SERIE CUADERNOS DE REDES N 23

Subsecretaria de Redes Asistenciales Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA) 2009 Elaborado por: Dr. Miguel Araujo Alonso. Consultor. Comit editor: Dr. Luis Vera Benavides, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente. Sra. Patricia Kraemer Gmez, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente. Investigacin comisionada 2008. Licitacin de estudio y contraparte tcnica a cargo de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA) del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.

Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a

ndice

1. 2. 3. 4.

INTRODUCCIN OBJETIVOS MTODOS GUA METODOLGICA PARA LA GENERACIN DE PLANES DE MEJORA A. Introduccin B. Objetivos C. Alcance de la Gua Usuarios a los que est dirigida la gua mbitos de aplicacin de la gua Aspectos excludos de la gua D. Recomendaciones Flujograma

I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin de calidad del establecimiento A.Componentes estructurales del sistema de calidad a. Manuales de procedimientos, protocolos, planes y programas institucionales de carcter documental b. Sistemas de registro c. Estructuras organizativas B. Evaluacin de procesos del sistema de gestin de calidad II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad: Interprete correctamente los resultados A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores i. Indicadores de proceso ii. Indicadores de resultado B. Interpretacin de los indicadores C. Conclusiones Referencias

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III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que podran explicar el problema 21 a. Falta de conocimiento b. Desacuerdo c. Falta de autosuficiencia d. Falta de expectativas sobre los resultados / balance de costo-beneficio e. Inercia de la prctica previa f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los instrumentos de registro g. Barreras relacionadas con el paciente h. Barreras relacionadas con el entorno i. Barreras organizativas j. La curva de aprendizaje k. Conclusiones IV. Las causas potenciales han sido identificadas: Decida cmo enfrentarlas y seleccione las intervenciones que podran utilizarse 1. Estructura del plan de mejora 2. Objetivos/resultados esperados 3. Actividades del plan de mejora 3.1 Correccin de factores estructurales 3.2 Intervenciones generales recomendadas para mejorar la calidad 3. Intervenciones especficas para contrarrestar las barreras y factores causales detectados 4. Cronograma de ejecucin 5. Presupuesto V. Las medidas han sido adoptadas: Planifique el seguimiento y evaluacin de resultado de los planes de mejora a. Monitoreo y evaluacin de las actividades del plan b. Evaluacin del impacto del plan Referencias Ejemplo de Caso: Evaluacin pre-anestsica ANEXO 1: Sntesis de evidencia sobre metodologas e intervenciones para el diseo y aplicacin de planes para mejorar la calidad en establecimientos de salud ANEXO 2: Componentes estructurales especficos del sistema de calidad ANEXO 3: Evaluacin de procesos especficos del sistema de gestin de la calidad

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1. Introducin
En el marco de la Reforma de la Salud, est la Autorizacin Sanitaria, cuyo objetivo es implementar las herramientas necesarias para que los establecimientos cumplan con los requisitos mnimos de estructura y organizacin y la Acreditacin. En ese sentido, el nfasis est puesto en la evaluacin y mejora contnua de los procesos asistenciales. El Ministerio de Salud, tiene la responsabilidad de generar estndares de evaluacin que debern ser cumplidos por los establecimientos, y apoyar a las redes asistenciales en la implementacin de medidas efectivas para el cumplimiento de los estndares creados. En el desarrollo de una cultura de calidad efectiva al interior de sistema, en pos del objetivo final de estas medidas, que es proporcionar una atencin de salud ms segura a la poblacin, con un mnimo de eventos adversos evitables. En ese contexto, este estudio ser una herramienta de apoyo a los establecimientos del sector pblico, para disear e implementar planes para mejorar aquellos mbitos donde la organizacin no responda adecuadamente a las exigencias de las evaluaciones que se aplican peridicamente. Es importante citar, que dadas la limitaciones de tiempo para realizar el estudio, las recomendaciones de la gua no han sido validadas en terreno, lo cual debiera ser abordado por quienes coordinen su aplicacin desde el nivel central, mediante la revisin externa del documento, y la evaluacin de los planes de mejoramiento implementados, como posibles medidas.

2. Objetivos
2.1 Sintetizar la mejor evidencia existente sobre metodologas, herramientas e intervenciones para generar y poner en prctica planes de mejoramiento. 2.2 Desarrollar una Gua Metodolgica, basada en evidencia para la generacin de planes de mejora continua que incluya su evaluacin, implementacin y seguimiento, como respuesta a las evaluaciones que se realizan en los establecimientos de salud, en el mbito de la Gestin de la Calidad en las reas (Infecciones Intrahospitalarias, Gestin Clnica, Seguridad del Paciente y otros).

3. Mtodos
El desarrollo de la gua se bas en la literatura general sobre el tema, y en una revisin sistemtica de la literatura sobre estudios que hubieran evaluado la efectividad de intervenciones para la mejora de calidad en la atencin de salud. Detalles de dicha revisin y los resultados de la misma se presentan en Anexo 1.

4. Gua Metodolgica para la Generacin de Planes de Mejora

A. Introduccin La presente es una gua de uso prctico que pretende apoyar a los equipos locales de los Servicios de Salud para enfrentar los problemas de calidad detectados en sus establecimientos. Su aplicacin debiera servir a la operacin rutinaria de los sistemas de gestin de calidad, y en la preparacin de los establecimientos para enfrentar el sistema de acreditacin de prestadores institucionales. B. Objetivos Orientar a los profesionales de los Servicios de Salud en: n La correcta interpretacin de los resultados de las actividades de evaluacin de calidad asistencial desarrollados en sus establecimientos.
n El diseo, implementacin y evaluacin de planes de mejora, en los mbitos donde la

organizacin no responda adecuadamente a las necesidades de los usuarios en materia de seguridad y calidad de los procesos asistenciales. C. Alcance de la Gua Usuarios a los que est dirigida la gua: n Directivos hospitalarios y de centros ambulatorios de salud n Profesionales a cargo del diseo e implementacin de programas de calidad en establecimientos de salud; encargados de oficinas de calidad y seguridad del paciente n Jefes de servicios clnicos y unidades de apoyo mbitos de aplicacin de la Gua: La gua propuesta pretende ser genrica y por lo tanto puede ser adaptada a distintas situaciones y escenarios, ms all de las necesidades que impone el sistema de acreditacin. Sin perjuicio de ello, en los Anexos 2 y 3 se entregan orientaciones sobre los componentes estructurales y de evaluacin de procesos del sistema de calidad que los prestadores deben tener presentes para la acreditacin, y que pueden dar lugar a necesidades de mejora especficas en distintos mbitos del quehacer institucional. La gua toma el problema desde el momento en que se detecta formalmente, es decir, cuando existen evidencias de l por:
n Los resultados de una auditora sistemtica de procesos o resultados (evaluacin peridica y

anlisis de indicadores de datos agregados), por ejemplo:

l l

Un aumento sostenido en la incidencia de un evento adverso evitable Una proporcin muy baja de registros completos l Un escaso grado de cumplimiento de un procedimiento normado
n La notificacin de un evento centinela, por ejemplo:
l

Una muerte inesperada

Sin perjuicio de lo anterior, se entregan tambin recomendaciones sobre cmo anticipar o prevenir los problemas, sobre cmo analizar los datos disponibles y profundizar en el diagnstico de sus causas, y sobre la toma de decisiones respecto a la necesidad de aplicar un plan de intervencin o mejora. Los problemas que afectan a la seguridad de los pacientes y que pueden ser detectados por los sistemas de mejora continua de la calidad son de naturaleza muy variada, pero en trminos genricos incluyen:
n Resultados clnicos adversos prevenibles n Subutilizacin de intervenciones efectivas recomendadas en los protocolos y guas

locales
n Uso desmedido de tecnologas no efectivas o no recomendadas n Falta de adherencia a procedimientos recomendados en los protocolos y guas

locales
n Errores de registro; subregistro n Errores de medicacin n Falta de condiciones estructurales mnimas, en materia de personal, equipos,

medicamentos e insumos, tecnologas diagnsticas y de tratamiento, sistemas de registro u organizacin n Falta de recurso humano o de competencias en el recurso humano existente

Por su parte los planes de mejora pueden abarcar, entre otras:

n Acciones sobre las personas, por ejemplo:
l l

Intervenciones educativas Retroalimentacin Cambios en la dependencia de un servicio Rediseo de procedimientos de trabajo La adquisicin de nuevo equipamiento

n Acciones sobre la organizacin o en la gestin de procesos, por ejemplo:

l l

n Modificaciones / mejoras estructurales, por ejemplo:

l

Aspectos excludos de la gua: La gua aunque no aborda soluciones tcnicas de problemas especficos, aporta orientaciones en algunas reas donde existe literatura cientfica sistematizada, respecto a la efectividad de intervenciones de mejora de calidad. Por otro lado, tampoco trata sobre planes de mejora para redes asistenciales, excepto en lo que compete a los establecimientos como tales.

No detalla soluciones para problemas que tienen medidas de mejora obvias, y que tienen que ver esencialmente con los componentes estructurales de los estndares de calidad, por ejemplo:
n n n n

La no disponibilidad de un sistema de registro donde corresponde que exista La ausencia de un convenio formal cuando debe haberlo La falta de un protocolo La falta de un especialista certificado para una funcin asociada a especialidad

D. Recomendaciones Las etapas a considerar para la solucin del problema de calidad son las siguientes: I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin de calidad del establecimiento II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad: Interprete correctamente los resultados III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que podran explicar el problema

IV. Las causas potenciales han sido identificadas: Decida cmo enfrentarlas y seleccione las intervenciones que podran utilizarse V. Las medidas han sido adoptadas: Planifique el seguimiento y evaluacin de resultado de los planes de mejora En las pginas siguientes abordaremos cada una de estas etapas en detalle.

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I. Anticipando los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin de calidad del establecimiento
Parte importante de los problemas de calidad pueden ser anticipados, adoptando medidas antes de que stos ocurran. Este debiera ser el enfoque que privilegie el establecimiento. El primer paso en ese sentido, es proveer a la organizacin de todos los requisitos estructurales bsicos que los sistemas de calidad necesitan para operar, y gatillar los procesos de evaluacin en las distintas reas clnicas y de apoyo del establecimiento. Cules son stos? En anexos 2 y 3 se entrega un listado de componentes especficos, seleccionados tomando como referencia los estndares del sistema de acreditacin. Analice qu otros pueden ser relevantes para las necesidades y prioridades locales.

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A. COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL SISTEMA DE CALIDAD 1. Todas las actividades descritas en cada una de las reas contempladas en el sistema de calidad deben contar con un responsable y funciones asignadas formalmente por la institucin. La asignacin de funciones y responsabilidades puede encontrarse includa en los respectivos manuales de procedimientos o protocolos que regulan la actividad, o constar por separado en documentos independientes. 2. El sistema de calidad debe asegurar adems, que exista un adecuado registro de las actividades realizadas en cada uno de los mbitos, tanto aquellas que sern objeto de un proceso de evaluacin formal por parte del prestador, como las que no, y tanto para control interno programas de mejora de calidad propios de la institucin- como para entregar constancia de su ejecucin ante las entidades acreditadoras externas. Los principales componentes estructurales del sistema de calidad estn dados por: d. Manuales de procedimientos, protocolos, planes y programas institucionales de carcter documental
n Verificar -y en caso contrario, corregir las deficiencias observadas- que los documentos

cumplan atributos de calidad en trminos de: l Los contenidos o aspectos mnimos que debe incluir el instrumento

Los responsables de ejecutar las acciones descritas l El acceso a ste en los lugares previstos l Otras condiciones de calidad: legibilidad, acceso visual, actualizacin
n Verificar que la difusin y/o grado de conocimiento del documento es apropiado.

NOTA: Si bien conceptualmente pueden establecerse diferencias entre un protocolo y un manual de procedimientos, en la prctica la distincin entre ambos muchas veces no es posible, por lo que pueden utilizarse ambas denominaciones casi indistintamente.

e. Sistemas de registro
n Por sistema de registro se entiende: un conjunto de instrumentos estandarizados para

la recoleccin y/o procesamiento de informacin, ya sea del proceso como de los resultados de una actividad, que han sido diseados especficamente para ella. Puede ser informtico, basado en papel o ambos.
n Verificar que los contenidos o aspectos mnimos que debe abarcar el sistema de

registro son suficientes para las tareas de evaluacin previstas, y en caso contrario, corregir las deficiencias observadas.

