HIPONATREMIA Definicin: Se define a la hiponatremia como la concentracin plasmtica de sodio (natremia) inferior a 135mEq/l.

Indica exceso de agua en relacin con el soluto total. Los sntomas clnicos aparecen con cifras inferiores a 130mEq/l. Es el trastorno hidroelectrolitico mas frecuente en el paciente hospitalizado, pudiendo ser causa de dao cerebral permanente, demencia y muerte. La gravedad de las manifestaciones clnicas est determinada por el tiempo de instauracin de la hiponatremia y su intensidad. Los sntomas estn determinados por la hiperhidratacin neuronal por el paso del agua al interior de la clula, secundaria a la hipoosmolaridad del espacio. Hiponatremia aguda: Cuando su instauracin se produce en menos de 48 horas. Habitualmente es causada por aporte de agua o lquidos hipotnicos en las ltimas horas, y puede producir sintomatologa neurolgica aguda y florida. Hiponatremia crnica: Su tiempo de instauracin es superior a 48 horas y no suele producir clnica neurolgica. En funcin de la cuanta la hiponatremia se clasifica en: Leve: Natremia entre 125-135mEq/l. Moderada: Natremia entre 115 y 125mEq/l. Grave: Concentraciones de sodio menores a 115mEq/l, o cuando independientemente de la natremia existen sntomas neurolgicos acompaantes. ACTITUD EN URGENCIAS: Ante el hallazgo de hiponatremia, en primer lugar hay que confirmarlo con una segunda determinacin analtica y solicitar Osm.p (Osmolaridad plasmtica) adems de iones y osmolaridad en orina (Osm.u). Existe una frmula de clculo para osmolaridad:

Osm.p : 2(Na + K) + glucosa /18 + urea /5.2

Osm.p normal: 280-295m0sm/l. El valor de la Osm.p nos permitir distinguir entre hiponatremia falsa (Osm.p normal o aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm.p baja). FALSA HIPONATREMIA: -Pseudohiponatremia inducida por molculas osmticamente activas (Glucosa, manitol o glicina): Estas sustancias al llegar al espacio extracelular provocan un desplazamiento del aguda desde el espacio intracelular sin alterar la cantidad de sodio; que hace descender su

concentracin (hiponatremia dilucional). En el caso de la glucosa un aumento de 100gr/dl de glucemia provocara el descenso de 1.7 mEq/l de la natremia. -Pseudohiponatremia inducida por molculas no osmticamente activas (triglicridos, protenas, etc): Estas molculas reducen el porcentaje relativo de aguda de un volumen determinado de plasma. La elevacin de 1gr/dl de triglicridos desciende la natremia en aproximadamente 1.7mEq/l; y la elevacin de 1gr/dl de protenas plasmticas desciende 1mEq/l de la natremia. En estos casos la osmolaridad plasmtica estar dentro de los valores normales. Causas de hiponatremia:
Tabla: Causas de Hiponatremia Perdidas de sodio Renales Digestivas -Diurticos -Diuresis osmtica Hipoaldosteronismo -Nefropata pierde sal -Diuresis postobstructiva -NTA -Vmitos -Tubos de drenaje -Fistulas -Obstruccin -Diarreas Aumento de agua Cutneas -Sudoracin -Quemaduras Aumento de sodio y agua

-Polidipsia primaria -Insuficiencia cardiaca -Menor ingestin de -Cirrosis heptica solutos (potomania de -Sndrome nefrtico cerveza) -Secrecin de ADH secundaria a dolores, etc. -Dficit de glucocorticoides -Hipotiroidismo -Insuficiencia renal crnica (NTA: Necrosis tubular renal. ADH: Hormona antidiuretica. SIADH: secrecin inapropiada de ADH)

