RAE: Explicar los mecanismos de la producción de hiponatremia

La señora Pérez es una mujer de 72 años, viuda, quien dice “tener SISBEN”. Ingresa al Departamento de
Urgencias del Hospital Universitario Mayor (HUM) por cambios en su estado mental (confusión). Dicho
malestar comenzó unas seis horas antes de su ingreso. Como antecedente, se conoce que ha tenido
problemas cardiacos y aumento de la presión arterial, por lo cual toma Hidroclorotiazida 25 mg. al día y
una tableta de aspirina de 100 mg. diariamente. Al examen físico, sus signos vitales son: TA: 100/68 mm
de Hg, FC: 98 pulsaciones por minuto, FR: 20 respiraciones por minuto, y T: 37°C; la piel está seca y ha
perdido su turgencia, presenta hipotensión ortostática y desorientación sin otro hallazgo neurológico. Los
laboratorios solicitados informan un sodio de 110 mmol/L; nitrógeno ureico de 100 mg/dL; creatinina de
3,6 mg/dL; Hematocrito de 55%; osmolaridad urinaria de 450 mOsm/kg de agua. Los niveles de sodio
dos meses antes eran de 135 mmol/L. La paciente es admitida en el HUM con diagnóstico de hiponatremia
para tratamiento endovenoso con solución isotónica de cloruro de sodio. Fue difícil comunicarse con la
paciente por su condición mental, por lo cual hubo que explicarle la situación a su hija y conseguir el
consentimiento informado para su hospitalización y tratamiento.
Verde: Datos personales Azul oscuro: Revisión por sistemas
Azul claro: Motivo de consulta y enfermedad Gris: Plan de estudios
actual
Rojo: Diagnóstico y plan de manejo
Fucsia: Antecedentes
Para entender la fisiopatología de la hiponatremia diagnosticada a la Sra. Pérez, es importante dar claridad
acerca del comportamiento de los líquidos corporales, la anatomía de los riñones, así como su
funcionamiento en condiciones de normalidad
Líquidos corporales:
El líquido corporal total se distribuye sobre todo entre dos compartimientos: el líquido extracelular y el
líquido intracelular. El líquido extracelular se divide en el líquido intersticial y el plasma sanguíneo. En
un adulto de 70 kg el volumen de agua corporal es de 42 L o el 60 % de su peso corporal. De esos 42
litros, 2/3 partes (28 L), corresponden al líquido intracelular y la 1/3 parte restante (14 L), es líquido
extracelular bien sea intersticial o plasma. Dicha medida disminuye con la edad y está ligada a factores
como género o grasa corporal.
En el líquido extracelular, incluidos el plasma y el líquido intersticial, contiene grandes cantidades de
iones sodio y cloro, cantidades razonablemente grandes de iones bicarbonato, pero sólo cantidades
pequeñas de iones potasio, calcio, magnesio, fosfato, etc.
La importancia médica de entender las concentraciones y mecanismos de regulación para los líquidos
extra e intracelular, radica en que en el ámbito clínico se deben mantener los líquidos adecuados en el
compartimiento intracelular, extracelular o ambos. La distribución de líquidos en estos compartimientos
está determinada por el efecto osmótico de los solutos más pequeños (Na, Cl, etc) que actúan en la
membrana celular teniendo en cuenta que la membrana celular es muy permeable al agua, para facilitar su
paso a través de ella buscando un equilibrio en las concentraciones IC y EC, y poco permeable a los solutos
pequeños o electrolitos.
Ósmosis:
La ósmosis es la difusión neta de agua a través de una membrana con una permeabilidad selectiva desde
una región con una concentración alta de agua a otra que tiene una concentración baja (Expresada en
miliosmoles mOsm). Esto se manifiesta cuando se añade un soluto al agua, disminuyendo la concentración
de agua, un ejemplo de esto es si se añade un soluto como el cloruro de sodio al líquido extracelular, el
agua difundirá rápidamente desde las células a través de las membranas celulares hacia el líquido
extracelular hasta que la concentración de agua en los dos lados se iguale.
*Aclaración: La osmolalidad es expresada en osmoles por kilogramo de agua, mientras que la
osmolaridad se expresa en osmoles por litro de solución.
Líquidos isotónicos, hipertónicos e hipotónicos:
Pueden aparecer grandes presiones osmóticas a través de la membrana celular con cambios relativamente
pequeños en las concentraciones de solutos en el líquido extracelular; cambios relativamente pequeños en
la concentración de solutos no difusibles (electrolitos) en el líquido extracelular pueden causar cambios
grandes en el volumen celular.
Si una célula se coloca en una solución de solutos no difusibles con una osmolaridad
de 282 mOsm/l, las células no se encogerán ni hincharán porque la concentración
de agua en los líquidos extracelular e intracelular es igual y los solutos no pueden
entrar ni salir de la célula. Se dice que este tipo de solución es isotónica porque ni
encoge ni hincha las células. Ejemplos de soluciones isotónicas son la solución de
cloruro de sodio al 0,9% o la solución de glucosa al 5%.

