P

a
g
e
0









Medicina Legal














P
a
g
e
1

INDICE
1. Traumatologa forense, TEC..2
2. Ficha Clnica.................................................................................................................................................12
3. Accidentes de trnsito..16
4. Desastres masivos..25
5. Patologa forense I: muerte y certificacin de defuncin...39
6. Responsabilidad mdica54
7. Patologia forense II: Data de muerte y tipo de autopsia, transplante de rganos62
8. Patologia forense III
a. Asfixia..69
b. Sitio del suceso.78
9. Psiquiatria Forense..84
10. Toxicologia.91
11. Medicina Legal Social.116
12. Armas de fuego y explosivos.134
13. Sistema procesal penal..146
14. Error Mdico158
15. Delitos sexuales.164
16. Identificacin Humana..178
17. Documentos mdicos184
18. Elaboracin de informe de lesiones197

P
a
g
e
2

TRAUMATOLOGA FORENSE
Dr. Garrido
GENERALIDADES DE LESIONOLOGA:
1. Lesin: dao que ocurre en el organismo debido a un evento o energa externa que supera las capacidades
homeostticas de un organismo vivo.
Se producen ante un evento externo o interno y el tejido reacciona con un dao. Esto depende del tipo de
noxa, de la duracin, de la intensidad, del tipo de tejido y caractersticas sistmicas (ej: hemofilia). Tambin
depende del tipo celular involucrado.
La lesin solo puede ocurrir en un organismo vivo, porque adems del dao, para definir una lesin, debe
existir una reaccin en el organismo (ej: reaccin inflamatoria).
Si a un cadver le proporcionan un dao (ej: un balazo), no se generar una reaccin en el tejido y en vez de
lesin hablamos de modificacin post mortem.
2. Tipos de Lesin (clasificaciones): existen muchas clasificaciones, su objetivo es homogeneizar vocabulario,
criterios y manejo; de este modo es posible la interaccin con otros profesionales de la salud y de otros
mbitos.
3. Etiologas: son mltiples
a) Lesiones Externas
Mecnicas o traumticas: son las ms frecuentes y tienen carcter mdico legal; se caracterizan por la
interrupcin de la continuidad de los tejidos, por existir distintos grados de lesin y por ser causa importante
de mortalidad.
Qumicas: pueden actuar tanto en forma local como sistmica
o cidos: el organismo tiende a tamponar los cidos, por lo que se produce necrosis de coagulacin,
generando as una barrera que impide que el dao se profundice
o Bases: generan mayor dao; si son en el dorso de la mano hay que asumir que la lesin es profunda y
llega hasta el hueso
o Venenos
Fsicas:
o Trmicas: son el tipo ms comn dentro de las lesiones fsicas, pueden manifestarse en forma local
con necrosis y coagulacin de protenas, o en forma sistmica con alteraciones de la permeabilidad
o Elctricas: se genera una lesin trmica, electroltica y efecto especfico en relacin a las resistencias.
Al pasar energa por un elemento resistente, esta detiene su curso y disminuye su oscilacin
produciendo liberacin de energa que en este caso es calor. Existe una quemadura de entrada y una
de salida; en caso de que el recorrido atraviese el corazn se generan arritmias.
b) Lesiones Internas: metablicas, genticas, autoinmunes, etc.

INDICADORES BSICOS DE SALUD
Causas de Muerte
Sistema circulatorio (28,4%): es la ms frecuente, pero se debe considerar que estos son los datos de los
certificados de defuncin, muchas veces est mal consignada la causa de muerte como Paro Cardio-
Respiratorio. Incluye alteraciones hidroelectrolticas.
Un estudio estim que el 10% de los casos consignados como paro cardio-respiratorio, en realidad la causa
de muerte era externa.

P
a
g
e
3

Tumores (24,5%)
Sistema respiratorio (8,9%)
Causas externas (8,9%): hace referencia a traumas, incluyendo as homicidios, suicidios, hechos de trnsito
(accidentes de trnsito)
A veces las causas traumticas generan enfermedades secundarias que producen la muerte, por ejemplo:
politraumatizado que hace una neumona y fallece debido a esto ltimo.
Los suicidios son poco significativos en trminos epidemiolgicos, en comparacin con los hechos de trnsito y la
mortalidad asociada a OH y drogas. El 80% de los hechos de transito en realidad no son accidentes, pues se
encuentran bajo la influencia de OH o drogas.
El suicidio en algunas regiones supera el 10% de las causas de muerte. Especial inters en las regiones X y XI
dnde es mayor a 15%.

Es de fundamental importancia utilizar el lenguaje adecuado en la ficha, porque es el respaldo en caso de
problemas judiciales.
Otra cosa importante es conocer los protocolos. No hacer lo que no sabes.

CLASIFICACIN MDICO LEGAL DE LAS LESIONES
1. Carcter: hace referencia al tiempo necesario para la recuperacin (sanar o volver a trabajar), si existe ms de
una lesin se aplica el criterio de la ms grave
a) Leve : 0 14 das
b) Menos grave : 15 29 das
c) Grave : 30 das o ms
d) Grave-Gravsima : secuela permanente amputacin, demencia, prdida de rgano/sentido
El carcter final de la lesin lo decide el juez, este se fundamenta en lo que dice el mdico, pero l tiene la ltima
palabra.
Tambin debe considerarse la profesin en lo que respecta a la zona daada.

2. Forma Mdico-Legal: NO hace referencia a la forma de la lesin, sino que a la INTENCIN (Pregunta de
prueba!!!)
a) Lesin homicida: lesin que intenta matar a alguien, aunque no provoque la muerte
b) Lesin suicida: lesin autoinflingida, aunque no provoque la muerte
c) Lesin accidental
d) Enfermedad natural: aparece espontneamente, hace referencia a una causa interna
*Cuasidelito de homicidio: no estaba la intencin de matar, pero se es culpable de la muerte
*Delito de lesiones: generar dao pero no con intencin de matar (ej: pegar un combo)
3. Caractersticas de la Lesin
a) Forma : Es la forma que tiene la lesin y que est dada por la forma del objeto (ej: lineal, cuadrada,
redonda, etc.), nos da la idea de cmo se produjo la lesin, incluso quien la produjo
b) Tamao : Permite determinar
Forma del objeto
Tamao del objeto
Energa involucrada

P
a
g
e
4

c) Ubicacin : Permite determinar
Mecanismo
Forma Mdico-Legal
d) Bordes : Permite determinar
Tipo de arma
Direccin
Sentido (puedo establecer si es zurdo o diestro)
e) Trayecto : Permite determinar
Direccin del ataque
Ubicacin del agresor
f) Nmero
g) Pronstico : Est dado por el JUEZ, el mdico entrega la informacin en das de acuerdo al carcter de la
lesin, es decir, en das

*Fijacin o Levantamiento de la Lesin: es la descripcin de la lesin al momento de consultar, esto permite
saber cmo era la lesin al momento del juicio (cuando la lesin ya est sanando). Esta descripcin es la que se
encuentra escrita en las hojas de urgencia, por lo que debe ser lo ms detallada posible para que todo aquel que
lo lea se imagine la lesin tal y como era. De no hacer una buena descripcin en la primera observacin del
paciente, lo estamos condenando a que no se realice un juicio justo. Puede hacerse en forma escrita, dibujada o
fotogrfica.

TIPOS DE LESIONES Y CONSIDERACIONES MDICO-LEGALES
1. Lesin Superficial: no hay prdida de continuidad de la piel
a) Contusin, hay aumento de la vascularizacin
b) Equimosis, hay ruptura de vasos
c) Hematoma, hay cavidades con sangre, al tratarse a una lesin de
mayor energa hay mayor nivel de dao lo que puede conllevar
complicaciones
2. Heridas por Arma Blanca
a) Herida cortante:
bordes netos
rodeada por tejido normal
predomina el largo por sobre la profundidad
profundidad pareja
Algunas pueden tener un componente contuso donde los bordes no son tan
regulares. La gravedad est dada por la profundidad o compromiso de vasos y
nervios.
b) Herida punzante:
bordes regulares
objeto con poco dimetro pero alta energa (filo o punta) de uso
manual
predomina la profundidad

P
a
g
e
5

c) Herida contusa
bordes irregulares
dao disparejo en profundidad con puentes de tejido
Arma blanca: toda aquella arma que tenga punta, filo o ambas. Se usan manualmente como fuerza mecnica para
atacar la superficie corporal y escindir. Pueden ser clsicamente cortantes, cortopunzantes o cortocontundentes
(machetes). La ley define estos conceptos.

Otras Lesiones
a) Esguinces
Lesin de un ligamento
Se relaciona con violencia social, traumas y atropellos (
generalmente rodillas)
Son importantes por su frecuencia.


Clasificacin Traumatolgica
Clasificacin Carcter Tipo de Esguince Sntomas y Signos Tratamiento
Grado 1 Leve Esguince mnimo o leve
sin rotura ligamentosa
Sensibilidad leve con
tumefaccin discreta
Vendaje con cinta adhesiva
elstica o esparadrapo;
inmovilizacin con bota especial;
elevacin seguida de ejercicios
suaves y deambulacin
Grado 2 Menos
grave
Esguince moderado
con rotura parcial o
incompleta
Tumefaccin aparente,
equimosis y dificultad
para caminar
Inmovilizacin con bota de
escayola por debajo de la rodilla
para deambulacin durante 3
semanas
Grado 3 Menos
grave
Rotura ligamentosa
completa
Tumefaccin,
hemorragia,
inestabilidad del
tobillo, incapacidad
para andar
Inmovilizacin con escayola o
ciruga
b) Luxacin
Clasificacin
o Inestabilidad articular oculta
o Subluxacin: alteraciones menores de la congruencia articular
o Luxacin: alteracin de la congruencia de la superficie
articular
Mayor energa implicada en comparacin con los esguinces
Clasifica como lesin grave

P
a
g
e
6

Ejemplos: hecho de trnsito de una persona sin cinturn , contusin de rodilla con el tablero y luxacin de
cadera o incluso luxofractura
*Pronacin Dolorosa: luxacin, pero no es grave, es reparada fcilmente con una maniobra de reduccin y no
tiene secuelas

c) Fractura
La energa sobrepasa la capacidad elstica de los tejidos; alta energa en
hueso sano y baja energa en hueso patolgico
Es producto de una lesin mecnica
Lesin grave
Clasificacin: cerrada o expuesta
*Luxofractura de cadera: se observa en choque frontales

El problema en Medicina Legal es la falta del diagnstico de fractura, ya que si no se observa en la radiografa y
no se trata se pueden generar secuelas funcionales, con el consecuente riesgo de demandas al profesional que no
diagnostic el problema. No todas las lesiones son obvias.
Por ejemplo Qu les parece raro de esta radiografa? (pregunta al pblico). El mecanismo de la lesin fue una
patada, le pegaron un planchazo en la cara lateral del pie mientras jugaba a la pelota y lleg al servicio de
urgencia del Hospital Clnico con la rodilla como pato y se le tom esta radiografa. Esto fue considerado solo
como un hallazgo en la radiografa pero en la resonancia se observa en la rodilla una gran contusin y rotura del
ligamento colateral lateral.
SIEMPRE sospechen que hay algo ms, es mejor irse a la segura y pedir de ms que de menos. Esto nos ha
llevado a la legalizacin de la medicina que encarece el sistema de salud. Se deben tomar exmenes en ocasiones
que clnicamente estn dems, con el objeto de cuidarse las espaldas e irse a la segura desde el punto de vista
mdico legal.
Otro punto importante pasando el tema de las lesiones es saber pedir exmenes, que es la ley del arte de la
medicina, es decir qu es lo que se debe hacer, actualmente lo definen los cursos, actualizaciones, las guas
clnicas, las guas ministeriales. Por ejemplo el ATS. Todos nos vamos a equivocar, el punto es si lo que le paso al
paciente es una complicacin esperable debido a su diagnstico o es por culpa de lo que dejamos de hacer o de
lo que hicimos (da el ejemplo de la artroscopa de rodilla en la cual est estandarizado que se pueden infectar 1
en 250, siendo una complicacin esperable). Uno se puede proteger siguiendo los protocolos (ABCDE del trauma,
etc.).
Hay muchos conceptos mdicos que se deben manejar bien desde el punto de vista mdico legal. Esto est ligado
al pronstico. Si el ATLS define que se tiene que pedir una radiografa lateral cervical que se vean las 7 vertebras
completas y con una buena tcnica, se le debe tomar una radiografa as a un paciente que se fue de hocico en
bicicleta y que le queda doliendo el cuello. No asumir que est normal a priori porque puede ser que no lo este y
es a esto a lo que juegan los abogados cuando los exmenes de respaldo no son bien utilizados.
Para sacar a un paciente del auto (extricacin), est estandarizado en la ATLS qu tabla se ocupa y el
empaquetado del paciente. Hay que saberse de memoria el protocolo del ATLS del trauma en la urgencia. Esto
cobra importancia sobretodo en traumas severos de alta energa. Si hay otras personas muertas en el mismo
accidente se deja al paciente hospitalizado incluso para slo observarlo. Debido a que la NO sospecha puede
tener riesgo de lesin sobreagregada, y por culpa de uno, se generan demandas importantes transformndose

P
a
g
e
7

en un gran problema. La sospecha se traduce en una conducta en el paciente. Errar es humano pero se debe
minimizar este error humano.
Es importante el concepto de RESPONSABILIDAD (que es un concepto mdico legal) que implica la obligacin
de reparar el dao hacia el otro. En trminos de la compensacin econmica es la responsabilidad civil. La
compensacin a la sociedad es la pena aflictiva (que es la crcel) y se traduce en la responsabilidad penal.
Las cosas se deben SOSPECHAR, porque no se pueden pasar. El perito lo ve al revs, primero el peritaje del
suceso, las fotos del trauma, etc y despus ve cmo lo delinquearon y ya con esto se pueden sacar las
conclusiones

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
Dr. Garrido
El TEC es un diagnstico que es extremadamente complejo desde el punto de vista de la medicina legal y desde
la atencin primaria es an ms complejo sobretodo en los servicios de urgencia.
Tienen que cumplir tres condiciones:
Presencia de traumatismo
En el crneo
Presencia de una expresin enceflica
Si ustedes le pegan en la cabeza a una persona, si no hay expresin en el cuero cabelludo, no hay lesiones en el
crneo ni en el encfalo, no hay TEC. Si ocurre un traumatismo en el que queda un chichn pero sin expresin
enceflica, no es un TEC, podra corresponder a una herida de cuero cabelludo o a una contusin de crneo segn
el caso.
Si hay trauma y hay alteracin neurolgica aunque sea fugaz, como un mareo, cefalea, amnesia lacunar (en que
no se acuerda qu paso) y con mayor razn el compromiso de conciencia, hay una expresin enceflica o
neurolgica y por tanto es un TEC.
El cuero cabelludo ms el pelo pueden absorber hasta el 60% de la energa de un trauma. Esto implica que para
que haya una expresin neurolgica el traumatismo debe ser grande. Este compromiso puede ir desde el paciente
en Glasgow 3 o con TEC abierto, hasta el que tuvo un mareo junto fotopsias. Esto ltimo tambin es una
representacin enceflica.
Adems del trauma propiamente tal (y aqu viene la complicacin desde el punto de vista mdico legal) existe la
posibilidad de complicacin que puede alterar pronstico. Pueden haber hematomas, heridas, fracturas y
eventualmente secuelas que muchas veces en el primer encuentro en el servicio de urgencia no se ven. El paciente
puede venir con una pequea amnesia con Glasgow 15 y lo mandamos para la casa y despus empieza con
compromiso de conciencia en la casa y al da siguiente llega con Glasgow 8.
Por qu es tan importante el TEC? No hay estadsticas de TEC en Chile pero bsicamente es porque son
frecuentes. Se dan ms en hombres que en mujeres porque se asocia a violencia social (delincuencia y VIF) y
accidentes de trnsito (los ms frecuente son autos, peatn, vehculos de dos ruedas). Es menos frecuente en las
cadas y los deportes (ms comunes en EEUU).En nuestro pas las causas ms frecuente son vehculos motorizados
de todo tipo, violencia interpersonal, accidentes y atropellos de peatn.
El ATLS original deca que adems de radiografa de columna cervical tambin se necesitaba una Radiografa
lateral de crneo. Con el tiempo se vio que esta ltima no serva para nada puesto que su sensibilidad es de un
50% en fracturas grandes y de un 30% en aquellas no tan grandes, es decir, peor que tirar una moneda al aire.

P
a
g
e
8

El TEC no necesariamente es debido a un golpe directo, muchas veces se debe a mecanismos de aceleracin y
desaceleracin, como el tpico latigazo del choque vehicular frontal. A veces abuelitos que caen sentados y no
se golpean directamente la cabeza, debido a la atrofia de su cerebro que hace que ste flote, se genera un
mecanismo de golpes y contragolpes (es decir hacia un lado se golpean y rebota despus hacia todos lados).
Hay pacientes que tienen hematomas contralaterales al lado de la lesiones lo que puede complicarnos en la
autopsia.
En un TEC, donde la masa enceflica se golpea contra las paredes del careno, se puede producir desde un
fenmeno inflamatorio intracraneal hasta una hemorragia intracraneal. Producto de esto se produce un aumento
en la PIC y como el cerebro no puede expandirse, surgen sntomas y signos derivados de la HTIC. Los cuales
pueden ser leves como una simple y corta prdida de conciencia y o amnesia hasta graves consecuencias tales
como secuelas invalidantes o muerte.
Un punto importante es la evolutividad de las lesiones, porque producto de un TEC hay una inflamacin
secundaria, la cual va a producir un aumento de la PIC, debido a que el cerebro es inexpansible. Producto de este
aumento en la presin, los vasos intracraneales de baja presin como las venas, colapsan antes que las arterias,
por lo tanto la sangre sigue entrando pero no sale y por lo tanto es el contenido es el que tiene que variar. El
contenido considera 3 componentes, sangre, LCR y encfalo. Lo primero que se drena es el LCR desde los
ventrculos hacia la mdula; despus comienza a disminuir el aporte de sangre, se produce hipoxia y finalmente la
salida de la masa enceflica.
El cerebelo se enclava en el agujero magno en pacientes jvenes muy rpidamente, sin embargo en pacientes
adultos mayores esto ocurre lentamente porque tienen una mayor capacitancia y un cerebro ms chico, que tiene
ms LCR y por lo tanto puede aguantar ms tiempo antes de presentar una clnica de mayor gravedad. De este
modo el viejito comienzan con mareos, pela cable y se vuelven paranoicos.
Por lo tanto hay tener cuidado, especialmente en las contusiones de crneo en pacientes mayores al igual que en
nios. Porque finalmente este compromiso de conciencia que era leve y con breve prdida de conciencia puede
llegar a tener graves consecuencias incluido una encefalitis y la muerte.
Conceptos:
TEC se clasifica:
Caso 1
Un caballero borracho, consulta a un SAPU en la IV regin durante la noche, con una herida cortante, producto de una cada,
odioso, violento, insulta a los profesionales; lo suturan y lo mandan para la casa, al otro da los parientes lo llevaban otra vez
porque segua confuso, agresivo, le intentaron poner suero con quetiapina y glucosa, lo mandan a la casa otra vez y finalmente
llega 3 das despus al hospital de Coquimbo en coma, Glasgow 6, lo internan en la UTI y se muere. La familia puso una
denuncia contra el agresor que era un vecino y el agresor denuncia al hospital porque el viejito se muri por la negligencia, ya
que el viejito haba sido asaltado y no se haba cado. Estaba ebrio, pero tambin estaba tequeado y tenia compromiso
neurolgico producto del golpe. Entonces la pregunta es, que si se muri por la negligencia o por el golpe? Desde el punto de
vista legal se tipifico como cuasi delito de lesiones graves con resultado de muerte, porque en el fondo es un tipo que agredi
a este individuo producindole una lesin grave, le produjo un TEC, un hematoma, mas una herida y eso repercuti en la
muerte. Independiente de que hubo negligencia debido a la falta de diagnostica en el segundo evaluador, es decir, el segundo
da y no el da que llego inicialmente, entonces quien hizo la sutura no tuvo la culpa, sino quien lo vio en la segunda
oportunidad.
Se determino que hubo una situacin solamente administrativa, debido al tipo de paciente y la violencia con la que llego al
SAPU, ya que esto impidi dejar registro de que tuviera alteracin neurolgica cuantificado y adems el paciente venia
caminando, ojos abiertos, hablaba, es decir Glasgow 15.

P
a
g
e
9

a. Abierto o Cerrado segn la integridad de las meninges.
b. TEC Complicado o no complicado, dependiendo de la presencia o no hematoma.
c. Gravedad del TEC segn la profundidad y duracin el compromiso de conciencia y la presencia o no
de secuelas.
d. Escala de Glasgow:
o 14 15: Normal
o 13 9: Potencialmente grave
o Menor a 9: Grave
Pacientes con 14pts que llegan con los ojos cerrados, si responde y abre los ojos, igual es 14, porque no tiene
apertura ocular espontnea, cuando lo vieron no tenia apertura ocular, por eso 15-14 se considera Glasgow
normal.
Esta clasificacin tiene muy buena correlacin clnica, pero no tiene correlacin mdico legal, es decir paciente
con Glasgow 11 puede tener TEC gravsimo que finalmente lo deje secuelado, entonces tiene que ver con
evolucin a corto plazo y no alargo plazo ni con las secuelas a futuro.
Conmocin cerebral: Habitualmente hay cortocircuito de neuronas, implica mareo, pequeo prdida de
conciencia focal, amnesia, sin repercusin imagenolgica ni anatomopatolgica, mas bien una
repercusin solo funcional. El caso ms tpico es el knock out del boxeador. Sin embargo dependiendo si
es muy severo puede quedar con algo pero cuando es nico es conmocin.
Contusin cerebral: Lesin estructural evidente, pero las membranas estn indemnes, lo ms frecuente
son las contusiones de los lbulos frontales porque golpea contra los rebordes orbitarios, se produce
inflamacin, en las estructuras vasculares de la zona, pero las membranas y la cavidad interna estn
bien, es una herida contusa de la superficie del mesnquima.
Los nios, clnicamente son difciles de evaluar, pero algunas cosas nos tienen que hacer sospechar:
Golpe en la cabeza + vmitos y/o llanto patolgico
Golpe en la cabeza + tendencia patolgica al sueo
Si se sospecha una tendencia patolgica al sueo, al dormirse el nio hay que moverlo un poco, si reacciona se
deja durmiendo sin asustarse, si no, moverlo un poco ms, y si no se mueve, preocuparse.
En el llanto patolgico, tambin es de meningitis, lo acuestan y se le pasa, lo toma la mama y se pone a llorar,
este nio tiene HTIC hasta que se demuestre lo contrario.
Por eso se anota pronstico reservado, hasta cundo? hasta el prximo control, porque si hace el diagnostico
de TEC nio, adulto, viejito, a quien sea, usted debe hacerle control en 12-24 hrs., si a las 36 horas sin compromiso
neurolgico, segn un estudio gringo, no tiene TEC o en realidad ya est sano, o tuvo un TEC simple. Un nio con
leve compromiso de conciencia y un poco de cefalea si al control esta normal, ya est sano y de alta y eso duro el
Caso 2
Una Mam, llorando el domingo en la noche, con un nio durmiendo despus de golpearse la cabeza en la maana del
viernes en el colegio, lo llevan a urgencia, rx normal y le dicen que si se senta mal lo trajera nuevamente. Vuelve el domingo,
lo tratan de reanimar, le indican TAC. La mama cuenta como progresivamente se fue comprometiendo de conciencia y el nio
se quedaba dormido, sin embargo despus cuenta que en la familia hacan turnos para impedir que el nio durmiera, por lo
tanto no dorma desde el viernes en la noche y estuvo tres das sin dormir hasta que el domingo se quedo dormido

P
a
g
e
1
0

compromiso de conciencia leve. Pero ustedes no saben cmo va a evolucionar esto, por lo tanto no poner leve si
no saben, si ponen contusin de crneo herida es diferente.

Desde el punto de vista mdico legal, se debe hospitalizar al menos en un servicio de intermedio si se diagnostica
un TEC abierto, entonces si no se hace te pueden denunciar por negligencia a pesar de que no lo haya tenido.
Mejor ponerle herida de crneo, hematoma, contusin de crneo, no ponerle TEC, ya que hay que hospitalizar u
observarlo durante las prximas 24 horas. Si creen que el paciente tuvo un compromiso de concia aunque sea
mnima, ah hay ponerle TEC y tomar las medidas del caso, no mentir y dejarlo hospitalizado o control en 12 o 24
hrs.
En el momento en que te amarras con un diagnostico tienes que tomar todas las conductas que ese diagnostico
te obliga a tomar, esto es solo desde el punto de vista mdico legal, es decir lo que exige la ley. Las cuales varan
dependiendo de la especialidad.
Existe un rea en la que uno puede jugar, los mximos ideales, la tica aspira a los mximos, la ley te pone un piso
mnimo en tu actuar. Lo ideal es actuar desde ah hacia arriba, ya que si juegas muy al ras del 4, en algn
momento puedes sacarte un rojo, eso significa demanda, es decir actuar por debajo de la ley o debajo de los
lmites de la ley. Por lo tanto es importante que sepan por lo menos cual es el piso mnimo, para alejarse un poco
del 4 y actuar lo mejor posible.
Lo importante es que, ante la duda hacer un TAC, si esta en algn lugar alejado derivar al tiro, en lo que sea y si
creen que esta con TEC, este se puede morir en una hora. Que no digan que no se hizo porque el doctor no lo
indic, la ficha es el nico medio de prueba que aceptan los jueces y los fiscales; si no est escrito en la ficha no
sirve, por lo tanto mejor anotar de ms a anotar de menos, no sirve decir que por telfono lo indico o cosas as.
Todo esto debido a que cada una de las secuelas tienen un costo social, emocional y econmico y todos juntos se
los van a cobrar a ustedes.

Manejo inicial del trauma (ATLS).
ABC.
Proteccin: inmovilizacin.
Respiratorio:
o Parlisis respiratoria en lesin sobre C4.
o Oxgeno: intubacin precoz en C4 o superior.
o Atelectasia + falla respiratoria en lesin cervical.
TRM: Protocolo, metilprednisolona. < 8 horas del accidente.
Las demandas actuales no van slo contra un mdico, sino contra todos los responsables. Esto porque a veces hay
cosas que se espera que sucedan y nadie las sospecha.
El tema mdico-legal nos va a tocar de cerca en politraumatizados y urgencia.

En radiografa lateral de columna cervical deben verse las 7 cervicales. En caso contrario, se piden otra vez por
tranquilidad M-L.
Caso3
Nio, despierto, desconoce a padres, tiene respuestas ilgicas, hay que tener en cuenta que son los papas quienes mejor los
conocen, algo parecido ocurre en los viejitos


P
a
g
e
1
1


Pregunta del pblico: Qu hacer cuando es necesario tomar una conducta y no se dispone de los medios?
Respuesta: Siempre consignar todo en la ficha y en el dato de urgencia. Si el paciente requiere TAC y no hay,
consignar la necesidad de este en la ficha, los problemas de recursos y derivarlo dnde sea necesario para su
realizacin.

Manejo de trauma raqui-medular.
EXTRICACIN.
Moraleja de una historia (mdico que movi a un paciente sin tomar precauciones de TRM):
Si andas de civil, no hacer cosas alejadas del protocolo. Evitar problemas mdico-legales.

Sospechar lesin siempre.
Trauma severo.
Dolor de la zona.
Conciencia alterada.
Si no se sospecha hay riesgo de lesin sobreagregada.
Sospecharla implica: inmovilizacin protectora adecuada.
o Collar + cojn lateral cervical.
o Tabla espinal + fijacin.
RESPONSABILIDAD: derecho del paciente a buscar un responsable. El responsable debe pagar con crcel o plata.

Mecanismo: identificar el vector de fuerza principal (OJO: puede ser multidireccional).
Hay lesiones especficas descritas para cada pasajero de un automvil.




















P
a
g
e
1
2

FICHA CLNICA
La Historia Clnica integra el acto mdico y la cantidad y calidad de lo registrado es decisivo para
determinar la adecuacin a la lex artis

Thomas Sydenham (1624-1689)
La patologa moderna se constituy cuando las observaciones clnicas objetivas e independientes de
prejuicios tericos se convirtieron en su fundamento de modo consciente y sistemtico.
A esta tarea contribuy de forma decisiva el clnico ingls Thomas Sydenham
Fue uno de los primeros que se preocup de registrar los datos para juntar los antecedentes clnicos y asociarlos a
algn sndrome.

Definicin de ficha clnica
Documento reservado y secreto, de utilidad para: el enfermo, establecimiento, investigacin, docencia y
justicia
Contiene registro de la informacin del paciente y de su proceso de atencin mdica
Consta de una serie de formularios en determinado orden

Componentes de la ficha clnica
3 componentes bsicos:
Ficha mdica
Ficha enfermera
Registro o grfica de signos vitales
Cuando llega una solicitud al servicio mdico legal por el fiscal en el contexto de juicios por algn desenlace con
mala praxis, en general lo que manda son estos 3 componentes, los cuales deben ser legibles para condenar o
salvar al colega, por lo tanto una de las cosas ms importantes en la ficha es que sea legible.

Uso fichas clnicas
1. Para consignar datos sobre enfermedad actual y pasadas del paciente, a fin de que el equipo de salud acceda
a informacin ordenada y atingente para indicar anlisis y tratamientos
2. Registros estadsticos y epidemiolgicos
3. Actividades docentes
4. Investigacin clnico- cientfica
5. Auditoras, sumarios administrativos
6. Investigaciones legales
La ficha clnica es el documento ms importante ante una demanda.

Formularios ficha clnica mdica
Algunos son obligatorios o no, segn la patologa del enfermo.
Cartula: incluye los datos del paciente; como nombre, Rut, edad, fecha de nacimiento, etc.
Anamnesis, examen fsico ingreso, diagnstico y plan de accin: corresponde a los datos de la hoja de ingreso
Evaluacin clnica: debe ser diaria, completa y consignar fecha, hora y quin la realiza
Indicaciones de tratamiento

P
a
g
e
1
3

Exmenes y procedimientos
Epicrisis
Constancia patologa GES (ley 19966): obliga a dar la constancia firmada al paciente de la patologa GES.
Consentimiento informado y constancia de rechazos a procedimientos: debe ser hecho a la medida del
paciente y su patologa, no es corrector tener formatos hechos. Si el paciente lo rechaza debe quedar
constancia de ello.
Protocolo operatorio: se le entregan los protocolos al paciente.
Identificacin del personal tratante
Marco Legal
Regula orden y custodia, el orden y quines y cmo deben custodiar la ficha clnica
Regula usos fichas clnicas, para qu
Regula propiedad, de quin
Regula confidencialidad, lo ms importante
Ley 17374, creada por INE, relacionada con el secreto estadstico
Cdigo Penal, castiga a quien viola el secreto estadstico
Decreto N 161 (Minsal), 1982; relacionado con clnicas y hospitales
Manual Some (Minsal), 1989; es una manual de procedimientos de fichas clnicas
Ley 19937 (Minsal), 2004 Autoridad sanitaria; relacionado con los derechos de los pacientes

- Ley 17374: secreto estadstico
- Art 29: el INE, organismos fiscales, semifiscales y empresas del Estado y sus respectivos funcionarios, no
podrn divulgar los hechos que se refieren a personas que hayan tomado conocimiento en el desempeo de sus
actividades.
- Es estricto mantenimiento de esta reserva constituye el secreto estadstico
- Su infraccin est codificada en el Cdigo Penal
Faculta que la informacin estadstica debe ser confidencial, no se puede revelar los datos ni de prctica clnica
ni de investigacin. En caso de requerir ocuparlos ya sea para estadsticas, investigaciones o docencia, se le debe
pedir consentimiento al paciente. Siempre se debe informar al paciente en caso de requerir consultar con otro
colega por ejemplo. Otro ejemplo es que si aparece el nombre de un paciente en una reunin clnica sin el
consentimiento de este, el puede tomar acciones legales.

- Cdigo penal: secreto
- Art 247: el empleado pblico que, sabiendo por razn de su cargo los secretos de un particular, los
descubriere con perjuicio de ste, incurrir en las penas de reclusin menor en sus grados mnimo a medio(0 a 541
das es reclusin es su grado mnimo y de 541 das a 3 aos corresponde a grado medio; estas en general si no se
poseen antecedentes previos se buscan penas remitidas, sin embargo lo ms frecuente es tratar acuerdos
compensatorios) y multa de 6-10 UTM (1 UTM= $38.173 a mayo 2011)
- Las mismas penas se aplicarn a los que, ejerciendo algunas de las profesiones que requieren ttulo, revelen
los secretos que por razn de ella se les hubiere confiado
Segn la magnitud del secreto revelado es distinta la pena
- Art 30: los datos estadsticos no podrn ser publicados o difundidos con referencia expresa a las personas o
entidades a quienes directa o indirectamente se refieran, si mediare prohibicin del o los afectados

P
a
g
e
1
4

Por ejemplo en las publicaciones o los informes se debe pedir al paciente su consentimiento.

- Decreto N 161 (Minsal), 1982: Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas
- ART 17: los establecimientos debern contar con un sistema de registro e informacin bioestadstica que
consulte al menos:
a) Registro de ingresos y egresos
b) Fichas clnicas individuales
c) Epicrisis
d) Carnet o informe de alta
e) Denuncia de enfermedades de notificacin obligatoria
El plazo de conservacin por parte de estos establecimientos, ser de un mnimo de diez aos. Dentro de estos
10 aos la justicia puede solicitar los documentos.
- Artculo 22: toda la informacin bioestadstica o clnica que afecte a personas internadas o atendidas en
tales establecimientos, tendr carcter reservado y estar sujeta a las disposiciones relativas al secreto profesional.
Slo el director tcnico del establecimiento podr proporcionar o autorizar la entrega de dicha informacin a
los tribunales de justicia y dems instituciones legalmente autorizadas para requerirla.
En general el director debe entregar la informacin que se le est pidiendo, no la ficha completa.

- Manual del SOME
La Historia Clnica en un documento nico, ordenado y completo que debe reunir en forma clara y concisa
toda la informacin concerniente a la salud de un paciente, su evolucin y las atenciones recibidas
Este Manual hace notar que el uso legal de dicha informacin se restringe exclusivamente a la entrega a
solicitud de los tribunales de justicia y entidades facultadas para ello.
Por ejemplo un alumno no se puede llevar la ficha a su casa.

- Carta de derechos pacientes FONASA
Todo paciente tiene derecho a acceder a la informacin de su ficha clnica y que sta mantenga su carcter
confidencial.
Los datos de la ficha son del paciente
Confidencialidad: derecho que tiene una persona, en su calidad de paciente a que su enfermedad no sea de
dominio pblico.
Es el paciente quien autoriza la divulgacin de la informacin asociada a su enfermedad.
El paciente debe hacer una solicitud por escrito, para que se le d una copia de su ficha clnica, no de la ficha
fsica. Si los datos son de exclusividad del paciente para elegir que hacer con ellos.

- Propiedad de la ficha clnica
- La propiedad fsica de la ficha clnica pertenece al establecimiento de salud respectivo
- No debe entregarse a pacientes o familiares
- El paciente puede solicitar resumen ficha clnica o informe y copia de procedimientos y exmenes
- A la solicitud por escrito el establecimiento debe entregar la informacin en un plazo no > 10 das hbiles
Algunos servicios cuando el paciente cambia de establecimiento o de sistema de salud, entregan una copia para
que no se pierda la informacin.

P
a
g
e
1
5

- Excepciones:
o Riesgo de la vida del paciente
o Menor de edad o adulto incapaz, se entrega al tutos legal
o La negativa a entregar informe debe quedar por escrito junto al fundamento tcnico y la firma del mdico
tratante y director del establecimiento
Ficha clnica electrnica
- Ventajas:
- Ms completa
- Ms accesible
- Menor burocracia
- Ms legible
- Riesgos:
- Alteracin privacidad datos, lo cual se ha mejorado con software que requieren ingresar con clave
- Fallas tcnicas del sistema

Casos clnicos
Los abogados se especializan: Cada vez hay ms staff especializados
- Negligencias mdicas Limitada, es una institucin privada que cuenta con un grupo de profesionales
altamente calificado, con conocimientos, formacin y experiencia probada en esta rea que, en los ltimos
aos, ha incrementado la preocupacin en mdicos, abogados y a nivel gubernamental, dado que, el
paulatino incremento de demandas de indemnizacin de perjuicios por negligencias mdicas ha trado
aparejado un efecto social de proporciones
- En razn de sta necesidad social y en vista de que no existe en Chile un grupo especializado de profesionales
en dar solucin efectiva a esta problemtica, surge negligencia Mdica Chile. Ltda. como una institucin
autnoma, seria y responsable cuya principal inspiracin radica en la defensa irrestricta de los derechos de los
pacientes
Caso1
Paciente que se hospitalizo por contusiones, traumatismo toraco abdominal con fx costales que se trataron, antecedente
de oh crnico, se transfundi 2 unidades que no subi el hematocrito como debera, hubo discusin por medio de la
ficha entre dos mdicos para darle de alta o no. Finalmente le dieron de alta, qued escrito en la ficha que le daban de
alta por estar copados y el paciente falleci. Actualmente se encuentran en juicio.
Lo correcto es discutir personalmente, no en documentos escritos
Siempre escribir todo para que no parezca que no se examino
Siempre escribir uno mismo, si fuese necesario que escriba el interno se debe revisar
No enmendar, en caso de error hacer una lnea y continuar escribiendo al lado
Siempre escribir lo que uno encuentra y corroborar los exmenes de laboratorio y los datos de la ficha de enfermera
Ante una investigacin el nico elemento protector es que est todo escrito en la ficha, los peritajes son en base a la
ficha
Todo lo que est en la ficha se considera verdadero a no ser que nos encontremos ante una investigacin por
adulteracin de la ficha
En los campus clnicos se le debe informar previamente al paciente y respetar su decisin.


P
a
g
e
1
6

ACCIDENTES DE TRNSITO
Dra. Carmen Cerda Aguilar 4/Mayo/2010
El rol de la velocidad en AT:
La velocidad es uno de los grandes factores responsables de los accidentes de trnsito, ya que, desde que el
conductor aprecia que algo pasa en el camino hasta que reacciona y finalmente el vehculo logra detenerse, pasa
mucho tiempo y el automvil recorre una larga distancia, por lo que ah sobrevienen los accidentes. Es decir, con
la velocidad:
Aumenta la distancia recorrida desde que el conductor detecta una emergencia hasta que reacciona.
Es mayor la distancia desde que reacciona hasta que se detiene
La severidad del accidente aumenta exponencialmente con la velocidad de impacto.
En colisiones a alta velocidad disminuye efectividad de dispositivos de seguridad (air bags).
A > velocidad, < tiempo de reaccin ante imprevistos. El aumento de 1Km por hora en la velocidad
promedio, aumenta en un 5% las lesiones y en un 7% los accidentes fatales.
Disminuye la estabilidad del vehculo (al frenar bruscamente el vehculo puede hasta volcarse
dependiendo de la velocidad que lleve) y visibilidad del conductor.
A mayor velocidad de un vehculo ique se acerca a un peatn u otro conductor, menor estimacin de la
distancia a la que se encuentra dicho vehculo.

En Chile, la mayor cantidad de muertos por accidentes del trnsito son los peatones: 900 personas mueren
atropelladas cada ao en el pas, el 50% de ellas en vas urbanas donde el lmite de velocidad es de 50 Km/hr.

Como se ve en la imagen, cuanto ms rpido va el vehculo,
mayor es la distancia en la que el conductor reacciona y mayor
en la que logra detenerse. Con incrementos de velocidad no
muy grandes, los tramos aumentan considerablemente.
Ej. 50km/hr, se demora 9m en reaccionar, 14 en frenar.


Este grfico nos muestra la gravedad de las lesiones y el
nmero de muertes en relacin a la velocidad. A 30 km/hr,
es bajo el porcentaje de personas que fallece en un
accidente (bajo % de lesin), mientras que la mayora
resulta con lesiones graves. Pero a una velocidad de 65
km/hr (que es sobre la velocidad en pistas urbanas) el 85%
de las personas puede morir a causa de un accidente de
trnsito (o lesiones graves).

Otro de los factores importantes en los accidentes de trnsito es el consumo de alcohol. Con la ingesta de
alcohol:
Visin directa disminuye.

P
a
g
e
1
7

Visin perifrica disminuye, la cual normalmente es la que ocupamos para percibir alguna amenaza
(orientacin espacial, detectar movimientos, luminosidad, estimacin de distancias y sealizacin).
A > concentraciones de alcohol, aparece la diplopa. Bienaventurados los curados, porque vern a Dios 2
veces!.
Visin perifrica, atencin y capacidad de interpretacin y decisin se enlentece, y disminuye antes
que la parte motriz.
Menos inhibiciones: se sobreestima la propia capacidad.
Reacciones ms lentas; capacidad de reaccin, coordinacin y.DIAPO

Metabolismo del alcohol
Concentracin de alcohol en la sangre: vara con lo que se coma antes o mientras se bebe y con el peso
corporal.
El cuerpo elimina el OH slo por oxidacin, a un ritmo constante, por lo tanto NO disminuye con
remedios caseros (caf, ducha fra o ejercicios fsicos). Lo nico que resultara sera ponerle suero a chorro,
pero no se dispone de eso en la vida cotidiana. Por lo tanto, slo queda dormir hasta que cedan los
sntomas de la borrachera.
En una persona de 70 kilos el alcohol disminuye 0,10 gr/litro/hr despus de haber dejado de beber. Con
este dato se han hecho curvas que permiten deducir en una persona que se le tom una alcoholemia,
horas despus de un accidente, cunto de alcohol tena en el cuerpo en el momento del accidente.
Slo el tiempo permite recuperar la sobriedad. Ej., si tom 250 cc. de alcohol de 30 , el cuerpo lo elimina
totalmente en 12 - 15 horas.

ASPECTOS LEGALES Y CONSECUENCIAS:
Existen 2 leyes que relacionan el consumo de alcohol con la conduccin:
Ley de Alcoholes N 17.105 del ao 1969, Conducir vehculos motorizados en estado de ebriedad:
obligacin de someter a alcoholemia. Misma obligacin para conductores que participen en accidentes
de trnsito con vctimas (muertes o lesiones corporales), informando a los Tribunales del Crimen.
Ley de Trnsito N 18.290 de 1984, Conducir bajo la influencia del alcohol sin estar ebrio :
infraccin gravsima, de competencia de los Juzgados de Polica Local.
= distinta penalizacin
Diferenciacin de estos dos tipos legales, basada en una interpretacin de las alcoholemias hecha por el
SML en 1972 y que la Corte Suprema recomend a los Tribunales.
En otros pases no existe legalmente la diferencia entre estar ebrio y estar bajo la influencia del alcohol, y
cualquier cantidad de alcohol pesquisada en la sangre al conducir es penada con crcel.
Una concentracin = o > a 1 g de OH / Lt. de sangre se considera en estado de ebriedad.
Se deduce que toda concentracin < a esa medida, desde 0,50 hasta 0,99 g/Lt. ser considerada
como bajo la influencia del alcohol sin estar ebrio.
Menos de eso = sobriedad.
Carabineros est facultado (no significa obligar, sino que indica que hay que hacerlo) para someter a pruebas
respiratorias (Alcotest) y sanguneas a cualquier conductor para detectar la presencia de alcohol en su organismo.
Estas pruebas son orientadoras del consumo de alcohol, por lo que sus resultados deben confirmarse, si salen
positivo, con una alcoholemia (alcohol en la sangre).

P
a
g
e
1
8

La negativa a estos exmenes implica la presuncin legal de encontrarse en estado de ebriedad para el primer
caso y, para la prueba respiratoria, es una infraccin de trnsito que se denuncia al Juzgado de Polica Local. El
mdico debe llenar el formulario indicando que el paciente la rechaz, y se manda el frasco vaco.

Sanciones Legales
- Conducir bajo la influencia del alcohol sin estar ebrio :
Multa - Suspensin de licencia hasta por tres meses - Anotacin en hoja de vida
Reincidencia: suspensin mayor de la licencia o su cancelacin.
- Conducir en estado de ebriedad:
Crcel (61 a 360 das)
Multa
Suspensin de la licencia de conducir
Anotacin en los antecedentes personales del infractor.
Si esto se repite, puede quitarse la licencia permanentemente. La sancin depende del criterio del Juez.
La presencia de alcohol al conducir es un delito de por s, pero adems hay que considerar que la penalidad
aumenta significativamente en caso de participar en accidentes de trnsito con resultado de muertes o lesiones o
de reincidencia.
Cuando hay un accidente de trnsito, ste se puede investigar de varias formas. Lo primero es indagar acerca de
las condiciones de la va (investigacin vial de accidentes de trnsito). Existe una divisin dependiente de
Carabineros, la SIAT (Seccin de Investigacin de Accidentes de Trnsito), encargada no solamente de los factores
asociados a las personas involucradas, sino tambin a los aspectos de la va en la cual ocurri el suceso.

Factores de riesgo vial quizs hay factores en la va que favorecieron el accidente, tales como:
Visibilidad
Iluminacin
Sealtica
Ubicacin de pasos peatonales
Diseo vial: curvas (muchas o muy cerradas), intersecciones, etc.
Estado de las vas (ej. si llueve y estn mojadas o nevadas; arreglos; malas condiciones, etc.)

Los objetivos de una autopsia mdico legal en el contexto de un accidente de trnsito son:
Identificar la causa de muerte: pueden ser variadas pudo ser peatn, conductor o acompaante. As,
puede ser muerte por trauma directo, por desbarrancamiento, por aplastamiento, etc.
Identificar marca (s) de vehculo (s): huellas de neumtico, partes de la carrocera, etc, en caso de que el
causante del accidente huya del lugar (esto es muy frecuente). En EEUU es muy conocido el hit and run,
que son conductores que atropellan peatones y luego se dan a la fuga.
Identificar los mecanismos de lesin: es importante porque ej. si llegan bomberos y extrican a los
ocupantes, no se preocupan de quin es quin y los llevan al SU. Por esto, no se sabe a veces quin
manejaba (aka culpable).
Tomar muestras identificatorias (ADN): sangre, fluidos corporales. Tambin pueden recolectarse
fotografas.
Identificar la ubicacin de cada vctima en el accidente (Peatn, conductor, pasajero)

P
a
g
e
1
9

Realizar examen de alcohol (obligatorio en Chile) y drogas de abuso (al ser ste tambin un factor
gatillante de accidentes, pero es opcional realizarlo al conductor). Efectos psicolgicos, farmacocintica y
farmacodinamia.
Buscar causas fsicas y psicolgicas de fallas en el conductor: como patologas, uso de medicamentos
(antihistamnicos causan adormecimiento, por ejemplo.

CMO RECONOCER LA UBICACIN DEL LESIONADO O FALLECIDO EN UN ACCIDENTE DE TRNSITO?
Todos los pasajeros involucrados en un accidente de trnsito presentan patrones lesionales que son
caractersticos de acuerdo a la ubicacin en la que estaban en el vehculo. En un choque frontal (porque son
distintos para choque lateral, etc.):

Ubicacin Cabeza y cuello Trax Abdomen Extremidades
Conductor

Tb: quemadura
por el cinturn de
seguridad (va de
izq a der y hacia
abajo)
Heridas faciales
(vidrios)
Latigazo cervical
(flexin y deflexin
brusca de la
cabeza)
Fracturas costales
(volante)
Desgarro artico (por
compresin y latigazo; =
taponamiento cardaco y
neumotrax)
Estallidos bazo-
hgado
(volante)
Lux. Cadera
examinar la suela
del zapato
(pedal freno)
Fractura
rodilla/rtula
(tablero)
Acompa-
ante delantero
Heridas faciales
(vidrios)
Latigazo cervical
Lesiones
contusas/quemadura
(cinturn)
Lesiones hgado
(cinturn)
Fract. rodilla
(tablero)

Pasajeros asiento
posterior
Contusiones
faciales
(cabezal delantero
ahora es menos
por el uso de
cinturn)
Todo tipo de lesiones
pero no caractersticas
Todo tipo de
lesiones pero no
caractersticas
Todo tipo de
lesiones pero no
caractersticas
El conductor tendra ms heridas contuso-cortantes, producidas por los vidrios, en el lado izquierdo, ya que a
este lado est ms cerca el vidrio. El latigazo cervical que sufre el conductor al ir con el cinturn de seguridad,
puede producir desde un esguince hasta la seccin de la mdula espinal. El volante puede actuar como agente
lesional al comprimir el trax, y si el choque es lo suficientemente fuerte puede fracturar la parrilla costal. El
cinturn de seguridad tambin es un agente productor de lesiones, al ser medianamente elstico: puede generar
una erosin, incluso una abrasin o quemadura, que sigue el trayecto del cinturn (oblicua, de izquierda a
derecha). El desgarro artico puede producirse como una continuacin del latigazo cervical.
El copiloto no tendr volante adelante suyo, por lo que no tendr las fracturas costales, pero s el tablero, por lo
que sufrira las lesiones en la rodilla. Las lesiones contusas del cinturn irn en el sentido contrario, al igual que las
provocadas por el vidrio.

P
a
g
e
2
0

Los acompaantes del asiento posterior, al no usar cinturn de seguridad, se golpearn con los asientos
delanteros, por lo que sufren lesiones faciales (dentales, nasales). El resto de las lesiones no son caractersticas.
Los peatones tambin presentan lesiones caractersticas. Por lo general, el vehculo lo embiste con la parte ms
saliente de ste (parachoque), en una zona por debajo de la cintura, y luego la persona cae y recibe el golpe en la
cabeza. Tambin puede ser arrastrado por el vehculo, o que ste pase por encima de l.

Lesiones por parachoques
ACTITUD PEATN Rasgo de fractura Observaciones
Esttico, una o las 2
piernas en el suelo
En cua/espiroideo El pex de la cua apunta hacia la direccin que
llevaba el vehculo
Caminando, una
extremidad en el
aire
Transversal
E VEHCULO
Alta velocidad, sin
frenos
Lesin a > altura que el parachoques Tomar en cuenta altura zapatos
Frenado Lesin a < altura que el parachoques y gradiente del terreno
Cuando el vehculo est frenado, ste tiende a irse hacia abajo, por lo que la contusin que produzca estar a
menor altura que el parachoques. Tambin depende si el terreno iba en subida o en bajada.
Es importante tomar en cuenta la altura de los zapatos (sobretodo en las mujeres), en donde a primera vista no
podra calzar los hallazgos de la autopsia con el auto presunto del impacto (la ubicacin de las lesiones en la
persona)
Las 2 primeras son las ms comunes.


Fase Lesiones caractersticas
Choque Lesiones contusas en hemicuerpo inferior (equimosis, hematomas, fracturas)
Cada Lesiones contusas, especialmente en la cabeza (TEC)
Arrastre Chapa o capa estriada: Placas erosivo-excoriativas en zonas salientes (ropa, piel). Tambin
quemaduras por friccin con el pavimento (que generalmente es irregular). Ojo que la ropa
sufre primero los efectos del arrastre que la piel. Distinto verano vs. invierno. Parecen trazos.
Aplastamiento Hundimientos (ej: crneo), dobles fracturas (pelvis, trax volante), despegamientos cutneos en
relacin a los planos subyacentes, con formacin de grandes hematomas (ojo con pacientes
shockeados sin heridas visibles, puede deberse a esto).

P
a
g
e
2
1

Fases del atropello


Un peatn adulto, de altura promedio (1.70m), golpeado bajo su centro de gravedad
(altura del muslo) por el parachoques, sufre lesiones en esta zona y un impacto en la
cadera por el cap.



A velocidad de carretera, la vctima es arrojada ms alto, y cae
sobre el techo o la carrocera del vehculo, o golpea el
parachoques posterior, desde donde se puede recuperar sangre o
tejidos. La vctima puede caer en la carretera detrs del vehculo
que la impact, y ser aplastada por otros vehculos.



A velocidad urbana, el peatn es lanzado hacia arriba luego del impacto, y se
desliza sobre el cap. El conductor queda momentneamente ciego, y cuando
el auto baja la velocidad o se detiene, la vctima cae al suelo.



Trax Volante: corresponde a una doble fractura costal (a 2 niveles
distintos), la cual impide la expansin y contraccin del trax y dificulta la
dinmica ventilatoria. En el contexto de un A de T, pueden producirse por
hundimiento o a causa del volante.

MECANISMO DE AVULSIN POR APLASTAMIENTO Y TRACCIN DE LA PIEL

La goma de los neumticos se adhiere a la superficie, no se desliza (queda
enganchada), por lo que produce arrastre del plano superficial y su
despegamiento de los planos profundos. Esto puede llevar a formacin de
hematomas ocultos.
En la piel el neumtico dejar las marcas caractersticas de su diseo. Buscarlas!!
Las marcas quedan por secuestro sanguneo.

En el ltimo tiempo han adquirido importancia como factores gatillantes de accidentes del trnsito los frmacos
y drogas de abuso. Por esto, al recetar ciertos medicamentos, se le debiera indicar al paciente que no maneje.
Entre ellos, los que alteran la conduccin son:
Cannabis
Cocana

P
a
g
e
2
2

Anfetaminas
Antidepresivos
Antihistamnicos
Analgsicos narcticos ( codena, herona)
Benzodiacepinas

En cada investigacin de un caso de muerte o de lesiones, es indispensable:
Determinar la relacin causa-efecto entre quin, a quin, dnde, cundo, cmo y por qu, y el dao
resultante.
Determinar enfermedades preexistentes y daos actuales: ej. hizo una hemorragia incoercible, pero era
hemoflico.
Determinar las secuelas.
Esto es importante tanto como para la familia, como para las compaas de seguro.

Cinturn de Seguridad
A pesar de contar con detractores, ha demostrado que son ms las ventajas de su uso que las desventajas, ya que
una de las grandes fuentes de lesin era salir volando del vehculo y golpearse en el exterior. Sin embargo, hay
que considerar que:
Gran proteccin, pero diseado para > 35 kilos.
Nios pequeos o mal sujetos = compresin de cuello y abdomen (tambin en adultos de baja estatura).
Con slo frenar, pueden sufrir lesiones.
NUNCA viajar en el asiento delantero con un nio en brazos y compartiendo el mismo cinturn. En caso
de accidente, el menor sufre la compresin de su propio cuerpo ms la del adulto.

No elstico vs. elstico:
En un choque, el cinturn no elstico, detiene al usuario junto con el
auto
La energa cintica no alcanza a disiparse y se producen lesiones (slo
el cuerpo acta como receptor de la energa)
Una moderada elasticidad del cinturn reduce la fuerza de impacto.
Conclusin: debe ser un poco elstico.



Choque sin cinturn de seguridad
La persona va a dar contra el parabrisas, por lo que adems
de todas las lesiones antes mencionadas se aade el TEC, que
es mucho ms letal y genera ms secuelas a largo plazo.





P
a
g
e
2
3

Nios y Seguridad
- El mejor sistema de sujecin es el de cinco puntos (a diferencia de los adultos en que el cinturn
es de 3 puntos), que consta de dos correas que pasan por los hombros, dos en las caderas y una
en la entrepierna.
- Las sillas deben ir mirando hacia atrs del vehculo.
- Si el auto choca, y la guagua estuviera mirando hacia adelante, esta sufrira compresin contra el
tablero.

INVESTIGACIN POLICIAL DE UN AT:
- Determinar la responsabilidad legal de los participantes en el accidente (quin es el culpable).
- Investigacin vial de accidentes de trnsito: identificar FdeR de AT para actuar sobre ellos de
acuerdo a la ecuacin fundamental (accidentes = riesgo x exposicin).
- En Chile, existe CONASET (Comisin Nacional de Seguridad de Trnsito) desde 1993.

QU ES EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES PERSONALES (SOAP)?
Ley N 18.490 (que lo respalda)
No mucha gente hace uso de este seguro, a pesar de que no slo cubre al conductor del vehculo asegurado, sino
que a todos los involucrados en el accidente de trnsito (acompaantes, peatones). Tambin corresponde al que
uno tiene (o tena) derecho con el boleto del pasaje de micro en el caso de un accidente.
Debe ser contratado por todo propietario de un vehculo motorizado, remolque o carga a una compaa
de seguros.
Cobertura para gastos mdicos, quirrgicos, farmacuticos y dentales, o de rehabilitacin de un
accidentado de trnsito, en el que participe un vehculo asegurado. Si no participa un auto asegurado, es
el conductor el que paga todo. Los primeros auxilios se efectan en el centro de salud ms cercano al
lugar del accidente, y luego puede ser derivado de acuerdo a los cuidados que requiera.
Si invalidez o muerte, indemniza al afectado o a los herederos, segn corresponda.

EN QU MOMENTO DEBE CONTRATARSE EL SOAP?
El SOAP debe contratarse anualmente, y presentarse a la Municipalidad respectiva al momento de pagar el
correspondiente permiso de circulacin. La boleta siempre debe tenerse a mano (junto a los documentos del
auto)

CMO SE ACREDITA LA CONTRATACIN DEL SOAP?
El asegurador debe entregar un certificado en el cual se constate la contratacin del seguro y que hace las veces
de pliza.

A QUINES CUBRE?
Al conductor del vehculo.
A los pasajeros del vehculo.
Cualquier tercero afectado por el accidente, aunque no hubiese sido transportado por ninguno de los
vehculos involucrados, ej. peatones.


P
a
g
e
2
4

QUINES SON BENEFICIARIOS DEL SEGURO EN CASO DE MUERTE DEL ACCIDENTADO?
El cnyuge sobreviviente
Los hijos.
Los padres, o
a quien acredite la calidad de heredero.

QU HACER EN CASO DE ACCIDENTE?
Dejar constancia en la unidad policial ms cercana al lugar del accidente, con identificacin tanto de las placas
patentes de los vehculos involucrados, como de las personas afectadas. Luego solicitar all mismo un certificado
de acuerdo al parte respectivo, para ser presentado en la compaa de seguros correspondiente. Se le dice a las
vctimas que no boten nada! Ni los envases de aspirina, boletas, NADA!

CMO EFECTUAR EL COBRO DEL SEGURO?
Por denuncia del accidente y presentacin en la compaa de seguros del certificado emitido por Carabineros, y
de los documentos que acrediten la muerte, la incapacidad total o parcial, las lesiones sufridas o los gastos (con
boletas, facturas o comprobantes) a consecuencia del accidente, y los documentos que acrediten legalmente la
calidad de beneficiario del seguro.
El cobro del seguro no est sujeto a algn requisito especial, es decir, no depende de si el conductor fue culpable
o no del accidente, etc.

CUAL ES EL PLAZO PARA HACERLO?
1 ao desde que se produjo el accidente.
Si el conductor no tiene seguro, adems de tener una multa por conducir sin documentos deber pagar la
indemnizacin a las personas perjudicadas con el accidente. Todas las compaas que ofrecen este seguro tienen
la misma cobertura.


















P
a
g
e
2
5

DESASTRES MASIVOS

Se supone que ante un desastre biolgico todos pensamos que hay que rescatar y atender a los sobrevivientes,
hay que manejar los restos de los fallecidos y hay que tratar de restablecer y mantener los servicios bsicos (luz,
agua, lneas iluminacin, lneas telefnicas, etc). Hay que empezar siempre por estas 3 cosas.
Ahora, desde el punto de vista mdico y mdico legal se podra dividir entre:
- vctimas vivas y
- cadveres

Generalmente ante un desastre se juntan muchos cadveres sin que existan las condiciones adecuadas para
manejarlos.




Se pueden producir varias cosas por respuesta del TRIAGE:
1. Negativas al desastre: Se produjo un determinado desastre y la persona que est atendiendo diga: no, sabe
me estn tomando el pelo, me han llamado como 5 veces antes o no, sabe no lo puedo rescatar, porque no
est dentro de mi rango de accin o no lo puedo ir rescatar, porque no tengo vehculo
2. Demora: todos los telfonos ocupados o vehculos ocupados o los caminos cortados o un taco.
3. Problemas de Identificacin: una vctima inconsciente que est sin sus documentos, por lo que surge la duda
de a quin le vamos a avisar.
4. Derivacin: Lo dejo aqu o lo mando? Est grave, no tan grave? Qu hago con l?
5. Lesiones: pueden ser complejas
6. Agentes Causales: Dejar aunque sea mnimamente claro el agente causal de las lesiones por cualquier tema de
responsabilidad legal
7. Responsabilidades: es un desastre natural o fue por causas no naturales: fue una bomba, un atentado
terrorista, etc.?
8. Indemnizaciones: estas vctimas vivas quizs tienen derecho a indemnizacin, lo que obliga a descripcin de
lesiones e informe de lesiones o denuncias, etc.
9. Secuelas que pueden llegar a la invalidez.

Tambin los cadveres presentan problemas que pueden ser incluso tanto o ms agudos que las vctimas vivas:
1. Rescate: uno como mdico suele centrarse en la vctima viva, yo he escuchado incluso pero est muerto,
qu vamos a hacer, pero no es tan as, porque existe una necesidad razonable de rescatar el cuerpo (que
la familia suele exigir).
2. Conservacin de cadveres: llevarlo a alguna morgue, mantenerlo en refrigeradores.
3. Identificacin: a veces es sper sencillo, a veces hay registros de su identidad, registros de dientes, pero a
veces es gente extranjera que tiene otros tipo de sistema de identificacin.
4. Causa de muerte: aunque ustedes no lo crean, no toda la gente que muere en un incendio muere
quemada o intoxicada con CO, hay otras causas; y a veces es necesaria determinarla para que le paguen
los seguros, etc.
La adecuada gestin del manejo de restos humanos (gerencia, coordinacin e implementacin) y la
debida atencin e informacin a familiares y a la comunidad deben guiar todas las etapas del proceso

P
a
g
e
2
6

5. Disposicin final: entrega a familiares y la decisin final de qu se har con el cuerpo (sepultacin u otros)
6. Responsabilidades: responsabilidad de la muerte
7. Indemnizaciones

Reparticiones involucradas en un pas en caso de Desastres Masivos
Cuando ocurre un desastre masivo hay muchas instituciones que deberan participar y recin ahora se est viendo
la instauracin de una especie de coordinadora nacional de desastres masivos de nuestro pas:
Hay instituciones que normalmente funcionan en situaciones desastrosas, como por ejemplo: Polica, Fuerzas
Armadas, Cuerpo de Bomberos, en que ellos muchas veces no son llamados y por eso no acuden, por ejemplo,
cuando se quem la Escuela de Qumica y Farmacia (hace muchsimos aos), era tal la cantidad de compuestos
txicos que ah haba que se form un humo naranja que choc contra el cerro San Cristbal y el dao fue tal que
por aos no hubo pasto ni nada en ese lugar.
El tema fue que, para apagar ese incendio, llamaron a la compaa de bomberos correspondiente, que en ese
tiempo no tenan ni el equipo necesario ni un carro decente para tratar un desastre qumico.
Los nicos que tenan ms equipo estaban en la zona poniente de Santiago y cuando se pregunt por qu ellos
no participaron, la razn fue que para participar necesitaban una orden de gobierno, ya que por ley ellos no
podan actuar en asuntos civiles sin esta orden, por lo que los que deban actuar no lo hicieron y el cerro se
quem.
Por lo que hay muchas situaciones engorrosas por falta de coordinacin y comunicacin.

Involucrados:
Ministerio del Interior, Ministerio de Justicio, MOP, MINSAL, MINREL, MINVU, MINTRAB, MTT, MINEDUC,
MINAGRI, Ministerio de Economa, Fomento y Reconstruccin, ONEMI, CONAMA, COREMA, FACH, FFAA-Servicio
Areo de Rescate (Servicio de Bsqueda y Salvamento), Armada de Chile, Bomberos, Polica Civil y Uniformada,
Migracin, Servicio de Aduanas.

Sistema de Atencin de Vctimas en masa
Para atender vctimas en masa hay mucha literatura e informacin en internet, OMS, etc, que habla sobre tratar
desastres masivos.
En el lugar del incidente, cuando se recibe un aviso, lo primero que hay que hacer es identificar quin me est
llamando, evaluar la situacin, porque que aparezcan muchas personas corriendo para ver qu est pasando no es
solucin, ms vale que vayan dos o tres personas que sepan qu van a hacer:
- Buscar el acceso, si es por mar o carretera, o cuntos caminos hay para llegar, si no hay acceso.
- Qu implementos llevar: es necesario que lleve cadenas para el vehculo? Etc.

CHECKLIST EN EL LUGAR DEL SINIESTRO
1. Evaluacin de la situacin
2. Informe a nivel central
3. Pre identificacin de reas de trabajo
4. Seguridad
5. Puesto de mando
6. Radiocomunicaciones

P
a
g
e
2
7

7. Control de curiosos y trnsito
8. Bsqueda y rescate
9. Triage y estabilizacin
10. Evacuacin controlada
Tras la evaluacin de la situacin, esta persona debe informar a un nivel central, pre identificar de reas de trabajo
(dnde se va a trabajar, dnde va a ser lugar de reunin), la radiocomunicacin (comunicacin por radio, qu
haremos si no hay lneas de telfono, se usarn radio aficionados, etc), la bsqueda y rescate de vctimas que se
hace a travs del triage y estabilizacin y la evacuacin controlada que es realizar el rescate a cierto ritmo, con
control de la salida de las ambulancias, por ejemplo, para evitar choques o ms problemas.

Atencin de emergencia para vctimas en masa:
Se define como el conjunto de procedimientos mdicos cuyo propsito es salvar la mayor cantidad de vidas y
brindar el mejor tratamiento de salud con los recursos disponibles, en una situacin de desastre.
Lo que en el fondo es la evaluacin controlada y esta debe ser:
1. Oportuna, 2. Adecuada y 3. Selectiva
Cuando uno est en un triage se da cuenta que no se puede lograr todo, hay personas que en definitiva no va a
sobrevivir, por lo que se prioriza a las personas que si van a sobrevivir, porque como siempre tenemos
necesidades ilimitadas con recursos escasos.
El Triage se define como los procedimientos mdico dinmicos que consiste en la evaluacin rpida de vctimas
para determinar prioridades de atencin.
As sabremos si las personas se podrn ir de pie, si se pueden levantar de a poco o si se van a morir ah y no hay
nada que hacer.

Criterios para asignar prioridades:
1. Gravedad de la vctima
2. Probabilidades de supervivencia
3. Tipo de intervencin
Se pueden usar tarjetitas que se dan a cada vctima y, a groso modo, ah se indica qu lesiones tienen, los datos
que se pudieron obtener y qu se les hizo hasta el momento en que esta persona ha sido evaluada, para
finalmente otorgrsele una prioridad: IV (negra) si ya se muri y prioridad I (verde) para ser tratado
inmediatamente. Existe prioridad: I, II, III y IV.

Hay un montn de elementos que se usan para facilitar el trabajo y as evaluar rpidamente:
Colores:
Verde, prioridad I, leves.
Amarillo, prioridad II, moderados.
Rojo, prioridad III, graves con buenas probabilidades de recuperacin.
Negro, prioridad IV, muertos.
As no es necesario buscar tarjetas, saber los nombres o qu tiene el paciente, sino que lo tratamos segn
prioridad.



