Mgi Voli

I
Temas de Medicina General Integral
II
III

Volumen I Salud y Medicina
Roberto lvarez Sintes
La Habana, 2001
IV
DATOS CIP-EDITORIAL CIENCIAS MDICAS Temas de Medicina General Integral/ Roberto lvarez Sintes...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2001 2v., XXX, 378 p. : il Incluye Bibliografa e ndice general Contiene: 1 Salud y Medicina 2 Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social ISBN 959-7132-46-X (Obra completa) ISBN 959-7132-47-8 (Volumen I) 1. MEDICINA FAMILIAR 2. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD 3. MEDICINA COMUNITARIA, I. LVAREZ SINTES, ROBERTO WB110
Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes Edicin: Lic. Mara Elena Espinosa Prez Lic.Ana Oliva Agero Lic.Tania Snchez Ferrn Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Realizacin e ilustracin: Ac. Manuel Izquierdo Castaeda Tc. Yurin Sendn Mndez Correccin: Marina Castillo Duque Hortensia Chang Rivero Composicin: Departamento de ECIMED Emplane: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez Ac. Manuel Izquierdo Castaeda Tc. Yurin Sendn Mndez Belkis Alfonso Garca Xiomara Segura Surez
Roberto lvarez Sintes, 2001 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2001
Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21. El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba . Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Fax:333063. Tlex: 0511202 Telfonos: 32- 5338, 324519 y 32-4579 Tirada: 50 000 ejemplares
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este ejrcito de guardianes de la salud el paradigma biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad
VI
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la medicina preventiva, , en fin ser un Guardin de la Salud. (1983)
, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, convertimos la generalidad en una especialidad: la medicina general integral, un concepto asociado a la idea del mdico de familia . (1997)
Fidel Castro Ruz
VII
Presentacin
Quiero presentarles un libro, que ms que un libro es un smbolo, la edicin de un texto bsico Temas de Medicina General Integral; como toda obra est llamada a cumplir con su encargo instructivo-formador y adems engrosar la biblioteca personal de los ya miles de profesionales en la Atencin Primaria de Salud en Cuba y de nuestros compaeros en el cumplimiento de sus tareas en cualquier parte del mundo, el cual ser una herramienta poderosa para el perfeccionamiento del trabajo de cada consultorio del mdico y la enfermera de la familia. La medicina familiar en nuestro pas tom cuerpo a partir de la idea de Fidel, se nutri de lo mejor de la experiencia internacional, fue el signo ms importante en la consolidacin de un sistema de salud que llegaba a su tercera dcada de existencia, con el reto de convertir a Cuba en una Potencia Mdica Mundial, cuando en Alma At en 1979 se haba lanzado el reto de salud para todos en el ao 2000. Asumir las nuevas metas signific replantearse el enfoque hacia un nuevo paradigma en la formacin de los profesionales de la salud, que tendran a su cargo la atencin integral al individuo, a la familia, a la comunidad y al ambiente; haciendo acciones de promocin de salud lidereando su comunidad; conduciendo la prevencin de enfermedades y otros daos a la salud; trabajando con los mayores riesgos de enfermar y morir de su poblacin; curando como un excelente mdico en la cabecera del paciente, como lo hicieron nuestros ancestros en la lucha por la vida; y rehabilitando fsica, mental y socialmente a sus enfermos, en definitiva: ser el guardin de la salud de nuestro pueblo. As, fue necesario un nuevo plan de estudio de medicina para la formacin del mdico general bsico, y se convirti la generalidad en especialidad y, a su vez, esta especialidad en la base del resto de las especialidades; en este proceso vio por primera vez la luz el texto provisional Medicina General Integral, que contiene de manera integrada los contenidos que sostienen las acciones antes dichas: el paso del tiempo, las experiencias tenidas de ms de 15 aos y la mayora de edad de ms de 20 000 especialistas crearon la necesidad de un nuevo libro: Temas de Medicina General Integral. Estos cortos, pero importantes aos, han permitido acumular el camino recorrido en todos los rdenes: lo asistencial, la organizacin de los servicios, la docencia y la investigacin, y la integracin de los programas en un nico programa de atencin integral a la familia. Este material contiene un importante esfuerzo de sntesis de integracin y de sistematizacin de estas experiencias, as como su actualidad a tono con el estado actual del conocimiento en las diferentes disciplinas.
VIII
Se han cambiado nuestros escenarios de formacin de los futuros mdicos y enfermeras, se han actualizado los contenidos tanto en la enseanza de pregrado como en la propia especializacin, este es un argumento sustantivo de la utilidad del libro que les presento. Este nuevo profesional que se ha gestado no solo ha crecido en nmero importante que brinda cobertura a ms del 99 % de la poblacin en nuestro territorio, sino que permite que se colabore con un grupo muy importante de pases del mundo, en los lugares ms intrincados, atendiendo las difciles situaciones de salud que afectan a los pueblos de Amrica y frica, validando su pertinencia y crecientes potencialidades, siendo protagonistas principales de los indicadores de salud que hoy, aun al paso de los aos ms duros del perodo especial, disfruta nuestro pueblo. Estas son, sin dudas, razones que sostienen el encargo de elaborar el texto Temas de Medicina General Integral, que sea compaero de lucha de estudiantes, mdicos, psiclogos, personal de enfermera y profesores, escrito por prestigiosos profesionales de varias generaciones y de varias especialidades, encabezados por un grupo de especialistas en Medicina General Integral, fruto de esta cosecha, y es esto precisamente lo simblico, lo proftico y lo comprometido de nuestra generacin con nuestro tiempo en todos los rdenes.
Dra. Yamila de Armas guila Viceministra de Salud Pblica
IX
Prlogo
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro, el trabajo del mdico de familia en el rea de salud del Policlnico Lawton, en Ciudad de La Habana, no se poda predecir que 15 aos despus, mdicos de esta especialidad daran cobertura asistencial, prcticamente, a toda la poblacin. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, crculos infantiles, fbricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de direccin en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos. Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios improvisados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron 200 mdicos para extender la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montaosa de la provincia Granma. Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no poda esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempeo profesional y formacin como especialista. Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el programa de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 captulos del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por nacer. Quizs por eso, lo llamaron texto provisional. No obstante, el libro cumpli su misin y se ha mantenido durante 16 aos. Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido dirigidio y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas en medicina general integral, que no han tenido que imaginar sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la prctica de esta especialidad. Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tratados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formacin y los especialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y motivante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarn su lectura. Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tanto especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdicas y profesiones. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de la obra.
Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesin y, sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus colegas, participacin en actividades cientficas, lectura sistemtica de buenas revistas mdicas, y hoy puede hacer uso de la informacin por va electrnica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y completo de informacin actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y necesaria. Por ello, consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General Integral y, desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer de una renovada edicin. Dr. Ernesto de la Torre Montejo Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Presidente del Tribunal Estatal Nacional para la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado en Medicina General Integral
XI
Agradecimientos
Para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de prestigiosas instituciones y numerosos compaeros a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud. Entre ellos: -El Ministerio de Salud Pblica de Cuba. -El Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. -El Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza. -El Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas y su Editorial ECIMED. -El Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud. -El Consejo Cientfico de los policlnicos docentes Antonio Maceo y Luis A. Turcios Lima de los municipios Cerro y 10 de Octubre, respectivamente. -La Sociedad Cubana de Medicina Familiar. -La Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. -El Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas de Guantnamo. -A los compaeros del Comit Asesor y de Arbitraje, que nos hicieron valiosas sugerencias y rectificaron nuestros manuscritos. -A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel, Fidel E. Ilizstigui Dupuy, Roberto Douglas Pedroso, Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule Batule, Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y Sergio Rabell Hernndez (recientemente fallecido), por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico, investigador y maestro. -A nuestras familias, que nos apoyaron e incentivaron con su quehacer cotidiano estos esfuerzos. -A las editoras Mara Elena Espinosa Prez, Ana Oliva Agero, Tania Snchez Ferrn y a las compaeras del Departamento de Composicin, las que, a pesar de la experiencia con nuestros anteriores libros, fueron receptivas con los reclamos, as como por el esfuerzo, la dedicacin y el amor con que siempre acogieron esta difcil tarea. El diseo preparado por Luciano Ortelio Snchez Nez, ha sido un valioso aporte al libro; apreciamos sobremanera su excelente trabajo. -Tambin damos las gracias a aquellos maestros y colegas que depositaron su confianza en nosotros y cooperaron para que esta publicacin fuese posible. -No deseamos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y por adelantado a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin primaria de salud. Los Autores
XII
Autores Principales
Temas
de Medicina General Integral
Dr. Roberto lvarez Sintes Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor y Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H). Policlnico Docente Antonio Maceo Dr. Guillermo Daz Alonso Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Metodloga del Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza (CENAPEM) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Epidemiloga. MINSAP
Dra. Ivet Salas Mainegra
Dra. Elia Rosa Lemus Lago
Dr. Ricardo Batista Moliner
XIII
Coautores
Dr. Rodolfo lvarez Villanueva
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP
Dr. Luis A. Cspedes Lantigua

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Policlnico Docente Playa
Dr. Sal Armenteros Tern

Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Joaqun Albarrn
Dra. Violeta Chi Navarro

Especialista de I y II Grado en Periodontologa. Profesora Asistente de Estomatologa General Integral del ISCM-H. Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP
Lic. Mara del Carmen Amaro Cano

Licenciada en Enfermera. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca
Dr. Humberto Arencibia Prez

Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP
Dra. Magaly Cuza Cceres

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Alergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr. Manuel Fajardo
Dra. Zaida Barcel Montiel

Dra. Gladys M. de la Torre Castro

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Master en Gerontologa Mdica y Social. Direccin Municipal de Salud, Habana del Este
Dr. Felipe Barrios Daz

Especialista de I y II Grado en Pediatra. Master en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud 10 de Octubre
Dra. Milagros Delgado Gonzlez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Guanabo
Dr. Rafael Borroto Chao

Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES)
Dr. Fernando Domnguez Dieppa

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Pediatra
Dra. Isabel Castanedo Rojas

Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora Asistente. Investigadora Auxiliar. CNPES
Dr. Marco A. Doval Hernndez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE)
Dr. Juan F. Castaer Herrera

Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ)
Dr. Alberto I. Erice Candelario

Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Asistente del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca
Dr. Julio C. Castellanos Lavia

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Miguel Enrquez
Dr. Ren F. Espinosa lvarez

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCM-H. Policlnico Docente Lawton
Dra. Marta Centelles Cabrera

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atencin Primaria de Salud. MINSAP
Dr. Orestes Faget Cepero

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico
XIV
Dr. Pablo Feal Caizares

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Atencin Primaria de Salud. MINSAP
Dr. Moiss Hernndez Fernndez

Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA)
Dr. Otman Fernndez Concepcin

Especialista de I Grado en Neurologa. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN)
Dr. Hctor R. Hernndez Garcs

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterologa. IGE
Dr. Juan A. Garca Fidalgo

Especialista de I Grado en Neurologa. INN
Dra. Violeta Herrera Alczar

Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Asistente del ISCM-H. Policlnico Docente Lawton
Dr. Jos E. Garca Npoles

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direccin Municipal de Salud, Centro Habana
Dr. Luis E. Hevia Gonzlez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor y Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora de Postgrado del ISCM-H
Dra. Carmen Garrido Riquenes

Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Asistente del ISCM-H. Vicedecana de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador Allende
Dra. Santa Jimnez Acosta

Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular. INHA
Dr. Jos L. Giroud Bentez

Dr. Ride Gomis Hernndez

Especialista de I Grado en Cardiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. CIMEQ
Dra. Zurina Lestayo O Farrill

Especialista de I Grado en Neurologa. Investigadora Auxiliar. INN
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo
Dra. Yodalia Leyva Marn

Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa Clnica. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX)
Dra. Mayda Gonzlez Duranza

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo
Lic. Elina de la Llera Surez

Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo
Dra. Marybel Gonzlez Limonte

Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Policlnico Docente 27 de Noviembre
Lic. Jos A. Lpez Espinosa

Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Especialista del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas.
Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCMVC)
Lic. Isabel Louro Bernal

Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Master en Psicologa de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP)
Dra. Isabel M. Hernndez Cullar

Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional de Reumatologa
Dra. Silvia Martnez Calvo Dra. Mara V. Hernndez Cullar

Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Reumatologa Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. Vicedecana de la ENSP
XV
Dr. Cristbal Martnez Gmez

Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil
Dra. Elia M. Pestana Knight

Dra. Delia Plasencia Concepcin Dra. Zoila Medina Gndrez

Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Instructora del ISCMH. Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular. INHA
Dr. Jos Pin Vega Dr. Moiss Morejn Garca

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Docente Comandante Manuel Fajardo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Nacional de Promocin y Educacin para la Salud. MINSAP
Dra. Clarivel Presno Labrador Dra. Daysi Navarro Despaigne

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesora Asistente del ISCM-H. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Endocrinologa y Enfermedades Metablicas (IEEM) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Master en Salud Pblica. Presidenta de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar (SOCUMEFA)
Lic. Natacha Rivera Michelena

Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Titular del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo
Dra. Rosaida Ochoa Soto

Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Directora del Centro Nacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES
Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo

Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrinologa. Investigadora Auxiliar. IEEM
Dra Caridad O Farrill Montero

Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento de Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental. MINSAP
Dra. Laritza P. Rodrguez Rodrguez

Especialista de I Grado en Medicina e Higiene del Trabajo. Master en Salud Ocupacional. Profesora Asistente del ISCM-H. Investigadora Agregada. MINSAP
Dra. Lilia M. Ortega Gonzlez

Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva. Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Calixto Garca
Dr. Andrs Snchez Daz

Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringologa
Dr. Rubn S. Padrn Durn

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Cubana de Endocrinologa
Dr. Leonardo Snchez Santos

Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Vicedecano de la Facultad de Ciencias Mdicas Comandante Manuel Fajardo
Dr. Alejandro Pando Cabrera

Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor Instructor del ISCM-H. INN
Dr. Ricardo Santiago Luis Gonzlez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. INN
Lic. Esther Prez Gonzlez

Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud. Profesora Asistente del ISCM-H. Master en Psicologa de la Salud. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez
Dr. Csar E. Silverio Garca

Dr. Luis M. Prez Prez

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM
Dr. Rolando Surez Prez

Especialista de I y II Grado en Endrocrinologa. Investigador Titular. Subdirector Docente del IEEM
XVI
Dr. Ivn Teuma Carts

Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto
Dra. Silvia E. Turcios Trist

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Hospital Docente Hermanos Ameijeiras
Dra. Ana M. Torres Lima

Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Reumatologa
Dr. Jos L. Valenciaga Rodrguez

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Gines
Dra. Virginia Torres Lima

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo
Dr. Enrique Vega Garca

Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Director Nacional de Geriatra y Gerontologa. MINSAP
Dra. Mara A. Tosar Prez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Centro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr. Ernesto Guevara (CIMTAN)
Dr. George A. Velzquez Ziga

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun
XVII
Colaboradores
Dr. Toms A. lvarez Daz
Doctor en Ciencias Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Profesor Consultante. CIMTAN
Dr. Arinando Cabrera Rojo

Dra. Livia C. Cabrera Lpez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente del ISCM-VC. Master en Atencin Primaria de Salud
Dr. Roberto Amaro Relova

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital Docente Joaqun Albarrn
Lic. Ana M. Cano Lpez

Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad.CENESEX
Lic. Ileana Artiles de Len

Licenciada en Psicopedagoga. Master en Sexualidad. CENESEX
Dra. Norma Cardoso Lunar

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED
Dra. Rosa Mara Bez Dueas

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente del ISCM-H. Master en Atencin Primaria de Salud. Policlnico Docente Lawton
Dra. Yolaine Castillo Pieiro

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Luyan
Dr. Jos Manuel Bez Martnez

Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del ISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques
Lic. Mariela Castro Espn

Licenciada en Psicopedagoga. Master en Sexualidad. Profesora Auxiliar del CENESEX
Dr. Juan C. Bster Moro

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Manuel Daz Legra
Dra. Daysi M. Contreras Duverger

Especialista de I y II Grado en Urologa. Profesora Asistente del ISCM-H. Hospital Universitario Calixto Garca
Lic. Flix Blanco Horta

Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Policlnico Docente Prraga
Dr. Hctor Corratge Delgado

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Mdicas (ELAM). Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Dr. Mario Bonet de la Nuez

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro Iberoamericano de Evaluacin y Tratamiento de la Tercera Edad (CITED)
Dr. Leonardo Cuesta Mejas

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. MINSAP
Dr. Radams Borroto Cruz

Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular del ISCM-H. Director del CENAPEM
Lic. Lourdes Flores Madan

Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX
Dra. Sarisabel Borroto Perell

Dra. Rosario Garca Gonzlez Lic. Ofelia Bravo Fernndez

Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad. CENESEX Doctora en Ciencias Sociolgicas. Master en Tecnologa Educativa. Investigadora Titular. IEEM
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Investigador Auxiliar. INN
Dr. Hctor Gmez de Haz

Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesor Asistente del ISCM-H. Master en Salud Pblica. ENSP
XVIII
Dra. Elba Gmez Sosa

Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias
Dra. Maritza M. Peafuerte Prez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Medicina Fsica y Rehabilitacin. MINSAP
Dr. Eloy G. Gonzlez Vera

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gerontologa y Geriatra. Profesor Instructor del ISCM-H. Secretario de la Sociedad Cubana de la Enfermedad de Alzheimer
Dr. Ricardo L. Prez Snchez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Gerontologa Mdica y Social. Centro Provincial de Promocin y Educacin para la Salud, Ciudad de La Habana
Dra. Teresita Gutirrez Coronado

Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn
Dr. Osvaldo Prieto Ramos

Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Auxiliar del ISCM-H. CITED
Dra. Mileidy Isla Valds

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro
Dr. Otto R. Recio Rodrguez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Luyan
Dra. Juana M. Larrea Salazar

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-VC. Master en Salud Pblica. Vicedecana de la Facultad de Ciencias Mdicas del ISCM-VC
Dra. Mara E. Reyes Garca

Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profesora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP
Dra. Brbara Leyva Salermo

Dra. Lilliams Rodrguez Rivera

Dra. Mrida Lpez Nodarse

Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Master en Sexualidad. CENESEX
Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez

Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Docente Freire Andrade
Dr. Jess E. Menndez Jimnez

Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Asistente del ISCM-H. CITED
Dr. Renzo Mestre Miguelez

Especialista de I Grado en Medicina Interna. INN
Lic. Mayra Rodrguez. Lauzurique

Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad. CENESEX
Dra. Judith Moreno Lamas

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente 1ro. de Enero
Dra. Liset Romn Fernndez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Instructora del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias
Dra. Angela M. Moreno Perz-Barquero

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. CNPES
Dr. Miguel Soneira Prez

Dra. Ana M. Muiz Roque

Dra. Digna Ramos Molina

Especialista de I Grado en Epidemiologa. Profesora Asistente del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo
Dra. Niurka Taureaux Daz

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana
Dr. Manuel Osorio Serrano

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atencin Primaria de Salud. Policlnico Docente Manuel Daz Legr
Dra. Susana Terry Gonzlez

Especialista de I Grado en Epidemiologa, y en Educacin para la Salud. CNPES
XIX
Dr. Roberto Torres Moya

Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Asistente del ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa
Lic. Mabel Villar Pena

Licenciada en Defectologa. Especialista en Oligofrenopedagoga. MINSAP
Dra. Verena Ulloa Cruz

Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias
Dr. Manuel S. Villar Surez

Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCM-H
XX
Comit de Asesores
Dr. Rodrigo lvarez Cambra
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular del ISCM-H. Complejo Cientfico Ortopdico Frank Pas
Dra. Magali Caraballoso Hernndez
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Master en Salud Pblica. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. ENSP
Dr. Roberto Douglas Pedroso
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Fisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del ISCM-H
Dr. Jos A. Fernndez Sacasas
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y Presidente del Consejo Cientfico del ISCM-H
Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy
Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Vicerrector de Desarrollo de Planes y Programas de Estudio en Ciencias de la Salud. ISCM-H
Dr. Jos B. Jardines Mndez
Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Asistente del ISCM-H. MINSAP
Dr. Raimundo LLanio Navarro
Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. IGE
Dr. Cosme Ordez Carceller
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Policlnico Docente Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin Primaria de Salud y Medicina Familiar
Dr. Benito Prez Maza
Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. ENSP
Dr. Ramn Syr Salas-Perea
Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Titular del ISCM-H. CENAPEM
XXI
Comit de Arbitraje
Por el Grupo Nacional de Medicina General Integral del MINSAP
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora
Dr. Leslie A. lvarez Cardona

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Dra. Dulce M. Hernndez Vzquez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Secretaria del Grupo Nacional
Por la Sociedad Cubana de Medicina Familiar
Dra. Clarivel Presno Labrador

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Prresidenta de la SOCUMEFA
Dr. Oscar Soto Martnez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Guantnamo
Dra. Alina Len de la Torre

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Camaguey
Dr. George A. Velzquez Ziga

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Holgun
Dra. Mariela Valds Mora

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Villa Clara
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Pinar del Ro Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Miguel Enrquez
Dr. Orlando Daz Tabares

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente
Lic. Guillermo Ruiz Rodrguez

Licenciado en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud. Profesor Titular
Dra. Brbara Zamora Castaeda

Dr. Eduardo Alemay Prez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Enrique Cabrera
Dr. Alfredo Phinney Estrada

XXII
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo
Dra. Tamara Mendoza Torres

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca Por la Facultad de Ciencias Mdicas Comandante Manuel Fajardo
Dr. Francisco Prez Lemus

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente
Dra. Nora Lina Alonso Daz

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente. Decana de la Facultad
Dra. Aurora Barriuso Andino

Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Asistente
Por la Facultad de Ciencias Mdicas 10 de Octubre Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador Allende Por la Facultad de Ciencias Mdicas Finlay-Albarrn Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas
Dra. Ileana M. lvarez Aportela

Dra. Carmen L. Trasancos Cimadevilla

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Intervencin Comunitaria
Dra. Elena Hernndez Mijares

Dr. Jos Placeres Hernndez

Por la Facultad de Ciencias Mdicas del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos
Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente
Dr. Rubn Garca Nez

Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Santi Spritus Por la Facultad de Ciencias Mdicas del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Camagey Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila Por la Facultad de Ciencias Mdicas de las Tunas
Dr. Hctor Grau Aguirre

Dr. Ismael Ferrer Herrera

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
Dra. Xiomara Ruiz Mndez

Dra. Mercedes Garca Bode

Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun
Dr. Juan C. Bster Moro

Dr. Alcides Ochoa Alonso

Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Auxiliar
XXIII
Por la Facultad de Ciencias Mdicas del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba Por la Facultad de Ciencias Mdicas Guantnamo de
Dra. Monserrat Vzquez Snchez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente
Dra. Mara I. Jimnez de Castro

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Decana de la Facultad
Dra. Mercedes Nic Garca

Dra. Dominga Calzado Regu

Dra. Mara V. de la Torre Ross

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente
Dra. Mirta M. Rojas Rico

Dr. Leopoldo M. Lage Canedo

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gastroenterologa
Por la Escuela Latioamericana de Ciencias Mdicas Por el Departamento Docente Metodolgico
Dra. Judith Galarza Lpez

Dra. Zoila Medina Gndrez

Metodologa de la Espcialidad de Medicina General Integral del Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP
Por la Revista Cubana de Medicina General Integral Por la Direccin Provinicial de Salud
Dra. Brbara Guzmely Escalona

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Comit de Direccin
Dr. Alfredo Alonso Campello

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Provincial de Salud
Dra. Georgina Fonseca Bibescu

Por el Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud Por el Hospital Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras Por la Direccin Nacional de Epidemiologa del MINSAP Por el Centro de Referencia Nacional en Atencin Primaria de Salud y Medicina Familiar. Policlnico Docente Plaza de la Revolucin
Lic. Mercedes Torres Hernndez

Especialista en Educacin para la Salud. Profesora Auxiliar
Dra. Alicia Martnez Ramos

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Anestesiologa
Dra. Milvia Ramrez Rodrguez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Epidemiologa
Dr. Dionisio Herrera Gibert

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en Ciencias en Salud Pblica y Administracin Sanitaria. Profesor Instructor
XXIV
XXV
ndice General Volumen I. Salud y Medicina

Captulo 1. La salud pblica en Cuba Captulo 2. Atencin primaria de salud y medicina general integral Captulo 3. Salud Captulo 4. Atencin integral de salud Captulo 5. Atencin familiar Captulo 6. Comunidad Captulo 7. Epidemiologa en la atencin primaria de salud Captulo 8. Demografa Captulo 9. Gerencia en la atencin primaria de salud Captulo 10. Formacin acadmica Captulo 11. Metodologa de la investigacin Captulo 12. Informacin en ciencias de la salud Captulo 13. Comunicacin Captulo 14. Medicina natural y tradicional
Volumen II. Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social
Captulo 15. Accidentes Captulo 16. Afecciones infecciosas ms frecuentes Captulo 17. Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes Captulo 18. Afecciones respiratorias ms frecuentes Captulo 19. Afecciones cardacas ms frecuentes Captulo 20. Afecciones vasculares ms frecuentes Captulo 21. Afecciones bucodentales ms frecuentes Captulo 22. Afecciones ms frecuentes del aparato digestivo Captulo 23. Trastornos ms frecuentes de la nutricin Captulo 24. Afecciones urinarias ms frecuentes Captulo 25. Afecciones ginecolgicas ms frecuentes
XXVI
Captulo 26. Afecciones mamarias ms frecuentes Captulo 27. Obstetricia y afecciones ms frecuentes Captulo 28. Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes Captulo 29. Afecciones endocrinometablicas ms frecuentes Captulo 30. Afecciones oculares ms frecuentes Captulo 31. Afecciones neurolgicas ms frecuentes Captulo 32. Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones Captulo 33. Afecciones ms frecuentes del sistema osteomiomuscular Captulo 34. Afecciones ms frecuentes de la piel Captulo 35. Afecciones ms frecuentes de la psiquis Captulo 36. Enfermedades profesionales ms frecuentes
XXVII
Contenido
Captulo 1
La salud pblica en Cuba 1 Antecedentes histricos 1 Situacin actual 3 Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica 5 Bibliografa consultada 35 Cdigo de Honor del mdico de familia 36
Captulo 3
Salud 39 Modo y estilo de vida 39 Qu es modo de vida? 40 Qu es estilo de vida? 40 Bibliografa consultada 40 La promocin y la educacin sanitarias en la atencin primaria de salud 43 Bibliografa consultada 44 Municipios por la salud 44 Qu es un municipio saludable? 44 Principales logros de la red 45 Deficiencias 45 Bibliografa consultada 45 Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 46 Qu es una sexualidad sana? 47 La orientacin sexual y el mdico de familia 48 Respuesta sexual humana 49 La sociedad y la mujer 50 Lo social en la relacin de pareja 50 Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) 51 La sexualidad en las diferentes etapas de la vida 53 Bibliografa consultada 56 Salud reproductiva 56 Bibliografa consultada 57 Salud bucal 57 Bibliografa consultada 59 Salud escolar 59 Bibliografa consultada 61 Gnero y salud 61 Concepto de gnero 62 Origen de las necesidades del enfoque de gnero en salud 63 Bibliografa consultada 64 Salud familiar 64 Funciones de la familia 65 La familia y la salud 67 Cmo la persona puede ser saludable? 68 Comentarios sobre salud 68
Captulo 2
Atencin primaria de salud y medicina general integral 7 Atencin primaria de salud, medicina familiar y mdicos de familia 7 Ejes fundamentales de la atencin primaria 9 Medicina familiar y mdicos de familia 10 Prctica mdica y medicina familiar 11 Fundamentacin de la APS 12 Componentes de la medicina familiar en la APS 15 Principales caractersticas de la prctica de la medicina familiar en la APS 20 Principales atributos del mdico de familia para la prtica en la APS 20 Funciones del mdico de familia en la APS 20 Bibliografa consultada 22 La medicina general integral en Cuba 22 Evolucin histrica 22 Programa de trabajo del mdico general integral 24 Funciones del mdico general integral 26 Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia 26 Fases de la medicina general integral en Cuba 26 Impactos del equipo de medicina general integral 26 Bibliografa consultada 27 La ciencia y el arte de la medicina familiar 28 Bibliografa consultada 29 tica en la atencin primaria de salud 30 La organizacin de los servicios de salud en la APS y los programas priorizados 30 El medio fsico y social 32 tica y prctica de los profesionales de la salud en la atencin primaria 33 Consideraciones 35
XXVIII
Persona-familia-sociedad 69 Estrategias de salud familiar 69 Familia sana y familia con problemas de salud 70 Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar 70 Salud familiar: familia saludable o familia por la salud? 70 Qu es una comunidad? 71 La familia como grupo social 72 La familia como objeto de cuidado en salud 73 Consideraciones 73 Bibliografa consultada 73 Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal 74 Caractersticas de la etapa prenatal 74 Clasificacin de la enfermedad prenatal 75 Diagnstico prenatal 79 Profilaxis prenatal 82 Bibliografa consultada 83 Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 83 Factores reguladores 83 Exploracin 86 Deteccin de los retrasos en el desarrollo 98 Bibliografa consultada 103 Vacunacin/inmunizacin 103 Fundamentos 103 Tipos de vacunas 104 Vas de administracin 104 Inconvenientes 104 Conservacin 105 Esquema de inmunizacin 105 Comentarios 105 Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin 106 Bibliografa consultada 106 Alimentacin y nutricin 106 Consideraciones generales sobre la alimentacin 106 En el embarazo 107 Lactancia materna 112 En el nio 122 En el adolescente 131 En el adulto 136 En el adulto mayor 143 Bibliografa consultada 146
Captulo 4
Atencin integral de salud 147 Atencin prenatal 147 Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazao normal 148 Bibliografa consultada 151 Atencin al nio 151 Atencin al recin nacido normal 151 Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso 154 Bibliografa consultada 159 Atencin al adolescente 159
Principales direcciones para el proceso de intervencin con los adolescentes 160 Bibliografa consultada 161 Atencin al adulto 161 Aspectos bsicos para el trabajo del mdico y enfermera de familia con el adulto dispensarizado 162 Identificacin de riesgos en el embarazo 162 Proceso de atencin mdica y de enfermera 162 Educacin sanitaria y familiar 162 Bibliografa consultada 162 Atencin al trabajador 162 Factores de la trada en la salud ocupacional 163 Definiciones tiles a la hora de profundizar en la determinacin y el estudio de los riesgos 163 Elementos importantes para determinar si un hecho es accidente de trabajo 163 Fases para el estudio prospectivo para elaborar planes de medidas de prevencin 164 Principales ndices de accidentabilidad 164 Medios tcnicos de proteccin 164 Ramas de la economa con mayores riesgos 164 Cmo clasificar los riesgos ocupacionales 165 Normas de proteccin e higiene del trabajo 166 Bibliografa consultada 166 Atencin al adulto mayor 166 Envejecimiento del mundo moderno 166 Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana 167 Caracterizacin epidemiolgica 167 Morbilidad 168 Mortalidad 168 Discapacidad 168 Envejecimiento individual 169 Prevencin en el adulto mayor 171 Evaluacin de la salud en el anciano 172 Frmacos en la tercera edad 176 Grandes problemas geritricos 178 Bibliografa consultada 194 Discapacidad, deficiencia y rehabilitacin 195 Epidemiologa 195 Clasificacin 195 Principales acontecimientos en la evolucin de una enfermedad 196 Deficiencias 196 Discapacidad 196 Minusvala 196 Integracin de conceptos 197 Categoras de escala de gravedad 198 Clasificacin de las deficiencias 198 Clasificacin de las discapacidades 198 Rehabilitacin 199 Bibliografa consultada 201 Atencin ambiental 202 Atencin primaria ambiental en Cuba 202 Integracin programtica 202 Proyectos comunitarios 203
XXIX
Consideraciones 203 Bibliografa consultada 203 Atencin en centros educacionales 204 Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas 204 Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles 205 Bibliografa consultada 207 Atencin en centros laborales 207 Funciones del mdico de familia ubicado en centros laborales 207 Bibliografa consultada 208
Captulo 6
Comunidad 279 Participacin comunitaria y social 279 Participacin comunitaria 279 Participacin social 280 Bibliografa consultada 281 Anlisis de la situacin de salud 281 Fundamentacin epidemiolgica 282 Procedimientos metodolgicos 282 Participacin comunitaria y plan de accin 284 Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar 285 Consideraciones 285 Bibliografa consultada 286
Captulo 5
Atencin familiar209 Familia 209 Funciones de la familia en la salud y la enfermedad 212 Estructura de la familia y su representacin grfica 213 Familia cubana 217 El ciclo de vida familiar y las crisis familiares 217 Funcionamiento y salud familiar 223 Intervencin psicolgica familiar 227 Intervencin teraputica 232 Bibliografa consultada 234 Entrevista familiar 235 Aspectos a tener en cuenta para la realizacin de la entrevista familiar 235 Etapas de la entrevista familiar 237 Bibliografa consultada 238 La familia en el proceso salud-enfermedad 238 La familia en la promocin de salud y prevencin de enfermedad 239 La familia en el tratamiento de la enfermedad 241 La familia en el proceso de rehabilitacin y muerte 244 Consideraciones 245 Bibliografa consultada 245 Tratamiento a la familia 246 Evaluacin y diagnstico 246 Definicin de objetivos y diseo de la estrategia 249 Tcnica para orientar a la familia 252 Bibliografa consultada 256 Planificacin familiar y anticoncepcin 256 Planificacin familiar 256 Anticoncepcin 258 Bibliografa consultada 272 Riesgo reproductivo 273 Concepto y factores de riesgo 273 Criterios establecidos para clasificar a una mujer en edad frtil o pareja como riesgo reproductivo 276 Metodologa del programa de riesgo reproductivo276 Bibliografa consultada 278
Captulo 7
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 287 Fundamentos 288 Usos y principios 288 Mtodo epidemiolgico 289 Mediciones en epidemiologa 290 Epidemiologa de las enfermedades transmisibles 296 Factores que determinan la enfermedad infecciosa: trada ecolgica 296 Desarrollo de la enfermedad infecciosa 296 Proceso de la enfermedad infecciosa 297 Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso infeccin-enfermedad 297 Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles 298 Trada ecolgica en las enfermedades no transmisibles 299 Determinantes del estado de salud 299 Causalidad 301 Enfoque de riesgo y prevencin de enfermedades y otros daos 302 Clasificacin de los factores de riesgo 303 Prevencin. Estrategias de intervencin 304 Aplicaciones de la epidemiologa 308 Anlisis de la situacin de salud 308 Vigilancia epidemiolgica 310 Investigacin causal 316 Evaluacin de programas, servicios y tecnologas 320 Bibliografa consultada 322
Captulo 8
Demografa 325 La demografa en la APS 325 Fecundidad 326 Mortalidad 327 Migraciones 327
XXX
La poblacin en el mundo actual 328 Fuentes de informacin sobre la poblacin 329 Medidas e indicadores estadsticos 329 Bibliografa consultada 330
Captulo 12
Informacin en ciencias de la salud 355 Fuentes y servicios de informacin para el mdico de familia 355 La era de la informacin 355 Necesidades de informacin 356 Fuentes de informacin 357 Los servicios de informacin 359 Modalidades de servicios de informacin 359 Recursos informativos 361 Consideraciones 363 Bibliografa consultada 363
Captulo 9
Gerencia en la atencin primaria de salud 331 La calidad total en el programa de medicina familiar 331 Requisitos 331 Calidad total/medicina familiar 332 Mejora continua 332 Gerencia de la calidad total 333 Consideraciones 334 Recomendaciones 334 Bibliografa consultada 335
Captulo 13
Comunicacin 365 La dimensin comunicativa en la buena prctica en salud 365 Aspectos generales del proceso comunicativo 365 Tcnica de la entrevista 367 Entrevista mdica 368 Bibliografa consultada 369
Captulo 10
Formacin acadmica 337 La formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral 337 Especializacin 338 Bibliografa consultada 341
Captulo 14
Medicina natural y tradicional 371 La medicina natural y tradicional en la APS 371 Teora Yin-Yang 371 Teora de los cinco elementos 371 Teora Jin-Lo o de los meridianos 372 Teora Zang-Fu 373 La medicina tradicional asitica 373 Teraputica externa. Tcnicas de estimulacin 374 Formulario teraputico 374 Bibliografa consultada 377
Captulo 11
Metodologa de la investigacin 343 Metodologa de investigacin en la APS 343 Actividad cientfica 343 Protocolo de investigacin 345 Informe final 352 Bibliografa consultada 353
XXXI
La salud pblica en Cuba
LA SALUD PBLICA EN CUBA

Leonardo Snchez Santos Mara del Carmen Amaro Cano
Diversas y variadas han sido hasta hoy las numerosas definiciones de salud pblica utilizadas en las diferentes publicaciones y foros cientficos y, dentro de ellas, probablemente la ms actualizada sea la de Milton Terris, destacado salubri t n r e m r c n , q i n a i m q e s la sa otaeiao ue fra u: e cienciaye a t d p e e i l sd l n i syl s discapacidades, l re e rvnr a oeca a prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud. Muy en consonancia con este concepto, el trabajo fundamental de la salud pblica en Cuba est encaminado a desempear el papel rector que le corresponde en las ciencias d l s l d y r a i a l s c m i s n c s r o p r perfeccionar e a au, elzr o abo eeais aa el Sistema Nacional de Salud (SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la promocin de salud; prevencin, curacin y rehabilitacin de enfermedades y otros daos; y como principal escenario, el espacio de atencin primaria de salud (APS), con su unidad bsica: el policlnico y los consultorios de medicina familiar; y para ello cuenta con un equipo que
acta interdisciplinariamente, dentro del cual el mdico y la enfermera de familia constituyen los elementos fundamentales.
Antecedentes histricos
El estudio de la historia de la salud pblica forma parte de las memorias de la medicina, y abarca cundo, cmo y por qu el hombre se agrup en instituciones y organizaciones que le permitieran hacer frente a las enfermedades en su propio medio social. Para analizar cmo evolucion la salud pblica cubana, se utiliza la misma periodicidad de la gesta nacional: colonial, republicano y revolucionario. D r n ee p r o oc l n a ,e m n c p oyl I l s a uat l ed ooil l uiii a gei Catlica fueron las instituciones, civil y eclesistica respectivamente, que tuvieron a su cargo la proteccin de la salud de la poblacin antes de que se fundaran las primeras organizaciones que pudieran llamarse propiamente de salud pblica. En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de Cuba, y ms tarde otros en La Habana (1538 y 1544) y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organizacin de salud pblica en la Isla, el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este ltimo, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una central en La Habana y otras subalternas en las capitales de provincias y otras ciudades del pas.

Gobernacin, que, inmediatamente nombr al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfn Zamora, en los servicios de Beneficencia. Los salubristas cubanos, bajo la direccin de Finlay (1902-1908), logran disminuir la mortalidad por ttanos infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla definitivamente en 1908; establecer de manera permanente la vacunacin contra la viruela; y elaborar una avanzada legislacin en materia sanitaria. Ms tarde, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del poder ejecutivo en la Comisin Consultiva, se aprob una Secretara de Sanidad y Beneficencia, que una los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficencia, y que entr en funciones el 28 de enero de 1909. Este fue el primer Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) de Cuba, y del mundo. Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mitad, las a o i c o e r g o a e e p l s d a u a m t a fundan, scains einls saoa e yd uu tambin, casas de salud mutualistas; ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos dos llamados sistemas de salud -privado y mutualista- tendran a su cargo, con el SNS estatal, la atencin mdica de la poblacin cubana. Ms tarde, la Secretara de Sanidad y Beneficencia cambi su nombre, por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con la nueva constitucin de 1940. A fines de este perodo, la oligarqua gobernante contaba con un sistema de salud privado, que le brindaba una excelente medicina asistencial; la pequea y media burguesa, y la propia aristocracia obrera, disponan de un sistema de salud mutualista que posea 242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de la Repblica, cuya calidad era variable, pero poda catalogarse como buena en las principales; la inmensa mayora del proletariado y el campesinado solo tenan acceso a un sistema de salud estatal integrado por 97 unidades hospitalarias en toda la nacin, mal equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales y preventivos insuficientes; pero el campesinado de las zonas ms apartadas del pas, ni siquiera poda contar con eso. Al triunfo de la Revolucin cubana, existan los tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y mutualista. De ellos, el nico que pas de inmediato al poder revolucionario fue el estatal, el cual sufrira muy tempranamente importantes transformaciones. En julio de 1959 se cambia el nombre de la organizacin por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la actualidad (MINSAP). En esta ltima fecha, se crea el organismo ms importante de esta primera etapa, el Servicio Mdico Social Rural, que posibilitara extender la atencin mdica hasta los lugares ms apartados de la nacin. A principios de la dcada de los 60 -en agosto de 1961- se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al MINSAP la rectora de todas las actividades de salud del pas, que inclua las de las unidades privadas y mutualistas.
En 1825 se pone en prctica una forma de atencin mdica estatal, dirigida al tratamiento de las personas en sus propios domicilios, con el nombre de Facultativo de Semana, dependiente de la Junta Superior de Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta funcin pasa a ser desempeada por las Casas de Socorro, que sobreviviran hasta el inicio del perodo revolucionario. En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa de Medicina y Ciruga y la Junta Superior Gubernativa de Farmacia, las que ms tarde seran integradas a las Juntas de Sanidad. Fueron creadas, tambin, las Juntas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la integracin de estas tres juntas, dar lugar a la organizacin de la salud pblica en Cuba hasta el final de la dominacin espaola. La Guerra de los Diez Aos oblig al sistema de salud pblica colonial a subordinarse a la sanidad militar del ejrcito espaol. Un poco despus, en el perodo entre guerras, se produce una verdadera recuperacin de la organizacin de la salud pblica colonial. Es por esta poca que el doctor Carlos Juan Finlay y Barrs da a conocer al mundo cientfico, en 1881, su descubrimiento de la teora metaxnica del contagio de enfermedades infecciosas y las medidas para la erradicacin de la fiebre amarilla. A este perodo corresponden, tambin, la eliminacin del clera, a partir de 1882; la introduccin de la vacunacin antirrbica; la reactivacin de la Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales (creada en 1861); el mejoramiento del plan de estudios de la Facultad de Medicina; y la fundacin de la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre otros muchos logros. La guerra independentista de 1895, la reconcentracin de Weyler y el frreo bloqueo naval impuesto por los Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.), al final de la contienda, agrav la situacin epidemiolgica del pueblo de Cuba. Con una poblacin diezmada, y en la mayor insalubridad todas las ciudades y pueblos, prcticamente sin organizacin de salud pblica, la metrpoli espaola se vio obligada a abandonar su antigua colonia. El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando en defensa de la salud de su propia poblacin, puesta en contacto con la Isla a travs del comercio entre esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur, lleva a cabo una importante labor de higienizacin en todo el pas; toma enrgicas medidas contra las enfermedades transmisibles y logra reorganizar la salud pblica. Todo esto con la participacin de los mdicos del pas. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899, en el Hospital Nuestra Seora de las Mercedes, con la contribucin de las enfermeras norteamericanas que haban acompaado al ejrcito y, al ao siguiente, como parte de la reforma universitaria, encomendada al eminente profesor cubano, Enrique Jos Varona, fue enriquecido el plan de estudios de medicina y se cre la Escuela de Ciruga Dental. Al instaurarse la Repblica el 20 de mayo de 1902, se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secretario de

Al ao siguiente, por decreto ministerial de diciembre de 1962, quedan integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organizacin dependiente del MINSAP, pero que conservaba su autonoma. Con el propio desarrollo de la salud pblica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mutualista se convirtieron en h s i a e uo r st p sd i s i u i n se t t l s yp s r n optls to io e nttcoe saae, aao de 226 unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de 1969 se incorpo-raron, casi en su t t l d d ad c om n s e i . oaia, ih iitro En esta misma dcada se hace una reforma de la enseanza universitaria que incluye, especialmente, medicina y estomatologa, y se inicia la formacin masiva de estos profesionales, que darn respuesta al xodo de ms de 3 000 mdicos. Se inicia, tambin, la formacin masiva de e f r e a y o r s t c i o primero en la capital del pas y nemrs to ncs despus se extendieron a todas las provincias; luego se organizan los cursos posbsicos para enfermeras docentes, administradoras, obsttricas y peditricas- y se fundan las escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta a las nuevas necesidades surgidas con la construccin de nuevos hospitales, incluyendo los rurales. S c e nl s e sd s l d e ra a ra e au y los policlnicos integrales 1964, Policlnico Aleida Fernn-dez Chardiet, en Marianao, Ciudad de La Habana; se desarrollan los primeros programas de salud contra las principales enfermedades transmisibles, y se inicia la vocacin internacionalista de los mdicos, enfermeras y tcnicos de la salud cubanos, con la primera misin en Argelia (1962). En la dcada de los 70, contina su avance progresivo (en extensin), pero, tambin, se producen cambios cualitativos. La ltima unidad asistencial de la Empresa Mutualista, el histrico Centro Benfico Jurdico de Trabajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional nico de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constituye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud (SNTS), y esto coincide con el comienzo de los programas para la proteccin integral de grupos poblacionales, en los cuales la participacin activa de la comunidad organizada -CDR, FMC, ANAP- tanto en la higiene ambiental, campaas de vacunacin y educacin para la salud, determin una vinculacin tan estrecha que, a partir de estos trabajos i i i l s n e i t t r aa g n e e s c o d l s l de l ncae, o xse ae lua n l etr e a au n a que no participe activamente el pueblo organizado. La accesibilidad a los servicios de salud, materializada por su gratuidad, y el desarrollo de vas de comunicacin y transporte en los lugares ms apartados, as como la construccin de unidades de salud dentro de las mismas reas donde residen los ncleos de poblacin, incluyendo l sr r l s c n t t y u p i c p ob s c d l s l dp b i a a uae, osiue n rnii io e a au lc cubana y se ha mantenido a lo largo de estos aos. En esta etapa se crea tambin la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospital General Calixto Garca, a la que
luego seguiran otras en las capitales de provincias. A esto se aade el fortalecimiento de la proyeccin internacionalista, que se extendi por pases en vas de dsrol d te cniets earlo e rs otnne. L d s e t a i a i nd ls c o s l dyl transferencia a a ecnrlzc e etr au a los gobiernos locales, la creacin del policlnico comunitario y el modelo de medicina en la comunidad 1974, Policlnico Docente Comunitario de Alamar-, el traspaso de la formacin de los recursos humanos al sector s l dye i i i d l f r a i nd e f r e a u i e s t r a au l nco e a omc e nemrs nvriais c r c e i a ,t m i n e t e a a aatrzn ab, sa tp. Al comenzar los aos 80, se inicia el fortalecimiento de la red de servicios hospitalarios, y la introduccin y extensin del empleo de altas tecnologas, extranjeras y cubanas, a lo largo de todo el pas, as como el desarrollo del programa de especialidades mdicas. Se crean facultades de ciencias mdicas en todas las provincias y se constituye el Destacamento de Ciencias Mdicas Carlos J. Finlay. Se desarrollan los institutos de investigaciones creados en la primera etapa y se crean otros, como el Hospital ClnicoQuirrgico Hermanos Ameijeiras, el Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ) de la capital y las unidades de terapia intensiva peditricas, que en pocos aos se extendieron a las 14 provincias y al municipio especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se crean otras instituciones de ms amplia proyeccin en el rea de las tcnicas mdicas modernas como el Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, Centro de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. Pero lo ms trascendental para el desarrollo del SNS en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantacin, en 1984, del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia como nuevo modelo de APS, lo que permiti cumplir, bastante antes de lo proyectado, la meta de Salud Para Todos en el ao 2000 y proclamar el propsito de convertir a Cuba en una potencia mdica mundial.
Situacin actual
En los aos 90, la salud pblica cubana, que haba alcanzado indiscutibles logros en la salud de la poblacin, con un importante potencial de recursos humanos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que enfrentarse a una crtica situacin a partir del derrumbe del campo socialista de Europa del este, el recrudecimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e insuficiencias de la economa interna, que condujeron a una profunda crisis econmica que caracteriz la primera mitad de esta dcada. Esta crisis econmica ha repercutido en el desarrollo del SNS, principalmente por las dificultades para obtener equipos, materiales mdicos y medicamentos, as como por las carencias que detuvieron los planes para mantener las

definido, en cada etapa del desarrollo de la salud pblica cubana, las polticas del sector, las que, a su vez, han c n t t i ol b s p r c n t u rl so j t v sd l sd f r n e o s i ud a ae aa osri o beio e o i e e t s organismos y las dependencias que integran el sistema de salud. Luego de analizar toda la informacin necesaria para l c r e t t m d d c s o e ,s h ne a o a ol sh p t s s a orca oa e eiins e a lbrd a iei sobre las posibles vas y formas en que debera actuarse para materializar los resultados que se han pretendido obtener en cada etapa. En todos los casos se ha tenido presente la conveniencia de concebir siempre ms de una hiptesis, a fin de comparar las ventajas y desventajas de las diferentes alternativas existentes para alcanzar los mismos objetivos. Como la planificacin de salud y la de sus servicios debe basarse en las necesidades sociales que requieren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un doble carcter objetivo y subjetivo, ha resultado imprescindible tener todo esto en cuenta al momento de evaluar el estado de salud de la poblacin, ya que en las determinantes de salud intervienen factores vinculados a ese doble carcter, ya sean biolgicos, psicolgicos, sociales o vinculados con el medio e, incluso, con el sistema sanitario existente. Siempre se ha considerado que el estudio de las necesidades enmarca la diferencia entre el estado de salud de la poblacin, en un momento determinado, y el que se desea tener en un futuro mediato o perspectivo; sin embargo, la determinacin y definicin de las necesidades de salud de la poblacin no significan que el sistema o sector correspondiente sea capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello depende, en gran medida, de la capacidad instalada existente y de las posibilidades reales de su ampliacin. De una parte se encuentra siempre la demanda de servicios de salud que exige la poblacin y, por la otra, la oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la base de los recursos de que dispone y de la forma en que estos han sido distribuidos y organizados. Adems, como en la demanda hay que tener siempre en cuenta lo que exige la poblacin, lo que siente y lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el balance entre las necesidades de salud existentes y los servicios disponibles, se ha puesto en evidencia la imposibilidad de estos para satisfacer completamente aquellas. Es precisamente en ese momento en el que, al dar respuesta a los mltiples cuestionamientos que han surgido con cada nuevo problema, se han determinado las prioridades. Este proceso de determinacin de prioridades ha estado precedido por el anlisis de las estrategias y polticas que rigen el sistema de salud y la evaluacin de las posibles alternativas de solucin, surgidas del estudio para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este anlisis previo se ha tomado, en c d c s ,l d c s s b el p i r z c d l sn c s d d s aa ao a eiin or a roiain e a eeiae que se deben satisfacer. Estas normas de conducta, cientfica
unidades de salud de todo el pas y las inversiones ya concebidas para el sector. Sin embargo, se asumi la incorporacin de 20 000 nuevos mdicos y un nmero mayor de enfermeras, estomatlogos y otros tcnicos que se encontraban en formacin, a quienes se les garantiz trabajo y salario, una vez concluidos sus estudios. Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direccin revolucionaria para preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pblica en las etapas anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condiciones de crisis econmica profunda, se ha logrado que sigan funcionando todas las unidades del SNS e, incluso, extender el modelo del mdico y la enfermera de familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el Instituto de Medicina T o i a Pedro Kour(IPK) y el Centro Iberoamericano rpcl para la Tercera Edad (CITED). En 1995, el pas inicia un proceso de transformaciones econmicas y de perfeccionamiento del Estado y el Gobierno, que ha permitido asegurar la solucin de los problemas socioeconmicos fundamentales y, dentro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento del SNS, con la elaboracin de nuevas estrategias y polticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradicional espritu de solidaridad como lo demuestra la inauguracin de la Escuela Latinoamericana de Medicina, en 1999, que acoge ms de 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeos. Los resultados actuales en materia de salud estn dados, indiscutiblemente, por la voluntad poltica, que determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo al inicio de la Revolucin cubana materializada en los planes y programas de salud, para los cuales se han involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino las esferas y los sectores que, directa o indirectamente, estn relacionados con el fenmeno salud-enfermedad. En esta planificacin han estado bien precisados el pronstico, las polticas, la finalidad, los objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, los programas y los presupuestos. En todos los momentos del desarrollo de la salud pblica cubana, la planificacin sanitaria ha partido de la identificacin de los problemas de salud de la poblacin, que estn presentes en la realidad objetiva y que han sido observados, con rigurosidad cientfica, por directivos y planificadores sanitarios con el fin de descubrir las verdaderas necesidades de la poblacin, cules son sus dolencias y dificultades, qu determinantes influyen en su estado y nivel de salud, cules son las principales causas de morbilidad y mortalidad, cmo estn distribuidos los servicios y los recursos de salud, en qu medida estos dan respuesta a las necesidades y cmo interactan los diferentes factores, e t eo r s nr to. Considerando que el objetivo fundamental del sector sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de la poblacin, has d ap r i d e t o j t v s p r o q e se han io atr e se beio ueir u

y ticamente fundamentadas, han permitido exhibir los logros actuales en salud, a pesar de todas las dificultades. Es en este contexto en el que el MINSAP se plante, como parte del proceso permanente de perfeccionamiento del sector, acometer una nueva etapa para el perodo de 1996 al 2000, para lo cual se parti de dos bases fundamentales: la definicin de polticas y el diagnstico s c o i l E e t t m p r i i a o 5 e p r o d l sector etra. n se lio atcprn 1 xets e y 19 colaboradores, quienes lograron identificar 183 p o l m sp i r t r o p r e s c o ,ap r i d l c a f e o rbea roiais aa l etr atr e o ul urn establecidos l s propsitos del SNS para el perodo previsto. o Se establecieron las prioridades segn magnitud, t a c n e c a v l e a i i a yf c i i i a ,ys o i n a o rsedni, unrbldd atbldd e retrn e c n oe t a e i syc a r p o r m s E t el se t a e i s n ic srtga uto rgaa. nr a srtga de desarrollo se ubic, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y los programas priorizados son: Atencin Materno Infantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Control de Enfermedades no Transmisibles y Atencin al Adulto Mayor.
las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo con las particularidades de cada uno de ellos. Es justamente en estos casos en que debera ponerse en e i e c a n s l l vdni o oo a e i t n i d e u p s multidisciplinarios que laboran en la xseca e qio APS, sino la interdisciplinariedad a la hora de teorizar y actuar. Indudablemente no podra hacerse una investigacin profunda del por qu y el cmo, sin la participacin de mdicos y enfermeras de familia, de una parte, y salubristas d or. e ta
La carpeta metodolgica: teora y praxis

Es el documento que establece la misin y visin de c d u ad l si s i u i n sd ls c o ,yd lp o i s s e a aa n e a nttcoe e etr e rpo itm en general, as como los propsitos, objetivos, acciones y metodologa para el desarrollo de sus funciones, dentro de l sc a e e t e c m l m e t d l se t a e i syp o r m s a uls s l upiino e a srtga rgaa priorizados, sin descuidar los aspectos de planificacin, organizacin, direccin, control y evaluacin de estos tms lio. El proceso de elaboracin y puesta en prctica de la Carpeta Metodolgica se inici con la proyeccin y el desarrollo estratgico del sector de la salud para el quinquenio de 1995 al 2000. A partir de ese momento, el proceso recorri seis etapas bien definidas: 1 Etapa diagnstica que finaliza con el primer semestre . de 1995, fecha en que fuera celebrada la Primera Reunin Metodolgica, en cuya preparacin y desarrollo fueron identificados los principales mtodos y estilos de trabajo, y la necesidad de consolidar el trabajo de grupos de expertos, que incluyera los de la base, as como desarrollar un amplio proceso de descentralizacin ejecutiva, desempear un trabajo eficiente y promover la participacin comunitaria e intersectorial. Como resultado fueron identificados cinco estrategias y cuatro programas priorizados que son los que rigen actualmente la actividad del organismo. 2 .Etapa caracterizada por un amplio trabajo en la base, con visitas e inspecciones a todas las provincias, la casi totalidad de los municipios y las diferentes unidades de base, por el equipo de direccin del nivel central del organismo, desarrolladas durante el segundo semestre de 1995, en estas se observaron directamente las principales insuficiencias, y se pudieron tomar las medidas organizativas necesarias y decidir el apoyo con los recursos disponibles para dar solucin a las principales necesidades de cada territorio. 3 En 1996, a partir de las indicaciones emanadas del . Comit Ejecutivo del Consejo de Ministros a todos los jefes de organismos centrales del Estado, se elabor el
Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica

La APS comprende un conjunto de procederes y servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, as como la proteccin de grupos poblacionales especficos y la atencin de problemas de salud con las tecnologas apropiadas, dirigidas a la persona, la familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, la implantacin y el desarrollo del Modelo de Atencin del Mdico y la Enfermera de Familia ha constituido un relevante aporte a la teora y prctica de la salud pblica mundial, como se ha constatado en diferentes foros itrainls nencoae. El Programa del Mdico y la Enfermera de Familia se ha ratificado como el eje central del actual desarrollo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en funcin de l. Esto hace que permanentemente se tomen medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas podemos sealar l ss g i n e : a iuets 1 C e rl sp l c i o - a u t d s . ra o oilncsfclae. 2. Implantar el ingreso domiciliario. 3. Desarrollar el sistema de urgencia. 4. Desburocratizar el trabajo del mdico y la enfermera d fmla e aii. 5.Mejorar la competencia y el desempeo profesio-nales. 6. Incrementar la capacidad resolutiva. Correspondera ahora, en materia de salud pblica, identificar las causas de las principales deficiencias identificadas en la APS, as como elegir el modo de ejecutar

rbol de problemas en cada provincia y, a nivel nacional, se identificaron 332; el mayor nmero de ellos (85) estaba en el rea de la Asistencia Mdica y Social, seguido por los de la Industria Mdico Farmacutica (55). Este anlisis sirvi para formular los objetivos y, una vez que fueron evaluados y trazadas las estrategias, con visin del trienio siguiente, se elabor el sistema de objetivos para 1997, con las indicaciones metodolgicas y la capacitacin previa a todos los cuadros de direccin del sector. Se confeccion, present y discuti, por primera vez, un instrumento que debera regir metodolgicamente el trabajo del SNS, y se enfoc hacia el cumplimiento de los principales programas y estrategias priorizados. Al celebrarse la Segunda Reunin Metodolgica, en 1996, se entreg la Carpeta Metodolgica y se orient cmo implantarla en todas las unidades del SNS. 4 Es prcticamente igual a la segunda, pero incluye las . inspecciones territoriales con similares propsi-tos y acciones, en el verano de 1996. 5 Esta etapa se desarroll en los ltimos meses de 1996 . y enero de 1997, y comprendi un profundo proceso de evaluacin de los cuadros de direccin ante el Consejo de Direccin del Ministro, durante el cual se efectu un anlisis crtico de los resultados del trabajo de cada direccin nacional, de los viceministros y de cada uno de los consejos de direccin de las provincias. Se analiz, tambin, la metodologa aplicada por las provincias para la ejecucin y el control de las actividades relacionadas con dicha carpeta, y la evaluacin de sus resultados en funcin de las estrategias y programas priorizados. Este proceso se realiz por igual, en cada provincia y municipio. En enero de 1997 se desarroll, simultneamente, en todo el territorio nacional, la evaluacin de la competencia de los directores de las unidades de salud, a travs de un instrumento evaluativo confeccionado y calificado por profesores de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 6. La sexta etapa comenz con la Tercera Reunin Metodolgica, en febrero de 1997, durante la que se continu el proceso de perfeccionamiento del trabajo. Se revis el contenido de la Carpeta, y fueron discutidos y consensuados los principales ajustes que era necesario hacer para garantizar la calidad del trabajo en la base en ese ao, cuestin que fue controlada en la inspeccin territorial del verano de ese propio ao y que se propuso continuar controlando en lo adelante por las diferentes vas, tanto en su ejecucin como en el grado de cumplimiento. Los principios de este nuevo estilo de trabajo se sustentan en la descentralizacin e incremento del nivel de resolucin del SNS, participacin comunitaria e intersectorial, consejos de salud, movimiento de comunidades saludables, una mayor exigencia, sistemtico control y supervisin directa de todos los niveles de direccin, capacitacin permanente de todos los profesionales y tcnicos, y, en especial, de los cuadros de direccin, evaluacin de la competencia y el desempeo tcnicos y profesionales, y el trabajo desde la base y en el. la De tal forma, la Carpeta Metodolgica, que fuera implantada en 1996 y actualizada anualmente desde esa fecha, enriquecida con la experiencia no solo de los expertos, sino con las opiniones de todos aquellos que las han aportado, se ha caracterizado por la flexibilidad y adaptabilidad a las condiciones existentes, lo que, indiscutiblemente ha repercutido de manera favorable en el grado de aceptacin general entre los cuadros dirigentes del sistema, para quienes ha constituido un instrumento de valor para la normalizacin y estandarizacin de los procesos tcnicos y, adems, en la definicin del mtodo y los estilos de trabajo que se van a emplear, enriquecido todo este proceso con los resultados alcanzados en la prctica cotidiana y la opinin de los expertos.
Bibliografa consultada
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Atencin primaria de salud y medicina general integral
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Y MEDICINA GENERAL INTEGRAL

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD, MEDICINA FAMILIAR Y MDICOS DE FAMILIA
Elia Rosa Lemus Lago Radams Borroto Cruz
En 1978, la Conferencia Internacional de Alma At defini la APS, como la estrategia para cumplir la meta de Salud Para Todos en el ao 2000, y se entiende la APS como: ...La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de responsabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto del sistema nacional de salud con los individuos, la familia y la comunidad...
Veinte aos ms tarde, Salud Para Todos queda como meta para despus del 2000. La APS como modelo para desafiar los problemas de salud, vistos en las dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo politicoeconmico de los pases, hoy se discute como etaei eetv. srtga fcia Sin embargo, al hacer el anlisis para implantar la APS, es obvio que el concepto y sus principios no han sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se aprecia en la desarticulacin entre la prctica y la teora existente en mltiples lugares en el proceso de aplicacin de esta estrategia.
Concepto
Existen mltiples definiciones sobre la APS. En 1920, Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproxim a los conceptos actuales cuando defini la institucin encargada de brindar atencin mdica a nivel primario. Y dijo que el centro de salud primario es la institucin equipada con servicios de medicina preventiva y curativa, conducida por un mdico general del distrito. El centro de salud primario debe modificarse acorde al tamao y complejidad de las necesidades locales, as como a la situacin de la ciudad. Los pacientes se atendern mayoritariamente con mdicos generales de su distrito y mantendrn los servicios de sus propios doctores.

abasto de alimentos y nutricin adecuada, suministro adecuado de agua potable y sanidad bsica; prevencin y reduccin de enfermedades locales y endmicas, salud materno-infantil, incluyendo planificacin familiar, inmunizaciones contra las principales enfermedades transmisibles; tratamiento apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; y suministro de frmacos esenciales. La Direccin de Atencin Primaria del MINSAP de Cuba, en la Carpeta Metodolgica publicada en enero de 1996, enuncia la APS para su programa de trabajo vigente como: La asistencia ambulatoria basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundamentada y socialmente aceptable; puesta al alcance de la comunidad, con nfasis en los individuos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la participacin de la comunidad y todos los sectores econmicos y sociales a un costo sostenible con un sentido de autorresponsabilidad y autodeterminac in. En el anlisis de estas y otras definiciones, emergen como elementos comunes los siguientes aspectos que coinciden, en gran medida, con los componentes de la medicina familiar, en este tipo de atencin: 1 Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de entrada . a ssea l itm. 2 Responsabilidad. Compromiso permanente del mdico . con el paciente. 3 Atencin integral. Amplio espectro del equipo de salud . e l p e t c d s r i i sp r l a e c ys l c n a rsain e evco aa a tnin ouin de las necesidades de salud de los pacientes. 4 Continuidad. Atencin, dirigida a la persona, perma. nente y sistemtica en el tiempo. 5 Coordinacin. Representante de los pacientes, la . familia y la comunidad, ante los servicios de salud. N e t d sl sc s sl p e t e m r h d l e t a e i o n oo o ao a usa n aca e a srtga basada en la atencin primaria se ha desarrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales enunciados anteriormente, lo que ha generado que se utilice el trmino de APS para estrategias o formas de atencin que en realidad son ajenas a los verdaderos requisitos determinados para la misma. Por esta razn es importante intentar una definicin a la inversa para contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre ellos el doctor David Tejada de Rivero- y que, adems, recoge la experiencia de los autores como ejecutantes del modelo de Medicina Familiar en la Atencin Primaria en Cuba. Qu no es APS? 1. No se reduce a la utilizacin de personal no profesional de la salud procedente de la comunidad que se entrena para prestar una atencin elemental, de forma retribuida monetariamente o de manera voluntaria.
En 1966, el informe de la Comisin Millis(Comisin de ciudadanos) en los EE.UU. consider la APS como: Entrega de primer contacto, la adopcin de la responsabilidad longitudinal por el paciente independiente de la presencia o ausencia de enfermedad y la integracin d l sa p c o f s c s p i o i o ys c a e d l s l d e o sets io, sclgcs oils e a au. En los EE.UU., en la dcada de los 70, la Academia Americana de Mdicos de Familia define la atencin primaria como: Forma de entrega de cuidados mdicos que acenta los cuidados de primer contacto y asume la responsabilidad continuada en el mantenimiento de la salud y el tratamiento a las enfermedades de los pacientes. Estos cuidados personales estn envueltos en una interaccin nica de comunicacin entre el paciente y el mdico, que incluye la coordinacin de la atencin a los problemas de salud del paciente, tanto biolgicos, psicolgicos como scae. oils En Espaa, en 1984, el Real Decreto 137 sobre estructuras bsicas de salud en la Ley General de Sanidad define que: La zona bsica de salud es la unidad geogrfica base en la atencin primaria. El equipo de atencin primaria es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que efectan su actividad sobre la zona de salud, y el centro de salud es el lugar fsico de reunin del equipo de atencin primaria y centro de la zona de salud. En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordez, profesor y cientfico cubano dedicado a la atencin primaria, defini la APS como: El conjunto de actividades planificadas de atencin mdica integral que tienen como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el individuo y la comunidad, aplicando la metodologa cientfica con la ptima utilizacin de los recursos disponibles y la participacin activa de las masas organizadas. Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, define la APS como: La atencin primaria es el primer contacto; la atencin continuada, integral y coordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por gnero, enfermedad o sistema orgnico. Capote Mir y Granados Torao definen los sistemas locales de salud como: La atencin de la salud se organiza localmente, basada en los problemas de la salud, y el principio bsico de su organizacin no es jerrquico piramidal, sino de redes locales que incluyen los hospitales y otras organizaciones, integradas en estrategias nicas de intervencin sobre los problemas de salud, fundamentando la atencin mediante la ingeniera de procesos para los sistemas y servicios de salud. Cristina Puentes-Markides seala que: La APS representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad. Incluye como mnimo, educacin relativa a los problemas de salud ms comunes, mtodos de prevencin y formas de combatirlos; promocin del

2. No es un nivel de atencin poco importante dentro de un sistema de servicios de salud ni se reduce a lo que podra considerarse como el nivel menos efectivo. 3 No es una forma rudimentaria de atencin, que se . sustenta solamente en tecnologas que no incorporan los adelantos del progreso de la ciencia y la tcnica, y que est dirigida al cuidado elemental de las personas de menores ingresos econmicos. 4 No es un nivel de atencin independiente, sin conca. tenacin con la red sanitaria. 5 No es un nivel de atencin solo para la prestacin de . servicios restauradores de la salud lesionada por la enfermedad. 6. No es nicamente responsabilidad del sector salud, ni puede por s sola resolver las mltiples causas de los problemas sanitarios que afectan a la colectividad, a l sf m l a y a l si d v d o . a aiis o niius 7. No es la simple suma de los contenidos y habilidades provenientes de las diferentes especialidades mdicas, u i i a a p r l p e t c d s r i i sal sp c e t s tlzds aa a rsain e evco o aine en el primer nivel de atencin. 8. No se reduce a un programa especfico o a la prestacin de servicios a travs de paquetes bsicos. 9 No est restringida a la atencin brindada por mdicos . y enfermeras u otro personal de salud. Los autores consideran que la APS se enmarca como una estrategia flexible, realizada a travs de un primer contacto entre pacientes y prestadores de los servicios de salud equipo de salud que garantiza una atencin integral, oportuna y sistemtica en un proceso continuo; sustentada en recursos humanos cientficamente calificados y entrenados; a un costo adecuado y sostenible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros sectores; organizada en coordinacin con la comunidad y concatenada con el resto de los niveles de la red sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabilitar la salud de los individuos, las familias y la comunidad; en un proceso conjunto de produccin social de salud a travs de un pacto social que incluye los aspectos biopsicosociales y del medio ambiente; y que no discrimina a ningn grupo humano por su condicin econmica, sociocultural, de raza os x . eo
Ejes fundamentales de la atencin primaria

La diferencia entre la atencin mdica usual, con base reparadora, y la atencin primaria estriba en los procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS:
lo que significa que la poblacin contribuye a determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en la realizacin de acciones y en la toma de decisiones; y, finalmente, que sea parte integrante de la supervisin, evaluacin y control de los recursos y programas de salud. Participacin intersectorial. Es la intervencin consensual de dos sectores sociales o ms en acciones de salud, basadas en la lgica de las alteraciones de la salud y no en la lgica de los sectores. La multicausalidad de los problemas de salud supera la capacidad de manejo productivo para un sector o institucin. L e e t v p r i i a i ni t r e t r a l e ai p i a a fcia atcpc nescoil lv mlct la organizacin coordinada de los sectores al efectuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno de los mismos, en dependencia de los problemas y situaciones a enfrentar. Esta participacin vara desde la realizacin de actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones sistemticas en el marco de una conducta ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la salud, sino que tambin ordenan sus acciones para evitar el surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector est involucrado. Descentralizacin. Es la capacidad ejecutiva para tomar la decisin necesaria, de acuerdo con la disponibilidad de recursos en cada uno de los niveles de gestin y en funcin de las necesidades sociales del rea especfica. Comprende la autoridad y facultad para manejar las herramientas t c i o d i i t a i a q ep s b l t ne d s r o l p s t v encamnsrtvs u oiiie l earlo oiio del bienestar y la salud de la comunidad. Tecnologa apropiada. Este trmino se acu inicialmente a finales de la dcada de los 70 por la Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la expresin tecnologa intermedia, utilizado por la Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir del ao 69 para designar el nivel de tecnologa propio para las economas en desarrollo, que se fundamenta en la escasez de capital y la abundancia de mano de obra en la mayora de los pases subdesarrollados. La ONUDI considera la tecnologa apropiada como aquella que contribuye en mayor medida a la realizacin de los objetivos socioeconmicos y ambientales en el desarrollo, que est de acuerdo con las condiciones y los requerimientos del medio ambiente donde ser utilizada, aprovecha de manera racional los recursos de que dispone cada regin, se adapta localmente e interpreta y enriquece las tecnologas autctonas. Entre los elementos para evaluar la apropiacin de esta tecnologa, se destacan los siguientes: 1. Conduce a la elevacin de la calidad de vida y propende al desarrollo con un uso racional de recursos.
Participacin comunitaria. Es la intervencin activa de la comunidad en la solucin de sus problemas y necesidades sanitarios en coordinacin con el equipo de salud,
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En Cuba, la especialidad de medicina familiar se denomina medicina general integral (MGI); la misma se estudia durante 3 aos como proceso de formacin de posgrado, a partir de un mdico general bsico que requiere 6 aos de formacin de pregrado con un perfil profesional orientado a la APS. Dicha especialidad tiene como principal escenario de formacin la propia comunidad en la que el residente se desempea como mdico de familia, bajo la asesora permanente de un grupo de profesores-tutores de las especialidades de medicina familiar, medicina interna, pediat ,g n c o s e r c ayp i o o . ra ieobttii sclga La formacin de posgrado de MGI tiene como eje fundamental la educacin en la prctica del servicio concreto de la APS. Tiene, adems, rotaciones en las principales reas de atencin secundaria, y culmina con la realizacin de un examen estatal, ejecutado por evaluadores externos a los que contribuyeron a su formacin, y la presentacin de una tesis de investigacin ante un tribunal estatal. En general, en la prctica mdica internacional, el trmino mdico de familia se utiliza para nombrar a los mdicos cuya funcin bsica es atender a la comunidad, la familia y al individuo en un rea de salud determinada, independientemente de si tiene entrenamiento especializado posgradual o no. En Espaa, la legislacin de 1978, que reconoce la especialidad de medicina familiar y comunitaria, define en su artculo primero: el mdico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misin realizar una atencin mdica integrada y completa a los miembros de la comunidad. Robert Taylor enuncia que el mdico de familia es el que practica la especialidad y utiliza los principios de la medicina familiar. Es el mdico que provee cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problema que se presenta, sean estos biolgicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinacin de los mismos. La Organizacin Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Generales de Mdicos de Familia (WONCA) resalta en su declaracin de 1992: La atencin primaria de alta calidad depende de la disponibilidad de mdicos generales o mdicos de familia bien entrenados trabajando como miembros de equipos de salud en la comunidad. La medicina familiar necesita ser firmemente establecida como la disciplina central de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las disciplinas mdicas y las profesiones aliadas de la salud para formar un equipo cooperativo en beneficio del individuo, la familia y la comunidad. El documento que recoge las reflexiones de la Conferencia Conjunta OMS-WONCA, celebrada en Canad en 1994, dice: Los mdicos de familia son considerados como personas que poseen una situacin fundamental a la hora de proporcionar una atencin sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. Su papel, a la
2. Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tecnologas autctonas. 3. Tiene un consumo de energa o combustible sostenible, usa racionalmente los recursos renovables y emplea materiales locales o regionales. 4. Estimula la confianza en las capacidades creativas de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la cultur d n es i s r a a od e net. 5 Resuelve problemas propios y contribuye a la inde. pendencia. A partir de las consideraciones anteriores se concluye que para la APS, tecnologa apropiada es aquella que contribuye a la solucin de los problemas dominantes de salud del territorio especfico, est disponible, se utiliza racionalmente, y es asimilable y sostenible por la comunidad.
Medicina familiar y mdicos de famlia

Los trminos APS y medicina familiar se utilizan indistintamente para nombrar las acciones de salud que se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son concpo dfrne. ets ieets La APS es una megatendencia mundial de los sistemas de salud, considerada como la estrategia global para alcanzar la meta de Salud Para Todos y Por Todos . La APS, as concebida, es un eje central del sistema prestador de servico d sld is e au. La medicina familiar, tambin llamada medicina de f m l a (family practice) e l e p c a i a m d c e e t r aii , s a seildd ia fcoa de la APS, que posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por la familia y el individuo, y tiene como base el mtodo clinicoepidem o i oys c a ei t g al sc e c a b o i a ,c i a ilgc oil ner a inis ilgcs lncs y de la conducta. En algunos pases, entre ellos los EE.UU., existe difer n i e t e l s t r i o p t c f m l a ( a i y practice eca nr o mns rcia aiir fml ) y medicina familiar (family medicine). El primer trmino se refiere a la especialidad y el segundo a la disciplina definida como la medicina cientfica que sirve como fundamento de la especialidad, que representa el cuerpo de conocimientos acumulados relacionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de la salud del individuo en el contexto de la familia. El Consejo Americano de Medicina Familiar defini la prctica familiar como: la especialidad mdica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias clnicas, biolgicas y del comportamiento, y su alcance no est limitado por la edad, sexo, rgano, sistema o entidad mrbida.

vez que los dems profesionales de atencin primaria, es considerado muy importante para llevar a cabo una utilizacin ptima de los recursos sanitarios. En el futuro, s p p ld n r d l ss s e a s n t r o l e a as ri c u o u ae eto e o itms aiais lgr e nls ms importante si son capaces de mejorar la coordinacin de la salud individual y de los servicios sanitarios comunitro ais. Carlos Dotres Martnez, ministro de Salud Pblica de Cuba, enunci en el VI Seminario Internacional de Atencin Primaria en 1997 que: el modelo de atencin del mdico y la enfermera de la familia garantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su vivienda, con un mdico y enfermera, que constituyen el primer contacto con el sistema de salud a travs de programas de promocin, protecc ,p e e c ,r s a r c yr h b l t c d l s l d . in rvnin etuain eaiiain e a au
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Prctica mdica y medicina familiar

Las transformaciones de la organizacin de los sistemas de salud ocurridas en el desarrollo histrico han respondido a las necesidades sociales de cada momento. La prctica mdica predominante en cada poca histrica ha estado determinada por el nivel alcanzado en la vida material de la sociedad. Las relaciones de produccin econmica que los hombres establecen entre s son primarias y causa determinante de la calidad de los sistemas de servicios orientados a la satisfaccin de las necesidades de los estratos sociales dominantes en cada poca. A la prctica de la medicina, en su devenir histrico, le ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios de su quehacer en el marco de las limitaciones consustanciales al nivel de desarrollo tcnico y cientfico existente en los distintos momentos histricos como muestra objetiva de su pertinencia social para legitimarse a s misma y ganar credibilidad ante los grupos humanos financiadores. Tanto el shamn ms primitivo como el superespecialista actual han debido convencer y mostrar sus resultados ante el usuario de los servicios mdicos, ya que al garantizar el valor de uso de estos servicios garantiza su supervivencia y dsrol. earlo La medicina familiar tiene sus orgenes en la medicina general, la que surgi y tom auge desde el siglo XIX hasta las primeras dcadas del siglo XX. El mdico general de aquella poca era responsable de la atencin a familias, y sus funciones de consejero ante los problemas de sus pacientes se reconocan como caracterstica especfica de dichos profesionales. En el perodo comprendido entre la Revolucin Francesa y la Revolucin Industrial, surgi el mdico de cabecera profesional de alta calificacin con conocimientos , sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de salud
de las familias y actu como consejero de problemas educacionales y matrimoniales, entre otros. Este mdico ejerci una actividad mltiple, de carcter integral e integradora que se dio en llamar sacerdocio de la medicina. Dicho profesional fue muy respetado por la sociedad. La calidad de la relacin mdico-paciente y su componente tico era la principal arma diagnstica y teraputica de este tipo de prctica mdica y, por esa razn, ocupaba un lugar preponderante dentro de los valores ligados al desempeo profesional y a la formacin acadmica. Despus de la presentacin del informe Flexner, en 1910 en los EE.UU., la enseanza de la medicina se orient a las especialidades, y la medicina general perdi espacio en los curricula, y casi lleg a desaparecer de los programas de formacin. El florecimiento y expansin de la tecnologa ocurridos despus de la Segunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la formacin superespecializada de los profesionales mdicos, que se haba iniciado a partir del impacto del informe Flexner. En este proceso de progresiva diferencia y ultratecnicidad de la prctica mdica moderna se genera una tendencia a la despersonalizacin de la relacin mdico-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la deshumanizacin, el no menos importante de la no obtencin de una percepcin integral y armnica del individuo enfermo, pues se enfoca al hombre dividido en sistemas, aparatos u rganos y se relega o ignora la dimensin sociopsicolgica de la necesidad de salud que presenta el sjt cnrt. ueo oceo El desarrollo en el mdico de una prctica que fragmenta la integridad sociobiolgica del individuo engendra un pensamiento escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista de la clnica verdadera e incrementa la dependencia mdica de los, cada vez ms sofisticados, exmenes de laboratorio. El acto diagnstico y la teraputica mdica dependen, cada vez ms, de la tecnologa y, por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas se incrementa. Los elementos expuestos, aunque en muchos casos son solo peligros potenciales, pues el uso racional y tico de los adelantos tecnolgicos siempre ser deseable y factible de control, contribuyeron a engendrar una creciente insatisfaccin en la poblacin usuaria de los servicios mdicos superespecializados. Este grado de insatisfaccin en la opinin pblica, al valorar la prctica mdica dependiente de la tecnologa, influy decisivamente en el proceso de concientizacin social respecto a la necesidad de rescate de las bondades de la actividad del mdico de cbcr. aeea La medicina familiar resurge, entonces, en una espiral dialctica de desarrollo ascendente, que retoma lo mejor de la prctica histrica de la medicina ante el imperativo de satisfacer la necesidad social de una atencin mdica que garantice un servicio de salud eficiente y humano, de alta calidad cientificotcnica a un costo sostenible.
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tuyeron fuentes de impulso para el desarrollo de la medcn fmla. iia aiir En 1996, se realiz en Buenos Aires la Reunin Regional para la Amrica sobre Medicina Familiar en la Reforma de los Servicios de Salud. Algunos de los aspectos considerados en la declaracin emanada de dicha reunin, fueron los siguientes: 1 P rl sc r c e t c sp r i u a e d l p t c d l . o a aatrsia atclrs e a rcia e a medicina familiar, los pases deben utilizarla como estrategia bsica para responder integralmente a los propsitos de la reforma de los sistemas de salud y en particular a las necesidades de la gente. 2. En los sistemas de educacin mdica de cada pas, las instituciones formadoras de recursos humanos deben i v l c a s e l d f n c d lp r i ye l f r a i n nourre n a eiiin e efl n a omc de los profesionales necesarios para la atencin mdica primaria, bajo el contexto de la reforma de los sistemas d sld e au. 3. El entrenamiento de los especialistas en medicina familiar requiere, indispensablemente, un programa de posgrado residencial de alta calidad, que responda a las necesidades de una fuerza de trabajo equilibrada con las otras especialidades. 4. Ante las necesidades inmediatas de algunos pases por contar con una masa crtica de mdicos de familia a corto plazo, se pueden disear y operar programas de reconversin con carcter transicional y temporal.
En este sentido, en la dcada de los 40, la respuesta de los mdicos generales se manifest en la creacin de academias y colegios dedicados a la medicina general para impulsar una prctica mdica con base en el modelo del mdico de familia. A finales de los aos 60, el informe de la Comisin Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comit Adjunto de Educacin para la Prctica Familiar del Consejo de Mdicos para la Educacin Mdica constituyeron elementos referentes de gran valor para la crtica a la prctica y educacin mdicas dirigidas a la superespecializacin y al desarrollo de los programas de especializacin en medicina familiar. El primero asegur la existencia de una prestacin de servicios a la salud cada vez ms fragmentada y la necesidad de su transformacin hacia una prctica mdica integral, y el segundo aconsej la formacin de un nuevo tipo de especialista: el mdico de familia. En Canad, que fund el Colegio de Mdicos de Familia (1954), se inici la formacin de posgrado en medicina familiar en 1966. En 1969, se aprob la medicina familiar en los EE.UU. y se crearon los programas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en la Cuarta Conferencia Mundial de Mdicos Generales bajo el lema La Unidad Familiar en la Atencin de Salud, se estableci la WONCA. En Amrica Latina y el Caribe la concientizacin para la implantacin y desarrollo de programas de medicina familiar en las universidades mdicas, se inici a partir de la dcada de los 60. En los aos 70 comenz la aplicacin de la formacin posgradual de la medicina familiar en Mxico, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela, entre otros. En Australia, en 1973, se estableci el Programa de Medicina Familiar y la formacin de pregrado con medicina comunitaria. En 1974, se introdujo la especialidad de medicina familiar. En Israel se inici el primer programa de medicina familiar en 1979. En Singapur, desde 1971, exista la prctica general de medicina comunitaria y se inici la especialidad de medicina familiar en 1987. En Filipinas comenz en 1976. En 1978 se celebr, con la participacin de ms de 140 pases, la Conferencia de Alma At, que concluy con la Declaracin de Alma At en la que se aprob la estrategia de atencin primaria como la pertinente para alcanzar Salud Para Todos. En 1981, se cre el Centro Internacional para la Medicina Familiar. En 1991, la Declaracin de WONCA sostiene: El papel del mdico general/familia en los sistemas de atencin de salud y en 1994 se efectu, en Canad, la Conferencia Conjunta OMS-WONCA que se public en el documento Haciendo el ejercicio mdico y la formacin mdica ms adecuada a las necesidades de la poblacin: la contribucin del mdico de familia. Ambas conferencias consti-
Fundamentacin de la APS
El actual reconocimiento de que la APS contiene los elementos esenciales para guiar la poltica de salud para todos y con todos en el siglo XXI y que es la principal va para garantizar opciones concretas de acceso a la atencin mdica y al consiguiente mantenimiento y promocin de l s l d s b s e q ee t e t a e i p r i ee f e t rc n a au, e aa n u sa srtga emt nrna o xito si se cumplen sus principios bsicos un grupo de procesos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo socioeconmico actual, entre los que pueden c t r el ss g i n e : ias o iuets 1. Reconocimiento del derecho a la salud: a) El reconocimiento del derecho a la salud, como derecho de todo ser humano, sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o condicin econmica o social en el marco de la inequidad y la inaccesibilidad econmica, geogrfica y sociocultural para grandes grupos poblacionales. 2 Cii fsa: . rss icl a) Tendencia al fin del Estado benefactor vs. modelo salud-mercado.

