HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL

HISTORIA CLNICA

I. DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: Pedro Sexo: Masculino Edad: 22 aos.

Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1988. Caracas Edo. Civil: Soltero Religin: Catlico N de Hijos: No tiene Grado de Instruccin: 2do ao de Ingeniera Civil

Ocupacin: Tcnico Asistente de Ingeniera Fecha de Ingreso: 24-01-2010 Servicio: Medicina II Fecha de 1era Consulta: 02-02-2010 Fecha de Egreso: 12-02-10

II. MOTIVO DE CONSULTA Vbp: cada vez que vienen los Mdicos me pongo ansioso, me dan palpitaciones y me cuesta respirar VbMed: el paciente presenta angustia, rubor facial, palpitaciones, durante la revista y adems dificultad para la marcha III. ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de paciente masculino de 22 aos de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de Lupus Cutneo (Discoide) diagnosticado en este Centro Asistencial por biopsia en el 2003 a los 14 aos, tratado con Prednisona 5 mg VO y tratamiento tpico, diagnstico de Glomerulonefritis con componente Nefrtico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 aos, recibi tratamiento no precisado que abandon por intolerancia, Hipertensin Arterial (HTA) diagnosticada hace 2 aos, tratada con Losartn Potsico 50 mg VO BID, quien inici enfermedad actual hace 4 meses previo al ingreso caracterizada por mareos y sensacin de desvanecimiento sin llegar a la prdida de la conciencia, por lo que acudi a Facultativo quien indic Polivitamnicos. Se mantuvo asintomtico hasta el 24-01-10 cuando present prdida de la conciencia con cada desde sus propios pies, de 20 minutos de duracin y trauma facial, , presentando luego disfona y dificultad para la marcha, motivo por el cual ingres en el Servicio de Medicina II de este Centro Asistencial ese mismo da, bajo diagnsticos presuntivos de LES en reactividad: Vasculitis de SNC vs ACV. Inici enfermedad psiquitrica desde su ingreso,

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cuando comenz a presentar, durante horas de la revista mdica, sensacin de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoracin y taquipnea, asocindose disfona y dificultad para la marcha, motivos por los cuales solicitan interconsulta por nuestro servicio.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Lupus Cutneo (Discoide) Crnico diagnosticado en el 2003, a los 14 aos, tratado con Prednisona 5 mg VO OD y medicamento tpico (no precisado). Glomerulonefritis con componente Nefrtico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 aos. Hipertensin Arterial diagnosticado en el 2008 a los 20 aos, en tratamiento con Losartn Potsico 50 mg VO BID. Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirrgicos. V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: Referido en el 2003 por Dermatologa al Servicio de Psiquiatra, para apoyo psicoteraputico; manifest que no acudi a consulta Vbp tena un mal concepto de eso pero ahora pienso diferente. VI. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: viva, de 40 aos de edad, con diagnstico de Fibroma en octubre de 2009, HTA. Padre: vivo, de 43 aos, con Alcoholismo Crnico. Hermanos: 1 hermana, de 23 aos, Asmtica. Prima paterna: de 30 aos, con diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico.

VII. HBITOS PSIBIOLGICOS Niega hbitos tabquicos. Hbitos alcohlicos: desde los 20 aos, consumo ocasional, tipo vodka. Actualmente no consume. Cafenicos: desde la adolescencia, a razn de 1 taza de caf negro en las maanas, hasta la actualidad. Sexualidad: heterosexual. Primera relacin sexual a los 17 aos. Refiere haber tenido 3 parejas. Niega consumo de sustancias ilcitas.

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VIII. GENITOGRAMA

PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS: Madre (Xiomara): ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me comprende. La llamo por su nombre Padre (Pedro): lo llamo pap. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le puede molestar algo pero se queda tranquilo. Yo he hablado con l, no me gusta que tome. Veo a mi abuelo y no quiero que el llegue a ese estado Hermana (Rosa): es de carcter muy fuerte, es signo escorpin como mam, no le gusta que se metan con sus cosas, perdi una semana de clases por estar conmigo cuando me hospitalizaron Ta (Alexandra): ella es tranquila, complaciente, lo que si noto de ella es que hay cosas que ella no dice, me trata con cario Abuela (Ana): es amorosa, conmigo siempre ha sido cariosa. Cuando nos fuimos a vivir para all yo sent que se puso muy contenta y orgullosa Abuela (Maruja): amorosa pero tiene carcter fuerte, es desconfiada, conflictiva. Me trata sper bien, pero como no vivimos all, cuando mi mam va le cuenta los problemas IX. BIOPATOGRAFA Nace en Caracas, producto de II gesta, obtenido por parto eutcico simple. Recibi lactancia materna por 5 meses, sin embargo a los 3 meses de edad su hermana mayor fue hospitalizada por Neumona Crnica durante mes y medio, tiempo en el cual estuvo bajo el cuidado de su abuela y ta paterna, durante este perodo no fue amamantado.

