No.

DE DECLARACION (PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA):

1/

FORMA PT - 99 DECLARACION INFORMATIVA DE OPERACIONES EFECTUADAS CON PARTES VINCULADAS EN EL EXTRANJERO

SI LA DECLARACION PRESENTADA ES SUSTITUTIVA INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA DECLARACION PRESENTADA ORIGINALMENTE: INDIQUE SI ESTA DECLARACION ES SUSTITUTIVA (SI / NO): 2/ No. DE DECLARACION. 3/ FECHA DE PRESENTACION:4/

____ / ____ / ____

A- DATOS DEL CONTRIBUYENTE:

8/ 5/

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL

6/

RIF

7/

NIT

DESDE D M A

9/

HASTA M A

10/

DIRECCION DE RESIDENCIA O DOMICILIO FISCAL

11/

CIUDAD

12/

ESTADO O ENTIDAD FEDERAL

13/

CODIGO DE REGION

14/

ZONA POSTAL

15/

TELEFONO
16/

DECLARACION DEFINITIVA DE RENTAS (FORMA 26) No. H - 97 17/ FECHA: ___/___/___

19/

18/

PRINCIPAL ACTIVIDAD ECONOMICA

CODIGO CIIU

B- INFORMACION SOBRE LAS OPERACIONES EFECTUADAS CON PARTES VINCULADAS:

20/

NUMERO DE OPERACIONES EFECTUADAS EN EL EJERCICIO CON PARTES VINCULADAS:

21/

MONTO TOTAL DE LAS OPERACIONES DE INGRESOS EFECTUADAS:

22/

MONTO TOTAL DE LAS OPERACIONES DE EGRESOS EFECTUADAS:

C- DECLARACION JURADA:
JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA DECLARACION Y SUS ANEXOS HAN SIDO DETERMINADOS CON BASE A LAS DISPOSICIONES LEGALES Y SON COPIA FIEL Y EXACTA DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LOS LIBROS DE CONTABILIDAD. LUGAR: 23/ ________________________________________ FECHA:
24/

D. PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA:

DOCUMENTACION CONSIGNADA:
25/

FORMA PT - 99 ANEXO "B" ANEXO "D" OTRA DOCUMENTACION:

32/

26/

ANEXO "A" ANEXO "C" ANEXO "E"

27/

28/

___/___/___
29/ 30/

31/

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL

FECHA DE RECEPCION: ____/____/____

No. DE DECLARACION (PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA): 1/

ANEXO A - FORMA PT - 99 DETALLE DE OPERACIONES EFECTUADAS CON PARTES VINCULADAS

4/

R.I.F. SI LA DECLARACION PRESENTADA ES SUSTITUTIVA INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA DECLARACION PRESENTADA ORIGINALMENTE: No. DE DECLARACION. 9/ FECHA DE PRESENTACION: 10/

CODIGO DE LA REGIN:

EJERCICIO FISCAL:
11/ No. DE OPERACIN

6/

___/___/___ al
13/

7/

___/___/___
14/

INDIQUE SI ESTE ANEXO ES SUSTITUTIVO (SI / NO):

8/

____ / ____ / ____

16/

12/ TIPO DE OPERACIN

FECHA DE OPERACIN

TIPO DE CAMBIO

14A/

TIPO DE MONEDA

15/ MONTO DE LA OPERACIN (Bs.)

CODIGO DEL PAIS

17/

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DE LA PARTE VINCULADA

17A/ CDIGO VINCULACIN

18/

CODIGO DEL METODO

19/

UTILIDAD O PERDIDA 20/ UTILIDAD PERDIDA

21/ MARGEN OBTENIDO (U. BRUTA/U.OPERATIVA)

HOJA: 2/ _____ DE 3/ _____

5/

22/

PORCENTAJE OBTENIDO EN LA OPERACIN

No. DE DECLARACION (PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA):

1/

ANEXO B - FORMA PT - 99 ESTADO DE RESULTADOS

R.I.F. 2/ EJERCICIO FISCAL:

4/

CODIGO DE LA REGIN: ___/___/___ al

5/

___/___/___

INDIQUE SI ESTE ANEXO ES SUSTITUTIVO (SI / NO):

6/

SI LA DECLARACION PRESENTADA ES SUSTITUTIVA INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA DECLARACION PRESENTADA ORIGINALMENTE:

No. DE DECLARACION. 7/

FECHA DE PRESENTACION: 8/

___/___/___

Item

CONCEPTO

PARTES VINCULADAS (Bs.)

