CASO CLNICO

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Mujer 37 aos

AHF. Madre con diabetes. APNP. Lugar de nacimiento y residencia en Campeche. Habita casa propia
cuenta con todos los servicios. Cohabita con esposo y dos hijos. Alimentacin regular en cantidad y calidad. Ocupacin maestra. Practica tenis desde hace 22 aos, tres veces a la semana. Independiente econmicamente en ingresos mensuales aproximados de 6mil pesos. Independiente en AVD.
APP. Niega quirrgicos, traumticos alrgicos. Niega patologas crnico-degenerativas.

PA
Refiere dolor en el hombro desde hace seis mes, lo cual ha ido incrementndose gradualmente en intensidad, el dolor lo refiere opresivo. El dolor le ha ido limitando sus actividades diarias. Acude a consulta especializada en rehabilitacin por que se le recomendaron, no haba optado por ir con un mdico. No ha recibido orientacin ni tratamiento de rehabilitacin y se encuentra con ingesta de AINE diariamente. Actualmente refiere dolor opresivo en el manguito rotador de intensidad de 7/10 en la escala visual anloga, intermitente, sin predominio de horario, asociado a la actividad diaria y cotidiana que disminuye con el reposo. Presenta limitacin al realizar movimientos por encima de la cabeza.

Exploracin fsica
Peso 47 kg. Talla 1.51 TA 120/80 FC 70 FR 14 Temp. 36.5

Mujer de edad aparente similar a la cronolgica, sin facies caractersticas ni movimientos anormales. Presenta dolor en el miembro superior derecho, ubicado en el manguito rotador. Presenta limitacin al realizar movimientos de extensin, aduccin, abduccin, rotacin, flexin. Miembros inferiores, simtricos, sin alteraciones. Marcha normal, sin claudicacin, tono muscular normal.

Diagnstico
Tendinitis del manguito rotador Dolor y limitacin en el hombro derecho, como resultado no puede realizar algunas actividades de su vida cotidiana.

Introduccin
La Tendinitis del Manguito Rotador es una patologa, que afecta en el desempeo ocupacional eficaz de los individuos. Esto radica en que el hombro al estar dotado de libertad para moverse, permite posicionar la mano en cualquier espacio, desarrollando todo tipo de trabajo, pero cuando la libertad para moverse falla por alguna causa, como es la tendinitis de los manguitos rotadores, hay un desequilibrio ocupacional. Por las exigencias del tiempo, la precisin, la fuerza, el rango articular, el individuo disminuye sus capacidades laborales, lo que le puede provocar: estrs, frustracin, prdida de empleo, problemas familiares, entre otros. La Tendinitis de los Manguitos Rotadores, es una inflamacin del msculo tendinoso en la parte superior del brazo, provocada por sobre uso en tareas repetitivas, que incluyen movimientos del brazo por encima del plano del hombro. El Manguito Rotador comprende cuatro msculos y su fijacin en tendones, que envuelven la parte alta del brazo en el hombro. Conforme los tendones se irritan, se inflaman, se debilitan y pueden desgarrarse, provocando sntomas dolorosos, que limitan ciertos movimientos, en los que la persona no es consciente en la fase

inicial. Aparece una prdida de fuerza muscular y a medida que avanza la lesin o inflamacin, el trabajador va de manera inconsciente, adaptando sus movimientos, limitando an ms la movilidad de la articulacin. Los tendones sufren estrs por la actividad repetitiva, provocando otros dolores asociados como dorsalgias o cervicalgias, producido por la contractura muscular.

Epidemiologa
El dolor de hombro es un problema comn. Ocupa un tercer lugar en la patologa musculoesqueltica asistida en la prctica clnica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patologa musculoesqueltica (Urwin 1998). Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cuotas ms altas de la cuarta a la sexta dcada de la vida (Stevenson 2002). Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro (Butcher 1996). Supone un 4% aproximadamente de la patologa asistida en urgencias (Stevenson 2002). A nivel patolgico, estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en especmenes inferiores a 60 aos es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995).

Factores de riesgo
La Tendinitis de los Manguitos Rotadores, se da por un sobre esfuerzo muscular, por una actividad repetitiva durante largos perodos de tiempo, por un mal movimiento o por una mala ubicacin del brazo al realizar una actividad, levantamiento de peso y rotacin del brazo. Quienes tienen ms riesgo de sufrir una Tendinitis del Manguito Rotador son los que efectan trabajos con elevacin de los brazos por arriba de la cabeza, por ejemplo: trabajadores de almacn, obreros, carpinteros, constructores entre otros.