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Durante el primer ao dorma junto a sus padres en la misma cama Vbp vivamos en el mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia durante la noche

A los 2 aos fue hospitalizado durante 15 das debido a una celulitis en el ojo. De los 3 a 5 aos refiri haber sido cuidado por una vecina debido a que sus padres trabajaban. Ingres a los 4 aos en el preescolar y slo curs un ao de estudios, pues a los 5 fue promovido al primer grado.

A los 6 aos su padre construye su casa la cual estaba ubicada a pocos metros del edificio donde residan sus abuelas. Vbp me senta muy a gusto en casa aunque las condiciones de la misma eran un poco precarias, el piso era de tierra, las paredes de tabla, el techo de zinc y el espacio limitado, donde comparta la misma cama con mis padres

A los 7 aos presenci un conflicto donde su padre intent pegarle a su madre, y en otra oportunidad su padre intent golpearlo a l Vbp mi madre lo denunci y dur casi 6 meses sin poder acercarse a la entrada, eso me marc bastante ya que dorma solo con mi mam y deba ir a casa de mi abuela para poder ver a mi pap y recibir el dinero de la comida

A esta misma edad su maestra se rene con su madre Vbp era un nio muy aislado y silencioso, aunque tena compaeros de clase no era tan extrovertido como ellos Inicia estudios de primer ao de bachillerato a los 11 aos y refiri haber sido ms sociable en esta poca. A esta edad comenz a quedarse solo en casa y aunque a veces senta miedo de que se metieran a robar, le gustaba la tranquilidad.

A los 13 aos su abuela materna se muda a Guarenas y su hermana se viene a vivir a su casa, lo que gener dificultad en la convivencia entre ambos Vbp ella lloraba mucho por mi abuela y eso a veces me molestaba, me haca sentir que no le gustaba estar en la casita con nosotros

A los 14 aos inici enfermedad en la piel, poca en la que se mudan a Guarenas, Vbp para m era como una alergia en la piel, pero despus empec a preocuparme A los 15 aos asiste a la consulta dermatolgica en el Hospital Universitario de Caracas, donde se le diagnostic Lupus Eritematoso Discoideo. A esta edad tuvo su primera novia, de la cual se separ a los 16 aos Vbp me deja alegando que no le dediqu suficiente tiempo, sin prestar mucha atencin a eso me dediqu a mis estudios qu pasa cuando le dan el diagnstico que sabe el de esa enfermedad

Refiere que a los 17 aos tuvo su segunda novia, con quien tiene su primera relacin sexual, y de la que se separa posteriormente Vbp termin con ella por sus celos, tambin aleg que le dedicaba poco tiempo, igual que la primera. A esta edad termin estudios de bachillerato e inici actividades acadmicas en la UCV en el rea de Ingeniera Geodsica.

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A los 18 aos continan los problemas con su padre quien se ausent de la casa por 15 das aproximadamente; comenz a buscar empleo y refiri que su mam tuvo problemas con su abuela porque llegaba tarde a casa.

A los 19 aos se muda con su madre y su padre a casa de su abuela paterna en Guarenas Vbp dormamos en un colchn en el piso de la sala, siempre esperar a que se fuera la visita para acostarnos, no tena privacidad porque viva reprochndole a mi mam la venta de la casa tambin mi ta con sus 3 hijas, yo

Inici estudios de Construccin Civil a los 20 aos en el IUT Regional Capital, y a esta edad tuvo su tercera novia Vbp la relacin no dur mucho porque mi novia, al igual que las anteriores, se quejaba del tiempo que les dedicaba y yo prioric mis estudios y el trabajo, ya que con eso lograra tener mi casa. A esta edad comienzan las consultas con Nefrologa Vbp tena problemas con los riones, sin embargo no le prest mucha atencin a ello, me concentr ms en los estudios y en el trabajo ya que mi anhelo es una casa para disfrutar junto con mis padres la tranquilidad de tener nuestro hogar

A los 21 aos, en diciembre, inici enfermedad actual motivo por el cual fue hospitalizado el 24-01-2010 en el Servicio de Medicina II del HUC Vbp recuerdo que cuando me desmaye donde un amigo, en ese tiempo tena mucha presin con mis estudios y mi trabajo

X. EXAMEN MENTAL Durante su hospitalizacin (02-02-10): Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronolgica, aseado, arreglado, vestido acorde a edad, sexo y contexto, acostado en cama de hospitalizacin, con taquipnea, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado auto y alopsiquicamente, euprosxico, memoria de evocacin y fijacin conservadas, inteligencia impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, disfnico. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno a condicin actual Vbp cada vez que viene la revista me pongo como cansado, me dan palpitaciones y me sudan las manos me cuesta caminar y mis padres me ayudan , sin ideacin delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: gran monto de angustia, llanto fcil, resonante al final de la entrevista. Sensopercepcin: sin alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha limitada, con aumento de la base de sustentacin, movimientos voluntarios conservados. Juicio de realidad conservado. Conciencia de enfermedad mdica presente y mental parcial.