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f. Estructuras organizativas
n Se refiere a la existencia de estructuras o modelos de organizacin especficos, por

ejemplo: un comit, o un sistema de esterilizacin centralizado.

n Deben constar por escrito en documento institucional. n Verificar que las estructuras posean los atributos necesarios, por ejemplo, en cuanto

a la profesin o grado de formacin de los integrantes de la estructura (en el caso del comit de control de IIH), o a las funciones que deben desempear.

B. EVALUACION DE PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD 1. Todas las actividades de evaluacin y mejora contempladas en el sistema de calidad deben contar con responsables designados formalmente por la institucin. 2. Las actividades de evaluacin consisten, por lo general, en mediciones sistemticas, peridicas, del cumplimiento de una prctica, comparada con un estndar de referencia. El estndar es la norma interna, protocolo o manual de procedimientos institucional que indica el cmo se deben llevar a cabo dichas prcticas. El cumplimiento de la prctica se puede verificar mediante revisin de fichas, registros informticos, actividades de supervisin u otros. Los resultados se expresan la mayora de las veces como proporcin de cumplimiento del estndar (por ejemplo, % de casos en que se aplic

el procedimiento en la forma prevista). Otras variantes de actividades de evaluacin incluyen auditoras frente a eventos centinelas, encuestas y evaluaciones de ndole cualitativa. 3. Las actividades de evaluacin llevan implcito el diseo y aplicacin de intervenciones o planes de mejora (motivo central de esta gua) cuando los resultados de las evaluaciones se encuentran bajo los umbrales deseados, y tambin implican reevaluar los resultados con posterioridad a la aplicacin de dichos planes (ver seccin referente a la interpretacin de resultados de los indicadores en esta gua). 4. Es importante que la institucin analice crticamente la pertinencia de las evaluaciones que realiza, y elimine o corrija aquellas que no aportan informacin relevante para mantener la calidad de la atencin o contribuir a su mejora. La cantidad y la profundidad de las evaluaciones debe ser la mnima necesaria para cumplir los objetivos de calidad trazados. 5. Las actividades de evaluacin, sus resultados y conclusiones, as como las acciones adoptadas deberan ser trazables y quedar debidamente documentadas. Esto no implica generar un reporte escrito ad hoc de cada una de las evaluaciones efectuadas, sino que exista constancia de su ejecucin (en papel y/o medios digitales).

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II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad: Interprete correctamente los resultados

A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores Existen 2 tipos bsicos de indicadores que deber usted interpretar: indicadores de procesos e indicadores de resultados. Los indicadores de calidad pueden definirse como parmetros medibles, definidos en forma explcita, que se refieren a las estructuras, procesos o resultados de la atencin, y que se juzgan vinculados a la calidad de la misma. Sus objetivos principales son:
n Documentar calidad de los procesos, y evaluar su tendencia n Documentar resultados, y compararlos con patrones de referencia o evaluar su

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tendencia

Entre los tipos de indicadores utilizados existen a su vez: Indicadores Centinela: Identifican la aparicin de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos tiles para medir el desempeo global de una institucin. Los eventos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atencin. Indicadores basados en proporciones o de datos agregados: Constituyen la mayora. Indican la necesidad de una revisin detallada, slo si la proporcin de incumplimiento o de casos en que se presenta el evento sobrepasa un lmite considerado aceptable por los propios profesionales (umbral). Miden el desempeo basndose en procesos o eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los ms importantes para determinar el nivel de desempeo de una institucin, detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeo pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos.

Indicadores basados en la opinin de los pacientes, por ejemplo, satisfaccin con la calidad del trato recibido. Entre los atributos que deben cumplir los indicadores se encuentra su relevancia (respecto de la seguridad de los pacientes), que sean de inters para los involucrados, su validez (grado en el cual se est midiendo realmente lo que se pretende medir), el grado de relacin que tienen con la calidad de la atencin, su confiabilidad (en qu medida sus resultados son consistentes y reproducibles), su viabilidad prctica (disponibilidad de datos para construirlos, confiabilidad de los registros), su utilidad (sirven para mejorar la calidad de los procesos o de los resultados?), y su especificidad (dan cuenta de una dimensin especfica o sus resultados dependen de mltiples factores?). Extrapolando lo ya dicho, los indicadores a utilizar deben ser los mnimos necesarios para cumplir los objetivos de calidad trazados. i. Indicadores de proceso Son los ms numerosos. Dado que no miden directamente los resultados finales de la atencin, es muy importante que tengan valor predictivo y se refieran a procesos realmente relevantes desde el punto de vista clnico o para la satisfaccin de los usuarios. Expresan en qu proporcin o porcentaje de casos la actividad se realiz conforme al patrn de referencia. Ejemplos de este tipo de indicadores seran:

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l l l l l l l l l l l l l l l l

Proporcin de pacientes encuestados que refiere haber percibido un adecuado respeto a su privacidad durante la atencin Proporcin de pacientes sometidos a ciruga mayor en los que no se realiz evaluacin pre-anestsica Proporcin de casos supervisados en los que se respetaron los procedimientos para instalacin de catter urinario Proporcin de pacientes sometidos a cateterismo urinario sin indicacin de acuerdo al protocolo vigente Proporcin de pacientes transfundidos en los que se utiliz hemocomponentes no recomendados segn norma Proporcin de pacientes bajo tratamiento con radioterapia sin constancia de evaluacin por comit oncolgico Proporcin de RN sin identificacin de acuerdo a protocolo Proporcin de pacientes vulnerables sin clasificacin de riesgo de lceras por presin de acuerdo a protocolo Proporcin de pacientes con diagnstico positivo para VIH en los que se cumpli el protocolo de notificacin Porcentaje de tcnicos paramdicos nuevos que recibieron programa de orientacin Porcentaje de epicrisis que cumplen contenidos y condiciones mnimas de legibilidad establecidos Proporcin de equipos crticos bajo plan de mantenimiento preventivo programado Proporcin de equipos de dilisis que recibieron las rutinas de mantenimiento preventivo programadas de acuerdo a lo establecido en el plan respectivo Porcentaje de extintores con recarga vigente al momento de la inspeccin Proporcin de muestras de laboratorio con rotulacin incompleta Proporcin de casos supervisados en los que se respetaron los procedimientos de

preparacin de frmulas segn manual institucional Proporcin de transfusiones en las que se constata trazabilidad de los componentes sanguneos

ii. Indicadores de resultado Tienen aplicacin fundamentalmente en las evaluaciones del mbito clnico, es decir, se refieren a los resultados observados en los pacientes, pero tambin pueden dar cuenta de resultados en otras reas, por ejemplo, los plazos promedio de entrega de exmenes por parte del laboratorio. Ejemplos de este tipo de indicadores son: l Proporcin de pacientes que experimenta un grado de dolor aceptable tras la ciruga l Tasa de hemorragias que requieren hospitalizacin en pacientes bajo tratamiento anticoagulante l Tasa de cadas en pacientes hospitalizados l Incidencia de lceras de decbito en pacientes hospitalizados l Tasas de IIH l Cuerpos extraos abandonados accidentalmente durante el acto quirrgico l Fallecimiento tras ciruga de bajo riesgo (centinela) l Proporcin de fichas extraviadas l Tiempo promedio de espera de pacientes categorizados como graves en unidad de emergencia En el caso de los indicadores de datos agregados referidos a variables dicotmicas, el numerador refleja cuntos son los sujetos elegibles que cumplen con el atributo de que da cuenta el indicador (han presentado un desenlace determinado o se encuentran libres de l) y el numerador refleja cul es el universo de sujetos evaluados. Los resultados del indicador pueden ser comparados con mediciones previas, por ejemplo, el ao actual con los 3 aos anteriores (tendencias en el tiempo), y en otros casos, con valores de referencia externos: un umbral preestablecido (ej. no menos de un 85%) o con valores promedio nacionales. B. Interpretacin de los indicadores La utilidad de un indicador depende tanto de su validez como de la correcta interpretacin que se hace de sus resultados. Al analizar los resultados de los indicadores de calidad tenga presente: a) Es importante que quienes analizan e interpretan oficialmente los resultados conozcan las aplicaciones especficas del indicador evaluado, con sus potenciales sesgos y nivel de precisin (por ejemplo, que tan amplia es la muestra de pacientes sobre los que se calcul). b) La validez del resultado debe ser juzgada esencialmente tomando en cuenta la calidad de los datos con los que se construy. Si el indicador se calcul a partir de un sistema de registro con datos insuficientes o poco confiables, preocpese primero de corregir el registro antes que otra cosa.

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c) Si se utiliz una muestra de casos y no el total, evale si la misma es apropiada, es decir, si los casos seleccionados son efectivamente representativos. Al respecto, desconfe de las muestras consecutivas de un nmero restringido de pacientes (ej. los de la ltima semana) o por otro mecanismo arbitrario de muestreo, promueva las evaluaciones sobre el total de pacientes, o sobre muestras aleatorias o sistemticas. d) La interpretacin debe privilegiar las tendencias en el mediano o largo plazo antes que los valores puntuales, y dentro de stas: su magnitud, estabilidad y duracin. Tal como su nombre lo seala, los indicadores no entregan un diagnstico definitivo sino que simplemente indican, dan seales del comportamiento de un fenmeno, lo que en algunos casos puede justificar un anlisis ms detallado de su naturaleza y factores causales. e) Las diferencias observadas de cualquier magnitud- en los resultados de un indicador en el tiempo pueden deberse tanto a variaciones en la calidad de la atencin, como al azar, y en el caso de los indicadores de resultado, a diferencias en la mezcla de casos (por ejemplo, la distinta severidad de los pacientes entre un perodo y otro puede explicar el cambio en las tasas de infecciones, antes que la adherencia a las normas de prevencin de IIH). f ) La precisin del indicador se refiere al efecto potencial que puede tener el azar sobre las diferencias observadas entre mediciones. En general, las variaciones por azar producen problemas principalmente cuando existen relativamente pocas observaciones, cuando los desenlaces de inters son relativamente escasos, y cuando los prestadores tienen poco control sobre los desenlaces o existe poca variacin en los procesos de atencin. g) No existen reglas estadsticas que reemplacen el anlisis cualitativo de la magnitud y direccin de las diferencias y tendencias observadas. Por lo tanto, debe evitarse limitar el anlisis a la significacin estadstica de las diferencias. El uso de intervalos de confianza para la comparacin de resultados no debe entenderse como una forma de establecer la significacin estadstica de las diferencias, y menos an deben utilizarse como criterio para establecer la importancia sanitaria de un hallazgo. Los intervalos de confianza (IC) reflejan parcialmente el rol que puede jugar el azar en los resultados por la ley de los grandes nmeros (mientras mayor el nmero de observaciones menor el impacto relativo del azar; mientras menos son los pacientes evaluados, menos preciso ser el dato). h) Los resultados del indicador pueden verse afectados por: l Aspectos que pueden ser objeto de control por parte de los prestadores, por ejemplo, el grado de adherencia a las recomendaciones de un protocolo, o la disponibilidad de determinadas tecnologas (estructuras). l Aspectos menos vulnerables a ser modificados por el prestador, tales como variaciones que obedecen a factores coyunturales transitorios (las tasas de infeccin que aumentan en presencia de obras civiles es un ejemplo). De esto trataremos en la seccin siguiente.

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C. Conclusiones Califique los resultados de la evaluacin a la luz del resultado del indicador y decida si existe un problema de calidad sobre el cual se deba intervenir. Las opciones son:
l

El indicador se encuentra dentro de los lmites de calidad fijados, en cuyo caso lo recomendable es esperar los resultados de las mediciones futuras. Deje constancia de la decisin institucional al respecto. El indicador se encuentra bajo los lmites de calidad fijados, en cuyo caso deber afinar el diagnstico y establecer un plan de mejora.

