Tratamiento de los trastornos conductuales en demencia

Jessica Castro Flores Sociedad Peruana de Geriatras Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Caractersticas clnicas de la demencia

Conducta Demencia Actividades de la vida diaria Relaciones sociales y laborales

Cognicin

Sintomas conductuales
Depresin Apata Ansiedad Delusiones Alucinaciones Irritabilidad Agitacin psicomotriz

Conducta motora aberrante Alteracin del sueo Alteracin apetito

Sintomas psicticos Sntomas frontales Euforia

Desinhibicin

Sintomas afectivos

Otros

Clasificacin de sntomas conductuales

Sntomas desestabilizadores y de difcil tratamiento
Deliros, alucinaciones, misindentificaciones, depresin, insomnio, ansiedad, agresin fsica, deambulacin erratica, hiperactividad

Sntomas moderadamente habituales que causan estrs considerable

Agitacin, conductas culturalmente inadecuadas, desinhibicin sexual, chillidos

Sntomas habituales y desestabilizadores mas tratables

Apata, desinhibicin verbal, llanto, mutismo, repetitividad verbal

Sntomas conductuales
Activas
Agresividad verbal Agresividad fsica Agitacin psicomotriz Hipersexualidad Acatisia, intranquilidad psicomotriz Conductas nocturnas Conductas de huida Sindrome del sol poniente

Pasivas
Adinamia Acinesia Abulia Mutismo Apata Asinergia Clinofilia Bizarrismo Desnudismo

Desfacilitadoras
Negativismo Alteracin apetito Conductas de dependencia Conductas de utilizacin Desinhibicin Discinesias Estereotipas verbales Estereotipas motoras Llanto

Etiologa de los conductuales

Actividad colinrgica Actividad relativa monoaminrgica dopamina Alteracin memoria Confusin mana Ideas delirantes Alucinaciones Agresividad fsica Alteracin memoria Enlentecimiento psicomotor Depresin noradrenalina en sustancia negra serotonina Sntomas psicticos Animo depresivo Ansiedad Inquietud Impulsividad Obsesionabilidad Sntomas psicticos

dopamina

glutamato/ dopamina

Disfuncin corticoestriadotalmica

Conducta: inventario neuropsiquitrico NPI

Entrevista estructurada Valora la frecuencia y la gravedad de las alteraciones psicopatolgicas ocurridas en el ltimo mes.
Delirio Alucinaciones Agitacin

Depresin

Ansiedad

Euforia

Apata

Desinhibicin

Irritabilidad

CMA

Sueo

Apetito

Ideas delirantes
El paciente tiene ideas que usted sabe que no son ciertas? Por ejemplo, insiste en que la gente est tratando de hacerle dao o le estn robando sus cosas. Ha dicho que algn miembro de su familia no es quien dice ser o que su casa no es su casa. No me refiero a meras suspicacias, estoy interesado en saber si el paciente est convencido que estas circunstancias realmente le FRECUENCIA SEVERIDAD estn sucediendo.
4 3 marcada : (altera mucho el orden previsto oy la conducta) 3 frecuentemente : (varias veces por semana pero no 2 moderada: (son angustiantes para el paciente y diario) alteran el orden previsto 2 a menudo (aproximadamente 1 vez por semana) 1 leve : (parecen inofensivos y no producen mucha angustia al paciente) 1 ocasionalmente (menos de 1 vez por semana) muy frecuente ; (una o ms veces al da)

Tipos de sntomas
Primarios Secundarios Mixtos
Farmacoterapia exitosa: psicosis, depresin, ansiedad Farmacoterapia no exitosa: apata, desinhibicin sexual, CMA comorbilidades, enf agudas, medicacion, dolor, necesidades personales, ambiente

sntomas primarios exacerbados por secundarios.

Consideraciones generales
Definir el sntoma diana. Revisar los diagnsticos mdicos Revisar los diagnsticos psiquitricos Modificar los factores que aumenten la gravedad de los sntomas Adaptacin a los dficit cognitivos especficos Identificar factores psicosociales Educacin a los cuidadores Utilizar programas de modificacin conductual Utilizar psicotrpicos solo para sntomas especficos

Principios del tratamiento

Usar frmacos solo cuando se han descartado sntomas secundarios y las intervenciones no farmacolgicas han fallado. Revisar la medicacin y suspender los frmacos innecesarios, inefectivos o peligrosos. Considerar reacciones adversas e interacciones medicamentosas como causa de alteraciones conductuales. Identificar sntomas diana y su impacto en la funcin previo a iniciar la terapia. Al utilizar psicofrmacos empezar lento e ir lento y combinarlos con intervenciones no farmacolgicas.

Principios del tratamiento

Seleccionar el frmaco para tratar los sntomas diana, evaluar su perfil y las caractersticas individuales del paciente. Utilizar el frmaco por tiempo y dosis adecuada.

Monitorizar y documentar los efectos secundarios y los beneficios. Si la medicacin es beneficiosa continuar por algunos meses. Si el paciente se encuentra estable suspender la medicacin. Educar al paciente y la familia sobre los beneficios y efectos secundarios.

