Formulario de Reclamo a Obras Sociales

Si Usted necesita reclamar a su Obra Social por falta de prestacin en los servicios mdicos, sepa como hacerlo Problemas frecuentes:

Falta de cobertura para prestaciones mdicas de alta complejidad. Falta de cobertura para prtesis. Falta de cobertura para los servicios obligatorios de cobertura mdica o farmacolgica . Falta de cobertura para personas con capacidades especiales. Reduccin de cobertura en prestaciones mdicas para tratamiento o medicacin habituales. No cumplimiento de los descuentos en las prestaciones de farmacia. Corte arbitrariamente en las prestaciones mdicas para tratamiento o medicacin habituales. No brindan informacin adecuada sobre cmo acceder a los beneficios. Restringir la atencin de enfermedades preexistentes al momento de la afiliacin. Negativa a la afiliacin.

Si esto le ha pasado Ud. tiene derecho a reclamar. Para lo mismo lo puede hacer: PASO 1: REALIZAR RECLAMO ANTE SU OBRA SOCIAL

POR TELEFONO: PIDIENDO EL NUMERO DE RECLAMO POR INTERNET: TAMBIEN ANOTANDO EL NUMERO DE RECLAMO POR CARTA DOCUMENTO POR NOTA FIRMADA, SOLICITANDO SU CONSTANCIA DE RECEPCION

*** NUNCA DEJAR LOS ORIGINALES, PRESENTAR SOLO FOTOCOPIAS ***

A la Obra Social (poner razn social) S / D:

JUAN PEREZ, DNI N , con domicilio en xxxx, localidad: xxx , Provincia de xxxx, , afiliado n xxxxxx, se presenta ante Uds., a fin de reclamar lo siguiente:

Hechos: En atencin a las dolencias que padezco requiero en forma urgente la siguiente cobertura mdica para: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx (poner servicios, tratamientos, prtesis, medicamentos o cualquiera que fuera en forma especfica conforme lo prescribe el mdico tratante, si son problemas de afiliacin o cualquier otro, en forma precisa y concreta). Prueba: Documental: agregar copia de recetas, certificados, o cualquier documentacin mdica en que base su reclamo si la hubiere. Peticin: 1. Por lo que solicito que cumpla en forma inmediata con mi reclamo, como parte de sus servicios y planes de cobertura mdico asistencial, el Programa Mdico Obligatorio vigente segn Resolucin del Ministerio de Salud de la Nacin y el Sistema de Prestaciones Bsicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatoria e incluso las mayores prestaciones comprometidas contractualmente. Por lo que si en el plazo legal deber informarme por escrito y en forma adecuada si va a acceder a la cobertura, su rechazo o su silencio ser considerada y reclamar en la va administrativa o judicial mis derechos, ms los daos que me ocasionen. 2. Sanciones: dado el menoscabo sufrido, conforme lo he expresado solicitar en caso de rechazo le sea aplicada la multa y sanciones que correspondiere, en su mxima graduacin, por el el carcter de reincidente, la cuanta de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyeccin econmica, el peligro de su generalizacin para todos los usuarios, y la repercusin de estas infracciones atento la posicin en el mercado. Firma: xxxxxxxxxxxxx

PASO 2: DENUNCIA A LA SUPERINTENDENCIA SERVICIOS DE SALUD. Nacional: Para el caso que la Obra Social sea nacional, no responda su reclamo en un tiempo prudencial, en caso de urgencia mdica es un (1) da, lo rechace o lo conteste con evasivas y restringiendo de alguna manera su derecho, Ud. deber concurrir a formular la denuncia ante la Superintendencia Servicios de Salud de la Nacin. Provincial: En el caso que sea una Obra Social Provincial, deber canalizar el reclamo en el Ente de Control Provincial o el Ministerio de Salud. Tambin puede optar como 1 Paso canalizar el reclamo directamente y que sea la SSSalud, la que se encargue del reclamo a la Obras Social.

Usted cuenta con un procedimiento de formulacin y solucin de reclamos frente a hechos que afecten su normal cobertura mdico-asistencial. * Cortes de cobertura parciales * Falta de cobertura* Incumplimiento en la cobertura prestacional En el caso de encontrarse ante la oposicin de cualesquiera de los obstculos usuales referidos, por parte de Agentes del Seguro de Salud que se encuentren obligados a la prestacin de medicamentos o insumos (salvo en el caso de Empresas de Medicina Prepaga), se podr reclamar: 1) Ante negacin de prestacin que se encuentre contemplada en el PMO, interponiendo reclamo administrativo ante la correspondiente delegacin de la Superintendencia de Servicios de Salud (en adelante SSS), mediante el uso del formulario Tipo B (Res. SSS 75/98 B); para bajar formulario presione aqu, debera tener adobe acrobat instalado en su computador: http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598b.pdf 2) Ante negacin de la prestacin, invocndose como impedimento el ser otro el obligado a la misma, de la misma forma que en el apartado anterior y tambin del reclamo administrativo ante el supuesto obligado, por medio de la utilizacin del formulario Tipo A (Res. SSS 75/98 A); para bajar formulario presione aqu, debera tener adobe acrobat instalado en su computador:http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598a.pdf 3) En caso de resistirse a la debida prestacin, por tener dificultades financieras, de la misma forma que en el apartado 1) y/o mediante accin judicial.

En todos los casos debe presentar la siguiente documentacin: * D.N.I., original y copia * Carnet de la Obra Social, original y copia * Comprobante del Nmero CUIT/CUIL, original y copia * Tres ltimos Recibos de Haberes/Haberes Jubilatorios/Pagos Monotributo/Cuota adherente, original y copia * Diagnstico Mdico, original y copia * Prescripcin Mdica con Orientacin Prestacional sealada por el mdico tratante de la Obra Social, original y copia * Toda otra documental que haga a su derecho, original/es y copia * Si realiza el envo a travs del correo postal deber enviar fotocopias autenticadas por la autoridad administrativa, policial o judicial que corresponda Para ver el procedimiento completo ver aqu: http://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000139.pdf Para atencin virtual ver aqu: http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=contactenos En la Superintendencia de Servicios de Salud, Av. Pte Roque Senz Pea 530. o sus delegaciones en el Interior del pas. 0800-222-SALUD (72583). Lunes a Viernes de 9 a 19 hs PASO 3: VIA JUDICIAL En el caso que el reclamo o denuncia se prolongue el trmite innecesariamente en el tiempo, se puede reclamar judicialmente, sin necesidad de agotar la va administrativa, o recurrir en forma previa.

Para iniciar una Accin Judicial, requerir un abogado que la asesore y patrocine. * Si la prestacin mdica requerida en de caracter urgente o se encuentra comprometida su salud, podr interponer un amparo judicial, para que el Juez disponga la cobertura en forma inmediata.