2 ANATOMA Y BIOMECNICA

COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO

La articulacin del hombro se presenta como la ms mvil del cuerpo humano [66, 109, 123]. Posee tres grados de libertad y se moviliza en los tres planos del espacio segn tres ejes principales: El eje transversal permite la flexin-extensin en el plano sagital. El eje anteroposterior permite los movimientos de abduccin-aduccin en el plano frontal. El eje vertical corresponde a la abduccin-aduccin segn el plano horizontal. Por otro lado, el eje longitudinal del hmero permite las rotaciones interna y externa (figuras 1 y 2).

Q W E R

Eje transversal Eje anteroposterior Eje vertical Eje longitudinal del hmero

A. Plano sagital B. Plano frontal C. Plano horizontal

Figura 1. Ejes de movilidad del hombro (de Kapandji).

Figura 2. Planos de movilizacin del hombro (de Kapandji).

13

Anatoma y biomecnica

23

A: de 0 a 90

Q deltoides medio W supraspinoso abduccin del brazo

B: de 90 a 150

E trapecio superior, R trapecio inferior, T serrato anterior

campaneo lateral de la escpula

C: de 150 a 180

Y hiperlordosis lumbar e inclinacin lateral de la columna vertebral

Figura 11. Movimiento de abduccin frontal (de Kapandji).

en el movimiento desde el principio, con un mximo de actividad a 90 [66, 135]. El movimiento finaliza a los 90 en la articulacin escapulohumeral por el choque del tubrculo mayor con el borde superior de la cavidad glenoidea. El movimiento de abduccin puede continuar gracias a la rotacin externa del hmero. La flexin de 30 asociada a la abduccin tambin retarda el bloqueo mecnico y corresponde adems al verdadero plano de abduccin fisiolgico (denominado clsicamente plano del omplato).

De 90 a 150 El movimiento contina gracias a la intervencin de la cintura escapular. El campaneo lateral de la escpula orienta la cavidad glenoidea hacia

3 SNDROME DE PINZAMIENTO SUBCORACOACROMIAL

GENERALIDADES
DEFINICIN La cabeza del hmero (suelo) est cubierta de posterior a anterior por el acromion, la articulacin acromioclavicular, el ligamento coracoacromial y la apfisis coracoides (bveda) (figura 17). El espacio que queda libre

Q W E R T

Acromion Apfisis coracoides Ligamento coracoacromial Espacio subcoracoacromial Cavidad glenoidea de la escpula

Figura 17. Espacio subcoracoacromial (de Kapandji).

37

4 COMPLICACIONES
La reeducacin referida a las patologas de este captulo tiene en comn la integracin de la colocacin de la cabeza del hmero en cada uno de los estadios.

TENDINITIS CALCIFICANTE
La tendinitis calcificante del manguito representa una de las causas ms frecuentes del dolor de hombro. El grupo de poblacin ms afectado por esta patologa es el de las mujeres sedentarias que se encuentran entre los 50 y los 60 aos de edad. Las calcificaciones se sitan esencialmente en los tendones del manguito. Tambin afectan el tendn del bceps y excepcionalmente el rodete glenoideo. Su origen contina siendo desconocido (hipoxia local, factores genticos, ...) Aunque se localizan preferentemente en la zona subacromial afectada, no parecen ser una consecuencia de este fenmeno. Un cierto nmero de estas afecciones se mantienen asintomticas, pero, cuando no es as, el dolor es manifiestamente de predominancia nocturna. En la exploracin el cuadro clnico habitual se corresponde con el de un pinzamiento anterosuperior clsico con posible limitacin en elevacin anterior y en rotacin externa. La calcificacin acostumbra a localizarse en el supraspinoso (80%) y en el infraspinoso (15%); raramente se localiza en el subescapular o en el redondo menor. A veces un mismo manguito se ve afectado por diversas calcificaciones. La tendinitis calcificante evoluciona frecuentemente de forma cclica entre la fase calcificante y la fase de reabsorcin; sta parece producirse sin lesin histolgica de reaccin o de cicatrizacin tendinosa [146, 43, 74].

