

La va subareolar es la ms utilizada; sin embargo, hay que referir una comunicacin presentada en 2004, en la Reunin de San Antonio, por el hospital Montefiore de Nueva York, en la que, entre 145 biopsias del GC, 111 de tumores externos y 34 internos, la gammagrafa y emigracin del istopo confirma vas de drenaje directo a la axila en el 37 y 38%, respectivamente, sin stop en la regin subareolar, por lo que
Figura 2 Gammagrafa en la que se marcan varios puntos calientes en regin axilar. Se extrajeron 4 ganglios que marcaban captacin, desapareciendo despus sta.
aconsejan la inyeccin peritumoral subdrmica. En cuanto a la va profunda, en la literatura se observan grandes diferencias en los porcentajes de identificacin del GC en la cadena mamaria interna. En este sentido, hay trabajos que comentan cmo la inyeccin del istopo por debajo de la tumoracin, duplica y en muchos casos multiplica sustancialmente, la presencia de un GC en dicha cadena. Bevilaqua y cols 6 explican cmo la razn estara en la presencia del plexo linftico subglandular, submamario, que conecta la axila con la mamaria interna y que sera la causa de que los tumores profundos de la mama metastatizen en la mamaria interna con ms frecuencia que los tumores ms superficiales.
Cul es el nmero de ganglios centinela?

En la mayora de las publicaciones se cita normalmente la aparicin de ms de 1 ganglio; en general, oscilan entre 1 y 8 gan-
glios. Esto da lugar a un problema tcnico y es un dato decisivo de pronstico y seguridad de la exploracin (Figura 2). El problema es sin duda para los patlogos que se encuentran en la necesidad de efectuar un diagnstico intraoperatorio de varias adenopatas lo que alarga la intervencin y aumenta las complicaciones del estudio. Por otra parte, es un dato fundamental como factor diagnstico del estado del resto de la axila, a la hora de considerar la posibilidad de evitar el vaciamiento axilar (VA), en algn grupo de pacientes con GC positivo. Varios trabajos confirman este concepto. Kennedy y cols 7, describen cmo con 1 solo GC tienen 16,2% de falsos negativos y extirpando varios, que en su serie oscila de 1 a 5 (media de 2), el porcentaje es de 7,1%. Y ms recientemente, una amplia experiencia de Cardiff 8, confirma los mismos resultados, oscilando los falsos negativos de 10% con 1 GC a 1% con mltiples (p = 0,10), influyendo factores como la edad, la obesidad, la localizacin del tumor y el intervalo transcurrido entre la administracin y la intervencin, que ellos aconsejan de menos de 12 horas. El hecho de que cuando existe afectacin del GC, en el 50% de los casos es el nico afectado, hace pensar en la posibilidad de hacer retroceder an ms el pndulo de la ciruga en un intento de evitar el VA en pacientes en las que el GC sea el nico afectado. En el meta-anlisis llevado a cabo en la Universidad de Michigan, en diciembre de 2003 9, los factores de riesgo de metstasis en el resto de la axila son, en primer lugar, el tamao de las metstasis en el GC y el tamao del tumor primario y seguidamente, la invasin linfovascular, la extensin extracapsular y el nmero de GC positivos. Nos y cols 10, del Instituto Curie, presentan resultados similares en una serie de 800 pacientes. Van Zee y cols 11, del Hospital Memorial de Nueva York, en una amplia serie de pacientes, han analizado el grado nuclear, la invasin linfovascular, la multifocalidad, el
Figura 3 Micrometstasis en un ganglio axilar con dos mbolos tumorales en dos linfticos subcapsulares. El resto de la axila, 18 adenopatas libres de patologa. Metstasis nica en la serie de validacin.
estado de los receptores estrognicos, el nmero de GC y el nmero de los GC positivos, el tamao tumoral y el mtodo de deteccin. Con todas estas variables, han elaborado una escala con la que predicen el estado del resto de la axila. Llama la atencin que no incluyen el factor de riesgo ms aceptado en todos los trabajos: el tamao de las metstasis en el GC. La causa es el permanecer an en debate la significacin pronstica e incluso biolgica de las micrometstasis (Figura 3). Viale y cols 12, en su serie de 1.228 pacientes, encuentran significativos el tamao de las metstasis, el del tumor primario, el nmero de GC y la invasin peritumoral, alcanzando un riesgo mnimo del 13% de afectacin del resto de los ganglios de la axila, por lo que aconsejan VA completo si no es dentro de un ensayo clnico.
En el momento actual, hay 3 ensayos en marcha: el ACOSOG Z0011, del American College of Surgeons Oncologic Group, que aleatoriza a observacin o a VA a 1.900 pacientes despus de un GC positivo; el Almanac del College of Medicine University of Walles que reunir 1.300 pacientes con brazos de aleatorizacin a VA o a radioterapia axilar y el de la EORTC Breast Cancer Group que aleatoriza 3.485 pacientes con GC positivo a los mismos dos brazos.
El problema de los falsos negativos

Los falsos negativos obedecen fundamentalmente a dos causas: a la presencia de micrometstasis ocultas y a la falta de la experiencia en el desarrollo de la tcnica.
El consenso espaol y el europeo coinciden en que el porcentaje de identificacin del GC no debe de bajar del 95% y el porcentaje de falsos negativos no debe estar por encima del 5%. Sin embargo, en la literatura encontramos con frecuencia cifras mucho ms altas, que en algunos casos superan el 25%. En la Conferencia de Consenso de Filadelfia 13 de 2001, las cifras de falsos negativos oscilaron entre el 6,3% y el 28,6% y en el 27th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium de 2004, Lyman 14, comunica en un meta-anlisis, en el que se incluyen 69 ensayos con ms de 8.000 pacientes, que los falsos negativos, oscilan entre 0 y 29% con una media del 7%. En 11 trabajos del meta-anlisis hay 0% de falsos negativos y en 26 trabajos tienen falsos negativos por encima del 10%. Los resultados preliminares del ensayo del NSABPB32 15, sobre 5.611 pacientes, comunican un porcentaje de identificacin del 97% y un porcentaje de falsos negativos del 9,7%.
en el estudio definitivo y refieren cmo el riesgo de esta afectacin est en relacin estadsticamente significativa con el tamao tumoral (p = 0,001) y con el alto grado histolgico (p = 0,002) y, en menor grado con la edad. De los 141 casos a los que hicieron biopsia del GC, en relacin con los dos factores mencionados, 42 (30%) tenan enfermedad invasiva en el estudio diferido y 14 de ellos (10%) tuvieron GC positivo. Hoy por hoy, la mayora de los autores, aconseja la biopsia del GC en pacientes con CDIS de estas caractersticas. En nuestra opinin, el estudio en estos casos, est sobradamente justificado. Lo que se cuestiona ms es el VA si el GC es positivo, sobre todo si la lesin es una micrometstasis.
Contraindicaciones para el estudio del GC

La multicentricidad. En principio rechazamos estos pacientes para la exploracin del GC aunque podemos comprobar en muchas ocasiones, tras el VA, que la axila es negativa. Layeeke y cols, de la Universidad de Arkansas 9, comunican la utilizacin de la va subareolar para 40 pacientes con tumores multicntricos de distinto tipo histolgico, en los que observaron afectacin del GC en el 63% de los casos, comprobando que el GC fue el nico afectado en el 45% de los casos. La sensibilidad fue del 100% y no hubo falsos negativos. La ciruga previa. En un principio se consider que las maniobras quirrgicas podran alterar las vas linfticas de drenaje, e impedir o modificar la emigracin del istopo del colorante. Sin embargo, numerosas experiencias han acabado con esta creencia. Maza y cols 20, de la Universidad de Berln, utilizaron la va subareolar
La problemtica del carcinoma intraductal

Por definicin el carcinoma intraductal (CDIS) no puede originar metstasis ganglionares. Sin embargo, en las lesiones extensas, bien por un gran tamao tumoral o por una siembra de microcalcificaciones extendidas por toda la mama, sobre todo en casos de la variedad comedo o de alto grado, sabemos que existe un pequeo porcentaje de afectacin axilar 16. En la ya citada Reunin de San Antonio de 2004, los responsables del Hospital Tenon de Paris 17, comunicaron su experiencia en afectacin ganglionar en su serie de CDIS tratados con diferentes abordajes quirrgicos. En total tienen una frecuencia de 3,8% en 103 casos de CDIS. En el Hospital M. D. Anderson 18, han comunicado en una serie de 388 casos con diagnstico inicial de CDIS, que 80 (20%) resultaron infiltrantes
Figura 4 Mamografas pre y post-neoadyuvancia. Respuesta radiolgica completa en la glndula y en la axila. En la segmentectoma solo hubo restos tumorales microscpicos, con mrgenes libres. En la axila 3 de 14 ganglios estudiados tenan metstasis.
en 147 pacientes a los que se haba realizado algn tipo de ciruga previa. El drenaje a la axila homolateral se confirm en el 100% de los casos, lo mismo que la identificacin del GC y, confirmando el mejor pronstico de estas pacientes, solo hubo afectacin del GC en 26 casos y nicamente 6 pacientes tenan afectacin de ms ganglios. La quimioterapia previa. La exclusin de pacientes que han sido sometidas a neoadyuvancia para el estudio del GC, es uno de los aspectos ms controvertidos y va a seguir sindolo. Los tumores que se someten a esta modalidad de tratamiento son, en general,
mayores de 3 cm, casos en los que la afectacin axilar est presente en ms del 50% de los casos. Con el empleo de taxanos, la respuesta favorable (Figura 4) alcanza en ocasiones el 28% de los casos 21. Cmo se lleva a cabo la regresin tumoral de las adenopatas afectadas? Sucede en sentido inverso a su afectacin? El GC es el ltimo en normalizarse? Por el momento no tenemos respuesta para estas preguntas. La mayora de trabajos publicados comunica una baja sensibilidad del mtodo para estas pacientes y un alta tasa de falsos negativos. Los resultados publicados del ensayo B-27 del NSABP 22, comunican
un porcentaje de identificacin del 84%, con diferencias significativas entre el colorante (78,1%) y el istopo (88,9%), p<0.03; el porcentaje de falsos negativos fue del 10,7%. Con estas cifras, creemos que, en el momento actual, en estas pacientes, debe realizarse el estudio del GC antes de iniciarse la quimioterapia y repetirla en el momento de la ciruga definitiva, lo que redundara en una toma de decisin ms correcta.
De este grupo han recibido radioterapia 53 pacientes y de stas, 23 (43%) lo recibieron solo sobre la mama y 30 (57%) recibieron radioterapia tambin en la axila. En este pequeo grupo no ha aparecido por el momento ninguna recidiva axilar.
La exploracin de la cadena mamaria interna

En Octubre de 2004, presentbamos una ponencia en la Reunin del Colegio Internacional de Cirujanos celebrada en Quito a la que dbamos el ttulo: Ha resucitado la exploracin de la mamaria interna la tcnica del ganglio centinela? 24 y contestbamos que creemos que s y que esta misma pregunta se recoga como ttulo de dos publicaciones de la Universidad de Chicago y del Instituto Holands del Cncer 25, 26. La llegada de los istopos en la dcada de los 90 para la exploracin del GC, ha hecho resurgir la controversia de su exploracin. En la gammagrafa de la mayora de las pacientes, aparece una emigracin del istopo hacia los ganglios axilares, pero en algunos casos aparece tambin un claro foco de captacin en la mamaria interna (MI) y en unos pocos casos incluso como nico foco de captacin (Figura 5). Qu hacer entonces? Pues si queremos lograr un diagnstico real y cumplir los objetivos de la clasificacin correcta de estas pacientes no tendremos otro remedio que volver a explorar estos ganglios, con la facilidad de necesitar tan solo la extirpacin y anlisis de una adenopata sin necesidad de disecar la totalidad de la cadena. Esta exploracin va a ocasionar una serie de controversias. En primer lugar, cambios en la clasificacin. No hay que olvidar que la MI segua incluida en el grupo N3 en la vieja clasificacin TNM y que en la ltima modificacin del American Joint Committee, no solo se mantiene su pre-
Las recidivas axilares tras el estudio negativo del GC

La aparicin de recadas axilares es el testimonio ms importante del fracaso de la tcnica de estudio del GC. La experiencia ms extensa en este aspecto ha sido publicada por Naik y cols 23, del Hospital Memorial de Nueva York, sobre una amplia serie de 4.008 pacientes, aunque con una mediana de seguimiento escaso (31 meses). Para analizar las recidivas axilares, dividen sus pacientes en cuatro grupos. En el primero incluyen 326 pacientes a las que con GC negativo realizan VA. Naturalmente, no tienen recidivas axilares. En el segundo (2.340 pacientes) no realizan VA y tienen 3 recidivas axilares, lo que representa el 0,12%. El tercer grupo (1.132 pacientes) con GC positivo, hacen VA y no obstante aparecen 4 recidivas axilares (0,35%). Y por ltimo, en un cuarto grupo de 210 pacientes con GC positivo, no realizan diseccin axilar y en ellas aparecen 3 recidivas axilares (1,4%). Estos datos suponen sin duda un avance al ensayo ACOSOG, actualmente en marcha, del que no se tienen todava resultados y tratan de responder a los comentarios realizados ms arriba sobre la controversia de intentar evitar el VA cuando el GC es positivo. Analizan este cuarto grupo en el que han realizado 149 tratamientos conservadores.
Figura 5 Gammagrafa de una paciente con un nico foco positivo de GC en la mamaria interna en el 2 espacio intercostal.
sencia, sino incluso se hace hincapi explcito en su afectacin por estudio del GC, matizando hasta la calidad de dicha afectacin. Si queremos clasificar correctamente estas pacientes no tendremos ms remedio que volver a explorar esta cadena. En segundo lugar, cambios en el pronstico y en el tratamiento. El GC axilar positivo convierte a las pacientes en N1, pero la presencia de lesiones en la MI las convierte en IIIb y obliga a modificar la estrategia de tratamiento 26, 27, 28. El tercero de los cambios que podra ocasionar es en la supervivencia, que es uno de los temas ms debatidos siempre que se habla de la afectacin en la MI. La ltima comunicacin al respecto de Veronesi y su grupo 29, indica que, a los 30 aos de seguimiento, no hay diferencias significativas entre las pacientes a las que se les practica la diseccin de la MI y las
que no. En nuestra opinin, las pacientes que se incluyeron en su da en aquella serie no tienen nada que ver con las que se incluyen actualmente para la exploracin del GC, las de mejor pronstico y las que posiblemente pueda influir en ellas una metstasis en un ganglio de la MI. Una serie que coincide con nuestra experiencia 30, es la publicada por la Universidad de Chicago 25, desde la investigacin del GC, que ofrece diferencias significativas a favor de la exploracin de la mamaria interna en pacientes con axila positiva y tumores grandes; en ambos casos, con p < 0.0001. En las Tablas 2 y 3 se recoge la localizacin del GC en la MI de diferentes series y la escasa frecuencia con la que aparecen metstasis en esta cadena con axila positiva y con axila negativa. Pacientes de este tipo, en las que el pronstico cambia de una manera muy acusada, son escassimas
Tabla 2 FRECUENCIA DE LOCALIZACIN DEL G.C. EN M.I. Jhonson (V-00) Carcoforo (VI-00) VanderEnt. (VII-01) Dupont (XII-01) Upponi (VIII-02) Tanis (IX-02) Galimberti (XI-02) Esturgie (X-03) 10 / 80 27 / 143 65 / 246 30 / 1.272 12 / 62 105 / 59 182 exploraciones 130 exploraciones (12,0%) (18,8%) (25,0%) (2,4%) (19,0%) (19,0%)
Tabla 3 FRECUENCIA DE AFECTACIN DE LA M.I. CON AXILA NEGATIVA Matstasis M.I. Jhonson (V-00) Carcoforo (VI-00) VanderEnt. (VII-01) Dupont (XII-01) Galimberti (XI-02) Esturgie (X-03) 3 20 11 5 14 22 4 3 3 4 9 16 8 2 10 13 Axila Axila +
y es difcil que pueda valorarse su significacin en estadsticas. Los problemas de la tcnica quirrgica para la exploracin del GC en la cadena MI, no deben ser la causa de su rechazo tal como proponen Fabry y cols 31, que argumentan una serie de razones que, desde nuestro criterio, queremos refutar. En primer lugar, creemos que hoy da nadie planteara una diseccin de la MI como la hacamos hace aos con un tratamiento conservador y de cara al vaciamiento axilar depender del diagnstico del GC en la axila. En segundo lugar, argumentar que se trata de pocas pacientes las que se benefician de la exploracin, no responde a la realidad y el porcentaje de stas, en las que se modifican los protocolos, alcanza a ms de una cuarta parte de los casos. En tercer
lugar: escasa s, pero no nula repercusin en la supervivencia. En series como la nuestra, estas diferencias alcanzan sensibilidad estadstica. Creemos que para estas pacientes el cambio del protocolo de tratamiento es fundamental. La ltima de las crticas que comenta este trabajo, es con la que estamos ms en desacuerdo. Habla de alta morbilidad de la biopsia para-esternal. Creemos que prcticamente no existe ninguna. Cuando hacamos la diseccin de toda la cadena poda lesionarse la pleura y tampoco nos creaba problemas, se cerraba con una malla de material acrlico y a lo sumo se colocaba un tubo de aspiracin torcica. Nosotros cerrbamos la lesin con un parche de la aponeurosis del recto anterior que la tenamos en el campo operatorio y nunca tuvimos que poner tubo
Figura 6 Exploracin del GC en el 2 espacio intercostal. Incisin de 2 cm. Aparecen vena y arteria con dos pequeas adenopatas que se observaban en la gammagrafa.
Figura 7 Campo quirrgico despus de una segmentectoma SI. Exploracin del GC en la cadena mamaria interna. La pinza levanta vena y arteria y por dentro aparece una adenopata grande que se marcaba en la gammagrafa. No estaba afectada.
Figura 8 Dos pequeos mbolos tumorales en el seno de dos linfticos subcapsulares de un pequeo ganglio de la mamaria interna de los dos que se vean en la Fig. 6.
torcico. Las roturas eran pequeas. Hoy, en un nico espacio intercostal, seran mnimas, aun no nos ha sucedido y probablemente bastara con cerrar las fibras musculares separadas del pectoral mayor. La otra complicacin sera la hemorragia por lesin de la vena o arteria mamarias internas. No es fcil lesionarlas. Los pequeos ganglios salen por diseccin roma y no necesitamos ligar sus pequeos pedculos, que ni los vemos y que se cierran espontneamente. Y si se rompen los vasos mamarios, se ligan normalmente se coloca un clip como en cualquier otra ciruga. La tcnica es muy cmoda. Si la exresis del tumor se ha llevado a cabo en los cuadrantes internos, no es necesaria otra incisin y la hacemos en el mismo campo operatorio, como cuando disecbamos la
cadena con nuestra tcnica (Figura 6). Si la intervencin se ha efectuado en otro cuadrante bastar una incisin de 2 cm, horizontal, en el espacio intercostal que marque la gammagrafa y solo quedar una pequea cicatriz. Desde la mastectoma, sobra campo quirrgico (Figura 7).
Qu hacer cuando la gammagrafa identifica un GC en la axila y en la MI o solamente en la MI?

Si aparecen marcadas las dos cadenas, exploramos primero la axila y se extrae el o los GC para estudio histolgico intraoperatorio y decidir sobre la axila. Mientras nos dan el diagnstico hacemos la biopsia del GC de la MI, que ya se estudia en dife-
rido, pues su diagnstico no va a modificar la actitud quirrgica y solo podra modificar el tratamiento adyuvante (Figura 8). El problema son los pocos casos en los que solo se seala el punto caliente en la MI. En este caso enviamos esta adenopata para estudio intraoperatorio. Tanto si es positivo el diagnstico, como si es negativo, nos preocupa el que la falta de identificacin del GC axilar en principio debe condicionar la necesidad de un VA. En estos casos hay que pensar que si son tumores pequeos y axilas clnicas negativas tienen poco riesgo de afectacin, pero tambin puede ocurrir que la carga tumoral de un ganglio impida la entrada del colorante o el istopo, hecho que ha sido descrito. En estos casos hacemos lo que nos parece ms prudente y previo consentimiento por si hay que efectuar una segunda intervencin. Si el GC de la MI es negativo, a travs de una pequea incisin, exploramos la parte baja y externa de la axila para hacer un muestreo (LOAD 32) y si ste fuera positivo, efectuamos un VA externo. Ambas piezas, en los dos casos, se estudiaran en diferido para decidir en funcin de los datos histolgicos definitivos de cada caso.
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15 Bases biolgicas y farmacolgicas del dolor seo metastsico

Isora Vidal Sernndez, Iria Uha Castro, Miguel Gonzlez Barcia
Servicio de Farmacia Hospital Clnico Universitario Santiago de Compostela
CONTENIDOS: Introduccin Fisiologa sea Metstasis sea: causas y consecuencias Mecanismos moleculares del dolor en el cncer Terapias en uso Estrategias en estudio
BASES BIOLGICAS Y FARMACOLGICAS DEL DOLOR SEO METASTSICO 225
INTRODUCCIN
El impacto negativo que el dolor de origen tumoral tiene en la calidad de vida no debe ser infravalorado. Al mismo tiempo que los avances en la deteccin y terapia del cncer estn incrementando la esperanza de vida de los pacientes con esta enfermedad, hay un gran inters en mejorar su calidad de vida. Para muchos pacientes, el dolor es el primer signo de cncer y de un 30% a un 50% de todos los pacientes experimentar dolor de moderado a severo. El cncer puede causar dolor en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, pero la frecuencia e intensidad del dolor tienden a incrementarse en los estadios avanzados. De hecho, del 75% al 95% de los pacientes con cncer metastsico o un cncer en estadio avanzado, experimentar un significativo dolor inducido por el tumor 1. El hueso es el tercer rgano en importancia en desarrollo de metstasis, tras el pulmn y el hgado 2. En el cncer de
mama, el hueso es el segundo lugar ms comn donde ocurren metstasis; de hecho, el 90% de los pacientes que muere por cncer de mama tiene metstasis sea. Otros cnceres que comnmente causan metstasis seas sintomticas son el de prstata, el de rin, el de tiroides y el mieloma mltiple. El aumento de la esperanza de vida y de la poblacin, lleva a un incremento en el nmero de casos de cncer. Esto, acompaado de la mayor supervivencia del paciente, incrementa la incidencia de lesiones metastsicas seas. Los pacientes con metstasis sea derivada de un cncer de mama tienen una media de supervivencia de 2 aos desde que presentan la primera lesin sea. En la actualidad existen distintas alternativas para el tratamiento del dolor metastsico seo, lo que indica que no se ha llegado a ninguna realmente eficaz (Tabla 1). Aunque la eliminacin del dolor consistira en atacar el tumor primario, lo que se usan son frmacos paliativos.
Tabla 1 Terapias actuales Bisfosfonatos Radioterapia Quimioterapia y Hormonoterapia Ciruga Crioablacin Nuevas lneas de investigacin Inhibidores COX-2 Antagonistas RANK y RANKL. Agonistas OPG AMG 162 Antagonistas av3 , Src y Catepsina K Calcitonina
1. FISIOLOGA SEA
El tejido seo es uno de los mayores del organismo, con unas funciones claras: - Servicio de soporte y proteccin de las partes blandas. - Sustento del movimiento mediante el anclaje de los msculos. - Reservorio de minerales. - Almacn de la mdula sea. Para ejercer todas estas funciones el hueso debe mantener su calidad, concepto en el que se integran tanto su grado de mineralizacin como la microarquitectura y la capacidad de restaurar las lesiones 3. Los componentes extracelulares del hueso estn formados por una base mineral slida ntimamente unida a una matriz orgnica, formada en un 90-95% por colgeno tipo I. La porcin no colgena de la matriz orgnica contiene protenas procedentes del suero (albmina y glicoprotenas- 2-HS), protenas con cido -carboxilglutmico (AGL), la protena osteonectina, la fosfoprotena osteopontina, sialoprotenas, tromboespondina y otras protenas no conocidas. Algunas de estas protenas pueden funcionar iniciando la mineralizacin y promoviendo la unin de la fase mineral a la matriz. La fase mineral est formada por calcio y fosfatos; se trata de una hidroxiapatita escasamente cristalina. Al principio, la fase mineral del hueso se deposita ntimamente unida a las fibrillas de col-
geno y se localiza especficamente en los intersticios que dejan entre s las fibrillas colgenas. Esta disposicin estructural del mineral y la matriz origina un producto o material bifsico muy adecuado para resistir las fuerzas mecnicas. Los osteoblastos sintetizan y secretan la matriz orgnica. La mineralizacin de la matriz, tanto en el hueso trabecular como en las osteonas del hueso compacto cortical (sistemas de Havers), comienza poco despus de ser secretada (mineralizacin primaria), pero no finaliza hasta algunas semanas despus (mineralizacin secundaria). Los osteoblastos activos se caracterizan por su localizacin y morfologa, por poseer una forma esqueltica especfica de la fosfatasa alcalina, por disponer de receptores para la PTH y la 1,25-dihidroxivitamina D y por su capacidad para sintetizar las protenas especficas de la matriz (como el colgeno tipo I, la osteocalcina y la osteopontina). Cuando un osteoblasto secreta la matriz (que luego va a mineralizarse) acaba convirtindose en un osteocito. Se cree que los osteocitos son los mecanorreceptores del hueso, que transmiten las seales a los osteoblastos de superficie y a sus progenitores a travs de la red canalicular. La resorcin sea la llevan a cabo principalmente los osteoclastos, clulas multinucleadas que se forman por fusin de las clulas hematopoyticas primitivas relacionadas con la serie fagoctica mononuclear. Se han identificado mltiples factores que
regulan su desarrollo. El factor estimulante de las colonias de macrfagos (M-CSF) desempea un papel esencial en las diversas etapas de la va que finalmente da lugar a la fusin de las clulas progenitoras de los osteoclastos para fomar los osteoclastos multinucleados activos. El descubrimiento de la va de seales RANK proporciona una nueva visin de los mecanismos que relacionan el desarrollo de los osteoblastos y osteclastos 4.
Equilibrio entre el depsito de hueso y la absorcin

Las tasas de depsito y de reabsorcin de hueso son iguales entre s, de modo que la masa sea total permanece constante. Los osteoclastos habitualmente se encuentran en forma de masas pequeas concentradas; cuando una de stas comienza a desarrollarse, suele fagocitar hueso durante unas tres semanas, excavando un tnel. Al cabo de este tiempo, los osteoclastos desaparecen y en lugar de ellos el tnel es invadido por osteoblastos; entonces empieza a desarrollarse hueso nuevo. El depsito de hueso contina durante varios meses y el hueso nuevo se va depositando en sucesivas capas concntricas (lamelas), en las superficies internas de la cavidad, hasta que se llena el tnel. El depsito de hueso nuevo cesa cuando empieza a invadir los vasos sanguneos que riegan el rea. El canal a travs del cual transcurren esos vasos, denominado conducto de Havers 5, es lo nico que queda de la cavidad original. Cada nueva rea de hueso depositada de esta manera se denomina osteona 6.
Sistema de seales entre las clulas seas: RANK/RANKL/OPG

Las clulas del estroma osteoblstico estn esencialmente implicadas en la funcin y
diferenciacin osteoclstica a travs del contacto clula-clula. Algunos estudios demostraron la presencia de un factor en la membrana de las clulas osteoblsticas, miembro de la superfamilia de ligandos del TNF: el RANKL (ligando del receptor del activador del factor nuclear kappa B). Su produccin es mxima en las clulas indiferenciadas del estroma y se reduce a medida que madura el fenotipo osteoblstico. Estimula la diferenciacin, supervivencia y fusin de las clulas precursoras de osteoclastos, activa los osteoclastos maduros y prolonga su vida til. Como resultado, permite la expansin de la masa osteclstica activa capaz de formar sitios de resorcin sea. Los efectos del RANKL estn mediados por su unin a un receptor muy especfico: el RANK, al cual activan. Es una protena transmembrana tipo II expresada por los osteoclastos. La unin del RANK (receptor del activador del factor kappa B) con su ligando (RANKL) induce la activacin de una cascada de acontecimientos intracelulares que llevan a la diferenciacin y activacin de los osteoclastos. Se ha logrado identificar una protena que inhibe el desarrollo de los osteoclastos: la OPG (osteoprotegerina, factor inhibidor de la osteoclastognesis), tambin miembro de la superfamilia de receptores del TNF, que funciona como un factor soluble segregado por los osteoblastos. Acta como receptor seuelo unindose al RANKL y, neutralizndolo, ocupa e impide su unin con el RANK. Inhibe la diferenciacin, supervivencia y fusin de los precursores de osteoclastos, bloquea la activacin de los osteoclastos maduros e induce a su apoptosis. En resumen, para diferenciarse y madurar, las clulas de estirpe osteoclstica deben tener contacto directo con los osteoblastos, interrelacin mediante la unin de un receptor a su ligando presentes en las respectivas membranas. Si hay
Figura 1 Osteoclastognesis. Desarrollo esquemtico de la diferenciacin del precursor de clulas hematopoyticas en.osteoclastos maduros. Tomada de William J. Boyle 9.
suficiente OPG en el medio, se unir al RANKL de los osteoblastos impidiendo su interaccin con el RANK de los precursores osteoclsticos, lo que frenar el proceso de funcionalizacin osteoclstica (Figura 1) 7.
RANK: EL RECEPTOR
Es una protena transmembrana de 616 aminocidos; su expresin est limitada a los osteoclastos, clulas B y T, clulas dendrticas y fibroblastos. La expresin de RANK sobre clulas osteoclsticas es estable y con una pequea regulacin por agentes osteotrpicos, a diferencia del RANKL y de la OPG que estn regulados por mltiples factores.
RANKL: EL LIGANDO
Es un polipptido de 317 aminocidos. Su mayor produccin tiene lugar en las clulas estromales de la mdula sea, osteoblastos, condrocitos, clulas del mesnquima, periostio, osteoclastos, clulas endoteliales y clulas T. El gen promotor de RANKL contiene elementos que responden a glucocorticoides, a vitamina D y al factor esencial de transcripcin osteoblstica (cbfa-1).
OPG: EL RECEPTOR SEUELO

Es un propptido de 401 aminocidos. A diferencia del RANKL y el RANK, cuya expresin es restringida, la OPG es expresada en altas concentraciones por una variedad de tejidos y tipos de clulas. En el hueso, la OPG
Figura 2 Rutas de sealizacin de RANK en osteoclastos. Tomada de William J. Boyle 9.
es principalmente producida por clulas de la lnea osteoblstica, con aumento de la produccin en clulas ms diferenciadas.
Cascada intracelular: descripcin

La activacin de RANK por su ligando (RANKL) conduce a: - La expresin de genes especficos de osteoclastos durante la diferenciacin. - La activacin de la resorcin por osteoclastos maduros. - La supervivencia y participacin en nuevos lugares alrededor del hueso degradado (Figura 2). El sistema RANK-RANKL est mediado por factores citoplasmticos que activan las rutas de sealizacin que controlan funciones variadas. Al menos existen cinco cascadas de sealizacin distintas mediadas por proten-quinasas, que se inducen durante la osteoclastognesis y la activacin:
- Ruta del inhibidor de la quinasa B (IKK). - Ruta de la quinasa c-jun N-terminal (JNK). - Ruta del p38. - Ruta del ERK (extracellular signalregulated kinase). - Ruta del Src. El paso clave, inicial, en la sealizacin a travs de RANK es la unin de factores citoplasmticos asociados a TNFR, o TRAFS, a dominios especficos de RANK. Se ha demostrado que existe unin de TRAF2, 5 y 6 a RANK. TRAF6 acta como un interruptor de la cascada proteica que conduce a la diferenciacin y activacin. La protena p62 se une a TRAF6, jugando un papel importante en la osteoclastognesis e induciendo el remodelado seo. En respuesta a varios estmulos, p62 interacciona directamente con TRAF6, lo cual es esencial en los mecanismos de sealizacin que conducen a la activacin del NF-B en clulas estimuladas por RANKL, IL1 o NGF 8.
Las dos rutas ms estudiadas son la activacin de factores de transcripcin NF-B y el activador de protena 1 (AP-1), cuyas actividades se inducen de forma rpida con la unin del ligando. La activacin de estos factores de transcripcin puede ser inducida por cascadas de sealizacin mediadas por proten-quinasas, incluyendo IKK1/2 (NF-B) y JNK1 (AP-1). La proten-quinasa p38 tambin participa en la cascada de seales inducida por RANK y aparentemente se activa mediante la fosforilacin de la MKK6. La estimulacin de p38 provoca la activacin del regulador transcripcional mi/Mitf, que controla la expresin de los genes que codifican a las enzimas litcas TRAP (fosfatasa cida tartrato resistente) y CATK (catepsina K). Mi/Mift, CATK y TRAP tambin se necesitan para la activacin de los osteoclastos, lo que indica la importancia de p38. La quinasa ERK-1 tambin es activada por RANK, y parece que se regula mediante la activacin de MEK1. Los inhibidores de ERK (PD98059 y U0126) potencian la diferenciacin osteoclstica inducida por RANKL, lo que sugiere que la ruta ERK est implicada en la regulacin negativa de la osteoclastognesis. La protena Src, que es necesaria para la activacin osteoclstica, tambin se une a TRAF6, de este modo media la sealizacin a travs de la quinasa PI(3)K (3-OH fosfatidil inositol quinasa) y de la AKT (serina/treonina proten-quinasa). Ambas inducen la supervivencia celular, reordenamientos del citoesqueleto y la motilidad. La quinasa lipdica SHIP regula negativamente a PI(3)K (la deficiencia de SHIP en ratones genera osteoporosis). La rapamicina, una pequea molcula inhibidora de mTOR (FRAP), que es un sustrato de AKT, aumenta la osteoclastognesis in vitro. La sealizacin de RANK culmina en el cambio de los patrones de expresin gnica que caracterizan la activacin osteocls-
tica. Varios grupos han empleado ensayos de expresin gnica para cartografiar estos cambios en cultivos celulares. Un descubrimiento importante es la trascendente regulacin al alta del factor nuclear de clulas T activadas (NFAT)-2, un factor transcripcional regulador de calcineurina y calcio. De forma similar, el factor nucleoproteico Myc se induce durante la diferenciacin, y su actividad es necesaria para la osteoclastognesis in vitro. No est clara cul de la(s) ruta(s) de sealizacin conduce a la activacin de NFAT2 y Myc, aunque la activacin de NAFT2 se bloquea con inhibidores de la calcineurina, ciclosporina A y FK506 9.
Modulacin de la osteoclastognesis inducida por RANK

Hay varios mbitos de control de la cascada de RANK que aumentan o disminuyen la osteoclastognesis o la activacin a la que conduce RANKL. La activacin de receptores de superficie en los osteoclastos para IL-1, c-Fms, TNF-, PFE2 y TGF- potencia la osteoclastognesis in vitro y puede estimular la resorcin sea in vivo. La cascada de RANK est controlada negativamente por OPG in vitro e in vivo. Adems, los inhibidores qumicos de MEK1 y de mTOR conducen a un incremento de la osteoclastognesis in vitro, lo que sugiere que la activacin de las rutas de Erk y Src puede tambin regular negativamente la osteoclastognesis. Tambin hay evidencias de retroalimentacin negativa, que detiene la cascada de RANK una vez est activada. La induccin de la osteoclastognesis por RANK, conduce a la induccin de IFN-, que regula a la baja la expresin de c-fos (un factor crtico envuelto en el desarrollo osteoclstico). La unin del IFN- a su receptor, conduce a la degradacin de TRAF6 y puede tener un efecto inhibitorio en la osteoclastognesis
in vitro. Este resultado es sorprendente, ya que el IFN es un frmaco aprobado para el tratamiento de la osteopetrosis, donde su efecto es aumentar la resorcin sea. Tambin se ha visto recientemente que la citoquina IL4 regula negativamente la osteoclastognesis. Finalmente, la unin de la calcitonina a su receptor tambin inhibe la activacin osteoclstica, aunque su mecanismo de accin no est muy claro.
Control hormonal de la resorcin sea

