ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUAS DE PRCTICA CLNICA

PRIMERA EDICIN 2006 Revisada 2007

MIEMBROS DEL COMIT EDITOR PARA LA ELABORACIN DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES EDITORES Y COORDINADORES COORDINADORES RESPONSABLES RESPONSABLES DR. RAL CSAR ALEGRA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMIT EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

NDICE
RELACIN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTPICO TUBRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIN 27 40 47

C. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. TRABAJO DE PARTO PRE TRMINO 8. HIPEREMESIS GRAVDICA 9. EMBARAZO POSTRMINO 10. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10.1 10.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83

11. EMBARAZO MLTIPLE 12. EMBARAZO Y PARTO PODLICO

D. CESREA 13. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116

E. PATOLOGA FETAL

14. RESTRICCIN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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MTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRFICA

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RELACIN DE AUTORES MDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABTICO)

ALEGRA GUERRERO, Ral. TRABAJO DE PARTO PRETRMINO PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA, Gerardo. EMBARAZO POSTRMINO CHUNGA RUIZ, Rmulo. EMBARAZO MLTIPLE GENG BLAS, Ana. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO EMBARAZO ECTPICO TUBRICO GONZALEZ PELAEZ, Wilfredo. EMBARAZO Y PARTO PODLICO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ, Luis. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO DIABETES Y GESTACIN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO, Guillermo. ABORTO VILELA MARTINEZ, Olga. HIPEREMESIS GRAVDICA ZAVALA COCA, Carlos. RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

NOTA DE LOS EDITORES

En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecologa y Obstetricia, estn incluidas, dentro de las Guas de Prctica Clnica del SOAR, las diez patologas ms frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo, las que cuentan con sus respectivos fluxogramas.

PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006

1. ABORTO 2. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. TRABAJO DE PARTO PRETRMINO 4. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. HIPEREMESIS GRAVDICA 7. EMBARAZO POSTRMINO 8. SNDROME DE HELLP 9. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. EMBARAZO MLTIPLE

Mayo 6 del 2007

A. PATOLOGA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO GUA 1.1: AMENAZA DE ABORTO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: AMENAZA DE ABORTO Definicin CIE-10: O 20.0

Presencia de sangrado vaginal, que se presume o se evidencia procedente del tero por examen clnico, de cuanta variable, con o sin presencia de dolor plvico-abdominal, sin modificaciones del cuello uterino, en una gestacin menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS FIGO) en la que se compruebe embrin o feto vivo. La etiologa no responde a una sola causa. La fisiopatologa por lo tanto no est bien definida. Sin embargo existen factores epidemiolgicos asociados que son necesarios investigar: 1. Infeccin del tracto urinario 2. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. Insuficiencia del cuerpo lteo: como causa es una hiptesis que es difcil de demostrar; su diagnstico requiere de alta suspicacia del mdico tratante 4. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. Placentacin anormal: en relacin a una fijacin anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcorinicos de diversa magnitud

Etiopatologa

Nivel Atencin I - II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obsttrica III IV: Con enfermedad intercurrente, mala historia obsttrica y/o para estudio gentico Factores de Riesgo Edad mayor de 35 aos. Antecedentes de abortos previos. ITU recurrente. Vaginosis bacteriana. Diabetes Mellitus. Enfermedades autoinmunes: LES, Esclerodermia, Sindrome Antifosfolipdico. Hipertiroidismo. Consumo de Tabaco. Uso de AINES. Tratamiento previo de infertilidad. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre).

Presencia de DIU y embarazo.

Criterios Diagnsticos

1. Sangrado genital de cantidad variable, desde manchas a sangrado franco, generalmente de aspecto rojo rutilante. 2. Dolor en hipogastrio con o sin irradiacin a la regin sacra de tipo menstrual. 3. No historia de prdida de lquido amnitico, tejido ovular o fetal. 4. Orificio cervical externo abierto o cerrado, pero el interno cerrado. 5. Utero grvido, ocupado, doloroso. 6. Presencia de hematoma retroplacentario o subcorinico o placenta oclusiva por ultrasonografa transvaginal. 7. Confirmacin de embarazo mediante dosaje plasmtico cuantitativo de HCG subunidad , en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Plipo cervical. Miomatosis uterina, mioma cervical, mioma submucoso abortivo. Cervicitis Vaginitis. Cncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. Hemorragia uterina disfuncional. Embarazo ectpico Laceracin vaginal

Diagnstico Diferencial

Tratamiento

1. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. 2. Abstinencia sexual. 3. En caso de insuficiencia del cuerpo lteo, abortadora recurrente o haber recibido induccin de la ovulacin se puede utilizar progesterona va oral, endovaginal o intramuscular. 4. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto, es controversial, pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas, y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). No existe evidencia cientfica que avale la utilizacin de AINES o de antiespasmdicos. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obsttrica para su evaluacin.

Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalizacin

Criterios de Referencia

Pacientes sin criterios de hospitalizacin pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Pacientes con criterios de hospitalizacin deben ser referidas al nivel II. El nivel II debe referir al nivel III o IV slo si no est en capacidad de resolver la patologa, para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre, para evaluar y tratar integralmente a la paciente. Paciente aliviada y con remisin de sangrado genital por 48 horas.

Criterios de Alta

GUIA 1.2: ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, CIE-10: O02.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definicin Aborto Retenido o Diferido, es la retencin en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestacin. El Aborto Frustro es una variante clnica del aborto retenido o diferido, que consiste en la retencin del producto muerto por lo menos 8 semanas. Se acompaa de alta morbilidad y trastornos de la coagulacin por consumo del fibringeno materno a partir de una coagulopata de consumo provocada por tromboplastina fetal. Se denomina Aborto Inminente cuando adems del cuadro de una Amenaza de Aborto, los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonogrfica de un embrin de 6 mm a ms sin actividad cardaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrin (por ECO-TV). Etiopatologa Nivel de Atencin No se conoce exactamente la causa. Las causas podran corresponder a las mismas anotadas en la Gua 1.1 de Amenaza de Aborto. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obsttrica *. III- IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obsttrica y/o alta sospecha de aborto frustro. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogentica, transferir a nivel IV.

* Si estn en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU, de acuerdo a protocolos establecidos; si no es as transferir a nivel correspondiente
Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten, luego del registro y la atencin respectiva, al nivel hospitalario que le corresponda, previa coordinacin entre los mdicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia.

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Factores de Riesgo Criterios Diagnsticos

IDEM a los descritos en la Gua 1.1 Amenaza de Aborto

El diagnstico es mediante el examn fsico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar prdida de Lquido Aminitico y/o orificios abiertos. Hallazgos ultrasonogrficos ya descritos. Se considera que a las 6 semanas por va transvaginal es posible detectar un embrin medible con presencia de LCF. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea, el diagnstico se debera diferir por una semana, citando a la paciente para una ecografa de control realizar un dosaje seriado de -HCG cada 48 horas (normalmente se duplica).

Diagnstico diferencial Tratamiento

Amenaza de Aborto, Gestacin Inicial, Embarazo Ectpico

1. Hospitalizacin y va de requerirla. 2. Solicitar perfil de coagulacin completo, en especial fibringeno (de tratarse de un Aborto Frusto). 3. Induccin del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 g).

Este frmaco no esta aprobado en el petitorio farmacolgico actual, su uso requiere evaluacin por las instancias correspondientes para su utilizacin individualizada La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol, sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. Si bien es cierto que la expulsin del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen nmero de casos, siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiracin (AMEU) posterior a la expulsin del producto. Si se va a optar por un tratamiento quirrgico como legrado uterino, segn MBE la dosis de Misoprostol es 400 g VV 3 horas antes del procedimiento. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto an esta vivo, se proceder a la evacuacin del producto si el sangrado es importante o hay infeccin que pone en peligro la vida de la madre. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada, se debe iniciar

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la profilaxis con inmunoglobina anti Rh.

Tratamiento Alternativo

Induccin del aborto con infusin de Oxitocina segn protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Uso de AMEU, segn experiencia en cada Centro Asistencial.

Criterios de Hospitalizacin

Establecido el diagnstico, toda paciente debe ser hospitalizada. Se cursarn de inmediato los exmenes Pre Operatorios, I/C pertinentes y Riesgo Quirrgico.

Criterios de Referencia Criterios de Alta

De acuerdo a lo establecido en el acpite Niveles de Atencin

Segn lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario

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GUIA 1.3: ABORTO INCOMPLETO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: ABORTO INCOMPLETO Definicin CIE-10: O 03.4

Es la expulsin parcial del contenido uterino, tejido placentario y/o ovular, va vaginal; se puede tactar o visualizar por especuloscopa este material. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. IDEM a las anotadas en la Gua 1.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. Slo si presentaran enfermedad intercurrente severa, descompensada o para estudio citogentico, sern transferidas al nivel III y IV segn disponibilidad y previa coordinacin. IDEM a los descritos en la Gua 1.1 Amenaza de Aborto 1. 2. 3. 4. Canal cervical abierto. Sangrado vaginal activo. Dolor plvico tipo clico. Ultrasonografa: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina.

Etiopatologa Nivel de Atencin

Factores de Riesgo Criterios Diagnsticos

Tratamiento

1. Va permeable con abocath N 18. 2. Estabilizacin hemodinmica. 3. Se realiza evacuacin uterina, bajo anestesia general ultracorta, mediante aspiracin o curetaje. 4. En caso de paciente RH negativa, proceder como est indicado en el numeral 4 Gua 1.1, Tratamiento Amenza de Aborto. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 g)

Tratamiento Alternativo

* Este frmaco no esta aprobado en el petitorio farmacolgico actual, su uso requiere evaluacin por las instancias correspondientes para su utilizacin individualizada
Criterios de Hospitalizacin Hecho el diagnstico hospitalizacin inmediata. Se cursarn de inmediato los exmenes Pre Operatorios, I/C pertinentes y Riesgo Quirrgico. Segn lo descrito en los Niveles de Atencin Segn lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario.

Criterios de Referencia Criterios de Alta

GUIA 1.4: ABORTO SPTICO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: ABORTO SPTICO CIE-10: O08.0 Definicin Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infeccin uterina y muchas veces infeccin de otros rganos plvicos. El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad, y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro pas. Etiopatologa La mayora de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duracin y embarazo con DIU in situ, entre otros. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido, pueden provenir de la flora vaginal (endgena), de los elementos utilizados para provocar el aborto (exgena) o de ambas fuentes. Por tal motivo esta infeccin debe considerarse multimicrobiana. Vas de Propagacin: 1. Canalicular. - endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa. 2. Linftica. - Miometritis, parametritis, panmetritis, flemones y abscesos del ligamento ancho, absceso tubo ovrico. 3. Hemtica.- Tromboflebitis pelviana, embolias spticas. Nivel de Atencin Hospital Nivel III y/o IV

Algunos casos podran ir a hospitales de Nivel III, si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusin de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmticos. Si no es as todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV.

Factores de Riesgo

1. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Perforacin uterina. Ruptura prematura de membranas. Embarazo con DIU. Vaginosis bacteriana. Vulvovaginitis mixta. Inmunodeficiencia de diversa etiologa. Infeccin del tracto urinario.

Clasificacin

El aborto sptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: - Choque sptico. Endometritis. Ooforitis. Parametritis. Panmetritis. Pelviperitonitis (O00-O07). - Salpingitis. Salpingooforitis. Sepsis. Septicemia. Embolia sptica o septicopimica (O08.2). El aborto sptico puede ser secumdario a Infeccin de las vas urinarias (O08.8) y provocar Endometritis, Placentitis, Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumona fetal).

Criterios Diagnsticos

La evaluacin de estas pacientes debe ser rpida pero minuciosa, sistemtica y dinmica, con el objetivo de realizar una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el tiempo. Caractersticas Clnicas: a. b. c. d. Mal estado general. Hipotensin. Taqupnea. Fiebre mayor de 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clnico. e. Flujo vaginal mal oliente. f. Dolor plvico y abdominal con o sin irritacin peritoneal. g. Cervix doloroso a la movilizacin durante el tacto vaginal h. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Masa palpable j. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clnicos la paciente puede clasificarse como: 1.- Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39 c, tamao uterino menor de 12 se manas, infeccin localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. 2.- Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39 c, antecedentes de maniobras abo rtivas, infeccin que se extiende mas all del tero, tamao uterino superior a las 12 semanas, infeccin por C. perfringes, secrecin purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura), oligoanuria, manifestaciones psicoafectivas como excitacin luego depresin y por ltimo coma.

Exmenes Auxiliares complementarios para el diagnstico: Leucositosis o leucopenia con desviacin izquierda; anemia; granulaciones txicas; la ureay la creatinina pueden estar elevados; la velocidad de sedimentacin aumentada; el perfil de coagulacin puede estar alterado; presencia de acidosis metablica. La Ecografa plvica, tranvaginal y de abdomen superior, evaluar la posibilidad de restos endouternos, absceso plvico, lquido en cavidad y colecciones en abdomen superior.

Diagnstico Diferencial

1. 2. 3. 4. 5.

Apendicitis aguda complicada. Embarazo ectpico complicado. Trauma + embarazo. Infeccin urinaria + embarazo. Absceso tubo-ovrico

Tratamiento

El tratamiento es sistemtico y dinmico, debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento cientfico. 1.- Una vez realizado el diagnstico la paciente debe ser Hospitalizada 2.- El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. b. c. d. Tratamiento del foco sptico.Evacuacin del contenido uterino. Tratamiento de la diseminacin hemtica.Antibitico terapia parenteral. Tratamiento del compromiso sistmico.Individualizado y dinmico. Tratamiento de focos persistentes.Contempla la Reevacuacin del contenido uterino, la exploracin quirrgica abdomnoplvica y la evacuacin de colecciones supuradas.

3.- Las medidas de sostn forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales, diuresis horaria, balance hidroelectroltico, corregir anemia aguda, corregir trastornos hemodinmicas, entre otras alteraciones que puedan surgir. 4.- Antibiticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis, a considerar de acuerdo con la disponibilidad de stos y de acuerdo a las recomendaciones del comit de infecciones hospitalarias. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas teraputicos con antibiticos de alta eficacia, de baja toxicidad, otoxicidad controlable y de diverso costo. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibitica es definidamente mejor que otro.

El esquema de antibiticos a utilizar depender de la experiencia de los mdicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. PNC G sdica 4 millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3.5 - 5 mg/Kg/da EV c/8hrs. 2. Ampicilina sulbactam acido clavulnico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucsido (gentamicina 3.5 - 5 mg/Kg/da EV c/ 8hrs Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. Cefalosporina de primera generacin 1g EV c/ 6 - 8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucsido. 4. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/da EV c/ 8 hrs. 5. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. 6. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucsido 7. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5.- Tratamiento del compromiso sistmico El adecuado diagnstico y tratamiento del compromiso sistmico, es un pilar fundamental en la triada teraputica del aborto sptico. Restitucin de la volemia: mediante hidratacin parenteral evaluada clnicamente en los casos leves y mediante control de presin venosa central en los casos graves. La alimentacin oral o parenteral: que permitir mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infeccin o por sus condiciones nutricionales previas. La hemodilisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda.

6.- Eliminacin del foco sptico por extirpacin y/o drenaje Los restos infectados y con fenmenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rpidamente, para ello el mecanismo ms expeditivo es el legrado.

