Gastos Mdicos

Gua del usuario

Flex Plus

Bienvenido a tu gua del usuario

Nmero de pliza

Nombre del asegurado

Tu mdico
24 horas
01 800 911 9999

Ten a la mano tu informacin y llmanos:

Lada nacional sin costo
01 800 911 9999
Lada sin costo a EUA y Canad
1 888 293 7221
Cualquier parte del mundo
52 (55) 5169 2727
Asistencia mdica telefnica las 24 horas,
proporcionada por AXA Assistance.
Consultas con mdicos a domicilio, con un
costo preferencial.
Ambulancia terrestre en caso de emergencia.
Informacin sobre servicios mdicos y productos.

Qu hacer en caso de urgencia o si tienes algn malestar?

1. Ten a la mano tu informacin y tarjeta de seguro.
2. Comuncate con nosotros.
3. Proporciona tu nombre y nmero de pliza que aparece en tu tarjeta de seguro as como los datos
generales que soliciten para brindarte asesora inmediata en caso de tener sntomas de alguna
enfermedad o dudas sobre medicamentos.
4. Expertos en salud evaluarn la opcin ms conveniente:
a) Que un mdico te visite en tu domicilio si lo consideras necesario y ests de acuerdo.
b) Si por una urgencia mdica y de acuerdo con tus sntomas, es necesario tu traslado en ambulancia
a un hospital.
La ambulancia la enviaremos a donde te encuentres (sujeto a disponibilidad del servicio en la localidad
que corresponda).

Contacta a tu agente de seguros

o llmanos al 01 800 911 9999
axa.mx
1

En dnde puedo consultar las condiciones generales de mi seguro?

1. Por Internet:
Ingresa a la pgina axa.mx
Ubica tu cursor en la pestaa de Seguros AXA, selecciona y haz clic en Seguros para tu Salud.
En el men del lado derecho encontrars una seccin con los diferentes productos que ofrecemos,
da clic en Flex Plus.
En el men del lado izquierdo, entontrars tus condiciones generales.
2. Por correo electrnico:
Llmanos al 01 800 911 9999 para solicitarlas.

Qu hacer si por una emergencia debes acudir al hospital?

1. Ten a la mano tu tarjeta de seguro.
2. Comuncate al 01 800 911 9999.
3. Proporciona tu nombre y nmero de pliza que aparece en tu tarjeta de seguro.
4. Indcanos la situacin de urgencia y tu ubicacin para que te asesoremos sobre los hospitales a los que
puedes acudir segn el plan contratado.
5. Una vez que ests en el hospital, presntate en el mdulo de admisin con tu tarjeta de seguro y una
identificacin oficial.
6. Antes de tu salida, el hospital te entregar el estado de cuenta con la cantidad a pagar, que incluye
los gastos mdicos no cubiertos, as como el deducible y coaseguro.
Considera que el hospital te puede solicitar un depsito de admisin hospitalaria para amparar los gastos
mdicos no cubiertos por tu seguro (la cantidad del depsito vara en cada hospital).
Te sugerimos solicitar que te atienda un mdico en convenio con AXA.
AXA te acompaar durante tu estancia en el hospital y te asesorar en todos los trmites necesarios.
Cada mdico tratante deber llenar debidamente el formato de Informe Mdico.
El formato de Informe Mdico lo puedes encontrar en el mdulo de AXA en el hospital o en axa.mx.
Si por la urgencia ingresas al hospital sin llamar a nuestro centro de atencin y el hospital o alguno de
nuestros proveedores te comenta que tu siniestro es improcedente, comuncate de cualquier forma al
01 800 911 9999, para confirmar si el rechazo es correcto.

Recuerda:
Si permaneces menos de 24 horas en el hospital, el pago se realizar a travs de pago por
rembolso. En caso de emergencia o de permanecer ms de 24 horas en el hospital, comuncate
con nosotros para poder realizar el pago directo al hospital.
Para urgencia mdica en el extranjero, el informe mdico puede ser el formato de AXA o el
resumen clnico, donde se especifique el diagnstico y la atencin brindada.

Qu hacer en caso de urgencia mdica en el extranjero?

1. Ten a la mano tu tarjeta de seguro.
2. Comuncate al 1 888 293 7221 desde Estados Unidos o Canad, o desde otra parte del mundo al
+52 555 169 2727 para solicitar informes.
3. Proporciona tu nombre y nmero de pliza que aparece en tu tarjeta de seguro.
4. Indcanos la situacin de urgencia y tu ubicacin, para que te asesoremos sobre los hospitales a los
que puedes acudir segn el plan contratado.
5. Rene los siguientes documentos y envalos por fax al +52 55 5169 2835 o al correo electrnico
que te hayan indicado:
Accident or Illness advisory (Aviso de accidente o enfermedad).
Copia de identificacin oficial (pasaporte vigente).
Medical Brief (informe mdico) o ER Record (reporte de la sala de urgencias), estos debern ser
llenados por el mdico tratante o, en su defecto, el mdico de la sala de urgencias del hospital.
Dentro de las 48 horas hbiles siguientes de haber reportado el siniestro, un asistente telefnico de AXA
se comunicar contigo para darte respuesta.
Recuerda que este beneficio ampara tus gastos en caso de tener contratada alguna de las siguientes coberturas
Emergencia en el Extranjero (EMER), Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE) o Atencin en el Extranjero
(ATEX).
En caso de que el hospital no tenga convenio con AXA solicita tu rembolso a travs de nuestras ventanillas
integrales de atencin (VIAs).
Para mayor informacin sobre las condiciones, caractersticas y sumas aseguradas que aplican
para estas coberturas consulta tus condiciones generales y cartula de pliza o comuncate al
5169 2727, 5169 1000 o lada sin costo al telfono 01 800 900 1292.