Fisiopatologa y patologa

La inflamacin de los tendones de los msculos del hombro, especialmente del manguito rotador, puede presentarse debido al uso repetitivo de los movimientos de rotacin medial, lateral y sobre todo abduccin. Esta inflamacin ocurre porque la zona por donde trascurren los tendones, es una zona muy estrecha rodeada por huesos, lo que promueve el rozamiento de los tendones con el acromion. Este rozamiento y en algunos casos la compresin, produce la inflamacin del tendn. La inflamacin crnica puede causar lesiones que provoquen que las estructuras tendinosas se desgarren y posteriormente se produzca la ruptura del tendn (ruptura del manguito de los rotadores). Una de las causas ms frecuentes es la sobrecarga de los tendones generalmente por movimientos frecuentes de hombro en el mbito laboral. Tambin lo pueden producir los traumatismos en la zona, artrosis de las articulaciones del hombro y enfermedades reumticas. Esta es una enfermedad en la cual la anatoma del paciente (espacio subacromial estrecho) puede favorecer su aparicin.

Tratamiento
Objetivos generales:

Prevencin Disminucin del dolor Recuperacin total Impedir el avance de la enfermedad

Prevencin

Es recomendable evitar los movimientos repetitivos por encima de la cabeza, y se debe desarrollar la fuerza del hombro en grupos musculares opuestos. Evitar las tareas que requieran el trabajo por encima del nivel de hombros. Evitar las posturas de flexin o abduccin forzadas de los hombros por un tiempo significativo de la tarea. Implantar medidas ergonmicas que incluyan:

Diseo del puesto de trabajo, evitando las posturas forzadas en flexin o abduccin de hombro. Organizacin de las tareas, evitando la exposicin prolongada a las posturas forzadas de hombro con otras tareas que no demanden estas posturas forzadas. Es importante moderar las sesiones de entrenamiento y programar periodos adecuados de descanso entre stas para prevenir la tendinitis. El

precalentamiento y la realizacin de estiramientos y ejercicios de fuerza son tambin componentes de la prevencin. El prestar atencin inmediata a un dolor en el hombro y brazo superior durante el entrenamiento o tras una sesin puede prevenir un problema crnico. El tratamiento de los sntomas en el hombro debe iniciarse tan pronto como estos se inicien. Medidas de higiene articular En la mayora de los casos, la tendinitis puede evitarse con las medidas preventivas a continuacin. Algunas estrategias tiles incluyen:

Realice siempre un precalentamiento antes de comenzar a realizar ejercicios extenuantes.

Si quiere intensificar su nivel de ejercitacin fsica, hgalo de manera gradual. No se deje llevar por el lema no hay dolor, no hay ganancia . Por lo general es difcil distinguir entre un dolor por desarrollar fuerza y un dolor por un tendn lesionado.

Evite las actividades que requieran extender su brazo por sobre su cabeza durante largo tiempo, como pintar el cielo raso. Si debe hacer este tipo de trabajo, tmese descansos frecuentes.

Use calzado cmodo, especialmente si participa en deportes que requieren correr mucho, como atletismo, carrera de fondo o bsquetbol.

Si su lesin parece estar relacionada con una tcnica inadecuada, pdale a su entrenador o instructor que le indique como mejorar la tcnica. Si ninguna de estas personas puede ayudarlo, entonces su mdico

especializado en medicina deportiva podra sugerirle un profesional del deporte calificado que pueda ayudarlo.

Medios fsicos
El tratamiento inicial en la etapa aguda consiste en el reposo del segmento del hombro evitando actividades que causen dolor. El tratamiento inicial contempla el uso de antiinflamatorios orales y la aplicacin de hielo localizado por periodos cortos de tiempo, para reducir el dolor y la inflamacin. Rehabilitacin mediante fisioterapia, como puede ser crioterapia (frio), calor superficial y profundo (onda corta, microondas y ultrasonidos), masajes y ejercicios activos y pasivos. El tratamiento con antiinflamatorios suele ser inefectivo en muchas ocasione s pero muchos mdicos tratantes prefieren realizar infiltraciones con corticoides en el hombro para reducir el cuadro doloroso. El reposo de la articulacin con el brazo en cabestrillo solo deber realizarse en casos de dolor muy intenso y durante un corto tiempo (no ms de 3 semanas). Reposo relativo: Es decir, que no realice las actividades que provocan dolor.

