UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atencin de Enfermera a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atencin de Enfermera: Valoracin, Diagnostico, Planificacin, Intervencin Y Evaluacin; as mismo el sistema de valoracin y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Eleccin Del Caso. 1.1. Datos de filiacin: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronolgica: 17 aos Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instruccin: Secundaria incompleta Ocupacin: casa. Estado civil: Soltero Nmero de hijos: 0 . Religin: Catlico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinacin y agresin dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguan y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patolgicos: No refiere 1.4. Diagnstico mdico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Mdico: CFV + T en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recoleccin de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoracin de enfermera o por sistemas)

VALORACION SEGN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 aos Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisin ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T: 37 C Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: Cirugas: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y sntomas: ..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. . Cant./Frec Comentarios: .. Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis CFV + T en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar .. Comunidad . Estilo de alimentacin .... Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el rgimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en prctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Caractersticas ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratacin Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Hmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: . Dominio 3: Eliminacin

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Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocacin. Colector ( ) Fecha de colocacin. Comentarios.. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad Comentarios.. Clase 3: Sistema integumentario Sudoracin: Normal (X) Diaforesis

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen . Color Marrones Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono.. Palabras.. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso perifrico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : .. Cambios en el EKG .. Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2 Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ), Retraccin intercostal Si ( ) No ( ) Retraccin xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepcin y Cognicin Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteracin del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No ( ) Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios:. .. Clase 5: Comunicacin Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente. Dominio 6: Autopercepcin Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( )

( )

Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Oximetra de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: .. Secreciones No ( ) Si ( ) Caractersticas. . Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotoma ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo Se despierta temprano ( ) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan.. Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
Movilizacin en la cama Deambula Ir al Bao / Baarse Tomar Alimentos Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales .. Clase 3: Equilibrio de la Energa Fiebre: Si ( ) No (X)

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Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apata: Si (X) No ( ); Ansiedad Si ( ) No ( ); Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: .. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol Estado civil: soltero Profesin: su casa. Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos . Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: .. Relaciones intrafamiliares: Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruacin . Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique . Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( )

Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simptico; Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Msica Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilacin: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religin: Catlica Prctica Si ( ) No ( ) Confa en su lder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutnea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presin: Si ( ) No ( X ); Catteres: Perifrico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15
A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n t n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e ( rs ) a6c i On b e d e c e o rd e n e s C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s . ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x i n a n o r m a l. N o respo nd e ( ) 2 E x t. A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e

Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ), Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relacin Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), crnica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: .. Obesidad ( ) Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinacin: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los dems Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )

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Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )

EXAMEN MENTAL
Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 aos Ocupacin: su casa Grado de Instruccin: secundaria Fecha de Aplicacin: 14/03/2011 .Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIN EN EL TIEMPO: Qu fecha es hoy? 14 Qu da de la semana? Domingo Qu mes? Marzo En qu ao estamos? 2011Dnde estaba Ud. hace un mes? Mi casa Qu hora calcula qu es? 10 de la maana En qu ao naci Ud.? 1993 ORIENTACIN EN EL LUGAR Qu clase de lugar es se? Emergencia Cul ha sido el camino que Ud. ha seguido para llegar hasta aqu? Mi familia me trajo Qu clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIN CON LAS PERSONAS Ud. sabe quin soy? No Desde cundo me conoce? No contesta Quin lo ha trado a este lugar? Mi Mam ORIENTACIN EN LA SITUACIN Por qu viene a la consulta? No s Qu espera Ud. del mdico del hospital? No s Qu podemos hacer por Ud. (es)? No s que puede hacer Est Ud. enfermo(a)? no s Para qu se le interroga ahora? Para saber Qu situacin exista en su hogar por la poca que empez su enfermedad? Todo normal ORIENTACIN CON LA PROPIA PERSONA Cul es su nombre? Diego Cuntos aos tiene? 17 Dnde naci? Loayza Es Ud. casado(a)? no Cuntos hijos tiene? Cmo cree Ud. que es? Tranquilo, gracioso un poco fastidioso Cmo creen los dems que Ud. es? Buena persona, conversador Cmo le gustara ser? No discutir con mis familiares, ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIN: Se ha sentido raro(a) ltimamente? Cansado hace una semana Ha odo voces extraas? Si Qu le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia Son voces de hombres o de mujeres? Hombres De dnde viene? Cielo Se le oscurece o nubla la visin por ratos? NO Ha visto lucecitas? Ha tenido visiones de sombras? Si Ha notado qu influye en Ud? Si Siente Ud. un impulso extrao? Si Se siente cambiado o diferente?Si Ha sentido como si le hincaran, tocaran o golpearan? No Refiere Ha cambiado de posicin parte de su cuerpo? No Ha sentido cmo si oscilara el suelo? No Ha sentido cmo si lo levantaran en el aire? No Oyen otras personas lo que Ud. est pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIN:

