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PAE NEUMONIA

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  • HISTORIA CLÍNICA
  • GLOSARIO

Universidad Autónoma Metropolitana UAM-Xochimilco

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (INER)
“ISMAEL COSIO VILLEGAS”

PROCESO ENFERMERO APLICADO AL PACIENTE ROSALES JASSO
GABRIEL. CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)

ELABORADO POR:

CALDERON ANDRADE MARIA DEL ROCIO.

GRUPO: BI03E

PROFESOR

M EN C. LUIS FERNANDO RIVERO RODRIGUEZ.

JULIO 2009

MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

1

Universidad Autónoma Metropolitana UAM-Xochimilco

INDICE

Introducción.........................................................................................................2
Justificación.........................................................................................................5
Objetivos..............................................................................................................6
Anatomía del Sistema Respiratorio ...................................................................7
Fisiología del Sistema Respiratorio......................................................................10
Patología
Neumonía adquirida en la comunidad……………………………………………13
Etiología................................................................................................................13
Epidemiología.......................................................................................................15
Manifestaciones clínicas.......................................................................................15
Fisiopatología........................................................................................................16
Diagnóstico...........................................................................................................18
Tratamiento...........................................................................................................21
Pronóstico y complicaciones.................................................................................24
Rehabilitación………………………………………………………………………….24
Ficha de identificación...........................................................................................25
Valoración de necesidades y respuestas humanas..............................................27
Exploración Física.................................................................................................39
Historia clínica.......................................................................................................41
Diagnóstico de enfermería....................................................................................43
Proceso de atención..............................................................................................44
Plan de alta............................................................................................................51
Farmacología.........................................................................................................53
Glosario..................................................................................................................54
Bibliografía.............................................................................................................58

MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

2

Universidad Autónoma Metropolitana UAM-Xochimilco

INTRODUCCIÒN

El proceso de atención de enfermería (P.A.E) es la aplicación del método científico
en la práctica asistencial de la enfermera. Tiene el objetivo de que por medio de su
realización se brinden cuidados personales al paciente de acuerdo a su necesidad
y patología.

El P.A.E esta compuesto por cinco pasos muy indispensables los cuales son:
1.Valoración: Es la primera fase del procesos de atención de enfermería que
consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen al
paciente, sus familia y entorno.
2.Diagnóstico de enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como
resultado de la valoración de enfermería.
3.Planificación: Es el desarrollo de estrategias para prevenir, minimizar o
corregir los problemas así como para proporcionar la salud.
4.Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados
programados.

5.

Evaluación: Es la comparación de las respuestas del paciente, determinar si
se han conseguido los objetivos establecidos en el proceso de atención de
enfermería.1

Para llevar a cavo la realización del proceso de atención en enfermería se ha
seleccionado al paciente Rosales Jasso Gabriel que se encuentra internado en el
hospital del INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias). El reside en
el estado de México tiene una edad de 34 años. Se presento en el instituto el día
29 junio del año 2009 por primera vez debido a que tenía 15 días con tos,
expectoración purulenta y fiebre con el diagnóstico inicial de neumonía adquirida
en la comunidad (NAC).

1

www.aplicasion/procesodeatesiondeenfermeria.com

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La neumonía adquirida en la comunidad es un proceso infeccioso del parénquima
pulmonar distal a los bronquiolos terminales que se produce, en la población
inmunocompetente, debido a la proliferación de microorganismos con respuesta
inflamatoria alveolar.

Las partículas pequeñas que alcanzan los alveolos, con un diámetro comprendido
entre 1 y 3 micras y, constituidas generalmente por un solo germen, son las
responsables de la infección cuando fallan los mecanismos defensivos. Si las
partículas son menores, quedan en suspensión y se eliminan durante la espiración
del aire. Las mayores son retenidas a nivel de la tráquea y los bronquios. Estos
microorganismos pueden penetrar en el parénquima pulmonar por diferentes vías.

Las más frecuentes son la inhalación y aspiración de secreciones orofaringeas,
sobre todo durante el sueño. Cuando el individuo permanece despierto, la glotis
garantiza el aislamiento de las vías respiratorias; al cerrase impide el paso de las
secreciones alojadas en la faringe. Durante el sueño se producen micro
aspiraciones de estas secreciones. Si los mecanismos de defensa pulmonar
están intactos, el reflejo de la tos, junto con el movimiento ciliar y la secreción
mucosa, son capaces de eliminar las partículas que han entrado en la tráquea y
en los bronquios. La vía hematogena también puede ser responsable de la
infección pulmonar, aunque es mas frecuente en las neumonías que se contraen
cuando el paciente esta hospitalizado.

El tabaco, el alcohol, la deshidratación y la edad avanzada dificultan la actividad
ciliar. Por otro lado, los pacientes inmunodeprimidos, así como los post- operados
o los que están ingresados en unidades de alto riesgo están más expuestos a la
colonización de la orofaringe por gérmenes patógenos. 2

2

Enfermería medico-quirúrgica necesidad de oxigenación, Isabel Otto Cavero, Isabel Otto Cavero Mercè Arqué Blanco, Lid"n
Barrachina Bells pag. 125, 126.

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La NAC es una infección leve que puede ser tratada en régimen ambulatorio,
aunque un porcentaje importante de pacientes, que oscilaría entre el 22 y el 50%,
requieren ingreso hospitalario por su mayor gravedad (Andrew BE Q J Med 1987;
62: 195).

El contenido del trabajo ha sido estructurado de acuerdo a los pasos del proceso
de atención de enfermería. Contiene los objetivos que se pretenden lograr, la
anatomía y fisiología de los órganos afectados así como la patología que presenta
actualmente la paciente, los datos de la paciente, la valoración de sus
necesidades humanas, exploración física, su historia clínica, diagnósticos de
enfermería, el proceso de atención, plan de alta así como la medicación que se le
administro durante su estancia en el hospital.

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JUSTIFICACION

El propósito de la realización Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es por
que en los últimos tiempos se ha incrementado la incidencia de neumonía en
nuestro país debido a grandes factores predisponentes que esta llevando a cavo
el ser humano, la edad, la existencia de enfermedades de base y factores
climáticos en función de la época del año y la zona geográfica en donde habita. Ya
que en la actualidad la neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad
que afecta las vías respiratorias y daña a cualquier tipo de persona adulta o
pequeña que sea y se puede llegar a complicar los órganos frecuentemente el
corazón, el hígado, la pleura.

