UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA UNIVERSITARIA DE RECURSOS HUMANOS DEL EQUIPO DE SALUD LICENCIATURA EN ENFERMERIA

CATEDRA: PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE CRTICO

TITULO: PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE EPOC DOCENTE TITULAR: Lic. Jorge Roberto Bravo DOCENTES AYUDANTES: Lic. Rodas, Vctor

2DO Ao, Comisin A AUTORES: Gomez, Mara del Carmen Leguizamn Chavez, Viviana Sciola, Pablo Martin DNI 24.502.537 DNI 16.584.165 DNI 24.541.524

FECHA DE PRESENTACION: 24 DE SEPTIEMBRE DE 2010

PROLOGO

El ejercicio profesional de la enfermera ha alcanzado una filosofa de responsabilidad y comportamiento tico para el cuidado de la vida humana, sustento que le da significado a su prctica misma que contribuye para que el hombre obtenga bienestar en todos los aspectos durante su ciclo de vida. La prctica de enfermera est dirigida a proporcionar cuidados al usuario de acuerdo a sus necesidades humanas, en cualquier mbito donde se encuentre tomando en cuenta los aspectos biolgico, psicolgico, social y espiritual. Adems, forma parte importante del equipo de salud, al actuar en colaboracin con otras disciplinas. Su esencia es el cuidado del hombre de forma holstica, en todas sus dimensiones, por lo que se requiere aplicar un mtodo sistemtico que permita valorar, diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar sus intervenciones en los usuarios con el fin de conservar y recuperar la salud. Los profesionales de enfermera requieren de fundamentos cientficos propios, cristalizados en el proceso de enfermera, que gue en forma planeada, sistematizada y organizada sus acciones. En particular, el proceso de enfermera se ha realizado en un paciente con ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA pretende identificar los problemas de salud reales y potenciales que permitan la toma de decisiones con base en el conocimiento y evidencia existente del cuidado de enfermera para ser aplicado en forma sistemtica y organizada.

INDICE

Tema

Pagina

Cartula.. 01 Prologo 02 ndice... 03 Introduccin.04 Presentacin y valoracin del pte... 05 Investigacin Bibliogrfica.06 a 14 Indicaciones medicas.14 Farmacologa...14 a 21 Glosario.22 Cuadro de confrontacin de datos23 Cuadro de taxonomas....24 a 33 Bibliografa.34 Anexo..35

INTRODUCCIN

Qu es un proceso de atencin de enfermera?, se preguntara usted, al leer el siguiente trabajo, trataremos de explicrselo sintticamente: Un proceso tiene etapas, en este caso de tipos dinmicas, continuas pero integradas a diferentes fases, ordenadas lgicamente que tienen por objetivo la adecuada planificacin y ejecucin de los cuidados del paciente con un enfoque holstico( requerimientos fsicos, biolgicos, psicolgicos, culturales, sociales y espirituales). La enfermera utiliza un modelo aceptado que corresponde al mtodo cientfico, que nos permite estructurar de manera eficaz las intervenciones desde el primer contacto con el paciente hasta la finalizacin de las actividades encuadradas dentro de su mbito de responsabilidades (se dividen en 5 fases: valoracin diagnostico de enfermera planificacin de cuidados ejecucin y evaluacin. Esperamos que ahora comprenda mejor el siguiente trabajo, ya que desarrollaremos un P.A.E a un paciente con un EPOC reagudizado y evaluaremos las deficiencias y posibles alteraciones a la cual est expuesto. Esto es de suma importancia para que se interiorice en el rol que desempea enfermera da a da.

PRESENTACION DEL PACIENTE Paciente J.P. argentino de sexo masculino 65 aos casado jubilado obra social PAMI, ingresa procedente de la guardia a la unidad de cuidados intensivos. La informacin se ha recogido del

personal, de la historia clnica del paciente y de la familia. Al ingreso a la unidad se procede a la intubacin orotraqueal colocndolo en asistencia ventilatoria mecnica. MOTIVO DE CONSULTA El paciente consult por dificultad para respirar la cual ha venido aumentando progresivamente hasta presentar disnea de reposo, que le impeda realizar las actividades de autocuidado. Segn refiere la familia tena fiebre, expectoracin amarilla, tos poco productiva, ansiedad, cefalea y confusin mental. DIAGNOSTICO MEDICO: EPOC REAGUDIZADO ANTECEDENTES PERSONALES Tabaquista de 40 cigarrillos diarios desde los 20 aos hasta la actualidad. Obeso, hipertenso, bronquitis crnica diagnosticada. VALORACION DEL PACIENTE EXPLORACION FISICA Control de Signos Vitales: TA 190/100 mmhg, TAM: 130 mmhg, FC: 124, lat x FR: 16 x (ARM) T axilar 38,5 C Sat: 84% Piel y Mucosas: Cianosis generalizadas, mucosas hipocoloreadas, semihidratada. Aparato Respiratorio: Mala entrada de aire bilateral, murmullo vesicular disminuido, se auscultan roncus, sibilancias, crepitantes en ambos campos pulmonares. Mala mecnica ventilatoria. Presenta trax en tonel. Aparato cardiovascular: se ascultan ruidos cardiacos en los 4 focos, pulsos perifricos positivos. Abdomen: globoso, distendido, sin reaccin peritoneal. Sistema Nervioso central: deterioro del sensorio. Paciente con sonda nasogstrica, tubo endotraqueal, conectado AVM, doble va perifrica, sonda vesical. DATOS DE LABORATORIO Hematocrito: 37% Glbulos Blancos: 18.100 mm3 Plaquetas: 210.000 mm3 Sodio: 135 meq/l Potasio: 4,5 meq/l Glucemia: 140 mg/dl Gasometra arterial pH: 7,30 pCo2:64 pO2: 70 HcO3: 32 Sat: 84 TRATAMIENTO MEDICO Intubacin endotraqueal AVM (asistencia ventilatoria mecnica) NBZ c/ solucin fisiolgica + 20 de gotas de salbutamol + 40 gotas de Ipratropio c/ 3 hs ECG: diario

PHP Da 5% + 15 meq de CKL por frasco a 21 got x // de Da 5% 250 mL + 6 amp de Fentanilo a 11 ml/ hora // de Da 5% 150 mL + 8 amp de Midazolam a 11 ml/ hora Medicacin Endovenosa Claritromicina 500 mg cada 12 hs Ampicilina Sulbactam 1,5 g cada 6 horas Ranitidina 50 mg cada 6 horas Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas Dipirona si la temperatura es mayor o igual a 38 C Medicacin Subcutnea Heparina 5000 ui cada 12 hs Alimentacin Enteral K108: Lotrial 10 mg cada 12 hs Amlodipina 5 mg cada 12 hs Teosona 100 mg cada 8 hs Alimentacin enteral 1000ml = 1000 caloras da HGT cada 8 hs

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica es definida como una condicin caracterizada por anormalidades en los flujos espiratorios. Esta entidad comprende fases evolutivas de tres enfermedades en cuyo transcurso puede desarrollarse obstruccin crnica al flujo areo: Enfisema Pulmonar, Bronquitis Crnica y Asma Crnica Persistente.

Enfisema Pulmonar: se define cuando patolgicamente por los cambios destructivos de las paredes alveolares y por el agrandamiento de espacios areos dstales a los bronquios terminales no respiratorios. Bronquitis Crnica: se define sintomatolgicamente como la hipersecrecin de moco y tos productiva crnica o recurrente durante un mnimo de tres meses al ao y al menos dos aos consecutivos en los pacientes que se ha descartado otras causas. Asma Crnica Persistente: solo a los pacientes con episodio de asma bronquial de larga data no fumadores, cuya evolucin a lo largo de los aos conduce a una severa obstruccin fija al flujo areo con exacerbaciones ocasionales, es incluida dentro de dicha entidad. El factor de riesgo ms importante en la etiologa de la EPOC es el hbito tabquico. Son importantes la edad de inicio, los paquetes/ao y el hbito actual. Hay que tener en cuenta que slo el 15% de los fumadores desarrollarn limitacin al flujo areo, pero no se dispone de instrumentos para detectar precozmente a estos fumadores susceptibles. Al analizar los factores de riesgo relacionados con la EPOC tambin hay que considerar: Es especialmente importante proteger a los nios de los ambientes con humo de tabaco. No se conoce con precisin el papel de la polucin en la etiologa de la EPOC pero seguramente desempea un papel en las reagudizaciones. No queda claro el papel de la hiperactividad bronquial inespecfica en el desarrollo de la EPOC en fumadores. Hay una elevada prevalencia de hombres con EPOC. La morbilidad y la mortalidad son inversamente proporcionales al estado socioeconmico. La interaccin entre los factores ocupacionales y el tabaco aumentan la proporcin de EPOC. Es la nica alteracin gentica conocida que puede producir EPOC. EPIDEMIOLOGIA La mayora de los datos actuales sobre prevalencia, morbilidad y mortalidad provienen de los pases desarrollados, de todas maneras, los datos no siempre son confiables y precisos porque tener estas cifras es complicado y caro. Los datos disponibles de prevalencia y morbilidad subestiman la magnitud del problema, dado que la enfermedad se diagnostica cuando es relativamente evidente y es un estadio relativamente avanzado. Los datos sobre mortalidad tambin subestiman la real incidencia de la EPOC como causa de muerte. Actualmente, la EPOC es la cuarta causa ms comn de enfermedad y es la nica dentro de las diez primeras que sigue en aumento, ya que las cardiovasculares y las neoplasias estn en descenso. Su incidencia ha aumentado notablemente en Europa y Japn; en Espaa, su prevalencia es del 9% en adultos entre 40 y 70 aos de edad, aunque slo el 22% estn diagnosticados. La OMS ha predicho que la enfermedad se convertir para el ao 2020 en la quinta causa de morbilidad (actualmente es la duodcima) y la tercera gran causa de mortalidad (actualmente la cuarta). Alrededor de 16 millones de personas la padeceran en los Estados Unidos y es la cuarta causa de muerte entre los 65 y 84 aos de edad, ha aumentado un 33% entre 1979 y 1992 Y causado 112.000 muertes en 1998. El impacto econmico de la enfermedad es alto, de aproximadamente 30 billones de dlares (20 billones para los costos directos y 10 billones para los costos indirectos) en los Estados Unidos. Como se sabe, la enfermedad no se diagnostica hasta que el paciente refiere disnea o presenta una exacerbacin, en consecuencia, la EPOC es sub diagnosticada y probablemente muchas de estas cifras estn subestimadas. Es necesario mejorar el diagnstico y la teraputica para enfrentar esta devastadora enfermedad. Adems de las cifras internacionales presentadas, se muestra la tasa de mortalidad en nuestro pas por EPOC y su crecimiento significativo a partir de 1980. Es interesante sealar tambin que la mortalidad por asma disminuy gracias a la eficacia del tratamiento disponible en la actualidad para su control.