Se le pide: repita Ud. en igual orden los nmeros siguientes: 4 1; 7 9, anotar con un aspa si ha acertado ( X ), si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 7; 9 5 2 , 3 7 4 9 2 ; se prueba dos veces con la misma cifra, si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay dficit en la memoria de fijacin), puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes nmeros 9 5; 8 3 , 5 6 7; , 9 5 8 3 qu hizo ayer en la maana? Tomar desayuno Qu comi en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente. Para memoria remota anamnsis). Exploracin de evacuacin.- Cuando vino Ud. por primera vez a la consulta? .Dnde estaba Ud. antes de venir a este hospital? Viendo TV .Cuntos aos hace que dej de estudiar en el colegio? 1 ao Cundo naci Ud.? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIN, RACIOCINIO Y CLCULO: Qu quiere decirse cuando mencionamos: Camarn que se duerme se lo lleva la corriente El que se duerme se lo lleva la corriente A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Ms vale pjaro en mano que ciento volando? No s SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no s Pltano y naranja: NO s Mar y ro: No s Cometa y aeroplano: No s Papel y rbol: No s RESOLUCIN DE SITUACIONES PRCTICAS Qu hara Ud. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la direccin y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: ,puente, caudaloso ro: Rio Agua Delito, ladrn, prisin: Ha cometido un delito, robo y lo metieron a la prisin al ladrn SEMEJANZAS POR ANALOGA: La cabeza es al sombrero, como la mano es al gorro La verdad es a la mentira, como la lnea recta es a la verdad CLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 Cunto es 18 entre 6? 3

Empiece a restar cada vez 7 de: 100 7: me olvide 93 7 = hasta que se diga basta. Si 2 manzanas cuestan 5.00 soles, cuntas manzanas se podrn comprar con S/. 30.00 soles?. 5 Si un hombre gana S/.600.00 soles mensuales y gasta S/. 400.00 soles. Cunto puede tardar para ahorrar S/. 800.00 soles? 1100 dias Qu distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIN CULTURAL: Quin descubri Amrica? Cristobal Colon Quin fue el anterior presidente del Per? Toledo Cul es la poblacin actual de Lima? 5 millones De dnde se extrae el caucho? No s Qu celebra la Iglesia Catlica en Semana Santa? Semana Tarmea -Cundo se dice que una persona es noble?. No s Cules son las cinco ciudades principales del Per Cuzco, Chiclayo, Piura; Trujillo, Arequipa Qu es la Biblia? Libro Salmos Dgame las partes de un rbol? ARaiz, arboles, plantas, fruto o las del cuerpo humano: Nombre las variedades de peces que Ud. conoce?:Atun, Pota, Pescado Dgame la composicin del bronce? Aluminio Con qu se fabrica el papel? No s Quines dictan las leyes? Dictaduras Quin fue Jesucristo? Seor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No s Por qu la luna parece ms grande que las estrellas? No s A qu metal atrae el imn? Cualquier cosa Qu significa vespertino? No s Acromtico? No s Ignominia? No s Pcima? No s .COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLGICAS: IDEACIN PARANOIDE: Cmo lo (a) trata la gente? Normal .Cmo se lleva Ud. con los vecinos? Bien Alguna vez le han hecho dao o brujera?.No Le molestan los vecinos?. No Alguien tiene inters en perjudicarlo(a)? Si Tiene Ud. algn enemigo? 2 Enemigos Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No La gente le critica o le encuentra faltas? No Ha observado que se burlan de alguin? No Cundo va por la calle siente que se fijan en Ud.? No .Ronda su casa gente extraa? No Desde cundo cree que la gente se refiere a Ud. en lo que hace o planea? No S Ha escuchado algn comentario en la radio acerca de Ud.? No Han intentado perjudicarla en su hogar? Si Hacen gestos y seales en la calle cuando Ud. pasa?.No La gente puede leer su pensamiento? No Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?.no Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cnyuge?.No Tengo Si est seguro de lo que refiere, cmo se defender de sus enemigos? No refiere

