Temas Selectos en Anestesia

TEMAS SELECTOS EN ANESTESIA Para la prctica de la medicina general
para la prctica de la medicina general

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Temas Selectos en Anestesia
Ttulo: Autores:
TEMAS SELECTOS EN ANESTESIA FABIN B. CARVAJAL J. FEDERICO OCAMPO A. GUSTAVO REYES D. JAIME JARAMILLO JAIME RAUL DUQUE Q. JOSE MIGUEL CARDENAS M. JUAN CARLOS BOCANEGRA R. JUAN ESTEBAN SOSSA LUZ MARIA GMEZ B. MAURICIO CALDERN M. OLGA MARINA RESTREPO J. PATRICIA VLEZ J. SANDRA SORAYA GMEZ
Primera edicin Agosto 2006
Diseo y diagramacin: MARIANA PARRA Diseo de Portada: Ilustraciones y grficas: GUSTAVO REYES DUQUE 2006
PROLOGO La discusin sobre la enseanza del las bases y las tcnicas de anestesia y reanimacin para los mdicos, ha sido amplia en la historia de la especialidad y muy particularmente en Colombia, y ella ha estado centrada en la conveniencia o no de que los mdicos generales estn en capacidad de administrarla y que asuman responsabilidades del acto anestsico en un momento dado. Los 8 seminarios de Educacin en Anestesia celebrados en nuestro pas, han dedicado mucho tiempo a este tema y desde el primero en el ao 1974 hasta el ltimo en el 2004, se ha tratado de definir la pertinencia de ello, el tiempo necesario para que el estudiante logre las competencias que se definan, los contenidos de los programas y el nivel de prcticas que debe tener fuera y dentro del quirfano (consulta preanestsicas, Unidad de Cuidado Post Anestsico). Igualmente, se ha planteado la necesidad del nfasis en temas relacionados con nuestra especialidad como el cuidado respiratorio, la atencin de emergencia dentro y fuera del hospital, el manejo del dolor, los principios bsicos del cuidado crtico. Desde la reglamentacin de la especialidad con la Ley 6a de 1.991 que limita la aplicacin de anestesias a exclusivamente profesionales de medicina con postgrado y certificacin como anestesilogos, la polmica se ha ampliado y esta sobre el tapete la definicin de que ensear al estudiante de medicina y que puede hacer en este campo el mdico general en su ejercicio profesional. Las particulares condiciones de nuestro pas y de los de Latinoamrica, con limitantes de los pacientes de localidades lejanos para acceder a los sitios de atencin mdica especializada, las dificultades de transporte de muchas regiones para llegar a los hospitales con anestesilogo o con especialistas en especialidades quirrgicas, ponen a los mdicos de estas regiones en situaciones crticas frente a una paciente que deba ser intervenido, la mayora de las circunstancias en condiciones de emergencia. Los pacientes electivos, mal que bien, podrn ser trasladados para la correccin de una hernia, una biopsia, unas vrices. Otra situacin enfrenta el mdico general con una emergencia quirrgica, como podra ser una paciente embarazada con un sufrimiento fetal agudo y la cual, para beneficio y supervivencia de la madre y del feto, tendr que intervenir en el sitio donde se encuentra, en su hospital local, incomunicado muchas veces por una mala carretera o por un crudo invierno. Muy en especial, los docentes de las universidades de provincia, en estos seminarios y en el seno de la Sociedad de Anestesia, han mantenido el criterio de ensear al estudiante de medicina y an a los estudiantes de otras profesiones relacionadas con la salud (enfermeras, terapeutas respiratorias), principios bsicos de la anestesia y de sus ramas relacionadas, que les permitan, en situaciones de emergencia, como lo establece la ley y su normas reglamentarias, resolver situaciones que comprometan la vida del paciente. En estas circunstancias, los conocimiento sobre reanimacin bsica y avanzada, adulta y peditrica, la estabilizacin de un paciente para su remisin, la adecuada remisin a un centro asistencial de nivel superior, se torna en indispensables para estos profesionales.

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Queda sobre la mesa de discusin y sin resolver, la capacitacin para que el mdico general, en esas circunstancias particulares, asuman la responsabilidad de una anestesia conductiva (raqudea, peridural), una anestesia general con intubacin, un bloqueo regional. Algunos piensan que esto no se debe ensear ni permitir, otros piensan que tiene menos peligro la vida de esa paciente, de ese feto, de ese politraumatizado, si quien asuma la responsabilidad de la anestesia, en es circunstancia especfica y no en otra, tiene conocimiento y entrenamiento para asumirlos; quienes as piensan creen que es mejor para el profesional y para el paciente unos conocimiento que le permitan enfrentar la emergencia con conocimiento, sin improvisacin, que asumirla irresponsablemente, porque no le queda ms remedio, con riesgo para ambos. No se puede olvidar las implicaciones ticas y de demandas que ello implicara en un pas que cada da se persigue ms a los profesionales de la salud, para una reparacin econmica y para una responsabilidad civil o penal, por una accin negligente o dolosa. Por esta y muchas otras razones, esta obra tiene un valor inmenso dentro del contexto de entregarle a los estudiantes para su formacin y a los profesionales de la salud para su estudio y consulta, los contenidos bsicos de la anestesia. Nuestra especialidad maneja conocimientos y prcticas de gran utilidad para ellos y el objetivo de ponerlo a su alcance se logra con este esfuerzo editorial. El conocimiento de la reanimacin bsica y avanzada, el uso correcto de los anestsicos locales, la aplicacin de la anestesia local para procedimientos quirrgicos menores, la estabilizacin del paciente con el manejo del choque, la permeabilizacin correcta y segura de una va area, y muchos otros de los contenidos de esta obra, tienen que ser de gran ayuda en su ejercicio profesional. La concrecin de esta idea, pensada por muchos aos en nuestra escuela, pero una realidad hoy, con la llegada de una nueva generacin de especialistas de alta capacitacin y de visin clara de las responsabilidades del docente con el estudiante y con la sociedad, han permitido tornarla tangible. Los que desarrollamos y dirigimos esta escuela desde su fundacin (1962) y por ms de 30 aos, con nuestro maestro el Dr. Gustavo Gmez Calle a la cabeza, tenemos que sentirnos orgullosos de este logro. La semilla que sembramos con dedicacin y sacrificio cay en tierra frtil y ha dado frutos hermosos y cientficamente respetables, un ejemplo de mltiples de ellos, esta obra. La participacin de docentes de toda la vida, Cecilia Correa, Jaime Ral Duque, Jos Miguel Crdenas y de las nuevas generaciones de especialistas de alta calidad, aseguran la excelencia de ella. Las antiguas y modernas teoras sobre la educacin, los cambios de paradigmas en el papel del docente y del estudiante, estn reflejados en la forma de presentacin de los contenidos. Esta concepcin de la pedaggica permite una fcil compresin de los mismos, pero a la vez la penetracin en profundos conceptos de las ciencias bsicas, pasando por los principios de la farmacocintica y la frmaco economa para el uso de las drogas, el anlisis de las tcnicas bsicas de la anestesia, lo cual permite le permiten al estudiante, tener a mano, una obra, a la vez prctica y til, como de profundo valor cientfico. Son de resaltar las magnficas ilustraciones, de alta calidad y con el uso de las modernas armas de graficacin disponibles en la tecnologa que nos acompaa en esta modernidad, facilitan la comprensin de las explicaciones tericas, transformndola en una obra con importantes elementos didcticos.
Esta obra deber cumplir en este proceso un papel de gran relevancia. All puede encontrar el estudiante de postgrado que se inicia, no solo los contenidos definidos como logros a alcanzar con su lectura y estudio, sino el apoyo de lecturas complementarias que lo pondrn en la perspectiva de enfrentar la dura realidad del ejercicio diario en el paciente electivo y de la necesidad de una accin rpida, precisa, sin posibilidad de salir a buscar el libro, el manual, para la toma de una decisin que en nuestra especialidad se torna vital. Esta obra tiene que servirle igualmente al estudiante de otras especialidades, pues muchos de los temas all tratados con gran profesionalismo, le sern de gran utilidad. a otras reas y especialidades de las ciencias de la salud. Se pone pues a la mano de mdicos, de estudiantes de medicina, de mdicos en proceso de especializarse, de otras profesiones de la salud, una herramienta de estudio y de consulta que estamos seguros impactar estos procesos. No hay duda que esta obra ayudar a mantener y a mejorar los estndares de atencin de nuestros pacientes, razn primaria del ejercicio profesional.
Bernardo Ocampo Trujillo Anestesilogo egresado de la Universidad de Caldas en la primera promocin del postgrado de anestesiologa. (1963) Profesor titular jubilado de la Universidad de Caldas
La iniciacin del residente de anestesia ha sido de siempre una preocupacin de los programa de formacin de especialistas en anestesia y de sus docentes. La diversidad de los temas a aprender, la complejidad de ellos, la caracterstica muy particular de que en un acto anestsico pueden llegar a necesitarse prcticamente todos los conocimientos bsicos de la especialidad, ha llevado a disear estrategias de induccin del mdico a la misma y para ello se desarroll desde hace muchos aos (25 por lo menos) el CIA Curso de Introduccin a la Anestesiologa- en el cual se trataba de suplir esta dificultad.
CAPTULO
ASPECTOS GENERALES DE LA ANESTESIOLOGIA
Jaime Raul Duque Q. Luz Maria Gmez B. OBJETIVOS 1. Sealar algunos aspectos histricos de la Anestesiologa. 2. Definir la Anestesiologa, la Medicina Perioperatoria, y el papel del anestesilogo en el cuidado del paciente durante su estancia hospitalaria. 3. Mostrar el perioperatorio como un proceso con sus diferentes momentos y las principales actividades de cada uno. 4. Sealar conceptos generales sobre el riesgo anestsico. 5. Presentar los diversos tipos de anestesia que se pueden administrar y los criterios para su seleccin. 6. Enfatizar sobre la importancia del Consentimiento Informado como parte de nuestra actividad profesional. 7. Definir el marco legal del ejercicio de la Anestesiologa en Colombia. INTRODUCCIN El transcurrir de un ser humano en ese difcil momento de su vida, en el cual debe entregar el cuidado de su salud a personas extraas, genera infinidad de temores, sentimientos, circunstancias familiares y personales que vale la pena considerar. Pasa de pronto de tener un nombre a ser llamado paciente y de repente con su diagnstico como apellido. Tiene alternativas?, no o talvez s. Algo es claro y es que nuestra misin como profesionales de la salud es tratar de hacerle lo menos traumtica posible la experiencia quirrgica que debe enfrentar. Para lograr este objetivo es obvio que se hace necesario el trabajo integrado de un equipo; por esto, cada miembro del equipo tiene intervenciones especficas que realizar, porque el trabajo interdependiente y orientado hacia un mismo objetivo permite que se concluya de manera exitosa. ASPECTOS HISTORICOS El intento por aliviar el dolor y el sufrimiento generado por la enfermedad o el trauma, hace parte de la historia de la humanidad. En todas las pocas se han curado heridas, realizado dolorosas operaciones, reducido fracturas de hueso y dislocaciones, y para ello se han utilizado diferentes sustancias e intervenciones con resultados variables. A continuacin se enuncian algunos aspectos trascendentales que llevan en ltimas a la anestesia moderna. ANTES DE 1800: Desde ms o menos el ao 3000 a.C. se considera que el hombre ha usado diferentes sustancias y maniobras para mitigar el dolor: la mandrgora, adormidera, cannabis

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indiga, la coca, la esponja soporfera (Hipcrates, 460 a.C.), compresin carotdea para lograr un estado comatoso, o congelamiento de la parte del cuerpo afectada. Despus de Cristo se contina con la bsqueda de sustancias analgsicas y anestsicas; es as como en el siglo XVI aparecen los primeros usos del ter sulfrico por Paracelso para ser luego redescubierto por Valerio Cordis; en el ao 1600 aproximadamente se descubre el efecto del curare, y en 1774 Joseph Prisley descubre y prepara el Oxgeno y sugiere la preparacin del xido Nitroso; por la misma poca se hicieron diversos intentos para obtener ventilacin e intubacin endotraqueal. SIGLO XIX
A principios de este siglo exista un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. La qumica, la biologa y la fisiologa ofrecan nuevos avances; en particular, en 1818 Faraday y Davy mencionan los efectos de la inhalacin del ter; en 1831 se sintetiza el cloroformo; en 1842 Long utiliza el dietileter para producir anestesia quirrgica, pero no di a conocer sus resultados hasta despus de Morton; en 1844 Horace Wells utiliza el xido Nitroso para producir analgesia en extracciones dentarias, pero con resultados no siempre exitosos. Finalmente, el 16 de octubre de 1946 Tomas Morton realiza la primera demostracin exitosa de una intervencin quirrgica con anestesia al Paciente Gilbert Abbot, a quien se le extirp un tumor en el cuello; en 1853 John Sonow, administra cloroformo a la Reina Victoria para dar a luz a su hijo Leopoldo; y hacia 1862 se empieza a utilizar la cocana inyectada como anestsico local en animales y posteriormente en humanos. De igual manera, en lo que queda del siglo se realizan un sin nmero de descubrimientos, implementndose el uso de diferentes drogas y variables fisiolgicas que ayudan a la medicin y control de la anestesia. SIGLO XX
En el nuevo siglo, se continua experimentado con los anestsicos locales, empezando a agregarse a ellos sustancias como la adrenalina con el fin de que prolongara su duracin; por otro lado, se inicia su uso a nivel raquimedular y en diferentes bloqueos de plexos; comienza a perfeccionarse la tcnica de intubacin endotraqueal y de la ventilacin artificial; se inicia el estudio en diferentes pases de la RCCP (Reanimacin cardiocerebro-pumonar); se descubren nuevos y menos txicos agentes anestsicos; se inicia la formacin especializada de la anestesiologa y la organizacin en sociedades cientficas en los diversos pases y se legisla el ejercicio de la misma. La pericia del Anestesilogo en el manejo de la va area, de los ventiladores y del monitoreo lo llev a liderar la atencin del paciente crtico y el manejo de las unidades de cuidado respiratorio. Simultneamente, el conocimiento farmacolgico lo posicion para el manejo del dolor. Posteriormente, la evolucin de los anestsicos haca otros ms seguros y los avances en el monitoreo, le permitieron centrar ahora su objetivo en la valoracin del riesgo perioperatorio, y estudiar el efecto de los trastornos mdicos en la morbi-mortalidad anestsica. Todo esto entonces, lo condujo a facilitarse como consultor de enfermos y colegas mdicos, generando as la necesidad de profundizar sus conocimientos fisiopatolgicos y del cuidado postoperatorio. Surge luego con los avances tecnolgicos, la necesidad de realizar procedimientos fuera del quirfano; para lo cual, el anestesilogo aparece como el profesional ms adecuado para la administracin de sedacin y control clnico general. De otro lado, su contacto permanente con las unidades quirrgicas y de cuidado intensivo, y su conocimiento sobre sus problemticas lo ubican como lder en el manejo administrativo de las mismas.
ANESTESIA, ANESTESIOLOGA, MEDICINA PERIOPERATORIA El trmino anestesia deriva de la palabra griega anaisthesis, y se refiere a la privacin total o parcial de la sensibilidad desencadenada por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica; sin embargo, para la realizacin de un procedimiento quirrgico no es suficiente con la privacin de la sensibilidad; por lo tanto, se menciona como sus pilares importantes: la produccin de inconciencia, de insensibilidad, la prdida de la motilidad y el control de los reflejos. La anestesiologa entonces, es la especialidad mdica que se encarga del estudio de la anestesia y sus actividades complementarias. Hace algunos aos, se viene intentando considerar y replantear el papel que el anestesilogo asume y est capacitado para asumir en el cuidado perioperatorio del paciente adulto y peditrico. Desde entonces, se viene hablando de la Anestesiologa como la Medicina Perioperatoria y del anestesilogo como el mdico encargado del mismo. Es as como se podra plantear como el objetivo mayor del anestesilogo en cuanto a su quehacer el siguiente:
La funcin del anestesilogo es contribuir en la medida de sus capacidades y competencias a la atencin integral, cientfica, tica y oportuna de los pacientes que acuden a las instituciones de salud por situaciones relacionadas con la realizacin de una intervencin quirrgica, la atencin del dolor, la atencin en unidades de cuidado intensivo, o las que su competencia le permitan. As mismo, velar por la implementacin de polticas administrativas que ayuden a la optimizacin de recursos propios relacionados con el rea de desempeo, y a la solucin de problemas de salud que involucren lo concerniente con la especialidad.
CMO ES EL PROCESO PERIOPERATORIO? El proceso perioperatorio se refiere al recorrido que debe hacer un paciente que de manera urgente o con previa programacin (electivo) debe ser llevado a ciruga. En la figura 1 se ilustra los diferentes pasos que transcurren para cumplir este proceso y en la tabla 1, tabla 2 y tabla 3 se especifican los lineamientos generales de cada uno de ellos. Una vez se realice el proceso preoperatorio, el paciente puede ser intervenido (intraoperatorio) y posteriormente trasladado en las condiciones ptimas de acuerdo con cada caso a la unidad de cuidado postanestesico , o a la de cuidado intensivo. El papel del anestesilogo en el posoperatorio, no ha sido muy bien
Figura 1. Proceso perioperatorio.
El 16 de octubre de 1846 se realizo en la Escuela de Medicina de Harvard la primera intervencin quirrgica con anestesia general, suministrada por el seor Thomas Green Morton al paciente Gilbert Abbott para el drenaje de una lesin de cuello. Este hecho se ha constituido en uno de los momentos estelares de la medicina.
definido, pero es clave para mejores resultados del proceso quirrgico. QU RIESGO TIENE UN PACIENTE DE ENFERMAR O MORIR EN RELACIN CON LA ANESTESIA? El descubrimiento de la anestesia, trajo nuevas posibilidades al ejercicio mdico; pero, igualmente agreg dificultades como las complicaciones relacionadas con la administracin de nuevas drogas. Realizar estudios en los que se analice riesgos no es fcil. Existe un sub-registro de la informacin que se debe dar cuando se presenta una complicacin. Probablemente la razn de esto es que nuestra cultura profesional ha asumido esto como un error que amerita castigo y rechazo. A pesar de ello, se cuenta con datos muy diversos de mortalidad en diferentes estudios, pero es claro cmo la tendencia es a disminuir de la mano con el desarrollo de nuevas tecnologas de monitoreo, nuevos anestsicos con menores efectos adversos, y la aplicacin adecuada del conocimiento, que se adquiere con el estudio de especialidad. En la tabla 4 se muestran los resultados de algunos estudios clsicos en el anlisis de mortalidad.
Tabla 1. Actividades especficas del preoperatorio.
ACTIVIDAD
Valoracin por parte del cirujano, quien decide la programacin para ciruga. 1.
COMENTARIOS
En caso de ser ciruga electiva se procede a decidir fecha de realizacin del procedimiento. Se identifican los requerimientos por parte del paciente y del tipo de ciruga para su realizacin. En este caso el paciente puede programarse de modo ambulatorio o de corta estancia, en donde el da de la ciruga permanece por espacio mximo de 24 horas. Debe cumplir con los criterios requeridos como son: Ciruga menor o de baja complejidad. Que pueda haber alguien para el cuidado del paciente en el hogar. El acceso al hogar sea posible sin mayores dificultades. Riesgo mnimo de sangrado postoperatorio. Entendimiento de las instrucciones de cuidado en el hogar. Estabilidad fisiolgica en el postoperatorio. En caso de ser ciruga de urgencia se procede a programar y contactar anestesilogo y quirfano lo ms pronto posible.
2. Proceso administrativo previo a la realizacin de ciruga.
La realizacin de los procedimientos quirrgicos en las instituciones requiere un proceso administrativo que vara entre autorizaciones, copagos (cuota adicional que el usuario debe pagar), pagos etc. En caso de ser una urgencia se procede a la realizacin del procedimiento sin retardo por los mencionados requisitos. El anestesilogo debe evaluar el paciente con el fin de conocer su historia clnica completa, definir riesgos individuales, dar informacin sobre el manejo anestsico general, informar sobre el riesgo particular, dar instrucciones de preparacin, hacer registro en la historia clnica y dar claridad sobre interrogantes o dudas que tengan el paciente o sus acompaantes. Dentro de este paso se diligencia el consentimiento informado1.
Valoracin preoperatoria por el anestesilogo.
Consentimiento Informado: Autorizacin escrita que da el paciente o el acudiente luego de ser informado de los riesgos relacionados con su proceso quirrgico y de otras posibles opciones teraputicas.
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ACTIVIDAD
Ingreso a la Institucin el da de la ciruga programada.
COMENTARIOS
El personal del servicio o programa de ambulatorios, se encarga de revisar el estado del paciente, el cumplimiento de las recomendaciones dadas y verificar lo necesario para la ciruga. En caso de ser procedimiento ambulatorio, se confirma la presencia de un acompaante. Si el paciente se encuentra hospitalizado o es de urgencias, se procede con su traslado al quirfano. En el momento oportuno el paciente es llevado al quirfano procedente del servicio de ambulatorios, de hospitalizacin o urgencias dependiendo del caso. Este traslado debe hacerse recalcando la importancia de conservar las condiciones de bienestar del paciente como es cubrimiento adecuado (mantas), en un medio adecuado (camillas), y con todos los elementos requeridos para la ciruga como estudios radiolgicos, historia clnica, etc. En este momento el anestesilogo debe haber verificado la Historia Clnica y constado el cumplimiento de rdenes especiales como el ayuno, la premedicacin, la reserva de sangre, etctera. TEMO MI VIDA. El uso de nemotecnias como sta, puede ayudar a recordar las acciones especficas previas al inicio a una ciruga: TEMO MI VIDA. T: TEMPERATURA, recuerde la proteccin del hipotermia E: EMERGENCIA, tenga los elementos necesarios para manejar una emergencia como un paro cardiorrespiratorio; M: MQUINA DE ANESTESIA verifique el estado de sta; O: OXGENO, revise las fuentes; M: MONITOREO, instaure el que considere pertinente para el caso; I: INTRAVENOSO, Disponga de las soluciones intravenosas a usar y canalice vena si es del caso; V: VA AREA, seleccione los elementos necesarios para su manipulacin; I: INGESTA, verifique que el ayuno sea el indicado; D: DROGAS, prepare los medicamentos a utilizar; A: AVISE, como coordinador de la sala de ciruga informe al grupo quirrgico y paciente, la iniciacin de la anestesia. Se refiere a la INDUCCIN: administracin de medicamentos por va intravenosa o inhalada, con los cuales se busca obtener prdida de conciencia al inicio de la ANESTESIA GENERAL, o a la realizacin del bloqueo en el caso de la ANESTESIA REGIONAL. (Bloqueo axilar, bloqueo del neuroeje, etctera.). Cualquiera sea la tcnica anestsica seleccionada, (general o regional) el anestesilogo busca mediante intervenciones farmacolgicas, continuar con los objetivos planteados como amnesia, analgesia, relajacin muscular (si es necesaria), monitorizacin continua, manejo de complicaciones, y control de los diferentes requerimientos propios de la ciruga. El anestesilogo permanece vigilante minuto a minuto, y anota en el REGISTRO DE ANESTESIA2 en tiempo real las diferentes variables hemodinmicas, medicamentos, incidentes y complicaciones que se presenten.
Traslado al quirfano.
Ingreso a salas de ciruga.
TEMO MI VIDA.
Inicio de la Anestesia.
Mantenimiento de la Anestesia.
Finalizacin del procedimiento Una vez se culmina la ciruga, se procede a evaluar la necesidad de reversin de quirrgico medicamentos como los relajantes neuromusculares, entre otros, a continuar e instaurar el plan analgsico que se defini previamente, a aspirar las secreciones de la va area, y proceder al plan de extubacin o retiro de elementos que se utilizaron para el manejo de la va area. Si la estabilidad clnica del paciente y la complejidad del procedimiento lo permite se conduce a despertar al paciente para continuar el proceso, s el caso fue con anestesia general, o a esperar la finalizacin del tiempo de accin del anestsico local si fue con un bloqueo regional.
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El registro o record de anestesia es el documento escrito que recopila los diferentes sucesos hemodinmicos (PA, FC, SpO2), que suceden durante el acto quirrgico; adems recopila, los incidentes, hallazgos, complicaciones si las hay, y el nombre del personal que participa en el procedimiento.
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Tabla 2. Actividades especficas del intraoperatorio.
Tabla 3. Actividades especficas del postoperatorio.

ACTIVIDAD
Vigilancia y control en el postoperatorio inmediato.
COMENTARIOS
En la unidad de recuperacin o cuidados post-anestsicos, el anestesilogo en conjunto con personal de enfermera y otros profesionales necesarios, vigila los signos vitales y los sntomas o complicaciones que puedan presentarse mientras el paciente recupera su estado prequirrgico de conciencia, movimiento y bienestar, que le permitan regresar a la sala de hospitalizacin, o al servicio de ambulatorios. Se recalca en este espacio el control de sntomas especiales como el dolor, y el acompaamiento por parte de acudientes si es posible, sobre todo en situaciones especiales como nios, personas con limitaciones mentales, o ancianos. Mas adelante se presenta un captulo completo con los aspectos relacionados con la recuperacin.
Traslado a la Unidad de Cuidado En pacientes con riesgos especiales como cardiovasculares, o con procedimientos de alta complejidad como la ciruga neurolgica mayor, o complicaciones Intensivo (UCI). mayores, se requiere una vigilancia estrecha por parte del personal disponible permanentemente, y de monitores que alerten sobre el estado clnico. El cirujano y el equipo de trabajo durante el acto quirrgico incluyendo el anestesilogo, contina el seguimiento del paciente apoyando al grupo profesional de UCI en lo que se le requiera. En muchas de nuestras instituciones es el anestesilogo el especialista encargado del manejo del paciente crtico, ya sea de tipo quirrgico o mdico. Control postoperatorio. El anestesilogo acompaa y apoya el proceso de recuperacin posquirrgica, realizando visita postanestsica en las salas de hospitalizacin, interviniendo en conjuncin con el cirujano y mdicos encargados del cuidado postoperatorio, con el fin de controlar el dolor, vigilar y tratar complicaciones relacionadas con la anestesia como nuseas y vmito, o con la ciruga como infecciones, sangrado, etctera Dependiendo del paciente, del procedimiento, y de la tcnica anestsica empleada, puede continuarse la administracin de anestsicos locales o medicamentos analgsicos a travs de catteres ubicados en el neuroeje o en sitios especficos de bloqueo mediante bombas de infusin especiales. Es tambin el anestesilogo el especialista que en las instituciones es consultado para el manejo del dolor agudo o crnico sea o no de origen quirrgico. Una vez el paciente en plan ambulatorio, recupera su estado clnico estable, tolera la va oral, puede deambular, y es conciente de la informacin que se le da, se procede a dar de alta con las instrucciones especficas de su ciruga, controles, signos de alarma, y recomendaciones de ingesta. Por otro lado, el paciente hospitalizado es dado de alta cuando el grupo quirrgico lo considere pertinente, y se den la recomendaciones correspondientes.
Salida del proceso.
Tabla 4. Mortalidad en anestesia. Tomado de: Miller, D. Ronald. Anesthesia. IV Edicin. Churchill Livingstone. 1994. pg 792
El anlisis detallado de estos estudios, muestra que factores de riesgo importantes se asocian con ms frecuencia a mayor mortalidad: la edad avanzada, la ciruga de urgencia, las enfermedades coexistentes incapacitantes, y la ciruga mayor. La causa ESTUDIO MORTALIDAD generalmente es de origen cardiopulmonar. Lunn et al. (1982) 1 / 10000 Independiente de los factores de riesgo, cualquier CEPOD (1987) 1 / 185000 paciente que se le administre anestesia tiene riesgo de presentar: paro cardiorrespiratorio, Eichorn 1 / 200000 broncosapiracin, lesiones neurolgicas centrales y perifricas, que a pesar de ser de baja incidencia son muy graves. Por otra parte, la anestesia puede asociarse a eventos menos graves pero ms frecuentes: nuseas y vmito, complicaciones dentales, lesiones de nervios perifricos, y reacciones alrgicas.
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Los tipos de anestesia son: anestesia general, regional, local, combinada. En la anestesia general el paciente permanece inconsciente y no percibe ningn tipo de sensacin. Se trata, en realidad, de una intoxicacin controlada y reversible, en la cual se emplean un nmero variable de frmacos. Algunos de stos se inyectan por va intravenosa o intramuscular y otros se inhalan en forma de gases o vapores (anestsicos halogenados). El anestesilogo calcula permanentemente las dosis para ajustar el nivel de anestesia a las Figura 2. Tipos de anestesia necesidades de la intervencin y a las caractersticas de cada paciente. Adems, emplea una serie de tcnicas para mantener la respiracin y la circulacin dentro de los lmites normales, asistido por un equipo electrnico de monitorizacin. Una vez finalizada la intervencin, el anestesilogo revierte el efecto de la medicacin anestsica, si es necesario y, suspende la administracin de los frmacos que la mantienen. El paciente recobra la conciencia y el control de sus funciones vitales. Para conocer la superficialidad o profundidad conseguida se utilizan los planos de Guedel que utiliza parmetros clnicos y los ubica en cuatro etapas, as: primera etapa, analgesia; segunda etapa, inconciencia; tercera etapa, periodo quirrgico y cuarta etapa, parlisis bulbar. Como complemento al parmetro clnico mencionado se utilizan los signos vitales para identificar la respuesta dolorosa al estmulo quirrgico. En la actualidad se dispone en centros especializados de monitoreo de las ondas cerebrales a travs de anlisis bioespectral, conocido con la sigla BIS. En la anestesia regional, se busca anestesiar la zona del cuerpo que va a ser operada. Para ello, el anestesilogo inyecta una determinada solucin de anestsico local (bupivacana, lidocana) cerca de los nervios que reciben la sensibilidad de dicha zona (bloqueo regional). El paciente permanece despierto o con una sedacin ligera, pero no recibe sensacin dolorosa alguna. Hay diversas tcnicas, dependiendo de la zona a operar, pero las ms empleadas son la epidural y la espinal (tambin llamada raquianestesia o anestesia del neuroeje), en las cuales el anestsico se inyecta en el espacio epidural o subaracnoideo respectivamente mediante una puncin en la espalda y se anula la sensibilidad de la parte baja del cuerpo. Estas tcnicas, especialmente la epidural, permite la colocacin de un catter, con lo que se puede administrar dosis adicionales de anestsico local durante la ciruga, o el manejo de dolor en el post-operatorio. La anestesia local es aquella que se aplica directamente sobre los tejidos de la zona que se va a intervenir. Se emplea para intervenciones menores sobre partes muy circunscritas, como la mano, el pie o el ojo. A veces la aplica el propio cirujano. La anestesia combinada es cuando se utilizan las anteriores tcnicas combinadas: anestesia regional con general, anestesia general con local, por ejemplo.
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CULES SON LOS DIFERENTES TIPOS DE ANESTESIA?

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CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA ANESTESIOLOGA PARA LAS ESPECIALIDADES MDICAS? La Anestesiologa es integradora por antonomasia, la visin del anestesilogo debe ser integral; lo cual le permita controlar el complejo estado hemodinmica y la homeostasis corporal que puede verse afectada durante el perioperatorio. Esta competencia le ha dado un sitio de importancia en el manejo del paciente crtico, en la atencin del paro cardiorrespiratorio, en el liderazgo y direccin de las unidades de quirfanos y en la propia sala de ciruga. Por otro lado, muchos especialistas institucionales encuentran en el anestesilogo el apoyo adecuado para la intervencin y el manejo del dolor de sus pacientes, ya sea de tipo agudo o crnico. QU ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? Es la autorizacin que da el paciente que goza de conciencia y de autonoma para tomar decisiones (o en caso contrario su representante); confiere dar al profesional de la salud para la realizacin del acto mdico, previa informacin veraz, oportuna, clara, precisa, completa y adecuada sobre el acto que se va a realizar su objeto, las alternativas posibles y sus consecuencias; es decir, los beneficios y los riesgos previstos para su realizacin u omisin. Para que el consentimiento sea realmente autnomo debe ser racional, libre y responsable. Tambin lo define la Organizacin Mundial de la Salud como la autorizacin y aceptacin que una persona capaz otorga a su mdico, luego de recibir la informacin necesaria, comprenderla y considerarla y despus de tomar la mejor decisin a la luz de sus valores y expectativas sin que medien cohesin, influencias, incentivos indebidos o intimidacin. La informacin que se da debe ser: comprensible, relevante, necesaria, suficiente, clara, correcta y objetiva. QU OCURRE CUANDO NO SE TOMA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? Se considera que el consentimiento informado es parte integral del acto mdico y su incumplimiento constituye NEGLIGENCIA; lo cual es sancionable desde tica por la ley 23 articulo 15. CMO SE INTERVIENE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO FRENTE AL PACIENTE NIO? Segn el articulo 14 de la ley 23, el mdico no intervendr a menores de edad, a personas en estado de inconciencia, o mentalmente incapaces, sin la previa autorizacin de sus padres, tutores o allegados; a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata. En caso de patologas o enfermedades donde los padres se opongan en dar el consentimiento, sern las instancias judiciales (Instituto Colombiano de Bienestar familiar, Defensoria del Pueblo, personera o jueces). CUL DEBE SER EL CONTENIDO DEL FORMATO DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO? 1. Prembulo: nombre o nombres de las personas que son informadas y que van a consentir, nombre del mdico, nombre de los testigos.
QU ES LA LEY SEXTA DE 1991? Esta ley reglamenta el ejercicio de la anestesiologa en Colombia. Antes de ella la anestesia en muchos sitios era administrada por mdicos generales, y en ocasiones el mismo que realizara la intervencin quirrgica. La ley entonces expresa cmo para la administracin de anestesia debe contarse con un anestesilogo formado en una institucin universitaria aprobada por los organismos competentes del Gobierno Nacional (ICFES); define tambin las funciones asistenciales, docentes, administrativas e investigativas de los anestesilogos y cules son derechos, y crea el Comit Nacional y Seccional del Ejercicio de la Anestesiologa. Por otro lado, la ley aclara que el mdico no anestesilogo podr practicar procedimientos anestsicos en casos de urgencias o casos que no puedan ser remitidos, y aprueba la anestesia local o regional en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente. En lo que tiene que ver con los procedimientos que puedan hacerse con una sedacin, la ley no prohbe su administracin por los mdicos no anestesilogos, de hecho, la sociedad Colombiana de Anestesiologa SCARE, mediante un documento escrito, da la pautas generales para el manejo de la misma en forma ms segura. En una palabra, con esta ley se busc proteger a la sociedad, exigiendo la formacin profesional y especializada para su ejercicio. ES IMPORTANTE QUE UN ESTUDIANTE DE MEDICINA TENGA FORMACIN EN ANESTESIOLOGA? La respuesta es s. El enfoque de los planes de estudio actuales estn orientados a fortalecer y enfatizar sobre temas de aplicacin e inters para el mdico general: estabilizacin de los sistemas orgnicos, manejo del dolor, sedacin, reanimacin carpiocerebro-pulmonar, y manejo de la va area, entre otros. Todos estos conocimientos adquiridos y la posibilidad de prctica de los mismos en las salas de ciruga, le dan herramientas tiles para el manejo del paciente agudo, crtico, aquejado de dolor, vctima de trauma, etc, en su ejercicio mdico. Por otro lado, el estudiante de medicina debe al finalizar su formacin profesional, presentar exmenes de validacin que lo acrediten para le ejercicio profesional; estos exmenes son elaborados con temas de ndole general en donde se incluyen algunos relacionados con la especialidad. Por ltimo, la ley VI de 1991, al reglamentar el ejercicio de la anestesiologa en Colombia, define cmo el mdico general debe administrar anestesia en casos en donde la urgencia lo requiera y no se encuentre presente un anestesilogo.
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Cuerpo: descripcin de los datos de la intervencin mdica (dignostico de la enfermedad, tcnica que se va aplicar, beneficios que se espera obtener, principales y ms frecuentes riesgos y molestias, procedimientos alternativos, resultados y consecuencias previsibles. 3. Otros detalles deben ser por escrito; incluir lugar y fecha, constancia completa de que el paciente ha conocido la informacin pertinente, evidencia de que el paciente es conciente, racional, capaz y libre para tomar decisiones que puedan afectar su integridad fsica, nombre del mdico que explic, firmas y documentos de identidad del mdico tratante, del paciente y al menos de dos testigos, con copia para el paciente y sus familiares. No se podrn incluir en el documento clusulas en las que el paciente se comprometa a no demandar al mdico por complicaciones o daos que le cause. En ese consentimiento informado esta de por medio la voluntad jurdica del paciente.
2.

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LECTURAS RECOMENDADAS.
1. 2. 3. 4. 5. Rock P: Perioperative Medicine. Anesthesiology Clinics of North America. Preoperative medicine. Volumen 18. 2000. El consentimiento informado en la prctica mdica. Jos Umberto Duque Z. Hospital Universitario San Vicente de Paul. Responsabilidad civil mdica en los servicios de salud. Primera edicin 1993. Ley sexta de 1991. Ross A, Tinker John. Anesthesia Risk. Anesthesia Risk. En Miller RD. Churchill Livingstone. Fourth Edition. Pg:791-825. 1994.
CAPTULO
LA VALORACION PREOPERATORIA
Luz Maria Gmez B. OBJETIVOS 1. Definir la importancia de la valoracin preoperatoria dentro del contexto del perioperatorio. 2. Presentar los objetivos de la valoracin preoperatoria. 3. Mostrar los lineamientos para realizar el examen fsico orientado a la valoracin del paciente que va a tener una intervencin quirrgica. 4. Explicar el concepto de la clasificacin del estado fsico segn la ASA y su aplicacin al perioperatorio. 5. Precisar los aspectos relacionados con los exmenes paraclnicos y consultas adicionales en el preoperatorio. 6. Enfatizar la presencia de riesgos especiales como el riesgo cardiopulmonar, y de enfermedades asociadas a la patologa quirrgica. 7. Indicar las recomendaciones generales del ayuno del paciente que va ser llevado a ciruga, y los factores de riesgos de bronco aspiracin. 8. Sealar la importancia de la medicacin que debe tomar previamente un paciente que va a ser llevado a ciruga. EN QU CONSISTE LA VALORACIN PREOPERATORIA, Y QU IMPORTANCIA TIENE? La valoracin preoperatoria se refiere a las acciones que ejecuta el anestesilogo previo a la realizacin de un procedimiento que requiera anestesia o sedacin, con el fin de reunir la informacin suficiente que le permita orientar un plan de manejo perioperatorio adecuado. Como propsito final se busca disminuir la morbi-mortalidad relacionada con las intervenciones quirrgicas. Esto se puede lograr al identificar factores de riesgo modificables, definir las interconsultas o exmenes auxiliares necesarios, e intervenir el stress y las enfermedades coexistentes con la patologa quirrgica. En condiciones ideales la valoracin debe ser realizada por el anestesilogo que va a estar con el paciente en el proceso quirrgico, pero en nuestras instituciones esto no siempre es posible. De todas maneras, se debe llevar un registro escrito de esta consulta prequirrgica que sirva de informacin permanente. Cualquier paciente urgente o electivo debe ser evaluado previamente. En el caso de la ciruga urgente se realiza la valoracin con la premura y orientacin que la urgencia los justifique (por ejemplo sangrado activo, apendicitis aguda, etctera.). OBJETIVOS ESPECIFCOS DE LA VALORACIN PREOPERATORIA

Iniciar la relacin PACIENTE ANESTESILOGO. Conocer la historia clnica, incluyendo la patologa que amerita la administracin de anestesia o sedacin. En este punto, se debe recalcar la importancia de
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identificar factores de riesgo especiales como: alergias (drogas, ltex, otras), enfermedades coexistentes, consumo habitual de medicamentos, alcohol o psicofrmacos, posibilidad de embarazo, anestesias previas y sus problemas si los hubo, antecedentes familiares relacionados con la anestesia como la Hipertermia Maligna, susceptibilidad al vmito y vrtigo en viajes o en previas anestesias, etctera. Definir de acuerdo con los conceptos obtenidos de la anamnesis y examen fsico, las interconsultas, y exmenes auxiliares necesarios. Determinar conforme con los hallazgos encontrados el riesgo perioperatorio relacionado con la clasificacin ASA (American Society of Anesthesiology), y riesgos adicionales si los hay. Dar informacin al paciente, familia o acudientes sobre el manejo anestsico general y los riesgos inherentes. Con esta medida se logra en muchas ocasiones disminuir la ansiedad. Disear e informar el plan anestsico con instrucciones precisas de preparacin como el ayuno y la medicacin. Proporcionar claridad sobre interrogantes o dudas que tenga el paciente, sus acompaantes o acudientes. Diligenciar el consentimiento informado.3
QU ASPECTOS SON DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FSICO DEL PACIENTE QUE VA A SER LLEVADO A CIRUGA? El examen fsico se enfoca como cualquier examen general, iniciando con los datos antropomtricos y los signos vitales, posteriormente con el examen detallado de los diferentes sistemas. En la tabla 1, se especifican algunos datos de mayor relevancia:
TABLA 1. Parmetros de mayor relevancia en el examen fsico.
PARAMETROS Signos vitales COMENTARIOS Recalcar la importancia de la Presin Arterial buscando la posibilidad de HTA, pero teniendo en cuenta la probabilidad de Hipertensin de Bata Blanca (se presenta durante la consulta por temor o estrs). Definir grado de obesidad de acuerdo con ndice de Masa Corporal (IMC= peso/ talla2). Si IMC es mayor de 35% se considera como obeso mayor que presenta riesgos especiales en el perioperatorio: complicaciones con la manipulacin de la va area, complicaciones cardiopulmonares, y riesgo de broncoaspiracin por ser considerados como estmago lleno. La evaluacin incluye varios aspectos que se recalcan en el captulo de va area. Se tiene en cuenta: Deformidades fsicas. Presencia de microagnatia. Evaluacin de cavidad oral y clasificacin de Mallampati en grados I: se visualizan fcilmente estructuras de la boca y faringe; II: no se logra visualizar los pilares amigdalinos; III: se observa la base de la vula; IV: slo paladar blando. Espacio mentoniano: la distancia entre la parte interna del mentn y el cartlago tiroides, debe ser por lo menos de dos traveses de dedo. Disminucin en la extensin del cuello. Cuello ancho y corto. Lengua grande. Estado actual de los dientes, dientes flojos, uso de prtesis dentales.
Antropometra.
Va area
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CONTINUACION
PARAMETROS COMENTARIOS Examen cardio- El interrogatorio orientado a detectar factores de riesgo cardiopulmonar, y el exapulmonar. men semiolgico (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) del trax son claves para definir parmetros de gran relevancia en el perioperatorio como la posibilidad de complicaciones. Por otro lado, se debe detectar la presencia de infeccin respiratoria, pues si es baja amerita un enfoque especial tomando decisiones en conjunto con el equipo de trabajo. rganos blancos. Si la anamnesis evidenci alguna enfermedad crnica, debe buscarse especficamente la posibilidad del compromiso de rganos que puede lesionar la enfermedad que se evidenci.
QUE ES LA CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO SEGN LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (ASA)? La clasificacin fue definida inicialmente en 1941 por Saklad, y reevaluada por la ASA en 1961. Mediante esta clasificacin, se busca enmarcar a un paciente dentro de una categora numrica que basadas en estudios estadsticos dan aproximacin al riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia; su aplicacin real ha sido controvertida, pues descarta aspectos intraoperatorios de vital importancia; sin embargo sigue siendo usada, pues permite un punto definido de comunicacin entre el grupo de anestesilogos, y facilita estudios estadsticos y registros hospitalarios. En la tabla 2 se especifica la clasificacin:
TABLA 2. clasificacin del estado fsico ASA.
CLASE
I II III IV
CARACTERISTICAS
Sin patologa orgnica, fisiolgica o psiquitrica. Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Enfermedad sistmica grave no controlada que limita la capacidad funcional.. Enfermedad sistmica grave e incapacitante que constituye adems amenaza constante para la vida. Enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin la intervencin quirrgica.
En el caso que la ciruga sea de urgencia se agrega la letra U al nmero definido en la clasificacin.
QU EXMENES PARACLNICOS DEBEN SOLICITARSE EN UN PACIENTE PROGRAMADO PARA CIRUGA? De rutina ninguno. La seleccin debe hacerse considerando la relevancia del examen para la anestesia o la ciruga; de acuerdo con este criterio la solicitud de exmenes puede ser necesaria en las siguientes situaciones: Hallazgo positivo en la historia clnica o en el examen fsico. La necesidad de obtener valores basales de datos que se prev pueden tener cambios significativos debido a la ciruga. La inclusin del paciente en una poblacin de alto riesgo para una situacin relevante, an si el paciente no presenta signos claros de dicha situacin. A continuacin en la tabla 3, se puntualizan algunos aspectos de exmenes de mayor uso clnico.
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- TABLA 1. Parmetros de mayor relevancia en el examen fsico.
CUNDO CONSULTAR OTROS ESPECIALISTAS? Los anestesilogos son los especialistas del manejo mdico perioperatorio del paciente quirrgico; por lo tanto, la solicitud de una inter consulta debe ir orientada a la bsqueda de soluciones a problemas especficos; puede ser de utilidad cuando se busca esclarecer un diagnstico con implicaciones en el manejo anestsico, y cuando se necesita optimizar el estado clnico de un paciente con diagnstico conocido.
TABLA 3. Exmenes auxiliares de diagnstico.
EXAMEN O TEST Hemoglobina. Hematocrito. Parcial de orina. COMENTARIOS
Solicitar en neonatos, sospecha o historia de sangrado o anemia, enfermedades complejas que se acompaan de anemia, programados para procedimientos quirrgicos mayores. En pacientes sintomticos de vas urinarias o con enfermedad renal conocida, a quienes se les va a implantar material protsico a nivel cardaco, vascular, articular, o en tejidos blandos. En neonatos, embarazadas, muy obesos, historia de hipoglucemia, ayuno prolongado, e historia familiar de Diabetes en primer grado de consanguinidad. La creatinina y su depuracin, son de utilidad en pacientes con historia clnica conocida o signos sugestivos de insuficiencia renal y pacientes con enfermedades sistmicas o ingesta crnica de medicamentos asociados con riesgo de lesin renal. Pacientes con historia conocida o sugestiva de enfermedad hemorrgica, en quienes ingieren anticoagulantes o van a requerir anticoagualacin en el perioperatorio. Mujeres en edad reproductiva que refieren dudas sobre embarazo o uso inapropiado de anticonceptivos. Pacientes con enfermedad renal, ingesta crnica de diurticos, y diabticos. Historia de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo importantes, quienes reciben medicamentos con posible toxicidad cardiaca, y en pacientes por encima de 50 aos para ciruga mayor. Sospecha o diagnstico de enfermedad pulmonar activa, y pacientes programados para ciruga de trax.
Glicemia. Pruebas de funcin renal. Pruebas de coagulacin. Prueba de embarazo. Electrolitos en sangre. Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
QU PARMETROS PUEDEN SER TILES PARA VALORAR EL RIESGO CARDIO-PULMONAR PERIOPERATORIO? Uno de los grandes retos en el manejo perioperatorio es el de controlar los riesgos que favorecen la morbi-mortalidad cardiopulmonar; para esto, se hace necesario identificar y definir los pacientes que por su condicin clnica presentan riesgo especial. Se han ideado y validado, diferentes escalas que buscan estratificar este riesgo; sin embargo la infinidad de escalas disponibles es una muestra clara de la poca validez que pueda tener una de ellas aislada; a continuacin se muestran algunas que se consideran de mayor uso en la actualidad.
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CLASE FUNCIONAL
I II III IV
NIVEL DE ACTIVIDAD QUE PROVOCA ANGINA DISNEA

Ejercicio prolongado. Caminar ms de dos cuadras. Caminar menos de dos cuadras. Mnimo o en reposo.
LIMITACION FUNCIONAL
Ninguna Leve Moderada Severa
Con esta clasificacin se puede saber el grado de tolerancia al esfuerzo medido por el ejercicio. Si hay limitaciones.
TABLA 5. ndice de Goldman. clasificacin del riesgo cardiaco perioperatorio.
FACTOR DE RIESGO
Edad > 70 aos. Infarto del miocardio en los ltimos 6 meses. Galope por S3 o ingurgitacin yugular. Estenosis artica significativa. Ritmo diferente al sinusal o extrasstoles auriculares en el ltimo ECG. > 5 extrasstoles ventriculares / minuto documentadas en cualquier momento antes de la ciruga. Ciruga de urgencia. Ciruga mayor (intratorcica, intrabdominal o de aorta ). Malas condiciones generales ( cualquiera de los siguientes ): PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 Mg. Potasio srico < 3 mmol/L. Bicarbonato srico < 20 mmol/L. Signos de enfermedad heptica crnica. Elevacin de las transaminasas ( SGOT,SGPT ): el doble del valor normal Paciente en cama , incapacitado por causas no cardiacas.
PUNTAJE
5 10 11 3 7 7 4 4 3
CATEGORIA
I ( bajo ) II ( intermedio ) III ( alto ) IV ( muy alto )
PUNTOS
05 6 12 13 25 > 25
MORBILIDAD (%)
0.7 5 11 22
MORTALIDAD (%)
0 2 2 56
El ndice de DETSKY, adiciona otros parmetros que Goldman no considera, como son: mal estado mdico general, ciruga de urgencia y estenosis artica severa.
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TABLA 4. Clase funcional cardiaca (CANDIAN HEART ASSOCIATION)
TABLA 6. ndice de riesgo cardiovascular sumando diferentes factores.

FACTOR
Edad (aos). E. coronaria. Goldman. Factores de riesgo coronario. Capacidad de ejercicio. Funcin ventricular izq. Procedimiento quirrgico.
BAJO
< 70 Negativa I Negativos > 5 mets Conservada
INTERMEDIO
= > 70 Clase I o Clase II II ( ++ ) < 5 mets Compensada prstata, c. oftalmologa = > 70
ALTO
Clase III o Clase IV III o IV ( +++ ) Indeterminada Descompensada Tipo IV y tipo VCabeza y cuello, vascular, ortopdica, intratoracica, intrabadominal.
Tipo Ic. plstica Tipo II y tipo IIIc.
Si luego de obtener los datos anteriores se detecta un riesgo alto perioperatorio, debe decidirse s es necesaria la valoracin por cardiologa o si son importantes exmenes adicionales. En el caso que se contine con el procedimiento, debe disearse un plan perioperatorio de vigilancia permanente de acuerdo con la patologa, y los recursos disponibles. CMO EVALUAR UN PACIENTE HIPERTENSO? En la evaluacin preoperatorio se debe establecer la severidad de la Hipertensin (HTA), su tiempo de evolucin, el compromiso de rganos blancos, el tratamiento antihipertensivo que recibe, y el grado de control de la enfermedad. Los pacientes con HTA severa (PAS4 > 180, PAD >110), tienen un mayor riesgo de complicaciones. El nivel ptimo de control de la presin arterial debe ser de PAS<140 y PAD<90; sin embargo, slo el 20% logran este objetivo. Si los niveles son superiores a PAS>180, PAD>110, y la ciruga es electiva, debe ser cancelado el procedimiento y realizarse cuando el control sea ptimo; si la PAS = 160-180, PAD=100-110, puede ser intervenido para procedimientos electivos de baja complejidad. Es importante anotar que toda intervencin que se realice durante el perioperatorio que tienda a controlar el stress, puede enormemente contribuir al control de la PA. Por ltimo, todo paciente requiere como exmenes adicionales: pruebas de funcin renal, ionograma si toma diurticos, y EKG. CMO DEBE SER EL AYUNO DEL PACIENTE QUE VA A SER LLEVADO A CIRUGA? Previo a la realizacin de una intervencin quirrgica, debe darse un tiempo de ayuno que permita el vaciamiento gstrico completo, y disminuya as el riesgo de regurgitacin y bronco aspiracin. Durante la valoracin preoperatorio, debe definirse el tiempo adecuado de acuerdo con la hora de programacin de la ciruga. Se debe dar indicaciones precisas de que comer y qu no se debe comer y con qu tiempo de anticipacin. Vale la pena recalcar que el ayuno prolongado puede generar alteraciones fisiolgicas y comportamentales desagradables; por lo cual; se debe optimizar permitiendo el tiempo prudencial recomendado internacionalmente, y en lo posible no mas all; la ingesta de lquidos claros, por ejemplo, con su margen de 2 a 4 horas, permite al paciente, especialmente si es nio, tolerar mejor estos difciles momentos. En la tabla 7 se precisan los tiempos indicados y se dan pautas especficas.
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PAS: Presin Arterial Sistlica. PAM: Presin Arterial Media. PAD: Presin Arterial Diastlica.
ALIMENTO
Recin nacido 6 meses. 6 36 meses. > 36 meses. Todas las edades. 4 horas (leche materna). 6 horas (slidos, leche).
COMENTARIOS
8 horas (slidos, leche). La tendencia actual es disminuir este tiempo a 6 horas exceptuando cuando hay consumo de comidas muy grasosas o copiosas. 2 horas para lquidos claros: agua, agua panela, jugos sin pulpa ni leche, gaseosas, aromtica.
Si es necesaria la toma de medicamentos previo a ciruga, puede hacerse un hora antes del procedimientos con 30 ml de agua. En el paciente con procedimientos URGENTES, si el retraso no compromete la vida o condicin mdica del paciente, debe tratarse de manejar este esquema; en el procedimiento EMERGENTE (esta comprometida la vida) se asume la anestesia como paciente con estmago lleno.
QU PACIENTES TIENEN RIESGO DE BRONCOASPIRACIN? La aspiracin pulmonar de contenido gstrico se considera como una complicacin anestsica que puede comprometer la vida. La incidencia del Sndrome de Neumonitis por bronco aspiracin, est en 0.01%, con una mortalidad de 1:46.000. Generalmente se asocia a factores de riesgo conocido como son: Ciruga de Urgencias. Embarazo. Obesidad. Alteraciones neurolgicas que comprometen la conciencia. Dificultad en el manejo de la va area. Patologa gastro-intestinal: hernia hiatal, reflujo, obstruccin, etctera. Diabetes. Cuando se presenta alguno de estos factores de riesgo, debe administrarse medicacin como metoclopramida y antagonistas de los receptores H2 previo a ciruga, con el fin de favorecer el vaciamiento y elevar el Ph gstrico. ES NECESARIA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS ANSIOLITICOS ANTES DE LLEVAR UN PACIENTE A CIRUGA? No siempre que un paciente va a ser llevado a ciruga tiene obligatoriamente que ser administrada la medicacin ansioltica; debe individualizarse su uso, de acuerdo con la condicin psicolgica especial del paciente. La intervencin apropiada del anestesilogo y equipo de trabajo, con tiempo especial para la explicacin del proceso perioperatorio, y para aclarar inquietudes relacionadas con el mismo, logra disminuir en grado importante la ansiedad en muchos de los pacientes; de igual manera, puede esto obtenerse con el acompaamiento por parte de algn familiar, en especial en los nios o personas con limitaciones mentales. Sin embargo, un grupo importante de pacientes requiere una premedicacin farmacolgica iniciada desde la noche anterior al procedimiento con el fin de generar ansiolisis, sedacin, y amnesia. La seleccin del medicamento apropiado, debe hacerse buscando que se produzcan poca alteracin fisiolgica, especialmente depresin cardiovascular, y que el nimo
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TABLA 7. Recomendaciones de ayuno previo a ciruga
vigilante luego de ciruga se recupere fcilmente. Dentro de este perfil farmacolgico, se cuenta con las benzodiacepinas; en especial el midazolan y lorazepan; otro grupo de medicamentos que han sido utilizados con este fin, son de menor uso en la actualidad y son los opiceos, diacepan etctera. A continuacin se presentan las dosis y presentacin farmacolgica.
MEDICAMENTO
Midazolan
DOSIS
Via oral: 0.5mg/ Kg. En general en el adulto 7.5 mg hasta 15 mg. IV : 0.5 2 mg
COMENTARIO
Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una hora antes de ciruga. La dosis intravenosa debe dejarse para la premedicacin minutos antes de entrar a salas de ciruga cuando no se ha hecho por va oral.
PRESENTACIN
Tabletas 7.5 mgAmpollas 15 mg/3 ml.Ampollas 5 mg/5 ml.
Lorazepan
Va oral : 1 2 Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una a dos horas antes de mg ciruga. Tiene una vida media mucho mas larga que el midazolan por lo tanto no debe usarse en pacientes ambulatorios.
Tabletas de 1 y 2 mg.
QU OTROS MEDICAMENTOS SON NECESARIOS PREVIA LA CIRUGA? Si el paciente recibe medicamentos para manejo y estabilizacin de enfermedades coexistentes, debe ser administrado previo al procedimiento. Es el caso por ejemplo del paciente hipertenso. Si se detectan factores de riesgo importantes como riesgo de broncoaspiracin, debe administrarse: 1. Metoclopramida una hora antes a dosis de 0,15 a 0,25 MG/k por va oral, IV o IM, 2. Bloqueadores H2 como la ranitidina de 1 a 3 MG/k va oral o IV. Deben ser iniciados por lo menos con horas de anticipacin y 3. Anticidos no particulados como el bicarbonato de sodio y citrato de sodio 30 ml, 30 minutos antes. Aunque la efectividad de estas medidas han sido discutidas, su uso contina siendo habitual. La administracin de anticolinrgicos como la atropina es necesaria en algunos procedimientos: cuando se va a realizar manipulacin quirrgica de la va area que se facilita controlando la salivacin, y cuando se prev respuestas vagales importantes. En los ltimos aos se ha mencionado el beneficio de iniciar analgsicos previo a la realizacin de ciruga mayor con el fin de iniciar la modulacin del mismo, previo a la instauracin del trauma quirrgico. Esta medida no es rutinariamente utilizada, y los estudios que la respaldan no permiten ser del todo concluyentes. Se han utilizado los AINES, y en especial el ACETAMINOFEN. Con los primeros se discute por ejemplo los riesgos en la disminucin de la agregacin plaquetaria. Se recomienda la administracin de heparina profilctica en dosis de 5000 UI cada 12 horas por va subcutnea o de heparinas de bajo peso molecular en pacientes de alto riesgo de Tromboembolismo Pulmonar como son: historia de tromboflebitis o tromboembolismo pulmonar, enfermedad maligna concomitante, obesidad, ciruga mayor con reposo en cama de ms de tres das, ciruga de reemplazo de cadera o rodilla, etctera.
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QU RECOMENDACIN DEBE DARSE CON EL CONSUMO DE CIGARRILLO? En las primeras 12 24 horas de abstinencia de tabaco, los niveles de monxido de carbono y nicotina regresan casi a la normalidad. Esto puede ser beneficioso, ya que el primero ocasiona disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos, y la segunda se acompaa de respuesta adrenrgica con vasoconstriccin y aumento de frecuencia cardaca; los niveles de esputo y la funcin de los cilios bronquiales puede ser normal en dos semanas. Se busca detectar compromiso pulmonar cuando su uso ha sido prolongado y excesivo (>40 paquetes ao); factor de riesgo conocido de enfermedad coronaria. QUE IMPORTANCIA TIENE EL CONSUMO DE ALCOHOL? El consumidor en estado de embriaguez puede tener efectos de depresin del SNC, muchas veces con deshidratacin, y vasodilatacin; por otro lado, siempre deben ser considerados estmago lleno. El consumidor crnico puede tener dao heptico que debe ser considerado, y algunas implicaciones nutricionales incluyendo la desnutricin. LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. Fisher S.:Development and effectiveness of Anestesia Preoperative Evaluation Clinic in a Teaching Hospital. Anesthesiology 85: 196 202, 1996. Rock P.: Perioperative Medicine. Anhestesiology Clinics of North America. Volumen 18. 2000 Ian McGovern.:Identifying high risk surgical patient. Baellires Clinical Anaesthesiology. 13: 243 256, 1999. Pasternak LR.: ASA Practice Guidelines for Preansthesic Assessment. Website en: // www.asahq.org. American Society of Anesthesiologist. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the USE of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Aplication to Healthy Patient Undergoing Elective Procedures. Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 90:896-905, 1999.
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Se aconseja el uso de antibiticos profilcticos para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardaca valvular. Se emplean para tal fin la ampicilina, gentamicina, vancomicina, sulbactam.
CAPTULO
CUIDADOS POST-ANESTESICOS Jos Miguel Crdenas M. OBJETIVOS 1. Conocer la importancia del cuidado post-anestsico de los pacientes. 2. Determinar el funcionamiento de la Unidad de Cuidado Post-anestsico. 3. Identificar las principales complicaciones que se presentan durante el periodo post-anestsico. 4. Establecer el manejo teraputico oportuno de estas complicaciones. 5. Identificar los criterios establecidos para el alta de pacientes en la Unidad de Cuidado Post-anestsico. INTRODUCCIN La atencin perioperatoria se debe continuar en la Unidad de Cuidados Post-anestsicos (UCPA) hasta que el paciente se encuentre en su situacin de homeostasis pre-anestsica; debido a que los pacientes son ms propensos a presentar complicaciones luego de una intervencin quirrgica que pueden poner en peligro su vida. Existen varios factores que facilitan la aparicin de stas como: duracin y complejidad de la anestesia, tipo de intervencin quirrgica, patologas subyacentes, cirugas realizadas de forma electiva o de urgencia y posiblemente una menor vigilancia mdica de las funciones vitales, situacin que s ocurre en forma permanente en el intraoperatorio; La tendencia actual a realizar los procedimientos quirrgicos con mnima invasividad, el uso de mejores tcnicas anestsicas y la disponibilidad de nuevos frmacos anestsicos con corta duracin de accin y pocos efectos colaterales, han contribuido a disminuir las complicaciones respiratorias y cardiovasculares. En concordancia con lo anterior, todo paciente que sea sometido a un procedimiento anestsico con anestesia general, anestesia regional, anestesia local con sedacin o sedacin profunda- debe recuperarse y ser observado en la UCPA para someterlo a una vigilancia estricta por parte del anestesilogo y del equipo de profesionales de la UCPA. Debido a la importancia del cuidado postoperatorio y para facilitar la adquisicin de conocimientos de los profesionales en el manejo de estos pacientes, en este captulo se describe la definicin de recuperacin post-anestsica, la funcin que debe cumplir una UCPA, las principales complicaciones observadas en el periodo post-anestsico y su manejo y las escalas de puntaje para dar de alta a los pacientes. QU ES Y CULES SON LAS FASES DE LA RECUPERACIN POSTANESTSICA? La recuperacin post-anestsica es un proceso continuo durante el cual el paciente empieza su camino hacia la recuperacin de la homeostasis pre-operatoria. Este proceso ha sido tradicionalmente dividido en tres fases:
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Fase II - Recuperacin intermedia: es la fase que ocurre tradicionalmente en la UCPA con estrecho cuidado por parte del equipo mdico y de enfermera; tiene como objetivo vigilar las funciones vitales, detectar complicaciones o sntomas relacionados con la ciruga (dolor, retencin, urinaria vmito, etc.), supervisar el retorno de la conciencia y la recuperacin completa de los reflejos protectores y en caso necesario estabilizar las funciones vitales. Fase III - Recuperacin tarda: es la fase en la cual las condiciones del paciente lo hacen apto para el traslado a su habitacin hospitalaria o a su casa, en caso de ciruga ambulatoria. Para definir los criterios de alta se utiliza ms comnmente la escala de Aldrete. (Ver tabla 4) QU ES Y CMO FUNCIONA LA UNIDAD DE CUIDADO POST ANESTSICO (UCPA)? Es el rea hospitalaria de cuidado post anestsico tradicionalmente conocida como sala de recuperacin; la cual es designada para la observacin y cuidado de pacientes en el post operatorio inmediato. All se realizan las actividades y procesos mdicos y de enfermera para vigilar, recuperar y disminuir los efectos adversos post-operatorios de los pacientes despus de la administracin de anestesia y de realizarle procedimientos quirrgicos. Aquella debe estar localizada en un sitio adyacente a las salas de ciruga; de tal manera que se facilite el transporte rpido y seguro del paciente y el desplazamiento rpido del anestesilogo cuando sea requerido; adems debe tener un grupo de anestesilogos y personal de enfermera entrenados para tal fin, equipos y drogas adecuados (fuentes de oxgeno, equipos de succin, equipo de reanimacin, drogas) y monitores para vigilar en forma permanente la presin arterial, el ritmo cardaco y la oximetra de pulso. CULES SON LAS ACTIVIDADES Y REQUISITOS QUE SE DEBEN REALIZAR EN LA RECUPERACIN POST-ANESTSICA? Las actividades y requisitos son: transporte del paciente desde la sala de operaciones a la UCPA, la entrega del paciente al personal de recuperacin, la implementacin del monitoreo para la vigilancia del paciente, registro en la historia clnica y el cuidado de la homeostasis corporal. (Figura 1.) Al llegar a la UCPA se le debe administrar oxgeno y presentar un informe claro y corto de lo siguiente: diagnstico y
Figura 1. Actividades en una unidad de cuidados post-anestsicos.
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Fase I - Recuperacin temprana: comienza en la sala de ciruga al suspender la administracin del agente anestsico al paciente, lo que le permite iniciar el despertar, recuperar los reflejos protectores de la va area y reanudar la actividad motora.
procedimiento quirrgico, tcnica anestsica y evolucin de la misma, momento en que se administraron las medicaciones en la sala de ciruga (analgsicos, reversin de bloqueadores neuromusculares, antibiticos, etc.), problemas previstos, y ordenes postanestsicas; posteriormente el personal de enfermera debe medir los signos vitales que tiene el paciente, realizar un registro de stos y del estado de ingreso; luego, en forma peridica y frecuente se debe evaluar la funcin respiratoria, cardiovascular, mental, neuromuscular, medir los signos vitales bsicos (temperatura, frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, y oximetra de pulso); no slo se debe vigilar estas variables sino que se debe identificar los sntomas frecuentes y complicaciones comunes que se puedan presentar: dolor, nusea, vmito, sangrado post-operatorio, oliguria, entre otros. Finalmente, cuando el paciente recupera la conciencia, la orientacin, la habilidad de comunicarse, los reflejos protectores de la va area, la estabilidad cardiopulmonar y de acuerdo a la escala de evaluacin de Aldrete, se le puede indicar el alta y ordenar traslado.
Tabla 1. Resumen de Recomendaciones para evaluacin y monitoreo en la UCPA. Traducido y modificado de: Practice Guidelines for Postanesthetic care, Anesthesiology 2002; 96:742-752.
RUTINA PACIENTES SELECTIVOS
Respiratorio
Frecuencia Respiratoria. Permeabilidad de la va area. Saturacin de la Hemoglobina por oximetra de pulso. Dixido de carbono exhalado (CO2 ) por capnografa.
Cardiovascular
Frecuencia de pulso. Presin arterial. Electrocardiograma.
Estado mental
Orientacin. Comunicacin.
Neuromuscular
Examen fsico Relajacin residual con estimulador de nervio perifrico.
Vigilar presencia de nausea y vmito

Temperatura especialmente en nios.
Dolor
Diuresis. Drenaje y sangrado.
A continuacin se describirn las normas mnimas de seguridad en Anestesiologa para las UCPA de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (2002). 1. En toda institucin hospitalaria debe existir un sitio de donde se haga el cuidado postanestsico de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamado Unidad de Cuidados Post-anestsicos, bajo la responsabilidad de un anestesilogo. 2. El paciente que sale de sala de ciruga debe ser transportado a la UCPA por el anestesilogo que administr la anestesia, con el monitoreo requerido y oxgeno suplementario, si es del caso. 3. En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la unidad. Debe incluir condiciones preoperatorias, manejo anestsico y el puntaje de Aldrete modificado
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Tabla 2. Complicaciones ms frecuentes en la UCPA

Complicaciones respiratorias. Inestabilidad cardiovascular. Nusea y vmito. Dolor. Agitacin y delirio. Temblor y escalofro. Imbalance de fluidos y electrolitos. Oliguria. Retardo en el despertar. Sangrado.
CULES SON LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES EN LA UCPA?
Las complicaciones estn descritas en la tabla 2 en los ltimos 10 aos se han reportado en los diferentes estudios una frecuencia de complicaciones que oscila entre el 7% y el 23%, la mayora de baja morbilidad. Las complicaciones respiratorias ms frecuentes son: la hipoxemia, la hipoventilacin y la obstruccin de las vas areas superiores. Les recomendamos leer el captulo de oxigenoterapia para abordar las causas de hipoxemia, el captulo de trastornos de la oxigenacin y la ventilacin para abordar el diagnstico y manejo de los problemas respiratorios. La obstruccin de la va area se identifica por la presencia de tiraje intercostal, tiraje supraesternal y los movimientos asincrnicos toraco-abdominales durante la inspiracin; esta obstruccin es causada por la cada de la lengua hacia atrs por efectos residuales de la anestesia, por laringoespasmo y por edema de la va area. El laringoespasmo se presenta por irritacin de la glotis por secreciones, sangre, vmito o cuerpo extrao; ste se debe tratar inicialmente permeabilizando la va area con la triple maniobra (ver captulo de reanimacin cardiopulmonar); en segunda instancia, aplicando presin positiva mediante un reanimador manual (bolsa autoinflable) o un
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en este momento, el cual debe ser mnimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo debe quedar registrado en la historia clnica o en el registro anestsico. 4. El cuidado mdico de la UCPA debe ser realizado por el personal aprobado por el departamento de anestesia. 5. En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condicin, similar a la sala de ciruga, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisin del anestesilogo encargado. Se prestar especial atencin a la oxigenacin (oximetra de pulso), a la ventilacin y a la circulacin. 6. En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camillas por cada sala de ciruga del hospital. 7. Cada cubculo debe contar con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencias del hospital, una fuente de oxgeno y una fuente de succin. 8. Debe haber un auxiliar de enfermera por cada tres pacientes quirrgicos de alta complejidad. Un auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera profesional independiente del rea quirrgica cuando se superan 6 salas de ciruga funcionando. 9. La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimacin cerebrocardio-pulmonar, incluyendo desfribrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse peridicamente. 10. Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro anestsico por el anestesilogo responsable. 11. El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el paciente tenga una limitacin previa por lo cul no puede alcanzar dicho puntaje. 12. Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en la UCPA, ste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio.
circuito semiabierto conectado a una fuente de oxigeno; finalmente, si no cede con esta maniobra se debe aplicar 1/10 de la dosis de relajacin de succinilcolina para el peso del paciente; as por ejemplo, si el paciente es de 60 kilos, como la dosis de relajacin es de 60-120 miligramos ( 1-2 mgr/kilo), la dosis para vencer el laringoespasmo es de 0,6 a 1,2 miligramos, dosis nica. El edema de la va area se presenta por trauma directo (broncoscopia, esofagoscopia, ciruga de cuello, intubacin traumtica), y por una posicin intraoperatoria prolongada como decbito ventral. En particular, los nios son especialmente susceptibles de presentar edema de la va area, debido al pequeo dimetro de sta. El tratamiento se debe realizar con la administracin de O2 hmedo y caliente al 100%, nebulizaciones con adrenalina racmica al 2.25% (1c.c. en solucin salina) y dexametasona 4-8 miligramos intravenosos. Cuando se presenta hipoventilacin alveolar por depresin central secundario a frmacos utilizados durante la anestesia, est indicado aplicar drogas de reversin: la naloxona se utiliza en caso de depresin por narcticos; esta droga es un antagonista de los receptores Mu, la dosis es de 40 a 80 microgramos intravenosos; viene en ampollas por 1 miligramo; acta en un tiempo aproximado de 7 minutos, tiempo en el cual se debe apoyar la ventilacin del paciente, la duracin de accin es de 30-60 minutos; esta droga se ha asociado a episodios de taquicardia, hipertensin y edema pulmonar. El flumacenilo se utiliza en caso de depresin por benzodiacepinas con una dosis de 0.2 miligramos intravenosos, que se puede aumentar hasta 1 miligramo para obtener una adecuada respuesta ventilatoria (dosis mxima: 5 miligramos).
Tabla 3. Complicaciones en la Unidad de Cuidados Posanestsicos
COMPLICACION
Reversin inadecuada del bloqueo neuromuscular. Dolor. Atelectasia pulmonar.
COMENTARIOS Y TRATAMIENTO
Se administra una nueva dosis de Neostigmina con atropina. Anti-inflamatorios no esteroideos, narcticos, bloqueos nerviosos. (Ver capitulo manejo del dolor). El colapso de pequeas zonas alveolares se puede re-expandir rpidamente con la respiracin profunda y la tos, si es mayor, se debe hacer fisioterapia respiratoria o realizar fibrobroncoscopia para aspirar tapones o hacer diagnstico. Generalmente ocurre en pacientes con historia de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o infeccin reciente del tracto respiratorio, debido a irritacin mecnica de las vas areas. El tratamiento incluye un agonista selectivo 2 nebulizado. Puede ser secundario a ciertos procedimientos quirrgicos (toracotoma, disecciones retroperitoneales altas), canalizaciones venosas centrales o bloqueos del plexo braquial. Se debe colocar tubo al trax. Se presenta como resultado de una insuficiencia cardiaca o de un aumento de la presin hidrosttica y de la permeabilidad capilar pulmonar. Se puede precipitar por una sobrecarga hdrica, arritmias o isquemia miocrdica. Las drogas inotrpicas, los diurticos y los vasodilatadores son la base del tratamiento. Es rara pero se debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial de hipoxemia en pacientes con trombosis venosa profunda, en pacientes politraumatizados, en cirugas cruentas como la dermolipectoma. El embolismo pulmonar graso es ms frecuente en la ciruga de huesos largos.
Broncoespasmo.
Neumotrax.
Edema pulmonar.
Embola pulmonar.
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COMPLICACION
Inestabilidad cardiovascular.
COMENTARIOS Y TRATAMIENTO
La inestabilidad del sistema cardiovascular es comn en el perodo postanestsico. Dentro de las complicaciones hemodinmicas encontramos: hipotensin, hipertensin y arritmias. La hipotensin en el periodo post-operatorio puede tener varias causas: hipovolemia (hemorraga, reposicin inadecuada de lquidos en el intraoperatorio), vasodilatacin (por anestesia general, de origen neuroaxial o por anafilaxia), disfuncin miocrdica (isquemia miocrdica intraoperatoria, depresin por agentes anestsicos, bloqueantes adrenrgicos, calcioantagonistas, sepsis). El manejo de sta depende de la causa: lquidos, concentrado globular, vasoconstricctores arteriales, antialrgicos. La hipertensin es causada por hipertensin previa, dolor, distensin vesical, hipoxia e hipercarbia, frmacos (Adrenalina Ketamina). El tratamiento requiere rpido y adecuado alivio del dolor, cateterizacin vesical y oxigenacin, si persiste se debe hacer manejo farmacolgico con: bloqueantes betaadrenrgicos (labetalol, propanolol, esmolol), calcio antagonistas (verapamilo, diltiazem, nifedipina, hidralazina, nitratos). Las arritmias ms frecuentes son: taquicardia sinusal (por aumento de la actividad simptica desencadenada por dolor, agitacin, aumento de temperatura, hipovolemia, insuficiencia cardiaca, hipoxia, embolismo pulmonar); la bradicardia sinusal (secundaria a estimulacin vagal, opiceos, neostigmina, aumento de la presin intracraneana) se maneja con drogas anticolinrgicas tipo Atropina 0.2 a 0.4 mg. IV. Su incidencia es mayor despus de ciruga ocular o del odo, ciruga laparoscpica, cuando se han utilizado opiceos, neostigmine y xido nitroso; si se presenta, aumenta el riesgo de aspiracin del contenido gstrico, mas si el paciente no ha recuperado el estado de conciencia. Para el tratamiento de la nusea y el vmito se utiliza hidratacin y el uso de varias drogas intravenosas como: metoclopramida 10 mg, ondansetron 4-8 mg y droperidol 1.25 mg. La Dexametasona ha demostrado efecto sinrgico con estos antiemticos. Se caracteriza por excitacin, desorientacin y conducta inadecuada. Puede ser sntoma de dolor intenso, hipoxemia, hipercapnia, hiponatremia, distensin de la vejiga por retencin urinaria, o secundaria a la administracin de ketamina en el intraoperatorio. El tratamiento es sintomtico e incluye oxigenoterapia, reposicin hdrica y de electrolitos, analgesia y evacuacin de la vejiga; y cuando es secundario a la administracin de ketamina con la administracin de diazepam o Midazolam. Ocurren como resultado de la hipotermia intra-operatoria y de los efectos de los anestsicos voltiles. El escalofro aumenta el consumo de O2, la produccin de CO2 y el gasto cardaco. La droga ms efectiva para el tratamiento es la Meperidina en dosis de 20 a 30 miligramos. Se observa ms en pacientes ancianos, en pacientes hipertensos tratados con diurticos, en pacientes diabticos, neuroquirrgicos y luego de cirugas cruentas con prdidas sanguneas altas. La hiponatremia, hipocalcemia e hipermagnesemia son tres alteraciones electrolticas que retardan el retorno de la conciencia. La hipopotasemia que con frecuencia se asocia a hipomagnesemia, puede desencadenar arritmias auriculares y ventriculares. La hipovolemia es la causa ms frecuente de oliguriadiuresis menor de 0.5 ml/Kg por hora en el postoperatorio. En estos casos se puede hacer la administracin de bolos de 250 a 500 ml de cristaloides. El reemplazo de electrolitos se realiza de acuerdo al resultado de los exmenes de laboratorio La causa ms frecuente es la anestesia o la sedacin residual, especialmente por opiides. Trastornos metablicos (hipoglicemia, sepsis, desequilibrios hidroelectrolticos y cido-bsicos) o ms raramente lesiones neurolgicas por disminucin de la perfusin cerebral. Se observa con alguna frecuencia en procedimientos quirrgicos de nariz, amgdalas o prstata, pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Tambin en casos de hemostasia quirrgica inadecuada. Se debe hacer reemplazo de volemia y resolver el proceso etiolgico de base.
Nusea y vmito.
Agitacin y delirio.
Temblores y escalofros.
Imbalance de fluidos y electrolitos.
Retardo en el despertar.
Sangrado.
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Continuacin Tabla 3. Complicaciones en la Unidad de Cuidados Posanestsicos
CULES SON LOS CRITERIOS PARA DAR DE ALTA A UN PACIENTE DE LA UCPA? Se han desarrollado diversos criterios para dar de alta de la UCPA, basados en porcentajes que indican el progreso de la recuperacin de los diferentes tipos de anestesia. En 1970 Aldrete desarroll un sistema de puntuacin para cuantificar la recuperacin de la anestesia. En 1995 lo actualiz incluyendo la oximetra de pulso. Adems, estableci estndares aceptables para pacientes sometidos a ciruga ambulatoria. (Ver tabla 4 y 5). En caso de pacientes hospitalizados se debe tener Aldrete igual o mayor de 9 y en pacientes ambulatorios se considera que la puntacin mnima para darlos de alta debe ser de 18. La recuperacin de pacientes a quienes se les ha practicado bloqueos perifricos se hace en la UCPA con monitoreo bsico, especialmente cuando se ha administrado una sedacion importante. En pacientes con anestesia conductiva debe evaluarse el bloqueo motor y sensorial hasta su recuperacin antes de autorizar el alta.
Tabla 4. Puntuacin de recuperacin postanestsica de Aldrete para todos los pacientes. Tomado de Aldrete JA: The postanesthesia recovery score revisited, J Clin Anesth 7:89-91, 1995.
ACTIVIDAD
Capacidad de mover cuatro extremidades voluntariamente respondiendo a una orden. Capacidad de mover dos extremidades voluntariamente respondiendo a una orden. Incapacidad de mover cualquier extremidad voluntariamente respondiendo a una orden. 2 1 0
RESPIRACIN
Capacidad para respirar profundamente y toser libremente. Disnea, respiracin limitada o taquipnea. Apnea o con ventilacin mecnica. 2 1 0
CIRCULACIN
Presin arterial +/- 20% del nivel pre-anestsico. Presin arterial +/- 29-49% del nivel pre-anestsico. Presin arterial +/- 50% del nivel pre-anestsico. 2 1 0
SATURACIN ARTERIAL DE OXGENO

Capacidad de mantener una saturacin de oxgeno mayor de 92% al aire ambiente. Necesidad de oxgeno para mantener un saturacin de 90%. Saturacin de oxgeno menor de 90% incluso con suplemento de oxgeno. 2 1 0
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VENDAJES
Secos y limpios. Hmedos pero estacionarios o marcados. reas de humedad crecientes. 2 1 0
DOLOR
Sin dolor. Dolor ligero, tratable con medicamento oral. Dolor intenso que requiere medicacin parenteral. 2 1 0
DEAMBULACIN
Capacidad para ponerse de pie y caminar erecto. Vrtigo al ponerse de pie. Mareo en decbito supino. 2 1 0
AYUNO - ALIMENTACIN
Capacidad para beber lquidos. Nauseoso. Nuseas y vmito. 2 1 0
DIURESIS
Ha orinado. Incapacidad para orinar, pero sensacin cmoda. Incapacidad para orinar y sensacin de incomodidad. 2 1 0
LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hines R, Barash P, Watrous et al: Complications Ocurring un the Post-Ansthesia Care Unit: A Survey Anesthesia and Analgesia. Frost, Elizabeth: Complications in the Post-Anesthesia Care Unit. 46th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. October 1995; 243. Twersky, Rebecca: Recovery and Discharge of the Ambulatory Anesthesia Patient.47th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. October 1996; 231. Keith R, Marsha C, et al: Cardiovascular events in the Post-Ansthesia Care Unit: Contribution of Risk Factors. Anesthesiology. 1996: 84: 772 781 Zhang Y, Wong K.C.: Anesthesia and Pos-operative Shivering: its Etiology, Treatment and Prevention. Acta Anaesthesiology.1999; 37: 115 120 Harter, R.L.: Post-operative Nausea and Vomiting: Prevention and therapy. Current Opinion in Anaesthesiology. 2000; 13: 469 -473 Practice Guidelines for Postanesthetic Care. A report by the American Society of Anesthesiology Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology. March 2002; 96: 742-752 Cameron D, Gan T.J.: Management of Post-operative Nausea and Vomiting in Ambulatory Surgery. Anesthesiology Clinics of North America. Vol 21. No.2. June 2003 Grath B, Chung F.: Post-operative Recovery and Discharge. Anesthesiology Clinics of North America. Vol 21. No.2. June 2003
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Tabla 5. Puntuacin de recuperacin post-anestsica de Aldrete para pacientes ambulatorios.
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CAPTULO
EVALUACIN Y MANEJO DE LA VIA AREA Patricia Velez J. OBJETIVO Facilitar los conocimientos bsicos y necesarios en la prctica del mdico general que le permita realizar procedimientos en relacin con la evaluacin y manejo de la va area, a partir del conocimiento de: La anatoma y fisiologa de la va area. Los parmetros de valoracin y exploracin de la va area. El equipo bsico para el manejo adecuado de la va area. Las diversas tcnicas de manejo de la va area. La identificacin de las complicaciones derivadas de la intubacin orotraqueal. Los requisitos de la extubacin. INTRODUCCIN La va area es uno de los componentes fundamentales para que el sistema pulmonar pueda cumplir con la funcin de mantener un adecuado intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre y la atmsfera; por esto, la obstruccin de la va area (VA) es una emergencia que pone en riesgo la vida del paciente y requiere una intervencin inmediata. Esta obstruccin puede ser total o parcial. La obstruccin total se caracteriza por la falta de movimiento del aire o la ausencia de murmullo vesicular en ambos hemitrax, que puede ser identificada auscultando los campos pulmonares, o al poner la mano o el odo sobre la boca del paciente. La obstruccin parcial se caracteriza por disminucin del volumen corriente, retracciones en la parte superior del trax, ronquido o estridor inspiratorio. En estos casos se puede generar disfuncin de la oxigenacin y ventilacin, que obliga en muchas ocasiones a permeabilizar la va area e iniciar soporte ventilatorio. Por otro lado, es importante conocer que un paciente puede requerir el manejo anterior ante situaciones como insuficiencia respiratoria de origen neurolgico como por ejemplo, en casos de Guillain Barr, alteraciones de la conciencia, enfermedad muscular, edema pulmonar, intoxicaciones, medicamentos, o durante la induccin y el mantenimiento anestsico Por lo anterior, es fundamental que el mdico general conozca la estructura anatmica y las funciones, como fundamento para adquirir las habilidades necesarias y poder realizar as, un adecuado manejo de la VA. En particular, el manejo bsico y avanzado de la va area es fundamental en anestesiologa, porque durante la anestesia general y la sedacin profunda el paciente pierde los reflejos protectores de la VA, puede presentar depresin respiratoria o apnea; o puede requerir relajacin neuromuscular durante el procedimiento quirrgico.
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ANATOMA Y FISIOLOGA Las estructuras anatmicas que se relacionan con la va area son las fosas nasales, la faringe, la laringe, la epiglotis, la glotis, las cuerdas vocales, y la trquea. Las fosas nasales permiten el paso del aire, su humidificacin y el calentamiento; generan la mayor resistencia al flujo en la va area. La faringe es la segunda estructura que sirve de conductor para el paso de aire; se inicia en la parte posterior de la nariz y llega hasta el cartlago cricoides, donde se convierte en esfago; se divide en nasofaringe y orofaringe. La nasofaringe est separada de la orofaringe por el paladar blando. La laringe sirve como rgano de fonacin; est formada por msculos, ligamentos, y cartlagos. Los msculos larngeos se clasifican en tres grupos de acuerdo a la relacin de su funcin, con las cuerdas vocales en: A- Abductores, B- Aductores y CReguladores de la tensin. La epiglotis es una lengeta cartilaginosa que se proyecta hacia la faringe, cubre la entrada a la laringe y es un punto de referencia importante durante la laringoscopia en las tcnicas de intubacin endotraqueal. La estructura triangular que existe entre las cuerdas vocales se denomina glotis. En la intubacin endotraqueal el tubo debe introducirse a travs de este orificio. Ver figura 1 y la 2. La longitud media de la glotis abierta es de 23 mm aproximadamente en los hombres y de 17 mm en las mujeres. La epiglotis y las cuerdas vocales, intervienen en la proteccin de la va area inferior. El reflejo de oclusin de la glotis provoca el cierre de la laringe durante la deglucin. La trquea est formada por anillos cartilaginosos; mide en el adulto aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 15 a 30 mm de dimetro. La inervacin Figura 1. Vista de la cavidad oral y la motora y sensorial deriva del nervio vago entrada a la laringe. con sus dos ramas; larngeo superior y recurrente. Tiene receptores que responden a estmulos mecnicos y qumicos, y pueden producir respuestas reflejas como: hipertensin, taquicardia, broncoespasmo y otros. Los msculos de la parte posterior intervienen en la frecuencia y profundidad de la respiracin, as como en la dilatacin de la va area.
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Figura 2. Vista de la laringe: lateral, anterior y posterior.
EVALUACIN DE LA VA AREA En la evaluacin de la va area se deben considerar los antecedentes previos del paciente y la valoracin del estado actual de los diferentes sistemas con nfasis en los relacionados con la va area. Los antecedentes listados en la tabla 1, se asocian con mucha frecuencia a dificultades en el manejo de la va area; en estos casos se debe extremar el cuidado y solicitar la ayuda de un mdico ms experimentado. En ocasiones, a pesar de no existir antecedentes patolgicos pueden presentarse dificultades no esperadas en el manejo de la va area. Exploracin fsica Cules referencias anatmicas deben evaluarse antes de efectuar una intubacin? Las fosas nasales, la cavidad oral y el cuello. Debe observarse el dimetro y la permeabilidad de las fosas nasales, la posicin de tabique nasal, el tamao y la disposicin de los dientes, su estado, la presencia de prtesis (las que deben ser removidas si no son fijas), la vula y su relacin con el paladar blando, los pilares, la faringe, la ubicacin de la trquea (debe ser central), el estado de los tejidos blandos adyacentes del cuello, Figura 3. Estructuras anatmicas que limitaciones o alteraciones anatmicas de la se deben evaluar antes de la intubacin columna cervical, la disposicin o crecimiento de orotraqueal. la glndula tiroides, y la conformacin anatmica de los maxilares. Una mandbula desplazada hacia atrs o hipoplsica influye en la visualizacin de la laringe y sus estructuras, debido a la ubicacin ms anterior de la laringe. Debe descartarse la presencia de masas intra o extraluminales, que puedan en un momento dado obstruir, desviar o comprimir la VA.
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Tabla 1. Antecedentes que se deben precisar en el interrogatorio del paciente para identificar posibles dificultades en el manejo de la VA
ANTECEDENTES QUE SE ASOCIAN A VA AREA DIFCIL
Historia de manejo difcil en la va area. Cambios de la voz recientes. Presencia de sndromes congnitos. Infecciones (epiglotitis, abscesos en cara y cuello, bronquitis). Traumas (lesiones de columna cervical, fracturas de la base del crneo, lesiones maxilares, lesiones del tejido blando del cuello). Neoplasias (de la va area superior e inferior). Procesos patolgicos y degenerativos (artritis, anquilosis articular, quemaduras, radiacin, colagenosis). Enfermedades endocrino metablicas (acromegalia, bocio, obesidad).
Existirn algunas maniobras y medidas que nos permitan inferir dificultades durante la intubacin? Si. Las ms importantes son: la apertura oral, la distancia entre la mandbula y el hueso hiodes, la movilidad de la columna cervical, la relacin de la lengua con las estructuras de la boca (Mallampati) y el tamao del cuello. La limitacin de la apertura oral, puede interferir con la visualizacin de las estructuras larngeas y anticipa problemas durante la intubacin; por lo tanto, la distancia entre los incisivos superiores e inferiores debe ser mayor de 40 mm, as como, la medida de la distancia entre la mandbula y el hueso hioides, debe ser en los adultos como mnimo de dos traveses de dedo. Es importante determinar esta rea, debido a que durante la laringoscopia, la lengua se desplaza hacia este espacio.
Merece atencin especial la evaluacin de la f lexin e hiperextensin de la columna cervical, por cuanto las maniobras de alineacin de los ejes: oral, faringeo y laringeo, mediante la hiperextensin del cuello y la flexin de la cabeza son necesarios para facilitar la intubacin. Estas maniobras pueden estar limitadas por fracturas cervicales, espondilosis y artritis; y no deben ser efectuadas en pacientes con sospecha de trauma cervical por las lesiones que pueden producirse en la mdula. El cuello puede evaluarse midiendo la distancia desde la snfisis mandibular, hasta la prominencia tiroidea con la cabeza extendida (distancia tiromandibular); si la distancia es inferior a 60 mm la visualizacin de la laringe puede ser difcil o imposible. Un cuello corto y musculoso puede dificultar la laringoscopia y la ventilacin con mscara.
Figura 4. Medidas que nos permiten inferir dificultades durante la intubacin: la apertura oral, la distancia entre la mandbula y el hueso hiodes, y la distancia tiromandibular.
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Figura 5. Relacin de la lengua con las estructuras de la boca (Mallampati). Clasificacin de Mallampati. En el grado 1 se observan claramente los pilares de las fauces, el paladar blando y la vula. En el grado 2 los pilares de las fauces, el paladar blando y 2/3 de la vula. En el grado 3 se observa el paladar blando y la base de la vula. En el grado 4 ninguna de las estructuras farngeas son visibles, slo se observa el paladar duro.
La dificultad para efectuar la intubacin, puede anticiparse, segn la evaluacin del Mallampati (en honor a su descubridor) que relaciona la base de la lengua, con otras estructuras de la boca. Este examen debe realizarse con el paciente sentado, con la cabeza en posicin neutral y la boca abierta en su mxima posibilidad. Si durante el examen el paciente se encuentra en un acto de fonacin (paciente diciendo ah....!) la visin se mejorar slo en apariencia y no reflejara la correlacin con la laringoscopia futura. Al observar la cavidad oral en esta posicin, el observador debe registrar la proporcin de la lengua que ocupa la faringe: si los pilares de las fauces y la vula no se ven, es probable que la visualizacin de la glotis sea ms difcil, que en los pacientes en los cuales estas estructuras son fcilmente visibles y es muy probable que la intubacin orotraqueal sea difcil de realizar. Hay correlacin significativa entre la capacidad de visualizar los pilares, el paladar blando y la vula, y la realizacin de una laringoscopia fcil. Siempre evale: la apertura oral, la distancia entre la mandbula y el hueso hiodes, la movilidad de la columna cervical, la relacin de la lengua con las estructuras de la boca (Mallampati), el tamao y la movilidad del cuello. Equipo para el manejo de la va area Los instrumentos bsicos y necesarios para facilitar la permeabilizacin de la va area son: mscara facial, cnula orofaringea (Guedell) y nasofaringea, estilete o gua, pinza de Maguill, tubo endotraqueal y laringoscopio. Adems del equipo bsico para el manejo de la VA se requiere disponer de otros elementos como: fuente y equipo para suministro de oxgeno, aspirador, jeringa, lubricante (xylocaina), esparadrapo, medicamentos bsicos para facilitar la intubacin (inductores, relajantes neuromusculares) y disponer de los medicamentos para el manejo de las posibles complicaciones (adrenalina, atropina)
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La mscara facial es un dispositivo que sirve de interfase entre la cara del paciente y el equipo que suministra el oxigeno o la mezcla de gases. Su forma y estructura facilita las maniobras para asistir o controlar la ventilacin, la oxigenacin y la administracin de gases anestsicos en procedimientos cortos en los pacientes no intubados. Para satisfacer las necesidades especficas de cada paciente, es recomendable tener disponibles mscaras de varios tamaos y modelos diferentes. Las mscaras empleadas en adultos se clasifican segn su tamao en nmeros 3-4-5. Las mscaras varan segn el tamao de la cara del paciente, lo que le permite el ajuste y el cierre hermtico. Actualmente se prefieren las mscaras desechables, fabricadas con un material plstico transparente porque permiten observar el color de las mucosas, la condensacin del gas exhalado y la presencia de secreciones, vmito o sangre. El cojinete inflable que tienen algunas mscaras, permite mediante una vlvula reguladora ajustarse apropiadamente en la cara del paciente.
Figura 6. Mscaras faciales. Tamaos 1, 2, 3, 4, observe el cojinete inflable.
La cnula orofaringea (de Guedell) es un dispositivo que se coloca en la orofaringe para permitir el paso del aire a la laringe y la trquea durante las maniobras bsicas de permeabilizacin de la va area superior y para evitar la obstruccin al caer la lengua contra la faringe; situacin que se puede presentar en la induccin de la anestesia y despus de extubar el paciente en estado de inconsciencia. Tambin se usa para dar soporte al tubo y evitar que el paciente pueda morderlo. Las cnulas nasofaringeas tienen la misma funcin pero se introducen a travs del orificio nasal.
Figura 7. Tipos de cnulas orofaringeas y nasofaringeas.
El tubo endotraqueal sirve para permeabilizar la va area y en consecuencia facilitar la ventilacin. Puede ser introducido por la nariz o por la boca. Se recomienda que los tubos sean desechables y estriles, fabricados con polivinilcloruro transparente. Deben tener algunas marcas radio-opacas para facilitar su visualizacin radiolgica; tienen un adaptador en su extremo proximal y en el extremo distal se ubica una apertura lateral, conocida como orifico de Murphy (evita el riesgo de obstruccin del tubo); finalmente, un neumotaponador (llamado tambin manguito o baln distal de alto volumen y baja presin que garantiza el cierre hermtico de la VA). Este neumotaponador se comunica con el baln proximal que sirve de gua para vigilar la presin que se ejerce en el baln distal. La seleccin del tubo esta determinada por el tipo de paciente y el dimetro interno de l. stos se fabrican en incrementos de 0,5 mm de dimetro interno, desde 2,5 hasta 9 mm. En los adultos varones se elige el tubo de dimetro interno de 8 a 8,5 mm; y en las mujeres que tienen una laringe de menor tamao de 7 a 7,5 mm de dimetro interno. En consideracin a las diferencias anatmicas de los nios, tradicionalmente se ha recomendado el uso de tubos endotraqueales sin neumotaponador en los menores de 10 aos; puesto que, en ellos la traquea se estrecha a nivel del cartlago cricoides. Gracias a esta peculiaridad, cuando se introduce un tubo endotraqueal sin neumotaponador en un nio, a diferencia de los adultos, se puede prevenir la aspiracin, dar ventilacin asistida o controlada con poca perdida del volumen corriente y con un escape tolerable del flujo de gas fresco alrededor de las paredes de tubo. Sin embargo, esta recomendacin esta reevaluada y se propone actualmente el uso de tubos con neumotapanador, aun en recin nacidos. La recomendacin es emplear tubos orotraqueales con neumotaponador de baja presin, para permitir un mejor control de la ventilacin, evitar el riesgo de bronco aspiracin, y producir menores alteraciones vasculares sobre la mucosa. El Laringoscopio es un instrumento que facilita la visualizacin de las estructuras que conforman la VA y que permite el paso del tubo a la trquea (laringoscopia). Consta de un mango en el cual est la batera, articulado a una hoja recta o curva que tiene una luz distal para facilitar la visualizacin.
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El estilete o gua es un dispositivo rgido pero maleable, que se inserta dentro del tubo para poder modificar su forma y facilitar la intubacin orotraqueal; se recomienda en condiciones como: laringe anterior, en la intubacin de secuencia rpida, en pacientes con estmago lleno y en casos de va area difcil. El tubo debe ser lubricado previamente y el estilete retirado cuando se halla efectuado la intubacin. No debe usarse cuando se emplea la intubacin por va nasal. La pinza de Maguill es el instrumento que facilita la conduccin del tubo a travs de las cuerdas vocales hacia la traquea cuando el tubo ha sido introducido por va oral o nasal.

