Trombofilia

Concepto: El trmino Estados de Hipercoagulabilidad, se refiere a una amplia serie de condiciones tanto hereditarias como adquiridas, de las que se sabe o sospecha que estn asociadas con hiperactividad del sistema de coagulacin y/o con el desarrollo de eventos tromboemblicos. Incluyen cambios transitorios o permanentes de la coagulacin relacionados con defectos genticos definidos o con la interaccin con el ambiente, as como determinadas condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis 1. Se conoce como Trombofilia a una especial tendencia del individuo a la trombosis2. Previamente se ajustaba la definicin de trombofilia slo a un grupo de pacientes con trombosis atpica como son aquellos que la desarrollan a edad temprana, con recurrencia frecuente, con historia familiar importante, con localizacin inusual, migratoria o con severidad desproporcionada2. Se trata de un conjunto de alteraciones heterogneas en el que se pueden distinguir dos categoras fundamentales: Trombofilias Hereditarias: en donde el trastorno clnico parece tener una base gentica, es un estado de hipercoagulabilidad primario3-6. Dficit de AT-III Dficit de Protena-C Dficit de Protena-S Mutacin del factor V:Q506 o V Leiden Variante allica del gen de la Protrombina 20210A. Disfibrinogenemia Variante Homocigota de la MTHFRC677T Niveles elevados de factor VIII Trombofilia Adquirida que est constituida por estados de hipercoagulabilidad asociada a circunstancias clnico-patolgicas que condicionan un mayor riesgo trombtico en el individuo3-6. Anticuerpos antifosfolpido- protena Anticoagulante Ldico Hiperhomocisteinemia Niveles elevados de factor VIII Sndromes mieloproliferativos Neoplasias.

Trombofilia Hereditaria
El trmino trombofilia hereditaria ha sido definido por la OMS y la ISHT como una tendencia genticamente determinada al Tromboembolismo venoso. Tanto anomalas dominantes en algunos casos como combinaciones de defectos mas leves en otros pueden ser clnicamente aparentes con edad temprana de inicio, recidivas frecuentes o historia familiar de trombosis. En el caso de los rasgos leves pueden ser que se pongan de manifiesto mediante investigacin de laboratorio3. El hecho de que la trombosis venosa pudiera ser un rasgo hereditario no fue completamente conocido hasta 1965, ao en que se describe la primera familia con dficit de AT-III, en la que se demostr un defecto gentico y trombosis. Posteriormente se describieron el dficit de protena C (1982) y S (1983). Su prevalencia en la poblacin generales de 0.02, 0.2 y 0.1%, respectivamente3,7. Recientemente se han descrito una serie de nuevos parmetros que podran explicar solos o en combinacin con los anteriores un cierto nmero de casos de trombofilia hasta el momento inexplicables: En 1993 se descubre la Resistencia a la Protena C activada y en1994 su base gentica la mutacin R506Q en el factor V de la coagulacin (FV Leiden), consistente en la sustitucin de una Arg506 por una Gln, lo que hace a este factor V resistente a la inactivacin por la Protena C activada, aumentando as la trombina y crendose un estado de hipercoagulabilidad. Su prevalencia es la mayor de entre todos los estados tromboflicos

descritos hasta el momento tanto entre la poblacin general como en la poblacin con trombosis (3-6 y 20% respectivamente)5. En 1994 se relaciona la Hiperhomocisteinemia leve- moderada con trombosis. La homocistena es un aminocido intermediario en el metabolismo de la metionina, su elevacin plasmtica > 15mol/l por alteracin de cualquiera de sus vas metablicas ya sea gentica (dficit heterocigoto de cistationina- sintetasa) o una mutacin en el gen de la enzima metiln-tetrahidrofolato reductasa C677TMTHFR-que en forma homocigoto condiciona una variante termolbil de la misma, o adquirida (dficit de vitamina B12 ,B6,o cido flico) incrementa el riesgo de trombosis8. En 1995 se describi una relacin entre los valores elevados de factor VIII coagulante y trombosis de forma que valores mayores a 150% se asocian a un aumento del riesgo trombtico9. En 1996 se describi la Mutacin G20210A en el factor II, lo que condiciona un aumento de los niveles plasmticos de protrombina y un aumento del riesgo trombtico10. Su prevalencia entre la poblacin es de 1-2% y del 6% entre la poblacin con trombosis. Otras alteraciones de la coagulacin como las disfibrinogenemias, el dficit de cofactor-II de la heparina, las alteraciones del sistema fibrinoltico y las hipo/displasminogenemia, son menos frecuentes y no existen datos concluyentes que demuestran de forma definitiva su asociacin con un riesgo trombtico aumentado5-9.