IDEACIN MEGALOMANIACA: Qu proyectos tiene Ud. ahora? Quisiera quedarme en Tarma Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No. Ha aumentado su capacidad de trabajo ltimamente?............... Tiene Ud. grandes riquezas?.........Su familia es de alta alcurnia?.......... Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: Tiene preocupacin ltimamente? Nada Tiene Ud. algo de qu reprocharse?. No Le culpan de algn delito o falta que haya cometido? no Tiene miedo de ir a la crcel? Si Teme arruinarse? No Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.....Le preocupa su salud?.. . .Cree que ya no podr trabajar y sufrir miseria su familia? Si Sospecha Ud. que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud. alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el da?. No Cree en presagios, horscopos y maldiciones?.NO Carga amuletos para defenderse? No Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?.................................................................... AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD Qu necesita Ud. para ser feliz? Una vida mejor, destrozando, maltratando gente Es Ud. feliz en su matrimonio?................................................................................................. Est triste o alegre frecuentemente? No Se siente ahora enfermo(a)? No Siente remordimiento que le hacen sufrir?.No Ha intentado acabar con todo? Si Ha tenido celos de su cnyuge?.No Tengo .A qu edad quera Ud. fugarse de su casa?.. Ha cambiado de carcter?.. Es Ud. fosfrico?........

 Cunto tiempo soport a personas en su casa que lo enojasen?............... Cules han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado en los ltimos tiempos?............................................................................................................................ Ha sido muy enamorado(a)? Si .Se sudan enrojece las fcilmente?................................................Le manos?................................................. RESUMEN DE LO EVALUADO ; Paciente desorientado en tiempo y espacio, orientado en persona, presenta alucinaciones auditivas y visuales, piensa que 2 hombres quieren hacerle dao a su familia y lo quieren matar. Paciente presenta un lenguaje incoherente, poco entendible. Presenta Ideas Homicidas

2.2 Datos objeticos

OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUITRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 aos

II.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atltico, pcnico, leptosomico IMPRESIN GENERAL 1. POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rgido ( ) 2. CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3. ACTITUD Tranquilo (x ) aptico ( ) rgido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enrgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4. EXPRESIN FACIAL Sonriente ( ) colrico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramtico ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) exttico ( ) vacio (x ) flcida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) aptica ( )

5. MOVIMIENTO FACIAL Ceo fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( )

6. MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) trax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araa: cara ( ) brazos ( ) trax ( ) Se araa: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succin de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succin de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. ALIMENTACION Rpida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presin Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontane ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomana ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( )

3. ELIMINACIN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( )

4. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armnico ( ) rompe su ropa ( )

5. HIGIENE a. Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b. ojos Limpios (x ) lagaas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c. nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e. piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) imptigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) plida ( ) f. cuerpo

Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Plida ( ) reseca ( ) sudoracin ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fra ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( )

6. DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. ACTIVIDAD

Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) msica ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colrico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) montono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) dbil ( ) chillona ( ) disforia ( )

11. SUEO Profundo ( ) sonmbulo ( ) maana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12. ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( )

13. SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compaero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen cfalo caudal.

Funciones Vitales:

o P.A.: 100/60 o T: 37 C o FR: 18 x min. o FP: 112 x min.

Cabeza: A la inspeccin se observa el color de cabello negro sucio y largo, buena implantacin, de moderada cantidad, frente amplia. A la palpacin no muestra signos de protuberancias, dolor, heridas o cicatrices.

Odos: No hay signos dolor, deformaciones. De buena implantacin. Ojos: La conjuntiva es clara y la esclertica blanca. El movimiento

ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. Presenta ojeras.

Nariz: No hay signos de desviacin de tabique. El color de las

mucosas es claro. Boca: A la inspeccin muestra mucosa oral seca sin ulceraciones,

dentadura completa. Cuello: Cilndrico, largo. Al palpar no muestra desviacin de trquea,

tampoco presencia de ganglios linfticos. Extremidades: Piel plida, tibia. Uas largas y limpias. A la palpacin

no muestra edemas, muestra sensibilidad en las extremidades, presenta fuerza muscular en las piernas, presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. Trax (anterior): A la percusin muestra ambas reas son simtricas, no hay muestras de bultos.