Qu hacer en caso de necesitar una ciruga o procedimiento

mdico dentro del hospital?
Programa la ciruga o servicio
Entrega debidamente llenado el formato de Solicitud de Pago Directo con 5 das de anticipacin,
indicando que se trata de una programacin.
Anexa el Informe Mdico y los estudios de laboratorio que sustentan la ciruga o procedimiento.
Tambin incluye copia de la pliza vigente o tarjeta del asegurado y copia de identificacin oficial del
asegurado.
Entrega estos documentos en los centros de atencin de AXA.
Despus de 72 horas comuncate al 01 800 911 9999 para que puedas recoger la carta de
autorizacin en el mdulo de atencin donde realizaste el trmite.
En caso de que el trmite no proceda, te entregaremos una carta que explique el motivo.
Entrega toda la documentacin en original, excepto la interpretacin de estudios. Recuerda agregar
datos de contacto, puede ser un correo electrnico y/o un telfono.

Los formatos de Informe Mdico y Solicitud de Pago Directo los puedes encontrar en el mdulo de AXA
en el hospital o en axa.mx.
Para conocer la red de prestadores en convenio y la ubicacin de los centros de atencin y los
mdulos hospitalarios visita axa.mx/web/servicios-axa o llama al 01 800 911 9999.

Una vez que programaste tu ciruga, tienes que hacer lo siguiente en el hospital:
Presntate en el mdulo de admisin del hospital con la carta de programacin de la ciruga o procedimiento
mdico, tu tarjeta de seguro y una identificacin oficial.
Considera que el hospital te puede solicitar un depsito de admisin hospitalaria para amparar los gastos
mdicos no cubiertos por tu seguro (la cantidad del depsito vara en cada hospital).
AXA te acompaar durante tu estancia en el hospital y te asesorar en todos los trmites necesarios.
Antes de tu salida, el hospital te entregar el estado de cuenta con la cantidad a pagar, que incluye los
gastos mdicos no cubiertos, as como el deducible y coaseguro.
Cada mdico tratante deber llenar debidamente el formato de Informe Mdico.

Qu hacer en caso de no programar la ciruga o procedimiento mdico?

Acude al lugar que hayas elegido.
Antes de tu salida, el hospital te entregar el estado de cuenta con la cantidad a pagar. Recuerda
que la factura puede incluir gastos mdicos no cubiertos por tu seguro.
Cada mdico tratante deber llenar debidamente el formato de informe mdico.
El pago de la ciruga o procedimiento se har por rembolso.

Recuerda:
Entregar todos los documentos con la informacin requerida para que el trmite sea ms gil.
Revisar que los datos de la carta de autorizacin sean correctos y coincidan con la ciruga o procedimiento
solicitado. Para tu tranquilidad, AXA avisa al hospital con anticipacin que sers internado.
La ciruga o procedimiento debe coincidir con el que se autoriz para que proceda el pago.
Para procedimientos mdicos en el extranjero, es necesario entregar los documentos con 10 das de
anticipacin.
Los formatos de Informe Mdico y Solicitud de Pago Directo los puedes encontrar en el mdulo de AXA en
el hospital o en axa.mx.
Si necesitas un proveedor que pueda brindarte la atencin que requieres, llama al 01 800 911 9999
donde te daremos toda la informacin necesaria.
Para las coberturas de emergencia en el extranjero (EMER), enfermedades cubiertas en el extranjero
(ECE) o Atencin en el extranjero (ATEX), la identificacin oficial es el pasaporte vigente del asegurado.

En caso de que la atencin sea con un proveedor sin convenio o de una gama hospitalaria distinta a la
contratada, el coaseguro podr ser modificado.

Necesitas ayuda en el hospital?

Acude al mdulo de AXA en el hospital, que te brindar atencin inmediata en cualquier trmite y
aclaracin, por ejemplo:
Aclaracin de cargos a facturas.
Apoyo en la gestin de servicios mdicos o paramdicos posteriores a la hospitalizacin.
Si necesitas alguno de estos servicios y el mdulo hospitalario no est disponible, llmanos al
01 800 911 9999 donde nuestros expertos te brindarn la atencin que requieras.