Trombofilia Adquirida
Se puede definir como un estado de hipercoagulabilidad asociado con un incremento del riesgo trombtico. Existen diversas causas siendo la ms comn el Sndrome Antifosfolipdico, tambin llamado Sndrome de Hughes11, se puede considerar como la asociacin de al menos un rasgo clnico, en presencia de un anticuerpo antifosfolpido. Aunque inicialmente estos anticuerpos se describieron en paciente con Lupus, se han observado en asociacin con un gran nmero de enfermedades autoinmunes, infecciosas, neoplsicas y hematolgicas. Sin embargo en el 50% de los casos no se detecta una enfermedad de base que lo explique y en ese caso se lo considera como Primario12. Entre las restantes causas mencionadas se encuentran la Hiperhomocisteinemia adquirida que como ya hemos mencionado se debera a dficit de vitamina B12, B6, o cido flico; los Sndromes mieloproliferativos pues se asocian con frecuencia a eventos trombo ticos (principalmente Trombocitemia Esencial) y por ltimo las neoplasias.

Evaluacin del estado tromboflico: A qu paciente, cundo y cmo?

La pregunta que merece plantearse es Debe ser estudiado todo paciente que ha tenido un episodio trombtico agudo? La identificacin de trombofilia se realiza fundamentalmente para tomar conductas profilcticas y/o teraputicas importantes ante situaciones predisponentes en aquellos portadores de la alteracin (pacientes o familiares)2.

Pacientes que deben ser considerados para un estudio de trombofilia: Historia familiar de Tromboembolismo venoso Trombosis idiomtica recurrente Edad temprana del primer episodio Trombosis despus de situaciones predisponentes leves Asociacin de trombosis venosa y arterial Asociacin de trombosis con perdida fetal recurrente Trombosis en sitios inusuales Necrosis de piel inducida por anticoagulantes orales Prpura fulminante del neonato Una vez conocido el defecto, si es congnito se aconseja el estudio familiar para confirmar el origen gentico de la alteracin y adems para identificar los portadores

sanos de la alteracin y hacer correcta profilaxis en los mismos. Tiene sentido entonces la realizacin del estudio familiar, cuando la conducta teraputica a tomar con el paciente puede modificarse o si tiene miembros de la familia jvenes asintomticos en los que conviene tomar medidas profilcticas ante la exposicin a factores de riesgo como son el embarazo, puerperio, la toma de anticonceptivos orales, ciruga etc. Dado que hasta el momento no existe ninguna evidencia de que el tratamiento del evento agudo deba ser distinto en los portadores de algn estado tromboflico, este estudio no reviste el carcter de urgente y no debe realizarse en el momento agudo de la enfermedad. Solo se justifica el dopaje de AT-III ante una falla en la respuesta al tratamiento con heparina. El evento agudo es considerado un evento inflamatorio en el que muchas protenas del sistema de coagulacin como el facto VIII y el fibringeno entre otras se encuentran muy elevadas. Por todo esto se recomienda el estudio por lo menos 3 meses alejado del evento agudo2. Por ltimo, cualquier dato positivo obtenido debe ser confirmado con una nueva muestra tomada alejada en el tiempo para poder diagnosticar una deficiencia o alteracin y abordar los estudios familiares en los casos en que se considera necesario.

Bibliografa:
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