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Figura 8. Guas y tubos endotraqueales: Arriba a la izquierda: Estilete maleable para facilitar la intubacin. Arriba a la derecha: guas colocadas en el tubo. Abajo: Tubo endotraqueal nmero 8 y sus diferentes componentes.
Figura 9. Palas de laringoscopio. Ejemplos de las palas de laringoscopio utilizadas con ms frecuencia, que pueden intercambiarse con el mismo mango. La que se muestra en el extremo superior derecha es la pala recta o de Jack-Wisconsin. La que se encuentra en posicin izquierda, pala curva del Macintosh. Existen palas de tres modelos con longitudes adecuadas para recin nacido y adultos.
El manejo de la VA, puede efectuarse de diferentes maneras de acuerdo al compromiso de esta. Se puede establecer con mnima invasin (maniobras de permeabilizacin de la VA con la mscara facial, y la cnula oro o nasofarngea), invasin intermedia (mascara larngea) y mxima invasin (intubacin oro y naso traqueal, cricotirotoma y traqueotoma). En la tabla 2 se comparan las caractersticas de los diferentes tipos de manejo de la VA de acuerdo al grado de invasin.
Tabla 2. Comparacin de los tres tipos de manejo de va area de acuerdo al grado de invasin.
CARACTERSTICAS MINIMA INVASION INVASION INTERMEDIA MAXIMA INVASION
Prevencin de la bronco aspiracin. Necesidad de instrumentos especiales. Aprendizaje. Conexin a circuitos anestsicos. Ventilacin espontnea. Ventilacin asistida o controlada.
no no fcil si si si
si parcialmente si si relativamente fcil ms complejo si si si si si si
Tcnica de ventilacin con mscara facial: es la administracin de oxgeno proveniente de un sistema de ventilacin, mediante una mscara que se coloca sobre la cara del paciente. Se debe ejercer ligera presin y cubrir las fosas nasales y la boca del paciente, para lograr el cierre hermtico. Es comn que los pacientes requieran apoyo de la ventilacin durante estados patolgicos que disminuyen la funcin ventilatoria, una induccin inhalatoria, o durante el mantenimiento de la sedacin y anestesia; o cuando el paciente se encuentra en un plano profundo. Si se sostiene la mscara facial en forma apropiada, con el paciente correctamente colocado (alineacin de los tres ejes) y se logra mantener la va area permeable, podr ventilarse el paciente adecuadamente. Para lograrlo la mscara se sujeta con una o ambas manos, evitando lesionar las estructuras adyacentes. Para hacerlo con una sola mano, se requiere colocar los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda como una C alrededor del orificio superior de la mscara, sostener la mandbula en su porcin sea con los dedos medio y anular, situar el dedo meique en el ngulo de la mandbula como una E, y ajustar hermticamente la mscara contra la cara del paciente, lo cual se consigue cuando se dirigen todos los dedos hacia el centro. Cuando se hace necesario sostener la mscara facial con las dos manos entonces, se requiere un segundo operador para que proporcione la ventilacin con el baln del circuito anestsico. La ventilacin con mscara, puede ser difcil en pacientes con problemas como obesidad, tumores en la va area, infecciones, inflamaciones, laringoespasmo y trauma.
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Tcnicas para permeabilizar la va area

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Colocacin de la cnula orofarngea y nasofarngea Las cnulas orofarngeas y nasofarngeas son tiles cuando las maniobras bsicas de permeabilizacin de la va area superior no despejan completamente una obstruccin ocasionada por los tejidos blandos; lo cual sucede generalmente porque la lengua se cae contra la faringe, durante la induccin, el mantenimiento anestsico o la extubacin en pacientes inconscientes. De acuerdo al tipo de cnula seleccionado, se introducen por va oral o nasal. Es necesario seleccionar el tamao apropiado; para la cnula orofarngea, se toma como referencia la Figura 10. Tcnica para sostener la mascarilla con distancia entre la comisura labial y el una mano. Debe evitarse el contacto con los ojos y la ngulo de la mandbula, y para la cnula excesiva presin sobre los tejidos blandos del cuello. nasofarngea, desde la narina hasta el ngulo de la mandbula; utilizar una cnula muy pequea puede agravar la obstruccin, porque desplaza, an ms, la lengua hacia atrs, y una cnula muy grande puede desencadenar reflejos, como la tos, el vmito o el laringoespasmo, y si su punta llega hasta la epiglotis, o ms distal, puede causar obstruccin. Cuando el paciente se encuentra en un plano superficial de la anestesia tolera mejor la cnula nasofarngea que la orofarngea, aunque se puede mejorar la tolerancia aplicando anestsico local en spray; la insercin nasal puede ocasionar traumatismo y sangrado; por ello se recomienda usar vasoconstrictores y lubricantes, y seleccionar una cnula de dimetro pequeo y de material suave. Colocacin de la mscara laringea Est compuesta en su parte proximal por un tubo con un adaptador de 15 mm, y en su parte distal, por una mscara elptica que se conecta a un baln y se infla a travs de una vlvula piloto; tiene dos barras verticales al final del tubo, las que evitan que la epiglotis caiga dentro de la apertura del tubo; el baln piloto proximal sirve para inflar y controlar la presin del manguito distal. A lo largo del tubo hay una lnea negra que sirve de referencia y debe quedar en la lnea media con respecto a la cara del paciente. Viene en tamaos de 1 a 5; la ms pequea se emplea en recin nacidos y la mayor en adultos. Puede ser lavada y esterilizada antes de cada uso. Cuando la mscara elptica se acomoda a la entrada de la laringe y se infla el manguito, la punta descansa sobre el esfnter esofgico superior, los bordes laterales llenan la fosa piriforme y el borde superior se localiza en la base de la lengua; para ser tolerada in situ, la colocacin de la mscara larngea requiere una profundidad anestsica un poco mayor que la cnula oral, pero menor que un tubo endotraqueal. Su uso es recomendado para los procedimientos que duran menos de 90 minutos, ya que despus de este tiempo la morbilidad es igual que cuando se coloca un tubo endotraqueal. A pesar de que la ventilacin con presin positiva no se aconseja cuando se coloca la mscara, puesto que se incrementa el riesgo de distensin gstrica y de bronco aspiracin, se ha empleado en prcticamente todos los procedimientos quirrgicos, debido a que tienen varias ventajas sobre la mscara facial y sobre el tubo endotraqueal: primero, la capacidad
Figura 11. Colocacin adecuada de la cnula orofarngea y nasofarngea.
Figura 12. Ubicacin correcta de las cnulas. La cnula oral pequea puede favorecer la obstruccin de la VA por la lengua (superior), en el medio la cnula oro farngea colocada correctamente, la cnula sigue la curvatura de la lengua. Crea un conducto para el paso del aire. Inferior, cnula oral grande, puede favorecer obstruccin por laringoespasmo.
de desencadenar reflejos en la VA y producir incrementos variables sobre la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la presin intra craneana son menores con la mscara laringea, porque sta no se introduce dentro de la traquea. Segundo, causa menor resistencia en la VA a la ventilacin. Tercero, los efectos sobre la presin intraocular son menores. Cuarto hay menor trauma de los tejidos y menor incidencia de dolor faringeo con su uso. La mscara larngea est indicada para suministrar anestesia en procedimientos electivos y de bajo riesgo. Es una alternativa en los pacientes, en los cuales no ha sido posible la ventilacin con mscara facial y la intubacin ha fallado. La ML no debe ser usada en pacientes que presenten riesgo de bronco aspiracin, como los casos de pacientes urgentes, politraumatizados, con antecedentes
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de estmago lleno, en las unidades de cuidado intensivo, cirugas prolongadas, patologa traqueal como traqueomalacia, lesiones compresivas extratraqueales y ciruga gastrointestinal. Pueden emplearse para facilitar su insercin agentes inductores intravenosos, como los recomendados en la tcnica de intubacin. Existen dos mtodos de insercin: con el manguito desinflado o parcialmente inflado; la eleccin depende de la experiencia personal. En la figura 14 se muestran y describen los diferentes pasos para colocar adecuadamente la mscara larngea. Aunque la insercin de la ML es un procedimiento fcil, en algunas ocasiones pueden presentarse dificultades para obtener una ventilacin adecuada, lo que puede estar relacionado con: una inapropiada posicin de la mscara por una introduccin insuficiente o muy profunda, reflejos desencadenados en la va area por superficialidad anestsica (tos, hipo, laringoespasmo y bronco espasmo) durante la insercin, aplicacin de la mscara con el manguito inflado (casos en los cules puede comprimirse la epiglotis hacia abajo), y la seleccin inadecuada del tamao de la mscara. La mscara larngea puede ser retirada con el paciente bajo anestesia o despierto, y con el manguito desinflado. Intubacin endotraqueal La intubacin puede efectuarse por va nasal o por va oral; puede hacerse con el paciente despierto o anestesiado y puede realizarse bajo visin directa mediante laringoscopia o a ciegas. La intubacin es un procedimiento que se emplea con el fin de asegurar la va area, para permitir la ventilacin y mantener la oxigenacin en los pacientes. Figura 13. Tamaos de mascarillas larngeas. De izquierda a Tiene mltiples indicaciones derecha: tamao 1, recin nacido y lactantes hasta de 6,6 Kg; tamao como se listan en la tabla 3. Las 2, nios de 6,5 a 25 Kg; tamao 3, nios y adultos de talla pequea, indicaciones de la intubacin se con ms de 25 Kg; tamao 4, adultos normales y de talla grande. pueden resumir as: mantener la va area permeable, proteger la va area de la aspiracin, facilitar el soporte ventilatorio mecnico, permitir la administracin de anestsicos como agentes inhalados y medicamentos durante la reanimacin como lidocaina, epinefrina, atropina, y naloxona. En la figura 16 se describen los aspectos iniciales que se deben considerar antes de realizar la intubacin endotraqueal. En la tabla 4 se mencionan los pasos necesarios para realizar la intubacin endotraqueal con el paciente anestesiado y con el paciente despierto. La intubacin despierta esta indicada cuando hay alta sospecha de va area difcil, y cuando la probabilidad de regurgitacin gstrica es muy alta, como en el caso de una obstruccin intestinal severa.
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Los pacientes con epistaxis, infecciones, fracturas nasales y coagulopatias no deben ser intubados por va nasal.No deben efectuarse maniobras de hiperextensin y flexin del cuello, en los casos de trauma de la columna cervical.
Figura 14. Descripcin de los diferentes pasos para colocar adecuadamente la mscara larngea. Tabla 3. Indicaciones de intubacin endotraqueal. INDICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Prevenir la aspiracin de contenido gstrico. Mantener una va area permeable. Ventilacin con presin positiva. Necesidad de bloqueo neuromuscular: toracotoma, craneotoma, ciruga cardiovascular. Ventilacin controlada prolongada. Posiciones quirrgicas adversas: sentado, prono, lateral, litotoma extrema o cabeza abajo Ciruga que comprometa la va area. Obesidad mrbida. Falla respiratoria con necesidad del soporte ventilatorio mecnico. Trastorno neurolgico. Paciente neurolgico con Glasgow < 8. Dificultad para mantener la va area con otro mtodo. Facilitar la higiene bronquial. Administracin de medicamentos: O2, anestsicos inhalados, reanimacin (LEAN: lidocaina, epinefrina, atropina, naloxona). Reanimacin cardiopulmonar.
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Qu signos deben evaluarse para verificar la correcta posicin del tubo en la trquea? La expansin y ventilacin simtrica de ambos hemitrax, para evitar una intubacin monobronquial o esofgica. La auscultacin del murmullo vesicular en ambos hemitrax. La relacin trax-abdomen durante la administracin de ventilacin con presin positiva. La presencia de vapor a travs del tubo durante la espiracin (indirecto). La presencia de una adecuada saturacin arterial de oxgeno.
Figura 15. Aspectos iniciales que se deben considerar antes de realizar cualquier intubacin endotraqueal.
Tabla 4. Pasos necesarios para realizar la intubacin endotraqueal con el paciente anestesiado y con el paciente despierto. PACIENTE BAJO ANESTESIA
Oxigenacin previa del paciente bajo mscara. Ventilacin: asistida o controlada, dependiendo si conserva o no su respiracin espontnea. Administrar el agente inductor en la dosis adecuada y seleccionado de acuerdo al estado clnico del paciente. Administrar un relajante neuromuscular, usualmente de inicio rpido y corta duracin. Intubacin endotraqueal por va oral o nasal.
PACIENTE DESPIERTO
Explicar el procedimiento al paciente para contar con su colaboracin. Coloque una fuente de oxgeno al paciente. Sedacin del paciente: administrar medicamentos del tipo de las benzodiazepinas, o narcticos en dosis baja (evitar que el paciente pierda la conciencia o los reflejos de la va area) Aplicar anestesia tpica por va oral y nasal, segn el caso. Emplear vasoconstrictores para evitar el sangrado de la mucosa nasal. Seleccionar la va de intubacin oral o nasal. Elegir si se har mediante visin directa por laringoscopia o a ciegas.
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Tcnica de intubacin naso traqueal Es la intubacin que se efecta por va nasal, con el paciente despierto o bajo anestesia. Se indica en casos de: -Pacientes con diagnstico de va area difcil; en cuyo caso se debe intentar una intubacin nasal con el paciente despierto, bajo visin directa, a ciegas o mediante fibrolaringoscopio. -Imposibilidad para efectuar la laringoscopia Figura 16. Posiciones de la cabeza para la directa; Ejemplo el paciente que tiene intubacin: La figura muestra la posicin de la limitacin para abrir la boca, como en los casos cabeza para la intubacin endotraqueal. Para poder exponer la apertura gltica, la laringoscopia de fracturas faciales o anquilosis articular, directa requiere la alineacin de los ejes oral, casos en los cuales se debe intubar el paciente farngeo y larngeo. Si se levanta la cabeza unos despierto. 10 cm con una almohadilla debajo del occipucio, En los pacientes con trauma de columna los ejes farngeo y larngeo quedan alineados. Luego cervical, se recomienda efectuar la intubacin se debe hiperextender la cabeza para alinear los 3 despierto, puesto que por la lesin no se deben practicar maniobras de hiperextensin y ejes. flexin del cuello, lo que dificulta la laringoscopia. Cuando no hay limitacin de la apertura oral puede efectuarse una intubacin nasal bajo anestesia como en: ciruga de va oral o de mandbula. -Pacientes que deben permanecer en el perodo posquirrgico con la boca cerrada, como en los casos de osteosntesis y cerclaje por fracturas del maxilar.
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Tcnica de intubacin orotraqueal Para obtener la correcta posicin del paciente, la cabeza debe ser colocada sobre una almohada (para elevar la cabeza aproximadamente 10 cm), con hiperextensin de la cabeza y flexin del cuello con el fin de alinear los tres ejes: oral, larngeo y farngeo (ver figura 17). La boca del paciente debe abrirse con la mano derecha presionando el maxilar ligeramente hacia abajo; se introduce suavemente la hoja del laringoscopio por la comisura derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda, sujetando el laringoscopio con la mano izquierda y desplazndolo hacia la lnea media. Una vez identificada la epglotis, la pala curva se inserta en la vallcula, (el espacio entre la lengua y la base de la epglotis) y el laringoscopio es empujado hacia adelante y arriba para exponer la glotis, como lo muestra la fig. No-16. El tubo se inserta por el lado derecho de la boca y se introduce aproximadamente 23 cm en los hombres y 21 cm en las mujeres, a travs de las cuerdas vocales abiertas bajo visin directa.

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Figura 17. Posicin correcta del laringoscopio: Diagrama esquemtico que muestra la posicin correcta de la pala del laringoscopio durante la laringoscopia directa para la exposicin de la apertura gltica. (A) El extremo distal de la pala curva se hace avanzar hacia el espacio situado entre la base de la lengua y la superficie larngea de la epiglotis (vallcula). (B) El extremo distal de la pala recta se hace avanzar por debajo de la superficie larngea de la epglotis. Con independencia del diseo de la pala, el movimiento ejercido hacia delante y hacia abajo a lo largo del eje de la pala del laringoscopio sirve para elevar la epiglotis y exponer la apertura gltica.
Figura 18. Pasos para realizar la intubacin naso traqueal
Cules factores pueden interferir en las tcnicas de intubacin naso traqueal y endotraqueal? El incorrecto alineamiento de los tres ejes, la introduccin muy profunda o no suficiente del laringoscopio, la mala visualizacin de la laringe por inadecuada fuerza sobre el mango del laringoscopio, un equipo impropio, patologa de la va area no detectada, inapropiada dosificacin de medicamentos y falta de colaboracin del paciente en los casos en los que est indicado una intubacin con el paciente despierto.
RECOMENDACIONES CUANDO HAY DIFICULTAD EN LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 1. Ventile y oxigene nuevamente el paciente. 2. Evale la tcnica y equipo empleado, y reintente de nuevo. 3. Cuando identifique una laringe en posicin muy anterior realice presin externa suave sobre el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) para facilitar la visualizacin de la laringe. 4. Realice intubacin bajo anestesia inhalatoria y con el paciente respirando espontneamente. 5. Realice una tcnica de intubacin de secuencia rpida en pacientes con diagnstico de estmago lleno, o cuando el paciente no colabora para la intubacin despierto (pacientes ebrios).
Complicaciones de la intubacin endotraqueal En el paciente anestesiado los reflejos farngeos y larngeos se hayan disminuidos o ausentes, mientras que en el paciente despierto, estos reflejos se hayan activos. El estmulo del laringoscopio en la va area desencadena reflejos que ocasionan la liberacin de catecolaminas y producen: hipertensin, arritmias, taquicardia y aumento de la presin intracraneana de mayor gravedad en pacientes con patologa intracraneana. En estados de superficialidad anestsica se pueden desencadenar respuestas vagales, nusea, vmito, espasmo larngeo o bronco espasmo. Por otro lado, pueden presentarse complicaciones asociadas a la intubacin endotraqueal como: reflejos autonmicos, lesin de tejidos blandos, traumas dentales, tos, laringoespasmo, broncoespasmo, bronco aspiracin, vmito, intubacin esofgica, hipoxemia e hipercapnia, y estenosis traqueal en caso de intubacin prolongada. Las maniobras de hiperextensin y flexin inadecuadas, en el paciente con trauma de la columna cervical pueden llevar a lesiones neurolgicas irreversibles. El laringoespasmo se presenta posterior a la extubacin o previo a la intubacin. ste puede ser generado por hiperreactividad de la va area, secreciones, sangre o superficialidad anestsica. Requiere un manejo rpido y adecuado para evitar alteraciones graves en la oxigenacin y la ventilacin. La mayora de las veces cede con la administracin de oxgeno y el desplazamiento de la mandbula hacia delante, o bien realizando presin positiva bajo mscara facial. En casos difciles se puede utilizar succinilcolina (0.1 mgr/kg de peso). La presencia de estmago lleno y de VA difcil pueden predisponer a bronco-aspiracin, hipoxemia e hipercapnia. La laringoscopia prolongada o fallida y el desplazamiento del tubo pueden ser causa de hipoxemia e hipercapnia. La intubacin prolongada puede ser requerida en los pacientes que ingresan a las unidades de cuidado crtico y pueden ser causa de estenosis traqueal, necrosis de tabique, otitis y sinusitis.
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Extubacin
Figura 19. Algoritmo de extubacin
Es el procedimiento que se realiza para retirar el tubo. Puede efectuarse con el paciente en un plano anestsico profundo o despierto, de acuerdo a sus condiciones. Cules son las recomendaciones para realizar una adecuada extubacin? 1. El paciente con antecedente de estmago lleno, o que tiene diagnstico de va area difcil, debe ser extubado despierto cuando el estado de conciencia se halla recuperado, los reflejos de la va area estn presentes y tenga una frecuencia y profundidad adecuada de la respiracin. 2. Cuando se elige extubar el paciente profundo, se deben efectuar las maniobras anteriores, excepto que el tubo se retira en estado de inconciencia. 3. Revierta el efecto residual de los relajantes neuromusculares no despolarizantes en el postoperatorio. 4. Aspire las secreciones de la boca y la faringe. 5. Desinfle el neumotaponador, retire el tubo en la inspiracin, posterior a la administracin de presin positiva. 6. Coloque oxgeno suplementario una vez retirado el tubo.
1.
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CAPTULO
LA RESUCITACIN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR COMO PARTE FUNDAMENTAL DEL SOPORTE DE VIDA Luz Maria Gmez B. Cecilia Correa de R. La resucitacin debe ser basada en la ciencia y practicada con razn y compasin. OBJETIVOS 1. Mostrar algunos aspectos histricos de la RCCP. 2. Revisar el panorama general de la muerte sbita en el contexto de los servicios de salud. 3. Enfatizar en la importancia de la cadena de supervivencia como enfoque sistemtico e integral del soporte de vida. 4. Presentar una fundamentacin terica con una secuencia didctica de los aspectos relacionados con la RCCP del adulto y el nio, que facilite al estudiante el posterior ejercicio prctico del tema. 5. Resumir las acciones paso a paso que se llevan en la RCCP, identificando las diferencias cuando se interviene el adulto, el nio de 1 a 8 aos, el lactante y el Neonato.
INTRODUCCIN Por qu, cmo, cundo, dnde debe un profesional de la salud adquirir capacitacin en este tema? Cualquier profesional de la salud debe tener altas competencias para la atencin en resucitacin cardio-cerebro- pulmonar por la gravedad que sta representa, por la capacidad de respuesta que exige y por la escasa frecuencia de casos que puede acumular en la atencin diaria de los pacientes. Esta capacitacin debe ser realizada con un adecuado modelo pedaggico, con una frecuencia estandarizada y en laboratorios de simulacin apropiados que cuente con facilitadores entrenados. A pesar de que nuestros currculos an no le han dado la importancia suficiente al tema, y no se han implementado los lineamientos anteriormente descritos, tambin es cierto que la generacin de protocolos por consenso y la implementacin de diseos y talleres han facilitado acortar esta brecha. Desde esta perspectiva, este documento pretende hacer una aproximacin de diferentes tpicos que involucran la reanimacin cardio-cerebro-pulmonar (RCCP) y se orienta desde los lineamientos del Consenso Internacional del 2005 (Conferencia internacional de recomendaciones en RCCP y ACU -Atencin Cardiaca de Urgencias-, auspiciada por la American Heart Association y el Comit de Enlace Internacional sobre Reanimacin ILCOR-Enero 23 a 30 del 2005), con el propsito que sirva de referente para quien se inicia en el tema, para el que realiza programas de educacin continuada
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ASPECTOS GENERALES SOBRE LA HISTORIA La historia de la resucitacin es tan antigua como la historia del hombre; de ah que, una de las primeras referencias escritas se encuentra en el antiguo testamento (la Biblia, Reyes II, 17:17-24 en: Eliseo, la Sunamita y su hijo), all se relata que el profeta Eliseo retorna a la vida al hijo de la Sunamita, poniendo sus ojos, boca, manos, y cuerpo sobre los del nio hasta por siete veces y est escrito: entonces el nio estornud y abri los ojos. En la Edad Media utilizaban la inversin de la vctima con sacudidas fuertes desde los pies, el arrastre boca abajo atado a un caballo a trote para recuperar la vida de las vctimas que perdan la respiracin, y en sociedades como la de Copenhague, msterdam y Londres, se empez a recomendar la respiracin boca a boca en las vctimas de ahogamiento. Por otro lado, eventos como el descubrimiento de la anestesia, y las guerras mundiales estimularon el desarrollo de nuevas tcnicas y maniobras para intervenir el paro cardaco, y el diseo de instrumentos y dispositivos de apoyo como fuelles y bolsas para administrar ventilacin con presin positiva, y para canalizar la va area. Durante la Segunda Guerra Mundial, se empez a utilizar la intubacin endotraqueal. Ms adelante, y gracias a la innovacin tecnolgica, en 1947 H. Beck de Cleveland logr realizar la primera desfibrilacin exitosa, de ah su garante: corazones demasiado buenos para morir. Negovsky inici investigaciones en reanimacin en 1930 en la ciudad de Mosc, pero los soportes conceptales de la reanimacin moderna inician a finales de los 50 y principios de los 60 con el redescubrimiento de la respiracin boca a boca por los doctores James Elam y Peter Safar (descrita originalmente en la Biblia para atencin de recin nacidos), y el descubrimiento del beneficio de la compresin torcica para alcanzar circulacin artificial en la dcada del 60 por los doctores Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude. Con estos descubrimientos, y el informe de varios trabajos de investigacin, en la misma dcada se propone la reanimacin cardio-cerebro-pulmonar bsica como la conocemos hoy (A, B, C, D), que favorece finalmente, en el ao 1962, desarrollar en Pittsburg el primer Simposio Internacional de RCCP. Luego de esta, se han venido orientando diferentes reuniones de los grandes grupos de trabajo en la materia, e incorporando a sus informes el resultado de investigaciones, y en ltimos aos, las recomendaciones con medicina basada en la evidencia; es as como en el 2000, se logran publicar las guas internacionales de reanimacin, que buscan unificar las acciones de acuerdo con su grado de recomendacin en la atencin del paro cardio-respiratorio, utilizando para su informe el anlisis crtico de las publicaciones existentes.
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y para realizar los talleres prcticos en laboratorios de simulacin. Se hace necesario entonces, para el adecuado desempeo en los talleres, una lectura detallada y la memorizacin de algunos conceptos para lograr un alto desempeo en la prctica simulada con maniques y medios virtuales. En este captulo inicialmente se describen los conceptos generales de la RCCP, incluyendo algo de su historia, los aspectos epidemiolgicos, la cadena de supervivencia y las especificidades de atencin en las diferentes edades. La primera parte se recomienda aplicarse en la atencin del nio mayor de 8 aos y el adulto, la parte final se refiere a los menores de 8 aos. Se excluye la reanimacin neonatal, que amerita acciones y conceptualizacin un poco diferentes.
TERMINOLOGA Y SIGNOLOGA QUE VALE LA PENA ACLARAR Esta terminologa se aconseja leerla al inicio o durante el desarrollo del captulo con el fin de aclarar conceptos y mejorar la comprensin del tema.
TRMINO DESCRIPCIN
PARO Cese de la actividad mecnica cardiaca que se diagnostica ante la falta de CARDIORRESPIRATORIO conciencia, pulso y respiracin. Concuerda con el concepto de arresto cardaco. Conjunto de medidas destinadas a revertir el paro cardio-respiratorio. En su REANIMACIN CARDIO- sentido ms amplio, la RCCP se refiere al intento de realizar cualquier maniobra CEREBRO-PULMONAR o tcnica para reestablecer la funcin cardiopulmonar despus que se ha perdido. SOPORTE VITAL BSICO (SVB) SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) Concepto que adems de involucrar la RCCP se refiere tambin a la prevencin y atencin de emergencias que pueden evolucionar hasta comprometer seriamente la vida Conjunto de acciones que se realizan con el fin de restablecer la circulacin natural utilizando RCP bsica (SVB), ms el control avanzado de la va respiratoria (intubacin endotraqueal, desfibrilacin y medicamentos intravenosos). El ACLS (Advanced Cardiac Life Support) se refiere al entrenamiento que orienta la American Heart Asociation con el fin de lograr capacitacin en la atencin del Soporte Vital Avanzado. Es el evento fatal que ocurre de manera inesperada dentro de la primera hora del inicio de los sntomas, en pacientes cuya situacin previa no haca previsible un desenlace tan definitivo. Es un sndrome enteramente clnico. Maniobras instauradas en una persona que se encuentra clnicamente muerta (paro cardiorrespiratorio) con el fin de devolverle la vida. Segn algunas concepciones filosficas, nombre inadecuado utilizado como sinnimo de resucitacin. El trmino implica volver a poner el nima. Mtodo de anlisis de la literatura cientfica que tiene como fin obtener una validacin de los resultados de las investigaciones y definir de manera estandarizada su recomendacin para la aplicacin clnica. Consenso emanado de la Conferencia Internacional de Recomendaciones en RCCP y ACU (Atencin Cardiaca de Urgencias), auspiciada por la American Heart Association y el Comit de Enlace Internacional sobre Reanimacin (ILCOR) en EU en el ao 2005. Especifica como debe ser enseada y orientada la atencin del soporte de vida a lo largo y ancho del mundo. Encaminadas desde un grupo de trabajo y apoyo internacional, obteniendo resultados con la utilizacin de la medicina basada en la evidencia.
MUERTE SBITA (MS)
RESUCITACIN REANIMACIN MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA GUAS INTERNACIONALES DE RESUCITACIN
Define acciones ms especficas haca la atencin del trauma y sus consecuencias. SOPORTE DE VIDA BSICO Y AVANZADO EN TRAUMA (ATLS y BTLS, por sus siglas en ingls.) ALGORITMO FIBRILACIN VENTRICULAR (FV) LEV TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) RITMOS DE PARO Proceso de acciones que se grafican con el fin de ilustrar aproximaciones precisas para llegar de manera ms apropiada a un fin. Temblor catico sin coordinacin del msculo cardiaco. Lquidos endovenosos. Arritmia mayor que logra generalmente comprometer la perfusin de rganos vitales. Tipos de movimiento cardiacos ineficaces, que hacen que un paciente tenga un colapso cardiovascular. Son 4, la taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, asistolia y la actividad elctrica sin pulso.
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La enfermedad cardiaca es la causa ms frecuente de muerte sbita (MS) y dentro de este grupo, sobresale la cardiopata isqumica. Las causas no isqumicas capaces de provocar MS son por ejemplo, las enfermedades respiratorias, neurolgicas, sobredosis de drogas, envenenamiento, etc. Como ms de la mitad de los episodios de muerte sbita se presentan en el ambiente extra-hospitalario, y hay un deficiente sistema de atencin de este tipo de eventos en nuestro pas, nuestra mortalidad es muy alta; Sin embargo, en los ltimos aos las polticas de salud y educacin han permitido disminuir ligeramente la mortalidad por causas cardio-vasculares y se ha establecido controles de factores de riesgo como el cigarrillo, la obesidad, y la hipertensin arterial.
Tabla 1. Mortalidad general y especfica, Colombia, 1998 (tasas x 100.000 hab.).
ESTUDIO TASA
En Colombia, la enfermedad cardiovascular est ocupando un Mortalidad General. 419.9 lugar preferencial en la atencin de . Hombres. 509.5 urgencias, tanto as como el trauma. No disponemos de estadsticas que . Mujeres. 331.4 per mitan mediante un anlisis Mortalidad por enfermedades infecciosas. 37.4 epidemiolgico ms detallado Mortalidad por tumores malignos. 61.3 especificar los casos que de alguna Mortalidad por enfermedades cardiovasculares. 113.4 manera pudieron tener un resultado Mortalidad por causas violentas. 97.1 favorable con una atencin ms oportuna; a pesar de esto, en informes publicados en los Estado Unidos y Canad y en pases desarrollados participantes de la Conferencia Internacional, se identific la MS causada por enfermedad cardiovascular como la primera causa de muerte y de emergencias graves y como un evento que en algn momento podra ser controlado con una atencin precoz. Cules son los factores determinantes de la muerte sbita? Son: el ritmo circadiano, enfermedad cardiaca previa, arritmias, edad, sexo, factores genticos y factores psicosociales. Hay evidencia que la Muerte Sbita (MS) presenta una ritmo circadiano, similar al observado para el infarto agudo de miocardio en el estudio Framingham, el cual se presentan con mayor frecuencia en las primeras horas de la maana. Las enfermedades cardiacas previas que se asocian a MS son: la cardiopata isqumica, enfermedades valvulares y las miocardiopatas, sobre todo la miocardiopata hipertrfica. La existencia de sndrome de pre-excitacin, las arritmias previas en la cardiopata isqumica, los trastornos electrolticos y el conocido efecto proarritmognico de las drogas antiarrtmicas se asocian a presencia de arritmias que pueden desencadenar la muerte sbita. Estos postulados se demuestran en el estudio realizado por Bays de Luna y col., en el que analizaron estudios de monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio (Holter); ellos encuentran que durante los episodios de MS estn precedidos en un 20% por bradiarritmias y en un 80% por taquiarritmias; la fibrilacin ventricular forma secundaria de una taquicardia ventricular- fue la ms frecuente de stas ltimas.
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NUESTRA EPIDEMIOLOGIA EN RCP
La incidencia de MS se incrementa exponencialmente en los adultos con la edad, y es sustancialmente mayor en hombres con respecto a las mujeres. Otro factor asociado es el sndrome de QT prolongado, que en algunos casos tiene un componente gentico y en otros es secundario a tratamiento con drogas cardiovasculares. Algunos factores psicosociales como: un pobre nivel de educacin, la pertenencia a una clase socio-econmica baja, un tipo de ocupacin estresante (piloto de avin por ejemplo), eventos recientes que producen angustia (muerte de familiares, divorcio, jubilacin, etc.) y perturbaciones emocionales como la ira se han relacionado con una mayor incidencia de MS. Cul es el pronstico del paciente resucitado? La sobrevida luego de un episodio de MS est en relacin inversa con el tiempo de inicio de las maniobras de RCCP bsicas y avanzadas, de la correcta aplicacin de los algoritmos y de los recursos disponibles para la atencin de las diferentes necesidades de acuerdo con el diagnstico. Los datos estadsticos de diferentes centros asistenciales sobre la sobrevida luego de un episodio de MS extra-hospitalaria oscilan entre el 0% y el 18%, exceptuando de estos resultados a un subgrupo especial de pacientes que son los que presentan la MS en el contexto de un Infarto agudo de miocardio. En ellos, el evento es desencadenado usualmente por fibrilacin ventricular y tienen un pronstico notablemente mejor, logrando una sobrevida cercana al 40 % cuando son tratados en forma precoz y adecuada. LA PRIMERA REGLA DE LA ATENCIN DE EMERGENCIAS Recuerde siempre verificar la seguridad del escenario en donde se va a atender la emergencia, y a su vez recuerde las normas de bioseguridad. Piense en no complicar an ms las cosas.
EL CONCEPTO DE CADENA DE SUPEVIVENCIA Aunque el concepto de cadena de supervivencia puede ser un poco terico cuando se intenta atender una emergencia, su conceptualizacin facilita una aproximacin sistmica que orienta a analizar las situaciones en sus partes y en el todo, e involucrando en su solucin diferentes actores (polticas de salud, estrategias de comunicacin, estrategias pedaggicas, entre otras). El planteamiento sistmico es la actitud del ser humano que se basa en la percepcin del mundo real en trminos de totalidades para su anlisis, comprensin y accionar, a diferencia del planteamiento cientfico, que slo percibe partes de ste y de manera inconexa.
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Primer eslabn: avise pronto a un sistema de emergencia local. En las situaciones en las que se encuentre acompaado, delegue sta accin a alguien especificando quin y cul es su funcin. Por ejemplo usted seor el de camiseta roja por favor llame al 132 y avise que necesitamos una ambulancia comentando lo que ac sucede. En las situaciones en que se encuentre solo, si se sospecha: ahogamiento, trauma, intoxicacin o sobredosis, o es una emergencia en un nio, inicie maniobras de reanimacin (ABC) por un perodo de 2 minutos antes de solicitar ayuda, puede que con esto logre algn resultado. Si sospecha otro evento como de tipo cardiovascular en un adulto o en un nio, no dude en solicitar ayuda antes de iniciar las maniobras de reanimacin, puede ser crucial la presencia de un Desfibrilador lo ms pronto posible.
Segundo eslabn: Inicie lo ms pronto posible las maniobras bsicas de RCCP, realizando el ABCD (Se explicar ms adelante).
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La intervencin de un problema visto como una cadena exige un trabajo coordinado que necesariamente debe estar formado por eslabones individuales de acciones prontas y eficaces con el fin de lograr el mejor resultado posible para la vctima, su familia y la sociedad. A continuacin se ilustra la cadena de supervivencia segn se propone en las Guas Internacionales de Reanimacin.
Tercer eslabn: Utilice un DEA (desfibrilador externo automtico) tan pronto como sea posible, su uso tiene como fin revertir la taquicardia y la fibrilacin ventricular, que son los ritmos de paro ms frecuentes en el adulto.
Cuarto eslabn: Traslade y obtenga lo ms pronto posibles alternativas de soporte vital avanzado. (A, B, C, D secundarios.)
ANTES DE INICIAR LAS MANIOBRAS: Si le es posible obtener la siguiente informacin puede ser de gran ayuda: Han transcurrido menos de 10 minutos? Tiene la vctima un pronstico inmediato fatal? Existe negativa previa de la vctima o familiares debidamente certificada, para realizarse las maniobras de resucitacin? ANTE LA DUDA DEBE INICIAR LAS MANIOBRAS CMO PROCEDER ANTE UNA VICTIMA INCONSCIENTE? Las acciones que se deben seguir en la atencin de una vctima inconsciente que se detecta a nivel extra o intra-hospitalario son: Realizar los llamados pasos preliminares y el ABCD de la reanimacin. Pasos preliminares.
1. Seguridad del escenario y bioseguridad: no olvide que lo primero es verificar la

seguridad del escenario, para no ser una victima ms de la emergencia y asumir medidas de bioseguridad que permitan el aislamiento de las secreciones del paciente, para as evitar riesgos de contaminacin.
2. Verificar el estado de conciencia: verifique el estado de conciencia de la vctima

hacindole un llamado fuerte, coloque una mano fijando la cabeza y con la otra tocamos suavemente sus hombros con precaucin. Siempre sospeche la posibilidad de trauma cervical, no realice movimientos bruscos. Esta accin es igual en el escenario intra o extra-hospitalario.
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proceda como se indic en el primer eslabn de la cadena de supervivencia. En Manizales disponemos en la actualidad de las siguientes entidades que cuentan con servicio de ambulancia y sus nmeros telefnicos son:
ENTIDAD
G.E.R. (Grupo Especial de Rescate) CRUZ ROJA BOMBEROS B. Y R. (Bsqueda y rescate) ASISTIR (ASBASALUD) Red de Emergencia
TEL.
8814418 132 119 137 *100 123
En caso de encontrarse en el mbito hospitalario, igualmente solicite que se active el cdigo de emergencia que en la entidad se identifica (por ejemplo, cdigo azul), o que se consulte o traslade con un grupo ms experto en la atencin de emergencias. En cualquiera de los dos casos se debe proceder con las medidas siguientes mientras se tiene la ayuda solicitada.
4. Posicin adecuada de la victima y del reanimador.

Debe acomodar la vctima en decbito supino sobre una superficie plana y firme, los brazos deben estar extendidos al lado del cuerpo. Si esta a nivel extra-hospitalario y se sospecha trauma cervical, debe realizar siempre la movilizacin en un solo bloque formado por la cabeza, cuello y torso. El reanimador debe ubicarse al lado de la vctima y de rodillas frente a sus hombros.
Figura 1. Posicin adecuada de la victima y el reanimador.
A B C D
AIRWAY: abrir la va area. BREATH: buena respiracin. CIRCULATION: circulacin. DESFIBRILADOR: definir ritmo
EL A-B-C-D DE RESUCITACIN
LA
Ante un episodio de muerte sbita, la probabilidad de sobrevida de la vctima es aceptable si se inicia maniobras en menos de 4 minutos. El ABCD primario o soporte vital bsico, se refiere a aquellas acciones o medidas que
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3. Active el sistema de emergencia: en caso de encontrarse a nivel extra-hospitalario,

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pueden realizarse con insumos mnimos y disponibles en cualquier sitio donde se requiera iniciar asistencia con el fin de obtener el retorno de la circulacin espontnea que ha sido perdida sbitamente; esta aproximacin bsica, debera idealmente ser practicada por todo miembro de la comunidad que se enfrenta a una situacin que requiera RCCP. De otro lado, el ABCD secundario o soporte vital avanzado, se refiere a medidas de atencin que por su mayor complejidad requiere de insumos y personal de salud con amplio conocimiento y competencias en el tema. A. Abrir la va area: Se refiere a aquellas estrategias encaminadas a lograr una permeabilizacin de la va area, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: -Compruebe la presencia o ausencia en la boca de cuerpos extraos como alimentos, prtesis dentarias o secreciones que dificulten la permeabilizacin; en caso de presentarlos realice un movimiento de gancho con su segundo dedo de la mano envuelto en algn trapo y retrelo de la boca. -A continuacin proceda a considerar la vctima como con o sin trauma cervical. Recuerde: toda vctima inconsciente que encuentre en el suelo, se le debe sospechar trauma cervical hasta no demostrar lo contrario. Si se sospecha trauma cervical, para permeabilizar la va area se debe traccionar la mandbula desde el ngulo de esta, evitando cualquier movimiento de extensin de la cabeza, si no es posible lograrlo de esta forma, se recomienda colocar una mano en la frente sujetando la cabeza y con la otra elevar el mentn, una persona debe realizar exclusivamente esta maniobra.
Figura 2. Permeabilizacin de la va area en caso de sospecha de trauma cervical
En las vctimas que no tienen trauma cervical, se debe realizar extensin de la cabeza colocando una mano sobre la frente, y con la otra se tracciona el mentn buscando desalojar la lengua de la parte posterior de la faringe; ya que la lengua en esta posicin es la principal causa de obstruccin de la va area en el paciente inconsciente.
Figura 3. Evaluacin de la presencia de ventilacin efectiva. Miro, escucho y siento (MES).
B. Buena respiracin: Una vez se tenga permeabilizada la va area con la maniobra correcta, se debe evaluar la presencia o ausencia de ventilacin efectiva, para esto el examinador debe inclinarse cerca de la vctima, mirando el movimiento torcico, escuchando y sintiendo si hay movimiento de aire; De ah, la Nemotecnia M.E.S. = Mirando, Escuchando, Sintiendo. Si el examinador verifica que hay adecuada ventilacin, el paciente se debe colocar en decbito lateral (posicin de recuperacin, figura 4) con el fin de disminuir el riesgo de bronco-aspiracin; luego se debe realizar el transporte del paciente, siempre verificando el adecuado estado de inconsciencia. Si se comprueba que no hay respiracin, debe procederse a dar 2 ventilaciones boca a boca, con bolsa autoinflable, o dispositivo de barrera si se dispone (escudo facial, mscara de reanimacin).
Figura 4. Posicin de recuperacin
La bolsa autoinflable (amb), hace parte de los elementos que puede y debe usarse en el soporte vital bsico. El profesional de salud debe adquirir habilidades suficientes para el manejo e instrucciones apropiadas de uso. Puede darse ventilacin con presin positiva y aire ambiente o administrare oxgeno suplementario conectndolo en el sitio indicado para ese fin; con esto se logra aumentar la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) hasta un 90 a 100% cuando se le acondiciona una bolsa reservorio.
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LA TCNICA CORRECTA DE LA VENTILACIN BOCA A BOCA ES LA SIGUIENTE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Con la mano que mantiene sobre la frente ocluya ambas narinas con sus dedos 1 y 2. Tome aire profundo, y proceda a cubrir con su boca la boca de la vctima observando la expansin torxica. El volumen administrado debe ser el suficiente que permita visualizar la elevacin del trax; debe insuflarse lentamente por espacio de 1.5 a 2 segundos y luego permitir la salida espontnea del aire. De una segunda ventilacin con igual caracterstica que la anterior. Recuerde mantener la permeabilidad de la va area. (Letra A). Deben ser dos ventilaciones efectivas antes de pasar al siguiente paso. Si luego de reposicionar la cabeza no se logra el objetivo de dos ventilaciones efectivas, debe sospecharse la presencia de un cuerpo extrao en la va area e intervenir con las maniobras y algoritmo correspondiente. Se dispone como alternativa a la ventilacin boca a boca de los dispositivos de barrera, la mscara de reanimacin, el escudo, y otros menos usados, que garantizan un aislamiento de la boca de la vctima y el resucitador, mediante la presencia de una vlvula unidireccional.
Figura 6. Respiracin boca a boca, con bolsa autoinflable y con dispositivo de barrera.
Deben darse dos ventilaciones efectivas antes de proceder con el siguiente paso. Si en la primera ventilacin no pasa el aire, verifique la permeabilizacin de la va area (letra A), y nuevamente ventile; recuerde que la principal causa de ventilacin inadecuada es una tcnica incorrecta, la mayora de veces acompaada de obstruccin de la va area por la lengua. A continuacin se presenta en la grfica el algoritmo universal de la atencin del paro cardio-respiratorio. (Figura 6)
Figura 6. Algoritmo universal para RCCP bsica. 65

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C. Circulacin. La C se refiere a la evaluacin y maniobras necesarias para apoyar la circulacin con el fin de lograr presiones de perfusin para el cerebro y el miocardio.
LOS PASOS PARA APOYAR LA CIRCULACIN SON LOS SIGUIENTES:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Verifique la presencia de pulso carotideo, tome de 7 a 10 segundos para su palpacin. Cercirese que el paciente est sobre una superficie dura y plana, en caso de no estarlo, debe colocar una tabla debajo del trax de la vctima previo a las compresiones torcicas. La posicin del resucitador debe ser adecuada de modo que el peso del cuerpo ayude a la compresin del trax; por lo anterior el suelo es el sitio ideal para las maniobras extra-hospitalarias. El uso de un elevador en las locaciones intra-hospitalarias y en camillas. Recuerde que las camas de hospitalizacin pueden ser muy blandas para garantizar la efectividad del masaje, por lo que se debe disponer de una tabla que se adapta en caso de emergencia. En caso de NO detectarse pulso, proceda a iniciar las compresiones torcicas, ubicndose el taln de una mano en la lnea intermamaria e inmediatamente coloque la otra mano encima de la primera y entrelace los dedos. Utilice el peso del cuerpo y el estiramiento de los codos para lograr mayor efectividad en la compresin torcica que se realiza. Debe deprimir de 5 a 7 cm. (1.5 2 pulgadas), aproximadamente un tercio el dimetro antero-posterior del trax. Administre 30 compresiones, maneje como frecuencia 100 por minuto, luego de cada compresin de tiempo al llenado necesario del trax y corazn antes de la siguiente compresin.
Se buscan signos de circulacin efectiva ( respiracin, tos o movimientos ), no la presencia o ausencia de ruidos cardacos (auscultacin), adems el pulso carotideo, es el que nos identifica la necesidad de iniciar compresiones torcicas.
Figura 7. Secuencia a seguir con la letra c.
La desfibrilacin temprana es el cuarto componente del ABCD primario de la reanimacin; ya que la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) sin pulso son responsables del 75% de las muertes sbitas; Estas a su vez son desencadenas en mayor frecuencia por enfermedad cardio-vascular secundaria a trombosis coronaria. Por otra parte, por cada minuto que un corazn se mantenga en FV, la probabilidad de sobrevida disminuye de 7 a 10%; de ah que es necesario realizar la desfibrilacin apropiada, en el tiempo y con la carga adecuada. Por lo anterior, hoy en da se dispone de los desfibriladores externos automticos (DEA), diseos para popularizar su uso y para que puedan ser utilizados en sitios de alto flujo de personas (como aeropuertos, espectculos artsticos, estadios, etctera...). Este dispositivo registra la actividad cardiaca mediante unos electrodos autoadhesivos que colocados sobre el trax del paciente, (infraclavicular derecha y pex); y mediante un sistema electrnico interpreta el ritmo cardaco; si identifica una Fibrilacin ventricular (FV) Taquicardia Ventricular (TV), se auto programa para realizar una desfibrilacin, durante el chequeo del ritmo, no debe tenerse contacto con el paciente, por ello el DEA hace dicha advertencia solicitando alejarse del paciente y si identifica un ritmo diferente a FV TV informa mediante voz digital que debe continuarse con la RCCP.
Figura 8. Forma correcta de colocar los electrodos del DEA.
En la mayora de instituciones de salud y en algunas ambulancias especializadas se dispone de desfibriladores externos manuales que registran y visualizan el ritmo cardaco del paciente, seal que se trasmite desde las mismas palas que se colocan en el trax para aplicar la descarga elctrica; y a diferencia del Desfibrilador externo automtico, se necesita interpretar el ritmo, y programar la Desfibrilacin de acuerdo al hallazgo. (Ver algoritmo). En conclusin, estos dispositivos permiten visualizar la actividad elctrica del corazn a travs de un osciloscopio que captura las seales desde electrodos o palas colocadas en el trax del paciente, y permiten orientar el manejo posterior, ya sea farmacolgico o descarga elctrica.
PRECAUCIONES DURANTE EL USO DEL DEA:
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D. Desfibrilacin

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PRECAUCIONES DURANTE EL USO DEL DEA: Hay cuatro casos especiales en los cuales de debe tener precaucin en el uso del DEA, estos son: Pacientes con vello abundante en el trax; para ello el DEA posee dentro de su Kit una mquina de afeitar para rasurar las zonas donde sern ubicados los electrodos, ya que si no se tiene esta precaucin, quedara un espacio entre el electrodo y la piel del paciente, causando una no identificacin del ritmo por parte del equipo. Paciente rescatado de un medio acutico; para poder utilizar el DEA en este tipo de pacientes es necesario secar el rea donde se ubicarn los electrodos, teniendo en cuenta que no debe quedar humedad en la zona que se encuentra entre los mismos, ya que si por algn motivo esto sucede la electricidad se conducir sobre el trax y no a travs de l, como se busca. Paciente con marcapasos transcutneo o desfibrilador implantado; en estos casos los electrodos del DEA que van a ser adheridos al paciente, deben ser colocados como mnimo a 2 cm del dispositivo. Paciente con parches mdicos; cuando al paciente se le observan parches, estos deben ser removidos y adems se debe limpiar la superficie antes de colocar el parche (electrodo) del DEA.
EL manejo de Desfibrilador Automtico Externo (DEA) en nios se realiza con algunas condiciones: En nios menores de 1 ao de edad esta contraindicado su uso. Se puede utilizar en nios mayores de un ao (12 Kg. de peso), teniendo en cuenta dos factores importantes, el primero; el DEA debe poseer los electrodos peditricos con el respectivo atenuador y el segundo que se debe colocar despus de cinco (5) ciclos de RCP si el paro no fue presenciado.
ALGUNOS ASPECTOS TICOS DE LA RCCP No con el fin de restarle importancia al tema, y con la clara conviccin de que los aspectos ticos daran para captulos o textos enteros, paso a enunciar slo algunos aspectos de especial importancia: - El entrenamiento del personal de salud con pacientes cadveres, es ticamente vlido siempre y cuando no se intervenga en los casos vctimas de violencia, homicidios, o suicidios que tienen implicaciones legales, y se mantenga una actitud de respeto haca la vctima y su familia. - Cundo no iniciar RCCP?: existe orden clara de no intentar reanimacin cuando hay signos obvios de muerte (lividez cadavrica, rigor mortis, hipotermia despus de la muerte); Ausencia de rgano vital o amenaza para la seguridad de los reanimadores. De
-Cundo suspender RCCP? : Cuando la vctima reacciona, recupera un pulso adecuado y comienza a respirar, llega un profesional de mayor capacitacin que se hace cargo de la situacin; hay agotamiento evidente de los reanimadores si hay signos evidentes de muerte. Despus de intentar adecuadamente las maniobras y no ha sido posible respuesta de la vctima. -No es claro cunto tiempo puede o debe hacerse una resucitacin. La decisin es suya o del equipo con el que se trabaja. La experiencia es un gran aliado en la toma de estas difciles decisiones; siempre recuerde que con una tcnica correcta se logra dar entre el 30 50 % del gasto cardiaco previo al paro, y que este porcentaje tiende a ser menor cuando se inicia tardamente la RCCP y cuando van transcurriendo los minutos. El objetivo ms importante es: el mejor resultado posible para la victima, la familia y la sociedad. CMO ABORDAR EL PACIENTE PEDITRICO QUE REQUIERE RCCP? Hasta los 8 aos de edad, se presentan algunas caractersticas en la RCCP que marcan diferencias en las maniobras en el nio con relacin al adulto. Luego de esta edad, el manejo se realiza similar al del adulto. Para efectos prcticos esta parte del captulo, pretende aclarar esas diferencias. El grupo menor de 8 aos se encuentra igualmente dividido en un grupo de los menores de un mes, un grupo entre un mes y un ao (lactantes) y un ltimo grupo entre 1 ao y 8 aos (nio). Cada grupo tiene caractersticas fsicas que le permiten hacer una aproximacin y abordaje similar. En el grupo de edad peditrica la cadena de supervivencia tiene variaciones. En el primer eslabn se enfatiza en la importancia de prevenir las lesiones.
Figura 9. Cadena de sobrevida peditrica: 1. Instruccin a la comunidad para prevenir lesiones. 2. Apoyo vital bsico peditrico temprano (AVBP). 3. Acceso fcil a un sistema de emergencias sensible y preparado para atender los nios. 4. Apoyo vital avanzado peditrico en forma oportuna (AVA) y atencin en postreanimacin peditrica.
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otro lado si la vctima tiene orden de no reanimar, adecuadamente diligenciada, usted puede optar por no hacerlo. Apyese en la familia si es posible para asumir esta posicin.

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En el segundo eslabn, a diferencia de lo que se maneja en adultos, antes de avisar pronto a un sistema de emergencia local, en los nios se debe iniciar las maniobras bsicas. La razn de esto, es que en ellos hay mayor probabilidad que el evento de paro sea de origen respiratorio y pueda recuperarse con apoyo temprano. Si se est acompaado, en ambiente hospitalario, o se tiene conocimiento de enfermedad cardiaca previa, se procede a solicitar ayuda con desfibrilador cuanto antes. Qu hay con respecto a la epidemiologa en los eventos peditricos? La frecuencia de paro cardiorrespiratorio es menor en el nio que en el adulto y su etiologa obedece ms a causas de origen no cardiaco. Los grupos de edad ms vulnerables son los nios menores de 1 ao y los adolescentes. En el primer grupo las causas ms frecuentes se derivan de un cuadro de origen o consecuencia respiratoria (infeccin, obstruccin por cuerpo extrao incluyendo la broncoaspiracin, el sndrome de muerte sbita del lactante, y enfermedades de origen neurolgico); en contraste, en el segundo grupo la causa desencadenante casi siempre es el trauma de origen accidental o derivado de la violencia. El porcentaje de sobrevida del paro extrahospitalario es de 3 al 17 % en diferentes estudios, y existe una alta probabilidad de presentarse secuelas de origen neurolgico. El mejor pronstico se presenta cuando el paro es slo de origen respiratorio. Es igual el abordaje en ABCD primario y secundario? En su secuencia s, se diferencian en algunas intervenciones que a continuacin se precisan: PASOS PRELIMINARES: se abordan de igual manera que en el adulto; la diferencia radica en que si el encargado de reanimar se encuentra solo, debe iniciar 5 ciclos de RCCP antes de ir a pedir ayuda. PASOS PRELIMINARES : SEGURIDAD DEL ESCENARIO, BIOSEGURIDAD, VERIFIQUE CONCIENCIA, SOLICITE AYUDA SI ES NECESARIO, POSICIN ADECUADA DE LA VICTIMA Y EL REANIMADOR.
CONTINE CON EL ABCD PRIMARIO Y SECUNDARIO
Se procede de forma similar que en el adulto, teniendo presente que para nios menores de 1 ao se debe colocar un soporte debajo de la espalda del bebe, de forma tal que la cabeza no se flexione sobre el pecho y ocluya la va area. A continuacin se muestran las maniobras hechas en un nio.
VA AREA
Figura 10. Permeabilizacin de la va area peditrica y evaluacin de la ventilacin.
Se orienta de manera semejante realizando la evaluacin mediante el M.E.S. (Mirando, Escuchando, Sintiendo) mientras se tiene permeabilizada la va area. Si la evaluacin es negativa (no respira) entonces se procede a dar dos ventilaciones de rescate. Igualmente puede utilizarse dispositivos de barrera como la mascarilla de reanimacin que tiene la caracterstica de poderse usar en el adulto o el nio rotando su direccin, es decir, en el nio se ubica con el borde nasal hacia el mentn del beb. Sin embargo sera ideal contar con el equipo apropiado para cada edad.
BUENA VENTILACIN
Figura 11. Arriba, Respiracin boca a boca en un lactante y en un nio mayor. Abajo, ventilacin con bolsa autoinflable.
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Si la reanimacin se est efectuando en un centro hospitalario, debe realizarse con mascarilla facial adaptada a una bolsa autoinflable (AMBU), o a un sistema Mapleson del que se disponga como por ejemplo un Jackson Rees. Recuerde: Siempre debe considerarse la posibilidad de trauma cervical. Si se dispone de dos reanimadores, uno de ellos debe permeabilizar la va area y proteger la columna cervical, mientras el otro (reanimador auxiliar) debe continuar con las maniobras del ABCD; por el contrario, si no se sospecha trauma cervical el reanimador auxiliar puede estar haciendo la maniobra de compresin cricoidea. Debe administrarse dos ventilaciones efectivas antes de continuar con el apoyo a la Circulacin; si se verifica que la ventilacin no es adecuada, corrija las maniobras para permeabilizar la va area; si persiste la imposibilidad de ventilar, sospeche la posible presencia de cuerpo extrao en la va area y proceda segn el protocolo. CIRCULACIN En la poblacin peditrica se deben tener en cuenta algunos aspectos semiolgicos especiales para evaluar adecuadamente la circulacin. El pulso debe palparse en las arterias centrales. Si estos pulsos estn ausentes indican contracciones cardiacas ineficaces o ausentes. En el nio mayor al igual que en el adulto, se identifica bien el pulso carotdeo, pero en los lactantes, debido a su cuello corto y regordete se dificulta la palpacin del pulso carotdeo; por lo anterior se recomienda el pulso humeral para evaluar la circulacin. Si no hay pulso palpable o la frecuencia cardiaca es menor de 60 y hay signos de una pobre perfusin sistmica: -Inicie compresiones torcicas. -Coordine las compresiones con la respiracin asistida, (30 compresiones por 2 insuflaciones, s solamente se cuenta con un reanimador y 15 por 2 si se cuenta con 2 reanimadores.) -Despus de aplicar aproximadamente 2 minutos de compresiones y respiraciones asistidas solicite ayuda e intente el traslado de la vctima.
Figura 12. Palpacin del pulso humeral en un lactante.
RECUERDE: El nio debe estar en posicin supina en una superficie plana y dura. Para un lactante, la superficie dura puede ser reemplazada por la mano o el antebrazo del reanimador, en este caso, el reanimador debe soportar con su antebrazo la espalda del lactantey con su mano la cabeza del nio, esta maniobra levanta los hombros y permite que la cabeza se incline ligeramente hacia atrs. En esta posicin se favorece la apertura de la va respiratoria. Si el lactante es sostenido durante la RCCP, el antebrazo del reanimador soporta el torso del lactante, mientras que la cabeza y el cuello los soporta la mano. Se debe tener cuidado que la cabeza del lactante no se encuentre ms elevada que el resto del cuerpo. La otra mano del reanimador debe realizar las compresiones, adems de esta forma el reanimador puede levantar al nio para proporcionarle respiracin asistida.
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En los lactantes, el rea de compresin es la mitad inferior del esternn. La tcnica de compresin torcica es la siguiente: Use una mano para mantener la posicin de extensin de la cabeza del lactante (a menos que su mano se encuentre en la espalda del nio). Esta maniobra facilita la respiracin asistida sin demorarse para volver a mantener fija la cabeza. Use la otra mano para comprimir el trax de la siguiente manera; Utilizando dos dedos comprima el esternn casi una tercera parte o la mitad de la profundidad del trax. Puede utilizarse (dependiendo del tamao del lactante y de las manos del reanimador), la tcnica de envolver el trax de manera circular con ambos dedos pulgares en la parte anterior, y el resto de los dedos en el dorso. Para la realizacin de esta tcnica se recomienda contar con dos reanimadores.
Figura 13. Ventilacin con bolsa autoinflable (superior). Ventilacin con un segundo reanimador y sospecha de trauma cervical.
Figura 14. Posicin adecuada para realizar las compresiones torcicas en el lactante.
En el nio entre 1 ao y 8 aos se recomienda proceder de la siguiente manera: Use una mano para mantener la posicin de la cabeza del nio de tal forma que permita aplicar respiracin asistida sin volver a restablecer la posicin de la cabeza. Utilizando los dedos de la otra mano identifique la lnea intermamilar (lnea que une los dos pezones); determine el apndice xifoides y evite la compresin a este nivel; coloque el borde de la palma de la mano sobre la mitad inferior del esternn (entre la lnea intermamilar y el xifoides). El eje largo del borde de la palma de la mano se encuentra sobre el eje longitudinal del esternn (Ver figura 15).
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Compresiones del trax en el lactante

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Comprima el trax aproximadamente una tercera parte o la mitad de su dimetro antero posterior. Esto equivale a una profundidad de compresin aproximada de 1 a 1.5 pulgadas (2,54 a 3.8 cm). Pero esta dimensin no es precisa, vara de acuerdo al paciente.
Figura 15. Compresiones en el nio de 1 a 8 aos.
Coordinacin de las compresiones y la respiracin artificial Las compresiones del trax deben acompaarse siempre de ventilacin artificial. Al final de las compresiones (30 15 si son dos reanimadores), se debe iniciar de nuevo las ventilaciones permitiendo una pausa aproximada de 3 segundos entre cada ventilacin, para la espiracin del paciente. Entonces se dan de nuevo las compresiones (15 30) por 2 ventilaciones asistidas; debe hacerse revaloracin despus de cada (1 a 2) minutos de compresiones y respiraciones asistidas. La coordinacin de las compresiones rpidas y las respiraciones asistidas por un solo reanimador puede resultar difcil. Por lo tanto, durante las compresiones asistidas, se debe mantener abierta la va respiratoria con la inclinacin de la cabeza utilizando la mano que no est aplicando la compresin. La respiracin asistida es adecuada si se observa expansin efectiva del trax en cada respiracin. Si el trax no se expande, la mano que aplica las compresiones debe elevar el mentn para abrir la va respiratoria mientras se proporciona la respiracin. La mano debe regresar a la posicin de compresin despus de la respiracin asistida.
Figura 16. Tcnica para realizar ventilaciones asistidas y compresiones torcicas en el nio entre 1 y 8 aos.
Figura 17. Colocacin del DEA en el nio.
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Finalmente, la aproximacin al manejo de la letra D en el nio es de relativa importancia dentro del manejo primario ya que las causas de paro en esta edad, son por lo general de carcter respiratorio y no cardiaco como sucede en el adulto. Sin embargo, si se sabe que el nio tiene de base un diagnstico de cardiopata, o se dispone de la posibilidad de analizar el ritmo cardaco, este anlisis debe hacerse tempranamente, pero luego de haber realizado el ABC primario.
TABLA 3. Resumen de maniobras para el abordaje del nio y el adulto en PCR

MANIOBRA LACTANTE NIO 1 - 8 AOS >8 AOS - ADULTO
Seguridad del escenario y bioseguridad. Verificar estado de conciencia. Inicie RCCP por un minuto antes de solicitar ayuda si est solo. Solicite ayuda s esta solo. Solicite ayuda si est acompaado. Colocacin de vctima y reanimador en posicin adecuada.
PASOS PRELIMINARES
ABCD PRIMARIO
Revise la boca en busca de cuerpos extraos grandes, o de secreciones o, sangre que deban ser previamente limpiados. A Permeabilizacin de la va area mediante traccin de la mandbula y extensin de la cabeza siempre y cuando no haya trauma cervical o con traccin desde el ngulo de la mandbula cuando se sospecha trauma cervical. M.E.S. Verifique la respiracin Verifique la respiracin De dos ventilaciones de rescate manteniendo mediante la letra A permeable la va area Pulso humeral Pulso carotdeo Compresin torcica Compresin torcica Secuencia de 30 compresiones por 2 isuflaciones Si hay factores de riesgo ubique un desfibrilador Compresin torcica Lo ms pronto posible usar un DEA. 30 por 2 y reevalu
B Y C SECUENCIA 30 por 2 15 por 2 si hay dos reanimadores
La reanimacin cardio-cerebro-pulmonar es una herramienta supremamente til en el manejo de pacientes en paro cardiorrespiratorio por lo cual debe ser aprendida y entrenada constantemente por toda la comunidad. La secuencia del ABCD es un mtodo til para recordar los aspectos que deben manejarse de forma general en un paciente en medio de una emergencia, sin embargo tiene algunas variaciones dependiendo la edad del lesionado. Una buena forma de adquirir la habilidad necesaria para llevar a cabo la reanimacin es practicar, repetir y volver a practicar. LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. Richard O. AVCA Manual para proveedores. Fundacin InterAmericana del Corazn. American Herat Association. 2002. Krismer AC, Wenzel V, et al. Use of vasopressor drugs during cardiopulmonary resuscitation. Baillieres Clinical Anaesthesiology. 2000; 14:497-509 Coma-Canella I, Garca-Castrillo L, et al. Guas de actuacin clnica de la sociedad espaola de cardiologa en resucitacin cardiopulmonar. Revista Espaola de Cardiologa. 1999; 52: 589-603. Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardio Cerebro Pulmonar, realizado a principios del ao 2000 en los Estados Unidos. La seccin 9 de dichas guas relaciona lo que tiene que ver con la reanimacin en el paciente peditrico. La revista circulation public en un suplemento especial en agosto del 2000 dichas guas. Guidelines 2005 2005 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Internacional concensus on science. The American Heart Association in collaboration with the international liaison committee on resuscitation (ILCOR), January 2005.
5.
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CAPTULO
MONITOREO BASICO EN ANESTESIA
Jos Miguel Crdenas M. Gustavo Reyes D. OBJETIVOS 1. Definir e identificar las formas bsicas de monitorizacin en el perioperatorio que pueden ser aplicadas a la prctica de la medicina general. 2. Describir los instrumentos ms utilizados para el monitoreo de las diferentes variables fisiolgicas. 3. Describir los fundamentos fisiolgicos de la monitorizacin para mejorar la comprensin en la interpretacin de las variables que se pueden monitorizar en el introperatorio. INTRODUCCIN Monitorizar es vigilar, observar o verificar especialmente, con una finalidad especifica; otra definicin de la palabra monitoria sera aquello que avisa o instruye. La finalidad especifica a que se refiere la primera definicin, es la monitorizacin centra-da en un objetivo especifico, que va ms all de la recoleccin generalizada e indiscriminada de datos, y que corresponde al refrn: el que no sabe lo que busca no sabe lo que encuentra. La monitorizacin de los pacientes durante la anestesia y la intervencin quirrgica tiene 3 objetivos importantes: 1) diagnosti-car cualquier problema que se presente o reconocer precozmente una evolucin perjudicial, 2) estimar la gravedad de la situacin, y 3) valorar la respuesta al tratamiento, incluyendo tanto su eficacia como sus efectos colaterales o su toxicidad. Por sto la monitora adecuada implica vigilar el desempeo de los diferentes sistemas orgnicos, controlar el correcto funcionamiento de los equipos de anestesia y evaluar la profundidad del paciente. Para cumplir con este objetivo, la vigilancia de los pacientes en el perioperatorio se realiza a travs de la vigilancia semiolgica clsica (inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin); a travs de la captura de seales acsticas, elctricas, y visuales mediante instrumentos electrnicos (osciloscopio, eco cardigrafo, anlisis bioespectral) o midiendo la absorbancia de luz de diferentes sustancias qumicas (oximetra, capnografa). En este captulo se describirn los lineamientos ms importantes de las diferentes alternativas de monitoreo que pueden ser tiles para la prctica de la medicina general. MONITOREO DE LA PROFUNDIDAD ANESTSICA. Anteriormente, cuando se administraba solo gases anestsicos el monitoreo de la profundidad anestsica se realizaba con la escala propuesta por Guedel. Esta escala mide variables resultantes del grado de respuesta del sistema nervioso autnomo y del sistema locomotor, identificando su excitabilidad, ante superficialidad anestsica o su
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depresin en los casos de sobredosis de anestsico. Esta escala hoy en da se usa poco, por ser muy subjetiva, porque solo mide la respuesta a los gases halogenados y por el uso ms frecuente de drogas intravenosas, relajantes neuromusculares y otras. Evans, J.M. et al. utilizan una escala para monitorizar la profun-didad anestsica midiendo la respuesta a las siguientes variables: presin arterial, frecuencia cardaca, sudoracin y lgrimas que se puede usar cuando se administran halogenados, agentes intravenosos y/o relajantes. En esta escala no se utiliza el tamao de las pupilas porque vara mucha con las drogas administradas alterando la interpretacin. A pesar de lo anterior, el tamao de las pupilas es importante aunque se modifique por muchas drogas (midriasis con la atropi-na, miosis con los narcticos), y pueden servir para detectar una emergencia en el sistema nervioso central cuando se evalan los reflejos a la luz (fotomotor y consensual). La respuesta msculo-esqueltica tampoco se usa porque depende de la transmisin neuromuscular que se ve alterada con el empleo de rela-jantes. En la tabla 1 se listan las diferentes variables consideradas y su evaluacin cuantitativa.
Tabla 1. Variables y calificacin cuantitativa de la
escala de Evans.
NDICE CONDICIN
PUNTOS
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 P.A.S (Presin arterial Descenso < 15 mm Hg < 30 mm Hg sistlica) > 30 mm Hg F.C. (Frecuencia cardaca) SUDOR Descenso < 15 lat./mto < 30 lat./mto > 30 lat./mto Nada Piel hmeda al tacto Gotas visibles de sudor Sin lgrimas al abrir los ojos Lgrimas visibles al abrir los ojos Lgrimas con los ojos cerrados
LGRIMAS
INTERPRETACIN: 5-8 PUNTOS: Marcada respuesta autonmica, inaceptable como anes-tesia adecuada. 2-4 PUNTOS: Alguna respuesta la cual puede ser aceptable durante anestesia leve balanceada. 0-1 PUNTOS: Poca respuesta, evidencia de una adecuada o an exce-siva anestesia.
Estas variables deben registrarse cada 5-10 minutos. El suministro de droga anestsica debe aumentarse o disminuirse de acuerdo al nivel deseado de respuesta. Estas respuestas pueden alterarse por enfermedad autonmica o lesiones espinales (hiperreflexia). Recientemente, y con el advenimiento de las nuevas tcnicas intravenosas se diseo un nuevo instrumento para evaluar la profundad anestsica capturando la actividad elctrica cerebral. El ndice bioespectral BIS- evala el grado de supresin de descargas, la relacin de frecuencia y el acoplamiento de fases de interfrecuencia en el electroencefalograma (EEG) frontal y asigna un valor relativo a cada variable lo que le permite calcular un valor numrico nico entre cero (EEG isoelctrico) y 100 (paciente despierto).
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Tradicionalmente, ellos se derivan de la inspeccin, la palpacin, la percusin, la auscultacin y la estimulacin de algunos reflejos. Inspeccin El ojo vigilante del anestesilogo, debe ser el principal mtodo que monitorice y detecte alteraciones en las funciones vitales durante el transoperatorio. La observacin continua de la coloracin de piel, mucosas y sangre; de la correcta ubicacin del paciente evitando malas posiciones innecesarias o compresiones de estructuras anatmicas; de la expansibilidad torxica, y el llenado capilar entre otros, y sumando datos de monitoreo obtenidos por otros medios, puede lograr la deteccin temprana y oportuna de alteraciones importantes en el estado clnico. La manera correcta de observacin del llenado capilar, debe ser elevando la extremidad por encima del nivel de la aurcula derecha, y comprimiendo la parte distal por ejemplo el lecho ungueal, al soltar la compresin, el llenado debe hacerse por lo menos en dos segundos; tiempos mayores pueden indicar estados de shock, o de hipotermia, que deben correlacionarse con otros mtodos de monitoreo. Palpacin del pulso arterial. Como durante la sstole ventricular, la presin artica aumenta y sus paredes se distienden, desplazando la sangre hacia los vasos perifricos el pulso arterial est determinado por el volumen latido del ventrculo izquierdo, la elasticidad de las paredes arteriales, la capacitancia del rbol vascular arterial y la onda de presin. Su palpacin permite obtener informacin sobre dife-rentes aspectos del funcionamiento del corazn, y en ocasiones, proporciona por si sola el diagnstico. En anestesia los pulsos ms accesibles son el temporal, carotdeo, radial, tibial y pedio. Se deben palpar con los dedos ndice o pulgar, el primero es algo ms sensible cuando el pulso es dbil, mientras que el pulgar se prefiere si el pulso es lleno y la arteria tiene tendencia a desplazarse y escapar a la palpa-cin. El pulso carotdeo debe palparse por delante del msculo esternocleidomastoideo hacia la base del cuello y nunca en forma simultnea en ambos lados, (especialmente en individuos de enfermedad avanzada), con el fin de evitar la estimulacin del seno carotdeo, o la reduccin del flujo cerebral si una de las arterias est afecta-da. La frecuencia cardaca se determina en general mediante el pulso arterial contando las pulsaciones por treinta segundos y multiplicando por dos. El volumen o amplitud del pulso guarda relacin con ventrculo izquierdo: el pulso dbil puede indicar un bajo gasto cardiaco, pulsos fuertes se ven en estados hiperdinmicos. El pulso filiforme se encuentra en estados de bajo gasto cardaco e hipovolemia; con el pulso se pueden detectar adems arritmias cardiacas. Auscultacin de los ruidos cardacos y pulmonares. Un fonendoscopio precordial representa una herramienta simple, barata y efectiva para la vigilancia cardiorrespiratoria. Se debe seleccionar el tamao adecuado de la campana para el peso de cada paciente, sta se debe colocar en el sitio en donde mejor se escuchen los ruidos cardacos y los respiratorios, lo que habitualmente se logra en el nivel de la regin precordial o en la muesca yugular del esternn, tambin se puede colocar en la espalda si el paciente est en decbito prono. Pero en caso de no tener disponible acceso al trax durante la ciruga o cuando el paciente va en posicin diferente al decbito
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OBSERVACIN CLNICA.

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supino, se debe colocar un fonendoscopio esofgico de tamao adecuado con la punta ubicada a la altura del tercio distal del esfago. La auscultacin de los ruidos cardacos permite evaluar la frecuencia y el ritmo cardaco; cambios en la intensidad de los mismos sugieren la presencia de hipotensin arterial y baja en el gasto cardaco, particularmente la cardiodepresin por excesiva profundidad anestsica con halogenados. Medida de la presin arterial. El monitoreo continuo de la presin arterial en anestesia ha demostrado disminuir la morbilidad porque detecta la mala perfusin de los diferentes rganos. La presin arterial puede ser medida por mtodos invasivos (medida de la presin arterial directa) y no invasivos (mtodo auscultatorio con el esfingomanmetro y mtodo electrnico como el dinamap). El mtodo auscultatorio es discontinuo y se requiere del manguito con su respectivo manmetro, as como el estetoscopio para or los diferentes ruidos. El manguito debe ser de 12 a 14 cm.de ancho para el miembro superior en un adulto normal, se debe aplicar firme-mente y evitar ponerlo en la extremidad donde se coloc la infusin intravenosa, porque al realizar la toma de la presin no solo interfiere con la terapia transfusional, sino porque puede producir edema y hematomas en la extremidad, fenmeno que puede inter-ferir con el resultado de la presin arterial. Cuando el manguito es amplio puede identificarse una presin falsamente baja, y si es angosto puede detectarse una presin falsamente alta; por otra parte, cuando las arterias tienen sus paredes endurecidas, como ocurre en la arterioesclerosis, el manguito no alcanza a ocluir completamente la arteria dando falsas presiones sistlicas (pseudo hipertensin sistlica con signo de Osler positivo). Existen tres tipos de manmetros: de mercurio, aneroide y electrnicos. Los de mercurio son los ms pesados, ms fieles, presentan escasas averas y no requieren ser calibrados frecuentemente; los aneroide y electrnicos son ms livianos y exigen revisin y calibra-cin peridicas. La medida de la presin arterial por oscilometra automtica es un simple sistema que utiliza un manguito que ocluye la arteria como con el mtodo del esfingomanmetro, pero la presin sangunea no es inferida en forma auscultatoria sino de las observaciones de la oscilacin de la aguja producida por la pulsacin arterial dentro del manguito. Despus de la insuflacin del manguito al punto cuando desaparece el pulso, se libera la presin en ste y las oscilaciones producidas por el pulso son censadas. En el sistema la presin sistlica es el equivalente cuando hay aumento sbito de la oscilacin, y la presin diastlica es el equivalente cuando las presiones caen o desaparecen. La presin arterial media es el punto de mxima oscilacin censado por el aparato. Para esto el aparato produce una deflacin del manguito en forma escalonada. Estudios clnicos han reportado correlacin variada entre la presin arterial directa y la determinada por oscilometra, mas no as en estados hipotensivos. El DINAMAP ( Device for Indirect Noninvasive Automated Mean Arterial Presin ) fue el primer aparato oscilomtrico introduci-do al mercado. El dinamap nos aporta datos de presin sistlica, diastlica, media, de frecuencia cardaca; algunos tienen incorporados un oxmetro. El dinamap tiene niveles de alarma programables y tiempos o intervalos de medidas programables, a la vez que algunos acumulan en la memoria los ltimos datos obtenidos. Los dinamap se pueden operar de dos maneras: manual y automtico. En la forma automtica se debe programar el intervalo de tiempo deseable entre las tomas de presin por el aparato.
El gasto urinario normal es de 1 cc/ Kg. El gasto urinario cada hora, refleja sutilmente la volemia y el estado de hidratacin. Ser cero, si no hay presin de perfusin renal (presin arterial sistlica menos de 70-80 mm de Hg. ), y ser menor de 1 cc/kg./hora en tanto exista un dficit del volumen sanguneo. Por otra parte, el gasto urinario es una buena gua para valorar la reposicin de volumen, pero no es tan til para valorar el momento en el cual sobre-pasa el lmite de hidratacin, ya que el paciente puede fcilmente presentar edema pulmonar antes que los riones tengan la posi-bilidad de aumentar la excrecin. Para medir el gasto urinario es indispensable colocar al paciente una sonda vesical. Antes de diagnosticar anuria u oliguria es importante inspeccio-nar el sistema de drenaje instaurado en la vejiga (sonda vesical), porque puede estar acodado o con la llave cerrada. En nuestro medio usamos 2 tipos de sondas: las sondas de anclaje propio como la de fowley; y sondas sin anclaje propio como las de nelatn y de polietileno (El anclaje est dado por la presencia de un baln inflado situado en la punta de la sonda el cual queda anclado sobre el cuello vesical). El nmero de la sonda es con base en su dimetro total (incluyendo el grosor de las paredes). Para saber el dimetro se divide el nmero de la sonda por el factor 3 y da el dimetro en milmetros. Ejemplo: sonda de fowley nmero 18; entonces 18 dividido 3 es igual a 6 milmetros de dimetro. Esta es la conocida escala francesa. En el hombre promedio se usa sonda de fowley 18 o 20, y en la mujer 14 o 16. Las sondas deben ser colocadas a un sistema de drenaje que puede ser abierto, semiabierto, y cerrado. En el sistema abierto se coloca la sonda a una extensin (venocli-sis) que va a drenar a un frasco (frasco de suero fisiolgico); este sistema no es muy aconsejado por riesgo de infeccin ascen-dente. El sistema cerrado tiene una vlvula que deja bajar orina y gases, pero no deja subirlos, no tiene comunicacin con el exte-rior, garantiza ausencia de bacterias por 14 das. El sistema semiabierto es el cistoflow, que siendo parcialmente aislado permite comunicacin con el exterior y permite el reflujo de orina; por esto con este sistema, que es el ms utilizado en el intraoperatorio se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: -Con objeto de prevenir contaminacin, no debe desconectarse el tubo ni ser contaminada ninguna parte de la bolsa conectora o del tubo de drenaje.-Es importante no elevar la bolsa por encima del nivel de la vejiga del paciente, porque esto causar reflujo de orina conta-minada desde la bolsa a la vejiga. El flujo de orina debe ser siempre en direccin descendente. -Es tambin necesario impedir que la columna de orina se acumule en el tubo, para prevenir la infeccin. -Se debe facilitar el drenaje corrigiendo la torsin o enrollamiento del tubo, lo cual propicia acumulacin de orina en la asa del mismo. -Debe evitarse desde luego que la bolsa de drenaje tome contacto con el suelo, y si ocurre contaminacin, es indispensable cam-biar la bolsa y el tubo colector.
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Medida del gasto urinario. La medida del gasto urinario sirve para evaluar -el estado hemodinmico, detectar cambios en el aspecto fsico de la orina como la hematuria que puede orientar al cirujano en el caso de trauma de abdomen y pelvis, o posible ligadura de urteres en cirugas retroperitoneales; adems, se pueden recoger -muestras para anlisis de sodio urinario, y osmolaridad urinaria en los casos que se necesite diferenciar una falla prerenal de una renal en el intraoperatorio.

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Las indicaciones para colocar una sonda vesical en el intraoperatorio son: 1. Paciente hipovolmico. 2. Paciente sptico. 3. Ciruga mayor (neurolgica, cardiovascular). 4. Obstruccin intestinal. 5. Anestesia en paciente con falla cardiaca. 6. Ciruga donde un posible globo vesical interfiere con la tcnica quirrgica. 7. Paciente con quemaduras graves. 8. Paciente con historia de oliguria prequirrgica y con historia de inadecuada reanimacin de su volemia. Medida de la temperatura. La vigilancia de la temperatura es altamente deseable en todos los procedimientos pero es mandatorio en nios menores de 5 aos independientemente de la duracin del procedimiento quirrgico. El objetivo principal de esta monitora es cuantificar el aumento o disminucin, con respecto a la cifra inicial del paciente; diferentes termmetros se han usado con esta finalidad, de ellos los ms frecuentemente utilizados son los termoacoplados, dada su precisin, su bajo costo y la amplia disponibilidad de mltiples modelos para cada localizacin; su funcionamiento se basa en la medicin del potencial elctrico termodependiente entre dos metales. Otros modelos de termmetro como los de columna de mercurio, sensores infrarrojos o de cristal lquido sensible a temperatura, son menos precisos o no ofrecen las variaciones necesarias a lo largo del tiempo. Se debe escoger el sensor adecuado para cada localizacin. Los sensores timpnicos, evalan la temperatura de la sangre que irriga en sistema nervioso central, pero no estn disponibles en todos los hospitales y se desplazan con facilidad; los sensores rectales, pueden producir lesin de la mucosa y eventualmente perforacin, principalmente en nios prematuros; la evaluacin de la temperatura nasofarngea, se realiza fcilmente, pero su la cifra depende de la presencia de secreciones y del paso de los gases fros que van hacia la va area; la temperatura esofgica, se correlaciona bien con la temperatura central del paciente, si el sensor est correctamente ubicado en el tercio distal del esfago. Monitoreo electrocardiogrfico. Este monitoreo es bsico y nos brinda informacin del ritmo car-diaco y de los eventos isqumicos intraoperatorios tanto del pa-ciente sano como del paciente que padece cardiopatas. Las indicaciones y utilidad del monitoreo electrocardiogrficos son: deteccin de arritmias tanto en el paciente sano como el cardipata, diagnstico de isquemia intraoperatoria, diagnstico de los trastornos electrolticos. Este tipo de monitoreo adems es til cuando los ruidos cardacos no son audibles por el estetoscopio precordial o esofgico; y en caso de ausencia de pulsos con ruidos no audibles puede ayudar a diferenciar eventos de asistolia, fibrilacin ventricular y dbi-les contracciones por insuficiente gasto cardaco. Ms del 50% de pacientes desarrollan alguna arritmia durante la anestesia. La ms comn es la taquicardia sinusal en la intuba-cin, y la bradicardia por estimulo vagal.
El diagnstico de isquemia se busca por los cambios del segmento ST y 1a onda T. El punto J es la unin entre la onda S y el segmento ST que nor-malmente es ligeramente cncavo hacia arriba y regresa a su punto basal en 0.04 a 0.06 seg despus del punto J. La depresin del punto J acompaado de elevacin del segmento ST puede ser manifestacin de isquemia (se diferencia de la depresin normal del punto J por el grado de la pendiente hacia arriba del segmento ST). Stuart y Ellestad definen un segmento ST convexo hacia arriba como indicativo de isquemia, si tiene una depresin de por lo menos 1. mm de la lnea basal o 2 mm del segmento PR a 0.8 del punto J. Cuando hay isquemia continua, existe depresin horizon-tal progresiva del segmento ST, lo cual tiene importancia cuando la depresin es mayor de 1 mm del segmento ST, medido 0,06 seg desde el punto J. Un segmento ST hacia arriba cncavo indica isquemia miocrdica importante y de ms mal pronstico que la depresin horizontal del segmento ST. Depresin menos de 4 minutos indica reduccin primaria en el riego sanguneo coronario. Ms de 4 minutos indica espasmo coronario espontneo o I.M.A. (Infarto del miocardio agudo) en evolucin (Kong et al). -Elevacin del ST mayor de un milmetro indica isquemia transmural grave. En la isquemia tambin hay cambios en la onda T mostrndose alta y picuda en la subendocardica, y se invierte en la subepicardica. Los electrodos electrocardiogrficos deben ser del tamao adecuado para la edad y peso del paciente. Se deben colocar tan distalmente del centro del trax como sea posible; en la gran mayora de los nios es posible colocarlos en las extremidades y no en el pecho, para disminuir la interferencia dada por los movimientos respiratorios; es importante colocarlos sobre una zona en la que se palpe una prominencia sea, ya que entre menos grasa haya bajo el electrodo, menor ser la resistencia elctrica y mejor ser la calidad del trazado. Pulsoximetra. La oximetra de pulso determina la saturacin arterial de oxgeno por ab-sorcin o reflexin espectofotomtrica y monitoriza la presencia e intensidad del pulso. Como la oxihe-mo-globina y la Hb reducida tiene un espectro de absorcin de luz diferente y el flujo pulstil crea un cambio transitorio en la transmisin de la luz, el aparato utiliza por un lado, un emisor de luz que enva el rayo lumnico hacia la superficie del tejido en cuestin y un foto-de-tector por otro lado, que capta el grado de atenuacin de la luz reflejada por parte del mismo (mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina) y las pulsaciones del lecho capilar; una vez identificada la cantidad de luz absorbida un microprocesador diseado para tal fin calcula la saturacin de la hemoglobina ; y la altura de la curva de la amplitud del pulso, medidas que se visualizan en una grfica que muestra la amplitud del pulso y dos dato numricos que representan la saturacin y la frecuencia cardaca.
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Estas arritmias se detectan adems con el odo o el pulso. En el acto operatorio tambin son frecuentes las arritmias secun-darias a las drogas administradas: taquicardia por la atropina, ketamina, pancuronio, pentotal; bradicardia por los narcticos, prostigmine, diazepan, d-tubocurarina, y succinilcolina; extrasstoles por el halotano.- Adems hay maniobras que generan arritmias en el acto operatorio: maniobras vagales por traccin ocular de los msculos extraocula-res, estimulo carotdeo, traccin del peritoneo que generan bra-dicardia sinusal. La hipoxia genera tambin bradicardia, y si se asocia a hipoten-sin es signo ominoso sin respuesta a la atropina.
Figura 1. Esquema del emisor y fotodetector de luz del pulsoxmetro.
Otras limitantes son:
Los pulsoxmetros tienen una exactitud de 95% +/- 4% cuando la SaO2 es mayor de 70%, pero algunos tienden a sobreesti-mar cuando los valores son ms bajos. La pulsoxmetria tiene limitaciones. La mayor limitacin es una seal pulsatil inadecuada causada por hipotensin, disminucin de la presin de pulso y vasoconstric-cin; por ejemplo, la vasoconstriccin como consecuencia del choque y el fro, puede llegar a parar el flujo a travs de los capilares de los dedos sin que se elimine las pulsaciones de las arterias, caso en el cual no se identifica seal pulsatil y no se puede medir la saturacin de la oxihemoglobina.
-Algunos aparatos miden la carboxihemoglobina como oxihemoglobina mostrando falsas cifras altas de saturacin. Este fenmeno es relevante en pacientes fumadores porque ellos tienen 10-20% de carboxihemoglobina. -Los esmaltes de las uas (verde y prpura), reducen la luz total y pueden disminuir la seal, sin embargo los sensores pueden colocarse de lado a lado en un dedo y no necesariamente de dorsal a ventral. -Cuando se administra oxigeno al 100% es difcil identificar precozmente problemas de la oxigenacin. Por ejemplo, en Manizales con Fi02 (Fraccin inspirada de oxgeno) de 0,21% es de 92-93% y con Fi02 de 100% la saturacin es de 100%, pero el oxmetro detecta satura-ciones del 100 % desde Pa02 (presin arterial de oxgenos) de 80-90 mm Hg a 500 mm Hg, as pues, un paciente con una saturacin detectada por el oxmetro como 100% puede indicar Pa02 de 90 hasta 500 mm Hg. depen-diendo del shunt intrapulmonar del paciente; ahora, para que baje la saturacin de 100% a 99% cuando un paciente tiene un shunt normal y est con Fi02 del 100 % se necesita que baje la Pa02 de 500 mm Hg. a 70 mm Hg.; entonces si hay un cambio en la Pa02 como ocurre en la intubacin selectiva, el oxmetro se demo-ra mucho en detectarlo. Para interpretar la lectura del pulsoxmetro se debe recordar que para que este funcione requiere las siguientes condiciones: capilar abierto, flujo de sangre y fuente de luz funcionando. Cuando se identifica una cifra de saturacin arterial por debajo de 93% (que hace pensar en desaturacin de la hemoglobina, es decir posible hipoxemia y posible disminucin de la presin arterial de oxigeno), se recomienda tener en cuenta el flujograma que muestra la figura 2.
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Figura 2. Flujograma diagnostico en caso de identificar disminucin de la cifra de saturacin arterial de oxigeno por pulsoximetra. Capnografa Es el registro grfico continuo de la medicin de la presin parcial de CO2 (capnometra), en los gases inspirados y espirados durante cada respiracin (EtCO2= end tidal CO2 ). Este registro se obtiene a travs de dos mtodos: la espectrofotometra de masas y la luz infrarroja y permite evaluar la ventilacin pulmonar del paciente porque la muestra de gas al final de la espiracin est compuesta principalmente de gas alveolar y la concentracin de CO2 en el gas alveolar est estrechamente relacionada con la PaCO2. La curva normal que se representa en el osciloscopio cuando el monitor analiza la muestra se representa en la figura 3.
Figura 3. CURVA CAPNOGRFICA NORMAL. La exhalacin empieza en el punto A. El segmento A-B representa el espacio muerto que normalmente no tiene C02, el segmento B-C representa el aumento temprano de C02 proveniente del gas alveolar, el segmento C-D representa la meseta alveolar y o vaciamiento de CO2 alveolar, el punto D es el mximo valor en el capnograma y es el equivalente al valor del end-tidal C02 expresado en mmHg, el punto D representa el final de la expiracin.
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Con base en los valores del CO2 y la forma de la curva se puede obtener la siguiente informacin: 1. Confirmar la correcta colocacin del tubo endotraqueal o la mscara laringea. 2. Valorar la adecuada ventilacin del paciente bien sea espontnea o controlada 3. Detectar desconexin del circuito o mal funcionamiento de las vlvulas inspiratoria o espiratoria 4. Reconocer alteraciones respiratorias como obstruccin de la va area y broncoespasmo; hemodinmicas como embolismo pulmonar y bajo gasto cardaco; y metablicas como en hipertermia maligna. 5. Detectar absorcin de CO2 de la cavidad peritoneal durante los procedimientos laparoscopios. Medicin de la presin venosa central (PVC). Es la medicin de presin que se hace con la colocacin de un catete a nivel de la vena cava superior o en la aurcula dere-cha. Su monitorizacin resulta valiosa por proporcionar informa-cin especfica sobre las presiones de llenado del lado derecho del corazn, pero resulta muy limitado para proporcionar ndices del estado de volumen de sangre o la presin de llenado ventricu-lar izquierdo. Existe gran controversia sobre los beneficios de la monitoriza-cin de la PVC, porque La PVC solo refleja la precarga derecha y, el flujo sanguneo sistmico es principalmente determinado por la funcin ventricu-lar izquierda; pero ante las limitaciones para la colocacin de un catter de Swan-Ganz que mide la presin en cua de la arteria pulmonar, la cual si refleja los ndices de lle-nado de lado izquierdo del corazn, la PVC sigue ocupando un sitio de importancia en la monitorizacin del estado hemodinmico del paciente y el conoci-miento de las limitaciones de esta medicin, corrigen en parte los errores que se puede derivar de su interpretacin. Como todo signo clnico que se analiza, un solo dato no informa mucho sobre el estado del paciente en un momento dado, pero la monitorizacin sistemtica del mismo, comparando el dato preceden-te con el anterior y este con el que le sigue, como un ndice del resultado del tratamiento o del proceso de la enfermedad, se convierte en un arma til en el manejo del estado hemodinmico del paciente como un todo y de la administracin de lquidos en particular. La PVC en s, no es ndice de volemia y no es ndice de gasto cardaco. Puede y debe interpretarse como una relacin entre el volumen circulante, su llegada al corazn (precarga), y la capa-cidad del corazn de manejar ese volumen que le ingresa (contrac-tibilidad). Sigue existiendo la limitante de que solo se est mirando el lado derecho del corazn, pero se ha dicho, que en pacientes sin una previa enfermedad cardiaca, la PVC, es muy til para el manejo hemodinmico del paciente , y se puede considerar desde el punto de vista simplista que la PVC puede estar determinada por el volumen sanguneo y la funcin cardiaca derecha. La sangre de todas las venas de la gran circulacin van a drenar a la aurcula derecha (AD); por esto, la presin de la AD recibe el nombre de presin veno-sa central. La presin de la aurcula derecha (PAD) est regulada por el equi-librio entre la capacidad del corazn de expulsar esa sangre y la tendencia de la sangre a circular desde los vasos perifricos hacia la AD, esta interdependencia hace que la presin en las venas perifricas depende en gran parte del valor de esta presin; es decir, cualquier fenmeno que afecte la presin de la AD suele alterar la presin venosa en cualquier parte del organismo. Por esto, cuando la PAD se eleva por encima de su valor normal se remansa sangre en las grandes venas y estas se dilatan aumentando su presin. Realmente las presiones de las venas perifricas no se elevan hasta que todos los puntos en colapso entre las venas perifricas y las grandes venas han sido abiertas; este fenmeno ocurre con PAD mayores de +4 a +6 mm Hg. .

