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Intervencin cognitivo conductual en un caso infantil de ansiedad de evaluacin FUENTE: INTERPSIQUIS. 2001; (2) O. De Prado* e I. Iruarrizaga**. *Master en Intervencin en la Ansiedad y el Estrs. UCM, Madrid, Espaa. **Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid, Espaa. PALABRAS CLAVE: Ansiedad de evaluacin (KEYWORDS: Test Anxiety)
Comunicacin presentada en el II Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2001 1 Febrero - 7 Marzo 2001 http://www.psiquiatria.com/interpsiquis2001/2356

[caso clnico] [13/2/2001] Resumen Presentamos el caso clnico de una paciente de 10 aos con sintomatologa ansiosa detectada tras habrsele suministrado el ISRA-J. La intervencin llevada a cabo en este caso, esta enfocada desde una perspectiva cognitivo-conductual y tuvo una duracin de 12 sesiones con una periodicidad semanal. El principal motivo que plantea cuando acude a consulta es el alto grado de ansiedad que la paciente manifiesta ante situaciones de evaluacin, como son los exmenes. Esto, sumado a su falta de motivacin y su baja autoestima forman los principales factores precipitantes del fracaso escolar. Dicha problemtica adquiere su ms alto grado de intensidad cuando se le plantea la posibilidad de repetir curso, debido a su bajo rendimiento acadmico; desencadenndose as la siguiente sintomatologa ansiosa: comienza a sentirse muy nerviosa la noche antes a un examen teniendo dificultad para conciliar el sueo, tiene pensamientos de carcter negativo a cerca de la calificacin de dicho examen, empeorando en el momento antes al examen en el cual la paciente dice quedarse en blanco. Son diversos los objetivos teraputicos que se plantean para una posterior intervencin, entre ellos podemos destacar los siguientes: disminuir las respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras de ansiedad, incrementar la autoestima y motivacin, eliminar las conductas de evitacin frente a los exmenes, mejorar el rendimiento acadmico. Los instrumentos y tcnicas y recogida de informacin que se han utilizado son el STAI-C de Spielberger, el ISRA-J de Miguel Tobal y Cano Vindel, adems de la informacin obtenida a travs

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de autorregistros y entrevistas clnicas. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la alta eficacia de las tcnicas de carcter cognitivo-conductual, en el tratamiento de la ansiedad de evaluacin. Abstract The following clinical case we present concerns a 10-year-old patient diagnosed with anxiety symptomatology after being administered the ISRA-J test. The problem that the patient presented when she visited her doctor, was her high level of anxiety in evaluation situations, as are exams. This particular problem dates back to a year ago when she was notified about her probability of being left back due to her low academic performance. This became a serious worry for her and therefore triggered the following anxiety symptomatology: She begins to become very nervous the night before an exam, to have negative thoughts about her grades, and to find it difficult to get to sleep. This worsens right before taking these exams, when the patient confesses to go blank. All of this, in addition to her lack of motivation and low self-esteem, make up the main factors that triggered her school problems. The therapeutic objectives to be achieved are the following: 1) Increase her self-esteem and motivation. 2) Eliminate evasive conducts towards studying. 3) Reduce her cognitive, physiological and motor manifestations of anxiety. 4) Improve her academic performance. The instruments and techniques used for the collection of information were the STAI (Spielberger, 1990) and the ISRA-J (Miguel Tobal and Cano Vindel), apart from information taken from self-registration forms and clinical interviews. The treatment was focused from a cognitive-behavioral perspective. Its duration was of 12 sessions, one per week, obtaining optimum results.

Introduccin El caso al que hacemos referencia es el de una nia de 10 aos que acude a consulta tras haber sido detectado su problema por el orientador del colegio al que pertenece, e informarnos sobre la necesidad de recibir asistencia psicolgica. La paciente vive con sus padres y su hermana mayor de15 aos, con la cual no tiene una buena relacin, puesto que sta es una chica muy brillante en sus estudios y le exige mucho, lo cual influye a la paciente en gran medida. Su madre no trabaja fuera de casa, por lo que pasa bastante tiempo con la nia, destinando gran parte de ste al ocio, en el que la nia acompaa a la madre de compras o de visitas a amigos o familiares, en vez de dedicarlo a las obligaciones escolares. Todo esto afecta enormemente en el rendimiento de la nia, puesto que cuando llega a casa, tras una jornada escolar y una tarde ociosa, ya es demasiado tarde y est cansada para poder realizar las tareas de clase, de modo que las deja sin hacer y como resultado de ello sus malas calificaciones.
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Dicha problemtica se dispara cuando se le plantea la posibilidad de repetir curso debido a su bajo rendimiento acadmico; y a la vez, esta problemtica es reforzada y sostenida por comentarios peyorativos que en ocasiones le dirige su profesora ante el resto de las compaeras. Esta situacin genera una gran preocupacin desencadenando as la siguiente sintomatologa ansiosa: comienza a sentirse muy nerviosa la noche antes de un examen, tiene pensamientos de carcter negativo a cerca de la calificacin de dicho examen, tiene dificultades para conciliar el sueo; la gravedad de estos sntomas se intensifica en el momento antes al examen en el que la paciente dice quedarse en blanco. Todo esto sumado a su falta de motivacin por los estudios y su baja autoestima, forman los principales factores precipitantes de la problemtica escolar. Motivo de consulta El principal motivo de consulta que Alicia plantea durante la primera entrevista es el malestar que le genera su alto grado de ansiedad ante situaciones de evaluacin como son los exmenes o las preguntas en clase. Desde un principio se establece una buena relacin teraputica entre la psicloga y la paciente, basada en una perfecta complicidad y confianza, lo cual hace ms fcil tanto el trabajo de recogida de informacin como la posterior intervencin.