Qu hacer en caso de requerir servicios mdicos posteriores

a la hospitalizacin?
a) Llmanos al 01 800 911 9999 para solicitar:
Oxgeno medicinal en casa, enfermera o equipo tipo hospital.
Consultas, estudio de laboratorio y gabinete para que te asesoremos sobre los prestadores en
convenio a los que puedes acudir con base en el plan contratado.
Ambulancia, para que te indiquemos los prestadores en convenio.

Recuerda:
El pago de estos servicios correr por tu cuenta y posteriormente te lo rembolsaremos de acuerdo
con las condiciones y polticas vigentes.
Las facturas de farmacias debern presentarse con la receta original. En el caso de antibiticos,
debers adjuntar una copia de la receta actualizada.
En caso de que la atencin sea con un proveedor sin convenio o de una gama hospitalaria distinta
a la contratada, el coaseguro podr ser modificado.

Tipos de indemnizacin
Pago directo

Pago por rembolso

El beneficio de pago directo te da la seguridad de

que la hospitalizacin y los honorarios mdicos
quedarn cubiertos sin contratiempos. Este tipo de
indemnizacin procede cuando el hospital y/o mdico
tienen convenio con AXA.

Si pagaste los servicios mdicos y stos estn

cubiertos por tu seguro, te rembolsaremos la cantidad
correspondiente de acuerdo con las condiciones
generales y mediante el pago por rembolso.

Rene los documentos necesarios.

Entrega estos documentos en los centros de atencin de AXA.
El rembolso de los gastos procedentes se har en 7 das a partir de que entregues la informacin
completa.

Recuerda:
Entregar todos los documentos sin omitir informacin para que el trmite sea ms gil.
En el formato Pago por Rembolso indica si deseas recibir el pago por transferencia bancaria u orden
de pago. En caso de transferencia bancaria, proporciona la clabe interbancaria y el nmero de
cuenta.

Cmo se deben facturar los comprobantes mdicos?

Los comprobantes de medicamentos y los que tengan retencin de Impuestos Sobre la Renta (ISR)
como honorarios mdicos y enfermera debern facturarse a nombre del asegurado titular.
Todos los dems comprobantes originales de atenciones mdicas debern facturarse a nombre de:
AXA Seguros, S.A. de C.V.
ASE931116231
Flix Cuevas 366, piso 6, col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez,
C.P. 03200, Mxico, D.F.

Documentacin requerida para pago de indemnizaciones

Pago directo

Pago por rembolso

24 horas

7 das

Tarjeta de seguro (copia)

Solicitud de Pago Directo
Solicitud de Pago por Rembolso
Informe Mdico
Identificacin oficial del asegurado
(credencial IFE/pasaporte vigente)
Estudios de laboratorio y su interpretacin
Recetas mdicas (incluir factura)
Comprobante de domicilio (mximo 3 meses de antigedad)

Tiempo de respuesta
Recuerda

Entregar todos los formatos debidamente llenados y firmados.

Toda la documentacin deber de ser en original excepto interpretacin de estudios.
No olvides agregar datos de contacto como un correo electrnico y/o un telfono.
Para pago de complementos, deberas entregar un nuevo informe mdico cada 6 meses por cada
mdico tratante.

Dnde se entrega la documentacin?

Mdulos hospitalarios: reciben trmites de urgencia mdica, pago directo o programacin de
procedimientos mdicos.
Centros de atencin: reciben trmites de programacin de procedimientos mdicos o pagos de rembolsos.
Para conocer la ubicacin de los centros de atencin visita axa.mx/web/servicios-axa/centros-de-atencion
o llama al 01 800 911 9999.
Para atencin en el extranjero, comuncate a los siguientes telfonos, donde un asistente telefnico te
indicar el correo electrnico o fax al que se deber enviar la documentacin.

Estados Unidos y Canad

1 888 293 7221
Resto del mundo
52 (55) 5169 2727

Qu son el deducible y el coaseguro?

Deducible

Es la cantidad fija que se aplica a los primeros gastos por cada accidente o enfermedad cubierto y que
corre a tu cargo hasta el lmite establecido en el plan. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este
monto comienza la obligacin por parte de AXA.
Se puede modificar el deducible?
Slo en caso de accidente, con la cobertura adicional con costo Deducible Cero por Accidente.

Coaseguro

Es el porcentaje de los gastos mdicos que como asegurado cubres por cada accidente o enfermedad
amparado, una vez descontado el deducible.
Cmo se puede modificar el coaseguro?
Si decides recibir atencin mdica en un hospital que pertenezca a una gama hospitalaria diferente
a la contratada, se aplicar un porcentaje adicional al coaseguro contratado, de acuerdo al siguiente
esquema:
Gama hospitalaria de la atencin
Gama hospitalaria
contratada
Diamante
Esmeralda
Zafiro

Diamante
Coaseguro contratado
+ 10%
+ 20%

Esmeralda
- 5%
Coaseguro contratado
+ 10%

Zafiro
- 5%
- 5%
Coaseguro contratado

+
7

Si decides recibir atencin mdica en un hospital que pertenezca a una zona distinta a la zona en donde
se emiti la pliza se aplicar un coaseguro adicional al contratado sobre los gastos erogados, excepto
por Urgencia Mdica o Emergencia Mdica, de acuerdo a la siguiente tabla:
Zona de atencin hospitalaria
Zona
contratada
Metropolitana