P
a
g
e
2
8

Atencin prehospitalaria de vctimas en masa
Conjunto de procedimientos mdicos aplicados en el foco del evento adverso y durante el transporte asistido, con
el propsito de salvar la mayor cantidad de vidas y brindar el mejor tratamiento a las vctimas.
Esta fase determina en gran medida el xito en la atencin de salud en una situacin de emergencia o desastre,
por lo que debe ser brindado por organismos competentes.
Ha nacido en los conflictos blicos, en que se buscan disminuir el tiempo de rescate para recuperar a sus
pacientes de los frentes de batalla y han tenido gran xito mejorando los resultados de sus pacientes. (En un
transcrito antiguo sale que a la atencin prehospitalaria se le denomina la golden hour, esto no se dijo en clases)

Fases de atencin mdica de emergencia
1. Prehospitalaria: Puesto Mdico de Avanzada (PMA) que realiza Triage y atencin inicial
2. Transporte
3. Hospital: Recepcin, Triage, Atencin final que busca finalizar con el alta.

PMA estndar: clasifica en Agudas y No agudas
Cada rea tiene un color segn prioridades












Proceso de atencin mdica hospitalaria en emergencias y desastres
Cuando llegan muchas vctimas, las personas que las reciben en el hospital deben saber donde se mandan los
pacientes segn prioridad, por ejemplo, prioridad I va a Servicio de Urgencia.












P
a
g
e
2
9

Manejo de desastres en el hospital
Es fundamental el manejo del tiempo y que haya un control de que as sea, con control a los 2 min en el Triage, 2
horas tras atencin inmediata, 2 semanas durante hospitalizacin y 2 meses en control ambulatorio para saber
estado del paciente.










Personajes y puestos claves
Operador del centro de comunicaciones (recibe la llamada o advertencia, comprueba la informacin, enva
equipo de evaluacin, enva alerta a potenciales socorristas, moviliza equipos)
Equipo de Evaluacin inicial (va rpidamente al lugar y establece qu pas, cuntos afectados hay, por dnde
llegar, qu se necesita)
Cuerpo de bomberos (bsqueda y rescate, reduccin de riesgo, participacin en puesto de mando y transporte)

Red de radiocomunicaciones
Adems de conocer el ATLS las personas deberan saber sobre radiocomunicaciones ya que es importante estar
informado sobre el estado de los pacientes.



Funciones administrativas claves. Podr parecer obvio, pero tener claro esto es fundamental.
- Verificar que etiquetas estn firmemente colocadas: cobran gran importancia ayudantes encargados de
etiquetar cuerpos segn su identificacin. Facilita que sus familiares puedan encontrarles ms fcilmente.

P
a
g
e
3
0

- Mantener un registro de vctimas rescatadas, identificacin, hora de llegada, admitidas, en tratamiento y
evacuadas, tipo de lesin o dg., hora de salida , tipo de vehculo y destino final
- Mantener un registro de vehculos y su desplazamiento, horas de despacho y llegada.
- Mantener radio y telecomunicaciones.

Capacitaciones Claves:
1. Radiocomunicacin
2. Manejo de recursos Humanos
3. Adiestramiento en BLS, ATLS, PHTLS
4. Control de Trnsito
5. Conocimientos en recursos de Salud del pas
6. Conocimientos de acceso a hospitales y Centros de salud











P
a
g
e
3
1

Triage START (Simple Triage And Rapid Treatment)
Diseado en la Universidad de Hope
USA.
Tiempo Utilizado: 12-15 seg. por
Vctima, no mayor 60 seg.
Basado en tres observaciones:
Respiracin, Circulacin y Estado de
Conciencia.
Aplicable por cualquier persona
entrenada.








Triage SHORT
Utiliza signos vitales
esenciales
Simplificado
Aplicable por personas
con muy poco
entrenamiento
Reduce tiempos de
aplicacin
Aprovecha el habla como
signo clnico






Qu pasa con los muertos?
Se ha visto que la adecuada gestin del manejo de restos humanos (gerencia, coordinacin e implementacin) y
la debida atencin e informacin a familiares y a la comunidad deben guiar todas las etapas del proceso.
Uno debe recuperar los cadveres, transportarlos, llevarlos al depsito temporal, hacer un anlisis
(investigacin/identificacin/determinacin de la causa y manera de muerte), entregar a los deudos, disposicin
final (decidir donde quedar el cadver) y, finalmente, hacer un seguimiento de los casos.

P
a
g
e
3
2

La recuperacin, identificacin y entrega de los restos humanos a sus familiares y/o a las comunidades afectadas;
mediante el manejo digno, y eficiente de los mismos brindanefectivo do atencin, apoyo e informacin adecuada,
suficiente y continuada a las familias y comunidades afectadas.
Para hacer lo anterior se necesita de:
Normativa legal y prcticas institucionales, nacionales e internacionales
Consideraciones culturales, ticas y religiosas
Investigacin y Desarrollo en accin humanitaria, salud pblica y ciencias forenses

Las deficiencias que persisten:
Normativa legal insuficiente (vacos legales): No hay una ley o normativa que diga quin debe comunicar
la noticia del fallecimiento a los deudos.
Desconocimiento y/o implementacin inadecuada de normativa operativa existente (coordinacin,
capacitacin y preparacin insuficientes, autoridades y oficinas responsables frecuentemente
sobrepasadas por problemas de coordinacin, administracin y ejecucin de planes)
Investigacin y publicaciones especializadas escasas
Abundantes mitos (desafos polticos y operativos) :
o "Los muertos pueden esperar"
o Cadveres = epidemias
o Hay que atender a los vivos, no a los muertos"
o "Los sobrevivientes necesitan mirar hacia el futuro, no hacia el pasado y sus muertos"

MITOS REALIDADES
Cualquier mdico extranjero sirve Habitantes locales casi siempre cubren las necesidades
vitales
Cualquier tipo de asistencia sirve, y lo
ms pronto posible
Evaluar primero y ver que REALMENTE se necesita
Siempre hay plagas y epidemias
despus de un desastre
Son suficientes inmunizaciones, atencin sanitaria,
disposicin de excretas, calidad del agua y seguridad de
alimentos
Los desastres sacan a la luz lo peor de
la conducta humana
Aunque hay casos aislados de conducta antisocial, la
respuesta suele ser solidaria
La comunidad est choqueada y no
ayuda
Muchos rescates, primeros auxilios y transporte lo
realizan otras vctimas y espectadores
*Los desastres criminales y por terrorismo requieren consideraciones especiales.
Hay que tener cuidado con las consecuencias, es frecuente el manejo incorrecto de restos humanos en situaciones
de desastre y conflicto armado; la vulneracin de la dignidad debida a los muertos y conculcacin de derechos de
los familiares y comunidades sobrevivientes (derecho a la integridad personal, a la informacin, a la vida familiar, a
la libertad religiosa, a la verdad). Todo esto se traduce en traumas individuales y colectivos.
Las autoridades sobrepasadas por la tragedia responden de forma inadecuada con lo que se produce un nuevo
dao en las familias y las comunidades que les impide cerrar el crculo del duelo y continuar con sus vidas hasta
encontrar las respuestas que necesitan.


P
a
g
e
3
3

Entonces los desafos son:
Reconocer la importancia y obligacin de las autoridades de asegurar el manejo digno y adecuado de
restos humanos en desastres y conflictos armados (nivel poltico);
Promover la adecuada y suficiente capacitacin, coordinacin, cooperacin y preparacin, a nivel
local, nacional, regional y global de agencias responsables (nivel estratgico);
Capacitar, apoyar y dotar de recursos a los niveles operativos (nivel tctico y operativo);
Promover, diseminar y consolidar las normativas y guas operativas especializadas (INTERPOL/DVI;
CICR; ONU; OPS/OMS) (tres niveles anteriores);
Promover y apoyar la investigacin aplicada en la materia;
Apoyar la efectiva implementacin de todo lo anterior

En cuanto a la normativa legal:
Derecho interno (leyes, edictos, etc.)
Convenio de Ginebra: obligacin partes conflicto armado a recuperar, identificar y restituir a deudos
los restos de personas muertas en conflicto y reconocer derecho de las familias a la verdad sobre su
paradero.
Convencin Americana sobre DDHH, "el derecho a la verdad" (por ejemplo, si el familiar fue
desaparecido forzosamente); Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos; Convencin
Interamericana contra la Desaparicin Forzada de Personas; Resolucin sobre el Derecho a la Verdad,
61 Comisin de DD.HH. de NN.UU.)
Instrumentos y normativas no vinculantes:
ONU : prevencin e investigacin ejecuciones extralegales, arbitrarias sumarias (1989) (por ejemplo,
eliminar sin juicio a un prisionero)
ONU : desplazamiento interno [Art. 16] (1998);
INTERPOL identificacin de vctimas de desastre (1980).
Pasando un poco a otro tema, existe una cantidad de elementos mnimos que debe haber en toda morgue al
momento de ocurrir un desastre masivo, los que seran:
Planchas post-mortem (acero inoxidable cubiertas con plstico)
Camillas rodantes para transporte dentro de la morgue.
Cubierta de plstico para el piso.
Hojas plsticas negras gruesas para pantallas temporales, de manera que no se note mucho lo que
hay al interior.
Depsitos y bolsas para desechos.
Materiales de limpieza trapeadores, cubetas, ropas, jabn, toallas.
Desinfectantes y desodorantes.
Ropas protectoras y guantes de goma para uso pesado.
Bolsas corporales transparentes de 0.1 mm. de grosor, y etiquetas.
Cartas murales par registrar progresos o pizarrones si no hay paredes, de manera que todo el resto
del equipo sepa en qu est trabajando el compaero.




P
a
g
e
3
4

Etapas del manejo de cadveres en un desastre masivo:

Podemos decir que son principalmente 4: recuperacin e identificacin de cadveres, certificacin de las
muertes y manejo final de los cadveres.
Quienes pueden participar en ellas necesitan
distintos grados de especializacin. As por
ejemplo en la recuperacin de cadveres puede
participar gente sin mucho conocimiento tcnico
como voluntarios, ONGs, policas y fuerzas
armadas, pero al pasar a la etapa de identificacin
es necesario el trabajo de mdicos forenses,
quienes son ms especializados, aunque tambin
pueden ayudar las embajadas y policas buscando
registros u ONGs buscando datos tiles como
radiografas dentales previas. La certificacin de la
muerte es un trabajo exclusivo de mdicos y
patlogos por ley. An as el manejo final de la
situacin la llevan a cabo agentes del estado como
policas, fuerzas armadas y autoridades locales.

Recuperacin de cadveres: Es la primera etapa del manejo y por lo general parte siendo catica y estresante. En
ella pueden participar, como ya fue dicho, diversos grupos como los de bsqueda y rescate.
Es en esta etapa donde es ideal etiquetar los cuerpos, ponindoles la mayor cantidad de datos posibles (nombre
de localidad, lugar donde fue encontrado, observaciones, etc.).
En esta fase el equipo que puede ser necesario va desde voluntarios y toneles rodantes en un principio a
camiones y aviones luego de la llegada de recursos de mejora.
Entre esta fase y la de identificacin, los cuerpos deben ser almacenados en algn lugar, que idealmente debe ser
amplio y con algn cuidador. Especial nfasis debe ponerse en la temperatura local ya que es el factor que puede
acelerar mucho la descomposicin de los cuerpos, pudiendo evitarse a travs de refrigeracin, hielo seco o
sepultacin temporal.
Para la correcta preservacin de los cadveres en esta fase intermedia, se considera como lo ideal que el sitio que
recibir vctimas comience a prepararse con anticipacin, refrigerando el lugar donde planea poner los cadveres
o consiguiendo una cantidad adecuada de bolsas para las sepultaciones temporales, ya que las morgues se ven
habitualmente sobrepasadas en este tipo de tragedia. Algunas medidas ms modernas que se han tomado para
la preservacin son por ejemplo el uso de hidrxido de calcio, formol y zeonite (derivado del caparazn de
algunos moluscos).

Identificacin de cadveres:
Mtodos de identificacin
Efectos personales:
Tarjetas de identificacin
Anillos, collares, vestimenta

P
a
g
e
3
5

DNA
DE
REFERENCIA
EFECTOS
PERSONALES
DE PERSONAS
NO IDENTIFICADAS
PARA
USO
SECUNDARIO
FAMILIARES
DE
PERSONAS
NO IDENTIFICADAS
FUENTE
PRINCIPAL
DE
REFERENCIA
FUENTES DE
DNA
VICTIMAS
TEJIDOS
PRIMARIOS
TEJIDOS
BLANDOS
TEJIDO
MUSCULAR
MIOCARDIO
MUSCULO
ESTRIADO
MEDULA
OSEA
TEJIDO
OSEO
Tarjetas de memoria de telfonos
Localizacin del cuerpo: Por ejemplo, ante un cuerpo encontrado en X casa es probable que se haya
tratado de un habitante de all, preseuncin que ayuda mucho en su identificacin.
Sitios de Internet: donde familiares puedan enviar las fotos de sus desaparecidos y uno pueda buscar
similitudes con los cuerpos encontrados.
Tableros con fotografas de desaparecidos.
Organismos internacionales como Cruz Roja.
Mtodos estndar: son los ms simples y consisten en la revisin del cadver y sus ropas en busca de elementos
como anillos, tarjetas de identificacin, tarjetas de memoria de telfonos. Otras partes de la revisin general
incluyen el registro del lugar en que fue hallado el cuerpo y la toma inmediata de fotografas de cara y cuerpo
(debido a que el cuerpo puede descomponerse mucho en 24-48 horas), las cuales se pueden subir a internet para
crear una base de datos de los cadveres encontrados, se pueden cotejar con las imgenes de personas
desaparecidas, etc. Lo ideal en esta etapa es organizar localmente a las personas que estn capacitadas para
participar de manera de intentar crear una logstica adecuada.
Anlisis dental: difcil en estos casos por la habitual ausencia de elementos de comparacin, Por ejemplo en caso
de nios (muchos nunca han ido al dentista) y ancianos (que ya no tienen dientes), y por la escasez de los
recursos. Idealmente la comparacin deber ser realizada por un odontlogo
Anlisis de DNA: es una tcnica de limitada disponibilidad, sobre todo en pases no desarrollados pero a la vez es
la tcnica ms informativa y vlida. Para que la tcnica sea ptima se requiere que las muestras sean de las
fuentes adecuadas, las que varan dependiendo de si el DNA buscado es el del cadver o de la referencia. En
personas vivas se usar muestras de cabellos y/o restos organicos de la vestimenta. En fallecidos podrn usarse
tejidos blandos u oseos (especial inters en mdula osea por clulas de alto potencial reproductivo, que ofrecen
nucleos ms asequibles).
















Revisin e identificacin.
Deber iniciarse rpidamente.
Descomposicin puede avanzar demasiado en 24-48 horas.

P
a
g
e
3
6

Organizar localmente, cuando sea posible.
Logsticamente muy difcil.
Angustioso para los familiares.
Fotografas cara y cuerpo.
Lo ms pronto despus de la muerte (cuando llega el cadver)
Posiblemente la mejor informacin post-mortem en incidentes masivos fatales

Algo recomendable es fotografiar los cuerpos apenas se los descubra y usar esto para ayudar en la identificacin
por parte de familiares (con el paso de los das la descomposicin va causando estragos y podra ser ms
dificultoso y traumante reconocer a un ser querido en peor estado). Este mismo sistema adems evita el
reconocimiento en lugares poco apropiados -que estn llenos de cuerpos- para los deudos.

Finalmente podemos considerar algunos puntos que son esenciales en el proceso de identificacin de cadveres:
Conservar registros de fallecidos para monitorear las tasas de mortalidad y la incidencia de la
enfermedad.
Exhibir los cadveres para identificacin requiere espacio
1000 cuerpos requieren ms de 2000m2.
Si es posible, evitar que familiares vean muchos cuerpos.
reas separadas para identificacin y duelo.
Una vez identificado, confeccionar el certificado de defuncin y etiquetar el cuerpo
Si se trata de una muerte violenta, registrar la causa de muerte para posibles investigaciones futuras.

No hay evidencia de que, despus de un desastre natural, los cadveres ofrezcan un riesgo de epidemia.
Enfermedades agudas epidmicas no son ms probables entre las vctimas de un desastre que entre la poblacin
general, sugiriendo que el riesgo al pblico en general es pequeo (si se toman las precauciones mnimas)
Manejo final de los cadveres
Infecciones y cadveres despus de un desastre natural: A pesar de que la evidencia apoya la no existencia de un
mayor riesgo de enfermedades infecciosas en la poblacin con la disposicin de cadveres tomando las medidas
mnimas higinicas, existen algunas enfermedades con vas de transmisin identificadas que, sin el manejo
mnimo, pueden verse en este tipo de desastre:
Transmisin por sangre: Hepatitis B, C y VIH.
Transmisin respiratoria: TBC
Transmisin gastrointestinal: Rotavirus, Campylobacter, Salmonelosis, Fiebres entricas (tifoidea y no tifoidea),
E. coli, Hepatitis A, Shigelosis, Clera.

Sepultacin: Es el mtodo preferido. Deben tenerse ciertas consideraciones al momento de sepultar, por
ejemplo:
o Ausencia de fuentes de agua subterrnea potables a menos de 50 metros.
o rea de al menos 1.500 m2 por cada 10.000 habitantes.
o Si es posible debe tener divisiones para los diferentes grupos religiosos.

P
a
g
e
3
7

o La profundidad de la sepultura debe ser al menos de 1.5 m por encima del agua subterrnea con al
menos 1 m de cubierta de tierra.
o Sepulturas individuales.
o Si no hay atades, se pueden utilizar hojas plsticas.
o Deben preservarse a toda costa las evidencias que se hayan encontrado junto o en el cadver en la
recuperacin.
o No es fcil encontrar un sitio para tumbas
Comunidades locales
Inters de salud ambiental: No es conveniete sepultar cerca de causes de agua, debido a
posible contaminacin de estas.
o Dificultades operacionales
Falta de buena documentacin
Tumbas nicas o comunes?
Claramente sealadas, no un agujero en la tierra
Mnima profundidad del entierro (no muy superficialmente), distancia a las fuentes de agua,
etc.
Sugerencias para sepulturas
o Cavar fosas.
o Una capa de cuerpos
o Localizacin de cada cuerpo, claramente sealada, correspondiente a los datos de identificacin.
o Construccin de tumbas
o Manto acutico al menos a 2.5 metros de profundidad
o Cuerpos sepultados al menos a 1.5 metros
o A 30 metros de ojos de agua o cursos de agua
o A 250 metros de pozos o fuentes de agua potable
o No deben realizarse sepultaciones en fosas comunes ni cremaciones en masa.
Pan American Health Organization. Management of Dead Bodies in Disaster Situations. Washington DC:
PAHO, 2004.

Cremacin: No tiene ventajas sanitarias demostradas sobre el entierro, de hecho tiene los aspectos negativos
de la posible prdida de evidencias, de que requiere una gran cantidad de combustible y que produce
contaminacin ambiental por gases. Es preferida por algunas comunidades por razones religiosas o culturales.

Algo que no debe realizarse por norma internacional es la sepultacin en fosas comunes y las cremaciones
en masa.

Recomendaciones universales en el manejo de cadveres:
o Precauciones universales para sangre y fluidos corporales.
o El tiempo para actuar es corto.
Descomposicin 24-72 horas
o Iniciar Recuperacin de cuerpos inmediatamente
o Evitar la contaminacin cruzada de objetos personales.
o Lavar manos despus de manejar cadveres y antes de comer.
o Desinfectar vehculos y equipo.

P
a
g
e
3
8

o Usar bolsas corporales.
o Vacunacin contra hepatitis B y ttanos.
o No procesos especiales, como desinfeccin con disposicin de cuerpos.
o Nuevos cementerios al menos a 250 metros de distancia de fuentes de agua potable, y al menos 0.7
metro de distancia arriba de la zona saturada.

Principios importantes en el manejo de cadveres:
Dar prioridad a los vivos sobre los muertos pero no olvidarse de ellos.
Disipar mitos acerca de los riesgos para la salud que favoreceran los cadveres.
Siempre identificar y etiquetar los cuerpos.
Ofrecer servicios mortuorios apropiados.
Rechazar sepultaciones masivas o sin ceremonia de cuerpos no identificados.
Respuesta a los deseos de las familias.
Proteger a las comunidades de la transmisin de epidemias mdicas.
Respeto a la tradicin religiosa y cultural: Los socorristas debern respetar los deseos de las familias y de
las comunidades de los difuntos, respetando los eventos culturales y religiosos que son practicados en los
difuntos. Esto es importante en ayudar a la gente a manejar el impacto psicolgico de tal desastre.
Animando a las comunidades afectadas a efectuar sus ceremonias tradicionales y disipar el proceso
doloroso al avanzar la recuperacin.

Prcticas religiosas y culturales.
Los socorristas debern respetar los deseos de las familias y de las comunidades de los difuntos, respetando los
eventos culturales y religiosos que son practicados en los difuntos. Esto es importante en ayudar a la gente a
manejar el impacto psicolgico de tal desastre. Animando a las comunidades afectadas a efectuar sus ceremonias
tradicionales y disipar el proceso doloroso al avanzar la recuperacin.


















P
a
g
e
3
9

PATOLOGIA FORENSE I: LA MUERTE Y CERTIFICACIN DE MUERTE, TRASPLANTE DE RGANOS

Existen mltiples definiciones de muerte, distintos enfoques. Algunas de estos son:
1. Biolgica
2. Clnica
3. Cerebral
4. Social:
Un ejemplo de ella es decir: Don Juanito se muri ayer. Pero nosotros sabemos que no todos los tejidos murieron
al mismo tiempo, y e esto lo que posibilita los trasplantes de rganos. En un diabtico sabemos que puede existir
necrosis, muere parte de su tejido y no significa que este muerto.
Antiguamente todas las muertes eran irreversibles, pero con la aparicin de las unidades de cuidados intensivos
esto cambi.
5. Medicolegal y legal
6. Concepto Antropolgico
7. Concepto Religioso

LA MUERTE BIOLOGICA
- Evento - Proceso
- Focal (amputacin en paciente diabtico) - Generalizado
- Reversible - Irreversible

LA MUERTE CLNICA
1. Ausencia de signos vitales apreciables
2. Reversible (PCR: paro cardiorrespiratorio)
3. Permanente (muerte cierta)
4. Dg. INDISPENSABLE
5. Reanimacin
6. Inhumacin (Enterrar un cadver)
7. Consecuencias Sociales y Legales

EL MDICO Y LA MUERTE:
PRIMUM NON NOCERE Primero no daar (Juramento de Hipcrates)
Si puedes curar, cura. Si no puedes curar, alivia. Y si no puedes aliviar, consuela.
No slo los profesionales interpretan la muerte como un fracaso. La sociedad, tambin percibe la muerte
como un evidente fracaso de la ciencia.
Los mdicos olvidamos que la muerte es un proceso normal.
S. XX: Medicalizacin de la muerte, nadie quiere que se muera un paciente, los familiares no quieren que su
familiar muera en la casa, el paciente es llevado al hospital por su familia aun sabiendo que es necesario limitar el
esfuerzo teraputico, lo que es muy difcil de entender por la familia.




P
a
g
e
4
0

EL MIEDO A SER ENTERRADO VIVO:
Existen diversas versiones para ello: la existencia de diversos cambios qumicos que hacen que el cadver se
mueva; la catalepsia que es un estado de muerte aparente.
a) BRUCHIER (1742) publica 189 casos de supuestos enterrados vivos.
b) Cmaras mortuorias de espera (hacia 1873)
c) Creacin del estetoscopio (Lannec, 1781 1826)
DETERMINAR CON SEGURIDAD LA MUERTE :
Trascendente
Irreversible
Inhumacin
Miedo al error diagnstico
Entierros masivos durante epidemia, 1818, por motivos sanitarios. (No se esperaba el tiempo de la cmara
mortuoria, se les trasladaba en carretas y se les sepultaba de manera colectiva, eran cubiertos por cal para evitar
una mayor descomposicin y el olor, a veces eran quemados para evitar la peste)
Es necesario dar un buen diagnstico de muerte por la serie de consecuencias tanto sociales como legales que
ella implica.
Se ha MINIMIZADO EL RIESGO DE ERROR EN EL DIAGNSTICO DE LA MUERTE
- Emplear CONJUNTOS de tcnicas
- Tcnicas de MAYOR SENSIBILIDAD
- Auscultacin
- Reflejos
- ECG
- EMG
- EEG
- SPECT
- Establecer PLAZOS LEGALES para inhumacin, es decir, una persona que fallece no puede ser sepultada
inmediatamente DEBEN PASAR POR LO MENOS 24 HRS)

LA MUERTE SOCIAL
Se ve con cierta frecuencia en pacientes que por alguna razn son la oveja negra de la familia, padecen
enfermedades como lepra, SIDA. Pueden ser de una minora tnica o poltica.
Conductas transgresoras
Ciertas enfermedades
Pertenencia a minoras tnicas, religiosas, polticas ...
...pueden condicionar la muerte social de un individuo

LA MUERTE LEGAL
Fin de la existencia legal de una persona (como figura en nuestro cdigo civil, el cual nos dice que la
existencia de una persona termina con la muerte la cual debe ser justificada con ciertos trminos que se
vern ms adelante)
Trmino de condenas
Cobro de indemnizaciones y seguros

P
a
g
e
4
1

Viudez, orfandad de deudos
Inicio de procesos legales (accidente, homicidio).

ANTROPOLOGIA, FILOSOFIA, RELIGION
- Desde la Antigedad, nos preguntamos qu ocurre despus de la muerte
- Reencarnacin...
- Resurreccin...
- Recompensa o castigo eterno...
- Degradacin orgnica y transformacin...
Diferentes intentos, ninguna respuesta definitiva.

LA EUTANASIA
Traduccin literal Buena muerte, interseccin entre Muerte y Bien.
Eutanasia activa (Mercy Killing) Administracin de algo para nos seguir sufriendo
Eutanasia pasiva (Letting Die) No se da ninguna terapia, se muere de forma natural.
Discurso de Po XII (1954).
Si la administracin de narcticos produjese por s misma dos efectos distintos, por una parte el
alivio de los dolores y por otra la abreviacin de la vida, entonces es lcita. Por ejemplo, el uso de
morfina en pacientes para el alivio del dolor, pero si las dosis administradas son altas pueden
causar depresin respiratoria y muerte, es considerado licito por ser misericordioso.
Aplicar medidas de reanimacin era algo considerado como lcito, el mdico tena la facultad de
de hacerlo pero este a su vez no estaba obligado.
Ley de Eutanasia en Holanda (1 de abril de 2002).

LA MUERTE CEREBRAL
- En el S. XX , aparecen los cuidados Intensivos.
- Prolongacin de la vida.
- Modificacin de los lmites entre la vida y la muerte ya que existen pacientes con compromiso cerebral
severo que progresan a coma que era permanente, por lo que se platean lmites para mantener la vida.
- La muerte cerebral invariablemente es seguida de paro cardio-respiratorio, en horas a das, y rara vez,
con un gran esfuerzo tecnolgico, social, moral y econmico, en meses.
- Dr. Henry BEECHER ( 1968), Criterios de Harvard, definicin de muerte basada en criterios que
permiten utilizar rganos para trasplante, resolviendo en gran parte los problemas de donante cadver
Los Criterios de Harvard han sido modificados (Criterios de Minnesota, etc.) y sobre todo cuestionados,
pues forzaran las condiciones o el diagnstico de la muerte cerebral con fines utilitaristas, sin un
acabado respaldo antomo-fisiolgico ni filosfico.

EN CHILE: LEY 19. 451, VIGENTE DESDE 1996 (Libro IX , Cd. San.)
Art. 1: Los trasplantes de rganos slo podrn realizarse con fines teraputicos.
Art. 2: Las extracciones para trasplantes de rganos slo podrn realizarse en hospitales y clnicas
acreditados.
Art. 3: La donacin de rganos slo podr realizarse a ttulo gratuito.

P
a
g
e
4
2

Artculo 8: Toda persona plenamente capaz podr disponer de su cuerpo o de partes de l, con el
objeto de que sea utilizado para trasplantes de rganos con fines teraputicos (al sacar cdula o carnet
de conducir- acta notarial- documento formal al ingreso hospital)

LEY 19. 451
Art. 10: Se podr efectuar trasplante de rganos de personas en estado de muerte que, en vida, no hayan
expresado su autorizacin para ello en trminos de esta ley, as como de las personas menores de edad o
legalmente incapaces, siempre que ello sea autorizado por su cnyuge o, en subsidio, por su representante legal.
6 de Enero 2010 .Ley de Donante Universal 20.413: todos los mayores de 18 aos se convierten
automticamente en donantes, salvo que hayan manifestado expresamente su oposicin al momento de renovar
su carn de identidad o su licencia de conducir (se adopt modelo de la ley espaola).

LEY 19. 451
REQUISITOS PARA ACREDITAR MUERTE
- Art. 11: Certificacin unnime e inequvoca- equipo de mdicos- uno de ellos, al menos, neurlogo o
neurocirujano.
- Ninguno podr formar parte del equipo de trasplante.
- Comprobar la abolicin total e irreversible de todas las funciones enceflicas, lo que se acreditar con la
certeza diagnstica de la causa del mal (se acredita bsicamente por parmetros clnicos corroborados
por las pruebas o exmenes calificados).
- Condiciones mnimas:
- Ningn movimiento voluntario observado durante una hora;
- Apnea luego de tres minutos de
desconexin de ventilador, y
- Ausencia de reflejos troncoenceflicos.
- Adjuntar al certificado de Defuncin, un
documento en que consten los antecedentes que
permitieron acreditar la muerte.
- Art. 12: Si la muerte hubiere dado lugar a un
proceso penal, debe autorizar el Director del SML
o del mdico (Director Hosp. SNSS) en quien
ste haya delegado esta atribucin, para destinar
el cadver a las finalidades previstas en esta ley.


MUERTE CEREBRAL
1. Momento a partir del cual se puede demostrar el
cese irreversible de las funciones de todo el
encfalo.
2. El diagnstico es fundamentalmente clnico.
3. Primer Paso:

P
a
g
e
4
3

a. Pre-requisitos: paciente en coma- causa del coma- irreversibilidad documentada en la Ficha
Clnica- Presin arterial adecuada- T corporal: hipotermia. Descartar intoxicaciones- coma
metablico- hipotermia.
4. Segundo Paso: Examen Neurolgico
a. Ausencia de toda respuesta (actividad cortical- reflejos).
b. Test Apnea (desconexin del ventilador)
5. Tercer Paso: EEG, prueba diagnstica a la que slo se llega una vez cumplidas las etapas previas. El EEG
plano, es indicativo de ausencia de funcin cerebral. Junto con la confirmacin de las pruebas clnicas,
certifica el diagnstico de ME.
6. El EEG aislado NO tiene valor para determinar el diagnstico de ME. Siempre es indispensable la
adecuada evaluacin clnica.

EL EEG ES OBLIGATORIO EN LOS SIGUIENTES CASOS:
+ Lactante menor de 2 meses: Dos EEG isoelctricos separados por 48 horas.
+ Lactante entre 2 meses y 1 ao: Dos EEG isoelctricos separados por 24 horas.
+ Nio entre 1 y 10 aos: Dos EEG isoelctricos separados por 12 horas.
+ Nio entre 10 y 15 aos: Dos EEG isoelctricos separados por 6 horas.
+ Cualquier edad y diagnstico de encefalopata hipxico- isqumica : Dos EEG isoelctricos separados por
24 horas.
OTROS EXMENES DE LABORATORIO
1. Los siguientes exmenes NO son necesarios para formular el diagnstico de muerte cerebral, adems
se requiere de un mayor nmero de estudios para establecer su sensibilidad, especificidad, falsos
positivos y negativos:
2. Angiografa cerebral
3. Doppler transcraneano
4. Spect cerebral

APORTES DE LA LEY 19.451 (ley que tenamos hasta enero de este ao)
Define la muerte siguiendo criterios neurolgicos (muerte enceflica), con protocolos diagnsticos
actualizados que establecen claramente los criterios de inclusin y de exclusin.
Permite realizar el diagnstico de muerte enceflica sin pruebas instrumentales.
Incluye criterios diagnsticos especficos peditricos.
Permite conocer la voluntad de donacin en vida: iniciativa personal ( Notara, declaracin al
hospitalizarse), o respuesta a una consulta ( al renovar la cdula de identidad o la licencia de conducir).

DEFICIENCIAS DE LA LEY 19.451: AMBIGEDAD
- Legalmente en Chile, slo se acepta el diagnstico de muerte cerebral cuando el paciente donar sus
rganos. En caso contrario, no puede ser desconectado del ventilador.
- Lo anterior, es difcil de sostener, dado que no es posible estar muerto para unos efectos y para otros no.
Es un notable vaco en la legislacin chilena y la de otros pases, que esta ley no corrigi. (va a ser
donante: est muerto, no va a ser donante: est vivo)

P
a
g
e
4
4

Por otro lado, para acreditar la muerte cerebral, nuestro sistema legal tiene una metodologa que fue
confeccionada por neurlogos e intensivista en que el diagnstico de muerte cerebral es clnico.
Primero, tiene que haber certeza de que la persona tiene una lesin o enfermedad irreversible del SNC que no
admite recuperacin y adems, si le quitamos este soporte respiratorio y circulatorio, va a entrar en paro. Criterios
clnicos de muerte cerebral (la ley dice que tiene que ser realizado por un neurlogo o neurocirujano):
La persona no debe tener ningn movimiento voluntario (observado por una hora).
Despus de tres minutos de desconexin, caiga en apnea.
Ausencia de reflejos de tronco enceflico.
Segundo, debe existir un documento que certifique cul es la causa que lo llev a muerte cerebral. En caso de que
haya una causa judicial (en que este cerebro muri por atropello o un disparo), tiene que ser el director del SML
quin autorice para tomar un rgano de este donante. Esta atribucin se puede delegar al director de un hospital
(este tambin lo puede delegar), pero lo importante es que exista un cierto protocolo escrito que diga quin va a
asumir.
En general se piensa que los nicos rganos para donar son el corazn y los riones, pero la verdad es que hay
muchos otros, como los pulmones, pncreas, intestinos, vasos, huesos, crneas, vlvulas cardiacas, tendones, etc.
Por lo tanto, cuando una persona es donante, se pueden aprovechar muchas cosas.
Cuando no se sabe la causa del coma, no se puede diagnosticar muerte cerebral. Se requiere dar un diagnstico
siempre.
Tercero, se hace un EEG y se requiere que resulten isoelctricos. Existen casos en que se requiere hacer ms de un
EEG que salgan isoelctricos.
Los exmenes que salen a continuacin no son de obligacin para realizar el diagnstico, pero si ayudan en
ciertas ocasiones. Se dice que el SPECT da un diagnstico ms certero, pero hasta ahora se mantienen los criterios
antes dichos.
MEDICINA NUCLEAR Y DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA: ANGIOGAMMAGRAFA CEREBRAL CON
TC99

Captacin normal de radiofrmaco Muerte enceflica

Para comenzar, quiero que tengan en cuenta dos cosas: que tanto la clnica (eritema, edema con fvea) y los
exmenes de laboratorio son tiles aun para los fallecidos.
LEGISLACIN TANATOLGICA CHILENA
En Chile hay varios cuerpos legales que tienen que ver con el fallecido:
La Constitucin (carta fundamental) dice que todos los ciudadanos tienen derecho a la vida, por lo tanto es un
bien jurdico protegido. Por este motivo tanto el aborto como el homicidio estn penalizados por la ley. El Cdigo
Penal por su parte define el delito contra las personas los cuales tienen una sancin correspondiente. Como la

P
a
g
e
4
5

ley se presume conocida por todos, todo el mundo debera saber si uno comete un aborto, un homicidio o
infanticidio, por ejemplo, corre el riesgo que una ley se le vaya a aplicar.
El Cdigo Civil trata el fin de su existencia legal cuando no presentan ningn signo de vida. Esto quiere decir
que se pueden cobrar sus seguros o si est preso se acaba su condena. Por lo cual tiene varios efectos que son
importantes.
El Cdigo Sanitario obliga a tener un registro de defunciones en el Registro civil el cual almacena los datos
digitalmente. Por esta ventaja es fcil sacar los datos de mortalidad general, causas de mortalidad, etc. Existe
tambin un reglamento de cementerios el cual dice cunto tiempo puede estar sin sepultar una persona la
ubicacin que debe tener un cementerio en relacin con las reas urbanas. Si el fallecido no hubiere querido estar
ah tiene q pedir una autorizacin especial para sepultarse en un cementerio no clsico. Tambin regula lo
referente al certificado de defuncin: como se da, quien lo debe dar, que debe decir. El Cdigo Sanitario dice que
se prohbe inscribir en el registro civil la defuncin e inhumacin de un cadver sin justificar las causas de su
muerte mediante el certificado de defuncin que es realizado por nosotros preferentemente. Si no hubiere un
mdico el servicio de salud puede extender este certificado sumado a dos testigos ante el registro civil. Estos,
obviamente, no podrn probar la causa de muerte.
Prohbese inscribir en el Registro Civil las defunciones e inhumaciones de cadveres si no se
justifican previamente las causas del fallecimiento mediante un certificado del mdico que lo
asisti en la ltima enfermedad. A falta de ste, corresponder extender dicho Certificado al
Servicio de Salud en las condiciones que determine el reglamento. Libro 8, art.140
Ningn cadver podr permanecer sin sepultar por ms de 48 horas a menos que el servicio de salud lo autorice
porque a estas alturas el cadver experimenta fenmenos de putrefaccin. Si queremos prorrogar este plazo se
pide que se aplique algn tratamiento conservador. El patlogo, mandado por el servicio de salud, despus de
aplicado el procedimiento, extiende un certificado el cual se presenta en el servicio de salud. Ejemplos de esto:
enviar al cadver fuera de la ciudad, o esperar a que llegue un familiar al funeral. Mientras est siendo sometido a
autopsia clnica o judicial la autoridad entiende que se va a demorar un da o dos en realizar el procedimiento.
Ningn cadver podr permanecer insepulto por ms de 48 hrs., a menos que el servicio de salud lo
autorice, o cuando haya sido embalsamado o cuando se requiera practicar alguna investigacin de
carcter cientfico o judicial. Libro 8, art 139
Hasta hace unos pocos aos atrs los fetos que nacan muertos de muy bajo peso, solo se desechaban, pero hace
unos aos, aparecieron un grupo padres que presentaron al congreso la idea de que su hijo pueda ser sepultado
tambin. Desde ese momento se estableci que si la familia lo solicita tambin se debe hacer un certificado de
defuncin para estos mortinatos. La familia dentro de las 72 horas tiene que comunicar que ellos van a aplicar
este procedimiento. En este caso el feto se guarda en una cmara hasta que lo retiren.
Normas y Proced. para el reg. de las Defunciones Fetales y de RN
Los mdicos y matronas, debern extender Comprobante de Parto para TODOS los partos
abortos de los cuales emane un producto de la concepcin, con signos de vida ,
independientemente de su E.G. y de su peso al nacer.
Si el producto nace muerto o fallece, debern entregar Certificado de Defuncin Fetal a los deudos
que soliciten los restos dentro del plazo de las 72 horas posteriores al parto aborto, mientras, se
conservarn los restos, almacenndolos de la misma manera que los dems restos humanos.
La informacin del plazo (72 horas) deber ser ampliamente difundida en el establecimiento.

P
a
g
e
4
6

Segn la legislacin vigente la certificacin de la defuncin la tienen que hacer distintas personas dependiendo de
las circunstancias de la muerte. Si se sospecha que hubo accin de terceros la autopsia es de regla, obligatoria y
debe hacerse en el SML o en el lugar que el FISCAL estime conveniente. Por otro lado, si ingresa muerto alguien al
establecimiento de salud, y no se tiene idea de lo que pudo haber pasado, uno debe informar a la fiscala para
que el determine lo que se har. Uno debe asegurarse quien fue el fiscal que hizo la orden.
CERTIFICACION DE LA DEFUNCIN
Si hay sospecha de accin de terceros
Comunicacin con el Fiscal de turno
En caso de traslados desde comunas al Hospital Regional, informar de la procedencia
Principios Orientadores acerca del Servicio o persona que deber realizar la certificacin y/o
autopsia
Principios Orientadores acerca del Servicio o persona que deber realizar la certificacin y/o autopsia:
Si no hay muestras externas de violencia y
Si existen antecedentes (documentados con fichas clnicas) sobre enfermedad crnica, terminal o
afeccin que sufriera la persona y/o
Si existen antecedentes proporcionados por la familia que confirman la situacin mdica del
fallecido y/o
Si existen medicamentos a la mano que confirman las patologas o dolencias relatadas

REGLAMENTO SOBRE EXTENSIN DE CERT. DE DEFUNCIN. DTO 460
Art. N1: Todo mdico que asiste a una persona que fallece, est obligado a extender el certificado de
defuncin, sealando la causa de muerte.
Art. N2: Si ha sido atendido en algn servicio mdico, con motivo de su ltima enfermedad, el
certificado de defuncin lo otorgar el jefe de servicio, siempre que el deceso ocurra dentro de las 48
hrs. de producida la atencin ambulatoria u hospitalaria. En l se sealar la causa de la muerte,
teniendo como antecedente la informacin clnica de atencin y siempre que no se presumiere
fundadamente que ha fallecido por otra causa.
Art. N3: Si la persona fallece despus de las 48 horas y dentro de los 30 das siguientes a la atencin en
un servicio mdico, el jefe del servicio tambin podr certificar la defuncin y la causa de muerte. Si los
antecedentes clnicos no se lo permiten, entregar a los deudos un certificado en que dejar constancia
de la imposibilidad de otorgar el certificado de defuncin y de las razones que le impiden hacerlo.
Art. N4: Si el fallecido no hubiese sido atendido por ningn mdico , o si el fallecimiento ocurriese
despus de 30 das, el Director del Hospital del SNSS, dentro de cuya jurisdiccin se hubiese producido
el fallecimiento, certificar la defuncin y la causa de muerte, basndose en los antecedentes
proporcionados por los parientes ms cercanos o por vecinos. Para este efecto, dispondr el examen
del cadver por algn profesional del establecimiento, siempre que se estimare necesario. Cuando la
certificacin de la defuncin y la causa de muerte, tenga como antecedente las declaraciones de los
parientes y vecinos a que se refiere el inciso anterior, ellos debern firmar, conjuntamente con el
mdico, el certificado que se expida. El Director del Hospital podr delegar esta facultad en otro
mdico o en el Jefe del Servicio de Urgencia del mismo establecimiento.

P
a
g
e
4
7

Art. N 5 ( Cont.): Si el mdico presumiere que el fallecimiento se debe a causas no naturales, se
abstendr de dar certificado alguno y notificar este hecho al director del hospital quin a su vez
denunciar el hecho a la Fiscala Local.
RESPECTO DE LOS PROFESIONALES Y TRABAJADORES DE LA SALUD
Obligacin de denunciar en los casos que establece el art. 175 letra d del CPP, Estarn obligados a
denunciar: d) Los jefes de establecimientos hospitalarios, los profesionales de medicina, odontologa,
qumica, farmacia y otras ramas relacionadas con la conservacin o el restablecimiento de la salud, y
los que ejercieren prestaciones auxiliares a ellas, que notaren en una persona o en un cadver seales
de envenenamiento o de otro delito.

PREGUNTA DEL PUBLICO: Es acaso el fiscal el que acoge esa sospecha? S.
Uno siempre debe denunciar. Puede ser el caso de que el fallecido haya sido encontrado en la calle con una
fractura de crneo. Puede ser tambin que haya muerto en el trayecto. La historia que a uno le cuentan cuando
ingresa uno debe tenerla a titulo de inventario. La labor del mdico no es verificar si esto pas o no, esa es labor
de la fiscala. Pero es la fiscala la que finalmente acoge la sospecha.
Ahora uno llama al fiscal por esta persona que ingresa fallecida. Este personaje pregunta si hay alguna lesin que
se pueda apreciar. Nosotros, segn nuestro examen fsico le contestaremos lo que corresponda, por ejemplo, no
hay nada que evidencie algn traumatismo. Adems, buscando informacin en la ficha clnica, nos damos cuenta
que tiene antecedentes de DM, HTA y varios infartos previos. Nosotros le diremos, que bajo estos antecedentes,
lo ms probable es que haya sido un infarto, y que no haya habido terceros implicados. Con esos datos el fiscal
dice que el certificado de defuncin lo hagamos nosotros, como mdicos. Puede haber el caso que el fiscal nos
mande a la casa del fallecido. Ah interrogaremos a la familia acerca de los antecedentes del muerto y que
tambin encontremos frmacos que se usen para la angina estable, hipertensin, diabetes o hipercolesterolemia,
con lo cual, diramos que es probable que tambin se trate de una causa cardiovascular.
Como recomendacin, es importante examinar al paciente antes de extender un certificado de defuncin. Uno
puede haber atendido a un paciente por aos, enfermo de cncer terminal, por ejemplo, pero que al examen
fsico demuestre signos de accin de tercero como traumatismo de crneo.
Si es que ha habido atencin en un servicio de salud, uno puede basarse en la ficha clnica, salvo si se tiene la
sospecha de que puede haber muerto por otra causa. El jefe de servicio tambin puede dar el certificado de
defuncin no siendo el mdico tratante, si es que los antecedentes de los familiares, ficha clnica y otras
informaciones le parecen suficientes para demostrar la causa de muerte.
En el caso de enfrentarse a la muerte de un paciente que no tiene antecedente que nos sugieran la causa de
muerte, no se realiza certificado de defuncin, sino que se avisa a la fiscala y se deriva a servicio mdico-legal. El
directo de un hospital puede enviar a un mdico a examinar el domicilio del fallecido si se requiere.
Si una persona fallece y no tiene su carnet de identidad, se puede certificar la muerte con una declaracin de
personas que s lo conozcan y que tengan su carnet. Se les piden que saquen un certificado de nacimiento de esa
persona en el registro civil, que nos permitir a completar el certificado.
En resumen, si el mdico presume que la persona se muri de causa no natural, no tiene que dar el certificado de
defuncin, y debe avisarle al que le encarg esta misin (el director del hospital, la familia) que no est clara la
causa de muerte o directamente que le parece que hay accin de terceros. Luego se hace la denuncia a fiscala
(cualquiera de los involucrados). Los trabajadores de la salud tienen OBLIGACIN de denunciar cualquier cosa que
est penado por la ley.

P
a
g
e
4
8


SECRETO MEDICO:
Si uno no guarda el secreto mdico, se expone a una reclusin menor grado mnimo o medio y a multa de 6 a 10
UTM. Pero uno puede invocar la facultad de abstenerse de declarar en un juicio por razones de secreto, aunque si
algo sobrepasa lo permisible uno debiera denunciar, o al menos no esconder. Por otro lado, si no se cumple con
la accin de denunciar, tambin existen multas de 1 a 4 UTM.

Por ejemplo, si un paciente con cncer de mal pronstico le pide a su mdico que no le cuente de su enfermedad
a sus familiares para no apenarlos. En este caso, no hay nada reprochable en acceder a la peticin del enfermo.
Otro ejemplo, un paciente le confiesa a su psiquiatra que es un asesino en serie y que est planificando un
homicidio. Si el psiquiatra se da cuenta que efectivamente puede llevar a cabo su idea, no puede llevar preso al
paciente, pero s avisar para que se tomen precauciones.

LESIONES GRAVES, LESIONES GRAVES GRAVSIMAS, MUTILACIONES Y CASTRACIONES:
Toda persona a cuyo cargo se encontrare un Hospital y otro establecimiento de salud semejante,
fuere pblico o privado, dar en el acto cuenta al Fiscal de la entrada de cualquier individuo que
tuviere lesiones corporales de significacin, indicando brevemente el estado del paciente y la
exposicin que hiciere la o las personas que lo hubieren conducido acerca del origen de dichas
lesiones y del lugar y estado en que se le hubiere encontrado.

Son lesiones ms centradas en el homicidio, que dejan el organismo herido y que ya no puede cumplir sus
funciones normales. Son lesiones que hay que denunciar. La denuncia tiene que consignar los datos del paciente,
que los pudo haber aportado el mismo paciente o la persona que lo encontr y si no est lo puede hacer el
director del hospital, el jefe de servicio o algn pasante de ah si no est ninguno de ellos.
CAUSAS DE MUERTE
Con respecto al certificado de defuncin, el certificado tiene unos renglones donde se pone la causa de muerte,
estas se podran dividir en cuatro, puede ser:
1.- Muerte por enfermedad
Puede ser conocida previamente o desconocida previamente.
Muerte sbita que tiene su definicin como muerte de una persona que tenga sntomas de
menos de 24 horas de duracin y que fallece
Sospecha de falta de lex artis.
2.- Muerte por asfixia
3.- Muertes por traumatismo, todas ellas fsicas, las fracturas, las electrocuciones, las cadas, cadas de altura, las
explosiones, las quemaduras, todo aquello que sea mecanismo fsico.
4.- Muertes por intoxicacin donde hay intervencin del metabolismo por alguna sustancia que altere las
funciones vitales.
CMO COMPROBAR LA CAUSA DE MUERTE
Enfermedad conocida previamente: Teniendo los antecedentes de la ficha clnica o puede tener exmenes de
laboratorio o puede venir con la receta o con medicamentos que le han recetado antes. Tambin puede hacerse

P
a
g
e
4
9

una entrevista dirigida a una persona que conozca a l. En caso de enfermedad conocida previamente si ustedes
estn seguros de la causa de muerte ustedes pueden dar el certificado de defuncin. Se entiende que las acciones
de terceros que ustedes puedan comprobar no son sutiles, son visibles, apreciables, si son detalles que a ustedes
se les pasan no importa (ej. pupila un poco dilatada por uso de alguna droga), nadie les va a poder decir nada,
pero si una persona tiene una fractura de crneo con hundimiento no es lo mismo.
Ahora si no les queda muy claro la otra alternativa prevista por la ley es examinar el cadver, pedir todos los
antecedentes y si ah les queda ms claro den el certificado de defuncin. Si ni as les queda claro, aunque sea una
muerte supuestamente por enfermedad ustedes pueden notificar a la fiscala y derivarlo a un servicio mdico legal
donde se le realizar una autopsia.
Enfermedades desconocidas y muerte sbita: siempre van a requerir una autopsia, en general una autopsia
mdico legal es obligatoria porque es raro que una persona sin sintomatologa previa se muera. Ahora la muerte
sbita infantil y la muerte sbita del adulto tienen caractersticas diferentes: la muerte sbita infantil es una
muerte en la cual se deben investigar las mltiples causas (metablicas, cerebrales, cardacas, etc.) y si no se
encuentra finalmente se llega a que es una muerte sbita. En cambio en la del adulto en general tiene que ver con
una patologa no clnicamente aparente pero que caus esta consecuencia, en general son emergencias (infartos,
arritmias, etc.).
Falta a la lex artis (o si parece falta a la lex artis) se dan dos situaciones:
-Si se sospecha en el momento en que la persona ya falleci ustedes mismos deberan pedir una autopsia mdico
legal.
-Si se sospecha esto con posterioridad (cuando ya emitieron el certificado) y el familiar llega tiempo despus
sospechando falta de lex artis. Raramente es aconsejable realizar una exhumacin porque generalmente las partes
blandas ya han desaparecido y lo que se hace es estudiar la ficha clnica con todos sus distintos anexos, es decir,
las imgenes, hojas de enfermera, todo lo relacionado con ese paciente, en lo posible que estos documentos
sean originales.
Asfixias: los signos clsicos generales son cianosis, petequias, livideces extensas y precoces ( sitio del suceso). La
funcin de la autopsia mdico legal en este caso es descartar otras causas y confirmar el mecanismo con
exmenes de laboratorio.
Traumatismo: Presencia de Lesiones, para esto realizar un examen externo (sitio del suceso) mejorable con el uso
de equipos de imagenologa porttiles, lo que permitira examinar y documentar lesiones internas, bsqueda de
proyectiles, etc.
El lugar donde ocurri, las condiciones, podremos ver las armas agresoras, el agente que puede haber causado
esta lesin. La autopsia mdico legal confirma o descarta
Intoxicacin: uno tiene que ver si hay alteraciones cutneas, por ejemplo venenos que destruyen la hemoglobina,
donde se pone todo el cuerpo caf-rojizo. Tambin se puede encontrar alteraciones oculares, musculares, de las
livideces, olores especiales, manchas, fluidos biolgicos. En otras ocasiones los familiares llegan con el envase en
donde es mucho ms fcil llegar al diagnostico o si existe el antecedente de haber estado trabajando con
determinado compuesto. En la autopsia mdico legal es interesante que se confirme adems la dosis.

OBLIGACIN DE DENUNCIAR
Cuando uno debe denunciar: dentro de las 24 horas siguientes desde el momento en que uno supo que es lo que
estaba pasando (no desde que pas porque la persona pudo no haber consultado inmediatamente).

P
a
g
e
5
0

Donde: en los hospitales generalmente hay un carabinero de guardia que est en el servicio de urgencia que sirve
para eso, si no lo hay puede ser en carabineros, en investigaciones, en el ministerio pblico, en el juzgado de
garanta, Tribunales de Juicio Oral en lo Penal. Delitos cometidos dentro de recintos penitenciarios, ante
Gendarmera de Chile.
El homicidio, el parricidio, las lesiones graves y gravsimas, las mutilaciones, el infanticidio, deben ser denunciados
si es evidente la perpetracin de alguno de ellos en una persona o en un cadver, segn corresponda.
Uno tiene la obligacin de denunciar frente a los delitos pero especialmente todo delito contra menores de edad
porque tenemos la obligacin de proteger a los menores (no solo los padres o los tutores). Ej. Si llega al
establecimiento de salud un menor con lesiones menos graves o con signos de haber sido violado o abusado
sexualmente, deber denunciarse tal hecho
El cdigo es muy especfico con respecto a esto, al mdico o funcionario slo le corresponde un rol de
denunciante frente a la constatacin de un delito, no debiendo calificar ni emitir juicios acerca de la conveniencia
de realizar dicha denuncia.
El pronstico mdico legal corresponde al tiempo en cuanto demorar en sanar la lesin y no tiene tanto que ver
con el rol del afectado.
EL TRIBUNAL califica como:
Lesiones leves, las que sanan en menos de 15 das
Lesiones menos graves, las que sanan en 15-30 das
Lesiones graves, las que tardan en sanar ms de 30 das
Lesiones grave-gravsimas, causan en la vctima demencia, impotencia, amputacin de algn miembro ( rgano)
importante, incapacidad laboral permanente o deformidad notable
RAZONES PARA CERTIFICAR LAS DEFUNCIONES
Conocer las causas de muerte constituye la base para la planificacin en Salud: Fomento, Prevencin y
Recuperacin de la Salud y es una obligacin legal llegar al mejor diagnostico medico posible (Ojo eso que todos
se mueren de paro cardio-respiratorio, es obvio, pero de alguna forma tuvo que haber llegado a ese estado).
Saber si se puede determinar responsables en una defuncin, permite establecer sanciones para administrar
justicia.
Obligacin legal ( Cd. Sanit.) :Prohbese inscribir en el Registro Civil las defunciones e inhumaciones de cadveres
si no se justifican previamente las causas del fallecimiento ( Cert. Defuncin)

QU FALLECIDOS DEBEN DERIVARSE A MEDICINA LEGAL?
Deben derivarse al servicio medico legal a todo aquellos fallecido que tengan no mayores antecedentes o que en
su muerte pudo haber una responsabilidad real, como muerte sbita, sospechosa o violenta.
MUERTE SOSPECHOSA O VIOLENTA
Accidentes ( transporte, laborales o domsticos)
Enfermedades profesionales , riesgo laboral
Desastres tecnolgicos o ambientales
Muerte en custodia policial o como resultado de actividades policiales y militares
Muertes en Procedimientos M- Qx y Anest.
Muertes durante Procedimientos Diagnsticos

P
a
g
e
5
1

Casos asociados a atencin por prof. no md.
Casos relacionados a problemas administrativos
Cadveres no identificados o esqueletizados

MUERTE EN CUSTODIA: Aquella que ocurre cuando la persona est privada de la libertad por orden de
autoridad competente. Incluye el fallecimiento, en circunstancias poco claras o sospechosas, de personas
recluidas en instituciones tales como guarderas, asilos de ancianos o clnicas psiquitricas.
MUERTES RELACIONADAS CON PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS: Ej. Estudios radiolgicos con medio de
contraste, Reacciones anafilactoides, Inyeccin de aire o de otros gases en cavidades relacionadas con embolismo
areo , Cateterismos con lesiones vasculares y/o viscerales.

ATENCIN DE PROFESIONALES NO MDICOS: Algunas situaciones
Trauma por cadas de la cama o en el bao
Suicidios acaecidos mientras el paciente se encuentra hospitalizado
Errores en la aplicacin o suministro de medicamentos:
Omisin suministro de medicamentos prescritos
Sobredosificacin
Administracin de medicamentos no prescritos, adulterados o contaminados o por va no indicada
Asociacin entre prcticas inadecuadas de aplicacin de medicamentos parenterales e infeccin
con virus de hepatitis B y C y HIV.

PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS: Algunas situaciones
Fallas de oportunidad en la prestacin del servicio (demoras en la atencin de urgencias, valoracin por
especialistas o remisin a instituciones de mayor complejidad)
Negativa a prestar el servicio ( dif. Razones)
Derivadas de las deficiencias en recursos humanos, infraestructura y/o de insumos disponibles.
Para minimizar el error en la certificacin en la causa de muerte, se debe realizar: La concurrencia de un mdico
que examine el cadver, lo que permitira descartar la presencia de signos de Intoxicacin, Traumatismo o Asfixia,
este mdico NECESITA ENTRENAMIENTO en esta rea, Dicho profesional puede RECOMENDAR UNA AUTOPSIA
MEDICOLEGAL en caso necesario.













P
a
g
e
5
2
































P
a
g
e
5
3








Problema 1
Paciente que ingresa por un accidente y se hospitaliza y fallece a los 2 meses, por sepsis, BN u otra
complicacin
DEBE enviarse a autopsia ML , pues era portador de LESIONES, y el mdico que lo ingres DEBERIA haber
hecho la denuncia ( Art. 200 CPP).

Problema 3
Paciente portador de lesiones traumticas que fallece
Se recibe en A.P. o en M.L., En los antecedentes NO HAY MENCION NI DESCRIPCION DE LAS LESIONES,
Se considera que las lesiones NO EXISTIAN antes del ingreso, por lo tanto, fueron causadas DURANTE la
hospitalizacin.

Problema 6
Paciente ingresa por heridas cortopunzantes y penetrantes torcicas, El mdico sutura heridas, y coloca
vas venosas, brnulas, marcapasos, etc., El paciente fallece a las horas, das o meses.
Debe remitirse a autopsia ML, DEJAR los materiales y accesorios que se le coloquen en su sitio, y no
retirarse, HACER una DESCRIPCION que permita diferenciar entre las heridas originales, las toracotomas,
las heridas operatorias, etc
Problema 2
Paciente que ingresa fallecido, Si tiene hospitalizacin o atencin reciente documentada
Se otorga certificado de defuncin segn lo previsto por la ley, PREVIO EXAMEN DEL CADAVER PARA
DESCARTAR LESIONES, Si NO TIENE ANTECEDENTES, llamar a la Fiscala y pedir instrucciones.

Problema 4
Paciente que se encontraba cumpliendo condena, se hospitaliza por una ENFERMEDAD grave y fallece a
consecuencia de ella
El mdico DEBE dar cuenta al tribunal, pues es necesario cerrar el proceso judicial, El cadver DEBE ser
remitido a M.L., pues se trata de una muerte en custodia .

Problema 5
Paciente que ingresa con lesiones traumticas, y cae en muerte cerebral, Su familia acepta donar sus
rganos
DEBE enviarse a autopsia ML , pues era portador de LESIONES, y el mdico que lo ingres DEBERIA haber
hecho la denuncia ( Art. 200 CPP).
DEBE enviarse un protocolo de la extraccin de rganos, para que el mdico que realiza la autopsia sepa
cules son los rganos y tejidos faltantes ( ej. huesos)

P
a
g
e
5
4


RESPONSABILIDAD MDICA
Dr. Luis Ciocca
Responsabilidad: desde el punto de vista jurdico, es la obligacin para el autor de una falta, de repararla, sea en
la vctima indemnizndola (Responsabilidad civil) o para con la sociedad, sufriendo una sancin que es la pena
(Responsabilidad penal). Pena singnifica prdida o menoscabo de derechos, ya sea por indemnizacin monetaria
(RC) o pena de crcel (RP). Hay muchos tipos de pena (privacin de libertad, multas)

Entre 1995 y 2004: 2.800% de alza en juicios por negligencia. Aun van en aumento; cada ao hay ms mdicos
acusados por pacientes que se sienten afectados por sus procedimientos. No hay nmeros claros, pero s se sabe
que los juicios por negligencia van en aumento.
Publicidad: (estadsticas del Colegio Mdico)
21% difusin periodstica. Apenas esto es lo que uno ve en la tele.
79% sin difusin periodstica.
Historia
La responsabilidad legal se contempla en el cdigo de Hammurabi con castigos a los cirujanos que hagan dao a
un paciente. En 1870 se promulga el cdigo penal, en donde los pacientes pueden querellarse contra los mdicos.
Entre 1870 y 1980 slo hubo 3 querellas contra mdicos. La primera querella en Chile fue en el siglo XIX contra el
Dr. Lucas Sierra, por diagnosticar un tumor en vez de embarazo (cuando ya exista el cdigo penal). Al operar a la
paciente, se encontr con el feto, el cual muri. Hay que considerar que en aquella poca, eran escasos los
exmenes complementarios. Adems, la paciente era obesa mrbida. Fue absuelto.
Enfrentar una querella es una situacin muy desagradable. Se ha simplificado gracias a la RPP, ya que los juicios
son ms cortos y adems no todos los casos llegan a juicio oral, ya que est el paso previo de la mediacin.

Causas de las querellas: publicidad (mayor informacin en prensa y TV), cine, abogados (ahora hay especialistas en
acusacin a mdicos y tambin especialistas en defensa), compaas de seguros, error efectivo (por negligencia,
equivocacin), toma de conciencia del paciente (conocimientos, costos), cambios en colegio Mdico (1981*).
*El ao 1981 el Colegio Mdico perdi la tuicin sobre la tica, ya que hasta esa fecha era obligacin ser colegiado.
Especialidades ms afectadas: ginecologa y obstetricia (20%), anestesia (6%), Ciruga (40%).

Relacin del mdico con la legislacin penal.
Delitos comunes: como cualquiera, el mdico puede cometer delitos como cualquier otra persona. No es
penado ms gravemente por el hecho de ser mdico. Con intencin (con dolo).
Delitos mdicos: delitos que utilizan los atributos de la profesin. Si al mdico se le pierde un maletn y
alguien falsifica una licencia suya, hay pena, pero si el mismo mdico emite licencias fraudulentas hay una
pena agravada.
o Certificacin falsa (licencias mdicas).
o Receta abusiva de estupefacientes.
o Omisin de denuncia de atencin a paciente que ha sufrido agresin, accidente o VIF, o tiene una
enfermedad de notificacin obligatoria.
o Violacin del secreto mdico.
o Negarse a hacer una pericia.

P
a
g
e
5
5

o Publicidad engaosa (art.313 b c.p.): decir, por ejemplo, que es el nico que provee algn tratamiento;
o que un tratamiento es infalible.
o Aborto.
Cuasi-delito mdico (Responsabilidad profesional): Tambin es un delito, pero en el cdigo penal, a estos se les
llama as para distinguirlos, porque son propios de la profesin. Se le llama cuasidelitos a aquellos en que no
hay intencin de cometerlo (ej.: la negligencia).
Delito Dolo: con intencin y voluntad.
Cuasi-delito Culpa: sin intencin, voluntad ni premeditacin. Por descuido.
*Las faltas tambin son delitos.

3 formas de responsabilidad
Penal: implica una condena. Se impone al sujeto por razones de orden social, no ya individual. Es a la sociedad
toda a la que le interesa que estos hechos no se repitan y sean reprimidos, por esta razn, se impone un castigo.
condena social a privacin de libertad para pagar por el dao hecho a otra persona.
Civil: tiene carcter reparativo si una persona no cumple con una determinada obligacin legal, es compelido
por la ley a realizar o bien a resarcir econmicamente por los perjuicios que produjo.
Administrativas: todos los que trabajan en el sistema pblico pueden ser sometidos a sumario administrativo.
Las sanciones van desde amonestaciones a exoneracin (destitucin del cargo).

A los ojos del derecho existen dos formas de conducta reprochables en una persona capaz: dolo y culpa.
Persona capaz: Es un adulto en su sano juicio (no est bajo el efecto de drogas o bajo amenaza). Comprende las
cosas y usa su voluntad. Est en discusin cundo empieza esto en los jvenes, pero se considera un menor como
incapaz.
Dolo: conducta absolutamente reprochable en que hay intencin de hacer mal, existe premeditacin. Delito es un
hecho revestido de dolo.
Culpa: Forma de voluntad tambin reprochable, pero en la culpa ocurre algo que la persona no buscaba (no
implica intencin). Es sancionable, pero no con la misma fuerza que el dolo.
Ej: Anestesista que se le muere un paciente porque cometi un error. Tambin merece sancin, pero no hubo
intencin de matarlo. Cuasidelito es un hecho revestido de culpa
Formas de Culpa:
Negligencia: no hacer todo lo que deba hacerse.
Imprudencia: hacer ms de lo necesario.
Impericia: hacer mal. no saber hacer.
Inobservancia de reglamento: no aplicar protocolos.
La responsabilidad mdica (profesional) es siempre culposa y no dolosa. Cdigo Penal. Art. 491 (ao 1870):
el mdico, cirujano, farmacutico, flebotomiano (actual odontlogo) o matrona que causare mal a las personas
por negligencia culpable en el desempeo de su profesin, incurrir respectivamente en las penas del artculo
anterior (*).
(*) artculo 490 = 61 das a 3 aos (pena menor), como presidio remitido (firma temporal en Carabineros).
Penas en los tribunales se aplican en escalas. Entre 3 aos 1 da y 5 aos es una pena mayor. Implicancia de estas
penas, adems de la crcel puede haber prohibicin de ejercer la Medicina en forma pblica, o ejercer cargos
pblicos, etc.

P
a
g
e
5
6

Condiciones para cuasidelito mdico:
Para configurar un cuasidelito mdico se deben dar todas las siguientes condiciones. Si falta alguno, estamos
hablando de otro tipo de hecho.
El responsable tiene ttulo profesional (Mdico, Odontlogo, Matrona, etc.). Como internos no hay que
hacer cosas sin supervisin, porque eso implica el ejercicio ilegal de la profesin.
El dao debe ser derivado de un acto propio del quehacer profesional.
El dao debe ser objetivable y demostrable.
Relacin causa-efecto entre la intervencin y el dao.
Actuacin culposa. El hecho podra cumplir todo el resto de condiciones, pero si es un acto doloso no se
considera como un cuasidelito mdico.