Fisiopatologa En estadios iniciales de la enfermedad, los sntomas pueden estar ausentes o ser mnimos, aunque su diagnstico siempre debe considerarse en toda persona mayor de 40 aos que fuma (o ha sido fumador) o tiene historia de exposicin a otros factores de riesgo y que tiene alguno de los siguientes sntomas: Tos crnica: En general, productiva e inicialmente por las maanas pero posteriormente se presenta durante todo el da. No tiene relacin con el grado de obstruccin al flujo areo. Expectoracin: El volumen diario de la expectoracin es, normalmente, menor de 60 ml/da y de caracterstica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede indicar exacerbacin. Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La expectoracin hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. Disnea: Se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolucin de la enfermedad hasta limitar las actividades de la vida diaria. Como instrumento de medida se recomienda la escala modificada : Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos cien metros o a los pocos minutos de andar en llano. Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. Los pacientes con EPOC presentan aumento de la capacidad pulmonar total y del volumen residual, con capacidad vital normal o disminuida. Los sntomas producidos a nivel del sistema nervioso central, consisten en alteraciones del sensorio caracterizadas por somnolencia, desorientacin, confusin, excitacin y, a veces coma. Es muy importante considerar la posible presencia de insuficiencia respiratoria cuando aparecen estos sntomas, ya que en tal caso el paciente puede no presentar sntomas respiratorios. El desarrollo de cefaleas y aun de edemas de papila puede ocurrir en forma secundaria a la vasodilatacin vascular cerebral por hipercapnia. La presencia de signos referidos a alteraciones de los msculos respiratorios indica una gravedad extrema del cuadro y la posibilidad de un paro respiratorio inminente. La manifestacin ms comn, pero tambin menos especfica, es la respiracin rpida y superficial. La respiracin paradjica se diagnostica al observar depresin abdominal cuando el trax se distiende en la inspiracin, en comparacin con la situacin normal en la cual ambas

cavidades, la torcica y la abdominal, se expanden cuando desciende el diafragma. La alternancia respiratoria ms infrecuente, consiste en periodos de actividad muscular inspiratoria totalmente realizada por los msculos de la pared torcica periodos de actividad diafragmtica exclusiva. Una vez sospechada la insuficiencia respiratoria por los signos o los sntomas se debe confirmar con la gasometra arterial .Para diagnosticar la insuficiencia respiratoria aguda debe haber una reduccin significativa en la PO2 basal del paciente y/o una elevacin del PCO2 con acidosis respiratoria. Es importante definir la insuficiencia respiratoria aguda como una alteracin funcional de los mecanismos fisiolgicos ms que establecer un nivel determinado de PO2 o PCO2, ya que los pacientes con EPOC tienen valores basales diferentes y casi siempre anormales. Suelen requerir cifras de PO2 60 mmhg respirando aire y/o una PCO2 de 50 mmhg o mayor acompaadas por una situacin de deterioro clnico rpido. En algunos casos las alteraciones son notables y es posible que se observen cifras de PO2 30 mmhg respirando aire y una PCO2 80 mmhg. La repercusin clnica suele variar segn el grado de adaptacin del paciente a cifras habitualmente anormales y a la rapidez con que se produjeron las alteraciones ms recientes. que alterna con

Pruebas complementarias para determinar el cuadro clnico Radiografa de trax postero-anterior y lateral: Se recomienda realizarla en la valoracin inicial para excluir otras alternativas diagnsticas y establecer la presencia de comorbilidad, como la insuficiencia cardiaca. Tiene una baja sensibilidad para la deteccin de EPOC. Puede ser normal o mostrar hiperinsuflacin pulmonar, aplanamiento hemidiafragmtico, bullas o signos de hipertensin arterial pulmonar. TAC Tomografa computarizada de alta resolucin: No est indicada de forma rutinaria. Se recomienda su uso en el estudio pre quirrgico de la ciruga de la EPOC y

para el diagnstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias. Tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiografa de trax para la deteccin de enfisema, pero no para bronquitis crnica o asma. Electrocardiograma: Es til para detectar comorbilidad cardiaca. Valora el crecimiento de cavidades derechas, pero es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensin pulmonar. Ecocardiograma: Indicado si se sospecha hipertensin pulmonar significativa y para el estudio de comorbilidad cardiaca. Hematologa: Es til para detectar anemia, policitemia (indicativa de hipoxia crnica) o eosinofilia (asma). Un hematocrito bajo indica mal pronstico en los pacientes que reciben tratamiento con oxigenoterapia. Gasometra arterial: Es aconsejable realizarla si con pulsioximetra obtenemos una SaO2 <92%, el FEV1 <50% del valor de referencia, existen datos clnicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha y para la prescripcin de oxigenoterapia domiciliaria. Pulsioximetra: Indicada si hay cianosis, cor pulmonale o FEV <50% y para valorar la necesidad de oxigenoterapia. Alfa1 anti tripsina: Su determinacin es aconsejable en pacientes con historia familiar de EPOC o en aquellos diagnosticados a edad temprana (4-5 dcada).

Algoritmo de sospecha clnica de Epoc

Clasificacin Exploracin fsica: La exploracin fsica raramente es diagnstica en la EPOC. Los signos fsicos de limitacin al flujo areo no estn presentes hasta fases avanzadas de la enfermedad y su deteccin tiene relativamente baja sensibilidad y especificidad. Es importante pesar y medir al paciente para calcular el ndice de masa corporal.

Espirometra forzada con test de broncodilatacin: Es imprescindible en la valoracin inicial para establecer el diagnstico, la gravedad, estimar el pronstico y en el seguimiento de los pacientes para ver la evolucin de la funcin pulmonar y la respuesta al tratamiento. No debera ser usada para demostrar obstruccin en pacientes asintomticos. Se considera que existe obstruccin al flujo areo si el cociente entre el volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) post broncodilatacin es inferior a 0,7. La gravedad de la obstruccin se establece en funcin del valor del FEV1. Este valor debe ser menor del 80% del establecido como valor de referencia en funcin de la edad, altura, sexo y raza. En funcin del resultado de la espirometra, la EPOC se clasifica en: EPOC leve: FEV1 80% EPOC moderada: FEV1 50% y <80%. EPOC grave: FEV1 30% y <50%. EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% con insuficiencia respiratoria crnica (PO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar). Es el mtodo que mejor permite demostrar la obstruccin del flujo areo.

Sistema broncopulmonar normal Pulmn Conductos y caja areos torcica

Flujo areo, restauracin elstica, resistencia area de los conductos.

Sistema broncopulmonar con bronquitis

Conductos Pulmn y caja areos torcica estrechos

Flujo areo disminuido, restauracin elstica, resistencia area de los conductos aumentada

Sistema broncopulmonar con enfisema Conductos Pulmn areos y caja torcica con movimientos reducidos

Flujo areo disminuido, restauracin elstica disminuida, resistencia area de los conductos

Tratamiento Se utilizarn medidas farmacolgicas, no farmacolgicas y, en ltimo trmino, tratamiento quirrgico y de cuidados paliativos. La eleccin ms adecuada deber realizarse de forma individualizada en funcin de la espirometra, clnica, frecuencia y severidad de las exacerbaciones, presencia de complicaciones y situaciones comrbidas y necesidades del paciente. Educacin Sanitaria: Debe realizarse a todo paciente con EPOC y su familia, independientemente del estado de la enfermedad en que se encuentre, adaptando los contenidos a cada situacin y por parte de cualquier profesional sanitario: Control de la respiracin Relajacin Beneficio del ejercicio Importancia del cese del hbito tabquico Conocimiento adecuado de la tcnica inhalatoria

 Reconocimiento y manejo inmediato de las reagudizaciones Informacin sobre las complicaciones Tratamiento con oxigeno Apoyos sociales existentes

Cese del hbito tabquico: Es la intervencin ms eficaz. Es la nica que reduce el riesgo de desarrollo y progresin de la enfermedad, lo que la convierte en objetivo de salud. Valoracin del estado nutricional: En todo paciente con EPOC debe ser calculado el IMC. Hasta un 25% de pacientes con EPOC en estadios moderado muy grave presentan bajo peso, lo que constituye un factor de riesgo independiente para mortalidad. Los profesionales sanitarios debern valorar la presencia de situaciones comrbidas que puedan estar influyendo en ello. Use todo el apoyo posible para poder abandonar el hbito (ayuda psicolgica, terapia de reemplazos de nicotina, etc.)

Tome todos los medicamentos que le prescribe su mdico Evite todos los irritantes respiratorios (humo de tabaco, contaminacin del aire, determinados gases) Evitar resfros Realice ejercicios fsicos y lleve una dieta sana. Adaptado al estado de la enfermedad y a las necesidades y recursos disponibles. Incluiran ejercicios a resistencia y fuerza de miembros superiores e inferiores y entrenamiento de msculos respiratorios. Valoracin estado nutricional: No existe evidencia de que los suplementos nutricionales solos sean suficientes para mejorar el estado nutricional, a no ser que vayan acompaados de programas de ejercicio fsico. En todo paciente con EPOC debe ser calculado el IMC. Hasta un 25% de pacientes con EPOC en estados moderado muy grave presentan bajo peso, lo que constituye un factor de riesgo independiente para mortalidad. Los profesionales sanitarios debern valorar la presencia de situaciones comrbidas que puedan estar influyendo en ello. Manejo ambiental: Debe reducirse la exposicin a contaminacin intra y extra domiciliaria. Los pacientes deben evitar el uso de combustible intra domiciliarios muy contaminantes, como lea o parafina. Idealmente deben usar calefaccin elctrica. Algunos purificadores ambientales con filtro disminuyen eficazmente el nmero de partculas en el ambiente del paciente. Valoracin del estado mental: Patologas con una elevada prevalencia en este grupo de pacientes. Deben tenerse en cuenta especialmente en aquellos con SaO2 inferior al 92%, disnea severa o que hayan precisado ingreso hospitalario. El tratamiento ser el convencional, valorando siempre la depresin respiratoria como efecto secundario del mismo. Vacunaciones:

Antigripal: Todos los pacientes con EPOC deben vacunarse anualmente. Es ms efectiva en pacientes
ancianos. Reduce la morbimortalidad en un 50% y la incidencia de hospitalizaciones en un 39%.

Antineumoccica: Todos los pacientes con EPOC de ms de 65 aos o aquellos con menos de 65
aos y FEV1 < al 40% (EPOC grave) deben vacunarse con la vacuna antineumoccica. Reduce la posibilidad de bacteriemia y de neumonas, principalmente en el grupo de edad de menos de 65 aos, aunque no parece que tenga impacto sobre la morbimortalidad.

Tratamiento farmacolgico: Ninguno de los frmacos utilizados modifican la progresin de la enfermedad. Su introduccin deber realizarse de forma progresiva e individualizada a medida que esta avanza: Frmacos broncodilatadores (agonistas B2, anti colinrgicos y metilxantinas) Constituyen la base del tratamiento farmacolgico. Aportan mejora clnica a largo plazo, de la capacidad para el ejercicio y de la limitacin al flujo areo, aunque no exista correlacin con cambios espiromtricos. La va de administracin de eleccin es la inhalatoria, ya que permite obtener los mayores beneficios sobre la va area con los menores riesgos. El mecanismo seleccionado para ello depender de la disponibilidad, destreza y habilidad del paciente, sin que existan trabajos que aporten mayor respuesta en la formulacin presurizada o en polvo seco, aunque sta ltima posiblemente aporte mayor depsito de frmaco en la va area y elimina la necesidad de sincronizacin para la inhalacin. La formulacin presurizada es preferible acompaarla del uso de espaciadores que incrementan el depsito del frmaco en el rbol bronquial, requiere de menor capacidad de inspiracin y coordinacin. La limpieza de stos no debe realizarse ms de una vez por mes y deben cambiarse cada 6-12 meses. La administracin en forma nebulizada solo se recomienda cuando la tcnica inhalatoria no sea posible y exista una capacidad vital inferior a 7 mL/Kg., ya que es ms cara e ineficaz que la va inhalatoria y precisa mantenimiento. Debera prescribirse despus de la valoracin por el especialista y mantenerla si existe reduccin de los sntomas, incrementa la capacidad para el ejercicio y para las actividades de la vida diaria y mejora la funcin pulmonar. Las dosis de frmacos a utilizar son ms altas que para la va inhalatoria y los anticolinrgicos solo pueden manejarse con mascarilla. Los frmacos pueden prescribirse a demanda o pautados regularmente.