Metropolitana

Monterrey

Coaseguro
contratado

Coaseguro
contratado
Coaseguro
contratado

Monterrey

+ 10%

Guadalajara

+ 15%

+ 10%

Otra

+ 20%

+ 15%

Guadalajara

Otra

- 5%

- 5%

Coaseguro
contratado
Coaseguro
contratado

Coaseguro
contratado
Coaseguro
contratado
Coaseguro
contratado

+ 10%

Ejemplo:
Un asegurado se atiende en un hospital de gama Diamante en el D.F. y tiene contratado una gama Zafiro
en Quertaro, el asegurado pagar al momento del siniestro:
20% ms de coaseguro contratado por atenderse en un hospital de mayor jerarqua.
20% ms de coaseguro contratado por atenderse en una zona diferente a la de su residencia.
Por lo tanto, si tuviera contratado 10% de coaseguro, pagar 50% en total de coaseguro.
Para ciertas coberturas, se aplicar el coaseguro especificado en la cartula de la pliza.

Existe un tope de coaseguro?

S, es la cantidad mxima que por concepto de coaseguro corre tu cargo, sin importar el monto del
siniestro ni el porcentaje de coaseguro contratado, y depende de la zona de atencin y gama hospitalaria
contratadas.

Coaseguro contratado
5%
10%
20%
30%

Tope de coaseguro
Atencin en gama hospitalaria o zona de atencin
Contratada o inferior
$30,000
$35,000
$60,000
$80,000

Superior o diferente
$90,000
$105,000
$120,000
$160,000

Recuerda:
Que el deducible, el coaseguro, el tabulador mdico y la gama hospitalaria que corresponden
a tu pliza estn especificados en la tarjeta de seguro o en la caratula de la pliza.

Gama hospitalaria
Son los hospitales, clnicas o sanatorios que el contratante selecciona libremente al momento de la
contratacin y puedes acceder a ellos para tu atencin o tratamiento mdico. Dicha lista est incluida
en los Prestadores en Convenio y la compaa podr actualizarla o modificarla sin previo aviso.
Distrito Federal

Monterrey

Guadalajara

Diamante
ABC, ngeles del Pegregal y
ngeles Lomas

Christus Muguerza MTY, San Jos

Tec de MTY

Hospital San Javier, ngeles del

Carmen GDL y Centro Mdico
Puerta de Hierro

Esmeralda
Espaol Mxico, Mdica Sur,
Hospital Sedna y ngeles
Metropolitano

Christus Muguerza Sur, OCA y

Centro Mdico San Mateo

Bernardette, Hospital Real de San

Jos, Medasist Vallarta, Amerimed
Puerto Vallarta

Zafiro
Infantil Privado, Mdica Londres,
Centro Mdico Dalinde, Sanatorio
Durango y Hospital San ngel Inn

Christus Muguerza Conchita,

Hospital Santa en Gracia,
Ginequito, Hospital Sierra Madre

Hospital Mxico Americano,

Santa Mara Chapalita, Hospital
del Country, Hospital Lomas
Providencia

Estos ejemplos son enunciativos mas no limitativos.

Para conocer la red de prestadores en convenio y la ubicacin de los centros de atencin y los mdulos
hospitalarios visita axa.mx/web/servicios-axa/modulos-hospitalarios o llama al 01 800 911 9999.

Tabulador mdico
Listado que contiene el monto de honorarios
mdicos por tipo de procedimiento que la
compaa
cubrir
por
cada
accidente,
enfermedad o padecimiento cubierto, el cual
incluye los honorarios de cirujanos, ayudantes,
instrumentistas y anestesilogos. El tabulador
es seleccionado libremente por el contratante,
el nombre del tabulador mdico elegido se
encuentra especificado en la cartula de pliza.

Costo consulta general/especialista

Roble
($1,000 - $2,000)
Caoba
($425 - $850)
Cedro
($350 - $700)
Fresno
($300 - $600)
Olivo
($250 - $500)

Para conocer la red de prestadores en convenio y la ubicacin de los centros de atencin y los mdulos
hospitalarios visita axa.mx/web/servicios-axa/modulos-hospitalarios o llama al 01 800 911 9999.

Cmo se pagan las indemnizaciones?

Se suman todos los gastos mdicos cubiertos hasta los lmites establecidos en el contrato, a esta
cantidad se le descuenta el deducible y enseguida se resta el porcentaje correspondiente de coaseguro
contratado. Este resultado es el que cubre AXA.
Ejemplo
Uno de nuestros asegurados recibe un tratamiento mdico o ciruga cubierto con valor de $500,000
pesos, y su pliza tiene un deducible fijo de $7,000 pesos y un coaseguro de 10%, pero con un tope de
$35,000 pesos.
De los $500,000 pesos gastados en el tratamiento, al asegurado le corresponde pagar $7,000 pesos
de deducible y de los $493,000 pesos restantes, debe pagar 10% de coaseguro; es decir $49,300. Sin
embargo, como su tope de coaseguro es de $35,000 pesos, el asegurado slo paga hasta esa cantidad
por tal concepto.
En conclusin, nuestro asegurado paga en total $42,000 pesos, al mismo tiempo que AXA cubre la
cantidad restante de $458,000 pesos.