El mdico ante el Cdigo Penal: De acuerdo a la legislacin chilena, la situacin penal a la cual se expone el
mdico es sumamente riesgosa y estricta, pudiendo ser sancionado penalmente cuando se comprueba solamente
la culpa (no exigindose el dolo para stos efectos) cuando el acto realizado recae sobre la vida, integridad
corporal y la salud de las personas. La magnitud de la culpa ser calificada por el Juez, de acuerdo a todos los
antecedentes procesales y con la opinin de los peritos mdiso designados por ste. Luego de aplicada la sancin
penal, el mdico se ver afectado por una solicitud de indemnizacin por juicio civil, debido a los daos
provocados. Es decir, una vez establecida la culpabilidad, se podr demandar secundariamente para obtener una
indemnizacin, no pudiendo obtener sta cuando el mdico es declarado inocente.
Las querellas afectan por igual a:
Docentes y no-docentes.
Especialistas y no especialistas.
Con poco, mediano o mucho tiempo de ejercicio.
Cualquier especialidad.
Servicios pblicos y privados.

Solo el 10% de las sentencias son favorables el paciente, 90% las gana el mdico. Es realmente as? En realidad,
siempre se pierde en una querella:
Temor de enfrentar un mundo desconocido, como los tribunales.
Citaciones bajo apercibimiento de arresto.
rdenes de embargo, arraigo nacional (no puede salir del pas sin permiso del juez), detencin (pasar la
noche en la comisara para asegurarse de que se presente a una citacin de un tribunal).
Lenguaje descalificador y fuerte.

Prevencin general:
Toma de conciencia, consideracin tica, resguardos (asesora legal, seguros).
Relacin mdico-paciente ptima. Tambin relacin mdico-familiares y mdico-mdico (querellas motivadas
por el comentario a un paciente de un mdico diciendo que lo hecho por otro profesional no est bien
hecho).
Informacin adecuada y oportuna.
Llenar un buen consentimiento informado.
Documentacin eficaz (historia clnica, registros, etc.): Deben ser completos, ordenados, legibles, responsables.

P
a
g
e
5
7

Crtica y autocrtica permanente a la gestin individual e institucional.
Apego a la lex artis.
Acudir a los comits de tica en los lugares en que se realiza la funcin mdica.
El consentimiento informado no exime de responsabilidad mdica.

Judializacin de la medicina
Lamentablemente este tema ha ido en aumento a pesar de los esfuerzos de la fundacin de asistencia legal ligada
al colegio medico (creada para ayudar a los mdicos y no con fines de lucro) Antes se resolva fundamentalmente
con una buena relacin medico-paciente. Sin embargo, ahora llegamos cada vez ms a tribunales.
Hace ms de 15 aos (antigedad de la fundacin), haba 32 juicios al ao y ahora hay 367.
Lamentablemente cada juicio involucra a ms de 1 medico, el ao pasado involucro a mas de 500 mdicos.

Riesgo de ser demandado:
Antes 2,4 mdicos demandados por cada 100 afiliados y hoy estamos en 3,7.
La tasa de demandas en mayor entre los 20 y 25 aos de ejercicio de profesin, tal vez porque cuando uno
empieza sabe que tiene menos experticia y es ms cuidadoso o pide ms ayuda.
MGZ estn siendo objeto de juicio: Antes como MGZ operabas cesreas sin ser especialista y ponas la anestesia.
Hoy, eso no pasa, en parte por la judializacin y en parte porque la gente exige ms, exige especialistas.
Las especialidades ms vulnerables: quirrgicas sobre todo la gineco-obstetricia. Hay que hacer la salvedad
que atienden a 2 personas por lo que hay ms riesgo, pero aun haciendo la correccin son los mas demandados.
Luego vienen m. interna, pediatra y neo, med gral, traumato, etc. Incluso patlogos.
Antes se tena la mayor cantidad de demandas en la atencin de urgencias en comparacin a la atencin
electiva. Hoy la Atencin de urgencia es menos demandada que la atencin electiva.
Segn el sistema de salud: En publico un 62%, privado un 29% y institucionalizado un 9% (hospitales
universitarios y de FFAA). Los riesgos son mas o menos los mismos en las 3 entidades.
El nivel de recursos NO es un factor preponderante.

Factores: Ambiente paciente medico.
Ambiente:
Industria de la negligencia medica: Todos ganan (periodistas, los diarios, la tv, la empresa aseguradora, los
abogados, incluso el paciente) menos los mdicos. Se ha convertido en algo atractivo.

P
a
g
e
5
8

Cantidad de especialistas: La falta de ellos favorece las acusaciones.
Equipamiento disponible: Por ejemplo, independiente de que haya ecgrafo o radilogo tenemos que tomar
una decisin. Si nos equivocamos, las instituciones pueden culpar a los mdicos, diciendo que si el mdico
necesitaba un informe radiolgico por qu no lo pidi.
Por eso es tan recomendable haber registrado sus deficiencias para trabajar.
El otro tema es control tico: fundamental. Uno tiene que ser tico para actuar. Por mucho sumario, auditores o
protocolo.
Acreditacin de establecimientos pblicos y privados. Hay una norma para verificar la calidad del
establecimiento donde uno trabaja. Puede ser bueno o malo. Los pacientes van a exigir que los establecimientos
estn acreditados. Hay 6 clnicas y un hospital acreditados en calidad.
Paciente:
El paciente tiene mayor conciencia de sus derechos, lo cual es bueno, pero ya no es una relacin paternal la
que tenemos con los pacientes, es mucho ms horizontal, casi de igual a igual, con ms conocimientos de su
enfermedad (por internet), vienen por ejemplo a pedir una segunda opinin
Mayor manejo de informacin,
Altas expectativas, muchas veces desmedidas, (la muerte no existe por ejemplo antes era impensable operar
a mayores de 70 aos, hoy es mucho ms difcil convencer a un familiar que su pariente est agonizando)
Mayor inseguridad frente a los sistemas de salud: algunos hospitales hoy tienen mala fama, sumado a un
gran desprestigio hoy de la salud pblica.
Medico:
Hoy sigue siendo la comunicacin medico-paciente lo fundamental para prevenir la judicializacin. Hoy
debemos tratar de darle poder al paciente, acordar los tratamientos, y como les deca antes, transparentar la
situacin con el paciente, (por ejemplo, demostrarle que no existe 100% de certeza en un alto nmero de cosas-
de hecho la certeza diagnstica en los servicios de urgencia es alrededor de un 30%-). Si tenemos dudas, tomar la
iniciativa nosotros mismos de pedir una segunda opinin, no creernos omnipotentes porque esta no es una
ciencia exacta.
Malos comentarios, de colegas e incluso alumnos. Hemos visto ocasiones en que no es ni siquiera verbal, dejan
comentarios en la ficha. En realidad muchas veces entredichos entre colegas se resuelven por medio de pacientes
lo cual no debiera ser as.
El tema de la eleccin de los medios clnicos. Muchas veces se elegimos ms por el bolsillo del paciente que
por las condiciones de salud, por las condiciones de apoyo. Por ejemplo, cuando decidimos operar en un lugar
aunque no haya disponibilidad de UTI, ni banco de sangre
ticamente si no hay especialistas y hay que hacer un procedimiento ustedes tienen que hacerlo. Pero si los hay
no es recomendable hacerlo, por muy bueno que uno se crea.
El tema de los protocolos: estos son ordenamientos, como una gua, son referenciales.
Ms que una norma, tiene que ver con cmo se construyen, son acuerdos que se hacen por estudios
bibliogrficos; medicina basada en la evidencia, mejor que lo que nos tinca o lo que ya nos ha resultado, eso
tiene el peor nivel de evidencia
Preocupacin slo por atender al paciente pero no por hacer la gestin clnica: Actualmente dejamos eso a las
enfermeras o a las matronas, y nosotros hemos perdido ese liderazgo en la gestin clnica del hospital y no hay
nada de malo con enfermeras ni matronas, el tema es que a los que nos demandan es a los mdicos,
principalmente, y hemos dejado de lado estos espacios de comunicacin con los pacientes y eso tenemos que

P
a
g
e
5
9

recuperarlo, porque nosotros somos los responsables de la gestin clnica del hospital, somos responsables del
equipo.
Hasta el momento tenemos baja letalidad (la gran mayora de los juicios los ganamos)
Cmo ha sido nuestra experiencia, como les contaba el abogado, la mayora de nuestros juicios son penales y
unos pocos civiles, lo que s, como viene la reforma civil, podra ser ms perjudicial para los mdicos desde el
punto de vista de su patrimonio.
Esto ha sido nuestro resultado; de los civiles y de los penales hemos ganado la mayora. Sin embargo, eso no es lo
que nos interesa a nosotros, ms que seguir defendiendo mdicos nos interesa que se deje de demandar a los
mdicos porque nos preocupa que este tema se empiece a desequilibrar para el otro lado (se ganen ms
demandas contra mdicos), por eso estamos aqu, preocupndonos ahora de pregrado.

La fundacin de asistencia legal
Es una fundacin creada al amparo del colegio medico y tiene ciertas caractersticas; cuenta con un directorio
medico, por lo tanto todos los casos son evaluados desde el punto de vista mdico y jurdico. Tenemos 27
abogados en todo el territorio nacional, ms de 2000 juicios con un 99% de xito y una cosa muy importante para
nosotros es que somos la nica institucin de defensa que defiende slo mdicos. No nos metemos en nada ms
por estatuto. Nos han pedido defensa para dentistas, clnicas, para matronas pero nosotros solamente
defendemos mdicos, por lo tanto no podemos tener conflictos de intereses como si tienen otros estudios.
Tenemos 3 areas de trabajo:
- Prevencin: como lo que estamos haciendo aqu con uds. Nosotros estamos haciendo 150 charlas al ao,
estamos repartidos en todos los congresos (postgrado, pregrado, MGZ), reuniones clnicas, vamos a regiones.
Creemos que es la nica forma de bajar la judializacin.
- Defensa: nos ha costado un mundo que nos llamen los mdicos antes de ir a declarar, nos llaman tarde cuando
ya est todo en curso. Necesitamos que nos llamen antes, frente a cualquier amenaza. Nosotros incluso estamos
abiertos a mdicos que no sean de la fundacin, igual les pedimos que nos llamen y los orientamos. Lo que nos
interesa a nosotros es que no haya judicializacin, ni de los mdicos nuestros, ni de los de afuera porque a todos
nos hace mal.
Nuestra asesora jurdica tiene que ver con las amenazas, sumarios, con las mediaciones y los juicios. Nos
metemos en todos esos temas.
- Seguros: Tenemos un seguro de 5000 UF por evento, sin descuento de gastos jurdicos. La cuota de 17.000
pesos, media cuota para egresados los primeros 3 aos y becados. El seguro no discrimina por especialidad. En
FALMED ya hay afiliados casi 11 mil mdicos.

EL PATLOGO EN LA INVESTIGACIN POR RESPONSABILIDAD MDICA
EL PATLOGO
Patologa como ciencia de la naturaleza
O Ciencia de las causas
O General
O Discrepancia
O Autopsia
Patologa como especialidad clnica
O Imagen diagnstica

P
a
g
e
6
0

O Quirrgica
O Correlacin
O Histopatologa

EL PATLOGO
O Es un auditor mdico
O Un transmisor y agente de informacin
O Un productor de conceptos
O Un conductor y auditor estndar de atencin
O Como experto tiene obligacin de resultados
O Discrepancias: clave para la medicina legal
O Esclarecer los procesos fisiopatolgicos
O La autopsia es la principal herramienta de estudio en casos de responsabilidad mdica
O Etapas: documentacin, diseccin, anlisis y conclusin
*PATOLOGO ha sufrido una transformacin, es ya una especialidad, tiene otro enfoque. La herramienta
principal es la histopatologa ms que la autopsia misma.
El patlogo que sirve en ML es el que tiene el enfoque apegado a las ciencias bsicas, el que hace mas
autopsias. As el patlogo se transforma en un agente transmisor y agente de informacin (transforma el lenguaje
tcnico medico a un lenguaje sencillo para el fiscal), como experto tiene obligacin de resultados (los mdicos
de atencin, en general tienen obligacin de medios y no de resultados, no podemos garantizar que vamos a
sanar), lo que el patlogo dice tiene que ser as, si no diagnostica bien tiene culpa, no es un error.
La autopsia es la ppal herramienta de estudio en caso de responsabilidad mdica.
Tambin se obtiene informacin a partir de la documentacin, bsqueda de todos los antecedentes (ficha,
hoja de enfermera, recetas, etc.)

CASOS DE RESPONSABILIDAD MDICA METODOLOGA DE ANLISIS
O Principio del deber (atendi o no al pte)
O Principio de la norma (lo mnimo exigido por norma ministerial)
O Principio del dao (si la ausencia de atencin o dao se relaciona o no con la
muerte)
O Principio de la relacin causa efecto (registrar todo en la ficha clnica)

PRINCIPIO DEL DEBER
O Obligacin que tiene el mdico de prestar atencin a un paciente
O Relacin mdico paciente
O Segn los medios
*Las condiciones donde trabaja el profesional, vale decir el medio, influyen en el resultado, no es lo mismo
atender en hospital especializado que en un consultorio rural. Pero ud. no se puede rechazar la atencin.

PRINCIPIO DE LA NORMA
O Lex artis (se basa en ella *se busca si el medico acto segn la norma establecida, pero no siempre Ej: si la
norma dice que debe haber laringoscopio pero no lo hay por falta de recursos, no es culpa del medico)

P
a
g
e
6
1

O Bases del anlisis:
cuadro clnico da un diagnstico,
los diagnsticos generan conducta mdica,
en los tratamientos:
O que hacer,
O quien lo hace,
O como se debe hacer,
O cuando y para que se debe hacer
O Al analizar la norma: ver si existen:
Recursos cientfico tcnico (laringoscopio)
Recursos humanos (pocos mdicos)
Factores financieros y administrativos (desproporcin del personal)

PRINCIPIO DEL DAO
O Establecer si hubo o no dao (como producto de las acciones medicas y si ese dao realmente provoco la
muerte)
O Violacin del deber y de la norma pero sin dao (ver si al no cumplir la norma o el deber, hubo o no
dao.
O Dao en vivos : lesiones
O Dao en cadveres: causa, manera y mecanismo

PRINCIPIO DE LA RELACIN CAUSA EFECTO
O Debe haber relacin causa-efecto entre el incumplimiento o no de la norma y/o el deber de atencin y el
dao causado:
Violacin de la norma o deber sin dao: pena tica, administrativa, penal
Violacin de la norma o deber con dao: mala prctica, homicidio o con causa
Elementos de juicio (de donde obtengo la informacin para establecer esa relacin)
Historia clnica (ver si se hizo lo necesario y como se hizo, pasa a ser un documento ML muy
importante, que se puede perder o adulterar)
La autopsia
Declaraciones de los mdicos tratantes
Testimonio(otros parientes)
Testigo experto (del especialista)

RESUMEN DEL ENFOQUE (en que cosas fijarse como Medico forense)
O Norma de atencin (ojo ya que pueden tener fallas)
O Dao (si existe o no y si tiene relacin con la causa de muerte)
O Relacin causa efecto (ver si la causa de muerte se relaciona con lo que hizo el doctor)
O Correlacin entre la norma de atencin y principio del deber (puede omitirse la norma, pero siempre y
cuando sea basado en la Lex artis y tica, es correcto legalmente.



P
a
g
e
6
2

PATOLOGIA FORENSE II: DATA DE MUERTE Y TIPO DE AUTOPSIA

Tanatologa: Data de muerte
Fenmenos Cadavricos
Corresponden a los cambios que va sufriendo el cuerpo a consecuencia de la muerte, independientemente de su
causa, es decir, son esencialmente las mismas para todos los cadveres con algunas variaciones por causas
externas. Pueden clasificarse segn 2 criterios:
1. En relacin con el tipo de fenmeno o su naturaleza
2. En relacin con el tiempo en que aparecen

Tipo de fenmeno:
a) Fsico
Enfriamiento: Es la prdida de temperatura corporal hasta equilibrarse con la del medio ambiente. Existen
distintas frmulas para el clculo:
o Se asume que el cadver, en condiciones normales, pierde entre 0,5 y 1C por hora.
o Nomogramas (curvas): relacionan la temperatura ambiental con la de la superficie del cadver y de
sus cavidades, a travs de una sonda rectal, por ejemplo.
El enfriamiento puede ser modificado por condiciones del ambiente y del cadver:
o Ambiente: Temperatura, humedad, lugar abierto o cerrado.
o Edad del fallecido: los nios tienen un mayor porcentaje de agua, los ancianos tienen menos agua y
menor masa magra.
o Estado nutritivo: personas gordas se enfran ms lento.
o Tipo de enfermedad: caqucticos se enfran rpidamente a diferencia de las personas con fiebre.
o Desnudez, tipo de vestimenta.
Deshidratacin: Corresponde a la prdida de lquido por evaporacin. Ocurren cambios a distintos niveles:
o Prdida de peso ( mayor en fetos y lactantes)
o Modificaciones cutneo-mucosas: Apergaminamiento, desecacin, color caf similar a una
quemadura, pero se pueden diferenciar porque las quemaduras poseen un reborde inflamatorio
ausente en la deshidratacin.
o Modificaciones oculares: Opacidad corneal (se ve como una telita encima) y corresponde a polvo
ambiental que se deposita en la crnea. La esclertica se pone oscura, especialmente los
ngulos que pueden ver negros, lo que no debe confundirse con una lesin.
o Genitales: Aparecen placas de desecacin.
Livideces cadavricas: son manchas que aparecen a las 3 horas post mortem y acorde con la fuerza de
gravedad se acumulan en el polo inferior, segn la posicin. Entonces si el cadver est en decbito prono, se
van a acumular en el plano anterior. Se fijan a las 12-13 horas.

Siempre hacer el diagnstico diferencial con lesiones, ya que estos son procesos normales que se dan en la
muerte.




P
a
g
e
6
3

b) Qumico
Rigidez:
Inicialmente el cadver se relaja, incluyendo los esfnteres, pero despus de 3 horas comienza la acidificacin del
medio interno por falta de oxgeno, progresando hacia acidosis metablica lo que hace aparecer la rigidez.
Aparece desde ceflico a caudal, y desaparece de la misma forma, es decir primero los maseteros y ltimo las EEII.
Se cumple la Ley de Nisten (cada 3hrs se produce la rigidez de un grupo muscular) .
Maseteros Cuello EESS EEII
3 hrs 6 hrs 9 hrs 12 hrs

Despus de 13 hrs del fallecimiento la rigidez es generalizada. Posteriormente comienzan a proliferar las
bacterias en el intestino alcalinizando el medio interno causando la relajacin muscular.
Existen factores que modifican la rigidez:
Acelerantes:
Calor: la rigidez aparece rpido pero dura poco porque la proliferacin bacteriana es mayor.
Fro: aparece rpido, dura mucho porque se inhibe le crecimiento bacteriano.
Si hay convulsiones al momento de morir la rigidez es ms extensa porque aumenta tensin muscular.
Retardantes: Poco desarrollo muscular (nios, ancianos, enfermedades).
Espasmo Cadavrico: Existe una forma especial de rigidez que se asocia con lesiones importantes del SNC
(balazos en la cabeza, TEC grave en que el cadver queda en la misma posicin en que estaba cuando se muri.
Es infrecuente, y no cumple la Ley de Nisten.

c) Biolgico
Putrefaccin:
o Mancha verde cecal: Marca el inicio de la putrefaccin. Se encuentra en fosa ilaca derecha donde
el ciego est ms superficial. Suele aparecer a las 24 hrs o ms, segn las condiciones ambientales
(en lugares fros se demora ms en aparecer, 48 a 72 horas, en cambio si hace calor se demora
menos). Corresponde a la bilis que pasa libremente de un lado a otro porque los mecanismos de
membrana dejan de funcionar.
o A medida que avanza la putrefaccin y las bacterias crecen sin control dentro del intestino, las
bacterias se movilizan dentro de los vasos y el gas que producen en el intestino hace que la sangre
se mueva, esto se denomina circulacin pstuma y sirve para que las bacterias que estn dentro de
los vasos se propaguen a travs de todo el organismo.
o Con la diseminacin bacteriana se desprende la epidermis dejando verdaderas flictenas, que se
rompen y dejan un aspecto hmedo al cadver. Adems aumenta el volumen del cadver, entonces
se puede estar buscando un fallecido delgado que con los das estar ms gordito.
o Reduccin esqueltica: si todo este proceso no se revierte, finalmente se pierden las partes blandas.
Esto se produce por una combinacin de factores, tales como: destruccin de tejidos por
putrefaccin, destruccin celular, condiciones ambientales, depredadores, fauna cadavrica
(escuadras de insectos segn lugar geogrfico). Aparecen una serie de animales e insectos que
comienzan a alimentarse de las partes blandas del cadver. Hay insectos, como algunas hormigas en
las partes tropicales, que muy rpidamente dan cuenta de las partes blandas y queda el esqueleto

P
a
g
e
6
4

muy rpido al descubierto. La reduccin es completa cuando: existe ausencia de partes blandas, se
acentan los fenmenos anteriores y cuando hay uso de sustancias qumicas.

2. Segn el tiempo en que aparecen, los fenmenos cadavricos pueden ser:
- Inmediatos: tambin llamados Fenmenos negativos de vida, traducen el cese de las grandes funciones
vitales: respiracin, pulso, reflejos.
- Mediatos: Los fenmenos cadavricos ms conocidos y ms fciles de apreciar: enfriamiento, deshidratacin,
livideces, rigidez (al cabo de unas horas vuelve a recuperar elasticidad).
- Tardos: tambin llamados Transformativos, el cadver cambia de aspecto.

Cadver reciente: No hay grandes cambios externos, la persona pareciera estar durmiendo. Se aprecia falta de
pulso y respiracin, temperatura conservada al tacto, musculatura relajada con relajacin de esfnteres en algunas
ocasiones.
Alrededor de las 3 horas comienza la aparicin de livideces, factores como la cantidad de sangre del cadver y
la causa de muerte, determinarn su mayor o menor intensidad y su color ms o menos morado. Por ejemplo en
casos de asfixias son muy moradas, en cambio, si hubo hemorragia extensa sern ms rosadas.
Antes de las 13 horas las livideces pueden cambiar de lugar, si el cadver se cambia de posicin la sangre se
mueve al nuevo decbito. Pasado este tiempo stas se fijan, los glbulos rojos se rompen al interior de los
vasos, y la hemoglobina atraviesa las paredes integrndose en los tejidos, por lo tanto, pasadas 13 horas se
puede saber si el cadver ha sido movido porque las livideces estarn en lugares distintos al decbito que tiene.
Conservacin cadavrica
No todos los cadveres van a la putrefaccin y a la destruccin. Hay algunos que se conservan artificialmente
(religioso) pero tambin naturalmente.
Momificacin
o Natural: condiciones ambientales como sequedad, mucha salinidad. Ej: momias del chinchorro, en el
desierto del norte de Chile. Ocurre por deshidratacin, tienen todas sus partes blandas pero
prcticamente nada de agua. Tienen la piel pegada a los huesos y de un color oscuro.
o Artificial: costumbres funerarias religiosas o culturales.

Adipocira: corresponde a otro proceso de conservacin natural pero de tipo parcial, no como las momias que
puede conservarse el cuerpo entero. Es una transformacin del tejido adiposo en sustancia traslcida
jabonosa (condiciones ambientales). Ocurre en zonas con mayor cantidad de tejido adiposo (mamas, mejillas,
glteos, muslos). Si el cadver se encuentra en agua con mucha sal, el tejido adiposo al juntarse con la sala
forma una especie de jabn, lo cual queda al descubierto porque el resto de las partes blandas que no son
grasa se van perdiendo.

Entomologa forense:
Segn el estudio de los ciclos de cada insecto se busca llegar al tiempo de fallecimiento del cadver.
Un veterinario francs en el siglo antepasado descubri que haba insectos que llegaban a los cadveres y los
colonizaban, pero siempre en forma muy ordenada: primero un tipo de insectos, se quedaban por un tiempo
determinado y luego se iban y llegaban otros y asi sucesivamente. Dicho orden adems siempre se repeta en los
distintos cadveres y tal era el orden de estos insectos que a cada grupo de insectos les llam escuadras. As

P
a
g
e
6
5

planteo que segn el tipo de insectos que se encontrarn en un cadver uno poda plantear una fecha de muerte.
Esto sucede porque a medida que el cadver se va descomponiendo va liberando sustancias que tienen un olor
que para los insectos es muy atrayente. Y como dichas sustancias se van liberando en forma ordenada a medida
que se descompone el cuerpo, lo insectos tambin van siendo atrados de manera selectiva y ordenada. Incluso
hay personas que estn agonizando y atraen ciertos tipos de insectos. Las escuadras de insectos son propias de
cada lugar y de cada poca del ao, todo lo cual ayuda al diagnostico de data y tambin lugar de muerte.
Sin embargo uno no debiera basarse solo en un tipo de informacin para hacer el diagnostico de data muerte. La
entomologa forense, por lo tanto, corresponde a un mtodo complementario y sus objetivos son:
Datacin de la muerte
Determinacin de la poca del ao en que ha ocurrido la muerte
Verificar que un cadver ha fallecido en el lugar o ha sido trasladado hasta el mismo
Dar fiabilidad y apoyo complementario a otros medios de datacin forense.
En Chile no existen los entomlogos forenses.
Como decamos, en los cadveres se produce una progresin sucesiva de artrpodos que utilizan los restos en
descomposicin como alimento y como extensin de su hbitat. Esta sucesin de artrpodos es predecible, ya
que cada estadio de la putrefaccin de un cadver atrae selectivamente a una especie determinada.
Las primeras oleadas de insectos llegan al cadver atradas por el olor de los gases desprendidos en el proceso de
la degradacin de glcidos, lpidos y protenas, gases como el amoniaco (NH3), cido sulfrico (SH2), nitrgeno
libre (N2) y anhdrido carbnico (CO2). Estos gases son detectados por los insectos mucho antes de que el olfato
humano sea capaz de percibirlos: se han encontrado en personas que an estaban agonizando.
La fauna cadavrica est compuesta por unas veinte especies de insectos que forman ocho grupos en
correspondencia con los perodos en que entran en escena. Se distinguen cronolgicamente las siguientes faunas
(no espera que nos aprendamos los nombres de todos los
insectos):
- califoriana (desde la muerte)
- sarcofaguiana (primer a sexto mes)
- dermestiana (tercer al noveno mes)
- corinetiana (dcimo mes)
- silfiana (segundo ao)
- acariana (segundo y tercer ao)
- anthreniana (tercer al quinto ao)
- tenebriana (hasta la degradacin
completa del material orgnico).
Primera oleada (desde la muerte): Moscas: Calliphora vomitoria,
mscidos (mosca comn, un poco verdes).
Segunda oleada (primer a sexto mes) : sarcofaguiana
Tercera oleada (tercer al noveno mes):
- Dermstidos: Son insectos del orden Coleptera. Las larvas
se conocen tambin como"gusanos peludos del charqui".
- Phoridos
Cuarta oleada (dcimo mes) : corinetiana.
Quinta oleada: silphidos (escarabajos carroeros).

P
a
g
e
6
6

Sexta oleada (segundo y tercer ao): caros (artrpodos). Son difciles de observar por su pequeo tamao (2-3
mm), por lo que se utiliza la microscopa.
Sptima oleada (segundo y tercer ao): anthreniana

Si uno se encuentra un cadver con insectos uno debiera tomar una muestra de los insectos, no solo de los que
estn alrededor del cadver sino tambin los que estn encima y debajo de l. Esta muestra se puede congelar o
poner en alcohol. Tambin se pueden dejar vivos y reproducirlos para ver en que etapa del ciclo vital se
encontraban en el cadver. Para que todo esto resulte mejor es necesario hacer un catastro de todas las especies
de insectos que hay en el lugar y ver a que velocidad se reproducen y a los cuantos das se encuentra de
determinado tamao, etc. Los insectos congelados pueden dar informacin muy interesante: a veces el DNA del
cadver se encuentra en muy malas condiciones y como los insectos se alimentan de l es posible encontrar DNA
humano en el insecto, el cual es fcilmente diferenciable, ya que el DNA de humanos es muy distinto al de
insectos. Tambin si la persona ha sufrido una intoxicacin puede realizarse el examen toxicolgico en los
insectos, ya que los tejidos del humano pueden no estar aptos para realizrselos.

Si uno se encuentra con restos seos, y stos son muy antiguos se realiza la prueba del carbono 14, pero tambin
se ocupan algunas caractersticas como por ejemplo que muchas veces se acompaan de artefactos como lanzas,
proyectiles, joyas de tipo indgena, algunos objetos que acompaan los rituales funerarios y eso puede indicar
ms o menos la poca en que ocurri la muerte. Los cementerios ms recientes, aproximadamente los ltimos
150 aos tambin es posible encontrar objetos juntos a los restos seos como restos de ropa, algn crucifijo, etc.
Esto ocurre a veces cuando la gente empieza a mover tierra en algn lugar y encuentra estos restos, uno puede
descubrir un antiguo cementerio que ms tarde desapareci. Los huesos ms recientes son ms claros, ms
grasoso porque an tienen la grasa que rodeaba al hueso, la cual comienza a desaparecer a los 5 a 10 aos, ms
tarde comienza la destruccin (10 a 15 aos) y cuando estos poseen ms de 50 aos se vuelven ms grisceos,

P
a
g
e
6
7

quebradizos y porosos, posteriormente cuando ya son muy antiguos vuelven a endurecerse debido a depsitos
de sales, como los huesos del hombre de cromagnon que tienen verdaderas protuberancias de depsitos
calcreos adheridos al hueso.

Observaciones no mdicas
Tambin es posible ayudarse con observaciones no mdicas por ejemplo: encontrar peridicos, documentos
con fecha (boletas, pasaje de un bus, entradas al cine, etc), artefactos funcionando o con signos de
funcionamiento reciente (autos andando o calientes, tetera hirviendo, etc), estado de alimentos perecibles, por
ejemplo frutas y verduras en estado de deshidratacin o descomposicin. Tipo de vestimenta: ropa de trabajo,
pijama, etc.
Estas observaciones no son tan exactas pero se van sumando a todas las otras caractersticas que ya
vimos y as es posible realizar un diagnstico ms certero.

La autopsia
Es el estudio mdico del cadver, especialmente para determinar la causa de muerte. Existen dos tipos de
autopsias:
Autopsia clnica: Ms que nada sirve para determinar enfermedades como causa de muerte. Esta se
realiza en los hospitales y en general es con el consentimiento de los deudos. El flujo de informacin es
de mdico a mdico.
Autopsia mdico-legal: Se hace en el SML (o donde el fiscal ordene), que sirve para identificar a quien
falleci y establecer la causa de muerte (e incluso puede servir para determinar la forma mdico-legal de
muerte). No se requiere consentimiento de los deudos (la solicita un tribunal) y el flujo de informacin es
de mdico a tribunal.
Las causas de muerte, si se divide en grandes grupos, son:
Enfermedad
Asfixia
Trauma
Intoxicacin
Hay que tratar de meter la causa de muerte de las personas, en alguno de estos cuatro grupos.
Mtodos para determinar la data de muerte
- Cadver reciente: Fenmenos cadavricos, niveles de potasio en humor vtreo.
- Cadver no reciente: Etapas de la putrefaccin.
o Cromtica (cambios de color)
o Enfisematosa (aumento de volumen)
o Colicuativa (licuefaccin de partes blandas)
o Reductiva (reduccin esqueltica)
- Restos seos:
o Desaparicin de la grasa (5 - 10 aos)
o Comienzo de la destruccin (10 15 aos)
o Huesos quebradizos y porosos (Ms de 50 aos)
o Enrequesimiento en materia mineral (Antiguos).


P
a
g
e
6
8

La forma mdico-legal de muerte es una forma distinta, y estas pueden ser:
Suicida
Homicida
Accidental
Natural
Ej: Un viejito de 90 aos que muere por una neumona. Su causa de muerte es por enfermedad y su forma
mdico-legal es natural. En cambio una persona que muere por precipitacin de altura y estaba trabajando
limpiando vidrios en edificio, entonces su causa de muerte es por politraumatismo y su forma mdico-legal es
accidental.
Normalmente cuando se hace una autopsia la pide un mdico y habitualmente se le pide en consentimiento a la
familia. Cuando es un problema de salud pblica (para hacer prevencin), se requiere un diagnstico certero.
Tcnicas de necrotoma
-La tcnica de Virchow es la que se ocupa en casi todo el
mundo, consiste en la diseccin de rganos por separado,
comenzando por la cavidad craneal, siguiendo por el cuello,
cavidad torcica y abdomen.
-La de tcnica esttica, tal como su nombre lo dice, es para
fines estticos, se usa solo cuado es muy necesario,
quedando la sutura muy escondida.
-La tcnica de lecha-marzo se usa cuando es necesario
observar el cuello, por ejemplo ahorcamientos.

AUTOPSIA CLINICA VS: AUTOPSIA MEDICO LEGAL
CLINICA MEDICO LEGAL
Centrada en la enfermedad Centrada en la identificacin del fallecido, y en la
responsabilidad del hecho
Solicitada por mdicos clnicos

Ordenada por el tribunal ( Fiscal)

Inters mdico y acadmico Inters judicial
Se realiza en hospitales Se realiza en SML o donde el tribunal ordene.
Suele solicitarse el consentimiento de la familia (
Excepciones: causa mdica, pero incierta, peligro
salud Pblica)
Obligatoria


Posible presentacin en reuniones antomo-
clnicas ( mdicos, estudiantes)
Presentacin en juicio oral ( No mdicos)

Informe al mdico tratante Informe al tribunal

Las causas mdico legales de muerte son diferentes a las formas mdicos legales de muerte, las causas son:
Enfermedad, Intoxicaciones, Asfixias y Traumatismos en cambio las formas, tiene que ver con la responsabilidad y
son: Suicidio, Homicidio, Accidente y Causas Naturales.
TECNICAS DE NECROTOMIA
T. VIRCHOV T. ESTETICA T. LECHA
MARZO

P
a
g
e
6
9

ASFIXIAS

Etimologa: Del griego A- ( privacin, carencia), y Sfygmos/Sphyxis, ( pulso y/o plpito).
En Medicina Legal: Asfixia es la falta de aire por la suspensin completa o parcial de la respiracin. La privacin
de oxigeno, parcial o completa, se llama hipoxia o anoxia.
Clasificacin de asfixias:
Asfixias Mecnicas
Asfixias por Gases
Componentes de las asfixias:
8. Hipoxemia: disminucin de oxgeno en la sangre.
9. Isquemia: No llega suficiente sangre y por lo tanto, hay baja o nula cantidad de oxgeno
10. Anemia: No hay suficiente sangre para transportar el oxgeno a los tejidos.
11. Histotoxicidad o citotoxicidad: Los tejidos o las clulas son incapaces de aprovechar el oxgeno que se les
aporta.

Cundo hay anoxia?
Cuando las necesidades de O2 de las CELULAS del organismo no son cubiertas. Estas necesidades son
satisfechas cclicamente a travs de cuatro mecanismos :
- La ventilacin
- El vehculo hemoglobina
- La circulacin
- Los intercambios gaseosos.
Cualquier impedimento que acte sobre UNO SOLO de ellos provoca la anoxia.
En trminos generales, la asfixia puede ser de origen central o perifrica. Las centrales la persona deja de respirar
pero no tiene mucha signologa, muy pocos cambios. S hay una historia que puede ilustrar lo que pas.
Falla perifrica: El paciente tiene cianosis.

Asfixias blancas (sin cianosis o centrales) Tienen que ver con :
- Traumatismos mecnicos: golpes en zonas reflexgenas (ej. Cuello, laringe o trquea)
- Cambios bruscos de temperatura, muerte por inhibicin, sin convulsiones, por sincope
respiratorio y cardaco.
Dg. DIFICIL si no hay antecedentes
Asfixias Cianticas: se dividen en mecanicas y qumicas. Pueden haber problemas en la ventilacin, en la Hb,
circulacion o intercambio gaseoso. Cualquier impedimento que acte sobre uno solo de ellos provoca anoxia.
Sofocacin accidental: Ej. Nio de 9 meses atrapado entre baranda y colchn

Existen 3 perodos de las asfixias: (Los 2 primeros reversibles)
5. Periodo anestsico breve, que lleva rpidamente a la prdida de consciencia
6. Periodo Convulsivo (se producen lesiones contusas que pueden hacer sospechar lesiones por parte de
terceros).
7. Periodo asfctico, con trastornos respiratorios, intensa cianosis y coma. (perodo irreversible)
Fenmenos comunes a las asfixias

P
a
g
e
7
0

1) Petequias: En conjuntivas y subserosas viscerales. En su gnesis influyen:
La fragilidad de la pared capilar provocando manchas hemorrgicas.
El estasis venoso.
2) Congestin visceral: Lesin capilar anxica vasodilatacin estasis.
3) Edema Pulmonar: Lesin endotelial anxica permeabilidad capilar. Oclusin va area respiracin forzada
Lesin del alvolo
4) Cianosis: Hb reducida Coloracin azulada de piel y mucosas ( frecuente encontrar en pabelln auricular y
lechos ungueales)
5) Fluidez de la sangre: Disminuye. Esto ocurre pues la falta de oxgeno produce una falla en el sistema de
coagulacin.

Tambin se observa hemorragia subconjuntival (confluencia de varias
petequias) en asfixia


Todos estos fenmenos son inespecficos (Signos comunes a las asfixias), aunque
tambin hay signos especficos que dependern del agente causal.

Asfixias Mecnicas

Ahorcamiento: Impedimento de la entrada de aire a las vas respiratorias, provocado por una constriccin del
cuello, operada generalmente por una cuerda en forma de lazo corredizo sujeta a un punto fijo por uno de sus
extremos y sobre la cual hace traccin el propio peso del cuerpo, por lo tanto es un mecanismo PASIVO.
Variedades de suspensin:
7. Completa : cuando queda suspendido sin que los pies, ni ninguna otra parte del cuerpo toque el suelo u
otro objeto
8. Incompleta : en el caso de que el cuerpo quede apoyado en algn otro objeto
Simetra del Nudo:
d) Ahorcamientos simtricos: Nudo situado en la parte anterior o posterior del cuello
e) Ahorcamiento asimtrico: Nudo lateral. En este caso el polo ceflico se llena de sangre y se ve la cara
ciantica y muy congestiva.
El Surco: En ambas variantes, es nico, oblicuo, profundo en el centro del asa, incompletamente circular, lo cual
quiere decir que el surco se interrumpe en la porcin correspondiente al nudo en la que se nota una huella
deprimida.
Se corresponde el SURCO con el VINCULO?







P
a
g
e
7
1

Hay que evaluar si el surco se corresponde con el vnculo. Tambin evaluar si tiene reaccin vital (infiltracin
sangunea), o sea que lo haya colgado alguien como disimulacin de homicidio. Se debe hacer diagnstico
diferencial con surco de estrangulacin en el cual hay ms dao de espacios profundos.

Formas medico legales de ahorcamiento:
Suicida (lo ms frecuente). Cuando existe combinacin de otras lesiones autoinferidas en el mismo
sentido, hacen sospechar de suicidio ( cortes por ejemplo).
Accidental
Disimulacin de homicidio

Mecanismo de Asfixia por ahorcamiento:
Asfixia, por compresin de la trquea y rechazo de la base de la lengua hacia la pared posterior de la
faringe
Shock inhibitorio, por el reflejo provocado por la irritacin traumtica de los nervios del cuello y del
simptico pericarotdeo;
Anemia cerebral brusca, por interrupcin de la circulacin cerebral dada la compresin de las arterias
cartidas y vertebrales, prdida repentina del conocimiento, presente desde el principio del
ahorcamiento
Sincope cardiaco sobre los 5 a 10 minutos. Los latidos cardiacos pueden persistir por horas, pero la
supervivencia se hace imposible pasados los primeros ocho minutos.
Slo 15 Kg. son suficientes para que sobrevenga la muerte por ahorcamiento -la suspensin del cuerpo no es
necesario que sea total, puesto que en el ahorcamiento incompleto basta tan slo la presin ejercida por la
ligadura-
Lesiones del Perodo Convulsivo: Pueden producirse erosiones y equimosis diversas en las manos procedentes
de contusiones contra un plano resistente o rugoso durante el periodo de las convulsiones. Diagnstico
diferencial con lesiones por accin de terceros.
- AHORCADOS BLANCOS: Muerte por reflejo inhibidor (shock inhibitorio). La compresin vsculo- nerviosa
lateral se hace por igual (nudo simtrico posterior), impidiendo la entrada y salida de sangre del cuerpo
hacia la cabeza, producindose una isquemia cerebral.
- AHORCADOS AZULES: No hay compresin total del paquete vsculo- nervioso, la sangre pasa a la cabeza
sin posibilidad de retorno. Predominan la cianosis facial, equimosis subconjuntivales y los trastornos
circulatorios. Es frecuente encontrar en ellos un nudo de la ligadura lateral (asimtrico)

Estrangulacin: Impedimento de la entrada de aire a las vas respiratorias a causa de una compresin del cuello
por una fuerza ajena a l, por lo tanto es un mecanismo ACTIVO:
- Mano que aprieta el cuello
- Ligadura que lo rodea.
Formas medico legales de estrangulacin:
- Homicidio (lo ms frecuente), de muy difcil diagnstico en caso de huellas discretas.
- Las formas accidental o suicida raras, slo posibles con ligadura.


P
a
g
e
7
2

Mecanismo de la Muerte: En ambos casos, estrangulacin manual o con ligadura, el mecanismo de la muerte se
produce por asfixia ocasionada por compresin del conducto areo contra el plano prevertebral, por inhibicin o
reflejo vascular cerebral.
Estrangulacin Manual:
En las superficies laterales del cuello pueden encontrarse equimosis redondeadas (dedos) y estigmas
ungueales , que pueden estar tambin presentes alrededor de la boca y nariz.
En los planos ms profundos del mismo pueden producirse hemorragias, equimosis retrolarngeas, por
del choque violento del bloque larngeo contra el plano seo paravertebral. Importante este hallazgo para
diferenciar con ahorcamiento. Adems, se presentan con frecuencia lesiones carotdeas con una
importante infiltracin sangunea y fracturas o luxaciones del aparato larngeo.
Lo ms importante son las lesiones PROFUNDAS, HORIZONTALES Y COMPLETAS en el cuello.
Estrangulacin con Ligaduras (Lazo)
- Hiperemia y edema, equimosis puntiformes en cara y cuello, la regin torcica y las conjuntivas
- Espuma en la laringe, trquea y bronquios, congestin en vas respiratorias y pulmones, enfisema
subpleural
- Excoriaciones superficiales, desgarros tisulares profundos y a menudo fracturas.
- La huella dejada por la ligadura, la forma de enrollarla, los nudos que presenta son fuente de gran
informacin.
El Surco en la estrangulacin es horizontal y completo. El diagnstico diferencial o "surco falso posee 4 tipos:
Surco Falso de Origen Natural : simples repliegues de la piel, suaves, blanquecinos, con epidermis intacta.
Surco Falso de Origen Artificial: epidermis intacta.
Surco Falso de Origen Patolgico: intertrigo de nios y mujeres obesas.
Surco Falso Putrefactivo.

Sofocacin: Corresponde a impedimento a la entrada de aire a las vas respiratorias ocasionado por un
taponamiento de las mismas. Es eventualmente consecuencias de accidentes (beb aspira una tapa de lpiz),
sobre todo el taponamiento facial, o forma de suicidio, aunque para este fin es una variante excepcional (Ej: Poner
una bolsa o cinta de embalaje en la cabeza). Tambin puede sofocarse a una persona con la almohada. En este
caso, se encontraran clulas epiteliales en secrecin de la almohada.
Se muestran 4 imgenes:
- Sofocacin accidental: nio de 9 meses atrapado entre baranda y colchn.
- S. Manual: Equimosis en cara interna de la mucosa en anciana que se le tap boca y nariz.
- S. Suicida: Bolsas plsticas selladas en el cuello.
- S. por compresin torcica.

Para el Diagnstico Mdico Legal se buscan huellas de la accin del agente asfixiante: Araazos, excoriaciones y/o
equimosis en el rea externa de la boca y nariz efectuados por las uas y dedos del homicida; heridas en la
lengua, hallazgo de cuerpo extrao o sus restos en las vas areas, clulas bucales encontradas en el instrumento
facilitador de la muerte por asfixia, etc.

MODALIDADES DE SOFOCACIN
Oclusin de los orificios respiratorios (Ej: sofocacin manual)

P
a
g
e
7
3

Oclusin de las vas respiratorias
Compresin toraco-abdominal: Se observa cianosis y epistaxis.
Confinamiento: Sofocacin por estancia forzada en un espacio cerrado. Se caracteriza por las
circunstancias de hecho (gran humedad en los objetos, vestidos y piel), lesiones de defensa (desgaste de
las uas). Rarefaccin de la atmsfera : empobrecimiento progresivo del contenido de O2, aumento del
contenido de CO2, desprendimiento de sustancias voltiles reductoras y malolientes procedentes del
sudor y del aire expirado , aumento de la humedad y la temperatura.
Sepultamiento (respiran tierra).

Sumersin: Es causada por el impedimento del paso de aire a las vas respiratorias por la entrada de sustancias
liquidas o semilquidas a las mismas.
FORMAS MEDICOLEGALES DE SUMERSIN
- Accidente ( lo ms frecuente)
- Suicidio (segundo lugar despus del ahorcamiento)
- Simulacro de Sumersin (inmersin de cadveres) para encubrir un homicidio.
AHOGADOS AZULES (FACIES AZUL): Ocurre en intentos por escapar de la asfixia. Hay asfixia y traumatismo
pulmonar a causa de las fuertes inspiraciones irresistibles producto del exceso de CO2 en la sangre asfctica, por
lo que se produce un traumatismo alveolar por el agua. Adems hay mezcla de aire, mucus y agua (hongo
espumoso que es caracterstico y edema pulmonar) y deglucin de abundante agua que llena estmago e
intestinos.

FASES DE LA SUMERSIN-ASFIXIA
8. Aspiracin de aire
9. Apnea Voluntaria que dura unos 5 min.
10. Disnea Refleja de Origen Central o Larngeo (fuertes inspiraciones involuntarias).
11. Convulsiones Asfcticas, con apnea y una fuerte inspiracin final, aunque los latidos del corazn persisten
durante 2 o 3 minutos.
12. Parlisis, Paro Respiratorio y Muerte.

AHOGADOS BLANCOS: (FACIES BLANCA): Ocurre por Sumersin-Inhibicin, la inhibicin produce un sncope
(muerte aparente) que se desencadena por contacto brusco de la piel, mucosas, aparato vestibular con el lquido
donde se ahogan. (Ej: Agua fra > Vasoespasmo > sesa la respiracin por el vasoespasmo y no por la hipoxia.
Hallazgos de autopsia en la Sumersin Inhibicin: En ella, no se manifiestan lesiones, puesto que el agua no
penetra en los pulmones ya que se lo impide el paro brusco de la respiracin y el corazn. Se dice, entonces, que
la autopsia es blanca.

Hallazgos de Autopsia en la Sumersin-Asfixia:
- Cianosis del rostro
- Petequias en el rostro y las conjuntivas: ocurre en general en asfixias
- Congestin visceral
- Equimosis subpleurales
- Hemorragias superficiales

P
a
g
e
7
4

- Manchas de Paltauf en lbulos ( desgarro de los septos alveolares).
- Hongo espumoso a nivel bronquial y en los orificios respiratorios
- Presencia de arena o restos del medio en que se ahogaron en la zona de la traquea y los bronquios

ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS EN LA SUMERSION
+ AGUA DULCE: El agua pasa en grandes cantidades a la sangre a travs de la barrera alvolo-capilar. Hay
hipervolemia , hemodilucin y hemlisis con disminucin del sodio y aumento del potasio. Ello lleva a
una fibrilacin ventricular y la muerte.
+ AGUA SALADA: Hay hemoconcentracin y edema pulmonar. En sangre aumenta el sodio. La
hemoconcentracin junto con la anoxia cardaca produce el fallo cardaco.
ESTUDIO HISTOLOGICO: Se observa adelgazamiento y ruptura de los septos interalveolares, con focos de edema.
Estos datos, aunque no son exclusivos de la sumersin, son significativos, asociados al Sitio del Suceso. Podramos
encontrar tambin cuerpos extraos intraalveolares provenientes del medio de la sumersin, lo cual confirma el
diagnstico, un ejemplo de esto son las diatomeas.
DIATOMEAS: Son algas microscpicas de caparazn silceo que se investigan en rganos parenquimatosos
(pulmn, hgado, rin, cerebro) o en mdula sea. No obstante, Esta prueba se ha puesto muy en duda por la
posibilidad de contaminacin y para que sea vlida han de cumplirse las siguientes condiciones:
Material muy limpio
Reactivos de gran pureza
Identificar y excluir diatomeas que pueden haber estado en el organismo durante la vida
Deben encontrarse las mismas especies de diatomeas en los pulmones y en los dems rganos.

EXAMENES BIOQUIMICOS EN LAS ASFIXIAS POR SUMERSIN: Corresponde a la determinacin de cloruros en
sangre de cavidades cardacas izquierdas, y derechas; cuyas concentraciones difieren en un sentido diferente
segn la sumersin sea en agua dulce o salada.

EXAMENES QUIMICOS
Determinacin de los contaminantes qumicos del medio de sumersin.
Determinacin de alcohol en sangre (mejor en humor vtreo). Considerar la DILUCION para interpretar los
resultados, al estar hemodiluidos, la cifra de la alcoholemia aumenta en un comienzo.
Comparar el nivel de ESTRONCIO, presente en el agua y en la sangre, para determinar si el lquido en que
se encontr el cuerpo es el en que se ha ahogado
Adis a un mito: La hemorragia de la porcin petrosa del hueso temporal (Signo de Niles) no es un signo
patognomnico de las asfixias por sumersin, ya que se presenta en otras causas de muerte. La hipoxia - un
elemento comn en varias causas de muerte, puede causar dao al endotelio vascular, con la subsecuente
hemorragia a nivel del odo medio.

FENMENOS DE PERMANENCIA EN EL AGUA:
+ Piel de Gallina, retraccin del pene y el escroto en los hombres. En las mujeres, retraccin de los pezones
+ Maceracin de la piel : desprendimiento de epidermis de manos y pies
+ Lesiones de Arrastre : el cuerpo primero se hunde progresivamente hasta quedar quieto a causa de la
falta de corriente. Luego , el gas de la putrefaccin, lo remonta de forma progresiva, a la superficie y es de

P
a
g
e
7
5

nuevo arrastrado por la corriente. En este desplazamiento, el cadver pierde tejidos por golpes contra
diversos obstculos que encuentra en su trayectoria.
+ Periodo de Putrefaccin : Comienza por la cabeza, que se cubre de manchas
verdosas a bronceadas. La putrefaccin gaseosa invade el tejido celular
subcutneo y se hinchan parpados y labios (Cabeza de Negro)
+ Arrugamiento y blanqueamiento de piel palmar y plantar


mano de lavandera: Muestra slo el tiempo en el agua, no
necesariamente sumersin.




DATA DE PERMANENCIA EN EL AGUA
- ADIPOCIRA a los 2 y 3 meses de estancia en medio acuoso, comienza a formarse en las mejillas,
mentn, pecho y cara anterior de los muslos.
- Pasado el 3er mes esta se presenta en los msculos.
- MACERACION si el medio en que se ahog es estircol lquido amoniacal
- Para el 4 mes el cadver sufre de INCRUSTACIONES CALCREAS de la piel de los muslos, formando
tubrculos duros y resistentes.
Problemas medicolegales en la sumersin:
- Conocer la identidad de la victima
- Determinar si la sumersin es la verdadera causa de la muerte.
- Calcular el tiempo de estancia en el agua del cuerpo de la vctima, recordando que la putrefaccin es ms
lenta en el agua, por lo tanto se demora 3-4 das ms en comenzar a descomponerse.
- Determinar la etiologa de la sumersin, si sta fue la causa de la muerte o no.

ASFIXIAS QUMICAS
Se produce por gases irritantes que causan dao agudo o crnico al sistema respiratorio, interfiriendo con la
hemoglobina o con el ciclo respiratorio. La inhalacin aguda es ms frecuente en el mbito industrial. Los gases
irritantes, que producen gran broncoconstriccin, usualmente son: amonio, cloruro de hidrgeno, dixido de
sulfuro, cloro, dixido de nitrgeno y fosgeno.
Por otra parte, la inhalacin masiva de humo proveniente de la combustin de materiales es la causante de
aproximadamente el 50% de las muertes relacionadas con incendios.

ASFIXIA POR MONOXIDO DE CARBONO
El monxido de carbono (CO) es un gas inodoro e incoloro que puede causar enfermedad y muerte por asfixia.
Aunque se sabe de la toxicidad del CO, la exposicin ocupacional al CO puede provenir de fuentes no
reconocidas. En un siniestro reciente, tres casos de envenenamiento por CO en un ambiente confinado, incluso
una muerte, fueron causados por la migracin del CO a travs del suelo al usar explosivos en las cercanas.

P
a
g
e
7
6

El tratamiento en estas situaciones es dar altas dosis de oxgeno, ya que, las dosis ambientales no son de mayor
efecto.
Muerte por reaccin en cadena: Un peligro bien conocido asociado con rescates en espacios confinados. Las
muertes por reaccin en cadena se llaman as debido a que se encuentra a una primera vctima en un espacio
confinado, un socorrista entra sin las debidas precauciones y muere, un socorrista subsiguiente entra y muere a su
vez. Las muertes de socorristas por reaccin en cadena han alcanzado el 36% de las muertes en espacios
confinados.

MECANISMO DE LA MUERTE POR MONOXIDO DE CARBONO
Se bloquea la capacidad de la sangre de transportar O2 a travs del organismo, causando secuelas al sistema
nervioso o la muerte. La fuente principal corresponden a aparatos de calefaccin que realizan combustin
incompleta de combustibles como madera, aceite, gasolina, gas natural, parafina y carbn.
HALLAZGOS EN LA ASFIXIA POR CO
La transformacin del 50% de hemoglobina en
carboxihemoglobina puede ser mortal.
La afinidad del CO por la hemoglobina, que es la que transporta el
oxgeno en la sangre por nuestro organismo, es 250 veces mayor
que la del O2, formando carboxihemoglobina, disminuyendo la
cantidad de oxgeno que llega a los distintos tejidos
SINTOMAS: mareos, cefaleas, nuseas, zumbidos de odos y
taquicardia (latidos intensos).
Caracterstico en la autopsia es el color rojo cereza en TODOS los tejidos, mucosas y msculos.




















P
a
g
e
7
7

COMPUESTOS TXICOS DE LA COMBUSTIN INCOMPLETA
MATERIAL FUENTE PRODUCTO COMBUSTION INCOMPLETA
Celulosa Madera, papel aldehdos, acrolena
Lana, Seda Ropa, sbanas
hidrgeno, cianuro, amonaco, sulfhdrilo
Goma Neumticos
dixido de sulfuro, sulfhdrilo
PVC Forros, alambres, tuberas,
alfombras
cianuro de hidrgeno,
fosgeno
Poliuretano Aislantes, muebles
cianuro de hidrgeno, isocianatos, amonaco
Polister Ropa
cianuro de hidrgeno, acrolena
Polipropileno Muebles, alfombras
cianuro de hidrgeno
Poliacrilonitrilo Electrodomsticos
cianuro , amonaco
Melamina Muebles de cocina
amonaco , formaldehdo
Acrlicos Ventanas de avin, textiles
acrolena

MUERTE EN INCENDIO: A la apertura de la trquea se puede encontrar holln y residuos de material
combustionado, adems se puede deber a muerte por IAM, quemaduras intensas,etc. Por lo tanto es importante
especificar la causa de muerte, procurando descartar homicidios previos.

Causas de muerte en Incendios :
- Asfixia por humo
- Intoxicacion por CO
- Intoxicacion por productos de combustin (acido cianhdrico, etc)
- Traumatismos (aplastamiento en derrumbes, quemaduras)
- Enfermedad













P
a
g
e
7
8

INVESTIGACIN DEL SITIO DEL SUCESO
Dra. Carmen Cerda Aguilar

Hablaremos ahora sobre lo que ocurre cuando una persona, por alguna u otra razn, muere en un lugar que no
era el esperable; o bien, muere en un lugar esperable, pero en una circunstancia no conocida. Este lugar poco
esperable se llama el Sitio de suceso.
Sitio del suceso (SS): corresponde al lugar donde se ha producido un hecho de aparente importancia judicial si
es importante o no, eso no lo vamos a saber hasta que hayamos hecho todo el estudio, es decir, es donde se
podra haber cometido un delito.
Para saber efectivamente lo que ocurri en un determinado lugar, existen 3 posibilidades de obtener informacin:
Confesin del hechor, cosa que no solemos ver.
Relato de testigos, que cuenten qu pas.
Anlisis de las evidencias fsicas que se encuentran en el SS, lo que es bastante frecuente.
En Chile no hay conciencia ni formacin sobre el SS, por lo que generalmente se pierden datos y evidencias:
pisadas, cambios de posicin del cadver, contaminacin, entre otros. Recordar que no existe crimen perfecto,
sino una mala investigacin.
Edmond Locard (1877 1966) Fue el iniciador de una disciplina que se llama Criminalstica que es la
investigacin cientfica del delito en el delincuente.
Nacido en Francia en 1877.
Fue asistente de un gran Mdico Forense, el Dr. Lacassagne.
Ense al servicio secreto francs durante la Primera Guerra Mundial: se dio cuenta de que en los
uniformes de los soldados que capturaban existan distintas cosas de los lugares donde haban estado:
plenes, mosquitas y tambin restos que eliminaban en las deposiciones porque lo que no se digiere,
se elimina tal cual entonces, analizando estos componentes de las heces, y sabiendo dnde estaban las
distintas plantaciones, l poda decir por cules lugares haban pasado estos soldados.
Su principal legado fue el Principio de Intercambio que hoy lleva su nombre, que es como el eslogan
de todos los servicios de Criminalstica del mundo:

Principio de intercambio de Locard: Cuando una persona est en un lugar, o se encuentra con alguien, se
produce un intercambio de elementos entre estas personas, o entre la persona y el lugar (tems de
transferencia): polvo, pelos, huellas, residuos, etctera. La bsqueda y anlisis de dichos tems es la base de la
CRIMINALSTICA. Un elemento clave es el TIEMPO: cuanto antes se proceda a la bsqueda (menor tiempo de
latencia), mejores sern los resultados ("En la investigacin criminal, el tiempo que pasa es la verdad que huye).
Existen dos acciones que se efectan con los cadveres, que se llaman Operaciones Tanatolgicas, que consisten
en
Levantamiento del cadver, que no es tomar en brazos y levantar el cuerpo, sino que es todo lo que
ocurre en el mismo sitio del suceso (investigacin en el lugar).
Autopsia medicolegal, que corresponde a un procedimiento diferido en el Servicio de Medicina Legal.

Ahora, qu son estos sitios de transferencia, que tambin se llaman Evidencia Fsica:
Los tems de transferencia son cualquier sustancia que permita establecer relaciones entre: vctima, sospechoso,
lugar, objetos.

P
a
g
e
7
9

Las evidencias biolgicas ms frecuentes son:
Sangre.
Semen.
Pelos, cabellos, plumas.
Fibras textiles.
Lquido amnitico, meconio, calostro y/o unto sebceo.
Secrecin vaginal, orina y restos fecales.
Secrecin lacrimal, saliva, moco y sudor.
Insectos necrfagos.
Restos de tejido orgnico (por ejemplo, si a alguien le tiraron una piedra en la cabeza, es posible
encontrar en la piedra restos de pelo, piel, sangre, etctera).
Contenido subungueal (muy importante en los casos de abuso sexual).

Estudio del Sitio del Suceso
Tiene por objeto la bsqueda, fijacin, proteccin, coleccin, recoleccin, embalaje y envo al laboratorio, de la
evidencia de naturaleza u origen biolgico, hallado en la escena del crimen, con el propsito de descubrir la
identidad del criminal y las circunstancias que concurrieron en el hecho delictual
Existen etapas del trabajo en el SS que son llevadas a cabo por todo un equipo, las cuales son:
Delimitacin: con cinta amarilla, para proteger el lugar y la evidencia.
Aislamiento y proteccin.
Inspeccin culo-sensorial: bsicamente observar con detencin.
Fijacin: fotografas por un fotgrafo entrenado, y ojal hacer un registro con una cmara videograbadora
y que un dibujante haga un plano del lugar antes de trabajar, porque despus vamos a mover las cosas y
nunca ms van a estar como al comienzo.
Rastreo: buscar cosas que no se hayan observado a primera vista.
Recoleccin de evidencias: toma de muestras con embalaje apropiado y con numeracin.
Examen del cadver: se realiza cuando ya hemos efectuado todos los pasos anteriores. Luego de que ya
fotografiamos, registramos recin ah se procede a analizar el cadver. Siempre se debe seguir un orden:
examinarlo con ropa por anterior, luego posterior, las extremidades, etctera; para que no se nos vaya a
pasar nada. Lo ideal sera que la misma persona que examin el cadver en el SS lo hiciera
posteriormente en la autopsia medicolegal, lo que generalmente no ocurre.

Tipos de Sitio del Suceso
Abierto: Es aquel que no tiene ninguna delimitacin (reja, pared, calle)
o Por ej, un campo
o En este caso se empieza a rastrear desde el foco (desde el cadver) hacia la periferia. Se van
estableciendo zonas, crculos concntricos (o cuadrados, o como se desee) cuyo tamao depende
del tipo y frecuencia de los hallazgos (distancia entre un hallazgo y otro).
Cerrado: Tiene una delimitacin
o por ej. una habitacin, un jardn, inmuebles, vehculos.
o Se empieza a buscar desde la periferia hacia el centro. (ej: desde la muralla de la pieza se va
avanzando hacia el centro, hasta llegar al cadver.)

P
a
g
e
8
0

Mixto:. Tiene una zona que est delimitada y una zona que no
o Por ej. La Va Pblica
Antes de tocar cualquier cosa se debe realizar: Fijacin fotogrfica, fijacin planimtrica (plano donde fue
encontrado el cadver) y registro videogrfico.
Slo al final se examina el cadver siempre siguiendo el mismo orden:
Examen general:
o Vestido plano anterior.
o Vestido plano posterior.
o Desnudo plano anterior.
o Desnudo plano posterior.
Examen segmentario

Qu debemos buscar:
Elementos identificatorios: rostro, huellas digitales, ropa, objetos personales, documentos. (Entre otras
cosas, al conocer la identidad podremos por ejemplo saber quines pudieran desear la muerte de esta
persona)
Lesiones o elementos que ayuden a determinar la causa de muerte, como por ejemplo encontrar un
elemento cortante, un traumatismo, blisters de medicamentos o frascos vacos.
Fenmenos cadavricos o elementos que ayuden a determinar la data de muerte: primero aparecen las
livideces, luego la cara de negro (en caso de asfixia) y finalmente la reduccin sea. Tambin observar
en el sitio si la ventana estaba abierta, si hace mucho fro, si hay lluvia, etc

Un buen trabajo en el SS depende de:
Lugar no alterado. (por familiares, SAMU, el mismo delincuente)
Personal entrenado (muy importante).De este modo no estornudar sobre el cadver, se pondr
mascarillas, etc.
Normas adecuadas (idealmente actualizacin anual).por ejemplo, trasladar rpidamente las muestras al
laboratorio.
Implementacin necesaria: vestimenta adecuada, buena iluminacin, buena visibilidad.

Adems, existen muchas formas para alterar el SS:
Demora innecesaria.
Descoordinacin: cuando hay mucha gente tratando de colaborar y todos dan instrucciones u opiniones
distintas, no funciona como trabajo de equipo sino que se desordena.
Falta de entrenamiento. Idealmente debieran hacerse simulacros peridicamente.
Ms personal del indispensable. Produce gran desorden. El personal deja huellas de calzado, colillas de
cigarrillos, se producen empujones, hay muchas personas que preguntan cosas y enlentecen el proceso.
Falta de actualizacin de normas y procedimientos.
Infraestructura inadecuada. Por ejemplo trabajar en la noche sin un foco halgeno, o no tener con qu
proteger un cadver bajo la lluvia, no tener celular, internet, etc.



P
a
g
e
8
1

Formacin del Perito
Elevado marco tico : Trabaja con la libertad y la honra, no slo con la vida. Por ejemplo, si se encuentra
dinero en el sitio del suceso, el perito no debera llevrselo.
Respaldo cientfico- tcnico de todo su quehacer: Hay personas que podran ir a la crcel por lo que diga
el perito, por lo tanto, debe tener claro en qu se basa para decirlo. Debe poder responder por qu dice
lo que dice y cmo lo asegura.
Habilidades y destrezas en comunicacin con mdicos, jueces, fiscales, abogados, policas, medios,
pblico.
Conocimiento del Derecho: Saber qu significa lo que est haciendo, que atribuciones tiene para hacerlo.

La finalidad de este entrenamiento es poder verificar cientficamente la existencia de un delito, e identificar a sus
vctimas y sus responsables.
El perito adems debe conocer:
Manejo de los conceptos de validez y confiabilidad.
Manejo de los conceptos de control de calidad y normalizacin. En el control de calidad, revisar las
mquinas utilizadas en distintos procesamientos. En la normalizacin, asegurarse por ejemplo, que una
balanza pese lo mismo que otra balanza.
Manejo de los conceptos de estadstica y de casustica: principales causas de muerte, tasas de mortalidad,
delitos ms frecuentes en determinadas comunas, etc. pero tambin poder explicar los casos particulares.

Manejo de evidencias
Es muy importante saber manejar las evidencias, para ello por ejemplo se usan bolsas de dsitintos colores en que
la verde es muy buena, ya que nos permite guardar utensilios cortantes como por ejemplo un cuchillo.
Problemas en el manejo de evidencias
Seleccin.
Manipulacin: Uso o no de guantes
Cadena de custodia. Luego de que es tomada la muestra debo enviarla al laboratorio en bolsas, la
persona que recibe debe firmar una nota donde se detalla el contenido de la bolsa.
Condiciones de envo y almacenaje. Ej: cadver de nia enviada en bus, donde la persona que la traslada
no sabe las condiciones necesarias para transportar un cadver
Procesamiento. Es importante tener los datos de la muestra que llega, para as poder guiarse y no
confundir distintos materiales (ej. Muestra de semen, orina) y darles el procesamiento correcto
Interpretacin. Es lo ms difcil de todo, ya que se necesita esa evidencia en ese contexto
Implementacin necesaria: botas de goma, testigo mtrico (nmeros grandes), rotulacin, antiparras, gorro,
cmara, entre otros. Contando con los elementos bsicos se busca:
Protegerse uno mismo del sitio del suceso.
Proteger al sitio del suceso de uno.
Condiciones ambientales.
Seguridad.
Comodidad para poder trabajar eficientemente
Iluminacin.
Implementos apropiados y suficientes para deteccin, recoleccin y almacenaje de evidencias

P
a
g
e
8
2

Trazas y rastros
Pelos y cabellos.
Vidrios.
Ropas y fibras textiles.
Pinturas y capas protectoras.
Focos de vehculos.
Huellas de pie calzado y desnudo.
Huellas palmares y digitales.
NO OLVIDAR CONTRAMUESTRAS! Por ejemplo: huellas digitales de peritos u otras personas en el SS, cartas o
escritos de la vctima para poder comparar notas suicidas u otros.
La biologa molecular ha sido un gran avance en la identificacin de muestras, ya que es una herramienta que
otorga mayor precisin.