Fuente: Curso 2012 de Urgencias del COMA. Dr. Carbajosa Dalmau. HGUA. PERDIDAS DE SODIO: a)Diurticos: Principal causa de hiponatremia (especialmente los tiazdicos). Provocan hiponatremia a travs de diversos mecanismos. b)Diuresis osmtica: Son situaciones en que se produce una perdida excesiva de solutos a nivel urinario, que arrastran agua y sodio provocando la perdida de ambos (hipovolemia e hiponatremia). Ejemplos: Glucosuria, desobstruccin tras insuficiencia renal obstructiva, perfusin de manitol, bicarbonaturia (propia de alcalosis metablica, acidosis tubular renal proximal), cetonurias importantes (diabetes y alcoholismo). c)Hipoaldosteronismo: Con el descenso de mineralocorticoides viene un descenso de la capacidad renal (distal) para reabsorber agua y sodio con perdida renal de ambos (Hipovolemia e hiponatremia). Esta hipovolemia y el dficit de cortisol produce aumento de la secrecin de ADH que potencia mas la hiponatremia. d)Nefropata pierde sal: Cuadro con perdida renal (y agua) que desencadena una hiponatremia hipovolmica. Asocia a cierto grado de insuficiencia renal (valorar la funcin renal). e)Otras causas: digestivo (vmitos, diarreas) y cutneo (quemaduras, sudoracin excesiva, etc) que deben ser muy importantes para provocar la hiponatremia.

AUMENTO DE AGUA a) Polidipsia primaria: Cuadro clnico asociado habitualmente a patologa psiquitrica. Consumo excesivo de agua que supera la capacidad mxima de eliminacin del rin (12 litros/da aprox.) Se produce hiponatremia por acumulacin de liquido en el organismo, por dilucin de sodio en el organismo. b) Potomania de cerveza: Se da en grandes bebedores de cerveza, asociado a bajo aporte protenas y electrolitos, al exceder la capacidad de eliminacion de liquido por parte del rin. c) C)SIADH: Produccin excesiva de ADH a nivel central (Hipfisis) o perifrico (produccin ectpica). La ADH se encarga de la retencin de liquido (no de sodio) a nivel renal, y esto origina en estos casos un cuadro de Hiponatremia Hipovolemica. Principales causas: Procesos neuropsiquiatricos, procesos pulmonares, tumores malignos, Ciruga mayor y algunos frmacos (citalopram, amiodarona, etc). d) Hipotiroidismo: El hipotiroidismo se caracteriza por un descenso de la actividad orgnica, con descenso del gasto cardiaco y del filtrado glomerular, que provocan hiponatremia.

AUMENTO DE SODIO Y AGUA Estas situaciones se asocian con edema por el importante aumento de agua en el compartimiento extracelular. Estas situaciones se caracterizan por la disminucin de la volemia arterial circulante eficaz (no real, porque gran cantidad del agua corporal se ubican en los edemas) provocando un aumento de sed y de secrecin de ADH. De este modo se genera un aumento de agua y no de sodio, desencadenndose la hiponatremia. OTRAS CAUSAS Existen otras causas menos frecuentes. a)Frmacos: trimetroprim, antiepilpticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. b)Ejercicio fsico. c)Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc. SINTOMAS La sintomatologa aparece en situaciones agudas, cuando el rin no ha tenido tiempo de compensar el pH. La clnica es variada, pero aparecen habitualmente parestesias, espasmos musculares, taquicardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de consciencia y sincopes. En las hiponatremias crnicas se dan mecanismos adaptativos diseados para defender el volumen celular y se tiende a minimizar el aumento de volumen en el LIC y sus sntomas. E