Reeferencias 1. Mainz J. Developing evidence-based clinical indicators: a state of the art methods primer. Int J Qual Health Care. 2003 Dec;15 Suppl 1:i5-11. 2. Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, Marres H, Dijkstra R, Grol R. Clinical indicators: development and applications. Neth J Med. 2007 Jan;65(1):15-22. 3. Engels Y, Dautzenberg M, Campbell S, Broge B, Boffin N, Marshall M, Elwyn G, VodopivecJamsek V, Gerlach FM, Samuelson M, Grol R. Testing a European set of indicators for the evaluation of the management of 4. Primary care practices. Fam Pract. 2006 Feb;23(1):137-47. Epub 2005 Oct 21. 5. Joint Commission. Specifications Manual for National 6-1 Hospital Quality Measures. 6. AHRQ Quality IndicatorsGuide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in HospitalsVolume, Mortality, and Utilization. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002. Revision 3 (July 21, 2004). AHRQ Pub. No. 02-RO204. 7. Davies SM, Geppert J, McClellan M, et al. Refinement of the HCUP Quality Indicators. Technical Review Number 4 (Prepared by UCSF-Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0013). AHRQ Publication No. 01-0035. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2001. 8. NHS performance indicators 2003/4. Healthcare Commission. Commission for Health Improvement (CHI) http://www.chi.nhs.uk/eng/ratings/2004/index.shtml Indicadores de desempeo aplicados por el NHS a travs de la Healthcare Commission para sus prestadores en Inglaterra. 9. Kjaergaard J, Jensen LP, Frolich A, Norgaard L. Clinical indicators and quality databases-a review. Ugeskr Laeger 2002 Sep 16;164(38):4392-8 10. The Australian Council on Healthcare Standards 2004. Clinical Indicator Summary Guide 2004. http://www.achs.org.au/. 11. National Quality Measures Clearinghouse (NQMC). http://www.qualitymeasures. ahrq.gov

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III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que podran explicar el problema

Hasta este momento slo ha constatado la existencia del problema, corresponde ahora evaluar los potenciales factores que lo condicionan. Si bien factores de la organizacin (modelos de gestin y otros) y limitaciones de recursos y estructura pueden ser determinantes, los problemas vinculados a procesos dependen esencialmente del comportamiento de las personas. Los estudios sobre las barreras existentes entre los profesionales para la adherencia a las guas clnicas ofrecen un adecuado marco de referencia para avanzar en este punto. La evidencia sugiere que los principales factores que condicionan que las personas no sigan las recomendaciones de una norma, protocolo o gua local (es decir, que no cumplan los procesos que esperamos que cumplan) son los siguientes: Barreras del mbito del conocimiento: l Conciencia de la existencia del documento l Familiaridad con el tipo de documento Barreras del mbito de las actitudes: l Conformidad con las recomendaciones del documento l Percepcin de autosuficiencia para llevar a cabo las recomendaciones l Expectativas sobre los resultados a los que conducir la aplicacin de las recomendaciones l Habilidad para contrarrestar la inercia de la prctica previa Barreras del mbito de las conductas: l Barreras externas para seguir las recomendaciones Debemos hacer un esfuerzo entonces por identificarlas localmente, y actuar sobre aquellas que resulten predominantes y ms vulnerables a una medida correctiva. Se asume que antes de que un conjunto de normas o recomendaciones llegue a impactar sobre los procesos de la organizacin, debe primero incidir sobre el conocimiento de los profesionales y personal de salud, afectar luego sus actitudes, y modificar finalmente sus conductas. Por otra parte, si bien las conductas pueden variar sin un cambio de conocimiento o de actitud, esa modificacin ser menos sustentable que aquella obtenida tras un proceso de asimilacin consciente y voluntario.

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Revisemos a continuacin cada uno de estos grupos especficos de barreras, y considere hasta qu punto puede estar asociada al problema de calidad detectado: a. Falta de conocimiento Se refiere a la falta de conciencia sobre la existencia de la recomendacin. Muchos profesionales simplemente no aplican procedimientos porque desconocen que existe una norma, protocolo o manual institucional al respecto, o porque no se han dado el tiempo de revisarlo. Revise entonces los siguientes factores que pueden explicar la falta de conocimiento de una recomendacin (para ello no requiere hacer una encuesta, basta conversar con los implicados):

Factor Ha sido difundido efectivamente el manual/ protocolo/norma? Incluyendo el personal nuevo, transitorio, y quienes se desempean a tiempo parcial en la institucin? Se difundi en forma pasiva o se realiz actividades de diseminacin activas para darlo a conocer (capacitacin, presentaciones, talleres)? Se encuentra disponible en los lugares de trabajo? Conoce el personal sus contenidos?

SI/ NO / NA

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b. Desacuerdo Existirn profesionales que pueden no estar de acuerdo con las normativas impuestas por la institucin. Ello puede tener que ver con: l Diferencias de opinin sobre su pertinencia desde el punto de vista tcnico. l Poca aplicabilidad de la recomendacin, percepcin de que resulta poco prctica. l Percepcin de que incurre en un exceso de simplificacin (receta de cocina). l Percepcin de que la recomendacin limita la autonoma profesional, la flexibilidad para manejar las situaciones. l Percepcin de que la carga de trabajo que impone la normativa no la justifica.

Factor Hay alguna recomendacin o procedimiento que los implicados rechacen o no compartan? Qu razones aducen para ello? Son atendibles (en principio todas deben ser consideradas)? El rechazo es general, minoritario o existen distintas posturas al respecto en el personal? Se ha manifestado el desacuerdo ante los superiores jerrquicos, ya sea de manera formal o verbalmente? Participaron los usuarios internos (personal implicado) en la generacin o en la revisin posterior del documento?

SI / NO / NA

c. Falta de autosuficiencia La autosuficiencia es la creencia de que uno slo puede realmente desarrollar una conducta. La falta de autosuficiencia puede expresarse por una falta de confianza en las habilidades propias o por la falta de preparacin personal, y ello puede llevar a una baja adherencia a las recomendaciones o procedimientos. Se ha visto que esta barrera es especialmente frecuente, respecto de actividades tales como la educacin a los pacientes y la consejera. Es importante entonces que al momento de elaborar un protocolo o gua local se analice si los profesionales a los cuales est dirigida se consideran a s mismos con capacidad para llevar a cabo las recomendaciones y procedimientos propuestos.

Factor Hay alguna recomendacin o procedimiento que los implicados no sepan ejecutar, o que consideren que excede sus capacidades? Qu razones aducen para ello? Son atendibles (en principio todas deben ser consideradas)? Se han realizado actividades de capacitacin en torno a estos aspectos?

SI/NO/NA

d. Falta de expectativas sobre los resultados / balance de costo-beneficio La expectativa sobre los resultados es la esperanza de que una determinada conducta llevar a una mejor calidad de los servicios. Como es obvio, si el mdico no cree que la recomendacin favorecer a su paciente, o piensa que su impacto ser muy bajo, es poco probable que la siga. Tambin puede sostenerse en una cuestin de balance costo/beneficio, es decir, la percepcin de que los beneficios de hacer algo (por ejemplo, llenar un registro) no compensan las incomodidades, costos, o el tiempo invertido. La existencia de una cultura de calidad en la institucin y el sentido de pertenencia a sta del personal puede influir en este tipo de percepciones.

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Factor Existe alguna fase o componente del proceso que los usuarios consideren poco relevante cumplir, aduciendo que no tiene impacto sobre los resultados finales de la atencin? Se ha informado adecuadamente a los usuarios cules son los objetivos de calidad que se persiguen?

SI/NO/NA

e. Inercia de la prctica previa Ampliamente citada y reconocida por el personal de salud, coloquialmente se expresa con la frase siempre se ha hecho as. Ha sido menos estudiada formalmente, aunque se sabe que las recomendaciones que demandan cambios en las prcticas y rutinas existentes,

son seguidas con menor frecuencia que aquellas compatibles o ms fciles de adaptar a los modos de trabajo vigentes, y por lo tanto su implementacin ser ms lenta y exigir un esfuerzo especial.

Factor El problema de salud detectado se refiere a una prctica o procedimiento de introduccin reciente que vino a modificar las rutinas existentes en la institucin? Se ha hecho mencin a este factor entre el personal involucrado?

SI/NO/NA

f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los instrumentos de registro Entre las caractersticas propias de un protocolo o manual de procedimientos que pudieran constituir una barrera a su aceptacin se han mencionado la dificultad para utilizarlo y su complejidad. Aunque no parece haber sido estudiado formalmente, es posible que la extensin del documento tambin afecte la adherencia al mismo. Grandes documentos pudieran tener un efecto disuasivo sobre los profesionales ocupados. Similar cosa ocurre con los sistemas de registro. Existe una aversin natural, especialmente entre los profesionales mdicos, a registrar las actividades realizadas.

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Factor Posee el documento de prcticas una extensin o complejidad excesivas que pudieran influir sobre la aplicacin del mismo entre el personal? Existen versiones abreviadas del mismo, cartillas o pster que resuman lo esencial que hay que saber del tema? Los sistemas de registro son utilizados en el proceso excesivamente complejo? Existe una percepcin de sobrecarga de trabajo por este concepto?

SI/NO/NA

g. Barreras relacionadas con el paciente El rechazo del paciente a una recomendacin y la existencia de factores que afectan su percepcin sobre la calidad de la atencin debe tenerse presente en algunos casos. Las expectativas de stos crecen muchas veces ms all de lo razonable por influjo de los medios de comunicacin. Tambin la difusin de noticias sobre eventos adversos ocurridos en establecimientos de salud pueden ejercer presin sobre las prcticas. El factor mdico-legal Existe una frecuencia creciente de demandas mdico-legales que afectan a profesionales de salud. El fenmeno ha llegado a ser muy importante en algunos pases desarrollados, y a l se atribuye en parte el encarecimiento de la atencin, y la aparicin de la llamada

medicina defensiva, es decir, decisiones mdicas adoptadas ms por temor a los reclamos o demandas de los pacientes que por razones cientficas. Dentro de estas decisiones, algunas se consideran negativas (ej. pedir exmenes en exceso), y otras positivas (ej. darle mejor trato al paciente). Este contexto de presin mdico-legal tambin puede ejercer una influencia importante sobre la adherencia a un protocolo o a partes de ste. Entre sus efectos especficos se cuenta:
l

Solicitud de exmenes de apoyo diagnstico no considerados realmente necesarios desde el punto de vista clnico. Indicacin de medicamentos sin justificacin evidente, como medida de proteccin Citacin a controles con mayor frecuencia o precocidad que lo regular Evitar la indicacin de tratamientos o la ejecucin de procedimientos potencialmente efectivos por temor a sus efectos adversos. Derivacin injustificada de pacientes a mdicos especialistas o a centros de mayor complejidad.

l l l

Factor Existen un clima mdico-legal adverso que pudiera explicar la falta de adherencia a las prcticas recomendadas? Existen otros factores asociados al paciente que considerar en este caso?

SI/NO/NA

25

h. Barreras relacionadas con el entorno Dems est mencionar lo importante que puede llegar a ser la limitacin de recursos financieros u otros para la implantacin de ciertos procesos. En esta categora podemos citar tambin la falta de incentivos financieros, de apoyo institucional, clima laboral adverso, de responsabilidad administrativa o civil, de consultora o apoyo interprofesional, de materiales de trabajo apropiados, o simplemente de tiempo.

Factor Existe suficiente respaldo institucional para que los procesos se cumplan de acuerdo a las normas y procedimientos internos fijados? Existe un clima laboral adverso que pudiera explicar en parte la falta de adherencia a las prcticas recomendadas? Los usuarios consideran que el tiempo disponible para ejecutar y registrar los procesos es insuficiente? Existe falta de coordinacin o apoyo interprofesional (o entre distintos especialistas de una misma profesin) para cumplir los procesos? La falta de recursos o infraestructura es un factor relevante? Cules son las limitantes principales?

SI/NO/NA

i. Barreras organizativas La introduccin de nuevosmodelos de atencinpueden tensionar a las instituciones y abrir espacio para errores de coordinacin, falta de familiaridad con los procesos, resistencia al cambio, u otras condiciones adversas para el cumplimiento de ciertas prcticas. Piense por ejemplo en los efectos que puede traer la migracin desde un modelo de hospitalizacin basado en servicios clnicos tradicionales a uno caracterizado por la existencia de camas indiferenciadas, o la implementacin de un programa de resolucin de listas de espera en horario no hbil.

Factor Se han realizado modificaciones recientemente al modelo de atencin en el rea que puedan haber influido sobre el problema detectado?

SI/NO/NA

j. La curva de aprendizaje Vinculado al punto anterior, la introduccin de nuevas tecnologas puede tener asociada un perodo de adaptacin, que se puede expresar en disminuciones transitorias en la calidad de los servicios e inclusive de los resultados en los pacientes. Ello puede producirse en tecnologas del mbito clnico (por ejemplo, una nueva tcnica quirrgica), en los servicios de apoyo, o bien en tecnologas de registro y gestin.

26

Factor El problema detectado se refiere a un procedimiento, tecnologa o prestacin nueva en el establecimiento?