Crioterapia con cold packs o chorros de agua fra por 10 o 15 minutos, en etapas agudas para disminuir la inflamacin.

Compresas fras locales 10 minutos, tres veces al da. Vendaje especial para desgarros Calor local, luego de la etapa aguda, con compresas hmedas calientes. Embrocaciones de parafina. Ejercicios de fortalecimiento de rotadores externos de hombro. En etapas crnicas, para evitar empeorar el desgarro o lesin.

Ejercicios de fortalecimiento de manguito rotador, con nfasis en supraespinoso.

Movilizaciones activas.

Electroterapia como ultrasonido, lser, interferenciales o Microcorrientes, son recomendadas.

Plan de tratamiento que sugerimos para el manguito rotador es el siguiente:

Primera fase: Metas:

Mantener la integridad de la reparacin Incremento gradual del rango pasivo de movimiento Disminucin del dolor y la inflamacin Prevencin de la inhibicin muscular

Da 4-8 Ejercicios pendulares: flexin y circulares. Ejercicios pasivos: flexin, abduccin, rotacin externa, rotacin interna de hombro, flexor de codo. Crioterapia: hielo de 15 a 20 min. Da 7-10 Ejercicios pendulares continuar, estos tambin se pueden realizar en la alberca. Progresin de arcos de movimiento pasivo segn la tolerancia del paciente, tambin realizarlos en la alberca. Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre) tambin realizarlos en la alberca Ejercicios de movilidad activo-asistidos (con una barra). Continuar con ejercicios isomtricos submximos Flexin de hombro con el codo en flexin Extensin de hombro con el codo en flexin Abduccin con el codo en flexin Rotacin interna y externa en el plano de la escpula Flexin de codo Continuar con el uso de hielo para el control del dolor Usar hielo al menos 6 7 veces en el da.

Fase 2 (da 11 semana 6). Metas:

o o o o o

Permitir curacin del tejido blando No someter a exceso de tensin al tejido reparado Restaurar gradualmente la movilidad pasiva completa (semana 4 - 5) Restablecer la estabilidad dinmica del hombro Disminucin del dolor y la inflamacin

Movilidad pasiva en alberca. Movilidad activa asistida segn tolerancia Continuar con contracciones isomtricas Continuar con el uso de crioterapia si es necesario. Semana 3 4 Continuar todos los ejercicios anteriores, en alberca si se puede. Iniciar fortalecimiento de rotadores internos y externos. Iniciar resistencia manual de rotacin externa en decbito supino en el plano de la escpula Inicio ejercicio de remo en prono hasta hombro en posicin neutra Iniciar ejercicios isotnicos de codo Continuar con el uso de hielo si es necesario Puede usarse calor antes de los ejercicios de movilidad. Fase 3 (semana 7 14) Metas
o o o o o

Movilidad activa completa (semana 8-10) Mantener la movilidad completa pasiva Estabilidad dinmica de hombro Restauracin gradual de la fuerza y potencia de hombro Restauracin gradual de las actividades funcionales

Semana 7

Continuar elongaciones y la movilidad (necesario mantener arco de movimiento completo) Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica Progresin del programa de fortalecimiento Tirar polea hacia la rotacin interna y externa Rotacin externa en decbito lateral Levantamientos laterales (solo movilidad activa) Movilidad completa en el plano de la escpula Ejercicio de remo en prono Abduccin horizontal en prono Semana 14 Continuar con todos los ejercicios anteriores Progresin hacia el programa de ejercicios de independientes en el hogar (Ejercicios fundamentales de hombro).

Fase 4 Metas:
o o o o

Mantener movilidad completa indolora Mejorar el uso funcional de la extremidad superior Mejorar la fuerza y la potencia muscular Retorno gradual a las actividades funcionales

Continuar con los ejercicios fundamentales de hombro (al menos 4 veces a la semana)

Integracin
El paciente recibi la informacin y tratamiento correspondiente a la patologa diagnosticada. Se le pidi que al retomar sus actividades diarias optara por hacer ejercicios de calentamiento para evitar riesgos en el futuro.

BIBLIOGRAFA

http://www.traumazamora.org/infopaciente/hombrodolo/hombrodolo.htm http://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD2118G.HTM http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000438.htm http://terapias-preventivas.blogspot.mx/2010/08/tendinitis-de-manguitorotador.html http://www.insht.es/MusculoEsqueleticos/Informacion%20estructural/TrastornosFre cuentes/extremidades%20superiores/ficheros/Tendinitis_Manguito_Rotadores.pdf