Formulario para la Declaracin de Retenciones y Autoretenciones IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS Y SOBRETASA BOMBERIL

DISTRIBUCION GRATUITA, PROHIBIDA SU VENTA

CONTRIBUYENTE

No. 31190245464

AO GRAVABLE 2011

Gran Contribuyente [] Otros Agentes Retenedores [] MES GRAVABLE [] _________ (Escriba el mes gravable) Rgimen Comn [X] BIMESTRE GRAVABLE (Marque 'X') Ene - Feb Mar - Abr May - Jun Jul - Ago Sep - Oct Nov - Dic [1] [2] [3] [4] [5] [6]

MARQUE CON UNA 'X' SI ES: DECLARACION [X] PAGO ACTO [] CORRECCION [] A. IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Y/O AUTORETENCION 1- APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL SISTEMAS INFORMATICOS Y FARMACEUTICOS SAS 3- DIRECCION CLL 47 N. 33-90 AP 406 5- CORREO ELECTRNICO systemfarmasas@hotmail.es 6- ACTIVIDAD ECONOMICA DESARROLLADA INDUSTRIAL [] COMERCIAL [X] SERVICIOS [] FINANCIERA [] B. PAGO ACTO OFICIAL 8- TIPO DE ACTO

Nmero del Formulario Anterior:

2- C.C. [] NIT [X] T.I [] CE [] 900332259 4- TELEFONOS 3024985

DV 1

7- CDIGO E INGRESO ACT. PREDOMINANTE: [51132] $ 69695000 CDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 1: [7220] $ 720000 EXPORTADOR CDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 2: [5139] $ 5237000
[]

9- NUMERO DE ACTO

10- FECHA DE ACTO

TODOS LOS RENGLONES DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS CON ALGUN VALOR, EN CASO CONTRARIO ESCRIBA CERO (0). APROXIME LOS VALORES A MULTIPLOS DE MIL MAS CERCANO. NO ESCRIBA CENTAVOS C. LIQUIDACION AUTORETENCIONES 11- TOTAL INGRESOS BRUTOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO BASE DE AUTORETENCION 12- Menos: TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO AUTORETENCIONES 13- TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL DISTRITO BASE DE AUTORETENCION (rengln 11 menos rengln 12) 14- Menos: DEVOLUCIONES, REBAJAS Y DESCUENTOS 15- Menos: INGRESOS POR ACTIVIDADES NO SUJETAS 16- Menos: EXENCIONES 17- TOTAL INGRESOS POR OPERACIONES GRAVADAS BASE DE AUTORETENCION (rengln 13 menos renglones 14 al 16) 18- TOTAL AUTORETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADA EN EL PERIODO (Ver Instrucctivo) 19- AUTORETENCION DE AVISOS Y TABLEROS (15% rengln 18) 20- AUTORETENCION SOBRETASA BOMBERIL (3% Rengln 18) 21- TOTAL AUTORETENCIONES (Rengln 18 mas rengln 19 mas rengln 20) RETENCIONES 22- Menos: PARTE PROPORCIONAL DEL ANTICIPO PAGADO EN EL BIMENSTRE DE 2008 (Ver Instructivo) D. LIQUIDACION RETENCIONES 23- TOTAL RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADAS EN EL PERIODO 24- Menos: RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO QUE LE PRACTICARON DURANTE EL PERIODO 25- TOTAL RETENCIONES (Rengln 23 menos rengln 24) E. SANCIONES 26- Mas: SANCIONES F. SALDO A CARGO 27- TOTAL SALDO A CARGO (rengln 21 menos rengln 22 mas rengln 25 mas rengln 26) G. PAGO 28- VALOR A PAGAR 29- MAS: INTERESES DE MORA 30- TOTAL A PAGAR (rengln 28 ms rengln 29) H. FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE: 434.000 0 434.000 434.000 0 25.000 102.000 -77.000 75.652.000 0 75.652.000 0 0 0 75.652.000 433.000 65.000 13.000 511.000 0

NOMBRES Y APELLIDOS: GISETH PACHECO DELGADO C.C. [X] C.E. [] No. 32583596 CONTADOR [] REVISOR FISCAL [] NOMBRES Y APELLIDOS: C.C. [] C.E. [] No. TARJETA PROFESIONAL No. FIRMA:

TIMBRE Y SELLO DE LA ENTIDAD RECAUDADORA fecha de presentacin seleccionada por el contribuyente 16/09/2011

FORMULARIO PARA PAGO REGISTRADO POR INTERNET

(415)7707277260023(8020)031190245464(3900)00000000434000(96)20110916

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DISTRITO

No. 31190245464

AO GRAVABLE 2011

Gran Contribuyente [] Otros Agentes Retenedores [] MES GRAVABLE [] _________ (Escriba el mes gravable) Rgimen Comn [X] BIMESTRE GRAVABLE (Marque 'X') Ene - Feb Mar - Abr May - Jun Jul - Ago Sep - Oct Nov - Dic [1] [2] [3] [4] [5] [6]

MARQUE CON UNA 'X' SI ES: DECLARACION [X] PAGO ACTO [] CORRECCION [] A. IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Y/O AUTORETENCION 1- APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL SISTEMAS INFORMATICOS Y FARMACEUTICOS SAS 3- DIRECCION CLL 47 N. 33-90 AP 406 5- CORREO ELECTRNICO systemfarmasas@hotmail.es 6- ACTIVIDAD ECONOMICA DESARROLLADA INDUSTRIAL [] COMERCIAL [X] SERVICIOS [] FINANCIERA [] B. PAGO ACTO OFICIAL 8- TIPO DE ACTO

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2- C.C. [] NIT [X] T.I [] CE [] 900332259 4- TELEFONOS 3024985

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7- CDIGO E INGRESO ACT. PREDOMINANTE: [51132] $ 69695000 CDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 1: [7220] $ 720000 EXPORTADOR CDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 2: [5139] $ 5237000
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9- NUMERO DE ACTO

10- FECHA DE ACTO

TODOS LOS RENGLONES DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS CON ALGUN VALOR, EN CASO CONTRARIO ESCRIBA CERO (0). APROXIME LOS VALORES A MULTIPLOS DE MIL MAS CERCANO. NO ESCRIBA CENTAVOS C. LIQUIDACION AUTORETENCIONES 11- TOTAL INGRESOS BRUTOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO BASE DE AUTORETENCION 12- Menos: TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO AUTORETENCIONES 13- TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL DISTRITO BASE DE AUTORETENCION (rengln 11 menos rengln 12) 14- Menos: DEVOLUCIONES, REBAJAS Y DESCUENTOS 15- Menos: INGRESOS POR ACTIVIDADES NO SUJETAS 16- Menos: EXENCIONES 17- TOTAL INGRESOS POR OPERACIONES GRAVADAS BASE DE AUTORETENCION (rengln 13 menos renglones 14 al 16) 18- TOTAL AUTORETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADA EN EL PERIODO (Ver Instrucctivo) 19- AUTORETENCION DE AVISOS Y TABLEROS (15% rengln 18) 20- AUTORETENCION SOBRETASA BOMBERIL (3% Rengln 18) 21- TOTAL AUTORETENCIONES (Rengln 18 mas rengln 19 mas rengln 20) RETENCIONES 22- Menos: PARTE PROPORCIONAL DEL ANTICIPO PAGADO EN EL BIMENSTRE DE 2008 (Ver Instructivo) D. LIQUIDACION RETENCIONES 23- TOTAL RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADAS EN EL PERIODO 24- Menos: RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO QUE LE PRACTICARON DURANTE EL PERIODO 25- TOTAL RETENCIONES (Rengln 23 menos rengln 24) E. SANCIONES 26- Mas: SANCIONES F. SALDO A CARGO 27- TOTAL SALDO A CARGO (rengln 21 menos rengln 22 mas rengln 25 mas rengln 26) G. PAGO 28- VALOR A PAGAR 29- MAS: INTERESES DE MORA 30- TOTAL A PAGAR (rengln 28 ms rengln 29) H. FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE: 434.000 0 434.000 434.000 0 25.000 102.000 -77.000 75.652.000 0 75.652.000 0 0 0 75.652.000 433.000 65.000 13.000 511.000 0