Trax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares, con movilizacin de secreciones, en constante aspiracin normal.

Abdomen: Blando, depresible a la palpacin. A la inspeccin se

observa un abdomen simtrico y sus contornos regulares, la superficie es escavada. A la auscultacin sonoridad conservada en todas la reas. 2.4. Documentos o medicin. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3. Organizacin de datos. (Modelo dominios):

Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia. Dominio 5: Percepcin / cognicin Clase 3: Sensacin/ percepcin Datos objetivos: paciente tiene falta de concentracin, se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: dos hombres me hablan Dominio 5: Percepcin / cognicin Clase 4: Cognicin Datos subjetivos: paciente refiere:

he hablado con Dios Dos Hombres me siguen

Dominio 11 Seguridad/ Proteccin Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: Quisiera tener Una vida mejor, destrozando, maltratando gente

4. Confrontacin con la literatura-anlisis e interpretacin FACTOR ETIOLGICO . VIOLENCIA Riesgo de Sintomatolog violencia a patolgica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado, que provoca, o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar, daos fsicos o psicolgicos a otros seres, y se Quisiera tener Una vida asocia, aunque no necesariamente, con la agresin fsica, ya que tambin puede ser psicolgica o emocional, a travs de amenazas u mejor, destrozando, ofensas. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad, otras son crmenes. maltratando gente DATOS RELEVANTES BASE TERICA PROBLEMA Por norma general, se considera violenta a la persona irrazonable, que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese, y caiga quien caiga. Suele ser de carcter dominantemente egosta, sin ningn ejercicio de la empata. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto, una persona), y quien la sufre es un ser daado o herido fsica o mentalmente. Remitindonos a la definicin de violencia como la aplicacin de mtodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. Generalmente se da en las relaciones asimtricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo, para ejercer el control. bien la ms visible es la violencia fsica, manifestada a travs de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas

y traumatismos), no por ello es la nica que se practica.

Violencia Fsica o mental: Este tipo de violencia se plantea al daar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeos. La segunda proviene de la propia estructura social, ya sea entre seres humanos o sociedades. De acuerdo con Galtung, las dos principales formas de violencia estructural externa, a partir de la poltica y la economa, son: represin y explotacin. Ambas actan sobre el cuerpo y la mente, y aunque no sea consuelo para las vctimas, no necesariamente son intencionadas. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre, miseria, enfermedad o incluso muerte, a la poblacin. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o pases no aportan las necesidades bsicas a su poblacin. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilizacin del arte, religin, ciencia, derecho, ideologa, medios de comunicacin, educacin, etc., que vienen a violentar la vida. As, por ejemplo, se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religin. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religin que justifique la realizacin de guerras santas o de atentados terroristas, as como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. Cabe aadir que toda violencia cultural es simblica.

La violencia directa es clara y visible, por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla. En cambio, la violencia cultural y la violencia estructural, son menos visibles, pues en ellas intervienen ms factores que determinan que el detectar su origen, prevencin y remedio sea ms difcil. Se pueden aadir ms categoras para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a travs de desvalorizaciones, amenazas y crticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y polticos.

DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta

BASE TERICA ALUCINACIONES

PROBLEMA Transtorno de la percepcin auditiva

FACTOR ETIOLGICO desequilibrio bioqumico

Una alucinacin es una percepcin que no corresponde a ningn de concentracin, se estmulo fsico externo. Sin embargo, la persona siente esa percepcin nota un poco irritable como real. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial - visual, auditiva, olfativa, gustativa, tctil, proprioceptiva, equilibrioceptiva, nociceptiva, termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: dos hombres me hablan TIPOS DE ALUCINACIONES Alucinaciones auditivas

Oye voces con frecuencia cuando est sentado tranquilamente en su butaca. Afirma: las voces me dicen cuando tengo que comer, vestirme o acostarme por la noches Alucinacin visual

Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna, Ek, de 90 aos, le comenta que ve serpientes y araas en el techo de su habitacin. Alucinacin Olfativa

AJ, paciente psictico de 65 aos, afirma que huele a basura podrida en su dormitorio, aunque en este no hay productos malolientes. Alucinacin Gustativa MY, una paciente joven con delirium, se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. Alucinacin tctil

NX, una mujer de edad madura con sntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens, se queja de sentir gusanos pasendose por todo mi cuerpo.