En qu consiste el beneficio de Aviso Previo?

Al notificarnos los eventos enlistados ms adelante, puedes obtener un descuento de 5 (cinco) puntos
porcentuales en el gasto de hospitalizacin sobre el coaseguro contratado.
1. Llama al 01 800 911 9999 al inicio del padecimiento o en mximo 5 das posteriores al diagnstico
y antes de realizar cualquier tratamiento.
2. Te proporcionaremos informacin general del programa y asesora mdica de acuerdo a tus sntomas.
3. En caso de que te inscribas a este programa, te indicaremos los documentos que debers enviar
para poder validar el diagnstico, as como la solicitud de inscripcin, que debers firmar y entregar.
4. En un lapso de 72 horas nos comunicaremos para informarte el procedimiento a seguir dentro del
programa inscrito.

Cmo solicitar el beneficio de Aviso Previo?

Al ingresar a este programa recibirs una reduccin de 5 puntos porcentuales en el gasto de hospitalizacin
sobre el coaseguro contratado, puedes solicitar el beneficio de aviso previo si te diagnostican alguna de
las siguientes enfermedades o padecimientos y cumples con las siguientes condiciones:
Para todo tipo de cncer (excepto carcinoma in situ de piel), leucemia, linfomas o melanomas;
as como enfermedades o padecimientos de columna vertebral, el asegurado deber cumplir con:
Dar aviso a la compaa desde el inicio del padecimiento o un mximo 5 (cinco) das posteriores al
diagnstico.
No haber iniciado tratamiento mdico derivado de dicho padecimiento.

10

 Para cualquier programacin de ciruga con hospitalizacin, se deber cumplir con:

Dar aviso a la compaa desde el inicio del padecimiento o un mximo 5 (cinco) das posteriores al
diagnstico.
Dar aviso a la compaa 5 (cinco) das antes de ingresar al hospital.
No haber iniciado tratamiento mdico derivado de dicho padecimiento.
Para hospitalizaciones en el extranjero, se deber cumplir con:
Dar aviso a la compaa desde el inicio del padecimiento o un mximo 5 (cinco) das posteriores al
diagnstico.
Dar aviso a la compaa 10 (diez) das antes de ingresar al hospital.
No haber iniciado tratamiento mdico derivado de dicho padecimiento.

Beneficios de Aviso Previo incluidos

Acompaamiento y seguimiento en tratamientos mdicos.

Asesora sobre opciones de tratamiento mdico personalizado.
Administracin de coberturas y suma asegurada.
Te asesoramos sobre las coberturas que contrataste.

Recuerda:
Que debes avisar en un periodo mximo de 5 das posteriores al diagnstico inicial y antes de
iniciar cualquier tratamiento mdico.
Para ciruga programada debes avisar 5 das antes de la hospitalizacion.
Para hospitalizaciones en el extranjero debes avisar 10 das antes del ingreso hospitalario.

Qu es la Unidad de Gestin Especializada (UGE)?

La Unidad de Gestin Especializada te apoya de manera integral en tu accidente, enfermedad o
padecimiento cubierto, brindndote los siguientes beneficios:

Acompaamiento y seguimiento durante todo el siniestro.

Administracin de la suma asegurada.
Administracin de coberturas adicionales.
Conocimiento sobre las diferentes opciones de tratamientos mdicos cubiertos.

El objetivo principal es el restablecimiento de tu salud, a travs de una atencin mdica especializada

en conjunto con tu mdico tratante y tu previo consentimiento.

Nuestra gestin especializada te da los siguientes beneficios:

a) Atencin especializada e integral.
b) Red mdica preferente para la atencin de padecimientos complejos.
c) Servicio de Pago Directo.
d) Seguimiento estrecho del caso, de acuerdo al plan de tratamiento empleado por
el mdico tratante.
e) Equipo hospitalario y cuidados en casa para servicios especializados de recuperacin.
f) Mejores opciones mdicas para la atencin de nuestros asegurados.
g) Segunda valoracin mdica.
11

Padecimietos cubiertos por la UGE

Los padecimientos que pueden darse de alta en la UGE tienen que cumplir con las siguientes
caracteristicas:
Oncolgico: cualquier tipo de cncer.
Columna: casos que requieran tratamiento quirrgico.
Cardiolgicos: todos los asegurados que ingresen al hospital por enfermedades cardiacas crnicas
y que requieran ciruga.
Prematurez y malformaciones congnitas: se notificarn aquellos casos en que el recin nacido
haya sido prematuro, siempre y cuando se encuentre dado de alta en la pliza y la madre asegurada
cumpla con 10 meses de antigedad en la pliza.