SI/NO/NA

k. Conclusiones Los factores detectados que pueden influir sobre el problema de calidad son muy variados, y dependern de las condiciones del contexto especfico analizado. Es recomendable que los encargados de elaborar e implementar los planes de mejora, hagan un esfuerzo por evaluar tales barreras y a partir de ello diseen intervenciones que permitan contrarrestar, al menos en parte, las ms importantes. La forma prctica de hacerlo incluye la realizacin de reuniones grupales, entrevistas personales y/o la administracin de cuestionarios (encuestas) entre el personal involucrado en el proceso, as como la constatacin en terreno de los problemas detectados. La evidencia acumulada demuestra que la adherencia a las buenas prcticas no se produce en forma espontnea, sino que exige medidas activas de diseminacin y persuasin para que finalmente sean aceptadas y aplicadas por el personal. Cualquier esfuerzo serio en ese sentido pasa entonces por conocer el contexto en el que se las quiere aplicar, los obstculos socioculturales existentes, la postura de quienes constituyen lderes naturales dentro del equipo, las condiciones financieras o administrativas imperantes, y las tradiciones y rutinas de trabajo del servicio, entre otros aspectos.

IV. Las causas potenciales han sido identificadas: Decida cmo enfrentarlas y seleccione las intervenciones que podran utilizarse

Con el diagnstico realizado, corresponde plantear un plan de mejora que responda a los problemas especficos detectados de manera efectiva, y con el menor uso de recursos que sean necesarios para cumplir el objetivo de calidad propuesto. Abordaremos aqu esta tarea de modo genrico, porque resulta imposible -e inapropiadodefinir soluciones tericas a cada uno de los problemas potenciales que pudiera detectar el sistema de gestin de calidad. La institucin debe encontrar soluciones locales para sus problemas locales, lo que puede significar inclusive, que en algunos casos ciertas intervenciones de mejora que no han demostrado ser efectivas en los contextos en los que se han estudiado, s puedan serlo en su establecimiento. Por ello es tan importante seleccionar cuidadosamente las intervenciones a aplicar, como monitorear sus efectos, cuestin que trata la seccin siguiente. 1. Estructura del plan de mejora Existen diversas propuestas para estructurar la planificacin de actividades en ste y otros mbitos. Las instituciones gubernamentales, hacen uso de ellas como una forma de estandarizar la presentacin de proyectos y para poder priorizarlos, utilizando modelos conceptuales como la planificacin estratgica y las matrices de marco lgico. El tema es amplio, los diseos variados, y abundan las definiciones en torno a sus componentes, incluyendo las referidas a objetivos, metas, propsitos, acciones, actividades, fines, resultados esperados, y otras, muchas de las cuales se superponen o carecen de precisin. Esta gua libera al lector de tales disquisiciones, y propone estructurar los planes de mejora de calidad en base a los siguientes elementos esenciales: a. Objetivos/resultados esperados b. Actividades c. Cronograma de ejecucin d. Presupuesto

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2. Objetivos/resultados esperados Fjese objetivos realistas, que sean medibles, de un modo consistente con la forma en que se evalu el problema originalmente. Por ejemplo: l Mejorar el grado de cumplimiento del proceso en un 20% l Disminuir la tasa de eventos adversos en al menos un 5%

3. Actividades del plan de mejora Corresponde al conjunto de medidas correctivas e intervenciones a aplicar. Su seleccin se basa factores tales como:
l l l l l l

rea del establecimiento y mbito afectados dentro del sistema de gestin de calidad La naturaleza especfica del problema detectado (proceso, resultado, y cul) La gravedad del problema Las barreras y factores incidentes detectados Perfil del usuario El marco presupuestario disponible

Respecto a la complejidad, intensidad, duracin y periodicidad de las intervenciones, la evidencia muestra que existen dos patrones que vale la pena considerar:
l

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El efecto de las medidas de mejora suele declinar a medida que transcurre el tiempo despus de retirada la intervencin, por lo que es recomendable considerar el reforzamiento de las actividades durante el ao o su repeticin peridica. l Ms es ms. Se pueden esperar mayores efectos de intervenciones multifactoriales (respecto de intervenciones individuales) y de aquellas de mayor intensidad. Trabajo en equipo y distribucin de funciones Se debe promover la creacin de alianzas entre los interesados de la unidad o servicio a la que compromete el plan de mejora y los gestores de calidad y directivos institucionales. La calidad es trabajo de equipo. Ms an, debe involucrar a todo el personal de la institucin. 3.1 Correccin de factores estructurales Incorpore en su plan de mejora las correcciones factibles de aplicar de acuerdo a los recursos y prioridades locales:
l l l l l l l

Provisin de insumos y medicamentos Adquisicin o reposicin de equipamiento Mejoras de infraestructura fsica Contratacin de personal adicional o redistribucin del existente Desarrollo de formularios y sistemas de registro Convenios o contratos necesarios con entidades externas Desarrollo de protocolos, manuales de procedimientos o normas locales faltantes

3.2 Intervenciones generales recomendadas para la mejora de calidad Existen intervenciones que vale la pena reforzar o aplicar regularmente: 2.1 Retroalimentacin Implica dar a conocer a los profesionales y personal involucrado los resultados de las evaluaciones, la magnitud de los problemas detectados si los hubiere, y los resultados del anlisis de sus potenciales causas. La retroalimentacin puede realizarse colectivamente (por ejemplo, a la unidad de apoyo en su conjunto), en forma individual (a cada profesional) o ambas, ya sea a travs de memorandos internos, en sesiones grupales, y/o mediante publicacin de datos relevantes en diarios murales. No tema hacer uso abusivo de la retroalimentacin, sta cumple dos roles importantes: Constituye una intervencin en s misma que ayuda a modificar conductas. l Contribuye a crear cultura en torno a la calidad dentro de la organizacin.
l

2.2 Diseminacin Implica difundir las estrategias educativas activas (en las que se asegure la participacin del personal en la discusin e incluya componentes prcticos para la creacin de destrezas) para difundir las buenas prcticas contenidas en protocolos y manuales de procedimientos locales, mediante reuniones educativas, talleres grupales, y/o visitas educativas en terreno. Estas ltimas suponen que una persona entrenada contacta a los profesionales en su lugar de trabajo para darles informacin, con el objetivo de modificar su prctica. La informacin entregada puede incluir datos -retroalimentacin- sobre el desempeo. 2.3. Recordatorios Las personas olvidan con frecuencia. Los sistemas de recordatorio, suponen entregar en el propio lugar de trabajo y durante las labores de rutina informacin verbal, impresa o a travs de un computador, que las impulsen a recordar y realizar acciones determinadas. Incluye los sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones y de clculo de dosis de frmacos, el uso de sealtica en fichas o en la cama del paciente y otras. 2.4 Uso de lderes de opinin locales El ser humano suele imitar a quien admira o respeta. Los lderes de opinin local son profesionales seleccionados en funcin de que sus colegas les han asignado la condicin de educacionalmente influyentes. Suelen no ser superiores jerrquicos dentro de la estructura del servicio o unidad, sino simplemente colegas que gozan de reconocimiento. Ya sea que se los identifique mediante algn mtodo formal (por ejemplo mediante una encuesta) o no, en las organizaciones suele identificarse con relativa facilidad a quienes poseen este atributo. Los lderes de opinin pueden jugar un rol importante como aliados estratgicos para los procesos de mejora, incorporndolos en la toma de decisiones durante la formulacin de los planes y reclutndolos -voluntariamente claro est- para actividades tales como entregar contenidos educativos a sus colegas a travs de discusiones en pequeos grupos, consultas informales, y revisin conjunta de los protocolos, o simplemente para incentivarlos a que apliquen la conducta que se desea implantar sirviendo de ejemplo a los dems.

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2.5 Incentivos La utilizacin de incentivos econmicos individuales no tiene aplicabilidad en el sector pblico de salud, pero se pueden explorar otras formas de premio a la gestin, as como sanciones de tipo administrativo ante incumplimientos reiterados de normas y procedimientos. 2.6 Revisin y mejora de documentos de buenas prcticas existentes y de los sistemas de registro Considere especialmente el desarrollo de instrumentos en formato abreviado, que resuman los hitos principales del proceso que se desea mejorar, y la reformulacin de directrices y sistemas de registro que enfrenten barreras importantes para su aplicacin (ver ms adelante). 3. Intervenciones especficas para contrarrestar las barreras y factores causales detectados Pese a la falta de evidencia concluyente al respecto, el sentido comn sugiere que adaptar las intervenciones a las barreras especficas detectadas debiera ser parte de la aproximacin metodolgica para la formulacin del plan de mejora. En las tablas siguientes se proponen algunas medidas posibles frente a problemas especficos observados:

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a. Falta de conocimiento

Barrera
El manual de buenas prcticas no ha sido difundido adecuadamente o el personal no conoce sus contenidos. El problema afecta especialmente al personal nuevo, transitorio, o quienes se desempean a tiempo parcial en la institucin. El manual de buenas prcticas no se encuentra disponible en los lugares de trabajo en forma expedita.

Intervencin
Utilice estrategias educativas activas. Disee y difunda versiones resumidas, cartillas de bolsillo, psteres u otros instrumentos similares. Focalice las intervenciones en esos grupos. Reprodzcalo en cantidades apropiadas, incorprelo a los terminales computacionales o utilice medidas similares para asegurar su presencia en lugares de consulta permanente en el sitio de trabajo.

b. Desacuerdo Barrera Existen recomendaciones o procedimientos que los implicados rechazan o no comparten. Existen diferencias de opinin sobre su pertinencia desde el punto de vista tcnico. Existe la percepcin de que la recomendacin resulta poco prctica, o que limita la autonoma profesional. Existe la percepcin de que la carga de trabajo que impone la normativa no la justifica. Intervencin Considere reformular las directrices utilizando mtodos de consenso con los implicados. Reformule las directrices dando cabida a formas alternativas de manejo a menos que existan razones tcnicamente fundadas para oponerse a ello. Flexibilice los procedimientos.

Simplifique los procedimientos y sistemas de registro.

c. Falta de autosuficiencia Barrera Existen procedimientos en lo que los implicados se consideran sin la debida autosuficiencia para ejecutar. Intervencin Utilice estrategias educativas activas focalizadas en el personal que manifiesta el problema. Desarrolle manuales de procedimiento especficos para esas prcticas (ej. pautas de administracin de medicamentos)

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d. Falta de expectativas sobre los resultados / balance de costo-beneficio Barrera Existen componentes del proceso que los usuarios consideran poco relevante cumplir, aduciendo que no tiene impacto sobre los resultados finales de la atencin o su costo/ beneficio es incierto. Intervencin Utilice estrategias educativas en que se informe adecuadamente al personal cules son los objetivos de calidad que se persiguen. Involucre al personal en la planificacin de las actividades de evaluacin y mejora. Incorpore indicadores de resultado y retroalimente al personal respecto a ellos.

e. Inercia de la prctica previa

Barrera El problema de salud detectado se refiere a una prctica o procedimiento de introduccin reciente que vino a modificar las rutinas existentes en la institucin.

Intervencin Considere el uso de intervenciones basadas en lderes de opinin local. Utilice estrategias educativas en que se informe adecuadamente al personal cules son los objetivos de calidad que se persiguen. Involucre al personal en la planificacin de las actividades de evaluacin y mejora.

f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los instrumentos de registro Barrera La opinin de los usuarios, es que el documento de prcticas posee una extensin o complejidad excesivas. Existe una percepcin de extensin o complejidad excesiva de los sistemas de registro en uso. Intervencin Disee y difunda versiones resumidas, cartillas de bolsillo, psteres u otros instrumentos similares. Simplifique los procedimientos y sistemas de registro. Revise la asignacin de tiempo destinado a las funciones de registro.

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g. Barreras relacionadas con el paciente Barrera Existe un clima mdico-legal adverso que pudiera explicar la falta de adherencia a las prcticas recomendadas. Intervencin Haga explcito el respaldo institucional a los procedimientos normados por el establecimiento.

h. Barreras relacionadas con el entorno Barrera Existe un clima laboral adverso que parece influir sobre la falta de adherencia a las prcticas recomendadas Existe la falta de coordinacin o apoyo interprofesional (o entre distintos especialistas de una misma profesin) para cumplir los procesos Es la falta de recursos o infraestructura un factor relevante? Cuales son las limitantes principales? Intervencin Involucre al personal en la planificacin de las actividades de evaluacin y mejora. Relacin resultados v/s personal. Cree instancias de coordinacin interprofesional respaldadas institucionalmente. Explicitar cmo interviene el funcionario en el resultado final y grupal. Planes de inversin o asignacin de recursos especficos.

i. Barreras organizativas

Barrera Existen modificaciones recientes al modelo de atencin que puedan haber influido sobre el problema detectado.

