Manejo nutricional en Hospitalizado

ND. Doricela Diazgranados

Vías de alimentación

Vía Oral: siempre la mejor ruta; existen diferentes tipos de dietas; adicionalmente se encuentran preparados líquidos en forma de suplementos orales que pueden ser utilizados en combinación con una dieta; que promueven una adecuada ingesta de nutrientes.

Vía Oral: Dietas Hospitalarias
Las distintas modificaciones básicas que puede sufrir la alimentación, pueden ser cualitativas o cuantitativas, afectando las características de los alimentos o bien el aporte que entrega de nutrientes, respectivamente; como se describe a continuación: Cualitativas: Consistencia, digestibilidad, horario Cuantitativas: Volumen, aporte nutricional

Modificaciones de la dieta

Las modificaciones de consistencia son:
  

Las modificaciones de digestibilidad son:

Líquida Papilla Blanda

Sin residuos: (Exento de celulosa macro y microscópica, pobre en grasas y calorías y no lleva colágenos) Liviana (Desprovisto de productos meteorizantez, estimulantes o irritantes de la mucosa digestiva) Común o Completo

Las modificaciones de horario pueden ser:  Habitual  Fraccionado Las modificaciones de volumen pueden ser:  Normal  Reducido  Aumentado Las modificaciones de aporte nutritivo son:  Hipo  Normo Calórico, Proteico,  Hiper Glucidico, Lípido, sódico, etc

Todas estas modificaciones, se deben considerar y mencionar al momento de realizar una prescripción dietética, considerando, que para enunciar un régimen se debe nombrar primero:

1.- CONSISTENCIA + DIGESTIBILIDAD. Por ejemplo: A.- Blando Liviano B.- Líquido sin residuos 2.- APORTE NUTRITIVO + NUTRIENTE MODIFICADO. Por ejemplo: A.- Hipo Proteico B.- Normo Calórico 3.- VOLUMEN A ENTREGAR + HORARIO. Por ejemplo: A.- Volumen normal, horario normal. B.- Volumen reducido, horario fraccionado.

Ejemplo:  Régimen blando liviano, Hipo calórico, Normo glucídico, Normo lipídico, hipo proteico, con volumen y horario normal.

Balance hídrico

 

Mantener o corregir el balance hídrico/ hidroelectrolitico del paciente. Se caracteriza por permitir solo la ingestión de agua, edulcorantes y aromatizantes Aporte Nutricional: Nulo Se prescribe en las siguientes situaciones:  Post operatorio inmediato,  Estados infecciosos agudos

1. Régimen líquido.

Está constituido por alimentos o preparaciones alimentarias fluidas o de escasa viscosidad a la temperatura ambiente. En el régimen líquido, la digestibilidad del líquido puede variar dependiendo del estado clínico del paciente, la prueba o procedimiento diagnóstico o la intervención quirúrgica a que se somete éste.

Régimen hídrico

Régimen líquido

Objetivo

Hidratar al paciente y probar tolerancia digestiva, después de un periodo de ayuno. Puede ser normal, hiper o hipo en todas las sustancias nutritivas y calóricas, ya que sufre modificaciones de calidad.
•Después •Disfagia. •Dificultad

Aporte nutritivo
•Post

Nulo

del hídrico.

Posibles indicaciones

operatorio. •Probar tolerancia.

mecánica en la boca. •Impedimento físico (inmovilización) •Alimentación por sonda.

Líquido sin residuos

Se caracteriza por la eliminación absoluta de celulosa y fibras dietéticas predominantemente insolubles y de todos aquellos alimentos que irriten o estimulen el tracto intestinal Aporte Nutricional: Insuficiente en todos los nutrientes Se prescribe en las siguientes patologías: Post operatorio inmediato, estados infecciosos agudos

Alimentos que lo componen:  Quesillo y clara de huevo agregado y licuado en sopas  Carnes desgrasadas de ave, vacuno, pescado licuadas en sopa o como jugos de carne  Farináceos: Licuados  Azúcar en concentración 3-5%  Gelatina

 

  

Condimentos: Sal, aromatizantes (Canela, anís, clavos de olor) Te simple Bebidas (Agua mineral sin gas, infusiones de hierbas, agua de arroz, jugos instantáneos, agua de cocción de frutas Aceite crudo Vegetales: Zanahoria Frutas: Manzana y plátano sin semillas

Líquido liviano

Se caracteriza por restringir celulosa y colágeno de carácter micro y macroscópico, grasas y otras sustancias que irriten la mucosa digestiva Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en grado menor que el régimen líquido sin residuos Se prescribe en las siguientes patologías: Estomatosis, Hernia Hiatal en etapa aguda, cáncer avanzado de estómago, gastrostomía, patología biliar asociada

Alimentos permitidos: los del régimen líquido sin residuos.  Leche descremada según tolerancia  Verduras no meteorizantes licuadas en sopas y en jugos  Frutas no meteorizantes licuadas en sopas y jugos  Leguminosas peladas o pasadas licuadas a tolerancia

Líquido completo

Se caracteriza por estar compuesto de todos los alimentos de consistencia líquida a temperatura ambiente Aporte Nutricional: Suficiente en proteínas, glúcidos y lípidos. Puede presentar déficit de hierro y complejo de vitamina B Se prescribe en las siguientes patologías: Trastornos de la deglución, estenósis esofágica, amigdectomías, coma neurológico, hernia hiatal en etapa aguda, cáncer de estómago avanzado, gastrostomía.

Alimentos Permitidos:  Leche: en todas sus formas  Queso: Fresco, quesillo licuado o en sopas  Huevos: a la ostra, agregado en sopas, con leche o en postres  Carnes desgrasadas de vacuno, ave, pescado licuados  Verduras cocidas, licuadas o pasadas por cedazo, en jugos, cremas, sopas  Frutas: Licuadas, con leche, en jugos, agua de frutas

  

Farináceos: Maicena, nutrina, chuño, sémola en sopas y postres claros Leguminosas: Porotos, garbanzos, lentejas, arvejas pasadas por cedazo en sopas cremas Productos grasos: Aceite vegetal, mantequilla, agregado en sopas Gelatina Condimentos ( Sal, aromatizantes) Te o café

Líquido amplio

Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en grado menor que el régimen líquido sin residuos Se prescribe en las siguientes patologías: Como transición desde el líquido completo Alimentos que lo componen: Los mismos que el líquido completo Galletas de agua o soda

2. Régimen papilla.

Está constituido por alimentos o preparaciones alimentarias molidas. Lo componen todos los alimentos o preparaciones de consistencia semisólida a temperatura ambiente, ya sea de forma natural u obtenida mediante la técnica culinaria. Puede presentar digestibilidad sin residuos, liviana o completa

4. Régimen blando

Es un régimen bastante amplio del cual se aprovecha su consistencia preferentemente. Lleva todo tipo de alimentos que sean molidos, raspados o rayados Objetivo: Se utiliza según la evolución que presente el paciente post- ayuno, se indica Puede presentar digestibilidad sin residuos, liviana o completa, como se detalla a continuación

Blando sin residuos

Se caracteriza por la eliminación absoluta de celulosa, fibra de colágeno y todos aquellos que irriten o estimulen la mucosa intestinal Aporte Nutricional: Suficiente en calorías, proteínas, es hipograso, deficiente en vitaminas y minerales Se prescribe en las siguientes patologías: Cuadros de diarreas una vez superado el periodo agudo o cuando se desea reposo intenso del tracto gastrointestinal, como en el operatorio intestinal bajo, de fístulas de colon y recto, colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, etc

Alimentos permitidos:  Quesillo ( Agregado en sopas, solo o en guisos)  clara de huevo  Carnes rojas bajas en grasas y carnes blancas preparadas a la plancha, al vapor, a la parrilla, al agua.  Cereales y farináceos( Sémola, maicena, chuño, nutrina, arroz, fideos finos en sopas, guisos, postres)  Pan blando, batido de molde, tostado, galletas de agua, soda

 

    