DATOS RELEVANTES Datos subjetivos:

BASE TERICA DELUSIONES

PROBLEMA

FACTOR ETIOLGICO transtorno bioqumico.

Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del he hablado correspondencia con los hechos y que, por lo general, no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. No pueden con Dios corregirse recurriendo al sentido comn de la persona que las Dos experimenta. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicticos, tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia, y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. siguen Tipos de Delusiones Idea delirante de referencia o persecucin El paciente cree que es objeto de la atencin de los dems o se est sintiendo objeto de acoso. La polica me vigila. Van por mi Idea de control por aliengenas El paciente cree que sus sentimientos, pensamientos, impulsos acciones estn controlados desde el exterior. Un marciano me manda mensajes por televisin y me dice que lo tengo q hacer. Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser, de parte de su ser o de algn objeto externo: No tengo brazos Idea de auto desaprobacin El paciente se siente intil, indigno, feo o pecador: no merezco vivir. Soy indigno de tu amor Idea de grandeza

El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad; soy Napolen Idea Somtica El paciente tiene creencias errneas sobre su imagen o sus funciones corporales. Cree verdaderamente que tiene cncer, lepra o alguna otra enfermedad terminal.

DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia.

BASE TERICA HIGIENE Definicin: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad, la seguridad y el bienestar del individuo. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higinicas, los enfermeros suelen necesitar ayuda. Factores que influyen en los hbitos higinicos: - Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a s mismos revela la importancia de los hbitos higinicos. El profesional de enfermera debe transmitir su desaprobacin si la higiene del paciente es escasa.

PROBLEMA Dficit de autocuidado bao e higiene y vestido

FACTOR ETIOLGICO transtorno de la percepcin.

Situacin econmica: Los recursos econmicos influyen en los hbitos higinicos. El profesional de enfermera determina si los pacientes pueden permitirse la adquisicin del material higinico que sea necesario. Informacin: El grado de informacin del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivacin y los hbitos. Con frecuencia, la informacin sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene. Factores socioculturales: La cultura, la edad, los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hbitos higinicos. Los pacientes que proceden de diferentes mbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas.

Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hbitos higinicos. La enfermera ha de incorporar los hbitos higinicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia.

Estado fsico: Determinadas enfermedades, ciertos procedimientos quirrgicos y algunos dispositivos, como las escayolas o las tracciones, pueden agotar, incapacitar o reducir la destreza del paciente.

II. FASE DE DIAGSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Proteccin Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepcin / cognicin Clase 3: Sensacin/ percepcin Dominio 5: Percepcin / cognicin Clase 4: Cognicin Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepcin auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Dficit de autocuidado: bao e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologas patolgicas. Condicionante

00122

Desequilibrio bioqumico.

Transtorno bioqumico.

00130

00108

Transtorno de la percepcin.

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICO

Riesgo

de

violencia

dirigidos

otros

R/C

sintomatologas

patolgicas. Dficit de autocuidado bao e higiene y vestido R/C transtorno de la percepcin. Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioqumico. Transtorno de la percepcin auditiva R/C desequilibrio bioqumico.

III. FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologas patolgicas

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1.- Establecer una relacin de confianza enfermera paciente.

FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1.- La relacin de confianza demuestra una aceptacin del individuo como persona digna de consideracin mediante el uso de frases y conductas no criticas. Favorece una comunicacin afectuosa, honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos. 2.- El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenmeno. En otras palabras: comparar la ejecucin del modelo con la realidad (fsica u otra cualquiera). La validacin del estado emocional de la persona y la normalizacin de la situacin inducida por la tensin son componentes necesarios para reducir la ideacin suicida y homicida 3.- Es fomentar la creencia de que el cambio es posible; identificar el concepto de pensamiento sentimiento conducta. La reconstruccin de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cmodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperacin. 4.- Es potenciar el uso de tcnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en

EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede.

Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo

2.- Validar la realidad. Utilizar una voz suave y tranquilizante, orientar al individuo cuando lo necesite.

3.- Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos. Fomentar la identificacin de desencadenantes personales. 4.- Facilitar el desarrollo de una nueva conducta.