Intervencin Fije metas progresivas de calidad en conjunto con los involucrados que consideren los efectos de dichas modificaciones. Evale la posibilidad de redisear o mejorar los procesos implementados.

j. La curva de aprendizaje Barrera El problema detectado se refiere a un procedimiento, tecnologa o prestacin nueva en el establecimiento. Intervencin Fije metas progresivas de calidad, individuales y/o grupales, en conjunto con los involucrados, que consideren los efectos de la curva de aprendizaje.

c. Cronograma de ejecucin Utilice un formato carta Gantt o similar con las principales actividades a ejecutar. Recuerde que se requerir un plazo mnimo entre la ejecucin de las actividades de mejora y el momento en que podr comenzar a medir sus efectos.

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d. Presupuesto Detalle de costos asociados a las actividades a desarrollar.

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V. Las medidas han sido adoptadas: Cmo hacer el seguimiento y evaluar sus resultados?

Every quality improvement programme is an experiment. Key messages

Tal como los procesos asistenciales, los programas de mejora de calidad deben incorporar elementos de evaluacin de s mismos para monitorear su cumplimiento y efectividad: a. Monitoreo y evaluacin de las actividades del plan Es recomendable evaluar el desarrollo de los planes a lo largo de su ejecucin, verificando el cumplimiento de las actividades programadas, de los plazos previstos y de los objetivos intermedios fijados (por ej. Los objetivos educativos de una actividad de capacitacin). Esta evaluacin debe realizarse teniendo en cuenta:
n El nivel de exposicin real a dichas intervenciones logrado entre los usuarios a

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los que iban dirigidas (Se cumpli el plan previsto?, Participaron todos quienes deban hacerlo?). l Es posible que una intervencin potencialmente efectiva falle en obtener resultados por una implementacin inadecuada o por falta de adherencia a ella entre los usuarios a los que va dirigida. contenidos, frecuencia, intensidad) y las dificultades o fortalezas encontradas al respecto. l En general, por un criterio de costo-efectividad, los planes de mejora deben procurar obtener los mximos efectos al menor costo, no obstante, el impacto de las intervenciones muchas veces depende de la intensidad o duracin de las mismas. La evaluacin del plan debe considerar si las intervenciones fueron de intensidad suficiente para los objetivos fijados.
l

n Las caractersticas de las intervenciones de mejora de calidad implementadas (tipo,

La forma de ejecutar una intervencin: los evaluadores pueden detectar factores que influyen negativa o positivamente y adecuar el plan en caso necesario.

n La experiencia del grupo expuesto a las intervenciones (Cual fue su percepcin?,

Cules fueron las dificultades observadas?).

El anlisis de los registros de actividades realizadas, as como encuestas y entrevistas individuales o grupales permiten capturar esta informacin de manera simple. La deteccin de problemas en cualquiera de estos niveles podra permitir corregir a tiempo el plan para que cumpla los objetivos originales para los que fue diseado. Por ello, incluya las actividades de monitoreo del plan desde su diseo y aplquelas prospectivamente.

b. Evaluacin del impacto del plan La evaluacin del impacto final del plan de mejora debe realizarse utilizando los mismos indicadores usados cuando se detect el problema de calidad, para asegurar comparaciones vlidas. Para planificar esta evaluacin es necesario considerar la duracin de la intervencin y el plazo en que es razonable observar resultados despus de ella. En general, los efectos pueden comenzar a medirse inmediatamente despus de haberse aplicado la intervencin. Recuerde sin embargo que en este tipo de intervenciones los efectos pueden ser inicialmente altos, pero fcilmente decaer o llegar a ser nulos con el tiempo.

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La evaluacin de series de tiempo (mediciones repetidas) permite conocer el comportamiento del indicador en el ms largo plazo. Si tiene oportunidad, compare los resultados obtenidos con los de reas no intervenidas que pudieran servir de controles. Ello le dar alguna referencia para interpretar mejor los resultados, pero no tiene por objetivo aportar evidencia cientfica sobre la efectividad de las intervenciones contempladas en el plan.

REFERENCIAS Cabana M, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why Dont Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?: A Framework for Improvement JAMA 1999; 282(15):14581465 Grol et.al, Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998; 317:858-861. Citado de: Walshe K, Freeman T. Effectiveness of quality improvement: learning from evaluations. Qual Saf Health Care. 2002 Mar;11(1):85-7. Hulscher ME, Laurant MG, Grol RP. Process evaluation on quality improvement interventions. Qual Saf Health Care. 2003 Feb;12(1):40-6.

Ejemplo de Caso: Evaluacin pre-anestsica

Introduccin El hospital X decide implantar un plan de mejora continua de las prcticas relacionadas con la evaluacin preanestsica de los pacientes que ingresan para ciruga electiva. Paso 1: Anlisis de condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin de calidad del establecimiento para el proceso de evaluacin pre-anestsica. Componente Existe un protocolo institucional de evaluacin pre-anestsica? Los registros en uso permiten evaluar el proceso? Se encuentra implementado un proceso de evaluacin del procedimiento de evaluacin pre-anestsica en el establecimiento? Existe un profesional responsable designado? Sus funciones se encuentran asignadas? Se han documentado los resultados de la evaluacin del proceso? SI/NO SI SI SI SI SI SI

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Se constata que existen condiciones suficientes para evaluar el proceso. Paso 2: La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad De acuerdo a la revisin de fichas clnicas (una muestra aleatoria de 50 fichas de los ltimos 6 meses), la proporcin de pacientes sometidos a ciruga electiva con registro de visita preanestsica alcanza slo el 65%. El protocolo ha definido como umbral mnimo de cumplimiento un 90% de visitas en general, y un 100% en pacientes mayores de 40 aos. La muestra se considera representativa de la realidad y suficientemente precisa (bajo margen de error muestral).

Paso 3: Identificacin de las causas que podran explicar el problema Analizados los distintos factores que podran explicar la baja adherencia a la recomendacin del protocolo en conjunto con los anestesilogos del hospital, se plantea que las causas ms importantes seran: n La falta de conocimiento del protocolo por parte de profesionales que se desempean slo en rgimen de turnos, y no pertenecen al staff permanente de la institucin.
n Las visitas se encuentran asignadas al anestesilogo de turno, y el tiempo disponible

para ejecutar y registrar las visitas es insuficiente. Paso 4: Disear y aplicar el plan de mejoras A la luz de los antecedentes, el encargado de calidad del establecimiento elabora un plan de mejora en los siguientes trminos: a. Objetivos/resultados esperados
n Mejorar el grado de cumplimiento del proceso hasta los umbrales fijados en el

protocolo en un plazo de 6 meses. b. Actividades

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n Redistribucin de horas mdicas, en acuerdo con el jefe de anestesiologa, para

apoyar la ejecucin de las visitas.

n Asignar responsabilidades a la enfermera de turno para velar por el cumplimiento

del protocolo en los pacientes que ingresan para ciruga electiva, y coordinar diariamente con el mdico de turno la ejecucin de las visitas.
n Retroalimentar al jefe de anestesiologa con los resultados de la evaluacin del

cumplimiento de las metas trimestralmente.

n Establecer un programa de induccin a los mdicos que no pertenecen al staff que

haga hincapi en el cumplimiento de las visitas preanestsicas.

c. Cronograma de ejecucin Actividad Redistribucin de horas mdicas Asignacin de responsabilidades a enfermera Evaluacin del indicador y retroalimentacin de resultados Programa de induccin para mdicos externos a la institucin Mes 1 2 3 4 5 6

c. Presupuesto Las medidas propuestas no implican mayor costo para el establecimiento. Paso 5: Evaluacin del plan
n Se asigna al encargado de calidad el monitoreo de las actividades del plan. n Se fija una reunin de evaluacin con el personal involucrado, para discutir los avances

y dificultades observadas para el cumplimiento de los objetivos a 3 meses de su puesta en marcha. Las actividades se redefinirn en funcin de esta evaluacin en caso de ser necesario.
n Evaluacin del nivel de cumplimiento del indicador a los 3 y 6 meses de la puesta en

marcha del plan.

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ANEXO I SNTESIS DE EVIDENCIA SOBRE METODOLOGAS E INTERVENCIONES PARA EL DISEO Y APLICACIN DE PLANES DE MEJORA DE CALIDAD EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.
1. Mtodos de la revisin de la literatura 1.1 Fuentes y cobertura temporal de la bsqueda bibliogrfica Fuentes: Medline, Lilacs, Database of Abstracts of Effectiveness (DARE), Health Technology Assessment Database (HTA), Cochrane Database of Systematic reviews (CDSR). Palabras clave: Quality of Health Care[MeSH/Descriptor de asunto], que incluye entre otros los MeSH/Descriptores Advance Directive Adherence; Clinical Competence; Guideline Adherence; Outcome and Process Assessment (Health Care); Peer Review, Health Care; Program Evaluation; Quality Assurance, Health Care; Clinical Audit; Dental Audit; Medical Audit; Nursing Audit; Guidelines as Topic; Total Quality Management; Quality Indicators, Health Care; Medication Errors/prevention & control[MeSH]; Improve [truncado]. Cobertura temporal: Hasta Diciembre 2008 1.2 Criterios de inclusin Temticos: Estudios en los que se haya evaluado la efectividad de intervenciones para la mejora de calidad en la atencin de salud. Metodolgicos (diseo de los estudios seleccionados): Fuentes secundarias (revisiones sistemticas de la literatura). 1.3 Criterios de exclusin Intervenciones organizativas complejas o aproximaciones originadas a partir de modelos tericos de la industria: calidad total, reingeniera de sistemas, modelos de manejo integrado de calidad (MBQA, EFQM/excelencia, Chronic Care Model), colaboraciones de mejora de calidad (modelos anglosajones basados en la conformacin de equipos multidisciplinarios de una organizacin o grupo de organizaciones, que anan fuerzas durante varios meses trabajando de manera estrcuturada para mejorar su provisin de servicios), sistemas de evaluacin de la organizacin.
n Intervenciones basadas en incentivos financieros. n Intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos. n Estrategias para la mejora en patologas especficas (por ejemplo, diabetes mellitus ,

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hipertensin arterial )

1.4 Sntesis de resultados Se confeccionaron tablas resumen de cada revisin, y una sntesis cualitativa final de los hallazgos de la literatura disponible.

2. Resultados Revisiones sistemticas sobre la efectividad de grupos generales de intervenciones de mejora

Autor Araujo (2001)

Intervencin Intervenciones utilizadas para modificar las conductas clnicas

Resultados Los estudios sobre la efectividad de estas intervenciones arrojan resultados heterogneos, pero en general demuestran que las estrategias educativas pasivas y la distribucin pasiva de informacin no son efectivas, y que s lo son en grado variable las intervenciones en base a recordatorios, visitas en terreno, auditora/retroalimentacin, y el uso de lderes de opinin local. 235 estudios que reportaron 309 comparaciones; 73% evaluaron intervenciones multifactoriales. En general, la mayora demostr mejora de las prcticas. Las intervenciones individuales ms comunes incluyeron recordatorios, diseminacin de material educativo, y auditora y retroalimentacin. En las intervenciones multifactoriales no se demostr asociacin entre el nmero de componentes y el efecto, pero s una tendencia. La mayora de los estudios us mediciones de proceso como desenlace primario. La auditora y retroalimentacin combinadas con otras intervenciones fueron efectivas, al menos en el corto plazo. Las intervenciones educativas fueron ms efectivas cuando estaban diseadas para responder a necesidades locales y barreras organizativas. La evidencia sobre visitas en terreno, recordatorios, el uso de lderes de opinin local y medios de masas es insuficiente. Los materiales educativos por si mismos no producen cambio.

Grimshaw (2004)

Estrategias de diseminacn e implementacin de guas clnicas.

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Siddiqi (2005)

Intervenciones utilizadas para modificar las conductas clnicas para llevar la evidencia a la prctica en pases en desarrollo.