Aceite crudo Azúcar en concentración 3.5% frutas (Manzana y plátano) Verduras ( Zanahoria) Gelatinas Condimentos ( Sal y aromatizantes) Nervinos ( Te simple) Bebidas (Agua mineral sin gas, agua de canela, infusiones, agua de arroz u otro farináceo)

Blando liviano

Se caracteriza por estar constituido de alimentos de consistencia blanda, ya sea de forma natural u obtenida por técnica culinaria. Se eliminan fundamentalmente el colágeno y la fibra macroscópica y todos los alimentos que irriten la mucosa gástrica o estimulen el peristaltismo Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir los requerimientos de una persona Se prescribe en las siguientes patologías: Fiebre tifoidea en recuperación, convalecencia de diarreas, patología biliar asociada y cardiopatías congestivas

Alimentos permitidos: Los mismos del régimen blando sin residuos .  Leguminosas pasadas por cedazo  Pan según tolerancia, blando, batido, de molde tostado  Galletas de agua, chuño o soda  Farináceos: Maicena, sémola, nutrina, chuño, arroz, fideos finos  Azúcar en cantidad suficiente, miel, jarabes, dulces o mermeladas de damasco, duraznos, dulce de membrillo, manjar

  

Productos grasos: Aceite crudo agregado en preparaciones Papas en puré y cocidas Frutas: cocidas o crudas en puré Verduras: cocidas, crudas, en puré, budines, pasadas por cedazo

Blando completo

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos Se prescribe en las siguientes patologías: trastornos de la deglución ( Disfagia), obstrucciones de la zona alta y baja del aparato digestivo (Estenosis esofágica) estomatosis, amigdalectomías, prótesis dentarias, carcinomas del aparato digestivo Alimentos que lo componen: Alimentos de consistencia blanda

3. Régimen normal:

Se caracteriza por estar compuesto por preparaciones y alimentos de consistencia normal. A continuación se detalla la variedad de digestibilidades que este puede presentar

Normal liviano

Se caracteriza por estar compuesto de alimentos de fácil digestibilidad, El aporte graso es restringido y con selección de ácidos grasos insaturados. Se eliminan todos los alimentos y sustancias que producen distensión abdominal o irritación de las mucosas digestivas, como frutas y verduras meteorizantes, condimentos y frituras

 

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos Se prescribe en las siguientes patologías: Colecistitis, colelitiasis en periodo no grave, colon irritable, como transición antes de llegar a la alimentación normal, en compromiso secundario de el tracto digestivo, en afecciones de otros órganos, mientras se determina el diagnóstico que determina prescripción mas específica, en intolerancias selectivas sin patologías aparentes, otras patologías.

Alimentos que lo componen:  Leche descremada o semidescremada  Quesillo  Clara de huevo  Carnes de vacuno bajo en grasas, ave, pescado jamos desgrasado  Mariscos según tolerancia  Verduras: Zanahoria, Zapallo, porotos verdes, acelgas, espinacas, zapallo italiano, betarragas, apio, tomates pelados y sin pepas, Según tolerancia: Alcachofas, espárrago.

Frutas: Manzana, durazno, membrillos pelados y sin pepas, cocidas en compotas, crudas, asadas, en conserva según tolerancia Cereales y farináceos: Arroz, fideos en general sin huevo, Pan, maicena, chuño, nutrina, en sopas o guisos, postres Leguminosas pasadas por cedazo

    

Mermelada o miel de damasco, durazno, dulce de membrillo o camote, majar, mora, frutilla, alcayotas pasadas por cedazo Aceite crudo Bebidas: Agua mineral sin gas, aguas de frutas, jarabes, infusiones Te simple y sucedáneos de café Gelatinas Helados de agua según tolerancia

Normal ó Común

Se caracteriza por estar compuesto de alimentos de digestibilidad completa Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos Se prescribe en patologías que no comprometan el tracto gastrojntestinal Alimentos que lo componen: Todo tipo de alimentos y preparaciones

Nutrición Enteral: alimentación por sonda, se indica para pacientes que no pueden ingerir los nutrientes adecuados y en condiciones seguras por la boca, sino que tienen por lo menos una parte disfuncional del tracto GI.  La nutrición enteral se prefiere el apoyo por nutrición parenteral, ya que facilita el mantenimiento de la estructura y la función intestinal, mejora la inmunidad y evita las complicaciones relacionadas con el catéter asociados con el uso de NP.  El apoyo nutricional enteral es significativamente menos costoso que la nutrición parenteral.

Indicaciones Generales

Está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos:

Malnutrición energético-proteica grave primaria o secundaria a hepatitis alcohólica grave, EII, perioperatorio cirugía digestiva, cáncer digestivo, malabsorción)

Esta vía se debe utilizar siempre que el TGI se encuentre funcionante:  Alteración mecánica o trastornos neuromotores de la deglución (enf neurológicas, ORL, esofágicas)  Necesidad de mantener en reposo determinados tramos del tubo digestivo (fístulas bajo débito, pancreatitis) Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto (Resección intestinal masiva ).

Contraindicaciones de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral

    

Obstrucción intestinal mecánica o funcional completa. Perforación gastrointestinal libre Shock e isquemia intestinal Hemorragia digestiva aguda Diarrea severa / Vómitos Malabsorción severa

La Sociedad Americana de Gastroenterología considera que la única contraindicación absoluta es la obstrucción intestinal.

Existen ciertas situaciones clínicas (como pancreatitis, fístulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que, presumiblemente, la N.E. presentará mayor incidencia de complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorización más cuidadosa de la misma.

Ventajas asociadas a la colocación:

 

Evita la anestesia general o procedimiento quirúrgico Baja incidencia de complicaciones Riesgo de aspiración (puede ser menos con nasoduodenal y nasoyeyunal). Necesita confirmación de la correcta colocación por medio una endoscopia, ecografía abdominal, o procedimientos radiológicos con contraste. Adaptada solamente para uso a corto plazo (menos de 6 semanas).

Desventajas asociadas a la colocación

 

Riesgo de aspiración (puede ser menos con nasoduodenal y nasoyeyunal). Necesita confirmación de la correcta colocación por medio de rayos X. Adaptada solamente para uso a corto plazo (menos de 6 semanas). Endoscopia puede ser difícil o imposible en presencia de tumor o estenosis. Anatomía alterada en la obesidad severa intervención laparoscopica requiere de anestesia general. Potenciales complicaciones de la herida

Método de administración

Nutrición enteral fraccionada  Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor.  Estos pacientes tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones etc., ya que el volumen intragástrico es mayor.

Se conoce como alimentación por BOLO ÚNICO O BOLUS La administración se efectúa en pocos minutos, con un volumen 200 a 400 ml de mezcla nutritiva en emboladas mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas durante el dia. Suele ser muy útil en la nutrición domiciliaria.

Nutrición enteral continua  Permite la administración de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva.  En la actualidad es la técnica considerada mas idónea en pacientes con patología digestiva.  Es la técnica mejor tolerada en todo tipo de situaciones y en especial en la infusión de dietas de osmolaridad elevada.

Cuando la utilizamos para recuperar una malnutrición en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito continuo únicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna.

Ventajas
  

Disminuye distensión gástrica. Disminuye riesgo de broncoaspiración. Disminuye efectos metabólicos indeseables:  Hiperglucemia  Menor consumo de oxígeno y producción de carbónico.  Menor efecto termogénico.  Se requieren menos calorías para mantener balance energético.  Menor riesgo de diarrea.  Facilita la absorción de nutrientes.

Nutrición Enteral Cíclica

Alimentación cíclica puede utilizarse en pacientes con sonda de alimentación a nivel intestinal; utilizando una bomba (duodeno o yeyuno). La fórmula cíclica debe infundir a un número fijo de horas de trabajo (por ejemplo, 8-12 horas durante la noche). Se llama así a la administración del volumen deseado gota a gota, simulando emboladas. Presenta análogos inconvenientes que las emboladas (tensión abdominal, vómitos o diarrea)

Material utilizado

Sondas:  Silicona o poliuretano  Sondas de Vinilo Silicona o poliuretano: son de larga duración, las de poliuretano tienen un diámetro interno mayor. son blandas y no se endurecen una vez colocadas (las sondas de polivinilo son más duras)  Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes:  Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.  Son expulsadas con más facilidad con los vómitos.  Son más caras.

