El control de la saliva en nios Departamento de ciruga plstica y maxilofacial

El exceso de salivacin (sialorrea) es con frecuencia un problema importante en los nios con parlisis cerebral, deficiencia mental y otros impedimentos neurolgicos. En las personas jvenes con parlisis cerebral, la incidencia de sialorrea severa se ha reportado a niveles tan altos como 37%. Adems de las implicaciones sociales, tanto para el nio y los padres, el exceso de sialorrea puede causar irritacin significativa de la piel y requerir frecuentes cambios de ropa y baberos. Cmo se produce la saliva? Hay tres pares de glndulas principales en la boca, la submandibular, las glndulas sublinguales y partidas. Se estima que producen entre 500 a 2.000 ml de saliva al da. Las glndulas submandibular y sublingual producen la saliva a travs conductos en la parte delantera de la boca justo debajo de la lengua (Figura 1). Las glndulas submandibulares producen la mayor parte de la saliva en la boca, (aproximadamente 65%) y sus secreciones son acuosas. Las glndulas sublinguales producen un poco de saliva que es espesa y mucosa. Las glndulas partidas producen la saliva a travs de conductos que se abren en la boca cerca del segundo molar superior. Estas glndulas grandes son ms activas durante las comidas. Las principales funciones de la saliva son: Lubrica los alimentos para ayudar en la masticacin y convierte los alimentos en un bolo suave para facilitar la deglucin. Lubrica la lengua y los labios durante el habla. Limpia los dientes y encas, ayudando con la higiene oral. Regula la acidez en el esfago (garganta). Destruye los microorganismos y elimina las sustancias txicas. Facilita el gusto. Inicia la digestin de carbohidratos. Por qu algunos nios babean? La salivacin excesiva (sialorrea) y/o babeo puede ser un acontecimiento normal durante los primeros seis a dieciocho meses de vida hasta que la funcin motora oral se desarrolla. Se considera anormal para nios mayores de cuatro aos que exhiben babeo constante, y este problema se observa con ms frecuencia en parlisis cerebral u otras condiciones de deterioro neurolgico grave. Por otra parte, hay un pequeo grupo de nios normales que babean hasta aproximadamente la edad de seis aos. El problema no suele ser salivacin excesiva, sino una ineficiente deglucin voluntaria de la saliva. En este grupo puede haber una falta de reconocimiento de la prdida de la saliva externa, disfuncin sensorial intra-oral, deterioro motor intra-oral o una combinacin de estos factores.

Qu es el control clnico de la saliva? La Clnica de Control de saliva en el Hospital Royal de Nios Melbourne es una clnica multidisciplinaria con terapeutas del habla, un dentista peditrico, un pediatra, cirujanos plsticos y una enfermera coordinadora. La informacin es recopilada a travs de un cuestionario que completa la familia, antes de la primera reunin. En la clnica, se toma la historia del problema de control de la saliva, los nios son observados y se realiza una evaluacin de la sialorrea por los cuidadores y los mdicos utilizando la clasificacin Thomas-Stonell y Greenberg. sta consiste en una escala de cinco puntos para la severidad y de cuatro puntos para la frecuencia. PUNTUACIN DE SEVERIDAD SIALORREA 1 2 3 4 5 Seco Leve- labios hmedos Moderada- labios hmedos Severa- ropa hmeda .__ PUNTUACIN DE FRECUENCIA SIALORREA 1 2 3 4 Nunca Ocasionalmente Frecuentemente Constantemente

mentn

Las recomendaciones se entregan a la finalizacin de la visita a la clnica, que puede incluir una cita adicional con el fonoaudilogo, la derivacin para el tratamiento dental, consulta con un especialista en odo, nariz y garganta (otorrinolaringlogo), o como se detalla a continuacin, medidas de cuidados, el uso de medicamentos o una indicacin de ciruga. Cmo se maneja la sialorrea? Hay cuatro mtodos principales para manejar los problemas de control de saliva: 1. Mtodos conservadores/tradicionales: Es importante evaluar los problemas subyacentes que pueden estar agravando el problema de control de la saliva, por ejemplo, la presencia de obstruccin nasal, enfermedades dentales o el uso de medicamentos que pueden estar agravando el problema. Los fisioterapeutas pueden estar involucrados en mejorar la postura, por ejemplo, modificaciones en las silla de ruedas puede facilitar un mejor control de la cabeza. El reposicionamiento de la pantalla del ordenador y el dispositivo de entrada (teclado o micrfono) tambin pueden ser tiles para mejorar la postura. Los Mtodos conservadores incluyen tcnicas de manejo conductual y enfoques para mejorar la conciencia sensorial. Estas dos estrategias se refuerzan mutuamente. El enfoque conductual consiste en ensear al nio a reconocer la sensacin de humedad y ser capaz de tragarla con ms frecuencia o limpiar la saliva de los labios y el mentn. Tambin puede incluir apoyo para que el nio logre el cierre labial y la succin de saliva. Las estrategias incluyen el desarrollo de la capacidad para absorber las secreciones de la boca utilizando bombillas de diferentes grosores y lquidos de diferentes consistencias. Un gran apoyo por parte de los fonoaudilogos, la cooperacin de los nios y personas claves en sus vidas, tales como sus padres y educadores, son necesarios para que estas estrategias tengan xito.