Para el momento actual (10-03-10) Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronolgica, aseado, arreglado, vestido acorde a edad, sexo y contexto, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado

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auto y alopsquicamente, euprosxico, memoria de evocacin y fijacin conservadas, inteligencia impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, tono de voz de moderada intensidad. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno situacin actual Vbp ayer fui a la universidad solo, me sent como un poquito desprotegido, como siempre he salido con mi mam senta que me poda caer en el metro, me vena a la mente eso, que estoy solo, que no estoy con nadie, no le dije a mi mam porque imagnese, no me dejaran salir solo , sin ideacin delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: eutmico. Sensopercepcin: sin alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha conservada, movimientos voluntarios conservados. Juicio de realidad presente. Conciencia de enfermedad mdica presente y mental parcial. XI. PARACLNICOS (20-01-10) Test F. Reumatoideo: 0,9 Anti SS-A (Ro): 5,00 C3: 259 C4: 41,8 Anticoagulante lpico: Negativo Anti Sm: 5,00 Igm >20

ANA + c/ ANTI B2 Glicoprotena

(25-01-10) Gli: 98 Urea: 25 Creat: 0,93 Orina: Normal (28-01-10) GB: 20000 Ne: 94,8 Li: 3,4 Hb: 15,6 Plt: 359.000 VDRL en LCR: No Reactivo (29-01-10) LCR Criptolatex: Negativo para hongos. Cryptococcus negativo (03-02-10) LCR Histoplasmina, Paracoccidiodina, Coccidiodina, Aspergilina: Negativo anticuerpo (04-02-10) ANCA: Negativo CIC: <1 (negativo) ANTI DNA: < 12 (negativo) (08-02-10) PTTK: 34,5 PTTKc: 36,4 PT (tromboplastina diluida 1/1000): 60,3 PTc: 53,2 Tiempo de veneno de vbora de Russel Cefalina: 33,0 Control: 38,3 Conclusin: No compatible con la presencia del inhibidor lpico (22-02-10) Cultivo para hongos en LCR: No hubo crecimiento a los 25 das de incubacin XII. PRUEBAS PSICOLGICAS Test Visomotor de Bender Test de Figura Humana de Machover Test Wartegg Escala Breve de Fobia Social (BSPS) Inventario de Fobia Social (SPIN) XIII. EVOLUCIN El paciente ingres el 24/01/10 en el servicio de Medicina II, con tratamiento a base de Omeprazol (40 mg VO OD 8am), Prednisona (40 mg VO OD), Losartn Potsico (50 mg VO OD), Indometacina (25 mg VO OD). Desde el 02/02/10 es valorado por nuestro servicio, y se

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evidenci sintomatologa caracterizada por sensacin de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoracin, taquipnea, disfona y dificultad para la marcha por lo que se decidi iniciar tratamiento ansioltico a base de Clonazepam 0,5 mg VO 8 am y 2 pm y psicoterapia 3 veces por semana. El paciente present posteriormente y de manera progresiva, mejora del tono de voz; inicialmente recibi apoyo de sus familiares quienes lo movilizaban por la sala de hospitalizacin por presentar dificultad para la marcha, la cual mejor paulatinamente, hasta das previos al egreso cuando comenz a utilizar bastn. Se le adicion el 08-02-10 tratamiento con Ascriptin (325 mg VO OD). Para el da 10-02-10, por presentar dificultad de la marcha con aumento de la base de sustentacin, se le realiz Exploracin Electromiogrfica (EMG) que result normal. Se le realiz EEG que no report anormalidad. El da 20-02-10 se le practic IRM / ARM cerebral, en las cuales no hubo evidencia de alteraciones. Se trabaj en sesiones durante la hospitalizacin, sobre conciencia y significado de su enfermedad, y manejo de la angustia. Posterior a la primera entrevista, comenz a presentar mejora en el tono de voz y se movilizaba por la sala de hospitalizacin con ayuda de sus padres. Egres el da 12-02-10 por mejora clnica, con tratamiento a base de Prednisona 15 mg VO OD por 4 das, luego 10 mg VO OD por 4 das siguientes y por ltimo 5 mg VO OD; Ascriptin 1 tableta VO OD y Losartn Potsico 50 mg VO OD. Desde su egreso ha acudido a psicoterapia 1 vez por semana, evidencindose tono de voz de moderada intensidad, ausencia de disfona y marcha sin dificultad. Sin embargo, persiste la angustia cuando se encuentra en lugares abiertos, ansiedad anticipatoria y evita exponerse a situaciones sociales. XIV. IMPRESIN DIAGNSTICA Eje I: Fobia Social Eje II: Rasgos dependientes de personalidad Eje III: 1) Sndrome antifosfolpido Vs Vasculitis sistmica. 1.1) Crisis convulsiva atnica Vs sncope. 1.2) Vasculitis MsIs por antecedente. 2) Lupus cutneo crnico por Antecedente. 3) HTA estadio I controlada Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, ambiente social, habitacional y econmicos Eje V: EEAG = 80 XV. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Trastorno de angustia con agorafobia Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica Trastorno de conversin

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Trastorno de la personalidad por evitacin