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Los valores normales de PVC en inspiracin y espiracin en personas sanas son de -2 y + 4 cm. de agua respectivamente. Por lo comn se utiliza 10-12 cm. de agua como el lmite superior de la norma-lidad para pacientes agudamente enfermos. Sin embargo los pacien-tes en estado crtico con ventilacin mecnica y presin positiva (PEEP), que requieren volumen de lquido para mantener la presin arterial, pueden desarrollar valores de 20-25 cm. de agua. Cuando los valores exceden los 15-18 cm. de agua debe utilizarse un catter flotante en la arteria pulmonar para medida de la presin en cua de la arteria pulmonar (PCAP) a fin de titular en forma ms precisa la monitorizacin de lquidos. El nivel de referencia para medir la presin venosa central es en la lnea medio axilar a nivel del pezn. Hay un punto en el aparato circulatorio donde los factores de presin hidrosttica debido a los cambios posturales no suelen afectar las mediciones de presin en ms de 1 mm Hg. (tanto para presin venosa como arterial), este punto corresponde a nivel de la vlvula tricspide, que se denomina punto de referencia para mediciones de presin. El motivo de la ausencia de efectos hidrostticos a nivel de la tricspide es que el corazn impide automticamente los cambios importantes de presin hidrosttica a ese nivel. Si la presin a nivel de la vlvula se eleva por enci-ma del normal, el ventrculo derecho tambin se llena ms de lo normal, haciendo impulsar ms sangre que de costumbre y as dis-minuye la presin a nivel de la vlvula. Por otra parte, si la presin disminuye el ventrculo derecho no se llena lo suficien-te, su bombeo disminuye y se remansa la sangre en el sistema venoso hasta que la vlvula tricspide recupere su presin nor-mal. En otras palabras el corazn acta como un autorregulador de la presin a nivel de la vlvula tricspide. En un paciente en decbito supino, la vlvula tricspide se encuentra localizada casi exactamente en el 60% del trayecto del espesor de la caja torcica medido a partir de la espalda. Por consiguiente este es el nivel de referencia de presin de cero (ms o menos en la lnea medio axilar a nivel del pezn). Originalmente la PVC fue medida usando una columna de agua en un manmetro. La PVC es la altura de la columna en cm. de H2O cuando el punto 0 de la columna est a nivel de la vlvula tricspide. Este mtodo an se usa en nuestro medio. Tambin se usa 1 1.36 un transductor calibrado que expresa la presin en mmHg el cual se conecta al catter central. Dicho 3 2.20 transductor se coloca a nivel de punto de referencia de 5 3.7 presin cero (vlvula tricspide) y lleva seal de presin 10 7.4 con su respectiva onda a un monitor osciloscpico o a 15 11 un papel. No deben olvidarse las diferencias de medidas 20 14.6 cuando se cambia de una tcnica a otra. La densidad relativa (gravedad especfica) del mercurio al agua es de l3,6; entonces 1 mm de Hg. tendr el mismo peso que 1,36 cm. de H20. A bajas presiones estas diferen-cias no son muy grandes pero a altas presiones pueden llegar a ser significativas. Ver tabla 2.
Tabla 2. Equivalentes de presin con manmetros de H2O y transductores calibrados. mm. Hg. cm. de H2O
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La presin venosa central depende de la presin de las venas perifricas, adems de la presin de la cavidad torcica y abdominal. As por ejemplo; en la cavidad abdominal la presin promedio es de 2 mm Hg. pero puede aumentar a 15-20 con el embarazo, grandes tumores, o ascitis voluminosa; en estos casos la presin de las venas por debajo del abdomen debe elevarse por encima de la presin abdominal antes que las venas del abdomen se abran y siga circulando sangre desde las piernas al corazn. As pues, si la presin abdominal es de 20 mm HG, la presin posible de las venas femorales habr de ser de 20 mm Hg. para que ocurra retorno venoso.

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A manera de sntesis se presenta en la tabla 3, el resumen del monitoreo en anestesia y su utilizacin clnica: Tabla 3. Resumen monitoreo en anestesia y su utilizacin clnica
1. 2. Martin J. TOBIN. Respiratory monitoring in the intensive care unit. Am. Rev. Respir. Dis. 1988 138: 1625-1642. Casey D. BLITT, Roberta L. HINES. Monitoring in Anesthesia and Critical Care medicine. Third edition. EEUU. Churchill Livingstone 1995.
CAPTULO
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Gustavo Reyes Duque OBJETIVOS Facilitar los conocimientos bsicos y necesarios para la prctica del mdico general, que le permitan comprender y tomar decisiones procedentes en relacin con el manejo de los lquidos que se administran en el intra operatorio, y con las intervenciones necesarias para corregir alteraciones en los compartimentos lquidos corporales. Para lo anterior se hace prioritario reforzar aspectos bsicos de: 1. La fisiologa y composicin de los diferentes compartimientos de lquidos en el organismo. 2. Los principios de administracin de los dficit de lquidos en el intraoperatorio. 3. El uso de las principales soluciones hidroelectrliticas para las reposiciones en el intraoperatorio. 4. Los principios de manejo de las alteraciones de las concentraciones de sodio y potasio en el organismo. INTRODUCCIN El organismo humano desde la perspectiva de los lquidos es una unidad compuesta por soluciones fluidas organizadas en compartimientos. Los compartimientos estn limitados por membranas de naturaleza fosfolipdica, en consecuencia hidrofbicas, y cada compartimiento es diferente en su composicin electroltica, volumen y funcin. El solvente de estos compartimientos es el agua (solvente universal), posiblemente elegido por la evolucin de los seres vivos, por su termoestabilidad, gran libertad cintica y gran capacidad de interaccin con otras sustancias. Vale decir que este sistema de organizacin de las soluciones fluidas es necesario para mantener la homeostasis o el equilibrio en composicin y porcentaje de volumen de los compartimientos; por esto, las concentraciones en minerales, electrolitos y la cantidad de agua se mantienen en un rango muy estrecho a pesar de las variaciones en la ingesta diaria de stos; para esto el organismo se apoya principalmente por el rin con el concurso de hormonas renales y extra-renales. Hay dos grandes compartimientos: el lquido intracelular y el extracelular. El extracelular se subdivide en el lquido intersticial y en el lquido intravascular. Otro componente del lquido extracelular es el lquido transcelular, que incluye las secreciones intestinales, lquido cefalorraqudeo, ocular, pleural, peritoneal, pericrdico, entre otros. En el lquido transcelular se puede desplazar cantidades importantes de lquidos cuando ocurren procesos inflamatorios; ste es denominado secuestro en el tercer espacio.
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Figura 1. Compartimientos corporales. El dibujo ilustra los diferentes compartimientos en el organismo y las membranas que los separan.
La cantidad de agua en el organismo sufre cambios con la edad y el sexo, depende de la proporcin de tejido adiposo que contiene 10% de agua y del tejido muscular que contiene 75% de agua-; por lo tanto la cantidad de agua corporal total varia inversamente con la edad y es menor en las mujeres que en los hombres. El 66% del agua corporal total se distribuye en el espacio intracelular (aproximadamente 40% del peso) y 34% restante se distribuye en los sub-compartimientos del espacio extracelular (intersticial, vascular y transcelular). En la vida intrauterina el agua corporal total llega a ser tan alta como el 90% del peso y el mayor porcentaje se encuentra en el lquido extracelular, en el nio a trmino el 56% del agua corporal total se encuentra en el lquido extracelular y a partir de los 3 aos ya tiene la misma distribucin del adulto.
Tabla 1. Cambios en el agua corporal total y los diferentes compartimientos en relacin con el peso.
PRE-TRMINO TRMINO 1 - 3 AOS ADULTO
Agua corporal total Lquido extracelular Lquido intracelular 85% 55% 30% 80% 45% 35% 65% 25% 40% 65% 25% 40%
Por otro lado, los diferentes compartimientos tienen diferentes concentraciones de solutos, stos se muestran en la tabla 2. El sodio, principal catin extracelular en sintona con el agua son los determinantes ms significativos de la osmolaridad en el lquido extracelular, de tal manera que el organismo varia el contenido de agua aumentando o disminuyendo la excrecin de ste, y controla la osmolaridad aumentando o disminuyendo la ingesta y excrecin de agua. De ah que, la osmolaridad plasmtica se mantiene en un rango muy estrecho de 280 a 295 miliosmoles por litro de agua, de tal modo que cuando la osmolaridad se aumenta por encima de 295 miliosmoles por litro de agua los osmoreceptores de las neuronas especializadas en los ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo
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Adems de los osmoreceptores centrales, el estmulo de los baroreceptores atriales de estiramiento o sensibles a la baja la presin sangunea, y los baroreceptores carotdeos sensibles a la alta presin pueden estimular o inhibir tambin la secrecin de la hormona antidiurtica. Estos baroreceptores tambin estimulan el sistema simptico produciendo cambios en el tono vascular de la arteriola renal aferente y por consiguiente, en el flujo de la mcula densa, activando de esta forma el sistema reninaangiotensinaaldosterona regulando el balance de sodio y agua en el organismo. El potasio es el principal cation intracelular, su concentracin en el organismo se correlaciona con el peso y la masa muscular, de ah que; en los nios el potasio corporal total es de 38 meq/kg, a los 20 aos alcanza valores entre 50 y 75 meq/kg y comienza a disminuir con la edad en la medida en que el tejido graso aumenta y la masa muscular magra disminuye. De ste, el 90% se encuentra en el lquido intracelular y tan solo el 10% en el lquido extracelular; no obstante, esta pequea proporcin del liquido extracelular es necesaria para mantener el potencial elctrico transmembrana particularmente en el msculo, el tejido neural y el corazn. El magnesio es el segundo catin intracelular ms importante despus del potasio, y es cofactor en ms de 300 reacciones enzimticas que involucran el ATP, coadyudante para mantener el gradiente de membrana que mantiene la excitabilidad elctrica de las clulas musculares y nerviosas, in esencial en la sntesis proteica y funciones hormonales. Adems, el magnesio se encuentra involucrado en la conduccin elctrica, la contractilidad, el flujo de calcio transmembrana, el transporte de potasio, el tono del msculo liso, la reactividad vascular coronaria y la sntesis de oxido ntrico en el sistema cardiovascular. El calcio es esencial para el acoplamiento entre la actina y la miosina en el msculo. El fsforo es el anin intracelular ms abundante, solo el 1% se encuentra en el espacio extracelular y el 99% en el intracelular. El fosfato intracelular esta presente en la mayora de los casos en forma orgnica como creatinfosfato, adenosin monofosfato y trifosfato, entre otros. Cmo se efecta el intercambio de agua entre el compartimiento intracelular y el extracelular y el intercambio entre el compartimiento instersticial y el intravascular? La distribucin del agua corporal entre los compartimientos intracelular y extracelular est condicionada principalmente por las fuerzas osmticas (fenmeno de smosis), y entre el lquido intersticial e intravascular est condicionado por gradientes de presin hidrosttica y onctica. El compartimiento intracelular est limitado del extracelular por la membrana celular que no es permeable a los solutos que estn en el compartimiento intracelular (principalmente potasio, sulfatos, protenas) ni a los del espacio extracelular; sta es slo permeable al agua, la cual se movilizada a cada lado de la membrana siguiendo gradientes osmticos. Posiblemente, esta impermeabilidad sea debida a la ausencia de
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estimulan la liberacin de la hormona antidiurtica y activan el mecanismo de la sed en consecuencia, disminuyen la cantidad de agua excretada por el rin y estimulan la ingesta de agua; por el contrario, cuando la osmolaridad se disminuye por debajo de 280 miliosmoles por litro de agua se inhibe la liberacin de hormona antidiurtica y se desactiva el mecanismo de la sed aumentando por consiguiente la excrecin renal de agua y la osmolaridad plasmtica.

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agujeros lo sufientemente grandes o sea intencional para mantener una concentracin de sustancias adecuadas en el interior de la clula; de ah que, la distribucin del agua corporal entre los compartimientos intracelular y extracelular est condicionada principalmente por las fuerzas osmticas (fenmeno de smosis) y se caracteriza por un intercambio celular de lquidos. Con la intencin de comprender este fenmeno es importante recordar la definicin de smosis: El fenmeno de smosis es un caso especial del proceso de difusin en el cual el agua se mueve a favor de un gradiente de concentracin. Los solutos en soluciones acuosas se hidratan en mayor o menor grado, a su vez la presencia de estos solutos limitan la movilidad de las molculas de agua y en consecuencia producen un gradiente de concentracin de agua libre que obliga al desplazamiento de las molculas de agua siguiendo su gradiente de energa cintica: del sitio ms mvil (de menor concentracin de solutos) hacia el sitio menos mvil (de mayor concentracin de solutos). En efecto, el paso de agua entre los espacios intra y extracelular ocurre a travs de la membrana celular que permite el paso fcil de agua y restringe selectivamente el paso de solutos por su tamao y carga elctrica, o lo facilita por la presencia de sistemas de canales y transporte especializado. De manera que, la intensidad del flujo de agua entre estos espacios depende de los gradientes de concentracin a travs de las membranas; flujo que es permanente, cambiante y bidireccional. Dicho de otra manera, la Figura 2. smosis es el proceso de difusin de membrana celular es selectivamente permeable agua dependiente de un gradiente de concentracin. al agua, pero no es permeable a las sales de sodio En la figura se ven dos compartimientos (A y B) y otros solutos (solutos no penetrantes) del separados por una membrana selectivamente LEC; entonces, los solutos que permanecen a permeable al agua e impermeable al sodio. En el nivel intracelular y los no penetrantes del LEC compartimiento A hay mayor nmero de molculas son los encargados de regular el movi-miento de agua que chocan contra los poros de la membrana de agua a travs de la membrana; esto hace que (dado por su energa cin-tica), entonces el movimiento haya una concentracin de solutos en ambos neto de agua sera de A a B; es decir, el proceso de espacios que generan presin osmtica o difusin de agua dado por un gradiente de tonicidad, manteniendo la distribucin de agua. concentracin. El agua continua pasando de A a B Finalmente, como resultado, la tonicidad del hasta que hay una ganancia de presin en B que LEC y del LIC en equilibrio es de 275-290 iguala el nmero de molculas que choca-ran a ambos mmol por litro (cada mmol genera una presin lados de los poros y la osmosis se inactivara. La de l9.3 expresada en mm Hg, luego, la tonicidad diferencia de presin a ambos lados de la membrana expresada en mm Hg por litro es de 5597 mm constituye la presin osmtica que tiene el soluto no Hg/litro). Vale decir que la fuerza para impedir el desplazamiento del lquido que difusible (el sodio); o en otra forma, la presin se denomina presin osmtica- es osmtica es el grado de presin necesa-ria para detener directamente proporcional al gradiente de completamente la smosis concentracin de las partculas de solutos; es decir, depende es del nmero total de partculas de solutos por unidad de volumen y no por el tamao de estas; en consecuencia, cuando se altera la concentracin de solutos sin importar el tamao y el tipo de soluto en cualquier lado de la membrana, el agua se desplaza siguiendo los gradientes de mxima
Por otro lado, los compartimientos intracelular, intersticial e intravascular estn separados por membranas (celular y capilar respectivamente) que son permeables al agua pero que poseen diferente permeabilidad para otras sustancias, permitiendo as que los diferentes compartimientos posean diferentes solutos disueltos en su respectiva agua. El agua intravascular posee electrlitos en solucin (principalmente el sodio con sus respectivos aniones -cloruro y bicarbonato-), molculas de glucosa, de urea, de protenas y elementos celulares ( glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas). Al otro lado de la membrana capilar se encuentra el lquido intersticial, que es idntico al plasma en su composicin, excepto a lo que se refiere a protenas y elementos celulares. La membrana capilar es permeable al agua, a todos los solutos presentes en el plasma, y es impermeable a las protenas y las clulas sanguneas. Esta permeabilidad limitada se debe al tamao de los poros que solo permite el paso de molculas que oscilan en tamao entre una molcula de glucosa y de sodio. Con el fin de comprender mejor lo anterior, hay que recordar la analoga de Francis Moore: Si considerando que la molcula de sodio tiene el tamao de un guisante, entonces la molcula de azcar sera del tamao de una ciruela, una molcula de protena del tamao de un lavarropas y un glbulo rojo del tamao de un estadio olmpico. La membrana capilar posee poros suficientemente grandes para guisantes y ciruelas, pero no para lavarropas o estadios olmpicos. A pesar de que la membrana capilar permite el paso libre de agua y molculas pequeas, la cantidad de lquido se mantiene constante en ambos lados de la membrana por el gradiente de presin hidrosttica a cada lado de la membrana y por las propiedades oncticas de las protenas que se encuentran en el compartimiento intravascular; de ah que en el lquido intersticial e intravascular se presente un intercambio capilar de lquidos. Con el propsito de comprender el fenmeno, vale la pena recordar que la micro circulacin est constituida por 3 compo-nentes: En primer lugar, los capilares, que tienen un lado arterial con su respectivo esfnter precapilar despus de su nacimiento de la metaarteriola y un lado venoso que desemboca a las vnulas. Estos capilares tienen poros (capilar discontinuo) que permite paso de molculas pequeas como el sodio y el cloro, pero tienen limitado el paso de macromolculas como las protenas, de ah que puedan ejercer fuerza osmtica entre el LIC y el intersticio; otros capilares como los cerebrales no poseen estos poros (capilares continuos) siendo impermeables a mol-culas tan pequeas como el sodio y el cloro; en este sitio estos solu-tos son no penetrantes al intersticio; de tal manera que all son los responsables de ejercer la presin osmtica entre el instersticio y el lquido intravascular. La permeabilidad de los capilares a las proteinas es medido por el coeficiente de reflexin de Staverman (@), este mide el porcen-taje de molculas proteicas que se reflejan, es decir, que cho-can contra el poro y se devuelven, y se expresa en proporciones, por esto su valor oscila de 0 a 1; un coeficiente de 1 indica el 100% de las molculas chocan contra los poros y se devuelven, es decir se reflejan; un coeficiente de 0,7 indica que el 70% se reflejan y un 30% pueden pasar al instersticio. As por ejemplo, en el pulmn el coeficiente est calculado en 0.7, en el cerebro en 1.0 y el sndrome de capilares permeables se aproxima a O (cero). En segundo lugar est el intersticio que tiene una parte lquida compuesto por vesculas de agua libre, una parte gel que es un ultrafiltrado del plasma, y la parte slida compuesta por fibras de colgeno y diminutas fibras de proteoglicanos con sitios para fijar albmina cuando estn distendidas y se comportan de igual manera a una esponja: este fenmeno se observ
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movilidad de molculas de agua a mnima movilidad, o sea, de mnima concentracin de solutos a mxima concentracin hasta alcanzar su equilibrio osmtico.
en el choque. En la fase sangrado activo se contraen liberando la albmina del instersticio para que los linfticos la lleven al espacio intravascular (fenmeno de la exclusin de albmina) y en la fase de reanimacin y recuperacin del estado de hidratacin del espacio instersticial se distienden atrapando nuevamente albmina. Finalmente, el tercer componente de la microcirculacin son los linfticos que son encargados de drenar fluido y protenas del espacio intersticial, y drenan aproximadamente 1/10 del plasma filtrado. En cuanto al intercambio capilar, hay dos clases de movimientos del agua y electrlitos: un flujo difusivo y un flujo convectivo o de filtracin, ambos bidireccionales. El flujo difusivo que puede alcanzar a 120 litros por minuto es un factor de seguridad indispensable para alcanzar los rpidos equilibrios de gases y sustancias liposolubles cuando pasa la sangre por los capilares. El flujo de filtracin de agua, que slo alcanza 16 mililitros por minuto es muy importante para los ajustes orgnicos en caso de hipovolemia, y en caso de administracin de lquidos parenterales. El flujo de filtracin puede ser analizado desde la hiptesis mecanicista de Starling, que fue desarrollada experimentalmente por Landis y Papenheimer. Las fuerzas que actan a nivel microvascular estn resumidas en la ley de Starling-LandisStaverman para intercambio capilar: Jv : Kf ( Ppl - Pi ) - @ (Po - poi) Donde, Jv es filtracin neta, Kf es el coeficiente de filtracin, Ppl es la presin hidrosttica del capilar, Pi es presin hidrosttica intersticial, @ es el coeficiente de reflexin, Po es la presin coloido-osmtica del plasma, poi es la presin coloido-osmtica intersticial. La presin coloido-osmtica del plasma es de 28 mm Hg, la cual est dada por la concentracin total de protenas plasmticas, en mayor proporcin por la albmina; aunque en algunos estados patolgicos (por ejemplo mieloma mltiple y la cirrosis) que cursan con albmina baja y con globulinas altas, el principal componente de la Po son las globulinas. La concentracin de protenas plasmticas es aproximadamente de 7,3 grs/dl que generan 28 mm Hg de presin osmtica (19 dado por las protenas y 9 por el efecto Donan: las protenas son cargas aninicas y atrapan cationes principalmente el sodio que aumenta su fuerza osmtica); stas slo generan 1/200 parte de la presin osmtica total del LEC (5597 mm Hg) que aunque dbil, son necesarias para mantener las fuerzas de intercambio capilar. La presin coloidosmtica intersticial es de 8 mmHg, la presin hidrosttica del capilar es de 30 mmHg en el lado arterial de capilar y 10 en el lado venoso del capilar, es decir, cae a travs de la longitud del capilar a diferencia de la presin coloidosmtica del plasma que es constante. Esto hace que en el lado arterial predominen las fuerzas hidrostticas (presin hidrosttica) produciendo filtracin, y en el lado venoso predominen las fuerzas osmticas produciendo reabsorcin. La Pi es negativa con valor medio de -3 mm Hg, aunque en algunos tejidos es positiva (cerebro, esclera y rin). Administracin de lquidos en el transoperatorio Los pacientes quirrgicos en el transoperatorio presentan trastornos del volumen o de la composicin de los lquidos corporales, as como cambios en los diferentes compartimientos de lquidos por varias razones: se les restringe la ingesta de lquidos para evitar la broncoaspiracin, tienen sangrado desencadenado por la lesin quirrgica, hay evaporacin de agua de los tejidos expuestos, las drogas anestsicas producen venodilatacin y en consecuencia deplecin del llenado y el retorno venoso, y finalmente, pueden traer dficit previos por un inadecuado manejo o por la situacin patolgica que condiciona el procedimiento.
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Tabla 2. Clculo de necesidades basales horarias.

Por los primeros 10 Kilos de peso De 10 a 20 Kilos de peso Por encima de 20 Kilos de peso 4 cc/Kg/hora 2cc/Kg/hora 1 cc/Kg/hora
As por ejemplo, para un paciente de 70 kilos las necesidades basales hora son 110 cc/Kg/hora
Primeros 10 Kilos de peso 10 a 20 Kilos de peso 21 a 70 Kilos de peso TOTAL 4 cc/Kg/hora 2cc/Kg/hora 1 cc/Kg/hora 40 cc 20 cc 50 cc 10 CC
ADMINISTRACIN DEL DFICIT El dficit de lquidos est expresando matemticamente por la deuda previa que tiene el paciente o el que va perdiendo en el intraoperatorio: ayuno, tercer espacio, prdidas del tracto gastrointestinal, sangrado, entre otros. Como la prdida o ganancia de lquidos puede comprometer uno o varios compartimientos dependiendo de la tonicidad del lquido perdido, de la velocidad de ganancia o prdida de ese volumen y de la accesibilidad a los tres compartimientos, es necesario considerar con ms profundidad estos fenmenos.
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ADMINISTRACION DE NECESIDADES BASALES. Como las necesidades de agua en estado basal estn determinadas por el consumo calrico y ste es mayor a menor edad, las necesidades basales de agua varan en los nios pretrmino, en los nios con bajo peso al nacer, en los neonatos a trmino y en la edad adulta. Se estima que por el consumo de 1 FIGURA 3. En el diagrama se representa el esquema para la kilocalora se requiere de 1 administracin de lquidos en el intra operatorio. mililitro de agua/hora. Hay varios mtodos para calcular estas necesidades. En este captulo se describe el mtodo diseado por Holliday y Segar (1965) calculado con base en el gasto calrico diario para las diferentes edades. De este estudio se pudo concluir que el gasto calrico en los nios menores de 10 kilos es de 4 kcal/Kg./hora, los nios de 10 a 20 kilos tenan un consumo energtico adicional de 2 kcal/Kg./hora, y de 20 kilos en adelante presentaban un consumo adicional y constante de 1 kcal/Kg./hora. Teniendo en cuenta que por cada kilocalora consumida se necesita 1 ml de agua se puede entonces derivar la cantidad de lquidos bsales que necesitan los pacientes: 4 cc/kg/hora por los primeros 10 kilos de peso, 2 cc/kg/hora por los siguientes 10 kilos (10 a 20 kilos) y 1 cc/ kg/hora por encima de los 20 kilos.

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Dependiendo de la tonicidad de los lquidos perdidos, la deshidratacin se clasifica en: deshidratacin isotnica, deshidratacin hipotnica y deshidratacin hipertnica. Cuando las perdidas son isotnicas -deshidratacin isotnica- se pierde volumen del compartimiento extracelular y la tonicidad del compartimiento intra y extracelular se conserva. Si las prdidas son hipotnicas deshidratacin hipotnica- (perdida de agua con concentraciones de solutos por debajo de la osmolaridad plasmtica) inicialmente se aumenta la tonicidad del lquido extracelular (los solutos se concentran ms) y en consecuencia hay desplazamiento de agua del lquido intracelular al extracelular para mantener el equilibrio osmtico; al final, se disminuye el volumen del compartimiento extracelular, se aumenta el volumen del compartimiento intracelular edema celular- y se disminuye la tonicidad del compartimiento intra y extracelular. Si las prdidas son hipertnicas -deshidratacin hipertnica- hay una prdida de volumen de los compartimientos intracelular y extracelular y un aumento de la tonicidad de ambos. (Ver figura 4).
Figura 4. Prdidas isotnicas, hipertnicas e hipotnicas y sus consecuencias en el volumen y la concentracin osmolar en los diferentes compartimientos. (Ver texto).
La velocidad de ganancia o prdida del volumen de lquidos tambin influye en los cambios y respuestas visualizados en los compartimientos. As pues, cuando se pierde varios litros de lquido en poco tiempo, la prdida la soporta principalmente el compartimiento vascular o lquido intravascular por ser el ms accesible, de manera que no participa mucho el reservorio intersticial ni el intracelular; si la prdida continua por ms tiempo o si la prdida en contraposicin a la primera situacin, es lenta (unos pocos litros en 24 horas), hay deplecin del espacio intravascular e instersticial. Finalmente, la accesibilidad a los tres compartimientos tambin influye en la respuesta clnica; el lquido intravascular es el ms accesible, de all se pierde para diferentes avenidas de salida:
Figura 5. Compromiso de los compartimientos segn la velocidad de prdida de volumen. (Ver texto). Note que slo hay compromiso del compartimiento intracelular cuando hay cambios en la tonicidad.
En conclusin, las prdidas isotnicas solo comprometen el compartimiento extracelular y las prdidas hipotnicas o hipertnicas comprometen tanto el compartimiento del lquido extracelular instersticial, intravascular- como del lquido intracelular; adems, las prdidas rpidas de lquidos comprometen slo el espacio intravascular y las prdidas lentas de moderada a severa intensidad comprometen el espacio intravascular e instersticial. Recurdese: la participacin del lquido intracelular es el resultado de cambios en la tonicidad. El dficit de volumen lquido extracelular se valora con los signos y sntomas de deshidratacin y, de acuerdo a estos, se puede inferir la cantidad de lquidos necesarios para reponerle al paciente. El dficit de volumen del lquido intravascular se valora con los signos de hemorragia (ver captulo de choque), por la medida directa del sangrado recogido en el aspirador de los quirfanos, o el calculo de la sangre recogida en las compresas que se utilizan en la sala de operaciones. Por otro lado, las alteraciones de la concentracin se evalan midiendo la tonicidad plasmtica con un osmmetro o en su defecto puede ser calculada con aceptable precisin por la frmula siguiente siempre y cuando no haya hiperglicemia: Tonicidad en el plasma = concentracin de Na+ en miliequivalentes por litro X 2
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piel, pulmn, tracto gastrointestinal, rin o prdidas directas de un vaso por trauma; a la vez que recibe lquidos del tracto intestinal o de una lnea venosa canalizada, a continuacin le sigue el intersticio en accesibilidad, que puede almacenar gran cantidad de lquido en exceso o donarlo al lquido intravascular; y por el ltimo, el menos accesible es el Liquido intracelular porque est protegido por la membrana celular.
El dficit de volumen se puede calcular con la siguiente formula: DEFICIT=(%Dficit ACT/100) X (PesoXACTpara la edad)/100) ACT es agua corporal total que es diferente segn la edad (Ver tabla 1). As por ejemplo, si un paciente adulto de 70 kilos tiene un grado del 5% de deshidratacin el dficit de lquido sera: DEFICT=5/100 X (70X65/100); de donde el dficit es igual a 0.05X45.5=2.275 litros o 2275 centmetros de lquido. El porcentaje de dficit del agua corporal total se puede inferir con la correlacin existente entre los signos y sntomas de deshidratacin y el porcentaje para el grado. (Ver tabla 2). El porcentaje de agua corporal total para la edad se lista en la (tabla 1).
Tabla 3. Clasificacin del grado de deshidratacin y el equivalente en porcentaje del agua corporal total perdido.
GRADO
GRADO1 GRADO 2 GRADO 3 CHOQUE Sed, mucosas secas. Sed, mucosas secas, oliguria. Sed, mucosas secas, oliguria, signo del pliegue, confusin. Sed, mucosas secas, oliguria, signo del pliegue, confusin, hipotensin, taquicardia.
SNTOMAS
% DFICIT DEL AGUA CORPORAL TOTAL

5% 5-10% +10% 25-30%
El compromiso severo de la tonicidad produce manifestaciones en el sistema nervioso central (hiponatremia o hipernatremia), el compromiso del lquido extracelular produce el cuadro clnico de deshidratacin y el compromiso severo del liquido intravascular produce el cuadro clnico de choque. A continuacin se expondrn algunas consideraciones con respecto al dficit y el clculo de las prdidas de lquidos por ayuno, expansin de volumen intravascular compensatorio, sangrado, prdidas por evaporacin y trauma de tejidos, prdidas por el tracto gastrointestinal. En la tabla 4 se listan las frmulas para realizar los respectivos clculos. Ayuno Para reponer el ayuno se calcula las necesidades basales hora y se multiplica por las horas de ayuno, este volumen se debe reponer 50% en la primera hora de ciruga, 25% en la segunda hora y 25% en la tercera hora de ciruga. Expansin de volumen intravascular compensatorio La venodilatacin producida por anestsicos como halogenados y la prdida del mecanismo de bomba muscular desencadena por el uso de relajantes neuromusculares alteran el retorno venoso al corazn. Como la presin ejercida por el volumen sanguneo contra las paredes de estos vasos es indispensable para que exista un gradiente entre la periferia y la parte central que facilite el retorno, se hace necesario administrar una cierta cantidad de lquidos para compensar esta alteracin a la dinmica circulatoria; en consecuencia se aconseja
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Sangrado Las prdidas por sangrado se pueden reponer con soluciones alternativas hasta las prdidas permisibles de sangre, por encima de esta cantidad se aconseja colocar concentrando globular. Se debe realizar un reposicin de 3 a 4 cc de soluciones cristaloides por cada centmetro de sangre perdida o 1,5 de poligelatina por cada centmetro de sangre perdida. Cuando se repone sangre con soluciones cristaloides, inevitablemente se debe esperar edema intersticial; este fenmeno se explica por la distribucin farmacocintica de las soluciones cristaloides, as por ejemplo, si se administra 1000 cc de solucin salina slo se quedan 250 cc en el espacio intravascular, es decir slo de la solucin administrada; as pues, si se repone 1 cc de sangre con solucin salina se debe administrar 4 cc de sta para que se quede que equivale al volumen de sangre perdido: 1 cc. Dicho de otra manera, como el agua cruza con libertad las membranas biolgicas, cuando se administra un litro de solucin libre de electrlitos, como la glucosa al 5%, el agua se distribuye por todo el cuerpo. En tanto se incrementa el volumen intracelular en 666 cc, el volumen intravascular aumenta slo en 83 cc. Este incremento del volumen intracelular da por resultado tumefaccin de las clulas, hecho que puede tener efectos nocivos sobre la funcin celular. Como slo se conserva en el espacio vascular 83 cc de un litro de solucin glucosada al 5%, ste es un mtodo ineficaz para reponer prdidas sanguneas. A la inversa, los electrolitos, en especial el sodio, no cruzan libremente las membranas celulares; por tanto, cuando se administra una solucin electroltica y equilibrada como la solucin salina y el lactato ringer, se distribuyen hacia el lquido extracelular nada ms, como consecuencia se evita la tumefaccin celular pero solo queda en el lquido intravascular menos de 250 cc, y quedan 750 en el lquido extravascular, en consecuencia, los pacientes tienden a ponerse muy edematosos. Ver figura 6.
Figura 6. Distribucin farmacocintica de 1000 cc de dextrosa al 5%, 1000 cc de solucin salina y 1000 cc de solucin hipertnica al 3%.
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administrar antes de ciruga un volumen igual a 5-7 cc/Kg de peso (expansin de volumen intravascular compensatorio).
Prdidas por evaporacin y trauma de tejidos Como al exponer los tejidos hay prdidas por evaporacin y en especial consideracin las superficies serosas peritoneo, pleura- se hace necesario reponer las prdidas por evaporacin de acuerdo al rea cruenta como se exponen en la tabla 4.
Tabla 4. Formulas necesarias para el calculo de los lquidos en el intraoperatorio.
CARACTARSTICAS
NECESIDADES BASALES POR HORA Deshidratacin.
CLCULO
Por los primeros 10 kilos de peso: 4 cc/kilo/hora De 10- 20 Kilos de peso: 2 cc/Kilo/hora Por encima de 20 Kilos : 1 cc /Kilo/hora ( % Dficit ACT/100) X ( Peso X % ACT para la edad /100 ). Necesidades basales por hora * horas ayuno. 5 a 7 centmetros por kilogramo de peso (dosis nica). 3 a 4 ml de cristaloides por cada ml de sangre prdida. Recuerde que una compresa empapada de sangre equivale a prdida de 100 cc de sangre total, una gasa a 10 cc, y un cotonoide de 2 a 5 cc de sangre. 3 a 4 ml de cristaloides por cada ml de sangre prdida. Recuerde que una compresa empapada de sangre equivale a prdida de 100 cc de sangre total, una gasa a 10 cc, y un cotonoide de 2 a 5 cc de sangre. Por la medida de los drenajes o en su defecto por el estado de deshidratacin.
DEFICIT
Ayuno. Expansin de Volumen intravascular Compensatorio. Sangrado.
Reposicin por evaporacin y trauma quirrgico. Prdidas del tracto gastrointestinal.
Prdidas a travs del tracto gastrointestinal Los lquidos perdidos a travs del tracto gastrointestinal para su reposicin, se pueden considerar isotnicos, pero estrictamente no lo son. Bajo condiciones normales, los lquidos gastrointestinales son hipotnicos en ambos extremos del tracto gastrointestinal (saliva y heces normales tienen 1/7 del valor de la tonicidad del lquido extracelular), pero a velocidades mximas de secrecin, ambos lquidos se tornan prcticamente isotnicos (esto carece de consecuencias en la saliva, ya que son muy raras las prdidas masivas de saliva, es una curiosidad fisiolgica); por el contrario, los lquidos gastrointestinales son isotnicos en la mitad.
Tabla 5. Composicin de los diferentes lquidos intestinales comparado con el plasma.
LQUIDO
Plasma Saliva Jugo gstrico Jugo pncreas Bilis Liquido ileal Lquido cecal
MILIEQUIVALENTES/LITRO SODIO
138-142 33 60 141 149 129 80
POTASIO
3.5-5.0 20 9 5 5 20 21
CLORO BICARBONATO
103 34 84 101 101 116 48 27 45 45 19 22
El lquido del estmago y del intestino delgado son isotnicos, la diferencia es la mayor cantidad de potasio por litro que tienen, comparado con el plasma, y adems, la acidez del jugo gstrico, a diferencia de la alcalinidad del lquido intestinal. El jugo gstrico cido tiene 1/3 del sodio del plasma y el resto de
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Que soluciones administrar para la reposicin de lquidos? Segn todos los planteamientos anteriores, cuando hay prdidas de lquidos del espacio extracelular sin compromiso de la tonicidad se deben aplicar soluciones cristaloides como puede ocurrir en las prdidas por diarrea, vmito o prdidas por temperatura y por sangrado (caso en el cual no se reemplaza en proporcin uno a uno como se expres antes). Vale decir, que las soluciones coloides slo sirven para reemplazar prdidas por sangrado, porque en los dems casos solo est indicado el uso de soluciones hidroelectrliticas.
Tabla 6. Caractersticas fsico-qumicas de las soluciones ms usadas
CARACTERSTICAS FSICO-QUMICAS DE LAS SOLUCIONES MS USADAS

DEL LACTATO DE RINGER OSMOLARIDAD pH Presin onctica Expansin plasmtica Duracin de la expansin Sodio Cloro Potasio Vida media Distribucin SOLUCION SALINA NORMAL OSMOLARIDAD pH Presin onctica Expansin plasmtica Duracin de la expansin Sodio Cloro GELATINAS (HAEMACCEL) OSMOLARIDAD pH Presin onctica Expansin plasmtica Duracin de la expansin Sodio Potasio Cloro Calcio NaCl en gramos/litro Gelatina desdoblada 274 mmol/litro. 6.5. 0 mmHg. 194 ml/litro. 2 horas. 130 milieq/litro. 109 milieq/litro. 4 milieq/litro. 20 minutos. intersticial 80%, intravascular 20%. 310 mmol/litro. 5. 0 mm Hg. 200 ml/litro. 3 horas. 154 milieq/litro. 154 milieq/litro. 320 mmol/litro. 5,5-6,5. 22-25 mm Hg. 800-1000 ml/litro. 4 horas. 145 mmol/litro. 5 mmol/litro. 145 mmol/litro. 12,5 mmol/litro. 0,85. 3,5%.
Las ms usadas en nuestro medio son: la solucin salina y el lactato ringer. No se aconseja la dextrosa al 5%. No obstante, como los lactantes menores y los nios en estado crtico tienen depsitos de glicgeno limitados debe administrase infusiones de dextrosa cuando tienen episodios de dificultad respiratoria o en perodos de ayuno prolongado para evitar la hipoglicemias intraoperatorias y la consiguiente depresin neurolgica -irreversible en estados de hipoglicemia prolongaday cardiovascular. De acuerdo con esta aseveracin se aconsejan infusiones de dextrosa en: los nios menores de dos meses, nios desnutridos, nios con enfermedades crnicas debilitantes, nios con nutricin parenteral total, nios spticos. Los nios entre dos y seis meses deben valorarse con glucometra o glicemia central para
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cationes para el equilibrio inico es reemplazado por hidrogeniones. El jugo intestinal que es alcalino tiene ms sodio y bicarbonato y menos cloro que el plasma. En resumen, podemos considerar que los lquidos gastrointestinales son isotnicos, ricos en potasio y con excepcin del jugo gstrico- alcalinos. En consecuencia, las reposiciones por prdidas del tracto gastrointestinal se deben hacer con lquidos isotnicos con un poco ms de potasio dependiendo del sitio de la prdida, y preferiblemente lactato ringer que tiene menos cloro que la solucin salina normal.

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identificar la necesidad de soluciones dextrosadas; por encima de los seis meses usualmente no se necesita. En caso de hipoglicemia severa (menos de 45 mg/dl ) se debe colocar un bolo de dextrosa de 0,5 a 1 gramo/kilogramo de peso seguido de un mantenimiento de 5 a 7 mg/kg/min que se ajustar de acuerdo a los niveles medidos a travs de la glucometra. As por ejemplo, si un lactante de 7 kilos presenta hipoglicemia se le debe administrar un bolo de 3,5 gramos de glucosa (0,5 gramos por kilo) es decir 35 cc de dextrosa al 10% (recuerdese que 100 cc de dextrosa al 10% tiene 10 gramos de glucosa o es lo mismo: 1 cc de dextrosa al 10% tiene 0,1 gramo de glucosa), y se debe instaurar un goteo de 35 mgrs minuto de glucosa; como cada centmetro de la solucin tiene 100 miligramos de glucosa se deben administrar 2,1 centmetro por minuto o 21 microgotas por minuto (1 cc es igual a 10 microgotas). Finalmente, algunos mdicos prefieren las soluciones de lactato ringer a la solucin salina, puesto que sta produce acidosis hiperclormica y puede confundir el diagnstico cuando hay una acidosis metablica de otra causa. Pero a pesar de esto, por sus condiciones osmticas parece ser la ms indicada para administrar en pacientes sometidos a ciruga neurolgica. En la tabla 6 se presentan las caractersticas de las soluciones ms empleadas en nuestro medio. TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS Cmo se corrigen los trastornos hidroelectrlitos ms frecuentes? A continuacin se describe en forma resumida la definicin, los sntomas y el manejo de los principales trastornos hidroelectrliticos. Hiponatremia Definicin: Sodio srico por debajo de 130 mmol/litro. Sntomas: anorexia, cefalea, irritabilidad, cambios en la personalidad, debilidad muscular, hiporreflexia; en hiponatremia severa, por debajo de 120mmol/l, los sntomas son: nauseas, vmito, desorientacin, hipotermia, parlisis bulbar, convulsiones e incluso la muerte. Manejo: Hiponatremia hipovolmica: se aplica la siguiente formula: (Na+ deseado - Na+real) x ACT. ACT = agua corporal total. El 60% del dficit de sodio debe reponerse en las primeras 24 horas, con solucin salina normal a una velocidad entre 20 a 30 ml/Kg/hora, o ms rpido si es necesario segn los signos vitales, teniendo en cuenta que la SSN tiene 154 mmol de sodio por litro. Si el sodio srico se encuentra por debajo de 120 mmol/litro utilice solucin salina al 3% -410 ml de SSN + 9 ampollas de cloruro de sodio- a una velocidad de 12 ml/kg durante una hora, valorando estrictamente el sodio srico, para no llevarlo a ms de 125 mmol/l por el riesgo de mielinolisis pntica. Hiponatremia euvolmica: la correccin se hace de manera similar. Hiponatremia hipervolmica: El manejo inicial es la restriccin hdrica; si hay sintomatologa o el sodio es menor a 120 mmol/litro, restituir con SS 3% para llevarlo a 125 mmol/litro y el uso concomitante de diurticos de asa , furosemida a una dosis de 0,5 Mg/Kg/dosis. Hipernatremia. Definicin: Sodio srico mayores a 145 mmol / litro.
Hipopotasemia Definicin: disminucin del potasio srico por debajo de 3,5 milieq/litro. Sus causas ms frecuentes son: diarrea, vmito, hiperventilacin, el uso de diurticos, mineralocorticoides, glucocorticoides, patologa renal. Puede presentarse hipopotasemia por traslocacin; es decir, por desplazamiento transcelular sin disminucin del potasio corporal total: alcalosis metablica, terapia con beta adrenrgicos y administracin de insulina. Signos y sntomas: Debilidad y fatiga muscular, parlisis, rabdomiolisis, arritmias cardacas. Las alteraciones electrocardiogrficas comprenden depresin del segmento ST, disminucin del voltaje de la onda T, aparicin de onda U. Manejo: Cuando la causa de la hipopotasemia es por deplecin, se debe hacer el clculo del dficit como lo muestra la tabla 7; este dficit se debe reponer en 24 horas. Por ejemplo, si se analiza un paciente con 60 kilos de peso y un potasio srico de 2.8 meq/l: primero se calcula el potasio corporal total (para esta edad DFICIT POTASIO SRICO el potasio corporal total es de 50 a 75 miliequivalentes por kilo de peso) que para este 5% 3.0 3.5 meq/l caso es de 3000 meq (50 meq * 60 kilos); De 2.5 3.0 meq/l 10% acuerdo al valor srico tiene un dficit del 10% de 2.0 2.5 meq/l 15% potasio, entonces el dficit en miliequivalentes para este paciente es de 300 ( 3000 x 10/100), cantidad que se debe administrar en un tiempo de 24 horas; es decir a razn de 12,5 miliequivalentes hora. Otra manera ms rpida y dinmica de hacer esta reposicin es colocar bolos de potasio de 0.3 meq/k en un lapso de 30 a 40 minutos valorando estrictamente la eficacia de la reposicin. Cuando se haga reposiciones de potasio se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: antes de administrar infusiones de potasio evalu el gasto urinario, monitorice su concentracin con niveles sricos y cambios electrocardiogrficos,
Tabla 7. Porcentaje de dficit de potasio del potasio corporal total de acuerdo a los niveles sricos de ste.
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Signos y sntomas: sed, letargia, confusin, irritabilidad, debilidad muscular, rabdomiolisis, convulsiones, coma y muerte; los nios pretrmino y los neonatos a trmino no estn en la capacidad de excretar las carga de sodio, ni de agua; esta capacidad se va incrementando gradualmente hasta el ao de edad en donde alcanza valores de excrecin de 16mmol/h/1,73 m2 SC; por estos motivos los neonatos son susceptibles de realizar hipernatremias ante cualquier carga hdrica o de sal. Manejo: Cuando no hay deshidratacin se debe llevar la osmolaridad plasmtica a 330mosm/l en las primeras 12 horas y el resto en 24 a 36 horas. Para esto se debe calcular el dficit de agua libre con una regla de tres porque el dficit de agua corporal total (ACT) es proporcional al incremento de sodio plasmtico: Na + Real X ACT actual/ 140mmol/litro = ACT Nuevo de donde el dficit de agua es igual a ACT Nuevo - ACT actual. As por ejemplo, un paciente de 25 aos de edad de 60 kilos de peso con una diabetes inspida, y un sodio srico de 158mmol/l, tiene un dficit de agua libre de 15,45 litros: (70 x 0,75/140 = 59,25) y luego se resta 75 - 59,25 = 15,75), esto quiere decir que esos 158 mmol/litro de sodio deberan estar en 59,25 litros de agua corporal total, por lo tanto, el dficit de agua libre sera de 75 - 59,25 = 15,75 litros. El volumen para tratar el dficit de agua libre depende de la concentracin de sodio en el lquido que se va a usar; si se infunde una solucin salina al 0.45% la mitad corresponde a agua libre y la mitad a solucin salina normal; por lo tanto se necesita infundir el doble de lo calculado -3.3 lt de solucin salina al 0.45%- o si se coloca D 5% AD de donde todo es agua libre y solo se necesita una vez la cifra calculada.
colquelo siempre por un acceso venoso central si infunde concentraciones mayores a 40 meq/l , y evite usar concentraciones mayores de 60 meq/l. Hiperkalemia Definicin: aumento del potasio srico por encima de 4,5 milieq/litro. Signos y sntomas: las manifestaciones clnicas se relacionan con la interferencia en las actividades electrofisiolgicas y son las cardacas las que ponen en riesgo de muerte al paciente. En el electrocardiograma vemos ondas T picudas depresin del segmento ST, complejos QRS anchos, prolongacin del segmento PR, aplanamiento de la onda T, fibrilacin ventricular y asistolia. Manejo: El tratamiento incluye tres estrategias. Manejar la cardiotoxicidad estabilizando la membrana celular con calcio 20 a 25 mg/kg de cloruro de calcio o 55 a 75 mg/kg de gluconato de calcio. Aumentar el paso transcelular de potasio hacia las clulas alcalinizando el pH con bicarbonato de 1 a 2 meq/kg y de ser necesario coloque una solucin polarizante a un goteo de 0.5 - 1 cc/kg/h, que se prepara de la siguiente manera: 250 cc de dextrosa al 50% en agua destilada ms 250 centmetros de dextrosa al 10% en agua destilada, a esta mezcla se le agregan 40 unidades de insulina cristalina. Aumentar la excrecin con resinas de intercambio inico de sulfato de poliestireno sdico kayaxalate- por va oral o enema; o con hiperventilacin lo que aumenta la excrecin renal de potasio y administrando furosemida para aumentar la excrecin renal de potasio; en casos extremos y especiales se utiliza la hemodilisis. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Guyton A. MD. Tratado de fisiologa mdica. Interamericana. 8a Ed. 1991. 2. Maxvell. Trastornos Clnicos de lquidos y electrolticos. Interamericana. 4a Ed. 1987. 3. Lucas, C.E. MD Resuscitation of the injured patient: The three phases of treatment. Surg Clin North Am,1977, 57:3. 4. Lucas, C.E. MD. Hemorragic schock, crystalloides,colloids and the intersticial space matrix. Panamericana journal of trauma Vol 1(1).1989. 5. Lucas C.E. Colloid oncotic pressure and Body water dynamics in septic and injured patients. The journal of trauma. Vol 31 (7). July 1991. 6. Griffel M. MD. Pharmacology of colloids and Cristalloids.Critical care clinics. Vol 8 (2):23553.abril; de l992. 7. Gieseck A. Md Fluidoterapia perioperatoria. Cristaloides. Texto de anestesia de Miller. Vol 2. 1988. pg 1213-1222.
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CAPTULO
CHOQUE
Gustavo Reyes D. Fabian B. Carvajal J
OBJETIVOS Lograr que el estudiante reconozca y comprenda las funciones y las relaciones existentes entre los componentes del sistema cardiovascular que sirven de soporte para mejorar la comprensin de la fisiopatologa, diagnstico y manejo del choque. Establecer las consecuencias de la lesin en el organismo y los pasos diseados por el organismo para lograr la supervivencia; y as lograr comprender los supuestos que puedan fundamentar y estructurar en forma coherente un programa teraputico para el choque. Reconocer los signos, los sntomas y las medidas de identificacin y vigilancia del choque y correlacionarlos con los fenmenos fisiopatolgicos para que ayuden a tomar decisiones teraputicas racionales en el choque hipovolmico. Comprender y definir claramente las estrategias teraputicas para el manejo inicial del paciente en estado de choque y, de esta manera que contribuya a evitar la mortalidad a largo plazo de los pacientes con choque hipovolmico.
INTRODUCCIN Los seres vivos necesitan reponer en forma constante la energa que consumen para sus procesos metablicos y la energa que pierden al medio externo. Para mantener la homeostasis celular y corporal (realizacin de reacciones bioqumicas, soporte de la integridad de las membranas celulares y actividades mecnicas corporales) el organismo no puede incorporar energa directamente de los enlaces qumicos de las diferentes molculas de los alimentos que ingiere, sino del ATP que se produce por transformacin de los nutrientes; es decir, debe transformar los alimentos para poder generar sus fuentes energticas. La glucosa es transformada inicialmente en el citoplasma celular, en la gliclisis anaerbica, generando piruvato que es transportado a la mitocondria para ser transformado en el ciclo de las cidos tricarboxilicos o ciclo de Krebs; producto de este proceso metablico se generan hidrogeniones que son transportados por el NADH y el FADH a las crestas mitocondriales para entregarlos a la cadena de citocromos o cadena respiratoria. En esta cadena los hidrogeniones se dividen en un protn (H+) y un electrn; las diferentes reacciones y la combinacin con el oxgeno producen molculas de ATP y H2O. Esta sntesis de ATP es dependiente de consumo de oxgeno; en este sentido el consumo de oxgeno puede indicar si hay o no produccin de ATP. Si el organismo necesita aumentar o disminuir la produccin de ATP se aumenta o disminuye el consumo de oxgeno; as mismo, cuando no se aporta la decuada cantidad de oxgeno a los tejidos, se produce una disminucin del consumo patolgico que puede disminuir la sntesis del ATP y comprometer la integridad corporal.
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Figura 1. Esquema de los ciclos metablicos necesarios para la produccin de energa. Observe que se puede generar energa a travs de la conversin de cidos grasos, cuerpos cetnicos y aminocidos en acetilco A que luego entran al ciclo de krebs. En la figura inferior se muestran los eventos que ocurren dentro de la mitocondria: el piruvato proveniente del ciclo de Krebs, se convierte a acetilco A en la mitocondria, all se metaboliza en el ciclo de Krebs produciendo agua, dixido de carbono y 4 pares de electrones que sern transportados por el dinucletido de nicotinamida y el dinucletido flavina-adenina (NAD+2 y FAD+2) a la cadena de citocromos que est ubicada en la membrana mitocondrial interna formando el NADH y el FADH. Esta cadena es una secuencia de reacciones de xidoreduccin donde cada reaccin se asocia en forma progresiva a estados ms bajos de energa hasta que finalmente el citocromo a, a3 reduzca el oxgeno. Este proceso se llama fosforilacin oxidativa y su resultado es la produccin de 3 ATP por NADH y dos molculas de ATP por FADH.
El sistema cardiovascular conjuntamente con el sistema respiratorio son los responsables de acelerar la difusin y entregar en forma oportuna y constante la cantidad de oxgeno y nutrientes a los tejidos para la sntesis de energa. Por esto, el sistema cardiovascular cuenta con una bomba de impulsin interconectada y en interdependencia con varios circuitos: el circuito vascular pulmonar que realiza el intercambio de gases con el medio externo a travs del sistema pulmonar, el circuito arterial que se encarga de la distribucin, el circuito capilar que asegura el intercambio con el intersticio, y el circuito venoso que es el responsable de la recoleccin. El circuito arterial para garantizar la distribucin y favorecer el intercambio microcirculatorio tiene que asegurar una adecuada presin y velocidad en el contenido sanguneo, ambos de muy buena intensidad. Es decir, una adecuada velocidad con baja presin o una adecuada presin con baja velocidad (flujo) no aseguran un adecuado intercambio. Esta presin mnima requerida para entregar el oxgeno y los nutrientes a los tejidos se denomina presin de perfusin. El circuito mantiene una presin media entre 60-100 mm Hg que es generada por la contraccin miognica de los vasos, las sustancias producidas en el endotelio y el efecto de las catecolaminas a travs de los receptores autonmicos. Presiones medias menores de 60 mm Hg pueden comprometer la perfusin de los diferentes rganos (en el rin se compromete con menos de 60 mm Hg y en el cerebro con menos de 50 mm Hg). El circuito capilar a travs de la concentracin de protenas, el tono del esfnter precapilar y postcapilar y los mecanismos anticoagulantes mantiene gradientes de presin
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Figura 2. Diagrama del sistema cardiovascular con sus diferentes componentes. Se muestra la bomba de impulsin interconectada y en interdependencia con varios circuitos: el circuito vascular pulmonar que realiza el intercambio de gases con el medio externo a travs del sistema pulmonar, el circuito arterial que se encarga de la distribucin, el circuito capilar que asegura el intercambio con el intersticio, y el circuito venoso que es responsable de la recoleccin.
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micro circulatorias y capilares permeables que favorecen la entrada de nutrientes a la circulacin y la salida de desechos metablicos. El circuito venoso es el encargado de mantener el retorno de sangre al corazn para que este pueda mantener el flujo. El retorno venoso que llega al corazn es igual al gasto cardaco y es dependiente de ste; es decir, todo lo que baje el gasto cardaco disminuye el retorno venoso y todo lo que disminuya el retorno venoso, disminuye el gasto cardaco. El retorno venoso se establece por la capacidad del circuito de generar un gradiente de presin entre la presin circulatoria media (es la presin dentro del circuito cuando se suspende el efecto de la sstole- por ejemplo, como ocurre en paro cardaco o clampeo artico-) generada por las pequeas venas que recolectan el flujo capilar y la presin venosa central. Normalmente la presin circulatoria media es de 7 mm Hg y la presin venosa central de 0 a 5 mm Hg. Cuando se produce un efecto vasodilatador o vasoconstrictor venoso puede disminuir o aumentar la presin circulatoria media y alterar el retorno venoso. El retorno venoso se afecta tambin por compromiso de la volemia. La bomba cardiaca debe asegurar un flujo con una adecuada velocidad, flujo que depende de la cantidad de sangre que le entregue el circuito venoso de la adecuada contractibilidad de las fibras musculares, y la facilidad que le permita el sistema arterial para su eyeccin. Su adecuado funcionamiento se mide a travs del gasto cardaco que normalmente es de 5 litros por minuto. La bomba y todos los circuitos tienen una interdependencia estrecha, por ejemplo: si se aumenta el tono del esfnter post-capilar (circuito capilar) se aumenta la presin hidrosttica capilar, aumentando el paso de lquido al intersticio y bloqueando el retorno al circuito venoso, con disminucin del gasto cardaco. Este fenmeno ocurre en el choque avanzado. La liberacin de catecolaminas en la fase inicial del choque hipovolmico produce aumento del tono precapilar con disminucin del flujo a zonas metablicas activas para desviarlo a zonas preferenciales (corazn, cerebro), mejorando el retorno venoso y el gasto cardaco. En conclusin, la interaccin de la bomba con los diferentes circuitos vasculares asegura una perfusin tisular adecuada y necesaria que mantienen un consumo de oxgeno indispensable para la sntesis de ATP.

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Qu es el choque? El choque es una disminucin del consumo de oxgeno celular debido a una limitacin del aporte de oxgeno a la mitocondria, generado por alteracin de la perfusin tisular, cuyas principales consecuencias son una disminucin de la produccin de molculas de ATP y un aumento de cido lctico. Hay mltiples definiciones en la literatura pero presentamos la anterior porque consideramos que es la que ms se ajusta y es ms concordante con el fenmeno fisiopatolgico que se altera. Otra definicin que se aproxima a nuestro objetivo es: alteracin de la perfusin tisular, causada por disminucin del flujo o una disminucin de la presin o por una alteracin de la distribucin perifrica del flujo que lleva a una disminucin del consumo de oxigeno con disminucin marcada de la produccin de ATP y de la carga energtica comprometiendo la homeostasis corporal. En ambas incluyen como causa desencadenante comn la alteracin en la perfusin tisular. sta se caracteriza por una disminucin en el consumo de oxgeno que produce una reduccin en la produccin de ATP, generado principalmente por una disminucin en el aporte de origen patolgico. Otro aspecto importante que se debe recalcar es que en la perfusin perifrica influyen los siguientes aspectos: cantidad de flujo sanguneo transportado para la difusin volemia o volumen transportado-, fuerza de trasporte velocidad o flujo-, y distribucin perifrica. Si se alteran una de estas tres condiciones se pueden producir disminucin del consumo de oxgeno y en consecuencia choque. Cmo se clasifica el choque? Los estados del choque se clasifican de acuerdo a las caractersticas cardiovasculares en: hipovolmico, cardiognico, obstructivo y distributivo. En el choque hipovolmico el circuito ms comprometido es el venoso, en el cardiognico y el obstructivo se altera la bomba, y en el distributivo es el circuito capilar. La mayora de veces en la prctica clnica se encuentran manifestaciones de dos o ms tipos de choque puesto que la alteracin de un circuito o de la bomba puede llevar a comprometer los otros. En la tabla 1 se listan los diferentes tipos de choque, su caracterstica bsica y el patrn hemodinmico que presentan. El patrn hemodinmico se describe fundamentalmente con tres variables: las presiones de llenado que informan del estado del retorno venoso -volemia-, el vaciado ventricular que informan de la eficacia del corazn como bomba, y la resistencia que indica el estado del circuito arterial. El choque hipovolmico compromete el retorno venoso por prdida de sangre, lquidos o del tono vascular. Las prdidas de lquidos pueden ser externas (por piel, rin y tracto gastrointestinal) y las prdidas internas se presentan cuando se desvan cantidades importantes de lquidos del espacio intravascular al intersticio o al espacio intracelular. En la sepsis, que se caracteriza por el aumento de la permeabilidad capilar por la respuesta inflamatoria, gran parte del lquido intravascular se traslada al espacio intersticial. En la hipoperfusin severa se produce desplazamiento del liquido intersticial al lquido intracelular; en este caso el deficiente aporte de oxgeno disminuye la disponibilidad de ATP causando inactividad de la bomba sodio-potasio ATP asa, lo que provoca aumento del sodio intracelular, aumento de la presin osmtica y desplazamiento del lquido al interior de la clula. En estos casos podremos apreciar un paciente edematizado con hipovolemia, situacin que puede condicionar al clnico a realizar una reanimacin menos agresiva. La prdida del tono vascular desencadena venodilatacin con la consecuente cada de la presin circulatoria media y la disminucin
La hemorragia es la causa ms comn del estado de choque en el paciente traumatizado.

Tabla 1. Diferentes tipos de choque, sus caractersticas bsicas y el patrn hemodinmico predominante.
TIPO DE CHOQUE CARACTERSTICA BSICA PATRN HEMODINMICO
CHOQUE Disminucin del retorno Presin venosa central y presin en cua de la pulmonar disminuida. HIPOVOLMICO venoso con disminucin del ndice sistlico e ndice cardaco disminuido. volumen intravascular efectivo. Resistencia vascular perifrica aumentada. CHOQUE Falla del corazn como Presin venosa central y presin en cua de la pulmonar disminuida. ndice sistlico e ndice cardaco disminuido. CARDIOGNICO bomba.
Resistencia vascular perifrica aumentada.
CHOQUE OBSTRUCTIVO CHOQUE DISTRIBUTIVO
Obstr uccin al flujo Presin venosa central y presin en cua de la pulmonar disminuida. ndice sistlico e ndice cardaco disminuido. ventricular.
Resistencia vascular perifrica aumentada.
Reduccin en la resistencia Presin venosa central y presin en cua de la pulmonar disminuida. ndice sistlico e ndice cardaco disminuido. vascular perifrica.
Resistencia vascular perifrica disminuida.
Figura 3. Desviacin de lquidos al espacio intersticial y al espacio intracelular en el choque hipovolmico y el choque sptico. En la figura izquierda se muestra una micro circulacin normal. En el centro se grafica el fenmeno que ocurre despus de una hipoperfusin severa: se produce desplazamiento del lquido intersticial al lquido intracelular por la disfuncin de la bomba de sodio potasio ATP asa, las fibras de proteoglicanos desenrolladas expanden el espacio intersticial. A la derecha se muestra el fenmeno que ocurre en la sepsis: se caracteriza por el aumento de la permeabilidad capilar por la respuesta inflamatoria, gran parte del lquido intravascular se traslada al espacio intersticial.
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del retorno venoso. Las drogas venodilatadoras y el trauma raquimedular se asocian a este fenmeno fisiopatolgico. (ver figura 3). En la tabla 2 se listan las principales causas de los diferentes tipos de choque.
Tabla 2. Causas de los diferentes tipos de choque.

CAUSAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CHOQUE
HIPOVOLMICO Perdidas sanguneas externas e internas. Perdida de lquidos externas (piel, tracto gastrointestinal, rin). Perdida de lquidos interna (sepsis, hipoperfusin severa). Perdida del tono vascular: drogas venodilatoras, trauma raquimedular, anestesia espinal.. CARDIOGNICO Infarto agudo del miocardio. Miocardiopatas crnicas. Enfermedad valvular. Drogas cardiodepresoras. OBSTRUCTIVO Taponamiento cardaco. Neumotrax a tensin. Masas mediastinales. Derrames pleurales extensos. Embolismo pulmonar. Hipertensin pulmonar no emblica. Obstruccin aorto-iliaca (sndrome de Leriche). DISTRIBUTIVO Sepsis. Anafilaxia. Trauma raquimedular. Insuficiencia suprarrenal.
Cules son las consecuencias de la disminucin del consumo de oxgeno y la disminucin de la sntesis de ATP en el estado de choque? Son: disminucin de la carga energtica, disfuncin en las vas metablicas que apoyan la generacin de energa y dan soporte a la homeostasis corporal y en consecuencia a las alteraciones de la estructura celular. La no-disponibilidad de oxgeno en la cadena respiratoria en las mitocondrias acumula el NADH que deprime la actividad de la citrato-sintetasa en consecuencia deprime el ciclo de Krebs, la disminucin del NAD por no-reduccin del NADH inhibe el paso de piruvato a Acetil-CoA y desva el ciclo de krebs a la produccin de lactato. En esta situacin, se debilita la potencialidad del ciclo de Krebs al apoyar la generacin de energa, entregando la carga de hidrogeniones necesaria para que la cadena respiratoria realice finalmente la sntesis de ATP. En los procesos metablicos normales cuando se consume energa obtenida a travs de la lisis del ATP se produce energa, fsforo, ADP y AMP; estos sustratos son necesarios para la generacin nuevamente de ATP en presencia del oxgeno; si hay una disminucin del consumo de oxgeno de origen patolgico se disminuye la concentracin de ATP y se aumenta la concentracin de ADP y AMP; es decir, el efecto es una carga energtica disminuida. La carga energtica es un indicador propuesto por Atkinson D.E. en 1966 que representa y da cuenta de los procesos que regulan la generacin de ATP y los procesos que lo utilizan. Esta se calcula as: (ATP + ADP)/(ATP+ADP+AMP), su cifra normal es de 0.85-0.90. En
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La disminucin del consumo de oxigeno inactiva la cadena respiratoria por ende el ciclo de krebs en la mitocondria, que es alimentado en buena parte por los sustratos aportados por la gliclisis que ocurre en el citoplasma celular. El organismo recurre en primera instancia a activar la gliclisis como primera alternativa para la generacin de nuevas molculas de ATP. Este mecanismo es poco eficiente porque las reservas de glicgeno del organismo se agotan muy pronto. Por esto, para recuperar las reservas de glicgeno, el organismo recurre a la gluconeognesis (produccin de glicgeno a partir de otras fuentes diferentes a la glucosa) que necesita de una carga energtica adecuada que est disminuida en estados de bajo consumo de oxgeno; surge de nuevo la ineficiencia para mantener la concentracin adecuada de sustratos que producen ATP. Esta situacin realmente pone en riesgo las clulas cerebrales y cardacas que necesitan de un aporte continuo de glucosa. stas se protegen activando en forma paralela otros mecanismos: aumentan la tasa de extraccin de oxgeno para reactivar la sntesis de ATP por va aerbica, se aprovechan del flujo preferencial facilitado por la descarga adrenrgica, y el miocardio recurre a la oxidacin de cidos grasos libres para la obtencin de energa. Las alteraciones de la estructura celular son consecuencia de la prdida de integridad de las membranas, de los cambios en la osmolaridad del lquido intracelular por la imposibilidad de trasportar los iones por la bomba de sodio potasio ATP asa que necesita para su funcionamiento de ATP, y de la protonizacin de protenas que tratan de amortiguar la carga exagerada de hidrogeniones generada por la disminucin del consumo de oxgeno. BF Trump (1982) describe 7 etapas que representan en cada una de ellas las consecuencias en la estructura celular de los fenmenos bioqumicas. La importancia de reconocerlas es recordar y siempre evitar que en las estrategias de soporte en el choque se deje llegar a la etapa 4, momento en el cul los procesos de dao clular son irreversibles. (ver tabla 3). La etapa cuarta se identifica por la entrada de calcio a la clula, inicialmente se satura el complejo calcio calmodulina pero despus este calcio libre activa las fosfolipasas de membrana, llevando a la lisis de los lpidos de estructura de las membranas, con alteracin del citoesqueleto y separacin de uniones celulares. Cuando se deja avanzar a la etapa 4 los fenmenos son irreversibles, por esto el factor tiempo en la restauracin de las funciones celulares es fundamental. Si no se logra restaurar la perfusin en un tiempo menor de 30 minutos (Wilson J, 1999) logremos tener unos signos vitales estables en tiempos mayores, probablemente el paciente sobreviva 25 das ms, pero los fenmenos son inevitables: no hay retorno. En estos casos el fallecimiento tardo no suele asociarse a la disminucin del consumo de oxgeno patolgico generado por la lesin inicial. Este fenmeno descrito por Wilson nos deja una gran enseanza: debemos realizar una intervencin teraputica lo suficientemente intensa para lograr restaurar el consumo de oxgeno en el menor tiempo posible. Debemos realizar una intervencin teraputica lo suficientemente intensa para lograr restaurar el consumo de oxigeno en el menor tiempo posible.
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el caso expuesto, los generadores estn aumentados porque no hay forma de producirlo aumento de ADP y AMP-, en consecuencia la carga disminuye. Toda disminucin de la carga energtica altera la viabilidad celular.
Tabla 3. Alteraciones metablicas y hallazgos en nivel microscopio de las clulas orgnicas en estado de choque. A partir de la etapa 4 ocurre el fenmeno de No-retorno.
ETAPA ALTERACIONES METABLICAS
Etapa 1 cidos lctica, cidos intracelular.
MICROSCOPIA
Condensacin de la cromatina nuclear por prdida de puentes de potasio y disminucin reversible del RNA nuclear.
Etapa 2
Alteracin del potencial de membrana. Como Edema celular generalizado. consecuencia se produce salida de potasio y se permite la entrada de sodio y agua. Esto ocurre por inactividad de la bomba de sodio potasio AT/asa que es dependiente de energa. Disminucin de la sntesis proteica, prdida Edema celular generalizado.Alargamiento y edema de de potasio. retculo endoplsmico rugoso. Mayor disminucin de la sntesis proteica, Edema celular generalizado.Alargamiento y edema de mayor prdida de potasio, el CALCIO retculo endoplsmico rugoso.Alteracin del cito INGRESA A LA CLULA EN FORMA esqueleto.Separacin de uniones celulares. PATOLGICA.
Etapa 3 Etapa 4
ETAPAS DE NO-RETORNO
Etapa 5-6-7 Activacin de enzimas lisosomicas con dao Alteracin de la funcin y conformacin de los irreversible a la estructura celular. microfilamentos. Aumento de la separacin de las membranas internas y externas. Edema mitocondrial Rompen lisosomas y se activa la necrosis. Desnaturalizacin de la cromatina y las protenas.
Cmo responde el organismo a los mecanismos lesivos del choque? Con la liberacin de sustancias que tienen como objetivo aumentar el aporte de oxgeno y de sustratos metablicos para la produccin de energa: catecolaminas, insulina, ACTH, cortisol, hormona del crecimiento, y en el caso del choque hipovolmico de origen hemorrgico, la produccin del tapn hemosttico. La evolucin en un primer momento dot al organismo de las catecolaminas para que stas activen una serie de fenmenos en el organismo, con el fn de aumentar el aporte de oxgeno y nutrientes a la clula en los casos de identificacin de lesin o estrs y prepararlo para la huida. Esta hormona genera una hiperfuncin de la bomba cardiaca para aumentar el aporte de oxgeno y nutrientes, vasoconstrie algunos lechos del circuito capilar, y activa la produccin de sustratos metablicos energticos para la clula. La vasoconstriccin perifrica contribuye a mejorar el retorno venoso al corazn para mejorar el aporte, desviar el flujo de la bomba hacia sitios preferenciales de alta dependencia de oxgeno (corazn y cerebro) y evita la prdida de lquidos del rin. El problema de la selectividad para proteger algunos lechos es que sacrifica la perfusin de otros lechos capilares. La disminucin del consumo de oxgeno en estos lechos produce alteraciones en las interacciones del endotelio con las clulas sanguneas. El endotelio con disminucin patolgica del consumo de oxgeno activa los macrfagos y los leucocitos que responden produciendo citoquinas, factor de activacin plaquetaria, eicosanoides, radicales libres que en sumatoria pueden generar coagulacin intravascular y activacin de cascadas inmunoqumicas. Estos fenmenos inmunoqumicos producen
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Tabla 4. Acciones de las diferentes hormonas y sustancias en el choque.

ACCIONES, HORMONAS Y SUSTANCIAS EN EL CHOQUE
CATECOLAMINAS Aumento de la frecuencia cardiaca. Aumento de la contractibilidad cardiaca. Aumento de la frecuencia respiratoria. Vasoconstriccin cutnea. Dilatacin pupilar. Hiperglcemia. Aumento de cidos grasos libres (y en consecuencia se aumenta la produccin de cuerpos cetnicos en el hgado). Aumento de cido lctico muscular. INSULINA Aumento de la sntesis de glicgeno. Aumento de la sntesis proteica. Aumento de la lipognesis. ACTH-CORTISOL-HORMONA DEL CRECIMIENTO Activacin de proteasas. Activacin de la piruvato carboxilasa. Activacin de la fructuosa 1,6 difosfatasa. Activacin de la glucosa-6-fosfatasa.
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lesin local y pueden liberarsen a la circulacin general activando mecanismos que desencadenan una inflamacin sistmica generalizada que pueden conducir a una disfuncin orgnica mltiple. Otras de las funciones de la liberacin de catecolaminas en el estado del choque es la produccin continua de sustratos metablicos para la produccin de energa. Pero si slo existiera esta hormona se agotara rpidamente con las reservas de glicgeno; por esto, el papel de la insulina en estas situaciones es fundamental: esta aumenta la sntesis de glicgeno (forma de almacenamiento de la glucosa), de grasas y proteinas, y no inhibe la gliclisis que es necesaria para la re-sntesis de glicgeno. La insulina retrasa el agotamiento de las reservas de carbohidratos y contribuye a prolongar el tiempo de supervivencia (24 horas) por unas horas ms. Las catecolaminas aseguran la supervivencia por unas pocos horas, las catecolaminas y la insulina la aseguran por mayor tiempo (24 horas), pero no el suficiente para aportar los sustratos necesarios; por esto, con ayuda de la evolucin, el organismo aprendi a liberar otras hormonas que dan una provisin ms prolongada de glucosa para los rganos (fase pptido-esteroidea): la ACTH, el cortisol y la hormona del crecimiento que producen 5 enzimas para producir rpida proteolisis, y reversin de la gliclisis que activa la produccin de glicgeno a partir de protenas, y tener sustrato, metablicos para la produccin de sustancias inflamatorias. Estas hormonas peptidoesteroideas aseguran la produccin continua de glucosa a travs de la gluconeognesis y facilita as la disponibilidad del principal sustrato para la supervivencia a ms largo plazo. Al parecer, an necesitamos evolucionar ms para mejorar la respuesta al choque, porque sta ultima respuesta moderadamente eficiente para la produccin de energa, desencadena autocanibalismo o autofagia de sus propias protenas. Este catabolismo generalizado causa prdida y debilidad muscular, mala cicatrizacin de heridas, prdida de la integridad de la mucosa gastrointestinal, e hipoalbuminemia.

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Cuthberston (1942) en forma prodigiosa y muy acertada clasifica la respuesta al estrs en dos fases: la fase 1 o fase EBB que se caracteriza por una depresin del metabolismo, ocurre en las primeros horas de la lesin y es all donde se activan en forma ms prominente las catecolaminas y la insulina. La fase 2 o fase FLOW es la que sigue en progresin en el tiempo; aunque se inicia con la lesin se manifiesta con mayor intensidad das despus y es aqu donde se activan en forma ms prominente las hormonas peptidoesteroideas. Esta fase tiene una subfase inicial donde se activan la produccin de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleucina-1 e interleucina2) que inducen una respuesta inflamatoria sistmica y que es contrarestada por una subfase 2 donde se producen sustancias antiinflamatoras (interleucina-8 e interleucina10). En resumen: la respuesta del organismo en casos de disminucin del consumo de oxgeno de origen patolgico es activar estas hormonas para mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos, aumentando el rendimiento intrnseco de la bomba cardiaca, redistribuyendo el flujo en el circuito capilar para mejorar el retorno venoso al corazn y evitar la perdida de lquidos y sangre al exterior, asegurando la produccin continua de sustratos metablicos para la produccin de energa. Todas estas medidas conllevan a mantener la sntesis de ATP en las clulas. Si ustedes comprenden, el organismo nos est enseando en forma muy coherente y lgica las estrategias teraputicas que debemos implementar en los casos de choque: mejorar el aporte de oxgeno y nutrientes a la clula para restaurar su consumo y recuperar la carga energtica en el menor tiempo posible, y apoyarlo en la fase flow para contrarrestar su autofagia.
Figura 4. Fases del choque. Las lneas indican los niveles hormonales en las fases descritas por Cutherston. La fase 1 es gobernada por la adrenalina circulante, cuya respuesta es inmediata; tambin cesa en forma inmediata. Las hormonas de la fase 2 promueven la sntesis de las enzimas proteolticas y gluconeognicas cuya sntesis es lenta y cuya vida media es prolongada; su accin se mantiene a pesar de que cese la secrecin de las hormonas.
Cules son las manifestaciones de las respuestas hormonales y las manifestaciones de la hipoperfusin generada en el choque hipovolmico?. Las manifestaciones se describen en la tabla 5. La vasoconstriccin de los capilares desencadenada por la descarga adrenrgica es responsable de la frialdad de la piel, la cianosis en compromisos ms severos, el bajo llenado capilar, y la oliguria renal. Para examinar el llenado capilar se debe realizar la prueba de llenado capilar; sta se realiza comprimiendo el lecho ungueal o la eminencia hipotenar del paciente; es normal cuando el color percibido antes de la compresin retorna antes de 2 segundos. Esta prueba no es fiable en pacientes hipotrmicos. La disminucin de la perfusin renal resulta en una redistribucin del flujo renal por constriccin de las arterias renales, lo cual incluye un flujo preferencial hacia la regin yuxtaglomerular con disminucin del flujo en la corteza renal, zona en la cul estn presentes la mayora de los glomrulos. Hay una disminucin en el filtrado glomerular, con lo cul se incrementa la reabsorcin de sodio y aumento de la densidad urinaria y disminucin de la excrecin de sodio. La vasoconstriccin renal tambin resulta de la activacin del eje renina aldosterona que produce aumento de la reabsorcin de sodio y agua. En el choque hemorrgico una presin del pulso disminuida sugiere una prdida significativa de sangre y activacin de los mecanismos de compensacin. La vasoconstriccin arteriolar aumenta la resistencia vascular perifrica, aumentando inicialmente la presin diastlica, por esto la presin de pulso (que es igual a la presin sistlica la presin diastlica y es una medida muy indirecta de la fuerza contrctil del corazn presin sistlica- y de la resistencia perifrica presin diastlica-) disminuye; si la presin de pulso est por ejemplo en 40 mm/Hg (120-80 mmHg) puede disminuir en forma hipottica a 30 por aumento de la resistencia perifrica (120-90 mmHg), en fases posteriores con prdidas mayores de volumen como ocurre en el choque hipovolmico o disminucin de la contractibilidad miocrdica, disminuye la presin sistlica y en consecuencia cae ms la presin de pulso, por ejemplo a 20 mm/Hg (110-90 mmHg); en esta situacin la cifra de presin sistlica est indicando el compromiso del flujo cardaco y la diastlica la respuesta simptica. Por esto, en el choque hemorrgico una presin del pulso disminuida sugiere una prdida significativa de sangre y activacin de los mecanismos de compensacin. La venoconstriccin ocurre en forma temprana; sta tiene como propsito aumentar la presin circulatoria media y facilitar mayor retorno venoso al corazn para mejorar la precarga y as contribuir a mantener el aporte de oxgeno.
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Finalmente, y en los casos de choque hipovolmico secundario a hemorragia severa el organismo controla las prdidas produciendo retraccin vascular, vasoconstriccin de los vasos sanguneos y formacin de trombos intraluminares y extraluminares. Recientemente se ha descrito que la formacin del tapn hemosttico puede ser bloqueada o inactivado por el aumento de la volemia, el incremento en la presin arterial, la vasodilatacin y la disminucin de la viscosidad. Este contexto ha generado un debate: la reanimacin inicial con lquidos mejora las condiciones de aporte de oxgeno a la clula y evita que se desencadene los fenmenos consecuentes de la isquemia y reperfusin, pero puede evitar la formacin del tapn hemosttico por aumento de la presin arterial, y la hemodilucin (disminucin de la viscosidad); entonces: debe realizarse una reanimacin inmediata y temprana o una reanimacin retardada despus de la hemostasia quirrgica?. El debate est pero con los argumentos fisiopatolgicos expuestos en este captulo y la falta de evidencia cientfica de esta hiptesis planteada, se sugiere siempre una reanimacin rpida en buena cantidad y temprana.

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Tabla 5. Manifestaciones de la respuesta hormonal y de la hipoperfusin.

MANIFESTACIONES DE LA RESPUESTA HORMONAL Y DE LA HIPOPERFUSIN
RESPUESTA HORMONAL Piel hmeda y fra. Piel moteada. Cianosis. Oliguria. Taquicardia. Polipnea. Llenado capilar disminuido. Presin de pulso disminuida. Venas constreidas. HIPOPERFUSIN Pulso filiforme y dbil. Agitacin y alteraciones del estado de conciencia. Palidez de mucosas. Oliguria.
Las alteraciones del sistema nervioso central varan desde grados mnimos de ansiedad hasta estados de agitacin severa en concordancia con el grado de hipoperfusin. Aunque la severidad y las manifestaciones del choque dependen de la magnitud de la prdida de volumen y de la velocidad de dicha prdida; el problema es que los datos clnicos son muy imprecisos y de baja especificidad y sensibilidad para orientar el manejo del choque. Hay varios factores que soportan estas aseveraciones: En ocasiones, como lo demuestran algunos estudios, durante la fase temprana, la presin arterial no se correlaciona de modo confiable con el flujo sanguneo, la presin arterial puede dar falsos positivos o negativos; se ha demostrado que cifras normales de presin arterial, frecuencia cardiaca y gasto urinario pueden coexistir con grados de hipovolemia muy importantes. En presencia de una adecuada respuesta adrenergica que aumente la frecuencia cardaca y la resistencia vascular perifrica, un adulto sano puede mantener una presin arterial media normal con prdidas de hasta el 30 % de la volemia y la disminucin en la presin arterial media con prdidas de ms del 30% puede ser sbita y dramtica. Todo paciente traumatizado que est fro y con frecuencia mayor de 100 en un adulto, mayor de 120 en un preescolar y mayor de 160 en un lactante est en estado de choque hasta demostrar lo contrario. Los cambios del hematocrito no son indicadores del volumen de prdida sanguneo, ya que las rpidas prdidas sanguneas no resultan en una reduccin inmediata del hematocrito, la disminucin del hematocrito ocurre slo despus de la redistribucin de lquido desde el intersticio hacia el compartimiento intravascular, un proceso que puede tomar varias horas. La falta de objetividad y confiabilidad de estos signos y sntomas tempranos ha sido un impedimento importante para la comprensin de la fisiopatologa y para un tratamiento oportuno y exitoso. Por esto, para la evaluacin de la severidad y el grado de compromiso se han generado las siguientes medidas: evaluacin del sistema encargado de dar el aporte de oxigeno, evaluacin del compromiso celular en forma global, y evaluacin del compromiso celular en forma local.
EVALUACIN DEL SISTEMA ENCARGADO DE DAR APORTE Presin arterial sistmica. Presin en cua de la pulmonar. Presin venosa central. ndice cardaco. EVALUACIN DEL COMPROMISO CELULAR EN FORMA GLOBAL Consumo de oxigeno. Aporte de oxigeno. Extraccin de oxigeno tisular. Presin venosa mezclada de oxigeno. Acidosis metablica. Lactato srico. Dficit de base. EVALUACIN DEL COMPROMISO CELULAR EN FORMA LOCAL Saturacin venosa de vena supraheptica. Gradiente de CO2 entre arteria y vena suprahepatica. Tonometra gstrica.
La presin arterial refleja el estado del circuito arterial para la perfusin de los rganos y se encuentra regulada por mecanismos neuroendocrinos. La presin sistlica es la presin con la cul la sangre es eyectada del ventrculo durante la sstole; la presin diastlica mide la elasticidad del vaso y la rapidez del flujo sanguneo eyectado a travs del vaso; la presin arterial media es la presin de perfusin lograda por el sistema cardiovascular para la perfusin de los rganos vitales. Los estudios de Roberto Wilson han demostrado que si la presin sistlica permanece por debajo de 90 mm Hg, durante ms de 30 minutos, la supervivencia de individuos previamente sanos slo alcanza el 52%. Shoemaker sugiere que los pacientes crticos logran una mejor supervivencia cuando la presin media no es inferior a los 80 mm Hg. Estos trabajos y otros ms son los que obligan a realizar un control estricto de la presin arterial en el choque. La presin en cua de la pulmonar (PCP) mide la precarga del ventrculo izquierdo, registra un valor cercano a la presin del capilar pulmonar, el cual refleja la presin de la aurcula izquierda, que a su vez refleja la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo. La presin venosa central (PVC) mide la precarga del ventrculo derecho, corresponde a la presin de fin de distole del ventrculo derecho. La PCP y la PVC no tienen adecuada correlacin con el volumen intravascular cuando hay trastornos de la distensibilidad ventricular, cuando se usa presin positiva al final de la expiracin (PEEP) y cuando la punta del catter de la arteria pulmonar est ubicado en la zona I o II de West. La PVC tambin se altera en presencia de venoconstriccin marcada y disfuncin del ventrculo derecho casos en los cuales puede ser alta an en hipovolema. Desgraciadamente los mtodos actuales para medir las presiones de llenado son invasivos, requieren de destreza especial en el personal mdico, y de instrumentos y catteres difcilmente accesibles en la etapa inicial de la reanimacin del choque; por esto, las guas de soporte vital avanzado en trauma no recomiendan la cateterizacin venosa central temprana en el choque, slo se indica en sobre en los que se requiere accesos vasculares para la valoracin de la funcin del ventrculo izquierdo en pacientes especficos y en casos de hipoperfusin sistmica persistente.
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Tabla 6. Evaluacin del grado de compromiso del sistema cardiovascular, y de los tejidos.

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El gasto cardaco es la cantidad de sangre que el corazn eyecta en un minuto; es un indicador eficiente de la bomba que mantienen el flujo y de esa manera conservar un adecuado aporte de oxgeno y nutrientes a las clulas. Es definido matemticamente como el Volumen Sistlico x La frecuencia cardiaca. Para medirlo, utilizamos el mtodo de la termodilucin mediante la colocacin de catter en la arteria pulmonar. Como quiera que existen variaciones en los tamaos de los pacientes, es difcil comparar las cifras absolutas, e imposible establecer un patrn de normalidad; por esto, se ha optado por relacionar el gasto cardaco con la superficie corporal del paciente, crendose el concepto del ndice cardaco (IC), definido matemticamente como Gasto cardaco / superficie corporal en m2. El aporte de oxigeno a los tejidos depende de dos factores: gasto cardaco, y el contenido arterial de oxigeno (CaO2). APORTE TISULAR DE OXGENO= GASTO CARDACO x CaO2 x 10 A su vez el CaO2 va a depender bsicamente de la hemoglobina y de su satu-racin.
Figura 5. Ilustracin de los factores que componen el aporte de oxgeno a los tejidos. El calculo definitivo se hace mediante la siguiente formula: DO2= Gc x Hb x 1,36 x %Sat - Hb + PaO2 x 0.003. En esta grfica se representan todos los factores que hay que intervenir para adecuar el aporte en caso de choque.
Sabemos bien que el principal regulador del aporte de oxgeno a los tejidos est constituido por el requerimiento de oxgeno para dichos tejidos; es decir, si la clula necesita ms oxgeno, dis-parar ms mecanismos de alarma para que el sistema cardiovas-cular recubra estos requerimientos. Como puede verse en la grfica, el aporte de oxgeno no slo depende del Gasto cardaco sino tambin del O2 contenido en la sangre. En esta grfica se representan todos los factores que hay que intervenir para adecuar el aporte en caso de choque.
VO2 = Gc x D (a-v) O2 x 10 Al llegar la sangre arterial a la clula, sta extrae el oxgeno que necesita y quedar un sobrante de oxgeno para la vena, el denominado contenido venoso de oxgeno (Cv O2); se establece as una diferencia de contenidos entre la arteria y la vena que est dada en mili-li-tros de oxgeno por cada 100 cc de sangre que pasan por la clula y representan la cantidad de oxgeno en ml que la clula le extrae a 100 cc de sangre. Si queremos saber cunto le extrae a un litro de sangre multiplicaremos la diferencia por 10. Por ltimo, si queremos saber cunto extrae la clula en un minuto multiplicaremos este ltimo resultado por el gasto cardaco o el flujo total de sangre en ese minuto. Con esta sencilla formula podemos averiguar la cantidad de oxge-no consumida por la clula en un minuto. La extraccin tisular de oxgeno (Ext. O2) es un concepto porcen-tual, se define como el porcentaje que extrae la clula del volu-men de oxgeno que se le aporta y se calcula mediante la frmula: Ext. O2= D(a-v) O2 / Ca O2.,. La frmula no involucra el Gc porque al ser factor de multiplicacin arriba y abajo se anulan. Ext. O2= D(a-v) O2 / Ca O2. La extraccin tisular de oxgeno es una representacin del grado de acople entre el aporte y el consumo de oxgeno celular. La extraccin normal es del 30%; su aumento indica un aumento de la extraccin en las clulas que puede suceder cuando se aumenta el consumo o cuando se disminuye el aporte. En ambos casos hay un desacople entre ofer-ta y consumo, ya sea porque ha disminuido su aporte o porque no fue capaz de aumentarlo cuando se le requiri. La presin venosa mezclada de oxgeno (PvO2) es la presin de oxge-no en la arteria pulmonar (en su defecto puede utilizarse la de la aurcula derecha) y representa el oxgeno que le sobr al orga-nismo despus de extraerle a la arteria lo que necesit. Nor-malmen-te su valor es de 35 mm/Hg a 45 mm/Hg y es tal vez el parmetro aislado que mejor nos informa sobre el acoplamiento de aporte y consumo de oxgeno celular. La saturacin venosa mezclada (Sat.vO2) es otro indicador importante de la perfusin tisular. Se debe medir idealmente en la arteria pulmonar; pero, en ausencia de patologas cardiopulmonares previas, puede medirse adecuadamente en la aurcula derecha a travs de un catter de PVC. La Sat.vO2 normal es del 70% o ms, y se correlaciona con una PvO2 de 40 mm/Hg y una Ext. O2 normal del 22 al 30%. Sat.vO2 menores de 65% indican extracciones altas de oxgeno y sugieren hipoperfusin tisular. La acidosis metablica se puede diagnosticar con pH sanguneo y los niveles de bicarbonato en una muestra de gases arteriales. Despus de descartar otra causa de acidosis metablica en los estados de choque indican el grado de compromiso de la perfusin sistmica. En algunas partes se mide la concentracin de los hidrogeniones metablicos para monitorizar la reanimacin del paciente. El aumento de hidrogeniones en el choque es consecuencia del cido lctico, del no reciclaje de los sustratos generados por la lisis del ATP, y de la generacin de sustancias y sustratos producto de las alteraciones en las rutas metablicas. El cido lctico aumentado en la sangre refleja el estado de la perfusin tisular global y su aumento puede indicar la magnitud de la falla circulatoria. La depuracin de ste
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El consumo celular de oxgeno (VO2) es la cantidad de oxgeno que la clula consume en un minuto. Su clculo es sencillo: VO2 = Gasto cardaco x diferencia arteriovenosa de O2 x 10.