Autor OBrien (2007)

Intervencin Visitas de extensin educativas, VEE (visitas educativas en terreno)

Resultados Se incluyeron 69 estudios con ms de 15 000 profesionales. La diferencia de riesgos (DR) media ajustada en el cumplimiento de la prctica deseada fue del 5,6%. Hubo 18 comparaciones con resultados continuos, con una mejora relativa promedio ajustada del 21%. Hubo ocho ensayos (12 comparaciones) en las que la intervencin inclua una VEE y se compar con otro tipo de intervencin, en general auditora y retroalimentacin. Las intervenciones que incluan VEE parecieron ser ligeramente superiores a la auditora y la retroalimentacin. No se demostr diferencias consistentes entre visitas individuales y grupales. Se incluyeron 32 estudios con un total de 36 comparaciones. Los estudios incluan desde 13 hasta 411 profesionales de la salud (total N = 2.995) y se los consider de calidad moderada o alta. Se observ una amplia variacin en la complejidad de las conductas planificadas, el cumplimiento inicial, las caractersticas de las intervenciones y los resultados. Se registraron efectos moderadamente importantes (todos estadsticamente significativos) en seis de las 10 comparaciones de talleres interactivos, y efectos limitados en las cuatro restantes. Para las intervenciones que combinaban talleres y presentaciones didcticas, se observaron efectos moderadamente importantes en 12 comparaciones (once estadsticamente significativas) y efectos limitados en siete. No se observaron efectos estadsticamente significativos en siete comparaciones de presentaciones didcticas.

PBrien (2000)

Reuniones, cursos y talleres de educacin continua

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Marinopoulos (2007)

Educacin mdica continua (CME)

Se incluyeron 136 estudios y 9 revisiones sistemticas. La calidad general de la literatura fue baja, pero apoya en general que la CME es efectiva en algn grado, para alcanzar y mantener los objetivos estudiados, incluyendo conocimientos (22 de 28 estudios), actitudes (22 de 26), destrezas (12 de 15), prcticas (61 de 105), y desenlaces clnicos (14 de 33). Los medios audiovisuales fueron ms efectivos que los impresos, los multimediales fueron ms efectivos que los de medio nico, y las exposiciones mltiples fueron mejores que las exposiciones nicas. No se pudo identificar caractersticas especficas de las actividades que se asociaran a un mejor efecto. Basado en revisiones previas, los mtodos de simulacin son efectivos en el desarrollo de destrezas psicomotoras y para ejecucin de procedimientos.

Autor Jamtvedt (2006)

Intervencin Auditora y la retroalimentacin (feedback)

Resultados Se incluyeron en total 118 estudios. En el anlisis primario se incluyeron 88 comparaciones de 72 estudios que comparaban cualquier intervencin en la que la auditora y la retroalimentacin (feedback) era un componente comparado con ninguna intervencin. En los resultados dicotmicos la diferencia de riesgo ajustada del cumplimiento de la prctica deseada vari de -0,16 (una disminucin absoluta del 16% del cumplimiento) a 0,70 (un aumento del 70% del cumplimiento) (mediana = 0,05) y la razn de riesgo ajustada vari de 0,71 a 18,3 (mediana = 1,08). En los resultados continuos el cambio porcentual ajustado con relacin al control vari de -0,10 (una disminucin absoluta del 10% del cumplimiento) a 0,68 (un aumento del 68% del cumplimiento) (mediana = 0,16). El cumplimiento bajo al inicio de la prctica recomendada y la intensidad mayor de la auditora y la retroalimentacin (feedback) se asociaron con mayores razones de riesgo ajustadas (mayor efectividad) en todos los estudios. La diferencia de riesgos absoluta corregida de la falta de cumplimiento con la prctica deseada vari entre -6% (favorece el control) y +25% (lo que favoreci la intervencin con lderes de opinin). En trminos generales, la media de la diferencia de riesgos corregida (DRC) fue 0,10; lo que represent una disminucin absoluta de 10% en la falta de cumplimiento en el grupo de intervencin.

Doumit (2006)

Lderes de opinin locales

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Autor Shaw (2005)

Intervencin Intervenciones dirigidas a superar barreras identificadas para el cambio

Resultados Se incluyeron 15 estudios. Para la Comparacin 1 (una intervencin adaptada para afrontar las barreras al cambio identificadas, comparada con la ausencia de intervencin o con intervenciones no adaptadas a las barreras), no hubo coherencia en los resultados y el tamao del efecto vari tanto entre como dentro de los estudios. Un anlisis de meta-regresin de un subconjunto de estudios incluidos, mediante un enfoque clsico, estim una OR combinada de 2,18 (IC del 95%: 1,09; 4,34), p = 0,026 favorable a las intervenciones adaptadas. Sin embargo, con un modelo Bayesiano, la meta-regresin result en una OR combinada de 2,27 (IC del 95%: 0,92; 4,75), que no fue estadsticamente significativo. Las intervenciones adaptadas para identificar prospectivamente las barreras pueden mejorar la atencin y los resultados de los pacientes. Sin embargo, a partir de los estudios incluidos en esta revisin, no fue posible determinar si las barreras fueron vlidas, cules fueron las barreras ms importantes, si se identificaron todas las barreras y si la intervencin elegida las haba afrontado. De acuerdo con la evidencia presentada en esta revisin, la efectividad de las intervenciones adaptadas es an incierta y se necesitan ensayos ms rigurosos que incluyan la evaluacin de los procesos. Es necesario que investigaciones adicionales aborden explcitamente los temas de la identificacin y el afrontamiento de las barreras.

45

Overeem (2007)

Evaluacin de desempeo individual de los mdicos en su prctica diaria.

Los mtodos de evaluacin del desempeo incluyen: pacientes simulados, observacin por video, observacin directa, evaluacin por pares, auditora de fichas clnicas. La evaluacin por pares es el mtodo ms factible en trminos de costo y tiempo. Su efectividad no ha sido estudiada suficientemente.

Revisiones sistemticas sobre la efectividad de intervenciones de mejora dirigidas a prcticas especficas.

Autor Brouwer (2006)

Intervencin Intervenciones para mejorar la calidad del registro de datos.

Resultados Se incluyeron 12 estudios. Las intervenciones a menudo inolucraron algn tipo de retroalimentacin individual, y en algunos casos auditora, entrenamiento y reuniones informales, y prcticamente todas tuvieron algn efecto positivo (principalmente sobre el grado de completacin de los registros). La mayora de los estudios analizaron intervenciones multifacticas complejas y fueron de duracin relativamente corta. Los resultados fueron variados. En general no hubo mejoras consistentes.

Smith

46

Atencin compartida en el punto de enlace entre la atencin primaria y especializada en el tratamiento de enfermedades crnicas (participacin conjunta de los mdicos de la atencin primaria y la especializada en la prestacin planificada de la atencin mdica, a los cuales se les brinda un intercambio de informacin mejorado que va ms all de las comunicaciones habituales de alta y referencia).

Autor Grimshaw

Intervencin Intervenciones para mejorar las derivaciones de pacientes ambulatorios desde la atencin primaria a la atencin secundaria

Resultados Se incluyeron 17 estudios, con 23 comparaciones distintas. Nueve estudios (14 comparaciones) evaluaron intervenciones de formacin de profesionales. Estrategias inefectivas incluidas: difusin pasiva de directrices locales sobre derivacin (dos estudios), informacin sobre las tasas de derivacin (un estudio) y discusin con un asesor mdico independiente (un estudio). Generalmente, las estrategias efectivas consistan en la difusin de directrices con hojas sobre derivacin estructuradas (cuatro de cinco estudios) y la participacin de especialistas en actividades formativas (dos de tres estudios). Tres estudios evaluaron intervenciones organizativas (pacientes atendidos por mdicos de familia en comparacin con mdicos internistas generales; adscripcin de un fisioterapeuta a los consultorios de medicina general; y el requisito de una segunda opinin interna previa a la derivacin), y todas ellas resultaron eficaces. Existe un escaso nmero de evaluaciones rigurosas sobre los que basar las decisiones. Las intervenciones de formacin locales activas que involucran a especialistas de atencin secundaria y las hojas de directrices estructuradas sobre derivacin son las nicas intervenciones que muestran una repercusin en las tasas de derivacin, segn la evidencia actual. Los efectos de una segunda opinin interna y otras alternativas intermedias situadas en la atencin primaria para la derivacin de pacientes ambulatorios se muestran prometedoras.

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Gould

Intervenciones para mejorar el cumplimiento de la higiene de las manos en la atencin al paciente

Dos estudios cumplieron los criterios de la revisin. En uno se inform un aumento estadsticamente significativo del lavado de manos hasta cuatro meses despus de la intervencin. En el otro, basado en sesiones educativas aisladas, no aument el cumplimiento de la higiene de las manos despus de la intervencin. 13 estudios. El cumplimiento mejora con intervenciones estructuradas. La evidencia no informa sobre la duracin de los efectos.

Gammon

Intervenciones para mejorar el cumplimiento de precauciones universales/estndar de control de infecciones

Autor Chaillet

Intervencin Estrategias para reducir la tasa de cesreas

Resultados El efecto combinado de los 10 estudios incluidos mostr efectos favorables (RR=0.81 [0.75, 0.87]). La auditora y retroalimentacin(RR=0.87 [0.81, 0.93]), y las estrategias multifacticas (RR=0.73 [0.68, 0.79]) fueron efectivas para reducir la tasa de cesrea. Las estrategias basadas en el manejo activo del parto exhibieron resultados mixtos. Se incluyeron quince ensayos con 1229 pacientes. Los medicamentos utilizados fueron: teofilina, warfarina, heparina, aminoglucsidos, nitroprusiato, lignocana, oxitocina, fentanil y midazolam. Las intervenciones se dirigan especialmente a mdicos en mbitos hospitalarios. El apoyo informtico para la dosificacin de medicamentos report beneficios significativos al reducir: 1. El tiempo necesario para lograr un control teraputico (diferencia estandarizada de promedios -0.44, IC del 95% -0.70 a -0.17); 2. Los niveles txicos del medicamento (diferencia de riesgos -0.12, IC del 95% -0.24 a -0.01); 3. Las reacciones adversas (diferencia de riesgos -0.06, IC del 95% -0.12 a 0.00); 4. La duracin de la hospitalizacin (diferencia estandarizada de promedios -0.32, IC del 95% -0.60 a -0.04). Hubo una tendencia hacia un uso de dosis ms altas de los medicamentos con el recurso de sistemas informticos.

Walton (2000)

Sistemas informticos de apoyo a la dosificacin de medicamentos para mejorar la prctica de prescripcin

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Autor McGaughey (2007)

Intervencin Sistemas de extensin y aviso temprano para la prevencin del ingreso a cuidados intensivos y muerte de adultos gravemente enfermos ingresados en sala general del hospital. Incluyen la introduccin de un Sistema de Aviso Temprano (EWS, por sus siglas en ingls, early warning system) para registrar las variables fisiolgicas, el entrenamiento del personal del hospital para reconocer los signos o la creacin de equipos especiales para responder a las llamadas de un paciente que se agrava.

Resultados Se incluyeron dos ensayos aleatorizados por conglomerados, uno sobre 23 hospitales en Australia y otro sobre 16 salas en Reino Unido. En el ensayo australiano no se encontr diferencias en la incidencia de paros cardacos inesperados, muertes inesperadas e ingresos a la UCI no planificado. El ensayo realizado en el Reino Unido hall que los servicios de extensin redujeron la mortalidad hospitalaria (OR corregido 0,52 IC del 95%: 0,32 a 0,85) en comparacin con el grupo control.

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50

ANEXO II COMPONENTES ESTRUCTURALES ESPECIFICOS DEL SISTEMA DE CALIDAD

1. mbito: respeto a la dignidad del paciente AREA Definicin de derechos explcitos Gestin de reclamos Gestin de reclamos Evaluacin del respeto de los derechos de los pacientes Consentimiento informado Consentimiento informado Aprobacin tica de investigaciones en seres humanos Aprobacin tica de investigaciones en seres humanos Regulacin de actividades docentes de pre-grado Regulacin y control de actividades de pre-grado Evaluacin de situaciones relevantes desde el punto de vista tico Evaluacin de situaciones relevantes desde el punto de vista tico COMPONENTE Carta de Derechos, Declaracin de Derechos o similar. Manual de procedimientos institucional. Libros de reclamos, buzones u otros. Manual de procedimientos institucional. Manual de procedimientos institucional. Sistema de registro: Formatos de consentimiento especficos para cirugas mayores, procedimientos endoscpicos, de hemodinamia e imagenologa. Comit de tica (propio o externo) SI/NO/NA

51

Manual de procedimientos institucional. Convenio docente asistencial. Reglamento / manual de procedimientos. Comit de tica (propio o externo).

Manual de procedimientos institucional.