Es por eso que el personal de enfermería debe de conocer las causas y
consecuencias de esta enfermedad para proporcionar información, los cuidados
especiales e individualizados a los pacientes y así hacer menos pesado el lidiar
con dicha enfermad, que no solo afecta al paciente si no también a la familia que
le rodea. Y así proporcionar recomendaciones para tratar de llevar una mejor
calidad de vida y cuidados tanto por ella misma como por sus familiares. Esto se
lleva a cabo a través de la realización de su plan de alta que consta de
indicaciones de cómo tomar medicamentos, aseo y alimentación que llevara a
cavo en su hogar.

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OBJETIVOS

GENERALES

Facilitar una mejor atención directa y completa de acuerdo a las
necesidades del paciente.
Planificar y ejecutar planes de cuidado al paciente.

ESPECÍFICOS

Conocer el padecimiento del paciente a través del expediente clínico para
el análisis del mismo.
Realizar una valoración del estado de salud del paciente.
Proporcionarle al paciente recomendaciones para el cuidado de su vida
diaria en su hogar.

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ANATOMÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

(Pulmones)

El aparato espiratorio esta constituido por un conjunto de órganos cuya función es
la de conducir el oxigeno hasta los glóbulos rojos de la sangre. Estos órganos
pueden agruparse en dos categorías. Los que integran las vías respiratorias
superiores que son: la cavidad nasal, la faringe y la laringe; y los que integran las
vías respiratorias inferiores, la tráquea, los bronquios y los alvéolos pulmonares.
Las vías respiratoria superiores se encuentran alojadas en la cara y en la parte
superior del cuello.

Los pulmones están situados dentro de la caja torácica, protegidos por las
costillas y a ambos lados del corazón. Son huecos y están cubiertos por una doble
membrana lubricada (serosa) llamada pleura. Están separados el uno del otro por
el mediastino.

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La pleura es una membrana de tejido conjuntivo, elástica que evita que los
pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torácica. Posee dos
capas, la pleura parietal o externa que recubre y se adhiere al diafragma y a la
parte interior de la caja torácica, y la pleura visceral que recubre el exterior de los
pulmones, introduciéndose en sus lóbulos a través de las cisuras. Entre ambas
capas existe una pequeña cantidad (unos 15 cc) de líquido lubricante denominado
líquido pleural.

La superficie de los pulmones es de color rosado en los niños y con zonas oscuras
distribuidas irregularmente pero con cierta uniformidad en los adultos. Esto es
denominado antracosis y aparece con carácter patológico, mostrándose casi en la
totalidad de los habitantes de ciudades, como resultado de la inhalación de polvo
flotante en la atmósfera que se respira, principalmente carbón.

El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitórax que ocupen: El pulmón
derecho pesa en promedio 600 gramos y el izquierdo alcanza en promedio los
500. Estas cifras son un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor
tamaño de la caja torácica) y algo superiores en el varón.1

El pulmón derecho está
dividido por dos cisuras (mayor y menor) en 3 partes, llamadas lóbulos (superior,
medio e inferior). El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior)
separados por una cisura (cisura mayor). Esto se debe a que el corazón tiene una
inclinación oblicua hacia la izquierda y de atrás hacia adelante; "clavándose" la
punta inferior (el ápex) en el pulmón izquierdo, reduciendo su volumen y quitando
espacio a dicho pulmón. Se describen en ambos pulmones un vértice o ápex
(correspondiente a su parte más superior, que sobrepasa la altura de las
clavículas), y una base (inferior) que se apoya en el músculo diafragma. La cisura
mayor de ambos pulmones va desde el 4º espacio intercostal posterior hasta el
tercio anterior del hemidiafragma correspondiente. En el pulmón derecho separa
los lóbulos superior y medio del lóbulo inferior, mientras que en el pulmón
izquierdo separa los dos únicos lóbulos: superior e inferior. La cisura menor
separa los lóbulos superior y medio del pulmón derecho y va desde la pared

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anterior del tórax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente o incompleta en
hasta un 25% de las personas. En cada lóbulo se distinguen diferentes
segmentos, bien diferenciados, correspondiéndole a cada uno un bronquio
segmentario (3ª generación bronquial). Existen varias clasificaciones para nombrar
a los diferentes segmentos, siendo una de las más aceptadas la de Boyden. Los
bronquios segmentarios se subdividen en bronquios propiamente dichos y
bronquiolos (generaciones 12-16). Estos últimos carecen de cartílago y se
ramifican en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios (generaciones 17 a
19) que desembocan en los alvéolos: las unidades funcionales de intercambio
gaseoso del pulmón.

La mucosa de las vías respiratorias está cubierta por millones de pelos diminutos,
o cilios cuya función es atrapar y eliminar los restos de polvo y gérmenes en
suspensión procedentes de la respiración, evitando, en lo posible, cualquier
entrada de elementos sólidos que provoquen una broncoaspiración.

Los pulmones tienen alrededor de 500 millones de alvéolos, formando una
superficie total de alrededor de 140 m2

en adultos (aproximadamente la superficie
de una pista de tenis). La capacidad pulmonar depende de la edad, peso y sexo;
oscila entre 4.000-6.000 cm3

. Las mujeres suelen tener alrededor del 20-25 % más
baja la capacidad pulmonar, debido al menor tamaño de la caja torácica.3

3

http://es.wikipedia.org/wiki/Pulm%C3%B3n

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FISIOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

MECANICA DE LA RESPIRACION

La ventilación es el paso del aire del exterior hasta los pulmones (movimiento de
inspiración), y desde los pulmones hasta el exterior (movimiento de espiración).
Por lo general la respiración se realiza de manera automática, controlada por el
centro respiratorio, un centro nervioso situado en el bulbo raquídeo que controla la
concentración y la relajación de los músculos respiratorios para que se produzcan
los movimientos de inspiración y espiración.

No obstante la respiración puede realizarse de manera consciente e involuntaria.
Durante la inspiración, el diafragma se contrae y aplana a la vez que los músculos
intercostales externos se contraen y hacen descender las costillas. De este modo
se consigue un aumento de volumen de la caja torácica y los pulmones, lo que
hace disminuir la presión del aire en su interior, de mare que el aire exterior, que
esta a mayor presión, penetra a través de las vías respiratorias.

Durante la espiración el diafragma se relaja y asciende a la vez que también se
relajan los músculos intercostales y las costillas vuelven a ascender. Así se reduce
el volumen de la caja torácica y los pulmones, por lo que la presión en el aire
interior aumenta y pasa al exterior.

Durante los movimientos respiratorios normales se inspira y se espira más o
menos 0.5 litros de aire, lo que se denomina aire corriente. Pero si la inspiración
es forzada se puede llegar a movilizar 1.5 litros de aire.