Muchos nios parecen no ser conscientes de la saliva alrededor de la boca y tambin puede ser comedores desordenados. El cepillado y las tcnicas con hielo son utilizados generalmente por los fonoaudilogos. El objetivo es aumentar la conciencia sensorial alrededor de los labios y la cara. Desarrollar habilidades para comer relacionadas especficamente con el control de la saliva tambin puede ser til. Esto incluye el desarrollo del control labial mediante el aumento de la longitud de tiempo que el nio puede mantener el cierre de los labios y el desarrollo de la movimientos laterales de la lengua al masticar. La masticacin lateral es influida por la ubicacin de las diferentes consistencias de las comidas, clasificndolas desde las ms fciles, hasta las texturas ms difciles de masticar, entre los molares. Algunos xitos han sido reportados en relacin a la mejora de la frecuencia deglutoria por biofeedback (donde la persona ha llevado un beeper y la deglucin se ha visto impulsada por una seal auditiva). Para lograr un cambio sustancial, se requiere una intervencin a largo plazo que tambin incluye un importante compromiso por parte del nio y los miembros del equipo. El xito de estas tcnicas depende de factores tales como el grado de discapacidad motora oral y la capacidad de seguir instrucciones. 2. Protsis Algunos nios pueden beneficiarse de usar un aparato bucal para ayudar la conciencia oral y el control motor. Este enfoque requiere una estrecha cooperacin entre el dentista y el fonoaudilogo, ya que cada aparato est hecho individualmente. Un aparato es generalmente parte del enfoque conservador del tratamiento y pueden ser necesarios ejercicios adicionales. Hay una serie de aparatos que pueden ayudar al nio a lograr una mejor posicin de la lengua en la boca y tragar con mayor eficacia. Los aparatos pueden ser un reto para los nios y sus familias y requieren una supervisin mdica cuidadosa. Las prtesis intraorales como la pantalla vestibular son utilizadas algunas veces. Un aparato llamado el ISMAR, (Innsbruck Sensorial Motor Activador y Regulador) est diseado para proporcionar estabilidad a la mandbula en relacin al desarrollo labial y lingual, y deben ser supervisados por un dentista con experiencia especial en esta rea. Slo es til en una pequea proporcin de jvenes con sialorrea. Las investigaciones realizadas en el Hospital Royal de nios indica que esto podra ser un tratamiento efectivo para los nios con parlisis cerebral que son motivados y capaces de seguir las instrucciones. El dispositivo se usa durante perodos cortos de tiempo cada da y puede tomar ms de un ao antes de que se produzcan las mejoras.

3. La terapia con medicamentos Anticolinrgicos, particularmente Benzhexol, Benxtropine y Glycopyrrolate, tienen xito en el secado de las secreciones en algunos nios. Estos medicamentos actan bloqueando la transmisin de las seales del sistema nervioso autnomo (parasimptico), a las glndulas salivales, as como a muchos otros rganos como las glndulas sudorparas. Los efectos secundarios, especialmente la sedacin y la inquietud, puede limitar su uso. Estos medicamentos deben ser introducidos gradualmente e ir aumentar lentamente la dosis, ya que la dosis efectiva para una persona vara considerablemente. En general, la medicacin parece ser ms til en: 1. Los nios pequeos en los que todava puede producirse la maduracin de la funcin oral. 2. En los nios mayores y adultos problemas de control de saliva relativamente leves. 3. Como una alternativa a la ciruga para aquellos que prefieren un enfoque no quirrgico. Un nuevo tratamiento para el deficiente control de la saliva es la inyeccin de la toxina botulnica en las glndulas salivales. Esta tcnica todava est siendo evaluada con ensayos de investigacin, pero puede ser un buen mtodo para proporcionar a corto plazo, una solucin paliativa de la sialorrea. 4. Ciruga Se adopta un enfoque quirrgico si: 1. La sialorrea es tan grave que las medidas conservadoras no son capaces de lograr un resultado satisfactorio. 2. El cumplimiento de las medidas conservadoras es poco probable debido a la severa discapacidad intelectual y / o fsica. 3. El nio tiene ms de seis aos y el tratamiento conservador est fallando. La maduracin de la funcin orofacial puede continuar hasta la edad de seis aos en los nios con discapacidades del desarrollo, por lo que la ciruga no suele ser ofrecida antes de esta edad. La gama de opciones quirrgicas incluyen la denervacin de las glndulas salivales, la eliminacin de las glndulas salivales, la ligadura de los conductos salivales y reubicacin de conductos.