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en el proceso de reanimacin es predictor de mortalidad. Fueron Wiel y Afifi (1970) quienes utilizaron la concentracin del lactato arterial como variable que refleja la relacin del transporte efectivo de oxgeno y su consumo, estimando la acumulacin de la deuda de oxgeno. Si los niveles de lactato se normalizan en las primeras 24 horas la sobrevida es del 100%; entre 24 y 48 horas del 78%, y por encima de 48 horas solamente el 14%. El dficit de base (DB) se define como la cantidad de base requerida para alcalinizar un litro de sangre, a un pH de 7,4 con una saturacin completa de oxgeno a 37 grados centgrados y una PCO2 de 40 mmHg. Su valor se obtiene de los reportes de gases arteriales. La disminucin del DB despus de reanimacin en el choque hemorrgico se asocia a la disminucin del lactato srico; por esto, los cambios concomitantes en el DB y en el lactato se asocian a deplecin del volumen sanguneo. El DB es un indicador de reanimacin, el cul sugiere, cuando es mayor de 15 mmol/kg la falta de una adecuada terapia para la correccin del volumen circulatorio. Davis (1988) demostr que los pacientes que cursaban con DB severa (menos de 15 mmol/Kg) y se reanimaban con cristaloides, sangre y se les controlaba el sangrado, se les correga el DB y mejoraban su sobrevida. Un dficit de base significativo sugiere realizar intervenciones para aumentar el aporte de oxgeno, tales como cargas de volumen, aumentos del hematocrito e incrementos farmacolgicos del gasto cardaco. Rutherford y colaboradores encontraron un dficit de base mayor de 15 mmol/L como predictivo de una mortalidad del 25% entre pacientes traumatizados menores de 55 aos y sin traumas enceflicos. La edad avanzada y el trauma craneoenceflico disminuyen la tolerancia al incremento en el dficit de base; ya que en ellos un dficit de base de 8 mmol/L predice una mortalidad del 25%. Si dichas medidas de resucitacin no llevan a una disminucin progresiva del dficit de base, se debe medir el lactato srico, importante para el pronstico. Abou-Khalil y colaboradores encontraron que un lactato srico persistente de 8 mmol/litro 24 horas despus del trauma representa un estado de choque terminal. Medidas cmo el aporte y consumo de oxgeno, la presin venosa mezclada y la saturacin venosa mezclada de oxgeno, as como los cidos, el cido lctico y la medida del dficit de base son medidas globales del estado de la perfusin; por lo que un valor normal puede ocurrir en presencia de hipoperfusin regional de tejidos u rganos individuales. Como en el choque temprano hay compromiso preferencial de algunos rganos (sistema intestinal), estas medidas no son muy sensibles para medir las consecuencias iniciales del choque; por esto se han diseado medidas para evaluar la perfusin local: la medicin del pH de la mucosa gstrica (tonometra gstrica). Cuando disminuye el aporte local de oxgeno se disminuye la resistencia del ATP hidrolizado, aumentado la carga de hidrogeniones (ver figura 6) y disminuyendo el pH. Medir la concentracin de hidrogeniones en estos tejidos pueden indicarnos estados de hipoperfusin temprana en el choque. El mtodo de tonometra gstrica mide en las capas ms superficiales de la mucosa gstrica el pH, midiendo la presin de CO2 en el lumen a travs de un baln de silicona.
Figura 6. Hidrlisis del ATP. El ATP se consume para la produccin de energa; la hidrlisis es mediada por la enzima ATP/asa; los metabolitos son ADP, fsforo y un hidrogenin; estos metabolitos retornan a la mitocondria donde nuevamente sirven de sustrato para la sntesis de ATP. Este mecanismo evita la acumulacin de iones de hidrgeno.
Presin en cua de la pulmonar (PCP). Presin venosa central (PVC). ndice cardaco (IC). ndice de consumo de oxgeno (IVO2). ndice de aporte de oxgeno (IDO2 ). Extraccin de oxgeno tisular (Ext. O2) . Presin venosa mezclada de oxigeno (PvO2). Saturacin venosa de Oxgeno (Sat.vO2 ). Lactato srico. Dficit de Base. pH gstrico intramucosal ( pHim ).
4-12 mm/Hg 1-9 ml/H2O 2.5-4.0 ml /min/m2 120-160 ml /min/m2 500-800 ml /min/m2 30% 37-44 mm/Hg 70-80 % 0.5-2.5 mmol/l -2 a 2 mmol/l 7,35-7,45
En ausencia de las anteriores estrategias para la evaluacin y manejo oportuno y adecuado en el choque, cules seran los parmetros ms tiles para la evaluacin de severidad y orientacin en el manejo del choque hemorrgico que contribuyan a estabilizar al paciente para la remisin de un centro de primero y segundo nivel de atencin a un centro de tercero y cuarto? Los parmetros ms tiles en los hospitales de primero y segundo nivel son: evaluacin clnica, medicin del gasto urinario, medicin de la hemoglobina y el hematocrito y, en algunos centros, medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina por pulsoximetra. Las consideraciones necesarias para el adecuado transporte se tratan en el captulo transporte del paciente, el monitoreo del gasto urinario y la pulsoximetra en los captulos de monitoreo y equipos respectivamente. El paso inicial para manejar el estado de choque en un paciente es reconocer su presencia, y el siguiente paso es tratarlo e identificar su causa probable. La presencia de choque en un paciente traumatizado requiere una consulta inmediata con un cirujano calificado. En la evaluacin clnica se deben considerar dos aspectos primordialmente: la historia de prdidas de lquidos o sangre, y evaluar la presencia de signos y sntomas de respuesta hormonal y de hipoperfusin perifrica. Cuando las prdidas de lquidos son del espacio extracelular se debe evaluar el grado clnico de deshidratacin. El cuadro de choque por prdidas de lquidos del espacio extracelular, ocurre principalmente cuando estas prdidas son isotnicas.
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Tabla 7. Valores normales de los diferentes ndices que sirven para la evaluacin de la perfusin tisular.
Tabla 8. Escala para evaluar las prdidas de lquidos del espacio extracelular. Grados de deshidratacin.
PORCENTAJE DE PRDIDA DEL AGUA CORPORAL TOTAL
5% 5-10% +10% 25-30%
GRADO
MANIFESTACIONES CLNICAS
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 CHOQUE
Sed, mucosas secas. Sed, mucosas secas, oliguria. Sed, mucosas secas, oliguria, signo pliegue, confusin. Sed, mucosas secas, oliguria, signo pliegue, confusin, hipotensin, taquicardia.
Observe que slo hay signos de choque cuando las prdidas de agua corporal total son mayores al 25%. Para mayor informacin revisar el captulo de lquidos y electrlitos. Cuando las prdidas son del espacio intravascular comprometen en forma ms precoz la perfusin. En centros hospitalarios con mayor grado de complejidad tecnolgica el volumen del espacio intravascular no se mide en forma directa, slo se realizan inferencias del estado del lquido intravascular midiendo las presiones de llenado (la presin venosa central en el ventrculo derecho y la presin en cua de la pulmonar para el ventrculo izquierdo) y con stos se define si el paciente est en estado de hipovolemia, normovolemia o hipervolemia; pero si no contamos con estos mecanismos podemos utilizar la clasificacin funcional de la hemorragia propuesto por el comit de trauma del colegio Americano de Cirujanos (ATLS-1993), que es el resultado de mltiples observaciones clnicas y de experimentos animales; que, aunque con limitantes, son de apoyo en centros de atencin primarios, guarda buenas correlaciones con los seres humanos y sirven para realizar un diagnstico y tratamiento ms racional. Se debe recordar que el volumen sanguneo es igual al volumen plasmtico ms el volumen eritrocitario. El volumen sanguneo normal est cerca de 80 cc/Kg y el volumen plasmtico corresponde a unos 34-58 cc/Kg.
Tabla 9. Clasificacin del grado de hemorragia propuesto por el comit de trauma del colegio Americano de Cirujanos. El grado I se ejemplifica como la situacin que le ocurre a un paciente cuando dona sangre; el grado II corresponde al choque no complicado el cual solo requiere la administracin de lquidos intravenosos; el grado III es un estado de prdida complicado, que requiere la administracin de soluciones cristaloides y concentrado globular; y el grado IV, es un estado preterminal, requiere administracin de cristaloides y sangre.
SEVERIDAD % DE DEL PRDIDA SANGRADO VOLEMIA PRESIN ARTERIAL EN mmHg ORINA PRESIN FRECUENCIA FRECUENCIA DE PULSO CARDIACA RESPIRATORIA ELIMINADA ml/Kg/ POR POR hora MINUTO MINUTO Normal Disminuida Disminuida Disminuida - 100 + 100 + 120 + 140 14-20 20-30 30-40 + 35 0.5-1 0.3 0.1 0
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
- 15 15-30 31-40 + 40
120/80 115/80 90/70 60/40
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Otro referente importante es la gua para reanimacin propuesta por Saxe JM y colaboradores para reconocer las hemorragias internas originadas por fracturas que pueden poner el peligro la vida y requieren una evaluacin y correccin oportunas.
Tabla 10. Prdida de sangre en diferentes sitios de fractura. Adaptado de: Saxe JM etal, Principes of resucitation. Chap. 5. En Sller E (Ed.) Shock and Resuscitation. Mc GrawHill, 1993.
SITIO DE FRACTURA
Pelvis. Pelvis estable. Pelvis inestable. Fmur. Tibia y hmero. Pequeos sitios de fractura.
CANTIDAD DE SANGRE EN MILILITROS

1500-2000 500-1000 2000-2800 800-1200 350-755 100-500
Los signos y sntomas por la respuesta hormonal y la hipoperfusin perifrica se pueden consultar en la tabla 5. Al paciente con choque hemorrgico se le debe medir la hemoglobina y el hematocrito. El hematocrito obtenido de sangre de grandes arterias o venas es mayor que el hematocrito corporal que es el encontrado en los pequeos vasos y capilares; esto debido al efecto de redistribucin de eritrocitos en el flujo de vasos con menor dimetro; por esto, el hematocrito tomado normalmente de venas grandes se debe multiplicar por 0,87 para aproximarnos a un dato ms real. Cules son los principios, y las estrategias teraputicas en el choque? Los principios fundamentales son: restaurar la carga energtica para asegurar adecuada produccin de ATP; controlar la causa desencadenante del desequilibrio y, vigilar permanente despus del manejo inicial.
SITIO DE FRACTURA
Restaurar la carga energtica para asegurar la adecuada produccin de ATP.
CMO
Restaurando la presin arterial a nivel compatible con una perfusin adecuada en todos los rganos. Adecuando el aporte de oxgeno para asegurarse de normalizar el consumo de oxgeno.
CON QU
Lquidos intravenosos e inotrpicos.
Lquidos intravenosos, concentrado globular, oxgeno e inotrpicos. Ciruga o compresin directa en forma transitoria cuando es posible, y con tratamiento de la sepsis.
Controlar de la causa desencadenante del desequilibrio. Vigilar permanente despus del manejo inicial. Monitoreo de variables.
Signos y sntomas clnicos y catteres centrales.
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El mdico no debe esperar que el paciente presente en forma precisa las caractersticas de la severidad del sangrado para iniciar un tratamiento agresivo; ste debe iniciarse cuando se sospecha prdidas importantes de sangre y no esperar hasta que la presin arterial haya cado en forma significativa.

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La primera meta en el tratamiento es restaurar la presin arterial a nivel compatible con una perfusin adecuada en todos los rganos en un tiempo no mayor de 30 minutos. Se debe alcanzar una presin sistlica mayor de 90 mm/Hg y una presin arterial media mayor de 60 mm/Hg (para proteger el rin y el cerebro); En hipertensos una PAM no menos del 20% de la que usualmente maneja y ojal mayor de 80 mmHg; cmo nemotecnia puede servir lo que le alcance al paciente para pensar y orinar (Gmez Alonso. Cuidado Intensivo y Trauma. Ed. Distribuna. 2001). En el choque hemorrgico y en los dems tipos de choque donde se compruebe hipovolemia la primera alternativa para restaurar la presin es administrar lquidos intravenosos para lograr una expansin intravascular transitoria. Debe iniciarse con soluciones cristaloides, previa canalizacin de una vena con suficiente calibre que permita ingreso de 1 a 2 litros de cristaloides en 10 a 15 minutos. Se debe reponer de 3 a 4 cc de soluciones cristaloides por 1 cc de volumen de sangre perdido. Debe preferirse siempre el acceso venoso perifrico instalando dos catteres gruesos y cortos (calibre 16 o mayor) que permiten el paso de lquidos y sangre en forma ms rpida, ubicados en el antebrazo o en zona antecubital y, en casos de accesos difciles recurrir a la venodiseccin de la vena safena o de las venas de los brazos, en adultos y en nios menores de 6 aos se debe intentar antes de la venodiseccin un acceso intraseo. Se aconseja calentar las soluciones cristaloides a 39 grados centgrados por un minuto en un horno microondas para evitar la hipotermia. La sangre y el plasma no se deben calentar en el horno microondas. Recuerde obtener muestras de sangre para exmenes de laboratorio, para realizar hemoclasificacin y prueba cruzada de sangre cuando canalice la vena. La solucin de lactato ringer debe ser la primera eleccin y la solucin salina al 0,9 % la segunda. Estas soluciones permanecen en el espacio intravascular los primeros 20 a 40 minutos de ser administrados; despus slo del 20 a 25 % permanece en el espacio intravascular, el resto se distribuye al intersticio. Dicho porcentaje es mucho menor con la dextrosa(3%?); por esto y por la hiperglicemia secundaria no se aconseja en el manejo inicial del choque. La solucin salina 0,9% se puede mezclar con los componentes sanguneos por tener calcio, es preferible en la reanimacin de pacientes con trauma craneoenceflico por su ligera hipertonicidad (SSN 0.9% tiene 308 mmol/L y el lactato ringer tiene 274 mmol/L) pero puede producir cidos hiperclormica. Se debe administrar un bolo inicial de soluciones cristaloides de 1.000 a 2.000 centmetros cbicos en el adulto y 20 centmetros cbicos por kilo de peso en el paciente peditrico. En el choque hemorrgico un pequeo nmero de pacientes tienen la siguiente respuesta a la administracin inicial de lquidos: despus del bolo inicial se mantienen estables, estos pacientes suelen haber perdido menos del 20% de la volemia; en estos casos no se requiere la administracin de nuevos bolos de lquidos ni transfusiones; sin embargo, debe disponerse de reserva de sangre. La mayora de pacientes tienen una buena respuesta inicial, pero cuando se les disminuye la velocidad de infusin de los lquidos comienzan nuevamente a mostrar signos de hipoperfusin, estos pacientes han perdido del 20 al 40% de la volemia o contina sangrando; la respuesta clnica a las transfusiones de sangre permite identificar aquellos pacientes que continan sangrando y que requieren con rapidez una intervencin quirrgica. Una minora de pacientes tienen una
Figura 7. Algoritmo para asumir decisiones basadas en la respuesta inicial a la resucitacin con lquidos en el choque hemorrgico.
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mnima respuesta o no responden a la administracin del bolo inicial de lquidos, estos pacientes por lo regular necesitan una intervencin quirrgica muy urgente. Con respecto a los coloides, la evidencia recopilada y sintetizada a la fecha no permite apoyar el uso rutinario de estas soluciones en la reanimacin de pacientes crticos que requieren reposicin de volumen. Aunque los estudios realizados hasta ahora sean heterogneos, y con algunas limitaciones de orden metodolgico, la revisin sistemtica de la literatura y la aplicacin de medicina basada en la evidencia demuestra que respecto a parmetros como mortalidad, edema pulmonar y estancia hospitalaria, no existen ventajas de los coloides sobre los cristaloides, siendo por el contrario potencialmente ms perjudiciales y evidentemente ms costosos. Aunque, no debemos olvidar que la administracin de lquidos debe ser individualizada en cada paciente, basados en la fisiopatologa, experiencia clnica, costos y otras externalidades del sistema de salud.

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En otros tipos de choque, diferente al hemorrgico, si no se logra mantener una presin normal en treinta minutos con adecuado volumen de lquidos podremos ayudarnos con dopamina a dosis de 5 microgramos kilo minuto. Se sustenta esta conducta con base en lo planteado por Wilson J, 1999. Algunos autores aconsejan coloides o solucin salina hipertnica: un bolo de solucin salina al 7,5% de 20 cc hasta un total de 4cc/ kg/peso. Despus de recuperar al paciente, se inicia una infusin de soluciones cristaloides a razn de 300-500 mm/Hg por 2 horas, cantidad que se debe ajustar hora a hora dependiendo de la respuesta del paciente, las presiones de llenado ventricular, la diuresis y las variables de aporte consumo de oxgeno. En algunos pases se usan los controvertidos pantalones neumticos antichoque que aumentan la presin sistlica porque elevan la resistencia vascular perifrica y la postcarga cardica. Se usan en la atencin prehospitalaria y slo estn indicados en la fase hospitalaria para inmovilizar y controlar fracturas de pelvis que cursen con hemorragia activa y con hipotensin y, en el trauma abdominal acompaado de hipovolemia severa que van camino al quirfano. La segunda meta en el tratamiento es adecuar el aporte de oxgeno para asegurar el normal consumo de oxgeno. Esta meta se alcanza colocando oxgeno suplementario que logre una saturacin mayor de 90%, dando adecuado soporte a la oxigenacin y ventilacin pulmonar (ver captulo correspondiente), administrando concentrado globular; adecuando el gasto cardaco con el aporte de soluciones cristaloides e inotrpicos y, disminuyendo la resistencia vascular perifrica con vasodilatores arteriales. Se debe procurar alcanzar con estas medidas una extraccin de oxgeno del 30%, una presin venosa mezclada de oxgeno mayor de 35 mm/Hg y una saturacin venosa mezclada de oxgeno mayor del 70%. En la figura 4 se representan los diferentes factores que se deben intervenir para adecuar el aporte de oxgeno y en la tabla 7 el valor ptimo de las diferentes variables de aporte consumo de oxgeno. administrar concentrado globular cuando hay una cifra de hemoglobina 10 gramos / decilitro Sin sangre, el riesgo de morbimortalidad a causa de la hipovolemia se incrementa dependiendo del grado y duracin de la hemorragia. Las transfusiones con glbulos rojos buscan mejorar la capacidad de transporte de oxgeno. Se debe administrar concentrado globular cuando las prdidas de la volemia son mayores al 40 % o cuando hay una cifra de hemoglobina 10 gramos / decilitro. En ocasiones, se pueden aceptar niveles de Hb de 7 a 10 gramos / decilitro si se confirma un adecuado aporte de oxgeno con un dficit de base no mayor de 2-3 meq/L y una saturacin venosa de oxgeno mayor de 65%. Siempre que sea posible se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada; pero, como en estos casos las pruebas se demoran una hora, se puede utilizar la sangre tipo especfico o pruebas cruzadas en solucin salina que se realiza en 10 minutos en los bancos de sangre. Si no hay sangre tipo especfica para pacientes con hemorragia exsanguinante, debe usarse glbulos rojos empacados de tipo O y para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras se prefiere con Rh negativo. La tendencia actual es utilizar transfusiones autloga y soluciones con transportadores de oxgeno, pero stos son extremadamente costosos, tienen una vida media corta y an se producen con muchas reacciones adversas.
1. Trump BF, Berezesky IK, Cowley SA: The cellular and sub cellular characteristics of acute and chronic injury with emphasis on the role of calcium. In Cowley RA and Trump BF Phatophysilogy of shock, anoxia and ischemia. Williams and Wilkins, 1982; 6-46 Wilson RF: Future treatment of Shock in: Cowley RA and Trump BF Phatophysilogy of shock, anoxia and ischemia. Williams and Wilkins, 1982; 500-506. Gmez A; Choque en: Ordez CA, Ferrada R, Buitrago R Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial distribuna, 2002.
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La coleccin de sangre de la succin, debe ser considerada en cualquier hemotrax, mayor; el equipo para coleccionarla, lavar y retransfundir la sangre perdida durante los procedimientos quirrgicos tambin se encuentra disponible en el mercado. As como el tiempo en restaurar la presin es un factor pronstico en el choque hemorrgico, acondicionar los factores del aporte tambin lo son. A pesar de estudios contradictorios en el tema, las variables del aporte deben ser ptimas en las primeras 8 a 12 horas del evento traumtico. Bishop y colaboradores mostraron que los pacientes severamente politraumatizados reanimados a valores ptimos en menos de 24 horas, despus de la lesin tuvieron una mortalidad del 18 %; mientras que los que alcanzaron los objetivos ptimos ms all de las 24 horas o no los lograron, la mortalidad fue del 38 %. Otros estudios demostraron una supervivencia del 92% cuando los objetivos teraputicos ptimos se alcanzaron en las primeras 24 horas de admisin a la unidad de cuidado crtico; mientras que la mortalidad fue del 93% si dichos logros teraputicos se retrasaron o no se alcanzaron y, los niveles de lactato srico no retornaron a la normalidad.

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10. Shoemaker WC, Sullivan MJ, Wo CCJ : Hemodynamic evaluation and manegement of acute illness in the emergency department : Textbook of Critical Care Medicine, ed 4, 2000 : 258-272 11. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB: Role of oxygen debt in the development of organ failure , sepsis, and death in high risk surgical patients.Chest 102: 208-215,1992 12. Boyd O, Grounds M, Bennett D : Preoperative increase of oxygen delivery reduces mortality in high risk surgical patients. JAMA 270: 2699-2704, 1993 13. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB : Prospective trials of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients.Chest 94: 1176-1186, 1998 14. Gross D, Landau EH, Assalia A : Is hypertonic saline resuscitation safe in uncontrolled hemorrhagic shock ?. J Trauma 28: 751-756, 1988 15. Cryer HG, Leong K, McArthur DL: Multiple organ failure: By the time you predict it, its already there. J Trauma 46: 597-604, 1999 16. Owens TM, Watson WC, Prough DS: Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirements. J Trauma 39: 200-209, 1995
CAPTULO
TRANSLADO Y REMISIN DE PACIENTES
Olga Marina Restrepo J. OBJETIVOS 1. Definir y conocer los conceptos bsicos para el adecuado trasporte de pacientes, su clasificacin, las normas para el traslado de las ambulancias que lo realizan. 2. Definir y conocer los cambios fisiolgicos de pacientes al ser trasladados. 3. Reconocer las bases para protocolizar acciones de rescate y trasporte de pacientes en las comunidades. INTRODUCCIN Las implicaciones fisiolgicas, logsticas y legales del traslado de pacientes son muy importantes para lograr los objetivos de ofrecer salud a una comunidad en general, un paciente en particular. Este es un tema cotidiano que se presenta de dos formas diferentes: el paciente urgente producto de trauma accidental, guerra, catstrofe o enfermedad sbita (por ejemplo, evento coronario) y, el paciente que requiere remisin por niveles para exmenes o cambio de nivel de atencin, tanto en la misma ciudad como a otra diferente. En el primer caso: el paciente urgente por accidentes o trauma, es reconocido en el mundo, fallece en un porcentaje de 30% durante la HORA DORADA (primera hora postrauma), por fallas en el manejo inicial o durante el transporte; siendo las causas directas de esas defunciones: mal manejo de va area, de volemia o el trauma neurolgico. En nuestro pas la mortalidad por causa externa es de 105.8/100.000 habitantes, con una tasa de homicidios de 67,5. El segundo caso, la remisin por niveles para exmenes o cambio de nivel de atencin tanto en la misma ciudad como a otra diferente ha ido en aumento dado nuestro sistema de atencin en salud; ambos casos implican por lo tanto un nuevo conocimiento con definiciones universales que nos permitan interactuar en el momento necesario. QU ES TRASLADO DE PACIENTES? Es la movilizacin ya sea mnima de un individuo enfermo para realizar examen, tratamiento o cambiar su manejo. QU ES UNA RED DE TRASLADO? Adecuado Servicio de transporte de pacientes que contempla la disponibilidad en cantidad y calidad, as como la integracin de la red de comunicaciones, los esquemas de referencia y contrarreferencia y la red de atencin hospitalaria, permitiendo garantizar la atencin oportuna y eficaz de los pacientes minimizando las secuelas y disminuyendo las tasa de morbimortalidad por esas causas. La red est constituida por una serie de intervenciones que realizadas de manera concatenada o en eslabn, en determinados lmites de tiempo hacen que las posibilidades
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de sobrevida sean mayores. En la prctica, es unir la comunicacin inicial, la atencin de primeros auxilios, el traslado y el sitio de llegada de los pacientes a las salas de los centros de atencin. Para que una cadena de supervivencia tenga xito es indispensable el conocimiento de la comunidad; de ah que, cada persona debe conocer, como mnimo, a quien le pide ayuda y cmo logra comunicarse con ese ente o persona. Igual como sucede con una remisin entre profesionales, el profesional responsable de un paciente debe conocer a quin y cmo se comunica con su par para enviarle el paciente. Por esto la regla de oro es: paciente indicado, al sitio apropiado y en el momento oportuno. En el caso de las urgencias, algunas organizaciones (ACLS) proponen desarrollar el siguiente proceso cuando una persona se enfrenta a un paciente en peligro de muerte: buscar ayuda, reanimar, y aplicar primeros auxilios en forma segura y rpida en el sitio del evento. Cuando hay varios sujetos en peligro de muerte (terrorismo, catstrofe) lo indicado es clasificar, establecer pronsticos y posibilidades de sobrevida individualmente y al grupo; y luego, de acuerdo a esta clasificacin aplicar el proceso a cada personas y en forma paralela buscar comunicacin con una ambulancia para solicitar el equipo tcnico y humano necesario y adems comunicamos con el hospital donde pensamos remitir para informarle de las condiciones del paciente. SISTEMA DE EMERGENCIAS El sistema de emergencias es aquel que se encarga de regular las emergencias (EMERGENCIA define siempre el riesgo de una comunidad). En nuestro medio existe el CRUE(centro regulador de urgencias y emergencias) quien debe establecer las prioridades, y la capacidad real de atencin para asegurar buen resultado. Internacionalmente las cadenas de supervivencia han cobrado importancia por la gran cantidad de eventos naturales, guerras, bioterrorismo y accidentes que han aumentado los costos de atencin en salud y las personas incapacitadas. Basados en el mtodo cientfico y con guas validadas internacionalmente se ha tratado de mejorar el pronstico de pacientes en calidad de vida y sobrevida; pero, en la prctica se ha desconocido hasta ahora los elementos de la realidad, el ms bsico de ellos: la falta de conocimiento al respecto y la falta de comunicacin por desconocimiento. Cuando tenemos un pas como el nuestro, donde la guerra, las catstrofes naturales, tipo terremoto, avalanchas, derrumbes, inundaciones o los accidentes automovilsticos y deportivos hacen que la variedad sea amplia, debemos considerar ms parmetros que los grupos internacionales; es decir la epidemiologa de cada zona implica necesidades diferentes y condiciones distintas. A quin llam? Dnde lo llam? son las preguntas no slo de los testigos o victimas, sino del propio personal de salud. En nuestro medio telfonos como: el de la Cruz Roja, bsqueda y rescate, y los servicios de urgencias son desconocidos para todos. La respuesta a la pregunta no es slo a quin traslado sino cmo lograr hacerlo, y nuestra tarea como personal de salud es desarrollar los protocolos accesibles a nuestro medio. CLASIFICACIN DE TRANSPORTE El transporte de pacientes se clasifica en primario, secundario y terciario. El transporte primario es aquel que se realiza desde el sitio de ocurrencia del accidente o trauma o desde la casa hasta un centro asistencial de salud. Son poco previsibles y pueden ser de emergencia por existir riesgo vital, o urgente cuando se realiza una vez el paciente est estabilizado pero no se ha establecido el tratamiento definitivo.
Igualmente el traslado secundario tiene tres etapas o fases: activacin, estabilizacin y traslado. La activacin comprende desde que se recibe la comunicacin formal del traslado hasta que se contacta fsicamente con el paciente y el personal responsable del mismo. El objetivo es dar una respuesta organizada en el menor tiempo posible ante la necesidad de transferencia de un paciente. La estabilizacin son todas las actuaciones protocolizadas de soporte que se consideran necesarias para iniciar el traslado; medidas que deben ser rpidas y eficaces. El traslado comienza cuando se instala al paciente en el vehculo, y termina con la trasferencia al personal responsable en el hospital de destino. Una vez completada la intervencin se procede al regreso y a la preparacin del material del vehculo para una nueva actividad (reactivacin). La preparacin para una nueva activacin es tanto de parte del personal asistencial como de los conductores de las ambulancias, chequeando como lo hace un piloto, cada uno de los suministros y equipos indispensables para el buen funcionamiento. Para ello hay hojas prediseadas, una para el personal asistencial y otra para el conductor. El transporte terciario es aquel que se realiza dentro del mismo centro asistencial y puede ser en una va o en dos vas, de observacin a quirfanos, de observacin a rayos X y de ah a quirfanos. El hecho de ser dentro de una misma institucin no le resta importancia, la mayora de ancdotas sobre complicaciones y cadas de pacientes se han dado las recordamos en las instituciones.
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El transporte secundario es aquel en que se transportan pacientes entre distintos centros hospitalarios, para procedimientos diagnsticos o teraputicos especializados; es un elemento imprescindible en cualquier red hospitalaria, ya que ningn sistema sanitario puede pretender que todos sus centros hospitalarios sean autosuficientes y dispongan de todos los recursos tcnicos y humanos para ofrecer asistencia integral a una comunidad; por otros lados no sera viable econmicamente, se bajara la calidad, pues nunca se alcanzaran niveles adecuados de experiencia, hacindose el sistema sanitario muy costos y muy intil. Se imaginan un sistema donde todos los hospitales tengan cuidado crtico peditrico, cuidado de ciruga cardiovascular? Es claro que si existe una adecuada distribucin se debe garantizar un adecuado transporte para lograr el objetivo. El transporte secundario tiene algunas caractersticas muy propias: -Menos imprevisible que el primario: el nmero de patologas es menor y est claramente definida; es decir, el paciente coronario transportado a un centro de cuarto nivel ya tiene el diagnstico establecido, se hace fcil establecer el protocolo de manejo durante el trasporte y, las necesidades presentes y potenciales durante el viaje. Obviamente sin olvidar que alguna circunstancia imprevista se pueda presentar como que, se accidenta el medio de trasporte, se enferme el personal a cargo, Etctera. - Menos intempestivo. - Ms recurso disponible. - Entorno menos hostil, por planeado y por ser de un medio asistencial a otro. - Tiempo de respuesta con mejor precisin, se establecen fcilmente prioridades y necesidades. -Necesidad de estandarizar los criterios de traslado, de diagnstico, de tratamiento y de eleccin de medio de transporte.

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Finalmente segn el tipo de paciente el transporte sanitario es: - De paciente crtico: pacientes con riesgo actual o potencial de compromiso de funciones vitales respiratoria, cardaca neurolgica. - Paciente grave no crtico: pacientes con compromiso que no entraa riesgo vital pero produce disfuncin importante con peligro de secuelas. - Paciente no grave: pacientes con procesos patolgicos sin insuficiencia orgnica y sin riesgo inminente de muerte. LAS INDICACIONES DE TRASLADO Hay indicaciones mdicas para diagnstico y tratamiento como indicaciones administrativas, las cuales se deben establecer en cada centro asistencial. Lo importante es saber y coordinar con el receptor a quin, con qu patologa y cmo se trasladar. La decisin del traslado es del mdico responsable de la asistencia mdica quin ser responsable del paciente hasta que ste es recibido por otro mdico. Estos mdicos sern los encargados de: evaluar inicialmente el paciente, estabilizarlo en el rea ms indicada, informar al enfermo y familiares, contactarse con el centro receptor o el emisor segn el caso, activar el transporte, realizar el informe clnico y propuesta de traslado e informar al personal sanitario. Qu pacientes s trasladan de forma urgente y cmo se define? Aquellos que estn en peligro vital o de secuela grave y se define por el triage. En la evaluacin de pacientes de trauma y en momentos de emergencia se tendr en cuenta la clasificacin o seleccin de pacientes llamada TRIAGE (palabra francesa usada en la seleccin de ovejas) con el fin de determinar prioridades de atencin y pronstico. El TRIAGE establece orden de evaluacin, estabilizacin y transporte o remisin de pacientes; cules se tratan primero y cules pueden esperar. La clasificacin del triage est basada en el tipo de lesin, en el pronstico y en la prioridad de manejo. El triage tambin se aplica para establecer la gravedad de las lesiones y priorizar cul se debe tratar primero; as por ejemplo, si un paciente tiene un trauma de trax y un esguince de tobillo, se trata primero el trauma trax. El overtriage es la reclasificacin de pacientes y lesiones que se realiza en el servicio de urgencias o en los servicios hospitalarios. Esta segunda clasificacin permite reevaluar nuevamente el paciente e, identificar los casos que no fueron clasificados adecuadamente en el sitio del incidente o identificar aquellos pacientes que en el transporte se deterioraron. En la tabla 1 se listan los criterios para establecer la prioridad del traslado.
PRIORIDADES EN EL TRASLADO DE PACIENTES

PRIORIDAD I (color rojo) Lesionados de cuidado inmediato, que requieren atencin urgente, ya que pueden perder la vida y con los recursos disponibles pueden sobrevivir. Heridas de bazo, trauma abdominal. PRIORIDAD II (color amarillo) Lesionados de cuidados intermedios o diferibles, quienes requieren atencin mdica que da lugar a espera. Fracturas de fmur. PRIORIDAD III (color negro) Lesionados de cuidado mnimo porque sus lesiones son tan graves que no existe ninguna o poca probabilidad de sobrevida. Anciano politraumatizado con trauma encfalo craneano en coma. PRIORIDAD IV (color verde) Lesiones menores, pueden dejarse para atender al final sin que corran riesgos, no es necesario traslado en ambulancia. PRIORIDAD V (color blanco) Personas fallecidas.
Incluir la carta triage Una vez se realice el triage y se realice la atencin inicial se debe debemos preguntar: es el rea de traslado lejana?, segura desde el punto de vista natural? cmo se encuentran las vas de comunicacin? qu centros quedan cerca? qu atencin quiere darle a los pacientes? en que se transporta y cmo se hace? Todas estas preguntas son importantes puesto que tanto importa la seguridad del paciente como de quin realiza el transporte; los pacientes se deben traslada en el momento oportuno, al sitio indicado y de manera adecuada. Dentro de los parmetros internacionales de traslado estn la distancia, y en nuestro medio es importante tener en cuenta la facilidad y costo. FORMAS DE TRASLADO Las formas de traslado son por va terrestre, area avin, helicptero- y fluvial. El traslado terrestre: es el ms usado en Colombia por ser el ms barato y el ms fcil. Sin embargo, el ms informal en la prctica (mas del 60% de pacientes llegan a urgencias en taxis). Caso tpico de traslado terrestre en el departamento de Caldas Paciente que sufre cada de un caballo, en rea rural de Pacora Caldas estando en estado de embriaguez, llevado al hospital local por unos campesinos quines cargndolo por etapas, lo llevan a urgencias, all es atendido; colocan LEV, observan que est conciente con Glasgow de 9 y deciden remitir a Hospital de tercer nivel a Manizales. Este desplazamiento se hace en una ambulancia de traslado, con oxgeno y a cargo del chofer y un familiar a quien lograron encontrar y avisarle. El oxgeno se termina a la hora de salir de Pcora y finalmente llegan al hospital de Manizales donde el mdico de urgencias esta entregando turno; son la 19:10 no sabia de remisin posible y deja que quien recibe turno atienda el paciente.
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Tabla 1. Criterios para definir la prioridad en el traslado de los pacientes.

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Las ventajas de este transporte o traslado terrestre son: - Disponibilidad, incluso en los pases desarrollados la mayora de pacientes que llegan a los servicios de urgencias llegan llevados por amigos, familiares, vecinos o transentes en TAXIS. - Costos, es el medio ms barato. - Se pueden hacer escalas o paradas bien sea para solucionar problemas tcnicos del auto de traslado o problemas con el paciente o los pacientes; es decir, por los caminos hay otros centros de atencin en salud donde se pueden encontrar colaboradores o suministros. Las desventajas tienen que ver con: - Mareos y vrtigos. - Aceleraciones y desaceleraciones. - Dolor y ansiedad. - Movimientos bruscos. - Demora en el tiempo. - Posibilidad de daos mecnicos alta. Es as como existe mucha legislacin al respecto que trata de normalizar tanto la atencin urgente como el traslado de pacientes, una de las ms importantes es la resolucin 9279 de 1993 (17 de noviembre), por la cual se adopta el manual de normalizacin del competente traslado para la red nacional de urgencias y se dictan otras disposiciones. En esta revisin nos concentraremos en lo referente a las ambulancias. Qu es una ambulancia? Es una Unidad mvil autorizada para transitar a velocidades mayores que las normales y acondicionadas de manera especial para el transporte de pacientes crticos o limitados, con la disponibilidad de recursos humanos y tcnicos en funcin del beneficio de aquellos. La clasificacin de las ambulancias segn su estructura fsica: - Ambulancias tipo I: unidad mvil con cabina y furgn independiente. - Ambulancias tipo II: unidad mvil tipo Van. - Ambulancias Tipo III: unidad mvil con cabina y furgn sin separacin; es decir, se puede transitar caminando directamente entre cabina y furgn. De acuerdo con su mbito de servicio - Ambulancias de traslado simple. - Ambulancias asistenciales: bsicas y medical izadas. Caractersticas de las unidades mviles Requisitos generales del vehculo segn la legislacin colombiana, a la letra: Todos los vehculos destinados al transporte de pacientes debern cumplir las reglamentaciones dispuestas por el Cdigo Nacional de Trnsito Terrestre a travs del decreto 1344 de Agosto 4 de 1970, adems de un diseo general y con equipos construidos bajo estas especificaciones debern disearse sobre vehculos comerciales. Las modificaciones necesarias para adecuar a este servicio de transporte de pacientes deben ser realizadas por el fabricante del vehculo o por una empresa especializada en transformacin y que est autorizada para este fin, en razn de su objeto legal. Se deben disear las carroceras sobre vehculos homologados por el INTRA. Las Ambulancias deben disearse teniendo en cuenta la instalacin de todo el material especificado en la norma, de forma que, una vez completado el equipamiento el vehculo
TRASLADO AREO Su indicacin es la distancia en primera estancia y la imposibilidad de ofrecer un servicio rpido terrestre, por ello los pacientes con clasificacin de triage I o rojo lo que significa, que requiere niveles superiores de atencin Segn su indicacin. AVIONES: La distancia puede ser de mas de 100Km y pueden o no ser presurizados. VENTAJAS: 1. Rapidez. 2. Comodidad. DESVENTAJAS 1. Costoso. 2. Poco asequible. 3. Necesita aeropuertos. 4. No se pueden hacer paradas. 5. Requieren condiciones metereologicas adecuadas. 6. En los no presurizados los cambios de presin son variables por la altura en todo el transcurso del viaje. 7. Los equipos de electro medicina pueden producir interferencia con los equipos de navegacin por lo cual en pases como Espaa prohben desfibrilar en vuelo. 8. Los movimientos de aceleracin y desaceleracin incomodan al paciente. Qu cambia en los pacientes en vuelo, y qu pasa con la altitud? Si son aviones no presurizados o helicpteros se presentan tres fenmenos bien reconocidos: 1. Disminucin de presin parcial de oxgeno. La presin parcial del mismo en el aire, es inversamente proporcional a la altura, lo que supone, que a medida que se eleva, disminuir la presin alveolar y arterial de oxgeno, hecho dramtico en situaciones patolgicas. Si no usamos oxgeno suplementario el organismo responde aumentando el gasto cardaco, produciendo hiperventilacin refleja, pudiendo incluso llegar a la alcalosis severa y a la inconciencia. Se entiende por tanto la gravedad de estos efectos en pacientes con isquemias coronarias, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, shock, estn o no ventilados mecnicamente. Se debemos entonces aumentar su Fio2, todos deben monitorizarse con pulsioximetria y capnografia porttil.
ALTITUD EN PIES
0 2000 4000 6000 8000 10000 20000 30000
PRESIN ATMOSFRICA mm/Hg

760 707 656 609 564 523 349 226
Po2 AIRE mm/Hg

159 148 137 127 118 109 73 47
Po2 ALVEOLAR mm/Hg

105 97 90 84 79 74 40 21
Po2 ARTERIAL mm/Hg

100 92 85 79 74 69 35 19
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conserve las posibilidades de acceso, ajuste y reparaciones necesarias para su fcil mantenimiento.

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2. La altitud tambin influye en la expansin de gases, segn la ley de Boyle a medida que disminuye la presin aumenta el volumen; entonces, qu pasa con el sistema digestivo; se distiende, hay aerofagia, aumento de presin diafragmtica, agravamiento de leo, riesgo de emesis, dehiscencia de rafias y suturas en general y por ultimo ulceras diveticulares; por ello siempre se debe pensar en sondas nasograstricas o rectales para descomprimir. Los neumotrax se aumentan, se pueden romper bulas pulmonares, se aumentan las presiones intraocular y timpnica, por lo cual se puede romper el tmpano. As mismo el material se modifica, los pantalones antishock producen mayor compresin por aumentar su volumen; en muchos sitios se contraindica su uso en aviones y helicpteros, los manguitos de los tubos traqueales s hiperinsuflan; por lo cual, los tubos de pacientes para trasladar en avin se inflan con agua. El ritmo de los goteos cambia, por lo cual se deben usar bombas de infusin o envases plsticos con escape de aire. En caso de ventilacin mecnica se debe disminuir el volumen corriente por el aumento a medida que se asciende. 3. La aceleracin y desaceleracin: se presentan en cualquier tipo de transporte, pero en el terrestre son de menos impacto. Hay cambios de atraccin gravitatoria o aceleraciones verticales que implican movilizacin de la sangre en los vasos, si hay aceleracin positiva la sangre se desplaza a la parte posterior del cuerpo y son los reflejos auriculares, articos y carotideos obligados a establecer equilibrio a travs del sistema vegetativo. En caso de aceleracin negativa el efecto es inverso; estos efectos slo se ven en el transporte terrestre cuando los pacientes son expedidos de las camillas por no estar fijos adecuadamente. Pero en caso de traslado areo es muy alta su incidencia con poca evidencia aparente, que lego no se nota. Hay tambin cambios en la presin hidrosttica o aceleraciones longitudinales y transversales. En paciente con la cabeza en la parte anterior, la sangre tiende a quedarse atrasada lo cual tiende a causarle hipotensin y taquicardia; si el paciente est hipovolemico incluso puede perder la conciencia por hipo perfusin. Si la cabeza esta hacia atrs, en una desaceleracin brusca puede haber aumento de presin venosa y auricular con bradicardia e incluso en casos crticos se puede paro cardaco. Todos los rganos sufren traumatismos por ambos tipos de movimientos, aceleracin o desaceleracin; porque primero, no son fijos, por ende se movern y, segundo por el aumento de peso aparente al ser desplazados; as sin golpes directos puede haber disecciones de sus pedculos, desgarros tanto vasculares como del parnquima. 4. Las vibraciones: Es la forma de energa convertible en el ser vivo en fuerza mecnica, de presin o de calor. Pueden ser mecnicas o trepidaciones si se transmiten en forma de choques referidos o pueden ser vibraciones acsticas si se trasmiten indirectamente por un medio elstico. Son biolgicamente peligrosas cuando su frecuencia es de 4 a 12Hz. Nivel, a partir del cual pueden producir dao tisular, especialmente capilar produciendo sangrados. Produce por supuesto dolor y ansiedad en cualquier paciente. Las plataformas de las camillas son cada da ms sofisticadas, puesto stas transmiten a la camilla y stas al enfermo las vibraciones, aumentndolas en 2 o 3 veces. 5. Los ruidos: este es tan alto que no slo se debe proteger al paciente sino a quienes lo acompaan. 6. Temperatura: este factor es muy importante cuando no hay calefaccin y el medio de transporte es un helicptero, el paciente debe monitorizarse la temperatura y se debe cobijar; sto es muy importante en quemados, nios, cardipatas y politraumatizados.
Consideraciones practicas en el paciente que se traslada en aparatos no presurizados: 1. Nunca evacuar sin previa estabilizacin ventilatoria y hemodinmica. 2. Siempre VI venosa accesible. 3. Paciente en colchn de vaci y bien fijo. 4. Aumentar Oxigeno suministrado con la altura. 5. Monitoria con pulsioximetro. 6. Igualar presiones de equipos de LEV. 9. Sonda vesical y nasogstrica a todos los pacientes. 10. Abrigar. 11. Evitar dolor y ansiedad del paciente 11. Disponer de todos los elementos para Preanimacin cardiocerebro pulmonar y si se va desfibrilar anunciarlo al piloto. 12. Toma de Tensin arterial. 13. Emplear el menor trecho de vuelo posible. LECTURAS RECOMENDADAS.
1. Discharge from triage:modelling the potential in different types of emergency department, EMERGENCY MEDICINIE JOURNAL.M W Cooke,P Arora, S Mason. 2.003;20:131133 Should ambulant patients be directed to reception or triage first?, EMERGENCY MEDICINIE JOURNAL.S.Goodacre,F Mor ris,B Tesfayohannes,G Surtton.20001;18:441-443 Colegio Americano de Cirujanos,Comit de Trauma,Manual del Curso ATLS, 6 edicin,Chicago 1.997. Atencin del Paciente Politraumatizado.Ponencia Congreso de urgencias Medelln 2.003 Luis Conrado Federico Velsquez Posada Programa Red nacional de Urgencias .Documento del Ministerio de Proteccin Social.Colombia Responding to medical events during comercial airline flights.N Engl J Med,M A Gendreau y De Jhon Charles .Vol 346,N 14.Abril 4 2.002.Pag 1067 - 1073. RESOLUCION 00979 DE 1.993 NORMATIZACION DE RED NACIONAL DE URGENCIAS
2.
3. 4. 5. 6. 7.
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HELICOPTEROS La autonoma de vuelo es reducida y por ello no debe ser mayor de Km. Sus ventajas: 1. Rapidez. 2. Aterrizaje en sitios inaccesibles por avin o carro; 3. Maniobrabilidad alta. Desventajas: 1. Incmodos para manejo de pacientes, 2. No presurizados, 3. Alto nivel de ruido. 4. Cambios fisiolgicos de los pacientes. 5. Mucho viento y baja temperatura al paciente. No se traslada en helicptero a los pacientes con paro cardiorrespiratorio de menos de 24 horas y trastornos del ritmo cardaco, choque hipovolmico, cardiognico o sptico descompensado, neumotrax no resuelto, hipertensin endocraneana severa y pronostico fatal. Se debe considerar riesgos y beneficios en los siguientes casos: drenaje pleural retirado hace menos de 3 das, ciruga intestinal de menos de 10 das, ciruga ocular reciente, trauma enceflico con Glasgow 10 sin intubar, fracturas complicadas de cara no intubadas, anemias severas e inestabilidad hemodinmica refractaria.
CAPTULO
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TRASTORNOS DE OXIGENACIN Y VENTILACIN: PRINCIPIOS FISIOLGICOS Juan Carlos Bocanegra R. Gustavo Reyes D. OBJETIVOS 1. El estudiante debe identificar los componentes del sistema respiratorio, sus interacciones, y las propiedades emergentes. 2. El estudiante debe definir y comprender los trminos oxigenacin y ventilacin. 3. El estudiante debe identificar las causas, y forma de presentacin de los trastornos de oxigenacin y ventilacin. 4. El estudiante, debe determinar la influencia de la anestesia en el funcionamiento del sistema respiratorio y su relacin con la aparicin de complicaciones. INTRODUCCIN La respiracin no es un evento aislado producto de la funcin de un rgano en particular; es por el contrario, el resultado de la relacin dinmica de diferentes rganos y procesos que interactan de forma recproca para permitir el intercambio de gases entre el organismo y su medio. Estas funciones, rganos y procesos constituyen el sistema respiratorio, que incluye todos los rganos que participan en el intercambio de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2): pulmones, sistema nervioso central, vasculatura pulmonar, va area superior e inferior, caja torcica y componente msculoesqueltico; as que cualquier disfuncin en uno de los componentes, afecta a la totalidad del sistema. Cada uno de estos componentes tiene sus propiedades y funciones particulares cuando trabajan de manera aislada; pero a su vez, cuando interactan cumplen funciones diferentes de tal manera que permiten el adecuado intercambio de gases o respiracin externa. Como estas propiedades o funciones slo ocurren cuando todos sus componentes estn articulados y en interdependencia se conocen como propiedades emergentes del sistema, de las cuales las ms importantes son la oxigenacin y ventilacin. El captulo comienza su desarrollo identificando los distintos componentes del sistema respiratorio, sus propiedades e interrelaciones; posteriormente describe las propiedades emergentes del sistema y sus alteraciones. Finalmente, se describen los efectos de la anestesia sobre los diferentes componentes del sistema y sobre sus propiedades emergentes. Cules son los componentes del sistema respiratorio, sus funciones particulares y sus interacciones? Los componentes del sistema respiratorio son cinco: va area (superior e inferior), sistema vascular pulmonar, componente msculo esqueltico (msculos inspiratorios,
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Es probable que la evolucin hubiese permitido el acondicionamiento del sistema respiratorio para que tome el oxgeno de la atmsfera, lo entregue al sistema cardiovascular que lo transporta a la clula, y entonces reciba el dixido de carbono para hacer el proceso de regreso a los pulmones hasta que lo logre entregar a la atmsfera. Es as entonces como se logra contar con el oxgeno disponible para la produccin de energa a nivel celular, y se remueve el dixido de carbono producto residual del metabolismo celular. La funcin del sistema respiratorio debe reflejarse en su estructura; por esto, para mayor comprensin del sistema se describir brevemente su constitucin de acuerdo a este postulado, con nfasis en las diferentes propiedades que debe tener para adecuar su funcionamiento. Las vas areas forman un intrincado sistema ramificado que debe conducir los gases hasta las profundidades del pulmn; as, el aire ambiente inspirado es conducido a travs de la va area superior (nariz, boca, faringe, trquea), bronquios y bronquolos, hasta el alveolo pulmonar. Fisiolgicamente las vas areas se dividen en una zona de conduccin denominada espacio muerto (porque no hay intercambio gaseoso) y una zona de intercambio; en la primera se cumplen funciones importantes como olfacin, fonacin, adecuacin de los gases inspirados (calentamiento, humidificacin y limpieza). La primera generacin corresponde a la trquea, la segunda son los bronquios principales -derecho e izquierdo-, a continuacin hay entre veinte y veinticinco generaciones antes de que el aire alcance finalmente los alvolos. La zona de intercambio est conformada por los bronquolos respiratorios, los conductos alveolares y el alvolo pulmonar. Estas estructuras deben ofrecer la mnima resistencia al paso de los gases, a la vez que conforma en su porcin terminal una superficie de intercambio lo suficientemente extensa que facilite la difusin. Para lograr una mnima resistencia, los bronquios muy pequeos estn dispuestos en forma paralela con lo cual se ejerce una resistencia combinada pequea (realmente el principal sitio de resistencia de las vas areas es en los bronquios de mediano tamao); y para favorecer la superficie de intercambio, la disposicin de los alvolos logra formar una superficie de 50 a 100 m2. Para que las vas areas mantengan esa mnima resistencia al paso de los gases y permitan un flujo adecuado, dependen de un tono conveniente del msculo liso bronquial; es as como, en algunas condiciones patolgicas: asma e hipereactividad bronquial, los bronquiolos pequeos desempeen un papel mucho mayor en el aumento de la resistencia al flujo areo cuando se constrien utilizando su mayor porcentaje de msculo liso; este tono est bajo el control eferente de las fibras nerviosas del sistema nervioso autnomo, de ah que cuando se estimula las fibras postganglionares parasimpticas colinrgicas causan bronco-constriccin y aumento de la secrecin mucosa, y la estimulacin de las fibras simpticas adrenrgicas causan bronco-dilatacin mediada por los receptores beta2 que predominan en la va area. La circulacin pulmonar tiene como funciones: Primero, transportar la sangre desoxigenada desde el corazn derecho al lecho de intercambio gaseoso. Los pulmones tienen doble circulacin: la pulmonar y la bronquial. La circulacin bronquial se origina a partir del corazn izquierdo y sostiene las necesidades metablicas del rbol traqueobronquial, hasta el nivel de los bronquios
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espiratorios, de la va area y esqueleto torcico), pulmones y sistema nervioso central y perifrico.

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respiratorios. Por debajo de este nivel, el tejido pulmonar recibe el soporte de la circulacin pulmonar; que acoge la totalidad del gasto del corazn derecho a travs de la arteria pulmonar, la cual se divide en ramas derecha e izquierda para irrigar cada pulmn. Segundo, facilitar una superficie lo suficientemente extensa para agilizar la entrega de dixido de carbono a los alvolos y transportar la sangre oxigenada al ventrculo izquierdo para ser distribuida al organismo. Para facilitar la superficie de intercambio, los capilares forman una red tan densa que forma una lmina casi continua con la pared alveolar, determinando que si en un momento dado todos los capilares se encontraran abiertos, el 80% de la superficie de la pared alveolar estara disponible para el intercambio gaseoso. Tercero, transportar la sangre oxigenada al corazn izquierdo, por medio de cuatro venas pulmonares principales. Como caracterstica importante, los vasos pulmonares, tienen paredes ms delgadas con menos msculo liso, lo que lleva a resistencia vascular ms baja y presiones arteriales de 1/6 de las presiones sistmicas a pesar de recibir la misma cantidad de flujo sanguneo. Finalmente, para que la red capilar pueda conservar esa superficie de intercambio, necesita que las presiones intra-alveolares sean suficientes para que stos estn permanentemente abiertos. Realmente como los capilares pulmonares tienen la caracterstica nica de estar prcticamente rodeados por gases -es verdad que existe una capa muy fina de clulas epiteliales que tapiza los alvolos, pero los capilares reciben poco apoyo de sta, estn sujetos a colapso o distensin, segn las presiones que se registren en su interior o alrededor de ellos. El componente msculo esqueltico tiene la funcin de realizar la contraccin muscular y modificar su estructura fsica, con lo que se logra generar un gradiente de presin entre la atmsfera y el alvolo, que permita la entrada y salida de gases. El msculo inspiratorio ms importante es el diafragma; ste est constituido por dos tipos de fibras esquelticas, las tipo I (60%) que son de contraccin lenta, pero de alta resistencia a la fatiga; y las de tipo II (40%) que son de contraccin rpida, pero susceptibles a la fatiga. El diafragma al contraerse desplaza el contenido abdominal hacia abajo y, en consecuencia, el dimetro vertical de la caja torcica aumenta, los bordes de las costillas se levantan y se desplazan hacia fuera por su insercin en forma de bisagra en la columna vertebral. La efectividad del diafragma para modificar las dimensiones del trax est en relacin con la fuerza de su contraccin y con su forma cuando se halla relajado; esta ltima puede depender de manera importante del estado de la cavidad abdominal. Los msculos inspiratorios que le siguen en importancia son los intercostales externos; cuando se contraen elevan las costillas; de ah que, aumenta el dimetro antero-posterior y lateral del trax; su movimiento se asemeja a la del asa o mango de un balde con fijacin en la columna vertebral y el esternn. El grado de movimiento de una costilla cuando los msculos intercostales externos se contraen depende de la estabilidad o fijacin relativa de las costillas adyacentes; de conformidad con lo anterior, cuando se contraen las costillas superiores tienden a elevar toda la caja toracica puesto que estn sostenidas por la cintura escapular. En contraste con los msculos activos de la respiracin, los msculos accesorios slo son usados en casos en los cuales se necesita complementar la funcin de los anteriores. En conclusin, las fuerzas de contraccin muscular logran cambiar la estructura de la caja torcica expandindola. Esta fuerza contrasta con la tendencia al colapso pulmonar generado por el retroceso elstico propio del parnquima, logrando de esta manera establecer una presin pleural infra-atmosfrica y en consonancia una presin infra-atmosfrica alveolar, que conlleva a generar un gradiente de presin para
El pulmn es una vscera que tiene la funcin de establecer una superficie lo suficientemente amplia para la difusin de los gases y, permitir el almacenamiento y vaciamiento transitorio e intermitente de un volumen determinado de aire expuesto a la superficie de intercambio; el almacenamiento y vaciamiento transitorio se logran gracias a su facilidad para distenderse o deformarse y a su capacidad para recuperar su forma original retroceso elstico-. Elasticidad es la propiedad de los cuerpos de recuperar su forma y estados iniciales, tras experimentar una deformacin causada por una fuerza exterior; una vez que esta cesa. La distensibilidad depende en parte del tamao pulmonar; es decir, a menor tamao, menor distensibilidad; y a su comportamiento elstico. Por otra parte, los pulmones son ms distensibles a bajos volmenes que a altos volmenes. La distensibilidad posiblemente sea por las fibras de elastina que se estiran con facilidad, lo que no ocurre con las fibras de colgeno que las acompaan; sin embargo, es probable que este comportamiento del pulmn no dependa tanto del alargamiento simple de las fibras elsticas, sino ms bien de su disposicin geomtrica. De conformidad con lo anterior, la elasticidad del pulmn se asimila al comportamiento de las medias de nylon: las medias son muy distensibles por la forma en que estn tejidas, a pesar de que sera muy difcil estirar cada una de las fibras por separado, y es al parecer la causa de la prdida de la distensibilidad y elasticidad pulmonar con la edad se altera la configuracin de las fibras-. El segundo factor responsable de este comportamiento es la presencia de sulfactante pulmonar, que disminuye la tensin superficial de la pelcula del lquido que reviste a los alvolos facilitando su distensibilidad. El surfactante o sustancia tensoactiva pulmonar adems de reducir la tensin de superficie de la capa de lquido de revestimiento alveolar, favorece la estabilidad de los alvolos, y contribuye a mantenerlos secos. En ausencia de surfactante, la tensin superficial predominante se opondra a la distensibilidad y aumentara el retroceso elstico, aumentando el trabajo respiratorio. Tensin de superficie es la fuerza que acta a travs de una lnea imaginaria de 1 cm de largo en la superficie del lquido alveolar. Est tensin se debe a que las fuerzas de cohesin entre las molculas adyacentes de lquido son mayores que las fuerzas entre las molculas de lquido y de gas fuera de la superficie, es decir esta tensin comprime las molculas hacia adentro del lquido en la misma forma como los sunchos que rodean a un barril lo comprimen hacia adentro. La fuerza de las molculas en la superficie tiende a disminuir su superficie, es una consecuencia del principio de conservacin de la energa, y es necesario suministrar trabajo o calor o ambos para producir un aumento de la superficie. Finalmente, la salida del aire al exterior se facilita por el cese de estmulo del sistema nervioso sobre los msculos y la tendencia al retroceso elstico del pulmn. El retroceso elstico est dado por una propiedad intrnseca de las fibras de elastina, y por la tensin de superficie que tiende a recuperar o cerrar los alvolos. En realidad, los alvolos no se colapsan totalmente al final de la expiracin a pesar de este retroceso. Esta situacin
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el ingreso de gases. Finalmente, cuando los msculos entran en reposo, y predomina el retroceso elstico, stos facilitan la salida de gases.

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es facilitada porque los alvolos circundantes se apoyan mutuamente; es decir, cada unidad est sostenida por las dems -fenmeno conocido como interdependencia alveolar- y por el volumen almacenado por la capacidad funcional residual. El sistema nervioso central y perifrico tiene la funcin de enviar el estimulo para que suceda la contraccin de los msculos, regular la frecuencia e intensidad de contraccin de stos y regular el tono de los msculos lisos de los vasos pulmonares y de la va area. Para estos menesteres utiliza los nervios perifricos motores, los nervios del sistema nervioso autnomo, y los receptores perifricos y centrales; as por ejemplo, el diafragma considerado como el msculo inspiratorio, es estimulado en forma autnoma o voluntaria por el nervio frnico; el cual surge del cuarto nervio cervical, recibiendo adems ramas de los nervios tercero y quinto cervicales. Para cumplir adecuadamente con el sistema de regulacin, los receptores estn ubicados en diferentes zonas del sistema corporal: los quimio-receptores centrales estn localizados en la superficie lateral y alta de la medula; los perifricos en el cuerpo carotdeo y artico y los propioceptores en las vas respiratorias, pared torcica y diafragma. Los estmulos aferentes llegan al centro neumotxico, ms superior (ayuda a regular la espiracin) y al centro apneusico (regulan la inspiracin) ms inferior; ubicados en la protuberancia anular y el bulbo raqudeo; por otro lado, el control voluntario del sistema es regulado por la corteza cerebral. En conclusin, la funcin general de este componente es ajustar la tasa de ventilacin alveolar casi exactamente a las demandas del organismo, de forma que la PaO2 y PaCO2 apenas se alteran, incluso durante el ejercicio moderado o enrgico y en la mayor parte de los otros tipos de stress respiratorio. Finalmente, cul es la finalidad y cmo interactan los diferentes componentes del sistema respiratorio? Para responder este interrogante se expondr inicialmente la finalidad del sistema pulmonar y luego, cmo interactan los diferentes componentes para cumplir su objetivo. El aire, como los fluidos, se moviliza de una regin de alta presin a una de baja presin; en consecuencia, para que entre aire de afuera hacia adentro de los pulmones, se debe establecer una diferencia de presin entre el alvolo y la atmsfera, sino, este flujo de aire no ocurre. Este fenmeno es facilitado porque la presin alveolar cae lo suficiente por debajo de la atmosfrica para vencer la resistencia a la entrada de aire ofrecida por la va area. A la presin atmosfrica en forma convencional se le asigna un valor de 0 mm/Hg en fisiologa cardiovascular, y de 0 cm/H20 para la fisiologa pulmonar, ya que las presiones que se presentan en este sistema son ms bajas (aunque realmente el valor a nivel del mar es de 760 mm de Hg); en consecuencia, la presin alveolar se expresa con relacin al 0 y no al 760, por sto la presin alveolar es negativa; as por ejemplo, 5 cm/H20 es con respecto al 0 referencia, pero realmente es de 755 mm/Hg a nivel del mar. Como el alvolo no es capaz de expandirse por s mismo, sto lo hace pasivamente en respuesta a un aumento de la presin de distensin, a su vez generada por un aumento del gradiente de la presin transmural; este gradiente se alcanza con la contraccin de los msculos inspiratorios que aumentan el volumen de la caja torcica; la cual de acuerdo a la ley de Boyle disminuye la presin en el espacio pleural; y as, distiende los alvolos.
En la tabla 1 se listan las diferentes fases realizadas por los componentes del sistema respiratorio, para que de una forma armoniosa y sintonizada logren realizar la adecuada oxigenacin y ventilacin pulmonar.
Tabla 1. Eventos involucrados en una respiracin normal (interacciones). Los pasos 4 a 8 de la inspiracin ocurren simultneamente; y los pasos 3 a 5 de la expiracin ocurren simultneamente.
INSPIRACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. El cerebro inicia el comando inspiratorio. Los nervios transmiten el impulso a los msculos inspiratorios. El diafragma (y los msculos intercostales externos) se contraen. El volumen torcico se aumenta cuando la pared torcica se expande. La presin pleural cae a valores ms negativos. El gradiente de presin transmural alveolar aumenta. Los alvolos pulmonares se expanden en respuesta al aumento de este gradiente. ste aumenta el retroceso elstico alveolar. La presin alveolar cae por debajo de la presin atmosfrica cuando aumenta el volumen alveolar, entonces establece un gradiente de presin para la entrada de aire. El aire entra al alvolo hasta cuando la presin alveolar nuevamente se equilibra con la presin atmosfrica.
ESPIRACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. El cerebro cesa el comando inspiratorio. Los msculos inspiratorios se relajan. El volumen torcico disminuye al hacerse menos negativa la presin pleural, y la disminucin del gradiente de presin transmural resultante. Disminuye el gradiente de presin transmural alveolar, lo que permite un aumento del retroceso elstico retornando el alvolo a sus volmenes preinspiratorios. La disminucin del volumen alveolar aumenta la presin alveolar por encima de la presin atmosfrica, entonces establece un gradiente de presin para la salida de aire. El aire sale del alvolo hasta cuando la presin alveolar se equilibra con la presin atmosfrica.
Cmo se evalan los diferentes componentes del sistema respiratorio y sus propiedades? Como se describi antes, los diferentes componentes del sistema respiratorio tienen propiedades especiales para cumplir adecuadamente su funcin; as por ejemplo, el pulmn es lo suficientemente distensible y elstico para permitir la entrada y salida de gases; por sto es necesario que en la practica muchas propiedades de los componentes del sistema deban ser medidas y expresadas mediante un nmero acompaado de la
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Ley de Boyle: A temperatura constante, la presin (P) de una masa de un gas dado es inversamente proporcional a su volumen (V) o P1V1 = P2V2. sto puede explicarse por el hecho de que como las molculas se van acercando entre s (volumen ms pequeo) aumenta la velocidad de bombardeo sobre una unidad de superficie (mayor presin). La presin transmural llamada por otros presin transpulmonar es la diferencia de presiones entre el interior del alvolo y el espacio intrapleural. Presin transmural = presin pleural presin alveolar. la presin pleural siempre es negativa an si los msculos respiratorios no estn contrados. La recuperacin elstica en la expiracin del pulmn y de la caja torcica se realiza en sentido contrario: los pulmones tienden a disminuir su volumen por su retroceso elstico y van hacia adentro, y la caja torcica tiende a aumentar su volumen porque su retroceso elstico es hacia fuera.
unidad correspondiente. Estas magnitudes expresan y dan informacin del funcionamiento de un componente individual; pero en general siempre expresan la funcin interactiva entre dos o ms componentes. Si bien los volmenes pulmonares medidos en forma esttica dan informacin de la capacidad de replecin de gases del pulmn, cuando se calculan en forma dinmica dan informacin de la propiedad de replecin del pulmn, de la fuerza de contraccin de los msculos respiratorios y en forma indirecta de la resistencia de la va area. Por otro lado, algunas propiedades se miden utilizando la proporcin o relacin de dos magnitudes; as, la distensibilidad del sistema pulmonar se expresa calculando la relacin entre el cambio de presin con el cambio de volumen. Muchas magnitudes son proporciones o productos de dos o ms de ellas, y algunas expresan su medida en forma dinmica a travs del tiempo. Cuando estas magnitudes consideran el factor tiempo se llaman propiedades dinmicas, en contraposicin a las propiedades estticas. Las propiedades estticas dependen de la interaccin de las fuerzas elsticas activas y pasivas que se desarrollan en el sistema respiratorio (pulmones, reja costal y sus msculos, diafragma y msculos de la pared abdominal), durante la respiracin espontnea o de esfuerzo. Las propiedades dinmicas dependen de la velocidad de movimiento del aire en las vas areas, es decir, de los flujos generados, e informan directamente de las resistencias a vencer por el paciente; estas mediciones incluyen las determinaciones de flujo espiratorio forzado (FEF) y la determinacin de resistencias en la va area. Por otra parte, el trabajo de la respiracin (Wr) evala la poscarga de los msculos respiratorios; sto es la carga que se opone a la contraccin de dichos msculos. Como la respiracin tiene un costo, que es el consumo de O2 de los msculos respiratorios (RVO2), al aumentar el trabajo respiratorio en forma paralela hay una inadecuada perfusin muscular, se produce una acidosis metablica muscular, y en consecuencia se reduce la fuerza contrctil; lo que se expresa clnicamente como fatiga muscular. En la tabla 2 se describen las diferentes magnitudes, la propiedad que miden y los componentes que interactan.
Tabla 2. Diferentes magnitudes que se pueden medir para evaluar la funcin de los componentes del sistema respiratorio.
MAGNITUDES
Presin transpulmonar. Presin transparietal.
DEFINICIN
Diferencia de presiones entre el interior del alvolo y la regin interpleural; es responsable del volumen alveolar. Diferencia de presiones entre la regin interpleural y el exterior del organismo, mide el comportamiento elstico de la caja torcica.
COMPONENTES QUE INTERACTUAN
Presin Diferencia de presiones entre la regin interpleural y la cavidad transdiafragmtica. abdominal, y se relaciona con las posibilidades de excursin diafragmtica. Relacin entre Es la distensibilidad o compliance, definida como el cambio de Msculo-esqueltico. Pulmonar. presin y volumen volumen por unidad de presin sobre el pulmn. Volmenes y capacidades pulmonares. Resistencias. Capacidad de replecin y deplecin de gases por el pulmn, Pulmones. distensibilidad y elasticidad del pulmn; eficacia del sistema Msculo esqueltico. msculo esqueltico para ingresar volumen; permeabilidad de la Vas areas. va area. Va area. Pulmonar. R. de la va area. Msculo-esqueltico. R. pulmonar. R. de la pared torcica R. del S. Respiratorio.
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MAGNITUDES
Trabajo respiratorio. Curva presinflujo. Presin alveolar. Pico flujo Flujo inspiratorio y espiratorio. Medida del Wr.
DEFINICIN
COMPONENTES QUE INTERACTUAN

Msculo-esqueltico
Capacidad de generar gradiente de presin por parte del sistema msculo esqueltico. Adecuada permeabilidad y dimetro de la va area. Velocidad. Vas areas.Msculo liso de la va area.
Cules y qu son las propiedades emergentes del sistema respiratorio? Las propiedades emergentes del sistema respiratorio ms importantes son ventilacin y oxigenacin (el equilibrio cido bsico es otra propiedad emergente). Como el sistema funciona como un todo tiene propiedades distintas a las partes, stas son las propiedades emergentes, pues emergen del sistema mientras ste est en accin. Un sistema es una entidad cuya existencia y funciones se mantienen como un todo por la interaccin de sus partes. Todas las partes de un sistema son dependientes entre s, todas mantienen una interaccin recproca. El modo en que se relacionan unas con otras les da capacidad para influir en todo el sistema. El comportamiento de un sistema depende de la estructura global. Si se cambia la estructura, se modifica el comportamiento del sistema. Un sistema complejo puede actuar de formas que no son predecibles mediante el anlisis de sus partes por separado. Las partes estn conectadas y funcionan todas juntas. Si lo descomponemos, perderemos sus propiedades. El anlisis (separacin de las partes de un todo para ver cmo funciona) solo sirve para conocer el sistema y no para comprenderlo. Se debe realizar sntesis (composicin de un todo por la reunin de sus partes). Como el sistema funciona como un todo tiene propiedades distintas a las partes, que son las propiedades emergentes, pues emergen del sistema mientras ste est en accin. Cuando todos los componentes del sistema pulmonar interactan, su finalidad es permitir la toma de oxgeno de la atmsfera para entregarlo al sistema cardovascular para que lo transporte a la clula y, a la vez eliminar el dixido de carbono producto del metabolismo clular; atrs analizamos que para cumplir con esta funcin el sistema pulmonar debe establecer una diferencia de presin entre el alvolo y la atmsfera, y lo hace en condiciones normales, disminuyendo la presin alveolar a niveles infraatmosfricos. En concordancia, vale considerar algunos aspectos importantes que suceden en la inspiracin y la espiracin para describir el concepto de ventilacin y oxigenacin pulmonar.
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continuacin Tabla 2. Diferentes magnitudes que se pueden medir para evaluar la funcin de los componentes del sistema respiratorio.

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En la inspiracin, producto del proceso descrito detalladamente en la tabla 1, el oxgeno logra entrar de la atmsfera a las cavidades alveolares; mas no logra pasar rpidamente a la sangre al final de la inspiracin por ser poco difusible; por el contrario, como en esta fase hay un gradiente favorable para el dixido de carbono en el alvolo ste logra pasar de la sangre a la cavidad alveolar; en otras palabras, en la inspiracin realmente no hay mucho paso de oxgeno a la sangre, pero si se elimina prcticamente el dixido de carbono de sta al alvolo, favorecido por el gradiente de presiones parciales y por su alta capacidad de difusin con respecto al oxgeno es 20 veces ms difusible que el oxgeno-. Por otro lado, en la espiracin, proceso tambin detallado en la tabla 1, el dixido de carbono sale del alvolo a la atmsfera, y la mayora de oxgeno difunde del alvolo al capilar pulmonar (hematosis) favorecido por un gradiente de concentracin; dicho de otra manera, el paso de oxgeno al capilar pulmonar ocurre principalmente en la espiracin y el paso de dixido de carbono del capilar al alvolo ocurre en le inspiracin; de modo que el alveolo necesita estar abierto tanto en la inspiracin como en la espiracin para permitir e intercambio de gases en la interfase alveolo-capilar; en consecuencia, cualquier proceso que evite la apertura o distensin alveolar en la inspiracin produce un aumento del dixido de carbono en la sangre (hipercapnia), y cualquier proceso que colapse el alvolo en la espiracin disminuye la disponibilidad de oxgeno en la sangre (hipoxemia). Por las anteriores razones, algunos autores dividen la disfuncin pulmonar en falla respiratoria tipo I o espiratoria, o hipoxmica que es desencadena por cualquier mecanismo que evite mantener el alvolo abierto durante la espiracin, y la falla tipo II o hipercpnica desencadenada por cualquier mecanismo que altere uno o varios componentes del sistema respiratorio encargado de generar el gradiente de presin para el intercambio de gases. Segn los referentes anteriores se define la ventilacin y la oxigenacin pulmonar. La ventilacin pulmonar es la capacidad que tiene el sistema pulmonar de generar un gradiente de presin entre la atmsfera y el alvolo, en la inspiracin, para facilitar el ingreso de oxgeno de la atmsfera al alvolo y permitir la difusin de dixido de carbono de la sangre a la luz alveolar. En este caso, capacidad se refiere es a la potencialidad que tienen todos los componentes del sistema que en forma interactiva logran el objetivo final: crear el gradiente de presin; por otro lado, se diferencia este concepto del expuesto en algunos textos como ventilacin alveolar (la ventilacin alveolar es definida como el volumen de aire fresco que entra y sale al alvolo por minuto); se considera que es una definicin planteada desde la perspectiva funcional y contribuye enormemente a la solucin de los problemas respiratorios en la prctica. Por otra parte se define oxigenacin pulmonar como la capacidad que tiene el sistema respiratorio para generar un gradiente de presin entre el alvolo y la sangre en la espiracin, para permitir la difusin de O2 desde el alvolo a la sangre y la salida del dixido de carbono del alvolo a la atmsfera. En realidad, la disfuncin respiratoria se presenta en forma compleja en respuesta a la profunda interactividad entre los diferentes componentes del sistema respiratorio, pero con fines acadmicos y, para facilitar la comprensin del sistema y su disfuncin lo abordamos desde este referente; para algunos demasiado simplista pero para un principiante demasiado claro. Finalmente, las propiedades emergentes del sistema respiratorio se pueden evaluar con los parmetros de oxigenacin y ventilacin medidos y calculados en los gases sanguneos y en forma no invasiva a travs de la pulsoximetra y la capnografa.
Insuficiencia respiratoria es una anomala del intercambio gaseoso que se caracteriza por alteracin en la captacin de O2 y en la eliminacin de CO2 o ambos; es decir, es la condicin patolgica desencadenada por malfuncin de cualquier componente del sistema respiratorio que se manifiesta por compromiso de las propiedades emergentes del sistema: la oxigenacin y la ventilacin. Como la insuficiencia compromete la oxigenacin y la ventilacin se refleja en cambios de las presiones parciales de estos gases en la sangre arterial, por sto el diagnstico de falla respiratoria se fundamenta en la presencia de hipoxemia, hipercapnia o ambos; as pues, una PaO2 inferior a 60 mm/Hg con FIO2 del 21% es indicativa de un trastorno de la oxigenacin; mientras que una PaCO2 mayor a 45 mm/Hg, es indicativo de un trastorno de la ventilacin. Tabla 3. Causas de insuficiencia respiratoria segn el componente comprometido. Compromiso del componente sistema nervioso Central (SNC) Infarto o hemorragia cerebral.Compresin cerebral por masas supratentoriales. Sobredosis de drogas (narcticos, benzodiacepinas, psicofrmacos). Trauma crneo enceflico (TEC).Infecciones del SNC.Sndrome de ODINE (ventilacin alveolar central idioptica).Esclerosis lateral amiotrfica.Sndrome de Guillian Barr.Esclerosis mltiple.Miastenia Gravis.Lesin de medula espinal. Componente msculo esqueltico Distrofa muscular.Polimiositis.Dermatomiositis.Trauma torcico. Cifoescoliosis. Va area Edema de glotisCuerpos extraosEstenosis traqualesLaringoespasmo.Broncoespasmo. Pulmones Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).Neumona.Asma.Neumoconiosis.Fibrosis.Tuberculosis.Atelectasias.Neumotrax.Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).Lecho vascular.Hipertensin pulmonar (HTP).Trombo embolismo pulmonar (TEP). Siendo el sistema respiratorio un conjunto de rganos interrelacionados, en funcin de un objetivo comn, es lgico que la disfuncin de cualquiera de sus componentes, afecta al sistema en su totalidad. El compromiso de cualquier rgano componente del sistema respiratorio, altera no slo al rgano, sus propiedades e interacciones con los dems componentes del sistema, sino que tambin compromete en su totalidad al sistema respiratorio y sus propiedades emergentes: oxigenacin y ventilacin; por sto, la insuficiencia respiratoria es un sndrome multicausal. En la tabla 3 se listan las principales causas de falla respiratoria de acuerdo al componente comprometido; y el compromiso mayor, ya sea inspiratorio o espiratorio.
Tabla 3. Causas de insuficiencia respiratoria segn el componente comprometido
Compromiso del componente sistema nervioso Central (SNC) Infarto o hemorragia cerebral. Compresin cerebral por masas supratentoriales. Sobredosis de drogas (narcticos, benzodiacepinas, psicofrmacos). Trauma crneo enceflico (TEC). Infecciones del SNC. Sndrome de ODINE (ventilacin alveolar central idioptica). Esclerosis lateral amiotrfica. Sndrome de Guillian Barr. Esclerosis mltiple. Miastenia Gravis. Lesin de medula espinal.
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Qu es la Insuficiencia respiratoria y porqu se produce?

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continuacin Tabla 3. Causas de insuficiencia respiratoria segn el componente comprometido

Componente msculo esqueltico Distrofa muscular. Polimiositis. Dermatomiositis. Trauma torcico. Cifoescoliosis. Va area Edema de glotis Cuerpos extraos Estenosis traquales Laringoespasmo. Broncoespasmo. Pulmones Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Neumona. Asma. Neumoconiosis. Fibrosis. Tuberculosis. Atelectasias. Neumotrax. Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Lecho vascular. Hipertensin pulmonar (HTP). Trombo embolismo pulmonar (TEP).
Clasificacin de la insuficiencia respiratoria Existen diversas clasificaciones de insuficiencia respiratoria. Se considera que en concordancia a lo anteriormente descrito, la clasificacin ms prctica es la que la divide en tres grupos (ver tabla 4): Falla hipoxmica o tipo I. Falla ventilatoria o tipo II. Falla mixta o tipo III. Tipo I: falla hipoxmica Se caracteriza por una alteracin en la oxigenacin: PaO2 anormal y una PaCO2 normal o baja, con una diferencia alvolo-arterial de oxgeno aumentada. En la evaluacin de la oxigenacin se debe correlacionar el valor de la PaO2 con la FiO2 suministrada al paciente. En casos en los que la FIO2 es 0,21, una PaO2 menor de 60 es indicativa de trastorno de la oxigenacin. Cuando el paciente recibe una FIO2 mayor de 0,21; un valor menor de 285 en la relacin PaO2/ FIO2 indica trastorno de la oxigenacin. Los mecanismos de hipoxemia son tratados en forma detallada en el Captulo de Oxigenoterapia. La falla respiratoria tipo I se produce por cualquier mecanismo que evite mantener abierto el alvolo en la espiracin: neumonas, atelectasia, edema pulmonar cardiognico, edema pulmonar de permeabilidad (SDRA), entre otros. Clnicamente se manifiesta con taquipnea, taquicardia, cianosis e hipertensin. Es frecuente el uso de los msculos accesorios de la respiracin, con la consecuente percepcin de tirajes intercostales, supra e infra claviculares y respiracin abdominal. Como produce hipoxemia puede presentar cambios mentales que pueden ir desde confusin hasta delirio. La radiografa de trax siempre es patolgica. Puede presentarse un patrn alveolar localizado o difuso, o un patrn mixto, alvolo intersticial segn sea la causa.
Tipo II: falla mixta La insuficiencia respiratoria tipo III o mixta, se caracteriza por una falla en la oxigenacin y ventilacin, con disminucin de la PaO2, y con aumento de la PaCO2, la diferencia alvolo-arterial de oxigeno y del espacio muerto. Todo desorden tipo I puede llegar a ser tipo II o viceversa.
Tabla 4. Diferencias de la falla respiratoria tipo I o hipoxmica y la falla tipo II o hipercapnica
CARACTERSTICAS
Frecuencia respiratoria. Estado de conciencia. Componentes. Comprometidos. PaO2. PaCO2. Shunt intrapulmonar. Diferencia A-A de O2. Tipo de acidosis. Rx de trax.
TRANSTORNO DE LA OXIGENACIN
Aumentada. Confusin, agitacin, delirio. Va area, pulmonar. Disminuida Normal o disminuida. Aumentado Aumentada. Metablica Patrn alveolar,alveolo intersticial. Pulmonar,vascular
TRANSTORNO DE LA VENTILACIN
Normal o disminuida. Letargia coma. Sistema nervioso central, msculos de la respiracin y caja torcica Normal o disminuida. Aumentada. Normal. Normal. Respiratoria. Normal.
Cules son los objetivos teraputicos en el manejo de la insuficiencia respiratoria? Una vez realizado el diagnstico funcional de insuficiencia respiratoria, se procede al manejo precoz de la misma. Los objetivos especficos del manejo estn dirigidos a recuperar la funcin de los diversos componentes del sistema respiratorio comprometidos y de sus respectivas propiedades: disminuir trabajo respiratorio, normalizar resistencias y presiones, para que finalmente se pueda cumplir con el objetivo general, que es el de recuperar la funcin del sistema respiratorio, que se evidencia con la normalizacin de sus propiedades emergentes: oxigenacin y ventilacin; puesto en otros trminos, compensar y estabilizar las propiedades emergentes oxigenacin y ventilacin- y en forma paralela intervenir teraputicamente el o los componentes alterados, que generaron la falla. (ver Tabla 5.)
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Tipo II: falla hipercpnica Se caracterizada por una falla en la ventilacin (hipoventilacin alveolar) con aumento de la PaCO2 (> 45 mm/Hg), disminucin de la PaO2 en estados avanzados, diferencia alvolo-arterial de oxgeno normal. La falla ventilatoria se produce por cualquier mecanismo que altere uno o varios componentes del sistema respiratorio encargado de generar el gradiente de presin para el intercambio de gases. (ver tabla 3). Clnicamente se manifiesta por compromiso del SNC (narcosis del dixido de carbono), produciendo letargia, estupor y coma. Puede producir tambin depresin respiratoria y apnea. La radiografa de trax generalmente es normal.
Tabla 5. Manejo falla respiratoria.

Falla tipo I. Hipoxmica. Compromiso de la oxigenacin. Aumentar FIO2, aumentar flujo de O2. Ventilacin no invasiva, CPAP, Soporte ventilatorio, PEEP, PS. Manejo causa de base. Manejar causa de base,soporte ventilatotio mecnico.
Falla tipo II. Hipercpnica.Compromiso de la ventilacin.
Afecta la anestesia el funcionamiento de los componentes del sistema respiratorio? La respuesta es s. El efecto depende de diversos factores: paciente, tcnica anestsica, tipo de ciruga, posicin del paciente, duracin del procedimiento y empleo del soporte ventilatorio. En el encfalo se presenta depresin central de los quimiorreceptores, producto de la accin ejercida en este sitio por los halogenados, narcticos, benzodiacepinas e inductores intravenosos. Por otra parte, los anteriores frmacos y los relajantes neuromusculares producen depresin de la va area superior e inferior y de los msculos inspiratorios y espiratorios. En diferentes estudios, se ha demostrado que la anestesia produce una disminucin del 15 20% de la capacidad residual funcional (CRF) y, an mayor en cirugas donde se adoptan posiciones extremas, como la de trendelemburg, por otro lado, algunas posiciones pueden limitar la contraccin y desplazamiento del diafragma disminuyendo el volumen pulmonar. Tambin se presenta: aumento del espacio muerto, hipoventilacin, aumento de los cortocircuitos intrapulmonares, incrementos en el trabajo de la respiracin secundarios a la reduccin en la adaptabilidad pulmonar y de la pared torcica; lo ltimo suele controlarse mediante la utilizacin de soporte ventilatorio mecnico, cuyo empleo no est exento de efectos negativos, tanto respiratorios como sistmicos. Como muchos de los efectos ejercidos por la anestesia sobre el sistema respiratorio resultan inevitables; se debe actuar en forma proactiva, interviniendo sobre los factores de riesgo, y de esta manera controlar o reducir los efectos adversos y las complicaciones; as pues, durante el pre-operatorio se debe determinar riesgo quirrgico, establecer los diferentes factores de riesgo presentes en el paciente, definir el compromiso previo del sistema respiratorio, y de acuerdo a ello solicitar estudios complementarios, as como optimizar el manejo teraputico indicado y, si est indicado iniciar, terapia respiratoria pre-quirrgica. En algunos casos ser necesario iniciar profilaxis para trombo-embolismo pulmonar (TEP). En casos de alto riesgo, debe establecerse con anterioridad la necesidad de soporte ventilatorio y cuidados intensivos postquirrgicos. Durante el intraoperatorio el objetivo es alterar al mnimo la fisiologa del sistema respiratorio, y estar atento a cualquier disfuncin del mismo para establecer su causa e iniciar manejo. Se emplearan de manera preferencial tcnicas regionales, y en caso de anestesia general se recomiendan drogas con un perfil farmacolgico que permitan una rpida induccin y recuperacin. Se debe evitar tanto la anestesia como la relajacin residual; as mismo, complicaciones como intubacin monobronquial, atelectasias, y aspiracin de contenido gstrico. Es fundamental contar con los equipos de monitoria adecuados que permitan detectar en forma oportuna cualquier anormalidad en la funcin del sistema respiratorio (oximetra
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Figura 1. Algoritmo para orientar el manejo en el postoperatorio si hay problemas de la oxigenacin o la ventilacin.
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Como en las unidades de cuidados post-anestsicos, cuando se detectan problemas de oxigenacin y ventilacin son causadas en orden de frecuencia por alteracin de los siguientes componentes: va area, msculo esqueltico, sistema nervioso y pulmones, se sugiere tener en cuenta el algoritmo representado en la figura 1 para orientar el manejo de estos pacientes. LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. Guyton A, et all: Tratado de Fisiologa Medica. Interamericana-McGraw- Hill. Novena Edicin, 1997, Pg 519-586. Levitzky M.G, et all: Cardiopulmonary Physiology in Anesthesiology. McGraw-Hill, Segunda Edicin, 1997. West J.B: Fisiologa Respiratoria. Editorial Medica Panamericana, Quinta Edicin, 1995. Wilson W.C, et all: Perioperative Hypoxia. Anesthesiology Clinics of North America. Volume 19, Number 4, December 2001. Michael Gl, Staley MH, Kathleen HM: Cardiopulmonary physiology in anesthesiology. Editorial McGraw-Hill, New York, 1997.
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de pulso, capnografia), o en los equipos de administracin de anestesia (analizador de gases, monitores de presin y volumen, alarmas de desconexin). Si el soporte ventilatorio es empleado, debe realizarse con un equipo que garantice total seguridad tanto al paciente como al anestesilogo, evitando complicaciones como volotrauma y barotrauma. Durante el postoperatorio se deben continuar las medidas de vigilancia, prevencin y manejo de las complicaciones. El dolor debe ser manejado de forma integral y con terapia multimodal, garantizando su adecuado manejo, ya que en cirugas abdominales y torcicas se pueden desencadenar una falla ventilatoria por la inmovilidad parcial de los msculos respiratorios.
CAPTULO
ADMINISTRACIN TERAPUTICA DEL OXGENO
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Sandra Soraya Gmez OBJETIVOS Comprender los mecanismos fisiopatolgicos de la hipoxemia que sean referente para optimizar la adecuada administracin de oxgeno. Conocer los objetivos, los criterios y los riesgos de la oxigenoterapia.Reconocer los recipientes, dispositivos utilizados para implementar las fuentes de oxgeno en los hospitales y centros de salud y, los sistemas de humidificacin y de aerosolterapia.Establecer las recomendaciones necesarias para el transporte del paciente con oxigenoterapia. INTRODUCCIN El oxgeno aplicado en forma teraputica se utiliza para adecuar la oxigenacin pulmonar y en consecuencia la oxigenacin celular. El oxgeno al aumentar la fraccin inspirada de ste, aumenta la presin parcial del mismo y la saturacin de la hemoglobina en la sangre arterial, que contribuye a disminuir el trabajo respiratorio, trabajo miocrdico y a revertir la hipoxia de los tejidos. Para administrar el oxgeno el mdico debe conocer en forma precisa el estado de la oxigenacin pulmonar y tisular y; as, administrarlo con la dosis y los sistemas de administracin adecuados. Siempre se debe evaluar la oxigenacin pulmonar en los pacientes enfermos porque incide en el pronstico de los pacientes crticos y es la meta ms importante cuando los pacientes presentan una falla respiratoria. Antes de 1950 la oxigenacin se evaluaba con el color de la piel; la presencia de cianosis se asociaba a hipoxemia y a una concentracin de ms de 5 gramos /dl de deoxihemoglobina en sangre arterial; en la dcada de 1960 a 1970 se utiliz la tensin arterial de oxgeno (PaO2) para evaluar la oxigenacin. Posteriormente se desarrollan una cantidad importante de ndices para evaluar en forma adecuada la oxigenacin; estos ndices se listan en la tabla 1.
TABLA 1. ndices para evaluar la oxigenacin. Hay ndices basados en la tensin de oxgeno, ndices basados en el contenido de oxgeno y en la saturacin de la Hb.
NDICES PARA EVALUAR LA OXIGENACIN
ndices basados en la tensin Presin arterial de oxgeno. Diferencia alvolo-arterial de oxgeno. Relacin entre la presin arterial de oxgeno y la presin alveolar de oxgeno. ndice de oxigenacin (PaO2/ FiO2). ndices basados en los contenidos y la saturacin Saturacin arterial de oxgeno. ndice de aporte de oxgeno a los tejidos. Diferencia arteriovenosa de oxgeno. ndice de consumo de oxgeno.turacin venosa mezclada de la hemoglobina. Shunt intrapulmonar (Qs/Qt). Fraccin de la saturacin arterial de oxgeno. Diferencia de la saturacin arteriovenosa de oxgeno. ndice de ventilacin / perfusin.
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TABLA 2. Clasificacin de la hipoxemia.

CLASIFICACIN DE LA HIPOXEMIA
HIPOXEMIA LEVE. HIPOXEMIA MODERADA. HIPOXEMIA SEVERA.
CIFRAS DE LA PaO2
60 mm/Hg - 79 mm/Hg. 40 mm/Hg 59 mm/Hg. Menor de 40 mm/Hg.
CIFRAS DE LA SaO2
90%-94%. 95%-89%. Menor de 75%.
Los cuatro mecanismos fisiopatolgicos que pueden generar hipoxemia de origen pulmonar son: baja presin de oxgeno inspirada, hipoventilacin alveolar, alteraciones en la relacin ventilacin / perfusin (V / Q) y shunt intrapulmonar de derecha a izquierda.
TABLA 3. Mecanismos de hipoxemia y ejemplos clnicos.
MECANISMO
BAJA PRESION DE O2 INSPIRADO. HIPOVENTILACIN ALVEOLAR. ALTERACIONES EN LA V/Q. SHUNT DE DERECHA A IZQUIERDA.
EJEMPLO CLNICO
Altitud, pacientes que no reciben el O2 formulado. Sobredosis de narcticos, exacerbacin aguda de EPOC. Procesos generalizados: SDRA, edema pulmonar cardiognico. Procesos localizados: neumona lobar, atelectasias.
En la presencia de un gradiente alvolo-arterial de oxgeno normal (P (A-a) O2) la hipoventilacin alveolar produce una cada en la PaO2 que es equivalente al aumento de la PaCO2, es decir, como el dixido de carbono ocupa junto con el oxgeno el mismo espacio en el alvolo, el aumento del CO2 causado por la hipoventilacin desplaza en forma proporcional el oxgeno.
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La presin arterial de oxgeno normal en un adulto sano a nivel del mar (760 mm/Hg de presin baromtrica) respirando aire ambiente es de 97 mm/Hg; en Bogot a 2660 metros sobre el nivel del mar, y en Manizales a 2153 metros sobre el nivel del mar, la Pa02 normal es de aproxima-da-mente 65 mm/Hg. La hipoxemia es la disminucin del contenido y la presin de oxgeno en la sangre arterial; es decir, cuando hay una PaO2 menor de 80 mm/Hg y una saturacin arterial de hemoglobina SaO2 menor de 90%. Esta suele clasificarse en grados de severidad como se muestra en la tabla 2. Por cada ao de edad por encima de 60 aos se resta 1 mm/Hg a los lmites de hipoxemia leve y moderada. En Bogota a 2660 metros sobre el nivel del mar, y en Manizales a 2153 metros sobre el nivel del mar, la Pa02 normal es de aproxima-da-mente 65 mm/Hg, de tal manera que el margen entre la normali-dad y la hipoxema severa es de slo 20 mm/Hg. En cualquier sitio y por cualquier motivo, una Pa02 de 40 mm/Hg o menor se califica como hipoxemia severa.
FIGURA 1. La figura muestra como la PaO2 y la PaCO2 cambian en direcciones opuestas, no asumiendo cambios en la P ( A-a) O2 y un RQ de 0.8. La hipoventilacin alveolar aumenta la PaCO2 por encima de 40 mm/Hg y disminuye la PaO2 proporcionalmente. La hiperventilacin (lnea punteada) produce el efecto opuesto.
Cuando la ventilacin promedio se disminuye en proporcin a la perfusin (relacin ventilacin/perfusin menor de 1) se produce hipoxemia. Las reas de baja relacin de ventilacin perfusin; es decir, con inadecuada ventilacin y buena perfusin, no permiten saturar plenamente la hemoglobina de oxgeno generando hipoxemia. En paciente con EPOC este mecanismo es el ms implicado en la hipoxemia. La hipoxemia por alteracin de la ventilacin perfusin se corrige fcilmente con la administracin de oxgeno, ya que al aumentar la fraccin inspirada de oxgeno se aumenta la presin alveolar de este en los alvolos mal ventilados en una proporcin suficiente para saturar plenamente la hemoglobina en los capilares sanguneos.
Figura 2. Hipoxemia por hipoventilacin y alteracin de la ventilacin perfusin. La imagen 1 representa una unidad alvolo capilar normal; la imagen 2 una unidad alvolo capilar hipoventilada que muestra la hipoxemia resultante; la imagen 3 muestra el contraste de dos unidades, una con relacin ventilacin - perfusin normal y otra con alteracin de la ventilacin - perfusin y su efecto en la presin arterial de oxgeno y la imagen 4 representa la respuesta favorable a la administracin de oxigeno.
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Figura 3. Grfica que muestra la hipoxemia secundaria a shunt intrapulmonar y la respuesta a un incremento de la Pio2.
Las causas de hipoxemia se clasifican en dos grupos. En la tabla 4 se listan los grupos y el mecanismo fisiopatolgico predominante.
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En el shunt intrapulmonar la sangre pasa a travs de unidades pulmonares sin ventilacin (alvolo colapsado o lleno de lquido); es decir, hay perfusin pero no hay ventilacin, el efecto se asimila en la desviacin de la sangre por zonas no ventiladas; esta porcin de sangre no ventilada contribuye a aumentar la hemoglobina sin oxigenarse y, al mezclarse genera hipoxemia. Esta hipoxemia no cede con el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno; se requiere reclutamientos o reapertura de los alvolos colapsados con presin positiva al final de la expiracin (PEEP). El porcentaje de sangre que se desva en caso de colapso alveolar (shunt intrapulmonar) se puede calcular con el ndice de shunt intrapulmonar o Qs / Qt (porcentaje del gasto cardaco desviado o con otros ndices de oxigenacin). El ms usado por la simplicidad en el calculo y por presentar adecuada correlacin con el Qs / Qt es la relacin PaO2 / FiO2. .
TABLA 4. Causas de hipoxemia y los mecanismos fisiopatolgicos predominantes.

CAUSAS DE HIPOXEMIA
INTRAPULMONARES Obstr uccin de vas areas
MECANISMO PREDOMINANTE
Alteracin de la ventilacin perfusinshunt intrapulmonar. Alteracin de la ventilacin - perfusin. Shunt intrapulmonar. Alteracin de la ventilacin perfusin.
superiores.
Cuerpo extrao, Cr up y compresin extrnseca. Asma, la bronquiolitis y la EPOC). Neumona pulmonar. y el edema
Obstr uccin de vas areas inferiores. Lesiones que ocupan espacio en el alvolo. Enfermedades que comprometen los mecanismos implicados en la ventilacin .
Lesiones del sistema nervioso central, trauma craneoenceflico, trauma raquimedular, enfermedades musculares, enfermedades del sistema nervioso perifrico y depresin central por drogas. Fibrosis pulmonar y la neumona intersticial linfoctica. Tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos. Intoxicacin por monxido de carbono ysndrome anmico severo
Trastornos de transferencia gaseosa.