3. Situacin de la formacin de recursos humanos: a)Aumento de la fuerza de trabajo mdica superespecializada desempleada. b) Reestructuracin de departamentos acadmicos para curricula orientados a la APS. c) Creacin de departamentos de medicina familiar para la docencia. d) Mdicos generalistas como resultado de la reforma d sld e au. e) Medicina preventiva como centro de la reforma de salud: implicaciones para los curricula de pre y posgrado. 4. Tipo de prestacin de servicios: a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, centrada en la atencin hospitalaria, no puede por s sola resolver los problemas de salud de la poblac. in b) Tendencia a la fragmentacin de la prctica mdica. c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologas. d Incremento del peligro de iatrogenia en las reas ) biolgica y psicolgica. 5. Transicin demogrfica: a) Crecimiento de la poblacin mundial. b Gran proporcin de hombres y mujeres en edad ) atv. cia c) Aumento acelerado del grupo humano de adultos mayores. Se espera que en el ao 2000 el 8,1 % (42 000 000) de la poblacin en Amrica Latina y el Caribe tendr ms de 60 aos de edad y para el ao 2020 la cifra ser 12,4 % (84 000 000). d) Migracin rural hacia las ciudades. 6. Transicin epidemiolgica: a) Cambio en el perfil epidemiolgico con incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles y de problemas de salud de origen eminentemente social. b C e i n ec n r ld l se f r e a e t a s i i l s ) rcet oto e a nemdds rnmsbe. c Permanencia en grandes grupos humanos de en) fermedades eminentemente infectocontagiosas, prevenibles por vacunas o tributarias de ser disminuidas con acciones educativas y de promocin sntra aiai. 7. Aumento de los costos: a Incremento de los costos de la tecnologa sanitaria. ) b Impacto financiero de las enfermedades crnicas ) n tasiils o rnmsbe. c Aumento creciente de los costos de la prctica ) mdica. 8. Necesidad del reconocimiento de la importancia de la dimensin sociopsicolgica: a) Reconocimiento de la necesidad de intervencin sociopsicolgica como un mtodo fundamental para el desarrollo del proceso atencional a la salud en la contemporaneidad.
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b Incremento de las necesidades subjetivas de la ) poblacin a partir de la existencia de un mayor conocimiento sobre la salud. c Urgencia de una relacin mdico-paciente ms ) personalizada, ms comunicativa y ms participtv. aia d Incremento de las relaciones puramente contrac) tuales entre el mdico y el paciente. e Aumento de demandas legales de los pacientes por ) mala praxis mdica. f C e i n ei s t s a c d l sp c e t sys sf m ) rcet naifcin e o aine u ai liares por inadecuada comunicacin de informacin y afecto por parte del mdico y el equipo de sld au. g Necesidad de cambios en el estilo de vida para ) promover salud. h Aumento de las exigencias de la sociedad a los ) mdicos, caracterizado por: tendencia al incremento de la autonoma de los pacientes vs. el paternalismo y hegemonismo mdico, e incremento del nivel cultural de la poblacin. ) i Aumento de la vulnerabilidad sociopsicolgica en el marco del deterioro de las condiciones de existencia social: enfermedades de fin de siglo como soledad, suicidio, violencia y drogadiccin. Los factores que han sido enunciados contribuyen decisivamente a que se desarrolle una nueva estrategia de atencin mdica, como respuesta a una necesidad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen producindose varios procesos desde la dcada de los 60 y que se han fortalecido a partir de 1980, y son los siguientes: 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . Resurgimiento de la medicina de familia. Desarrollo y fortalecimiento de la APS. Declaracin de Alma At en 1978. Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. Formacin de recursos humanos de pregrado y posgrado con enfoque comunitario.
En la actualidad, se han desarrollado en el mundo dos vertientes fundamentales de APS: 1. Modelo biomdico, que enfoca la atencin mdica para el individuo en un sistema basado en el encuentro. 2. Modelo biopsicosocial ms amplio, que enfatiza el servicio de salud a la colectividad al igual que el servicio individual, y tambin se llama atencin primaria orientada a la comunidad. El modelo biopsicosocial es el propugnado por la mayora de las organizaciones de salud internacionales y el
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que est contenido en la Declaracin de Alma At. La e t a e i g o a yl a c a t a d l ss r i i ss n t r o srtga lbl a cin cul e o evco aiais en el mundo est francamente orientada a la APS; esta estrategia establece el principio de que: la promocin y proteccin de la salud de un pueblo es esencial para el desarrollo econmico y social sostenible, a la vez que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la paz mundial. El desarrollo hacia estas metas requiere el aseguramiento de la continuidad de la atencin de salud en trminos de formacin de recursos humanos y de financiamiento. Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento, i d c E n t i a i i i d l e an c e r P r e d s r o l ni isen l nco e a r ula. aa l earlo efectivo de la atencin primaria se requiere un pensamiento primarista de los que tienen el encargo de llevarla a cabo. E l a t a i a ,l p t c d l m d c n f m l a s a e c n a culdd a rcia e a eiia aiir e cra cada da ms a los fundamentos tericos que la sostienen, pues pasando por sucesivas negaciones dialcticas de su propio quehacer emerge un nuevo modelo (paradigma emergente) de prctica mdica que tiene al mdico de familia como efector de la APS, a partir del paradigma an predominante de prctica mdica (paradigma vigente). El nuevo modelo emerge del actual arquetipo vigente, lo niega dialcticamente, pero mantiene lo mejor del modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la vez que engendra cualidades nuevas ante las demandas de la prctica scoitrc (udo 2127. oihsia cars .-.)
Cuadro 2.1
El mdico como prestador de servicios Paradigma Vigente Emergente
Centrado en la enfermedad d li d v d o e niiu P e o i al u i i a i n rdmn a tlzc d l tcoo e a enlga
Centrado en la salud del individuo, la familia y la comunidad Predomina la intervencin sociopsicolgica sin abandonar l tcoo a enlga M d c g n r l s ae p c a i a io eeait seilzdo que brinda atencin mdica integral a un ser humano indivsbe iil Prctica mdica enminentement peetv, pcet aedd e rvnia aine tnio en su integridad sociobiolgica yp i o i a sclgc Tendencia a la informacin ver zya p i d lp c e t . I c e a mla e aine nrmento de la autonoma
Mdico superespecializado que brinda atencin fragmentada a un paciente
Prctic m d c e m n n e a ia nietm n ec r t v ,p c e t et uaia aine atendido en la dimensin biolgica fundamentalmente Tendenc a a l i f r a i n i a nomc l m t d a p c e t .A t ii a a l a i n e l a confidencialidad y menor autonoma A t p l g od i t o e i lo eir e argna E f q ee i p t g n c f n nou toaoio udamentalmente biologista T n e c aal i s t s a c edni a naifcin d l paciente con la dimene s i t r e s n ld l a e in neproa e a tn cin mdica Mayor grado de incumplimient d lp c e t o e aine Atencin mdica con enfoque e c t m c s as g ns e p c a sooiit e u seil d d g n r l e t s na i i ia, eeamne i nlss i t g a d li d v d oe f r o nerl e niiu nem Internamiento consustancial a dsrag fmla eario aiir S l c t dd lp c e t d m d oiiu e aine e oo gnrl eea
B j p l g od i t o e i ao eir e argna Enfoque etiopatognico fundamentalmente sociobiolgico T n e c aal s t s a c i t edni a aifcin ne g a d lp c e t rl e aine
Menor grado de incumplimiento d lp c e t e aine Atencin mdica con enfoque i t g a ,v l r n ol sc r c e nerl aoad a a a t r s cas del individuo y su medio
Cuadro 2.2
El mdico como comunicador Paradigma Vgne iet Emergente Participacin individual y social mnimas Relacin mdico-paciente i d v d a yp t r a i t . r niiul aenlsaPe dominio del modelo contracta ul Menor influencia del mdico s b ec n u t ye t l sd v d or odca sio e ia d lp c e t e aine Poca importancia al modo individual de enfrentamiento a la enfermedad P r i i a i ni d v d a ys c a atcpc niiul oil mximas Rlc mdce a i n i o paciente que taced l rlc i d v d a rsine a eain n i i u l y se abre al equipo mdico y al f m l a a aii Mayor influencia del mdico sobre conducta y estilos de vid d lp c e t a e aine Alta importancia al modo individual de enfrentamiento a la enfermedad
Internamiento en el hogar
P s u z j a t v c nl p r i i eqiae cio o a atcp c d li d v d o l f m l a ain e niiu, a aii y la comunidad Mayor tiempo de atencin dirca et Preponderancia del pensamiento clnico e pidemiolgico con un enfoque social
Menor tiempo de atencin drca iet Preponderancia del pensam e t c i oi d v d a y ino l n c n i i u l t n e c aal s p r c edni a ueain tcoia enlgc
Atencin primaria de salud y medicina general integral Cuadro 2.3

El mdico como coordinador
Paradigma Vigente El mdico es el responsable casi nico, pues coordina con o r se p c a i t se l i s i u to seilsa n a nttc h s i a a i in o p t l r a Emergente El mdico funciona como coordinador de acciones y r s o s b ei t g a .E d epnal nerl s i namizador de las acciones de la comunidad en benef c od l s l d i d v d a ii e a au niiul y clcia oetv A t p r i i a i ni t r e la atcpc nesc tra oil Vgne iet A t p e t g os c a y s m i o lo rsii oil iblc
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Cuadro 2.6
El mdico como persona Paradigma Emergente P e t g os c a c n i i n d rsii oil odcoao al desempeo individual diario Poder mdico ms compartido con el equipo de salud, el pac e t ,l f m l ayl c m n d d ine a aii a ouia I e t f c c d v l r se t e dniiain e aoe nr m d c yp c e t f c l t d p r io aine aiiaa o comunicacin permanente
Predominio del rol mdico
G n r l e t n t e ep r i i eeamne o in atcpc itretra ain nescoil
D f c li e t f c c e t e ii dniiain nr mdico y paciente
Cuadro 2.4
El mdico como investigador Paradigma Vgne iet Emergente Vgne iet Mdico que realiza investigacin biomdica generalmente costosa y delimitada aplicacinm s v aia M d c q er a i ai v s i aio u elz netg cin orientada a resolver los problemas de salud de la poblacin para prevenirlos y t a a l sd f r a c s o e e rtro e om ot-fc tv ia Formacin eminentemente hosptlra iaai Formacin especializada en el marco del hospital con marcado e f q ec i o nou lnc
Cuadro 2.7
E mdc y s frain l io u omc Paradigma Emergente Formacin hospitalaria y cmntra ouiai Formacin especializada en el marco hospitalario y comunitario, con un enfoque clnicoepidemiolgico y sca oil Acciones preventivas y de rhbltc eaiiain
Cuadro 2.5
El mdico como profesor de la salud Paradigma Vigente Emergente
Formacin que capacita para enfrentar problemas mdicos bien diferenciados ye e a a d n tps e evolucin que requieren atencin crtv uaia
Altos c s o ots A c s b l d dl m t d ceiiia iiaa aitmtc sseia Cobertura limitada
Csoeetv (otnbe ot-fcia sseil) Accesibilidad total y permanne et C b r u at t l oetr oa
Componentes de la medicina familiar en la APS
Primer contacto
Se refiere al punto de encuentro original entre los pacientes y el sistema de prestacin de servicios de salud.
La atencin primaria funciona como puerta de entrada a la r d s n t r a E m d c f m l a , c n m y r preparacin para e aiai. l io aiir o ao atender problemas indiferenciados y con un espectro de conocimientos mucho ms variado que un especialista lineal, es el recurso humano idneo para funcionar como puerta de entrada de un sistema de salud organizado por niveles de cuidado. Las mltiples ventajas de la utilizacin del mdico general integral como efector del primer encuentro no se concretan adecuadamente, si el mdico carece de los recursos que le permiten la resolucin de los principales problemas de salud. Por eso la formacin y el entrenamiento adecuados del mdico de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en cuanto a demanda de atencin mdica prevaleciente en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bsicos para
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La proximidad que se desarrolla entre el mdico y los pacientes jvenes durante su perodo de crecimiento beneficia la relacin mdico-paciente, y la ayuda del primero en etapas difciles como la pubertad y la adolseca ecni. Si el mdico mantiene vinculacin permanente con sucesivas generaciones en una familia su habilidad para tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer su conocimiento de todos los antecedentes familiares. En virtud de este vnculo mantenido y esta asociacin ntima con la familia, el mdico desarrolla un conocimiento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su funcionamiento. Esta habilidad para observar el entorno familiar, le permite adquirir una valiosa intuicin que mejora la calidad de la atencin mdica. El mdico de familia necesita evaluar la personalidad de un individuo, de manera que los sntomas que refiera puedan ser analizados apropiadamente y atendidos, por el equipo de salud, con el nfasis necesario. No son poco frecuentes los pacientes que necesitan llamar la atencin de los ms allegados o requieren muestras de cario con mayor intensidad, que simulan alteraciones de la salud para satisfacer sus necesidades ntimamente sentidas. Es directamente proporcional el grado de conocimiento y la comprensin que, a travs de una atencin de continuidad sistemtica, logra el mdico sobre su paciente con la capacidad del primero para evaluar de forma rpida y eficaz las alteraciones que presenta el segundo. Mientras menos informacin tenga el mdico, mayor ser su dependencia de los exmenes complementarios y ms probabilidad de desarrollo del problema de salud del aquejado. El mdico de familia tiene que estar comprometido con el manejo de las enfermedades crnicas, para las que no hay cura conocida, y requieren un largo seguimiento y control; la atencin mantenida de un mdico personal contribuye a compensar estas enfermedades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en los estadios finales. Resulta un trabajo difcil, entre otros aspectos, porque lleva a la transformacin del estilo de vida del paciente y casi siempre implica un cambio del estilo de vida de toda la familia.
que el primer contacto sea apreciado como un beneficio y no como una barrera por los pacientes. No se trata de que el mdico de familia cumpla el simple papel de portero del sistema sanitario, al remitir a otros facultativos especializados de la red, segn la dolencia del paciente. El mdico de familia debe tener un alto nivel de formacin cientfico-tcnica y un conjunto de recursos bsicos que le permitan atender con xito los principales problemas de salud de los ciudadanos y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas y solo, entonces transferir al resto del sistema a los pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de solucin por el primer nivel de atencin.
Responsabilidad
Uno de los atributos esenciales de los mdicos de familia es la disposicin de aceptar la responsabilidad constante para manejar la atencin mdica de un paciente. El mdico de familia enfatiza el concepto de la responsabilidad primaria por el bienestar del individuo, su familia y la comunidad en el proceso de produccin social de salud. Este mdico est involucrado en la atencin de cualquier problema de salud que surja, pues lo maneja completamente o se auxilia de consultantes y otros profesionales de salud cuando sea necesario. Una vez que el mdico acepta la responsabilidad de atencin inicial de un paciente, l tambin asume el deber de seguirlo hasta su conclusin, lo que significa que tiene la responsabilidad de confirmar los resultados, aun cuando haya sido remitido a otro mdico. El compromiso del mdico de familia con las personas que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una responsabilidad permanente, independientemente del estadio en que se encuentre la expresin concreta del proceso salud-enfermedad. El mdico, que conoce bien a su paciente, puede evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapidez y precisin. Al tener un mayor grado de interrelacin con l y, por consiguiente, un amplio conocimiento sobre la dimensin biolgica y social del individuo, el mdico ser ms capaz de detectar tempranamente signos y sntomas de derivaciones del patrn de normalidad en las aristas de la integridad biopsicosocial del paciente. Las alteraciones de salud derivadas de conflictos emocionales y sociales tambin pueden ser manejadas con ms efectividad por un mdico que tenga conocimiento ntimo del individuo, y su trasfondo familiar y comunitario como resultado del discernimiento alcanzado al observar los patrones de conducta del paciente y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes a las que se ha efetd. nrnao
Atencin integral
Consiste en la prestacin de servicios mdicos de amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo que es imprescindible contar con profesionales de la salud formados y entrenados integralmente. La disciplina de medicina familiar integra conocimientos del resto de las disciplinas mdicas. Un mdico familiar requiere conocimientos y habilidades, en diversos grados, en reas de otras especialidades, en dependencia

de la prev l n i d l s p o l m s e c n r d s e l p t c aeca e o rbea notao n a rcia diaria. Tiene base amplia de conocimientos generales que le permite solucionar del 80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por el contrario, un mdico especializado en una disciplina lineal tiene una base menor de conocimientos g n r l s p r c nm y rn v ld p o u d d de l d s i l n eeae, eo o ao ie e rfnia n a icpia escogida, por lo que se convierte en un consultor excelente, pero no est entrenado para funcionar efectivamente como un mdico de familia (fig. 2.1).
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Fig. 2.1. Proporcin de conocimientos y habilidades de los g n r l s a v .e p c a i t s eeaits s seilsa.
El mdico de familia debe estar preparado para atender pacientes que no han sido preclasificados y presentan problemas de salud muy indiferenciados, mantener en el tiempo, a partir de ese momento, una relacin mdico-paciente estable que trascienda los intereses individuales del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes de las necesidades especficas de salud. Esta forma de actuacin mdica es exponente de una atencin realmente integral, pues identifica todas las necesidades de salud del paciente en sus variadas expresiones cualitativas y genera acciones para su solucin de forma integral en el marco de una relacin mdico-paciente continua que engendra compromiso y satisfaccin mutuos. El paciente aprende que sus principales necesidades de salud pueden ser resueltas por el mdico de la salud y que en el caso de que su problema requiera una atencin en otro nivel, siempre ser su mdico el que facilitar esta atencin especfica, a la vez que continuar participando protagnicamente en las decisiones, al funcionar como
representante de su integridad como ser humano ante el resto de los niveles de prestacin. Un abordaje integral implica atencin al enriquecim e t ,p o e c ,r s a r c yr h b l t c d l s l d ino rtcin etuain eaiiain e a au que responde a las necesidades sanitarias de la comunidad en cuestin, con responsabilidad continuada en la petc d sriis rsain e evco. Para la prestacin integral de servicios es esencial utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales en el manejo de los pacientes. La comprensin y atencin a los sentimientos de los individuos y las familias constituye una potente arma para el trabajo sanitario. La medicina familiar enfatiza la integracin de la compasin, la empata y la preocupacin personalizada, por lo que el mdico debe ser un buen oyente, y tener la pericia para observar y descodificar el lenguaje extraverbal. La diferencia entre la etapa temprana de enfermedades graves y las dolencias menores resulta difcil; los diagnsticos se hacen, con frecuencia, en dependencia del cuadro epidemiolgico del rea de salud y siguiendo un principio de diagnstico por exclusin. Usualmente, se identifica el sntoma de mayor pronstico y se observa con detenimiento, utilizando el factor tiempo como medio diagnstico para al final, evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectividad del mdico de familia se determina, muchas veces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud, por lo que es evidente la importancia de las habilidades semiolgicas para un buen diagnstico. El mdico de familia tiene que ser un clnico diestro con capacidad para discernir sobre la prioridad de los sntomas y habilidad para evaluar la comunicacin verbal y no verbal, as como los signos iniciales de la enfermedad, en funcin de seleccionar los procederes diagnsticos pertinentes para realizar un diagnstico temprano del problema. El mdico de familia tiene que ser esencialmente humano, y estar alerta para identificar de forma temprana, y atento para encontrar la justa relacin entre el componente fsico y emocional de los procesos patolgicos. Es muy frecuente atender a un paciente con dolor precordial, que solicita le realicen un electrocardiograma, porque un familiar cercano falleci de un infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una mujer que ha perdido a su pareja por un cncer de colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un examen radiogrfico del colon. La personalidad de un paciente, sus temores y ansiedades desempean un papel en todas las enfermedades y son factores a tener en cuenta durante la prestacin de servicios en la atencin piai. rmra El mdico de familia tiene que estar preparado continuamente para resolver los problemas ms comunes que se presentan en la comunidad y no solo para aquellos que llegan al hospital universitario donde se ha formado. Un resumen de datos realizado por White en 1961, muestra que de 1 000 pacientes de 16 aos o ms de una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones por mes, pero solo 250 asisten al mdico; 9 se internan; 5 son
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derivados a otro mdico y 1 es enviado a un centro terciario, lo que confirma que la mayora de los problemas de salud se resuelven con autocuidado y muy pocos se interconsultan c no r e p c a i t . o to seilsa El mdico de familia no tiene un modelo comn para la prctica, y est condicionado a la distribucin de los recursos humanos, materiales y financieros de salud; las condiciones econmicas, higienicoepidemiolgicas; y a la pirmide poblacional, entre otros aspectos, del rea especfc d taao ia e rbj.
Coordinacin
La Comisin Millis (1966) report que: El paciente requiere a alguien de alta competencia y buen sentido para que se encargue de la situacin completa, alguien que pueda servir como coordinador de todos los recursos mdicos que pueden resolver su problema. l quiere al presidente de compaa que har un uso apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los miembros ms especializados de la firma. Quiere al futbolista de mediocampo que diagnosticar la situacin constantemente cambiante, coordinar a todo el equipo y solicitar de cada miembro la mejor contribucin que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo. La coordinacin consiste en la autoridad centralizada del mdico de familia, previo acuerdo con el individuo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones de salud que se realizarn con cada uno de ellos a travs de toda la red sanitaria o las acciones que devienen del trabajo conjunto con otros sectores. El mdico general es el encargado de velar por el beneficio de las acciones de salud que reciben sus pacientes, sus familias y su comunidad. El mdico de familia cumple el papel de integrador de los servicios, lo que cada da es ms importante, si tenemos en cuenta el carcter altamente especializado de la medicina actual. Adems de facilitar el acceso del paciente a todo el sistema de atencin, armoniza las acciones del sistema a las necesidades especficas del paciente, para ayudar a la comprensin de la naturaleza de la enfermedad, las implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas c n i i n saq es d b e f e t re i d v d oys f m l a odcoe u e ee nrna l niiu u aii. Para llevar a cabo la funcin coordinadora, el mdico general tiene que poseer una perspectiva realista de los problemas y tener claridad de las rutas alternativas para poder seleccionar la ms pertinente. Una misma situacin puede tener diferentes opciones, segn el grado en que se encuentre el problema en cuestin. Por ejemplo: un paciente con dolor abdominal puede ser atendido en la consulta del mdico de familia y tener solucin, o puede observarse para decidir conducta posterior o puede ser un abdomen claramente quirrgico y necesita ser objeto de atencin por l sc r j n s o iuao. El mdico de familia est preparado para elegir con mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, mientras que el especialista que est habituado a un esquema general de actuacin tiende involuntariamente a pensar en el marco de su manera habitual de accionar, de ah que, por ejemplo, p r a g n sc r j n se a i i f e t au c a r d l r s aa luo iuao l nlss rne n udo oooo abdominal se circunscribe a la forma de decisin de si se trata de un abdomen quirrgico o no. La funcin coordinadora del mdico de familia se realiza respetando los principios ticos de beneficencia y no maleficencia, de autonoma y de consentimiento
Continuidad
Es la atencin permanente y sistemtica en el tiempo por un mismo mdico. La continuidad se materializa de forma real y efectiva en el contacto de la prctica de la medicina familiar, pues el mdico de familia sigue al paciente, la familia o la comunidad durante todo el proceso concreto de atencin mdica integral, en funcin de la necesidad de s l de p c f c . au seia El componente de continuidad de la medicina familiar en la APS se extiende a la atencin mantenida a lo largo del tiempo, independientemente de la existencia de alteracin de la salud del individuo o la familia, o no. Constituye una herramienta diagnstica poderosa, y permite el conocimiento acumulado sobre el paciente y su familia. Los factores que favorecen la continuidad son los sgine: iuets 1. Estabilidad del mdico. 2. Estabilidad del equipo de salud. 3. Organizacin sectorizada de la poblacin. 4 Capacidad del facultativo para solucionar los pro. blemas de salud que demanda la poblacin. 5 Relaciones de comunicacin, afectivas y de infor. macin, satisfactorias entre el mdico y sus pacientes, el mdico y las familias, y el mdico y la comunidad. 6 Participacin protagnica de la comunidad en la . solucin de sus propias necesidades sanitarias. 7. Papel de facilitador del equipo sanitario. 8 Accesibilidad geogrfica a los centros de segundo y . t r e n v l sd l r ds n t r aal sq es r m t nl s ecr iee e a e aiai o u e eie o ciudadanos del rea atendida. 9 Existencia en la poblacin de una imagen positiva del . trabajo del equipo de salud. 1 . Satisfaccin de la comunidad con la calidad de la 0 p e t c d s r i i ss n t r o . rsain e evco aiais 1 . Coordinacin con otros sectores implicados en la 1 resolucin de las necesidades sanitarias. 1 . Efectividad del sistema de transferencia. 2

informado. El mdico de familia se convierte en el abogado del paciente, su familia y la comunidad, al explicarles las caractersticas de los procederes diagnsticos y de las a c o e p o u s a ar a i a . cins rpets elzr La habilidad para coordinar no es un atributo inherente a cada mdico de familia, necesita entrenamiento y adems requiere canalizar toda la informacin de salud, independientemente de qu institucin o facultativo preste el servicio; por lo que tanto la coordinacin como la continuidad requieren un sistema de transreferencias efectivo. En la prctica, se utilizan diversas vas de coordinacin de las acciones sanitarias para el paciente o la familia. Las i t r o s l a ,e s b i t m d t a s e e e c a e c n a t necnuts l ussea e rnrfrni, l otco personal con el facultativo a consultar, las historias clnicas, son ejemplo de estas. El profesional de la APS puede ofrecer al resto de los niveles del sistema un mejor conocimiento de los aspectos psquicos, sociales y econmicos del paciente para contribuir a una valoracin integral de la enfermedad y colaborar en la decisin de la teraputica a utilizar, lo que permitir en muchos casos, el acortamiento de la estancia hospitalaria, y facilitar la continuacin del proceso de atencin integral del paciente, tanto para concluir su tratamiento como para la rehabilitacin y resocializacin. De igual forma, el profesional de la atencin secundaria o terciaria puede colaborar con el especialista de medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede facilitar los recursos diagnsticos, a peticin de los profesionales piaits rmrsa. Los elementos que debe tener en cuenta el generalista para la coordinacin efectiva, son: 1. Decidir con toda la informacin aportada por el paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir. 2. Conversar con el paciente su propuesta, en funcin de c n c rs e t l a e t . ooe i se a cpa 3. Procurar comunicarse directamente con el especialista que recibir al paciente. Tanto la comunicacin personal como la telefnica favorecen la coordinacin eetv. fcia 4. Ser minucioso en la referencia de informacin. 5 E c i i c nl t al g b e . srbr o er eil. 6 Uiia u lnuj cao . tlzr n egae lr. 7. Solicitar informacin de contrarreferencia. 8. Elegir los especialistas que mejor trabajen con los mdicos de familia. 9. Estudiar detenidamente cada paciente remitido. 10. Mantener comunicacin sostenida con el interconsultante o facultativo del centro donde est internado el paciente. 11. Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se encuentre ingresado. 12. Participar activamente en la discusin diagnstica del paciente internado, junto al equipo mdico que le presta atencin en el hospital.
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13. Intervenir en la toma de decisin acerca de la cond c a ut t eraputica que debe seguir el paciente internado. 1 . Asegurar una atencin sistemtica al paciente y su 4 fmla aii.
Accesibilidad
C n i t e l o o t n d dg r n i a ad a c d r a la red osse n a pruia aatzd e cee sanitaria. Se constituye en el componente estructural principal de la atencin primaria, comparable con la funcin de sostn propia del esqueleto humano. Sin la garanta absoluta de la accesibilidad, los componentes de primer contacto, responsabilidad, atencin integral, continuidad y coordinacin, seran imposibles de realizar. La accesibilidad presupone la eliminacin de todas las trabas o barreras geogrficas, legales, culturales, de organizacin y econmicas que pueden impedir la obtencin pertinente de servicios mdicos calificados a la poblacin. La accesibilidad geogrfica se garantiza mediante el acercamiento de los centros de salud a las reas comunitarias y el desarrollo de vas de comunicacin con las instituciones prestadoras de servicios sanitarios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la distancia son factores clave. Si la distancia para atenderse en el centro de salud p i a i e c d l d o r i s i u i nd l r ds n t r a n rmro xee a e ta nttc e a e aiai, o es posible cumplir el resto de los componentes de la medicina familiar en la APS. Por accesibilidad legal se entiende la existencia de una plataforma jurdica que garantice el acceso a la atencin sanitaria como un derecho inalienable de los ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, de considerar en el concepto de accesibilidad legal o jurdica el elemento referido a los deberes que la poblacin tiene que cumplir para actuar con responsabilidad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y mantener la salud individual y clcia oetv. La accesibilidad cultural se refiere a la posibilidad de la comunidad para acceder a un equipo mdico capaz de entender su lenguaje, sus races historicoculturales, que respete sus tradiciones, que comprenda sus costumbres y que est, por lo tanto, capacitado para generar, sin etnocentrismo, un espacio de comunicacin dirigido a catalizar los esfuerzos del individuo y la comunidad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de mutuo acuerdo un ambiente cada da ms saludable. Independientemente del grado de desarrollo sociocultural que posea la comunidad, el equipo de salud y en especial su lder el mdico de familia debe ser capaz de romper todas las barreras socioculturales que limiten la comunicacin para generar, en una primera etapa un nivel de credibilidad y prestigio hacia su accin sanitaria y, posteriormente, una
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actividad educativa que posibilite armonizar las acciones de la poblacin, para contribuir a transformar la situacin de salud existente. La accesibilidad organizacional contribuye a la adecuada ordenacin de los elementos de la red y de las formas de trabajo en servicio a la poblacin, de forma tal que la organizacin del servicio tenga como eje garantizar la atencin sanitaria a las necesidades especficas de la comunidad; el anlisis con la propia comunidad de los horarios de atencin y los mecanismos organizativos bsicos contribuyen decisivamente a optimizar esta importante arista de la acsbldd ceiiia. La necesidad de contribuir a garantizar la accesibilidad econmica a la atencin mdica, o por la va de la oferta gratuita del servicio o por otras vas que minimicen, en alguna medida, los costos se convierte en un eslabn fundamental de un sistema que pretenda brindar atencin a todos y engendrar salud para todos.
Principales atributos del mdico de familia para la prctica en la APS

1 Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total . del individuo y de la familia durante la salud, la enfermedad y la rehabilitacin. 2 Capacidad de establecer empata y sentir compasin . s n e ap rl sp r o a . icr o a esns 3. Actitud curiosa y constantemente inquisitiva. 4. Entusiasmo por el problema mdico indiferenciado y su solucin. 5 Alto inters por el amplio espectro de la medicina . cia lnc. 6. Habilidad para tratar cmodamente con mltiples problemas que se manifiesten en el paciente, la familia o la comunidad. 7 D s od e f e t r f e u n e r t si t l c u l sy t c . ee e nrna rcets eo neetae ncs io. 8 Habilidad para apoyar a los nios, adolescentes y . jvenes durante el proceso de crecimiento y desarrollo, y durante su integracin a la familia y la sociedad. 9. Habilidad para ayudar a los pacientes a enfrentarse a los problemas cotidianos, y mantener una postura homeosttica en la familia y la comunidad. 1 . Capacidad para actuar como coordinador de todos los 0 r c r o d s l dr q e i o e l a e c a p c e t . euss e au eurds n a tnin l aine 1 . Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis1 faccin que resulta de mantener un conocimiento mdico actual mediante la educacin permanente. 12. Habilidad para mantener la calma en momentos de tensin, y para reaccionar rpidamente con lgica y eetvdd fciia. 1 . Deseo permanente de identificar problemas en la etapa 3 ms temprana posible o de prevenir completamente la enfermedad. 1 . Fuerte deseo de obtener un mximo de satisfaccin por 4 la atencin brindada al paciente, a partir del reconocimiento de la necesidad de que el paciente incremente permanentemente la confianza en el desempeo profesional del mdico. 1 . Habilidad y compromiso para la educacin de los pa5 cientes y las familias sobre los procesos de enfermedad y los principios de gestin de salud.
Principales caractersticas de la prctica de la medicina familiar en la APS

1. El mdico de familia debe disponer de un conjunto de conocimientos integrales y habilidades que lo orienten a especializarse en la atencin integral al paciente, la familia y su comunidad, y no a las enfermedades o procederes teraputicos. 2. La prctica mdica se define estratgicamente por la demanda del paciente y no por las potencialidades tcnico-cientficas de una rama especfica del campo mdico de una especialidad. 3. Cada paciente y cada familia deben ser observados pensando en los riesgos potenciales a los que pueden verse sometidos. 4 Cada contacto mdico-paciente, mdico-familia y . mdico-comunidad constituye una oportunidad para promover y proteger la salud. 5. Las acciones de promocin, prevencin, restauracin y rehabilitacin no son independientes unas de otras, y no requieren espacios de prestacin independientes, pues constituyen acciones de salud que se realizan integralmente. 6. Los contextos demogrfico, socioeconmico, poltico, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para comprender las alteraciones de la salud de los individuos, las familias y la comunidad. 7. El mdico de familia debe utilizar pertinentemente los recursos disponibles.
Funciones del mdico de familia en la APS

Las funciones del mdico de familia en la APS estn otxo dadas por las caractersticas particulares de cada c n e t .

Las funciones que, con mayor frecuencia, realiza son las sgine: iuets 1. Atencin integral. 2. Educativa. 3 Ivsiaia . netgtv. 4 Grnil . eeca.
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Atencin integral
Considera la unidad de los aspectos curativos con los preventivos, de lo biolgico con lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interaccin con el individuo y su colectividad, y que condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cumplir esta funcin el mdico realiza acciones de promocin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la salud. Estas tareas principales fueron definidas por Sigerist, en 1945, como las funciones de la medicina. Estas acciones se realizan integradamente en la atencin al individuo, la familia o la comunidad.
La funcin educativa implica que el mdico de familia se forme en la atencin primaria o que participe en la formacin de estudiantes de medicina y de otras carreras de la salud propias de la educacin universitaria. La formacin acadmica de la medicina familiar tiene el objetivo de desarrollar un nivel de competencia profesional que garantice un desempeo exitoso en el proceso de atencin a la salud; e incremente el poder resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestaciones sanitarias, de manera tal que satisfaga eficientemente las necesidades de salud que orientaron su formacin y contribuya al aumento permanente de la credibilidad social de este modelo de atencin. La formacin de pregrado en las universidades no debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que debe constituir una lnea estratgica docente que oriente la enseanza de los estudiante a las nuevas necesidades sociales referidas a la salud y a las concepciones actuales de la prctica mdica integral. La otra vertiente de la funcin educativa consiste en el papel que desempea el mdico y su equipo de salud como educador de las conductas y estilos de vida de los individuos, las familias y la comunidad; as como la capacitacin activa de los lderes comunitarios y los agentes d sld e au.
Funcin educativa
Se define como la participacin del mdico de familia en la formacin de los recursos humanos en el escenario de atencin primaria, con el apoyo del resto de los niveles del sistema de salud. Esta formacin se produce de forma consustancial al proceso de atencin mdica, al insertar en esa prctica concreta a los educandos de modo tal que el proceso de enseanza y aprendizaje en el escenario de la atencin primaria utiliza como mtodo fundamental la educacin en el trabajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir conocimientos y habilidades en el desempeo profesional propio de la atencin primaria. La formacin en la que participa el mdico de familia puede ser de pregrado, posgrado o educacin permanente. Algunas de las habilidades principales que se alcanzan por los estudiantes y residentes en la formacin de medicina familiar en la APS se relacionan a continuacin: 1. Obtener informacin. 2 E e c t re e a e f s c . . jria l xmn io 3. Plantear diagnsticos. 4. Analizar la informacin. 5. Integrar problemas de salud. 6. Evaluar teraputica y resultados individuales. 7. Adquirir capacidad de comunicacin.
Funcin investigativa
Se define como la capacidad de accionar en la prctica mdica con un enfoque investigativo fruto de un pensamiento cientfico que garantice una permanente actitud reflexiva, que se oriente al anlisis causal de los problemas observados en el quehacer cotidiano y a la elaboracin, aplicacin y evaluacin de soluciones que respondan a los problemas de salud del rea. El desarrollo del proceso de atencin mdica debe producirse como un acto cientfico en s mismo, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, pues las etapas clsicas del pensamiento clnico son en s mismos peldaos ascendentes del ejercicio de la formacin investigativa. Cuando un mdico de familia recoge informacin, la analiza y sintetiza, emite un juicio diagnstico y genera una conducta teraputica; si tiene una verdadera formacin cientfica, est ejercitando la funcin ivsiaia netgtv. Entre las principales acciones a realizar se encuentran: 1 Realizacin de un diagnstico de la situacin de salud . del rea de trabajo que brinde la informacin bsica inicial para analizar las causas preliminares de los principales problemas de salud e iniciar el plan de
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accin correspondiente con un funcionamiento cetfc. inio 2 Desarrollo de proyectos de investigacin especficos . con el rigor requerido, que respondan a los problemas de salud de la poblacin. 3 Evaluacin y elaboracin de publicaciones cientfi. cas necesarias para la elevacin sistemtica del nivel de competencia y desempeo profesionales.
Funcin gerencial
Se define como la capacidad de ejercer la direccin, de acuerdo con las funciones del puesto de trabajo que desempea, de administrar los recursos humanos y materiales de su consultorio, y de establecer las relaciones correspondientes entre su equipo y otros equipos o instituciones de los diferentes niveles del sistema de salud.
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LA MEDICINA GENERAL INTEGRAL EN CUBA

Roberto lvarez Sintes Guillermo Daz Alonso
Evolucin histrica
En nuestro pas, a finales de la dcada de los 50, el cuadro de salud dominante era el tpico de un pas subdesarrollado: pobre higiene ambiental, niveles nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad infantil y materna, baja expectativa de vida, elevada morbilidad y

mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, bajos ndices de parto institucional, escaso desarrollo de los sistemas de servicios de salud estatales, atencin primaria limitada a la consulta privada de los mdicos y algunos servicios externos en hospitales que daban cobertura a una reducida parte de la poblacin, con un carcter eminentemente curativo. En el ao 1959 triunf una revolucin que tena y tiene entre sus principios fundamentales la salud de la poblacin. Para mejorar la calidad de vida de las personas, familias, colectivos y comunidades se realizaron acciones econmicas, sociales y mdicas, a partir de los principios de gratuidad y accesibilidad. En los aos 60, se llev a cabo un modelo de atencin integral basado en un modelo asistencial por mdicos en el p l c i o yl a e c d t r e op ra x l a e d e f r e oilnc, a tnin e ern o uiirs e nemra y trabajadores sanitarios por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de la solucin integral de los problemas d s l d d l o a e f r e a e d a r i a y r s i a o i s e au e a pc nemdds irecs eprtra agudas, tuberculosis, enfermedades inmunoprevenibles y otras, as como demanda de asistencia mdica que recibi el nombre de policlnico integral (1963). En ese tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las personas y el medio, que se agruparon en forma de programas, como respuesta a los problemas de salud que prevalecan (enfermedades infectocontagiosas). Estos policlnicos integrales coexistieron hasta 1968 con la atencin prestada por las clnicas mutualistas que atendan por aquel entonces un milln de personas poblacin aproximada en la poca: siete millones de habitantes. El xito mayor de los policlnicos integrales fue disminuir la incidencia y prevalencia de las enfermedades infectocontagiosas y sentar las bases del programa de disminucin de la mortalidad infantil. Con la desaparicin del mutualismo a partir de 1969, en la dcada de los 70 y siguiendo los principios de la declaracin de Alma At (1978), el SNS elabor un nuevo modelo de atencin que tuvo en cuenta los cambios ocurridos en el estado de salud de la poblacin predominio de las enfermedades crnicas no transmisibles; por tanto, fue necesaria la bsqueda de nuevos procedimientos que dieran respuesta a las necesidades de la poblacin y fue as que surgi el modelo de medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mantena los principios del policlnico integral, pero con nuevos procedimientos que permitieran mayores avances en el desarrollo de la atencin primaria. Este modelo consista en la dotacin a los policlnicos de especialistas en medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, y la elevacin de la calidad en la visita domiciliaria mediante la visita mdica. Sus xitos principales fueron la disminucin de la mortalidad infantil a la cifra de 10 por 1 000 nacidos vivos,
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el desarrollo de la vigilancia epidemiolgica y las actividades de control de las enfermedades epidmicas. En los aos 80, el pas contaba con suficientes recursos humanos y materiales para la salud, sin embargo, continuaba la inadecuada utilizacin de los mismos en los policlnicos comunitarios. Anualmente, acudan a estas instituciones entre el 75 y el 85 % de la poblacin asignada; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospitales continuaban sobrecargados con consultas de atencin primaria y las personas, familias y comunidades no estaban satisfechas con la atencin recibida a nivel comunitario. Entre los factores causantes de esta situacin estaban: la fragmentacin en la atencin, debido al incremento incesante de especialidades mdicas, lo que deshumanizaba a la medicina, as como el elevado nmero de mdicos generales no especializados que se mantenan laborando en los plcio. oilncs En esta situacin, se plantea la necesidad urgente de transformar los servicios de salud y orientarlos principalmente a la promocin y prevencin con un enfoque familiar, para evitar las enormes prdidas de capital humano, as como la carga insostenible para los servicios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas eficaces para combatir las enfermedades evitables: transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los accidentes.
Concepto
A t e t r t s r e l d c s p l t c d l formacin ne se eo ug a eiin oia e a de un personal mdico que absorbiendo los adelantos en el conocimiento, brinde atencin integral. Este mdico general in e r le p c a i t e m d c n g n r li t g a o tga seilsa n eiia eea nerl mdico familiar especialista en medicina familiar, como se denomina la especialidad en otros pases deba llevar a cabo una prctica centrada en la promocin, prevencin y abordaje del individuo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedara atrs la etapa de superespecializacin, tendencia que adems de no lograr un impacto posterior en los indicadores de salud, conduca a un incremento de los costos de la atencin con el consiguiente efecto de inequidad e inaccesibilidad. El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores de salud posibilit un cambio cualitativo en el modelo de atencin sanitaria; entonces, surgi en 1984 en el Policlnico Lawton, ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del pas una nueva forma organizativa de atencin primaria: el mdico y la enfermera de familia, y con ello la formacin de aquel como especialista en medicina general integral, con un programa de residencia de 3 aos, consecutivos a 1 2 aos de posgraduado, en dependencia de su ubicacin rural o urbana; el perfil
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manera el mdico general integral y la enfermera forman parte de un equipo multi e interdisciplinario. Con participacin comunitaria. Se relaciona estrechamente con las organizaciones de masas representantes de la comunidad, entre ellas los Comits de Defensa de la Revolucin (CDR), la Federacin de Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos (ANAP). La ms alta expresin de estos logros es la creacin de los consejos populares, al que se han integrado las unidades de salud para su administracin por la propia comunidad que disfruta de dichos servicios. En conjunto c ne t so g n z c o e s r a i ae a i i d l s t a i n o sa raiains e elz l nlss e a iuc de salud del rea, concebido como uno de los instrumentos ms importante para el trabajo y la solucin de los problemas. Se considera a la comunidad no como un recurso utilizable para garantizar mejores niveles de salud, sino como sujeto de cambio o transformacin en trminos de un mejor proyecto de vida y unas metas determinadas. La participacin social y comunitaria y los municipios por la salud son vas importantes para el trabajo en la APS, fundamentalmente para el mdico y la enfermera de familia, que implica acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente para promover el bienestar total de la poblacin.
profesional de este especialista est dirigido a la atencin primaria de salud (APS) y este es su principal escenario de formacin: en la educacin en el trabajo, en el servicio donde se desempea como mdico de familia bajo la asesora permanente de un grupo de profesores de las e p c a i a e :m d c n g n r li t g a ,m d c n i t r a seildds eiia eea nerl eiia nen, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa. Realiza, adems, turnos de urgencia y rotaciones en las principales reas de atencin secundaria y culmina con la realizacin de un examen estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras facultades de ciencias mdicas y la presentacin de una t s sd i v s i a i na t e t i u a . ei e netgc ne l rbnl Este programa se fue extendiendo paulatinamente al resto de la nacin y este es el modelo predominante durante la dcada de los 90. De esta manera, el mdico y la enfermera son responsables de la salud de 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y 1 000 habitantes. El especialista en medicina general integral brinda una atencin mdica con las caractersticas siguientes:
Integral. Pues considera la unidad de los aspectos prev n i o ,c r t v s b o i o ,p i o i o ys c a e ,a etvs uaio, ilgcs sclgcs oils s como las condiciones del ambiente fsico, los cuales estn en interaccin con el individuo y su colectividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad. Sectorizada. Ya que responsabiliza al mdico general integral con un nmero determinado de habitantes. Regionalizada. Asigna hospitales para la remisin de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrelacionan los distintos niveles de atencin y se garantiza la aplicacin de todos los adelantos cientfico-tcnicos de la medicina, lo que propicia que la atencin hospitalaria sea un complemento del Programa de Atencin Integral a la Fmla aii. Continuada. Atiende a la poblacin asignada en su domicilio, en el consultorio, en el policlnico y en el hospital; acompaa al paciente al ingreso hospitalario y puede determinar la conducta a seguir con el paciente ingresado, es decir, atencin mdica ambulatoria y hsiaai. optlra Dispensarizada. Dispensariza a toda la poblacin, incluyendo a los individuos sanos, ya que estos merecen una atencin activa y controlada peridicamente. En equipo. Existe una estructura asistencial, docente, investigativa y administrativa encargada de jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual del mdico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de un equipo mayor en las dimensiones verticales y horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlnico, donde se crean grupos bsicos de trabajo como estructura integradora de un conjunto de mdicos y enfermeras de familia, que se encargan de coordinar el trabajo entre los mdicos y entre ellos, el policlnico y otros servicios del sistema. De esta
Programa de trabajo del mdico general integral

La misin de la APS es alcanzar un adecuado estado de bienestar fsico, mental y social en personas, familias y comunidades con una amplia participacin de los actores sociales tanto intra como extrasectoriales, a travs de acciones de promocin, prevencin, diagnstico temprano, t a a i n oyr h b l t c ;e t s l g a e l ss r i i s rtmet eaiiain so e orr n o evco que sean capaces de garantizar la equidad, eficiencia, efectividad y la mayor calidad cientfico-tcnica de las actividades que desarrollen. El programa de trabajo del mdico y la enfermera de familia es el Programa de Atencin Integral a la Familia que se desarrolla en los policlnicos y hospitales rurales, que son atendidos por mdicos familiares. Cada equipo bsico de trabajo mdico y enfermera de familia est subordinado administrativamente al director del policlnico y a su vez desarrolla su labor en tros de consultorios, de acuerdo con su cercana y trabajando estrechamente unidos, de manera que si un mdico o enfermera se ausenta por algn motivo, su poblacin no deja de recibir atencin mdica integral. El mdico y la enfermera de familia generalmente viven en el rea de trabajo asignada, en mdulos construidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la propia

comunidad, o por los CDR o consejos populares. Un nmero ms reducido desempea su trabajo en centros laborales, centros educacionales jardines de la infancia y escuelas, as como en hogares de ancianos. Junto a la historia clnica individual se trabaja con la h s o i d s l df m l a ( S ) c y o j t v e r c p i n r itra e au aiir HF, uo beio s eecoa informacin relacionada con el control biolgico, higinico, epidemiolgico y socioeconmico de la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a cada ncleo familiar y permanece en la consulta del mdico como medio de control de una serie de datos relacionados con la familia ys si t g a t s u nerne. E e u p d m d c n f m l a o g n z s t a a o con el l qio e eiia aiir raia u rbj objetivo de satisfacer las necesidades de la poblacin que atiende. Por tanto, la labor que realiza no puede estar enmarcada en horarios rgidos y esquemas inflexibles. Se labora en consulta mdica y en actividades de enfermera todos los das, de lunes a sbado, generalmente desde las 8:00 hasta las 12:00 a.m., aunque un da a la semana se trabaja desde las 5:00 hasta la 9:00 p.m. (deslizantes), para facilitar la asistencia a consultas programadas de personas supuestamente sanas, principalmente trabajadores y e t d a t s E h r sd l t r es e e t a v s t sa h g r suine. n oa e a ad e fcn iia l oa, y una tarde a la semana se dedica a las actividades docentes o de investigacin. El mdico de familia forma parte de un equipo de trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las interconsultas de las especialidades bsicas medicina interna, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa en el propio consultorio de medicina familiar, por lo menos cada 15 das y tambin cada vez que se le solicite. De ser necesario, esta s e e t ae e h g rd lp c e t ,a s r el i t r o s l a e fc n l oa e aine s, ug a necnut docente en el hogar. El resto de las interconsultas con especialidades no bsicas se realiza en el policlnico o en los hospitales asignados hospitales clnico-quirrgicos, peditricos y ginecoobsttricos. El mdico puede asistir a las interconsultas de las especialidades no bsicas con el objetivo de recibir docencia o intercambiar criterios con el otro especialista, lo que garantiza su educacin permanente que se complementa en la guardia mdica turnos de urgencia que realiza semanalmente: en el policlnico y en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos, de manera cclica. El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso en el hogar, que consiste en la atencin mdica domiciliaria continua a pacientes que requieran un seguimiento diario de su enfermedad y que no necesariamente necesiten para su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin su permanencia en el hospital, pero s su encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. Gran parte de los exmenes de laboratorio se realizan en los propios policlnicos o en estos se realiza la toma de muestras y se envan a otros laboratorios mejor dotados; los resultados son recogidos por el equipo de trabajo y no por l sp c e t s o aine.
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Las actividades se programan teniendo en cuenta a la familia como unidad bsica (enfoque familiar), pero sin olvidar las acciones individuales a realizar en el nio, adolescente, adulto, embarazada, purpera, anciano y en el trabajador de forma integral y de acuerdo con los problemas de salud de la comunidad. La dispensarizacin y el anlisis de la situacin de salud (ASS) son dos elementos fundamentales en el trabajo del mdico familiar: el primero es el registro, agrupamiento y control de las personas y familias a l asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, enfermas y con secuelas; esta accin facilita la observacin permanente y dinmica de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos y daos a la salud individual y colectiva. El segundo representa un enfoque de la situacin de salud poblacional ap r i d l sp r i e d m r i i a ym r a i a ,e e e t s atr e o efls e obldd otldd lmno socioeconmicos y de organizacin de los servicios como eje conductor de su desarrollo, con un enfoque multisectorial resultado de la accin de los diferentes actores sociales en la identificacin de los problemas. El ASS constituye un ejemplo del ms alto grado de participacin comunitaria para mejorar la salud de la comunidad, lo cual es un instrumento importante en el trabajo del equipo bsico para dirigir sus pensamientos y actividades diarias en el anlisis de los problemas existentes para buscar las slcoe. ouins El Programa de Atencin Integral a la Familia tiene los sgine ojtvs iuets beio.
Objetivo general
Mejorar el estado de salud de la poblacin con accion si t g a e d r g d sa i d v d o l f m l a l c m n e nerls iiia l niiu, a aii, a oui dad y al ambiente, mediante una ntima vinculacin con l sm s s a aa.
Objetivos especficos
1. Promover la salud a travs de cambios positivos en los conocimientos, hbitos de vida y costumbres higienicosanitarias de la poblacin. 2. Prevenir la aparicin de enfermedades y daos a la salud de la poblacin. 3. Garantizar el diagnstico temprano y la atencin mdica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y continua a la comunidad. 4. Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria dirigida a la poblacin incapacitada fsica o psquicamente. 5. Alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental de su radio de accin, as como de las condiciones higinicas en que viven las familias bajo su control.
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mdicos, 1 378 estn localizados en zonas montaosas y el 100 % de la poblacin rural est atendida por este tipo d fclaio e auttv.
6. Lograr cambios positivos en la integracin social de la familia y la comunidad. 7. Lograr la formacin de un especialista en medicina general integral de alta calidad cientfica y tica con disposicin de servir a la humanidad donde sea necesario acorde con la tradicin internacionalista del pueblo cubano. 8. Desarrollar investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la poblacin.
Fases de la medicina general integral en Cuba

E n e t op s h t a s t d p rt e f s s q ee t n n usr as e a rniao o rs ae, u s muy interrelacionadas: 1. Fase poltica. La nueva concepcin del trabajo se desarroll utilizando formas adaptadas de modelos anteriores, por no contarse con experiencias concretas que permitieran delinear todos los aspectos correspondientes a su labor, a su formacin como especialista en medicina general integral y a la nueva funcin que se asignaba al resto de la unidades del sistema de sld au. 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cambios que el mdico y la enfermera van introduciendo en el sistema, permiten trazar una forma ms coherente y definida de trabajo y de formacin de este especialista, as como el papel que le corresponde al resto de las unidades del sistema en la nueva concepcin, o g n z rl ss r i i sc nl sc r c e t c sq et e e raia o evco o a aatrsia u inn actualmente y extenderlos por todo el pas. 3. Fase acadmica. Su objetivo principal es el perfeccionamiento de la calidad de la atencin mdica, mediante la transmisin de conocimientos sobre medicina familiar en la formacin de pre y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo son la existencia del Grupo Nacional de Medicina General Integral, los grupos provinciales y municipales, la Sociedad Cubana de Medicina Familiar con sus filiales provinciales y municipales, la Revista Cubana de Medicina General Integral, la Especialidad de II Grado y la cada vez mayor cantidad de especialistas que pasan a la actividad docente como profesores y a las actividades de direccin en los distintos niveles y la obtencin de grados de maestra en diferentes ramas.
Funciones del mdico general itga nerl

Para poder cumplir estos objetivos, el mdico familiar cubano realiza actividades de promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y otros daos, de atencin mdica, de rehabilitacin, de lo higinico, de lo social, de docencia y de investigacin. Cabe destacar la incorporacin de la comunidad con formas participativas como los crculos de nios, de adolescentes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros deportivos, culturales y actividades de rcec. erain El Ministerio de Salud Pblica se propuso incrementar el poder resolutivo de las unidades de atencin primaria frente a la urgencia y emergencia mdica, por lo que en el ao 1996, se cre el subsitema de atencin a la urgencia en atencin primaria de salud; para ello se seleccion el policlnico: unidad principal de urgencias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel de complejidad del municipio, as como los consultorios de urgencia. El objetivo de este sistema es la atencin inmediata, prxima y regionalizada, de tipo escalonado, integrada con otros niveles de atencin en dependencia de las necesidades del paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse con la rapidez y calidad necesarias, influyen en el pronstico y pueden comprometer la vida del mismo. Este subsistema est integrado a los factores sociales de la comunidad.
Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia

En el Anuario Estadstico (1999) del Ministerio de Salud Pblica se presentan los datos oficiales ms actualizados acerca del modelo de medicina familiar. El programa alcanza una cobertura del 98,2 % de la poblacin cubana, y el total de mdicos de familia es de 29 648, de los cuales cerca del 50 % son especialistas de I grado y 7 especialistas de II grado. Del total de estos
Impactos del equipo de medicina general integral

. 1 La extensin de este modelo durante los aos finales de la dcada de los 80 contribuy a rescatar la atencin integral que haba disminuido a principios de dicha dcada.

2 El elevado grado de satisfaccin de la poblacin por . los servicios que recibe, adems de las magnficas relaciones mdico-enfermera con la poblacin atendida que los coloca en inmejorables condiciones para convertirse en educadores de la comunidad. 3. La significativa contribucin en la reduccin de las t s sd : aa e a Mortalidad infantil, la cual en el ao 1999 registr ) 6,4 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. b) Mortalidad materna directa (1999) 29,2 por 100 000 nacidos vivos. c Mortalidad en menores de 5 aos (1999) 8,3 por ) 1 000 nacidos vivos. 4 La dispensarizacin de la poblacin atendida por los . mdicos de familia es superior al 90 %. 5. La disminucin de las consultas externas hospitalarias, y las de cuerpos de guardia, y el incr mento de las e de los policlnicos y consultorios. 6. L c n i u c d l t n e c a d c e i n e d l s i g e a otnain e a edni ercet e o nrs sh s i a a i s q e e 1 9 e ad 1 p r1 0 habitano optlro, u n 90 r e 5 o 0 tes y actualmente es de 13 por 100 habitantes. 7 El descenso que muestra el registro de estancia . hsiaai. optlra 8 La captacin temprana de la embarazada por encima . del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la atencin peaa. rntl 9 El parto institucional elevado al 99,9 %. . 1 . El nivel inmunitario superior al 95 y el porcentaje de 0 nios menores de 2 aos con todas sus dosis inmunizantes es del 98,5 y estn protegidos contra 12 enfermedades prevenibles por vacunas. 11. La prevalencia de las enfermedades crnicas no transmisibles es superior en la poblacin atendida por los mdicos familiares, lo cual es expresin de un mejor conocimiento del estado de salud de su poblacin. 1 . El aumento del control de las enfermedades infecciosas; 2 se redujeron enfermedades como la tuberculosis, la leptospirosis y nos mantenemos libres de clera. 1 . El incremento del nmero de mujeres examinadas y 3 controladas para la deteccin precoz del cncer cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmn y de piel. 1 . La elevacin del nmero de hombres examinados y 4 controlados para la deteccin precoz del cncer de prstata, colorrectal, de pulmn y de piel. 1 . El descenso del ndice del bajo peso al nacer en la 5 poblacin atendida por mdicos de familia en relacin con la poblacin general. 1 . El incremento de la lactancia materna exclusiva hasta 6 el cuarto mes. 1 . El crecimiento sostenido en la creacin y funciona7 miento de los crculos de abuelos, que sobrepasa la cifra de 11 139 con ms de 200 000 miembros. 1 . El incremento en la creacin y funcionamiento de los 8 crculos de adolescentes.
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1 . El incremento de la prctica sistemtica de ejercicios 9 fsicos como elemento para promover la salud, as como de terapia y rehabilitacin de numerosas enfermedades. 2 . La elevacin progresiva del nmero de gimnasios 0 f s o e a t c sc m e l b ns p r o d l ss r i i s iitrpuio oo sa ueir e o evco de fisioterapia de los policlnicos y de las reas teraputicas de cultura fsica, en muchos de los cuales su responsable es el especialista de medicina familiar. 2 . La aplicacin y extensin de nuevas formas 1 teraputicas, tales como medicina verde, acupuntura, digitopuntura y otras. 2 . Los positivos resultados en las acciones relacionadas 2 con la planificacin familiar y la educacin sexual. 23. El incremento del ingreso en el hogar 92 178 en el primer semestre del ao 1997, que ha descongestionado los hospitales de los casos cuyos tratamientos no requieren la atencin de un segundo o tercer nivel de complejidad, as como la reduccin de la estancia hosptlra mdat e rpd ers. iaai, eine l io geo 2 . La modificacin positiva de los hbitos higinicos de 4 la poblacin. 2 . La expectativa de vida mayor de 75 aos. 5 2 . El cubano que llega a los 60 aos vive 15 aos ms y el 6 que arriba a los 80 aos vive 8 aos ms. A modo de reflexin final destacamos que transitamos hacia un modelo de salud ms democrtico, en el cual se abre paso a la cooperacin y responsabilidad compartidas. Esto no significa que la medicina general integral cubana sea un modelo completo y acabado; concebirlo as es negarle sus caractersticas dinmicas y dialcticas y sus posibilidades de perfeccin. Con l aspiramos a ver cada vez menos personas, familias y comunidades con problemas de salud y ms personas, familias, colectividades y comunidades sanas o por la salud, convencidos de que la sanidad es una necesidad individual y comunitaria.
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La medicina general integral, con su enfoque sistmico y como disciplina horizontal en interacciones con otras, puede ser considerada una transdisciplina encargada del cuidado de la persona, e involucrndose en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede verse como una sumatoria aislada de conocimientos de diferentes especialidades, en realidad es una interrelacin de estos, ya que su cuerpo est determinado por el conocimiento de las esencialidades de las diferentes especialidades y reconoce cundo una atencin ms especializada es necesaria. La salud, y por ende la medicina, no pueden estar determinadas solo por el individuo; es necesario considerar la familia, la colectividad, la comunidad y el ambiente. Rudolf Virchow, creador de la patologa celular, por tanto, un precursor de la biomedicinafue precisamente quien en el siglo pasado se pronunci a favor de que la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina en gran escala precursor de la medicina social, por lo que fundi la teora celular con la concepcin social de la medicina. La creciente aplicacin inadecuada de la tecnologa mdica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contribuido y puede acrecentar an ms la deshumanizacin de la medicina. Las personas, y por ende, las familias y las comunidades necesitan un mdico que converse, conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promueva su salud y prevenga las enfermedades y otros daos, donde cada encuentro con el paciente sea nico e irrepetible. Se impone una adecuada relacin mdico-persona-familia. El mdico general integral debe ser capaz de desarrollar un sexto sentido que le permita darse cuenta de cundo un paciente est somatizando un problema que responde a una crisis familiar o cundo se vale de una aparente queja sin importancia para lograr que se le tranquilice frente a sus temores por la presencia de una enfermedad en l o en algn ser querido. Actualmente, esta relacin deja de ser tan de mdico-paciente y se modifica, se impone una adecuada correlacin equipo de medicina familiar y persona, familia o comunidad, ya que para la solucin de los problemas de salud de las personas, familias y comunidades con arte y de manera cientfica, es necesaria la formacin de un equipo multi e interdisciplinario, por lo que se incorporan varias p r o a e t ee l so r sm d c s o r sp o e i n sy o r s esns nr la to io, ta rfsoe to tcnicosa la relacin antes dicha. No obstante, es necesaria una buena comunicacin cultural, intelectual y emocional mdico-paciente para t n r i oe l t r p u i a ee xt n a eatc. La atencin de segundo y tercer niveles ha demostrado ser incosteable para dar solucin a los problemas fundamentales de salud de la poblacin. La medicina general integral viene a no depender tanto de la alta tecnologa y s del razonamiento clnico, epidemiolgico, social y humano. Debemos recordar que la tecnologa es manejada por seres humanos; por tanto, es susceptible de error. Debe utilizarse la tecnologa avanzada de manera
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LA CIENCIA Y EL ARTE DE LA MEDICINA FAMILIAR

Desde la antigedad existe la polmica de si la medicina es una ciencia, un arte o un oficio. Es bueno recordar que de la misma manera que el mdico familiar busca al paciente, el paciente se dirije a l no solo en busca especfica de ciencia, sino que va principalmente en busca de la seguridad y confianza en una persona a la que concede capacidad para resolver su problema de salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la tcnica puestas al servicio de la persona, la familia y la comunidad a travs de l. La medicina es una ciencia llena de incertidumbre y un arte lleno de posibilidades. S rW l i mO l r i ila se El especialista en medicina general integral desarrolla una prctica inexacta, en incertidumbre; gran parte de los problemas por los que se le consulta son indiferenciados, es decir, no tienen una entidad nosolgica definida, por lo que el arte de esta especialidad se adquiere en la atencin primaria de salud (APS), al lado de un maestro, a travs de la educacin en el trabajo con personas, familias y comunidades interrelacion d s c n e a b e t , c n p o l m s s n t aa o l mine o rbea aia r o ys ne l s is i l o . El paciente es el mejor libro de texto.
Sir Willian Osler

adecuada, recurrirse a ella despus de un oportuno anlisis clnico, epidemiolgico, social y psicolgico, de las ventajas o beneficios, posibles complicaciones eficiencia, eficacia y grado de confiabilidad y solo despus de la aprobacin del paciente y/o sus familiares. Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfoque i t g a e l e f r b o s c s c a an v lp r o a ,f m l a nerl n a sea ipiooil ie esnl aiir y comunitario que nos permita comprender el proceso salud-enfermedad, para de esta manera equilibrada, defender la salud ms que la enfermedad. La regla de que hay que decir toda la verdad al pacient h yq ea l c r ac nc u e a s l l s b d r ad lm d c e a u pial o atl; oo a aiu e io familiar permite conocer con certeza a quin puede decrsele toda la verdad o parte de ella sobre su problema de salud y cul es el momento ms oportuno para la familia y el pacet. ine La medicina no solamente es ciencia sino tambin arte. No consiste en preparar pldoras y emplastos sino que interviene en los mismos procesos vitales, los que es necesario conocer para poder modificarlos. Prclo aaes El mdico general integral maneja el ciclo vital de la familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempranamente las diferentes crisis familiares, as como interpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones afectan a los miembros de la familia ante una crisis transitoria o no para participar en su solucin y solicitar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. La medicina familiar es un hbrido, una mezcla de arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. No podemos negar que el componente biomdico de esta es cada vez ms preciso, como tampoco podemos obviar que el social y el psicolgico ciencias del comportamiento requieren cada vez ms arte. Sin entrar ahora en discusiones filosficas y considerando que en los ltimos aos el nmero de disciplinas cientficas que contribuyen a la medicina general integral ha aumentado y seguir aumentando, podemos plantear que ms que un arte prctico puede considerarse una ciencia aplicada, prctica y humanista; no es una ciencia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y el arte; este ltimo se enriquece cada vez ms con el estudio de la conducta humana. La consideracin de todos estos aspectos exige algo ms que un completo conocimiento de la enfermedad. La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir que el mdico de familia se interesa por conocer todos sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por mantenerlos o rcprre s sld eueals u au.
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El facultativo de esta especialidad que considere la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interacin con el individuo y su colectividad estar realizando esta prctica en su doble condicin de arte y ciencia. Reflexionemos los pensamientos siguientes: L p t c d l m d c n e u a t ,b s d e c e c a a r c i a e a e i i a s n r e a a o n i n i . Sir William Osler En la medicina, la ciencia tiende a predominar sobre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta, ambas se complementan mutuamente. No se deben despreciar los a e a t sc e t f c s s b e e t sr n e s sm y r sf u o dlno inio, i in so idn u aoe rts cuando se aplican despus de que el arte haya iniciado la bsqueda de la solucin de un problema. Garfield G. Duncan Medicina familiar es atencin con ciencia y asistencia con amor. Francisco Lancs y Snchez El buen mdico es aquel que aplica con habilidad la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra enfermo o con discapacidad; sino tambin, cuando disfruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o perpetuarlo en dicho estado. Jos Jordn Rodrguez El arte de la medicina general integral se pondr de manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia tcnica para aplicar el conocimiento a la solucin de un problema de salud individual, colectivo o ambiental.
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de la mortalidad materna, la disminucin de los ndices de morbilidad y mortalidad por enfermedades infectocontagiosas que constituan, hasta mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha incentivado el proceso de investigacin sobre las causas genticas, as como han preparado a los cientficos para la lucha por obtener mayores conocimientos sobre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas el SIDA, que amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo humano. La panormica mundial del estado de salud de la poblacin del universo apunta cada vez ms hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos, para que sus beneficios cubran la mayor parte de la poblacin, y ello solo puede lograrse con la priorizacin del nivel primario de atencin. El nuevo siglo recaba ms acciones masivas de promocin de salud y prevencin de enfermedades que acciones aisladas de curacin y rehabilitacin, sin que ello signifique que estas debern ser abandonadas o descuidadas. D l q es t a ae d a e c r c d v zm s e t sa c o e e o u e rt s e cra, aa e , sa cins al escenario natural en el que se desarrolla el hombre comn.
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TICA EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Mara del Carmen Amaro Cano
El ejercicio profesional en el sector salud en los momentos actuales, de gran desarrollo cientfico-tcnico, ha enfrentado a los profesionales de la atencin mdica, sin excepcin, a muchos dilemas ticos de naturaleza tan compleja como lo son en s mismos los propios hombres y las relaciones sociales que establecen en el proceso de produccin y reproduccin de sus bienes materiales y eprtae. siiuls Muchos estudiosos de la tica mdica y la biotica han centrado su atencin en los grandes conflictos derivados de la invasin tecnolgica en el campo de las ciencias mdicas, cuestin evidentemente importante, pero al propio tiempo han soslayado el tratamiento profundo de los problemas que plantea la sociedad moderna al hombre comn en el enfrentamiento a la atencin de su propio proceso salud-enfermedad, a la atencin que recibe en el primer nivel de atencin de salud y, muy particularmente, a los problemas relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestin abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas ticos que enfrenta el profesional de la salud en la atencin primaria. Desde los tiempos ms remotos del ejercicio de la medicina, al mdico se le ha formado la conciencia de la necesidad de justificar ticamente su actuacin profesional, a partir del conocimiento y comprensin de la dimensin moral que ella entraa. Desde la segunda mitad del siglo pasado, en que la enfermera se constituy en una profesin s n t r a e t n c s d da e t t m i nae t sp o e i n l s aiai, sa eeia fca ab so rfsoae y, en el actual siglo, se ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que actan en la esfera de la salud. La modernidad ha acentuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso instruir y educar a las nuevas generaciones de profesionales de la salud, con especial atencin a los mdicos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las d f r n e a i t sd lp o l m . ieets rsa e rbea Las grandes conquistas de la humanidad, entre las cuales merecen destacarse el aumento de la esperanza de vida al nacer, la disminucin de la mortalidad infantil y tambin
La organizacin de los servicios de salud en la APS y los programas priorizados

La organizacin de los servicios de salud en el primer nivel de atencin requiere una tica en su aplicacin. Cmo se van a distribuir los recursos materiales y humanos asignados? Cmo se organizar el trabajo? Cul ser la distribucin de las funciones entre el equipo de salud: mdico y enfermera de familia, psiclogo, trabajadora social, farmacuticos, especialistas y jefes de grupos bsicos de trabajo? Frecuentes dilemas estn relacionados con medicamentos en falta total, especficos para determinadas enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en que este pas, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar sus escasos recursos en la compra, a travs de terceros pases, de medicamentos nuevos, probadamente eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas humanas. Pero no siempre y en todos los casos puede hacerse, as que, muy a pesar del espritu de la justicia revolucionaria y la voluntad poltica de la direccin del pas, tambin los profesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a situaciones morales verdaderamente difciles. Es cierto que existen dilemas ticos relacionados con inconsecuencias tericas y prcticas de los profesionales y dirigentes del sector salud; pero estos dilemas a los que se ha hecho referencia anteriormente obedecen a una causa externa, tambin en el plano de las inconsecuencias tericas y prcticas, aunque en esta ocasin de parte del gobierno de los Estados Unidos de Norteamrica. Se hace

abanderado, en el discurso terico, de la defensa de los derechos del hombre y del absoluto respeto a su autonoma; pero, en la prctica de su poltica con respecto a Cuba no toma en consideracin que este pueblo tiene el derecho a preservar su salud, tanto como a elegir libremente el mantenerse independiente. Es esta realidad, que repercute desfavorablemente en la adquisicin de medicamentos, la que ha impuesto la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar la provocacin de estados de ansiedad en la poblacin ante recetas mdicas sin respaldo correspondiente. Esto ha obligado al mdico de familia y a otros especialistas que laboran en la APS a acudir diariamente a la farmacia que le corresponde para cerciorarse de los recursos de los cuales d s o ey ap r i d l p s b e r c t rl i e l E t n e a ipn , atr e o oil, eea o da. sa uv s t a i nc e l n c s d dd i c r o a ,d m n r e e t v , iuc ra a eeia e noprr e aea fcia a f r a t c a e u p d s l d p r l g a ,d e t f r a l amcuio l qio e au, aa orr e sa om, un trabajo interdisciplinario que redunde en beneficios para la comunidad que atienden. Si el mdico y el farmacutico comprenden que esta labor conjunta que realizan no responde a una disposicin burocrtica, sino que entraa algo muy importante relacionado con el respeto que se le debe al paciente, entonces estarn asumiendo la responsabilidad moral que les corresponde en su ejercicio profesional. Otra cuestin importante, desde el punto de vista tico, est relacionada con los programas priorizados y su ejecucin. Conocen, respetan y cumplen los profesionales de la salud de la APS todos los programas priorizados de salud? Son realmente privilegiados con el seguimiento y control los nios y los adultos mayores? Cules son las diferencias cualitativas en la atencin entre esos grupos poblacionales? Cmo se est comportando la atencin y el control de las enfermedades transmisibles y crnicas no transmisibles? Cmo se ha retroalimentado la alta direccin del Sistema Nacional de Salud (SNS) con las opiniones de los ejecutores, en su condicin de expertos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes y otras muchas ms surgen a diario en los momentos de reflexin y debate entre los miembros de la comunidad cientfica del sector. La direccin del ministerio (MINSAP) tiene priorizados cuatro programas: Materno Infantil, Adulto Mayor, Enfermedades Transmisibles y Enfermedades Crnicas no Transmisibles. Ello est en relacin tanto con los ndices de desarrollo humano (IDH) como con la situacin actual, dada por las enfermedades emergentes y reemergentes, y por los cambios producidos en las primeras causas de morbilidad y mortalidad. El mdico de familia no solo debe conocer las estadsticas sanitarias de su comunidad, sino las del policlnico, municipio y provincia a los que pertenece y, por supuesto, del pas, para poder establecer las comparaciones correspondientes. Esto tambin forma parte de la primera responsabilidad moral: para hacer bien, hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta estar bien informado. Pero solo con saber hacer no basta, es preciso
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hacer. De manera que el mdico de familia deber dar atencin preferente a las personas de su comunidad comprendidas en estos cuatro programas priorizados. Los logros alcanzados en la erradicacin de enfermedades transmisibles que an prevalecen en el tercer mundo como causa de muerte, que han sido alcanzados a lo largo de estas cuatro dcadas a travs de medidas concretas de intervencin, campaas y programas de probada eficacia preventiva que no requieren decisiones individuales de los profesionales han generado pocos y aislados conflictos ticos. Sin embargo, justamente ahora -cuando se acomete con nfasis particular y visin epidemiolgica ms abarcadora el control de enfermedades para las que se requieren juicios y responsabilidades compartidas entre colegas, con los propios pacientes y con las direcciones institucionales-, se han ido incrementando situaciones y conflictos que requieren atencin tica calificada. Existen muchas y variadas formas de violacin de la tica profesional por parte de los profesionales del sector. Sobre esto se ha hablado mucho y lamentablemente no se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Pero tambin existen violaciones de la tica institucional hacia las personas, familias y comunidades que atienden, e incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas hayan sido t a a o h s aa o a S v o al i a e e t c s p rp r e rtds at hr. e il a tc, n se ao o at de la institucin, cuando, por ejemplo, por falta de atencin a las consecuencias estresantes, evitables, se organiza una tramitacin administrativa de algunos programas, particularmente relacionados con la atencin prenatal. Es por ello que todos los miembros del equipo de salud deben estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la direccin de su centro y los niveles superiores; pero ello no basta. Es preciso que cada uno de los miembros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de construir y perfeccionar, junto a los factores de direccin del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este es un derecho reconocido por el proyecto social de la Revolucin y forma parte de las aspiraciones de los trabajadores en cada centro l b r l E e e c c od e t d r c oe p r ei d s l b ed l aoa. l jrii e se eeh s at nioul e proceso de perfeccionamiento de la democracia socialista. Las instituciones y sus directivos estn obligados a cumplirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los trabajadores del centro, del territorio y del pas, estn obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo. Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener en cuenta que existe tambin el derecho ciudadano de participar en la elaboracin de leyes, cdigos, normas, disposiciones y otras regulaciones que les afecten su vida pblica y privada. Una importante arista del problema es la frecuente violacin del derecho de las personas, familias y comunidades, relacionadas con la elaboracin de estrategias de intervencin por parte del sector salud, sin que se tomen
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cin de muestras de egosmo. Si el hombre muestra egosmo con sus congneres, cmo no lo manifestar en sus relaciones con el resto de los seres vivos con los que se relaciona? El problema ecolgico est profundamente relacionado con la cultura. La relacin del hombre con su entorno depende, en gran medida, de la relacin de los hombres entre s. La ecologa es, pues, un problema poltico y clua. utrl Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros y las conquistas sociales alcanzadas, sino tambin dirigir las capacidades y esfuerzos hacia la concepcin de un trabajo ambiental ms dinmico que responda a las situaciones que enfrenta el pas. La propia Constitucin de la Repblica contempla, desde 1976, la proteccin del medio ambiente. En 1981 se dict una ley especial de Proteccin del Medio Ambiente y Uso Racional de los Recursos Naturales, y ms recientemente, en diciembre de 1997, se aprob por la Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio Ambiente. De la calidad de vida de las personas responde, en ltima instancia, el sistema socioeconmico adoptado por cada pas, puesto que de ello se deriva la forma de distribucin de las riquezas y, en consecuencia, se define si el Estado asume o no la responsabilidad de garantizar la salud como u d r c od l p b a i n P r ,ap r i d e ep e u u s o n eeh e a olc. eo atr e s rspet, existen funciones y responsabilidades concretas que deben asumir los directivos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud son cuestiones de calidad de vida, de relaciones personales, de legislacin ciudadana y sanitaria, de libertad, de instruccin, hasta de sentimientos. Todo eso influye de manera decisiva en el nivel de salud. La salud, como todo profesional del sector conoce, es precisamente el grado de equilibrio entre las agresiones que recibe, tanto del medio natural (fsico, biolgico) como p i o o i l ys sp s b l d d sd d f n e s ,s n i s b e scsca, u oiiiae e eedre etre in y adaptarse, sin que se detecten signos ni sntomas con los medios diagnsticos vigentes. En el proceso salud-enfermedad estn presentes, con un alto rango de importancia, las determinantes socioeconmicas, entre las cuales se sitan, en primer lugar, las condiciones materiales de vida y de trabajo: alimentacin, vivienda, ubicacin laboral, salario, etc. De ah que el profesional de la salud que ejerce funciones de direccin en el gobierno local tenga la responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de experto, a la mejor distribucin de los recursos hacia los factores de este orden que determinan el estado de salud de la poblacin a su cargo. E t n s g i i aq el r s o s b l d dt t lr c i ae so o infc u a epnaiia oa eag n los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos los l d r ss c a e yp l t c sd l c m n d de t n p ri u l ee oils oio e a ouia s, o ga, responsabilizados moralmente en la solucin de los problemas de salud de la poblacin que los eligi como tales; y para ello es preciso que, como primer paso, colaboren con los
en cuenta las necesidades sentidas de las personas sobre quienes se proyecta la referida intervencin.
El medio fsico y social

Es ya un concepto admitido por todos, con independencia de las posiciones filosficas o polticas, que el hombre es un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona con los otros congneres, sino que est en estrecha relacin con el ecosistema. Por ello, al hombre de este perodo finisecular le interesa tanto el ambiente social en que dese v e v s v d l b r l f m l a ,p l t c ye p r t a ,t n nule u ia aoa, aiir oia siiul ato como el ambiente natural con el cual est en constante interaccin. Le interesa la conservacin de los animales y las plantas, tanto como el aire que respira, las aguas de los mares y los ros, como parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus sucesores. No toda la poblacin est consciente de la responsabilidad moral que entraa garantizar el desarrollo de las actuales generaciones, sin comprometer el que les corresponde en legtimo derecho a las venideras. En este sentido, el profesional de la salud, si realmente est comprometido con la poca histrica que est viviendo, est obligado moralmente a asumir su responsabilidad de educador. Tan importante es la educacin sexual, la educacin higienicosanitaria, los programas de promocin y educacin para la salud para evitar o rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educacin para promover el cuidado del ecosistema. La humanidad contempornea est siendo testigo y protagonista del desarrollo de la ciencia y la tcnica, al propio tiempo que del deterioro del medio ambiente. No siempre el progreso tcnico contribuye al progreso humano. En su afn de avanzar, no importa a qu precio, el hombre se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con sus propios congneres. La falta de solidaridad y el consumismo invaden cada da ms el escenario en que el hombre acta, aun a sabiendas de que con ello est autoagredindose. Cierto es que esta situacin se hace mucho ms evidente en las sociedades capitalistas, especialmente ahora, con la asimilacin del modelo econmico neoliberal; pero ello no excluye a la sociedad cubana, aun cuando la tica general del proceso revolucionario est centrada en el respeto al hombre en su ms amplia dimensin. Lamentablemente, la crisis econmica provocada por el recrudecimiento del bloqueo econmico norteamericano, la cada del socialismo en Europa del este y las propias insuficiencias de la economa nacional, han obligado al Gobierno cubano a admitir frmulas econmicas capitalistas en el nuevo modelo econmico del socialismo y ello, junto a las desigualdades que ya se estn viendo, ha trado aparejado la apari-

profesionales del sector en el diagnstico de salud de esa poblacin, para, luego, desde su esfera de accin, trazar la estrategia correspondiente para contribuir a su solucin.
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tica y prctica de los profesionales de la salud en la atencin primaria

Antes de entrar a particularizar los aspectos relacionados con la tica y la prctica de los profesionales de la s l de l a e c p i a i ,r s l ai p e c n i l a l r r au n a tnin rmra eut mrsidbe caa los presupuestos tericos que avalan el criterio de que el mdico y la enfermera de familia estn obligados a mostrar un altsimo grado de competencia y desempeo profesoae. inls En el mundo de hoy, con los recursos de alta tecnologa invadiendo indiscriminadamente todos los campos del saber humano, sin tomar en consideracin los posibles costos fsicos y morales que ello trae aparejado, en especial en las ciencias que se ocupan de forma directa del hombre como sujeto de estudio, la superespecializacin y la extraordinaria dependencia de los avances tecnolgicos estn enfrentndonos a mdicos que, al decir de Ortega y Gasset, saben cada da ms y ms, de menos y menos css. oa Pero el mdico y la enfermera de familia, enfrentados al hombre en todo el espectro del proceso salud-enfermedad, estn conminados a saber cada da ms y ms, de ms y ms cosas de la vida de los individuos, familias y comunidades que constituyen los sujetos de estudio de sus respectivas especialidades. Esto significa que no basta con saber bastante y bien de su ciencia particular, necesitan recurrir al estudio de otras ciencias que puedan complementarles su cultura cientfica psicologa social, sociologa, historia de la localidad donde ejerce, entre otras, para poder conocer l sh b t s c s u b e ,t a i i n s a p r c o e c l u a e , o io, otmrs rdcoe, siains utrls creencias religiosas, etc.. De manera que el uso diario y sistemtico de los mtodos clnico, de enfermera y epidemiolgico estn avalados por una slida preparacin general, que les permita tomar decisiones segn el problema que presente cada paciente en cada situacin especfica. Resulta absolutamente falso que el mdico de familia no necesita conocer tal o cual tcnica o procedimiento especficos de las especialidades por las que rota en sus aos de estudiante de pregrado -otorrinolaringologa, oftalmologa, urologa, etc-. Debe conocerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que espera de la atencin secundaria cuando los remite a ella. Debe conocerlos, adems, para poder evaluar la atencin que recibi su paciente en ese nivel de atencin y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que indudablemente no se les est pidiendo es que
sean expertos en la ejecucin de todas esas tcnicas y procedimientos. La diferencia de conocimientos entre un especialista de medicina general integral y otro mdico de cualesquiera de las especialidades mdicas o quirrgicas se basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, no en su extensin. Si de extensin se trata, el especialista en MGI est obligado a tener conocimientos ms amplios, pues atiende no solo a personas, sino a familias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino, fundamentalmente, se ocupa de promover salud y prevenir enfermedades. A h b a ,p e ,d l i ae l p t c p o e i n le l alr us e a tc n a rcia rfsoa n la APS se est reclamando la concientizacin, por parte de todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel de atencin y, muy especialmente, del mdico y la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que entraa el responder cabalmente por su competencia y desempeo profesionales, requisito indispensable para cumplir con los principios ticos tradicionales: no daar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar la competencia y el desempeo no solo en los aspectos cientfico-tcnicos, sino tambin relacionados con la dimensin humana (satisfaccin interpersonal), para lo cual debern ser incluidos aspectos a evaluar en este sentido. Tomando en cuenta que la APS es la puerta de entrada al SNS y que est en contacto directo con la comunidad, en su propio escenario contextual, el mdico de familia se encontrar con un gran nmero de pacientes que presentan sntomas, pero no estn enfermos. Es justamente en este momento en que deber asumir la responsabilidad moral que entraa un diagnstico temprano y lo obligar a tomar decisiones con altas cuotas de incertidumbre. El propio compromiso del mdico de familia, ms con la persona, la familia y la comunidad, que con un rgano enfermo, determinada enfermedad poco frecuente o una nueva tecnologa en el campo de las ciencias mdicas, hace que este profesional se vea obligado a destacar ms la perspectiva humana y subjetiva de las personas que atiende. Por otra parte, el reconocimiento del valor decisivo de la familia en el proceso salud-enfermedad de las personas, propicia que el mdico aprecie el trabajo interdisciplinario -enfermera, psicologa, sociologa- para interactuar de manera positiva en cada caso concreto. Otros dos aspectos, relacionados con las funciones del mdico de familia, llevan en s mismos una gran carga tica: primero, la necesidad de promover la autonoma del paciente, a partir de la consideracin de que una dependen cia excesiva del sistema de salud y del mdico es contraproducente para la salud; y segundo, que los cambios producidos en los indicadores de salud, en especial las primeras causas de morbilidad y mortalidad, hacen que las enfermedades crnicas no transmisibles adquieran un papel relevante en la prctica clnica del mdico de familia, tanto por su alta prevalencia como por el envejecimiento de la poblacin.
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salud de la atencin primaria no pierdan profesionalismo. En ocasiones,en nombre del buen trato la relacin profesional de la salud-paciente se ha tornado, de profesional en excesivamente familiar, a veces promiscua, y a veces se olvida, o no se sabe, que la discrecin es un componente obligado de la profesionalidad, y se emiten criterios sobre la actuacin de otro colega o sobre la calidad de otros servicios, o se hace partcipe al paciente y la familia de sus propias dudas diagnsticas o acerca del pronstico. O r v o a i n i a d r l t v f e u n i ,e e b i ta ilc tc, e eaia rceca s l rn dar informacin confidencial, acerca de ciertos estilos de vida de carcter moral, a personas u organizaciones que nada tienen que ver con el sector salud. Esta violacin es cometida, a veces, por profesionales de la salud y en muchos casos por las propias instituciones sanitarias. Cada profesional, con independencia de que conozca y acepte, al menos tericamente, el sistema de valores morales de la sociedad en la que vive y del sector al que pertenece, goza de un rango de libertad de actuacin que le permite adoptar una conducta verdaderamente moral en el plano profesional o no adoptarla. Quin controla a una enfermera en su atencin sistemtica a un adulto mayor que se encuentra postrado en una cama? Quin, si no es su propio sistema de valores personales que no es ms que la determinacin del sistema de valores de la sociedad y su adecuacin en el sistema de valores profesionales le dictar la obligacin de identifi car las necesidades bsicas de la persona enferma para garantizar su debida y oportuna satisfaccin? Quin, si no es su propia conciencia profesional le dictar la obligacin moral de garantizar que ese paciente no padezca de lceras por presin? Quin, si no es su regulador interno de la conducta, le dictar el deber de educar a la familia en el necesario clima de tolerancia para las supuestas majaderas del anciano enfermo? Quin, si no es su tica profesional, la motivar a visitar cada da a ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apoyarlo en la soledad de su postracin? Por ltimo, u l e t m l a d s r t r qin a siua ifua del maravilloso encanto de una dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido? Otra accin de salud importante, en la APS, es la decisin de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda actuacin profesional, una dimensin eminentemente cientfico-tcnica y otra dimensin humana. Para el estudio de la primera, existen las normas de la especialidad y las especficas dictadas por la organizacin institucional. Interesa en este caso tratar la otra cuestin, es decir, la dimensin humana. De la misma forma que constituye una flagrante violacin de la tica el hecho de que un mdico deje de pasar visita a un paciente hospitalizado, lo es que un mdico de familia decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase visita, tantas veces al da como el caso lo requiera; pero, al menos, una vez diariamente.
Lo importante es que el paciente sienta que el mdico no es ingeniero biolgico que evita que l se enferme o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino que est ante una persona que sabe lo que hace y lo hace bien, que lo ayuda a entender cmo y por qu debe cambiar su estilo de vida para promover su salud y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se enferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer ms fcil el tratamiento y as pueda superar rpidamente la enfermedad. De tal forma, la primera gran responsabilidad de los profesionales que laboran en la atencin primaria es conocer el universo al cual debern atender, y, a partir de ah, una vez que se haya caracterizado, en la confeccin de la historia de salud familiar (HSF), proceder a la medicin del nivel de salud individual, familiar y d l c m n d d a e a ouia, t a d l s i d c d r s d s l d demogrficos, morbilidad rvs e o niaoe e au e invalidez y desarrollo fsico, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnstico de salud. Pero, si somos consecuentes con el concepto de que el nivel de salud est determinado por el equilibrio del hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar los factores que determinan el estado de salud de la poblacin -socioeconmicos, biolgicos, naturales y la estructura y funcionamiento de la atencin mdica- para poder establecer el diagnstico. De este dependern las acciones de salud a acometer, en cada caso concreto. El gran protagonismo de los profesionales de la salud, especialmente del mdico y la enfermera de familia, est dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS confa en ellos, pues son guardianes de la salud de la poblacin, y esa poblacin tiene grandes expectativas con su mdico y enfermera. De modo que, por ambas partes, se espera su actuacin protagnica. Pero, en qu consiste realmente ese actuar protagnico? Precisamente esta es una de las cuestiones en las cuales se pone de mayor relieve el aspecto tico. Protagonismo significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de eje fundamental en la defensa de: 1. La calidad de la propia atencin que brinda. 2. Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas y e bri. l aro 3. La garanta de los recursos sanitarios ofrecidos por el SNS en cada momento. 4 Las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin . de su comunidad. Para poder asumir tal defensa, es preciso que el mdico y la enfermera de familia estn imbuidos de la responsabilidad moral que entraa el ser las personas mejor preparadas dentro de la comunidad, para identificar los factores determinantes del proceso salud-enfermedad y, en consecuencia, promover los cambios favorables necesarios. Pero, para ello resulta tambin necesario que los profesionales de la

Pero el pase de visita no es el simple acto de presencia en el hogar, sino que constituye un momento de especial relevancia en la relacin mdico-paciente. Es el momento, no solo de examinar fsicamente al enfermo, sino de explorar su estado psicolgico para enfrentar la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es algo ms, puesto que permite interactuar con la familia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda necesaria al enfermo. Constituye un momento excelente para explorar alguna necesidad de orden social que sea necesario solucionar despus, con la ayuda de los dirigentes sociales y polticos de la comunidad. Especial consideracin merecen los pacientes que se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos pacientes acerca de quienes se ha determinado mdicamente que sufren un proceso de enfermedad irreversible que tiene la posibilidad de ser causante directa de la muerte en un futuro previsible. Muchos de estos pacientes, por razones diversas, han estado ingresados en algn momento en una unidad de cuidados intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que esos servicios prestan. Otros son el resultado de un i g e oe l U Ic ne c i e i d p c e t c i o e d c r nrs n a T o l rtro e aine rtc, s ei, pacientes con un riesgo en el momento del ingreso o, en potencia, capaces de sufrir complicaciones graves en su evolucin que le pudieran comprometer su vida, aunque de forma evidente recuperables; pero a lo largo de su estada en la UTI evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. Es en este momento en que el paciente, si conserva su capacidad de autonoma, decide que quiere regresar a su casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y familiares ms queridos, para aguardar el momento final de su vida. Entonces el mdico y la enfermera de familia tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan capaces en la hermenutica como en la tcnica. El paciente en fase terminal requiere sobre todo la compaa de alguien que l sabe que tiene los conocimientos necesarios y suficientes para ayudarlo a bien morir; pero sobre todo que posee las cualidades morales necesarias para respetarle sus ltimos deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro familiar con algn miembro largo tiempo ausente o desvinculado a consecuencia de conflictos pasados, o la necesidad de que le traigan a un representante de su credo religioso, que sus familiares no comparten.
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investigacin cientfica en el nivel primario de atencin mdica, en la que deber tomarse en cuenta, incluso a la hora de proyectar el diseo, que no es posible escribir material y mtodo, puesto que la investigacin pretende estudiar sujetos. Otros aspectos, tales como la seleccin no discriminatoria de la muestra, el obtener el consentimiento informado antes de comenzar la investigacin y la discrecin sobre los resultados, debern ser cuidadosamente respetados por los profesionales de la salud que investigan acerca del proceso salud-enfermedad de su comunidad. Por otra parte, existen problemas serios que pueden convertirse en verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carcter tico. Esto obliga a prestar atencin al estudio de los diferentes mtodos que pueden ser utilizados en la toma de decisiones ticas en la prctica clnica de la atencin primaria. Algunos de estos problemas estn relacionados con la medicina y la religin; negacin al autocuidado de la salud; diagnstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano; psicopatas y delitos; y el secreto p o e i n lyl l y rfsoa a e. Mucho podran ayudar, en estos casos, los comits de tica clnica en la atencin primaria de salud, a los cuales pueden pertenecer los lderes formales e informales de la comunidad que estn interesados en la temtica. Por su parte, las comisiones de tica mdica en la APS deben ser conocidas por todos los trabajadores del rea de salud, especialmente su estructura, y funciones, y las relaciones que pueden y deben desarrollar con el mdico y enfermera de f m l ad l sc n u t r o . aii e o oslois En fin, se trata de que el nuevo paradigma de la medicina familiar insufle aires de contemporaneidad a las relaciones humanas, en su sentido ms amplio, en el sector salud, en el marco de la comunidad en la que se ejerce y dentro del sistema de valores de la sociedad a la que se preee etnc.
Amaro Cano, Mara del Carmen. Experiencia personal en sus aos de trabajo en las Oficinas del Ministro de Salud Pblica (1981-1987). Asamblea Nacional del Poder Popular. Constitucin de la Repblica de Cuba. La Habana, 1976. Colectivo de Autores. Una muerte digna para una vida digna. Cuadernos de Biotica No. 36. Galicia, 1998. ______. Introduccin a la Medicina General Integral. cap. V. Ed. ECIMED, La Habana, 1999. ______. Medicina General Integral t. 1. Cap. V,Cdigo de Honor del Mdico de la Familia. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, 1987. ______. Programa de Trabajo del Mdico y Enfermera de la Familia, el Policlnico y el Hospital. La Habana, 1988. MINSAP. Carpeta Metodolgica. La Habana, 1999-2001. OMS. Informe de la Asamblea General. Ginebra, 1998. Organizacin de Naciones Unidas. Conferencia Mundial sobre Medio Ambiente y Desarrollo, 1992. PCC. Documento sobre el perfeccionamiento de la democracia socialista. La Habana, 1997.
Consideraciones
Existen muchas otras cuestiones que deben ser tratadas, bajo el prisma de la tica, en la APS. Entre ellas se encuentran las relaciones entre colegas y otros profesionales, as como las propias relaciones con los otros niveles de atencin. Otro aspecto muy importante es la tica de la
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Las observaciones que realice y las consultas o c n i e c a q es l h g ns r no j t d e t i t r s r a ofdnis u e e aa e beo e srca eev, y se utilizarn solo para alcanzar el propsito de promover una mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos que lo conforman. Especial atencin y cuidado debe prestarse al desarrollo de los nios desde su ms temprana edad, a los problemas de los adolescentes y de los ancianos, grupos todos que tienen particularidades biolgicas y sociales que los hacen especialmente vulnerables. El interrogatorio y el examen fsico, tanto en el hogar como en la consulta, se harn siempre de forma meticulosa e impecable tcnicamente, en condiciones de privacidad adecuada, para respetar el pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona. Siempre que el paciente deba realizarse un procedimento mdico diagnstico o teraputico en el policlnico o en el hospital, se proceder de la manera siguiente: 1 Hacer la coordinacin con el mdico o personal . responsabilizado con la realizacin del procedimiento, para fijar da y hora en que este debe hacerse. 2 Explicarle cuidadosamente al paciente la necesidad . del procedimiento y, si este es el caso, las reacciones biolgicas o riesgos que el mismo implica. Responder, como se seal anteriormente, todas las preguntas que se formulen. 3 Estar a su lado en el momento de realizarse el procedi. miento, y tratar de inculcarle tranquilidad y confianza. Si se trata de una interconsulta, se obtendr siempre que se considere necesario y sea posible del especialista interconsultante toda la informacin que se requiera para asegurar la calidad del seguimiento mdic utro. o leir 4 E p i a l ,d f r ac m r n i l ,l sr s l a o o t n . xlcre e om opesbe o eutds bei d sye s g i i a od a n s i o p o t c yt r p u i o l infcd igtc, rnsio eatco de los mismos. Cuando se estime que los resultados total o parcialmente no deben ser de su conoci miento, se seleccionar a un familiar para brindarle la informacin completa, a fin de aclarar, en la medida de las posibilidades, todas las dudas que al respecto se pate. lnen Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta, que debe ser seguido mdicamente, se visitar o citar a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las coordinaciones pertinentes que posibiliten una interconsulta o remisin, justamente en el momento oportuno. Cuando una de las personas que le corresponde atender, ingrese en el hospital, la visitar con frecuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia, se precisar lo que se le puede o debe explicar del diagnstico,
Policlnico Wilfredo Santana. Una experiencia local. La Habana, 1998. Potter, Van Rensselaer. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs. New Jersey, Prentice Hall, 1971.
CDIGO DE HONOR DEL MDICO DE FAMILIA*