Hematologa Forense: Exmenes en posibles manchas de sangre y muestras sanguneas, determinando:
La naturaleza biolgica (luminol detecta manchas biolgicas)
Origen humano.
Tipificacin por sistemas de grupos sanguneos (antes era lo que ms se utilizaba, actualmente el luminol
tambin ha adquirido un rol fundamental).
Anlisis de la morfologa y patrones de las manchas sanguneas.
Hematologa Reconstructora: Anlisis reconstructivo en base al estudio de la morfologa de las manchas de
sangre. Se busca el punto de origen para dar con la materializacin del punto de origen.

Armas de Fuego
Recoleccin y descarga de armas de fuego.
Proyectiles o fragmentos encontrados en el SS, sin disparar y disparados.
Residuos de plvora.
Cartuchos.
Documentos
Impresos: Identificacin, cheques, boletas, boletos, pasajes, etc.
Manuscritos: Cartas, notas suicidas, annimos, etc.
NO OLVIDAR ESCRITURA DE COMPARACION!

Sustancias controladas: Investigar sustancias en el cadver y en el sitio del suceso.
Pruebas de orientacin (narcotest).
Materiales vegetales.
Materiales en polvo, comprimidos, cpsulas, formas lquidas.
Fluidos obtenidos de cavidades corporales.
Desecho de sustancias controladas.
NO OLVIDAR MUESTRAS DE COMPARACION!

Marcas de herramientas
Marcas

P
a
g
e
8
3

Fragmentos de herramientas

Espermatologa Forense: Comprende exmenes, para la identificacin de restos seminales en secreciones
espermticas (lavado balano-prepucial), vaginales, bucales, rectales y en muestras incriminadas, determinando:
La naturaleza biolgica de manchas seminales.
Origen humano.
Estudio anormalidades de la morfologa de los espermatozoides y otros con fines de identificacin.
Tipificacin por antgenos secretores ABO.

Tricologa Forense
Naturaleza de la fibra (vegetal, animal, mineral o sinttica).
Animal o humana.
Sexo (pulpo piloso).
Procedencia (cabello, vello lanugo fetal, etc.)
Caracteres adquiridos (corte de pelo, ondulado, teido, etc.).
Estudio comparativo morfo-micromtrico.
Tipificacin por antgenos secretores ABO.

Entomologa Forense
Identificacin taxonmica.
Determinacin del estadio de desarrollo, con relacin a las condiciones medioambientales.
Determinacin de su localizacin biogeogrfica.
Determinacin del Intervalo Post Mortem (IPM), segn escuadras de insectos.
Cito-histologa Forense: Aplicacin de las tcnicas de la citologa e histologa a:
Identificacin de restos humanos o animales, ya sean seos u otros tejidos.
Estudios e identificacin de secreciones obstetriciales, tales como lquido amnitico, unto sebceo,
calostro, meconio, etc.
Estudio e identificacin de secreciones nasales, salival, sudor, heces y otros.

Biologa Molecular: DNA
En Casos Forenses a fin de comparar la muestra del sospechoso con la evidencia encontrada en la escena
del crimen o recuperada de la vctima.
Personas Desaparecidas.
Paternidad.
Filiacin.
Identificacin de especmenes animales y vegetales.

Microbiologa Forense
Muestras de alimentos y aguas, para determinar su aptitud tanto para consumo humano o animal.
Estudios de comparacin de microfauna y microflora de aguas y tierras.
Efecta inspecciones ecolgicas a fin de determinar posible contaminacin ambiental por residuos
orgnicos.

P
a
g
e
8
4

PSIQUIATRA FORENSE

En trminos generales sta se define como la interseccin entre la psiquiatra y la ley. No slo se dedica a ver el
perfil de los criminales como podramos creer.

Entonces, existe un reglamento para la internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los
establecimientos que proporcionan la atencin a estas personas. Esto est consignado en el decreto N 570 del
ao 1998, actualizado en julio del ao 2000, el cual fue firmado por el Ministro de salud del gobierno chileno. A
pesar de no ser ley de la repblica tiene peso legal, por lo tanto, es obligante para todos los mdicos que trabajan
en Chile.

Artculos 6 y 7 sobre el mdico tratante (para este decreto en particular): Corresponde a aquel mdico que
puede acreditar la realizacin y aprobacin por parte de una entidad acadmica legalmente autorizado para el
efecto, de una especializacin en el rea de la psiquiatra o que puede acreditar a lo menos cinco aos de
experiencia en establecimientos de hospitalizacin o internacin psiquitrica o en centros de atencin abierta de
la especialidad, a travs de certificacin de una entidad calificada para ello. Recordemos que las 2 grandes
entidades que certifican las especialidades son la Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de
Especialidades Mdicas (CONACEM) y los departamentos de postgrado de las distintas universidades que
imparten especialidades.

Artculo 8 sobre la internacin: todo proceso de tratamiento psiquitrico que requiera proporcionar internacin
a una persona con enfermedad o trastorno mental utilizar preferentemente el medio menos restrictivo de sus
derechos y libertades personales. Cabe destacar que en la psiquiatra la internacin generalmente no se realiza
por propia voluntad del paciente, como es el caso de las enfermedades somticas.

Artculo 9: Para proceder a cualquier tipo de internacin u hospitalizacin de una persona con enfermedad o
trastorno mental, la medida deber ser indicada por un mdico cirujano, preferentemente que cumpla con las
condiciones de mdico tratante que seala el artculo anterior y, slo en el evento de no existir este ltimo en la
localidad o que, habindolo, no sea posible su asistencia profesional, por otros mdicos cirujanos. En este caso, la
medida deber ser evaluada y confirmada por un mdico tratante o por el mismo, previamente asesorado por
aqul, dentro de un plazo de 72 horas, de lo que se dejar constancia en la ficha clnica.
El anterior artculo tambin consigna: Slo se proceder a la internacin psiquitrica cuando concurra una o ms
de las siguientes caractersticas:
- Necesidad de efectuar un diagnstico o evaluacin clnica que no pueda realizarse de forma ambulatoria.
- Necesidad de incorporar a la persona a un plan de tratamiento que no sea posible de llevarse a cabo de
manera eficaz en forma ambulatoria, atendida la situacin de vida del sujeto (ej: drogadicto que quiere
rehabilitarse, pero sabe que ambulatoriamente va a recaer).
- Que el estado o condicin psquica o conductual de la persona represente un riesgo de dao fsico,
psquico o psicosocial inminente, para s misma o para terceros.


P
a
g
e
8
5

Artculo 10 sobre la internacin voluntaria: Constituye una internacin voluntaria aquella que nace de un
acuerdo libre e informado entre el paciente y su mdico tratante basado en la comprensin de la indicacin
mdica y/o la solicitud de la propia persona.

Artculo 11 sobre la internacin no voluntaria, que corresponden a las siguientes:
- La de urgencia: cuando los familiares solicitan la hospitalizacin, el paciente no tiene conciencia de
enfermedad y es ordenada por el mdico (art. 9).
o Voluntaria: Es la ms frecuente (90% de los pacientes psiquitricos)
o Urgencia no voluntaria: En aquellos pacientes psiquitricos con riesgo de agredirse a si mismos o
a terceros. Se puede extender como mximo por 72 hrs.
- La administrativa: solicitud ante el SEREMI, que resuelve si se efecta la hospitalizacin, de ser aceptada, la
resolucin llega a los servicios que tienen camas, para asegurarle un cupo al paciente. Es la Formalizacin
de la hospitalizacin involuntaria, una vez cumplidas las 72 hrs de esta. El mdico manda una solicitud de
la extensin hospitalaria al SEREME, la cual este puede aceptar o rechazar. Tiene una duracin de 30 das
y, en caso de necesidad de extensin, puede renovarse.
- La judicial: es el juez quien la ordena. Se aplica cuando el peritaje psiquitrico informa que el imputado no
es responsable legalmente por ser enfermo psiquitrico, pero DEBE tratarse. En esta situacin el imputado
se llama reo insano sobresedo. El alta no la da el mdico, sino el juez. Slo la pueden recomendar los
psiquiatras

La hospitalizacin de urgencia no voluntaria slo podr extenderse por un perodo mximo de 72 horas.
Cumplido dicho plazo, si el paciente contina sin otorgar su consentimiento, se solicitar a la autoridad sanitaria
(SEREMI) que resuelva sobre su internacin administrativa, la cual tiene un nuevo plazo de 72 horas. De tal
manera los psiquiatras asistenciales deben estar informando peridicamente a la autoridad acerca de la evolucin
del paciente, y la conveniencia de prorrogar la internacin que comenz involuntariamente. Todo esto cambia si
el paciente entrega su consentimiento a la hospitalizacin, aceptando que tiene un problema que debe tratarse,
pasando a ser una internacin voluntaria sin necesidad de papeleo administrativo.

Psiquiatra Forense
Como se mencion anteriormente, la psiquiatra forense se puede definir como el territorio/interseccin entre la
psiquiatra y la ley. De sta se derivan distintas posturas sobre su funcin, unas que sugieren que la psiquiatra
forense se limita a la evaluacin de personas en conflicto con la justicia civil o penal, y otras dicen que sta es la
subespecialidad de la psiquiatra orientada a determinar capacidad o imputabilidad.
Como dato anecdtico, la psiquiatra forense naci en la dcada de 1840, cuando un sujeto llamado Daniel
MNaghten trat de matar de un disparo al Premier Britnico, matando en vez de l al secretario Edward
Drummond. En este proceso participaron alrededor de 60 peritos. Result de esto que el sujeto responsable tena
un cuadro de paranoia, sosteniendo que todos los gobiernos de Europa estaban confabulados para perseguirlo y
eliminarlo y su estrategia de defensa fue tratar de asesinar al cerebro de esta conspiracin confabuladora en
contra de l. Muchos peritos dijeron que l, aunque estuviera loco, s entenda la diferencia entre bien y mal, y por
lo tanto era responsable y condenable para la justicia britnica, en cambio otros peritos dijeron que estaba tan
loco que no era capaz de discriminar entre bien y mal y que l haba procedido en base a una idea equvoca y
posea una distorsin muy importante de la realidad, por tanto no era responsable ni imputable. Como

P
a
g
e
8
6

consecuencia de este juicio donde McNaughton termin eximido de responsabilidad, la corona britnica al ver lo
controversial del caso, le encomend a una comisin de la cmara de los Lores que sistematizaran un protocolo
de procedimientos para casos como este.
Con el correr de los aos el campo operacional de la psiquiatra forense se ha ido ampliando cada vez ms y ya
no se circunscribe solo a definir quines, como consecuencia de una enfermedad mental grave, no son
responsables legalmente.

Desde el punto de vista de lo que son las reas de derecho en la psiquiatra, la psiquiatra forense se aplica al
derecho penal y al derecho civil. Debemos saber que el derecho penal define como delito toda accin u omisin
voluntaria penada por la ley. Si la ley no pena una conducta reprochable, no es delito. Es decir, si ustedes realizan
un acto reprochable, rechazable tica y moralmente por la sociedad, pero que en la ley no est definido como tal,
no es delito. Adems, la ley define delito como accin u omisin, por lo que si no realizan alguna accin que les
corresponde, se considerar delito.

Existi en los aos 60 un caso famoso en que un psiquiatra atendi en su consulta a un sujeto que deca haber
conocido a una mujer y haberse involucrado con ella, tras lo cual ella prosigui con su vida y no volvi a
contactarse con l. Sin embargo, l relat que se senta obsesionado y celoso, por lo cual el mdico consider que
deba hospitalizarse, accin a la que el sujeto se neg. Tras ello, el mdico avis a la polica y se le forz a ser
hospitalizado por un par de semanas, sin embargo, al salir de alta, el sujeto ubic a esta mujer y termin
asesinndola. A partir de este caso, se generaron 2 deberes fundamentales del psiquiatra cuando ste consideraba
que haba un peligro:

-El deber de prevenir: El psiquiatra debe agotar todos los recursos necesarios a fin de reducir el riesgo.
-El deber de informar: El psiquiatra debe relegar de la confidencialidad mdica en caso de ser necesario, a fin de
evitar un peligro mayor.

Articulo 10 N1. Estarn exentos de responsabilidad criminal:
- El loco o demente, definido como tal por un psiquiatra.
- Lo anterior siempre y cuando el hecho no ocurra durante un intervalo de lucidez del enfermo.
- Todo aquel que haya actuado por causa independiente a su voluntad (en caso de alcohol o drogas, si
ellas fueron consumidas de manera voluntaria, no se considera eximible).
- Los menores de 14 aos.

Los de 14-18 aos antes se eximan de responsabilidad criminal, pero hubo una reforma que da condiciones
particulares para penas y lugares de reclusin. Estas penas tienen un fuerte enfoque en la rehabilitacin y
reinsercin social.

De las circunstancias que atenan la responsabilidad criminal
Art. 11 N 1: Las expuestas en el artculo anterior, cuando no concurren todos los requisitos necesarios para
eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
Esto ocurre cuando estn un poquito locos o un poquito demente por lo que se piensa en patologas
psiquitricas

P
a
g
e
8
7

Si estas cosas se conjugan de una manera en que no se cumplen todos los requisitos necesarios para eximir de
responsabilidad al acusado, se considera que la responsabilidad criminal est atenuada.

Es un importante ejemplo de esto el proceso del general Pinochet en Chile, en el cual una de las grandes
discusiones era qu grado de responsabilidad le caba al general. En este contexto, la defensa aleg que los
peritos acordaron que el acusado padeca una demencia multi-infarto, por lo que caba dentro de la definicin de
demente del cdigo penal, siendo eximible de responsabilidad.

Unos 6 aos despus, hubo nuevas acusaciones en contra del general y adems, se demostr que l manejaba
grandes cantidades de dlares en cuentas internacionales, lo que no se condice con el diagnstico de demencia.
Sin embargo, la defensa aleg que se trataba de un proceso que inevitablemente terminara en una demencia,
utilizando el concepto de deterioro cognitivo e igualando este ltimo al de demencia a fines de eximir al general
de responsabilidad. En un primer juicio logr esto, pero en segunda instancia se determin agregar un corolario
que especificaba que el deterioro le permita al general entender la naturaleza de sus actos y administrar su vida y
sus bienes, por lo que no era eximible de responsabilidad.

Imputabilidad psiquitrica
Cuando un psiquiatra utiliza el trmino de inimputabilidad para categorizar a un criminal, la justicia debe, acto
seguido, determinar si est exento o no de responsabilidad criminal, y de no estarlo, cualquier argumento en su
defensa que sea derivado de su condicin clnica se considerar un atenuante. Las categoras diagnsticas sujetas
a inimputabilidad criminal son:
- Psicosis (Esquizofrenia, psicosis manaco-depresiva, etc)
- Demencia
- Retardo mental moderado-severo
- Estados confusionales agudos (Psicosis exgena)
En el caso de las psicosis que cursan con perodos sanos en su evolucin, es importante determinar si durante el
acto criminal, el sujeto se encontraba psictico o en un intervalo lcido. Esto puede ser tremendamente complejo
de determinar, pero para ello se utilizan las fichas clnicas, la evolucin de la enfermedad del sujeto a lo largo de
los aos, su tratamiento, etc.

Atenuacin de la imputabilidad
Trastornos graves de la personalidad
Dependencia severa a sustancias psicoactivas
Trastornos afectivos no psicticos: asociacin entre robo hormiga y mujeres deprimidas.
Retardos mentales leves o inteligencia limtrofe

EL ATENUAR RESPONSABILIDAD IMPLICA PENAS MENOS SEVERAS.
En Chile la psicopata no es atenuante pese a que pertenece a un trastorno de personalidad. Esto para evitar
que salgan antes de la reclusin y vuelvan a cometer el mismo crimen.
Continuando con el caso del general Pinochet, el argumento final para exonerarlo, fue que si bien en la poca de
los crmenes l no era demente y se encontraba sano, por lo que no estaba exento de responsabilidad penal, en el
momento del juicio padeca un deterioro cognitivo que evolucionara inevitablemente hacia una demencia severa,

P
a
g
e
8
8

por lo que al momento de un futuro juicio, l no estara en condiciones de enfrentar un juicio (Competency to
stand trial en la justicia anglosajona). En Chile esta figura no existe, pero s existe un convenio por el cual la justicia
chilena respeta los dictmenes de otros pases, por lo que debi respetar este resultado y Pinochet no fue
enjuiciado en Chile.

Cuando se pretende determinar la imputabilidad de una persona, lo fundamental es saber si el imputado es capaz
de discernir entre lo bueno y lo malo, y si tiene conceptos morales de perjuicio y beneficio, legal e ilegal. En este
contexto, un psiquiatra debe determinar 2 cosas en caso de informar como perito:
- El sujeto entiende la naturaleza y consecuencias de sus actos.
- El sujeto es capaz de ajustar su conducta en relacin a dichos actos (negligencia para la justicia
norteamericana).

El concepto de negligencia se divide a su vez en activa y pasiva. Este es un criterio increblemente detallista,
como se ver en los ejemplos entregados:
- Negligencia pasiva: Un individuo maneja por la carretera y observa un cartel a lo lejos que dice
Mantenga sus neumticos en buen estado. Acto seguido, cerca de su casa, y debido al estado de sus
neumticos, no frena a tiempo y atropella a un menor. Aqu el sujeto tuvo alguna advertencia pero no tuvo la
posibilidad cierta de actuar sobre dicha advertencia.
- Negligencia activa: El mismo sujeto ingresa a una bomba de bencina a cargar combustible, y el
bombero le advierte que sus neumticos estn gastados y que ello puede provocar un accidente. Posterior a esto
el sujeto atropella de la misma forma al menor. En este caso, el acusado pudo anticipar y actuar y se considera
que existe una negligencia activa.
Lo importante de este concepto en medicina es que de esta misma manera se utilizar en una corte los registros
disponibles de la actividad mdica.

Dependencia severa a sustancia psicoactivas.
Cuando una persona argumenta que cometi un delito debido a su extrema dependencia a drogas o alcohol, esta
persona debe demostrar que el delito lo cometi:
- Entendiendo la naturaleza y consecuencia de sus actos.
- Que estuvo ms all de su capacidad de controlarlo, vale decir, que no pudo ajustar su conducta en
relacin a dicho entendimiento.

Por lo tanto debe entregar todos los documentos que acrediten que:
- Sabe que tiene una drogadiccin
- Ha buscado tratamiento
- Ha realizado todos los esfuerzos necesarios por tratar de mejorarse
- Esos esfuerzos no han dado resultado
Solamente ante este caso se considera que tiene una enfermedad en donde ha intentado todo lo posible, y que lo
sobrepas, y en ese sentido, se entiende que hay una cuota de responsabilidad que no dependi de la persona
misma y por lo tanto se podra disminuir la imputabilidad, considerarlo como un atenuante.

Retardos Mentales Leves o Inteligencia Limtrofe

P
a
g
e
8
9

En estos casos se considera que falla el primer criterio de imputabilidad, ya que el sujeto no es capaz de
comprender por completo la naturaleza y consecuencias de sus actos. El segundo criterio no se encuentra
alterado, solo que el sujeto adeca su conducta basndose en una comprensin incompleta del acto, resultando
en la conducta delictiva.
En el caso de trastornos de la personalidad, se considera lo contrario, ya que el sujeto no es capaz de adecuar su
conducta a pesar de entender su naturaleza y consecuencias, por lo que se puede considerar un atenuante en
caso de ser un trastorno severo (Ej: Una persona patolgicamente impulsiva que golpea a alguien en la calle sin
una razn evidente porque se sinti amenazado por sta).

Relacin entre Psicopatologa y Delito

Infanticidio (cuando una madre mata a su bebe en las primeras horas de vida) es el que tiene mayor correlacin
con psicopatologa. Se da casi invariablemente por una gravsima patologa mental, por lo tanto son inimputables.
Hurto. Se ha visto correlacin entre robo hormiga en tiendas y la depresin en mujeres. Este acto les genera una
sensacin de plenitud, al romper la monotona de sus sufridas vidas.
Ejemplos de imputabilidad e inimputabilidad:
- Can: mato a Abel por envidia, se considerara imputable.
- Josef Mengela: Nazi que mato a muchos judos en la 2 guerra mundial, se considera imputable.
- Osama bin Laden: se le considera imputable.
- Graham Young: enveneno a muchas personas, incluso cuando estaba en la crcel, se determino que
padeca de un cuadro psictico, por lo que se considera inimputable.
- Andrea Yates: madre que mato a sus 5 hijos, bajo los sntomas de una psicosis puerperal. Inimputable.
- Thed Kaczynski: Confecciono muchas cartas bombas, luego enloqueci y comenz a provocar mltiples
atentados con sus bombas en la va pblica. Se le considera inimputable
- Francisco Leyton: Empresario Chileno que mato a su socio y lo enterr en el patio de su casa. Imputable

Psiquiatra forense en derecho civil
En derecho civil se define el concepto de capacidad, que corresponde a la aptitud legal de las personas para el
disfrute y ejercicio de sus derechos civiles:
-Capacidad de goce: Corresponde a la capacidad inherente, abstracta y universal de los seres humanos de
adquirir deberes y derechos simplemente porque se dan en un contexto histrico y social determinado.
Inherente a todos los seres humanos independiente de su edad, sexo, clase social y raza, y consiste en la
capacidad de adquirir derechos y obligaciones. Por ejemplo, podemos decidir donde estudiar o vivir. No

P
a
g
e
9
0

se puede adquirir hasta que se adquiere la capacidad de ejercicio, que se adquiere con la mayora de
edad.
-Capacidad de ejercicio: Hace relacin a las aptitudes de la persona que le permiten realizar un acto civil
como casarse, comprar una propiedad, entre otras. Esta capacidad se altera con la edad y puede anularse
o restringirse por un proceso legal (Ej: interdiccin).

Interdiccin
Procedimiento legal mediante el cual se priva a un individuo de administrar sus bienes.
Para que proceda la interdiccin por causa psiquitrica deben darse cuatro requisitos:
- Se debe tratar de un adulto (tiene que haber adquirido la capacidad de ser autovalente)
- Que el adulto en cuestin sea un demente, lo que significa que padezca de una enfermedad mental tan
severa que lo prive de capacidad. Por ejemplo en bipolares o drogadictos.
- Carcter de demencia debe ser permanente.
- La enfermedad mental del afectado debe ser de tal magnitud que lo prive completamente de su
capacidad de ejercicio (en particular, de administrar sus recursos). En caso de jubilacin por causa
psiquitrica, se habla de un compromiso de 2/3 de la capacidad original. Es un juez quien determina
quin ser el tutor de los bienes de la persona en cuestin (sin embargo, este tutor no es responsable
legal de esta persona).

Prctica de la psiquiatra Forense
Hay algunas condiciones ticas fundamentales. Recin en Espaa, en Tokio en la dcada de los 90, la asociacin
americana psiquitrica y la OMS establecieron algunos criterios vlidos para el ejercicio de la psiquiatra en
general, con anotaciones para la psiquiatra forense.
Solo el ao 2005-2006, la academia americana de psiquiatra-ley elabor unas guas que definen el marco tico
del ejercicio de la Psiquiatra Forense (www.aapl.org), donde definen que ste gira en torno a 4 principios
fundamentales:
- Exmenes psiquitricos forenses deben ser objetivos e imparciales
- La confidencialidad por el forense debiese ser respetada en la medida de lo posible
- No hay ninguna entidad humana que sea 100% objetiva e imparcial (para un forense un crimen puede ser
mucho ms espantoso que lo que es para otro, por ejemplo). Por lo tanto, lo que ms valora esta
academia es lo que llaman el esfuerzo de honestidad, que es la bsqueda demostrable por parte del
forense de toda la evidencia disponible y que con su capacidad se pueda llegar a la conclusin ms
equilibrada y sustentable posible.

Resumen de lo hablado:
- Qu es y para qu sirve la Psiquiatra Forense
- Marco tico para funcionar
- Definiciones operacionales Bsicas
- En qu marcos de definiciones legales funciona la Psiquiatra Forense en Chile.




P
a
g
e
9
1

TOXICOLOGA
Dra. 2011-05-31
Cmo se define entonces la toxicologa, como tal, la ciencia que estudia los venenos, la ciencia que estudia las
sustancias qcas y los efectos y hay definiciones ms romanticas, que provienen del griego, va de amor yo no s
si podr dar eso, pero tiene que ver con las pociones mgicas y la alquimia de esa poca.
qu hace una determinada sustancia qca? Ahora nosotros siempre decimos las sustancias qcas y la limitamos
ese quehacer a un nmero de productos que estn en sntesis, pero hoy da vemos que la toxicologa como tal, no
slo aparta los efectos de los agentes qcos, osea a la molcula, sino tambin a los efectos fsicos de las sustancias
radioactivas. Y cuando uno quiere complejizar un poco ms all, dice tambin puedo agregar un biolgico que ha
sido modificado genticamente o en un laboratorio medio arcaico, pero con la capacidad de transformar el
biolgico en algo mucho ms patgeno, como por ejemplo el ntrax, hubo otras sustancias que si bien son
biolgicos, pueden tener un comportamiento ms all de lo esperado de la simple infeccin que nosotros
conocemos.
Entonces vamos viendo que es un campo ms amplio, entonces como es ms amplio, alguien dijo ya no hablemos
de las sustancias qcas, sino que hablemos de los materiales peligrosos, entonces ustedes lo van a encontrar bajo
todos estos nombres en algn momento dado.
Y porque materiales peligrosos, porque se consideraron las molculas ms complicadas, desde el punto de vista
que son radioactivas y tambin las molculas biolgicas ms complicadas, que tiene ciertos acomodos, que ya no
es una bacteria sola, en forma natural como nosotros la encontramos.
Otra cosa importante es sealar que la toxicologa es una ciencia que involucra mucho ms all de la relacin
mdico - paciente o la relacin mdico legal, estamos respondiendo a una causalidad especifica y para que yo
pueda responder, tengo que recordar mis conocimientos de qca bsica, de biologa, de farmacocintica, de
fisiologa, fisiopatologa, etc, por qu? Porque muchas veces las referencias que a mi me van a dar de un dato
toxicolgico es como la dosis letal 50 (DL 50) de sta molcula es de 5.000 mg / kg de peso y el de sta otra es
de 1.200 mg / kg de peso, son distintas, pero cul de las dos es ms peligrosa, cual de las dos es ms complicada,
qu creen ustedes? La que con menos cantidad me produce un efecto nocivo, entonces tenemos molculas que
las llamamos seguras que son todas las que estn sobre 5.000 10.000 mg/ kg de peso y tenemos molculas
muy complejas, que son por ejemplo el Sanid? Cuya DL50 es 0,01 mg/ kg de peso. Pero ese es el efecto muerte,
pero muchas veces no tenemos slo muertos en medicina legal, tambin tenemos lesiones corporales. Y cmo
puedo yo relacionar una lesin corporal con un determinado efecto, como creen que se obtienen todos esos
datos que se publican y que ustedes pueden acceder, de la DL50, neurotoxicidad, etc? De estudios en ratas, esa
miserable rata que veamos en segundo, esas son las que alimentan la informacin. Esto es super importante
porque acurdense que primero viene los estudios experimentales en ratas, despus en conejos si yo estoy
probando irritacin y despus viene la otra etapa, que es el estudio en voluntarios y despus de eso empieza a ser
aprobado para uso humano. Entonces la informacin que yo voy a encontrar va a ser referenciada a animales de
experimentacin, entonces yo tengo que tener claro que ese nmero que me estn diciendo no es una dosis letal
en humanos, qu importancia podr tener eso? Me servir para llegar a tribunales con ese dato, va a llegar un
abogado y me va a desacreditar porque va a decir que es un estudio en ratas. Podra yo extrapolar esos datos de
ratas a seres humanos? Que argumento le daran ustedes al juez?, piensen.
Pregunta del pblico: profe y los estudios son slo en ratas?, el animal ms sensible es la rata y por ah va la
respuesta. Porque cuando yo quiero hacer un estudio no elijo al ms resistente, porque con el ms resistente me
va a costar mucho interpretar los datos. Entonces siempre se elijen las ratas y los ratones para hacer todos los

P
a
g
e
9
2

estudios de sustancias qcas. Entonces ustedes se van a encontrar datos referenciados de animales y ste dato yo
lo puedo corregir, en el sentido de que puedo decir que ste dato tiene un factor de seguridad de tanto por,
cmo saco ste dato? Muy simple, 10 puntos porque esta sustancia es un estudio experimental y 10 puntos ms
por ser en animales experimentales, es decir animales ms sensibles y puedo sacar 10 puntos ms por ser un
frmaco por ejemplo, entonces yo ah tengo un factor de amplificacin automticamente por 1000. Entonces yo
digo esa DL50 que me estn dando, de 100 por ejemplo, voy extrapolando y voy diciendo yo tengo un margen de
seguridad hacia el ser humano y en esa lnea experimental yo puedo amplificar ese valor y llegar al margen de
seguridad real del ser humano. Por lo tanto si yo tengo una DL50 de 100 por 1000 me va a quedar una DL50 de
100.000 para el ser humano, entonces yo necesitara 100.000 mg/kg de peso para matar a un individuo, ese es el
margen de seguridad. Por cada punto de seguridad que uno tiene le asigna 10, sino es frmaco 10 puntos menos
(sea el factor de amplificacin sera 100 no 1000).
Se acuerdan de ese caso de unos colados de durazno en el verano que tenan playsing?, Para establecer otro
concepto que se llama la dosis diaria admisible (IDA) , sobre todo en alimentos, me permite a mi saber que ingerir
todos los das esa determina sustancia, garantizando que no me va a pasar nada, cmo garantizo yo que no me
va a pasar nada? Nuevamente me voy a mis ratas y les empiezo a dar una cantidad conocida y trabajo con 100
ratitas primero con sta dosis, despus 100 ratitas con sta otra dosis, dependiendo de lo que yo vaya a estudiar y
ese estudio en ratas es por dos aos, porque ya no buscamos toxicidad aguda sino, toxicidad crnica.
Tengo el concepto de efecto y eso significa que puedo hablar de niveles, puedo no tener ningn efecto y ese es
mi nivel de NOAEL y si subo un poquito tengo el LOAEL, el nivel mnimo de efecto y si sigo subiendo podra llegar
a al DL50, entonces son escalas de niveles. Todo esto me sirve para poder establecer si el lesionando que tengo al
frente estuvo sometido a que tipo de dosis agudas o crnicas.
Vamos a contextualizarnos en los temas polmicos que hemos tenido en el pas, veamos el tema de los colados,
para el colado, cul es la dosis que se elije para trabajar y modelar y poder extrapolar, se elije el nivel de piso del
NOAEL, sea yo le doy a mi rata durante dos aos una sustancia a travs del alimento y me preocupo de cuando
hago la autopsia de mis ratas, para lo cual necesito informacin histopatolgica, necesito un anatomopatologo,
que vea y me certifique si tengo dao gonadal, pulmonar, cardiaco, sea me voy por sistemas. Y si la rata no tiene
ningn efecto yo puedo decir que estoy en un nivel de seguridad que es el NOAEL, sea aqu no pasa nada para
estudios crnicos y ese dato es el que se fija como dato de seguridad para alimentos. Pero eso a su vez esta
amplificado nuevamente por 1000, porque yo tengo que establecer que el individuo consume ese alimento y lo va
a consumir toda su vida, desde edades pequeas hasta edades adultas. Por ejemplo la harina, la vit A, E tiene una
IDA y son muchos micronutrientes que entran dentro de este concepto, hay algunas sustancias que no son
micronutrientes y que son plaguicidas y que por lo tanto pueden venir como residuos en el alimento, tengo que
tener la informacin para poder establecer mi nivel de riesgo.
Entonces cada vez que yo tengo una lesin, tengo que preguntarme a que niveles de dosis llego ste individuo
para tener la lesin, voy a tener que buscar estudios que me permitan validar datos en animales , por ejemplo el
dao heptico por alcohol se presenta hasta en bajas concentraciones que seran LOAEL. Me servira por ejemplo
para demostrar que la nana le daba todos los das le daba a esta guagita una mamadera con vino y el juez va a
decir bueno pero todos tomamos una copita de vino, hay que dar vuelta ese argumento, si tengo un dato duro,
como son los de mis animales de experimentacin y que estn validados por estudios de peso, puedo decir que
se ha visto tal cosa.
Vamos a irnos a Puchuncavi, caso polmico que hay en Puchuncavi? A lo que Rulito dice: esta la refinera de
cobre de Ventanas y hay hartas ms. Cuando estoy analizando riesgo el medio ambiente es ms complejo para

P
a
g
e
9
3

establecer culpabilidades, es un sitio del suceso, pero es un sitio abierto. Hay metodologas que uno puede leer,
dicen criterios para evaluar el riesgo en medio ambiente son, 2 km de radio en suelo, agua y aire, porque eso ya
me cambia, la empresa que esta a mi lado no es la responsable sino que un sitio industrializado.
Segundo lugar a que se dedica, cual es su caracterizacin de riesgo, qu es lo que hace, que proceso industrial,
voy a tener que pedirle ayuda aun ingeniero. Por ejemplo yo puedo tener una fabrica de camisetas que puede ser
culpable porque tie las camisetas con una anilina que produces metahemoglobina, entonces ya me cambio, ya
dejo de ser una industria limpia y despus tengo que investigar en volmenes de carga de lo que vierten. Por lo
tanto se dice hay una zona industrializada que tendr que investigarse, no puedo decir someramente ese es el
culpable. Hay que analizar los fondos que significa meterse en las ciencias bsicas, entonces no voten los
cuadernos, todo sirve.
Por otro lado la toxicologa tiene ramas que son la analtica, la farmacolgica, la social, la relacionada con aspecto
de drogas, judicial, laboral, etc. Entonces tiene una integracin de ciencias que te obliga a estar permanentemente
revisando, leyendo.
Cuando entonces yo tengo que analizar y estudiar un caso forense, voy a tener que fijarme en muchos factores,
aparte de buscar mucha informacin. Lo primero que me voy a preguntar es cuales son los agentes involucrados,
para que se usan, cuales son las propiedades fsico qcas, cual es la va de ingreso o hubo una va de ingreso
modificada porque por ejemplo la otra vez nos llam a RITA chile ( una central de toxicologa) una seora en su
no s cuanto intento de suicidio porque nos e haba muerto, ayer se lo haba tomando, hoy se lo haba inyectado
y quera saber en cuanto rato ms se iba a morir. Los suicidas hacen intentos repetidos por distintas vas no
habituales , haciendo mezclas de sustancias. Nuevamente voy atener que ir a cachurear para ver si hay algn
estudio, recurriendo nuevamente a mis ratas.
Ustedes no se van a imaginar las cosas que la gente se inyecta, se inyectan de hecho, una de las cosas que hemos
visto es la convulsin del ciclo porque son neurotxicas, se han inyectado el Talio, raticidas, el barsol??? (para
limpiar el piso) endovenoso, las cosas ms increbles, no solo me lo tomo sino tambin me lo inyecto.
En segundo lugar, no slo considerar la va de ingreso sino tambin el animal dnde se han hecho los estudios,
esto es importante referenciar. Tambin es importante cual es la dosis utilizada, una dosis, dosis mltiple si la
dosis era capaz de matar o ni haba ningn problema. Pregunta del pblico: Es ms frecuente la va oral? R: S,
por lo general, pero cuando hay patologa psiquitrica puede ser por la va que se les ocurra, son muy rebuscados
como son ms impulsivos. Lo que ms vemos en la clnica son los que se toman el botiqun completo y esos son
los que llegan a la urgencia. Ahora el que llega realmente a medicina legal es porque se tom sobredosis
generalmente ah utilizan 1, usan por ejemplo pesticidas con LD 50 baja, los rganosfosforados son los reyes por
excelencia y no alcanzan a pasar por el servicio de urgencia, de ah a medicina legal inmediatamente, los cianuros
es bastante frecuente, la estricnina a pesar que se restringi su venta en ferreteras igual nosotros la encontramos
y lo otro son los pacientes que ingieren custicos pero que consultan en un centro asistencial, quedan
hospitalizados fcilmente un mes, dos meses fcil le hacen transplante y todo y al final igual fallecen por una
mediastinitis. Ese es como un poco los ms frecuentes.
La otra intoxicacin, es la intoxicacin por monxido de carbono, que es como propia y caracterstica de la poca
otoo-invierno y es ms bien el accidente y deberamos decir que esa es la realidad nuestra, ahora esto va a
depender de la zona geogrfica. En el norte por ejemplo, en la zona de todo lo que es el norte grande del pas
nosotros vemos en lo que son los valles, donde hay sectores de agricultura y hay una produccin especfica, por
ejemplo valle de azapa, valle de camarn? Ah nosotros tenemos de todas maneras plaguicidas. Ya despus en el

P
a
g
e
9
4

sur, lejos en las zonas autrales monxido de carbono por los sistemas de calefaccin que son a gas, ah tenemos
habitualmente intoxicaciones y explosiones porque ah tenemos derrepente problemas dobles.
Lo otro importante es la duracin de la exposicin, osea fue una vez o esta historia que les contaba de oiga
sabe que estoy reclamando porque no me funcion, ya se supone que yo me debera haber muerto y el tipo de
efecto osea cual es el efecto que determina, en el caso por ejemplo de los raticidas, los anticoagulantes cual va a
ser el efecto que yo voy a tener que visualizar es la hemorragia ya? Tuvo o no tuvo manifestaciones
hemorragiparas. Al cuanto tiempo de la ingestin lo tuvo, porque hay algunos que tienen un periodo de latencia
que va ms all del momento de la ingestin. En general las sustancias qumicas uno ve que dentro de las
primeras 4 horas nosotros tenemos para los medicamentos el inicio de los efectos, en general para los plaguicidas
dos horas, a las dos horas ya est montado el cuadro clnico, excepto para los raticidas anticoagulantes que son
silenciosos y sus efectos son a las 48-72 horas. Entonces que obviamente si hay un niito que se come el raticida y
los papas lo llevan al S.U y las pruebas de la coagulacin estn O.K pero a las 48 horas el niito sangr por todos
lados. Entonces la pregunta es estaba correcto lo que se hizo? primer da si, pero alguien debera haber dicho
mire los efectos no los vamos a ver el primer da sino que va a tener que evaluar a las 48 horas y por lo tanto de
alguna forma debe quedar vigilado observado. Entonces el tipo de efecto es tambin especfico. Aqu hay otro
factor tremendamente importante por qu razn? Ustedes se van a dar cuenta que dentro de los efectos no slo
estn los efectos de hepatotoxicidad de nefrotoxicidad, de neurotoxicidad, sino que hay un efecto que todo el
mundo cuando quiere causar escozor y publicidad dice: y adems es cancergeno. Todo es cancergeno.
Entonces cuidado, porque los grupos de ecologistas muchas veces y de hecho lean las pginas ecologistas, mejor
vyanse a pginas oficiales que tengan referencias de peso porque razn, porque si yo quiero saber si una
molcula es o no cancergena yo la busco en una lista que se llama lista de registro de la IARC Donde estn
registrados en un instituto que registra los cnceres en seres humanos y me va a decir: 1 es cancergeno. 2
Puede que sea cancergeno, 3 probablemente cancergeno o 4 poco probable cancergeno. Entonces si yo no
estoy familiarizado no voy a entender nada de que es esto de poco probable cancergeno, porque ninguno me
dice NO cancergeno sino poco probable, quizs sea tal ves sea, entonces yo digo como es sta cuestin? Eso no
es porque para nosotros en medicina tratamos de ser ms categricos. Qu significa?
Cancergeno en seres humanos (ej arsnico) Lista 1: osea no me cabe la menor duda.
Pero si yo busco Cadmio, est entre que entra o no a la lista 1, me queda en la lista 1b osea, lo ms probable es
que yo lo encuentre como sustancia probablemente cancergena en seres humanos, eso significa que no tengo
todos los elementos como para colgarle el rbol de pascua del cncer pero ya existen elementos que se estn
registrado que puede que a futuro yo lo tenga que subir a la lista 1A. Por qu me sirve esto? porque si yo tengo
un individuo con cncer que fue expuesto a Cadmio, yo puedo decir mire el producto est registrado en la lista
de cncer y el producto no est en la lista 1A pero est en la lista 1B, osea me da un peso y por eso puedo hacer
la relacin de causalidad, pero si el producto no lo encuentro ni en la A, ni el la lista 2, ni el la 3 ni el la 4 no le
puedo colgar ninguna probabilidad de cncer osea puedo ser tan categrico de decir la sustancia a la que fue
expuesto este individuo NO est registrada en la lista de cncer por lo tanto seor ste cncer que l esta
atribuyendo no est relacionado con la exposicin que el tuvo. Podemos ser as de categricos pero para eso
debemos presentar la documentacin con nuestros animalitos de experimentacin. Cuidado con los animalitos
eso si aqu en cncer porque hay una lista que la registra la EPA que es solamente para cncer de animales, osea,
si yo quiero trabajar con lista de cncer para seres humanos me tengo que ir a la IARC Si tengo una demanda
ambiental y tengo animales con cncer ah me puedo ir a la lista de la EPA.

P
a
g
e
9
5

Si yo quiero decir por ejemplo sustancia que es mutagnica dnde la voy a buscar? Tengo una lista que se llama
Lista de mutagnicos y de disrruptores endocrinos Aqu se junta una masa, por qu el disrruptor endocrino?
Porque puede que yo que ya soy vieja me ponga una sustancia y no me va a pasar nada porque me quedan
pocos aos de vida, pero si lo hace mi hija que tiene 18, ella est en una etapa de la vida que puede que si
induzca una mutacin y que cuando ella tenga a sus hijos sus hijos tengan alteraciones y eso se llama disrupcin
endocrina. Entonces se fijan que va a depender de quin sea el individuo tambin, osea tengo el agente, tengo
la dosis, tengo la via y me aparece otro factor que es el sujeto o a cual sujeto le llega la sustancia qumica.
Entonces va a depender tambin si es un adulto, si es un nio si es un individuo gordo o uno flaco, y esto ltimo
porque si yo tengo una molcula como la de un rganoclorado que tiene afinidad por la grasa y si yo tengo un
gordito las molculas se fijarn ms en ste y lo va a pasar psimo porque las probabilidades de dao por
rganoclorados sern mayor en l que en el flaquito. Eso habla de los factores individuales asociados.
Por otro lado vmonos a puchuncav de nuevo, es lo mismo que un nio sea expuesto a una sustancia
neurotxica como el Plomo que un individuo adulto? No porque el nio es un sistema inmaduro y su barrera
hematoenceflica es de poro ancho, pasa hasta pedro por su casa, acurdese de eso, como pasa cualquier cosa se
fija y hace sus efectos. Distinto es un nio de 16-17 aos que su barrera definitivamente se va cerrando y
comienza a funcionar como la de un adulto. Entonces tenemos que el efecto esta relacionado indirectamente con
las caractersticas del individuo.
Cules son los efectos que podemos ver en un individuo a groso modo?
Efecto agudo: Puede ser tan agudo que la persona muera. Eso significa que alcanzo la LD 50.
Efecto crnico: Porque le fueron dando el veneno de poquitito y tenemos caso, de un pololo que se peleo con la
polola que no hallo nada mejor que llevarle todos los das para abuenarse un yogurt de mora del ao de la pera
que venia con cereal asociado y l para no hacerse problema se lo coma, el problema es que como a los 15 hizo
un PCR y se le empez a caer el pelo y parlisis bulbar y resulta que el yogurt de mora lo que tena era Talio. Ella
le hechaba Talio al yogurt porque resulta que en esa poca el Talio vena cubierto con unos granitos de color
morado y como el yogurt tb era morado no se poda distinguir. Entonces tenemos exposicin crnica con efectos
sistmicos e irreversibles. La parlisis bulbar por Talio se demora como 3 meses en recuperarse, por lo tanto la
probabilidad de tener una complicacin de la Ventilacin Mecnica y el sujeto fallezca son grandsimas.
Tambin podemos tener Efectos agudos locales o sistmicos reversibles o irreversibles y as podemos jugar con
todas las probabilidades.
Caso concreto: si a mi me cae ac. Sulfrico de alta pureza en la mano lo ms probable es que me quede un hoyo y
yo me mire para el otro lado, ste es un ejemplo de accin local pero que pasa si en un accidente qumico con ac
Sulfrico el individuo respira vapores del cido que creen que vamos a tener esto produce alveolitis qca, una
quemadura de la via respiratoria alta y baja adems de la alveolitis, produce una rx exotrmica y el individuo se
seguira quemando y si es que sobrevive tendra un dao pulmonar por fibrosis. Entonces vimos que tenemos este
efecto por un lado y que nos permite clasificar tambin los efectos relacionados con la exposicin permitindome
clasificar las intoxicaciones segn en exposiciones agudas, crnicas o las agudas crnicas (antes llamadas
subagudas). Los lmites entre stas (cuando es aguda, cuando crnica?) estn establecidos por los efectos y el
tiempo en que se presentan, si yo tengo un efecto que se presenta dentro de los primeros 14 das yo lo atribuyo a
efectos agudos, si yo tengo una exposicin nica el da uno y los efectos yo los estoy visualizando a partir del da
15, con seguridad el da 60 y entre el da 90 yo puedo decir que estoy hablando de un efecto subagudo o agudo y
crnico y si yo tengo estudios que se presentan luego de los 365 das (porque el lmite de efecto agudo crnico
son 364 das) yo hablo de efectos de cronicidad. Para qu me servir esto en medicina legal? Para correlacionar el

P
a
g
e
9
6

momento de la exposicin con los efectos, para el Carcter mdico-legal (importante) a mi me permite en un
momento dado poder establecer y decir si, volvamos al caso del ac. Sulfrico, el individuo ahora est con la
alveolitis pero como vendrn los fibroblastos el pronstico mdico-legal de sta lesin ser grave, cuales serian
las graves-gravsimas? Las que producen incapacidad permanente, las que causan esterilidad y las que causan
locura, entonces podr un dao neurolgico por Plomo en un nio ser clasificado como grave-gravsima? Sii!
Porque me afectar el desarrollo cognitivo y yo le puedo asignar el mximo de los efectos. Podr ser la
Talidomida una grave-gravsima Tambin. Ejemplo de una mutagnica como los Talatos podr ocasionar una
lesin grave-gravsima? S porque afectar la capacidad de multiplicacin del individuo por ser un disrruptor
endocrino as como el Manganeso, el Manganeso en exposicin crnica produce lo que se conoce como un sd
de Parkinson, con todo los efectos neurolgicos, etc. Pero si es presentado en individuos expuestos y determina
efectos endocrnos tambin es considerado un disrruptor endocrino y ser clasificado como grave-gravsima.
Pregunta del pblico sobre la exposicin crnica. Resp: es aquella en donde hay exposicin diaria a pequeas
dosis por tiempos prolongados y despus de tanto tiempo te dao aparecen todo completo. El que sea agudo
implica que es una slo dosis y que veo sus efectos dentro de 14 das (se caracteriza por ser inicio brusco
llamativo, el individuo puede relacionar lo que consumi o le dieron). El subagudo los efectos se presentan entre
el da 15 al 364 y las otras son de cronicidad que se caracterizan todos los das a dosis bajitas en donde el
individuo tiene un curso ms larvado con curso en forma de camello a veces se siente mal, otra veces bien, puedo
encontrar hepatotoxicidad, neurotoxicidad. En todas las intoxicaciones pueden tener siempre todas las vas, la va
oral, inhalatoria y drmica en todo los estudios se hacen estas vas entonces siempre tendrn esta informacin y
tambin tendrn el estudio de contaminacin de alimentacin y ah podrn sacar la IDA que es la dosis diaria. La
IDA la vern en los generalmente en estudios crnicos.
Qu es la dosis? La dosis es una cantidad expresada siempre en unidad que es mg/kg de peso. Esto es muy
importante porque yo tengo que hacer las conversiones para expresar en mg/kg de peso que es la unidad
internacional.
La dosis corresponde a la concentracin, no en el alimento, sino dentro del organismo por lo tanto se expresa
como mg/kg por da de un contaminante X. Esto permite comparar con una unidad de medida validada.
La concentracin dentro del cuerpo no se calcula mediante regla de tres, es un mtodo ms complejo que utiliza
modelos que relacionan concentracin en sangre (nanogramos/ml) con los volmenes de distribucin. Esto
permite establecer incluso la CANTIDAD ADMINISTRADA (regresin). Para poder aplicar estos modelos es
necesario conocer el peso del sujeto, el volumen total de sangre que circula por su territorio vascular, su edad, el
gnero, etc.

Hay ciertas definiciones que es necesario conocer y entender bien, pues su mala aplicacin puede confundir al
tribunal:
Toma: NO SE ENTIENDE. Ver diapos.
Dosis: son los mg de una sustancia por kg de peso en UN DIA. Por eso es que se expresa como mg/kg/dia.
Cantidad: es la cantidad total ingerida. Por ej: paciente ingiere 5 mg de carbamazepina durante 15 das, momento
en el cual hace una torsin de puntas y fallece. Entonces Cul es la cantidad total del periodo? 15 das x 5mg.

Tipos de dosis
Para poder afirmar que la dosis de una sustancia no tiene efecto o era intil es necesario que ella este en el
NOAEL. No se busca la dosis sin efecto como tal, sino el NOAEL del producto, es decir, aquella que es inocua.

P
a
g
e
9
7

Hay NOAEL mnimo, medio y mximo, NOAEL para efectos hepticos, neurolgicos, etc. Ejemplo: dosis admisible
diaria en alimentos de alguna sustancia. Se amplifica por mil. Por ejemplo: si uno se come una manzana que tiene
una dosis de plaguicida de 0,5 y adems una ensalada de tomates que tiene 0,1 significa que no me morir
inmediatamente porque la amplificacin por mil da el margen de seguridad.
La dosis efectiva se aplica a FARMACOS junto con los trminos dosis toxica y dosis inocua.
NOAEL: nivel sin efecto adverso observado la profesora lo explica pero no se entiende bien a que refiere.
Complementar o si alguien lo entendi que lo aporte.
Estos conceptos fueron elaborados hace muy poco, por lo mismo los documentos no estn todos hechos en base
a ellos.
LOAEL: nivel de efecto adverso menor observado. Es el primer escaln en la toxicidad evidente. El medicamento
no esta matando, pero si genera dolor abdominal
FEL: nivel de efecto fetal.

Los estudios experimentales de los efectos de las sustancias pueden ser realizados en animales o plantas. Cuando
los datos se obtienen mediante bioensayos, aves, peces, plantas etc. no sirven para humanos, sino para una
modelacin de impacto ambiental (fitotoxicidad) de sustancias en dichos organismos.
Los datos hechos en mamferos se pueden extrapolar a seres humanos. El resto es para modelacin de
ecosistemas.
Por ejemplo, en el caso CELCO la Universidad de Chile determin las culpabilidades mediante modelaciones
correctamente hechas. La UACh, Conce y PUC la vendieron porque cruzaron datos .

Cuando se habla de concentracin no se refiere a un nivel sanguneo, sino a la concentracin de exposicin en el
medio. Por esto, se habla de cierta concentracin en aire, agua, suelo, etc.
Estos datos permiten calcular si estos niveles ambientales tendrn efectos en la salud de las personas, traduciendo
concentracin ambiental en dosis en sangre.
Se expresa mediante la formula:

mg de exposicin x kg x vol de distribucin de la sustancia x % de absorcin de la sustancia.

Cada compuesto tiene valores especficos. Si no se cuenta con el porcentaje de absorcin, se puede asumir el
valor mas critico que es 1. Esto significa que si se ingresan 100 ppm, stos se incorporaron completamente al
organismo. Esto implica suponer que la partcula es muy fina, atraviesa totalmente la va respiratoria, es absorbida
totalmente a nivel alveolar, etc.
(El arsnico tiene valor 0,9.) Con este clculo es posible hacer un pronstico, asociar con los resultados obtenidos
en el cadver y relacionarlos con la exposicin. Puede haber casos en que los valores obtenidos correspondan a
exposiciones menores, por lo tanto obliga a determinar otra fuente del compuesto que explica los niveles
encontrados.
No basta con entregar un resultado cualitativo (est /no est), es necesario entregar tambin uno cuantitativo.

En resumen, a travs de la medicin de concentraciones ambientales de un txico es posible modelar hasta llegar
establecer la dosis interna esperable para dicha exposicin y con ella los efectos probables en la salud.

P
a
g
e
9
8

Frente a un juez, en un caso de muerte infantil por intoxicacin por ejemplo, el caso debe ser presentado
detallando todo el proceso de ingesta, absorcin, traspaso de membranas, exponiendo los niveles y datos
empricos que los sustentan, su circulacin en sangre y relacin de dosisconcentracin, enfatizando en los
niveles de cardiotoxicidad que generan la arritmia y muerte del nio. No es llegar y decir tomo el frmaco y se
muri.

Estudios de paso de barrera placentaria.
Se observa el paso del mercurio hacia el feto a travs de la placenta. Y una foto de un nio hijo de una mujer que
se inyecto dos xxx de Hg durante el embarazo. No aborto, pero el nio naci con sndrome fetal alcohlico, con
dficit mental, patologa cardiaca y un fenotipo caracterstico que se encuentra tambin en intoxicacin plmbica
y otros metales pesados durante el embarazo:
Hipertelorismo
Dimorfismo facial: micrognatia
Puente nasal ancho
Labios delgados
Areolas mamarias separadas
CIA o CIV
Ectopia testicular

Entonces exposicin no significa intoxicacin. El sujeto debe llegar a establecer una dosis absorbida, ver el nivel
de efecto de esta dosis (NOAEL, LOAEL, dosis letal 50, etc.). Luego se debe ver si esas dosis son de dao heptico,
cardiaco, neurolgico, dermatolgico, etc.
Estos datos se obtienen de las ratas.
Consejo: visitar www.ritachile.cl ?...link de inters, se puede pedir clave, pk la info es classified (chemical weapons
y was). Ver link de inters, decimo o undecimo U de Sevilla, Dr. Repeto.

En un paciente intoxicado el mecanismo de muerte es definido como un cuadro fsico que se genera
fisiopatolgicamente debido a la incorporacin de una substancia txica, evaluando la evolucin del cuadro y la
accin del txico sobre diversos sistemas del individuo afectado.
La toxicologa forense es una ciencia que estudia, bsicamente los xenobiticos (sustancias qumicas y materiales
peligrosos), sus efectos sobre el ser humano y las modalidades mdico legales que en un momento dado
podemos tener. El fin de lo anterior es establecer la relacin causa-efecto para asesorar a la resolucin de los
procesos judiciales.
La toxicologa se encarga de analizar el cuadro clnico en relacin a los efectos provocados en el individuo siendo
una forma de estudiarlo solicitando niveles plasmticos de la sustancia sospechosa. Todas nuestras hiptesis
diagnsticas deben ser fundamentadas y respaldadas para tener una buena garanta de nuestra relacin de
causalidad y efecto producido.
Consideraciones especficas de la trazabilidad
La trazabilidad es la propiedad del resultado de una medida o valor donde este pueda estar relacionado con
referencias especificadas, usualmente estndares nacionales o internacionales. En medicina legal esta considera:
a) Muestreo
b) Cadena de custodia

P
a
g
e
9
9

c) Ingreso de Muestras
d) Calidad de la Muestra
e) Cdigo de Muestra
f) Plan de estudio
g) Mtodo Analtico
h) Interferencias
i) Anlisis de resultados y conclusiones
Los instrumentos que se utilizan en la investigacin toxicolgica van a depender de:
-las caractersticas del agente,
-qu es lo que estamos analizando (factores dependientes del husped),
-relacin dosis respuesta,
-tipo de evaluacin de riesgos,
-factores ambientales e
-identificacin analticas.
Entre los desafos actuales que debe enfrentar la toxicologa est:
1) Fallecido por sospecha de envenenamiento (el estudio mdico legal es obligatorio dictado por el cdigo
de procedimiento penal)
2) Lesiones corporales que se dan en sujetos de mayor vulnerabilidad por ejemplo el maltrato infantil. el
maltrato infantil en relacin a sustancias qumicas o medicamentosas se clasifica en maltrato por omisin
(no administro medicamente clnicamente indicado como antiepilptico por ejemplo) y maltrato por
sobredosis (dar bensodiazepinas con el fin de sedar). Una forma de maltrato infantil que se ve
habitualmente es en la que los padres provocan dao (por frmacos u otros) a los hijos simulando
enfermedad, y con posterioridad demostrar preocupacin y ayuda en la determinacin de la etiologa
del padecimiento del nio. Han existido casos de maltrato infantil en la que no se ha hecho un examen
toxicolgico habitual (cromatografa por HTLC), realizndose cromatografa en capa fina que se informa
en cruces, no en cantidad la que no tiene ninguna validez del punto de vista jurdico.
3) Lesiones corporales en el mbito laboral, las demandas de este tipo han ido en aumento. El mdico debe
certificar lesiones atribuidas a empleo del paciente, educamos al paciente para que denuncie, de esta
forma se inicie peritaje que confirme lo anterior y extender una licencia en que se esplique que la lesin
se debe a que el empleador no proporciona los sistemas de proteccin adecuados.
4) Demanda de lesiones corporales en el mbito de contaminantes ambientales.
5) Demanda por dao emergente secundario a accidentes tecnolgicos, es decir hay un accidente y todos
los individuos expuestos se consideran daados. Por ejemplo en el ao 1995 hubo un accidente qumico
en el puerto de San Antonio donde se quem un banco con su container, y las personas que circundaban
el sector establecieron una demanda pues reclamaban que haban presentado cncer, tumoraciones y
esterilidad posterior a la exposicin. Mediante el peritaje posterior se estableci cules eran lesiones
corporales compatibles con el accidente qumico.
6) Efectos a bajas dosis y tiempo prolongado, que va muy de la mano con contaminantes ambientales.
7) Demandas por drogas de abuso. Por ejemplo encuentran a individuo consumiendo en la calle con
sospecha de microtrfico, entonces se ha de descartar en el peritaje si es consumidor espordico o
drogadicto para su condena. Tambin se emplea en caso de descalificar competencia de uno de los
padres en juicio de tutela de hijos.

P
a
g
e
1
0
0

8) Bioterrorismo

Dentro de las causas de intoxicacin se van agregando en forma progresiva nuevas sustancias qumicas. En nios
los riesgos son pinturas, barnices, plaguicidas, gases, productos domsticos juguetes y tiles. En el caso de los
adultos se mantiene el mismo riesgo de antao que son los medicamentos y la exposicin ambiental, tanto en
trabajadores como individuos que est cerca de ambientes peligrosos.
La toxicologa forense apoya el establecimiento de la relacin causa-efecto entre la exposicin a un medicamento
o a una sustancia qumica y los efectos txicos o mortales que pueda causar esa exposicin, estableciendo la
modalidad mdico legal (intencionalidad, accin de terceros, autoinferidas, fortuita, negligencia, impericia, etc)
para que el juez en un momento dado determine si efectivamente el caso corresponde a la certificacin mdico
legal que sea realizado.
El cdigo penal art 130 establece la OBLIGATORIEDAD de la autopsia mdico lega cuando se SOSPECHA
ENVENENAMIENTO siendo llevada a cabo la pericia por quien el juez estime conveniente (incluso un mdico
general de zona).
La asfixia, provocada por una intoxicacin, es un comn tanatolgico compartido por electrocuciones, asfixias
mecnicas y congelamiento. Se evala por signos internos y externos como equimosis de piel y serosas, livideces
violceas intensas, rigidez cadavrica intensa, edema cerebral con enclavamiento (visto a la anatoma patolgica
como herniacin completa del tronco enceflico al canal medular). Las alteraciones microscpicas nos llevan a
confirmar nuestros hallazgos anatmicos, por ejemplo la clula muere por hipoxia. El anlisis fisiopatolgico nos
va a llevar a la comprensin de la muerte por asfixia que se provoca por falla cardiorrespiratoria.

Estudios Histopatolgicos
En el estado asfctico por txicos se debe:
-Tomar muestras para anlisis toxicolgico.
-NO aadir preservantes a la muestra.
-Utilizacin de frascos estriles, boca ancha, medios y sellados.
-Obtener muestra de sangre, vsceras, orina y contenido gstrico.

Hay que recordar que las metodologas analticas de categora A (espectroscopa infrarroja, espectrometra de
masa, espectroscopa de Raman, polarografa, espectroscopa en RNM, absorcin atmica acoplado a plasma) las
imprescindibles y pruebas fehacientes de txico en organismo al momento del juicio. La ya nombrado
cromatografa en capa fina es de categora B y NO sirve como prueba toxicolgica de envenenamiento.

El diagnstico de intoxicacin del punto de vista mdico legal tiene que estar conformado por:
1.- Antecedentes Clnicos (tratamiento previo y otras patologas)
2.- Cuadro clnico compatible (evolucin insidiosa, brusca, de rpido compromiso multisistmico) 3.- Laboratorio
Cllnico, estudios radiolgicos y funcionales.
4.- Laboratorio Toxicolgico (lo ms importante) cuyo resultado tendremos que correlacionar al cuadro clnico. En
el laboratorio toxicolgico podemos determinar adems del principio activo, la formulacin del txico, colorantes
asociados, solvente utilizado e incluso determinar el laboratorio de procedencia (en caso de que sea un frmaco)

P
a
g
e
1
0
1

5.- Los estudios anatomopatolgicos apoyan la lesin compatible con lo que se describe en los puntos anteriores,
caracterizando la lesin vital, eventualmente diagnstico de sustancia con dao en DNA buscando a la
microscopa efectos en mitocondrias o linfocitos.

Tambin sealamos cules son las causas de muerte, pero una de las ms importantes son;
- Los fenmenos de neurotoxicidad aguda por depresin del SNC asociado a falla cardiorespiratoria.
- Hepatotoxicidad .
Otro elemento a recordar son las lesiones o intoxicaciones por sustancias qumicas que debemos considerar como
graves-gravsimas. Cualquier sustancia qumica que eventualmente determine disfuncin? endocrina
expresada en esterilidad (pues la legislacin no contempla el trmino cientfico (que no se escucha en el audio)). O
una sustancia que determine locura o demencia (neurotxicos que producen dao irreversible, por ej metales
pesados como plomo, mercurio).
Lo importante es que hay que relacionar lo morfolgico con lo funcional en toxicologa. Por ejemplo corte de
cerebro, saber cules son las vas aferentes, eferentes, interconexiones a nivel de cerebelo, y de bulbo-
protuberancia, y sus centros vasomotores, respiratorio y cardiorespiratorio. Si se comprimen estos centros
bruscamente el individuo muere por Sd. Asfxico.
En individuo vivo se miden niveles de sustancias habitualmente en sangre y orina. En cadveres se puede medir en
muchas partes; sangre, orina, tejidos, etc. dando una sumatoria llamada dosis de exposicin, que si se conoce
el volumen de distribucin, peso del individuo y cantidades medidas, se puede decir exactamente la
cantidad a la que se expuso (consumo, aspiracin, etc.)
Intoxicacin por Alcohol Etlico (o alcohol potable, etil alcohol y etanol que son sinnimos):
En laboratorio etanol
Jerga comn alcohol a secas
El alcohol tiene un uso ampliamente difundido ya sea socialmente como bebida apta para consumo, preparados
farmacuticos, producto de laboratorio, etc. Es un alcohol primario, lquido, incoloro y muy voltil.
Es soluble en agua y en solvente, esto implica que es hidrosoluble por una parte y liposoluble por otra,
encontrndose (en muestra de cadver) en orina, cerebro, suprarrenales, hgado, etc. Es decir tiene un amplio
volumen de distribucin. Pero OJO!!! Muchas veces no es fcilmente identificable en todos los tejidos, hay unos
ms blancos que otros, por lo que es preferible tomar muestras de ms que de menos para identificarlo.
Se absorbe MUY RPIDO, el 25% de lo ingerido se absorbe tal cual desde estmago, el resto lo hace en intestino
delgado donde se produce la mayor absorcin de ste. Si un individuo ingiere una unidad x a la hora se ha
absorbido el 100% de la dosis. La alimentacin lo nico que hace es retrasar la absorcin (por ej 2 hrs en vez de
1), pero no el nivel que se absorbe, pues sigue siendo el 100%. Adems atraviesa la barrera hematoenceflica y la
placenta.
El acetaldehdo es responsable de la cefalea posterior, se genera a nivel heptico (va principal de eliminacin del
alcohol) y se elimina por va respiratoria inalterado, el sudor y la orina. Slo un 10% de eliminacin es por va
respiratoria y es la que justamente se utiliza en el control por carabineros. En la boquilla hay dicromato de
potasio que es el reactivo que cambia de color (antiguamente usado en la titulacin de alcoholemias del mdico
legal) al soplar un individuo que ha consumido OH. Es importante sealar que nuestra legislacin seala que el
individuo que se niega a hacer la alcoholemia se presume culpable, por lo tanto no oponer resistencia pues es un
prueba legal ante el tribunal.

P
a
g
e
1
0
2

Si estoy seguro que no tom y la mquina vira se puede solicitar que carabineros te lleve a SU para hacerse la
alcoholemia a la antigua y verificar la realidad pues podra estar descalibrada la mquina.
Los alcoholes con mezcla de OH metlico y etlico, sobre todo los destilados, tequila (am!), vodka, etc (casi todos
tienen metlico sea de la marca y precio que sea) al tener mayor % de etlico este cura del metlico, el tema est
en el %, a peor calidad tiene mayor % de OH metlico. Todos los OH tiene efecto de neurotoxicidad y a dosis altas
(sobre 2 gr) hay alteraciones progresivas del SNC y aparecen fenmenos de acidosis e hipoglicemia.
Orientacin diagnstica; por olor del paciente. Clasificarlo en bebedor ocasional o crnico, pues habr diferente
respuesta del hgado en la metabolizacin. Los signos neurolgicos varan progresivamente desde ataxia,
incoordinacin, desequilibrio, CC, y lo ms grave es la hipotermia y la acidosis metablica.
Los anlisis que se piden en clnica, nivel de OH etlico en orina, sangre, contenido gstrico, en casos de
accidentes de trnsito, rias (violencia de por medio) la alcoholemia en este caso tiene carcter mdico legal.