Clasificación Según técnica de colocación de la sonda
 

Nasogástrica/Nasoduodenal/Nasoyeyunal Gastrostomía:  Endoscópica percutánea.  Radiológica: punción.  Quirúrgica  Gastrostomía de Stamm.  Gastrostomía de Witzell.  Gastrostomía de Janeway. Duodenostomía. Yeyunostomía.

 

Los ejemplos incluyen:
  

  

Esofagostomía, Gastrostomía (GEP), Yeyunostomía endoscópica percutánea (YEP), Catéter aguja yeyunostomía (CAY), Gastrostomía laparoscópica Yeyunostomía laparoscópica

Sonda Nasogástrica

La sonda nasogástrica (SNG) es la vía más frecuentemente utilizada para la N.E. de corta duración. No requiere ninguna técnica especial para su colocación Cuando se insertan sondas de fino calibre, o el procedimiento se realiza en pacientes con nivel de conciencia disminuido, la única forma de asegurar la correcta colocación de la sonda es mediante control radiológico

Indicaciones de sonda transpilórica
   

Aumento del residuo gástrico. Riesgo de broncoaspiración de la dieta Historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofágico Situación de atonía gástrica parcial, frecuente en pacientes críticos o en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal.  En estos casos, puede recurrirse a la colocación de una sonda transpilórica.  Las sondas transpilóricas deben estar situadas pasada la tercera porción duodenal

Ventajas de la técnicas

 

Pueden utilizarse inmediatamente o en el transcurso de pocas horas después de la colocación. Pueden ser utilizados para apoyo a largo plazo. Pueden ser utilizados en presencia de enfermedad del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno); en forma percutánea sin los riesgos de la cirugía y la anestesia general La sonda por vía laparoscópica permite a los pacientes regresar a casa el día después del procedimiento

Desventajas

 

pueden requerir una endoscopia, ecografía abdominal, o procedimientos radiológicos con contraste. Endoscopia puede ser difícil o imposible en presencia de tumor o estenosis. Anatomía alterada en la obesidad severa intervención laparoscopica requiere de anestesia general. Potenciales complicaciones de la herida

Criterios de Elección de la Vía anatómica de administración

  

Funcionamiento del TGI Diagnóstico del paciente La forma de administración

La elección debe ser individual, valorándose  La cantidad y calidad de los nutrientes  Cobertura de micronutrientes  Módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten aumentar la densidad calórico proteica de las fórmulas base.

Criterios mayores de selección de la fórmula
   

Densidad calórica Nutrientes intactos o hidrolizados Osmolaridad Ruta de administración (oral/sonda o solo sonda). Suficiencia Nutricional

Criterios menores de selección de la fórmula
  

 

Tipo de proteína y fuente proteíca. Contenido en grasa y fuente lipídica. Forma de presentación (líquida o polvo) y envase. Contenido en fibra y tipo de fibra. Contenido en micronutrientesy minerales. Fuente de carbohidratos(lactosa, sacarosa, ..).

Variables relacionadas con la fórmula  Digestibilidad / disponibilidad de los nutrientes,  Adecuación nutricional,  Viscosidad,  Osmolaridad,  Facilidad de uso  Costo.

Las variables relacionadas con el paciente
  

    

Estado nutricional y las necesidades, El equilibrio electrolítico, Condición del aparato digestivo y la capacidad de absorción, Enfermedad, La función renal, Terapia médica Medicamentos, Posibles rutas disponibles para la administración.

Fórmulas para adultos
      

Uso general, Alta en nitrógeno, Alta en nitrógeno y alta en calorías, Enriquecida en fibra, Semi-elemental, Modificadas grasas, Especialidad.

Clasificación de las Formulas

Según el tipo de hidrólisis de sus nutrientes

Poliméricas: La fuente de nitrógeno es en forma de proteínas íntegras; la fuente de hidratos de carbono son almidones parcialmente hidrolizados y los lípidos triglicéridos de cadena larga.

Oligoméricas: Contienen proteínas hidrolizadas. Los hidratos de carbono proporcionan la mayor parte de la energía junto con los triglicéridos de cadena mediana y larga. Monoméricas o elementales: Contienen aminoácidos líbres. Actualmente están en desuso.

Por la densidad energeticoproteica.  Contenido Proteico:  Hiperproteicas (> o igual a 18 o > o igual 20% contenido calórico en forma de proteínas)  Normoproteicas (<20%)  Contenido Calorico:  Estándar: 1 kcal/ml.  Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml.

Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total Según el contenido en fibra Sin / Con fibra Según sus indicaciones  Completas :  Estándar  Fórmulas especiales

Fórmulas Estándar

La gran mayoría de pacientes pueden beneficiarse de una dieta estándar, entendiendo como tal una dieta polimérica, normocalórica y normoproteica. El aporte de fibra es beneficioso y muy necesario en caso de N.E. de larga duración.

Formulas Especiales

Incluyen gran cantidad de nutrientes con potencial actividad farmacológica en determinadas patologías. En pacientes con insuficiencia respiratoria a menudo se emplean formulaciones ricas en lípidos y pobres en hidratos de carbono para tratar de minimizar la producción de CO2. Los pacientes con insuficiencia renal a menudo necesitan modificaciones en las proteínas, electrolitos y volumen de las fórmulas.

En hepatopatías crónicas son necesarios aportes bajos de sodio y volúmenes también bajos. En la encefalopatía hepática se emplean fórmulas con bajo aporte proteico y ricas en aminoácidos ramificados. Las fórmulas con inmunonutrientes (arginina, omega-3, nucleótidos…) no disminuyen las mortalidad en los pacientes con cirugía mayor electiva o tratados en UCI; en los enfermos con cirugía mayor electiva se observa una disminución en la incidencia de infecciones

Suplementos nutricionales: Fórmulas cuya proporción de nutrientes no es adecuada para cubrir los requerimientos de una dieta completa

Modo de administración

En sondas de alimentación gástricas y píloro funcionante:  Colocar la cabecera elevada a 30º y realizar la administración de forma intermitente, en bolos cada 4-6 horas.  Se inicia con 50-100 ml cada 3 horas, aumentando progresivamente el aporte en 50 ml hasta alcanzar el total diario (máximo 250- 300 ml/toma).  Después de cada toma hay que lavar la sonda con 50-100 ml de agua.

En sondas intestinales la administración es de forma continua, mediante una bomba de infusión y durante un período de tiempo que varía entre las 8 y 20 horas. Se inicia la perfusión a 50 ml/hora, aumentando 10-25 ml/h cada 12-24 horas hasta el total diario (máximo 100 ml/h).

Sistemas de infusión

Hay varias clasificaciones de los tipos de bombas, según:  Tipo de infusión: volumétricas (ml/h) o no volumétrica (gotas/min).  Mecanismos de control: peristálticas. Perfunden el líquido presionando y relajando el sistema, mediante un rodillo circular o rotor de jeringa cuyo émbolo es accionado por un motor de velocidad variable.

Infusión por gravedad ó volumétricas

 

La velocidad se controla por un mecanismo que disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo. No permite infusiones continuas y estables. Tiene el riesgo de una administración excesivamente rápida.

Por bombas de perfusión o no volumetricas  Aseguran un flujo constante  Reducen el volumen de la fórmula retenida en el estómago reduciendo el riesgo de aspiración, y además ayudan a alcanzar el volumen deseado en menos tiempo y con mejor tolerancia.  Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administración; las más importantes son las de fuerza-batería y la de vacío-obstrucción.  Su uso es necesario cuando la administración es continua.

¿Paciente desnutrido o con riesgo? No N. oral suplementada Sí ¿Los beneficios son > riesgos? Sí No Indicación de n. enteral El TGI se puede utilizar. Tolerancia comprobada a las fórmulas enterales? No N. parenteral Sí Nutrición enteral

¿Hay capacitación y disposición del paciente y la familia para atención domiciliaria? No NE hospitalaria Sí NE Domiciliaria

Bases Para la toma de decisiones

Diagnóstico de la enfermedad de base: Es el factor más importante y decisivo. Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de anorexia o alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la masticación o deglución.