Los mdicos y enfermeras que trabajan en el modelo de atencin a 120 familias deben observar estrictamente los principios de la tica mdica vigente en nuestro pas, para todo el personal de salud. Las particularidades que caracterizan su trabajo, que se desarrolla de manera fundamental en el terreno, necesaria y convenientemente, deben promover amistad, confianza y respeto entre el mdico y la poblacin por cuya salud debe v l r E t ,al v z d t r i aq el sp i c p o d l i a ea. so a e, eemn u o rniis e a tc mdica tengan que ser cuidadosamente observados y algunos ampliados. Su funcin esencial ser guardin de la salud implica que debe estar en estrecho contacto con las familias que a i n e v s t rs sh g r s yf m l a i a s c ns sh b t s ted; iia u oae; aiirzre o u io de vida, higiene, cultura y todos los aspectos que directa o indirectamente influyen en la salud. Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria puede incidir de forma negativa en la salud y con paciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por producir los cambios necesarios, tendientes a alcanzar un modo de vida ms sano. Debe ser observador perpicaz y aprender a escuchar atentamente y sin prisa todo lo que le refieren y mostrar un gran inters por las preocupaciones o interrogantes que le planteen, las cuales deben tener una respuesta adecuada. Debe lograr que sus respuestas sean comprendidas, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explicaciones, aunque deben estar fundamentadas cientficamente, tienen que estar despojadas de palabras tcnicas, y utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vulgaridad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural de las personas, a quienes se drg. iie El mdico, al visitar los hogares, independientemente de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en sus expresiones y conducta personal, comportarse con gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miembros. El grado de confianza en l depositado, no debe ser defraudado por accin alguna que hiera el pudor o la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral y principios de nuestra sociedad.
* MINSAP, Cuba, 1984.

pronstico, evolucin y tratamiento. Se tendr conocimiento de toda la historia hospitalaria para que, con posterioridad al alta, se pueda seguir adecuadamente en la cnut. osla Los pacientes con enfermedades malignas o incurables, o pacientes agonizantes se deben visitar con frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y a ellos y a sus familiares apoyarlos en todo lo que sea necesario. Por ningn motivo o circunstancia se dejar de escuchar, atender o examinar mdicamente a aquel que lo solicite. Si se trata de un paciente que no est comprendido en las 120 familias asignadas, se atender con la misma solicitud y calidad que si le correspondiera y con posterioridad se le informar dnde debe ser atendido para su seguimiento. Si es un paciente con una urgencia mdica o quirrgica, para cuya atencin no se cuenta con los recursos necesarios, se acompaar al enfermo al centro asistencial ms cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada. Todo certificado de salud, dieta u otra documentacin que se firme y pueda ser utilizado para eximir el cumpli-
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miento de una obligacin, tiene que estar sustentado sobre un criterio estrictamente mdico, sin que medie ningn elemento basado en nexos familiares, de amistad o de cualquier otro tipo ajenos a la profesin mdica. Al ofrecer informacin a los organismos del gobierno o de masas sobre el estado de salud de la poblacin que atiende, no divulgar aspectos que sean parte de la vida privada de los pacientes o de personas relacionadas con ellos. Cuidar su aspecto personal, tanto fsico como en el vestir, y evitar todo tipo de extravagancias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de manera que se mantenga actualizado permanentemente. Se esforzar porque su trabajo tenga una alta calidad tcnica y sea a la vez realizado con sencillez, afabilidad y dedicacin, lo que har que gane el afecto y reconocimiento de la poblacin que atiende. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Comandante e J f ,b s d e l m j rt a i i nd lt a a o m d c ye n ee aaa n a eo rdc e rbj io n infinito amor por el hombre, dar a la prctica de la medicina una nueva dimensin ms universal y humana. El contribuir a su xito es un alto honor y un sagrado compromiso.
Salud
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SALUD
MODO Y ESTILO DE VIDA
Elina de la Llera Surez
Concepto
Los conceptos de modo y estilo de vida comienzan a ser objeto de las ciencias mdicas en la segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensionamiento del concepto de salud y, por tanto, del redimensionamiento de los determinantes de la salud. Estos conceptos, desarrollados anteriormente por otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a la mejor comprensin y operacionalizacin de los elementos no biolgicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad y son p r e i t g a t de la medicina social, caracterstica de nuesat nerne t os g o r il. Tienen sus orgenes en la dcada de los 50, cuando simultneamente se establecen en los EE. UU. las primeras escuelas de medicina preventiva en que se recomendaba prestar atencin a la prevencin de salud y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos que intervienen en su cuidado, aunque an no se identifican el estilo y modo de vida dentro de estos elementos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) d f n l sc a r t r a p i c p l sd l m d c n :p o o i n eie a uto aes rniae e a eiia rmc,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin, lo que impulsa el estudio de los elementos no biolgicos que intervienen en la salud. El camino generalizado para arribar a estos nuevos conocimientos en medicina se produjo a partir del cambio del estado de salud en poblaciones con desarrollo socioeconmico avanzado, donde las muertes y enfermedades se asocian cada vez menos a enfermedades infecciosas y se comienza a prestar atencin a aquellos elementos que inciden en estas muertes y enfermedades, a saber: inadecuacin del sistema de cuidado de la salud existente, factores conductuales o estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la salud y factores biolgicos. De esta forma se comenz a concebir que la determinacin de la salud es un proceso complejo, multifactorial y dinmico en que los factores enunciados interactan no solo para deteriorar la salud, sino para incrementarla y preservarla. En 1974, Marc Lalonde propone un modelo explicativo de los determinantes de salud, en uso en nuestros das, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular , as como el ambiente incluyendo el social, en el sentido ms amplio junto a la biologa humana y la organizacin de los servicios de salud. Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cmo se produce esta interaccin entre los determinantes de salud con la categora condiciones de vida, que seran los procesos generales de reproduccin de la sociedad que actan como mediadores entre los procesos que conforman el modo de
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vida de la sociedad como un todo y la situacin de salud especfica de un grupo poblacional especfico. El reconocimiento de la determinacin social de salud, desde entonces, ha significado la comprensin del proceso salud-enfermedad en el marco de condiciones concretas que sobrepasan la biologa humana y que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo, de forma que la determinacin social de salud se produce en diferentes nivls ee: 1. Nivel macrosocial, que relaciona la formacin socioeconmica como un todo y el estado de salud de la poblacin en general. 2. Nivel grupal, que relaciona el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo con su estado de sld au. 3 N v li d v d a ,q er l c o ae e t l d v d i d v . ie niiul u eain l sio e ia nii dual, las condiciones de vida individuales y el estado d s l di d v d a . e au niiul Segn este presupuesto, modo y estilo de vida son categoras que expresan formas particulares del quehacer humano en determinado momento y formas de organizacin social que determinan el estado de salud y que se interrelacionan entre s con mutuas influencias. Para Castellanos (1991) es resultado de la dinel mica de las condiciones particulares de vida de un grupo de poblacin, su articulacin con el proceso general reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta social ante los procesos conflictivos que se producen en esta dinmica, se produce un balance que se expresa en problemas de salud y bienestar o ausencia de ellos.
Qu es estilo de vida?
El estilo de vida es un modo de vida individual, es la forma de vivir de las personas. Se relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones concretas y particular s E l a t a i a ,s c n i e aq el f m l a c m g u o e. n a culdd e osdr u a aii, oo rp particular con condiciones de vida similares, posee un estilo de vida propio que determina la salud del grupo familiar y sus miembros, por lo que se concibe, adems, la categora de etl d vd fmla. sio e ia aiir Han existido varias formas de identificar el estilo de vida; una forma ampliamente difundida ha sido caracterizar los comportamientos de riesgo de las personas para aludir a aquellos comportamientos y hbitos que en un momento determinado ponen en peligro la salud, por ejemplo el hbito de fumar, la conducta sexual desprotegida, etc., y las conductas protectoras de salud, que se refieren a aquellas acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de las enfermedades o sus secuelas. Estos elementos resultan importantes y decisivos para el estudio de los factores personales que intervienen en la produccin de enfermedades y, por tanto, para instrumentar estrategias de prevencin en los llamados grupos de riesgo, pero son insuficientes para llevar a cabo estrategias de promocin de salud, ya que se ha demostrado que el ejercicio de conductas protectoras, cuando est asociado a la amenaza de enfermedad o sus secuelas, no es permanente. Aspectos como los factores motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las influencias sociales, adems de la historia biolgica, han sido identificados como componentes de las conductas y hbitos que caracterizan el estilo de vida de una persona, por lo que establecer conductas saludables y eliminar conductas de riesgo de manera estable, como aspiracin de la promocin de salud, resulta un reto p r n e t ac e c a aa usr ini. Se impone el anlisis desde una ptica multidiel mensional. Tal como expresara Rodrguez Marn (1995): anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo que considere al ser humano como punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos. El comportamiento individual se produce en la interseccin de los dos tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biolgicos tienen un impacto recproco sobre tal comportamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la persona.
Qu es modo de vida?
Para caracterizar el modo de vida como determinante de salud, se han utilizado mltiples criterios, en los que la epidemiologa y las ciencias sociales han hecho grandes a o t s a e t b e e r l c o e e t el sc n i i n sm t pre, l salcr eains nr a odcoe ae riales y la forma en que los grandes grupos sociales se organizan y se realizan productivamente en esas condicion s P re e p o s r i i sd s l dys u i i a i n i s i u e. o jml: evco e au u tlzc, nttciones educacionales y nivel educacional de la poblacin, tipos de vivienda, condiciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene ambiental, etc. Esta categora resulta, pues, imprescindible en la comprensin no solo del estado de salud de una poblacin, sino adems en la confeccin de polticas sanitarias y estrategias de promocin de salud, ya que su campo abarca los grandes grupos sociales en su conjunto.
Castellanos, PL. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida. OPS/OMS, Washington D.C. 1991.
Salud
Lalonde, M. A New perspective on the Health of Canadians Ottawa, health and Welfare Canada, 1974. Prez Lovelle, R. La psiquis en la determinacin de la salud. La Habana, Ed. Cientfico- Tcnica,1987. Rodrguez Marn, J. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: estilos de vida y salud, en Psicologa Social de la Salud, Madrid, Ed. Sntesis. 1995. Surez, J. Los proyectos locales de promocin de salud. Nuevos escenarios para el desarrollo de la salud pblica. OPS/OMS, Cuba, 1995.
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PROMOCIN DE SALUD
Marta Centelles Cabrera Clarivel Presno Labrador Ana Margarita Muiz Roque Leonardo Cuesta Mejas
La promocin de salud ha recibido gran atencin sobre todo a partir de la dcada de los 70, no solo por el sector salud sino tambin por quienes se ocupan de las polticas sociales y de salud. Los centros acadmicos y de investigacin, los gobiernos, ministerios de salud pblica y organismos de colaboracin internacional en salud, han dedicado importantes espacios de debate a este tema, y se han pronunciado en relacin con su concepcin e importancia de las estrategias de salud, y han elaborado y difundido declaraciones; la ms conocida es la Carta de Ottawa, emitida en la Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de Salud en noviembre de 1986, dirigida a la consecucin del objetivo Salud Para Todos en el ao 2000; en la misma se induce a pensar de nuevo en la salud, no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana.
Concepto
La definicin de salud y sus determinantes son aspectos centrales en el campo de la promocin de salud, y existe consenso en que el estado de salud de una poblacin es producto de la interaccin de mltiples factores que la incrementan, la preservan o la deterioran. En el concepto de campo de salud quedan bien establecidos sus factores determinantes: 1 Etl d vd . sio e ia 2. Medio ambiente 3. Biologa humana. 4. Organizacin de los servicios de salud.
En este modelo el ambiente no se limita a los factores fsicos, sino que predominantemente incluye el ambiente social en el ms amplio sentido. La combinacin de factores que determinan la salud vara entre pases, regiones y comunidades dentro de una misma regin, lo que impone un estudio particular de los determinantes para decidir las intervenciones; lo importante es identificar cul es la combinacin especfica de factores que en cada realidad, momento histrico, grupo poblacional y problema concreto, estn determinando la situacin espec f c d s l dd l p b a i n ia e au e a olc. El concepto de promocin de salud est bien establecido y universalmente aceptado, y consiste en: proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un i d v d oog u od b s rc p zd i e t f c ryr a i a s s niiu rp ee e aa e dniia elzr u aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Es un concepto positivo e integral que no se preocupa por una enfermedad especfica, sino por ganar en salud independientemente de que se est sn. ao De acuerdo con lo anterior, se afirma que la promocin de salud interviene en la dimensin social de los determinantes de salud de la poblacin y que es una categora integradora esencialmente intersectorial y de participacin social, por lo que rebasa las fronteras del sector salud y mucho ms la competencia exclusiva del accionar mdico. De las estrategias salubristas se ha concluido que la promocin de salud es la ms social e integral, la que ms impacto tiene en las races de la salud y la que menos depende de la accin de los servicios de salud por s solos. Es importante no reducir la promocin de salud en acc o e d r g d sal g a c m i se l se t l sd v d i d ins iiia orr abo n o sio e ia ni viduales, y es de inters que los individuos asuman estilos de vida sanos, pero esto solo se logra cambiando las condiciones de vida de los grupos humanos. Los estilos de vida individuales responden, en gran medida, a las condiciones en que los individuos viven; lo verdaderamente importante en la promocin de salud es la modificacin positiva de las condiciones de vida y mediante esta de los estilos de vida idvdae. niiuls Segn Milton Terris, la primera vez que se us el trmino promocin de salud fue en 1945, cuando Henry E. Sigerist defini las cuatro grandes tareas de la medicina: 1. Promover salud. 2. Prevenir la enfermedad. 3. Favorecer el restablecimiento del enfermo. 4 B s a l r h b l t c d lp c e t . . ucr a eaiiain e aine Deca tambin este eminente mdico que: la salud se promueve cuando se facilita un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y medios de descanso y recreacin. Y enumer como puntos a
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El avance alcanzado por la atencin primaria de salud, y muy especialmente dentro de esta por el Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, dan a este el impulso ncsro eeai. Para fortalecer an ms esta estrategia emerge el movimiento de municipios saludables -que tienen como antecedentes el modelo europeo-canadiense de Ciudades Saludables- y que en nuestro pas se expresa a travs del funcionamiento de los Consejos Populares por la salud, donde se desarrollan como nunca antes, la participacin social o com n t r ayl i t r e t r a i a . uiai a nescoildd L p r i i a i ns c a s r f e eal sp o e o s c a e a atcpc oil e eir o rcss oils en los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, instituciones y sectores -actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geogrfica determinada-, intervienen en la identificacin de las cuestiones de salud u otros problemas afines, y se unen en alianza para disear, probar y poner e p t c l ss l c o e . n rcia a ouins A menudo existen diferencias conceptuales entre las definiciones de participacin social contenidas en las polticas de salud y aquellas expresadas por los actores socae. ils Algunas veces es vista solo como la utilizacin de los servicios de salud por parte de la poblacin. Otras veces, como la colaboracin de la comunidad con los servicios en actividades programadas y coordinadas por y desde las insttcoe d sld iuins e au. La participacin social exige un grado mximo de autorresponsabilidad, y la participacin de la comunidad y e i d v d oe l p a i i a i n l o g n z c ,e f n i n l niiu n a lnfcc, a raiain l ucoa miento y el control de los servicios. Esta participacin debe ser permanente y no circunstancial, activa y no pasiva, es decir, que la comunidad debe asumir un papel de sujeto agente transformador de su propia realidad. La participacin comunitaria se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance. L i t r e t r a i a s r f e eal i t r e c d l s a nescoildd e eir a nevnin e o diferentes sectores sociales y econmicos en la produccin de salud. Nadie duda hoy que la salud ni puede depender ni depende solamente de las acciones que desarrolle el sector salud. Se requiere el esfuerzo de todos. En nuestro pas, el Consejo Popular por la salud es el espacio donde se unen estos esfuerzos, donde el gobierno local convoca a todos los sectores y donde el sector salud a travs de sus representantes ejerce su papel asesor como l d rt c i o e nc. La investigacin y la accin participativa son una metodologa clave para llevar a cabo la promocin de salud y la participacin social dentro de la atencin primaria de salud. A travs de esta todas las personas claves en el sistema, incluida la comunidad, deben estar conscientes de cmo est funcionando y de cualquier accin coercitiva que sea ncsra eeai. Como estrategia, involucra a la comunidad en el conocimiento y la solucin de sus problemas. Implica, a la vez, un
incluirse en un programa nacional de salud, primero: la educacin gratuita para todos, incluyendo la educacin en salud; segundo: las mejores condiciones de trabajo y de vida posibles; tercero: los mejores medios disponibles de descanso y recreacin; cuarto: la atencin mdica; y quinto: la investigacin y la capacitacin. En nuestro pas, los niveles de salud alcanzados en estos 40 aos han orientado el peso de las acciones desde la curacin y rehabilitacin hasta los grandes programas de prevencin y control. Esta estrategia se consolida con la formulacin, en 1984, del fortalecimiento del nivel primario con la creacin y ejecucin del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, como piedra angular del sistema. Con este perfil de avance social y del sector salud, las polticas de promocin de salud como nueva dimensin de trabajo se asumen como parte del desarrollo con el objetivo de potencializar las acciones locales en pro de la salud a travs del fortalecimiento de la labor intersectorial y de la amplia participacin de la comunidad. Dejando por sentado que no es el mdico de familia el nico que debe desempear un papel importante en estos aspectos, esto requiere de la accin coordinada de todos: gobiernos, sector salud y otros sectores econmicos y sociales como educacin, cultura, transporte, comercio, industria y otras, las organizaciones benficas, las gentes de todos los medios sociales, en fin de toda la comunidad. En s n e i l i t r e t r a i a yl p r i i a i nc m n t r a tss a nescoildd a atcpc ouiai son elementos fundamentales para el desarrollo de la promocin de salud. El proceso para obtenerla pertenece a todos los actores sociales. Corresponde al sector salud darle el impulso necesario. Es en el nivel local donde se dan las mejores condiciones que propician el xito de la promocin de salud. Para ejecutar esta estrategia se precisa el abordaje de las lneas de accin siguientes, identificadas por la Carta de Otawa: 1 E a o a i nd p l t c sp b i a . . lbrc e oia lcs 2. Creacin de ambientes favorables. 3. Reforzamiento de la accin comunitaria. 4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el etl d vd. sio e ia 5. Reorientacin de los servicios de salud. En nuestro pas, se dan condiciones sui generis para el desarrollo de la promocin. La existencia de una voluntad poltica del ms alto nivel ha hecho que, siendo un pas subdesarrollado del Tercer Mundo, podamos exhibir indicadores de salud de un pas altamente desarrollado; nuestros logros, muy de la mano con los de educacin, son las ms grandes e irrenunciables conquistas de nuestro pueblo. E g a od o g n z c s c a d e t ,l e i t n i d l rd e raiain oil e se a xseca e organizaciones comunitarias como los CDR y la FMC, y la integracin de todos en el Consejo Popular son pilares fundamentales para el desarrollo de esta estrategia.
Salud
proceso de aprendizaje por parte de los propios profesionales, ya que el objetivo es la comunidad y no el hacer estudios acadmicos ni contribuir al adelanto de la investigacin puramente convencional. La educacin para la salud es un componente fundamental de la promocin de salud. Permite la transmisin de conocimientos y de informacin necesaria para la participacin social, y para el desarrollo de habilidades personales y cambios en los estilos de vida.
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utilizacin de un enfoque integral, para resolver los problemas -enfoque clnico-epidemiolgico y social-, a todos los servicios del sistema al ponerlo al servicio de los dems sectores y de la comunidad. El estudio de este tema contribuir a la formacin del e p c oo g n z c o a n c s r op r f c l t ryd s r o l r sai raiainl eeai aa aiia earla la estrategia de promocin de salud en la APS, y para ello nos basamos en los objetivos siguientes: 1. Concebir la salud como un problema complejo de determinacin econmicosocial, al enfocar las acciones hacia los aspectos positivos que la promueven. 2. Incrementar los conocimientos y las destrezas del personal de la APS, en especial al mdico y la enfermera de familia en aspectos de participacin social y comuntra iai. 3. Lograr que nuestro personal de la APS incorpore, en su trabajo, el enfoque intersectorial, multisectorial, t a s c o i lym l i i c p i a i . rnetra utdsilnro 4. Fortalecer la participacin social y comunitaria en la identificacin y solucin de los problemas. 5. Trabajar en el desarrollo de habilidades y cambios de e t l sd v d . sio e ia 6. Estimular los equipos de salud para trabajar en el movimiento de municipios por la salud y enfatizar en aspect sd s l dp s t v . o e au oiia 7. Constituir y poner en funcionamiento los consejos loc l sd s l d ae e au. 8 R a i a e a u c o e s s e i a ya a i a d l s . elzr vlains itmtcs nltcs e a i tuacin de salud de la comunidad, para considerar integralmente todos los componentes y determinantes d l sld e a au. 9. Perfeccionar y generalizar los enfoques clnico epidemiolgico y social. 10.T a a a c ng u o p b a i n l se p c a e : nios, adorbjr o rps olcoae seils lescentes, mujeres, fumadores, alcohlicos y ancianos, e t eo r s nr to. Las actividades a desarrollar, centradas en la promocin y educacin para la salud en la APS, estarn dirigidas a: 1. Coordinar con las direcciones de atencin primaria, maternoinfantil, asistencia social, higiene y epidemiologa, docencia y economa, dentro del sector salud, as como con diferentes organismos y organizaciones tales como: MINED, MES, MINAZ, INDER, MINCULT, ICRT, MININT, CDR, FMC, UNEAC, UPEC, FEU, UJC y ANAP, entre otros. 2. Establecer estrecha relacin con los grupos de trabajo del Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES) que atienden: tabaquismo, ETS/VIH-SIDA, investigacin y docencia, comunicacin educativa, produccin de materiales educativos y hospitales.
La promocin y la educacin sanitarias en la atencin primaria de salud

Susana Terry Gonzlez Jos Pin Vega Ricardo Luis Prez Snchez
Los cambios operados en nuestros perfiles de salud, en los ltimos aos, han determinado las transformaciones que, en el orden demogrfico y epidemiolgico, se vienen produciendo en nuestro pas; de ah, que la direccin del Ministerio redisea el trabajo hasta ahora desplegado y se formulan prioridades sobre la base de la calidad de la atencin, la satisfaccin de los servicios prestados, la eficiencia y la eficacia, en relacin con cinco estrategias y cuatro program sp i r z d s a roiao. En correspondencia con estos cambios, el trabajo se ha ido desplazando de la muerte a la enfermedad, de esta al riesgo y de este ltimo a la salud, de las acciones teraputicas a las preventivas y de estas a la promocin de salud. El Estado cubano, y dentro de este el Ministerio de Salud Pblica, ha desarrollado un proceso de descentralizacin, para acercar cada vez ms a la poblacin a la solucin gil y eficiente de los problemas, mediante la concertacin, negociacin, y participacin social y comunitaria. De ah que se trabaje en los consejos locales de salud, como el espacio sociogeodemogrfico ideal, para llevar a cabo las acciones e intervenciones de la promocin de salud. El fortalecimiento de las acciones de la promocin de salud en la APS constituye una herramienta para brindarle todos los elementos necesarios en esta materia al personal que labora en este nivel de atencin y en especial a nuestros mdicos y enfermeras de familia, lo cual potenciara el trabajo integral de estos, y permitira lograr los cambios esperados en nuestros perfiles de salud y dar cumplimiento a una de las lneas de trabajo de nuestro sector en este quinquenio. En estos momentos, asistimos a un proceso de integracin de la epidemiologa y sus estructuras, programas y recursos a la atencin primaria de salud (APS), mediante la
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Declaracin del Primer Encuentro Nacional de Municipios por la Salud. Cienfuegos, Cuba. 1994: 4. HSD/Silos-7. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La participacin social. Estudio de casos. OPS, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS: 3. Martnez Calvo Silvia. Las Categoras Promocin y Prevencin de Salud en el Programa de Medicina General Integral. Rev Cubana Med Gen Integr 1994;10 (4): 321-326.
3. Brindar capacitacin en aspectos de promocin y educacin para la salud, al enfatizar en comunicacin interpersonal, grupal y social en salud; aspectos metodolgicos de anlisis de la situacin de salud e investgc scoutrl iain oiclua. 4 F r a e e l e t a e i d m n c p o p rl s l dc nl . otlcr a srtga e uiiis o a au o a ejecucin de las diferentes modalidades ya establecidas e incorporar un nuevo escenario: crculos de abuel sp rl s l d o o a au. 5 T a a a e e f r a e i i n od l l b rd l sc n e o . rbjr n l otlcmet e a ao e o osjs locales de salud y tomar como base la promocin de e t l sd v d s l d b e . sio e ia auals 6. Disear la produccin y difusin de materiales educativos, para hacer hincapi en los programas prioritaro. is 7. Desarrollar el programa de comunicacin social en relacin con la medicina natural y tradicional, hipertensin a t r a ,t b q i m ,e e c c o f s c syu od v g t reil aauso jriis io s e eea l s e t eo r s e, nr to. 8. Disear investigaciones de conjunto con mdicos y enfermeras de familia u otro personal de la APS que den respuesta a los problemas detectados en el anlisis de l s t a i nd s l d a iuc e au. 9. Desarrollar actividades de conjunto con las organizaciones de masas y polticas. 10. Revitalizar las escuelas populares de salud. 11. Realizar talleres de formacin de promotores, basados en aspectos de aptitud, actitud y liderazgo.
MUNICIPIOS POR LA SALUD

Isabel Castanedo Rojas
La estrategia de comunidades saludables surge en la dcada de los 80 en Europa, Canad y Estados Unidos. Este movimiento constituy un ejemplo de cmo los programas de polticas mundiales y locales pueden unirse y reforzarse. En Amrica Latina se le denomina, con ms frecuencia, municipios saludables o municipios por la salud, tomando e c e t l i p r a c ad e t u i a p l t c a m n s r t v n una a motni e sa ndd oiiodiitaia l c ly p ro r p r e p n f s se e c r c e p o e a y oa , o ta at, oe nai n l atr rcsl dinmico del movimiento.
Qu es un municipio saludable? Consideraciones

El trabajo de promocin sanitaria se realizar segn las proyecciones y lneas prioritarias del sistema de salud, y teniendo en cuenta el diagnstico y anlisis de la situacin de salud de cada localidad, para enfatizar en: 1. Programa maternoinfantil. 2. Programa de enfermedades transmisibles -ETS/VIH SIDA y vectores. 3. Programa de enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo: tabaquismo e hipertensin arterial. 4. Atencin al adulto mayor. 5. Estrategia de municipios por la salud. 6. Programa de medicina natural y tradicional. 7 S l dd le c l r . au e soa. Un municipio comienza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus habitantes adquieren el compromiso de iniciar el proceso para mejorar las condiciones de vida y establecer una relacin armoniosa con el medio ambiente, para movilizar los recursos dentro de la comunidad y f e ad e l . ur e la En Cuba se conform la red, el 9 de diciembre de 1994; actualmente, la integran 79 municipios de los 169 con que cuenta el pas y cada provincia tiene establecida su red provnil ica. Esta estrategia se materializa en los diferentes escenarios, y as se declaran por la salud: comunidades, escuelas, universidades, mercados, cooperativas, centros laborales, bateyes y hospitales entre otros; donde despus de i e t f c rl sp o l m syp i r d d s s e a o ae p a d dniia o rbea roiae, e lbr l ln e a c p r d r es l c al sm s o ;p r e l s e t b e cin aa al ouin o ims aa lo e salcen el monitoreo y la evaluacin. Este proceso se realiza con amplia participacin comunitaria y social, lo que ofrece la oportunidad prctica de ejecutar estrategias integrales de desarrollo de la salud. Es de singular importancia el desarrollo de proyectos locales, segn las necesidades identificadas en el anlisis de la situacin de salud, donde los lderes polticos y comunitarios
Carta de OTAWA para la promocin de salud. I Conferencia Internacional sobre promocin de salud, 1986.
Salud
de conjunto con los lderes tcnicos -personal de salud, en especial mdicos y enfermeras de familia, y personal de otros sectores involucrados-, ejecutan y dan posibles soluciones a los problemas de la comunidad. Es de gran importancia el papel que desempean el mdico y la enfermera de familia en el desarrollo de esta estrategia, donde generalmente de conjunto con representantes de los sectores involucrados en la ejecucin de los proyectos, materializan el abordaje de los mismos; y tienen e t es st r a l ss g i n e : nr u aes a iuets 1 I e t f c c d l d r sf r a e ei f r a e d l c . dniiain e ee omls nomls e a o munidad. 2. Identificacin de necesidades de aprendizaje. 3. Proceso de sensibilizacin y capacitacin. 4. Elaboracin del anlisis de la situacin de salud, para definir, con amplia participacin comunitaria, los problemas prioritarios que se abordarn y el plan de ac. cin 5 P r i i a i na t v e e d s r o l d l e t a e i d . atcpc cia n l earlo e a srtga e comunicacin social. 6. Aplicacin de la metodologa de investigacin-accin participativa en la solucin de los problemas de salud priorizados de su comunidad. 7. Evaluacin sistemtica de las acciones propuestas y el impacto en los niveles de salud de su poblacin. Esta estrategia ha sido propiciada por: 1. La voluntad poltica del Estado cubano para mejorar las condiciones de vida de la poblacin. 2. El proceso de descentralizacin, municipalizacin y desarrollo local, con mayor capacidad de accin y gest ae en v l ye d s r o l d ll d r z o in s ie, l earlo e ieag. 3. Las potencialidades del pas que constituyen fortalezas de esta estrategia, como son el nivel educacional, cultural, el movimiento deportivo, la seguridad y equidad sociales, y las organizaciones sociales y de masas. 4. El desarrollo de la salud pblica cubana con amplia cobertura en la atencin primaria y la reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin. 5. La proyeccin de la salud como factor de desarrollo social y econmico. La metodologa del movimiento comprende: 1 Pronunciamiento de la Asamblea Municipal de Go. bierno. 2 Conformacin del equipo tcnico local. . 3 Presentacin del anlisis de la situacin de salud. . 4 Formulacin del plan de accin y elaboracin del pro. yco et. 5 Visita de evaluacin y monitoreo por el Consejo Tcni. co Asesor Nacional -Ministerio de Salud Pblica, Re-
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presentacin de OPS y Asamblea Nacional del Poder Pplr oua. La estrategia municipios por la salud forma parte de las polticas priorizadas del Estado y Gobierno cubanos, que tiene como base la realidad del pas y aprovecha la experiencia de otras regiones del mundo.
Principales logros de la red

1 Unificacin de voluntades para la realizacin de ac. ciones en pro de la salud. 2 Desarrollo de la capacidad resolutiva a nivel local. . 3 Fortalecimiento de alianzas estratgicas intersec. trae. oils 4 Proceso capacitante. . 5 Intercambio de experiencias. .
Deficiencias
1 Capacitacin an insuficiente. . 2 Falta de una metodologa de planificacin de proyec. t ss s e i l s o otnbe. 3 Sistema de evaluacin deficiente. . 4 Poca obtencin de recursos financieros. . 5 Pocas acciones de comunicacin social. . 6 Pobre diseminacin de la informacin e intercambio . de conocimientos. Llevemos la salud a la vida, es uno de los mensajes expresados en este movimiento y nuestro lema es propiciar cada vez ms un salto al bienestar.
Banco Mundial.Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir en salud, Washington D.C. Banco Mundial,1993. Carpeta metodolgica. Municipios por la Salud. MINSAP, Cuba, 1996. Declaracin de Yakarta sobre la promocin de la salud en el siglo XXI. OMS, Ginebra, 1997. Municipios Saludables. Comunicacin para la Salud #11. Washington D.C.,OPS,1997. Ochoa Soto, R et al. Promocin de Salud. Compilaciones. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, Cuba, 1997. Ochoa Soto, R. Red Cubana de Municipios por la Salud. Trabajo presentado en el Congreso Latinoamericano de comunidades saludables. Veracruz, Mxico, 1997. Restrepo, H. Proyecto Municipios hacia la Salud. OPS/OMS,1996.
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-para muchos el color rosado, para nias y el azul, para los varones-, los juguetes -muecas para las nias, los carritos para los varones- y hasta el modo de tratarlos. Desde pequeos los nios aprenden a sentir y a comportarse como hombres o como mujeres. Es muy comn escuchar los nios no lloran, no juegues con muecas que eso es de nias, juega con los nios, que los nios no juegan con las nias y en el otro caso no juegues a la pelota que eso es de varones, no te subas a los rboles que eso no lo hacen las nias, no corras, no grites que las nias caminan suave y no gritan, sintate con las rodillas unidas que as se sientan las nias. De esta forma se van inculcando los valores que definen su identidad, as como las formas de relacionarse entre s. Se establecen mecanismos de inclusin-exclusin, premio-castigo, que van conformando la personalidad de nios y nias, que van a frenar o sancionar la transgresin de valores, normas y comportamientos adscriptos a cada sx. eo A partir de ese momento, los estmulos que lo rodean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van a empezar a conformar comportamientos de tipo femenino o de tipo masculino. As surge el sexo psicolgico y socialmente actuar de acuerdo con ser hombre o con ser mujer. Segn Anameli Monroy si el sexo biolgico coincide con el sexo social y psicolgico se puede decir que se logra una identidad sexual y se entiende por identidad sexual el , aspecto psicolgico de la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: la identidad de gnero, el papel de gn r yl o i n a i ns x a . eo a retc eul As -contina la autora citada- identidad de gnero, la que es el aspecto psicolgico de la sexualidad es el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente a travs del rol de gnero que es todo lo que una persona hace o dice para indicar a los otros y/o a s mismo el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, ambivalente y la orientacin s x a q es r f e eal a r c i n g s oop e e e c ap r eul u e eir a tac, ut rfrni aa elegir compaero sexual . Y cmo el sujeto incorpora estos comportamientos? A travs de los canales de socializacin. Se entiende por socializacin el proceso por el cual los individuos adquieren conductas y valores asociados a sus papeles culturalmente asignados. Los canales fundamentales de socializacin son: 1 L fmla . a aii. 2. La educacin. 3. Los medios masivos de comunicacin. 4 L rlg. . a eiin Estos canales de socializacin se encargan de conformar, mantener o perpetuar valores, creencias y actitudes que influyen, y contribuyen en el modo de pensar y actuar de las personas.
SALUD SEXUAL, SEXUALIDAD Y TRASTORNOS SEXUALES

Yodalia Leyva Marn Ileana Artiles de Len Lourdes Flrez Madan Ana Mara Cano Lpez Ofelia Bravo Fernndez Mariela Castro Espn Mrida Lpez Nodarse Mayra Rodrguez Lauzurique
Concepto
Consideramos necesario, antes de desarrollar este subcaptulo, recordar algunos conceptos que se manejarn durante el mismo. Salud sexual segn la OMS, es integracin en el ser la humano de lo somtico, lo emocional, lo intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr un enriquecimiento positivo de la personalidad humana que facilite sus posibilidades de comunicacin y de dar y recibir amor . S x a i a s n a c r c e t c sb o i a ,p i o euldd o ls aatrsia ilgcs sclgicas y socioculturales que nos permiten comprender el mundo y vivirlo a travs de nuestro ser como hombres o mjrs . uee Es una necesidad humana, expresada a travs del cuerpo como parte de nuestra personalidad, que determina lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia de cada ser humano, y tambin es parte de nuestra identidad. Al hablar de sexualidad tenemos que conocer que esta tiene tres componentes fundamentales: el biolgico, el social y el psicolgico. La dimensin biolgica nos lleva al sx boio eo ilgc. El sexo biolgico es el conjunto de caractersticas anatmicas y fisiolgicas que diferencian a los seres humanos en femeninos y masculinos. De la combinacin de los cromosomas aportados El X por la mujer y el Y por el hombre tendremos el sexo cromosmico: la frmula XX, sexo femenino XY, sexo masculino Las gnadas se diferencian entre la 6ta.. y 8va.. semanas en testculos y ovarios, y surge el sexo genital. La observacin en vivo de los genitales del recin nacido establece el sexo social, que marcar los roles y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa recin nacido(a). Desde ah se desprende el nombre, el tipo de ropas
Salud
Ninguno de los tres componentes biolgico, psicolgico y social de lo sexual es determinante por s mismo, sino que actan dialcticamente y en determinado momento del desarrollo humano; uno de ellos puede tener una influencia o papel preponderante para la continuidad del desrol. arlo Esto lo analizaremos cuando tratemos sobre la sexualid de l sd f r n e e a a d l v d ,p r i n od lp i c a n a ieets tps e a ia ated e rni pio de que somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos y que cada una de las clulas que integran nuestro organismo es sexuada.
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Qu es una sexualidad sana?

Segn el Informe Tcnico 572 sobre Instruccin y Asistencia en cuestiones de sexualidad humana: Formacin de Profesionales de la Salud de la OMS (1975) para disfrutar una sexualidad sana, son elementos bsicos: 1. La aptitud para disfrutar la actividad sexual y reproductiva, y para regularla en conformidad con una tica personal y social. La sexualidad humana, desde su concepto ms amplio, es el derecho que tiene cada ser humano a vivirla de manera plena, placentera, responsab e e t ,s b el b s d l i u l a ,s ne c u rs x , lmne or a ae e a gadd i xli eo r z n o i n a i ns x a . aa i retc eul 2. La ausencia de temores, sentimientos de vergenza y culpabilidad, creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y tabes producto de modelos transmitidos de generacin en generacin, inhiben y afectan, en muchas ocasiones, la relacin sexual del individuo o de la pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar educativamente: la mujer que insina o solicita al hombre es una cualquiera; as me ense mi padre, nos deca un paciente. Si te inhibes y no te entregas al placer en la relacin sexual, evitas el embarazo; ponerte de pie, sin zapatos, despus del coito, puede volverte loca; la masturbacin es sucia y enferma; la mujer no tiene porqu tener orgasmo; el cuerpo de una mujer embarazada no es atractivo, etc. 3. La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y rpoutv. erdcia De todo esto se desprende tambin el velar por aquellos factores de riesgo que atentan contra una salud sexual y reproductiva sana. La relacin sexual temprana -12 a 13 aos de edad-, la estabilidad en la pareja, el uso del aborto como mtodo
anticonceptivo, la prctica de un sexo no seguro y la promiscuidad pueden ser causa de muchos males. El embarazo precoz, embarazo en adolescentes, embarazo no deseado al que el hombre no hace frente en muchos casos considerando que el haberse embarazado no es problema de l, es ella que no se cuid, termina generalmente con un aborto que la familia ignora o apoya; o si acepta el e b r z s g i i al d s r i ne c l ryl f u t a i na n maao infc a eec soa a rsrc l o p d rc n i u rl se t d o o e n s c n i r ee e h j oe otna o suis l io e ovet n l io de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta la responsabilidad de madre ni que esto implica. El aborto insistimos que no es un mtodo anticonceptivo y, por tanto, debe evitarse que se acepta como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser despus causa de lesiones en el cuello uterino, cncer cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a l con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de educacin sexual la hace acudir a l confiada en las condiciones en que se produce en nuestro pas: centros de salud adecuados, personal especializado, las mejores medidas de asepsia y antisepsia e, irresponsablemente, algunas jvenes, como no sienten nada y es tan rpido, abusan del mismo con frecuencia, aunque conocen que existen otras medidas para evitar ese embarazo. L se f r e a e d t a s i i ns x a :s f l s b e o r a nemdds e rnms eul ii, lnra gia, condiloma, herpes genital, etc., se observan en estas adolescentes y en mujeres jvenes que llevan una vida sexual promiscua o que resultan vctimas de una relacin contagiante, en ocasiones de su propia pareja. Aumentan las enfermedades de transmisin sexual y aumenta el SIDA. Los jvenes confan en que ellos no se van a enfermar, que su pareja es estable -y a lo mejor, hace una semana que lo conoce y ya estn haciendo vida sexual activa- y, adems, que como solo tienen relacin sexual con esa persona no hay riesgo. Consideran que el preservativo (condn), el ms adecuado de los anticonceptivos por su accin, al evitar un embarazo no deseado y las enfermedades de transm s s x a ,l si p d r s n i p a e ,l m t r e d s r t iin eul e mei etr lcr iia l ifue de una sexualidad plena, estorba o sencillamente porque no le gusta a l y ella es incapaz de defender su salud sexual explicndole o imponindose, y no admitiendo una relacin sexual sin proteccin, pues esto pone en peligro constante su salud sexual y reproductiva. El mdico de familia genera las condiciones para preservar la salud fsica y mental mediante la prctica educativa y el fomento de los hbitos de vida ms adecuados que propicien esta. Una de sus actividades ms importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y la reproductiva, las cuales estn en sus manos por su proximidad, precisamente a los nios, adolescentes, embarazadas, adultos jvenes y adulto mayor, con lo que puede realizar acciones educativas en el campo de la sexualidad, para instruir a esta poblacin en los problemas relacionados con la educacin sexual, la p a i i a i nf m l a ya e t r o c n r l sf c o e d r e lnfcc aiir lrals ota o atrs e is go ya tratados.
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ba hacia lo orgnico, la mujer buscaba al gineclogo y el hombre al urlogo. Si bien los profesionales procuraban dar una atencin integral apoyndose o remitiendo a otro espec a i t d s rn c s r o s h c at a a o op d rb i d ru ilsa e e eeai, e a rbjs oe rna n be srii. un evco La atencin secundaria en hospitales clnico-quirrgicos tambin recoge experiencias de atencin interdisciplinaria con la participacin de mltiples especialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casustica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial y constituir un cnr d rfrni. eto e eeeca No es posible desconocer la sexualidad en la atencin integral a la salud humana. Esta, mucho ms que cualquier o r f n i nf s o i a r s l ai b i a ae t d ss sr l ta uc iilgc, eut mrcd n oa u ea ciones sociales y afectivas. Desde la edad temprana en que se manifiesta la conciencia de independencia, el nio o la nia comienzan a asumir el rol de gnero asignado, y sus expresiones, junto a otras manifestaciones en cada etapa, van mostrando el desarrollo. La sexualidad se vincula estrechamente a la realizacin p r o a ;l sa e t s l f r a i nd l p r j ,yl f m l a y esnl o fco, a omc e a aea a aii, el intercambio ntimo personal, son tambin expresin de ella. Los motivos de consulta con ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor medida, aspectos psicgenos, pues su trascendencia en el bienestar es importante, ya que los modelos de mujer y sobre todo de varn de nuestra cultura, exigen no tener problemas en esa rea y necesitan la o i n a i ns x a . retc eul La orientacin sexual se enfoca como un trabajo de lmites estrechos, toda vez que responde a inquietudes sobre situaciones especficas. La misma incluye la educacin sexual, pues sera errneo presuponer que todo el que solicite orientacin o consejo conoce lo necesario acerca del tema de la sexualidad. La orientacin sexual debe considerarse un trabajo perteneciente a la esfera de las acciones preventivas y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en todos los grupos etreos. La adolescencia, a causa de los cambios biolgicos y psicolgicos, as como de la asuncin de las nuevas responsabilidades sociales que se contraen en esa etapa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean con inmenso temor por parte de los adultos. Es necesario, entonces, desplegar l sm y r se f e z sp r q ea r b nae l c nl p s b l o aoe suro aa u rie la o a oiii dad de tener los conocimientos necesarios para que la pulsin sexual pueda ir vinculada a la nueva expresin amorosa que sre l rlc d prj. ug: a eain e aea Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que a su caracterstica rebelda -quizs la ms sealadase acompaa la posibilidad de enjuiciar a los adultos que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida. Adems, no todos los adolescentes han tenido modelos adecuados de s x a i a ,p r j yf m l a E t ,u i oal d s n o m c euldd aea aii. so nd a eifrain y desconocimiento, los tabes que reciben por herencia,
Por los crculos de adolescentes, los de embarazadas y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas campaas de educacin sexual para garantizar una sexualidad sana, plena, responsable, segura y placentera. Para esto debe prep r r eb e . aas in Es necesario que comprenda que la relacin sexual es algo ms que lo relativo a las relaciones sexuales ntimas, algo ms que el coito. La educacin sexual es una educacin para la sexualidad, entendida esta como las expresiones a e t v s i e l g c s i a yf l s f c s v n u a a yd fcia, doia, tcs ioia, iclds e rivadas del hecho biolgico del sexo. Entre los principales objetivos y finalidades de la educacin para la sexualidad y las reas sobre las que esta puede producir impacto, se pueden sealar: Derecho a la Vida, Recomendaciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual, celebrado en Varadero en 1994, donde se plantea el derecho a: 1. Una sexualidad plena. 2. La equidad de gnero. 3 F r a u af m l a . omr n aii. 4 L s l ds x a . . a au eul 5 L p a i i a i nf m l a . . a lnfcc aiir Para lograr estos objetivos en su poblacin, independientemente de los planes que se trace, requerir, como elementos de su personalidad aplicables en el quehacer diario y en la relacin mdico-paciente: 1 Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los dems. . 2 Disponer de informacin cientfica sobre la sexualidad. . 3 Crear y poner en prctica los sentimientos y actitudes . de equidad entre los sexos. 4 R s e a l sd f r n i si d v d a e ys c o u t r l s . eptr a ieeca niiuls oicluae. 5 Saber dialogar, y ser tolerante y democrtico. . 6 Haber superado mitos, prejuicios y tabes sexuales. . 7 Ser participativo, emptico y comunicativo. . Pero respetando siempre los principios ticos y morales que seala su sociedad y su condicin de profesional honesto.
La orientacin sexual y el mdico de familia

Ante los problemas relacionados con la sexualidad, la persona tradicionalmente acuda al psiclogo o al psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos psicolgicos, pero cuando surga la idea de que la afeccin se inclina-
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es decir, por la transmisin sociocultural que les llega de f r ai c d n a ,l p c p s b l d dd p a i i a e f t r y om nietl a oa oiiia e lnfcr l uuo la no conciencia de los peligros, hace difcil poder vivir la sexualidad exenta de conflictos. Por lo atractivo que resultan para los adolescentes los programas de orientacin sexual, colaboran, uniendo otras reas como cultura y deporte, a enriquecer los intereses y a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilidades de raiain elzc. E l e a af n ld l a o e c n i c m e z l e e c n a tp ia e a dlseca oina a lcin d l p r j c ne f nd c n t t i l f m l a P rt lr z n n e a aea o l i e osiur a aii. o a a, o debern obviarse los factores que influyen en una adecuada eleccin. Sin pretender encasillar la eleccin en un esquema a seguir, las cifras de divorcio que se producen en el primero y segundo aos de matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no son preparados adecuadamente para tal decisin. La orientacin sexual a los adultos plantea a los especialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus posiciones a capa y espada. La resistencia a un cambio de actitud hacia la sexualidad est impregnada de mltiples expresiones de defensa de sus puntos de vista. Se manifiest nl o i n a i ns l c i a l sr s s e c a m t v c o a e a a retc eetv, a eitnis oiainls ye e u l b i ,c nt lc a i a q ep r c r a s c d sd l s l qiiro o a lrdd u aeen aaa e o ejemplos clsicos. Afloran los criterios de doble moral y prejuicios. Por ejemplo: aceptar la sexualidad durante una etapa curiosamente coincidente con la etapa reproductiva de la mujer, ms amplia para el hombre aunque, para ambos, descartada en la tercera edad. L o i n a i nr q i r e d s r o l d c e t sh b l d a retc euee l earlo e ira aiia des bsicas que propicien escuchar atentamente para conocer el problema de la persona, hacindole saber que el orientador lo escucha y comprende, mientras verifica con su consultante si realmente lo est comprendiendo y la percepcin del orientador es adecuada, y apoyarlo en la percepcin y comprensin de s mismo, su situacin y posibles soluciones o cambios. La orientacin, en general, y la sexual, en particular, persiguen ayudar al paciente a que se d cuenta de que hay ms de una manera de ver las cosas, ofrecer un modelo o gua en la bsqueda de soluciones alternativas de ver un evento y que l o ella aprenda la autointerpretacin para encontrar nuevos puntos de vista para entender mejor sus problemas con nuevas y distintas soluciones. La orientacin propicia que el o la paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cmo se relacionan con lo verbalizado.
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blico y a la justicia, hasta que en 1953 public su famoso informe. Fue un estudio en Nueva York, con una muestra numerosa sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque sociolgico. No es hasta 1966 en su libro La Respuesta Sexual Humana que William Master y Virginia Johnson, gineclogo y psicloga, respectivamente, abren una ventana al conocimiento y estudio de la sexualidad, realizado con todo r g rc e t f c e s l b r t r oc nm sd 3 0p r j s io inio n u aoaoi o e 6 aea. Ellos describieron la respuesta sexual humana en cuat of s s r ae: 1 Ectc. . xiain 2 Meseta. . 3 Orgasmo. . 4 Resolucin. . L p i e af s s d s r o l ap r i d u ae t m l c a rmr ae e earla atr e n siuain somatognica o psicognica. Si la estimulacin es adecuada a la demanda individual, la intensidad de la respuesta aumenta, por lo general, con rapidez y la fase de excitacin r s l aa e e a aoc r a S e e t m l e f s c op i o i eut clrd ot. i l suo s io sclgcamente objetable, la fase de excitacin se prolongar mucho o se interrumpir. La primera fase y la ltima representan la mayor parte del tiempo que dura el ciclo de la respuesta sexual humana. Si la excitacin contina viene la fase de meseta. La t n i ns x a s i t n i i ayl e aa m x m . es eul e nesfc lg l io La duracin de esta fase depende de la efectividad del estmulo empleado, combinado con el factor de canalizacin individual para la culminacin del incremento de la tensin sxa. eul En la fase de orgasmo se experimenta una respuesta de todo el organismo a la tensin sexual, dura los escasos segundos durante los cuales la vasocongestin y la miotona desarrolladas por el estmulo sexual son liberadas, segn sealan Master y Johnson. La ltima fase del ciclo de la respuesta sexual es un perodo involucionario, de prdida de la tensin sexual y de la fase de meseta y excitacin; se pasa a una etapa de iectbldd nxiaiia. En el hombre, la fase de resolucin incluye un perodo refractario y la reestimulacin efectiva solo es posible despus de pasada esta etapa refractaria. La mujer puede volver al estado de orgasmo en cualquier punto de la fase de resolucin, si se reaplica un estmulo adecuado.
Respuesta sexual humana

La conducta sexual humana ha motivado muchos estudios, son notables los de Dickinson como Human Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatoma Sexual Humana, en 1949. Kinsey en 1938 comenz estudios epidemiolgicos sobre sexualidad que guard secretamente por temor al p-
Cmo se origina la respuesta sexual?

La respuesta fisiolgica bsica del organismo humano a la estimulacin sexual est dada por dos reacciones: una reaccin primaria, que es una extensa vasocongestin, y una secundaria, que es un aumento generalizado de la tensin muscular.
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La vasocongestin puede ser superficial y profunda, y la miotona refleja la contraccin de msculos voluntarios e ivlnais noutro. Dentro de este esquema descrito por Master y Johnson podemos observar, por tanto, que la respuesta sexual no consiste en una causalidad nica, sino en los dos componentes especficos ya citados, por eso se dice que la respuesta sexual es bifsica. Como los dos componentes de la respuesta sexual estn controlados por distintas partes del sistema nervioso central, uno de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el otro permanece normal, por eso se explica que en las disfunciones sexuales puede existir eyaculacin sin ereccin y ereccin sin eyaculacin en el hombre e ingurgitacin y lubricacin, sin orgasmo en la mujer. Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones sexuales. En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respuesta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifsico: una fase que provoca la vasocongestin genital, y origina la ereccin en el hombre y la congestin y lubricacin en la mujer; esta fase est regida por el sistema nervioso parasimptico. Y una segunda fase, causa de las contracciones musculares que culminan en el orgasmo en ambos sexos, y est regida por el sistema nervioso simptico. Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer componente a su modelo bifsico que es la fase llamada de deseo. Segn Anamely Monroy la respuesta sexual humana es la respuesta integral del organismo a un estmulo sexual efectivo que engloba cambios fisiolgicos genitales y extragenitales. Es una reaccin en la que se involucra el organismo en su totalidad y en la que intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, pensamientos y experiencias previas de la persona . En la respuesta sexual encontraremos factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La edad, el estado de salud, la personalidad, la autoestima, la asertividad, la capacidad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temores a ser sorprendidos, al embarazo, a las ETS, influirn en el xito de esta o no. Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias y rtmicas de las estructuras que comprenden la plataforma orgsmica, o sea, de los msculos y tejidos que rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la emisin y la eyaculacin en el hombre, sern las causas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. Pero si importante es conocer la respuesta sexual humana y las disfunciones que pueden presentarse, tambin es i p r a t a l r rl t a c n e c ad l r l c d l p r j motne caa a rsedni e a eain e a aea como seres sociales que son, y el logro de una relacin conyugal armnica, a partir de una convivencia adecuada. Tendremos que ver cmo ha evolucionado la situacin d l m j ral l r od ld s r o l h s i o e a ue o ag e earlo itrc.
La sociedad y la mujer
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutan si a la mujer se le inclua o no entre los seres humanos, en la India, hasta hace poco, se les quemaba con el esposo, su dueo, cuando este falleca. Recordamos lo ya citado en otras culturas, por ejemplo, el Islam que las condenaba a vivir prisioneras durante toda su vida en el harn. Vendidas y compradas como mercanca. Servidoras del hombre, objeto de adorno y placer sexual. Es en la sociedad socialista donde en realidad la mujer alcanza su verdadera y lgica posicin de igualdad, junto al hombre. Esa igualdad, ese disfrute de los mismos derechos, ese derecho a conformar su vida como corresponde a su individualidad, con los mismos derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, son conquistas de nuestra poca, que deben mantenerse y hacerse cada vez ms conscientes. La verdadera dicha de lo sexual, que va ms all de la sexualidad, la fuerza de una unin en que predomina el amor, la consideracin, el respeto mutuo, la comprensin y la disposicin de darlo todo por el ser querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer. La mujer tiene el mismo derecho que el hombre a la satisfaccin. Esta es una de las primeras premisas de la relacin sexual. Muchos ignoran esto o no lo quieren reconocer, y hacen de su relacin de pareja una situacin de egosmo, vanidad y desconsideracin.
Lo social en la relacin de pareja

La sexualidad humana, con su base biolgica de mucho peso, no es un hecho puramente biolgico, sino que es al mismo tiempo un hecho social, en que es muy importante la c m n c c e t el p r j . E t e l o r p e i av l o a ouiain nr a aea sa s a ta rms ais e l r l c s x a . D b e i t re t ee h m r yl m j r n a eain eul ee xsi nr l obe a ue la suficiente confianza que garantice una comunicacin libre, amplia, que es a la vez necesaria para una relacin de prj stsatra aea aifcoi. Muchas de las situaciones conflictivas en la pareja, muchas de sus disfunciones, se resolveran tal vez con una buena comunicacin entre ellos. A veces llevan aos unidos y prcticamente se desconocen. La mujer no es capaz de expresar al hombre todo lo que siente o desea. En oportunidades todo se da por comprendido o realizado. Muchas parejas con magnficas relaciones interpersonales, que comparten todos sus intereses y motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que ms placer les causa en la relacin sexual o aquello que ms desearan disfrutar. Conversan de todo menos de esto. La incomunicacin lleva a otra situacin que hace mucho dao a la pareja, la simulacin. Muchas mujeres se ven
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condenadas a fingir a sus maridos, a veces, hasta por recomendacin de su mdico, por temor a perder su matrimonio, o a que su marido se ofenda. As llegan a la consulta y tenemos que proceder a sealarles que el tratamiento, sin colaboracin del otro, es una empresa sin esperanzas y que es necesario que la pareja acepte las perturbaciones y su superacin como problema comn, que esto es imprescindible para lograr buenos resultds ao. E f n e l sr l c o e d p r j e d d s a a l n c n i, n a eains e aea s e etcr a ee sidad de respetar la igualdad entre el hombre y la mujer, y de establecer una buena comunicacin entre ambos. La comunicacin en la pareja y el disfrute pleno de su relacin sexual pueden verse afectados por distintas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas, descortesa, brusquedad, indiferencia y grosera, son situaciones que ninguno de los dos miembros de la pareja soporta con ecuan m d dys nv ra e t d s v d t m . E d f c ls n e r iia i e fcaa u ia nia s ii or, complacer y tratar de agradar, cuando existen reservas y disgustos. E e b r z ye p r os n av c s s t a i n sc n l c l maao l at o, ee, iucoe ofitivas en la relacin conyugal. Los vmitos y las nuseas, las amenazas de aborto y la abstinencia en los das del puerperio, pueden atentar contra l e t b l d dd l p r j . a saiia e a aea L e t r l d d e d s od t n ru h j yn l g a l ,n a seiia, l ee e ee n io o orro o siempre es maduramente tolerado por una pareja y el engao o divorcio da fin a la misma. Cientos de mujeres culpan a una salpingectoma de su disminucin o prdida de la libido y no pocos hombres cons d r nq ee t a t q i g c ,a i u lq el h s e e t m a iea u se co urrio l ga u a itrco y la menopausia, por el cese de la capacidad reproductiva, implica tambin una prdida de las capacidades de dar y r c b rp a e e l sr l c o e s x a e . eii lcr n a eains euls O r sn x ss n i f r o ,a c d n e v s u a e t a s ta oa o: nats ciets aclrs rni torios y sus convalecencias; estas son situaciones crticas en la vida de la pareja, y hay que ayudarlos y ensearlos a s p r re ad f c l a ,s na e t rs r l c s x a . uea s iiutd i fca u eain eul No insistiremos en otras situaciones como son: la falta d p i a i a ,l p e e c ad l sh j s e a o a i n of s c e rvcdd a rsni e o io, l gtmet io y la relacin extramarital o paralela, que indiscutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y desconfianzas que llegan a provocar verdaderas y serias disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la pareja. Por qu es necesario y til para el mdico de familia y el mdico general integral conocer la respuesta sexual humana? 1 P r t a s i i l al sp c e t se f r ae u a i ayd . aa rnmtra o aine n om dctv e acuerdo con su nivel de comprensin. 2. Para ubicar al propio paciente en qu fase est su disfuncin y si en realidad existe o no. 3. Para situarse l mismo en el diagnstico y conducta a sgi. eur
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En todas estas intervenciones o explicaciones es importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando vulgaridades y groseras, que no son nada educativas y desmeritan al mdico y la relacin. Es frecuente que al explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, ambos concluyan que existen errores de concepto, desconocimiento ms que l poi dsuc. a rpa ifnin
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (aaiis prfla)

Los trastornos sexuales pueden estar causados por: 1 Sntomas de trastornos emocionales profundos o sn. tomas de una enfermedad mental (depresin, neurastena ec) i, t.. 2 Reactivos a una inadecuada relacin de pareja o de las . condiciones en que el acto sexual se produce, con mala od f c lc m n c c ,d s n e ,d s m r p o i c i ii ouiain eitrs eao, rmsudad, poca privacidad, etc. 3 Consecuencias del uso de determinados medicamen. tos, psicofrmacos, betabloqueadores, hipotensors ec e, t. 4 Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros, dro. gs ec a, t. 5 Sntomas de otras enfermedades neurolgicas, endo. c i a ou o i a . rns rlgcs Se sabe que pueden presentarse en personas perfectamente sanas, libres de sntomas psicolgicos o de cualquier otra enfermedad, y que de sbito se enfrentan por ejemplo a t l e p r e c ad u f a a oe l r l c s x a ,t m r ne a xeini e n rcs n a eain eul eo al rechazo, a la humillacin por parte del compaero sexual, e c ,yd f r at a s t r a t. e om rnioi. Los trastornos sexuales han sido considerados por algunos como trastornos psicofisiolgicos, psicosomticos o corticoviscerales del aparato genitourinario; pero por su importancia en el DMC IV Classification, se han separado de dicha categora y descrito en acpite aparte. Los trastornos sexuales se clasifican en: 1 Disfunciones. . 2 Desviaciones o perversiones, tambin llamadas varian. t ss x a e . e euls Las disfunciones son trastornos en los cuales el paciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni disf u ed la t s x a . rt e co eul Son trastornos que impiden o limitan una relacin de pareja sana, plena y placentera.
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La eyaculacin retardada es tambin un trastorno de la fase orgsmica. Suele ser, no solo difcil y demorada, sino llegar a no producirse, como suele ocurrir en relacin con enfermedades orgnicas, ingestin de medicamentos, etc. Este trastorno no es tan frecuente como la eyaculacin precoz o la disfuncin erctil. Hay que recordar que las disfunciones masculinas muchas veces se presentan al int n a r p t rl a t v d dd r n el f s d r s l c d l etr eei a ciia uat a ae e eouin e a r s u s as x a ,c a d l i h b c e f s o i a epet eul uno a niiin s iilgc. Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican en dsuc sxa gnrl dsuc ogsia dsaena ifnin eul eea, ifnin rmc, iprui y vaginismo. En la disfuncin sexual general, ms frecuentemente l a a af i i e ,e i t ,a i u lq ee l d s u c e t l lmd rgdz xse l ga u n a ifnin rci masculina, una dificultad en la fase vasocongestiva de la respuesta sexual, que provoca la no ingurgitacin, la ausencia de lubricacin, vagina seca o constreida, la mujer no desea, no responde a la estimulacin, aunque puede llegar a t n ro g s o . E t r i oyc a i i a i nd f i i e e m l ee rams l mn lsfcc e rgdz s a aplicado a estos casos en que se trata de pacientes anorgsmicas, mejor dicho, portadoras de disfuncin orgsmica. La disfuncin orgsmica consiste en la inhibicin del componente orgsmico de la respuesta sexual, aunque puede quedar sin afectarse el componente vasocongestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubricacin y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la disfuncin ms frecuente en la mujer que consulta, pero la que tambin puede ser diagnosticada errneamente. Con frecuencia muchas mujeres dicen ser anorgsmicas y no lo son. En ocasiones, desconocen qu es el orgasmo y errores de concepto las hacen considerar que no lo tienen. La dispareunia consiste en dolores asociados al coito, sin antecedentes de dao fsico. Es factor de tensiones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. El vaginismo es causa de no consumacin sexual del matrimonio; consiste en un espasmo de la musculatura del tercio externo de la vagina, que provoca tensin y dolor en el intento del coito. Da origen a los llamados matrimonios no consumados. Ante todo paciente portador de una disfuncin sexual se impone una entrevista con privacidad, que permita una anamnesis completa, una buena relacin mdico-paciente y el logro de un diagnstico, que en la mayora de las veces no e t nf c l p e s d f c l ap rl p e e c ad s r o c n s a i, us e iiut o a rsni e eis of i t si t a s q i o . E p e i oc n c rs e t a t r op r lco nrpucs s rcs ooe i l rson o el que se consulta es ya conocido por el otro miembro de la p r j ,s e t e t d s u s oac o e a e l t r p a p e l aea i se s ipet oprr n a eai, us a disfuncin sexual, aunque parezca un problema individual, corresponde generalmente a una situacin de la pareja. Adems, hay que verificar los errores de concepto que, por la falta de educacin sexual, se presentan en nuestros hombres y mujeres. Los elementos que hacen desdichada o infructuosa una relacin sexual pueden ser: criterios de machismo, de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es decente y de lo que es moral, de lo que est permitido a un sexo y no
Las desviaciones o perversiones son trastornos en los cuales un funcionamiento sexual placentero est condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado de la norma. Para explicar cada una de estas desviaciones recordemos ciertos aspectos de la respuesta sexual humana, descritos por Master y Johnson, en la cual se sealan cuatro fases o cco: ils 1.Fase de excitacin. Se genera a partir de una estimulacin somatognica o psicognica, que produce un incremento de la tensin sexual, logrndose durante esta una ingurgitacin por vasocongestin de toda la zona del cltoris o del glande, una expansin y elongamiento involuntario de las paredes de la vagina y en el hombre una elevacin de ambos testculos hacia el perineo, por acortamiento del cordn espermtico: ereccin del pene. Durante esta fase se logra la lubricacin de la vagina en la mujer y la ereccin peneal en el hombre. Se produce tambin tumescencia de las mamas. 2.Fase de meseta. En la mujer se produce en esta etapa la retraccin del cltoris, se establece una plataforma orgsmica que provoca una constriccin fisiolgica hacia el tercio externo vaginal, que acta, como una especie de tapn. En el hombre, esta fase se caracteriza por un cambio de color en el glande, que se torna rojo purpreo. 3.Fase orgsmica. Aparecen contracciones, tanto en la vagina como en el pene, la eyaculacin en el hombre y la sensacin de mximo placer en la mujer. Estas contracciones expulsivas son rtmicas en ambos sexos. En el hombre, las contracciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra peneal y empujan el lquido seminal desde las porciones prostticas y membranosas de la u e r h c ayat a d lm a ou e r l rta ai rvs e et rta. En esta fase vemos el placer sexual llegar al mximo: el hombre disfruta de un orgasmo en cada coito, mientras que en la mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre que se mantenga la excitacin. 4.Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relajacin, sensacin de bienestar, de aflojamiento, en la cual los varones estn refractarios a nuevas erecciones. Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se clasifican en: disfuncin erctil, eyaculacin precoz y eyaculacin rtraa eadd. La disfuncin erctil, mal llamada impotencia, consiste en dificultad o inhibicin de la fase vasocongestiva local en la respuesta sexual; como resultado, no se produce la eec. rcin La fase orgsmica puede mantenerse sin dificultad; as, un hombre sin ereccin puede presentar eyaculacin. En la eyaculacin precoz, se produce la eyaculacin, pero muy rpidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que queda frustrado, insatisfecho, lo mismo que su pareja.
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a otro, las relaciones extramatrimoniales, los tabes y mitos, el miedo al ridculo, la prdida de la ilusin, el desamor, dificultades en la comunicacin, el resquemor, los disgustos, el temor a un embarazo no deseado o a complicaciones durante una enfermedad -posinfarto, por ejemplo-. Una relacin de amor, compaerismo y compenetracin, son esenciales para lograr la felicidad y el xito en la relacin sexual. L f l ad p i a i a ,l p e e c ad l sh j s e a o a at e rvcdd a rsni e o io, l gtamiento fsico y mental y el estrs psiquicofsico mantenido conspiran contra una relacin sexual exitosa. Resulta tambin muy importante en el diagnstico definir hasta qu punto la patogenia de la disfuncin sea orgnic op u c . a sqia Estudios muy recientes destacan que ms del 90 % de las disfunciones sexuales responden a una causa orgnica. Esto impone un estudio interdisciplinario de todo caso que consulte por una disfuncin, sea al psiquiatra, al psiclogo, al urlogo, al gineclogo o al endocrinlogo; todos son imprescindibles en un equipo de trabajo que atienda las disfunciones sexuales. Las desviaciones o perversiones, tambin llamadas variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en que la e c t c s x a yl g a i i a i nd li d v d oe t ns p xiain eul a rtfcc e niiu s ue d t d sp re t r al f n a r c r e t d u ae p r e c a iaa o neo a atsa eurne e n xeini sexual inslita, que se convierte en el foco principal de la conducta sexual. E t el sp r f l a t n m s nr a aaiis eeo:
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muchachos o en el balcn de su casa. Generalmente est casado y puede mostrarse impotente durante una actividad heterosexual. 6. Sadismo. La excitacin sexual se logra infligindole dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al masoquismo, que es el individuo que siente placer sexual cuando se le golpea, humilla o causa dao. 7. Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contacto sexual con animales en busca de obtener satisfaccin sxa. eul 8. Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el placer sexual mediante el contacto con heces fecales u orina. La clismafilia consiste en obtener el placer sexual mediante el uso de enemas. La frotacin es la excitacin sexual que resulta de la frotacin de los genitales contra el cuerpo de una persona totalmente vestida. Se observa en aglomeraciones de pblico, mnibus o ascensores. L n c o i i e a u l ap r f l ae l q el e c t c a erfla s qel aaii n a u a xiain sexual se experimenta mediante la vista o el contacto sexual con un cadver. Muchas teoras tratan de explicar el por qu de estas preferencias; se sealan como aprendizajes que se inician desde muy pequeo el individuo, un mal acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces solicitan la ayuda mdica, salvo que se vean involucrados en una causa judicial, descubiertos por un miembro de la familia o presos. El mdico de familia debe atender, respetar, tratar a estas personas como a cualquier otro miembro de la comunidad que atienda, pero conociendo su desviacin porque este o algn familiar se lo haya hecho conocer debe enviarl a e p c a i t ( s c l g op i u a r )p r s t a a i n o l seilsa pioo sqita aa u rtmeto, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de ellos pueda tener en algn momento un problema medicolegal.
. . 1 Paidofilia Para estas personas, el mtodo repetidamente preferido o exclusivo de conseguir la excitacin s x a ,e e a t ol f n a d e t b e e r l c o e eul s l co a atsa e salcr eains sexuales con nios de edad prepuberal. En muchas ocasiones el paidfilo es un pariente, y se convierte el contacto sexual en un incesto. 2 Fetichismo. La excitacin sexual es la respuesta frente . a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. El objeto se utiliza durante la masturbacin y aun durante el acto sexual. Puede ser generalmente prendas femeninas, c b l o ,d t r i a o g n r sd t l s m d a ,e c E aels eemnds eo e ea, eis t. s f e u n eq ee i aas p r j f o a l ou a d t r i a rcet u xj u aea rtro sr eemnd s p e d s ( e i s o l g s d r n e e a t sexual. a rna mda ia) uat l co 3 Travestismo. Es un hombre heterosexual que se excita . vistiendo ropa femenina, acompaada esta por un maquillaje muy completo, una peluca y consigue, generalmente, engaar al observador ms sagaz. . 4 Vouyerismo. Consiste en obtener la excitacin sexual mientras observa a otras personas que realizan la actividad sexual o estn desnudos o desnudndose. Son los llamados mirones, mira huecos, o rascabucheadores. 5 Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado a . ensear repetidas veces los genitales a desconocidos que no lo esperan con el fin de lograr una excitacin sexual. Se presentan cerca de las escuelas para hacer un acto exhibicionista a la salida de las clases de los
La sexualidad en las diferentes etapas de la vida