PARTES NO VINCULADAS (Bs.)

SOLO PARA CONTRIBUYENTES DEDICADOS A ACTIVIDADES DISTINTAS A LAS FINANCIERAS Y DE SEGUROS INGRESOS OPERACIONALES
9 10 11 12 13 14 15

VENTAS Y/O SERVICIOS NACIONALES VENTAS Y/O SERVICIOS EXTRANJEROS DESCUENTOS Y DEVOLUCIONES SOBRE VENTAS Y/O SERV. NACIONALES DESCUENTOS Y DEVOLUCIONES SOBRE VENTAS Y/O SERV.EXTRANJEROS TOTAL VENTAS NETAS (9+10) - (11+12) TOTAL COSTO DE VENTAS /1 UTILIDAD (PERDIDA) BRUTA (13-14) GASTOS DE OPERACIN GASTOS DE ADMINISTRACION GASTOS DE VENTA TOTAL GASTOS DE OPERACIN (16+17) UTILIDAD (PERDIDA) BRUTA EN OPERACIONES (15-18) OTROS INGRESOS Y EGRESOS OTROS INGRESOS:

16 17 18 19

20 21 22 23 24 25

INTERESES SOBRE CREDITOS OTROS INGRESOS FINANCIEROS GANANCIA EN CAMBIO GANANCIA EN VENTA DE ACTIVO FIJO OTROS INGRESOS TOTAL OTROS INGRESOS (20+...+24) OTROS EGRESOS: INTERESES SOBRE CREDITOS OTROS EGRESOS FINANCIEROS PERDIDA EN CAMBIO PERDIDA EN VENTA DE ACTIVO FIJO GASTOS DE ADMINISTRACION REGALIAS OTROS GASTOS TOTAL OTROS EGRESOS (26+...+31) TOTAL OTROS INGRESOS Y EGRESOS (25-32) UTILIDAD O PERDIDA NETA DEL EJERCICIO CONTABLE (19+33)

26 27 28 29 30 31 32 33 34

SOLO PARA EMPRESAS DEL SISTEMA FINANCIERO Y SEGUROS

35 36 37

TOTAL INGRESOS /2 TOTAL GASTOS /3 UTILIDAD O PERDIDA DEL EJERCICIO CONTABLE

CONCILIACION FISCAL DE RENTAS MAS:

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

CONTRIBUCIONES SOCIALES NO PAGADAS RESERVAS, PROVISIONES Y APARTADOS MULTAS Y SANCIONES PECUNIARIAS GASTOS DEDUCIDOS EN EJERCICIOS ANTERIORES NO PAGADOS INGRESOS CAUSADOS EN EJERCICIOS ANTERIORES COBRADOS EXCEDENTES DE SUELDOS A DIRECTIVOS DEPRECIACIONES Y AMORTIZACIONES OTROS UTILIDAD / AJUSTE POR INFLACIN TOTAL (38+46)

MENOS:
48 49 50 51 52 53 54 55

INGRESOS EXTRATERRITORIALES INGRESOS CONTABILIZADOS Y NO COBRADOS GASTOS CAUSADOS EN PERODOS ANTERIORES Y PAG. EN EL EJERC. DEPRECIACIONES, AMORTIZACIONES Y OTROS PRDIDA / AJUSTE POR INFLACIN OTROS TOTAL (48++53) UTILIDAD O PRDIDA FISCAL MENOS: REGALIAS MINERAS Y DEMAS ENRIQUECIMIENTOS NETOS GRAVABLES CON TARIFA NRO. 3 ENRIQUECIMIENTO NETO O PRDIDA FISCAL.

56 57

/1 Colocar el monto correspondiente al item 34 del anexo E en caso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades industriales o el correspondiente al item 45 en caso de contribuyentes dedicados principalmente a actividades distintas a industriales, financieras y de seguro.