Ciertas hormonas, citoquinas y factores humorales producidos en rganos distantes, tambin pueden influir en la densidad sea y en la homeostasis del calcio, induciendo localmente la expresin de RANKL en las clulas seas. La mayora de las hormonas calciotrpicas y las citoquinas pro-resortivas regulan positivamente la expresin del RNAm del RANKL en osteoblastos. La OPG puede inhibir la formacin de osteoclastos y la resorcin sea inducida por tratamiento con factores calciotrpicos. La activacin de las clulas T incrementa la osteoclastognesis y la resorcin sea, lo que sugiere que los estados inflamatorios agudos y crnicos y ciertas leucemias contribuyen a la prdida patolgica de hueso. Los factores humorales que disminuyen la resorcin sea e incrementan la densidad, como los estrgenos, aumentan la expresin de OPG y/o disminuyen la expresin de RANKL. Recientemente, la citoquina trombopoyetina, que regula el nivel de plaquetas, se ha visto implicada en la induccin de la expresin de OPG en animales, lo que conduce a unos aumentos anormales en la densidad sea.
nales que a su vez est regulado por factores locales seos los cuales mantienen un equilibrio: - La paratohormona (PTH) es secretada por las glndulas paratiroideas. Esta hormona aumenta la resorcin sea, la reabsorcin tubular renal de calcio y su reabsorcin intestinal, ya que estimula la sntesis renal de 1,25vitamina D; por lo tanto aumenta la calcemia. - La vitamina D es producida principalmente en la piel, donde se sintetiza por accin de la luz solar sobre el 7-dehidrocolesterol. Debe transformarse en 1,25-vitamina D para ejercer actividad biolgica, paso que tiene lugar principalmente en el rin por estmulo de la PTH. Produce un aumento en la absorcin intestinal de calcio, manteniendo los niveles normales de calcemia y contribuyendo a la normal mineralizacin del hueso. - La calcitonina es una hormona secretada por las clulas C del tiroides. Su secrecin es estimulada por varios factores, entre ellos el aumento de la calcemia. Sus efectos predominantes son el descenso de la resorcin sea y de la reabsorcin tubular de calcio. Otras hormonas actan sobre el metabolismo del calcio y el hueso, como los esteroides gonadales y suprarrenales, la tiroxina, la insulina y la hormona de crecimiento, aunque, a diferencia de las hormonas calciotropas, su secrecin no depende principalmente de la concentracin extracelular de calcio 7.
2. METSTASIS SEA: CAUSAS Y CONSECUENCIAS

Los pacientes con cncer de mama prstata avanzado, casi siempre desarrollan metstasis sea, de modo que, en pacientes que son originalmente diagnosticados de
Metabolismo del calcio

La homeostasis del calcio se encuentra regulada por un sistema de seales hormo-
alguno de estos cnceres, existe una carga tumoral en el hueso superior a la del tumor primario en el momento de la muerte. Las metstasis seas normalmente estn asociadas a dolor seo severo, que puede ser intratable. Los mecanismos responsables de este dolor parecen ser una consecuencia de la osteolisis (rotura sea). La osteolisis tambin se acompaa de fragilidad sea incrementada y frecuentemente se sufren fracturas patolgicas como consecuencia de la metstasis. Otras consecuencias de la metstasis sea son: anemia, leucopenia, deformacin sea, hipercalcemia y sndromes de compresin nerviosa. Tradicionalmente se habla de metstasis osteolticas u osteoblsticas. Sus agentes causales totalmente diferentes. Las metstasis osteolticas se piensa que estn causadas por factores activadores de osteoclastos (el ms importante podra ser el PTH-rp, pptido relacionado con la hormona paratiroidea) los cuales son secretados por las clulas tumorales en el microambiente seo. Las metstasis osteoblsticas se cree que estn causadas por factores producidos por clulas cancerosas que estimulan la proliferacin osteoblstica, la diferenciacin y la formacin de hueso. Es importante conocer que muchos pacientes tienen metstasis seas con ambos componentes 10.
con lesiones osteolticas, se refleja en un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (marcador de actividad osteoblstica). Sin embargo, a pesar de este incremento local en la formacin de hueso, el efecto predominante es osteoltico. Recientemente se han hecho estudios sobre el curso del desarrollo de metstasis osteoblsticas en cncer de mama humano. En ellos se ha observado que los tumores metastticos son inicialmente osteolticos. Esta actividad ltica, se ve seguida de una ola de formacin sea, durante la cual la actividad osteclstica se reduce. Los mecanismos moleculares exactos no se conocen. Estos estudios tienen implicaciones importantes en lo referente a estrategias teraputicas. Los tratamientos dirigidos a inhibir la resorcin sea, como los bisfosfonatos, podran ser efectivos no slo en lesiones que son primariamente osteolticas, sino tambin tratando las metstasis osteoblsticas (si la respuesta osteoblstica es dependiente de la actividad osteoclstica previa).
Fisiopatologa
Las clulas del tumor primario invaden el tejido normal circundante mediante la produccin de enzimas proteolticas que penetran en la circulacin. Las clulas llegan a lugares distantes. Muchas no sobreviven a los mecanismos normales de defensa del organismo en las fases iniciales. Las clulas que sobreviven pueden penetrar en los sinusoides de la mdula y se posicionan de modo adecuado para formar un foco metastsico. Para que esto ocurra, las clulas cancerosas deben poseer ciertas propiedades: - Tener la capacidad de migrar a travs de la pared sinusoidal. - Invadir el estroma medular. - Generar su propio suministro de sangre.
Lesiones osteolticas y osteoblsticas

En el cncer de mama las metstasis seas son predominantemente osteolticas. Esta osteolisis es causada por la estimulacin osteoclstica, no por el efecto directo de las clulas cancerosas sobre el hueso. Aunque la lesin dominante es ltica y destructiva, tambin hay una respuesta local de formacin de hueso, que presumiblemente es un intento de reparacin sea. Este incremento en la formacin de hueso, en pacientes
- Viajar a la superficie sea. En este lugar estimulan la actividad de los osteoclastos u osteoblastos, determinando si la subsiguiente metstasis ser osteoltica u osteoblstica En cada uno de estos pasos hay interacciones moleculares importantes entre las clulas tumorales y las sanas, siendo cada uno de aquellos una potencial diana para el desarrollo de frmacos 10.
Mecanismos de la metstasis osteoblstica

La endotelina-1 estimula la formacin de hueso y la proliferacin de osteoblastos en cultivos de clulas seas. Este factor est aumentado en la circulacin de los pacientes con metstasis osteoblsticas y cncer de prstata, y tambin es expresado por lneas celulares de cncer de mama que causan metstasis osteoblsticas. La proliferacin osteoblstica y la metstasis sea se ven inhibidas in vivo por los antagonistas del receptor de endotelina A.
Mecanismos de la metstasis osteoltica

En el cncer de mama metastsico humano, el pptido PTHrp es el principal mediador de la activacin osteoclstica: las clulas cancergenas osteolticas de este tumor expresan PTHrp in vivo. La expresin de PTHrp es mayor cuando las clulas tumorales estn en el hueso que cuando estn en tejidos blandos como la mama. Esto indica que PTHrp es un mediador especfico de osteolisis en el cncer de mama metastsico. Algunos estudios clnicos y preclnicos asocian la produccin de PTHrp con un mayor potencial metastsico. Esto podra deberse a que las clulas tumorales que expresan niveles altos de PTHrp son seleccionadas por su habilidad para metastatizar en el hueso o que el microambiente seo incrementa la expresin de PTHrp a partir de las clulas tumorales all existentes. Este incremento de expresin de PTHrp no es el nico cambio fenotpico que ocurre en estas clulas. Tambin se han asociado con metstasis sea, mutaciones en genes que codifican receptores estrognicos mutantes, IL8 y el receptor de PTH. La osteolisis presente en las metstasis del cncer de mama parece ser bloqueada por anticuerpos anti-PTHrp. Adems, se ha visto que los compuestos que disminuyen especficamente la expresin de PTHrp disminuyen la osteolisis causada por clulas tumorales de mama in vivo 10.
El microambiente seo
Una razn por la cual algunos cnceres tienen tanta avidez por el hueso podra ser que la mayora de las clulas tumorales circulantes pasan a travs de la mdula sea como consecuencia de su vascularizacin. Sin embargo, hay otros rganos muy vascularizados en los cuales las clulas tumorales raramente metastatizan, por tanto es probable que el ambiente del hueso proporcione un lugar particularmente frtil para el crecimiento y el comportamiento agresivo de las clulas tumorales que llegan a l. Ahora se empiezan a conocer algunos mecanismos moleculares de metstasis sea por clulas de cncer de mama. Estas clulas, cuando estn presentes en el microambiente seo, producen PTHrp lo que conduce a resorcin sea osteoclstica. Consecuentemente, se liberan desde el hueso factores de crecimiento activos que causan la proliferacin de estas clulas cancerosas. Esto, a su vez, estimula una mayor produccin de PTHrp, lo que causa ms prdida sea. Algunos estudios demuestran que el IGF1, liberado durante la resorcin sea, tambin puede inducir la proliferacin de clulas tumorales en similares circunstancias. De esta manera, se establece un crculo vicioso entre las clu-
las tumorales y el hueso: el hueso que ha sufrido resorcin libera TGF e IGF1, por tanto estimula la proliferacin de las clulas tumorales y as mayor liberacin de PTHrp, el cual, a su vez, causa mayor resorcin sea, liberacin de factores de crecimiento, y la subsiguiente liberacin de PTHrp desde el hueso que ha sufrido resorcin. El concepto del crculo vicioso altera la aproximacin al tratamiento de las metstasis seas, porque significa que los inhibidores de la osteolisis podran tambin disminuir la presin del tumor seo 10.
Hipercalcemia
Es una complicacin importante de la metstasis osteoltica. Es relativamente frecuente en pacientes con una extensa destruccin sea, y es particularmente comn en cncer de mama, pulmn, rin, ovario y pncreas, as como en el mieloma. Es peligrosa para el paciente y debe ser tratada de forma contundente. En la mayora de los pacientes con cncer, la hipercalcemia se debe a la produccin de PTHrp por el tumor. El PTHrp acta en los receptores PTH causando un aumento en la resorcin sea y en la reabsorcin tubular renal de calcio. La destruccin sea es una causa importante de hipercalcemia, pero la contribucin de los mecanismos renales ha sido subestimada 10.
que controlan la expansin del cncer a estos ganglios son poco conocidos. La proliferacin de nuevos vasos linfticos (linfangiognesis) es controlada en parte por miembros de la familia del factor de crecimiento vascular endotelial VEGFC y VEGFD y su receptor en el endotelio linftico, VEGFR3. Estos factores de crecimiento son sintetizados como propptidos que son activados por proteolisis para formar ligandos de alta afinidad que activan VEGFR3 y estimulan la linfangiognesis. La identificacin reciente de marcadores moleculares que diferencian entre el endotelio linftico y el sanguneo, ha permitido el estudio de la formacin de los vasos linfticos en modelos experimentales y en tumores humanos. Estudios experimentales con VEGFC y VEGFD han demostrado que pueden inducir la linfangiognesis tumoral y la metstasis directa a los vasos y ganglios linfticos. En contraposicin, los factores angiognicos actan aumentando el crecimiento de los tumores promoviendo un mayor aporte de vasos sanguneos. La inhibicin de la linfangiognesis tumoral, usando agentes inhibidores dirigidos a VEGFC, VEGFD o su receptor VEGFR3 (como por ejemplo inhibidores de la tirosn-quinasa y anticuerpos monoclonales) puede ser til para el tratamiento antimetastsico de cncer 11.
3. MECANISMOS MOLECULARES DEL DOLOR EN EL CNCER

La informacin sensorial de los tejidos perifricos es transmitida a la mdula sea y al cerebro por neuronas sensoriales aferentes. Las neuronas sensoriales especializadas, conocidas como nociceptores, detectan y convierten los estmulos medioambientales que son percibidos como dolorosos en seales electroqumicas que son transmitidas al sistema nervioso central.
Linfangiognesis y metstasis
El paso de la clula tumoral hacia los ganglios linfticos regionales es crucial en la progresin del cncer. La deteccin de clulas tumorales en los gamglios linfticos es indicativa de la expansin del tumor y se usa en la clnica como una herramienta pronstica y una gua para la terapia. Sin embargo, los mecanismos moleculares
Un tumor est compuesto de muchos tipos celulares distintos, incluyendo clulas del sistema inmune (como macrfagos, neutrfilos y clulas T). Estas clulas secretan varios factores que sensibilizan o excitan directamente a las neuronas aferentes, ya que stas poseen receptores para muchos de estos factores. Algunos ejemplos de factores son: prostaglandinas, TNF- , endotelinas, IL-1 y IL-6, factor de crecimiento epidrmico, TGF- y factor de crecimiento derivado de plaquetas. Las prostaglandinas estn implicadas en la sensibilizacin y/o excitacin directa de los nociceptores a travs de la unin a varios receptores prostanoides presentes en estos. Las clulas cancergenas y los macrfagos asociados a tumor, expresan niveles altos de COX-2, lo que conduce a una alta produccin de prostaglandinas. Las endotelinas (1, 2 y 3) son una familia de pptidos vasoactivos que se expresan en altos niveles por varios tipos de tumores. Estudios clnicos han confirmado una correlacin entre la severidad del dolor y los niveles plasmticos de endotelina en pacientes de cncer de prstata. Las endotelinas pueden contribuir al dolor por sensibilizacin directa o estimulacin de los nociceptores, ya que un subgrupo de pequeas neuronas aferentes no mielinizadas expresa receptores para endotelina A. Como las prostaglandinas, las endotelinas producidas por clulas cancergenas puede que participen en la angiognesis y el crecimiento tumoral. stos descubrimientos indican que los antagonistas de endotelinas podran ser tiles no slo en el tratamiento del dolor por cncer, sino tambin reduciendo el crecimiento tumoral y la metstasis 1.
un marcador de dao tisular. Hay varios mecanismos por los cuales los tumores pueden causar una disminucin en el pH. A la vez que las clulas inflamatorias invaden el tejido neoplsico, liberan protones que generan una acidosis local. El alto nivel de apoptosis que ocurre en el rea tumoral tambin contribuye a la acidosis, ya que las clulas apoptticas liberan iones intracelulares para crear un ambiente cido. Esta cada del pH puede activar la sealizacin a travs de canales inicos sensibles a la acidez (ASIC) presentes en los nociceptores. Tanto los tumores osteolticos como los osteoblsticos se caracterizan por la proliferacin e hipertrofia de los osteoclastos. Estos mantienen un ambiente extracelular de bajo pH (4.0-5.0) necesario para la funcin resortiva. Las neuronas sensoriales con canales sensibles a la acidez son despolarizadas y transmiten seales dolorosas a la mdula sea cuando son expuestas a este ambiente acidulado producido por los osteoclastos. Los antagonistas de VR1 o ASIC podran ser tiles en la reduccin del dolor en pacientes con tumores blandos u seos (mediante el bloqueo de la excitacin de estos canales sensibles a la acidez). En la actualidad este tipo de antagonistas est en estudio 1.
Distensin de las fibras sensoriales inducida por el tumor

Los tumores no estn muy inervados por neuronas sensoriales. Sin embargo, su crecimiento rpido, frecuentemente, daa a los nervios, causando lesin mecnica, compresin, isquemia o proteolisis directa. Las enzimas proteolticas producidas por el tumor tambin pueden daar las fibras sensoriales y simpticas causando dolor neuroptico. Aunque no se comprenden en profundidad los mecanismos por los que ste se genera, han sido tiles varias terapias
Acidosis inducida por el tumor

El pH intracelular y extracelular de los tumores slidos es ms bajo que el que rodea al tejido sano. Esta acidosis local es
para su control; por ejemplo, la gabapentina (que fue inicialmente desarrollada como un anticonvulsivante, cuyo mecanismo de accin es desconocido) es efectiva en el tratamiento de varias formas de dolor neuroptico y podra ser til en el tratamiento de dolor neuroptico de origen tumoral. Existen evidencias de que las clulas tumorales pueden generar dolor por s mismas. Los mecanismos potenciales por los que algunos agentes quimioterpicos (como el paclitaxel y la vincristina) causan neuropata perifrica, incluyen su habilidad para alterar la funcin de la tubulina. La polimerizacin de la tubulina es necesaria para el transporte axonal de factores trficos y las drogas que interfieren con este proceso pueden causar la degeneracin de neuronas sensoriales y la liberacin de citoquinas proinflamatorias que sensibilizan directamente a los nociceptores aferentes 1.
res. Como resultado, las neuronas de la mdula sea, que normalmente seran activadas slo por estmulos nocivos, son estimuladas y lo son por estmulos normalmente no nocivos (a este tipo de dolor se le conoce como alodinia). Por tanto, el dolor por cncer induce y es, por lo menos parcialmente, mantenido por un estado de sensibilizacin central, en el cual cambios neuroqumicos en la mdula sea y el cerebro, promueven una transmisin incrementada de la informacin nociceptiva 1.
4. TERAPIAS EN USO Bisfosfonatos

Son compuestos anlogos a la molcula de pirofosfato, en la que la estructura P-O-P ha sido sustituida por la P-C-P; este doble grupo fosfnico confiere particular resistencia a la hidrlisis, que en el caso del pirofosfato es muy rpida. Las dos valencias libres del tomo de carbono se unen a radicales R1 y R2. El R1, junto a los tomos de fsforo, forma un tridente mediante el cual el bisfosfonato se une a los cristales de hidroxiapatita con gran afinidad. Esta unin es particularmente firme cuando el radical R1 es un radical OH. El radical R2 determina la potencia antiresortiva del frmaco, que crece con la longitud de la cadena hidrocarbonada hasta un mximo de 34 carbonos y aumenta con la existencia de un grupo amino. Existen varios bisfosfonatos: clodronato, etidronato, pamidronato, alendronato, zoledronato (Tabla 2).
Sensibilizacin central en el dolor por cncer

Estudios en ratones sobre el dolor seo provocado por cncer han demostrado la existencia de una reorganizacin neuroqumica extensa en los segmentos de la mdula sea que reciben impulsos nerviosos de las neuronas aferentes que inervan el hueso afectado por el tumor. Esta reorganizacin incluye hipertrofia de los astrocitos que se acompaa de una disminucin en la expresin de transportadores recaptadores de glutamato. Esto tiene como consecuencia un aumento en los niveles de este neurotransmisor que produce excitacin y toxicidad concomitante en el sistema nervioso central. Tambin se observ en la mdula sea de los animales con tumor, la regulacin al alta del pptido pro-hiperalgsico dinorfina. La expresin medular de dinorfina, que es un miembro pro-nociceptivo de la familia opioide, se ha observado en modelos animales con tumo-
MECANISMO DE ACCIN Y ACCIONES FARMACOLGICAS A) EN EL MBITO DE LA CALCIFICACIN Por su gran afinidad por el fosfato clcico en fase slida, los bisfosfonatos se unen a la hidroxiapatita y se acumulan en el
Tabla 2 Bifosfonatos
osteoclastos. De hecho, la actividad antiresortiva vara con independencia de su capacidad para inhibir la mineralizacin. As, el alargamiento de R2 incrementa fuertemente la potencia antiresortiva sin modificar la potencia inhibidora de la mineralizacin.
hueso. La unin puede ser bidentada: un tomo de oxgeno de cada grupo fosfonato se une a un calcio de la hidroxiapatita. Un ejemplo es el clodronato. Tridentada: son la mayora de los frmacos usados en la actualidad. Se unen a una tercera localizacin a travs del grupo hidroxilo del carbono central. Esta unin es ms fuerte que la bidentada, lo que explica que el clodronato sea menos eficaz. Un tomo de nitrgeno puede ocupar el lugar del grupo hidroxilo, como es el caso del lincadronato. Los bisfosfonatos tambin inhiben la formacin y agregacin de los cristales de oxalato clcico. Al igual que el pirofosfato, pueden inhibir directamente tanto la formacin y la agregacin, como la disolucin, de los cristales de fosfato clcico e hidroxiapatita, aunque se admite que su accin fundamental es su capacidad antiresortiva; es decir, la inhibicin de la resorcin sea como consecuencia de la inhibicin que ejercen sobre la actividad de los
B) EN EL MBITO DE LA RESORCIN SEA Los bisfosfonatos inactivan a los osteoclastos y ejercen sobre ellos una accin citotxica como consecuencia de la facilitacin de su apoptosis. Ello conduce a la inhibicin de la resorcin sea. El mecanismo molecular de la accin antiosteoclstica probablemente no es el mismo para todos los compuestos. En el caso de los bisfosfonatos nitrogenados, inhiben la va del mevalonato implicada en la sntesis del colesterol (HMG-CoA > Mevalonato > Geranilpirofosfato > Farnesilpirofosfato), actuando en el paso tercero; el resultado es la imposibilidad de la prenilacin de las protenas (por ejemplo, Rho y Rap); es decir, la transferencia de cadenas de cidos grasos que es distinta para distintas funciones celulares. As actan alendronato, risedronato, pamidronato y zoledronato. En el caso de los bisfosfonatos no nitrogenados parece que son metabolizados a un anlogo no hidrolizable y txico del ATP el adenosina-5`- , - dicloro - metileno trifosfato, que inhibe la funcin celular. As acta el etidronato. El resultado en ambos casos es la inactivacin de los osteoclastos, con desaparicin de su borde rugoso as como el incremento de su apoptosis. Otro mecanismo comn a ambos consiste en la reduccin de la actividad osteoclstica (incrementando la secrecin osteoblstica de un inhibidor de la diferenciacin osteoclstica) o de su apoptosis inhibiendo la secrecin osteoblstica de TGF- (seal para la apoptosis osteoclstica).
Tambin inhiben la produccin local de factores de crecimiento derivados del hueso implicados en el desarrollo de las metstasis seas, como por ejemplo el factor de crecimiento dependiente de insulina y la Il-6. El aumento de masa sea es transitorio debido a que la disminucin del nmero de unidades de remodelacin no se prolonga ms de uno o dos aos. En cualquier caso, la masa sea ser siempre mayor de lo que hubiera sido de no tratar al enfermo, y por ello las posibilidades de fractura sern menores.
REACCIONES ADVERSAS
Algunos, fundamentalmente el etidronato a dosis altas, pueden inhibir la mineralizacin sea provocando un estado osteomalcico. En ocasiones, sobre todo tras su administracin intravenosa, el paciente puede presentar una reaccin de fase aguda, similar a la que tiene lugar en procesos inflamatorios, con fiebre y malestar general. Si la administracin intravenosa se efecta demasiado deprisa puede tambin producir hipocalcemia. Se piensa que es posible que la administracin de bisfosfonatos durante mucho tiempo y a dosis excesivas, pueda conducir a una situacin de hueso congelado en la que la resorcin sea est inhibida hasta el extremo de que se haga imposible cualquier renovacin del tejido seo. Ello sera contraproducente porque la falta de renovacin sea podra ocasionar la acumulacin de lesiones seas por fatiga, que haran al hueso ms propenso a las fracturas Pueden producir pirexia transitoria, que puede ir acompaada de sntomas gripales pero que desaparece en unos tres das.
FARMACOCINTICA
Se absorben por va oral con extrema dificultad (biodisponibilidad del 1-10%), siendo este el motivo por el que no es la va de eleccin en el tratamiento de la metstasis sea. Se unen a protenas plasmticas en un 60-70%. Se fijan al hueso en un 20-50%, siendo su semivida de eliminacin de 1-2 horas. El depsito en el tejido seo es mayor en las localizaciones que presentan un mayor flujo sanguneo y actividad resortiva, como es el hueso trabecular. Por lo tanto, la cantidad de frmaco fijado est directamente relacionada con el grado de remodelacin sea. Resisten la hidrlisis, por lo que se eliminan sin modificar por va renal, con un aclaramiento prximo al de la insulina. Al fijarse tan intensamente al hueso, su accin biolgica persiste mucho ms tiempo que su presencia en plasma; de hecho, aunque la resorcin fisiolgica libera el bisfosfonato en la solucin circundante, es captado de nuevo por las clulas y es fijado a la hidroxiapatita. Su accin persiste largo tiempo despus de suspendida la medicacin. La semivida de eliminacin de los bisfosfonatos del hueso depende del grado de remodelacin, ello permite su administracin de forma intermitente.
PRECAUCIONES
Los bifosfonatos se deben mezclar con soluciones que contengan calcio y es necesaria su administracin intravenosa lenta ya que la rpida ha conducido a fallo renal, probablemente porque el bisfosfonato forma una fase slida en la sangre, que es retenida por el rin.
DOSIS
Se recomienda el pamidronato intravenoso (90 mg, cada 4 semanas) o como alternativa el clodronato (que adems de por va intravenosa se puede administrar por va oral a la dosis de 1.600 mg/da).
Como ejemplo de medicamento aprobado para el tratamiento de la metstasis sea est el pamidronato: se encuadra dentro de los bisfosfonatos nitrogenados; la dosis recomendada es de 90 mg diluidos en 250 ml de solucin salina o dextrosa y se administra en un perodo de 2 horas, cada 3-4 semanas. Debido al riesgo comprobado de deterioro en la funcin renal, que puede progresar a fallo renal, no se deben superar los 90 mg. Otra alternativa ms sencilla en lo referente a la administracin es el cido zoledrnico; en este caso se administraran 4 mg en infusin i.v. durante 15 minutos 12, 13, 14, 15.
5. ESTRATEGIAS EN ESTUDIO Inhibidores de la COX-2

Muchas de las metstasis seas expresan la isoenzima ciclooxigenasa-2 (COX-2), que participa en la sntesis de prostaglandinas. En modelos experimentales animales, se administr un inhibidor de la COX-2 selectivo y se comprob que atenuaba el dolor continuo y tambin el dolor provocado durante el movimiento, mientras que la inhibicin crnica de la COX-2 redujo de forma significativa tanto el dolor continuo como el provocado por movimiento y redujo la presin tumoral, la osteoclastognesis y la destruccin sea, en un porcentaje mayor del 50%. Estos resultados sugieren que la administracin crnica de un inhibidor de la COX-2 bloquea la sntesis de la COX-2 en mltiples lugares y puede tener una utilidad clnica significativa en el tratamiento del dolor seo generado por cncer. Las prostaglandinas son eicosanoides sintetizados a partir del cido araquidnico por dos isoenzimas de la COX: COX-1 y COX-2. Los AINEs inhiben ambas isoenzimas y, aunque son efectivos en atenuar el dolor seo no relacionado con cncer, su
utilizacin habitual en pacientes con cncer no est indicada, debido a sus importantes efectos adversos (lceras gastrointestinales, neutropenia, hemorragias y desregulacin de la funcin renal). Los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen un nmero de efectos adversos significativamente menor, aunque en la actualidad esto parece que est en entredicho. Los ensayos sobre la administracin crnica con inhibidores de la COX-2 fueron llevados a cabo con el inhibidor selectivo MF tricclico ([3-(3,4-difluoro-fenil) -4(4)metilsulfonil]-2-(5H)-furanona). El MF tricclico mostr una selectividad 3.000 veces mayor por COX-2 que por COX-1, siendo incluso ms selectivo que el celecoxib o el rofecoxib (Figura 3).
Figura 3
Una razn importante para explicar la eficacia analgsica de la inhibicin de la COX-2 puede ser la inhibicin simultnea de la sntesis de prostaglandinas en el hueso afectado por el tumor y en el sistema nervioso. Resultados previos han demostrado que las clulas tumorales regulan al alta la COX-2 y la sntesis de prostaglandi-
Tabla 3 Estrategias teraputicas en el Sistema OPG/RANKL/RANK RANKL Supresin de la expresin endgena de RANKL Bloqueo de RANKL 17 -estradiol - OPG o anlogos de la OPG - Protenas solubles neutralizantes de RANK - Anticuerpos frente a RANKL
RANK OPG
- Interrupcin de la unin de RANKL - Supresin de la sealizacin post-receptor (por 17 -estradiol) - Aumento de la produccin endgena de OPG: bisfosfonatos, raloxifeno, 17 -estradiol - Sobreexpresin de OPG - OPG o anlogos de OPG
nas mediada por las mismas y la liberacin de prostaglandinas por estas clulas tumorales sera la causa de la sensibilizacin de las neuronas aferentes que inervan el hueso afectado. Adicionalmente, la expresin de la COX-2 por neuronas en la mdula sea, juega un importante papel en la generacin y mantenimiento de la hiperalgesia y, por tanto, el bloqueo de la actividad de la COX-2 espinal es efectivo como atenuante de los estados de dolor crnico severo. La inhibicin crnica de la COX-2 atena muchos cambios neuroqumicos, lo que sugiere que esta inhibicin reduce la sensibilizacin, tanto perifrica como central, de terminaciones nerviosas sensitivas y espinales que parecen estar ntimamente relacionadas con la generacin y mantenimiento del dolor seo. Se ha sugerido un mecanismo por el cual la inhibicin crnica de COX-2 puede reducir la resorcin sea inducida por tumor. En estos estudios se ha demostrado que las prostaglandinas (particularmente la PGE2) pueden modular la funcin osteoclstica. Varios receptores de prostaglandinas (incluyendo EP2 y EP4) son expresados en osteoclastos in vivo, y el bloqueo de
los mismos tiene como resultado la reduccin de la actividad osteoclstica. Las prostaglandinas tambin inducen la expresin de OPGL (ligando de OPG) por los osteoblastos, y una expresin aumentada de OPGL conduce a la proliferacin y activacin de los osteoclastos cercanos. La expresin de la OPGL se reduce con inhibidores de la COX-2. La inhibicin crnica de la COX-2 puede reducir la presin del tumor interrumpiendo las rutas de sealizacin necesarias para el crecimiento y supervivencia del tumor, inhibiendo el factor de crecimiento endotelial vascular requerido para la angiognesis o inhibiendo la fosforilacin PG-dependiente de los receptores de los factores epidermoides de crecimiento 16.
Antagonistas RANK y RANKL; agonistas de la OPG

Conceptualmente, una razn RANKL/ OPG elevada en el esqueleto, promueve la prdida de hueso, mientras que la restauracin del balance RANKL/OPG evita la activacin osteoclstica y por tanto la resorcin sea. Con propsitos teraputi-
17 -estradiol
Raloxifeno
Figura 4
cos se pueden ensayar distintas estrategias (Tabla 3): Las protenas de fusin OPG y RANKFc son eficientes y bien toleradas en modelos animales de osteoporosis, enfermedad periodontal, metstasis sea e hipercalcemia maligna de origen humoral. Los precursores osteoclsticos, son dianas directas de la accin estrognica. As, el 17 -estradiol y otros compuestos protectores del hueso (como los moduladores selectivos de los receptores estrognicos: tamoxifeno y raloxifeno), se oponen a los efectos diferenciadores del M-CSF y RANKL, y reducen la formacin de los osteoclastos, desde precursores indiferenciados (Figura 4). Aunque el estrgeno inhibe la actividad de los osteoclastos maduros y acorta su vida media mediante la apoptosis, la observacin de que una dosis nica de estrgeno reduce la formacin de osteoclastos sugiere una accin temprana que limita la diferenciacin de precursores en osteoclastos mononucleares. Estas acciones son sugeridas por estudios en los que se observa que el estrgeno retarda la progresin de la lnea celular
mieloide, siendo por tanto una influencia negativa sobre el pool de clulas progenitoras mieloides, como GM-CSF, con la capacidad de diferenciarse a osteoclastos. Estas observaciones muestran claramente que el estrgeno puede bloquear la formacin de osteoclastos inducida por RANKL/M-CSF. En estudios recientes, se ha visto que el estrgeno parece regular la expresin y activacin gnica de c-Jun inducida por RANKL, e inhibir la transcripcin gnica de AP-1 mediada por c-Jun/c-Fos. El receptor estrognico inhibe directamente las acciones del NF-B sobre el promotor de IL6. AMG162, es un anticuerpo monoclonal humano, con un mecanismo de accin nuevo, similar al de la OPG, que consiste en la inhibicin de la actividad de RANKL humano. Recientemente se ha anunciado el inicio de estudios en fase III con este anticuerpo en mujeres postmenopusicas con osteoporosis. Investigaciones actuales con el mismo, tambin estn evaluando la influencia sobre la prdida de masa sea inducida por tratamientos para la artritis reumatoide y en las metstasis seas 17, 18, 19.
Tabla 4 Mecanismo de accin Antagonistas de av3 Inhibidores de Src Inhibidores de catepsina K Calcitonina Bloquean la adhesin de los osteoclastos al hueso Bloquean la ruta del Src Bloquean la actividad colagenasa especfica de los osteoclastos Agonista del receptor de calcitonina, por lo que disminuye la actividad osteoclstica
Otras dianas teraputicas en el Sistema RANK/RANKL/OPG

Otras posibles dianas teraputicas son distintas molculas inducidas en los osteoclastos por la estimulacin de RANK por RANKL, como por ejemplo, la integrina av3, Src, catepsina K y calcitonina (Tabla 4) 9.
Anlogos de la Vitamina D
Durante las dos ltimas dcadas se han desarrollado varios anlogos de la vitamina D, con potentes efectos antiproliferativos en cncer, en ensayos in vitro y efectos reducidos en el metabolismo del calcio y del hueso. Varios anlogos potentes han sido probados en modelos animales para el tratamiento de diferentes cnceres. Adems de la inhibicin del crecimiento, la vitamina D y sus anlogos, pueden ejercer sus efectos antitumorales mediante la inhibicin de la angiognesis y reduciendo la capacidad invasiva de las clulas cancergenas. Un efecto antitumoral adicional puede ser la inhibicin de la hipercalcemia maligna causada por el PTHrp. Observaciones in vivo e in vitro demostraron que estas molculas reducen los niveles del RNAm codificante de PTHrp en clulas tumorales y tambin la secrecin de PTHrp. Recientemente se ha sintetizado una nueva generacin de anlogos no esteroideos con una estructura nueva y una clara
disociacin entre el efecto antiproliferativo y el calcmico. La mayora de los efectos biolgicos de la vitamina D se cree que estn mediados a travs de la unin al receptor de vitamina D (VDR). Se ha demostrado que los anlogos de la vitamina D aumentan la vida media del VDR e inducen diferentes cambios en la conformacin del complejo VDR-ligando. Estos cambios mejoran la dimerizacin del VDR con RXR. El complejo VDR-RXR interacta con los VDREs en la regin promotora de los genes. Este complejo, junto con coactivadores y represores, activar o inhibir la transcripcin de diferentes genes, como los genes reguladores del ciclo celular. La interrupcin del crecimiento, inducida por vitamina D y anlogos, est asociada con un bloqueo en la fase G0-G1 del ciclo celular. Adems, la vitamina D regula al alta la expresin de quinasas dependientes de ciclina (P21 y P27). Otro mecanismo por el que la vitamina D y sus anlogos inhiben el crecimiento celular es la induccin de la apoptosis. En relacin con esto, la expresin de varios oncogenes (c-myc y bcl2) y genes supresores de tumores (retinoblastoma) son regulados por la vitamina D y sus anlogos 20.
Antagonistas de la PTHrp
La produccin celular de PTHrp en el hueso es un factor importante para el cre-
6-Tioguanosina
6-Tioguanina
Figura 5
cimiento del tumor; debido a ello, se han investigado molculas inhibidoras de la produccin de PTHrp, mediante la bsqueda de inhibidores de la transcripcin, a travs del promotor del gen PTHrp. Se han encontrado dos molculas que parecen ser activas en ensayos in vivo e in vitro, la 6-tioguanina y la 6-tioguanosina (Figura 5). Ambos compuestos son efectivos combatiendo la hipercalcemia y el crecimiento del tumor seo en modelos experimentales murinos. Las molculas descubiertas durante los screening del promotor de PTHrp, deberan evalularse tambin por su habilidad para inhibir la estimulacin de TGF- , ya que su efecto sobre la produccin de PTHrp es tanto transcripcional como post-transduccional. Se ha visto que un inhibidor de la proten-quinasa C, calfostn C, inhibe la actividad del promotor PTHrp, con lo cual los inhibidores de la proten-quinasa C podran constituir otra clase de compuestos que merece la pena investigar como inhibidores de la produccin de PTHrp. La reduccin de la accin o de la disponibilidad de PTHrp podra conseguirse con anticuerpos humanizados anti-PTHrp.
Actualmente, esta opcin se encuentra en estudios clnicos en fase III 21.
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16 Irradiacin parcial de la mama en el cncer de mama