Luego de administrada la primera dosis de antibitico terapia, a los 45 minutos, ya se tiene niveles plasmticos adecuados de los mismos, lo cual sera suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. De este modo, mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional, una evacuacin precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados, puede salvarse la vida y la integridad de los rganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos spticos graves. 7.- Laparotoma exploratoria. Si todo lo anterior se llev a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso, queda el recurso de apelar a la laparotoma con fines diagnsticos y teraputicos. Objetivos de la laparotoma: a. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales, douglas, entre asas, subfrnicas. b. Reparacin de heridas viscerales. c. Histerectoma abdominal total+ salpingooforectoma bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalizacin Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de Aborto Provocado? Ninguno. En todo caso de aborto sptico. Atencin siempre en nivel III - IV. Paciente hemodinamicamente estable. Exmenes de laboratorio dentro de lmites normales. Evolucin postoperatoria adecuada. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clnica de maniobras abortivas, el mdico tratante deber poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Pblico. Informando: Hay indicios y/o evidencia clnica de maniobras abortivas (Artculo 30 de la Ley General de Salud)

FLUXOGRAMA ABORTO
(Incluye el manejo de las Patologas de las Guas 1.1 a 1.4)

SV /con o sin presencia de dolor plvico - abdominal/

antes de las 22 semanas de EG

Sin expulsin restos

Con expulsin restos

Va / Flluidoterapia Evaluacin Clnico / Ginecolgico Ex Laboratorio ECO TV

SV Leve Manejo
Reposo Exmenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunacin Anti-RH

SV Hospitalizar
Va EV/ Fludoterapia Reposo

Aborto Incompleto

Aborto Sptico
Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotoma Vacunacin Anti RH

Evaluacin
Misoprostol * AMEU / LU Vacunacin Anti RH

Orificios abiertos y/o membranas rotas

Aborto en Curso (Inminente / Inevitable)

Orificios cerrados y membranas ntegras

ECO TV

Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU

Aborto Completo

Amenaza Aborto

Gestacin No Evolutiva
Misoprostol * AMEU / LU

Observacin Alta Vacunacin Anti RH

Progesterona (de requerirse) Vacunacin Anti-RN (considerar)

Al ceder sntomas: Alta

* Este frmaco no esta aprobado en el petitorio farmacolgico actual, su uso

requiere evaluacin por las instancias correspondientes para su utilizacin individualizada

BIBLIOGRAFA 1. 2. Barter HR, Dusbabek J.A, Riva H.L.,Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy, Amer. J. Obst. Ginec.1958; 75:511. Beer .A. E. Quebberermann J.F. Semprini A.F. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions, en Edmond D.K. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B.J. Congnital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor, England: Blacwell scientific , 1987, pag. 109 129. Craig CIT. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. S. Afr.,Medd 1973; 47; 2000 De brackeleer M. Dao TN., Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990; 5; 519. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emer Med 2003. Berek JS. Novak, Tratado de ginecologa. Editorial Interamericana. Bajo Arenas J. Ecografa en Ginecologa y reproduccin. Marban, Madrid. Barnhart, Katz. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet and gynecol. 2000. Bugalho A. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. Contracepcion2000. Baird A. Mode of action of medical methods of abortion. JAMWA. 2000. Barboza RM. The Brazilian experience with cytotec. 1993. Carbon ell J. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. Contracepcin2001. De Cherney A, et al. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 8 edition. Norwalk 2002. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil steril 2001. Gonzles Merlo. Ginecologa. Editorial Salvat 2000. Obstetricia. Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. III Tomo. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. JM CARRERA Macia y colab. Editorial Salvat4 edicin 1998. Prez Snchez. Ginecologa. Edic Mediterrneo 3 edicin. Ruiz A; aez H. Texto de Obstetricia y perinatologa.1999. Bogot. Schwarcz, Obstetricia, 6 edition. Usandizaga, de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Editorial Interamericana. Williams, 4 edition. Jack A Pritchard. Salvat editores. Wong E, Suat so, ectopic pregnancy, a diagnostic challenge in the emergency department. Eur JEmerg.Medic 2000.

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

2. EMBARAZO ECTPICO GUA 2.1: EMBARAZO TUBRICO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: EMBARAZO TUBRICO Definicin Etiopatologa CIE-10: O00

Es la implantacin del huevo fecundado en la trompa uterina. Son causados por condiciones que obstruyen retardan el paso de un vulo fecundado (huevo) a travs de las trompas de Falopio hacia el tero. Ovulares: Hipermigracin ovular externa Hipermigracin ovular interna. Nmero de vulos liberados o fecundados. Tubarios: Factores que retrasan el transporte: por ej. EPI, endometriosis plvica severa, antecedentes de peritonitis. Alteraciones hormonales. Tumores extrnsecos. Alteraciones morfolgicas del etro y/o de las trompas de Falopio. Intervenciones quirrgicas abdominales y/o plvicas con o sin peritonitis Uterinos: Dispositivos intrauterinos

Nivel Atencin III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectpico complicado y en Shock hipovolmico, este hospital tendr que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida, siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. Despus de la operacin sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectpico debe ser transferida a Hospital Nivel IV, excepto en el caso explicado lneas arriba. Factores de Riesgo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Edad: entre 35-45 aos. Raza: en la raza negra es ms frecuente Enfermedad inflamatoria plvica previa. Enfermedades de transmisin sexual. Operacin tubaria previa. Embarazo ectpico anterior. Esterilizacin tubaria. Empleo actual de dispositivo intrauterino. Anticoncepcin hormonal con progestgenos.

10. Anomalas del desarrollo. 11. Historia de infertilidad 12. Tratamiento de infertilidad Clasificacin Se toman en cuenta los siguientes criterios: a.-Momento de implantacin: Primitivos Secundarios

b.-Lugar de implantacin: Tubario: 98% o Ampular 60%. o stmico 30%. o Fmbrico 5%. o Intersticial 3%. Otros: 2% (ovrico, cervical, intraligamentrio, abdominal).

c.- Evolucin clnica: No complicado o muerte ovular precoz. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria

Criterios Diagnsticos

Se basa en tres pilares: A.-Antecedentes: - Factores de riesgo B.-Cuadro clnico: Dolor abdominal Amenorrea. Sangrado vaginal como manchas. Afebril. Dolor a la palpacin en hemiabdomen inferior Cervix violceo, tero blando, doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso

Cuando se produce la rotura: taquicardia, hipotensin arterial, hasta llegar al shock hipovolmico, abdomen distendido con signos peritoneales, ausencia de ruidos hidroareos, trastornos de conciencia.

C.-Exmenes de apoyo diagnstico: Dosaje de gonadotropina corinica subunidad Beta: Es positiva pero su produccin es inferior que en un embarazo normal, lo que alarga el tiempo de duplicacin. Ultrasonido: Ecografa transvaginal, se puede apreciar tero vaco, con endometrio secretor, con o sin presencia de pseudo saco gestacional, puede haber presencia de lquido en cavidad plvica y abdominal y tumoracin anexial con signos o n de embarazo ectpico. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada; gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal, cada vez se indica menos, ya que adems, tienen alto ndice de falsos positivos y negativos. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio, aunque pasa inadvertido el diagnstico de embarazo ectpico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeo.

Diagnstico Diferencial

1. 2. 3. 4. 5.

Aborto. Anexitis. Tumores de ovario. Miomas. Apendicitis.

Tratamiento

Embarazo tubario no complicado: Realizado el diagnstico la hospitalizacin es necesaria. Se dosarn: Sub Unidad B hCG, perfil heptico, perfil de coagulacin con recuento plaquetario, grupo sanguneo ABO y Factor Rh. Administrar Ag anti D, si paciente es Rh negativa. La salpingostoma lineal va laparoscopa o va laparotoma, es el procedimiento preferido, cuando la paciente desea conservar su potencial de reproduccin; puede hacerse va laparoscpica o por minilaparotoma. Una vez confirmado el diagnstico, si es tributaria de tratameinto quirrgico, se debe proceder lo ms pronto posible. Debido a que esta esuna patologa que se puede complicar abruptamente, aumentando la morbilidad.

Embarazo tubario complicado: Hospitalizacin inmediata. Va permeable e infusin de cristaloides y coloides. Anlisis de laboratorio, pruebas

cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios.

Programar para sala de operaciones. La ciruga puede ser por va laparoscpica si la paciente est hemodinamicamente estable, sino se procede a laparotoma de urgencia procedindose a salpinguectoma del lado afectado.

Tratamiento Alternativo

En caso de embarazo ectpico no complicado se puede dar tratamiento mdico: Metrotexate 50 mg/m2 va IM. A los 7 das se hace dosaje de subunidad B hCG; si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis, de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. El ndice de fracasos es aproximadamente 5%, los cuales requieren tratamiento quirrgico. Criterios para intentar tratamiento mdico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardaca o -HCG menor de 5000

Criterios de Hospitalizacin Criterios de Referencia

Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea.

EE complicado: Atencin de Hospital de IV Nivel. La atencin en Nivel III est supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. EE no complicado: Nivel III o IV.

Criterios de Alta En el tercer da post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable.

FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBRICO

Sospecha de gestacin, SV, dolor plvico

Evaluar estado general, Ex Ginecolgico, -HCG, Progesterona, ECO-TV

Se confirma EE

No se confirma EE

EE no complicado

EE complicado

Manejo segn patologa

Tto Mdico si cumple criterios

Tiene laparoscopio

Schok Hipovolmico

Seguimiento en consultorio

Si

No

Manejo Shock

Laparoscopia

Laparotoma Exploratoria

BIBLIOGRAFIA 1. Early diagnosis and management of ectopic pregnancy, Fertility and Sterility, Vol 82, Suppl. 1, September 2004, S146-S148. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2. Ectopic Pregnancy: A Review. Andana Dialani, MD and Deborah Levine, MD. Ultrasound Quarterly Volume 20, Number 3, September 2004, 105-117 3. Evidence-based management of ectopic pregnancy. Rajesh Varma and Lawrence Mascarenhasw, Current Obsttics & Gynecology (2002) 12,191-199 4. Acute and chronic presentation of ectopic preganncy may be twoclinical entities. Kurt T. Barnhart, Paolo Rinaudo, Amy Hummel 5. Joseph Pena, Mary Sammel, Jesse Chittams. Fertility and Steility. Vol 80 No 06, December 2003, 1345-1351 6. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregancy. Reviews in Gynaecological Practice 2 (2002) 73-82 Martin Christopher Sowter, Jonathan Frappell 7. The Management of Tubal Pregnancy, Guideline No 21, May 2004. Royal College of Obstricians and Gynaecologsts, 1-10 8. Suspected Ectopic Pregnancy, Beata E. Seeber, Kurt Barnhart. Obstetrics and Gynecology 2006; 107:399-413 9. Ectopic Pregnancy and Medical Abortion. Caitlin Shannon, Perry Brothers, Neena Philip, Beverly winkoff Obstetrics and Gynecology 2004; 104: 161-167 10. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico. Hajenius OJ, Mol BWJ, Bossuyt PNM, ANkum WM, Van der Veen F. La Bibloteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1

B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO

GUA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definicin Conjunto de transtornos cuyo denominador comn es la elevacin de la presin arterial durante la gestacin. Se considera hipertensin, a una presin arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas, por lo menos 6 horas, usando la fase V de Korotkoff, para definir la presin diastlica. Etiopatologa An es desconocida. La preeclampsia est relacionada con una alteracin de la placentacin (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales), asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematolgicos, vasculares, renales y hepticos, de severidad variable, con repercusin en la salud materna y fetal. Nivel Atencin III o IV Factores de Riesgo Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensin crnica Enfermedad renal previa (nefropata) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Sndrome antifosfolipdico Edad mayor de 35 aos Raza afro-americana
CIE-10: O10 O16

Clasificacin
1. 2. 3. 4.

Hipertensin gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensin crnica Hipertensin Crnica

Criterios Diagnsticos

Hipertensin gestacional: 1. 2. 3. 4. Presencia de PA 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. Ausencia de proteinuria. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas despus del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea, dolor epigstrico, trombocitopenia, RCIU, etc.

Pre-Eclampsia Leve 1. 2. Elevacin de la PA 140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. Proteinuria 300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas.

Pre-Eclampsia Severa 1. 2. 3. PA 160/110 mmHg. Proteinuria 5 mg/dL Dao de rgano blanco: a. Eclampsia: Convulsiones tnico-clnicas no atribudas a otra causa en una mujer con preeclampsia. Sndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Sntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla heptica, trombocitopenia RCIU, oligohidramnios

b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Hipertensin crnica Presin arterial de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestacin. 2. Persistencia de la hipertensin hasta despus de las 12 semanas postparto. 1.

Pre- eclampsia Superpuesta a Hipertensin Crnica 1. Proteinuria de inicio reciente 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. Elevacin rpida de la proteinuria b. Rpido incremento de la PA (PAS 180 mmHg PAD 110 mmHg), en mujeres que estuvieron controlando presiones, particularmente si va acompaada de cefalea, visin borrosa o epigastralgia. c. Recuento plaquetario menor de 100000 d. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepticas e. S. Hellp PRONSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensin gestacional severa (sin proteinuria), es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. Tratamiento PREVENCIN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo, a pesar de no tener una evidencia contundente, se recomienda administrar aspirina a razn de 75 mg/ da y calcio a razn de 2 gr (despus de las 12 semanas de emabarazo). El calcio tambin es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento.

2.

PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretrmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduracin pulmonar. Trmino: Culminar por va vaginal si no hay contraindicacin obsttrica. Manejo Ambulatorio.leve ms: Si cumple los criterios de preeclampsia

1. Pruebas de bienestar fetal normales. 2. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano blanco.

3. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fcil y rpido al centro asistencial. Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. Reposo en decbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. 2. Dieta hiperproteica, normosdica. 3. Control de movimientos fetales diarios. 4. Control de presin arterial diario. 5. Control de peso diario en ayunas de ser posible. 6. Ensear los signos de alarmas correspondientes: cefalea, nauseas, vmitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, contracciones uterinas frecuentes, sangrado vaginal, disminucin de movimientos fetales, incremento de presin arterial, aumento del edema, aumento de peso, disminucin del volumen urinario. 7. Explicarle a la paciente y a algn otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. 8. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. 9. Ecografa doppler si hay sospecha de RCIU. Tratamiento Especfico: 1. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduracin pulmonar. Si hay mejora continuar el embarazo. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, hospitalizar para estudio y reevaluacin. a. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. b. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. 2. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestacin. Si las condiciones obsttricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducir el parto, si el Bishop es de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro.

* En cuanto al Misoprostol, este frmaco no esta aprobado

en el petitorio farmacolgico actual, su uso requiere evaluacin por las instancias correspondientes para su utilizacin individualizada

PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Trmino: culminacin de la gestacin por la va ms expeditiva. Pretrmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestacin por la va ms expeditiva. Entre las 32 a 34 semanas: Maduracin pulmonar y culminacin de la gestacin por la va ms expeditiva. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolucin materno-fetal. Menor de 23 semanas: Culminar gestacin.