Los beneficios de la denervacin, (cortar los nervios autnomos), se pierden dentro de un ao, posiblemente debido a que los nervios se regeneran. Los nervios que transmiten la sensacin de gusto tambin se dividen. La extirpacin aislada de la glndula salival puede dar lugar a una sobre-reaccin compensatoria por parte de glndulas salivales restantes. La reduccin severa de la saliva causa xerostoma (boca seca), el aumento de la caries dental y el empeoramiento de los problemas de deglucin. El procedimiento preferido en la actualidad es la reubicacin a lo largo de los conductos submandibulares con la escisin de las glndulas sublinguales. Con cualquier procedimiento quirrgico para el control de la saliva que se practique, es importante asegurarse de que se mantenga una buena salud dental en los meses y aos siguientes a la ciruga. Toda la gente joven que se somete a ciruga, llevan un seguimiento cuidadoso por parte de los dentistas, ya que existe un mayor potencial para el desarrollo de caries dentales. Las estrategias compensatorias La saliva provoca manchas en la ropa y puede ser maloliente y humillante si la sialorrea es grave. Cuando el nio es pequeo, los baberos impermeables se pueden cambiar con frecuencia. A medida que el nio crece, se necesitan formas ms apropiadas para disfrazar la sialorrea. Se pueden usar bufandas alrededor del cuello para absorber el exceso de saliva. Estas pueden ser reforzadas en la parte trasera con tejido absorbente, como toallas. Las bufandas que combinan con diferentes trajes pueden convertirse en una manera sofisticada de disfrazar el babeo. Es una buena idea tener varias, de distintos colores, que se irn cambiando segn se necesite. Se pueden agregar segmentos de toalla a los polerones, para absorber el exceso de la saliva. Se puede coser a la ropa material impermeable para mantener alejada la tela hmeda de la piel. Se pueden disear chalecos que faciliten los cambios de ropa frecuentes. Se puede insertar velcro en la ropa y en accesorios (bufandas, collares, etc.) unidos. Cuando ste se moja, puede ser rpidamente reemplazado por otro. Los polerones que tienen un adorno en relieve en el frente pueden parecer cortavientos, que permanecen secos durante ms tiempo. Las telas simples muestran la ms sialorrea. Elige materiales estampados. Las bandas elsticas de toallas se pueden utilizar como puos para limpiar la saliva. Enfoques conservadores para el control de la saliva Existen una serie de estrategias conservadoras que tienen como objetivo: Mejorar / mantener la salud oral. Ayudar al nio a ser ms consciente de la saliva y la musculatura oral. Ayudar al nio a mejorar la frecuencia de la deglucin. Mejorar el tono oral y movimientos en/y alrededor de la boca. 1. La salud oral La saliva protege a los dientes de las agresiones mediante la neutralizacin de los cidos que se producen despus de comer y beber. La saliva normalmente proporciona una barrera de proteccin contra la sensibilidad, la erosin y el deterioro. Pueden ocurrir cambios adversos en el

manejo de cantidad y calidad de la saliva ya sea por medicamentos o ciruga. Como resultado, los dientes son ms susceptibles a la retencin de placa dental y la enfermedades asociadas, como caries o gingivitis (inflamacin de las encas). Cuidado Oral en casa Se puede mantener una buena higiene oral con el cepillado a fondo dos veces al da, con un cepillo de cerdas suaves manual o elctrico y con pasta de dientes fluorada. Los nios con buena destreza manual deben ser alentados a cepillarse los propios dientes. Los padres y los cuidadores deben ayudar a los nios con el cepillado a fondo al menos una vez al da, sobre todo cuando existe parlisis cerebral y / o la disfuncin oromotora. Adems, es necesario reemplazar el cepillo de dientes cada tres meses o antes, si las cerdas comienzan a verse desgastadas. Limpiar entre los dientes con hilo dental regularmente o con "flossettes" ayuda a eliminar la placa de las reas que el cepillo no puede alcanzar. Los consejos y el cuidado profesional Las visitas dentales regulares cada 4-6 meses son importantes para la deteccin de los primeros signos de la enfermedad dental y para la implementacin de estrategias adecuadas de prevencin que se necesiten implementar. Si un individuo es propenso a la acumulacin de placa, mal aliento (halitosis), y / o problemas de encas posteriores, el dentista puede recomendar lo siguiente: Limpieza profesional para eliminar la placa y el sarro cada 3-6 meses. El uso de un enjuague bucal posterior al cepillado de los dientes y el uso de hilo dental. Colocacin de sellantes dentales, que llenan los espacios o fisuras con un material de resina de plstico que impide que la placa quede atrapada, evitando as las caries dentales. Cuando se producen las caries dentales, el dentista puede recomendar algunos productos, adems de la crema dental para proporcionar ms proteccin: El flor en forma tpica puede ser aplicado como gel, o tabletas de enjuague. El flor hace que los dientes sean ms resistentes a los cidos producidos despus de comer o beber. El flor tambin repone los minerales que pierden los dientes, y puede revertir los signos tempranos de las caries dentales. Mousse Tooth , este producto contiene calcio y fosfato, los principales minerales encontrados en los dientes. Debido a que estos minerales son transportados con las protenas de la leche especial llamada Recaldent, estn disponibles en una forma soluble. El Tooth Mousse . puede proteger a los dientes tal como lo hace la saliva y reponer los minerales perdidos por el ataque cido normal despus de comer y beber. Por lo general, se usa dos veces al da despus del cepillado y debe dejarse en contacto con los dientes durante al menos tres minutos. Amigos de los "dientes, consejos de comidas y bebidas: Fomentar colaciones saludables tales como productos lcteos (por ejemplo, leche, yogur y queso), palomitas de maz normales, frutas y verduras en lugar de alimentos azucarados. Evite los alimentos como la miel, frutos secos, caramelos, galletas dulces, mermeladas, pastelillos, cereales de desayuno azucarados, barras de muesli y roll-ups de fruta Mantener refrigerios saludables disponibles para los nios. Limitar el consumo de bebidas cidas y dulces como gaseosas colas, bebidas deportivas, jugos de frutas, bebidas de frutas.