Felipe A. Calvo Manuel
1 2 1, 2
, Fco. Javier Serrano Andreu
Departamento de Oncologa. Hospital Universitario Gregorio Maran Unidad Oncologa Radioterpica. Clnica La Luz Madrid
CONTENIDOS: Introduccin Tcnicas de irradiacin parcial de la mama Braquiterapia intersticial mediante mltiples catteres Braquiterapia intersticial mediante mltiples catteres Braquiterapia mediante catter-baln Radioterapia externa Radioterapia intraoperatoria
IRRADIACIN PARCIAL DE LA MAMA EN EL CNCER DE MAMA 247
INTRODUCCIN
La estrategia ms aceptada en el tratamiento conservador del cncer de mama localizado es la reseccin quirrgica de la lesin primaria (tumorectoma) seguida de radioterapia externa sobre la totalidad de la mama, consistente en fracciones de irradiacin diarias, cinco das a la semana, durante un periodo de 5 a 6 semanas. Con los actuales procedimientos quirrgicos y las modernas tcnicas de radioterapia, se consiguen excelentes resultados estticos, con unos ndices de control local superiores al 90%, por lo que la eficacia de este enfoque teraputico comparado con la mastectoma radical ha quedado demostrada, validada y consolidada, como se ha visto en recientes publicaciones de varios ensayos aleatorizados de
fase III con un seguimiento superior a 20 aos 1, 2. No obstante, a pesar de que el tratamiento conservador de mama se ha convertido en el patrn de recomendacin (standard of care) en prcticamente la totalidad de las instituciones sanitarias, la administracin del tratamiento radioterpico puede llegar a ser un verdadero problema logstico para numerosas pacientes (inaccesibilidad a recursos sanitarios de Oncologa Radioterpica, imposibilidad de desplazamiento al centro hospitalario, etc). Esto queda reflejado en el alto porcentaje de pacientes con cncer de mama localizado que aun optan por someterse a una mastectoma o a una tumorectoma sin tratamiento radioterpico posterior, lo que potencialmente supone un mayor riesgo de padecer una recidiva local.
Figura 1 Braquiterapia intersticial de la mama mediante mltiples catteres. A. Aspecto exterior del implante. B. Distribucin dosimtrica. Tomada de Arthur DW, Vicini FA 18.
TCNICAS DE IRRADIACIN PARCIAL DE LA MAMA

Los dos principios bsicos en los que se ha basado el tratamiento conservador de la mama han sido, por un lado, la firme conviccin de que la enfermedad residual microscpica tras la tumorectoma se encontraba en el interior de la mama y, por otro, la factibilidad y accesibilidad de las tcnicas para llevar a cabo una irradiacin completa de la mama. Sin embargo, si revisamos la evidencia disponible, los datos clnico-patolgicos sugieren que la regin que realmente requiere tratamiento radioterpico tras una tumorectoma con mrgenes quirrgicos libres, probablemente se limita a 1-2 cm alrededor de la cavidad quirrgica 3-12. Por tanto, si consiguiramos redu-
cir el volumen de tratamiento a menos del 50% de la totalidad de la mama, se podra acelerar la administracin de la dosis de irradiacin y, as, completar el tratamiento incluso en menos de una semana. Durante los ltimos aos, numerosos estudios 13-17, han intentado justificar y detallar la aplicacin de diversas tcnicas de irradiacin parcial de la mama (PBI -Partial Breast Irradiation-), que se define como la irradiacin del lecho de reseccin quirrgica y el tejido mamario adyacente. Hay que diferenciarla de la irradiacin parcial acelerada de la mama (APBI -Accelerated Partial Breast Irradiation-), que se definira como una PBI que emplea fracciones mayores de 180-200 cGy, durante un periodo inferior a las 5-6 semanas, empleando alguna de las siguientes tcnicas:
Figura 2 Braquiterapia de mama mediante dispositivo MammoSite RTS. A. Aspecto exterior del implante. B. Distribucin dosimtrica. Tomada de Arthur DW, Vicini FA 18.
Braquiterapia intersticial mediante mltiples catteres

Los catteres de carga diferida son colocados a travs de la mama abarcando la cavidad quirrgica existente tras la tumorectoma, generalmente separados entre ellos por intervalos de 1-1,5 cm, para evitar la aparicin de puntos calientes o de infradosificacin. Un implante de este tipo requiere la colocacin de entre 15 a 20 catteres, dependiendo de las caractersticas de los mismos y del tamao del volumen de irradiacin. Con la incorporacin de las tcnicas de implantacin guiadas por imagen (mamografa, ecografa o TAC) y la planificacin dosimtrica en 3D, la braquiterapia intersticial se ha convertido en una tcnica de APBI enormemente verstil, capaz de adaptarse a distintas localizaciones, tamaos y formas de volumen blanco (Fig. 1).
Braquiterapia mediante catter-baln (MammoSite device)

La MammoSite Radiation Therapy System (RTS), fue la primera alternativa al implante intersticial para la APBI, y se desarroll para optimizar la distribucin dosimtrica del implante reproduciendo la forma de la cavidad quirrgica tras la tumorectoma. Consiste en un catter de carga diferida de doble luz, que se rodea de un baln expandible en su extremo, el cual se expande con agua destilada desde el exterior, adoptando la forma de la cavidad quirrgica. El dispositivo puede ser colocado en el interior de la mama durante o despus del acto quirrgico. Una vez verificada la correcta colocacin del baln, y aprobada la planificacin dosimtrica, se procede a administrar el tratamiento mediante la aplicacin de una nica fuente central de alta tasa de
Figura 3 Irradiacin parcial de la mama mediante radioterapia externa conformacional 3D. A. Incidencia de los haces de irradiacin. B. Distribucin dosimtrica. Tomada de Arthur DW, Vicini FA 18.
dosis, sobre un volumen blanco que engloba toda la superficie del baln con un margen circunferencial de 1 centmetro (Fig. 2).
Radioterapia intraoperatoria
Fuera de los Estados Unidos, la radioterapia intraoperatoria ha sido el principal campo de investigacin para la implantacin de la APBI. Esta tcnica ofrece la mxima aceleracin en el proceso de administracin de la dosis, ya que la totalidad de la misma se deposita en el lecho quirrgico mamario mediante una nica fraccin, habitualmente entre 2.000-2.100 cGy, en el momento de la reseccin quirrgica 19-21. El Instituto Europeo de Oncologa en Miln, ha utilizado la aplicacin intraoperatoria de electrones, generados a travs de un acelerador lineal porttil (ELLIOT), administrando una dosis nica de 2.100 cGy, inmediatamente tras la tumorectoma, para llevar a cabo su programa de APBI (37 JCO) (Fig. 4). Cada una de ests tcnicas se encuentra en una fase diferente de desarrollo tecnolgico y de aceptacin clnica. La mayora de
Radioterapia externa (Conformal 3D / IMRT)

A pesar de que la APBI aun est dominada por las distintas tcnicas de braquiterapia, su abordaje mediante la administracin de haces externos de irradiacin utilizando radioterapia conformacional 3D o bien radioterapia con modulacin de intensidad (IMRT -Intensity Modulated Radiation Therapy-) est suscitando el inters de los onclogos radioteraputas, debido al enorme atractivo de esta tcnica: 1) es un procedimiento no invasivo, 2) obtiene una distribucin de dosis muy homognea dentro del volumen blanco y 3) permite una potencial reduccin de la toxicidad en el tejido mamario sano (Fig 3).
estudios publicados acerca de la APBI, utiliza la braquiterapia intersticial con catteres, pues es la tcnica que acumula ms experiencia y de la que se dispone de un mayor seguimiento. Estos estudios suponen la experiencia de cientos de pacientes con cncer de mama y muestran una tasa de control local superior al 95% y unos resultados estticos excelentes, en la mayora de los casos. Se han publicado diversos esquemas de tratamiento adyuvante a la ciruga, administrando 3.400 cGy, en 10 fracciones, dos veces al da, durante 5 das, o 3.200 cGy en 8 fracciones, dos veces al da, a lo largo de 4 das, as como programas utilizando braquiterapia de baja tasa de dosis, con resultados clnicos satisfactorios (24-36 JCO). As, el William Beaumont Hospital public en 2003 su experiencia con braquiterapia intersticial en 199 pacientes, tanto con alta como con baja tasa de dosis, mostrando un ndice de recurrencia local actuarial a los 5 aos de tan solo el 1% 22. Por el contrario, la experiencia con MammoSite RTS es ms limitada. El estudio con ms seguimiento fue publicado tambin en 2003 y analiz los resultados en 43 pacientes con cncer de mama localizado, logrando una tasa de control local del 100%, con una mediana de seguimiento de 29 meses y obteniendo unos resultados estticos excelentes en el 84% de los casos 23-25. No hay que olvidar que una de las claves para que la implantacin de la APBI se lleve a cabo con xito, es una correcta seleccin de pacientes. As, los casos con un riesgo significativo de albergar enfermedad residual microscpica mamaria, fuera del volumen de tratamiento establecido (1-2 cm ms all de la cavidad del lecho quirrgico), no seran candidatos ptimos para la realizacin de esta tcnica. La American Society of Brachytherapy, recoge los siguientes criterios de seleccin de pacientes 26:
Figura 4 Acelerador lineal porttil durante el procedimiento de radioterapia intraoperatoria en mama. Tomada de Veronesi y cols 19.
- Carcinoma ductal infiltrante. - Tumores de 3 cm o menores. - Mrgenes quirrgicos libres. - Ganglios axilares negativos. - 45 o ms aos de edad. As, el carcinoma ductal in situ, el carcinoma ductal infiltrante con presencia de componente intraductal extenso o los mrgenes quirrgicos prximos, el carcinoma lobulillar infiltrante, la afectacin ganglionar axilar o la edad menor de 45 aos, han sido considerados factores de exclusin, con la intencin de ser lo ms selectivos posible a la hora de extraer conclusiones, hasta el momento en que resultados ms definitivos estn disponibles acerca de las verdaderas indicaciones de la APBI.
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17 Nuevas terapias en el cncer de mama

Teresa Sanpedro Gimeno, Jos ngel Garca Senz, Antonio Casado Herrez
Servicio de Oncologa Mdica Hospital Universitario San Carlos Madrid
CONTENIDOS: Introduccin Tratamiento adyuvante del cncer de mama Tratamiento del cncer de mama metastsico
NUEVAS TERAPIAS EN EL CNCER DE MAMA 257
INTRODUCCIN
El tratamiento del cncer de mama ha sufrido importantes cambios en los ltimos aos, a pesar de que no ha podido establecerse el valor de los esquemas de quimioterapia intensiva y transplante autlogo de mdula sea y las tcnicas quirrgicas agresivas en las recidivas locales, as como la ciruga en las metstasis. Ya a finales del siglo XX se vislumbraba el papel que iban a jugar los inhibidores de la aromatasa (IA) en el tratamiento hormonal del cncer de mama, el anticuerpo monoclonal trastuzumab como tratamiento de diana molecular, la utilidad de los taxanos (paclitaxel, docetaxel) o la capecitabina (Xeloda) en enfermas metastsicas, la alternativa a las clsicas antraciclinas en forma de compuestos pegilados como la doxorrubicina liposomal (Caelyx, Doxil) y las nuevas combinaciones de frmacos. Adems, han ido surgiendo nuevas dianas teraputicas basadas en un profundo conocimiento de la biologa de la clula tumoral que han permitido desarrollar agentes
muy sofisticados que neutralizan especficamente los mecanismos biolgicos del cncer. Los agentes de diana molecular se caracterizan por inhibir la proliferacin celular y con ello el crecimiento tumoral a travs de varios mecanismos: caminos de traduccin de la seal, apoptosis, angiognesis, e interaccin celular. Esto est permitiendo disear combinaciones de frmacos en funcin de los perfiles fenotpicos o moleculares que puedan predecir su eficacia.
1. TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CNCER DE MAMA

La terapia sistmica adyuvante se basa en la administracin de frmacos quimioterpicos, hormonales o agentes biolgicos, como anticuerpos monoclonales, que se administran despus de la ciruga, con el fin de evitar o retrasar al mximo la aparicin de metstasis. El primer ensayo clnico que evalu el papel del tratamiento adyuvante en el cn-
cer de mama se realiz hace 50 aos, pero no fue hasta la dcada de 1970 cuando, a partir del mayor conocimiento de los mecanismos de diseminacin tumoral, se volvi a plantear esta posibilidad, 1, 2. Durante los ltimos 30 aos se han llevado a cabo ms de 200 ensayos clnicos para determinar el tratamiento adyuvante ms adecuado en cada estadio tumoral. De esta manera, a finales del siglo XX, se demostr que la terapia adyuvante reduce de forma considerable la tasa de recadas y muerte en mujeres con cncer de mama, independientemente de la edad, del estadio tumoral, o el estado de los receptores hormonales. Los datos ms relevantes del papel de la quimioterapia adyuvante en el cncer de mama se han comunicado gracias a los investigadores del grupo internacional Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), que cada 5 aos recoge los resultados de los principales ensayos clnicos llevados a cabo 3, 4, 5. El mayor beneficio de la quimioterapia adyuvante se observ en mujeres jvenes con afectacin de los ganglios axilares. De esta forma, en las mujeres menores de 50 aos sin afectacin ganglionar axilar, la quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia en un 7% (de 71% a 78%); si hay afectacin ganglionar axilar, la supervivencia con quimioterapia mejora un 11% (del 42% a 53%). Este incremento en la supervivencia es menor en mujeres mayores de 50 aos: un 2% en mujeres sin afectacin axilar (67% frente 69%) y un 3% en las mujeres con afectacin ganglionar axilar (46% frente a 49%). Existe suficiente evidencia cientfica de que los esquemas de poliquimioterapia son mejores que la monoterapia; que los esquemas basados en antraciclinas (doxorubicina, epidoxorubicina) son ms eficaces que los esquemas sin stas; que la duracin ptima del tratamiento debe ser entre 4 y 6 meses, as como que es conveniente continuar con tratamiento hormonal tras la quimioterapia cuando los recep-
tores hormonales en el tumor son positivos, independientemente del estado ganglionar axilar 6, 7, 8. Se ha estudiado el valor de la quimioterapia adyuvante de alta intensidad de dosis, con reinfusin de clulas progenitoras hematopoyticas recolectadas en sangre perifrica, en mujeres con cncer de mama de alto riesgo. En un nico estudio se concluye un beneficio de esta modalidad teraputica en mujeres con cncer de mama con afectacin de ms de 10 ganglios linfticos axilares 9. Sin embargo, en los dems estudios, la quimioterapia adyuvante de altas dosis no parece suponer un beneficio significativo para estas pacientes 10, 11, 12, 13, 14, 15. En los ltimos aos, se han llevado a cabo estudios para valorar la eficacia y seguridad de los taxanos; la comparacin entre monoterapia secuencial o combinaciones de frmacos concurrentes; la importancia de la densidad de dosis y la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante.
El papel de los taxanos en adyuvancia

Paclitaxel y docetaxel son derivados sintticos del taxol que actan estabilizando los microtbulos e induciendo una parada del ciclo celular en la fase G2 16. A partir de los resultados obtenidos en el cncer de mama metastsico, comenz a investigarse el papel de paclitaxel en estadios ms iniciales. Un estudio del grupo Cancer and Leukemia Group B (CALGB 9344), demostr el beneficio aadido de paclitaxel en los esquemas de quimioterapia adyuvante de las pacientes con cncer de mama con afectacin axilar 17. Por su parte, el estudio del grupo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B28) demostr que paclitaxel consigue reducir el riesgo de recada tumoral en mujeres de cncer de mama, aunque esto no se traduce en la supervivencia global 18.
Docetaxel ha sido estudiado en adyuvancia por el Breast Cancer Internacional Research Group (BCIRG), que ha publicado recientemente los resultados del ensayo BCIRG 001, en el que se compar la combinacin estndar FAC (5-fluoracilo, adriamicina y ciclofosfamida) o TAC (docetaxel, adriamicina y ciclofosfamida) en pacientes con cncer de mama con ganglios afectos. Docetaxel demostr un beneficio significativo en la supervivencia libre de enfermedad (75% vs 68%) y en la supervivencia global (87% vs 81%) 19. Un estudio francs (PACS 01), tambin demostr que 3 ciclos de docetaxel tras 3 ciclos de FEC (5-fluoracilo, epiadriamicina y ciclofosfamida) ofrecen mayor supervivencia libre de enfermedad y global (78% vs 73% y 91% vs 87%) comparados con 6 ciclos de FEC, en mujeres con cncer de mama con ganglios afectos 20. En este sentido, el grupo espaol para la investigacin en cncer de mama (GEICAM) ha comparado, en enfermas con ganglios positivos, el tratamiento con 6 ciclos de quimioterapia adyuvante tipo FEC (5-fluorouracilo, 600 mg/m2, epirubicina, 90 mg/m2 y ciclofosfamida, 600 mg/m2, va i.v., cada 21 das) con 4 tratamientos del mismo esquema FEC, seguidos de 8 administraciones de taxol semanal, a dosis de 100 mg/m2. Los datos preliminares de este estudio, recientemente comunicados en San Antonio, USA, arrojan un beneficio a favor del uso de taxol semanal en trminos de supervivencia libre de enfermedad a los 4 aos (85 vs 79%, p=0.0008) (Miguel Martn, et al. SABCS, 2005; abstract 39). Existe por lo tanto suficiente evidencia de que las combinaciones con taxanos son eficaces en el tratamiento adyuvante del cncer de mama. Sin embargo, no existe un consenso al considerar cul es el esquema estndar de tratamiento. El beneficio de los taxanos se ha demostrado principalmente en pacientes con ganglios infiltrados por tumor y, aunque existen pocos datos publi-
cados en mujeres con ganglios negativos, parece tambin que hay beneficio en este grupo, especialmente en pacientes de alto riesgo (es decir, enfermas con receptores hormonales negativos y/o tamao tumoral mayor de 2 centmetros y/o grado histolgico II-III).
El trastuzumab
Aproximadamente el 30% de los cnceres de mama sobreexpresan HER-2/neu (cErbB-2), una glicoprotena transmembrana que forma parte de la familia c-erbB y que posee actividad tirosin-quinasa. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a un eptopo concreto de la protena Her2-neu, y cuya interaccin supone la inhibicin de la seal de transduccin intracelular inducida por los factores de crecimiento. Esta inhibicin de sealizacin intracelular supone el cese de la proliferacin celular y la disminucin del potencial maligno tumoral. Trastuzumab representa una nueva modalidad de tratamiento frente al cncer de mama, con un mecanismo de accin al margen de los agentes quimioterpicos convencionales, con escasos efectos secundarios. En 2005, se han comunicado los resultados de 4 estudios donde se demuestra el papel de trastuzumab en el contexto del tratamiento adyuvante del cncer de mama.
A) ENSAYOS DE GRUPO NORTH AMERICAN COOPERATIVE GROUP

Estos investigadores disearon 2 ensayos, el NSABP B-31 y el N-9831. En el primero, 1.736 mujeres con ganglios positivos y sobreexpresin de Her-2/neu recibieron 4 ciclos de doxorubicina-ciclofosfamida seguido de 4 ciclos de paclitaxel; posteriormente las pacientes fueron asignadas a recibir o no trastuzumab semanal. En el
segundo estudio, 1.615 mujeres con sobreexpression de Her-2/neu y ganglios afectos, o ganglios negativos pero de alto riesgo, recibieron 4 ciclos de doxorubicinaciclofosfamida y seguidamente paclitaxel semanal, 12 semanas, o bien paclitaxel semanal, 12 semanas, seguido de 51 ciclos semanales de trastuzumab, o bien finalmente paclitaxel y trastuzumab durante 12 semanas, seguido de 51 ciclos semanales de trastuzumab 21, 22. En el anlisis conjunto de ambos estudios se demostr una disminucin del riesgo de recada en el grupo que recibi trastuzumab (supervivencia libre de enfermedad del 85% vs 67%, HR: 48), as como un 33% de reduccin en el riesgo de muerte (supervivencia global 91% vs 87%, HR: 0,67). La respuesta de si es mejor el tratamiento de trastuzumab secuencial o concurrente con paclitaxel est por contestar y, aunque lo resultados provisionales parecen favorecer a la pauta secuencial, sta podra acompaarse de mayor cardiotoxicidad.
ron asignadas a una rama control que recibi 4 ciclos de adriamicina-ciclofosfamida y otros 4 de docetaxel, o a una rama de la misma quimioterapia y un ao de trastuzumab, administrado semanalmente, a partir del inicio de docetaxel, o a una tercera rama con 6 ciclos docetaxel y carboplatino, con trastuzumab semanal, durante 1 ao. Se han comunicado recientemente los primeros resultados en los que se observa una diferencia estadsticamente significativa en la supervivencia libre de progresin a favor de las dos ramas que contenan trastuzumab 24. Los tratamientos combinados con trastuzumab se asocian a un 2-3% de cardiotoxicidad, por lo que se recomienda llevar a cabo un seguimiento de la funcin cardiaca durante el tratamiento, debiendo suspenderse el mismo ante la evidencia de sntomas. Es importante tener en cuenta el balance entre el riesgo y el beneficio en estas pacientes que, por otro lado, presentan un peor pronstico que la poblacin de mujeres con cncer de mama sin expresin de Her-2/neu.
B) ENSAYO HERA
Ha previsto incluir 5.090 mujeres con cncer de mama no metasttico que expresen Her-2/neu. Las 3.387 pacientes reclutadas hasta ahora, cuya tercera parte no presentaba ganglios linfticos afectos, recibieron un esquema de quimioterapia estndar (en su mayora sin incluir taxanos), siendo posteriormente asignadas a una rama control de observacin, o a una con trastuzumab, durante 1 2 aos. Con un ao de seguimiento, la reduccin en la recada de la enfermedad ha sido de 46% 23.
2. TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA METASTSICO

A pesar de que el cncer de mama es uno de los tumores slidos ms sensible a la quimioterapia, la curacin de la enfermedad metastsica es extraordinariamente poco probable. Todava resulta controvertido si la poliquimioterapia es superior a la monoquimioterapia como primera lnea de tratamiento en la enfermedad metastsica. Esta cuestin se ha intentado resolver en un estudio en el que las pacientes fueron asignadas a recibir quimioterapia con paclitaxel y adriamicina, en combinacin o de forma secuencial 25. Se demostr que la tasa de respuestas objetivas y la supervivencia libre de progresin fue mejor en el
C) ENSAYO BCIRG006
En este estudio 3.222 mujeres con expresin de Her-2/neu y ganglios afectos, o ganglios negativos pero de alto riesgo, fue-
grupo de poliquimioterapia, aunque no hubo diferencias en lo que respecta a la supervivencia global. Otro aspecto controvertido es la duracin ptima del tratamiento. En pacientes que obtienen respuesta tras quimioterapia de primera lnea, existen dos estudios que no han podido demostrar que continuar con quimioterapia de mantenimiento sea mejor que la vigilancia y diferir el tratamiento hasta el momento de la recidiva 26, 27. Un tercer punto a debatir es si se obtiene mayor benefici con mayor densidad de dosis; en el momento actual la quimioterapia de dosis altas no es superior a la quimioterapia a dosis convencionales 28, 29. El desarrollo en los ltimos aos de nuevos tratamientos, no slo citotxicos sino tambin citostticos, como los frmacos dirigidos hacia dianas moleculares, ha contribuido a prolongar la supervivencia de las mujeres con cncer de mama metastsico 30.
cardiopata 33, 34. Esta nuevas antraciclinas tienen un perfil de toxicidad diferente, siendo el ms caracterstico el sndrome manopie o eritrodisestesia palmo-plantar. Otras doxorubicinas liposomales, no pegiladas, como Myocet no estn asociadas al sndrome eritrodisestsico palmoplantar. El valor de estas doxorubicinas liposomales en el tratamiento adyuvante del cncer de mama est siendo objeto de investigacin.
FLUOROPIRIMIDINAS
Las fluoropirimidinas, inicialmente el 5fluoracilo (5FU), tienen un papel relevante en el cncer de mama. En los ltimos aos las fluoropirimidinas orales han resultado muy tiles en el manejo de la enfermedad avanzada. La capecitabina es una prodroga precursora del 5-FU. En monoterapia prolonga el tiempo hasta la recada en un 15-28%, incluso en pacientes tratadas previamente con 5-FU o con tumores refractarios a otros tratamientos 35, 36. La dosis recomendada en monoterapia es de 2.500 mg/m2 al da, repartido en dos dosis, dos de cada tres semanas. Las pacientes mayores o con alteraciones de la funcin renal pueden precisar dosis ms reducidas 37. En combinacin con docetaxel, ha demostrado ser ms eficaz que docetaxel en monoterapia 38. El valor de la capecitabina, como tratamiento adyuvante, en el contexto del cncer de mama en estadios I-II de alto riesgo, es motivo de investigacin actual. La toxicidad limitante de dosis de estos frmacos lo constituye principalmente el sndrome mano-pie, que tiene lugar en un 20% de las pacientes.
Agentes citotxicos en investigacin

ANTRACICLINAS Y ANTRAQUINONAS
Las antraciclinas continan siendo la piedra angular del tratamiento adyuvante del cncer de mama y han sido, hasta la aparicin de los taxanos, los frmacos de referencia en el cncer de mama metasttico. La tasa de respuestas de las antraciclinas en la primera lnea de la enfermedad metastsica es del 35-50%. La doxorrubicina y la epirubicina, son ms eficaces que mitoxantrone, aunque tambin presentan mayor tasa de efectos secundarios tales como nuseas, vmitos, alopecia o mielosupresin 31, 32. Debido a la cardiotoxicidad de este grupo de citotxicos, se han desarrollado nuevas antraciclinas liposmicas, como la doxorubicina liposomal pegilada (Caelyx), que permiten la administracin de dosis acumulativas con menor incidencia de mio-
GEMCITABINA
Un 15-40% de las pacientes con cncer de mama metasttico se beneficia de gemcita-
bina en monoterapia (primera lnea) 39. Como tratamiento de segundas y terceras lneas, la tasa de respuestas ha sido del 2342%. La gemcitabina ha sido ampliamente desarrollada en cncer de mama. Este frmaco habitualmente se utiliza en combinacin y es ms eficaz cuando se asocia a vinorelbina o taxanos, alcanzando tasas de respuesta del 36-80% 40, 41, 42.
TAXANOS
El paclitaxel es uno de los frmacos ms activos en cncer de mama, tanto en las pacientes que no han recibido doxorubicina, como en las pacientes resistentes a sta 43, 44, y hoy juega un papel importante en el tratamiento de esta enfermedad. Como tratamiento de primera lnea en cncer de mama metasttico alcanza respuestas en el rango de 32-62%. En segundas lneas, en enfermas resistentes a antaciclinas, se han descrito tasas de respuesta del 6-48%. Las dosis ms habituales son de 175 mg/m2 cada 3 semanas. Un estudio del grupo de investigadores de CALGB (CALGB 9840) compar la pauta semanal de paclitaxel (80 mg/m2/semana) con la trisemanal (175 mg/m2/3 semanas) en mujeres con cncer de mama metasttico. Observaron una mayor tasa de respuestas y de la supervivencia libre de progresin con la pauta semanal. Sin embargo la supervivencia global no variaba 45. Abraxano (nab-paclitaxel, ABI-007) es una partcula de 130 nanmetros, obtenida de la homogenizacin del paclitaxel con albmina humana. Esta partcula no contiene cremophor (responsable de las reacciones de hipersensibilidad derivadas de la administracin de paclitaxel) 46. Abraxano posee un perfil de toxicidad ms favorable que paclitaxel. Tanto la pauta semanal como la trisemanal del Abraxano han demostrado ser activas y bien toleradas en pacientes con cncer de mama
metasttico aparentemente refractarias a taxanos 47. Un estudio de fase III comunicado en 2005, demostr que la tasa de respuestas con Abraxano fue superior a paclitaxel en mujeres con cncer de mama (33% frente a 19%); tambin fue superior el tiempo hasta la progresin (22 semanas frente a 16 semanas), y adems el perfil de toxicidad hematolgica fue ms favorable 48. Xiotax (CT-2103; paclitaxel poliglumex) es una nueva macromolcula diseada para incrementar la eficacia de paclitaxel al conjugarlo con cido poli-L-glutmico. De este modo, Xiotax se acumula en el tejido tumoral impidiendo el aporte vascular sanguneo y el drenaje linftico, permitiendo as un mayor contacto del citotxico con las clulas tumorales y una menor tasa de efectos secundarios sistmicos 49, 50. Docetaxel es uno de los frmacos ms activo en pacientes con cncer de mama, teniendo actualmente un papel relevante en el tratamiento del cncer de mama metstasico refractario, con una tasa de respuestas en primera lnea del 52-68%, y en el rango del 2 a 58% en segundas lneas. Docetaxel se usa a dosis de 60-100 mg/m2 en infusin de una hora cada 21 das. No existe resistencia cruzada entre el paclitaxel y el docetaxel; un 25% de pacientes que progresa al primero responde al segundo 51, 52, 53. Docetaxel se emplea en monoterapia, en regmenes secuenciales con otros citotxicos o en combinacin (poliquimioterapia).
EPOTILONAS
Se trata de un grupo de frmacos no taxanos que acta provocando la polimerizacin de la tubulina y estabilizando los microtbulos, de forma que el ciclo celular se detiene en la transicin entre la fase G2 y M. A mediados de la dcada de los 90, el NCI Americano observ que las epotilonas poseen una actividad citotxica potente.
Las epotilonas son activas frente a diferentes lneas celulares que son resistentes a los taxanos. Una de las espotilonas ms estudiada es la Ixabepilona (BMS-247550), anlogo de la epotilona B. La dosis total recomendada es de 40 mg/m2 por ciclo 54. Ixabepilona es activa en mujeres con cncer de mama metastsico que han progresado a taxanos 55 Actualmente, este frmaco est en un avanzado estado de desarrollo clnico, en estudios fase III.
Vinflunina fue administrada a dosis de 320 mg/m2, cada 21 das. De los 45 pacientes evaluables, 16 alcanzaron una remisin parcial de su proceso (35,6%) y 15 pacientes alcanzaron una estabilizacin (33,3%). La mediana de supervivencia libre de progresin fue de 4,2 meses. La toxicidad fue manejable y reversible 59.
ANTIMETABOLITOS
Pemetrexed (Alimta) inhibe la sntesis de pirimidina y purina a travs de su actividad antifolato. Este frmaco acta sobre diferentes enzimas, como la timidilato sintetasa, la dihidrofolato reductasa y la glicinamida ribonucletido forniltransferasa. Alimta ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del mesotelioma pleural maligno en combinacin con cisplatino. La principal toxicidad asociada al tratamiento con pemetrexed es la mielosupresin, la cual se reduce por la coadministracin de cido polnico y vitamina B12. Los estudios fase II en cncer de mama, han demostrado unas tasas de respuesta en primera y segunda lnea de alrededor del 31%. Alimta se ha podido combinar con compuestos de platino (cisplatino, carboplatino, oxaliplatino), vinorelbina, gemcitabina y doxorubicina. Estas combinaciones requieren estudios adicionales 60.
ALCALOIDES DE LA VINCA
Este grupo de frmacos impide la unin de los microtbulos, inhibiendo la replicacin del ADN. La vincristina es el frmaco ms conocido. Uno de sus problemas ms importante es la neurotoxicidad, sobre todo en enfermos por encima de los 70 aos. Vinorelbina es otro frmaco ampliamente empleado en el cncer de mama metasttico; puede combinarse con facilidad con diferentes frmacos, como gemcitabina y taxol. Cuando han fracasado otras lneas de quimioterapia, vinorelbina presenta cierta actividad con un perfil de toxicidad favorable 56, 57, 58. Se dispone de una formulacin por va oral, bien tolerada, con actividad antitumoral similar a la administracin por va intravenosa. Se administra a dosis de 60 mg/m2, las tres primeras semanas y posteriormente de 80 mg/m2, a la semana. Estn en marcha estudios de fase I-II que combinan vinorelbina oral con capecitabina o con trastuzumab. La vinflunina es un nuevo derivado fluorinado semisinttico de los alcaloides de la vinca, que ha demostrado actividad significativa en cncer de mama. En un estudio en el que particip nuestro grupo, se incluyeron 60 pacientes con cncer de mama metasttico que progresaron bajo tratamiento o despus de recibir un rgimen basado en antraciclinas y taxanos.
Trastuzumab
En 1999 se comunic la eficacia del tratamiento con trastuzumab (Herceptin) cuando se empleaba en monoterapia en pacientes con cncer de mama refractarias a otros tratamientos 61. Aunque las tcnicas de inmunohistoqumica son las ms empleadas para la determinacin de la sobreexpresin de Her-2/neu, stas presentan un porcentaje de falsos positivos. Por este motivo la hibridacin in situ con
fluorescencia (FISH) es la tcnica de eleccin para determinar la sobrexpresin de Her-2/neu 62, 63. Se ha observado que, a pesar de que el tratamiento con trastuzumab mejora las tasas de respuesta y de supervivencia, en las mujeres con cncer de mama metasttico, no se llega a evitar la aparicin de metstasis en el sistema nervioso central 64. Este fenmeno podra ser explicado por la dificultad que presenta el frmaco para atravesar la barrera hematoenceflica dado su elevado peso molecular. En un estudio publicado en 2002 sobre la eficacia del trastuzumab, como tratamiento en primera lnea en mujeres con cncer de mama metasttico, que presentaban sobreexpresin de Her-2/neu, la tasa de respuesta en monoterapia para la primera lnea de la enfermedad metastsica fue de 35% 65. Los estudios preclnicos y clnicos actuales demuestran la actividad aditiva o incluso sinergstica de trastuzumab con algunos agentes citotxicos como paclitaxel, docetaxel, platino o sus anlogos, como el carboplatino, antraciclinas, vinorelbina o ciclofosfamida, entre otros.
Combinaciones de trastuzumab y taxanos

Se ha demostrado que la combinacin de trastuzumab con paclitaxel es superior a paclitaxel solo, en pacientes con cncer de mama metastsico con sobreexpresin de Her2-neu y refractario a antraciclinas. La combinacin presenta una mayor tasa de respuestas, con un mayor tiempo hasta la progresin y supervivencia global 67. La combinacin de trastuzumab y paclitaxel semanal parece ser bien tolerada, con una tasa de respuestas que vara entre el 67 y el 81% 68. Tambin se han obtenido resultados similares al combinar docetaxel y trastuzumab 69, 70. Aunque hasta el momento ningn ensayo ha comparado la eficacia del trastuzumab en combinacin con docetaxel vs trastuzumab en monoterapia, en los estudios preclnicos, los taxanos y trastuzumab tienen un efecto sinrgico, por lo que pueden representar la primera lnea para cncer de mama metasttico en pacientes con sobreexpresin de HER-2/neu 71.
Combinaciones de trastuzumab y antraciclinas

La eficacia y seguridad de esta combinacin fue analizada como primera lnea de la enfermedad metstasica en un ensayo clnico multicntrico llevado a cabo con mujeres con cncer de mama y sobreexpresin de Her2-neu. El tiempo hasta la progresin se vio incrementado al aadir trastuzumab (7,4 meses vs 4,6 meses), logrndose una mayor tasa de respuestas (50% vs 32%) y mayor supervivencia global (25,1 meses vs 20,3 meses). Sin embargo, la combinacin de antraciclinas y trastuzumab result ser extraordinariamente cardiotxica, por lo que hoy se evita el empleo conjunto de ambos frmacos 66.
Combinaciones de trastuzumab y platino y sus anlogos

Estudios preclnicos indican que las sales de platino, docetaxel y la combinacin de ambos frmacos, son muy activas sumadas a Herceptin. Los resultados de estudios fase II con docetaxel, sales de platino y Herceptin, han demostrado que estas combinaciones son seguras y muy activas en cncer de mama avanzado. En un estudio de fase III, en cncer de mama metasttico y sobreexpresin de Her2neu, las pacientes fueron asignadas a recibir trastuzumab y paclitaxel con o sin carboplatino. Los resultados indicaron que la eficacia de la combinacin con los tres frmacos fue significativamente mayor 72.
Combinaciones de trastuzumab y vinorelbina

Se han realizado estudios con esta combinacin, cuyos resultados demuestran su alta actividad en pacientes HER2-neu positivas que han progresado al tratamiento con antraciclinas o taxanos 73.
Terapias con trastuzumab tras la progresin despus de trastuzumab