Proceso de alta
El procedimiento consiste en lo siguiente:
1. Notifica a tu agente, corredor o promotor sobre tu padecimiento o programacin de ciruga.
2. Tu agente notifica a AXA enviando un correo a la cuenta UControl.ComplejosGMM@axa.com.mx, el
correo debe cumplir con los siguientes requisitos:
Asunto: Fuerza de Ventas Siniestro Complejo_(Nombre del asegurado)
El cuerpo del correo debe contener la siguiente informacin:
Nombre, telfono y correo del asegurado
Diagnstico
No. de pliza
Nombre, telfono y correo del agente
Adems, en caso de tenerlo y que aplique:
No. de folio
No. de siniestro
Informacin mdica
Hospital donde se atiende al paciente
Si el caso es sujeto a Gestin Especializada, tu agente recibir un correo por parte del Mdico Especialista
de Gestin notificando la recepcin del caso y una fecha compromiso de respuesta.
Nota importante: el especialista de gestin mediante un anlisis mdico-administrativo determinar
si el caso ingresa a la UGE, es decir, no todos los casos que se encuentran enlistados anteriormente y
que sean reportados sern atendidos en las unidades de gestin especializada. El tiempo de respuesta
depende de la complejidad del caso.

12

Coberturas
Tu seguro incluye las siguientes coberturas:
Honorarios mdicos.
Gastos dentro del hospital.
a) Habitacin privada estndar
b) Alimentos
c) Transfusiones de sangre
d) Medicamentos dentro del hospital
e) Equipo de anestesia y material mdico necesario para la atencin del asegurado.
f) Gastos del acompaante: cama extra para el acompaante del Asegurado afectado.
h) Atencin General de enfermeras
i) Estudios de laboratorio y gabinete
j) Sala de operaciones, de curaciones, terapia intensiva o salas especializadas para atenciones especficas.
Cuidados en casa.
a) Enfermera.
b) Consumo de oxgeno.
c) Renta de equipo tipo hospital.
Terapias de rehabilitacin.
Tratamientos de rehabilitacion y/o quimioterapia.
Ciruga reconstrutiva a consecuencia de un accidente cubierto.
Trasplante de rganos.
Estudios de laboratorio y gabinete.
Prtesis, implantes, injertos y aparatos ortopdicos.
Tratamiento dental por accidente.
Prctica amateur de deportes.
Ambulancia.
Consultas psiquitricas.
Se cubren como mximo 10 consultas psiquitricas, de acuerdo al tabulador mdico contratado,
cuando a juicio del mdico tratante sean necesarias, por causa de eventos violentos, enfermedades
degenerativas y/o lesiones que impliquen un cambio radical en la calidad de vida del asegurado.
Medicina alternativa.

Proteccin Dental
Este servicio de asistencia ser proporcionado por AXA a los asegurados que se encuentren cubiertos en la
pliza, a travs de un prestador de servicios dentales designado, recibiendo los siguientes beneficios:
Sin costo
Evaluacin completa
Una radiografa panormica al ao
Una limpieza dental al ao

Con costo preferencial

(30% de su precio)
Limpiezas dentales adicionales
Consulta periodontal completa
Endodoncia
Raspado y alisado periodontal por cuadrante

Radiografas periapicales y series radiogrficas

Amalgamas
Resinas
Extraccin simple
13

Este servicio de asistencia est sujeto a disponibilidad en la localidad correspondiente.

Gastos cubiertos con periodo de espera

Ayuda por maternidad.

Complicaciones del embarazo.
Coberturas del recin nacido incluyendo padecimientos congnitos y genticos.
Padecimientos de columna vertebral.
Padecimientos en vas urinarias.
Padecimientos de vescula y vas biliares.
Padecimientos ginecolgicos.
Padecimientos de glndulas mamarias, incluyendo cncer.
Padecimientos del piso plvico.
Endometriosis.
Insuficiencia venosa de miembros inferiores, varicocele y vrices en la vulva.
Padecimientos de rodilla.
Enfermedades cido ppticas o de reflujo gastroesofgico.
Nariz y senos paranasales.
Hemorroides y enfermedades ano rectales.
Hernias de pared abdominal.
Amgdalas y adenoides.
Circuncisin, siempre y cuando no sea de carcter profilctico.
Padecimientos de prstata.
Ciruga para correccin de cataratas.
VIH y SIDA.
Ciruga baritrica.

Si contrataste alguna cobertura adicional con costo, te presentamos una breve descripcin:

Mayores beneficios para tu salud y la de tu familia

Medicamentos Fuera del Hospital (MFH)
Rembolso de gastos por medicamentos fuera del hospital a consecuencia de un padecimiento cubierto.
Aplica deducible y coaseguro contratado.

