CASO CLINICO HEMORRAGIA PARTO POST PARTO

12/05/18 a las 14:35 Hs.

La señora María CD tiene 36 años de edad; es traída por su esposo al CS I-4. Por presentar
pérdida de líquido desde hace 2 horas, refiere contracciones uterinas frecuentes desde hace 5
horas, movimientos fetales presentes, refiere que su FUR ha sido el 16/08/2017, ha tenido 3
controles en el Puesto de Salud “El Mirador”. Niega dolor de cabeza, no Sangrado vaginal.

ANTECEDENTES: G: 6, P: 3214.

2 partos eutócicos domiciliarios,

El segundo falleció a la semana de nacer.
El tercer parto en el Centro de Salud Yauli con peso de 4,100 gr.
El cuarto embarazo termino en Cesárea hace 6 años (10 junio 2012) por gemelar de 35
semanas, con distocia de presentación en el Hospital de Huancavelica.
La quinta gestación termino en aborto de 18 semanas con legrado uterino en el Hospital de
Vitarte- Lima, hace un año (10 abril 2017).
El embarazo actual: Tiene 3 CPN y trae Carné perinatal, análisis de hace 3 meses con: GS y RH:
O+; Hemoglobina: 8.9 gr. /dl.; HIV (-), RPR: (-), Glucosa: 105 mg.%, Creatinina: 0.8 mg.
La ganancia de peso y la altura uterina han estado cerca del percentil 90. peso previo: 74 Kg.
1- ¿Qué factores de riesgo encuentra Ud. ¿En esta paciente? ¿y para que
patologías?

FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO Y REPRODUCTIVO PATOLOGIA

…para:
1 Controles prenatales incompletos Riesgo de preeclampsia
2 Multiparidad Desprendimiento prematuro de
membrana
3 Aborto Placenta previa
4 Ganancia de peso y altura uterina en percentil 90 Polihidramnios
5 Parto n° 3 con un peso de 4100 gr Macrosomía fetal
6 Corto periodo intergenésico Óbito fetal
7 Embarazo Gemelar Vasa previa
8 Partos domiciliarios Sepsis puerperal
9 Antecedente de cesárea Rotura uterina
10 Anemia Atonía Uterina

FACTOR DE RIESGO, para HEMORRAGIA MAYOR DE 22 SEMANAS GESTACION

1 Antecedente de cesárea Placenta previa

2 Multípara añosa
3 Gestación múltiple Desprendimiento prematuro de placenta
4 Multípara añosa
5 Antecedente de cesárea Rotura uterina
6 Gestación múltiple

FACTOR DE RIESGO para HEMORRAGIA PARTO Y POST PARTO

1 Multiparidad Atonía Uterina
2 Macrosomía fetal
3 Antecedente de parto distócico Trauma del canal del parto
4 Macrosomía fetal
5 Antecedente de cesárea Retención de placenta
6 Legrado uterino
2.- ¿Qué otros datos quisieran saber, de esta paciente?

- Características del líquido

- Conocer la causa de aborto
- Causa de muerte neonatal (segundo hijo)
- Cual fue el motivo de cumplir con sus controles prenatales mínimos
- Cuales son sus antecedentes personales y familiares
- Conocer el motivo por el cuál su gestación gemelar no llego a término

3.- Con estos datos ¿Cuál sería su presunción diagnóstica?

- Multípara añosa con 33 semanas de gestación

- Anemia Moderada
- Macrosomía fetal
- Corto periodo intergenésico

EXAMEN CLINICO: (14:55 Hs)

PA: 110/70 mmHg. FC: 84 x´, FR 18 x´, Tº 36.8 ºC. Talla: 158 m.; Peso: 89 kg.

Paciente orientada en tiempo espacio y persona, en regular estado de hidratación,

lucida, Palidez moderada en piel y mucosas. Aparato respiratorio MV pasa bien en ACP,
Ruidos cardiacos rítmicos no soplos. Edema de MI (+/++++). ROT (++/++++)
AU: 37 cm., LCD, 148 x’ MF (+), presentación 3/5. PF: 4,000 gr. por AU;
DU: 3-4 c/10 min. Intensidad: +++. duración: 45 Seg.

Al Tacto vaginal: I: 90%, D: 9 cm, AP: -1, VP: OIDA; MO: rotas, LA: claro escaso,
Pelvis: ginecoide amplia, compatible.

4.- ¿Cuáles serían sus diagnósticos, ahora?

- Multípara con 33 semanas de gestación

- Obesidad tipo II (IMC = 35.7)
- Anemia moderada
- Trabajo de parto fase activa
- Macrosomía fetal
- RPM

5.- ¿Cuál sería el manejo que usted realizaría en esta paciente?

- Exámenes auxiliares de laboratorio
- Vía clorurada
- Antibioticoterapia
- Atención del parto
- Referencia a CS de mayor complejidad

CENTRO OBSTETRICO

15:18 Hs. Paciente es llevada al Centro Obstétrico, en el camino le toman muestra de

sangre para análisis y se le coloca vía EV. En flexura de brazo izquierdo. Solución salina
9°/00 1000 cc., a 30 got. /min.
 15:40 Hs. Nace Recién Nacido varón, 3,998 gr. talla: 52 cm., Apgar: 8’ y 9 a los 5 min,
líquido amniótico verdoso claro. Desgarro de 2º grado. Se hace manejo activo del 3º
periodo del parto. Pasados 15 minutos y no saliendo la placenta se realiza Maniobra de
Brandt-Andrews, sin resultado; e inicia un sangrado por vagina en regular cantidad.