Enfermedad de base conlleva factores de estrés metabólico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirúrgico, malnutrido y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideración

Necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta; en este caso se mantiene la administración de nutrientes de manera continua en algunos periodos del día, normalmente durante la noche.

En ocasiones, la disminución del ingreso de nutrientes forma parte del tratamiento de la enfermedad de base, como ocurre en insuficiencia renal o alteraciones metabólicas; en estos pacientes es importante acoplar la dieta a la alteración funcional. Aumento de la pérdida de nutrientes por vía digestiva (vómitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor (situaciones de hipersudoración alterada, fibrosis quística), secreciones (respiratorias, fibrosis quística), exudados, etc. La enfermedad de base va a repercutir en el estado nutricional no sólo por interferencia en la relación ingesta/pérdida

1.

El metabolismo intermediario puede afectarse de manera importante:  El sistema u órgano afecto: todos los órganos del sistema participan del metabolismo intermediario, pero algunos son órganos protagonistas directos: TGI, hígado, riñón, pulmón y corazón.  Factores de actividad metabólica: los factores de estrés añadido: infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de base.  Enfermedad de base conlleva factores de estrés metabólico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirúrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideración

1.

Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes: Es necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administración continua de la fórmula.

1.

Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías), no es capaz de deglutir o no puede tener tiempos prolongados de ayuno por presencia de glucogénesis o alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.  Las tomas son administradas de modo fraccionado con un horario de administración determinado (4-5 tomas/día).

Directrices de administración Iniciación y progresión
1.

2.

3.

4.

Para promover la tolerancia, la alimentación enteral por sonda debe ser iniciada a tasas de 50 cc / h en los adultos. La mayoría de las fórmulas disponibles en la actualidad son isotónicas (300 mOsm / L) y se tolera bien. La tasa de administración de fórmulas isotónicas pueden ser en 20-25 cc/ h incrementos cada 8 horas hasta que la tasa objetivo se logra. A demostrado mejorar la progresión una tasa calculada en 20-22 horas/día (por permitir interrupciones en la entrega)

La mayoría de los pacientes en terapia de nutrición enteral requieren más líquido para satisfacer las necesidades mínimas Para calcular las necesidades adicionales de líquidos determinar en primer lugar las necesidades totales de líquido del paciente Determinar la cantidad de agua de la fórmula y restar.

Ejemplo

Adulto de 50 años de edad de 55 kg de peso requiere: Isosource HN a 55 ml/hora para satisfacer sus necesidades de energía y proteína y 1800-2000 ml de líquido/d. Isosource HN es 82% de agua libre. A continuación, 55 ml/hora x 24 horas x 0,82 = 1082 ml de agua libre/d de la fórmula. Sus necesidades son: 1800 - 1082 = 718 ml/día o aproximadamente 3 bolos de 250 ml cada uno.

Transición a la alimentación cíclica o bolo

Pacientes hospitalizados inicialmente puede beneficiarse de una infusión continua para establecer la tolerancia a la nutrición enteral La terapia posterior debe ser la transición a un esquema de infusión intermitente. Infusión intermitente (alimentación por bolo) puede ser administrada en pacientes con sonda gástrica.

Un calendario cíclico de alimentación debe considerarse para los pacientes en los que se requiere tiempo libre de la bomba.

Sistemas de conexión y depósito de fórmula

Los sistemas de conexión entre la sonda y la bomba normalmente están diseñados para ser utilizados con cada bomba. No siempre es necesario cambiar diariamente un sistema. Los cuidadores deben aprender su correcta utilización y mantenimiento. El depósito debe ser capaz de contener la fórmula que deba ser administrada durante la noche, o durante un tiempo prolongado. En el momento actual la tendencia es que cada fórmula venga en un envase que se puede conectar a un sistema de infusión.

Complicaciones asociadas a la nutrición enteral
  

Mecánicas Gastrointestinales Metabólicas

Complicaciones asociadas al tipo de sonda
     

Malestar nasofaringeo Erosiones y necrosis nasales. Fistula traqueoesofagica Reflujo gastroesofágico Extracción o pérdida de la sonda. Obstrucción de la sonda (se previene con lavados frecuentes y esta favorecida por la introducción de medicación a través de la sonda). Rotura de la sonda.

Complicaciones gastrointestinales

Náuseas y vómitos: Pueden tener diversa etiología pero generalmente la causa más frecuente es la administración excesivamente rápida. Dolor Abdominal: Si es de características cólicas, suele guardar cierta relación con la velocidad de infusión. Puede evitarse iniciando la infusión a bajas velocidades, e ir aumentando poco a poco hasta su tolerancia.

Diarrea: Es la complicación gastointestinal más frecuente y puede estar en relación con múltiples factores:  Osmolaridad de la fórmula muy elevada,  Progresión demasiado rápida,  Infusión demasiado rápida o abundante,  Intolerancia a algún nutriente,  Malnutrición o malabsorción,  Destrucción de la flora intestinal,  Contaminación bacteriana o temperatura de la mezcla excesivamente baja.

Complicaciones Infecciosas

Neumonía por broncoaspiración: Es una complicación muy peligrosa y se presenta especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia, con abolición de reflejos de deglución o en aquellos con retención o regurgitación gástrica. Contaminación de la fórmula Otitis media

 

Control de la nutrición Enteral

  

 

Control de la cantidad administrada en 24 horas. Control del estado de la sonda o catéter Control de la infusión. Evaluación de tolerancia (retención gástrica o diarrea). Control de la glucemia y glucosuria (individualizando) Control de diuresis /24 horas. Regurgitación o broncoaspiración

Los controles analíticos recomendados en nutrición enteral son:

Electrolitos séricos, glucemia, Hemoglobina, Hcto; 2 veces por semana. Osmolaridad y creatinina plasmática; 1 vez por semana. Bioquímica básica y proteínas plasmáticas; 1 vez cada 7-15 días.

Eficacia de la nutrición Enteral

La presencia de complicaciones no resueltas en un periodo de 24-36 horas indica la necesidad de un aporte complementario de substratos por vía parenteral, con el fin de prevenir una situación de desnutrición progresiva.

Valoración Nutricional Decisión de iniciar soporte nutricional Tracto Gastrointestinal funcionante

Largo plazo Gastrostomía Yeyunostomía Nasoyeyunal

Nutrición Enteral Corto plazo Nasogástrica Nasoduodenal Nasoyeyunal

Nutrición Parenteral
Corto plazo NPP Largo Plazo ó Pobre acceso periférico NPT

Función gastrointestinal Normal Nutrientes Intactos Comprometida Fórmula definida

Retorno de la función gastrointestinal

Tolerancia de nutrientes Adecuado progreso Alimentación oral Inadecuado Suplementación con NP

Adecuado progreso Dieta más compleja Progreso a vía oral

Nutrición Parenteral Total

Nutrición Parenteral (NP): indicada en presencia de compromiso del estado nutricional por inadecuada ingesta de calorías y proteínas por medio de la vía oral o enteral.

La alimentación parenteral consiste en el aporte de nutrientes al organismo por vía venosa. Es una técnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves, por lo que esta reservada para casos especiales, que no representan más del 10% de los pacientes que requieren de un apoyo nutricional.

Indicación General

Se indica en pacientes incapaces de utilizar el tubo digestivo por más de 7 días (síndrome de intestino corto, síndrome pilórico etc.), como suplementación de un aporte enteral inadecuado en pacientes graves y en pacientes con indicación de reposo intestinal como por ejemplo en colitis ulcerosa grave, fístulas de alto débito y pancreatitis aguda necrohemorrágica en sus primeras etapas

Debe recordarse que el reposo intestinal atrofia la mucosa intestinal, disminuye la inmunidad local y favorece el paso de gérmenes al torrente sanguíneo (translocación bacteriana). En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya alteraciones metabólicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinámicas severas es preferible estabilizar al paciente y luego comenzar con la alimentación.