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INTERCAMBIO DE GASES

El intercambio de gases entre la sangre y el aire se realiza en los alvéolos
pulmonares se calcula que en los dos pulmones hay entre 300 y 700 millones de
alvéolos, lo que constituye una superficie de mas o menos 200 m2
El intercambio de gases se hace directamente entre la sangre de los capilares que
rodean los alvéolos, procedente del ventrículo derecho y el aire contenido en los
alvéolos, procedente de la atmósfera exterior.
El paso de oxigeno y el dióxido de carbono se realiza gracias a un sencillo proceso
fisco de difusión.
La sangre de los capilares pulmonares, una vez cargada de oxigeno, es llevada de
nuevo al corazón.

TRANSPORTE SANGUINEO DE GASES

El transporte de oxigeno en la sangre se realiza mediante su unión can la
hemoglobina, con la que forma la llamada oxihemoglobina que se encuentra en el
interior de los glóbulos rojos.

El contenido de oxigeno en la sangre depende del oxigeno en el ambiente externo.
El dióxido de carbono se transporta en la sangre de diversas maneras: suelto en el
plasma en forma de bicarbonato, combinado con algunas proteínas y unido a la
hemoglobina formando la denominada corboxihemoglobina.

El intercambio de gases entre la sangre y los tejidos se hace del mismo modo que
en los alvéolos, en función de la diferente presión de los gases entre las células y
la sangre.

De esta manera las células liberan el dióxido de carbono y captan el oxigeno, con
lo que la sangre arterial se convierte en venosa y es llevada de nuevo al corazón.

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LA RESPIRACION CELULAR

Constituye el último proceso de la respiración. Es un complejo conjunto de
reacciones químicas en las células que sirve que sirve para la obtención de
energía, en forma de un compuesto llamado adenosintrifosfato o ATP.

Esta sustancia se obtiene después de sucesivas oxidaciones en las cuales
intervienen las moléculas de glucosa y el oxigeno. Como resultado de esta
reacción, a demás de la energía, se obtiene agua y dióxido de carbono que es
liberado a la sangre.4

Figura Nº2: Fisiología del sistema respiratorio.

PATOLOGIA

4

Sacramento Nieto. 2000. Enciclopedia temática milenio: El hombre Tomo 3. Editorial Reymo.
Barcelona. Pág.: 868-873.

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

El término neumonía adquirida en la comunidad define a una enfermedad
inflamatoria aguda del parénquima pulmonar que tiene traducción clínica y
radiológica, originada por un agente infeccioso, y que ocurre en un paciente
residente en la comunidad por lo menos en los 14 días previos al inicio de los
síntomas.5

ETIOLOGIA

Edad mayor de 65 años
Anemias
Alcoholismo.
Inmunodepresión
Terapia antibiótica reciente (resistencia a los antibióticos)
Asma
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia cardiaca
Diabetes
Enfermedad hepática
Enfermedad neoplásica.

ETIOLOGIA SEGÚN EL AGENTE INFECCIOSO EN MEXICO.

50% al 60% Streptococcus Pneumoniae
8% al 10% Haemophilus Influenzae
8% al 10% Mycoplasma Pneumoniae
3% al 5% Staphylococcus Aureus
5% al 10% Chlamydia Pneumoniae
5% al 10% Legionella

5

http://www.imss.gob.mx/ /RM06105NEUMONIA.pdf

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1% al 3% Moraxella Catarrhalis
5% al 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza.
ETIOLOGIA DE LA NAC
Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo

asociado.
Streptococcus pneumoniae.
Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.

Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC,
diabetes).
Mismos más bacterias gram negativas.
Considerar pseudomona en EPOC (con 3 exacerbaciones repetidas. `

Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.

Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
Criterios Menores:6
F.R. > 30 x´
Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente).
Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph. Aureus).
PA sistólica < 90.
PA diastólica < 60.

6

http://www.imss.gob.mx/ /RM06105NEUMONIA.pdf

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EPIDEMIOLOGIA

México: el reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.
8va. Causa de mortalidad general.
3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
No requiere informe epidemiológico obligatorio, pero se debe tomar conciencia
de un adecuado registro en nuestro país.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fiebre mayor de 38 °C
Tos con o sin esputo
Hemoptisis
Dolor pleurítico
Mialgias
Malestar gastrointestinal
Disnea
Malestar general
Fatiga
Estertores y/o sibilancias
Matidez a la percusión

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FISIOPATOLOGIA.

La función primaria del pulmón es el intercambio gaseoso, para lo cual, cuenta con
la mayor superficie epitelial (aproximadamente 70 m2) del organismo, en continuo
contacto con el ambiente externo. Por lo tanto, con cada respiración la vía
respiratoria humana se ve sometida a la acción de numerosos gérmenes y
partículas suspendidas, susceptibles de ser vehiculizadas hacia sus áreas más
distales. En estas condiciones, una serie de mecanismos de defensa, específicos
e inespecíficos, se pondrán en marcha para eliminarlos. Dichos mecanismos
variaran dependiendo que se trate de la vía respiratoria superior, cuya función es
únicamente conductora o de la vía respiratoria inferior, cuya principal función es el
intercambio gaseoso. De lo anterior se desprende que el riesgo de infección
respiratoria esta en relación directa con la capacidad de microorganismo para
acceder a la superficie epitelial respiratoria e invadirla.
En consecuencia la infección pulmonar parenquimatosa se puede desarrollar a
partir de las siguientes vías. Transmisión aérea, aspiración de secreciones,
diseminación hematogena, extensión directa y reactivación de microorganismos
que permanecían en estado latente.

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DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Los síntomas sugestivos de neumonía son fiebre, tos y expectoración,
frecuentemente acompañados de disnea y dolor pleural. Los pacientes ancianos
generalmente presentan menos síntomas o son aparentemente menos severos
que en los pacientes jóvenes. La fiebre se encuentra en aproximadamente el 80%
de los pacientes, el aumento de la frecuencia respiratoria es típico (taquipnea, FR
>20/min) y los signos de consolidación o de estertores alveolares se perciben en
30 a 80% de los casos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO

La radiografía simple de tórax (RxT) es la exploración de imagen inicial
obligada ante la sospecha de NAC. La presencia de un nuevo infiltrado es el
hallazgo radiológico característico de neumonía. La sintomatología clínica, los
resultados analíticos y la radiografía únicamente nos permiten realizar un
diagnóstico de sospecha. Ni el cuadro clínico ni la imagen radiológica nos
permiten predecir de manera fiable la etiología de la NAC.