Medidas Generales 1. Hospitalizacin en un servicio que permita la observacin y la monitorizacin contnua (PA, peso, diuresis, edemas y signos premonitorios). 2. Abrir va EV 3. Dieta hiperproteca hipercalrica y normosdica. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. 5. Evaluacin clnica inmediata del estado materno y fetal. 6. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. Interconsultas: UCI, UVI, Neonatologa, Cardiologa, Oftalmologa, Nefrologa y otros servicios de ser necesario. 8. Balance hidroelectroltico 9. Perfil biofsico ecogrfico 10. NST-CST 11. Flujometra Doppler 12. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. Radiografa de trax 14. Electrocardiograma 15. Exmenes de laboratorio: a. b. c. d. e. f. g. Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo, factor Rh Perfil de coagulacin- Plaquetas Perfil heptico (TGO, TGO, BT, BD, BI, DHL) Glucosa Perfil renal (Urea, creatinina, cido rico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas

HIPERTENSIN CRNICA

1. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad est bien controlada, continuar la misma medicacin si es aceptable en el embarazo. 2. Metildopa como frmaco de primera lnea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs, dosis diaria mxima 4 g. 3. Si no se controla la presin arterial, se puede usar diurticos o nifedipino. Los diurticos se encuentran contraindicados si es que hay alteracin de la perfusin uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). 4. Monitorear crecimiento y estado fetal. 5. Control prenatal con enfoque de riesgo

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIN CRNICA Todas las medidas generales como el tratamiento especfico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa, segn corresponde, aadido al tratamiento de hipertensin crnica.

Manejo para Preeclampsia

Como tratamiento antihipertensivo, se puede usar: 1. Nifedipino: 10-20 mg VO, repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial, hasta dosis mxima de 50 mg. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis mxima de 120 mg/24 horas. 2. Labetalol: 20 40 mg EV cada 10 a 15 minutos, dosis mxima 220 mg. 3. Hidralazina: 5 10 mg EV cada 20 minutos, dosis mxima de 30 mg. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. Sulfato de Magnesio 4 6 g diluido en 100 cc de solucin salina y administrado en 20 minutos por va EV (volutrol). Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solucin salina. De producirse alguna convulsin: 1. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10

minutos. NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODR ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

Criterios de Hospitalizacin

Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. Las pacientes con preeclampsia leve, hipertensin gestacional, hipertensin crnica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos, segn el caso.

Criterios de Referencia

Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos.

1.- Centro mdico, posta mdica, policlnico: Referir inmediatamente hecho el diagnstico de hipertensin a hospital II o III 2.- Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensin Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. 3.- En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado, y habiendo tomado las medidas generales correspondientes, con paciente estable. CONTRAREFERENCIA Se consignarn los datos clnicos, de laboratorio, del parto, tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomtica o hasta revertir sntomas y signos y normalizacin de parmetros de laboratorio comprometidos. Si en una mujer preeclmptica la presin arterial continua elevada, ms alla de las 12 semanas postparto, se le considerar como una paciente hipertensa crnica.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1)

Preeclampsia

Preeclampsia Leve

Preeclampsia Severa

Dieta Normosdica Hiperprotica Control P.A. Autocontrol de Mov. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal

< 37 ss

> o = 37 ss

Hospitalizar Va EV Dieta Hiperproteica Normosdica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Anlisis Laboratorio Tto. Antihipertensivo Tto. Anticonvulsivante

Conducto Expectante P. de Bienestar Fetal

Culminar Gestacin < 23 ss

De 23 a < 32 ss

De 32 a 34 ss

> 34 ss

Madurac / Induccin

Cesrea Culminar Gestacin Va Vaginal Manejo

Individualizado Maduracin Pulmonar

Culminar Gestacin V de C *

Culminar Gestacin

Exitosa

Fallida

PV

Cesrea

Culminar Gestacin. * Va de culminacin Individualiza

Maduracin/Induccin

Cesrea

Exitosa

Fallida

PV

Cesrea

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2)

HTAG HTAC

HTA Gestacional

HTA Crnica

Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Trmino < 37 ss

Severo
Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Anlisis Laboratorio

Leve

Severo

Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Anlisis Laboratorio Dieta Hiperprotica Hiposdica

Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Anlisis Laboratorio Dieta Hiperprotica Hiposdica Interconsultas Respectivas

37 ss

Culminacin del Embarazo y Va de culminacin debe Individualizarse

Culminar Gestacin. Va de Culminacin debe Individualizar se

Sin compromiso rgano blanco Sin Complicaciones

Con Compromiso rgano Blanco Antecedente Obito RCIU

Sin Compromiso rgano Blanco No RCIU

Con Compromiso rgano blanco No Controla PA RCIU

Sin Tto. Previo

Con Tto. Previo

No Tto. . / Regular/Disminuir dosis de Antih.

Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon

Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss

Tto Antihipertens

No Tto. Antihih. Parto AT

Parto luego de Madura Pulmn

Parto a Partir de 37 ss.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3)

HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA

HTA Crnico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotica Hiposdica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Anlisis Laboratorio

Eclampsia Hospitalizar Va EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Anlisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI

Con Preeclampsia Leve

Con Preeclampsia Severa

Con Preeclampsia Severa

Hospitalizar Anticonvulsivantes

PV si es la Va ms expeditiva

Cesrea

< 34 ss.

34 ss.

Maduracin Pulmonar

Culminar Gestacin

Culminar Gestacin

BIBLIOGRAFA DE PREECLAMPSIA

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36. Isler C, Magann E, Rinehart B, Terrone D, Bass D, Martin J. Dexamethasone compared with betamethasone forglucocorticoid treatment of postpartum HELLP syndrome. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003; 80:291-297 37. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood presure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

GUIA 4: SINDROME de HELLP GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definicin Es una forma severa de presentacin de la preeclampsia que se encuentra definida por hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestacin y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en pases industrializados hasta 10 a 13% en pases en desarrollo. Etiopatologa Se produce una injuria endotelial, depositndose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activacin plaquetaria. La activacin plaquetaria produce la liberacin de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregacin plaquetaria daa el endotelio y afecta la produccin de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteracin de la relacin de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un dao en la microvasculatura de la intima como resultado de la activacin, agregacin plaquetaria, formacin de microtrombos y depsitos de fibrina. La disminucin de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el dao endotelial. Como consecuencia los glbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depsitos de fibrina e intima daada son daados, fragmentados y se produce hemlisis. Esto se define como anemia hemolitica microangioptica. Se produce lesiones de necrosis con depsitos de fibrina en la regin periportal o parenquimal heptica focalizada. La obstruccin de fibrina en los sinusoides hepticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presin intraheptica y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusin de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmticos. Si no es as todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jvenes nulparas Aosas multparas

Nivel de Atencin

Factores de Riesgo

Clasificacin Clasificacin de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50,000 Clase II: plaquetas entre 50,000 y 100,000 Clase III: plaquetas entre 100,000 y 150,000 Clasificacin de Memphis: Hellp Completo: Triada caracterstica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnsticos Criterios Diagnsticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular heptico Ruptura heptica Malestar general Fatiga Nauseas Vmitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100,000/mm3 Observacin de clulas de burr (crenocitos), esquistocitos y policromasia. Tambin se puede hallar bilirrubina 1.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50,000 se deben solicitar productos de degradacin de la fibrina (TP, TPT, fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gstrica Sndrome urmico hemoltico PTT S. agudo de hgado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopata heptica Glomerulonefropatas

Tratamiento Identificacin temprana de los casos. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos, fluidos EV, asegurar el flujo urinario, hemoterapia juiciosa, tratamiento anticonvulsivo, ecografa heptica de ser necesario. Hay que realizar una evaluacin fetal con NST, ECO-PBE, monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. En gestantes con ms de 34 semanas de gestacin la conducta sera culminar la gestacin por va vaginal de no existir contraindicacin obsttrica y se puede realizar para este fin la maduracin cervical respectiva. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestacin con la finalidad de conseguir una maduracin pulmonar mediante el uso de corticoides segn protocolo, monitorizando tanto clnica como con exmenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestacin de forma casi inmediata y por va alta. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por va vaginal, luego de maduracin cervical, de no existir alguna contraindicacin obsttrica. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminacin por va alta. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. Hellp tipo I, se prefiere la culminacin de la gestacin por va alta. El manejo expectante para realizar la maduracin pulmonar, es una opcin para las pacientes con S. Hellp tipo II o III. Si se diagnstica hematoma subcapsular heptico y/o la paciente cursa con hipoglicemia, se recomienda la va de culminacin de la gestacin es la va alta. El hgado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesrea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales.

Transfusin de plaquetas si estas son menores de 50,0000 para un parto por cesrea y menores de 20,000 para parto vaginal. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albmina. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a ms de 100,000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutneos por 24 a 48 horas, en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50,0000/mm3. De presentarse ruptura heptica, hematoma subcapsular, edema pulmonar, falla renal, CID, encefalopata hipertensiva y/o ceguera cortical, se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. La plasmafresis se encuentra indicada en casos de hemlisis persistente o disminucin continua de las plaquetas ms all de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalizacin Toda paciente que cumpla con criterios para diagnstico de la patologa Criterios de Referencia Criterios de Alta

De no ser hospital de III o IV nivel, transferencia inmediata

Purpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exmenes auxiliares que son criterio diagnstico del Sndrome de Hellp

SINDROME DE HELLP
Hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. H. del E.
Hospitalizar Va EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal

< 34 ss

34 ss

Tipo I Culminar Gestacin

Tipo II - III Culminar Gestacin Conducta expectante Maduracin pulmonar Maduracin / Induccin Cesrea

Cesrea

< 32 ss < 1500 g

32 ss 1500 g Exitosa Fallida Cesrea

Cesrea

Maduracin / Induccin Exitosa PV Fallida Cesrea

Cesrea

PV

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GUA 5: DIABETES Y GESTACIN GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: DIABETES Y GESTACIN Definicin Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos, cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatologa Durante el 1 Trimestre: Hiperplasia de las clulas Beta del Pncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrognicos y progestacionales. Aumento de la sensibilidad a la accin insulnica a nivel perifrico Consecuencia: disminucin de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. Durante el 2 y 3 Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 - 22 semanas) que induce resistencia insulnica a nivel pos receptor. El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo hacia el feto, causando disminucin de la gluconeognesis y tendencia a la cetogensis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogensis en ayunas y normoglicemia pos prandial. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. La insulinemia es la principal hormona anablica del feto. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminucin de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. La Diabetes Mellitus gestacional, aparece en el 2do. trimestre (despus de las 22 semanas), con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atencin CIE-10: 024

Nivel IV: Mximo nivel de referencia para prevencin, seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional

Factores de Riesgo

a. b. c. d. e.

Edad mayor de 30 aos Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres, hermanos, etc. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obsttrica: Antecedente de macrosoma fetal y/o polihidramnios

 f.

Natimuertos Historia de malformaciones congnitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multpara

Antecedentes patolgicos: Hipertensin crnica Dislipidemias Moniliasis recidivantes ITU a repeticin

Clasificacin Clasificacin de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente.

o o o o o o o o Criterios Diagnsticos

Clase B: aparece despus de los 20 aos y menos de 10 aos de evolucin. Clase C: aparece entre los 10 a 19 aos y mayor a los 10 - 19 aos de evolucin. Clase D: aparece antes de los 10 aos o presenta una evolucin de ms de 20 aos. Retinopata benigna. Clase F: nefropatas y proteinuria (ms de 500 microgramos por da a las 20 semanas) Clase H: cardiopata arterioesclertica Clase R: retinopata proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo

Tamisaje (screening): Entre las 24 - 28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de OSullivan: Toma de glicemia una hora despus de la ingestin de 50 g de glucosa, si el resultado 1 hora despus es mayor o igual a 140 mg % mg/dl se debe realizar un TTGO

Diagnstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres das previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/da y debe mantener una actividad fsico normal. El da de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato; realizndose glicemia seriada a 1, 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. Resultados: 1. Glicemia en ayunas 2. Una hora 3. Dos horas 4. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl

Hacer diagnstico con dos o ms valores alterados En gestantes con sntomas clnicos y glicemia basal en ayunas 126 mg/dl glicemia al azar 200 mg/dl, el diagnstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metablicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetnicos. A. B. C. D. Rgimen higienico diettico Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto

Tratamiento

A. Rgimen higienico diettico Caloras: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 caloras/da La cantidad de carbohidratos entre 30%, de protenas de 20% y de grasa 30%. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6.comidas. Dentro de la actividad fsica se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. B. Isulinoterapia 1.- Caractersticas de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las clulas B del Pncreas. Acta a travs del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Es una hormona anablica

Tratamiento

2.- Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3.- Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al da, considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0,7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0,8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0,9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1,0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina ser realziada de acuerdo a los controles de glicemia. 4.- Tipos de Insulina: Regular : inicio 0,3 a 0,7 h, pico de 2 a 3 h; duracin efectiva de 3 a 6 h; duracin mxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h; pico de 6 a 10 h; duracin efectiva de 10 a 16 h; duracin mxima de 14 a 18 h. Las pacientes necesitan un rgimen insulnico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5.- Combinacin de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fraccin de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.- Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las dems diabetes todos los das. Control de glicemia en ayuna y dos horas despus del desyuno, almuerzo y cena. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6

1/6

Tratamiento C. CONTROL OBSTTRICO CLASE A A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. A las 28 y 32 semanas ecografa y repetir cada 4 a 6 semanas. A partir de las 36 semans NST y PBE. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. CLASE B a T

Estudio ecogrfico la primera visita. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografa fetal y alfafeoprotena materna. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. Hemoglobina glicosilada mensualmente. En la primera visita realizar una evaluacin oftalmolgica, proteinuria de 24 horas, depuracin de la creatinina y luego repetir cada trimestre. Solicitar evaluacin cardiolgica, electrocardiograma, pruebas de funcin heptica, cido rico y fibringeno.

INTERRUPCIN DE LA GESTACIN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduracin pulmonar, compromiso fetal o indicacin materna asociada. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL, es la ruta de eleccin si no existe contraindicacin obsttrica. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Induccin o cesrea en la maana. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal, se mantiene una infusin continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesrea; se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl.

MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato, luego cada 4 horas. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Criterios de Hospitalizacin

No regula glicemia. Incremento ponderal de paciente. Alteracin de los estudios ecogrficos: (Presencia de macrosoma fetal, Polihidramnios, etc). Amniocentesis (ndice L/E alterado).

Criterios de Referencia

1. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. 2. Falta de equipo para monitoreo fetal. 3. No contar con ecgrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatas y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Ausencia de la especialidad de Neonatologa que cuente con los requerimientos para el manejo del recin nacido complicado (prematuridad, hipoglicemia, etc).

Criterios Alta La paciente ser dada de alta cuando los valores glicmicos se encuentren dentro de valores normales, tanto post cesrea como post parto vaginal. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g), tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional, de salir positiva estaramos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestacin o que surgi con ella.

FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIN

Pruebas Tamizaje (Gestantes con F.R.) 24-28 ss

Diabetes Gestacional

Diabetes Pregestacional

Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF

Ecocardiografia Fetal, D/C MAF

Manejo en conjunto con Endocrinologa y Nutricin, CPN ms extricto, NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss, ECO c/mes a partir de 28-32 ss, si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler, corticoterapia de ser necesario

Alteraciones

No hay alteraciones

Culminar Gestacin

Culminar Gestacin 38ss

Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal

SI

NO

Parto Vaginal

Cesarea

BIBLIOGRAFA

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C.- COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definicin Es la rotura de las membranas ovulares con prdida del lquido amnitico despus de la semana 22 de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. Epidemiologa Etiopatologa Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfolgicas, caracterizadas por dilatacin y desorganizacin entre las diferentes capas del amnios. Si esta situacin es debida a una alteracin primaria en la formacin de estas membranas (*probablemente debida a una alteracin primaria en la sntesis del colgeno), la relacin tensin estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. Otros factores adicionales podran sumarse para favorecer aun ms la rotura de membranas, disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presin intrauterina, como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformacin alterada); contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patgenos; amnionitis o corioamnionitis, el polihidramnios. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a travs de un delicado balance entre la sntesis y degradacin de diferentes tipos de colgeno durante toda la gestacin. Parece que un trastorno del colgeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontnea antes del parto. Nivel de Atencin Incidencia en el HNGAI 11.2%. (2005-2006).

CIE-10: O42

En Nivel II.- Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a trmino y el Nivel II tiene camas de hospitalizacin y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir, sino transferir a Nivel III IV. El Nivel III.- Transferir al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM, que desarrolle signos de infeccin o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatologa.

Factores de Riesgo

1. Infecciones: Infeccin urinaria (E. Coli); infecciones producidas por grmenes intramniticos (listeria monocitogenes); infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). 2. Dilatacin cervical: aumento de la contractilidad uterina, incompetencia cervical 3. Traumatismos: tactos vaginales, monitoreo intrauterino, amniocentesis tarda, coito. 4. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C, deficiencia de cobre, deficiencia de Zinc, deficiencia de cido ascrbico (incidencia 15%) 5. Alteraciones fetales: malformaciones congnitas (incidencia 8%), 6. Presentaciones fetales anmalas: transversos y podlicos. 7. Predisposicin gentica: enfermedades maternas del colgeno como el sindrome de Ehlers Danlons (incidencia 83%). 8. Antecedente de ms de dos abortos: incremento 2 veces. 9. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 10. Tabaco. 11. Estado socioeconmico bajo 12. Bajo ndice de masa corporal

Clasificacin 1. Rotura de membranas pretrmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. 2. Rotura de membranas a trmino: la producida a partir de las 37 semanas. 3. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. 4. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Criterios Diagnsticos

A. Criterios para establecer RPM 1. Demostracin de prdida de lquido amnitico por el cuello uterino. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. 2. Disminucin de lquido amnitico por ecografa, mediante determinacin del ILA (ndice de lquido amnitico). 3. Prueba con papel de nitracina: coloracin azul al ponerse en contacto con lquido amnitico alcalino. 4. Prueba del helecho: patrn de cristalizacin del lquido amnitico en forma de helecho al secarse. 5. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%.

B. Criterios para establecer INFECCIN asociada a RPM Clnicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fiebre materna mayor o igual a 38 C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Lquido amnitico mal oliente o ftido Lquido amnitico turbio o francamente purulento Ausencia de infeccin en otros rganos o sistemas

De Laboratorio: 1. Hemocultivo positivo. 2. PCR >0.7 mg/dl. (no existe un consenso en la literatura, los rangos van de 0.7 a 2 mg/dl) 3. Leucocitos > 15000/ mm incremento del 30% nmero absoluto de abastonados > 500/mm. 4. Test de lquido amnitico: Gram: positivo Cultivo: positivo Leucocitos: > 20 /mm Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofsicas: Se correlacionan con infeccin intraamnitica 1. En el monitoreo fetal electrnico: NST con EVA no reactiva 2. En la ultrasografa: Ausencia de movimientos respiratorios fetales Oligoamnios Perfil biofsico anormal Diagnstico Diferencial Tratamiento Gestacin mayor de 34 semanas a. Iniciar antibiticos si RPM > 12 horas El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. El riesgo de infeccin antes de una rotura no > 12 hrs. es mnimo. Flujo vaginal especfico, generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. Hidrorrea.

Sern administrados hasta el parto y posterior a ste dependiendo de la manipulacin obsttrica, del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infeccin asociados. Eleccin: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 das. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. EV c/ 6 hrs. ms Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. por 48 hrs., seguidos de Amoxicilina 250 mg. VO c/8hrs. ms Eritromicina igual.

b. Evaluacin del bienestar fetal: NST con EVA. Ecografa - PBE. c. Induccin del trabajo de parto, previa prueba con contraccin Si Bishop > 5: oxitocina, 2 mu/min. Incrementndose c/hora en progresin aritmtica. Si Bishop 5: misoprostol, 50 mcg. Y reevaluacin en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicacin con oxitocina. d. Monitoreo electrnico fetal o clnico intermitente intraparto e. Amnioinfusin teraputica ante la presencia de DIPs III o meconio. Tratamiento alternativo: cesrea. e. Cesrea solo se realizar cuando exista indicacin obsttrica. Cualquier presentacin diferente a la de vrtice, cesrea. Gestacin entre 32 y 34 semanas a. Iniciar antibitico a penas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas, hasta el momento del parto y despus de este segn la manipulacin obsttrica efectuada, el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infeccin. b. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. por dos dosis. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. c. Interrumpir el embarazo por la va obsttrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. en ausencia de RCIU.

d. Parto vaginal: presentacin de vrtice, trabajo de parto espontneo, progresin adecuada del trabajo de parto, frecuencia cardiaca fetal normal. Valoracin individual de la necesidad de episiotoma y evitar uso de oxitcicos. e. Cesrea, de no cumplirse los anteriores requisitos.

Gestacin entre 26 y 31 semanas a. Tomar muestra de lquido amnitico o amniocentesis para cultivo, gram, recuento de leucocitos >20 cel/mm (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). b. Efectuar hemograma, PCR, PBE y NST con EVA. c. Iniciar antibitico segn esquema indicado anteriormente por 10 das, luego en el intraparto de reiniciar y se prolongar hasta por 7 das de acuerdo a la va de culminacin del embarazo.

d. Iniciar corticoides segn esquema indicado anteriormente. e. Interrumpir el embarazo si existiese infeccin (corioamnionitis clnica) o sospecha de la misma, sin tener en cuenta otras consideraciones. f. Conducta expectante si no existiese evidencia de infeccin. La evaluacin materna se har por: Parmetros clnicos (temperatura, pulso, FCF, etc.). Parmetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm, abastonados < 500/mm y PCR < 0.7 mg/dl). Parmetros biofsicos: PBE (Mov. Respiratorios: 1 episodio > 30 en 30 min., e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). NST con EVA (segn la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ms aceleraciones de 15 latidos con duracin de 15 seg en 20 min. g. Toclisis slo se usar frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la induccin de la madurez pulmonar fetal. h. Criterios para la interrupcin del embarazo: Existencia o sospecha de infeccin. Oligoamnios persistente. Amenaza de parto pretermino posterior a la induccin de madurez pulmonar fetal. Distrs fetal. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. no se benefician de una prolongacin del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduracin pulmonar).

i.

Va del nacimiento: Cesrea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicacin obsttrica. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontneamente, la presentacin es de vrtice, la progresin del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los lmites de la normalidad. No usar oxitocina. Valoracin de
la necesidad de episiotoma.

j.

Gestacin menor de 26 semanas a. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. b. Existe alto riesgo de infeccin materna. c. Se debe individualizar el manejo.

d. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su beb. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura No se debe intentar detener el trabajo. Efectuar monitoreo electrnico fetal o clnico intermitente intraparto, para vigilar signos de compresin DIPs III severos. Iniciar antibitico segn la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infeccin despus del parto.

Evidencia de corioamnionitis clnica o subclnica Eleccin: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / da EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 das de acuerdo a evolucin. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / da EV (en una sola dosis diaria).

Interrupcin del embarazo Idealmente parto vaginal , previa prueba con contraccin Cesrea si existe indicacin obsttrica. Tomar cultivos de placenta, cordn umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los grmenes responsables. Enviar la placenta a estudio anatomopatolgico.

Tratamiento Alternativo

Lo referido en cada acpite del ttulo Tratamiento.

Criterios de Hospitalizacin Toda gestante con prdida comprobada de lquido amnitico debe ser hospitalizada. Criterios de Referencia

Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalizacin y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a trmino con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III IV. El manejo en nivel III se basa en un diagnstico certero de la complicacin y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infeccin materna o fetal como el nacimiento de un recin nacido prematuro, si ese fuera el caso. Si no fuera posible o conveniente la atencin en el nivel III, se debe evitar los exmenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV, instalada ya la antibiticoterapia y corticoterapia pertinentes.

Criterios de Alta

La paciente ser dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningn signo o sntoma sospechoso de infeccin. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesrea debern ser observadas por lo menos 3 das segn criterio clnico. Puede ocurrir una interrupcin de la prdida del lquido amnitico por un resellado de las membranas. Si el volumen del lquido retorna a lmites normales y cesa la prdida se puede considerar el alta.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Prdida de Lquido Amnotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Va EV
Ex. Fsico / Clnico Materno y Fetal Ex. Laboratorio

Sin signos de infeccin

Con signos de infeccin ATB Culminar

< 26 ss.

26 31 ss.
ATB Maduracin Pulmonar

32 34 ss.
ATB Maduracin Pulmonar

> 34 ss.

Manejo Individualizad o

ATB (Si RPM > 12 horas)

Estado Materno

Estado Materno

PV: Si se inicia espontneamente y no hay contra indicaciones

Cesrea

Induccin PV

Cesrea

Induccin PV

Cesrea

< 32 ss < 1500 g

32 ss 1500 g

Cesrea

Cesrea Histerectoma

Cesrea Exitosa PV Fallida Cesrea Exitosa PV Fallida Cesrea

Induccin del T. de Parto

Exitosa
Fallida/SFA

PV

Cesrea

BIBLIOGRAFA 1. Arenas B, Guerrero C, Lescano R. Ruptura Prematura de Membranas en el Servicio de Obstetricia del HNGAI. Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, junio 2003. 2. Arias, F. Ruptura Prematura de membranas. Gua para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2da. Ed. Mosby Dogma Libros, 1998. 3. ACOG Committee. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol, 2002; 273: 872. 4. Mercer B. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obtet Gynecol, 2003; 101: 178 187. 5. Bocklehurrst P, Hannah M, Mc Donald et al. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane library, 2001, issue 1. Oxford: Update Software. 6. Creasy R, Resnik R. Preterm Labor and Delivery Maternal Fetal Medicine. 4 Ed. WB Saunders Copmpany, 2000. 7. Escobar MF, Cifuentes R, Ortiz E. Ruptura Prematura de Membranas. En Obstetricia Basada en las Evidencias. Normas de Manejo. 1ra. Ed. Catorce, 2002: 80 87. 8. Grant A, Penn ZJ, Steer P. Elective or selective caesarean delivery of the small baby?. A systematic review of the controlled trials. Br J Obstet Gynaecol, 1996; 103: 1197 1200. 9. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED etaL. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol, 1999; 94: 869 977. 10. Harding JE, Pang J, Knight DB et al. Do antenatal corticoteroids help in the setting of preterm rupture de membranes?. Am J Obstet Gynecol, 2001; 184: 131 139. 11. Hofmeyr GJ,. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane library, 2001; issue 3. Oxford: Update Software. 12. Kenion S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review). In: The Cachrane library, 2001, issue 1. Oxford: Update Software. 13. Kenion SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotic for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomized trial. ORACLE Collaborative Group. The Lancet, 2001; 357: 979 988. 14. Leitich H, Egarter C, Reisenberger K et al. Concomitant use of glucocorticoids: a compparison of two meta-analysis on antibiotic treatment in preterm premature rupture of the membranes.Am J Obstet Gynecol, 1998; 178: 899 908. 15. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW et al. A randomized clinical trial of daily non-stress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obtet Gynecol, 1999; 181: 1495 1499. 16. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer BM et al. The preterm prediction study: risk factor for indicated preterm births. Maternal-Fetal Medicine Units Network of the National Institute of Child Health and Human Development. Am J Obstet Gynecol, 1998; 178: 562 567. 17. Mercer BM, Goldenberg RL, Meiss PJ et al. The Preterm Prediction Study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 739 745. 18. Mercer BM, Lewis DF. Preterm labor and preterm premature rupture of the membranes: Dignosis and Management. Infectious Disease Clinics of North America, 1997; 11 (7).

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GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETRMINO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Definicin

CIE-10:

El trabajo de parto pretrmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix.

Epidemiologa El 40 a 50% de los nacimientos pretrmino son precedidos de trabajo de parto pretrmino. Los recin nacidos pretrmino representan el 11.5% de todos los nacimientos de RN vivos. El 75% de la mortalidad neonatal est representada por RN pretrmino. El 50% de los nios tratados por problemas neurolgicos de largo plazo han sido RN pretrmino. Solo el 20% de las mujeres con diagnstico de trabajo de parto pretrmino verdadero llegan a tener un parto pretrmino. El trabajo de parto pretrmino es la principal causa de hospitalizacin prenatal. Etiopatologa La incidencia del nacimiento pretrmino en los ltimos 40 aos no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cul es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretrmino an subsiste. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretrmino no estn bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretrmino no slo es precedido por el trabajo de parto pretrmino sino tambin por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicacin mdica por alteracin de la salud de la madre o del feto. Nivel Atencin III IV Criterios para decidir el nivel de atencin 1. 2. 3. 4. 1. Edad Gestacional. Probabilidad de progreso hacia un parto pretrmino. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatologa del Centro asistencial donde acude la paciente.

Antecedentes de nacimientos pretrmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretrmino si antes ha tenido uno o dos partos pretrmino. Incluso al parecer existira una tendencia familiar al parto pretrmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretrmino.

2.

Examen fsico del cuello uterino Aparentemente existira una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretrmino cuando despus de las 28 semanas de gestacin el cuello del tero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene sntomas. La probabilidad de un parto pretrmino estara aumentada hasta en 25%. Examen ultrasonogrfico de la longitud del cuello uterino y su dilatacin Uno de los primeros estudios ultrasonogrficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. El midi la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestacin. Encontr que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. Observ que cuanto ms se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretrmino era mayor. Este mismo investigador en 1994, utilizando una sonda transvaginal evalu la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretrmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo; encontr que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud, segn la medicin ecogrfica, el 100% de mujeres tuvieron un parto pretrmino. En contraste, la dilatacin cervical de 2 cm o ms o el borramiento del 50% o ms fueron predictivos de un nacimiento pretrmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoprotena producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos, clulas malignas, fibroblastos, clulas endoteliales y amnios fetal. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secrecin cervicovaginal de las mujeres que estn prximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. Valores de ms de 50 ng/ml se consideran valores positivos. Debe evitarse la contaminacin con lquido amnitico (puesto que all en forma natural se encuentra en forma abundante as como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulacin cervical y la infeccin periparto aumentan su secrecin.

3.

4.

Clasificacin

Amenaza de parto pretrmino e Irritabilidad uterina son trminos utilizados comnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretrmino (TPP). Estos trminos, sin embargo, no tienen una definicin clara en la literatura revisada.

Criterios Diagnstico

Los siguientes criterios sern tomados en cuenta para hacer el diagnstico de Trabajo de Parto Pretrmino: 1. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratacin. 2. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observacin (*podra considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o ms). 3. Cervix dilatado (*de 2 cm o ms) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos especficos.

Diagnstico Diferencial

El TPP se diferenciar de la Amenaza de Parto Pretrmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de ms de 22 semanas y menos de 37 semanas. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Trmino) se deban a un DPP oculto. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal, aunque sea escaso, y/o el tero est muy doloroso. Revise la Gua 10.2 para detalles del Diagnstico de DPP.

Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. Edad Gestacional 2. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los frmacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infeccin intrauterina Anomalas cromosmicas o congnitas letales Dilatacin cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria

Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretrmino se divide en tratamiento no farmacolgico y tratamiento farmacolgico.

El tratamiento farmacolgico intervenciones fundamentales:

tiene

su

base

en

tres

1. Tratamiento con frmacos tocolticos 2. Tratamiento con antibiticos 3. Uso de corticoides El tratamiento no farmacolgico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratacin

No est considerado

Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia cientfica. NIVEL A 1. Tratamiento con frmacos tocolticos No hay drogas tocolticas de "primera lnea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretrmino. Las circunstancias clnicas y las preferencias (entindase experiencia) mdicas deberan establecer o decidir el tratamiento. Ningn tratamiento tocoltico de mantenimiento ni con toclisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal; ninguno debera ser emprendido como una prctica general. Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 das, los cuales deberan permitir la administracin de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debera permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). 2. Tratamiento con antibiticos Los antibiticos no parecen prolongar la gestacin y deberan ser reservados para la profilaxis de la infeccin por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente.

3. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal, disminuyendo la incidencia de sndrome de distress respiratorio, de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recin nacidos pretrmino. Todas las mujeres en riesgo de parto pretrmino entre las 24 a 34 semanas de gestacin deberan de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. NIVEL B El examen ultrasonogrfco del cuello del tero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretrmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infeccin intraamnitica El reposo en cama, la hidratacin, evitar las relaciones sexuales y los orgasmos, no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretrmino y no deberan ser recomendados (utilizados) rutinariamente.

Criteros de Hospitalizacin Criterios de Referencia

Toda gestante que presente las caractersticas de esta patologa.

La referencia se decidir de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atencin de cada paciente.

Criterios de Alta 48 horas despus de que los sntomas y signos de TPP hayan sido controlados. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretrmino se proceder dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guas de Atencin del Parto Vaginal o de la Cesrea de cada Centro Hospitalario.

* Drogas Tocolticas utilizadas en el Manejo del TPP

Agentes Tocolticos **Betamimticos Dosis y administracin Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, hipotensin, taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertrofia miocrdica y septal, isquemia miocrdica

** Terbutalina, 25 mg sub cutneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto).

Arritmias Cardiacas.

** Ritodrina dosis inicial de 50-100 g/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. Dosis Mxima = 350 g/min.

Diabetes Mellitus pobremente controlada. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada.

Hiperglicemia Metablica, hiperinsulenemia, hipocalemia, antidiuresis, Funcin tiroidea alterada, Tremor fisiolgico, palpitaciones, nerviosismo, nauseas o vmitos, fiebre, alucinaciones.

Taquicardia Neonatal, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirubinemia, hipotensin, intraventricular hemorrhage.

Sulfato de Magnesio

4 - 6 g en bolo durante 20 minutos, luego 2-3g/ hr

Miastemia Gravis

Flushing, letargia, cefalea, Letargia, hipotona, depresin respiratoria, debilidad muscular, diplopia, demineralizacin con el uso prolongado. sequedad de boca, edema pulmonar, paro cardiaco.

Enfermedad cardiaca, Bloqueadores de 30 mg dosis de carga, los canales de luego 10-20 mg cada 4 - 6 use con precaucin en hr enfermedad renal, Calcio hipotensin materna (<90/50 mm Hg), Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio.

Flushing, cefalea, mareo, nausea, hipotensin transitoria.

Ninguno anotado hasta ahora

Inhibidores de la sntesis de Prostaglandinas (AINES)

Indometacina dosis de carga de 50 mg va rectal o 50-100 mg va oral, luego 25-50 mg va oral cada 6 hr x 48 hr

Deficiencia renal o hepatica significativa

Nauseas, acidez

Cierre del ductus arterioso, pulmonar hipertensin, disminucin reversible de la funcin renal con oligohidramnios, hemorragia intraventricular, hiperbilirubinemia, enterocolitis necrotiante

Ketorolaco dosis de carga 60 mg va intramuscular, luego 30 mg va intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac, 200 mg va oral cada 12 hr x 48 hr

Enfermedad ulcerosa pptica activa

Desrdenes de coagulacin o trombocitopenia, asma sesible-AINES, otras sensibilidades a AINES

* Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripcin de frmacos tocolticos ** No existiendo en MBE un Beta mimtico superior a otro, cada centro hospiatalario debera utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo, si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro.

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales

Hospitalizar (segn criterios estimados en la Gua 7) Va EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex. Laboratorio

< 34 ss

34 ss

Toclisis/ Medidas Generales Maduracin Pulmonar

Toclisis/ Medidas generales

Cede

No cede

Cede

No cede

Alta

Culminar Gestacin

Alta

Culminar Gestacin

PV

Cesrea

PV

Cesrea

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GUIA 8: HIPEREMSIS GRAVDICA GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: HIPEREMSIS GRAVDICA Definicin

CIE-10: O21

Sndrome gestacional que se caracteriza por presentar nuseas y vmitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo, por lo general entre la sexta y dcimo sexta semana, que impide la alimentacin oral, conduciendo en los casos graves a deshidratacin, hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia y alteraciones metablicas e interfiriendo con el balance hdrico y el estado nutricional de la embarazada. Enfermedad poco entendida. Hasta los ltimos aos no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad.

Etiopatologa

Nivel Atencin

Nivel I y II: en hiperemesis gravdica leve con deshidratacin leve a moderada. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolticos severos.

Factores de Riesgo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ms frecuente en la raza blanca, menos frecuente en la negra. Enfermedad del trofoblasto. Embarazo gemelar. Primigrvidas adolescentes. Enfermedad heptica crnica. Fumadoras. Peso mayor de 77 Kgs. Producto de sexo femenino. Factores emocionales y psicolgicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atencin del esposo con la paciente, siendo la hiperemesis un modo de llamar la atencin del ser querido.

Clasificacin Hiperemesis gravdica leve En este tipo no hay deshidratacin y la prdida de peso corporal es menor a 5%. Hiperemesis gravdica moderada Signos de deshidratacin y prdida de peso entre 5 a 10%. Hiperemesis gravdica severa Signos de deshidratacin severa, ansiedad, ictericia, cetoacidoss, prdida de peso mayor al 10%, oliguria y shock.

Criterios Diagnsticos

HISTORIA CLINICA a. b. c. d. e. f. g. Intolerancia a los alimentos Prdida de peso > 5% Astenia , debilidad muscular Hipotensin arterial Gastritis Deshidratacin marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia, confusin mental, neuritis perifrica, insuficiencia renal aguda, alteracin hidroelectroltica severa, cetosis con trastorno neurolgico, hipertermia lesin heptica

EXAMENES AUXILIARES a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Aumentos de valores sricos de hematocrito Aumento de nitrgeno ureico y osmolaridad serica Alteracin del equilibrio cido bsico Cuerpo cetnicos en orina Electrolitos sricos disminuidos: Na,, K. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado, onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepticas alteradas. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografa

COMPLICACIONES: a. b. c. d. e. f. g. Diagnstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopata de Wernicke Desequilibrio hidroelectroltico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38 C Taquicardia persistente

Patologa digestiva: Gastritis crnica, lcera gstrica, reflujo gastroesofgico, colecistitis crnica Patologa Neurolgica: Neuropata perifrica Infecciosa: Hepatitis viral, parasitaria o infecciones hepticas de otra ndole. Tumoral: Ca Gstico, Mola hidatiforme

 Tratamiento

Hipertensin arterial Embarazo mltiple. Infecciones Urinarias severas

A.- HIPEREMESIS GRAVDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomtico. 1.- Tanquilizar a la paciente 2.- Explicarle que su transtorno se autolimitar entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3.- Rgimen diettico (fraccionado y segn tolerancia); evitar alimentos grasos, frituras, condimentos y dulces. 4.- Comidas fras, pequeas y frecuentes, que contengan caloras y sal (galletas saladas, papas enteras en pur con mantequilla, caramelos de limn, gelatinas) 5.- Antiemticos por va oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas; metoclopramida 10 mg c/8horas. HIPEREMESIS GRAVDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales Control de signos vitales Reposo relativo Restriccin de visitas Control de peso diario Balance hdrico Suspender va oral por 48 72 horas

b) Medidas especficas Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatra para tal fn. Correccin del desequilibrio hidroelectroltico Antiemticos: dimenhidrinato, domperidona, metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. Tiaminia EV: evita encefalopata de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo ms precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 120 min: galletas de agua, galletas de soda, en invierno se pueden dar helados, los lquidos pueden ser ingeridos fros y cidos sin azucar.

B.- HIPEREMESIS GRAVDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Criterios Hospitalizacin Va central y PVC Sonda Foley NPT por catter venoso central si el caso la amerita Alimentacin enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposicin de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto teraputico si no hay mejora del cuadro

Toda paciente con hiperemesis gravdica moderada y severa con prdida de peso, deshidratacin y transtornos metablicos debe ser hospitalizada.

Criterios Referencia

Toda paciente con deshidratacin, baja de peso o estado general seriamente comprometido, deber ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada, el traslado deber ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes crticos. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado ser controlada en su centro asistencial de origen.

Criterios Alta Al cuarto da de no vomitar con buena tolerancia oral, ganancia de peso, buen estado general y restitucin del equilibrio hidroelectrolitico, indicar alta.

HIPEREMSIS GRAVDICA
N/V persistentes e Incohercibles DHT Perdida De Peso

Ex. Laboratorio Ecografa Evaluacin Clnica

Hiperemesis Leve

Hiperemesis Moderada

Hiperemesis Severa

Manejo Ambulatorio Rgimen Diettico Artiermticos VO

Hospitalizar Peso diario NPO x 48 72 horas Antiermticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicolgico

Hospitalizar Va central PVC Alimentacin Enteral NPT Corticoides Antiermticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatra, Gastroenterologa, UCI, USNA

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GUIA 9: EMBARAZO POSTRMINO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definicin CIE 10: O48

Se considera como embarazo prolongado toda gestacin que supera las 42 semanas (294 das) a partir del primer da del ltimo periodo menstrual. La Organizacin Mundial de la Salud (1977), la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras (1997), definen la gestacin prolongada como aquella que supera los 294 das. No est debidamente aclarada la etiologa del embarazo prolongado. Ninguna de las diversas teoras tiene sustento firme, tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Sin embargo, se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalas anatmicas o bioqumicas fetales y del amnios, que merecen ser mencionadas: Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, que se caracteriza por la presencia de un feto masculino, concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Anomalas congnitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado; se crea era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria, segn lo describe Naeye, quien encontr en fetos muertos postrmino una hipoplasia de las glndualas suprarrenales y anencefalia.

Etiopatologa

En el embarazo postrmino se producen una serie de modificaciones, inicialmente fisiolgicas, que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer, tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. Nivel de Atencin Factores de Riesgo III IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relacin con la incidencia, a pesar de que existen trabajos que sealan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser ms frecuente. Paridad: No existe relacin entre paridad y embarazo prolongado. Sobrepeso antes y durante la gestacin: Existe informacin de la mayor incidencia de embarazos prolongados

cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestacin es mayor del promedio. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo; pareciera existir un factor gentico en su produccin. Criterios diagnsticos

Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulacin y fecundacin; y esto no es fcil. Tradicionalmente, para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la ltima menstruacin, el tamao uterino y la edad a la cual se auscult por primera vez los ruidos cardiacos fetales. Aun con una buena medida de la longitud crneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios das en la fecha exacta de las 40 semanas. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difcil determinar la verdadera edad gestacional, sin embargo estaramos slo a unos das de diferencia si hiciramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud crneo caudal. La regularidad, la longitud del ciclo menstrual y el primer da del ltimo periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el mdico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. Existen ms posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la ltima menstruacin en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. De hecho a medida que una mujer inicia tardamente su control prenatal se observan con ms frecuencia los errores en la determinacin de la verdadera edad gestacional; primero porque es ms frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del ltimo periodo menstrual y, segundo porque son menos precisos los datos antropomtricos brindados por la ecografa.

Diagnstico diferencial Tratamiento Preventivo

Los considerados en la descripcin del cuadro clnico. Induccin sistemtica en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas, de existir condiciones para parto vaginal. En el manejo del parto postrmino, los problemas ms relevantes son la deteccin y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal, la aspiracin de meconio y la retencin de los hombros del feto macrosmico. El feto de postrmino tiene mayor riesgo de presentar fenmenos asfcticos perinatales, debido a insuficiencia placentaria y compresin del cordn umbilical asociado a un posible oligoamnios. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condicin fetal en el trabajo de parto. Es as como un registro de frecuencia cardaca fetal con variabilidad normal, sin

desaceleraciones peridicas y con aceleraciones, se asocia con un feto en buenas condiciones. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables, como consecuencia de la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios. En el feto de postrmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardas, con frecuencia cardiaca basal normal, pero con variabilidad de tipo silente; frente a esta situacin es perentoria la extraccin fetal inmediata. Tratamiento Alternativo

Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado.

Criterios de Hospitalizacin

Toda gestante con 41 ms semanas de gestacin debe ser hospitalizada para la realizacin de procesos de evaluacin del bienestar fetal y la culminacin de la gestacin.

Criterios de Referencia

El manejo en el Nivel III se basa en el diagnstico certero de la complicacin y la posibilidad de contar con infraestructura fsica y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolucin. Si no fuera posible o conveniente la atencin a Nivel III, se proceder a traslado de la gestante a nivel IV, con los resultados de los exmenes realizados.

Criterios de Alta La paciente ser dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningn criterio clnico o de laboratorio sospechoso de patologa asociada. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada, y que hubieran sido remitidas a cesrea, debern ser observadas por lo menos 3 das de acuerdo a criterio clnico.

Fluxograma de Embarazo Post-Trmino

Gestacin 41 ss x ECO precoz y/o FUR

Hospitalizacin Va EV Ex. Auxiliares

Estudios de Bienestar Fetal

Estabilidad Fetal

Sufrimiento Fetal

Condiciones PV Evaluacin del Cervix

Cesrea

Culminar gestacin por va ms expeditiva.

Bishop 5

Bishop > 5

Misoprostol

Oxitocina

BIBLIOGRAFA

1. Embarazo Cronolgicamente Prolongado, SEGO (Sociedad Espaola de GO), Protocolo Actualizado en 2004 2. Desgarro/ruptura de bolsas para inducir el trabajo de parto o prevenir el embarzo postrmino, Boulvain M, Irion O. Cochrane Review. IN: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software 3. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists, Number 55, September 2004 4. Management of Postterm Pregnancy. Vol 104, No 3, September 2004. Obstetrics & Gynecolocy, 639-646 5. Management of Pregnancy Beyind 40 Weeks Gestation. Donald Briscoe, Haylen Nguyen, Melanie Mencer, Neet Gautam, Daniel Kalb. AM. Fam Physician 2005;71:1935-41 6. Prolonged Pregnancy. Brian Hollis. Curr Opin Obstet Gynecol 14:203-207, 2002 7. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. A Randomized Controlled Trial. Runa heimstad, Erik Skogvoll, Lars Ake Mattson, Ole Jakob Johansen, Sturla Eik-Ness, Jjell Salvesen. Obstet Gynecol 2007; 109:60917 8. Actualizacin del manejo del embarazo prolongado. Revisin Sistemtica. Claudio Sosa, Gonzalo Sotero, Jorge Martnez, Justoi Alonso, Jos Carlos Cuadro. CLAPOMS, Archivos de Ginecologa y Obstetricia 2000. 38(2):97-106 9. Ensayo Clnico Aleatorizado de Control Prenatal de la OMS: Manual para la puesta en la prctica del neuvo modelo de control prenatal. Departament of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization. La Cuarta Visita. Revista en lnea OMS.

10. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10.1: PLACENTA PREVIA GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: PLACENTA PREVIA Definicin
CIE 10: O44, O44.0, O44.1

Condicin en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del tero, sobre o cerca del orificio cervical interno, despus de las 30 semanas. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantacin anormal del huevo, lugar donde se iniciar la formacin de la placenta con su vascularizacin correspondiente. III, IV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Endometritis crnica Legrados repetidos Miomectomas Cesreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 aos. Tabaquismo Perodo internatal corto

Etiopatologia

Nivel de Atencin Factores de Riesgo

Clasificacin

De acuerdo a su localizacin: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix, representa del 23 al 31% de los casos. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario, cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. Placenta de Insercin Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior, quedando a 3 cm. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos).

Criterios Diagnsticos

1. Sangrado de aparicin brusca, a veces estando en reposo, a veces durante el sueo. 2. Sangre roja rutilante, sin cogulos y sin dolor. 3. Sin contractura uterina. 4. Cantidad generalmente moderada 5. Reaparece a intervalos variables

6. En su inmensa mayora antes del ITP, despus de las 32 semanas. Diagnstico Diferencial Rotura de vrices vulvares. Plipos del cuello. Cervicitis sangrante. Neoplasia del cuello uterino. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal

Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE Si el sangrado es moderado a severo y la paciente est hemodinmicamente comprometida, el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente est hemodinmicamente estable, sea la hemorragia repetida o no, pero autolimitada, la conducta ser expectante y en estas circunstancias la culminacin del embarazo depender de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.

EN CASO DE TRABAJO DE PARTO Cesrea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. El acto se har con sangre a la mano.

PLANIFICACIN DEL PARTO Gestacin a trmino.- Si no hay trabajo de parto se har una ecografa para confirmar el diagnstico y se tomarn las decisiones en relacin con la conducta obsttrica de acuerdo a la variedad antomoclnica de la placenta previa. La va de culminacin de la gerstacin estar basada en el juicio clnico y por la informacin sonogrfica. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesrea especialmente si es posterior. Gestacin pretrmino.- Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del trmino o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. La conducta expectante implicar una rigurosa observacin y las siguientes medidas especficas:
o

Reposo absoluto en cama

o o o o

Se canalizar una va Si hay dinmica uterina se indicar tero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se proceder a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicar maduracin pulmonar fetal.

Tratamiento Alternativo

Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite.

Criterios de Hospitalizacin Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Irritabilidad Uterina. Trabajo de parto. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Gestante a trmino asintomtica en la que se ha planificado la culminacin del embarazo va cesrea. Criterios de Referencia Nivel III o IV. Nivel III a Nivel IV, si ste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atencin de la madre y del recin nacido. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Se considerar el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto an no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Se ha completado evaluacin prequirrgica. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar.

Criterios de Alta

PLACENTA PREVIA
SV rojo rutilante. No dolor. Utero blando. Episodios Previos, incluso en reposo, antes de inicio de T. Parto Hospitalizar, Va EV Ex Auxiliares

SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografa (de ser posible) Transfusin Cesrea

SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable

A Trmino

Pre Trmino
Reposo Maduracin Pulmonar Ecografa Obsttrica

Ecog. Obsttrica

PP Total / Parcial

Placenta a < 2 cm del OCI

Remite Sangrado

Persiste Sangrado Evaluacin Mat/Fetal

Cesrea Cesrea PV segn criterio clnico Signos Alarma / SFA Cesrea

Alta

Reposo

Culmina Gestacin

Remite SV Alta

Persiste Culmin Gestacin

PV

Cesrea

GUIA 10.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion
CIE 10: O45,O45.O, O45.8, O45.9

Es la separacin, parcial o total de la placenta normalmente inserta, despus de las 22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento.Es una de las complicaciones ms graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. An es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. III IV Multiparidad Toxemia Hipertensin arterial Antecedentes traumticos Evacuacin brusca del tero (hidramnios, embarazo gemelar) Brevedad del cordn Otras causas como alcoholismo, tabaquismo, uso inadecuado de oxitcicos, maniobra de Kristeller, Endometritis, anomalas uterinas.

Etiopatologia

Nivel de atencin Factores de Riesgo

Clasificacin

Grado 0 : Ausencia de sintomatologa clnica Grado I: Hemorragia vaginal mnima o ausente. Utero irritable pero no tetnico, ausencia de shock materno, latidos fetales presentes. Se forman cogulos sanguneos ms o menos slidos. No hay lisis de los mismos. Grado II: Hemorragia vaginal mnima a moderada, a veces ausente; tetania uterina moderada, ausencia de shock materno, pero pulso generalmente acelerado, muerte fetal inconstante y formacin de cogulos sanguneos ms o menos slidos, pero con lisis parcial despus de una hora. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante, tero tetnico, doloroso a la palpacin, shock materno importante, muerte fetal constante y ausencia de formacin de cogulos sanguneos o lisis despus de media hora.

Criterios Diagnsticos

Aparicin en el ltimo trimestre del embarazo o precozmente en el parto. Metrorragia generalmente no muy abundante, siempre oscura y con cogulos Comienzo a menudo sbito, con dolor intenso y continuo en el abdomen. Hipertona uterina Estado de shock Alteracin o ausencia de latidos cardacos fetales.

Diagnstico Diferencial

Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda

Tratamiento a. Medidas de Emergencia: Se instalar venoclisis con llave de tres vas. Exmenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarn los recursos para combatir el shock. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave, infusin rpida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. 6. El reemplazo de la sangre debe ser rpido. 7. Se buscar equilibrar el mecanismo de coagulacin si estuviera en dficit. b. Medidas Generales: 1. Se colocar una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. 2. Se dar oxgeno permanente 3. Test de Wienner (coagulacin al pie de la cama) 4. Conducta obsttrica: 5. La decisin para la eleccin de la va del parto est supeditada al tiempo estimado que falta para la culminacin del parto y a las condiciones del feto y de la madre. 6. Se decidir el parto por va baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rpido. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rpido. 7. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condicin de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteracin de los latidos fetales, se interrumpir el trabajo y se indicar la cesrea sin dilacin. 1. 2. 3. 4. 5.

Criterios de Hospitalizacin A. Dolor agudo localizado en el abdomen B.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con cogulos. C. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. D. Aumento del tono uterino. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia

No contar con equipo multidisciplinario completo para atencin de la madre o del recin nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.

Criterios de Alta

A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesrea, siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinmicamente estable.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

SV oscuro. Dolor abdominal Hipertona uterina. Alteracin latidos cardiacos fetales

Hospitalizar. Va EV Ex. Laboratorio Ecografa Obsttrica

Grado 0 / I

Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesrea Con trabajo de parto

< 37 ss Reposo absoluto Ecografas seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduracin Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta
Cesrea

37 ss

Sin trabajo de parto

Oportunidad PV

Cesre a

Signos de Alerta

Cesrea

Signos de Alerta Si Si Si
Cesrea

No PV

No PV

Cesrea

No PV Cesre a

BIBLIOGRAFIA DE PP Y DPP 1. Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Yinka Oyelese, MD, and John C. Smulian, MD, MPH. Obstet Gynecol 2006;107(4): 92741 2. Placental Abruption. Yinka Oyelese, MD, and Cande V. Ananth, PhD, MPH. Obstet Gynecol 2006;108(4): 100516 3. Placenta Praevia And Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and Management. Guideline No. 27. Revised October 2005. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 4. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Volume 18 Issue 2 Page 100 - August 2001 5. Diagnosis Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? L. Oppenheimer, P. Holmes, N. Simpson and A. Dabrowski . Ultrasound in Obstetrics & Gynecology . Volume 18 Issue 2 Page 96 - August 2001 6. Placenta Previa, Placenta Abruptio. Baron, Felice Md; Hill, Washington Clark Md. Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, Florida. Volume 41(3). September 998 pp 527-532 7. Oppenheimer L; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Mar;29(3):26173. 8. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr; 107(4):927-41. Review. 9. Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta previa. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Dec;16(6):447-51. Review. 10. Shevell T, Malone FD. Management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol. 2003 Feb; 27(1):86-104. Review.

GUIA 11: EMBARAZO MLTIPLE GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: EMBARAZO MLTIPLE CIE-10: O30.9 Definicin Se define como la presencia de 2 ms fetos dentro del tero. El diagnstico temprano es por ultrasonografa. Una variante de embarazo mltiple es el embarazo heterotpico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectpico. Los Gemelos monocigticos o idnticos son los que provienen de la duplicacin de un solo cigoto. Son monocigotos tambin, o idnticos, los trillizos y cuatrillizos que provienen de la divisin de un mismo huevo o cigoto. Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigticos, sin embargo, no son siempre idnticos. Si la divisin se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto, corin, es decir antes de 72 horas pot fecundacin, se desarrollarn 2, 3 4 embriones; 2, 3 4 amnios; y 2, 3 4 corion; por lo tanto cada embrin desarrollar su propio amnios y su propia placenta. Sern embarazos mltiples monocigoticos, multiamniticos y multicorinicos. Si la divisin se realiza entre el 4to y 8vo da posterior a la fecundacin, se desarrollarn embarazos mltiples monocigotos, en donde cada embrin tiene su propio saco amnitico pero todos dependientes de una sola placenta. Sern embarazos mltiples monocigoticos, multiamniticos y monocorinicos. Si la divisin se realiza 8 das posterior a la fecundacin, el embrioblasto se divide formando 2, 3, o 4 embriones, dentro de un saco amnitico comn, y todos dependientes de una sla placenta. Sern embarazos monocigticos, monoamniticos y monocorinicos. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses.

Etiopatogenia

Nivel Atencin

Nivel IV: Mximo nivel de referencia para la prevencin, seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo mltiple. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple, puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. Antecedentes familiares: generalmente por la lnea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulacin ovrica y/o Fecundacin In vitro

Factores de Riesgo

Clasificacin A.- De acuerdo a la cigocidad 1.- El embarazo doble, o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos, puede ser monocigtico o dicigtico: a) Los Gemelos monocigticos son tambin denominados idnticos. Provienen de un nico ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes, cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. b) Los Gemelos dicigticos son tambin denominados fraternos y tienen su origen en la fertilizacin de 2 ovocitos separados. 2.- El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos), puede provenir de la fertilizacin de 3 4 ovocitos. Ms raramente podran provenir de 1 2 ovocitos fertilizados, uno o dos de los cuales se dividiran para formar gemelos idnticos. *Los embarazos mltiples de ms de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontnea, como en la mujer en tratamiento de infertilidad. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. Cuando la mujer est de acuerdo se procede a la seleccin de uno o dos embriones como mximo. B.- De acuerdo a la Corionicidad 1.- Embarazo Monocorinico.- Si los fetos comparten un solo saco corinico y una sola placenta. a) Un embarazo doble monocigtico puede ser monocorinico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. b) En los embarazos mltiples monocigotos de ms de dos fetos la monocorionidad sera posible tericamente, pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos, son tambin posibles, pero no se ha demostrado. * Como se ha mencionado, para todos los casos descritos lneas arriba, la posibilidad de ser monocorinicos se establece cuando la separacin se produce despus de formada la cavidad corinica: en el estadio de blastocisto temprano, entre el 4to a 8vo da post fecundacin.

2.- Embarazo Bicorinico.- Si cada feto tiene su propio saco corinico y su placenta. a) El embarazo monocigtico puede ser bicorinico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la divisin se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundacin) antes de que se forme el saco corinico. b) El embarazo dicigtico es naturalmente bicorinico, sin embargo en este tipo de embarazos, cuando ambos sacos corinicos estn muy cercanos se pueden fusionar y formar un nico saco corinico y una sola placenta. 3.- Embarazo Tricorinico, Cuatricorinico, Pentacorinico, o Hexacorinico.- Se establece generalmente con la fertilizacin de ovocitos independientes. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicorinicos, la cercana de los sacos corinicos podra ocacionar la fusin entre los sacos corinicos y las placentas de estos embarzos mltiples. C.- De acuerdo a la Amnionicidad 1.- Embarazo Monoamnitico.- Si los fetos comparten una sola bolsa amnitica. a) Un embarazo doble monocigoto podra ser monoamnitico (1 de 3 posibilidades). 2.- Embarazo Biamnitico.- Si cada feto tiene su bolsa amnitica. a) Un embarazo doble monocigoto podra ser biamnitico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). b) Un embarazo doble dicigtico es naturalmente biamnitico. 3.- Embarazo Triamnitico, Cuatriamnitico, Pentaamnitico Hexaamnitico.Se establece en la fertilizacin de ovocitos independientes. D.- De acuerdo al tipo de fecundacin 1.- Fecundacin espontnea: De tendencia familiar 2.- Fecundacin asistida: Paciente tratada con mtodos de baja complejidad 3.- Fecundacin In Vitro: Paciente tratada con mtodos de alta complejidad o

Criterios Diagnstico

Exmen Fsico: tero aumentado de tamao y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonogrfico: Mediante ecografa transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales, y posteriormente 2 o ms fetos.Cuanto ms tarde se realice la exploracin ecogrfica ser mas complejo ser determinar la multiplicidad de los fetos. La ultrasonografa tiene un papel crucial en diagnstico y manejo del embarazo mltiple y su utilizacin sistemtica disminuira la morbilidad y mortalidad perinatales. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnstico temprano, b) Fechado preciso de la edad gestacional, y c) Evaluacin del crecimiento y el diagnstico de anomalas fetales. Exploracin Radiolgica: evitarla en lo posible. Pero en relacin a riesgo beneficio es importante determinar 3 o ms fetos Pruebas Bioqumicas: los niveles de HCG Subunidad beta, son ms altas de lo esperado para un embarazo nico.

Deteccin de las complicaciones.- Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnstico del embarazo mltiple es la deteccin de las complicaciones: Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuacin del embarazo con el hermano que qued vivo intratero: gemelo evanescente. Muerte de uno de los fetos y prosecucin del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto papirceo. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restriccin de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosoma y pletoricidad del otro: Sndrome de transfusin feto fetal Malformaciones fetales Hipertensin inducida por el embarazo Anemia materna fetal Desprendimiento de placenta, Placenta previa Atona uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre, Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundacin In vitro con obtencin de embarazos triples o cudruples Falla en la deteccin de embarazo mltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto nico o a la inversa diagnsticar embarazo nico cuando es embarazo mltiple.

Diagnstico Diferencial

1. Superfetacin 2. Superfecundacin 3. Miomatosis uterina 4. Polihidramnios 5. Feto Macrosmico Criterios de hospitalizacin: 1. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exmenes ultrasonogrficos: detensin del crecimiento fetal. 3. Cambios clnicos y ultrasonogrficos en el cuello uterino 4. Disminucin de lquido amnitico: Oligoamnios 5. Disminucin del peso materno AMENAZA DE correspondiente. PARTO PRETERMINO: Ver gua clnica

Tratamiento

ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo mltiples con un mejor resultado perinatal. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administracin de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos mltiples. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos mltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsin de un feto con embarazo dicorinico.