Indicaciones Específicas
1. Incapacidad de utilizar el tubo digestivo:  Cirugía: Resección intestinal o cirugía digestiva mayor  Íleo intestinal.  Síndromes obstructivos.  Trauma abdominal.  Malabsorción severa.  Intolerancia a la N. E.  Quimio y radioterapia (*)  Malformaciones congénitas.

2. Necesidad de reposo del tubo digestivo:  Fístula enterocutánea (*)  Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada.  Diarreas incoercibles.  Pancreatitis aguda grave. (*) En estas situaciones podría también indicarse N E.

3. Necesidades nutricionales aumentadas :  Quemaduras extensas.  Politraumatismos y Traumatismo craneoencefálico.  Sepsis.  Fracaso renal y hepático

Vías de administración

La nutrición parenteral se puede realizar por

Vía periférica (vena periférica) o nutrición parenteral periférica (NPP) Vía central (vena central) o nutrición parenteral total (NPT).

Clasificación

Nutrición Parenteral Total o completa (N.P. T.). Cuando se aportan todos los principios inmediatos necesarios para cubrir las necesidades del sujeto. Generalmente se administra por una vía central. Nutrición Parenteral Periférica (N.P. P.): Cuando el aporte de nutrientes se realiza por vía periférica (si se utilizan lípidos, puede llegar a cubrir todos los requerimientos del sujeto). Nutrición Parenteral Periférica Hipocalórica (N.P.P. H.): Aporta los requerimientos de proteínas con un bajo aporte calórico. Indicada especialmente en el postoperatorio inmediato. Es apta para su administración por vía periférica. Nutrición Parenteral Suplementaria: Cuando se aporta como suplemento de una dieta oral o enteral.

Periférica

Las periféricas son aquellas que utilizan las extremidades, siendo el acceso más asequible y fácil de conseguir (a través del cual se puede llegar a conseguir un acceso central) Se utiliza generalmente como suplemento venoso periférico, de otro tipo de alimentación o en enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo por un período corto (ej. post gastrectomía) . En estos casos se aportan soluciones de aminoácidos al 3% y glucosa al 5 o 10% (500mosm/l) según tolerancia, más las vitaminas, minerales y oligoelementos necesarios. Para aumentar el aporte calórico se utilizan lípidos al 10 o 20 % (280 y 330 mosm/l).

Inconvenientes

La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de la flebitis, y se ha demostrado una relación directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de ésta. Por esta razón se aconseja que las mezclas no sobrepasen los 900 mOsm/l. La limitación de la osmolaridad a que obliga la utilización de la vía periférica tiene como consecuencia la limitación de la carga calóriconitrogenada aportada.

Se produce un alto consumo de venas periféricas como consecuencia de la elevada osmolaridad de las mezclas nutritivas. El pH de éstas, las cánulas intravenosas utilizadas, etc., contribuyen también a elevar la incidencia de flebitis. La duración de la NPP es limitada. La alta tasa de flebitis que se produce y en consecuencia el importante consumo de venas periféricas obliga a una limitación de la NPP en el tiempo, estableciéndose que no debe superar los 8-10 días de permanencia.

Ventajas

La sencillez para buscar y cateterizar la vía permite que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas. La manipulación y dosificación de las mezclas, al ser de menor osmolaridad, resulta de más fácil manejo y requiere una menor dedicación y un control más sencillo que en el caso de la NPC. La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que éstas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente. La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos (mecánicas, sépticas y metabólicas) sean menores en número y de menor gravedad.

Indicaciones

NPP como opción para el soporte nutricional por vía parenteral:
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Al comienzo y final de la NPC. Ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso profundo. Complementaria a la nutrición oral o enteral. A la retirada de un catéter central por sepsis.

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Trombosis de la vena cava superior. Postoperatorio de cirugía mayor no complicada en normonutridos o desnutridos leves. Postoperatorios que requieren cuatro o más días de ayuno. Situaciones de íleo plurietiológico. Situaciones de ayuno y/o estrés de duración dudosa.

Central

En la vía de acceso central los catéteres se insertan en venas próximas a la cava superior La NPT por vía central es de mayor riesgo, pero permite dar soluciones de alta osmolaridad (>600mom/l) y por lo tanto un mayor aporte calórico proteico. Para realizar la NPT central debe instalarse un catéter por vía subclavia o yugular. Esta última vía es mas fácil de colocar y de menores complicaciones inmediatas, pero es más incómoda para el paciente y mas sucia por ubicarse en el cuello.

En general es mejor utilizar la vía con la cual el operador tenga más experiencia y le sea mas fácil. En general la vía de elección es la vena subclavia. Si se prevé una larga duración (más de 2 meses) puede recurrirse a catéteres tunelizados (Hickman o Broviac) o implantados, colocados mediante técnicas radiológicas mínimamente invasivas.

Cualquiera sea la vena central que se cateterice se deben tomar estrictas medidas de asepsia (lavado de manos quirúrgico, ropa esterilizada, aseo quirúrgico en la zona de punción). Siempre debe controlarse radiológicamente la posición del catéter, el cual debe quedar en vena cava superior (no en aurícula ni ventrículo derecho). Hay que sellar la entrada del catéter y no utilizarlo para toma de exámenes o infusión de fármacos u otras soluciones.

Después de haberse instalado fijado y controlado por Rx el catéter, se debe iniciar la NPT de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metabólico, por lo que se debe tener previamente un perfil bioquímico, electrólitos plasmáticos, y balance hídrico.

Aporte de Nutrientes

La nutrición parenteral total (NPT) debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo: energía, proteínas, minerales, vitaminas y oligoelementos.

En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 35-40ml/kg/dia) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolización. Los requerimientos de calorías y proteínas deben calcularse para el peso ideal de un individuo.

Proteínas: debe comenzarse con aportes bajos de 0.6 - 0. 8 g/kg de peso para evitar alzas del nitrógeno ureico, luego se va aumentando de acuerdo a la tolerancia hasta llegar a aportar los requerimientos.

Las proteínas se dan como soluciones aminoacídicas que contienen todos los aminoácidos esenciales y no esenciales.

Hasta hace poco la referencia del patrón huevo establecida por la FAO/OMS en 1965 establecía que la relación entre AA esenciales/AA totales era de 0,45, marcando así la frontera de lo que era el valor biológico de una proteína. En el patrón huevo el porcentaje de AA esenciales es del 43,44% y de AA de cadena ramificada del 22,6%. Basándose en esto se establecieron las premisas que deben seguir las formulaciones de AA. Para conseguir este objetivo , todas las formulaciones denominadas estándar, contienen una proporción de AA de cadena ramificada entre el 20-22% y un cociente Esenciales/Totales próximo a 3.

Posteriormente, se han ido elaborando diversos patrones de AA específicos para diferentes situaciones clínicas:  Hepatopatía: Aumento de AACR (cadena ramificada) y descenso de aromáticos, para tratar de corregir la alteración del cociente aromáticos/ramificados (fórmula de Fischer(0.80)).  Insuficiencia renal: Aporte sólo de AA esenciales más hístidína.  En situación de estrés: con modificación de la proporción de AA ramificados. Se conoce la eficacia que tienen algunos aminoácidos, como los de cadena ramificada, la glutamina y la arginina, en situaciones de estrés, posquirúrgicas, etc., y la importancia que puede tener complementar las soluciones de aminoácidos con éstos.

Teniendo en cuenta la importancia de la glutamina en las situaciones de estrés como:  Sustrato energético de células de rápida replicación (enterocitos, linfocitos, etc.),  Como transportador de nitrógeno y como dador de nitrógeno para la síntesis de proteínas, bases púricas,  Formación de glucosa y energía, y las dificultades desde el punto de vista farmacodinámico para poder ser administrada por vía parenteral, Se estudia la forma de poder administrarla en forma de dipéptidos (alanina-glutamina, glicina-glutamina) o en forma de precursores (ornitina-alfacetoglutarato o alfa-cetoglutarato) y poder de esta forma solu cionar el problema de la inestabilidad de la glutamina en solución.