 Beber un montn de agua. Tener en cuenta que no toda el agua embotellada tiene flor para ayudar a prevenir las caries. 2. La Conciencia Oral Muchos nios parecen no notar la saliva hasta que es demasiado tarde. Cuando nosotros reunimos suficiente saliva en la boca nos la tragamos automticamente y por lo tanto no la goteamos. Esto no parece ocurrir en nios con sialorrea. Algunos nios no parecen estar muy conscientes de lo que est dentro y alrededor de la boca y pueden ser comedores desordenados. La formacin de conciencia de la saliva del nio, tanto dentro como fuera de la boca, es muy til. Por favor, guense con el fonoaudilogo, sobre cuales estrategias son las ms adecuadas. Los vibradores que funcionan con batera se pueden utilizar para estimular los msculos en las mejillas y alrededor de los labios. Los Vibrators vienen en todas clases de formas, pero usted debe utilizar uno pequeo (o uno con una cabeza pequea). La parte posterior de la cabeza de un cepillo de dientes con pilas tambin puede utilizarse. El uso de hielo puede ayudar a mejorar la falta de sensibilidad. Las investigaciones han demostrado que tocar los arcos en la parte posterior de la boca, (fauces), con una vara delgada de hielo aumenta la capacidad de tragar con frecuencia. 3. Succionar A algunos nios les encanta chupar sus dedos y cuando sus manos estn en la boca, la sialorrea empeora. A menudo los nios chupan las manos por placer, y porque les gusta la sensacin. Lo mejor es darle al nio algo ms que hacer, por ejemplo: Proporcionar una actividad que requiere el uso de las manos, por ejemplo, un rompecabezas o un juguete, un mvil, o jugar con agua. Proporcionar una actividad para las manos que le entregue un estmulo sensorial muy positivo, por ejemplo, un juguete /cojn vibrante, una caja de pauelos o pintura para dedos. Involucrar al nio en alguna otra actividad, por ejemplo, leer un libro juntos, cantar o jugar juegos manuales. Algunos nios responder a indicaciones verbales o visuales para poner sus manos fueras de sus bocas. Para aquellos nios que se chupan las manos habitualmente a tal punto que su piel se lastima y les provoca dolor, se puede hacer lo siguiente: Pida a un terapeuta ocupacional algunos consejos. A veces, el uso de cepillos para proporcionar estimulacin sensorial profunda de los msculos y los nervios pueden ser muy satisfactorios para un nio, y los alienta a utilizar sus manos en cosas diferentes. Use guantes con una gama de diferentes texturas unidas, por ejemplo, cascabeles o toma ollas, para que el nio juegue con estos objetos en lugar de sus dedos. Asegrese de que los objetos estn conectados con firmeza. Ponga diferentes sabores o sustancias desagradables en los dedos. Las frulas del codo se pueden utilizar para detener cuando quiera poner sus manos en la boca y pueden ser diseado de tal manera que las manos se pueden seguir utilizando. 4. Sellado Labial Muchos nios tienen labios laxos que son incapaces de hacer un cierre firme. Algunos nios tienen un labio superior retrado y corto o tienen los dientes protruidos, de tal forma que los labios no

