HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Dr. Heberto G. Meja M. Mdico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

Semiolog a
Definicin:
Es la disciplina que permite buscar

Los sntomas Signos fsicos e ndices de laboratorio

de un sujeto e interpretarlos integradamente para concluir salud o enfermedad

ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO

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Comprende:

La anamnesis: (Races griegas ANA, que significa de nuevo, repeticin; y MNESIS que significa memoria) Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de ello para poder orientar el diagnostico.

El examen fsico.

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA 1) Enumerar sntomas principales en orden cronolgico y sealar tiempo de evolucin. 1) Descripcin: por separado describir cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas desde el inicio hasta el momento actual. 1) Resumir globalmente la evolucin en su conjunto desde el inicio hasta el momento actual. 1) Sealar exmenes complementarios realizados y tratamiento recibidos. 1) Precisar diagnsticos que se hayan elaborado antes del ingreso actual.

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Interrogatorio:
AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: Su comienzo; qu, Cuando, cuanto y como La evolucin de todos los sntomas y Al final el examen fsico.

El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen fsico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.

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Datos generales:
Define al paciente: Lo ubica en el grupo etreo correspondiente, Grado de desarrollo escolar Raza a que pertenece Lugar donde reside Aspectos culturales o grupales (religin)

El examen fsico inicia con la observacin del nio.

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Antecedentes familiares no patolgicos : En los primeros aos de la vida corresponde a los datos generales maternos:
Nombre Edad Ocupacin Hbitos Antecedentes obsttricos Grupo sanguneo y Rh que nos puedan orientar sobre el origen del paciente a Elexaminar. examen fsico inicia con la observacin

del nio.

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Antecedentes familiares patolgicos : Nos proveern informacin de: Enfermedades crnicas y/o Hereditarias Que pueden predisponer la presencia o no de patologas especficas en el nio a examinar.

El examen fsico inicia con la observacin del nio.

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Antecedentes Pre y Post natales:
Informacin Bsica sobre: Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional por examen fsico calculada al nacer. Aspectos nutricios: Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del nio. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar Estos ltimos Caractersticas determinados por el desarrollo cefalo caudal del nio. de la alimentacin

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Antecedentes Pre y Post natales:
Informacin Bsica sobre:

Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonre Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc.

Estos ltimos determinados por el desarrollo cfalo caudal del nio.

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Antecedentes Pre y Post natales:
El hbitat donde se desarrolla este nio De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo:

Parasitosis Agentes txicos del medio Vectores que prevalecen, etc..

Inmunizaciones
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del nio examinado

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Antecedentes Pre y Post natales:

Antecedentes personales patolgicos

Nos da a conocer el perfil patolgico del nio examinado
Se debe tener en consideracin al iniciar el abordaje de la patologa actual.

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Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras; Qu? Cundo? Cunto? Cmo? Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la enfermedad. Esta historia debe ser cronolgica, exhaustiva, lgica, ordenada y completa.
En la toma de datos para la historia clnica hay una primera fase general informativa

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EL EXAMEN FSICO

Comprende los siguientes procedimientos: Inspeccin: facies, aptitud, marcha, piel, etc. Palpacin: vara segn el rgano que se va a explorar. Percusin: es indispensable Auscultacin: puede ser difcil en El orden en que debe de practicarse el las edad peditrica.
examen fsico es variable segn los diferentes grupos de edad Tambin se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del nio

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EL EXAMEN FSICO Al registrar la anamnesis hay que: Poner atencin a la madre y Observar simultneamente al nio Responderse preguntas sencillas como: Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta? habla? se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situacin y determinar la gravedad del nio El examen fsico inicia con la observacin del nio.

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EL EXAMEN FSICO
Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Nio

Alteracin de la conciencia Actividad espontnea disminuida Desnutricin severa Succin pobre

Quejido respiratorio y aleteo nasal Palidez alba o terrosa, cianosis Signos de deshidratacin

Hipertermia o hipotermia El examen fsico inicia con la observacin del nio.