Tratamiento Alternativo

El reposo en cama es una recomendacin histrica e ineficaz. Sin embargo, se ha demostrado que la disminucin de las actividades fsicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los mltiples. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolucin y recuperacin de los fetos de embarazo mltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Reduccin o eliminacin de actividades como subir escalera cargar abarrotes, lavar, pintar, mantenerse de pie, cargar pesos mayores de 9 kilos, mquinas con vibraciones, actividades militares, estrs ambiental: fro, ruido intenso exposicin a sustancias txicas.

Criterios de Hospitalizacin

Las gestantes de embarazo mltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Ruptura prematura de membranas. HIE: Preeclampsia. De no haber complicaciones obttricas, fetales, ni disconfort de la madre, la gestacin puede y debera llegara trmino.

Criterios de Referencia

Toda paciente portadora de un embarazo mltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente despus de realizado el diagnstico

Criterios de Alta

La paciente ser dada de alta, luego de la cesrea no debiendo presentar ningn criterio clnico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patologa asociada. Las pacientes que hayan presentado atona uterina, ruptura prematura de membranas, shock hipovolmico u otra complicacin debern ser observadas por lo menos 3 das antes de darles de alta, y este ser de acuerdo a criterio clnico.

FLUXOGRAMA EMBARAZO MLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR - DOBLE)

Ceflico-Ceflico

Ceflico-No Ceflico

No Ceflico - Otra

Condiciones para PV

Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT

Si

No

Si

No

PV

Cesarea electiva AT

Cosentimiento Informado

Si

No

Experiencia GO

Si

No

PV con o sin versin

BIBLIOGRAFA

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GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODLICO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: EMBARAZO Y PARTO PODLICO CIE-10: O32.1, O64.1 Presentacin de nalgas es aquella en la que el polo plvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo ceflico se ubica en el fondo del tero. Se le denomina tambin presentacin pelviana o podlica.

Definicin

Etiopatologa

La presentacin podlica tiene una frecuencia de 3.5 a 4%. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestacin. En la mayora de los casos es imposible hallar ningn factor etiolgico que justifique esta presentacin. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrndose en una situacin inestable. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de lquido amnitico y por la forma esfrica del tero. Paulatinamente dicha forma va hacindose piriforme y el volumen de lquido amnitico va disminuyendo con respecto al volumen que podra ocupar. Estas circunstancias probablemente determinan que, a partir de las fechas antes referidas, el feto ubique su polo ms ancho (pelvis, muslos) en el fondo del tero y el polo ms pequeo, la cabeza, en la parte ms estrecha, es decir en la pelvis materna. Generalmente permanece as hasta el parto porque el tero contina creciendo ms en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el lquido amnitico.

Nivel Atencin III IV Factores Riesgo Parto pretrmino Malformaciones fetales Embarazo mltiple Paridad. Otros factores: malformaciones uterinas (tero bicorne, septo, o unicorne), miomas, implantacin de la placenta en un cuerno uterino, la placenta previa, el oligoamnios, el hidramnios y el cordn corto.

Clasificacin

Variedades: Nalgas puras (simple o solas). Nalgas completas o pies ms nalgas y nalgas completa. Nalgas incompletas

Criterios Diagnsticos

El diagnstico perinatal de la presentacin podlica es esencial para el xito del tratamiento. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situacin longitudinal. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura, redondeada regular que corresponde al polo ceflico y por debajo de l, se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. El dorso se palpar a la izquierda o a la derecha, de acuerdo con la variedad de posicin y muy prximo a la lnea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada, blanda e irregular con depresiones y prominencias. Cuando la paciente esta en trabajo de parto, a travs del cuello del tero se pueden reconocer tres prominencias seas que corresponden a las tuberosidades isquiticas y al sacro, si la presentacin es franca de nalgas, en el centro del tringulo formado por estos puntos, est el ano. Cuando las membranas estn rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estar impregnado de meconio. Cuando la presentacin es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente slo se palpa el taln.

Diagnstico Diferencial

1. Presentacin de cara.- La nariz con sus ventanas, los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona, puede ayudar a distinguir la presentacin de cara. 2. Presentacin de hombros.- La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentacin de hombros. 3. Anecfalo.- no es secilla su diferenciacin. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografa o una radiografa fetal

Tratamiento Control de la gestacin La presentacin podlica debe considerarse como normal durante el

embarazo y por s misma no requiere ningn control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. Sin embargo, dado que las alteraciones fetales, placentarias y/o plvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentacin podlica, es importante descartarlas durante el control gestacional. Manejo del podlico pretrmino Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal; cesrea solo por indicacin materna. En caso de cesrea histerotoma debe ser ser segmentaria longitudinal. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesrea, pues prima el inters del feto. Se aconseja efectuar histerotoma segmentaria longitudinal. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana, la eleccin de la va de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a trmino con presentacin podlica, tanto para el control como para la atencin al mismo. En caso de cesrea histerotoma debe ser segmentaria transversa.

Manejo del podlico a trmino Se recomienda, basado en la evidencia cientfica disponible y vigente, que la gestante con un feto en presentacin de nalgas a trmino debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal, aconsejando la realizacin de una cesrea electiva en las gestaciones a trmino con presentacin podlica. Sin embargo, esta recomendacin de carcter general no ignora que la prctica mdica y la asistencia al parto es individual. Por ello, en algunos casos tras estimar las condiciones obsttricas, en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la informacin adecuada y el consentimiento firmado de la paciente, existiendo aceptacin tanto de la gestante como del mdico, se podr intentar el parto vaginal.

* Se debe advertir que los traumatismos obsttricos que se producen durante el parto vaginal de la presentacin podlica no siempre son evitables con la realizacin de una cesrea y esta adems comporta riesgos para la madre.

Tratamiento Alternativo

Versin externa Momento adecuado para realizar la versin externa: a partir de la semana 37 (65% de xito). Tcnica Las condiciones para el intento de versin externa son: Consentimiento informado y firmado. Ausencia de contraindicaciones. Bienestar fetal comprobado. Realizacin de la tcnica cerca de un quirfano libre y dispuesto para la prctica de una cesrea urgente. Gestante en decbito dorsal, semi-Fowler y ligero Trendelenburg. Vejiga vaca. Uso de tocolticos.

El primer objetivo a conseguir, sin el cul no debe proseguirse con el intento de versin, es desplazar las nalgas del estrecho superior en la direccin adecuada para aumentar la flexin fetal. Puede ser necesaria la colaboracin de un ayudante que por va vaginal facilite la elevacin de la presentacin. La relajacin del tero, abdomen y piernas, junto a una posicin de ligero Trendelenburg sern de gran ayuda. En ocasiones puede ser til para lograr la versin, desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados, pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que sta est libre de las nalgas. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situacin fetal con el ecgrafo y la FCF con el cardiotocgrafo. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes, si la versin no se puede completar fcilmente o si no tiene xito tras un breve periodo de tiempo. Con independencia del xito o del fracaso de la versin, se debe evaluar de nuevo el estado fetal despus del procedimiento. Se recomienda la monitorizacin del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografa es normal y no hay prdidas sanguneas ni dolor, la paciente puede ser enviada a su domicilio, recomendando un reposo relativo de 24 horas.Si la tcnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentacin podlica, la versin puede repetirse en un plazo de 5-7 das. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, oligoamnios, muerte fetal intratero, malformaciones graves, rotura de membranas, gestacin mltiple, sensibilizacin Rh, anomalas uterinas

y trastornos de la coagulacin. Si la cesrea estuviera justificada por otros motivos, la versin externa est contraindicada. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo, sospecha de crecimiento fetal retardado, cardiopata materna, cabeza fetal deflexionada, peso estimado mayor de 3.8004.000 gramos, placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Complicaciones: Hemorragias. Rotura de membranas. Circular de cordn Desprendimiento de placenta. Muerte fetal. Transfusin feto-materna. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto

Por todo ello, se recomienda que la tcnica se practique en un rea adecuada y preparada para la atencin inmediata de las citadas complicaciones. A las pacientes Rh (-) se las administrar Gammaglobulina anti-D tras la versin porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Parto Vaginal La eleccin y decisin del parto de nalgas por va vaginal a trmino pueden plantearse en situaciones individuales. Si el mdico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta va, y la gestante, conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vas, solicita a su mdico el intento de parto por va vaginal. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesrea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. Hay que tener presente que la cesrea no es garanta de un nacimiento atraumtico (traumatismo obsttrico en 6/10009). Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por va vaginal son los siguientes: Paciente con antecedente de parto eutcico a trmino Embarazo a trmino, con peso fetal estimado inferior a 3.500 y mayor a 2000 g Dimetro biparietal inferior a 96 mm.

Pelvis plenamente ginecoide. Modalidad de nalgas puras o completas. Cabeza flexionada o indiferente. Ausencia de anomalas fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la va vaginal. Ausencia de patologa mdico-obsttrica concomitante. * Hecha la valoracin clnica y antes de tomar la decisin de afrontar la va vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante.

Vigilancia y asistencia del parto podlico Periodo de dilatacin: Los partos vaginales en presentacin de nalgas han de ser fciles y de evolucin rpida (similar a progreso de dilatacin de Friedman, nunca menor a 0.5 cm/hora). Si es preciso estimulacin oxitcica. No efectuar amniotoma hasta el perodo de expulsivo. Puede emplearse analgesia epidural. Los criterios de interpretacin cardiotocogrfica son los mismos que en la presentacin ceflica. Cualquier anomala cardiotocogrfica, bien dudosa, de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la va vaginal, y realizar una cesrea.

Perodo de expulsivo: La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatacin sea completa. La existencia de un reborde cervical, creyendo que se ha alcanzado la dilatacin completa, supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. La monitorizacin cardiotocogrfica es bsica. Estimulacin oxitcica Analgesia epidural. El expulsivo debe ser rpido y fcil, de no ser as, debe recurrirse a la cesrea. Un criterio clsico aconseja cesrea si despus de 1 hora con pujo materno, las nalgas no apoyan en el perin. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatlogo. Al distender las nalgas el perin materno, se aconseja episiotoma amplia Hasta la salida de las escpulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis), no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual.

El frceps de Piper o semejantes, deben estar siempre presentes en la mesa de partos.

Caso especial Un caso especial, es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentacin de nalgas a trmino, con dilatacin completa. No existe tiempo para una detenida valoracin clnica. Es difcil expresar aqu los elementos que guiarn al mdico en una situacin de urgencia, dado que el parto vaginal puede ser inminente. Siempre se sopesarn las condiciones obsttricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por va vaginal.

Maniobras para la asistencia del parto podlico en la cesrea y en la va vaginal Cesrea electiva Las maniobras de extraccin fetal se harn de forma pausada, sin precipitacin, y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por va vaginal. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. La extraccin se har traccionando con el dedo ndice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escpula por la histerotoma, momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Otra alternativa posible, hecha la extraccin de las nalgas, es coger el feto por la cintura pelviana, con los pulgares sobre el sacro, traccionando hasta la visualizacin de la escpula y mediante un giro de unos 90 nos permite el desprendimiento de un hombro, rotando en sentido inverso se desprender el otro, de forma semejante a la maniobra de RojasLwset. Con una ligera hiperextensin del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presin del ayudante, ejercida a travs de la pared uterina, se consigue la extraccin de la cabeza, sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. Parto por va vaginal Expulsin espontnea.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Mller (Devente-Mller) o Maniobra de Rojas-Lwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Frceps en cabeza ltima o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel

Gran extraccin

En resumen, para la asistencia al parto de nalgas por va vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ngulo inferior de la escpula sea visible en la vulva. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. Ahora la ayuda manual consistir en desprender los hombros (maniobra de Bracht, o maniobra de Muller o Rojas-Lwset), extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht, de Mauriceau o aplicacin de frceps Piper). Por lo tanto, son tres los tiempos que es preciso recordar: 1- Hasta que aflora por la vulva el ngulo inferior de la escpula se mantiene una actitud expectante y de espera. 2- Extraccin de los hombros. Las maniobras deben realizarse en un tiempo mximo de 3-5 minutos, ya que el cordn est pinzado 3- Extraccin de la cabeza con lentitud y suavidad. Criterios Hospitalizacin

La gestante se hospitaliza: En forma electiva a las 37 semanas para intentar versin externa o en su defecto proceder segn lo estipulado por esta gua. Por emergencia en caso de presentar prdromos, inicio o trabajo de parto.

Criterios Referencia

El manejo en nivel III se basa en un diagnstico certero de la distocia de presentacin y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesrea, siendo la opcin del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. La atencin del parto podlico pretrmino ser otro criterio de trasferencia al nivel IV.

Criterios Alta La paciente ser dada de alta luego de 24 horas de observacin, si es que el parto se produjo por la va vaginal y 72 horas despus si fue por cesrea, siempre y cuando clnicamente se encuentre en ptimas condiciones.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODLICO

PRETERMINO

ATERMINO

< 24 ss

24-31 ss

32-36 ss

Condiciones PV y/o Versin Externa

PV

Cesarea

Condiciones PV

NO

SI

NO

Cesarea

Cosentimiento Informado

Si

No

Cesarea

Experiencia GO

Si

No

PV

Cesarea

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D. CESREA

GUA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR

GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesrea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesreas. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesrea previa de tipo segmentaria transversa baja, la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior, seala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta prctica.

Definicin

Epidemiologa

La tasa de Cesreas en los EU se increment de 5% a 28% entre 1970 y 1995. La tasa de Cesreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, hospital de IV nivel, se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. Metodologa para la Reduccin de la Tasa de Cesreas El nmero de Cesreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesrea primaria son revisadas y auditadas (5-7). Por lo tanto es indispensable, para cumplir con este objetivo, que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desicin de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desicin, sea esta a favor del feto, de la madre o de ambos. Esta justificacin debe ser redactada en una Nota Pre Operatoria. Adicionalmente, esta desicin debe ser avalada por la firma de dos mdicos asistentes: el que la propone y otro mdico ms, que podran ser sucesivamente, el mdico de guardia, el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Si la toma de desicin se realiza en una Junta Mdica, sta debe ser refrendada por la firma de los mdicos que participaron. Sin embargo, la mayor parte de los protocolos de investigacin, han focalizado su esfuerzo en reducir el nmero de Cesreas electivas repetidas, ya que esta indicacin representa un tercio (33%) de todas las Cesreas. Cesrea planificada en: o o o o o o Gestante a trmino con feto nico en podlico (siempre que la versin ceflica externa est contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podlico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4

No debera ofrecerse una Cesrea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a trmino con el primer feto en ceflico Parto pretermino Feto pequeo para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a trmino

Requerimiento materno de una Cesrea o o o o En si misma no es una indicacin para Cesrea Hay que explorar y discutir las razones especficas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesrea El clnico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesrea pero debera ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinin.

Informacin obligatoria a 1. Toda paciente Cesareada anterior, que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debera ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. La rotura uterina es una complicacin muy rara pero est siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesrea planeada iterativa: 12/10,000 PVCA: 35/10,000 3. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10,000 igual que para el/un primer embarazo); sin embargo en una Cesrea iterativa planeada esta es menor (1/10,000). 4. Si se decide la induccin del trabajo de parto se le debera de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Induccin con oxitocina 80/10,000 Induccin con prostaglandinas 240/10,000
En consecuencia no debera utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina

5. Las mujeres con una Cesrea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. Nivel Atencin II - III Nivel, si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Si no es as todos los casos deberan resolverse en el IV Nivel.

Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE)

Cesrea Iterativa planificada o programada Cesrea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que estn basadas en una buena y consistente evidencia cientfica. NIVEL A: 1.- Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesrea con una incisin segmentaria baja, son candidatas para un parto vaginal. Ellas deberan recibir orientacin sobre el PVCA y se les debera ofrecer una prueba de trabajo de parto*. 2.- La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. 3.- Una incisin uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicacin para un PVCA*. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomas que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa diseccin de la cavidad miometrial, antecedentes de histerotoma previa y ruptura uterina previa. Presentacin en podlica 4.- La versin ceflica externa (VCE) debera ser ofrecida a las pacientes con feto nico en podlico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional. No se les debera ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto, presenten cicatriz o anomala uterina, compromiso fetal, rotura de membranas, sangrado vaginal u otra condicin mdica que complique el embarazo**. 5.- Debe ofrecerse una Cesrea, con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal, a las pacientes con feto nico en podlico y sin complicaciones, en las que la versin ceflica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o sta est contraindicada**. Desproporcin cfalo-plvica en trabajo de parto 6.- La pelvimetra no es til para predecir un progreso insuficiente en el trabajo de parto y no debera ser usada en la toma de decisin acerca de la va del nacimiento**. Transmisin de infecciones maternas madre-nio 7.- Mujer con HIV positivo que se embaraza debera ofrecrcele una Cesrea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisin de HIV madre-nio con la Cesrea**.

Las siguientes son recomendaciones estn basadas en un limitada o inconsistente evidencia cientfica. NIVEL B: 1.- Las mujeres con dos cesresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA, se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. 2.- El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*. 3.- Las mujeres con una incisin vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. 4.- Perodo de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 aos, son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesrea. Desproporcin cfalo-plvica en trabajo de parto 4.- La talla materna y las estimaciones del tamao fetal (sea por examen clnico o por ultarsonografa) no son predictores exactos de desproporcin cfalo-plvica y no deberan ser usados como predictores de insuficiente progreso durante el trabajo de parto**. Momento de la Cesrea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria est incrementada en los recin nacidos por Cesrea antes del trabajo de parto, pero el riesgo disminuye significativamente despus de las 39 semanas. Por lo tanto la Cesrea planificada no debera llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**. Las siguientes son recomendaciones estn principalmente en consensos y opinin de expertos. NIVEL C: 1.- Debido a que la rotura uterina puede ser catastrfica, el PVCA debera ser intentado solamente en instituciones que estn equipadas para responder inemediatamente a emergencias, con mdicos disponibles para proporcionar una atencin de emergencia*. 2.- Despus de una consejera a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA, la decisin final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesrea repetida debera de ser tomada por la paciente y por su mdico*. basadas

Parto pretrmino 3.- El parto pretrmino est asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesrea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debera de ofrecerse una Cesrea de rutina fuera de un contexto de investigacin en estos casos**.

Pequeo para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeo para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesrea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debera de ofrecerse una Cesrea de rutina fuera de un contexto de investigacin en estos casos**.

Las siguiente es una recomendacin que est basada en los reportes de comits de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clnica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesrea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o ms que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletn de Prcticas del Colegio Americano de Gineclogos Obstetras nmero 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Gua Clnica Seccin Cesrea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluacin Edad < 39 aos PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Induccin

PV

Induccin Fallida Signos de SFA RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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E. PATOLOGA FETAL GUIA 14: RESTRICCIN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TTULO: RESTRICCIN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36.5 Definicin La definicin ms aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los nios con RCIU. Varios pases europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estndar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. La aplicacin del percentil 10 como lmite inferior implica el conocer la distribucin de los pesos de nacimiento en la poblacin general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales sern clasificados como RCIU, y que por lo tanto, el porcentaje de nios PEG se incrementa a expensas de los RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio considerar al 2.5% de los RN como RCIU. La mayora, entonces, de los RN de trmino que se consideran PEG y por tanto, consecuencia de un supuesto RCIU, son en realidad nios normales cuyo potencial gentico de crecimiento los coloca en el rea baja de un rango estadstico. En ausencia de complicaciones especficas no existira modo de distinguir a un pequeo grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). La recomendacin actual de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia poblacin. Etiopatologa Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patologa. Tal como se seala en el rubro factores de riesgo. Nivel de Atencin Factores de Riesgo

III IV

FACTORES MATERNOS Madre pequea, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. Nivel socioeconmico bajo.

Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensin, diabetes, Mesenquimopatas. Enfermedad renal crnica. Hipoxia crnica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crnica o cardiopata ciantica. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de ms de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminucin ultrasonogrfica del dimetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Drogas: alcohol, herona, metadona. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes virus). Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne. FACTORES FETALES

Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Malformaciones: Secuencia de Potter, agenesia pncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteognesis imperfecta. Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 18 y 21, Turner y sndromes por delecin. Cuando coexisten RCIU y retardo mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosmicas. Por otra parte, el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalas congnitas y cromosomopatas. Cuando se evala el grupo de fetos con RCIU simtrico y precoz, la incidencia de anomalas cromosmicas puede llegar al 30%. Embarazo extrauterino. Embarazo prolongado.

FACTORES OVULARES Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusin feto-fetal en gestaciones mltiples. Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo especficos, la condicin de RCIU se atribuye a un dficit de nutricin fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". En ausencia de factores maternos identificables, los diagnsticos etiolgicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploida, infeccin congnita e insuficiencia teroplacentaria.

Clasificacin El reconocimiento de las formas clnicas de RCIU se relaciona con la aplicacin de los hallazgos ultrasonogrficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Se describen dos tipos de RCIU (I y II), siendo el II el ms frecuente. El RCIU tipo I: incluye a todos los recin nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se ha denominado tambin RCIU "crnico", "proporcionado" o "simtrico", y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en afeccin del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simtricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios, por ejemplo, a infecciones virales, a drogas o a cromosomopatas). Entre los no constitucionales, la asociacin a malformaciones llega al 30%. El RCIU tipo II: lo constituyen los recin nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestacin hasta el trmino. Son nios que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el dao se present en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas; pico de la ganancia de talla = 20 semanas). Este tipo de RCIU se conoce tambin como RCIU "agudo", "desproporcionado" o "asimtrico". En el tipo II, al disminuir la entrega de nutrientes, el feto debe utilizar sus propias reservas grasas, lo que lleva a una disminucin en el peso de nacimiento, conservndose la musculatura, a diferencia del tipo I, en el que estn disminuidos tanto la grasa como el componente

muscular. El ndice ponderal de estos nios es an menor que en el tipo I. En el RCIU tipo II, la frecuencia de malformaciones es semejante a la poblacin general, y sus factores etiolgicos guardan relacin con la patologa mdica propia del embarazo o concomitante con l (hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.). Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardo" del dimetro biparietal, y a RN de ndice ponderal bajo. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificacin etiolgica de los fetos con RCIU, subdividindolos en los siguientes grupos: a. RCIU intrnseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condicin fetal como anomalas cromosmicas. b. RCIU extrnseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patologa materna o placentaria. c. RCIU combinado. Coexisten aqu factores intrnsecos que reducen el potencial de crecimiento. extrnsecos e

d. RCIU idioptico. No se reconocen elementos causales.

Criterios Diagnsticos

Pesos fetal menor al percentil 10 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional, calculado por ecografa.

Diagnstico Diferencial

Error en la ltima regla, bajo peso gentico, oligohidramnios, feto en transversa.

Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Feto de trmino: 37 semanas a ms.

Es posible, sin embargo, que el RCIU a trmino con velocimetra Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeos constitucionales), que probablemente no requieran ser extrados fuera del tero antes del inicio espontneo de trabajo de parto. En este grupo de pacientes es aconsejable, eventualmente, diferir el momento de interrupcin, si la UFP est indemne y de

acuerdo a las condiciones obsttricas, para beneficiarlas de un parto vaginal.

Feto de pretrmino: detencin de crecimiento en fetos con madurez

pulmonar comprobada [Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto sealado existiese inmadurez pulmonar podra plantearse induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el intervalo). Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal;

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10. Oligoamnios absoluto Doppler alterado

Patologa materna que condiciona interrupcin.

MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos induccin ocitcica monitorizada, ya que la cesrea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte, las evidencias sealan incidencia de 30% de desaceleraciones tardas en RCIU versus 7% en nios AEG. En ausencia de desaceleraciones, los casos con RCIU no muestran diferencias acidobsicas respecto a los AEG, pero cuando las desaceleraciones tardas estn presentes, la concentracin de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresin neonatal es menor si la interrupcin o extraccin fetal es precoz. La monitorizacin estricta es, entonces, indispensable. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conduccin del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el lquido amnitico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). Tratamiento Alternativo

REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es nuestra opinin, que l constituye una medida teraputica de gran importancia.

A pesar de lo anterior, the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida an bajo evaluacin, por falta de estudios randomizados que lo avalen. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala, en poblaciones con bajo aporte calrico, la intervencin nutricional se acompa de un aumento significativo en el peso de nacimiento, disminuyendo la proporcin de nios de bajo peso. Sin embargo, estudios realizados en poblaciones sin una restriccin calrica basal, llegan a la conclusin de que el apoyo nutricional influye levemente y slo en los recin nacidos masculinos. En aquellos fetos en que la restriccin de crecimiento deriva de disfuncin teroplacentaria, ms que de bajo aporte calrico, las dietas hipercalricas pueden agravar su condicin cido-bsica, ya que esos fetos tienen un metabolismo anaerbico compensatorio desencadenado. FETAL: Algunos autores creen que la inyeccin de nutrientes en la cavidad amnitica puede constituir una alternativa para la suplementacin nutricional fetal. A pesar de que esta terapia parece atractiva, es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. Hasta ahora, no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. Por otra parte, existe evidencia, experimental y humana, de que la suplementacin puede no ser segura. DROGAS B2 SIMPATICOMIMTICAS El metaanlisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database, demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clnico de betamimticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clnicos aislados, y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood, que sugeran los potenciales beneficios de la utilizacin de aspirina durante la gestacin para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU, numerosos estudios clnicos randomizados han sido publicados. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicacin desde antes de las 20 semanas de gestacin, a dosis de 81 mg/da, en pacientes de alto riesgo, se asociara a una disminucin cercana al 50% de RCIU. Criterios de Hospitalizacin Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2

exmenes ultrasonogrficos separados por 2 semanas. Feto con crecimiento bajo percentil 5. Oligoamnios y/o patologa materna asociada. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnstico certero de la complicacin y la posibilidad de contar con infraestructura fsica y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolucin del embarazo y la atencin del recin nacido. Si no fuera posible lo mencionado se proceder a traslado de la gestante a nivel IV. La paciente ser dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningn criterio clnico o de laboratorio sospechoso de patologa asociada. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada, y que hubieran sido remitidas a cesrea, debern ser observadas por lo menos 3 das segn criterio mdico clnico.

Criterios de Alta

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Poblacin Riesgo Poblacin sin Riesgo

Ecografas 20, 26 y 34 ss

Ecografa a las 34 ss

Peso estimado para la EG < percentil 10

Crecimiento Adecuado

Crecimiento Anormal

Controlar C. ARO Ecog. seriadas Parto AT

RCIU Simtrico

RCIU Asimtrico

Con anormalidades o mal formaciones graves

Sin mal formaciones graves

Pruebas de bienestar Fetal Doppler. Evaluacin de Lquido Amnitico

Conducta Expectante

Normal

Patolgico

PV

Inicio Espontneo T. Parto

Con Pulmn Maduro Maduracin/ Induccin Parto Parto Monitorizado

Sin Pulmn Maduro Maduracin Pulmonar Maduracin/Induccin

SFA

Cesrea

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MTODO DE BSQUEDA BIBLIOGRFICA 1. Para la elaboracin de la Gua de Amenaza de Parto Pretrmino (APP) se ha tomado como base el Boletn de Prcticas del Colegio Americano de Gineclogos Obstetras nmero 43 de Mayo del 2003, MANAGEMENT OF PRETERM LABOR, publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. Para la elaboracin de este Boletn, el Comit del ACOG utiliz la metodologa de la Medicina Basada en las Evidencias, metodologa que se resume en las siguientes lneas brevemente: Se utiliz la base de datos del MEDLINE, la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG, para ubicar los artculos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. La investigacin fue restringida a los artculos en idioma ingls. La prioridad fue dada a los artculos que reportaron resultados de investigaciones originales, aunque tambin se consultaron los artculos de revisin. Los resmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias cientficas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta gua. Las guas publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. Los artculos localizados en la Bibliografa fueron ubicados. Cuando el artculo original no estuvo disponible, la opinin del experto gineclogo-obstetra fue solicitada. Los estudios fueron revisados, evaluados y clasificados deacuerdo al mtodo recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo
randomizado y correctamente diseado

controlado

II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados sin randomizacin II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseada o de estudios analticos caso-control, preferentemente de ms
de un centro o grupo de investigacin

II-3 Evidencia obtenida de series mltiples con o sin intervencin. Resultados dramticos en experimentos no
controlados tambin deberan ser considerados en este tipo e evidencia.

III Opinin de autoridades respetadas, basadas en su experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comit de expertos

Basndose en el alto nivel de evidencia cientfica hallada en la base de datos de la bibliografa que se revis, las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categoras:

Nivel A: Las recomendaciones estn basadas en buena y consistente evidencia cientfica. Nivel B: Las recomendaciones estn basadas en inconsistente o limitada evidencia cientfica. Nivel C: Las recomendaciones estn basadas primariamente en el consenso y opinin de expertos.

2. Para la elaboracin de la gua de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletn de Prcticas del Colegio Americano de Gineclogos Obstetras nmero 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Para la elaboracin de este Boletn, el Comit del ACOG utiliz la metodologa de la Medicina Basada en las Evidencias, metodologa que ha sido descrita lneas arriba, con la nica diferencia de que la bsqueda de los artculos relevantes publicados para conducir esta investigacin fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. b) Las Guas Clnicas Seccin Cesrea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 27 Sussex Place, Regents Park, London NW1 4RG. Las referencias bibliogrficas revisadas en la elaboracin de esta Gua se encuentran en www.rcog.org.uk pginas 118-137. El Grupo de Trabajo estableci el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisin sistemtica o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. Al menos un ensayo controlado randomizado. Al menos un ensayo controlado bien diseado sin randomizacin. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseado, tal como un estudio de cohorte. Estudios descriptivos no experimentales bien diseados, tal como los estudios comprarativos, estudios de correlacin, estudios caso-control y series de casos. Reportes de comit de expertos, o opiniones y/o la experiencia clnica de autoridades respetadas.

Ib IIa

IIb

III

IV

Basndose en el alto nivel de evidencia cientfica hallada en la base de datos de la bibliografa que este Grupo de Trabajo revis, las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categoras:

Grado: A B

Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1, 2 o 3 Buena prctica clnica en opinin del Grupo que desarroll la Gua

GPP

NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones

tecnolgicas del NICE

3. Para la elaboracin de las Guas que an no tienen la metodologa de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisin bibliogrfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados.

El Comit