/2 Colocar el monto correspondiente al total de ingresos reflejado en el item 27 del anexo C en caso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades del sector financiero o el item 32 del anexo D en caso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades de seguro. /3 Colocar el monto correspondiente al total de gastos reflejado en el item 39 del anexo C en caso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades del sector financiero o el item 61 del anexo D en caso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades de seguro.

No. DE DECLARACION (PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA):

1/

ANEXO B - FORMA PT - 99 ESTADO DE RESULTADOS

3/

TOTAL (Bs.)

aso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades industriales o el correspondiente al item 45 en es distintas a industriales, financieras y de seguro.

o en el item 27 del anexo C en caso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades del sector ntribuyentes dedicados principalmente a actividades de seguro.

en el item 39 del anexo C en caso de tratarse de contribuyentes dedicados principalmente a actividades del sector ntribuyentes dedicados principalmente a actividades de seguro.

No. DE DECLARACION (PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA): 1/

ANEXO C - FORMA PT - 99 ESTADO DE RESULTADOS DE CONTRIBUYENTES DEDICADOS PRINCIPALMENTE AL SECTOR FINANCIERO

R.I.F. 2/ EJERCICIO FISCAL:

4/

CODIGO DE LA REGIN: ___/___/___ al

5/

___/___/___

INDIQUE SI ESTE ANEXO ES SUSTITUTIVO (SI / NO): 6/

SI LA DECLARACION PRESENTADA ES SUSTITUTIVA INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA DECLARACION PRESENTADA ORIGINALMENTE:

No. DE DECLARACION. 7/

FECHA DE PRESENTACION: 8/

CONCEPTO
9

PARTES VINCULADAS (Bs.)

PARTES NO VINCULADAS (Bs.)

INGRESOS POR DISPONIBILIDADES (511.00) INGRESOS POR INVERSIONES EN TITULOS VALORES (512.00) INGRESOS POR CARTERA DE CRDITOS (513.00) INGRESOS POR OTRAS CUENTAS POR COBRAR (514.00) INGRESOS POR INVERSIONES EN EMPRESAS FILIALES, AFILIADAS Y SUCURSALES (515.00 / 535.00) INGRESOS POR OFICINA PRINCIPAL Y SUCURSALES (516.00 / 536.00) OTROS INGRESOS FINANCIEROS (519.00) INGRESOS POR RECUPERACIONES DE ACTIVOS FINANCIEROS (520.00) COMISIONES POR SERVICIOS (531.00) INGRESOS POR DIFERENCIA DE CAMBIO Y OPERACIONES CON DIVISAS (532.00) INGRESOS OPERATIVOS VARIOS (539.00) OTROS INGRESOS OPERATIVOS (533.00/ 537.00/ 538.00) INGRESOS EXTRAORDINARIOS (540.00) GANANCIA MONETARIA DEL EJERCICIO (550.00) INGRESOS POR OPERACIONES DE ARRENDAMIENTO FINANCIERO PRIMAS EMITIDAS INGRESOS POR SALVAMENTO OTROS INGRESOS TOTAL INGRESOS (9++26) GASTOS POR CAPTACIONES DEL PBLICO (411.00) GASTOS POR OTROS FINANCIAMIENTOS OBTENIDOS (414.00) OTROS GASTOS FINANCIEROS (412.00/ 413.00/ 415.00/ 416.00/ 417.00/418.00/ 419.00) COMISIONES POR SERVICIOS (431.00) GASTOS POR DIFERENCIAS DE CAMBIO Y OPERACIONES CON DERIVADOS (432.00) GASTOS POR INVERSIONES EN TITULOS VALORES (434.00) GASTOS POR INCOBRABILIDAD DE CRDITOS Y OTRAS CUENTAS POR COBRAR (420.00) GASTOS OPERATIVOS (433.00/ 436.00/ 438.00/ 439.00) GASTOS GENERALES Y ADMINISTRATIVOS (440.00) GASTOS EXTRAORDINARIOS (451.00) OTROS GASTOS (470.00/ 480.00) TOTAL GASTOS (28++38)

10 11 12

13

14 15

16 17

18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28

29

30 31

32 33

34 35 36 37 38 39

OFICINA RECEPTORA): 1/

E AL SECTOR FINANCIERO

3/

A ORIGINALMENTE:

RESENTACION: 8/

___/___/___

TOTAL (Bs.)