Evaluacin Para realizar una recogida de informacin ms exhaustiva para un posterior tratamiento, se han utilizado los siguientes instrumentos: Entrevistas Clnicas Cuestionarios especficos Autorregistros

Entrevistas Clnicas stas se han centrado en recabar informacin ms detallada acerca de la conducta problemtica de la paciente as como realizar el anlisis funcional as como el establecimiento de una adecuada relacin teraputica. Cuestionarios - STAI-C ( Spielberger , 1982) - I S R A-J (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1998) Los resultados de la evaluacin pretratamiento podemos observarlos en las grficas 1 y 2 que se exponen a continuacin:

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Grfica 1: Resultados STAI-C

Podemos apreciar el alto grado de ansiedad que obtiene la paciente tras administrarle el STAI-C en el que obtiene una puntuacin centil de 90 en Estado y de 70 en Rasgo. Algunos de los tems mas puntuados son me preocupan las cosas del colegio, me influyen tanto los problemas que no puedo olvidarlos durante un tiempo, me cuesta tomar una decisin.

Grfica 2: Resultados ISRA-J

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Atendiendo a las puntuaciones ms significativas obtenidas en el ISRA-J en la fase de pre-tratamiento, podemos destacar que el rasgo total de ansiedad es de 68, en el FI se obtiene una puntuacin de 41, y en cuanto a las respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras, se obtienen unas puntuaciones de 25,21 y 22 respectivamente. (Debemos tener en cuenta que estas puntuaciones son directas, puesto que an no existe escala de baremacin que nos permita convertirlas en puntuaciones centiles).

Autorregistros La finalidad de stos consiste en adquirir un mayor conocimiento de las posibles conductas problema as como una mejor adquisicin por parte de la paciente acerca de los conocimientos aprendidos en las sesiones.

Principales conductas problema PRINCIPALES CONDUCTAS PROBLEMA Con el fin de realizar el anlisis funcional se perfilaron las siguientes conductas problema: Sntomas de ansiedad que se manifiestan: - A nivel cognitivo: Me quedo en blanco en los exmenes, Voy a repetir curso. - A nivel fisiolgico: Tensin, hormigueos en el estmago, insomnio. - A nivel motor: Movimientos repetitivos, conductas de evitacin frente al estudio. Baja autoestima: - Verbalizaciones del tipo de: Irene dice que soy tonta, No pregunto en clase porque las dems piensan que soy tonta. Escasa motivacin por el estudio: Manifestndose de la siguiente manera: Para qu voy a hacer los deberes si la profesora no los corrige?, o Me aburre leer; Bajo rendimiento acadmico: La paciente suspende tres asignaturas que son lenguaje, ingls y conocimiento del medio y va retrasada con respecto a su grupo. MODELO EXPLICATIVO
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La paciente manifiesta una marcada ansiedad ante los exmenes provocada por una serie de pensamientos anticipatorios de carcter negativo.. Los sntomas de ansiedad se manifiestan tanto a nivel cognitivo, fisiolgico, como motor. Estos pensamientos negativos son los que hacen que disminuya la autoestima de la paciente y esta a su vez se ve influida por las valoraciones que le dirige su profesora ante el resto de sus compaeras. La ansiedad de evaluacin interfiere en el rendimiento acadmico de Alicia causndole una falta de motivacin por el estudio,lo cual provoca que la nia dedique escaso tiempo a las tareas escolares. Objetivos teraputicos Una vez analizada la problemtica de la nia, recogida toda la informacin pertinente, y conocidas sus conductas problema, nos propusimos los siguientes objetivos teraputicos para el tratamiento. El principal y ms importante era disminuir las manifestaciones cognitivas, fisiolgicas, y motoras de ansiedad, manifestaciones de las que hemos hablado anteriormente; disminuir las conductas de evitacin frente a los exmenes; mejorar el rendimiento acadmico; motivacin por la lectura y por ltimo incrementar la autoestima y motivacin por el estudio.