EXTRAPULMONARES Cortocircuitos cardacos.
Mezcla de sangre venosa con la arterial sin pasar por el pulmn. Incapacidad del transporte del oxgeno por parte de la hemoglobina.
Alteraciones de la hemoglobina.
Cul es el objetivo de la oxgenoterapia? El principal objetivo de la oxigenoterapia es aumentar la tensin alveolar de oxgeno pulmonar para contrarrestar la hipoxemia resultante y el aumento del trabajo pulmonar y miocrdico que sta desencadena. La oxgenoterapia al optimizar la presin parcial de oxgeno en la sangre y aumentar la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, contribuye a mejorar el aporte de oxgeno a las clulas. En la figura 4 se representa el objetivo de la oxgenoterapia.
Figura 4. Objetivo de la oxgenoterapia. Con la flecha negra de la derecha se representa la cadena de acciones de la oxgenoterapia: 1. al aumentar la fraccin inspirada de oxgeno, 2. aumenta la presin alveolar de oxgeno, 3. aumenta la presin parcial de oxgeno arterial y la saturacin de la hemoglobina por el oxgeno y 4. Finalmente mejora el aporte de oxgeno a los tejidos.
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Cuando hay una hipoxemia de origen pulmonar y de origen extrapulmonar, cuando se necesita apoyar al sistema cardiovascular para mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxemia de origen pulmonar por disminucin de la fraccin inspirada de oxgeno, alteracin de la ventilacin / perfusin y la hipoventilacin pulmonar, se beneficia de la oxgenoterapia; pero, cuando es por shunt intrapulmonar se necesitan adicionar otras alternativas teraputicas que contribuyan a abrir los alvolos colapsados. La hipoxemia de origen extrapulmonar se beneficia poco de la oxigenoterapia; La oxgenoterapia a dosis altas puede precipitar el cierre de un ductus arteriovenoso persistente, necesario para compensar una patologa cardiaca ms compleja, producir vaso dilatacin pulmonar, empeorando la congestin en cardiopatas con hiperflujo pulmonar. La oxgenoterapia se indica como medida adicional para mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos, adicional a las dems medidas para intervenir las dems variables de aporte de oxgeno: gasto cardaco y hemoglobina. Estas estrategias se describen en el captulo de Choque. Cules son los criterios para iniciar la oxgenoterapia en los pacientes? Son los signos clnicos, la medida de la pulsoximetra, la gasimetra arterial y la medicin de los parmetros de perfusin. La taquipnea, los tirajes intercostales, el aleteo nasal, el disbalance toracoabdominal, la confusin, la agitacin, la cianosis, la presencia de estertores, de broncofona fona, las sibilancias, entre otros, son signos que obligan a iniciar la oxgenoterapia inmediata. En el captulo de Monitoreo se describe con detalles el uso de la pulsoximetra pero debemos recordar que cualquier cifra de saturacin por debajo de 93% amerita el inicio de oxgenoterapia mientras se aclara el diagnstico. La presencia de PaO2 por debajo de 60 mm/Hg, una PaO2 / FiO2 menor de 290, una saturacin arterial de oxgeno menor de 93% en los gases sanguneos exigen el soporte suplementario de oxgeno. En el captulo de choque se describen con precisin los indicadores y las estrategias para mejorar el aporte de oxgeno en caso de hipoperfusin perifrica. Cules son los sistemas de administracin de oxgeno? Son los sistemas de bajo flujo, sistemas de reservorio, sistemas de alto flujo, y los sistemas cerrados. (Ver tabla 5)
TABLA 5. Clasificacin de los sistemas de entrega de oxgeno.
SISTEMAS DE BAJO FLUJO Cnula nasal. Catter nasofarngeo. SISTEMAS RESERVORIO Mscara simple. Mscara de reinhalacin parcial. Mscara de no reinhalacin. SISTEMAS DE ALTO FLUJO Mscara ventury. Nebulizador jet. SISTEMAS CERRADOS Cmara ceflica.
Los sistemas de bajo flujo slo aportan un porcentaje variable de gases del total de volumen corriente de cada inspiracin realizada por el paciente, el resto lo toma el paciente del aire ambiente; en consecuencia, la fraccin inspirada de oxgeno ser dependiente de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente del paciente. Si el paciente moviliza ms volumen por minuto por aumento de la frecuencia respiratoria o, el volumen corriente en cada inspiracin el oxigeno aportado por el sistema se diluye ms y baja la fraccin inspirada, del oxgen; y si el paciente tiene un volumen por minuto ms bajo o una frecuencia respiratoria menor, menos cantidad de aire se diluir con el oxgeno y la fraccin
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Cules son las indicaciones de la oxgenoterapia?
inspirada del oxgeno aumentar. Por ejemplo, si un paciente est con una cnula nasal a 2 litros por minuto, en estado de sueo puede alcanzar una fraccin inspirada de oxgeno de 60 a 70%; ya que en este estado baja la frecuencia respiratoria y en consecuencia el volumen por minuto, ya sea, si el paciente est en estado de vigila disminuye la fraccin inspirada de oxgeno puesto que en este estado hay mayor frecuencia respiratoria y volumen corriente. Como el flujo inspiratorio de un adulto excede los 8 litros por minuto, estos sistemas se deben administrar con flujos de oxgeno menores o iguales a 8 litros por minuto. En adultos, a diferencia de los nios y con un patrn respiratorio normal se puede predecir la relacin entre flujo aportado y lafraccin inspirada de oxgeno recibida por el paciente, con base en las variables presentadas en la tabla 6.
TABLA 6. Relacin entre el flujo de oxgeno aportado por un sistema de bajo flujo y la fraccin de oxgeno inspirada en pacientes adultos con patrn respiratorio normal. Note que por cada litro que se aumenta en el flujo se aumenta en 4% ms la fraccin inspirada de oxgeno.
FLUJO PAORTADO POR EL SISTEMA
1 litro por minuto. 2 litros por minuto. 3 litros por minuto. 4 litros por minuto. 5 litros por minuto. 6 litros por minuto. 7 litros por minuto.
FRACCION INSPIRADA DE OXGENO

24% 28% 32% 36% 40% 44% 48%
Segn lo anterior, los criterios para seleccionar este sistema en oxgenoterapia son: paciente con un patrn respiratorio regular, adecuada expansin pulmonar, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto en neonatos, frecuencia respiratoria menor de 50 por minuto en nios menores de un ao, frecuencia respiratoria menor de 40 por minuto en nios mayores de un ao y frecuencia respiratoria de 12 a 16 por minuto en el adulto. Los sistemas de bajo flujo utilizados en la prctica clnica son la cnula nasal y la cnula nasofarngea.
Figura 5. Cnula nasal. La cnula nasal consiste en un tubo plstico con dos proyecciones laterales que se introducen en las fosas nasales del paciente y se asegura sobre su rostro. El oxgeno fluye a travs de la cnula hasta la nasofaringe del paciente, la cual acta como reservorio anatmico.
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Los sistemas de reservorio se caracterizan porque tiene un mecanismo para recoger y almacenar oxgeno entre las respiraciones del paciente, y permiten que se tome aire rico en oxgeno de esta reserva cada vez que su flujo inspiratorio excede el flujo de oxgeno entregado por el aparato. Este sistema permite enriquecer la micro-atmsfera que forma oxgeno pero no logra una fraccin inspirada del 100%. Los sistemas de reservorio utilizados en las clnicas son: la mscara simple de oxgeno, la mscara de reinhalacin parcial y la mscara de no reinhalacin. La mscara simple de oxgeno est diseada para adaptarse sobre la nariz y la boca del paciente y ser asegurada alrededor de la cabeza con una tira elstica; su efecto reservorio se produce por la capacidad interna de sta; el oxgeno se entrega a travs de una manguera lisa conectada a la base de la mscara que tiene unos pequeos orificios laterales. Con este dispositivo se deben utilizar flujos mayores a 5 litros por minuto para evitar la reinhalacin de CO2. La mscara de reinhalacin parcial es similar a la mscara simple pero contiene una bolsa de reserva en la base de sta; este reservorio recibe gas fresco y gas exhalado por el paciente. La mscara de no reinhalacin es similar a la mscara de reinhalacin parcial pero no permite la mezcla de gases exhalados con el suministro de gas fresco, ya que posee una vlvula unidireccional colocada en la abertura del reservorio y en los orificios laterales de la mscara.
FIGURA 6. Mscara simple.
En la tabla 7 se muestra la relacin del flujo de oxgeno aportado y la fraccin de oxgeno alcanzada con la mscara simple y la mscara con bolsa de reserva.
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Por lo regular no se aconseja la utilizacin de cnula nasal o catter nasofarngeo con un flujo mayor de 6 litros por minuto; ellos que puede ocasionar resequedad e irritacin de las vas nasales y porque por encima de este flujo los aumentos en la fraccin inspiratoria de oxgeno son insignificantes.
TABLA 7. Relacin del flujo de oxigeno aportado con la mscara simple y la mscara con bolsa de reserva y la fraccin de oxigeno alcanzada.
MSCARA SIMPLE FLUJO APORTADO POR FRACCIN INSPIRADA DE EL SISTEMA OXGENO 5 litros por minuto. 6 litros por minuto. 7 litros por minuto. 8 litros por minuto. 9 litros por minuto. 10 litros por minuto. 40 40 60 60 MSCARA CON BOLSA DE RESERVA FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO 60 70 80 90 95
Los sistemas de alto flujo son dispositivos que tienen predeterminada la fraccin inspiratoria de oxgeno y es independiente del patrn ventilatorio, frecuencia respiratoria y volumen corriente del paciente. Estos sistemas tienen adaptada una constriccin u orificio de dimetro muy pequeo en el sitio donde reciben el flujo de oxgeno que hace que la velocidad de flujo aumente; esta fuerza que se genera arrastra aire del medio ambiente a travs de unos orificios laterales que tiene. Antes se pensaba que aumentaban la fraccin inspiratoria porque el dispositivo facilitaba que se cumpliera el principio expuesto por Bernoulli (cuando un gas pasa a travs de una constriccin, aumenta su velocidad de conduccin y disminuye su presin lateral succionando aire ambiente). Los sistemas de alto flujo se deben utilizar cuando se requieren fracciones inspiradas de oxgeno mayores del 45%, cuando el patrn respiratorio es irregular y cuando hay hipoventilacin alveolar con retencin de dixido de carbono. Los sistemas de alto flujo utilizados en la prctica clnica son la mscara ventury y el nebulizador jet. La mscara ventury tiene un agujero grande en cada una de las caras laterales que permiten la salida del exceso de flujo que entra por el dispositivo y la salida del gas exhalado por el paciente. Adems, un adaptador jet (anteriormente llamados adaptadores Ventury) que permiten que el flujo de oxgeno alcance altas velocidades para facilitar la mayor entrada de aire. Cuando el dimetro de la constriccin se hace mayor, la velocidad disminuye y el arrastre de oxgeno al 21% de la atmsfera es menor; y en consecuencia, al paciente le llega una concentracin de oxgeno mayor. Las presentaciones comerciales traen en cada dispositivo los flujos de oxgeno que se deben administrar a travs del flujometro para que logren la fraccin inspiratoria que tambin vienen marcada. El nebulizador jet es un dispositivo que puede controlar y predeterminar la fraccin inspirada de oxgeno con un sistema de calefaccin (el ms usado en nuestro medio es el termostato de inmersin).
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Figura 7. Mscara ventury.
Figura 8. Cmara cerrada o cmara de Hood.
Cules son los recipientes y dispositivos necesarios para implementar una fuente de oxgeno? Los recipientes y dispositivos son los reguladores del flujo del oxgeno y cilindros. El regulador de flujo de gas es un dispositivo necesario para reducir la presin del gas de la fuente a condiciones atmosfricas y para controlar el flujo de oxgeno que se administrar en el sistema. Los reguladores tienen dos manmetros; uno en proximidad a la fuente donde se almacena el oxgeno (cilindro o sistema central) que muestra la presin del gas en libras de pulgada cuadrada e indica el volumen de gas en el cilindro o fuente; el otro manmetro puesto despus de ste permite controlar la salida del flujo de 1 a 15 litros por minuto (flujometro). Por qu es importante humidificar el oxgeno administrado? Porque el oxgeno medicinal es un gas seco y ste necesita hidratarse para que mantenga las condiciones fisiolgicas normales de humedad y de transporte mucociliar en la va area. En la tabla 8 se describe las alteraciones producidas cuando se administra oxigeno no hidratado y las consecuencias fisiolgicas y clnicas.
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Los sistemas cerrados son equipos cerrados diseados para proveer una atmsfera donde se puede controlar la concentracin de oxgeno, la temperatura y humedad del ambiente. El dispositivo ms usado en nuestro medio es la cmara ceflica o cmara de Hood. Esta cmara es un dispositivo cerrado y transparente diseado para rodear la cabeza del neonato o del lactante, e incorpora un adaptador jet cuando se usa como sistema de alto flujo, o una manguera corrugada cuando se usa como un sistema de bajo flujo. Para que sea un sistema de alto flujo necesita el adaptador jet y una cmara adecuada y ajustada al tamao de la cabeza del nio.
Tabla 8. Alteraciones anatmicas, efectos fisiolgicos y efecto clnico de la administracin de oxgeno seco por largos perodos de tiempo.
ALTERACIN ANATMICA EFECTO FISIOLGICO EFECTO CLNICO Retencin de secreciones. Formacin de tapones mucosos. Formacin de atelectasias.
Prdida de funcin mucociliar. Destruccin del ascensor mucociliar. Destruccin ciliar. Ulceracin de la mucosa. Mayor viscosidad del moco. Dao de glndulas mucosas. Aumento de la resistencia de la va area.
Disminucin de la capacidad funcional residual. Aumento del trabajo respiratorio.
El dispositivo ms utilizado en el la prctica clnica para humidificar el oxgeno es el humidificador de burbuja. Este humidificador tiene un tubo que conduce el oxgeno a una fuente de agua. El extremo distal del tubo que est en contacto con el agua tiene mltiples microorificios que facilitan dividir el flujo de oxgeno en pequeas burbujas para que el gas ampli el contacto con el agua y de esta forma pueda hidratarse. El dispositivo debe tener un nivel de agua adecuado para garantizar una adecuada humedad. Se usa ms con sistemas de bajo flujo. El nebulizador jet se utiliza con sistemas de alto flujo. Cules son las orientaciones para saber cunto se administra de oxgeno? Son el grado de dificultad respiratoria del paciente, la oximetra de pulso y los gases arteriales. En la figura 9 se muestra el algoritmo aconsejado para tomar la decisin de qu sistema de oxgeno administrar al paciente segn la evaluacin realizada a ste.
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Figura 9. Algoritmo para tomar la decisin de qu sistema de oxgeno administrar al paciente segn la evaluacin realizada a este.
FiO2 Ideal = FiO2 del paciente x PaO2 Ideal / PaO2 del paciente Ejemplo: paciente con una PaO2 de 65 mm/Hg al que se le est administrando una fraccin inspirada de oxgeno del 40%. La presin arterial de oxigeno ideal es de 1.4 (0.4 X 3 .5); entonces la fraccin ideal de oxigeno a administrar es del 86% (40 x 1,4/ 65) Para saber cual sera la PaO2 con un nivel dado de fraccin inspirada de oxgeno administrado en condiciones normales se multiplica el valor de la fraccin inspirada de oxgeno suministrada al paciente por 500: FiO2 x 500. As por ejemplo, si a un paciente se le est administrando de FiO2 de 0,35 y tiene una PaO2 de 100 mm/Hg, en condiciones normales con esa fraccin administrada tendra 175 mm/Hg. Pero realmente tiene es 100; esta medida sugiere que si le quita la oxgenoterapia al paciente puede presentar hipoxemia. Cules son los riesgos y complicaciones de la oxgenoterapia? La toxicidad pulmonar directa por el oxgeno, la hipoventilacin inducida por el oxgeno, la atelectasia por reabsorcin, la retinopata del prematuro y la displasia bronco pulmonar en nios. La toxicidad pulmonar por oxgeno es causada por la sobreproduccin de sustancias reactivas del oxgeno (EROS) y por la ruptura del equilibrio oxidante antioxidante. Cuando se administran dosis altas de oxgeno por tiempos prolongados el sistema antioxidante compuesto por el complejo enzimtico catalasa, la superxido dismutasa y la glutatin peroxidasa, no es capaz de transformar la sobrecarga de radicales de oxgeno, aumentado la concentracin en su forma inica y en consecuencia unindose a molculas estructurales y funcionales de la clula, alterando su estructura. La oxgenoterapia puede producir hipoventilacin alveolar cuando el mecanismo principal de estimulacin en el centro respiratorio es la hipoxia. En las enfermedades que se caracterizan por insuficiencia ventilatoria crnica, el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno aumenta la presin alveolar de este y, en consecuencia, la presin arterial del mismo. Las altas concentraciones de oxgeno inhiben el centro respiratorio y desencadenan una disminucin de la ventilacin empeorando el problema fisiopatolgico de base. Las altas concentraciones de oxgeno disminuye el aporte del nitrgeno a los alvolos. Al aumentar la fraccin inspirada de oxgeno del 50% al 100%, la mayor parte del nitrgeno es eliminado en un tiempo de 15 minutos y, como el nitrgeno tiene la funcin de mantener el alvolo abierto este proceso de desnitrogenacin provoca el colapso de los alvolos. Este fenmeno se denomina atelectasia por absorcin por desnitrogenacin. La retinopata del prematuro es el dao causado a la retina por la administracin de oxgeno a altas concentraciones en recin nacidos prematuros; el mecanismo implicado es la vasoconstriccin refleja de los vasos retinianos del prematuro, en respuesta a las altas concentraciones de oxgeno. La displasia bronco-pulmonar son los daos causados por concentraciones de oxgeno altas y por presiones altas aportadas al pulmn cuando se da soporte respiratorio mecnico.
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Se puede estimar una adecuada respuesta a la oxgenoterapia cuando el paciente presenta una saturacin digital de oxgeno por pulsoximetra mayor del 93%. Tambin se puede estimar la dosis de inicio del oxgeno con gasimetra arterial y ajustarla de acuerdo a la respuesta. La PaO2 ideal se calcula multiplicando la FiO2 actual x 3,5.

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Cmo puedo anticipar o prevenir la duracin de los cilindros de oxgenos cuando tengo que transportar un paciente? Dependiendo del vehculo que lo va a transportar y las posibles circunstancias que retarden el transporte, el clculo se hace dos o tres veces sobre la cantidad de oxgeno necesario. Para determinar la duracin en horas de un cilindro de gas comprimido (que es el que generalmente se usa en nuestros hospitales) de acuerdo a un flujo determinado (el que se usar) se debe calcular el Factor de Duracin de Flujo (FDF) del cilindro de gas por pulgada cuadrada; conocer la presin real del cilindro que se observa en el manmetro de presin que tienen acondicionado y el flujo de oxgeno que se va a administrar.
Para calcular el FDF se deben realizar los siguientes pasos: 1.Calcular el volumen en litros de oxgeno que contiene el cilindro de oxgeno lleno: el volumen de los cilindros comerciales se expresan en pies cbicos; cada pi cbico es igual a 28,3 litros de oxgeno. Se multiplica el nmero de pies cbicos que contiene el cilindro por 28,3 se sabr el nmero de litros que contiene el cilindro. Este valor se divide por la presin mxima que ejerce el oxgeno en la bala si sta estuviera llena: este valor es de 2.200 psi.
Entonces para calcular el tiempo de duracin de flujo de un cilindro se debe utilizar la siguiente frmula despus de tener el dato del Factor de Duracin de Flujo. Si tengo un cilindro H con una presin de 1200 PSI leda en el manmetro y voy a aportar un flujo de 4 litros de oxgeno por minuto su duracin es de 15 horas aproximadamente. PRESIN DEL CILINDRO LEDA EN EL MANMETRO = 1200 psi. FDF PARA EL CILINDRO H = 3,14 litros/psi. FLUJO QUE SE V A ADMINISTRAR = 4 litros por minuto. 1200 x 3.14/4 = 942 minutos = 15 horas. Cmo calcular la fraccin inspirada de oxgeno necesaria para evitar los problemas por cambios de altura en el transporte de los pacientes crticos? Como en el transporte de los pacientes crticos, stos pueden presentar problemas por cambios en la altitud, se deben realizar los ajustes para mantener una tensin de oxgeno alveolar constante, utilizando la siguiente frmula:
Por ejemplo, un nio est siendo transportado de un nivel de 760 mm/Hg a uno de 681 mm/Hg. Antes del transporte, el paciente requiere FIO2 del 40%. Qu FIO2 requiere para el transporte? 0,45 o 45 % de oxgeno ( 760 x 0,4 / 681).
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Los cilindros D tienen un volumen de 12,7 pies, en consecuencia su FDF es de 0,16 litros/psi. Los FDF para los diferentes cilindros son: D = 0,16 litros/psi, E = 0,28 litros/psi, G = 2,41 litros/psi, H = 3,14 litros/psi, K = 3,14 litros/psi.

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1. BRANSON, Richard et al. Respiratory Care Clinics of North Amrica. Humidification: Current Therapy and Controversy. Editorial Saunders. Volmen 4 y 5. Nmero 2. Estados Unidos de Amrica:1998. WEST, John B. Fisiologa Pulmonar . 3 edicin. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 1987. 167 pginas. QUEVEDO, Augusto et al. Fundamentos de Pediatra. El Nio en Estado Crtico. 1 edicin. Medelln: Corporacin para Investigaciones Biolgicas CIB: 2001. 890 pginas. DE LA TORRE, F.J. ABC de la Insuficiencia Respiratoria. 1 edicin. San Salvador, barcelona. Edikamed:1995. 750 pginas. SHAPIRO, Barry; PERUZZI, William t y TEMPLIN Rozanna. Manejo Clnico de los Gases Sanguneos. 5 edicin.Buenos aires. Editorial Panamericana: 1998. 381 pginas. EGAN, Donald f et al. Fundamental of respiratory Care. 6 edicin. Estados Unidos de Amrica: 1998. 1197 pginas. FROWNFELTER, Elizabeth Dean. Cardiopulmonary Physical Therapy. 3 edicin. St Louis Missouri. Editorial Mosby. St Louis Missouri: 1996. 787 pginas. GOLDSMITH, Jay P.; KAROTEIN, Edward. Assisted Ventilation of the Neonato. 3 edicin. Editorial Saunder. Estados Unidos de Amrica: 1998. 530 pginas.
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CAPTULO
PAPEL DEL MDICO GENERAL EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CRTICO Juan Carlos Bocanegra R. En las enfermedades muy agudas, y a causa de su gravedad, las medidas ms activas son siempre las mejores
Aforismo Hipocrtico.
OBJETIVOS 1. Definir los trminos: paciente crtico, apoyo vital y unidad de cuidados intensivos. 2. Reconocer el papel del medico general en la atencin del paciente crtico.
DEFINICIN DE TRMINOS Paciente Crtico: es aquel paciente, que presenta alteracin en la funcin de uno o varios de sus rganos o sistemas; situacin que puede comprometer su supervivencia en algn momento de su evolucin, por lo que la muerte es una alternativa posible. Apoyo vital: es toda tcnica que aplicada al organismo puede sustituir la funcin fisiolgica de un rgano cuando su disfuncin pone en peligro la vida: soporte ventilatorio, soporte hemodinmico. Unidad de cuidados intensivos (UCI): es el lugar destinado para el manejo de pacientes crticos con disfuncin de rganos y sistemas, que debe contar, con tecnologa de punta, y con el concurso de un equipo multidisciplinario del cual hacen parte mdicos especialistas capacitados en el manejo de este tipo de pacientes. Para el desarrollo del captulo es importante, dar respuesta a los siguientes interrogantes: tiene el mdico general algn papel en el manejo del paciente critico?, y es la unidad de cuidados intensivos el nico sitio, en el cual se manejan pacientes crticos? El anlisis de los siguientes casos nos permitir responder a los interrogantes planteados: Caso 1. Est usted como mdico general en un apartado puesto de salud, atendiendo el parto de una joven primigestante, sin ningn antecedente en particular, quien despus del alumbramiento presenta hemorragia de ms o menos 1500cc, con compromiso del estado de conciencia (agitacin) y compromiso hemodinmico, presin arterial 60/30 mm/Hg. Caso 2. Joven de 20 aos, de sexo masculino, quien al conducir su motocicleta sin casco y en estado de embriaguez sufre accidente de trnsito. Es llevado inicialmente a la unidad local de salud, encontrndose al ingreso Glasgow de 5/15, pupilas anisocricas por midriasis derecha, presin arterial 80/40 mm/Hg.
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Caso 3. Usted es el mdico de planta del rea quirrgica en un hospital de tercer nivel, y encuentra un paciente de 78 aos; en su segundo da post-quirrgico de laparotoma por apendicitis perforada; quien manifiesta dificultad respiratoria, y sensacin de sed. Al examen fsico usted encuentra paciente febril, taquicrdico (frecuencia cardaca de 126), polipnico (FR de 25), signos de deshidratacin, y presin arterial de 90/60 mm/ Hg. La paciente del primer caso no se encuentra en una unidad de cuidados intensivos, ni ser manejada por un especialista con entrenamiento en cuidado crtico, pero es una paciente crtica que requiere de atencin y medidas inmediatas por parte del mdico general. A la vez que usted como mdico general, determin la causa de la hemorragia y la trat: atonia uterina: oxitocina, ergotamina; restos placentarios: extraccin de restos placentarios, legrado; usted debi realizar medidas de reanimacin tales como: administracin de oxgeno, canalizacin de dos venas perifricas con venocath 14 16; reposicin de lquidos endovenosos con cristaloides o coloides, administracin de vasopresor, para cumplir con los objetivos teraputicos de restablecer la volemia y la oxgenacin. En el segundo caso, este paciente seguramente tendr un manejo especializado de su patologa en un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, que incluye atencin de urgencias, valoracin especializada, tomografa axial computadorizada (TAC), manejo quirrgico, y posteriormente manejo en una unidad de cuidados intensivos con medidas de proteccin cerebral, monitorizacin invasiva (catter de presin venosa central, PVC), presin intracraneana (PIC), catter yugular ascendente, soporte ventilatorio mecnico y soporte inotropico. Pero, es un paciente crtico desde el momento de su accidente y requiere atencin y medidas inmediatas por parte del medico general. Las medidas que se realicen en los primeros sesenta minutos posteriores al trauma determinarn su pronstico. Por lo tanto, es el mdico general el encargado de iniciar las medidas de proteccin cerebral, que entre otras incluye: oxigenacin, proteccin de va area mediante intubacin orotraqueal, adecuacin de volemia administrando solucin salina normal, vigilancia estrecha de signos vitales; todas estas medidas buscan cumplir con el objetivo fundamental de evitar la hipoxemia e hipotensin. Un porcentaje variable de pacientes crticos, con trauma severo, no acuden directamente al centro asistencial de tercer o cuarto nivel, sino que son atendidos en primera instancia en unidades locales. En este primer estado, la estabilizacin hemodinmica y respiratoria, el diagnstico precoz de las lesiones sistmicas y una intervencin quirrgica inmediata en los casos indicados de politraumatismo, son los puntos ms importantes a destacar. Especficamente en el tratamiento del paciente con trauma encfalo craneano, es este el primero y el ms importante de los perodos. El intervalo de tiempo que media entre el momento del accidente y la llegada al centro asistencial de tercer o cuarto nivel, es sin lugar a dudas uno de los perodos ms decisivos en su futuro. Un manejo inadecuado de estos pacientes en este periodo, disminuye considerablemente las posibilidades de un buen resultado final. La calidad asistencial y la rapidez en el traslado, son los aspectos fundamentales del tratamiento en este perodo. Aunque la verdadera prevalencia puede ser muy variable, se calcula que aproximadamente el 18% de los pacientes con trauma encfalo craneano presentan hipoxia en el perodo pre-hospitalario (PaO2 < 60), secundaria a trastornos del ritmo y de la frecuencia respiratoria, a obstruccin de va area u otras anomalas. La frecuencia de hipotensin (TA sistlica < 90 mm Hg) en pacientes con trauma encfalo craneano, llega a ser de hasta el 31% en algunos estudios. Los resultados del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) han evidenciado que la
Ntese, que en los tres casos anteriores usted como mdico general, en sitios diferentes a la unidad de cuidados intensivos, manej pacientes crticos, y aplic medidas de apoyo vital. Estos tres casos, son slo tres ejemplos de algunas situaciones en las que usted como mdico general enfrentar pacientes crticos. Existen otros posibles escenarios: infarto agudo del miocardio complicado, insuficiencia respiratoria, recin nacido con Apgar inadecuado, paro cardiorrespiratorio, entre otros. El anlisis de los tres anteriores casos nos permite responder a los interrogantes planteados al inicio del captulo: Tiene el mdico general algn papel en el manejo del paciente critico? La respuesta es un SI rotundo. El mdico general juega un papel fundamental en la atencin del paciente crtico. A pesar de que con las nuevas exigencias del sistema general de seguridad social en salud, y en particular de las distintas empresas promotoras de salud (EPS), es cada vez menor el nmero de mdicos generales que laboran en las unidades de cuidados intensivos y su espacio all es cada vez ms reducido, ello no implica que no pueda ni deba prestar atencin a pacientes crticos. Ya se ha visto como la gran mayora de pacientes crticos, por diversas circunstancias no pueden ser manejados inicialmente en las unidades de cuidados intensivos. Son manejados en primera instancia por mdicos generales, y es este manejo inicial el que determina en un alto porcentaje, el pronstico del paciente. Es la unidad de cuidados intensivos el nico sitio, en el cual se manejan pacientes crticos? No cabe ninguna duda que por su infraestructura, diseo, capacidad tcnica y cientfica, la unidad de cuidados intensivos es el lugar mas adecuado para el manejo del paciente crtico. Pero la UCI no es el nico sitio en el cual se manejan pacientes crticos. Por diversas razones (por ejemplo demanda superior a la oferta), no todos los pacientes crticos pueden ser tratados all, razn por la cual su manejo es realizado en los servicios
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hipotensin y la hipoxia son factores independientes de mal pronstico. Chesnut demuestra que la existencia de hipotensin provoca un incremento de la mortalidad en un 150%. Resulta obvio, que una correcta reanimacin del paciente neurotraumtico es esencial si se pretende ofrecer unas expectativas razonables de supervivencia y calidad de vida. El tercer caso se trata de un paciente post-quirrgico, hospitalizado en un centro asistencial de tercer nivel. El paciente requiere manejo especializado en la unidad de cuidados intensivos, pero mientras ello ocurre, es usted como mdico general junto al cirujano, los encargados de sospechar que es un paciente crtico que cursa con un cuadro de respuesta inflamatoria sistmica, secundaria a sepsis abdominal, con disfuncin orgnica mltiple. Por lo tanto, deben realizar un examen fsico ms completo; solicitar paraclinicos (hemograma, ionograma, coagulograma, qumica sangunea, gases arteriovenosos, Rx de trax); vigilar estrictamente los signos vitales, diuresis y precarga (PVC). De acuerdo a lo anterior, deben iniciar un manejo oportuno, que incluye entre otras medidas: optimizar el aporte de oxigeno; asegurar aporte adecuado de lquidos endovenosos; iniciar apoyo inotrpico. No se puede esperar hasta que el paciente llegue finalmente a la unidad de cuidados intensivos o a que curse con un shock sptico para iniciarle estas medidas.

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de urgencias, recuperacin, quirfanos o salas de hospitalizacin y como se ha sealado con anterioridad, en muchas ocasiones la atencin inicial del paciente critico es realizada en una unidad local de salud. Se recordar que un paciente se cataloga como crtico cuando presenta disfuncin en algunos de sus rganos o sistemas, lo cual pone en riesgo su supervivencia. Esta definicin es vlida independiente del sitio en donde se encuentre el paciente. Este hecho es olvidado por la mayora de mdicos especialistas y mdicos generales quienes son ciegos ante las manifestaciones, inicialmente sutiles por parte del paciente, que le indican que se trata de un paciente crtico. Son los mdicos generales y especialistas no intensivistas quienes en primera instancia y desde su respectivo espacio deben reconocer al paciente crtico que tienen al frente, y manejarlo como tal. La diferencia en el manejo de un paciente crtico no la hace el sitio, la tecnologa o la infraestructura. La diferencia es hecha por una actitud vigilante, un compromiso con el paciente, asociadas a una gran capacidad de anlisis y rpida respuesta. CONCLUSIN El mdico general juega un papel fundamental en la atencin del paciente crtico, y si bien, la UCI es el lugar ms apropiado para el manejo de este tipo de pacientes, no siempre es posible. El mdico general es el encargado en la mayora de los casos del manejo inicial del paciente crtico, siendo esta etapa fundamental para el pronstico final. El manejo del paciente crtico exige una serie de competencias que incluye: la integracin de conocimientos de fisiologa, patologa, farmacologa (especialmente pulmonar y cardiovascular) aplicadas al paciente y el desarrollo de habilidades bsicas en cuanto a reanimacin, manejo de va area, manejo de lquidos y electrolitos, adems de una actitud de compromiso y responsabilidad. LECTURAS RECOMENDADAS
1. MARINO, Paul L: El libro de la UCI, Segunda Edicin, Williams & Wilkins, 1998.
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CAPTULO
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FARMACOLOGA DE LOS ANESTESICOS LOCALES Jaime Jaramillo M. Gustavo Reyes D. OBJETIVOS Al terminar el presente captulo, el lector estar en capacidad de: 1. Comprender la estructura qumica de los anestsicos locales. 2. Reconocer los mecanismos de accin, absorcin, distribucin y metabolismo de los anestsicos locales en el organismo. 3. Identificar los usos de los anestsicos locales. 4. Establecer los signos, sntomas y el manejo de las complicaciones de los anestsicos locales. 5. Aprender el uso adecuado de la lidocaina.
INTRODUCCIN Como uno de los procedimientos anestsicos que realiza el mdico general en la practica clnica es la aplicacin de anestesia local para procedimientos menores, se hace necesario presentar en este libro una sntesis de los aspectos farmacolgicos ms relevantes de los anestsicos locales; y en forma especial describir el uso de la lidocaina, que en el contexto actual es el anestsico ideal para ser usado por mdicos no anestesilogos. Por lo anterior, inicialmente se describe en forma general la qumica de los anestsicos locales, el mecanismo de accin, absorcin, distribucin y metabolismo; la identificacin y manejo de las complicaciones y finalmente se listan algunos lineamientos generales para el adecuado uso de la lidocaina. No obstante, la sntesis presentada en este captulo, la prctica de la anestesia local debe considerarse como un procedimiento que puede desencadenar potenciales complicaciones que ameritan un conocimiento claro y practico de los anestsicos locales. Qu son los anestsicos locales? Los anestsicos locales son frmacos que se utilizan para producir anestesia o analgesia, puesto que bloquean la generacin y propagacin del impulso elctrico en los tejidos excitables cuando se aplican en concentraciones adecuadas cerca de las fibras nerviosas, en el espacio peridural o raqudeo. Qumica de los anestsicos locales Si concebimos el anestsico local como una llave especial, encontraremos que esta llave (la molcula de principio activo) tiene cuatro porciones y, que cada una ellas se relaciona de una manera particular con la chapa (el ser vivo al cual se inyecta el anestsico local).
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Las diferencias en la frmula qumica y en la configuracin tridimensional de esta terminacin hidroflica permite separar los anestsicos del grupo aminoamida en dos familias qumicas y en varios ismeros pticos. Las familias qumicas son las aminas (terciarias o cuaternarias), en las cuales se encuentran la lidocana, la prilocana y la etidocana y; las pipecoloxilididas, en las que se incluyen la mepivacana, la bupivacana y la ropivacana. Una solucin comercial de anestsicos locales est compuesta por la base del anestsico, cido clorhdrico, y un disolvente que permita una combinacin en solucin de las dos formas en las cuales se encuentran las sales de amonio; es decir, una mezcla de las molculas ionizadas con las no ionizada. Los anestsicos locales en su forma sinttica pura son bases dbiles (pH entre 7,5 y 9), pero para las presentaciones comerciales ms usadas se envasan en forma de sales cidas (pH entre 4 y 7), porque la forma activa (la base) es liposoluble pero muy poco soluble en agua; para poder ser envasada en una forma hidrosoluble, a la base se le debe agregar un radical cido, que habitualmente es un hidrocloruro (HCl), con lo cual se obtiene la sal cida. A su vez, la base del anestsico local contiene un radical amonio, que puede
Figura 1. Estructura qumica de las molculas de anestsicos locales. En la parte inferior se muestra la estructura de las aminas cuaternarias y de las terciarias (lidocaina).
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La primera porcin, permite que la llave entre en la chapa; habitualmente es un anillo bencnico substituido que se orienta hacia los lpidos de las membranas; y por eso se le llama extremo lipoflico; la adicin de cadenas laterales en esta porcin aumenta la liposolubilidad de la molcula. La segunda porcin, permite que la llave salga de la chapa; la unin qumica entre la primera y la segunda porcin de la molcula puede hacerse mediante un radical del grupo ster o uno del grupo amida, y esto determina que la molcula sea degradada en el plasma (amino-ester) o en el hgado (amino-amida). La tercera porcin, determina el volumen y la profundidad de la llave para que encaje mejor en la guarda (los sitios de accin); habitualmente es una cadena hidrocarbonatada ms precisamente, un alcohol con dos tomos de carbono; el aumento del tamao en esta cadena incrementa la liposolubilidad de la molcula. La cuarta porcin, determina la forma de la llave, es decir permite que la llave mueva la guarda y abra la cerradura (el canal de sodio); necesariamente, esta porcin debe tener una terminacin amino, que se orienta hacia las interfases lquidas, y por eso se le llama extremo hidroflico. (Ver Figura 1).

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hallarse en dos formas: una conjugada, o protonada, que une por fuerzas de Van Der Wals un in hidrgeno al tomo de nitrgeno, y por esto tambin se le conoce como ionizada o cida; y otra no conjugada, o no protonada, que est libre del hidrgeno, y por esto tambin se le conoce como no ionizada o bsica. Para que el anestsico sea soluble en el tejido, debe ser inyectado en forma de cido; pero para poder atravesar las membranas lipdicas, la molcula debe perder el hidrogenin. Una vez que se ha liberado el in, se une a un radical hidroxilo (OH-) para formar agua; luego que el anestsico ha atravesado la membrana, la molcula se encuentra disuelta en otra solucin, y sto hace que nuevamente atraiga un hidrogenin (H+); el cual es aportado por el agua tisular. El anestsico local se une a sus sitios de accin desde adentro de la clula y para llegar hasta este sitio, la molcula debe atravesar la membrana celular en su forma liposoluble; sin embargo, una vez que llega al citoplasma, debe trocar nuevamente su forma a la molcula hidrosoluble, y para ello debe atraer nuevamente un hidrogenin (H+). (Ver figura 2.) El recipiente en el cual viene envasada la solucin comercial del anestsico local puede modificar las cargas elctricas y la configuracin tridimensional de las molculas del anestsico local, o hacer necesario el uso de preservativos. Se ha demostrado que el vidrio y el metal interactan vigorosamente con el anestsico, y que esta interaccin puede inactivar una parte del mismo; por este motivo, el frasco de vidrio que va a contener un anestsico local debe ser sometido a un proceso de aislamiento electromagntico en su interior. En cambio, el polipropileno no tienen este problema y por eso hoy en da se Figura 2. Paso del anestsico local por la membrana. prefiere envasar el medicamento en estos recipientes; otra ventaja del recipiente plstico es que permite moldear su abertura para que la jeringa se pueda acoplar directamente al frasco (sistema Duofit), con lo cual se evita el riesgo de punciones accidentales al momento de llenar la jeringa. Por otra parte, si se quiere envasar un anestsico local en un frasco vial para dosis mltiples o con adrenalina, es necesario adicionar un preservativo como antibacteriano y para prevenir la oxidacin del vasoconstrictor, generalmente se usan el metilparabeno y el metabisulfito, que pueden ocasionar reacciones alrgicas y neurotoxicidad. Por estos motivos, no se recomienda usar el anestsico que viene envasado en un frasco vial multidosis con adrenalina ni los cartuchos para uso odontolgico en los bloqueos tronculares y del neuroeje. Mecanismo de accin Volviendo a la analoga, cuando la llave abre la compuerta, se modifica un desequilibrio donde es imperativo mantener entre los dos lados la entrada y se alteran las condiciones necesarias para establecer una comunicacin efectiva entre el cuarto y el resto de la casa; aunque esta llave puede abrir cualquier cerradura, se acopla mejor a la que estn
Desde el punto de vista electrofisiolgico, se ha observado que los anestsicos locales deprimen la primera fase del potencial de accin; es decir, reducen la amplitud y la velocidad de la conduccin, sin cambiar el umbral. Una membrana celular tiene un potencial de reposo que vara entre 50 a 90 mV; este estado es el resultado del trabajo constante de las ATP/asas, que per manentemente estn excluyendo una molcula de potasio por cada tres molculas de sodio que entran, lo cual resulta en un estado de hiperpolarizacin de la membrana; los cambios en los componentes de esta corriente y la activacin de algunas puertas de entrada que dependen de la corriente conducen a la alteracin del potencial de reposo. Durante un potencial de accin los canales de sodio se abren brevemente y permiten la entrada de una pequea cantidad de iones de sodio al Figura 3. Mecanismo de accin de los anestsicos locales. interior de la clula, lo cual despolariza la membrana celular. A continuacin, se desarrolla una corriente ms lenta que permite el flujo de iones de potasio al exterior de la membrana celular; como resultado de esto, se repolariza la membrana y se restaura la neutralidad elctrica. Posteriormente, durante el periodo de reposo, la enzimas se encargan de restaurar la composicin inica, facilitando la salida del sodio y la entrada del potasio. La inhibicin del potencial de accin sucede primordialmente porque el anestsico local se une a una macromolcula que atraviesa
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localizadas en ciertos portones. Dicho en trminos fisiolgicos, significa que los anestsicos locales bloquean la generacin y la propagacin del impulso elctrico en todas las clulas excitables, porque alteran el potencial de accin con una intensidad que es directamente proporcional a la concentracin en el sitio de efecto; en las clulas excitables, la energa potencial para conducir los impulsos nerviosos proviene del desequilibrio inico que se genera entre los dos lados de una membrana semipermeable; y la tendencia natural al equilibrio inico entre los dos lados de una membrana es contrarrestada por unas enzimas que requieren energa para ser activadas y poder funcionar, llamadas la ATP/asas de sodio y de potasio, que en las clulas nerviosas mantienen y crean el desequilibrio inico necesario para la transmisin de los impulsos nerviosos. El anestsico local impide que el estmulo alcance el umbral suficiente para desencadenar un potencial de accin en todas las clulas del organismo, pero este efecto es ms notable en el tejido nervioso (nervios perifricos, medula espinal y cerebro) y en el msculo estriado (esqueltico y cardiaco).
la membrana celular y altera el flujo de los iones sodio a travs de ella. Este poro inico, que se conoce con el nombre de receptor de tetradotoxina o canal de sodio, es una glicoprotena grande compuesta por cuatro dominios que se repiten y cada uno de ellos contiene una secuencia de 6 a 8 aminocidos; los dominios forman una estructura alfahelicoidal que atraviesa la membrana nerviosa. El sitio al cual se une el anestsico local es la subunidad alfa, muy cerca del poro por donde se conducen los iones de sodio. Puesto que los cambios en el canal de sodio explican slo en forma parcial los efectos del anestsico local, se cree que no existe un sitio nico de accin. Efectivamente, se han identificado otros sitios donde los anestsicos pueden unirse y ocasionar cambios en el potencial de accin o en la funcin celular. Los estudios de laboratorio han reportado efectos sobre otros receptores localizados en la membrana celular, en las protenas asociadas a ella, en las sinapsis nerviosas, y en las organelas intracelulares. Usos de los anestsicos locales El principal uso de los anestsicos locales es para realizar anestesia loco-regional. sta consiste en inyectar una solucin de anestsico local lo ms cerca posible del tejido nervioso, cuya transmisin se quiere interrumpir. Dependiendo del sitio donde se inyecta el anestsico local, ste atraviesa varias estructuras anatmicas cerca para poder llegar al sitio de accin, entre otras: las fascias que separan al tejido del paquete vasculonervioso, los tabiques que separan el nervio de los vasos sanguneos, el epineuro, el perineuro, el endoneuro y la membrana celular del axn. En la tabla 1 se listan los tipos de bloqueo que se pueden realizar, el tejido nervioso donde acta y algunos ejemplos. En la tabla 2 se describe las diferentes fibras nerviosas que se pueden bloquear y el orden del bloqueo.
Tabla 1. Tipos de anestesia regional de acuerdo con el tejido nervioso que se pretende bloquear.
TIPO DE BLOQUEO
Central. Troncular. Perifrico.
TEJIDO NERVIOSO
Las neuronas y los axones de la mdula espinal y de los ganglios sensitivos. Los axones contenidos en los troncos nerviosos. Los axones contenidos en los nervios perifricos.
EJEMPLOS
Subdural, epidural y caudal. Plexo braquial, plexo cervical, plexo lumbar y plexo sacro, etctera. Nervios citico, femoral, safeno, radial, mediano, cubital, trigmino, facial, etctera. Infiltracin en rombo, alrededor de la lesin que se va a resecar. La anestesia tpica en las mucosas, la infiltracin en la piel y la absorcin de una crema en por la piel (EMLA) o las mucosas.
De campo. Local.
Los axones contenidos en los nervios superficiales y las fibras nerviosas del tejido. Las fibras nerviosas terminales, los corpsculos y las terminaciones nerviosas libres.
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Tabla 2. Tipos de fibras nerviosas y sus caractersticas.

TIPO DE FIBRA DIMETRO (mm) FUNCIN VELOCIDAD MIELINA (m / s) ORDEN BLOQUEO
C B delta gama A beta alfa
0,3 1,4 <3 25 3-6 5- 12 12-20
Impulsos autonmicos post-ganglionares. Percepcin del dolor visceral y los reflejos. Impulsos autonmicos post-ganglionares. Dolor. Sensacin trmica. Impulsos motores. Tono muscular involuntario. Tacto. Presin. Impulsos motores somticos. Propiocepcin.
0,5 2,2 3 15 12 - 20 15 -30 30 70 70- 120
No + ++ ++ ++ ++
1 1 2 3 3 4
Absorcin, distribucin y metabolismo

La migracin del anestsico desde su sitio de accin hacia los tejidos desde donde puede ser absorbido por la circulacin, para que posteriormente se distribuya a los rganos encargados de su metabolismo y eliminacin, sigue el mismo camino que acabamos de describir para la concentracin en el sitio de efecto, pero en sentido inverso. A diferencia del nervio, donde la concentracin dentro del axoplasma va aumentando progresivamente, en el espacio intravascular la concentracin plasmtica se mantiene baja, gracias al flujo constante, a la dilucin en un gran volumen de distribucin y al metabolismo. Lo ideal sera que el anestsico local se limitara a ocupar los receptores en el nervio perifrico, y que despus de abandonarlo, fuera eliminado del organismo sin afectar otros tejidos; pero sto es imposible porque el anestsico local parte desde el sitio de inyeccin hasta el resto del cuerpo en una cantidad que est determinada fundamentalmente por su unin con las protenas y por el flujo sanguneo a los rganos, y por este motivo, los efectos txicos se hacen ms manifiestos en el cerebro y en el corazn; la concentracin plasmtica del anestsico tambin est determinada por los volmenes de distribucin y por el aclaramiento plasmtico; finalmente, los anestsicos locales se eliminan mediante su transformacin a sustancias ms polares, que son fcilmente removidas por los riones. La velocidad con la cual el anestsico local es absorbido hacia la circulacin es directamente proporcional al flujo sanguneo del tejido donde se inyecta, e inversamente proporcional a su liposolubilidad y a la proporcin del medicamento que se une a las protenas. Inicialmente, el gradiente de concentracin entre el tejido y los compartimentos aledaos, bien sea el espacio intravascular o intraneural, tiende al infinito y por eso el anestsico viaja rpidamente; pero luego de este periodo inicial, la migracin del anestsico guarda una proporcin directa con el flujo sanguneo de los tejidos. A mayor liposolubilidad, mayor penetracin del anestsico en todas las membranas celulares, y por ende, mayor permanencia en el tejido nervioso. Cuando el flujo disminuye, el gradiente de concentraciones tiende a cero y la velocidad de la migracin disminuye; por el contrario, cuando el flujo sanguneo aumenta, el gradiente de concentraciones tiende al infinito y la velocidad de la migracin aumenta. Sin embargo, el razonamiento resulta ms complicado porque el anestsico local por s mismo es capaz de modificar el flujo sanguneo del tejido donde fue inyectado, por
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varios mecanismos: el aumento o la disminucin en la liberacin local de sustancias vasoactivas, el bloqueo de las fibras terminales del sistema neuro-vegetativo, simptico y parasimptico, y la inhibicin o el estmulo en la contraccin del msculo liso de las arteriolas, por cambios en los segundos mensajeros, en la energa y en el calcio. El resultado final depende de la suma y resta de estos cambios; excepto la cocana y la ropivacana, los dems anestsicos aumentan el flujo sanguneo local. La adicin de un vasoconstrictor, como la epinefrina, a la solucin del anestsico que causa vasodilacin, anula este efecto o incluso puede inducir vasoconstriccin, con lo cual se aumenta la intensidad del bloqueo y se prolonga la duracin de la accin. La concentracin ptima para producir estos efectos es de 5 mcg de epinefrina por cada mililitro de la solucin del anestsico; es decir, 1 gramo de adrenalina por cada 200.000 ml de solucin; o, expresado de otra manera, una de concentracin de 1:200.000. Sin embargo, la adicin de epinefrina a la ropivacana y a la cocana no reduce la absorcin sistmica ni aumenta el tiempo de bloqueo, pero si pone en riesgo de isquemia al tejido; y por esta razn no hay preparaciones comerciales de ropivacana con epinefrina, ni se recomienda su uso. Naturalmente, la epinefrina que se inyecta en el tejido; tambin se absorbe y ocasiona efectos sistmicos; donde esto puede ser peligroso para los pacientes con angina de pecho, hipertensin no controlada, arritmias cardacas, insuficiencia teroplacentaria y tratamiento con inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO); tampoco se recomienda su uso para bloqueos en territorios con alto riesgo de isquemia, ni para la anestesia regional intravenosa. Pero, al mismo tiempo, la epinefrina disminuye la absorcin sistmica e incrementa la tolerancia del paciente a los efectos cardiovasculares adversos de los anestsicos locales; y por estos motivos mejora el rango de seguridad de los mismos. La mayor parte del anestsico local se une a las protenas en muchos sitios, y en cada uno de ellos funciona como un depsito de droga, pues solamente pueden pasar las membranas para llegar hasta el nervio o hasta el endotelio y la circulacin sistmica aquellas molculas que no estn ligadas con una protena. El anestsico se une a las protenas en los siguientes sitios: el tejido donde fue inyectado, el nervio, los receptores en la membrana celular del axn, el plasma, los rganos distantes al sitio de inyeccin y los receptores localizados en clulas diferentes al nervio perifrico. Una vez que el anestsico local se encuentra en la sangre, se distribuye entre el espacio extracelular, donde un porcentaje importante se une a las protenas plasmticas, y el espacio intracelular (donde otro porcentaje importante se une a las protenas de todas las clulas sanguneas); como los eritrocitos son la porcin ms importante, la mayora del anestsico se une a ellos. Finalmente, queda una pequea porcin del anestsico local en forma libre, es decir sin unirse a las protenas. Cada protena tiene varios sitios donde puede unirse el anestsico local. Se sabe que la alfa1-glicoprotena cida tiene pocos sitios de enlace, pero que estos sitios tienen una alta afinidad por las molculas del anestsico local; en cambio, la albmina es muy rica en sitios de unin, pero la afinidad de esta protena por las molculas del anestsico es baja; el resultado es que la mayor parte del anestsico se une a las molculas de glicoprotena cida. El enlace qumico entre el anestsico y el sitio de unin en la protena se hace mediante fuerzas de Van der Waals; esto quiere decir que no es un enlace covalente, sino una atraccin entre dipolos, que son dbiles y pueden romperse fcilmente. En consecuencia, el porcentaje de unin a las protenas y la fraccin de molculas libres estn ntimamente relacionados con el pH y con el ambiente inico en la sangre y en los tejidos. Adems, as como el pH, las concentraciones de lactato y de electrolitos estn determinados genticamente, el nmero de sitios de enlace, tanto en las protenas plasmticas como en los tejidos de depsito, presenta enormes variaciones

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Complicaciones de los anestsicos locales
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entre las especies; esto puede explicar algunas inconsistencias cuando se investigan las dosis letales y las dosis txicas; as como las dificultades para extrapolar algunos experimentos realizados en animales a la prctica clnica. En trminos generales, los perros toleran mejor las dosis txicas que los ovejos y que los monos; aunque los investigadores no se han puesto de acuerdo, al parecer la susceptibilidad de los ltimos es la que ms se asimila a la de los humanos. En teora, los anestsicos que tienen un porcentaje alto de unin a las protenas son ms seguros que aquellos con bajo porcentaje de unin; pero esto es cierto slo para los pacientes sanos y en condiciones clnicas normales. Se supone que la bupivacana, la etidocana y ropivacana son ms seguras que la lidocana; porque la fraccin de droga libre es ms baja, y en consecuencia, la cantidad de molculas que puede abandonar la circulacin para unirse con los receptores del corazn y del cerebro es menor. Sin embargo, sto no es cierto en los pacientes crticamente enfermos. Este fenmeno se explica mejor mediante ejemplos: si inyectamos accidentalmente en una vena 100 mg de lidocana a un paciente sano, el 64% de esta dosis se unira a las protenas; es decir. que 36 mg estaran libres en el plasma y; si inyectamos los mismos 100 mg de bupivacana al paciente, tendremos el 95% unido a las proteinas, lo cual quiere decir que la fraccin libre es 9 veces menor (5 mg). Como la bupivacana es 4 veces ms potente que la lidocana, si expresamos la dosis libre en miligramos de anestsico local equipotente, el riesgo de sufrir toxicidad es mayor con la idocana que con la Bupivacana (36 mg vs 20 mg); pero si sufrimos el mismo accidente con un paciente en estado de acidosis e hiponatremia, en quin la unin a las protenas puede estar reducida en un 30% pues las uniones de Van der Waals se rompen en estas circunstancias, la situacin es muy diferente; puesto que la fraccin libre de lidocana pasara a ser de 48 %, es decir que se incrementara 0,3 veces; mientras que la fraccin libre de la bupivacana pasara a ser del 40% , un incremento de 8 veces; entonces, el riesgo de sufrir toxicidad sistmica es mayor con la bupivacana que con la lidocana (160 mg vs 48 mg). Este mecanismo tambin puede explicar la mayor susceptibilidad a la toxicidad sistmica inducida por los anestsicos locales, especialmente por las aminas de larga accin, que se ha reportado en los pacientes con compromiso de su estado general o sometidos a procedimientos que implican grandes cambios fisiolgicos, en quienes generalmente se presentan alteraciones del equilibrio cido-base y trastornos hidroelectrolticos. El metabolismo de los anestsicos locales est determinado por la estructura qumica de la unin entre el anillo bencnico y la cadena hidrocarbonatada. Cuando esta unin se realiza mediante un grupo ster, el metabolismo del anestsico se hace fundamentalmente en el plasma y lo realizan las pseudo-colinesterasas. Cuando la unin se hace mediante un grupo amino (lidocaina), el metabolismo se hace principalmente por oxidacin en los microsomas del hgado; este ltimo involucra reacciones de la fase I (oxidacin) y de la fase II (hidroxilacin y conjugacin). Algunos de los metabolitos que se producen en la degradacin de las aminoamidas son activos y pueden contribuir a los efectos secundarios. La degradacin de la prilocana produce ortotoloudina; la cual puede inducir metahemoglobinemia a altas concentraciones; la lidocana produce monoetil-glicenexylidido (MEGX) y glicilxilidida (GX), que tienen menor efecto que la lidocana; pero, su vida media es ms prolongada y sto puede explicar el efecto antiarrtmico residual de la lidocana; as mismo, ambos pueden contribuir a la toxicidad sobre el sistema nervioso central.

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La toxicidad sistmica de los anestsicos locales puede deberse a una inyeccin intravascular accidental, a la absorcin rpida del anestsico desde el sitio de inyeccin, a una sobredosis o a la condicin clnica del paciente. Cada que se realiza un bloqueo es factible hacer una inyeccin intravascular, arterial o venosa; ya que con mucha frecuencia los nervios son acompaados por los vasos sanguneos; el riesgo de inyeccin intravascular tambin es alto cuando la puncin se realiza en regiones ricamente vascularizadas, como el cuero cabelludo, la cara, el cuello, el trax, el miembro superior y el perin; as mismo, la inyeccin del anestsico en tejidos ricamente irrigados, en vsceras slidas y en las mucosas puede ocasionar un pico de concentracin plasmtica ms rpido y ms alto de lo esperado. La sobre dosificacin es ms frecuente cuando el mdico usa formulas generales para calcular la dosis en los pacientes que tienen menor masa corporal y en los nios; cuando se mezclan diferentes anestsicos locales, es importante recordar que la toxicidad sistmica de los anestsicos locales es aditiva; en consecuencia, no se puede administrar la dosis mxima permitida para cada uno de ellos. A pesar de haber administrado una dosis igual o inferior a la considerada como segura, la toxicidad sistmica puede presentarse en los pacientes con hipoxemia, acidosis y desequilibrios hidroelectrolticos, desnutridos y en aquellos que usan concomitantemente otros medicamentos que aumenten la fraccin libre del anestsico local; las mujeres embarazadas tambin son ms susceptibles a los efectos txicos de los anestsicos locales; por este motivo, los anestsicos locales deben administrase con precaucin y a dosis inferiores en los pacientes con estas condiciones clnicas. Sistema nervioso central El efecto sistmico de los anestsicos locales se manifiesta inicialmente en el sistema nervioso central. Los sntomas neurolgicos se correlacionan con la concentracin plasmtica y siguen una secuencia bastante predecible; puesto que a concentraciones plasmticas bajas los anestsicos locales inducen sedacin, disminuyen el consumo de oxgeno cerebral y tienen actividad anticonvulsivante, a concentraciones plasmticas mayores inducen convulsiones y, a concentraciones muy altas provocan coma profundo y silencio elctrico. Si se mantiene la perfusin cerebral, estos cambios se revierten espontneamente, sin secuelas neurolgicas; sin embrago, la convulsin debe tratarse inmediatamente porque incrementa la toxicidad sistmica de los anestsicos locales. La actividad muscular aumenta el consumo de O2 y la produccin de CO2, y altera la ventilacin, produciendo una reduccin en el aporte de O2 y en la eliminacin del CO2; todo esto crea un crculo vicioso de hipoxemia y acidosis mixta; lo cual incrementa la porcin libre ionizada del anestsico. La severidad y la duracin de los efectos neurolgicos adversos dependen del anestsico local administrado. En el caso de la lidocana, el primer sntoma de toxicidad sistmica es el sabor metlico en la lengua, que es seguido por tinitus y vrtigo; posteriormente, aparecen la agitacin, el tremor, el nistagmus y las nuseas; si la concentracin plasmtica es ms alta, aparecen convulsiones tnico-clnicas generalizadas, que habitualmente son breves y autolimitadas, con un periodo post-ictal corto y sin secuelas metablicas o neurolgicas; concentraciones mayores, ocasionan coma profundo, apnea y muerte. Sistema cardiovascular La toxicidad cardiovascular es menos frecuente pero ms grave, particularmente la que es provocada por las aminoamidas de larga accin ms liposolubles, como la bupivacana y la etidocana. Hasta hace 20 aos se aceptaba que la toxicidad cardaca se presentaba
Lesiones nerviosas perifricas. Las lesiones de los nervios perifricos, transitorias o permanentes, pueden deberse a una irritacin qumica, a una reaccin inflamatoria inducida por la solucin inyectada, al trauma fsico que ocasiona la puncin, a una inyeccin intraneural y a la isquemia del nervio. Las lesiones de nervio perifrico son la segunda causa de litigio en anestesia; sin embargo, cerca del 50% de estas demandas fueron ocasionadas por lesiones del nervio cubital, inducida por una posicin inadecuada durante la anestesia general; situacin que casi nunca se presenta en un paciente que esta despierto o sedado; y por este motivo la anestesia regional puede prevenir las lesiones de nervio perifrico. La solucin que se inyecta puede contener substancias capaces de ocasionar una lesin de origen qumico o inflamatorio en el tejido nervioso. La complicacin neurolgica atribuida con ms frecuencia a la anestesia local y regional perifrica es la neuropraxia. Siempre existe la posibilidad de ocasionar un trauma fsico con la punta de la aguja a las estructuras nerviosas, lo cual puede daar la vaina de mielina o seccionar los axones; ya que muchas tcnicas de anestesia regional perifrica exigen provocar parestesias o estimular el nervio para inducir una respuesta motora, y
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si la dosis administrada era cuatro veces superior a la necesaria para inducir una convulsin, porque ste es el comportamiento tpico de la procana, de la lidocana y de la mepivacana; sin embargo, poco tiempo despus que la bupivacana y la etidocana se usaron masivamente, empezaron a aparecer reportes de arritmias malignas o fatales y de cuadros de colapso cardovascular sbito, sin sntomas neurolgicos previos. Los anestsicos locales inducen cambios en la resistencia vascular, en la contractilidad del miocardio y en el ritmo cardaco. As mismo, el ritmo cardaco puede alterarse hacia cualquiera de los dos extremos, ya que los cambios observados van desde la taquicardia sinusal, pasando por la taquicardia ventricular, hasta la fibrilacin ventricular; o desde la bradicardia sinusal, pasando por el bloqueo completo, hasta la asistolia; no obstante, a diferencia de los cambios hemodinmicos, las alteraciones del ritmo no guardan una proporcin directa con la dosis administrada. Si se interviene oportunamente, manteniendo una adecuada presin de perfusin a los rganos, administrando oxgeno con presin positiva, controlando las convulsiones y tratando las alteraciones del ritmo de manera adecuada, el paro cardaco y el colapso cardiovascular puede revertirse. Sin embargo, el xito de las maniobras de reanimacin est ntimamente relacionado con el frmaco que ha provocado el colapso cardovascular o el paro cardaco. Cuando stos son inducidos por la lidocana, las maniobras de reanimacin tienen una probabilidad de xito cercana al 100%; cuando son inducidos por la ropivacana, la probabilidad es ligeramente inferior; pero sensiblemente mayor que para la levobupivacana; y las probabilidades de resucitacin de un paro cardaco inducido por bupivacana o por etidocana son las ms bajas, as se usen medidas avanzadas como el marcapaso, la circulacin extracorporea y la hemodilisis. La lidocana tiene el margen de seguridad cardiovascular ms amplio, la bupivacana y la etidocana tienen un margen muy estrecho y la levobupivacana y la ropivacana tienen margen intermedio. Puede concluirse entonces, que a diferencia de las complicaciones en el sistema nerviosos central, los eventos cardiovasculares adversos no siguen una secuencia predecible. sto se debe a que las seales de toxicidad cardovascular se correlacionan pobremente con la concentracin plasmtica, puesto que la severidad, la duracin y el orden de aparicin de los sntomas cardiovasculares se correlacionan mejor con las caractersticas fisicoqumicas del anestsico local administrado, que con la dosis total administrada.

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sto incrementa el riesgo de dao neurolgico. Los sntomas neurolgicos van desde la hipersensibilidad leve hasta la presencia de paresia severa; el dao generalmente se manifiesta por disestesia o dolor en la zona inervada por el nervio afectado; los sntomas, que duran slo de 1 a 2 semanas despus del bloqueo, generalmente pueden explicarse por fenmenos que no estn relacionados con la tcnica anestsica, como son el edema perineural, la inflamacin y micro hematomas extra o intraneurales. Varios autores han reportado que las parestesias leves son muy comunes el da de la ciruga, que a las dos semanas han disminuido notablemente y que a las 4 semanas desaparecen; sin embargo, si stas persisten, deben solicitarse pruebas neurofisiolgicas, como potenciales evocados y electromiografa, para establecer un diagnstico y pronstico apropiado. El tratamiento de las neuropraxias es la fisioterapia y los analgsicos. Reacciones alrgicas. Aunque las verdaderas reacciones alrgicas a los anestsicos locales son escasas, ellas existen y el mdico debe estar preparado para identificarlas, prevenirlas y tratarlas. De acuerdo con el grupo de estudio de la Sociedad Francesa de Anestesiologa y Reanimacin, durante el ao de 1996 la incidencia de reacciones alrgicas perianestsicas fue de 1 por cada 13.000 anestesias, general o loco-regional y la mortalidad de esta complicacin vari entre el 5 y el 7%; de ah que, la mayora de los pacientes que declaran ser alrgicos a los anestsicos locales realmente no lo son; lo que pasa es que ellos mismos, el odontlogo o el mdico le ha dado este nombre a los efectos sistmicos adversos de la epinefrina, a la toxicidad local o sistmica del anestsico local y a las complicaciones del procedimiento quirrgico para el cual se administra la anestesia; es frecuente que el paciente refiera ser alrgico cuando a sufrido un sncope vasovagal relacionado con el dolor, una reaccin de ansiedad o un cuadro psicgeno. Un interrogatorio minucioso ayuda a hacer el diagnstico diferencial. Las reacciones alrgicas pueden ser desencadenadas por el anestsico local, por uno de sus metabolitos, por los preservativos y por sustancias que contaminan la solucin del anestsico. La alergia a los anestsicos del grupo amino-esteres es mucho ms frecuente que la alergia a los anestsicos del grupo amino-amidas (lidocaina); esto se debe a que el metabolismo de los primeros (la procana y sus derivados: cloroprocana y tetracana) produce cido para-amino-benzoico (PABA), sustancia que hace parte de muchos productos y medicamentos, y que frecuentemente est implicada en reacciones de hipersensibilidad. Pueden presentarse reacciones de alergia cruzada; es decir, que el paciente que es alrgico a un anestsico en particular, tiene mayor riesgo de ser alrgico a varios de ellos; sin embargo, la alergia cruzada entre los anestsicos de diferente grupo es muy poco frecuente; pero esto no quiere decir necesariamente que un paciente alrgico a la lidocana, tambin lo es a las otras aminoamidas. Los medicamentos que tienen un grupo amonio cuaternario, como los derivados del curare y los anestsicos locales son capaces de activar un mecanismo inmunolgico que depende de la Ig E, como se ha demostrado en el 60% de los casos de reacciones alrgicas con estos medicamentos. Por otra parte, tambin se han implicado en las reacciones alrgicas los preservativos, que son el bisulfito, el metilparabeno y el metabisulfito. El espectro de presentacin va desde las reacciones inespecficas de liberacin de histamina hasta el choque anafilctico. Se han clasificado en 4 grupos de severidad creciente: en el primer grupo se incluyen las reacciones cutneas generalizadas, como el eritema y la urticaria, hasta el edema angioneurtico; el segundo, corresponde a las reacciones viscerales moderadas, como la hipotensin, la taquicardia, la rinorrea y el broncoespasmo; el tercero, est compuesto por los pacientes que presentan reacciones
Prevencin y tratamiento de las complicaciones La incidencia global de lesiones neurolgicas vara entre 0,5% al 7 %, de las complicaciones relacionadas con el efecto sistmico de los anestsicos locales vara entre el 5 y el 7% y las reacciones alrgicas es inferior al 0.007%. Sin embargo, cuando el mdico incorpora a su comportamiento cotidiano de manera sistemtica algunas acciones para prevenir estas complicaciones, y se preocupa por reconocerlas oportunamente y tratarlas correctamente, la incidencia disminuye y la mayora de las veces los cuadros son autolimitados, breves y no dejan secuelas. Las acciones que incrementan la seguridad de la anestesia regional se muestran en la tabla 3. En presencia de signos y sntomas de toxicidad sistmica o de una reaccin grave de hipersensibilidad, se recomienda entablar inmediatamente las medidas que se muestran en la tabla 4. Luego de estabilizar al paciente, ste debe ser trasladado a una unidad de cuidado para observacin por un perodo mnimo de 24 horas. Cuando la convulsin cede espontneamente o con una dosis nica de anticonvulsivante y no hay signos de colapso cardiovascular, el paciente debe permanecer en observacin, con monitoria no invasiva continua, por un perodo de tiempo mnimo de 8 horas.
Tabla 3. Acciones que incrementan la seguridad de la anestesia regional.
NORMAS DE LA ANESTESIA GENERAL
1 2 3 Realizar una adecuada valoracin antes del procedimiento y explicarle al paciente los riesgos y los beneficios de la anestesia regional. Considerar la oposicin del paciente como una contraindicacin absoluta. Indicar la tcnica objetivamente, entendiendo que la nica consideracin vlida para seleccionar la anestesia loco-regional es la necesidad del paciente y su bienestar; no en las preferencias personales, los costos o las insinuaciones de cirujanos. Practicar todos los das alguna tcnica de anestesia regional, para mejorar las habilidades y destrezas en anestesia regional. Retrasar la prctica de tcnicas nuevas hasta haber visto trabajar a un experto y NO intentar las primeras experiencias en pacientes con anatoma difcil o con pobre estado general. Mantener a mano un atlas y los medios audiovisuales, para repasar la anatoma y la tcnica de puncin, si existe la menor duda. Confirmar que estn disponibles todos los elementos necesarios para administrar una anestesia general, en caso de falla o de complicaciones, y abandonar la tcnica si el paciente no est preparado o no acepta una anestesia general como segunda opcin. Confirmar que estn disponibles todos los elementos necesarios para una reanimacin antes de iniciar un bloqueo. Calcular juiciosamente la dosis total del anestsico local, el volumen y la concentracin. Considerar en cada caso el uso del vasoconstrictor y de los otros aditivos. Preparar personalmente la solucin que va a inyectar, revisar cuidadosamente el frasco, confirmar el rtulo, utilizar siempre frascos nuevos o que hayan sido abiertos por el mismo anestesilogo, desechar los sobrantes de origen incierto o las jeringas que no estn identificadas con certeza y evitar las mezcla o la dilucin de las soluciones.
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viscerales moderadas o severas y el cuarto grupo por el colapso circulatorio o la imposibilidad para ventilar. La presencia de estos sntomas obliga a suspender el procedimiento quirrgico y a iniciar inmediatamente el tratamiento que incluye el uso de antihistamnicos y de corticoesteroides por la va parenteral y las medidas de soporte respiratorio y hemodinmico que el cuadro clnico amerite.
continuacin Tabla 3. Acciones que incrementan la seguridad de la anestesia regional.

NORMAS DE LA ANESTESIA GENERAL
12 Seleccionar el equipo adecuado. sto incluye: evitar el uso de equipos rehusables, preferir las agujas de punta roma, bisel corto, de pequeo calibre y aisladas, para reducir las lesiones vasculares y la probabilidad de una inyeccin intravascular; elegir jeringas pequeas y de baja resistencia, para evitar la inyeccin rpida de altos volmenes de anestsico local y para detectar ms fidedignamente la resistencia a la inyeccin; y, siempre que sea posible o est indicado, usar las ayudas tcnicas, como el estimulador de nervio o la gua ecogrfica, para localizar los nervios perifricos. Administrar sedacin suficiente para asegurar el confort del paciente, pero sin interferir con el diagnstico precoz de los complicaciones. Erradicar las soluciones de lavado jabonosas como parte de la tcnica de antisepsia. Aspirar con delicadeza antes de inyectar cualquier volumen de anestsico local y utilizar siempre una dosis de prueba. Inyectar muy lentamente el volumen total del anestsico, con aspiraciones repetidas cada 5 ml, y con interrupciones por intervalos de 2 o 3 minutos, para observar los efectos clnicos de la inyeccin. Mantener de manera permanente el contacto verbal, auditivo y visual con el paciente; ubicando los monitores y el paciente en la misma lnea de visin. Abandonar la tcnica o solicitar ayuda luego de dos intentos fallidos, porque insistir tercamente o por orgullo personal, incrementa el riego de complicaciones, reduce la probabilidad de xito y no satisface las expectativas del paciente. Observar cuidadosamente a los pacientes en el post-operatorio inmediato, para diagnosticar y tratar tempranamente cualquier complicacin que pueda estar produciendo un dao neurolgico, como hematomas, abscesos, vendajes constrictivos, mala colocacin del cabestrillo, etctera. Advertir los efectos tardos normales del bloqueo y explicar los signos de alarma, que pueden indicar un dao neurolgico. Comunicarse con todos los pacientes uno o dos das despus de la anestesia, para verificar el restablecimiento completo de la funcin neurolgica y para calificar la satisfaccin del paciente con la tcnica, con el fin de asegurar un proceso de control de calidad y de mejoramiento continuo. Aceptar serenamente los xitos y los fracasos, sin comprometer el afecto personal.
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Tabla 4. Tratamiento de la toxicidad sistmica.

PROBLEMA
Reaccin sistmica
TRATAMIENTO
Administrar O2 al 100 %, bajo mscara con presin positiva. Permeabilizar la va area y ventilar manualmente. Si el paciente requiere maniobras de reanimacin, es preferible intubar alpaciente. Primera opcin: propofol a 2 mg/Kg Segunda opcin: tiopental a 5 mg/ kg; Tercera opcin: midazolam a dosis de 0,15 0,3 mg/kg. Hidrocortisona (3 a 5 mg/Kg). Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/kg; puede repetirse la misma dosis cada3 a-5 minutos.
COMENTARIO
Sntomas neurolgicos convulsin. Alergia
Es necesario asegurar la adecuada oxigenacin y ventilacin, y proteger la va area de una eventual broncoaspiracin.
Arritmias
Bradicardia. Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/kg; puede repetirse la misma dosis cada 3 a5 minutos. Si no hay respuesta, se debe iniciar compresiones torcicas mientras se instala unmarcapasos externo. Asistolia Compresiones torcicas, marcapasos externo.
Pueden requerirse dosis 5 o 6 veces mayores a las usadas habitualmente.
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continuacin Tabla 4. Tratamiento de la toxicidad sistmica.

PROBLEMA TRATAMIENTO COMENTARIO
Taquicardia o Cardioversin inmediata con 100 jules o 0,5-1,0 J/kg. fibrilacin Si la dosis inicial es insuficiente, se puede aumentar a 200 jules ventriculaar. o 2 J/kg.
supraventricular
Taquicardia Primeras opciones : Adenosina (0,1 mg/kg). o ventricular Amiodarona (5mg/kg) en 20 a 60 minutos. sostenida. Procainamida (15 mg/kg) en 30 a 60 minutos.
Por muchos aos el medicamento considerado como primera eleccin fue el bretilio; sin embargo, esta droga es difcil de conseguir y en estos momentos no se considera un antiarrtmico de primera lnea. No hay acuerdo sobre el tratamiento. Este tipo de arritmia es frecuentemente inducida por la bupivacana y debe ser tratada inmediatamente, pues anuncia una fibrilacin ventricular. Pueden requerirse dosis 5 6 veces mayores a las usadas habitualmente.Los medicamentos que incrementen los fosfatos de alta energa intracelular, como los inhibidores de la fosfodiesterasa, pueden administrase solos o en combinacin con los agonistas alfa y beta adrenanrgicos.La solucin polarizante activa las ATP/asas y las bombas inicas.
Torsade Sulfato de magnesio (bolo 50 mg/kg en varios minutos + de pointes. infusin de 3 a 20 mg/min por 5 a 48 horas.
Depresin miocrdica y colapso cardovascular.
Primera opcin : Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/kg; puede repetirse la misma dosis cada 3 a 5 minutos. Despus infusin a dosis respuesta. Segunda opcin: Amrinone. Norepinefrina. Dopamina o dobutamina. Tercera opcin : Solucin polarizante (insulina-glucosa-potasio). Medidas extremas: Circulacin extracorprea. Baln de contrapulsacin artica. Hemodilisis.
Una buena opcin para la prctica de la medicina general: la lidocana. En el contexto actual y las limitaciones impuestas por las normas legales se considera que la lidocana es el anestsico de eleccin para mdicos no anestesilogos; por esto, se describir en mayor detalle su farmacologa y usos. La lidocana es una amina terciaria con peso molcular de 234, pK de 7,9; con un porcentaje de unin a protenas del 64% y una duracin media de 60 120 minutos. Las presentaciones comerciales se listan en la tabla 5. La lidocana se puede aplicar por va intravenosa, en infiltraciones, anestesia del neuroeje y bloqueos nerviosos. La lidocaina es el nico anestsico local que actualmente puede servir por va intravenosa para: arritmias cardacas, atenuacin de la descarga simptica de la laringoscopia e intubacin, reducciones de la presin intracraneana e intraocular. La dosis intravenosa de la lidocana, cuando se usa en bolo por parte del anestesilogo en el quirfano oscila entre 1 a 2 mg/kg de peso; pero cuando se utiliza fuera del
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Arritmias

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quirfano se aconseja no pasar de 1,5 mg/kg de peso para uso intravenoso; pues dosis mayores pueden inducir convulsiones en algunos pacientes. Cuando se usa en infiltraciones, anestesia epidural, bloqueos de troncos nerviosos, bloqueos de campo, la dosis mxima cuando se usa sin epinefrina es de 6 mg/kg de peso y hasta 8 mg/kg de peso cuando se usa con epinefrina. En todos los casos, en el adulto no debe sobrepasarse de una dosis total de 500 mg.
Tabla 5. Presentaciones comerciales de la Lidocana.
Lidocana al 1% sin epinefrina (10 mgrs por cc). Lidocana al 2% sin epinefrina (20 mgrs por cc). Lidocana al 1% con epinefrina al 1:200.000 (5 microgramos por cc de epinefrina). Lidocana al 2% con epinefrina al 1:200.000 (5 microgramos por cc de epinefrina). Lidocana pesada al 5%: contiene lidocana 50 mg/cc ms glucosa al 7,5%. Lidocana con atomizador -spray- al 10% (contiene lidocana 100 mgr/cc). Lidocana jalea al 2%: contiene lidocana 20 mgr/cc. Lidocana al 2,5 % + prilocana al 2,5% crema (se comercializa como Anestesin).
La lidocana pesada se utiliza especficamente para anestesia raqudea; la lidocana en spray se utiliza en la anestesia tpica de la mucosa orofarngea para realizar procedimientos como laringoscopia o intubacin orotraqueal con el paciente despierto; la lidocana jalea se usa como lubricante y anestesia tpica de mucosas, en procedimientos como endoscopias, fibrobroncoscopas, insercin de sondas nasogstricas, intubacin nasotraqueal, colocacin de sondas vesicales y en cistoscopias. La lidocana al 2,5 % + prilocana al 2,5% en nuestro medio se prepara en una emulsin oleosa que facilita la penetracin de la piel intacta y producir anestesia local. A la hora de aplicacin ya tiene una analgesia adecuada. Al aplicarse en el rea de la piel debe usarse un vendaje oclusivo perfectamente sellado sobre la piel 60 minutos previos al procedimiento. No se debe aplicar en la membrana timpnica, ni cerca de los ojos. Est indicado en anestesia tpica, en la piel normal e intacta para: canulacin venosa, toma de biopsias musculares, puncin lumbar, reseccin de tatuajes por dermoabrasin, reseccin de lesiones de piel, biopsias de piel, tratamiento de hirsutismo, infiltracin de corticoides en cicatrices queloides. La lidocana se utiliza con epinefrina para prolongar su efecto (la duracin media de la lidocana es de 60 a 120 minutos), reducir el sangrado y la absorcin de la lidocana hacia el torrente sanguneo. La adiccin de epinefrina puede prolongar la duracin de accin en un 50%. Aunque la concentracin ptima recomendada es la preparacin de 1:200.000 (5 microgramos por centmetro), concentraciones tan bajas como 1:400.000 o 1:600.000 pueden lograr los mismos objetivos. Como la epinefrina es inestable en soluciones alcalinas, los preparados comerciales de los anestsicos locales que contienen epinefrina se ajustan a un pH de 4 agregando bisulfito de sodio al 0,1%; el cual es neurotxico en presencia de un pH inferior a 3. Los anestsicos locales con epinefrina deben evitarse en pacientes con enfermedad coronaria, arritmias malignas, hipertensin no controlada, hipertiroidismo, pacientes en tratamiento con antidepresivos triciclicos. Por otra parte, no se debe aplicar por va intravenosa y en sitios donde no hay adecuado flujo colateral o con circulacin distal terminal: dedos, pene, lbulos de las orejas, punta de la nariz. En ocasiones, algunos mdicos agregan biocarbonato de sodio a la lidocana para acortar su latencia. Si el pH de la solucin anestsica aumenta, las concentraciones de hidrogeniones disminuyen, y en consecuencia aumentan las molculas no cargadas (la
LECTURAS RECOMENDADADAS
1. Brown David L: Local anesthesic pharmacology in: Regional anesthesia and analgesia 1a Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company.; 1996: 124. 2. Collins Vincent J: Anestsicos locales en: Anestesiologa-Anestesia general y regional 3 Ed. Mxico: Interamericana Mcgraw Hill; 1996: 1249. 3. Covino Benjamn: Immediate reactions to local anesthetics in: Complications in anesthesology 2 Ed. Philadelphia:Lippincott-Raven ; 1995: 124.
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base) facilitando que el anestsico difunda al epineuro acortando el tiempo de latencia (tiempo necesario para que el anestsico local produzca su efecto posterior a su aplicacin. Es por esto que, algunos mdicos agregan 1 cc de bicarbonato de sodio a cada 9 cc de lidocaina.
CAPTULO
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GUAS PRCTICAS DE SEDACIN Y ANALGESIA PARA MDICOS NO ANESTESIOLOGOS Luz Maria Gmez B. OBJETIVOS 1.Definir los diferentes estados que pueden presentarse cuando con fines mdicos se intenta farmacolgicamente disminuir el sensorio de los pacientes. 2. Mostrar las bases conceptuales que pueden facilitar al mdico la administracin de sedacin a sus pacientes. 3.Reconocer diferentes dificultades que pueden presentarse cuando se pretende brindar sedacin a pacientes con situaciones clnicas especiales; de acuerdo con sto se puede tomar la decisin de administrar sedacin, su rechazo, o delegacin. 4. Sealar las opciones famacolgicas para la administracin de la sedacin. 5. Establecer los equipos e insumos que deben tenerse en el sitio donde se practica sedacin. 6. Indicar las posibles complicaciones que pueden presentarse, y su manejo apropiado.
INTRODUCCIN El desarrollo tecnolgico ha permitido a las diferentes especialidades mdicas realizar un sin nmero de procedimientos diagnsticos y teraputicos buscando siempre mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Muchos de estos procedimientos involucran diferentes grados de dolor y temor, que si son identificados, o previstos, pueden ser atenuados con el fin de lograr mejor aceptacin por parte de quienes deben someterse a dichos procedimientos, y lograr mejores resultados para quienes los realizan. Para alcanzar este objetivo, se hace necesario utilizar medidas no farmacolgicas, como el acompaamiento, la explicacin detallada etc., y medidas farmacolgicas, que acarrean riesgos especiales. Desde 1995, la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa), y posteriormente la CLASA (Sociedad Latinoamericana de Anestesiologa) y la SCARE (Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin), elaboraron las guas prcticas de sedacin y analgesia para mdicos no anestesilogos, con el fin de orientar y facilitar desde una aproximacin mas segura la administracin de sedacin. Vale aclarar que, como su nombre lo indica, stas son unas guas que pueden ser modificadas de acuerdo con los recursos y avances farmacolgicos; pero sin menoscabar nunca la seguridad que ellas pretenden promover. El presente captulo se orienta, entonces, desde las mencionadas guas, con algunos aportes prcticos que pueden facilitar el desarrollo de las mismas.
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Existe en la literatura mdica reportes de incidentes, complicaciones leves y graves, e incluso casos de muerte relacionados con la administracin de sedacin; sin embargo, el estudio de dichos casos ha mostrado que no es la tcnica de sedacin la causa principal, si no ms bien la seleccin inapropiada de pacientes con riesgos especiales, y el incorrecto cuidado durante y posterior al procedimiento. Por lo anterior, el mdico general debe recibir instruccin sobre la administracin de sedacin, con recomendaciones precisas de cundo negarse a administrarla, solicitando la participacin de una persona con mayor experiencia en el tema como puede ser el anestesilogo. Por otro lado dado, el gran nmero de pacientes adultos y nios que requieren sedacin dentro de una institucin, hace necesaria la prctica de la misma por mdicos no anestesilogos; cabe anotar, que es difcil contar con la presencia permanente de un anestesilogo en todos los procedimientos, ya que generalmente se encuentra asignado a otras funciones de la especialidad, y adems es un recurso ms oneroso para las instituciones. El mdico que administra sedacin debe tener conocimientos bsicos adquiridos durante su formacin profesional, y conocimientos actualizables que permitan lograr destrezas y competencias en el tema. En la tabla 1 se presentan algunos conocimientos y destrezas que se recomiendan para la administracin de la sedacin con mayor seguridad:
Tabla 1. Conocimientos y destrezas fundamentales para administrar sedacin
CONOCIMIENTO O DESTREZA
Guas de sedacin para mdicos no anestesilogos Permeabilizacin de la va area: maniobras bsicas, colocacin de mscara larngea, intubacin orotraqueal. Farmacologa de las drogas sedantes.
COMENTARIO
El presente captulo presenta una propuesta para implementar dichas guas en la prctica clnica. Debe hacer parte de los currculos de formacin de mdicos. Puede ser actualizado mediante cursos en laboratorios de simulacin. Se perfecciona con el ejercicio profesional en reas como urgencias y quirfanos Hace parte de los currculos de formacin mdica en farmacologa y anestesiologa; debe actualizarse con las nuevas opciones farmacolgicas. Se debe conocer su uso correcto durante la formacin profesional. Debe identificarse previamente el funcionamiento y buen estado de los disponibles en la institucin donde se labore. Manejo de diferentes sistemas disponibles y las fracciones de oxgeno que administran. Identifique claramente de las que se dispone en la institucin. Debe hacer parte de los currculos de formacin de mdicos. Puede ser actualizado mediante cursos en laboratorios de simulacin. Se perfecciona con el ejercicio profesional en reas como urgencias y quirfanos.
Monitoreo.
Sistemas de administracin de oxgeno.
Reanimacin cardiocerebropulmonar.
Conocimientos de reglamentacin local.
la
legislacin
La ley 6a que legisla el ejercicio de la anestesiologa en Colombia. Adems el correcto diligenciamiento del consentimiento informado.
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Puede el mdico general y los especialistas no anestesilogos administrar tcnicas de sedacin a sus pacientes?
DEFINICIN DE SEDACIN Y NIVELES DE LA MISMA: La sedacin se relaciona con un conjunto de intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas que en conjunto permiten y facilitan la realizacin de procedimientos mdicos; mediante estas acciones se busca mantener al paciente tranquilo y libre de ansiedad; por otro lado, la combinacin con frmacos analgsicos, busca eliminar parcial o totalmente el dolor que dicho procedimiento pudiera causar. A continuacin se especifican los diferentes niveles de sedacin, y sus caractersticas clnicas. (Ver tabla 2.)
Tabla 2. Caractersticas clnicas de los diferentes niveles de sedacin
SEDACIN/ANALGESIA MODERADA SEDACIN CONSCIENTE Respuesta normal Pobre respuesta al estmulo al estmulo verbal. verbal o tctil. No se afecta. No requiere intervencin. SEDACIN MNIMA ASILISIS SEDACIN/ ANALGESIA PROFUNDA ANESTESIA GENERAL
RESPUESTA.
Pobre respuesta al estmulo No responde al estmulo doloroso repetido. doloroso. Puede requerir intervencin (asistencia ventilatoria). Generalmente requiere intervencin (presin positiva). Frecuentemente inadecuada. Puede estar alterada. Procedimientos quirrgicos en general.Procedimientos mayores que requieren manipulacin de la va area.
VA AREA.
VENTILACIN. ESPONTNEA. FUNCIN. CARDIOVASCULAR. USOS.
No se afecta. No se afecta.
Adecuada. Generalmente se mantiene.
Puede ser inadecuada. Generalmente se mantiene.
Acompaamiento en anestesia regionalProcedimientos sin dolor como TAC, Resonancia magntica nuclear, radioterapia, etctera.
Procedimientos cor tos (menos de 45 minutos).Dolor esperado entre leve y m o d e r a d o. Pa c i e n t e s colaboradores.
Procedimientos de mayor duracin o cortos pero dolor esperado moderado o severo.Pacientes que colaboran poco.
COMENTARIOS.
Pueden ser realizados por personal mdico no- Debe ser practicada exclusivamente por anestesilogo capacitado, cumpliendo con los anestesilogos. (Segn las guas la sedacin profunda puede ser administrada por no lineamientos generales de la tcnica. anestesilogos).
Es difcil definir exactamente el grado de sedacin que se va a obtener con los medicamentos. El personal debe sin embargo estar capacitado para manejar y controlar el cambio de los niveles de sedacin y sus riesgos inherentes.
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Como todo acto mdico, se necesita una planeacin adecuada del proceso a seguir. Los pasos para lograrlo de manera ms segura y exitosa son: 1. SELECCIN ADECUADA DE PACIENTES: De acuerdo con la experiencia y capacitacin que tenga quien realiza la sedacin, se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones en la seleccin de los pacientes; si es del caso se debe delegar el procedimiento a personal con mayor experiencia en el rea como sera el anestesilogo.
Figura 1. Pasos para una sedacin segura.
Edad: Los nios pequeos, especialmente los lactantes, y las personas ancianas tienen mayor riesgo de complicaciones, pues sus diferencias fisiolgicas pueden inducir alteraciones respiratorias y variaciones farmacolgicas notables. En general, el nio menor de 5 aos de edad presenta riesgos especiales. Estado fsico (ASA): los pacientes clasificados como ASA III o mayor, representan un grupo especial debido a sus enfermedades asociadas. (La clasificacin ASA se especifica en detalle en el captulo de generalidades. El grado III se refiere a quienes tienen enfermedades sistmicas incapacitantes asociadas a la que ocasiona el procedimiento, por ejemplo insuficiencia cardaca descompensada.) Parmetros clnicos o historia de va area difcil: el no poder acceder de manera urgente a una va area, puede tener repercusiones graves. Si se detectan caractersticas clnicas que indiquen la posibilidad de va area difcil, debe delegarse el procedimiento a manos ms expertas. Puede planearse el procedimiento inicialmente con un apoyo en la oxigenacin con un elemento no invasivo como una cnula nasal; sin embargo, ante una complicacin o incidente puede requerirse intubacin orotraqueal de emergencia. Obesidad mayor: los pacientes obesos tienen riesgos adicionales, como son la mayor dificultad en acceso a la va area, el mayor riesgo de bronco aspiracin, y la mayor frecuencia de enfermedades concomitantes. Enfermedades asociadas: los pacientes que tienen condiciones asociadas que de por si los clasifica como un estado fsico ASA mayor pueden tener variaciones farmacolgicas especiales; por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal, enfermedades endocrinas, cardiopatas etctera. Embarazo: igualmente presenta condiciones fisiolgicas que marcan riesgos adicionales especiales. La sedacin no es un procedimiento menor, y el mayor error es minimizarla.
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Cmo planear e iniciar la sedacin?

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2. PREPARACIN PREVIA AL PROCEDIMIENTO: El propsito de este paso, es conocer el paciente e identificar su condicin clnica con el fin de disminuir la morbilidad y optimizar su estado. A continuacin se aclaran los pasos y acciones a seguir para cumplir dicho propsito: Realizar una consulta mdica, idealmente en fecha anterior a la programada; en esta consulta se hace una revisin exhaustiva de la historia clnica con nfasis en los antecedentes, examen fsico y paraclnicos que tengan implicaciones con el procedimiento de sedacin a realizar. Si el caso es una urgencia o fue programado a ltima hora, igualmente se debe proceder a revisar la historia clnica y a realizar un examen fsico. En el anexo 1 se muestra un modelo de registro de la consulta mdica, en donde se enfatizan los factores de riesgo de mayor trascendencia. Informar al paciente y registrar en la historia clnica la necesidad de continuar los medicamentos que toma habitualmente para mantener estable una enfermedad asociada, como la hipertensin arterial; inclusive, se recomienda que el paciente tome su medicacin una a dos horas antes del procedimiento. Advertir al paciente y a su acompaante la forma como va realizarse el procedimiento, las alternativas de tratamiento, si las hay, los riesgos generales del procedimiento y el riesgo particular. Solicitar al paciente, o a la persona legalmente capacitada para hacerlo, que le otorgue una autorizacin para administrar sedacin; esta autorizacin debe concederse por escrito, mediante la firma de un consentimiento informado. Solicitar exmenes paraclnicos adicionales, pero slo si ellos son necesarios para aclarar alguna duda diagnstica, identificar una enfermedad concomitante, o el procedimiento por si mismo implica algn riesgo adicional. Prescribir el ayuno; se recomienda seguir las guas de ayuno pre-operatorio de la Sociedad Americana de Anestesia (slidos 8 horas en mayores de 3 aos y 6 horas de 6 meses a 3 aos; lquidos claros 3 horas). En situaciones de urgencia o emergencias, s el ayuno no es el adecuado, se debe optar por administracin de anestesia general con intubacin orotraqueal. Citar al paciente para que llegue una hora antes de la hora definida para el procedimiento, con el fin de revisar nuevos sucesos, y realizar el trmite administrativo correspondiente. Indicar al paciente que debe presentarse acompaado por un adulto responsable; este es un requisito indispensable si el procedimiento es ambulatorio. Entregar un documento escrito con instrucciones suficientemente claras de las medidas que debe tomar el paciente como preparacin; por ejemplo, para una colonoscopia se requiere dieta especial y preparacin del colon. Seleccionar el sitio ptimo para administrar la sedacin; si bien es cierto que el quirfano es el sitio mejor calificado, no siempre es posible contar con este espacio, por razones diferentes, como la falta de disponibilidad de salas, los costos, la imposibilidad para trasladar los equipos necesarios, etctera. En los ltimos aos, se ha aumentado la demanda de sedacin fuera del quirfano, principalmente por las posibilidades que ofrece el desarrollo tecnolgico; sin embargo, el sitio donde se realice el procedimiento, debe contar con los elementos necesarios para el tratamiento de las posibles complicaciones. En el anexo 2 se especifican los insumos necesarios para administrar sedacin. Se recomienda que la institucin cuente con un equipo porttil o carro de sedacin.
Se pretende aclarar y puntualizar los siguientes aspectos: mtodos no farmacolgicos, acceso venoso, monitoria, medicamentos, administracin de oxgeno suplementario y tratamiento de las complicaciones. El mdico encargado de administrar la sedacin, debe dedicarse exclusivamente a esta funcin. El personal que realiza el procedimiento quirrgico o diagnstico, debe ser diferente al que se encarga de la sedacin. Mtodos no farmacolgicos: deben considerarse siempre como el paso inicial, pero conviene mantenerlos durante todo el procedimiento. El primer mtodo es la informacin continua al paciente de los hechos que est viviendo en cada momento; el acompaamiento es igual de importante, especialmente en los pacientes peditricos y en los pacientes aprehensivos que lo reclamen; la hipnosis, la msica y cualquier otro mtodo que el mdico maneje apropiadamente pueden servir como complementos; ya que permiten reducir la dosis a administrar de los frmacos. Cualquiera que sea la tcnica y el medicamento seleccionado, un ambiente adecuado y clido, que brinde seguridad y confianza, y que respete la integridad fsica y moral de los pacientes, es clave para lograr el xito del procedimiento. Acceso venoso: la ruta venosa es la ms ampliamente utilizada para administrar medicamentos, y es de vital importancia para el tratamiento de las complicaciones. Si se dispone de medicamentos tpicos, como la crema EMLA (Mezcla Eutctica de Anestsicos Locales: prilocana y lidocana al 2.5%), o Anestesin , (prilocana), puede evitarse el dolor en la venopuncin, pero debe aplicarse con un tiempo de antelacin necesario, que es de 45 a 60 minutos. Si el paciente se presenta con un acceso venoso previamente canalizado, debe verificarse su permeabilidad, mediante la aplicacin de solucin salina; en caso contrario, debe canalizarse un nuevo acceso, con un venocath 18 o 20, segn el caso, e instalar una venoclisis con una solucin cristaloide, como la solucin salina o el ringer lactato. Monitoria: una vez ubicado el paciente en el sitio adecuado, debe procederse a instaurar los monitores pertinentes. En la tabla 3 se definen y especifican los monitores que deben ser usados. Tabla 3. Monitores que deben se usados.
PARMETRO VIGILADO NIVEL DE CONCIENCIA. VENTILACIN.
MTODO
Clnico, mediante la respuesta a preguntas y rdenes. Escalas de medicin, como la de Ramsey (ver anexo 3). Anlisis biespectral (BIS): disponible en pocos centros. Clnico, con visualizacin de la movilidad del trax y auscultacin pulmonar. Capnografa, si se dispone, principalmente en sedacin profunda. Monitor de apnea, si no es posible observar los movimientos torcicos.
COMENTARIO
La evaluacin permanente de este parmetro permite hacer un seguimiento estricto del nivel de sedacin. Las principales complicaciones de la sedacin son de tipo respiratorio, por obstruccin de la va area o por apnea secundaria a los frmacos.
OXIGENACIN. Oximetra de pulso y pletismografa con seal audible. Monitora clnica del color de la piel y las mucosas. CIRCULACIN. EKG continuo. Presin arterial no invasiva cada 5 minutos.Monitoreo clnico de ruidos cardacos y pulsos.
La oximetra detecta trastorno en la oxigenacin antes que la clnica Sobre todo en sedacin profunda y en pacientes de riesgo cardiovascular especial.
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3. PROCEDIMIENTO, SEDACIN Y ANALGESIA:

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Debe monitorizarse y registrarse los datos obtenidos de manera continua con un intervalo variable dependiendo del paciente y el procedimiento (mximo 5 minutos), poniendo nfasis en los datos obtenidos antes y despus de administrar los medicamentos, durante el procedimiento, en la fase inicial de recuperacin, y antes de autorizar el egreso. Cules medicamentos se pueden administrar y cules no se deben administrar? En este punto, se sugieren los medicamentos y las asociaciones de los mismos que logran los resultados ms satisfactorios. No se pretende realizar una revisin farmacolgica detallada, que corresponde a otros captulos. No se dispone de un medicamento ideal, que permita obtener todos los aspectos considerados adecuados para una sedacin segura; sin embargo, en la figura 2 se ilustran algunas opciones farmacolgicas disponibles y las combinaciones recomendadas.
Figura 2. Medicamentos que se pueden administrar en las diferentes escalas de sedacin, analgesia y anestesia.
Algunos comentarios especiales de los medicamentos:

MIDAZOLAN: es la nica benzodiazepina que se recomienda para la sedacin; otras, como el diazepam, tienen una vida media muy larga. Sus efectos dependen del porcentaje de receptores ocupados; en orden creciente son ansiolisis, sedacin y amnesia, e inconsciencia. Puede ser administrado por va parenteral, oral, intranasal o rectal; sin embargo, la va intravenosa, sigue siendo la mas recomendada, puesto que el tiempo de latencia es de 1 a 5 minutos. La dosis es variable; pero, como sucede con los otros medicamentos para la sedacin, debe ser titulada, iniciando con una dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg/dosis y administrando dosis adicionales, segn se requiera. De manera prctica, puede administrarse la dosis mnima inicial de acuerdo con el peso (mximo 2,5 mg), y dosis adicionales de 0,5 a 1 miligramo, segn sea la necesidad, cada 7 minutos. Se puede administrar en infusin continua a dosis de 0,05 a 0,2 mg/kg/hora. Puede producir depresin ventilatoria y cardiovascular que se potencia con el uso concomitante de opiceos; para disminuir esta posibilidad se deben administrar dosis menores. Presentacin ampolla de 3 cc (5 mg/cc), y 5 cc (1 mg/cc). Su efecto es revertido con el flumazenilo a dosis de 0,1 mg/kg IV.
FENTANYL: opiceo agonista que es entre 75 y 125 veces ms potente que la morfina. Su principal accin es analgsica y sedante. La accin inicia 1 a 2 minutos despus de su aplicacin intravenosa, y tiene una vida media de 1.5 a 6 horas. La dosis inicial es de 0,75 a 2 g/kg, y las dosis adicionales se titulan con incrementos de 25 g cada 3 a 5 minutos, segn el procedimiento. Debe administrarse con precaucin en ancianos, en pacientes con patologas asociadas, hepticas o renales, y cuando se administra concomitantemente con benzodiazepinas. Se presenta en ampollas de 2, 5 y 10 cc, con 50 g/cc. Su efecto puede ser revertido por la naloxona. KETAMINA: se caracteriza por producir un cuadro de anestesia disociativa, que le da al paciente el aspecto de estar consciente, pero pierde la habilidad para responder. Produce amnesia y analgesia. Se acompaa de estimulacin simptica central, con aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca; tambin, produce significante broncodilatacin y aumento de la salivacin que puede ocasionar laringoespasmo. Puede administrarse por va intravenosa de 0,25 a 0,5 mg/kg oral o rectal de 6 a 10 mg/kg, intramuscular de 2 mg/kg. La infusin intravenosa se recomienda de 25 a 35 microgramos/kg/minuto. Hasta un 40 % de pacientes pueden presentar reacciones psicolgicas que pueden ser menores con la administracin concomitante de midazolam. Se presenta en frasco ampolla, de 10 cc, con 50 mg/cc. PROPOFOL: Sedante e hipntico de rpido inicio de accin (40 segundos) y corto tiempo de vida media, tiene efecto antiemtico y no posee accin analgsica. Las dosis recomendadas para la sedacin moderada son incrementales de 10 mg en combinacin con benzodiazepinas y opiceos. Puede presentarse depresin respiratoria inclusive con las dosis recomendadas como sedantes, por lo cual se debe monitorizar juiciosamente y estar pendiente de la posibilidad de cambio en el nivel de sedacin incluso llegando a anestesia general. Su principal ventaja se relaciona con la recuperacin rpida y pocos efectos importantes. Su principal desventaja se relaciona con la posibilidad de desencadenar dolor en la inyeccin; aunque se dispone en la actualidad de la presentacin lipuro que no produce este efecto; por otro lado, su costo alto lo hace de difcil acceso para muchas instituciones. Se presenta en frasco con 10 y 20 cc con 10 mg/cc. REMIFENTANIL: opioide agonista puro de origen sinttico de rpido inicio de accin y vida media ultracorta, puesto que es degradado por las estearasas no especficas del plasma y los tejidos. Dosis nica inicial de 0,1 a 1 g/kg, y luego infusin continua de 0,025 a 0,2 g/kg/minuto dependiendo del procedimiento. Posee todos lo efectos respiratorios de los opioides como apnea, trax rgido y depresin de la respuesta a la hipoxemia y a la hipercarbia; estos efectos ceden espontneamente en 5 minutos luego de detener la infusn por lo que rara vez se hace necesario el uso de naloxona. Se presenta en ampollas de 1 mg en 3 ml. Su alto costo lo hace igualmente de difcil acceso. XIDO NITROSO: efecto sedante y analgsico en concentraciones mayores del 50 %. Tiene la posibilidad de ocasionar hipoxia por difusin; es de poco efecto en lugares por encima de los 1500 mts sobre el nivel del mar y es de alto costo.
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HIDRATO DE CLORAL: ha sido ampliamente usado para la sedacin de nios, especialmente en los menores de tres aos de edad. La dosis es de 25 a 100 mg/kg, por va oral; su accin inicia en 30 a 60 minutos, con vida media muy prolongada, hasta de 10 horas. Aunque se considera que tiene mnimos efectos respiratorios, stos se presentan ms frecuentemente en nios con antecedentes de apnea del sueo. Se han reportado complicaciones respiratorias y muertes por administrarlo sin la supervisin adecuada.