Broncodilatadores de accin corta (Beta2: Salbutamol y Terbutalina; Anticolinrgicos: Bromuro de

Ipratropio): Utilizados a demanda, son los frmacos recomendados en estadios leves de la EPOC con manifestaciones clnicas.

Broncodilatadores de accin prolongada (Beta2: Salmeterol, Formoterol; Anticolinrgicos: Tiotropio):

Pautados regularmente, son los frmacos recomendados para su uso en estado grave a muy grave de la enfermedad. No hay suficiente evidencia para potenciar el uso de unos sobre otros, aunque la presentacin del anticolinrgicos en esta formulacin puede mejorar la cumplimentacin teraputica y una reciente revisin sistemtica apoya su uso frente a los beta 2. Metilxantinas (Teofilina): Aunque ha demostrado su efecto broncodilatador, es potencialmente ms txica que los dems, por lo que debe considerarse frmaco de segunda lnea. Las formulaciones retardadas son las que han demostrado su eficacia en la EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la funcin respiratoria y mejorar los sntomas respiratorios matutinos. Su uso puede valorarse en pacientes en estado leve con sntomas si no disponemos de broncodilatadores inhalados, o en pacientes en estado moderado muy grave en quienes la terapia broncodilatadora de accin prolongada no consigue controlar los sntomas y se precisa un control adicional de los mismos. Corticoides: Sus indicaciones y eficacia en el paciente con EPOC estable, est mucho ms limitada que en los pacientes con asma.

 Corticoides inhalados en monoterapia: No han demostrado efecto sobre la funcin pulmonar,

sntomas, frecuencia y severidad de las exacerbaciones y calidad de vida en comparacin con la terapia combinada de broncodilatadores, por lo que su uso no est indicado en esta presentacin.

Corticoides inhalados en terapia de combinacin con B2 (Fluticasona + Salmeterol; Budesonida

+ Formoterol): Reducen el nmero de exacerbaciones, mejora la funcin pulmonar y la calidad de vida de los pacientes, pero no tiene efecto sobre la mortalidad e incrementa la probabilidad de neumona. Su uso est indicado en pacientes en estado grave - muy grave que hayan tenido ms de una exacerbacin anual y su retirada se acompae de un deterioro clnico.

Corticoides inhalados en terapia de combinacin con anticolinrgicos: No existen ensayos a este

respecto.

Triple terapia inhalada: corticoides + B2 + anticolinrgicos: Produce beneficios sobre la funcin

pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las exacerbaciones. El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC estable se ha relacionado con un riesgo significativo de neumona que aumenta cuando se emplean dosis altas durante periodos cortos.

Corticoides orales: La respuesta adecuada a una pauta corta de corticoides orales durante las
exacerbaciones agudas, son un mal predictor de respuesta a los corticoides inhalados y solo un 10% de pacientes con EPOC obtienen un 20% de mejora en la funcin respiratoria con su uso, por lo que teniendo en cuenta sus mltiples efectos secundarios, el uso de forma prolongada de dosis bajas de corticoides orales no est recomendado en pacientes con EPOC. Agentes mucolticos/ antioxidantes (N-acetilcistena, Ambroxol, Carbocisteina, Yodopropilidenglicerol) Su uso se asocia a una discreta disminucin en la frecuencia de exacerbaciones, por lo que puede considerarse en pacientes con tos productiva crnica, secreciones muy espesas, exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios por esta razn. En pacientes con EPOC moderada y grave, puede valorarse su uso durante los periodos de invierno si no estn utilizando corticoides inhalados. Terapia antitusiva: Su uso de forma regular no est indicado en pacientes con EPOC. Antibioterapia profilctica: El uso profilctico y continuo de antibiticos no ha demostrado que tenga efecto sobre la disminucin de la frecuencia de exacerbaciones, por lo que no est indicado su uso. Oxigenoterapia domiciliaria: La administracin a largo plazo est indicada en pacientes con EPOC muy grave que tienen: Pao2 55 mmHg o SaO2 88% con o sin hipercapnia Pao2 entre 55 y 60 mmHg o SaO2 del 88% si existe hipertensin pulmonar, edemas en miembros inferiores sugestivos de insuficiencia cardiaca derecha o policitemia (hematocrito superior al 55%) en quienes ha demostrado mejorar la supervivencia. Dicha indicacin se realizar con el paciente en situacin clnica estable (pasados 3 meses desde la ltima reagudizacin, si es que la hubo) y, a poder ser, tras la realizacin de dos gasometras arteriales separadas entre s al menos 3 semanas. Si se realizase despus de un proceso agudo de exacerbacin, se necesita una reevaluacin a los 3 meses para mantener la indicacin definitiva.

La pulsioximetra es vlida para realizar el seguimiento y realizar los ajustes necesarios en el flujo de O2. La fuente de oxigeno a utilizar depender de las necesidades del paciente, pero es deseable que para domicilio se le proporcionen concentradores. En caso de que el paciente presente desaturacin de oxgeno con el ejercicio, puede evaluarse el uso de sistemas porttiles para utilizar en estos momentos. La hipercapnia con pH compensado no es una contraindicacin para su indicacin, siendo frecuente que en el transcurso de este tratamiento, el paciente mantenga PCO2 >55 mmHg con pH neutro. Tratamiento quirrgico: En situaciones muy especficas puede plantearse el tratamiento quirrgico del paciente con EPOC. Trasplante pulmonar: Puede ser uni o bipulmonar. Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: nicamente indicada en pacientes con enfisema heterogneo de predominio en lbulo superior y con baja capacidad para el ejercicio. Bullectoma: Puede valorarse en pacientes que presentan bullas que impiden la expansin de un rea pulmonar y provocan hemoptisis, infecciones y dolor torcico.

Esquema general de tratamiento segn gravedad de la EPOC EPOC General Supresin tabaco Leve Vacunacin antigripal a y antineumoccic Estadio evolutivo inicial Broncodilatador Persistencia de de

sntomas de Broncodilatadores

accin corta a demanda

accin corta pautados regularmente (solos o en combinacin)

Moderada

Educacin Sanitaria

Broncodilatadores asociacin regularmente Broncodilatadores

en Valorar

asociar

pautados corticoides inhalados en Asociar metilxantinas de

Grave

asociacin regularmente Muy grave

pautados accin prolongada + Rehabilitacin pulmonar de corticoides tratamiento

corticoides inhalados Asociar metilxantinas de Ciclos accin prolongada Uso de inhalados domiciliaria orales corticoides Valorar

Rehabilitacin quirrgico

pulmonar Oxigenoterapia

Asistencia ventilatoria mecnica El objetivo fundamental de la asistencia ventiladora mecnica (AVM) en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda es mantener en intercambio gaseoso y aliviar el trabajo de los msculos respiratorios hasta que la situacin revierta, evitando la lesin pulmonar iatrognica u otras complicaciones.

Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva (VNI): Se refiere a la tcnica que

aumenta la ventilacin alveolar sin invadir la va area con un tubo orotraqueal.

Asistencia ventilatoria mecnica invasiva (VI): Estara reservada para los

pacientes con disnea moderada a severa, incluye colocacin de tubo orotraqueal. Esta tcnica da respuesta fisiolgica rpida (disminucin de la PCO 2, aumento del pH y mejora en la oxigenacin). Cuando la insuficiencia respiratoria es muy grave el paciente presenta contra indicaciones para la VNI o esta ha fracasado es necesario recurrir a la intubacin orotraqueal y la AVM convencional. No existe evidencia de que algn modo de VM sea superior a otro en la fase inicial del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. Puede utilizarse cualquiera de los modos habituales de sostn respiratorio total o parcial: Ventilacin controlada, asistida /controlada, ventilacin mandatoria intermitente o ventilacin con presin de soporte. La eleccin debe depender del juicio clnico, de la experiencia, de la disponibilidad de la tecnologa de los ventiladores en cada servicio, aunque es importante tener en cuenta que los msculos respiratorios deben realizar al principio el menor trabajo posible a fin de recuperarse de la sobre carga previa.

Las estrategia para utilizar en un paciente ventilado en forma invasiva, si bien depende de cada enfermo y de su evolucin, incluye: poner en reposo los msculos respiratorios, revertir la hipoxemia, evitar el atrapamiento areo y sus complicaciones e intentar la separacin del paciente del ventilador tan pronto como las condiciones que lo llevaron a requerir VM haya mejorado o desaparecido.

Aspectos radiolgicos

Las radiografas de trax suelen ser normales en los primeros estadios de la EPOC. Radiografa de trax postero-anterior y lateral: Se recomienda realizarla en la valoracin inicial para excluir otras alternativas diagnsticas y establecer la presencia de comorbilidad, como la insuficiencia cardiaca. Tiene una baja sensibilidad para la deteccin de EPOC. Puede ser normal o mostrar hiperinsuflacin pulmonar, aplanamiento hemidiafragmtico, bullas o signos de hipertensin arterial pulmonar. La evolucin natural de la EPOC es la de larga duracin. Los pacientes afectados son casi siempre fumadores. En los pacientes con enfisema el examen radiolgico suele revelar signos de hiperinsuflacin pulmonar caracterizada por hiperlcidez, descenso diagramtico, aumento de los espacios intercostales, aumento del espacio retro esternal y horizontalizacin o incluso concavidad del diafragma. La disminucin de las marcas vasculares perifricas es el signo que mejor evidencia la destruccin alveolar. En los pacientes con bronquitis crnica y sin enfisema importante hay prominencia de las marcas vasculares y engrosamiento de las bronquiales, y es frecuente observar alteraciones de la silueta cardiaca con prominencia de los arcos pulmonar y aumento del dimetro cardiaco a expensas de las cavidades derechas.

ENFISEMA PULMONAR

BRONQUITIS CRNICA

1. Hiperinsuflacin (retroceso elstico y 1. Hiperinsuflacin y oligohemia (en obstruccin de pequeas vas areas): ausencia de enfisema pulmonar por Pstero -anterior: Altura pulmn vasoconstriccin refleja en respuesta a la obstruccin bronquial). derecho de 30 cm o ms. - Lateral: Espacio retroesternal mayor de 2,5 cm hasta el borde anterior de la aorta, Atrapamiento de aire en espiracin. medido 3 cm por debajo de la unin manubrio-esternal. - PA y lateral: Aplanamiento diafragmtico: superior a 1,5 cm de diferencia entre la cpula y los ngulos costofrnicos o Engrosamiento de paredes costovertebrales. 2. Oligohemia (vasoconstriccin refleja 2. distorsionado: signo del vaso recto de Simon. 3. HTA pulmonar (lesiones orgnicas 3. Pequeas opacidades redondeadas en el lecho capilar): dilatacin de por arterias pulmonares cardiomegalia derecha y acinos rellenos de moco, centrales, atelectasia lobular o fibrosis. con un patrn hipovascular irregular o bronquiales.

ensanchamiento del pedculo vascular mediastnico por insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale). 4. Bullas. 4. Arterias pulmonares tortuosas: - Borramiento de los mrgenes de los vasos. - Segmentacin aparente de los vasos. - Dificultad para seguir su curso desde el centro del pulmn a la periferia. 5. Atrapamiento de aire en espiracin. 5. Aumento de trama broncovascular

en bases. 6. Trquea en vaina de sable, con 6. Cardiomegalia. ndice traqueal (coronal/sagital) inferior a 0,67 medido 1 cm por encima del arco artico.