Tcnicas de meditacin, relajacin y otros ejercicios constructores de autoestima. 5.- Procurar un ambiente que degrade la autolesin. Estructurar el tiempo y las actividades. Proporcionar das programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente. 7.- Indicar sistemas de apoyo de la comunidad, cuando y donde este indicado: Ensear a la familia, asesorar para terapia individual y consejera familiar, remitirle para asesoramiento vocacional.

conductas e interacciones. Fomentar el concepto de ser til, fomenta el autoestima y desarrollo personal.

5.- Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. Alivia la tensin reprimida y la hiperactividad, reduce los estmulos excesivos, proporciona una atmosfera tranquila y serena.

7.- Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitacin de la paciente, la cual favorecen su pronta recuperacin.

Diagnstico enfermero

Objetivo

Intervenciones de enfermera

Fundamentos de intervenciones de enfermera 1. Favorecer a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo

Evaluacin

Dficit autocuidado:

de Mejorar el autocuidado

1. Asignar al bao un horario constante para disminuir la confusin. 2. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. 3. Favorecer la independencia en el bao y vestido de la paciente. 4. Proporcionar intimidad durante el bao. 5. Brindar seguridad en el cuarto de bao. 6. Proporcionar todo el material de bao: champo, jabn, toalla, peine, cepillo, crema dental y ropa limpia; y situarlo a su alcance. 7. Verificar que use correctamente los utensilios del bao y dar un refuerzo positivo.

Objetivo 2. Favorecer a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3. Mantener siempre la independencia del paciente 4. Respetar paciente la individualidad de la

Bao / Higiene bao/higiene de relacionado con la paciente presencia sntomas enfermedad la prdida de y de durante la hospitalizacin intervenciones

negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermera. inters medicacin psiquitrica.

5. Reducir los riesgos de dao alguno. 6. Los materiales de indispensables para bao limpieza son un adecuado

7. Permitir motivar a la paciente a continuar con la rutina.

Diagnostico de enfermera

Objetivo

Intervenciones de enfermera 1. Establecer una relacin real y profesional 2. Dejarle expresar su desconfianza en la relacin

Fundamentos de enfermera 1. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Evitar comentarios vagos o evasivos. Ser consistente en la fijacin de las expectativas, reglas de reforzamiento, 2. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relacin ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa segn sus creencias y mostrarse querulentes sino est de acuerdo con ellos.

Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepcin incorrecta de la realidad.

Transtorno de la percepcin visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioqumico

Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios )

3. Controlar las manifestaciones conductuales

3. Proporcionar supervisin para proteger al enfermo,

pero evitar estar encima de l. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo, intentos de escuchar sin razn maniiesta, hablar con alguien cuando no hay nadie presente, mutismo, expresin facial inapropiada. 4. Al principio, no argir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante.. 5. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). 6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan

4. Evitar la discusin y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6. Confirmar sus

percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras.

7. Favorecer el reconocimiento de s mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasin 8. Aplicar el tratamiento prescrito

sus ideas delirantes como parte de la realidad. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en las ideas delirantes. No discutir con l pero s presentar una relacin detallada de hechos en cuanto a la situacin como uno la ve. 7. Mostrar empata en cuanto a sus sentimientos; darle apoyo y mostrar aceptacin hacia su persona .No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relacin enfermara paciente. 8. La administracin de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermera. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas, su origen, las reacciones secundarias que pueden producir, las posibles contraindicaciones, su toxicidad, las dosis teraputicas y los factores que las modifican, y la accin de las sustancias que las componen.

Diagnostico de enfermera

Objetivo

Intervenciones de enfermera 1. Establecer una relacin real y profesional

Fundamentos de enfermera 1. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Evitar comentarios vagos o evasivos. Ser consistente en la fijacin de las expectativas, reglas de reforzamiento, 2. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relacin ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa segn sus creencias y mostrarse querulentes sino est de acuerdo con ellos. 3. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepcin en una forma que est apegada a los hechos. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. 4. Al principio, no argir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante. 5. No prometer lo que no se pueda cumplir. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad, pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso).