Hace aos, cada vez que se haca referencia a la sexualidad, se asociaba a la pubertad, a la vida reproductiva, ya que se consideraba que con esta comenzaba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es en estos momentos en que surge lo sexual. Somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos, y eso nos lo demuestra cmo se va comportando el desarrollo psicosexual en cada una de las e a a d l v d :l n z l a o e c n i ,e e a u t j v n tps e a ia a ie, a dlseca n l dlo oe y en el adulto mayor. En el nio observamos desde que nace el placer que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del bibern, la almohadita, la ropa. Se comunica con el ambiente tocndolo con la boca, despus con las manos y ms tarde con sus
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persona parece honesta y sana no puede ser portador de esa enfermedad y se entregan a la relacin sexual sin ninguna proteccin. El uso del condn es la mejor garanta para disfrutar un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se demuestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. Las ETS aumentan amenazantemente y el SIDA igual -no sabes con quin tu pareja pudo haber tenido un contacto que lo contagiara-. La relacin precoz, al igual que el embarazo precoz, afecta tu desarrollo fsico, psquico y social. Esto es a veces causa de la desercin escolar y el nmero de jvenes que dejan sus estudios por embarazos muy tempranos es notable. En la adolescencia, las fantasas y las ensoaciones son frecuentes. En el varn la masturbacin se torna un acto placentero, lo que no se debe sealar como origen de ninguna enfermedad -acn, debilidad, tuberculosis, etc-. La actividad, el deporte, el compartir espacios culturales, msica, cine y excursiones, lo ayudarn a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a las fantasas erticas en ocasiones con ms frecuencia de lo habitual. Es tambin normal y no criticable la masturbacin en el adolescente; reconoce su cuerpo, lo que lo prepara para el ejercicio de su sexualidad. La adolescencia es el trnsito de la niez a la vd aut. ia dla Todava en el mundo puede haber muchas personas y hasta culturas que nieguen que las mujeres son seres sexuados desde que nacen igual que el hombre y que, por tanto, duden que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a conocer y disfrutar de la sexualidad. La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva, pero les abre una ventana al disfrute de una nueva forma de vida, que debe decursar con menos tensin, con menos carga. Ya no se tendr el riesgo ni el temor de un embarazo; no requerir un DIU ni tabletas. Cesarn las molestias menstruales si es que las tuvo y su vida sexual, su sexualidad, podr disfrutarla ms a plenitud, ms libremente, con ms placer y de una forma ms sana, al no requerir de medidas anticonceptivas que antes ocuparon su atencin y pudieran hasta haber agredido su salud. Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto, sera, tal vez para algunas, ms tolerable esa crisis que para e l ss g i i ae c i a e i yl m n p u i ,yp s r a e t la infc l lmtro a eoasa aan sa etapa de su vida, como muchas, sin notables molestias. Recordemos al profesor Sigfried Schnabl en su libro En defensa del amor, cuando expresa: una mujer que no se sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o es ya vieja por ser manopusica y que tenga planes, exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven, con sus hijos y nietos y que se mantenga activa intelectualmente, se estar asegurando al mismo tiempo, una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de edad mediana no descuide mantenerse fsicamente en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el maquillaje en la medida adecuada, su esposo o
pies. Explorar su cuerpo hasta encontrar sus genitales, descubrir placer al tocarlos, otras zonas de su cuerpo le resultan agradables al ser acariciadas por la madre o por l mismo. Ya mayorcito, en el crculo infantil, o antes en la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrir que hay algo diferente en ambos y pregunta y, como le produce placer, es posible que juegue con sus genitales, que se toquen unos a otros y hay que canalizar ese descubrimiento sin tabes ni escndalos. No ser un nio perverso o sucio, porque manipule sus genitales; es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suceder con la nia, aunque es menos feune rcet. Despus vendrn unas tras otras preguntas que se deben responder adecuadamente, sin rechazo, de forma afectiva: de dnde vienen los nios?, cmo yo nac? El embarazo de un familiar o una vecina facilita muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves, sin complicaciones. El nio se conforma con lo que se le dice, pero debe decrsele lo que contribuya desde ya a la comprensin del macromundo en el que se va a desarrollar, a su formacin integral, a la formacin de sentimientos, valores, respeto y equidad, que desde pequeos conducirn al desarrollo pleno de su personalidad. La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 aos; la menstruacin y la eyaculacin les demuestran cambios para los que hay que prepararlos. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad aumenta y en estos momentos deben esclarecerse todas sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan esos cambios que irn organizando su identidad y los roles que la sociedad les va exigiendo. Es frecuente que tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que no por esto, por ser de su mismo sexo, puede considerarse que su orientacin sexual no est bien definida. Fisiolgicamente debe conocer que puede sentir un impulso o algo hacia el joven o la joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, que eso no debe llevarlo a una relacin sexual; definir que aunque le parezca algo extraordinario, debe evitar el acercamiento sexual, esperar a que su madurez sea mayor, le permita una relacin estable, alejar la edad de la primera relacin sexual de una manera espontnea, razonada, con seguridad, responsablemente, ser parte de la informacin que le llegue por la educacin sexual, que en los crculos de adolescentes es un tema que el mdico de familia puede trabajar; conocer que el cambio frecuente de pareja, que la relacin sexual con desconocidos, que intimar el mismo da o semana que se conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos como la amistad, el apego, el compaerismo, el afecto, el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agradable, lindo y placentero como puede ser la relacin sexual, con la promiscuidad, la relacin primitiva, prcticamente como los s r ss nv d . ee i ia El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una enfermedad de transmisin sexual -blenorragia, sfilis y lo peor, el SIDA-. Muchos jvenes consideran que porque esa
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los compaeros para los que tambin valen estos criterios, la vern como una compaera atractiva. Tal vez, entre otras, esta sea la mayor preocupacin que tenga una mujer al llegar la edad de su menopausia y en todo el mundo la prdida de atributos y de atractivos, estn muy vinculados con todo aquello que es la dimensin sexual humana. Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos mitos y muchos tabes que nosotros mismos hemos ido tejiendo alrededor de la relacin sexualidad-climaterio-menopausia. Los grandes cambios y avances que tienen lugar en la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que exige una capacidad de adaptacin que va por encima de las posibilidades en esas edades, por lo que comienzan a sentir que su tiempo ya pas, y adoptan habitualmente una actitud de resignacin y automarginacin que empata con la ancianidad. P rl g n r l s p o u el c i i d ls s e af m l a o o eea, e rdc a rss e itm aiir tradicional que, junto a las formas de vida moderna, hacen que algunos ancianos se queden solos, con poco contacto con su descendencia, sin un sistema de relaciones adecuado y sin vnculos afectivos fuertes. Esto tambin afecta el campo sexual, dado por influencias de la cultura, con una serie de conductas errneas que se resumen a continuacin: 1 Los viejos no tienen capacidad fisiolgica que les per. mita tener conductas sexuales. 2 Los viejos no tienen intereses sexuales. . 3 Los viejos que se interesan por la sexualidad son per. vro. ess 4 Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en los . veo. ijs 5 La actividad sexual es mala para la salud, especial. mente en la vejez. 6 La procreacin es el nico fin de la sexualidad y, por . tanto, no tiene sentido que los viejos tengan actividad sxa. eul 7 La esposa debe ser ms joven o de la misma edad que el . esposo. 8 Los hombres viejos s tienen intereses sexuales, pero . las mujeres no. 9 Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. . 1 . Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies0 t ni t r s ss x a e . e neee euls 1 . La funcin sexual solo sirve para procrear. 1 1 . La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la 2 a r c i nf s c . tac ia 1 . La tensin sexual llega al mximo en los jvenes, va 3 disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexistente en los ancianos. 1 . Se ama solo cuando se es joven y las relaciones sexua4 les estn en funcin del amor romntico. 1 . El nivel ptimo de funcionamiento sexual se alcanza 5 en la juventud, en tanto que una incapacidad crecient e poi d l vjz e s rpa e a ee.
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Si se conocieran y comprendieran los cambios fsicos y sexuales que se producen durante el envejecimiento, no se presentaran las perturbaciones en las relaciones. Otra influencia negativa son las enfermedades crnicas que, muchas veces, innecesariamente, se consideran prohibiciones desde el punto de vista sexual. El tema de los cambios que sufre la sexualidad del hombre segn avanza la edad, no est ni con mucho agotado. Es ms, cobra una mayor actualidad cada vez que acude a consulta mdica un hombre que no conoce esos cambios, que se asusta cuando comienzan, los interpreta como el inicio de un perodo obligatorio y definitivo de decadencia sexual, y su preocupacin lo lleva a tener cada vez ms problemas con su vida sexual -disminucin del deseo, dificultades con la ereccin o la eyaculacin-. Todos saben que el miedo a fallar en el acto sexual miedo al desempeo segn los especialistas s puede interferir realmente con los mecanismos normales del deseo, la ereccin o la eyaculacin. Tambin lasmujeres consultan con preocupacin cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas y los interpretan errneamente como que el compaero est enfermo, o peor an, que ya no siente atraccin por ellas o expresan sospechas de que existe una relacin con otra mujer. Pueden ustedes imaginarse todos los grandes problemas que se pueden desencadenar a partir de simples variaciones de la sexualidad, que no se conocen, no se discuten y no se aceptan? No es raro que la pareja llegue a la disolucin o la vd sxa s hg iflz ia eul e aa nei. En el hombre joven, los estmulos de tipo psquico recuerdos, fantasas, gestos, miradas, palabras, etc. lo excitan fcilmente. El hombre segn madura, aunque sigue influido por estos mecanismos, va respondiendo menos a ellos y cobra mayor importancia la estimulacin por contacto directo: caricias, rozamientos, besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por estimulacin directa de los genitales. El hombre joven puede lograr una ereccin completa y total desde los primeros momentos en que se produce, con respecto al grado de ingurgitacin y rigidez del pene. En el hombre maduro el grado de ereccin se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene rigidez total despus de la introduccin en vagina, que sirve como estmulo o en momentos cercanos a la eyaculacin. Sin embargo, la calidad es ms q es f c e t p r u ar l c s t s a t r ayp e a u uiine aa n eain aifcoi ln. Si comparamos el acto sexual en la juventud y en la vejez, la diferencia fundamental es que en esta ltima etapa de la vida cobra ms fuerza la cercana y la intimidad corporal. Es importante hacer nfasis en los aspectos placenteros ye i o d ls x ,y q ee p o r a i on e t v g n e L rtcs e eo a u l rcetv o s iet. a meta no debe ser el orgasmo, sino cierto grado de tensin sexual que favorece una mayor intimidad corporal que hace resaltar sentir el calor del otro, y as el anciano se siente mjr eo. La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimirse, prorrogar su satisfaccin, sublimarse y orientarse hacia objetos de satisfaccin muy diversa. La orientacin del deseo
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En este contexto la salud reproductiva es un elemento esencial, no solo como un reflejo de los niveles de salud de la niez y la adolescencia o esta como tal, sino que contribuye a determinar los niveles de salud ms all del perodo reproductivo para hombres y mujeres, y tiene, adems, marcados efectos intergeneracionales fundamentalmente a travs de la mujer, ya que esta afecta y es afectada por otras variables del nivel de salud, esencialmente por la nutricin, salud durante la infancia, y la adolescencia, los estilos de vida y el ambiente. Para comprender la definicin de la salud reproductiva ys x a e n c s r or c n c rq el p r j t e el h b l eul s eeai eooe u a aea in a aii dad de reproducirse de forma adecuada, de regular su fecundidad y del goce sexual pleno; por otro lado, aspira a que el producto de la concepcin sea un hijo deseado y sano con oportunidades para crecer y desarrollarse fsica y mentalmente; y por ltimo, que todos los mtodos de regulacin de la fecundidad a que aspiren las parejas sean seguros, que los embarazos y partos ocurran en ambientes adecuados y que la sexualidad pueda ejercerse de manera plena, sin riesgos para los individuos. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratific el concepto de salud reproductiva y sexual siguiente: En el marco de la definicin de la salud de la OMS, como un estado total de bienestar fsico, mental y social no solo como la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual responsable, satisfaccin y libre de riesgos con la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo. En esta ltima condicin, est implcito el derecho del hombre y la mujer a recibir informacin y a tener acceso efectivo aceptable a un costo razonable y libre de riesgos a los mtodos de regulacin de la fecundidad de su eleccin, as como el derecho a acceder a servicios adecuados de salud que permitirn a la mujer tener un embarazo y un parto seguros y a la pareja la oportunidad de tener hijos sanos. Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca el ciclo completo de la vida de los individuos, pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y sobre todo en la mujer e te proo: n rs eds 1 Nacimiento. . 2 Adolescencia. . 3 Edades reproductivas. . I c u re l a e c p i a i e r n oc m l t d s l d nli n a tnin rmra l ag opeo e au r p o u t v ,d n es i c u a p a i i a i n f m l a y s l d erdcia od e nly lnfcc aiir au sxa pr petr sriis a proa sns -uee y eul aa rsa evco esns aa mjrs hombres-, es un reto que tenemos que afrontar y para lo que s n c s t q ee p r o a d s l de e t n v le t c l f c e eeia u l esnl e au n se ie s aiia do y sea capaz de responder a las necesidades de hombres, m j r s n s yj v n se l sd s i t se a a d l v d . uee, io ee n a itna tps e a ia La salud reproductiva tiene expresiones positivas por l a s n a i nd b e e t rq el sr l c o e e t el si dividuos esc e insa u a eains nr o n
-heterosexual, homosexual, etc.- y las formas de conducta sexual son tambin muy diferentes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, pero en todas las edades, como todos somos sexuados: nios, adolescentes, adultos y ancianos, tiene sus ca ractersticas propias y est p e en e. rs t
Botella, Llusi. La edad crtica: climaterio y menopausia. Ed Salvat, 1996. Bravo, Ofelia. Los mdicos y las enfermeras de la familia tambin trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX. Cano, Ana Mara. Estrategias de trabajo para la preparacin de los Mdicos de Familia en aspectos relacionados con la sexualidad humana. CENESEX. CONAPO. Antologa de la sexualidad humana t.1, Mxico, 1990. Daz Noriega, Oscar. Sexualidad en la tercera edad. Taller Pre-Congreso. Memorias. VII CLASES, 1994. FLASSES: Derecho a la Vida. Recomendaciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba, Documentos 1 y 2 1994. Krassoievitch Miguel. La sexualidad en la tercera edad. En: Antologa de la Sexualidad Humana, vol. II. Lerer Mara Luisa. Sexualidad femenina. Ed. Sudamericana, Buenos Aires, 1987. . Hacerse mujer. Coleccin en Hojas de Parra, 1993. Leyva Yodalia. Algunos temas sobre sexualidad. Ed. Ciencias Mdicas, 1992. Master, W H, y Johnson, V. Respuesta Sexual Humana. Master, W H. La sexualidad humana. Ed. Cientfico-Tcnica, 1987. Segn H. Hacia una sexologa humanizada. Ed. Planeta, Buenos Aires, 1992.
SALUD REPRODUCTIVA
Rodolfo lvarez Villanueva
La introduccin de un nuevo enfoque de trabajo, con la instauracin de la Carpeta Metodolgica, est produciendo transformaciones en el pensamiento de todos los profesionales del Sistema Nacional de Salud y particularmente en e n v lp i a i d a e c . l ie rmro e tnin Estas transformaciones crean las mejores condiciones para producir un cambio en materia de salud reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de actuar en los mdicos de familia, en la ejecucin de acciones integrales dirigidas no solo a las familias sino tambin a los individuos; con estas condiciones, podremos favorecer un mejor nivel de s l dg n r ld l p b a i ny p re d ,c n r b i a d s au eea e a olc , o ne otiur l ea rrollo econmico y social del pas.
Salud
pueden producir, as como por las consecuencias que tienen que definir los patrones de crecimiento y desarrollo humano, la oportunidad, y la satisfaccin de tener un hijo sano y saludable, pero por otro lado existe un grupo de manifestaciones negativas expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la muerte como resultado del problema del proceso reproductivo, a travs de la salud reproductiva hasta la vejez. Problemas tales como las enfermedades de transmisin sexual y el SIDA, la fertilidad no controlada, la morbilidad materna, los cnceres del aparato reproductor, la osteoporosis y el climaterio entre otros problemas de salud tienen que ser abordados de forma integral; las mujeres son las ms afectadas, a modo de ejemplo sealemos que en edades de 15 a 45 aos las enfermedades de transmisin sexual afectan en el 40 % a las mujeres en relacin con el 12 % de los hombres. Con este enfoque, algunas organizaciones internacionales han listado los elementos fundamentales de la salud reproductiva. Estos son: 1 P a i i a i nf m l a . . lnfcco aiir 2. Cuidados del embarazo. 3. Servicios de ETS/SIDA. 4 Cnee. . osjra 5. Amamantamiento materno. 6 S r i i sd i f r i i a . . evco e netldd 7. Cnceres del aparato reproductivo. 8. Mamografa. 9 S r i i sd n t i i n . evco e urc. 10. Servicios relacionados con el aborto. 11. Formacin tcnica. 12. Gerencia y servicios de informacin gerencial con enfoque de gnero. 13. Educacin pblica. 14. Cuidados del recin nacido y del nio. 15. Otros vnc ulos. Nuestro pas ha venido desarrollando desde la dcada de los 60 un trabajo sistemtico y muy bien orientado en este sentido, a travs de subprogramas que estn incluidos dentro del Programa Nacional Materno Infantil que se integran a nivel de los policlnicos y llegan en formas de acciones a realizar sobre salud reproductiva por los mdicos y enfermeras de familia, pero que obviamente estn dirigidos solo a la madre y al nio. No obstante, este programa incluye los tres grandes perodos de la salud reproductiva que mencionamos en prao atroe. rfs neirs Este encierra acciones de promocin, prevencin, atencin mdica y rehabilitacin; durante la evolucin del SNS hasta nuestros das, el mismo ha estado en constantes transformaciones dirigidas a mejorar el estado de salud de la mujer y el nio, y ha desarrollado un grupo de acciones que permiten el avance alcanzado en los indicadores de salud m t r oi f n i . aen natl El programa consta de 32 objetivos de trabajo los cuales estn dirigidos a los principales problemas de salud
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para estas etapas de la vida y definen acciones en los tres n v l sd ls s e a iee e itm.
Cuba. MINSAP. Salud reproductiva. La Habana, Editorial CNPES, 1998. . Direccin Nacional de Salud Materno Infantil y Planificacin Familiar. Procedimientos en Obstetricia y Ginecologa para el mdico de familia. La Habana, ECIMED, 1998: 5-46. Keller S. La salud de la reproduccin requiere muchos servicios. NETWORK. 1995; 10 (4): 21-24.
SALUD BUCAL
Violeta Chi Navarro
El desarrollo de la estomatologa en Cuba, desde 1959, se ha orientado a lograr incrementar el estado de salud bucal de la poblacin y su grado de satisfaccin, mediante la formacin de recursos humanos altamente calificados y la creacin de una infraestructura que satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la poblacin, a travs de la promocin y la prevencin, fundamentalmente. Para alcanzar estos propsitos el Ministerio de Salud Pblica, a travs de la Direccin Nacional de Estomatologa, ha ido adoptando formas organizativas de atencin que se corresponden con el resto del SNS, transitando por la estomatologa orientada a eliminar el dao en la dcada de los 60, la estomatologa comunitaria que abarcaba los grupos priorizados en los aos 70, y actualmente la estomatologa general integral que se articula al Programa del Mdico y la Enfermera de Familia para lograr la salud de la poblacin. Todas estas formas organizativas de atencin, de una manera u otra, se han estructurado en programas que enunc a l so j t v saa c n a yl sa t v d d sae e u a p r in o beio lazr a ciiae jctr aa lograrlos, y desde 1992, el Programa Nacional de Atencin Estomatolgica Integral a la Poblacin es el que rige el trabajo de los servicios estomatolgicos en nuestro pas, y tiene como premisas fundamentales la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades. Los objetivos generales de este programa son: 1. Alcanzar cambios positivos en el medio social e higien c s n t r od li d v d o l f m l ayl c m n d d ioaiai e niiu, a aii a ouia. 2. Desarrollar la atencin estomatolgica integral basada en las acciones de promocin, prevencin, curacin y rhbltc. eaiiain
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Para brindar atencin oportuna a la poblacin mediante la promocin de la salud bucal, la prevencin de las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin se forman a los estomatlogos generales, los que estn capacitados para la atencin de todas las enfermedades y, adems, se forman especialistas en ortodoncia, prtesis, periodoncia y ciruga maxilofacial, a los que se remiten aquellas que no puedan ser resueltas en el nivel primario de atencin. La atencin estomatolgica se debe brindar de conjunto con el mdico de familia al ser este el mximo responsable de la salud de la poblacin en su territorio, para lo cual integrarn el equipo que analizar la situacin de salud de la comunidad y se establecern las medidas necesarias a ejecutar para modificar positivamente el estado de salud diagnosticado. Cada estomatlogo se vincula con un grupo de mdicos de familia, en dependencia de la proporcin estomatlogo-mdico del territorio; la relacin ideal es de 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los prximos aos. En los lugares donde se ha logrado esta proporcin, se trabaja con historias clnicas familiares. En todos los casos, los estomatlogos deben participar en las reuniones de los grupos bsicos de trabajo para la discusin conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los grupos de riesgo, a saber: menores de 18 aos, embarazadas, madres con nios menores de 1 ao, poblacin adulta mayor, retrasados mentales e impedidos fsicos, pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cncer bucal y toda aquella poblacin que tenga enfermedades sistmicas como diabetes, cardiopatas y discrasias sanguneas, entre otras; los que deben ser seguidos de conjunto para mantener su salud bucal y general. Los hbitos presentes en la poblacin y que constituyen factores de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre los que debe trabajar el mdico de familia en su consultorio con su comunidad son, entre otros: alimentacin inadecuada, fumar, alcoholismo, higiene bucal deficiente, succin digital, malos hbitos posturales, respiracin bucal, deglucin atpica, queilofagia, onicofagia, bruxismo, uso de chupete, no lactancia materna y lactancia materna prolongada. Adems, debe tener en cuenta otros factores como prtesis mal ajustadas, obturaciones deficientes, y otros de ndole biolgica y ambiental que pueden ser causas de enfermedades. Para erradicar o disminuir estos hbitos inadecuados, es necesario ejecutar acciones de promocin de salud y de prevencin, tales como: 1. Educar a las gestantes y a las madres en la importancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan una higiene bucal adecuada mediante un correcto cepil a od n a . ld etl
3. Desarrollar la produccin de conocimientos, mediante la ejecucin de investigaciones y la educacin permanne et. La estomatologa es una especialidad que se dedica al estudio, prevencin y tratamiento de las enfermedades que afectan la boca y los tejidos que la rodean, incluyendo la articulacin temporomandibular, as como aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los rodean. Las enfermedades ms prevalentes que requieren la a e c e t m t l g c s nl c r e d n a ,l sp r o o t tnin soaoia o a ais etl a eidno patas y las maloclusiones dentarias, las que a continuacin describiremos brevemente. La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa que aparece en los dientes cuando existe una higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado de alimentos ricos en azcares y carbohidratos, y presencia de microorganismos como los estreptococos mutans, los lactobacilos, entre otros, as como una resistencia del esmalte baja a la accin de los cidos, fundamentalmente. Alrededor del diente se forma una trama de restos de alimentos y bacterias denominada placa dentobacteriana por un cepillado inadecuado que favorece un medio para que se produzca una cavidad de caries en los dientes, la que se manifiesta como una mancha de color negro en la mayora de los casos, aunque tambin puede ser de color marrn o blanco, y que en sus etapas avanzadas se ve a simple vista por producir la destruccin del tejido dentario, y llega a lesionar el tejido pulpar y producir la muerte del mismo y la prdida del diente. La periodontopata es la enfermedad de los tejidos que rodean y soportan el diente y que es producida por la infeccin que tiene como punto de partida la placa dentobacteriana antes enunciada y que en sus inicios se manifiesta por la inflamacin de las encas, el sangramiento, la prdida de la morfologa, y en etapas ms tardas provoca la reabsorcin de los huesos alveolares, que sostienen el diente en su cavidad; se manifesta por la movilidad y por ltimo la prdida dental. La maloclusin se manifiesta como la oclusin anormal a partir de la malposicin dentaria, la que puede deberse a problemas hereditarios que motivan discrepancias hueso-diente o por la presencia de hbitos incorrectos desde edades tempranas de la vida, as como por la prdida de dientes o presencia de caries que provocan un desplazamiento de los dientes hacia posiciones anormales. Otra enfermedad altamente priorizada por la estomatologa es el cncer bucal que, aunque no tiene una alta incidencia en la poblacin, es causa de mortalidad. Son diferentes sus localizaciones y formas, as como su prevalencia en uno u otro sexo. Es uno de los objetivos fundamentales del Programa de Estomatologa y del Programa de Oncologa de nuestro pas.
Salud
2. Educar a las gestantes en la importancia de la lactancia materna para el correcto desarrollo osteomuscular de sus hijos, as como para evitar la aparicin de hbitos icrets norco. 3. Educar a la poblacin en la importancia de que visiten el estomatlogo cada 6 meses y que realicen un correct c p l a od n a . o eild etl 4. Educar a la poblacin en hbitos nutricionales adec a o ,ei s s i e l f e u n i d i g s ad a i e uds nitr n a rceca e net e lmn tos ricos en azcares y carbohidratos, fundamentalment e l sn s e n o io. 5. Controlar que todos los nios menores de 5 aos que no e t ne i s i u i n si f n i e r c b nl sa l c c o s n nttcoe natls eia a piaines de flor segn lo establecido, al igual que los pac e t sr t a a o m n a e . ine ersds etls 6. Realizar el examen clnico a toda la poblacin mayor de 15 aos que acuda a los consultorios para detectar lesiones en los tejidos blandos, remitirla al estomatlogo en caso positivo e insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.
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Ceccotti EL. Clnica estomatolgica: SIDA. Cancer y otras afecciones. Buenos Aires. Ed Mdica Panamericana, 1993. Cuba. MINSAP. Programa Nacional de atencin Estomatolgica Integral a la poblacin . La Habana, 1992. Munghmba EG, Marckaman HA, Hencala E. Risk factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin Periodontal, 22(5);347-54, 1995. Posenberg ES, Kemey A. Risk factors associated with periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5. 1994. Santana Garay JC, De Miranda J. Conferencia de Patologa bucal. La Habana. MINSAP, 1988.
SALUD ESCOLAR
Caridad OFarrill Montero Sarisabel Borroto Perell
La salud escolar es la rama de la higiene y la epidemiologa responsabilizada con la promocin y proteccin de la salud del educando y de los trabajadores de la enseanza, as como del control higinico de los locales donde e t sd s r o l ns sa t v d d s so earla u ciiae. La higiene escolar, como rama del conocimiento, se remonta a muchos siglos, y se corresponde con el propio
origen y desarrollo de la historia de la educacin y de la escuela, de la cual existe constancia desde la Edad Antigua. La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, fecha en que se establece la Ctedra de Higiene Escolar en la Facultad de Educacin de la Universidad de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, la ctedra perteneci de forma alterna a los ministerios de Salud y Educacin. En 1959, pasa a la responsabilidad del Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministerio de Salud Pblica hasta 1967, momento en que desaparece como departamento y las actividades de atencin al escolar quedan distribuidas en los viceministerios de Asistencia Mdica e Higiene y Epidemiologa. En 1973, con el incremento de los campamentos del sistema de escuela al campo, se decide la creacin de una Direccin Nacional de Higiene Escolar adscripta al Viceministerio de Higiene y Epidemiologa, con el concepto de atenc itga a eclr in nerl l soa. La salud escolar se basa en la teora dialctico-materialista de Pavlov, en cuanto a sus concepciones entre el organismo y el ambiente, introduce el principio bsico de la prevencin, ve al organismo y el medio natural y social que lo rodea en su unidad o interaccin constante, y para el mecanismo de obtencin de experiencia individual por la va de los reflejos condicionados o las relaciones temporales que puede lograr el organismo con las condiciones y factores del medio y las influencias negativas que llegan a l a travs del primero y del segundo sistema de sls eae. La teora de Pavlov respecto a la funcin del cerebro para la regulacin de las funciones entre el organismo y el medio, es una importante base metodolgica para la higiene e c l rs c a i t ,yt e eu ac n i e a l i p r a c ap r soa oilsa in n osdrbe motni aa la solucin de los problemas mdico-pedaggicos que la s l de c l rs p a t a au soa e lne. Desde la incorporacin del trabajador del sistema educ c o a a u i e s d t a a od l s l de c l r e p o e ainl l nvro e rbj e a au soa, l rfsional de la salud ubicado en centros educacionales integra los contenidos de todas las ramas de las ciencias mdicas, adems de las ciencias sociales y la pedagoga. La salud escolar est insertada en la salud ambiental. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual de resiliencia: identificar y promover factores protectores que impidan que escolares y adolescentes expuestos a r e g ss f a d ,ap r i d lc n c m e t d l sf c o e i s o u r n a o a t r e o o i i n o e o a trs individuales -autoestima, autonoma, educacin, proyecto de v d yc e t v d d ,f m l a e - o a e t u t r d ,t t r ay ia raiia- aiirs hgr srcuao uo recreacin- y de la comunidad -ambiente de aceptacin al adolescente, respeto y promocin de sus derechos-, factores que fortalecen a las personas expuestas a situaciones adversas en su aspecto biopsicosocial, dando como resultante una accin de mayor provecho para su desarrollo personal.
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superiores pedaggicos las acciones del Programa Para la vida y el Movimiento de Escuelas para la Salud. 6 Lograr niveles aceptables en el aporte diettico y en el . estado nutricional de educandos y trabajadores. 7 Fortalecer las acciones educativas conjuntas para in. c e e t r e l sc n r s l sh e t syj r i e d p a rmna, n o eto, o uro adns e ln tas medicinales y alimenticias, as como el uso de la medicina natural y tradicional. 8 Estimular la prctica deportiva y de actividades re. creativas y culturales en todos los centros educacional s e f t z n o e l sc n r si t r o ,yt a a a e e e, naiad n o eto nens rbjr n l r s a eyd s r o l d l sc n o ,b i e yj e o t a i ect earlo e o ats als ugs rdcoae. inls 9 Lograr un trabajo de orientacin profesional desde las . primeras edades, que tenga en cuenta las aptitudes de los educandos y las necesidades sociales. 1 . Garantizar la cobertura mdica y docente de los cen0 tros, desde el inicio y durante todo el curso. 1 . Realizar el anlisis de la situacin de salud con la 1 participacin del personal mdico, estomatolgico, de enfermera, docentes y no docentes, la familia y la comunidad, que propicie mejorar el estado de salud de los nios, adolescentes, jvenes y trabajadores, y preservar su integridad biopsicosocial. 1 . Sistematizar la atencin a las individualidades de ni2 os y adolescentes, as como garantizar la evaluacin peridica de la evolucin de aquellos con necesidades educativas especiales y discapacitados fsicos, mot r s m n a e y os n o i l s yb i d ra e c al oe, etls / esrae, rna tnin a rehabilitacin de estos y de los trabajadores en los c s sp s b e . ao oils 1 . Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en los 3 centros educacionales. 1 . Perfeccionar la atencin estomatolgica al escolar me4 nor de 19 aos de edad. 1 . Evaluar los programas priorizados establecidos en la 5 Resolucin MINED-MINSAP 1/ 97 a travs de la ejecucin de este programa. 1 . Instrumentar la superacin y la capacitacin del per6 sonal pedaggico y de salud en los contenidos que requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las neces d d si e t f c d s p i r z n ol a t p e p r c , iae dniiaa, roiad a uor-aain e incluyendo los diplomados, las maestras, doctorados, licenciaturas, cursos y otros. La capacitacin integral debe responder, adems, a varios intereses: a Educacin en salud con escolares. ) b Formacin de nios y jvenes promotores de salud. ) c Organizacin de Escuelas de Padres. ) d Control de crecimiento y desarrollo. ) e Consejera y orientacin para adolescentes. ) ) f Organizacin de servicios de atencin integral.
La integracin mdico-pedaggica define los propsitos de salud y educacin, al complementarse la labor de ambos sectores y potenciar el ptimo aprovechamiento de su capacidad tcnica. Esta integracin se materializa en la prctica cuando mdicos y enfermeras de familia, como integrantes del consejo de direccin de los centros educacionales, conjuntamente con los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. Por tanto, el objetivo fundamental de la integracin es contribuir a elevar los niveles de salud y los resultados de la gestin educativa en las instituciones educacionales a travs del trabajo integral mdico-pedaggico, para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en las edades de 0 a 19 aos, en el 100 % de las entidades que afectan a la poblacin educacional, incluyendo en estos intereses la reduccin de la desercin escolar, los accidentes escolares, la atencin especializada al 100 % de los nios con trastornos de conducta, de aprendizaje y con desventajas sociales. En el Programa de Atencin Integral Mdico-Pedaggica a educandos y trabajadores del sistema educacional, documento rector de las acciones de salud en las instituciones educacionales, es esencial el hecho de que el 61 % de las acciones bsicas son de ejecucin conjunta entre los equipos mdico y pedaggico, y que ms del 75 % de los objetivos, de las acciones bsicas y de los indicadores se corresponden con actividades de promocin, prevencin y educacin, sin abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitacin, de docencia, de capacitacin, investigativas y administrativas. Sus principales proyecciones son: 1 Lograr que el personal mdico y pedaggico garanti. cen las condiciones de salud necesarias en las instituciones para evitar la interrupcin de las actividades educacionales. 2 Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de . los educandos y trabajadores, propiciando ambientes agradables e higinicos, para fortaler las acciones educativas. 3 Garantizar la inclusin de los temas de salud a travs . de los objetivos de las asignaturas, en las actividades programadas y procesos de la enseanza preescolar. 4 Fomentar a travs de las acciones conjuntas del perso. nal mdico y pedaggico la formacin y desarrollo de valores, y de una conducta ciudadana responsable, haciendo nfasis en la educacin de la sexualidad y en la desestimulacin de la prctica de hbitos txicos. 5 Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas de . referencia de las vas no formales y en los institutos
Salud
1 . Realizar investigaciones conjuntas entre las faculta7 des e institutos de salud pblica y de educacin, que respondan a los problemas pedaggicos y de salud en instituciones educacionales y aprovechar los resultados de las existentes para su introduccin en la prctica. 18. Consolidar las relaciones de trabajo con los organismos y organizaciones nacionales e internacionales que l ss na i e . e o fns La elaboracin del programa puesto en vigor en 1999, fue una necesidad a partir de la aprobacin de la Resolucin Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que establece las indicaciones para el trabajo conjunto MINED-MINSAP, adems de la necesidad lgica de la incorporacin de los mdicos y enfermer sd f m l aa s s e ae u a i n ld s e1 8 ,l c a n s a e aii l itm dccoa ed 96 o ul o e contemplaba en el anterior, y del reclamo de los educadores por tener un coprotagonismo en las tareas de salud escolar, p r q es e i e c el v r a e ai t r e t r a i a . aa u e vdni a eddr nescoildd Actualmente, en el mundo se plantea que los pases deben elaborar sus programas de salud escolar de forma conjunta y, sobre todo, es importante conseguir que estos se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el beneficio que representa para la poblacin educacional, las familias, la comunidad y la poblacin en general, y por la importancia que tienen para poder orientar debidamente a los polticos y d c s r saf v rd l i f n i .S d s a al i f u n i d l eioe ao e a naca e etc a nleca e a salud para la consecucin de los objetivos de la escuela como institucin y la importancia de la educacin para sent rl sb s sd l s l d a a ae e a au. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de personas y organismos independientes. Se hace imprescindible las voluntades poltica, estatal y jurdica, las cuales han coincidido en nuestro pas haciendo posible la ejecucin de este programa.
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GNERO Y SALUD
Clarivel Presno Labrador Leonardo Cuesta Mejas
Desde el hombre de las cavernas, las mujeres realizaban l sl b r sd m s i a yt n a l r s o s b l d dd l c i n a aoe otcs en a epnaiia e a raza de los hijos; mientras que los hombres salan a cazar y a pescar. En la poca de la esclavitud empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o esclavas hermosas, asociado esto as a r c i ns x a . u tac eul La evolucin histrica ha ido cambiando paulatinamente esta situacin; cuando el desarrollo de las fuerzas productivas pone los medios de produccin al alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un cambio trascendental: el hombre aparece como nico dueo del trabajo remunerado, mientras que la mujer tena que limitarse a colaborar con l y a la atencin del hogar. La condicin social de la mujer se ha ido transformando poco a poco en el mundo; hoy en da son muchos los que se preguntan por qu si las mujeres tienen iguales condiciones p r e f e t re d s r o l t c o i oye t a a oc e t f aa nrna l earlo enlgc l rbj ini co, no hay actividad que no pueda cumplirse con igual eficiencia para hombres y mujeres, y persiste el machismo en los umbrales del siglo XXI, con una discriminacin que no tiene ningn sustento. Est demostrado que las diferencias de origen fisiolgico devienen de la existencia de condiciones, enfermedades o riesgos que son exclusivos del sexo femenino o que afectando ambos sexos registran una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo, en trminos de equidad, el sector salud en muchos pases del mundo se enfrenta a la exigencia de responder no solo a las necesidades y riesgos particulares ligados a la funcin reproductiva que recae exclusiva o predominantemente sobre el sexo femenino, sino tambin a la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres frente a los varones, en relacin con los niveles de acceso, y control sobre los recursos y procesos para proteger su propia salud y la de los dems. La reciente introduccin de consideraciones de gnero en el anlisis de salud ha venido a visualizar las distintas maneras en que las construcciones sociales de lo masculino y lo femenino moldean diferencialmente los perfiles de salud y de participacin sanitaria de mujeres y hombres; estas desigualdades se manifiestan no solo en trminos de la exposicin diferencial a riesgos, sino de manera fundamental, en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres para enfrentar dichos riesgos, proteger su salud e influir en l d r c i nd lp o e od d s r o l s n t r o a iec e rcs e earlo aiai. No son pocos los pases del Tercer Mundo donde las mujeres tienen condiciones de vida ms bajas que los hombres; carecen de derechos polticos y civiles; tienen problemas con el acceso a la educacin, salud y trabajo; estn
Costa Rica. Ministerio de Salud. Primera reunin y asamblea constitutiva Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de Salud, 1996. Cuba. MINSAP. Programa integral de atencin mdico- pedaggica a educandos y trabajadores del sistema educacional, 2000. OPS. Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables y mejor salud para las escuelas. Washington, D,C, 1998. Iniciativa Escuelas siglo XXI Formato para la vida. Propuesta para una estrategia operativa. Washington. D,C, 1997. Per. Ministerio de Salud. Plan Nacional para la Atencin Integral de la Salud del Escolar y del Adolescente. 1997 2001, 1998. Creating critical viewers: a partnership between schools and television professionals, New York: National Academy of Television Arts and Science, 1977.
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como mdicos de familia y sin considerarnos expertos en el tema, asumimos el reto. Resultar imposible abordar en unas cuartillas todo lo concerniente a esta problemtica; pretendemos, en esta ocasin, un primer acercamiento que les permite a los profesionales de la atencin primaria de salud (APS), primero conocer, despus poner en prctica estos conocimientos y por ltimo buscar respuestas, mediante la investigacin a los problemas de salud que hoy enfrentamos con un enfoque de gnero. El introducir este enfoque en la APS con un alto apoyo institucional favorece un nuevo nivel de anlisis de los problemas de salud que desborda el tratamiento netamente biologicista, y da paso a un enfoque biopsicosocial y cultural que perfecciona la interpretacin sobre el proceso saludenfermedad sin un condicionamiento sexista y que llevado a cabo por medio de la promocin de salud, toma como autores la propia comunidad autogestora de sus necesidades de beetr insa.
sometidas a la violencia y prostitucin como nica forma de sustento y ocupan, adems, espacios sociales asignados; esta, categricamente, no es la situacin de la mujer cubana, sin embargo. pudiramos preguntarnos: se hace necesario para nuestros profesionales tener en cuenta el enfoque de gnero en el abordaje de los problemas de salud en un pas con las caractersticas econmicas, polticas, sociales y culturales que tiene Cuba? Una de las tasas de mortalidad materna ms bajas del continente (2,6 x 10 000 nv), una mortalidad infantil de 7,9 / 1 000 nv y una institucionalizacin del parto de ms del 99 % son reflejo de una poltica de salud consecuente y prioritaria en la salud maternoinfantil; sin embargo, a pesar de estos logros, al igual que en el resto de los pases de la regin, ha prevalecido el enfoque biologicista y medicalista, debido a la no incorporacin de los factores sociales como determinantes del proceso salud-enfermedad. El nfasis en lo social dentro del abordaje de gnero no implica una exclusin del elemento biolgico; por el contrario, el foco de anlisis, dentro de esta perspectiva, se dirige al examen de las interacciones entre los factores biolgicos y los del medio social que conducen a ventajas o desventajas relativas para uno de los dos sexos. Es importante tener en cuenta que el abordaje de gnero incorpora no solo a la mujer, sino tambin a los hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o desventajas en trminos de las probabilidades de mantener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles, y la equidad con que aparecen distribuidos los recursos, las responsabilidades y las retribuciones en el proceso de produccin de la salud con un enfoque de gnero, este sostiene la inequidad en las relaciones entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en desventaja frente al otro; para corregir este desequilibrio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el cual las relaciones de gnero sean equitativas, se han encaminado mltiples esfuerzos; no obstante, las mujeres estn ms lejos que los hombres de llegar a este estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de gnero. En particular, en el proceso salud-enfermedad, podramos sealar que los hombres estn en una situacin de desventaja en comparacin con las mujeres y, por tanto, habra que promover intervenciones que busquen mejorar esta situacin de deseulbi. qiiro Hoy en da hablar de gnero se ha convertido en un tema difcil para muchos por lo polmico, pero cada vez ms resulta necesario incorporar el enfoque de gnero a las acciones de salud que desarrollamos. Para quien se atreve a escribir hoy sobre este tema, no resulta menos difcil; sin embargo, conociendo la importancia de la integracin de estos conceptos en el arsenal de nuestro trabajo
Concepto de gnero
I e t f c l sc r c e t c ss c a m n ec n t u d sq e dniia a aatrsia oilet osria u definen y relacionan los mbitos del ser y del quehacer femeninos y masculinos dentro de contextos especficos. Se podra entender como la red de smbolos culturales, concept sn r a i o ,p t o e i s i u i n l sye e e t sd i e o omtvs arns nttcoae lmno e dn tidad subjetiva que a travs de un proceso de construccin social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula dentro de relaciones de poder sobre los recursos. L c t g r aa a i ad g n r t e el sc r c e t c s a aeo nltc e eo in a aatrsia sgine: iuets 1. Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de forma aislada, sino a las relaciones entre unos y otros, y a la manera en que estas relaciones se construyen socialmente. 2. Jerrquica. Las diferencias que se establecen entre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a atribuir mayor importancia y vala a las caractersticas y actividades asociadas con lo masculino y a producir, por ende, relaciones desiguales de poder. 3. Histrica. Se nutre de elementos mutantes en el tiempo y en el espacio; por tanto, son elementos susceptibles de cambio a travs de intervenciones. 4. Contextualmente especfica. Existen variaciones en el interior de las relaciones de gnero que subrayan la necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad e e aii d gnr. n l nlss e eo
Salud
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Origen de las necesidades del enfoque de gnero en salud
Las diferencias biolgicas entre hombres y mujeres entraan Requerimientos fisiolgicos diferentes S s e t b l d d sf s o i a d f r n e ucpiiiae iilgcs ieets Resistencias o inmunidades fisiolgicas diferentes
L sd f r n i se t el sr l ss c a e a ieeca nr o oe oils que desempean mujeres y hombres entraan Condiciones de riesgo diferentes Acceso y control diferentes con respecto a los recurs si t a a i i r syp b i o r l c o a o c nl s l d o nrfmlae lcs eainds o a au
Situaciones, condiciones o problemas de salud Exclusivos de uno de los dos sexos Ms prevalentes entre las mujeres o entre los hombres Que tienen consecuencias (fsicas, psicolgicas o sociales) diferentes para los hombres y para las mujeres Con factores de riesgo diferentes para mujeres y hombres Ante los cuales las mujeres y los hombres responden de manera dfrne ieet A t l sc a e e s s e a( n t t c o a ,f m l a ,c m n t r o ne o uls l itm isiuinl aiir ouiai) responden de manera diferente, segn se trate de hombres o de mujeres
Veremos ahora algunas situaciones, condiciones o problemas en salud, diferentes para cada sexo, segn las categra sgine: os iuets 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos para cada sexo: a) Mujer: embarazo, cncer de mama, cncer cervicouterino, aborto, mortalidad materna. b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia. 2. Situaciones, condiciones o problemas (diferentes tasas de prevalencia): a) Mujer: - Depresin de dos a tres veces ms frecuente en muj r sq ee h m r s e t d sl se a a d l v d . ee u n obe, n oa a tps e a ia - Osteoporosis: ocho veces ms frecuente en mujeres que en hombres. -A t i i. rrts -V r c s ie. b Hombres: c r o i , e q i o r n a c n e d p t t . ) irss suzfei, cr e rsaa Analizaremos ahora algunos de estos aspectos relacionados con la prevalencia de enfermedades crnicas no transmisibles de la poblacin cubana, en 1996, con un enfoque d gnr (al 31. e eo tba .)
Tabla 3.1
Efrea nemdd Asma bronquial HTA Diabetes mellitus I s f c e c ar n l nuiini ea Enfermedad cereboaclr rvsua Cardiopata isqumica Hipercolesterolemia Ts ttl aa oa 59,72 72,32 19,25 05 ,9 30 ,1 16,33 32 ,5 Ts msuia Ts fmnn aa acln aa eeia 58,23 59,00 14,01 05 ,5 29 ,6 14,53 25 ,1 61,21 85,56 24,46 06 ,2 30 ,6 18,13 39 ,8
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica. T s /10 0h b t n e . aa 0 aiats
Se evidencia que la mujer se enferma ms que el hombre, y prevalecen con ms fuerza la HTA, el asma bronquial y la cardiopata isqumica. Esta sobremorbilidad femenina est dada por dos razones: 1 Porque se enferman ms. . 2 Porque se consultan ms. .
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Al igual que sobre el individuo y la comunidad, durante muchos aos las investigaciones sobre la familia estuvieron centradas en una tradicin epidemiolgica, que la consideraba solo en sus aspectos patognicos, desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuando en realidad al ser esta un grupo social, esa tendencia debe incluir tambin la dinmica de los conflictos emocionales de la misma, la dimensin de la dicotoma del proceso salud-enfermedad y los problemas de Tabla 3.2 s l dq eg n r nl sc i i f m l a e . au u eea a rss aiirs Llegamos al fin del siglo y del Causa Masculino Femenino milenio, y las personas, familias y coDefuncin Tasa Defuncin Tasa Razn de tasas munidades se han ido e irn incrementando notablemente en nuestros pases Enfermedades del corazn 12 295 222,2 10 365 189,4 12 , y tambin a nivel mundial. El hombre Tumores malignos 8 638 156,1 6 474 118,3 13 , vive en familia, en la que nace y en la Enfermedades cerebrovasq ee c p zd c e r p rl q ee b e u s aa e ra, o o u l in clrs uae 3 801 6, 87 4 144 7, 57 09 , Accidentes 3 587 6, 48 2 066 3, 78 17 , estar de las poblaciones est muy relaInfluenza y neumona 2 483 4, 49 1 979 3, 62 12 , cionado con ella. Enfermedades de arterias 1 781 3, 22 1 731 3, 16 10 , La familia como grupo ha sido deya t r o a reils finida de diferentes maneras:
Daee mliu ibts elts 857 Siii ucdo 1 347 Bronquitis, enfisema y asma 535 C r o i h p t c yo r s irss eia ta enfermedades crnicas 582 1, 55 2, 43 97 , 1, 05 1 716 662 492 341 3, 14 1, 21 90 ,
Esto tambin est soportado por el condicionamiento de gnero; la sociedad admite que la mujer se lamente, se consulte ms que el hombre, pero no necesariamente esto quiere decir que el hombre no se enferme. Cuando analizamos las principales causas de muerte segn el sexo, ocurridas en 1996 (tabla 3.2), encontramos nuevamente la diabetes mellitus como una de las causas principales de muerte en la mujer, y en los ltimos aos se observa una nueva tendencia hacia las enfermedades cerebrovasculares, lo que podra explicarse con la mayor prevalencia de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia que existe en la mujer. A esto se adiciona la sobrecarga social que tiene la mujer mayor en los ltimos 7 aos.
SALUD FAMILIAR
Fuente: Anuario Estadstico. MINSAP. Tasa / 100 000 habitantes.
Estas morbilidad y mortalidad demuestran que, a pesar de contar con programas de salud, estos estn dirigidos a la prevencin y al diagnstico precoz de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin embargo, carecen del abordaje de l sf c o e d r e g ,e e p c a d l sf c o e s c a e . o atrs e iso n seil e o atrs oils El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades, probablemente ms que en cualquier otro pas del subcontinente, para trazar estrategias que consientan en el abordaje de estos temas.
1.La nocin de hogar, como equivalent d fmla e e aii. 62 , 17 , 2. Conjunto de personas que viven juntas bajo el mismo techo en forma regular. 3. Personas que conviven en una misma unidad residencial entre las cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recprocas y que, por lo general, pero no siempre, estn ligadas por lazos de parentesco. 4. Agrupacin de dos personas o ms integrantes de un mismo ncleo particular, emparentados hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, nietos, abuelos, hermanos, tos, sobrinos y primos) y segundo de afinidad (esposo, suegro, yerno, hijastro y cuado). En esta definicin se destacan los vnculos consanguneos, de afectividad y cohabitacionales. Para nuestro trabajo y con el propsito de alcanzar la salud familiar integral, es conveniente considerar familia tambin lo que algunos autores llaman: persona sin famil a e u v l n e f m l a e on c e c n a ;e d c r e n i, qiaets aiirs lo esl s ei, l cleo constituido por la persona o grupo de personas con vnculo de parentesco o sin este, que tienen presupuesto comn, cocinan para el conjunto, conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o parte de ella.
05 , 20 , 11 ,
El progreso de las Naciones. Unicef, 1997. Gnero y salud en las Amricas. OPS. Publicacin Cientfica 541, 1993. OPS/OMS: Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitacin. Mayo, 1995. Violencia domstica y salud. Mxico, 1996.
Salud
La Organizacin de Naciones Unidas (ONU), desde 1986, en el Informe del papel de la familia en el proceso de desarrollo seal que: el ms bsico de los conceptos de la vida social es el de familia, por constituir un fenmeno universal del que toda persona ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que sea su edad. La consideracin del papel de la familia en el proceso salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa en la atencin primaria de salud, se promueve a partir de la Conferencia de Alma At donde la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la considera como el primer agente intermediario entre el individuo y la sociedad y la primera unidad de intervencin preventiva y teraputica. Pero para poder organizar nuestro trabajo, encaminado al logro de la salud familiar integral, es necesario desarrollar acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Por ello, preferimos utilizar como definicin de familia la que la considera como un ncleo de personas que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener o no vnculos sanguneos afectivos. No existen dudas de que por medio de la gentica se transmiten algunas enfermedades y que la familia tiene patrones que interactan repetidamente, los cuales regulan y modifican el comportamiento de los miembros, por ello cada familia cuenta con su historia natural, que se conforma en el trnsito por las diferentes y sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros van experimentando cambios, y por eso cada etapa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-enfermedad, y unas pautas p o i syc r c e t c s rpa aatrsia. No siempre el concepto de familia alude a una dimensin homognea; no es igual partir conceptualmente de familia como la suma de sus integrantes, que considerarla como las interacciones que en ella se producen, o como el cumplimiento de las expectativas de cada integrante familiar por separado; por tanto, es cuando se divisa como un conjunto en s misma, que adquiere relevancia para el personal de salud (profesional y tcnico). En los ltimos aos, la cantidad de crisis familiares se ha ido incrementando de forma notable en nuestro pas y en el mundo. Por ejemplo: actualmente un elevado porcentaje de los cubanos se divorcia; y en pases de Amrica Latina como Colombia, segn las estadsticas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las 30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es decir 10 000 ya se separaron; cifra que aument considerablemente si se tiene en cuenta que en los ltimos 10 aos, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya no estn casados. La consecuencia de esto es el surgimiento de una gran cantidad y dispersin de los grupos familiares (familia monoparental o uniparental). Esto afecta el movimiento y las funciones de la familia, ya que la mayora de ellas tiende a desaparecer
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tras una nueva nupcia, y no estn preparadas para enfrentar et cii. sa rss
Funciones de la familia
Ya vimos cmo a las puertas del siglo XXI, la familia se diversifica ms estructuralmente; sin embargo, ella tiene funciones bien especficas que le permiten alcanzar los objetivos que le corresponden como institucin social. Las ms importantes son las siguientes: 1 S t s a e l sn c s d d sa e t v sd s si t g a t s . aifcr a eeiae fcia e u nerne. 2 Compartir colectivamente los deberes y derechos in. h r n e ae l . eets la 3 Cumplir con el mantenimiento econmico material . de sus miembros. 4 Reproducir sus miembros para la conservacin de . l epce a sei. 5 Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el . a o al p o i f m l a a e t d o a c n r e u a i mr a rpa aii, l sui, l eto dcco n l l p t i ys ss m o o ,ya t a a o e l sn r a a, a ara u bls l rbj; n a oms de convivencia; administracin y cuidado de los bienes; la moral y el respeto. Despus de analizar todas estas funciones, podemos decir que la familia, como clula fundamental de la sociedad, tiene una funcin educativa en la formacin de las nuevas generaciones, es el centro de la vida en comn de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos, padres y de todos con sus parientes. Ello nos permite afirmar que el comportamiento saludable hay que practicarlo desde la cuna. Si relacionamos las dos ltimas definiciones de familia, las funciones que acabamos de enumerar y la teora general de sistemas, vemos que ella constituye un sistema abierto con muchos subsistemas. La familia nuclear comienza como una dada, aislada en trminos del espacio vital y el apoyo econmico, que despus de cumplir su misin de guiar a la nueva generacin en su formacin hacia sus papeles de adultos semejantes, se transforma de nuevo en otra dada. Esta agrupacin de individuos bajo un mismo techo es la institucin que se ha desarrollado sistemticamente en todos los regmenes sociales, y es idnea para desarrollar, e t eo r s l sa c o e s g i n e : nr ta, a cins iuets 1 Facilitar el medio social para el progreso y el senti. miento de sus integrantes. 2 Ejercer la accin socializadora de los nios y jve. nes, por lo cual fomenta en ellos hbitos, costumbres yv l r s aoe.
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esto la hace constituir una unidad estructural y funcional, y una de sus tareas ms importantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas de la misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asimismo, como una sucesin de separaciones que todos los miembros de la familia deben aprender a controlar; como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el nacimiento del primer hijo en la etapa de formacin, el cese de la tutela en la etapa de extensin, la jubilacin o el rol de abuelos en la etapa de contraccin y el rol de viudez en la etapa de disolucin, entre otras. En los ltimos aos ha existido gran inters en relacionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que en la actualidad est plenamente demostrado que las condiciones del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miembros influye sobre la familia y viceversa. Sin embargo, en la literatura contempornea se habla casi siempre de lo que las personas aportan a la familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o puede aportar a sus integrantes. La persona tiene necesidades psicolgicas, el afecto es una de las mayores, y la familia debe satisfac r a. e ls El primer ambiente social de todos los seres humanos es la familia. En consecuencia, ella es una institucin sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo entre las generaciones, por lo que se debe preparar para proporcionar a sus integrantes un terreno protegido contra las enfermedades y otros daos a la salud y, ms que eso, contra todo lo que atente contra ella, para que como unidad pueda ser saludable. El abordaje de la familia como institucin constituye una tarea de insoslayable valor y deber para todos los mdicos generales integrales. La misma ha significado siempre una fuente primaria en lo que se refiere a la atencin sanitaria. Sin embargo, no es hasta hace relativamente poco tiempo, que la literatura cientfica le confiere importancia y atencin como factor prioritario en cuanto a su relacin directa con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a reconocerse su importancia, as como las funciones y roles que ella pudiera desempear. La especializacin en medicina general integral, con su concepcin actual, implica un salto cualitativo en la atencin mdica a la poblacin, pues desarrolla la atencin del proceso salud-enfermedad con un enfoque familiar, lo cual posibilitar un conocimiento de la dinmica y caractersia d et guo tcs e se rp. Abogamos por un enfoque integral, cuya esencia est dada por considerar la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interaccin con el individuo y su colectividad. Se trata, por tanto, de incorporar a la poblacin a los crculos de embarazadas, pioneros (nios), adolescentes
Es el agente intermediario por excelencia entre el hombre y su medio social. Es una de las instituciones sociales ms antiguas y fuertes. Sus miembros comparten rasgos genticos, ambiente, actitudes generales y estilos de vida. Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquieren hbitos de conducta social que pueden persistir durante td l vd. oa a ia Es un pequeo grupo al cual se aplica la dinmica de los pequeos grupos, pero es tambin uno muy especial, ya que tiene continuidad histrica y est formado de manera ntrl aua. Por ser una unidad social primaria universal, ocupa una posicin central para la comprensin de la salud y la enfermedad. Todo esto hace que se analice la concepcin de la familia como grupo y su funcin mediatizadora del proceso salud-enfermedad en cuatro momentos: 1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfaccin d l sn c s d d sm t r a e ye p r t a e d s sm e e a eeiae aeils siiuls e u im bros (momento econmico). Tiende a buscar la satisfaccin de las necesidades afectivas, lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de salud como son los hbitos higinicos y nutricionales, el a t c i a o l u i i a i nd s r i i sp e e t v s l s uoudd, a tlzc e evco rvnio, o determinantes psicolgicos del proceso salud-enfermedad como la autorregulacin, la autovaloracin y la toma de decisiones, as como las conductas protectoras de la salud. Es un amortiguador de estrs. 2. Produccin y desencadenamiento de la enfermedad. Se considera al enfermo como depositario de ansiedad f m l a ,l q er f e z s r ld e f r o S e t m q e aiir o u eura u o e nem. e sia u un mal funcionamiento familiar puede provocar emociones negativas en sus miembros que conducen a una depresin inmunolgica por estrs, lo que propicia la aparicin de la enfermedad. 3. Proceso de curacin. La familia influye en: a) Las conductas de autocuidado por creencias de sal dd l p o i f m l a u e a rpa aii. b) La toma de decisiones ante problemas de salud. c) La adherencia teraputica. d) El sistema de apoyo. 4 R h b l t c .L f m l af v r c e p o e od a a t . eaiiain a aii aoee l rcs e dpa cin a la discapacidad o no y cubre la prdida de funciones de autonoma, validismo, economa y sociales. Entre las interacciones de sus miembros y la dependencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia funciona como un todo. Los factores que influyen en uno de sus miembros afectan a los dems en mayor o menor grado,
Salud
y ancianos; disminuir los factores de riesgo, prevenir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de inmunizacin, higiene mental, nutricin, sexualidad, planificacin familiar, maternidad sin riesgos y educacin s n t r a e t eo r s aiai, nr to. La socializacin es un elemento importante; la familia es un microsistema social que est inmerso en el gran sistema que es la sociedad, y pudiramos decir que la sociedad est formada por rganos que son las familias y estas por clulas que son las personas que las componen. Se pone de manifiesto que es a travs de la familia que la persona que perdi la socializacin, entra en contacto con la sociedad y una de sus funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se relacione con los dems grupos sociales: crculos de salud (ya mencionados), vecinos, familiares, etc. Alguien pudiera pensar errneamente que si cada uno de los integrantes de una familia de manera aislada disfruta de bienestar biolgico, psicolgico y social, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. Este enfoque se centra en el individuo ms que en el grupo social; es necesario ver la familia en su conjunto, ver la interaccin del individuo con el medio y viceversa. No podemos olvidar que en medicina no se puede romper el equilibrio de la salud.
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La familia y la salud
La familia es un conjunto (grupo) compuesto por elementos (miembros del grupo familiar) que se encuentran en una dinmica accin particular, donde lo que ocurre a una persona afecta a toda la f m l a yas v zl f m l ac m s s e ai f u e aii, u e a aii oo itm nly s b el p r o ayl s c e a ,yv c v r a( i .3 1 . or a esn a oidd iees fg .) P rt n o al h r d a o d rl s l dd b o at, a oa e bra a au ee mos hacerlo en tres niveles: 1. Macrosocial o comunitario. En l la relacin sera entre la formacin socioeconmica como un todo y el estado de salud de la poblacin en general. 2. Microsocial o familiar. Se establece una relacin entre el modo y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese grupo. 3. Individual o personal. La relacin aparece entre el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud individual.
Primero vamos a definir lo que es salud en la persona, luego seguiremos con el ambiente microsocial (familiar) y finalmente el macrosocial (comunitario). Al profundizar en el estudio de las definiciones de salud en cualquier literatura moderna, parecen vinculadas a conceptos como los de belleza y felicidad, que durante s g o l sf l s f sh n r t d d d f n r ils o ioo ataao e eii. La mayora de las personas, y por tanto familias y comunidades, creen comprender lo que es salud, pero les resulta difcil expresarlo. Al preguntarles, seguramente tendremos una respuesta enmarcada desde lo ms simple, como por ejemplo: salud es estar sano o salud es no estar enfermo (tienden a decir lo que no es salud) hasta las definiciones ms complejas, como la que presentamos a continuacin. En la Constitucin de la OMS esta se define como el p r e t e t d d b e e t rf s c ,m n a ,s c a yr c e t efco sao e insa io etl oil eine mente espiritual, y no solo a la ausencia de enfermedades. Se afirma, tambin, que el goce del grado mximo de la misma que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o condicin econmica o social. Es poco probable que se disienta de esa afirmacin, pese a que implica la existencia de grado s diversos de salud. Esta definicin aunque amplia, proclam su carcter humano y aunque expresa un ideal ms que un objetivo alcanzable, la hace valer como una entidad conceptual positiva y elimina mencionarla en forma negativa. Esto ha generado entendimientos y usos extraos de la palabra salud; cuando se habla de salud mental muchos piensan en centros de salud y en enfermedades. La salud bucodental se mide, con frecuencia, en funcin del nmero de dientes cariados, perdidos u obturados. La salud ambiental trata principalmente del establecimiento de lmites coercitivos a ciertos factores que pueden provocar enfermedades. La salud familiar se r f e eal s l dd l f m l as nc n i e a a eir a au e a aii i osdrr sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el cual estos (sus integrantes) se gestan, nacen, crecen, desarrollan, envejecen y finalmente mueren. L p s b l d dd u i i a l sc i e i sd a oiiia e tlzr o rtro e salud mental, bucodental, ambiental y familiar (enunciados anteriormente) radica en un aspecto fundamental: representan facetas negativas de un problema, bien lejos de los matices positivos que debe representar la salud como concepto para cualquier persona, familia o comunidad. No hay dudas de que estos trminos pueden ser utilizados como medida de salud, pero definitivamente no deben ser utilizados como concepto.
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sistmico es generadora del proceso salud enfermedad, ya que en ella se forman las normas y valores que resultan determinantes en el mismo. La familia aporta con sus caractersticas y regularidades internas toda una riqueza de contenido al proceso salud-enfermedad, y lo hace muy especfico para cada una de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo de vida. La familia funciona como un sistema que facilita la vida de sus miembros, los pone en contacto y les permite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean idnticas. E t r e c r u oe t b e el r l c e t el p r o ay l ecr cl salc a eain nr a esn la comunidad, y se valora su integracin a esta, sus funciones sociales, la ayuda recibida de la sociedad y los aportes brindados. De este modo, en el proceso salud-enfermedad se da la u i a b o i a p i o i ays c a ,ye e m s o l p r ndd ilgc, sclgc oil n l im, a es n d b a u i u aa t t da t v a r c b rl si f u n i s oa ee smr n ciu cia l eii a nleca del medio ambiente, as se convierte en gestor social de su poi sld rpa au. A t a m n e l s l df m l a i t g a e d f c ld a culet, a au aiir nerl s ii e l canzar en la mayor parte de los pases. A las puertas del siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades en nuestra Amrica carecen de las mnimas posibilidades de acceso a los programas y servicios de atencin primaria. Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a partir de que la OMS afirmara que la salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biopsicosocial en el contexto de una sociedad dada. El trmino salud familiar comienza a emplearse, con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enfermedad en la familia, pero ha constituido un elemento polmico en su definicin y operacionalizacin, as como en la determinacin de los factores que la componen. Consideramos que un intento de acercamiento a la salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz y colaboradores, quienes concluyeron que es una sntesis difer n eal s l di d v d a ,q ee t r f r d al i c d n i y et a au niiul u s eeia a nieca prevalencia de enfermedades, y que al parecer su definicin se acerca a la de buena funcin familiar. La OMS plantea que la salud de la familia se evala a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adaptarse y superar las crisis con sus propios recursos. Ortiz (1997) la define como la salud del conjunto de los miembros de la familia en trminos de funcionamiento efectiv d l m s a e l d n m c i t r ar l c o a ,e e c m l o e a im, n a iia nen eainl n l upi m e t d l sf n i n sp r e d s r o l d l si t g a t sy ino e a ucoe aa l earlo e o nerne en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y d lp o i g u o p o i i n oe c e i i n oyd s r o l i d e rpo rp, rpcad l rcmet earlo ni vidual segn las exigencias de cada etapa de la vida. Prez E. (1997) plantea que la salud familiar no es la suma de la salud individual, no es esttica, es el resultado
Cmo la persona puede ser saludable?

La salud es el equilibrio entre el hombre y su ambiente; si nos referimos a la de grupos especficos (gestantes, nios y ancianos) estos factores del medio tienen una importancia an ms relevante, pues en ellos son ms evidentes las influencias de los factores externos, ya que en estas condiciones o en estas edades las personas son ms susceptibles, por lo que se benefician o perjudican, de manera ms evidente, de las acciones de la familia a la que pertenecen. Para que una persona se sienta saludable debe tener autonoma, dignidad, y responsabilidad en su familia y en la comunidad. La salud depende de dos grandes grupos de factores fundamentales: el primero corresponde a los constitucionales o genticos, que marcan al ser humano, desde el nacimiento; el otro grupo est dado por los medios ambientales, los cuales, adems, ejercen su influencia en los genticos o cnttcoae. osiuinls Est demostrado que en las determinantes del estado de salud de las personas, solo el 10 % depende de los servicios de atencin mdica. Por ello se hace necesaria una reorientacin del concepto de salud, y se impone convencer a las personas, familias y comunidad de que el enfoque correcto es el que se basa en la salud positiva. Habra que procurar, con empeo, concientizar a toda la poblacin de la necesidad de la responsabilidad personal en cuestiones de sld au.
Comentarios sobre salud

La definicin de la OMS implica que un invlido no puede estar sano, cosa de la que sera difcil convencer a los participantes en los Juegos Paralmpicos. Una persona desarrolla su vida en tres crculos ntimamente ligados entre s, y su integracin a partir de la misma depende de sus capacidades funcionales, fsicas, mentales ys c a e . oils E p i e c r u o( n e i r c r e p n eal p o i p r l rmr cl itro) orsod a rpa esona, su capacidad de atender su higiene, vestirse, alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mnimo de atencin. El segundo crculo (relacionado con su microambiente, l f m l a d t r i al sr l c o e e i t n e e t es sm e a aii) eemn a eains xsets nr u im bros; se establece una relacin de interconexin en torno a una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus propias caractersticas y motivaciones en funcin del conj n od r g a ,n r a yv l r sq ee t b e el f m l a l ut e els oms aoe u salc a aii, a ayuda recibida y los aportes brindados. De esta manera, un miembro de este grupo es un sistema que est subordinado al de la familia como esta a la sociedad. Pues como grupo
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del equilibrio armnico de sus tres componentes: la salud (incidencia y prevalencia), los factores socioeconmicos y culturales y el funcionamiento familiar (como expresin de la capacidad de la familia para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales). La salud familiar adquiere un carcter especfico para cada fam l a a n u r f e er g l r d d sg n r l s . ii, uqe elj euaiae eeae El elemento comn en todas las definiciones es el referido al aspecto de la familia como sistema y el elemento dinmico relacional entre sus miembros, as como el considerar la salud familiar como algo diferente a la suma de la de cada uno de sus miembros. Algunos autores llegan a considerar el funcionamiento familiar como medida unitaria de salud. Pero la existencia de un paradigma amplio, resultado de la misma concepcin del h m r ,l i t r e a i nd l sf c o e b o i o ,p i o obe a nerlc e o atrs ilgcs sclgicos y socioeconmicos; y el considerar la medicina como una ciencia social, evidencian que el diagnstico de los estados de salud familiar y la medicin del funcionamiento familiar se complementan. No basta con que las definiciones existentes hayan sido tiles en el pasado. Una razn por la que se ha desatendido el enfoque integral de la definicin de salud familiar integral, y valga la redundancia, es que los profesionales con ms experiencia se han resistido a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia con la comunidad y el ambiente. Las funciones vitales que ejerce la familia en trminos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier organizacin formal; sin embargo seguir suponiendo que la misma puede cubrir a plenitud todas las necesidades de sus integrantes, es prcticamente imposible. Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto, que a la vez es sujeto, y maneja los aspectos relacionados con el f n i n m e t f m l a ( ad n m c ) e l l p s b l t r ,d s ucoaino aiir l iia, lo e oiiia ede una perspectiva biosocial mucho ms amplia, correlacionar sus datos con el correspondiente saldo de una mayor riquez pr: a aa 1. La descripcin de su cuadro de salud. 2. El enfoque integral de sus pacientes. 3 E d a n s i oc u a . . l igtc asl 4. El abordaje psicoteraputico y teraputico en caso necsro eai.
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que afectan su comportamiento y su autopercepcin, la familia y los contactos sociales que le sirven de apoyo, la identificacin con grupos tnicos o religiosos, organizaciones polticas o de masas que le brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento poblacional sobre la sociedad y la salud, como determinantes de bienestar. L f m l ac n t t y u g u oi s s i u b eyl sp r o a aii osiue n rp nuttil a esnas deben permanecer en ella el mayor tiempo posible, pues desvincularlas de su medio constituye un factor de alto riesg sca. o oil La atencin a la familia presupone atenderla en forma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo problemas o bien propiciando acciones de prevencin y promocin, utilizando junto a los recursos de la atencin mdica tradicional, los correspondientes a la dinmica familiar y a las interacciones humanas. El mdico general integral debe considerar todos los factores, sean estos de orden gentico, ambiental, ocupac o a os c a ,c p c sd r p r u i e l s l dd l p r o inl oil aae e eectr n a au e a esna, su familia y la comunidad.
Estrategias de salud familiar
Persona-familia-sociedad
Al estudiar las interacciones persona-familia-sociedad, debern tenerse en cuenta los factores siguientes: el impacto individual de la distribucin del ingreso del pas, el ambiente sociocultural y psicolgico donde vive, los cambios
El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del hombre dependen de la intervencin de ciertos factores biolgicos, psicolgicos y sociales; dentro de estos son importantes los del medio familiar. Las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimentacin insuficiente y la falta de instruccin, afectan a todos los miembros de la familia que tienen en comn ciertas formas de comportamiento. Es lgico, pues, considerar un conjunto y abordar los problemas de salud en el marco de la atencin primaria misma. Consiste en trazar una estrategia que implique orientar en forma coordinada programas de accin de distintas reas, que a su vez c n r b y nag n r rp l t c s r c r o ,ya t t d sp r l otiua eea oia, euss ciue aa a atencin y servicios a las personas, familias y comunidades; son prioritarios, entre los mismos, mantener un ptimo estado de salubridad. Le corresponde al equipo de salud: estimular; propon r d a n s i a ;p a i i a ;p o r m r e e u a ;e a u r e; igotcr lnfcr rgaa; jctr vla; r p o r m r c e r o i n a ;j r r u z ryc p c t ral sp r ergaa; ra; retr eaqia aaia a es n s f m l a yc m n d d sp r l e a a e a t a t r a i oa, aiis ouiae aa lvr dlne lentvas de acciones concretas y viables, donde todos los miembros puedan participar directamente junto con los servicios y las comunidades en la estrategia de atencin primaria de la salud, organizando, discutiendo y promoviendo el uso adecuado de los medios cientficos, tcnicos, humanos y de comunicacin social para la educacin en salud y el control, tratamiento, recuperacin y prevencin, como una dimensin ms del proyecto global de calidad de vida.
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estado de sanidad satisfactorio, expresado en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aquellos aspectos que conspiran contra esto, ya que el propsito principal de la atencin primaria es la promocin de un ptimo estado de salud poblacional e individual.
Familia sana y familia con problemas de salud

Hagamos ahora, algunas reflexiones sobre familia sana y familia con problemas de salud. Es preciso distinguir entre salud de los miembros de u af m l ays l df m l a ;l p i e as r f e eal i c d n n aii au aiir a rmr e eir a niecia y prevalencia de enfermedades en una familia dada, en tanto la segunda se refiere al funcionamiento de la familia como un todo, como una unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus partes. El funcionamiento del grupo familiar es un elemento dinmico que puede ejercer influencia en la preservacin de la salud o en la aparicin de enfermedades y otros daos. Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad, convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satisfaccin de las necesidades afectivas de las personas, no podr hab rs l df m l a . e au aiir E n v lf m l a d b r s a a oh c rv l rl s l dc m l ie aiir ee ectr ae ae a au oo entidad positiva, y que sus miembros y la sociedad estn convencidos con este enfoque; todos los sectores relacionados con la salud se enriquecen, al estar en disposicin de comprender mucho ms la manera en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los mecanismos que se desencadenan o que pueden contribuir a desencadenar la dolencia. De hecho, el diagnstico puede situarse en cualquier nivel: el rgano, la familia o la comunidad. Todo depende de en cul categora se insertan las mayores complicaciones. El abordaje de la familia permite atender a la persona no aisladamente, sino por el contrario, como mdicos generales integrales nos interesamos tanto por la persona como por su familia, por el medio en el cual se gest, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente va a morir; todo ello en beneficio de la persona, su familia, la comunidad y toda la sociedad. C a q i rc n a t c nl si t g a t sd l f m l ad b ulue otco o o nerne e a aii ee encaminarse no solo a descubrir enfermedades fsicas, sino tambin a valorar aspectos de la adaptacin social y psicolgica que puedan necesitar intervencin teraputica. De esta manera, demostramos a la familia que nuestro inters por ella va ms all, que abarca todos los temas relacionados con la sanidad. El diagnstico de cualquier problema de salud parte de la concepcin de la familia como un sistema, que la hace ser uno de los niveles de determinacin en el proceso saludenfermedad. Esta concepcin lleva implcito ver a la familia como un todo, donde se establecen interrelaciones dinmicas y cambiantes con otros sistemas (sociedad y entorno) y entre los subsistemas que la componen. Es por esto que se considera influido y con capacidad de influir en el resto de los elementos, al brindar la posibilidad de un anlisis multifactorial y multicausal de los problemas de salubridad. El diagnstico de la salud familiar tiene como objetivo fundamental identificar los elementos que proporcionan un
Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar
No es lo mismo promocin que prevencin, aunque tienen puntos en contacto. Estos aspectos son relativamente recientes; si usted lee libros de familia, medicina y salud pblica, solo en algunos muy actualizados se alude a la promocin. Este concepto tiene que ver con muchos factores, por ejemplo: cultura, deporte, recreacin, salud pblica y comunales, entre otros; por tanto, podemos afirmar que es intersectorial, ya que no compete solo a los profesionales y tcnicos de la sanidad. La promocin es ms que educacin para la salud, es ms que cambio de estilo de vida, pues implica condiciones supraindividuales que condicionan el comportamiento. De esta forma, el personal de salubridad formar parte de un equipo social y no ser el nico responsable de modificar comportamientos. Su papel es de asesor en propiciar soluciones y crear escenarios propicios, que generalmente sern ms sociales que mdicos. Este tema toma auge en las ltimas 3 4 dcadas de este siglo. La Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa (Canad) en noviembre de 1986, emiti la Carta de Ottawa para la promocin de salud, y le seal, como propsito, proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Como podemos darnos cuenta, la promocin de salud es la base para lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas como en las familias y las comunidades; se puede afirmar que propicia un mayor desarrollo social y ganancia en salud, obtenidos por las personas en su vida cotidiana.
Salud familiar: familia saludable o familia por la salud?

Nuestro objetivo final es que la familia sea saludable y para ello nuestra misin es lograr que est por la salud. Pensamos que para ser una familia saludable no es imprescindible que todos sus integrantes no presenten problemas de salud. Si todos sus miembros estn por la salud, de hecho ya pudiramos considerarla como saludable.
Salud
Una familia por la salud ser aquella cuyos integrantes hagan saber su decisin a la unidad de medicina familiar o atencin primaria; esta decisin debe aparecer reflejada en su historia de salud familiar y comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las medidas que faciliten la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin para alcanzar lo que es realmente la sanidad. Sin embargo, en la elaboracin de una definicin y requisitos de familia por la salud debieran participar no solo los trabajadores de la sanidad, sino tambin otros intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad. Pudieran ser tiles para los gobiernos, las sugerencias sgine: iuets 1 D s r o l rl m d c n f m l a . . earla a eiia aiir 2. Elaborar una poltica de salud, sobre la base de una f m l ad t e g n r c o e . aii e rs eeains 3 I c e e t rl c p c d dd l f m l ap r a i t ras s . nrmna a aaia e a aii aa ssi u miembros. 4. Que el papel esencial que desempea o debe desempear la familia en favor de sus integrantes no exima a las autoridades pblicas de su deber de garantizar las medidas para que disfruten una vida saludable y digna. En un intento por acercarnos a una familia por la salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de Familia. Familia siglo XXI (1998) se realiz una propuesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo debe esforzarse por tener: 1. Situacin higinica limpia y estable. 2. Entorno fsico sin riesgos de accidente. 3. Cohesin en pro de la salud. 4. Alto grado de participacin en las acciones y decisiones que afecten su salud. 5. Mejoramiento de sus necesidades bsicas. 6. Vinculacin a un servicio de medicina familiar o de atencin primaria de la salud con enfoque familiar. 7. Equilibrio entre las fuerzas morfogenticas y morfoesttcs ia. Con ello aspiramos a que toda la familia est consciente de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. En un intento por fortalecer la estrategia de sanidad, surge el movimiento de comunidades saludables. No se podr alcanzar salud familiar sin participacin social y comunitaria. La primera se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, instituciones y sectores (actores sociales a todos los niveles) dentro de una zona geogrfica determinada i t r i n ne l i e t f c c d l sc e t o e s n t r a nevee n a dniiain e a usins aiais u otros problemas afines y se unen en una alianza para disear, probar y poner en prctica las soluciones. La segunda se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enferme-
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dades y detectar su avance. La participacin consciente se c r c e i ap r aatrz o: 1. Conocimiento interno de los problemas. 2. Identificacin de las necesidades percibidas. 3. Accin intencional para satisfacer las necesidades. 4. Resolver problemas. Pero para que el resultado de ambas participaciones sea efectivo, es necesario comprender qu se entiende por comunidad.
Qu es una comunidad?
Es el territorio geogrfico (parmetro geogrfico), con una poblacin determinada (parmetro demogrfico); con los mismos ideales, hbitos y costumbres (parmetro cultural), cuyo cuarto parmetro est dado por el poder interno para tomar parte activa en las decisiones, en la solucin de sus problemas y por la satisfaccin de las necesidades de la poblacin (parmetro social).
Qu es una comunidad saludable?

Una comunidad comenzar a ser saludable, cuando sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran el compromiso e inicien el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes. Una comunidad saludable ser aquella cuya administracin apoya la decisin, y elabora una propuesta de cmo obtener que las organizaciones sociales y las instituciones locales intervengan para acordar metas de bienestar, procedimientos y responsabilidades para alcanzarlas. E t c n e t s r f e eaq el sp r o a ,l sf m l a se ocpo e eir u a esns a aiis y la localidad estn conscientes de la salud y se esfuerzan p rm j r r a o eoal.
CMO LO HACE?
Identificando los principales problemas, estableciendo prioridades y desarrollando un plan de accin para slcoals ouinra. Otro elemento importante es la conciencia a desarrollar en los grupos poblacionales; la solucin a sus problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afuera. Las personas, familias y la comunidad tienen que hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en sentido positivo.
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El bienestar personal se relaciona sobremanera con el funcionamiento y dinmica de su familia; esta puede producir un impacto en la salud de la persona, y este impacto de lo que menos depende es de recursos materiales de la sociedad y s de aspectos educativos. Un programa de accin para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas no sera eficaz si no incluye como elemento importante su integracin al entorno familiar y comunitario, ya que la familia constituye el pilar fundamental de la vida y es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los sucesos que repercuten sobre la salud de la poblacin, y es en este nivel donde deben brindarse las soluciones a los problemas principales. Este es el papel que les corresponde desarrollar a las comunidades, familias y personas como mbito propicio para la promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la misma, as como al mejoramiento de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo de todos los sector sd l s c e a . e e a oidd Las personas necesitan afecto, si logramos canalizarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas mostrarn los p i e o s g o d b e e t r S e t s l g a s h b o t rmrs ins e insa. i so e or, e ar be nido, sin duda alguna, una contribucin importante para alcanzar nuestra meta de una ptima salud para todos.
Para lograr familias sanas es necesario reorientar los servicios de salud hacia la atencin primaria; esto no presupone ignorar la tecnologa, pero la mayor parte de los problemas de salud de las personas, familias y la comunidad se resuelve en la atencin primaria sin grandes prtjs. aaaae La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pueden ol idar a los discapacitados o frgiles; hay que prepararlas, v educarlas y asesorarlas para atender a las personas con estas limitaciones; y esta es tambin una manera de lograr s l dp r o a ,f m l a yc m n t r a au esnl aiir ouiai. Las personas que piensan que sus problemas pueden constituir una carga para otros pierden su autoestima, se dep i e c nf c l d dys a e t s s t s a c p rl v d . rmn o aiia e fca u aifcin o a ia L e t a e i d s l df m l a i t g a c n i t e c n a srtga e au aiir nerl osse n otinuar avanzando por el camino trazado en la Conferencia de Alma At para el fortalecimiento de la atencin primaria de salud, la Carta de Ottawa y la Declaracin de Mxico relacionadas con la promocin. E a i i i t g a d l s l dd li d v d o f m l ay l nlss nerl e a au e niiu, aii comunidad (anlisis de la situacin de salud); la identificacin de necesidades y prioridades; la coordinacin de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y la planificacin, ejecucin de acciones y evaluacin de los resultados apuntan a ser la estrategia adecuada esencial para desarrol a l s l df m l a i t g a . lr a au aiir nerl Como podemos darnos cuenta, para lograrla son necesarias las acciones individuales, familiares y comunitarias. N s t a ad s l c t rl c l b r c p s v d l f m l ay o e rt e oiia a oaoain aia e a aii la comunidad en forma espordica para la solucin de un determinado problema de salud, de lo que se trata es de romper con su enfoque unilateral, con el propsito de lograr que la familia y la comunidad sean objeto y sujeto de esta salud. La persona es un ser social y la salud no puede experimentarse solo en el mbito individual, tambin hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin salud comunitaria rara vez se alcanzar la familiar y sin la familiar no habr j m sl i d v d a . a a niiul La sanidad es una responsabilidad de todos y no solo de nuestro sector; tanto la persona como su familia, comunidad, sociedad, y el Estado tienen igual responsabilidad en su mantenimiento y recuperacin. P r a c n t t i l f m l au e l b ni p r a t e l eo l osiur a aii n sa motne n a sociedad, por ser el contexto en que se desenvuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, hace de trascendental valor el estudio de las situaciones que pudieran ocasionar problemas de salud en la familia, lo cual constituye un elemento fundamental para su preservacin o recuperacin en la persona, familia y comunidad (salud famila itga) ir nerl.
La familia como grupo social

La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabajador de la salud familiar integral, fuese cual fuese su profesin, debe tener un conocimiento pleno y dominar todas sus caractersticas para determinar la conducta que se debe seguir. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas entre s en el pensamiento y en la accin. Si enfocamos a la persona aisladamente, desligada de la familia a que pertenece y a la comunidad en que vive, no estamos propiciando una salud familiar integral. Si consideramos la familia independientemente de la comunidad en que vive, no estamos desarrollando una salud familiar integral. Si estudiamos la comunidad sin tener en cuenta las familias ni las personas, no estamos desarrollando una salud familiar integral. Lo racional es pensar, y actuar con los problemas de salud y p o e t r o al f m l ayl c m n d d L r c o a e c n i rycals a aii a ouia. o ainl s osd r rl s l c d l sp o l m sd s l dd l sp r o a ,l ea a ouin e o rbea e au e a esns a familia y la comunidad con un enfoque integral.
Salud
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La familia como objeto de cuidado en salud

Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente:
lograr resultados positivos con un movimiento de famil a p rl s l d is o a au.
1. Que para promover salud, prevenir enfermedades y recuperar la sanidad de las personas es necesario i v l c a s e l sp o l m sd e l s s sf m l a yl nourre n o rbea e la, u aiis a comunidad con un enfoque integral en todas sus dimensiones. 2. Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero sin olvidar las acciones especficas a desarrollar en cada una de las personas de manera particular. 3 S l df m l a i t g a n q i r d c rs l de c u i ae . au aiir nerl o uee ei au xlsv n l f m l a n q el sa c o e d s l ds r s r n a e a aii, i u a cins e au e etijn x clusivamente a ella. Todo lo contrario, se reconocen los factores socioculturales que determinan el bienestar y se hace nfasis en el hecho de que la mayora de las intervenciones se hacen con la persona. 4. Ante situaciones de crisis, la familia dispone de recursos para su recuperacin.
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Consideraciones
1. Para lograr la verdadera salud son necesarias las accion si d v d a e ,f m l a e yc m n t r a . e niiuls aiirs ouiais 2. La sanidad es responsabilidad de todos y no de un solo sco. etr 3 U p o r m d a c p r m j r re b e e t ryl c l . n rgaa e cin aa eoa l insa a ai d dd v d d l sp r o a n s r e i a ,s n i c u es a e ia e a esns o e fcz i o nly u i t g a i na e t r of m l a yc m n t r o nerc l non aiir ouiai. 4. El logro de una salud ptima necesita afecto personal, f m l a yc m n t r o aiir ouiai. 5. El mdico general integral debe tener un conocimiento pleno de todas las fases del desarrollo regular de la fmla aii. 6. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas en el pensamiento y la accin. 7. La familia no slo debe ser saludable, sino promover la sld au. 8. Un movimiento de familias por la salud pudiera ser la base para lograr la verdadera sanidad. Cada pas, regin, comunidad, familia y persona debe implementar un sistema para mantener o recuperar la salud. La clave para cambiar est en pensar creativamente. Se pueden
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La reaccin del husped ante la agresin depende del momento en que esta tenga lugar. De acuerdo con el denominado perodo crtico de cada rgano y tejido la vulnerabilidad de estos ser variable. El momento vulnerable crtico para un determinado sistema coincide con la mxima intensidad de sntesis de ADN. Estas caractersticas delimitan los aspectos siguientes: 1 C e i i n oyd s r o l . . rcmet earlo 2. Nutricin del producto de la concepcin. 3. Respuesta a la agresin. 4. Manifestaciones patolgicas. El esquema de Moore, sobre los estadios crticos del d s r o l ,e i e c ae f c o c o o e p c f c d d q eh c earlo vdni l atr rn-seiiia, u ae ms importante el momento en el que se produce la agresin al producto, que la propia naturaleza del factor causal. Perodo de blstula. Est definido morfolgicamente por la formacin de las tres hojas blastodrmicas. La nutricin se realiza por difusin. La reaccin a la agresin en el producto se traduce en forma de desplazamiento de masa o regulacin. La expresin clnica es la muerte del producto o la aparicin de monstruosidades, pues durante las dos primeras semanas del perodo de blstula esta no es susceptible a los agentes teratognicos en orden de producir malformaciones. Una vez superado dicho momento, se inicia una etapa crtica de produccin de malformaciones.
Determinaciones g n t c s eia. Enfermedad prenatal

Zoila Medina Gndrez
Concepto
Malformaciones congnitas. Son un defecto morfolgico primario. Se originan durante el proceso organogentico fundamentalmente. Poseen una representatividad importante. Condicionan una enfermedad secundaria a la malformacin durante la vida posnatal en muchos casos. Pueden ser definidas como toda anomala estructural presente en el momento del nacimiento, macroscpica o microscpica, interna o externa. Ejemplo: labio leporino, c r i p t a c n i a ,e c adoas ognts t. Deformacin congnita. Alteracin en la forma, la estructura o ambas de una parte normalmente formada con a t r o i a .E e p o t r o i . neirdd jml: otcls Anomala congnita. Malformacin, junto con las consiguientes alteraciones morfolgicas derivadas. Sndrome de malformacin. Cuadro reconocido de malformaciones que obedecen presumiblemente a una misma causa y por lo habitual no se interpreta como consecuencia de un simple error Cuadro 3.1 localizado en la morfognesis. Enfermedades hereditarias. Inclu- Aspectos yen un amplio grupo de procesos patolgicos secundarios a mutaciones Duracin cronolgica gnicas que se transmiten a la descendencia segn las leyes mendelianas. Crecimiento Dentro de estos estn incluidos los ydesarrollo errores innatos del metabolismo que suman en la actualidad ms de 250 en- Nutricin fermedades. Enfermedades fetales. Son procesos Respuesta a la agresin q eo u r n e e f t . E l a t a i a , Enfermedad u cre n l eo n a culdd han sido definidos diferentes procesos patolgicos que engrosan considerablemente este grupo. Ejemplo: enfermed dh m l t c d lr c n c d ,s f l s a eoia e ein aio ii cnia ec ognt, t. Cromosomopatas. Son los accidentes de la distribucin cromosmica que originan enfermedades de los gametos.
Blstula 3 primeras semanas Piiio rmtv ( hjs 3 oa blastodrmicas) Difusin Regulacin Muerte del producto Monstruosidades
Embrin 4 a-1 a t 2 semana Organognesis
Feto
13a - 40a semana Aumento de tamao y desarrollo fninl ucoa Aparece circulacin I c e i n nrc sangunea Reaccin Regeneracin Enfermedad fetal Malformaciones
Caractersticas de la etapa prenatal

Cada perodo prenatal posee caractersticas especficas que van a condicionar la expresin de los distintos cuadros c i o ( u d o3 1 . lncs car .)
Perodo embrionario. Se caracteriza por la formacin de los rganos y tejidos (organognesis). La nutricin se realiza a partir de la circulacin sangunea. La reaccin del producto frente a la agresin tiene lugar en forma de fenmenos de degeneracin y regeneracin local. Patolgicamente se traduce en forma de malformaciones congnitas de las estructuras que se encuentran en el perodo crtico de su desarrollo. El lugar del rgano embrionario donde selectivamente acta el agente teratognico queda bien estabeio lcd. P r o of t l S c r c e i ap re c e i i n oyd s r o ed ea. e aatrz o l rcmet earllo de las estructuras previamente formadas. La nutricin
Salud
contina siendo sangunea. El feto reacciona contra la agresin en forma de respuestas ordenadas, similares a las que tienen lugar durante la vida posnatal. Clnicamente los proc s sp t l g c ss e p e a e f r ad l s o e t s l r s eo aoio e xrsn n om e eins iuae.
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Clasificacin de la enfermedad prenatal

Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad prenatal puede sistematizarse de acuerdo con el momento de la gestacin o perodo crtico en que acta el agente patgeno. Siguiendo este criterio, Warkany estableci cuatro grupos de cuadros patolgicos: gametopatas, embriopatas yf t p t a . eoas 1. Gametopatas. La noxa patgena acta sobre los gametos, por lo que casi siempre se trata de causas presentes desde la etapa preconcepcional. Las gametopatas tienen un origen generalmente endgeno, aunque pueden ser influidas por circunstancias ambientales. Este grupo se subdivide en: a) Cromosomopatas o errores cromosmicos numricos y estructurales, que se acompaan de manifestaciones patolgicas complejas, que afectan l sd s i t se t u t r sd r v d sd l st e h j s a itna srcua eiaa e a rs oa blastodrmicas. En las cromosopatas el material gentico del organismo est representado por los cromosomas. Todas las clulas del cuerpo del hombre tienen 46 cromosomas, que constituyen la serie diploide, representada por 2n; las clulas sexuales (vulos y espermatozoo( solo tienen 23 cromosomas cada una, con la serie haploide, por lo que los 46 cromosomas forman 23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas homlogos y 1 par de gonosomas o cromosomas sexuales; XX en la hembra y XY en el varn. Cada par consta de un cromosoma procedente de la madre y otro procedente del padre. En la patologa cromosmica, los cromosomas, en ocasiones, sufren una serie de alteraciones responsables de cuadros patolgicos. Segn el momento del error en la distribucin de cromosomas, pueden producir gametopatas o blastopatas. Se conocen diferentes factores ambientales que influyen en la produccin del accidente cromosmico, tales como las radiaciones, edad de los progenitores e, incluso, la accin de ciertas drogas. Los defectos o anomalas del desarrollo representan cierta encrucijada entre los factores genticos y ambientales, gran nmero de ellos pendientes de catalogarse. Los genticos representan el 25 % de los fcoe cuae. atrs asls Estas alteraciones pueden ser numricas o estructurales, en los cromosomas autosmicos, o en los cromosomas sexuales o gonosomas.
En relacin con las alteraciones numricas, el nmero normal de cromosomas puede alterarse por exceso o por defecto y estas alteraciones afectarn toda la serie haploides o pares de cromosomas aislados, aneuploidas. Dentro de estas alteraciones pueden mencoas: inre - Monosoma: prdida de algn cromosoma. - Trisoma: aumento de 1 cromosoma. - Tetrasoma: aumento de 2 cromosomas. - Hiperploidias: aumento de varios cromosomas aislds ao. - Mosaicos: es la presencia de ms de una lnea celular; una puede ser normal y el resto patolgica o todas anmalas, por alteracin numrica y estructrl ua. En las alteraciones estructurales existe una modificacin morfolgica del cromosoma: deleccin, traslocacin, inversin, duplicacin, cromosoma anular, cromosoma dicntrico e isocromosoma. En los sndromes autosmicos la traduccin clnica, en o a i n s c n t t y s n r m se p c f c sp rl c n csoe, osiue doe seio o a os tancia con que se asocia la lesin cromosmica con ciertos sntomas, pero otras veces no sucede as y esto constituye los sndromes inespecficos. Dentro de los sndromes especficos merecen destacarse los descritos originariamente entre 1959 y 1963: - Trisoma 21 o sndrome de Down. - Trisoma 18 o sndrome de Edwards. - Trisoma 13 o sndrome de Patau. - Monosoma de brazos cortos del cromosoma 5. Desde entonces muchos otros se han establecido -conforme han progresado las tcnicas citogenticas-, tales como las trisomas 8; 9; 22, etc. Los sndromes autosmicos inespecficos incluyen todos los cuadros consecutivos a lesiones cromosmicas poco frecuentes, de los que no existe todava una clara relacin entre el tipo de lesin y las manifestaciones clnicas, o en las que la lesin puede variar en gravedad y como consecuencia las manifestaciones clnicas tambin, y carecen en algn caso del carcter especfico propio de los sndromes anteriores. No obstante, es importante sealar que en todos los casos existe retraso mental en mayor o menor grado y alteraciones fntpcs eoia. Dentro de estos pueden mencionarse: - Deleccin del cromosoma 7. - Deleccin del grupo D. - Deleccin de brazos cortos del cromosoma 18 (18p-). - Deleccin de brazos largos del cromosoma 18 (18q-). - Cromosoma 18 en anillo (18r). - Delecciones del grupo G (21-22), etc. En los sndromes gonosmicos, los gonosomas X y Y tambin presentan anomalas numricas y estructura-
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les, al igual que los autosomas, y dan lugar a una serie de cuadros patolgicos. Los ms frecuentes y tpicos son el sndrome de Turner en la hembra (XO) y el sndrome de Klinefelter en el varn (XXY, XY/XXY, XX/ XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.). Dentro de otros menos frecuentes pueden mencionarse: aumento del cromosoma Y (XYY), alteraciones morfolgicas del cromosoma Y y el sndrome Triple X (XXX). Lo ms importante de estos procesos es conocer la causa, para reconocer dnde es posible actuar. b) Genopatas o enfermedades hereditarias, resultantes de mutaciones multiformes de largo alcance presentes en el oocito o espermatocito, o en ambos a la vez, que son transmitidas a la descendencia de acuerdo con las leyes de herencia mendeliana. Cada cromosoma se divide en segmentos de ADN, posicin ocupada por los genes. Cuando dos genes tienen el mismo efecto, son homocigotos y cuando e e e t d c d g ne d f r n e s nh t r c g t s l fco e aa e s ieet, o eeoioo. Los genes situados en un mismo locus son alelos. Cuando un carcter determinado por un gen se ex presa en un individuo en forma heterocigota, es dominante; y cuando, por el contrario, para que se exprese el carcter en la persona se necesitan ambos genes (homocigoto), se llama recesivo. Se conocen varios tipos de enfermedades hereditarias humanas debidas al efecto de un solo gen mutante anormal. De acuerdo con los distintos cromosomas que con tienen los genes, la herencia puede ser: -Herencia autosmica dominante: el gen anormal se expresa fenotpicamente, tanto en el homocigoto como en el heterocigoto. Por lo general, el rasgo dominante es raro en la poblacin general y el matrimonio ms frecuente es el de una persona afectada con una persona normal y la afeccin se transmite ms o menos a la mitad de su prole. Estas enfermedades son menos graves que las recesivas y a veces comienzan muy tarde en la vida del individuo (corea de Huntington). Para este grupo de enfermedades es fundamental el diagnstico correcto y la elaboracin del rbol genealgico. Dentro de las enfermedades transmitidas por herencia autosmica dominante tenemos: sndrome de Marfan, sndrome de Ehler-Danlos, aodolsa ec cnrpai, t. -Herencia autosmica recesiva: para que se presente la enfermedad se requiere que el gen mutante anormal est en doble dosis (aa). El matrimonio ms comn es el de dos personas heterocigotas normales fenotpicamente. Cuando son consanguneos, aumenta la probabilidad del riesgo. Las enfermedades transmitidas por herencia autosmica recesiva son graves y de aparicin precoz en la vida. En los diagramas genealgicos est presente un patrn horizontal: padres normales, hijos enfermos. La alteracin bioqumica determinante de la enfermedad es casi siempre un defecto enzimtico. Ejemplo: la mayora de los errores innatos del metabolismo son autosmicos recesivos. -Herencia ligada al sexo: el gen mutante anormal se localiza en el cromosoma X. Hay dos variedades de este patrn de herencia: la recesiva, que es la ms frecuente, y la dominante. En el caso de la recesiva, la madre recibe un cromosoma X del padre y el otro de la madre, y da uno de ellos a sus hijos. El varn portador del gen mutante anormal en su nico cromosoma X se llama hemocigoto y padece la enfermedad. Ejemplo: hemofilia A. Es decir, que en estos casos las hembras son portadoras y los varones enfermos. El patrn de herencia es de tipo oblicuo en el rbol genealgico. La afeccin puede verse en hembras homocigotas. No hay transmisin de padres a hijos. El matrimonio ms comn es el de una mujer portadora con un hombre normal. Desde el punto de vista etiolgico, en las mutaciones genticas los factores ambientales pueden tener un papel desencadenante, y existen datos experimentales que apoyan este concepto. Se estima actualmente que del 10 al 15 % de las malformaciones son causadas por genes mutantes. Mackusick lista en su libro 1 218 ejemplos de herencia autosmica dominante, 947 de herencia autosmica recesiva y 171 genes mutantes ligados al cromosoma X. 2. Blastopatas. Engloban cuadros patolgicos surgidos en el perodo de blstula o en los primeros 21 das de desarrollo. Como se ha planteado anteriormente, la enfermedad de las dos primeras semanas suele expresarse en forma de aborto espontneo. Los cuadros patolgicos que se desarrollan en la tercera semana conducen a la produccin de monstruosidades. Las blastopatas constituyen un grupo etiolgicamente mal conocido; en algunos casos obedecen a factores endgenos (mosaicismo cromosmico), pero veroslmente los factores causales son ambientales. a Aborto precoz: si se incluyen en los procesos esta) dsticos los resultados del examen citogentico de los abortos precoces, puede estimarse que el riesgo de cromosomopatas asciende hasta el 3,5 % de todos los embarazos. Otros diversos factores no cromosmicos pueden producir abortos precoces. Es por ello que, dentro de la atencin prenatal, uno de los elementos a tener en cuenta en la valoracin del riesgo de una embarazada de tener un producto con enfermedad prenatal es recoger el antecedentede abortos espontneos anteriores sin causa aparente desde el punto de vista clnico. b Monstruosidades: son anomalas graves del desa) r o l ,s r i a e t el sd a 1 y2 d lp r o od rlo ugds nr o s 0 0 e ed e
Salud
blstula. Ejemplos conocidos son las ciclopas, monstruo sirenoides, teratomas sacrococcgeos y principalmente la enfermedad de gestaciones mltiples. En el caso de los gemelos monocigticos, una divisin incompleta del disco embrionario da lugar a importantes alteraciones, tales como gemelos toracpagos y otras anomalas de gemelos siameses. Otros embarazos mltiples (triples, cudruples, quntuples y hasta sptuples) han sido reportados en la especie humana. La induccin artificial de la ovulacin es un tratamiento complejo y en casos no bien controlados origina mltiples ovulaciones con la aparicin de estos tipos de gestaciones. Otra de las enfermedades que puede aparecer en este perodo es el mielomeningocele. Dado que el n u o o od s a s c e r h c ae f n ld l t r e a erpr itl e ira ai l ia e a ecr semana, los mielomeningoceles en sus distintas variedades pueden considerarse como enfermedad en e l m t e t eb a t p t a ye b i p t a .E t a o l ie nr lsoas mroas sa nmala es bastante frecuente, y coincide en ese tiempo con la implantacin del huevo y el comienzo de la circulacin sangunea fetal. Ello hace muy vulnerable este momento del desarrollo, posiblemente en relacin con factores ambientales. 3. Embriopatas. Corresponden a la enfermedad del embrin y estn caracterizadas clnicamente por desviaciones del desarrollo organogentico, que dan lugar a malformaciones congnitas, nicas o mltiples. Cronolgicamente quedan limitadas al perodo que se i i i d r n el 4 a s m n d ld s r o l yq ef n l z nca uat a t. eaa e earlo u iaia en la 12a. semana de la gestacin. Aqu tienen un papel fundamental los agentes teratognicos, fundamentalmente los factores ambientales, ya sean infecciosos, qumicos, fsicos y farmacolgicos, y, por tanto, es donde el mdico en la atencin integral a la embarazada puede actuar en aras de prevenir las embriopatas para evitar la exposicin a dichos factores y, por otro lado, sospechar precozmente ante cualquier exposicin en los diferentes perodos crticos del desarrollo y, por tanto, el estudio prenatal correspondiente para confirmar cualquier tipo de malformacin. Dentro de los factores teratognicos pueden establecerse distintas categoras de agentes inductores de embriopatas. Consideramos necesario que todo mdico responsable de la atencin a las embarazadas debe conocer, al menos, los agentes ms importantes y frecuentes en su uso: a) Drogas y frmacos: del amplio grupo de drogas investigadas, en unos casos la droga tiene toxicidad d r c as b ee e b i noe f t ;e o r sc s s v iet or l mr l eo n to ao, a ai t r e i e m t b l s od l i of l c ,d r n e nefrr l eaoim e cd io uat los procesos de diferenciacin de ciertas estructuras craneofaciales; por ltimo un tercer grupo de agentes va a interferir en el metabolismo endocrino del embrin y del feto.
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En el momento presente estn cientficamente demostradas como sustancias teratognicas para la especie humana: talidomida, dionas, hidantonas, aminopterina, busulfn, andrgenos, estrgenos y progestgenos de sntesis, drogas antitiroideas y achl loo. Son altamente probables teratgenos: LSD, cortison ,w r a i a a f t m n s c f a ,n c t n ,m r a afrn, neaia, aens ioia ai haa ec un, t. En el arsenal de drogas y frmacos disponibles, muchos de ellos han demostrado la no teratogenicidad, pero en otro gran grupo no ha sido demostrado ni lo uno ni lo otro. Este elemento nos sirve para alertar en dos aspectos fundamentales: al prescribir cualquier frmaco a las gestantes, deben conocerse las indicaciones precisas del fabricante en relacin con la teratogenicidad del producto; y, por otro lado, evitar la prescripcin de frmacos a la embarazada e e p r o oc i od ld s r o l ,yl m t r eal s n l ed rtc e earlo iias o estrictamente necesarios y de probada inocuidad para el producto de la concepcin. Un aspecto de particular inters es la presencia de drogas en semen y la posible teratogenicidad paternodependiente. La talidomina, metadiona y frmacos antiepilpticos han sido comprobados en el semen del hombre, y es posible que algunos de ellos acten desfavorablemente en el desarrollo embinro roai. b Agentes qumicos: de los diferentes productos qu) micos (no farmacolgicos) capaces de inducir anomalas del desarrollo, el mejor documentado es el metilmercurio (enfermedad de Minamata). c) Infecciones: la infeccin del producto puede dar lugar a su muerte intratero, la aparicin de malformaciones y enfermedades lesionales fetales. Una u otra posibilidad est determinada por el factor cronoespecifidad, como se mencion anteriormente. El papel patgeno se aplica a virus, bacterias, protozoos y espirilus. Estas infecciones pueden existir previamente en la madre o aparecer el germen en la circulacin materna y pasar a travs de la paet. lcna Caractersticas del agente patgeno y el papel de las barreras defensivas (barrera hemtica, placentaria, membranas fetales) explican la variedad de cuadros clnicos y su distinta aparicin. Por ejemplo, los virus pueden atravesar la placenta desde fases precoces de la gestacin; no as ciertos protozoos, bacterias y espirilus, que solo pueden efectuar dicho paso hacia el 4to. mes de la gestacin. Esta ltima caracterstica explica que en unos casos se produzcan embriopatas y en otros ftpta. eoas En el caso de las embriopatas, los agentes infecciosos ms frecuentes que se han encontrado relacionados con estas enfermedades se encuentran
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fundamentalmente los virus. El virus teratognico por excelencia es el de la rubola. Tambin se menc o a e v r sd l p l o i l t s h p t t sB g i inn l iu e a oimeii, eaii , rpe, viruela y vacunas de virus vivos atenuados. d) Agentes fsicos: el primer agente fsico encontrado como capaz de producir efectos teratognicos en el embrin humano fueron las radiaciones ionizantes. E i t nm l i l se i e c a q ec n i m ns e e t , xse tpe vdnis u ofra u fco t d l c a j s i i aq ee t d g s a t d b e i a oo o ul utfc u n oa etne ee vtr s c a q i rp o e i i n od r d a i n e p c a m n e e ulue rcdmet e aic, seilet d r n ee p i e t i e t ed le b r z . uat l rmr rmsr e maao La hipertermia ha sido sealada como agente teratognico en animales. Smith y colaboradores (1978) describen ocho casos en lactantes, cuyas madres presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta. semanas de gestacin. Todos ellos mostraron un fenotipo similar consistentes en deficiencia mental, convulsiones, hipotona, microftalma, hipoplasia mediofacial y anomalas distales de extremidades. Estos hallazgos son similares a los inducidos en animales. Es discutible si la hipertermia o el agente etiolgico de la infeccin que acompaa a aquella son contribuyentes aislados o asociados a las anomalas sealadas. e) Nutricin: de forma experimental se ha demostrado que en animales sometidos a dietas txicas o carentes de vitamina A han aparecido distintas malformaciones en su descendencia. La hipoavitaminosis A produce diversas anomalas como anoftalma, malformaciones auditivas, paladar hendido, cardiop t a ,d f c o e q e i o ,a o a sr n l s h as eets sultcs nmla eae, i drocefalia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a a e c f l a e p n b f d ,s n a t l a e t o e i ,c r nneai, sia ia idcii, crmla adiopatas, etc. Tambin a nivel experimental se han inducido anomalas prenatales con dietas carentes de riboflavina, cido flico, cido pentotnico e incluso vitaminas D y E. Todas estas experiencias son dificilmente extrapolables a la especie humana. Mayor inters tiene la posibilidad de enfermedad prenatal en hijos de madres fenilcetonricas tratadas. Se ha encontrado que en hijos de madres con esta anomala, adems de presentar retraso del crecimiento intratero, se han detectado anomalas congnitas en los sistemas y aparatos esquelticos, cardiovascular, intestinal, ocular, hematopoytico y p l o a .F n l e t d b i c u r ea u l f t p t a umnr iamne ee nlis q a eoa de madre diabtica dada la evidente relacin diabetes-nutricin. Unido a las caractersticas del neonato (macrosoma, facies pletrica, visceromegalia, hipotona, sopor, etc.) es conocido el riesgo de malformaciones diversas en especial el sndrome de regresin caudal. f) Factores mecnicos: la significacin teratognica de las influencias mecnicas es objeto de discu sin. Es sabido el papel protector del lquido amnitico sobre el producto, que evita entre otras agresiones los traumas externos. La disminucin del lquido amnitico (oligohidramnios) puede inducir anomalas en las extremidades del feto (genus recurvatum congnito o hiperextensin de la rodilla). Las bandas amniticas originan constriccin local y secundariamente producen amputaciones intrauterinas. En la patogenia de ciertas anomalas del aparato locomotor (luxacin congnita de la cadera, pie bot congnito) se han involucrado factores mecnicos, en especial malformaciones uterinas. No obstante, la existencia en estos casos de factores genticos no pueden obviarse. En el cuadro 3.2 se resumen los principales agentes y factores con efectos txicos sobre el embrin o el f t ,s g ne p r o oc i od ld s r o l . eo e l ed rtc e earlo 4. Fetopatas. Son las enfermedades del perodo que se inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el nacimiento. Las fetopatas, al igual que las embriopatas, son de origen exgeno ambiental, y en distintos casos estos factores permanecen sin aclarar. Estos factores causales pueden actuar aisladamente, pero en otras ocasiones precisan para manifestarse condiciones genticas predisponentes. Segn Murillo el perodo fetal queda dividido en: perod f t lI( 7a5 d a ) p r o o e a I ( 0a1 0d a )y o ea 4 0 s, edftl I 5 4 s perodo fetal III (141 a 280 das). El perodo fetal I c a i a i a e t s c r c e i ap rl o g n z c d l ulttvmne e aatrz o a raiain e a o g n g n s s e p r o of t lI ,p rl i t g a i nf n raoei; l ed ea I o a nerc uc o a d lp o u t ,q ec l i ae e p r o of t lI I inl e rdco u umn n l ed ea I. Muchas veces no resulta fcil establecer una neta diferencia entre embriopatas y fetopatas, por lo que algunos autores sostienen la teora de que el agente etiolgico persiste en su actuacin durante ambos per o o ( i u d l r b o a ,d a q ep e i r nh b a ds vrs e a ul) e h u rfea alr d ftpta. e eoas Desde el punto de vista etiolgico se pondrn especficamente los relacionados con las fetopatas, a pesar de lo ya mencionado desde el punto de vista g n r l( u d o3 3 . eea car .) Las distintas causas de fetopatas incluyen: a Enfermedades fetales producidas por frmacos o ) agentes qumicos. Ejemplo: enfermedad de Minamata. b Ftpta ifciss ) eoas necoa. c Metabulopatas. ) d Inmunopatas, tanto por isoinmunizacin como por ) autoinmunidad. e Enfermedades maternas diversas. ) ) f Drogas como el tabaco y el alcohol. g Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las he) morragias, las deformidades posturales, y los traumatismos fsicos y psquicos, siempre posibles, pr dsuio. eo ictds
Salud Cuadro 3.2
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Agentes y factores
Ovognesis -8
Espermatogensis -4
Fertilizacin 0
Embrin 1ra - 10 sem
Feto 10 40 sem
Recin nacido 40 sem
Drogas y frmacos
Hormonas SLD
Fnta eion Talidomida Metadiona Estrgenos
Hormonas Abortivos Contraceptivos Fnta eion
Metilmercurio Deibsrl itleto Talidomia Bocigeno Trimetaditiona Alcohol Wlaia afrn Aminopterina Estrgenos Andrgenos Progesterona Rubola Toxoplasmosis Vrcl aiea Sfls ii Herpes
Ttailns erccia Quinina Cloroquina Vitamina K Torcl iuaio Terdax Slclts aiiao Metales pesados Atbio niitcs Tabaco
Fluidos IV Pteia irsn Naftaleno Gangliopjicos Bloqueadores Reserpina Morfina Analgsicos Amonio Drogas cardacas
Microorganismos
Rubola Toxoplasmosis Vrcl aiea Sfls ii Herpes Citomegalovirus
Radiacin
Radiacin atmica Edad Estado endocrino nua erl Nutricin Enfermedades maternas Gemelaridad C a es c a ls oil Geografa Estacin Prematuro Aborto Prematuridad Aborto Muerte Malformaciones Enfermedaddes maternas
Factores maternos
Psbe eets oils fco
Anomalas cromosmicas Muerte?
Muerte Aborto Malformaciones Prematuridad
Prematuridad Morbilidad Aborto noaa entl Dao orgnico Morbilidad ftl ea
En este perodo disminuye el lquido amnitico, lo que, junto con el rpido crecimiento fetal, facilita la lesin mecnica del feto. En la prctica no siempre es posible distinguir netamente entre embriopatas y fetopatas, y sus respectivas consecuencias clnicas. Entre las fetopatas ms frecuentes e importantes se destacan: a Enfermedad de Minamata. ) b F t p t a i d c d sp rb f n l sp l c o a o . ) eoas nuia o ieoe oilrds c Ftpta d oie ifcis. ) eoas e rgn necoo d Ftpta daia. ) eoas ibtcs e Deformidades posturales congnitas: luxacin con) g n t d l c d r ,t r o i ,p e e u n yv r ,e c ia e a aea otcls is qio ao t. ) f Efectos de la drogadiccin de la madre.
g Otras fetopatas donde se incluyen trastornos ) hemorrgicos antes del parto (antepartus) y la enfermedad hemoltica del recin nacido por conflicto ABO y Rh.
Diagnstico prenatal
La finalidad de establecer un diagnstico prenatal de los procesos anteriormente estudiados radica en la posibilidad de establecer la prevencin de algunas enfermedades prenatales, poder realizar un asesoramiento gentico de
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Temas de Medicina General Integral Cuadro 3.3 Frmacos y agentes qumicos
c) Edad de los progenitores: est comprobada la importancia de la edad avanzada de los padres en el determinismo de cromosomopatas, particularmente en el sndrome de D w ,p r l se t d s i a a on eo a satcs c tuales ofrecen cada vez ms casos en madres jvenes. Aunque no faltan objeciones, se cniea mde d at reosdrn ars e lo is go a las de edad superior a los Infecciones Vrls ctmgla hre sml, iae: ioeai, eps ipe 35 aos. La edad inferior a los e t r v r s h p t t s v r c l ,r b o a neoiu, eaii, aiea ul, 16 aos puede ser un factor de encefalitis equina venezolana reg. iso d) Historia familiar: existen raAlteraciones nutricionales Fetopatas diabticas zones convincentes para oby metablicas Desnutricin global tener siempre una cuidadosa Desnutricin selectiva h s o i f m l a .E e t d od l itra aiir l sui e Metabolopatas hereditarias (eifnl rbol genealgico es de gran ctnra eoui) inters, ya que permite analiCretinismo endmico zar la posibilidad de transmis g n t c ,s g nl sp t o in eia e o arEnfermedades maternas Hpres atra ietnin reil nes mendelianos de un nmedvra iess Nefropatas ro muy importante de desrEndocrinopatas, etc. denes. La obtencin de datos p s t v se e t s n i o d b oiio n se etd, ee Drogas Tabaco, alcohol, drogadiccin en general indicar la puesta en marcha de procedimientos diagnsticos Ors ta Radiaciones pr dtca praoe d ls aa eetr otdrs e o Hemorragias maternas y fetales casos indicados. En ocasiones, Deformidades posturales congnitas r s l ap r i e t e e a e d eut etnne l xmn e Traumatismos fsico y psquico estos pacientes. Los antecedentes de consanguinidad son de inters, ya que incrementan el riesgo de aparicin de enaquellas que tengan un determinismo hereditario y finalfermedades de transmisin mente llevar a cabo procedimientos teraputicos intratero. recesiva autosmica. Los mtodos diagnsticos comprenden tres grandes e) Antecedentes de enfermedades maternas: dentro apartados: anamnesis, examen clnico y mtodos complede ellos se destacan las cardiopatas, nefropatas, mentarios: diabetes mellitus, factor Rh, anemias hemolticas fundamentalmente la sicklemia o portadoras de 1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnstico tiene gran Hb S, etc. importancia, de ser exhaustivo, puede tener un gran f) Antecedentes en la madre durante el embarazo: esta valor predictivo y, sobre todo, induce a que se indiquen i f r a i ne d g a i t r sp r d t c a p s b e nomc s e rn ne aa eetr oils mtodos complementarios especficos; y en los que se f c o e t r t g n c s P r i u a m n es i v s i a atrs eaoio. atclret e netgrealiza para pesquisaje masivo, se logra mayor nfasis r nd r n ee p i e t i e t ed l g s a i n D n r uat l rmr rmsr e a etc. eto e c s sp r i u a e . n ao atclrs del interrogatorio debe indagarse sobre virosis en Dentro de los puntos a recoger en la anamnesis se desgeneral, administracin de frmacos, drogas, tabatcn aa: quismo crnico, alcoholismo, intoxicaciones con ina) Duracin de la gestacin: aqu se incluye edad s c i i a ,e p s c ar d a i n s e c etcds xoiin aicoe, t. gestacional para evaluar los estados crticos de de2. Examen clnico. Incluye en relacin con el diagnstisrol. arlo co prenatal dos aspectos: b) Trastornos ocurridos durante la gestacin: tiea) Examen general: es imprescindible el estudio clnen gran importancia los antecedentes de abornico materno para detectar posibles enfermedades tos y sangramientos en embarazos anteriores, y en el actual. rsosbe d atrcoe ftls epnals e leains eae. Mercuriales orgnicos Hidrocarburos clorados Anestsicos Narcticos (morfina) Ttailn erccia Anticoagulantes (cumarnicos) Tolbutamida Q i i a c o o u n ,s l c l t s unn, lrqia aiiao Trdx eia
Salud
b) Examen obsttrico: hoy son universalmente aconsejables las consultas prenatales de la embarazada en forma peridica. En Cuba, est establecida de forma priorizada la atencin integral a la embarazada y al nio dentro del programa maternoinfantil a nivel nacional y con la responsabilidad mxima de su ejecucin del mdico de familia en la atencin primaria de salud. Adems de los datos generales, el examen fsico osrc db icur bttio ee nli: - Movimientos fetales: se presentan alrededor de las 18 a 22 semanas de gestacin, pero son ms tardos en las primparas. Si no se detectan, en su tiempo habitual, adems se considerar la posibilidad de muerte fetal; pueden ser indicativos de existencia d s f i i n of t l e f r e a e m s u a e ,a o e urmet ea, nemdds uclrs nmalas de miembros y distrofias seas graves. - Palpacin abdominal: a travs de esta es posible, en primer lugar, hacer un clculo aproximado de la edad gestacional. Por palpacin tambin es posible observar el tamao de la cabeza fetal, para un diagn s i oe e t a d a e c f l aoh d o e a i . tc vnul e nneai ircfla - Altura uterina: en cada consulta debe medirse la a t r u e i a a i u lq el c r u f r n i a d lua trn, l ga u a icneeca bo minal y su comparacin con la edad gestacional, y as diagnosticar un embarazo con signo de ms o signo de menos. Dentro de las causas de estas alteraciones, deben sospecharse variaciones en la cantidad del lquido amnitico. Tanto los casos de oligohidramnios (cuadro 3.4) como los de polihidramnios (cuadro 3.5) suelen acompaarse de diversos procesos malformativos. 3. Mtodos complementarios. Los mtodos diagnsticos actuales, con creciente incorporacin a la medicina prntl sn eiaa, o: a) Ultrasonido: su uso es relativamente reciente. Con este procedimiento se obtiene una planografa de la cavidad abdominal de gran utilidad en el perodo p e a a .S e p e e b s c p r l e a t l c l z rntl u mlo s io aa a xca oaia cin placentaria, procedimiento esencial antes de iiir otros mtodos de exploracin. nca E t d e a e d r t n al e b r z d c ne o r f a n oo xmn e uia a maaaa o cga se determina el tamao de la cabeza fetal (dimetro biparietal) y el tamao del fmur, adems de la estructura de los rganos macisos (encfalo, corazn, r n s s e ae q e i o e c .T d e t i d c q e i, itm sultc, t) oo so nia u mediante la ultrasonografa se pueden detectar malformaciones de estos rganos y sistemas en la etapa prenatal. No obstante, existen malformaciones que a ns e d s n i l sal u t a o o g a ,p s ni u ino esbe a lrsn-rfa aa n advertidas, por lo que deben tenerse en cuenta los antecedentes recogidos en la anamne-sis y el tiempo de gestacin, para un examen ms exhaustivo. La ecografa interesa adems para el control del c e i i n of t l m e t f t l e t t c f t l e e a rcmet ea, ure ea, sia ea, dm f t lya t v d dc r c f t l ea ciia adaa ea.
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Cuadro 3.4
Renales Agenesia e hipoplasia renal Rin poliqustico Uropatas obstructivas Aborto tratado Ruptura de membranas Paet etaoa lcna xrcnl Corioangioma placentario Posmadurez, insuficiencia paetra lcnai Preeclampsia, HTA T a s u i nf t f t l rnfs eoea Retencin de feto muerto Embarazo extrauterino
Membranas
Otras
Cuadro 3.5
Dgsia ietvs A r s ae o i a tei sfgc Atresia duodenal Vlvulo Hernia diafragmtica Fsr pltn iua aaia Ausencia de mandbula Fboi rtoeioel irss erprtna Anencefalia Hdoeai ircfla Microcefalia Raquitismo Acondroplasia Artrogriposis Teratoma sacrococcgeo Cardiopatas Hipoplasia pulmonar Atresia de coanas Obstruccin del mediastino Sndrome de Down Hdoi ftls irps eai Diabetes mellitus Embarazo mltiple Bocio congnito
Nerviosas
seas
Crireprtra adorsiaois
Otras
b Radiografa: e e e t a e p o a i n s r d o r f c s ) l fcur xlrcoe aigia a una mujer embarazada conserva en la actualidad s sl m t c o e .E n e t op ,h s d d s l z d u iiains n usr as a io epaaa
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por la ultrasonografa en la bsqueda de malformaciones y casi exclusivamente se limita a explorar la proporcin cefaloplvica cuando la mujer est a trmino, donde ya las radiaciones no surten ningn eet trtgnc. fco eaoio Desde el punto de vista general, sus indicaciones se limitan al examen del desarrollo seo y al diagnstico de determinadas enfermedades seas. c) Amnioscopia: esta tcnica consiste en el examen visual a travs de las membranas fetales del aspecto del lquido amnitico, con lo que se reconocer si e i t p l g od m e t f t le l s t m se t d o xse eir e ure ea n o lio sais del embarazo. La tcnica es sencilla de realizar, con una discreta experiencia. Los datos fundamentales en relacin con la enfermedad prenatal son el color y el volumen, este ltimo para la valoracin de oligoamnios y polihidramnios, con el valor semiolgico ya sealado con anterioridad. Est ind c d e t d r e g d s f i i n of t l t x c s s iaa n oo iso e urmet ea, oioi materna e HTA materna. d Fetoscopia: la observacin directa del feto des) pus de atravesar las membranas por va vaginal o transabdominal es posible en la actualidad, aunque con elevado riesgo. Las indicaciones ms importantes incluyen la observacin de malformaciones cong n t sc m e p n b f d ,a e c f l ayp l d c i i ia oo sia ia nneai oiatla en embarazo de riesgo y la obtencin de sangre fetal y de especmenes para biopsia cutnea tiles en el diagnstico de hemoglobinopatas, enzimopatas div r a yp r l r a i a i nd c r o i o ess aa a elzc e aitp. e) Amniocentesis: constituye uno de los mtodos fundamentales de diagnstico prenatal a travs de los datos suministrados por el estudio citobioqumico y v r l g c d ll q i oa n i o P e er a i a s y ioio e ud mitc. ud elzre a a partir de la semana 16 de gestacin, y la obtencin de muestra puede llevarse a cabo por va vaginal y, sobre todo, por va transabdominal. En Cuba, se realiza a todas las embarazadas mayores de 35 aos, con la finalidad de buscar cromosomopatas, fundamentalmente el sndrome de Down. Esta tcnica ha tenido amplia aceptacin para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad hemltc itatr. oia nreo Las indicaciones para el estudio citobioqumico del lquido amnitico con fines diagnsticos son: descendientes de portadores de translocacin cromo-smica, edad superior a los 35 aos, hijos previos afectos de cromosomopatas, historia de abortos a repeticin, existencia de rbol genealgico de enfermedades genticamente determinadas y susceptibles de diagnstico prenatal, especialmente metabo-lopatas y/o anomalas del desarrollo del tubo neural sospechadas por un incremento de las tasas sricas maternas de alfafetoprotenas, diagnstico y tratamiento de la enfermedad fetal Rh. Tambin se realiza el sexo cromatnico en familias con enfermedades transmitidas por herencia ligadas al sexo y estudio de metacromasia para el diagnstico prenatal de la f b o i q t c d lp n r a . irss usia e ces ) f Otras determinaciones: aqu se incluyen complementarios indicados a la madre con la finalidad de detectar enfermedades maternas que puedan repercutir negativamente en el producto, fundamentalmente en enfermedades fetales: -S r l g a p r d t c a s f l sm t r a p n r et a eoo: aa eetr ii aen, oel rt m e t ya p e e i t a t r o e e f t . aino s rvnr rsons n l eo - H V: p r d t c a l p e e c a d e t v r s I aa eetr a rsni e se iu. - Grupo y factor: en el caso de que la madre sea Rh negativo, se le realiza tambin al esposo par vigia l rh d o i f t l s a irps eai. - Electroforesis de hemoglobina: para el diagnstico prenatal de la sicklemia, en el caso de que ambos padres sean portadores. - Alfafetoprotenas: tasas sricas en sangre materna elevadas son presumibles de lesiones abiertas del sistema nervioso central, fundamentalmente el mielomeningocele.
Profilaxis prenatal
Dado que unos factores inciden con anterioridad a la concepcin (genopatas), la profilaxis en este campo es antenatal y sobre los padres. Sobre los factores causales que inciden durante la vida intrauterina (blastopatas, embriopatas y fetopatas), la profilaxis es fundamentalment m t r ayf t l e aen ea: 1. Prevencin antenatal. Junto a las medidas clsicas de vigilacia prematrimonial de la salud del matrimonio, deteccin de enfermedades transmisibles, crnicas no transmisibles y taras hereditarias, actualmente la profilaxis descansa en el asesoramiento gentico, cuya filosofa bsica descansa en la hiptesis de intentar asegurar a los padres de riesgo elevado de descendencia defectuosa que puedan tener de forma selectiva hijos libres de enfermedades genticas serias. Estudiar la historia clnica familiar y la deteccin de posibles portadores de trastornos hereditarios son fundamentales. El asesoramiento gentico se basa en el diagnstico correcto de las enfermedades hereditarias, en el establecimiento de los rboles genealgicos y en el conocimiento slido de la gentica. El asesor gentico, no obstante, solo debe ser consejero y la decisin final de tener descendencia o no, deben tomarla los padres. Puede ayudar a la profilaxis, la administracin de vacunas contra las infecciones que traen graves consecuencias de producirse durante la gestacin; un ejemplo de ello es la vacuna contra la rubola, que es cono-
Salud
cida su eficacia, y la conveniencia de su aplicacin antes de que la mujer llegue a la edad frtil. Otra medida de inters es procurar que la mujer tenga su embarazo en la edad ms ventajosa, situada entre los 18 y 30 aos, perodo este de menor incidencia de complicaciones durante la gestacin y de menor riesgo de cromosomopatas, aunque las excepciones sean muchas. Otra de las medidas es el control adecuado desde la infancia de enfermedades crnicas que puedan incidir en situaciones desfavorables ulteriores: cardiopatas, n f o a s d a e e ,e c erpta, ibts t. 2 P e e c p e a a .E t s r a i ad r n el g s a i n . rvnin rntl sa e elz uat a etc d f r ap r i ap re m d c d f m l aye o s e r . e om eidc o l io e aii l btta Se incluyen todas las medidas adoptadas en la atencin p e a a al e b r z d ye p c f c m n el si d c c o rntl a maaaa seiaet a niaines de exmenes de laboratorio tales como: serologa, H V e e t o o e i d h m g o i a g u oyf c o ,e t I, lcrfrss e eolbn, rp atr su d ob o u m c d ll q i oa n i o a f f t p o e n s i iqio e ud mitc, laeorta, glicemia, etc. Se indica ultrasonografa, adems de un examen fsico minucioso en cada consulta. E l a e c p e a a t m i ns l e aac b e c n e o n a tnin rntl ab e lv ao l osj gentico cuando se detecta precozmente alguna patolog ap e a a p r l r a i a i nd la o t e e t v . rntl aa a elzc e bro lcio P r i u a i t r st e ee i a l e p s c at r t g n s atclr ne in vtr a xoiin eaeo, teniendo en cuenta las caractersticas de cada etapa c i ad ld s r o l . rtc e earlo
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Concepto
Crecimiento. Es un trmino que expresa el aumento en el nmero y tamao de las clulas, es decir, hiperplasia e h p r r f ac l l r s S r f e e p rt n o al sc m i se l s ietoi euae. e eir, o at, o abo na dimensiones corporales. Se trata de un fenmeno anatmico manifestado generalmente en la caracterstica externa del incremento en la talla. Es un proceso cuantitativo. Desarrollo. Es un concepto fisiolgico que indica la diferencia progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin y perfeccionamiento de sus funciones. Es un proceso cualittv. aio Ambos son hechos medibles y estn sujetos a velocidad y ritmo diferentes en los distintos nios. Los procesos de crecimiento y desarrollo se inician con la concepcin y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por eso puede decirse que ms de la cuarta parte de la vida media del hombre, se emplea en estos fenmenos biolgicos.
Factores reguladores
Pueden dividirse en dos grandes grupos: endgenos y exgenos. Ambos actan tanto en el perodo embriofetal, como en el extrauterino: 1. Factores endgenos: a) Factores genticos: est demostrada la influencia q et e e l sf c o e g n t c ss b ee c e i i n u inn o atrs eio or l rcmeto, que de hecho no son modificables. Dentro de estos pueden mencionarse la identidad gentica, el sexo y la raza, como esenciales. En cuanto a la herencia, est bien establecido que existe proporcin entre la talla de los padres y la alcanzada por los hijos. En la adolescencia, el coeficiente de correlacin entre padres e hijos llega a s rd 0 7 e e ,. La pareja cromosmica sexual tambin tiene imp r ancia en el ritmo y la cronologa del crecimienot to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal ms precoz que los varones de su misma edad, as c m e d s r o l e ,a n u l t l ad f n t v e oo l earlo so uqe a al eiiia s superior en los varones en cualquier poblacin de que se trate. Esto est determinado, fundamentalmente, por factores hormonales y porque existen genes en el cromosoma X que influyen en el crecimiento y desarrollo del individuo. Los pacientes XO (sndrome de Turner) tienen una talla ms baja que las hembras normales. Los varones que ganan un cromosoma X en su dotacin cromosmica (sndrome XXY) tienen una talla superior a la de los varones
Cruz Hernndez, M.: Patologa Prenatal. Clasificacin, etiologa general. Tratado de Pediatra. Espaxs, Sexta edicin. Barcelona. Tomo I, 197-212, 1994. Granda, I. Hilda.: Programa para el diagnstico y prevencin de malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias. La Habana, 1990 Nelson Waldo E. et al. Gentica humana. 15 edicin. Editorial McgrawHill- Interamericana. Tomo 1, 375-409, 1998.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO. DETECCIN DE LOS RETRASOS EN EL DESARROLLO

Zoila Medina Gndrez
El conocimiento adecuado del crecimiento y desarrollo del organismo humano, desde la concepcin hasta la madurez, tiene mucha importancia.
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normales. La talla es uno de los ms claros ejemplos de la herencia polignica multifactorial. Existen, asimismo, diferencias raciales de origen gentico: los nios negros tienden a ser ms pequeos en el nacimiento, para madurar ms rpidamente que los blancos. En ocasiones, la determinacin de la raza se hace difcil, pues al ser dependiente habitualmente solo de elementos somatoscpicos, pueden producirse situaciones de duda en presencia de algunas combinaciones de rasgos. Hoy existe una tendencia a ser ms cautelosos en las clasificaciones raciales, ubicando a los individuos no en grupos especficos, sino en categoras que se crean en dependencia del predominio de los caracteres de los grupos raciales tradicionalmente conocidos. As, por ejemplo, se tiende a hablar de individuos de caractersticas con predominio negroides, europoides, etc. P ro r l d ,l sv r a i n sr c a e ys i f u n i o to ao a aicoe ails u nleca en el crecimiento y desarrollo se han visto limitadas por la discriminacin en poblaciones clasificadas como negras y mestizas que viven en niveles socioeconmicos inferiores y, por tanto, no se puede estar seguro de que las diferencias se deban solo af c o e g n t c s atrs eio. b) Factores neurohormonales: las hormonas tienen un papel relevante sobre el control del crecimiento y desarrollo, tanto durante el perodo fetal como durante el extrauterino. Dentro de estas hormonas tenemos: - Hormona de crecimiento (HC): desde hace ms de 50 aos se conoce la existencia de una sustancia estimulante del crecimiento, producida por las cl l se s n f l sd ll b l a t r o d l h p f s s ua oiia e uo neir e a iii, que recibe el nombre de hormona de crecimiento o somatotropa (HC). La produccin y liberacin de la HC por el lbulo anterior de la hipfisis est regulada por el hipotlamo. A travs de neurotransmisores liberados por el SNC (noradrenalina, dopamina y serotoninas( el hipotlamo produce dos hormonas: la liberadora (GHRh) y la inhibidora (SRIF) de la hormona de crecimiento. Diversos elementos siguiendo esta va central influyen en la produccin d l H ;e e t ,l f e r ,e e e c c o e s e o e a C l srs a ibe l jrii, l u profundo y la L-dopa constituyen factores liberadores de HC, mientras que los sedantes, como la reserpina y la clorpromacina, actan como i h b d r s E i t ,p ro r p r e u r t od a i niioe. xse o ta at, n im iro en la secrecin de HC por la hipfisis, que alcanza los valores mximos durante la noche y los mnimos durante el da, tambin hay pequeas elevaciones despus de las comidas, en especial si estas s nr c se p o e n s o ia n rta. Las acciones de la HC no se limitan a estimula el aumento de la talla, sino que intervienen adems en el metabolismo de las protenas, de los hidratos de carbono, de los lpidos y de los minerales, en el metabolismo celular y en el crecimiento de rganos. En el dficit de HC es tpico observar pequeez de las vsceras; en la acromegalia, por el cont a i ,e i t g a v s e o e a i . rro xse rn icrmgla La accin de la HC sobre el crecimiento lineal la lleva a cabo a travs de estimulacin de la produccin de somatomedinas a nivel heptico, muscular y renal, y estas actan a nivel del cartlago, fibroblastos y msculo. De todo lo anterior se deduce que cualquier trastorno a nivel del hipotlamo o hipfisis que altere la produccin de la HC, puede producir enanismo o baja talla si es por defecto y gigantismo o acromeg l as e p re c s . ai i s o xeo - Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo energtico c l l r l h p r u c t r i e ,s ne b r o s l eua; a iefnin ioda i mag, oo produce una aceleracin ligera sobre el crecimient l n a ,p r m si t n as b el m d r c e , o iel eo nes or a auain sa que puede comprometer la talla definitiva. Las hormonas tiroideas tambin son necesarias durante el d s r o l f t lp r l s n e i p o e c c r b a y earlo ea aa a tss rtia eerl p r l a t v d df n i n ld l a h d a ac r i a aa a ciia ucoa e a nirs abnc (neuroglia ) y ATP-asa, Na y K (neuronas). - Andrgenos: los andrgenos, especialmente la testosterona, tienen una vigorosa accin sobre el crecimiento muscular y sobre la maduracin sea. Estas acciones se patentizan normalmente durante la pubertad. La aceleracin de la maduracin sea lleva al cierre del cartlago de crecimiento, por lo que limita finalmente el crecimiento. Los estrgenos aceleran el crecimiento lateral de la pelvis y la maduracin sea, sin afectar el crecimiento lineal. Estas hormonas determinan, tambin, los cambios producidos en la maduracin sxa. eul - Insulina: la insulina va a tener una accin importante y precoz sobre el control del crecimiento, ya que al introducir glucosa a la clula, le proporciona fuente de energa para su crecimiento. Estimula
Salud
l snei poec e e ctpam cllr E ls a tss rtia n l iolsa eua. n o recin nacidos de madres diabticas la hiperglicemia materna y la hipertrofia fetal pancretica se correlacionan estrechamente con el peso del feto. Por el contrario, en los nios con diabetes mellitus insulinodependiente, si no tienen un adecuado control metablico, se ve afectado su crecimiento y desarrollo, de ah que este sea uno de los parmetros que se tienen en cuenta para evaluar el adecuado control metablico en el nio daio ibtc. c) Factores especficos del crecimiento: las somatomedinas se consideran factores especficos del crecimiento. Son sustancias que lo regulan positiva o negativamente al actuar: - Incrementando el tamao celular y el ritmo de proliferacin, as como el de la matriz de produccin. - Prolongando la supervivencia celular. Las somatomedinas son sintetizadas en el hgado, msculo y rin, y actan directamente a nivel del cartlago, fibroblasto y msculo, a diferencia de las otras hormonas que actan a distancia del l g rd s s n e i . ua e u tss A nivel del cartlago estimulan la incorporacin del sulfato al mismo, por eso era conocida como factor de sulfatacin. Adems, estimulan el crecimiento y multiplicacin de los fibroblastos y las fba msuae. irs uclrs Existen varias sustancias con actividad somatomedina (somatomedina A, somatomedina B y somatomedina C). Adems de las somatomedinas, existen otros factores especficos de crecimiento. Su inters radica no solo en conocer en profundidad sus actividades fisiolgicas, sino en su posible relacin con procedimientos teraputicos en nios con desrdenes de crecimiento. d) Factores metablicos: estn representados por una serie de fenmenos que constituyen el influjo exgeno del crecimiento. Estas funciones aseguran el aprovechamiento de los nutrientes, esenciales para el crecimiento, a travs de su participacin en la biosntesis y en el aporte de energa. Estos factores metablicos incluyen las distintas etapas de absorcin y digestin, respiracin y circulacin, metabolismo intracelular y excrecin. 2. Factores exgenos. Estos son nutricin, estado de salud, clima y estacin, factores psicolgicos y factores socioeconmicos. a) Nutricin: es quizs el ms relevante dentro de este grupo. Los nutrientes son los alimentos que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes esenciales que no pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que debe tomarlos del exterior (vitaminas, cidos
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grasos esenciales, aminocidos esenciales, macroelementos y microelementos). Los nutrientes energticos estn representados por los principios inmediatos, hidratos de carbonos, grasas y, en part ,l sp o e n s e a rta. De todo lo anterior se deduce que en los individuos que estn privados de una nutricin adecuada, se ve perturbado su crecimiento y desarrollo normal. Este factor est estrechamente vinculado con la situacin socioeconmica. b) Estado de salud: la atencin mdica adecuada, sobre todo de las enfermedades crnicas, la prctica sistemtica de inmunizaciones preventivas, as como otras actividades de prevencin en la atencin al individuo, favorecen el crecimiento y desarrollo adecuados. Est demostrado que a menor des r o l s n t r od u p ,e i t p o d s r o l arlo aiai e n as xse er earlo fsc. io c) Clima y estacin: los cambios estacionales tambin influyen en el crecimiento y desarrollo. En pases no tropicales, donde se suceden estaciones bien definidas, se demuestra mayor velocidad de crecimiento en primavera y verano. En pases tropicales subdesarrollados a menudo este fenmeno est ligado a pocas de sequa o lluvia por la mayor o menor disponibilidad de alimentos. d) Factores psicolgicos: se ha observado que nios sometidos a estrs prolongados tienen un pobre crecimiento. e) Factores socioeconmicos: estos factores forman el denominador comn de los factores ambientales. La civilizacin, el confort y la elevacin del nivel de vida aseguran un crecimiento y desarrollo adecuados; mientras que la llamada cultura de la pobreza presente en el Tercer Mundo produce la inhibicin del crecimiento fsico de millones de nios, as como un escaso desarrollo tanto fsico como mental con dao cerebral permanente, probablemente. Segn M. Hernndez estos factores pueden resumirse en: 1. Factores determinantes. Corresponden a los factores gntcs eio. 2. Factores permisivos. Permiten que el informe gentico pueda plasmarse en el organismo y estn representados por los factores ambientales. 3. Factores realizadores. Formados por el cartlago de crecimiento y el esqueleto. 4. Factores reguladores. Constituidos por las hormonas.
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deradas como bsicas: peso, talla o longitud, permetro ceflico, permetro torcico, permetro abdominal, segmento superior/segmento inferior (ndice de Wilkins) y pliegue cutneo. a) Peso: refleja el estado de crecimiento y nutricin. El registro del peso tiene gran importancia durante los primeros aos de la vida, pues sirve de gua en cuanto al adecuado progreso nutricional del nio. Este parmetro se debe considerar desde la etapa prenatal. Segn Dunn y Butler, el crecimiento y desarrollo del embrin comienza desde la primera divisin que realiza el vulo fecundado. En este momento tiene un peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incremento de peso sufre una importante aceleracin durante los dos ltimos meses de vida intrauterina, que transcurre en forma de una lnea recta con un peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 semanas y 3,3 kg a las 40 semanas con un intervalo de 6 semanas para cada kilogramo de manera que al nacimiento, como resultado del crecimiento intrauterino, el nio ha aumentado el peso en ms de mil millones de veces (3,5 kg). La medida del peso en el lactante se realiza con el pesabebs y estando completamente desnudo, en nios mayores se obtiene en pesas adecuadas. La unidad de peso ms utilizada actualmente es el kilogramo. En recin nacidos a trmino, el peso promedio vara d a u r oc nd s i t sc r c e t c sd l p b a e ced o itna aatrsia e a olc d l c a p o i n .E g n r l o c l e t e30 0y in e a ul rvee n eea, sia nr 0 35 0g( , l ) 0 75 b. Durante el primer ao de vida aumenta rpidamente, de tal forma que el peso del recin nacido se duplica h c ae f n ld l4 o m sys t i l c h c ae f n l ai l ia e t. e e rpia ai l ia del 10mo. mes. Este incremento se realiza fundamentalmente por aumento de masa muscular, depsito g a oe p n c l a i o oyc e i i n ol n i u i a . rs n auo dps rcmet ogtdnl Despus del nacimiento, en el primer mes y despus de los 10 das el recin nacido aumenta a razn de 30 g/d. Posteriormente durante el primer semestre de la vida tiene una ganancia de peso aproximada de libra (200 g) semanal, 1 libra quincenal (460 g) y 2 libras mensuales (900 g-1 kg). Durante el segundo semestre este crecimiento ya es ms lento, y se estima que aumenta la mitad de lo que aument en el primer semestre. Con e t i c e e t d p s , e n d p i a l q e se nrmno e eo l io ulc o u p s a n c ral s5m s sd e a ( , x2=1 l ) l e l ae o ee e dd 75 5 b; o triplica al ao ( 7,5 x 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a los 2 aos (7,5 x 4 = 30 lb) . Para la valoracin del peso, se han estimado valores tericos segn la edad y se exponen a continuacin: edad (meses) + 11 Peso (kg) = 22 , ( a a3 1 m s s pr -2 ee)
Todos estos factores interactan de manera que el plasma germinal recibe la informacin para crecer, esto debe ser favorecido por el aporte de energa, procedente de los nutrientes; permitidos por los otros factores ambientales y regulados por las hormonas. Los rganos diana constituyen los factores realizadores y estn representados por el c r a od c e i i n o atlg e rcmet.
Exploracin
Es de suma importancia tener en cuenta que el crecimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en dependencia del perodo de la vida del nio, que transcurre desde la fecundacin del huevo hasta la madurez plena. De esta manera, tiene caractersticas particulares y especficas en la e a ap e a a ,e e p r o od l c a c a e e p r o op e tp rntl n l ed e atni, n l ed rescolar y escolar, adolescencia y en el adulto. Estas especificidades se expondrn ms adelante al tratarse la atencin al nio sano; aqu se expondrn, de manera general, la explora in y evaluacin. c Para la exploracin del crecimiento y desarrollo hay que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: obtencin de los datos, interpretacin de los datos y evaluacin lniuia. ogtdnl I. Obtencin de los datos. Se realiza a travs de una serie de medidas e ndices, los cuales deben anotarse peridicamente, para ser representados en grficas de crecimiento. Es importante destacar que para la obtencin de las diferentes medidas hay que tener en cuenta una serie de requisitos, segn se recomienda en el Programa Biolgico Internacional, que de no cumplirse pueden alterar la ulter o i t r r t c d l sd t sy p rt n o r a i a u a ir nepeain e o ao , o at, elzr n evaluacin errnea. Dentro de estos requisitos tenemos: el conocimiento pleno del manejo de los instrumentos de medicin, el estado de los mismos, la consecutividad de las mediciones con los mismos instrumentos y el vestuario del nio, entre otros. No es raro que en la prctica se evalen nios como que no aumentan de peso, o no crecen simplemente por estar mal pesados o mal medidos. Los distintos parmetros que se obtienen e interpretan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones corporal s( o g t d t l a p r m t o ,d e r s ym d d sd l e lniu, al, eers imto) eia e a composicin corporal (peso, pliegue cutneo, ndices). Ambos se analizan en conjunto (antropometra o somatometra). Existe un tercer parmetro en la exploracin del crecimiento y desarrollo que son las medidas de maduracin (sea, sexual) que no se incluye en la atooera nrpmt. 1. Antropometra o somatometra. Los ndices antropomtricos son clsicos y muchos de ellos se conocen desde principios de siglo. Existen ms de 1 000 medidas d f r n e ,s b e e l p t c s l m t nal sc n i ieets i in n a rcia e iia a os-
Salud
edad (aos) x 5 +17 (para 1-6 meses) 22 , edad (aos) x 7 +5 Ps (g = eo k) 22 , (para 7-12 meses)
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Ps (g = eo k)
Para la evaluacin del peso, un aspecto a tener en cuenta es el sexo. Desde el 0,1 de ao y hasta los 19 aos, el peso de los varones supera el de las nias de la misma edad; se excepta el de los 7 aos que es idntico. A partir de los 10 aos y hasta los 15, las nias tienen mayor peso como consecuencia de su maduracin biolgica ms temprana, que da i i i a e t r nd t l ayc m i sd l c m o i i n nco l si e al abo e a opsc corporal a una edad ms temprana que el varn, con la consecuente repercusin sobre el peso. Desde los 15 aos en lo adelante, el peso de los varones va superando cada vez ms el peso de las hembras. A los 19 aos la diferencia entre uno y otro sexo es de 8,7 kg a favor de los varones. En la edad adulta, poco despus de los 20 aos (unos 3 a 4 aos en la mujer) el crecimiento ha cesado y se deben haber alcanzado el adecuado desarrollo osteomuscular y orgnico, por lo que los nicos cambios fisiolgicos de las dimensiones corporales son los resultantes del envejecimiento o los asociad sa e e c c oc n t n e o l jrii osat. En relacin con el peso, la tendencia general es que el individuo aumenta de peso con el transcurso de los aos. Este aumento de peso se debe casi, sin excepcin, a un aumento de grasa corporal, cuyo porcentaje en relacin con el peso total del organismo se incrementa notablemente, ya que la masa magra corporal sufre una disminucin en la medida en que el individuo envejece. Existen estudios que estiman que la prdida de tejido magro entre los 25 y los 65 aos llega a ser como promedio 12 kg en el hombre y 5 en la mujer. Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es un factor que influye en la evolucin del peso. Su incremento al aumentar la edad, en el caso del sexo masculino; se prolonga hasta la quinta dcada de la vida y va seguido de una disminucin paulatina en edades posteriores. En la mujer se prolonga tambin hasta la quinta dcada, pero posteriormente tiende a estabilizarse. De esta manera, el predominio de mayor peso en el sexo masculino sobre el femenino durante los primeros aos, va siendo paulatinamente menor en la medida en que aumenta la ea. dd b) Talla o longitud: son dos medidas que indican la mxima distancia entre el vrtex y el taln. La primera se obtiene en bipedestacin; la segunda, en decbito supino.
Un incremento en longitud (estatura) es el resultado directo del crecimiento de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Aunque el crecimiento en longitud o estatura de un nio tpico no es lineal, puede dividirse en segmentos de tiempo durante los cuales los incrementos s son esencialmente lineales; este va disminuyendo progresivamente en intensidad hasta la etapa puberal, en que de nuevo experimenta un gran incremento. La longitud se obtiene por medio de los neonanmetros (recin nacidos) e infantmetros (lactantes hasta los 18 meses), y se expresa en centmetros. Para ello, el nio desnudo en decbito supino se sita entre un tope fijo en donde se apoya el vrtex y un tope mvil que se desliza para apoyar el taln del pie derecho, con la extremidad correspondiente totalmente extendida. Dichos instrumentos dan directamente las medidas. A partir del 2do. ao, se obtiene en bipedestacin por medio de tallas mecnicas. Para una estimacin c r e t ,e n s s t a d s u o m r n oa f e orca l io e iur end, iad l rn te, con el vrtex tangente al tope mvil y alineados en un mismo plano ambos conductos auditivos externos y el suelo de las rbitas. El tope mvil da directamente la medida en centmetros y sus fracciones. Es importante obtener la medida de la talla a la misma hora, debido a que hay diferencias entre un momento y otro del da hasta de 0,48 cm (axitud de la columna vertebral. Tambin es importante la determinacin de la longi t dd s el e a ap e a a .S g nD n yB t e e e u ed a tp rntl e un ulr n l momento de la primera divisin del vulo fecundado, el embrin tiene un dimetro de 0,1 mm y a n c r l ae l l n i u s h i c e e t d e u a 50 0 veces para a ogtd e a nrmnao n ns 0 alcanzar 50 c . D r n e l s p i e o 4 m s s del pem uat o rmrs ee rodo fetal, la longitud del feto puede hallarse mediante una sencilla regla nemotcnica: la longitud en centmetro es igual al nmero de meses elevado al cuadrado, de tal forma que a los 3 meses mide 9 cm; a los 4 meses mide 16 cm; a partir del 5to. mes es igual al nmero de mes de gestacin multiplicado por 5; a los 5 meses, 25 cm; a los 6 meses, 30 cm; a los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses, 40 cm y as sucesivamente. La longitud en decbito supino del recin nacido a trmino tiene un valor promedio de unos 50 cm con oscilaciones entre 49 y 51 cm. Durante el primer ao de vida, si lo dividimos en 4 trimestres, los incrementos en longitud en cada uno de esos perodos aparecen en la tabla 3.3. Segn esta norma, el nio en su primer ao de vida ha experimentado un incremento total en longitud de 24 cm y para volver a crecer otros 25 cm debern pasar unos 3 aos; es decir que nunca ms en el resto de la vida crecer a tanta velocidad.
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Tabla 3.3
Trimestres Incremento (cm) 9 7 5 3 Longitud (cm) 5 0 5 9 6 6 7 1 7 4
Nacimiento Primero Segundo Treo ecr Cuarto
: osse n sa - Prediccin de la talla definitiva c n i t e e t blecer un pronstico del crecimiento definitivo o talla del adulto, basado principalmente en nios sin posible enfermedad. Existen varios mtodos, algunos de ellos muy complicados por la cantidad de parmetros que hay que tener en cuenta. Dentro de los ms sencillos expondremos la frmula de Tanner y colaboradores, que demuestra que la estatura a la edad de 3 aos est en mejor correlacin que la de cualquier otra ed d, con a l spet ettr d l ea aut. a uusa saua e a dd dla E t t r a u t ( m =1 2 xe t t r ( l s3a o ) saua dla c) ,7 saua a o s + 54,9 cm (varones) E t t r a u t ( m =1 2 xe t t r ( l s3a o ) saua dla c) ,9 saua a o s + 42,3 cm (hembras) Puede utilizarse tambin la siguiente frmula bajo el concepto de aceptacin general de que el nio a los dos aos de edad ha llegado a la mitad de su estatura final; en el caso de las hembras, hay que sustraer de la estatura as pronosticada, la cantidad de 10 a 12 cm. : c Permetro ceflico es de gran utilidad durante los ) 2 primeros aos de la vida. Alcanza gran valor en l sp o e o c a e l s( i r c f l a m c o e a i ) o rcss rnae hdoeai, ircfla, ya que la caja sea del crneo crece bajo el impulso del crecimiento de la masa cerebral. El permetro ceflico crece rpidamente durante los primeros meses, para despus irse haciendo cada vez ms lento hasta llegar a la edad adulta. Curiosamente parece que este permetro no experimenta la influencia del estirn puberal. Al ao de edad, ya ha alcanzado 2/3 de su tamao adulto y a los 2 aos, 4 / partes de su permetro final. 5 Su medida se efecta con la cinta mtrica flexible, y sirven como referencia la glabela y los bordes spariais urobtro. A partir del recin nacido normal, que nace con 34 cm, aumenta a razn de 1,5 cm por mes en el primer semestre; mientras que en el segundo semestre, el incremento es de 0,5 cm mensual. De esta manera a los 6 meses mide 43 cm y al ao de edad unos 46 a 47 cm. A los 3 aos alcanza los 49 cm y a los 5 aos tiene 50 cm. Posteriormente transcurren 10 aos para crecer 5 cm y as a los 15 aos alcanza un permetro de 55 cm. Hasta aqu hemos mencionado las mediciones ms importantes en la observacin del crecimiento y desarrollo fsico, pero existen otras que nos orientan an ms para su evaluacin, como son: d) Pe e r t r c c : t e e v l r d s e e p n o d v s rmto oio in ao ed l ut e it d l v l r c n t i i n l D r n el sd s p i a e a aoain urcoa. uat o o rmeros aos de la vida el permetro ceflico predo mina
Tabla 3.4
Edad (s ao) 1-2 23 34 Incremento (cm) 12 8 8 Longitud (cm) 8 6 9 4 100 (1 metro)
D r n ee r s od l i f n i l e o u i nd li c e uat l et e a naca a vlc e nrmento de la talla se expone en la tabla 3.4. E i c e e t d l l n i u e t ee p i e ys g n o l nrmno e a ogtd nr l rmr eud aos de vida es solo la mitad del incremento del primer ao y en lo adelante contina disminuyendo, y alcanza 1 m en algn momento entre los 3 y 4 aos d e a .Ap r i d l s4a o ,e i c e e t e e t e dd atr e o s l nrmno n sa t r e s l d u o 5a6c p ra o h s al e a al ua s oo e ns m o , at lgr a etapa del estirn de la pubertad, en que pueden alcanzar en 1 ao un incremento de alrededor de 9 cm en las hembras y 10 cm en los varones. La estatura de 1,5 cm se alcanza entre los 12 y 14 aos. Completada la madurez, la estatura promedio del hombre en nuestro pas es de 169 cm, mientras que la de las mujeres adultas es de cerca de 157 cm. El crecimiento en estatura cesa en la hembra alrededor de los 17 aos y en el varn probablemente alrededor de 18,5 aos segn la Investigacin de Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin Cubana. Al igual que para el peso, se han diseado reglas elementales que nos permiten, de modo aproximado, calcular la talla conociendo la edad, tales como las de Weech: Estatura (cm) = [ (2,5 x edad en aos) + 30 ] x 2,54 (para 2-14 aos) Los autores europeos recomiendan: talla (cm) = edad en aos x 5 + 80. Con la regla de Weech se obtienen cifras algo ms elevadas a partir de los 4 5 aos de edad. Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo ms correcto es comparar con las tablas adecuadas.
Salud
s b ee t r c c yap r i d e t e a ,s i v e t . or l oio atr e sa dd e nire De no existir proporcin, es decir que si en los menores de 2 aos predomina el torcico sobre el ceflico, podra orientarnos hacia una microcefalia y a partir de esta edad si predomina el ceflico, puede plantearse malnutricin por defecto. Su medida se obtiene con cinta mtrica a nivel de la mamila y en semiinspiracin. Su valor es de 32 a 34 cm al nacer. A los 5 aos es de 55 cm y en el adulto alcanza los 85 90 cm. e) Permetro abdominal: tiene un inters secundario en la exploracin del crecimiento, como el dato antero. ir f) Relacin segmento superior/segmento inferior (ndice de Wilkins): el segmento inferior es la distancia existente entre el borde superior del pubis y el suelo. El segmento superior se obtiene restando de la longitud o talla el segmento inferior. Con ambas medidas se obtiene el cociente o relacin segmento superior/segmento inferior (SS/SI). El recin nacido tiene un tronco grande en relacin con extremidades cortas, por lo que existe un predominio claro del segmento superior sobre el inferior y en este perodo la relacin es superior a la unidad (1,7). De ah en lo adelante, las piernas crecen ms rpido que el tronco, por lo que poco a poco el cociente se va acercando a la unidad. Permanece mayor que la unidad hasta los 10 aos, en que su valor es de 1,0 y posteriormente oscila alrededor de 0,97, inferior a l uia (al 35. a ndd tba .)
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Tabla 3 5 .
Edad (aos) Recin nacido 1 2 4 6 10 > 10 SS/SI 17 , 15 , 14 , 12 , 12 , 10 , 09 ,7
g) Talla sentado: es otra medicin importante que nos informa de las proporciones corporales. Se mide desde la superficie de la mesa donde est sentado el sujeto hasta el vrtice del crneo con las escpulas a o a a c n r l p r d E e l c a t s r a i al pyds ota a ae. n l atne e elz a medicin con el nio acostado y se convierte en el l a a o v r e - s u , y s u i i a e i fantmetro. lmd txiqin e tlz l n Normalmente, la altura del sujeto sentado representa alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo en el c s d r c n c d , p r s l e 5 % a l s 3 aos ao e ein aio eo oo l 7 o de edad y el 52 % en la edad de la menarqua en las
nias y a los 15 aos en los varones. De ah en lo adelante se incrementa en el 1 2 %, debido al ligero crecimiento del tronco en la ltima parte de l aoecni. a dlseca h) Pliegue cutneo: se mide mediante un calibrador de presin continua como el diseado por Tanner. Estas medidas se correlacionan bien con la grasa total del cuerpo o con el grado de adiposidad del individuo explorado. Las localizaciones para las medidas son varias: regin subescapular, tricipital media del brazo, suprailaca, etc. El pliegue cutneo subescapular se toma obteniendo un pellizco vertical de piel y tejido adiposo subcutneo en la regin subescapular media manteniendo la presin del calibrador durante 3 s sobre dicha zona y entonces se efecta la l c u a E p i g et i i i a s o t e eat a d l etr. l leu rcptl e bin rvs e pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutneo medio entre el codo (olcranon) y hombro (acrmion) del brazo izquierdo, igualmente con lectura 3 s de presin del calibrador. El grosor de los pliegues cutneos va aumentando desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, cuando comienza a disminuir poco a poco para experimentar un nuevo incremento en el perodo prepuberal, a partir de los 7 u 8 aos de edad. En la etapa de la pubertad, el incremento de grosor de los pliegues se mantiene en ambos sexos para el tronco, pero la grasa de las extremidades contina acumulndose en las hembras y disminuyendo en los varon s p o a l m n ep ri f u n i d l t s o t r n . e, rbbeet o nleca e a etseoa i) Dimetros: los ms importantes son el biacromial y el biilaco o bicrestal. El primero expresa la anchura de los hombros y el segundo la anchura de las caderas. Ambos permanecen sensiblemente iguales en ambos sexos hasta la pubertad en que en la hembra, hay mayor desarrollo del biilaco y en el varn mayor incremento del biacromial. j) ndice de circunferencia media del brazo/circunferencia ceflica en el recin nacido (CMB/CC): es un buen indicador del estado nutricional y resulta de gran utilidad para el diagnstico de la malnutricin proteico-calrica. Al ndice CMB/CC se le reconocen dos grandes v n a a :l p s b l d dd i e t f c ra r c n etjs a oiiia e dniia l ein a cido con un crecimiento intrauterino retardado y posibilita una evaluacin del estado nutricional durante la etapa posnatal precoz en nios pretrmino y con bajo peso al nacer, en los cuales los cambios en el peso y la circunferencia ceflica de forma aislada no reflejan fielmente el estado de crecimiento. La circunferencia media del brazo se obtiene midiendo con una cinta mtrica flexible, al igual que la crufrni cflc. icneeca eia
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la evaluacin del crecimiento, ya que es muy independiente de otros fenmenos que estiman la madurez. La segunda denticin o definitiva incluye las piezas dentarias que sustituyen la primera cuando caduca y a los molares que no aparecen en la primera denticin. Una vez completada la denticin definitiva, se acumula un total de 32 piezas dentarias. Esta denticin sale primero en las hembras, sobre todo en determinadas piezas dentarias; para los primeros molares promedia 2 meses de anticipacin en las nias; para los caninos esta diferencia puede ser de hasta 11 meses antes. - Maduracin sea en huesos largos (edad sea): la aparicin de los puntos de osificacin en la radiografa, as como los cambios en la forma del hueso y el final de la osificacin en los centros epifisiarios, son excelentes ndices de edad biolgc. ia A nivel de la epfisis de todos los huesos largos aparecen los puntos de osificacin (centros secund r o d o i i a i n ad f r n e e a e ,p r p r ais e sfcc) ieets dds eo aa la exploracin de la edad sea, convencionalmente se utiliza la radiografa de la mano y mueca izquierda a partir de los 3 aos de edad y en el perod n o a a ,l r d o r f ad r d l ayp ei q i r o o entl a aiga e oil i zued por las siguientes razones: en el primer caso por la poca cantidad de radiaciones necesarias, su fcil alejamiento del rea de las gnadas y la gran cantidad de huesos en distintas etapas de madurez; en el caso del neonato, porque son los nicos puntos de osificacin que presenta el nio al momento de ncmet. aiino Para calcular la edad sea el mtodo ms utilizado es comparar la radiografa del nio con atlas estndares ya desarrollados. Dentro de ellos el ms reciente es el de Tanner-Whitehouse (Atlas TW2), diseado con una puntuacin para cada centro de o i i a i nd lc r o( x e t e p s f r e , p f s s sfcc e ap ecpo l iiom)eii distales del cbito y radio, y huesos del I, III y IV dedos, en total 20 huesos. Esta puntuacin se basa en la presencia, forma y tamao de cada hueso. b) Maduracion sexual: se caracteriza por la aparicin de los caracteres secundarios y primarios, as como por la maduracin gonadal. Si bien este fenmeno acontece en el perodo puberal, viene determinado desde el perodo intrauterino y culmina con la adquisicin de la funcin reproductiva. Antes de producirse los estmulos hipotalmicos que desencadenan las crisis hormonales y los cambios fsicos que ellos determinan, existen diferencias entre individuos de uno y otro sexo, lo que constituye el llamado dimorfismo sexual. Desde la niez, existen algunas pequeas diferencias entre los sexos que son evidentes: el antebrazo
2. Medidas de maduracin. La maduracin es el nivel de desarrollo alcanzado en un momento dado y se traduce en la maduracin sea y sexual principalmente. a) Maduracin sea: consiste en la aposicin clcica sobre la matriz cartilaginosa del tejido seo y c n os tituye la adaptacin funcional de este tejido, objetivable en diferentes etapas cronolgicas. Estos procesos se producen segn un ritmo propio para cada individuo y para cada especie. Es ampliamente variable entre nios normales de idntica edad cronolgica, en particular entre los 2 y los 10 aos de edad. La edad aproximada de aparicin de los puntos de osificacin aparece en el cuadro 3.6. La maduracin sea tiene gran correlacin como ndice de edad biolgica. En perodos precoces de la vida puede ser examinada a nivel de la bveda craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir de r d o r f ad h e o ,p r e t m re n v ld ld s aiga e uss aa sia l ie e ea rol e. rlo so Para la exploracin de la maduracin sea se utilizan como indicadores el estado de las fontanelas, desarrollo dentario y maduracin sea en huesos largos (edad sea). - Fontanelas: es un indicador de la maduracin sea. En el recin nacido la fontanela anterior o bregmtica tiene un tamao medio de 3,5 x 3,5 cm; la fontanela posterior o lamboidea est cerrada en el recin nacido a trmino o tan solo es permeable a punta de dedo. A lo largo del primer ao de vida ti n l g rl o i i a i nd l f n a e aa t r o ,y ee ua a sfcc e a otnl neir d s i u e d t l f r a q e e t e l s 1 y l s 1 meses imny e a om u nr o 2 o 8 acaba por cerrarse. Cuando el momento del cierre de esta fontanela se retrasa, hay que pensar en circunstancias patolgicas, entre las que encuentran con mayor frecuencia el raquitismo y el hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente, se dsatr l caeetnss ecra a rnoseoi. -D s r o l d n a i :l e u c d l sp i e o d e earlo etro a rpin e o rmrs in tes en un lactante viene acompaada del orgullo de los padres por el hecho de haberse superado una poca. La manera ms sencilla de seguir el desarrollo dentario es simplemente la de contar el nmero y clase de piezas que han brotado. La evolucin cronolgica aparece en el cuadro 3.7. El desarrollo dentario es un buen ndice de mineralizacin sea y contempla la primera denticin, caduca o de leche y la segunda o definitiva. La primera denticin o caduca son aquellas piezas dentarias que se caen a determinada edad y aqu se inc u e h s al ss g n o p e o a e .Al s2 5 aos lyn at o euds rmlrs o , esta denticin se ha completado con un total de 20 piezas. La cada de estos dientes se produce entre los 6 y 12 aos en el mismo orden que aparec e o ,p r d rp s al d n i i nd f n t v .E t irn aa a ao a etc eiiia sa denticin es un elemento relativamente pobre en
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del varn es ms largo que el de las hembras, aun desde el perodo fetal. En las nias, con frecuencia, el segundo dedo de la mano es ms largo que el cuarto dedo del varn. La cronologa de la maduracin sexual es variable y depende de distintos factores como el sexo, clima, condiciones genticas, estado de nutricin, etc. Existen grandes oscilaciones para el momento de comienzo de la maduracin y algunos autores sealan que puede ser tan temprana como a los 8 aos de edad o comenzar a los 17 aos. En el varn las caractersticas sexuales ms importantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del p n yl st s u o ;v l o p b a o a i a yf c a ; ee o etcls els uin, xlr ail cambio de la voz; crecimiento estatural y maduracin sea; desarrollo mamario y eyaculacin. En la hembra se incluye la exploracin de: desarrollo mamario, vellos pubiano y axilar, desarrollo de los genitales externos, crecimiento estatural y maduracin sea, y aumento del tamao uterino y aparicin de la menarqua. - Maduracin sexual en el varn: . Crecimiento y desarrollo del pene y los testculos: el aumento del tamao de los testculos es el primer signo clnico externo del inicio de la maduracin sexual en el varn. En la edad prepuberal su volumen es inferior a 3 mL (en general de 1,0 a 1,5 mL), mientras que en la edad adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El agrandam e t d l st s u o a a e eh c al s1 a o , ino e o etcls prc ai o 2 s pero puede comenzar normalmente a cualquier edad despus de los 9 y precede en unos 12 meses a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. El crecimiento es rpido en los 2 primeros aos, luego se hace ms lento y contina durante 2 3 aos ms. El escroto aumenta de tamao precozmente, al tiempo que la piel se hace rugosa, de color rojizo oscuro. En la exploracin del desarrollo puberal en el varn es muy til la palpacin de los testculos; cuando el volumen de estos se encuentra aumentado puede afirmarse que en un tiempo prximo (de meses), aparecern los cambios puberales. El tamao de los testculos puede valorarse con el orquidmetro de Prader. Tambin puede estimarse el volumen testicular midiendo con un comps la longitud y anchura de los mismos. El pene comienza a aumentar hacia los 13 aos. Su longitud, que en poca prepuberal es de unos 4 5 cm, pasa a ser de unos 13 cm en el adulto, aunque h yg a d sv r a i n si d v d a e .L c r u f a rne aicoe niiuls a icne rencia en la edad adulta alcanza unos 8 cm como promedio, con grandes variaciones tambin. El tamao del pene es, con frecuencia, motivo de preocupacin para el adolescente y sus fami-
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liares, y ocasionalmente el mdico se cuestiona lo apropiado de las dimensiones del nio examinado. La longitud y circunferencia son variables. La longitud se toma en estado de flaccidez desde la snfisis del pubis hasta el extremo anterior del glande, y la circunferencia en la parte media. Un nio que no haya comenzado a desarrollar no puede ser considerado como anormal hasta que no tenga ms de los 13 aos. Sin embargo, en ocasiones hay nios que no comienzan su desarrollo hasta los 15 aos y despus siguen una evolucin completamente normal. . Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano aparece unos meses despus que el aumento de tamao del pene. Durante 2 3 aos tiene distribucin triangular de base superior. Solo al final de la pubertad y no en todos los varones adopta una distribucin romboidal con un vrtice s p r o q el e ah s ae om u e i r u l g a t l bligo. E v l op b a on s h l ae t i t m n ev n u a l el uin o e al srcaet icldo al desarrollo genital. Cualquier nio puede estar en diferentes estadios en relacin con ambos procesos. El vello axilar aparece generalmente 1 2 aos despus que el vello pubiano, pero no siempre ocurre as y a veces lo precede. El vello facial aparece al mismo tiempo que el vello axilar. Se inicia en la comisura del labio s p r o ,d s u se e i f r o yl sl t r l s y ueir ep n l neir o aeae, fnlet e l bril. iamne n a abla Generalmente han pasado 2 3 aos desde el aumento inicial de los testculos y alcanza una distribucin adulta cuando se ha completado el dsrol gntl earlo eia. .Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe comienza cuando est finalizando el crecimiento del p n .E t t a c m c n e u n i q el v za o t ee so re oo osceca u a o dpe un tono ms grave. . C e i i n oe t t r lym d r c e :e e c e rcmet saua auain sa n l rc m e t p b r ld l sv r n si t r i n d f r iino uea e o aoe nevee e oma muy importante la testosterona suprarrenal. El aumento de la talla durante la pubertad significa alrededor del 25 % de la altura definitiva. La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/ ao en la poca prepuberal; al llegar a la pubertad se acelera y alcanza un pico que es casi el doble de la velocidad prepuberal, para descender luego y llegar rpidamente a cero. Este brote se conoce como estirn de la pubertad y es considerado como un autntico carcter sexual secundario. El estirn es unos 2 aos ms precoz y algo menos intenso en las hembras que en los varones.
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Cuadro 3.6
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El momento del comienzo es variable. En los varones puede ser entre los 10,5 y 16,0 aos, y el momento de mxima velocidad de crecimiento o pico tambin es variable, pero suele ocurrir hacia los 14 aos. Los que maduran pronto (pubertad adelantada) crecen ms de prisa y son transitoriamente ms altos; con posterioridad, como el crecimiento se detiene a t s l t l af n lt e d ai u l r e L sn s ne, a al ia ine gaas. o io que maduran tardamente (pubertad tarda) tienen el problema opuesto. Durante el estirn crece de forma proporcional ms el tronco que las extremidades, aunque los hombres adultos tienen miemb o i f r o e m sl r o e r l c c nl l n i rs neirs ags n eain o a ogt dd lt o c ,p rl q el r l c S / Ic m i . u e rno o o u a eain SS aba El aumento de peso alcanza alrededor del 50 % del peso ideal del adulto, y se debe a la aceleracin del crecimiento y al aumento de tamao de diversas vsceras (pulmn, corazn, hgado, bazo, r n e c ) E t p c d l c r ad v l c d dd i, t.. se io e a uv e eoia e aumento de peso ocurre simultneamente con el pico de la curva de velocidad de la talla. Tambin ocurre en el varn aumento de la masa muscular, con el consiguiente aumento de la fortaleza fsica. Adems, existe una redistribucin de la masa corporal hacia el tronco y menor en las extremidades inferiores. Crece el dimetro biacromial con aumento de la anchura de los hombros. En cuanto a la madur c e ,a f n ld a i n s a l i a e Cuadro 3.7 l pbra s cern a uetd e ira l sc r a o d c e o a t l g s e r - Denticin Edad cimiento y se alcanza as el 100 % de la Primera 6 meses maduracin sea, por (de leche) accin de los este8 meses roides sexuales. La pubertad se inicia 10 meses cuando la edad sea es, en los varones, de 12 meses unos 13 aos. . Aumento mamario: 12-18 meses las mamas aumentan 18m-2 aos de tamao de forma 2-2,5 aos t a s t r ae m sd l rnioi n e 60 % de los varones 6 aos pberes. En el primer o segundo ao de la Segunda 6-8 aos pubertad aparece una ( e i i i a dfntv) 8-9 aos intumescencia unila9-12 aos teral o bilateral, de unos 2 3 cm de dimto snil a tc er, esbe l a12 aos to y a veces dolorosa 16-25 aos espontneamente, y que es motivo de preocupacin para el adolescente. Suele desaparecer en unos meses. . Eyaculacin: por lo general la eyaculacin masculina o sueos hmedos sucede a partir de los 13 aos y no est relacionada con el desarrollo del vello pubiano. Aparece por primera vez normalmente durante la masturbacin y ms adelante de forma espontnea durante el sueo. Casi todos los jvenes de uno y otro sexo alcanzan la fertilidad completa alrededor de los 15 aos, es decir, hacia la parte media de la adolescencia - Maduracin sexual en la hembra: . De a r l o m m r o l s m m s i i i n s d s r o srol aai: a aa nca u earllo hacia los 10,5 u 11 aos. Suele ser el primer signo de pubertad en la hembra. No es raro que durante algunos meses su crecimiento sea unilater lyq ea a e c nm l s i sl c l s S d s r o a u prza oeta oae. u earllo completo dura aproximadamente 2 3 aos. . Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele aparecer algunos meses despus del comienzo d d s r o l m m r o p r n e r r q el p e e el e a r l o a a i , e o o s a o u e r c da y constituya el primer signo de la pubertad. Alcanza su desarrollo completo en 2 3 aos. . Desarrollo de los genitales externos: la vulva cambia de aspecto. Los labios mayores y menores aumentan de tamao. Aparece leucorrea fisoia ilgc.
Erupcin dentaria 2i c s v sc n r l s niio etae ifroe neirs 2i c s v sc n r l s niio etae sproe ueirs 2i c s v sl t r l s niio aeae sproe ueirs 2i c s v sl t r l s niio aeae ifroe neirs 4 1ros. premolares 4 caninos 4 2dos. premolares 4 primeros molares 8 nuevos incisivos 4 nuevos premolares 4 nuevos caninos 4 nuevos premolares 4 segundos molares 4 terceros molares
T t l d d e t s Observaciones oa e ine 2
4 6 8 12 1 6 2 0 2 4 24 24 2 4 24 28 32 Muelas de los 6 aos
Edad del cambio
Muela de los 12 aos Muela del juicio o cra odl
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. Crecimiento estatural y maduracin sea: en el crecimiento puberal de las nias intervienen los e t e o suprarrenales. Estos son menos actisrgns vos que la testosterona sobre el crecimiento y los estrgenos ovricos, cierran el cartlago de crecimiento; de ah la menor estatu a e e s x r n l eo femenino. E e t r nd l p b r a e l h m r t e er s o l si e a uetd n a eba in ags distintivos en relacin con el varn. Ocurre ms tempranamente, alrededor de los 9,5 y 14,5 aos de edad con un pico alrededor de los 12 aos. El aumento de peso de las hembras tambin ocurre y el pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre 6 meses despus que el pico de la curva de velocidad de la talla. Estudios de Frisch y Revelle sealan que el peso promedio de las nias en el momento del inicio del estirn puberal es de 31 kg y que la menarqua ocurre cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. La distribucin de la grasa es diferente al varn, aumenta fundamentalmente en los miembros inferiores. Existe aumento del dimetro biilaco con aumento de la anchura de la cadera. En relacin con la maduracin sea, la pubertad se inicia cuando la edad sea es de unos 10,5 u 11,0 aos. . Aumento del tamao uterino y aparicin de la menarqua: la menarqua marca un hito en el des r o l p b r l E u a o t c m e t t r ;a a arlo uea. s n cneiino ado prece alrededor de los 13 aos, poco despus de haberse alcanzado el pico de velocidad de crecimiento y en el 99 % dentro de los 5 primeros aos siguientes al comienzo del desarrollo de las mamas, las cuales, cuando la menstruacin ocurre, suelen estar en un grado avanzado de desarrollo. La menarqua seala un punto elevado en la madurez d l d s r o l u e i o p r n e ndice de e earlo trn, eo o s una capacidad reproductiva completa. Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios y hay un perodo de infertilidad relativa que dura poco ms de 1 ao, despus de iniciada la menstruacin. Solo cuando la joven sigue presentando menstruaciones irregulares 2 aos despus de la menarqua, es que debe sospecharse una alteracin patolgica. El nico hecho de la pubertad que parece mantener relacin estrecha con el estirn puberal es la menarqua. No se ha informado el caso de alguna nia que experimente la menarqua antes de hab rr a i a oe e t r n U av zp s d e p r o e elzd l si. n e aao l edo de incremento mximo en estatura, la nia disminuye su velocidad de crecimiento y es entonces cuando aparece la menarqua. La edad de la menarqua ha estado descendiendo desde mediados del siglo pasado con aceleracin aproximada de 4 meses menos, cada 10 aos. Este cambio, cada vez ms precoz de la apari-
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cin de la menarqua, ha sido demostrado en pases desarrollados y se atribuye en lo fundamental a factores socioeconmicos, principalmente a la nutricin adecuada. Tanner, con la finalidad de graduar el desarrollo puberal y usando exclusivamente la exploracin c i a d s i g ec n oe t d o e e d s r o l d lnc, itnu ic sais n l earlo e los genitales del varn, otros cinco en el desarrollo de las mamas en las hembras y seis en el desarrollo del vello pubiano en ambos sexos. El desarrollo de los genitales en el varn considera l sc r c e t c ss g i n e : a aatrsia iuets Estadio 1. Los testculos, el escroto y el pene tienen aproximadamente el mismo tamao y aparienc aq ee l e a ai f n i . i u n a tp natl Estadio 2. Aumento de tamao del escroto y los t s u o ,c ne r j c m e t d l p e d le c o etcls o noeiino e a il e srto y cambios en su textura. Muy ligero o ningn aumento del pene. Estadio 3. Aumento de tamao del pene. Al principio, fundamentalmente en longitud. Contina el crecimiento del escroto y los testculos. Estadio 4. Contina aumento de tamao en longit dyc r u f r n i d lp n ; y h yd s r o l d l u icneeca e ee a a earlo e glande. Contina el aumento de los testculos y el e c o o c no c r c m e t d l p e d e t t m . srt, o sueiino e a il e se lio Estadio 5. Los rganos genitales tienen el tamao y proporciones del adulto. El desarrollo mamario en la hembra contempla los aspectos siguientes: Estadio 1 (preadolescente). Mama de tipo infant l s nd s r o l .S l s n t l t t l a i, i earlo oo e oa a eil. Estadio 2. Estadio del botn o yema. Se observa aumento del seno y del pezn, que forma una pequea elevacin. Aumento de dimetro de la areola. Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama, areola y el pezn para formar una elevacin secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 4. Proyeccin de la areola y el pezn para formar una elevacin secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 5. Etapa de madurez. Proyeccin exclusiva del pezn a receso de la areola del contorno general de la mama. El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos tiene la evolucin siguiente: Estadio 1 (preadolescente). No se ha desarrollado an vello en el pubis. El vello pubiano existente es similar al del resto de la pared abdominal. Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello ralo, esparcido, largo y ligeramente pigmentado, suave y lacio o muy ligeramente encrespado, que aparece principalmente en la base del pene. Estadio 3. Vello considerablemente ms oscuro, ms grueso y ms encrespado, esparcido sobre la snii pbaa fss uin.
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Temas de Medicina General Integral Estadio 4. Ya el vello es ms parecido al tipo del adulto, pero el rea que cubre es todava considerablemente menor. Todava no se extiende a la cara interna de los muslos. Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, con dist i u i nd t i n u od b s s p r o ,c i a e t rbc e rgl e ae ueir lscmne femenina. Invade la cara interna de los muslos, pero no asciende a la lnea alta o media del abdomen. Estadio 6. En la mayora de los varones el vello pubiano se extiende ms all del patrn triangular de base superior, pero esto ocurre algn tiempo despus de haberse alcanzado el estadio 5. c) Desarrollo del lenguaje: El mdico debe estar familiarizado con el progreso ordenado del desarrollo del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como tal en la evaluacin del desarrollo psicomotor del nio desde su nacimiento. En el cuadro 3.8 se exponen, de manera resumida, los aspectos ms importantes en cada etapa de la vida que sirven de gua para dicha evaluacin. El lenguaje es un parmetro que nos sirve para evaluardesarrollo, por eso es importante reconocer en forma temprana problemas del habla y del lenguaje.
12 meses Es probable que siga imitando el habla de los dems, pero con tanta habilidad que p arece incluso tener bastante que decir. En la mayora de los nios, prim r sp l b a c l f c t v s ea aars aiiaia Ic n remento del inventario de palabras , posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las vocalizaciones revelan una modalidad de entonacin (meloda) de adultos que hablan. Puede comenzar a emitir frases de d s p l b a comprensibles en el 25 % o aars Comprende cientos de palabras y oracoe. ins Posee un vocabulario de 50 palabras o ms. Puede comenzar a utilizar combin c o e d d s p l bras, inteligibles ains e o aa en el 50 al 70 % La ampliacin del vocabulario es proporcionalmente mayor que en cualquier or proo to ed. Muchas, aunque no todas, de las oraciones del nio son desde el punto de vista gramatical, similares a las de lo s auts dlo. Comprende casi todo lo que se dice, si eso cuadra dentro de su experiencia. L i t l g b l d de c s t t l a neiiiia s ai oa El vocabulario de su habla puede sup r r10 0p l b a .L s nt x se c s ea 0 aars a i ai s ai completamente adulta. Sabe decir todo lo que piensa y logra presentar sus tenciones en forma clara Vocabulario productivo entre 1 500 y 2 000 palabras; comprende hasta 20 000. Desde el punto gramatical, ha adquirido mucho de lo que es probable que sea capaz de adquirir
18 meses
24 meses
30 meses
Cuadro 3.8
Edad aproximada Nacimiento a 4 semanas 1 a 4 meses Lo que dice el nio Llorando 36 meses
A r l o yr i o s m l r sal r s .E e ruls uds iiae a ia s juego de voz produce vocales y algunos sonidos con sonantes que involucran la a t v d dd l l n u yd l sl b o . ciia e a ega e o ais Puede entrar en un dilogo bocal con su madre Vocaliza cuando se siente bien. Arrullos que parecen vocales y bastante balbuceo, con consonantes que modific nl v c li e t f c b e a a oa dniial. Emite algunos sonidos nasales (m, n) y algunos sonidos labiales A o ae b l u e i c u ea t i i a i n hr l abco nly uomtc. Muchas de las producciones de sonido asemejan emisiones monosilbicas que p e e i c u r m ,d ,d ,d udn nli: a a i o Considerable juego sonoro de autoimitacin. Es tambin probable que el nio i i es l b s ( c ) y p l b a que dicen mt aa e o aars ors to Repite las palabras de otra persona, con habilidad cada vez mayor. Responde apropiadamente a muchas palabras familiares para cosas y acontecimientos Un nio precoz puede tener varias palabras en su vocabulario
48 meses
5 meses
Hay que expresar preocupacin cuando existan cualquiera de las condiciones siguientes: - El nio no habla nada a la edad de 2 aos. - El habla es mayormente ininteligible, despus de la edad de 3 aos. - El nio omite muchas consonantes al comienzo de las palabras, despus de pasar de la edad de 3 aos. - A la edad de 3 aos, el nio todava no maneja oraciones de 2 a 3 palabras. - Los sonidos que el nio usa en su habla son mayormente vocales. - Faltan consistentemente las slabas finales de las palabras, despus de la edad de 5 aos. - La voz es montona, demasiado fuerte, demasiado baja o de escasa calidad, todo lo cual puede indicar una deficiencia auditiva.
6 a 7 meses
8 a 9 meses
10 a 11 meses
Salud
d C n r ld l se f n e e :e c n r ld l e a u c ) oto e o strs l oto e a vcain intestinal no es un simple reflejo fisiolgico; es un complicado patrn de conducta, influido profundamente por factores de madurez que son tanto de carcter neurolgico como psicolgico. Por razones difciles de entender, la sociedad coloc un nfasis indebido sobre la necesidad de un temprano entrenamiento del hbito de aseo personal. Eso se convierte, a menudo, en una creencia de que la prctica hace la perfeccin. Exigimos a nuestros nios que sostengan nuestra carga cultural a una edad muy temprana; el nio tiene que hacer su obligacin. A los padres hay que explicarles los hechos de crecimiento y madurez. La mayora de ellos creen errneamente que todos los nios pequeos deben estar entrenados en los hbitos de evacuacin alrededor de los 2 aos de edad y que cualquier fallo al respecto es una forma ya sea de perversidad o bien de desobediencia, lo cual es incluso peor. - Etapas que se observan en el control normal de la evacuacin intestinal: Cuatro meses: a esta edad, el reflejo gastroclico se ha debilitado un poco y existe una demora entre la alimentacin y la defecacin. Una madre observadora puede notar esa demora y tomar la oportunidad para colocar al nio en determinada posicin para la defecacin. Un xito le har creer que su nio ya est entrenado. Siete meses: los movimientos de evacuacin intesti al se hacen ms irregulares. Ellos pueden ten ner lugar sin relacin con el momento de despertar o con la alimentacin. Los lactantes suelen estar indiferentes al hecho de ensuciarse. Diez meses: la capacidad de estar sentado suele estar bien desarrollada. El nio puede estar sentado sobre el asiento del bao, mirando a su mam y haciendo unos gruidos de imitacin. Ocasionalmente pueden hacer una evacuacin. U a o a a o t rl p s c v r i a ,s e t f r n : l dpa a oiin etcl e s omando una madurez neurolgica de orden superior. En esta poca, el nio suele desinteresarse de estar sentado encima de la taza haciendo muecas fcae. ails Quince meses: si el nio ya aprendi a estar de pie y a caminar, es posible que realmente le guste ir al bao. Algunos nios pueden asumir por instinto una posicin de cuclillas. Dieciocho meses: si el nio ha incorporado con plena comprensin palabras como pup a su vocabulario en su expansin, si puede relacionarlo con el control de la evacuacin y adems camina sin dificultad, puede entonces estar listo para el entre-namientoen las cuestiones de su aseo personal. An le faltar al nio la comprensin del s g i i a os c a d e t a t . infcd oil e se co Veinticuatro meses: a esa edad, la mayora de los nios son entrenables. Debe permitrseles asumir
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su responsabilidad. El nio debera tener su propio asiento en el bao. Tal asiento debe permitirle al nio colocar sus pies directamente sobre el piso o sobre una barra para poder desarrollar la necesaria presin intraabdominal. Es posible que el nio necesite ayuda para quitarse la ropa. Treinta meses: a esa edad, es frecuente que los nios muestren extremos y exageraciones de conducta. Los movimientos intestinales pueden volverse menos regulares. Treinta y seis meses: el nio ha desarrollado una capacidad creciente para retener y posponer. Los movimientos intestinales diarios pueden ocurrir en las ltimas horas del da. El infante est listo p r a e t rl c r ac l u a . aa cpa a ag utrl Cuarenta y ocho meses: se ha convertido en un asunto privado. El nio tiene un sano inters infantil en las propiedades fsicas de las heces. El nio es franco, directo e independiente. Como puede verse el proceso de entrenamiento requiere un sistema nervioso neurolgicamente maduro, en un nio psicolgicamente preparado, dentro de un ambiente cult r ls n .L f r a e ai t s i a n e u r q i i o ua ao a otlz netnl o s n eust. El proceso podra facilitarse (pero no acelerarse) por: una actitud educada y relajada por parte de los padres; el suministro de un asiento de bao para el nio; la creacin de la oportunidad para una conducta de imitacin; la evitacin de castigo o de premios excesivos; la evitacin de entrenamiento durante perodos de estrs en la vida del nio, tales como un nuevo hermanito o un nuevo hogar; y el suministro de pantaleta de entrenamiento cuando parezca apropiado. II. Interpretacin de los datos. Consiste en compararlos con los patrones considerados como normales. Es importante sealar que todos estos datos son dinmicos y con una notable variabilidad individual. Por ello, los valores promedios expresados en las distintas tablas y obtenidas a travs de estudios estadsticos, son orientativos, y se deben considerar las variaciones fisiolgicas de la norma. Los distintos parmetros antropomtricos estudiados se agrupan en torno a una media, en dependencia de la edad cronolgica y el sexo, en una poblacin sana a la que pertenece el individuo. Dada las grandes variaciones normales se han adoptado los mtodos de representacin grfica segn desviaciones estndar o segn percentiles. Se estima que valores situados ms all de las 2 desviaciones estndar son probablemente muy patolgicos. La interpretacin de los resultados en la comparacin del crecimiento fsico entre poblaciones de distintos pases encierra un gran nmero de aspectos a tomar en consideracin. Los fundamentales estn dados por las diversidad sg n t c sya b e t l sq ee i t ne t el sd s i t s e eia minae u xse nr a itna poblaciones. Adems se adicionan variaciones dadas por el mtodo de estudio utilizado; representatividad de la muestra de determinado grupo social, regin o pas; la
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cimiento del nio, la fecha del examen y realizar una simple operacin de resta. El entero lo proporcionan los dos ltimos dgitos del ao. La fraccin decimal se busca en la tabla 3.10. Veamos un ejemplo: el da 23 de agosto de 1997, se examina un nio. Cul es la fecha decimal? El entero es 97, al cual se le aade la fraccin decimal del ao. Se b s ae l t b ae l c l m ad lm s8( g s o ,e d a uc n a al n a oun e e aot) l 23, que en este caso es 641. La fecha decimal es 97,641. El nio examinado naci el 5 de septiembre de 1993. El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo p o e i i n oq ee a t r o .E e t c s e e 9 , 7 . rcdmet u l neir n se ao s l 367 Posteriormente se realiza la resta: fecha del examen: 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad decimal del nio: 03,964. III. Evaluacin longitudinal. Considera la evolucin en el tiempo del crecimiento y desarrollo de un determinado nio. Ello significa que los parmetros obtenidos no son para anotarlos simplemente, sino para evaluar si el cambio fue adecuado o no. El seguimiento longitudinal de las distintas medidas antropomtricas permite obtener curvas de distancia. Lo ms importante en la evaluacin del crecimiento es su ritmo, el cual debe ser analizado peridicamente segn la edad del nio, pues sirve para hacer una valoracin real del progreso del nio, independientemente de los resultados de la interpretacin de los datos antropomtricos, segn las comparaciones realizadas en un registro aislado. La observacin longitudinal continuada y peridica, y la vinculacin de los factores de tipo gentico y ambiental nos brindar siempre una mejor observacin. No existe mejor patrn para comparar que el propio nio.
tcnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual obliga a tener mucho cuidado al hacer las valoraciones al comparar y de ser posible utilizar las de su pas. En Cuba se han realizado dos investigaciones nacionales sobre crecimiento y desarrollo, en 1972 y 1982. S g ne t si v s i a i n s a a a i a e p s yl t l ad e sa netgcoe, l nlzr l eo a al e l p b a i nc b n e i t u at n e c as c l rp s t v , a olc uaa xse n edni eua oiia aunque no de una manera uniforme en todas las edades. E t c m o t m e t i r g l rd l t n e c as c l rs h se opraino reua e a edni eua e a sealado como propio de pases en desarrollo. A continuacin se exponen las tablas cubanas para la valoracin del crecimiento y desarrollo, las cuales aportan normas apropiadas para la evaluacin fsica de los nios y jvenes de nuestro pas. Los parmetros que se evalan son: peso para la edad (P/E) (tablas 3.6 y 3.7, y f g .3 2y3 3 ,t l ap r l e a ( / )( a l s3 8y3 9 is . .) al aa a dd TE tba . ., yf g .3 4y3 5 yp s p r l t l a( / )( i s 3 6 3 9 . is . .) eo aa a al PT fg. .-.) Las curvas estn trazadas sobre la base de los datos recogidos a nivel nacional y representan una norma promedio para toda la poblacin comprendida entre las edades de referencia. La graficacin se ha hecho utilizando el sistema de las curvas de percentiles. Este mtodo permite evaluar el desarrollo de cualquier nio en peso o talla y compararlo con la poblacin de la cual proviene, se han trazado los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un nio est en el 25 percentil de estatura por ejemplo, ocupa una posicin tal en la poblacin, que 25 nios normales son ms bajos que l y 75 son ms altos. Igual razonamiento se s g ep r e p i a e r s od l sp r e t l s iu aa xlcr l et e o ecnie. En la interpretacin de los resultados pueden considerarse los aspectos siguientes: 1 Se consideran normales los individuos que se encuen. tran comprendidos dentro de la franja de curvas que forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo con la edad ye s x . l eo 2 I d v d o p r d b j d l 3 o p r e c m d l 9 percentil . niius o eao e o nia e 7 deben considerarse atpicos para la poblacin de que proceden y, por tanto, deben ser objeto de un estudio minucioso para conocer las causas y, en consecuencia, decidir la conducta a seguir. 3 Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tam. bin deben ser analizados con detenimiento para indag rs b ef c o e c u a e . a or atrs asls 4 Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos pe. rodos y de gran disparidad entre los percentiles de peso y talla (por ejemplo: 97 percentil de talla y 25 de peso o viceversa), tambin deben ser evaluados cuidadosamente. 5 Debemos tener en cuenta que no existe para ninguna . medida en particular un punto fijo que separa lo normal de lo anormal. Entre ambos existe una zona intermedia en la que ocurren la mayora de los problemas diagnsticos del desarrollo. Para el clculo de la velocidad del crecimiento, Tanner recomienda el uso de la edad decimal, adems de la edad en meses, con el objetivo de un manejo ms fcil. El mtodo para determinar la edad decimal es el siguiente: lo nico necesario es conocer la fecha de na-
D eteccin de los retrasos en e d s r o l l earlo