pueden cerrarse. La incapacidad para poner los labios juntos hace que sea ms difcil tragar adecuadamente y esto puede dar como resultado, sialorrea. Se pueden usar una serie de ejercicios y es importante que sean divertidos. Se pueden hacer juegos de equipo, cuando hay grupos de nios. Utilice expresiones faciales, por ejemplo sonrer, fruncir el ceo, muecas en el espejo. Articulaciones labiales mmmm, bbbb, ppppp. Juegos de besos, ponerse lpiz labial y dejar un beso en un espejo, en un pauelo o en la mano. Soplar instrumentos musicales, por ejemplo, armnica, un silbato, etc. Mantener un papel o un gua lenguas entre los labios para aumentar las cantidades de tiempo de cierre labial. Practicar la obtencin del sello de labios con una pantalla oral (Figura 12), colocado frente a los dientes como un "protector bucal". Aspirar lquido con una bombilla. Comience con una ms bien corta. Un tubo de plstico claro puede ser ms fcil de usar en lugar de pajitas. Espesar el lquido, por ejemplo, para hacer la tarea ms difcil. Juegos de soplo, como soplar las velas (comenzar con una vela y posteriormente, aumentar la cantidad), soplando trozos de papel o pelotas de tenis de mesa, llevndola a travs de la mesa. Los nios pueden ser alentados a inflar sus mejillas y empuje el aire de un lado a otro. Use un espejo para ayudarles a entender lo que se requiere. Jugar juegos que requieren aspirar aire de una bombilla con el objetivo de recoger algunas piezas de legumbres o pequeos trozos de papel. Asegrese de que las legumbres sean ms grandes que las bombillas. Contar cuantos guisantes se pueden colocar en un recipiente en 3 minutos. 5. Aprender a limpiar y reconocer cuando la saliva se ha escapado Muchos nios con sialorrea tienen dificultades para saber si sus labios y barbilla estn mojados y debido a esto, no reconocen la necesidad de limpiarse. Es de gran ayuda poner en marcha un sistema de recordatorios para ellos, como una pista o una recompensa. Es tambin muy til para ellos ensear el "tragar y limpiar" juntos porque la boca se limpia de la saliva con cada deglucin. Los recordatorios verbales deben ser muy frecuentes. Las siguientes sugerencias pueden ser tiles: Utilice seales tctiles, a veces presionando con un dedo en el labio superior del nio, les ayuda a tragar. Utilice las seales visuales, tales como puntos de colores. Cuando el nio los ve, se produce una deglucin/limpieza. Otros signos como cuando los padres tocan sus propios labios con los dedos pueden ser de gran ayuda. Utilice seales auditivas tales como la alarma de un reloj de cocina y alentar a tragar / limpiar despus de la seal acstica. "Acualarms" son alarmas que se ajustan un auricular. Los fonoaudilogos pueden proporcionarle ms informacin. Leer un libro. Tragar y limpiar cada dos pginas. Los elogios son una buena recompensa. La comida no es una buena recompensa, ya que hace el nio produzca ms saliva. Sin embargo, las recompensas de comida pueden ser utilizadas por un perodo de tiempo, por ejemplo, si el nio puede permanecer seco mientras contempla televisin,

a continuacin, se puede ofrecer una recompensa de comida, como un chocolate batido. Sin embargo, los artculos tales como stickers coleccionables son preferibles. Asegrese siempre de proveer muchas oportunidades para el xito. Por ejemplo, asegurarse de revisar la barbilla del nio, y cuando est seco, se pueden hacer elogios o dar recompensas Proporcionar un pauelo, recordando que muchos nios tienen dificultades para sacar uno de su bolsillo. Pueden tener un pauelo atado a la mueca para facilitar el acceso o, alternativamente, una banda para el sudor en la mueca puede ser utilizada para limpiar la barbilla. La terapia con medicamentos 1. Benzhexol Clorhidrato El Benzhexol Clorhidrato (alternativamente conocido como Artane) puede ayudar a reducir la sialorrea. La dosis requerida para cualquier individuo es bastante variable. Inicialmente se utiliza una dosis baja, y si esto no es eficaz, la dosis se incrementa. El medicamento comienza a actuar dentro de una hora, los peaks de reaccin se producen en 1-3 horas, y la duracin de la accin es de 6 -12 horas. Lo mejor es tomar la medicacin en el desayuno, y luego durante el almuerzo o despus de clases. Los comprimidos se deben tomar con las comidas. Si no pueden ser tragadas, pueden ser molidos y colocado en los alimentos. Otras estrategias compensatorias, por ejemplo, alentar al nio a limpiarse, deben seguir aplicndose. Efectos realmente buenos se pueden obtener en muchos pacientes con la medicacin. Si no se producen efectos beneficiosos en lo absoluto, los comprimidos deben interrumpirse despus de un perodo de prueba de seis semanas. Los efectos secundarios son poco frecuentes, pero es importante ser consciente de ellos, syos incluyen cambios en el comportamiento tales como irritabilidad o confusin, visin borrosa, estreimiento, dificultad para orinar y piel enrojecida o seca. Al igual que con cualquier droga, otros efectos colaterales son posibles, pero son poco probables. Si existen dudas acerca de los posibles efectos secundarios, lo mejor es dejar las pastillas. Adems, es aconsejable suspender el medicamento en das de calor debido al posible deterioro de la sudoracin. El rgimen de dosificacin recomendado es el siguiente: Artane 1 mg (medio comprimido), dos veces al da durante una a dos semanas (En el desayuno y en el almuerzo o despus de clases). Si no hay mejora, la dosis se aumenta a 2 mg (un comprimido), dos veces al da por un perodo de una a dos semanas. La dosis se puede aumentar an ms hasta un mximo de 2 mg (un comprimido), tres veces al da (desayuno, almuerzo y cena). 2. Glycopyrrolate El Glycopyrrolate, (alternativamente conocido como Robinul), tambin puede ayudar a reducir la sialorrea. La dosis requerida es bastante variable. Inicialmente se utilizan dosis bajas, y si esto no es eficaz, se aumenta la dosis. La duracin de la accin del medicamento es de 8-12 horas. Lo mejor es tomar la medicacin en el desayuno, y luego o durante el almuerzo o despus de clases. Los comprimidos se deben tomar con las comidas. Si no pueden ser tragados, pueden ser molidos y colocados en los alimentos. Buenos efectos se presentan en una gran proporcin de los individuos. Si no hay efectos beneficiosos, los comprimidos deben interrumpirse despus del