MEDICACIN SALBUTAMOL Sinnimos. Albuterol. Accin teraputica. Broncodilatador. Tocoltico de accin selectiva. Propiedades. Agonista selectivo 2-adrenrgico. En dosis teraputicas acta en el nivel de los receptores 2adrenrgicos de la musculatura bronquial y uterina, con escasa o ninguna accin en los receptores 1-adrenrgicos de la musculatura cardaca. Indicaciones. Broncoespasmo en asma bronquial de todos los tipos, bronquitis crnica y enfisema. Sntomas del parto prematuro durante el tercer trimestre del embarazo no complicado por condiciones como placenta previa, hemorragia preparto o toxemia gravdica. Dosificacin. Adultos: jarabe y comprimidos: la dosis efectiva es de 4mg de salbutamol tres o cuatro veces al da. De no obtener una adecuada broncodilatacin cada dosis puede aumentarse en forma

gradual hasta 8mg. En pacientes ancianos, iniciar el tratamiento con 2mg, tres o cuatro veces al da. Nios de 2 a 6 aos: 1 a 2mg 3 o 4 veces al da; de 6 a 12 aos: 2mg, 3 o 4 veces al da; mayores de 12 aos: 2 a 4mg, 3 o 4 veces al da. Ampollas: va subcutnea IM o IV, en broncoespasmos severos: 8 g/kg repitiendo cada 4 horas segn necesidad. Cpsulas rotacaps: slo para uso por inhalacin. Broncoespasmos agudos, prevencin del asma inducida por ejercicio: adultos: 200 a 400g; nios: 200g. Teraputica de mantenimiento o profilctica: adultos: 400g, 3 o 4 veces al da. La dosis slo debe ser aumentada por indicacin mdica ya que pueden presentarse efectos adversos asociados con una dosificacin excesiva. Solucin para nebulizar: 2,5mg a 5mg de salbutamol diluido en un volumen final de 2ml a 2,5ml de suero fisiolgico como diluyente, o sin diluir para administracin intermitente, colocando 10mg en el nebulizador e inhalar hasta producir la broncodilatacin. Nios menores de 12 aos: 2,5mg de salbutamol en igual procedimiento que para adultos. Aerosol: en el broncoespasmo agudo: 100 a 200g; nios: 100g. Dosis de mantenimiento o profilctica: 200g, 3 o 4 veces al da; nios: 100g, 3 o 4 veces al da. Reacciones adversas. Muy raramente reacciones de hipersensibilidad incluyendo angioedema, urticaria, hipotensin y shock, puede producir hipopotasemia severa. En la teraputica inhalatoria puede producir broncoespasmo paradjico debiendo suspenderse de inmediato el tratamiento e instituir teraputica alternativa. En casos aislados, calambres musculares transitorios. Precauciones y advertencias. Puede producir hipopotasemia severa, por lo que en pacientes con asma aguda severa este efecto puede potenciarse por el uso de derivados xantnicos, esteroides, diurticos. No se recomienda su uso durante el perodo de lactancia y si bien se reconoce su utilidad en el control del parto prematuro, no se ha establecido total inocuidad en el primer trimestre del embarazo. Puede aumentar los niveles de glucosa en la sangre, por lo que en el diabtico puede presentarse un cuadro de cetoacidosis. El tratamiento del parto prematuro con salbutamol aumenta la frecuencia cardaca materna de 20 a 50 latidos por minuto.

Interacciones. No est contraindicado en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). No debe prescribirse juntamente con otras drogas betabloqueantes no selectivas, como el propanolol. Contraindicaciones. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo. No debe ser usado en amenaza de aborto, durante el primero o segundo trimestre del embarazo. IPRATROPIO Sinnimos. N-isopropilnoratropina bromometilato. Accin teraputica. Broncodilatador. Propiedades. Es un derivado amonio cuaternario de la atropina. La broncodilatacin se produce ms como un efecto local y limitado al lugar de accin que como un efecto sistmico. Acta por inhibicin competitiva de los receptores colinrgicos del msculo liso bronquial. Este efecto antagoniza la accin de la acetilcolina en su receptor de membrana y bloquea la accin broncorrestrictora de los impulsos vagales eferentes. Tambin puede inhibir la liberacin de mediadores qumicos potenciada por acetilcolina, mediante el bloqueo de los receptores colinrgicos de la superficie de los mastocitos. La absorcin sistmica es mnima, no atraviesa la barrera hematoenceflica. La

pequea cantidad de droga que puede absorberse se metaboliza en el hgado. El comienzo de la accin se evidencia en 5 a 15 minutos y dura alrededor de 3 a 4 horas. Se elimina por va fecal 90% en forma inalterada. Indicaciones. Broncoespasmo asociado con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, incluyendo bronquitis crnica y enfisema pulmonar. Coadyuvante en el tratamiento del asma bronquial. Dosificacin. Puede usarse simultneamente con agonistas beta: teofilina, cromoglicato disdico. Dosis por inhalacin: adultos: 18g a 40g, o 1 a 2 inhalaciones tres o cuatro veces por da dejando transcurrir, al menos, 4 horas entre una y otra inhalacin; en pacientes geritricos la dosis puede ser menor. Dosis mxima: 12 inhalaciones por da. Nios menores de 12 aos: no se ha establecido la dosificacin. Reacciones adversas. Por lo general, con dosis teraputicas no aparecen efectos adversos debido a las bajas concentraciones sanguneas. Pueden aparecer tos o sequedad de garganta, cefaleas, mareos, nerviosismo, nuseas, visin borrosa, congestin nasal, temblor, cansancio o debilidad no habituales, rash cutneo o urticaria y estomatitis. Precauciones y advertencias. No utilizar aerosoles para inhalacin de agonistas beta y de Ipratropio en secuencia rpida, como as tampoco de corticoides o cromoglicato disdico. No se han descripto problemas relacionados con pacientes ancianos. Interacciones. El uso secuencial con Ipratropio de aerosoles con corticoides, cromoglicato disdico o simpaticomimticos aumenta el riesgo de toxicidad por fluorocarbono. El uso simultneo con otros antimuscarnicos puede dar lugar a efectos aditivos. Contraindicaciones. Se deber evaluar la relacin riesgo-beneficio en presencia de obstruccin del cuello vesical, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado y retencin urinaria. FENTANILO Accin teraputica. Analgsico. Propiedades. Es un analgsico narctico del grupo de hipnoanalgsicos opiceos; este efecto se considera 80 veces ms potente que la morfina. Mecanismo de accin: agonista de receptores opioides del subtipo . Se puede usar por va intratecal, epidural y transdrmica. Indicaciones. Analgesia en anestesias de corta duracin. Neuroleptanalgesia (asociado con un neurolptico). Dosificacin. Adultos: fase inicial: 50 a 200g. Mantenimiento: 50g. Nios: fase inicial: 3 a 5g/kg. Mantenimiento: 1g/kg. En procedimientos quirrgicos la analgesia comienza a los 10 a 20 minutos. En ancianos se deben reducir las dosis. Reacciones adversas. Hipotensin transitoria. Depresin respiratoria. Bradicardia. Rigidez muscular. Tolerancia. Dependencia. Nuseas, vmitos. La sobredosis puede ser tratada con antagonistas de los opiceos, por ejemplo, naloxona.

Precauciones y advertencias. Miastenia gravis. En pacientes ancianos, hipotiroidismo y enfermedad heptica crnica debe reducirse la dosis. La administracin durante el parto puede provocar depresin respiratoria en el feto. Al igual que con los opiceos potentes, la analgesia profunda se asocia con depresin respiratoria marcada, que puede persistir en los primeros perodos postquirrgicos. Debe cuidarse la administracin de grandes dosis o de infusiones de fentanilo para asegurar que el paciente obtenga al salir de la sala de operaciones una adecuada respiracin espontnea. La hiperventilacin durante la anestesia puede alterar la respuesta del paciente al CO2, lo que afecta la respiracin luego de la operacin. El uso de premedicacin con opiceos puede aumentar o prolongar la depresin respiratoria del fentanilo. Cuando el alta ocurre tempranamente, los pacientes no deben manejar en el trnsito ni operar mquinas. Interacciones. Los inhibidores de la MAO pueden potenciar los efectos del fentanilo. Contraindicaciones. Depresin respiratoria. Enfermedad pulmonar obstructiva. Embarazo. MIDAZOLAM Accin teraputica. Hipnosedante. Propiedades. Derivado de la 1,4 benzodiazepina, de accin relativamente corta, depresora del SNC. Sus efectos dependen de la dosis administrada, de la va de administracin y de que se use simultneamente con otros frmacos. Su accin est mediada por el neurotransmisor inhibitorio cido gamma aminobutrico (GABA), con aumento de su actividad. El efecto hipntico del midazolam parece estar relacionado con la acumulacin del GABA y la ocupacin del receptor de las benzodiazepinas. El midazolam tiene una afinidad relativamente alta (dos veces la del diazepam) por el receptor de benzodiazepinas. Se piensa que hay receptores diferentes para las benzodiazepinas y para el GABA acoplados a un canal ionforo comn; la ocupacin de ambos receptores produce hiperpolarizacin de la membrana e inhibicin neuronal. El midazolam interfiere la recaptacin de GABA, por lo que produce acumulacin de ste. La biodisponibilidad absoluta media despus de la administracin IM es mayor de 90%. Se distribuye en el organismo, incluso el LCR y el cerebro. Su unin a las protenas es muy elevada (97%). Se metaboliza con rapidez a 1-hidroximetil midazolam y 4'-hidroximidazolam, metabolitos que pueden tener cierta actividad farmacolgica. La corta duracin de accin se debe a su rpido metabolismo y velocidad de eliminacin. Se excreta por va renal. Indicaciones. Sedacin prequirrgica o previa a procedimientos diagnsticos cortos (broncoscopia, gastroscopia, cistoscopia, cateterismo cardaco), coadyuvante de la anestesia general. Dosificacin. Dosis adultos: sedacin preoperatoria y amnesia: IM 70g a 80g/kg 30 a 60 minutos antes de la ciruga; sedacin consciente: 2mg a 2,5mg/kg administrada en forma lenta en un perodo de 2 a 3 minutos, inmediatamente antes del estudio; pacientes de edad avanzada sin premedicacin, enfermos crnicos o debilitados: IV 1mg a 1,5mg; coadyuvante de la anestesia: pacientes menores de 60 aos y sin premedicacin: IV 200g a 400g/kg durante 5 a 30 segundos y dejar pasar 2 minutos para que haga efecto; pacientes con premedicacin: IV 150g a 250g/kg durante 20 a 30 segundos. En pacientes mayores de 60 aos reducir la dosificacin. Reacciones adversas.