RECORDAR QUE:
0,9 o menor BAJO LOS EFECTOS DEL OH, es decir una FALTA
1 o mayor EBRIEDAD, es decir DELITO
Los sntomas de intoxicacin aguda tienen buena correlacin con los niveles de OH.
Por ej:
- En Intoxicacin Leve (Alcoholemia entre 0.5 a 1.5 gr/L): se observa desinhibicin, dicharachero,
incoordinacin, respuesta de acomodacin del cristalino enlentecida, se encandila fcilmente, discreta
hiporreflexia.
- Intoxicacin Moderada (Alcoholemia entre 1,5 y 3 gr/L): aumenta incoordinacin muscular, no camina
solo fcilmente, hipotona, disminucin de reflejos, hipotensin arterial, hipotermia (el borrachito botado
en la calle).
- Intoxicacin Grave (Alcoholemia de 3 a 5 gr/L): visin borrosa, prximo al coma, hipoglicemia,
hipotermia (como elemento importante), Babinski bilateral, otros elementos ms groseros como la
acidosis metablica (pero que no es tan terrible como la del OH metlico).
- Intoxicacin Severa (Alcoholemia severa >5gr/L): inconsciencia, depresin respiratoria, falla
cardiovascular, arreflexia.
Exmenes que se piden habitualmente:
SANGRE:
- Gases arteriales
- Electrolitos
- Transaminasas y Protrombina
- Glicemia
- NU
- Amilasemia
- Niveles de etanol en sangre.
ORINA
- Orina completa
ECG
- Posibles arritmias


P
a
g
e
1
0
3

NO OLVIDAR:
Vigilar arritmias y aspiraciones.
Generalmente mueren (en intoxicaciones >3,5 gr) por aspiracin de vmito con obstruccin de va
respiratoria, otra causa es por acidosis metablica asociada a hipotermia e hipoglicemia.
Considerar que estas sustancias OH, antidepresivos, generan secrecin inadecuada de ADH (en otros
casos, segn niveles de OH produce lo contrario).
Hospitalizar al paciente para tratamiento.
Contraindicacin: Depresores del Sistema Respiratorio. NO usarlos en estos pacientes!
TRATAMIENTO :
Ante una ingestin reciente aspirar contenido gstrico y dar carbn activo, con proteccin de va
respiratoria.
Luego realice diuresis forzada alcalina usando bicarbonato de sodio.
Tiamina 4 ampollas va IM
Mantener la temperatura corporal.
En caso de hipoglicemia administrar glucosa 30% en dosis de 40 a 80 ml en bolo IV, continuar con
Solucin glucosada al 10% con electrolitos en solucin isotnica.
Vitamina C para prevenir dao heptico, va oral 1 gr 3 veces al dia.
Controlar posible deshidratacin, prdida de electrolitos y corregir los trastornos cido-base.

OTROS ALCOHOLES
Metanol (Pjaro Verde, Alcohol de madera, carbinol, espritu de madera, alcohol metlico, metil alcohol)
Caractersticas:
No es un alcohol de uso en medicina ni como bebida, se usa como solvente de barnices, pinturas y colorantes.
Adems como desengrasante y combustible de motores, en una serie de procesos industriales y en el laboratorio.
Antiguamente usado como alcohol de quemar.
En todo muy parecido al etanol .Es un lquido incoloro, voltil, inflamable, de olor suave; muy soluble en agua y en
la mayora de los solventes orgnicos; se absorbe rpidamente por va oral, en forma parcial por inhalacin y va
drmica. Se distribuye en la parte acuosa de los tejidos, concentrndose principalmente en el humor acuoso,
vtreo y SNC.
Este alcohol se biotransforma en el hgado y en otros tejidos (retina) por oxidacin, formando formaldehido y
acido frmico. Se excreta por la orina y por el aire espirado.
Es un neurotxico, que puede causar lesin permanente del nervio ptico y SNC, se concentra en el humor vtreo
(por su afinidad por el agua) y genera toda una desproteinizacin, produciendo ceguera como uno de los
elementos ms importantes.
Orientacin Diagnstica:
Antecedentes de ingestin del producto, aliento etlico, signos y sntomas muy parecidos a la borrachera etlica,
pero la diferencia caracterstica es que va empeorando en lugar de mejorar. Elementos importantes, son la
aparicin de acidosis metabolica franca (Ph: 6,9 fcilmente), individuos graves; tambin que despus 48- 72
horas puede haber compromiso de conciencia (signos neurolgicos), y aparecer los primeros elementos de
compromiso del humor acuoso y del humor vtreo (compromiso oftalmolgico).
Sntomas de la intoxicacin aguda: nuseas, vmitos, dolor abdominal.

P
a
g
e
1
0
4

Sntomas y signos neurolgicos: Cefalea, vrtigo, insomnio. Dolor, parestesias y enfriamiento de manos y
antebrazos. Compromiso de Conciencia y convulsiones
Sntomas oftalmolgicos: Despus de 2 6 das se observa alteraciones en la visin, midriasis, edema de retina y
ceguera.
Sntomas metablicos: Acidosis metablica Severa
Sntomas digestivos: Pancreatitis hemorrgica tarda
Anlisis Toxicolgico:
Metanol y sus metabolitos en contenido gstrico, en sangre y/o en orina
Exmenes de Laboratorio:
Sangre: Gases arteriales, Transaminasas, Amilasemia, Niveles de etanol y metanol.
Orina: Orina completa
Los parmetros de control son los mismos que los usados para el etanol, pero toma mucha importancia la
amilasemia (dao pancretico), otros importantes para establecer la potencial recuperabilidad del compromiso
orgnico: Control fondo de ojo seriado, TAC Cerebral, EEG y Spect Cerebral.
Trtamiento:
En caso de ingestin, aspiracin gstrica y luego lavado gstrico con volumen controlado
Diuresis forzada alcalina:
Solucin glucosada al 10%
1000 ml
2g NaCl
2g KCl
Bicarbonato de Sodio 2/3 molar, 50ml
Volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente
En casos graves realice hemodilisis o exanguneo transfusin
Tiamina 4 ampollas va IM
Piridoxina 50 mg 4 veces al da IM
Administrar alcohol etlico diludo como interferente metablico
Para revertir el cuadro, es importante administrar alcohol etlico. La etil- terapia puede ser tanto parenteral como
va oral (si no se dispone de etanol inyectable) utilizando en ste ltimo caso, pisco de 40, whisky o aguardiente.
En ambos caso se administra una dosis de carga y se contina con dosis de mantencin. Administrar por 4 das,
monitorizar con niveles sanguneos de alcohol metlico y etlico, manteniendo alcoholemia de alcohol etlico en
0,5 g/L
Para tratar los sntomas es muy importante manejar la acidosis metablica con aporte de soluciones
alcalinizantes que adems favorecen la excrecin urinaria de metanol
Controlar posible depresin respiratoria
Controlar posible dao pancretico y heptico
Controlar posible dao neurolgico y oftalmolgico
Tanto en las intoxicaciones etlicas y metlicas el uso de catecolaminas (epinefrina), esta contraidicado, ya que
presentan una hiperrespuesta y pueden generar arritmias con mucha facilidad.




P
a
g
e
1
0
5

Glicoles
Presente en los perfumes, cremas, maquillajes, etc. Los grandes intoxicados por este tipo de alcohol son los nios
pequeos que ingieren estas sustancias, tambin individuos que ingieren el liquido anticongelante de los
radiadores.
Metabolizado a nivel heptico y renal genera Oxalato (complejador de Ca+2 a nivel sanguneo, heptico, renal,
muscular, etc)
El cuadro clnico se asemeja a la intoxicacin por Metanol. Tambin produce una acidosis metablica severa, pero
adems genera hipocalcemia grave y depsitos de oxalato de calcio en el rion.
El tratamiento es igual al indicado para la intoxicacin por metanol (etanol)
Exmenes de laboratorio: deben medirse los ELP, la calcemia y el tiempo de coagulacin; exmenes de orina para
controlar funcin renal y evaluar la presencia de cristales de oxalato; control con Electrocardiograma.

Polietinelglicol Propilenglicol
Tambin pueden estar presentes en cremas y vaselinas
El polietinelglicol no se absorbe por va oral y no es metabolizado, se usa en la preparacin del colon; el
propilenglicol, presente en cosmticos,si se absorbe rpidamente por va oral y se metaboliza en acido lctico,
actico y pirvico; y a propionaldehdo, produciendo acidosis metablica al igual que en la intoxocacin por
metanol.
Cuadro resumen
Alcohol Olor Acidosis
Metablica
Cristaluria Cambios
Visuales
Etanol
Metanol
A.Proplico
Etinelglicol
+
+/-
-
-
+
++
-
+
-
-
-
+
-
+
-
-

Otras causas de intoxicaciones
Estadstica por tipo de agente txico Consultas RITACHILE
Psicofrmacos
BDZ
Antidepresivos
Neurolpticos
Anticonvulsivantes
23,4%
8,1%
5,6%
4,1%
3,5%
AINEs 16,3%
Descongestionantes/Antihistamnicos 7,6%
Opiceos 4,1%
Anticolinrgicos 3,6%
Los principales frmacos que comnmente producen intoxicaciones, son los Psicofrmacos, seguidos por los
AINEs. Importante descenso han tenido las BDZ desde que se exigiera la receta retenida para su compra.




P
a
g
e
1
0
6

Clasificacin de los Psicofrmacos
1.- Psicofrmacos en sentido amplio
2.- Psicofrmacos propiamente tales
Antipiscticos
Antidepresivos
Ansiolticos
Estabilizadores del nimo
3.- Psicodislpticos o Psicticomimticos

Clasificacin de los antipsicticos
CONVENCIONALES
1. Fenotiacinas Aliftica Clorpromazina Largactil
Piperidnicas Tioridazina Meleril
Piperaznicas Flufenazina Modecate(decanoato)
2. Butirofenonas Haloperidol Haldol
3. Tioxantenos Flupentixol
Zuclopentixol
4. Benzamidas Sulpiride Sulpilan, Ekulid
5. Difenilbutilpiperidinas Pimozida Orap

ATIPICOS
1. Benzisoxasoles Olanzapina Zyprexa
Risperidona Risperdal
2. Dibenzodiacepinas Clozapina Leponex
3. Otros Amisulprida Socian*
Ziprazidona Zeldox
Quetiapina Quetidin Seroquel
Usos de los Antipsicticos
- Esquizofrenia
- Trastornos delirantes
- Trastornos del nimo
- Psicosis Breves (reactivas)
- Psicosis orgnicas
- Trastornos Ansiosos
- Trastornos de Personalidad
- Trastornos neurolgicos (Tics, Gilles de la Tourette)
- Agitacin psicomotora




P
a
g
e
1
0
7

Caractersticas de algunos Neurolpticos ms utilizados y efectos en sobredosis
CPZ Tioridazina Flufenacina Haloperidol
Poder antipsictico ++ ++ ++++ ++++
Sedacin +++ ++ +/- +/-
Efecto anticolinrgico +++ ++ - -
Sintomas Extrapiramidales ++ + +++ +++
Convulsiones + + - -
Arritmognico ++ ++ + ++
Efectos dermatolgicos ++ +/- - -

Antipsicticos Atpicos
Frmacos de diferente origen que se definen como atpicos por:
Presentar menor o ningn efecto extrapiramidal
Tener un mecanismo de accin diferente al bloqueo de receptorespostsinpticos dopaminrgicos D2
Accin importante sobre los sntomas negativos de la Esquizofrenia

Caractersticas de algunos Neurolpticos Atpicos
Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina
Poder antipsictico +++++ ++++ +++ +++
Sedacin +++ + ++ +
Efecto anticolinrgico +++ - + +
Sintomas Extrapiramidales - + - -
Hipotensin + + - +
Efectos Cardiacos +++ +/- +/- ++

Los mecanismos por los cuales muchos de los pacientes intoxicados fallecen pueden ser:
Depresin global del SNC (control respiratorio en tronco cerebral)
SIADH ( trastornos de natremia y osmolaridad plasmtica)
Arritmias (torsin de puntas)
La sedacin muy importante puede producir neumopata aspirativa cuando estos pacientes vomitan.

Antidepresivos (algunos ejemplos nombrados)
Tricclicos: Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina, etc.
Tetracclicos: Maprotilina
ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram
IMAO: Moclobemida

Usos de los antidepresivos
- Depresin Mayor
- Otros trastornos depresivos
- Trastorno de Pnico

P
a
g
e
1
0
8

- Trastorno Obsesivo compulsivo
- Trastorno de Ansiedad generalizado
- Dficit atencional
- Dolor Crnico
- Enuresis
- Trastornos del sueo

Estabilizadores del Animo
Grupo de frmacos que en forma emprica se han utilizado para regular el nimo en los trastorno del nimo
bipolar. Su origen es diverso y su uso primario es otro: tratamiento para pacientes cardacos, anticonvulsivantes,
ansiolticos.

Estabilizadores Utilizados y sus RAM
Carbonato de Litio, intoxicacin aguda y crnica (renal)
Carbamazepina, Somnolencia, Ataxia, Agranulocitosis
Acido Valproico, Dao Heptico
Lamotrigina, Reacciones alrgicas cutneas
Clonazepam, Somnolencia, ataxia
Barbitricos:
Son cidos dbiles al igual que Aspirina. Su degradacin es heptica y derivacin renal.
Los barbitricos de accin lenta se eliminan por va renal y los de accin corta se degradan a nivel heptico.
Actan principalmente sobre la corteza y tambin hay conexiones a bulbo y protuberancia, por lo que cualquier
exceso va a depresin del SNC global asociado a fallas sistema vasomotor y sistema cardiorespiratorio.
Los barbitricos actan determinando Depresin de la formacin reticular, ocasionando:
- Trastorno de respiracin superficial y lenta
- Depresin del centro vasomotor: depresin circulatoria y colapso cardiovascular
- Depresin de la funcin por accin antidiurtica central de los barbitricos.
- Compromiso del SNC global desde hipnosis superficial a coma y muerte. Miosis
Tratamiento Intoxicacin por barbitricos:
Aspirado gstrico
Carbn activado
Purgante salino.
Diuresis osmtica alcalina (con Bicarbonato de Na. 2/3 M=5 mEq/kg/da).
* Dg diferencial y potenciales asociaciones con barbitricos: van potenciando
Otros depresores del sistema nervioso
Relajantes musculares
Derivados de Morfina
Alcohol en altas dosis
Monxido de Carbono
Piretrinas
Otros Neurotxicos


P
a
g
e
1
0
9

TRANQUILIZANTES MENORES
BENZODIAZEPINAS
Se ocupan como Tranquilizantes menores (ansiolticos). Ocupan receptor Gaba.
Mecanismos de accin:
El GABA es un inhibidor por lo que incrementa el flujo de Cl al interior de la clula
La ansiedad se produce por un dficit de gaba, predominando los factores excitatorios
El dficit de Gaba puede compensarse mediante la activacin de los receptores de BDZ o potenciando el
Gaba, lo que ocasiona la entrada de Cloro , equilibrando los factores excitatorios.
Se ven neuronas gabargicas en la zona anterior y en la zona del cerebelo. No tienen el bulbo y protuberancia
por lo q el riesgo de falla cardiorespiratoria con BDZ pura es bajsima, por lo que la mortalidad se da por
aspiracin de vmitos, otros fenmenos, pero no por intoxicacin.
Sntomas: Estos se ven rara vez. Ocurren en altas dosis ya sean de BDZ de larga y corta accin, pues en
sobredosis las vidas medias que estn descritas para situaciones teraputicas se alargan.
Neurolgicos: (depresin del SNC) Sobresedacin, ataxia leve, hipnosis, disartria, somnolencia, sueo,
Relajacin muscular.
Cambios respiratorios.
Alteraciones de PA: (Hipotensin ocasional), sobre todo en caso de ingestin de otros depresores.
Erupciones cutneas.
Se presentan casos de mayor sensibilidad en:
- Casos de sinergismo con: Alcohol, fenotiazinas, barbitricos
- En personas de edad avanzada.
Intoxicacin crnica: No se describe. Excepto casos aislados de alergia e idiosincresia (agranulocitosis).
Tratamiento:
Eliminar para no absorbida: Aspiracin y lavado gstrico, absorbente y laxante.
Carbn Activo en dosis repetidas.
Antdoto si es necesario.

PARACETAMOL (AINES)
Difcil de sospechar, especialmente por accidentes con los nios y autoagresin.
Tiene dos vas de metabolizacin:
1) 1 va de la conjugacin heptica, cuyos metabolitos son atxicos.
2) 2 va del citocromo - oxidasa p-450 es hepatotxico. Slo se activa cuando hay paracetamol en grandes
dosis, pues la produccin de metabolitos intermedios nocivos excede la capacidad del glutatin y
determina la unin con macro molculas, responsables del dao heptico (lisis celular).
Mecanismos de muerte: Insuficiencia heptica progresiva que lleva a encefalopata, acidosis y eso a la falla
cardiorespiratoria.
Tratamiento:
Aspiracin gstrica
Carbn activo
N Acetil cistena VO. No darlo junto a carbn activo.
Ranitidina
INTOXICACIN SALICLICA:

P
a
g
e
1
1
0

Mecanismo de accin:
Estimulacin del centro respiratorio: disminucin de la PCO2, determinando una Alcalosis respiratoria
Bloqueo del ciclo de krebs: disminucin de la produccin de ATP. Hipertermia por desacoplacin de la
fosforilacin oxidativa
Bloqueo de la sntesis de vitamina K : Disminucin de la protrombina
Hepatotxico
Nefrotxico: aumento de la excrecin renal de bicarbonato. Adems, Aciduria orgnica con aumento de la
salida de solutos y aumento de la prdida de agua
Por lo tanto, se produce una acidosis metablica enorme, adems de alcalosis respiratoria.
Sntomas
Neurolgicos: compromiso de conciencia, excitacin psicomotora, convulsiones, fiebre, polipnea, alcaosis
respiratoria. Adems hay gran edema cerebral
Metablicos: acidosis metabolica, deshidratacin, hiper o hipoglicemias
Hemorragparos: purpuras, hematomas
Respiratorios: polipnea, obstruccin bronquial
Cardiovasculares: shock
Mecanismo de Muerte: Falla multiorgnica lo que finalmente lleva al PCR.

INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO.
- Legales: Medicamentos, OH y tabaco
- Ilegales:
a) Marihuana: No se asocia a mortalidad, pero si se ha visto una asociacin con la fibrosis pulmonar por consumo
crnico.
b) Cocana y anfetaminas: factores asociados con aumento de secrecin de catecolaminas endgenas, la
disminucin de la recaptacin de stas, lo que lleva a un aumento de la resistencia vascular (incluyendo las
coronarias) habiendo asociacin con IAM, HTA y hemorragias intracraneanas. En el xtasis tambin se ve esto.
Los principales efectos de las drogas de abuso son en el SNC (diversos segn la droga). Tambin se ven
sndromes de deprivacin (algunos graves que pueden llevar a crisis convulsivas, coma y muerte).
Mecanismo de muerte: IAM, hemorragia intracraneana o crisis convulsivas.

SOLVENTES E HIDROCARBUROS
1) Efecto local DESENGRASANTES
2) Efecto sistmico
Neurotxicos
Hepatotxicos
Neumopata espirativa.
Ej: Mujer que se inyecta en el brazo bencina para suicidarse. Hizo una arritmia, un gran edema y una necrosis en
su brazo, casi perdindolo.
(en la Diapositiva 162 hay un cuadro con distintos solventes y sus efectos, por si quieren echarle una mirada)
Tratamiento
Descontaminacin drmica

P
a
g
e
1
1
1

Uso de vaselina liquida, en caso de consumo via oral, para tratar de atrapar lo que quede en el contenido
gstrico.
Aspiracin gstrica
Proteccin de la va respiratoria
Manejo de la Neumonitis Qumica con corticoides (hidrocotizona en dosis altas)
Manejo del edema cerebral

PESTICIDAS.
Cualquier sustancia o mezcla de sustancia de origen natural o sinttico, que se destina a prevenir, controlar o
destruir cualquier plaga, incluyendo Vectores (insectos, roedores) y Especies botnicas no deseadas.
Los pesticidas pueden llegar a la poblacin a travs del aire, el agua, los alimentos, accidentes.
Clasificacin Toxolgica segn la DL 50, que tiene 4 categoras de peligrosidad con distintos colores:





Modelos:
1) ORGANOFOSFORADOS (BLOQUEADOS DE COLINESTERASAS).
Efectos Muscarnicos:
Miosis, visin borrosa, dificultad para acomodar.
Hiperemia, rinorrea.
Broncorrea, cianosis, disnea, dolor torcico.
Diarrea, vmitos, sialorrea, incontinencia de esfnteres.
Bradicardia, bloqueo cardiaco, hipotensin arterial.
Miccin involuntaria
Diaforesis
Efectos Nicotnicos: En la placa motora.
Calambres
Debilidad generalizada
Mialgias
Fasciculaciones
Parlisis flcida
Mecanismo de la muerte: Bradicardia extrema, insuficiencia respiratoria (aumento de secreciones, parlisis de
los msculos respiratorios) y finalmente a la falla cardiorespiratoria.
Tratamiento
Especfico: Atropina
Carbn activo en dosis repetida.

2) CARBAMATOS.
- Color Rojo Categora Ia : Muy Txico. Sumamente Peligroso
Categora Ib : Txico. Muy Peligroso
- Color Amarillo Categora II : Nocivo. Moderadamente Peligroso
- Color Azul Categora III : Nocivo. Poco Peligroso
- Color Verde Categora IV : Cuidado.


P
a
g
e
1
1
2

Se parecen a los intoxicados por organofosforados, pero ms estables. Caractersticamente hay fluctuaciones de
los sntomas porque se bloquea y desbloquea la acetilcolinesterasa, a diferencia de los organofosforados que es
irreversible.

3) PIRETRINAS.
- Derivados naturales y sintticos del crisantemo
- sensibilizantes y neurotxicos
- fotosensibles
- baja toxicidad
Individuos que se han inyectado Raid han hecho una arritmia y crisis asmtica.
4) RODENTICIDAS (RATICIDAS)
Estn los rodenticidas anticoagulantes:
Derivados de cumarina (mecanismo accin: inhiben la sntesis de Vit K)
Warfarina
Cumarina
Cumafeno
Cuadro clnico:
Hemorragiparos: Enterorragia, Hematuria, Epistaxis, Gingivorragias, Petequias, Hematomas, Anemia. En casos
graves Shock hipovolmico, sangramientos a nivel del SNC que pueden llevar a la muerte.
Tratamiento:
FITONADIONA (vitamina K1).
Carbn activado
Transfusiones con plasma fresco congelado.

PICADAS DE ARAA:
1) LOXOCELE LAETA
Accin:
- Necrosis
- Hemoltica
Cuadro clinico:
l. cutneo
- 1 - 2 horas : Dolor en zona mordedura eritema, congestin, aumento de la temperatura.
- 2 - 24 horas : Congestin, edema, prrito, ardor. Lesin ampollar rodeada de anillo
Tratamiento:
LOCAL : - Inmovilizar
- Medios fsicos para disminuir la temperatura
- Lavar con agua oxigenada I. ulcerosa
- Antibiticos locales
II. Cutneo - visceral
- O - 2 horas : Compromiso general , cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, taquicardia, hipotensin,
cianosis.
- 12 - 24 horas : Intensificacin

P
a
g
e
1
1
3

- Ictericia, hemlisis
- Intravascular anemia
- Hemoltica y hemoglobinuria
- Anuria
- Shock
- Muerte
Tratamiento:
Antdoto : Suero antiloxoceles 100 - 300 U.I.M (til primeras horas)
- Corticoides.
- Antibiticos
- Exanguneo Transfusin
- Estudio factores coagulacin y productos de degradacin de fibringeno.

2) VIUDA NEGRA
Cuadro clinico:
Espasmos musculares
Signos inflamables en zona de la mordedura.
Dolor Torxico abdominal y articular.
Nuseas, salivacin, sudoracin.
Dificultad respiratoria
Priapismo
Recuperacin espontnea 12- 24 post mordida y total en 1 semana.
Tratamiento: alivio de los sntomas y soporte vital.



INTOXICACIN ALIMENTARIA
Enfermedades que pueden ser atribuidas a
- un alimento especfico
- sustancia en el alimento o recipiente
- que hayan sido contaminadas por organismos o sustancias patgenas
- al particular modo de producir o elaborar el alimento en el lugar donde ha ocurrido la
contaminacin.
Clasificacin
Bacterianas * Staphylococus
*Salmonella
*Botulismo
*Paratifus
Contaminacin qumica *Metales
*Antioxidantes
*Colorantes
*Preservantes

P
a
g
e
1
1
4

*Plaguicidas
Sustancias vegetales *Glcosidos
*Hongos Amanitas
Claviceps (cornezuelo del centeno)
*Carotoxina (zanahorias)
*Oxalatos
Sustancias naturales nocivas de los alimentos
*Frituras : xidos, perxidos
*Humedad: microorganismos
*Ahumado:descomposicin
Sustancias txicas generadas en la preparacin industrial y/o casera de los alimentos

La trascendencia clnica de las intoxicaciones por alimentos es muy variable:
Casos leves muerte
Si es por biotoxinas bacterianas, es poco probable que sean muy graves porque son bastante autolimitados pero
si es por botulismo es grave.
BOTULISMO:
Enfermedad grave producida por una neurotoxina del bacilo Clostridium Botulinum que viene a travs de vectores
como: conservas, alimentos mal cocidos, salchichas, jamn, legumbres, frutas, etc.
Toxina
- extremadamente potente
- mortal en mnimas cantidades
Mecanismo de accin.
Acta sobre la placa mioneural, impidiendo la liberacin de la acetilcolina y produciendo parlisis del impulso
nervioso.
MAREA ROJA
Fenmeno natural caracterizado por un aumento de la concentracin de ciertos organismos componentes del
placton. Bajo ciertas condiciones ambientales se produce un aumento exagerado de organismos fitoplanctnicos,
especialmente dinoflagelados. Causan cambios de coloracin en el agua debido a que poseen pigmentos con los
que captan la luz del sol.
Los biotoxinas que son producidas por los organismos causantes de la marea roja son preferentemente
concentrados por la filtracin de los moluscos bivalvos, tambin por crustceos y peces. Grandes cantidades del
veneno se ligan a los tejidos o se concentran en las glndulas digestivas de choritos, cholgas, almejas u otros
mariscos.
Eventualmente, algunas personas se mueren por el consumo de peces o moluscos contaminados por biotoxinas
como la de la marea roja. Son 3 tipos:
1. Toxina Diarreica (la ms frecuente) que cursa con un cuadro de GI
2. Toxina neurotxica
3. Toxina paraltica (la ms conocida)
(la profe se salta a la Salmonella, el Enterococo, y al stafilo. Si quieren informacin sobre esos bichos, ver
diapositivas desde la 208 a la 222).
HONGOS VENENOSOS:

P
a
g
e
1
1
5

Segn su toxicidad se acepta la siguiente clasificacin:
1) Hongos mortales : sndromes faloidianos y orelaniano
Diversas especies de hongos (hongos superiores) contienen polipptidos txicos. Los principales son las
amanitas:
a. A. Verna
b. A. Virosa
c. A. Panterina
d. A. Gemmata
e. A. Phalloides
Amanita Phalloides: es blanco. La gente la confunde frecuentemente con los championes, pero sta es
extremadamente txica.
Mecanismo de accin: Afectan la mutiplicacin celular de los hepatocitos afectando la DNA y ARN polimerasa,
no pudiendo generarse nuevas clulas hepticas, dando una insuficiencia heptica progresiva.
Causa de muerte: Insuficiencia heptica progresiva comprometiendo la detoxificacin de otros elementos,
afectando el ciclo metablico global, lo que lleva a la muerte.
2) Hongos peligrosos : sndrome muscarnico
3) Hongos irritantes : sndrome lividiano
4) Hongos hemolticos
5) Hongos de accin vascular
6) Hongos alucingenos : cuadros alucinatorios
Amanita muscaria: hongo de forma clsica (igual a la casa de los pitufos). Son alucingenos.
7) Hongos excitantes de fibras lisas: ergotismo, no encuadrable con intoxicaciones tpicas. Se debe a la
ingestin de cereales parasitados por el cornezuelo del centeno.

Como conclusin, cualquiera sea la causa de la intoxicacin (de las miles que se revisaron ac, y de las otras miles
que no) y cualquiera sean los mecanismos de muerte: inhibicin directa a nivel central, edema cerebral, arritmias
cardiacas, asociaciones con aspiraciones, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, etc. Todas ellas provocan una
descompensacin del sistema volvindolo inestable, llevndolo a la muerte por una falla cardio respiratoria (PCR).
Lo que uno ve en las autopsias son los mecanismos que llevaron a la muerte, y es importante no poner como
causa de muerte al mecanismo, si no indagar sobre la causa que lo provoc, teniendo en cuenta a las
intoxicaciones (an cuando no haya signos claros de intoxicacin) y haciendo las pruebas para detectarlos.












P
a
g
e
1
1
6

MEDICINA LEGAL SOCIAL

Cuando hablamos de seguridad social, bsicamente se entienden 2 grandes reas que son salud y previsin,
aunque se plantea que tambin se debiese incluir educacin.

El primer concepto importante es el de Enfermedad que del punto de vista de la seguridad social es vista como
un riesgo personal, que es lo que se deca en el cdigo romano (si te enfermas, es tu problema) y sigue vigente en
USA (t tienes un sueldo y t ves en que lo gastas y si destinas dinero para salud). Ac en Chile ocurre con los
trabajadores Independientes, que no cuentan con previsin (trabajadores de la vega, etc). A fines de la edad
media, los gremios se van organizando y piensan que es mejor enfrentar la enfermedad en forma grupal y
aparecen los fondos de solidaridad gremial (sociedades de socorros mutuos), como el fondo de solidaridad
gremial del Colegio Mdico de Chile. A fines del S. XIX en Alemania en el Congreso de Eisenack se plantea que el
estado deba proteger a la gente que produce, porque son los que sostienen econmicamente al pas, entonces
aparece por primera vez un seguro estatal para el rea de la produccin (industria). Despus aparecen seguros
ligados a actividades como seguros de viaje. Los seguros en general tienen como caracterstica que son muy
acotados (cubre slo lo que pagas).
Otro punto importante es que las enfermedades se pueden prevenir, no slo ser reactivo al problema sino que
evitarlo y ah viene el sistema de la medicina preventiva. Entonces la enfermedad como riesgo puede ser vista
como personal, grupal, inherente a la produccin, inherente a ciertas actividades y susceptible de prevenir.

Las enfermedades como riesgo
-Inherente a la produccin de bienes y servicios: Primer seguro social en Alemania para enfermedades (1983)
que fue el Seguro Social Obligatorio Para Los Trabajadores de La Industria En Alemania 15-6-1883. (Congreso
de Eisen..).
Chile (1924): Seguro Obrero Obligatorio, de gran importancia en Chile, ya que Institutos como el
traumatolgico los arm este seguro.
Aparecieron tambin las cajas, despus del periodo de las leyes sociales llegaron a ser como 50, y haba para
cada cosa (empleados particulares, municipales, periodistas). Todava el INP administra algunas cajas.
-De contraer determinadas enfermedades: Ley de Medicina Preventiva (1938)
-Inherente a determinadas actividades: Seguros acotados, que cubren slo lo que establece la prima. Por
ejemplo, automotrices, viajes, etc. En cosas mdicas el seguro no cubre la pre-existencia, lo mismo que las
ISAPRE.
En 1932 se cre la Beneficencia Pblica que era una organizacin financiada por donaciones y aportes voluntarios,
orientada a personas de pocos recursos (Polla Chilena de Beneficencia), y esto fue un poco despus de la
independencia. Esto coexisti con las sociedades de socorros mutuos y los fondos de solidaridad.
Entre 1920-1924 est el periodo de leyes sociales donde aparecen los seguros y las cajas. Haba una gran cantidad
de cajas por rubro o actividad. An quedan algunas personas que estn regidas por la caja a la que pertenecan.
(Ahora la gente pide ms y muchas de las demandas no son porque no se han mejorado, sino porque no le gust
el modo en que lo hicieron, todo esto ha generado un cambio en el paradigma, ya que las expectativas han
cambiado.)
Salud. Definicin de la O.M.S.: SALUD ES EL ESTADO DE COMPLETO BIENESTAR FSICO , SOCIAL Y
MENTAL Y NO SOLAMENTE LA AUSENCIA DE PADECIMIENTOS Y ENFERMEDADES (esto no lo nombr).

P
a
g
e
1
1
7

Durante la 2da guerra mundial, en Inglaterra hubo muchas enfermedades y se plante la enfermedad como un
estado de necesidad, independiente de la condicin de la persona (derecho a que se le atienda aunque no sea
ingls, o aunque no aporte con dinero). Aparece el concepto de estado de necesidad que genera un estado de
bienestar en Europa, a partir de Inglaterra. Parti el ao 1946 en Inglaterra con el Servicio Nacional de Salud que
aun existe.
En Europa los servicios nacionales de salud estn jerarquizados por complejidad, est el mdico general (de
cabecera) quien los deriva al especialista. Esto se est tratando de que vuelva a funcionar en Chile, ya que la idea
es que el consultorio resuelva el 85% de los problemas y derive bien el 15%, y reciban de vuelta a los pacientes
con las indicaciones.
En 1952 parti en Chile el Servicio Nacional de Salud (SNS) que NO es una copia del modelo ingls, de hecho el
proyecto de mand el ao 1937-1938 al congreso. El proyecto chileno era ms ambicioso ya que consideraba
Fomento, Prevencin, Recuperacin y Rehabilitacin (sistema ingls parti con las ltimas dos). Esto fue en el
gobierno de Pedro Aguirre Cerda.
Cuando se arm el SNS se plante la integracin con la beneficencia con los seguros sociales que al integrarse se
jerarquiz (consultorios, hospitales de distintos niveles, etc) y junto con esto aparecieron las normativas
diagnsticas y teraputicas, que dicho de otra manera es la lex artis. Tambin se plante la cobertura universal que
es una obligacin de todos los servicios de salud que tampoco se ha cumplido (atochamiento y listas de espera).
Funcion bastante bien, pero haba gente que no estaba contenta con esto de asistir a consultorios, porque se
empiezan a atochar estos sistemas universales y especialmente los empleados particulares eran gente que
aspiraba a la atencin privada, pero que no estaba en condiciones de pagarla. Entonces se crea el SERMENA
(servicio mdico nacional de empleados, una institucin pblica), que parte con la atencin primaria y son centros
propios de atencin mdica, dental y kinsica. Ac aparece el sistema llamado de libre eleccin, y el continuador
legal de esto es FONASA, que atiende a ms del 80% de la poblacin; entonces ellos le ofrecieron a los mdicos
inscribirse libremente en 3 niveles (sistema de bonos valorizados en 3 niveles). Los beneficiarios podan elegir a los
mdicos, con valor conocido y bonificado.
Nivel 1: El sistema cobra el 50%, el otro 50% lo cubre.
Nivel 2: Es un 30% ms caro y la diferencia la paga el usuario. Paga la mitad ms el 30%.
Nivel 3: Es un 60% ms caro, entonces paga la mitad ms el 60%.

Esto fue una forma de poder acceder a la medicina de una forma distinta y as tener algo entre privado y pblico.
El dinero para financiar esto sali de la Caja de Empleados Particulares.
En ISAPRE no hay libre eleccin, FONASA lo mantiene. Entonces las ISAPRE hacen convenios con instituciones.

Reforma a los regmenes de salud y pensin 1980
El ao 1978-1979 hubo una crisis econmica y los economistas se dieron cuenta que el sistema no era sostenible
y que haba que hacer cambios de fondo. Entonces se termin el Servicio Nacional de Salud y se crearon LOS
SERVICIOS DE SALUD (1 por regin, y RM tiene 5), ya que se supuso que al desagregar se iba a poder administrar
mejor (DESCENTRALIZACIN). Esto ha funcionado en algunas cosas y en otras no, por ejemplo las enfermedades
infecto-contagiosas son distintas en las diferentes regiones el pas.
El seguro social y las cajas funcionaban para salud y previsin, y en la parte de salud pasaron a ser FONASA (con
la estructura del SERMENA, pblica y sin fines de lucro) y se crearon las ISAPRE (instituciones privadas con fines de
lucro). Del punto de vista previsional se juntaron todas en el INP (Instituto de normalizacin previsional) que tiene

P
a
g
e
1
1
8

una funcin administrativa, pero no legal (ya que cada caja se qued con su normativa hasta que se extinga toda
la gente que estaba afiliada a estas cajas). Aparecen las AFP (administradoras de fondos de pensiones).
Se puede optar entre FONASA e ISAPRE, pero no se puede optar entre INP y AFP. Si Ud. quiere entrar a una
ISAPRE pueden no aceptarlo si tiene alguna enfermedad preexistente, y si lo aceptan tiene un periodo de carencia.
La AFP tiene que aceptarte s o s, porque es un sistema obligatorio. Siguen vigentes algunos seguros.

Los principios de la modernizacin:
-UNIVERSALIDAD: Objetiva y Subjetiva
-SUFICIENCIA
-SOLIDARIDAD
-UNIDAD
Se fundament en la administracin privada, ya que en los aos 80 se supona que todo lo estatal era malo y lo
privado era bueno, entonces se pens que la administracin privada sera mejor. La libertad de eleccin, que no se
daba en las ISAPRE. La descentralizacin de los programas con ventajas epidemiolgicas dependiendo de la
patologa y el lugar, desventajas para los problemas que no tienen influencia directa del lugar. Rol subsidiario del
Estado.
Tambin se traspas a los municipios la educacin bsica y mdica, y la atencin mdica primaria. Ahora los
mdicos en APS no tienen conexin con el hospital, dependen de la municipalidad. Se intenta crear nuevamente
lazos, aunque sean mdicos y no administrativos para unir este sistema, y el mdico de APS no quede
desvinculado.

Caractersticas de los nuevos seguros (ISAPRES)
Son de libre eleccin
Contratos privados: En las ISAPRE son conocidos como contratos de adhesin. La ISAPRE ofrece pack,
pero no existe negociacin (si no te gusta te vas a otra ISAPRE, t adhieres a un plan). Cualquier seguro
en general tiene un periodo de carencia que vara dependiendo de la condicin de salud, donde en ese
tiempo el seguro no te cubre, ya que se asegura de cobrar algunos meses (durante el periodo de carencia
no cubre nadie). La preexistencia tambin tiene un periodo de carencia, pero ste tiene un tope de 18
meses, despus de este periodo debe cubrir. La contencin de costos genera un conflicto entre mdicos,
por ejemplo si yo extiendo una licencia, el otro mdico, que es contralor de la ISAPRE, puede acortar o
suspender esa licencia si lo estima as.
Otra cosa es el sistema de cdigos de FONASA, que es el piso de la seguridad social, o sea la ISAPRE no
puede darle menos que FONASA, pero no obliga a dar ms. Entonces lo que cubre la ISAPRE queda a
criterio de ellos si no est codificado, y claramente hay muchas cosas no codificadas. En FONASA hace
unos aos atrs eliminaron las homologaciones, ya que antes se le poda pedir al contralor de FONASA
que homologara la prestacin, entonces como el arancel era muy antiguo se elimin, entonces si no es
exactamente lo que dice el arancel no cubre. Los que se intenta hoy es que se actualice el arancel, porque
hay prestaciones muy antiguas, y entonces hacer una actualizacin peridica.
Fuerte incremento tecnolgico y de costos
Distintas reglas del juego
.


P
a
g
e
1
1
9

Con respecto a los recursos diag y Terapeuticos que se usan, hay un problema no resuelto en cuanto a al acceso
a stos. No hay cobertura para todos, se debilitan los algoritmos que norman su indicacin, en el sector pblico
hay poca disponibilidad mientras que el privado (ISAPRES) no estn obligados a entregar ms que FONASA y por
ello, para reducir costos, no cubren ms.

Hoy, un problema no resuelto es la dificultad de acceso a recursos diagnsticos y teraputicos, esto es porque no
hay o porque si no est codificado y no lo puede pagar no se lo puede hacer. Entonces en el SECTOR PBLICO
hay poca o ninguna disponibilidad y en el SECTOR PRIVADO hay limitacin por contratos y costos.
Otro de los problemas actuales es la LEX ARTIS, ya que actualmente hay muchas opciones, debilitamiento de
algoritmos y acceso excesivo a la informacin, entonces la gente sabe mucho y los mdicos tienen distintas
opiniones.
Adems existe insatisfaccin con la atencin mdica, ya que hay muchas expectativas versus las posibilidades
reales lo que genera demandas y encarecimiento.

En trminos prcticos coexisten aseguradores y prestadores, tanto pblicos como privados. Asegurador pblico
es FONASA, asegurador privado son las ISAPRE, prestador pblico son la red del Ministerio de Salud, prestador
privado son las Clnicas.
Y ac en Chile se ha visto un gran incremento de costos, ya que se ha encarecido la atencin mdica porque la
nica forma que tiene el clnico de defenderse de las demandas es pidiendo exmenes, los cuales son tomados
como precaucin. Entonces en el mbito pblico es el estado (MINSAL) el que gasta grandes sumas por concepto
de indemnizacin y en el mbito privado los mdicos tienen seguros, como el seguro de responsabilidad civil
(FALCEM), ya que la penal no se asegura.
Este es un tema que ustedes lo van a vivir, que nos hemos planteado todos. Resulta que como se puso de moda
demandar a los mdicos y a los servicios de salud, y el incremento ha sido fuertsimo. De hecho, el ministerio de
salud gasta mucho dinero en pagar demandas, porque hay abogados que ganan mucha plata con eso. Hay
grupos de abogados que reparten tarjetas, demande al hospital porque si nos van bien nos vamos 50 y 50%. En
el mbito privado actualmente casi todos los mdicos tienen algn seguro de responsabilidad civil, que es la que
se puede asegurar, ya que la penal no se asegura. Hay compaas privadas donde se puede tomar un seguro de
mal praxis.
En general las contingencias protegidas que cubre el sistema de salud de todo orden son:
- Enfermedades y accidentes
- Incapacidad temporal
- Incapacidad permanente
- Vejez
- Pensiones
- Sobrevivencia

Instituciones del sistema de seguridad Social
Instituto de Previsin Social (C. L. INP) IPS
Instituto de Seguridad Laboral (C. L. INP) ISL
Cajas de Previsin
- de las Fuerzas Armadas CAPREDENA

P
a
g
e
1
2
0

- de Orden y Seguridad Pblica DIPRECA
Fondo Nacional de Salud FONASA
Administradores de Fondos de Pensiones AFP
Instituciones de Salud Previsional ISAPRE

El sistema estatal, en cuanto a previsin, tiene distintas instituciones:
- Insituto previsin social ( era parte del INP)
- Insituto seguridad laboral que es el ISL
Yo tena una consulta con unos colegas, una secretaria y una auxiliar. Cuando quise asegurarla en una caja de
accidente del trabajo por accidente del trabajo, no se pudo, porque no tena un departamento de prevencin de
riesgos, por lo tanto el asegurador sigue siendo el estado, para este efecto, no para vejez.
Otras instituciones de seguridad social:
- Servicios de salud
- Prestadores privados
- Mutualidades de empleadores
- Compaas de seguros de vida
- Cajas de compensacin de asignacin familiar
Existen tambin otras entidades que juegan un rol en la seguridad social:
Entidades Pblicas:
- Establecimientos Educacionales Municipales
- Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
- Junta Nacional de Jardines Infantiles
- Servicio Nacional de Capacitacin y Empleo
- Servicio Nacional de Menores
- Direccin General de Deportes y Recreacin
- Oficina Nacional de Retorno
Entidades Privadas:
Organismos Tcnicos de Ejecucin en Capacitacin
Organismos Tcnicos Intermedios de Capacitacin
Corporaciones Privadas para la Vivienda
Establecimientos Educacionales Subvencionados
Aseguradores de Salud
MEDICINA CURATIVA
FONASA : Institucin pblica sin fines de lucro. Sistema solidario.
ISAPRE(S): Empresas privadas con fines de lucro. Sistema proporcional.
Compaas de seguros.

ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Instituto de Seguridad Laboral (ISL)
Mutualidades de empleadores
Administraciones delegadas


P
a
g
e
1
2
1

FONASA
Institucin pblica sin fines de lucro que es un sistema solidario. Es decir, otorga en base a la necesidad, no al
aporte. Desde tramo A que recibe menos que el sueldo mnimo hasta tramo D.

ISAPRES
Empresas privadas con fines de lucro, que tienen sistema proporcional, es decir, dependiendo de lo que paga
depende es lo que le dan, si paga ms, tiene una cobertura mejor. Hay una serie de variantes, por ejemplo:
planes de isapres que estn amarrados a un hospital o centro de salud especfico, planes abiertos, cerrados.

En los accidentes del trabajo, aqu si sigue estando vigente el estado, mediante el instituto de seguridad
laboral, las mutualidades de empleadores que son las mismas 3 que partieron en el ao 1968, y las
administraciones delegadas que es una figura poco especial que tiene CODELCO y la Catlica; empresas que
tienen ms de 2000 trabajadores y servicios mdicos propios, entonces puede autoadminitrarse con los
accidentes del trabajo.
LEY 16.744 Seguro contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales
Ley 16.744: Seguro contra accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales
PBLICO: ISL
PRIVADOS:
- Mutualidades de empleadores
- Administraciones delegadas

COTIZACIONES
Hay un tope para la seguridad social de 66.6 UF , es el mximo imponible.

SALUD:
Enfermedades comunes: FONASA ISAPRE
Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales: Ley 16.744: ISL, Mutualidades de Empleadores,
Administraciones delegadas
Compaas de Seguros

Para salud es lo mismo, es decir, si se enferman, la licencia que les van a pagar no supera ese monto. Eso corre
tanto para FONASA, como para la ISAPRE en enfermedades comunes.

Y en accidentes del trabajo, el sistema es un poco diferente, es el mismo tope, pero lo paga el empleador.

PENSIONES:
Vejez: IPS - AFP
Vejez e incapacidad permanente por enfermedades comunes: Compaas de Seguros
Incapacidad permanente de causa laboral
Ley 16.744: ISL, Mutuales


P
a
g
e
1
2
2

Para las pensiones el tope tambin es 66.6UF, y las pensiones de vejez, en el sistema antiguo, ahora lo paga el IPS,
y eventualmente la AFP, o una compaa de seguroS. Cuando llegue el momento de la pensin de vejez, mujeres
sobre 60 aos y hombres sobre 65 aos, existe la opcin de la jubilacin anticipada. Existen 3 caminos:
1. se puede acordar con la AFP un pago mensual y mantienen su fondo en la AFP, y el fondo sigue
funcionando, ganando o perdiendo, pero se mantiene y se va sacando un monto todos los meses. Si se le
acaba el fondo, le llega la pensin bsica solidaria del estado que son aproximadamente $70.000.
2. negocia con la compaa de seguros una renta vitalicia, en que se asegura de recibir una cantidad fija el
resto de su vida.
3. Opcin mixta, en la que puede sacar un poco de su monto y negociar una renta vitalicia.

Las incapacidades permanentes de causa laboral las paga el instituto de seguridad laboral (ISL) o las mutuales; las
administraciones delegadas no, porque tienen que reasegurar siempre.
La pensin por incapacidad laboral se extingue cuando tenga la edad para jubilar por vejez, es decir, el
administrador del accidente del trabajo junto con pagarle la pensin le va imponiendo en la AFP, ya que le retiene
el 10% de la pensin, pero cuando llega a los 60 o 65 aos segn sexo, se extingue la pensin por incapacidad
laboral.

Cotizaciones para Salud
Enfermedades comunes
FONASA : 7%
ISAPRE : 7% + Adicional eventual pactado

Accidentes del trabajo y Enf. profesionales
Ley 16.744: 0,95 % + Cotizacin adicional si procede, desde 0% a 6,8%
En cuanto a cotizaciones para salud, el piso en FONASA es el 7%, independiente del ingreso del beneficiario. En
cambio en las ISAPRES, es un 7% ms adicional eventual pactado con contrato de adhesin. En general las
ISAPRES por el 7% ofrecen bien poco.
Y en cuanto a accidentes del trabajo, lo paga el empleador y hay una cotizacin bsica del 0.95%. Es decir, si
usted tiene una secretaria en la consulta va a tener que pagarle el 0.95% hasta una cotizacin adicional que puede
llegar 6.8% dependiendo de la siniestralidad. Y eso no es menor, sobre todo cuando el denominador es chico, por
ejemplo: una secretaria y un auxiliar, si se le accidenta uno de ellos con un mes de licencia, la cotizacin adicional
se dispara, ya que el denominador es slo dos.
En las previsiones, el sistema pblico sigue siendo el sistema ms importante, con mayor porcentaje de
beneficiarios.

AFILIACIN PARA SALUD ( Enfs. Comunes)
Primera cotizacin a FONASA
El trabajador puede optar entre continuar en FONASA o desafiliarse de este cambindose a una ISAPRE
a partir del segundo mes

El afiliado paga la cotizacin y el
empleador la recauda

P
a
g
e
1
2
3

Cuando ustedes empiezan a trabajar, su primera cotizacin por ley va a ser FONASA, ya que no los puede
rechazar. En cambio, la ISAPRE si puede poner problemas, por lo tanto desde el segundo mes, se puede desafiliar
de FONASA y afiliar a alguna ISAPRE. A pesar que actualmente hay muchos que permanecen en FONASA.
Aqu el afiliado paga la cotizacin y el empleador la recauda. Es un cambio que se hizo en 1980, ya que la deuda
en imposiciones que haba era altsima, entonces al hacer este cambio, el empleador pas a ser un recaudador. Si
el empleador no entrega las imposiciones del empleado en la caja respectiva, se le puede perseguir penalmente.
Cotizacin para Pensiones
AFP: 10% + % variable segn AFP
Fondo de Pensin de Vejez = 10% +
Seguro de P. de Invalidez % variable
Comisin AFP % variable
De cargo del asegurado
De cargo del empleador
IPS : % variable segn renta
Incluye Pensiones de vejez e invalidez
En cuanto a la cotizacin para pensiones, el chanchito es el 10%, es lo que ustedes van a estar ahorrando, con un
tope de 66.6 UF. El seguro de pensin de invalidez antiguamente lo pagaba el empleado, pero actualmente lo
paga el empleador. Comisin de la AFP que cobra por administrar en dinero.
Por lo tanto ustedes van a imponer el 10% ms la comisin de la AFP que vara de una AFP otra, y el seguro de
pensin de invalidez que es un porcentaje variable ya que depende de la siniestralidad de la AFP, ya que las AFP
no pagan las pensiones de invalidez, sino que las contratan a travs de compaas de seguro.
Y por otro lado, el IPS, que es el sistema antiguo, es un porcentaje variable segn renta, y este incluye todo, vejez
e invalidez.
Cotizacin del Seguro de Invalidez y Sobre vivencia establecido por el D.L. 3500. Ley N 20.255
- Cotizacin de cargo del empleador desde el 01-07-09 hasta el 30-06-2011 si tiene ms de 100
trabajadores y en adelante siempre, salvo los trabajadores jvenes que perciban el subsidio previsional ley
N 20.255. En estos casos lo siguen pagando los trabajadores al igual que los cesantes.
- Cotizacin de Subsidios Maternales : Idem
- Las instituciones pblicas deben pagar desde el 01-07-09.
Todo se va a cargo del empleador. La diferencia sera si se es independiente, en caso de que ustedes si tienen una
consulta propia, ustedes mismos son el empleador por lo que se deben pagar la cotizacin.
Las pensiones perinatales las paga el estado, es decir, prenatales, postnatales y enfermedad en hijo menor de un
ao, las paga el estado, no la isapre, por lo que no tiene asidero que las castiguen en las isapres por ser mujeres
jvenes en edad frtil, porque al final el costo fuerte lo paga el estado. Adems cuantos hijos tienen las mujeres
chilenas, 2 3 hijos con suerte.

Afiliacin Previsional
- El trabajador debe elegir una AFP
- El empleador slo acta como recaudador
- Continan CAPREDENA y DIPRECA para la Fuerzas Armadas y de Orden.
Ustedes cuando empiecen a trabajar deben elegir una AFP. El empleador acta como recaudador.
Afiliacin al seguro contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales

P
a
g
e
1
2
4

LEY 16.744:
Obligatorio
A eleccin del empleador
Opciones:
- ISL * Administracin delegada
- Mutualidades (3)
En cambio en el seguro contra accidentes del trabajo, que es obligatorio por ley. Imaginen que estn en un
consultorio y viene un paciente con una lesin laboral a atenderse, porque les dice que en su trabajo no tienen
seguro contra accidentes del trabajo. Lo que deben hacer, es atenderlo y derivarlo a la atencin estatal, el ISL;
ellos se hacen cargo y persiguen al empleador para que pague y le aplican una multa.

Prestaciones
MDICAS:
Fomento, Prevencin, Recuperacin y Rehabilitacin.
ECONMICAS:
Subsidios, Indemnizaciones y Pensiones.
Las indemnizaciones que son montos que se pagan una sola vez, que se da bsicamente en accidentes de trabajo
y compaas de seguro. Si usted pierde un dedo trabajando, probablemente si es el meique, lo ms probable es
que no lo pensionen por eso. Las compaas de seguro funcionan as, con seguro por desmembramiento, si
pierde un brazo, o una pierna, etc. le pagan un monto. Y la pensin que es un pago que se prolonga en el tiempo.

Licencias Mdicas
Hay una primera parte de datos del paciente, que funciona en base a confianza, yo personalmente nunca le he
pedido el carnet a una persona. Pero existe la suplantacin de personas, que no es un dato menor. Despus viene
un cuadrito donde se hace una calificacin mdico legal:
- enfermedad o accidente comn
- prrroga medicina preventiva
- licencia maternal pre y postnatal
- enfermedad grave del nio menor de un ao
- accidente del trabajo o trayecto
- enfermedad profesional
- patologa del embarazo
Despus deben indicar si es recuperable o no.
Despus se identifican y definen diagnstico.
Aqu est la segunda parte, que la llena otro mdico, que es el contralor, que puede autorizar, reducir, rechazar,
ampliar la licencia mdica, y debe escribir la causa por la cual la modific. Una causal es que est fuera de plazo;
otra es el incumplimiento del reposo. Estas instituciones mandan a controlar a estos pacientes a sus domicilios,
para verificar que estn cumpliendo el reposo. Si no los encuentran en la casa, le cortan la licencia. Por ejemplo,
un paciente operado de un dedo, en el que da lo mismo si est en la casa o no, y le cortan la licencia. Lo que debe
hacer el paciente es dirigirse a la COMPIN del sector donde vive y justificar su licencia con un certificado o nota de
su mdico tratante que acredite el diagnstico y la razn de la licencia mdica. Habitualmente las aceptan entre
un 94-96% de las veces. El problema es que para el paciente es un lo, ya que llegan a pasar dos meses de trmite

P
a
g
e
1
2
5

para que le respeten la licencia. El negocio de las isapres es que aproximadamente un 20 25 % de los pacientes,
no apelan.
Equivalencia en meses de cotizacin de 30 das de subsidio
ISAPRE O FONASA (7%) :
30 das de licencia : 14,28 meses de cotizacin
LEY 16.744 (Cotizacin bsica en Administracin delegada):
30 das de licencia : 246,5 meses de
cotizacin
Un da de licencia : 8 meses y 21 das
de cotizacin

Por qu se ponen pesados los contralores de las isapres?
Porque si ustedes sacan la cuenta, con una cotizacin de un 7% mensual, una licencia de un mes, equivale a ms
de un ao de cotizacin. Entonces es un gasto fuerte para el asegurador.
Yo estoy a cargo del servicio de accidentes del trabajo, para m un mes de licencia significan 8 meses de
cotizaciones, lo que es bastante ms costo.


Seguro obligatorio, no puede ser que una persona no este con
seguro de accidentes del trabajo, si no est, el estado se hace
cargo y despus persigue al empleador.
Estn protegidos, trabajadores por cuenta ajena, funcionarios
pblicos, estudiantes que ejecuten trabajos, y los independientes,
que deben asegurarse y es barato por lo que no conviene no
pagarlo, y as estn ms seguros.



Esto se los traje porque es muy probable que alguno de ustedes
termine como director de algn hospital o consultorio. Aqu deca
antiguamente subsidiaramente, y ahora lo cambiaron por
solidariamente. Esto significa que si usted contrata a un seor
para que le arregle el consultorio, y l tiene trabajadores y no
tiene sus cosas al da, y se accidenta uno de esos trabajadores.
Antiguamente se deba demandar al contratista primero. Ahora es
solidaria, o demandan a los dos, o demandan al director del
hospital, porque consideran que tiene mucha ms espalda, que el
contratista. Ahora si usted est como director de un hospital
pblico, est actuando como funcionario, no como persona
natural, por lo que si lo demandan como director del hospital, y pierde la demanda, la va a tener que pagar el
ministerio de salud; pero el ministerio de salud est obligado legalmente a querellarse contra usted a travs
del consejo de defensa del estado. Si sta considera que usted por descuido no se preocup que el
Ley 16.744
1 de Febrero de 1968
Declrase obligatorio el Seguro de
Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales, en la forma y condiciones
establecidas en la presente ley
Trabajadores de Contratistas y Subcontratistas.
El dueo de la obra, empresa o faena, ser,
solidariamente, responsable de las obligaciones
que, en materia de afiliacin y cotizacin, afecten
a sus contratistas respecto de sus trabajadores.
Igual responsabilidad afectar al contratista en
relacin con las obligaciones de sus
subcontratistas.
Ley 16.744 Artculo 4

P
a
g
e
1
2
6

contratista no tuviera su seguro de accidentes al da, se le va a
cobrar a usted lo que gast el ministerio de salud.

Accidente del trabajo
Toda lesin que una persona sufra a causa o con ocasin del
trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte. Lo que no es
menor, porque a m me han llegado metrorragias, clicos biliares,
y les debo explicar que no es laboral, pero van porque les ha
pasado en el trabajo.
El trayecto directo es un mito: nunca el trayecto es de la casa al trabajo ni viceversa. La excepcin es en los nios.
Cuando se produjo el caso de la gripe A(H1N1), el MINSAL
deca que para el personal de salud, contagiarse era una
enfermedad del trabajo, pero no para el personal
administrativo. En estos casos, se considera que una epidemia
es una causa mayor extraa al trabajo.
En general, el accidente del trabajo se considera de cargo del
empleador, pero en este caso no, porque como empleador
uno no tiene cmo saber si el accidente ocurri o no de
camino al trabajo o en el trabajo mismo o no. El que debe
acreditar esto es el accidentado.
Aqu la ley dice dos cosas: se acepta un parte de Carabineros
o bien dos testigos. En esto, las mutuales son muy estrictas. Si
no se cuenta con estas condiciones, las mutuales rechazarn
la atencin.
En la primera atencin se estudia la patologa. En ese momento, se puede considerar el hecho como un accidente
o enfermedad de causa laboral o bien se puede rechazar formalmente la atencin, decir que no se relacion con
el trabajo.
Las ISAPRES tambin pueden formalmente las licencias a travs de un telegrama.
El artculo 77 es enredado pero lo que dice en el fondo es que no se puede remitir el rechazo. Haban pacientes
que rebotaban entre FONASA/ISAPRE y la Caja o Mutual. Entonces, se logr agregarle un bis a este artculo,
logrando que una patologa no pueda ser rechazada por segunda vez. Si se rechaza que es un accidente laboral,
la ISAPRE no puede rechazar a su vez que el accidente es de causa comn, por lo que debe asumir y viceversa.
Igualmente se puede apelar a la Superintendencia de Seguridad Social, que es la que dirime. En ese caso, si la
Superintendencia declara que el accidente es de carcter distinto al que se defini al principio, FONASA/ISAPRE o
la Mutual debe pagarle a la otra lo que corresponda.
Las prestaciones mdicas en un accidente del trabajo son muchas ms que las habituales. Entre ellas, se
encuentran los gastos de traslado, prtesis, etc. Tambin incluye subsidios en caso de invalidez o pensiones de
supervivencia para los derechohabientes:
- Menores de 18 aos.
- Menores de 24 aos que estn estudiando.
- Esposa.
- Padres si viven a expensas de la persona fallecida.
PERSONAS PROTEGIDAS
Todos los trabajadores por cuenta ajena
Los funcionarios pblicos
Los estudiantes que deban ejecutar trabajos que
signifiquen una fuente de ingreso para el
respectivo plantel
Los trabajadores independientes y los trabajadores
familiares
Ley 16.744 Artculo 2

P
a
g
e
1
2
7

Ac hay otra diferencia: en las enfermedades comunes, la licencia no paga los primeros tres das de reposo si la
licencia es inferior a 11 das. En los AT se pagan esos das, e incluso se paga el da que ocurri el accidente, a
pesar de que haya ocurrido al final de la jornada laboral.
Normalmente, la licencia puede alargarse. Si se mantiene por ms de dos semanas debiera irse a pedir
autorizacin al COMPIN para que se prorrogue hasta por 52 semanas, 1 ao completo. Si al final de ese tiempo se
considera que el paciente no se ha recuperado y no quiere tramitar la pensin de invalidez, puede alargarse el
tiempo por 52 semanas adicionales.
Tericamente podra alargarse hasta un tercer ao, pero para ese tiempo ya la mayora ha tramitado su pensin
de invalidez, que a su vez se revisa al cabo de 3 aos. En ese caso, puede ocurrir la suspensin de subsidio
(cuando la ISAPRE corta la licencia, pero no las prestaciones mdicas).
En los AT se trabaja en base a una tasa de siniestralidad, que tiene dos componentes:
- Incapacidades temporales: das perdidos.
- Tasa de siniestralidad promedio por invalideces y muertes. Se aplica una cotizacin adicional por un
perodo de aos si la tasa de siniestralidad total trianual es superior a 33. A veces los empleadores
empiezan a mandar los AT a un consultorio para no aumentar su tasa de siniestralidad por mandarlos a la
Mutual. Eso es ilegal.
En indicadores de gestin, existe la pirmide de Bird. Por cada 100 accidentes con daos a la propiedad (el
nmero es distinto en los dos pases que se hizo, Gran Bretaa y EEUU), 10 causan lesiones leves y 1 de ellas es
un accidente grave o una lesin incapacitante.

Enfermedades profesionales
En 1701, Ramazzini describi por primera vez una enfermedad laboral. Son riesgos potenciales ligados al ejercicio
de una profesin, relacionado con la probabilidad de que pueda producirse una incapacidad laboral. En ellas se
requiere demostrar que:
a. El trabajo es la causa necesaria.
b. El trabajo es una causa contributaria.
c. El trabajo agrava una condicin preexistente o desencadena una condicin latente.
d. El trabajo facilita el acceso a riesgos potenciales.
Se ha visto que a medida que se controlan los accidentes del trabajo, se van notando ms las enfermedades
profesionales, que tienen que ver con la actividad repetitiva ms que con un evento imprevisto.
Los AT y las EP clsicas son las que todos ubican: riesgos fsicos, qumicos, biolgicos, etc. Sin embargo, existen
tambin enfermedades profesionales emergentes, que no estn tan claras: las neurosis, por ejemplo.
Necesariamente, en el estudio de las EP debe complementarse la parte mdica con una investigacin
administrativa, ya que hay que identificar si efectivamente la enfermedad es de causa laboral o no.


P
a
g
e
1
2
8




Cada cierto tiempo el tema de las EP se va modificando, ya que se incorporan nuevos agentes infecciosos (VIH,
VHB, VHC, Hanta-virus) y enfermedades (infeccin por VIH, hepatitis B y C, sndrome cardiopulmonar por
Hanta), se actualizan conceptos y se modifica la lista de enfermedades.
En algn momento se entra a hablar en base a percepciones, ya que hay cosas que no son tan claras ni
categricas. En los ltimos aos han aparecido muchas ms patologas psquicas. Hay datos que llaman la
atencin: ciertas enfermedades se asocian a algunos actividades laborales especficas.

En Salud Mental, es necesario definir:
Cul es el riesgo de presentar patologa.
Crear pautas para evaluarlas.
Caso 1
Trabajadora de 34 aos que se desempea desde hace cinco meses como Cajera en un Supermercado.
Consulta por dolor en cara lateral externa de codo izquierdo, de una semana de evolucin, con perdida progresiva de
capacidad funcional.
Al exmen fsico hay dolor a la palpacin local en epicndilo, y limitacin de la prono-supinacin de mueca a izquierda.
Dg: Epicondilitis, pero todava no sabemos si es laboral o no laboral.
Con la foto se nota que usa el brazo pa correr paquetes, as que se podra decir que es laboral. Por lo tanto, no hay que solo
analizar el diagnostico medico, sino tambin el estudio de puesto de trabajo
Con respecto a la pastologia musculo-tendinea, se dice que son por movimiento repetido, pudindose definir para cada
articulacin como:

Los terapeutas ocupacionales de basan en esto cuando se les solicita evaluacin para enfermedad profesional.

Caso 2
Trabajadora de 24 aos que se desempea desde hace 3 aos como Aseadora en una Empresa de Servicios.
Consulta por lesin cutnea en dorso de antepi, de que apareci durante Enero de este ao.
Al exmen fsico hay una zona eritematosa hmeda en banda, en la regin dorsal de ambos antepis (con la misma forma que
las correas de las chalas).
Dg: Dermatitis de contacto. Es enfermedad laboral porque la empresa debera entregar los elementos de seguridad bsicos
para el trabajo. Por ley la empresa est obligada a entregarlos y el empleado a usarlos.

Caso 3
Trabajador de 55 aos que se desempea desde hace 25 aos como Jefe de Obras en una Constructora. Consulta por
insomnio de despertar precoz, irritabilidad, falta de concentracin, desde hace 1 mes.
Refiere que hace 1 mes falleci su padre que viva fuera de Santiago, pero no pudo viajar porque su empresa estaba
preparando una postulacin a una importante licitacin de construccin de viviendas.
Al exmen fsico destaca PA 150/100 y una FC 85x.

Dg: enfermedades psicosocial son mas difciles de definir. Segn el enfoque sistmico de lo psico-social, hay un Clima Pas
(que define una situacin ms global en la que est inmerso el paciente), Clima Personal (vida personal, que incluye pareja,
finanzas y desarrollo personal), Clima Familiar y Clima Laboral. Estas son todas la variables que ha que considerar.


P
a
g
e
1
2
9

Establecer la relacin de causalidad en base a esas pautas.
Acotar los diagnsticos.
La evaluacin de riesgo es un trabajo del terapeuta ocupacional, evaluar la higiene ocupacional, la seguridad
ocupacional, la medicina del trabajo, la ergonoma, etc.
En seguridad ocupacional, hay que hacer un diagnstico inicial, hacer una lista de chequeo y contar con sistemas
integrados de gestin.
En higiene ocupacional, contar con evaluaciones cualitativas y cuantitativas.
La medicina del trabajo se encarga de los controles pre-empleo, el control peridico de los expuestos (integracin
higiente-medicina del trabajo) y las evaluaciones mdico-legales. No se pueden pedir tests de embarazo, pero en
algunas empresas le hacen control de drogas a quienes entran a trabajar (mineras, FFAA y de orden), y solo si se
acepta por contrato.
En cuanto a la ergonoma, se considera la evaluacin del riesgo ergonmico, la capacitacin en autodiagnstico y
el diseo o rediseo de los puestos de trabajo.
En el caso de que se presente un AT o una EP, se puede
asumir el rol de afectado, empleador o mdico tratante.
Existe el documento llamado Denuncia Individual de AT
(DIAT) y la Denuncia Individual de EP (DIEP). Esto genera
un sistema que va evaluando hasta llegar a una resolucin
de calificacin del siniestro, que puede ser de origen
laboral o de causa comn.