perodo de prueba de seis semanas. Los efectos secundarios se dice que son menos frecuentes que con Artane (Benzhexol Clorhidrato). Un cambio en el comportamiento o confusin, visin borrosa, estreimiento, dificultad para orinar y la piel seca y enrojecida son posibles efectos secundarios, pero son muy poco probables. Al igual que con todas las drogas, otros efectos secundarios son posibles. Los comprimidos deben dejarse de tomar si hay otros efectos secundarios. Adems, lo mejor es suspender la medicacin en los das de mucho calor. El rgimen de dosificacin recomendado es el siguiente: Glycopyrrolate 0,01 mg por kg por dosis. El medicamento se toma dos veces todos los das, y se recomienda en el desayuno y en el almuerzo o despus de clases. Hay 1 mg de glicopirrolato por tableta. La dosis individual se calcular para cada nio y depender de su peso corporal. Dependiendo de peso corporal, la dosis inicial puede ser: Peso de los nios Primera dosis Si no existen mejoras Si no se producen despus de una mejoras despus de semana, aumentar a: dos semanas, aumentar a: 10-15 kg tableta, dos veces al tableta, dos veces al 1 tableta, 3 veces al da da da. 15-25 kg 1/4- tableta, dos 1 tableta dos veces al 1 tableta, 3 veces al da veces al da. da >25 kg 1 tableta dos veces al 1 tableta, 3 veces al da 1 y , 3 veces al da. da La dosis se puede incrementar an ms a un mximo de 0,04 mg por kg por dosis tres veces al da (desayuno, almuerzo y cena). 3. La toxina botulnica La toxina botulnica A (Botox por ejemplo) se ha utilizado en el manejo de la espasticidad, (rigidez de los msculos), en condiciones tales como la parlisis cerebral. El frmaco acta bloqueando la transmisin de los impulsos nerviosos a los msculos, las glndulas sudorparas y las glndulas salivales. El medicamento se inyecta directamente en las glndulas salivares, bajo la orientacin de una ecografa (escner no invasivo). El procedimiento se realiza bajo una breve anestesia general, similar a un da de hospitalizacin. Se administran cuatro inyecciones, cada una de aproximadamente 1 ml. El frmaco se une a las terminaciones nerviosas para reducir la cantidad de saliva producida por las glndulas salivales, despus de unos tres das de haber sido inyectado. El efecto puede durar hasta 3-6 meses. En algunos casos puede no ser un tratamiento efectivo. Una mala respuesta a la inyeccin de la toxina botulnica no significa necesariamente que la ciruga sea ineficaz. Los efectos secundarios pueden incluir aparicin de moretones de menor importancia y la hinchazn en el rea de las inyecciones as como el posible efecto secundario de un breve anestsico. De vez en cuando el habla y la deglucin pueden verse afectadas despus de una inyeccin en la regin del cuello, posiblemente debido a la difusin de la droga ms all de las glndulas inyectadas y el debilitamiento de los msculos de la garganta. Nuestros resultados con las inyecciones de toxina