La arginina es considerada como un aminoácido semiesencial indispensable en determinadas ocasiones para el organismo, como pueden ser las situaciones de estrés, y de importantes efectos beneficiosos para contrarrestar el catabolismo existente en estas circunstancias. Los estudios sobre la implicación de la arginina en la respuesta inmune son numerosos, concediéndosele cada vez mayor importancia por su función moduladora de la respuesta inmune mediada por células.

Cálculo de requerimientos proteicos por NU

El ideal es calcular los requerimientos a través de balance nitrogenado midiendo la excreción nitrógeno ureico en orina de 24 horas (si es posible conseguir una recolección confiable). La fórmula utilizada para el cálculo de requerimientos es:

(nitrógeno ureico urinario 24 h + factor de corrección) * 6.25 = proteínas/día

El factor de corrección por vía venosa es +2 (representa pérdida Nitrogenada por secreción de N desde el tubo digestivo al lúmen, y pérdidas adicionales por piel y sudor) Para corrección en nutrición enteral se usa +3 (1 g adicional por digestibilidad de una proteína de buena digestibilidad). Para corrección en alimentación oral es +4 (2 g adicionales por mala digestibilidad de una mezcla proteica 1/3 animal y 2/3 vegetal).

Se debe ser cauteloso con esta fórmula ya que en condiciones de gran catabolismo, es imposible llegar a cubrir todas las pérdidas nitrogenadas y sólo se consigue generar una carga de solutos que lleva a una azoemia. En rarísimas ocasiones el aporte de proteínas superará los 2 g/kg ideal/día.

Cálculo de proteínas por NU
Estimación de nitrógeno ureico <5 5-10 10-15 >15 Grado de estrés Sin estrés Estrés Leve Estrés Moderado Estrés Severo

Grado de estrés 0 1 2 3

Proteinas/KG/ Día 1.1-1.2 (0.19N2) 1.2-1.5 (0.24N2) 1.5-1.6 (0.27N2) 1.7-2.0 (0.32N2)

Relación kcal/gN2 150/1 150/1 110/1 80/1

Glucosa: su aporte está limitado por la capacidad de metabolización del organismo que es de 10 a 12 mg/kg real/min y disminuye en los pacientes sépticos a 6 mg/kg real/min. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 7 mg/kg/minuto, puesto que aportes superiores fundamentalmente inducen síntesis de grasa

La NPT se debe iniciar con aportes bajos de glucosa para evitar hiperglicemias y síndromes hiperosmolares e ir aumentando en forma paulatina según tolerancia hasta aportar entre un 50-70% de las calorías no proteicas como hidratos de carbono.

El aporte calórico se realiza con soluciones glucosadas que aportan 3.4 Kcal/g cuando la glucosa de la solución es dihidra; 3.6 Cal/g si la glucosa de la solución es monohidra; 4 Cal/g cuando la glucosa de la solución es anhidra (sol glucosada de laboratorio Braun). La proporción de aporte calórico no proteico entre H. C./lípidos se recomienda oscile entre 60/40 al 50/50.

Así, la glucosa, que es el hidrato de carbono (HC) más fisiológico y mejor tolerado en situaciones de normalidad, no lo es tanto en situaciones de estrés, donde comprobamos un bloqueo de su metabolismo a nivel celular y una reducción de la velocidad máxima de utilización. Esto ha hecho que se busquen otras alternativas, como los denominados HC "no-glucosa" (fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol) en los que, a excepción del glicerol, el 80% de éstos son transformados en glucosa en el hígado previamente a su utilización, recuperando por tanto el hígado su papel clave de homeostasis en el metabolismo de la glucosa, condicionando una lenta formación de glucosa.

Estos HC suelen administrarse de forma combinada, lo que permite alcanzar las dosis requeridas sin alcanzar los niveles tóxicos y, además, no sobrecargar ninguna de las vías metabólicas del hígado. Tienen además un buen efecto de ahorro proteico, el xilitol aumenta su velocidad metabólica en el estrés, algunos son donadores de ATP (xilitol y sorbitol) y disminuyen los valores plasmáticos de ácidos grasos no esterificados y de cuerpos cetónicos. El glicerol puede seguir la vía metabólica de los HC o de los lípidos. El sorbitol, glicerol y xilitol tienen un cociente respiratorio inferior a la unidad. El glicerol se utilizan preferentemente en diabéticos y fases postquirúrgicas

Lípidos: Debe completarse el aporte calórico con emulsiones grasas, debido que permiten un gran aporte calórico en bajo volumen, son de osmolaridad reducida, no irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos esenciales, son vehículo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de hidratos de carbono.

Las emulsiones lipídicas aportan 9 kcal/g (1.1 kcal/ml de emulsión al 10%, por el contenido de glicerol como solvente y fosfolipidos como emulsionte).

La utilización de emulsiones grasas en pacientes sépticos es controversial, sin embargo, la mayoría de los autores concuerda que, si bien disminuye algo la capacidad de metabolización de grasas en la sepsis, estas pueden utilizarse. En pacientes con patología respiratoria, la administración de emulsiones lipídicas puede causar reducciones transitorias de la capacidad de difusión pulmonar.

El impacto clínico de este fenómeno, usualmente es insignificante, pero puede ser eliminado evitando la infusión rápida de estas emulsiones (en menos de 4 horas). La administración rápida de lípidos además puede producir problemas de intolerancia como aumentos bruscos de los triglicéridos y dolor abdominal por lo que debe suspenderse su infusión.

Es conveniente efectuar un control de triglicéridos séricos durante la segunda hora del primer día de administración de lípidos para observar la capacidad de metabolización del enfermo.

En la actualidad las contraindicaciones para el uso de lípidos en N.P. se han reducido notablemente. Unicamente en caso de severo distress respiratorio, coagulopatía grave o severas alteraciones del metabolismo lípídíco, se desaconseja su utilización.

El uso de los lípidos como fuente de calorías en combinación con los HC (los lípidos presentan una baja osmolaridad, en torno a 300 mOsm/l independientemente de su concentración) hace más fisiológica la nutrición, aporta ácidos grasos esenciales, reduce la osmolaridad y neutraliza el pH de las mezclas nutritivas. Es, por tanto, una buena alternativa para pacientes con altos requerimientos calóricos y/o con una capacidad disminuida para oxidar la glucosa.

La introducción de los triglicéridos de cadena media en las emulsiones lipídicas (inicialmente eran exclusivamente triglicéridos de cadena larga) ha favorecido una más rápida, directa y eficaz oxidación para la producción de energía, sin acumulación previa en el tejido adiposo, como ocurre con los de cadena larga, ofreciendo, además, una buena tolerancia hepática, un buen efecto ahorrador de nitrógeno gracias a la producción de cuerpos cetónicos y parecen ejercer un efecto positivo sobre la inmunidad. La reducción de la concentración relativa de los fosfolípidos frente a los triglicéridos en las emulsiones grasas también parece aportar beneficios a la función inmune. Esta relación fosfolípidos (F)/triglicéridos (T) se reduce en relación directa a la concentración de la emulsión grasa.

Así, las emulsiones al 10% (F/T = 0,12) son mejoradas por las emulsiones al 20% (F/T = 0,06) y éstas por las del 30% (F/T = 0,04) También se espera poder incrementar la concentración de ácidos grasos poliinsaturados -omega en las futuras emulsiones lipídicas parenterales, de forma que se reequilibre la relación omega-6/omega-3, mejorando la respuesta inmune. Está también comprobada la eficacia de los ácidos grasos de cadena corta, tanto directa como indirectamente, sobre el trofismo intestinal. Los efectos del aporte de cuerpos cetónicos se encuentran aún en fase de estudio.