La prevalencia de neumonía en radiografías en adultos varía desde el 3% en la
consulta externa hasta el 28% en el departamento de urgencias. Es necesario
demostrar infiltrados pulmonares para la confirmación del diagnóstico clínico de
neumonía, pero se pueden encontrar falsos negativos en estados de
deshidratación, en etapas muy tempranas de la enfermedad, en neumonías por P.
carinii y en estados severos de eutropenia. Por consiguiente, una radiografía no
excluye el diagnóstico de neumonía.

Los cambios radiográficos son de gran utilidad para definir la extensión de la
enfermedad (lobar versus multilobar) y a menudo identifican algunas
complicaciones, como el derrame pleural, el empiema o el absceso pulmonar.

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La tomografía axial computarizada (TAC) torácica tiene una sensibilidad
mayor que la RxT para el diagnóstico de NAC. Pero, no obstante, su uso ha de
reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnóstico diferencial
preciso, o ante un fracaso en la respuesta terapéutica.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el diagnóstico etiológico.
Sin embargo, nunca deberá retrasarse el inicio del tratamiento antibiótico para
obtener una muestra adecuada en caso de que sea difícil. El diagnóstico de
certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígeno
o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural
o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles
significativos. La cuantificación de los aislamientos en diversas muestras
respiratorias ayuda a distinguir colonización de infección.

La tinción de Gram y el cultivo de una muestra de calidad (< 10 células
escamosas/campo y > 25 leucocitos polimorfonucleares/campo) de esputo, o
de aspirado bronquial simple en el paciente intubado, pueden ser muy útiles
para la elección de un tratamiento empírico precoz apropiado, Si el paciente
tiene más de un mes de tos o hay sospecha radiológica de tuberculosis se
debe hacer baciloscopia y cultivo para BK.

La presencia en estas muestras de patógenos obligados es diagnóstica. En todo
enfermo con sospecha de NAC, además del esputo/aspirado bronquial, han de
recogerse antes del inicio del tratamiento antibiótico al menos las siguientes
muestras (tabla 4):

Dos hemocultivos, orina para antigenuria de neumococo y Legionella y, si
existe en cantidad suficiente, líquido pleural (Gram, cultivo, antígeno
neumocócico). En la tabla 4 se detallan las técnicas recomendadas para la
identificación de los distintos microorganismos.

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Exámenes generales: hemograma, glicemia, creatinina, BUN (nitrógeno
uréico sanguíneo), sodio y potasio séricos, gases arteriales. Las pruebas de
función hepática son opcionales.7

7

www.monografias.com/trabajos51/neumonia-adquirida/neumonia-adquirida2.shtml#diagn

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TRATAMIENTO.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Todo paciente con neumonía grave debe ingresar directamente a la Unidad de
Cuidados Intensivos. En el Cuadro 2-2-6 se describen los criterios menores y
mayores de neumonía grave; se considerará un cuadro intenso si el paciente tiene
cualesquiera de los criterios mayores (choque séptico que requiere manejo
vasopresor o insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y ventilación
mecánica) o por lo menos tres criterios menores. Aproximadamente 10% de los
pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad requiere
manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Cuadro 2-2-6 criterios de neumonía grave.

Criterios menores

Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por min o necesidad de apoyo
ventilatorio no invasivo
Índice PaO2/FiO2 ≤ 250 o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo
Infiltrados multilobares
Confusión o desorientación
Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL)
Leucopenia < 4 000 leucocitos/mm3
Trombocitopenia < 100 000 plaquetas/mm3
Hipotermia < 36 °C
Hipotensión que requiere abundante terapia hídrica
Hipoglucemia en pacientes no diabéticos
Alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica
Hiponatriemia
Acidosis metabólica sin explicación/niveles elevados de ácido láctico
Cirrosis
Asplenia

Criterios mayores

Ventilación mecánica invasiva

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Choque séptico que requiere vasopresores
La gravedad se define como la presencia de cualesquiera de los criterios mayores
o de por lo menos tres criterios menores.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La elección del tratamiento empírico se basará en la intensidad de la enfermedad,
edad del paciente, comorbilidades, presentación clínica, ambiente epidemiológico,
exposición previa a antibióticos, probabilidad del patógeno infeccioso y el
conocimiento de los patrones de susceptibilidad. A pesar de que la neumonía
adquirida en la comunidad puede ser causada por una gran variedad de
microorganismos, un número relativamente pequeño de éstos origina a la mayoría
de los casos de neumonía adquirida en la comunidad (Streptococcus pneumoniae
[el más frecuente], Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Chlamydophila pneumoniae, virus respiratorios.
Los organismos atípicos reciben su nombre del hecho de que no son detectables
en la tinción de Gram o cultivables bajo condiciones habituales. Entre los
organismos atípicos se encuentran principalmente Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. y los virus respiratorios. Entre los
agentes virales, el virus de la influenza se mantiene como el más frecuente,
aunque ha comenzado a aumentar la incidencia de los casos de neumonía por el
virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus de la parainfluenza.

Los métodos diagnósticos actuales no cuentan con la precisión ni con la rapidez
adecuada para permitir dirigir siempre el tratamiento antibiótico. Además, existe
alta sospecha de que un número considerable de neumonías se acompañen de
infección por microorganismos atípicos, los cuales son difíciles de cultivar y/o
detectar. Por estas razones, casi siempre la administración de antibióticos será de
manera empírica (Cuadro 2-2-7). En general se recomienda iniciar el tratamiento
de forma empírica con macrólidos, fluoroquinolonas o doxiciclina.

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Los pacientes hospitalizados serán tratados con antibióticos intravenosos hasta
que se encuentren estables (véase criterios de estabilidad más adelante) y
posteriormente, se iniciará la administración vía oral. Una vez que se pueda
administrar el medicamento vía oral, no se requiere tratamiento de otras
comorbilidades ni de estudios diagnósticos, y el ambiente social y cultural del
paciente permita su pronta recuperación se considerará el alta. Los pacientes
estables se definen como los que cumplen todos los siguientes criterios:
a) Temperatura ≤ 37.8 °C.
b) Frecuencia cardiaca ≤ 100 latidos por minuto.
c) Frecuencia respiratoria ≤ 24 respiraciones por min.
d) Presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg.
e) Saturación arterial de oxígeno ≥ 90%, o presión arterial de oxígeno ≥ 60 mm
Hg.
f) Capacidad de utilizar la vía oral.
g) Estado mental sin alteraciones.