No. DE DECLARACION (PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA):

1/

ANEXO D - FORMA PT - 99 ESTADO DE RESULTADOS DE CONTRIBUYENTES DEDICADOS PRINCIPALMENTE A ACTIVIDADES DE SEGURO

R.I.F. 2/ EJERCICIO FISCAL:

4/

CODIGO DE LA REGIN: ___/___/___ al

5/

3/

___/___/___

INDIQUE SI ESTE ANEXO ES SUSTITUTIVO (SI / NO): 6/

SI LA DECLARACION PRESENTADA ES SUSTITUTIVA INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA DECLARACION PRESENTADA ORIGINALMENTE:

No. DE DECLARACION. 7/

FECHA DE PRESENTACION: 8/

___/___/___
PARTES VINCULADAS (Bs.) PARTES NO VINCULADAS (Bs.)

ITEM
INGRESOS:
9

CONCEPTO
Primas del Ejercicio (501.01) Prestaciones y Siniestros a Cargo de Reaseguradores (501.02) Gastos Operacionales Reembolsados por Reaseguradores (501.03) Participacin en las utilidades de reaseguradores (501.04) Reservas tcnicas del ejercicio anterior (501.05+521.05+541.06) Reservas tcnicas del ejercicio a cargo de reaseguradores (501.06+521.06+541.07) Impuesto a cargo de reaseguradores (501.07+521.07) Primas cobradas (521.01) Siniestros pagados por reaseguradores (521.02) Gastos Operacionales Reembolsados por Reaseguradores (521.03) Participacin en las Utilidades de Reaseguradores (521.04) Salvamento de Siniestros (521.08+541.09) Primas Aceptadas Seguros de Personas (541.01) Primas Aceptadas Seguros Generales (541.02) Prestaciones y Siniestros Pagados por Retrocesionarios (541.03) Gastos Operacionales Reembolsados por Retrocesionarios (541.04) Participacin en Utilidades de Retrocesionarios (541.05) Intereses a Cargo de Reaseguradas (541.08) Producto de Inversiones (581.01) Ajuste de Valores (581.02) Ingresos por Fideicomiso (581.03) Ingresos por Servicios (581.04) Beneficios Diversos (581.05) TOTAL INGRESOS (9++31) EGRESOS: Prestaciones Pagadas (301.01) Siniestros Pagados (301.02+321.01) Devolucin de Primas (301.03+321.02+341.02) Comisiones y Gastos de Adquisicin (301.04+321.03+341.03) Primas Cedidas en Reaseguro (301.05) Reservas Tcnicas del Ejercicio (301.06+321.05+341.05) Reservas Tcnicas del ejercicio anterior a cargo de Reaseguradores(301.07) Intereses Pagados a Reaseguradores (301.08) Gastos de Administracin (301.09+321.09+341.09+381.01) Reintegro por experiencia favorable (301.10) Medicina a futuro (301.11) Primas cedidas en reaseguro (321.04) Reservas Tcnicas del ejercicio anterior a cargo de reaseguradores (321.06) Intereses pagados a reaseguradores (321.07) Participacin de reaseguradores en salvamento de siniestros (321.08) Reintegro por experiencia favorable (321.10) Prestaciones y Siniestros Pagados (341.01) Primas Retrocedidas (341.04) Reservas Tcnicas del Ejercicio anterior a cargo de retrocesionarios (341.06) Intereses Pagados a retrocesionarios (341.07) Participacin de retrocesionarios en salvamento de siniestros (341.08) Egresos Financieros (381.02) Ajuste de Reservas de Provisin (381.03) Ajuste de Valores y Otros Activos (381.04) Prdidas en Activos (381.05) Egresos por Fideicomiso (381.06) Egresos por Servicios (381.07) Otros Egresos (381.08) TOTAL EGRESOS (33++60)

TOTAL (Bs.)