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TIOPENTAL SODICO: barbitrico de latencia y accin ultracortas (10 a 20 seg. y 5 a 15 minutos, respectivamente). Debe ser administrado solamente por personal calificado, debido a sus fuertes efectos depresores sobre el sistema nervioso central. Su alto pH lo hace un frmaco capaz de ocasionar graves lesiones sobre la piel y los tejidos cuando se inyecta por fuera de una vena. La dosis sedante en adultos es incremental de 10 a 20 mg; potencia los efectos de los opiceos y de las benzodiazepinas. Se presenta en frasco de 1 gr, que se diluye en 40 cc de agua destilada, con lo cual se logra una concentracin de 25 mg/cc. OTROS: medicamentos como la dexmedetomidina (agonista de los receptores alfa dos), con efectos sedantes y analgsicos, comienzan a estar disponibles en el mercado. Sin embargo, su uso, al igual que el de los anestsicos inhalados, se recomienda exclusivamente para el anestesilogo. BLOQUEOS Y ANESTSICOS LOCALES: deben usarse siempre que sea posible, como coadyudantes para controlar el dolor del procedimiento; siempre deben tomarse las precauciones concernientes a la realizacin de los bloqueos y a los efectos txicos de los anestsicos locales. (revise el captulo de anestsicos locales). Se debe administrar oxgeno suplementario? Se recomienda administrar oxgeno suplementario de manera rutinaria; se sugiere usar mtodos de administracin como la cnula nasal o la mscara con sistema de venturi (fraccin inspirada de oxgeno de acuerdo con el riesgo y el estado fsico del paciente). Para tratar las complicaciones, se debe contar con elementos que permitan administrar oxgeno en fracciones inspiradas altas y mediante sistemas de presin positiva como la bolsa autoinflable (AMBU) o circuitos de anestesia (Jackson Rees u otros Mapleson). Qu complicaciones pueden presentarse y cmo manejarlas? Los estudios iniciales, hechos durante procedimientos odontolgicos bajo sedacin, demostraron la posibilidad de presentarse eventos de diferente gravedad, incluso hasta la muerte; estos eventos casi siempre fueron derivados de complicaciones que se originaron en problemas de la va area luego de haber administrado medicamentos. Sin embargo, anlisis posteriores evidenciaron que, si bien existe un riesgo inherente a la sedacin en s y al uso de los medicamentos, este riesgo puede ser controlado y minimizado cuando se siguen las mismas recomendaciones que se hacen para aplicar una anestesia segura; se recalca la importancia que tienen la vigilancia clnica permanente y la monitoria continua durante el procedimiento. El compromiso potencial del sistema respiratorio se debe a: 1) la depresin de los reflejos y movimientos voluntarios protectores provenientes de los msculos hioideos, larngeos y farngeos; 2) la obstruccin de la va area superior, y 3) la depresin de la respuesta ventilatoria central a la hipoxia y a la hipercarbia. Diversos estudios han demostrado que la combinacin de midazolam y fentanyl incrementa el riesgo de apnea e hipoxemia; sin embargo, la vigilancia continua, al igual que la administracin de oxgeno suplementario, previenen sta y otras complicaciones mayores. En la tabla 4 se indican las complicaciones ms frecuentes, y la intervencin que debe hacerse.
EVENTO
Obstr uccin de la va area: Generalmente desencadenada por la cada haca atrs de la lengua.
INTERVENCIN
Realice estmulo auditivo o tctil. Libere la obstruccin mediante maniobras como traccin del mentn y mandbula. Si a pesar de las maniobras anteriores persiste la obstruccin, coloque una cnula orofarngea, o nasofarngea. Esta ltima puede ser mejor tolerada en el paciente semi-inconsciente. Vigile el nivel de sedacin y controle dosis posteriores de frmacos. Ventile con oxgeno al 100% con presin positiva. Si no mejora, administre una dosis de succinilcolina de 1/10 de la dosis de intubacin. (1/2 a 1 cc de una dilucin de 100 mg en 10 cc). Si es necesario realice intubacin orotraqueal. ABCD primario. ABCD secundario. Intervenir la causa desencadenante. Realice estmulo auditivo o tctil. Verifique ABCD. Libere la obstruccin si es la causa. Aumente fraccin inspirada de oxgeno mientras soluciona el factor desencadenante. Verifique y controle la causa. Administre solucin de cristaloide a 20 cc/kilo Considere causas como sangrado dependiendo del procedimiento. Administre vasopresores. Disminuya administracin de frmacos. Vigile estado hemodinmico. Vigile ABCD. Apoye ventilacin y circulacin si es del caso. Espere pacientemente hasta lograr la recuperacin adecuada de la consciencia. Deje en observacin permanente por varias horas en UCI o recuperacin bajo vigilancia estricta. Vigile ABCD. Apoye ventilacin y circulacin si es del caso. Espere pacientemente hasta lograr la recuperacin adecuada de la consciencia. Deje en observacin permanente por varias horas en UCI o Recuperacin bajo vigilancia estricta.
Laringoespasmo: Por estmulo sobre las cuerdas vocales con sangre, saliva o moco.
Paro cardiorrespiratorio: Puede ser desencadenada por hipoxia o por medicamentos. Desaturacin.
Hipotensin: Generalmente de origen medicamentoso por vasodilatacin o depresin miocrdica, o por ayuno prolongado. Frecuentemente se combinan varios de estos factores. No responde a estmulos:Niveles de sedacin mayores. Sedacin excesiva luego de finalizado el procedimiento: Efecto residual de benzodiazepinas
Depresin Respiratoria: Sobredosis de opaceos.
ANTE CUALQUIER EVENTO NO ESPERADO, INFORME A QUIEN REALIZA EL PROCEDIMIENTO, Y SOLICITE AYUDA. 4. RECUPERACIN Y CUIDADOS POSTERIORES: El riesgo de presentar complicaciones contina luego de terminar la sedacin, el efecto residual de las drogas y la falta de estmulo pueden favorecerlas. El paciente debe, entonces, permanecer bajo monitora y supervisin clnica en un sitio especial diseado para tal fin, o en la misma sala en donde se realiz el procedimiento. Debe continuar con oxgeno hasta que su nivel de conciencia sea cercano a su estado basal y no haya gran riesgo de depresin cardiorrespiratoria. Este tiempo puede ser variable, de acuerdo con los medicamentos utilizados y con la duracin del procedimiento.
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Tabla 4. Complicaciones ms frecuentes y la intervencin que debe hacerse.

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CRITERIOS PARA DAR DE ALTA DE LA VIGILANCIA:

1. Paciente alerta y orientado; los nios y los pacientes con estado mental inicialmente anormal, deben volver a su nivel basal. 2. Signos vitales estables y en lmites aceptables. 3. El uso de tablas como el ndice de aldrete (ver captulo de unidad de cuidados post-anestsicos), puede ayudar a decidir el momento de alta. 4. El paciente debe salir acompaado de un adulto. 5. Deben darse instrucciones por escrito sobre el cuidado posterior al procedimiento; es importante explicar los cuidados bsicos, como la dieta, los medicamentos, la actividad y un nmero telefnico para llamar en caso de emergencia. Insista al paciente y a su acompaante sobre la prohibicin para la realizacin de tareas que exijan nimo vigilante, como conducir vehculos, manipular instrumentos cortantes etctera, hasta por 24 horas. En la tabla 3 se listan algunos de los procedimientos que pueden en un momento dado requerir sedacin. (No se especifican los procedimientos que se realizan en el quirfano con acompaamiento habitual de anestesilogos). Vale decir, que muchos de ellos no se hacen con la sedacin debida, no por que no sea necesaria, sino por que las condiciones que exige realizarla de manera segura, implica dificultades adicionales para el mdico y las instituciones, que no siempre estn dispuestos a asumir.
Tabla 5. Procedimientos que requieren sedacin.
Procedimientos de imgenes diagnsticas como escanografas, radiografas con y sin medios de contraste, resonancia magntica nuclear, etctera. Reseccin de lesiones de piel y mucosas o toma de biopsias en general. Onisectoma. Curaciones, cambios de gasas y desbridamientos. Atencin y manejo de quemados con quemadura menor. Suturas en general en nios y personas con alto grado de aprehensin. Endoscopias digestivas altas o bajas. Legrados uterinos y toma de biopsias. Exmenes electroencefalogrficos. Radioterapia. Reduccin de fracturas. Extraccin de cuerpo extrao en odo.
En conclusin, la sedacin se presenta al mdico general como una excelente opcin para mejorar la calidad en la atencin de sus pacientes; de esta manera, se puede cumplir con la intencin especfica de disminuir o mitigar el sufrimiento humano, que acompaa intrnsicamente a quien de una u otra forma tiene menoscabada su salud por un proceso mrbido.
VENTAJAS
Control de la ansiedad y el stress relacionados con procedimientos molestos o angustiantes para el paciente. Si el procedimiento a realizar genera dolor, su control ayuda a bloquear los efectos fisiopatolgicos deletreos de ste. Mejores resultados en la calidad de exmenes diagnsticos con menor porcentaje de pruebas fallidas o no conclusivas. Mayor y ms fcil aceptacin de nuevos procedimientos o exmenes de ser necesarios. Menor tiempo de duracin del procedimiento. Respeto por los derechos del paciente: principio tico. Beneficios emocionales, comportamentales. pues evita secuelas
DESVENTAJAS
Se necesita personal capacitado y calificado. Quien administra la sedacin y monitorizacin debe ser diferente a quien realiza el procedimiento Costos adicionales de: medicamentos, equipos, personal, etctera. Posibilidad de complicaciones con el uso de medicamentos. Fcilmente se puede avanzar en niveles de sedacion con mayores riesgos.
Anexo 1. Registro utilizado para sedaciones concientes.

IDENTIFICACIN Nombre: Edad: Peso: Talla: EVALUACIN INICIAL Resumen de HC: Servicio: No. de cama: Diagnstico: Procedimeinto:
Antecedentes personales Alergias Asma Convulsiones Reflojo gasoesofgico Trastornos mentales EXAMEN FSICO Presin arterial: Frecuencia cardaca: Auscultacin cardaca: Auscultacin pulmonar: REGISTRO MEDICAMENTO DOSIS
SI
NO
Malformaciones craneofaciales Masas en cuello o cuello corto Macroglosia Antecedentes de va area difcil Otros
SI
NO
Frecuencia respiratoria: Temperatura:
Estado de hidratacin Hidratado: Deshidratado
HORA
MEDICAMENTO
DOSIS
HORA
TIEMPO (cada 5 min.) Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Presin arterial Pulsoximetra Respuesta verbal COMPLICACIONES
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
199
Tabla 6. Ventajas y desventajas de la sedacin
Anexo 2. Elementos necesarios para la atencin de la sedacin y sus emergencias.

ELEMENTO
Equipo para infusin intravenosa.
DESCRIPCIN
Torniquete, alcohol, catter intravenoso 18, 20, 22, equipo de gotero y microgotero, buretrol, llave de tres vas, espadadrapo, micropore, jeringas de diferentes tamaos y soluciones cristaloides. Guantes de diferentes tamaos, gafas protectoras, los adicionales que requiera el procedimiento como por ejemplo los delantales de plomo en Rx. Cnulas naso y orotraqueales, sondas de aspirar, aspirador, mscaras faciales, pinza de Magill, fuente de oxgeno, tubos endotraqueales de diferentes dimetros, estilete o gua para tubo, laringoscopio con hojas de diversos tamaos, bolsa autoinflable (AMBU) y sistema semiabierto, por ejemplo Jackson Rees. Desfibrilador de acceso posible rpidamente. Fentanyl, midazolan, ketamina, propofol, tiopental sdico, anestsicos locales, etctra. Adrenalina, atropina, naloxona, flumazenil, efedrina, soluciones dextrosadas e, hidrocortisona.
Equipo para bioseguridad.
Equipo para manejo de va area.
Equipo para manejo y diagnstico de arritmias mayores. Medicamentos sedantes. Medicamentos para manejo de emergencias.
Anexo 3. Escala de Ramsey y de Miller para identificar estado de sedacin.

ESCALA DE RAMSAY
1 2 3 4 5 6 Ansioso, agitado o intranquilo. Cooperador, orientado y tranquilo. Slo responde a rdenes. Respuesta viva a estmulos. Respuesta lenta a estmulos. Ausencia de respuesta a estmulos. 0 1 2 3 4 5 6
ESCALA DE MILLER
Agitado. Cooperador y despierto. Dormido: abre los ojos al ruido. Dormido: abre los ojos al llamado. Dormido: abre los ojos con el estimulo fsico. Dormido: se mueve con el estimulo fsico. Inconsciente y sin respuesta.
RAMSAY
SEDACIN CONCIENTE SEDACIN PROFUNDA 2-4 5-6
MILLER
1-3 4-6
200
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8.
Koch ME, Kain ZN, Stanley CA et al: The sedative and analgesic sparing effect of music. Anesthesiology 1998; Vol 89:300-308 Lepage C, Drolet P, Girard M: Music decreases sedative requirements during spinalanesthesia. Anest Anal 2001; Vol 93 S Rego M, Watcha M, et al:The Changinag Role of Monitored Anesthesia Care in the Ambulatory Setting. Anesthesia and Analgesia; 1997; Vol 85: Numero 5. Duque J.M, Jaramillo J. Sedacin. Anestesiologa Peditrica. Jaramillo, Reyes, Gmez (SCARE). 2003. Colombia pag. 802-827. Practice guidelines for sedation and analgesia by non anesthesiologist: Un updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on sedation and analgesia for non Anesthesiologist. Anesthesiolgy 96: 1004-1017, 2002. Manual of Conscious Sedation. Michael Kost. W.B. Saunders Company. 1998. Stevens M, White P, Monitored Anesthesia Care. Anesthesia. Miller Ronal D. Churchill Livingstone. Fourth Edition. 1994. pag: 1465-1480. Snchez D, Gonzales F, et al. Sedacin y Analgesia. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Texto Virtual Uninet. C:\sedacion\12_2_ Sedacion y analgesia.htm.
201
CAPTULO
BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFRICOS PARA LA PRCTICA DE LA MEDICINA GENERAL
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Juan Esteban Sossa B OBJETIVOS 1. Sealar algunos momentos claves dentro de la historia de la anestesia regional y el uso de los bloqueos de nervios perifricos. 2 Precisar la clasificacin de las tcnicas regionales de anestesia, y especificar su aplicabilidad en el ejercicio de la medicina general. 3. Establecer los elementos y equipo necesarios para la administracin de anestesia regional. 4. Detallar las especificaciones clnicas y tcnicas de los bloqueos de mayor uso para la prctica de la medicina general: bloqueos de rea, de cabeza y cara, de miembro superior e inferior, intercostal, del pene y pudendo. 5. Indicar las posibles complicaciones que pueden presentarse, y su manejo apropiado. INTRODUCCIN Desde los albores del siglo XX hasta hoy, la anestesia regional se ha ganado un lugar dentro del manejo del paciente quirrgico, del paciente con dolor y dentro del manejo diagnstico de mltiples patologas. Sin embargo, en la ltima dcada se ha visto un resurgimiento de este tipo de anestesia en la medida que los conceptos de seguridad y del mayor confort del paciente, se han posicionado al mismo nivel que gozaba el cirujano, en tanto, su acto medico y su comodidad eran lo nico que importaba. Nuevas tcnicas se han ido desarrollando y se estn utilizando solas o como complemento a tcnicas de anestesia general, buscando disminucin de riesgos, manejo de analgesia post-operatoria en forma adecuada y reduccin de costos, en una medicina que exige a sus practicantes y sujetos de prctica la mayor economa con una alta calidad. La simplicidad de algunas de las tcnicas de la anestesia regional permiten a nuestro mdico enfrentar en forma adecuada las necesidades de muchos pacientes; pero esta simplicidad est basada en un conocimiento adecuado del objetivo del tratamiento, la anatoma tridimensional oculta bajo la piel, la tcnica, las drogas, complicaciones y su manejo. En este captulo se describe las tcnicas ms comunes y ms tiles para el mdico general y para su prctica del da a da. Resea histrica La anestesia regional tiene su nacimiento en septiembre de 1884, cuando Koller aplic cocana sobre la superficie ocular. En diciembre del mismo ao Halstead y Mall realizan inyeccin de cocana perineural bajo visin directa del plexo braquial durante ciruga. En 1886 se realiza la primera anestesia de la mdula espinal (probablemente epidural). Un ao despus se usa la adrenalina mezclada con la cocana para disminuir efectos
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GENERALIDADES Los bloqueos se clasifican por su localizacin, por su complejidad y por el rea quirrgica. En la tabla 1 se describe esta clasificacin con algunos ejemplos. En la prctica de la medicina general se aconseja realizar bloqueos de rea (anestesia tpica e infiltrativa) y algunos bloqueos de nervios perifricos que se describirn en el presente captulo.
Tabla 1. Clasificacin de la anestesia regional.
DE REA. DEL NEURO EJE. Tpica (mucosas, piel intacta). Infiltrativa (piel intacta, piel lesionada). Raqudea. Peridural. Combinada. Caudal. Bloqueo plexo cervical profundo. Bloqueo paravertebral torcico. Bloqueo paravertebral lumbar. Bloqueo races sacras. Trigmino. Estrellado. Bloqueo cervical superficial. Bloqueo plexo braquial: interescalnico, infraclavicular y axilar. Bloqueo plexo lumbar. Bloqueo plexo sacro. Bloqueo plexo hipogstrico.
DE RACES.
POR LOCALIZACIN
DE GANGLIOS. DE PLEXOS.
DE NERVIOS PERIFRICOS. Bloqueos de Pares craneanos, bloqueos de cara y cuero cabelludo, bloqueos de nervios laringeos; bloqueos de nervios intercostales; bloqueo ilio inguinal iliohipogastrico; bloqueo de nervio pudendo; bloqueo de nervio paracervical; bloqueo de nervio genito femoral; bloqueo de nervio dorsal y ventral del pene; bloqueos de miembro superior (perihumeral, a nivel de codo, a nivel de mueca, interdigitales).Bloqueos de miembro inferior; bloqueo de nervio femoral;, bloqueo de nervio femorocutneo externo; bloqueo de nervio obturador; bloqueo tres en uno; bloqueo de nervio citico; bloqueo de nervio safeno; bloqueo del citico poplteo; bloqueo de peron comn; bloqueos del peroneal superficial y profundo; bloqueo del tibial; bloqueo del sural; bloqueo del safeno y bloqueos digitales.
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txicos de sta. Bier en 1899 realiza la primera anestesia espinal, y luego, a principios del siglo XX aplica la primera anestesia regional endovenosa. La procana es sintetizada en 1904 por Einhorn, con lo cual se le da impulso a una nueva era de seguridad a la anestesia regional con la aparicin subsiguiente de otros frmacos. El primer bloqueo percutneo del plexo braquial lo realiza Kulenkampf en 1911 utilizando la va Supraclavicular. Hirschel describi el bloqueo axilar igualmente en 1911. En 1921 se realiza la primera anestesia peridural lumbar. En Colombia se comienza la Anestesia raqudea, alrededor de 1910 con la estovana. En Manizales la primera anestesia raqudea utilizando Novocana y la estovana se realiza en 1913; sin embargo, en la descripcin que realizaron los Doctores Emilio Robledo y Jos Tomas Robledo de la situacin de la ciruga en el departamento de Caldas en el segundo congreso medico nacional es que En Manizales se han practicado varias operaciones por el mtodo de la raquianestesia, pero casi siempre han dejado mucho que desear. El advenimiento de los localizadores de nervio perifrico ha permitido una mayor efectividad de la anestesia y la disminucin importante en las iatrogenias causadas. Pero ningn instrumento puede sustituir el conocimiento del rea anatmica que va a inyectarse.
continuacun Tabla 1. Clasificacin de la anestesia regional.

BSICOS. Son aquellos bloqueos que tcnicamente son ms fciles de realizar, tienen bajo riesgo de complicaciones y muy alta aplicabilidad clnica. A pesar de su denominacin algunos de ellos slo deben ser realizados por personal especializado: Bloqueos del supraorbitario, infraorbitario y mentoniano. Bloqueos del occipital mayor y menor. Bloqueo del auriculotemporal. Bloqueo del supratroclear. Bloqueo del plexo cervical superficial. Bloqueo axilar. Bloqueo a nivel de mueca. Bloqueos interdigitales. Bloqueos intercostales. Bloqueos ilioinguinal iliohipogastrico. Bloqueo genitofemoral. Bloqueos del nervio dorsal y ventral del pene. Bloqueo del nervio safeno. Epidural. Espinal. Bloqueo del cuello del pie. Tcnicamente son simples de realizar, pero tienen mayor complejidad y sus complicaciones pueden ser de importancia. Deben ser realizados en su mayora por personal con experiencia y muy frecuentemente requieren de equipo especializado: bloqueos peribulbares y retrobulbares del globo ocular; bloqueos de nervio maxilar y mandibular, bloqueo plexo cervical profundo, bloqueo interescalnico del P.B; bloqueo infraclavicular del P.B; boqueo del nervio citico va posterior, bloqueo del nervio femoral y bloqueo del nervio citico poplteo. Son bloqueos altamente especializados que requieren de un conocimiento profundo de la anatoma, pues generalmente los plexos o nervios de esta categora se encuentran en situacin profunda o en relacin cercana a rganos que pueden ser lesionados. Requieren de ayuda tecnolgica como el localizador de nervio, ultrasonido o radiolgica, adems: interescalnico, infraclavicular y supraescapular, paravertebral torcico, lumbar, bloqueo del nervio citico por va anterior y bloqueos continuos de los diferentes plexos.
POR COMPLEJIDAD
INTERMEDIOS
AVANZADOS:
Tabla 2. Equipo para bloqueo de nervios perifricos.

EQUIPO PARA REALIZAR UN BLOQUEO DE NERVIO PERIFRICO.
Un set de asepsia antisepsia. Campos estriles de calidad, cantidad y de forma adecuada para el tipo de bloqueo a realizar. Jeringas desechables para infiltracin en piel y para la colocacin del bloqueo en tamao acorde con el tipo de procedimiento y volumen de mezcla anestsica a colocar. Agujas de la longitud, calibre y caractersticas requeridas para el bloqueo. Anestsicos locales de corta y larga duracin, con y sin epinefrina. Extensiones y llaves de tres vas. Estimulador de nervio perifrico. Equipo completo de reanimacin farmacolgica y de manejo de va area, lo mismo que para el manejo de las complicaciones especficas o de los efectos txicos que puedan presentarse. Posibilidad inmediata de cambio de tcnica a anestesia general. Medicamentos sedantes y analgsicos. Monitoreo
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BLOQUEOS DE USO MS FRECUENTE EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA GENERAL A continuacin se describe algunos bloqueos bsicos que tienen utilidad en la prctica de la medicina general. BLOQUEOS DE REA Tpicos Mucosas: cualquier anestsico local aplicado en mucosas tiene efecto en stas; pero su absorcin es errtica y frecuentemente es barrido por las secreciones locales u otros efectos mecnicos; por esto, se aplican en concentraciones ms altas. En general se obtiene concentraciones sanguneas bajas, aunque cuando se aplica
Figura 1. Tipos de bloqueos de rea.
205
As como no hay ciruga pequea, tampoco existe una anestesia pequea; por esto todo paciente debe evaluarse de la misma manera con que se evaluara para una anestesia general. Adems de la evaluacin de la historia clnica, los antecedentes personales y familiares y los paraclnicos necesarios, debe crearse un adecuado vnculo entre el paciente y el mdico. El paciente debe conocer los efectos del procedimiento anestsico, sus complicaciones y los motivos por los cuales se realiza la indicacin de estas tcnicas. Debe tener claro que puede tener algn tipo de sensaciones (tacto profundo, propiocepcin) que por su estado de conciencia y el estrs que produce lo desconocido puede asociar con dolor sin serlo. Se puede realizar una sedacin conciente (ver captulo de sedacin conciente) y siempre tener previamente el equipo necesario. Las complicaciones de los bloqueos de los nervios perifricos son: toxicidad del anestsico, neuropraxia, infecciones y necrosis distal en reas terminales del cuerpo cuando se inyecta anestsico con vasoconstrictor: pene, pabelln auricular, punta de la nariz y dedos. Las anteriores complicaciones pueden prevenirse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: si existe lesin previa neurolgica o en enfermedades capaces de producir neuropatas, debe evaluarse adecuadamente el riesgo-beneficio, la estricta tcnica de asepsia y antisepsia para todo bloqueo, el uso de agujas adecuadas en longitud, el calibre y caractersticas del bisel, evitar o disminuir al mnimo las parestsias; aspirar a intervalos cortos para evitar su paso a torrente circulatorio; abolir el uso de vasoconstrictores en algunos bloqueos (pene, pabelln auricular, punta de nariz y dedos), no inyectar ningn volumen si existe resistencia, no inyectar si durante la aplicacin de volumen se presentan parestesias (en este caso debe retirarse la aguja hasta que estas desaparezcan), en bloqueos de reas terminales de circulacin evitar volmenes de anestsicos que puedan causar efecto de torniquete y comprometer la circulacin distal, sedar al paciente adecuadamente, evitar repetir bloqueos luego de bloqueos fallidos, prevenir bloqueos bilaterales, en bloqueos mltiples impedir pasar dosis toxicas y oxigenar al paciente
en la mucosa bronquiolar su absorcin es alta y las concentraciones plasmticas pueden adquirir niveles txicos. Los anestsicos locales pueden ser instalados en la uretra, bien sea en solucin acuosa o en forma de jalea. Las ventajas prcticas que tiene la jalea residen en que lubrica la uretra simultneamente, facilitando el paso de instrumentos (cistoscopio, sonda vesical) hacia la vejiga, a la vez que permanece durante ms tiempo en contacto con la mucosa permitiendo la difusin de una cantidad mayor de anestsico. En nuestro medio se consigue lidocana en jalea al 2%. El agente anestsico se inyecta lentamente y a baja presin en la uretra con el tubo, al cul se le adapta un cono. La porcin peneana de la uretra se llena en primer lugar usando tubo, luego se le pide al paciente que haga un esfuerzo, imitando el comienzo de una miccin, y se inyecta el resto de la jalea. Con esta maniobra, la instilacin se hace mientras que el esfnter interno est relajado, lo que permite el paso de una parte del anestsico a la porcin prosttica y al cuello de la vejiga, partes que son ms sensibles al paso del instrumento o sonda vesical. La anestesia de la mucosa se obtiene a los 4 o 5 minutos. La Lidocana spray al 4%, la dosis mxima es de 200 miligramos; cada dosis aplicada con el atomizador es equivalente a 10 mg. Para las mucosas de boca y vagina, es preferible la anestesia infiltrativa. Piel intacta: los anestsicos locales son absorbidos lentamente por piel y debe asegurarse que la concentracin sea lo suficientemente alta para permitir su eficacia. Su efecto solo llega hasta el tejido celular subcutneo y, por lo tanto, slo debe usarse en procedimientos superficiales: reseccin de nevus, disminuir dolor a las inyecciones y canalizacin de venas en los nios y anestesia de rea donante de injertos de piel. Para obtener las concentraciones adecuadas debe aplicarse por un perodo de 60 a 90 minutos antes del procedimiento. Actualmente se utilizan cremas que contienen base de lidocana al 80% mezcladas con prilocana (anestesin y EMLA); stas deben protegerse de la evaporacin o de su eliminacin con algn tipo de vendaje oclusivo Infiltrativos Piel intacta: para esta tcnica se utiliza la infiltracin conocida como infiltracin en rombo o diamante alrededor de la lesin que quiere resecarse. La infiltracin debe hacerse de manera que el eje ms amplio del rombo corte el sentido de la innervacin del rea de trabajo. Es til para masas o procedimientos que se encuentran entre las capas ms superficiales de tejido muscular y la epider mis, como por ejemplo: lunares, lipomas, miasis y biopsias. La infiltracin debe realizarse a una distancia adecuada del rea a incidir para evitar que el anestsico interfiera
Figura 2. Bloqueo de rea infiltrativa, piel intacta. En la parte inferior se sealan con puntos rojos los dos sitios de entrada de la aguja y se representa el eje ms amplio cubriendo la direccin del nervio que cubre la zona a anestesiar. En la parte superior se ilustra el sitio anatmico donde se debe infiltrar el anestsico.
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Piel lesionada: en el caso de heridas la infiltracin debe hacerse comenzando en los extremos y continuando con cada uno de los bordes, inclusive hasta la dermis. En caso de compromiso de tejidos ms profundos como msculos, estos deben infiltrarse de manera independiente y a medida que va llegndose a ellos bajo visin directa. La infiltracin debe hacerse luego de una adecuada asepsia y antisepsia, a excepcin de los nios, heridas en cavidad oral incluyendo lengua o, en aquellos casos en que por dolor no se obtiene la adecuada colaboracin del paciente. En estos casos la asepsia y antisepsia se realiza posterior a la infiltracin y, en forma exhaustiva se cubre el paciente con antibiticos y est atento a la presencia de infeccin. La infiltracin esta contraindicada cuando existe infeccin en o cerca de la lesin por riesgo de diseminarla; por otra parte, los anestsicos locales en un medio cido pierden efectividad. BLOQUEOS DE CABEZA Y CARA Cuero cabelludo y pabelln auricular El cuero cabelludo est inervado en la parte anterior por los nervios supraorbitarios y nervios supratrocleares, ramas del nervio oftlmico y rama superior del trigmino, que se hacen superficiales en el agujero supraorbitario y a 1 cm de la parte interna del reborde supraorbitario respectivamente. En la parte mediolateral por los nervios temporomalar y temporales profundos ramas del nervio maxilar, a su vez rama intermedia del trigmino. stos inervan las reas comprendidas entre el arco zigomtico y la regin temporal anterior, se localizan en forma subcutnea en la mitad interna de la lnea comprendida entre la ceja y el pabelln auricular cerca del hellix. El nervio auriculotemporal, rama del nervio mandibular, rama inferior del trigmino puede localizarse inmediatamente adelante del hellix e inerva el pabelln auricular y la regin temporal posterior. En la parte posterior est inervado por nervio auricular mayor, rama del plexo cervical, que se localiza en la base y hacia la parte posterior del pabelln auricular; su influencia sensitiva se observa en la parte posterior del pabelln, lbulo de la oreja y regin
Figura 3. Inervacin de la cara.
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con los planos quirrgicos o con la identificacin de la patologa. Es frecuente la utilizacin de vasoconstrictores con los anestsicos locales para disminuir el sangrado trans-operatorio; sin embargo, la hemostasia debe realizarse en forma exhaustiva porque al pasar el efecto del vasoconstrictor puede presentarse una vasodilatacin refleja que puede dar lugar a hematomas en el post-operatorio inmediato. (Ver figura 2).

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parietal inferior, nervios occipital mayor y menor, ramas del plexo cervical, y que se encuentran localizados en el tercio medio de una lnea trazada desde el tubrculo occipital y la apfisis mastoides; estas inervan la regin occipital hasta los paritales. El pabelln auricular est inervado en la parte anterior y los dos tercios superiores por el nervio auriculo temporal y, en el lbulo de la oreja y la parte posterior del pabelln por el nervio auricular mayor. La mayora de las lesiones del cuero cabelludo pueden realizarse con anestesia de tipo infiltrativo y a menudo con anestsicos locales que contengan vasoconstrictores. Cuando el rea es extensa puede pensarse en realizar un bloqueo de los nervios que inervan la regin comprendida desde las cejas (adelante), hasta el tubrculo occipital (por atrs), y por encima del 1/3 superior de los pabellones auriculares (a los lados). Este bloqueo se conoce como bloqueo en corona. (Ver figura 4). Para este bloqueo se debe utilizar jeringas de 10 a 20 centmetros de volumen y una aguja nmero 22 de dos pulgadas. Para procedimientos cortos se puede utilizar lidocana al 1% y, para procedimientos de ms larga duracin bupivacana al 0,5%. Para aquellos procedimientos en los cuales se requiere analgesia post-operatoria prolongada, la ropivacana al 0,75% puede ser til. La adicin de vasoconstrictores disminuye la toxicidad y prolonga el efecto. Tcnica. Bloqueo en corona: se coloca al paciente con los ojos abiertos, con la pupila en posicin neutra, se traza una lnea imaginaria que pasa por sta hasta el reborde supraorbitario. En el punto de interseccin se realiza una infiltracin con 1 a 1,5cc de anestsico y sin retirar la aguja 25 se dirige sta sobre el borde de la rbita hacia la parte interna hasta 0.5 cm de la nariz, donde se repite la infiltracin con otro medio cm de volumen. Se lateraliza la cabeza del paciente y se infiltra el tercio medio de la lnea entre la cola de la ceja y el helx utilizando 2 a 3 cc. Inmediatamente anterior al hellix se realiza una nueva infiltracin usando un volumen de 1 a 2 cc de anestsico. Por ultimo, se infiltra el tercio medio de lnea entre el tubrculo occipital y la mastoides. Volumen 5 a 7 cc.
Figura 4. Puntos de inyeccin para el bloqueo en corona. Los puntos indican el sitio de entrada de la aguja y las flechas la direccin de esta
Pabelln auricular: infiltrar un pequeo volumen de anestsico SIN EPINEFRINA, en la base del pabelln y redireccionando la aguja hacia el hellx y luego hacia el tercio posterior de la base de la oreja. (Ver figura 5). La aspiracin mientras se infiltra, sobre todo en el cuero cabelludo, es mandatoria para evitar la inyeccin intra vascular de anestsico local. Por ser una zona de alta irrigacin, la principal complicacin es la inyeccin intra vascular de anestsico local o la formacin de hematomas en las reas infiltradas.
mandibular, a su vez nervio inferior del trigmino; ste surge a la superficie por el agujero mentoniano, situado a 1cm debajo del cnino de cada lado. Si trazamos una lnea perpendicular que pase por la pupila, cuando el paciente tiene la mirada en neutro, y la prolongamos hacia arriba y hacia abajo, esta lnea pasara por los agujeros supraorbitario, infraorbitario y mentoniano. Esta referencia es de mucha Figura 5. Puntos de insercin y direccin de la aguja para el utilidad al momento de buscar la localizacin de cualquiera de bloqueo del pabelln auricular. estos nervios. Para realizar los bloqueos de la parte anterior de la cara y la frente se aconseja utilizar agujas nmero 25 de 0,5 pulgadas de longitud y utilizar lidocana al 1%, o bupivacana al 0,5 % con o sin epinefrna excepto para nariz. Para realizar los bloqueos supraorbitario, infraorbitario y mentoniano se coloca al paciente con la cara hacia delante y con mirada en punto neutro; se traza la lnea imaginaria que pasa por la pupila, y se identifica el nervio que se va a bloquear, luego se infiltra subcutneamente 0.5 a 1 cc de volumen de anestsico. El nervio supraorbitario se localiza en el borde supraorbitario, el supratroclear a medio centmetro del dorso nasal en el borde supraorbitario, el infratroclear a 0.5 cm en profundidad del ngulo formado por el reborde orbitario y dorso nasal, el infraorbitario a 1 cm debajo de reborde infraorbitario y el mentoniano a 1cm debajo de arcada dental o 1 cm debajo del cnino. (Ver figuras 6, 7, 8 y 9).
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Parte anterior de la cara (frente, prpados, dorso nasal, labios y mentn): en la parte anterior de la cara, se realiza anestesia de tipo infiltrativo; sin embargo, podra ser necesario un rea ms extensa con unas pocas infiltraciones, las cuales se obtienen infiltrando las ramas terminales de los nervios derivados del trigmino. Para anestesiar la frente y prpados superiores se deben bloquear los nervios supraorbitario y supratrocleares descritos anteriormente; para la parte interna de prpados superiores y la parte superior del dorso nasal se debe bloquear con el nervio infratroclear que se localiza en el ngulo formado por la orbita y la parte superior del dorso nasal, ms o menos a 0.5 cm en su interior. Para anestesiar los pmulos, dorso nasal y labio superior se debe bloquear el nervio infraorbitario, ste se hace superficial cuando emerge por el agujero infraorbitario, localizado a 1 cm del reborde infraorbitario, inerva la piel de los pmulos y los dos tercios inferiores del dorso nasal y labio superior. Para anestesiar los labios inferiores y el mentn se debe bloquear el nervio mentoniano, rama terminal del nervio
Figura 6. Referencias para los bloqueos supraorbitario (2), supratroclear (1), infraorbitario (3) y mentoniano (4).
Figura 7. Sitios de puncin y bloqueo del nervio supraorbitario.
Figura 8. Sitio de puncin y bloqueo del nervio supratroclear. Figura 9. Sitio de puncin y bloqueo del nervio mentoniano.
Son escasas las complicaciones los bloqueos de estos nervios, por ser tan superficiales y con escasas estructuras vecinas de importancia. Sin embargo, dada por su fcil localizacin puede presentarse neuropraxia por dao directo del nervio o hematomas en el rea de infiltracin.
BLOQUEOS DE NERVIO MEDIANO, CUBITAL Y RADIAL EN EL CODO En la articulacin del codo, los tres nervios perifricos de mayor importancia son el nervio radial, el mediano y el cubital. Entre stos, el nervio cubital se caracteriza por tener la anatoma ms predecible, pues se localiza dentro del surco cubital, que esta conformado por un canal seo limitado hacia adentro por epicndilo interno del hmero y hacia fuera por la apfisis del olcranon; este espacio se encuentra bien protegido por un tejido fibroso muy poco distensible, lo cual hace muy vulnerable el nervio al dao por presin o por trauma directo. En el tercio distal del brazo, a la altura de la fosa cubital del humero, el nervio mediano se localiza al lado interno de la arteria humeral, la cual pasa sobre el borde interno del tendn del msculo bceps braquial. El nervio radial tiene un curso ms variable; luego de cruzar por detrs del tercio medio del humero, se hace anterior, pasa por encima del cndilo humeral externo y se localiza 210 entre los msculo braquial y el braquioradial, a nivel del extremo distal y externo del brazo. (Ver figura 10).
El bloqueo del nervio cubital se realiza con el antebrazo flexionado sobre el brazo, palpando el surco cubital; el punto de puncin se localiza entre 1 y 2 cm proximal a la lnea trazada entre el olcranon y el epicndilo interno; la puncin se realiza paralela al sitio de puncin, con una inclinacin de 30 grados; la aguja se avanza hasta sentir el paso del tejido fibroso que recubre le surco cubital sin buscar parestesia; sin embargo, si sta se encuentra, se recomienda retirar la aguja un milmetro, para evitar una inyeccin intraneural. Luego se prueba la resistencia a la inyeccin, y si sta es baja, se inyecta la dosis del anestsico local. Los pasos para el bloqueo se listan en la tabla 3. Se debe utilizar de 3 a 5 ml ropivacana al 0,75 % o de levobupicana al 0,75%.Para reducir el tiempo de latencia se debe utilizar una solucin 1:1 de lidocana al 2 % sin epinefrina y ropivacana al 1 %. (Ver figura 12).
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Los bloqueos de estos tres nervios en el codo estn indicados en procedimientos en el tercio distal del antebrazo, en la articulacin de la mueca, en la mano, y para analgesia post-operatoria. No se deben usar cuando el paciente los rechaza, o hay una lesin del plexo braquial, parlisis, paresia o hemipleja contralateral; tambin cuando hay lesiones seas o articulares que impidan la localizacin de los sitios de puncin. Se debe tener precaucin en colocarlos cuando son procedimientos bilaterales, en pacientes con trastornos mentales o psiquitricos, en alteraciones de la coagulacin, en alteraciones de la anatoma del codo, alteraciones de la piel del codo y en neuropata perifrica. Las posibles complicaciones en punciones realizadas en el codo son: puncin de la arteria humeral, lesiones nerviosas perifricas por desmielinizacin que se manifiestan por parestesias o disestesias que duran meses, inyeccin intraneural que produce necrosis isqumica del tejido nervioso e inyeccin intravascular inadvertida: la inyeccin directa del anestsico en la sangre ocasiona el incremento sbito en los niveles plasmticos del anestsico local y los sntomas son evidentes entre 30 segundos a 3 minutos luego de inyeccin. A las dosis utilizadas pocas veces se les ve esta complicacin. Los bloqueos de nervios perifricos realizados a nivel del codo son una gran alternativa para procedimientos del antebrazo, la mueca y la mano. En general, estas tcnicas no haban sido muy recomendadas, y su uso no era muy popular por el temor a las complicaciones neurolgicas relacionadas con la anestesia regional; dado que en este sitio los nervios se encuentran rodeados por estructuras ligamentarias y seas que favoreceran las lesiones, y porque adems, la mayora de los procedimientos quirrgicos de la mano requieren torniquete, lo cual hace necesario utilizar una sedacin profunda. No obstante, como consecuencia de los progresos en las tcnicas de sedacin y del auge de la ciruga ambulatoria, recientemente se ha registrado un incremento en el uso de estas tcnicas, como parte del cuidado anestsico monitorizado (MAC); puesto que la recuperacin y la aceptacin de los pacientes es mejor que con tcnicas puras de anestesia regional del plexo braquial o de anestesia general inhalada. Por otra parte, en cirugas cortas de mueca y de la mano, se est usando la combinacin de tcnicas proximales (axilar), para asegurar la tolerancia del torniquete y la inmovilidad intraoperatoria, utilizando un anestsico de corta duracin, con los bloqueos distales de nervios perifricos, aplicando anestsicos de larga duracin para asegurar una analgesia prolongada, pero sin un bloqueo motor completo y prolongado de toda la extremidad, que resulta molesto para la mayora de los pacientes.
Tabla 3. Pasos para realizar el bloqueo del nervio cubital en el codo.

PASOS PARA EL BLOQUEO CUBITAL EN EL CODO.
1. Preparacin del equipo: seleccione la aguja y los medicamentos para sedacin y para el bloqueo. 2. Si el bloqueo se realiza con estimulador de nervio perifrico progrmelo con una salida de 1 miliamperio, frecuencia de 1 Hertz y ubique el electrodo en el trax lo ms cerca posible del sitio de puncin. 3. Posicin del paciente: decbito supino, antebrazo en flexin completa sobre el brazo. 4. Identificacin de las referencias anatmicas. 5. Identificacin del sitio de puncin. 6. Puncin. 7. Identificacin del paso del tejido fibroso (con aguja) y del movimiento de flexin en los dedos 4 y 5 (con estimulador), o de parestesia en la cara palmar de los mismos dedos; despus de estos hallazgos, se retira la aguja un milmetro. 8. Inyeccin del volumen total de anestsico. 9. Presin sobre el sitio de puncin. 10. Esperar 5 minutos.
El bloqueo del nervio radial en el codo se realiza con el antebrazo en extensin completa, sobre la cara anterior se traza una lnea entre los epicndilos del hmero interno y externo; se identifica el borde externo del tendn del bceps y el surco formado entre el cuerpo de ste y el msculo braquioradial. El sitio de puncin se localiza entre 1 a 2 cm por fuera del tendn del bceps, sobre la lnea intercondilar, muy cerca del surco entre los msculos. La puncin se realiza Figura 10. Localizacin de los nervios mediano, radial y perpendicular al sitio de puncin; cubital en el codo. la aguja se avanza con direccin ligeramente ceflica y medial, hasta encontrar parestesia o hacer contacto con el cndilo; si no se obtiene parestesia, luego de contactar el hueso, se retira la aguja entre 3 y 5 mm y se inyecta el volumen del anestsico en este sitio, luego de aspirar para descartar una inyeccin intravascular y de probar la resistencia a la inyeccin. Se debe utilizar de 3 a 5 ml de ropivacana al 0,.75 % o de levobupicaina al 0,75%. Para reducir el tiempo de latencia se debe utilizar una solucin 1:1 de lidocana al 2 % sin epinefrina y ropivacana al 1 %. (Ver tabla 4).
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PASOS PARA EL BLOQUEO RADIAL EN EL CODO.

1. Preparacin del equipo: Seleccione la aguja y los medicamentos para sedacin y para el bloqueo. 2. Si el bloqueo se realiza con estimulador de nervio perifrico progrmelo con una salida de 1 miliamperio, frecuencia de 1 Hertz y ubique el electrodo en el trax lo ms cerca posible del sitio de puncin. 3. Posicin del paciente: Decbito supino, brazo en extensin. 4. Identificacin de las referencias anatmicas. 5. Identificacin del sitio de puncin. 6. Puncin. 7. Identificacin de parestesia en cara externa del pulgar (sin estimulador) o de movimientos del pulgar y extensin de los dedos (con estimulador). 8. Inyeccin de 3 a 5 ml de volumen total de anestsico. 9. Presin sobre el sitio de puncin 10. Esperar 5 minutos.
El bloqueo del nervio mediano se realiza con el antebrazo en extensin completa, sobre la cara anterior se traza una lnea entre los epicndilos del hmero, interno y externo; se palpa la arteria humeral. El sitio de puncin se localiza a la altura la lnea intercondilar, por dentro del lugar donde se palpa la arteria humeral. La puncin se realiza perpendicular a la piel; la aguja se introduce hasta sentir el paso de la fascia superficial del brazo, que se identifica por un plop, y se avanza 1 a 2 cm, hasta encontrar parestesia; en caso de no encontrarla, se inyecta el volumen de anestsico en este sitio, luego de aspirar para descartar una inyeccin intravascular y de probar la resistencia a la inyeccin. (Ver figura 11 y tabla 5).
Tabla 5. Pasos para realizar el bloqueo del nervio mediano en el codo.
PASOS PARA EL BLOQUEO MEDIANO EN EL CODO.
1. Preparacin del equipo: seleccione la aguja y los medicamentos para sedacin y para el bloqueo. 2. Si el bloqueo se realiza con estimulador de nervio perifrico progrmelo con una salida de 1 miliamperio, frecuencia de 1 Hertz y ubique el electrodo en el trax lo ms cerca posible del sitio de puncin. 3. Posicin del paciente: decbito supino, brazo en extensin. 4. Identificacin de las referencias anatmicas. 5. Identificacin del sitio de puncin. 6. Puncin. 7. Identificacin de parestesia en la cara palmar de la mano (sin estimulador) o del movimiento de flexin de los dedos (con estimulador). 8. Inyeccin del volumen total de anestsico. 9. Presin sobre el sitio de puncin 10. Esperar 5 minutos.
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Tabla 4. Pasos para realizar el bloqueo en el codo.
Figura 11. Sitio de puncin del nervio mediano y radial en el codo.
Figura 12. Sitio de puncin del nervio cubital en el codo.
BLOQUEOS DE LOS NERVIOS MEDIANO, CUBITAL Y RADIAL EN LA MUECA El nervio cubital se localiza en el surco formado por el borde externo del tendn del msculo flexor carpocubital y el borde interno de la arteria cubital. El nervio mediano tiene su localizacin entre los tendones de los msculos palmar mayor y flexor carporadial, siguiendo el eje longitudinal del radio. La rama superficial del nervio radial en su porcin proximal recorre la cara anterior del antebrazo en un plano profundo, ubicada hacia el lado medial del msculo braquioradial; luego, pasa al borde externo del brazo y se vuelve subaponeurtico; justo por encima de la apfisis estiloides del radio, la rama superficial del nervio radial perfora la aponeurosis, se vuelve subcutnea y contina su recorrido al lado de la vena ceflica; a la altura de la tabaquera anatmica, se divide en tres ramas (externa, medial e interna) que van a inervar la piel de la regin dorsal del pulgar, el dedo ndice y la mitad lateral del dedo medio. De tal forma que una infiltracin de campo a lo largo de la cara radial de la mueca, a la altura de la tabaquera anatmica bloquea las ramas sensitivas terminales del nervio radial. Los bloqueos de los nervios perifricos a nivel de la mueca se realizan con el antebrazo en posicin supina y el brazo extendido a nivel del hombro, sobre una superficie fija. La mueca se flexiona sobre un pequeo soporte y la localizacin del anestesilogo debe ser a lo largo del eje de la superficie donde descansa el brazo del paciente. Para bloquear cada nervio se debe utilizar entre 3 a 5 ml de ropivacana al 0,5 % y, si se quiere reducir el tiempo de latencia se debe utilizar de 2 a 3 ml de lidocana al 1 % y, ropivacaina al 0,5%. Los bloqueos de los nervios en la mueca se utilizan para procedimientos en la mueca, en la mano y para analgesia post-operatoria. No se deben utilizar si el paciente los rechaza, o en casos de lesin del plexo braquial, parlisis, paresia o hemipleja contralateral, lesiones seas o articulares que impidan la localizacin de los sitios de puncin y se debe tener precaucin cuando colocan bloqueos bilaterales o en pacientes con: trastornos mentales o psiquitricos, alteraciones de la coagulacin, alteraciones en la anatoma de la mueca o la mano y alteraciones en la piel donde se realiza la puncin o con neuropata perifrica. Los bloqueos en la mueca pueden presentar las siguientes
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En el bloqueo del nervio cubital el paciente debe estar en decbito supino, con el antebrazo en supinacin, el brazo en extensin completa a nivel del hombro, la mueca flexionada sobre un pequeo soporte y la extremidad apoyada sobre una superficie firme. Se identifica la apfisis estiloides del cbito donde es fcil palpar el tendn del msculo carpocbital y el pulso de la arteria cubital; en este sitio se introduce una aguja de pequeo calibre y bisel corto entre el tendn del msculo carpocubital y la arteria cubital. La puncin se realiza perpendicular a la piel y fcilmente se puede identificar la aparicin de parestesia. Aqu, se inyectan de 3 a 5 cm de solucin anestsica. Si no se obtienen parestesias se puede inyectar en abanico sobre estas dos estructuras y; al finalizar el bloqueo, siempre se debe hacer presin sobre el sitio de puncin y esperar 5 minutos antes de iniciar el procedimiento quirrgico. En el bloqueo del nervio mediano el paciente debe estar en decbito supino, con el antebrazo en supinacin, el brazo extendido, la mueca flexionada sobre un pequeo soporte y la extremidad apoyada sobre una superficie firme. Se traza una lnea entre la apfisis del cbito y la prominencia distal del radio donde se identifican los tendones del msculo palmar mayor, y del msculo carporadial. Debe recordarse que aproximadamente el 15% de la poblacin solo tiene uno de los palmares. Se puede facilitar la palpacin de stos tendones con la flexin de la mueca con la mano cerrada. Luego se introduce una aguja de pequeo calibre y bisel corto entre los tendones de los msculos carporadial y palmar mayor. El nervio mediano se encuentra en un plano ms profundo que los tendones de referencia y se introduce la aguja perpendicular al sitio de puncin hasta obtener parestesias y en caso de no obtenerlas, se realiza una inyeccin en abanico entre los tendones. Posteriormente se aplican de 3 a 5 cm de la solucin anestsica y al final se debe realizar presin sobre el sitio de puncin y esperar 5 minutos antes de iniciar el procedimiento quirrgico. Figura 13. En el bloqueo del nervio radial el paciente debe estar en decbito supino, con el antebrazo en supinacin, el brazo extendido, la mueca flexionada y la extremidad apoyada sobre una superficie firme. Debido a que el nervio se encuentra dividido en varias ramas, se debe localizar primero la tabaquera anatmica y sobre la cara dorsal del radio se realiza la infiltracin del campo a lo largo del tendn del msculo extensor largo del pulgar, aqu se inyectan de 3 a 5 ml de la solucin anestsica y al final se debe hacer presin sobre el sitio de puncin, igual que con los anteriores bloqueos. (Ver figura 14).
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complicaciones: hematoma por puncin de la arteria cubital, lesiones nerviosas perifricas por desmielinizacin que se manifiestan como parestesias o disestesias que duran meses, inyeccin intraneural que causa necrosis isqumica del tejido nervioso o inyeccin intravascular inadvertida; sta ltima ocasiona un incremento sbito en los niveles plasmticos del anestsico local y los sntomas son evidentes entre 30 segundos a 3 minutos luego de la inyeccin. La severidad y duracin de los sntomas dependen del frmaco aplicado; as, la lidocana presenta sntomas por menos tiempo y son de menor gravedad, por el contrario, la bupivacana presenta sntomas ms graves y prolongados en el tiempo; en cambio, la ropivacana presenta un espectro clnico intermedio entre estas dos drogas.
Figura 13. Referencias anatmicas y bloqueo del nervio cubital y nervio mediano.
BLOQUEOS INTERDIGITALES Los nervios interdigitales se derivan de los nervios mediano y cubital. Los nervios que se encuentran cerca de la cabeza proximal de los metacarpianos se dividen en nervios digitales dorsales y nervios digitales ventrales. Estos se localizan a cada lado de los metacarpianos (uno ventral y uno dorsal) y realizan un recorrido sobre los bordes de las falanges proximales junto a las arterias y venas correspondientes hasta la falange distal de cada dedo. Para realizar el bloqueo se deben utilizar agujas de bisel corto de 1 a 2 cm de largo, calibre pequeo 25, 26 27, y se debe aplicar mximo 4 ml de anestsico Figura 14. Bloqueo del nervio local por cada dedo y sin vasoconstrictor. Existen varias radial sobre la mueca tcnicas de bloqueo, aqu se describirn las ms sencillas y con la mano del paciente en pronacin, ya que la puncin por el dorso de la mano es ms fcil de realizar. Primera tcnica: a 2 cm del pliegue interdigital y en direccin proximal, se localiza el surco nter - metacarpiano a cada lado del dedo donde se realiza la puncin, con la aguja en ngulo de 60 proximal, y cuando se llega a la mitad de los metacarpianos se infiltra con 2 ml del anestsico. El procedimiento se realiza a cada lado de la cabeza del metacarpiano desarrollando anestesia en la mitad de los dedos vecinos. Este procedimiento puede ser til cuando se requiere anestesia en ms de un dedo a la vez. Segunda tcnica: se localiza la cabeza distal del metacarpiano, y a lado y lado se realiza una infiltracin con 1 a 2 ml de anestsico local. Este volumen permite que por diseminacin se obtenga el bloqueo tanto ventral como dorsal con una sola inyeccin.
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Figura 15. Bloqueo de los nervios digitales.
BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES Los nervios intercostales tienen un rea de inervacin que abarca casi la totalidad del tronco del ser humano (paredes del trax, glndulas mamarias y abdomen). El bloqueo intercostal se usa para proporcionar analgesia en el caso de fracturas costales, procedimientos quirrgicos del trax o del abdomen o, como tcnica anestsica cuando se bloquean varios nervios a la vez. Anatoma Luego de salir del agujero vertebral, los nervios espinales se dividen en ramos dorsales, que inervan los msculos del dorso y la piel de la espalda, y en ramos ventrales de T1 a T11, que se convierten en nervios intercostales y se localizan debajo y por dentro del reborde costal inferior y entre los msculos intercostales y subcostales. Cada nervio intercostal a nivel de la lnea axilar media, da un ramo lateral que inerva la pared lateral del trax, y un ramo anterior que inerva la pared anterior de sta. En la parte anterior y central, los nervios intercostales de cada lado se entrecruzan brindando una inervacin bilateral; es por esto que para lograr anestesia de esta regin se deben bloquear los nervios que provienen del lado opuesto; adems, para lograr un efectivo bloqueo del espacio intercostal escogido, se deben bloquear tambin el nervio intercostal del espacio superior y el nervio intercostal del espacio inferior, debido al entrecruzamiento que presentan entre ellos.
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Cuando el bloqueo se realiza perpendicular al borde lateral de la falange proximal, infiltrando ambas ramas del nervio digital (dorsal y palmar) se produce mucho dolor en los sitios de puncin cuando desaparece el efecto anestsico; por esto, se aconseja realizar preferiblemente, las dos tcnicas descritas anteriormente. Al final siempre se debe presionar el sitio de puncin y esperar 5 minutos antes de realizar cualquier otro procedimiento. (ver Figura 15).
Tabla 6. Inervacin de los nervios del trax.

NERVIO
T4 T7 T10 T3 a T7 T7 a T10 T10 a T12
ZONA DE INERVACIN
Tetillas. Borde inferior de la escpula y apndice xifoides. Ombligo. Para ciruga de trax y mama. Para ciruga abdominal alta. Para ciruga abdominal baja
El nervio T12 no es considerado nervio intercostal sino nervio subcostal; ste inerva la parte inferior del abdomen y provee fibras a los nervios ilioinguinal e iliohipogastrico. Las metmeras de distribucin de cada uno de los nervios intercostales se deben conocer detalladamente para obtener el bloqueo deseado, afortunadamente existen algunos puntos de referencia que facilitan su identificacin. (Ver tabla 6).
Tcnicas de bloqueo anestsico para procedimientos en el trax Equipo para realizar el bloqueo: 1. Equipo de asepsia y antisepsia. 2. Aguja nmero 22 de 3 a 4 cm de longitud. 3. Jeringa de 10 ml. 4. 3 a 5 ml de anestsico local de corta o larga duracincon o sin vasoconstrictores por cada nervio. Bloqueo en el ngulo costal: es un bloqueo del nervio intercostal antes de su divisin en las ramas cutnea lateral y anterior. Se coloca el paciente en decbito lateral, o en decbito prono si el bloqueo es bilateral, se localiza la apfisis espinosa de la vrtebra de la costilla correspondiente y en un punto situado a 10 cm paralelo a sta, se infiltra la piel con anestsico local sobre la costilla y se dirige la aguja perpendicular hasta chocar contra el hueso, aqu, se avanza la aguja sobre la parte inferior de la costilla hasta perder contacto con est y de inmediato se profundiza unos 3 mm luego se redirige en sentido ceflico y se avanza otros 2 a 3mm; en este sitio se debe realizar una aspiracin para descartar la puncin accidental de un vaso sanguneo o del pulmn; si esta prueba es negativa, se inyecta el volumen del anestsico. Bloqueo en la lnea medio axilar: se realiza justo en el momento en que se divide el nervio intercostal. La tcnica es la misma que la anterior, pero el paciente se coloca en decbito supino con la mano debajo de la cabeza, se identifica la lnea medio axilar y el espacio costal que se desea bloquear, en este lugar se realiza la puncin, sobre el borde inferior de la costilla. (Ver figura 16).
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Figura 9. Tcnica del bloqueo intercostal.
Bloqueo en forma de U: consiste en una infiltracin subcutnea del rea quirrgica y se utiliza en procedimientos sobre la parte superior del abdomen. Para realizar este bloqueo se localiza el apndice xifoides en donde se infiltra la piel siguiendo el borde subcostal hasta llegar a la lnea axilar anterior, aqu, la aguja se dirige hacia la espina iliaca antero superior y se inyecta otra parte de anestsico local. Si el procedimiento es en la lnea media, se debe realizar bilateralmente (herniorrafia umbilical, supraumbilical o epigstrica) y si es en la pared lateral, se infiltra desde el apndice xifoides hasta el ombligo sobre la lnea media (ileostoma, hernias de pared y colecistectoma). El punto de referencia en la parte inferior del abdomen es el ombligo, en este sitio, la aguja se dirige hacia la espina iliaca antero superior, cuando el procedimiento es en la regin medial; o hacia el pubis si el procedimiento es en la regin lateral. Con esta infiltracin se bloquean las ramas de T12 que inervan la porcin inferior del Hipogastrio.
Para ste tipo de bloqueos se utilizan agujas de mayor calibre 20 22 y de mayor longitud, 6 a 8 cm. Estos bloqueos no son adecuados para procedimientos intra-torcicos o intra-abdominales, cuando se utilizan como tcnica nica de analgesia; pues su efecto slo se observa en la pared; sin embargo, son un buen complemento de la anestesia general. Complicaciones de los bloqueos intercostales El neumotrax es la complicacin ms seria cuando se realizan este tipo de bloqueos, no obstante, la mayora de los casos se resuelven con tratamiento mdico y la observacin clnica, y pocas veces se requiere colocar un tubo al trax. Otras complicaciones relacionadas comprenden la inyeccin intravascular al puncionar las arterias o venas intercostales y la aparicin de toxicidad sistmica por el agente anestsico.
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Tcnicas de bloqueo anestsico para procedimientos en el abdomen

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BLOQUEO DEL PENE El bloqueo del nervio dorsal del pene se utiliza para brindar analgesia y anestesia en procedimientos realizados en la parte distal del pene, es relativamente fcil de realizar y son raras las complicaciones asociadas a este tipo de bloqueo. En nios, se usa simultneamente como tcnica anestsica y analgesia post-operatoria y en adultos puede utilizarse como tcnica anestsica asociada con algn grado de sedacin. Anatoma Los nervios dorsales del pene son ramas del nervio pudendo, salen por debajo del pubis, en un rea triangular; la cual est limitada as: en su parte superior, por la fascia de Buck; en su parte posterior, por el pubis; y en la parte inferior, por la regin inguinal. Entran al pene por debajo del ligamento suspensorio y en la fascia de Bucks se adosan al cuerpo cavernoso de cada lado, en donde se dividen en mltiples ramas que dan innervacin hasta el glande. El frenillo, la parte ventral del prepucio y el glande reciben inervacin por los nervios ventrales del pene, que tambin son ramas del nervio pudendo y se localizan a cada lado de la uretra. La base del pene y el escroto son inervadas por los nervios ilioinguinal y genitofemoral. El bloqueo del nervio dorsal del pene se logra al inyectar el anestsico dentro de la fascia de Buck en la base del pene. El equipo necesario se describe en la tabla 7.
Tabla 7. Equipo
Tcnica suprapbica: a un centmetro por encima del reborde superior del 1. Equipo de asepsia y antisepsia. pubis, sobre la lnea media, se introduce la aguja en un ngulo de 30 con direccin 2. Jeringa de 3 ml. caudal y lateral, hasta lograr 1 a 2 cm de 3. Aguja calibre 24 25, 1 a 2 cm de longitud profundidad y 1 cm lateral a la lnea 4. Anestsico local de 3 a 4 ml adulto y 2 ml en nios. media, en este sitio se aspira y se inyectan entre 2 a 2,5ml de la solucin. Luego se SIN VASOCONSTRICTOR retira la aguja hasta el tejido celular subcutneo y se repite el mismo procedimiento pero hacia el lado opuesto. En los nios el volumen se reduce a 1 ml y no debe sobrepasar los 5 ml de volumen total.
EQUIPO PARA BLOQUEO DEL PENE
En la base del pene se realiza la infiltracin de las ramas ventrales identificando la uretra para no lesionarla. El sitio de puncin corresponde a la posicin 10 y la posicin 2 del reloj sobre la base del pene; aqu, se inyecta a cada lado de 0,5 a 1 mL de la solucin anestsica. Complicaciones del bloqueo del pene Aunque son poco, frecuentes pueden presentarse algunos casos de hematomas secundarios a la puncin y, ms raro, un sndrome compartimental cuando el volumen inyectado excede los 5ml. BLOQUEOS PUDENDO Y PARACERVICAL Se utilizan principalmente en ginecobstetricia para proveer analgesia en la primera etapa del parto (bloqueo paracervical) o en la atencin del parto con frceps (bloqueo
Anatoma El nervio pudendo se origina del plexo sacro, de las races S2, S3 y S4. Inerva el perin, el introito y la parte inferior de la vagina y la vulva. Por el contrario, los nervios paracervicales, se originan del plexo lumbar, de las races L2, L3 y L4 que van a inervar los dos tercios inferiores del tero, el cervix y la parte profunda y paracervical de la vagina. Estos nervios penetran al tero a travs de la cervix.
Tabla 8. Equipo
EQUIPO PARA BLOQUEO PARACERVICAL 1. Equipo de asepsia y antisepsia. 2. Pinzas largas tipo phoester. 3. Espculo vaginal. 4. Jeringa de 10 ml.
Tcnica El equipo necesario para realizar ste bloqueo se describe en la tabla 8. Bloqueo del nervio pudendo
Tcnica transvaginal: con la paciente en posicin de litotoma, se palpa una espina isquitica, con los dedos ndice y 6. 20 ml de anestsico local con vasoconstrictor. medio, la aguja se introduce en la Monitoreo de la madre y el feto antes y despus del hendidura formada por estos dos dedos, procedimiento. hasta chocar contra la espina. All, se redirige 1 cm caudal y posterior hasta atravesar el ligamento sacro espinoso. En este sitio se aspira para descartar una puncin intravascular y despus se inyectan 10 ml de lidocana al 1% o bupivacana al 0,25% con vasoconstrictor. El procedimiento se repite al otro lado.
5. Aguja calibre 22, longitud 12 a 14 cm, con camisa 1 cm mas corta para limitar su entrada.
Tcnica transperineal: la posicin de la paciente y de los dedos del mdico que realiza el bloqueo se colocan en la misma posicin que la tcnica anterior. La aguja se introduce en el perin, 2 3 cm posterior y medial a la espina y se dirige posterior a ella aproximadamente 0,5 o 1cm. Esta tcnica se usa cuando la cabeza del feto ha descendido al perin. Bloqueo paracervical La paciente se coloca en posicin de litotoma y se introduce un espculo para una adecuada visualizacin del cervix. La puncin se realiza en la posicin 8 a 9 y 3 a 4 de las horas del reloj, a una profundidad no mayor de 0,5 a 0,7 cm. Luego de una aspiracin negativa, se inyectan de 5 a 10 ml de anestsico local a cada lado. Complicaciones de los bloqueos pudendo y paracervical En vista de que estas zonas son altamente vascularizadas, existe un riesgo potencial de toxicidad sistmica cuando se inyecta el anestsico. Por otro lado, puede presentarse
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pudendo). Estos bloqueos tambin se utilizan para procedimientos como legrados, dilataciones cervicales, procedimientos en perin o en la parte posterior de la vagina. Si se acompaan de un bloqueo genitofemoral o ilioinguinal proporcionan anestesia a la regin de la vulva.

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complicaciones de acuerdo a la tcnica como la perforacin del recto o estructuras vecinas; por esta razn es importante no sobrepasar la profundidad recomendada. La absorcin de los anestsicos locales asociada al bloqueo paracervical puede ocasionar arritmias fetales, bradicardia y an muerte fetal por depresin secundario a una inyeccin intravascular o a efectos vasoconstrictores de los anestsicos sobre las arterias uterinas y sobre el tono del tero. BLOQUEOS DE MIEMBRO INFERIOR Los bloqueos en miembro inferior se usan principalmente como tcnica anestsica o para analgesia post-operatoria; exigen conocer con detalle la anatoma del pie y para realizar este bloqueo se necesita la colaboracin del paciente. Bloqueo del pie Este bloqueo se utiliza en las cirugas de la parte distal del pie y tiene la ventaja de no producir bloqueo muscular, por lo tanto, la marcha del paciente no se altera. La aplicacin de este bloqueo es muy dolorosa debido a que se infiltran puntos en reas poco distensibles, ocasionando dolor y molestia durante la inyeccin. Por esta razn, se recomienda complementar la tcnica del bloqueo con algn grado de sedacin, con el fin de aumentar la tolerancia del paciente al procedimiento. En las cirugas en las cuales se utiliza torniquete, se debe definir, antes de realizar el bloqueo, la localizacin de ste; ya que generalmente el bloqueo de la parte distal del pie, no alcanza un nivel anestsico suficiente para abolir la sensacin de presin que ejerce el torniquete; en estos casos, se recomienda utilizar otra tcnica anestsica y reservar el bloqueo como analgesia post-operatoria. Anatoma El pie est inervado por cinco nervios diferentes, dos de stos, el peroneal profundo y el tibial, inervan las estructuras profundas (huesos y articulaciones). Los otros tres se limitan a inervar la piel y el tejido celular subcutneo y corresponden a: nervio safeno (rama del nervio femoral), nervio sural (rama del tibial) y nervio peroneal superficial. El nervio safeno es la nica rama del nervio femoral, recorre la pierna en localizacin medial al malolo interno e inerva la piel de la parte media del tobillo y el pie. El nervio tibial posterior pasa por la parte de atras del malolo interno y por dentro de la arteria tibial e inerva las estructuras profundas de la parte interna del pie, la piel del rea calcnea y la planta del pie; con excepcin de la parte proximal del primer espacio interdigital. El nervio sural y el nervio tibial posterior son las ramas terminales del nervio tibial; este primero, inerva la piel de la parte media del borde externo del pie. El nervio peroneal superficial se localiza entre la parte anterior del malolo externo y el tendn del msculo peroneo anterior, sobre el tejido celular subcutneo donde se encuentra ramificado e inerva toda la regin del antepi El nervio peroneal profundo desciende por la parte anterior del pie, medial a la arteria dorsal de pie, por debajo del retinculo extensor. Inerva las estructuras profundas externas del pie y la porcin interdigital entre el primero y segundo dedo.
EQUIPO PARA BLOQUEO DEL PI

1. Equipo de asepsia antisepsia. 2. Jeringa de 20 ml. 3. Aguja calibre 22 y 6 cm de longitud. 4. Sedacin. 5. 20 ml de anestsico local.
El equipo necesario para realizar el bloqueo del pie se describe en la tabla 9. Bloqueo de los ner vios safeno, perineal profundo y perineal superficial.
Se coloca al paciente en decbito supino. Se localiza la arteria tibial (dorsal del pie) a nivel de la articulacin tibioastragalina y se introduce la aguja perpendicular a la piel y lateral a este punto. Aqu, se infiltra con 4 a 5 ml de anestsico y luego, se retira la aguja hasta la piel donde se avanza por el tejido celular subcutneo en direccin al malolo externo y luego al malolo interno. En cada sitio se inyectan otros 3 a 5 mL de la solucin anestsica.
SIN VASOCONSTRICTOR.
Bloqueo del nervio tibial El paciente debe estar en posicin prona o con la pierna colgando de la mesa, se introduce la aguja a 2 cm del borde interno del tendn de aquiles, en direccin anterior hacia el borde del malolo interno y se inyectan 3 a 5 ml de anestsico local. Bloqueo del nervio sural Se conserva la misma posicin que el bloqueo anterior y se introduce la aguja desde el tendn de aquiles, a unos 2 cm por encima del malolo externo, se avanza por el tejido celular subcutneo donde se inyectan 3 a 5 ml de anestsico local. Complicaciones de los bloqueos del pie La principal complicacin de este bloqueo consiste en la sensacin molesta y dolorosa durante la inyeccin, lo cual disminuye la tolerancia al procedimiento y reduce la eficacia anestsica del mismo. LECTURAS RECOMENDADAS.
1. Bromage P. Complications of Regional Anesthesia. Annual Refresher Courses Lectures, ASA. 1987. 2. Brown DL. Atlas of Regional Anesthesia. 2nd edition, W.B. Saunders Company, 1999. 3. Coussins ML. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3rd edition, Lippincott Raven Publishers, 1998. 4. Galindo A.. Anestesia Regional Ilustrada. Scientific Publications, 1983. 5. Herrera PJ. Historia de la Anestesia en Colombia. SCARE, ente Nueva Editorial, 1999. 6. Mulroy MF. Pain Management and Regional Anesthesia Sedation. Annual Refresher Courses Lectures, ASA 1998. 7. Muoz SS. Anestesia Regional Basica. 1ra edicin, Aspromedica, 1990 8. Murphy T. When is Regional Anesthesie Technique of Choice?. Annual Refresher Courses Lectures. ASA 1987. 9. Patio LH. Anestesia Regional Bsica en Nios. Gente Nueva Editorial, 1996. 10. Prithvi RP. Handbook of Regional Anestesia. Churchill Livingstone, 1985.
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Tabla 9. Equipo
Tcnica

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11. P.R. Vademecum, Colombia 2002, Primera edicin, Licitelco s.a., 2002 12. Scott DB. Tcnicas de Anestesia Regional. 2da edicin. Editorial Medica Panamericana S.A.1995. 13. Winnie AP. Tcnicas Perivasculares de bloqueo del plexo braquial. En: Anestesia de Plexos, Salvat editores, 1987. 14. Winnie AP. Regional Anesthesia of Extremities. Annual Refresher Courses Lectures, ASA 1993. 15. Winnie AP. Plexus Anesthesia. Annual Refresheer Couses Lectures, ASA, 1987. 16. www. nysora.com. New York School of Regional Anethesia 2002
CAPTULO
ANESTESIA CONDUCTIVA
Patricia Velez J.
OBJETIVOS Al trmino del presente captulo, el lector estar en capacidad de: Definir y comprender los trminos: anestesia conductiva, anestesia peridural y anestesia subaracnoidea. Identificar las diferentes estructuras anatmicas relacionadas con la anestesia conductiva. Reconocer los principales efectos fisiolgicos asociados a la anestesia conductiva. Comprender la farmacocintica y la farmacodinamia de los diferentes anestsicos locales utilizados en la anestesia conductiva. Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la anestesia conductiva. Describir el proceso y la tcnica para realizar una anestesia conductiva. Reconocer las principales complicaciones asociadas a la anestesia conductiva. INTRODUCCIN El presente captulo hace referencia a la anestesia conductiva que es un tipo de anestesia regional, basada en la aplicacin de una sustancia qumica (anestsico local) en el espacio subaracniodeo (anestesia raqudea, espinal y subaracnoidea), o en el espacio epidural (Anestesia Peridural, Epidural, Extradural), para producir un bloqueo motor y sensorial reversible. Esta tcnica no solamente se emplea para producir anestesia, sino tambin para el manejo del dolor agudo post-operatorio o en los casos de dolor crnico como el cncer, y para el manejo del dolor durante el trabajo de parto. ASPECTOS ANATMICOS Es necesario conocer la anatoma de la columna vertebral, no slo para la comprensin del abordaje tcnico, sino tambin para explicar los efectos fisiolgicos que esta tcnica puede desencadenar. Es importante conocer la anatoma de la columna vertebral y canal medular para comprender esta tcnica anestsica. Se seala a continuacin algunos aspectos anatmicos fundamentales para comprender y realizar la tcnica: La columna vertebral: referencias anatmicas que componen una vrtebra y las curvaturas normales de la columna. La mdula espinal: relaciones anatmicas y circulacin.
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La columna vertebral forma un canal cuya funcin es proteger la mdula espinal. Una vrtebra tpica consta de dos partes: 1. El cuerpo o base por delante. 2. El arco, que rodea los lados de la mdula y por detrs, estn las lminas y pedculos. La columna vertebral cuenta con 33 vrtebras. En el proceso de crecimiento, la columna vertebral y la mdula espinal presentan cambios que es necesario conocer: Al nacimiento, el extremo inferior de la mdula espinal se encuentra a nivel del borde inferior de la tercera vrtebra lumbar y el saco dural en la tercera vrtebra sacra. Posteriormente, el alargamiento y crecimiento de la mdula y las meninges es ms corto, que el tamao alcanzado por el crecimiento de los huesos de la columna vertebral. Al ao de edad, el cono medular est en el borde inferior de la segunda vrtebra lumbar y el saco dural termina en la segunda vrtebra sacra. Entre los 12 y los 16 aos, se alcanzan las relaciones anatmicas del adulto, y la mdula se localiza en el borde inferior de la primera vrtebra lumbar. En el adulto, la columna vertebral presenta cuatro curvaturas normalmente. stas pueden modificarse con la postura, por la flexibilidad natural o por deformidades anatmicas congnitas o adquiridas y se clasifican as: columna cervical y lumbar, de convexidad hacia delante, y columna dorsal y sacrococgea, de convexidad hacia atrs. El punto ms alto de la curvatura se encuentra en la tercera vrtebra lumbar y el ms bajo a nivel de la quinta vrtebra torcica.
Recordemos que la mdula espinal est rodeada por la aracnoides y flota en el lquido cefalorraqudeo. El saco dural a nivel sacro es circular, y rodea la mdula espinal, como continuacin de la capa menngea (interna) de la duramadre craneal. Por arriba se encuentra unida a la circunferencia del agujero magno y abajo termina a nivel de la segunda vrtebra sacra; el saco, en algunos pacientes puede terminar en un nivel ms bajo. La aracnoides reviste por fuera el espacio subaracnoideo. Es una membrana delicada, avascular, adherida a la duramadre. La piamadre, es la membrana ms interna y esta unida ntimamente a la mdula. Semejando una telaraa, este espacio es atravesado por trabculas, por vasos sanguneos, nervios craneales y raqudeos. Desde el punto de vista anatmico la duramadre es una estructura que delimita el espacio peridural y subaracnoideo, y establece la diferencia anatmica entre la tcnica peridural y espinal.
Cules son los principales efectos fisiolgicos derivados de esta tcnica? El bloqueo de los diferentes tipos de sensibilidad, as como la parlisis muscular se instauran gradualmente, de acuerdo con: El anestsico local administrado; se difunde a travs de la raz nerviosa anterior y posterior de la mdula espinal, el ganglio de la raz dorsal y en los receptores de las astas medulares. Su principal mecanismo de accin es el bloqueo de los canales de sodio al impedir la despolarizacin celular y la generacin del potencial de accin. El tipo de anestsico, la concentracin y el volumen empleado. La presentacin del bloqueo es gradual y se relaciona con la farmacologa de los medicamentos administrados y las propiedades anatmicas y fisiolgicas de las fibras nerviosas comprometidas; como son, su conformacin espacial, tamao, mielinizacin y velocidad de conduccin. Lo anterior explica los diferentes efectos fisiolgicos: El bloqueo de las fibras nerviosas vasomotoras produce vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo en el rea comprometida. La sensacin de calor y la prdida de la discriminacin a la temperatura, se debe a la vasodilatacin que se presenta por el efecto de los anestsicos sobre el msculo liso vascular y al bloqueo de las fibras que transmiten la sensacin trmica. Existe una respuesta lenta al dolor. Hay prdida de la sensacin tctil. Parlisis motora. Con el inicio del bloqueo sensorial, se presenta una reduccin de la actividad motora. Inicialmente, hay dificultad para elevar contra la gravedad la pierna extendida, posteriormente, se pierde la capacidad para flexionar la rodilla, el tobillo y los dedos del pie. La recuperacin se efecta inversamente
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La circulacin medular est dada por un par de arterias espinales, que irrigan la parte anterior de la mdula, ramas de la arteria vertebral, y dos pares posteriores, que aportan el flujo al tercio posterior y provienen de la arteria cerebral posterior e inferior. Contribuyen tambin al aporte circulatorio, ramas radiculares espinales, originadas en arterias segmentarias de la aorta. Cada rama radicular se divide en arteria radicular anterior y radicular posterior, y abordan la mdula a lo Figura 1. Circulacin de la mdula espinal. largo de las races ventral y dorsal. El riego arterial de la mdula, especialmente en la regin anterior, es muy vulnerable ante el trauma, el edema y todas aquellas situaciones que puedan causar hipoperfusin. Las venas espinales son seis y forman intrincados plexos, que se extienden a lo largo de la columna divididos en dos grupos: uno interno y otro externo.

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a la instauracin del bloqueo; la flexin plantar del dedo gordo del pie es un signo de recuperacin temprana y la flexin completa de rodilla y cadera indican la recuperacin completa del bloqueo. La anestesia retrocede desde la regin ceflica y los pies hacia la parte media, y la duracin del bloqueo motor es ms breve, con relacin a los otros dos. El bloqueo simptico producido por el compromiso preganglionar de los segmentos toracolumbares, de la cadena ganglionar simptica, es el principal determinante de las respuestas fisiolgicas de la anestesia conductiva. La parlisis de las fibras simpticas vasoconstrictoras, que ocurren a nivel de arteriolas, capilares y venas, producen disminucin de la resistencia vascular perifrica y cambios hemodinmicos en el sistema cardaco por alteracin de la precarga. La dilatacin y el estancamiento venoso, asociado a la disminucin del retorno venoso al corazn, llevan a una reduccin del gasto cardaco y del volumen latido por la redistribucin de la sangre. La presin en la aurcula derecha desciende, por ende hay una reduccin significativa en el trabajo ventricular izquierdo. La vasodilatacin producida lleva a un incremento del flujo sanguneo en las extremidades inferiores, acompaado de un aumento de la temperatura cutnea; como consecuencia, el flujo de sangre se reduce en el territorio esplcnico, heptico y renal; como mecanismo compensatorio, se produce vasoconstriccin por encima del nivel anestsico, en las regiones no anestesiadas. La frecuencia cardaca y el consumo de oxgeno se reducen proporcionalmente, segn el nivel de bloqueo y como resultado del compromiso de los nervios cardio-aceleradores. Los niveles de anestesia muy altos pueden comprometer parte o todas las races raqudeas torcicas superiores y producen un compromiso de las fibras cardio-aceleradoras. La reduccin de la presin arterial secundaria al bloqueo simptico, invariablemente acompaa en diversos grados a la anestesia conductiva, tanto la tcnica peridural, como en la espinal. Sin embargo, la magnitud de estos cambios dependen del nivel y el grado de parlisis vasomotora. El bloqueo de las fibras preganglionares simpticas, por lo regular se extiende dos segmentos arriba del nivel de bloqueo sensorial, mientras que, el bloqueo nervioso motor se establece por lo general, de uno a cuatro segmentos debajo del nivel sensorial. Ambas tcnicas, peridural y espinal, comparten las mismas variaciones fisiolgicas, aunque estos cambios son ms graduales en la anestesia peridural. A nivel gastrointestinal, muchos de los efectos se deben a la prdida de la influencia simptica y al predominio de la actividad parasimptica, que puede demostrarse por un aumento en el vaciamiento gstrico y en la actividad motora del intestino. El bloqueo nervioso motor relaja el msculo esqueltico debido a la prdida de la movilidad en los miembros inferiores. A medida que se eleva el nivel de anestesia, se desarrolla parlisis de los msculos abdominales e intercostales con predominio de la funcin respiratoria del diafragma, lo que conduce a un compromiso variable de los volmenes respiratorios y de la ventilacin. Las tcnicas de anestesia conductiva bloquean la respuesta metablica y endocrina desencadenada como respuesta por el estmulo simptico-adrenal a la ciruga. As mismo, parecen producir menor inmunosupresin.
Cmo se evala y con qu aspectos se correlaciona el nivel de anestesia? Es importante conocer la correlacin sensorial de las metmeras con los dermatomas, ya que la evaluacin de stos mediante la tcnica de la puncin, permitir establecer el nivel anestsico alcanzado, una vez que la anestesia se haya fijado. La tcnica de la puncin con aguja consiste en evaluar la prdida de la sensibilidad dolorosa de los dermatomas bloqueados en relacin con el nivel de anestesia alcanzado, al efectuar sobre la piel una puncin. El conocimiento de la inervacin visceral permite conocer el nivel de anestesia mnimo requerido para un determinado procedimiento; sin embargo, desde el punto de vista prctico, el nivel de bloqueo necesario debe extenderse unos segmentos ms arriba. La inervacin de los nervios raqudeos es segmentara, y a cada zona corresponde una raz motora anterior y una raz sensorial posterior. Los siguientes son algunos puntos topogrficos de nivel sensorial, que pueden servir de referencia. Clavcula : T1. Pezn : T4. Ombligo: T10. Cresta ilaca: L1.
De acuerdo al tipo de procedimiento el nivel anestsico requerido es: Qu factores determinan la dosis requerida en una tcnica conductiva?
T 4: T 6-8: T 10:
Ciruga de abdomen superior, cesrea. Ciruga de abdomen inferior.
Bsicamente son dos los factores que determinan la dosis L2- L3: Ciruga de pie. requerida en una tcnica conductiva: de una parte se S2- S5: Ciruga en pene, hemorroides. encuentran el volumen, la concentracin y el tipo de anestsico seleccionado; y de otra, el nmero de segmentos que deben ser bloqueados en relacin con la ubicacin del procedimiento quirrgico, duracin del procedimiento, nivel de aplicacin, edad del paciente, talla y peso, as como algunas condiciones mdicas asociadas, como el embarazo.
Ciruga de prstata, cadera, analgesia para parto.
Qu se entiende por extensin de la anestesia, y que factores la determinan? Se entiende por extensin de la anestesia el bloqueo sensorial y motor de los dermatomas, secundario a la aplicacin de un anestsico local y est determinado por: el volumen de la solucin administrada, el nivel de aplicacin del anestsico, la difusin del anestsico, y la velocidad de aplicacin (a mayor velocidad mayor extensin, se recomienda administrar 0,5 a 1 ml/seg). Ciertas condiciones clnicas requieren una administracin menor de anestsico local como en el caso de embarazo, obesidad y la edad avanzada.
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Sin desconocer la importancia de los cambios anteriormente descritos, merece especial relevancia los cambios a nivel del sistema cardiovascular, explicados por el bloqueo simptico.

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Cmo es la farmacocintica y la farmacodinamia de los anestsicos locales al ser utilizados en la anestesia conductiva? Posterior a la aplicacin del anestsico local, la concentracin en el espacio peridural o subaracnoideo, se modifica debido a: Difusin a las races nerviosas. Mezcla con el LCR (espinal). Captacin y fijacin en los receptores nerviosos medulares. Absorcin por los vasos sanguneos, metabolismo y eliminacin.
Una vez fijado el anestsico en los receptores del tejido nervioso se produce el bloqueo de la transmisin nociceptiva. El bloqueo nervioso, la captacin y el metabolismo del anestsico local se relaciona con diversos factores como: velocidad de conduccin de las fibras nerviosas, tamao de las mismas, mielinizacin de las fibras, concentracin y peso molecular del anestsico, la vascularizacin y otros. La absorcin vascular en los plexos venosos determinar el metabolismo y la eliminacin de estos frmacos y, por lo tanto la finalizacin del efecto de bloqueo. El metabolismo de estos medicamentos a nivel del espacio subaracnoideo o del LCR es escaso o nulo. Algunos factores pueden intervenir en la difusin de los anestsicos locales en el espacio subaracnoideo como son: La estatura, la configuracin de la columna, el sitio de aplicacin, velocidad de inyeccin, dosis, volumen y la baricidad del anestsico local. La edad avanzada (determina una mayor susceptibilidad a los anestsicos locales por los cambios anatmicos que normalmente se presentan) y la posicin de trendelemburg (por el efecto que la gravedad puede determinar sobre el nivel anestsico). Los vasoconstrictores adicionados a los anestsicos locales parecen tener efectos importantes a nivel peridural al prolongar el bloqueo; ms no as a nivel espinal, donde su efecto no se modifica. La propagacin del anestsico local se efecta tanto hacia arriba como hacia abajo del sitio de aplicacin; sin embargo, existe una mayor intensidad y duracin del bloqueo en los dermatomas correspondientes al lugar de la puncin. Los anestsicos locales actan en tres sitios diferentes: sobre las races nerviosas al difundirse en el espacio epidural, en la salida por los agujeros intervertebrales, en el espacio subaracnoideo al atravesar la duramadre y en los receptores medulares. La administracin epidural de los frmacos producen una concentracin plasmtica ms rpida que cuando se administran por va espinal, explicado por el rico plexo venoso que existe a este nivel. Qu aspectos deben ser evaluados previo al procedimiento? Revisin por sistemas - examen fsico: Como en todo procedimiento anestsico, la evaluacin de los antecedentes relacionados con cada uno de los sistemas, as como el examen fsico general, son indispensables. Se debe establecer con antelacin las dificultades, contraindicaciones que puedan presentarse, disponer del equipo y medicamentos necesarios para la administracin, no solamente de la tcnica anestsica, sino tambin para el manejo de las complicaciones.
En la posicin en decbito el asistente coloca una mano sobre las plantas de los pies del paciente y la otra sobre la cabeza para mantener la posicin, sin forzar demasiado la flexin. El paciente debe estar cmodo y relajado. Esta posicin permite la separacin de las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares, lo que facilita el Figura 2. Posicin en decbito lateral para anestesia conductiva abordaje de la aguja. El punto de referencia para ubicar el espacio es la lnea imaginaria que une las crestas ilacas y que cruza por el cuarto espacio intervertebral lumbar. Preferiblemente se selecciona el espacio ms amplio, a nivel lumbar L2-3 o L3-4 debido a la facilidad de acceso por la conformacin de las vrtebras y por ser menor el riesgo de trauma medular en personas no entrenadas. En la Posicin Sentado, el paciente debe estar como su nombre lo indica sentado sobre un lado de la mesa con los pies sobre un banco, de modo que las rodillas estn flexionadas hacia arriba; el paciente pondr sus manos sobre las rodillas, flexionando ligeramente el trax y la cabeza hacia las rodillas; un asistente ayudar a dar soporte y mantendr la posicin del paciente. Es la posicin preferida en pacientes: obesos, en casos de dificultad para acostarse sobre un lado, en casos de escoliosis y en las tcnicas en silla de montar. (Ver figura 3). Aunque cualquiera de los dos abordajes es aceptado, en nuestro medio se prefiere el decbito lateral.
Figura 3. Posicin sentado para anestesia conductiva.
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Determinacin de la posicin del paciente: La aplicacin de la tcnica puede ser efectuada con el paciente sentado o en decbito lateral. En la posicin lateral el eje longitudinal de la columna debe estar en un plano horizontal, con la espalda vertical, las rodillas se flexionan sobre el abdomen, los hombros y la cabeza se flexionan hacia las rodillas (posicin fetal). (Ver figura 2).

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Recomendaciones: Es requisito informar al paciente acerca del procedimiento y de las manifestaciones que normalmente se presentan; as como solicitar su autorizacin. Se efectuar un lavado quirrgico de manos y antebrazos con las recomendaciones de asepsia establecidas. El equipo deber estar estril y se efectuar el lavado quirrgico de una amplia zona de la piel a nivel del sitio de puncin; el cual ser cubierto posteriormente con el campo quirrgico, dejando al descubierto slo el rea necesaria. Adems de lo anterior, para la seleccin y aplicacin de las tcnicas conductivas, (peridural y espinal) se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: Localizacin, tipo y duracin del procedimiento quirrgico. Farmacologa de los anestsicos. Nivel y densidad del bloqueo requerido. Condicin del paciente. Duracin e intensidad del bloqueo, que estar determinada por el tipo de anestsico, concentracin y dosis. La extensin de la anestesia que se relaciona con el volumen y la velocidad de administracin. Las concentraciones mayores, as como los volmenes altos, incrementan la duracin, extensin, grado e intensidad de la anestesia. Cada anestsico tendr una velocidad de fijacin en el tejido nervioso, lo que explica que una vez lograda sta, el nivel de anestesia alcanzado no se modificar. Otros elementos, tales como la velocidad de aplicacin y la posicin del paciente, pueden influir, especialmente en las tcnicas espinales. Una inyeccin muy rpida dar como resultado un bloqueo ms alto. Otros factores, como la obesidad y el embarazo, pueden determinar un nivel mayor de bloqueo. Cuando se administra una solucin anestsica y el paciente permanece sentado hasta la fijacin de la anestesia, se producir un bloqueo selectivo de los segmentos sacros y lumbares inferiores (L4-L5), lo que se conoce como anestesia en silla de montar. Qu es la Anestesia Espinal? La Anestesia Espinal es el bloqueo reversible, motor y sensorial que se obtiene por la aplicacin de un anestsico local, en el espacio subaracnoideo. Tambin es conocida como subaracnoidea o raqudea. Cules son las estructuras anatmicas que la aguja debe atravesar hasta llegar al espacio subaracnoideo? Piel y tejido celular subcutneo. Ligamento supraespinoso. Ligamento interespinoso. Ligamento amarillo. Espacio peridural. Duramadre.
Previamente se debe administrar cristaloides 1500 cc intravenosos, y posteriormente de acuerdo a las prdidas sanguneas. Seleccionar el nter-espacio ms amplio (L2-L3 o L3-L4). Infiltrar con lidocana: piel, tejido celular subcutneo y ligamentos. Seleccionar la aguja de menor calibre disponible 25-26-27-28. Introducir la aguja en la lnea media, en un ngulo de 45 grados, en direccin craneal. El bisel de la aguja debe estar siempre en paralelo al eje longitudinal de la columna, con el mandril correctamente colocado. La aguja se introduce suavemente, con una velocidad continua. Cuando se atraviesa la duramadre se percibe un chasquido o vaco. El estilete debe ser retirado y se observar la salida de lquido cefalorraqudeo a travs de la aguja. En ocasiones ste puede no fluir libremente, por lo que se recomienda conectar una jeringa estril y aspirar suavemente para observar la salida de lquido cefalorraqudeo. Conectar la jeringa con el anestsico local seleccionado. La aguja se sujeta firmemente con la mano izquierda, apoyada sobre la espalda del paciente con el fin de evitar la movilidad de sta. Se procede a inyectar la solucin anestsica, a la velocidad indicada (0,5 ml / seg.). Retirar la aguja y acomodar el paciente. Evaluar el estado de conciencia y signos vitales cada minuto hasta la fijacin de la anestesia; posteriormente de acuerdo al estado clnico y evolucin del paciente. Monitoreo continuo de la saturacin arterial de oxigeno, electrocardiograma y ruidos cardacos.
Cules son las indicaciones de esta tcnica? La anestesia espinal est indicada en casos de: ciruga abdominal especialmente abdomen bajo, ciruga vascular, ciruga urolgica, ciruga ginecolgica, ciruga ortopdica, ciruga en miembros inferiores; e intervenciones en perin. Pacientes con patologa mdica asociada no descompensada como: enfermedad cardaca, pulmonar, heptica, renal e hipertensin arterial, podran ser candidatos para la aplicacin de esta tcnica, previa evaluacin de cada caso. En las pacientes obsttricas, son tcnicas altamente empleadas en caso de cesrea. Cules son las contraindicaciones de la tcnica? Pueden dividirse en: Absolutas: Enfermedades del sistema nervioso: enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, tumores cerebrales, hematomas, enfermedades nerviosas perifricas y de la mdula espinal como poliomielitis. Enfermedades circulatorias: hipovolemia y choque. Enfermedades cardiovasculares: hipotensin severa, hipertensin maligna, enfermedades valvulares con gasto cardaco fijo (estenosis mitral y artica severa), miocardiopatas descompensadas y enfermedad coronaria.
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Cmo es el procedimiento para la aplicacin de esta tcnica?