Si se acoge como laboral, se pueden seguir todos estos
caminos, que son los mismos que en los accidentes de
causa comn, con la diferencia de que el asegurador es
otro y que hay algunas prestaciones econmicas distintas
adicionales.
El problema con esto est en que la ley 16.744 indica que el AT
y la EP son de costo cero para el afectado, pero ste requiere
medicamentos que tienen costo, aporta sus copagos y hay
ciertas barreras (nmero de consultas, reposo y acceso).
Reformas en Salud
Es importante finalmente saber que con las reformas en Salud,
es necesario conocer la divisin administrativa del MINSAL
(prestadores fiscalizadores), acreditar las Especialidades y
Subespecialidades, conocer las prestaciones AUGE-GES y las
alternativas de solucin prejudicial a los conflictos en Salud.
Existen dos superintendencias: la de Fondos y Seguros
Previsionales (de los aseguradores, control de las ISAPRES y
FONASA) y la de Prestadores. Es importante saber esto porque la primera puede dirimir conflictos entre los
asegurados y las ISAPRES/FONASA.

P
a
g
e
1
3
0

En cuanto a la segunda, sta acreditar y fiscalizar a todos los prestadores pblicos y privados. Autorizar a las
personas jurdicas que acrediten a los prestadores de salud y las fiscalizar pudiendo amonestarlas, imponerles
sanciones econmicas y cancelar su inscripcin en el registro de entidades acreditadoras (como nuestra Facultad).
Para acreditar la especialidad, se requiere la certificacin universitaria y otra adicional a travs de la CONACEM
(Comisin Nacional de Acreditacin de Especialidades Mdicas). Las subespecialidades se acreditan tambin.

El AUGE-GES:
Busca solucionar problemas de salud Garanta de acceso.
Establece guas clnicas Garanta de calidad.
Fija plazos Garanta de oportunidad.
Fija valores en pesos con un copago de aproximadamente 20% Garanta financiera.
El mdico debe notificar obligatoriamente cuando detecta una patologa GES. El paciente puede continuar con el
proceso a travs de los prestadores con convenio cerrado (sin libre eleccin) con FONASA o la ISAPRE, o bien
optar por elegir su prestador en modo la libre eleccin.
Existe una canasta de prestaciones para cada patologa incluida, con un valor de prestaciones uniforme y un
copago establecido.
Las ISAPRES tienen adems un seguro catastrfico voluntario, que debe ser activado por el cliente, que no es
retroactivo, tiene una duracin limitada y tiene un deducible (habitualmente 14 cotizaciones mensuales).

Evaluacin de las Discapacidades
Se estandariz la evaluacin de discapacidades en la Superintendencia de Pensiones, que tiene comisiones
regionales. Cada vez que se enve un paciente con una discapacidad permanente, ser evaluado por estas
comisiones de acuerdo a:
Intensidad:
o Intensidad leve o ligera: los sntomas y signos son una molestia, se controlan por
tratamientos circunstanciales, medidas generales como rgimen alimenticio o cambios en el
ritmo de la actividad. Corresponde a la Clase I.
o Intensidad moderada o media: los sntomas y signos requieren tratamientos continuos para su
control. Corresponde a la Clase II.
o Intensidad importante: los sntomas y signos son controlados parcialmente por tratamientos
continuos. Corresponde a Clase III.
o Intensidad severa: los sntomas y signos requieren tratamientos especializados o complejos.
Corresponde a la Clase IV.
o Intensidad grave: los sntomas y signos no se controlan a pesar del tratamiento especializado.
Corresponde a la Clase V.
Frecuencia:
o Frecuencia intermitente: se manifiestan alternando das sin perodo definido. Rango bajo.
o Frecuencia ocasional: se manifiestan diariamente y en ocasiones conocidas. Rango bajo.
o Frecuencia habitual: se manifiestan diariamente durante la mitad del da despierto. Rango medio.
o Frecuencia constante: se manifiestan diariamente durante todo el da despierto. Rango alto.
o Frecuencia permanente: se manifiestan diariamente las 24 horas del da, alterando el descanso
nocturno. Rango alto.

P
a
g
e
1
3
1

Las clases de aplicacin general hablan del menoscabo global de la persona. Desde lo ms leve a lo ms grave.
Esta divisin es bsicamente clnica.
Clase I Los sntomas y signos funcionales comprometidos son ligeros, constituyen una
molestia. Tratamientos circunstanciales o medidas generales logran su control.
(Rgimen alimenticio y Ritmo de la actividad)
El examen clnico es normal o con anomalas menores, si hay dficit este es mnimo.
El estado general est conservado.
La capacidad de esfuerzo o respuesta a exigencias es normal para demandas
importantes.
La autonoma es total. En algn grupo de las actividades de la vida diaria hay
interferencias

Clase II Los sntomas y signos funcionales son moderados, necesitan tratamientos continuos.
El examen clnico revela anomalas moderadas, siempre con dficit.
El estado general est comprometido moderadamente.
La capacidad de esfuerzo o respuesta a exigencias es satisfactoria para demandas
corrientes.
La autonoma es total. En algn grupo de las actividades de la vida diaria hay
interferencias.
Clase III Los sntomas y signos funcionales son importantes, pese a tratamientos continuos el
control de ellos es parcial.
El examen clnico nuestra anomalas evidentes.
La autonoma es total. En algn grupo de las actividades de la vida diaria hay
interferencias.
El estado general tiene compromiso importante.
La respuesta a exigencias es satisfactoria para demandas medianas sostenidas por
perodos limitados.
Clase IV Los sntomas y signos funcionales son severos, requieren tratamientos especializados o
complejos.
El examen clnico revela trastornos mayores.
El estado general tiene compromiso severo.
La capacidad de esfuerzo o respuesta a exigencias menores est limitada.
La autonoma est restringida o se hace completa con adaptaciones. En algn grupo de
las actividades de la vida diaria hay interferencias severas y requiere supervisin
ocasional.
Clase V Los sntomas y signos funcionales son graves.
El examen clnico muestra trastornos graves.
El estado general se encuentra comprometido notablemente.
La capacidad de esfuerzos o respuesta a exigencias es mnima o ninguna.
Requiere supervisin constante o reclusin en su hogar o establecimiento


P
a
g
e
1
3
2

Hay adems factores complementarios por edad (se agrega porcentaje de menoscabo) y por nivel educacional (a
menor nivel educacional, se le agrega ms menoscabo). Al cabo de tres aos, se reevala la incapacidad.

Sistema de pensiones
El sistema de pensiones cambi con la reforma previsional de 2008, y se asa en el pilar solidario, el pilar
obligatorio y el pilar voluntario.
Pilar Solidario: Uno de los principales objetivos de este Pilar es la prevencin de la pobreza en la tercera
edad o en caso de invalidez. El financiamiento de las prestaciones otorgadas por este Pilar provienen de
ingresos generales de la Nacin, lo cual convierte el beneficio en uno de carcter solidario. A este Pilar
pueden acceder aquellas personas que tuvieron una participacin nula en algn rgimen previsional o
muy baja en el sistema de pensiones contributivo.
Pilar Contributivo y Obligatorio: Est basado en la capitalizacin individual. La afiliacin y cotizacin a este
pilar es obligatoria para trabajadores dependientes y voluntaria para los independientes y afiliados
voluntarios. Este pilar tiene como objetivo contribuir a un estndar de vida adecuado para los
trabajadores que han concluido su vida laboral, procurando que ste se acerque razonablemente a aqul
que tenan durante su vida activa.
Pilar Voluntario: Est compuesto por los planes de Ahorro Previsional Voluntario (APV) y Cuentas de
Ahorro Voluntario (Cuenta 2). La Reforma Previsional, adems introdujo los planes de APV Colectivo,
modific el tratamiento tributario del APV y cre la figura del Afiliado Voluntario. Estas modificaciones
rigen desde el 1 de octubre de 2008.

Conflictos entre pacientes y prestadores
- Prestadores pblicos: Mediacin a cargo del Consejo de Defensa del Estado. Pero esto es muy discutido,
ya que si resulta mal la mediacin, quien asume la defensa del Hospital es el mismo Consejo de Defensa
del Estado, aunque dicen que ellos tienen gente distinta es decir, los abogados que son mediadores no
son litigantes.
- Prestadores privados: Mediacin a cargo de la Superintendencia de Salud o finalmente la Justicia
Ordinaria
En los conflictos mdico-paciente, los problemas que se han conversado anteriormente llevan a insatisfaccin.
Aqu los llamados terceros actores, que son las instituciones (aseguradores, prestadoras), profesionales y
pacientes, son interdependientes entre si y estn sujetos a lo que diga la institucin de la cual dependen. Ahora si
adems de la insatisfaccin existe una desavenencia a la que se agrega una mala relacin interpersonal, se genera
un conflicto, que puede tener una solucin alternativa (prejudicial, en sede civil => mediacin) o ir a juicio.
Solucin actual de conflictos:
De comn acuerdo
Mediacin
Arbitraje
Soluciones judiciales alternativas
Juicio diferente

La nica estadstica disponible sobre solucin de conflictos judiciales pertenece a la Fundacin de Asistencia Legal
del Colegio Mdico (FALMED) y slo incluye los casos en los que ha participado esa institucin:

P
a
g
e
1
3
3

En lo judicial, ha ido aumentando el nmero de juiciosa travs del tiempo. La mayora de los abogados llevan las
cosas a lo penal (90%) y no a civil (10%), a pesar de que lo que buscan es una indemnizacin, que se da en sede
civil. Esto porque:
Los abogados son litigantes por formacin
Con la Reforma Procesal Penal hay mayor celeridad en juicios y posibilidad de acceso a acuerdos
reparatorios
Es ms fcil: cuando van a lo penal, van al Ministerio Pblico a contar un cuento y el fiscal les hace la
pega; en cambio lo civil ellos deben ir probando cada instancia.

Para los medico es complicado ir a un juicio penal y adems los abogado usan mucho la prensa as que hay que
tratar de evitar llegar a estas instancias. Ha habido un aumento de juicios por mal praxis y una tendencia a
accionar ms en lo penal, que se usa como una forma de obtener medios probatorios para un posterior juicio civil
y si bien no existe un aumento de condenas, existe lo que se llama asesinato de imagen (por medio de la prensa
por ej). Por lo tanto, mejor mediacin (ojo que el mediador cita dos veces y si el acusado no aparece se da por
terminada la mediacin, perdindose esta instancia).
En lo privado ciruga fue lo ms involucrado en mediaciones y para el 2005, Gastroenterologa, Traumatologa y
Ginecologa y obstetricia se llevaron la mitad de las mediaciones, lo cual puede ser visto de manera positiva ya
que esta gente busco una opcin no judicial.
Conclusiones FALMED:
Forma de obtener medios probatorios para un posterior juicio civil
Experiencia en FALMED indica que no existe un aumento de condenas.
La Reforma Procesal Penal no ha generado un aumento indiscriminado en juicios por negligencia mdica.
La Mediacin ha abierto posibilidad de evitar juicios civiles.

Mediaciones en el sector pblico: no ms de un 20% han terminado en acuerdo, en gran medida por
desconocimiento del rea mdica

Mediaciones en el sector privado: no ms de un 10% llegan a acuerdo, y lo que es peor, mucha gente rechaza de
entrada este procedimiento.













P
a
g
e
1
3
4

LESIONES POR ARMAS DE FUEGO Y EXPLOSIVOS

Qu son las armas de fuego?
Aquellas armas que disparan proyectiles impulsados por gases producidos por la deflagracin de la plvora en un
instrumento.

Clasificacin
Tipos de Armas:
Armas cor tas: Revlveres y Pistolas.
Armas largas: Rifles, Carabinas, Escopetas.

Importante son los cartuchos que son las municiones que se ocupan para disparar hay de proyectiles nicos, de a
par, mltiples como la metralla , postas, o los perdigones
Segn la construccin del arma:
Armas tpicas: las construidas como tales por los distintos fabricantes para los diferentes usos
Armas atpicas: las modificadas o fabricadas en forma casera (hechizas); tuberas, de imitacin modificadas, de
coleccionista, etc.
- Componentes:
o Culata: donde se afirma el arma.
o Mecanismos: de disparo (cuando uno aprieta el gatillo se golpea la carga explosiva desde atrs,
se prende la plvora y sale disparado) vs. extraccin (es lo que cae y recoge el polica).
- Can: por donde se mete el proyectil y por donde sale (boca de fuego). Hay crestas dentro del can
que se disponen de forma helicoidal. La bala gira sobre su mismo eje: esto da estabilidad y mayor poder
de penetracin. Estas crestas tambin imprimen en el proyectil unas estras que sirven para determinar si
fue ESA arma el origen del proyectil.

Lesiones por Arma de fuego :
Entonces las lesiones por armas de fuego son definidas conjunto de alteraciones producidas en el organismo por
el efecto de los elementos que integran el disparo en las armas de fuego.
Desde el punto de vista mdico quirrgico se clasifican siempre como LESIONES CONTUSAS y en su gran mayora
tendran solucin de continuidad.

1.- Nociones bsicas de balstica forense
Balstica: Es el estudio del movimiento de un proyectil desde el momento del disparo por el arma, hasta su
impacto en el blanco.
Balstica interior: estudia el movimiento del proyectil mientras se encuentra dentro del arma o can.
Balstica exterior: considera el movimiento del proyectil desde el momento en que abandona el can hasta
que alcanza el blanco.
Balstica de efecto: analiza los efectos del proyectil sobre el blanco animado o inanimado.

Factores que pueden interferir o influir en Balstica interior:
Volumen, presin y t de los gases producto de la combustin de la carga propulsora en el can

P
a
g
e
1
3
5

Efecto de su expansin sobre el can, la culata y el proyectil
Relacin entre caractersticas del proyectil y de la carga propulsora
Problemas de presin en la boca del arma.

Factores que pueden interferir o influir en Balstica exterior:
1. La Forma
2. El Calibre
3. El Peso
4. Las Velocidades Iniciales
5. La Rotacin del proyectil
6. La Resistencia Del Aire
7. La Gravedad
Todos estos factores inciden en su trayectoria del proyectil desde el momento en que abandona el can hasta
que alcanza el blanco.

Balstica de efecto
Determinado por el contacto de un PAF contra la superficie corporal.
Puede generar el ingreso del PAF a una estructura anatmica.
Puede determinar trayectoria intracorporal
Puede determinar una lesin de salida
Magnitud del dao provocado estar en directa relacin con el tipo de arma utilizado, tipo de proyectil,
distancia de disparo, regin anatmica comprometida, nmero de impactos recibidos.

2. Elementos que integran el disparo
Cmo funciona un arma de fuego?
La bala o el proyectil va siempre en una municin ya sea, de escopeta( un taco) o una bala nica(vaina o vainilla).
La bala es solo parte de la municin, la cmara posterior est llena de plvora, y la parte que entra en contacto
directo con el partidor o ejecutor del revolver o la pistola percute directamente ac y producto de ese impacto la
plvora implosiona , producto de la combustin de la plvora se genera una gran cantidad de presin con gases
expansivos que terminan impulsando a la bala.
Al disparar, sale el proyectil y fuego, humo. El proyectil es lo que ms importa, pero tambin est la plvora y los
productos de su combustin. Percutor hace que la plvora se prenda; salen otros qumicos que quedan retenidos
en una cavidad pequea. Salen tambin granos de plvora (combustionados o no).
Bala: corresponde a la parte de adelante; es de plomo. Las de pistolas estn recubiertas por una aleacin de
metales (camisa). Esta camisa sirve porque se puede desprender y actuar como proyectil por s solo. Esto, a su
vez est metido en un macetero que corresponde a la vaina o vainilla (lo que cae al suelo despus de disparar).
Esta vaina, sirve porque all se almacena la plvora. Cuando la plvora prende, son los gases los que desprenden
el ncleo de plomo.
PP Perdigones: se necesita algo que separe la plvora de los perdigones. Generalmente es plstico. Se llama
taco. Puede ser como una flor o plano. Esto es propio de las escopetas; balas = municin. El taco tambin se usa
como proyectil.

P
a
g
e
1
3
6

Sale la bala con fuego, plvora, gas. Dependiendo de la distancia de la vctima, este recibir no solo el proyectil
sino los productos de combustin de la plvora.
Granos de plvora pueden salir con distinta fuerza, y prendidos o como polvo.
Gases: cantidad que sale es importante. Por lo tanto, si apego la pistola en la persona (con apoyo), se desgarra la
piel y queda con forma de estrella (porque entra el gas a la herida!). Si el paciente est ms lejos, habr un orificio
de entrada, quemadura y un halo de plvora. A mayor distancia, ya no hay llama ni gases, lo que se tiene es el
orificio de entrada + granitos de plvora quemados que dejan escoriaciones en la piel. Ms lejos, solo queda el
orificio de entrada del proyectil. Estas distancias dependen del tipo de arma.
Cules son los elementos que integran al disparo?
Tras el disparo, y como consecuencia de la deflagracin de la plvora, se producen: Gases de explosin, Llama,
Humo,Expulsin del proyectil Granos de plvora quemados y sin quemar, Los cuales constituyen lo que se
denomina elementos del disparo
En los disparos de carga mltiple a adir el TACO
En los disparos de carga nica a adir la VAINA

En Resumen los elementos que integran el disparo son 3: Plvora y sus productos de combustin , Taco o Vaina y
el Proyectil.

3.- Morfologa general de las heridas por AF
Cules son las lesiones que se pueden producir por un proyectil de arma de fuego? (pregunta de prueba)
(Balstica de efecto, sobre objeto animado
1. Herida contusa
2. Anillo erosivo
3. Anillo de limpieza
4. Halo carbonoso
5. Quemadura
6. Tatuaje

Mecanismo de produccin de la herida
Los factores que influyen en la produccin de la herida, a nivel del orificio externo, son los siguientes:
1. Choque del PAF ( Proyectil del arma de fuego)
2. Roce por movimiento giroscpico
3. Presencia de lubricantes y residuos en la superficie del PAF
4. Salida de la llama por el can
5. Eyeccin de restos de plvora quemada
6. Salida de humo

Cmo se producen las lesiones por armas de fuego?
1. Choque del proyectil: Produce Herida contusa y anillo de limpieza
2. Roce por movimiento giroscpico: Produce el Anillo erosivo
3. Presencia de lubricante y residuos en la superficie del proyectil: Produce Anillo de limpieza
4. Salida de llama por el can: Produce una Quemadura

P
a
g
e
1
3
7

5. Eyeccin de restos de plvora quemada: Produce el Tatuaje
6. Salida de humo: Produce Halo carbonoso

La GRAVEDAD de una herida por PAF est determinada por dos factores:
1.- El desgarro del tejido causado por la interaccin mecnica con el proyectil
2.- Los efectos de cavidad temporal producida por el PAF :El tejido desplazado crea una cavidad temporal que se
mantiene entre 5 y 10 milisegundos. Cuando un proyectil balstico impacta en una cavidad, por ejemplo crneo o
trax, a medida que avanc generar una cavidad producto de la expansin de la energa cintica que posee, en
la medida que va girando se genera una cavidad temporal que es la que ms dao causa en los tejidos afectados.
Se llama temporal porque si bien dura 5 a 10 mili segundos, se vuelve a su disposicin anatmica original,
dejando solamente un pequeo trayecto que es la cavidad definida.

Morfologa General de las lesiones por armas de fuego:
Componentes de herida por arma de fuego:
Orificio de entrada
Trayectoria intracorporal
Lesiones asociadas
Orificio de salida (puede estar o no estar)

Por lo tanto, para su estudio conviene diferenciar:
El orificio de entrada (OE)
El trayecto
El orificio de salida (OS)
Si hay orificio de entrada (OE) y trayecto heridas penetrantes
Si hay OE y orificio de salida (OS) herida perforante

Qu es lo que puede haber cada vez que nos enfrentamos a esta situacin; puede haber un orificio de entrada,
puede haber una trayectoria intracorporal, puede haber (desviaciones o lesiones asociadas , puede haber un
orificio de salida, por lo tanto para un estudio va a ser siempre conveniente diferenciar el trayecto horizontal y el
orificio de salida. A este respecto si hay un orificio de entrada, hay un trayecto va a ser una herida penetrante; si
hay un orificio de entrada, hay un trayecto y un orificio de salida va a ser una lesin perforante.

Caractersticas de una herida de entrada por proyectil balstico
Constantes: Son el Anillo contuso-erosivo y el Anillo de limpieza, estas dos determinan el Orificio de Entrada
(OE)
Inconstantes: Quemadura, Halo carbonoso y Tatuaje, que nos ayudan a determinar la Distancia del disparo
Determina DISTANCIA

Orificio de Entrada:
Un proyectil que impacta la piel debe vencer la resistencia de esta para penetrar al cuerpo, generando as un
orificio, las caractersticas de este orificio dependern del tamao de la municin, si est deformada por un
impacto previo, si es proyectil nico o mltiple, el ngulo de incidencia, si atraves la ropa, etc.

P
a
g
e
1
3
8

Es una herida contusa-erosiva que presenta caractersticas especiales que permiten reconocerla. El principal
diagnstico diferencial: Herida punzante
Caracteres Constantes Son aquellos que NO estn influenciados por la distancia de disparo
Estn constituidos por: Orificio de penetracin de la bala y 2 anillos que siempre deben presentarse: Anillo
contuso erosivo y Anillo de limpieza.

A- Orificio de Penetracin de la bala (Solucin de continuidad)
No siempre es evidente (dependiendo de su ubicacin)
Su forma es circular, oblicua o en canal, segn que el tiro sea perpendicular, oblicuo o tangencial. Su dimetro es
variable. El orificio es generalmente ms pequeo que el dimetro del proyectil penetrado (producto de la
elasticidad de la piel)
No todos los orificios son redondeados, pueden ser desgarrados. Esto depende de la distancia (por los gases, que
no pueden expandirse debajo de la piel; solo en la piel), tambin tiene que ver con el grosor del celular
subcutneo. En casos donde este es delgado, el proyectil no puede estirar la piel, sino que fractura el hueso.
Tambin tiene que ver con que haya o no apoyo sobre el hueso por los gases!
Las balas de punta ms aguda dan los orificios ms pequeos, a veces puntiformes


B- Cintilla o Anillo Contuso-Erosivo:
Es un anillo excntrico y marginal al orificio
Es un signo seguro de orificio de entrada
Es el resultado de la escoriacin epidrmica alrededor de el orifico de penetracin.
El orificio de penetracin que es la solucin de continuidad de la piel, no siempre es tan evidente: depende de la
ubicacin, si entra por un orificio natural: boca, nariz, CAE, etc) la forma generalmente es circular, puede ser
oblicua, en canal, segn como el tiro haya sido ejecutado en forma perpendicular, oblicua o tangencial al eje de la
piel. El dimetro del orificio es variable, en general va a ser ms pequeo que el proyectil que lo genero, Las balas
de punta ms aguda dan orificios ms pequeos a veces puntiformes. Dependiendo del ngulo en que la bala
impacte la superficie corporal nos va a permitir reconocer ciertas caractersticas y tambin determinar la direccin.
Si impacta en forma perpendicular va generar una herida contuso-erosiva alrededor del orificio de entrada que va
a ser simtrico por todos sus bordes, si impacta en otra direccin el halo de la herida . Contuso-erosiva no va ser
simtrico en todos sus bordes y va a ser mayor en el Angulo en que penetro. El anillo contuso erosivo va a ser
excntrico y marginal al orificio de entrada, resultado de la excoriacin epidrmica alrededor del orificio de
penetracin solucin de continuidad

Forma segn angulo de entrada:
Banda de escoriacin
Halo contuso erosivo
a) regular
b) excntrica




P
a
g
e
1
3
9

C.- Anillo de Limpieza:
Es un borde negro y circular situado en el borde del orificio de entrada. Se produce por roce y movimiento
giroscpico de la superficie de la bala. Est situado por dentro del anillo de erosin, aunque su lmite es difcil de
apreciar. Si existe interposicin de vestimentas el anillo de limpieza ser menos evidente

Infiltracin sangunea
IN VIVO!!! (solamente). Permite diferenciar el tiempo de los disparos. El escurrimiento de la sangre sigue la
gravedad, por lo tanto indica posicin en la que ocurri la lesin. Al producirse la contusin, la sangre infiltra el
tejido circundante al orificio de entrada, determinando una mancha equimtica Permite realizar un diagnstico
diferencial con los disparos post mortem (que no la van a presentar)

2) Caracteres Inconstantes: son todos los elementos que aparecen en el radio de accin de los componentes
que NO son el proyectil, ej. llama, gases, plvora. Aparecen, por lo tanto, cuando son disparos de corta distancia.
Aparecen exclusivamente en el orificio de entrada. Se encuentra en la piel cuando no hay nada que se interponga
entre estos componentes y la piel. Ej. ropas, almohadas, etc. En estos casos, ah quedan las cosas. Depsitos de
plvora superficiales o bajo de la epidermis; tatuajes: son las impresiones que dejan las excoriaciones de plvora
en la piel
A.- Quemadura: Se ven alrededor del orificio de entrada, en los bordes producto de la llama y/o alta temperatura
producida en la boca del arma. Se ve en piel, vello y cabello. Indeleble
B.- Tatuaje: Es la incrustacin de los granos de la combustin incompleta y de partculas metlicas en la piel
micro contusiones. Hay muchas definiciones. DiMaio dice que corresponde a excoriaciones puntiformes
superficiales que tienen que ver con los granos de plvora que van quemados (incandescentes) y a mucha
velocidad. Estos se incrustan en la piel y forman una excoriacin. NO es una quemadura; esto se facilita porque
van a altas T. Son indelebles tambin. Son la mayora de las veces incrustaciones de plvora, pero puede ser
cualquier cosa. Ej. si proyectil atraviesa un rbol, pueden incrustarse esquirlas de corteza. Color es segn el color
de la plvora (ej. azules, nacaradas, etc.). DiMaio dice que son por disparos de distancia corta o intermedia, pero
esto vara a lo largo de la literatura. Dependiendo si el tatuaje es simtrico o no, te puede decir si el disparo fue
perpendicular u oblicuo.
C.- Halo carbonoso (ahumamiento): Es la adhesin superficial del humo producto de la deflagracin de la
plvora. Es una impregnacin superficial de la epidermis. No es una excoriacin. Se deposita en la epidermis
plvora u otra cosa. Se pone alrededor del orificio de entrada o al interior de la herida (boca de jarro en caso
de heridas hechas con apoyo). Es deleble: si lo refriego, se borra. Orienta a que hubo atencin mdica

Distancia del disparo:
Clasificacin Clsica
Bocajarro. Se produce con el arma en contacto directo con el cuerpo o parte de l. El orificio de entrada tiene
forma de estrella, los bordes suelen estar ennegrecidos por la plvora quemada, son irregulares y estn
normalmente desgarrados.
Quemarropa. El sujeto que recibe el disparo se encuentra dentro del alcance de la llama. El orificio es con forma
de ojal o circular. Se localiza la cintilla de contusin, y muy a menudo el cerco de limpieza. Alrededor de la herida,
se produce una quemadura por la llama, la piel los pelos y tejidos aparecen chamuscados.

P
a
g
e
1
4
0

Corta distancia. Es el realizado a una distancia mayor que a quemarropa, estando dentro del alcance de las
partculas forman el tatuaje.

La herida es similar que a quemarropa, quitando los efectos que produce la llama.
Larga distancia. No se alcanzan los materiales que forman el tatuaje. En la herida no se encuentra el tatuaje, la
herida es ovalada o circular y presenta la cintilla erosiva-contusiva y cerco de limpieza

Clasificacin Actual:
Disparo de Contacto Boca del AF se encuentra apoyada sobre la superficie corporal
Disparo de corta distancia. La boca del AF no se encuentra en apoyo con la piel, aunque se ubica a una
distancia tal que le permite compartir caractersticas con las producidas a distancia
Disparo de distancia intermedia La boca del AF se encuentra a una distancia tal que resulta suficiente para la
aparicin de productos de depsito
Disparo de larga distancia La boca del AF se encuentra a distancia, por lo que no se observan productos de
depsito.

Ej. De disparo con apoyo: Alrededor de O. De entrada se puede apreciar un reborde chamuscado y el halo
contuso-erosivo perifrico, adems hay equimosis rodeando toda la lesin en forma concntrica. Cuando las
lesiones son con apoyo, la lesin que deja en la piel alrededor del OE puede reproducir la forma del can. Entre
menos dispersin hay del tatuaje al o. Perifrico de entrada es porque se hizo a mas cercana distancia.

Orificio de Salida:
Se produce cuando la velocidad remanente del proyectil tiene an suficiente impulso o inercia para salir del
organismo atravesando nuevamente la piel. Si existe OS la Puede no herida es de tipo perforante. existir y no
posee caracteres propios. Tiene distintas formas, predominando la irregularidad del borde: Estrellada,Ovalada,A
pequeos colgajos. Generalmente hay eversin de la piel
Normalmente es ms grande que el OE
Puede haber salida de restos orgnicos
La ausencia de los anillos erosivo y de limpieza es el signo caracterstico.
No presenta tatuaje ni halo carbonoso.
Por lo general, se puede decir que :el proyectil penetra en el organismo empujando la piel y sale del organismo
rasgando la piel
No es infrecuente que el proyectil quede retenido entre las prendas de vestir por prdida progresiva de la energa
cintica o al ir atravesando tejidos de distinta densidad.

Trayectoria: Es lo que deja al interior del cuerpo: tnel anfractuoso y hemorrgico. Puede tener cuerpos extraos:
ej. ropa, agentes externos (ej. corteza de rbol), etc., cercanos al orificio de entrada. Interesa ver si la trayectoria es
nica o mltiple, ej. hay balas que se fragmentan al contactar superficies duras. Lo ideal, es que sea lineal. Sin
embargo, hay otras que se agrandan a lo largo del miembro. Balas pueden fragmentarse o pueden salir esquirlas
seas. Hay, por supuesto, proyectiles que se detienen en su trayecto y no dejan orificio de salida, ej. perdigones.
En los proyectiles de alta velocidad (ms modernos pero ms dainos), existe el concepto de cavitacin
temporal (vs. real que es lo que se ve). Esto significa que el proyectil, al entrar, rompen los tejidos pero adems

P
a
g
e
1
4
1

liberan E hacia las zonas circundantes, dandolas. En las de alta velocidad, la fuerza es centrfuga y se separan los
tejidos. La cavitacin vuelve a su posicin original a medida que va pasando el proyectil. Evidentemente, quedan
daadas esas zonas tambin.
Se caracteriza por un tnel anfractuoso hemorrgico, dilacerante de la zona del trayecto o a distancia de l
En su avance, el proyectil atraviesa tejidos de distinta densidad
La mayora de las veces el tnel se caracteriza contener cuerpos extraos
Restos de vestimenta
Residuos de plvora
Contaminantes
Anatmicamente, las lesiones que acompaan la trayectoria interna son la hemorragia y la dilaceracin

Crneo: Afortunadamente, el crneo es muy orientador de cul es el orificio de entrada y cul de salida.
Anatoma (de afuera hacia adentro): cuero cabelludo, tabla externa, diploe, tabla interna. PP - El proyectil deja
un defecto de forma triangular, cuya base est en la 2da tabla que atraviesa. En las heridas de entrada, por lo
tanto, el orificio en la tabla externa puede medir 1 vs. en la tabla interna que puede medir 5. Bisel interno vs.
externo. Proyectiles se asocian a fracturas de crneo caractersticas. Lo clsico es que sean radiadas. Suele
acompaarse de otras lesiones como: Hemorragia subaracnoidea, Hemorragia intracerebral, Hematoma
subdural
Trax Deformacin del proyectil por paso a travs de distintos parnquimas, La mayora de las veces
implicar fracturas costales y esquirlas seas, El OE generalmente es circular
Abdomen: Se caracterizan por perforar vsceras huecas con el consiguiente vaciamiento a la cavidad
abdominal peritonitis qumica, infecciosa, En general el proyectil no sufre modificaciones en su trayectoria.

Disparo a Corta distancia:
1.- Gas comprimido generar expansin brusca entre la piel y el plano profundo Signo de Hoffman o
bocamina
2.-La escasa distensibilidad del plano seo causa salida explosiva de gases hacia el exterior por el OE, lo que
generar desgarros radiales de los bordes de la piel
3.-El halo carbonoso en estos casos, puede verse en el OE del hueso mismo signo de Benassi

Lesiones por disparos de escopeta:
- Disparan con mltiples proyectiles.
- Escopetas: los perdigones salen todos juntos del cartucho. A ms amplio es el radio de dispersin de los
perdigones, ms lejos est el usuario. Depende del tipo de escopeta.
- Herida nica = corta distancia vs. heridas mltiples = larga distancia.
- Herida nica:
o Orificio de entrada: es grande. Si fuera con apoyo, se desgarra una zona an mayor.
o Elementos de carga son de gran tamao (municiones).
o Desprendimiento total o parcial de la piel.
o Se encuentra anillo contuso, quemadura, etc.
o En la foto se ve eso de la flor que habamos descrito al comienzo.

P
a
g
e
1
4
2

o Trayectoria: como los perdigones son milimtricos y van (inicialmente) todos juntos, al tener
mucha resistencia se detienen. Generalmente, entonces, estas heridas no tienen orificio de salida.
o Al ser de corta distancia, puede encontrarse lesin por el taco o el taco mismo dentro del
trayecto.
o Orificio de salida puede no existir.
- Heridas mltiples:
o Se puede calcular la distancia segn cono de dispersin.
o Mltiples heridas
o Trayectorias: lineales. La mayora de las veces, pueden encontrarse los perdigones en este
trayecto.
o Si distancia es larga, puede no haber orificio de salida.
Qu le pasa a los proyectiles al contactarnos? R: pueden quedar dentro del cuerpo. Pueden encontrarse
deformados. Pueden fracturar huesos y, al hacerlo, se fragmentan. Hay proyectiles que estn diseados para
abrirse recin al tomar contacto con la piel.

4. Problemas Mdico Legales:
Problemas Mdico Forenses:
1. Identificar que se trata de una Herida de Bala.
2. Establecer la Trayectoria.
3. Distancia del Disparo.
4. Direccin y Sentido del Disparo.
5. Calibre del Proyectil.
6. Identificacin del Arma.
7. Etiologa Medico -forense del disparo.

Obligacin de denuncia
Es una lesin grave grave gravsima (artculo 397 CP)
La notificacin se efecta ante : La Fiscala correspondiente,el Carabinero de turno en Unidad de Emergencia y el
Jefe de Turno
Se debe dejar constancia de:Fecha y hora,Datos de la identidad del lesionado,Descripcin de las lesiones
observadas(Ideal fotografa con testigo mtrico: GRAN ayuda la identificacin de OE, OS, trayectoria),Acciones
teraputicas iniciadas,No tipificar delito, Pronstico mdico legal(de no mediar complicaciones recuperacin
dentro de..)
Lesiones por PAF pueden ser: Accidental o no accidental, Auto o hetero inferidas
Estas lesiones constituyen una urgencia para el paciente y sern motivo de consulta a nivel de centros
asistenciales de emergencia
El resultado del dao puede no comprometer la vida, comprometer la vida o bien ocasionar la muerte.
En aquellos casos en que hay compromiso vital, existe la posibilidad de: Sobrevida con recuperacin total o parcial
o sobrevida y posterior fallecimiento de la vctima.




P
a
g
e
1
4
3

El contexto de la agresin:
1. Suicidios
2. maltrato infantil
3. violencia de gnero
4. delincuencia comn y organizada
5. enfrentamientos armados
6. violaciones de derechos humanos
7. centro de detencin.

Las muertes provocadas por HPAF son consideradas muertes violentas(homicidios, suicidios y accidentes)por lo
que se DEBE realizar la autopsia mdico legal.
En nuestro sistema actual, los cuerpos para ser estudiados pueden provenir directo desde el sitio del suceso de la
exhumacin desde cementerio o bien de un centro asistencial.
No se puede determinar el calibre del PAF por el dimetro del orificio de entrada en la piel
En hueso, slo algunos pueden dejar dimetros que se corresponden con los del PAF como es el caso de los PAF
con revestimiento completo.
El grado de supervivencia y posibilidad de movilizacin posterior al disparo est determinado por compromiso
de:Cerebro,Corazn,Grandes vasos,Abdomen,Pulmones,Extremidades
La generacin de proyectiles secundarios, generalmente las esquirlas seas, contribuyen a aumentar la zona
lesionada y hacer irregular el orificio de salida.
Recordar que nadie es herido en posicin anatmica

Objetivos de la autopsia en heridas de bala:
1. Recuperacin de los proyectiles
2. Determinar tipo de arma involucrada:arma corta, velocidad baja y media, alta velocidad, carga mltiple
3. Distancia de disparo
4. Forma medicolegal: Suicidio,Homicidio,Accidente

Cmo se recupera un proyectil? Radiografiar antes de buscar,Con los dedos, nunca con pinzas.Si est
incrustado en un tejido, sacarlo con la zona afectada.Fijar el lugar de hallazgo.
Como se determina el tipo de arma utilizada?Proyectil nico o mltiple.Tamao, forma, material, caractersticas
del o los proyectiles.Cotejo con bases de datos de armas y proyectiles (Sistema IBIS)
Como se determina la distancia de disparo?Presencia o no de residuos (En las vestimentas,En el cuerpo (herida,
manos),En otros objetos.Medir el rea de dispersin en proyectiles mltiples.Apreciar tipo y extensin de lesiones
en tejidos afectados
Como se determina la forma Mdico legal de la muerte?Estudio del sitio del suceso,Investigacin policial,Estudio
del estado de funcionamiento del arma,Estudio de distancia de disparo,Reconstitucin de escena y Otros mtodos

Examen de la herida a bala:
Debe detallar:Orificio de entrada,su orificio de salida o el proyectil alojado y recuperado,las lesiones producidas,la
trayectoria

P
a
g
e
1
4
4

El resultado del dao puede o no comprometer la vida, cuando sobrevive existe la posibilidad de que se
recupere con dao total o parcial.
Si un paciente llega al SU con traumatismo crneo enceflico, por trauma balstico,y sobrevive, quedando en UCI
conectado a ventilacin mecnica 6 meses y fallece de una meningitis, de que falleci??
R=De una meningitis, pero secundario a un trauma balstico, por lo tanto es una muerte violenta, tiene que
denunciarse y hacerse la autopsia correspondiente, independiente del tiempo de sobrevida que pueda llegar a
tener.
Lo que siempre Hay que hacer:Examinar las vestimentas,Residuos de disparo,Relacin de desgarros con las
lesiones,Buena descripcin de lesiones,Identificar lesiones de entrada y de salida,Caractersticas de la lesin
,Distancia a puntos de referencia,Resumen de la(s) trayectoria(s)

Descripcin ( fijacin) de lesiones por proyectil balstico
Tipo de lesin, caractersticas constantes e inconstantes.
Ubicacin anatmica
Distancia del OE a puntos de referencia: Lnea media, vrtice, taln desnudo y calzado
Caractersticas del orificio de salida, del sitio donde se aloj el proyectil o donde rebot
Distancia del OS punto de rebote o de alojamiento a puntos de referencia: Lnea media, vrtice, taln desnudo y
calzado
Lo que nunca hay que hacer:
NUNCA Examinar el cadver sin vestimentas (salvo que haya sido encontrado as)
NUNCA emitir juicios apresurados
NUNCA Lavar el cadver antes de su examen
Se puede borrar el patrn de sangramiento
El halo carbonoso desaparece con el lavado
Otras sustancias agregadas pueden desaparecer con la manipulacin innecesaria.

Datos:
Disparo de escoeta:Diseadas para disparar proyectiles mltiples (perdigones)
< 60 cms perdigones producen herida con entrada nica
> 120 cms aparecen lesiones satlites

Causas y formas de muerte por disparos de armas de fuego:
Inmediatos
Hemorragia
TEC por bala
3 parte de lesiones PAF
50% muerte inmediata por contusi n y hemorragia SNC
Mediatos
Relacionados con lesiones prcticamente mortales, con necesidad de cirugas complejas
Tardos
Relacionados con procesos infecciosos


P
a
g
e
1
4
5

Como mdico general:
- Si paciente llega muerto, denunciar inmediatamente a carabineros, polica de investigaciones o fiscala.
- Si tiene heridas, describirlas! Solo se describe lo que se ve: ubicacin, distancia de la lnea media segn
puntos de reparo anatmicos fijos (ej. taln porque se asume que al disparar estn ambos de pie),
medidas. Describir tipo de herida (ej. contusa), describir si est rodeada por halo, simetra, etc.
- Si paciente llega vivo y hay intervenciones mdicas posteriores, el halo carbonoso puede borrarse; debe
consignarse porque sirve para investigaciones despus.
- Fotografiar! No solo en la lesin, sino tambin la ropa con la que llega. Tambin, fotografiar las manos.
Los suicidios quedan con restos de plvora en las manos!
- Quizs el paciente no llega con complicaciones mdicas de urgencia, y hay que sacar el proyectil.
Idealmente, se hace con guantes y algn instrumento romo para no hacer estras que adulteren la lesin.
- Luego, debiera almacenarse el proyectil en un recipiente plstico con tapa, sin manipularlo.
- Posteriormente, se llena un formulario de cadena de custodia. Si este se llena mal, queda NULO. Ropa y
proyectiles se mandan por separado. Todo esto se entrega a carabineros.
- El cuerpo debiera mandarse al SML para autopsia. Se trata de muerte violenta, por lo que la autopsia tiene
carcter mdico-legal.

Conclusin
Lo importante es que sepan que las lesiones por bala existen y que es muy probable que se encuentren con
ellas.
El diagnostico diferencial principal son las heridas punzantes.
Son todas lesiones contusas
Ud pueden ayudar a una investigacin policial, identificando el orificio de entrada y de salida, a partir de las
caractersticas constantes o inconstantes que poseen
Pueden ayudar a determinar la distancia del disparo
















P
a
g
e
1
4
6

EL ROL DEL MDICO EN LA REFORMA PROCESAL PENAL

Sumario.
1. Introduccin: En qu casos el mdico interacta con la ley?
2. La Reforma Procesal Penal (RPP):
- Principales diferencias con sistema antiguo
- Instauracin de la Reforma
- Fases proceso penal
3. Rol del Mdico en la RPP
- Distintas formas de presentacin
- Declaracin en Juicio Oral
-
I.En qu casos el mdico interacta con la ley?
1. Rol mdico propiamente tal:
Documentos mdicos:
- Constatacin de lesiones
- Alcoholemia
- Delitos sexuales
- Fallecimientos (CMD) y solicitudes de autopsia
- Comprobante atencin de parto
- Notificacin obligatoria enfermedades
- Licencias mdicas
- Recetas retenidas recetas cheque
Solicitud de informes periciales.
Todos estos documentos los realizamos en el contexto de nuestra profesin pero tienen relevancia legal.

2. Rol administrativo mdico:
- Jefaturas pblicas
Se da en casos de mdicos que tienen la vocacin de irse a Generales de Zona o a trabajar a consultorios, les va a
tocar ser el encargado de programas (control de Salud Mental, Programa de la Embarazada) y se van a ver
envueltos en situaciones en que tendrn que lidiar con personas y a trabajar en equipo.

3. Rol vctima mdica:
- Agresiones
Por el hecho de ser mdicos, estos a veces se ven enfrentados a situaciones de vctimas. Lamentablemente, con el
paso del tiempo, ir a trabajar a trabajar a algunos Servicios de Urgencia es un riesgo. Hay casos de agresiones que
sufren los mdicos porque se demoran en la atencin o porque no dejan entran a los familiares del paciente y la
gente reclama. Esto viene desde hace bastante tiempo y, para los que quieran ser psiquiatras, sabrn que el
escritorio del psiquiatra siempre est al lado de la puerta y con un montn de pnico, porque lidian con algunos
pacientes que son agresivos y no son pocos los psiquiatras que terminan siendo agredidos por sus propios
pacientes o sus familias.

P
a
g
e
1
4
7

Todo esto genera una gran gama de posibilidades en que tendremos contacto con la Ley. Sin embargo, no
debemos olvidar que antes que todo, no nacimos con un delantal sino como persona, por tanto, el mdico puede
verse involucrado en hechos delictuales o interacciones con la Ley como cualquier otra persona: conduccin bajo
la influencia del alcohol, etc., todas esas cosas que le pasan a la gente no mdica.

4. Rol persona:
- AT
- D. econmicos
Por tanto, aparte de nuestro rol mdico propiamente tal, tenemos que llenar documentos, realizar pericias,
manejar jefaturas, podemos ser vctimas de atropello y podemos formar parte de delitos comunes, no olvidemos
que el rol de mdico tambin incluye una investidura de poder que nos da la sociedad: por el hecho de ser
mdicos, prescribimos cosas a la gente, les decimos qu hacer con su vida, los operamos, etc. y esa situacin de
poder que tiene el mdico tambin puede ser mal utilizada en el contexto de lo que se llama los delitos mdicos.

5. Rol victimario mdico:
- Clnicas abortivas
- Falsificacin de documentos
- Demandas por negligencia mdica
- Ejercicio ilegal profesin
A manera de recordatorio, un mdico puede cometer delitos, cuasidelitos y faltas mdicas. El clsico ejemplo de
delito mdico es el aborto pues, como saben, el aborto en nuestro pas est penalizado en todas sus formas, pero
el hecho de que un mdico realiza el aborto, significa duplicar la pena, porque yo estoy usando mi situacin de
poder, mis conocimientos, en pro de la realizacin de un delito. Otro delito mdico es la falsificacin de
documentos como las licencias mdicas fraudulentas. Sin embargo, afortunadamente, los mdicos que cometen
delitos no son muchos, pero cada vez son ms los que realizan cuasidelitos, como es el caso de las negligencias
mdicas. Finalmente, estn las faltas mdicas que son delitos pequeos que no tienen sanciones en crcel pero s
en multas.

II. Conceptos sobre Reforma Procesal Penal
Chile tiene un cdigo penal que tiene alrededor de 135 aos que ha sufrido muy pocas modificaciones con el
paso del tiempo. El Cdigo de Procedimiento Penal, que es como la normativa que regula el Cdigo Penal, data
tambin del ao 1906.
Los cdigos, que son una mala copia del sistema espaol, bsicamente le entregaban el poder absoluto a una
persona que de llama Juez. El Juez, reciba la denuncia de, por ejemplo, un atropello: yo demando a esta persona
porque manejando ebrio me atropell y me caus lesiones; luego, el Juez investigaba con los antecedentes, peda
la alcoholemia, el informe de carabineros, etc., y luego de todo esto, emita una sentencia, es decir, el Juez haca
todo. Esto, con el paso del tiempo, se encontr que era bastante complejo, sobretodo en muchas formas
delictuales, por lo tanto, ya en la dcada del 90 surgi la idea de co-crear una gran reforma a este sistema, es as
como por decreto ley, el ao 2000 se instaura la llamada Reforma Procesal Penal, lo que significa decirle adis al
antiguo Cdigo de Procedimiento y decirle bienvenido al Cdigo Procesal Penal. Lo importante de esto es que
cambia la forma de hacer justicia, la forma de investigacin, pero el Cdigo Penal se ha mantenido inalterado, por
lo tanto, los delitos, las sanciones, los aos de crcel, todo se mantiene exactamente igual, pudiendo decir que se

P
a
g
e
1
4
8

cambia la forma, pero el fondo sigue ms o menos igual. Esta reforma, instaurada el ao 2000, ha sido
implementada de manera progresiva en nuestro pas, empezando el 2000 con dos regiones piloto, la IV y la IX y
ya a partir de Junio del 2005, est presente en todo el pas.

Reforma Procesal Penal.
- Cdigo Penal: 1874
- Cdigo de Procedimiento Penal: 1906
- Cdigo Procesal Penal: 2000
sustituir modelo inquisitivo por acusatorio
- Instauracin progresiva (inicio el 2000 en regiones IV y IX), hasta culminar en la RM en junio 2005.

Conceptos Clave de esta RPP
1. Dar mayor imparcialidad en juzgamiento: porque, si yo tengo todo el poder y hago absolutamente todo,
es difcil que encuentre que algo est mal, entonces se separaron las funciones, ahora tenemos un bloque
que investiga y uno que sanciona.
2. Investigacin y juicios ms rpidos (mx. 2 aos): los juicios eran demasiadamente lentos, pasando 8-10
aos. Aqu, se aceleraron los procesos y se dieron plazos mximos segn delito: un delito complejo como
el homicidio tiene un plazo mximo para investigar de dos aos, en un delito como la conduccin bajo la
influencia del alcohol son slo 6 meses, as que se agiliza bastante el proceso.
3. Principio de inocencia, garantizando derecho a defensa del imputado: este es uno de los conceptos ms
importantes. Antiguamente, t eras culpable salvo que demuestres tu inocencia; actualmente, t eres
inocente hasta que yo demuestre que eres culpable.
4. Autonoma en la valoracin de la prueba (juez): otro punto importante, es que se realizan una serie de
pruebas, evidencias, informes, pero finalmente es el juez quien tiene la autonoma en la valoracin, por
ejemplo, en los peritajes en el caso de las licencias mdicas, yo puedo presentar 3 peritajes y todos llegan
a conclusiones distintas, pero finalmente, es el juez o magistrado el que determina el que va a utilizar, l
determina cul es el valor que le da a cada prueba.
5. Juicio oral, pblico y contradictorio: este punto es como lo ms visible de la reforma, son los juicios orales.
Los juicios dejaron de ser dentro de 4 paredes y todo por escrito, ahora todo es verbal y pblico, por
ejemplo, si a ud. le estn haciendo un juicio por x motivo, hay una salita y todas las personas que
quieran (polola, familia) pueden ir a verlo, as la justicia se transparentiza en ese sentido. Es contradictorio
porque tiene derecho a pataleta, existen ahora obligatoriamente un acusador y un defensor y, por lo
tanto, se da en este juicio oral un dilogo de argumentos que se rebaten el uno al otro, lo que no exista
antes en que todo era por escrito.

Intervinientes Legales Proceso Penal
A la persona que se le acusa de un delito, se le llama imputado, es la palabra tcnica que se usa. Este imputado va
a tener dos personas que van a trabajar con l, un fiscal, persona que forma parte de un ministerio que se cre
con la RPP, el Ministerio Pblico, y que se encarga de investigar los delitos, recopilan antecedentes, toman
declaraciones, piden informes periciales, siendo su trabajo presentar los antecedentes para acusar a este
imputado. Por otro lado, se cre la Defensora Penal Pblica, que garantiza por Ley la obligacin de que toda
persona tenga derecho a una defensa pues, anteriormente, se daba que estudiantes de Derecho eran quienes

P
a
g
e
1
4
9

defendan a las personas que no contaran con recursos, homicidas, violadores, etc., ahora se obliga por Ley a que
debe ser un abogado de la Defensora Penal Pblica el que defienda a este imputado.

Adems, pueden aparecer
dos protagonistas ms: por
el lado de los acusadores,
del fiscal, pueden aparecer
los querellantes
particulares, que es cuando
otra parte adems del
Estado, se considera que se
vio afectada por esta.?,
por ejemplo, cuando sale
y el SERNAM se hizo parte
de la querella en contra de
las personas que
agredieron, o sea, son otros, distintos al Ministerio Pblico que dicen a m, esto tambin me afect, por lo que
exijo una sancin y, ergo, una indemnizacin; y por el otro lado de la defensa, un imputado puede adems
contratar defensores particulares, lo de la Defensora es gratis, esto se paga. El imputado tiene la opcin de
renunciar al Defensor Penal Pblico si quiere quedarse con el defensor particular, pero puede mantenerlos a
ambos, al contrario del fiscal, que jams va a poder desaparecer. El imputado no se puede defender a s mismo,
puede hablar en un momento, pero la defensa, el proceso penal exige la presencia de abogados.
Este fiscal y este defensor tienen que convencer a alguien acerca de la culpabilidad o inocencia de una persona, el
Juez de Garanta.

(Respuesta a una pregunta de Pancho Vargas que, por supuesto, no se entiende :D : un delito a los ojos del Cdigo
Penal chileno es una vulneracin del estado de derecho en Chile, por lo tanto, el fiscal est siempre al lado del
Estado de Chile, cuando un menor de edad es violado, es el Estado de Chile el que siente vulnerada su jurisprudencia
y, por tanto, el fiscal se encarga de eso. Si adems la familia, el SENAME, el colegio o quien corresponda se siente
afectado por ello, ah aparece el querellante particular, pero el fiscal nunca desaparece porque si lo hace, significa
que al Estado no le interesa, lo que significara que no hay delito.)

El Juez de Garanta es como un centro intermedio donde se resuelven las cosas chicas, sin embargo, para cosas
grandes existe lo que se llama los Tribunales de Juicio Oral en lo Penal, por lo tanto, la mayor parte de los delitos
se manejan a nivel del Juzgado de Garanta, pero los de connotacin nacional como violacin, homicidio,
pedofilia, etc., se manejan a nivel del Tribunal de Juicio Oral que, como se ve en la Tv, aparece un estrado y hay
tres personas sentadas que son los jueces que fallan, siendo tres para impedir los empates.
Ahora, muy brevemente, cmo se investiga un delito. Lo primero y que hace alusin al principio de inocencia, es
el presunto delito.




P
a
g
e
1
5
0

Fase 1: Inicio Investigacin.
Presunto delito: si se le acusa a alguien de atropellar a una persona, tengo que acreditar que ese alguien iba
manejando en ese momento y atropell a esa persona.
- Denuncia (ante policas): todo parte con la denuncia, cuando uds. van a carabineros y cuentan que les
robaron, etc., eso se llama denuncia, es slo contar.
- Querella (ante tribunales): si cuento lo que me pas y adems acuso a alguien y exijo sancin e
indemnizacin, es una querella, la cual es hecha por los abogados y se presenta ante los tribunales.
- De oficio (por MP): o por iniciativa propia. Por ejemplo, la polica, el Ministerio Pblico o los hospitales
encuentran una clnica abortiva y nadie lo ha denunciado, pero ellos saben que es un delito, sin
denuncia o sin querella se inicia la investigacin.
Pasa a Ministerio Pblico: todos los antecedentes ingresan al Ministerio Pblico, quien se encarga de la
investigacin, pero ste a la vez tiene salidas u opciones.
1. El ejercicio de oportunidad (no inicio o abandono, no compromete inters pblico): es que esto no
compromete bsicamente el inters pblico, por ejemplo, el vecino le peg a mi perro, la seora muy
afectada, costos altos en el veterinario, etc., pero el fiscal como sociedad considera que esto no repercute
en el resto del Estado de Chile, as que lo cierra.
2. Facultad de no investigar (no delito o responsabilidad penal extinta): por ejemplo, pasa mucho en delitos
sexuales, en donde se denuncia e abuso por parte de una persona que ocurri hace 20 aos, por lo tanto,
no hay nada que hacer. Los delitos tienen un plazo de prescripcin mxima de 10 aos, salvo los que se
llaman delitos de .humanidad, los D.D.H.H., los cuales no prescriben nunca. Es decir, ac pas la vieja.
3. Archivo provisional antecedentes: me atropellaron y quiero que se me indemnice pero no s quin me
atropell, es decir, hay algo pero faltan datos, por lo que se archivan provisionalmente los antecedentes a
la espera de obtener otros nuevos que los complementen para iniciar la investigacin.
4. Apertura investigacin: la ms relevante, hay antecedentes, por lo que s se investiga.











Fase 2: Desarrollo Investigacin: el fiscal hace lo que necesita, junta antecedentes
Toma declaraciones
Procedimientos policiales
Incautacin especies
Reconstituciones de escena
Solicitud informes periciales.


P
a
g
e
1
5
1

Fase 3: Cierre Investigacin: aqu el fiscal tiene varias opciones, por ejemplo, cierra la investigacin y concluye
que no se trata de un delito, lo que se llama la facultad de no perseverar y se cierra la.? Tambin est la opcin
de decir que s hubo delito pero, por ejemplo, el responsable ya muri o ya pasaron los plazos, lo que se llama
sobreseimiento hasta ah dejo el proceso porque no hay a quin culpar, pero si cuento con los antecedentes
necesarios, paso a acusar (fase siguiente).
Formalizacin por MP (cargos):
a. Salidas alternativas: no todos los casos van a llegar al Juicio Oral, las salidas dependen del delito.
- Suspensin condicional del procedimiento (pena <3 aos, sin reincidencia): se hace para los delitos
chicos, por ejemplo, un mdico choca ebrio contra un poste, sin dao a personas y nunca antes le
haba sucedido, esto se deja hasta ah, lo castigan a firmar en las noches pero hasta ah queda.
- Acuerdos reparatorios (daos patrimoniales, lesiones MG o delitos culposos)
Los delitos que afectan a los mdicos generalmente terminan por estos medios, la mayor parte de las negligencias
mdicas en que se comprueba que efectivamente hubo un dao al paciente, terminan en acuerdos reparatorios y
eso significa plata o compensaciones, por ejemplo, se olvida un instrumento dentro del cuerpo de un paciente en
una operacin y se reconoce el error, se piden las disculpas y se ofrece atencin gratuita al paciente y a la familia
de por vida a cambio de no pasar al Juicio.
b. Conclusin:
- Sobreseimiento
- No perseverar
- Acusacin.



Fase 4: Acusacin: fiscal tiene antecedentes suficientes para acreditar que se trata de un delito e indicar al
responsable, por lo tanto, acusa, recin en este momento la persona pasa a ser un acusado, anteriormente era un
imputado. La acusacin se hace ante el Tribunal de Garanta, la APJO, en donde no hay tres magistrados, sino que
slo uno, el que resuelve delitos chicos, con penas < 5 aos, superiores a esto, tienen que pasar a Juicio Oral.
Audiencia de Preparacin de Juicio Oral (APJO): delimitacin contenidos y pruebas a presentar.
Juicio Oral (JO): estos son los juicios orales chicos que puede hacer el Juez de Garanta, para penas <5 aos,
puede determinar el pago de dinero, penas menores, reclusiones nocturnas, firmas una vez al mes, trabajos

P
a
g
e
1
5
2

comunitarios, etc., pero cuando se habla de crcel o delitos que atentan contra la seguridad nacional, eso es Juicio
Oral propiamente tal (Juicio Oral PPT).
- Especiales
- Regulares (JO p.p.t.)
Juicios Orales Especiales (ante Juez de Garanta).
1. Procedimiento simplificado
Faltas y SD < 540 das
Audiencia:
- Acuerdo reparatorio
- Confesin y fallo
- JPS
2. Procedimiento monitorio
Si paga
Si no paga JPS
3. Procedimiento abreviado
Penas < 5 aos
Juicio en APJO.

Juicio Oral propiamente tal (ante TOP= Tribunal de Juicio Oral en lo Penal): es este Tribunal, en el que hay
tres magistrados, el que da la sentencia, la que puede ser condena o ser absuelta.
1. Acusacin
2. Defensa
3. Presentacin de pruebas
4. Condena o Absolucin
5. Fallo inapelable, es decir, sin derecho a pataleo en teora, pero en la prctica se pueden presentar los
recursos frente a Corte de Apelaciones y Corte Suprema, es decir, a instancias superiores, las cuales van a
analizar el caso por una nica vez y van a cortar para encontrarle o no la razn, en este ltimo caso, hay
que hacer el Juicio de nuevo,
con otro Tribunal y con otro
fiscal.
recursos:
Revisin (Corte Apelaciones)
Nulidad (Corte Suprema).

(Los juicios se hacen en relacin al delito
por el cual se acus, por lo tanto, si me
estn imputando por negligencia mdica
y durante el juicio sale que yo vendo
droga, no se me puede acusar ni dar una
pena en este juicio por drogas, lo que
necesita de otro juicio.)


P
a
g
e
1
5
3

En resumen: fases investigacin penal.
1. Inicio
2. Desarrollo
3. Cierre
4. Acusacin en APJO
5. Juicios Orales Especiales o JO p.p.t. ante TOP
6. Condena o Absolucin
Fallo inapelable
Recursos:
- Revisin (Corte de Apelaciones)
- Nulidad (Corte Suprema)

Todo lo que les acabo de contar tiene relacin con la RPP y, por lo tanto, solamente se aplica para el
Sistema Penal, todo lo relacionado con los Juzgados Civiles, con laborales, familia, pensin de alimentos,
indemnizacin por dao, etc., son delitos no penales, ellos tienen sus propios sistemas.

Otros Tipos de Juzgados y Procedimientos. NO RPP.
1. Civil. Est en fase de anlisis hacer una Reforma Procesal Civil, pero por ahora se sigue con el modelo
antiguo.
2. Laboral . Actualmente ya se encuentra en vigencia la Reforma Procesal Laboral.
3. De Familia. Actualmente ya se encuentra en vigencia la Reforma de Familia que cambi los antes llamados
Tribunales de Menores por los Tribunales de Familia, que ven los temas de divorcios, paternidad, pensin
de alimentos, violencia intrafamiliar, etc.

III. El Rol del Mdico en la RPP.
Ustedes pueden verse enfrentados a la reforma de 5 formas distintas
Rol del Mdico en la RPP.
1. Perito: es un experto en determinada rea del conocimiento que pone su experticia en pro de la
resolucin de problemas de la justicia, resolviendo preguntas. Existe un listado de peritos que tiene ms
de 300 reas distintas (ejemplo de los peritos joyeros en caso de falsificadores de diamantes, perito
mecnico en caso de un accidente de trnsito, etc.). Los peritos mdicos resolvemos consultas sobre
medicina de todo tipo, por ejemplo, caso de clnicas abortivas clandestinas en que se incautan una serie
de instrumentos y medicamentos y el Juez me pregunta si esos instrumentos sirven para hacer abortos, la
funcin del Misoprostol, etc., yo soy una especie de Enciclopedia, mmm, no, muy soberbia como un pepe
grillo. ( tena que ponerlo!)

Respuesta a una pregunta: existen las medidas de proteccin del perito. Desafortunadamente, tu nombre siempre
va a tener que ser dado, pero s se te puede proteger el rostro, ponerte detrs de un biombo, o declarar por medio de
una videoconferencia desde un lugar distinto para que no te esperen afuera los narcos, pero eso se realiza por
solicitud de los peritos y para determinados casos.
Respuesta a si reciben remuneracin los peritos: depende de dnde trabajen. Los peritos del SML reciben un sueldo
fijo, pero el sistema da la posibilidad de contratar peritos privados, a los que se le puede preguntar cunto cobran

P
a
g
e
1
5
4

por estar ah, lo cual es un antecedente a considerar por el tribunal, generalmente cobran y harto, bsicamente
porque tienen que exponer su nombre, reputacin, etc.

Los peritos no tienen secreto profesional a diferencia de la relacin mdico paciente habitual. Bsicamente en un
informe deben incluir una descripcin de las cosas que analizan, la relacin de los hechos y sus conclusiones.
Consejo: Frente a un abogado, nunca digan la palabra probable, pues un abogado te pilla y te pide que pruebes
que tal enfermedad es probable que se cure, mejor digan posible.

2. Testigo experto: les va a tocar harto ser testigos expertos. Es una persona que sabe mucho y va para
aclarar un tema. Se da cuando tienen que constatar lesiones (muestra un formulario tipo de constatacin
de lesiones) donde despus les va a llegar una citacin si esto termina en juicio en donde le piden que
vaya a ratificar su formulario, por ello, es de suma importancia completar bien el documento pues la
memoria es muy frgil.
- Constatacin de lesiones
- Su declaracin no tiene la incuestionabilidad de la de un perito.
3. Testigo presencial o de odas: es simplemente decir yo estuve ah o yo lo escuch, como una persona
comn y corriente, ac no valen los conocimientos ni la experticia.
4. Vctima: los pacientes estn ms agresivos que antes.
5. Imputado:
- Delitos mdicos
- Cuasidelitos mdicos
- Delitos comunes.

1. Los Peritos Mdicos.
- Pblicos o privados
- Informan segn requerimientos de fiscales o jueces, no guardan secreto profesional
- Contenido del informe de peritos:
1. La descripcin de la persona o cosa que fuere objeto del peritaje
2. La relacin circunstanciada de todas las operaciones practicadas y su resultado
3. Las conclusiones conforme a los principios de su ciencia, arte u oficio
- El informe propiamente tal lo constituye su presentacin en el Juicio Oral.

Los peritos mdicos en el Juicio Oral.
- Exposicin contenido y conclusiones del peritaje
- Interrogatorio Fiscala
- Contrainterrogatorio del defensor
- Luego los jueces podrn solicitarle al perito que aclare algunos de sus dichos
- Los peritos no podrn ser inhabilitados, sin embargo durante el juicio oral podrn dirigrseles preguntas
orientadas a determinar su imparcialidad e idoneidad, as como el rigor tcnico o cientfico de sus conclusiones.
Incluso se podr preguntar sobre sus honorarios. Es decir, uno no puede ser inhabilitado pero s me pueden
preguntar cosas para ver mi imparcialidad e idoneidad, por ejemplo, volviendo al ejemplo del joyero, que luego
de hacer los peritajes, concluye que el elemento es falso y se le pregunta hace cunto es joyero y ste contesta

P
a
g
e
1
5
5

que ejerce hace 6 meses, se le consulta sobre el pago que est recibiendo por el peritaje y responde 4 millones, es
decir, hay diferencia con un mdico que ejerce la medicina hace 35 aos y no est recibiendo remuneracin.
Unidad Responsabilidad Mdica SML
Como les deca, la unidad que trabaja los casos mdico legales con..? del SML tiene para el tema de las
negligencias la Unidad de Responsabilidad Mdica, en donde hay alrededor de 30 mdicos trabajando en
distintas reas, divididos por equipos y ellos son los que estudian estos casos.
- Unidad pericial por excelencia en casos de Responsabilidad Mdica
- 30 mdicos jornada parcial de diversas especialidades, divididos en equipos
- Situacin actual:
2000 - 2006:
Total pericias evacuadas: 75%
Con falta Lex Artis: 18%
Sin falta Lex Artis: 76%
No concluyentes: 6%
2007 - 2008:
Total pericias evacuadas: 63%
Con falta Lex Artis: 4%
Sin falta Lex Artis: 78%
No concluyentes: 18%. Este aumento de las no concluyentes denota que los mdicos en este
ltimo tiempo estn ms precavidos y se estn comprometiendo menos porque los abogados son cada
vez ms complicados y que a veces entran en descalificaciones hacia los mdicos.
Pese a esto, son muy pocos los mdicos que llegan a crcel por negligencia mdica (2-3 por ao, pero son
muchsimos los que terminan sin dinero por tratar de arreglar los problemas a travs de acuerdos reparatorios.

- Actualmente, los mdicos acumulan alrededor del 80% de las querellas, los odontlogos el 10% y un 10% las
dems profesiones de la salud
- Sanciones in crescendo, an bajas.