Las nociones ms frecuentes incluyen una disminucin del volumen corriente o de la frecuencia respiratoria y apnea. Adems, se pueden producir variaciones de la presin arterial y bradicardia. Pueden producirse alteraciones psicomotoras despus de la sedacin o anestesia con midazolam, las que pueden persistir durante perodos variables. Requieren atencin mdica: temblor muscular, movimientos incontrolados del cuerpo, excitacin, irritabilidad, hipotensin, somnolencia prolongada, vmitos, alucinaciones, confusin. Precauciones y advertencias. No se recomienda para inducir anestesia previo a una cesrea, porque puede producir efectos secundarios depresores sobre el SNC del neonato. En pacientes geritricos no premedicados la dosificacin IV debe ser reducida 25% a 30%. Tener precaucin al conducir o realizar tareas que requieran coordinacin y atencin. Evitar la ingestin de alcohol o el uso de otros depresores del SNC en el plazo de 24h despus de recibir el midazolam. Interacciones. Los anestsicos de accin local por va parenteral pueden dar lugar a efectos depresores aditivos. El uso simultneo de medicamentos que producen depresin del SNC puede incrementar la depresin respiratoria y los efectos hipotensores de stos y del midazolam. Los inhibidores de la MAO, disulfiram e isoniazida, pueden disminuir el metabolismo y la eliminacin del midazolam en el hgado. Se potencian los efectos hipotensores de los frmacos que producen hipotensin. Contraindicaciones. La relacin riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicacin etlica aguda, coma, shock, glaucoma de ngulo cerrado y agudo; insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal crnica, disfuncin heptica, miastenia gravis y en embarazo. CLARITROMICINA Accin teraputica. Antibitico. Propiedades. Es un antibitico macrlido obtenido por la sustitucin del grupo hidroxilo en posicin 6 por un grupo CH3O en el anillo lactnico de la eritromicina. Especficamente, la claritromicina es una 6-0 metil eritromicina A. Ejerce su accin antibacteriana mediante la unin de las subunidades ribosomales 50S de las bacterias susceptibles y la inhibicin de la sntesis proteica. La claritromicina ha demostrado una actividad excelente in vitro contra cepas estndares de bacterias y de aislados clnicos y acta contra una gran variedad de organismos aerbicos y anaerbicos gran positivos y gran negativos. Las concentraciones inhibitorias mnimas (CIMs) de la claritromicina son generalmente una dilucin log 2 ms potente que las CIMs de la eritromicina. Los datos in vitro indican tambin que la claritromicina ejerce una excelente accin sobre la Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Helicobacter (Campylobacter) pylori. El espectro antibacteriano de la claritromicina in vitro es: bacterias usualmente sensibles: Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Pasteurella multocida, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter (Campylobacter) pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Chlamydia trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes, Bacteroides melaninogenicus, Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), consistente de: Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare. Bacterias no sensibles: Enterobacteriaceae, Pseudomonas especies. Su principal metabolito es el 14-OHclaritromicina, que es microbiolgicamente activo. Este metabolito es una o casi dos veces menos activo que la sustancia madre para muchos organismos, excepto para H. influenzae contra el cual

es dos veces ms activo. La sustancia intacta y el 14-OH-metabolito ejercen un efecto aditivo o sinrgico sobre H. influenzae in vitro e in vivo, dependiendo de las cepas bacterianas. Claritromicina es rpidamente absorbida del tracto gastrointestinal y su biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente el 50%. La absorcin y la formacin del metabolito 14-OH-claritromicina son ligeramente retardadas por el alimento, pero la extensin de la biodisponibilidad no es afectada por la administracin del compuesto en el estado de no ayuno. Su farmacocintica no es lineal y depende de la dosis; dosis elevadas pueden producir aumentos desproporcionados de la concentracin mxima del frmaco debido a la saturacin de las vas metablicas. Estudios in vitro demostraron que la unin a las protenas del plasma es alrededor de un 70%. La eliminacin de la sustancia intacta y sus metabolitos se realiza principalmente por va renal. Su concentracin en pacientes con insuficiencia heptica no difiere de aquellas de sujetos normales. Los pacientes con falla renal presentan un aumento de los niveles de plasma, vida media, Cmx y Cmn de la claritromicina y su metabolito 14-OH. Indicaciones. Infecciones producidas por organismos susceptibles en infecciones del tracto respiratorio superior (ej. faringitis estreptoccica), infecciones del tracto respiratorio inferior (ej. bronquitis, neumona), otitis media aguda, infecciones de la piel y tejidos blandos (ej. imptigo, foliculitis, celulitis, abscesos), infecciones producidas por Mycobacterium avium, intracellulare, chelonae fortuitum o kansasii. Dosificacin. Dosis usual en nios: va oral, 7.5mg/kg por da durante 5 a 10 das. El tratamiento de faringitis estreptoccica debe ser de por lo menos 10 das. Dosis usual en adultos: va oral, 250mg dos veces al da. La dosis puede incrementarse a 500mg dos veces al da. La dosis intravenosa habitual es de 500mg dos veces al da, administrada como infusin intravenosa durante 60 minutos. Dosis en pacientes con deterioro renal: depuracin de creatinina <30ml/min, la dosis de claritromicina debe ser reducida a la mitad, ej. hasta 250mg una vez al da, o 250mg dos veces al da en infecciones ms severas. La dosificacin no debe ser continuada ms de 14 das en estos pacientes. Dosis en pacientes con infecciones de micobacterias diseminadas o localizadas: (M. avium, M. intracellulare, M. chelonae, M. fortuitum, M. kansasii) la dosis recomendada es de 15 a 30mg/kg de claritromicina al da en dos dosis divididas. Reacciones adversas. Las principales reacciones adversas incluyen nusea, dispepsia, dolor abdominal, vmitos, diarrea, cefalea, alteracin del gusto y elevacin transitoria de las enzimas hepticas. Menos frecuentemente se ha observado insuficiencia heptica, con aumento de las enzimas y/o hepatitis colestsica, con o sin ictericia; que usualmente es reversible. La administracin intravenosa puede causar flebitis y dolor en el lugar de la inyeccin. En pacientes peditricos inmunocomprometidos, se reportaron tinnitus, sordera, vmitos, nusea, dolor abdominal, pancreatitis y aumento de la amilasa. Precauciones y advertencias. Se recomienda administrar con precaucin en pacientes con funcin heptica y/o renal deteriorada. Puede haber resistencia cruzada con otros macrlidos, as como con lincomicina y clindamicina. Se aconseja realizar controles peridicos del estado del paciente por probable aparicin de colitis pseudomembranosa. No se recomienda la administracin con citrato de ranitidina bismuto en pacientes con clearance de creatinina <25ml/min. Esta asociacin no est recomendada en pacientes con historia de porfiria aguda. No administrar durante el embarazo y la lactancia. Interacciones. Hubo un incremento significativo en los niveles de teofilina o carbamazepina cuando se administra cualquiera de stas concomitantemente con claritromicina. El uso concomitante con sustancias metabolizadas por el sistema citocromo P450 (warfarina, ergot, alcaloides, triazolam, midazolam,

lovastatn, disopiramida, fenitona, ciclosporina y rifabutina) puede estar asociado con elevaciones en los niveles sricos de estas sustancias. Rabdomilisis coincidente con la coadministracin de claritromicina y estatinas (lovastatn y simvastatn) ha sido raramente reportada. Se han informado niveles elevados de cisapride en pacientes que reciben claritromicina en forma concomitante. Esto puede provocar arritmias cardacas y prolongacin del intervalo QT incluyendo taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular y torsades des pointes. Efectos similares se han observado en pacientes que reciben claritromicina y pimozida concomitantemente. Puesto que se han reportado concentraciones elevadas de digoxina en pacientes que reciben claritromicina concomitante, se recomienda el monitoreo de los niveles sricos del digitlico. La claritromicina altera el metabolismo de la terfenadina provocando niveles elevados de esta ltima, lo cual ha estado asociado ocasionalmente con arritmias cardacas, tales como prolongacin de QT, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular y torsades des pointes. La administracin simultnea con zidovudina o dideoxinosina puede disminuir las concentraciones de estas sustancias. Ritonavir parece inhibir el metabolismo de la claritromicina. Debido a la gran ventana teraputica de la claritromicina, no es necesaria ninguna reduccin de dosis en pacientes con funcin renal normal. Sin embargo, para pacientes con insuficiencia renal, se deben considerar los siguientes ajustes de dosis: para pacientes con aclaracin de creatinina de 30 a 60ml/min la dosis de claritromicina debe ser reducida al 50%; para pacientes con aclaracin de creatinina <30ml/min la dosis de claritromicina debe ser disminuida a 75%. Dosis de claritromicina mayores que 1g/da no deben ser coadministradas con ritonavir.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los antibiticos macrlidos y con administracin concomitante de astemizol, cisapride, pimozida y terfenadina. Sobredosificacin. La ingestin de grandes cantidades de claritromicina puede ocasionar sntomas gastrointestinales y reacciones alrgicas que debern tratarse mediante la inmediata eliminacin de la sustancia no absorbida y medidas de soporte. Como con otros macrlidos, los niveles sricos no se ven apreciablemente afectados por la hemodilisis o la dilisis peritoneal. AMPICILINA SULBACTAM Accin teraputica. Antibitico. Inhibidor de betalactamasas. Propiedades. El sulbactam es un derivado del ncleo bsico de penicilina (G-APA) y qumicamente es la sulfona del penicilinato sdico. El sulbactam ha demostrado ser un inhibidor irreversible de varias betalactamasas importantes presentes en microorganismos resistentes a la penicilina. Si bien el sulbactam en forma aislada posee muy poca actividad antibacteriana, excepto contra Neisseriaceae, extiende el espectro de ampicilina y amoxicilina a cepas productoras de betalactamasa. El potencial del sulbactam para impedir la destruccin de penicilinas y cefalosporinas por microorganismos resistentes fue confirmado en estudios con organismos completos, usando cepas resistentes, en que sulbactam sdico muestra efectos sinrgicos notables cuando se administra juntamente con penicilinas y cefalosporinas. El componente bactericida de la combinacin es la ampicilina que, como la bencil penicilina, acta frente a microorganismos sensibles durante la etapa de multiplicacin activa, por inhibicin de la biosntesis de mucopptidos de la pared celular. Esta asociacin de drogas, administradas por va intramuscular o endovenosa, es eficaz contra una amplia gama de bacterias gran positivas y gran negativas, inclusive: Staphylococcus aureus y epidermidis (inclusive cepas resistentes a la penicilina); Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis y otras especies de estreptococos; Haemophilus influenzae y parainfluenzae (cepas betalactamasa positivas y negativas); Branhamella catarrhalis; patgenos anaerobios, inclusive Bacteroides fragilis y especies

relacionadas; Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Proteus (indol positivas y negativas), Morganella morganii, especies de Enterobacter, Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae. La combinacin de sulbactam/ampicilina difunde rpidamente en la mayora de los tejidos y lquidos corporales, siendo la penetracin en el tejido enceflico y lquido cefalorraqudeo reducida, excepto cuando las meninges estn inflamadas. Despus de la administracin intravenosa o intramuscular se obtienen concentraciones elevadas de sulbactam y ampicilina en la sangre, y ambos componentes tienen una vida media de aproximadamente una hora. La mayor parte de la combinacin sulbactam/ampicilina se excreta inalterada en la orina. Indicaciones. Infecciones causadas por microorganismos sensibles: infecciones de las vas respiratorias superiores e inferiores, inclusive sinusitis, otitis media y epiglotitis; neumonas bacterianas; infecciones de las vas urinarias y pielonefritis; infecciones intraabdominales, inclusive peritonitis, colecistitis, endometritis y celulitis pelviana; septicemia bacteriana; infecciones de piel, tejidos blandos, huesos y articulaciones. Perioperatorio para reducir la incidencia de infecciones posoperatorias de heridas en pacientes sometidos a ciruga abdominal o pelviana, en las que puede ocurrir contaminacin peritoneal. Profilaxis para reducir la sepsis posoperatoria en caso de cesrea.