La duración del tratamiento deberá ser por un mínimo de cinco días, después de
que el paciente permanezca por más de 48 a 72 h asintomático, con no más de
un signo de inestabilidad originada por la neumonía. En algunos casos se
requerirá una mayor duración del tratamiento, principalmente en los casos en los
cuales hubo necesidad de modificar el esquema antibiótico u ocurrió infección
extrapulmonar (por ejemplo, meningitis o endocarditis).

En general se recomienda una duración del tratamiento de aproximadamente siete
a 10 días en caso de Streptococcus pneumoniae, y de 10 a 14 días para
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

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COMPLICACIONES.

Dependiendo a los diferentes organismos etiológicos va a ver diferentes
complicaciones tales como:
Bacteremia
Meningitis
Endocarditis
Pericarditis
Empiema
Cavitación
Neumonía necrosante
Abcesos
Exantemas
Meningitis bulosa
Anemia hemolítica
Neumonía fatal en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónico
o insuficiencia cardiaca
Derrame pleural
Neumotórax
Insuficiencia respiratoria
Muerte.

REHABILITACION

Nebulizaciones
Beber líquidos

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VALORACION

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Rosales Jasso Gabriel
Edad: 39 años
Sexo: masculino
Ocupación: mesero de eventos
Nacionalidad: mexicano
Religión que profesa: católico
Diagnóstico: neumonía adquirida en la comunidad
Expediente: 176869
Servicio clínico: clínico 1
Cama: 216
Fecha de ingreso: 29-06-09
Hora de llegada: 11:45 am.
Estado civil: casado
Transporte: deambula.
Brazalete de identificación: si
Información obtenida de: clínico 1
¿Esta tomando alguna medicación?: no

Penicilina I.M 1 amp. Cada 24 horas por 5 días la utilizo para
la¡ infección lo tomo por ultima vez el día 24 de junio del 2009. No lo
ha tomado ya.

Ceftriaxona I.M. de 1gr cada 24 horas por 3 días la utilizo para la
infección la tomo por ultima vez el día 22 de junio del 2009. No la ha
tomado ya.

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Alergias:
Medicamentos: _no___ Contrastes: _no___ Alimentos: _no___
Otros: ____ Ninguna conocida: ____
Enfermedad actual:

1.Diagnóstico de ingreso: __neumonia_____________________

2.Razones para el ingreso (en palabras del paciente): _temperatura
alta, tos, flemas. _________

3.Duración de la enfermedad actual: __mas de 1 mes____

4.Tratamiento anterior y actual de la enfermedad y respuesta:
amikacina, meticorten, ampicilina, penicilina, ceftriaxona con este
tratamiento no hubo mejoría y aquí en el INER me están dando
Ceftazidima, paracetamol, clindamicina y la metformina x mi azúcar.

5.El paciente conoce el diagnóstico: Si: _X___ No: ____ No se ha
establecido: ____

Enfermedades anteriores (incluyendo hospitalización):
DMD TIPO2

¿Se ha iniciado la planificación para el alta? : Si: _X___ No: ____
¿Se ha instaurado protocolo de prevención de lesiones? : Si: _X___
No: ____
¿Se ha iniciado algún plan de educación sanitaria? : Si: _X___
No: ____

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VALORACIÓN DE NECESIDADES Y RESPUESTAS HUMANAS

Valoración de la Respiración

Tos: SI___ Dolor: __SI__
Describir:
DEBIDO A LOS EXCESOS DE TOS QUE LE DAN.
Resfriados frecuentes: _SI___
Ronquera: NO___
Asma: _NO___
Respiración entrecortada: _SI___
Esputos: __SON DE COLOR VERDE AMARILLENTO NO TAN ESPESOS MAS
EN LA MAÑANA Y EN LA NOCHE, ABUNDANTES.
Falta de aliento con el ejercicio: __SI__
Falta de aliento en reposo: _SI___
Utiliza oxigeno en casa: Si: ____ No: _X___
¿Fuma? : Si: _X__ Paquetes / día: _1/2__PAQ.___ Desde: ___HACE 20
AÑOS___ No: __X__
¿Ha fumado? : Si: _X___ Paquete / día: __1/2 PAQ.____ ¿Cuánto tiempo? : _20
AÑOS ATRÁS _____
¿Cuánto hace que lo dejo?: __UNOS 10 DIAS___ No: ______
Comentarios: A DEJADO EL CIGARRO DEBIDO A LA TOS Y AL DOLOR QUE
TRANSCURRE AL FUMAR.

Valoración de la nutrición e hidratación:

Peso: _63___ Kg.
Pesado en: Cama: ____ Silla: ____ De pie: __X_
Altura: _1.76___m
Número de comidas / día: __3_ Tentempiés: NO_ Dieta especial: _NO

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Horarios de las comidas: _8:00, 16:00 22:00_____
Tipos de alimentos más frecuentes en su dieta habitual: SEMILLAS
Salubridad de la dieta: Mucha: _X___ Poca: ____
Apetito aumentado / disminuido: Si: _X_ __ No:
Ganancia o perdida de peso: Si: _X POCA PERDIDA___ No:
Capacidad del paciente para comer: Solo: _X___ Con ayuda: ____
Especificar: ____
Dificultad para deglutir: Si: ____ No: _X___
Digestión lenta: Si: ____ No: _X___
Digestión pesada: Si: ____ No: __X__
Historia de diabetes: Si: _X___ No: ____
Se hace análisis de glucosa: Si: ___ No: __X__ En orina: ____ En sangre: ____
Controlada con la dieta: Si: ____ No: _X___
Insulino dependiente: Si: ____ No: _X___
Hipoglucemiantes orales: Si: _X___ No: ____
Años que hace que es diabético: __2____
Educación anterior sobre diabetes: Si: ____ No: _X___
Cambios ponderales en los últimos meses: Ninguno: ____ Perdida de: __3__ Kg.
Aumento de: ____ Kg
Experimenta nauseas / vómitos: No: __X__ Sí: ____
Relacionados con: ______________________
Bebe frecuentemente agua: Si: __X__ No: ____
Litros de agua aproximados al día: __UN LITRO ____
Bebe otro tipo de bebidas: Si: ____ No: _X__
Toma o ha tomado: Si X No Lo tomo por última vez Frecuencia
Comentarios: ____CUANDO ERA JOVEN A LA EDAD DE 16 AÑOS SIN
LLEGAR A DEPENDER DE EL ALCOHOL_______________

Valoración de la eliminación:

Sufre dolores abdominales: _NO_ Pirosis: _NO Dolor rectal: _NO Gases: _SI_
Abdomen: Blando: _X___ No doloroso: _X___ No distendido: _ X___ Duro: ____