2. mbito gestin de la calidad AREA Programa de mejora continua de la calidad institucional. Programa de mejora continua de la calidad institucional. Programa de mejora continua de la calidad institucional. Actividades de Mejora de la calidad en Unidades Clnicas y de Apoyo Actividades de Mejora de la calidad en Unidades Clnicas y de Apoyo COMPONENTE Poltica de calidad de la Institucin (documento oficial). Profesional responsable con horas asignadas y descripcin de funciones. Programa de trabajo. Profesional designado en cada uno de los servicios clnicos y de apoyo, y funciones asignadas. Metas de calidad anual de cada unidad (relacionadas con la seguridad de los pacientes) SI/NO/NA

3. mbito gestin clinica

AREA Evaluacin pre-anestsica Procedimientos de enfermera Evaluacin y manejo del dolor agudo Reanimacin cardiopulmonar avanzada Criterios de ingreso y egreso a UPC Criterios de indicacin de cesrea Criterios de indicacin de transfusin Atencin de pacientes oncolgicos Contencin fsica de pacientes en agitacin psicomotora. Criterios de ingreso, egreso y derivacin de pacientes con intento de suicidio. Registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias. Identificacin del paciente Uso de anticoagulantes orales Prevencin de eventos adversos asociados a procesos quirrgicos. Prevencin de eventos adversos asociados a procesos asistenciales: errores de medicacin, cadas, lceras por presin. Programa de vigilancia de eventos adversos Programa de vigilancia de eventos adversos Programa de Prevencin y Control de IIH Programa de Prevencin y Control de IIH Programa de Prevencin y Control de IIH COMPONENTE Protocolo institucional. Manuales de procedimientos institucionales. Manual de procedimientos institucional. Protocolos institucionales. Protocolo institucional. Protocolo institucional. Protocolo institucional. Comit Oncolgico (propio o externo) Manual de procedimientos institucional. Protocolo institucional. Manual de procedimientos institucional. Manual de procedimientos institucional. Protocolo institucional. Protocolos institucionales. Protocolos institucionales. Manual de procedimientos institucional. Sistema de registro. Comit de Infecciones intrahospitalarias. Sistema de vigilancia de IIH: Manual de procedimientos institucional. Supervisin de prcticas de prevencin de IIH: Protocolos institucionales. SI/NO/NA

52

4. mbito acceso, oportunidad y continuidad de la atencin AREA Alerta y organizacin de la atencin de emergencias con riesgo vital dentro de la institucin. Priorizacin de la atencin de urgencia Notificacin de situaciones de riesgo, detectadas por exmenes de Anatoma Patolgica, Laboratorio e Imagenologa. Derivacin de los pacientes que presentan urgencias que exceden capacidad de resolucin del establecimiento. Entrega de turnos. Entrega de turnos. COMPONENTE Manual de procedimientos institucional. Manual de procedimientos institucional. SI/NO/NA

Manual de procedimientos institucional.

Manual de procedimientos institucional. Manual de procedimientos institucional. Sistema de registros de entrega de turno de enfermeras, matronas y mdicos.

5. mbito competencias del recurso humano AREA Habilitacin de mdicos y cirujanos dentistas Habilitacin de tcnicos y profesionales Especialidad de mdicos y cirujanos dentistas Induccin de personal nuevo. Orientacin de personal nuevo. Capacitacin en prevencin y control de IIH y reanimacin cardiopulmonar. Control de riesgos por exposiciones en el personal. Accidentes laborales con material contaminado con fluidos de riesgo y sustancias peligrosas (antineoplsicos, materiales radioactivos). Accidentes laborales con material contaminado con fluidos de riesgo y sustancias peligrosas (antineoplsicos, materiales radioactivos). Vacunacin del personal COMPONENTE Certificados de ttulo o constancia de inclusin en registro nacional. Certificados de ttulo. Certificados de especialidad o constancia de inclusin en registro nacional. Documento institucional que describe el programa de induccin. Documento institucional que describe el programa de orientacin. Documento institucional que describe el programa de capacitacin. Manual de procedimientos institucional. SI/NO/NA

53

Manual de procedimientos institucional.

Sistema de registro.

Protocolo institucional.

6. mbito registros AREA Sistema de ficha clnica Sistema estandarizado de registros clnicos. Sistema estandarizado de registros clnicos. Informes al paciente de prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. Entrega, recepcin y conservacin de fichas clnicas. COMPONENTE Manual de procedimientos institucional. Manual de procedimientos institucional. Formatos de registro especficos para ingreso mdico, protocolo operatorio, protocolo de anestesia, epicrisis, interconsultas, atencin de urgencia, atencin de enfermera. Manual de procedimientos institucional. SI/NO/NA

Manual de procedimientos institucional.

54
AREA

7. mbito seguridad del equipamiento COMPONENTE Manual de procedimientos institucional. Manual de procedimientos institucional. Documento institucional que describe el programa de mantenimiento preventivo. Documento institucional que describe el programa de mantenimiento preventivo. SI/NO/NA

Adquisicin de equipamiento. Seguimiento de vida til de equipamiento crtico. Mantenimiento preventivo de equipos crticos para la seguridad de los pacientes. Mantenimiento preventivo de equipos relevantes en las unidades de apoyo. Mantenimiento preventivo contratado con empresas externas. Definicin local de personas autorizadas para operacin de equipamiento relevante para la seguridad de los pacientes.

Convenios / contratos.

Manual de procedimientos institucional.

8. mbito seguridad de las instalaciones

AREA
Prevencin de incendios. Evacuacin frente a accidentes o siniestros. Vas de evacuacin Mantenimiento preventivo de instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico Plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro elctrico y de agua potable.

COMPONENTE
Documento institucional que describe el plan de prevencin. Documento institucional que describe el plan de evacuacin. Sealtica en lugares previstos. Documento institucional que describe el programa de mantenimiento preventivo. Documento institucional que describe el plan de contingencia.

SI/NO/NA

9. mbito servicios de apoyo AREA Laboratorio clnico Laboratorio clnico Laboratorio clnico Laboratorio clnico Laboratorio clnico Laboratorio clnico Farmacia Farmacia Farmacia Farmacia COMPONENTE Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Manuales de procedimientos sobre procesos de etapa pre-analtica. Formularios para entrega de informacin a pacientes ambulatorios en etapa pre-analtica. Manuales de procedimientos sobre procesos de etapas analtica y post-analtica. Documento institucional que describe el Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del laboratorio Manual de procedimientos de bioseguridad. Convenios de compra de preparados antineoplsicos y/o frmulas de nutricin parenteral a terceros acreditados. Comit de Farmacia Manual de procedimientos sobre adquisicin de medicamentos e insumos Manual de procedimientos sobre Stock mnimo de medicamentos e insumos en unidades de pacientes de mayor riesgo Manual de procedimientos sobre rotulacin, envasado, despacho, eliminacin, y reposicin de stock mnimo de medicamentos e insumos en la unidad. Manual de procedimientos de farmacia que se ejecutan en las unidades clnicas. SI/NO/NA

55

Farmacia Farmacia

AREA Farmacia Farmacia Esterilizacin Esterilizacin Esterilizacin Esterilizacin Esterilizacin Transporte de pacientes Transporte de pacientes Transporte de pacientes Transporte de pacientes Dilisis

56

Dilisis Dilisis Dilisis Radioterapia Radioterapia Radioterapia Radioterapia Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica

COMPONENTE Manual de procedimientos sobre preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos. Manual de procedimientos sobre elaboracin, almacenamiento y dispensacin de frmulas de nutricin parenteral Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Esterilizacin centralizada Manual de procedimientos de esterilizacin Manual de procedimientos sobre almacenamiento de material estril Manual de procedimientos de desinfeccin de alto nivel Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Manual de procedimientos de transporte Sistemas de fijacin y disposicin de pacientes y equipamiento de soporte en condiciones operativas. Revisiones tcnicas vigentes Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Manual de procedimientos de hemodilisis y peritoneodilisis Protocolos de prevencin de infecciones en hemodilisis y peritoneodilisis. Documento institucional que describe el programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Protocolos de radioterapia. Documento institucional que describe el programa de control de calidad de los procedimientos de radioterapia. Manual de procedimientos sobre las solicitudes de tratamiento, indicaciones a los pacientes y sistema de registro de radioterapia. Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Manuales de procedimientos sobre procesos de etapa pre-analtica. Manuales de procedimientos sobre procesos de etapas analtica y post-analtica. Manual de procedimientos de condiciones de bioseguridad.

SI/NO/NA

AREA Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia Imagenologa Imagenologa Imagenologa Kinesioterapia y rehabilitacin Kinesioterapia y rehabilitacin Kinesioterapia y rehabilitacin Medicina transfusional Medicina transfusional Medicina transfusional Atencin de donantes Atencin de donantes Centro de sangre Centro de sangre Centro de sangre

COMPONENTE Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Protocolos de tratamiento de quimioterapia y sistema de registro Manual de procedimientos de atencin en quimioterapia y vigilancia de Infecciones Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Manual de procedimientos imagenolgicos de riesgo. Manual de procedimientos sobre solicitud de exmenes e indicaciones para los pacientes en procedimientos imagenolgicos. Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Manual de procedimientos para las atenciones de kinesioterapia respiratoria Protocolo sobre contraindicaciones para ejecucin de procedimientos especficos y prevencin de eventos adversos relacionados con la rehabilitacin kinsica Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Programa de control de calidad y manuales de procedimientos relacionados con el proceso de transfusin. Sistema de registro para la trazabilidad de los componentes sanguneos durante el proceso de transfusin. Programa de control de calidad y manuales de procedimientos relacionados con el proceso de donacin. Sistema de registro para la trazabilidad de los componentes sanguneos durante el proceso de donacin. Convenios de compra de prestaciones a terceros acreditados. Programa de control de calidad y manuales de procedimientos relacionados con el proceso de produccin. Documento institucional que describe el Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del Centro de sangre. Sistema de registro para la trazabilidad de los componentes sanguneos durante el proceso de produccin.

SI/NO/NA

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Centro de sangre

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ANEXO III EVALUACION DE PROCESOS ESPECIFICOS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

1. mbito: respeto a la dignidad del paciente AREA Gestin de Reclamos Respeto de los derechos de los pacientes Regulacin y control de actividades de pre-grado PROCESOS A EVALUAR Situacin global de los reclamos, considerando al menos: evaluacin por reas, causas principales y oportunidad de respuesta. Cumplimiento del respeto a los derechos de los pacientes (Carta de Derechos), considerando la percepcin de stos y de los dems usuarios (encuestas u otros). Supervisin de las prcticas clnicas relevantes ejecutadas por los alumnos. SI/NO/NA

59

2. mbito gestin de la calidad AREA Mejora continua de la calidad institucional. PROCESOS A EVALUAR Desempeo anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes. SI/NO/NA

3. mbito gestin clinica AREA Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas. PROCESOS A EVALUAR Procedimiento de evaluacin pre-anestsica, para anestesias generales y regionales. Procedimientos de enfermera: 1. Instalacin de catter urinario 2. Manejo de pacientes en ventilacin mecnica 3. Manejo de traqueotoma y tubo endotraqueal 4. Manejo de vas venosas perifricas y centrales 5. Administracin de medicamentos EV 6. Inmunizaciones y manejo de cadena de fro 7. Curaciones complejas (en establecimientos de atencin abierta) SI/NO/NA

AREA Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas.

PROCESOS A EVALUAR Manejo del dolor agudo en pacientes post-operados. Prcticas de reanimacin cardiopulmonar bsica (en establecimientos de atencin abierta) y avanzada. Cumplimiento de los criterios de ingreso y egreso a UPC. Cumplimiento de los criterios de indicacin de cesrea. Cumplimiento de los criterios de indicacin de transfusin, considerando tipo de hemocomponente y nmero de unidades. Adopcin de decisiones de tratamiento oncolgico: funcionamiento del Comit Oncolgico. Prcticas de contencin fsica de pacientes con agitacin psicomotora. Cumplimiento de los criterios de ingreso, egreso y derivacin de pacientes con intento de suicidio. Procedimientos de registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias. Prcticas de identificacin del paciente en: 1. Recin nacidos 2. Pacientes peditricos 3. Pacientes con compromiso de conciencia 4. Pacientes que ingresan a pabelln Prcticas de uso de anticoagulantes orales. Actividades de prevencin de eventos adversos asociados a la ciruga: 1. Ciruga en paciente equivocado 2. Ciruga del lado equivocado 3. Error del tipo de ciruga 4. Cuerpo extrao abandonado en sitio quirrgico Actividades de prevencin de eventos adversos asociados a la atencin clnica: 1. Errores de medicacin 2. Cadas 3. Ulceras por presin Operacin del sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atencin, y del anlisis de eventos centinela.