Electrólitos:  Las necesidades de electrólitos estarán dadas por el balance del paciente. Se debe poner especial atención a las pérdidas extraordinarias y déficit previo  Es imperativo mantener balances hídricos estrictos. Se recomienda administrar un volumen aproximadamente 1.5 ml por caloría administrada. Si el paciente requiere más volumen, aportarlo por una vía periférica

Sodio: se debe aportar de acuerdo a los valores plasmáticos. Normalmente se utiliza el cloruro de sodio.

Sin embargo, cuando existe riesgo de hipercloremia debe utilizarse acetato de sodio. Es importante recordar que las correcciones muy rápidas de hiponatremias pueden conducir a problemas neurológicos.

Potasio: por ser éste un Ion preponderantemente intracelular, sus niveles plasmáticos no representan fielmente su depósito corporal total.  Sólo podremos estimar éste deposito contando con niveles plasmáticos y medición del estado ácido base.  El paciente desnutrido generalmente está depletado de potasio y durante los primeros días de alimentación, sus requerimientos serán altos. Un aporte juicioso de 60 a 100 mmol/día es recomendable.

Fosfato: este es otro Ion principalmente intracelular y es importante en todos los procesos de trasferencia de energía.  Durante las primeras etapas de realimentación sus niveles caen rápidamente como consecuencia de los procesos de anabolismo.

Por el contrario en la insuficiencia renal se acumula fosfato y se debe restringir el aporte exógeno.

Se da como fosfato monopotásico al 15%. Un aporte diario de 12 a 16 mmoles es recomendable, de acuerdo a las condiciones del paciente.

Calcio: El aporte diario de este Ion debe ser entre 5 y 10 mmoles, de acuerdo al nivel plasmático.  Debe recordarse que la mezcla de calcio y fosfato en la solución de alimentación parenteral puede causar la precipitación de sales de fosfato de calcio.  Para evitar esta precipitación debe usarse gluconato de calcio y mantener en la mezcla una relación molar calcio/fosfato de 1:2.

Magnesio : El aporte de 8 a 20 mmoles/día es recomendable. Los pacientes con falla renal acumulan magnesio. Por el contrario las pérdidas digestivas aumentadas por diarrea o fístulas aumentan los requerimientos de este electrólito. Se utiliza generalmente sulfato de magnesio.

Vitaminas: Su aporte debe ser diario. Existen soluciones comerciales que permiten aportar los requerimientos diarios de todas la vitaminas, excepto la vitamina K (MVI 12).  Este preparado, ha sido utilizado con éxito en NPT hasta por 6 meses sin causar deficiencias vitamínicas. La vitamina K se da en forma IM de acuerdo al tiempo de protrombina.

Oligoelementos:  Existen soluciones comerciales que contienen zinc, cobre manganeso, selenio y cromo, según los requerimientos sugeridos . A los pacientes que tengan pérdidas digestivas aumentadas se debe dar un aporte extra de 4 mg de zinc por litro de pérdida.

En sujetos con colestasia debe restringirse el aporte de cobre, ya que este mineral se excreta principalmente por vía biliar.

Generalmente los pacientes en NPT no requieren de aportes extras de hierro. Si es necesario aportarlo (NPT >de 2 meses ) se da como Hierro dextran por vía intramuscular o complejos hidróxido férrico-sacarosa (Venofer®) por vía endovenosa.

Preparación de las soluciones

Sea cual sea la vía de alimentación parenteral que se utilice, siempre deberán mezclarse previamente los distintos nutrientes que se aportarán al paciente. Al indicar una nutrición parenteral se cuenta con una serie de soluciones que aportan nutrientes o minerales en forma separada.

Las principales soluciones con que actualmente se cuenta son:  Aminoácidos al 3.5, 8 y 10%  Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50%  Lípidos al 10 y 20%  Soluciones de electrolitos:  Cloruro de sodio  Acetato de sodio  Cloruro de potasio  Sulfato de magnesio

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Fosfato monopotasico Gluconato de calcio Soluciones de elementos trazas que contienen Zn, Cu, Mn y Se. Multivitaminicos de uso parenteral.

Todas estas soluciones deberán ser mezcladas, en un solo contenedor para ser administradas en 24 horas.

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Primero se deben mezclar los aminoácidos y la glucosa y en caso que se usen, los lípidos. Las bolsas de mezcla tienen generalmente 3 vías de entrada lo que permite efectuar la mezcla de las tres soluciones simultáneamente. Los electrólitos deben ser administrados a continuación. Debe recordarse que los cationes divalentes, en este caso el fosfato y el calcio tienden a formar cristales y a precipitar.

Para evitar esta precipitación se deben seguir algunas reglas:  Los cationes monovalentes (sodio y potasio) deben ser agregados primero.  El fosfato debe ser agregado antes que las sales de calcio.  Debe utilizarse gluconato de calcio y no cloruro de calcio. El calcio de este último compuesto es mas ionizable y favorece la precipitación de fosfato de calcio.

Debe mantenerse una relación molar calcio/fosfato de 1:2. Esto es, aportar la mitad de milimoles de calcio que de fosfato. No debe agregarse bicarbonato a la mezcla o ajustar el pH de otra manera ya que, a mayor pH mas posibilidad de precipitación. El magnesio también puede formar precipitados y debe agregarse a continuación. En general se administra como sulfato de magnesio. Es importante agitar bien la mezclas después de agregar cada electrólito. Debe observarse la aparición de precipitados macroscópicos en la mezcla.

Los multivitamínicos pueden ser agregados a continuación.  Las vitaminas son los compuestos menos estables.  Por ejemplo la vitamina A se adhiere al PVC, reduciéndose así su concentración efectiva.  En general, una vez agregadas las vitaminas, las mezclas deben ser utilizadas en las próximas 48 horas.

En lo posible evitar agregar antibióticos u otros medicamentos a la mezcla. Si por motivos extremos estas sustancias deben ser adicionadas, siempre consultar las tablas de compatibilidad con soluciones de alimentación parenteral.

Las principales soluciones con que actualmente se cuenta son
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Aminoácidos al 3.5, 8 y 10% Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50% Lípidos al 10 y 20% Soluciones de electrolitos: Cloruro de sodio Acetato de sodio Cloruro de potasio Sulfato de magnesio Fosfato monopotasico Gluconato de calcio Soluciones de elementos trazas que contienen Zn, Cu, Mn y Se. Multivitaminicos de uso parenteral

Preparación de la mezcla

Quien las prepare las mezclas, debe hacerse un lavado quirúrgico de manos y vestirse con ropa estéril, usando gorro y mascarilla. Previamente deben haberse limpiado por fuera, con soluciones antisépticas, todos los recipientes que contienen las soluciones a mezclar. El ideal es utilizar bolsas de mezcla, ya que la esterilidad podrá ser mejor garantizada y son mas sencillas de manejar. Es riesgoso utilizar frascos de vidrio en estas condiciones ya que es casi imposible garantizar la falta de contaminación de la mezcla, salvo que se utilice cámara de flujo laminar. Primero se deben mezclar los aminoácidos y la glucosa y en caso que se usen, los lípidos. Las bolsas de mezcla tienen generalmente 3 vías de entrada lo que permite efectuar la mezcla de las tres soluciones simultáneamente.

Los electrólitos deben ser administrados a continuación. Debe recordarse que los catio-nes divalentes, en este caso el fosfato y el calcio tienden a formar cristales y a precipitar. Los multivitamínicos pueden ser agregados a continuación. Las vitaminas son los compuestos menos estables. Por ejemplo la vitamina A se adhiere al PVC, reduciéndose así su concentración efectiva. En general, una vez agregadas las vitaminas, las mezclas deben ser utilizadas en las próximas 48 horas Es posible agregar insulina a la mezcla. Si bien parte de la insulina también se adhiere a las paredes de plástico, se ha comprobado que el 80% de la insulina agregada permanece en solución a las 24 horas de mezclada.

Debe evitarse en lo posible la contaminación por partículas. Esta aseveración es especialmente válida al utilizar ampollas de vidrio las que, al romperse, pueden dejar trozos. Si es posible, se debe utilizar agujas con algún filtro que impida que estas partículas caigan a la mezcla. La contaminación por partículas es la causa del 60% de las flebitis ocasionadas por soluciones endovenosas. En lo posible evitar agregar antibióticos u otros medicamentos a la mezcla. Si por motivos extremos estas sustancias deben ser adicionadas, siempre consultar las tablas de compatibilidad con soluciones de alimentación parenteral.