10

11 12

13

14 15 16 17

18 19 20 21 22

23

24 25 26 27 28 29 30 31 32

33 34 35

36 37 38

39 40 41 42 43 44

45 46

47 48 49 50

51 52

53 54 55 56 57 58 59 60 61

No. DE DECLARACION (PARA USO DE LA OFICINA RECEPTORA):

1/

ANEXO E - FORMA PT - 99 ANALISIS DE COSTO DE VENTAS

R.I.F.

2/

CODIGO DE LA REGIN:
4/

3/

EJERCICIO FISCAL:

___/___/___ al

5/

___/___/___

INDIQUE SI ESTE ANEXO ES SUSTITUTIVO (SI / NO):

6/

SI LA DECLARACION PRESENTADA ES SUSTITUTIVA INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA DECLARACION PRESENTADA ORIGINALMENTE:

No. DE DECLARACION. 7/

FECHA DE PRESENTACION:

8/

___/___/___

ITEM

CONCEPTO

PARTES VINCULADAS (Bs.)

PARTES NO VINCULADAS (Bs.)

TOTAL (Bs.)

9 10 11 12 13

PARTE A - SOLO PARA CONTRIBUYENTES QUE SE DEDIQUEN PRINCIPALMENTE A ACTIVIDADES INDUSTRIALES INVENTARIO INICIAL DE MATERIAS PRIMAS NACIONALES INVENTARIO INICIAL DE MATERIAS PRIMAS EXTRANJERAS COMPRAS NETAS NACIONALES COMPRAS NETAS EXTRANJERA INVENTARIO FINAL DE MATERIAS PRIMAS NACIONALES INVENTARIO FINAL DE MATERIAS PRIMAS EXTRANJERAS CONSUMO DE MATERIAS PRIMAS NACIONALES (9+11-13) CONSUMO DE MATERIAS PRIMAS EXTRANJERAS(10+12-14) INVENTARIO INICIAL DE PRODUCTOS EN PROCESO MANO DE OBRA DIRECTA

14 15 16 17 18

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

GASTOS INDIRECTOS DE FABRICACION: MANO DE OBRA INDIRECTA SUMIINISTROS DEPRECIACIONES DIVERSOS GASTOS DE FABRICA REGALIAS TOTAL GASTOS INDIRECTOS DE FABRICACION (20+...+24) COMPRAS NACIONALES DE PRODUCTOS SEMITERMINADOS COMPRAS EXTRANJERAS DE PRODUCTOS SEMITERMINADOS INVENTARIO FINAL DE PRODUCTOS EN PROCESO COSTO DE PRODUCCION INVENTARIO INICIAL DE PRODUCTOS TERMINADOS COMPRAS NETAS NACIONALES DE PRODUCTOS TERMINADOS COMPRAS NETAS EXTRANJERAS DE PRODUCTOS TERMINADOS INVENTARIO FINAL DE PRODUCTOS TERMINADOS COSTO DE PRODUCCION Y VENTAS PARTE B - SOLO PARA CONTRIBUYENTES QUE SE DEDIQUEN PRINCIPALMENTE A PRESTACIN DE SERVICIOS Costo de los Servicios Prestados

32 33 34

35 36 37 38 39 40

Honorarios Profesionales (Mano de Obra Directa) Materiales Directos Otros (mencione cual)

TOTAL COSTO DE LOS SERVICIOS PRESTADOS PARTE C - SOLO PARA CONTRIBUYENTES QUE SE DEDIQUEN PRINCIPALMENTE A ACTIVIDADES DISTINTAS A INDUSTRIALES, DE SERVICIO, FINANCIERAS Y DE SEGURO Inventario Inicial de Mercancas Nacionales Inventario Inicial de Mercancas Extranjeras Compras Netas Nacionales Compras Netas Extranjeras Total Mercancas Nacionales Disponibles para la Venta (35+37) Total Mercancas Extranjeras Disponibles para la Venta (36+38) Inventario Final de Mercancas Nacionales Inventario Final de Mercancas Extranjeras Costo de Venta Mercancas Nacionales (39-41) Costo de Venta Mercancas Extranjeras (40-42) Total Costo de Venta (43+44)

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51