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Doloroso: ____ Distendido: ____
Ruidos intestinales: Ausentes: ____ Presentes: ____ PERISTALTISMO NORMAL
Hemorroides: Sí: ____ No: __X__
Hora habitual de la deposición: DE ACUERDO A LA NECESIDAD_A.M: __ PM:
__X__
Frecuencia diaria: __1 VECES__ A días alternos: ______
Última deposición: __12:00 HORAS____
Incontinencia: _NO___
Uso dispositivos: __NO__
Color: Marrón: __X__ Blanquinosas: ____ Negras: ____ Con sangre: ____
Estreñimiento: Nunca: ____ Ocasionalmente: __X__ Frecuentemente: ____
Diarrea: Nunca: ____ Ocasionalmente: _X___ Frecuentemente: ____
Toma laxantes: Si: __ __ No: __X__
Frecuencia con que usa laxantes / enemas (especificar).____________________
Litiasis renal: __NO__ Infecciones: __NO__ Retención: _NO___ Quemazón:
__NO__ Poliuria: _SI___ Disuria: __NO__
No hay quejas:
______________________________________________________
Dispositivos urinarios: Si: ___ Tipo: ___ No: _X___
Incontinencia: Sí: __ Diurna: ____ Nocturna: ____ De esfuerzo: ____ No: _X__
Se levanta por la noche para orinar: Si: ____ No: _X___
Cantidad de orina eliminada al día (aproximadamente): ___1.5 LITOS____
Color de la orina: ___MARRON___
Sudoración: Frecuente: __X__ Poco habitual: ____
Horarios de eliminación de la orina (aproximadamente): _EN LA MAÑANA Y EN
LA TARDE_______
Comentarios: _______________________________________________________

Valoración de la movilidad:

¿Ha acudido por sí mismo al hospital? : Si: _X___ No: ____
Caminador / Bastón / Muletas: Si: ____ No: __X__

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Extremidades artificiales: Si: ____ No: __X__
Abrazaderas: Sí: ____ No: _X___
Calambres: _NO__ Artritis: __NO_ Rigidez: _NO_ Inflamación: __NO__ Otros:
____
Función motora brazo derecho: Normal: _X___ Espástico: ____ Flácido: ____
Debilidad: ____
Parálisis: __NO__ Otros: ____
Función motora brazo izquierdo: Normal: _X___ Espástico: ____ Flácido: ____
Debilidad: ____ Parálisis: __ __ Otros: ____
Función motora pierna derecha: Normal: __X__ Espástico: ____ Flácido: ____
Debilidad: ____ Parálisis: ____ Otros: ____
Función motora pierna izquierda: Normal: __X__ Espástico: ____ Flácido: ____
Debilidad: ____ Parálisis: ____ Otros: ___

Circulación sanguínea:

Angina:_NO_Arritmia:__NO_Soplo:_NO_Edema:__NO_Palpitaciones:__RAPIDA_
Fatiga: _SI Mareos: _NO_ Cicatrización lenta: ____ Calambres en piernas: ____
Dolor torácico: _NO_ IM.: ___ AVC: ___ Aneurisma: __NO_ Hipertensión: __NO__
Marcapasos: __NO__ Tipo: ____ No aplicable: ____
Pulso fuerte: ____ Débil: ____ Regular: _X___ Irregular: ____
Pulso en la arteria pedía derecha: Fuerte: _X___ Débil____ Ausente: ____
Pulso en la arteria pedía izquierda: Fuerte: __X__ Débil____ Ausente: ____
Tensión arterial: __100/60____
Pulsaciones: 86 X MIN____
Postura estando de pie: Correcta: __X__ Incorrecta: ____
Postura estando sentada: Correcta: ____ Incorrecta: _X___
Postura estando tumbada: Correcta: _X___ Incorrecta: ___
Realización de algún tipo de ejercicio: Si: ____ Cual: ______ No: _X__
Se cansa fácilmente: Si: ____ No: __X__
Tiene problemas para desvestirse: _NO___ Andar: __NO__ Bañarse: __NO__
Tiene problemas de equilibrio: Si: _ Especificar: __ No: _X__
Comentarios: ________________________________________________

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Valoración de dormir y descansar:

Se acuesta a las: __23.00____ Horas de sueño: __9 HRS__
Siesta: Sí: _X__ No: ____
Dificultad para conciliar el sueño: Si: ____ Especificar: ____No: __X__
Usa ayudas para dormir: Si: ____ Especificar: _____________________No: _X__
Posee trastornos del sueño: Si: ____ No: _X___
Tiempo de reposo: __AL DIA 10 HORAS ____
Medios usados para tranquilizarse y descansar: ____NINGUNO_______________
Conoce alguna técnica de relajación: Si: ____ Cual; ____No: __X__
Comentarios: ______________________________________________________

Valoración de la temperatura corporal:

Temperatura: __36º____ Oral: ____ Rectal: ____ Axilar: __X__
Pulso: __86 X MIN____ Respiración: ___22 X MIN___
Comentarios: _______________________________________________

Valoración de la indumentaria:

Apariencia de la ropa: _BUENA _______________________________________
Ropa usada adaptada a las necesidades y funciones fisiológicas: Si: _X_ No: ____
Objetos significativos: Si: ____ No: _NO___
Capacidad de vestirse y desvestirse: Si: _X__ No: ____
Limpieza y calidad de la ropa: __ES BUENA UTILIZA CAMBIO DE ROPA CADA
TERCER DIA
Comentarios: __________________________________________________

Valoración de la limpieza y protección de los tegumentos:

Cabello:

Aspecto: _LIMPIO, UN POCO LARGO
Problemas del cuero cabelludo: Si: ____ No: _X__

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Limpieza del cabello: Si: _X___ No: ____
Frecuencia: ___SIEMPRE____
Días del lavado del cabello: _TERCER DIA______
Productos usados: __SHAMPOO___________________
Peluca: Si: ____ No: __NO__

Orejas:

- Limpieza: Si: _X___ No: ____
- Estado: ___SIN ALTERACIONES
- Configuración: ___CORRECTA_
- Audífono: Sí: ____ No: __NO__
- Capacidad de audición: Si: _X___ No: ____

Nariz:

- Limpieza: Si: __X__ No: ____
- Estado: ___BUENO____________________________
- Humedad: Si: __X__ No: ____
- Dificultad para respirar: Si: ____ No: _X___
- Anomalías: Si: ____ No: __NO__

Ojos:

- Gafas: Si: ____ No: __X__
- Lentes de contacto: Si: ____ No: __X__
- Ojo artificial: Si: ____ No: __X__
- Tipo de anomalía en el ojo: NINGUNO__________ _
- Enfermedad ocular: Si: ____ No: __X__
- Limpieza: Si: __X__ No: ____

