FORMATO DE

ANEXO 1 ESTUDIO SOCIOECONOMICO

1. DATOS GENERALES DEL USUARIO

Nombre: ____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______

Apellido Paterno, Materno, Nombre

Fecha De Nacimiento: _____________ Lugar y Origen: _____________________

Da/Mes/Ao

Estado civil_____________Escolaridad: _________________ Ocupacin_______________

Ultimo grado cursado

Tipo de Discapacidad: __________________________________

2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA

Domicilio: __________________________________________________________________
Calle

No.

Colonia

__________________________________________________________________________________
C.P.
Delegacin
Unidad Territorial
Calles colindantes con el domicilio: ______________________________________________________

Telfono: ________________ Medios de transporte para llegar al domicilio:______________

4.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

INGRESO mensual (registrar quin, cunto aporta y suma total.).

EGRESOS mensuales

Tipos de Gastos

Importe

Tipo de gasto

Alimentacin
Gas O Combustible
Renta
Agua
Predial
Electricidad (Luz)
Telfono
Telfono celular

$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________

Transporte
Educacin
Gastos mdicos
Recreacin
Abonos o crditos
Ropa y calzado
Fondos de ahorro,
tandas ,prestamos
Crdito para construccin
de vivienda

$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________

Total de Egresos

$__________

Supervit
Dficit

$__________
$__________

$__________
$__________

5. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( ) Accesoria ( )
Nmero de dormitorios: ________ ndice de hacinamiento: ________ Sala ( ) Comedor ( )
Cocina ( ) Bao privado ( ) Bao colectivo ( )
Materia predominante en la construccin de la vivienda
Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros materiales ( ) Especificar: ___________
Techos: Concreto ( ) Lmina de asbesto ( ) Lmina de cartn ( ) Lmina metlica ( )
Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )
Otro material: (especificar) _________________
Mobiliario:
Televisin ( ) Estreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )
Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )

6. SALUD
Servicios mdicos con los que cuenta la familia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Mdico Privado ( ) Otros ( )
(Especifique) ________________
Frecuencia con la que asiste el usuario al mdico:
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:
Respiratorias
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Gastrointestinales ( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Dermatolgicas
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Neurolgicas
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Cncer
( ) De qu tipo? __________
Quin la padece? ___________
Hipertensin
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Obesidad
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Diabetes mellitus ( ) De qu tipo? __________
Quin la padece? ___________

7.- ALIMENTACION
Tipo de
alimento

Frecuencia con que lo consume

Diario

Cada tercer
da

Una vez a la
semana

Una vez
al mes

Ocasionalmente

Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de
pescado
Leche
Cereales
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas
Frjol, haba,
lentejas,
Alubias, alverjn,
etc.

8.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR

Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )
Actividades al aire libre ( ) Otro: __________________________________
Especificar

Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qu estudia)___________________

Realiza deporte ( ) Ve televisin ( ) Hace sus tareas ( )
Realiza los quehaceres del hogar ( )
Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o familiares ( ) Trabaja ( )
Otros (especificar)_______________________________________________________

9.- DINAMICA FAMILIAR:

A) Organizacin y funcionamiento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) Comunicacin
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
C) Roles
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
D) Autoridad
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E) Lmites
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F) Expresin de afectos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
G) Ciclo Vital
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10.- FAMILIOGRMA
11.- DIAGNOSTICO SOCIAL
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
12.- OBSERVACIONES DEL ESTUDIANTE DE TRABAJO SOCIAL
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Fecha De Aplicacin
Da

Mes

Ao

Trabajador

Analista de capital humano

____________________
Nombre y Firma
Nombre y Firma

ESTRUCTURA FAMILIAR
(Personas que habitan en el domicilio)
No.

Nombre completo

Edad

Sexo

Estado
civil

Parentesco
con el
usuario

Escolaridad

Asiste a la
escuela

Ocupacin

Estado de
salud

Observaciones