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EL EXAMEN FSICO

El El Crne crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso o

central Se debe de tener en cuenta: Fontanelas Tamao Suturas Forma Cuero cabelludo Circunferencia ceflica y Cabello Simetra
la apreciacin fsica de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoracin del sistema nervioso central.

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EL EXAMEN FSICO

Ojos

Globos oculares, Hundimiento, Tono ocultar, Hipertelorismo.

La cara

Nariz
Septum Forma Secrecin caracterstica Serosa Mucosa Mucopurulent a Sanguinolenta , etc.

Parpados
Ptosis Edema Distribucin del pelo y cejas Distancia entre la nariz y la boca

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EL EXAMEN FSICO

Odo s Pabellones

Labios: color, aspecto. Mucosa bucofarngea: Forma color, humedad, Implantacin aspecto, encas, Conducto auditivo dientes, paladar y externo velo, Secrecin liquida Lengua: tamao, visible color, humedad, pus simetra LCR Amgdalas: sangre hipertrofia, cerumen mas inflamacin y exudados . liquido. un examen fsico Es inconcebible en pediatra sin

La cara

Boca

una otoscopia

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EL EXAMEN FSICO

Cuello

La cara Columna vertebral

Tono Movilidad Ganglios linfticos Esternocleidomasto ideo Tiroides Posicin de la traquea Auscultacin

Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una inspeccin y Palpacin cuidadosa en el recin nacido. .

En el examen de cara observar simetra fundamentalmente

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EL EXAMEN FSICO

El Observaci Tra n Deformidad, simetra x Amplitud

Retraccin Esternal Subcostal y Costal Tipo de respiracin: Costal Abdominal y Mixto. Frecuencia

En el examen del trax observar simetra

Fases Palpacin; Ndulo mamario Enfisema Subcutneo Frmito Expansin Percusin Resonancia Vibraciones vocales Roces tirajes, etc..

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EL EXAMEN FSICO

El Auscultaci Tra n a) Murmullo vesicular: x b) Ruido laringo traqueal:

Es mas intenso soplante en el nio menor.

Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio, Disminuido: asma, bronquioltis.

En el examen del trax observar simetra

Condensacin con bronquios permeables: ruidos consonantes: broncofona soplo tubario o soplo tubopleural. Bronquio obstruido: atelectasia Interposicin de aire o lquidos Disminucin o abolicin del ruido laringotraqueal.

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EL EXAMEN FSICO

c) Ruidos agregados
Respiracin ruda:

Auscultaci n

El Tra Sibilancias: x silbido espiratorio,

Aumento del RLT que se hace spero (proceso laringeo o traqueobronquial). Sonido bronquial inspiratrio seco spero, agregado a un RLT rudo (secresion bronquial adherente).

puede ser seco o acompaarse de burbujas finas o medianas. Ruido que hace un mechn de pelo seco al frotarlo entre los dedos. Se auscultan al final de inspiracin Son secos.

Crepitos:

Roncos:

Otros ruidos son:

Broncofona y Soplo tubario, Soplo tubopleural,

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EL EXAMEN FSICO

Regin precordial

Observaci on

Cardiovascu lar Auscultacin

Prominencia Pulsaciones Fremitos

Choque de la punta

Frecuencia, Ritmo, Carcter de los ruidos Soplos, Localizacin, Intensidad e Irradiacin, Variaciones con los cambios de posicin, Efecto del ejercicio

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Palpaci n

Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensin. Pulso femoral Presin arterial, mtodo palpario auscultatorio y/o por rubor, Vasos del cuello, etc.

Cardiovascu lar

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EL EXAMEN FSICO

Inspecci n
Observamos: Forma Peristaltismo visible, Movimientos respiratorios, Ombligo.

Abdome n

Auscultacin
Evaluar los ruidos hidroaereos: Frecuencia, Intensidad, Tonalidad.

