Tcnicas de Urgencias

MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

E. Pruj, M.J. Chocarro, I. Plaja. Servicio de Anestesia del Hospital de Navarra

Hasta un 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la va area permeable. Las principales complicaciones de la intubacin difcil son la muerte, el dao cerebral o miocrdico y los traumatismos de las vas areas. No existe una definicin estndar de va area difcil en la literatura. En la ltima gua de la Sociedad Americana de Anestesiologa (2002) se define como la situacin clnica en que un anestesilogo experto encuentra dificultad para ventilar con mscara facial, para intubar o ambas. Existen una serie de hiptesis confirmadas estadsticamente o apoyadas por expertos en el manejo de la va area difcil: 1- La evaluacin preanestsica predice la va area difcil y previene las complicaciones de la intubacin. o Historia clnica: Intentar detectar factores mdicos, quirrgicos o anestsicos que puedan indicar dificultad en el manejo de la va area. Revisar actos anestsicos previos. o Examen fsico: Se recomienda examinar varias caractersticas de la va area y valorarlas en conjunto
Incisivos prominentes

Factores de riesgo

Movilidad mandibular disminuda. Mandbula corta. Apertura bucal menor de 4 cm vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada ( Mallampati III IV) Paladar ojival Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico Distancia tiromentoniana menor de tres dedos o de 6.5cm Cuello corto o ancho El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello

2- La preparacin del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la va area y previene las complicaciones. Preoxigenacin anestsica durante 3 minutos y administracin de oxgeno tras la extubacin. Contenido del carro de intubacin difcil
o Palas de laringoscopio de diferente tamao y diseo o Tubos traqueales de diferentes tamaos ( incluir calibres inferiores:7.5, 7, 6.5, 6) o Tubos de Guedel y pinzas de Magill o Guas maleables o Mscaras larngeas de diferentes tamaos (puede incluir LMA, Proseal, Fastrach) o Fibrobroncoscopio flexible o Equipo de intubacin retrgrada o Al menos, un sistema de ventilacin no invasiva de emergencia: Combitube, catter para ventilacin por jet,... o Equipo disponible para acceso invasivo de emergencia: set de cricotirotoma o de traqueostoma

o Detector de CO2 exhalado 3 - El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubacin y previene las complicaciones. 4- El uso de pruebas confirmatorias de la intubacin endotraqueal facilita la intubacin y previene las complicaciones (CO2 exhalado). 5 - El uso de un algoritmo o estrategia de extubacin disminuye las complicaciones.
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6 - Los cuidados postextubacin disminuyen las complicaciones. Resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo necesario y de tener la capacitacin y la prctica adecuadas para un mtodo de intubacin alternativo. Estos algoritmos presentan limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crtico, principalmente por la imposibilidad de volver atrs en el procedimiento iniciado.

Algoritmo del manejo de la va area difcil

1- Valorar la posibilidad y el impacto clnico que tendran los siguientes problemas: Ventilacin difcil Intubacin difcil Dificultad con la cooperacin y el consentimiento por parte del paciente Traqueostoma difcil 2 - Administrar oxgeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la va area difcil 3 - Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones bsicas de manejo Intubacin despierto Tcnica no invasiva de intubacin inicialmente Mantenimiento de la ventilacin espontnea vs vs vs Intubacin tras la induccin de anestesia general Tcnica invasiva de intubacin inicialmente Supresin de la ventilacin espontnea

4- Desarrollar estrategias primaria y alternativa por si la estrategia primaria falla: Intubacin despierto Tcnica no invasiva xito Fracaso Tcnica invasiva (B) Intento de intubacin despus de induccin de anestesia general

xito inicial

Fracaso inicial

A partir de este punto, considerar: 1. P edir ay uda 2. Recuperar v entilacin espontnea 3. D espertar al paciente

Abandonar

Otras opciones (A)

Tcnica invasiva (B)

Ventilacin adecuada con mscara facial

Ventilacin inadecuada con mscara facial Intentar ventilar con mscara larngea

Ventilacin adecuada con mscara larngea

Ventilacin no adecuada o imposible con mscara larngea

VIA AREA NO EMERGENTE Intubacin fallida, ventilacin adecuada Mtodos alternativos de intubacin (C) xito Si la ventilacin con mscara facial o larngea se vuelven inadecuadas

VIA AREA DE EMERGENCIA Intubacin fallida, ventilacin inadecuada Pedir ayuda Acceso no invasivo de emergencia (E)

Fracaso tras mltiples intentos

xito

Fracaso Tcnica invasiva (B)

Despertar paciente (D)

Otras opciones (A)

Tcnica invasiva (B)

Despertar paciente (D)

Otras opciones (A)

Tcnica invasiva de emergencia (B)

(A ) A nestesia general con v entilacin por mascara facial o larngea, A nestesia local o regional (B)Traqueostomia percutnea o quirrg ica, cri cotiro toma

(C ) C ambiar palas de laringoscopio Intubacin a trav s de mascara larngea Intubacin con f ibros copio, E stilete , G ua luminosa, Intubacin retrog rada, Intubacin a ciegas oral o nasal

(D ) C onsiderar re-prepa racin de l paciente para i ntubaci n despie rto o cancelar ci ruga. (E ) Broncoscopio rgido, C ombitube Ventilacin con jet transt raqueal,O tros Libro electrnico de Temas de Urgencia

Confirmar siempre la ventilacin, la intubacin traqueal, o la colocacin de la mscara larngea con CO2 espirado