Tcnicas teraputicas Para llegar a conseguir todos estos fines llevamos a cabo una serie de tcnicas, que son las que explicamos a continuacin: En primer lugar, se comenz realizando un Entrenamiento en Respiracin. Se le explican los tipos de respiracin que existen y se comienza el entrenamiento en respiracin abdominal. Una vez dominada dicha tcnica se sigue con un Entrenamiento en Relajacin progresiva de Koeppen, explicndole en qu consiste la tcnica y todos los beneficios que con ella podemos obtener. Durante el entrenamiento se utiliza la imaginacin de los nios asociando cada parte del cuerpo con un objeto o un animal, de manera que cuando queremos trabajar con la tensin, distensin de loas manos pedimos a la nia que se imagine un limn en su mano y que intente sacar todo el zumo posible tensionando todos los msculos de la mano... Los primeros veinte minutos de cada consulta estaban destinados al entrenamiento en respiracin y relajacin, durante los cuales la paciente mostraba una gran motivacin e inters por su realizacin. Con el fin de que realizase dicha tcnica en casa, y as conseguir que con la prctica pudiese obtener excelentes resultados, deba autorregistrar su grado de relajacin antes y despus de ponerla en prctica, en un autorregistro en el que aparecen todos los das de la semana, y una escala de 1 a 10 en la que ella valorar su grado de relajacin en el que se encuentra antes y despus de relajarse. Adems de asegurarnos, de alguna manera, que la paciente la practica a diario, tambin podemos observar si esta es efectiva o no. Durante el tratamiento se llevan a cabo cinco sesiones con los padres de la paciente y una con la
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hermana de sta, en las que se les explica que es lo que se pretende con la intervencin, cul es el fin ltimo de sta y se les pide su colaboracin como cooterapeutas en casa, destacando en todo momento la importancia de que lo que la paciente esta aprendiendo en consulta debe generalizarlo a las dems situaciones. Otra de las tcnicas que utilizamos en el tratamiento es la Reestructuracin Cognitiva. A travs de esta tcnica se le ensea a identificar sus ideas irracionales y a sustituirlas por otras ms adaptativas. El modo de llevar a cabo la Reestructuracin es discutiendo las verbalizaciones que la paciente tiene durante la consulta. De forma que si ella deca algo como voy a repetir curso, se discuta con ella tal idea tratando de hacerle ver lo irracional que pareca y generando una idea alternativa a ella. En cuarto lugar se realiza un Entrenamiento en Habilidades Sociales. Para ello se ha utilizado el libro el monstruo, el ratn y yo de Pat Palmer (1991), leyndolo en consulta da a da y comentndolo y discutiendo cada uno de sus captulos referidos a diferentes temas como pueden ser, los derechos que tenemos los seres humanos por ejemplo el derecho a ser uno mismo, o las diferentes formas de comportarnos, agresiva, pasiva y asertiva, que es a lo que hace referencia el titulo del libro. Por otra parte se intent fomentar un incremento de su autoestima, reforzndola verbalmente con elogios hacia su persona, logrando as que sta se vea de un modo diferente. Por ejemplo, dicindole lo bien que haba hecho la relajacin, lo bien que haba ledo el libro o felicitndole por la recuperacin de alguna asignatura suspendida. En la reunin correspondiente con los padres de la paciente, se les coment la posibilidad de reforzarla cuando tuviese verbalizaciones positivas y de ignorarla en los momentos en que tuviera verbalizaciones negativas hacia su persona. Adems de todo esto, se trat de fomentar unos correctos hbitos de estudio, puesto que uno de los grandes problemas del fracaso escolar eran los malos hbitos a la hora de estudiar. La nia realizaba diariamente un autorregistro de los deberes que tena que hacer en el colegio, en el que registra el da, la asignatura que realizaba, la hora de comienzo, la hora de final, y la facilidad dificultad de la tarea; y posteriormente se comentaban los autorregistros para analizar cul era su forma de estudiar y organizar el tiempo. En el momento en que se detectaba una perdida de tiempo o un mal hbito, se le aleccionaba sobre como deba hacerlo. Por ejemplo, algunas de las instrucciones eran las siguientes: permanecer sentado durante la ejecucin de una determinada asignatura, hacer pequeos descansos de tres minutos entre tarea y tarea, centrarse nica y exclusivamente en el ejercicio a realizar. Como ya habamos comentado anteriormente, los padres preguntaron como podan organizar el tiempo de estudio de la nia. Se les dieron una serie de indicaciones como distribuir el tiempo de ocio y el tiempo de estudio de forma equitativa. Se les aconsej que destinasen parte de su tiempo a permanecer junto a la nia hasta que ella hubiera adquirido correctos hbitos de estudio. Y por ultimo, se intent una motivacin por la lectura. Para lograr motivar a la paciente era necesario proporcionar incentivos o razones que la llevaran a interesarse por ella. Desde un primer momento se pretendi crear un contexto adecuado en el que la lectura no fuese una obligacin sino un divertimento. Se dedicaban unos diez o doce minutos de la sesin a la lectura. Primero la psicloga lea en voz alta, con un tono de voz expresivo y transmitiendo entusiasmo por la lectura y ms tarde la paciente continuaba leyendo, dejando tiempo para la discusin durante y despus de la lectura; e incluso permitiendo en algunas ocasiones, que realizase un dibujo a modo de resumen.