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Enfermedades infecciosas: sepsis o infeccin en el rea de puncin Situaciones especiales: abdomen agudo, obstruccin intestinal, pacientes que no cooperan y pacientes con trastornos mentales. Pacientes anticoagulados
Relativas: Son contraindicaciones relativas: las deformidades anatmicas, congnitas o adquiridas del raquis, como la escoliosis, algunas miopatas, la esclerosis mltiple y otras. Aunque no existe contraindicacin en la aplicacin de estas tcnicas en pacientes que reciben dosis bajas de heparina, o de cido acetil saliclico, se recomienda verificar previamente el perfil de coagulacin. Qu situaciones pueden interferir con una tcnica adecuada? 1. No reconocer el momento en el que la aguja atraviesa la duramadre. 2. La punta de la aguja parcialmente dentro y parcialmente fuera del espacio subaracnoideo o en una vaina nerviosa. 3. Avanzar la aguja ms all del espacio subaracnoideo en la regin ventral epidural. 4. Nivel anestsico insuficiente por error en la concentracin y la dosis del anestsico local administrado, o inapropiada posicin del paciente. 5. Tcnica traumtica por puncin de una raz nerviosa o perforacin de un vaso sanguneo. 6. Prdida de la potencia del anestsico. Cules son las principales complicaciones derivadas de la tcnica? Hipotensin: se produce por dilatacin arterial, venosa y stasis sangunea, que sumado a la parlisis del msculo esqueltico, disminuyen el retorno venoso, prolongan el tiempo de circulacin y bajan el gasto cardaco y la presin arterial. Se presenta cuando la presin sistlica desciende ms del 25% del valor inicial. Los sntomas se relacionan con el grado de disminucin de la presin arterial y puede manifestarse como: aprehensin, intranquilidad, mareo, cefalea, nusea y vmito; que de no ser corregida presentar signos de depresin, somnolencia, desorientacin y en casos severos choque. Las medidas de manejo incluyen: cambiar la posicin del paciente, al elevar las extremidades y colocar la cabeza ms baja con el fin de mejorar el retorno venoso al corazn por efecto de la gravedad; aplicar lquidos intravenosos tipo cristaloides puesto que incrementan el volumen sanguneo y mejoran la precarga del corazn; administrar oxgeno con el fin de contrarrestar la hipoxia; emplear vasopresores, se recomiendan dosis tituladas de efedrina de 10 a 50 mg, fenilefrina de 0,5 a 1 mg o etilefrina de 1 a 10 mg, intravenosos. Insuficiencia respiratoria: se asocia con el bloqueo de los msculos abdominales, intercostales y el diafragma como en los casos de anestesia alta o total. La insuficiencia respiratoria y la apnea, que conducen a paro respiratorio, como el que se presenta en los casos de anestesia espinal total, son consecuencia de la isquemia del centro respiratorio en el tallo cerebral. Su manejo consiste en: aumentar la concentracin de oxgeno administrada; manejo de la va area, que incluye: soporte respiratorio con ventilacin y presin positiva o intubacin traqueal, segn el compromiso del paciente. Pacientes inconscientes con prdida de los reflejos de la va area, deben ser intubados de inmediato.
Dificultad en la puncin: puede darse por diversas causas: deformidades osteomusculares, puncin de una raz nerviosa o de un vaso sanguneo, tcnica inadecuada y ruptura o torsin de la aguja. Anestesia espinal alta o insuficiente: se presenta como consecuencia a la aplicacin de dosis mayores de las requeridas, lo que determina niveles anestsicos altos. En el segundo caso, a la administracin de dosis bajas, salida de la aguja del espacio, o mala ubicacin del mismo. Bradicardia: producida por reflejos vagales, o nivel anestsico alto. En el perodo posterior a la recuperacin anestsica pueden presentarse complicaciones como: Cefalea: sta se presenta al segundo o tercer da del post-operatorio y se caracteriza por presentarse en la regin occipital; es de carcter compresivo, desencadenada por los cambios posturales y, se agrava al asumir la posicin de pie. La duracin es variable, puede ir desde un da hasta un ao, pero la mayora de los pacientes presentan mejora despus de una semana con medidas como analgsicos con cafena, reposo e hidratacin. El parche de sangre muy ocasionalmente esta indicado. Existe una asociacin entre el calibre de la aguja empleada y la aparicin de cefalea, debido a la salida del lquido cefalorraqudeo a travs del orificio en la duramadre, lo que determina una traccin de las estructuras sensibles al dolor, especialmente de los vasos sanguneos. Debe establecerse diagnstico diferencial con: cefaleas vasculares, estrs, cambios hormonales (post-parto inmediato), sinusitis, infecciones, entre otros. Infeccin: causada por una tcnica asptica inapropiada o por la presencia de bacteremia. Puede presentarse: abscesos, meningitis por agentes bacterianos, hongos o contaminantes. Neurotoxicidad: asociada a preservativos, contaminantes qumicos, error en la eleccin del frmaco, lo cual puede conducir a aracnoiditis adhesiva, sndrome de la cauda equina, exacerbacin de lesiones neurolgicas previas y mielitis. ANESTESIA PERIDURAL Es el bloqueo reversible motor y sensitivo que se produce al depositar un (os) anestsico (s) local (es) en el espacio epidural. Tambin es conocida como epidural, o extradural. Cul es la anatoma relacionada con esta tcnica? El espacio peridural es un rea circular que rodea la duramadre y sus prolongaciones. Se extiende desde el foramen magno hasta el cccix. El lmite inferior est a nivel de la membrana sacrococcgea. Es un espacio virtual y variable en su dimensin, que mide de 1-3 mm a nivel cervical y 5 a 10 mm en la regin lumbar. Un punto anatmico importante de referencia en la tcnica es el ligamento amarillo, que se encuentra por detrs y el ligamento longitudinal por delante de la mdula. Los lmites laterales son los agujeros intervertebrales y los pedculos vertebrales. Las prolongaciones laterales acompaan a los nervios
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Nasea y vmito: puede ser desencadenada por: hipotensin, reflejos vagales, nivel anestsico inadecuado, o cambios bruscos en la posicin del paciente.

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raqudeos a travs de los agujeros. Contiene tejido areolar, grasa, y las races estn provistas de un manguito dural, adems de las arterias y una red capilar que forma un rico plexo venoso. La disposicin espacial de las vrtebras no es igual en todas las zonas de la columna. En la regin lumbar las apfisis son ms horizontales, lo que favorece el abordaje tcnico, mientras que a nivel torcico las apfisis se orientan en sentido ms vertical, lo que dificulta el acceso. La profundidad media del espacio peridural desde la piel es variable y depende de diversos factores, pero en trminos generales a nivel lumbar puede ser de 4 a 5 cm en un paciente promedio normal. La presin del espacio peridural es negativa, pero puede variar de acuerdo a otros factores tales como: aumento de la presin abdominal, la obesidad, el embarazo o la posicin. Usualmente, es mas negativa en la regin lumbar y se explica en parte, por la presin que ejerce la aguja al penetrar en el espacio peridural (por la mayor dimensin del espacio), a la presin interpleural negativa que se transmite a travs de los agujeros intervertebrales, a la presin venosa epidural y el volumen del LCR.
Cmo es el procedimiento para la aplicacin de esta tcnica? Se recomienda seguir la misma secuencia de pasos descritos en la tcnica espinal en relacin con: la evaluacin, preparacin y posicin del paciente. Aunque existen varios mtodos para detectar el espacio peridural slo se har referencia a uno: la tcnica de la prdida de la resistencia (ver ms adelante).
Figura 4. Prueba de prdida de la resistencia.
Debe aplicarse anestesia local en la piel, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. Se emplea para la tcnica peridural agujas de calibre 16, 17, o 18. El abordaje se efecta en la lnea media que une los cuerpos vertebrales y se elige el espacio lumbar ms amplio delimitndolo con el pulgar e ndice de la mano izquierda; la aguja se sujeta con el dedo pulgar e ndice derecho; luego, introduce suavemente a una velocidad constante, atravesando las estructuras anteriores, en direccin ceflica, con una inclinacin de 45 grados y con el estilete de la aguja colocado. El dorso de la mano izquierda soportar la aguja sobre la espalda del paciente. Las primeras cuatro estructuras ofrecen poca resistencia al avanzar la aguja; pero sta aumenta al cruzar el ligamento amarillo, que puede sentirse como una estructura
Una vez se ha identificado el ligamento amarillo, se retira el estilete y se conecta la jeringa al pabelln de la aguja para efectuar la prueba de la prdida de resistencia. Que se describe como una prdida sbita de la resistencia y la sensacin de caer en un vaco al atravesar el ligamento amarillo y ubicar el espacio peridural, cuando se introduce la aguja a una velocidad constante y se ejerce presin sobre el mbolo de una jeringa de vidrio (material de baja resistencia); la que se confirma, por el desplazamiento suave del mbolo a la presin de la mano. La prdida de la resistencia se explica por la presin negativa existente en este espacio. Una vez identificado el espacio peridural se procede a efectuar la dosis de prueba; que consiste en aplicar un volumen de anestsico antes de administrar la dosis total calculada, con el fin de evitar la aplicacin de sta en el espacio subaracnoideo, y descartar as, una puncin inadvertida de la duramadre. Se recomienda administrar lidocaina al 2 % con adrenalina al 1:200.000, un volumen de 3 cc y esperar tres minutos; al cabo de los cuales, no debe evidenciarse ningn tipo de bloqueo sensitivo o motor en miembros inferiores. Se proceder entonces a la administracin de la dosis total previamente calculada. En el caso de presentarse algn grado de bloqueo con la dosis de prueba, se debe suspender la aplicacin de nuevas dosis de anestsico. Usualmente, esta dosis ser suficiente, ya que se habr efectuado en este caso una anestesia espinal. La dosis de prueba puede ser falsamente positiva en caso de: - No efectuar correctamente la aspiracin antes de la aplicacin del anestsico (para descartar una puncin vascular o detectar la presencia del LCR). La incorrecta localizacin del espacio peridural. Una interpretacin equivocada de la dosis de prueba. La movilizacin de la aguja. Aunque puede efectuarse el abordaje al espacio peridural a nivel torcico y cervical se recomienda a nivel lumbar por las siguientes razones: - El ngulo de inclinacin de las apfisis espinosas es menos agudo; - Los ligamentos son ms gruesos y se perciben con mayor facilidad al atravesarlos. - El espacio peridural es ms amplio a este nivel La presin negativa del espacio peridural facilita la tcnica Existe menor riesgo de trauma medular.
Cules son las principales complicaciones asociadas a esta tcnica?

Anestesia espinal total Es la complicacin ms grave que puede presentarse con la aplicacin de la anestesia peridural y espinal, aunque, menos frecuentemente en esta ltima. Es el bloqueo total motor y sensorial que se produce al administrar accidentalmente en el espacio subaracnoideo la dosis total calculada para ser administrada en el espacio peridural o una dosis alta en el segundo caso. Clnicamente se manifiesta por: hipotensin, bradicardia, parlisis, disnea progresiva, cianosis, pupilas dilatadas, coma y muerte. Usualmente su evolucin es rpida (minutos) y amerita un manejo pronto y agresivo. El paciente debe ser intubado inmediatamente para proteger la va area y
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de mayor aspereza, y que puede compararse a la sensacin que se percibe al transitar por una va asfaltada y sbitamente abordar un terreno sin pavimento.

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mantener la ventilacin y oxigenacin; se debe aumentar el aporte de cristaloides, favorecer el retorno venoso, mediante la posicin de trendelemburg e iniciar la administracin de medicamentos inotrpicos tipo adrenalina o dopamina. Del manejo acertado y rpido se evitar las secuelas de esta complicacin o la muerte del paciente. Inyeccin intravascular Las manifestaciones clnicas secundarias a la aplicacin intra vascular accidental de anestsico son variables y estn directamente relacionadas con el tipo de anestsico y la cantidad administrada. Las manifestaciones clnicas, neurolgicas y cardiovasculares pueden ir desde sntomas transitorios, como: inquietud, tinitus, sabor metlico, desorientacin, hasta taquicardia, arritmias palpitaciones, hipoxia, acidosis, convulsin y muerte. Una vez establecido el diagnstico, debe iniciarse la oxigenacin del paciente, administrar lquidos intravenosos, vasopresores, anticonvulsivantes (penthotal o diazepam), y en pacientes crticos, soporte respiratorio y manejo con inotrpicos. Para evitar esta complicacin se debe efectuar una cuidadosa aspiracin previamente a la administracin de anestsicos locales, as como cambiar de espacio o de tcnica ante la evidencia de salida de sangre, con el fin de evitar estas complicaciones. Puncin Dural Se presenta cuando al ubicar el espacio peridural, se punciona la duramadre y se evidencia salida de LCR. Cuando sto ocurre, se recomienda abandonar la tcnica y elegir anestesia espinal o anestesia general. Anestesia peridural insuficiente La mayora de las veces es necesario administrar anestesia general. Puede ser insuficiente con relacin a: la extensin, duracin y calidad del bloqueo. Peridural extensa o alta. Producida por un clculo inadecuado de la dosis. El manejo debe establecerse segn las complicaciones secundarias al nivel anestsico alcanzado. Hipotensin La magnitud de la hipotensin puede ser variable y depende del bloqueo simptico producido; sin embargo, medidas preventivas como: la administracin previa de cristaloides puede contrarrestar este efecto, as como cambiar la posicin del paciente para mejorar el retorno venoso y el empleo de vasopresores. Secuelas neurolgicas Son similares a las que ocurren en la anestesia espinal y son consecuencia de tcnicas inadecuadas, trauma directo por la aguja y reacciones txicas a los anestsicos locales, preservativos o contaminantes. Cefalea post-puncin Se presenta por ruptura de la duramadre. La cefalea es usualmente intensa y puede acompaarse de otras manifestaciones clnicas. Adems del manejo sintomtico con: analgsicos con cafena, reposo, e hidratacin, puede requerirse un parche de sangre. Hematoma epidural Se asocia con el traumatismo de los vasos epidurales , en pacientes con malformaciones arterio-venosas o en pacientes anticoagulados. Es una emergencia que debe resolverse inmediatamente.
Dolor lumbar Usualmente producido por la diseccin de las fibras musculares y de los ligamentos al introducir la aguja, o secundario a punciones mltiples. Qu otras indicaciones tiene la anestesia peridural? Esta tcnica esta indicada en: obstetricia, para procedimientos anestsicos y tcnicas de analgesia para manejo del dolor durante el trabajo de parto, manejo del dolor agudo posquirrgico, manejo del dolor crnico como en los pacientes con cncer y en algunos procedimientos quirrgicos se pueden emplear tcnicas combinadas como: peridural y espinal, o peridural y general. Cules son las diferencias entre la anestesia espinal y peridural? Aunque las tcnicas Peridural y Espinal comparten muchos de sus aspectos fisiolgicos, anatmicos, tcnicos, farmacolgicos, indicaciones y contraindicaciones, se debe sealar que tambin presentan diferencias significativas. stas se listan en la tabla 1.
Tabla 1. Diferencias entre la anestesia peridural y espinal.
ANESTESIA PERIDURAL
Periodo de lactencia. Intensidad del bloqueo. Extensin. Bloqueo simptico. Atraviesa la duramadre. Calibre de la aguja. Dosis de prueba. Toxicidad. Posicin del paciente. Cambios hemodinmicos. Simplicidad de la tcnica. Masa de anestsico. Efecto de los vasoconstrictores. Si. Mayor. Si se realiza. Menor. Mayor influencia. Mayores y ms rpidos. Mayor. Menor. Ms predecible. Ms gradual. Si. Mayor. Mayor.
ANESTESIA ESPINAL
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Absceso epidural Producido por tcnicas no aspticas o bacteremia.

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CAPTULO
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PRINCIPIOS BASICOS ACERCA DEL MANEJO DEL DOLOR Federico Ocampo A. OBJETIVO 1. Facilitar los conocimientos bsicos y necesarios que le permitan al mdico general en su prctica, comprender e intervenir el dolor agudo postoperatorio, el dolor en el paciente con cncer y el dolor crnico a partir del anlisis de : Los fenmenos fisiolgicos y fisiopatolgicos de la percepcin, la transmisin y la respuesta dolorosa. Evaluacin y manejo del dolor agudo postoperatorio. Evaluacin y manejo del dolor en el paciente con cncer.. Evaluacin y manejo del dolor crnico.
INTRODUCCIN. En la presente revisin se describirn los principios anatmicos y neurofisiolgicos del dolor, haciendo nfasis en la plasticidad del Sistema Nervioso Central y en la adaptabilidad del organismo al dolor. Se describirn tambin los principales neurotransmisores implicados en la transmisin dolorosa, cuales son las respuestas orgnicas ante un estado doloroso y sus consecuencias, la importancia de un adecuado y oportuno manejo del dolor en el postoperatorio y se darn algunas recomendaciones para su tratamiento. Tambin se describirn los aspectos ms importantes del dolor en el paciente terminal con nfasis en el paciente con cncer y algunos aspectos del dolor crnico de inters para la prctica de medicina general. Qu es el dolor, qu es la nocicepcin? Es la experiencia sensorial y emocional que acompaa a un dao tisular actual o potencial descrito en trminos de ese dao; por el contrario la nocicepcin es el proceso de activacin neuronal secundario a la presencia de un estimulo nocivo. La nocicepcin solo se refiere a la porcin orgnica no emocional de la experiencia dolorosa. Cules son los componentes nerviosos responsables de la nocicepcin y cmo estn articulados? Nociceptores, axones neuronales o fibras nerviosas, soma o cuerpo de neuronas bipolares, ganglios nerviosos dorsales, mdula espinal, neuronas de segundo orden, vas intraespinales, los centros bulbomesenceflicos y corticosubcorticales cerebrales. La estimulacin nociceptiva de un rea cutnea provoca la aparicin de potenciales de accin a nivel de los receptores perifricos. Posteriormente, estos potenciales se propagan a lo largo de las fibras aferentes que las conducen a la mdula espinal. Despus de varias estaciones aseguradas por las interneuronas o neuronas de segundo orden, el
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El dolor es percibido por receptores especializados que estn repartidos en toda la economa corporal denominados nociceptores. Los nociceptores son las terminaciones nerviosas libres - dendritas de los axones distales - de las neuronas bipolares. Estas neuronas tienen ubicado su cuerpo en el ganglio de la raz dorsal de los nervios espinales y craneales ubicado por dentro del canal espinal pero por fuera del neuroeje (ver figura 1.).
Figura 1. Neurona Bipolar. Observe que el soma del nociceptor (aferente primario) se encuentra en el ganglio de la raz dorsal del nervio: Abajo a la derecha se esquematiza la estructura de las neuronas de segundo orden en la transmisin dolorosa. Al contrario de las primeras ests son multipolares, altamente especficas y son de rango amplio y dinmico. En la transmisin del dolor la primera sinapsis ocurre en el asta dorsal de la mdula, desde ac hay conexiones con controles inhibitorios originados en la mdula espinal, en el tallo y el mesencencfalo. (Tomado y modificado de BROWN, D.L.. Regional Anesthesia &Analgesia.)
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estmulo nociceptivo alcanza las vas intraespinales que las transmiten a diversas estructuras bulbomesenceflicos y corticosubcorticales cerebrales donde son analizadas e integradas. Durante todo el tracto nervioso, la informacin es modulada y ajustada, lo que permite a los individuos tener una percepcin dolorosa muy elaborada de un fuerte impacto emocional.
CARACTERSTICAS DE LAS FIBRAS Tipos de fibras Dimetro (m) Conduccin (m/seg) Estmulos que conducen Aa 12 - 20 70- 120 Propiocepcin. Cinestesia.
MIELINIZADAS
5 - 12 30 - 70 Tacto, presin. 3- 6 15 - 30 Estmulos de los husos musculares 2- 5 12 - 30 B <3 3 - 15
NO MIELINIZADAS C 0.4 - 1.2 0.5 - 2.3
Dolor, fro, Autnoma Calor o fro tacto. preganglionar extremo, presin mecnica intensa, estmulo de sustancias qumicas que producen dolor.
Los nervios perifricos estn constituidos por haces de fibras nerviosas rodeadas de tejido conjuntivo. Las fibras mielinizadas y las no mielinizadas pueden coexistir en un mismo haz. Dentro de estos nervios perifricos las fibras motoras mielinizadas ocupan habitualmente la periferia de los haces y las fibras sensitivas estn en posicin central. Las fibras Ad mielinizadas y las fibras C no mielinizadas son las responsables de la transmisin de los estmulos dolorosos. Una vez el mensaje doloroso alcanza a cualquiera de las fibras (A delta o C) ste viaja en sentido ortodrmico (de la periferia al neuroeje) hasta el soma de la neurona origen (la neurona bipolar que forma el ganglio de la raz dorsal del nervio espinal o craneal) y de all va hasta el asta dorsal de la mdula espinal por medio de las prolongaciones dendrticas centrales de dicha neurona. Al llegar al asta dorsal de la mdula espinal ocurre la primera sinapsis, especficamente en las lminas I tambin llamada lmina marginal; la lmina II o sustancia gelatinosa, y las lminas III a V denominadas ncleo propio. Ver figura 2. Dentro de las lminas del asta dorsal hay dos tipos de neuronas que reciben a los procesos dendrticos: las neuronas nociceptoras especficas y las neuronas de rango amplio y dinmico RAD- (en ingls Wide Dinamic Range) que son fundamentales en el proceso de anlisis y procesamiento de la informacin. Las neuronas RDA se decusan y van a formar el fascculo anterolateral (se llama anterolateral porque va por el segmento anterolateral de la sustancia blanca medular) que contiene a los tractos espinotalmico, espinorreticular y espinomescenceflico. Estos tractos ascienden contralateralmente a travs de la mdula hasta llegar al tlamo, al sistema reticular y al mesencencfalo respectivamente. Una vez llegado el estmulo a los centros superiores ocurre una compleja dispersin de la informacin: los mensajes del tracto espinotalmico ascienden posteriormente hasta la corteza sensitiva postrolndica, y los tractos espinorreticular y espinomescenceflico hacen sinapsis ms complejas y ms numerosas con el hipotlamo, el sistema lmbico, y otros centros subcorticales encargados de la vigilia y los mecanismos endgenos de analgesia.
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Tabla 1. Clasificacin de las fibras nerviosas.

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Figura 2. Vas ascendentes del dolor y vas descendentes inhibitorias (mediadas por noradrenalina, serotonina y GABA). Observe los cuerpos celulares de los nociceptores en el ganglio de la de la raz dorsal de los nervios espinales y los nervios craneales. Observe adems, que las vas aferentes viscerales viajan a travs de nervios autonmicos (Los nervios esplcnicos) por lo que cruzan a travs de ganglios simpticos. Tomado y modificado Brown, D.L.. Regional Anesthesia y Analgesia. 1995.
La neuroplasticidad es la capacidad del sistema nervioso central de cambiar su configuracin y funcionalidad de acuerdo con las demandas del medio interno y externo. La reincidencia del dolor en pacientes a quienes se les ha practicado una seccin de las races dorsales por problemas de dolor crnico intratable es explicado por la neuroplasticidad cerebral. La adaptabilidad y la presencia de fibras latentes sensitivas en la raz ventral de los nervios espinales, toman caractersticas nociceptivas debido a la intensidad de la seal reincidiendo nuevamente en el dolor. La neuromodulacin es la capacidad del sistema nervioso de amplificar o disminuir la intensidad de la transmisin nerviosa a los centros superiores segn la intensidad de la seal, el ciclo de sueo - vigilia, la persistencia o no de inflamacin, el estado anmico, etctera. La diferencia de la percepcin dolorosa en las horas del da (tolerable) y en las horas de la noche (intolerable) debido a la disminucin en el influjo de estmulos externos diferentes al dolor de los pacientes con dolor de origen maligno (por cncer) es explicado por fenmenos de neuromodulacin. La sensibilizacin es un fenmeno propio de los nociceptores y de las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal que consiste en 4 acontecimientos relacionados a saber: disminucin del umbral de descarga (descargan ms fcilmente), aumento en la intensidad de la descarga, disminucin del perodo de latencia, descargas espontneas. El fenmeno de percibir como dolorosos, estmulos normalmente inocuos, que nos hacen decir desde que me golpe tal sitio no hago sino lastimarme preciso en el mismo lugar es explicado por mecanismos de sensibilizacin. La neuroplasticidad y la neuromodulacin estn presentes en todos los niveles como lo veremos adelante. Primer paso: La periferia. Una vez ha ocurrido una lesin por un estmulo mecnico, qumico trmico de suficiente intensidad que rompa la estructura de un nociceptor, ste se activa y comienza a enviar mensajes a los centros superiores. Dicha activacin es debida primariamente al dao celular. Una vez la clula ha perdido su integridad se produce la liberacin del contenido intracelular, que a la postre va a sensibilizar a los nociceptores vecinos, ya
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Cules son los fenmenos fisiolgicos y fisiopatolgicos de la percepcin, la transmisin y la respuesta dolorosa?. Son la neuroplasticidad, neuromodulacin y sensibilizacin y los fenmenos que ocurren en los diferentes niveles de articulacin y conexin de las aferencias y eferencias para llevar la transmisin y emitir la respuesta dolorosa. Adems de la adecuada estructura anatmica diseada para la transmisin de seales aferentes y eferentes de los estmulos dolorosos la evolucin dot al organismo de mecanismos flexibles, reguladores, moduladores e interrelacionados que permiten una adecuada elaboracin de la informacin dolorosa y respuestas maduras y protectoras de la homeostasis corporal.

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sea por la liberacin al medio de sustancias de la inflamacin o por la liberacin de sustancias alggenas por parte de las terminaciones nerviosas mismas. La sensibilizacin inflamatoria ocurre porque el contenido intracelular es inmediatamente captado por los macrfagos tisulares locales y los elementos formes e informes de la sangre, que a su vez activan un sistema de amplificacin humoral que genera un aumento en la adhesividad y capacidad de desgranulacin de los neutrfilos, con un incremento local en los niveles de Interleucina 1 (IL-1) y Factor de Necrosis Tumoral, que a su vez potencian la expresin de la Interleucina 6 (IL-6) activando dos componentes sensibilizadores: Un componente simptico mediado por la dopamina y un componente eicosanoide regulado por la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa productoras de prostaglandinas y leucotrienos. Ambos componentes amplifican la inflamacin y junto con el potasio, la serotonina, la bradicinina, la histamina y la Sustancia P liberados neurognicamente por el nociceptor, generan la transduccin qumica y elctrica de la neurona nociceptiva y de las neuronas vecinas. (Ver figura 3).
Figura 3. Estimulacin del nociceptor. El estmulo mecnico, trmico o qumico ha estimulado al nociceptor y la respuesta humoral local junto con la liberacin neurognica de sustancias alggenas ha amplificado la seal por medio de la sensibilizacin de los nociceptores vecinos.
Pero el panorama se complica an ms, ya que al mismo tiempo que las neuronas sensitivas transportan mensajes en forma ortodrmica (aferentes) a travs de la fibras A delta y C; tambin transportan receptores para opioides endgenos en forma antidrmica que favorecen la analgesia, el efecto preponderante ser aquel que sea ms intenso y ms persistente en el tiempo. Eso quiere decir que el sistema nervioso tiene la capacidad para amplificar o disminuir la intensidad de las seales aferentes dolorosas an en la periferia, dependiendo de la intensidad del estmulo, de la persistencia del mismo y del estado del medio ambiente humoral local. (Ver figura 4). La activacin y la sensibilizacin del nociceptor directamente por alteraciones estructurales (por ejemplo disrupcin celular) se denominan hiperalgesia primaria; y la sensibilizacin y activacin de los nociceptores vecinos por la liberacin de sustancias alggenas por parte de las terminaciones nerviosas se denominan hiperalgesia secundaria.
Figura 4. Medio ambiente humoral local. La inflamacin perifrica hace que se produzcan tanto sustancia P como receptores opioides por las clulas del ganglio de la raz dorsal y se transporten hacia la periferia y hacia la mdula espinal; a su vez, luego de la estimulacin con Interleuquina 1 al linfocito, o con hormona liberadora de corticotropina al macrfago o al monocito, stos liberan pptidos opioides que al unirse a los receptores disminuyen la liberacin de neuropptidos excitatorios tales como la sustancia P . (los opioides exgenos tienen la misma accin). Tomado y modificado de STEIN, C.. The Control of Pain in Periferical Tissue by Opioids NEJM Vol 332 N 25.
Segundo paso: El asta dorsal de la Mdula Espinal. Una vez la seal dolorosa alcanza el asta dorsal de la mdula, la modulacin se torna ms manifiesta. A medida que las seales comienzan a ingresar se liberan neurotransmisores excitatorios a partir de las terminales centrales de las clulas nociceptivas como la Sustancia P, la Neuroquinina A (llamadas tambin taquicininas) y el Glutamato, que estimulan directamente a los dos tipos de neuronas sensibles al dolor existentes en el asta dorsal por medio de receptores especficos para cada una de ellas, aumentando los niveles de calcio intracelular. Los opioides endgenos y exgenos actan reduciendo la liberacin de dichos neurotransmisores a nivel presinptico, e hiperpolarizando las membranas de las neuronas postsinpticas dificultando su despolarizacin. (Ver figura 5).
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Figura 5. La nocicepcin a nivel del asta dorsal. Una vez los impulsos nociceptivos alcanzan el asta dorsal de la mdula espinal a travs de las neuronas de fibras C, estas liberan taquicininas (sustancia P, Neuroquinina A) y Glutamato. Las taquicininas se unen a los receptores de Neuroquinina (NK1 y NK2), llevando por medio de la activacin de la protena Guanosina trifosfato, a la despolarizacin y a cambios en los segundos mensajeros. El Glutamato acta tanto sobre los receptores AMPA como sobre los receptores NMDA de las membranas postsinpticas de las clulas del asta dorsal . Los canales inicos unidos a los receptores NMDA normalmente son bloqueados por el Magnesio . Sin embargo los iones de Magnesio pueden ser removidos por la despolarizacin de la clula y por medio de la Proteincinasa C, lo que lleva a un posterior influjo de iones de Sodio y de Calcio causando una mayor y ms sostenida despolarizacin. Los opioides ejercen su accin analgsica reduciendo la liberacin de neurotransmisores a nivel presinptico (Al impedir la entrada de Calcio), e hiperpolarizando la membrana de las neuronas del asta dorsal a nivel postsinptico (impidiendo tambin el influjo de Calcio). Tomado y modificado de Len Casasola , O.A.. Postoperative Epidural Opioid Analgesia: What Are the Choices. Anesthesia & Analgesia Vol 83 p 868 1996.
Como se dijo anteriormente, el asta dorsal est organizada por lminas, la lmina I recibe una gran cantidad de impulsos nociceptivos y muchas de sus neuronas son nociceptoras especficas (sensibles solo a los impulsos nocivos), los aferentes musculares y cutneos convergen sobre los cuerpos celulares de las clulas nociceptoras especficas de la lmina I lo que explicara el fenmeno del dolor referido. Otras clulas reciben impulsos provenientes de los termorreceptores, y otras reciben seales originadas en la misma mdula pero de lminas ms profundas. Las seales son proyectadas a partir de la lmina I por medio de tractos a los centros superiores o a otros segmentos espinales. La lamina II se subdivide en dos capas, una interna, que recibe estmulos tctiles inocuos; y otra, externa, que recibe tanto aferentes nociceptivos como axones inhibitorios descendentes de centros superiores (para modular la intensidad del impulso). Existen
La densa trama de conexiones interneuronales en el asta dorsal es el armazn de la teora de la compuerta propuesta por los doctores Wall y Melzac, ya que existen sistemas endorfinrgicos y serotoninrgicos descendentes que inhiben a las clulas receptoras de impulsos nociceptivos en el asta dorsal (figura 2); al mismo tiempo existen sistemas descendentes que realzan la transmisin nociceptiva (dicha teora postula que el organismo puede regular la transmisin dolorosa en presencia de otros estmulos inocuos potentes que ocurran al mismo nivel de la lesin por ejemplo: prurito o estmulos tctiles fuertes). Las interconexiones entre las clulas proveen control y modulacin sobre cuales impulsos van a ser percibidos como nocivos. En conclusin: el asta dorsal del cordn espinal funciona como una compleja estacin neuronal de relevo, es un sistema de integracin en donde los impulsos sensoriales son filtrados, atenuados o amplificados antes de que sean enviados a otros segmentos espinales o la corteza. Tercer paso: Vas ascendentes medulares Existen por lo menos 5 vas que llevan la informacin nociceptiva de la mdula espinal a los centros superiores, y que se han unido en dos grandes grupos para facilitar la nomenclatura, a saber. (Ver tabla 2).
Tabla 2. Vias de la nocicepcin
TRACTO
Haz espinotalmico lateral Haz espinorreticular Haz espinomescenceflico Sistema postsinptico espino medular de la columna dorsal Sistema ascendente propioespinal multisinptico.
DENOMINACIN
Tracto Neoespinotalmico Tracto Paleoespinotalmico
El ms importante de los anteriores es el haz espinotalmico lateral que viaja por el cuadrante anterolateral y contralateral de la mdula. Los cuerpos celulares de las fibras que forman dichos haces se encuentran en las lminas I a VIII del asta dorsal, y sus axones cruzan la lnea media dos segmentos por encima y por debajo de su origen. Las fibras originadas en las lminas I a V ascienden como el haz espinotalmico lateral y terminan en el ncleo ventral posterolateral del tlamo y de all se proyectan a la corteza somatosensitiva, este tracto es por excelencia el encargado de transmitir los impulsos especficos de la nocicepcin. Las fibras originadas en las lminas VI a VIII ascienden a travs del tracto espinorreticular que hace conexiones en la sustancia reticular de la mdula, la protuberancia, el diencfalo, la sustancia gris periacueductal y el hipotlamo,
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adems dentro de la lmina II otras clulas que funcionan aisladamente y que son inhibitorias, haciendo interface con las clulas de la lmina I, las de la lmina II y las de la lmina III (tambin modulan la intensidad del impulso aferente, aumentando o disminuyendo el umbral de las dems clulas). Por ltimo, la lmina V recibe el resto de fibras nociceptivas A delta y C y sus clulas se proyectan a los tractos espinotalmico y espinomescenceflico contralaterales, la mayora de sus neuronas son clulas de rango amplio y dinmico, es decir, que perciben estmulos nocivos e inocuos, mecnicos, trmicos y qumicos; normalmente una de estas neuronas tiene un campo receptivo muy grande cuya zona central capta estmulos tctiles y nocivos, pero en la periferia solo capta estmulos nocivos.

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y es el encargado de los reflejos defensivos ante la nocicepcin ya que es la unin directa entre el asta dorsal y los centros de la vigilia. Las fibras del tracto espinomescenceflico van cercanas al tracto espinorreticular se originan tambin en las lminas I a V y terminan en los ncleos del diencfalo y en la sustancia gris periacueductal, es muy posible que este tracto active el sistema de inhibicin descendente que se inicia en la sustancia gris periacueductal. Las fibras de la columna dorsal ascienden a ncleos del bulbo raqudeo y de all van a los ncleos posteriores del tlamo dando informacin que discrimina y localiza el dolor. El sistema ascendente propioespinal multisinptico consiste en conexiones interneuronales multisinpticas que ascienden alrededor del centro del cordn medular y son capaces de transportar informacin dolorosa. En conclusin: el tracto Neoespinotalmico transporta impulsos nociceptivos discretos y localizados ms rpidamente (es oligosinptico), mientras el tracto Paleoespinotalmico por sus mltiples proyecciones (es polisinptico) provoca la defensa del organismo entero ante el dao tisular activando reflejos neuroendocrinos, emocionales y autonmicos ante el dolor. Cuarto paso: Vas supraespinales Ac se incluyen las conexiones al hipotlamo, los centros reticulares del tallo cerebral, los centros de control autnomo, y el sistema lmbico, fundamentales en las reacciones neuroendocrinas, autonmicas y emocionales. Tambin se encuentran las conexiones a la sustancia gris periacueductal, centro indispensable en la inhibicin de las vas dolorosas ascendentes. Quinto paso: El Tlamo La principal funcin del tlamo es la de recibir toda la informacin nociceptiva y distribuirla a la corteza cerebral y los centros subcorticales, adonde se generarn todas las respuestas apropiadas o inapropiadas por parte del organismo. Sexto paso: La Corteza Cerebral Capta las aferencias sensoriales en las reas somatosensoriales primaria y secundaria, en donde adems de hacerse consciente la nocicepcin y de transformarse en verdadero dolor, tambin se generan impulsos excitatorios descendentes al ncleo magno del raf medio y la sustancia gris periacueductal que como lo hemos dicho anteriormente inhiben el ascenso de impulsos nociceptivos a los centros superiores. Sptimo paso: Vas descendentes de la Modulacin Dolorosa Desde principios de siglo se conoce la capacidad del sistema nervioso central de regularse a s mismo. Existen sistemas de control descendente que se originan en la corteza somatosensorial a travs de fibras corticoespinales que terminan en las lminas I y II del asta dorsal de la mdula espinal, ejerciendo control directo sobre las clulas de dichas lminas. Estas fibras descendentes realzan la funcin inhibitoria de otros sistemas descendentes como el que se origina en la sustancia gris periacueductal y periventricular y que funciona por medio de neurotransmisores como la noradrenalina, la serotonina, las endorfinas y las encefalinas, que en ltimas actan entorpeciendo la transmisin sinptica entre la primera y la segunda neurona de la va nociceptiva.
La mayora de los estudios que se ocupan de ste aspecto han sido llevado a cabo durante los episodios de dolor agudo, especialmente postoperatorio, o postraumtico; sin embargo los conocimientos acerca de las consecuencias del dolor de origen maligno o del dolor crnico cada vez son mayores, e involucran especialmente el rea socioafectiva, motivacional y psicolgica; estos aspectos no dejan de ser muy importantes pero no estn a alcance de este captulo. Nos enfocaremos especialmente en las alteraciones funcionales y anatmicas evocadas. Aunque no se ha definido con precisin el factor que despierta la respuesta global del organismo ante el trauma en forma primaria, ste se encuentra entre los siguientes: la liberacin del contenido intracelular, la nocicepcin, la hipovolemia, la hipotermia y la ansiedad. Todas ellas inician dentro del organismo la serie de eventos que vamos a describir a continuacin; afortunadamente se puede actuar sobre la mayora de los factores regulando su intensidad y por lo tanto disminuyendo sus consecuencias. Respuestas reflejas segmentarias y suprasegmentarias. En general todo paciente que siente dolor (especialmente dolor agudo) desencadena en su organismo una compleja respuesta que abarca mltiples sistemas orgnicos, y que en general, si no es modulada adecuadamente puede resultar deletrea como veremos a continuacin. a. El incremento en la actividad hipotalmica genera un tono simptico incrementado, tanto a nivel segmentario (con la noradrenalina), como a nivel de la mdula suprarrenal (con la adrenalina y la noradrenalina), que se traducen en vasoconstriccin de la piel, del lecho esplcnico y en general de todos los rganos no prioritarios, lo que a su vez conlleva a un aumento en la resistencia vascular perifrica y a una disminucin en la capacitancia venosa. Esto genera un incremento en el volumen latido y en la frecuencia cardaca que lleva lgicamente a un aumento del gasto cardaco y por ende a un incremento en el consumo de oxgeno miocrdico. La vasoconstriccin tambin es causante de un incremento en la presin arterial con el consecuente incremento en el trabajo miocrdico. Se incrementa la tasa metablica y el consumo de oxgeno. El aumento del tono simptico se acompaa de una disminucin en el influjo parasimptico a las vsceras intestinales lo que disminuye su tono intrnseco, causando un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y del peristaltismo que puede llegar hasta el leo. Tambin hay disminucin en el tono y la peristalsis en el tracto urinario causando retencin urinaria. Como una respuesta completamente fisiolgica, el organismo inmoviliza el sitio generador de dolor en forma refleja por medio del aumento del tono muscular que puede incluso llegar al espasmo muscular reflejo; esto debido a que los incrementos de glutamato a nivel del asta dorsal de la mdula espinal generan importantes aumentos de calcio a nivel segmentario que crean despolarizaciones sostenidas en las neuronas motoras del asta ventral. A nivel del trax y del abdomen esto se traduce en una marcada disminucin de la distensibilidad de la pared torcica y en un aumento exagerado de la presin intraabdominal, que a su vez lleva a que los volmenes pulmonares disminuyan marcadamente, originando un cortocircuito intrapulmonar (es decir, incrementando el mezclado venoso en la circulacin
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Cules son las consecuencias fisiopatolgicas del dolor?
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sistmica), y una disminucin en la capacidad para toser y hacer inspiraciones profundas que impiden la adecuada movilizacin de las secreciones que a la postre se transformarn en tapones mucosos favoreciendo la colonizacin bacteriana posterior. La respuesta neuroendocrina al dolor agudo y al trauma es una de las consecuencias ms estudiadas y tambin una de las que ms se puede modular o regular por medio de un adecuado manejo del dolor, la nutricin, la temperatura y el estado hemodinmico. Adems del aumento en los niveles circulantes de catecolaminas, tambin observamos un incremento en las hormonas favorecedoras el catabolismo como son la corticotropina, el cortisol, la hormona antidiurtica, el AMP cclico, el eje renina - angiotensina - aldosterona, el glucagn y la interleucina I; y disminucin en los niveles de hormonas anablicas tales como la insulina y la testosterona. Como consecuencia de los cambios neuroendocrinos el metabolismo se modifica sustancialmente y es as como la epinefrina y el glucagn llevan a hiperglicemia e intolerancia a la glucosa; se genera adems resistencia a la accin de la insulina debido a que el gran incremento en la glucogenlisis heptica lleva a un aumento en los niveles de hormona del crecimiento, cortisol, cidos grasos libres, epinefrina y glucagn. Cmo si fuera poco, el aumento en la liberacin de stas hormonas incrementa la gluconeognesis para garantizar la existencia de una cantidad adecuada de un combustible de fcil utilizacin (la glucosa). La gluconeognesis se sucede a partir de un incremento en el catabolismo muscular el cual provee aminocidos Gluconeogenticos (p.e. la alanina) gracias a los aumentos en el cortisol, epinefrina, glucagn e interleucina 1. Con las grasas ocurre otro tanto, ya que hay un incremento en la liplisis y la oxidacin de la grasa corporal causantes del incremento en los cidos grasos libres que tambin sern utilizados como substratos Gluconeogenticos. Otro aspecto muy importante en la respuesta orgnica ante el trauma y el dolor es el que tiene que ver con los lquidos y los electrolitos. La retencin de agua y sodio y el incremento en la excrecin de potasio son una constante debido a la presencia de hormonas como la aldosterona, el cortisol y la hormona antidiurtica. El volumen extracelular funcional disminuye en un principio, ocurriendo inicialmente una autotransfusin del lquido del intersticio al espacio intravascular y posteriormente un severo incremento en el volumen intersticial responsable de importantes estados edematosos que pueden llegar a ser clnicamente importantes (afortunadamente, dicho edema se resolver en cuestin de pocos das si el paciente evoluciona en forma adecuada y no hay presencia de infeccin). Existen otras respuestas del aparato respiratorio tales como hiperventilacin debido a la estimulacin suprasegmentaria del centro respiratorio, la cual intenta disminuir los efectos de la tendencia a la hipoventilacin generada por el espasmo muscular reflejo generado por el dolor, lo que al final clnicamente producir una respiracin rpida y superficial, favorecedora de la presencia de atelectasias y consecuentemente hipoxemia. En los niveles ms altos del sistema nervioso, las disfunciones son ms sutiles, pero no por eso menos importantes. La ansiedad y el temor generados incrementan la respuesta hipotalmica causando una retroalimentacin positiva en el ya incrementado tono simptico; como si fuera poco la cognicin y el juicio se alteran (en forma ms evidente en los grupos de mayor edad), y ni que decir de los patrones del sueo y de los sueos (son muy frecuentes las pesadillas), y la alimentacin.

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En conclusin: nos encontramos en el peor de los casos (desafortunadamente es muy frecuente) con un paciente ansioso, cansado, mal dormido, mal alimentado, ADOLORIDO, con un patrn respiratorio completamente inadecuado, hipoxmico, cuyo corazn debe trabajar el cudruple(su sangre solo transporta la mitad del oxgeno que podra transportar, y las demandas del organismo estn duplicadas) para poder entregar el oxgeno que le solicitan los diversos rganos; lo que lgicamente resulta en un estado de catabolismo exagerado que a la postre aumentar el riesgo de infeccin, mala cicatrizacin, dehiscencia de suturas, fstulas, etctera. El manejo adecuado del dolor es primordial para cambiar este panorama, sin descuidar el manejo multidisciplinario que incluye adecuada nutricin, soporte y terapia respiratoria, hidratacin, control de las constantes vitales, oxigenacin, hemoterapia (en casos escogidos) y terapia fsica y de rehabilitacin. MANEJO DEL DOLOR AGUDO Y POSTOPERATORIO. En el manejo actual del dolor se viene imponiendo el concepto de manejo multimodal que incluye: a. Analgesia preventiva b. Bloqueos de campo c. Bloqueos regionales d. Anestesias conductivas en el trans y postoperatorio e. Los frmacos sistmicos. f. los mtodos no farmacolgicos. Lo anterior quiere decir que a un solo paciente se le pueden practicar todas las anteriores maniobras simultneamente para obtener mejores resultados en el postoperatorio y evitar la cronificacin del dolor. Analgesia preventiva: Ha sido difcil demostrar su eficacia en prevenir cuadros dolorosos crnicos. En principio lo que se busca evitar es la sensibilizacin tanto de los nociceptores en la periferia, como de las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal; de esta forma se impide la induccin de la respuesta gentica y la sntesis de mediadores de la transmisin dolorosa, lo mismo que la excitotoxicidad (mediada por el Glutamato); desafortunadamente una vez el nociceptor ha sido estimulado seguir disparando an despus de cicatrizada la herida, lo que quiere decir que un bloqueo debera permanecer durante todo este tiempo para evitar que los impulsos ingresasen al SNC y sensibilizasen a las segundas neuronas
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m. La inmovilidad por el dolor, genera estados de disminucin de la velocidad del flujo sanguneo especialmente en la pelvis y los miembros inferiores lo que asociado al incremento en la viscosidad sangunea y en la agregacin plaquetaria favorecen la presentacin de fenmenos tromboemblicos. n. Actualmente se investigan los posibles efectos del dolor en la esfera inmune y en la memoria gentica. Cuando los estados dolorosos son persistentes se desencadenan en el sistema nervioso central mensajes genticamente mediados que cambiarn en forma permanente el medio intracelular y se inducir una sntesis de protenas y polipptidos productores de excitotoxicidad que harn el manejo mucho ms complejo, caro y prolongado y en otras oportunidades, intil, originando lo que se ha designado cronificacin del dolor .

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difcil de hacer en la prctica- . La analgesia preventiva se basa en la infiltracin preincisional de la herida quirrgica o la colocacin de anestesia conductiva para los procedimientos en donde sta es factible. Las posibles desventajas de ste mtodo incluyen: Primero, Muchos cirujanos dicen que la infiltracin local de la herida aumenta la incidencia de hematomas e infecciones en la misma; en estudios controlados esto no se ha podido demostrar. Segundo, algunos paciente son reacios a las anestesias regionales (bloqueos) o conductivas (anestesias espinal o peridural). Ante los obstculos que se presentan para prevenir la sensibilizacin central, ahora hablamos ms bien de analgesia anticipada, concepto ste que tiene que ver ms con la farmacocintica de los analgsicos y de tener niveles adecuados de analgsicos en el momento en que se necesitan (es decir, al finalizar la anestesia general, conductiva o local), colocndolos antes de que se inicie la percepcin del dolor, muy al comienzo de un procedimiento quirrgico, o en la premedicacin. Bloqueos de campo: Desde que sea posible y de acuerdo con el cirujano, todo paciente sera candidato, ya hemos nombrado sus desventajas y sus ventajas hay que agregar que disminuye las necesidades de anestsicos en el transoperatorio y de analgsicos opioides y analgsicos no esteroideos (AINEs) en el postoperatorio. Bloqueos regionales: Los bloqueos de miembro superior e inferior carecen de las posibles desventajas de los hematomas e infecciones en las heridas quirrgicas; las mayores desventajas seran la aversin de los pacientes a las punciones y el posible traumatismo a las estructuras nerviosas. Adems de las ventajas anotadas con anterioridad esta la de generar bloqueo del influjo simptico a las extremidades, permitiendo un adecuado flujo sanguneo a las mismas, evitando fenmenos tromboemblicos, e impidiendo la sensibilizacin por aminas simpticas de los nociceptores. Su duracin de accin es mucho mayor que la de los bloqueos de campo. Anestesias regionales en el transoperatorio y el postoperatorio: Las anestesias conductivas solas o combinadas con anestesia general son una de las opciones ms en boga en estos momentos, poseen desventajas que hacen que solo sean manejadas por anestesilogos, entre las que podemos citar la inestabilidad hemodinmica debida especialmente a la disminucin del influjo simptico a una gran porcin de la economa corporal, la pericia y el entrenamiento necesarios para su colocacin, el bloqueo motor y sensitivo, y las posibles complicaciones asociadas con la tcnica. Dentro de las ventajas adems de las que se citaron en un comienzo esta el hecho de que se puedan dejar catteres a nivel peridural por donde se pueden infundir ya sea en forma de bolos, a demanda, o a permanencia anestsicos locales de larga duracin a bajas concentraciones y analgsicos opioides cuya potencia es extraordinaria cuando se aplican en el neuroeje. Los opioides aplicados a nivel peridural producen analgesia en reposo de altsima calidad, gran duracin y su accin se magnifica cuando se mezclan con anestsicos locales, pero producen fenmenos indeseables y peligrosos que hacen que solo puedan ser utilizados en pacientes seleccionados y que puedan ser sometidos a estrecha vigilancia; entre dichos fenmenos podemos citar la depresin respiratoria, la sedacin, las nauseas, el vmito, la retencin urinaria, prurito, en ocasiones la reactivacin de las lesiones herpticas, y cuadros de vrtigo; la mayora de estas reacciones se pueden revertir con un antagonista de los opioides, y en el caso de la depresin respiratoria con las maniobras
Los frmacos sistmicos: Se pueden agrupar en dos grandes familias: a. b. Los opioides Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Existen mltiples vas de administracin y esquemas de uso, pero siempre debemos tener en cuenta algunas consideraciones y recomendaciones cuando se utilizan en el postoperatoria: Todos los frmacos se deben administrar a intervalos de tiempo regulares y no se debe esperar a que el paciente tenga dolor para administrar el analgsico, ya que el efecto se obtiene ms tardamente y es de menor calidad. (Figura 6). La infusin continua hace que los niveles sanguneos de los frmacos sean ms estables pero tiene una desventaja y es que hay momentos en que el dolor aumenta su intensidad (p.e. al cambiar de posicin, al toser, al respirar profundamente) y el esquema fijo de infusin o de dosificacin en bolos no puede abatir dichos incrementos en la intensidad. (Figura 6). El novedoso esquema de Analgesia Controlada por el Paciente (ver adelante) provee unos niveles basales en sangre adecuados para el manejo del dolor en reposo, adems tiene la gran ventaja de que el paciente puede administrarse bolos adicionales segn los requerimientos que le imponga el movimiento y las situaciones especiales. Para los AINEs las mejores vas de administracin son la intravenosa lenta (recomendamos diluir la dosis en un buretrol y colocarlo en goteo lento) y la va intramuscular, son mal tolerados por va subcutnea. Los opioides en cambio son bien tolerados por va subcutnea; aunque tambin lo son por va intramuscular e intravenosa. No recomendamos los bolos de opioides por va venosa (Figura 7), son seguros por va venosa pero nicamente por medio de infusiones controladas a travs bombas infusoras o bombas de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente).
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bsicas de la reanimacin; pero en general deben ser de manejo especializado. El uso de anestsicos locales a bajas diluciones no solo potencia el efecto de los opioides sino que hace que se disminuyan sus dosis y brindan un adecuado control del dolor dinmico o incidental( es decir, el que se genera solo con el movimiento, la tos o la respiracin profunda). El dolor posquirrgico es un ejemplo de una condicin clnica en la cual distintas sensaciones pueden ser adscritas ya sea a la actividad de las fibras A delta(primer dolor) o a las fibras C (segundo dolor), ya que una incisin puede activar ambos tipos de fibras; pero las aferentes A delta (primer dolor) rpidamente dejan de disparar mientras que las fibras C (segundo dolor)lo siguen haciendo en forma continua; sin embargo, si el sitio de la herida es vuelto a estimular (tos, vmito) las fibras A delta se reactivan y el dolor se incrementa. Los opioides no tienen accin sobre el dolor incidental ya que sus receptores solo se encuentran en las fibras C, en la prctica solo los anestsicos locales pueden cumplir este papel.

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Figura 6. Comparacin de tres vas o esquemas de administracin de analgsicos. Observe que la va intramuscular o subcutnea se acerca (pero no iguala) a la administracin con bomba de infusin o la bomba de PCA; pero hay que tener en cuenta que la administracin se debe hacer con un horario cumplido para que no hayan valles de dolor. Observe adems los picos de analgsico en sangre cuando el paciente conectado a una bomba de PCA se autoadministra una dosis, este pico generalmente es suficiente para vencer crisis de dolor relacionadas con el movimiento.
Figura 7. Esquema de la dosis venosa en bolo. El esquema de dosis venosas en bolo es inadecuada porque como se ve en la figura, se alcanzan fcilmente dosis por encima del rango teraputico (en los narcticos esto representa sedacin y depresin respiratoria), el tiempo recorrido en el rango es muy corto y los perodos de falta de analgesia son muy prolongados.
Receptores Mu: Son los principales ligandos de opioides y estn involucrados en la analgesia espinal y supraespinal, la depresin respiratoria, la miosis, la dependencia fsica, la sedacin, las nauseas y el vmito, la disforia y la euforia. (En conclusin: son los responsables de las respuestas ms caractersticas a los opioides). Ejemplos de drogas agonistas: morfina, meperidina, fentanyl, tramadol, oxicodona. Receptores Kappa: Encargados de la analgesia espinal, sedacin, disforia. Ejemplos de drogas agonistas: los nicos medicamentos en el mercado que estimulan los receptores Kappa son al mismo tiempo antagonistas de los receptores Mu y se llaman agonistas-antagonistas, son el butorfanol y la nalbufina. Receptores Delta: Proveen analgesia espinal y supraespinal, sin generar depresin respiratoria ni consecuencias gastrointestinales. An no se pueden citar ejemplos de drogas agonistas porque estn en experimentacin animal, pero su futuro es promisorio. Receptor similar a los receptores opioides tipo 1 (ORL 1: opioid receptor-like 1): Descubierto poco despus de la clonacin de los receptores opioides clsicos. Las respuestas celulares inducidas por la Nociceptina sobre su receptor son muy similares a las de los dems ligandos opioides sobre sus receptores, su amplio espectro de efectos farmacolgicos hace pensar en su aplicacin futura, ya que de particular inters es el hecho de que las drogas que interactuaran con el ORL 1 estaran libres de potencial de abuso. Los receptores opioides pertenecen a la gran superclase de receptores acoplados a la protena G, y por medio de la protena Gi inhiben a la Adenilciclasa disminuyendo los niveles de AMPc y Calcio intracelulares. Estn localizados a nivel presinptico y postsinptico. A nivel presinptico adems de inhibir a la Adenilciclasa, al cerrar los canales de Calcio operados por voltaje del tipo N, evitan la entrada de calcio esencial para la exocitosis de los neurotransmisores excitatorios (Sustancia P y Neuroquininas A y B) en las fibras C. A nivel postsinptico hiperpolarizan las neuronas aumentando la conductancia del potasio al abrir los canales de potasio dependientes de calcio impidiendo as la entrada de calcio necesario para la activacin de las cinasas intracelulares-. Los analgsicos opioides del mercado se pueden utilizar por mltiples vas, son muy potentes, no tienen efecto techo - es decir que a medida que se aumenten las dosis se incrementar tambin su efecto analgsico (lgicamente tambin sus efectos adversos), el peligro de adiccin a ellos es muy bajo si se emplean por cortos perodos de tiempo (rara vez se necesitan ms de 72 horas) pero se deben utilizar con cuidado en personas
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a. LOS OPIOIDES: Son los analgsicos ms potentes, y por tanto los trataremos en primer lugar. Sus vas de aplicacin son mltiples aunque varan de producto en producto. Su mecanismo de accin se explica por la activacin que generan sobre los receptores opioides existentes en las neuronas involucradas en la transmisin dolorosa y que en principio estaban diseados para recibir a los opioides endgenos (es decir: las encefalinas, las endorfinas, las dinorfinas pentapptidos afines a todos los receptores-. Las endomorfinas 1 y 2 tetrapptidos afines al receptor Mu-. La Nociceptina afn al receptor ORL 1-). Dichos receptores se encuentran en la membrana celular de los nociceptores, en las clulas del asta dorsal de la mdula espinal (especialmente en las lminas I y II), en la sustancia gris periacueductal y periventricular, en el ncleo magno del raf (diencfalo)y en los tejidos perifricos sometidos a algn grado de inflamacin. Los receptores opioides se clasifican as:

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con antecedentes de adiccin; su costo es muy bajo, pero su consecucin puede ser difcil. Entre las desventajas podemos citar: la ms peligrosa, la depresin respiratoria, que casi en la totalidad de los casos se ve precedida por sedacin y bradipnea, y ocurre con mucha frecuencia cuando se utiliza la va venosa; las nauseas, el vmito, la disminucin del transito intestinal y del aparato urinario, la hipotensin (especialmente la morfina), la cada del gasto cardaco (la meperidina), y el peligro de adiccin (repito, es casi nulo si se utilizan en perodos menores de 72 horas). Los frmacos opioides ms utilizados en nuestro medio para el tratamiento del dolor postoperatorio son: - La Morfina: Agonista Mu puro; su presentacin es en ampollas color mbar oscuro de 1ml/10mg. Para su uso en adultos se inicia con una dosis de 0.1 a 0.2 mg/Kg y luego se contina a 0.05 a 0.1 mg/Kg cada 6 a 8 horas. Nuestra va predilecta de uso es la va subcutnea o intramuscular; la va endovenosa es peligrosa ya que es muy factible causar un episodio de depresin respiratoria y an la muerte. - La Meperidina: Agonista Mu puro, tambin viene en ampollas mbar oscuro de 2ml/100mg. La dosis es de 1mg/Kg en adultos cada 6 a 8 horas por va intramuscular o subcutnea, la va endovenosa tambin es muy peligrosa y no la recomendamos . No debe utilizarse por perodos prolongados, ni en pacientes con dao renal o en ancianos, ya que en ellos se deposita en forma inadecuada su metabolito neurotxico, Normeperidina, generando cuadros de excitacin, agitacin, desorientacin y an convulsiones generalizadas. Tiene adems un alto potencial de adiccin. - La Nalbufina: Es una Agonista-antagonista (agonista Kappa y antagonista Mu), viene en ampollas transparentes de 1ml/10mg. Por su caracterstica de ser antagonista Mu, sus fabricantes dicen que tiene menos potencial de generar depresin respiratoria, lo cual es cierto solo a dosis mayores de 30 mg. Sin embargo su capacidad de sedacin es igual a la de los dos anteriores productos, su potencia analgsica es menor. No se recomienda en tratamientos prolongados (dolor crnico o por cncer). Se inicia con una dosis de 0.1 a 0.2 mg/Kg y se continua con dosis de 0.1 mg/Kg cada 4, 6 u 8 horas, por va intramuscular o subcutnea, tampoco recomendamos la va intravenosa . - El Tramadol: Es un agonista Mu dbil. Viene en ampollas transparentes de 50 y 100 mg. Es un analgsico de mediana potencia. La dosis es de 1 a 2 mg/Kg cada 8 horas por va intramuscular o por va subcutnea. Adems de la va intramuscular o subcutnea a horario fijo, existe otro esquema de utilizacin de los opioides (y otros analgsicos) mucho ms moderno y de mucha mejor aceptacin por parte de los pacientes, denominado Analgesia Controlada por el Paciente (PCA por sus iniciales en ingls). En este esquema las dosis son administradas por un microprocesador conectado a una bomba de infusin, bajo las ordenes del paciente. Por medio de esta nueva forma de tratamiento el tiempo que transcurre entre el despertar del dolor y la administracin del analgsico es mnimo, el paciente no tiene que esperar a un horario; y el peligro de sobredosificacin es bajo, ya que el mdico tratante ha introducido en el microprocesador la dosis lmite total y la dosis lmite por hora; de esta forma el enfermo as pida ms analgsico no lo va a recibir. El microprocesador guarda los datos de cuanto analgsico ha administrado y cuantas dosis ha pedido el paciente, as el mdico tratante sabe si el tratamiento est siendo adecuado o se est quedando corto en las dosis; por lo tanto nos da otra herramienta de trabajo que es la retroalimentacin con parmetros objetivos. Como si fuera poco, la bomba con PCA sirve como bomba de infusin simple, o la podemos utilizar como bomba de infusin
b. ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) Bajo este termino se ha agrupado a un gran grupo de sustancias de caractersticas muy heterogneas. Son menos potentes que los analgsicos opioides, pero son de gran importancia en el tratamiento del dolor postoperatorio ya que potencian la analgesia de los mismos, disminuyendo sus requerimientos. Aunque su mecanismo de accin como analgsicos no se ha dilucidado del todo, el antagonismo de la ciclooxigenasa (COX) hace parte importante del mismo. Existen dos tipos de ciclooxigenasas de importancia farmacolgica: la COX 1 y la COX 2. Cuando ocurre un dao tisular, la membrana celular es rota y sus componentes quedan expuestos, es as como los fosfolpidos de membrana son sometidos a la accin de la Fosfolipasa A2 que los convierte en Acido Araquidnico, ste a su vez es sometido a la accin de la enzima Ciclooxigenasa2 para formar Prostaglandinas y Leucotrienos propios de la inflamacin. Pero las prostaglandinas tambin hacen parte de la homeostasis del organismo y no se forman unicamente ante el trauma; es as como cumplen un papel primordial en la proteccin de la mucosa gstrica (Pg E2), en el buen funcionamiento del endotelio (Prostaciclina), en la agregacin plaquetaria (Tromboxano A2), y en el adecuado funcionamiento de los vasos renales medulares (Pg E2), dichas prostaglandinas se producen normalmente en el organismo bajo la accin de la enzima Ciclooxigenasa 1 por lo que se le ha llamado constitutiva. Sabemos ahora que la mayora de los AINEs actan indistintamente sobre ambos tipos de Ciclooxigenasas, la 1 o constitutiva y la 2 denominada inducible y que solo se produce en los sitios en donde existe lesin celular y/o inflamacin. Ante esto se ha producido el nacimientos de una nueva generacin de AINEs que tienen mayor afinidad por la COX 2 buscando disminuir la incidencia de reacciones adversas y efectos indeseables. Es importante dejar en claro que los AINEs no actan antagonizando la accin de las prostaglandinas, sino inhibiendo su formacin; una vez formadas solo se puede esperar que sean eliminadas por el organismo, en teora los AINEs se deberan aplicar antes que se inicie el trauma quirrgico pero no existen an evidencias claras de este beneficio. Cabe anotar que las prostaglandinas estn implicadas en la generacin de impulsos nociceptivos y sensibilizacin de los nociceptores en la periferia; pero tambin a nivel del asta dorsal de la mdula espinal actan como sensibilizadores de las neuronas de segundo orden y como facilitadoras de la transmisin del impulso doloroso. El mecanismo de accin molecular de la prostaglandina E2 (de la familia de los endoperxidos cclicos) se explica por su accin sobre los receptores para la prostaglandina E2 que tambin pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a la Protena G (se conocen 4 tipos de receptores para la Prostaglandina E2: EP1, EP2, EP3 y EP4), una vez la PGE2 acta sobre su receptor EP1 activa a la Fosfolipasa C (intracelular) que incrementa los niveles de Diacilglicerol e Inositol Trifosfato intracelulares los que a su vez incrementan los niveles de Calcio intracelulares en las neuronas sensitivas.
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ms PCA, es decir, se deja una infusin analgsica de base con la posibilidad que el paciente se administre ms analgsico cuando l lo considere necesario. El sistema de PCA se puede utilizar por va endovenosa o por va peridural, ambas vas, con gran aceptacin. Cabe anotar que aqu se usa la va endovenosa porque la administracin no se hace en grandes bolos sino en pequeas dosis pero con mayores frecuencias. Con el uso de las bombas de PCA (Patient Controled Analgesia) se observa que las dosis que se administran los pacientes son muy altas en las primeras horas del postoperatorio y son muy bajas en los das segundo y tercero, pero el total de analgsicos consumidos es menor que con los mtodos tradicionales. Los analgsicos opioides se pueden mezclar con AINEs para obtener mejores resultados, o si es por va peridural se pueden combinar los opioides con anestsicos locales diluidos.
Los AINEs utilizados para el tratamiento del dolor postoperatorio se caracterizan por ser menos potentes que los analgsicos opioides, poseer pocas vas de utilizacin, no generar depresin respiratoria, no causar sedacin, no generar peligro de adiccin y disminuir los requerimientos de analgsicos opioides. Entre sus desventajas podemos citar: generan sangrado digestivo por erosin de la mucosa gstrica (especialmente en ancianos y con productos de larga vida media), inhiben la agregacin plaquetaria, alteran la circulacin de la mdula renal (especialmente en pacientes hipovolmicos) pudiendo generar una falla renal aguda, aumentan la retencin de sodio, antagonizan el efecto de los medicamentos diurticos y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina I, pueden generar intensas dispepsias y epigastralgias ya que las prostaglandinas tambin estn involucradas en un adecuado vaciamiento gstrico; adems de lo anterior los AINEs se caracterizan por poseer efecto techo (es decir, se llega a un tope en el que a pesar de incrementar la dosis no se incrementa la calidad de la analgesia y si, los efectos indeseables). Como dijimos, el grupo de sustancias AINEs es muy grande y muy heterogneo y existen sustancias con mayor accin a nivel de los tejidos perifricos, y otros con accin a nivel del sistema nervioso central; del mismo modo, existen unos con mayor capacidad antiprostaglandnica que otros, por lo que algunos se pueden utilizar en situaciones en donde otros estarn contraindicados. La capacidad analgsica no depende de su actividad antiinflamatoria. Los AINEs ms utilizados en nuestro medio para el manejo del dolor postoperatorio son: - La Dipirona: se consigue simple, o como Dipirona magnsica. Viene en ampollas de 2ml/1gm o en ampollas de 5ml/2gms de color mbar oscuro y de mltiples marcas. Su dosis es de 40 mg/Kg cada 6 a 8 horas. Se puede utilizar por va intramuscular intravenosa. La mayor ventaja de la Dipirona adems de su bajo costo se basa en el hecho que tiene un bajo poder antiprostaglandnico en la periferia, siendo analgsico a nivel central casi nicamente por lo que se obvian muchas de las reacciones adversas de los dems medicamentos. Su poder analgsico es bueno, y no depende tanto al parecer de su capacidad antiprostaglndinica, sino que se relaciona ms con su capacidad de generar en el sistema nervioso central xido ntrico y GMP cclico los cuales disminuyen las concentraciones intracelulares de Calcio. Entre las desventajas podemos citar la agranulocitosis que puede desencadenar (estimada en 1 caso en 1 milln) y cuya mortalidad es de aproximadamente del 50%, y que aparentemente depende de una predisposicin individual. Otras desventajas ms frecuentes son: la hipotensin arterial luego se su aplicacin por va endovenosa rpida (recomendamos su uso endovenoso a travs de buretrol para pasar en 20 minutos en goteo), fogaje, reacciones alrgicas severas (relativamente frecuentes) con choque anafilctico, nauseas y vmito. - El Ketorolaco: viene en ampollas de 30 mg, con mltiples marcas. Su poder antiinflamatorio es bajo pero tiene un poder analgsico igual al de la dipirona (en un principio los laboratorios lo lanzaron diciendo que tena una potencia similar a la de la morfina pero pronto fue evidente que no era cierto). Se debe utilizar por va intramuscular por no ms de tres das, no se recomienda su uso intravenoso. La dosificacin: se inicia con una dosis de 30 a 60 mg y se contina con 30 mg cada 8 horas, teniendo en cuenta no sobrepasar los 90 mg/da. Las complicaciones gastrointestinales son frecuentes si no se tienen en cuenta las recomendaciones, lo mismo que las cardiovasculares cuando se aplica venoso. No tiene efecto sobre las diferentes lneas celulares sanguneas. - El Ketoprofen: se consigue en ampollas para uso intramuscular (acuosa) o intravenoso (liofilizado) de 100mg. La dosificacin es de 100mg cada doce horas.

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Mtodos no farmacolgicos. Existen dos mtodos no farmacolgicos para el tratamiento del dolor postoperatorio, la acupuntura (de escasa utilidad en este tipo dolor), y la Terapia Elctrica Nerviosa Transcutnea (TENS por sus iniciales en ingls), esta ltima si con gran aplicabilidad en el perioperatorio. El TENS consiste en la aplicacin de corrientes elctricas de muy baja intensidad y de alta frecuencia en la zona de la ciruga o en los nervios que llegan a dicha zona con la intencin de que la percepcin del estmulo nocivo disminuya al estarse percibiendo un estmulo no doloroso pero de intensidad mayor o igual a la del dolor. Se basa en la teora de la compuerta, segn la cual los estmulos tctiles de igual o mayor intensidad al dolor viajan por fibras de conduccin ms gruesas que pueden llegar ms fcilmente al asta dorsal de la mdula espinal obstaculizando el ascenso de las seales nociceptivas a los centros superiores. Es una tecnologa de bajo costo, pero desafortunadamente no muy difundida en nuestro medio. MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON CANCER. El manejo del dolor en el paciente en estado terminal, especialmente cuando ste estado es debido al cncer en sus etapas avanzadas, tiene connotaciones que hacen que su manejo sea diferente de los dems cuadros dolorosos. El dolor de origen maligno se acompaa de muchos elementos agravantes orgnicos y no orgnicos que hacen que el enfermo adquiera una actitud inadecuada hacia l. Otra caracterstica que lo hace diferente es que tiene componentes de dolor agudo (la nocicepcin) y de dolor crnico (la persistencia en el tiempo y el compromiso de la esfera psicolgica); y por lo tanto su manejo es diferente. (Ver figura 8). A pesar de que el dolor es tan solo uno ms de los sntomas del cncer terminal, es el ms temido; afortunadamente con un adecuado manejo y solo siguiendo algunas recomendaciones sencillas se puede aliviar en la gran mayora de los casos, y tan solo un mnimo porcentaje de los pacientes tendr que ser remitido al manejo de un especialista (onclogo, radioterapeuta, internista, geriatra o anestesilogo). No se puede dejar de lado eso s el tratamiento de la psiquis del enfermo, y de la familia que lo acompaa, que ven el mdico a alguien que da consejo, serenidad y compaa y no tan solo a un terapeuta. Tal vez sea este papel el que ms le cuesta adquirir al mdico actual, quien solo ha sido educado en el papel distante de formulador y no ha recibido orientacin para comportarse como consejero, amigo, y apoyo de sus pacientes; especialmente en este tipo de pacientes que ya no tienen esperanza de curacin pero si tienen esperanza de terminar sus das libres de dolor y de molestias tormentosas(muchas veces dan la espalda al enfermo y a su familia); debido a sta actitud se acu la famosa frase no tenemos nada que hacer por usted (vaya con su familia a su casa a morirse). La
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Tiene un poder analgsico igual a los anteriores pero con la ventaja (o desventaja) de su alto poder antiinflamatorio, lo que lo hace til en ciruga ortopdica. El Diclofenac: su presentacin parenteral es en ampollas que contienen 75 mg, para uso intramuscular (no recomiendo la administracin intravenosa). La dosis va de 75 mg a 150 mg da el primer da y luego 75 mg/da. Es un potente antiinflamatorio y analgsico. El Tenoxicam y El Piroxicam: son muy potentes antiinflamatorios y pueden ser tiles en las cirugas ortopdicas pero su prolongada duracin de accin los puede hacer tener ms reacciones adversas.

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medicina paliativa es una nueva rama de la medicina que busca ofrecer una mejor calidad de vida al resto de vida de estas personas, con la filosofa que dice: todava tenemos mucho que ofrecerle.
Figura 8. Componentes orgnicos y no orgnicos del dolor de origen maligno, pueden estar presentes todos, o solo algunos. Tomado y modificada de Bejarano, P.F.. Morir con Dignidad 1992.
La intensidad del dolor vara segn la actitud que tenga el paciente hacia su problema y sta depende de la etapa por la que curse luego de habrsele comunicado su diagnstico. La psicloga suiza Elisabeth Kbler-Ross describi 4 etapas en los pacientes a quienes se les haba diagnosticado cncer, dichas etapas no tenan un orden de aparicin especial y se podan dar en desorden, y son a saber: a. Valiente: el cncer no podr vencerme. b. Depresin: por qu a m? c. Negacin: yo no tengo cncer, los mdicos se equivocaron. d. Aceptacin: tengo cncer, voy a morir, debo dejar mis cosas en orden. A pesar de eso, la nocicepcin siempre estar presente y siempre ser preponderante como generador de malestar, y entre sus causas podemos citar: a. Compresin de tejidos sensibles (periostio, nervio). b. Complicaciones del tratamiento (quirrgico, radioterapia). c. Alteraciones bioqumicas. d. Presencia concomitante de dolores no relacionados al cncer (tener muy presente que un paciente con cncer tiene otros rganos que se pueden enfermar). e. Combinaciones. Hay que hacer claridad en el hecho que el espectro de presentacin es muy amplio ya que cuando el cncer es detectado a tiempo y el proceso es inicial, la mayora de los sntomas mejoran con la terapia antineoplsica; pero cuando la enfermedad est avanzada debe hacerse un estudio cuidadoso de los sntomas para iniciar el tratamiento paliativo.
Como lo que buscamos es un mximo bienestar y no solo el alivio del dolor, siempre debemos preguntar acerca de los sntomas asociados, entre los que se encuentran: a. Insomnio: el insomnio est presente en casi todos, y es uno de los peores b. La anorexia: la anorexia esta presente en todos (no se les debe forzar a comer, a ellos no les provoca, solo deben comer lo que desean), adems presentan alteraciones en el gusto y el olfato. c. El estreimiento - la diarrea: el estreimiento es muy frecuente y se empeora con los opioides; las diarreas son menos frecuentes pero no por ello ms fciles de tratar. d. Limitaciones en la actividad: imposible de tratar, la astenia es secundaria al proceso catablico que consume la masa muscular de los enfermos, proceso ste que es irreversible y que nos da una idea gruesa del estado por el que cursa la persona. En un principio el paciente es capaz de deambular libremente an por fuera de su domicilio con cierto cansancio luego de cierto tiempo, que cada vez se va haciendo menor (an puede ir al consultorio del mdico pero regresan muy cansados a su hogar). En la segunda etapa ya no desean salir de su domicilio pero se mueven libremente dentro de l y pueden subir de una planta a otra. En la tercera etapa ya no desean abandonar su habitacin y permanecen sentados la mayor parte del tiempo, cuando no es as prefieren acostarse. En la cuarta etapa no son capaces de levantarse de su lecho y si lo hacen, solo lo toleran por cortos perodos de tiempo, para estar sentados. En la etapa final vienen los cambios en el estado de consciencia, hasta la perdida de sta y finalmente llega la muerte. Es difcil decir cuanto dura cada una de estas etapas ya que varan de acuerdo con la edad del paciente, el tipo de neoplasia y los rganos afectados. Nuestro esfuerzo ha de estar encaminado a proporcionar una vida lo ms normal posible, con la menor invasin y encarnizamiento teraputico posible (ojo, tenemos que estar completamente seguros que el estado terminal sea causado por el cncer, y no por una enfermedad intercurrente que pueda ser tratable) . Los sndromes dolorosos ms frecuentemente encontrados son: a. Dolores de espalda y de miembros inferiores. b. Dolores abdominales y plvicos. c. Plexopatas braquiales y lumbosacras. d. Sndromes dolorosos posteriores a radioterapia. e. Sndromes dolorosos posteriores a quimioterapia. Debe quedar claro que cualquier cosa que se pueda hacer para tratar el dolor de stos pacientes, se debe hacer, v.g. si el paciente tiene una obstruccin intestinal o urinaria, stas deben tratarse quirrgicamente sin importar que el paciente tenga un cncer en estado avanzado.
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El dolor de origen maligno a su vez puede ser: a. Somtico: metstasis seas. b. Visceral: compresin, obstruccin, isquemia, estiramiento. c. Neuroptico: compromiso de plexos, reconexin anormal de fibras nerviosas, supresin de la inhibicin descendente. Este ltimo es el de ms difcil manejo. .
Escalera analgsica de la O.M.S. Siendo como es el cncer una pandemia, y en vista que el tratamiento de los pacientes con dolor de origen maligno estaba siendo emprico y descoordinado, la Organizacin Mundial de la Salud tom cartas en el asunto y reuni a un grupo de expertos que dise el siguiente esquema de tratamiento:
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
Analgsico No Opiceo + Coadyuvante Opioide dbil + No opiceo + Coadyuvante Opioide potente + No opiceo
Los principios de tratamiento son los siguientes: - Debe tenerse un horario de administracin y no se debe esperar a que el paciente sienta dolor. - La va oral es la ideal, y solo se utilizar otra va cuando la oral no est disponible. - En lo posible el tratamiento debe ser domiciliario. - Se cambiar de nivel cuando segn la percepcin del mdico ya se ha dado tiempo suficiente para alcanzar adecuados niveles en el organismo de cada analgsico y a pesar de ello no se obtengan los resultados esperados. - Debe existir un contacto permanente con el paciente y su familia para monitorizar el resultado del tratamiento. - En nuestro medio se debe escoger la droga ms econmica. Los medicamentos recomendados son los siguientes:
Tabla 3. Medicamentos para el manejo del dolor.
ANALGSICO
No opioide
PROTOTIPO
Acetaminofn Aspirina Codena Oxicodona Morfina
ALTERNATIVA
Dipirona Ibuprofn Diclofenac Tramadol Hidrocodona Dextropropoxifeno Hidromorfona Buprenorfina
Opioide dbil
Opioide potente
No se recomiendan para usar en estos pacientes los AINEs de larga duracin o de alta potencia por los peligros de sangrado digestivo, intolerancia gstrica o dao renal. Tampoco se recomienda el uso de la meperidina por el riesgo de acumulacin de su metabolito la normeperidina. La nalbufina por ser agonista-antagonista tampoco se recomienda.
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COADYUVANTE
Anticonvulsivante
PROTOTIPO
Carbamacepina Fenitoina Gabapentin Acido Valprico Proclorperacina Clorpromacina Haloperidol Benzodiacepinas Hidroxicina Amitriptilina
INDICACIN Dolor neuroptico en descargas Emesis Excitacin Ansiedad Insomnio Disestesias Insomnio Depresin Emesis no secundaria a obstruccin Compresin radicular Metastasis cerebrales
Neurolpticos
Ansiolticos
Antidepresivos
Antiemticos Esteroides
Metroclopramida Ondansetrn Prednisolona Dexametasona
En nuestra prctica hemos observado que la combinacin de morfina va oral (gotas blancas de Gallard) con Amitriptilina puede generar cuadros de desorientacin, alucinaciones e incoherencia. La benzodiacepina a escoger debe ser una con pocos metabolitos que se depositen en el organismo. No se debe limitar la administracin de opioides en los pacientes con cncer por temor a la adiccin; por eso es importante aclarar tres trminos muy relacionados entre si, y que generan con frecuencia malos entendidos an en el personal sanitario con experiencia: Adiccin. Es un cuadro en el cual el usuario de un frmaco (en ste caso opioide) busca obtener de l efectos psquicos diferentes a la analgesia, con modificaciones del comportamiento tales como el impulso irreprimible a consumirlo en forma compulsiva, continua o peridica. En ellos la consecucin del opioide y su consumo se convierte en una actividad prioritaria, lo que genera disfuncin en sus relaciones laborales, personales y familiares. Dependencia fsica. Es un fenmeno que podemos considerar fisiolgico en los pacientes usuarios crnicos de los opioides, se caracteriza por generar un cuadro de sndrome de abstinencia al retirar bruscamente el frmaco. Su origen es completamente orgnico y tiene que ver con una alteracin en la poblacin de receptores opioides en el sistema nervioso central. Se evita retirando los opioides en forma escalonada. Generalmente un paciente adicto tiene adems dependencia fsica, por lo que uno de los pilares del tratamiento de la adiccin es el retiro escalonado del frmaco.
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Tabla 4. Medicamentos coadyuvantes para el manejo del dolor

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Tolerancia. Por definicin es el fenmeno presente en gran parte de los pacientes con dolor por cncer que se caracteriza por una necesidad en el incremento de las dosis de analgsicos para obtener el mismo efecto que en un principio se alcanzaba con menores cantidades del frmaco. Tambin es de origen orgnico y tiene que ver con la poblacin y la configuracin de los receptores opioides. Hay que tener presente que en muchos casos el aumento en los requerimientos de analgsicos se debe al avance de la enfermedad y no a la tolerancia a sus efectos. EL PACIENTE CON DOLOR CRNICO. El manejo del dolor crnico es uno de los ms complejos y frustrantes en la medicina actual, por lo que requiere de atencin altamente especializada e interdisciplinaria, motivo por el cual se han creado las clnicas del dolor, de las que en Colombia solo existen unas pocas an. Entre los factores causantes del desarrollo de cuadros crnicos dolorosos encontramos: a. La Nocicepcin: Presente en cuadros tales como la artrosis degenerativa, la artritis reumatoidea, los sndromes miofaciales y la distrofia simptica refleja. Son los ms comunes y con los que se obtienen mejores resultados aplicando secuencias o series de bloqueos regionales o anestesias conductivas para cortar el circulo vicioso de nocicepcin - sensibilizacin - ms dolor; acompaados de terapia fsica y rehabilitacin, y tratamiento en lo posible de la causa subyacente. b. Los estados dolorosos centrales: como la neuralgia post herptica, el dolor del miembro fantasma, las secuelas dolorosas de la seccin medular y las secuelas dolorosas de la enfermedad cerebro vascular. Son menos frecuentes, y los resultados de los tratamientos an en manos muy experimentadas es ms pobre, los bloqueos en serie, los frmacos de accin central (anticonvulsivantes) y los procedimientos neuroablativos son los ms promisorios. c. Dolor Psicolgico: pacientes en los que la ansiedad, el estrs y la depresin empeoran los cuadros dolorosos de origen nociceptivo. Poco frecuentes, de difcil manejo, debe tratarse la causa de base, acompaados de terapias sicolgicas prolongadas. d. Comportamiento doloroso: pacientes con padecimientos psiquitricos subyacentes y que hacen un comportamiento aversivo del cual pueden obtener ganancias sicolgicas, o monetarias. Tambin caen en este grupo los pacientes que reciben un reforzamiento de su entorno por los comportamientos que muestran. En este grupo de pacientes es donde los frutos son ms escasos y donde se obtienen ms frustraciones. En general los tratamientos son prolongados y costosos, y para su xito dependen de una adecuada coordinacin del grupo interdisciplinario, ya que cada uno por aparte solo lograr remisiones parciales. Los analgsicos opioides solo se utilizan en grupos muy selectos de pacientes y por cortos perodos de tiempo. Solo en los ltimos das algunos investigadores se han arriesgado a utilizarlos crnicamente en unos pocos pacientes y con un estrecho seguimiento.
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CAPTULO
AGENTES ANESTSICOS INTRAVENOSOS
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Gustavo Reyes D. OBJETIVOS 1. Conocer y comprender el mecanismo de accin de los principales frmacos utilizados para anestesia intravenosa. 2. Describir las indicaciones, acciones y contraindicaciones de los principales frmacos utilizados en anestesia intravenosa. INTRODUCCIN La anestesia general es un espectro de acciones producidas por diferentes agentes farmacolgicos que tienen como objetivo lograr una adecuada inconciencia, analgesia, parlisis muscular, supresin de respuesta al estrs y amnesia. Cada estado de los anteriores tiene prioridades en las diferentes situaciones clnicas, y de acuerdo a esto se puede escoger el frmaco que ms se adece a la situacin. En concordancia con lo anterior, los anestsicos intravenosos son frmacos que se inyecta por va intravenosa para inducir la inconsciencia, hipnosis y analgesia; de ah que, se pueden utilizar solos o en combinacin con los anestsicos inhalatorios (gases) y anestsicos locales. En este captulo se describir inicialmente los mecanismos de accin de estos frmacos, las propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas ms importantes y sus indicaciones clnicas. Algunos narcticos (morfina, meperidina y nubaine) se usan ms como analgsicos, por esto se revisan ms detalladamente en el captulo de dolor. Cul es el mecanismo de accin de los anestsicos intravenosos? Las acciones farmacolgicas primarias de los anestsicos intravenosos son el resultado de la interaccin en uno de los tres tipos de receptores existentes en el sistema nervioso: gama-amino-butirato (GABA) (ver figura 1), N-metil-D-aspartato (NMDA) (ver figura 2) y los receptores opioides. (Ver figura 3) Las ltimas investigaciones se han focalizado en explicar el papel de algunas drogas con efectos anestsicos en los receptores alfa-2adrenrgicos. Los receptores son protenas especializadas ubicados en diferentes sitios post-sinapticos del sistema nervioso central que tienen sitios de unin estereo-especficos con dos propiedades inherentes: reconocimiento y transduccin. El reconocimiento es la habilidad del receptor para unir ligandos (drogas, sustancias, hormonas) en forma especfica, y la transduccin es la propiedad que tiene el receptor, una vez se une con el ligando de generar cambios moleculares (mensajes celulares) que transducidos realizan una accin determinada. As por ejemplo, la unin de un agonista al receptor GABA produce fenmenos inhibitorios en el sistema nervioso central; mientras que la unin de un agonista en un receptor NMDA produce fenmenos excitatorios celulares. Este ltimo es un receptor dependiente de voltaje; es decir para que se abra el canal inico, es necesario no slo la unin de su agonista sino que haya despolarizacin de la membrana celular.
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Figura 1. Receptor GABA: es un receptor inhibitorio. El subtipo ms importante en anestesia es el receptor GABAA. Es una estructura pentamerica con 5 subunidades ubicadas perpendicularmente con respecto a la membrana celular, con un centro hidrofilico y un canal inico que permite la entrada de cloro cuando el receptor es estimulado por un agonista, lo que desencadena hiperdespolarizacin celular y; en consecuencia resistencia de la neurona para ser estimulada por neurotransmisores excitatorios. Se ha sugerido que es necesaria la unin de dos molculas de GABA para que ocurre la plena activacin del receptor. Las drogas anestsicas actan aumentando la inhibicin desencadenada por el GABA por modulacin alosterica.
FIGURA 2. Receptor NMDA: es un receptor excitatorio y de voltaje dependiente, es decir, es necesario que la membrana celular est despolarizada para que el agonista acte. El glutamato, su principal agonista, produce apertura del canal inico, facilitando la liberacin del magnesio que est en el canal, y permitiendo la entrada de sodio y calcio y, la salida de potasio. Se han encontrado sitios de unin en este receptor para el in zinc, in magnesio dentro del canal y para el aminocido glicina fuera del canal, y un sitio de unin para ketamina en el interior del canal. La ketamina bloquea la apertura del canal y la entrada de iones; por esto es que inhibe la respuesta excitatoria del glutamato.
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El receptor NMDA tiene varias funciones fisiolgicas: se ha involucrado en procesos de informacin sensorial, memoria, aprendizaje, locomocin, regulacin vasomotora y presin arterial; adems, est involucrado en los procesos fisiopatolgicos de dao o muerte celular en los fenmenos isqumicos cerebrales. Finalmente, los receptores alfa adrenrgicos cuando se estimulan pueden producir sedacin, hipnosis y analgesia; es por esto que han sido foco de mltiples investigaciones en anestesia.

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FIGURA 3. Receptor opioide: la activacin de un receptor opioide no produce cambios en el canal inico, las acciones de ste son mediadas por la protena G. La activacin de esta protena por una molcula de opioide disminuye la concentracin intracelular de AMPc, quien a la vez puede modular la liberacin de neurotransmisores (sustancia P), y puede influir sobre los canales de iones de calcio y potasio; y actan presinapticamente interfiriendo con la liberacin de neurotransmisores como acetilcolina, dopamina, norepinefrina y sustancia P. Estos receptores estn en los sitios presinapticos y post-sinpticos en el sistema nervioso central (principalmente cerebro y mdula espinal). Estos receptores se activan normalmente por ligandos endgenos llamados endorfinas (dinorfina, encefalina). Los opioides mimifican la accin de las endorfinas en los receptores, resultando en activacin de sistemas moduladores del dolor.
Cules son los anestsicos intravenosos ms usados en nuestro medio? Son el tiopental sdico, las benzodiazepinas, ketamina, propofol, etomidato y opioides. Tiopental sdico El tiopental sdico deprime el sistema reticular activante, ste es uno de los sistemas fundamentales para conservar el estado de vigilia. Como es altamente soluble en lpidos, su distribucin al cerebro ocurre a los 15 a 30 segundos de ser aplicado en el torrente circulatorio. Como tiene una vida media de eliminacin larga (6 a 12 horas) la recuperacin plena del estado de vigilia es lenta, situacin que se describe como sensacin de resaca. Lo anterior se ha comprobado en estudios con voluntarios sanos, los cuales demuestran disminucin de las habilidades para conducir hasta por ocho horas. Por otra parte, el tiopental produce depresin miocrdica, disminucin de la precarga por venodilatacin, disminucin de la presin arterial y taquicardia refleja; efectos que se acentan en pacientes con inestabilidad hemodinmica como en spsis e hipovolemia. Es depresor de la ventilacin, deprime los reflejos larngeos y a altas dosis el reflejo de la tos; por esto, si se estimula la laringe con el laringoscopio cuando se han aplicado dosis bajas puede desencadenar laringoespasmo o broncoespasmo. Se usa para induccin de la anestesia, tratamiento de la hipertensin intracraneana cuando otros tratamientos no lo han logrado, y en los estados convulsivos. La dosis para induccin anestsica es de 5 a 7 mgrs/kilo ocasionando prdida de la conciencia en 15 segundos y recuperacin en 5 a 10 minutos. Como hay acumulacin cuando se usan dosis repetidas, el tiopental no se usa para mantener la anestesia. Como esta preparado en una solucin muy alcalina (pH de 10,5) no se puede mezclar con otras drogas porque se precipita, y debe aplicarse adecuadamente porque puede ser
Benzodiazepinas Son drogas que se utilizan en anestesia por sus propiedades de producir: ansilisis, sedacin, amnesia antergrada, inconciencia a dosis altas y supresin de la actividad convulsiva. A concentraciones bajas, las benzodiaz epinas producen slo ansilisis, a concentraciones mayores ocasionan ansilisis, sedacin y amnesia antergrada; los pacientes permanecen concientes, pero no recuerdan los hechos durante este tipo de sedacin; a concentraciones an ms altas causan inconciencia. La duracin de la amnesia antergrada que producen las benzodiacepinas se relaciona con la dosis y a menudo es paralela al grado de sedacin. No se considera que las benzodiazepinas ocasionen amnesia retrgrada. En concordancia con lo anterior, en la prctica anestsica se usan dosis bajas de benzodiazepinas para complementar a los anestsicos inhalatorios o intravenosos y garantizar la amnesia; y dosis altas como parte de la tcnica de anestesia general para que produzca inconciencia y amnesia; nunca se dan solas, porque las benzodiacepinas no son anestsicos completos por no ser analgsicos. La rapidez en iniciar su accin farmacolgica depende de su liposolubilidad y de la irrigacin de los rganos, de ah que las molculas de mayor a menor comienzo de accin son: midazolan, diazepam y lorazepam. La capacidad de generar amnesia es una propiedad intrnseca de la molcula: lorazepam produce mayor amnesia, le siguen diazepam y midazolam. Las benzodiazepinas producen mnima depresin del aparato cardiovascular y ventilatorio. Las benzodiazepinas se transforman en el hgado por medio de oxidacin o glucuronidacin en los microsomas hepticos; de ah que, el metabolismo puede alterarse en el anciano y en los pacientes con enfermedad heptica. Por otra parte, el diacepam tiene dos metabolitos activos que pueden prolongar los efectos sedantes del frmaco, el midazolam tiene un metabolito con actividad mnima y el lorazepam no tiene metabolitos activos.
Los usos clnicos de las benzodiazepinas son: premedicacin preoperatoria, sedacin intravenosa, induccin anestsica, mantenimiento de la anestesia, supresin de la actividad convulsiva. El diazepam se usa como medicacin preoperatoria, por su efecto ansioltico, hipntico y sedante; a una dosis 0,1 a 0,2 mgr/kg. Se usa como anticonvulsivante a dosis de 0,1 mgr/kgr; en particular, con dosis de 0,1 a 0,2 mgr/kg produce mnimos efectos en la ventilacin. Se usa para la induccin anestsica con una dosis de 0,3 a 1 mgr/kg IV para induccin en anestesia; a estas dosis produce mnima disminucin de la presin arterial, del gasto cardaco, de la resistencia vascular sistmica y sobre todo, se ha observado aumento del flujo sanguneo coronario. Como es insoluble en agua, la presentacin comercial viene disuelta en un solvente orgnico (propylene glycol); por
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irritante cuando se aplica por va intravenosa. En mujeres embarazadas pasa la placenta despus de 1 minuto de aplicado a la madre, si logra pasar al nio se demora en eliminarse de 11 a 47 horas. El 99% se metaboliza en el hgado (10 a 15% por hora) y menos del 1% se excreta sin cambios por va renal. Viene en ampollas de 1 gramo en forma liofilizada, se debe diluir en 40 cc de agua destilada, mezcla que da por resultado una concentracin del 2,5%; es decir, 1cc=25 mgrs; una vez preparado, es estable hasta por una semana en refrigeracin.