Es importante en la evaluacin del crecimiento y desarrollo tener en cuenta cundo debemos preocuparnos ante un retardo en el mismo. En la relacin que a continuacin se expone, se incluyen muchos indicadores que, a menudo, sealan patrones anormales de desarrollo. Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por su contenido intrnseco. Las indicaciones para una evaluacin adicional, en busca de un retraso del desarrollo, son: 1 A los 3 meses: . a) No reacciona a ruidos repentinos. b) Da la impresin de no escuchar la voz de quien le hba al. c) No trata de encontrar con su vista la cara de quien le hba al. d) No ha comenzado a vocalizar sonidos. e) No levanta la cabeza cuando est en posicin de decbito ventral.
Salud Tabla 3.6

Edad 3 01 , 03 , 05 , 07 , 09 , 10 , 11 , 13 , 15 , 17 , 19 , 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 30 , 45 , 55 , 64 , 70 , 73 , 76 , 82 , 87 , 92 , 96 , 97 , 1, 09 1, 22 1, 35 1, 50 1, 64 1, 80 1, 99 2, 13 2, 28 2, 49 2, 77 3, 04 3, 38 3, 86 4, 28 4, 57 4, 72 10 34 , 50 , 61 , 70 , 77 , 80 , 83 , 89 , 94 , 99 , 1, 03 1, 04 1, 18 1, 35 1, 47 1, 66 1, 80 2, 00 2, 20 2, 35 2, 50 2, 71 3, 02 3, 31 3, 75 4, 32 4, 75 5, 00 5, 09 25 40 , 57 , 69 , 80 , 87 , 90 , 93 , 98 , 1, 03 1, 07 1, 11 1, 13 1, 28 1, 46 1, 61 1, 80 1, 94 2, 12 2, 37 2, 57 2, 74 2, 99 3, 32 3, 71 4, 27 4, 82 5, 22 5, 46 5, 56 Pretls ecnie 50 75 48 , 65 , 78 , 88 , 95 , 98 , 1, 01 1, 07 1, 12 1, 17 1, 21 1, 23 1, 42 1, 60 1, 79 1, 97 2, 11 2, 31 2, 60 2, 83 3, 04 3, 32 3, 75 4, 27 4, 83 5, 34 5, 72 5, 97 6, 07 56 , 73 , 86 , 97 , 1, 04 1, 07 1, 11 1, 16 1, 22 1, 27 1, 32 1, 34 1, 55 1, 67 1, 97 2, 18 2, 37 2, 61 2, 93 3, 19 3, 42 3, 76 4, 32 4, 93 5, 51 5, 94 6, 28 6, 51 6, 61 90 62 , 81 , 94 , 1, 05 1, 13 1, 16 1, 20 1, 26 1, 26 1, 37 1, 42 1, 45 1, 71 1, 95 2, 16 2, 40 2, 61 2, 87 2, 34 3, 67 4, 00 4, 25 4, 95 5, 53 6, 08 6, 52 6, 84 7, 07 7, 17 97 73 , 92 , 1, 06 1, 17 1, 25 1, 29 1, 32 1, 38 1, 38 1, 50 1, 56 1, 59 1, 87 2, 24 2, 53 2, 76 2, 97 3, 29 3, 92 4, 37 4, 55 4, 92 5, 62 6, 16 6, 70 7, 23 7, 60 7, 85 7, 95 01 , 03 , 05 , 07 , 09 , 10 , 11 , 13 , 15 , 17 , 19 , 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
99
Tabla 3.7
Edad 3 25 , 42 , 51 , 58 , 64 , 67 , 69 , 74 , 79 , 84 , 88 , 89 , 1, 01 1, 19 1, 33 1, 44 1, 56 1, 74 1, 90 2, 10 2, 30 2, 50 2, 92 3, 34 3, 65 3, 87 3, 98 4, 03 4, 05 10 32 , 47 , 57 , 65 , 71 , 74 , 77 , 82 , 87 , 91 , 94 , 97 , 1, 12 1, 30 1, 44 1, 58 1, 64 1, 92 2, 08 2, 30 2, 52 2, 83 3, 21 3, 68 3, 96 4, 19 4, 30 4, 36 4, 37 Percentiles 25 50 38 , 54 , 65 , 73 , 80 , 83 , 86 , 92 , 97 , 1, 01 1, 05 1, 07 1, 24 1, 42 1, 58 1, 73 1, 92 2, 08 2, 29 2, 53 2, 83 3, 16 3, 60 4, 10 4, 37 4, 58 4, 66 4, 70 4, 71 44 , 61 , 72 , 81 , 89 , 92 , 95 , 1, 01 1, 06 1, 11 1, 15 1, 17 1, 36 1, 55 1, 74 1, 93 2, 11 2, 30 2, 52 2, 84 3, 19 3, 61 4, 10 4, 55 4, 85 5, 05 5, 16 5, 19 5, 20 75 52 , 69 , 81 , 90 , 98 , 1, 01 1, 04 1, 10 1, 16 1, 21 1, 26 1, 28 1, 50 1, 73 1, 93 2, 13 2, 36 2, 60 2, 90 3, 27 3, 68 4, 16 4, 69 5, 13 5, 40 5, 62 5, 75 5, 80 5, 81 90 61 , 79 , 90 , 1, 00 1, 08 1, 11 1, 15 1, 21 1, 26 1, 32 1, 37 1, 40 1, 65 1, 90 2, 16 2, 40 2, 65 3, 00 3, 38 3, 84 4, 30 4, 86 5, 42 5, 74 5, 98 6, 16 6, 34 6, 46 6, 48 97 73 , 90 , 1, 02 1, 11 1, 18 1, 22 1, 25 1, 31 1, 37 1, 44 1, 50 1, 53 1, 80 2, 11 2, 45 2, 77 3, 13 3, 50 4, 02 4, 55 5, 05 5, 62 6, 15 5, 43 6, 66 6, 90 7, 13 7, 30 7, 40
P/E, sexo masculino.
P/E, sexo femenino.
Fig. 3.2. Peso para la edad. Sexo masculino.
Fig. 3.3. Peso para la edad. Sexo femenino.
100
Edad DE 0,1* 03 ,* 05 ,* 07 ,* 09 ,* 10 ,* 11 ,* 13 ,* 15 ,* 17 ,* 19 ,* 20 ,* 20 , 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
*
Temas de Medicina General Integral Tabla 3.9

Pretls ecnie 3 4, 99 5, 62 6, 06 6, 42 6, 72 6, 85 6, 99 7, 21 7, 41 7, 61 7, 77 7, 84 7, 83 8, 47 9, 11 9, 70 102,6 107,7 112,5 117,0 120,7 124,1 128,4 132,2 137,5 144,8 151,6 155,2 150,5 157,2 10 5, 15 5, 80 6, 24 6, 61 6, 91 7, 04 7, 18 7, 41 7, 61 7, 82 7, 98 8, 06 8, 05 8, 76 9, 42 100,3 106,1 111,2 116,2 120,8 124,8 128,5 132,9 137,4 143,1 149,9 156,2 159,5 160,8 161,5 25 5, 32 5, 97 6, 43 6, 79 7, 10 7, 24 7, 37 7, 61 7, 82 8, 03 8, 20 8, 29 8, 27 9, 04 9, 74 103,7 109,5 114,8 119,9 124,6 128,9 132,8 137,4 142,7 148,7 155,1 150,9 153,8 165,1 165,8 50 5, 50 6, 17 6, 63 7, 00 7, 31 7, 45 7, 59 7, 83 8, 05 8, 27 8, 45 8, 54 8, 52 9, 36 100,9 107,4 113,4 118,8 124,0 128,9 133,5 137,7 142,5 148,6 155,0 160,9 166,1 168,7 169,9 170,6 75 5, 68 6, 37 6, 83 7, 21 7, 52 7, 66 7, 81 8, 05 8, 28 8, 51 8, 70 8, 79 8, 77 9, 58 104,4 1, 11 117,3 122,8 128,1 133,2 138,1 142,6 147,5 154,5 161,3 166,7 171,3 173,6 174,7 175,4 90 5, 85 6, 54 7, 02 7, 39 7, 71 7, 85 8, 00 8, 25 8, 49 8, 72 8, 92 9, 02 8, 99 9, 96 107,6 114,5 120,7 125,4 131,8 137,0 142,2 146,9 152,1 159,8 166,9 171,9 176,0 177,9 179,0 179,7 97 6, 01 6, 72 7, 20 7, 58 7, 90 8, 05 8, 19 8, 45 8, 69 8, 93 9, 13 9, 24 9, 21 102,5 110,7 117,8 124,2 129,9 135,5 140,8 146,3 151,3 156,6 165,0 172,5 177,0 180,6 182,2 183,3 184,0 0,1* 03 ,* 05 ,* 07 ,* 09 ,* 10 ,* 11 ,* 13 ,* 15 ,* 17 ,* 19 ,* 20 ,* 20 , 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
*
Tabla 3.8
Edad DE 2,62 25 ,4 27 ,3 29 ,5 31 ,4 32 ,1 32 ,8 34 ,2 35 ,3 36 ,4 37 ,5 38 ,0 37 ,2 45 ,3 51 ,4 56 ,0 57 ,7 57 ,6 64 ,1 70 ,2 71 ,0 75 ,0 78 ,1 72 ,4 67 ,3 64 ,3 62 ,9 52 ,5 62 ,4 62 ,3 3 4, 90 5, 51 5, 96 5, 28 6, 56 6, 69 6, 81 7, 04 7, 25 7, 46 7, 62 7, 72 7, 71 8, 42 9, 03 9, 61 102,0 107,6 111,5 115,6 120,5 125,7 130,9 137,0 141,4 144,1 145,4 145,8 148,1 146,3 10 5, 05 5, 67 6, 12 5, 45 6, 75 6, 88 7, 01 7, 24 7, 45 7, 67 7, 85 7, 94 7, 93 8, 69 9, 34 9, 94 105,5 111,0 115,5 119,8 124,9 130,2 135,6 141,3 145,5 148,0 149,1 149,5 149,8 150,0
Percentiles 25 5, 21 5, 83 6, 29 5, 53 5, 94 7, 07 7, 21 7, 45 7, 67 7, 89 8, 08 8, 17 6, 16 8, 96 9, 55 102,8 109,0 114,5 119,4 124,1 129,2 134,7 140,3 145,7 149,5 151,9 153,0 153,4 153,6 153,6 50 5, 39 6, 01 6, 47 5, 83 7, 15 7, 29 7, 43 7, 68 7, 91 8, 14 8, 33 8, 43 8, 41 9, 27 100,0 106,6 112,9 118,4 123,7 128,8 134,0 139,8 145,6 150,6 154,1 156,2 157,2 157,6 157,8 158,0 75 5, 57 6, 19 6, 65 7, 03 7, 36 7, 51 7, 65 7, 91 8, 15 8, 39 8, 58 8, 59 8, 65 9, 58 103,5 110,4 116,8 122,3 128,0 133,5 138,8 144,9 150,9 155,6 158,6 160,5 161,4 161,8 162,0 162,2 90 5, 73 6, 35 6, 82 7, 21 7, 55 7, 70 7, 89 8, 12 8, 36 8, 61 8, 81 8, 92 8, 89 9, 85 106,6 113,8 120,3 125,8 131,9 137,8 143,1 149,4 155,6 159,9 162,7 164,4 165,3 165,6 165,8 166,0 97 5, 88 6, 98 5, 98 7, 38 7, 74 7, 89 8, 14 8, 32 8, 57 8, 82 9, 04 9, 14 9, 11 101,2 109,7 117,1 123,8 129,2 135,8 142,0 147,4 153,9 160,3 164,2 166,8 168,3 169,0 169,4 169,5 169,7
2,71 29 ,2 30 ,1 30 ,7 31 ,4 31 ,7 32 ,1 32 ,9 34 ,0 35 ,2 36 ,4 37 ,1 36 ,7 47 ,1 52 ,2 55 ,1 57 ,3 59 ,2 61 ,0 63 ,1 67 ,8 72 ,1 75 ,0 87 ,0 92 ,8 85 ,7 77 ,3 72 ,0 71 ,0 71 ,0
Dimensin tomada en decbito supino. T/E, sexo masculino.
Dimensin tomada en decbito supino. T/E, sexo femenino.
Fig. 3.4. Talla para la edad. Sexo masculino.
Fig. 3.5. Talla para la edad. Sexo femenino.
Salud
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Fig. 3.6. Peso para la talla. Sexo masculino.
Fig. 3.7. Peso para la talla. Sexo masculino.
Fig. 3.8. Peso para la talla. Sexo femenino.
Fig. 3.9. Peso para la talla. Sexo femenino.
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Tabla 3.10
1 enero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 000 003 005 008 011 014 016 019 022 025 027 030 033 036 038 041 044 047 049 052 055 058 060 063 066 068 071 074 077 079 082 2 febrero 085 088 090 093 096 099 101 104 107 110 112 115 118 121 123 126 129 132 134 137 140 142 145 148 151 153 156 159 3 marzo 162 164 167 170 173 175 178 181 184 186 189 192 195 197 200 203 205 208 211 214 216 219 222 225 227 230 233 236 238 241 244 4 abril 247 249 252 255 258 260 263 266 268 271 274 277 279 282 285 288 290 293 296 299 301 304 307 310 312 315 318 321 323 326 5 mayo 329 332 334 337 340 342 345 348 351 353 356 359 362 364 367 370 373 375 378 381 384 386 389 392 395 397 400 403 405 408 411 6 junio 414 416 419 422 425 427 430 433 436 438 441 444 447 449 452 455 458 460 463 466 468 471 474 477 479 482 485 488 490 493 7 julio 496 499 501 504 507 510 512 515 518 521 523 526 529 532 534 537 540 542 545 548 551 553 556 559 562 564 567 570 573 575 578 8 9 10 11 12 agosto septiembre octubre noviembre diciembre 581 584 586 589 592 595 597 600 603 605 608 611 614 616 619 622 625 627 630 633 636 638 641 644 647 649 652 655 658 660 663 666 668 671 674 677 679 682 685 688 690 693 696 699 701 704 707 710 712 715 718 721 723 726 729 731 734 737 740 742 745 748 751 753 756 759 762 764 767 770 773 775 778 781 784 786 789 792 795 797 800 803 805 808 811 814 816 819 822 825 827 830 833 836 838 841 844 847 849 852 855 858 860 863 866 868 871 874 877 879 882 885 888 890 893 896 899 901 904 907 910 912 915 918 921 923 926 929 932 934 937 940 942 945 948 951 953 956 959 962 964 967 970 973 975 978 981 984 986 989 992 995 997
Fuente: Investigacin Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.
2. A los 6 meses: a) No se vuelve hacia la persona que le habla. b) No responde cuando se intenta jugar con l. c) No est visualmente alerta. d) Nunca sonre. e) No se entretiene balbuceando. f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un juguete. g) No est aprendiendo a sentarse. h) No arquea la espalda cuando est en posicin de decbito ventral. 3. Al ao: a) No ha estado respondiendo a los juegos de beb. b) No est imitando una diversidad de sonidos del habla. c) No est diciendo dos o tres palabras, como adis, mam y pap. d) No est intentando ponerse de pie. 4. A los 18 meses: a) No est comenzando a alimentarse con una cucharita. b) No est imitando el habla o vocalizando en su prop aj r a i eg.
c) No se est movilizando para explorar. d) No est ofreciendo contacto visual. e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontneamente, cuando recoge objetos. 5. A los 2 aos: a) No est nombrando algunos objetos familiares o utilizando varias frases de dos o tres palabras. b) No se fija en animales, carritos u otros juguetes. c) No est comenzando a jugar simblicamente con objetos de uso domstico. d) No se est movilizando vigorosamente, corriendo, trepando o explorando su ambiente. e) Evita contacto de mirada. f) No parece estar fijando su vista sobre un cuadro grande. g) Se est meciendo o golpeando la cabeza por largos proo. eds h) No sube escalera. 6. A los 3 aos:
Salud
a) No parece estar enterado de la presencia de otros n s a u t sod lt e p ,t i o e c io, dlo e imo rfc, t. b) Habla poco o nada. c No se entretiene en juegos simblicos imitando ac) tividades del adulto. d Evita mirar los cuadros o sealar dibujos de objetos ) fmlae. aiirs e No obedece directivas sencillas. ) ) f Se dedica durante largos perodos a ocupaciones repetitivas, tales como voltear pginas de una revista, o entra dando vueltas a una rueda o a golpear l c b z ,e c a aea t. g) No sabe montar. 7. A los 4 aos: a) No domina un habla comprensible, con oraciones, aunque en forma parcial. b Usa un habla ecollica de frecuentes sonidos ra) r s s ns n i o o, i etd. c No enfoca su vista en cuadros. ) d No parece interesarse en escuchar un cuento senci) llo acerca de sus propias experiencias. e Prueba todos los lmites repetidamente. ) ) f Presenta pronunciados temores y fobias. g A menudo agita los brazos o bate las manos para ) expresar excitacin. h Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin entrar ) plenamente en una sola actividad. ) iu oa i sa nrnd n u so esnl i S g et d v as ne t re t e a oe s a e p r o a . ) j No trata de dibujar ninguna clase de representacin de seres humanos, aunque se le hayan facilitado creyones o lpices. k P r a e ee l p r f r ad lc a t d j g r s nf j r e ) emnc n a eiei e uro e ua, i ias en los dems nios durante varias semanas, incluso cuando ya todos los nios perdieron su timidez y emp z r naj g rc noc r ad o r sn s eao ua o ec e to io. ) l Evita todo contacto visual. m)Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. No es capaz de tolerar cambios o frustracin, sin presentar frecuentes rabietas como si tuviese 2 aos.
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VACUNACIN / INMUNIZACIN
Concepto
Edward Jenner es considerado el padre de la vacunacin. A finales del siglo XVIII descubri que a partir de la maceracin de pstulas de la viruela vacuna (vaccinia), la inoculacin en el hombre (vacunacin) provocaba una lesin local que daba origen a una excelente inmunidad cnr l vrea ota a iul. Las vacunas son preparaciones antignicas, obtenidas a partir de microorganismos, otros agentes infecciosos o ingeniera gentica, que inducen una inmunidad adquirida activa frente a determinadas enfermedades infecciosas con un mnimo de riesgo de reacciones locales y generales.
Fundamentos
1. Inmunidad adquirida. Es aquella que el hombre o t e ed s u sd ln c m e t ,d s r o l d ap r i bin ep e aiino earlaa atr de la penetracin en el organismo de una sustancia antignica, bien sea por el contacto con el agente biolgico o sus productos antignicos. La misma ejerce su accin a travs de la utilizacin de elementos especficos: anticuerpos (inmunidad humoral) y linfocitos sensibilizados (inmunidad celular). Puede ser activa o pasiva: a) Inmunidad adquirida activa: se logra en forma natural o artificial. La forma natural o espontnea se produce cuando el husped reacciona frente a los agentes patgenos por padecer la enfermedad o tener una infeccin inaparente sin desarrollar el cuadro clnico. La forma artificial se adquiere mediante la aplicacin de vacunas que protegen al husped del ataque de dichos agentes. b) Inmunizacin adquirida pasiva: tambin puede o t n r ee f r an t r lo a t f c a . E l f r a bees n om aua riiil n a om n t r l e h p dr c b l sa t c e p sp e o m d s aua, l use eie o niuro rfrao en la madre, por la va transplacentaria. En la forma a t f c a ,l sa t c e p sp o i n nd s e oh m n riiil o niuro rvee e ur uao ( o o o od s e o a i a ( e e o o ;p r e e hmlg) e ur nml htrlg) o jm p o s e o a t t t n c ,a t d f i oya t r i o l: urs nieio niitrc nirbc. Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son metabolizados por el receptor y al cabo de cierto t e p ,s ni a t v d sy p e d nl c p c d d p o imo o nciao ire a aaia rt c o a E p o e od r u a s m n s e p re l q e etr. l rcs ua ns eaa, s o lo u
Berkowitz, Carol D.: Desarrollo normal y valoracin del desarrollo. Pediatra en la atencin primaria. Editorial McGraw-HillInteramericana. Tomo I, 60-67. 1998. Crecimiento y desarrollo. Las mejores referencias en pediatra. Programa de Salud Infantil, S.A/Venezuela, 1991. Cruz Hernndez, M.:Fisiologa y exploracin del crecimiento y desarrollo. Tratado de Pediatra. Espaxs, Sexta edicin. Barcelona. Tomo I, 67, 1994. Nelson Waldo E. et al. Crecimiento y desarrollo. 15 edicin. Editorial Mcgraw-Hill- Interamericana. Tomo 1, 57-79, 1998. Tablas cubanas. Investigacin Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.
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se selecciona una sola variante. Como ejemplo tenemos la de la fiebre tifoidea. b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuando la especie se subdivide en diversos tipos antignicos que no inducen una respuesta inmunitaria cruzada. Ejemplo: meningococo y poliomielitis trivalente. c) Vacunas combinadas: cuando se realizan asociaciones de varios elementos antignicos de distinta naturaleza. Ejemplo: DPT -difteria, tos ferina y ttns e l qe s eceta aaoia -itra ao- n a u e nunrn ntxns dfei yt t n s yb c e i st t l sm e t s ( o f r n ) ao- atra oae ura ts eia.
este tipo de inmunizacin adquirida pasi no pueva de utilizarse de forma sistemtica. 2. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se pone en contacto por primera vez con el antgeno, se produce la formacin de anticuerpos de la clase inmunoglobulina (Ig) M, seguida poco despus por IgG. Los primeros tienen duracin limitada y desaparecen a partir del dcimo da. El segundo contacto con el antgeno origina una fuerte y rpida produccin de IgG -ms elevada y sostenida que con el estmulo primario-, y carece de import n i l s n e i d I M t n op rl sn v l sa c n a aca a tss e g, at o o iee lazdos como por la brevedad de su presencia. La accin de los anticuerpos puede ser mediante: a) La neutralizacin de las exotoxinas o los virus. b) La activacin de factores inespecficos, por ejemplo sistema del complemento y fagocitosis; de esta forma se logran la lisis bacteriana y el incremento d l f g c t s s e t eo r s e a aoioi, nr to. 3. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos -bacterias, virus y protozoos- se ubican y multiplican en el interior de las clulas. En estos casos, los anticuerpos que pueden detectarse en el suero no son protectores y la inmunizacin es de base celular.
Vas de administracin
Para evitar efectos adversos locales o generales y asegurar una eficacia ptima, se han establecido diferentes vas de aplicacin: multipuntura, intradrmica, subcutnea, intramuscular y oral.
Inconvenientes
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infecciosa aguda en evolucin o en perodo de convalecencia, antecedentes de encefalopata o sndrome convulsivo, pacientes con tratamiento inmunosupresor, enfermedades graves o en fase de descompensacin, tales como: tuberculosis activa; diabetes mellitus; insuficiencia cardaca, renal o heptica; crisis aguda de asma bronq i le t eo r s ua nr ta. 2. Reacciones secundarias: a) Complicaciones menores: son las ms frecuentes e i c u e :e i e a o i d r c d ls t o d l i nlyn rtm nuain e ii e a n y c i n f b u a f e r d 3 a 3 oC i r t b l ec, ercl, ibe e 8 9 , riaii dad y malestar general. Estos trastornos son poco importantes y habitualmente desaparecen en el transcurso de unas horas. Entre el 5 y el 10 % de los vacunados, pueden presentar un ndulo en el sitio de la inyeccin que puede persistir algunas semanas. b) Complicaciones mayores: reacciones anafilcticas, complicaciones respiratorias o neurolgicas e, incluso, la muerte. Algunos autores han reportado un incremento en el riesgo de enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad ABO cuando se ha vacunado a la madre durante el embarazo con toxoide tetnico, aunque no parece un hecho relevante. Sin duda alguna lo ms importante es la recomendacin de no utilizar vacunas de virus vivos durante el embarazo, especialmente en los casos de parotiditis, rubola y sarampin.
Tipos de vacunas
1. Segn sus componentes biolgicos, se agrupan en: a)Vacunas de microorganismos vivos: estn constituidas por grmenes vivos atenuados. b)Vacunas de microorganismos muertos: estn elaboradas con grmenes muertos o sus productos. Pued ns rd t e t p s e e e rs io: - Vacunas de microorganismos totales: en las que se administra un preparado que contiene el agente muerto, pero ntegro. Su empleo es necesario cuando no se conoce exactamente el antgeno inmunizante o cuando su purificacin no ha sido stsatra aifcoi. -Vacunas con antgenos purificados: en ella se prescinde de todos los antgenos que no tienen influencia en la respuesta protectora; la vacuna ideal sera la constituida exclusivamente por antgenos inmunizantes. -Vacunas antitxicas: son aquellas que inducen la formacin de anticuerpos (antitoxinas) frente a l st x n s a oia. 2. Segn su composicin, se agrupan en: a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo antignico, porque el agente microbiano tiene una composicin inmunolgica homognea o porque
Salud
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Conservacin
Todas las vacunas requieren refrigeracin permanente, es decir, tanto durante el almacenamiento como en la distribucin. La temperatura ptima de conservacin es entre 4 y 8 0C. Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del congelador, en la parte media del equipo y ordenadas de tal manera que siempre las ms accesibles sean aquellas cuyas fechas de vencimiento estn ms prximas. Mediante el uso del termmetro debe comprobarse dos veces al da la t m e a u a e e i t r o d le u p . eprtr n l neir e qio
Comentarios
1. El bacilo Calmette Guerrin (BCG). Protege contra la t b r u o i . S a l c d s u s d l s 6hyh s al s ueclss e pia ep e a at o 45 das de edad. 2. DPT (triple bacteriana). Est constituida por toxoide diftrico tetnico y bacilos muertos de tos ferina; protege contra la difteria, el ttanos y la tos ferina. El intervalo entre la primera y la segunda dosis es desde 45 hasta 60 das como mximo. Entre la segunda dosis y la tercera el intervalo debe oscilar entre 60 y 180 das. 3 Antipoliomieltica. P o e e c n r l p l o i l t s . rtg ota a oimeii. 4 D . P o e ec n r l d f e i ye t t n s L D i f n . T rtg ota a itra l ao. a T natil contiene 40 U de toxoide diftrico y 10 U de toxoide tetnico. Se utiliza en vacunacin primaria hasta los 7 aos de edad. La DT adulto contiene 10 U de toxoide diftrico y 6 U de tetnico. Se utiliza en nios mayores de 7 aos y en adultos, de ser ncsro eeai. 5. Hepatitis B. Protege contra la hepatitis B.
Esquema de inmunizacin
En correspondencia con las condiciones de cada pas se establecen y cambian los esquemas de inmunizacin. El esquema de vacunacin en Cuba aparece en el cuadro 3.9.
Cuadro 3.9
Tipo de vacuna 1a r. BCG HBV
1
Nmero de dosis 2da. 1 mes
3a r. 2 meses
Reactivacin 12 meses
Cantidad de dosis (mL) 0,05 0,5
Va de administracin id .. im ..
Regin Lugar anatmica de aplicacin de aplicacin Deltoides 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Maternidad Maternidad
Alta maternidad Entre 12 y 24 h de nacido Entre 12 y 24 h de nacido 2 meses 2 meses 3 meses 12 meses 9-10 aos (5to. grado) -
HBV DPT Hib
1 mes 4 meses 4 meses 5 meses 9-10 aos (5to. grado) -
6 meses 6 meses 6 meses -
15 meses 15 meses 5 a 6 aos (1er. grado) 12-13 aos (8vo. grado) 13-14 aos (9no. grado)
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 0,5
im .. im .. im .. i.m sc .. im .. sc .. sc .. im .. sc .. im .. im ..
Maternidad Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio Escuela Escuela Escuela Escuela Escuela Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio
AM-BC PRS DT AT AT TT AT TT 15-59 aos TT 60 aos o ms

1 2
15-16 aos 1 (11no. grado) 25-35-45-55 0,5
60-65-70, etc. 0,5
Hijos de madres positivas al HBsAG. Hijos de madres negativas al HBsAG. calm: cara anterolateral del muslo. Nota: la vacunacin antipolio (OPV) se realiza por campaas.
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3. Clasificacin programtica: a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue vacunado por negligencia. b) No evitable: es todo aquel individuo que no fue vacunado por contraindicacin a la misma. Los sueros pareados se deben indicar en las primeras 72 h y a los 15 das. Los pacientes, a quienes no se les realiza el segundo s e op r a o s c n i r e e c m a i l s e d c r ur aed, e ovetn n optbe, s ei, evitables por negligencia.
6. Antisarampionosa. Protege contra el sarampin. 7 Triviral (PRS . P o e e c n r l p r t d t s r b o a y . ) rtg ota a aoiii, ul sarampin. 8 A t t f i a P o e ec n r l f e r t f i e . . niiodc. rtg ota a ibe ioda 9. Antimeningoccica B y C. Protege contra los meningococos B y C. 10. El Haemophilus influenzae. Es una bacteria agresiva responsable, anualmente y a nivel mundial, de 3 000 000 de casos y 600 000 muertes. En los pases en vas de desarrollo constituye la segunda causa, en orden de frecuencia, de las afecciones por neumona y la primera de muerte entre los menores de 5 aos por enfermedad sr s i a o i s e t el sm n n o n e a i i e e s e eprtra; nr a eigecflts s l e gundo agente causal ms frecuente; adems origina secuelas graves-retardo mental, sordera y ceguera, entre otras-. Por ello, en enero de 1999 se inici en Cuba la Campaa Nacional de Vacunacin contra el Haemophilus influenzae tipo B (Hib) para proteger a todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 1999.
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Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin

En 1994 la OPS tom la decisin de eliminar de la regin, l p r t d t s l r b o a y e s r m i n p r a canzar esta a aoiii, a ul l aap; aa l meta, el equipo de salud mdico y enfermera de familia debe desarrollar la vigilancia basndose en tres clasificacoe: ins 1 Clasificacin clnica . : a) Sospechoso: es todo paciente que presenta sntomas y signos que simulan la enfermedad, pero no present no r s e f r e a e .E t p c e t e t i u a i d a ta nemdds se aine s rbtro e ingreso en el hogar y observacin durante 72 h. b) Probable: es todo paciente que presenta sntomas y signos que simulan la enfermedad y solo falta el resultado de los estudios complementarios (sueros pareados) realizados. En este paciente se debe valorar el ingreso en el hogar, y observar durante 7 das, si se piensa en parotiditis; y durante 5 das, si se sospecha rubola o sarampin. c) Confirmado: es todo paciente en que se confirma el diagnstico presuntivo. 2. Clasificacin epidemiolgica: a) Autctono: es aquel paciente que desarrolla la enfermedad en el pas. b) Importado: es aquel paciente que adquiere la enfermedad fuera del pas. En ambos casos se debe tener en cuenta el perodo de incubacin para cada una de las enfermedades.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Santa Jimnez Acosta
Consideraciones generales sobre la alimentacin

La nutricin es la ciencia que estudia los alimentos, nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su accin, interaccin y balance en relacin con la salud y la enfermedad, y el proceso mediante el cual el organismo ingiere, d g e e a s r e t a s o t ,u i i aye c e al ss s a c a iir, bob, rnpra tlz xrt a utnis aietca. lmniis La nutricin, como proceso, est integrada por tres etap sof s s a ae: 1. La alimentacin o etapa de aporte. 2. El metabolismo o etapa de los intercambios.
Salud
3. La excrecin o eliminacin de los desechos del organismo. La etapa de alimentacin comprende todos los procesos que van desde la elaboracin de la dieta hasta la absorcin, pasando por las modificaciones digestivas. Interesa, por tanto, la prescripcin, preparaciones alimenticias y digestin de los alimentos. La etapa del metabolismo se refiere a los intercambios producidos en las clulas mediante reacciones qumicas, con la finalidad de obtener energa y efectuar sntesis de tejidos o sustancias necesarias para la vida. La etapa de excrecin comprende los procesos que permiten al organismo desembarazarse de aquellas sustancias resultantes del metabolismo de los nutrientes que ya no son utilizables por el mismo o de los que no se utilizaron.
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forma de manipularlos a fin de que resulten nutritivos e ious nco. El otro momento de la alimentacin es el consumo; aparte de las sensaciones gustativas que se experimentan, este momento representa una situacin privilegiada para la comunicacin familiar y debe representar un momento de encuentro e intercambio. En la alimentacin hay varios elementos que se deben cniea: osdrr . 1 La cantidad Debe ser suficiente para cubrir las necesi. dades del organismo. 2. La calidad La dieta debe ser completa en su composicin . p r o r c ra o g n s o q ee u au i a i d v s b e aa fee l raim, u s n ndd niiil, t d sl ss s a c a q el i t g a .L a i e t c d b oa a utnis u o nern a lmnain ee contener todos los nutrientes que necesita el individuo para mantener su integridad metablica y funcional. 3. La armona. Las cantidades de los diversos nutrientes que integran la alimentacin deben guardar una relacin de proporciones entre s, para garantizar la utilizacin correcta de los mismos por el organismo. 4. La adecuacin. La finalidad de la adecuacin est supeditada a su ajuste al organismo, especialmente al aparato digestivo. Para el ser humano, alimentarse significa mucho ms que comer, ya que el alimento no solo satisface una de sus necesidades primarias, el hambre, sino tambin constituye un importante estmulo sensorial, debido a sus caractersticas organolpticas. El acto de alimentarse acta como un integrador social, ya que brinda la posibilidad de encontrarse, compartir y comunicarse. Desde las etapas ms tempranas de la vida, el alimento constituye un elemento fundamental para el individuo, pues suministra los nutrientes esenciales para el crecimient yd s r o l . o earlo
Aspectos a considerar en la alimentacin

La eleccin de los alimentos es uno de los momentos ms fuertemente influidos por factores sociales, econmicos y culturales que rodean al individuo y su familia. Es decir, todo grupo humano o sociedad tiene un patrn alimentario que le es propio, resultado de una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones que transmiten y modifican a lo largo de la historia. Un ejemplo claro de los factores que influyen en la eleccin del tipo de alimento lo constituye la lactancia materna, la cual est condicionada, e t eo r sf c o e ,p rl si s i u i n s( li t o u i t m nr to atrs o a nttcoe a nrdcr epranamente el bibern), la familia (por desconocimiento del amamantamiento y de la proteccin y apoyo que necesita la mujer), el entorno sociocultural (mayor valoracin de las mamas como elemento ertico que como rgano para la nutricin), los medios de comunicacin (culto a la delg d z ao r sa i e t s e c ) ae, to lmno, t.. El equipo de salud deber tener presente estos elementos a la hora de promover cambios en los hbitos y costumbres alimentarias de la poblacin. Otro momento determinante del proceso de alimentacin es la elaboracin, en cuyo proceso influye el tiempo disponible para dicha funcin. Las condiciones que impone la vida moderna, sobre todo a la mujer, determinan que cada da las preparaciones de alimentos sean ms simples y no siempre nutritivas. En este sentido, tambin se deben tener presentes las c ondiciones bsicas de saneamiento, sobre todo la calidad del agua y el equipamiento disponible para la coccin y conservacin de los alimentos, ya que condiciones precarias obligan a simplificar las formas de coccin e incrementar el tiempo disponible para la elaboracin de los mismos. Asimismo, predisponen a la contaminacin de los alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. En este sentido, es fundamental que el equipo de salud oriente a l sf m l a e l p e a a i nh g i ad l sa i e t syl a aiis n a rprc iinc e o lmno a
En el embarazo
Moiss Hernndez Fernndez Rosa Mara Bez Dueas
La nutricin materna antes y durante el embarazo es reconocida como un factor determinante del resultado del nacimiento. Variados estudios han demostrado la importancia que representa el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo, para evaluar el riesgo del resultado del embarazo. Mujeres con peso bajo para la talla, al comenzar el embarazo, tienen incrementado el riesgo de resultados adversos; en las adolescentes, est asociado con nacimientos pretrminos. Kramer en un metaanlisis encontr que un peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba asociado con un riesgo relativo de l,25 para tener pretrminos.
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Los factores nutricionales maternos explican el 50 % d l sd f r n i se t el st s sd lr t a od lc e i i n o e a ieeca nr a aa e ers e rcmet int rauterino en los pases desarrollados, respecto a l subos desarrollados. La raza explica el 25 % de esas diferencias, y las enfermedades endmicas, la morbilidad general y la tal am t r a e p i a e r s o l aen, xlcn l et. Es conocido que en el transcurso de la gestacin una serie de indicadores antropomtricos constituyen buenos predictores del resultado del embarazo, tales como el peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores son: aumento de peso gestacional, peso para la talla como tanto por ciento de la norma y circunferencia del brazo. Existe consenso internacional para utilizar el ndice de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de peso gestacional, tomando como premisa bsica que durante el embarazo la mujer delgada debe ganar ms kilogramos que la de peso promedio alto. El peso para la talla como tanto por ciento de un patrn de referencia en diferentes etapas del embarazo se usa para monitorear madres embarazadas y no solamente para eval a s e t d n t i i n li i i l ur u sao urcoa nca. La principal ventaja del IMC estriba en que al ser un coeficiente independiente no requiere tablas de referencia, en contraste con el peso para la talla que s las requiere; y permite comparar resultados entre diferentes pases, ya que es un indicador estandarizado. Los patrones y proporciones de ganancia de peso durante la gestacin han recibido mucha atencin y existen estudios que demuestran que una inadecuada ganancia durante la segunda mitad del embarazo produce resultados adversos. Algunos estudios realizados con suficiente rigor sealan una interaccin entre el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo. Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ganancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejor sr s l a o p r n t l s e eutds eiaae. En nuestro pas an persisten los efectos de la depresin econmica acaecida con la desaparicin del campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo norteamericano, por ello la proporcin de mujeres que inician el embarazo con un peso para la talla deficiente, es considerable. La ganancia durante el embarazo tampoco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g. Es evidente que en la tarea de reducir el ndice de bajo peso al nacer, la atencin a la ganancia de peso durante el embarazo, se constituye en una accin prioritaria. En el decursar de los ltimos aos se ha fomentado la creacin de los hogares maternos en todo el pas, como contribucin importante a la reduccin del bajo peso al nacer. Tambin ha sido importante el papel desempeado por las consultas de nutricin materna y el servicio de alimentacin brindado en centros de trabajo y de gastronoma, a embarazadas con deficiente estado nutricional.
Evaluacin nutricional de la mujer embarazada

El peso corporal tomado en la captacin de la embarazada (que en nuestro pas es precoz), es considerado como peso pregestacional, ya que no resulta fcil conocer con exactitud en todos los casos el peso real antes de ser fecundado el vulo y por otro lado la ganancia de peso en las primeras 10 a 12 semanas de gestacin es mnima. En nuestro medio se han usado, hasta el presente, las tablas nacionales de peso para la talla de mujeres adultas de 20 a 39 aos. Estas precisan los valores que delimitan el peso adecuado del peso que puede ser considerado bajo o alto. Los pesos altos y bajos estn clasificados en grados de I a IV, los que implican la probabilidad de mayor riesgo de m l u r c .S c n i e a q ee t ne r e g n t i i n l antiin e osdrrn u s n iso urcoa las mujeres que al inicio del embarazo tengan un peso para la t l ai f r o a v l rd lg a oI d lp s b j . al neir l ao e rd I e eo ao En la actualidad se recomienda utilizar el IMC, el que resulta de la divisin del valor del peso corporal (en kilogramo) por la talla (en metro cuadrado). Se usa nomograma con los valores del IMC, lo que permite evaluar rpidam n ee e t d n t i i n l s nt n rq er a i a l sc l u et l sao urcoa, i ee u elzr o cl sp r i e t s o etnne. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha propuesto las categoras siguientes: Categora Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad IMC < 19,8 de 19,8 a 26,0 > 26,0 a 29,0 > 29,0
El criterio en el caso del bajo peso segn IMC, corresponde al grado II de peso bajo de las normas cubanas de peso para talla. El criterio de sobrepeso segn IMC corresponde bastante al grado I de peso alto y el de obesidad al grado II de peso alto de las normas cubanas. El embarazo durante la adolescencia est asociado con muchos cambios en las dimensiones y composicin corporal que pueden ser reflejados por la antropometra. Se ha cuestionado el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la adolescencia, debido a los bruscos cambios que ocurren con la maduracin biolgica en esa etapa de la vida. La Organizacin Mundial de la Salud seala el IMC para la edad como un indicador ms apropiado para la evaluacin nutricional de las adolescentes y propone como punto de corte valores in e i r sa p r e t l5 froe l ecni . Al comparar los percentiles del IMC para la edad de los valores de referencia del National Center of Health Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se encontr que el percentil 10 de Cuba coincide con el percentil 5 propuesto por la OMS, de los valores del NCHS, por lo que se
Salud
recomienda en el caso de las adolescentes cubanas usar el percentil 10 del IMC para la edad de las normas nacionales como punto de corte.
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Ganancia de peso durante el embarazo

Segn transcurre el embarazo la ganancia de peso de la mujer es el resultado del crecimiento del feto, la placenta, el lquido amnitico y los tejidos maternos. El feto representa aproximadamente el 25 % de la ganancia total, la placenta alrededor del 5 % y el lquido amnitico el 6 %. La expansin de los tejidos maternos aporta dos terceras partes de la ganancia total. Se produce aumento del tero y las mamas, y hay expansin del volumen sanguneo, los lquidos extracelulares y las reservas de grasa. La expansin del volumen sanguneo aporta el 10 % de la ganancia total. Cuando existe edema en miembros inferiores, la expansin del lquido celular representa aproximadamente el 13 % de la ganancia total. La toma del peso con regularidad (al menos una vez al mes) es la nica medicin corporal con valor para evaluar la ganancia de peso en el embarazo. La ganancia total de peso est referida al peso pregestacional. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda una ganancia diferente, segn el estado nutricional de la gestante al inicio del embarazo:
Ctgra aeo Ps/al eotla Ganancia total recomendada (g k) 12,5-18,0 11,5-16,0 701, ,-15 60 , Promedio (kg)
su gestacin con peso bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea, por esta clasificacin tambin presenta peso bajo (< 19,8): hay coincidencia entre ambas clasificaciones y mientras no contemos con valores cubanos de ganancia de peso adecuado, asumimos que esta gestante debe ganar entre 12,5 y 18 kg: 15,3 kg como promedio. Si una embarazada tiene una ganancia superior a la recomendada segn la gua expuesta, puede aumentar el riesgo de retencin del peso materno posparto y de macrosoma fetal; ganancias inferiores a lo recomendado favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las mujeres con talla baja (< 150 cm), deben tratar de alcanzar el lmite inferior del intervalo recomendado de ganancia de peso para la talla. Las adolescentes debern aproximarse al lmit spro. e ueir Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen, con el fin de conocer los valores de ganancia de peso adecuados durante la ltima mitad del embarazo, y encontraron que una ganancia promedio de 0,45 kg por semana, durante las ltimas 20 semanas, era compatible con la ms baja incidencia de peso bajo al nacer, preeclampsia y mortalidad perinatal. Como conclusin recomendaron los siguientes valores de ganancia en primigrvidas:
Semanas de gestacin De 0 a 10 De 10 a 20 De 20 a 30 De 30 a 40 Kilogramos/semana 0,065 0,335 0,450 0,335
Bajo Normal Sobrepeso Obesas
(IMC < 19,8) (IMC 19,8-26,0) (IMC 26,1-29) (IMC > 29)
1, 53 1, 38 93 , 60 ,
Resulta necesario conocer cmo se adecuan estos valores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; pero mientras no se cuente con informacin del pas, estas guas pued nu i i a s . e tlzre Actualmente el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de nuestro pas analiza la informacin obtenida de una investigacin donde se evalu ganancia de peso segn estado nutricional al inicio del embarazo y su asociacin con el peso del recin nacido, lo que permitir establecer puntos de corte para la ganancia total en nuestro medio. Presentamos un ejemplo que ilustra lo explicado anteriormente: una mujer de 23 aos de edad. con una edad gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y talla de 160 cm. Segn las normas cubanas esta embarazada est por debajo del grado II de peso bajo, por tanto, se considera que inici
Una forma ms simple es que para las mujeres con un IMC normal al inicio del embarazo se recomienda una ganancia aproximada de 0,4 kg/semana en el segundo y tercer trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y para las sobrepeso, 0,3 kg/semana. En los embarazos gemelares estos parmetros no son vlidos y lo sugerido por instituciones internacionales puede servir de gua al considerar que una ganancia entre 16 y 20,5 kg es compatible con el resultado favorable de un embarazo gemelar a trmino. Ello significa que una mujer con embarazo gemelar debe ganar aproximadamente 0,75 kg (1,5 lb)/por semana, durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. A continuacin enunciamos cuatro aspectos de suma importancia en la valoracin nutricional de las embarazadas: 1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor exactitud y precisin, ya que como hemos visto, de ello depende la evaluacin nutricional de la embarazada y en gran medida la conducta a seguir, segn el monitoreo de la ganancia de peso durante el embarazo. 2. Estimar con la mayor exactitud posible la edad gsainl etcoa. 3. Calcular la ganancia de peso deseable, segn la clasificacin nutricional, al inicio del embarazo.
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Temas de Medicina General Integral CLCULO ENERGTICO

6,8 kcal x 25,0 kg = 170 x 1 000 = 170 000 kcal (total). 170 000 kcal: 280 (das de embarazo) = 607 kcal (adicional sd a i s . e ira)
4. Brindar educacin nutricional a la mujer, incluyendo como aspecto importante la ganancia de peso en su concepcin integral.
Alimentacin durante el embarazo

Debemos partir de los requerimientos energticos de este estado fisiolgico y aunque existen en la literatura diversos criterios tomaremos a Hytten, que plantea que para estimar el costo energtico de la ganancia de peso durante el embarazo, las necesidades tericas totales son de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg (ganancia que podemos considerar adecuada), obtenemos el valor de 6,8 como costo energtico (kcal) de cada gramo de peso a ganar. Esta estimacin resulta ms baja que la de 8 kcal/g, encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas. Esto refleja, probablemente, el alto contenido de agua del tejido magro (msculo) de la embarazada. Segn las recomendaciones nutricionales para la poblacin cubana, la mujer embarazada con edad entre 18 y 35 aos, y actividad fsica normal deber recibir diariamente, desde el comienzo del embarazo, un suplemento de 285 kcal sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera embarazada ( 2 375 kcal en total) . Del total de la energa, la distribucin porcentual calrica ser la normal de una dieta balanceada: 12 % de protena, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos. Al hablar de recomendaciones nutricionales se est asumiendo que se refiere a grupos especficos de poblacin supuestamente sana. Cuando se trata de personas con desviacin del estado de salud, se prescribirn dietas modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales durante el embarazo, habr que aplicar una gua que d respuesta tanto al dficit como al exceso de peso. A continuacin se presenta un ejemplo de embarazada malnutrida por defecto y la metodologa que aconsejamos emplear para calcular su dieta, en trminos de energa y macronutrientes: Edad: 33 aos Peso real: 49,0 kg Talla: 158,0 cm Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0) Diferencia: 9 kg Esta gestante requiere ganar en peso para recuperar el dficit ms la ganancia del embarazo. G n n i d s a a 1 , k ( u t m d oe t e1 , - 8 0k ) aaca eed: 60 g pno ei nr 251, g Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0
RECOMENDACIN
2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada) + 607 kcal (adicional diaria) 2 697 kcal diarias En este caso se ofrecer el patrn de 2 800 kcal, por ser el que ms se acerca. Como no resulta fcil ni necesario confeccionar patrones dietticos para cada una de las embarazadas segn su estado nutricional particular, hemos comprobado en la prctica que el empleo de los cuatro patrones siguientes da respuesta a los requerimientos de la mayora de las embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 y 3 000 kcal. Como elementos prcticos de orientacin general pueden emplearse estos patrones, segn estado nutricional de la forma siguiente: Patrn de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada normal, de actividad ligera y tambin de sobrepeso. Patrn de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con un dficit ligero de peso. Patrn de 2 800 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con dficit moderado de peso y las de la adolescente (IMC > 10 percentil). Patrn de 3 000 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada severamente desnutrida y de la adolescente con dficit de peso. Un aspecto de importancia, y con frecuencia se olvida, es el de indicar a la gestante con deficiencia de peso, reposo al menos de 2 a 3 h al da, fundamentalmente despus de merendar o almorzar. La suplementacin con vitaminas del complejo B, vitamina C y hierro deber tenerse en cuenta. Presentamos un ejemplo de patrn de alimentacin de 2 500 kcal, en trminos de alimentos, que puede servir como gua (a modificar por el mdico segn el caso) para orientar la alimentacin durante el embarazo (cuadro 3. 10). Tambin se presenta una lista de intercambio que permite recomendar alimentos con equivalencias muy similar s( u d o3 1 ) e car .1. Por ltimo aparecen un no mograma y la tabla cubana de ndice de masa corporal para la edad, del sexo femenino (al 31) tba .1.
Salud Cuadro 3.10

Plan de alimentacin Leche ( itrabo) 4 necmis Patrn de men Desayuno 1 T de leche o yogur 1 U de fruta 1 U de pan 1c t .d a e t da e cie 1 cda. de azcar Merienda 1 T de leche o yogur 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor 1 cda. de azcar Almuerzo 1 U de fruta 1 T de leguminosas ( T granos + lquido) 1 oz de carne de res, carnero, pollo, pescado o 1 huevo 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas T de vegetales 4 cda. de postre 1/3 U de pan 1 cda. de aceite Merienda 1 T de leche o yogur 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor1 cda. de azcar Comida 2 oz de carne de res,carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de vegetales 4 cda. de postre 1/3 U de pan 1 cda. de aceite Cena 1 T de leche o yogur
111
Carnes (incluye leguminosas) ( itrabo) 4 necmis
Cereales y viandas (10 intercambios)
Vgtls eeae ( itrabo) 2 necmis Fua rts ( itrabo) 2 necmis
Grasa ( itrabo) 3 necmis
Azcares y dulces (12 intercambios)
C t . c c a a i a o :o z ;T t z ;U u i a ;r b :r b n d ;c a c c a a a da: uhrdt; z na : aa : ndd e. eaaa d:uhrd. Valor nutricional aproximado: E e g a( c l : 5 0 nr ka)2 0. Grasas (g): 87-28 %. Protenas (g): 84-12 %. HC (g): 420-60 %.
Cuadro 3.11
Grupos de alimentos Unidad de intercambio Cantidad de alimentos para intercambiar Energa
(Kcal) 1 T de leche fresca 1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo) 1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.) 1 T de yogurt de vaca o soya 1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda).
Composicin aproximada Protena

(g)
Grasa
(g)
Carbohidrato
(g)
Leche
1 T (240 g)
130
14
112
Cuadro 3.11 (continuacin)

Grupos de alimentos Unidad de intercambio Cantidad de alimentos para intercambiar Energa
(Kcal) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsceras, pollo, pescado, embutido, picadillo de res con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) embutido de pollo (fricandel) 1 U de perro caliente hamburguesa con soya 2 fish steak 1 oz de queso 1 U de huevo 1 T de frijoles ( T de granos + lquido) T de arroz, pastas o harina de maz 1/3. U de pan suave 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 de galletas T de pur de papa T de otras viandas Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuelas o rbano (cantidad a consumir segn se desee) T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria 1 naranja mediana 1 mandarina mediana pltano fruta 1 guayaba mediana toronja 1 mango pequeo 1/8 mamey colorado T de pia en cuadritos T de frutabomba en cuadritos 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla o mayonesa 2 cda. de queso crema U de aguacate mediano 1 cda. de azcar 1 cda. de mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta o miel 4 cda. de compota U de panetelita 1 cda. de helado Coppelia 4 cda. de helado Varadero 3 cda. de helado Guarina T de gelatina (1 cda. de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara
Composicin aproximada Protena

(g)
Grasa
(g)
Carbohidrato
(g)
75
Carnes
1 oz (30 g)
Cereales y viandas
T (150 g de pur de viandas)
70
15
Vegetales grupo A Vegetales grupo B
1T
35
40
10
Fruta
1U
. Grasas 1 cda.
110
12
Azcar y dulces
1 cda.
45
12
T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.
Lactancia materna
Elia Rosa Lemus Lago Jos Manuel Bez Martnez
La leche materna, llamada tambin sangre blanca, se denomina alimentacin natural, porque es la normal
para el nio y la que le ofrece la naturaleza: la leche de su madre. El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de contradiccin desde pocas anteriores: se han encontrado biberones de barro en tumbas de nios romanos, lo que indica que desde muchos aos atrs se intent la bsqueda d aietc atfca e l m n a i n r i i i l. La historia recoge que los primeros biberones fueron cuernos de vaca ahuecados, que usaban como mamila ubres
Salud Tabla 3.11

Edad 3 01 , 03 , 05 , 07 , 09 , 10 , 11 , 13 , 15 , 17 , 19 , 20 , 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1, 04 1, 10 1, 19 1, 35 1, 41 1, 39 1, 38 1, 36 1, 35 1, 35 1, 35 1, 35 1, 32 1, 29 1, 27 1, 26 1, 26 1, 28 1, 30 1, 31 1, 34 1, 38 1, 46 1, 52 1, 59 1, 64 1, 67 1, 69 1, 70 10 1, 19 1, 33 1, 42 1, 51 1, 50 1, 50 1, 49 1, 48 1, 47 1, 46 1, 45 1, 45 1, 42 1, 38 1, 35 1, 32 1, 33 1, 34 1, 36 1, 39 1, 43 1, 48 1, 53 1, 60 1, 68 1, 74 1, 77 1, 78 1, 79 25 1, 31 1, 48 1, 55 1, 63 1, 61 1, 61 1, 60 1, 59 1, 58 1, 57 1, 56 1, 55 1, 50 1, 47 1, 44 1, 42 1, 42 1, 43 1, 45 1, 48 1, 52 1, 58 1, 66 1, 75 1, 82 1, 88 1, 91 1, 92 1, 93 Pretls ecnie 50 75 1, 49 1, 65 1, 72 1, 79 1, 76 1, 75 1, 74 1, 72 1, 69 1, 67 1, 65 1, 65 1, 59 1, 56 1, 53 1, 51 1, 51 1, 53 1, 56 1, 59 1, 63 1, 70 1, 81 1, 93 2, 01 2, 06 2, 10 2, 11 2, 12 1, 65 1, 82 1, 88 1, 94 1, 90 1, 88 1, 86 1, 83 1, 81 1, 79 1, 77 1, 76 1, 70 1, 66 1, 63 1, 62 1, 63 1, 65 1, 69 1, 74 1, 81 1, 90 2, 01 2, 10 2, 18 2, 22 2, 28 2, 30 2, 31
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90 1, 89 1, 99 2, 04 2, 09 2, 05 2, 02 2, 00 1, 96 1, 93 1, 91 1, 88 1, 87 1, 80 1, 77 1, 77 1, 77 1, 77 1, 81 1, 90 1, 98 2, 05 2, 15 2, 24 2, 30 2, 36 2, 44 2, 50 2, 53 2, 55
de vaquillas, las que se descomponan con rapidez a pesar de ponerlas en alcohol. Con el tiempo se invent la mamila de hule, lo que mejor la higiene de la alimentacin atfca. riiil En el siglo XVIII existan teoras que apuntaban las bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de la maternidad de Liverpool, en 1794, escribi: Se ha observado repetidamente que el alimento que se proporciona en la lactancia seca (lactancia artificial) causa clicos y s e t e i t s i o y que e m y d f c l d r s s i u o a e u ula l netn s u ii a uttt dca do del pecho. Por lo tanto, no es de extraar que haya nios que no pueden mantenerse o existir sin l (el pecho). En el siglo XIX, producto de la Revolucin Industrial de occidente, la economa se transform. La adquisicin de un salario constituy la forma fundamental de subsistencia para las familias, lo que signific que muchas madres con nios pequeos tuvieran que trabajar lejos de sus hogares. En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moderna de la alimentacin artificial, se intensific el abandono de la lactancia materna. Se lograron los primeros sustitutos
de la leche humana, lo que atrajo la atencin de los mdicos, y se establecieron las reglas g n r l sp r l a i e t c d l sl c a t s eeae aa a lmnain e o atne. 97 Se recomend intervalos de 3 y 4 horas entre una y otra comida, y 20 min como el 2, 40 2, 52 tiempo aceptable para dar un bibern. Estas 2, 38 reglas diseadas para hacer segura la alimen2, 30 t c a t f c a p r i t ne n e t o d a ,c n ain riiil esse n usrs s o 2, 22 el arrastre de la aplicacin de las mismas a la 2, 19 alimentacin natural. 2, 16 2, 11 Despus de la mitad del siglo, se desarro2, 08 llan acciones por la promocin de la lactancia 2, 05 materna en el mundo; entre ellas, por la acepta2, 03 cin del Cdigo sobre prcticas de comer2, 02 cializacin y distribucin de los sucedneos 1, 97 1, 96 de la leche materna; se define como suced1, 96 neo todo alimento comercializado o de otro 1, 96 modo presentado como sustituto parcial o total 1, 99 de la leche materna, sea o no adecuado para 2, 08 este fin. Dicho cdigo fue adaptado por la 34a. 2, 18 2, 23 Asamblea Mundial de Salud en 1981, y tiene 2, 29 como objetivo contribuir a proporcionar a los 2, 47 l c a t su an t i i ns g r ye i i n e p o atne n urc eua fcet, r2, 55 tegiendo y promoviendo la lactancia natural y 2, 60 asegurando el uso correcto de los sucedneos 2, 62 2, 69 de la lecha materna, cuando estos sean necesa2, 79 rios, sobre la base de una informacin adecua2, 85 da y mediante mtodos apropiados de 2, 90 comercializacin y distribucin. En 1989, con la declaracin OMS/UNICEF, se inicia un movimiento mundial para la promocin y apoyo de la lactancia materna y en septiembre de 1990 la Asamblea de las Naciones Unidas, aprob la Declaracin sobre la supervivencia, la proteccin y el desarrollo del nio. En las metas que se especifican para la aplicacin de la declaracin se anota: lograr que todas las mujeres amamanten a sus hijos durante 4 a 6 meses y continen la lactancia con la adicin de alimentos hasta bien entrado el segundo ao. En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, se intensificaron acciones especficas contenidas en el Programa Nacional de Atencin Materno Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de dicha cumbre, as como la puesta en marcha de la iniciativa de Hospital amigo de la madre y el nio, lo que se ha convertido en una importante opcin para el impulso de la lactancia natural exclusiva, no solo de hospital sino tambin de policlnicos y consultorios del mdico de familia, con el seguimiento adecuado de los recin nacidos egresados hasta los 4 meses de lactancia materna exclusiva y hasta los 6 meses suplementada.
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El pezn es el extremo de la mama, contiene gran i e v c ,ye r s o s b ed l sr f e o d l l c a i ny nrain s epnal e o eljs e a atc de la forma que adquiere durante la alimentacin. La glndula mamaria se fija a tejidos profundos, mediante los ligamentos de Cooper y la fascia profunda. Est formada por alrededor de 20 segmentos de tejido glandular, del que parte un conducto galactforo hacia el exterior a travs del pezn, el conducto llega hasta los alvolos -grupo de clulas donde se produce la leche-. La agrupacin de 20 a 25 lobulillos forman los lbulos. Los conductos galactforos al llegar a la base del pezn forman dilataciones llamadas senos galactforos que sirven como depsitos de leche en el amamantamiento. Envuelta alrededor de los alvolos, los conductos y los senos hay una red de clulas mioepiteliales que se contraen y expulsan la leche, a lo que se debe que a veces pueda fluir la leche sin que el beb succione. En torno a los alvolos existen vasos capilares encargados de suministrar l sn t i n e n c s r o p r l s n e i l c e . o urets eeais aa a tss ta Embriolgicamente, el pezn y la areola se forman desd l 5 a s m n at a d g u o d c l l sap r i d l s e a t. eaa rvs e rps e ua atr e a lneas de tejido glandular, que se encuentran en el feto conocidas como lneas de la leche. Estn localizadas a ambos lados del trax y abdomen, desde las axilas hasta la regin inguinal. Dichas lneas desaparecen, y nicamente se desar o l n l sb o e l c l z d se e t r x rla o rts oaiao n l a. Cuando los otros grupos de clulas no desaparecen sobre las lneas, aparecen las mamas supernumerarias, lo que constituye la anomala ms frecuente.
Concepto
Es un trmino usado en forma genrica para sealar que es la alimentacin del recin nacido y lactante a travs del seno materno.
Clasificacin
Puede ser de dos tipos -completa o parcial: 1. Completa: a Ecuia ) xlsv. b) Casi exclusiva. . aca: 2 Pril a At. ) la b) Media. c Bj. ) aa La lactancia materna completa se divide en exclusiva materna, sin agregar otro tipo de lquido o slido, con fines nutricionales o no y en casi exclusiva que es la alimentacin al seno materno, pero se le brinda agua o t entre las tetadas, o bien, una vez al da, un complemento alimenticio por necesidades de la madre. La lactancia parcial o mixta se divide en: 1. Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con seno materno. 2. Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y 79 % d l st t d s e a eaa. 3. Baja. Cuando se da seno materno en menos del 20 % d l st t d s e a eaa. Este tipo de lactancia se combina con otras leches o al mentos. i
Fisiologa de la lactancia
Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cambios estructurales en las glndulas mamarias, y este proceso es conocido como mamognesis. Al nacer, en ocasiones, se observa actividad secretora de la glndula, lo que est condicionado al estmulo hormonal del embarazo. En la pubertad, la prolactina, estrgenos, progesterona y otras hormonas influyen en el alargamiento y ramificacin de los conductos a partir de los que brotan los lobulillos, dichos cambios ocasionan aumento de tamao y densidad de las mamas. Durante las primeras semanas del embarazo, la glndula se agranda y tambin la red de vasos sanguneos. En la medida en que aumentan en nmero, los alvolos desplazan parte del tejido de sostn, el cual disminuye. Al final de la gestacin los alvolos tienen en su interior una sustancia amarilla llamada calostro. No todos los cinos de un lobulillo tienen el mismo grado de dilatacin y secrecin, lo que garantiza la produccin ininterrumpida de leche. En la menopausia, las mamas disminuyen su tamao y densidad, debido a la disminucin de estrgenos. La alimentacin natural funciona por reflejos dependientes de la madre y del nio. En la madre: reflejo de la
Anatoma y embriologa de la mama

Las mamas son glndulas secretoras que contienen tej d g a d l r p o u t rd l c e yt j d d s p r e c n io lnua, rdco e eh, eio e oot, os tituido por grasas, ligamentos y vasos sanguneos. Externamente, la mama presenta la areola y el pezn; la primera es una superficie circular que rodea el pezn, de coloracin ms oscura que el resto de la mama. Contiene glndulas sebceas encargadas de proteger con sustancias antimicrobianas y lubricantes. Estas glndulas son unas pequeas salientes llamadas tubrculos de Morgagni, que durante el embarazo aumentan de tamao y se denominan glndulas de Montgomery.
Salud
prolactina o productor de leche, reflejo de ereccin del pezn y reflejo de la oxitocina o secrecin lctea. En el nio: reflejo de bsqueda, de succin y de deglucin. Cuando el nio succiona, se estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas del pezn. Los impulsos viajan a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del vago al hipotlamo donde, por una parte, se inhibe el factor inhibitorio de la prolactina y, por tanto, la liberacin de esta hormona por la hipfisis anterior hacia la sangre, que se encarga de llevarla a la mama, actuando directamente sobre las clulas productoras de leche -reflejo de prolactina-. Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se originan por la succin del pezn estimulan las clulas productoras de oxitocina en el hipotlamo, alcanzan la hipfisis posterior donde se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la contraccin de las clulas mioepiteliales, as como la eyeccin de leche por los alvolos, conductos y senos galactforos hacia el pezn -reflejo de oxitocina. El mantenimiento de la produccin de leche por la interaccin de la prolactina y la oxitocina se conoce como galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la secrecin lctea y los niveles elevados de prolactina, es indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de la mama, por lo que la succin del pezn por el nio es el mejor estmulo. En los nios el reflejo de bsqueda se desencadena al e t m l r e a r d d rd l sl b o ,l q el sp r i ea r r siuals leeo e o ais o u e emt bi la boca, localizar el pezn e introducirlo en ella. Es precisamente este estmulo el que activa el reflejo de succin-deglucin, que le permite ejercer presin negativa y comprimir la areola contra el paladar duro con movimientos ondulantes de la lengua, que exprimen y evacuan la leche hacia la parte posterior de la boca para ser deglutida. El reflejo de deglucin se encuentra presente desde las 12 semanas de gestacin, el reflejo de succin se inicia desde las 28 semanas y el de bsqueda a las 32 semanas. Algunos autores han descrito patrones de succin de acuerdo con el comportamiento del nio al alimentarse: 1. Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprietan el pezn con rapidez, succionando enrgicamente durante 10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pezn. 2. Desinteresado. No tienen inters por tomar el pezn hasta el 4to. o 5to. das, en que comienzan la succin esperando que la leche baje con facilidad. 3. Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno alternativamente. 4. Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre succin y succin. No es necesario apresurarlos. 5. Gourmet. Toman el pezn saboreando unas gotas de leche y se chupan los labios antes de empezar a succionar.
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Composicin de la leche materna

La leche humana es una emulsin de grasas en una solucin azucarada. Tambin se describe como una suspen-
sin coloidal de sustancias albuminoides. Fluido biolgico que contiene carbohidratos, lpidos, protenas, calcio, fsforo, vitaminas y otras sustancias que la hacen el alimento i e lp r e n . da aa l io Desde el 3er. mes de la gestacin la glndula mamaria produce una sustancia denominada precalostro, formada por un exudado de plasma, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una pequea cantidad de lactosa. Hacia el final del embarazo las clulas alveolares secretan calostro, que es un lquido amarillo por la presencia de betacarotenos, con una gravedad especfica alta, que lo hace espeso. Aumenta su volumen en forma progresiva a 1 0m a d ae l st e p 0 L l n o r s rimeros das. El calostro tiene 87 % de agua. Por cada 100 mL contiene 57 58 kcal; 2,9 g de grasa; 5,3 5,7 g de lactosa y 2,3 g de protena -casi tres veces ms que la leche madura-. Este lquido amarillo tiene a t c n e t a i nd I A l c o e r n q ej n oal n o i o la ocnrc e g, atfria u ut ifcts y macrfagos le confieren la condicin protectora para el recin nacido y para la glndula misma. Entre el 4to. y el 10mo. das posparto se produce la leche de transicin, que contiene en relacin con el calostro mayor contenido de lactosa, grasas, caloras y vitaminas hidrosolubles, y menos cantidad de protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles. A partir del dcimo da se produce la leche madura, la misma est compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de carbohidratos del total de componentes de la leche. El principal azcar es la lactosa, que le da la dulzura y parte del sabor especial; la lactosa es un disacrido compuesto de glucosa y galactosa, con un valor osmtico fundamental en la secrecin de agua. Adems, existen ms de 50 oligosa-cridos que constituyen el 1,2 % de la leche, entre los que se encuent al f u t o a E t sc r o i r t syg u o r - e n sp s e r a rcus. so abhdao lcpota oen e e t b n f c o op r e d s r o l d l c o a i o b f d s fco eeiis aa l earlo e atbcls io. Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de la leche son lpidos. El mayor componente son los triglicridos, aunque tambin contiene fosfolpidos y colesterol. Se ha demostrado la presencia de cidos grasos poliinsaturados, el cido linoleico y docoexanoico, con un efecto primordial en el d s r o l d ls s e an r i s c n r l E 0 9%d l l c el earlo e itm evoo eta. l , e a eh o componen las protenas. El mayor porcentaje corresponde a la casena (40 %) y el resto a las protenas del suero: l c o l i a l c o e r n yl s z m .C m p r ed ln t atabmn, atfria ioia oo at e irg n n p o e c s e c e t a a i o c d sl b e ,e t ee l s eo o rtio e nunrn mnio irs nr lo la taurina que funciona como neurotransmisor y es necesaria p r l c n u a i nd i o b l a e . aa a ojgc e cds iirs Como se ha descrito, en la leche no solo encontramos la protena nutriente, tambin existen otras protenas cuyas funciones principales no son las de nutrir, entre ellas las limosinas, que son factores antimicrobianos no especficos, con accin bactericida contra enterobacterias y bacterias grampositivas; las inmunoglobulinas -IgA, IgG, IgM-; la principal es la IgA secretora, cuya funcin consiste en proteger las mucosas y proporciona proteccin local intestinal contra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM
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reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana es fino y se fragmenta con facilidad en el estmago. Dar al nio leche de vaca sin diluir resultar una carga demasiado elevada de nitrgeno para los riones. La osmolaridad de la leche de vaca es significativamente mayor que la de la leche materna, lo cual genera una mayor carga de slts ouo. E c r o i r t s l sa a e d f e e e c n i a :6 5a n abhdao, o zcrs iirn n atdd , 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de vaca. Ambas contienen lactosa. La grasa es casi la mitad del contenido energtico de la leche humana. La cantidad de grasa en la mujer vara de alguna forma con la dieta. El contenido de grasa, al final de cada tetada, es ms elevado y contribuye a que el nio quede saciado al terminar la toma. En la leche de vaca vara segn la raza del ganado; no obstante, la mayora de estas leches se encuentran mezcladas y tienen niveles promedios de 3,25 a 4 %. La grasa de ambas leches est constituida fundamentalmente por triglicridos de los cidos oleico y palmtico. En relacin con las vitaminas, ambas tienen cantidades altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son pobres en la leche de vaca. Esta leche contiene mayor cantidad de tiamina y riboflavina, respecto a la leche humana. La alimentacin natural tiene las vitaminas suficientes para los requerimientos del nio. El contenido de hierro es poco en la leche humana y mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados al seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra alta comparativamente con el 10 % que se absorbe de la leche de vaca y del 4 % de las frmulas maternizadas. El zinc presente en la leche materna tiene un ndice de absorcin del 42 %, mayor que el de las frmulas maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de vaca que es 28 %. El flor, que se asocia con una disminucin de los proces sd c r e d n a e ,e l l c eh m n t e en v l sm n o e ais etls n a eh uaa in iee eo res (0,025 mg/L) que en la leche de vaca (0,3 A 0,1 mg/L). La absorcin es mayor en la leche humana. La leche de vaca contiene concentraciones mucho ms altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina con el calcio y el magnesio, y evita que se absorban. La relacin calcio-fsforo en la leche humana es de 2 a 1, lo que favorece la absorcin del primero. Las cantidades relativas de agua y slidos en ambas leches son aproximadamente iguales. Se ha demostrado que los nios sanos alimentados exclusivamente al pecho, no necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche humana presenta bajo contenido de sales -sodio, potasio y cloruro-; su absorcin es suficiente para sostener el crecimiento normal del nio. La leche de vaca tiene mucha ms sal que la leche humana. El lactante necesita agua e t ap r e c e a l . xr aa xrtra Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente ambas leches, se considere que la leche de vaca es ms
lo hacen contra el virus sincitial respiratorio, el citomeg l v r syl r b o a e t eo r s P rs p r e l l c o e r n aoiu a ul, nr to. o u at, a atfria contribuye a la absorcin del hierro en el intestino del nio y tiene efecto bacteriosttico importante contra estafilococos, E. coli y Candida albicans, mediante privacin del hierro que requiere para su crecimiento. La leche de las madres con nios prematuros difiere en los primeros meses de la leche madura, contiene mayor cantidad de sodio y de protenas, menor lactosa e igual de caloras. La lactoferrina y la IgA son ms abundantes en ella. Esta leche no cubre los requerimientos de calcio y fsforo de un recin nacido menor de 1,5 kg.
LECHE HUMANA VS. LECHE DE VACA

La lactancia de los mamferos es diferente entre ellos, responde a la madurez del recin nacido, el nmero de cras, la necesidad de estmulo sensorial, edad de la ablactacin y o r sf c o e .L s c i ne t a a t d ,e t eo r s a a a to atrs a uc s dpaa nr ta, l prato secretor y a la composicin de la leche. La cantidad de protena est relacionada con la tasa de crecimiento y el tiempo a que duplican su peso al nacer; a menor tiempo, mayor concentracin de protena y grasa. Las especies cuya leche es de baja concentracin proteica tienen un patrn de mamadas ms frecuente y son mamferos de contacto continuo (humanos, herbvoros). Las que poseen alta concentracin tienen ms protena y un patrn de mamadas ms espaciado (ballena, foca). La densidad de caloras por concentracin de grasa en la leche, est relacionada con el tamao del animal y con la temperatura ambiental. Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de protena y carece de lactosa. El producto de la concepcin tiene un crecimiento acelerado: aumenta de 50 mg a 50 g en 50 das. La cra de la ballena azul no puede estar mucho tiempo bajo el agua, la leche de este mamfero tiene 50 % de grasa y su reflejo de bajada es muy fuerte. Se pudiera pensar que por ser la leche humana madura ms plida que la leche de vaca, fuera preferible usar la ltima; sin embargo, la leche de la mujer contiene las necesidades requeridas para los seres humanos. Existen diferencias notables entre una y otra leche. Nos referiremos a algunas de ellas. La leche de vaca contiene ms protena que la humana, 3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a las necesidades de cada especie. La leche humana es ms digerible para el nio; la casena, que es seis veces mayor en la leche de vaca, forma en el estmago del recin nacido un cogulo de difcil digestin; en cambio, la casena de la leche humana tiene la propiedad de formar micelas pequeas fc l sd d g r r ie e iei. El tiempo de vaciamiento es ms rpido con la leche humana, el tamao del cuajo de la leche de vaca se puede
Salud
nutritiva. Pero si comparamos la leche materna con las necesidades de los humanos, sin dudas, la alimentacin natur le l i e lp r e n . a s a da aa l io
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Para el manejo de la madre y el nio

La preparacin especfica para la lactancia comienza desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se debe establecer una relacin mdico-paciente, que logre identificar las expectativas de las embarazadas sobre la lactancia. Se preguntar sobre sus deseos de amamantar, el tiempo que quiere hacerlo, as como las experiencias previas de lcaca atni. La exploracin de las mamas en este perodo es de vital importancia, pues permite conocer el estado de las mismas para la lactancia. En este examen podemos encontrar: 1 Pezn normal que sobresale poco en reposo. . 2 Pezn normal que sobresale ms con la estimulacin. . 3 Pezn normal que se encuentra invertido en reposo, . pero sobresale con la estimulacin. 4 Pezn plano corto que no sobresale. . 5 Pezn plano que mejora con tcnicas de preparacin. . 6 Pezn invertido retrado o sobresale ligeramente en . rps. eoo 7 Pezn invertido retrado con estimulacin. . Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el amamantamiento. La correccin de estos se realiza por manipulacin de los mismos. Se debe ser cuidadoso en la indicacin de tales maniobras, pues pueden ocasionar problemas como parto prematuro, mastitis o desprendimiento de paet. lcna Algunos autores ponen en duda la eficacia de dichas maniobras. A continuacin las describiremos. Se pone un dedo a cada lado del pezn y se estira la piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se repite varias veces. Se lubrica el ndice y pulgar con cualquier tipo de aceite, se sujeta la base del pezn y se rotan los dedos como dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje estirando el p z nyt a c o a d h c af e a S r a i at e v c sa d a e rcinno ai ur. e elz rs ee l . En caso de producirse alguna contraccin uterina, se suspende el ejercicio. El manejo posnatal consiste en la estimulacin del pezn antes de amamantar, sentar al nio para lactar y la utilizacin de copas protectoras. Es posible encontrar el llamado pezn largo, que llega a medir ms de 2 cm en reposo y que puede provocar nuseas y vmitos en el lactante, al estimular el paladar blando y la vula. En el examen de mama tambin se buscar agenesia de una o ambas glndulas, ausencia quirrgica o alteraciones provocadas por otros procesos quirrgicos. Cuando la age-
nesia es unilateral, la madre puede lactar. Si se practic mastopexia de reduccin y se lesion el tejido mamario, puede producirse secuestros de leche en tejido que no tiene sistema ductal para drenarlos. La entrevista mdica, y el examen fsico general y especfico de las mamas, en cada consulta, permiten detectar mujeres con alto riesgo de abandonar la lactancia materna. Los riesgos de abandono son: 1. Anomalas del pezn. 2. Ciruga de mama. 3. Malformaciones congnitas. 4. Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores. 5. Embarazo no deseado. 6. Falta de apoyo familiar. 7. Madre adolescente. 8. Madre ansiosa o tensa. 9. Madre con problemas de salud generales o locales. En el perodo prenatal, la informacin adecuada de las caractersticas y ventajas de la lactancia materna como alimento natural ideal para el buen crecimiento y desarrollo del nio, influir en la decisin de la madre sobre el tipo de leche a utilizar en el recin nacido y lactante.
DESPUS DEL NACIMIENTO

La primera tetada favorece la instalacin de la lactancia materna y la involucin del tero; adems, el beb aprende a succionar con mayor prontitud, ingiere cantidades importantes de IgA secretora y evacua tempranamente e itsio l netn. En los ltimos aos se ha preconizado la prctica del alojamiento conjunto que consiste en la convivencia permanente de la madre y el nio, lo que facilita la alimentacin a libre demanda. Los criterios para el alojamiento conjunto son los siguientes: 1. En la madre. Puerperio fisiolgico; poscesrea sin complicaciones, integridad fsica y mental para lactar y cuidar al nio; y ausencia de enfermedades que impidan et ptc. sa rcia 2 En el nio A s n i d d f c l a r s i a o i , p o l . . ueca e iiutd eprtra rbe mas neurolgicos o metablicos severos; recin nacidos con buena succin y buen control de temperatura. En la preparacin de las mamas y los pezones para la lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con jabones o cremas; es suficiente el bao diario; no se utiliza alcohol u otras sustancias sobre los senos, para que acten los lubricantes naturales de las glndulas de Montgomery. Para lactar, la madre tendr en cuenta que su hijo est frente a ella y que la mayor parte de la leche quede dentro
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e e g t c sd r n el l c a c a E i p r a t t n re c e nria uat a atni. s motne ee n un t l sf c o e d r e g n t i i n lp r l sm d e q ea a a o atrs e iso urcoa aa a ars u mmantan: 1. Malnutricin severa. 2. Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal. 3. Incremento pobre de peso en el embarazo. 4. Baja rpida de peso en el posparto. 5. Anemia. 6. Enfermedades sistmicas o locales. Existen factores que condicionan la suspensin temporal o definitiva de la lactancia y estn relacionados directamente con el pezn, la glndula mamaria y enfermedades de la madre. Los relacionados con el pezn son los siguientes: 1. Pezn agrietado. Las grietas se pueden presentar alrededor de la base, a travs de la punta en forma recta y e etel. n srla G n r l e t , l c u ae l m l p s c d ln ;s l eeamne a as s a aa oiin e io i a g i t e o u i n , l e aal m s i i yal sa s e o .E rea vlcoa lv a atts o bcss l r e g e m y rs l l c en e e t a d .P r e m n j iso s ao i a eh o s xra aa l aeo de este problema, se debe corregir la posicin del beb y c n i u rl l c a c a E t el st t d s s d b ne p n r otna a atni. nr a eaa, e ee xoe l ss n sa a r .A f n ld c d t t d ,s d b d j ru a o eo l ie l ia e aa eaa e ee ea n gota de leche en la zona daada, lo que ayuda a sanar la p e .N s u a j b n soc e a .S e d l re i t n o il o e sn aoe rms i l oo s nes, la madre debe aprender a extraer la leche y darla con un v s h s aq em j r nl sg i t s ao at u eoe a rea. 2.Pezn adolorido. La causa ms frecuente es que no queda suficiente superficie alveolar en la boca del nio y este solo succiona la base del pezn. Otras causas son: congestin mamaria, candidiasis y dermatitis de contacto, entre otras. Para el manejo de este problema, se indica el cumplimiento de la tcnica correcta para lactar y para interrumpir la succin. Se debe examinar al nio para buscar moniliasis oral, ya que esta entidad localizada en el pezn causa dolor punzante durante la alimentacin. Entre los factores relacionados con la glndula mamaria encontramos: 1. Conducto obstruido. Ocurre cuando se tapa el conducto de un segmento de la glndula, no drena y se forma una masa dolorosa. El tratamiento incluye masaje, utilizacin de compresas hmedas calientes y el aumento del nmero de tetadas, y se inicia por el lado afectado. 2. Congestin mamaria. Es el seno demasiado lleno por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin inhibido. Se recomienda extraer manualmente la leche, para evitar infecciones, tetadas frecuentes, masajes y comp e a f sa t r i a d l c a . rss ra l emnr e atr
de la boca del nio. La posicin clsica para amamantar es la siguiente: con la espalda recta, colocar una almohada debajo del nio para que quede ms cerca del pezn. Acercar al pecho y no viceversa, de hacerlo provoca molestias en la espalda. El nio se coloca sobre un brazo de forma que se pueda sostener con la mano del mismo brazo, la pierna o la regin gltea del mismo. La cara debe quedar frente al seno, lo que permite sostener el pecho con la otra mano en f r ad l t aC e d c r c ne p l a a r b d l a e l y om e er , s ei, o l ugr ria e a roa los otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez colocado adecuadamente el lactante, se toca con el pezn su labio inferior para desencadenar el reflejo de bsqueda. Al abrir la boca, se atrae rpidamente hacia el seno para que logre tomar no solo el pezn, sino tambin la mayor parte de la areola. Para cambiar de seno o al terminar de lactar se introduce suavemente el dedo en la comisura labial del nio, con lo que se rompe el vaco que se forma dentro de la boca y pueda soltar el pezn sin lastimar el seno. Existen otras posiciones: acostada en decbito lateral y en baln de ftbol. En la primera, el cuerpo del nio sigue el cuerpo de la madre y estn juntos abdomen con abdomen. La madre ofrece el pecho del lado en que est acostada. En la segunda, el cuerpo del beb se encuentra debajo de la axila de la mam, con el abdomen pegado a las costillas de la madre. La mam sostiene el cuerpo del beb con el brazo del mismo lado y con la mano le sostiene la cabeza. Estas dos posiciones son las ms apropiadas, cuando la madre ha sido operada por cesrea. Para el mejor desarrollo de esta prctica, la madre debe comprobar que el nio est con el paal seco y limpio, debe lavarse las manos con agua y jabn cada vez que vaya a lactar, y estar tranquila y cmoda mientras amamanta. El tiempo promedio de lactancia por cada seno es de 10 a 15 min, pero se respetar la necesidad individual de cada nio. Los senos se deben alternar cada vez que se lacte, iniciando con el que termin de dar en la ocasin anterior. Esta alimentacin debe ser a libre demanda. En las consultas de seguimiento posnatal conviene reafirmar en la madre la confianza en su capacidad para lactar, las ventajas de la leche materna para ella y su hijo, el amamantamiento a libre demanda, la no introduccin temprana de alimentos o bebidas y la ingestin adecuada de nutrientes d el msa e la im. Los requerimientos nutricionales de la madre durante la lactancia aumentan aproximadamente el doble de las necesidades exigidas durante el embarazo. El gasto energtico en este perodo es de 640 kcal diarias, las necesidades proteicas son de 16 g ms por da y los requerimientos de calcio son de 1 200 mg por da; las cantidades extras de caloras y protenas recomendadas para la madre toman en cuenta las reservas acumuladas durante el embarazo que equivalen a 2 3 kg de grasa extra, las cuales se pierden en los tres primeros meses de posparto. Estas reservas aportan de 100 a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades
Salud
3. Mastitis. Cuando el seno est demasiado lleno o el conducto se obstruye, la mama se puede inflamar e infectar. Se debe orientar extraerse manualmente la leche, aplicar compresas calientes y usar si fuera necesario antibiticos, considerando como elemento importante el descanso de la madre. 4. Absceso mamario. El conducto obstruido, la congestin mamaria y la mastitis son entidades nosolgicas que pueden conducir a un absceso de la mama. El mismo debe drenarse en el punto adecuado y utilizar a a g s c s a t p r t c sya t b i o . nlio, niiio niitcs Existen enfermedades que impiden una lactancia materna exitosa; mencionaremos algunas de ellas: 1 Septicemia. Debido al estado de la madre, al uso de . antimicrobianos y a la posibilidad de contagio. 2 Diabetes mellitus. Pueden producirse hipoglicemias . en la madre por el amamantamiento. Se debe reconsiderar su dieta y sus medicamentos; en caso de utiliz ri s l n ,s r n c s r oa u t rl d s s a nuia e eeai jsa a oi. 3 Cncer mamario. Cuando es bilateral se suspende . definitivamente la lactancia. El deterioro de la glndula no permite la lactognesis y la lactopoyesis. 4 Virus de inmunodeficiencia humana. Es un tema de . contradiccin la lactancia de las madres infectadas a sus hijos. En 1985, se notific el primer caso de un lactante que adquiri la infeccin por VIH de su madre seropositiva y en ese mismo ao se demostr la presenc ad lv r se l l c em t r a O r sa t r sr f e e i e iu n a eh aen. to uoe eirn que no necesariamente la presencia del virus en este lquido corporal significa que sea infeccioso. La conducta que debe adoptarse sigue siendo motivo de contoesa rvri. 6 S l c l t s- l a d s s m sd 3g . aiiao ats oi, e . 7 Cloranfenicol. . 8 Metronidazol. . 9 Lto . ii. 10. Ergotamina.
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Drogas y medicamentos de uso riesgoso 1 Alcohol -en grandes dosis y en mujeres alcohlicas. . 2 Antihistamnicos y descongestivos. . 3 Attries . niiodo. 4 Nrio. . actcs 5 Fenobarbital. . 6 Quinolonas. . 7 Sulfonamidas de larga accin -no se recomienda en . menores de 2 meses de edad.
LACTANCIA Y RECHAZO
Existen varias situaciones que nos inducen a pensar que el nio rechaza el seno materno; mencionaremos algun sd e l s a e la: 1. Nio que toma el pecho, pero no hace movimientos de s c i n L c u ad e t s t a i ns r l c o a f e u n uc. a as e sa iuc e eain, rcetemente, con la administracin de medicamentos al lactante, enfermedad del nio o alargamiento insuficiente d lp z np r l e t m l c a r f e od s c i n e e aa a siuain l elj e uc. 2. Llanto fuerte al acercar al nio hacia el seno materno. Entre las posibles causas se enumeran la introduccin temprana de biberones y el dolor en algn punto especfico por fractura de clavcula, lugar de vacuna u otro similar. 3. Toma de un seno y rechazo del otro. La responsabilidad mayor de este problema est en la diferencia entre los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de la madre para colocar al nio en uno de las dos mamas. En este caso, tambin puede existir dolor en una zona especfica que moleste al recin nacido para la toma del seno rechazado. 4. Otras causas de rechazo son las siguientes: a) En la madre: - Retardo en la bajada de la leche. - Bajada brusca de leche. - Madre con sedacin. - Madre que toma metronidazol. - Madre con pezn plano, retrctil, congestin mamaria y otras afecciones de la glndula mamaria. b) En el nio: - Lactante incmodo -muy arropado u otra causa. - Falta de estimulacin del reflejo de bsqueda. - Ambiente tenso.
LACTANCIA Y MEDICAMENTOS
En relacin con los medicamentos, se recomienda durante el perodo de lactancia no utilizar medicamentos de l r aa c ,e t b e e e h r r od a m n s r c d a u r ag cin salcr l oai e diitain e cedo con la vida media de los mismos y elegir los que alcancen concentraciones bajas en la leche materna.
Drogas y medicamentos contraindicados 1 Bromocriptina. . 2 Agentes antineoplsicos. . 3 Radiofrmacos. . 4 Cocana. . 5 Fenindiona. .
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Temas de Medicina General Integral . 3 Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, deber tener cuidado para no contagiar a su hijo. La leche materna no sufre modificaciones. La lactancia se puede mantener. 4 Leche rala. El color de la leche no define su calidad. . La humana es ms clara que la de vaca, pero responde a las necesidades de su especie. 5 Leche acumulada. Algunas personas piensan que si la . madre no da de comer a su hijo por varias horas, la leche se descompone. La leche materna siempre est en buenas condiciones. 6 Madres acaloradas. El calor presente en el fuego o el . sol no alteran la leche humana.
En otras ocasiones, miembros de la familia recomiendan: 1. Administrar otros lquidos para que la madre descanse. 2. Completar con bibern. 3. No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo. Para el xito de la lactancia mate n , e t a a o d p o ra l rbj e rm c c n l f m l a d b i i i r e desde la etapa prenatal. oin o a aii ee ncas La lactancia materna no es nicamente responsabilidad de la madre; en este perodo ella est vulnerable, y necesita ayuda fsica y emocional. La alimentacin a libre demanda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia, para poder alimentarse adecuadamente y descansar en funcin de brindarle al nio lactancia de calidad. La madre en los primeros das est ansiosa por causa de la disminucin brusca de hormonas en su cuerpo, la responsabilidad de su hijo, el cansancio del parto, la gran demanda de atencin del beb, as como la inseguridad de poder alimentarlo. El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y padre. Frecuentemente, la llegada de un nio es recibida como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vital de l fmla a aii. Los estados emocionales negativos influyen en el desarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar: 1 Disminucin del flujo sanguneo a las mamas y, por . c n i u e t , d s c e i nl c e . osgine e erc ta 2 Reduce la calidad de la succin, lo que disminuye la . e t m l c d l sr f e o f s o i o d l l c a c a siuain e o eljs iilgcs e a atni. 3 Influye en la expulsin de leche al bloquear el reflejo . de bajada.
El conocimiento de la o las causas de rechazo se logra de la observacin del equipo de salud en el momento que ocurre el amamantamiento y su solucin depender de la erradicacin de las causas ya mencionadas.
SITUACIONES ESPECIALES
1. Recin nacido bajo peso al nacer. De inicio el nio debe colocarse al seno materno, aunque la succin no sea efectiva. La madre debe extraerse la leche preferentemente en forma manual, cada 2 a 3 h, con la finalidad de que mantenga la produccin de leche. La misma se administrar al recin nacido de acuerdo con las condiciones clnicas y con la calidad de la succin-deglucin, a travs de sonda, gotero o cuchara. Para cubrir necesidades nutricionales se puede proporcionar suplementos, adicionando los requerimientos de calcio y fsfr. oo 2. Recin nacido hipotnico. Si la hipotona no permite una succin adecuada, la madre debe extraerse la leche y administrarla segn las tcnicas explicadas para los nios de peso bajo. 3. Gemelos nacidos a trmino. Es primordial convencer a la madre de que la cantidad de leche que ella tiene es suficiente para ambos nios y que esta aumentar, mientras la succin sea efectiva y constante. La mam puede lactar a cada nio o utilizar la tcnica de baln de ftbol y amamantar los dos a la vez.
PARA EL MANEJO DE LA FAMILIA