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En todo momento se pretende que la paciente tome conciencia de que la lectura es una fuente de satisfaccin y de desarrollo personal. Para ello se logra involucrar a los padres proponindoles que lean 15 minutos diarios en casa siguiendo la misma dinmica que en consulta. Resultados Los resultados obtenidos despus de la intervencin son muy favorables. En la ultima reunin con los padres de la paciente, comentan que se ha producido un gran cambio en ella en lo que al estudio se refiere, vindola ms aplicada en las tareas, tras haber adquirido buenos hbitos de estudio y ms motivada en aquellas asignaturas en las que tena mayor dificultad. En las notas de la ultima evaluacin la nia ha recuperado las asignaturas suspendidas y ha mejorado en la calificacin de las dems. Respecto a la lectura, ha adquirido el hbito de leer 15 minutos diarios en compaa de sus padres y hermana. En las ultimas sesiones, la paciente ya no tiene verbalizaciones negativas respecto a s misma por lo que se puede detectar un incremento de la autoestima de sta. En lo que a la relajacin se refiere, no solo ha tomado la dinmica de realizar todas las noches los ejercicios si no tambin la practica en diferentes momentos como pueden ser cuando estn en clase preguntando la leccin o antes de un examen. Grficamente se representa la comparacin pre-postratamiento de ISRRA-J Y STAI-C.

Grfica 3: Resultados pre-post-tratamiento STAIC

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Contrastando los niveles de ansiedad obtenidos en el STAI-C de la fase de evaluacin pretratamiento, en los que la puntuacin corresponda a un centil 90 en Estado y 70 en Rasgo, con los obtenidos en la fase post-tratamiento, en la que se obtuvo un centil 80 en la medida de Estado y de 45 en la de Rasgo, podemos observar una notable diferencia.

Grfica 4: Resultados pre-post-tratamiento ISRA J

Atendiendo a los datos del ISRA-J podemos observar tambin un descenso en el nivel general de ansiedad, habiendo pasado de una puntuacin directa de 68 a una puntuacin directa de 20, en el FI tambin podemos destacar un notable descenso, habindose obtenido en la evaluacin post-tratamiento una puntuacin directa de 12 y en lo que se refiere a las manifestaciones cognitivas, fisiolgicas y motoras, podemos decir que prcticamente han desaparecido, tras obtener puntuaciones de 16, 4 y 0 respectivamente. Conclusiones El tratamiento enfocado desde una perspectiva cognitivo- conductual, tuvo una duracin de doce sesiones de hora y cuarto de duracin, con una periodicidad semanal, obteniendo resultados ptimos tanto a nivel subjetivo como objetivo; quedando de manifiesto una vez ms la efectividad de este tipo de intervenciones.

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Referencias bibliogrficas Kika, G y Zimmerman, M (1992). Aprendo a relacionarme. Valencia: Promolibo. McKay, M; Fanning, P. (1991) Autoestima: evaluacin y mejora. Barcelona: Martnez Roca. Miguel-Tobal, J.J.; Cano Vindel, A. (1997) Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad ISRA Madrid: TEA Ediciones. Olivares Rodriguez, J y Mndez Carrillo, J (1998). Tcnicas de modificacin de Conducta. Madrid. Biblioteca Nueva. Palmer, P.(1991). El monstruo, el Ratn y yo. Valencia: Promolibo. Pope, Alice W. McHale, Susan M (1996). Mejora de la autoestima: Tcnicas para nios y adolescentes. Barcelona: Martnez Roca. Spielberger, C.D. (1982). STAIC, Cuestionario de autoevaluacin. Madrid: TEA Ediciones.

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