Si se coloca una célula en una solución hipotónica que tiene una menor
concentración de solutos no difusibles (menos de 282mOsm/l), el agua se
difundirá al interior de la célula hinchándola; el agua continuará difundiendo al
interior de la célula diluyendo el líquido intracelular mientras concentra el líquido
extracelular hasta que ambas soluciones tengan la misma osmolaridad. Las
soluciones de cloruro de sodio con una concentración menor de un 0,9% son
hipotónicas e hincharán a la célula.

Si se coloca una célula en una solución hipertónica con una solución mayor de
solutos no difusibles, el agua saldrá de la célula hacia el líquido extracelular
concentrando el líquido intracelular y diluyendo el líquido extracelular. En este
caso la célula se contraerá hasta que las dos concentraciones se igualen. Las
soluciones de cloruro de sodio mayores del 0,9% son hipertónicas.
Sistema urinario:
Riñones: órganos retroperitoneales pareados que filtran el
plasma y producen orina; están ubicadas en la parte alta de la
pared abdominal posterior justo antes de los músculos de la
pared posterior. Tienen funciones de:
 Filtrar el plasma y comienza el proceso de formación de
orina.
 Reabsorber electrolitos importantes, moléculas
orgánicas, vitaminas y agua del filtrado.
 Excreta desechos metabólicos, metabolitos y sustancias
químicas extrañas, como los medicamentos.
 Regular el volumen del fluido, la composición y el pH.
 Hormonas secretoras que regulan la presión arterial, la
eritropoyesis y el metabolismo del calcio.
 Transfiera la orina a los uréteres, que luego conducen la Ilustración 1: Sistema urinario
orina a la vejiga.
Uréteres: curso retroperitoneal del riñón a la pelvis y transporte de la orina desde los riñones a la vejiga
urinaria.
Vejiga urinaria: se encuentra subperitonealmente en la pelvis anterior, almacena la orina y, cuando
corresponde, descarga la orina a través de la uretra.
Uretra: cursos desde la vejiga urinaria hasta el exterior.
Riñones:
Los riñones filtran aproximadamente 180 L de líquido cada
día a través de un conjunto de capilares conocido como
glomérulo, que luego envía el filtrado a un túbulo y un
sistema de conductos colectores que, junto con el glomérulo,
se llama nefrona (unidad funcional del riñón; cada riñón con
1,25 millones aprox). En términos generales, cada riñón mide
aproximadamente 12 cm de largo × 6 cm de ancho × 3 cm de
espesor y pesa alrededor de 150 g, aunque la variabilidad es
común. Aproximadamente el 20% de la sangre bombeada por
el corazón pasa al riñón cada minuto para la filtración de
plasma, aunque la mayoría de los líquidos y los componentes
importantes del plasma se devuelven a la sangre a medida que
Ilustración 2: Anatomía renal
el filtrado recorre los túbulos de la nefrona.
Cada riñón está encerrado en una cápsula e internamente se
ve una corteza (capa externa) y una médula (capa interna) distintas. Las nefronas están ubicadas en la
corteza externa y en una región yuxtamedular, o la parte más profunda de la corteza. Los túbulos de las
nefronas corticales se extienden solo una corta distancia hasta la médula, mientras que los túbulos de las
nefronas yuxtamedulares se extienden profundamente dentro de la médula.
La médula renal se caracteriza por la presencia de 8 a 15 pirámides (acumulaciones de túbulos), que
disminuyen en su vértice para formar la papila, donde la orina gotea en un cáliz menor. Varios cálices
menores forman un cáliz mayor, y varios cálices mayores se vacían en una pelvis renal única y el uréter
proximal. Cada riñón es suministrado por una arteria renal grande, que luego se divide en las siguientes
ramas:
 Arterias segmentarias: una arteria para
cada uno de aproximadamente cinco
segmentos
 Arterias interlobares: varias surgen de cada
arteria segmentaria y discurren entre las
pirámides renales, ascendiendo a la corteza
y arqueando la base de cada pirámide
 Arterias arqueadas: las porciones
terminales arqueadas de las arterias
interlobares en la base de cada pirámide
renal
 Arterias interlobulillares: surgen de las
arterias arqueadas y ascienden hacia la Ilustración 3: Irrigación renal
corteza renal (el 90% del flujo de sangre al
riñón perfunde la corteza renal)
 Arteriolas aferentes: surgen de las arterias interlobulillares y pasan (cada una) al glomérulo de la
nefrona para formar el mechón capilar glomerular
 Arteriolas eferentes: los capilares glomerulares de las nefronas yuxtamedulares se reúnen para
formar arteriolas eferentes que descienden hacia la médula y forman el sistema de contracorriente
de vasa recta y la red capilar peritubular (mantiene un gradiente osmótico para la función tubular).