Resulta controvertido si tras la progresin despus de trastuzumab se debe continuar con otra combinacin del frmaco con algn citotxico. En un estudio multicntrico se ofreci a las pacientes continuar con trastuzumab en monoterapia tras progresar la enfermedad a una primera lnea de quimioterapia con trastuzumab y se pudo demostrar una tasa de respuesta del 14% con una mediana de duracin de respuesta de 6,7 meses 74. En un estudio reciente de pacientes con cncer de mama metstasico y sobreexpresin de Her2/neu, se describi la actividad de sucesivas lneas de quimioterapia con trastuzumab, concluyendo que es ms probable obtener una respuesta en las siguientes lneas cuando se alcanz una respuesta objetiva en la primera 75. Estos estudios sugieren que la administracin de nuevas combinaciones del frmaco tras la progresin es una opcin teraputica eficaz y segura.
rios de Bevacizumab son la hipertensin, la proteinuria, el sangrado y la trombosis. Un pequeo estudio llevado a cabo en 75 mujeres con cncer de mama metasttico refractario a otras terapias, report una tasa de respuestas de 9,3% con bevacizumab en monoterapia 76. Sin embargo, en combinacin con quimioterapia citotxica, su actividad antitumoral es mayor. En un estudio se comprob que la tasa de respuestas de capecitabina con bevacizumab fue superior en comparacin con capecitabina sola en mujeres con cncer de mama multirrefractario; se plantea el interrogante de si bevacizumab en primera lnea pudiera suponer un beneficio para las mujeres con cncer de mama metastsico 77. Un ensayo clnico del grupo Eastern Cooperative Oncology Group, valor el beneficio de combinar bevacizumab con paclitaxel, frente a paclitaxel en monoterapia, en 715 pacientes con cncer de mama localmente avanzado o metasttico, que no haban recibido tratamiento previo para su enfermedad metasttica. Los resultados indicaron que la tasa de respuestas fue significativamente mayor (28% vs 14%), con una mayor supervivencia libre de enfermedad (11 meses vs 6 meses), sin disponerse en el momento actual de datos de la supervivencia global 78.
AGENTES DIRIGIDOS FRENTE AL RECEPTOR DE VEGF (VEGF-R)

- SU011248 es un inhibidor de la actividad tirosin-quinasa de los receptores VEGF-R, c-kit y Flt-1, que ha demostrado actividad frente a los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST). En cncer de mama, ha demostrado actividad antitumoral en los estudios preclnicos 79. - PTK787 es un pan-inhibidor de VGEF-R, PDGFR, c-kit y c-Fms, con un perfil txico favorable 80. Estn en
BEVACIZUMAB
Bevacizumab (Avastin ) es un anticuerpo monoclonal dirigido frente al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). VEGF es el factor ms importante del proceso de angiognesis tumoral y juega un papel fundamental en el crecimiento y la progresin tumoral. Los efectos secunda-
marcha varios ensayos clnicos para valorar la eficacia de este agente en cncer de mama. - ZD6474 es un inhibidor de VEGF-R y de EGFR, que tambin ha demostrado su actividad antitumoral en ensayos preclnicos. Se han publicado los resultados de un estudio en cncer de mama metasttico refractario, que demuestran una modesta actividad antitumoral 81. - AG-013736 es un derivado imidazol con efecto antiangiognico directo mediado por una potente inhibicin de la actividad tirosin-quinasa del receptor 2 del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGFR-2, KDR). Este producto es tambin un potente inhibidor del receptor beta del factor de crecimiento derivado de las plaquetas, de c-kit y del VEGFR-1. AG013736 est siendo evaluado en leucemias y diferentes tumores slidos, entre ellos, en el cncer de mama.
INHIBIDORES DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDRMICO (EGFR)

La familia del EGFR, est constituida por cuatro protenas que son receptores de membrana con actividad tirosin-quinasa. EGFR/HEr1, HER2neu/c-EbB2, HER3/ ErbB3 y HER4/ErbB4. Al unirse los ligandos naturales a los receptores ErbB, se produce una hetero u homodimerizacin, que conduce a la fosforilacin de varias tirosinas especficas en la porcin intracitoplasmtica del receptor, lo que inicia una cascada de seales hacia el ncleo celular. Hoy, la familia de receptores ErbB humanos constituye un rea de intensa investigacin. Varios inhibidores de tirosin-quinasa, como el GW572016, que inhibe tanto ErbB1 como ErbB2, estn bajo evaluacin en la clnica. Algunos estudios preclnicos han demostrado que la resistencia al tratamien-
to hormonal en el cncer de mama puede estar relacionada con una mayor expresin del factor de crecimiento epidrmico (EGFR-erbB tipo 1) y HER 2. La hiptesis es que el empleo de agentes anti-EGFR podra retrasar o evitar la aparicin de resistencia a este tratamiento hormonal 82. Por ello, entre otras razones, se ha estudiado la eficacia de erlotinib o gefitinib en cncer de mama. Gefitinib ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento en segunda y tercera lnea en enfermos diagnosticados de cncer de pulmn no de clula pequea. Sin embargo, el tratamiento en monoterapia en cncer de mama ha arrojado resultados muy pobres, con tasas de respuesta entre 0 y 7%. La doble inhibicin de ErbB-1 (EGFR) y ErbB-2 (HER-2) parece potenciar el efecto a la hora de interrumpir vas de sealizacin celular que favorecen la supervivencia y proliferacin celular. El lapatinib (GW572016) es una molcula de pequeo tamao que inhibe ambas tirosin-quinasas, EGFR y HER-2. Con lapatinib se han observado respuestas parciales en cncer de mama metasttico. Es un estudio de fase I, en enfermos con tumores slidos, dosis de hasta 1.800 mg diarios fueron bien toleradas, sin evidenciarse grados 4 de toxicidad y slo dos enfermos presentaron una diarrea grado III. Actualmente, este frmaco est en fase III, comparando su valor teraputico en combinacin con citotxicos como paclitaxel o capecitabina. Tambin se ha observado que lapatinib mejora la sensibilidad al tratamiento hormonal 83. Por ello, lapatinib, tambin est siendo evaluado en combinacin con terapia hormonal. El estudio EGF 30008 compara tratamiento hormonal con letrozol como agente nico versus una combinacin de letrozol y lapatinib, en enfermas con cncer de mama avanzado y receptores hormonales positivos. En algunos ensayos preclnicos, lapatinib, en combinacin con inhibidores selectivos de ErbB2,
incrementa la eficacia antitumoral 84. Sin embargo, la combinacin de trastuzumab y gefitinib no proporciona beneficio con respecto al trastuzumab como agente nico.
MESILATO DE IMATINIB
El mesilato de imatinib, es un potente inhibidor de las protenas tirosin quinasa Abl, KIT y PDGFR. Este frmaco es til y eficaz en leucemias mieloides crnicas y sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST). Estas protenas, con actividad tirosin-quinasa, tienen una expresin heterognea en cncer de mama. Un pequeo estudio en cncer de mama con 16 pacientes (una de ellas KIT + y cuatro PDGFR +), report la nula actividad de este frmaco para esta poblacin 88.
INHIBIDORES DE mTOR
mTOR es una quinasa serina-treonina, miembro de la va de fosfatidil-inositol-trifosfato (PI3K), involucrada en mltiples funciones biolgicas del ciclo celular, como mediador de la va de sealizacin de PI3K/Akt. En el cncer de mama, esta va se activa a travs de receptores de membrana de la familia erbB, receptor del factor de crecimiento insulina-like o receptor estrognico, entre otros. Existe evidencia de que Akt promueve la supervivencia de las clulas tumorales, as como la resistencia a algunos agentes como trastuzumab o tamoxifeno. Rapamicina, es un antagonista especfico de mTOR que bloquea la va de sealizacin dependiente de PI3K/Akt, deteniendo el ciclo celular en la fase G1 85. Se han realizado varios estudios para evaluar la eficacia de la rapamicina y nuevos anlogos (CCI-779, RAD 001 y AP23573 entre otros) en cncer de mama 86. Recientemente se ha estudiado la eficacia y seguridad de temsirolimus (CCI-779), un agente que est siendo desarrollado como administracin intravenosa y en formulacin oral. En un estudio en el que se valoraba su eficacia en mujeres con cncer de mama metasttico quimiorrefractario, la tasa de respuestas parciales fue del 9,2%, y la mediana de tiempo hasta la progresin de 12 semanas. Los efectos adversos fueron mucositis, exantema y nuseas 87. Este agente est siendo estudiado en la actualidad por va oral a dosis de 30 mg diarios, en combinacin con letrozol, frente a letrozol como agente nico (estudio 3066A1303-WW).
INHIBIDORES DE LA FARNESIL TRANSFERASA

Se han comunicado estudios con tipifarnib (R115777, Zarnestra), administrado por va oral. En un estudio de fase II con 76 pacientes con cncer avanzado de mama, las tasas de respuesta han sido del 10% con la administracin continua, y del 14% con la administracin intermitente 89. En lneas celulares, la combinacin de taxol y tipifarnib es aditiva y la combinacin de ambos agentes podra ser ms eficaz.
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18 Avances en el diagnstico por la imagen

Armando Tejerina Gmez, Francisco Rabadn Doreste, Alfonso Escalonilla Garca, Antonio Tejerina Bernal
Centro de Patologa de la Mama Fundacin Tejerina Madrid
CONTENIDOS: Introduccin La mamografa digital La ecografa mamaria tridimensional La resonancia magntica La radiologa intervencionista
AVANCES EN EL DIAGNSTICO POR LA IMAGEN 275
INTRODUCCIN
El cncer de mama es uno de los problemas mdicos ms acuciantes en los pases industrializados. Su incidencia ocupa el primer lugar de los cnceres en las mujeres y es su principal causa de muerte entre los 35 y 55 aos. En Estados Unidos, una de cada nueve mujeres lo padecer a lo largo de su vida y cada ao se contabilizan 180.000 nuevos casos, falleciendo por esta causa ms de 46.000. Se estima que en el mundo, cada ao, se producen cerca de un milln de nuevos casos. En Europa las cifras alcanzan en algunos pases 100 casos por cada 100.000 mujeres sanas, siendo la mortalidad de 32 por 100.000. De estos datos se desprende la importancia de la enfermedad y del inters porque su diagnstico sea lo ms temprano posible. El diagnstico inicial de la enfermedad neoplsica mamaria mejora las cifras de morbimortalidad a medio y a largo plazo, de tal modo que los esfuerzos se encaminan a efectuar diagnsticos de cncer mamario lo ms inicial posible, mediante
campaas de screening, pautas de seguimiento y campaas de informacin, apoyadas en la nueva tecnologa de diagnstico por la imagen desarrollada en los ltimos aos, con tcnicas tan sofisticadas como la mamografa digital, la ecografa tridimensional y la resonancia magntica. La mamografa contina hoy da siendo la prueba por excelencia en el diagnstico mamario, en la mayora de los casos. Las microcalcificaciones, que constituyen la mayor parte de los hallazgos radiolgicos en el caso de lesiones subclnicas, slo son susceptibles de ser diagnosticadas radiolgicamente. La aparicin de depsitos clcicos de caractersticas sospechosas conlleva, en un tercio de los casos, la existencia de un proceso maligno. Con el advenimiento de nuevos mamgrafos de foco fino digitales y la posibilidad de manipulacin de la imagen para su estudio, hemos podido acceder al diagnstico del carcinoma subclnico. ste, permite aumentar las posibilidades de curacin, con una mejor calidad de vida: conservacin de la mama y de la axila.
A lo largo de nuestra experiencia, hemos ido aprendiendo que el seguimiento peridico nos ha permitido diagnosticar pequeos cnceres en una proporcin de dos a tres veces mayor que la que aparece en la poblacin general y en estadios ms iniciales. Las Unidades de Mama constituyen, por tanto, la piedra angular en el diagnstico de la patologa mamaria. Las funciones desarrolladas por estas unidades han sido fundamentalmente de diagnstico y seguimiento. Adems, en muchos pases, se han desarrollado programas de screening al haberse comprobado su papel beneficioso en cuanto a disminucin de la mortalidad por cncer de mama. Vamos a referirnos en este captulo a los avances de cuatro aspectos del papel de la imagen en el estudio de la patologa mamaria: mamografa digital, ecografa tridimensional, resonancia magntica y radiologa intervencionista.
1. LA MAMOGRAFA DIGITAL
El equipo de mamografa digital est constituido por tubo de rayos X con doble pista de rhodio o tungsteno-rhenio y un detector digital, verdadero corazn del sistema, que consta de un panel plano de silicio amorfo con yoduro de cesio o selenio, que permite la optimizacin en la deteccin de rayos X. La imagen obtenida en el detector digital pasa a un sistema analgico-digital y es procesada con un software adecuado. La pantalla de yoduro de cesio absorbe los fotones de rayos X y los convierte en luz. El panel de silicio amorfo absorbe la luz y la convierte en una seal electrnica. Cada fotodiodo representa un pxel o elemento de imagen, de tal forma que la carga de pxel es leda por un contador electrnico de bajo ruido, convirtindola en datos digitales que son evidenciados en el procesador. Mediante la mamografa digital se consigue la optimizacin de la imagen en
bruto, por medio de una colimacin adecuada y la transformacin y manipulacin de los niveles de brillo y contraste en la pantalla, consiguiendo una uniformidad del espesor de la glndula mamaria por medio de la aplicacin de un algoritmo matemtico que consigue una mejor visualizacin de los tejidos subcutneos. Se trata de un sistema modular que elimina la necesidad de chasis de pelcula y aprovecha la tecnologa digital tanto en imagen de pantalla, redes, impresiones en pelcula especial y archivo de las mismas. La mamografa digital consigue obtener con un mnimo de disparos, el nmero de imgenes que se precise, mediante la manipulacin de la imagen primitiva obtenida de un solo disparo lo que proporciona menor irradiacin y mayor rapidez en la realizacin de cada estudio 1. Las microcalcificaciones son evaluadas en la estacin de trabajo, aplicando elementos de realce, de contraste, de magnificacin y de visualizacin especial sobre todo en las mamas densas. Tambin es posible realizar estudios comparativos con la mama contralateral, consiguiendo hacer almacenamiento imperecedero de imgenes para el estudio comparativo de las mismas y crear un archivo de datos. Las imgenes se presentan mediante tecnologa lser evitando as los errores propios del revelado fotogrfico. La dosis de irradiacin se calcula que se ve disminuida, gracias a un parrilla antidifusora, entre el 20 y el 40%, respecto de la mamografa analgica. Por todo ello, tenemos el convencimiento que la mamografa digital de campo completo va a desplazar en aos venideros a la mamografa analgica 2, 3. La resolucin de la imagen, en el momento actual, consigue la obtencin de un pxel de tamao inferior a 100 micras y es factible que, en los prximos aos, la resolucin de pares de lneas por milmetro de pantalla, pueda todava ser muchsimo ms evidente. Tambin proporciona un
Figura 1 Equipo de mamografa digital de campo completo e imagen radiolgica con tratamiento digital de la misma.
rango dinmico superior respecto a la analgica; en la capacidad de diferenciacin de los grises ste es 16 veces mayor; es decir, que frente a una escala de 1/100 en mamografa analgica, la digital es de 1/1.600 4. Al emplear tcnicas digitales la imagen queda en funcin del tamao del pxel y ste es completamente independiente de la sensibilidad de la pelcula y de la dosis de irradiacin El sistema lser de impresin de alta resolucin, hace desaparecer la presencia de artefactos, cosa que no sucede con las placas radiogrficas convencionales en las que, al entrar en juego el estado de los rodillos, las cubetas de inmersin en lquidos, la temperatura de secado, etc., se pueden provocar defectos y artefactos que, a veces, crean imgenes que no son ms que defectos de la emulsin fotogrfica o
del revelado (Figura 1). El campo de deteccin suele ser de 21 x 29 cm, lo que permite visualizar imgenes completas, sin restricciones del tamao de la mama 5. En relacin al tratamiento inicial de la imagen, debemos mencionar la aplicacin de las nuevas tecnologas CR, con las que, mediante nuevos sistemas de deteccin y nuevos lectores digitales, se consigue obtener una lectura digital de una imagen adquirida analgicamente, evitando los costosos equipamientos de mamografa digital directa. Lectores CR nicos pueden ofertar la posibilidad de trabajar a la vez con varias estaciones de adquisicin con similares resultados diagnsticos que la mamografa digital de campo completo (Figura 2). Otra aplicacin informtica es el diagnstico asistido por computador, con el
Figura 2 Sistema de tecnologa CR, que permite utilizar varios equipos radiolgicos de forma conjunta.
que la aplicacin de la tecnologa informtica a la mamografa digital nos abre un amplio futuro de posibilidades. Por medio de la aplicacin de un programa especfico que detecta lesiones concretas de la mamografa: asimetras de densidad, distorsiones, microcalcificaciones etc., se mejora el rendimiento, centrando la atencin en zonas de la mamografa que indica el equipo, permitiendo as una segunda opinin o una segunda observacin 6. El diagnstico asistido por ordenador analiza las imgenes mediante una inteligencia artificial y puede complementar y autoevaluar al radilogo constituyndose en una segunda lectura 7. Nuestro grupo de trabajo fue pionero en Espaa, en junio de 2000, en el empleo de
la mamografa digital. Despus de casi 7 aos utilizando equipos digitales, podemos decir categricamente que la aportacin de la mamografa digital en el diagnstico de las lesiones mamarias abarca varios aspectos fundamentales: 1. Menor dosis de radiacin. 2. Regularidad en la informacin: datos de exposicin siempre correctos. 3. ptima calidad de imagen. 4. Posterior manipulacin de la imagen. 5. Mayor rango de contrastes. 6. Almacenamiento, reproduccin y envo. 7. Agilidad en la realizacin del estudio. 8. Calidad en la presentacin (lser). 9. Aplicacin de las tcnicas informticas.
2. LA ECOGRAFA MAMARIA TRIDIMENSIONAL

La ecografa es una tcnica que utiliza los ultrasonidos para el diagnstico (ondas mecnicas no ionizantes de frecuencia superior a 20.000 hercios). Es un mtodo de diagnstico por la imagen distinto, que aporta su propio carcter en el diagnstico diferencial entre ndulos qusticos o slidos, ya sean palpables o no y permite determinar, en funcin de la respuesta snica de los tejidos, la aparicin de posibles signos del cncer de mama. En algunos casos aporta datos de importante relevancia en el diagnstico temprano, aunque su papel en la patologa mamaria es el de ser un mtodo complementario de la exploracin radiolgica. La experiencia de nuestro grupo de trabajo, despus de ms de 30 aos utilizando la ecografa, nos permite adjudicar las siguientes indicaciones a este mtodo diagnstico: 1. Mamas densas y mujeres embarazadas. 2. Diferenciacin de lesiones qusticas o slidas (valoracin morfolgica). 3. Seguimiento de las lesiones qusticas despus de la puncin-aspiracin. 4. Valoracin de las paredes y del contenido de los quistes. 5. Evaluacin de complicaciones postoperatorias. 6. Valoracin de asimetras mamarias radiolgicas. 7. Marcacin y localizacin preoperatoria de lesiones no palpables o como gua para puncin-aspiracin. 8. Seguimiento del tratamiento conservador. 9. Evaluacin de adenopatas axilares o supraclaviculares. 10. Evaluacin de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en el carcinoma avanzado.
En los ltimos aos, la tecnologa ecogrfica ha desarrollado un software especfico para la aplicacin ultrasnica en tres dimensiones (3D), que permite evaluar lesiones tumorales en un volumen tridimensional predeterminado y conseguir estudiar in situ la morfologa de la lesin y su entorno. La imagen ecogrfica en 3D se obtiene mediante la utilizacin de mltiples planos de corte en un volumen determinado. Para ello es preciso utilizar una sonda trapezoidal en la que se encuentran representados todos los planos bidimensionales de corte posibles. El sumatorio de los mismos, permite el estudio de un volumen glandular mamario de tamao similar al de la sonda trapezoidal utilizada. Un sistema complejo de software, permite la reconstruccin en distintas modalidades del volumen glandular estudiado, de tal forma que es factible desarrollar mltiples sistemas de imgenes. As, se pueden conseguir proyecciones multiplanares, con la obtencin de distintos cortes en varios planos del espacio de la lesin determinada en el volumen ecogrfico estudiado, lo que permite valorar en volumen, la forma del tumor y el tipo y extensin de la infiltracin. Tambin permite visualizar la imagen de la aguja de biopsia y guiarla hacia la posicin correcta (Figura 3). Tiene especial inters en la planificacin del tratamiento quirrgico conservador, para valorar la distancia de la lesin a la piel y al plano profundo. El estudio ecogrfico 3D puede llevarse a cabo en el mismo acto operatorio, obtenindose con ello la extirpacin de estas lesiones con mrgenes libres suficientes. En otro orden de cosas la aplicacin de la tecnologa Doppler al estudio vascular de la mama ha permitido evaluar criterios funcionales en las lesiones tumorales, consiguiendo efectuar estudios pronsticos de las mismas.
Figura 3 Ecografa 3D y 4D. Sistema de sonda e imagen.
3. LA RESONANCIA MAGNTICA
El principio de la tcnica podramos resumirlo en que las seales de radiofrecuencia emitidas por ncleos atmicos convergentes en un campo magntico intenso y constante, revelan la actividad de los tomos y molculas que componen los tejidos de los organismos vivos, de forma incruenta. Mediante la aplicacin de un pulso de radiofrecuencia externa, se consigue, al cesar la aplicacin del mismo, la obtencin de una emisin de energa que, una vez analizada mediante un software especfico, a travs de una antena, consigue la obtencin de imgenes tomogrficas.
El proceso de relajacin puede ser tipo T1 o longitudinal o tipo T2 o transversal, pudindose realizar distintos mtodos de relajacin para obtener distintas imgenes funcionales. La existencia de los cambios de la hidratacin de la mama, tanto en su estado fisiolgico como en relacin al ciclo menstrual, puede dificultar a veces la exploracin. La grasa suele tener un T1 corto y un T2 largo; el msculo estriado T1 largo. Son aspectos que van a permitir realizar una aproximacin morfolgica en algunas patologas. En la actualidad, con equipos de alto campo de 1,5 teslas y el soporte informtico adecuado, la resonancia magntica
Figura 4 Imagen de resonancia mamaria de campo total, obtenida con el equipo con software especfico para mama, que se utiliza en nuestro Centro.
mamaria se ha convertido en una tcnica prcticamente indispensable en el estudio de la mama 8-10 (Figura 4). Adems de las frecuencias T1 y T2, tambin se emplea la STIR (tcnica de supresin grasa), los estudios en 2D o 3D con alta resolucin (cortes en los que se puede obtener imgenes axiales sagitales y coronales de proyeccin multiplanar) y los estudios dinmicos, que parten de un estudio en T1 con supresin grasa basal. A partir de aqu, se inyecta el contraste obtenindose una secuencia de imgenes que va dando lugar a la consecucin de curvas intensidad/tiempo desde 1 a 8 minutos. En este estudio existe la posibilidad de ver cmo se comporta el contraste en las diferentes secuencias, especialmente en la
sustraccin, en la que desaparecen las estructuras mamarias y solamente son visibles los vasos y lo que realce a travs de ellos el contraste: el tejido fibroqustico, un tumor, benigno o maligno, etc. Es aqu donde, posteriormente, se obtendr la medicin de la curva de tiempo e intensidad en los puntos o reas de mayor realce. La supresin grasa visualiza con mayor claridad las estructuras que tengan un componente vascular o de predominio liquido como puede ser el sistema ductal, vasos o procesos inflamatorios, quistes, tumores vascularizados, etc. En la mastopata fibroqustica suele existir parnquima con escasa proporcin de tejido graso y por tanto una zona isointensa en secuencias T1, con respecto al
tejido fibroglandular. Los hematomas suelen ser claramente identificables pues la hemoglobina presenta en las primeras fases acortamiento de T1 y aumento de T2. El lipoma suele caracterizarse por imagen capsular con T1 corto y T2 acortado. El fibroadenoma presenta baja intensidad en T1 y T2, dependiendo del componente fibroso que contenga. Los tumores siempre o casi siempre son hipo-intensos respecto al resto del parnquima glandular y, por supuesto, al tejido clulo-adiposo, pero a veces esa hipointensidad es tan sutil que las secuencias T1 y T2 pueden ser similares y difciles de diferenciar; eso mismo ocurre con los fibroadenomas de predominio fibroso, que pueden pasar desapercibidos en T1. Por ello, para el estudio de tumores, la secuencias ms importantes son las de sustraccin y supresin grasa, dado que al sustraer el resto de las estructuras mamarias y solamente quedarnos con las zonas que realzan, stas se pueden estudiar mejor en su morfologa, tanto en la captacin de contraste como por la propia lesin en s. Comparar la secuencia de T1 sin contraste y de T2 y de la supresin grasa aislada, nos proporcionan una informacin conjunta de los patrones de la lesin: bordes lisos o espiculados, homognea o heterognea, lineal o ramificada, parcheada o segmentaria, focal o difusa, etc. En el aspecto dinmico: si realza o no realza, si el realce es homogneo o no, si es circular perifrico, si es centrpeto, si es lineal o ramificado, si es parcheado, etc. Existen algunas contraindicaciones para llevar a cabo una resonancia magntica de la mama. Entre ellas, mencionar la presencia de marcapasos, clips metlicos cerebrales, implantes con mecanismos electromagnticos, cocleares u oculares, vlvulas protsicas y filtros intravasculares. Nuestro grupo de trabajo, pionero en Espaa en la utilizacin de la resonancia
magntica de alto campo de la mama, asigna a esta exploracin las siguientes indicaciones: 1. Estudios preoperatorios valorando el tamao tumoral y su extensin. 2. Pacientes con estudios mamogrficos discordantes. 3. Pacientes con mamas de alto riesgo y carga gentica familiar. 4. Carcinoma oculto de mama o de origen desconocido. 5. Sospecha de carcinoma mltiple bilateral o afectacin de la pared torcica. 6. Antes de instaurar tratamientos neoadyuvantes. 7. Mrgenes quirrgicos positivos. 8. Diferenciacin entre cicatriz postoperatoria y recada. 9. Seguimiento tras ciruga conservadora. 10. Seguimiento de reconstrucciones. 12. Valoracin de implantes mamarios. 13. Biopsias dirigidas y estudios ductogrficos.
4. LA RADIOLOGA INTERVENCIONISTA
La mamografa contina hoy da siendo la prueba por excelencia en el diagnstico mamario. La sistematizacin de los programas de screening y la concienciacin de las mujeres, que acuden cada vez con ms frecuencia a revisiones peridicas, ha aumentado de forma considerable el descubrimiento de lesiones iniciales, muchas veces no palpables, que requieren en ocasiones, la prctica de biopsia para su correcta catalogacin y obrar en consecuencia. Las microcalcificaciones constituyen la mayor parte de estos hallazgos subclnicos y se asocian con frecuencia al cncer en sus inicios, de manera especial al carcinoma intraductal, dato de especial inters desde el punto de vista teraputico. El estudio histolgico de estas lesiones no
Figura 5 Biopsia de una lesin sospechosa mediante ABBI, en mesa de estereotaxia.
palpables puede ser llevado a cabo de varias formas: 1. Biopsia radioquirrgica: previo marcado radiolgico de la lesin, con un reparo metlico o mediante carbn, se efecta la extirpacin quirrgica completa de la misma, seguida del estudio radiolgico intraoperatorio del espcimen quirrgico, para comprobar que la exresis ha sido completa. Es el mtodo habitual para la exresis de microcalcificaciones. 2. Biopsia con aguja gruesa o core-biopsy: se trata de un procedimiento guiado por estereotaxia o ecografa, que permite extraer un fragmento del tejido mamario sospechoso. Su indicacin ms precisa son las opacidades slidas. 3. Biopsia por aspiracin con aguja fina. Este mtodo permite obtener clulas de una lesin sospechosa. No se considera una biopsia, ya que se trata de un estudio citolgico y no histolgico. Esta tcnica no invalida la realizacin posterior de biopsia con aguja gruesa o biopsia radioquirrgica. 4. La contribucin mas reciente a la tcnica de la biopsia radioguiada de lesiones no palpables de la mama, ha sido la aparicin de la BiopsiaCiruga Robtica mnimamente invasiva (ABBI), automatizada, guiada
por radiologa estereotxica digital, desarrollada por la USCC en Estados Unidos 11 (Figura 5). Se trata de un sistema estereotxico basado en la mamografa digital interactiva, que permite, mediante el uso de cnulas de grosor variable, la extirpacin de lesiones no palpables de mama dentro de un cilindro de tejido de entre 0,5 y 3 cm de dimetro. La cnula consiste en una broca hueca, con cuchillas rotatorias. Actualmente, se trabaja en el diseo de cnulas de mayor calibre. Nuestro grupo, viene realizando esta tcnica desde 1997. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia local, con la paciente en decbito prono, sobre una mesa estereotxica y con la mama inmovilizada en el sistema de comprensin de la gua estereotxica. En un primer paso, se efecta la localizacin de la lesin realizndose proyecciones a +15 y a -15, localizndose trigonomtricamente el punto diana de la lesin. Se coloca la cnula en el brazo del robot quirrgico y se introducen los datos de la ubicacin de la lesin en los puntos especficos de ste. Seguidamente se realiza una pequea incisin cutnea en la zona de proyeccin de la lesin y el brazo quirrgico hace que la cnula penetre en el tejido mamario incluyendo en su interior un cilindro en cuyo centro se encuentra la
lesin sospechosa. A la vez que se va extrayendo la cnula, se efecta hemostasia mediante un sistema incorporado de diatermia. Puede precisarse la coagulacin de algn pequeo vaso sangrante y, tras la sutura cutnea, se da por finalizado el procedimiento. En una serie retrospectiva de nuestro grupo de trabajo, sobre un total de 347 casos, se pudo comprobar cmo aparecieron escasas complicaciones: 12 casos de hematoma, 1 caso de lipotimia y 1 caso de intolerancia a la colocacin del anestsico local en el lugar de la lesin. El tiempo promedio del procedimiento fue de 50 minutos, correspondiendo la mayor parte de ste a la localizacin y determinacin de las coordenadas de la lesin. El tipo de imagen radiolgica ms frecuente correspondiente a estas lesiones fueron las microcalcificaciones agrupadas 48%; imagen nodular 12%; asimetra focal 4%; imagen estelar 7% y mixtas, el resto. Desde el punto de vista histolgico, el 73% correspondi a lesiones benignas y el 27 % a lesiones malignas. De los 91 carcinomas encontrados, 43 fueron infiltrantes (35 ductales, 5 lobulillares, 1 tubular, 1 papilar y 1 linfoma tipo B) y 48 in situ (42 ductales y 6 lobulillares). El porcentaje de carcinomas detectados del total de lesiones no palpables biopsiadas (27%) puede ser considerado algo bajo y es debido a que en nuestro centro las lesiones no palpables tpicas de cncer, son sometidas directamente a ciruga con intencin curativa, previa biopsia con tru-cut y son excluidas de este procedimiento. Dos tercios de los carcinomas invasores estaban centrados en la pieza de biopsia, no alcanzando los bordes de la misma, mientras que estos se hallaban invadidos en aproximadamente dos tercios de los carcinomas in situ, siendo esta diferencia estadsticamente significativa. Por el momento, consideramos esta tcnica como diagnsti-
ca, por lo que indicamos ciruga posterior para todas las pacientes. Se revisaron los 64 casos con diagnstico de carcinoma operados en nuestro centro; 34 fueron ductales infiltrantes, 2 infiltrantes con componente in situ y 28 in situ. La ciruga consisti en la extirpacin de un manguito amplio de tejido mamario alrededor del lecho de la biopsia robtica previa, seguida de linfadenectoma de los niveles I-II para todos los carcinomas infiltrantes y del nivel I o estudio del ganglio centinela en el resto de los casos. La frecuente ausencia de invasin de los bordes de la biopsia se ve confirmada en la intervencin. De los 34 carcinomas infiltrantes operados, 21 tenan los bordes de la biopsia robtica libres (38,2%). De los 13 casos con bordes afectados, 3 casos lo fueron por carcinoma invasor y 10 por carcinoma in situ. De los 28 carcinomas in situ intervenidos, 17 presentaron afectacin de bordes (60,7%). En cuanto a la eventual utilizacin teraputica de este procedimiento, para lesiones malignas seleccionadas, nuestro grupo de trabajo fue pionero en plantearse esta posibilidad, como una opcin de futuro y en realizar los primeros estudios encaminados a fijar los lmites de la misma 12. Este aspecto, debera ser llevado a cabo en el marco de un ensayo clnico perfectamente regulado. La utilidad diagnstica del sistema robtico, en base a todos estos datos, es unnimemente aceptada, aunque su potencial teraputico para lesiones malignas es todava objeto de discusin 13, 14. Lo que s est claro que gracias a la intervencin quirrgica estereotxica radiolgica, se consigue disminuir el porcentaje de intervenciones escisionales clsicas, evitando aproximadamente el 72% de ellas al realizarse este procedimiento en lesiones benignas, disminuyendo los costes, posibles complicaciones y con resultados estticos muy superiores a los de la biopsia
quirrgica clsica. En trminos generales, gracias a un procedimiento mnimamente invasivo, excelentemente tolerado, ambulatorio, realizado bajo anestesia local, con una tasa de complicaciones despreciables, 3 de cada 4 pacientes se vern definitivamente liberadas de su angustia, situacin que no se puede afirmar con este grado de certeza, utilizando otras alternativas no quirrgicas existentes.
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19 La tomografa por emisin de positrones (PET) en el cncer de mama

Ada Snchez Salmn, lvaro Ruibal Morell
Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clnico Universitario Santiago de Compostela
CONTENIDOS: Introduccin PET y cncer de mama: Evaluacin loco-regional. Evaluacin del estatus axilar. Evaluacin del mediastino y de la cadena mamaria interna. Deteccin de metstasis a distancia. Deteccin de metstasis a distancia. Evaluacin de las respuesta a la terapia. Mujeres asintomticas con elevacin de marcadores tumorales. Planificacin de tratamientos con radioterapia. Estrategias futuras
LA TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET) EN EL CNCER DE MAMA 289
INTRODUCCIN
El desarrollo y utilizacin de las tcnicas de imagen en el campo de la oncologa representan un atractivo tema y es objeto de atencin por parte de importantes grupos de investigacin 1. Una de ellas, es la tomografa por emisin de positrones (PET), tcnica no invasiva, de introduccin reciente, que ha determinado un cambio de mentalidad en la clnica diaria, pues aporta una informacin metablica o funcional y no morfolgica, como hasta ahora estbamos acostumbrados. Adems, segn cual sea el radiofrmaco utilizado, la informacin ser diferente y reflejo de una determinada actividad bioqumica del tejido que queramos analizar. Los istopos radiactivos emisores de positrones, fueron descubiertos en los aos 30 del siglo pasado. Se caracterizan por tener un corto semiperodo (vida media
radiactiva) y, en su gran mayora, son istopos de elementos biolgicos presentes en cualquier molcula del organismo: carbono (11C), oxgeno (15O) y nitrgeno (13N) y, como no hay ningn hidrgeno emisor de positrones, se utiliza el fluor (18F) en su lugar. Ello hace que cualquier molcula pueda ser, en teora, marcada con un istopo radiactivo y utilizada para evidenciar un evento bioqumico-molecular. Existen otros radioistopos emisores de positrones no biolgicos como el rubidio (82Rb) y el galio (68Ga). Conviene recordar que los istopos emisores de positrones tienen una actividad especfica elevada y no alteran las caractersticas fisiolgicas de las molculas, lo cual, unido a su cortsima vida media (tiempo en el que emite la radiacin), permiten obtener imgenes de alta calidad con baja exposicin para el paciente y con sensibilidades del orden de picomoles.
El nico radiofrmaco autorizado para uso clnico en Espaa es la 18F-FDG (fluor2-deoxiglucosa, marcada con 18 F) que tiene una vida media de 109,8 minutos. La 18F-FDG es captada por las clulas del organismo de un modo similar al de la glucosa; luego es fosforilada por la hexoquinasa pero, a diferencia de aquella, no experimenta ms pasos metablicos, quedando atrapada, por lo que su acmulo es un indicador del consumo de glucosa por parte de las clulas. Los tejidos tumorales presentan una glucolisis acelerada y una menor capacidad para generar energa va glucolisis aerbica, por lo que la captacin de glucosa se incrementa notablemente. De ah que sea precisamente la oncologa una de las aplicaciones clnicas ms importantes de la PET. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, dado que existe un consumo de glucosa por todas las clulas del organismo, incluso en condiciones fisiolgicas, no podemos establecer que todo acmulo de 18F-FDG sea sinnimo de tumor, pues tejidos en reparacin, inflamaciones y otros procesos no neoplsicos, pueden determinar un incremento tisular de glucosa. Por ello, la FDG resulta un marcador muy sensible, pero poco especfico. Asimismo, todos aquellos factores que condicionen un reducido consumo de glucosa por parte de una lesin tumoral harn que no sea detectable por esta tcnica de imagen, dando lugar a un falso negativo. Sin embargo y a pesar de estos inconvenientes, el uso de 18F-FDG ha permitido avanzar en la estadificacin y control de muchos tumores, modificando, en un alto porcentaje de casos, la planificacin teraputica y aportando una informacin pronstica de inters prctico. Debemos resaltar que es una tcnica de uso tutelado, lo que conlleva un control estricto y unas indicaciones clnicas precisas, entre las que no se encuentra en Espaa el cncer de mama. Sin embargo, en estos
tumores ha demostrado una gran utilidad en ciertas situaciones que vamos a analizar.
PET Y CNCER DE MAMA