NOMBRES Y APELLIDOS: GISETH PACHECO DELGADO C.C. [X] C.E. [] No. 32583596 CONTADOR [] REVISOR FISCAL [] NOMBRES Y APELLIDOS: C.C. [] C.E. [] No. TARJETA PROFESIONAL No. FIRMA:

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BANCO

No. 31190245464

AO GRAVABLE 2011

Gran Contribuyente [] Otros Agentes Retenedores [] MES GRAVABLE [] _________ (Escriba el mes gravable) Rgimen Comn [X] BIMESTRE GRAVABLE (Marque 'X') Ene - Feb Mar - Abr May - Jun Jul - Ago Sep - Oct Nov - Dic [1] [2] [3] [4] [5] [6]

MARQUE CON UNA 'X' SI ES: DECLARACION [X] PAGO ACTO [] CORRECCION [] A. IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Y/O AUTORETENCION 1- APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL SISTEMAS INFORMATICOS Y FARMACEUTICOS SAS 3- DIRECCION CLL 47 N. 33-90 AP 406 5- CORREO ELECTRNICO systemfarmasas@hotmail.es 6- ACTIVIDAD ECONOMICA DESARROLLADA INDUSTRIAL [] COMERCIAL [X] SERVICIOS [] FINANCIERA [] B. PAGO ACTO OFICIAL 8- TIPO DE ACTO

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2- C.C. [] NIT [X] T.I [] CE [] 900332259 4- TELEFONOS 3024985

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7- CDIGO E INGRESO ACT. PREDOMINANTE: [51132] $ 69695000 CDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 1: [7220] $ 720000 EXPORTADOR CDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 2: [5139] $ 5237000
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10- FECHA DE ACTO

TODOS LOS RENGLONES DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS CON ALGUN VALOR, EN CASO CONTRARIO ESCRIBA CERO (0). APROXIME LOS VALORES A MULTIPLOS DE MIL MAS CERCANO. NO ESCRIBA CENTAVOS C. LIQUIDACION AUTORETENCIONES 11- TOTAL INGRESOS BRUTOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO BASE DE AUTORETENCION 12- Menos: TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO AUTORETENCIONES 13- TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL DISTRITO BASE DE AUTORETENCION (rengln 11 menos rengln 12) 14- Menos: DEVOLUCIONES, REBAJAS Y DESCUENTOS 15- Menos: INGRESOS POR ACTIVIDADES NO SUJETAS 16- Menos: EXENCIONES 17- TOTAL INGRESOS POR OPERACIONES GRAVADAS BASE DE AUTORETENCION (rengln 13 menos renglones 14 al 16) 18- TOTAL AUTORETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADA EN EL PERIODO (Ver Instrucctivo) 19- AUTORETENCION DE AVISOS Y TABLEROS (15% rengln 18) 20- AUTORETENCION SOBRETASA BOMBERIL (3% Rengln 18) 21- TOTAL AUTORETENCIONES (Rengln 18 mas rengln 19 mas rengln 20) RETENCIONES 22- Menos: PARTE PROPORCIONAL DEL ANTICIPO PAGADO EN EL BIMENSTRE DE 2008 (Ver Instructivo) D. LIQUIDACION RETENCIONES 23- TOTAL RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADAS EN EL PERIODO 24- Menos: RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO QUE LE PRACTICARON DURANTE EL PERIODO 25- TOTAL RETENCIONES (Rengln 23 menos rengln 24) E. SANCIONES 26- Mas: SANCIONES F. SALDO A CARGO 27- TOTAL SALDO A CARGO (rengln 21 menos rengln 22 mas rengln 25 mas rengln 26) G. PAGO 28- VALOR A PAGAR 29- MAS: INTERESES DE MORA 30- TOTAL A PAGAR (rengln 28 ms rengln 29) H. FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE: 434.000 0 434.000 434.000 0 25.000 102.000 -77.000 75.652.000 0 75.652.000 0 0 0 75.652.000 433.000 65.000 13.000 511.000 0

NOMBRES Y APELLIDOS: GISETH PACHECO DELGADO C.C. [X] C.E. [] No. 32583596 CONTADOR [] REVISOR FISCAL [] NOMBRES Y APELLIDOS: C.C. [] C.E. [] No. TARJETA PROFESIONAL No. FIRMA:

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