Estado de juicios terminados 1994 2008. Esto la profe no lo mencion.
Causas penales:
Terminadas: 1035
- Sentencia absolutoria 984 95.1%
- Acuerdo extrajudicial patrimonial 49 4.7%
- Sentencia condenatoria 2 0.2%
Pendientes: 728
Total: 1763

Causas civiles:
Terminadas: 82
- Sentencia absolutoria 81 98.8%
- Acuerdo extrajudicial patrimonial o sentencia condenatoria 1 1.2%
Pendientes: 118

P
a
g
e
1
5
6

Total: 200

Delitos, cuasidelitos y faltas mdicas.
1. Crmenes o delitos mdicos: aborto, eutanasia, certificacin falsa, publicidad engaosa y romper secreto
profesional como empleado pblico
2. Cuasidelitos mdicos (negligencias mdicas):
- CDL Lesiones
- CDL Homicidio
3. Faltas mdicas: no denunciar lesiones, descuido de paciente sin ocasionar dao, abandono de turno, no
colaborar en emergencias, etc.

En resumen
Datos clave.
- Qu es un peritaje?
Es el estudio de los antecedentes clnicos que realiza un experto en el tema (perito), quien determina si el
profesional actu de acorde o no con la Lex artis profesional.

- Y qu es la Lex Artis?
Conjunto de procedimientos, tcnicas y reglas generales de su profesin, acudiendo a los exmenes y anlisis
para fines de diagnstico y a los medios teraputicos en uso. Hace referencia a cmo debe manejarse un
problema en un momento determinado. Es decir, es el anlisis del contexto de la realizacin del acto mdico,
como tambin del cumplimiento de aspectos tcnicos. Es lo que yo le debo exigir a ese mdico, con ese paciente
en ese contexto de atencin, ejemplo de hombre que lo llevan a urgencia de la CLC por una cada a causa de una
intoxicacin etlica, donde mnimo, por el contexto del establecimiento, deberan dejarlo en observacin, hacerle
un Glasgow seriado, tomarle un TAC cerebral y evaluarlo con Neurocirujano, a diferencia que lo lleven a la posta
de Huala en la VII regin, donde toman radiografas hasta las 17:00, etc., no se le puede exigir a ese mdico que
haga un TAC cerebral porque no tiene los recursos, pero s se le puede exigir el Glasgow seriado, es una especie
de mnimo comn mltiplo, lo mnimo que se esperara de l. Lo mnimo que exige la Lex Artis es un diagnstico
sobre el paciente, ni siquiera un diagnstico preciso, sino que una hiptesis diagnstica.

O sea que si un profesional comete un error con un paciente, es una negligencia? No, lo ms posible es que sea
un Error Mdico.

Error mdico.
Todo acto mdico de tipo profilctico, diagnstico o teraputico que no se corresponda con el real problema de
salud del paciente. Se excluye la imprudencia, infracciones y mala prctica.
No es sancionable.
Puede causar dao o no al paciente.
Ejemplo de un error en el diagnstico de una joven, en donde el mdico concluye una amigdalitis purulenta y la
trata como tal, pero a los das vuelve la nia y, en realidad, era una mononucleosis, es decir, errar es humano, en
este caso el mdico actu segn la prevalencia de las enfermedades posibles correspondientes al cuadro clnico. A
diferencia de esto, una negligencia es hacer de menos, por ejemplo, en este mismo caso, no haberle revisado las

P
a
g
e
1
5
7

amgdalas y mandarla con amoxicilina a la casa, habra sido una negligencia mdica. Una de las principales
funciones del perito mdico es diferenciar negligencia de error mdico.
La Ruta de la Negligencia


Todas las demandas por negligencia mdica parten por un hecho cuestionable, no por un error, ejemplo de una
paciente que ve diferencias entre su tratamiento y el otorgado a su amiga por una enfermedad o cosas que ven
en internet, etc. Lo ideal sera que esa paciente le consultara a su mdico y que ste la atienda para aclarar su
duda y as se evitan las querellas. Tengan claro que las querellas no son la nica opcin y que una muy buena son
las mediaciones.
Las OIRS tienen el objeto de ser una unidad intermediaria entre el mdico y el paciente para llegar a arreglos
verbales. De las OIRS tambin, est la va de enviarlos a mediacin prejudicial.
Los sumarios son otra va pero se siguen por dentro del hospital, ejemplo de la famosa cesrea que caus la
muerte de una paciente en el Flix Bulnes, en donde se determin, aparte de la investigacin criminal, una
investigacin sumaria dentro del establecimiento para saber lo que haba pasado. Un sumario administrativo, es
ms grave. La mayor parte de los sumarios terminan en sobreseimiento y en algunos casos a los mdicos se les
castiga pero con hoja de vida o lo ms grave, meses sin sueldo.
Para finalizar, un consejo: si tiene un problema con un paciente, convrsenlo con l primero, no lo evadan, dan la
impresin de que si ud. se est ocultando, por algo es, recurra a las mediaciones prejudiciales, a estas salidas
alternativas.

P
a
g
e
1
5
8

ERROR MDICO
Es necesario discutir el error en medicina (complementario con responsabilidad mdica).
errar es humano, perdonar divino, demandar es norteamericano

El instituto de medicina de USA public el artculo Errar es humano en 1999.
Deca que la gente que se muere por errores mdicos es mayor que por accidentes de trnsito, SIDA u otras. Lo
importante es que se puso en el tapete que a mayor complejidad de medicina, mayor probabilidad de error.
Leape, Cirujano infantil, define error mdico como un acto no intencionado (accin u omisin) que no logra
alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resutado esperado
Fracaso de una secuencia planificada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda
atribuir a la suerte James Reason

Segn el diccionario el ERROR es una accin desacertada o equivocada.
Dos tipos:
1)Ejecucin: Accin planeada que no puede completarse (ejecutivo).
2) Planificacin: Error de planificacin: Ej: Cx de prtesis de cadera en que no est la prtesis.

MODELO DE REASON
Plante el modelo del queso suizo. Cuando las causalidades (eventos que ocurren en forma azarosa) se ponen
en lnea (cada trozo de queso) se produce un resultado daino (mala administracin del hospital, secretarias poco
productivas, etc).

Mapa de adversidades mdicas en hospitalizados (Harvard)
58% de eventos adversos son evitables.
2,6% de los eventos totales resultan en muerte.
27,6% son por negligencia.

Supervisin/prevencin.
Dos enfoques:
Personalista: Los errores son producidos por procesos mentales aberrantes como olvido, negligencia, distraccin,
imprudencia, despreocupacin. Como son culpables deben ser sancionados (por ejemplo echarlos). Esto es ms o
menos como nos movemos actualmente.
Sistmico: como errar es humano, la naturaleza humana es defectuosa y difcil de cambiar, pero las condiciones de
trabajo pueden mejorar para evitar o disminuir los errores. Bajo este enfoque ya no se sanciona Ej: rotulos de
medicamentos grandes, cosas de distintos colores, etc.

Escenario actual: paciente-consumidor/mdico: prestador de servicios.
Ms complejo que antes. En el eje est la sociedad y la poblacin. Tenemos el paciente y los medios de
comunicacin mirndonos y pendientes de que cometamos cualquier error. La prensa reprocha mucho el error
mdico y no se preocupa de investigar a fondo las reales causas.
Por otra parte, la sociedad con ms informacin es ms crtica y exigente.

P
a
g
e
1
5
9




Desafos
Cambio de actitud en la sociedad: dejar de mirar la medicina y los mdicos como infalibles y perfectos. La muerte
no es un desacierto, y la sociedad no entiende esto y cada vez lo acepta menos.
Cambio de actitud de la comunidad mdica: aceptar que a pesar del enorme progreso de la ciencia el error
existe. Si nos equivocamos no es malo que nuestros colegas lo sepan, pues pude ayudarles a evitar cometer los
mismos errores.

Nuevos conocimientos
- Teora del error: importante conocerla.
- Ciencia de los sistemas: conocer como funcionan los sistemas
- Psicologa conductual: Saber cmo reaccionar, por ejemplo, el paciente al saber que el mdico se equivoc.

Tipos de error
Fallas activas:
a. cometidas por operadores de salud que pasan por estar desconcentrados. Ej: Al Dr. lo llama fulano
mientras est informando un examen y se equivoca.
b. Problemas creados por situaciones nuevas: cuadros clnicos no conocidos, enfermedades raras
c. Malpraxis.

Fallas latentes: Presentes en el sistema.
De diseo: Una manguera de O2 que est cambiada por otra.
De construccin: Como una sealtica mal puesta.
De procedimientos: Por ejemplo, el protocolo para determinado procedimiento cambi y eso no se
registr en ningn lado, entonces el mdico procedi e hizo todo mal. O que ya no se disponga de algn
medicamento por ejemplo.

Clasificacin de errores (Rasmussen y Jensen.)
o En las habilidades
o En obediencia a las normas: normas que estn obsoletas

P
a
g
e
1
6
0

o Basados en el conocimiento: tpicos mdicos que se quedan con la idea de que como han hecho algo
siempre, as ser.

Clasificacin segn impacto.
o Mdico: Psicolgico o fsico. Por lo general es una mezcla de ambos.
o Legal: Demandas contra los mdicos.
o Social: Referido a la familia, el prestigio, etc.
o Econmico: Gastos extra para el paciente, el mdico y la institucin.

Otros tipos de errores:
o Diagnsticos: Error o retardo, falta de uso de pruebas indicadas, uso de pruebas desactualizadas, falta
para actuar sobre los resultados ofrecidos por la monitora (Por ejemplo ante aceleraciones o
desaceleraciones del monitoreo basal en el feto).
o Teraputicos: operacin, medicamentos, dosis, cuidados inapropiados (Por ejemplo, un paciente requiere
una dieta hiposdica y se le da una normal).
o Preventivos: Falta de comunicacin con el paciente, el equipo, falla en otorgar los tratamientos
profilcticos, etc.
o Otros: Fallas en los archivos del hospital.

Factores que favorecen la presentacin del error mdico
o Problemas RMP: paciente oculta informacin porque no confa en el mdico.
o Problemas de anamnesis: mdico no pregunta lo fundamental. Ej: aspirina, TACO en pabelln.
o Problemas de Ex fsico: viejita que te da pena desvestirla por el fro y tenia cncer de mama y nunca
supiste.
o Falta de apoyo
o Informacin deficiente.

Evento adverso: reporte del error
o Sistema cerrado: se busca culpable y se castiga.
o Sistema abierto: Es a lo que se aspira actualmente. Anlisis, solucin, implementacin, monitoreo y
retroalimentacin (esto ltimo referido a ver si las medidas que se implementaron sirvieron o no).

Errores en recetas: MUY RELEVANTE.
o Ilegibles: No se entiende nombre de mdico, paciente.
o Instrucciones incomprensibles.
o Confusin con nombres, dosis y presentaciones, va, etc.

Error en despacho de recetas.
o Cambiar una droga por otra
o Cantidad diferente
o Va distinta de administracin
Ej: Receta Ok, pero el farmacutico se equivoc y nos dio un medicamento de presentacin EV y no IM.

P
a
g
e
1
6
1

Fallas de administracin
Dar una droga a otro paciente que no corresponda, o usar dosis o va de administracin distintas.
Ordenes incompletas, ilegibles o cuestionables. Y quien administra no pregunta.

RAM
Respuesta irregular a un frmaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis teraputica, en el
ser humano cuando se usa con fines profilcticos, diagnsticos, teraputicos o para modificar una funcin
biolgica. No es intoxicacin.

Tipos RAM
A: sin error, pero error potencial. Ej: Medicamentos en que todas las dosificaciones (20, 40 y 60 mg) tienen el
mismo frasco.
B: error detectado, antes de que tenga consecuencias. Por ejemplo persona que en farmacia compra remedio con
dosis equivocada, pero se da cuenta. Debera reportarlo para que otro no cometa el mismo error.
C: medicamento administrado, pero sin dao.
D: incremento del monitoreo pero sin dao.
E: dao temporal que requiere intervencin.
F: dao temporal que requiere hospitalizacin.
G: Dao permanente
H: Cercano a efecto letal
I: Muerte

Seguridad del paciente:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia
cientficamente probada, que tienden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin
de salud o de mitigar sus consecuencias.
Hay muchos factores involucrados :
1. Frmacos
2. Arquitectura mdica.
3. Insumos, equipos, instrumental
4. Medicina Basada en la Evidencia, Normas y Procedimientos.
5. tica.
6. Medicina Legal.
7. Concepto y normas de calidad.

Reitera que a mayor tecnologizacin, mayor probabilidad de error.

Normas de calidad
o Seguridad en procedimientos: Por ejemplo trabar las ruedas de una camilla.
o Efectividad en manejo: hacerlo como se debe.
o Satisfaccin del paciente

P
a
g
e
1
6
2

o Oportunidad: hacerlo cuando ocurre. Por ejemplo, ante un paciente con dolor la idea es quitrselo ahora
y no la otra semana.
o Eficiencia: atencin cuando se requiere
o Equidad: que todos reciban trato y tratamiento similar.

Prevencin de errores
o Reconocer que existen errores
o Reducir la confianza en la memoria y anotar en algn lado.
o Tener acceso a informacin: De nada servira tener en un hospital nuevos medicamentos para una
enfermedad X, si yo como especialista no me he enterado y no los puedo usar con mis pacientes.
o Asignar obligaciones
o Detectar, manejar y prevenir elementos de riesgo psicolgico: fatiga, burnout (sndrome caracterizado por
la prdida de inters del profesional en su trabajo y en su relacin con el paciente), distractores (en
pabelln no contestar el celular)

Evento centinela
Incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psiquicas, o el riesgo de estas.
Por ejemplo, que se suicide un paciente en un hospital por alguna patologa psiquitrica, y nadie nunca supo que
la tena. Hubo una mala supervisin. Debera existir una investigacin.
o Estandarizar procesos
o Entrenamiento: respuesta ms rpida y correcta.
o Evaluacin: cada cierto tiempo, para saber si tus conocimientos son los que requieres.
o Certificacin: cada 10 aos uno debera demostrar que an es competente. Se est haciendo en varias
partes. Hay cursos a los que asisten los especialistas y que les sirven para certificarse (Actividades
validadas para la certificacin)
o Institucionalizar la seguridad: La seguridad debiese ser una responsabilidad de todo el personal de una
institucin.

Para recordar
La seguridad de los pacientes no reside en los individuos, sino que es una caracterstica de un sistema en su
conjunto.
Al analizarlos, se debe considerar que su ocurrencia puede deberse a la existencia de fallos en el
sistema y no slo a incompetencia de los individuos.

Motivaciones
No basta establecer como se debe actuar (normas), Interesa tambin mostrar por qu debemos actuar de esa
manera, ya que somos profesionales que nos debemos regir por un cdigo tico propio.
Muchos pacientes dicen que ante un error mdico slo bastara que se reconociera la ocurrencia de un error, y se
les diese una explicacin como merecen. No todos estn interesados desde un comienzo en demandar.

El personal de salud no revela los errores por:
Temor a consecuencias, porque no sabe cmo hacerlo ni a quien o por no molestar (o asustar) al paciente.

P
a
g
e
1
6
3

Revelar y estudiar los errores
o Permite aprender de ellos
o Es una oportunidad para mejorar
o Mejora la info al paciente (y la relacin MP): no todos quieren ddar,algunos solo quieren que se reconozca
y se les pida perdn.
o Permite la participacin del paciente.

Caractersticas de in sistema de notificacin de errores.
o No punitivo: Es decir evitar las sanciones ante los errores.
o Confidencial.
o Que cuente con anlisis de expertos: Especialistas que analicen situaciones que ocurrieron y busquen
soluciones, sino la notificacin de errores no tendra ningn sentido.
o gil: plazo razonable.
o Orientado hacia el sistema (que no sea un anlisis parcial)
o Sensible: Considerar la dimensin humana de lo que significa errar.

Eximentes de responsabilidad condicional
o Caso fortuito: todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse.
o Imprevisible: no puede ser advertido con suficiente anticipacin. Por ejemplo entra a urgencias un narco
disparando a diestra y siniestra, buscando a su compaero de fechoras que est siendo atendido en una
camilla X. Llega y se lo lleva.
o Inevitable: superior a las posibilidades ordinarias para impedirlo.
o Inimputable: ajeno a la voluntad de quien lo cometi.

Lo que viene
A partir del 2001 los hospitales de USA tienen la obligacin de revelar a todos los pacientes las cosas inesperadas
que sucedieron durante su atencin. Segn la profe esto podra pasar prontamente en Chile.















P
a
g
e
1
6
4

DELITOS SEXUALES
Dra. Troncoso

Delitos sexuales (DDSS) se define como acciones que afectan a personas de cualquier edad y sexo, contra su
consentimiento (o sin su consentimiento) y que perturban su desarrollo sexual y afectivo. Los bienes jurdicos que
se lesionan son:
- Libertad sexual: es decir, que la persona elija libremente qu accin hacer sexualmente, y no que se le
obligue a hacerla. Facultad de cada persona de auto-determinarse en materia sexual.
- Indemnidad sexual: libre desarrollo de la sexualidad, seguridad que debieran tener todas las personas
para su desarrollo sexual.
En una encuesta que realiz la Universidad Diego Portales, la poblacin consider los delitos sexuales como los
ms graves (29%), seguidos por la violencia intrafamiliar (15%). Estos hechos noticiosos provocan gran
connotacin pblica, repudio social, ms an si existen menores comprometidos. Involucran relaciones de poder y
vulnerabilidad.

HISTORIA:
En una ley que se public en el ao 1999 (a raz del caso Spiniak; ley 19.617) que modific el cdigo penal (ya que
en este est todo lo que corresponde a los delitos sexuales). Esta ley modific el procedimiento legal y otros
cuerpos legales en materias relativas al delito de violacin.
Previamente los DDSS se situaban en el prrafo crmenes y delitos contra el orden de las familias, contra la
moralidad pblica y contra la integridad sexual (an se siguen situando en el mismo prrafo). La antigua ley
protega el honor ms que la integridad sexual. El reconocimiento pblico de la violencia como fenmeno social
es reciente, antes se validaba como mecanismo de resolucin de conflictos en el mbito privado (nadie ms se
meta). Antiguamente tambin se aceptaba que hubiera violencia intrafamiliar. Es de aproximadamente la ltima
dcada que se ha transparentado todo lo concerniente a la violencia domstica y sexual, ya que antiguamente
haba una tolerancia distinta.

ESTADISTICAS:
- Se estima que 1 de cada 3 nias y 1 de cada 7 nios son vctimas de abusos sexuales (abuso en trmino
amplio) antes de cumplir 18 aos (segn un informe de la UNICEF-UDP 2006; en base a poblacin
mundial). Las denuncias por DDSS son menores al 3% de las denuncias registradas por carabineros (a
pesar de que estas son denuncias formales, el % de las que contina hacia la fiscala es bajo; muchas
desisten en el camino). Las cifras de denuncias corresponden a la menor proporcin de delitos cometidos.
Se estima que cerca del 90% de las violaciones no se denuncian. Normalmente, las denuncias son ms
frecuentes en estratos sociales bajos; se dice que los niveles socioeconmicos bajos tienen menos que
perder con las denuncias que los altos. En los niveles socioeconmicos ms altos, hay un cuento de
status que impide las denuncias (aunque igual hay algunas). En las clnicas psiquitricas, hay registros de
intentos de suicidio y trastornos de la conducta asociados a algn tipo de delito sexual.
- Cada 23 minutos ocurre un caso de abuso sexual a un nio o nia en Chile
- Grfico del nmero y tasa de denuncias por delitos sexuales ante Carabineros de Chile entre los aos
1993-2003 (denuncias por cada 100.000 habitantes): donde ms se denuncia es en Carabineros. En este
perodo de 10 aos, se observa que han aumentado. Con la reforma procesal penal (RPP) en el ao 2000,

P
a
g
e
1
6
5

lo que ocurri fue que los juicios se agilizaron en comparacin a cmo eran antes. Esto ha permitido que
haya ms juicios y que se denuncien ms.
- Anuario estadstico RPP: se observa que en ao 2004 hay un ingreso de 8.427 registros de DDSS a la cual
se corresponden 527 condenas. En comparacin, en el ao 2006, el nmero de ingresos aumenta a
15.404, y el nmero de condenas asciende a 1.822. Estas condenas corresponden a las privativas de
libertad. A su vez, existe registro de las condenas no privativas de libertad (medidas cautelares o presin
preventiva; es decir, no van a la crcel). En el ao 2004 el nmero de medidas cautelares fue de 808,
mientras que de prisin preventiva 563. Asimismo, en el ao 2006: las primeras corresponden a 1.427 y las
segundas a 955.
- Por cada caso denunciado, 5 a 7 no se denuncian por miedo, vergenza, evitar exmenes e
interrogatorios, factor ganancial. Incluso en pases desarrollados la proporcin es una denuncia por cada
3 no denunciados.
- Abuso sexual es el delito sexual ms frecuente. Antes llamado abusos deshonestos o en chileno
tocaciones. Abuso sexual/Violacin = 4/1
- SENAME 2004: en el 90% de los casos, el abusador es un hombre. Ms del 80% ocurre en el ambiente
intrafamiliar:

Tipo de pariente %
Padre 18.1
Conviviente de la madre 13.2
To 9.1
Hermano 3.9
Abuelo 3.4
Otros 36.4

- 80-90% de las vctimas son menores de 15 aos. 82% de las vctimas son mujeres. Esta puede ser una
informacin sesgada, ya que en general, los hombres denuncian menos.
- Carabineros recibi un total de 10.603 denuncias por DDSS durante el ao 2008 en todo el pas. De estas,
alrededor del 60% afect a nios y nias, mayoritariamente vulnerados por una persona conocida o
familiar directo. Si uno busca el abuso o lo indaga, generalmente no lo encuentra. Es muy difcil revelarlo.
- Grfico de distribucin de las causas de DDSS ingresados a la fiscala segn edad de la vctima; datos
regionales perodo 2000-2004 (%): los que ms denuncian son los adultos, pero los ms abusados son los
nios.
o Tipos de abuso (a nivel pas; en %):

Abuso sexual impropio infantil 10,1
Abuso sexual infantil 53,6
Estupro 10,3
Prostitucin de menores 3,5
Violacin de menor 22,5


Respecto al caso Karadima: si para el Dr. Hamilton fue
difcil denunciar a su confesor, que haba abusado por aos
de l, cmo ser de difcil para un nio denunciar a su
padre. Uno tiende a pensar que por el tipo de vnculo, un
padre sera incapaz de violentar a sus hijos


P
a
g
e
1
6
6

- Caractersticas diferenciales del abuso sexual infantil intra y extrafamiliar:


Tipos

Abuso sexual infantil
intrafamiliar
Abuso sexual infantil
extrafamiliar con ofensor
conocido
Abuso sexual infantil extrafamiliar con
ofensor desconocido
Frecuencia Alta Media Bajo
Episodios nico o repetido nico o repetido nico
Relacin con abusador Parentesco Vecino profesor No; asociado a agresin
Agresin Ocasional Ocasional Frecuente
Seduccin/soborno Frecuente Frecuente Ocasional
Reaccin familiar Ambivalencia/conflicto Ambivalencia/conflicto Solidaria con vctima; persecutoria con
ofensor

TEPT
(tr. estrs post-traumtico)
Cuando ASI se asocia a otras
agresiones vitales
Cuando ASI se asocia a otras
agresiones vitales
Habitual
Tratamiento Psicoterapia individual;
tratamiento multisistmico
Psicoterapia individual;
tratamiento multisistmico
Psicoterapia individual; orientacin a la
familia
NOTA: Cuando es un agresor conocido o familiar, en general le echan la culpa al abusado de lo que le pas.

Aspectos legales de DDSS
DS en Chile.
Legislacin arcaica hasta 1999 = ley N 19.617 DS
Exista delito del rapto, slo las mujeres podan ser vctimas de AS.
2003 = se asegura la proteccin de la indemnidad sexual del menor (ley 19.874): Nio puede vivir en un
ambiente libre de sexo. El estado se hace responsable de sancionar y perseguir a la persona sin
necesidad de que la denuncia sea realizada por la propia vctima. Subi el lmite de edad para los delitos
sexuales a 14 aos.
Caso Spiniak: revolucin meditica que coincide con modificaciones CP (2004)
Ley 20.084 sobre responsabilidad penal juvenil (2007). Establece diferencias de edad mnimas entre
vctima y victimario para que el hecho sea considerado delito.
En los ltimos aos, debate centrado en Anticoncepcin de Emergencia (ltima ley de enero de 2010).
LINKS responden al qu hacer con los delitos en punto 2 y 3. Normas oficialmente vigentes en el pas.
RESOLUCION N710 SML (1999): normas y manejo estndar, en establecimientos pblicos o privados.

TIPOS DE DDSS:
Se tipifican en el Cdigo Penal entre los artculos 361 y 375.
- Violacin: como ya mencionamos, la definicin cambi en el ao 99; antiguamente era bastante ms
machista, ya que deca algo as como que afectaba exclusivamente a mujeres que haban provocado al
agresor. Ahora se define como el acceso carnal de un hombre a otro hombre, o a una mujer por va
vaginal, anal o bucal, sin su consentimiento.
o El acceso carnal es la penetracin del pene (exclusivamente, no de instrumentos ni otras partes
del cuerpo), por lo que solo puede ser sujeto activo de la violacin un hombre (basta la
introduccin parcial; es decir, no es necesario que haya semen, etc.); los sujetos pasivos pueden
ser hombre o mujer.

P
a
g
e
1
6
7

o El delito (y esto corre para todos los DDSS en general) solo puede investigarse si existe una
denuncia por la vctima o representante legal, excepto en menores de 18 aos, caso en el que
cualquiera puede hacer la denuncia (la ley los protege). Hay 2 tipos de violacin:
o Violacin propia: protege el bien jurdico de la integridad sexual; vctima mayor de 14 aos.
Debe haber acceso carnal y cualquiera de las siguientes:
Fuerza o intimidacin
Cuando la vctima se haya privada de sentido o se aprovecha su incapacidad para oponer
resistencia
Cuando se abusa de la enajenacin o trastorno mental de la vctima
Si cualquiera de estas NO estuviera presente, se considera otro tipo de delito.
o Violacin impropia: protege la indemnidad sexual (se refiere a que los menores de 14 aos aun
no estn en condiciones de mantener actividad sexual).
Acceso carnal por cualquiera de las vas mencionadas a un menor de 14 aos. No se
requieren las circunstancias de violacin propia ni falta de consentimiento. Puede ser
consensual.
- Estupro: acceso carnal, vaginal, anal o bucal (hasta aqu es igual a la violacin) a una persona menor de
edad (menor de 18), pero mayor de 14 aos (porque si fuera menor de 14, sera violacin), concurriendo
circunstancias de prevalimiento o abuso, con consentimiento viciado de la vctima. Esto se refiere a que
la vctima otorg el consentimiento, por alguna de las circunstancias que siguen:
o Abuso de una anomala o perturbacin mental an transitoria que no sea constitutiva e
enajenacin o trastorno. En estos casos, para diferenciar de la violacin, se debe ver qu tan
perturbado est el estado mental de la vctima.
o Abuso del grave desamparo en que se encuentra la vctima: econmico (por lo que podra haber
un estmulo econmico, aunque no prima) o afectivo
o Abuso de una relacin de dependencia de la vctima, ej. encargado de custodia, educacin
(incluye profesores, psicopedagogos, fonoaudilogos, etc.) o cuidado o dependencia laboral (ej.
jefe que le dice a su subalterna que le ir mejor si tienen relaciones sexuales)
o Engao, abusando de inexperiencia o ignorancia sexual (ej. juguemos a esto)
- Corrupcin de menores: el que accediere carnalmente a un menor de 18 aos de su mismo sexo, sin que
medien las circunstancias de los delitos de violacin o estupro. Se refiere a actividades homosexuales con
menores de edad.
o Antiguamente se denominaba sodoma
o Sujeto activo: hombre de cualquier edad (siempre es mayor de 18)
o Sujeto pasivo: hombre menor de edad
- Abuso sexual: toda accin, violenta o no, que involucre un nio(a) en una actividad sexual o erotizada,
que por su edad o desarrollo no puede comprender totalmente, no est preparado para realizar o no
puede consentir libremente. Esto es lo ms grave, porque los nios no entienden lo que les est pasando
y no pueden deliberar qu est bien y qu est mal.
o Afecta seriamente la vida presente y futura de ello(a)s y sus familias. Muchas veces los nios
tienen vergenza y no cuentan lo que les sucede.
o Puede darse en conjunto con otros tipos de maltratos

P
a
g
e
1
6
8

o La violencia sexual se puede dar a travs el contacto fsico o no; est dirigida a la satisfaccin de
otra persona que se encuentra en una situacin de ventaja frente al nio(a).
o Abuso sexual propio: realizar accin sexual distinta del acceso carnal cualquier acto de
significacin sexual y relevancia realizado mediante contacto corporal o que haya afectado los
genitales, boca o ano de la vctima. Se refiere a las tocaciones (no hay violacin ni estupro).
Requiere contacto fsico vctima-victimario
o Abuso sexual impropio: quien, para procurar su excitacin sexual o la de otro, realizare acciones
de significancia sexual ante un menor de 14 aos, la hiciere ver o escuchar material pornogrfico,
o la determinare a realizar relaciones sexuales delante suyo o de otro.
Sin contacto fsico vctima-victimario
o Fases:
Seduccin: el abusador establece una relacin ms cercana con la vctima. Ej. en el caso
Karadima, todos sus discpulos lo admiraban y la relacin con ellos era cercana.
Interaccin abusiva: incluye exhibicin de genitales por parte del abusador, tocaciones a
la vctima, masturbacin, penetracin, etc. Puede llegar hasta ac a menos que ocurra lo
que sigue.
Divulgacin: se abre el abuso (el caso).
Proteccin y reparacin: de las vctimas y sus familias; rehabilitacin del victimario.
o Introduccin de Objetos.
Introduccin de objetos o animales ( zoofilia), por va anal, bucal o vaginal.
Su pena est determinada segn se d en el contexto de una violacin, estupro o abuso
sexual.
NOTA: las parafilias, zoofilia, necrofilia, pedofilia en si no son consideradas delito en
nuestro pas, pero si lo son los delitos cometidos a causa de ello.
Los nios abusados en general, tienen un doble vnculo con el abusador: por un lado, han sido seducidos, lo
quieren y lo admiran, pero a la vez han sufrido daos que muchas veces no entienden. Muchas veces adems se
sienten culpables o el victimario les hace creer que es normal, los amenaza y los hace callar. La divulgacin es, por
lo tanto, muy difcil.
LEY 20.084 SOBRE RESPONSABILIDAD PENAL JUVENIL:
- No procede proceso penal en los casos de violacin impropia (es decir, en menores de 14), corrupcin de
menores (entre 14 y 18), y abuso sexual cuando la conducta se hubiere realizado con una persona menor
de 14 aos y no concurra ninguna de las circunstancias enumeradas en los artculos 361 363 del Cdigo
Penal (lo que vimos de que haya fuerza involucrada, abuso por incapacidad, etc.). Ej. si la nia tiene 14
pero su pololo tiene 16, no es constitutivo de delito. Sin embargo, si ella tiene 14 y l 17 y queda
embarazada, se considera legalmente como delito y habra que denunciarlo (es la confirmacin de este).
Aunque sea el pololo, los hospitales y servicios pblicos estn obligados a hacer la denuncia. El fiscal abre
el expediente, pero si se ve que los paps estn de acuerdo y que la relacin con el pololo es normal, se
cierra.
- A menos que exista entre la vctima y el imputado una diferencia de al menos 2 aos en el caso de una
violacin y 3 aos en los otros casos.




P
a
g
e
1
6
9

Penas de los principales DS en Chile.
Extremadamente bajas para los agresores sexuales en comparacin con otros pases donde incluso triplican las
penas que existen en Chile.
1. Violacin: 5 aos y 1 da a 15 aos.
2. Violacin de menores: 5 aos y 1 da a cadena perpetua.
3. Violacin con homicidio: presidio perpetuo a presidio perpetuo calificado
4. Estupro: 3 aos y un da a 10 aos
5. Corrupcin de menores: 61 das a 3 aos
6. Abuso sexual propio: 3 aos y 1 da a 5 aos (V>14a); 3 aos y 1 da a 10 aos (V<14a)
7. Abuso sexual impropio: 541 das a 5 aos.

Dnde buscar ms?
1. RE N 710: Instrucciones y Normativa Tcnica Pericial sobre Agresiones Sexuales. SML, 1999.
www.medilex.cl/res7101999.pdf
2. Normas y Gua Clnica para la Atencin en Servicios de Urgencia de Personas Vctimas de Violencia Sexual. MINSAL, 2004.
www.minsal.cl/ici/violencia%20sexual/norma.pdf

DEVELACION DE LA VIOLENCIA SEXUAL: dificultad dado que el abusador puede presentar el abuso como
normal, llevando a un sentimiento de conformidad o culpabilidad (amenaza por desintegracin familiar,
abandono).
SOSPECHA DDSS:
- Trastornos generales de la conducta: dolores abdominales o plvicos (equivalentes a somatizaciones en
los nios), encopresis, enuresis, trastornos conducta alimentaria (sin mayor explicacin), fugas, intentos
suicidas, problemas escolares, alteracin del sueo, aislamiento, cambios en las conductas previas. Si uno
tiene duda de abuso, no se le debe preguntar al nio. Se dice que no se debe victimizar ms a la vctima;
se supone que el nio ya habl para denunciar, despus le preguntan los Carabineros, y as cada vez que
repite el relato, se vuelve a victimizar. Esto es lo que hay que evitar. Uno debiera ver indirectamente si hay
signos. Tambin se puede hablar con los paps. Idealmente lo debiera hacer un psiclogo que pueda
conseguir datos indirectamente para no victimizar ms a la vctima y evitar que relaten y se martiricen. No
es cualquier psiclogo, debe estar preparado para ello.
- Conducta sexual no acorde a la edad: masturbacin compulsiva, juegos sexuales no acorde a la edad,
miedo al embarazo, inhibicin o pudor excesivo, conducta seductora, agresiones sexuales a otros nios.
- Si uno analiza todo lo anterior, hace exmenes y no encuentra nada, el paso a seguir es derivar al
psiquiatra para que haga los peritajes correspondientes.

DENUNCIA:
El primer contacto suele ser con Carabineros o PDI (brigada de delitos sexuales y de menores), donde se realiza la
denuncia. Pueden realizarse tambin ante Ministerio Pblico (fiscala) y Tribunales de Garanta.
La denuncia da inicio al proceso, asignndose un RUC (rol nico de la causa), indicando citaciones respectivas,
exmenes mdicos (SML) y derivacin a la Unidad de Atencin de Vctimas y Testigos (URAVIT; pertenece a la
fiscala y cuenta con peritos psicolgicos que generalmente colectan el relato y tratan a los pacientes).
Si un mdico tiene una sospecha fundada de abuso, tiene la obligacin de denunciar si es menor de 14 aos.
Se le pregunta el protocolo al mdico de turno. Si es mayor de 14 aos, el mdico le aconseja al apoderado que
denuncie, pero no siempre lo hacen.

P
a
g
e
1
7
0

Lo que busca la denuncia es que el que est abusando, deje de hacerlo (la pedofilia es una enfermedad y debe
tratarse). A la vctima, en realidad, no le favorece. Ms an, al hacer la denuncia, muchas veces se genera ms
disfuncin familiar.














Para activar el proceso se necesita la denuncia, el peritaje y el tratamiento. Si en un centro de salud se recibe
una posible vctima de DS gestionar el traslado al SML, donde ser atendida de la mejor forma. Pero es
responsabilidad del mdico que la recibi hacer la denuncia. Para hacer la denuncia basta con tener una sospecha
diagnstica, se debe denunciar sin miedo a equivocarse, ser la justicia quien decida si es o no delito.
Aqu surge un problema tico grande, ya que la obligacin a denunciar se pone en contra del deber de mantener
el secreto mdico y del propio criterio del mdico.
* SML no depende del MINSAL por lo que no hay fase 3 (no puede dar tratamiento).
En regiones, a veces no hay SML y trabajan en horario de 9 a 5 de la tarde. Por lo tanto la responsabilidad recae
sobre los centros de salud. Si se puede realizar el traslado y derivacin en horarios hbiles se hace, pero si no es
posible, el centro de salud debe realizar el proceso.
No se puede hacer una pericia sin denuncia, se puede hacer la denuncia y luego rechazar la realizacin de la
pericia.
Importante: Es preferible una evaluacin una hora ms tarde pero completa, que una inmediata mal hecha.

PERITAJES:
Habitualmente estos nios ya han sido examinados por un servicio de urgencia las primeras oportunidades. En
este servicio de urgencia (SU) se constatan las lesiones y se hace un informe que tiene una importancia tremenda,
porque es un informe que se hace lo ms precoz posible. O sea que si despus el nio es derivado al SML, y como
en regiones no tienen turnos las 24hrs, ese nio es examinado cuando ya han pasado 3 das, es decir, cuando se
han perdido muchas evidencias. Entonces eso significa que si bien lo que hace el SML es importante, ms
importante es el informe que efecta el servicio mdico de urgencia, porque es el que se hace prcticamente una
vez ocurrido el hecho y se sacan todos los tipos de lesiones que pudiera haber.




P
a
g
e
1
7
1

ATENCION A VICTIMAS EN SU Y ATENCION PRIMARIA:
Etapas de la atencin:
- Acogida: lo primero es la tranquilidad propia para transmitrsela al paciente. Luego, hay que escuchar
atentamente lo que el paciente relata. Decirle que uno le cree y que no fue su culpa. No juzgar.
Asegurarle que haremos lo posible para que el abuso no se repita. Asegurarse que el nio(a) o
adolescente sienta nuestro apoyo o el de la institucin. Hacer un refuerzo positivo, felicitarlo por su
valenta y plantear que lo ayudaremos a conseguir ayuda. No es solamente una atencin tcnica; debe
tambin tener una atencin afectiva. Objecin de conciencia: No hacer algo porque va en contra de las
propias creencias. Para que sea vlida debe ser personal y justificada. Las normas lo permiten y validan
siempre y cuando alguien ms pueda hacerlo; si se es el nico que puede tratar no se permite
- Exploracin clnica
- Tratamiento
- Informe mdico-legal
- Derivacin
- Objecin de conciencia: ej. si la vctima es una mujer, habra que darle anticoncepcin de emergencia. Se
el mdico tiene objecin de conciencia, no puede no darle el tratamiento que corresponde. Debiera
decirle a otro colega que lo haga; si otro colega no estuviera disponible, hay que hacerlo no ms porque
es ms importante el paciente.

PERITAJE:
- Peritaje sexolgico: contempla el examen fsico completo, genital femenino y masculino, del ano en
ambos sexos y exmenes de laboratorio para el peritaje de agresin sexual. Generalmente la fiscala le
encarga el peritaje al SML; pero a veces, como vimos, llegan primero al SU.
o Los menores entran solos a la primera parte del examen, donde se les pregunta qu sucedi.
Este interrogatorio tiene por objeto ver si lo que seala el menor coincida con las eventuales
lesiones que tiene. Luego viene la anamnesis y el examen fsico.
- Hay un acta de realizacin de peritaje (Ley de DDSS N19.617): se completa con los datos del paciente.
Hay una parte donde el paciente puede oponerse al examen.
- Cuando uno hace un examen de este tipo, el informe debe indicar todos los hallazgos. Ej. en el examen
proctolgico, el ano presenta una notoria deformidad, un desgarro anal cicatrizado a las 11hrs segn los
punteros del reloj, se aprecian hemorroides y el tono est levemente disminuido. En la conclusin del
informe, solo se pone lo positivo: un desgarro anal cicatrizado, lo cual hace suponer que se produjo hace
ms de 10 das atrs; la hipotona podra explicarse por coito o sodoma. Solicito que se practique un
examen psicolgico. Nunca se debe poner fue violado, porque son escasas las lesiones evidentes a
menos que el ataque sea brutal.
EXAMEN FSICO:
Se hace porque pueden encontrarse otras cosas como equimosis, u otras seales de violencia, que hagan
sospechar.
EXAMEN GENITAL:
Colposcopio: es una lupa que generalmente va conectada a una pantalla. Sirve para sacar fotos a las lesiones
como mtodo probatorio.
- HIMEN:

P
a
g
e
1
7
2

Antes se deca que estaba ausente solo si estaba desflorada. Ahora no es as: puede que nunca haya
cambios,
que siempre permanezca, etc. No determina si hubo o no abuso.
o Forma: ej. semilunar, anular, etc.
o Consistencia: ej. himen complaciente: la membrana himeneal es ms elstica, por lo tanto, no se
desgarra con la primera penetracin. Corresponde al 25-30% de la poblacin chilena (aprox.).
o Desgarros: lo importante es definir la longitud y la ubicacin segn los punteros del reloj.
o Cicatrizacin: ocurre mximo en 1 semana (generalmente en 3-4 das). Por esto, uno puede no
encontrar nada. La cicatrizacin de desgarros antiguos da una apariencia similar a la de las
carnculas himeneales de las mujeres adultas.
o Modificaciones segn edad
RN himen rojo, inflamado, grueso, puede haber descarga vaginal
1 ao himen grueso
9 aos himen se va adelgazando ( estrgenos)
11 aos engrosamiento himeneal y descarga vaginal ( estrgenos)
16 aos desarrollo himeneal casi completo
Adulta sexualmente activa carnculas himeneales

Las nias casi no tienen labios genitales (son muy delgados). El himen se ve muy delgado. Los genitales en
general son muy rojos. Pueden verse tambin plipos himeneales. Puede haber tambin protuberancias, que a
veces pueden corresponder a cicatrizaciones o pueden ser congnitas.
- EXAMEN RGANOS INTERNOS
o Especuloscopa
o Tacto vaginal
o Puede ser ms difcil de hacer en nias ms pequeas; lo que uno tiende a hacer son
vaginoscopas.
- EXAMEN GENITOUROLOGICO:
o Descripcin rganos
o Lesiones traumticas
o Lesiones ETS: ej. condilomas acuminados
- EXAMEN PROCTOLOGICO:
o Significativas modificaciones en los ltimos aos: mayor flexibilidad en hallazgos clsicos;
antiguamente, la presencia de dichos hallazgos eran categricos de abuso. Esto no es as en la
realidad.
Hallazgos clsicos de la literatura sajona:
Cicatrices
Fisuras
Desgarros
Congestin venosa
Relajacin anal refleja (dinmica)

P
a
g
e
1
7
3

Ano tunelizado (esttico): esto definitivamente hace sospechar
o Inspeccin
o Tacto rectal: no para medir tono esfinteriano
LA AUSENCIA DE LESIONES RECIENTES O ANTIGUAS NO PERMITE DESCARTAR UNA AGRESION SEXUAL.
(En general uno no encuentra lesiones. Lo ms frecuente son las lesiones extragenitales. La mejor forma de
asegurarse, es mediante el peritaje psicolgico)

UTILIDAD DEL EXAMEN FISICO:
Uno solo encuentra hallazgos en 25-30% de los exmenes fsicos. Los ms comunes son:
- Extragenitales por sobre genitales
- Genitales: erosiones o laceraciones.
- En edades extremas de la vctima, mayor posibilidad de encontrar lesiones
- Lesiones potencialmente mortales 2-5%.
- Muerte: menor al 1%.

CONCLUSIONES PERICIA SEXOLOGICA:
1. Resumen lesiones
2. Apreciacin en referencia al tipo de agresin sexual, NO AFIRMAR NI CALIFICAR (solo decir lo que se
encontr)
3. Pronstico mdico-legal de lesiones (cunto demorar en sanar)
4. Concordancia anamnesis/examen fsico: correlacin con delito denunciado
5. Observaciones

EN EL ABUSO SEXUAL CRONICO SIN LESIONES: dado que uno generalmente no encuentra lesiones, cobran
importancia los signos indirectos de abuso sexual (ej. cambios en la conducta, etc.). El peritaje psicolgico es
fundamental; y el diagnstico debe ser hecho por un equipo, para evitar errores y sesgos. Se han visto los 2
extremos: nios que dicen la verdad pero no les creen; o nios que mienten y que les han credo, condenando a
gente inocente. En general, uno debiera creerles.

UTILIDAD REAL DE EXAMENES DE LABORATORIO SEXOLOGICOS: el 69% de las evidencias de laboratorio son
(+) si el examen es efectuado dentro de las primeras 72 hrs.

REMISION DE MUESTRAS AL SML:
Muestras deben ser derivadas al SML para su anlisis claramente caratuladas, en cajas selladas, adjuntando
informe mdico-legal y orden judicial. En todo esto, es muy importante la cadena de custodia. Toda solicitud de
examen enviada sin sus antecedentes o incompleto por falta de alguna muestra necesaria para su estudio, con
muestras mal tomadas, mal rotuladas o que de alguna manera no signan las normas anteriormente descritas, no
sern procesadas. Esto es serio, porque son medios probatorios que se estn perdiendo.

EXAMENES FACULTATIVOS:
En general, se usa cualquier cosa que pueda haber (si hay sitio de suceso, tambin se puede periciar). Lo
importante es la cadena de custodia.

P
a
g
e
1
7
4

- Contenidos vaginal, rectal y/o bucal para la bsqueda de semen y espermios
- Flujo vaginal, uretral y/o anal para examen bacteriolgico y parasitario (ETS)
- VDRL en sangre
- ADN en espermios o medios biolgicos (pelos, sangre, etc.)
- Estudio de manchas en ropas (bsqueda de semen, espermios, sangre): esto es muy importante; si los
nios andan con ropa, estos deben ir con cadena de custodia para procesarlos. NO lavar la ropa!
- -hCG en sangre: si hay dudas de embarazo
- Ultrasonografa
- Colposcopa con equipo de grabacin incorporado
- Fotografas: para documentar los hallazgos
EXAMENES CON CONSENTIMIENTO INFORMADO:
- ELISA para la deteccin de VIH, herpes genital y hepatitis B, C o D
- Alcoholemia (si corresponde)
- Bsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (si corresponde)
CONTENIDOS:
Ej. es cunto tiempo despus pueden permanecer los espermios en dichas zonas. El lugar se refiere a dnde se
toman las muestras.
VAGINAL RECTAL BUCAL
Perodo til 5-7d 24-48hr Par de horas
Lugar Fondo de saco posterior Ampolla rectal Delante y detrs de incisivos
superiores
Observaciones Endocrvix 10d. Vulvar despus
de lavado
Despus de defecacin Despus de lavado e ingesta de
alimentos
Procedimiento va vaginal es similar a tomar un PAP, llevando la trula al fondo de saco posterior, que es donde
se acumula el semen.
Si el semen est fuera de los orificios, seco, puede humedecerse una trula con suero fisiolgico y pasarla por la
superficie.

Otros exmenes.
Determinacin ETS (flujos)
Exmenes de sangre
Anlisis de manchas
Levantamiento vellos / cabellos (ponerlo en un sobre de papel consignando el lugar donde fue
encontrado) *en general en toda muestra debe ir consignado el lugar de origen.
ADN = requisitos:
Indicio a analizar
Muestra del sospechoso
Muestra de sangre de la vctima





P
a
g
e
1
7
5

ETS EN DELITOS SEXUALES:
Guas de la Asociacin Americana de Pediatra (AAP):

ETS confirmada

Evidencia de abuso sexual
Accin requerida (si se descarta
adquisicin perinatal)
Gonorrea Diagnstico Informar al servicio de menores
Sfilis Diagnstico Informar al servicio de menores
VIH Diagnstico Informar al servicio de menores
Chlamydia Diagnstico Informar al servicio de menores
Trichomonas Altamente sospechoso Informar al servicio de menores
Verrugas genitales Sospechoso Evaluar
Herpes genital Sospechoso Evaluar
NOTAS: gonorrea = s o s es abuso y debe denunciarse. Respecto a la sfilis = es ms compleja porque depende
de la edad; puede haber sido congnita y tratada parcialmente y que despus reaparece (esto NO es abuso). VIH
= debe descartarse que no sea perinatal. VPH = despus de los 2 aos, se considera ETS (antes de eso no, porque
es muy contagioso).

MANIPULACION DE PRENDAS:
- Prendas hmedas: secarlas al aire libre, pero no al sol
- No manipularlas ni lavarlas (NO detergentes ni secadoras)

TRATAMIENTO:
1. Prevencin del embarazo:
a. 750g Levonorgestrel (LNG), 1 dosis c/12 hrs (tambin puede darse en dosis nica = 1,5g)
b. 30g LNG, 25 comprimidos c/12 hrs
c. Mtodo Yuzpe: 4 comprimidos de ACO combinados (LNG + etinilestradiol) c/12 hrs
- Debe usarse dentro de las primeras 72 hrs (ahora se ha estipulado que puede darse un da ms; igual
debe considerarse que mientras ms precoz sea, ms efectivo es).
- 85% prevencin del embarazo con LNG; 60% con M. Yuzpe
- En caso de vmitos, repetir la dosis
- Si hay antecedentes de intolerancia, administracin conjunta con antiemticos
- Anticoncepcin de emergencia:
o 18.01.10: promulgacin Ley 20.418
o Basada en los principios de libertad y equidad
o Garantiza el acceso a la educacin al respecto de la regulacin de la fertilidad, as como el
derecho a elegir un mtodo de planificacin familiar a hombres y mujeres y a contar con atencin
confidencial. Adems, en los menores de 14 aos y en el caso de que se requiera el uso de AE, el
menor lo obtendr para luego informar al adulto que est a su cargo (la menor lo elige).
o Revierte fallo en el Tribunal Supremo en el 2008 (prohibicin de venta y distribucin de AE)
o NO es abortiva. Si la violacin fue justo el da de la ovulacin, la prevencin con AE no es buena.
Hay que tomar en cuenta la FUR y calcular bien. Aunque se de la pastilla, debiera tomarse un test
de embarazo entre los 7 y 10 das.


P
a
g
e
1
7
6

2. Prevencin de ETS no virales:
a. Incluye gonorrea, chlamydia, trichomonas, sfilis y vaginosis bacteriana (VB)
b. Ceftriaxona: la gonorrea se trata con ceftriaxona (ya no con ciprofloxacino, ya que el ISP detect
un 50% de resistencia).
c. Azitromicina (chlamydias; 1g) o alternativas + metronidazol (trichomonas y VB) + penicilia
benzatnica (sfilis)
En general, lo que uno da es azitromicina + ceftriaxona + AE. Se asume que no hay sfilis
y se esperan los exmenes para dar metronidazol.
SE DA TODO DE UNA VEZ!

3. Prevencin VIH:
Valoracin del riesgo de infeccin por VIH post relacin sexual involuntaria (fuente: Gua para la profilaxis
post exposicin no ocupacional al VIH; Ministerio de Sanidad y Consumo; Espaa, 2000).

Exposicin de alto
riesgo
Exposicin de
mediano riesgo

Exposicin de bajo
riesgo
Riesgo de transmisin 0,8 3% 0,05 0,8% 0,01 0,05%
Caractersticas de la
agresin
-Recepcin anal con
eyaculacin
-Recepcin vaginal
con eyaculacin
-Recepcin anal sin
eyaculacin
-Recepcin vaginal sin
eyaculacin
-Sexo oral receptivo o
activo con eyaculacin
-Sexo oral sin
eyaculacin
a. Factores de riesgo adicionales:
i. Edades extremas por mayor posibilidad de lesiones en mucosas
ii. Presencia de lesiones en regin genital (ETS); con mayor razn si tiene sangrado
iii. Antecedentes del agresor (si se conocen)
iv. Uso de drogas EV
v. Ms de un agresor involucrado
o Tratamiento de las primeras 72hrs:
ELISA basal y a los 3 meses (perodo de ventana)
Esquema independiente del ELISA basal (en casos de alto riesgo):
AZT 300mg, 1 comprimido c/12hr por 4 semanas
3TC 150mg, 1 comprimido c/12hr por 4 semanas
DERIVACION:
Vctima debe ser informada de sus derechos:
- Derecho a decidir sobre su tratamiento y a ser derivado a redes de acogida y salud mental
- Hospitalizacin como medida de proteccin: ej. si violacin ocurri en su casa, no debiera volver a su casa
- Es nuestro deber el conocer los procedimientos a seguir y redes de derivacin de nuestro servicio.

P
a
g
e
1
7
7

Pregunta del pblico: qu pasa si yo durante una consulta comn pesquiso signos fsicos de abuso en un nio? R.
los hospitales a veces tienen personas encargadas de delitos sexuales, o si no en la unidad de delitos sexuales del
SML. Ya que existe tanto temor a denunciar, lo que uno hace es derivar al SML para que ellos hagan el resto del
peritaje.














P
a
g
e
1
7
8

Desarrollo Histrico de la Identificacin
Humana
Recuerdo emprico.
Nominacin (por caracterstica).
Cruento.
Antropomtrico (Bertilln).
Dactiloscpico (Vucetich).
IDENTIFICACIN HUMANA
Dr. Luis Ciocca G.
La identificacin humana es uno de los temas ms importantes en medicina legal, sobre todo porque est
prcticamente presente en todo proceso que tenga esa connotacin, sea un accidente, una muerte, cualquier tipo
de situacin relacionada con la justicia lo primero es que hay que tener claro es la identificacin de quines
participan en el proceso o de quines han sido vctimas de algo, por ejemplo una muerte, un lesionado, saber
quines son los protagonistas de la manera ms segura posible.
Por ejemplo en un choque lo primero que ocurre es que llegan los carabineros y piden los documentos para saber
quines son los autores de la situacin.
Cuando uno habla de estas cosas, usa especialmente estas dos palabras
Identidad
Identificacin
Son muy parecidas, bsicamente tienen el mismo origen, vienen del griego, significan lo mismo. Sin embrago se
refieren a cosas algo distintas.
Identidad
Se define como el conjunto de caractersticas. Tenemos cosas comunes y cosas que nos distinguen y nos
diferencian. Estas caractersticas son las que permiten llegar a la identificacin.
Identificacin
Conjunto de mtodos, procedimientos, recursos, sistemas, tcnicas, etc. que tienen como objetivo establecer la
Identidad. Lograr la identidad en realidad es esa cualidad de ser quien tiene que ser y no ser absolutamente nadie
ms. Solo yo soy quien soy, nadie ms en el mundo podra ser yo. Es fcil diferenciarnos, pero a veces no es tan
fcil, depende de las condiciones en que se encuentre la persona o los restos de una persona.
Por qu la identidad es tan importante?
Porque los seres humanos lo normal es que vivamos en sociedad, cumpliendo cada uno la tarea que haya
escogido o que se le haya asignado. Estos grupos que
nosotros integramos tienen su parte buena y su parte
mala y muy especialmente importante, sobre todo en el
mbito en que nos movemos que es la parte mala de
nuestra sociedad, est identificada. Tambin ocurren
accidentes o hechos trgicos que significan la vida de la
persona. Todas estas situaciones requieren que en algn
momento se necesite identificar.

Desarrollo histrico de la identificacin humana
Las tcnicas de identificacin y la propia necesidad de establecer la
identidad han ido evolucionando de acuerdo a las caractersticas
que han ido adquiriendo las sociedades. Por ejemplo el hombre
cuando se transforma en homo sapiens y toma conciencia, vive de
todas maneras en pequeas comunidades, familias. Ah se
reconocen, primero por el olor, despus por la fisonoma y eso
basta para establecer una identidad. Pero despus la sociedad se va
desarrollando, entonces empiezan a aparecer diversas familias y a

La vida en sociedad

El hombre, un ser gregario. Vida en sociedad.
Los grupos sociales: parte buena, parte mala.
Hechos trgicos: accidentales y provocados.
Consecuencias: situaciones que necesitan
establecer Identidad.


P
a
g
e
1
7
9

su vez las familias se agrupan en clanes y ya los grupos son un poquito ms grandes, los clanes se van separando.
Y entonces surge la necesidad de establecer otras formas de reconocerse y se empiezan a poner nombres. Por
ejemplo la gente que viva junto a un lago adopt el apellido Lagos, bajo un lamo, Los del lamo. Despus
la necesidad de ir diversificando hacen que se vayan denominando con alguna cualidad: redondo, cuadrado,
delgado, bonito, moreno, blanco, rubio. Y si se necesita diversificar ms, empiezan a aplicarse como apellidos los
oficios: zapatero, fisher, herrero, herrera.
Es necesario que en algn momento dado, la sociedad reconozca quienes son los que integran la parte mala de la
sociedad. Como a veces no basta con poner un nombre, tiene que haber algo ms concreto, empiezan a cortar un
dedo, la punta de la nariz o una oreja a quines han delinquido en ese grupo social. Este mtodo dur muchos
aos.
Somos seres humanos y La sociedad siempre trata de eliminar estas cosas cruentas, busca humanizarse. Se
empiezan a buscar mtodos ms cientficos. Se llegan a establecer mtodos cientficos recin hace unos 150 aos,
porque hasta el ao 1860-70 todava estaban vigentes algunos de estos mtodos cruentos. Se cometan muchas
injusticias, pagaban justos por pecadores.

Buscando algo ms cientfico, aparece por los aos 50-60 Alfonso Bertilln, francs que empez a trabajar en la
polica francesa y se dio cuenta de las dificultades para reconocer a la parte mala de la sociedad, dijo que
marcarlos era cruel y no se poda seguir con ese sistema. Cre el bertillonaje: us ciertas dimensiones corporales,
medidas antropomtricas para clasificar a los individuos, especficamente a los delincuentes. Empez con presos
en Pars. Les midi el dimetro ceflico y lo clasifico en 3 grupos: grande, mediano y chico.
Pero como esto no bastaba, tom otras medidas para crear subgrupos: largo del antebrazo, largo de la falange
media del dedo medio y otras dimensiones como la estatura, la envergadura, la altura de un hombre sentado.
Todo esto lo pona en una ficha. En este fichaje consista el bertillonaje. Colocaba tambin algunas caractersticas
como si tenan el lbulo de la oreja separado, el color de los ojos, forma de la nariz, color del pelo. Con este
fichaje mejor bastante el sistema de identificacin, porque si tomaban a alguien preso y tena antecedentes en
una ficha, comprobaban que fuera el mismo midiendo todas esas cosas y las comparaban con la ficha que tenan
y as tenan la seguridad de si el detenido era quin tena que ser. Despus este mtodo del bertillonaje se
enriqueci con la invencin de la fotografa, la cual se agregaba a la ficha.

De todas maneras era un poco engorroso este mtodo. Requera conocimientos especiales de anatoma, haban
personas que tenan las mimas dimensiones, etc. Esto desprestigi un poco el mtodo porque caus una situacin
de injusticia.

Apareci otro personaje, Juan Vucetich, que era un yugoslavo que se haba venido a Uruguay y despus a
Argentina, donde trabajaba en la polica. Empez a observar las huellas dactilares. Ley estudios antiguos de
autores que se haban fijado que nosotros tenamos estos dibujos en la palma de las manos y sobre todo en los
pulpejos de los dedos y Vucetich empez a estudiarlos. Tom miles de impresiones dactilares, las clasific en
grupos segn la forma que tenan: arcos, presillas y verticilos (los verticilos eran los dibujos parecidos a un
caracol), esto fue alrededor del ao 1900. En el ao 1905 se empez a aplicar el mtodo dactiloscpico por primera
vez en Argentina y en 1926 en Chile. Por esos aos se dict un decreto que cre el registro nacional de
identificacin y se estableci que todo chileno que alcanzara la mayora de edad tena que sacar cdula de
identidad. En los tiempos actuales ya prcticamente uno es identificable desde que nace, con el Rut. No impide

P
a
g
e
1
8
0

que una guagua que necesita una cdula de identidad o pasaporte para viajar lo saque. Se fij los 18 aos porque
a esta edad ms o menos uno necesita tener algo que acredite la identidad bien, o los varones se tienen que
inscribir para el servicio militar o dar la prueba de aptitud acadmica en ese tiempo, la psu de ahora. No todos los
pases se identifican mediante la huella dactilar, pero si en una mayora.

Decreto Ley N 26, de octubre de 1924
Establece el servicio de identificacin personal obligatorio. Esto est vigente hasta el da de hoy.

Cuando hay que hacer una identificacin un poco ms profunda, cuando hay que prontuariar a la persona que va
a ser juzgada, entonces se recurre ms a una cosa parecida al bertillonaje porque se fotografa, se deja constancia
del color de ojos, del pelo, etc.

Por qu es tan importante la identificacin:
- Razones legales: yo puedo tener un cadver, pero si no est identificado no puede ser sepultado. No se
sabe quin es, que derechos dej, en fin. Mientras no sea identificado, legalmente esa persona no se le
puede escribir la defuncin, no est muerta.
- Razones humanas y culturales: una persona tiene derecho a que sus deudos la velen, pero si no est
identificada quin se va a hacer cargo, quin la va a velar. Algunas personas pueden andar buscando uno
de sus miembro desaparecidos por distintas circunstancias, mientras no aparezca no pueden cerrar el
ciclo.
- Razones policiales, criminalsticas y judiciales: si hay un cadver o restos de l y no se puede
identificar, puede ser cualquiera de los habitantes de esta repblica o del mundo incluso. En cuanto se
identifica un cadver, se sabe dnde viva, quin fue la persona que lo vio la ultima vez, con quin viva, si
tena enemigos, quin lo podra haber matado, etc.

Cmo se identifica
- Identificacin general: es la identificacin a la cual todos estamos obligados; ingresar al registro civil de
identificacin, proceso de sacar cdula de identidad.
- Identificacin especial: dentro de la cual podemos considerar la identificacin policial o judicial que es
prontuariar a las personas que tienen un vnculo con el sistema penal, criminal.
- Identificacin mdico legal: la que ms nos concierne a nosotros.

Con qu se identifica
Para poder identificar es necesario comparar. La esencia de la
identificacin est en la comparacin. Se compara lo que
estamos estudiando que puede ser una persona viva, un cadver,
restos, con antecedentes de la persona que se puede estimar a la
cual deberan corresponder esos restos.

Para poder presumir una identidad siempre hay formas. Una de
ellas es cuando llega un cuerpo nn al Servicio Mdico Legal
(SML) y siempre hay alguien que anda buscando familiares

P
a
g
e
1
8
1

perdidos o desaparecidos. Se les muestra una foto y a veces reconocen la foto y ah termina el proceso. Otra
forma de presumir es por ejemplo cuando aparecen restos de una persona en Paine, se ve la lista de denuncias
por presuntas desgracias o desapariciones en la zona de Paine primero y ah ya se tienen pistas. Se estudian los
restos, si estos son de un joven de 20 aos y resulta que hay una denuncia porque hace unos meses se perdi un
joven de 20 aos en esa zona, se hacen asociaciones para ver si pudiera corresponder a l. Importante: tener con
que comparar.

Procedimientos, mtodos, tcnicas, sistemas o recursos:
Mtodos rutinarios: los ms corrientes, se usan en el 99% de los casos. Son las huellas dactilares
(dactiloscopa) y el reconocimiento. El procedimiento identificatorio ms corriente es el reconocimiento. En
el SML hay muchos cadveres, por lo tanto se preguntan algunos datos y la persona describe: tena 45
aos, canoso y andaba con un abrigo caf. Se le muestran los cadveres que correspondan a estas
caractersticas. Aqu existe un buen sistema de identificacin, prcticamente todo el pas est afiliado. Se
le toman las huellas dactilares a este cadver y as se confirma la identidad. El reconocimiento es lo ms
usado, pero hay errores, les llamo confusiones administrativas: llega gente a reconocer que no son
familiares directos y que tienen un poco de miedo y miran el cadver a medias. A veces hay dos personas
que reclaman el mismo cuerpo hasta que se aclara con un mtodo ms cientfico. De las huellas
dactilares, en Chile se usan los 4 tipos bsicos que hizo Vucetich. Se clasifican en todos estos valores, son
14. Incluso el hecho de estar amputado de uno o dos dedos o la mano, tambin es una caracterstica que
lo diferencia y sirve para identificarlo.

Tipos de huellas y clasificacin chilena

En Chile, los grupos bsicos se han distribuido en 14 valores.



Propiedad de las huellas dactilares
- Perennes: las huellas duran toda la vida, desde que se forman al tercer o cuarto mes de vida intrauterina.
- Inmutables: no cambian
- Variables: muy diferentes entre cada individuo de la especie humana.


P
a
g
e
1
8
2

Mtodos especiales: los ms usados despus de los anteriores. Se usan cuando los cadveres estn ms
deteriorados y cuando las caractersticas de los mtodos rutinarios han desaparecido, por ejemplo en un
incendio, en los quemados desaparecen las huellas dactilares. Tambin en restos esqueletizados en que
se han destruido los tejidos blandos. Cuando hay momificacin es posible reconocer algunos rasgos. En
esqueletizados se reconocen otras cosas como cayos seos antiguos, obturaciones de dentistas, tatuajes
o cicatrices si quedan restos de piel.
Vestimentas: ropas, joyas, objetos personales como cinturn, anteojos, etc. Mtodo muy usado tambin.
El perito que est identificando debe tener cuidado porque las vestimentas son algo que se pueden
cambiar. Cuando ha habido desgracias en las crceles, los presos se prestan ropa y esto induce a error
porque la gente reconoce la vestimenta y asocia al cadver. Ha habido casos de fraude en que un asesino
cambia sus ropas por la de la vctima.
Tatuajes: fciles de reconocer, hay distintos tipos, muy frecuentes en la poblacin.
Cicatrices: en imagen cicatriz con varios puntos de sutura.
Antropologa: antropologa fsica forense (estudio de restos seos esquelticos, tafonoma, sujeto vivo y
caractersticas biolgicas). Permite estudiar los cadveres y estimar estatura, sexo, edad
Hallazgos mdicos: caractersticas nicas, hallazgos mdicos individualizadores. Sirven para identificar,
pero siempre teniendo la posibilidad de comparar, por ejemplo tener rx premorten, fichas mdicas, etc.
Odontologa: caractersticas altamente individualizadoras, tratamientos odontolgicos. Las obturaciones
permiten que estadsticamente sea muy difcil que se repita una formula dentaria.
Mtodos complejos: de laboratorio, requieren tecnologa, son ms caros: la sangre buscando grupos,
factores y subfactores. Gentica, DNA nuclear y mitocondrial con distintas utilidades. El nuclear se usa en
paternidad porque da una certeza cercana al 100%. El mitocondrial se usa en osamentas, da menos
certeza, es ms complejo, pero la gracia es que si no coincide lo que se est midiendo y el antecedente,
excluye inmediatamente. En medicina legal en general es ms fcil excluir que incluir.