La PET se ha utilizado en el despistaje, deteccin del tumor primario, diagnstico de metstasis ganglionares, recidivas tumorales y metstasis a distancia, as como en el control evolutivo tras tratamiento, pero no siempre ha aportado resultados de inters prctico. En las diferentes facetas descritas, merece destacarse lo siguiente:
Evaluacin loco-regional
La evaluacin inicial del cncer de mama es esencial para la estadificacin, planificacin de la terapia, control de la respuesta teraputica y seguimiento del paciente. En relacin con la PET, existen grandes discrepancias en los resultados obtenidos por los diferentes autores sobre los valores estadsticos en la deteccin del cncer de mama primario, principalmente debido al nmero, subtipo histolgico y tamao del tumor. Como hemos visto anteriormente, el radiofrmaco utilizado es un anlogo de la glucosa y su consumo vara segn cual sea el tipo histolgico, de tal forma que los ductales infiltrantes captan ms glucosa que los lobulillares infiltrantes, entidades estas ltimas, que pueden asociarse hasta con un 65% de falsos negativos 2. Este hecho, parece estar relacionado con la concentracin del transportador de glucosa GLUT-1, la actividad hexoquinasa, el ndice mittico y el grado de necrosis 3. Adems, todos los factores que condicionen la captacin de glucosa por el tumor, pueden influir directamente en la imagen PET, destacando la vascularizacin, grado nuclear, necrosis, densidad celular, tasa de proliferacin y la heterogeneidad celular y antignica 4.
Otro factor condicionante de la eficacia de la PET es el tamao, de tal forma que, slo en los tumores superiores a 1 cm, se logran sensibilidades y especificidades mayores del 90%. Conviene recordar que el lmite de resolucin de los equipos PET es de aproximadamente 6 mm, cifra que puede reducirse con los equipos de nueva generacin. Asimismo, los avances en la resolucin espacial y los PET, especficamente diseados para mama (PEM), pueden lograr detecciones de tumores con menor tamao e, incluso, ser tiles para evidenciar carcinomas in situ 5. Como causas de falsos positivos, debemos recordar los procesos inflamatorios benignos y en ocasiones los fibroadenomas. En los tumores primitivos de mama, se ha descrito una sensibilidad del 90%, especificidad del 92% y eficacia del 93% 6, 7. Sin embargo, es muy interesante el trabajo de Danfoht y cols. 8, que obtienen, en los estadios I y II, una sensibilidad del 83,3%, siendo negativa la prueba en los casos de afectacin cutnea, mama contralateral y mamaria interna, en concordancia con los datos clnicos y radiolgicos de las pacientes. Por el contrario, en los estadios III y IV, la sensibilidad de la PET fue del 90,5% en el tumor primario, detectndose la afectacin cutnea en el 76,9% y la de la cadena mamaria interna en el 25% de los casos. Cuando se administra quimioterapia adyuvante, se constata una estrecha relacin entre la respuesta clnica, los hallazgos patolgicos y la PET. Podemos decir pues que esta nueva tcnica de imagen tiene una mayor utilidad prctica en los estadios III y IV. La avidez de la lesin por la FDG se puede evaluar y una de las variables que la reflejan de forma semicuantitativa es el SUV (valor estandarizado de la captacin), que representa el ndice de acumulacin de FDG en el tejido. Su empleo en los carcinomas mamarios ha demostrado que es modulada por el tipo histolgico, el patrn
de crecimiento y la proliferacin celular. Su valor prctico es reducido y no se correlaciona con aspectos clnico-biolgicos de inters clnico, como ocurre en otros tumores. As, se observa que este SUV est influido por el tipo histolgico, el patrn de crecimiento (nodular o difuso), la inmunorreactividad con el anticuerpo monoclonal MIB-1, que refleja la proliferacin celular y, sobre todo, por el transportador de glucosa GLUT-1. Sin embargo, no parece tener correlacin con el estado de los ganglios axilares, el porcentaje de clulas tumorales, la presencia de clulas inflamatorias, el tamao del tumor, el grado histopatolgico, la positividad de los receptores estrognicos, el p53 y el C-erbB-2. Debemos recordar que la imagen PET no est influida por la densidad de las mamas, implantes de silicona o tratamientos previos con radioterapia 9. Adems, esta tcnica puede tener utilidad en la deteccin de lesiones multifocales.
Evaluacin del estatus axilar

Segn los diferentes autores, la sensibilidad de la PET en la deteccin de la afectacin ganglionar axilar oscila entre el 42 y 85% (mediana 70%), la especificidad entre el 66-100% (mediana 93%), el valor predictivo positivo entre el 60-64% y el valor predictivo negativo entre el 76 y 81%, respectivamente 10, 11. Si clasificamos los pacientes por estadios, la sensibilidad es del 43% en los estadios I y II, y del 77% en los estadios III y IV 8. Los falsos negativos pueden alcanzar porcentajes importantes (60%) y suelen apreciarse en los tumores de reducido tamao y en los casos en los que el nmero de ganglios afectados es muy pequeo, aunque la deteccin de ms de dos focos captantes en la axila es muy sospechosa de metstasis (valor predictivo positivo: 78-83%). Si empleamos la captacin del radiotrazador (SUV) y con un din-
tel superior a 1.8, la sensibilidad es del 32% y el valor predictivo positivo cercano al 90%. La mayor eficacia del PET en el estudio de la afectacin axilar, se logra en los tumores de gran tamao, alto grado histolgico (menor diferenciacin celular) y cuando el nmero de ganglios metastticos es importante. Podemos concluir diciendo que la PET tiene un moderado valor clnico, no debe ser utilizada de forma rutinaria y que su sensibilidad es inferior a la del ganglio centinela, ya que las micrometstasis no se suelen detectar con esta prueba de imagen nuclear y, obviamente, a la diseccin ganglionar axilar. Algunos grupos postulan la realizacin de diseccin axilar en las pacientes con PET positivo y del ganglio centinela cuando el PET es negativo 12, 13. No obstante, la PET puede ser de gran valor en los casos localmente avanzados, pues puede variar el estadio en un 36% de los casos y evidenciar la afectacin axilar no sospechada hasta en un 20% de los mismos 14.
Evaluacin del mediastino y de la cadena mamaria interna

La tomografa por emisin de positrones es ms sensible (85% vs 54%) que la tomografa axial computarizada para la deteccin de metstasis ganglionares mediastnicas y en la mamaria interna, resulta tambin ms eficaz (88% vs 73%), pero la especificidad es similar (90% vs 85%) con ambas tcnicas.
Deteccin de metstasis a distancia

En esta situacin clnica, la PET muestra una sensibilidad muy alta (84-93%), que puede reducirse discretamente en algunas localizaciones, as como un importante valor predictivo negativo (>90%) y especificidad (88%) 5, 6, 10, 15.
En el grupo de metstasis seas, la gammagrafa sea convencional con SPECT (estudio tomogrfico) mostr mayor sensibilidad (85% vs 17%) y eficacia (96% vs 85%), pero similar especificidad (99% vs 100%) que la PET 16. Al distinguir entre metstasis lticas y osteoblsticas, la gammagrafa sea detecta el 92% de las osteoblsticas y el 35% de las osteolticas, mientras que la PET evidencia el 6% de las osteoblsticas y el 90% de las osteolticas. Algunos autores han descrito la deteccin mediante PET de metstasis a distancia sin sospecha previa, en el 30% de los pacientes 10. Debemos recordar que, en la gammagrafa sea con SPECT, se evidencia la respuesta blstica a la destruccin sea, mientras que en la PET se pone de manifiesto la actividad metablica de las clulas tumorales. El in 18F tiene una altsima capacidad de deteccin de lesiones seas, superando a la gammagrafa sea, pero su uso no es rutinario. Asimismo, un tratamiento previo y la propia agresividad del tumor pueden condicionar los resultados de la PET. En ocasiones, esta tcnica ha sido til en la deteccin de metstasis seas en situaciones de displasia fibrosa asociada y algunos estudios recomiendan la utilidad del PET/TAC para la deteccin de metstasis lticas. Las metstasis cerebrales no son evidenciadas por la PET, dado el alto consumo de glucosa por el cerebro de forma fisiolgica. En las sospechas de recidivas en pacientes asintomticos, la sensibilidad es del 94% y el VPP del 96%. Como fuente de falsos positivos debemos recordar las captaciones musculares e intestinales, inflamaciones, algunos artefactos quirrgicos y el fondo vascular. En la presentacin de los carcinomas mamarios, la existencia de metstasis a distancia es escasa (<5%) 10, pero cuando se utiliza esta prueba en el seguimiento de los pacientes, la PET muestra una sensibilidad del 93% y una especificidad del 82% para detectar metstasis a distancia, siendo la
tasa de falsos positivos del 11% 15. A este respecto, Eubank y cols. 13, realizaron cambios en la estadificacin de la enfermedad en el 67% de los tumores, siendo los lugares ms frecuentes de afectacin tumoral el mediastino, fosas supraclaviculares, axila y mamaria interna.
bas de imagen es negativo. Liu y cols. 19, detectan 35/38 lugares tumorales y 25/28 pacientes con recidiva, lo que significa una sensibilidad del 96% y una eficacia del 90%. Similares porcentajes hemos observado nosotros.
Evaluacin de las respuesta a la terapia

Al evidenciar una imagen metablica, la exploracin PET es muy sensible a los cambios cuando una teraputica es eficaz e incluso permite, tras un solo ciclo de tratamiento de quimioterapia, conocer la respuesta, pues los cambios en la captacin del radiofrmaco (SUV) se correlacionan con la eficacia y la respuesta clnica. As, un descenso significativo del SUV, permite diferenciar grupos de pacientes en funcin de su futura respuesta al tratamiento De esta forma, en los tumores diseminados el descenso de la SUV al 72%+/-21%, tras el primer ciclo y al 54%+/-16%, tras el segundo, permite distinguir los pacientes que respondieron o no a la quimioterapia, mostrando una supervivencia global de 19,2 vs 8,8 meses, respectivamente. 17, 18. Es necesario recordar que los tumores receptores de estrgenos positivos muestran, a los 710 das, tras la administracin de terapia hormonal, una hipercaptacin transitoria de la FDG en los focos metastticos, fenmeno que parece ser un indicador de la efectividad teraputica .
Planificacin de tratamientos con radioterapia

Los estudios con PET han demostrado y evidenciado la heterogeneidad metablica del tumor y ello ha sido la base para su empleo en la planificacin de los tratamientos con radioterapia. La finalidad es doble: adecuar las dosis al consumo de glucosa, reflejo de la proliferacin-vascularizacin y respetar los tejidos sanos vecinos. Los resultados son prometedores y el empleo de PET/TAC ha modificado la planificacin del tratamiento inicial en el 26% de los pacientes, determinando cambios en la terapia en el 34% de los mismos 20.
Estrategias futuras
Conviene recordar que, en el mbito de la medicina pblica en Espaa, el empleo de la PET no est autorizado en pacientes con cncer de mama, aunque en USA fue aceptad su utilizacin en noviembre del 2004 como una tcnica de imagen til para la estadificacin de pacientes con metstasis a distancia o reestadificacin, cuando mostraban una recidiva loco-regional y en la monitorizacin de la respuesta a la terapia, en los tumores localmente avanzados o metastticos, con la finalidad de modificarla lo ms pronto posible. No fue aceptada en el diagnstico inicial ni en la estadificacin axilar. A modo de resumen, podemos decir que las principales aplicaciones de la PET en el cncer de mama son las siguientes: 1. Pacientes con sospecha de recidiva tumoral.
Mujeres asintomticas con elevacin de marcadores tumorales

En los pacientes en los que se constata una elevacin mantenida de los marcadores tumorales, principalmente CEA y CA15.3, la PET puede ser de un gran inters clnico, especialmente cuando el resto de las prue-
2. Identificacin de pacientes con tumor multifocal o metstasis a distancia, cuando se sospecha que padecen una recidiva loco-regional aislada y potencialmente curable. 3. Evaluacin de la respuesta a la terapia. 4. Deteccin de un tumor en pacientes con sndromes paraneoplsicos. Sin embargo, algunos autores, consideran que su uso en las pacientes afectas de cncer de mama debe ser restringido, dado el impacto econmico y su escasa repercusin en la supervivencia de las mismas 21. El nico radiofrmaco autorizado es la 18F-FDG, cuya similitud funcional con la glucosa determina una gran sensibilidad tumoral, pero no una adecuada especificidad, por cuanto todo proceso inflamatorio o infeccioso puede determinar falsos positivos. Un aspecto de inters por resear es el incremento en la captacin de FDG, con el tiempo, en las lesiones malignas, mientras que en las inflamatorias o en la propia mama normal, se reduce. Se ha descrito que un cambio en la SUV de +3,75, con el tiempo, puede ser de inters como dintel clnico diferenciador entre procesos tumorales e inflamatorios. Tambin los tumores poco consumidores de glucosa pueden cursar con negatividad para esta exploracin. Por ello, se estn buscando nuevos radiofrmacos que obvien estos inconvenientes y determinen unas exploraciones ms tiles desde el punto de vista oncolgico, siendo reflejo de diferentes aspectos fisiopatolgicos. Entre los nuevos radiofrmacos estn: a) Marcadores de proliferacin celular: incluyen los anlogos de la timidina (11C-timidina); se correlacionan con la respuesta a la terapia y permiten detectar ms metstasis mediastnicas que la FDG, por la menor actividad de fondo que se observa en ese mbito. Asimismo, su inters se incrementa
cuando se valoran con determinados mtodos matemticos. Los receptores sigma pueden verse con 11C-2. El 11C-camptotecin facilita la imagen de la topoisomerasa I. Tambin se estn buscando otros ligandos indicadores de actividad proliferativa, de sntesis de protenas, de receptores hormonales y de membrana que complementen la informacin obtenida con la 18F-FDG. b) Marcadores de apoptosis: la 18F-anexina V se fija a la fosfatidilserina presente en la membrana de las clulas apoptticas. c) Marcadores de hormonodependencia: el 17F-fluoroestradiol es capaz de evidenciar los receptores de estrgenos, tanto en el primitivo como en las metstasis, siendo la negatividad en ambas localizaciones un factor pronstico independiente. d) Marcadores de hipoxia: el 18F-fluormisonidazol, pone de manifiesto este aspecto molecular, siendo factor pronstico de un peor comportamiento y evolucin. e) Marcadores de la multidrogo-resistencia: el 68Ga-ENBDMPI, permite la visualizacin de la glucoprotena p y tambin los receptores D3 de la dopamina con 11-C-GR218231, logran evidenciarla y cuantificarla. f) Marcadores de angiognesis y metstasis: el 64Cu-DOTA-E (c-RGDyK)2 y la 64Cu-DOTA-E- (c-RGDfK)2, son agonistas de la integrina alfa v beta 3, que se relacionada con aquellos dos procesos biolgicos. El 11Cmetil-halo-CGS 27023 y el 11CFMAME, son anlogos de inhibidores de metaloproteasas y las ponen de manifiesto. g) Masas hepticas: el 11C-acetato, es de gran utilidad para la evaluacin de masas hepticas, tanto primitivas como metastticas.
h) Otros radiofrmacos: - La 18F-xeloda (capecitabina), permite visualizar enzimas como la timidin fosforilasa y la uridin-fosforilasa. - La 11C-colina, puede ser empleada como marcador del cncer de mama. - Fragmentos de anticuerpos anti diferentes antgenos o receptores marcados con 64Cu 124-I. - 64Cu- TP3982: los anlogos del polipptido vasointestinal (VIP), evidencian la sobreexpresin del gen de los receptores de aquel ligando. - 19F-FMAU: evidencian la expresin de HSV1-t. - 11C-metoximetil-benzil gunanidinas: visualizan los enzimas reparadores del ADN (alquil-ADN alquiltransferasa). - 11C-metilsulfonas: tiles para conocer y valorar la expresin de ciclooxigenasa 2. - 18F-hidroxiflutamida: indicada en los tumores con receptores de andrgenos, los cuales poseen inters en los de origen mamario. - 18F-SU11248: permite evidenciar la tirosinquinasa. - 11C-ML-3: til para ver el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) sobreexpresado. Paralelamente, se est avanzando con la tecnologa y el PET/TAC (aparato que combina ambas exploraciones) es ya una realidad, permitiendo mejorar la localizacin anatmica de las lesiones detectadas por la PET, reducir el tiempo de la exploracin e integrar diferentes imgenes 22. Koomen y cols. 23, consideran que las estrategias futuras en el cncer de mama son: lograr nuevas versiones de la mamografa, mejorar el diagnstico temprano con estrategias que definen el riesgo, el control por imagen de la efectividad teraputica para dar terapias menos invasivas y el control de la enfermedad avanzada. En estos ltimos apartados se localizaran la PET y los
nuevos radiofrmacos. Por ltimo, cabe sealar la utilizacin de 18F-FDG a altas dosis, para tratar los tumores de mama, pues estudios experimentales han demostrado su posible inters, contribuyendo la GLUT1 y la GLUT4, a la fijacin del radiofrmaco en la neoformacin maligna 25, 26.
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20 Quimioprevencin del cncer de mama

Ana Lluch Hernndez, Isabel Chirivella Gonzlez, Amelia Insa Moll
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica Hospital Clnico Universitario Valencia
CONTENIDOS: Estrgenos y carcinognesis en el cncer de mama Frmacos utilizados en la quimioprevencin Inhibidores de la enzima aromatasa Retinoides Anti-inflamatorios no esteroideos, inhibidores de COX-2 (AINEs) Otros posible agentes Conclusiones
QUIMIOPREVENCIN DEL CNCER DE MAMA 299
El trmino quimioprevencin, fue empleado por primera vez en el ao 1976, por Michael Sporn 1, y definido como la intervencin farmacolgica con nutrientes especficos o agentes qumicos para suprimir o invertir la carcinognesis y prevenir el desarrollo de cncer invasivo. En otras palabras, es la utilizacin de sustancias que permitan inhibir el desarrollo de cnceres invasores impidiendo el dao molecular del ADN o, si ste ya se produjo, revirtiendo la progresin de estas clulas premalignas hacia una diferenciacin maligna definitiva. El 5-10% de los cnceres de mama son hereditarios, y una alta proporcin de stos son debidos a mutaciones en los genes BRCA1/2. Los modelos de riesgo de Gail 2 y Claus 3, infraestiman el riesgo individual de cncer de mama en familias portadoras de mutacin BRCA, mientras sobreestiman el riesgo en no portadoras. Debido a esto, han sido estudiados otros modelos para estimar la probabilidad de que una mujer
concreta sea portadora de mutacin en BRCA1 o en BRCA2, los ms utilizados son los modelos de Couch, Frank y el BRCAPRO. El ms utilizado es este ltimo, desarrollado por Berry y Parmigiani 4, 5. Utiliza un mtodo matemtico probabilstico basado en la herencia mendeliana y aplica las bases del teorema de Bayes. Estima la probabilidad individual de ser portador de una mutacin en BRCA1 o BRCA2, segn la historia familiar. Este modelo se basa en la edad y en la incidencia acumulada de cncer de mama y ovario en pacientes portadoras de mutacin BRCA, comparada con la incidencia en las pacientes no portadoras. El clculo de la probabilidad final incorpora la edad y la informacin de la historia familiar de cncer de los familiares de 1 y 2 orden, segn la herencia mendeliana de los genes autosmicos dominantes. La limitacin de este estudio se debe a que la muestra seleccionada se compone de mujeres con una importante historia familiar de cncer de mama y de ovario. Por tanto, este
modelo predice de forma correcta cuando la familia estudiada tiene un alto riesgo de presentar mutaciones en BRCA1 o BRCA2. Existen diferentes estrategias para la prevencin del cncer de mama, como la modificacin del estilo de vida, la mastectoma profilctica o la quimioprevencin. La quimioprevencin es un mtodo menos drstico que la mastectoma bilateral y podra proponerse a un grupo mayor de mujeres con riesgo de cncer de mama. Se conoce que los estrgenos tienen un papel en la carcinognesis mamaria, por tanto, resulta lgico emplear frmacos que se opongan a su accin. El tamoxifeno fue introducido en la clnica en los aos 1970 como antiestrgeno. Los ensayos de tratamiento adyuvante permitieron observar una reduccin en la incidencia de cncer de mama contralateral 6 y los experimentos de laboratorio mostraron que tamoxifeno poda resultar efectivo en quimioprevencin. Con esta justificacin se inici la primera generacin de ensayos clnicos de quimioprevencin en cncer de mama y tras, conocer los resultados de dichos ensayos y la disminucin del riesgo de cncer de mama, tamoxifeno ha sido aprobado en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA), para mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer de mama. Dado que la quimioprevencin es aplicable a personas sanas, los frmacos en estudio han de estar prcticamente desprovistos de efectos adversos severos, por lo que hoy en da, hay varios ensayos clnicos con frmacos que producen menos efectos adversos que tamoxifeno.
ooforectoma era capaz de obtener remisiones en el cncer de mama. Desde el punto de vista preclnico los estrgenos inducen la proliferacin en cultivos de clulas humanas de cncer de mama y son capaces de dar lugar a tumores en ratones. Aunque los mecanismos exactos por los que causan este efecto no son totalmente conocidos se ha postulado que los estrgenos pueden ser carcinognicos, ya sea directamente por la induccin de enzimas y protenas relacionadas con la sntesis de cidos nucleicos y la activacin de oncogenes, o indirectamente a travs de la estimulacin de la secrecin de prolactina o factores de crecimiento como el TGFalfa o el EGF.
FRMACOS UTILIZADOS EN LA QUIMIOPREVENCIN - MODULADORES DE LOS RECEPTORES SELECTIVOS DE LOS ESTRGENOS O SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator). 1. Tamoxifeno
Tamoxifeno es un modulador de los receptores selectivos de los estrgenos o SERM de primera generacin, con potente accin antiestrognica y agonista estrognica parcial, dependiendo de los tejidos donde acta. En pacientes con cncer de mama, acta principalmente como antiestrgeno, previniendo la unin del estrgeno al receptor estrognico. Tamoxifeno tiene efecto estrognico en el endometrio, hueso e hgado. Reduce los niveles de colesterol sanguneo total y de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) en mujeres posmenopusicas. Tamoxifeno ha sido utilizado en el tratamiento del cncer de mama durante ms de 25 aos, desde que fue aprobado por la FDA.
ESTRGENOS Y CARCINOGNESIS EN EL CNCER DE MAMA

La conexin entre los estrgenos y el cncer de mama se conoce desde finales del siglo XIX, cuando Beatson demostr que la
Tabla 1 Criterios de inclusin en los principales ensayos clnicos con tamoxifeno versus placebo Ensayo clnico NSABP P-1 (Fisher, 1998) Rango de edad Criterios de inclusin 35 Edad 60 o 35-59 con Riesgo CM a 5 aos 1.66% (modelo de Gail) o CLIS previo Familiares de 1 grado con CM Criterios de exclusin THS concomitante, antecedentes TVP, TEP, CDIS, anticonceptivos 3 meses previos Antecedentes de cualquier cncer, TVP o TEP
Royal Marsden (Ponles, 1998) Estudio italiano (Veronesi, 1998) IBIS-1 (Cuzick, 2001)
30-70 35-70
Histerectoma previa; no Antecedentes de TVP o TEP requiere aumento del riesgo de CM Aumento del riesgo de CM segn un modelo Antecedentes de cualquier tipo de cncer, TVP, TEP o CDIS
35-70
NSABP P-1: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; IBIS: International Breast Cancer Intervention Study; CM: cncer de mama; CLIS: carcinoma lobulillar in situ; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; CDIS: carcinoma ductal in situ. NOTA. El total de cncer incluye cncer de mama y carcinoma ductal in situ, pero excluye cncer lobulillar in situ. Todos los ensayos con 5 aos de tamoxifeno excepto el del Royal Marsden con 8 aos.
Se han realizado 4 estudios para conocer el efecto de tamoxifeno en la prevencin del cncer de mama. Uno de ellos es norteamericano, y es el que ha incluido mayor nmero de mujeres. Los otros tres se han realizado en Europa. Los criterios de inclusin son diferentes (Tabla 1), as como los resultados. Gracias al meta-anlisis publicado en el ao 2003 por Cuzick 7, tenemos informacin que nos ayuda a la toma de decisiones sobre las mujeres que se beneficiaran de una quimioprevencin en cncer de mama.
ENSAYO NORTEAMERICANO NSABP P-1
Es un ensayo fase III, aleatorizado y doble ciego, en el que se administr tamoxifeno, 20 mg/da o placebo, durante 5 aos. Su objetivo primario fue la reduccin de la incidencia de cncer de mama. Sus objetivos secundarios, conocer su efecto sobre el
infarto de miocardio, los fenmenos tromboemblicos, las fracturas seas y otros efectos de la utilizacin del frmaco. Entre los aos 1992 y 1997 se reclutaron 13.388 mujeres, seleccionadas por los siguientes criterios: edad superior a los 60 aos; edad entre los 35 y los 59 aos, con un riesgo estimado de cncer de mama a los 5 aos por el modelo de Gail superior a 1.66% y/o mujeres con antecedentes de carcinoma lobulillar in situ (CLIS). El estudio se cerr con una mediana de seguimiento de 54 meses, tras la realizacin de un anlisis en el que se observ beneficio en la rama de tamoxifeno. Durante el ensayo abandonaron el tratamiento el 23% de las mujeres que tomaba tamoxifeno y el 19% del grupo placebo. La edad media de las mujeres fue de 52 aos y el 30% era mayor de 60 aos. El 75% tena antecedentes familiares de primer grado de cncer de mama y el 7% tena historia de CLIS. Ninguna mujer utiliz tera-
Figura 1 Tamoxifeno reduce el cncer invasivo de mama en todos los grupos de edad
pia hormonal sustitutiva y el grado de cumplimiento fue del 80%. Se observaron 368 casos de cncer de mama: 244 en el grupo placebo y 124 en el grupo de tamoxifeno. La reduccin de la incidencia de carcinoma infiltrante y carcinoma in situ, en el grupo de tamoxifeno, fue de 49% y 50%, respectivamente, ambos estadsticamente significativos (p<0.0001). El anlisis de subgrupos mostr que el beneficio afectaba a todas las edades (Figura 1), a los diferentes grados de riesgos estimado por el modelo de Gail, tanto si existan o no antecedentes familiares con cncer de mama, hiperplasia atpica o carcinoma lobulillar in situ. Sin embargo, la reduccin del riesgo estuvo limitada exclusivamente a los tumores con receptores hormonales positivos, con un riesgo relativo (RR) 0.31 (intervalo de confianza (IC) 95%: 0.22-0.45). No se observ beneficio alguno en la incidencia de tumores de mama con receptores hormonales negativos (se detectaron 38 tumores en el grupo de tamoxifeno y 31 en el grupo de placebo, RR 1.22, IC 95%: 0.74-2.03). En el grupo de 186 mujeres con CLIS, el desarrollo de cncer de mama invasivo fue significativamente menor en el grupo de tamoxifeno (5.7 vs 13 por 1.000).
Tamoxifeno increment la incidencia de cncer de endometrio (RR: 2.53; IC 95%: 1.35-4.97). Todos los tumores endometriales fueron diagnosticados en estadio I y no hubo muertes provocadas por este tumor. Tamoxifeno tambin increment el nmero de ictus cerebrales, tromboembolismos pulmonares, y trombosis venosas perifricas con un riesgo relativo de 1.59, 3.01 y 1.60, respectivamente. Otro efecto adverso fue el incremento de cataratas y la necesidad de correccin mediante ciruga. Tamoxifeno redujo el nmero de fracturas osteoporticas, pero las diferencias no fueron significativas. No se observaron diferencias en la incidencia de infarto de miocardio ni otros accidentes cardiacos. Los efectos secundarios fueron mayores en el grupo de mujeres mayores de 50 aos. La calidad de vida fue objeto de un estudio especfico dentro de este ensayo. Las diferencias atribuibles a tamoxifeno se centraron en los sntomas vasomotores (sofocaciones o acaloramientos: 81%, vs 69% en mujeres del grupo placebo). No se observaron diferencias en las escalas de bienestar general o emocional, a pesar de la mayor frecuencia de sntomas inducidos por el tamoxifeno. No hubo diferencias en
la ganancia de peso, cambios drmicos, retencin de fluidos ni nuseas. La mortalidad especfica por cncer de mama y general fue baja, como era de esperar. Tres mujeres murieron por cncer de mama en el grupo tratado con tamoxifeno y 6 en el grupo placebo. La mortalidad general fue casi idntica, 67 mujeres fallecieron en el grupo tratado con tamoxifeno y 71 en el grupo placebo. Tampoco hubo diferencias respecto a la supervivencia en el grupo de tamoxifeno respecto al grupo de placebo. Una cuestin suscitada por este ensayo es la explicacin biolgica del beneficio observado por tamoxifeno. No conocemos si la disminucin del nmero de tumores es debido a la prevencin de nuevos tumores o al tratamiento de los tumores ocultos pero presentes al inicio del tratamiento con tamoxifeno. Admitiendo que esta pregunta no puede tener una respuesta categrica, se ha intentado responder mediante modelos de simulacin informtica, asumiendo varios modelos de crecimiento gompertziano y exponencial, tomando los datos de incidencia del ensayo NSABP P-1, y analizando los resultados con tcnicas estadsticas de mxima verosimilitud. El resultado indica que tamoxifeno redujo entre un 40% y un 80% la formacin de nuevos tumores, y redujo el crecimiento de tumores ocultos entre un 6% y un 63% 9. El impacto de tamoxifeno en mujeres de alto riesgo de cncer de mama asociado a mutaciones BRCA1 y BRCA2, tambin ha sido analizado posteriormente 10. Se realiz el anlisis gentico para detectar a las portadoras de mutaciones hereditarias en BRCA1 y BRCA2, en 288 de las 315 mujeres que desarrollaron cncer de mama durante el estudio. Se detectaron mutaciones en 19 mujeres (6,6%). Ocho casos de cncer de mama asociado a BRCA1: 5 en el grupo de tamoxifeno y 3 en el grupo de placebo (RR: 1.67; IC 95%: 0.32-10.7). De los 11 casos con mutacin en BRCA2, 3
recibieron tamoxifeno y 8 placebo (RR: 0.38; IC 95%: 0.06-1.56). Los autores concluyen que tamoxifeno reduce el riesgo de cncer entre las portadoras de mutacin en el gen BRCA2 de forma similar al resto de la poblacin incluida en el ensayo NSABPP1, mientras que no produce ningn beneficio a las portadoras de mutaciones en el gen BRCA1. Sin embargo, estos datos deben considerarse preliminares, debido al bajo nmero de mutaciones detectadas. Una de las principales crticas de este estudio es que no se conoce la duracin ptima del tratamiento con tamoxifeno, ni si lo que produce es una prevencin o un retraso en el diagnstico.
ENSAYO BRITNICO DEL ROYAL MARSDEN 11

En este estudio se reclutaron 2.494 mujeres, entre 1986 y 1996, con una edad comprendida entre los 30 y 70 aos. El seguimiento mediano fue de 70 meses. Se incluyeron pacientes con aumento de riesgo de padecer cncer de mama, teniendo en cuenta nicamente el riesgo de cncer de mama familiar, de forma que el 100% de las mujeres tena antecedentes familiares de primer grado. No se excluyeron mujeres en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva y no se interrumpi dicho tratamiento. Las mujeres se aleatorizaron a recibir tratamiento con tamoxifeno, 20 mg/da durante 8 aos o placebo. La edad media fue de 47 aos. No se incluy ninguna paciente con CLIS. El 42% recibi al mismo tiempo terapia hormonal sustitutiva y el grado de cumplimiento del tratamiento con tamoxifeno fue del 69%. No hubo disminucin de la incidencia de cncer de mama en este grupo. Se diagnosticaron 75 casos en el grupo placebo y 62 en el grupo de tamoxifeno. Estas diferencias no fueron estadsticamente significativas. La mortalidad por cncer de mama y
la mortalidad general fueron muy bajas, como era esperable en una poblacin tan joven. Una mujer del grupo placebo falleci por cncer de mama y 4 en el grupo de tamoxifeno. La mortalidad general fue de 15 mujeres: 9 en el grupo de tamoxifeno y 6 en el de placebo. Las mujeres que recibieron tratamiento hormonal sustitutivo previo a la incorporacin al estudio, tuvieron una incidencia mayor de cncer de mama respecto a las que no lo recibieron; sin embargo, las que llevaron este tratamiento concomitantemente con tamoxifeno, tuvieron una incidencia igual que el grupo placebo. Contrariamente al ensayo del NSABPP1, en este estudio no se encuentra una menor incidencia de cncer de mama en las mujeres que tomaron tamoxifeno, probablemente debido a que las poblaciones estudiadas son diferentes. En este estudio el criterio de seleccin es la historia familiar (riesgo gentico) y en mujeres con mutaciones en el gen BRCA1, debido a que no suelen presentar receptores hormonales, el tamoxifeno no tendra efecto preventivo.
rizaron a recibir tamoxifeno, 20 mg/da durante 5 aos o placebo. La edad media fue de 51 aos y el 12% tena ms de 60 aos. El 21% de las mujeres tena antecedentes familiares de primer grado y el 19% recibi terapia hormonal sustitutiva. El grado de cumplimiento del tratamiento con tamoxifeno fue del 74%. Se diagnosticaron 45 cnceres de mama en el grupo placebo y 34 en el grupo tratado con tamoxifeno. Estas diferencias no fueron estadsticamente significativas. No hubo ninguna muerte por cncer de mama en el estudio, y slo fallecieron 15 mujeres por otras causas, 6 en el grupo con tamoxifeno y 9 en el grupo placebo. Segn este estudio, tamoxifeno no disminuye el riesgo de cncer de mama en mujeres con riesgo normal o disminuido, por lo menos, durante el tiempo de seguimiento realizado en este ensayo, por tanto, se requiere un seguimiento mayor para evaluar el impacto de tamoxifeno en la mortalidad por cncer de mama y sus beneficios. La crtica fundamental a este estudio es el alto ndice de abandono, ya que de las 5.408 pacientes reclutadas, solo 149 completaron el tratamiento durante 5 aos.
ENSAYO ITALIANO
12
Entre 1992 y 1997, reclut 5.408 mujeres, entre 30 y 70 aos, con histerectoma previa, ya que los investigadores queran evitar el riesgo de cncer de endometrio asociado al tamoxifeno. En el momento de su publicacin la mediana de seguimiento era de 46 meses. Es importante destacar que no haba ningn criterio especial que confiriera un alto riesgo de padecer cncer de mama y en el 48% de las mujeres se haba realizado una ovariectoma bilateral previamente, por lo que se trataba en realidad de un grupo de bajo riesgo. El objetivo principal era evaluar la incidencia y la mortalidad de cncer de mama. Las mujeres se aleato-
IBIS-1 (INTERNATIONAL BREAST CANCER INTERVENTION STUDY) 13