REEDUCACIN DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE Los objetivos de esta reeducacin van dirigidos a la supresin de las molestias a nivel del tendn calcificado mediante la reposicin de la cabeza humeral y al mantenimiento de una movilidad mxima [104]. 63

5 AFECCIONES NEUROLGICAS

PATOLOGA DEL NERVIO SUPRASCAPULAR

La patologa del nervio suprascapular afecta principalmente a personas que practican deportes de lanzamiento (jabalina, voleibol, tenis), pero tambin se puede presentar como consecuencia de un traumatismo (fractura de la escpula, puesta en tensin brutal) o estar unida a trastornos de la esttica del hombro [29, 80, 2]. El nervio suprascapular es esencialmente motor, exceptuando algunas fibras sensitivas dirigidas a la bolsa serosa subdeltoidea y a las articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular. La inervacin de los msculos supraspinoso e infraspinoso hacen que su funcin motriz sea fundamental para los movimientos de abduccin y de rotacin externa. A lo largo de su recorrido, el nervio encuentra dos trampas anatmicas: La escotadura de la escpula (escotadura coracoidea), recubierta por el ligamento transverso superior de la escpula (coracoideo). El nervio se sumerge a continuacin en la fosa supraspinosa para inervar el supraspinoso. El desfiladero espinoglenoideo, cerrado por el ligamento transverso inferior de la escpula (espinoglenoideo) en el borde lateral de la espina de la escpula. El nervio inerva el infraspinoso en la fosa infraspinosa. Si se produce una compresin alta, se deterioran los movimientos de abduccin y de rotacin externa; si la compresin se produce a nivel del desfiladero espinoglenoideo, nicamente sufre afectacin motriz la rotacin externa. 73

6 INESTABILIDADES DEL HOMBRO

Se considera que un hombro es inestable cuando sus sistemas de contencin pasiva (capsuloligamentario, articular) y activa (musculotendinoso) son insuficientes para contener la cabeza del hmero dentro de la cavidad glenoidea de la escpula al realizar los movimientos. La inestabilidad es la expresin sintomtica de un exceso de traslacin escapulohumeral [103, 15, 111]. Los autores clasifican las luxaciones de formas diferentes, entre las cuales: Neer y Foster [87] las clasifican en tres grupos principales: traumticas, atraumticas o microinestables. Mansat et al. [79] proponen clasificarlas en funcin de la direccin (anterior, posterior, multidireccional), el grado, la intensidad, la etiologa, el carcter voluntario o involuntario y las lesiones anatmicas asociadas.

INESTABILIDADES ANTERIORES
Las inestabilidades anteroinferiores representan el caso ms clsico, consecuencia frecuente de una luxacin traumtica verdadera, aunque tambin pueden tener un origen constitucional atraumtico: el afectado la padece entonces regularmente de manera bilateral [93]. La hiperutilizacin y la hipermovilidad caractersticas de la prctica deportiva de deportes de lanzamiento o de la natacin generan tambin inestabilidad sin que exista un contacto traumtico verdadero [111]. Las luxaciones voluntarias son ms susceptibles de tratamiento en el mbito de la psiquiatra que en el de la traumatologa. 77

78

Reeducacin del hombro

ESTABILIDAD PASIVA
El rodete, los ligamentos y la cpsula La cavidad glenoidea solamente se corresponde con un tercio de la superficie articular de la cabeza humeral. El rodete aumenta ligeramente la congruencia de la articulacin escapulohumeral [133], pero Trillat y Leclerc-Chalvet [131] le atribuyen slo un papel pequeo en la estabilidad anterior (figura 21). El rodete tambin interviene en la contencin anterior, pues representa la zona de anclaje del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) sobre la glena (figuras 5 y 21). Este ligamento est constituido por dos fascculos ms, el medio y el superior, y conforma un engrosamiento de la cpsula. El LGHI desempea un papel muy importante para la estabilidad anterior pasiva, sobre todo cuando la abduccin sobrepasa los 90 [103, 102]. Por regla general, las inestabilidades anteroinferiores de carcter recidivante van asociadas a una lesin del rode-

Q Rodete glenoideo W Escotadura glenoidea E Tendn de la cabeza larga

del bceps

R Cpsula T Ligamento coracohumeral Y Ligamento glenohumeral

superior

U Ligamento glenohumeral
medio

I Ligamento glenohumeral
inferior

O Apfisis coracoides P Espina de la escpula { Tubrculo infraglenoideo

(tuberosidad subglenoidea) (insercin del tendn del trceps)

Figura 21. Cavidad glenoidea de la escpula (de Kapandji).