Boca:

- Aliento: ___EN OCASIONES MALO___
- Limpieza: Sí: __X__ No: ____
- Humedad: Sí: __X__ No: ____
- Estado de la mucosa de la boca: ___UN POCO BLANQUISCA_____

Dientes:

- Se tienen todos los dientes: Si: __X__ No: ____

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- Coloración de dientes: ___BUENA___
- Dientes alineados: Si: _X___ No: ____
- Limpieza de los dientes: ____DIARIA__________
- Frecuencia: __2 A_3 VECES AL DIA___
- Horas: __DESPUÉS DE CADA ALIMENTO____
- Productos usados: _PASTA DENTAL Y CEPILLO ___________
- Problemas de los dientes: _____NINGUNO___________
- Usa dentadura postiza: Sí: ___Total: ___Parcial:___ Sup. __ Inf. :
____No:_X___
- Estado de la dentadura postiza: ___________________________
- Usa algún otro tipo de prótesis dental: Si: ____ Cual: _______ No: ___X_
- Encías adheridas a los dientes: Si: _X___ No: ____
- Coloración de las encías: ____BUENA_________
- Configuración de dientes y encías: ______BUENA__________________

Uñas:

- Longitud de las uñas: __.5 CM____
- Limpieza de las uñas: Si: __X__ No: ____
- Coloración de las uñas: ___BUENA______

Piel:

- Cambio en el color de la piel: Si: ____ No: _X___
- Lesiones de la piel: Si: ____ No: __X__
- Picor de la piel: Si: ____ No: __X__
- Solución de continuidad en piel: _NO_ Herida: _NO_ Úlcera de presión: __NO__
- Secreciones / excreciones: Si: __X__ No: ____:

-Color de la piel: Normal: _SI___ Palidez: __NO__ Cianosis: __NO__
Ictericia: _NO___ Otros: _NO___
- Temperatura de la piel: Caliente: __X__ Fría: ____
- Turgencia: Normal: __X__ Mala: ____
- Edema: Sí: ____ Descripción / localización: ______________________No:__X__
- Lesiones: Si: ____ Descripción / localización: No: _X___
- Decúbitos: Si: ____ Descripción / localización: ___________________No:__X__

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- Hematomas: Si: ____ Descripción / localización: __________________No:__X__
- Erupciones: SI; __ Descripción / localización: __ No:_X_
- Enrojecimientos: Si: ___ Descripción / localización: ________________No:_X___
- Limpieza de la piel: Si: __X__ No: ____
- Pigmentación de la piel: __NORMAL_____
- Turgencia de la piel: __NO_____
- Suavidad: __SI____
- Lisa: _SI ___
- Flexibilidad: __SI__
- Coloración de la piel: ___BLANCA ____
- Humedad de la piel: __BUENA____
- Olor de la piel: ___SIN MAL OLOR____
- Hábitos de aseo: _____BUENOS______
- Baño: _X__ Ducha: ____
- Frecuencia del baño: _CADA TERCER DIA______
- Tiempo del baño: ____DE 15 A 20 MINUTOS________
- Días del baño: __LUNES-MIERCOLES-VIERNES Y SABADO Y DOMINGO_
- Productos usados: __JABÓN, SACATE, SHAMPOO_____________
Comentarios: _______________________________________________

Valoración de evitar los peligros:

Medidas de reposo: Si: ____ Cuales: _________________________No:___X____
Medidas de prevención de accidentes: Si: ____ Cuales: _____________No:_X___
Medidas de prevención de infecciones y enfermedades: Si: ____ Cuales:
__________ __No:__X__
Medidas de prevención frente a agresiones del medio: Si: ____ Cuales:
__________________________________No:__X__
Utilización de mecanismos de defensa: Si: ____ Cuales: ___________ No:
__X__

Salud sexual:

- Última menstruación: ______ Último test de Papanicolau: ___

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- Examen de mamas / testículos: Si: ___ ¿Con qué frecuencia? No: X
- Si la respuesta es negativa, ¿Sabe hacerlo? Si: ____ No: _X___
- ¿Estaría interesado en aprenderlo? : Si: __X__ No: ____
- ¿Se le ha dado un folleto? : Si: ____ No: __X__
- Embarazo: Si: ____ No: __X__
- Método de planificación familiar: __DIU POR PARTE DE SU ESPOSA___
- Bulto / dolor en mamas: Si: ____ No: _X___
- Engrosamiento prostático: Si: ____ No: __X__
- Secreción vaginal / uretral / mamaria: Si: ____ No: _X___
- Preocupación sobre la función sexual: Si: ____ No: __X__
- Radioterapia / tratamiento: Si: ____ No: __X__
- Preocupación por relaciones de pareja: Si: ____ No: _X___
Comentarios: __________________________________________________

Valoración sobre la comunicación:

Trabajador: _X___ Retirado: ____
Vive en: Casa: _X_ Residencia: ___ Solo ___ Con familia: _X Persona de apoyo
__
Sentimientos de soledad / rechazo / ser diferente de los demás: Si: ___ No: __X__
Familia incapaz de satisfacer las necesidades físicas / emocionales / espirituales:
Si: ___ No: __X__
Ambiente domestico que afecta a los cuidados: Si: ____ No: __X__
Lenguaje hablado: Castellano: __X__ Otros: __________
Habla: Clara: __X__ Confusa: ____ Ininteligible: ____ Incapaz de hablar: ____
Afasia: ____
Audición: Normal: __X__ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Sordera: ____
Lenguaje de los signos: __NO__ Lee los labios: ____
Visión: Normal: __SI__ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Ceguera: ____
Función neurocerebral: informe de familia sobre un cambio de conducta:
__NINGUNO_______________
Alerta orientado memoria / atención / juicio / percepción: _ TODAS ____________

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Inexperiencia con el tratamiento / enfermedad / hospitalización: Si: ____ No: __X_
Hace preguntas: Si: __X__ No: ____
Pide información: Si: __X__ No: ____
Barreras al aprendizaje (lenguaje / comunicación / audición): Si: ____ No: __X__
Identificar las necesidades para la educación / ayuda para la educación: ___SI__
Comentarios: _______________________________________________________

Valoración sobre las creencias y valores:

Actitudes y creencias hacia hospitalización e implicaciones de los cuidados:
__NO_
Percepciones de la enfermedad (paciente / familia): ___LO VEN COMO ALGO
NATURAL_____________________________________________
Significado de vida: _ES UN REGALO DE DIOS ___________________________
Significado de muerte: _ES UN PASO POR EL QUE LA PERSONA TIENE QUE
PASAR PARA UNA VIDA NUEVA_______________________________________
Creencias: ___EN DIO___
Religión: __CATOLICA____
Utilización de objetos religiosos: Si: _X___ No: ____
Reglas especiales de la religión: Si: ____ Cuales:_____No:__X__
Tiempo usado para la meditación u oración: __NINGUNO _____________
Participación en algún tipo de obra: Si: ___ Cual: _____ No: _X___
Desea que le visite un sacerdote durante su estancia: Si: ____ No: __X__
Afiliación religiosa: ___CATOLICO___________________________
Comentarios: _______________________________________________________

Valoración sobre la respuesta emocional:

Mal humor: NO Temor: NO Preocupación crónica: _NO_ Pérdida de control: _NO
Incapacidad para adaptarse o solucionar problemas: __NO__
Adicto a: Drogas: _NO___ Alcohol: _NO___ Otros: __TABACO__
Ansioso: NO_ Enojado: NO- Aprensivo: NO- Llanto: NO Irritable: NO___
Descuidado: _NO___

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Falta de contacto ocular: __NO__
Pérdida o cambio en la estructura / función de una parte del cuerpo: __NO__
Humor relajado: _SI___ Ansioso: __NO__ Triste: __NO__ Enfadado: _NO___
Retraído: _NO___ Otros: _NINGUNO___
Autoestima: _ALTA_____
Comportamiento lúdico: __________________
Ocupación laboral: __MESERO DE EVENTOS_____
Valoración por su trabajo: __LE GUSTA LO QUE HACE_____________________
Ambiciones y motivaciones: _BUENAS___________________
Comentarios: _______________________________________________________

Recreaciones:

Actividades recreativas: Si: ____ Cuales: __________________ No: __X__
Deportes practicados: Si: ____ Cuales: _________________________ No: __X__
Pasatiempos: Sí: ____ Cuales: ________________________________No:__X__
Actividades en su tiempo libre: Si: _X_ Cuales: _IR POR SUS HIJOS A LA
ESCUELA_ No: ____
Lugares en las que las realiza y días: _LUNES- VIERNES __POR SU CASA_
Tiempo dedicado a actividades recreativas: _1 HORA_____
Comentarios: _______________________________________________________

Valoración del aprendizaje:

Capacidad de aprendizaje: No hay limitaciones: NO_ Deseoso de aprender: SI_
Se resiste a aprender: __NO__
Disponibilidad emocional para aprender: Si: _X___ No: ____
Requiere esfuerzo del lenguaje: Si: ____ No: _X___
Mala memoria: Si: ____ No: _X___
La enseñanza debe dirigirse principalmente (miembro de la familia / persona
significativa): ___SUS HIJOS ___________
Lee: Sí: __X__ No: ____
Tiempo dedicado a la lectura: ___ MUY POCO____

MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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Tiempo dedicado a la televisión y la radio: __12 HORAS _
Cursos realizados: NINGUNO.
De acuerdo a las necesidades humanas básicas según Henderson se puede
analizar que no cumple con todas estas debido a: 8

Respirar con normalidad:

El paciente sufre de dificultar y se encuentra
con oxigeno en el hospital.

Comer y beber
adecuadamente:

Debe de ser dieta para diabético

Eliminar los desechos del
organismo:

si puede correctamente

Movimiento y
mantenimiento de una
postura adecuada:

Correctamente.

Descansar y dormir:

No tiene ninguna dificultad.

Seleccionar la vestimenta
adecuada:

En el hospital solo usa su pijama.

Mantener la temperatura
corporal:

Si debido al tratamiento para la infección de las
vías superiores altas.

Mantener la higiene
corporal:

Por si solo.

Evitar los peligros del
entorno:

Por si solo.

Comunicarse con otra
persona:

No tiene dificultad para hacerlo.

Ejercer culto a Dios,
acorde con su religión:

No tiene impedimento.

Trabajar y sentirse
realizado
:

Si, no tiene dificultad para hacerlo.

Participar en actividad
recreativas:

Si.

Aprender, descubrir y
satisfacer la curiosidad:

No tiene impedimento

8

http://www.gratisweb.com/amelia_ao/Virginia%20Herdenson.doc

MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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Tabla Nº1: Necesidades de Virginia Henderson

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso: 63 Kg
Talla: 1.76 m
F. C: 86 X min.
F. R: 22 X min.
T/A: 100/60 mmHg
Temperatura: 36º C

CABELLO: Su aspecto es limpio color negro, con poca caspa, con un poco de

canas.

OJOS: pupilas normales, su color son café oscuro

NARIZ: Apariencia limpia, en buen estado, narinas permeables, sin
malformaciones y obstrucciones.

BOCA: Comenta que en ocasiones presenta mal aliento, tiene buena higiene,
realiza lavados bucales cepillado, presenta secreción blanquizca, buena
humedad, tiene todas las piezas dentales, alineados, color hueso, no son
blancos totalmente, comenta que sufrió de caries durante la niñez.

OREJAS: Limpias, en buen estado, su configuración es correcta, tiene buena
audición, tímpano color rozado

PESTAÑAS Y CEJAS: Pestañas pequeñas no cuenta con ninguna alteración
tanto en pestañas y cejas son color negras

CUELLO: Su tamaño es normal su complexión, buena movilidad, su postura es

correcta.

MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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TÓRAX, ABDOMEN Y CINTURA PÉLVICA:
Columna:
Tiene buena posición, cuenta con movimiento.
Pulmones: árbol bronquial derecho se aprecia secreción purulenta
desde el bronquio principal derecho hasta su origen, presenta
edema. El árbol bronquial izquierdo tiene secreción purulenta en
bronquio principal izquierdo proveniente del árbol bronquial derecho.
Corazón: Sus latidos son normales, no presenta arritmias, ninguna
anormalidad.
Viseras: En apariencia abdomen blando depresible sin molestia ni
alteración.
Aparato Reproductor: Comenta que en pocas ocasiones a sufrido
de infecciones, no hay molestia al tener relaciones sexuales y están
de acuerdo a la edad y sexo.
Aparato urinario: normal de acuerdo a la edad del paciente.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Cuenta con buena movilidad, no presenta
malformaciones óseas.

EXTREMIDADES INFERIORES: Cuenta con buena movilidad, no presenta
malformaciones óseas.

UÑAS: Manos: llenado capilar de 1 segundo, cuidadas, limpias, cortas,
frágiles. Pies: Llenado capilar de 2 segundos, presenta uñas amarillas en el
dedo gordo, limpias.

PIEL: Color blanco, limpio, sin pigmentación a normal.

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