Se reclutaron 7.152 mujeres y los resultados se publicaron con una mediana de seguimiento de 50 meses. Respecto a los criterios de seleccin, se describe un modelo para identificar mujeres de alto riesgo de padecer cncer de mama que incluye a mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama, carcinoma lobulillar in situ e hiperplasia atpica. Un dato importante, que lo diferencia del estudio NSABP-P1, es que las mujeres se realizaron una mamografa previamente, lo que permiti que se diagnosticaran 13 cnceres de mama.
Tabla 3 Disminucin del riesgo de cncer de mama en los principales ensayos clnicos con tamoxifeno versus placebo y caractersticas de la poblacin estudiada Ensayo clnico NSABP P-1 (Fisher 1998) Royal Marsden (Powles 1998) Estudio italiano (Veronesi 1998) IBIS-1 (Cuzick 2001) THS concomitante (%) 0 42 19 Familiares N incluido N CM de 1 grado (TAM/placebo) diagnosticado (%) (TAM/placebo) 75 100 21 6681/6707 1250/1244 2700/2708 124/244 62/75 34/45 OR (IC 95%)
0.51 (0.39-0.66) 0.83 (0.58-1.16) 0.76 (0.47-1.6)
40
96
3709/3701
68/101
0.67 (0.49-0.91)
NSABP P-1: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; IBIS: International Breast Cancer Intervention Study; THS: terapia hormonal sustitutiva; TAM: tamoxifeno; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza. NOTA. El total de cncer incluye cncer de mama y carcinoma ductal in situ, pero excluye cncer lobulillar in situ. Todos los ensayos con 5 aos de tamoxifeno excepto el del Royal Marsden con 8 aos.
Las mujeres fueron aleatorizadas a recibir tratamiento con tamoxifeno, 20 mg/da o placebo durante 5 aos. La edad media fue de 51 aos y el 12% de las mujeres era mayor de 60 aos. El 96% tena antecedentes familiares de primer grado de cncer de mama. El 40% utiliz de forma concomitante terapia hormonal sustitutiva. La incidencia de cncer de mama, al igual que el ensayo NSABP-1, disminuy con tamoxifeno. Se observaron 101 casos en el grupo placebo y 69 en el grupo de tamoxifeno (RR 0.67; IC 95%: 0.49-0.91). Cuatro mujeres fallecieron por cncer de mama, 2 en cada grupo. La mortalidad general fue de 25 casos en el grupo que recibi tamoxifeno y 11 en el grupo placebo. Este exceso de mortalidad se atribuye al aumento de accidentes vasculares en las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, especialmente en los perodos postoperatorios. Como podemos ver, los ensayos europeos ni confirman ni contradicen los resul-
tados del ensayo norteamericano. El ensayo ingls y el italiano presentaron una menor incidencia de cncer de mama que el NSABP P-1, pero ambos admitieron la administracin de tratamiento hormonal y tuvieron una alta tasa de incumplimientos y abandonos. Todos estos factores pudieron contribuir a la dilucin del beneficio del tamoxifeno. El ensayo ingls emple como criterio de seleccin los antecedentes familiares, pero este criterio es menos restrictivo que el modelo de Gail porque no cuenta con el factor edad. El estudio italiano seleccion a las mujeres por el antecedente de histerectoma para evitar el cncer de endometrio inducido por tamoxifeno, pero esta intervencin estuvo asociada a ovariectoma bilateral en el 48% de las mujeres, con lo que se explica la seleccin de una poblacin de bajo riesgo. Los resultados del IBIS-1, estn ms en consonancia con los del NSABP-P1, ya que muestran una reduccin en la inciden-
Figura 2 Todos los ensayos de cncer de mama (incluyendo intraductal)
cia de cncer de mama en el grupo de tamoxifeno (Tabla 3). Existe un meta-anlisis de los 4 ensayos con tamoxifeno versus placebo en quimioprevencin 7. Tamoxifeno mostr una reduccin en la incidencia de cncer de mama del 38% (p<0.0001) (Figura 2). No hubo efecto en los tumores con receptores hormonales negativos (RR 1.22, IC 95%: 0.89-1.67, p = 0.21), pero en los tumores con receptores hormonales positivos la incidencia disminuy un 48%. Tamoxifeno aument la incidencia de cncer de endometrio (RR 2.4; IC 95%: 1.5-4.0) y de los accidentes tromboemblicos (RR 1.9; IC 95%: 1.4-2.6). La conclusin es que hay una clara evidencia de que tamoxifeno disminuye el riesgo de cncer de mama en los tumores con receptores positivos, aunque no debe recomendarse como quimioprevencin, excepto en las mujeres con un muy alto riesgo de cncer de mama y bajo riesgo de efecto secundarios.
estrognico sobre hueso, lpidos y coagulacin y un efecto antiestrognico sobre mama y endometrio. Esta droga comenz a estudiarse en 1980 junto al tamoxifeno, pero fue abandonada debido a que su efecto era menor; sin embargo, sigui emplendose en la prevencin de la osteoporosis. Se han llevado a cabo tres grandes estudios aleatorizados y prospectivos que evalan raloxifeno y el riesgo de cncer de mama (Tabla 4).
ESTUDIO MORE (MULTIPLE OUTCOMES OF RALOXIFEN EVALUATION) 14

Fue diseado con el objetivo primario de evaluar el efecto de raloxifeno sobre la disminucin de las fracturas osteoporticas. La valoracin de la incidencia de cncer de mama fue un objetivo secundario. Se incluyeron 7.705 mujeres posmenopusicas, con osteoporosis y menores de 80 aos. Se excluyeron las mujeres con antecedentes de cncer de mama o cncer de endometrio. Las pacientes se aleatorizaron a recibir placebo o raloxifeno a dosis de 60 mg o 120
2. Raloxifeno
Raloxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrgeno (SERM) con efecto
Tabla 4 Ensayos actuales de quimioprevencin con raloxifeno Estudio RUTH Criterios de inclusin Posmenopusica con aumento del riesgo coronario Aumento del riesgo de cncer de mama Frmacos en estudio Raloxifeno vs placebo Tamoxifeno vs raloxifeno N mujeres incluidas 10.101 Situacin del estudio Finalizada la inclusin Finalizada la inclusin Comunicacin de resultados 2005
STAR
19.000
2006
mg/da, durante 4 aos. Para valorar la eficacia se sumaron las dos ramas de raloxifeno y se compararon con placebo. La edad media de las mujeres fue de 66 aos. Ms del 80% tena ms de 60 aos y el 12% tena antecedentes familiares de primer grado de cncer de mama. Menos del 10% recibi terapia hormonal sustitutiva, pero cuando esto ocurra las mujeres dejaban de utilizar raloxifeno. Raloxifeno disminuy de forma evidente la incidencia de cncer de mama. Se diagnosticaron 43 casos en el grupo de placebo y 33 casos en el grupo tratado con raloxifeno, lo que significa una reduccin del riesgo relativo del 76% (RR: 0.28; IC 95%: 0.17-0.46) a los 3 aos de tratamiento. La reduccin de la incidencia se produjo a expensas de los tumores con receptores hormonales positivos (10 vs 31). Nueve casos de cncer de mama con receptores hormonales negativos se diagnosticaron en el grupo de raloxifeno frente a 4 en el grupo placebo. En cuanto a efectos secundarios, raloxifeno increment la frecuencia de sntomas vasomotores, calambres en las piernas, edema perifrico, y fenmenos tromboemblicos (TEP: 0.2% placebo vs 0.4% raloxifeno; TVP: 0.3% placebo vs 0.8% raloxifeno; p = 0.003). La mortalidad por cncer de mama y la mortalidad general no fueron evaluadas. Como se puede ver, la reduccin del riesgo relativo en el estudio MORE es
superior a la del NSABP P-1; sin embargo, por los criterios de seleccin en los que se excluy a los mujeres premenopusicas, la incidencia de tumores con receptores hormonales negativos es menor y por ello hay un menor efecto del beneficio de raloxifeno. El estudio MORE ha permitido confirmar las observaciones previas indicativas de que el riesgo de desarrollar cncer de mama est incrementado en las mujeres con una alta exposicin crnica a estrgenos, definiendo sta como mujeres con una mayor densidad mineral sea (DMO). Aunque el beneficio de raloxifeno afect a todos los grupos de riesgo, los subgrupos que mayor beneficio obtuvieron fueron las mujeres con mayor DMO y las que tenan antecedentes familiares de cncer de mama. Se midieron los niveles de estrgenos circulantes y se observ que entre las mujeres que recibieron placebo, las que tenan niveles superiores a 10 pmol/l sufrieron una incidencia de cncer de mama 3 veces superior con respecto a las que tenan niveles indetectables (3% vs 0,6%). El beneficio de raloxifeno mostr una clara interaccin con los niveles basales de estrgenos. Entre las mujeres con niveles superiores a 10 pmol/l, raloxifeno produjo una disminucin de incidencia absoluta de 2,2%, mientras que en las mujeres con niveles inferiores a 10 pmol/l, raloxifeno no produjo reduccin de la incidencia 15. Esta
observacin es la primera propuesta slida de factor predictivo para investigar en la quimioprevencin del cncer de mama. Se analiz el posible impacto de raloxifeno sobre la funcin cognitiva de las pacientes en tratamiento. Globalmente no hubo un efecto apreciable sobre la puntuacin obtenida en las pruebas, pero se observ una tendencia hacia una menor prdida en las pruebas de memoria verbal y atencin atribuibles al raloxifeno. Tambin se estudi la incidencia en accidentes cardiovasculares y coronarios. En el subgrupo de 1.035 mujeres con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, raloxifeno produjo una reduccin del riesgo relativo de 0,6 (IC 95%: 0.38-0.95).
este fin. Los criterios de seleccin son tres: mujeres mayores de 60 aos; mujeres con antecedentes de CLIS y/o mujeres entre 35-59 aos con riesgo de cncer de mama segn el mtodo de Gail, equivalente o mayor al de una mujer de 60-64 aos de edad. Este estudio est limitado a mujeres posmenopusicas, debido a que no se conoce si raloxifeno es seguro a largo plazo en mujeres premenopusicas. Las mujeres que toman tratamiento hormonal sustitutivo no pueden entrar en el ensayo. El estudio se cerr a mediados de 2004 y est pendiente de comunicar los resultados.
- INHIBIDORES DE LA ENZIMA AROMATASA

Los inhibidores de aromatasa de tercera generacin (letrozol, anastrozol y exemestano) constituyen en la actualidad el tratamiento de primera lnea de eleccin para la enfermedad metastsica con receptores hormonales positivos, en mujeres posmenopusicas y han pasado a formar parte del tratamiento hormonal adyuvante del cncer de mama en estadios iniciales, en mujeres posmenopusicas con receptores hormonales positivos. Tres estudios aleatorizados fase III, con los inhibidores de aromatasa de tercera generacin, anastrozol, exemestano letrozol, han demostrado la superioridad de estos agentes frente a tamoxifeno, tanto en supervivencia libre de enfermedad como en la disminucin del riesgo de cncer de mama contralateral 18-21. Estos datos demuestran que los inhibidores de aromatasa son superiores a tamoxifeno en el tratamiento del cncer de mama y sugieren que tambin pueden serlo en la reduccin de la incidencia del cncer de mama contralateral. En los modelos de cncer de mama inducidos por los carcingenos NMU y DMBA, los inhi-
ENSAYO RUTH
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Ha incluido a 10.101 mujeres posmenopusicas con aumento del riesgo cardiovascular (cardiopata, arteriopata perifrica o mltiples factores de riesgo coronario). Se aleatorizaron entre raloxifeno, 60 mg al da durante 5 aos o placebo. La inclusin de pacientes ya ha finalizado y est pendiente de comunicar los resultados.
ENSAYO STAR (NSABP P-2)
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Es un estudio fase III, doble ciego, que ha incluido a ms de 19.000 mujeres menopusicas; se aleatorizaron entre tamoxifeno, 20 mg al da y raloxifeno, 60 mg al da, durante 5 aos. El objetivo primario es evaluar si el tratamiento prolongado con tamoxifeno es capaz de prevenir el cncer de mama en mujeres de alto riesgo de padecer esta enfermedad y compararlo con tamoxifeno, que es el nico tratamiento aprobado para
Tabla 5 Ensayos actuales de quimioprevencin con inhibidores de la aromatasa Estudio IBIS-2 IBIS-2 DCIS MAP-3 (NCICGEICAM) Criterios de inclusin Frmacos en estudio N inclusin previsto 6.000 4.000 Situacin del estudio Comenzado Comenzado Comenzado Comunicacin de resultados 2007 2007 2009
Aumento del Anastrozol vs riesgo de CM placebo Operadas de CDIS Anastrozol vs tamoxifeno
Posmenopusicas. Exemestano vs 4.560 Alto riesgo CM placebo (Gail > 1.66, DA, CLIS, CDIS-MRM previa) Operadas De CDIS Anastrozol vs tamoxifeno 3.000
B-35
Comenzado
2008
CM: cncer de mama; HDA: hiperplasia ductal atpica; CLIS: carcinoma lobulillar in situ; CDIS: carcinoma ductal in situ; MRM: mastectoma radical modificada.
bidores de la aromatasa letrozol, aminoglutetimida, fadrozol y vorozol, de los cuales los tres ltimos ya no se usan de forma habitual en el tratamiento del cncer de mama, han demostrado inhibicin tanto de la aparicin de nuevos tumores como de su multiplicidad. Los agentes antiaromatasa carecen de efectos estrognicos, lo que les confiere la ventaja sobre los SERM al no presentar efectos secundarios tromboemblicos ni endometriales, que son intrnsicos al propio efecto estrognico. Pero la supresin de estrgenos puede tener efectos adversos sobre el esqueleto, metabolismo lipdico, riesgo cardiovascular y tal vez sobre la funcin cognitiva. El objetivo de prevenir el cncer de mama no puede realizarse a expensas de daar otros aspectos de la salud. A este respecto los datos del ATAC tambin parecen confirmar que anastrozol induce un incremento de fracturas (5,9% versus 3,7%) en comparacin con tamoxifeno. Es fundamental conocer con precisin los efectos secundarios (especialmente respecto al esqueleto, lpidos, y sistema
cardiovascular) para el futuro desarrollo de los agentes antiaromatasa en la quimioprevencin. Las diferencias moleculares entre inhibidores e inactivadores de la aromatasa pueden conllevar cambios en el perfil de efectos secundarios, ya que exemestano tiene un dbil efecto andrognico que puede ser suficiente para proteger al esqueleto de la prdida de masa sea inducida por la supresin estrognica. Actualmente se estn incluyendo pacientes en varios ensayos clnicos con inhibidores de aromatasa en quimioprevencin de cncer de mama (Tabla 5). Uno de ellos es el IBIS 2 (Internacional Breast Cancer Intervention Study). Este estudio compara anastrozol frente a placebo en mujeres posmenopusicas consideradas de riesgo por los mismos criterios que se usaron en el estudio IBIS 1, junto con unos nuevos criterios: mujeres tratadas con mastectoma por carcinoma ductal infiltrante, mujeres con alta densidad en la mamografa de cribado y mujeres con un riesgo equivalente al doble del riesgo de la poblacin general. Se preten-
de incluir a ms de 6.000 mujeres posmenopusicas. El IBIS-2 DCIS, incluye a mujeres operadas de carcinoma intraductal de mama. Pretende incluir a 4.000 mujeres y las ramas de tratamiento son anastrozol frente a tamoxifeno. No se conocern los resultados hasta 2007. Otro estudio es el MAP3, del Instituto Nacional del Cncer Canadiense, en el que participa el grupo espaol GEICAM. Es un ensayo fase III, aleatorizado, que compara exemestano frente a placebo, en mujeres posmenopusicas con riesgo aumentado de desarrollar cncer de mama. Pretende incluir unas 4.500 mujeres posmenopusicas con alguno de los siguientes criterios de alto riesgo: mayores de 60 aos o entre 35 y 60 aos con una puntuacin de Gail mayor de 1.6 o un diagnstico previo de hiperplasia ductal atpica, hiperplasia lobular atpica, carcinoma lobulillar in situ o carcinoma ductal in situ tratado mediante mastectoma. El objetivo primario es determinar si exemestano reduce la incidencia de carcinoma de mama infiltrante en comparacin con placebo. Entre los objetivos secundarios se encuentran el determinar si exemestano disminuye la incidencia de de CDI, CLIS y HDA; valorar efectos secundarios y calidad de vida. El ensayo B-35 pretende incluir a 3.000 mujeres operadas de carcinoma ductal in situ y compara anastrozol frente a tamoxifeno. La inclusin de pacientes se ha iniciado en el ao 2005.
niveles de IGF-1 en las pacientes con cncer de mama temprano, lo que sugiere un potencial efecto quimiopreventivo. En un ensayo fase III 23, el uso de fenretinida se asoci con una reduccin de cncer de mama contralateral en mujeres premenopusicas con historia previa de cncer de mama.
- ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS, INHIBIDORES DE COX-2 (AINES) 24

Los AINEs, especialmente los inhibidores de COX-2, pueden representar un mecanismo de quimioprevencin que se asemeja a la carcinognesis. Hay estudios epidemiolgicos que investigan la relacin entre los AINEs y el cncer de mama, encontrando algunos de ellos relacin y otros no. La posible relacin de COX-2 y la carcinognesis de la mama se ha descrito en un estudio que demuestra que la sobre-expresin de COX-2 en un tumor de mama de ratn, con un virus promotor, fue suficiente para formar un tumor de mama en el 85% de los ratones. El desarrollo de inhibidores de aromatasas junto con inhibidores de COX-2 (celecoxib) se ha suspendido debido al aumento del riesgo cardiovascular que pueden producir los inhibidores de COX-2.
- OTROS POSIBLE AGENTES

Se han estudiado otros agentes en quimioprevencin, especialmente aquellos cuyo mecanismo de accin es inducir la apoptosis, interrumpir el ciclo celular o modificar las protenas necesarias en la seal de transduccin y que aumentan la expresin de IGF-IIR, posiblemente un gen supresor del cncer de mama. Ganistein, una isoflavona que se encuentra en alta concentracin en la soja,
- RETINOIDES
Fenretinida es una amida sinttica del cido retinoico que induce la apoptosis a travs de los receptores retinoicos 22. En modelos in vivo, fenretida previno el desarrollo de N-nitroso-N-metilurea en ratas con cncer de mama. Recientemente, se ha demostrado que disminuye en plasma los
inhibe la sntesis de estradiol al inhibir la aromatasa, inhibe la ADN topoisomerasa y la expresin de los factores c-fos y c-jun en la transcripcin del ADN 25. Tambin se han propuesto como posibles agentes en la quimioprevencin del cncer de mama a los moduladores de la seal de transduccin, como los inhibidores de EGFR y los inhibidores de la farnesiltransferasa (FTIs). Estos agentes estn en estudio y aun no se conocen los resultados de los ensayos fase I-II.
producir aumento del riesgo cardiovascular. Los resultados de los ensayos fase II de nuevas molculas utilizadas en quimioprevencin o como marcadores biolgicos, ayudarn a realizar una intervencin apropiada en las mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer de mama.
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CONCLUSIONES
Tamoxifeno es el nico frmaco aprobado en Estados Unidos en la quimioprevencin del cncer de mama en mujeres de alto riesgo de desarrollar esta enfermedad definido por un riesgo mayor de 1.66 segn el modelo de Gail y en mujeres posmenopusicas mayores de 60 aos. El riesgo/beneficio en mujeres mayores debe ser cuidadosamente valorado. No se conoce con exactitud el beneficio en mujeres que presentan mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, aunque parece que slo hay beneficio en mujeres con mutaciones en el gen BRCA2. Raloxifeno y los inhibidores de aromatasa, prometen aumento del beneficio y menor toxicidad, pero habr que esperar a los resultados de los ensayos en marcha. Debido a que tamoxifeno slo previene tumores con receptores hormonales positivos, es necesario el estudio de frmacos que acten sobre tumores con receptores hormonales negativos. Los inhibidores de COX-2 pueden ser los candidatos, pero permanecen bajo vigilancia al haber presentado efectos secundarios no esperados que pueden
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21 La ciruga en la prevencin del cncer de mama

Jos Daz-Faes 1, Carlos Vzquez Albaladejo
1 2 1, 2
Fundacin de Estudios Mastolgicos Instituto Valenciano de Oncologa
LA CIRUGA EN LA PREVENCIN DEL CNCER DE MAMA 315
Los mtodos de prevencin del cncer de mama, en mujeres con riesgo elevado de padecer la enfermedad, incluyen el seguimiento estricto, la quimioprevencin y la ciruga. La vigilancia habitual para mujeres de alto riesgo de padecer cncer de mama consiste en el examen fsico y la mamografa anual, bilateral, en dos proyecciones, a partir de los 30 aos se especula con la mayor eficacia de la resonancia magntica en edades jvenes . La alta densidad de la mama en mujeres jvenes hace que no sea infrecuente el hallazgo de tumores en un estadio ms avanzando del deseado. Hasta el momento, no se contempla la determinacin peridica de marcadores tumorales. La quimioprevencin del cncer de mama es un hecho comprobado. Se sabe que la utilizacin durante 5 aos de tamoxifeno a pacientes tratadas quirrgicamente de cncer de mama reduce en cerca del 40% el riesgo de cncer en la otra mama 1. El beneficio de su utilizacin en pacientes sin cncer, pero con alto riesgo
de padecerlo, ha sido demostrado ya en Estados Unidos donde, desde 1998 se administra tamoxifeno a pacientes de riesgo 2; en la Comunidad Europea, los ensayos llevados a cabo no haban podido demostrar hasta el momento este beneficio; sin embargo, una publicacin de 2002 de un ensayo britnico, comunica por primera vez los mismos resultados que los ensayos norteamericanos 3. Por otra parte, se ha publicado que la prevencin con tamoxifeno es an ms eficaz en mujeres que presentan mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2; en stas, la reduccin del riesgo si se asocia ooforectoma, llega al 84% 4. Tradicionalmente, se estiman como posibles candidatas a ciruga preventiva frente al cncer de mama mujeres con lesiones benignas consideradas de alto riesgo, entre las que se incluyen: - La neoplasia lobulillar (carcinoma lobulillar in situ). - La hiperplasia ductal o lobulillar atpicas. - La papilomatosis mltiple.
Tabla I Cncer de mama despus de mastectoma simple bilateral profilctica (MP) en mujeres con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Rotterdam Family Cancer Clinic Pacientes - MP - Observacin 139 76 63 Cnceres 0 8 Seguimiento 2,9 1,4 aos 3,0 1,5 aos p = 0,003
- El tumor phyllodes de mama primario y el recidivado. Desde hace ya unos aos, se conoce bien que las mujeres en las que se detectan mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 presentan una significativa elevacin del riesgo de desarrollar cncer de mama. El riesgo de desarrollar cncer en la segunda mama en pacientes que han sido tratadas de cncer de mama y presentan mutaciones del gen BRCA1 se eleva al 87% en mujeres que alcancen la edad de 70 aos 5. No existe unanimidad en el modelo quirrgico a seguir para tratar a mujeres con alto riesgo de padecer cncer de mama. Resulta paradjico que cuando se ha llegado a un consenso universal en la validez del tratamiento quirrgico conservador de la mama frente al cncer invasor, se propugne la mastectoma bilateral cuando todava no ha aparecido un cncer y tal vez nunca vaya a aparecer. Intervenciones menos agresivas que la mastectoma bilateral, como pueden ser la mastectoma econmica de piel o la mastectoma subcutnea, con conservacin de la totalidad de la piel que recubre a la mama, no soportan la crtica de que, al no extirpar la totalidad del tejido mamario, no previenen con seguridad frente al riesgo de contraer la enfermedad. La mastectoma bilateral profilctica, ha sido estudiada en pacientes que presentan mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. Un anlisis llevado a cabo en la Universidad de Rotterdam sobre un grupo de 139 mujeres de las que a 76 se practic mastec-
toma bilateral y a 63 se efectu vigilancia, concluye que esta intervencin, tras un seguimiento de tan solo 3 aos, reduce la incidencia de cncer de mama (p =0.003) 6. Es significativo que en este estudio, en el grupo de pacientes sometidas a vigilancia, aparecieron 8 cnceres de mama, frente a ninguno entre las mastectomizadas y que el tamao medio de los tumores fue de 18,3 mm, con afectacin axilar en el 50% de los casos, a pesar de estar siendo controladas de forma estricta (Tablas 1 y 2). En el mismo sentido, el PROSE Study Group 7, ha publicado un estudio efectuado en 483 mujeres con mutaciones en los genes BRCA1/2, de las que 105 fueron intervenidas con mastectoma bilateral simple profilctica frente al resto de 378 que se sometieron a control. Tras un seguimiento de 7 aos, han aparecido 2 cnceres de mama en las operadas (1,9%) y 184 en las controladas (48,7%). La reduccin es del 90% y alcanza el 95% cuando se asocia ovariectoma. La reconstruccin de la mama tras una mastectoma no es un problema quirrgico menor. Para recuperar el volumen mamario pueden utilizarse tejidos propios de la paciente o bien prtesis. La ventaja de los primeros es una mejor tolerancia; los inconvenientes, intervenciones notablemente ms complejas, mayor nmero de cicatrices y, en general, peor resultado esttico. Las prtesis, que son de ms fcil utilizacin, no dejan de ser cuerpos extraos que, en ocasiones, no son bien toleradas formacin de cpsulas periprotsicas , provocan
LA CIRUGA EN LA PREVENCIN DEL CNCER DE MAMA 317
Tabla II Cncer de mama en mujeres en observacin con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Rotterdam Family Cancer Clinic 6 T (mm) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 25 40 18 7 20 12 10 15 N* 1/15 2/13 0/1 GC 3/21 6/18 0/19 0/1 GC 0/1 GC Histologa Ductal Ductal Ductal Ductal Ductal Ductal Ductal Ductal Grado III III III III III III II III
rechazo y se ven acompaadas de una mayor incidencia de infecciones quirrgicas. El complejo areola-pezn presenta tambin problemas a la hora de la reconstruccin, que se solucionan con complejos artilugios tcnicos. El resultado final, a veces tras varias intervenciones, es en no pocas ocasiones insatisfactorio para la paciente y para el cirujano. Tampoco est claro cundo es el mejor momento para la reconstruccin. Existen partidarios de llevarla a cabo de forma inmediata a la mastectoma; otros, prefieren realizarla diferida. Una forma de mastectoma, menos radical, en cuanto a su capacidad para eliminar la totalidad del tejido glandular, es la mastectoma econmica de piel o skinsparing mastectomy 8. La piel extirpada con la mama se reduce al complejo areolapezn y a un huso de piel ms o menos amplio que incluye la superficie de proyeccin del tumor. Esta actitud permite recubrir el material empleado para crear el volumen mamario con la piel de la propia paciente. El resultado esttico suele ser ms satisfactorio. La mastectoma subcutnea o subdrmica o adenomastectoma, consiste en la exresis del tejido glandular preservando la totalidad o parte de la cubierta cutnea de la mama, incluidos la areola y el pezn, en funcin de que, por razones estticas, con-
venga o no reducir la piel. La liberacin del parnquima mamario de la delgada lmina adiposa que lo separa de la piel, hace difcil la extirpacin de la totalidad del mismo manteniendo la viabilidad de la piel. Por otra parte, el pezn debe ser considerado tejido mamario y para que no se produzca necrosis de ste o de la areola, debe preservarse por detrs de ambos una pequea lmina de tejido mamario. Todo ello hace que, aun efectuada con la mejor intencin oncolgica, la mastectoma subcutnea hay que aceptar que deja alrededor del 5% del parnquima mamario, tejido que, naturalmente, es susceptible de cancerizacin. El volumen mamario se obtiene generalmente con el empleo de prtesis. Recientemente se ha incorporado la endoscopia a la prctica de esta intervencin con, al parecer, notable mejora de los resultados estticos 9. En un estudio retrospectivo llevado a cabo en la Clnica Mayo entre 1960 y 1993, para comprobar la eficacia de la mastectoma profilctica en mujeres con historia familiar de cncer de mama, se observaron 7 apariciones de cncer de mama entre 573 mastectomas subcutneas bilaterales, despus de un seguimiento medio de 14 aos (frecuencia del 0,81%) 10. Esta intervencin, seguida de linfadenectoma axilar, ha sido comparada recientemente con la mastectoma radical como
forma de tratamiento del cncer de mama con componente intraductal extenso que no permite la conservacin mamaria. En un estudio efectuado en la Universidad de Gunma, en Japn 11, se compararon 133 mastectomas subcutneas con linfadenectoma axilar con 910 mastectomas radicales. Las recidivas locales fueron ms frecuentes en el grupo tratado con mastectoma subcutnea (pacientes significativamente ms jvenes), pero las tasas de supervivencia de stas fueron superiores a las que presentaron las mastectomizadas. Dado que, hasta el momento, no han sido definidos los criterios que convierten a una mujer en candidata a la prevencin mediante ciruga y que tampoco se conoce cul es la mejor ciruga preventiva que puede ofrecerse a estas mujeres de alto riesgo, en tanto se llevan a cabo ensayos que aclaren estas cuestiones, la ciruga en la prevencin debe ser considerada individualmente y valorada con suma ponderacin 12.
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22 Xenoestrgenos y cncer de mama

Nicols Olea, Mariana F. Fernndez Cabrera
Hospital Clnico S. Cecilio Departamento de Radiologa Universidad de Granada
CONTENIDOS: Estrgenos naturales y sintticos Xenoestrgenos como disruptores endocrinos Estrgenos, xenoestrgenos y cncer de mama
XENOESTRGENOS Y CNCER DE MAMA 321
ESTRGENOS NATURALES Y SINTTICOS

El trmino de estrgeno se aplica a cualquier sustancia qumica, esteroidea o no, capaz de inducir el estro en la hembra, o una respuesta biolgica asociada con el estro, independientemente de su estructura qumica o mecanismo de accin. Los estrgenos a los que un individuo puede estar expuesto, se pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios: origen, estructura qumica o actividad. En lo que respecta a su origen, los estrgenos pueden ser naturales o sintticos. Dentro del grupo de los naturales los hay de procedencia animal y de procedencia vegetal 1. Los estrgenos de procedencia animal, constituyen una clase de hormonas de estructura esteroidea cuya propiedad es regular el crecimiento, desarrollo y diferenciacin de los rganos sexuales secundarios de la hembra. Los estrgenos que no tienen procedencia animal, se han descrito tanto en plantas (fitoestrgenos) como en hongos (micoestrgenos). No tienen similitud estructural con
los estrgenos ovricos, pero muestran su actividad hormonal cuando actan sobre el animal adecuado 2. La funcin de dichos compuestos en las propias plantas o en los hongos, no es bien conocida y se especula con la idea de que actan como mecanismo de defensa frente a herbvoros y agentes patgenos 3. Los estrgenos sintticos son sustancias que han sido diseadas basndose en las caractersticas estructurales de los estrgenos naturales de origen humano/animal, buscando el efecto farmacolgico. En otras ocasiones, la actividad biolgica fue descubierta casualmente, como es el caso de los hidroxiestilbenos, no esteroideos, entre los que se encuentra el dietilestilbestrol o DES, utilizado en clnica mdica y veterinaria. Estructuralmente, muchos de los estrgenos naturales y sintticos son esteroides, es decir, qumicamente formados por una serie de cuatro anillos de carbono unidos entre s para constituir la unidad bsica llamada ciclopentanoperhidrofenantreno. Se trata de sustancias solubles en grasa que difunden fcilmente a travs de las mem-
branas celulares y una vez dentro de las clulas, se unen a su protena receptora especfica, denominada receptor estrognico (RE). El complejo hormona-protena receptora, entra en el ncleo y se une al ADN. La combinacin de hormona-receptor, se constituye como un factor de trascripcin que se une a un elemento de respuesta estrognica (ERE), lo que finalmente induce la expresin o regulacin de ciertos genes. Se ha descrito que existen al menos dos receptores estrognicos, el receptor clsico o RE y el nuevo o RE 4, con distinta afinidad por los diferentes ligandos. El RE, se ha localizado en los rganos y tejidos clsicamente dependiente de los estrgenos, mientras que el segundo, se ha aislado en prstata, testculos, ovarios y algunas reas del cerebro. Ligandos agonistas y antagonistas, actuaran en diferentes puntos del receptor, mientras que los agonistas parciales tendran afinidad por sus estados conformacionales 5. Los fitoestrgenos, son componentes naturales de las plantas, incorporados por los animales y el hombre en su dieta habitual 6, 7. Se han clasificado, desde el punto de vista qumico, en tres grupos: a) lignanos, como la enterolactona y el enterodiol, formados a partir de precursores vegetales gracias a la accin de bacterias intestinales 8; b) flavonas e isoflavonas, como la genisteina, daidzeina, biochanina A y formononetina o metabolitos de los mismos, como el equol, producidos en el rumen de ganado ovino; y c) cumestanos, como el cumestrol y sus derivados, encontrados en la alfalfa. Ninguno de estos compuestos presenta estructura esteroidea. Numerosos casos ilustran la actividad hormonal de estas sustancias. El micoestrgeno ms conocido es la zearalenona la cual es sintetizada por distintas especies de mohos pertenecientes al genero Fusarium, tpicas de climas templados. Tanto la zearalenona como el zeranol, son capaces de unirse al receptor de estradiol
debido a su similitud con dicho compuesto. Knight y Eden 9, han considerado la soja como la fuente ms rica de fitoestrgenos para los humanos, aunque tambin otros alimentos, como las legumbres y los cereales enteros, contribuyen de manera importante. Por todo esto, la exposicin a fitoestrgenos y micoestrgenos, a travs de la dieta, puede ser importante, sobre todo en las dietas vegetarianas o semivegetarianas, muy frecuentes en los pases en desarrollo 10. El efecto estrognico de los fitoestrgenos puede ser agonista o antagonista, dependiendo no slo de las concentraciones tisulares alcanzadas sino tambin de los niveles de estrgenos endgenos presentes en la poca frtil o en la menopausia 11.
XENOESTRGENOS COMO DISRUPTORES ENDOCRINOS

Desde la dcada de los ochenta, son muchos los estudios de investigacin que relacionan a ciertos compuestos qumicos, liberados al medioambiente, con el incremento de la incidencia de determinadas enfermedades, entre las que destacan los tumores malignos 12. Datos experimentales revelan que ciertas sustancias exgenas al organismo humano y animal, conocidas como xenohormonas, mimetizadores hormonales o el nombre ms genrico de disruptores endocrinos, seran responsables de la gnesis de algunas enfermedades cuya etiologa es difcilmente explicable de acuerdo a los factores de riesgo establecidos 13. El trmino disruptor endocrino hace referencia a un concepto amplio ya que define cualquier sustancia que interfiere con la homeostasis hormonal y ejerce su accin a travs de distintos mecanismos de accin. As, bajo este epgrafe, se incluyen sustancias con propiedades estrognicas y/o antiestrognicas (mimetizadores o
Tabla 1 Xenoestrgenos Compuestos DDT y sus metabolitos: o,p-DDT p,p-DDT o,p-DDD p,p-DDD p,p-DDE Dieldrn Clordecona (Kepona) Usos y vas de exposicin Plaguicida: DDT fue prohibido en 1972, pero este producto, as como sus metabolitos, aparecen an hoy en da en sangre y tejidos humanos
Plaguicida prohibido en U.S.A. en 1974 Plaguicida prohibido en U.S.A. en 1977
Endosulfn y compuestos relacionados: Plaguicida actualmente en uso -Endosulfn -Endosulfn Endosulfn-eter Endosulfn-diol Metoxicloro e hidroximetabolitos: Toxafeno Alquilfenol polietoxilatos (n<2) Alquilfenoles (R>4 carbonos): p-nonilfenol p-octilfenol Ftalatos: n-butil ftalato Benzilbutilftalato Bisfenol A y compuestos relacionados Bisfenol F Bisfenol AF Butilhidroxianisol (BHA) PCBs Fenilfenol Acido amsnico PBBs PBDEs Plaguicida estructuralmente similar al DDT Plaguicida prohibido en U.S.A. en 1982 Surfactantes industriales presentes en detergentes; componentes de plsticos con propiedades antioxidantes y/o maleables Plastificantes del PVC Cosmticos Precursores de resinas epoxi; subproductos de plsticos tras digestin microbiana Antioxidante Transformadores elctricos, prohibidos en 1970 Limpiadores, desinfectantes Blanqueadores Retardadores de la llama Retardadores de la llama
antagonistas de la accin de estradiol), con propiedades andrognicas y/o antiandrognicas (mimetizadores o antagonistas de la accin de los andrgenos) o mimetizadores o antagonistas de las hormonas tiroideas, entre otros. Por lo tanto, disruptor endocrino engloba a un grupo muy diverso de sustancias que no tienen obviamente similitud estructural pero que han probado su interferencia sobre la homeostasis hormonal.
La Tabla 1, muestra algunos ejemplos de sustancias qumicas incluidas en los censos de disruptores endocrinos. La informacin existente sobre los xenoestrgenos es significativamente ms abundante que para cualquier otra clase de disruptores endocrinos. Las propiedades estrognicas del pesticida DDT y sus anlogos, fueron establecidas en 1969; sin embargo, fue necesaria ms de una generacin para poder establecer la asociacin entre estas sustancias y
las anomalas reproductivas que presentaban los trabajadores profesionalmente expuestos a este pesticida. Desde entonces, son muchos los compuestos aadidos a la lista de xenoestrgenos, que contiene, hoy da, otros pesticidas y sus metabolitos, ftalatos, bisfenoles, bifenilos policlorados (PCBs) y polibromados (PBBs y PBDEs), alquilfenoles y metales pesados. Los pesticidas o plaguicidas estrognicos hasta ahora conocidos, son generalmente compuestos organoclorados que, adems de DDT y metabolitos, incluyen ciclodienos, clordano, dieldrin y endosulfn, hexaclorociclohexanos y clordecona. Los bifenilos policlorados (PCBs) son sustancias qumicas sintticas de origen industrial que poseen dos anillos de benceno a los que se une un nmero variable de tomos de cloro, por lo que son tambin compuestos organoclorados. Segn el nmero de tomos de cloro y la posicin que ocupen, se forman los diferentes congneres, resultando 209 combinaciones diferentes. Durante mucho tiempo, se les consider sustancias con grandes ventajas y tuvieron un gran nmero de aplicaciones industriales, debido a su gran estabilidad qumica, elevado punto de ebullicin, difcil combustin y propiedades aislantes. Pero en los aos 60 la comunidad cientfica dio las primeras voces de alarma sobre su peligrosidad, debido a su toxicidad ambiental y a su persistencia 14. La degradacin de estas sustancias supone la sustitucin de tomos de cloro por otros de hidrgeno, mediante procesos de oxidacin, favoreciendo la solubilizacin y eliminacin de los nuevos metabolitos producidos 14. La liberacin de un alquilfenol conocido como p-nonilfenol de tubos de poliestireno, utilizados en la prctica habitual de cualquier laboratorio, mostr ser la causa de que cultivos de clulas humanas de cncer de mama estrgeno-dependientes proliferaran sin la presencia de estradiol 15.
Alquilfenoles es el trmino genrico de un grupo de sustancias de sntesis utilizadas como antioxidantes para prevenir, por ejemplo, el amarilleamiento de algunos plsticos. Tambin pertenecen a este grupo los surfactantes no inicos que son, o han sido, la base de los detergentes industriales, los inertes aadidos a las formulaciones de pesticidas o los espermicidas comercializados en Espaa. Otra clase de xenoestrgenos son los bisfenoles, que incluyen sustancias tales como bisfenol A, bisfenol F, bisfenol AF, que han demostrado poseer propiedades estrognicas 16-19. Los bisfenoles, constituyen un grupo importante de sustancias qumicas en la produccin de policarbonatos, resinas epoxi, polisteres y poliacrilatos con mltiples aplicaciones industriales y domsticas. Los ftalatos tienen un largo historial de empleo como plastificantes, aunque su uso en la manufactura del plstico en contacto con alimentos, se ha restringido o prohibido muy recientemente. Los compuestos butilbencil ftalato y n-butil ftalato, son tambin mimetizadores estrognicos 15. Por ltimo, un grupo de especial inters, es el formado por los llamados bifenilos polibromados (PBB) y teres difenil polibromados (PBDE), compuestos disruptores endocrinos que tienen una similitud estructural con los PCBs y que estn siendo regulados por la UE debido a la evidencia de su persistencia medioambiental y bioacumulacin en los seres vivos. El uso de algunos de los compuestos mencionados hasta ahora ha sido prohibido o restringido en muchos de los pases industrializados, pero la mayora sigue utilizndose bajo la consideracin de su inocuidad biolgica. En algunos casos se trata de compuestos muy lipoflicos que se bioacumulan en los ecosistemas. Como el hombre est al final de la cadena alimentaria, todas ests sustancias se encuentran de manera habitual en tejidos y fluidos huma-
nos, incluso en habitantes de regiones donde nunca se han utilizado 20. Precisamente la hiptesis de trabajo que trata de asociar xenoestrgenos y cncer de mama se fundamenta en la exposicin interna, inadvertida y continuada que las pacientes afectas sufren durante largos periodos de tiempo, ya sea atribuida a compuestos bioacumulables y persistentes o se trate de compuestos de vida media corta, pero en exposiciones puntuales importantes.
ESTRGENOS, XENOESTRGENOS Y CNCER DE MAMA