Complementarios: tcnicas de reconstruccin manual: reconstruir sobre un crneo a travs de tcnicas
antropolgicas que son antiguas, que datan del siglo XIX. Pueden dar una aproximacin al rostro y
alguien reconocer que se parezca a tal persona. Tambin en la actualidad se hacen reconstrucciones
computacionales y mucho de lo que se usa en cx esttica. Antes de operar hay programas que muestran
los rostros y lo que se puede hacer, de manera parecida funcionan estas reconstrucciones
computacionales con fines forenses. Son menos usados porque son menos seguros, pero dan claves para
la identificacin.
Dibujo forense: a partir de un crneo se puede hacer un dibujo y puede haber alguna aproximacin, pero
son absolutamente complementarias estas tcnicas.
Las reconstrucciones se pueden usar cuando uno no tiene ninguna pista ni presuncin. No queda otra
que hacer un dibujo y ponerlo en el diario y poner le recuerda a alguna persona? A veces ha resultado,
pero no es un recurso certero. Antropolgicamente si tiene mucha fuerza. Lo forense no es lo mismo que
lo antropolgico. En este ltimo, si quiero saber cmo tena la cara un aymara, me consigo un crneo de
aymara y hago la reconstruccin. En lo forense hay que ser ms cientfico, no se pueden hacer
estimaciones porque pueden conducir a errores.

Otros recursos

P
a
g
e
1
8
3

Voz: narco que se haba operado los rasgos, lo hicieron hablar porque tenan una grabacin de una
llamada telefnica que haba l hecho antes, le hicieron repetir lo mismo y se compararon las dos
grabaciones y el dibujo de las ondas era el mismo.
Iris
Uas: rallitas que tenemos en las uas.
Huellas labiales
Rugas palatinas: son perennes, duran toda la vida, parece que con la edad se suavizan un poco pero el
dibujo bsico se conserva y son inmutables. Cumplen con las caractersticas de las huellas dactilares.
Etc.
Estas sirven cuando no se puede usar ninguno de los mtodos ms bsicos. Siempre ir de menor a mayor.
Usar los ms fcil primero y lo ms complejo cuando no podemos solucionar las cosas con lo ms fcil. Ir
de lo general a lo particular, al detalle.
Sin embargo no basta solo 1 tecnica.

Anlisis del proceso identificatorio

Todos estos recursos, desde el punto de vista de la
aplicacin, hay que evaluar bien el mtodo, la seguridad
de ese mtodo. Seguir protocolos lo ms riguroso
posible. Es ms fcil en medicina legal descartar algo que
incluirlo.

Resultado del proceso

Una vez que se ha enfrentado a una situacin de este tipo, hay que llegar a una conclusin:
Identificacin positiva: con cualquiera de los mtodos, ojal con varios para tener ms seguridad, decirle al juez
o al fiscal: en mi opinin estos huesos, esta cabeza es de tal persona por tal y tal razn.
Identificacin negativa: hay elementos que son muy certeros por ejemplo se tiene una osamenta con todas las
estimaciones de una persona de 1.60m., pero que habamos pensado que poda corresponder a otra de 1.90m.
Este es un elemento para decir que no es..
Caso pendiente (duda): se deja pendiente hasta que se obtengan ms antecedentes.











P
a
g
e
1
8
4

DOCUMENTOS MDICOS.

Documento mdico es cualquier registro escrito que d cuenta de un acto mdico. Sirven a los mdicos para
relacionarse con instancias judiciales, sanitarias Siempre debe ser escrito, o al menos firmado por la persona
responsable. Los estudiantes de medicina no pueden firmar solos documentos mdicos. Debe ser legible, y con
lenguaje adecuado.
80% de los mdicos recin egresados ha tenido que realizar una alcoholemia alguna vez. Mucho ojo, porque un
paciente con TEC puede ser fcilmente confundido con un paciente en estado de ebriedad. Riesgo de mala praxis,
y de demanda por negligencia. Personas alcohlicas crnicas tienen ms riesgo de tener TEC, y de tener
complicaciones a raz de un TEC: hematoma subdural, extradural, etctera.
Tambin mucho ojo con los cocainmanos. Pupilas chiquititas, ojo rojo de conejo, exaltacin Cuidado.

Documentos extrahospitalarios.
Informe de lesiones
Es una obligacin legal llenarlo, dado que est estipulado en el cdigo 200 del cdigo procesal penal. Y es
distinto al dato de atencin de urgencia.
Cundo se hace el informe de lesiones? Cuando alguien lo solicita. No se hace por iniciativa propia. Podra servir
por ejemplo, como garanta para los carabineros para certificar que no han violentado a un sujeto detenido, o
para certificar que alguien s presenta lesiones, pero que son lesiones antiguas, no recientes Etctera.
Entonces es una obligacin hacerlo, pero slo si alguien lo solicita. Y quin lo puede solicitar? Un carabinero, un
polica, un gendarme o, eventualmente, un fiscal.
El informe de lesiones funciona, bsicamente, como un detector de mentiras. Esto, por el punto 3 del informe, en
el que hay que describir el origen de la lesin segn el lesionado (o quin lo trae), y adems, segn el examen
clnico. Esto es muy til, por ejemplo, en VIF.
En todos los casos, hay que consignar las discrepancias entre los hallazgos clknicos y lo relatado por el
informante.
En el informe tambin se registra la gravedad de las lesiones: leve (hasta 15 das), mediana gravedad (hasta 30
das), grave (31 das o ms).

Cadena de custodia.
El mdico encontrar en su quehacer cosas que son importantes para otros en trminos legales (evidencias,
pruebas), y que les entregar (a esos otros), pero siguiendo cierto protocolo. La cadena de custodia es el registro
escrito de lo que pasa minuto a minuto con esta evidencia hallada por el mdico. Debe quedar sumamente claro
de quin a quin pas, y a qu hora. Es como una bitcora del viaje de la evidencia. Es un papel muy largo, en el
que el mdico slo debe llenar el cuadro superior izquierdo (fecha y hora, servicio de salud, lugar exacto del
levantamiento [lugar del cuerpo], descripcin de la especie [el elemento o evidencia], identificacin de quin
levanta)
Se deben incluir en la cadena de custodia todas las cosas que pudiesen ser importantes: trozos de ropa,
proyectiles, cuchillos, cuerpos extraos en general.
Luego esto va pasando de una persona a otra As como de X a Y, de Y a Z, de Z a alfa etctera.

P
a
g
e
1
8
5

La evidencia levantada se guarda en un sobre o bolsa, y se adjunta a la cadena de custodia. Puede ser un
documento por persona Pero, por ejemplo, si son tres baleados, y se extrae una bala de cada uno, entonces hay
que llenar tres documentos distintos.

Enfermedades de notificacin obligatoria (ENO).
Hay tres tipos de enfermedades que deben ser modificadas. Esto es desde el 2004, pero ha habido dos
modificaciones recientes (2005: vacas locas, 2009: influenza H1N1)
Notificacin inmediata: se notifica apenas hay sospecha clnica. Por ejemplo: SARS, hantavirus.
Notificacin diaria. Se notifica al final del da todos los casos nuevos que hubo ese da. Por ejemplo: HIV.
Notificacin por centinela. Se realiza slo en determinados establecimientos. Por ejemplo, Hepatitis B. As se sabe
cundo hay brotes. Se informa peridicamente, cada 15, 30, 60, 90 das. stas las hacen generalmente las
enfermeras.
Actualmente, hay sanciones pecuniarias por no notificar. Estas sanciones son al servicio, no son al mdico que no
notific. Pero despus el servicio traspasa la sancin al mdico, descontndole del sueldo ese dinero.

Certificado mdico.
Es la certificacin escrita de que una atencin mdica a un determinado paciente ocurri a una hora, en un lugar,
y con un mdico determinado. En general no debiesen tener el diagnstico, porque pasan por muchas personas
que no debieran conocer el diagnstico.
Es un documento simple, cuya implicancia ms importante es que compromete el nombre del mdico que lo
realiza.

Licencia mdica.
Es el documento que permite la realizacin de dos derechos del trabajador contratado y que est imponiendo en
el sistema previsional (FONASA y AFP, o ISAPRE y AFP). 1) Derecho que tiene un trabajador a faltar a su trabajo
por estar enfermo. 2) Y derecho tambin a continuar recibiendo sueldo mientras falte a su trabajo por
enfermedad.
Una persona que trabaja boleteando (boleta de honorarios) no tiene derecho a una licencia mdica.
La licencia mdica en Chile existe desde el ao 1984. El 2006 se instala el sistema de licencia mdica electrnica.
Siete razones para dar licencia.
1. Enfermedades o accidentes comunes,
2. por prrrogo de medicina (prolongar
una licencia mdica extendida
previamente),
3. por pre o post natal,
4. por enfermedad grave de hijo menor
de 1 ao (Chile es el pas que tiene la
tasa ms alta en el mundo de RGE
Pero pareciera que no es cierto en la
realidad),
5. accidentes laborales,
6. enfermedades laborales,
7. y patologas del embarazo.



P
a
g
e
1
8
6

Existen slo tres profesionales que pueden dar licencias mdicas: los mdicos, los dentistas y las matronas. Estos
dos ltimos slo pueden dar determinados tipos de licencias. Los dentistas slo pueden dar las que le son propias
a su rea de profesin, es decir no podran dar por fractura de tibia pero s por extraccin de muela del juicio, por
ejemplo y las matronas slo pueden dar licencias por pre y post natal, ya que su funcin se relaciona con el
embarazo normal; cuando se trata de un embarazo patolgico slo el gneco-obstetra puede emitir esas licencias.
Por otro lado los das de reposo se cuentan de corrido, es decir que cuentan los domingos y otros feriados, por
ejemplo si una licencia se da un da viernes por cuatro das, quiere decir que cubre por el viernes, sbado,
domingo y lunes, volviendo a trabajar el martes.
El reposo indicado puede ser total o parcial, por ejemplo si una persona tiene dos trabajos, uno diurno y otro de
guardia durante la noche, y presenta un desgarro. Lo que se puede hacer es darle reposo parcial nocturno y as
ira a trabajar en la maana, pero tendra reposo en la noche.
Existen licencias de dos colores: verdes y cafs. Las cafs son propias del servicio pblico y son compradas por el
servicio de salud, por lo tanto es un talonario que corre para todos los doctores. En el rea privada, los talonarios
son verdes y los compra cada mdico.
Un mdico que comienza con su consulta privada o trabaja en un centro mdico, luego de iniciar actividades en el
Servicio de Impuestos Internos, debe ir al COMPIN e inscribirse en los registros de mdicos que tienen licencia y
luego comprar los formularios de licencia que cuestan alrededor de siete mil pesos y trae como para 50 licencias.
Todas las licencias vienen foliadas y por lo tanto as se detecta a los doctores que dan muchas licencias en un ao,
porque para darlas tuvo que comprarlas.
Se deben expedir tantas copias de la licencia como empleadores tenga el paciente, porque se deben entregar en
todos los trabajos.
El trabajador debe firmar la licencia, por lo tanto la misma no se le puede hacer a un pariente del paciente. Si el
paciente est inconsciente no se emite licencia, sino que en su lugar se hace un certificado donde se informa el
da de ingreso, la unidad, el estado y el pronstico, este documento provisorio es el que se puede presentar a
peticin de los parientes. Eventualmente lo que tambin se puede hacer es que si el paciente no puede firmar la
licencia se puede poner la huella digital.
En la licencia se escribe el diagnstico y luego se debe doblar la parte en la que se escribe esto y sellarla con una
de las cintas adhesivas que vienen en la ltima pgina del talonario. Esto se hace para mantener la privacidad del
paciente en cuanto al diagnstico.
Existe tambin un plazo en la entrega de la licencia al empleador. Un funcionario pblico tiene tres das hbiles,
pero si trabaja en el sistema privado tiene slo dos.
Las licencias slo se pagan desde el cuarto da en adelante. Antes de 1984 se pagaban todos los das, pero gracias
a unos acuerdos logrados por la CUT y otros arreglos irregulares se perdi este beneficio. Por lo tanto si se da una
licencia por tres das, se va a tener slo la mitad de los beneficios: se tendr derecho a ausentarse del trabajo por
esos das, pero no a percibir el pago de los mismos. Si la licencia es menor o igual a diez das, se paga a partir del
cuarto da, por ejemplo si se hace por siete das, se pagan los das cuatro, cinco, seis y siete; pero si se hace por 11
das o ms, se pagan completas.
La certificacin falsa est penada por Ley.
Como aclaracin: Cuando uno tiene una licencia, el dinero que se percibe como sueldo gracias a sta lo paga el
seguro de salud no el empleador. En el fondo uno paga todos los meses un porcentaje al seguro, para que
cuando uno lo necesite se le cubra el sueldo que la empresa no va a pagar por esos das de licencia. Importante
tambin el concento de universalidad, en el que mi dinero se utiliza para otra persona que lo requiera.

P
a
g
e
1
8
7

Si uno es trabajador dependiente se debe estar al menos seis meses afiliado al sistema y si eres independiente se
debe estar al menos doce meses.

FORMULARIO DE LICENCIA (sencillo, a prueba de tontos)
El mdico slo debe completar la Seccin A del formulario de
licencias.
Seccin A: Uso y responsabilidad exclusiva del profesional
A.1 Identificacin del trabajador.
- Nombre (Apellido paterno)
- RUT.
- Edad.
- Sexo.
- Fecha de emisin de la licencia.
- Fecha de inicio del reposo Si un paciente llega un da
y dice que falt el da anterior, se puede hacer una
licencia que se emite el da de hoy, pero que el inicio del
reposo comenz ayer (con tope de una semana hacia
atrs). Lo que no se puede hacer es una licencia hoy
para que tenga reposo a partir de una semana ms.
- Nmero de das de la licencia (en nmeros y en palabras).
A.2 Identificacin del hijo Slo en los menores de un ao.
A.3 Tipo de licencia Siete tipos.
A.4 Caractersticas del reposo Total o parcial (especificar si es solo por la maana, tarde o noche). Lugar de reposo
y otras caractersticas.
A.5 Identificacin del profesional.
Las licencias siempre deben ser firmadas por el mdico y con el timbre de la institucin (Hospital, Centro Mdico) o si
son individuales con el timbre personal (nombre y RUT).
A.6 Diagnstico diagnstico principal, otros diagnsticos, exmenes de apoyo diagnstico y antecedentes clnicos.
Existe desde el ao 2006 la licencia mdica electrnica y est disponible en muchos servicios privados y en
algunos pblicos.
El empleador inscribe a sus trabajadores en la base de datos y cuando el trabajador compra un bono se reconoce
como empleado de la empresa X. Y en caso de que se emita una licencia, sta se enva en formato digital
directamente al empleador. La empresa, luego de dar el visto bueno, la enva por el mismo medio al seguro de
salud para qu este la pague. Por lo tanto, el beneficio de este tipo de licencia es que elimina un trmite: evita que
el paciente enfermo lleve su licencia al empleador, en el fondo agiliza el proceso.
Sobre el rechazo de licencias, los pagos de stas como se mencion anteriormente se realizan con fondos de
FONASA o ISAPRES, por lo que stas estn interesadas en que exista un nmero reducido de licencias. Para este
fin ellas cuentan con los Mdicos Contralores, cuyo nico propsito es reducir licencias (en das de una licencia
o en cantidad de licencias). El motivo del rechazo puede ser por forma o por fondo, en el primer caso es por
ejemplo si falt la firma de alguien o porque hay faltas de ortografa y en el segundo caso es porque no se
justifica la cuanta del tiempo de la licencia segn el diagnstico (ej: dar cuatro semanas de licencia a un
lumbago). El rechazo por fondo se minimiza llenando correctamente la seccin A.6 de la licencia.

P
a
g
e
1
8
8

El mdico contralor tambin puede citar al paciente para comprobar un diagnstico. Por ejemplo en el caso de
una madre que tiene una licencia por reflujo de su hijo, el mdico puede sospechar que es mentira porque sus
otros cuatro hijos tambin tuvieron licencia por reflujo. Entonces en ese caso se cita al nio para hacerle un
control, incluso con exmenes. En caso de que no se comprueba e reflujo se rechaza la licencia. En conclusin el
mdico contralor tiene mucho poder y lo importante es certificar licencias por motivos reales.
Otra facultad que tienen los contralores, y tambin el empleador, es verificar si se est cumpliendo el reposo. En
caso de que se confirme que el paciente no est haciendo el reposo en el lugar indicado se suspende
inmediatamente la licencia y se multa al empleado por utilizacin fraudulenta de instrumento pblico. En caso de
estar afiliado a una ISAPRE pueden expulsar al paciente, aunque ste tiene derecho a apelar a la superintendencia
de salud, en algunos casos incluso echan al paciente por licencias por cncer, son negocios que mueven mucha
plata.
Las licencias pueden tener un mximo sumatorio de hasta dos aos, en caso de que se superarse este plazo,
aunque sea por un da, el paciente pasa inmediatamente al trmite de invalidez. A partir de un ao de licencias
mantenidas se sugiere el inicio del trmite de invalidez, pero se obliga a partir del segundo ao.
A.7. RECETAS.
Existen diferentes tipos de recetas:
- Hay frmacos que son de venta directa, es decir que no requieres de una receta para ser adquiridos,
como por ejemplo el paracetamol, AINES, etc.
- Hay otros frmacos que requieren de una receta simple, es decir que se le devuelve la receta al
comprador, como por ejemplo la mayora de los antibiticos.
- Hay otros que tienen receta retenida, es decir que la farmacia se queda con la receta, como por ejemplo
los anticonceptivos de emergencia, los psicotrpicos con estrella verde, algunos somnferos (ravotril).
Antes de esto, cuando se requera un frmaco de estrella verde en forma crnica existan las recetas
permanentes que podan ser utilizadas infinitas veces (incluso las personas plastificaban sus recetas), pero
considerando el abuso que se origin pasaron a ser con receta retenida.
- Las recetas cheque son para frmacos con estrellas rojas (Estupefacientes y psicotrpicos) y anestsicos y
opiodes. Se pueden encontrar en los hospitales.

En relacin a los tipos de frmacos:
- Genrico: frmaco por su nombre, ej: amoxicilina.
- Con nombre comercial o de fantasa: generalmente de un precio un poco ms alto que los genricos, ej:
Amoval o Amobiotic.
- Recetarios magistrales: Son preparaciones mandadas a hacer por el mdico, tanto mezclas como
frmacos con posologas distintas.
Para cuando ustedes sean mdicos, deben saber que por ley est estipulado cmo debe ser una receta. Primero
debe tener el nombre del mdico, el RUT, la direccin (lugar donde ustedes trabajen), luego la identificacin del
paciente. Despus el RP (receta en ingls). Otra cosa consignada por ley, es que debe ir abajo el nombre de la
imprenta que hizo la receta (para fiscalizar las falsas), la receta impresa en la casa a computador no es vlida. Esto
ltimo vale para las impresas retenidas, pero un mdico privado manda a hacer slo un talonario as que a todas
les pone el dato de la imprenta (la receta cheque es del Estado).
Cuando digo frmaco estrella verde o estrella roja me refiero a aquellos frmacos que tienen accin directa sobre
el SNC. Los estrella roja por decir algunos son el ravotril, los terminados en pam; en cambio los estrella verde

P
a
g
e
1
8
9

son los estupefacientes o frmacos que normalmente excitan como las anfetaminas y adems se venden
exclusivamente en farmacias hospitalarias.
El RP, tambin tiene una forma de ser escrito y se divide en partes:
Inscripcin: Nombre del medicamento, dosis de la droga prescrita, con MAYSCULAS.
Suscripcin: Cantidad de cajas en nmeros arbigos y letras.
Transcripcin: Cantidad de droga a tomar, tiempo, frecuencia de dosis, dilucin, va de administracin (tomar,
insertar, colocar).
Ejemplo: KITADOL 500 mg.(inscripcin), 1 caja (suscripcin), TR: 1 comprimido cada 8 horas va oral por 5 das
(transcripcin).
Otra cosa es que debe tener una letra legible, ya que se pueden dar errores como confundir amoxicilina con
amitriptilina, recordemos que el seor de la farmacia no es un qumico farmacutico. Si escribo slo el principio
activo voy a dejar en las manos de este seor que le venda al paciente lo que quiera.
Las recetas cheques (para frmacos estrella roja), que ustedes seguramente han visto, no se compran y son de uso
exclusivo de recintos asistenciales, sean pblicos o privados. El papel
viene con un logo para que no puedan ser falsificadas, como los
billetes.
Qu frmaco en qu receta?
Venta directa: analgsicos, anticonceptivos, antihistamnicos.
Tradicional: antibiticos, antimicticos, ranitidina, relajantes
musculares (sin estrella verde).
Retenida: antivirales, benzodiacepinas, anticoncepcin de
emergencia, recetarios magistrales.
Cheque: anfetaminas, barbitricos.
III. Dato de Atencin de Urgencia (DAU).
Este pude ser el nico registro de atencin mdica de alguien o puede ser el inicio de la pasanta hospitalaria de
un paciente. Este es lejos el documento mdico legal ms trascendente que tenemos que llenar, sin ninguna duda.
El 50% de las negligencias mdicas pasan en algn momento por una atencin de urgencia. En un problema
mdico legal el doctor puede decir que durante la anamnesis pregunto todo, sobre alergias, talla, cuanto calza,
que msica le gusta, el signo zodiacal, todo, y que hicieron un examen fsico riguroso, pero el problema es que
cuando se incauta la ficha mdica para hacer un peritaje o un anlisis nos encontramos con esto, el nombre de
paciente y el diagnstico, nada ms y como en Chile trabajamos bajo derecho positivo, lo que no est escrito no
existe. Por lo tanto si no escriben, nadie les va a creer. Si la anamnesis es de una lnea y el examen fsico es
normal, consgnenlo. Para los peritos y el sistema legal, escribir examen fsico normal es suficiente e indica que
el mdico s hizo el examen fsico y que en ese momento estaba normal, si no dice nada, yo no puedo hacer nada,
ni yo ni nadie le va a prestar ropa y va a decir s, el doctor s lo examin. O si hay una cosa alterada, por ejemplo
en caso de bronquitis se consigna sibilancias y roncus, y despus se pone resto N (Como la ficha es examinada
por un perito antes que el juez, ste s sabe que N significa normal, por lo que se puede escribir simplemente esa
letra sin mayores inconvenientes). Pero si colocas crpitos, roncus, y el resto no lo marcas, yo s te puedo prestar
ropa y decir, s la doctora s lo examin cardiaco, si examin abdominal, nadie les est pidiendo que le hagan un
minimental al paciente pero s que cumplan con los mnimos procedimientos que yo le puedo pedir:
- que identifiquen al paciente
- que consignen la hora a la que lo atendieron

P
a
g
e
1
9
0


- que le tomen los signos vitales, porque por algo ests en un servicio de urgencia y tienes material para hacerlo.
- que escribas someramente los resultados de tu anamnesis y de tu examen fsico
- que pongas una hiptesis diagnstica, no el diagnstico, porque muchas veces no tenemos las herramientas, s
una Hiptesis diagnstica y eso lo empiezan a aprender desde tercero
- una teraputica que van a seguir (eventualmente).

IV. Ficha Clnica.
La Ficha Clnica est compuesta por tres fichas a la vez,
-Ficha Mdica que es la que llenamos nosotros.
-Ficha de enfermera.
- y la hoja de control de signos, esa es la que al pie de la
cama del paciente donde est la curva de temperatura.

Existe un reglamento de hospital y clnicas, que regula
como tienen que ser las fichas. Primero que todo, tiene que
estar conservada a lo menos por 10 aos desde la ltima
atencin, o sea si el doctor aqu fue hoy 2010 diciembre
2010 a controlarse por algo al hospital, el hospital est
obligado a guardar su ficha al menos hasta el 2020, el 2021
las bota, porque ustedes saben que los pacientes tienden a
volver, y quizs no vuelvan maana, pero quizs si en un
ao u dos ms.
Para que sirve:
13.consignar el estado de salud de nuestro paciente, es
como nuestra bitcora
14.para fines estadsticos y epidemiolgicos
15.para hacer gestin en salud
16.para beneficios econmicos
17.para hacer docencia
Esto mismo no es solo para el paciente es para ustedes
cuando se juntan en la reunin de gastro, ustedes mismos aprenden de la ficha de los pacientes y se la cuentan
tambin y dicen este es el caso de JKL de sexo masculino de 43 ao que consulta por.., o sea la ficha no es solo
una herramienta de salud, es una herramienta de gestin, es una herramienta de docencia.
De quin es la Ficha?
La ficha tiene una doble militancia:
-El papel el documento, el registro, la cosa material, tangible, es de propiedad del recinto asistencial
-La informacin que est en la ficha es del paciente porque es relativa a l, por lo tanto si un paciente que pide
sus antecedentes mdicos, no podemos pasarle la ficha porque nos quedamos as piluchos, hay que entregarle
una fotocopia o eventualmente una transcripcin se su ficha




P
a
g
e
1
9
1

IV.a. Los componentes de la ficha
-Lo primero es la hoja de ingreso, todo ustedes han llenado hojas de ingreso.
-Evolucin diaria
Me interesan que sepan que tienen que ir identificadas con, el nmero del paciente, o el nmero de carnet del
paciente. Tienen que identificarse doctor Gonzlez, becado sanhueza, interno Quiroz alumno Prez, bueno
despus por un tema de velocidad tiene un timbre, colocan el timbre y lo firman (la mosca solo no me sirve,
porque despus aparece paciente bien, segn hemocultivo le cambio el tratamiento antibitico y despus la
mosquita y quien carajo es este? es el infectologo, es el internista, es el becado, quien es?, entonces como
recomendacin practica, timbren y con eso se ahorran muchos problemas).
-Solicitud de exmenes. Las ordenes de exmenes, cada hospital tiene su propio sistema.
- Las interconsultas ustedes ya las conocen, estn escritas en un formato estndar, si se fijan estn impresas por
lado y lado, para que el que pregunte escriba por adelante y el que responda escriba por atrs.
-Protocolos operatorios
-La epicrisis es una especie de cambio de mando o de entrega de informacin relevante al equipo mdico que
continuar con el tratamiento.
- El carnet de Alta es una pseudo epicrisis pero no trae la misma informacin, porque el carnet trae claro la fecha
de ingreso, la fecha de alta, sus diagnsticos principales, pero es fundamentalmente para el paciente, por lo que
va escrito que frmaco se tiene que tomar, cuando le toca su prximo control en poli etc etc.
-Registros estadsticos, que van en la ficha.

Ficha electrnica
La Ficha Mdica electrnica, esta siendo usada en la mayor parte de los centros privados de salud y en las
mutualidades y en los hospitales est entrando, como programas pilotos, y ya va a rpidamente instaurarse.

Ventajas:
-Ms completa
-Ms legible
-De ms fcil acceso por la totalidad del equipo mdico
-Menos burocracia (SOME)

Desventajas:
-Menos privada
-Mayor vulnerabilidad de ser alterada por terceros
-Expuesta a fallas tcnicas del sistema

IV.b. Certificados intrahospitalarios:
-Comprobante de Parto
-Certificado Mdico de Defuncin

Tambin dentro del hospital y fuera de este tenemos los certificados mdicos, y el hospital extendemos tambin
algunos tipos de certificado y bsicamente esos son 2 los comprobantes de parto y los certificados de defuncin.


P
a
g
e
1
9
2

Los comprobantes de parto son el registro mdico de que alguien naci y son el requisito para que esa cosita
pase a ser persona legal en el registro civil y la inscriban, una persona no puede ser inscrita en el registro civil sin
un comprobante de parto, por lo tanto ustedes certifican biolgica mente el nacimiento para que luego se
certifique de manera simblica.

Todo lo contrario el certificado mdico de defuncin (CMD), que es al otro lado de la vida, ustedes estn
certificando de manera biolgica la muerte de alguien y es requisito para que alguien (la familia) familia vaya al
registro civil, y hagan el certificado de DEFUNCION y por favor no es lo mismo certificado mdico de defuncin y
certificado de defuncin, el primero es mdico y el de defuncin es dependiente del registro civil y es el de
defuncin a secas el que tiene que ver con la justicia, los beneficios, los terrenos la herencia.

Utilidades del CMD
1. Conocer las causas de muerte
2. Contribuir a la prevencin de esas causas de muerte
3. Servir como documento legal que permite la inscripcin de la defuncin en el registro civil (Certificado de
Defuncin) y obtener pase de sepultacin.
4. Servir como documento legal que permite dar curso a otras acciones legales de inters de los deudos
tales como el cobro de distintos tipos de seguros, cobro de herencias, cobro de pensiones de viudez,
orfandad, etc.

Cuando un paciente fallece, ustedes tienen 3 grandes opciones.
Cuando la causa de muerte es mdica y conocen a ese paciente, ej: ingresa un paciente con una
neumona y posteriormente hace una falla multiorgnica y fallece en sala, uds como mdicos estn
completamente habilitados para hacer la certificacin mdica de esa defuncin, pues es un paciente
conocido con causa conocida.
Hay casos, en que uno sabe que se muri de algo mdico, pero uno no tiene claro de que. Ej: paciente
que evolucionaba de forma favorable e inesperadamente se complica y muere. Qu hacer? Autopsia
anatomopatolgica y con el diagnstico se certifica.
Cualquier caso en que la causa original sea traumtica, o sospechosa NO SE CERTIFICA, esto va a
autopsia mdico-legal.
- Ej tramtico: Accidente de trnsito, y se muere dos meses despus en la UCI con una
bronconeumona, esa muerte sigue siendo mdico-legal, pues la cascada que origin esto fue el
accidente.
- Ej sospechoso: Paciente que ingresa muerto a la urgencia, en donde los familiares relatan que
estaba jugando futbol, se le pusieron los ojos blancos y se cay. Desconocemos si tomaba
frmacos o drogas, si es cardipata, si lo golpearon etc. Por lo tanto, si no tenemos antecedentes,
no certificamos.

IV.c. Consentimiento Informado
Relevante por la judicializacin de la medicina. Es importante que no basta el solo hecho de hacer firmar al
paciente un documento, si este no lo entiende, no sabe leer, o dice que no lo ley, no es vlido. Por lo tanto es
importante explicar los procedimientos.

P
a
g
e
1
9
3


- Derecho a ser informado, participar en las decisiones y consentir de acuerdo a su sistema de valores
- Es previo a cualquier procedimiento, mantenido, obligatorio y revocable (el paciente puede cambiar de
opinin en el transcurso de un tratamiento: no quiere seguir con un tercer ciclo de QMT)
- En consecuencia con lo anteriormente expresado, El consentimiento se extender en cuanto a su
validez y eficacia, hasta donde haya sido informado.
- Consentimiento informado (explicar que se va a hacer, y que el paciente entienda) consentimiento
firmado.
- Vlido para personas legalmente capaces: En Chile, mayores de 18 aos, CI superior a 60. Por lo tanto,
un menor de edad, legalmente no es capaz, no es ciudadano etc.
- Que el paciente rechace una terapia no es sinnimo de abandono, se deben buscar otras alternativas
teraputicas
- Se debe entregar toda la informacin necesaria. Si hay rechazo por
parte del paciente, se debe consignar por escrito en la ficha. Si el paciente
solicita un alta precoz, esta debe quedar consignada en la ficha con la
firma del paciente. Por otra parte como mdico es importante dejar
consignado si es prudente la decisin del paciente ej: no es lo mismo
reemplazar un tratamiento AB de 10 dias E.V en el dia 8 a via oral, que
reemplazarlo en el dia 2 de tratamiento y darle el alta. Es importante
considerar que cuando la presin es muy alta por parte del paciente y
nosotros consideramos que no es prudente dar el alta, podemos recurrir al
Jefe del Servicio, e incluso al Director del hospital.
- Si un paciente est en un campo clnico, se le debe informar que all
se realizan actividades docentes. Incluso as, un paciente puede rechazar ser
evaluado por estudiantes.

IV.d. Secreto Mdico
- Obligacin que tienen los mdicos de guardar reserva de los hechos conocidos por ellos durante el
ejercicio de su profesin
- Basada en el respecto a la intimidad del paciente
- Nace de normas ticas y legales.

Normas ticas: Estn establecidas en el juramento Hipocrtico y en los cdigos de tica del Colegio Mdico (slo
las menciona y no las desarrolla, adjunto lo del ppt)
- Juramento Hipocrtico: guardar el silencio y reserva de todo aquello que en la vida de los hombres no
deba ser pblico manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas
- Cdigo de tica Colegio Mdico (Arts. 29 - 38):
o Art. 30: condicin indispensable asegurar la confidencialidad
o Art. 37: Slo con autorizacin escrita del paciente el mdico podr develar la informacin sujeta a
secreto profesional
o Art 38: Excepcionalmente, el mdico podr develar informacin sobre su paciente:
Cuando se trate de enfermedades de declaracin obligatoria;

P
a
g
e
1
9
4

Cuando as lo ordenen los Tribunales de Justicia;
Cuando sea necesario para las certificaciones de nacimientos o defunciones;
Cuando fuere imprescindible para evitar un perjuicio grave para el paciente o terceros, y
Cuando la revelacin de datos confidenciales sea necesaria para su defensa, ante tribunales
ordinarios, administrativos o gremiales, o en juicios provocados por el paciente.

Normas Legales: El secreto mdico, se estipula como obligacin en el cdigo Penal y Procesal Penal.
- CP, Art. 247:
1. El empleador pblico que, habiendo por razn de su cargo los secretos de un particular, los
descubriere con perjuicio de ste, incurrir en las penas de reclusin menor en sus grados mnimo
a medio y multa en dinero.
2. Las mismas penas se aplicaran a los que ejerciendo alguna de las profesionales que requiere
ttulo, revelan secretos que por razn de ellas se las hubiere.
- CPP, Art. 303:
1. Tampoco estarn obligadas a declarar aquellas personas que, por su estado, profesin o
funcin legal, como el abogado, mdico o confesor, tuvieren el deber de guardar el secreto
que se les hubiere confiado, pero nicamente en lo que se refiriere a dicho secreto. (No es
muy prctico recurrir a este artculo cuando nos enfrentamos a un problema legal como una
demanda, pues en la prctica el que calla, otorga, o sea, si el paciente demanda y nosotros no
nos defendemos por mantener el secreto slo perdemos nosotros)
2. Las personas comprendidas en el inciso anterior no podrn invocar la facultad all reconocida
cuando se las relevare del deber de guardar secreto por aquel que lo hubiere confiado.
- Dto. 161, Art. 22: Toda la informacin bioestadstica o clnica que afecte a personas internadas o
atendidas en el establecimiento tendr carcter reservado y estar sujeta a las disposiciones relativas al
secreto profesional.
- Ley 19.628 (1999) - ltima modificacin Ley 19.812 (2002): Proteccin de datos de carcter personal.

Sin embargo hay excepciones en donde estamos obligados a romperlo, por ejemplo en el caso de un paciente
VIH (+), que es una enfermedad de notificacin obligatoria, o en los casos en donde lo ordena el tribunal y en
donde el mdico tiene que ir a declarar.
La Ley obliga al mdico a romper el secreto en diversas situaciones (intereses de la sociedad v/s intereses
individuales):
- Constatacin de muertes sospechosas y/o violentas,
- Constatacin de lesiones corporales
- Acta de Nacimiento luego de atender un parto
- Certificacin Mdica de la Defuncin
- Notificacin Enfermedades Obligatorias
- Calificacin de invalidez en accidentes del trabajo.

Y esta obligacin a romper secreto en algunos casos va ms all del desempeo individual del profesional - CPP,
Art. 19, inc. 1: Todas las autoridades y rganos del Estado debern realizar las diligencias y proporcionar, sin
demora, la informacin que les requirieren el Ministerio Pblico y los Tribunales con competencia penal.

P
a
g
e
1
9
5

El cdigo Penal en su Art. 247 establece en relacin a los empleados pblicos lo siguiente: (slo menciona este
artculo y no lo desarrolla, adjunto ppt)
- El empleado pblico que, sabiendo por razn de su cargo los secretos de un particular, los descubriere
con perjuicio de ste, incurrir en las penas de reclusin menor en sus grados mnimo a medio (61 das a
3 aos) y multa de 6 a 10 UTM.
- Las mismas penas se aplicarn a los que ejerciendo alguna de las profesiones que requieren ttulo,
revelen los secretos que por razn de ella se les hubieren confiado.

En resumen: Las leyes vigentes sancionan con mayor fuerza el rompimiento del secreto (delito mdico) que
la omisin de denuncia (falta mdica).

IV.e. Derechos y deberes de los Pacientes
Fueron creados con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin
- Declaracin de Derechos del Paciente - American Hospital Association 1973
- Fueron creados con la expectativa de que los hospitales y las instituciones de atencin de salud haran
suyos estos derechos a fin de proporcionar una atencin de salud eficaz a los pacientes
- Carta de Derechos del Paciente FONASA 1999: es una carta de sugerencia, no es obligatoria. A
pesar de ser ampliamente aceptada, su adhesin queda a criterio de los distintos establecimientos
sanitarios.

En el ao 2000 se inicia la reforma sanitaria (AUGE-GES) para regular tanto al sistema pblico como al privado, en
donde se establecen 5 leyes, de las cuales 4 primeras estn en vigencia excepto la ltima que aun se encuentra en
trmite en el congreso que hace referencia a los Derechos y Deberes de los pacientes
Estos son los derechos y deberes, segn este proyecto de Ley, que actualmente muchos hospitales estn
aplicando como sugerencia.

A.- Derechos
1. Derecho a la informacin sobre estado de salud, precios y alternativas de financiamiento, derecho a
decidir sobre todo tratamiento e incluso, derecho a no recibir informacin alguna
2. Confidencialidad de ficha clnica y reserva en la divulgacin de su estado de salud, salvo si supone un
riesgo de salud pblica o si puede afectar a terceros identificables
3. Derecho a tener compaa y asistencia espiritual, incluyendo asistencia intercultural (etnias originarias)
4. Derecho a participar en el sistema de salud chileno: consultas, reclamos, sugerencias (OIRS)
5. Derecho a un trato digno.

B.- Deberes
1. Deber de informarse acerca del funcionamiento del establecimiento que lo recibe, sin perjuicio de la
obligacin del prestador de otorgar esta informacin
2. Deber de colaborar con el equipo de salud que lo atiende, informando verazmente acerca de sus
necesidades, problemas de salud y todos los antecedentes para su adecuado diagnstico y tratamiento
3. Todas las personas debern cuidar las instalaciones y equipamiento del prestador, hacerse responsable en
caso de daarlas y respetar las normas vigentes

P
a
g
e
1
9
6

4. Los pacientes, sus familiares y amigos debern tratar con respeto a los integrantes del equipo de salud
alta disciplinaria fuerza pblica.
C.- Menores de edad y discapacitados mentales
Este proyecto de ley tiene algunas cosas que son innovadoras en referencia a la toma de decisiones, dndole
poder de decisin a los adolescentes entre 14 y 18 aos (en concordancia con las nuevas responsabilidades
penales que tienen los jvenes de este rango etario)
- < 14 a: deben ser informados y solicitar su opinin, decisiones tomadas por los padres
- 14 18 a: deben ser informados y solicitar su opinin, decisiones tomadas por el joven
- Si ste se opone a recibir tratamiento o a que se informe a los padres de su condicin, el mdico
deber acudir al Comit de tica, que deber resolver qu opinin prima: si la del paciente o la de
sus padres
- Este hecho no debe retrasar el manejo teraputico.
Respecto a los discapacitados mentales:
- Derecho a un apoderado que vele por su bienestar y sea el enlace con el mdico tratante.
- Es finalmente el apoderado quien toma las decisiones
- Bajo ninguna circunstancia un discapacitado podr ser objeto de investigacin cientfica ni ser grabado
para reportajes o comerciales sin su autorizacin.
En resumen, lo que Rige en la Actualidad
1. Carta de Derechos del Paciente Fonasa
2. Normativas relativas al Consentimiento Informado:
- Cdigo civil: Reglamento orgnico Servicios de salud
- Cdigo de tica del Colegio Mdico
- Norma general administrativa sobre la asignacin y usos de los capos de formacin profesional y
tcnica del SNSS (2007)
3. Normativas relativas al Secreto profesional.


















P
a
g
e
1
9
7

ELABORACION DEL INFORME DE LESIONES
Dra. Pamela Borquez Vera
Concepto
Es un documento mdico legal y un documento estadstico, tal como el certificado mdico de defuncin.
Su formato, no est estandarizado, sin embargo en el cdigo procesal penal est bien claro las partes que se
necesitan:
1) Identificacin del lugar,
2) Identificacin del paciente y del mdico.
3) Anamnesis, Examen fsico y Conclusiones.
Se entrega un duplicado:
1) Al paciente o vctima
2) La otra copia queda registrada en el hospital.
3) Puede hacerse una tercera copia que puede quedar en la Ficha Clnica. Se recomienda cuando el paciente
va aquedar hospitalizado, porque en algn momento va a ser citado y examinado en el servicio mdico
legal 6 meses despus. Ah uno tiene la ficha con los documentos propios de la ficha clnica y adems el
informe de lesiones.
Es responsabilidad del mdico realizarla y no es endosable ni delegable a ningn otro profesional (enfermera,
matrona, nutricionista, auxiliar). Es un deber el realizarlo, no es algo optativo (esta descrito en el cdigo procesal
penal artculo 198-199, pueden bajarlo desde google en pdf).
Es importante hacer un buen informe de lesiones porque usted lo puede necesitar al ser citado como testigo
experto en un juicio oral.
Objetivo del informe de lesiones: dejar un registro de los hallazgos de un trauma en una fecha y lugar
determinados (en la clase del dr garrido vieron los tipos de lesiones). Su objetivo es meramente social, ya que, en
la medida que el paciente o victima tenga un informe de lesiones en la mano, puede iniciar una querella a la
fiscala (este es el fin de este documento) y puede optar a beneficios de seguros sociales cuando tenga que ver los
costos de la recuperacin de sus lesiones.
El informe de lesiones no hay que confundirlo con un peritaje de lesiones o informe de trmino de lesiones (ya
vamos a ver de que se trata este segundo).
Metodologa de la elaboracin del informe de lesiones.
Para elaborar un informe de lesiones ustedes estn totalmente capacitados para hacerlo estando en 5 de
medicina.
a) Anamnesis (maltrato infantil, violencia de gnero, etc..): Se realiza una anamnesis donde uno tiene que
tener cierto cuidado por ejemplo en escribir lo que dice el paciente, asi es conveniente poner, el paciente
relata que: .
a. Maltrato infantil: Es importante en las historias de maltrato infantil en las que el nio puede entrar
hipotenso, plido con el abdomen abultado con un tremendo neumoperitoneo, en el que se dice
que, en realidad estaba andando en triciclo y se call. Entonces es importante poner madre
relata que :.., ya que es importante demostrar que hay una total discordancia en la historia.
b. Violencia de Gnero: Otro tipo de historia cuando ve que llega un tremendo hematoma de ojo
derecho en el que se dice que estaba lavando la losa y se peg con la puerta del mueble de la
cocina. Esta historia es totalmente discordante tambin.

P
a
g
e
1
9
8

Entonces en estas historias discordantes hay que poner ojo, uno no es juez, uno solo coloca lo que a
uno le cuentan, despus uno ver si corresponde o no.
b) Examen Fsico (Cantidad de lesiones, ubicacin):
a. En el examen fsico uno puede encontrar pocas lesiones versus casos de maltrato infantil con
muchas lesiones en los que hay que intentar ponerlo todo en pocas palabras y en poco espacio,
entonces hay que escoger a que le doy prioridad y en qu orden lo tengo que hacer.
b. La ubicacin de las lesiones es importante, no hay que colocar por ejemplo hematoma en mano
sin decir que es la mano derecha o la mano izquierda ni que porcin de la mano (palma, dorso,
tenar, hipotenar, dedos, etc.), ni precisando si el hematoma es rojo, azul, morado, sus
dimensiones (no es lo mismo uno de 5 cm que uno de 9cm).
c. Lo otro, si hay un hematoma en un nio de 3 aos en la nalga de 3x2, es un tremendo hematoma,
pero si es en un hombre de 1,80 mts, que pesa 90 kg, no es nada.
Todas estas cosas son importantes para contextualizar.
c) Comparacin de Anamnesis y Examen Fsico (en la cabeza del doctor): Siempre comparar la historia con el
examen fsico. Esta comparacin se plasma en el informe diciendo si hay correspondencia entre los
hallazgos y lo relatado (SI O NO?). Este proceso hay que hacerlo en forma interna ya que esta es la
parte en que uno opina, en la que uno se sincera. Este anlisis se registra en el informe.
d) Descripcin de lesiones (metodologa): La descripcin de las lesiones, la metodologa para hacerlo, lo
vamos a ver ahora en la prxima diapositiva, no es distinto del examen fsico que se realiza en clnica, lo
nico que hay otras cosas que son importantes y que hay que dejarlas registradas y uno suele omitir
tanto detalle en el examen fsico. Otros medios para dejar registro adems del escrito son: tomar fotos,
realizar esquemas, exmenes como alcoholemia, radiografas, TAC

Mtodo de la descripcin de las lesiones
El problema es que para la descripcin contamos con poco espacio y poco tiempo porque esto se hace
generalmente en las urgencias, entonces es el arte de resumir, es decir mucho con pocas palabras, mi consejo es
cuando haya ms de una lesin hay que agrupar, la idea no es hacer un gran relato inoficioso que nadie va a leer
y que no va a servir para nada, entonces es el arte de resumir. Cuidado con minimizar, cuidado con omitir ciertas
cosas que son sumamente importantes para describir, por ejemplo, un patrn de lesin.
a) Tipos de lesin: Ustedes van a tener que hacer el diagnstico, se trata de una lesin, contusa,
cortante, punzante o por arma de fuego.
b) Ubicacin: Van a tener que decir donde est ubicada la lesin, en que segmento corporal, en qu
lado, en cara anterior, cara posterior.
c) Caractersticas:
a. Nmero: cuantas son, es nica, son dos, tres, cinco o mltiples, cuando son ms de cinco o
ms de seis, uno se da cuenta de que da lo mismo si son quince o trece.
b. Color: se describe como se ve, son amarillas, son violceas, son rojas, son negras, azules, se
describe como se ve.
c. Dimensiones: generalmente se usan centmetros.
d. Volumen: Si hay o no aumentos de volumen.
e. Bordes: si son anfractuosos, netos.
f. Fondo de la herida: si tiene sangre, tierra, pasto, vidrio, pedacitos de metal.

P
a
g
e
1
9
9

g. Sangre: si es fresca, si ya est coagulada formando costras.
h. Pus: si tiene secrecin amarillenta.
i. Signos inflamatorios: si tiene impotencia funcional.

Partes del informe de lesiones
a) Diagnstico clnico: Herida contusa en parietal derecho.
b) Breve descripcin de las lesiones: Herida contusa de bordes no anfractuosos, fondo hemorrgico que
mide 3 cm en parietal derecho.
c) Origen de la lesin segn el relato: Refiere el paciente que fue golpeado por su vecino con el fondo de
una botella.
d) Origen de la lesin segn la clnica: Yo como mdico opino que hay correspondencia entre el mecanismo
de lesin (que es lo que cuenta el paciente), se ha golpeado con un objeto romo (la botella) y la
generacin de una herida contusa en el cuero cabelludo.
e) Incapacidad para el trabajo: No, aqu no hubo prdida de conciencia.
f) Pronstico mdico-legal: Esto va a curar en 10 das, leve.
g) Alcoholemia: podra tomar una alcoholemia.
h) Levantamiento de evidencias: No.
i) Remisin del cadver: Como no hay muertos no voy a remitir el cadver. Si ingresara al servicio de
urgencias fallecido, no se hace el informe de lesiones, se remite el cadver hacia el Servicio Mdico Legal
previo aviso, previa consulta del caso al fiscal si no tengo claro de que falleci.
j) Licencia mdica: puedo plantear darla o no.
k) Tomar otras muestras de otras evidencias.
l) Denunciar: generalmente cuando uno hace el informe de lesiones le avisa al carabinero y ah est todo
coordinado a nivel de las urgencias.

Este es el informe de lesiones, este formato es bastante bueno porque es bien
ordenado .No todos los servicios de urgencia tienen el mismo formato,
algunos lo escriben en el mismo dato de urgencia y no en un documento
aparte, lo recomendable es que sea un documento aparte. Entonces: Informe
mdico de lesiones .En Santiago, la fecha, mes, ao, segn los cdigos del
cdigo procesal penal, ustedes lo pueden revisar. Nombre completo del
examinado, rut y edad.
Diagnstico clnico de las lesiones y breve descripcin del examen, ac es
cuando yo tengo que colocar que tiene una herida contusa, cortante, corto
punzante, ubicada en hemitorax derecho, cuarto espacio intercostal, de una
longitud de 3 cm, bordes netos, tiene costras, tiene pus, eso va ac.
Mtodo de diagnstico: Generalmente, casi todos ponen examen fsico, si
tom rayos, imagenologa, si tom una alcoholemia, lo anoto, no a todos les
pido alcoholemia pero podra ser.
Describir brevemente el origen de la lesin: Segn relato del lesionado, o sea,
esta es la versin subjetiva, aqu el paciente puede decir que lo secuestraron
los extraterrestres, entonces anoto: el paciente refiere que lo secuestraron los

P
a
g
e
2
0
0

extraterrestres, lo anoto tal cual. Luego segn apreciacin clnica, ac es donde uno anota si es que hay o no
relacin entre lo que relata el paciente y lo hallado en el examen fsico. (Pregunta: Se anota a qu corresponde
segn la apreciacin?: Claro, si yo veo que tiene una herida cortante de 10 cm de cara anterior de antebrazo
izquierdo y l me cuenta que se call sobre una lata, yo le pongo que lo que yo examin corresponde a una herida
cortante por un mecanismo de deslizamiento sobre un instrumento con filo).
Lesiones que ocasionarn al lesionado enfermedad o incapacidad para el trabajo por tantos das, eso ustedes lo
van a ir adquiriendo con la prctica y cuando se titulen en sptimo ya van a tener un ojo clnico entrenado, ms
todo lo que han estudiado para poder saber en cuantos das sanar una lesin.
Diagnstico mdico legal de las lesiones, entonces el concepto que ustedes tienen que manejar es que son
lesiones que van a reparar sin mayores complicaciones en estos lapsos.
Lo siguiente es auto explicativo, la identificacin de la persona que acompaa al lesionado, sumamente
importante en menores de edad, o en personas con discapacidad y no puedan ser autovalentes, entindase
adultos mayores y nios o alguna persona con algn dficit cognitivo.
Pudiera ser que la persona llega con la polera que tena puesta cuando lo acuchillaron, y esa polera es evidencia, o
si viene con el cuchillo tambin se considera evidencia, aqu dice, prendas de vestir u objetos relacionados con
lesiones encontradas, describir y mantener con cadena de custodia. (Pregunta: A todo lesionado que llega al
servicio de urgencia se le llena este formulario? En estricto rigor debera ser as, pero la verdad es que no se hace. Por
ejemplo un atropellado, un baleado, cae de cajn, un paciente hospitalizado por un trauma, va con el informe de
lesiones, el problema es el ambulatorio, le hacemos o no le hacemos? Generalmente te lo piden, ocurre que lo
asaltaron, le pego el vecino, generalmente son traumas entre leves y moderados, entonces llegan a poner la
denuncia a carabineros y le dicen, no, tiene que traerme el informe de lesiones 18:06)
Un problema del informe de lesiones es cuando se realiza en pacientes ambulatorios (traumas leves a
moderados). Generalmente estos casos llegaron primero a carabineros, pero para poder cursar la denuncia es
necesario tener el informe de lesiones (la llamada constatacin de lesiones).
Caso n1
Historia: Ciclista se incrusta en parabrisas de automvil, presenta lesiones en ambos brazos y cara. Acude inmediatamente
al SU, Ingresa por sus propios medios.
Descripcin de lesiones (no estn las fotos en el ppt):
Hemicara izquierda: Presencia de mltiples lesiones contusas: excoriaciones rojas lineales, equimosis orbitaria violcea,
hematoma en regin zigomtica redondeada de 2 x 3cm.
En su historia cuenta que al chocar con el auto, el salta y cae al suelo, cayendo sobre tierra (la cual NO es suave). Esta
historia resulta compatible con las imgenes de las lesiones descritas, ya que tienen un patrn de excoriaciones lineales
verticales paralelas entre s, como rasmillado. Se observa que se golpea en las regiones ms solevantadas o prominentes
(como en la regin malar, nariz, frontal izquierda y un poco en el labio). Todas estas lesiones son LEVES, reparndose
todas ellas en aproximadamente 15 das.
Nota 1: Si hubiera presentado compromiso de conciencia, ya no se pueden de catalogar de leves las lesiones, ya que golpe +
compromiso de conciencia = TEC (siempre tienen hemorragia sub-aracnoidea, aun cuando no se vean a la TAC). Se podra clasificar de
grave en un principio y en la evolucin observar que no fue una lesin grave, lo cual no es un error en la prctica, ya que slo podemos
observar una foto del paciente y no sabemos con certeza como ser la evolucin a futuro. Lo que s constituye un error es consignar
las lesiones como LEVES, cuando claramente no las son (ms vale equivocarse de ms que de menos). En el caso de sobreestimar una
lesin, despus el perito baja o mantiene el grado de la lesin. Por ende, ms vale decir TEC menos grave que decir TEC leve, y despus se
corroborar con la evolucin.
Nota 2: La cara tambin puede tener lesiones leves, no necesariamente por el solo hecho de ser la cara se clasifican como menos graves.
Leves como erosin, excoriacin. Pero si compromete mayormente la dermis e hipodermis se consideraran menos graves, por el riesgo
de dejar cicatriz.
Nota 3: cualquier mdico debe estar capacitado para hacer informe de lesiones.


P
a
g
e
2
0
1

.





Caso n 2
Historia: Hombre 48 aos, asaltado en la va pblica. Fue golpeado con la cacha de un revlver en la cabeza (lesin contusa).
Arrastrado por el suelo y pateado en el trax. Inmediatamente se dirige al servicio de urgencia (SU) . Ingresa a ste por sus
propios medios

Descripcin de las lesiones:

Cuero cabelludo: producto del golpe con un objeto romo (la cacha del revolver) que fue directo, se
gener una herida, contusa, de bordes anfractuosos, de fondo hemorrgico, no sangrante de fondo limpio, parietal derecha de
2,5 cm.
Hemitrax derecho, a nivel de lnea axilar media: lesin rojiza lineal de 3cm x0.5, rectangular, presenta un
poco de excoriacin, con halo equimtico violceo perilesional que desciende desde la lesin (es producto de la disecacin
del plano celular subcutneo que produce la sangre al caer por gravedad, no es por lesin directa).
Codo izquierdo, cara posterior: presencia de 3 lesiones excoriativas, redondeadas, de 1 cm de dimetro
en promedio.
Nota: son lesiones contusas, ordenadas de menor a mayor energa, son: erosin, excoriacin (o escoriacin), equimosis (planas), hematoma
(solevantado), fractura.
Las erosiones son la remocin de la epidermis producto de una friccin .Las excoriaciones son un poco ms profundas, comprometiendo la
epidermis, dermis y seccionando los vasos sanguneos de las papilas drmicas, dando su aspecto de un punteado sangrante fino.

Rodilla izquierda, cara anterior: en un rea de 15 x 9 cm se observan mltiples erosiones y excoriaciones rojas
donde la menor mide 0,5cm y la mayor de 1,5cm.

P
a
g
e
2
0
2

Del flujograma: Llega la vctima, se realiza la
anamnesis/EF, se pueden pedir exmenes
complementarios y se realiza el informe de
lesiones. Con este documento va a poder
realizar la denuncia, con la cual llega a la fiscala.
En la fiscala, puede pasar mucho tiempo desde
el informe de lesiones, desde 6 meses a un ao
(tpico caso de atropello).
El mdico que atendi a la vctima en primera
instancia realiz el informe de la lesin, pero
desde ese momento pueden pasar un sinnmero
de situaciones mdicas (necesidad de ciruga,
infeccin, complicaciones, etc.), pasando mucho
tiempo hasta la resolucin del problema(s)
mdico, lo cual engruesa significativamente la historia clnica del paciente.
Todo esto llega al servicio mdico legal a manos del perito, el cual determina si efectivamente la gravedad de la
lesin correspondi con la descrita por el mdico que realizo el informe de lesiones al inicio de la cadena,
pudiendo o no corresponder dependiendo en parte de cmo fue la evolucin. Para llegar a esa conclusin se
realiza un peritaje, el cual requiere generalmente de mltiples evaluaciones en el tiempo del paciente. Pueden
pasar aos hasta la conclusin del caso. Este tipo de demora en el proceso es muy comn en los accidentes de
trnsito.
Entonces resumiendo el Informe primario nos corresponde a nosotros los mdicos y debe tener:
Registros: escrito, fotogrfico, exmenes, imgenes diagnsticas. Ficha clnica. Dato urgencia.
Levantamiento de evidencias
Pronstico: leves, menos graves y graves
Los cdigos involucrados en el informe son: el cdigo penal y el procesal penal
La Importancia de este informe radica en que: es el primer mtodo de comprobacin que las lesiones existieron y
como eran stas al momento de la denuncia. Es muy valioso para el perito, ya que sirve como imagen de lo
ocurrido en el pasado, meses despus.

Peritaje de trmino de lesiones:
En medicina legal, la lesin lleva implcito el dao corporal (jurdico). (Esto es solo para que lo sepamos, no es
necesario memorizar). La valoracin del dao lleva a la reparacin mdica y a la indemnizacin econmica. POR
ESO ES TAN IMPORTANTE EL INFORME, ES LA BASE PARA LAS FUTURAS DETERMINACIONES LEGALES.
En esta etapa se busca distinguir el dao de las secuelas: en el peritaje se lo dan a conocer al juez.
Con toda esta informacin el juez considera: el dao sufrido, el sufrimiento, perjuicio esttico, trastorno en el
entorno y en la vida de relacin del afectado.
La naturaleza de la lesin: gravedad, consecuencias, etiologa. Estado general del lesionado, devenir de la lesin y
del lesionado. Si queda igual despus de la lesin est todo bien, pero ojo si queda con una discapacidad.
Finalmente el valor de todo esto, es que puede ser muy importante el antibitico y el manejo de urgencias de un
paciente pero NO debemos olvidar que si hacemos mal el informe de lesiones, puede que no se lleve a cabo una
reparacin justa del dao que tiene la persona, pudiendo sufrir por aos desde deudas econmicas que no le

P
a
g
e
2
0
3

corresponden a tener consecuencias fsicas, sicolgicas y sociales que no son justas y van en desmedro de su
calidad de vida y su salud, que es lo que finalmente buscamos como doctores.
El Peritaje de Trmino de Lesiones se hace en el SML, despus de mucho tiempo, con toda la informacin.
Necesita contar con la informacin definitiva para dar una sentencia final.
Ante la falta de antecedentes solicitarlo a la fiscala.
Si me llega un paciente con una cicatriz y yo no supe lo que tuvo, ni la evolucin, tengo que pedir antecedentes,
donde viene generalmente el informe de lesin.
La fiscala puede solicitar ampliar el informe original, para resolver dudas puntuales.

Informe de Peritos (PC): Artculo 315 (Contenido del informe de peritos).
Sin perjuicio del deber de los peritos de concurrir a declarar ante el tribunal acerca de su informe, ste deber
entregarse por escrito y contener:
a) La descripcin de la persona o cosa que fuere objeto de l, del estado y modo en que se hallare;
b) La relacin circunstanciada de todas las operaciones practicadas y su resultado, y
c) Las conclusiones que, en vista de tales datos, formularen los peritos conforme a los principios de su ciencia o
reglas de su arte u oficio.

Estos son las cosas que tiene que tener un peritaje de lesiones:
-Naturaleza y gravedad de las lesiones (Esencia y propiedad caracterstica de cada ser).
-Naturaleza del elemento causante: botella, fierro, cortapluma.
-Tipo y duracin de la rehabilitacin como tratamiento de las lesiones: uno lo ve en la evolucin de la ficha clnica.
-Posibles secuelas de las lesiones sufridas: tengo 10 TAC porque tena un TEC, por ejemplo.
-Atencin mdica o quirrgica.
-Tiempo que se demora en sanar.
-Cualquier otra atencin de relevancia: como una interconsulta a psiquiatra porque est deprimido.

El lesionado puede ser ambulatorio u hospitalizado. El ambulatorio tendr un tratamiento, un alta, un control y un
alta definitiva, si es que le va bien. Si no le va tan bien, va a estar hospitalizado, va a tener un tratamiento, puede
que lo den de alta definitiva o puede que esa alta no lo sea y sea temporal con control en policlnico por mucho
tiempo. Cuando cae en esto es difcil ver un punto en que a lo mejor tenga que controlarse de por vida, entonces
hay que saber informar lesiones porque tambin hay que ponerle una fecha de trmino, y ah hay que ver si con
ese dao quedo, que tan irreversible es, hasta aqu no ms llegamos y hasta aqu hacemos el peritaje.









Lesionado
Ambulatorio Hospitalizado
Tratamiento Tratamiento
Alta
Control
Alta definitiva
Alta Hospital
Definitiva
Temporal
Control policlnico

P
a
g
e
2
0
4

Documentacin (que voy a pedir yo):
-Carn de alta hospitalaria
-Informe de lesiones: muchas veces uno lo pide y no estn, est incompleto o no se entiende la letra. Y como
tienen que firmarlo nosotros sabemos quienes son. Y si fuera vital uno debera ir donde fiscal y decir sabes que, a
mi no me queda claro, desde un comienzo, ni en la ficha clnica lo dice ni en el informe de lesiones. A ver quienes
son los que me 38:49 (es una palabra que no se entiende, pero igual no afecta el parrafo) y perfectamente
podran llamarlos a ustedes y empiecen a preguntarles oiga que escribi aqu, que quiere decir esto, despus de
5 meses, poco probable que se acuerden, as que mejor escribir bien desde el principio y evitarse incomodidades
a futuro.
-Dato de urgencia de la primera atencin: escribirlos bien, completo.
-Epicrisis.
-Radiografas/ TAC diagnsticas.
-Interconsultas: junto con las hojas de enfermera, son documentos importantes, por lo tanto hay que escribirlas
bien.
Esto, despus lo pueden leer, es lo mismo que les he comentado, lo que hay que hacer en el peritaje de una
lesin.













El lesionado puede ser ambulatorio, u hospitalizado, pero siempre tiene que tener su informe. En alta, puede estar
en control y hospitalizado. En cualquiera de estas 3 circunstancias, la fiscala puede investigar. Cuando investiga,
aqu ya se realiz el informe primario de lesiones o el informe de lesiones, por el especialista, el cirujano, el
internista o el mdico general. Pero cuando lo pide la fiscala para el peritaje, se le pide al legista general. As
funciona el SML aqu en Santiago, no quiere decir que sea extraordinario o que pueda cambiar, hay muchas
maneras de hacer las cosas, y esto es como se hace aqu.







Identificacin del lesionado
Anamnesis
Examen fsico
Revisin de antecedentes
Registro escrito/grfico
Conclusin
Nombre, rut, edad
Documentac

Que sucedi, agresin con qu,
conocido/desconocido, donde 1 at., cuando,
Gral, segmentario, cicatrices, deformidades, Rx,

Naturaleza y gravedad de las lesiones
Naturaleza del elemento causante
Tipo y duracin de la rehabilitacin
Posibles secuelas de las lesiones sufridas
Atencin mdica o quirrgica
Tiempo que se demora en sanar
Cualquier otra atencin de relevancia
Fotografia,

Lesionado
Ambulatorio/
Informe de lesiones
Hospitalizado/
Informe de lesiones
Fiscala investiga solicita
Peritaje de lesiones a SML
Legista general
Alta, en control, hospitalizado

P
a
g
e
2
0
5

Pregunta: el alta incluye si el paciente fallece producto de las lesiones?.
Respuesta: no, cuando yo digo lesionado, siempre es vivo.
Pregunta: que pasa si el paciente fallece por las lesiones que tiene luego de estar hospitalizado?.
Respuesta: pasa por autopsia del mdico legal y ah tengo y ah recaen el 100% de tanatologo. Uno como
tanatologo tambin puede pedir la ficha, y tambin va a encontrar el informe de lesiones primario. Y tambin se va
a basar en l.
Pregunta: si el paciente muere en la va pblica y no alcanza a llegar al hospital, se hace igual el informe de
lesiones?.
Respuesta: no pue, ya muri. Qu pasara ah?. Si encuentro un muertito en la va pblica, va a llegar alguien a
hacer la denuncia a carabineros, quienes se comunicaran con el fiscal. Se va a constituir el fiscal, y la fiscala puede
elegir entre llamar a LABOCAR (laboratorio de criminalstica de carabineros) o al LACRIM (laboratorio de
criminalstica de la PDI) junto con el departamento de medicina criminalstica de la PDI (DEME ?). Y ellos van al sitio
del suceso, donde lo examinan primariamente y dicen si es trauma, son lesiones importantes o lesiones
cortopunzantes, si tiene pinta de homicidio o suicidio o no se puede determinar, pero como sea hay que investigar la
causa de esa muerte. Entonces el fiscal determina que una vez estudiado el sitio del suceso, si o si se lleve el cuerpo a
autopsia al SML porque la causa de muerte es violenta (puede corresponder un homicidio, un accidente o un suicidio
y se va al SML sin pasar por el hospital).
Distinta es la historia si llega agnico dura 30 minutos y fallece. Ah no se hace el informe de lesiones, sino que se
hace el clnico (formulario de revisin de cadver) y lo manda al SML. Puede haber llegado con una herida de arma
de fuego, cortopunzante o cortante, o puede haber llegado ahorcado y lo trataron de reanimar pero igual muri. Se
avisa a carabineros, quienes llaman a fiscala y el fiscal ordena llevarlo al SML para estudiar la causa de muerte.
Si est en Santiago, choc y lleg grave, lo llevo a recuperador y sobrevive, luego lleva 7 das hospitalizados en UCI,
y luego muere, el caso igual va al SML, porque la causa de muerte es trauma. Estos son los 3 grandes ejemplos, pero
yo tendra informe de lesiones solamente del caso que estuvo en UTI 7 das, en los otros casos no.

En el mdico legal, el legista general puede hacer el informe de termino de lesiones e ir al juicio oral, o hacer el
informe de lesiones de paciente en evolucin, reevaluarlo un par de veces, luego hacer el informe de trmino de
lesiones e ir a juicio oral. O bien le puede hacer una interconsulta al especialista forense, como por ejemplo a
neurologa, que es lo ms complicado. Y en conjunto entre el legista y el especialista hacen el informe de termino
de lesiones y luego pueden ser llamados a juicio oral (no siempre son llamados, pero existe la posibilidad).













P
a
g
e
2
0
6

Especialidades forense en el SML:
-Otorrinolaringlogo.
-Cirujano.
-Traumatlogo.
-Neurlogo.
-Pediatra.
-Internista.
-Cirujano plstico.
-Odontlogo.
-Gineclogo.
-Oftalmlogo.

Juicios orales: tipos de problemas
-Rias: golpes, arma blanca, proyectil-arma de fuego, objeto contundente, botellazo (preguntar siempre si botella
estaba llena o vaca, porque no es lo mismo, ya que la llena daa ms).
-Violencia intrafamiliar.
-Accidente de trnsito.
-Accidentes laborales.

Pregunta: el peritaje de lesiones lo hace solo el mdico legista?
Respuesta: s, en cambio el informe de lesiones lo puede hacer cualquier mdico, de quinto para arriba.