Criterios de la asociacin hospitalaria americana

No prescribir una droga sin una fecha de cese. No utilizar hipnticos por mas de 30 das consecutivos sin revisar la prescripcin. No usar mas de un hipntico a la vez No excederse de la dosis mxima recomendada. No utilizar antipsicticos ni antidepresivos por menos de 3 das No usar ms de un antipsictico a la vez. No utilizar anticolinrgicos en combinacin con antipsicticos

Algoritmo de tratamiento
Asegurarse que no existe ningn riesgo inminente para el paciente y su entorno. Buscar la causa potencial de alteraciones de conducta Dolor, comorbilidad, medicaciones, factores ambientales. Necesidades personales,

Alteraciones de conducta leves a moderada

Alteraciones de conducta graves

Intervencin no farmacolgica

Intervencin farmacolgica prioritaria

Depresin ansiedad antidepresivos ansiolticos

Agresividad severa, sint psicticos antipsicticos atpicos

Sintomas maniacos agresividad estabilizadores del estado de nimo antipsicticos

Tratamiento farmacolgico
Clase farmacolgica Neurolpticos Sintomas conductuales Sintomas psicticos (delirios, alucinaciones), hostilidad, agresin, agitacin intensa, conductas biolentas, alteraciones del ciclo sueo-vigilia

Anticonvulsivantes Agitacin, conductas agresivas, hostilidad, trastornos del ciclo sueo vigilia, manas Antidepresivos Sntomas depresivos, agitacin asociada a depresin, irritabilidad, labilidad emocional, trastornos del sueo Ansiedad, agitacin, trastornos del sueo

Benzodiacepinas

Sntomas psicticos: delirios alucinaciones

1 eleccin Intensidad leve o moderada Intensidad grave Demencia de Lewy o frontotemporal IACH NA IACH 2 eleccin NA NC T NA 3eleccin NC

Agresividad, Conductas violentas

1 eleccin Intensidad leve o moderada o sntomas depresivos Intensidad grave o sintomas psicticos ISRS/T 2 eleccin AC 3eleccin NA/NC

NA

AC

NC

Apata, agitacin, desinhibicin, hiperactividad

1 eleccin IACH NA IACH 2 eleccin NA NC T NA 3eleccin NC

Depresin y ansiedad
1 eleccin Depresin Ansiedad
Corto plazo 4-6 sem

2 eleccin T NC
Largo plazo

ISRS NA

Trastornos del sueo

1 eleccin Primario Secundario a depresin, psicosis T ISRS/NA 2 eleccin H T

Antipsicticos
Frmaco Antipsicticos clsicos Haloperidol Atpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Dosis de inicio Dosis de mantenimiento 2-4 25-100 2-4 5-10 100-300 0.25-0.5 mg/d 12.5 mg/d 0.5 mg/d 0.25 mg/d 25 mg/d

Antidepresivos
Frmaco ISRS Fluoxetina Sertralina Citalopram Paroxetina Escitalopram Inh no Selectivos de la recaptacin de aminas Trazodona Inh de la monoaminooxidasa Moclobemida Otros Mirtazapina 15 mg/d 15-45 mg/d 150 mg/d 150-600 mg/d 50 mg/d 100-150 mg/d 10 mg/d 25 mg/d 10 mg/d 10 mg/d 10 mg/d 20-30 mg/d 50-100 mg/d 20-30 mg/d 20-30 mg/d 20-30 mg/d Dosis de inicio Dosis de mantenimiento

Ansiolticos
Frmaco Benzodiacepinas Lorazepam Clonazepam No benzodiacepinas Buspirona Hipnticos Zolpidem Zopiclona Dosis de inicio Dosis de mantenimiento 2.5-5 mg/d o.5-2 mg/d 20-60 mg/d 5- 10 mg/d 3.75-7.5 mg/d 0.5 mg/d 0.25 mg/d 5 mg/d 5 mg/d 3.75 mg/d

Anticonvulsivantes
Frmaco Carbamazepina Valproato Gabapentina Lamotrigina Dosis de inicio 100 mg/d 200mg/d 300 mg/d 25 mg/d Dosis de mantenimiento 300-600 mg7D 400-1000 mg/d 600-900 mg/d 2mg/d

Tratamiento no farmacolgico
Prevencin 1,2 y 3
Directo sobre el enfermo Directo sobre los cuidadores

Directo sobre los sntomas conductuales Directo sobre los sntomas conductuales Indirecto sobre los sntomas conductuales Intervencin sobre el entorno fsico y temporal

Indirecto sobre los sntomas conductuales

Intervencin sobre las familias

Neuropsicologa Modificacin de conducta

Intervencin cognitiva

Intervencin sobre las familias y cuidadores

 Sobre entrenamiento del cerebro. Aceptar limitaciones Ayudar cuando el paciente no pueda recordar Dificil adaptacin a los cambios Utilizar rutinas diarias Evitar sobre estimular con decoracin

al menos 2 periodos de calma en el mismo horario todos los das. Alternar con breves periodos de actividad. Evitar cafeina

Modelo de disminucin progresiva del umbral de estrs

Respuesta a sobre estimulacin

Nivel de ruido y de interaccin social tolerable. Mala interpretacin de estmulos de TV, radio, fotos, espejos.

Cambio en el ambiente, rutina, cuidador

Exigencias excesivas

Auto percepcin de prdida Fatiga:

Nadie habla con el paciente sobre su enfermedad Explicar al paciente en trminos sencilllos sobre sus prdidas funcionales Cambiar a actividades diarias ms simples y seguras

Delirio

Identificar las causas del delirio

III CURSO NACIONAL II CONGRESO INTERNACIONAL SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRAS

AUDITORIO PEDRO WAISS COLEGIO MEDICO DEL PERU 14, 15 Y 16 DE SEPTIEMBRE 2012