Se acepta de forma generalizada que el cncer de mama est relacionado con la exposicin de las clulas mamarias a las hormonas estrgnicas 21. De hecho, los estrgenos y los progestgenos estn implicados en el desarrollo y crecimiento de las neoplasias mamarias, actuando como promotores de la enfermedad a travs de su accin estimuladora sobre el desarrollo, crecimiento y funcionalidad de la glndula mamaria 22. A pesar de ello, aun no se han dilucidado de forma precisa algunos de los mecanismos exactos de actuacin de las hormonas esteroideas en el proceso de carcinognesis 23. Algunos datos de observacin clnica confirman la asociacin entre estrgenos y cncer de mama, por ejemplo, la extirpacin de los ovarios a una edad temprana confiere proteccin frente a la enfermedad tumoral y las mujeres de menarquia tarda y menopausia temprana parecen estar ms protegidas frente al riesgo de transformacin maligna 24-25, lo cual sugiere que la reduccin en el tiempo de exposicin hormonal se acompaa de un menor riesgo de enfermedad. Los estudios clnicos sobre pacientes bajo terapia estrognica sustitutiva o de reemplazo, hacen pensar, adems, que los estrgenos podran actuar como promotores de la enfermedad y afectar al desarrollo de la neoplasia, a
pesar de que la exposicin haya ocurrido en un periodo de tiempo reciente, cercano al diagnstico de la enfermedad 25-28. Para entender cmo los estrgenos endgenos afectan al desarrollo de la enfermedad tumoral habra que centrar la atencin no slo en los niveles de hormona circulante sino tambin en el momento preciso en que ocurre la exposicin. As, por ejemplo, una alta exposicin a estrgenos durante el desarrollo perinatal 29, la adolescencia, el embarazo o la dcada anterior a la menopausia es considerada relevante para la transformacin celular mamaria 30 y crtica para el desarrollo de la enfermedad tumoral 31. El cncer de mama se ha asociado tanto con la sociedad industrializada como con el estilo de vida occidental. Desde el fin de la segunda guerra mundial, son muchos los factores que han cambiado en el estilo de vida en las sociedades industrializadas; por ejemplo, en lo que se refiere a los cambios en la dieta respecto a la ingesta de energa, grasa, carne, leche, pescado, fibra, o verduras frescas 25, 32. Los modos de vida actuales se identifican con sobrealimentacin, exceso de peso y baja actividad fsica, causas que pueden inducir, por si mismas, una desregulacin hormonal. Estos cambios pueden, adems, empezar a edades tempranas lo que podra estar relacionado con la incidencia de cncer de mama en mujeres jvenes. Los estudios epidemiolgicos (Tablas 2 y 3) que han intentado probar la asociacin entre la exposicin a xenoestrgenos, fundamentalmente pesticidas organoclorados y el riesgo de padecimiento de cncer de mama son, cuanto menos, reiterativos e insuficientes, si es que hemos de buscar una definicin de la situacin actual 33. La mayor crtica de estos estudios es que se han ceido a valorar la exposicin humana a uno o unos pocos compuestos. Esta aproximacin es insuficiente si se considera la gran variedad de sustancias qumicas pre-
Tabla 2 Resumen de algunos estudios epidemiolgicos, con diseo caso-control, de cncer de mama y su asociacin con la concentracin en sangre de DDE Autor Krieger 38 - Blanca - Negra - Asitica Helzlsouer Hyer 47 Hyer Wolff
48 49
Perodo estudio 19641971
Nmero caso / control 150 / 150 50 / 50 50 / 50 50 / 50 346 / 346 240 / 477 155 / 274 58 / 171 148 / 295 110 / 213 23 / 42 44 / 83 236 / 236 150 / 150 372 / 372 154 / 192 46 / 61 85 / 106 120 / 126 292 / 270 456 / 381
OR (95% IC) 1.3 (0.7-2.2) 2.4 (0.5-10.6) 3.8 (0.9-16.0) 0.7 (0.2-2.2) 0.7 (0.4-1.3) 0.9 (0.6-1.4) 1.4 (0.7-2.8) 3.7 (1.0-13.5) 1.3 (0.5-3.3)
Tendencia p = 0.43 p = 0.23 p = 0.06 p = 0.51 p = 0.13 p = 0.52 p = 0.03 p = 0.99
Asociacin Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Positiva Ninguna
19741989 1976 19761978 19851991 19871992
Wolff 54
55
- RE negativo - RE positivo Hunter 43 Ward

53
19891990 19731999 19891994 19861991
0.7 (0.4-1.4) 1.2 0.8 (0.5-1.4) 1.3 (0.7-2.5) 1.8 (0.6-5.3) 1.3 (0.5-3.0) 3.8 (1.1-12.8) 0.9 (0.7-14.3) 1.4 (0.9-2.3) 0.8 (0.4-1.4) 0.9 (0.6-1.5) 1.3 (0.7 - 2.6) 1.0 (0.6 - 1.7) 1.9 (1.1 - 3.5) 0.8 (0.4 - 1.6) 0.9 (0.7-1.4)
p = 0.47 p = 0.84 p = 0.15 p = 0.25 p = 0.24 p = 0.44 p = 0.02
Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Positiva Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Laden 57 Moysich 62 - No lactancia - Si lactancia Romieu 60 Millikan - Blancas - Afroamericanas

59
19901995 19931996
Lpez-Carrillo 42 Wolff 56 Demers

52
19941996 19941996 19941997 19951996 19951996 19951997
141/141 175 / 355 314 / 218 314 / 305 153 / 153 151/ 306 475 / 502 163/ 140/ 646 / 429
Olaya-Contreras 45 Mendona 50 Zheng 51 RE negativo RE positivo Gammon 63
p = 0.09 p = 0.79 p = 0.58
Positiva Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
19961997
1.2 (0.7 -1.9)
OR: odd ratio; IC: Intervalo de confianza; RE: Receptor estrognico
sentes en el medio ambiente, que entran dentro de la clasificacin de organoclorados y que se ampla de forma considerable si se considera el conjunto de los disruptores endocrinos con carcter estrognico. Por esta razn, los estudios diseados para
investigar la exposicin a un nico compuesto qumico y el riesgo de padecimiento de cncer de mama que concurren negativamente, deberan limitarse a esa conclusin de forma exclusiva y precisa, y no extender la conclusin al conjunto de todos
Tabla 3 Resumen de algunos estudios epidemiolgicos, con diseo caso-control, de cncer mama y su asociacin con la concentracin, en tejido adiposo, de DDE Autor Unger 37 Falck 35 Dewaillly RE negativo RE positivo
36
Perodo estudio dcada 80 1987 19911992
Nmero caso / control 14/21 20/20 /17 9/ 9/ 5/5 45/20 304/186 347/374 232/323 217/213
OR (95% IC)
Tendencia
Asociacin Ninguna
p = 0.07
Positiva Ninguna Positiva Positiva Positiva Ninguna Negativa Ninguna Ninguna
p = 0.02 p = 0.01 0.9 (0.5 -1.5) 0.5 (0.2 -0.9) 0.7 (0.4 -1.2) 1.6 (0.8 -3.1) 2.4 (1.0 -5.4) 1.1 (0.6 -1.9) p = 0.46 p = 0.02 p = 0.3
Djordievic 39 Gttes Zheng

46 51
dcada 90 19931994 19941997 1996 19941996 19951997
vant Veer 41 Stellman 44 Aronson 58 Woolcott RE negativo RE positivo

61
p = 0.03
Positiva
OR: odd ratio; CI: Intervalo de confianza; ER: Receptor estrognico
los pesticidas organoclorados y a los xenoestrgenos. A pesar de que se contabilizan ms de 30 estudios epidemiolgicos, lo cierto es que estos tienen defectos de diseo que impiden extraer conclusiones vlidas y sesgan su interpretacin 34. Los datos de bioacumulacin de DDT/DDE en el tejido adiposo y su liberacin a la sangre, pueden ofrecer alguna informacin adicional en el estudio de la hiptesis medio ambiental en cncer de mama. Los resultados de los estudios epidemiolgicos que han utilizado estos tejidos para la cuantificacin de la exposicin parecen ser algo ms convincentes en la demostracin de la hiptesis. Por ejemplo, el DDE parece estar un 50% ms elevado en el tejido graso mamario de las enfermas afectas de cncer que en enfermas sin tumores mamarios malignos 35. Estas diferencias se hacen aun ms visibles cuando se determinan los niveles de DDE en pacientes con tumores positivos para el receptor estrognico 36. Los estudios epide-
miolgicos de numerossimos autores 37-65, han investigado la asociacin entre la exposicin a pesticidas organoclorados y cncer de mama con resultados muy dispares. La inconsistencia en los resultados puede deberse a los sesgos en la eleccin de la poblacin o a los subgrupos tnicos seleccionados para hacer el estudio 66. Adems, la hiptesis de asociacin entre compuestos organoclorados y cncer de mama no se puede analizar en base a la medida de uno solo, o unos pocos compuestos, sin tener en cuenta las interacciones sinrgicas, aditivas o antagonistas entre estas sustancias. Existe muy poca informacin en este sentido y se han estudiado muy pocos compuestos 67-69. Se han propuesto diferentes mtodos para estudiar estas interacciones, como el establecido por Payne y colaboradores 69, que predice el efecto de una mezcla en funcin de la potencia individual de sus componentes, siempre y cuando el efecto de los compuestos individuales y la mezcla
puedan ser analizados dentro del mismo sistema, en relacin a idnticos objetivos. Muestras biolgicas diversas, como por ejemplo sangre-suero, saliva, leche materna o tejido graso, pueden servir como tejido de inicio para la aplicacin de los biomarcadores de exposicin a xenoestrgenos. Mediante tcnicas bioqumicas sencillas, se pueden extraer los xenobiticos hormonales all contenidos y probar su actividad estrognica-antiestrognica. La actividad biolgica una vez cuantificada puede ser transformada en unidades equivalentes de estradiol; es decir, en la concentracin de estradiol que producira un efecto similar. Adems, mediante la utilizacin de mtodos analticos, se puede completar el estudio con la identificacin y cuantificacin de los compuestos qumicos responsables de tal efecto hormonal. Esa aproximacin conceptual, permiti desarrollar y estandarizar una metodologa que estima de forma cuantitativa la carga estrognica total efectiva (TEXB) en muestras humanas de tejido adiposo 1, 19, 67, 70-74. El mtodo propuesto, que extrae y separa los estrgenos exgenos de los estrgenos ovricos y donde la actividad biolgica de las muestras se prueba en un ensayo biolgico, fue aplicado a un estudio epidemiolgico de casos y controles de base hospitalaria en cncer de mama, que tena como propsito analizar la relacin existente entre los xenoestrgenos contenidos en tejido adiposo y el riesgo de padecer cncer de mama 74. Durante los aos 1996-1998, se reclutaron 198 mujeres con cncer de mama que fueron comparadas con 260 controles en tres hospitales del sureste espaol 65. El rango de edad de las mujeres participantes fue de 35 a 70 aos. Se defini caso como mujer diagnosticada e intervenida quirrgicamente de cncer de mama en cualquiera de los hospitales elegidos, que firmara el consentimiento informado y que no contara con antecedentes previos de cncer; y
control como mujer intervenida quirrgicamente de cualquier patologa no oncolgica, ginecolgica o endocrina en el mismo hospital y con edad no superior o inferior en tres aos a su caso control. Las muestras de tejido adiposo obtenidas en el momento de la ciruga, fueron extradas y procesadas mediante cromatografa HPLC. Se colectaron dos fracciones cromatogrficas: fraccin alfa que contiene xenoestrgenos y fraccin beta donde fluyen las hormonas endgenas y xenoestrgenos ms polares y distintos a los encontrados en la fraccin alfa. Los pesticidas organoclorados como DDT y sus metabolitos, endosulfn, aldrin, y lindano, entre otros, son cuantificados e identificados posteriormente mediante cromatografa de gases y espectrometra de masas. Las dos fracciones fueron posteriormente analizadas en el bioensayo de estrogenicidad EScreen 15, 75. Este test, basado en la proliferacin de clulas de cncer de mama MCF7, expresa la estrogenicidad de los extractos en equivalentes de estradiol y define la carga estrognica total efectiva (TEXB-alfa y TEXB-beta). El valor de equivalentes de estradiol obtenido se corrige por la concentracin de lpidos contenidos en cada muestra. Las estimaciones de riesgo obtenidas en el estudio de casos y controles fueron estadsticamente significativas para: Estado civil, casadas frente a solteras, OR: 0.30 (IC 95%: 0.12-0.76). Nivel educativo, universitarias frente a mujeres sin estudios, OR: 6.48 (IC 95%: 2.48-16.95). Ocupacin, ejecutivas-directoras frente a amas de casa, OR (4.74; IC 95%: 1.2617.88). Clase econmico-social, la ms alta frente a la menor, OR: 4.16 (IC 95%: 1.2713.6). Concepcin, embarazos frente a la ausencia de ellos, OR: 0.48 (IC 95%: 0.4-0.97).
Paridad, si o no, OR: 0.48 (IC 95% 0.250.92); el nmero de hijos es significativo a partir de cuatro; edad al primer embarazo, ms de 26.5 aos versus menos de 26 aos, OR: 2.45 (IC 95%: 1.34-4.45). Nmero de meses de lactancia, ms de 33 meses totales frente a no amamantar, OR: 0.43 (IC 95%: 0.25-0.74). Antecedentes familiares de cncer de mama, madres si o no, OR: 10.90 (IC 95%: 1.35-87.92); hermanas si o no, OR: 2.98 (IC 95%: 1.11-7.97). Consumo de alcohol, si frente a no, OR: 1.99 (IC 95%: 1.2-3.32); consumo de alcohol en funcin de la cantidad y de los das OR: 2.5 (IC 95%: 1.05-5.49). Tabaco, fumadoras frente a no fumadoras, OR: 2.23 (IC 95%: 1.25-3.97). Estos resultados, vienen a confirmar algunas de las observaciones comentadas previamente sobre los factores de riesgo identificados en otras series de cncer de mama y resaltan que, en el modelo de regresin logstica, las variables con mayor significacin estadstica son el nmero de hijos, edad al primer hijo, antecedentes familiares, estado civil, ocupacin, y consumo de alcohol. En lo que se refiere a la exposicin a disruptores endocrinos, no obstante, se aade algo nuevo a la hiptesis de los estrgenos ambientales ya que, tras ajustar por la variables de confusin, la estimacin del riesgo de cncer de mama para los diecisis pesticidas organoclorados medidos en la poblacin de estudio, fue estadsticamente significativa para el insecticida aldrn (OR: 1.73; IC 95%: 1.09-2.73). Adems, cuando se estratific la poblacin en funcin del estatus menopusico, el riesgo para aldrin aument de forma significativa (OR: 1.97; IC 95%: 1.09-3.53) para las mujeres posmenopusicas y en esa misma poblacin apareci tambin estadsticamente significativa la exposicin a lindano como un factor de riesgo de cncer de mama (OR: 1.80; IC 95%: 1.04-3.14).
En ese mismo grupo de pacientes posmenopusicas, la estrogenicidad de la fraccin alfa (TEXB-alfa), expresada en equivalentes de estradiol, mostr una OR de 2.00, 2.41 y 1.49 para el segundo, tercero y cuarto cuartel, cuando se compara con el primero (IC 95%: 1.12-5.19), lo cual seala el valor de la carga estrognica para identificar exposicin y riesgo de cncer de mama. Pero, fue aun ms interesante el resultado obtenido al estratificar las pacientes en funcin de la mediana del ndice de masa corporal (IMC) ya que se demostr que en la poblacin de pacientes situadas por debajo del valor mediana de IMC, la carga estrognica total efectiva de la fraccin alfa (TEXB-alfa) se asocia con un mayor riesgo de padecimiento de cncer de mama (OR de 1.05, 1.93 y 2.48 para el segundo, tercero y cuarto cuartel, cuando se compara con el primero (IC 95%: 1.05-5.87). Adems, cuando en el anlisis de regresin logstica se incluye la estrogenicidad de la fraccin beta (TEXBbeta), el riesgo aumenta hasta alcanzar una OR de 3.80 (1.37-10.56), al comparar el cuarto cuartil con el de referencia. Por ltimo, resulta interesante sealar algunas de las asociaciones sealadas entre carga estrognica de las fracciones alfa y beta y los factores de riesgo para cncer de mama ms frecuentemente referidos como estadsticamente significativos. As, por ejemplo, se asocia, de forma estadsticamente significativa, la cada de los valores de carga hormonal y el establecimiento de la menopausia, hecho que no es de sorprender para la estrogenicidad de la fraccin beta, que expresa fielmente la actividad hormonal de produccin endgena. No obstante, la explicacin es menos sencilla para el caso de la estrogenicidad debida a los xenoestrgenos, la cual tambin decrece con la edad de las pacientes a pesar de que algunos de los pesticidas organoclorados medidos evolucionan en sentido contrario; es decir, las pacientes de mayor edad tienen mayores niveles de DDE. La explica-
cin a esta cada de carga hormonal exgena pudiera venir dada por algunas otras circunstancias que se dan en las pacientes de la serie; por ejemplo, se ha observado cmo lactancia y embarazos resultan en una prdida importante de la estrogenicidad acumulada. Este proceso de limpieza de xenobiticos, frecuentemente denunciado, que ocurre en esos perodos, explicara la cada de la actividad hormonal y vendra a sealar a la madre como una de las fuentes de exposicin ms importantes para el feto y el lactante. A este respecto, la exposicin familiar, ya sea relacionada con el ambiente comn en el que se desenvuelve la vida de madres, hijas y hermanas o que las idnticas habilidades para detoxicar xenobiticos bioacumulados, determina un idntico grado de exposicin cuando sta se estima mediante la medida de la carga estrognica total efectiva de la fraccin alfa. Esta asociacin entre un factor de riesgo tan potente y el marcador de exposicin, no hacen sino aadir inters al estudio del significado biolgico de este ltimo. Los resultados sugieren que la actividad biolgica correspondiente a los xenoestrgenos bioacumulados en tejido adiposo, es un factor de riesgo de cncer de mama y que esa actividad hormonal puede ser evaluada retrospectivamente mediante la aplicacin de biomarcadores de exposicin y efecto como el que aqu se describe. Adems, confirman que es el efecto combinado de los xenoestrgenos el factor que debe ser investigado y sitan a la exposicin ambiental en un lugar preponderante entre los factores de riesgo evidenciados en cncer mamario.
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23 Inhibidores de la aromatasa en el tratamiento del cncer de mama

Daniel Allemand
Unidad de Ginecologa y Patologa Mamaria del Hospital Fernndez Servicio de Patologa Mamaria del Hospital Francs Buenos Aires
CONTENIDOS: Introduccin Inhibidores de la aromatasa versus tamoxifeno en la enfermedad metastsica IA como tratamiento adyuvante Ensayo IES Ensayo ATAC El porqu del switch o de la adyuvancia extendida Puede cambiarse el tratamiento adyuvante de tamoxifeno a un IA? Inhibidores de la aromatasa y expresin del HER-2 Algunas cuestiones pendientes Conclusiones
INHIBIDORES DE LA AROMATASA EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA 337
INTRODUCCIN
El tamoxifeno ha sido el tratamiento endocrino de eleccin para las pacientes con cncer de mama. Sin embargo, el reciente desarrollo de los inhibidores selectivos de la aromatasa (IA) ha ofrecido una nueva alternativa en la indicacin de tratamiento hormonal. El propsito de esta actualizacin es la de revisar los trabajos disponibles sobre la comparacin del uso de los IA con el tamoxifeno y su empleo como tratamiento adyuvante inicial. El tratamiento endocrino del cncer de mama es sin duda el ms antiguo, el ms seguro y tal vez el mejor establecido como tratamiento sistmico, con la posibilidad de ser indicado en todos los estadios de la enfermedad. Inicialmente fue empleado en
el tratamiento de la enfermedad metastsica y ms tarde como un recurso ms para el tratamiento adyuvante e inclusive neoadyuvante 1. En algunas publicaciones recientes, la terapia hormonal aparece cumpliendo un rol no solo en la prevencin de la recurrencia sino tambin en la prevencin de un nuevo cncer de mama primario 2. Los mecanismos de accin de los tratamientos hormonales son varios, uno de ellos es disminuyendo el nivel de estrgenos en el tumor (castracin, inhibidores de las aromatasas); otro, mediante la modulacin de los receptores de estrgenos (SERMS, tamoxifeno, toremifeno, etc.) o mediante una actividad agonista pura sobre los receptores, como por ejemplo el Fulvestrant . Aunque las altas dosis de estrgenos, gestgenos y andr-
genos poseen una actividad sobre los tumores con receptores hormonales positivos (RH+), el mecanismo exacto de su modo de accin todava no est del todo aclarado. Ante la variada oferta de tratamientos hormonales para el cncer de mama, debemos recordar que el tamoxifeno sigue siendo el gold standard como tratamiento hormonal de primera lnea en pacientes con cncer de mama y receptores hormonales positivos, libres de tratamiento previo y, en los casos de recada, cuando existe un largo periodo entre el tratamiento primario y la enfermedad metastsica. El tamoxifeno fue aprobado en el ao 1970 como tratamiento para la enfermedad metastsica 3 y en 1986, como tratamiento adyuvante en las pacientes posmenopusicas con axila negativa 4. En 1990 demostr ser efectivo en la prevencin del cncer de mama y en el tratamiento del carcinoma ductal in situ 5. El tamoxifeno se ha empleado durante ms de 20 aos y, a travs de mltiples ensayos clnicos, se ha podido determinar de manera muy precisa los beneficios de su uso, su toxicidad a largo plazo y el esquema habitual de tratamiento. Sabemos que las pacientes con enfermedad metastsica pueden progresar
con tamoxifeno, lo que requiere el empleo de tratamiento hormonal adicional. Histricamente, se han empleado inhibidores de las aromatasas no selectivos, pero su toxicidad ha limitado mucho su empleo; en cambio, un gestgeno (acetato de megestrol) ha sido empleado despus del tamoxifeno. El reciente desarrollo de inhibidores selectivos ha podido modificar la opcin ante el fracaso del tamoxifeno. Los IA disminuyen el nivel de los estrgenos en el tumor. En las mujeres posmenopusicas, la fuente primaria de estrgenos deriva de la conversin perifrica (piel, tejido adiposo y mama) de la androstenodiona (producida en las suprarrenales) a estrona y estradiol. Debido a la fuerte produccin de estrgenos en los ovarios, estos agentes no son efectivos en la premenopausia. La enzima responsable de la conversin perifrica es la aromatasa. Los IA, por lo tanto, bloquean la conversin de androstenodiona a estrona y de testosterona a estradiol (Figura 1). Los primeros IA tambin afectaban el metabolismo de los corticoides en las suprarrenales, lo que produca una gran toxicidad. Actualmente, en cambio, existen disponibles tres inhibidores selectivos que
Figura 1 Mecanismo de accin de los IA Androstenodiona Aromatasa Estrona (E1) Esteroideo (Tipo I) Exemestano Compite con los andrgenos como precursor de la enzima Irreversible Estradiol (E2) No esteroideo (Tipo II) Anastrozol/Letrozol Compite con los andrgenos Reversible Testosterona
ofrecen una mayor seguridad, con muchas ventajas sobre sus antecesores. Estos nuevos agentes se pueden dividir en dos categoras: - No esteroideos y reversibles de la inhibicin de la sntesis de los estrgenos: anastrozol y letrozol. - Esteroideos e irreversibles: exemestano. Los tres reducen el nivel de estrgenos circulantes previos al tratamiento a cifras entre el 1-10% 6. Las cuestiones que involucran el empleo de los IA, en relacin con el tratamiento del cncer de mama, son varias: tratamiento adyuvante, tratamiento de la enfermedad metastsica y prevencin. Es muy importante saber, ante la eleccin de un inhibidor, su naturaleza esteroidea o no-esteroidea, ya que no existe una resistencia cruzada entre estas dos clases de IA. Es decir que los beneficios clnicos pueden ocurrir cuando un inhibidor no esteroideo se indica luego de un esteroideo y viceversa. Se han demostrado beneficios con anastrozol luego del empleo de exemestano 7 y tambin de exemestano luego de anastrozol 8
INHIBIDORES DE LA AROMATASA VERSUS TAMOXIFENO

Los IA disponibles hasta el momento, han sido comparados con tamoxifeno en varios ensayos internacionales; en dos de ellos, TARGET y ATAC 9-14, he participado como co-investigador y tambin con el gestgeno megestrol y el inhibidor no selectivo amino-glutetimida 8. El TARGET 9, fue un ensayo aleatorizado que compar anastrozol, 1 mg versus tamoxifeno, 20 mg. Se incluyeron 668 pacientes con enfermedad metastsica, con RH+ o desconocidos; de ellas, 340 fueron aleatorizadas para recibir anastrozol y 328 para tamoxifeno. Ms de la
mitad de las pacientes tena RH desconocidos. La tasa objetiva de respuesta fue del 33% en ambos ramas, el tiempo hasta la progresin fue de 8,2 meses con anastrozol y de 8,3 meses con tamoxifeno, por lo que no se pudieron demostrar diferencias significativas. Un estudio similar 10, evalu las pacientes con receptores de estrgenos positivos (RE+) o receptores de estrgenos negativos (RE-)/receptores de progesterona positivos (RP+). De las 353 pacientes evaluables, 182 fueron tratadas con 20 mg de tamoxifeno y 171 con 1 mg de anastrozol. La tasa de respuesta fue del 17% con tamoxifeno y del 21% con anastrozol, sin resultados estadsticos significativos. El tiempo hasta la progresin fue de 5,6 meses con tamoxifeno y de 11,1 meses en la otra rama (p=0.005). El ensayo de Barcelona 11, evalu 238 pacientes con RE+. Una de las ramas con 117 pacientes, con 40 mg de tamoxifeno y la otra con 121 pacientes, con 1 mg de anastrozol. No hubo diferencias significativas en la tasa de respuestas, pero sin embargo el tiempo hasta la progresin fue de 5 meses con tamoxifeno y de 9 meses con anastrozol (p=0.005). Aunque, la mayora de los ensayos aleatorizados han confirmado beneficios similares o tal vez mejores que con tamoxifeno (el gold standard de estos estudios), el anastrozol no solo no parece ser ms txico que el tamoxifeno, sino que en algunos casos es ms seguro. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), ha publicado un ensayo Fase II 12, que compar exemestano versus tamoxifeno en primera lnea de cncer de mama metastsico. En una de las ramas, 56 pacientes recibieron 20 mg de tamoxifeno y en la otra, el mismo nmero de pacientes, 25 mg de exemestano. La tasa de respuesta al exemestano fue del 44%, mientras que al tamoxifeno solo del 14 % (p0.005).
Otro ensayo que compar letrozol con tamoxifeno fue el de Mouridsen y cols. 13, como primera lnea de tratamiento en cncer avanzado de mama. La poblacin en estudio consisti en 907 pacientes posmenopusicas con cncer avanzado, recurrencia local y/o enfermedad metastsica con RE+ y/o RP+ y/o desconocidos. En este ensayo, doble ciego aleatorizado, las pacientes fueron tratadas con 20 mg diarios de tamoxifeno o 2,5 mg diarios de letrozol; si progresaban tenan la opcin de continuar con la droga de la otra rama (crossover option). Si luego de la progresin o la suspensin del tratamiento, la paciente estaba en condiciones de recibir terapia endocrina, el tratamiento alternativo en un nuevo ensayo doble ciego fue opcional. Cuando se realiz el crossover, la progresin ocurri en el 52% de las pacientes tratadas con letrozol y en el 50% de la rama con tamoxifeno. El tiempo de progresin en el crossover fue de 17 meses con letrozol comparado con los 13 meses del grupo con tamoxifeno. El tiempo hasta la progresin fue uno de los endpoint del estudio, que estuvo a favor del uso del letrozol como primera lnea. Se analizaron otros puntos como la tasa de respuesta, la duracin de los beneficios clnicos, el tiempo hasta el fracaso del tratamiento, la sobrevida y la seguridad/tolerancia. Las dos ramas del estudio incluyeron 453 pacientes con letrozol y 454 con tamoxifeno. Los grupos estuvieron adecuadamente balanceados en trminos de edad, tiempo libre de enfermedad, enfermedad dominante, y el estado de los RH (65% de las pacientes tena RH+ en el grupo de letrozol y 67% en el de tamoxifeno). Haban recibido quimioterapia previa y terapia antiestrognica 19% del grupo de letrozol y 18% del de tamoxifeno. El tiempo medio hasta la progresin, que era uno de los objetivos primarios del ensayo, fue de 9,4 meses para el letrozol y de 6 meses
en la rama con tamoxifeno (p=0.0001). El porcentaje de pacientes que progres fue de 79% con letrozol y de 85% con tamoxifeno, con una hazard ratio (HR) de 0.72 (p0.0001). El tiempo hasta el fracaso del tratamiento fue de 9 meses con letrozol y de 5,7 meses con tamoxifeno; HR 0.73 (p0.0001). En setiembre de 2001, 11% de las pacientes an reciba el tratamiento inicial con letrozol, frente al 6% de la rama con tamoxifeno. La respuesta al letrozol fue independiente del tipo de terapia adyuvante inicial. Las pacientes de la rama con tamoxifeno, que antes ya haban recibido tamoxifeno, tuvieron una menor tasa de respuestas. El letrozol fue superior al tamoxifeno en la tasa de respuestas y en los beneficios clnicos: 32% RC, RP vs 21%. Los beneficios clnicos pudieron demostrarse en el 50% de las pacientes tratadas con letrozol y solo en el 38% de aquellas tratadas con tamoxifeno. De igual modo la duracin media de la respuesta fue ms corta. La supervivencia media fue de 34 meses en el grupo de letrozol y de 30 meses en el de tamoxifeno, aunque el impacto del crossover pareca ser todava ms significativo. Si se observan las curvas de supervivencia en el momento del crossover, el letrozol proporcion una supervivencia media de 42 meses y el tamoxifeno solo de 30. En los casos en los que no hubo crossover la supervivencia media fue de 33 meses con letrozol y de 19 meses con tamoxifeno. La toxicidad de los frmacos es una variable muy importante en el momento de la eleccin del tratamiento del estadio IV. El letrozol y el tamoxifeno son muy similares en relacin con las nuseas, los vmitos y los sofocos 12, 14. Otra de las cuestiones a tener en cuenta son los episodios trombo-emblicos; la incidencia fue mayor en el grupo con tamoxifeno (2% vs 1%).
De acuerdo con toda esta informacin disponible podemos concluir que en las pacientes posmenopusicas con RE+ y enfermedad metastsica, la tasa de respuesta con los IA es al menos igual y en algunos casos mayor que con tamoxifeno, e inclusive el tiempo hasta la progresin es mayor con los IA. Aunque la supervivencia es similar, los perfiles de toxicidad de estos agentes ofrecen una ligera ventaja sobe el tamoxifeno.
La eficacia de los IA como tratamiento adyuvante, una vez demostrada en la enfermedad metastsica, ha sido estudiada en dos ensayos aleatorizados, comparndola directamente con el tamoxifeno.
ENSAYO IES
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IA COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE

Una vez demostrada la actividad de los IA en las pacientes posmenopusicas con cncer de mama avanzado, el paso lgico siguiente fue probar el uso de estos agentes en el tratamiento adyuvante. El propsito del tratamiento hormonal adyuvante del cncer de mama es el de prevenir la recurrencia y mejorar la sobrevida en las pacientes con RH+. Estos efectos beneficiosos ya han sido muy bien documentados con el tamoxifeno 14-18. Tambin su toxicidad, que incluye sofocos, leucorrea, aumento del riesgo de trombosis y de cncer de endometrio, sarcomas uterinos, enfermedades cerebro-vasculares, etc, tambin ha sido exhaustivamente estudiada. En la eleccin del tratamiento adyuvante estos riesgos se asumen ante la importancia de prevenir o evitar la muerte por cncer de mama. Millones de pacientes/ao son tratados con tamoxifeno, que ha demostrado su eficacia y seguridad, con pocos efectos secundarios. Los otros tratamientos hormonales que se han empleado en adicin al tamoxifeno, incluyen la castracin o la supresin hormonal, en las mujeres premenopusicas con RE+ y el empleo de otros SERMS o inhibidores no selectivos de la aromatasa, como la amino-glutetimida 19, 20.
Se trata de un estudio diseado para comparar la secuencia de tamoxifeno seguido de exemestano, con 5 aos de tamoxifeno: Este inhibidor de la aromatasa ha mostrado los beneficios siguientes: Inhibe in vitro la aromatizacin en casi un 98% 21. Es muy superior al acetato de megestrol, en el tiempo hasta la progresin y sobrevida, en el cncer avanzado de la mama 22. Es activo como agente anti-tumoral en las pacientes refractarias a los IA de tercera generacin no esteroideos 23. Los resultados preliminares indican su superioridad sobre el tamoxifeno, como agente de primera lnea en el tratamiento del cncer de mama avanzado 24. En general es muy bien tolerado 25. El propsito de este estudio fue el de comparar la eficacia y seguridad de continuar el tratamiento estndar adyuvante con tamoxifeno vs el cambio a exemestano, en mujeres posmenopusicas tratadas de cncer de mama, libres de recurrencia, despus de haber recibido 2-3 aos de tamoxifeno como adyuvancia. Se trata de un estudio internacional cooperativo Fase III, aleatorizado, doble ciego. Los objetivos del estudio eran el tiempo libre de enfermedad, el tiempo desde la aleatorizacin hasta la recada en cualquier sitio, el tiempo hasta la aparicin de un segundo cncer de mama y la supervivencia global, incluyendo el fallecimiento por cualquier causa.
Los objetivos secundarios del estudio fueron el anlisis de las toxicidades, el tiempo hasta la aparicin de un cncer de mama contralateral y el anlisis de la tolerancia. Los criterios de seleccin para la inclusin de las pacientes fueron la confirmacin histolgica con reseccin completa de un cncer unilateral, el estado de los RE+ o RE desconocidos, mujeres posmenopusicas con amenorrea mayor de 2 aos o amenorrea natural durante ms de un ao en el momento del diagnstico, haber sido tratadas previamente con tratamiento adyuvante con tamoxifeno con una duracin mnima de 2 aos y mxima de 3 aos y 1 mes. La mayora (97%) recibi 20 mg da. Aquellas que recibieron 30 mg, podan tambin ser incorporadas y continuaban con la misma dosis si eran aleatorizadas a tamoxifeno. En relacin con las consideraciones estadsticas, el primer anlisis se plane con la aparicin de por lo menos 716 fracasos, considerando como tales las recadas locales, recadas a distancia, cncer primario de mama contralateral o muerte. Estaban previstos 3 anlisis intermedios tras la aparicin de 1/2, 1/4 y 1/3 de los fracasos planteados. Los lmites de eficacia de OBrien-Fleming fueron superados con una p=0.004; el Independent Data Monitoring Comitee, entonces, recomend comunicar los resultados. El cambio de tamoxifeno a exemestano, tras 2-3 aos de tratamiento, obtuvo mejores resultados comparado con el tamoxifeno solo. La HR para el tiempo libre de enfermedad: 0.68 (95% CI: 0.560.82) p = 0.00005 con un beneficio absoluto del: 4.7% (95% CI: 90.0 92.7). El tiempo libre de enfermedad a los 3 aos fue del 91,5%, comparado con el 88% con tamoxifeno. Un tiempo mayor hasta la aparicin de un segundo cncer de mama y un
menor nmero de segundos cnceres de mama (p < 0.05). Una posible disminucin de segundos cnceres no mamarios. El cambio de tamoxifeno a exemestano, despus de 2-3 aos, se asoci con un perfil de tolerancia y seguridad que, comparado con los 5 aos de tamoxifeno exclusivamente, ofreci menos sntomas ginecolgicos, hemorragias vaginales, efectos trombo-emblicos y una menor incidencia de cncer de endometrio. La estrategia del cambio de tamoxifeno a exemestano a los 23 aos, mejora los resultados de manera significativa, con un perfil de seguridad comparable al del tamoxifeno solo. Los resultados del ensayo IES podran producir un cambio en el tratamiento adyuvante estndar con tamoxifeno solo durante 5 aos. El uso secuencial de los IA, despus de tamoxifeno, parece ser un importante recurso teraputico que podra mejorar los resultados del tratamiento adyuvante en las pacientes con cncer de mama RE +. El tratamiento con tamoxifeno solo durante 5 aos, despus de la ciruga, es en realidad subptimo; por lo tanto se podra considerar el cambio a exemestano despus de haber completado 2-3 aos de tratamiento con tamoxifeno. Existen otros ensayos en curso y planeados con exemestano en mujeres con cncer de mama, como son los estudios TEAM (Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational), SOFT (Suppression of Ovarian Function Trial), TEXT (Tamoxifen and Exemestane Trial) y NCIC MA 27 (North American Intergroup). El estudio TEAM tiene gran importancia ya que incluye un brazo de exemestano administrado de inicio tras la ciruga y otro brazo en el que las pacientes reciben primero tamoxifeno durante 2-3 aos seguido de exemestano 3-2 aos.
ENSAYO ATAC
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Se trata de un estudio diseado para comparar anastrozol como nico agente, con tamoxifeno y con la combinacin de las dos drogas. Un total de 9.366 pacientes posmenopusicas, con cncer de mama invasor, con el tratamiento primario completo, fueron aleatorizadas en tres ramas: 1) Anastrozol, 1 mg/da, ms tamoxifenoplacebo (3.125 pacientes). 2) Anastrozolplacebo ms tamoxifeno, 20 mg/da (3.116 pacientes). Y 3) anastrozol ms tamoxifeno (3.125 pacientes). El tratamiento fue planeado para 5 aos. Se investigaron mltiples endpoints, entre ellos, la aparicin del primer efecto adverso en trminos de tiempo libre de enfermedad, recurrencia locoregional y a distancia, nuevo cncer primario y causa de muerte. La tolerancia y la seguridad tambin fueron investigadas. La supervivencia de las pacientes con RE+, fue estudiada en un sub-grupo con un protocolo independiente. Con respecto a la edad de las pacientes, el peso, el estado de los receptores y el tratamiento primario que recibieron (ciruga y quimioterapia) fueron muy similares en las tres ramas. Solo un pequeo porcentaje de pacientes haba recibido tamoxifeno previo. La mayora de las pacientes dentro de este ensayo tena tumores T2 o ms pequeos, y un tercio de ellas axila positiva. Un quinto de las pacientes tambin fue tratado con quimioterapia. La primera comunicacin de resultados se present en el San Antonio Breast Cancer Simposium 27 y evalu 1.079 efectos adversos (24,25%). El nmero total de primeros efectos adversos, dentro de la poblacin con RE+, fue de 766. El tiempo medio de la duracin del tratamiento fue de 30,7 meses y el tiempo medio de seguimiento de 34,3 meses. Las curvas de KaplanMeier para tiempo libre de enfermedad, demostraron una ventaja en la rama de las pacientes tratadas con anastrozol en rela-
cin con las tratadas con tamoxifeno solo o combinado. El tiempo libre de enfermedad a los tres aos, fue del 89,4% con anastrozol y del 87,4% con tamoxifeno (HR 0.83, IC 0.71-0.86; p =0.13). La rama con el tratamiento combinado tuvo resultados similares a las que utilizaron tamoxifeno solamente. El primer efecto adverso se present en 317 pacientes en la rama con anastrozol, en 379 pacientes en la rama con tamoxifeno y en 383 en la rama tratada con ambas drogas. La metstasis a distancia fue el primer efecto adverso en la mayora de los casos. Es interesante comentar que el cncer contralateral invasor y no invasor fue de 30 y 23 casos, respectivamente, en la rama combinada y con tamoxifeno y solo de 9 en la rama con anastrozol. Las muertes ocurridas por otra causa no neoplsica fueron similares en todos los grupos: 78 en la rama de anastrozol, 81 en la de tamoxifeno y 70 en la combinada. En las pacientes con RE+, la HR para tiempo libre de enfermedad fue mayor con anastrozol (0.78) comparada con la combinacin de anastrozol y tamoxifeno (1.02). Un sub-anlisis del tiempo de aparicin del nuevo primario contralateral, demostr una ventaja del anastrozol comparado con las otras dos ramas. Un mayor nmero de fracturas y trastornos msculo esquelticos ocurri en el grupo tratado con anastrozol. Los resultados iniciales del ensayo ATAC han mostrado que el anastrozol es superior al tamoxifeno en relacin con el tiempo libre de enfermedad en toda la poblacin y particularmente entre las pacientes con RE+ y tambin en cuanto a la reduccin del cncer de mama contralateral en la poblacin general. Las ventajas del anastrozol, en relacin con el tamoxifeno, tambin estn en relacin con un menor riesgo de cncer de endometrio y una menor incidencia de efectos sobre la vagina. Tambin hubo una menor incidencia de accidentes vasculares, menos trom-
bosis de venas profundas, menos aumento de peso y menos sofocos. Desde el ensayo ATAC, podemos concluir que, con un tiempo medio de tratamiento de 2,5 aos, el anastrozol parece ser superior al tamoxifeno en trminos de eficacia y tolerancia, pero es necesario todava un seguimiento mayor, con particular atencin en trminos de costo/beneficio, sobre todo en relacin con la supervivencia global y con la toxicidad especfica en forma de coagulopatas, nivel de comprensin y densidad mineral sea. Fundamentada en los resultados del ensayo ATAC, la FDA aprob el uso del anastrozol como tratamiento adyuvante del cncer de mama en las pacientes posmenopusicas con RE+.
2 aos seguido de letrozol durante 3 aos y 4) Letrozol durante 2 aos seguido de tamoxifeno durante 3 aos 28. Otro ensayo, el NCCTG-CAN-MA 29, del Intergroup Study, ha completado el reclutamiento de 4.800 pacientes posmenopusicas hasta la primavera del 2002, que han sido aleatorizadas para recibir 5 aos de letrozol o un placebo luego de completar 5 aos de tamoxifeno. Los endpoints que se han fijado, son el tiempo libre de enfermedad, la calidad de vida y la tolerancia. En Europa, tanto exemestano como letrozol estn aprobados para ser utilizados en adyuvancia.
INHIBIDORES DE LA AROMATASA Y EXPRESIN DEL HER-2

Un gran nmero de observaciones ha documentado la potencial interaccin entre la expresin del HER-2 y la respuesta o beneficio del tratamiento hormonal para el cncer de mama 30, 31. Ellis y col. 32, han publicado un ensayo aleatorizado sobre neoadyuvancia comparando el tamoxifeno y el letrozol preoperatorio. En 39 pacientes con expresin del HER-2, la respuesta al tratamiento fue del 69% en el grupo tratado con letrozol y solo del 17% en el grupo tratado con tamoxifeno. En otro anlisis del mismo grupo, las pacientes con RH+, ms la expresin del HER-2, tuvieron una respuesta del 88% con letrozol y solo del 21% con tamoxifeno. En un estudio retrospectivo de Lipton y cols. 33, sobre el anlisis del suero de las pacientes con cncer de mama metasttico tratado con letrozol o tamoxifeno, el 29 % de las pacientes tena elevados los niveles sricos de HER2, definido como concentraciones extracelulares elevadas por encima de 15 ng/ml. La tasa global de respuesta, beneficio clnico y tiempo hasta la progresin, fue mucho mas reducida con niveles altos de HER2, en contraste con aquellas
EL PORQU DEL SWITCH O DE LA ADYUVANCIA EXTENDIDA

Un gran nmero de pacientes recae dentro de los 5 aos. En ese plazo puede aparecer resistencia a tamoxifeno. Debido a reestructuracin del receptor, el tamoxifeno puede en algunas pacientes actuar como agonista. Los AEs de tamoxifeno aumentan con el uso prolongado. Por lo tanto, cambiar en 2-3 aos, podra maximizar los beneficios y minimizar los riesgos de cada frmaco.
PUEDE CAMBIARSE EL TRATAMIENTO ADYUVANTE DE TAMOXIFENO A UN IA?

Es una cuestin muy importante que puede surgir a partir de los ensayos disponibles y de otros pendientes. Algunos ensayos estn investigando la terapia secuencial. Uno de estos estudios, el BIG 01-98 del European Breast International Group, ha aleatorizado pacientes con estadios iniciales con RE+ o RP+, en cuatro brazos: 1) Tamoxifeno durante 5 aos. 2) Letrozol durante 5 aos. 3) Tamoxifeno durante
con niveles normales. Entre las pacientes con niveles elevados, parece no haber diferencia en ninguna de las variables medidas, con letrozol o tamoxifeno. Lipton y col. 34, publicaron posteriormente un extenso anlisis sobre el suero de 719 pacientes que fueron aleatorizadas para recibir tres tratamientos hormonales comparables de segunda lnea. Los resultados tienden a demostrar como conclusin que el HER2, es un marcador molecular de pobre respuesta al tratamiento hormonal del cncer de mama. En este estudio, todas las pacientes tenan enfermedad metasttica. La terapia hormonal incluy, acetato de megestrol vs fadrozol (dos estudios) y acetato de megestrol vs letrozol (un estudio). La posibilidad de obtener un beneficio clnico con la administracin de tratamiento hormonal es menor del 50%, si los niveles de HER2 extracelular estaban elevados por encima de 15 ng/ml. La tasa de respuesta (RC, RP, y enfermedad estable) fue solo del 23% para aquellas pacientes con elevados niveles sricos de HER2 y del 45% en aquellas con niveles normales. La duracin media de la respuesta fue de 11,7 meses en las pacientes con niveles elevados y de 17,4 meses con niveles normales. El tiempo hasta la progresin y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento fue significativamente ms corto (3 vs 6; p<0.0001) en las pacientes con niveles elevados. El mecanismo de accin, responsable de este efecto, no es todava bien conocido y contina en investigacin. Uno de los mecanismos posibles propuesto por estos autores, es el aumento de la fosforilacin de los residuos serina y tirosina en los RE, con una activacin de las vas del RAS/MAPK en el cncer de mama con una sobre expresin del HER2. Estos dos metabolitos podran interferir en el efecto inhibitorio del tamoxifeno sobre la trascripcin de los RE. Un ensayo prospectivo, conducido por Colomer y col. 35, tambin ha intentado dilucidar esta cuestin. Este estudio inclu-
y pacientes posmenopusicas con tumores RE+ y RP+, que haban recibido tamoxifeno como tratamiento previo. El endpoint de este ensayo fue el tiempo hasta el fracaso al tratamiento con letrozol, en las pacientes con la expresin del HER2, en contraste con aquellas sin la expresin. La expresin del HER2 fue considerada positiva con niveles sricos por encima de 30 ng/ml. De las 211 pacientes evaluables, 16 (8%), tenan HER2 positivo. El tiempo hasta el fracaso del tratamiento fue de 5,6 meses entre aquellas con HER2 positivo y de 11,6 meses en pacientes con HER2 normal (p=0.005), lo cual es consistente con la posibilidad que la expresin del HER2 tenga influencia sobre el monto del beneficio del tratamiento hormonal. En la ltima reunin de San Antonio (SABCS-05), Viale y cols. 36, comunicaron los resultados del ensayo BIG 1-98 en los que se incluy la revisin en un laboratorio centralizado del estado de los receptores hormonales y el HER-2/neu, de ensayo que reclut 8.010 pacientes postmenopusicas randomizadas a recibir 20 mg/da de tamoxifeno o 2,5 mg/da de letrozol. Este ensayo 37, ha mostrado un impacto en el tiempo libre de enfermedad, con resultados similares a los del ensayo ATAC con anastrozol. Un anlisis no planeado de los resultados del estudio ATAC mostr que las pacientes con RH + para estrgenos y RH para progesterona tuvieron mayor beneficio al recibir anastrozol cuando se las compar con las pacientes con ambos receptores positivos 38. Pero en el ensayo BIG 1-98 el impacto sobre el tiempo libre de enfermedad fue similar para ambos grupos de pacientes. En el anlisis comunicado en este Simposio sobre el estudio del estado de los receptores y del HER-2 neu en 4.399 pacientes no se pudo demostrar un mayor beneficio entre las pacientes con RE + y RP -, por lo tanto el ensayo BIG 1-98 sugiere que en
la prctica clnica no debera emplearse este criterio para el empleo de Tamoxifeno o IAs.
ALGUNAS CUESTIONES PENDIENTES

En algunas situaciones en las que se ha seleccionado un IA, una cuestin difcil de resolver es cul de los tres agentes disponibles (anastrozol, letrozol o exemestano) es preferible. Ya existe un ensayo que va a contribuir a responder a esta pregunta. El ensayo FEMINT-01 39, ha incorporado 713 pacientes posmenopusicas con cncer de mama localmente avanzado o metasttico y RE+, que han progresado con tamoxifeno. Estas pacientes fueron aleatorizadas en dos ramas para recibir, anastrozol, 1 mg/da (357 pacientes) y letrozol, 2,5 mg/da (356 pacientes). Para el tiempo hasta el fracaso del tratamiento, no hubo diferencias. En cambio, en la tasa de respuestas, hubo una ligera ventaja a favor del letrozol, pero esto fue solamente visto en aquellas pacientes con receptores hormonales desconocidos. En las pacientes con RE+, la actividad antitumoral del anastrozol y del letrozol fue similar. Si la significacin de los resultados entre las comunidades con RE+ conocidos es del 100%, es todava incierta. Por lo tanto no est todava demostrada una diferencia entre la eficacia de estos dos inhibidores no esteroides de las aromatasas. Algunos datos preclnicos han sugerido que el inhibidor esteroide exemestano puede ser un agente protector contra la prdida de masa sea 20, si los ensayos clnicos confirmaran esto, podra ser un importante argumento para la seleccin del tratamiento adyuvante entre los agentes disponibles. Pero tambin hay que recordar que cualquiera de los bifosfonatos, ya sean empleados por va endovenosa o por va oral, pueden mitigar el impacto negativo sobre el metabolismo seo de cualquiera de los inhibidores.
Otra de las cuestiones que se encuentran bajo investigacin es el impacto de estos frmacos sobre el metabolismo lipdico y su relacin con la aterosclerosis, teniendo en cuenta que stas son dos potenciales consecuencias de la severa deprivacin de los estrgenos inducida por el empleo de los inhibidores de la aromatas. En la reunion de San Antonio de 2005, se presentaron los resultados de un trabajo de McCloskey y col. 40; se trata del estudio fase I (Letrozole, Exemestane, and Anastrozole Pharmacodynamics-LEAP) que compar la farmacodinamica de los inhibidores esteroideos y no esteroideos de la aromatasa disponibles en el mercado (exemestano 25 mg/da, letrozol 2,5 mg/da y anastrozol 1 mg/da), en 96 mujeres postmenopusicas, sanas e incorporadas voluntariamente. Las diferencias en relacin con el colesterol total no fueron significativas, tras 12 y 24 semanas de tratamiento. Pero se pudieron identificar las siguientes cuestiones - Un aumento significativo en la relacin LDL/HDL a la semana 12 y 24, para el exemestano cuando se compar con anastrozol, debido a una disminucin en el HDL por el exemestano. - Un aumento significativo en la relacin ApoB/Apo A-1 para el exemestano comparado con el anastrozol a la semana 24. - Un aumento significativo de los triglicridos a la semana 12 de la ingesta del letrozol, comparado con el anastrazol, pero no hubo diferencias entre los agentes a la semana 24. El otro trabajo que ha sido publicado en relacin con este punto es el de Lonning y col. 41, que aleatorizaron 147 pacientes para recibir exemestano 25 mg/da vs placebo. El perfil lipdico y los niveles de homocistena fueron evaluados al inicio, luego a los 27, 30 y 36 meses de comenzado el tratamiento y a los 3, 6 y 12 meses de suspendido. Solo se registr un ligero incremento
en las lipoprotenas de alta densidad y en las apolipoprotenas-A1 tras dos aos de exemestano y un incremento mayor en los niveles de homocistena. Todas estas alteraciones desparecieron despus de tres meses de finalizado el tratamiento y no se pudieron comprobar alteraciones persistentes a largo plazo. Este tipo de alteraciones en el perfil lipdico requieren estudios a largo plazo para poder determinar si estn o no asociadas a un aumento en el riesgo de la morbilidad cardiovascular. Un incremento en el nmero de efectos adversos cardiovasculares fue observado en el ensayo BIG 98-1 que compar letrozol con tamoxifeno (2,1% vs 1,1%), pero esta observacin no fue comunicada cuando se compar letrozol con placebo, despus de 5 aos con tamoxifeno, en el ensayo MA.17, o cuando tamoxifeno fue comparado con anastrozol en el ensayo ATAC, o con exemestano en el estudio del Intergroup Exemestane Study.
tracin de George Beatson, en 1896, sobre las hormonas y su impacto en la historia natural del cncer de mama, quedan todava un gran nmero de estudios a desarrollar en esta rea del tratamiento.
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CONCLUSIONES
Los modernos IA, claramente representan un importante avance en el tratamiento del cncer de mama de las mujeres posmenopusicas. Ofrecen mayor actividad que el tamoxifeno en una gran variedad de hechos, tanto como tratamiento hormonal de primera o segunda lnea del cncer de mama avanzado como en el tratamiento adyuvante. Estos beneficios estn asociados, al menos con igual o menor toxicidad, en la mayora de los casos. Adems, ha quedado demostrado el rol en el tratamiento del cncer avanzado en las pacientes posmenopusicas hormono respondedoras y en el tratamiento adyuvante. Aun queda por resolver la incorporacin de estos agentes, junto a la ablacin ovrica, en las mujeres jvenes y la potencial diferencia de respuesta entre ellos. Con ms de un siglo desde la primera demos-
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24 Microarrays en el cncer de mama

Ana Osorio
Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO) Madrid
CONTENIDOS: Introduccin Aplicacin de la tecnologa de microarrays al estudio del cncer de mama como modelo Conclusiones
MICROARRAYS EN EL CNCER DE MAMA 353
1. INTRODUCCIN
El origen del cncer reside en la capacidad que adquieren ciertas clulas para escapar de los mecanismos que regulan el crecimiento celular normal, llegando as a proliferar de una forma descontrolada. Este escape se produce por la acumulacin de alteraciones en los genes implicados en los mecanismos de control celular, por lo que, desde este punto de vista, se puede afirmar que el cncer tiene un origen gentico. En los ltimos aos se han descubierto multitud de genes implicados en procesos tumorales, tales como los oncogenes (implicados en la proliferacin y diferenciacin celular), genes supresores de tumores, genes implicados en la reparacin del ADN, apoptosis, metstasis, etc., para los que se ha demostrado su participacin en distintos procesos tumorales 1. A pesar de esto, son pocos los marcadores genticos que actualmente se utilizan en el diagnstico, pronstico y tratamiento de los tumores. En el caso del cncer de mama, uno de los ms estudiados, tan
slo los receptores de estrgenos (RE) y progesterona (RP) y el oncogen HER-2, han sido ampliamente aceptados como marcadores de rutina como factores predictivos para la terapia endocrina o con Herceptn, respectivamente 2. En la mayora de los casos, los mtodos de clasificacin y pronstico actuales, para muchos tumores, siguen basndose en observaciones empricas como la morfologa tumoral, el grado de diferenciacin y mitosis, la presencia o ausencia de metstasis y la expresin de ciertas protenas, mediante ensayos de inmunohistoqumica. Estos mtodos, de indudable valor y los nicos aplicables en la prctica actualmente, podran mejorar con un conocimiento ms profundo de las bases genticas del desarrollo tumoral. Actualmente la investigacin en cncer se est enfocando a: La identificacin de los mecanismos genticos que originan el tumor. La clasificacin de los tumores con mayor precisin, en base a estos mecanismos.
Figura 1 1A) Ejemplo de un microarray de expresin de ADN. A partir del ARN mensajero de una muestra de referencia y una muestra tumoral, se sintetiza un ADNc (ADN copia), marcado con un fluorocromo de diferente color en cada caso. Ese ADNc corresponde a los genes que se estn expresando en ese momento en cada muestra. 1B) a) La mezcla de ADNcs se hibrida en un microarray que contiene miles de clones de ADNc impresos en un porta. b) Mediante un lser, se miden las seales de fluorescencia en cada uno de los puntos del porta, indicando el nivel de expresin de cada uno de los genes en la muestra a estudio con respecto a la muestra de referencia. (Adaptada de Hedenfalk y cols 3).
La eleccin de terapias especficas, en base a esta clasificacin. Este reto va a ser posible gracias a la reciente secuenciacin del genoma humano, unida al desarrollo tecnolgico experimentado en los ltimos aos con los microarrays o micro-matrices, que permiten el anlisis de miles de genes a la vez, en un solo experimento.
Concepto de microarray
Los microarrays o micro matrices, se podran definir como ensayos en miniatura que permiten el anlisis de miles de marcadores genticos simultneamente. En la Figura 1, se muestra el ejemplo de un microarray de ADNc, uno de los ms utilizados. La base de estos anlisis de expresin gnica a gran escala, es una hibridacin competitiva entre un ARN de referencia y un ARN problema, sobre una plataforma en la que se han impreso fragmentos de ADN correspondientes a secuencias de genes de inters
(clones). La parte ms innovadora de esta tecnologa, reside en que la plataforma utilizada es un porta objetos de 25x75 mm, en el que se imprimen de forma ordenada miles de puntos, cada uno de ellos correspondiente a un gen; de esta forma, en un solo experimento, es posible analizar la expresin de miles de genes a la vez en una sola muestra. Los clones se disponen mediante robots que son capaces de imprimir hasta 50.000 puntos por porta, lo que actualmente nos permite analizar todos los genes del genoma, en una muestra determinada, en un solo experimento (Figura 1).
Tipos de microarrays
La tecnologa de microarrays fue introducida en los aos 90 y aunque el primer artculo sobre al aplicacin de un micorarray de expresin fue publicado en 1995 4, ha sido en los ltimos aos cuando esta tecnologa ha alcanzado su apogeo. Si bien los microarrays
Figura 2 a) Microarray de ADNc, b) Microarray de oligonucletidos cortos, c) Micorarray de oligonucletidos largos. (Adaptada de Barrett y Kawasaki 5).
de expresin de ADNc fueron los pioneros, en estos aos se han ido desarrollando distintos tipos de plataformas, no solo para analizar la expresin gnica a gran escala, sino con otros objetivos, como el anlisis de alteraciones en el nmero de copias del ADN (microarrays de CGH), anlisis inmunohistoqumicos a gran escala (tissue microarrays),
anlisis de mutaciones y polimorfismos en lnea germinal, microarrays de protenas y ms recientemente microarrays celulares 5-8. En este captulo, nos centraremos en los microarrays de expresin, ya que, hasta el momento, son los que han mostrado resultados ms prometedores como aplicacin a la clnica en un futuro prximo.
Tipos de microarrays de expresin

Como se ha mencionado anteriormente, la muestra biolgica de partida en los experimentos de expresin gentica es siempre el ARN mensajero (ARNm) del tejido que se quiera analizar. Este ARNm representa a los genes que se estn expresando en el tejido en ese momento. Sin embargo, la plataforma sobre la que se hibrida el ARNm, puede ser diferente, dependiendo de los elementos que estn dispuestos sobre el microarray. Existen en este sentido tres tipos fundamentales de microrarrays de expresin: microarrays de ADNc, de oligonucletidos cortos (25-30 bases) y oligonucletidos largos (50-80 bases). Cada uno de ellos presenta sus ventajas e inconvenientes. Los de ADNc fueron los primeros que se fabricaron, ya que en este caso los puntos impresos en el porta son clones expresados en tejidos, extrados de bancos de ADNc, por lo que se pudieron desarrollar antes de que estuviera disponible la secuenciacin del genoma humano. Estos clones, la mayora de las veces, corresponden a genes conocidos, pero esta condicin no es indispensable para su construccin. El mayor problema que presentan es la falta de reproducibilidad de los resultados, ya que, en cada experimento, miles de SDNc, altamente heterogneos en cuanto a su longitud y composicin de bases, son sometidos a unas condiciones de hibridacin estndar. Los microarrays de oligonucletidos cortos, fueron los siguientes en desarrollarse. En este caso, los oligonucletidos siempre corresponden a secuencias conocidas y no se imprimen en el porta, como en el caso de los ADNc, sino que son sintetizados in situ, mediante foto litografa 9. La fabricacin es ms cara y son menos flexibles que los de ADNc, ya que, si existe nueva informacin sobre secuencias, los elementos del porta no se pueden cambiar.
Sin embargo, representan una tecnologa mucho ms automatizada y reproducible. Por ltimo, el uso de oligonucletidos largos, aunque menos utilizados hasta el momento, parecen ser los ms prometedores, ya que anan las ventajas que presentan cada uno de los anteriores. Al presentar una mayor longitud, resultan ms especficos en las hibridaciones que los oligonucletidos cortos. Al ser todos siempre de la misma longitud y con una composicin de bases similar, dan lugar a resultados ms reproducibles, considerando que las condiciones de hibridacin son estndar y no tienen en cuenta las diferencias que pueda haber entre los distintos elementos de ADN del porta. Pueden ser dispuestos mediante un robot, igual que en el caso de los ADNc, adquiriendo mayor flexibilidad. En la Figura 2, se muestran los tres tipos de microarrays de expresin 10.
Anlisis de los datos obtenidos de los microarrays de expresin

El anlisis y almacenamiento de los datos obtenidos de los experimentos de microarrays, es uno de los pasos ms difciles del proceso. Por cada muestra analizada, se obtienen valores de expresin de miles de genes, que debern ser visualizados, filtrados en base a unas variables de control de calidad y posteriormente clasificados en relacin al perfil de expresin obtenido para el resto de las muestras que compongan un experimento dado. Una vez organizados los resultados, el investigador adoptar la estrategia de anlisis adecuada a las preguntas que haya planteado en el diseo inicial. Para todos estos procesos, se han desarrollado programas informticos especializados. Aunque todo este proceso es muy complicado, en general, podemos decir que existen dos estrategias principales de an-
Figura 3 Tpico dendrograma representando los datos de expresin gnica obtenidos con los microarrays. En la parte superior se encuentran las muestras analizadas en el experimento y en vertical los genes analizados. El resultado es un rbol jerrquico, en el que las muestras se agrupan en base a su similitud en cuanto al perfil de expresin. En este caso, se representan las 122 muestras (en horizontal) y 540 genes analizados (en vertical). Mediante un anlisis no supervisado de los datos, las muestras se agruparon en 5 sub grupos previamente desconocidos. (Adaptada de Sorlie y cols 12).
lisis, que permiten visualizar y establecer el grado de diferencia o similitud existente entre las mltiples muestras que componen un experimento, en base al perfil de expresin obtenido: anlisis no supervisado y anlisis supervisado. Los protocolos no supervisados, se basan en el anlisis de los datos de expre-
sin, sin hacer ninguna asuncin previa sobre las muestras que se estn estudiando. Si se est estudiando, por ejemplo, un grupo de muestras tumorales frente a un grupo de muestras normales, los datos se analizarn a ciegas, sin saber a qu grupo pertenece cada muestra. En este caso, los programas informticos clasifica-
rn las muestras en base a su similitud en cuanto al perfil de expresin, generando dendrogramas en los que los genes se representan por colores y la distancia entre las muestras es mayor o menor, dependiendo de los similares o distintas que sean en cuanto a su perfil de expresin (Figura 3). Esta estrategia se utilizara, por ejemplo, para sub-clasificar tumores histolgicamente similares. En un protocolo no supervisado, al contrario que en el caso anterior, antes de analizar los datos de expresin, se asigna cada muestra a una clase determinada. En el ejemplo anterior, el investigador indicara al programa informtico, qu muestras son tumorales y qu muestras son normales. Lo que se obtiene entonces es una lista con los genes que son significativamente distintos y por lo tanto mejor diferencian ambos grupos de muestras. Esta estrategia se utiliza para definir un grupo discreto de genes, cuyo anlisis posterior en una muestra determinada nos permita saber a qu grupo pertenece.
de expresin asociados con el pronstico de los tumores.
Taxonoma molecular de los tumores de mama

El primer descubrimiento clave en cncer de mama, utilizando la tecnologa de microarrays de ADN, mediante un anlisis no supervisado, fue la clasificacin de estos tumores en grupos previamente no reconocidos 11. Sobre un total de 40 tumores de mama y utilizando un microarray de ADNc, los autores identificaron tres grupos biolgicamente distintos dentro de los tumores ER-negativos, que definieron como: tumores con fenotipo basal (basallike), caracterizados por la expresin de citoqueratina-5 y citoqueratina-17; tumores ErbB2 (con expresin de ErbB2 y varios genes cercanos) y tumores con fenotipo de mama normal (normal-breast-like), que expresaban genes de clulas adiposas y otras clulas de origen no epitelial. Los tumores ER-positivos, clasificados como un solo grupo en el trabajo original, fueron posteriormente separados en al menos dos grupos distintos: el subtipo luminal A (con altos niveles de expresin de citoqueratina-8 y citoqueratina-18) y el luminal B. En la Figura 3, se muestra la clasificacin de estos tumores en los cinco grupos mencionados segn los valores de expresin de los distintos genes estudiados por los autores. La importancia de esta sub-clasificacin, reside en la definicin de grupos clnicamente distintos. As, el grupo con fenotipo basal y el grupo ErbB2 positivo, se asocian con el tiempo de supervivencia ms corto, mientras que los tumores del subtipo luminal A, son los que tienen el mejor pronstico de todos. Estos hallazgos han sido confirmados en otras series independientes, paso fundamental para una eventual aplicacin de estos resultados a la prctica clnica.
2. APLICACIN DE LA TECNOLOGA DE MICROARRAYS AL ESTUDIO DEL CNCER DE MAMA COMO MODELO

El cncer de mama, es la neoplasia ms frecuente entre las mujeres del mundo occidental. La alta prevalencia de este tumor, hace que se convierta en uno de los ms estudiados y sobre los que ms trabajos de investigacin se publican, tratando de conocer en detalle los genes implicados en su desarrollo. La posibilidad de analizar los niveles de expresin de miles de genes mediante el uso de los microarrays, ha permitido, en ste y otros tipos de cncer, dos avances fundamentales: 1. La sub-clasificacin de tumores con histologa similar en base a su perfil de expresin y 2. La identificacin de perfiles
Identificacin de nuevos marcadores pronsticos

En el ao 2002, fue publicado uno de los artculos ms relevantes en cuanto a la aplicacin de los microarrays para predecir el comportamiento clnico de los tumores de mama 13. El trabajo consista en un estudio retrospectivo de 117 tumores de mujeres jvenes, sin afectacin ganglionar, de las cuales se dispona de al menos 10 aos de seguimiento. En este caso, se utiliz un microarray de oligonucletidos largos, representando 25.000 genes, sobre el que se hibridaron muestras de ARN procedentes de tejido congelado de los tumores. Se identific un perfil de expresin de 70 genes, que eran los que mejor diferenciaban a aquellos tumores que haban presentado metstasis a distancia, frente a los que no metastatizaron, establecindose as una firma molecular de buen pronstico y otra de mal pronstico. La firma molecular de mal pronstico, inclua, como era esperable, genes implicados en el ciclo celular, invasin, metstasis, angiognesis y transduccin de seales. La firma de 70 genes, fue posteriormente validada con una cohorte de 295 pacientes, incluyendo esta vez tumores con y sin afectacin ganglionar 14. El anlisis multivariante demostr, que la firma molecular era el factor predictivo ms fuerte de supervivencia libre de metstasis y de supervivencia global. Segn este estudio, mediante el anlisis de expresin, se habra conseguido una clasificacin ms correcta que utilizando los criterios clnicos clsicos y se habra evitado un tratamiento adyuvante innecesario en aquellos casos que expresaran la firma de buen pronstico. Estos resultados son muy prometedores, ya que supondran una mejora sobre los factores pronsticos de los que se dispone actualmente. Sin embargo, como ya se ha mencionado anteriormente, la validacin, en series de tumores independien-
tes, es un paso obligatorio antes de que se pueda plantear el uso de estas firmas moleculares en la prctica. La firma de 70 genes est actualmente siendo validada en series de otros hospitales as como en un estudio prospectivo diseado por el consorcio internacional de investigacin transnacional TransBIG (Tranlational Research Breast International Group 15). La confirmacin en el estudio prospectivo es imprescindible, ya que un factor pronstico, solamente se puede definir en ausencia de tratamiento y en el marco de un ensayo clnico riguroso.
Prediccin de resistencia a drogas

La Farmacogenmica, es otro de los campos a los que se puede aplicar la tecnologa de microarrays, en este caso el objetivo sera correlacionar un perfil de expresin tumoral con la respuesta a un tratamiento determinado. En el caso del cncer de mama, tan solo dos estudios han mostrado asociaciones entre un perfil de expresin tumoral y la sensibilidad a taxotere y a una combinacin que contena antraciclinas, respectivamente 16, 17. Sin embargo, los resultados, aunque prometedores, no presentan la significacin estadstica suficiente como para ser utilizados en la clnica.
3. CONCLUSIONES
La tecnologa de los microarrays nos est permitiendo profundizar en el conocimiento de la biologa molecular de los tumores, paso necesario para mejorar e individualizar el diagnstico, pronstico y tratamiento. Los microarrays de expresin, empiezan a mostrar resultados prometedores que se podrn aplicar en la clnica en un futuro no muy lejano. El diseo de los ensayos clnicos apropiados, en combinacin con anlisis genmicos a gran escala, optimizados y
validados, nos permitirn entender los mecanismos que controlan el comportamiento de los tumores y eventualmente mejorar el tratamiento de los pacientes.
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BIBIOGRAFA
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