Dosificacin. Adultos y nios de peso corporal mayor de 40kg: va intramuscular/endovenosa: 3 a 12g por da en dosis divididas cada 6 u 8 horas. Nios mayores de 1 ao cuyo peso corporal es menor o igual a 40kg: 300mg/kg por da, administrados por infusin intravenosa en dosis iguales cada 6 horas (dosis que corresponde a 200mg de ampicilina/100mg de sulbactam por kilogramo por da). Dosis mxima: 4g por da. Duracin aproximada del tratamiento: 5-14 das. Reacciones adversas. Las reacciones adversas incluyen dolor en el sitio de inyeccin intramuscular o endovenosa, diarrea, rash, picazn, nuseas, vmitos, candidiasis, fatiga, malestar, dolor de cabeza, dolor de pecho, flatulencia, distensin abdominal, glositis, retencin urinaria, disuria, edema, hinchazn facial, eritema, escalofros, tirantez en garganta, dolor subesternal, epistaxis, sangrado de mucosas, gastritis, estomatitis, enterocolitis, colitis seudomembranosa, urticaria, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, agranulocitosis y en algunos pacientes peditricos se ha observado linfocitosis atpica. Precauciones y advertencias. Se aconseja mantener una observacin constante de los pacientes para descubrir cualquier signo de crecimiento excesivo de microorganismos no sensibles, inclusive hongos. No administrar a pacientes con mononucleosis ya que la ampicilina desarrolla rash cutneo ms frecuentemente en estos pacientes. En caso de producirse reaccin alrgica por el uso de ampicilina/sulbactam, se aconseja suspender la administracin de la droga e instituir tratamiento apropiado. Las reacciones anafilactoides graves exigen tratamiento inmediato de urgencia con adrenalina, oxgeno, esteroides intravenosos y medidas para mantener permeable la va respiratoria, inclusive debe efectuarse la intubacin si est indicado. Puesto que no se realizaron estudios controlados en mujeres embarazadas ni durante el perodo de lactancia, se recomienda no administrar ampicilina/sulbactam excepto que los potenciales beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. Interacciones. La administracin concomitante de alopurinol y ampicilina aumenta sustancialmente la incidencia de rash en pacientes que reciben ambas drogas en comparacin con pacientes que reciben slo ampicilina. No se sabe si la potenciacin de los rashes de ampicilina se debe al alopurinol o a la hiperuricemia presente en estos pacientes.

Contraindicaciones. Antecedentes de hipersensibilidad a los derivados betalactmicos. Sobredosificacin. En caso de sobredosis, los principales sntomas observados son reacciones neurolgicas adversas, incluyendo convulsiones, con la obtencin de altos niveles de betalactmicos en el lquido cefalorraqudeo. La ampicilina puede eliminarse de la circulacin por hemodilisis. RANITIDINA Accin teraputica. Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2 de histamina. Propiedades. Antagoniza la accin de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de los receptores H2. Atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Se absorbe bien y rpido (50% aproximadamente de una dosis oral) en el tracto gastrointestinal. Su unin a las protenas es baja y se metaboliza en el hgado. La duracin de la accin basal y estimulada es de hasta 4 horas y nocturna hasta 12 horas. Se elimina por va renal (30% de una dosis oral y 70% de una dosis parenteral se eliminan inalteradas en 24 h). Indicaciones. Ulcera duodenal. Ulcera gstrica. Sndrome de Zollinger-Ellison. Tratamiento de hemorragias esofgicas y gstricas con hipersecrecin y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera sangrante. Esofagitis pptica. En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiracin cida (sndrome de Mendelson). Dosificacin. En adultos la dosis usual es de 150mg por va oral, 2 veces al da, o una dosis nica de 300mg por la noche. Esta dosis se mantendr durante 4 a 6 semanas, pero puede suspenderse antes si el tratamiento ha sido efectivo. En el sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150mg, 3 veces al da; si fuere necesario se aumenta la dosis hasta un mximo de 900mg/da. En la prevencin del sndrome de Mendelson administrar una dosis oral de 150mg, 2 horas antes de la anestesia general. Va intravenosa: en forma lenta (ms de 1 minuto) 50mg, o bien en infusin a razn de 15mg/hora, durante 2 horas, que puede repetirse en casos graves cada 6 a 8 horas. Reacciones adversas. Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupcin cutnea transitoria, vrtigo, constipacin, nuseas. En algunos casos se observaron reacciones de tipo anafilctico (edema angioneurtico, broncospasmo). Precauciones y advertencias. Ranitidina no debe ser utilizada para corregir dispepsias, gastritis ni molestias menores. Se debe tener precaucin en pacientes con enfermedad heptica preexistente. En general la suspensin del tratamiento, en lcera duodenal recurrente, reactiva el proceso ulceroso. Para evitar estas recidivas se recomienda tras el tratamiento inicial instaurar una teraputica de mantenimiento de 150mg/da al acostarse hasta que la posibilidad de recada sea nula. La dosificacin debe reducirse en pacientes con disfuncin renal avanzada: 150mg por la noche durante 4 a 8 semanas. Interacciones. La ranitidina puede aumentar el pH gastrointestinal, por ello su administracin simultnea con ketoconazol puede producir una marcada reduccin de la absorcin del ketoconazol. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la droga. Trtese de evitar su prescripcin durante el embarazo y el perodo de lactancia. La relacin riesgo-beneficio deber evaluarse en la disfuncin heptica o renal.

HIDROCORTISONA Sinnimos. Cortisol. Cortisona. Hormona antiinflamatoria. 17-hidroxicorticosterona. Accin teraputica. Corticosteroide. Antiinflamatorio esteroide. Inmunosupresor. Propiedades. Difunde a travs de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmticos especficos; estos complejos penetran en el ncleo de la clula, se unen al DNA (cromatina) y estimulan la transcripcin del mRNA y la posterior sntesis de varias enzimas, que son las responsables en ltima instancia de los efectos de los corticosteroides sistmicos. Sin embargo, estos agentes pueden suprimir la transcripcin del mRNA en algunas clulas (por ejemplo, linfocitos). Disminuye o previene las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, lo que reduce los sntomas de la inflamacin sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulacin de clulas inflamatorias, incluso los macrfagos y los leucocitos, en las zonas de inflamacin. Tambin inhibe la fagocitosis, la liberacin de enzimas lisosmicas, y la sntesis y liberacin de diversos mediadores qumicos de la inflamacin. Los mecanismos de la accin inmunosupresora no se conocen por completo, pero pueden incluir la supresin o prevencin de las reacciones inmunes mediadas por clulas (hipersensibilidad retardada) as como acciones ms especficas que afecten la respuesta inmune. Por va oral se absorbe en forma rpida y casi por completo, y por va parenteral (IV-IM) el comienzo de la accin es rpido, con obtencin del efecto mximo en una hora. Su unin a las protenas es muy alta. La mayor parte del frmaco se metaboliza principalmente en el hgado a metabolitos inactivos. Se elimina por metabolismo y ulterior excrecin renal de los metabolitos activos. Indicaciones. Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crnica, sndrome adrenogenital, enfermedades alrgicas, enfermedades del colgeno, anemia hemoltica adquirida, anemia hipoplsica congnita, trombocitopenia secundaria en adultos, enfermedades reumticas, enfermedades oftlmicas, tratamiento del shock. Enfermedades respiratorias, neoplsicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos, y de leucemia aguda en la niez), estados edematosos, enfermedades gastrointestinales (para ayudar al paciente a superar perodos crticos en colitis ulcerativa y enteritis regional), triquinosis con compromiso miocrdico. Dosificacin. Adultos: comprimidos/suspensin oral: 20 a 240mg/da en una dosis nica o fraccionada en varias tomas. Dosis peditricas: insuficiencia adrenocortical: 0,56mg/kg/da o 15 a 20mg/m2/da. La dosificacin en nios se determina ms en funcin de la severidad del estado y la respuesta del paciente que por la edad o el peso corporal. Forma parenteral: IM en adultos: 15 a 240mg/da. Dosis peditricas: insuficiencia adrenocortical: IM, 0,56mg/kg/da. Otras indicaciones: IM, 0,66 a 4mg/kg cada 12 a 24 horas. Adultos: inyeccin intraarticular, 5 a 75mg cada 2 a 3 semanas. Reacciones adversas. El riesgo de que se produzcan reacciones adversas con dosis farmacolgicas aumenta con la duracin del tratamiento o con la frecuencia de administracin, y en menor grado con la dosificacin. La administracin local reduce, pero no elimina, el riesgo de efectos sistmicos. Requieren atencin mdica si se producen durante el uso en el largo plazo: lcera pptica, pancreatitis, acn o problemas cutneos, sndrome de Cushing, arritmias, alteraciones del ciclo menstrual, debilidad muscular, nuseas o vmitos, estras rojizas, hematomas no habituales, heridas que no cicatrizan. Son de incidencia menos frecuente: visin borrosa o reducida, disminucin del crecimiento en nios y adolescentes, aumento de la sed, escozor, adormecimiento, dolor u hormigueo cerca del lugar de la inyeccin, alucinaciones, depresiones u otros cambios de estado anmico, hipotensin, urticaria, sensacin de falta de aire, sofoco en cara o mejillas.

Precauciones y advertencias. No se recomienda la administracin de vacunas de virus vivos a pacientes que reciben dosis farmacolgicas de corticoides, ya que puede potenciarse la replicacin de los virus de la vacuna. Puede ser necesario aumentar la ingestin de protenas durante el tratamiento en el largo plazo. Se recomienda mantener en reposo la articulacin despus de la inyeccin intraarticular. Durante el tratamiento aumenta el riesgo de infeccin y, en pacientes peditricos o geritricos, el de efectos adversos. Se recomienda la administracin de la dosis mnima eficaz durante el tratamiento ms corto posible. No inyectar en una articulacin donde haya habido o est en curso una infeccin. Es muy probable que los pacientes de edad avanzada en tratamiento con corticoides desarrollen hipertensin. Adems, los ancianos, sobre todo las mujeres, son ms propensos a presentar osteoporosis inducida por corticoides.

Interacciones. El uso simultneo con paracetamol incrementa la formacin de un metabolito hepatotxico de ste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. El uso con analgsicos no esteroides (AINE) puede aumentar el riesgo de lcera o hemorragia gastrointestinal. La amfotericina B con corticoides puede provocar hipopotasemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultneo de andrgenos o esteroides anablicos. Disminuye los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivos tricclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentales inducidas por los corticoides. Puede aumentar la concentracin de glucosa en sangre, por lo que ser necesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en el estado tiroideo del paciente o en las dosis de hormona tiroidea (si est en tratamiento con sta) pueden hacer necesario un ajuste en la dosificacin de corticosteroides, ya que en el hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides est disminuido y en el hipertiroidismo est aumentado. Los anticonceptivos orales o estrgenos incrementan la vida media de los corticoides y con ello sus efectos txicos. Los glucsidos digitlicos aumentan el riesgo de arritmias. El uso de otros inmunosupresores con dosis inmunosupresoras de corticoides puede aumentar el riesgo de infeccin y la posibilidad de desarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Pueden acelerar el metabolismo de la mexiletina con disminucin de su concentracin en plasma. Contraindicaciones. Para inyeccin intraarticular: anterior a la artroplastia articular, trastornos de la coagulacin sangunea, fractura intraarticular, articulacin inestable. Infeccin fngica sistmica. Hipersensibilidad a los componentes. Para todas las indicaciones, se debe evaluar la relacin riesgo-beneficio en presencia de sida, cardiopata, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, diabetes mellitus, glaucoma de ngulo abierto, disfuncin heptica, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa, disfuncin renal severa. DIPIRONA Sinnimos. Terapirol. Analgina. Metilmelubrina. Metamizol. Novaminsulfonato sdico. Noramidopiridina. Metanosulfonato sdico. Metampirona. Accin teraputica. Analgsico. Antipirtico. Espasmoltico. Propiedades. Derivado pirazolnico; es el sulfonato de sodio de la amidopirina. Su vida media en el organismo es de 7 horas y se excreta por va urinaria como 4-metilaminoantipirina, 4-aminoantipirina y 4acetilaminoantipirina. Acta tambin como inhibidor selectivo de las prostaglandinas F2 . Indicaciones.