Una vez preparada la mezcla debe etiquetarse con la descripción del contenidos. Al sacarla del recinto limpio donde ha sido preparada, ésta debe considerarse inviolable y no deben agregarse otros productos. La mezcla debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento del uso. No es necesario mantenerla protegida de la luz mientras es administrada al paciente.

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Antes del inicio de la infusión debe controlarse mediante RX la posición del catéter en una vía central. Comprobar con la etiqueta que la bolsa corresponde al paciente. La infusión se hará a ritmo constante, generalmente durante las 24h del día. Para ello es necesario el uso de bomba de infusión o de sistemas reguladores en su defecto. El inicio de la infusión será gradual y se irá aumentando progresivamente según tolerancia.

Las órdenes a enfermería (ritmo de infusión, controles, analítica, etc.) deberán quedar claramente anotadas y si existe un protocolo establecido (condición ideal) hay que asegurarse de su cumplimiento. La vía venosa conviene que sea exclusivamente para infundir la N.P. Si tenemos que interrumpir la infusión por una emergencia, se infundirá Glucosa al 10%. La bolsa debería cambiarse todos los días a la misma hora, anotándose la cantidad que ha sido infundida.

Complicaciones

Complicaciones mecánicas
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Complicaciones trombóticas
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generalmente derivadas de la cateterización venosa (neumotorax, punción arterial, embolia gaseosa). Pueden evitarse mediante una cuidadosa técnica de inserción del catéter. Esta complicación tiene una elevada incidencia si se practican técnicas radiológicas. El mecanisrno es fundamentalmente de tipo irritativo y guarda relación con el tipo de catéter, la duración prolongada, el lugar de punción o la composición de la mezcla. La utilización de heparina en la mezcla de nutrientes no ha demostrado ser eficaz. La utilización de fibrínolíticos puede ser eficaz.

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Complicaciones infecciosas:  Sepsis por catéter  Es una de las complicaciones más frecuentes, pudiéndose presentar bacteriemia o sepsis, que nos obliguen a retirar la a N.P.  La incidencia de sepsis está en relación directa con la exigencia de equipos especializados en Soporte Nutricional y con el establecimiento de protocolos de actuación y cuidados del catéter.

La incidencia ha disminuido drásticamente oscilando desde un 20% a un 2-7% en la actualidad. La presencia de gérmenes en el catéter no implica necesariamente la existencia de sepsis. El diagnóstico debe hacerse utilizando tanto criterios clínicos como bacteriológicos (si es posible con marcadores de tipo cuantitativo).

El origen de la sepsis por catéter puede deberse a:
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Falta de asepsia en el momento de la colocación, Manipulación inadecuada de las conexiones de la línea de infusión, Existencia de un foco séptico distante Utilización de bolsas contaminadas en origen.

Ante la aparición de un síndrome febril conviene descartar otras causas posibles de fiebre y hacer hemocultivos seriados , no iniciando antibioterapia ni retirando el catéter salvo que exista una situación de gravedad.

Conviene detener la infusión de N.P. durante 24-48 horas (manteniendo sólo perfusión de líquidos para hidratación) y en espera de resultados decidir sobre el inicio de antibioterapia o la retirada del catéter.

Complicaciones Metabólicas:  Cualquier complicación atribuible al exceso o defecto de nutrientes es posible en estos pacientes.  La monitorización y reevaluación de las necesidades nutritivas es el método más eficaz para su prevención.  Su corrección no suele presentar problemas excepto en pacientes con problemas metabólicos preexistentes.

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Alteraciones hidroelectrolíticas (sodio, potasio, fósforo y magnesio). Hiperglucemia y mas raramente hipoglucemia. Déficit de ácidos grasos esenciales (si no aportamos lípidos ). Deshidratación o insuficiencia renal Acidosis metabólica. Insuficiencia cardiaca o edema pulmonar. Déficit de micronutrientes ( si la N.P. es de larga duración ). Alteración de parámetros hepáticos.

Vigilancia Inicial

El catéter debe vigilarse estrechamente, de acuerdo a lo indicado en manejo de enfermería. Parámetros clínicos habituales: T A , temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria Balance hídrico diario: diuresis, pérdidas por sondas, fístulas, etc. Estado de hidratación del paciente: signos clínicos.

El control de glicemia en los primeros días debe ser cada 6 horas y lo más práctico es usar cintas reactivas. De acuerdo a la glicemia se deberá indicar insulina, la que se puede agregar a la mezcla de NPT los subsecuentes días. Glucemia (y glucosurias): se controlará diariamente o con mas frecuencia si fuera necesario.

Tras estabilización:

Es útil controlar electrólitos plasmáticos y nitrógeno ureico diariamente durante los primeros 4 días. Controles de gases arteriales deben realizarse al menos semanalmente. Parámetros antropométricos (una vez a la semana).

2 veces/semana: electrólitos, glucosa, creatinina, urea y fósforo. Controles bioquímicos: Una vez a la semana: hemograma completo, calcio y magnesio, pruebas de función hepática, proteínas plasmáticas y estudio de coagulación. Controles bacteriológicos (cultivo de la punta del catéter cuando se retire). Reevaluación de la efectividad de la N.P.T.

Eficacia de la Nutrición parenteral

La utilización de parámetros antropométricos en la valoración a corto plazo de la N.P. son poco eficaces y cualquier cambio brusco en los mismos debe atribuirse a alteraciones en el balance hídrico. El objetivo fundamental de la N.P. es tratar de aumentar la síntesis proteica y frenar su degradación y para ello debemos recurrir a la medición de parámetros relacionados:  Proteínas de vida media corta como Transferrina, Prealbúmina, Proteina Unida a Retinol, pruebas inmunológicas o eliminación de 3-metil histidina en orina o realización de balance nitrogenado.

Retiro de la N.P. T. puede estar motivada por diversas causas:  Situación terminal.  Estado crítico que recomiende su suspensión.  Complicaciones graves mal toleradas.  Mejoría del estado del paciente con tolerancia digestiva.  Idealmente el paso de la N.P. T. a la oral debería realizarse de forma paulatina iniciando previamente la N.E. si fuera necesario.  En todo caso la retirada de la N.P.T. nunca debe realizarse bruscamente por el peligro de hipoglucemia de rebote y podemos seguir una pauta de reducción progresiva en 48h.  En caso de retirada obligada de forma brusca se infundirá Glucosa al 10% al mismo ritmo de infusión.

Complicaciones del Soporte Nutricional (Enteral-Parenteral)
Realimentación del sujeto desnutrido hipometabólico

El paciente en semíayuno crónico, sin estrés se adapta relativamente bien al déficit de aporte energético-proteico, pero existe un riesgo elevado derivado de la realimentación. La hipofosfatemia y el fallo cardíaco son las dos complicaciones que requieren especial consideración

Hipofosfatemía

Es potencialmente la complicación más grave de un soporte nutricional agresivo, especialmente con N.P.T. Puesto que las tasas de oxidación de la glucosa durante el ayuno son bajas, las necesidades de fosfato para la glicólisis y la producción de ATP son relativamente bajas.

Cuando se infunden cantidades importantes de glucosa, la demanda de fosfato se incrementa de forma muy importante y puede exceder la capacidad de movilización del fosfato procedente del hueso. Cuando los niveles descienden por debajo de 1,0 mg/dl los riesgos de efectos clínicos adversos son elevados: debilidad, parálisis muscular, caída del gasto cardiaco, fallo respiratorio, descenso de la capacidad bactericida y puede llevar incluso a la muerte.

Fallo Cardíaco  El corazón del paciente desnutrido de forma crónica puede no ser suficiente para afrontar las consecuencias derivadas de la terapia de repleción nutricional agresiva con incremento de la tasa metabólica, aumento del consumo de 02, expansión del volumen plasmático y elevación de la tensión arterial.

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