6.- ¿Cuáles serían sus Diagnósticos?

- Puérpera inmediata
- Trauma del canal de parto
- Retención placentaria
- Anemia moderada

7.- ¿Cuál sería su Manejo que usted realizaría en esta paciente?

- Colocación de doble vía endovenosa con NaCl 0.9% x 1000

- Masaje uterino de calidad
- Sutura de desgarro
- Referencia a un CS de mayor complejidad

SALA DE OPERACIONES

16:12 Hs
Paciente en sala de partos, llaman al ginecologo del establecimiento y decide
hacer la Extracción Manual de Placenta. Se encuentra placenta anterior firmemente
adherida a cavidad, pero que logra desprenderse parcialmente, quedando
fragmentos de cotiledones, se observa sangrado activo en regular cantidad; por lo
que procede a Legrado Uterino con lo que extrae cotiledones, cavidad queda vacua y
se sutura desgarro de 2do grado por planos.
Paciente en decubito dorsal, pálida, PA: 80/50 mmHg, FC: 112 x´. FR: 24 x´.
Saturación de oxígeno: 90%. Sangrado intra operatorio 600 cc. aprox. Se administra 1
litros de ClNa. 9°/oo y Haemacel 500 cc. se piden Pruebas cruzadas de 2 paquetes
globulares para su transfusión. Laboratorio informa que no tienen sangre, ni
paquetes globulares.

8.- ¿Cuáles serían sus Diagnósticos?

- Puérpera inmediata post legrado uterino
- Hemorragia post parto
- Retención placentaria: acretismo placentario
- Atonía uterina
- Shock hipovolémico
- Anemia moderada

9.- ¿Cuál sería su Manejo que usted indicaría en esta paciente?

- activación de la clave roja
- CSV + asegurar vía aérea + control de diuresis
- Administrar oxigeno por CBN 5 ltr
- Transfusión sanguínea
- Antibioticoterapia
- Control de análisis laboratorial

17:05 Hs
 Paciente continúa con sangrado activo, útero poco contraído, “se suelta” por
momentos. Está con infusión de Oxitocina 20 UI/1,000 cc. a 40 gotas/minuto. Se
coloca 1 amp. de Ergometrina IM. Se reduce el sangrado activo, pero útero no logra
contraerse del todo; se colocan 4 tab. de 200 mcg. de misoprostol molido y diluido
vía transrectal, más compresión bimanual externa. PA: 105/60 mmHg. FC: 100 x´,
FR: 23 x´. Saturación de oxígeno: 96%. Paciente pasa a recuperación

10.- ¿Cuáles serían sus Diagnósticos?

- Puérpera inmediata
- Atonia uterina
- Hemorragia postparto
- Anemia moderada

11.- ¿Cuál sería su Manejo que usted realizaría en esta paciente?

- Fluidoterapia temperada
- Masaje uterino
- Control de signos vitales

18:00 Hr.
Paciente continúa en Recuperación, con sangrado controlado, útero contraído, Está
con infusión de Oxitocina 40 UI/1,000 cc. a 40 gotas/minuto. PA: 100/70 mmHg. FC:
98 x´, FR: 22 x´. Saturación de oxígeno: 94%.
20:30 Hr.
Paciente en AMEG, soporosa, pálida, piel fría y sudorosa, PA: 85/50 mmHg. FC: 115 x´,
FR: 24 x´. Saturación de oxígeno: 89%. útero a nivel de cicatriz umbilical, blando. En
genitales se observa loquios sanguinolentos, se presiona fondo uterino y sale sangre +.
300 cc. no se evidencia coágulos.

12.- ¿Cuáles serían sus Diagnósticos?

- Puérpera inmediata
- Shock hipovolémico compensado
- Hemorragia postparto resuelto

13.- ¿Cuál sería su Manejo que usted realizaría en esta paciente?

- Control de signos vitales

- Continuar oxitócicos
- Control del sangrado
- Vigilar signos de alarma

19:0 Hr.
Se coloca otra vía EV, en brazo derecho y se pasa Nacl. 9°/00 1000 cc. + 500 ml. de
Poligelina a chorro y luego es referida a hospital referencial Nivel II-2. Llevada por la
obstetra de emergencia. Paciente sale en MEG, va con 2 vías endovenosas, soporosa,
pálida, piel fría y sudorosa, PA: 80/50 mmHg. FC: 120 x´, FR: 25 x´. Saturación de
oxígeno: 85%.
 19:30 Hr. Paciente ingresa al hospital referencial, inconsciente, no se palpa pulso, respiración
boqueante, pálida +++, sangrado por vagina escaso rojo claro, camilla en que venía con sangre
+- 1000 cc. en la emergencia presenta paro cardiorrespiratorio, se realiza RCP básico sin
respuesta, paciente fallece a las 20:00 horas.

14.- ¿Cuáles serían sus Diagnósticos finales de esta paciente?

15.- ¿La muerte de la señora maría, se pudo haber evitado?

- Si
Si su respuesta es SI ¿de qué forma y en qué momentos de su atención?

- Desde la atención primaria de los controles prenatales con el seguimiento oportuno

ya que se debe considerar los antecedentes de riesgo que presenta la paciente, así
también como la referencia temprana hacia un centro de salud de mayor nivel para
una atención oportuna de los diferentes problemas de salud presentes en la paciente