Maternidad Extendida (MATE)

Incrementamos la indemnizacin por maternidad a $25,000 o $45,000 pesos.
Preexistencias (PRE)
Preexistencia declarada (periodo de espera de 2 aos).
Preexistencia no declarada (periodo de espera de 5 a 9 aos) con un tope de $400,000 pesos por cada
padecimiento. A partir del dcimo ao, cubrimos cada padecimiento con $800,000 pesos.
Deducible 0 por Accidente (DED0)
Aplica un deducible $0 pesos en caso de que el monto de los gastos cubiertos por accidente sea
superior a $2,000 pesos.
Complicaciones de Gastos Mdicos Mayores no cubiertos (CGMM)
Cubrimos el tratamiento mdico y quirrgico de cualquier complicacin que tengas en: tratamientos
teraputicos de carcter esttico o plstico, calvicie, obesidad, reduccin de peso, anorexia, bulimia,
14

esterilidad, tratamientos para control de fertilidad, natalidad, infertilidad e impotencia sexual,

procedimientos en nariz o senos paranasales por enfermedad, problemas dentales, alveolares, gingivales
y maxilofaciales.

En el extranjero
Emergencia en el Extranjero (EMER)
Cuentas con una suma asegurada de $100,000 dlares y $100 dlares de deducible. Esta suma
asegurada y el deducible son independientes de los contratados en la pliza, no aplica coaseguro.
Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE)
El asegurado puede atenderse en el extranjero los siguientes padecimientos: cncer, enfermedades de las
coronarias que requieran ciruga, trasplante de rganos y enfermedades neurolgicas cerebrovasculares y
cerebrales). Ademas tiene acceso a una segunda opinin mdica en Estados Unidos en caso de que padezcas
una enfermedad grave. Aplica condiciones contratadas.
Atencin en el Extranjero (ATEX)
Podrs acceder a atencin de servicio en el extranjero. De acuerdo con la suma asegurada contratada.
Atencin mdica en el extranjero de acuerdo al periodo de cobertura contratado (4 meses, 2 aos, 20
aos y 80 aos).

Servicios exclusivos
Servicios de Asistencia en Viajes (SAV)

Traslado al centro mdico.

Consulta telefnica.
Boleto de viaje redondo y gastos de hospedaje.
Repatriacin mdica.
Traslado de restos mortales.
Gastos de hotel por convalecencia.
Boleto redondo para un familiar.
Boleto para profesional reemplazante.
Entre otros.

Cliente Distinguido (DIST)

Ascenso a Cuarto Suite en Territorio Nacional sin Costo Adicional: este beneficio est sujeto a la
disponibilidad del cuarto suite dentro del hospital.
Paquete de Admisin: que incluye artculos de uso personal que se le entregan al paciente al ingresar
al hospital.
$500 pesos por da para alimentos del acompaante durante la hospitalizacin del asegurado.
$100 pesos por da para gastos de estacionamiento durante la hospitalizacin del asegurado.

Proteccin Dental Integral (PDI)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, sern proporcionados a los
asegurados que se encuentren cubiertos en la pliza, a travs del prestador de servicios dentales que
designe la compaa, ms de 30 tratamientos adicionales pagando slo 30% de su precio:
Extraccin de terceros molares
Maxilofacial
Periodoncia
Prtesis
15

Para nios, incluye adicionalmente gratis:

2 selladores (cobertura infantil)
1 resina infantil (cobertura infantil)
Pagando el 30% de su precio en las posteriores

Conversin Garantizada (CGAR)

Esta cobertura te protege si cuentas con un seguro de gastos mdicos mayores de prestacin en tu
empresa (colectivo), al otorgarte la cobertura en dos casos:
Si se termina tu suma asegurada en el colectivo, cubre los gastos excedentes con el individual.
Si se cancela tu prestacin, te reconocemos en la pliza individual los padecimientos que iniciaron
en la pliza colectiva a partir de que contrates Conversin Garantizada.

Para solicitar el beneficio de Proteccin Dental o Proteccin

Dental Integral:
1. Llama al 01 800 911 9999.
2. Proporciona tu nombre completo y nmero de pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual. Anota tu
nmero de autorizacin.
3. Elige la clnica u odontlogo ms cercano a tu domicilio o trabajo.
Dentalia: asegurados que su pliza tenga como domicilio D.F., Estado de Mxico, Jalisco, Nuevo Len
y Yucatn.
Dentegra: asegurados que su pliza tenga como domicilio el interior de la repblica, excepto: Estado
de Mxico, Jalisco, Nuevo Len y Yucatn.
4. Llama para solicitar tu cita y asiste con tu identificacin oficial y tarjeta de asegurado AXA.
5. Efecta el pago del porcentaje correspondiente al precio del tratamiento recibido directamente donde
recibas la atencin.

Nuestro compromiso
Te rembolsamos los gastos cubiertos en un lapso de 7 das hbiles, una vez entregada la documentacin
necesaria.
Protector del Asegurado: quien tiene el compromiso de resolver cualquier inconformidad desde un
punto de vista independiente y con una respuesta objetiva.