botulnica estn siendo monitoreados cuidadosamente. Todos los pacientes sometidos a este procedimiento son objeto de seguimiento con cuestionarios, as como revisin clnica. Ciruga de control de la sialorrea La Ciruga de control de saliva est demostrando ser un procedimiento muy eficaz en el Hospital Royal de Nios. La ciruga consiste en la eliminacin de las glndulas sublinguales y reubicacin de los conductos submandibulares a una posicin en la parte posterior de la lengua (Figura 15). El objetivo es que la saliva sea redirigida para ser tragada, en vez de escapar de la boca. Existe una mejora en el 80% de los pacientes. A los pacientes que no muestran muchas mejoras se les puede ofrecer una ciruga menor adicional. La operacin tiene una duracin de aproximadamente una hora y requiere un anestsico general. (Figura 16a a 16e). Una sutura temporal se coloca en la lengua con el fin de mantener la va area permeable y esto se deja en su lugar durante un mximo de 24 horas. Hay hinchazn en la boca durante unos das y por va intravenosa se administran lquidos para mantener la hidratacin durante las primeras 24 horas. La estancia en el hospital suele ser de tres a cuatro das. Los pacientes deben comer alimentos blandos durante 1-2 semanas despus de la operacin. Despus de la ciruga, los nios son revisados por el equipo multidisciplinario y las re-evaluaciones de sialorrea se realizan en un mes, seis meses, un ao, dos aos y cinco aos despus de la operacin. El buen cuidado oral con revisin dental peridica (cada seis meses) es muy importante despus de la ciruga. La saliva tiene un efecto protector para los dientes y moverla a la parte posterior de la boca a pone los dientes frontales en peligro de desarrollar caries. Informe a su dentista acerca de esta operacin. Un dentista realizar un seguimiento peridico de los dientes en la clnica de control de saliva Es una ciruga significativamente invasiva. Posibles complicaciones tempranas, que puede ocurrir con cualquier operacin, incluyen sangrado, inflamacin o infeccin. Rara vez se informaron de complicaciones como hinchazn severa o prolongada de la lengua que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Posibles complicaciones tardas son la hinchazn de las glndulas en el piso de la boca que puede necesitar otra operacin. Apndice A Los ms recientes resultados quirrgicos en RCH Setenta y dos pacientes (36 mujeres y 36 hombres) fueron sometidos a una transposicin conducto submandibular bilateral (BSMDT) y la escisin de glndula sublingual bilateral (BSLGE) para la sialorrea entre a 1993 y 2001. La edad de la ciruga oscil entre 4 y 19 aos con una edad media de 10,4 aos. Treinta y ocho nios (52,8%) tenan parlisis cerebral, 27 (37,5%) tenan discapacidad intelectual, 3 (4,2%) tenan retraso en el desarrollo y 4 (5,6%) tenan otras discapacidades. Treinta y tres pacientes (45,8%) tambin tenan antecedentes de epilepsia. Cinco pacientes se perdieron el seguimiento de los dos aos posteriores. Resultados a los dos aos Se obtuvieron datos a los dos aos para 67 de los 72 nios. La frecuencia de la sialorrea, ha mejorado por un punto o ms (clnicamente significativo) en 39 pacientes (58%). La puntuacin mediana de la frecuencia se redujo 4,0 a 2,9 (p <0,0001) (Figura 17a). Cincuenta y dos pacientes (78%) tuvieron una mejora de la sialorrea, conuna puntuacin de gravedad que fue clnicamente significativa (un punto o ms) y 31 nios (46%) tuvieron una mejora en la escala de gravedad de

dos o ms puntos. La mediana de la puntuacin se redujo de 4,8 a 3,0 (p <0,001) (Figura 17b). Los datos sobre el nmero de cambios del babero o la ropa por da estaban disponibles para 56 nios. La mediana del nmero de cambios babero o la ropa se redujo de cuatro (rango intercuartil 2-7) antes de la ciruga a cero (rango intercuartil 0-3) a los dos aos (p <0,0001). Los cuidadores de 58 pacientes dieron una estimacin del porcentaje de reduccin de la sialorrea. La media de la reduccin fue 75%. En 44 de estos 58 pacientes (75,9%), los cuidadores informaron de 50% o ms de reduccin en sialorrea. Slo tres pacientes (5,2%) fueron evaluados por sus cuidadores sin mejoras, y estos nios fueron sometidos a una ligadura del conducto parotdeo. Dos pacientes, ya han sido sometidos al procedimiento de ligadura partidea del conducto antes de la evaluacin de los dos aos siguientes. Resultados a los cinco aos Cincuenta y tres pacientes llegaron al seguimiento de los cinco aos, pero slo de 41 tuvieron datos suficientes para el anlisis. Hubieron diferencias significativas en el seguimiento de las mejoras de los dos aos, en cuanto a frecuencia y severidad de la sialorrea, entre los 12 nios que se perdieron durante el seguimiento y los 41 que fueron retenidos en el estudio. En 27 de los 41 pacientes (66%), la puntuacin de frecuencia de sialorrea segua siendo al menos un punto por debajo del nivel preoperatorio. La frecuencia media de puntuacin de la sialorrea, fue de 3,0 y no fue significativamente diferente de la media de dos aos. En 27 pacientes (66%), el ndice de gravedad de la sialorrea era todava mejor por uno o ms puntos desde el nivel preoperatorio. Diecisis nios (39%) tenan una reduccin en la puntuacin de gravedad de dos o ms puntos. La media de la puntuacin de severidad de sialorrea era 3,0 a los cinco aos, que era la misma que la puntuacin media a los dos aos . Los datos sobre la frecuencia de los cambios de babero o de ropa se completa para 29 pacientes, y el nmero medio de cambios es uno por da, una disminucin de tres puntos del nivel preoperatorio y un aumento de un punto a partir de dos aos de la operacin. Cinco pacientes tuvieron resultados insatisfactorios y se sometieron a una ligadura del conducto partideo en un intervalo medio de 26 meses despus de la ciruga (rango 11-48 meses). Complicaciones Cerca de 13 pacientes (18%) experimentaron complicaciones. Estas fueron menores en seis pacientes (8%) e importantes en siete (9%). Las complicaciones incluyen sangrado leve en un nio y sangrado mayor en tres. Una inflamacin mayor de la lengua que caus obstruccin de va area fue de corta duracin en dos nios, y prolongada en un nio. Hubo un absceso submandibular requiriendo drenaje, una divisin parcial del nervio lingual y una neumona por aspiracin. No hubo ranulae (quistes de las glndulas sublinguales). Complicaciones Mayores Nmero de pacientes Sangrado Mayor 3 Hinchazn mayor de lengua 3 Neumona Aspirativa 1 Complicaciones Menores Divisin Parcial del nervio lingual 1 Absceso submandibular/herida infectada 2