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esto, al diluirlo con agua o solucin salina causa turbidez pero no altera la potencia. Vale decir, que la inyeccin intramuscular es muy dolorosa. La vida media de eliminacin es prolongada: de 21 a 37 horas. El midazolam se utiliza para premedicacin a una dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg, para sedacin intravenosa a una dosis de 1 a 2,5 mgrs dosis nica, para induccin anestsica a 0,1 a 0,2 mg/Kg; la respuesta por va intravenosa es en 30 a 60 seg. Es una benzodiazepina soluble en agua y en lpidos; comercialmente viene en medio acuoso pero cuando entra en la corriente sangunea la acidez de la sangre modifica la estructura del frmaco y lo transforma en una sustancia muy liposoluble, por esto no hay necesidad de aadirle un solvente orgnico (como el propilen glycol), y en consecuencia, su administracin no es dolorosa. Tiene efectos iguales al diazepam, pero es 2 a 3 veces ms potente que ste por tener mayor afinidad por el receptor benzodiazepnico, y tiene una corta duracin de accin. El midazolam disminuye el flujo sanguneo cerebral y la utilizacin de oxgeno cerebral por lo que sirve como alternativa para induccin de pacientes con patologa intracraneana (el midazolam no altera la presin intracraneana). Por otra parte, cuando se usa como inductor, produce ms taquicardia e hipotensin que el diazepam y, cuando se combina con opiceos produce mayor descenso de la presin sangunea, gasto cardaco, y resistencia vascular sistmica, lo cual puede deberse al menor estmulo simptico por parte del sistema nervioso central. Viene comercialmente en ampollas de 5 mgrs y 15 mgrs. El flumacenilo es el antagonista de las benzodiazepinas, tiene alta afinidad por los receptores benzodiazepinicos, revierte los efectos agonistas de las benzodiazepinas (inconsciencia, sedacin, depresin respiratoria, ansilisis); pero este antagonismo es relativamente corto (la vida media de eliminacin del flumacenilo es de una hora) lo que obliga a repetir la dosis de la droga o administrar una infusin continua (0.5 a 1 microgramo/kilo/min), problema mayor si lo que se busca es revertir una benzodiacepina de accin larga (diacepan, loracepan). Dosis: de 8-15 microgramos por kilo IV. Su inicio de accin es rpido, su efecto mximo se presenta en uno a tres minutos. Este frmaco se administra con incrementos de 0.2 mgrs por va intravenosa hasta que se eliminen la depresin respiratoria o la sedacin. Se recomienda una dosis mxima total de 3 mgrs para la reversin de las benzodiacepinas. Finalmente, en ausencia de flumacenilo, es bueno recordar que la aminofilina a dosis de 1 mg/kg IV puede antagonizar el efecto sedante de las benzodiazepinas.
Ketamina. Esta droga produce anestesia disociativa; es decir, una evidente disociacin entre sistema lmbico y talamocortical en el EEG.
Cuando se administra ketamina a dosis anestsicas se asemeja un estado catalptico: los ojos permanecen abiertos con ligeros nistagmus, el paciente no se comunica aunque parece estar consciente, tiene diferentes grados de hipertona y movimientos musculares independientes del estimulo quirrgico, el paciente est amnsico con intensa analgesia. Esta droga puede producir delirium. La ketamina aumenta la presin arterial, la frecuencia cardaca, la presin intracraneana, aumenta el flujo sanguneo cerebral por vasodilatacin cerebral; este efecto cardiovascular recuerda un estimulo simptico. La ketamina no deprime la respiracin y produce broncodilatacin. En el postoperatorio se asocia a estados delirantes con alucinaciones visuales, auditivas y propioceptivas; estos malos viajes se describen como sueos
vividos, sensacin de estar fuera del cuerpo o ilusiones; las alucinaciones pueden ocurrir hasta 24 horas despus de su administracin y tienen una incidencia del 5-30%. Hay mayor probabilidad de presentar delirio cuando se acompaa de las siguientes situaciones: edad mayor de 16 aos, sexo femenino, dosis IV mayores de 2 mgrs por kilo, historia de alteraciones de la personalidad; por esto se aconseja administrar siempre ketamina con una benzodiazepina, se ha usado el diazepam (5 mgrs) y el midazolam. No solo se asocia las alucinaciones en las anteriores condiciones sino con el uso de droperidol y atropina. Por otro lado la ketamina aumenta la secrecin de glndulas salivales, por esto fuera de administrarla con una benzodiacepina para evitar las alucinaciones, se recomienda aplicar antes un antisialogogo como el glicopirrolato. Para induccin en anestesia se utiliza dosis de 1-2 miligramos por kilo IV o 5 miligramos por kilo Intramuscular. Tiene rpido comienzo de accin y corta duracin de accin: el pico plasmtico ocurre al minuto de aplicarla intravenosa y a los 5 minutos de aplicarla intramuscular. La inconciencia esta asociada con mantenimiento de los reflejos faringeos y laringeos o en ocasiones ligera depresin. El retorno a la conciencia ocurre de 10-25 minutos despus de la aplicacin, y la amnesia continua 1 hora despus de recuperar la conciencia. Por su rpido comienzo de accin, se utiliza para induccin IM en nios con retardo mental; por sus efectos sobre el sistema cardiovascular, en induccin en pacientes severamente hipovolemicos; por su efecto en el pulmn, en pacientes asmticos; y en pacientes con porfiria intermitente aguda por la contraindicacin que tienen estos pacientes por el pentotal. En particular; la ketamina se recomienda en pacientes con hipovolemia aguda por su efecto cardioestimulador: aumenta la frecuencia cardaca y la vasoconstriccin perifrica; sin embargo, los pacientes con enfermedad crnica o grave que presenten agotamiento de catecolaminas endgenas pueden ser incapaces de responder a la actividad simpaticomimtica de la ketamina; y en este caso, el efecto depresor miocrdico directo de la ketamina puede producir una hipotensin an ms profunda. Propofol. Como es un hipntico sedante intravenoso, se utiliza para induccin, mantenimiento de la anestesia, y para procedimientos que requieran sedacin (cardioversin, terapia electroconvulsivante, legrado uterino) y ms porque tiene un rpido comienzo de accin y no produce sedacin residual. Las personas tienden a estar ms despejadas despus de la anestesia y presentan menos alteraciones psicomotrices que con el uso de barbitricos; por otra parte, la incidencia de nausea y vmito es mucho menor. El propofol produce reduccin de la presin arterial (20-30% de la de base) sin cambios en la frecuencia cardaca a diferencia del pentotal, es un profundo depresor ventilatorio, disminuye la presin intracraneana por disminucin del flujo sanguneo cerebral y consumo metablico de oxgeno, por esto se utiliza en mantenimiento en neuroanestesia. Su nombre qumico isopropylphenol. Viene en ampollas de 20 cc con 200 mrgs. La dosis de induccin de 2 a 2.5 mgrs/kg producen prdida de la conciencia en menos de un minuto y dura de cuatro a seis minutos, tiene una gran afinidad por los lpidos ; por esto tiene alta capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica. Se elimina rpido, tanto por redistribucin a los tejidos adiposos, como depuracin rpida a travs del higado para inactivar los metabolitos que se eliminan por va renal; por esto, es ideal para uso como anestsico en goteo a 100 microgramos kilo/min. Cuando se aplica intravenoso directo produce dolor en 38-90% de los pacientes y es ms intenso en las pequeas venas del dorso de la mano que en las venas del brazo; parece que el dolor se debe al frmaco mismo y no al ritmo de inyeccin o a la emulsin lipdica. Para contrarrestar este problema se aconseja adicionar 40 mgrs de lidocaina a
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la solucin, o aplicar previamente opiodes. Tal vez, el propofol sea el frmaco de uso ms frecuente para anestesia total intravenosa, junto con un opiceo (remifentanilo) ; la administracin a travs de bombas computarizadas de programacin ms sencilla brinda una anestesia intravenosa total efectiva y segura. Etomidato. El etomidato es un potente frmaco para anestesia intravenosa. Como a una dosis de 0,2 mg/kg no produce efectos significantes en el sistema respiratorio y cardaco se usa en pacientes con compromiso hemodinmico, y como disminuye la presin intracraneana tambin se usa en pacientes neurolgicos. Este medicamento produce mioclonicas, por esto se aconseja siempre premedicar al paciente con una benzodiazepina para evitar esta reaccin. Otras reacciones adversas del medicamento son: inhibicin de la sntesis del cortisol, nauseas y vmito, y dolor al ser aplicado. Opides. Los opiides actan como drogas agonistas o antagonistas que se unen a un receptor para desencadenar o frenar una respuesta. Hay varios tipos de receptores, cada uno media un espectro de efectos farmacolgicos en respuesta a la activacin por un ligando agonista. Los narcticos segn su potencia para activar el receptor se dividen en: agonistas, agonistas parciales, antagonistas y agonistas-antagonistas. Tambin se denominan de acuerdo al receptor donde ms actan, as pues: Agonistas Mu: morfina, meperidina, fentanyl, alfentanyl Antogonistas Mu: naloxona (Narcan). Agonistas-antagonistas: Nubaine (agonistas Kappa, antoganistas Mu). Agonistas parciales: Pentazocina. En la tabla 1 se describen los diferentes receptores opiodes y el efecto que producen cuando son activados por un agonista.
Tabla 1. Clasificacin de los Receptores opiides.
RECEPTOR EFECTO
La morfina es el narctico frente al cual se comparan los dems es el narctico que ms produce Mu-1 analgesia supraespinal (activador endgeno=encefalina) prurito y venodilatacin probablemente por liberacin de Mu-2 hipoventilacinb histamina, produce bradicardia radicardia dependencia fsica que es atribuible a estimulacin euforia de ncleos vagales medulares o leos depresin directa sobre el ndulo Delta modula la actividad del receptor Mu (activador sinusal y aurculo-ventricular; y endgeno=encefalina) tiene la propiedad de aumentar el Kappa analgesia tono y actividad peristltica de los sedacin miosis( activador endgeno= dinorfina) urteres. La morfina se metaboliza en Sigma disforia higado a glucurnico-3-morfina hipertona taquicardia (75-85%) y glucurnico-6taquipnea morfina (5-10%). Ambos midriasis compuestos se eliminan por rin. El glucurnico-6-morfina es un metabolito activo que se acumula es caso de insuficiencia renal. De all que, la morfina deba usarse con cuidado en pacientes con disfuncin renal.
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La meperidina es un narctico sinttico, estructuralmente parecido a la atropina lo que explica el efecto antiespasmdico leve, la taquicardia, la midriasis y la boca seca que produce en algunos pacientes. La meperidina a dosis altas es muy depresor miocrdico. Produce menos espasmo biliar que la morfina. El 90% se metaboliza a NORMEPERIDINA que tiene una vida media de 15-40 horas y es de eliminacin renal. Este metabolito es txico en el SNC causando mioclonias, convulsiones, delirium, confusin, alucinaciones; situaciones que se presentan con mayor frecuencia cuando se usa por un tiempo mayor de 3 das. Por lo anterior, est contraindicado en pacientes renales, con antecedentes de convulsiones y no se aconseja administrarse por un tiempo mayor de 3 das. Existen informes que los opiceos producen espasmo del msculo liso biliar, pero algunos estudios han demostrado una incidencia baja y variable con los diferentes opiceos; pero de manera tradicional se piensa que la meperidina ocasiona el menor grado de espasmo de las vas biliares. El fentanyl es ms soluble en lpidos que la morfina, de ah su penetracin fcil al SNC. Es el que mayor estabilidad cardiovascular produce, no libera histamina y es el que ms se usa en nuestro medio para balancear anestesia. Se utiliza como analgsico a dosis de 1-2 microgramos por kilo, de 2-10 microgramos por kilo para balancear anestesia con halogenados, y de 50150 microgramos por kilo como anestsico. La nalbufina es un agonistas-antagonista utilizada ms para el manejo del dolor, es el que produce ms sedacin. Posee efecto techo de depresin respiratoria. No altera la frecuencia cardiaca ni la presin arterial. El Remifentanyl es el primer y nico opiceo con metabolismo por estearasas plasmticas. Este narctico presenta un perfil farmalogico ptimo y ms adecuado para ciruga ambulatoria, neurociruga, ciruga para paciente con cardiopata, hepatopata, y nefropata porque tiene: rpida induccin y pronta recuperacin, fcil titulacin de dosis, corta vida media con alta velocidad de eliminacin (vida media de 3,5 min.), no se acumula, no se redistribuye, metabolismo por estearasas plasmticas, no tiene efectos tardos postoperatorios ( no depresin respiratoria, vmito ni rigidez muscular), estabilidad cardiovascular, Potencia el efecto hipntico de otros intravenosos (reduce DE 95), Potencia el efecto hipntico de los anestsicos (reduce CAM de inhalatorios y dosis de intravenosos a un 40 50 % aproximadamente.), economa por reduccin en el uso de otras drogas y tiempo de estancia hospitalaria en el paciente ambulatorio, menor tiempo de recuperacin postanestsica, permite evaluar prontamente el estado de analgesia postoperatoria y aplicar los correctivos apropiados para el dolor . La naloxona es el nico antagonista puro (Mu) que se encuentra en nuestro medio. Se utiliza para: revertir la depresin respiratoria causada por los narcticos agonistas. revertir la depresin respiratoria en neonatos de madres que se les administr narcticos. en el choque sptico. Cuando se revierte el agonista totalmente se puede aumentar la actividad simptica exageradamente llevando a: taquicardia, hipertensin, edema pulmonar, disrritmias, fibrilacin ventricular. Es por esta razn que se aconseja revertir con microdosis (20-40 microgramos por dosis repitindose cada 5-7 minutos) hasta revertir el efecto adverso deseado ( hipoventilacin, retencin urinaria). Como su duracin es de solo 30-45 minutos para revertir depresin respiratoria severa se aconseja en goteo de 5 microgramos kilo/hora. Finalmente describir los fenmenos pertinentes a la depresin respiratoria generada por estas drogas, que en ltimas son la reaccin ms temida en la prctica mdica: Al principio los opiceos disminuyen la frecuencia respiratoria sin afectar el volumen
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corriente. Las dosis mayores disminuyen este volumen y dosis an ms altas ocasionan apnea. Este patrn contrasta con la respiracin rpida y superficial habitual en los agentes inhalatorios. Los opiceos tambin causan un patrn respiratorio irregular y desvan la curva de respuesta al dixido de carbono hacia la derecha, esto es, se requiere de una mayor concentracin de CO2 en sangre para estimular la ventilacin en un paciente que se trata con opiceos. USOS DE LOS NARCOTICOS: Manejo del dolor agudo y crnico por va intravenosa, subcutnea, epidural y raqudea, para contrarrestar la respuesta circulatoria dada por el sistema nervioso autnomo en la intubacin orotraqueal, para balancear anestesia general y para sedacin en el paciente neuroquirurgico.
Tabla 2. Efectos fisiolgicos de los opiides por rganos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
analgesia sedacin nausea y vmito miosis convulsiones disfona euforia excitacin
SISTEMA RESPIRATORIO
antitusigeno disminucin de la ventilacin minuto. disminucin de la frecuencia respiratoria. disminucin del volumen corriente. depresin de la respuesta ventilatoria al CO2 y el O2
SISTEMA GASTRO INTESTINAL

Disminuye la motilidad y el peristaltismo. constipacin Aumenta tono del esfnter de Odi, leo clico, tracto biliar.
CARDACO Y VASCULAR
. Bradicardia (fentanyl y morfina) taquicardia (meperidina) liberacin de histamina y venodilatacin (morfina) Mnimos efectos en el gasto cardaco excepto la MEPERIDINA
SISTEMA URINARIO
Aumenta tono de urteres, vejiga y msculo detrusor de la vejiga. Retencin urinaria.
Tabla 3. Comparacin de los principales efectos de la morfina, meperidina, nalbufina y fentanyl a nivel cardiovascular
DROGA
MORFINA MEPERIDINA NALBUFINA REMIFENTANYL FENTANYL
PRECARGA
disminuye no no no no no lo altera
INOTROPISMO
POSTCARGA disminuye disminuye no No no
FRECUENCIA CARDACA disminuye aumenta no disminuye disminuye
a dosis altas muy depresor (+2-2.5 mgrs/kg) No No el de ms estabilidad cardiovascular
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DOSIS AGONISTA EQUIPOTENTE DURACIN I.V. ( mg/Kg) (HORAS)

MORFINA 0.1 3-4
COMENTARIOS
Convulsiones en neonatos, liberacin de histamina, vasodilatacin. (evitar en asmticos y cuando hay compromiso circulatorio). Interacciones catastrficas con los inhibidores de la MAO. Mucha sedacin, tiene efecto techo analgsico. Como no se acumula en grasa la dosis se calcula con el peso magro del paciente Bradicardia, mnimas alteraciones hemodinmicas. Produce trax leoso.
MEPERIDINA NALBUFINA REMIFENTANYL FENTANYL
1.0 0.1
3-4 4 10 min.
0.001
0.5-1
1. 2. Paul F. White: Intravenous Anestesia. Williams and Wilkins 1997. Clnicas de Anestesia de Norteamrica: Nuevos frmacos en anestesia-Primera parte. Vol 4/1993. Interamericana S.A. Mxico.
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Tabla 4. Narcticos de uso comn en nuestro medio.
CAPTULO
ANESTESICOS INHALATORIOS
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Mauricio Caldern M. Jose Miguel Crdenas M. OBJETIVOS 1. Conocer la historia del descubrimiento de la anestesia general. 2. Entender la farmacocintica y farmacodinmica de los inhalatorios. 3. Conocer los mecanismos de accin y los efectos fisiolgicos que producen los gases anestsicos sobre los diferentes rganos. 4. Familiarizarse con los agentes gaseosos usados actualmente para producir anestesia general y conocer los principios de su administracin. 5. Poder dar informacin a los pacientes en el pre-operatorio sobre los riesgos de la administracin y la toxicidad de gases halogenados y el xido nitroso.
HISTORIA La historia de los anestsicos generales empieza muchos siglos antes con la sntesis del ter realizada por los alquimistas del siglo XIII en Espaa a partir del calentamiento y destilacin de el espritu del vino (alcohol) y el aceite de vitriolo (cido sulfrico); descubrimiento que tardara ms de tres siglos para ser introducido en la prctica mdica por el famoso alquimista Suizo Paracelso, quien despus de experimentarlo en animales en el ao 1605 (lo di en el alimento de las gallinas, las cuales caan en un profundo sueo), lo administr a pacientes que sufran dolores insoportables; pero el ter tuvo que esperar cerca de 200 aos para que se considerara su uso como anestsico. Priestley en 1772 sintetiz el xido nitroso, y en 1774 descubri el oxgeno, y demostr su importancia en los seres vivos y en los procesos de combustin, haciendo arder una llama en su presencia; igualmente experiment con ratones haciendo anotaciones sobre la vivacidad que demostraban al inhalar el nuevo gas. Por su parte Priestley fue fundador de la sociedad neumtica en Bristol (Inglaterra) nombrando como superintendente a un joven cirujano de nombre Humprey Davy, quien experiment con el xido nitroso inhalndolo l mismo, sintindose tan contento que estall en carcajadas; motivo por el cual lo denomin gas hilarante, descubriendo sus efectos analgsicos y proponindolo para aliviar el dolor de las intervenciones quirrgicas en el ao 1800. No fueron los mdicos sino los qumicos, los que pusieron inters en los nuevos gases, descubriendo sus efectos recreativos, organizando fiestas de ter y fiestas de gas hilarante, las cuales se volvieron muy populares, a las que asistieron dentistas y cirujanos, que adems notaron por casualidad la ausencia de dolor cuando reciban pequeos traumatismos durante las veladas. Fue en 1842 cuando el mdico Crawford Long realiz una extirpacin de un pequeo quiste en el cuello a uno de sus pacientes bajo
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PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIN DE LOS GASES ANESTSICOS Es evidente que de los sistemas abiertos (compresa humedecida con lquido voltil) para la administracin de los anestsicos voltiles se ha evolucionado a la utilizacin de equipos ms modernos, que independientemente de la mayor o menor complejidad tecnolgica cumplen su objetivo de administracin de mezclas con concentraciones precisas de gases como fracciones inspiratorias en mezclas de oxgeno, xido nitroso y aire. FARMACOCINTICA La farmacocintica (que le hace el cuerpo a la droga) se refiere de una manera cuantitativa a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los gases anestsicos, o sea a la relacin entre la dosis del frmaco, la concentracin en los tejidos y el tiempo que transcurre por una parte, y por otra, a los cambios bioqumicos que pueda hacer el organismo a los gases inhalados y tambin a su dinmica de excrecin. Una particularidad de los agentes anestsicos voltiles, es su administracin por va inhalatoria, lo que implica que independientemente de su mecanismo de accin el agente debe pasar del equipo a los pulmones, luego a la circulacin pulmonar arterial, y ser llevado por medio de la circulacin al tejido cerebral en donde debe ser captado para ejercer su accin cualquiera que ella sea. Los pasos son los siguientes: A. Concentracin del agente en el gas inspirado. B. Ventilacin pulmonar entregando el anestsico a los pulmones (alvolos). C. Transferencia del gas de los alvolos a la sangre que est fluyendo a travs de los pulmones. D. Salida del agente de la sangre arterial a todos los tejidos del organismo. A continuacin veremos cmo afecta a cada uno de estos factores la induccin anestsica: La concentracin del agente inspirado Muchas caractersticas particulares de los agentes anestsicos limitan la concentracin a la cual puede ser inspirado, por ejemplo ser irritantes para las vas areas (Isofluorane) o ser depresor de la contractilidad cardiaca ( Halotane). La concentracin inhalada de un gas usualmente se da en porcentaje, indicado en el dial del vaporizador.
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anestesia inducida con una toalla impregnada en ter, pero como no public sus resultados, el 16 de octubre de 1846, el dentista William Thomas Green Morton en el Hospital General de Massachussets hizo la primera demostracin pblica de los efectos anestsicos del ter dietlico administrado a Gilberto Abbot; quien fue sometido a la extirpacin de un tumor en el cuello sin dolor, marcando esta fecha histrica como el inicio de la anestesia. Cuando se realiza hoy una anestesia general bajo mscara, utilizando una mezcla de sevofluorane con oxgeno a un nio pequeo que est siendo operado en alguna ciruga ambulatoria, esencialmente se est haciendo lo mismo que hizo Morton hace ms de 150 aos en el Hospital General de Massachussets: un ter voltil (el sevofluorane), que para producir su efecto en el sistema nervioso central ingresa por el sistema respiratorio mientras el paciente respira espontneamente.
La ventilacin pulmonar. Cuando se multiplica el volumen corriente (el volumen de aire que entra y sale a los pulmones con cada respiracin normal igual a 7 mililitros por kilogramo de peso) por la frecuencia respiratoria (el nmero de veces por minuto que una persona respira, 12 a 16 en un adulto promedio y 40 en un neonato) se obtiene el volumen minuto respiratorio (el volumen de gas que entra y sale de los pulmones cada minuto). El volumen minuto respiratorio, es responsable de la eliminacin del bixido de carbono (a mayor ventilacin mayor eliminacin y menor presin arterial de CO2 si la produccin de CO2 permanece constante). La ventilacin pulmonar aumentada puede acelerar la velocidad de induccin anestsica. Transferencia del agente anestsico del alvolo a la sangre Normalmente la membrana alvolo capilar no es una barrera para la transferencia del agente anestsico en ambas direcciones, pero pueden existir algunas alteraciones. Por ejemplo, puede existir una alteracin de la relacin ventilacin perfusin, que produzca reas del pulmn inadecuadamente ventiladas. Lo mismo puede ocurrir con enfermedades en las cuales est disminuida la superficie alveolar de intercambio, por ejemplo el enfisema, haciendo ms lento el proceso de captacin. Cuando la relacin ventilacin-perfusin es normal, existen tres factores que determinan la rapidez del paso de los gases anestsicos del alvolo a la sangre y son: la solubilidad del gas, la velocidad de flujo a travs de los pulmones, y la diferencia de presiones parciales del anestsico en sangre arterial y sangre venosa mixta (sangre venosa mixta es la mezcla de sangre venosa que proviene de los diferentes rganos a nivel de la arteria pulmonar). Qu pasa con la solubilidad? Cuando una sustancia es muy soluble en sangre gran cantidad de sta permanece disuelta antes de ejercer presin parcial (que es la que finalmente es la responsable de la magnitud del efecto anestsico). sto se conoce como el coeficiente de particin sangre-gas siendo de 15 para el metoxifluorane (actualmente no se usa en anestesia), que significa que por cada volumen ejerciendo presin parcial como gas hay 15 volmenes disueltos en sangre no ejerciendo presin parcial, lo que implicara grandes volmenes captados para ser disueltos antes de producir el efecto deseado. (Ver tabla 1). El coeficiente de particin grasa-sangre es otro valor que nos da una idea de la captacin de los gases anestsicos por parte de la grasa. Se sabe que la grasa es uno de los tejidos pobres en vasos sanguneos, que con un 20% del peso corporal, slo recibe el 6% el gasto cardaco, pero tiene la capacidad de almacenar grandes volmenes de gases en forma disuelta como se puede deducir de los valores de tabla 1:
Tabla 1. Coeficientes de solubilidad de los anestsicos inhalatorios.
SANGRE / GAS
Desfluorane. xido nitroso. Sevofluorane. Isofluorane. Enfluorane. Halotane. 0.42% 0.47% 0.69% 1.46% 1.90% 2.54%
GRASA / SANGRE
27.2% 2.3% 47.5% 45.0% 36.0% 51.0%
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La captacin del agente anestsico por los tejidos, depende de varios factores, como son el riego sanguneo tisular (la proporcin del gasto cardaco que irriga a determinados rganos) y el coeficiente de solubilidad del gas en los tejidos. La tabla 2 ilustra las caractersticas de riego sanguneo de diferentes grupos de tejidos. El grupo rico en vasos sanguneos est compuesto por cerebro, corazn, lecho esplcnico, rin y glndulas endocrinas. Se deduce que son los que primero alcanzan el equilibrio con las concentraciones alveolares del anestsico.
Tabla 2. Riego sanguneo de diferentes tipos de tejidos.
RICOS
% DE MASA CORPORAL PERFUSION - % DE GASTO CARDACO. 10 75
MSCULO
50 19
GRASA
20 6
POBRES
20 0
DOSIS Y POTENCIA DE AGENTES INHALATORIOS Los agentes anestsicos estn entre las drogas ms peligrosas aprobadas para uso mdico, debido a su pequeo margen de seguridad. Su ndice teraputico est entre 2 y 4, lo cual quiere decir que la dosis que produce depresin cardiovascular est solamente entre el doble y el cudruplo de la dosis necesaria para conseguir el efecto anestsico. En vista del particular ingreso de la droga (anestsico inhalatorio) al organismo, es difcil establecer la dosis, por ejemplo en miligramos por kilo, o en concentraciones sanguneas. Por eso se utilizan las Concentraciones Alveolares Mnimas (CAM MAC en ingls) para tener una idea de su potencia y su dosificacin. El CAM es una medida estadstica, y quiere decir que cuando administramos 1 CAM de cualquier agente anestsico la mitad de los individuos anestesiados tendran movimiento en el momento del estmulo nocivo, CAM 50%. Cuando se multiplica este valor por 1,3 obtenemos el CAM 95%, o sea que slo 5% de los pacientes uno de cada 20 tendra movimiento con la incisin. As que el solo hecho de conocer el valor CAM de cada agente anestsico, da una idea de las concentraciones que se debe utilizar, y de su potencia. (Ver Tabla 3 y 4).
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Por otro lado, cambios en la velocidad del flujo sanguneo pulmonar (gasto cardaco) afectan la captacin del anestsico. El aumento del gasto cardiaco aumentar la remocin del anestsico de los pulmones, y la entrega de ste a los tejidos, lo cual a su vez disminuir las concentraciones alveolares mnimas. La diferencia de presiones parciales del agente anestsico en la sangre venosa mixta y arterial, se debe a la captacin del anestsico por los diferentes tejidos del organismo. Al principio de la inhalacin, la sangre venosa mixta no contiene el agente anestsico, porque es captado por los tejidos, pero a medida que los compartimientos de los tejidos se van llenando la sangre venosa llega con ms presin parcial del gas anestsico y disminuyendo el paso del alvolo al capilar, el cual se produce por la diferencia de las presiones alveolar y capilar pulmonar. Unos tejidos completamente saturados, implicaran una sangre venosa con concentraciones iguales a la arterial y ninguna captacin tisular.
Tabla 3. Valores de CAM de anestsicos utilizados actualmente.

AGENTE
xido nitroso. Halotano. Isofluorano. Enfluorano. Sevofluorano. Desfluorane.
CAM 50% mm Hg
104% 0.75% 1.15% 1.68% 2.0% 6.0%
CAM 95% mm Hg
135.2 0.975 1.495 2.184 2.60 7.80
Un paciente est Anestesiado cuando la tensin del gas anestsico en el tejido nervioso (tensin se refiere ac a la presin del gas que est en equilibrio con el gas disuelto en lquido) est cerca del valor MAC 95%, por ejemplo si se logra obtener una concentracin de sevofluorane de 2.60% o sea 19.76 mm de Hg del total de la presin de los gases en el cerebro. Ntese que los gases que ejercen presin parcial en el cerebro o en cualquier tejido son el O2, el CO2, el nitrgeno y trazas de otros gases y, la suma de sus presiones es igual a la presin baromtrica.
Tabla 4. Factores fisiolgicos y farmacolgicos que afectan la CAM.
AUMENTAN MAC
Hipertermia. Hipernatremia. Alcohol. Drogas que suben los niveles de neurotransmisor central. Inhibidores MAO. Cocana. Efedrina. Levodopa.
FARMACODINMICA Es el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de las drogas y su mecanismo de accin (qu le hace la droga al cuerpo). Los agentes halogenados, puesto que no tienen un comportamiento ideal, no slo producen acciones diferentes sobre el sistema nervioso central, sino que afectan diferentes rganos con importantes cambios respiratorios y cardiovasculares que es necesario entender y reconocer durante su administracin. No est claro el mecanismo molecular por el cual diversidad de sustancias voltiles inducen el efecto anestsico. Probablemente a travs de interaccin directa con protenas celulares, en las cuales provoca cambios de configuracin, y tambin en reas especificas de la membrana, alterando la transmisin neuronal. Sistema nervioso A medida que aumenta la profundidad anestsica ocurren cambios en el electroencefalograma de superficie, cambiando la actividad de ondas rpidas de bajo voltaje por ondas lentas de mayor voltaje, hasta supresin total de la actividad, si la anestesia es demasiado profunda. El consumo metablico cerebral de oxgeno es reducido, y el flujo sanguneo es aumentado en mayor o menor proporcin de acuerdo al agente anestsico y a su concentracin:
DISMINUYEN MAC
Hipotermia. Aumento de edad. Anemia. Medicacin pre-operatoria. Alfa 2 agonista. Embarazo. Lidocana. Barbitricos. Opiides. Benzodiazepinas. Hipoxemia. Hiponatremia. Hipotensin. Ingestin aguda de alcohol.
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Lo que quiere decir que en equipotentes dosis el Halotano producen el mayor aumento del flujo sanguneo cerebral. Sistema respiratorio Los agentes inhalatorios modifican tanto la frecuencia como la profundidad anestsica, en general produciendo una disminucin de los volmenes respiratorios y aumentando la frecuencia respiratoria. Se sabe que el diafragma es responsable del 60% del intercambio normal de la ventilacin pulmonar y los msculos intercostales y accesorios de la respiracin del otro 40%. A medida que aumenta la profundidad anestsica (y es ms notorio en nios y adolescentes) se pierde la funcin intercostal. La prdida de volmenes respiratorios genera un aumento de la presin parcial de CO2, no contrarrestada puesto que todos los anestsicos deprimen la reaccin ventilatoria al dixido de carbono (aumento del volumen minuto respiratorio en respuesta a incrementos de la presin arterial de CO2 ). Los agentes inhalados reducen la resistencia de las vas respiratorias por ser potentes broncodilatadores bajo una dosis dependiente. Sistema circulatorio Los agentes anestsicos halogenados tienen profundas repercusiones cardiovasculares por diversos mecanismos. En general todos producen disminucin de la presin arterial debido a la combinacin de efectos que incluyen vasodilatacin, depresin de la contractilidad miocrdica y disminucin del tono simptico. El gasto cardaco es disminuido en mayor o menor proporcin dependiendo de la dosis y del agente especfico. Por ejemplo, a 2 MAC el gasto cardaco puede ser el 50% del valor previo cuando se administra halotano o enfluorano como nico anestsico y del 80% cuando se administra isofluorane. La frecuencia cardaca es modificada de una manera distinta dependiendo del agente utilizado, siendo disminuida por el halotano y conservada o aumentada por todos los otros agentes. El isofluorano que adems es un potente vasodilatador, particularmente en la piel y el msculo, induce una taquicardia refleja. En la circulacin coronaria, estn relacionados, la demanda miocrdica de oxgeno y el flujo sanguneo coronario (autorregulacin), la cual es conservada con los gases anestsicos. En un paciente con una obstruccin coronaria crtica, una cada de la presin arterial puede inducir isquemia miocrdica. Por otro lado, los aumentos de la frecuencia cardaca aumentan el consumo de oxgeno coronario y pueden alterar el balance entre el aporte y el consumo de oxgeno por el miocardio. Las arritmias cardacas pueden presentarse hasta en un 60% de los pacientes que son sometidos a una operacin bajo anestesia general. Por un lado, los agentes halogenados sensibilizan en diferente grado el miocardio a la accin de las catecolaminas y, por otra parte, la hipercarbia puede contribuir a la aparicin de las arritmias. Con las dosis de adrenalina escritas a continuacin, existe una probabilidad del 50% de desarrollar arritmias ventriculares: Msculo esqueltico Por una parte, todos los agentes anestsicos inhalatorios potencian las acciones de los relajantes del msculo esqueltico y, por otra, tienen propiedades relajantes propias bajo una dosis dependiente. El isofluorane y el enfluorane potencian el bloqueo en mayor proporcin que los otros halogenados.
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halotano>enfluorano>isofluorano=desfluorano=sevofluorano.
Tabla 5. Arritmias ventriculares con el uso de adrenalina en anestesia general.
Msculo uterino Los anestsicos inhalatorios producen relajacin del msculo uterino bajo una ADRENALINA HALOGENADO dosis dependiente, que puede progresar a MICROGRAMOS una atona uterina. En parte esta relajacin KG / HORA puede ser antagonizada por oxitcicos Halotano. 1,3 administrados, por ejemplo en infusin. La Enfluorane. 5,2 anestesia para cesrea debe ser balanceada, Isofluorane. 6,0 utilizando otros medicamentos por va intravenosa adems de los halogenados. Sevofluorane. 8,8 Se consideran aceptables concentraciones de hasta de 0.5% de halotano, 0.75% de isofluorane y 1.0% de enfluorane durante una cesrea. METABOLISMO Y TOXICIDAD Un anestsico ideal, entre otras caractersticas, no se metaboliza en el organismo ni es txico para ninguno de sus rganos. La mayor fluoracin de la molcula aumenta su estabilidad qumica. La soda utilizada en los circuitos de las mquinas de anestesia degrada el Sevofluorano, efecto que es aumentado por la temperatura. Los porcentajes de metabolismo de los anestsicos inhalados se escriben a continuacin:
TABLA 6. Metabolismo de los diferentes anestsicos inhalados.

HALOGENADO
Halotano. Sevofluorano. Enfluorano. Isofluorano. Desfluorano.
% METABOLISMO
15 20% 3% 2% 0.2% 0.02%
Durante las dos dcadas pasadas con un porcentaje de utilizacin decreciente pero importante del Halotano, se mantena un temor a la posible hepatitis producida por este gas anestsico. La incidencia de esta complicacin era estimada en cerca de 1:10.000 exposiciones en los adultos y mucho menor en los nios. Se atribuye la toxicidad a una respuesta inmune inducida por alguno de sus metabolitos, y es ms probable despus de su administracin repetida. La degradacin del Sevofluorane produce la acumulacin en los circuitos respiratorios de una olefina conocida como el compuesto A. En animales de laboratorio exposicin a 110 partes por milln de este compuesto inducen dao renal, pero en humanos no se han documentado exposiciones a ms de 60 partes por milln. El uso de Sevofluorane en millones de pacientes, no ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuida al compuesto A. Al aumento de las concentraciones del fluor en sangre, producidas en orden decreciente por el enfluorano>sevofluorano>desfluorano, se ha atribuido la posible nefrotoxicidad de estos agentes, pero slo se ha documentado con la utilizacin clnica en anestesias para procedimientos quirrgicos prolongados, una disminucin de la capacidad de concentracin de orina por el rin. Con respecto al xido nitroso hay preocupacin debido a manifestaciones hematolgicas, entre las cuales est la produccin de una anemia semejante a la perniciosa, causada por la inhibicin de la metionina-sintetasa; la cual participa en el metabolismo de la vitamina B12. Estos efectos probablemente no ocurren en el marco de una anestesia quirrgica. Debido al potencial teratognico no se recomienda su administracin por lo menos en
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TABLA 7.
Efercto de los anestsicos inhalados sobre los rganos.
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el primer trimestre del embarazo. Posiblemente se asiste a una disminucin del uso del xido nitroso en la mayora de intervenciones quirrgicas.

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Goodman y Gilmans: The pharmacological basis of therapeutics. Ninth edition. Barash, Cullen, Stoelting . Clinical anesthesia . Fourth edition. Ronald D. Miller: Anesthesia . Fith edition. Meyer Friedman. Gerald W. Friedland. Los diez mayores descubrimientos de la Medicina. Editorial Paidos 1999. Walter S Nimmo, David J. Rowbotham, Graham Smith. Anesthesia, Second Edition 1994. Robert K. Stoelting: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Lippincott- Raven. 3 Ed. 1999.
CAPTULO
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
Luz Mara Gmez B. OBJETIVOS 1. Revisar los aspectos generales de la anatoma y fisiologa de la transmisin neuromuscular. 2. Comprender el mecanismo de accin de los principales frmacos utilizados para la relajacin neuromuscular en anestesiologa. 3. Describir las indicaciones, acciones y contraindicaciones de los principales frmacos utilizados para la relajacin neuromuscular. 4. Definir el proceso fisiolgico relacionado con la reversin farmacolgica de la relajacin neuromuscular.
CONSIDERACIONES FISIOLGICAS La unidad funcional del sistema msculo-esqueltico es la unidad motora, formada por una motoneurona situada en las clulas del asta anterior de la mdula espinal, su axn y el grupo de fibras musculares inervadas por l (de 3 a 2000 fibras segn la funcin del msculo considerado). Casi el 30% de todas las fibras musculares son fibras intrafusales provenientes del huso muscular. ste uso es un rgano sensor primario que detecta el grado de estiramiento o acortamiento del msculo. Figura 1.
Figura 1. Terminal nerviosa en fibra muscular.
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ANATOMA BSICA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR Para entender el modo de accin de los relajantes musculares, es necesario comprender la fisiologa de la unin neuromuscular y la contraccin muscular. La unin neuromuscular es zona de contacto o aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular y las membranas celulares de estas dos estructuras, estn separadas por una pequea brecha estrecha denominada hendidura sinptica. La contraccin muscular sigue una secuencia de sucesos que pueden resumirse de la siguiente manera: La entrada de sodio a la clula nerviosa ocasiona la despolarizacin de la membrana con una propagacin del potencial a lo largo de todo el axn. Unos milisegundos despus, el canal de sodio se inactiva espontneamente y posteriormente se abren los canales de potasio, con un retraso entre uno y otro proceso, para permitir junto con la inactivacin de los canales de sodio, la repolarizacin de la membrana y la reactivacin de los canales de sodio. En la terminal nerviosa no existen canales de sodio, por lo tanto, cuando el potencial de accin despolariza la terminal del nervio, ocurre una afluencia de iones de calcio por apertura de canales dependientes de voltaje al interior del citoplasma del nervio, este evento, desencadena la liberacin de molculas de acetilcolina (AcCo) almacenada en millones de vesculas en la placa terminal, y cuando stas hacen contacto con la membrana presinptica (membrana de la motoneurona) liberan este neurotransmisor. La unin de las vesculas con la terminal presinptica parece ser mediada por una protena llamada sinapsina I, encargada de reaccionar con la membrana de la terminal y formar un poro que permite la liberacin de la AcCo. Parte de esta AcCo acta sobre los receptores colinrgicos nicotnicos presinpticos, que favorecen la liberacin de ms molculas y, otra parte, difunde a travs de la hendidura sinptica para unirse con receptores colinrgicos nicotnicos post-sinpticos ubicados en una porcin especializada de la membrana muscular, la placa motora terminal, para finalmente producir la contraccin muscular. Figura 2.
Figura 2. Hendidura sinptica de la placa motora terminal.
Figura 3. Receptor de Acetilcolina.
La AcCo se hidroliza rpidamente en acetato y colina por accin de la enzima acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera, que como se mencion anteriormente, se encuentra cerca de los receptores de AcCo. Finalmente se cierran los canales inicos de los receptores, causando repolarizacin de la placa terminal; esto sucede en uno o dos milisegundos luego de la despolarizacin. Existe otro tipo de receptores, los receptores extrasinpticos que estn fuera de la sinapsis neuromuscular; ste tipo de receptores estn presentes en el feto y funcionan cuando el nervio deja de ejercer su funcin trfica sobre la unin neuromuscular (lesin de motoneurona). Las subunidades que los componen son diferentes a los receptores post-sinpticos, al igual que la sensibilidad y el tiempo de apertura.
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En la unin neuromuscular (placa motora terminal), la membrana muscular forma pliegues que aumentan la superficie de contacto. En las crestas de estos pliegues, se encuentra la mayor concentracin de receptores nicotnicos de AcCo, e igualmente presenta una mayor proporcin de acetilcolinesterasa, enzima encargada de la degradacin de las molculas de AcCo. El receptor nicotnico de AcCo est formado por cinco protenas que se encuentran alineadas formando una cavidad interna, la cual funciona como un canal inico. Para activar el receptor, es necesaria la ocupacin de dos de estas protenas por las molculas de AcCo para abrir el canal, permitiendo la entrada de sodio y calcio a la clula muscular y la salida de potasio. Este movimiento inico genera un potencial en la placa terminal, que si es lo suficientemente intenso, despolariza las fibras del msculo estriado y produce una contraccin muscular. El potencial generado es de respuesta graduada (no de todo o nada), cuya magnitud de despolarizacin es proporcional al nmero de canales abiertos. Figura 3.
DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO DESPOLARIZANTE Los bloqueadores neuromusculares o relajantes musculares se dividen en dos clases de acuerdo a su mecanismo de accin: despolarizantes y no despolarizantes.
DESPOLARIZANTES
ACCIN ULTRACORTA Succinilcolina. Decametonio ACCIN INTERMEDIA ACCIN CORTA
NO DESPOLARIZANTES
ACCIN PROLONGADA Pancuronio. Pipecuronio. Galamina. Tubocurarina. Metocurina. Doxacurio. Vecuronio. Atracurio. Mivacurio.
Bloqueo despolarizante Estos relajantes actan en forma similar a la AcCo y, por tanto, se fijan al receptor nicotnico generando un potencial de accin muscular; sin embargo, como el frmaco no es metabolizado por la colinesterasa, su concentracin no cae tan rpido a nivel de la hendidura sinptica y produce una despolarizacin ms prolongada que la que produce la acetilcolina en la placa terminal muscular. La duracin del bloqueo depende del ritmo de difusin de la succinilcolina de la placa neuromuscular hacia el plasma, donde es metabolizada por las enzimas seudocolinesterasas plasmticas. El inicio de su accin se identifica porque se presentan signos de contraccin muscular, lo que clnicamente se manifiesta como fasciculaciones principalmente en los msculos faciales y de la parte distal de la extremidad superior. Bloqueo no despolarizante Estos relajantes actan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana post-sinptica; de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la accin despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales inicos para su apertura. CONSIDERACIONES NEUROMUSCULARES CLNICAS DE LOS RELAJANTES
Los relajantes musculares son frmacos coadyuvantes de la anestesia general y se utilizan para: 1. Obtener relajacin de los msculos esquelticos con el fin de facilitar la intubacin endotraqueal, ayudar a la ventilacin mecnica y mejorar las condiciones quirrgicas de los pacientes. 2. Disminuir la cantidad del agente anestsico inhalado necesaria para un buen procedimiento. 3. Para el tratamiento del espasmo larngeo.
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Se deben tener algunas precauciones cuando se utilizan los relajantes musculares: Los relajantes musculares nunca deben aplicarse sin la preparacin necesaria para mantener la va area y la ventilacin. No son anestsicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnticos, sedantes o anestsicos para evitar recuerdos o experiencias desagradables en los pacientes. SUCCINILCOLINA Es el nico relajante muscular de tipo despolarizante usado en la actualidad. Proporciona un inicio rpido de su accin de 30 a 60 segundos; es el ms rpido de los relajantes disponibles y su accin es muy corta (generalmente menor de 10 minutos). La succinilcolina estimula todos los receptores colinrgicos (al igual que la AcCo), y de especial importancia los muscarnicos del ndulo sinusal; por esta razn pueden ocasionar todo tipo de arritmias, especialmente bradicardia. Su uso en enfermedades que cursan con disminucin de la actividad de los nervios motores o en caso de reposo prolongado (quemaduras, distrofia muscular, enfermedad de neurona motora superior o inferior), puede ocasionar hiperpotasemia severa por proliferacin de receptores colinrgicos en la placa neuromuscular. Puede desencadenar Hipertermia Maligna en personas susceptibles. Puede aumentar la presin intracraneal o intraocular. Son frecuentes las mialgias post-operatorias cuando se ha utilizado como relajante en ciruga.
Su principal uso contina siendo la intubacion en situaciones de urgencia en pacientes con estmago lleno, como parte del plan de induccin de secuencia rpida; otra posible utilizacin es en el manejo urgente del laringoespasmo que no mejora con medidas convencionales. La dosificacin intravenosa en el adulto es de 1 a 1,5 mg/kg. En los lactantes y neonatos son necesarias dosis mayores y por va intramuscular, en el nio la dosis puede ser hasta de 4 a 5 mg/kg. RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES DE MAYOR USO EN NUESTRO MEDIO VECURONIO Relajante muscular de amplio uso en nuestra prctica clnica. Ofrece muy buena estabilidad cardiovascular al carecer de efectos adversos autnomos, y al no liberar histamina. Su duracin de accin es intermedia, mas o menos de 60 a 120 minutos, dependiendo de la dosis usada. Tiene metabolismo heptico y parte de l es eliminado por la bilis, y en menor porcentaje (25%) por la va renal; su actividad puede ser prolongada en casos de disfuncin heptica y obstruccin biliar extraheptica.
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4. Como coadyuvante en el manejo del estado epilptico, estado asmtico, ttanos, e hipertensin endocranenana.

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PANCURONIO Es igualmente de amplio uso en anestesia general y de gran importancia en el paciente peditrico porque puede incrementar la frecuencia cardiaca; este efecto se relaciona con la posibilidad de producir bloqueo vagal en los receptores muscarnicos y al parecer incremento en los niveles plasmticos de catecolaminas. Por esta misma razn debe ser usado con precaucin en el paciente con riesgo cardiovascular. El pancuronio se metaboliza en el hgado y su excrecin es principalmente renal, y en menor grado se excreta por la bilis. Su efecto puede ser prolongado en casos de disfuncin heptica o renal. Es considerado dentro de los relajantes de accin prolongada, con una duracin de aproximadamente 90 minutos. ROCURONIO Relajante muscular de corta accin. Se utiliza en dosis de 1 a 1,2 mg/kg, lo cual permite la intubacin en un minuto, por lo tanto ha entrado a ser parte de los relajantes utilizados en la intubacin del paciente con estmago lleno y en situaciones de emergencia. A estas dosis la duracin puede ser de 60 minutos, y en dosis menores utilizadas en ciruga electiva (0,6 mg/kg), su duracin puede ser de aproximadamente 40 minutos. ATRACURIO De ms reciente introduccin en la prctica anestsica. Tiene una forma especial de metabolismo a travs de su hidrlisis por estearasas inespecficas y metabolismo de Hoffman, con un desdoblamiento qumico espontneo no enzimtico a pH y temperatura fisiolgicas. Slo el 10% se excreta inalterado por bilis y orina. Su extenso metabolismo lo hace independiente de la funcin renal y heptica, favoreciendo su utilizacin en pacientes con insuficiencia de estos rganos. La duracin de accin es intermedia y durante su aplicacin puede desencadenar la liberacin de histamina; este efecto se controla con una administracin lenta (precaucin en el paciente asmtico). MIVACURIO Relajante muscular de accin corta (15 a 20 minutos). Es metabolizado por la seudocolinesterasa plasmtica al igual que la succinilcolina. Tambin libera histamina en un grado similar al atracurio. REVERSIN DEL BLOQUEO MUSCULAR NO DESPOLARIZANTE La competencia en la ocupacin de los receptores de la unin neuromuscular que ejercen estos frmacos impide la accin de la acetilcoloina; los medicamentos que aumentan la cantidad de esta sustancia en la unin neuromuscular, facilitan la reversin de la relajacin. Este grupo de frmacos, llamados anticolinestersicos, tienen un efecto sobre todos en los receptores colinrgicos y no slo en los de la placa neuromuscular. Estos frmacos inhiben a la enzima que desdobla a la acetilcolina, lo que hace que exista mayor cantidad disponible de este neurotransmisor en cada receptor, desplazando la unin del relajante muscular con el receptor nicotnico. Dentro de este grupo se incluyen la neostigmina, piridostigmina y el edrofonio. Para uso en nuestra prctica se dispone de la neostigmina. Por su efecto sobre los receptores muscarnicos del corazn, estos medicamentos pueden producrir bradicardia severa e inclusive asistolia. Por este motivo, es necesario el uso concomitante de atropina a dosis de 0,01 0,02 mg/kg o glicopirrolato a 0,005 0,015 mg/kg.
Alvarez JA. Relajantes musculares en anestesia y terapia intensiva. 2da edicin. Arn Editores. Espaa. 2000. Bullock J. Muscle Contraction in Physiology. Williams and Wilkins. 3ra edicin. Pg 3553. 1994.
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En contraste con los inhibidores reversibles de la colinesterasa anteriormente mencionados, tambin existen los inhibidores irreversibles como son los organofosforados.
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CAPTULO
LA MAQUINA DE ANESTESIA
Luz Mara Gmez B. OBJETIVOS 1. Definir las funciones y los propsitos de una mquina de anestesia. 2. Identificar las partes que la conforman. 3. Especificar el tipo de gases que se utilizan en las mquinas de anestesia, su finalidad y el cdigo internacional de colores. 4. Reconocer cmo llegan los gases a la mquina. 5. Precisar qu es y cul es el papel un flujmetro en la mquina de anestesia. 6. Explicar qu es un vaporizador y cul es su papel en la mquina. 7. Describir el proceso de eliminacin del CO2 del sistema respiratorio. 8. Aclarar cules mtodos utilizan las mquinas para evitar la administracin de mezclas hipxicas y cmo es el sistema de alarmas. 9. Mostrar cmo llegan los gases programados desde la mquina al paciente a travs de los diferentes circuitos. 10.Ilustrar los sistemas de desecho de los gases que exhala el paciente y los gases residuales del circuito. 11.Presentar el concepto de administracin de flujos altos y flujos bajos, y definir el apropiado. 12.Mostrar cmo se verifica el funcionamiento de una mquina de anestesia. INTRODUCCIN Desde principios del siglo pasado cuando se utilizaron las primeras mquinas de anestesia hasta nuestros das, el avance tecnolgico ha sido sorprendente. Cada vez se busca mayor seguridad y menor posibilidad de error; sin embargo, debido a las grandes limitaciones en el desarrollo tecnolgico, nuestras instituciones de salud disponen de diferentes modelos de mquinas de anestesia que van desde costosas y sofisticadas torres de trabajo con monitores integrados al sistema, hasta aparatos sencillos que permiten cumplir con los requisitos mnimos necesarios para lograr la administracin de gases anestsicos. No obstante, en los ltimos aos el Ministerio de Salud y la Sociedad Colombiana de Anestesia han redactado diferentes documentos en los cuales se enuncian las condiciones bsicas que debe cumplir una mquina de anestesia. Vale recalcar que, debe entenderse la mquina como una herramienta ms de trabajo, que no reemplaza en ningn momento el nimo vigilante y anticipatorio de quien administra la anestesia. Qu es y para qu sirve un SISTEMA DE ADMINISTRACIN DE ANESTESIA? La mquina de anestesia es un aparato que permite la administracin segura, adecuada y programada de mezclas de gases y anestsicos inhalados voltiles. Adems de ello, posee la posibilidad de cumplir funciones de vigilancia bsica durante el mantenimiento de la anestesia y facilitar la ventilacin automtica (mecnica) del paciente sometido a
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anestesia general. Su uso en tcnicas de anestesia regional y en las que no es necesaria la administracin de gases anestsicos, puede ser simplemente la administracin de oxgeno complementario. Existe alguna normatividad que regule cmo debe ser una mquina de anestesia? En 1979 el American National Standards Institute (ANSI) public la norma Z798 1979 sobre mquinas de anestesia, importante en el desarrollo de nueva tecnologa. En 1988 la norma F1161- 88 de la American Society for Tastin and Materials (ASTM), la sustituy. En Colombia la Sociedad Colombiana de Anestesia (SCARE), emiti las NORMAS MNIMAS DE SEGURIDAD EN ANESTESIA, que define bajo qu condiciones debe ser administrada una anestesia segura, y precisa qu debe tener una mquina para cumplir estos requisitos. Cules son las partes de una mquina de anestesia? Existen varias aproximaciones al anlisis de las partes de una mquina de anestesia. En este captulo se presenta una prctica y sencilla concepcin de las partes de la mquina, que facilita la comprensin de sus funciones generales. En la figura 1 se especifican las principales partes de una mquina de anestesia.
Figura 1. Composicin de la mquina de anestesia: 1. Sistema de aporte de gases. 2. Sistema respiratorio y ventilador. 3. Sistemas de desecho de gases.
Este sistema consta de una fuente de suplencia de gas, vaporizadores, dispositivos de seguridad frente a fallos de presin en el suministro de oxgeno, conjunto de flujmetros, sistemas proporcionales y vlvula de purgado de oxgeno. 2. SISTEMA DE RESPIRACIN DEL PACIENTE: Incluye el circuito respiratorio, el absorbedor del anhdrido carbnico, el ventilador, los monitores de flujo y los monitores de presin de gas. 3. SISTEMA DE DESECHO DE GASES: Incluye las partes que renen el sobrante de gas del sistema y lo expulsa hacia el exterior. Cmo llegan los gases a la mquina? Los gases que llegan a las mquinas de anestesia son el oxgeno, el xido nitroso, y el aire (disponible en las ms modernas). Cada uno de ellos debe tener idealmente dos fuentes que suplen a la mquina de los gases; la primera se obtiene desde los tanques de almacenamiento de gas de la institucin y desde all son trasportados por tuberas especialmente diseadas hasta las salas de ciruga, en donde mediante un sistema de vlvulas y reguladores entra a la mquina con una presin de trabajo de 50 psi (libras por pulgada cuadrada). La segunda fuente de oxgenos se obtiene de cilindros que deben estar disponibles y unidos a la mquina con le fin de servir de fuente de emergencia, cuando la primera falle. En la tabla 1 se especifica cada uno de los gases, con sus funciones en la mquina y el cdigo de colores que le da un patrn ms seguro de uso. Las conexiones entre la fuente del gas y la mquina de anestesia son exclusivas de cada gas, de esta manera no se puede conectar por ejemplo el tanque de xido nitroso en el sitio de conexin del oxgeno.
Tabla 1. Gases, sus principales funciones y sus respectivos cdigos
GAS
OXGENO.
FUNCIN - USO
Proporcionar la totalidad o una parte del flujo de gas (FIO2). Aportar gas para el flujo rpido de oxgeno (vlvula flush). Accionar la alarma de presin de oxgeno bajo. Accionar el ventilador. Proporcionar alarma de mezclas hipxicas con otros gases. El xido nitroso es anestsico cuando se usa en altas concentraciones, mayores del 70 %, y es analgsico en concentraciones ms bajas. Su mezcla con oxgeno permite balancear una anestesia. Permite disminuir la Fraccin Inspirada de Oxgeno (FIO2), con lo que se disminuyen los efectos nocivos de ste, en altas concentraciones.
CDIGO DE COLOR
VERDE
XIDO NITROSO.
AZUL
AIRE.
AMARILLO
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1. SISTEMA DE APORTE DE GASES:
Qu es el flush de oxgeno? Cuando se deprime el interruptor de flush la mquina proporciona un flujo alto de oxgeno al sistema respiratorio de 35 a 75 L/min. Algunas mquinas disponen de una vlvula unidireccional que impide el retroceso del flujo alto de oxgeno hacia flujmetros y vaporizadores en el momento en que se administra un flush. Si no se cuenta con esta vlvula, se pueden generar lecturas errneas de los flujmetros y de las vaporizaciones desde la cmara de vaporizacin. El flush puede usarse cuando de manera urgente se necesita llenar el circuito de oxgeno, pero debe tenerse presente que este flujo no ha pasado por los vaporizadores, por lo cual puede alterar las concentraciones del anestsico sobre todo en flujos bajos, puede generar altas presiones con su uso indiscriminado, o vaporizacin excesiva si no posee la vlvula mencionada. De qu seguridades se dispone en la mquina de anestesia para evitar un aporte inadecuado de oxgeno? Las mquinas cuentan con diferentes mecanismos que permiten una administracin ms segura de gases. A continuacin se enuncian algunos de estos: Vlvulas localizadas internamente, que proporcionalmente disminuyen o cortan el flujo de gases secundarios (xido nitroso, aire), cuando la suplencia de oxgeno disminuye o cae. Simultneamente se activa un sistema de alarmas visible y sonora. Administracin mnima de oxgeno del 25 %. Cuando se est administrando xido nitroso, y se aumenta su flujo, automticamente se aumenta el flujo de oxgeno para mantener como mnimo una fraccin inspiratoria mnima del 25% de oxgeno. Los flujmetros, son tubos de vidrio ubicados en el frente de la mquina. Por su interior se mueven los diferentes tipos de gases y mide el flujo del gas que se est administrando. Esta medicin se realiza mediante un pequeo dispositivo esfrico o cilndrico que flota en la superficie del gas. Se dispone entonces de flujmetros para el oxgeno, el aire y el xido nitroso que tambin manejan el cdigo de colores mencionado de acuerdo con el tipo de gas (verde, amarillo y azul respectivamente). En su base poseen una perilla que permite la graduacin desde 0,2 litros hasta 10 litros por minuto. (Ver figura 2). El flujo total que debe ser administrado vara de acuerdo a la seleccin de los flujos - altos o bajos y de acuerdo con el circuito respiratorio utilizado. El paso a seguir de los gases administrados es hacia los vaporizadores.
Qu son los flujmetros?
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Figura 2. Flujmetros de aire, oxgeno y xido nitroso.
Los anestsicos inhalados voltiles, se hallan en estado lquido a temperatura ambiente. La funcin del vaporizador, es permitir y controlar la rata de evaporacin de un anestsico voltil lquido para agregarlo a la corriente de gas en un porcentaje preciso. En la actualidad, la mayora de los vaporizadores que se disponen son de corto circuito variable; sto quiere decir que el flujo total de gas que penetra al vaporizador, procedente de los flujmetros, se divide en dos partes en el interior del vaporizador. La primera parte pasa a travs de la cmara de vaporizacin donde es enriquecida o saturada con vapor de anestsico lquido; la segunda porcin atraviesa directamente la cmara de corto circuito y se rene con la primera parte a la salida del vaporizador. La concentracin deseada es manipulada a travs de una perilla. Los vaporizadores modernos poseen compensacin de temperatura, flujo y presin, lo que permite un rendimiento lineal a pesar de variaciones de estos datos. Cada gas anestsico por situaciones relacionadas con su calibracin, debe usar un anestsico particular, es decir, en un vaporizador de halotano, no puede administrarse sevofluorane. En la figura 3 se ilustra el modo de funcionamiento de un vaporizador convencional.
Figura 3. Funcionamiento y esquema de los vaporizadores en la mquina de anestesia.
El desfluorane es un nuevo anestsico inhalado que se viene utilizando en los ltimos aos; como posee caractersticas fisicoqumicas muy especiales debe utilizar un vaporizador electrnico, especial y adaptado a estas caractersticas. Dentro de los sistemas de respiracin, cules son los circuitos que se usan en anestesia? El circuito anestsico, tambin llamado sistema anestsico, sistema respiratorio o circuito respiratorio, constituye el conjunto de elementos que permiten la conduccin de los gases y vapores anestsicos, desde una fuente como la mquina de anestesia hasta el paciente, y a su vez, recoge los gases exhalados por el paciente y los lleva nuevamente hacia la mquina o los libera hacia el medio ambiente. Los componentes esenciales de un circuito respiratorio son: las mangueras corrugadas, las vlvulas respiratorias, la bolsa reservorio, el recipiente de absorcin de CO2, un sitio para la entrada del flujo de gas fresco, una vlvula de sobre-flujo y una pieza en Y conectora.
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Qu es y cmo funciona un vaporizador?
Existen diferentes clasificaciones de los circuitos de acuerdo con sus caractersticas. En la Tabla 1 se presenta la clasificacin de acuerdo a los criterios funcionales de cada uno, los cuales se dividen en: abiertos, semiabiertos, semicerrados y cerrados. Se especifican las conformaciones de cada uno de ellos y algunos aspectos generales de su uso.
Tabla 1. Clasificacin de los circuitos
CIRCUITO
ABIERTO
COMENTARIO
No tiene absorbedor de CO2, ni bolsa reservorio. Su importancia es solamente histrica. En la grfica se muestra la Mscara de Schimmelbusch
SEMIABIERTO
Tienen bolsa reservorio, pero no absorbedor de CO2. Pueden tener vlvulas de no reinhalacin como los usados en reanimacin (AMBU), o no tenerlas como los circuitos Mapleson (A, B, C, D, E, F) que slo poseen un vlvula manual para liberar el sobreflujo; stos son utilizados en anestesia peditrica especialmente en menores de 10 kilos y para el transporte de pacientes. Debe utilizarse con un flujo de gases frescos de 2 veces el volumen minuto, con el fin de evitar la reinhalacin de CO2; el gas exhalado es completamente descargado fuera del circuito.
Clasificacin de Mapleson. SEMICERRADO Utiliza absorbedor de C02, bolsa reser vorio, vlvulas unidireccionales inspiratorias y espiratorias, mangueras corrugadas y conector en Y. Es el sistema circular que habitualmente se encuentra en la mayora de las mquinas de anestesia. Se dispone de mangueras con dimetro de 22 mm utilizadas en el adulto o nio mayor de 30 kilos, y con 15 mm en el nio de 10 a 30 kilos. En los circuitos semicerrados, el flujo de gas fresco que entra, es mayor que el que es captado por el paciente, pero menor que el volumen minuto de ste. Esta tcnica de manejo anestsico, es posible nicamente permitiendo reinhalacin parcial del gas expirado (que entra al canister) y al mismo tiempo permitiendo que el exceso de gas sea descargado del sistema a travs de la vlvula liberadora de presin. Puede utilizarse con un flujo de gas fresco que sea inferior a 2/3 del volumen minuto del paciente.
CERRADO
Utiliza los mismos elementos que el semicerrado pero manteniendo ocluida la vlvula liberadora de presin con total reinhalacin de los gases espirados, luego de su paso por el sistema absorbedor de CO2. Para su uso se diminuye el flujo de gas fresco al consumo metablico del paciente. No hay desecho de gases. Ms que un circuito puede considerarse como una tcnica anestsica.
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Existen muchas consideraciones a tener en cuenta en la seleccin de un circuito respiratorio. En general los circuitos que permiten menor flujo de gas fresco sin reinhalacin de CO2, tiene ventajas frente a los semiabiertos como son: menor gasto de anestsico inhalado y gas fresco, calentamiento pasivo de gases y menor polucin; pero como desventajas se encuentra el uso sobrepuesto de vlvulas espiratoria e inspiratoria que aumentan el trabajo respiratorio cuando se permite la ventilacin espontnea. En general, se recomienda que en pacientes menores de 10 kilos de peso, se utilice un sistema semiabierto o un sistema semicerrado en una mquina de anestesia especial con circuitos diseados para el paciente peditrico; en nios de 10 a 30 kilos, se recomienda utilizar un sistema semicerrado o cerrado con manguera circular peditrica (mas delgada), y en pacientes con ms de 30 kilos, se recomienda un circuito circular de adulto con sistema cerrado o semicerrado. Los circuitos semiabiertos se utilizan en el paciente mayor o adulto, prcticamente slo para transporte. Cmo se elimina el Co2 de un sistema circular? Los gases espirados pasan a travs de un frasco que contiene un absorbente de dixido de carbono como una mezcla de hidrxido de sodio y calcio (cal sodada) o cal de bario (baralyme); ambas contienen una proporcin de agua que en contacto con el CO2 reaccionan formando calor, agua y carbonato de calcio as: CO2 + Agua ! H2CO3 H2CO3 + 2NaOH ! Na2CO3 + 2H2O + calor Na2CO3 + Ca(OH)2 ! CaCO3 + 2NaOH La cal de sodio puede absorber hasta 23 litros de CO2 por cada 100 gramos. Los factores que afectan la eficacia de esta reaccin, incluyen el tamao del frasco, el tamao de los grnulos de absorbente (tamao ptimo de 2,5 mm) y la presencia o ausencia de canales. Un tinte sensible al pH que se agrega a los grnulos cambia de color en presencia de cido carbnico e informa visualmente que el absorbente se ha agotado. El tinte ms usado es el etil violeta, ste es blanco cuando est fresco y cambia a violeta cuando se agota el absorbente. Cmo es un sistema de desecho? Los sistemas de desecho o de depuracin son dispositivos que permiten la eliminacin, de forma segura y eficaz de los gaseas anestsicos sobrantes, con el fin de disminuir la contaminacin en las reas quirrgicas. Habitualmente la cantidad de gas utilizada para anestesiar un paciente supera en mucho las necesidades de ste; por lo tanto, la depuracin minimiza la polucin del quirfano. El gas sobrante luego de ser extrado de la mquina o del circuito utilizado, se conduce por intermedio de una manguera corrugada hacia alguna conexin externa hacia el medio ambiente.
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Cul circuito es el ideal?

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1. Collins VJ. Aparatos de anestesia y sus componentes. En: Anestesiologa. Interamericana, McGraw-Hill, 3ra edicin. Volumen I, pg, 121-166, 1996. Andrews J. Sistemas de Administracin de los Anestsicos Inhalados. En: MILLER R. Anestesia. 4ta Edicin. Churchill Livigstone, 1994; 9: 177-220. Phelps R. La Mquina de Anestesia. En: Secretos de la anestesia. Interamericana, McGraw-Hill, pg 135-147, 1995.
2.
3.
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CAPTULO
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CONCEPTOS GENERALES DE LA ANESTESIA PEDITRICA Luz Maria Gmez B. OBJETIVOS 1. Explicar por qu la anestesia peditrica se considera un campo del saber de la anestesiologa. 2. Describir las consideraciones fisiolgicas que se deben tener en cuenta en el manejo anestsico del paciente peditrico. 3. Exponer y explicar las actividades necesarias para la preparacin preoperatoria del paciente peditrico. 4. Describir y listar las dosis de medicamentos ms frecuentemente usadas en la prctica de la anestesia peditrica. INTRODUCCION La anestesia peditrica es un campo del saber estructurado y bien diferenciado de la anestesiologa, considerando que en los nios, especialmente los infantes de pocos meses de edad difieren de los adultos por su falta de maduracin en funcin de los rganos y su morfologa. Las diferencias morfolgicas son las ms obvias; no obstante, algunas diferencias fisiolgicas que no son tan obvias son relevantes para el manejo de anestsicos. Estas diferencias estn definidas principalmente por el grado de inmadurez de diferentes procesos orgnicos en nios menores. De stos el primer ao de vida es el de mayor cuidado porque en est poca la funcin de los diferentes rganos an no es plena; de ah que, es la edad de mayor riesgo de complicaciones anestsicas. Por otra parte, la poblacin peditrica presenta un amplio grupo de patologas quirrgicas muy especficas y complejas. De stas, las de mayor reto para el anestesilogo son las grandes malformaciones congnitas como el ano imperforado, defectos cardacos, tumores, hernia diafragmtica, fstula traqueo esofgica congnita y mielomeningocele. Otras de mediana y baja complejidad, en donde se ubican el mayor porcentaje del que hacer del anestesilogo peditrico, no son menos importantes porque en stas se deben considerar muchos eventos propios de la edad peditrica cuando se requiere lograr los objetivos bsicos de analgesia, amnesia, relajacin y control de los reflejos autnomos. Por lo anterior, se hace necesario conocer algunos aspectos de las diferencias fisiolgicas y farmacolgicas as como del papel que el anestesilogo debe asumir frente al peri operatorio del paciente peditrico. A quines se considera como pacientes peditricos? En la actualidad, la mayora de instituciones atienden de manera simultnea pacientes de todos los rangos de edad. Sin embargo la concepcin general en las instituciones peditricas incluye aquellos que son menores de 18 aos. Este amplio grupo poblacional que en nuestro pas representa el 25% ha sido dividido de acuerdo con su comportamiento fisiolgico y epidemiolgico en los siguientes grupos:
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Cmo es la transicin del sistema circulatorio? El perodo de recin nacido (primeras 24 horas) y el perodo neonatal (primeros 30 das) representan momentos importantes de adaptacin y maduracin que compromete principalmente tres sistemas orgnicos: (1) sistema circulatorio, (2)sistema pulmonar, (3) sistema renal. Estos sistemas son interdependientes y junto con el sistema nerviosos central son los principales comprometidos en el estado peri operatorio de un paciente.
Figura 1. Esquema de circulacin fetal.
La circulacin del feto se caracteriza por la presencia de tres principales shunt (comunicacin de sangre venosa con sangre arterial): (1) la placenta, (2) el foramen oval y (3) el ductus arterioso. La alta presin en la aurcula derecha y la relativamente baja presin en la aurcula izquierda, mantiene el foramen ovale abierto y condiciona
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Hace lo mismo un anestesilogo pediatra que un anestesilogo de adultos? En trminos generales s. La atencin periGRUPO EDAD operatoria incluye acciones pre-operatorias, intraRecin nacido. 0 a 30 das. operatorias y post-operatorias, semejantes a las Lactante. 30 das a 1 ao. mencionadas en el captulo de aspectos generales de la anestesiologa; sin embargo, vale la pena recalcar Pre-escolar. 1 a 6 aos. algunas consideraciones particulares de este grupo Escolar. 6 a 12 aos. de edad. En los siguientes prrafos se pretende Adolescente. 12 a 18 aos. hacer nfasis en estos aspectos. Por otro lado, vale la pena aclarar que la formacin del anestesilogo que se dedica a la anestesiologa peditrica es igual que la del anestesilogo general (3 o 4 meses en un hospital peditrico de diferente complejidad); slo unos pocos han dedicado unos meses de pasanta en otros pases en hospitales exclusivamente peditricos, o un ao de estudio adicional exclusivamente en el tema. Son entonces la experiencia y la presencia de competencias especficas las que respondern mejor a las necesidades especiales de este grupo de poblacin (competencias comunicativas, creativas y psicomotoras, entre otras), las que en nuestro medio van definiendo a un anestesilogo como anestesilogo pediatra.
Tabla 1. Clasificacin de los Receptores opiides.

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que la sangre pase del lado derecho al izquierdo del corazn fetal. En adicin a esto, la sangre que logra ingresar desde el ventrculo derecho a la circulacin pulmonar encuentra una muy alta resistencia a su flujo, logrando que aproximadamente el 90 % se desve a travs del ductus arterioso a la aorta descendente y solamente el 10 % perfunde el altamente resistente lecho vascular pulmonar. Al nacimiento con la conversin del sistema pulmonar de un alvolo lleno de lquido a uno lleno de aire, hay una marcada disminucin en la resistencia vascular pulmonar, un marcado aumento en el flujo sanguneo pulmonar, y un aumento en la presin arterial sistmica. A las 24 horas de vida, hay una disminucin en 50% de la presin artica media. La presin de la aurcula izquierda excede la de la aurcula derecha y el foramen ovale est funcionalmente cerrado. El ductus arterioso por su parte tiene una primera fase de cierre funcional a las 15 horas de vida, mediado por la vasoconstriccin que se produce en la musculatura ductal como respuesta al aumento en la concentracin sangunea de oxgeno; posteriormente una segunda fase de cierre permanente anatmico ocurre a las dos o tres semanas de nacido por fibrosis del tejido conectivo que lo constituye. La circulacin pulmonar neonatal, permanece sensible a alteraciones mayores en la Pa02 y a acidosis en las primeras semanas de vida. Por lo tanto, cualquier alteracin patolgica que resulte en hipoxia y/o acidosis puede causar un aumento en la resistencia vascular pulmonar con reapertura del ductus y foramen ovale y, sto en ltimas, se describe como hipertensin pulmonar persistente. Qu importancia tiene la transicin y maduracin del sistema respiratorio? El principal cambio es su transicin de unos alvolos llenos de lquido, a unos alvolos llenos de aire. Los primeros minutos se caracterizan por el desarrollo de un volumen residual pulmonar y el establecimiento de un volumen tidal normal. Aproximadamente en 5 minutos luego del nacimiento, estos rasgos fisiolgicos han sido alcanzados. Los recin nacidos manejan dentro de su fisiologa normal un nmero importante de situaciones que lo mantienen en un riesgo latente de complicaciones de origen respiratorio; estos factores permanecen bajo control durante su vida diaria, pero se vuelven especialmente trascendentales durante el peri operatorio. A medida que el nio va madurando, su sistema respiratorio mejora en su capacidad de responder a injurias fisiolgicas como la hipoxia, la hipercapnia y la hipotermia. En el perodo neonatal su principal respuesta es apnea sin taquipnea (respuesta paradjica), y menor sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia; posteriormente, alrededor de los 4 meses de edad, puede responder aumentando su frecuencia respiratoria y mostrando mejor los signos de dificultad respiratoria. Todas las variables que diferencian el comportamiento fisiolgico del nio con el adulto son importantes; pero es claro cmo el consumo de oxgeno se considera la principal diferencia, siendo de 6 a 8 ml/Kg/minuto en el neonato y de 3 en el adulto. Qu diferencias anatmicas y fisiolgicas son ms importantes en cuanto a las vas respiratorias?
CARACTERSTICA
EL LACTANTE MENOR ES UN RESPIRADOR NASAL OBLIGADO.
COMENTARIO
Esto significa que la respiracin normal y sostenida se hace efectivamente por la nariz. Por cortos episodios pueden hacerlo por la boca. De aqu que cualquier causa que produzca obstruccin de la nasofaringe, puede conllevar en l a gran compromiso de su ventilacin. Esta caracterstica persiste hasta los seis meses de edad. Puede dificultar la intubacin. Puede causar obstruccin area, e interferir con la laringoscopia y la intubacin. En el adulto se ubica en C 4-5. En el nio mayor y en el adulto tienen forma cilndrica. El sitio mas estrecho es a nivel del cricoides, mientras que en el adulto es a nivel de la glotis. Al rededor de los 8 aos adquiere la forma del adulto. Esta diferencia permite el uso de baln sin neumotaponador en el menor de 8 aos. Resulta de la combinacin de la lengua de mayor tamao y la laringe mas alta dando en la laringoscopia la sensacin de ser mas anterior. Dirigida posteriormente con relacin al eje de la trquea. Se refleja en intubacin mas difcil. Se prefiere el laringoscopio de hoja recta en el infante para permitir retirar la epiglotis del campo visual de intubacin. El elipsoide en el adulto permite mayor aumento de su dimetro. Cartlagos y huesos que permiten colapso cuando hay mayor presin intratorxica. Diafragma: RN: 25%, 8 meses: 55%. Intercostales: RN: 46%, 2 meses: 65%. Poca posibilidad de aumentar volumen ante dificultad respiratoria. Como consecuencia se desarrollan ms fcilmente atelectasias e hipoxia. Cuando un lactante tose, o presenta un laringoespasmo en el cual ellos reducen su volumen residual, fcilmente se desaturan por shunt intra pulmonar.
OCCIPUCIO GRANDE Y PROMINENTE. LENGUA DEMASIADO GRANDE. GLOTIS EN C3 EN PREMATURO Y C 3-4 EN RECIEN NACIDO. LA LARINGE Y LA TRQUEA TIENEN FORMA DE EMBUDO.
LARINGE ANTERIOR.
EPIGLOTIS ESTRECHA CON FORMA DE OMEGA.
COSTILLAS RELATIVAMENTE HORIZONTALES, CAJA TORACICA MS CIRCULAR PARED TORACICA MAS COLAPSABLE MENOR PORCENTAJE DE FIBRAS MUSCULARES RESISTENTES A LA FATIGA FCIL (tipo I). NGULO DE INSERCIN DEL DIAFRAGMA CASI HORIZONTAL. VOLUMEN DE CIERRE MS ALTO QUE EL DEL ADULTO Y SE SOBREPONE DENTRO DEL VOLUMEN TIDAL.
Qu aspectos son relevantes en la valoracin pre-operatoria? La prctica anestsica se enfrenta a diario con mltiples caras de nios que despiertan sentimientos indescriptibles. Caras de angustia, de dolor, de incertidumbre, de aceptacin, de tristeza y muchas ms. Los que tienen el privilegio de trabajar con nios, se cree que se coincide en que uno de los objetivos primordiales de la valoracin pre-operatoria, es lograr ver en ese ser humano que a tan corta edad enfrenta una experiencia dura y por que no amarga, una cara con relativa tranquilidad y confianza en quienes velan y estn atentos de su cuidado mientras puede volver a estar en medio de los suyos. El principal objetivo de la valoracin pre-operatoria del nio, es tratar entonces de entablar ese vnculo estrecho entre el nio y el mdico anestesilogo que interviene con su equipo de trabajo como su cuidador temporal. Igual objetivo se transmite a los padres
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Tabla 2. Caractersticas de la va area peditrica

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o acudientes del nio, a quienes se pretende informar acerca de los acontecimientos relacionados con la ciruga, 1os riesgos y beneficios del procedimiento, las indicaciones y cuidados que han de ser tenidos en cuenta, el consentimiento informado, la tcnica que va a ser utilizada en cada caso y las inquietudes que puedan ser aclaradas. Adems se busca con la valoracin pre-operatoria, conocer la historia clnica, y hacer una evaluacin sistemtica de su estado fsico, hacindose nfasis en algunas situaciones particulares como la presencia o ausencia de enfermedades activas o en tratamiento crnico (gripa, asma, diabetes, patologas de origen renal etctera.). Por ltimo y luego de disear un plan de manejo, debe dedicarse el tiempo, espacio y ayudas necesarias para explicar al nio el proceso que debe enfrentar. Para esto se han diseado diferentes videos, folletos, recorridos reales o virtuales por salas de ciruga, que buscan generar confianza y mostrar las caractersticas especiales del ambiente en donde el nio debe estar. Qu frmacos debe recibir el nio previo a ciruga? Como se mencion en el captulo de valoracin preoperatoria, la medicacin ansioltica pre-peratoria debe ser considerada de manera individual; sin embargo, el tener un paciente que se desprende de manera mas tranquila de sus padres, y colabora con los diferentes intervenciones (monitorizacin, preparacin etctera.) que deben ser hechas antes de lograr la prdida de la conciencia, trae como resultado una experiencia menos traumtica para el nio, con probablemente mejores resultados globales peri operatorios. Aunque existen varias opciones farmacolgicas para lograr la sedacin, la mezcla de midazolan en ampollas con acetaminofen suspensin en un elixir (midazoln ampollas 1 cc = 5 mg, ms acetaminofn suspensin 4 cc = 120 mg), permite formular al nio con la mitad del peso en centmetros cbicos (cc) obteniendo una dosis de 0,5 mg/kg de midazoln, y 12 mg/kg de acetaminofn. El uso del acetaminofen favorece el manejo del dolor postoperatorio, y mejora el desagradable sabor del midazolan. En el medio cotidiano no se consigue midazolan en suspensin. En caso de nios mayores, puede administrarse el midazoln en tabletas a igual dosis de 0,5 mg/kg. Vale la pena tambin mencionar el uso de la atropina pre-operatoria que ha sido administrada con el fin de contrarrestar los acentuados reflejos vagales que posee el paciente peditrico (inmadurez relativa del simptico frene al parasimptico). Se ha utilizado la atropina oral a dosis de 0,4 mg/Kg, o la intravenosa de 0,1 a 0.2 mg/Kg. Sin embargo, en la actualidad su uso es controvertido, sobre todo teniendo en cuenta las actuales opciones en anestsicos inhalados con menores efectos cardiodepresores. (sevofluorano frente a halotano). Por ltimo si es del caso y se dispone de ella, puede usarse la mezcla anestsica tpica de lidocana con prilocana en crema en los sitios de probable acceso venoso, con el fin de eliminar el dolor de la venopuncin. Su aplicacin debe hacerse 60 minutos antes de la venopuncin, y debe ocluirse el rea con un parche de material no absorbente como plstico mientras se espera el tiempo de accin. Deben pedirse exmenes previos a ciruga a todos los pacientes peditricos? La mayora de los pacientes peditricos, se presentan en muy buenas condiciones generales de salud, carecen de enfermedades coexistentes y asisten por procedimientos ambulatorios de poca complejidad. La decisin de solicitar exmenes debe ser orientada por la historia clnica y el examen fsico general que se realiza. En pacientes de ciruga
Como debe ser el ayuno pre-operatorio? Adecuar lo mejor posible la ingesta pre-operatoria de lquidos busca cumplir con los siguientes objetivos: Evitar la deshidratacin, la hipovolemia y la hipoglicemia. Evitar la excitacin relacionada con el hambre o sed. Mantener un adecuado vaciamiento gstrico que se alarga ante ayunos prolongados. Controlar el aumento de la acidez del contenido gstrico que se ocasiona con largos perodos de ayuno. Prevencin de la bronco aspiracin al permitir el tiempo ptimo de vaciamiento gstrico. A continuacin, en el cuadro se muestran las recomendaciones del ayuno segn indicaciones de la Sociedad Americana de Anestesiologa en sus guas prcticas.
Tabla 3. Recomendaciones de ayuno pre-operatorio
LIQUIDOS CLAROS.* LECHE MATERNA. LECHE FORMULA. ALIMENTO LIGERO.** ALIMENTOS GRASOS. 2 HORAS. 4 HORAS. 6 HORAS. 6 HORAS. 8 HORAS.
*Liquidos claros: agua, jugos de frutas sin pulpa, te claro, caf negro, agua de panela y bebidas carbonatadas. ** Alimento ligero: tostadas y algn lquido claro. Carne y alimentos que incluyan grasas se retardan ms para su vaciamiento.
Qu hacer con el nio con infeccin respiratoria? Los nios que tienen una infeccin aguda viral o bacteriana presentan un riesgo mayor para el desarrollo de complicaciones pulmonares y de la va area durante la anestesia. Este riesgo se relaciona principalmente con la fase de infeccin aguda y puede persistir hasta por 6 semanas; las complicaciones que ocurren con mayor frecuencia son: bronco espasmo, laringoespasmo, edema subgltico agudo con estridor, hipoxia peri operatoria, atelectasias y crup post-extubacin. Cuando la infeccin compromete el tracto respiratorio inferior, hay signos claros de compromiso sistmico como fiebre, o la intervencin quirrgica en compleja, es obvio que debe aplazarse el procedimiento electivo. El dilema se presenta cuando la ciruga es de complejidad media o baja, el paciente presenta una infeccin del tracto respiratorio superior y no requiere intubacin endotraqueal; en este caso es conveniente interrogar de manera muy precisa a la mam, quien ayuda a aclarar el estado real del nio que clnicamente no es muy evidente (rinitis
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mayor, como por ejemplo reseccin de tumores, el estudio quirrgico se ha acompaado de la solicitud de exmenes adicionales como cuadro hemtico, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin renal y tomografa computarizada o resonancia magntica si es del caso. En los casos que el paciente tenga una patologa de base como en el nio con diabetes mellitus, deben solicitarse los exmenes que se consideren necesarios para aclarar el estado actual de la enfermedad y la posibilidad de compromiso de rganos blancos.
vs gripa), y decidir junto con los padres y el cirujano la realizacin de la intervencin. En el caso especfico del paciente asmtico, debe aclararse muy bien su estado, y si es del caso realizar terapia respiratoria y administracin de medicamentos como esteroides con el fin de optimizar el nio. Cul es la mejor opcin anestsica para el paciente peditrico? Todas las opciones mencionadas y utilizadas en el paciente adulto (ver figura 1) son vlidas para el paciente peditrico. Sin embargo, a continuacin se puntualizan algunos aspectos importantes de cada una de ellas. (Ver tabla 4).
Figura 2. Tipos de anestesia. Tabla 4. Tipos de anestesia

TIPO DE ANESTESIA
General inhalatoria.
COMENTARIO
De uso prioritario en la induccin anestsica del paciente que no tiene acceso venoso en el momento inicial. Se utilizan anestsicos de agradable olor y baja pungencia (irritacin de vas areas) como son el sevofluorane o el halotano. Para el mantenimiento de la anestesia generalmente se combina con algunas drogas intravenosas como opiceos, pero igualmente puede darse inhalatoria pura durante todo el procedimiento. Debe usarse en la induccin anestsica del paciente que tiene acceso venoso. Se han utilizado inductores como el propofol, tiopental sdico, ketamina y opioides como el fentanyl, entre otros. Puede manejarse anestesia total intravenosa (TIVA) como en el adulto. Poco usada como tcnica aislada de anestesia, debido a las dificultades para la puncin en pacientes despiertos. Algn uso en adolescentes con condiciones fsicas y psicolgicas adecuadas que les permita tolerar la tcnica. Poco uso en el mbito peri-operatorio. De uso primordial en los servicios de urgencias para el manejo de heridas menores. Se combina tcnica general con regional. De muy amplio uso. En la mayora de los procedimientos que as lo permitan, se realiza una induccin inhalatoria, posteriormente se obtiene una acceso venoso, y en algunos casos medicamentos como opiceos para coadyuvar. Una vez se tienen las condiciones apropiadas se procede al manejo de la va area con intubacin endotraqueal o mscara larngea. Posteriormente se realiza una tcnica regional como bloqueo de extremidades, inguinal, de campo, peneano, epidural lumbar o caudal y si es posible se deja catter ubicado para el manejo del dolor post-operatorio. Con la tcnica regional se administran anestsicos locales tipo lidocana, bupivacaana o ropivacana.
General intravenosa.
Regional.
Local.
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Tabla 5. Elementos para la permeabilizacin de la va area en el nio.

ELEMENTO
Mscara facial.
COMENTARIO
Puede utilizarse en procedimientos muy cortos, en donde no se justifica mayor complejidad de la va area. No debe usarse en pacientes con estmago lleno o alto riesgo de bronco aspiracin. De amplio uso en el paciente sin riesgo de bronco aspiracin, o aspiracin de secreciones o sangre procedente de la boca o nariz. Ideal para el paciente con infeccin del tracto respiratorio superior que no puede hacerse con mscara facial. No debe ser usada si se sabe que la ciruga es prolongada (mayor de 2 horas), o si el paciente va en decbito prono. Util en el manejo de la va area difcil. Viene en numeracin de 1 a 5 (ver tabla anexa). La tcnica de colocacin puede ser vista en el captulo de va area.
EJEMPLOS DE USO
Reduccin cerrada de fracturas simples. Retiro de puntos quirrgicos. Sondajes vesicales. Examen bajo anestesia. Orquidopexia. Fractura de antebrazo. Correccin pie equino-varo. Etctera.
Mscara larngea.
Tubo endotraqueal Puede ser usado por va naso u oro-traqueal. Ideal para el manejo de pacientes con estmago lleno o riesgo de bronco aspiracin, ciruga prolongada o en posiciones diferentes al decbito supino. Per mite mejores condiciones para la ventilacin mecnica. Mayor riesgo de crup post-operatorio. Numeracin desde el 2 hasta el 9.
Apendicitis aguda. Neurociruga de tumores. Piloromiotoma. Amigdalectoma. Etctera.
Cul es la mscara larngea apropiada de acuerdo con el peso?

Tabla 6. Mscara larngea de acuerdo con el peso
MSCARA #
1 1,5 2 2,5 3 4 5
PESO
<6 6-10 10 a 20 20 a 30 30 a 70 70 a 90 > 90
AIRE EN EL NEUMOTAPONADOR (cc)

2a4 4a7 7 a 10 10 a 14 15 a 20 25 a 30 35 a 40
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Cmo debe ser manejada la va area del paciente peditrico? El manejo se inicia con la valoracin pre-operatoria en donde deben detectarse posibles condicionantes de va area difcil como deformidades craneofaciales, mandbula muy pequea, lengua muy grande, defectos en la movilidad cervical, etctera. Una vez se verifica las condiciones y descartada potenciales dificultades se decide de acuerdo con el procedimiento si se realizar ventilacin con mscara facial, mscara larngea o intubacin (Ver Tabla 5). Previo a la colocacin de cualquiera de stos, debe recordarse las maniobras bsicas de permeabilizacin de va area como son la extensin de la cabeza y la traccin del mentn. Debe recalcarse sobre todo en los nios pequeos que la maniobra correcta es extensin no hiperextensin de la cabeza, lo que ocasiona mayor obstruccin. Debe tambin vigilarse y evitarse la colocacin de los dedos en las partes blandas submaxilares donde puede realizarse obstruccin involuntaria de la va area debido a la laxitud de los tejidos. A continuacin se puntualizan algunas sugerencias que permiten apoyar la decisin del elemento usado para la permeabilizacin de la va area.
Las mscaras nmero 1 y 1,5, deben ser utilizadas slo en casos de va area difcil, fibrobroncoscopia o en reanimacin neonatal; la razn de ello es que han mostrado un alto porcentaje de complicaciones importantes frente al resto de las mscaras, y probablemente se deba a su diseo realizado con disminucin del tamao del adulto y no con modelos reales. Cmo seleccionar el tubo endotraqueal? La seleccin del tubo debe ir acorde con las necesidades, considerando que adems del tubo convencional existen los tubos entorchados o reforzados con hilo de alambre para dar mayor firmeza, o el RAE necesario para procedimientos en cavidad bucal superior o en nariz. En el siguiente cuadro se especifica el tamao segn la edad. En cualquiera de los casos debe contarse siempre con el tamao superior e inferior para su uso inmediato. De otro lado, la comparacin de la luz del tubo seleccionado debe coincidir con el dimetro del dedo meique de la mano del paciente. Por otra parte el tubo en el menor de 8 aos puede ser usado con o sin neumotaponador segn nuevas investigaciones que refutan la habitual hiptesis de los peligros del neumotaponador en este grupo poblacional.
NMERO DE TUBO ENDOTRAQUEAL APROPIADO

EDAD O PESO
Prematuro de 2 kilos. RN 3 kilos. RN 3,5. 3 a 6 meses. 6 meses a 1 ao. 1 ao. 2 aos. Mayor de 2 aosOrotraqueal. Mayor de 2 aosNasotraqueal. 12 aos. 14 aos. Adulto F. Adulto M.
TUBO DI (Dimetro Interno)

2.5 a 3 3 3,5 3,5 3,5 a 4 4 4,5 Edad + 18 /4 Edad/4 + 4,5 Edad/4 + 3 7 7,5 7 a 7,5 8 a 8,5
DISTANCIA AL LABIO
7 8,5 9 10 10 11 12 Edad/2 + 12 Edad/2 + 15 16 18 20 21
Cmo prevenir la hipotermia? La hipotermia peri operatoria hace parte de las complicaciones ms frecuentes y graves en el nio. Una vez instaurada es de muy difcil manejo; por lo tanto la principal intervencin es prevenir se aparicin. Debe desde le pre-operatorio considerarse el bao con agua tibia y slo en el rea quirrgica el mismo da del procedimiento, traslado al quirfano adecuadamente cubierto, administracin de lquidos endovenosos tibios, y lavado quirrgico y de cavidades con soluciones tibias. Debe cubrirse la cabeza y las extremidades si no son parte del campo quirrgico con vendajes especiales. Si la ciruga es en lactantes, debe realizarse sobre mesas de ciruga con lmpara de calor radiante. Por otro lado, es prioritaria la monitorizacin de la temperatura central en el transoperatorio, y debe ser ubicado el sensor en esfago o membrana timpnica. Si se presenta
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Cmo manejar el dolor agudo post-operatorio en el nio? Definitivamente desde la vida fetal se ha encontrado respuesta a estmulos dolorosos. Si bien no es fcil el manejo del dolor en este grupo poblacional, sobre todo por las pocas opciones farmacolgicas acordes con las condiciones fisiolgicas propias, se hace necesaria una actitud decidida y un trabajo conjunto con el grupo quirrgico para lograrlo. La mejor opcin es entonces prevenirlo y utilizar tcnicas anestsicas combinadas que permitan el uso de infusiones de anestsicos locales mediante bombas especiales. A continuaciones se listan dosis de medicamentos de uso frecuente en anestesia peditrica entre los que se encuentran analgsicos. A qu dosis se aplican los medicamentos anestsicos en los nios?
MEDICAMENTO
INDUCTORES. Tiopental sdico. Propofol. Ketamina. OPIACEOS COMO COADYUVANTES Fentanyl. Alfentanil. RELAJANTES NEUROMUSCULARES Succinil colina sin precurarizar. Succinil colina precurarizando. Rocuronio. Pancuronio. SEDANTES Midazoln. Ketamina. ANALGSICOS NO OPICEOS AINES Dipirona Acetaminofen Nimesulide Ibuprofeno ANALGSICOS OPIACEOS Morfina. Nalbufina. Meperidina. REANIMACIN Atropina. Adrenalina. ANTIEMETICOS Metoclopramida. Ondansetrn. ESTEROIDES Dexametasona. Hidrocortisona. 5 a 7 mg/kg/dosis IV. 2 a 3 mg/kg/dosis IV. 1a 2 mg/kg/dosis IV. 1 a 5 microgramos/kilo/dosis IV. 30 microgramos/kilo/dosis IV. 1 mg/kg/dosis IV. 1,5 a 2 mg/kg/dosis IV. 0,6 a 1.2 mg/kg/dosis IV. 0,8 a 1 mg/kg/dosis IV. 0,025 a 0,1 mg/kg/dosis IV. 0,5 a 1,5 mg/kg/dosis IV. 30 a 50 mg/kg/dosis IV cada 8 horas. 15 mg VO cada 4 a 6 horas. 2,5 mg/kg/dosis VO cada 12 horas. 4 a 10 mg/kg/dosis VO cada 8 horas en mayores de 2 aos. 0,05 a 0,1 mg/kg/dosis IV cada 4 horas. 0,05 a 0,1 mg/kg/dosis IV cada 4 horas. 0,5 a 1 mg/kg/dosis IV cada 4 horas. 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis cada 3 a 5 minutos. Mximo 0,4 mg/kg/dosis. 0,1 mg/kg/dosis IV, IO, TT, cada 3 a 5 minutos. 0.2 0.25 mg/kg/dosis cada 6 horas. 0.15 mg/kg/dosis. 0,3 a 1 mg/kg/dosis IV cada 8 a 12 horas. 0,5 a 2 mg/kg/dosis IV de acuerdo con el diagnstico de manejo.
DOSIS
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hipotermia (temperatura central menor de 36 grados C) debe realizarse calentamiento activo con frazadas, radiacin, mantas trmicas, lquidos etctera. Debe tenerse especial cuidado con las implicaciones farmacolgicas de la hipotermia como al prolongacin del tiempo de accin de los relajantes neuromusculares.

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1. 2.
Jaramillo, Reyes, Gmez. Anestesiologa Peditrica. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin, (SCARE). 2003. Colombia. Motoyama, Davis: Basic principles in Pediatrics Anesthesia in Anestesia for Infants and Children. Sexta edicin. Mosby, 1996, pg 3-209
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