Las nefronas difieren un poco en su estructura dependiendo de su ubicación; Las nefronas corticales tienen
sus glomérulos en la parte superior o media del torbellino y generalmente tienen asas cortos de Henle
(túbulos que diluyen la orina pero no la concentran), a diferencia de los nefrones yuxtamedulares, que
tienen asas largos de Henle que se extienden profundamente en la médula interna. Las nefronas
yuxtamedulares representan solo del 10% al 15% del total de nefronas en el riñón y son importantes para
concentrar la orina.
Cada nefrona consta de los siguientes elementos:
 Glomérulo: un conjunto de capilares
formado por la arteriola aferente, que está
encerrado en la cápsula de Bowman y es
responsable de filtrar el plasma.
 Túbulo contorneado proximal (TCP):
conectado al glomérulo, recibe el
ultrafiltrado de plasma y lo transporta por el
circuito de Henle.
 Asa de Henle: consiste en un solo
túbulo largo de espesor variable y recubierto
con células epiteliales que participan en la
reabsorción y secreción a lo largo de la
longitud del túbulo.
 Túbulo contorneado distal (TCD):
recibe el fluido tubular restante del circuito
de Henle, controla su osmolaridad y
Ilustración 4: Unidad funcional del riñón transporta el líquido al conducto colector.
 Conducto colector: extremo terminal
de la nefrona donde la concentración final de la orina se "sintoniza" antes de que se transmita a los
cálices menores.
Habiendo dado claridad acerca de los conceptos que ayudan a entender la fisiología renal en condiciones
de normalidad, es posible adentrase en la hiponatremia y sus diferentes tipos, así como sus mecanismos
de producción.
Generalidades de la fisiología renal
El Ventrículo izquierdo eyecta un promedio de 5 litros de sangre al tallo aórtico, de este porcentaje el 20%
llega al riñón (flujo sanguíneo renal),

Funciones Renales
· Presión Arterial
· Filtración de líquidos
· Regulación de Vitaminas (vitamina d)
· Excreción de Fármacos
· Mantenimiento de equilibrio acido base
· Producción de trombopoyetina
· Producir gluconeogénesis en caso de falla hepática

Reabsorción absoluta de 3 moléculas

· Proteínas
· Glucosa
· Lípidos
3 principales procesos en la fisiología renal

 1º. Filtración. Ocurre en el glomérulo (red de capilares de la arteriola aferente) pasando el agua y
pequeñas moléculas disueltas en la sangre a la cápsula de Bowman.
 2º. Reabsorción. Se reabsorben y vuelven a pasar a la sangre moléculas útiles para el organismo.
Ocurre a lo largo del túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal y
túbulo colector.
 3º. Secreción. Consiste en el paso de algunos iones desde los capilares hacia el interior del túbulo
(en la zona distal).

Membrana de filtración
Es el conjunto entre las células endoteliales y los podocitos que rodean al capilar.
Permite la filtración de agua, pero no solutos de la sangre, células sanguíneas ni plaquetas.
Atraviesan 3 barreras:
–Células endotelial glomerular –Lamina basal –Podocito (hendidura de filtración)

Es importante que recuerden que: En la parte descendente del asa de Henle se reabsorbe únicamente agua,
es impermeable a solutos, esto, con el fin de concentrar la orina, por esa razón la osmolaridad aumenta
considerablemente en este punto de la nefrona. Por otro lado, en la porción ascendente del asa de Henle
se reabsorbe únicamente agua, esto diluye más la orina (la osmolaridad va a reducirse ya que se va a
disminuir el soluto en comparación con el solvente).