Debe de hacerse con el nio tranquilo, en decbito dorsal, sobre una superficie firme.

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EL EXAMEN FSICO

Palpaci n

Abdome n Riones:
Tamao Superficie Sensibilidad Vejiga.

Pared abdominal: Tonicidad Sensibilidad Masas, etc. Hgado y bazo: Limites (en cms), Consistencia, Superficie, Sensibilidad, Bordes.

Percusin

Ayuda a establecer el lmite superior del hgado, La matidez del bazo La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc. .

Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente

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EL EXAMEN FSICO

En la ingle: Pulsos femorales Buscar ganglios y Hernias Conducto inguinal. . EL Pene Forma, Tamao, Orificio del meato, Secresion, Hipospadias, Epispadias, Prepucio

GenitoAnal

Escroto: hernias Forma Tamao Ubicacin hidrocele Testculo

La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo

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Genitales Femeninos Labios mayores y menores, Vulva, Vagina con el himen, Cltoris, Meato urinario, Secresion.

GenitoAnal

Ano: fisuras prolapso erupcin imperforacin

La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo

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Ganglio s Debe realizarse en:

Extremidad es Conformacin,
Deformidad Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones Movilidad Volumen Ndulo. Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc.

Las cadenas ganglionares, Axila e Ingle, etc.

La evaluacin de las extremidades puede requerir deambulacin

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Piel

Se debe describir: La coloracin, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o escleredema, Lesiones exantemticas u Otro tipo de erupciones

Forma de aparicin La distribucin Las caractersticas de cada lesin y del conjunto. Petequias Equimosis Excoriacin Cicatriz Circulacin colateral. Pelos Uas

El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

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Neurolog Valorar a el estado de

consciencia el estado emocional. Estimacin del nivel de conciencia y funciones superiores a travs de: La rapidez y calidad de respuesta, frente a estmulos Visuales auditivos, Tctiles, Ordenes verbales y Escritos escolares. Impresin de su

Ubicacin en el tiempo Ubicacin en el Espacio y Condiciones que lo rodean actualmente. Exploracin de las funciones relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad. Hay que evaluar: El sistema motor Es sistema sensitivo Pares craneanos Sistema cerebeloso

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Al registrar la anamnesis: Poner atencin a la madre Observar simultneamente al nio Responderse preguntas :

Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta?

habla? se relaciona?
Antecedentes Esto nos permite familiares patolgicos : calificar la urgencia Nos proveern de la situacin y informacin de: determinar la Enfermedades crnicas y/o gravedad del nio

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tecedentes personales patolgicos

ntecedentes Pre y Post natales:

Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento

APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional por examen fsico Lactancia materna o Formulas. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar

Aspectos nutricios:

Caractersticas de la Aspectos del desarrollo alimentacin psicomotor:

Inmunizaciones

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Historia de la enfermedad actual

Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras: Qu? Cundo? Cunto? Cmo? Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la enfermedad. La historia debe ser:

Cronolgica Exhaustiva Lgica Ordenada

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EL EXAMEN FSICO
Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Nio Quejido respiratorio y aleteo nasal

Palidez alba o terrosa, cianosis Signos de deshidratacin Hipertermia o hipotermia Alteracin de la conciencia Actividad espontnea disminuida Desnutricin severa Succin pobre

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EL EXAMEN FSICO

Conclusion Plantear es sus hiptesis

Diagnosticas de certeza Probabilidad o posibilidad

Participacin de los padres: Variabilidad:

Diferencias entre un prematuro y un adolescente.

Estos diagnsticos hay que formularlos de

Forma explicita y Sencilla El rgano o sistema comprometido El tipo de dao El sndrome o enfermedad y El agente etiolgico.

Aspectos ticos y afectivos: Se dan por la interaccin

medico-madre y nio: Afecto Respeto Paciencia y tranquilidad Cooperacin.

Estableciendo

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