estas formas crnicas no suelen presentarse sntomas neurolgicos, excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120mmol/l. CRITERIOS DE INGRESO: -Hiponatremia leve: (135-125mEq/l) El ingreso o no depende de la patologa subyacente y de la situacin clnica (valorar cada caso). -Hiponatremia moderada (125-115mEq/l) o grave (<115mEq/l). DIAGNOSTICO En la consulta de urgencias debemos solicitar: Bioqumica sangunea: urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, protenas totales y osmolaridad. Hematimetra con formula y recuento leucocitario. Bioqumica de orina: Especificando la determinacin de sodio, potasio, urea, creatinina y osmolaridad (medirse antes del inicio del tratamiento). Se deben solicitar adems aquellas exploraciones que la sospecha etiolgica haga necesaria. ALGORITMO DIAGNOSTICO DE HIPONATREMIA HIPONATREMIA
Historia detallada Osmolaridad plasmtica Alta baja Hiperglucemia Manitol Osmolaridad urinaria Hiperproteinemia Hiperlipemia Lavado de vejiga Normal

Osmolaridad urinaria Aumentado Normal Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sndrome nefrtico Insuficiencia renal SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal Disminuido

Polidipsia primaria reajuste de osmotato

Concentracin NA en orina

<10mmol/l Perdida extrarrenal de Na Diurticos Vmitos

>20mmol/l Nefropata Hipoaldosteronismo Diurticos vmitos

PRUEBAS DE LABORATORIO Tres anlisis clnicos pueden reducir el diagnostico diferencial de la hiponatremia: a)osmolaridad plasmtica, b)osmolaridad en orina, c) y el Na en orina. -Osmolaridad plasmtica: La mayora de hiponatremias tiene una osmolaridad baja, si la osmolaridad no es baja debe descartarse la seudohiponatremia y la hiponatremia hiperosmolar. -Osmolaridad en orina: La respuesta renal

TRATAMIENTO Cuando se diagnostica una hiponatremia hay que decidir si elevar la natremia o no, si se realiza de forma activa(aporte de Na o diurticos) o de forma pasiva ( restringiendo lquidos). a)Hiponatrema isotnica: No precisa tratamiento. b)Hiponatremia hipertnica: Tratamiento de la causa subyacente. c)Hiponatremia hipotnica o verdadera. c.1)Forma aguda y/o sintomtica, Na<115mEq/l: Aumento urgencia del Na plasmtico. Objetivo: estabilizar el Na entre 120-125mEq/l. Administrar tras calcular el dficit de sodio, suero salino hipertnico al 3% junto con furosemida IV a dosis de 1mg/kg/6-8h. Calculo del dficit de sodio:

Dficit de Na+: 0.6xpeso(Kg)x(Na deseado Na actual)

-Aumentar lentamente la natremia: 1-2 mEq/litro/hora, nunca ms de 12-15mEq/da. (Riesgo de mielinlisis central pontina) y se suspender el tratamiento cuando el paciente se encuentre asintomtico (independiente de la natremia). -Pasar la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas, con controles analticos seriados y el resto en las siguientes 24-36horas. c.2)Hiponatremia crnica: Tratarse corrigiendo las causas. Elevar el sodio de forma muy lenta. (mielinlisis pontina). -Hiponatremia hipovolemica: Suero salino fisiolgico (0.9%). -Hiponatremia euvolemica: Restriccin de la ingesta de agua (500-700ml/da) -SIADH: Restriccin hdrica + dieta rica en sodio; tratar la causa posible. Si no es suficiente aadir furosemida o demeclociclina VO.

-Hiponatremia hipervolemica: Restriccin de lquidos y sal; diurticos (furosemida). -Secundaria a Diurticos: Suspenderlos. Proporcin de Na en los sueros salinos S.Salino fisiolgico al 0.9% S.Salino al 3% 38.5mEq 128mEq 77mEq 256.5mEq 154mEq 513mEq

Volumen 250cc 500cc 1000cc

Bibliografa: 1.-Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4ta Edicin. L. Jimnez Murillo. 2010. 2.- Manual Washington de Teraputica Medica. Washington University School of Medicine. 33 edicin. 2010. 3.- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo. 3ra edicin 2010. 4.- Curso de Urgencias Medicas 2012. Capitulo Endocrinologa. Dr. Jos Carbajosa Dalmau. H.G.Universitario de Alicante.