7 ARTROSIS DEL HOMBRO

GENERALIDADES
DEFINICIN La articulacin del hombro trabaja en gran medida en traccin y no en compresin, y el cartlago de las superficies articulares escapulohumerales se ve menos solicitado que el de las articulaciones de los miembros inferiores o de la columna vertebral. De este modo, el cartlago queda protegido, inversamente a lo que ocurre con las estructuras de unin capsulares, ligamentarias y tendinosas. La artrosis del hombro u omartrosis puede ser considerada una afectacin rara [8, 112]. Consiste en un deterioro del cartlago articular humeral y glenoideo que da lugar a modificaciones del hueso subcondral, a reacciones de hiperplasia sinovial secundaria y a trastornos de la funcin articular invalidantes.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Y ETIOLOGA La omartrosis, rara vez primaria, parece ser generalmente secundaria [8, 39].

Artrosis primaria La artrosis primaria es un fenmeno excepcional. Aparece de forma bilateral en sujetos de ms de 50 aos de edad, sin enfermedad artrsica generalizada o sin afectacin inflamatoria. La imagen radiolgica revela alteraciones osteocartilaginosas caractersticas. 101

106

Reeducacin del hombro

Prtesis semirrgidas Disponen de una unin mecnica entre los implantes glenoideo y epifisario. Presentan buena estabilidad y una movilidad limitada. No es necesario que el manguito conserve su integridad. La prtesis delta invertida (p. ej., la prtesis Grammont), articulada con un implante humeral cncavo, permite una accin deltoidea centrpeta autoestabilizadora [50].

Prtesis flexibles Denominadas tambin prtesis anatmicas, imitan la forma original de las superficies articulares. Son muy mviles y poco estables. Requieren un buen estado de los elementos musculotendinosos (msculos del manguito, deltoides), pero solicitan menos el anclaje glenoideo. Los mejores resultados se obtienen en las roturas del manguito de los rotadores reparadas mediante sutura, reinsercin transsea o colgajo muscular (deltoides, subescapular) al efectuar la artroplastia. Las prtesis de Neer, Neer II, Cofield y Rockwood tambin pertenecen a esta categora. Los implantes modulares disponen de una cabeza modulable en funcin de la glena; la constante investigacin realizada con el objetivo de mejorar el anclaje glenoideo ha permitido reducir el cizallamiento [82] (figura 22).

Q Implante glenoideo W Cabeza humeral modulable

Figura 22. Prtesis total del hombro de Neer II.

8 CONCLUSIN

La complejidad de la reeducacin del hombro exige disponer de conocimientos profundos sobre su funcionamiento articular y muscular. Se deben analizar los factores etiolgicos responsables de numerosas patologas para determinar el acceso teraputico. El tratamiento del hombro patolgico es multidisciplinario. El mdico especialista establece un diagnstico sobre la base de un examen clnico riguroso que consta de diversas pruebas especficas. La anamnesis integrar las caractersticas del paciente y las circunstancias en las que haya aparecido la lesin. Las tcnicas de diagnstico por la imagen nos proporcionan mtodos no invasivos que permiten visualizar las estructuras musculares y tendinosas con una fiabilidad satisfactoria. La artrografa y el artroescner permiten efectuar una valoracin precisa de las lesiones, contribuyendo as a determinar la eleccin de la estrategia quirrgica. El tratamiento conservador persigue una serie de objetivos comunes: garantizar la eliminacin del dolor y restaurar las cualidades de movilidad, fuerza y propiocepcin. Existen otros aspectos ms especficos: el aprendizaje de la liberacin de la cabeza humeral en el sndrome de pinzamiento subacromial o el desarrollo de la funcin muscular como elemento de contencin activo de los hombros inestables. La intervencin quirrgica impone estrictos plazos de cicatrizacin de las estructuras operadas y una reeducacin bien protocolizada, guiada por las recomendaciones del cirujano. La omartrosis requiere a veces una sustitucin protsica. El fisioterapeuta tendr por objetivo restaurar una articulacin funcional y no dolorosa. Los programas de reeducacin sern individualizados y basados en objetivos coherentes teniendo en cuenta el grado de lesin del paciente. La 111