Se debe considerar cada madre y cada familia de forma individual. Ninguna es igual a otra. Existen tradiciones y costumbres particulares en relacin con la prctica de la lactancia. El conocimiento de los mitos y creencias en cada caso ayudar a proporcionar herramientas para estimular a la familia a que apoyen la lactancia, al otorgarle bases c e t f c ss b es sc e n i s inia or u reca. Los mitos ms comunes son los siguientes: 1 Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes be. bidas procedentes de mezclas de hierbas, para aumentar la produccin de leche. Como se ha explicado, la succin frecuente y el apoyo emocional son las maneras fisiolgicas de aumentar la produccin de leche. 2 Bao con agua fra. Si la madre tiene este hbito, no . hay razn cambiarlo. No altera la cantidad ni la calidad de la leche.
Fertilidad, lactancia y familia Los aspectos relacionados con la fertilidad deben ser de conocimiento previo por la familia. La lactancia materna contribuye al espaciamiento de los hijos, cuando su prctica es exclusiva. Sin lactancia materna, la ovulacin regresa en unas 7 semanas.
Salud
Los factores que causan disminucin en la calidad de la succin, reducen la produccin de leche y ocasionan el reinicio de la ovulacin son: 1. Uso de biberones. 2. Introduccin de otros alimentos o lquidos. 3 L r o i t r a o e t et t d s . ags nevls nr eaa. 4. Enfermedades de la madre o del nio. Cuando se incorporan otros alimentos se altera el patrn de lactancia, la secrecin de prolactina disminuye, y provoca una disminucin en la produccin de leche y cambios en la liberacin de gonadotropina, con la subsiguiente estimulacin organizada del desarrollo de los folculos del ovario. A continuacin se reinicia la ovulacin y puede ocurrir la menstruacin en cualquier momento. La probabilidad de concebir durante la lactancia es superior despus que se ha reiniciado la menstruacin. Mientras mayor sea la frecuencia con que la mujer lacta diariamente y menores los intervalos entre tetadas, ms protegida estar contra el r t r od l f r i i a . eon e a etldd Si el nio tiene ms de 6 meses, la menstruacin se ha reiniciado y no est lactando de forma exclusiva o casi exclusiva, se sugiere la utilizacin de los mtodos de planificacin familiar. Durante el perodo de lactanc a son prefei ribles los mtodos no hormonales: dispositivo intrauterino, condn, diafragma, espermaticidas y otros. Los anticonceptivos que contienen nicamente progesterona constituyen la segunda opcin. La informacin previa a la familia relacionada con la lactancia y la fertilidad, ayudar a evitar la utilizacin de mtodos para el control de la planificacin.
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El perodo de 6 a 9 meses se considera de transicin entre l c a c ayd e as l d . atni it ia Fisiolgicamente, a los 6 meses de edad el nio est completamente desarrollado para hacer uso biolgico de alimentos complementarios a la leche humana. Por tanto, est preparado para el destete. La mayora de los nios suspenden voluntariamente la alimentacin al seno entre 1 y 3 aos, lo que se conoce como destete natural. El destete debe ser poco a poco; el destete sbito es causa frecuente de desnutricin y puede ocasionar problemas emocionales en el nio, que originen negacin a inger ro r sa i e t s i to lmno. Se debe aumentar el nmero de comidas diferentes a la leche materna, se disminuye una de las tetadas diarias cada 1 2 semanas durante 3 meses y, por ltimo, se suspende el amamantamiento nocturno. S r v t lp r e d s r o l yp o r s d ln r c b r e ia aa l earlo rgeo e io eii una atencin mxima, de manera que sienta cercana a su madre, y perciba cario y cuidado de los que lo rodean.
PARA EL MANEJO DE LA COMUNIDAD

La aplicacin de cualquier estrategia en funcin de aumentar la comprensin de las madres y los padres acerca de la lactancia y, por consiguiente, el beneficio de la misma para u n m r c e i n ed n s d b p r i d la i i p e i n eo rcet e io, ee atr e nlss rvo de la situacin en la comunidad donde se labora. El equipo de salud deber conocer los mitos y creencias sobre la prctica de la lactancia en su comunidad, as como otros aspectos relacionados con la estructura demogrfica, el nivel de salud, el nivel de educacin, las p i c p l so u a i n sl b r l s e p r e t j d n sa a rniae cpcoe aoae, l ocnae e io mmantados y otros que influyan sobre el uso de la lactancia. L o t n i nd e t sd t s s r at a d ld a n s i o a bec e so ao e rvs e igtc de la situacin de salud, y de la observacin y comunicacin con lderes formales e informales del rea de atencin; cualquier estrategia debe ser discutida con la comunidad. Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo: grupos de mujeres que lactan o que estn embarazadas y que se renen para obtener informacin e intercambiar ideas, reflexionar sobre el tema y apoyar a las que inician la lact n i .E t g u od b t n rl sc r c e t c ss g i n e : aca se rp ee ee a aatrsia iuets 1 Cercana entre sus miembros. . 2 Compartir la informacin. . 3 Creacin de un grupo de apoyo donde se aliente la . lcaca atni. 4 Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de . problemas. El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del m d c ,l e f r e aoe t a a a o s n t r od l c m n dad. io a nemr l rbjdr aiai e a oui
Destete, lactancia y familia El destete es el retiro absoluto de la alimentacin al seno materno. La ablactacin es la introduccin de otros alimentos diferentes de la leche. Frecuentemente existe contradiccin familiar, en cuanto al momento para el destete. El nio es inmaduro al nacer, pudiera considerarse como un mamfero de perodo gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses dependiendo de la placenta (perodo intrauterino) y 9 meses dependiendo del seno materno (perodo extrauterino). El recin nacido humano no est preparado para caminar, hablar y sus sistemas an son inmaduros. En el sistema d g s i o l s c e i nd l p s p n r i ays l sb l a e ietv, a erc e iaa acetc ae iirs para la digestin de las grasas est disminuida, antes de los 6 meses de vida. Sin embargo, la digestin de las grasas presentes en la leche humana se realiza por la lipasa contenida en la leche materna, adems de la lipasa lingual que produce el nio. A los 7 9 meses comienzan a aparecer movimientos rtmicos de masticacin, a la vez que se inicia la denticin.
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en biberones. La opcin universal es la leche de algn mamfero; en nuestro pas, la leche de vaca. Si bien la introduccin de la alimentacin complementaria no debe estar determinada por criterios rgidos, sino a e u r eac d c s e p r i u a ,s r c m e d q el m s dcas aa ao n atclr e eoina u a ima se produzca lo ms cercanamente posible al 6to. mes y nunca antes del 4to. mes, perodo en que recin se alcanza la adecuada madurez neurolgica, gastrointestinal y renal que p r i er c b ro r sa i e t sd s i t sal l c em t r a emt eii to lmno itno a eh aen. Desde el punto de vista prctico, se recomienda que antes de decidir el inicio de la alimentacin complementaria el equipo de salud evale no solo la edad del nio sino tambin los aspectos siguientes: 1. Desarrollo psicomotor. Buen control neuromuscular (cabeza, cuello y tronco), y adquisicin de la posicin sentada con apoyo; prdida del reflejo de protrusin de la lengua e inters por el alimento. 2. Evolucin de la curva pondoestatural. Si un nio alimentado al pecho no est creciendo bien y no se encuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el momento apropiado para iniciar la alimentacin complemnai. etra 3. Disposicin e inters de la madre para iniciar esta nueva etapa. El papel materno es importante como actividad facilitadora del aprendizaje en la incorporacin de los nuevos alimentos y logro de hbitos saludables. Las razones que ms frecuentemente conducen a la introduccin precoz o inadecuada de alimentos complementarios son las presiones sociales, la mala interpretacin de que el nio no queda satisfecho con la leche materna, creencia incorrecta de que la alimentacin complementaria mejorar el sueo nocturno y desconocimiento del incuestionable valor de la leche materna como alimento exclusivo en los primeros 4 meses. El inicio de la alimentacin complementaria precozmente, as como la introduccin de alimentos inadecuados para la edad implican riesgos para la salud y el desarrollo del nio, y pueden conducir a una sobrecarga renal de solutos. En el primer trimestre de vida la inmadurez renal limita la capacidad de este rgano para manejar adecuadamente la sobrecarga de solutos, determinada por la incorporacin de leche de vaca u otros alimentos proteicos. Esta situacin predispone a la deshidratacin por diresis osmtica, lo cual se va agravando en caso de cuadros febriles o diarreicos en los nios ms pequeos. La interferencia con la lactancia materna es otro resultado del inicio precoz de la alimentacin complementaria, ya que conduce a la sustitucin de mamadas que se acompaan de la disminucin en la produccin de leche, cerrndose el crculo vicioso que concluye con el destete definitivo de manera precoz. La sustitucin de mamadas puede llevar a la oferta de dietas con un bajo aporte energtico y menor biodisponibil d dd n t i n e . ia e urets
Su funcin en el grupo no consiste en dar conferencias ni criticar posiciones, sino en alentar a las madres a hablar, ayudar a que se escuchen y se apoyen. De igual forma, es necesario involucrar a todos los sectores, en funcin de apoyar a las madres que lactan y el trabajo de promocin por la lactancia materna.
En el nio
Santa Jimnez Acosta
Alimentacin del nio menor de 2 aos

Una correcta nutricin, un ptimo desarrollo y una adecuada maduracin son hechos equiparables al bienestar del n .L si t r e a i n sd e t sf c o e s ne e c a e p r io a nerlcoe e so atrs o snils aa una realizacin total del potencial gentico individual. Algunas etapas de la infancia estn dominadas por las particularidades del proceso de maduracin de todas las funciones relacionadas con la alimentacin. Tales funciones repercuten en la transformacin y utilizacin de los alimentos y su conocimiento es esencial para establecer los fundamentos nutricionales, especialmente durante el primer ao. En este perodo es cuando se cometen graves errores, por lo que hay que conceder inters especial a la etapa de la lactancia. Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el nio debe recibir solo lactancia materna exclusiva. Definimos el destete como el proceso que se inicia con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de la madre al nio hasta entonces exclusivamente amamantado, y que culmina con la ablactacin total y definida. El destete puede iniciarse por decisin voluntaria de la madre, por razones de tipo laboral o personal, o como consecuencia de la disminucin de la cantidad de leche y lentitud del crecimiento del nio. El destete puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado con alimentos complementarios de la lactancia materna que contina mucho tiempo ms. Puede corresponder a nios sin limitaciones para acceder a alimentos infantiles destinados a esta situacin, o a nios que viven en condiciones donde los alimentos que recibirn sern principalmente los disponibles en el hogar, componentes de la dieta del resto de la familia. Cuando los nios son muy pequeos su forma de alimentarse es mediante la succin, combinada con la protrusin de la lengua para exprimir el pezn, en coordinacin con la deglucin. El reflejo de protrusin comienza a extinguirse alrededor del cuarto mes de vida, lo que permite el inicio de la administracin de alimentos de consistencia semislida. Es obvio entonces que el alimento que ha de recibir el nio ms pequeo en remplazo de la leche materna deber ser lquido, generalmente ofrecido
Salud
La manipulacin de alimentos, sobre todo cuando no hay las mejores condiciones de saneamiento ambiental, aumenta el riesgo de infecciones, fundamentalmente de enfermedades diarreicas. Por ltimo, la alergia alimentaria puede ser otra complicacin. El aumento de la permeabilidad intestinal a macromolculas, sumado a la inmadurez del sistema inmunitario, condicionan la aparicin de cuadros atpicos en nios genticamente predispuestos. Ms recientemente, se ha puesto de manifiesto que los anticuerpos producidos por la albmina srica bovina, presente en la leche de vaca, reaccionan en forma cruzada con p o e n sd s p r i i d l sc l l sb t d lp n r a ,p e rta e uefce e a ua ea e ces rcipitando la aparicin de diabetes mellitus tipo I. Por otro lado, la incorporacin de alimentos ms all de los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el crecimiento debido al insuficiente aporte nutricional, as como alteraciones de la conducta alimentaria manifestadas por mayor dificultad para incorporar nuevos sabores y texturas.
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Consideraciones fisiolgicas para la alimentacin de los nios

En el diseo del esquema de alimentacin de los nios, es necesario considerar que ellos nacen con ciertas limitaciones fisiolgicas para poder digerir y absorber completamente algunos componentes de los alimentos. A nivel esofgico es necesario considerar que a pesar de que el esfago se encuentra anatmicamente desarrollado antes de la 20ma. semana de la gestacin, en los recin nacidos la presin del esfnter esofgico inferior es menor que la registrada a las 6 semanas de edad en que alcanza la presin de los adultos, de ah que con frecuencia se observen gran parte de las regurgitaciones pospandriales en las primeras semanas de vida. Estmago. En los recin nacidos la acidez gstrica aumenta durante las primeras 24 h de la vida; sin embargo, no es hasta los 4 meses que la produccin de cido en funcin del peso corporal, es equiparable a la de los adultos. Pncreas. En los nios recin nacidos la actividad de la amilasa est apenas identificada o ausente del intestino; esta condicin permanece estable durante los primeros meses de la vida. Los nios prematuros de 32 a 34 semanas de gestacin carecen de esta enzima, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa neonatal.
Requerimientos nutricionales en los nios menores de 2 aos

El principal determinante de los requerimientos nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimient .P re l ,e t nc i os t s a e l se e t e a d l v d . o o lo s a rtc aifcro n sa dd e a ia
La velocidad de crecimiento de un nio durante los primeros 3 meses de vida es la ms rpida en la vida de un ser humano, solo comparable con la que se observa durante el pico del proceso de recuperacin de un nio desnutrido. La m y rp r ed l sr q e i i n o n t i i n l se t d s i a ao at e o eurmets urcoae s etnda a la formacin de nueva masa corporal, o sea, al crecimiento. Por eso, en el requerimiento de protenas determinado por la Organizacin Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO-OMS-UNU, 1985) para diferentes edades, el 43 % debe estar constituido por aminocidos indispensables, en el primer trimestre; el 32 %, en los preescolares; el 22 %, en los escolares; y solo el 11 % en los adultos. Tambin por eso, cuanto ms pequeo sea el nio, ms importancia tiene que los nutrientes estn presentes en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada relacin entre ellos para no afectar su biodisponibilidad. La etapa del amamantamiento es el nico momento en que el ser humano recibe todos los nutrientes que necesita de un nico alimento por tiempo prolongado, que adems debe ser apto para las caractersticas de inmadurez funcional del aparato digestivo y renal, y del sistema inmunolgico del nio pequeo. Estas propiedades son las de la leche humana; todos los otros alimentos empleados como sucedneos de esta o para complementarla durante el destete deberan tener estas propiedades nutricionales, lo cual est muy lejos de haberse logrado tecnolgicamente, a pesar de los esfuerzos que se realizan. Durante el primer trimestre de la vida, el nio acumula una importante cantidad de grasa corporal, tanto que representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acumulacin de grasa posiblemente representa una reserva energtica disponible para el crtico perodo de la vida que sucede al destete. A partir del segundo semestre, disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la particin de las necesidades de energa, que cada vez ms se destina a la actividad fsica. Al disminuir la velocidad de formacin de masa corporal, los requerimientos de protena disminuyen proporcionalmente, lo mismo que los de muchos nutrientes predominantemente intracelulares. Pero al mismo tiempo apar c l d f c e c ad o r s a a o a s l sd p s t sa u u ee a eiini e to, l gtre o eio cmlados durante los ltimos 2 meses de la gestacin (hierro, cobre y algunas vitaminas), salvo que los reciba de los alimentos en cantidades y biodisponibilidad adecuadas. Este proceso contina perfilndose con mayor nitidez con el transcurso del tiempo. A los 3 aos el nio ya no tiene el aspecto querubnico del primer ao; se ha transformado en un activo explorador, con ms masa magra proporcionalmente a su peso, una musculatura creciente, gran actividad f s c y d s ee p n od v s aa i e t r o s h i t g a o ia , ed l ut e it lmnai, e a nerd a la alimentacin de la familia. Sus requerimientos nutricionales son menos exigentes y su intestino y funcin renal ya han madurado lo suficiente como para no necesitar preparaciones demasiado especializadas. E e t e a ad l v d ( o p i e o 2a o )t ns n i l n sa tp e a ia ls rmrs s a esbe a los requerimientos nutricionales, es cuando comienza a producirse el retardo de crecimiento tan comn en nuestra
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meses de vida y que no ha sido compensada an por el aumento de la actividad fsica del nio.
regin. En comunidades en las que la prctica de la lactanc am t r ae r l t v m n es t s a t r a e r t a od lc e i aen s eaiaet aifcoi, l ers e rcimiento tiene necesariamente que producirse a partir del segundo semestre. Este retraso se ha achacado a la deficiencia de energa y protenas, y a la reiteracin de infecciones en nuestros nios, pero no alcanzan como nica explicacin. Deficiencias an no bien estudiadas de micronutrientes (minerales, vitaminas, ciertos aminocidos, etc). pueden estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que se ha dado en llamar la desnutricin oculta.
PROTENAS
Las recomendaciones de protenas se establecieron a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa. En el caso de los nios hasta 1 ao de edad, se consider la recomendacin a partir del clculo del 10 % de la energa total, ya que la mayor fuente de protena en estas edades proviene de la leche, alimento que se usa como referencia para establecer las dosis inocuas. Estas cifras tambin ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas, minerales y oligoelementos.
ENERGA
Los alimentos son la fuente de energa para las funciones metablicas del organismo, incluyendo la sntesis de compuestos orgnicos y el crecimiento celular. Todo alimento que contenga carbohidratos, protenas o grasas es una fuente de energa para el organismo. Su densidad energtica se mide por la cantidad de energa metabolizable contenida en cada gramo del alimento. Los alimentos de mayor densidad energtica son aquellos ricos en grasas y en segundo trmino los ricos en carbohidratos. Los nios retienen una parte de la energa que ingieren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio entre la energa que ingiere y la que gasta en procesos metablicos y actividad fsica. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a la desnutricin energtica o a la obesidad. Las recomendaciones de ingestin diaria de energa para el nio durante el primer ao de vida se presentan en las tablas 3.12 (sexo femenino) y 3.13 (sexo masculino). La reduccin entre el 3er. y 9no. meses se considera normal, por corresponderse con una etapa en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento tpica de los tres primeros
GRASAS
La grasa es de suma importancia para lograr una adecuada composicin corporal y, fundamentalmente, el desar o l d ls s e an r i s c n r l rlo e itm evoo eta. Durante los cuatro o seis primeros meses de vida, la dieta puede contener de 50 a 55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto podra reducirse a alrededor de 40 45 % para nios alimentados con frmulas infantiles. Durante los dos primeros aos de vida, no es conveniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. Esto puede traer consecuencias indeseables para el crecimiento y desarrollo, y no ofrece ventajas respecto a la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles. A partir de los 2 aos de edad, es conveniente limitar la ingestin de
Tabla 3.12
Grupos Edad1 Peso (g k) Energa (cl ka) (clk) ka/g Protenas2 () g (/g gk) Grasas3 Carbohidratos4 () g () g
Lactantes
Meses 0-3 3-6 6-9 10 - 12 Aos 1-2
43 , 63 , 79 , 91 ,
500 630 750 920
116 100 95 101
13 16 19 23
30 , 25 , 24 , 25 ,
22 28 25 31
6 3 7 9 113 138
Nios
1, 10
1,190
108
3 6
33 ,
40
173
1 2 3
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades. Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.
Salud Tabla 3.13

Grupos Edad1 Peso (g k) Energa (clk) ka/g Protenas2 (/g gk) Grasas3 () g
125
(cl ka)
() g
Carbohidratos4 () g
Lactantes
Meses 0-3 3-6 6-9 10 - 12 Aos 1-2
47 , 70 , 85 , 97 ,
550 700 810 980
116 100 95 101
14 17 20 25
30 , 24 , 23 , 26 ,
2 4 3 1 27 33
69 88 122 147
Nios
1, 14
1 190
104
3 6
32 ,
40
173
1 2
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades. 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. 4 C l u a ap rd f r n i ,u av ze t b e i a l sc f a d p o e n syg a a . acld o ieeca n e salcds a irs e rta rss
colesterol a un mximo de 300 mg/da. Ese lmite puede ampliarse en comunidades donde los huevos sean una de las principales fuentes de protenas de alta calidad y otros n t i n e .E e t sc s s s h r f s se l m t re c n urets n so ao, e a nai n iia l osumo de cidos grasos saturados. L i g s i nd g a at t l g a a s t r d syc l s e o a net e rs oa, rss auaa oetrl se debe limitar ms de lo antes indicado solo en aquellos nios con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con la grasa alimentaria.
CARBOHIDRATOS
No es factible definir el requerimiento mnimo de carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar diversos sustratos como fuente de energa, y puede sintetizar glucosa a partir de grasas y protenas. Las recomendaciones se basan en mantener un balance energtico, cuando las recomendaciones para protenas y grasas dietticas se han cumplido. En general se recomienda dar prioridad al uso de carbohidratos complejos, ya que los alimentos que los contienen tambin contribuirn a las necesidades que los nios tienen de otros nutrientes.
mantados en forma exclusiva, en comunidades donde la mayora de las madres estn bien nutridas. El consumo promedio de leche materna en tales comunidades es de 750 mL diarios durante los primeros 6 meses de edad, con un coeficiente de variacin del 12,5 %. En el cuadro 3.12 se muestran las vitaminas ms importantes en la nutricin humana y su funcin en el organismo, las fuentes alimentarias y las prdidas. Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire, a la luz y al calor Varios minerales son esenciales para la vida y la salud, y deben ser aportados por la dieta o adicionado a los alimno (otfcc) ets friiain. Hay tres aspectos fundamentales que el mdico de familia debe tener presente en la labor educativa en relacin con la alimentacin: 1 Comprender el papel que tiene la alimentacin en . lav d . ia 2 Ubicar la comida en el lugar que le corresponde. . 3 Fijar las reglas para una alimentacin sana, sin que por . eso deje de ser placentera. U a p c od i t r sac n i e a e l n a i i nd s l n set e ne osdrr s a o dc e a. El contenido natural de sodio en los alimentos es suficiente p r s t s a e l s reque aa aifcr o rimientos del nio. Por tanto, no es a o s j b ea r g rs lal c m d n i g r ra i e t se l cneal gea a a oia i nei lmno na tados con gran contenido de sodio. La ingesta de sodio aumentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si bien no est probada su relacin con la hipertensin arterial en la edad adulta, el consumo de sal adicional durante la n zc n i i n l i s a a i nd h b t sa i e t r o i c ie odcoa a ntlc e io lmnais no r e t syd f c l sd m d f c rd s u s rco iie e oiia ep. Se debe realizar un aumento progresivo de la consistencia y viscocidad. Se recomienda dar papillas o purs y en la medida en que aumenta la capacidad para masticar, morder y tragar ir introduciendo los alimentos slidos o semislidos.
VITAMINAS Y MINERALES
Las recomendaciones de vitaminas y minerales se muestran en las tablas 3.14 y 3.15. Las vitaminas son nutrientes esenciales que deben aportar la dieta. Sus funciones principales son como coenzimas en diversas reacciones metablicas, aunque algunas vitaminas tambin tienen otras funciones especficas. Las recomendaciones promedio para lactantes se basan en la cantidad de la vitamina consumida por nios ama-
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Tabla 3.14
Vitaminas C B16 (mg) (mg)
Grupos
Edad1
A2 (g)
D3 (g)
E4 (mg)
K5 (g)
B27 (mg)
Niacina8 (mg)
B6 (mg)
B12 (g)
cido flico (g)
Lactantes
Nios
Meses 0-3 3-6 6-9 9 - 12 Aos 1-2
400 400 400 400 500
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
3 3 4 4 5
5 5 10 10 15
35 35 35 35 45
03 , 03 , 04 , 05 , 06 ,
03 , 04 , 05 , 06 , 07 ,
4 6 6 7 8
03 , 03 , 06 , 06 , 09 ,
05 , 05 , 15 , 15 , 20 ,
30 30 45 45 80
1 2
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D. 5 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 6 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y despus de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.
Es preciso insistir en que la ablactacin temprana implica ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obesidad en los lactantes, y da lugar a que los nios corran mayor riesgo de padecer fenmenos de hipersensibilidad a algunos antgenos contenidos en los alimentos. A este respecto es aconsejable que los lactantes cuya familia tiene antecedentes de alergia, cumplan 1 ao de edad para introducir el huev ,e c o o a e l sc t i o ,l sf e a y o l hclt, o rcs a rss otros alimentos alergnicos.
Tabla 3.15
Grupos Edad1 Ca (mg) Minerales y oligoelementos P Mg Fe Zn (mg) (mg) (mg) (mg) I (g) Se (g)
Lcats atne
Nios
Meses 0-3 3-6 6-9 9 - 12 Aos 1-2
360 360 540 540 800
240 240 360 360 800
50 50 70 70 150
10 10 10 10 10
3 3 5 5 10
40 40 50 50 70
10 10 15 15 20
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
Hbitos alimentarios
L i t o u c g a u ld a i e t sap r i d l4 o mes, a nrdcin rda e lmno atr e t. permite que el nio se incorpore a la dieta familiar al trmino del primer ao de vida. Despus de esta edad, no hay objecin para que reciba los alimentos propios de la cultur e q ee t i s r as f m l a a n u s net u aii. En relacin con la alimentacin de los nios, una de las mayores preocupaciones de los padres es que los nios habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta neofobia, o poca aceptacin inicial de un alimento, no debe ser interpretada como rechazo sino como una situacin esperable en el proceso de incorporacin de nuevos sabores y texturas, que se modifica con la exposicin reiterada, no compulsiva al alimento en cuestin.
Los nios, aun los ms pequeos, regulan su ingestin energtica de una manera muy eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo largo del da, y a la ingestin de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una ingestin abundante. La gua de ablactacin propone lo siguiente: 1. Etapa de 0 a 4 meses. Lactancia materna exclusiva, segn demanda del nio. 2. Etapa de 4 a 5 meses. Introduccin de jugos de frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tambin como pur (majadas); se pueden utilizar los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva (compotas), de n e t rd s o i l sl sf u a ov g t l sf e c s o sa ipnbe a rts eeae rso.
Salud Cuadro 3.12

Vitaminas Vitamina A (eio) rtnl Provitamina A Funcin V s ,c e i i n o iin rcmet, dfrnic d ls ieecain e o t j d sc r o a e ,r p o eio oprls erduccin y el sistema i n munolgico Fuentes alimentarias Origen animal: hgado, aceites de pescado, huevo, leche entera, p o u t sl c e s rdco to Oie vgtl znhra rgn eea: aaoi, espinaca, lechuga, fruta bomba, mango, calabaza, malanga amar l a y c a a i l ,b n a oa a i l il, ua mrla oit mrlo Origen animal: aceite de hgado de pescado, pescado fresco, pescado en conservas en aceite, yema de huevo, hgado, mantequilla y queso crema Prdidas
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Muy sensible a la oxidacin por la luz; tambin s a e t p re c l r e a r ,l a i e .yl h e fca o l ao, l ie a cdz a u medad. La freidura es el proceso de coccin que ms la destruye
Vitamina D (acfrl clieo)
Desarrollo y funcionamiento del sistema osteom o r i u a .E r q i i m iatclr l autso es la enfermedad ms caract r s i ad l d f c e c ad etc e a eiini e et vtmn sa iaia Previene la oxidacin de los cidos grasos polinsaturados
Inestable cuando se expone al aire y a la luz
Vitamina E (ooeoe) tcfrls
Origen animal: mantequilla, huevo entero Oie vgtl aet d sy, rgn eea: cie e oa maz, man y girasol, guisantes como el chcharo, garbanzos, l n e a ,a r zi t g a etjs ro nerl Origen animal: leche, hgado, especialmente de cerdo Origen vegetal: vegetales de c l rv r ei t n o oo ed nes Origen animal: vsceras, c r e an de cerdo Oie vgtl crae itgae, rgn eea: eels nerls leguminosas, nueces, levaduras, frutas, verduras y viandas
M sensible al calor. Inestable cuando se uy e p n a a r yal l z xoe l ie a u
Vitamina K (naftoquinonas)
P r i i aa t v m n ee l atcp ciaet n a coagulacin de la sangre
Inestable en un medio cido y cuando se expone a la luz
Vitamina B1 (imn) taia
Funcionamiento del sistema muscular y nervioso. El beriberi es la enfermedad caract r s i ad l d f c e c ad etc e a eiini e et vtmn sa iaia
I e t b ee s l c o e n u r sya c l n s nsal n ouins eta laia y cuando se expone al aire y a la luz
Vitamina B2 (iolvn) rbfaia
Eeca pr e fninsnil aa l ucoa m e t d l p e ,ye s s ino e a il l itema nervioso
O i e a i a :v s e a ,c r e l c e rgn nml crs an, eh y derivados, huevos Origen vegetal: leguminosas, veget l sd h j s l v d r yc r a e ae e oa, eaua eels no refinados O i e animal: vsceras, carne fresca rgn de res, pescado, cerdo, embutido Oie vgtl crae n rfnds rgn eea: eels o eiao, vegetales de color verde Origen animal: carnes, pescado, huevos, leche y sus derivados Origen vegetal: leguminosas, man y cereales no refinados
Inestable en soluciones alcalinas y cuando se e p n a c l ryal l z xoe l ao a u
Vitamina B6 (iioia prdxn)
Eeca pr e fnisnil aa l uco n m e t d l p e ,d l aino e a il e sistema nervioso y m usclr ua Eeca pr e fnisnil aa l uco n m e t d lt a t g s aino e rco at o n e t n l l p e ye ritsia, a il l sistema nervioso. La pelagra es la enfermedad caract r s i ad l d f c e c a etc e a eiini d et vtmn e sa iaia
Inestable cuando se expone a la luz
Naia icn (cd ncio io tnc) io
Bastante estable al medio
128

Vitaminas cido pnoio attnc Funcin F e t sa i e t r a une lmnais Pria dds
Esencial para el metabol s oi t r e i r o F r a im nemdai. om p r ed l a e i - o at e a ctlCA
Origen animal: carne de res, c r oyp l o v s e a ,l c e ed ol, crs eh, embutidos, yema de huevo Origen vegetal: leguminosas, c r a e i t g a e ,m n ,c l eels nerls a o, c l f o ,p p ,b n a oyf u a oilr aa oit rts como el pltano. Origen animal: hgado de res, pollo y pescado, huevo entero Origen vegetal: guisantes, man, cooae crae itgae, hclt, eels nerls v g t l sc m l c lyl c l f o , eeae oo a o a oilr f u a c t i a yv g t l sd c l r rts rcs eeae e oo verde intenso Origen animal: hgado, carne, huevo entero Origen vegetal: leguminosas, cereales integrales, viandas como la papa, quimbomb, el berro, el nabo, los pimientos y los tomates, diversas frutas como el pltano, l sc t i o ye m l n o rcs l e Origen animal: vsceras, carne y l c ee t r eh nea Origen vegetal: leguminosas
Inestable en soluciones alcalinas y cuando se expone al calor
Boia itn
Esencial para el metabol s oi t r e i r o d im nemdai, u r n el s n e i d i o at a tss e cds grasos y en la gluconeognss ei
Bastante estable al medio
Acido flico (oao) flts
Eeca pr e cei snil aa l rcm e t yl d v s ino a iiin cllr eua
Inestable en soluciones cidas y cuando se e p n a c l r a a r yal l z xoe l ao, l ie a u
Vitamina B12 (incblcaooaa mina)
E e c a p r e funcionasnil aa l miento del sistema hematopoytico La anemia perniciosa es la enfermedad crcetc d l dfce aatrsia e a eiic ad e t v t m n i e sa iaia P r i i aa t v m n ee atcp ciaet n el metabolismo intermed a i yf v r c l a s r iro aoee a boc i s e t n ld lh e r in ntsia e iro no hemnico
Inestable cuando se expone al aire y a la luz
Vitamina C (cd io acrio sbc)
Oie vgtl fua cua rgn eea: rts rds y frescas como la guayaba, el maran, el mango, la p ,l sc t i o ,v g t l s ia o rcs eeae como el pimiento, el tomate, e p r j l l c l yl a e g , l eei, a o a cla la papa, el boniato y la yuca
Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire, la luz ya c l r l ao
Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una cantidad igual de agua hervida fresca; las concentraciones irn aumentando de manera progresiva, hasta ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est, con frecuencia, contaminado; adems, no es conveniente habituar al nio al consumo de alimentos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al da comenzando por 3 4 onzas y se aumentar la cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, pues ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a temperatura ambiente y recin preparado.
Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofrecer una sola vez al da, que puede ser un pur de viandas y vegetales, y luego pur o jugo de frutas. Es recomendable introducir alimentos semislidos en la dieta del nio entre los 4 y 6 meses de edad. Adems de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar, esta prctica ensear al nio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y sabor. En la medida en que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos ms consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al principio deben ser blandos, picados en trocitos pequeos, y segn se desarrolla la denticin se puede aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.
Salud
3 Etapa de 5 a 6 meses. A partir de esta edad, la reserva de . hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma de aportarlo es ofreciendo al nio cereales sin gluten, tales como el arroz y el maz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses. Los cereales se pueden preparar mezclados con leche; casi siempre es necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se comenzar con una pequea cantidad en las primeras horas de la maana (desayuno), que se ir aumentando poco a poco a la vez que la consistencia pueda ser ms espesa. En los nios, principalmente en el primer ao de vida, la densidad energtica de los alimentos es un factor esencial, debido a la capacidad gstrica limitada, caracterstica de estas edades. Si la concentracin de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantidades necesarias, por lo que se recomienda que los alimentos lquidos tengan una densidad energtica de 0,60 a 0,75 kcal/mL y los slidos de 2 kcal/g. A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B. Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, comenzando por una papilla suave, que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se brindar leguminosas en forma de pur, con ello se aportarn protena, fibra diettica y algunas vitaminas. Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atencin a factores tales como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las leguminosas y sus productos (harinas y mezclas vegetales), que aumentan la digestibilidad de las protenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de a g n sm c o u r e t s E c n e i od f b a f t t s luo irntine. l otnd e ir, iao, taninos y otros compuestos puede interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes. El tiempo de coccin y el procesamiento industrial como la precoccin, extrusin y tostado destruyen los factores antinutricionales, y mejoran la digestibilidad de protenas y almidones. 4. Etapa de 6 a 7 meses. Se incluyen las carnes que se brindarn molidas finas, raspadas o pasadas por licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducir la yema de huevo cocida o pasada por agua (1 min en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albmina, y la hace ms digestiva y tambin menos alergnica; nunca debe ofrecerse cruda. Se comienza solamente con la yema por su contenido en hierro y ser menos alergnica que la clara, esta ltima se ofrecer en edades posteriores. Debe comenzarse con 1/8 de la yema (se recomienda partir la yema c c d al m t dye t as v z e 4p r e ;r s l aa oia a ia sa u e, n ats eut s fcil ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmen-
129
te dividida) e ir aumentando progresivamente hasta darla completa una vez al da, por lo general en el horario del almuerzo. A esta edad se introducirn los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas y los cereales con gluten (derivados del trigo se comienza con papilla de cereal ); d t i o y m s t r e s ofrecern pastas alimenticias. e rg ad e Adems de ser una excelente fuente de protenas, las carnes aportan hierro hemnico, que es fcilmente absorbido, zinc y cidos grasos esenciales. Tambin favorecen la absorcin del hierro inorgnico que se encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos junto con la carne. Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen vitamina C, junto con alimentos que contienen hierro inorgnico. Se debe evitar la administracin de remolacha y espinaca durante el primer ao de vida para reducir el riesgo de metahemoglobinemia, como consecuencia de la produccin de nitritos a partir de los nitratos contenidos en esos alimentos. 5. Etapa de 7 a 8 meses. Se introducirn la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las frutas maduras en trocitos. Puede comer helados, preferentemente de frutas, y dulces caseros que no contengan clara de huevo. 6. Etapa de 8 a 10 meses. Se incorporan el aceite, la mantequilla y la margarina. 7. Etapa de 10 a 12 meses. Se introducen el queso crema y la gelatina. Los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite su asimilacin en esta forma. Un resumen de la alimentacin del nio menor de 1 ao aparece en el cuadro 3.13. 8. Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeas porciones de clara para ir observando su tolerancia. Tambin otros vegetales y carnes en conserva que no se recomiendan antes de esta edad, ya que en su procesamiento y conservacin se utilizan sustancias cuyo uso se prohibe en la alimentacin del lactante. Otros alimentos que contienen aditivos qumicos se pueden comenzar a ofrecer en esta etapa, as como los a i e t sf i o . lmno rts No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben escoger alimentos con bajo contenido de sodio, para reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta. En la gnesis del retraso del crecimiento intervienen factores no relacionados estrictamente con los alimentos, pero que tienen que ver con el cuidado general del nio, y con el tiempo y posibilidades de la madre o cuidadora para dedicarlos a este. Solo recientemente han comenzado a ser estudiados en forma orgnica, como una de las estrategias para disminuir la prevalencia de desnutricin ifni. natl
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Cuadro 3.13
De 0 a 4 meses Lcaca atni materna De 4 a 5 meses Jugos de frutas yv g t l s eeae Guayaba P ia Guanbana Mango Mamey Meln Tamarindo Ann Frutabomba Chirimoya Tomate Zanahoria Pr d fua u e rts yv g t l s eeae Compotas Pur de calabaza Pur de viandas Papa Malanga ame Boniato Pao ltn De 5 a 6 meses Crae sn eels i gue ltn Arroz Maz Verduras Acelga Berza Chayote Habichuela Leguminosas Lnea etj Chcharo Fioe rjls Negros Bayos Colorados Carne de res yp l o ol De 7 a 8 meses Carnes Cerdo magra Pescados Pastas alimentca iis Helados Ntla ail Budn Fa ln Arroz con leche Frutas maduras e toio n rcts De 8 a 10 meses Pur Jda us Garbanzos Grasa Aet cie Mantequilla Margarina De 10 a 12 meses Queso crema Gltn eaia Ms de 12 meses Huevo completo Jamn Otros quesos Chocolate Remolacha Aguacate Nabo Quimbomb Col Pepino Rbano A i e t sf i o lmno rts
No habite al nio a ingerir alimentos dulces, porque promueve la cariognesis. Los vegetales ricos en nitratos (espinaca, remolacha) administrados durante los 3 4 primeros meses son potencialmente txicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del metabolismo intermediario heptico. Algunos lactantes albergan en su intestino delgado cep sd E c l yB s b i i c p c sd t a s o m r n t a o e a e . oi . utls aae e rnfra irts n nitritos, con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En los nios predispuestos a la enfermedad celaca, los cereales que contienen gluten pueden ser la causa desencadenante. El temor de lo nuevo no es exclusivo del nio pequeo, tambin es comn en todas las especies omnvoras, inclusive en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan repetidas oportunidades para probar el nuevo alimento, se termina cambiando el rechazo inicial por aceptacin. Esta seguridad aprendida proporciona la interpretacin sobre cmo la neofobia infantil puede ser reducida mediante de la exposicin reiterada a un alimento: cuando la ingestin de un alimento nuevo no es seguida de consecuencias gastrointestinales negativas como nuseas o v-
mitos, se reduce la respuesta neofbica y a travs de nuevas exposiciones, el alimento es gradualmente aceptado. En efecto, la exposicin repetida a un alimento puede ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptacin de las comidas; procurar repetidas ocasiones al nio para que consuma nuevos alimentos sin ejercer presiones de ninguna clase, es fundamental en el establecimiento de una dieta vraa aid. Las recomendaciones para mejorar las prcticas de la alimentacin complementaria, segn la edad del nio, son l ss g i n e : a iuets 1. Antes de los 4 meses. No ofrecer lquidos diferentes de la leche materna. 2. De 4 a 9 meses, Garantizar la adecuada densidad de nutrientes de los alimentos que se le brindan. 3. De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimentos y preparaciones ofrecidas. 4. De 12 a 23 meses. Incorporar al nio a la dieta familiar y permitirle que realice por s solo la alimentacin.
Salud
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Consejos tiles para que el equipo d s l dd s r o l l e u a i nn t i i n l e au earle a dcc urcoa

A partir del 4to. mes en que se inicia la introduccin de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los 2 aos de edad, se debe: 1. Utilizar alimentos que se encuentren fcilmente disponbe. ils 2. Adecuar la densidad energtica > 60 kcal/100 g. 3. Contener baja osmolaridad (< 350 mOsm/L). 4. Aumentar la viscosidad segn la edad. 5. Preparar de forma razonablemente fcil y en poco tiempo. Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales, se debe cuidar bien la dosificacin, y recordar que: 1 La hipervitaminosis A en lactantes produce irritabili. dad o letargo, hipertensin de fontanela, diplopa, eritema, prurito, coloracin anaranjada de la piel, ndulos subcutneos, alopecia, gingivitis, hepatoesplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficiencia renal aguda. 2 La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, nu. s a ,v m t s d a r a ,p l u i ,p o e n r a h p r e es io, ires oira rtiui, ietn s a t r a yn f o a c m a in reil erclei. 3 El hierro causa efectos adversos y trastornos . gastrointestinales como nuseas, epigastralgia, clic syd a r a . o ires
mximo su potencial biolgico. El consumo de una dieta inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el crecimiento somtico y la maduracin sexual. Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se deben de tener en cuenta los aspectos siguientes: 1. El proceso dinmico de aceleracin del crecimiento, el aumento de estatura y peso, y los principales cambios de l c m o i i nc r o a q ec r c e i a a a o e c n e a opsc oprl u aatrzn l dlset. Los cambios en la composicin del organismo tienen una importancia esencial en relacin con las recomendaciones nutricionales y con los patrones alimentarios que favorecen la salud en la poblacin adolescente. Las necesidades de energa aumentan con el rpido crecimiento, con la mayor proporcin de masa corporal magra, con la menor proporcin de grasa en el organismo, con el aumento de la actividad fsica que estimula el buen estado cardiovascular, y con el gran desarrollo muscular y la maduracin del esqueleto. 2. Los aspectos emocionales y los valores culturales de la alimentacin, con sus efectos favorables y desfavorables en las actividades regulares de la vida de los adolescentes. Cada adolescente madura a su propio ritmo, se preocupan desmesuradamente por su figura, el grado de madurez que han alcanzado y el atractivo que tienen hacia el sexo opuesto. Por eso aunque resulta difcil que oigan razones sobre nutricin o cualquier otro asunto, se les puede persuadir de que se alimenten bien apelando al efecto que tendr sobre su figura o su cutis, y convencerlos de que al seguir un buen rgimen alimentario beneficiar su desarrollo fsico y mental. Uno de los principales retos de la atencin primaria es cmo transmitir a los adolescentes y a la comunidad los conceptos bsicos sobre alimentacin y nutricin. Los cambios de comportamiento que tienen lugar en esta etapa pueden servir de motor impulsor para programas educativos sobre salud y nutricin; los adolescentes, como sealamos anteriormente, se cuestionan su apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y peeeca. rfrnis Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva informacin sobre nutricin, siempre y cuando se establezca una relacin de respeto, sin imposiciones; el mdico de familia puede desempear un papel de facilitador y saber compartir las responsabilidades con los propios adolescentes, que pueden escoger nuevas formas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuando se les estimula de una forma adecuada. Es importante dar prioridad a los adolescentes que viven en comunidades con gran densidad de poblacin, en barrios marginados, jvenes internados en instituciones, adolescentes embarazadas y en perodo de lactancia adolescentes con desnutricin crnica, obesidad y enfermedades endocrinometablicas.
EN EL
ADOLESCENTE
Santa Jimnez Acosta
La adolescencia es un perodo de cambios biolgicos rpidos, que se caracteriza por una intensificacin del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la diferenciacin sexual que va a convertirlo en un individuo maduro capaz de reproducirse. Se inicia entre los 12 y 15 aos en los nios, y entre los 11 y 14 en las nias, abarca un perodo de crecimiento rpido que dura entre 2 y 4 aos, al que sigue una disminucin progresiva hasta su detencin. Sin embargo, estos cambios pueden realizarse a travs de patrones distintos en cuanto a cronologa e intensidad, por lo que las peculiaridades individuales han de tenerse muy en cuenta a la hora de valorar este desarrollo. La nutricin apropiada es una de las necesidades bsicas de salud para que el adolescente pueda desarrollar al
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Energa La estimacin de las necesidades de ingestin de energa para los mayores de 10 aos de edad realizada por el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de Cuba se bas en estimaciones del gasto energtico, para el cual la tasa metablica basal (TMB) es el principal contribuyente. Los factores a tener en cuenta en el clculo de la TMB son e p s c r o a ,l e a ye s x ,yp r e l s u i i a l s l eo oprl a dd l eo aa lo e tlzn a siguientes ecuaciones propuestas por el Comit de Expertos FAO/OMS/UNU, 1985: Varones de 10 a 18 aos: Hembras de 10 a 18 aos: P: peso corporal total en kg: TMB = 17,5 P + 651 TMB = 12,2 P + 746 TMB = kcal/24 h
NECESIDADES NUTRICIONALES
Durante la adolescencia, las necesidades de energa y nutrientes se relacionan ms con la edad fisiolgica que con la cronolgica. Hay que considerar siempre la etapa de maduracin, el estadio de desarrollo puberal y sexual, y la velocidad de crecimiento. Se debe hacer nfasis en tres aspectos del crecimiento: la intensidad y la duracin del estirn puberal, las diferencias sexuales en relacin con la composicin corporal y las variaciones individuales. Durante la pubertad, los varones engordan a mayor velocidad y su crecimiento seo contina durante un perodo mayor que en las hembras. Sin embargo, en estas se deposita una mayor cantidad de masa adiposa y en los varones una mayor cantidad de masa muscular. La proporcin y distribucin de la composicin corporal tambin difieren en la adolescencia. Los varones adelgazan ms y, paradjicamente, aumenta su nmero de clulas adiposas, mientras disminuye el aporte porcentual de la adiposidad al total de la masa corporal. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento progresivo de la acumulacin de grasas y un incremento del porcentaje de adiposidad en relacin con el total de masa croa. oprl Como resultado de los cambios puberales, los varones tienen una mayor masa corporal, un esqueleto ms grande y menos tejido adiposo, en relacin con la masa corporal, que las hembras. Estas diferencias en la composicin corporal y en la velocidad de crecimiento entre los sexos deben considerarse siempre en la determinacin de las recomendaciones nutricionales, que generalmente son ms intensas y de mayor duracin en los varones. De ah que estos necesitan un mayor consumo de energa, protenas, calcio, zinc y magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de ingestin diaria de energa, protenas, grasas y carbohidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 3.16.
Para el clculo del gasto energtico total se utilizaron diferentes factores mltiplos de la TMB que representan grados de actividad compatibles con una tasa de crecimiento y desarrollo, y un estado de salud adecuados. Como margen de seguridad se aadi 5 % a las kilocaloras por kilogramo de peso corporal estimadas.
Protenas Durante la adolescencia existe un aumento de las necesidades proteicas que se debe al aumento de la masa corporal magra, de las necesidades de hemates y hemog lobina, y a los cambios hormonales. Entre los factores que influyen en las necesidades de protenas, adems de la velocidad de crecimiento y el estado nutricional previo, cabe destacar la calidad de la protena y el aporte energtico y de otros ntine. urets
Tabla 3.16
Grupos Edad1 Peso (g k) 3, 42 4, 32 4, 89 5, 04 3, 17 3, 95 5, 18 5, 71 Energa (cl ka) (clk) ka/g 2 020 2 120 2 200 2 170 2 220 2 370 2 690 2 800 59 49 45 43 70 60 52 49 () g 61 64 66 65 66 71 80 83 Protenas2 (/g gk) 18 , 15 , 13 , 13 , 21 , 18 , 15 , 15 , Grasas3 Carbohidratos4 () g () g 63 66 68 68 69 74 84 87 303 318 330 326 333 356 404 420
Hembras
Varones
10 12 12 14 14 16 16 18 10 12 12 14 14 16 16 18
1 2
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto d l se a e . e a dds 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. 4 Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.
Salud
Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los adolescentes, se estableci la recomendacin a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa -1g de protena aporta 4 kcal-. Estas cifras, adems de brindar un margen de seguridad ante ingestiones de mezclas proteicas que difieren en su valor biolgico con respecto a las de referencia, ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente principal son, precisamente, los alimentos de este origen.
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Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la energa total de carbohidratos complejos digeribles en lugar de azcares refinados, ya que los primeros aportan adems fibra diettica, minerales y vitaminas; estos abundan en los cereales, races, tubrculos y frutas. Los refinados solo aport nc l r a v c a . a aos as
Vitaminas Los datos sobre las necesidades de vitaminas durante la adolescencia son limitados y se han extrapolado de estudios de la infancia y de otras etapas de la vida. En general, las vitaminas hidrosolubles y algunas de las liposolubles presentan problemas en subgrupos de adolescentes, en los que las deficiencias dietticas son inadecuadas o secundar a ao r sf c o e . is to atrs Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina y riboflavina cumplen importantes funciones en el metabolismo energtico y, por esta razn, las recomendaciones sobre su ingestin se basan en la ingesta de energa. Adems, las necesidades de tiamina aumentan con el consumo de grandes dosis de azcares refinados, lo cual es un hbito bastante arraigado en nuestra poblacin. Los profesionales de la salud que tratan directamente con los adolescentes, sobre todo con rgimen de internado, deben evaluar en su orientacin diettica los derivados naturales que contengan vitaminas y suplementar debidamente, en el caso de que existan deficiencias. En la tabla 3.17 se presentan las recomendaciones de estos nutrientes para la adolescencia en ambos sexos.
Carbohidratos y grasas Las grasas tienen gran importancia en la alimentacin, por suministrar el mayor valor energtico por unidad de peso y ser vehculos de vitaminas liposolubles. Las recomendaciones de grasas para el adolescente se estimaron sobre la base del 28 % de la energa total -1g de grasa aporta 9 kcal-. Un elemento fundamental a tener en consideracin en la ingestin de grasas es el adecuado suministro de cidos grasos esenciales, especialmente de la serie del cido linoleico y linolnico. El consumo ptimo de estos cidos grasos debe representar el 3 % de la energa. Es bueno que el mdico de familia tenga presente que adems de las fuentes principales de grasas visibles -aceites, mantecas, mantequillas, queso crema, mayonesa-, tambin existen las fuentes indirectas llamadas grasas invisibles que se encuentran en las carnes, embutidos, quesos y otros alimentos de origen animal. Los carbohidratos son los portadores principales de energa y debern aportan entre el 55 y 75 % de la energa de la dieta -1g de carbohidratos aporta 4 kcal.
Tabla 3.17
Vitaminas Grupos Edad1 A2 (g) 600 600 700 700 700 700 800 800 D3 (g) 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 E4 (mg) 8 8 8 8 8 8 1 0 1 0 K5 (g) 35 45 50 50 35 40 55 60 C B16 (mg) (mg) 60 60 60 60 60 60 60 60 10 , 11 , 11 , 11 , 11 , 12 , 13 , 14 , B27 (mg) 12 , 13 , 13 , 13 , 13 , 14 , 16 , 17 , Niacina8 B6 (mg) (mg) 1 4 1 5 1 5 1 5 1 6 1 7 1 9 2 0 18 , 18 , 20 , 20 , 18 , 18 , 20 , 20 , B12 (g) 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , cido flico (g) 150 250 250 250 150 250 250 250
Hembras
10 - 12 12 - 14 14 - 16 16 - 18 10 - 12 12 - 14 14 - 16 16 - 18
Varones
1 2
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI vitamina D. 4 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 5 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 6 0,5 mg tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y despus de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.
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5. Los requerimientos de minerales y vitaminas son altos. L f r ad c b i e t sn c s d d se m d a t u ad e a a om e urr sa eeiae s eine n it v r a aq ei c u al l c e ys sd r v d s o r sa i e aid u nly a eh u eiao,to lmn t sd o i e a i a ,f u a ,v r u a y h r a i a . o e rgn nml rts edrs otlzs 6. El zinc es indispensable para el crecimiento y la maduracin sexual. Las dietas pobres en protenas de origen animal, difcilmente, cubren las recomendaciones diarias estimadas en 15 mg. Existen condiciones especiales de los adolescentes quese deben tener en cuenta por su relacin con el estado n t i i n l e t ee l ss e c e t a : urcoa, nr la e nunrn 1. El uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado en varios estudios que estos pueden modificar procesos metablicos, entre ellos el aumento del colesterol y triglicridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y cobre, y la reduccin de la concentracin circulante de albmina, riboflavina, piridoxina, cido flico, vitamina B12, cido ascrbico y zinc. A pesar de que en la actualidad no existen suficientes pruebas que indiquen la necesidad de suplementacin, se hace necesario la orientacin de una dieta adecuada que fomente mejores hbitos nutricionales y la observacin clnica de la adolescente que usa anticonceptivos, para detectar alteraciones precozmente y reponer de forma adecuada l sn t i n e e p c f c s o urets seio. 2. El acn juvenil. Es una afeccin que se debe tener en consideracin al tratar a los adolescentes que la padecen, aunque el acn no est correlacionado con la diet ;l f l ad i f r a i nyl sh b t sc l u a e l e a a at e nomc o io utrls lvan a conceptos errneos sobre la causa de ese trastorno, atribuido a las exageraciones dietticas de los adolescentes. La orientacin diettica adecuada debe eliminar los falsos conceptos y disminuir la frustracin de los adolescentes. 3. La influencia de las modas y hbitos sociales sobre los mecanismos intrnsecos que regulan la ingestin de alimentos. En la adolescencia, la separacin total o parcial del medio familiar, el consumo de alimentos
Minerales Un aporte adecuado de minerales es imprescindible para el correcto funcionamiento de numerosos sistemas enzimticos y para permitir la expansin de los tejidos metablicamente activos, que sufren un notable incremento en este perodo. Durante el estirn puberal aumenta la necesidad de todos los minerales, en especial del calcio para el aumento de la masa sea, el hierro para el aumento de la masa muscular y la expansin del volumen sanguneo, y el zinc para la produccin de nuevo tejido seo y muscular. Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos para ambos sexos aparecen en la tabla 3.18.
ASPECTOS A CONSIDERAR PARA LA ELABORACIN DE LA DIETA DE LOS ADOLESCENTES

1 L a o e c n i e u p r o od r e g n t i i n l d b d . a dlseca s n ed e iso urcoa, eio al sc r c e t c sf s o i a d e t e a ad l v d . a aatrsia iilgcs e sa tp e a ia 2. El exagerado anabolismo de esta etapa hace que el adolescente sea muy sensible a las restricciones calricas y a las carencias en protenas, algunas vitaminas y oligoelementos, pero las cantidades de energa y nutrientes deben ajustarse para evitar tanto los estados carenciales como la sobrealimentacin. 3. El marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente composicin corporal en estas edades, obliga a individualizar el rgimen alimentario, teniendo en cuenta adems de la edad cronolgica el sexo. 4. El comienzo del estirn puberal y el momento en que se alcanza el pico de la mxima velocidad de crecimiento sufren amplias variaciones individuales, de ah la necesidad de valorar cuidadosamente este hecho, para evitar sobrecargas de energa en los casos de maduracin lenta.
Tabla 3.18
Grupos Edad1 Ca (g) 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 P (mg) 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 Mg (mg) 300 300 300 300 350 350 400 400 F e (mg) 1 1 1 8 1 8 1 8 11 1 6 1 6 1 6 Zn (mg) 1 5 1 5 1 5 1 5 15 1 5 1 5 1 5 I (mg) 150 150 150 150 90 120 150 150 S e (g) 3 0 4 0 5 0 5 0 20 2 5 3 0 4 0
Hembras
10 12 12 14 14 16 16 18 10 12 12 14 14 16 16 18
Varones
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
Salud
refinados, regmenes desequilibrados y las irregularidades en el horario de las principales comidas son causas frecuentes de alteraciones nutricionales. Los hbitos alimentarios inadecuados tienen un efecto a largo plazo en la morbilidad por enfermedades no transmisibles, muchas pruebas sugieren que la aterosclerosis y la hiperlipidemia se inician durante el perodo juvenil, y que representa una reaccin a lesiones y daos. Los factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis son principalmente concentraciones sricas elevadas de lpidos, obesidad, adems del tabaquismo, sedentarismo y otros. En la atencin primaria se debe garantizar la prevencin de la aterosclerosis desde estas edades y se recomienda lo siguiente: 1 E a u c d lr e g :h s o i f m l a yc n e t a i n . vlain e iso itra aiir ocnrc d c l s e o yp e i na t r a d l sp d e . e oetrl rs reil e o ars 2. Determinacin de las concentraciones de colesterol por lo menos una vez durante la adolescencia, aun entre familias expuestas a poco riesgo. 3. Determinacin de la presin arterial. 4. Determinacin del peso y la relacin del peso con la altura o el ndice de masa corporal para la edad. 5. Orientacin sobre el tabaquismo y la actividad fsica.
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6. Orientacin diettica con el objetivo de disminuir el consumo de grasas y colesterol. El mdico general integral debe mantenerse informado s b el r l c d l sf c o e a i e t r o yn t i i n l s or a eain e o atrs lmnais urcoae, y su relacin con la salud y la enfermedad; en el caso de los adolescentes, la labor educativa debe realizarse empleando tcnicas de comunicacin propias para este grupo de edad. Esta labor educativa no puede realizarse al margen de la comunidad, sobre todo de la escuela y con la participacin atv d l fmla cia e a aii. La variedad en la alimentacin favorece interacciones beneficiosas de los componentes de la dieta y ayuda a mejorar la aceptacin de la misma. La leche y sus derivados deben estar presentes en la dieta del adolescente, por las grandes demandas de calcio. Dietas sin este alimento, solo pueden cubrir apenas la tercera parte de las ingestas recomendadas de calcio. P r l g a l v r e a e l d e a s p o o es l c i aa orr a aidd n a it, e rpn eeco nar cada da uno o ms alimentos de cada grupo principal: l c e y d r v d s c r e , h e o y f i o e ; p n c reales, eh eiao; ans uvs rjls a, e a r z p s a yv a d s v g t l syf u a . ro, ats ina; eeae rts En el cuadro 3.14 se presentan los grupos de alimentos, las porciones necesarias y los intercambios para conformar una dieta patrn que aporte aproximadamente 1 000 kcal.
Cuadro 3.14
Grupos de alimentos Leche y derivados Porciones 1 Intercambios 1 porcin = 1 T de leche fresca, de leche evaporada -reconstituida al 50 %-,de yogurt; 4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal en polvo f r i i a o otfcd 1 porcin = 2 cdas. -aproximadamente 1 onza- de carne de res, cerdo, carnero, vsceras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo -(sin tripa)-; 3 cdas. de picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; T d frijoles, chcharos u otras leguminosas (grano drenado) e 1 porcin = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; T de arroz; T de pastas o viandas viandas -papa, yuca, boniato, pltano, etc. -; 1 T de harina de maz; o 1 onza de panetela 1 porcin = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; T de nabo o calabaza; 1 pimiento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino 1 porcin = T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeo; zanahoria mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbomb 1 porcin = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ann; mango; mamey colorado; 1 T meln de castilla o de agua; T de fruta bomba; T de pia; o T de pulpa de guanbana 1 porcin = 1 cda. de azcar, miel o melado de caa; 2 cdas. de mermelada o dulces en almbar; 2 galletas dulces; o onza de pasta de frutas 1 porcin: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de queso crema; o aguacate mediano
Carnes, huevos y frijoles
P n c r a e ,a r z p s a a, eels ro, ats
Vegetales grupo A
Vegetales grupo B
Fua rts
Dulces y azcares
Grasas
T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad.
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disminuir la ingestin de sal y limitar el consumo de bebidas alcohlicas: 1. Mantener un peso corporal deseable: a El peso corporal y el estado de salud se encuentran ) en estrecha relacin. Tener un peso deseable disminuye los riesgos para la salud, que se presentan tanto en el bajo peso como en el sobrepeso. b El peso, adems de la actividad fsica y la edad, ) constituye la principal determinante de las necesidades nutricionales en energa y protenas para calcular la dieta recomendada. c Como peso corporal de referencia para adultos se ) utilizan los valores de peso para la estatura considerados como adecuados (tabla 3.19). Para el peso femenino, deben utilizarse de preferencia las cifras correspondientes al intervalo entre el lmite infer o ym d a o p r e m s u i o u i i a l c f a ir ein; aa l acln, tlzr a ir correspondiente a la mediana. d La obesidad est asociada a la enfermedad ) hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y c r b o a c l r s c e t st p sd c n e yo r sa t eervsuae, iro io e cr ta le raciones. La desnutricin energeticoproteica se encuentra asociada a mayor riesgo de muerte temprana. e Tambin debe prestarse atencin a la esttica corpo) ral. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adip s e e a d m n s u i i ae d c e t ec n u a oo n l boe, e tlz l nie nr itr y cadera; para tomar la medida en centmetros: de la cintura se toma como punto anatmico de referencia e b r ei f r o d l d o i ac s i l yd l c l od neir e a udcm otla e a a d r ,l c b z d lf m re l sb r e l t r l s ye ea a aea e u n o ods aeae, n la parte posterior, la porcin ms prominente de los glteos. Una proporcin igual o mayor que la unidad est vinculada a un mayor riesgo de enfermedad hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus, ya que el cmulo de tejido adiposo se l c l z d l c n u ah c aa r b . oaia e a itr ai ria ) f Si el peso corporal se encuentra dentro del intervalo deseable y el ndice cintura-cadera es inferior a la unidad, no hay ninguna ventaja en modificar el peso corporal. 2. Evitar la ingestin excesiva de energa alimentaria. Las necesidades alimentarias de un individuo dependen de una serie de factores que incluye el tipo de trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se considera que un trabajo es ligero, cuando se permanece el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % restante de pie y movindose; moderado, cuando se permanece el 40 % del tiempo sentado o de pie y el 60 % restante en la actividad ocupacional especfica; e intensa cuando se est el 25 % del tiempo sentado o de pie y el 75 % restante en la actividad ocupacional especfica. A continuacin se ejemplifican algunas de las actividades laborales ms representativas. a) Actividad ligera: trabajadores de oficinas y profesionales: abogados, mdicos, contadores, maestros, arquitectos y empleados del comercio; adems amas de casa poseedoras de aparatos mecnicos del hogar, y ocupaciones similares.
Para estimar una dieta de mayor contenido energtico, por ejemplo, de 2 000 3 000 kcal, se duplica o triplica el nmero de porciones, excepto los vegetales del grupo A, los cuales pueden consumirse a libre demanda y, aunque 2 porciones constituyen la cantidad mnima deseable, pueden ser ingeridos en mayor cantidad en dependencia del volumen que sea admitido por el comensal. Se recomienda ingerir los alimentos del da en una frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuezo, merienda y comida. El desayuno debe constituir una de las principales comidas del da y debe aportar aproximadamente el 20 % de la energa del da, ya que de hacerse correctamente estimula la capacidad de trabajo y de concentracin. Esta forma prctica de estimar la dieta se aplica a cualquier grupo de poblacin, para lo cual debe hacer un uso adecuado de las recomendaciones nutricionales.
En el adulto
Felipe Barrios Daz Otto Rafael Recio Rodrguez Yolaine Castillo Pieiro
A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutricin y la neuroendocrinologa, an no estn totalmente esclarecidos los mecanismos que regulan la ingestin de alimentos en el adulto. Dicho proceso consta de dos mecanismos opuestos: uno localizado en el hipotlamo ventromedial, que origina sensacin de saciedad; y otro en la regin del hipotlamo ventrolateral, responsable de provocar la necesidad de ingerir alimentos. Ambos se modulan recprocamente; hay evidencias de otras estructuras del sistema nervioso central, como el sistema lmbico, sistema reticular y neocorteza que participan de forma activa en estos mecanismos; sin subestimar la funcin que tambin desempea el sistema nervioso autnomo, sustancias como monoaminas, pptidos gastrointentinales y neurolptidos pudieran tener una funcin finalmente moduladora en el c n r ld la e i o oto e ptt.
Recomendaciones para la alimentacin del adulto

Entre estas se encuentran: mantener un peso corporal deseable; evitar la ingestin excesiva de energa alimentaria; consumir alimentos variados; confeccionar una dieta baja en grasas; seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales; consumir azcar con moderacin; limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos;
Salud Tabla 3.19

Peso adecuado (kg) Ettr saua (m c) 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 Lmt ie ifro neir 5, 18 5, 24 5, 28 5, 33 5, 44 5, 50 5, 56 5, 62 5, 68 5, 74 5, 80 5, 86 5, 92 5, 98 6, 04 6, 10 6, 17 6, 23 6, 30 6, 37 6, 43 6, 50 6, 57 6, 64 6, 71 6, 78 6, 85 6, 92 6, 98 7, 04 7, 10 Sexo masculino Mediana Lmite spro ueir 6, 14 6, 18 6, 21 6, 25 6, 29 6, 34 6, 40 6, 46 6, 53 6, 60 6, 67 6, 74 6, 81 6, 88 6, 96 7, 04 7, 12 7, 20 7, 28 7, 35 7, 44 7, 52 7, 60 7, 69 7, 78 7, 86 7, 95 8, 04 8, 13 8, 22 8, 31 Lmite ifro neir 4, 37 4, 40 4, 43 4, 46 4, 49 4, 53 4, 57 4, 61 4, 66 4, 72 4, 78 4, 84 4, 90 4, 97 5, 03 5, 09 5, 15 5, 22 5, 28 5, 34 5, 41 5, 48 5, 54 5, 61 5, 67 5, 74 5, 80 5, 87 5, 94 6, 01 6, 08 6, 15 6, 21 Sexo femenino Mediana
137
Lmite spro ueir 5, 38 5, 41 5, 44 5, 47 5, 51 5, 56 5, 61 5, 67 5, 73 5, 80 5, 87 5, 94 6, 01 6, 08 6, 16 6, 23 6, 31 6, 38 6, 45 6, 53 6, 61 6, 69 6, 77 6, 85 6, 93 7, 01 7, 09 7, 16 7, 24 7, 32 7, 41 7, 48 7, 57
5, 65 5, 69 5, 73 5, 77 5, 81 5, 85 5, 90 5, 95 6, 01 6, 08 6, 14 6, 21 6, 28 6, 35 6, 43 6, 50 6, 57 6, 65 6, 73 6, 80 6, 88 6, 96 7, 04 7, 13 7, 21 7, 29 7, 38 7, 46 7, 54 7, 63 7, 72
4, 82 4, 85 4, 87 4, 91 4, 94 4, 98 5, 02 5, 07 5, 12 5, 18 5, 25 5, 32 5, 39 5, 46 5, 54 5, 61 5, 68 5, 75 5, 83 5, 90 5, 97 6, 05 6, 12 6, 19 6, 27 6, 34 6, 42 6, 50 6, 58 6, 66 6, 74 6, 82 6, 89
b Actividad moderada: la mayora de los trabajadores ) d l i d s r al g r ,e t d a t s o r r sd l c n e a nuti iea suine, beo e a os truccin -excluyendo los de trabajos duros-, muchos trabajadores agrcolas, soldados que no estn e s r i i a t v ,p s a o e ya a d c s c r n e n evco cio ecdrs ms e aa aets de aparatos mecnicos del hogar, entre otros.
c Actividad intensa: algunos trabajadores agrcolas y ) de la construccin, trabajadores no especializad s o, t a a a o e f r s a e ,r c u a d le c t d ls r i i rbjdrs oetls elts e jrio e evco a t v ,t a a a o e d a e s e c cio rbjdrs e cra, t. d Actividad muy intensa: leadores, herreros, traba) jadores de la construccin (contingente), cortadores de caa y ocupaciones similares.
138

b) Sexo: femenino. c) Peso: 65 kg d) Actividad laboral: se clasifica de moderada. e) Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/da. f) Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el lmite medio de su valoracin peso-talla, o sea, normopeso. De forma general se observa una estrecha relacin entre el hbito de ayunos prolongados -largos perodos e t el i g s i nd a i e t s-e e d aye s b e e o nr a net e lmno n l l orps, la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa disminuida y las enfermedades cardiovasculares. La costumbre de ingerir pocas comidas al da est muy generalizada en nuestra poblacin, y en muchos casos se acompaa de una omisin del desayuno y la ingestin de una comida nocturna excesiva. Por lo que se recomienda la ingestin de alimentos 5 veces al da, con una distribucin de la energa total del 20 % en el
e Actividad excepcionalmente intensa: cortadores de ) caa de alta productividad que realizan jornada laboral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento de 8 a 10 toneladas de caa. Las recomendaciones de energa se deben basar princip l e t e e t m c o e d lg s oe e g t c ;t a c s amne n siains e at nrio rdzae e t c m l i t n i a d l a t v d df s c q er a i a so oo a nesdd e a ciia ia u elz, teniendo en cuenta el peso corporal (tabla 3.20). Como ejemplo podemos sealar el de una mujer de 32 aos de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatura, trabajadora de la industria textil. Le realizamos una evaluacin de su gasto energtico para indicar una dieta balanceada, donde se tienen en cuenta los elementos siguientes: a) Rango de edad: comprendido entre las edades de 30 y 60 aos.
Tabla 3.20
Edad (s ao) Sexo Peso (g k) 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 Actividad ligera (clda ka/) 2 320 2 420 2 540 2 700 2 800 2 940 3 070 1 730 1 840 1 960 2 070 2 210 2 340 2 460 2 580 2 320 2 420 2 500 2 600 2 690 2 820 2 880 1 890 1 980 2 040 2 110 2 160 2 240 2 300 2 400 Actividad moderada (clda ka/) 2 610 2 720 2 860 3 040 3 150 3 310 3 460 1 940 2 070 2 200 2 330 2 480 2 630 2 770 2 900 2 610 2 720 2 810 2 930 3 020 3 170 3 240 2 120 2 230 2 300 2 380 2 430 2 520 2 580 2 700 Actividad intensa (clda ka/) 2 900 3 030 3 180 3 380 3 500 3 680 3 840 2 160 2 300 2 450 2 590 2 760 2 930 3 080 3 230 2 900 3 030 3 120 3 250 3 360 3 530 3 600 2 360 2 480 2 550 2 640 2 700 2 800 2 870 3 000 Actividad muy intensa (clda ka/) 3 190 3 330 3 500 3 720 3 850 4 040 4 220 2 380 2 530 2 700 2 840 3 040 3 220 3 390 3 550 3 190 3 330 3 430 3 580 3 700 3 880 3 960 2 600 2 720 2 810 2 900 2 970 3 080 3 160 3 330
18-30
30-60
Salud
desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el almuerzo y 30 % en la comida. El desayuno debe constituir una de las comidas principales, ya que brinda al organismo la energa necesaria para comenzar las actividades del da. Un desayuno correcto estimula la capacidad de concentracin, el nivel de comprensin y la capacidad fsica. La comida de la noche no debe exceder el 30 % de la energa, ya que la ingestin excesiva en este horario favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un f c o d r e g p r l a e o c e o i y l sa c d n e atr e iso aa a trslrss o ciets vasculares. Para las personas mayores de 50 aos de edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda disminuir la comida de la noche a menos del 25 % de la e e g at t ld ld a nr oa e . 3. Consumir alimentos variados. Para mantener la salud se necesita consumir diferentes nutrientes; las fuentes de energa: protenas, grasas y carbohidratos; los
139
aminocidos, ciertos cidos grasos, las vitaminas y los minerales. Esto es posible mediante una alimentacin variada. La recomendacin diaria de protena, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales aparece en las t b a 3 2 a3 2 . als . 1 .4 Ningn alimento por s solo puede ofrecer al organismo todos los nutrientes que necesita. La variedad en la alimentacin permite que puedan tener lugar interacciones beneficiosas entre otros componentes de l dea a it. La leche y sus derivados deben formar parte del consumo diario de alimentos para todas las edades. Dietas mixtas, pero desprovistas de estos alimentos, pueden cubrir apenas la tercera parte de las recomendaciones de calcio. Una medida preventiva de la osteoporosis en la vida adulta, especialmente en la mujer posmenopusica, es lograr durante la etapa de crecimiento un buen desarrollo esqueltico con mxima osificacin.
Tabla 3.21
Sexo masculino Edad Peso (s ao) (g k) Energa (kcal/kg) Protenas (g/kg) Grasas (g) Carbohidratos (g)
Grupos
(kcal)
(g)
Actividad fsc lgr ia iea Activivad fsc ia moderada Actividad fsc itna ia nes Actividad muy itna nes A t v d df s c ciia ia excepcionalmente itna nes
18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60
6 5 6 5
2 680 2 610 3 010 2 940 3 350 3 270 3 680 3 590 4 520 4 410
41 40 46 45 5 2 50 5 7 5 5 7 0 6 8
80 78 90 88 101 98 110 108 136 132
12 , 12 , 14 , 14 , 16 , 15 , 17 , 17 , 21 , 20 ,
83 81 94 91 104 102 114 112 141 137
402 392 452 441 503 491 552 539 678 662
6 5 6 5 6 5
Tabla 3.22
Sexo femenino Edad Peso (s ao) (g k) 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 5 5 5 5 Energa (cl ka) (clk) ka/g Poens rta (/g gk) Gaa rss () g Croirts abhdao () g
Grupos
() g
Actividad fsc lgr ia iea Activivad fsc ia moderada Actividad fsc itna ia nes Actividad muy itna nes
2 090 2 090 2 350 2 350 2 610 2 610 2 870 2 870
38 38 43 43 47 47 52 52
63 63 71 71 78 78 86 86
11 , 11 , 14 , 14 , 14 , 14 , 16 , 16 ,
65 65 73 73 81 81 89 89
314 314 353 353 392 392 431 431
5 5 5 5
140
Tabla 3.23
Ambos sexos Grupos Edad (aos) 18-30 30-60 18-30 30-60 A (g) 700 700 800 800 D (g) 75 , 5 75 , 5 E (mg) 8 8 1 0 1 0 K (g) 5 5 5 5 6 5 6 5 Vitaminas C (mg) 60 60 6 0 60 B1 (mg) 12 , 12 , 15 , 15 , B2 (mg) 14 , 14 , 18 , 18 , Niacina B6 (mg) (g) 1 6 1 6 21 21 20 , 20 , 22 , 22 , B1 (g) 30 , 30 , 30 , 30 , cido flico (g) 250 250 250 250
Mujeres
Hombres
Tabla 3.24
Ambos sexos Grupos Edad (aos) 18-30 30-60 Ca (mg) 800 800 Minerales y oligoelementos P (mg) 800 800 Mg (mg) 300 300 Fe Zn (mg) (mg) 18 18 15 15 I (g) 150 150 S e (g) 50 50
Mujeres
Hombres
18-30 30-60
800 800
800 800
350 350
12 12
15 15
150 150
60 60
La variedad en el consumo de alimentos tiene un efecto psicolgico al mejorar el aspecto y sabor de la dieta, lo que favorece su ingestin. Una manera de asegurar la variedad en la alimentacin es seleccionar cada da varios alimentos de cada grupo picpl rnia: a) Leche y derivados. b) Carnes, huevos y frijoles. c P n c r a e ,p s a yv a d s ) a, eels ats ina. d Vgtls ) eeae. e Fua. ) rts f D l e ya a . ) ucs zcr g) Grasas Esto lo podemos observar en la lista de intercambio ( u d o3 1 ) car .5. 4. Seleccionar una dieta baja en grasas. Se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cncer, al disminuir la ingestin de las grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es recomendable una cantidad de grasas que proporcione entre el 25 y el 30 % de la energa total, lo que representa entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal. Puede lograrse una reduccin de la grasa si se disminuye principalmente el consumo de la misma de origen animal, tanto las grasas slidas como las contenidas en las carnes; por lo que se debe dar preferentemente car-
nes magras. Se recomienda estimular el consumo de pescado por la calidad de su grasa, para prevenir las enfermedades cardiovasculares. En adultos, particularmente que presentan riesgos, se recomienda el consumo de leche y derivados descremados y semidescremados. 5. Seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales. Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas y minerales, las frutas y los vegetales constituyen parte eeca d l dea snil e a it. Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestin, y r d c nl c n t p c yl e i e c ad d v r i u i i . eue a osiain a vdni e ietclts Se ha sealado cierta asociacin entre la ingestin de la fibra diettica y la prevencin o mejora de otras alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad, aterosclerosis y cncer de colon. Adems de la fibra diettica, estos alimentos son importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la A, C, y E han sido asociadas con la prevencin de las enfermedades crnicas no transmisibles. Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se destruyen, e g a m d d ,d r n el r c l c i n t a s o t ,a m n rn eia uat a eoec, rnpre la cenamiento, preparacin y coccin de los alimentos. 6. Consumir azcar con moderacin. La ingestin de azcar aporta casi el 20 % de la energa total; se recomienda por organizaciones internacionales ingestiones
Salud Cuadro 3.15

Grupos de alimentos Leche Unidad de intercambio 1 T (240 g) Cantidad de alimentos para intercambiar Energa (cl ka) Protena () g 7 Grasa () g 6
141
HC () g 14
1 T de leche fresca 130 1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo) 1 T de leche evaporada (reconst. 50 %) 1 T de leche condensada (reconst. 4c a ) d. 1 T de yogurt de vaca o soya 1Td i s a e e l( e o s . e ntcra rcnt 4c a ) d. 1 oz de carne de res, cerdo, c r e o v s e a ,p l o anr,crs ol, pescado,embutido, picadillo de res con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) embutido de pollo (fricandel) 1 unidad de perro caliente hamburguesa de soya ih ta 2f s s e k 1 oz de queso 1 unidad de huevo 1 T de frijoles ( T de granos ms lquido) T de arroz, pastas o harina de maz de unidad de pan suave 1 rebanada de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 unidades de galletas T de pur de papas T de otras viandas 7 5
Carnes
1 onza(30 g)
Cereales y viandas
T (150 g de pur de viandas)
70
Vgtls eeae grupo A
1T
Lechuga, col, berro, pepino, t m t ,a e g ,c a o e p m e t , oae cla hyt, iino habichuela, rbano (cantidad a consumir segn desee) T de calabaza, nabo, remolca znhra ah, aaoi 1 naranja mediana 1 mandarina mediana p a of u a( i r j t ltn rt mcoe) 1 guayaba mediana toronja 1 mango pequeo 1/8 de mamey colorado T de pia en cuadritos T de fruta bomba en cuadritos 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla, mayonesa 2 cda. de queso crema unidad de aguacate mediano 35 40
Vgtls eeae grupo B Fua rts
T 1U
2 1
7 10
Grasas
1 cucharada
110
12
Azcar y dle ucs
1 cucharada
1 cda. de azcar 45 1 cda. de mermelada, dulce e a m b r p s ad f u a ,m e n la, at e rts il 4 cda. de compota unidad de panetelita cda. de helado Coppelia 4 cda. de helado Varadero 3 cda. de helado Guarina T de gelatina (1 cda de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara
12
L y n a T t z ,c a :c c a a a o :o z . eed: : aa d. uhrd, z na
142

Entindase por una racin (equivalencia): a) Una lnea y media (45 mL) de licores fuertes: ron, aguardiente, ginebra u otros. b) Una botella de cerveza (360 mL). c) Dos copas pequeas de vino (150 mL). En los cuadros 3.16 y 3.17 enumeramos los patrones dietticos para el adulto de 18 a 60 aos, con su correspondiente lista de intercambios.
inferiores al 10 %, lo que representa 25 g de azcar/1 000 kcal. El azcar y muchos alimentos que incluyen azcar -dulce en almbar o bebidas endulzadas- proporcionan energa, pero son limitadas en su aporte de otros nutrientes (energa vaca), por lo que se deben consumir con moderacin. 7. Limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos. En el curado y ahumado de las carnes se emplea el nitrito de sodio que, en el sistema digestivo al actuar con las aminas derivadas de las protenas, forman compuestos con alto nivel cancerognico. Los mtodos de coccin que emplean temperaturas superiores a 200 0C (freidoras) producen compuestos de alto nivel mutagnico que, a largo plazo, pueden determinar la aparicin de procesos tumorales gastrointestinales. De forma general, se recomienda limitar el consumo de alimentos curados, horneados, ahumados y fritos a no ms de 2 veces por semana. 8 Disminuir la ingestin de sal C n l s n v l s d c o u o . . o o iee e lrr de sodio existentes en diversas poblaciones -de 10 a 12 g al da-, entre el 20 y 30 % de individuos normotensos, puede ser sensible a esta adecuada ingestin de sodio. Esta proporcin crece segn se incrementa la ingestin de sal. De acuerdo con los hbitos alimentarios de nuestra poblacin, se supone que la ingestin del cloruro de sodio es superior a la necesaria. Se recomienda que la ingestin de sal no debe exceder d 5g d a P r l g a e t p o i o s r q i r u i i e /. aa orr se rpst, e euee tlzar menos sal al cocinar los alimentos y abandonar el h b t d a r g rs lal h r d c m r o ( a d m s ) io e gea a a oa e oels sl e ea. Tambin debe prestarse atencin al consumo de los alimentos ya elaborados, los cuales, frecuentemente, ya tienen sal aadida. 9. Limitar el consumo de bebidas alcohlicas. El alcohol no se considera un componente de la vida normal y mucho menos de una dieta normal, desde el punto de vista mdico. Las bebidas alcohlicas proporcionan una energa vaca (no nutritiva). No se recomienda el consumo de alcohol por estar este vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis hep t c ,d g n r c d ls s e an r i s c n r l t a ia eeeain e itm evoo eta, rs tornos gastrointestinales, alteraciones metablicas y c n e ,e t eo r s cr nr to. Generalmente se recomienda que la ingestin de alcohol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no deben ingerir ms de una racin de bebida alcohlica al da y los hombres no ms de dos. Esto est avalado por la diferente composicin corporal y los niveles de actividad fsica para cada sexo.
Cuadro 3.16
Grupo de alimentos Leche Carnes (incluye leguminosas) Cereales y viandas Vgtls eeae Fua rts Grasas Azcar y dulces Patrn para adultos de 18 a 60 aos (necmis itrabo) 2 4 11 2 2 3 11
Cuadro 3.17
Patrn de men Desayuno: 1 T de leche o yogurt, 1unidad de pan, 2 cdta. de aceite, 1 cda. de azcar Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar Almuerzo: 1T de leguminosa ( T de granos ms lquidos) 1 oz de carne de res, carnero pollo pescado u otra 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas T de vegetales de T de postre 1/3 de unidad de pan 1 1/3 de cda. de aceite Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar Comida: 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas o 1/3 de unidad de pan T de vegetales T de postre 1c a d a e t d. e cie Cena: 1 T de leche o yogurt
Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, Oz= onza. Energa (kcal) = 2 400 Protenas (g): 72 = 12 % Grasas (g) 77 = 25 % Carbohidratos (g) 378 = 63 %
Salud
Los mdicos y enfermeras de familia que laboran en i t r a o e c l r s f b i a ,c r u o i f n i e yc m n nends soae, rcs cls natls oui dad en general deben mantener una estrecha relacin con el especialista en nutricin del municipio o rea de salud correspondiente, a fin de orientar aspectos alimentarios nutricionales de la poblacin que atiende; as podrn inform ry as v z a e t rs b es t a i n sd f c t r a q es a , u e, lra or iucoe eiiais u e detecten y proponer posibles soluciones.
143
En el adulto mayor
Santa Jimnez Acosta
El nmero creciente de personas de edad avanzada en la poblacin mundial ha centrado la atencin sobre la investigacin gerontolgica y geritrica. En Cuba, la poblacin con edades mayores de 60 aos en 1998 era de aproximadamente el 13 % de la poblacin total. El incremento de la poblacin de personas seniles se debe a los avances en el campo de la medicina y la nutricin. En los pases muy desarrollados tambin deben considerarse la mejora de las condiciones de vida y el mayor nmero de servicios de salud pblica. Todos estos datos justifican, por una parte, el inters por el estudio de los fenmenos del envejecimiento (gerontologa) y, por otra, la preocupacin de la medicina prev n i ays c a p rl p o i a i yt a a i n od l ss t a etv oil o a rflxs rtmet e a iuciones y enfermedades que acosan a las personas de edad aazd (eit) vnaa grara.
Factores que afectan el estado nutricional en las personas de edad avanzada

Si bien las necesidades nutricionales bsicas permanecen constantes, las personas seniles pueden presentar problemas especiales, debido a las modificaciones fisiolgicas propias del envejecimiento y a la presencia de trastornos que afectan la ingestin, digestin y absorcin de los alimentos, as como al metabolismo de las sustancias nutritivas. E t sc r c e t c si h r n e a p o e od e v j c sa aatrsia neets l rcs e neei miento y las peculiaridades del anciano agregan facetas singulares a la nutricin en la edad avanzada. Los factores principales que afectan el estado nutricional del anciano son los siguientes: 1. Factores socioeconmicos y culturales. El espectro que acosa potencialmente a las personas mayores de
edad est constituido por la escasez de medios econmicos, ignorancia y soledad. En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pensin insuficiente y el incremento de los gastos domsticos para poder ser atendido por otros, hacen que la alimentacin en tales circunstancias resulte montona, cuando no insuficiente. Por otra parte, en la edad senil existe una considerable dificultad para comprender y aceptar nuevos problemas. Adems, la mala memoria y el dficit audiovisual pueden ser un problema a la hora de aceptar instrucciones. Las personas de edad avanzada tienen temor a los alimentos perjudiciales, al estreimiento y a la indigestin. Con razn, se ha dicho que el objetivo del mdico debe ser modificar con discrecin, suavidad y comprensin los patrones vitales de su paciente y crear el clima adecuado en su entorno familiar. Los ancianos del sexo masculino con pocos conocimientos culinarios no tienen una alimentacin equilibrada, ya que recurren a alimentos que exigen poca preparacin -pan, dulces y, en ocasiones, caf con leche. Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos fsicos crecientes y su declinacin psquica restringen los contactos humanos, y finalmente se produce una situacin de soledad. Esto se traduce por apata, depresin y anorexia. Cuando las personas seniles comen en agrupaciones o en compaa de otros, la alimentacin suele ser mejor. En Cuba, actualmente, se estn incrementando los servicios de alimentacin social a personas de la tercera edad y, sobre todo, a las que no tienen amparo filial; esto redunda en un mejoramiento del estado nutricional y de la calidad de vida de estas proa. esns El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son tres de los grandes peligros que acechan a las personas de edad avanzada. 2. Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente produce una atrofia de la mucosa oral. La sequedad bucal tambin produce un problema en la masticacin y en la deglucin de los alimentos, y puede ser un factor importante en la disminucin de la ingesta de alimentos. Los defectos bucales consisten principalmente en aus n i d d e t s p e i d n a i sd f c u s sya r eca e ine, rtss etra eetoa to fia mandibular. Tales defectos constituyen un factor importante en la ingestin deficitaria de estos. Muchas personas de edad avanzada tienen la dentadura bastante defectuosa; otros tienen adentia total o llevan una dentadura postiza mal ajustada. En consecuencia, evitan los alimentos duros que exigen masticacin y eligen los ms blandos. El valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas y verduras que ingieren disminuye an ms con la larga coccin para que se ablanden. De esta forma, la ingestin de protenas animales y vitaminas re. sulta insuficiente
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mucosa intestinal, a la formacin activa de vitamina D -1,25 dihidrxido colecalciferol- o a una disminucin en la formacin de este compuesto en el rin. Adems, la capacidad de adaptacin del intestino frente a una ingesta baja en calcio, disminuye con la edad. La osteoporosis senil es una afeccin comn, especialmente en la mujer -desmineralizacin sea posmenopusica-. Su causa no est aclarada, pero posiblemente intervienen la disminucin de la secrecin de hormonas sexuales -parcialmente anablicas-, la inactividad e inmovilizacin, y la ingestin inadecuada de calcio y otros nutrientes -protenas, vitamina D, magnesio y o r sm n r l s . to ieae6. Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no abunda en las personas seniles pertenecientes a un estrato social pobre. Sin embargo, en determinados sectores con ingresos moderados suele observarse (ancianos jblds. uiao)
3. Malabsorcin y estreimiento. En el proceso de senescencia existe una disminucin de las sensibilidades gustativas y olfatorias, as como de las secreciones digestivas. La presencia de atona intestinal, la menor a t v d df s c ,ye r c a oaf u a yv r u a - u n ciia ia l ehz rts edrs fetes de fibra- conducen al estreimiento habitual tan frecuente y al que tanto temen. En el intestino delgado el envejecimiento parece producir una reduccin del rea de absorcin. En las personas de edad avanzada existe una alteracin de la absorcin intestinal, sin llegar a un franco cuadro de malabsorcin con esteatorrea. Dicha alteracin parece deberse a una isquemia del intestino delgado, ya que la esteatorrea es ms frecuente en los ancianos que han padecido episodios trombticos: ictus cerebral o infarto del miocardio. A veces se observan cuadros de intolerancia al gluten (enfermedad celaca) o a la lactosa. Las mencionadas anomalas bucales, la disminucin de la ingestin de lquidos, la hiposecrecin de cido c o h d i oyb l s e d f c td e z m sd g s i a ,a lrrc ii, l ii e nia ietvs s como la disminucin de la tasa de fibra vegetal contribuyen a la aparicin de estreimiento. 4. Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracterstica del estado nutricional del anciano es poseer una reserva insuficiente de vitaminas, que parece condicionada por una disminucin del ingreso total de alimentos, una mala seleccin cualitativa de los mismos y una absorcin deficiente. El alcoholismo y la administracin de ciertos medicamentos tambin contribuyen al dficit de vitaminas. Los dficit vitamnicos ms caractersticos y frecuentes en las personas de edad avanzada son los de vitaminas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran manifestaciones clnicas de estas carencias, aunque en el caso de la vitamina C en estudios realizados en ancianos residentes en hogares, se han encontrado bajos niveles. Respecto a la carencia de vitamina D, sus causas ms frecuentes pueden ser el dficit de aporte, una inadecuada exposicin a la luz solar, un sndrome de malabsorcin y enfermedades del tracto hepatobiliar o renal. Tambin asociado a la disminucin de la secrecin de cido clorhdrico, se dificulta la absorcin de otras vitaminas como la B12 y la B6. El dficit de cido flico se puede observar en alcohlicos crnicos con afectacin heptica. Suele asociarse con dficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas se encuentran particularmente en frutas y verduras frescas. Por otra parte, la administracin prolongada de barbitricos o anticonvulsivos puede conducir igualmente a un dficit de cido flico, con la consiguiente anemia macroctica. 5. Ingestin deficiente de hierro y calcio. Los cambios en la absorcin de hierro con la edad son contradictorios. Mientras algunos estudios plantean un descenso en la absorcin con la edad, otros no encuentran diferencias. L r d c i nd l a s r i nd c l i an v li t s i a a euc e a boc e aco ie netnl puede ser debida a una disminucin en la respuesta de la
Aspectos cuantitativos y cualitativos