SI/NO/NA

60

Evaluacin de las prcticas clnicas. Evaluacin de las prcticas clnicas.

Evaluacin de las prcticas clnicas. Prevencin y vigilancia de eventos adversos asociados a la atencin.

Prevencin y vigilancia de eventos adversos asociados a la atencin.

Prevencin y vigilancia de eventos adversos asociados a la atencin.

AREA Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias. Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias.

PROCESOS A EVALUAR Funcionamiento del Comit de Infecciones Intrahospitalarias y periodicidad de las reuniones. Vigilancia activa de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo con la normativa nacional. Actividades de supervisin de prcticas de prevencin de IIH: 1. Precauciones estndar 2. Aislamientos 3. Prevencin de infeccin de herida operatoria 4. Prevencin de endometritis 5. Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres vasculares y catter urinario permanente 6. Uso de antispticos y desinfectantes.

SI/NO/NA

Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias.

4. mbito acceso, oportunidad y continuidad de la atencin AREA Priorizacin de la atencin de urgencia. Situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes de Anatoma Patolgica, Laboratorio e Imagenologa. Entrega de turnos en las unidades clnicas PROCESOS A EVALUAR Operacin del sistema de categorizacin de pacientes en la unidad de emergencia. Operacin del sistema de notificacin de resultados crticos de riesgo. Procedimientos de entrega de turnos de enfermeras, matronas y mdicos. SI/NO/NA

61

5. mbito competencias del recurso humano AREA Induccin de personal nuevo. Orientacin de personal nuevo. Capacitacin del personal en prevencin y control de infecciones (IIH) y reanimacin cardiopulmonar (RCP). PROCESOS A EVALUAR Ejecucin de las actividades de induccin del personal que ingresa a la institucin. Ejecucin de las actividades de orientacin de mdicos, matronas, enfermeras y tcnicos paramdicos que ingresan a la institucin. Ejecucin de las actividades de capacitacin en IIH y RCP. SI/NO/NA

AREA

PROCESOS A EVALUAR Ejecucin de las actividades de control de riesgos a exposiciones: 1. Dosimetra en personal que participa en procedimientos imagenolgicos 2. Dosimetra en personal de radioterapia 3. Examen de salud en personal involucrado en la manipulacin de drogas antineoplsicas 4. Exposicin a gases en Esterilizacin y Anatoma Patolgica Situacin global de los accidentes ocurridos en el personal con material contaminado con fluidos de riesgo o sustancias peligrosas (antineoplsicos, materiales radioactivos) y de las decisiones adoptadas al respecto. Aplicacin de las normas de vacunacin del personal.

SI/NO/NA

Salud del personal.

Salud del personal.

Salud del personal.

6. mbito registros

62

AREA Registros clnicos

PROCESOS A EVALUAR Cumplimiento de condiciones de legibilidad y contenidos mnimos de protocolos operatorios y epicrisis.

SI/NO/NA

Informes de prestaciones e indicaciones de seguimiento al paciente.

Cumplimiento de los procedimientos de entrega y contenidos de informes al paciente tras: 1. Alta hospitalaria 2. Alta de tratamiento de radioterapia y/o quimioterapia 3. Atencin de urgencia 4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos ambulatorios 5. Ciruga mayor ambulatoria

Entrega, recepcin y conservacin de fichas

Aplicacin de los procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad (sistema de registro de entrega y recepcin de fichas).

7. mbito seguridad del equipamiento AREA Adquisicin de equipamiento Vida til y reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios. Mantenimiento preventivo de los equipos crticos para la seguridad de los pacientes. PROCESOS A EVALUAR Cumplimiento de la participacin del personal tcnico y usuarios en la compra del equipamiento Evaluacin anual de las necesidades de reposicin del equipamiento crtico. Ejecucin del plan de mantenimiento preventivo de: 1. Equipos de monitorizacin hemodinmica y de parmetros vitales 2. Monitores desfibriladores 3. Ventiladores fijos y de transporte 4. Mquinas de anestesia 5. Ambulancias de urgencia 6. Incubadoras Ejecucin del plan de mantenimiento preventivo de: 1. Autoclaves 2. Campanas de flujo laminar 3. Contadores hematolgicos 4. Equipos de electrolitos y gases 5. Analizadores de Qumica Clnica 6. Equipos automatizados para Microbiologa, Hormonas e Inmunologa 7. Microscopios de fluorescencia 8. Lectores de ELISA 9. Refrigeradores y congeladores para sangre y hemoderivados 10. Equipos de dilisis y tratamiento de agua 11. Equipos de imagenologa 12. Equipos de radioterapia SI/NO/NA

Mantenimiento preventivo de equipos relevantes de Unidades de Apoyo.

63

8. mbito seguridad de las instalaciones AREA PROCESOS A EVALUAR Ejecucin de actividades de prevencin de riesgos de incendio: 1. Vigencia informe de bomberos (quinquenal) 2. Vigencia recarga de extintores 3. Estado/accesibilidad red seca y hmeda 4. Mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y sistemas automatizados de mitigacin de incendios. Ejecucin de simulacros anuales de evacuacin. Revisin y mantenimiento del estado de la sealtica de vas de evacuacin del establecimiento. SI/NO/NA

Prevencin de incendios

Evacuacin frente a accidentes o siniestros Evacuacin frente a accidentes o siniestros

AREA

PROCESOS A EVALUAR Ejecucin de los planes de mantenimiento preventivo de: 1. Ascensores 2. Calderas 3. Sistema de aspiracin y gases clnicos 4. Techumbre 5. Sistemas de climatizacin para reas clnicas relevantes. Ejecucin de los planes de mantenimiento preventivo de los sistemas de iluminacin de emergencia, y de provisin de agua de emergencia (plan de contingencia por interrupcin de suministro).

SI/NO/NA

Mantenimiento preventivo de instalaciones

Suministro elctrico y de agua potable.

9. mbito servicios de apoyo AREA PROCESOS A EVALUAR Cumplimiento de procedimientos de la etapa preanaltica: 1. Instrucciones de preparacin del paciente 2. Toma de muestras 3. Rotulacin de las muestras 4. Conservacin de las muestras 5. Traslado de las muestras 6. Criterios de rechazo de muestras Cumplimiento de procedimientos de las etapas analtica y post analtica: 1. Cumplimiento protocolos de control de calidad internos 2. Tiempos de respuesta de exmenes. Evaluacin y mejora del cumplimiento de requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo. Cumplimiento de procedimientos de la unidad de farmacia: 1. Rotulacin de medicamentos 2. Envasado de medicamentos e insumos 3. Despacho de medicamentos e insumos 4. Eliminacin de medicamentos expirados, en mal estado o mal rotulados 5. Reposicin de stock mnimo de la unidad Cumplimiento de procedimientos relacionados con farmacia en las unidades clnicas: 1. Almacenamiento y conservacin. 2. Formato de prescripciones. 3. Solicitudes y devolucin de medicamentos e insumos desde unidades clnicas. 4. Notificacin de reacciones adversas a medicamentos. SI/NO/NA

Laboratorio clnico

64

Laboratorio clnico

Laboratorio clnico

Farmacia

Farmacia

AREA Farmacia Farmacia

Esterilizacin

Esterilizacin Esterilizacin

Transporte de pacientes

Dilisis

Dilisis

Dilisis

Radioterapia

PROCESOS A EVALUAR Cumplimiento de procedimientos de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos. Cumplimiento de los procedimientos de elaboracin, almacenamiento y dispensacin de frmulas de nutricin parenteral. Cumplimiento de los procedimientos de esterilizacin considerados ms relevantes por el prestador, de entre los siguientes: 1. Los mtodos de esterilizacin y desinfeccin utilizados segn los tipos de material. 2. Transporte de material contaminado. 3. Recepcin de material esterilizado fuera de la institucin. 4. Recepcin de materiales a ser esterilizados. 5. Lavado y secado 6. Inspeccin y preparacin 7. Operacin de equipos de esterilizacin 8. Distribucin 9. Controles de calidad Cumplimiento de los procedimientos de almacenamiento de material estril. Cumplimiento de los procedimientos de desinfeccin de alto nivel. Cumplimiento de: 1. Los procedimientos de entrega de pacientes al centro receptor 2. Las condiciones de operacin del equipamiento de soporte 3. Las condiciones operativas de los mviles 4. La seleccin del tipo de mvil Cumplimiento de los procedimientos de hemodilisis y peritoneodilisis. Cumplimiento de los procedimientos relacionados con: 1. Manejo de pacientes con infecciones virales 2. Reutilizacin de dializadores y lneas 3. Desinfeccin de monitores 4. Manejo de accesos vasculares Cumplimiento del programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis: 1. Mediciones de la calidad del agua tratada 2. Controles externos qumicos y microbiolgicos. Cumplimiento de protocolos de radioterapia: 1. Planificacin 2. Simulacin 3. Tratamientos (teleterapia, braquiterapia) 4. Prevencin, manejo y vigilancia de eventos adversos

SI/NO/NA

65

AREA

Radioterapia

Anatoma patolgica

Anatoma patolgica

PROCESOS A EVALUAR Ejecucin de actividades de control de calidad de radioterapia: 1. Aseguramiento de dosis y dems condiciones fsicas relevantes de los tratamientos 2. Posicionamiento de pacientes 3. Sistemas de seguridad de recintos: alarmas, control de accesos 4. Manejo, almacenamiento y eliminacin de desechos radioactivos Cumplimiento de los procedimientos de la etapa preanaltica: 1. Solicitudes de estudio anatomopatolgico 2. Obtencin de muestras 3. Rotulacin de las muestras 4. Conservacin y traslado de muestras 5. Criterios de rechazo de muestras Cumplimiento de los procedimientos de las etapas analtica y post analtica: 1. Cumplimiento protocolos de control de calidad internos 2. Plazos de entrega de resultados 3. Procedimientos de respaldo de los informes y muestras procesadas. Aplicacin de protocolos de tratamiento y procedimientos de registro Cumplimiento de procedimientos relativos a: 1. Administracin de antineoplsicos. 2. Disposicin y eliminacin de desechos de antineoplsicos y residuos contaminados. 3. Prevencin y vigilancia de infecciones asociadas a catteres centrales. Aplicacin de los procedimientos de prevencin de eventos adversos asociados al uso de: 1. Medios de contraste endovenosos. 2. Sedacin o anestesia. Aplicacin de los procedimientos relacionados con: 1. Requisitos que deben cumplir las solicitudes de exmenes. 2. Indicaciones que deben entregarse a los pacientes antes y/o despus de los procedimientos. Cumplimiento de: 1. Requisitos de preparacin del paciente previo a la ejecucin de procedimientos de kinesioterapia respiratoria. 2. Criterios de contraindicacin para la ejecucin de procedimientos especficos.

SI/NO/NA

66
Quimioterapia

Quimioterapia

Imagenologa

Imagenologa

Kinesioterapia y Rehabilitacin

AREA

Medicina Transfusional

PROCESOS A EVALUAR Aplicacin de procedimientos relacionados con: 1. Determinacin de grupos A, B 0 y Rh - D y deteccin de anticuerpos irregulares 2. Eliminacin de hemocomponentes no aptos para transfusin 3. Condiciones de almacenamiento y transporte de componentes sanguneos 4. Gestin del stock 5. Estudios de compatibilidad donante/paciente 6. Control A, B, 0 y Rh D pretransfusional 7. Administracin de transfusiones 8. Vigilancia activa de eventos adversos asociados a las transfusiones. Aplicacin de los procedimientos de registro para asegurar la trazabilidad de los componentes sanguneos durante el proceso de transfusin. Aplicacin de los procedimientos de registro para asegurar la trazabilidad de los componentes sanguneos durante el proceso de donacin. Aplicacin de procedimientos relacionados con los procesos productivos del centro: 1. Preparacin de hemocomponentes 2. Eliminacin de bolsas de sangre y hemocomponentes no aptos 3. Calificacin microbiolgica de unidades donadas 4. Calificacin inmunohematolgica de unidades donadas 5. Liberacin y etiquetado de unidades producidas 6. Almacenamiento y gestin de stock 7. Transporte de hemocomponentes Evaluacin y mejora del cumplimiento de requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo. Aplicacin de los procedimientos de registro para asegurar la trazabilidad de los componentes sanguneos durante el proceso de produccin.

SI/NO/NA

Medicina Transfusional

Atencin de donantes

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SERIE CUADERNOS DE REDES N 23