Evaluacin Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno

Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioqumico

Disminuir las deluciones en el paciente de persecucin ( piensa que 2 hombres lo siguen)

2. Dejarle expresar su desconfianza en la relacin

3. Crear una situacin adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalizacin

4. Evitar discusiones y crticas negativas respecto a sus convicciones 5. No realizar declaraciones engaosas para ganarnos su confianza

6. No mostrar acuerdo ni oposicin con su ideacin delirante y mantener una actitud de comprensin emptica

6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente d muestras de que puede aceptarlo. No discutir con l pero s presentar una relacin detallada de hechos en cuanto a la situacin como uno la ve. 7. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresin y de enfrentamiento a sus sentimientos; ayudarlo a encontrar otras maneras ms eficaces y aceptables para l 8. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, despus tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. 9. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias, Animarlo a exponer sentimientos; mantener una actitud de apoyo. Mostrar aceptacin de la conducta del enfermo, del paciente como persona; no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicndole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc.,

7. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. Ensearle que la preocupacin por el delirio obstaculiza una vida constructiva y til

9. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados

10. Establecer lmites a procedimientos inaceptables

en una forma breve y simple

IV. FASE DE EVALUACION: Valoracin: Se realiz una completa recoleccin de datos utilizando la tcnica de la entrevista, el examen mental, la observacin de conductas y la observacin cfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a travs de las fuentes primarias, secundarias y la documentacin. Diagnstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clnico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiolgicos del paciente y su motivo de estudio. Planeacin: Se priorizaron los diagnsticos de enfermera, se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones. Ejecucin: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos cientficos, habilidades y entablando una relacin teraputica. Las ejecuciones estn parcialmente logradas .

TEORA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia naci en 1897 en Kansas (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera. Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte tranquila , que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible. Los elementos ms importantes de su teora son: - La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. - Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de la salud. - Identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen "los cuidados enfermeros, esferas en las que se desarrollan los cuidados. - Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow , las 7 necesidades primeras estn relacionadas con la Fisiologa , de la 8 a la 9 relacionadas con la seguridad , la 10 relacionada con la propia estima , la 11 relacionada con la pertenencia y desde la 12 a la 14 relacionadas con la autoactualizacin . Las Necesidades Humanas Bsicas Segn Henderson, Son: Paciente: Diego Barreda 1. Respiracin: 18 x` 2. Alimentacin: dieta blanda 3. Eliminacin: Adecuada 4. Movilizacin: Paciente moviliza por pasillos 5. Descansar y dormir: Conservado. 6. Vestimenta: Bata del hospital. 7 .Temperatura: 37.0 C 8. Higiene: Boca saburral, cabello largo y desaliado, piel sudorosa. 9. Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal tcnico. 10 .Comunicacin: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11 .Religin: Catlico. 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquitricos.

13. Recreacin: Paciente postrado en cama. 14. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14 necesidades bsicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales. Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos fsicos, psicolgicos, sociolgicos o relacionados a una falta de conocimientos.

VI. BIBLIOGRAFIA

 2008. Espaa.

NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. 2007

Fundamentos de Enfermera. POTTER PERRY.5ta Edicin. Madrid,

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Los trastornos psicticos y la esquizofrenia son los trastornos que ms se identifican con el paradigma de la locura. Son los trastornos mentales que con ms frecuencia generan comportamientos anmalos, extraos y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crnica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. La caracterstica comn a todos ellos es la presencia de sntomas psicticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una prdida de las fronteras del ego o a una grave alteracin del enjuiciamiento o valoracin de la realidad. En el grupo de trastornos psicticos adems de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: .trastorno esquizofreniforme. .trastorno esquizoafectivo. .trastorno delirante. .trastorno psictico .trastorno psictico compartido. .trastorno psictico inducido por sustancias enfermedad mdica. Los sntomas psicticos pueden aparecer en: El contexto de una alteracin del nivel de conciencia (delirium). De forma secundaria al consumo de txicos o ante una enfermedad orgnica. En los trastornos afectivos (depresin y mana). Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el prrafo anterior. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad, me centrar en la explicacin de dicha enfermedad, nombrando simplemente los otros trastornos psicticos que pueden aparecer a modo de informacin. Kraepeling englob bajo la denominacin de demencias precoces a todas las enfermedades que reunan las siguientes caractersticas: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminacin desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad. adulta.

breve.

o por

Posteriormente se vi que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. Bleuler introdujo el trmino esquizofrenia de clara orientacin psicoanaltica y que significa etimolgicamente escisin de la mente considerando que el trastorno fundamental y comn a estas enfermedades era disociacin o disgregacin de las funciones psquicas con perturbacin del mecanismo asociativo.