9 EJERCICIOS PROPUESTOS

1. Colocacin de la cabeza del hmero.................................................115 A) Analtica.........................................................................................115 B) Integrada en el gesto ....................................................................117 C) Propiocepcin progresiva ...........................................................119 D) Gestos complejos ..........................................................................126 2. Trabajo del pectoral mayor (depresor extrnseco) ..........................126 3. Trabajo del dorsal ancho (depresor extrnseco) ..............................129 Cocontraccin de los depresores extrnsecos...................................131 4. Fortalecimiento de los grupos musculares del manguito de los rotadores A) RE...................................................................................................132 B) RI ....................................................................................................136 5. Fortalecimiento de los msculos estabilizadores de la escpula....139 A) Serrato anterior (serrato mayor) ................................................139 B) Romboides-elevador (angular) ...................................................144 6. Ganancia de amplitud .........................................................................147 A) Movilizaciones pasivas .................................................................147 B) Movilizaciones autopasivas-activas asistidas .............................150 C) Contraccin-relajacin: ganar flexin .......................................155 D) Contraccin-relajacin: ganar abduccin ..................................156 E) Contraccin- relajacin: ganar rotacin externa.......................157 7. Recuperacin de los movimientos de flexin y de abduccin, fortalecimiento muscular ....................................................................157 113

114

Reeducacin del hombro

A) En decbito supino .......................................................................157 B) En decbito prono-en bipedestacin con el tronco inclinado hacia delante.................................................................158 C) En semisedestacin ......................................................................162 D) Trampa articular ...........................................................................163 E) En bipedestacin...........................................................................164 8. Tcnicas ms especficas .....................................................................166 A) Movimientos pendulares..............................................................166 B) Fortalecimiento muscular con la ayuda de un elstico.............167 C) Trabajo de los ABD ......................................................................170 D) Trabajo excntrico de la cabeza larga del bceps ......................171 E) Amasamiento del pectoral mayor...............................................172 F) Amasamiento del dorsal ancho /redondo mayor .....................173 G) Estabilizaciones rtmicas ..............................................................173 H) Decoaptaciones de Mennel .........................................................174 I) Isocinetismo...................................................................................177 Los ejercicios propuestos a continuacin estn dirigidos al hombro izquierdo, considerado el hombro patolgico.

Ejercicios propuestos

115

1. COLOCACIN DE LA CABEZA DEL HMERO

A) ANALTICA

Ejercicio 1
Posicin del paciente Movimiento Decbito supino, brazo en el plano de la escpula (abduccin 45, flexin 30) Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta siguiendo el eje del hmero Cadena cerrada

Ejercicio 2
Posicin del paciente Movimiento Sentado, el codo en la mano del fisioterapeuta, antebrazo sostenido Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta. Evitar la inclinacin lateral del tronco! Cadena cerrada

126

Reeducacin del hombro

D) GESTOS COMPLEJOS

Ejercicios 28 y 29
Gestos complejos: mano a la nuca, mano a la espalda. Los ejercicios que incluyen los depresores extrnsecos (PM-DA) sensibilizan estos msculos para su nueva funcin como depresores de la cabeza humeral. Aaden a su trabajo analtico el de la correcta colocacin del hombro (aspecto cualitativo ms que cuantitativo).

2. TRABAJO DEL PECTORAL MAYOR (depresor extrnseco)

Ejercicio 30
Posicin del paciente Decbito supino, brazo sostenido por el fisioterapeuta en el plano de la escpula (45 de abduccin, 30 de flexin). Aduccin del brazo. Estimulacin del pectoral mayor con el pulgar, control de la colocacin de la cabeza humeral. Cadena abierta

Movimiento Accin del fisioterapeuta

Ejercicios propuestos

147

6. GANANCIA DE AMPLITUD
A) MOVILIZACIONES PASIVAS

Ejercicios 71 y 72
Posicin del paciente Movimiento Decbito supino, el brazo colocado en el plano de la escpula. Movilizacin pasiva del brazo con traccin de liberacin, en elevacin anterior. Elegir la(s) va(s) de paso! Pasar de la elevacin del brazo hacia el plano sagital segn la va de paso.

Progresin

Ejercicio 73
Posicin del paciente Movimiento Decbito supino, el brazo en el plano horizontal. Abduccin horizontal pasiva con control de la colocacin de la cabeza humeral y traccin de liberacin del brazo por el fisioterapeuta.

Ejercicios propuestos

171

D) TRABAJO EXCNTRICO DE LA CABEZA LARGA DEL BCEPS

Ejercicios 128 y 129

Posicin del paciente Movimiento

Sentado sobre la camilla con el respaldo incorporado a 45. Frenar el movimiento de extensin, pronacin e inclinacin cubital impuesto por el fisioterapeuta.

Ejercicio 130
Posicin del paciente Movimiento dem ejercicio 128, sujetando un peso con la mano. Frenar la extensin del codo (si retorno activo trabajo concntrico del bceps).