Algias por afecciones reumticas, cefaleas u odontalgias. Dolores ulteriores a intervenciones quirrgicas, espasmos del aparato gastrointestinal, conductos biliares, riones y vas urinarias. Estados febriles. Dosificacin. Por va oral, 300mg a 600mg/da; la dosis mxima diaria es de 4g. Ampollas: 0,5g a 1g por va SC, IM o IV. Reacciones adversas. Al ser un derivado pirazolnico, las reacciones ms comunes son las de hipersensibilidad, que pueden llegar a producir trastornos hemticos por mecanismos inmunes, tales como la agranulocitosis. Pueden aparecer bruscamente, con fiebre, angina y ulceraciones bucales; en estos casos debe suspenderse de inmediato el medicamento y realizarse un control hematolgico. La agranulocitosis, la leucopenia y la trombocitopenia son poco frecuentes, tienen suficiente gravedad como para ser tenidas en cuenta. Otra reaccin esencial de hipersensibilidad es el shock, manifestndose con prurito, sudor fro, obnubilacin, nuseas, decoloracin de la piel y disnea. Adems, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad cutnea, en las mucosas oculares y en la regin nasofarngea. Precauciones y advertencias. Con la administracin de esta droga los pacientes que padecen asma bronquial o infecciones crnicas de las vas respiratorias y los afectados por reacciones de hipersensibilidad, estn expuestos a posibles reacciones anafilactoideas a dipirona. Durante el primer trimestre del embarazo y en sus ltimas semanas, as como en lactantes, nios pequeos y en pacientes con trastornos hematopoyticos slo se deber administrar con la prescripcin del mdico. Puede producir agranulocitosis a veces fatal; por ello se deben efectuar controles hematolgicos peridicos. En su presentacin inyectable es imprescindible tener especial cuidado en pacientes cuya tensin arterial fuere inferior a 100mmHg, los que se encuentren en situacin de inestabilidad circulatoria o que sufran alteraciones previas del sistema hematopoytico (por ejemplo, tratamiento con citostticos). Interacciones. Puede reducir la accin de la ciclosporina, y se potencian los efectos con la ingestin simultnea de alcohol. Contraindicaciones. Pacientes con hipersensibilidad a las pirazolonas y en presencia de determinadas enfermedades metablicas (porfiria heptica, dficit congnito de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). HEPARINA Sinnimos. Heparnico cido. Accin teraputica. Anticoagulante. Propiedades. La heparina sdica se obtiene de mucosa intestinal porcina o de pulmn bovino, en concentraciones de 1.000UI a 40.000UI/ml. La heparina clcica se obtiene de mucosa intestinal porcina en concentraciones de 25.000UI/ml y produce una menor incidencia de hematomas locales. Las heparinas de bajo peso molecular (menor que 7.000 daltons), producen un efecto mnimo sobre las pruebas de coagulacin in vitro y se prescriben en unidades de actividad antifactor Xa; difieren de las anteriores heparinas en su farmacocintica y mecanismo de accin. La accin anticoagulante de la heparina se basa fundamentalmente en su efecto inhibidor sobre la trombina y el factor X activado. La antitrombina, sintetizada en hgado, inhibe los factores de la coagulacin activados: trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa y calicrena. La antitrombina III inhibe la trombina slo en presencia de la heparina, ya que sta al fijarse a la antitrombina le induce un

cambio conformacional que hace ms accesible el sitio reactivo a la trombina. Los preparados de heparina de bajo peso molecular, que no presentan la longitud suficiente para catalizar la inhibicin de la trombina, producen el efecto anticoagulante principalmente por inhibicin del factor Xa por la antitrombina. La heparina slo puede administrarse por va parenteral (infusin intravenosa continua, intermitente o subcutnea). Cuando se administra por va intravenosa la accin comienza de inmediato; en cambio, existe una gran variacin de la biodisponibilidad si se administra por va subcutnea (la accin comienza entre 20 y 60 minutos). La actividad anticoagulante desaparece de la sangre con una cintica de primer orden. La heparina no atraviesa la barrera placentaria. Las de bajo peso molecular presentan una vida media biolgica ms prolongada. El tratamiento con heparina en general se controla con KPTT, llevndolo de 1,5 a 2 veces el valor medio. La teraputica con dosis bajas (5.000UI c/8 a 12h) no requiere control de laboratorio ya que no se prolonga el KPTT. La heparina de bajo peso molecular no causa menos sangrado que la estndar, pero tiene la ventaja de que debe ser administrada por va subcutnea slo una vez por da. Indicaciones. Prevencin y tratamiento de la embolia pulmonar. Prevencin y tratamiento de trombosis venosa profunda. Fibrilacin auricular con embolizacin. Coagulacin intravascular diseminada. Prevencin de oclusin de dispositivos extracorpreos: cnulas extravasculares, mquinas de hemodilisis y mquinas de bypass cardiopulmonar. Trombosis venosas posoperatorias y profilaxis del tromboembolismo posquirrgico (rgimen de bajas dosis de heparina). Pacientes en que estn contraindicados los anticoagulantes orales (por ej. embarazadas). Dosificacin. Las dosis de heparina deben ser ajustadas de acuerdo con las pruebas de coagulacin del paciente. Cuando se administra por infusin IV continua, el tiempo de coagulacin o el KPTT se debe determinar cada 4h, en el primer perodo del tratamiento. La teraputica puede iniciarse con la administracin en bolo de 5.000UI, seguidas de 700 a 2.000UI cada hora. Luego de alcanzar la dosificacin estable, es suficiente un control diario del KPTT (1,5 a 2 veces el valor normal). Pacientes en que estn contraindicados los anticoagulantes orales, heparina, va subcutnea profunda, 7.500UI a 15.000UI cada 12h hasta alcanzar un KPTT igual a 1,5 veces el valor control. Prevencin del tromboembolismo: heparina SC 5.000UI cada 8 a 12h o heparinas de bajo peso molecular 7.500UI cada 24h. En nios, las dosis de inicio en general son de 2.500UI/10kg. Reacciones adversas. El principal efecto adverso es la hemorragia (1% a 33% de los pacientes), y es menor la incidencia en pacientes que reciben heparina por fleboclisis (ciertas hemorragias, suprarrenal, ovrica o retroperitoneal, suelen ser de difcil deteccin). Se han descripto 2 formas de trombocitopenia aguda inducida por heparina: a) trombocitopenia leve, 5% de los pacientes; despus de 2 a 5 das de iniciada la teraputica completa el tratamiento puede ser continuado sin riesgo de hemorragia, y b) trombocitopenia pronunciada (reaccin alrgica), se presenta con menor frecuencia, a los 7 o 14 das de iniciado el tratamiento y es reversible al suspenderlo. De manera paradjica, la forma grave de trombocitopenia est asociada con complicaciones trombticas (cogulos blancos) que pueden provocar infarto, accidente cerebrovascular o llevar a la amputacin de una extremidad. La trombocitopenia es menos frecuente con la heparina porcina que con la bovina. La heparina no est asociada a malformaciones fetales, pero administrada durante el embarazo se ha observado mortalidad fetal o parto prematuro en un tercio de las pacientes. Alteracin de las pruebas funcionales hepticas: aumento de transaminasas. Osteoporosis y fracturas vertebrales espontneas: dosis de heparina mayores a 20.000UI/da durante 3 a 6 meses. En ocasiones: hiperpotasemia (inhibicin de la sntesis de aldosterona de la glndula suprarrenal). Sobredosificacin: se neutralizar el efecto de la heparina con sulfato de protamina a 1%. Cada mg de sulfato de protamina neutraliza 100UI de heparina, aproximadamente. Precauciones y advertencias.

En general debe cuidarse el uso en el sndrome del cogulo blanco. Un incremento de la resistencia a la heparina (ms de 50.000UI/da) se suele encontrar en trombosis, tromboflebitis, infecciones, fiebre, infarto de miocardio, cncer y pacientes postquirrgicos. El riesgo aumenta en pacientes mayores de 60 aos. Embarazo: debe usarse slo si est realmente justificado su uso. Interacciones. Los anticoagulantes orales, inhibidores plaquetarios, penicilinas, cefalosporinas, AINE, dextrano, medios de contraste inicos y no inicos. Los pacientes con nitroglicerina IV requieren altas dosis de heparina. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la heparina. Administracin por va IM, riesgo de hematoma importante. Estados hemorragparos, endocarditis bacteriana, hipertensin severa; durante e inmediatamente despus de la neurociruga, en especial de cerebro, mdula o ciruga oftlmica. Hemofilia, trombocitopenia, prpura, lesiones ulcerativas gastrointestinales, menstruacin y enfermedades hepticas asociadas con dificultades en la hemostasia. ENALAPRIL Accin teraputica. Antihipertensivo. Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Propiedades. Es un derivado de los aminocidos L-alanina y L-prolina. Se absorbe en forma rpida y luego se hidroliza a enalaprilato, inhibidor de la enzima de conversin de angiotensina de accin prolongada. Indicaciones. En todos los grados de hipertensin esencial y en la hipertensin vasculorrenal. Puede emplearse como indicacin inicial o asociado con otros agentes antihipertensivos, sobre todo diurticos. Dosificacin. Slo debe administrarse por va oral. La dosis usual diaria vara de 10 a 40mg en todas las indicaciones. Se puede administrar 1 o 2 veces al da. La dosis mxima es de 80mg/da. Cuando existiere insuficiencia renal, insuficiencia cardaca congestiva o el paciente estuviere recibiendo tratamiento con diurticos se deber empezar con una dosis inicial ms baja. Hipertensin arterial esencial: dosis inicial: 5mg/da. La dosis de mantenimiento es de 20mg una vez al da, ajustndola segn las necesidades de cada paciente. En mayores de 65 aos, dosis inicial: 2,5mg. Hipertensin vasculorrenal: dosis inicial de 2,5 a 5mg, para realizar un ajuste posterior segn el cuadro clnico del paciente. Quienes estn en tratamiento con diurticos deben suspenderlo 2 o 3 das antes de comenzar con enalapril; de no ser posible, la dosis inicial debe ser baja (2,5 a 5mg) para determinar el efecto sobre la tensin arterial. Insuficiencia cardaca congestiva: dosis inicial de 2,5 a 5mg y bajo estricto control mdico. Dosis usual de mantenimiento: 10 a 20mg diarios en dosis nica o divididas. Durante el tratamiento debe controlarse la presin arterial y la tensin renal. Reacciones adversas. En general son leves y transitorias. Las ms comunes son sensacin de inestabilidad y cefaleas. En raras ocasiones fatiga y astenia, hipotensin ortosttica, sncope, nuseas, calambres musculares y erupcin cutnea. Pueden incrementarse los valores sricos de urea y creatinina, en general cuando se administra con diurticos. En algunos pacientes se describi ligera disminucin de la hemoglobina, hematcrito, plaquetas y leucocitos, y aumento de las enzimas hepticas. Precauciones y advertencias. Hipotensin sintomtica tras la dosis inicial o en el curso del tratamiento, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardaca y en tratamiento con diurticos. En estos casos reducir la dosis o suspender el tratamiento con enalapril en forma transitoria. Pacientes con funcin renal alterada:

se ha observado el aumento de creatina y urea sricos, reversibles con la supresin de tratamiento. Puede aparecer edema angioneurtico en cara, extremidades, glotis, lengua o laringe. En estos casos se debe suspender el tratamiento hasta que desaparezca la tumefaccin. Slo se emplear durante el embarazo si el beneficio justifica el riesgo potencial para el feto, ya que puede producir hipotensin fetal, bajo peso al nacer y descenso de la perfusin renal, por lo que deben controlarse el flujo de orina y la tensin arterial del neonato en el momento del nacimiento. Interacciones. Se potencia su efecto al administrarse junto con otros antihipertensivos. La prescripcin junto con propanolol reduce las concentraciones sricas de enalaprilato. No se recomienda su utilizacin junto con suplementos de potasio o diurticos ahorradores de potasio, como espironolactona, triamtereno o amilorida, ya que puede producir aumento del potasio srico. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la droga. Estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal. Embarazo. AMLODIPINA Accin teraputica. Antihipertensivo. Antianginoso. Propiedades. La amlodipina es un antagonista de los canales lentos del calcio de desarrollo reciente, derivado del grupo de las 1,4-dihidropiridinas. Se comporta como un vasodilatador arterial perifrico que acta directamente sobre el msculo liso vascular para causar una reduccin de la resistencia vascular perifrica y una disminucin de la presin arterial. En pacientes con angina de esfuerzo, la amlodipina reduce la resistencia perifrica total (poscarga), contra la cual el corazn trabaja y reduce la presin as como la demanda de oxgeno miocrdico en cualquier nivel de ejercicio. En la angina vasospstica bloquea la constriccin y restablece el flujo en las arterias y arteriolas coronarias, como se ha verificado oportunamente en experiencias en animales. Despus de su administracin oral tiene una absorcin lenta y casi completa. La biodisponibilidad absoluta de la droga flucta entre 64 y 90%. Su pico de concentracin plasmtica aparece entre 6 y 12 horas y tiene un amplio volumen de distribucin (Vd=21L/kg). Su ligadura a las protenas plasmticas es de 95%. En cuanto a su eliminacin, la amlodipina se metaboliza ampliamente pero en forma lenta en el hgado, con 60% de excrecin renal y 20 a 25% por las heces. La eliminacin del plasma es bifsica con una vida media terminal de eliminacin de 30 a 50 horas. La administracin oral crnica de 1 toma diaria mantiene el efecto antihipertensivo durante las 24 horas; los niveles de estabilidad plasmtica se alcanzan al cabo de 7 u 8 das de tomas diarias consecutivas. Indicaciones. Hipertensin arterial (sola o en combinacin con otros antihipertensivos). Angina crnica estable (sola o en combinacin con otros agentes antianginosos). Angina vasospstica, de Prinzmetal o variante (sola o en combinacin con otros agentes antianginosos). Dosificacin. Al comenzar el tratamiento, 5mg una vez al da. De ser necesario esta dosis puede incrementarse hasta un mximo de 10mg diarios. Reacciones adversas. En ocasiones se ha observado cefalea, fatiga, nuseas, rubor, vrtigo o edema, todos de leve intensidad y reversibles tras la suspensin de la medicacin. Precauciones y advertencias. Administrar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica (teniendo en consideracin que la amlodipina es metabolizada ampliamente en el hgado y que en los pacientes con deterioro heptico la vida media plasmtica de eliminacin es de 56 horas), insuficiencia cardaca o edad avanzada. La seguridad durante el embarazo y la lactancia no fue establecida.

Interacciones. En los estudios clnicos, la amlodipina fue suministrada sin inconvenientes junto con diurticos tiazdicos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora, nitritos de accin prolongada, nitroglicerina sublingual, digoxina, warfarina, antiinflamatorios no esteroides, antibiticos e hipoglucemiantes orales. Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a las dihidropiridinas. TEOSONA Sinnimos. 1,3-dimetilxantina. Accin teraputica. Broncodilatador. Propiedades. La teofilina relaja directamente el msculo liso de los bronquios y de los vasos sanguneos pulmonares. Los mecanismos de accin propuestos son: a) aumento del AMP cclico producido por la accin inhibitoria de la droga sobre la fosfodiesterasa, enzima que lo degrada, y b) bloqueo de los receptores para adenosina. Se administra por va oral y rectal. La absorcin por va oral depende de la forma farmacutica utilizada. Los lquidos orales y comprimidos no recubiertos se absorben con rapidez y por completo en el intestino, y alcanzan niveles sricos adecuados a 30 a 60 minutos. Los comprimidos con cubierta entrica y los de liberacin prolongada tienen una absorcin ms lenta. La administracin rectal tambin es ms lenta e irregular y menos aconsejable, salvo en aquellos casos en que las preparaciones orales no se toleren. La teofilina absorbida se une reversiblemente a las protenas plasmticas en 53% a 65%; esta unin es menor en lactantes prematuros y adultos con cirrosis heptica. Su metabolismo es heptico y se metaboliza a cafena en todos los grupos etarios. Alrededor de 10% se excreta sin modificar por orina. En concentraciones inferiores a 20g/ml la cintica de eliminacin es de primer orden; en concentraciones superiores, la cintica se hace dependiente de la dosis. La vida media es muy variable, se encuentra alargada en prematuros, obesos y pacientes con enfermedades hepticas e insuficiencia cardaca, y est acortada en nios y en fumadores (despus de dejar de fumar, la normalizacin de la farmacocintica de la teofilina puede no producirse hasta un perodo de 3 meses a 2 aos). La concentracin srica teraputica es entre 10g y 20g/ml. Atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. La aminofilina es el derivado etilendiamnico de la teofilina. Se administra por va oral, rectal o intravenosa. Su biodisponibilidad es aproximadamente 80% de la biodisponibilidad de la teofilina anhidra. Se metaboliza a teofilina anhidra y la ventaja principal es su seguridad cuando se administra por va intravenosa. Indicaciones. Profilaxis y tratamiento del asma bronquial; tratamiento del enfisema pulmonar u otra enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Dosificacin. La dosis se debe calcular en trminos de teofilina anhidra. a) Dosis oral: debido a la gran variabilidad de un individuo a otro, la dosis y frecuencia de administracin debe calcularse para cada sujeto segn la mejora sintomtica, la aparicin de efectos colaterales y la necesidad de mantener los niveles sricos de teofilina entre 10mg y 20mg/ml. Adultos: la dosis inicial habitual es de 50mg a 200mg cada 6 horas y la de mantenimiento de 100mg a 400mg cada 6 horas. Nios: es preferible comenzar con 16mg/kg/da en dosis divididas cada 6 horas, pero con frecuencia se necesitan dosis superiores a 24mg/kg/da. b) Dosis rectal: adultos, 250mg a 500mg cada 8 a 12 horas; nios: 7mg/kg cada 12 horas. c) Dosis intravenosa: es objetivo principal conseguir rpidamente una concentracin plasmtica constante de teofilina de 10g a 20g/ml. Si el paciente no ha recibido previamente dosis alguna de teofilina la dosis de carga promedio es de

5mg/kg (6mg/kg de aminofilina); la dosis de mantenimiento para las segundas 12h es de 0,85mg/kg/hora (1mg/kg/hora de aminofilina) para nios y de 0,5mg/kg/hora (0,6mg/kg/hora de aminofilina) para adultos, y para el mantenimiento despus de las primeras 12h, 0,8mg/kg/hora (0,9mg/kg/hora de aminofilina) en nios y 0,4mg/kg/hora en adultos. Reacciones adversas. Nuseas, vmitos, diarrea, diuresis aumentada, cefalea y nerviosismo. Cuando la concentracin srica est entre 25g y 35g/ml pueden aparecer taquicardia sinusal y extrasstoles ventriculares aisladas; cuando la dosis supera 35g/ml hay riesgo de extrasstole ventricular frecuente, taquicardia ventricular, hemorragia gastrointestinal y crisis convulsivas tipo gran mal. Precauciones y advertencias. Esta droga debe ser utilizada con cuidado en pacientes con arritmias preexistentes (la situacin puede exacerbarse), en casos de insuficiencia cardaca (las xantinas son potencialmente cardiotxicas); en gastritis activa o lcera pptica activa, en lesin miocrdica aguda, de hipertrofia prosttica (puede aparecer retencin urinaria); en enfermedad heptica y en presencia de hipertiroidismo (puede aumentar el aclaramiento plasmtico). Se recomienda controlar las concentraciones sricas de teofilina en especial con el uso prolongado, o en dosis mayores que las habituales, debido a las variaciones entre los pacientes en la dosificacin requerida para conseguir una concentracin srica teraputica. Interacciones. En administracin simultnea con betabloqueantes puede originar una mutua inhibicin de los efectos teraputicos; la administracin junto con cimetidina, eritromicina, clindamicina, lincomicina y troleandomicina puede aumentar el nivel srico de teofilina; el uso simultneo con carbonato de litio aumenta la excrecin renal del litio. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la teofilina.

CUADRO DE CONFRONTACION DE DATOS Informacin de la Bibliografa EPOC Factores de riesgo: Sexo ms frecuente en Datos Recolectados en el Paciente

hombres que en mujeres Edad ms frecuente en mayores de 40 aos Fumadores activos y/o pasivos Signos y sntomas tos crnica Expectoracin Disnea Deterioro del sensorio Cefalea Estudios de diagnsticos Radiografas Gasometra sat. Menor a 92 Disminucin de la pO2 Elevacin de pCo2 Acidosis respiratoria Tratamiento Oxigenoterapia a bajo flujo Nebulizacin con salbutamol e Ipratropio Corticoides Antibioticoterapia Vacunas

Hombre 65 aos Activo 40 cigarrillos diarios Si Si amarilla De reposo Si Si

Si 84 Si Si Si

AVM FiO2 40 Complicaciones Neumona Disrritmia cardiaca Atelectasia Barotrauma Obstruccin de la va area Artificial Traqueomalasia Lesin de otros rganos Cor pulmonale No No No No No Si Si Si No

No No No

CONCLUSION

Este proceso tuvo como fin plasmar las necesidades alteradas y optimizar el nivel de calidad de vida del paciente evaluado. Es inevitable destacar la incorporacin de recursos que nos suministro el nivel universitario ampliando as los conocimientos cientficos teniendo como resultado una ampliacin de criterios. Sin olvidar que nuestra profesin requiere una actitud de especial sensibilidad, respeto, profesionalidad, principios ticos, morales. Pero sobre todo, amor frente a la vida y empata hacia el ser humano. Desde ya agradecemos a las personas que han estimulado la incorporacin de nuevos conceptos (profesores) y seguir apostando a la capacitacin de Enfermera para que algn da nuestra utopa y as se reconozca nuestro ROL y no se vea tan lejana. GRACIAS!!!

BIBLIOGRAFIA Jonson. M- Mass. M- Morread. S, Diagnostico enfermeros-Definiciones y clasificaciones, Elsevier, Madrid, MMV edicin en espaol, 2005-2006. Dr. ChijiokeOsinach, Farmacologa para la enfermera, Akadia, Buenos Aires, 2da edicin, no especifica el ao. L.J. Carpenito, Diagnsticos de enfermera, Mc GrawHill Interamericana, Espaa, 5ta edicin, 1995. Ellen BailyRaffensperger- Jean D. Neeson- Lynn Claire Marchesseault- Mary Lloyd Zusy, Enciclopedia de la enfermera, Grupo Ocano/centrum, Barcelona, 2da edicin, 1997. Brunner y Suddarth, Enfermera Medicoquirrgica, McGraw-Hill interamericana, Mxico, 10 edicin, 2004.

 B.W. DU GAS, Tratado de enfermera practica, Interamericana, Mxico, 1ra edicin, 1986. Apuntes de la ctedra de Cuidados crticos de Enfermera. Profesores: Licenciado Roberto Bravo Taxonoma enfermera http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/practica_diagnostico.html