Hiponatremia:
La hiponatremia, definida como una concentración de sodio menor de 135 mmol/L, es el desorden
electrolítico más frecuente en los pacientes hospitalizados. La concentración plasmática de sodio es el
principal determinante de la osmolaridad plasmática, por lo tanto la hiponatremia (sodio < 135 mEq/L)
generalmente refleja baja osmolaridad. Esta osmolaridad plasmática disminuida genera entrada de agua a
la célula, “para concentrar el fluido extracelular” y esta sobrehidratación particularmente de las células
cerebrales es la responsable de la mayoría de los síntomas asociados a esta condición.
A su vez, la hiponatremia puede clasificarse en leve, moderada y severa:
 Hiponatremia “leve” sodio estará entre 130 y 134 mmol/L
 Hiponatremia “moderada” sodio estará entre 125 y 129 mmol/L
 Hiponatremia“grave” sodio estará < 125 mmol/L
No obstante, la hiponatremia también puede clasificarse según la osmolaridad (iso, hiper, hipo osmolar),
donde tanto la hiponatremia isotónica como hipertónica se consideran “falsas hiponatremia” al ser
consecuencia de otras patologías, razón por la cual partimos del hecho que la Sra. Pérez padece de una
hiponatremia hipoosmolar. El siguiente criterio es el tiempo desde su aparición, donde se puede estar
tratando una hiponatremia crónica (más de 48 h desde aparición), o una hiponatremia aguda (menos de 48
h desde aparición), como en el caso de la paciente que de acuerdo con la historia clínica presenta en cuadro
desde hacía 6 horas. Otro criterio diferencial para los diferentes tipos de hiponatremia, es la volemia, con
un cuadro ya sea hipovolémico, euvolémico o hipervolémico.
Para que se genere hiponatremia se requiere cualquier pérdida de soluto (sodio) o retención de agua. La
respuesta primaria a la disminución de la osmolaridad plasmática (< 275 mmol/L) es el descenso en la
liberación de la hormona antidiurética (ADH), frecuentemente denominada arginina vasopresina (AVP),
producida en el hipotálamo y liberada desde la hipófisis, lo que produce descenso en la reabsorción de
agua en los túbulos colectores con producción de orina diluida y rápida excreción del exceso de agua.
Clasificación hiponatremia:

A continuación se van a exponer los mecanismos de producción de hiponatremia hipoosmolar, partiendo

del hecho que se puede producir por ganancia neta de agua o por pérdida de Sodio corporal.
Ganancia neta de agua:
Puede ocurrir por una sobrehidratación o por aporte intravenoso, o también por uan alteración de los
mecanismos de eliminación renal del agua.
Pérdida de Sodio:
- Vías extrarenales: A nivel del sistema digestivo por vómitos, diarrea, cutáneas por quemaduras,
sudoración excesiva, también por pancreatitis, peritonitis, sepsis, obstrucción intestinal.
- Vía renal: Excreción fraccional de urea mayor al 35%, por diuréticos, nefritis perdedora de sal,
deficiencia de mineral corticoides y cerebro perdedor de sal.
Excreción fraccional de urea:
Es la proporción de Urea que es excretada por la orina, en relación con la sanguínea. Su estimación tiene
un valor similar al de la Excreción fraccional de Sodio, pero tiene ventaja sobre esta cuando el paciente
toma diuréticos, ya que en este caso la excreción de sodio está artefactada. Una FEu < 35% es sugestiva
de una etiología prerenal de la Insuficiencia renal, mientras que un valor de EFu > 50% sugiere necrosis
tubular aguda. Medida por nitrógeno uréico que la para la Sra. Pérez es de 100 mg/dL
Hidroclorotiazida:
El túbulo contorneado distal es responsable de la reabsorción del 5-10% aproximadamente del Na+
filtrado, este proceso de reabsorción corresponde en su mayor parte a la NCLC (Gráfico 2.) presente en la
membrana luminal. Por inhibir solo un 10% de la reabsorción de Na+, el efecto diurético de los inhibidores
de esta transportadora es bajo, los tiazídicos aumentan la reabsorción de calcio y por mecanismos no
aclarados aumentan la excreción de magnesio pudiendo llevar incluso a hipomagnesemia, sobre todo en
los ancianos. Debido a que el sitio de acción de los diuréticos tiazídicos se ubica posterior a la mácula
densa, estos agentes tienen poco efecto sobre la hemodinámica renal, pues no alteran el aporte distal de
sal y agua que activan la retroalimentación túbulo-glomerular. Los diuréticos tiazídicos son también
aniones orgánicos, y para lograr su mecanismo de acción deben de ser secretados en forma semejante a
los diuréticos de Asa.
Si bien en el caso de la paciente atribuimos la aparición de la hiponatremia a un posible exceso de
diuréticos (hidroclorotiazida), la hiponatremia hipovolémica puede generarse por hipoaldosteronismo,
deficiencia en la absorción del Na+ en el túbulo proximal o acidosis tubular.

Referencias bibliográficas:
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Imágenes Anatomía de Netter (repaso):