ETIOPATOLOGA En relacin a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe sealar que es la ms frecuente de las psicosis crnicas, aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes y adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teoras que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes:

Teora Gentica: Existe una disposicin hereditaria y congnita, comprobndose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrnicos y sobre todo en gemelos homocigticos. Estudios de Linkage, muestran datos referentes a la transmisin va cromosoma 5 y 11.

Teora Dopamingica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminrgico por alteracin funcional en los subsistemas mesolmbico y mesocortical.

Teora del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes allicas del gen responsable de la sntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. No existe relacin con trastornos metablicos, endocrinos, cardiovasculares o neurobiolgicos en general. HERENCIA GENTICA En relacin con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicticas, como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide, esquizotpico y esquizoide. La esquizofrenia se da con ms frecuencia en el biotipo leptosmico de Krestmer con temperamento esquizotpico. Adems de estas teoras biolgicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reaccin cuyos sntomas seran respuestas a estmulos patgenos exteriores sobre todo a condiciones familiares, sociales y culturales. Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. Hoy en da, se tiende a considerar un modelo interactivo segn el cual habra una predisposicin gentica y unos factores ambientales que conjuntamente seran el origen de la esquizofrenia. CRITERIOS DE DIAGNSTICO En cuanto a los criterios diagnsticos de la esquizofrenia, se consideran sntomas caractersticos los siguientes:

Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas, en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las ms frecuentes ), visuales y cenestsicas. Muy caractersticas van a ser las alucinaciones extracampinas ( vase epgrafe de la percepcin) , en las que la imagen

alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto, un ejemplo es ver el diablo en la espalda.

Las ideas delirantes: son incoherentes, incomprensibles, no sistematizadas e irreductibles a la argumentacin lgica, entre las ms caractersticas tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo est influido en sus actividades intelectuales, afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extraas a l. -Ideas de relacin: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente, todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. Se las ha llamado tambin ideas autorreferenciales o de alusin. -Ideas de significacin: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mgico y le indican algo que l slo comprende. Existen una serie de caractersticas comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrnicos:

Son predominantemente intuitivos. Tienen gran riqueza simblica. Utilizan construcciones autctonas por lo que son poco influenciables por
estmulos ambientales. Son fluctuantes, es decir, no son constantes ni en su intensidad, ni en su contenido, ni en su forma de manifestarse. No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente.

Las alteraciones psicomotrices: van a ser caractersticas de las formas catatnicas de la esquizofrenia, son frecuentes las estereotipias, los automatismos, la obediencia automtica, el negativismo, el estupor catatnico y la catalepsia entre otras. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide.

Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento, consisten en neologismos, jergafrasia o lenguaje inentiligible, verborrea y estereotipias verbales, presentan por tanto un lenguaje desorganizado. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. Estos signos son tpicos de la esquizofrenia hebefrnica.

Sntomas negativos: Para Bleuler son los sntomas fundamentales. Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresin facial, disminucin de los movimientos espontneos, escasez de gestos expresivos, contacto pobre con la mirada, ausencia de respuesta afectiva, afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. Alogia: con pobreza en el habla, bloqueo y aumento de la latencia de respuestas.

Abulia-apata: con higiene insuficiente, anergia fsica, falta de persistencia en trabajo o escuela. Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades, escaso inters sexual, pocas relaciones con amigos y compaeros. Atencin: distraibilidad social. En cuanto a la duracin de los sntomas que presente el sujeto para el diagnstico de esquizofrenia, deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con sntomas del tipo alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje o psicomotriz, o sntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto est realizando un tratamiento. Entre los subtipos clnicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: .Paranoide. .Hebefrnica. .Catatnica. .Residual. .Indiferenciada. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los sntomas predominantes, as en las catatnicas predominan los sntomas motores y en las hebefrnicas las alteraciones del lenguaje, pensamiento, comportamiento y afectividad. CARACTERSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por ltimo para concluir el epgrafe explicar las caractersticas de las esquizofrenias paranoides, predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservacin relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Los temas de delirio y de alucinacin pueden ser muy variados, entre ellos se pueden observar los siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones estn siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento fsico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas. Temas de persecucin: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre peligro. Temas de grandeza. Temas religiosos Temas de celos. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente

auditivas y generalmente en relacin con el tema de la idea delirante. En este tipo paranoide el sujeto contina con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lgica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.