Sangrado Menor 1 Recuperacin lenta/ retardo de la alimentacin 2 normal TOTAL 13

APNDICE B Evaluacin y formas de medicin de la sialorrea Nombre del nio: Fecha: Formulario completado por: Relacin con el nio: 1) 1. Est su hijo tomando medicamentos para reducir la sialorrea? (marque con una cruz) S No En caso afirmativo, indique el nombre y la cantidad tomada durante la ltima semana: 2) 2. Su hijo ha estado/ se ha sentido bien durante la semana pasada? (marque con una cruz) S No En caso negativo, indique los detalles de la enfermedad: 3. Escala de valoracin. Por favor discutir esto con alguien que conoce bien a su hijo y marque en un crculo el nmero que mejor refleja la severidad y la frecuencia de sialorrea durante la semana pasada: Frecuencia 1) Sin sialorrea/ seco 2) Sialorrea ocasional/ No todos los das 3) Sialorrea frecuente/cada da, pero no todo el da 4) Sialorrea constante/ siempre mojado Severidad 1) Seco/ nunca saliva 2) Leve/ slo los labios mojados 3) Moderado/ humedad sobre labios y barbilla 4) Severa/ saliva que se extiende a la ropa y otros objetos. 5) Profusa/ ropas, manos y objetos que se mojan.

4. En un da normal de la semana pasada cuando su hijo estaba en casa: Cuntas veces se cambia de babero su hijo? Cuntos cambios de ropa necesita su hijo?

Para las preguntas 5-14, marque con un crculo el nmero que indica el grado en que la sialorrea ha afectado durante la semana pasada. 5. Cun desagradable era el olor de la saliva de su hijo? No haba olor 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 -10 extremadamente desagradable. 6. Cunta irritacin de la piel (rash) ha tenido su hijo debido a la sialorrea? Ninguna 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 10- Erupcin grave 7. Con qu frecuencia necesita limpieza la boca de su hijo? No necesita 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 10- Mucha 8. Cun avergonzado se siente su hijo con respecto a su sialorrea? Nada 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 - 10 Totalmente avergonzado 9. Cun preocupado se siente por las reacciones de la gente cuando su hijo est babeando? Nada 1- 2 3 4 5 6 7 8 9- 10 Totalmente preocupado 10. Cunto tiene que limpiar la saliva de artculos para el hogar por ejemplo, juguetes, muebles, computadores, etc? No,en absoluto 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 10- constantemente 11. Con qu frecuencia su hijo tiene episodios de asfixia o tos severa debido a la saliva? Nunca -1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cada da 12. En qu medida la sialorrea de su hijo afecta su vida? No, en absoluto 1- 2 3 4 5 6 7 8 9- 10 En gran medida 13. Hasta qu punto la sialorrea de su hijo le afecta a usted y a su vida familiar? No, en absoluto 1- 2 3 4 5 6 7 8 9- 10 en gran medida 14. Hasta qu punto la sialorrea de su hijo afecta a los dems fuera de la familia inmediata? No, en absoluto- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10- En gran medida 15. Estuvo tomando su hijo medicamentos la semana pasada? S- No - No estoy seguro Si es as, por favor incluya los nombres de los medicamentos: 16. Su hijo ha tenido ciruga de control de saliva? S No, En caso afirmativo, pase a la pregunta 17

17. En general, cmo ha sido la sialorrea desde la ciruga? Mucho peor 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 - 10 Mucho mejor 18. Qu tan satisfecho est usted con la ciruga de su hijo? Muy Satisfecho- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy insatisfecho 19. Recomendara esta ciruga a otras familias en la misma situacin? Definitivamente altamente recomendable- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10- No recomendada