Algunos gastos que no cubre tu seguro

1. Los padecimientos que hayas contrado previamente a la contratacin del seguro, as como cualquier
enfermedad cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto y cualquier gasto
que se haya erogado en dicho periodo.
2. Prematurez, malformaciones y enfermedad o padecimientos congnitos de los asegurados nacidos fuera
de la cobertura de la pliza.
3. Lesiones que el asegurado sufra derivado de la prctica profesional de cualquier deporte.
4. Cirugas para corregir astigmatismo, presbiopa, miopa, trastornos de la refraccin y estrabismo.
Lentes de contacto e intraoculares y anteojos.
5. Aborto en cualquier momento e interrupcin del embarazo durante las primeras 12 semanas sin
importar cul sea su causa, as como sus complicaciones.
16

6. Tratamientos preventivos.
7. Honorarios mdicos cuando el mdico sea el mismo asegurado o su familiar en lnea recta.
8. Tratamientos por trastorno de enajenacin mental, estados de depresin psquica o nerviosa,
histeria, neurosis o psicosis, as como cualquier tratamiento para prevenir trastornos de la conducta
o el aprendizaje.
9. Frmulas lcteas, suplementos y complementos alimenticios, multivitamnicos, medicamentos sin
receta mdica, medicamentos que no se vendan en Mxico, medicamentos para terapia celular o
medicamentos que no tengan relacin con el padecimiento.
10. Cualquier gasto no enunciado en la seccin IV. Gastos Mdicos Mayores Cubiertos de las condiciones
generales.
11. La renta por el almacenamiento de clulas madre en un banco destinado para este fin no est amparada.
Gastos de criopreservacin de cordn umbilical.
12. Tratamientos por enfermedades o accidentes originados a consecuencia de alcoholismo, toxicomana
o drogadiccin. As como procedimientos o tratamientos de carcter esttico, cosmetolgico o
plstico.
13. Los gastos de la madre biolgica ni de la mujer gestante en caso de maternidad subrogada.
14. Donacin de rganos y sus complicaciones, cuando el asegurado sea el donante.

Aydanos a servirte mejor

Para que tu pliza siga vigente, te pedimos que nos informes cuando:
Cambie el nmero de cuenta o tarjeta de crdito a la que se carga la prima de tu seguro.
Cambie el domicilio al que se enva la documentacin de la pliza.
Cambie tu direccin o nmero telefnico que proporcionaste al momento de solicitar tu seguro.
No se realice el cargo de la prima del seguro.
No hayas recibido la renovacin de la pliza antes de su vencimiento.

Definiciones
Asegurado
Persona incluida en la pliza, con derecho a los beneficios del contrato de seguro.
Contratante
Persona fsica o moral que ha solicitado la celebracin del contrato de seguro para s o para terceras personas
y que se compromete a realizar el pago de las primas.
Periodo de espera
Es el lapso de tiempo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada asegurado desde la
fecha de inicio de vigencia de la cobertura o alta del asegurado en esta pliza hasta la fecha de erogacin
del gasto, a fin de que determinados gastos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados
correspondientes.
Periodo de pago de siniestro
Lapso de tiempo elegido por el asegurado al momento de la contratacin de la pliza, durante el cual la
compaa se compromete a pagar los gastos procedentes en que incurra el asegurado, de acuerdo a las
especificaciones de la pliza.
Prestadores en convenio
Hospitales, mdicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y proveedores de equipo mdico independientes con
los que la compaa ha celebrado convenios de pago directo. Dicho conjunto podr sufrir modificaciones por
parte de la compaa en cualquier momento y sin previo aviso.
17

Suma asegurada
Lmite mximo de responsabilidad de la compaa por cada asegurado a consecuencia de una enfermedad o
accidente cubierto, de acuerdo con las estipulaciones consignadas en el contrato de seguro.
Tabulador mdico
Listado que contiene el monto de honorarios mdicos por tipo de procedimiento que la compaa cubrir por
cada accidente, enfermedad o padecimiento cubierto, el cual incluye los honorarios de cirujanos, ayudantes,
instrumentistas y anestesilogos.
Para mayor informacin consulta axa.mx

Si tienes alguna queja

Comunicate a la Unidad Especializada de Atencin a Clientes (UNE):
En el Distrito Federal: 5169 2746 (opcin 1)
Interior de la Repblica: 01 800 737 76 63 (opcin 1)
Direccin: Flix Cuevas 366, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F., en la
Ventanilla Integral de Atencin de AXA.
En el horario de atencin de lunes a jueves de 8:00 a 17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas.
Para consultar oficinas de atencin en el resto del pas visita:
axa.mx/web/servicios-axa/centros-de-atencion
O escrbenos al correo: axasoluciones@axa.com.mx o en nuestra pgina web axa.mx en la seccin
Conforme con el servicio?, la ruta es axa.mx/web/servicios-axa/quejas

El contenido de esta gua es informativo y no sustituye a las condiciones generales. Los productos se
regirn por las disposiciones contractuales y legales aplicables.

Llmanos sin costo

01 800 911 9999

AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 axa.mx

AI-283 MARZO 2013

axa.mx