Los estudios sobre recomendaciones nutricionales de los ancianos estn an en desarrollo. Generalmente se han hecho extrapolaciones de los requerimientos del adulto, basadas en los cambios que ocurren con la edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe ser considerado como una u i a b o i a d f r n e tal como lo es el nio, esto no es ndd ilgc ieet, suficiente para determinar las necesidades del anciano.
ENERGA
Los requerimientos de energa disminuyen con la edad, lo que se acompaa por una disminucin en la ingesta de caloras. La disminucin de los requerimientos puede deberse a una disminucin en el peso corporal, un descenso del metabolismo basal y una reduccin de la actividad fsica. En Cuba se han estimado las recomendaciones de energa para los individuos de 60 aos de edad o ms, en dependencia del sexo y de la actividad fsica (tablas 3.25 y 3.26). Las necesidades de protenas se han fijado como promedio en 12 % de la energa total y las de grasas en 28 %. Mucho se ha discutido sobre la relacin entre la ingesta de grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reduccin de grasas saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de colesterol sanguneo, aunque en ancianos esta relacin no es tan clara como en adultos ms jvenes. Antes de imponer una restriccin en grasas, es preciso comparar l sp s b e b n f c o yr e g se e i d v d oe p r i u a . o oils eeiis iso n l niiu n atclr Las necesidades de vitaminas y minerales en individuos de 60 aos de edad o ms para ambos sexos se exponen en la tabla 3.27. Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos en personas mayores de 60 aos, de ambos sexos, se presentan en la tabla 3.28.
Salud Tabla 3.25

Actividad fsc ia Lgr iea Moderada Itna nes
1
145
Energa 1 ( c l ( c l/ g ka) ka k) 2 180 2 460 2 730 34 38 42
Protenas () g (/g gk) 65 74 82 10 , 11 , 13 ,
Grasas Carbohidratos () g () g 68 77 85 327 369 410
Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.
Tabla 3.26
Actividad fsc ia Energa 1 Protenas ( c l ( c l/ g ( ) ka) ka k) g (/g gk) 34 39 43 56 64 71 10 , 12 , 13 , Grasas () g 58 66 73 Carbohidratos () g 282 320 353
Lgr iea 1 180 Moderada 2 130 Itna nes 2 350
Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.
Tabla 3.27
Vitaminas A (g) D (g)2 E (mg)3 K (g)4 C (mg) B1 (mg)5 B2 (mg)6 Niacina (mg)7 B6 (mg) B12 (g) cido flico ( ) g
1
1 2
Tabla 3.28
Masculino 800 5 1 0 6 5 6 0 12 , 15 , 1 7 22 , 30 , 250 Femenino 700 5 8 5 5 6 0 11 , 13 , 1 5 20 , 30 , 250 Minerales y oligoelementos Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo (g) S l n o( g eei )
1
Masculino
Femenino
800 800 350 12 15 150 60
800 800 300 10 15 150 50
Equivalente de retinol (ER) = 1g de retinol = 6 de betacaroteno. g Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI de vitamina D. 3 1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol. 4 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 5 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 6 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. 7 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal.
Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso y una mujer de 55 kg de peso, con actividad fsica moderada.
Indicadores de desnutricin en el anciano

Los indicadores de desnutricin deben ser considerados sobre la base de los mtodos disponibles en la atencin primaria de salud e incluyen: 1. Prdida de peso significativa en un perodo. Este indicador es relativamente fcil de usar y solo requiere el peso del individuo. Una prdida significativa de peso
es equivalente a un descenso del 5 % o ms en 1 mes; 7,5 % o ms en 3 meses o 10 % o ms en 6 meses. Adems, cualquier prdida mayor de 5 kg es un indicador importante. 2. Otra forma de evaluar, desde el punto de vista antropom t i o a a c a oe u i i a e d c d m s c r o a . rc, l nin s tlzr l nie e aa oprl Debe tenerse presente que la talla de los ancianos debe tomarse con extremo cuidado y que adems las deformidades seas propias de la edad la pueden afectar. No obs a t ,e d c d m s c r o a - e oe k / a l e m2tne l nie e aa oprl ps n gtla n y los valores de puntos de corte sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado nutricional. Se plantea que un IMC de18,5 kg/m2 o menos, define deficiencia energtica crnica; de 25 a 29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor que o igual a 30, obesidad.
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socioeconmicos limitan, a menudo, la variedad y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone tener que recurrir al empleo de suplementos vitamnicos. En cualquier caso, una anamnesis diettica puede ser suficiente para establecer una suplementacin vitamnica que prevenga una posible carencia.
3. Se deben buscar signos clnicos fciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis angular -vitaminas del complejo B-. Estos signos son: a) Glositis: vitaminas del complejo B. b) Sequedad de los labios y baja eliminacin de orina (ehdaain. dsirtc) c) Falta de grasa subcutnea. d) Falta de masa muscular. e) Retencin de lquidos (edema).
Bibliografa consultada Recomendaciones para la alimentacin

Los principios que deben asistir la alimentacin de las personas mayores deben ser los siguientes: 1. Deben tenerse en cuenta los factores geritricos sealados: situacin socioeconmica, defectos bucales, cambios digestivos, estado nutricional, padecimient sf s c sa o i d s e c o io scao, t. 2. La racin energtica total debe conseguir el peso ideal. 3. La alimentacin debe ser rica en protenas, moderada en carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra: frutas y verduras. 4. Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y miner l sp r e i a e c r u o l st a t r o d l o i i a ae aa vtr sobt, o rsons e a sfccin y las anemias nutricionales. Leche, derivados lcteos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas deben estar siempre presentes en la alimentacin. 5. No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio -pan blanco, jamn, tocino, embutidos, pescados secos y en c n e v ,m r s o ,c r e s l d sya u a a ,m n e u osra aics ans aaa hmds atqi lla salada y conserva en general-, mxime si existe h p r e s uo r e f r e a q el j s i i u . ietnin ta nemdd u o utfqe 6. La ingestin de agua debe ser suficiente. 7. Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias snils ecla. 8. Debe mantenerse normal el ritmo de evacuacin intestinal. Si no se consigue mediante una alimentacin a e u d - r t s v g t l sr c se f b a p ni t g a , dcaa fua, eeae io n ir, a nerl mermelada, etc. - y ejercicio, debe recurrirse al empleo de preparados de fermentos digestivos y laxantes. 9. Aunque no parece existir una necesidad especial de vitaminas en las personas de edad avanzada, la presencia de ciertas enfermedades o determinados factores
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Atencin integral de salud
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ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
ATENCIN PRENATAL
Violeta Herrera Alczar
L a e c p e a a s r p e o ,p r i a c n i u ,c m a tnin rntl e rcz eidc, otna opleta, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con participacin activa de la comunidad. Precoz. Porque la captacin ha de producirse antes de las 14 semanas. Peridica. Porque la gestante es atendida por el equipo de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta metodologa. Continua. Porque el mdico de familia y su grupo bsico de trabajo (GBT) atienden durante todo el embarazo a las gestantes correspondientes a su territorio. Incluye las acciones que realiza en su terreno. Completa. Porque se cumple el esquema de atencin establecido, con la calidad requerida para cada una de las consultas. Cada gestante recibir no menos de ocho consultas durante su atencin.
Dispensarizada. Porque se registran y se dispensarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus car c e t c s( l s f c c ) ys d f n ne t a e i sya e atrsia caiiain, e eie srtga tn cin especializada para los grupos de riesgos. Con el subsistema del mdico de familia que se aplica nacionalm n e l sg s a t ss i c r o a a g u oI d l d s e et, a etne e noprn l rp I e a ipn srzc. aiain Integral. Porque considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biolgicos y sociales, as como las condiciones del ambiente. Regionalizada. Porque esta es la base para establec rl e e t v i t r e a i ne t el sd s i t sn v l sd e a fcia nerlc nr o itno iee e atencin, y lograr la mxima utilizacin de los recursos y m t r a e d s o i l s S b s e e p i c p od l a e aeils ipnbe. e aa n l rnii e a tn cin escalonada. En equipo. Porque interviene el equipo primario hor z n a ,i t g a op re m d c yl e f r e ad f m l a iotl nerd o l io a nemr e aii con su grupo bsico de trabajo. Con participacin de la comunidad. Porque los integrantes de los consejos de salud garantizan la vinculacin entre las acciones del equipo de salud y la comunidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumplimiento de las tareas y lograr la participacin de sus miembros en la solucin de los problemas, tanto individuales como colectivos, que intervienen en el proceso salud-enfermedad.
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-de acuerdo con el Programa de Diagnstico Precoz del Cncer Crvico Uterino- y de exudado vaginal -con el cultivo si es posible-, el que se repetir en cualquier otro momento si se considera necesario. Se proscribe la toma sistemtica de exudado endocervical durante la gestacin. b T c ov g n l- i i t o u i e d d e e c n lc r ) at aia sn nrdcr l eo n l aa evical- para constatar tamao y caractersticas del e oyl sa e o ,l p s c d lc e l ys l n i tr o njs a oiin e ulo u ogtud en centmetros. c Examen de las mamas para detectar posibles anoma) las o enfermedades que pudieran afectar la lactanc am t r a i aen. 4. Control del peso y valoracin ponderal, segn talla. 5 T m d t n i na t r a . . oa e es reil 6. Exmenes complementarios: determinacin del grupo sanguneo y factor Rh, exmenes serolgicos p r i v s i a s f l s yV H1y2al p r j ,a i aa netgr ii, I a aea nlsis parcial de orina para detectar bacteriuria asintomtica, hemoglobina, hematcrito, glicemia, examen parasitolgico de heces fecales y electroforesis de hemoglobina. 7. Remisin al estomatlogo. 8. La interconsulta con el psiclogo se efectuar segn n c s d di d v d a .S d b c t ral g s a t p r eeia niiul e ee ia a etne aa la interconsulta de evaluacin dentro de los 15 das siguientes, a fin de ser valorada por el especialista e o s e r c aoe m d c n g n r li t g a . n bttii n eiia eea nerl La deteccin de una embarazada puede lograrse espontneamente, o por el personal de enfermera, las brigadistas sanitarias de la Federacin de Mujeres Cubanas, las trabajadoras sociales o por el propio mdico en labor de terreno o en el consultorio, y ser citada a la consulta de captacin. Esta ser precoz si es antes de las 14 semanas, intermedia e t el s1 y2 s m n s yt r ap r i d l s2 s m n s nr a 4 3 eaa, ada atr e a 4 eaa. La captacin precoz permite el cumplimiento de otras caract r s i a i p r a t sd l a e c p e a a . etcs motne e a tnin rntl
Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazo normal

Para el estudio de este tema se recomienda ver en el cap tulo 3. Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal. Cada embarazada normal recibir un mnimo de ocho consultas hasta las 40 semanas de gestacin (cuadro 4.1).
Cuadro 4.1
Consultas Captacin Segunda: interconsulta de evaluacin Trea ecr Cuarta Q i t :i t r o s l a una necnut de reevaluacin Sxa et Sptima Octava: interconsulta de trmino Semanas de amenorrea Antes de las 14
No ms de 15 das despus Alrededor de las 18 Alrededor de las 24
Alrededor de las 30 Alrededor de las 34 Alrededor de las 37
Alrededor de las 40
E l i t r o s l ad l s4 s m n s l e b r z d d b n a necnut e a 0 eaa, a maaaa ee ser remitida para su seguimiento a la consulta de gestante a trmino que se brinda en los hospitales. All, la embarazada en evolucin normal puede ser seguida hasta las 42 semanas, ap r i d l c a d b s ri g e a ae e h s i a . atr e a ul ee e nrsd n l optl
Atencin durante la primera consulta (atc) cpain

La realizar el mdico de familia o del sector. Se proceder como sigue: 1. Anamnesis general y obsttrica, incluye aspectos biopiooils scscae. 2. Examen fsico completo -con nfasis en el examen card o a c l ryr s i a o i - S t e ea e c o e a o i ivsua eprtro. i in fcins sca das de cualquier tipo, se debe interconsultar con el clnico del GBT, y se realizar el seguimiento conjunto c ne e p c a i t p r i e t . o l seilsa etnne 3. Examen obsttrico que incluye: a) Examen con espculo para ver los caracteres del crvix y tomar muestra citolgica si corresponde
Segunda consulta: interconsulta de evalucin

Ser realizada de conjunto por el mdico de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico de trabajo -en medicina general integral o en obstetricia. Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialista, si se considera necesario. S d b r a i a d n r d l s1 d a s g i n e al c p a e ee elzr eto e o 5 s iuets a atc .A b se p c a i t sp o e e d l f r as g i n e in mo seilsa rcdrn e a om iuet: 1. Evaluacin de los antecedentes familiares y personales. 2. Anlisis de los antecedentes obsttricos. 3 Vlrc ntiinl . aoain urcoa. 4 T m d t n i na t r a . . oa e es reil

5 I t r o a o i b s c ye e e f s c g n r l c r i . nergtro io xmns io eea, ado rrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir tacto m s r d r- i a r v s re c n lc r i a - ye a e c n euao sn taea l aa evcl xmn o espculo. El especialista prestar mucha atencin a la existencia de cambios inflamatorios locales o de secreciones que sugieran una infeccin que alcance el canal cervical, en cuyo caso impondr tratamiento de acuerdo con las caractersticas de la secrecin. Si se sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, ureaplasmas, peptococos o peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen -sobre t d a a r b o s i d c r t a a i n oc nm t o i a o oo neoi- e nia rtmet o erndzl despus de las 14 semanas por va oral durante 10 das: 250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indicar eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 das. Debe tratarse al compaero sexual. 6. Evaluacin de los complementarios indicados. 7. Indicar antianmicos por va oral, as como dar orientaciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y lcaca atni. 8 I d c rl a f f t p o e n p r s rr a i a ae t el 1 y . nia a laeorta aa e elzd nr a 5 17 semanas de gestacin. 9. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones d a u r oc ne c i e i m d c ,ye e p c a i t d f e ced o l rtro io l seilsa ei n r l e t a e i as g i :n v ld a e c e p c a i a i a srtga eur ie e tnin seilzd ,p r o i i a ,e c o eidcdd t. 10. Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar el programa de maternidad y paternidad conscientes. 1 .I d c rd n e ou a i i p r i ld o i a S c a i i 1 nia e uv n nlss aca e rn. e lsfcar a la gestante como normal o con riesgo.
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sido evaluados ya por el mdico en actividades de ter e ouo r s rn ta. 2. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 T m d t n i na t r a . . oa e es reil 4 Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como . eitni d mvmets xseca e oiino. 5. Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil normal. 6. Indicar hemoglobina, hematcrito, serolog parcial de a, orina y antgenos de superficie B y C. 7. Continuar la indicacin de antianmicos y dar orientaciones generales. 8. Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e ind c rr a t v c ,s e n c s r o ia eciain i s eeai. 9 C m r b ra i t n i ae t m t l g a p i o o uo r s . opoa sseca soaoo, sclga ta e p c a i a e or f r r a s e n c s r o seildds eeil, i s eeai.
Quinta consulta: interconsulta de reevaluacin

Ser realizada, como toda inteconsulta, por el mdico de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico de trabajo en medicina general integral o en obstetricia -o por la persona de mayor calificacin en el rea de sld au. Se proceder como sigue: 1. Analizar los resultados de los exmenes complementar o i d c d se l c n u t a t r o ,p r h c rv l r is niao n a osla neir aa ae aoa c i t g a d l p c e t ,yd c d re t a e i yn v l in nerl e a aine eii srtga ie posterior de atencin. 2. Revalorar la curva de peso -ganancia de peso desde la p i e ac n u t - yv l r c p n e a i i i l rmr osla aoain odrl nca. 3. Valorar la curva de tensin arterial. Considerar la pres a t r a b s ld l p c e t . in reil aa e a aine 4 E a u re c e i i n od l a t r u e i a T n re c e t . vla l rcmet e a lua trn. ee n una l t l a e p s ye p n c l a i o od l p c e t . a al, l eo l auo dps e a aine 5 R a i a i t r o a o i b s c ye a e f s c q ei c u . elzr nergtro io xmn io u nlye el peso y buscar presencia de edemas. 6 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 7 Eaia atr ueia peetc, stain ps. xmnr lua trn, rsnain iuc, oi c ,f e u n i c r c f t lyt n u e i o in rceca adaa ea oo trn. 8 R a i a ,s f e an c s r o . elzr i ur eeai: a Tacto vaginal mesurador -sin introducir el dedo en ) el canal cervical-, que busque caractersticas del cuello -posicin y longitud- y de la pelvis -ngulo subpbico, espinas citicas, promontorios y partes bads lna. b Tmin s e ncsro db vsaias e cel ) ab, i s eeai, ee iulzre l ulo con espculo. 9 V l r ri g e oe e h g rm t r o e l s e sr r l s . aoa nrs n l oa aen, n a ra uae, si hay riesgo de prematuridad.
Tercera consulta
Se debe valorar integralmente la evolucin de la gsat: etne 1. Efectuar interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso. 2 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 3 E a u rl a t r u e i a . vla a lua trn. 4 Indicar ultrasonido del programa y orientar realizar. lo alrededor de las 22 semanas. 5. Continuar la indicacin de antianmicos por va oral y dar orientaciones generales sobre el embarazo. 6 I d c ra i i p r i ld o i a . nia nlss aca e rn.
Cuarta consulta
1 V l r r r s l a o d lu t a o i o l a f f t p o e n y . aoa eutds e lrsnd, a laeorta los dems complementarios realizados -pueden haber
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sntomas del parto, as como de los cuidados del puerp r o d lr c n c d yl l c a c a ei, e ein aio a atni. 7. Continuar el tratamiento con antianmicos y dar orientcoe gnrls ains eeae.
10. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes, psicoprofilaxis y lactancia matra en. 1 .P e i a f c ad l l c n i p e a a . 1 rcsr eh e a ieca rntl 1 .I d c ra i i p r i ld o i a 2 nia nlss aca e rn. 13. Continuar tratamiento con antianmicos y dar orientaciones generales. 14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las anotaciones necesarias en el carn obsttrico.
Octava consulta: interconsulta de trmino

1. Valorar los resultados de los complementarios. 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 4 R a i a e a e o s r c q ei c u e a t r u e i a s . elzr xmn bttio u nly: lua trn, i t a i n p e e t c ,p s c , m v l d dd l p e e t uc, rsnain oiin oiia e a rsna c , f e u n i c r c f t lyt n u e i o in rceca adaa ea oo trn. 5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, programa de maternidad y paternidad conscientes, as como cuidados perinatales y del recin nacido. 6 O d n ra i i p r i ld o i a . rea nlss aca e rn. 7. Indicar antianmicos y dar orientaciones generales. 8. Hacer la referencia a consulta de gestante a trmino en e hsia. l optl
Sexta consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indicad se l c n u t a t r o . o n a osla neir 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, s t a i n p e e t c ,p s c , m v l d dd l p e iuc, rsnain oiin oiia e a rsnain asutc d l feuni crc ftl etc, uclain e a rceca adaa ea y tono uterino. 5. Efectuar examen de mamas -puede ser antes o despus, pero debe hacerse en este ltimo trimestre. 6. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma. 7. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes y lactancia materna, explicar de nuevo el patrn contrctil normal y el nmero de movimientos fetales por hora. 8 V r f c rl i g s i nd a t a i o yd ro i n a i . eiia a net e ninmcs a retco nes generales. 9 Etea lcni d mtria. . nrgr ieca e aendd
Consulta hospitalaria de gestante a trmino

1 S r a i a p re e p c a i t e o s e r c ad s g a o . e elzr o l seilsa n bttii eind. 2. Valorar los resultados de los complementarios. 3. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 4 T m d t n i na t r a . . oa e es reil 5. Examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin y movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal y tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea y edad gestacional clnica. 6. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, as como cuidados del puerperio y del recin nacido. 7 I d c r s e p s b e e t d od b e e t rf t ld f r a . nia, i s oil, sui e insa ea e om ambulatoria -cardiotocografa no estresada e ndice de l q i oa n i o ud mitc. 8. Valorar realizar tacto vaginal o examen con espculo de acuerdo con los sntomas y la evaluacin general por utaoorfa lrsnga. 9. Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.
Sptima consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indicad se l c n u t a t r o . o n a osla neir 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino. 5 I d c ra i i p r i ld o i a . nia nlss aca e rn. 6. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes. Instruir sobre prdromos y
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Consulta de las 42 semanas

1. Se realizar por el especialista en obstetricia a cargo d l cnut. e a osla 2. Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacionados en la consulta de las 41 semanas. 3. Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.
ATENCIN AL NIO
Fernando Domnguez Dieppa
Atencin al recin nacido normal

Se considera un neonato a trmino cuando ha nacido entre las 37 y 42 semanas de gestacin. El peso promedio, a las 40 semanas, est entre los 3 200 y los 3 500 g; realmente el 95 % de los nios a trmino, estar entre 2 500 g y 4,2 kg de peso, es decir, entre 5,5 y 9,5 lb. Son considerados como recin nacidos con peso bajo los de menos de 2 500 g y como macrosmicos, los de peso superior a 4 000 g. Obviamente el peso al nacer est influido por diversos factores, entre los que deben citarse la duracin de la gestacin, la n t i i nm t r a l t l ad l sp d e ,e s x yl sa e urc aen, a al e o ars l eo a fc ciones maternas que interfieran de algn modo con el buen funcionamiento placentario. En la primera semana de vida, los recin nacidos disminuyen de peso y se considera dentro de los lmites normales una disminucin entre el 5 y el 10 %. Posteriormente, en el perodo neonatal, aumentan a un ritmo de 145 a 225 g/semana, es decir, entre 6 y 8 oz. La prdida inicial de peso puede ser explicada en relacin con el gasto calrico, frente a la ingestin de caloras que es an pobre, porque la madre le aporta calostro en los primeros 3 das, que si bien es cierto que es rico en protenas y anticuerpos, presenta un valor energtico inferior a la leche materna propiamente dicha. La talla promedio est entre 48 y 52 cm, con un promedio de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los recin nacidos a trmino estar comprendido entre los 46 y los 56 cm. L c r u f r n i c f l c a t r i od l g s a i nd b a icneeca eia l mn e a etc ee medir como promedio de 34 a 35 cm, aunque se considera normal con un rango de 32 a 37 cm. El crneo estar modelado en mayor o menor grado, segn el tipo de presentacin, y es marcadamente as en los hijos de madres primparas, pero redondeado y sin modelaje alguno en las pelvianas y en los nios nacidos por una c s r aq es h r a i a oa i i i d lt a a od p r o C n ee u e a elzd l nco e rbj e at. o elevada frecuencia se palparn cabalgados los parietales, uno sobre el otro, en la presentacin ceflica, as como la bolsa serosangunea o caput sucedaneum, que no es ms que una infiltracin edematosa en el rea craneal ms afectada por el tipo de presentacin, la que desaparece en las primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamao de la fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero puede
Itrosla necnuts
Durante el embarazo, la gestante ser evaluada por el personal especializado cuatro veces como mnimo -evaluacin, y reevaluacin a las 40 y 41 semanas- y podr ser valorada adicionalmente tantas veces como el mdico de aitni l eted ncsro sseca o nina eeai. L si t r o s l a s r a i a d p e e e c ae e p o a necnuts e elzrn e rfrni n l rpio consultorio del mdico de familia, entre el mdico de a i t n i ye e p c a i t d s g a o sseca l seilsa eind.
Terreno
El mdico de familia que trabaja en un medio urbano; debe pasar visita mensual a todas las gestantes. El mdico de familia que trabaja en el medio rural; debe pasar visita mensual a todas las gestantes, salvo situaciones excepcionales.
Ingreso en el hogar
Debe fomentarse esta accin siempre que se cumplan estas dos condiciones: que sea afeccin tratable de forma ambulatoria y que pueda ser visitada diariamente. En el medio rural, sobre todo en reas de montaas, se valorar cada situacin en particular y se actuar de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.
Cabezas Cruz, E; Herrera Alczar, V; Ortega Blanco, M y Santiesteban Albar, S. Procederes en Obstetricia y Ginecologa para el Mdico de la Familia. Ed. ECIMED, La Habana,1998. Cuba. MINSAP. Programa Nacional de Salud Materno Infantil, 1997.
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profundos en su totalidad. La maniobra de aduccin de caderas o la maniobra de Ortolani es un proceder que se realiza de rutina para descartar la luxacin congnita de la cadera, que resulta la malformacin musculoesqueltica ms frecuente de la nia en Cuba. La piel es suave, de mediano espesor y de color rosado, que se intensifica cuando el nio llora de forma intensa; es comn la acrocianosis, fundamentalmente en las primeras 72 h, cuando no se acompaa de otros sntomas. Pueden apreciarse petequias en el sitio de la presentacin y son frecuentemente vistas en la cara y en el crneo, acompaadas de zonas violceas, casi siempre en los casos de circulares apretadas al cuello. Despus de pasadas entre 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas lesiones eritematosas en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blanquecino, en forma de ppulas, que se denominan eritema txico o urticaria neonatal y no requieren tratamiento, pues desaparecen de forma espontnea. Se pueden presentar, con frecuencia, angiomas planos o hemangiomas capilares superficiales en la nuca, prpados y frontal. La mancha monglica, que consiste en una zona de color azul oscuro, a veces de bordes difusos y otras veces de bordes caprichosos y por lo general localizada en la parte baja de la espalda, se considera una variante normal en nuestro medio. El vrnix o unto sebceo presente al nacimiento, pero en menor cantidad que en el prtermino, no se aprecia con facilidad despus de realizarse el aseo del neonato. Despus de las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color amarillo, al igual que las mucosas, fenmeno conocido como ictericia fisiolgica que tendr su mayor intensidad entre el 4 o y6 o d a ,yd s p r c r a f n ld l 1 a s m n . t. t. s eaaee l ia e a r. eaa Tambin a partir del 3er. da comienza a producirse la d s a a i nf s o i ad l p e , ye m se i e t a n v l ecmc iilgc e a il s vdne l ie del tronco y de los miembros inferiores. La respiracin del nio a trmino normal es de tipo diafragmtica, irregular y se modifica con el llanto y el sueo fcilmente; se acepta como una frecuencia respiratoria normal entre 30 y 60 veces / min. La percusin del trax es de poca utilidad. Al auscultarse, parece que la inspiracin y la espiracin son de igual duracin y en las primeras horas existen estertores hmedos finos que se denominan estertores de desplegamiento. La circulacin fetal, a partir del momento del nacimiento, sufre importantes variaciones, toda vez que los pulmones, al expandirse, inician la ventilacin y demandan mayor cantidad de sangre -solo reciban el 12 % del gasto cardaco y la placenta el 50 %-. Aumenta la resistencia vascular peri-frica, con aumento tambin de presiones en la aorta, en el ventrculo izquierdo y en la aurcula izquierda. Se cierra el foramen oval. En el pulmn expandido se inicia as la disminucin de la resistencia vascular. El ductus arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su cierre anatmico. En el transcurso de tantos y variados cambios hemodinmicos, no ser raro, pues, auscultar soplos fundamentalmente sistlicos, de baja intensidad, que
llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de dimetro. La tensin fontanelar es ms importante que el tamao, para valorar alteraciones de la presin intracraneana. La presencia de craneobates es un hallazgo normal, cuando est circunscrita a zonas pequeas y cercanas a las suturas. La facies del recin nacido a trmino es casi siempre edematosa, las orejas poseen un cartlago fuerte y regresan al instante cuando se les doblan, los ojos resultan difciles d e p o a ,h yr s u s ad p r a e a t l l zi t n a e e xlrr a epet e apdo ne a u nes, l color del iris es generalmente gris y vara en las primeras semanas. Existe, en la mayora de los neonatos, algn grado de hemorragia subconjuntival; tambin pueden existir pequeas hemorragias retinianas. El puente nasal est deprimido; algn grado del llamado aleteo nasal puede verse en los primeros das de la vida, sin que este hecho aislado sign f q eu ad f c l a r s i a o i . iiu n iiutd eprtra En la boca se observa, en la unin del paladar duro con el blando, un grupo de dos a tres acmulos de restos epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La protrusin de la lengua puede verse impedida, en algn grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las variadas causas de macroglosia -cretinismo, sndrome de Beckwith, etc.-. La presencia de dientes, fundamentalment l si c s v s m d o i f r o e ,s r g s r c nu ai c e o niio eis neirs e eita o n ni dencia de 1 2 000 nacimientos, son pobres en esmalte y no dificultan la succin, tienden a aflojarse y desprenderse c nf c l d d o aiia. El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni pliegues. En el trax predomina el dimetro anteroposterior, el pezn est pigmentado, con un borde que hace relieve. El botn mamario ser mayor que 0,5 cm en uno o ambos lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en nias como e n s ap r i d l3 r d a h s ae f n ld l 2 a s m n n io, atr e e. , at l ia e a d. eaa y e o a i n s p o u e u as c e i np r c d a c l s r , n csoe, rdcn n erc aeia l aoto denominada tradicionalmente leche de brujas. Debe recomendarse la no palpacin excesiva, pues esto facilita la aparicin de mastitis y en algunos casos hasta la abscedacin. El apndice xifoides del esternn hace protrusin en el epigastrio y es motivo de preocupacin de la familia, pero es intrascendente. El abdomen es globuloso, como de batracio y sigue los movimientos de la respiracin, puede ser palpable el hgado hasta 2 cm por debajo del reborde costal, as como una punta del bazo. El cordn umbilical deber ser rutinariamente examinado para comprobar la existencia de dos arterias y una vena -el cordn se desprende normalmente entre el 6to. y el 10mo. das-. La hernia umbilical es frecuente en nuestro medio y generalmente no requiere tratamiento, pues desaparece cuando el nio tiene entre 1 y 2 aos. Los miembros son cortos en relacin con el tronco, las uas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan. La planta de los pies est cubierta de pliegues gruesos y

son considerados como funcionales, transitorios y carecen de importancia. En realidad, los soplos en algunos nios con severas y complejas cardiopatas congnitas, en muchas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. semanas. La presin sistlica es de 65 mmHg y puede llegar a ser hasta de 90 mmHg al final de la 1ra. semana. La frecuencia c r c s c n i e a n r a e t e 1 0 y 1 0 p l a i n s min. adaa e osdr oml nr 2 6 uscoe/ Los pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso. La funcin digestiva y la absorcin intestinal son relativamente buenas, en general; el alimento ptimo resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a trmino digiere bien las protenas de la leche, los disacridos, fundamentalmente la lactosa, y prcticamente no tolera las g a a .E t nd f c t r a l a i a ayl l p s p n r i a . rss s eiiais a mls a iaa acetcs Al ingerir el alimento deglute tambin aire en cantidades variables, por lo que despus de la toma puede expulsar de 5 a 10 mL de leche en forma de regurgitacin o como pequeo vmito, al expulsar el gas deglutido, y esto se observa en general en las primeras 3 4 semanas. Las heces fecales del feto y del recin nacido se han denominado meconio. La primera deposicin en el neonato ocurre, por lo general en las primeras 24 h, pero algunos nios totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 das para ello, y esto es ms la excepcin que la regla. Son estas heces meconiales -de color verde brillante, viscosas y adherentes- restos de lquido amnitico, moco, restos de fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopolisacridos y bilirrubina. Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones denominadas diarreas transicionales, que son en nmero de 6 a 12 por da y se producen despus de ingerir el alimento, de forma explosiva, de color amarillento, lquidas, pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han indicado frmulas de leche de vaca, las deposiciones son ms consistentes, de color amarillo grisceo y hay tendenc aal c n t p c . i a osiain La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamentalmente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer, muchos nios realizan la primera miccin y esto pasa inadvertido; es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina nuevamente, pues resulta escasa la diuresis en las primeras 48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan alrededor de 20 a 25 veces por da; el volumen es variable y est en funcin de la cantidad de lquido ingerido y la diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/da. En los primeros d a e f e u n eq el o i ap e e t u ac l r c r j z , s s rcet u a rn rsne n ooain oia con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de uratos, lo que, en ocasiones, es interpretado errneamente como hematuria neonatal. El rin del recin nacido es capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del r na u t . i dlo Los genitales externos del recin nacido a trmino masculino, se caracterizan por ser escrotos pigmentados con
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mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal inguinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que desaparece espontneamente en el primer ao. Las hembras presentan labios mayores pigmentados, que cubren los menores. A travs de la vulva fluye una secrecin viscosa, adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to. o el 5to. das hay un sangramiento vaginal que consideramos como colofn de la llamada crisis genital, que es secundaria al influjo hormonal materno posparto. La volemia del nio se ha calculado como correspondiente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee de 255 a 260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto equivale a una prdida de 500 mL en el sujeto adulto. La hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su lmite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el hematcrito es normal de 50 a 65 vol %. El 80 % de la hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por el oxgeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrfilos. Las plaquetas son superiores a las 100 000/mm3. El tono muscular est aumentado en el recin nacido normal a trmino. Sus movimentos espontneos son amplios y realizados por los cuatro miembros en estado de v g l a s a t r al f e i nc nl e t n i n L st m l r s iii; e len a lx o a xes. o eboe ligeros son frecuentemente observados y no significan ninguna afeccin, por el contrario, si persisten y son intensos, s g e e a e p o a o l p s b l d dd d s a t ra t r c o uirn l xlrdr a oiiia e ecra leaines metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero tambin pueden ser expresin de irritacin cerebral. Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse que es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posee visin de bultos. La audicin, compleja de explorar en la clnica, puede evidenciarse desde las 24 h de nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre. Distinguen los olores fuertes de los ms suaves, y los sabores dulce, salado, amargo y cido, fundamentalmente. H yu c n u t d r f e o c r c e t c se e t e a a n ojno e eljs aatrsio n sa tpa, algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida. Podemos agrupar estos reflejos en tres subdivisiones: 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: a) Incurvacin del tronco. b) Reflejo de extensin cruzada. c Nttro ) aaoi. 2. Los que desaparecen antes de los 4 5 meses: a) Moro. b) Magnus. c) Marcha. 3. Duracin ms tarda: a Prehensin palmoplantar -hasta los 6 meses. ) b Cardinal o de hociqueo -hasta 1 1,5 aos. ) c Respuesta tipo Babinski -hasta los 2 aos. )
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orientacin teraputica oportuna, aplicando tcnicas de estimulacin temprana.
Exploracin de los reflejos

Incurvacin del tronco. Se coloca al nio sobre la mano del observador en decbito prono y se sostiene por el abdomen, se estimula un lado de la columna con un dedo del explorador y el nio se inclina al lado estimulado. Extensin cruzada. Con el nio en decbito supino, se hace traccin del taln o el pie sobre la cuna o la mesa, entonces extiende la otra pierna por el borde interno de la q es t e ef j d ,c m s r c a a al m n d le p o a o . u e in iaa oo i ehzr a ao e xlrdr Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decbito prono y se procede a impulsarlo ligeramente hacia delante, este realiza movimientos con miembros superiores e inferiores como si estuviese nadando. Moro -o reflejo del abrazo-. Se obtiene de diversas maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y soltndolo suavemente sobre la cuna, dando una palmada o moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay abertura de ambos brazos, posteriormente aduccin de estos sobre la lnea media, como abrazando, seguido de llanto vigoroso, no siempre constante este ltimo elemento. Este reflejo traduce la integridad del sistema nervioso central y cuando est positivo en un solo lado, debe hacer pensar en parlisis branquial superior del lado en que no hay el movimet dsrt. ino ecio Magnus -o tnico del cuello- Al girarle la cabeza hacia . un lado, unos minutos despus adopta actitud de esgrimist , p e e t r e m e b os p r o ye i f r o h c ad n e a us sia l imr ueir l neir ai od m r ,yf e i n e m e b os p r o ye i f r o d lo r l d . ia lxoa l imr ueir l neir e to ao Marcha. Al colocarlo en posicin vertical sobre un plano duro, realiza movimientos como si estuviera deambulando, es decir, sube y baja alternadamente cada pie. Prehensin. Al colocrsele en la palma o en la planta un objeto duro, se produce un cierre o flexin de los dedos bruscamente. Cardinal, de orientacin, de hociqueo o de bsqueda. A e t m l rl c m s r d l sl b o ol m j l a g r l c r l siua a oiua e o ais a eil, ia a aa yl e al sl b o h c ae l d e p o a o lv o ais ai l ao xlrd.
Tambin sobre la base del tono y de la postura, se ha d s r t u as r ed s g o q er s l a i e a e a u rl ecio n ei e ins u eutn tls l vla a edad gestacional o maduracin de determinado paciente. Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los brazos, el ngulo pedio, el ngulo poplteo, la maniobra taln-oreja, el signo de la bufanda, el sostn ceflico y la suspensin ventral, que junto a las caractersticas externas permiten, por sistemas de puntaje, la valoracin del grado de madurez alcanzado in utero. Puede concluirse que, desde el punto de vista neurolgico, resulta til atender los factores que son capaces de producir alteraciones neurolgicas, entre los que pueden inc u r el p e a u i a ,e b j p s ,l sp r o d s i o ,l lis a rmtrdd l ao eo o ats itccs a asfixia perinatal y ciertas anomalas congnitas, y de este modo obtener evaluaciones neurolgicas seriadas para la deteccin precoz de alteraciones neurolgicas y facilitar la
Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso

El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho tiempo en la medicina y solo ha servido para causar confusin. Verdaderamente debe hablarse de recin nacido pretrmino y d r c n c d d b j p s ; s i e t f c nc m p e m n e ein aio e ao eo e dniia oo rtrio a los que nacen antes de las 37 semanas de gestacin y con la segunda denominacin se abarcan a los que hayan nacido a trmino o no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo peso expresa en tanto por ciento el nmero de neonatos de bajo peso. Los pases desarrollados poseen ndices de bajo peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las dos terceras partes son pretrmino. As, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, si uno de ellos es pretrmino y el otro no, se diferenciarn no solo en las posibles complicaciones del perodo neonatal, sino tambin en la evolucin ulterior, ya que su crecimiento y desarrollo sern diferentes y, por ende, no podrn ser sometidos a valoraciones con iguales criterios para su crecimiento fsico y desarrollo, porque esto podra acarrear errores diagnsticos y de manejo. Para conocer la verdadera edad gestacional de un recin nacido existen mtodos clnicos y paraclnicos, estos ltimos resultan solo de utilidad limitada dada su complejidad. Los mtodos clnicos basados en las caractersticas externas y neurolgicas, por medio de sistemas de puntajes, casi siempre, son los ms difundidos y utilizados. Se ha relacionado el parto pretrmino con la edad muy joven de la madre, la sucesin rpida de los embarazos, la dilatacin permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo. El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutricin materna, factores ambientales o sociales, la pobreza y distintos factores socioeconmicos. En ocasiones, puede ser considerado como un efecto generacoa. inl El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino como en el crecimiento intrauterino retardado. As, existe un conjunto de factores que pueden resultar causantes de recin nacidos de bajo peso, entre los cuales los ms frecuentemente detectados en nuestro pas son: 1. Embarazo en la adolescente. 2. Desnutricin en la madre: peso inferior a 100 lb, talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestacin. 3. Hbito de fumar. 4. Antecedentes previos de nios con bajo peso. 5. Abortos previos provocados.

6. Hipertensin durante el embarazo. 7. Incompetencia istmicocervical. 8. Embarazos gemelares. 9. Anemia. 1 .S p i c r i o a i a . 0 ess evcvgnl
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C r c e t c sc i a y b o i a aatrsia lncs ilgcs del recin nacido pretrmino

Desde el punto de vista antropomtrico, las caractersticas difieren segn la edad gestacional; la proporcin entre la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los nios a trmino. El cabello no es grueso, resulta difcil separar uno de o r ,e f n c m p j z .L o e ae t c n t t i ap re c to s io oo aua a rj s osiud o sa s c r a o l q ed f c l as r t r oal p s c n r a o atlg, o u iiut u eon a oiin oml una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas estn pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el botn mamario es menor que 0,5 cm. El color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave y en los pretrmino inmaduros -menores de 30 semanas- la piel es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales es ms evidente en el pretrmino que en el nio a trmino. L sg n t l sd l n s c r c e i a p rl p o r s o eiae e a ia e aatrzn o a rtuin de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren bien el introito; en tanto que en los varones los escrotos estn poco pigmentados, con escasas arrugas y los testculos no estn totalmente descendidos. Los pliegues plantares son escasos y existen fundamentalmente en el tercio anterior. Las uas estn poco desarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal. Son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succin pobre o ausente. La postura en decbito es con menos flexin de los miembros que en el nio a trmino. Obviamente su respuesta neurolgica depende de la madur z a c n a a in utero. e lazd Las principales afecciones del recin nacido pretrmino son: 1 A f x ap r n t l . sii eiaa. 2 Hptri. . ioema 3. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, h p n t e i eh p r i i r b n m a ioarma ieblruiei. 4. Enfermedad de la membrana hialina. 5 Hmrai itaetiua. . eorga nrvnrclr 6 P r i t n i d lc n u t a t r o o . esseca e odco reis. 7. Anemia. 8. Infecciones connatales y adquiridas. La leche materna es el alimento de preferencia, la que se suministra por diferentes tcnicas al neonato hasta que tiene suficiente madurez en su reflejo de succin para ser colo-
cado directamente al seno materno. El aporte calrico a travs de dicho alimento natural se va incrementando en la medida en que la tolerancia digestiva as lo permita. El pronstico a corto y a largo plazo depende de las c m l c c o e p r n t l s A e a u r ee n u o e a r l o opiains eiaae. l vlas l erdsrol, deber considerarse con su edad gestacional corregida durante los primeros dos aos de vida. La participacin de la madre en los cuidados del pretrmino, desde los primeros momentos de la vida, resulta de gran utilidad y facilita una mejor evolucin ulterior, a travs de la estimulacin temprana, en estos nios de alto reg. iso
C r c e t c sc i a yb o i a aatrsia lncs ilgcs del recin nacido hipotrfico

Por definicin, un recin nacido hipotrfico es aquel cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin estndar para su edad gestacional, aunque ya cuando est por debaj d l1 m .p r e t ld l c r ad c e i i n oi t a t r n o e 0o ecni e a uv e rcmet nrueio existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestacin, por lo que un recin nacido hipotrfico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser a trmino o no. Son considerados simtricos o proporcionados los que p e e t na e t c d p s ,t l ayc r u f r n i c f l c , rsna fcain e eo al icneeca eia en tanto los que tienen afectadas una o dos de dichas variables se denominan asimtricos o desproporcionados. Los posibles trastornos clnicos dependen de la severidad de la malnutricin y sus causas. En general en el CIUR existe un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal. Las principales afecciones del recin nacido hipotrfc sn io o: 1 A f x ap r n t l . sii eiaa. 2. Sndrome de aspiracin meconial. 3. Hipertensin pulmonar persistente neonatal. 4 Hptri. . ioema 5. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e hpriirbnma ieblruiei. 6 P l c t m aeh p r i c s d d . oiiei ievsoia. 7. Malformaciones congnitas. 8. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales. Los requerimientos hdricos son mayores que los del recin nacido normal a trmino, as como las caloras necesarias para que pueda lograr una ganancia de peso adecuada en el perodo neonatal. Si el grado de desnutricin es ligero y se trata de un recin nacido a trmino con buena succin, puede nutrirse directamente al pecho. En nios con succin dbil, se recomiendan diversos procederes de alimentacin para suministrar leche materna con suplementos o sin ellos
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Temas de Medicina General Integral PROBLEMAS NUTRICIONALES Y DE LA ALIMENTACIN

En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se detecta una disminucin excesiva en los primeros 7 a 10 das de vida -mayor que el 10 % del peso al nacer o un incremento inadecuado, pasado dicho perodo-. Debe revisarse la alimentacin y buscar si existe: 1 F l ad a i e . . at e vdz 2 S c i nd b l . uc i. 3. Agotamiento al succionar. 4. Llanto por hambre. Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con h s o i p e i d a i e t c s nd f c l a ,d b r d s a itra rva e lmnain i iiutd ee ecr tarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o adquiridas y trastornos neurolgicos. La succin dbil puede estar relacionada con la prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, si la succin fue vigorosa previamente. La prematuridad puede ser tambin la causa de un agotamiento al succionar, pero las cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardaca tambin pueden dar dicho sntoma. Cuando el neonato llora por hambre, descartadas obv a e t o r sc u a d l a t ,e n c s r or v s rl t c imne ta ass e lno s eeai eia a nica de lactancia materna, as como la calidad, y frecuencia de las micciones y las deposiciones; valorar la produccin lctea de la madre, y el estado de salud fsica y psquica de esta, con el objetivo de determinar la necesidad real de inic a u al c a c am x aon . ir n atni it o S e n r c b l c a c aa t f c a ,e n c s r or v s r i l io eie atni riiil s eeai eia el mtodo de preparacin de la leche: cantidad de tomas al da, cantidad de leche por cada toma y garantizar que la frmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz). La revisin minuciosa de la cantidad y calidad de la alimentacin es muy importante, si la evolucin del peso ha sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de lquidos y elementos nutritivos indispensables, en todos los casos. Evolutivamente se pesar al paciente todas las semanas, para valorar el acierto de las medidas tomadas. Los trastornos de la alimentacin tienen especial relevancia, cuando se comprueba que estn afectando la evolucin del peso; sin embargo, estos trastornos pueden ser muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes de que aparezca el descenso de peso.
y se valorar estrechamente su evolucin nutricional. Cuando se trata de un nio hipotrfico a trmino, su mayor capacidad gstrica permite volmenes mayores de leche en cada toma, si se le compara con un nio de igual peso pero pemn. rtrio En general, el pronstico es mejor en los asimtricos que solo tienen poco peso para su edad gestacional, pero tienen talla y circunferencia ceflica apropiadas. Cuando se trata de un pretrmino con crecimiento intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y tambin hay en ellos una alta incidencia de malformaciones congnitas. Es importante que la madre participe, desde el inicio de la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la finalidad de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraa ni ajena ante el mismo en el momento del alta, pues esto favorece su recuperacin a travs de una estimulacin temprana be oinaa in retd. Como resumen, puede afirmarse que tanto los recin nacidos pretrmino como los hipotrficos a trmino tienen, en los primeros das de vida, las causas bsicas de muerte sgine: iuets 1. Infecciones: connatales y adquiridas. 2 A f x ap r n t l . sii eiaa. 3. Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hialina o sndrome de aspiracin meconial. 4. Hemorragias intraventricular y pulmonar. 5. Malformaciones congnitas letales. La perinatologa contempornea ha permitido una mayor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo, con menor nmero de complicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevencin de la prematuridad y de la malnutricin intrauterina es lo fundamental para una menor mortalidad neonatal, y una menor morbilidad a corto y a l r op a o ag lz.
P i c p l sa t r c o e d ln rniae leains e io en el perodo neonatal

La mayora de los recin nacidos egresan del hospital materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se encuentra ya en su casa. A continuacin se exponen los principales problemas por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y cmo deben ser enfocados por el mdico de familia para evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencialmente invalidantes y frecuentemente letales.
PROBLEMAS DIGESTIVOS
La persistencia de deposiciones meconiales escasas obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado

con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al 7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas, lquidas, con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al da, que son diferentes de otras diarreas patolgicas. Presentan buen estado general, aspecto saludable y buena avidez por el alimento. Obviamente, esto puede inquietar a la madre y resulta indispensable tranquilizarla, explicndole lo benigno y fisiolgico de esta alteracin. La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta 4 5 das, tambin puede ser considerada como normal en un recin nacido alimentado con lactancia materna exclusiva, fundamentalmente hacia finales del primer mes de vida. No obstante, en casos con este sntoma ms precoz, deber descartarse una insuficiente alimentacin y el megacolon aganglinico. Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pequea cantidad, pueden considerarse normales. Si son frecuentes y en cantidad significativa, deben ser consideradas como expresin de reflujo gastroesofgico y tratarlas oportunamente; se comenzar por evaluar la tcnica de a i e t c p r c r e i l , s f e an c s r o lmnain aa orgra i ur eeai. Los clicos se observan con mucha frecuencia y pueden deberse a mltiples causas: errores dietticos, circunstancias ambientales que provocan tensin en el nio, marcada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos los denominan clicos vespertinos, porque el dolor aparece casi exclusivamente al atardecer. En general, se ven en un nio que estando aparentemente bien durante el da, comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hiptesis para tratar de explicarlos, son un trastorno benigno que se alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses de edad. Ante los clicos deben descartarse todas las otras causas de llanto en el recin nacido y obviamente eliminar el factor etiolgico de estos, si fuera detectado. La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las caractersticas de estos; si son verdosos y abundantes requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para diagnstico etiolgico y tratamiento oportuno, en una institucin de nivel secundario. Existen varias causas clnicas y menos frecuentemente quirrgicas; dentro de estas ltimas, est la estenosis hipertrfica congnita del ploro que debuta entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones antes aun; se ve con ms frecuencia en varones. Los vmitos son en proyectil y pospandriales, con ausencia de bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratacin.
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sanos en la primera semana de vida, har sospechar una enfermedad hemorrgica primaria por dficit de vitamina K, aunque habr que descartar otras afecciones. En nuestro medio, es excepcionalmente por dicha causa, dada la profilaxis que se realiza en casi todos los neonatos con la administracin intramuscular de vitamina K al momento del nacimiento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por deglucin de sangre materna. La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de v s ac i o d s ee a t d l m t r i a h s al s1 d a it lnc, ed l la e a aendd at o 0 s de vida. En los recin nacidos con lactancia materna exclusiva, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en sang e i c u oa g p l g o o e t el s5y1 d a d v d . E r, nls lo eirss nr o 0 s e ia s importante valorar con algn especialista en neonatologa, para decidir la conducta, en aquellos nios con ictericia evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los casos en que la ictericia se acompaare de otras alteraciones tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de peso en la primera semana, trastornos de la alimentacin o signos sugestivos de infeccin. En todos los neonatos con ictericia, se deber garantizar de modo especial una adecuada alimentacin, y se vigilar que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.
PROBLEMAS UROGENITALES
Debe recordarse que en los primeros das de vida, la orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el paal por precipitacin de cristales de urato, y que esto carece de importancia. Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento genital en las nias durante la primera semana de vida producto de la llamada crisis genital, lo que es completamente normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe valorarse al paciente con especialistas en urologa y en endocrinologa, para precisar su causa, ya que si existen signos de deshidratacin, vmitos y otras alteraciones sistmicas se sospechar hiperplasia adrenal congnita. Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desarrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusin deja de existir espontneamente. A veces 5 10 aos despus del nacimiento o ms se produce una separacin completa entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces retrado. Esto ocurre as, de modo espontneo, durante las erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa f t l L n r t a c f c ld lp e u i n d b c n i e a s ea. a o ercin i e rpco o ee osdrre como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en algn momento se producir. No debe forzarse. La separacin del prepucio del glande ocurre en cada nio de modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara
PROBLEMAS HEMATOLGICOS
La presencia de sangramiento digestivo, del mun umbilical y en sitios de punturas previas en recin nacidos
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Temas de Medicina General Integral PROBLEMAS OCULARES

La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con lavados oculares de agua hervida o con solucin salina fisiolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 h precedidos por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la secrecin sea amarilla o francamente purulenta tambin se indicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada lavado ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o secrecin escasa persistente en un solo ojo, se sospechar la obstruccin del conducto lacrimonasal y entonces es nec s r al i t r o s l ac ne o t l o o eai a necnut o l famlg.
vez sucede as. Puede tomar semanas, meses o aos. Normalmente se separarn alrededor de los 5 aos, aunque puede ocurrir incluso en plena adolescencia. El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrs el prepucio puede daar el pene, causa dolor, sangramiento y despus, probablemente, dar lugar a adherencias.
PROBLEMAS UMBILICALES
La cada del cordn umbilical debe producirse antes de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que el retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo congnt. io El eritema periumbilical y la secrecin purulenta umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. La salida de lquido o la humedad mantenida en el ombligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a la persistencia de conductos fetales -onfalomesentrico o uraco-. En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano pdar. eita
INFECCIONES NEONATALES
La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido obliga a su remisin a un centro especializado. Obviamente, los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia de enfermedades neonatales previas, incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de infeccin. Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no pueda precisarse otro origen, siempre que estn presentes, se sospechar que son producidos por una infeccin grave y se debe proceder en correspondencia con ello. Los grupos de signos sugestivos de infeccin neonatal son: 1. Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos casos, se descartar la vestidura inadecuada del paciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta de lquido -por administracin escasa- puede producir una elevacin de la temperatura. En estos casos al corei l cua dsprc l dsema rgr a as, eaaee a itri. S l a t r c d l t m e a u ap r i t os r p t ,e i a leain e a eprtr esse e eie l recin nacido deber ser valorado en un centro especializado para diagnstico y tratamiento. 2. Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expresados anteriormente: falta de avidez y succin dbil. Estos pueden acompaarse de vmitos y/o diarreas. 3. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a e t m l s h p r o aoh p t n a s u o , i e t n i o o . La somnolencia, cuando no se evidencia durante la valoracin del paciente, deber motivar un interrogatorio minucioso y la bsqueda de otros signos, antes de clas f c r ac m a o m l iial oo nra. De manera similar se proceder con la irritabilidad, que se presenta en un neonato totalmente sano y no est acompaada de otros signos clnicos. Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a estmulos y los movimientos anormales obligan a la
PROBLEMAS EN
PIEL Y TEGUMENTOS
Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcutneo son relativamente frecuentes en el neonato. El imptigo es producido bsicamente por estafilococos y se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es tpico con antibitico local, a menos que sea muy generalizado; en este caso, se indicar antibitico especfico contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o dcoaiia ilxcln. Las infecciones que afectan el tejido celular subcutneo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es relativamente frecuente, deben ser evaluadas con un neonatlogo para decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hosptlzd. iaiao En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda y a veces de la cara, que son expresin de la necrosis adiposa neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas sobre esas zonas con lesin del tejido celular subcutneo y evolucionan espontneamente hasta su desaparicin. Ante un recin nacido irritable siempre, se buscar la p e e c ad s g o f o t c sp r d s a t rl p s b l d d rsni e ins lgsio aa ecra a oiiia d o t o r r t ss p i a e seatii tc.

interconsulta del paciente con personal especializado en afecciones neonatales. 4. Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y el livedo reticular pueden deberse a exposicin a un ambiente fro. Si se acompaan de otros signos o se hacen persistentes, adquieren importancia como signos de posible infeccin. La ictericia terrosa o sucia y la palidez se identifican como signos ms tardos de infecc noaa. in entl Obviamente, el diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido contribuye a un tratamiento ms oportuno, que es necesario para disminuir la posibilidad de complicaciones y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy importante el tratamiento de sostn y una adecuada seleccin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones noaae. entls
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nes, objetivos y aspiraciones que sealan un nivel de aceptacin positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y el escenario cultural donde transcurren los aos ms importantes de su desarrollo humano. A partir de la dispensarizacin se inicia la Atencin Integral al Adolescente, como los protagonistas principales d le u l b i d s l dc m n t r a e qiiro e au ouiai. Las etapas en el proceso de dispensarizacin son: 1 R g s r y n t f c c d l sa o e c n e e l h s o . eito oiiain e o dlsets n a itr ac i af m l a . i lnc aiir 2. Control mdico para determinar la presencia de factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud. 3. Confeccin y actualizacin de la historia clnica indivda. iul 4. Orientacin de medidas teraputicas, y de promocin y prevencin de salud, para lograr un mayor estado de bienestar y equilibrio biopsicosocial del adolescente. 5. Seguimiento y evaluacin de sus problemas segn el pt dsesra. arn ipnail 6. Incorporacin a crculos de adolescentes promovidos por el mdico y enfermera de familia, y sustentados por los factores de la comunidad integrados en el consejo de salud o no. Segn investigaciones realizadas, durante la adolescencia se generan algunas conductas que inciden negativam n ee l sm d o f m l a ys c a ,l c a p o u ee t l s et n o eis aiir oil o ul rdc sio de vida poco saludables, que afectan su calidad de vida. Algunos estudios realizados en Cuba y otros pases demuestran que la salud en la etapa infanto-juvenil, est condicionada por riesgos que pueden resultar determinantes para mantener el equilibrio y su estado de bienestar f s c ,m n a ys c a . io etl oil Los principales trastornos de salud en el adolescente a p r i d e t d s i a r g s r d s s nl ss g i n e : atr e satcs eitaa, o o iuets . 1. Afecciones estomatolgicas Provocadas por la alta prevalencia de caries dentales: ms del 90 % de los adolescentes las padecen. 2. Afecciones ortopdicas: a Cfss ) ioi. b Ecloi. ) soiss c P ep a o ) i ln. d Desprendimiento epifisiano -enfermedad de Osgoot ) - cltr Shae . 3. Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres sxae: euls a Pubertad: perodo en que se desarrollan los carac) teres sexuales sumticos y el que da comienzo a la a t v d dc c i ad l m j r ciia lc e a ue. b) Menarqua: es la aparicin de la primera menstruacin y ocurre como un proceso de la pubertad. c Nubilidad: surge a partir de que una mujer es frtil. ) d Obesidad y ginecomastia. )
American Academy of Pediatric & The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care 4th ed., Illinois, APP/ACOG, 1997. Clohorty, JP y Stark, AR. Manual of Neonatal Care 4th ed., Philadelphia, Lippincott-Raven Press, 1998. Dueas, E. Neonatologa. En: Coleccin Peditrica, t. 5. La Habana, Ed. Pueblo y Educacin, 2000. Jasso, I.: Neonatologa Prctica. 4th. ed. Mxico DF, Ed. El Manual Moderno, 1995. Kliegman, RM. El feto y el recin nacido. En: Behrman, RE; Kliegman, RM y Arvin, AM. Nelson: Tratado de Pediatra 15ta. ed. vol. 1, Madrid, Mc Graw-Hill Interamericana, 1996.
ATENCIN AL ADOLESCENTE
Jos Erasmo Garca Npoles
La adolescencia es una etapa de la vida del ser humano, en la cual se suceden sistemticos cambios relacionados con las actitudes asumidas por los jvenes en los aspectos p i o i o ,f s o i o ,s c o u t r l syb o i o . sclgcs iilgcs oicluae ilgcs Segn los criterios de la OMS se considera de forma convencional adolescente a toda persona cuya edad est comprendida entre 10 y 20 aos -y joven entre 15 y 20 aos-, en la que se adquiere una filosofa de la vida y del mundo circundante, acorde con los cambios sexuales, las transformaciones f s c s e m m n os c a e e c a s d s r o l ,ye e u l ia, l oet oil n l ul e earla l qii b i q es p o u ee t el sd f r n e i t r s s m t v c o ro u e rdc nr o ieets neee, oiai-
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e Trastornos menstruales. ) ) earlo e o eiae. f D s r o l d l sg n t l s 4 An jvnl . c uei. 5. Trastornos en la adaptacin psicosocial: a Trastornos de personalidad y de conducta. ) b Dfclae e e arniae ) iiutds n l pedzj. c I e ss i i a . ) da ucds d Hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas y ) o r sa i c o e . ta dcins e Manifestaciones de prostitucin y jineterismo. ) ) f Conducta sexual insegura. g Falta de autoestima individual y subestimacin ) fmla. aiir h V l e a i i a al sa c d n e . ) unrbldd o ciets L d s e s r z c d la o e c n es r a i ac m l e a ipnaiain e dlset e elz upin do los mismos elementos que en el resto de los grupos de edades, pero particularizando en aspectos que producen una diferenciacin, como: 1. Problemas biopsicosociales. 2. Inquietudes, intereses y motivaciones de los adolescne. ets 3. Necesidades identificadas por el equipo de salud: mdico y enfermera de familia. 4. Necesidades sentidas, expresadas, por este grupo dispensarial, la familia y los diferentes factores comunitro. ais E m d c d f m l ap r i i ae e p o e od i t r e l io e aii atcp n l rcs e nevn c p r e d s r o l i t g a d la o e c n e at a d : in aa l earlo nerl e dlset, rvs e 1. Mejoramiento de la infraestructura. Fomentando proyectos de colaboracin y movilizacin de recursos internos, para el acondicionamiento de instalaciones juveniles y centros de la comunidad. 2. Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la comunidad. A partir de la incorporacin de conocimientos y habilidades a los integrantes de las organizaciones y entidades comunitarias: FMC, CDR, Comisin de Prevencin Social, PNR, Educacin, Cultura, Deporte y lderes comunitarios, para que participen de forma activa en la preparacin integral del adolescente. Los estudios realizados en el mbito mundial y en nuestro pas sobre la adolescencia demuestran la necesidad de una atencin integral por todos los sectores de la sociedad, a partir de la cual se realiza la creacin de los crculos de a o e c n e p r l g a u e u l b i p u c ,f s c ,b o dlsets aa orr n qiiro sqio io il g c ys c a ,l q ea u a al sf m l a e l e u a i n io oil o u ydra a aiis n a dcc de estos jvenes.
Principales direcciones para el proceso de intervencin con los adolescentes

1. Realizar un diagnstico adecuado de los problemas que, de forma integral, presentan los adolescentes, con el objetivo de lograr cambios en los hbitos y actitudes no deseados. 2. Crear crculos de adolescentes en correspondencia con los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones y preferencias, donde los adolescentes, a partir de la ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas sobre sus respectivos grupos y contribuyan a la formac d v l r se i o o i l s in e aoe tcscae. En estos crculos el mdico de familia tiene una herramienta que le permite realizar una intervencin promocional educativa y multiplicar los efectos positivos de las acciones sociales, desde un enfoque comunitario de salud integral, teniendo en cuenta que las exigencias que se plantean a los adolescentes estn vinculadas con la sociedad y la poca en que se desenvuelven. 3. Involucrar y comprometer los diferentes elementos i t r e t r a e p r d s r o l rl sp t n i l d d sr a nescoils aa earla a oecaiae eles, individuales y colectivas de los adolescentes, al f c l t re d s m e og r n i ld l sl d r se l c n aiia l eep eeca e o ee n a oduccin de sus grupos. La junta directiva de los crculos de adolescentes ser elegida y estar integrada por los propios adolescentes, y pueden contar con presidente, vicepresidente, tesorero y otros miembros. 4. Promover el desarrollo de posibilidades sociales que permitan un nivel de autoestima adecuado e incrementar los conocimientos sobre: a Conducta sexual responsable. ) b Prevencin de las caries dentales y las parodon) tpta. oas c Educacin formal y tica. ) d Estilos de vida poco saludables. ) e ETS-SIDA. ) ) f Riesgos de accidentes. g Conducta escolar y laboral. ) h Factores de riesgo de las enfermedades no transmi) sbe. ils ) O i n a i np o e i n l i retc rfsoa. 5. Prevenir a travs de la pesquisa activa y el control dispensarial, la aparicin de enfermedades y trastornos s t a i n l s p r l g a u aa e c i t g a a t l s iucoae, aa orr n tnin nerl ne a conductas de riesgo. 6. Fomentar en el Consejo Popular la creacin de ambientes seguros para los adolescentes con el objetivo de

formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con una repercusin educacional positiva en la familia y en la comunidad.
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Garca Npoles, JE; lvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. Liff, I. et al. Medicina adolescente. Clnicas peditricas de norteamrica. 1, 1997. OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1995. Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1987-1995:140.
ATENCIN AL ADULTO
Jos Erasmo Garca Npoles
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad se relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de responsabilidad en la formacin de las nuevas generaciones, la traduccin de valores eticomorales, la consecucin yr a i a i nd l so j t v sp r e d s r o l i t g a d l elzc e o beio aa l earlo nerl e a s c e a ,y l f r a i nd l f m l a oidd a omc e a aii. En el adulto, como en otros grupos etreos, se presentan procesos de cambios en el comportamiento biolgico, psicolgico y social; y en esta etapa se consolida la madur zp e ad li d v d o e ln e niiu. La dispensarizacin permite al mdico de familia conocer y accionar sobre los principales riesgos, enfermedades y secuelas que afectan su calidad de vida y no permiten alcanzar indicadores de salud positiva. Estudios realizados sobre medicina familiar exponen lo siguiente: 1. Enfoque de riesgo individual -se exponen los riesgos fundamentales en el adulto: a Riesgos de enfermedades no transmisibles: ) -C n e . cr - Conducta suicida. - Preconcepcional. - Accidentes. - Socioeconmico y ambiental.
2. Patrn para la identificacin del riesgo: a) Riesgo de cncer bucal: -D e t sf l s s ine ioo. -P e i m la u t d . rtss a jsaa - Hbito de fumar. -G n i i i . igvts - Lesiones de la mucosa bucal. b Riesgo de cncer del pulmn: ) - Fumadores. - EPOC. - Alergenos externos. - Hombres de ms de 50 aos. c Riesgo de cncer de mama: ) -D s l s a ipai. - Antecedentes familiares de cncer de mama. - No lactancia materna. - Tratamiento con estrgenos. d Riesgo de cncer de prstata: ) - Hombres de ms de 45 aos. - Antecedentes familiares de cncer de prstata. e Riesgo de cncer de colon: ) -T a t r o g s r i t s i a e s s e i o . rsons atonetnls itmtcs -P r s t s oi t s i a . aaiim netnl - Constipacin crnica. f) Riesgo de cncer de cervicouterino: - Antecedentes familiares. -I f a a i np l i ac i a nlmc vc rnc. - e of b o o tr irs. g) Riesgo de enfermedades no transmisibles: - Obesidad. - Hbito de fumar. - Sedentarismo. -H p r o e t r l m a ieclseoei. h) Riesgo suicida: -A c h l c s loio. -C i i yd s t n i nf m l a . rss eaec aiir - Antecedentes de intento suicida. -T a t r o p i u r c s rsons sqitio. i) Riesgo de accidentes: -D lh g r e oa. -D lt s t . e rnio -D lt a a o e rbj. j) Riesgo preconcepcional: -F c o e b o i o . atrs ilgcs - Factores socioambientales. - Antecedentes obsttricos. - Enfermedades asociadas. El equipo del mdico y enfermera de familia realizan una valoracin integral del medio familiar en el que se desenvuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelacin c ne r s od l si t g a t sd l f m l ae s r lp r l o l et e o nerne e a aii n u o aa a formacin y desarrollo del adolescente y la atencin a los adultos mayores.
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2. Evaluacin en consulta multidisciplinaria: obstetra, c i o p i o oyo r se p c a i t sd i t r s lnc, sclg to seilsa e ne. 3 R a i a i nd c n r l ss g nl d s e s r z c yl s . elzc e otoe e a ipnaiain a indicaciones del Programa Nacional Materno-Infantil. 4. Atencin domiciliaria de la gestante por el mdico, la e f r e ayl sb i a i t ss n t r a . nemr a rgdsa aiais 5. Atencin comunitaria brindada por los integrantes del consejo de salud del consultorio, para lograr su atencin diferenciada en la sociedad.
Aspectos bsicos para el trabajo del mdico y enfermera de familia con el adulto dispensarizado
1. Prevencin y modificacin de los factores y conductas d reg. e iso 2. Atencin priorizada al programa de las principales enfermedades no trasmisibles -etapa donde aparece ms del 80 % de estas afecciones: a Hpres atra. ) ietnin reil b Asma bronquial. ) c Cardiopata isqumica. ) d Daee mliu. ) ibts elts e Enfermedad cerebrovascular. ) ) ta. f Ors 3. Educacin y promocin de salud orientadas a la prevencin de sus fundamentales problemas de salud: a Estilos de vida poco saludables: alcoholismo, taba) q i m ,s d n a i m ,o e i a ,e t ,a i e t c uso eetrso bsdd srs lmnain yo r s to. b Educacin sexual. ) c Atencin estomatolgica. ) d Inmunizaciones. ) e Higiene personal y ambiental. ) ) retc aiir oil f O i n a i nf m l a ys c a . g Conductas de riesgo. ) La mujer adulta constituye un eslabn determinante en la formacin de la familia, pues cuenta con una mayor preparacin y madurez para el desarrollo reproductivo, donde el embarazo representa un elemento vital de su realizacin pers n l yap r i d lc n r ld lr e g r p o u t v yl p a oa, atr e oto e iso erdcio a lnfcc fmla lga s cnoiain iiain aiir orr u osldc.
Educacin sanitaria y familiar

Preparar a la familia para el advenimiento de un nuevo miembro, y para cumplir los elementos bsicos de una maternidad y paternidad conscientes, y de una actitud sexual responsable.
Ferrero Obeso, et al. Atencin al adulto. Rev Cubana Med Gen Integr 1990;6(3):334-338. Garca Npoles, JE; Alvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. La Habana, Ed. Ciencias Sociales, 1995. Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana, Ed. Pueblo y Educacin, 1987-1995: 140.
Identificacin de riesgos en el embarazo ATENCIN AL TRABAJADOR

1. Enfermedades crnicas e infecciosas graves. 2 Etd ntiinl . sao urcoa. 3 Riesgos social, econmico y ambiental. . 4 Antecedentes personales y familiares. . 5 Enfermedades asociadas con el embarazo. .
Laritza Paula Rodrguez Rodrguez

Los trabajadores forman un grupo muy importante de la poblacin y su salud es esencial para lograr una vida econmicamente productiva, lo cual constituye una de las aspiraciones enunciadas en la meta social de Salud Para Todos en el ao 2000. Muchas actividades agrcolas e industriales pueden producir efectos secundarios perjudiciales para la salud. La atencin primaria de salud tiene una funcin que desempear en la mayora de estas actividades, tanto orientadora, educacional como protectora de los individuos que forman parte de la comunidad a la cual sirve; es
Proceso de atencin mdica y de enfermera

1. Atencin especial a la captacin de la mujer embarazada y al desarrollo de la primera consulta.

la asistencia esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad, representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema, y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, para mejorar gradualmente las condiciones y la calidad de vida.
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atmosfrica y electricidad, los cuales son llamados factores fsicos no mecnicos.
Definiciones tiles a la hora de profundizar en la determinacin y el estudio de los riesgos

Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto. Causa. Aspecto que produce el fenmeno (accidente). Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos. Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto con la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efecto, pero que influyen en la causa. Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en cua as.
El accidente de trabajo es un hecho repentino relacionado causalmente con la actividad laboral, que produce lesiones al trabajador o su muerte (ver captulo 15).
Factores de la trada en la salud ocupacional

La interaccin de estos factores o la presencia de uno de ellos o ms seran las responsables de los accidentes o enfermedades del trabajo. No cabe duda de que la organizacin y el ambiente de trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales repercuten en el desempeo del trabajo, la salud y la satisfaccin en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir a una ruptura del equilibrio del sistema econmico hombre-trabajo y de los subsistemas hombre-mquina, hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar accidentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas con el ambiente laboral. Adems de los factores que menoscaban la salud de la poblacin en general, con frecuencia los trabajadores estn expuestos a factores de produccin peligrosos y nocivos ( i s o ) ys c a i i a e : regs, e lsfcn n 1. Fsicos. Mecnicos y no mecnicos. 2. Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos. 3. Biolgicos. Agentes animados y agentes inanimados - e n sa i a yv g t l rio nml eea. 4. Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad idvda. niiul 5. Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo al hombre. Dentro de los riesgos fsicos mecnicos tenemos: traumatismos o accidentes, y presin aumentada o disminuida. Adems, existen los factores de ruido, vibracin, radiaciones, iluminacin, microclima, ventilacin, presin
Elementos importantes para determinar si un hecho es accidente de trabajo

Hecho repentino. Accin sbita relacionada causalmente con la actividad laboral. Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y condcoe eitne. iins xsets Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la actividad l b r l p e d n e i t re t ,e a c d n en s r ad t a a o aoa, us e o xsi se l ciet o e e rbj. L s . S r q i r a a i i nd l s ,s ai c p c t n e ein e euee prc e ein e naaiat o no; cuando no exista esta, este no es un accidente de trabajo, sino una interrupcin u otro caso. Investigacin de accidentes Tiene mltiples objetivos, . pero el propsito fundamental es hallar sus causas a fin de adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investigacin debe de dar respuesta a las preguntas siguientes:
1. Quin result lesionado? 2. Qu ocurri y qu factores constribuyeron a que ourea crir? 3. Cundo sucedi el accidente? 4. Por qu sucedi el accidente? 5. Cmo puede impedirse que un accidente similar se rpt? eia
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Fases para el estudio prospectivo para elaborar planes de medidas de prevencin

1. Fase organizativa. Reunin de factores de la empresa para la elaboracin del programa de trabajo. 2. Fase de diagnstico. Anlisis del estado actual, estudios anteriores, documentacin tcnica, etc. 3. Evaluacin de las condiciones. Puntos esenciales, soluciones y propuestas. 4. Evaluacin y discusin del plan de medidas. Medidas ya t r a i a d s l c ,yj r r u z c d l sp e lentvs e ouin eaqiain e o us ts o. 5. Aplicacin, control y evaluacin. Ejecucin de las medidas, evaluaciones econmica y tcnica, y general z c ap e t sd t a a os m l r s iain uso e rbj iiae.
Medios tcnicos de proteccin

Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en los trabajadores. Se clasifican segn su empleo, en medios de proteccin colectiva y medios de proteccin individual: 1. Medios de proteccin colectiva. Impiden que el trabajador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en contacto con el punto o zona peligrosa. Se agrupan en resguardos y dispositivos de seguridad, en funcin de la n t r l z o e a i aop o e t r a u a e a p r t v r t c o a. 2. Medios de proteccin individual. La proteccin del individuo debe considerarse como la ltima medida a aplicar y se prescribir despus de haber agotado todas las posibilidades de correccin del riesgo. Estos son los que protegen al trabajador personalmente de un dao or e g . iso
Principales ndices de accidentabilidad

La valoracin de la accidentabilidad en determinados perodos y reas puede efectuarse tomando los criterios siguientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos. dc d icdni. Pnrmc d l acdnaiia: nie e nieca aoia e a cietbldd I I= N ( .K P )
N: nmero de accidentes de obligatoria informacin -lesiones incapacitantes en el perodo. P: cantidad promedio de trabajadores en ese perodo. K: constante = 1 000.
Requisitos para la seleccin de los medios de proteccin individual

1 L c l z c d l sr e g se i t n e . . oaiain e o iso xsets 2 C r c e t c sd lr e g . . aatrsia e iso 3. Parte o partes del cuerpo a proteger. 4. Informacin sobre su uso y efecto de proteccin.
ndice de frecuencia. No deben incluirse los accident sd t a e t ,s n l sh r sr a e d t a a o e e ryco io a oa els e rbj:

IF = N (N0 . K)
N: nmero de accidentes con lesiones incapacitantes en un perodo determinado. N0: horas-hombre trabajadas en ese perodo. K: constante = 1 000 000.
Ramas de la economa con mayores riesgos

1. Industria azucarera. Sector agrcola, del transporte e idsra. nutil 2. Industria minera. Para su identificacin hay que observar el tipo de mina -a cielo abierto o subterrnea-, productos que se obtienen -metlicos, no metlicos o combustible- y tipo de proceso -extraccin o minados y bnfco. eeiis 3. Industria pesquera. Estn expuestos adems a las condiciones meteorolgicas. 4. En la agricultura. Los sectores agropecuario y forestal son las ramas de la actividad del mundo, en general, que emplean ms personal, poseen mayor contacto con animales y plantas, y tambin estn ms expuestos a las condiciones meteorolgicas. 5. En la construccin. Sector de la produccin de materiales y sector de la construccin de obras o sector airo bet. 6 I d s r at x i . F b as a eod r ,ou af b aa t f c a . nuti etl ir uv ua n ir riiil (ittc) snia.
ndice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio de discusin de cada accidente.
Jornadas perdidas I= g No. de horas-hombre trabajadas En Cuba, no se utiliza este ndice de gravedad. El movimiento obrero, a los efectos de los indicadores de emulacin, utiliza como ndice de gravedad el siguiente: No. de jornadas perdidas I= g No. de accidentes x 1 6 0

7 I d s r a m t l r i a A t st m e a u a ,r i oy p o . nuti eagc. la eprtrs ud rductos qumicos. Las industrias textiles y metalrgicas, por lo general, solo poseen riesgos fsicos y qumicos. Existe otra clasificacin de riesgo, segn su repercusin legislativa, la cual ejemplificaremos con un trabajador arcl: goa 1. Los especficos del trabajo y que afectan nicamente a l st a a a o e .E e p o i p o i a i nt a i i n le o rbjdrs jml: mrvsc rdcoa n e taao l rbj. 2. Los que son principalmente profesionales, pero que pueden ser transmitidos a otros miembros de la familia del t a a a o .E e p o p r s t s oi t s i a uo r se f r rbjdr jml: aaiim netnl ta nemedades infecciosas. 3. Los que son principalmente problemas comunitarios, pero que pueden verse agravados por factores especficos de t a a op o e i n l E e p o e u o e c e t sp e ,d rbj rfsoa. jml: l s, n iro ass e heces humanas como fertilizantes, exposicin a los ins c o ,e a a f b t s o l p b e ayo r s ets l nlaeim, a orz to.
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desempeo de las faenas que corresponden al puesto que desea ocupar, as como las predisposiciones a los accidentes y enfermedades que pueden producirse como consec e c ad l a t v d dl b r l uni e a ciia aoa. Deben cumplir los aspectos siguientes: 1. Diagnstico de las enfermedades transmisibles que puedan afectar la salud de los dems trabajadores. 2. Investigar si existen estados patolgicos personales. 3 R a i a e e a e c i oye d a n s i o . elzr l xmn lnc l igtc. 4 P a t c rl sm d o a x l a e d a n s i o . . rcia o eis uiirs igtcs 5 V l r rl c p c d df s c yf n i n l . aoa a aaia ia ucoa. 6 Raia l hsoi ouainl . elzr a itra cpcoa. 7. Chequear inmunizaciones. 8 R a i a r c m n a i n sh g e i o i t t c syt r p u . elzr eoedcoe iincdeia eat c sp r i e t s ia etnne. 9 D t r i a l a t t dd lt a a a o p r d s r o l rs . eemnr a piu e rbjdr aa earla u actividad, sin riesgo para l o para sus compaeros. Finalmente, realizaremos el informe sobre aptitud ante e t a a oar a i a ,q ei d c : l rbj elzr u nia 1. El nombre del trabajador, ocupacin y departamento o l g rd t a a o ua e rbj. 2. Fecha del examen mdico. 3. Si el diagnstico mdico determin: a Apto. ) b Apto con limitacin. ) c No apto temporalmente. ) d No apto permanentemente para ese puesto de trabajo. ) 4. Firma del mdico, y nombre y apellidos del mismo. 5. Cuo de la unidad donde se realiz el examen mdico.
Cmo clasificar los riesgos ocupacionales

Podemos clasificarlos segn los factores que estn expuestos, por ejemplo: en una industria azucarera agruparamos a los trabajadores expuestos a riesgos fsicos, despus a los de riesgos qumicos, y finalmente los de riesgos biolg c syp i o i o ,s l sh b e a io scfscs i o uir. Otros controlan los riesgos por departamentos y dentro de estos los clasifican, segn los factores peligrosos o nocivos. Esto ayuda a planificar el nmero de controles mdicos peridicos anuales que se les realizar a cada trabajador, segn su exposicin. Existen tres tipos de chequeos mdicos dirigidos a los t a a a o e ,e l ss n rbjdrs lo o: 1. Los de preempleo. Recomendables antes del comienzo del trabajo o dentro de los primeros 30 das laborables. 2. Los peridicos. Segn la exposicin, se le indican las fca d l proiia. ehs e a eidcdd 3. Los de reintegro al trabajo. Despus de un certificado o de un peritaje mdico temporal.
Objetivo del examen mdico peridico

El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de la permanencia en el tipo de labor que se halla realizando el trabajador, si este se encuentra capacitado fsica y mentalmente para continuar en el puesto de trabajo. Al examinar al trabajador, el mdico debe considerar el trabajo que este viene realizando y los cambios fisiopatolgicos experimentados en su organismo, en relacin con los exmenes anteriores. Debe cumplir los aspectos siguientes: 1. Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones proae. esnls 2. Control mdico de seguridad. 3. Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la Comisin de Peritaje Mdico. 4. Prevencin de enfermedades transmisibles. 5. Descubrimiento de afecciones crnicas.
Objetivos del examen mdico preempleo

Pretende valorar la capacidad para el trabajador en general y especficamente su aptitud fisicomental, para el
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Objetivo del examen de reintegro a taao l rbj

Determinar si se ha curado satisfactoriamente el trabajador o si ha quedado algn grado de invalidez definitiva o temporal e incorporarlo a la sociedad en el caso de la cura satisfactoria, para mejorar su bienestar psquico y econmic ,ys g s e d i . o ia ino tl Sera conveniente recordar que el cambio de un puesto de trabajo temporal o permanente, solo est autorizado legalmente por una Comisin de Peritaje Mdico, al igual que l r i c r o a i np s e i a e a enoprc oprtj.
Normas de proteccin e higiene del trabajo

Nuestro pas cuenta con el Sistema de Normas de Proteccin e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad del t a a o l c n e v c d l s l dyl c p c d dl b r la rbj, a osrain e a au a aaia aoa l hombre en el proceso de trabajo. Este conjunto de normas sirve de base jurdica a la inspeccin estatal y sindical, y est estructurado de acuerdo con su contenido como: Grupo 00 01 02 03 04 05 Denominacin Normas bsicas Factores de produccin peligrosos y nocivos Requisitos generales de seguridad para los medios de trabajo Requisitos generales de seguridad para los procesos de produccin Requisitos para los medios de proteccin al st a a a o e o rbjdrs Requisitos de proteccin e higiene para l se i i a i n syo r s a dfccoe to
ATENCIN
AL ADULTO MAYOR
Enrique Vega Garca Jess E. Menndez Jimnez Osvaldo Prieto Ramos Eloy Gustavo Gonzlez Vera Brbara Leyva Salermo Norma Cardoso Lunar Mario Bonet de la Nuez Lilliams Rodrguez Rivera
Ejemplos: NC - 19-01-04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales hgio sntro. iincs aiais NC - 19-04-18:81 SNPTH. Gruas, colores para la sealizacin de elementos peligrosos y otras.
Envejecimiento del mundo moderno

El envejecimiento individual no es un fenmeno exclusivo de las sociedades modernas; ha estado presente en todas las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de i t r sp r l f l s f a e a t yl m d c n .S ne b r o ne aa a ioo, l re a eiia i mag, d r n ee p e e t s g o a i t m sau as t a i ns n u a : uat l rsne il, ssio n iuc iglr ms y ms personas sobrepasan las barreras cronolgicas que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que ha convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las
Betancourt, O. Reflexiones para la investigacin de la salud de los trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Ed. Universidad, 1994. De Carpio, C.C. Fundamentos de la Medicina Familiar. Libro del IV Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar. Caracas: CIMF, 1991,1;10.

sociedades modernas. Esto, considerado como uno de los logros ms importantes de la humanidad, se transforma en un problema, si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que del mismo se derivan. Se ha definido el envejecimiento poblacional como el aumento progresivo de la proporcin de personas de edad avanzada, en una poblacin determinada. Aunque las causas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos los pases, a travs del tiempo, estas han tenido un papel diferente en cada etapa. Todava no est claro cules son las causas del envejecimiento demogrfico y su orden de importancia. La disminucin de la natalidad y la fecundidad parece ser la causa ms importante, mientras que la disminucin de la mortalidad aparece como un factor de envejecimiento o no, en dependencia de cul es el grupo de edades donde se produce esta disminucin. Las migraciones son el tercer factor que influye; los flujos migratorios tanto internos como externos, pueden llevar al aumento de las proporciones de ancianos en una poblacin determinada. Segn datos de las Naciones Unidas, en 1950, existan en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 aos, pero ya en 1975 esta cifra alcanz los 350 000 000. Las proyecciones demogrficas indican que en el ao 2000 habr alrededor de 600 000 000 de ancianos, cifra que prcticament s d p i a e e 2 2 . e e ulcr n l 05 Este fenmeno no es un problema exclusivo del mundo desarrollado, hace ya ms de un decenio se reconoce que es tambin una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, exista igual proporcin de personas de edad avanzada viviendo en pases desarrollados que en pases en desarrollo y se espera que para el ao 2000, 2 de cada 3 ancianos vivan en las zonas menos favorecidas econmicamente. En los prximos 40 aos, 8 de los 11 pases con mayor nmero de ancianos en el mundo, pertenecern al grupo de pases en vas de desarrollo.
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tras que en 1982 se registr el valor ms bajo alcanzado por esta tasa con 1,67 hijos por mujer y una tasa bruta de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual se halla por debajo del nivel de remplazo de la poblacin; que de mantenerse, har que la poblacin total del pas disminuya. 2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de inmig a t s e l st e p i e a d c d sd lp e e t s g o rne, n a rs rmrs aa e rsne il, contribuy a que se alcanzara una tasa de crecimiento elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el impacto de este fenmeno disminuy, en cierta medida, por el descenso posterior de la fecundidad. 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de mortalidad puede sealarse como el principal componente del envejecimiento durante el perodo de 1900 a 1960 y aunque posteriormente la disminucin de la fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la mortalidad continu disminuyendo de forma acelerada. La expectativa de vida al nacer se elev de 55,7 aos en la dcada de los 50 hasta 75 aos en el presente, o sea, aument en 20 aos durante este perodo. Esto ha motivado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a los de las reas ms desarrolladas del mundo y que su expectativa de vida al nacer, sea mayor que el promedio de estos pases. 4 L e p c a i ad v d g r r c oe p c a i ad v d a . a xettv e ia eitia xettv e ia los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensiblemente; en 1950 era de 15,5 aos y en menos de 40 aos se elev a 20,5, segn datos de 1986. Los actuales niveles de envejecimiento de la poblacin anciana son comparables con los ms altos del mundo. Especialmente es marcada la expectativa de vida geritrica de los hombres cuban s l c a e c d l s1 , a o ,p r2 , p r l sm j o, a ul xee o 95 s o 11 aa a ue res. El crecimiento de la poblacin anciana no ha sido homogneo, con un crecimiento relativo mayor en las zonas rurales que en las urbanas, y con una mayor proporcin de ancianos en las provincias occidentales y c n r l s q ee l so i n a e . etae, u n a retls Un dato importante que se comienza a manejar es el aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con implicaciones socioeconmicas y mdicas muy especiales. La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba cumplen 80 aos es de 7,6 aos.
Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana

Cuba ya es un ejemplo de pas en desarrollo, con un envejecimiento importante de su poblacin. El 13,9 % de los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumentar, segn estimaciones, a casi el 25 % en el 2025, con una expectativa de vida al nacer actual de ms de 75 aos. El proceso de envejecimiento de la poblacin cubana ocurre en el presente siglo y demogrficamente ha tenido vra epiains ais xlccoe: 1. El factor clave del proceso durante todo este siglo ha sido una acelerada declinacin de la fecundidad. La tasa global de fecundidad pas de 5,76 hijos por mujer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88, mien-
Caracterizacin epidemiolgica
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servicios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores gastos. Esto presupone que se necesitarn mayor nmero de recurs s yu am j rp a i i a i nyu i i a i nd l se i t n e ; o, n eo lnfcc tlzc e o xsets para ello, es indispensable el conocimiento del estado de salud de esta poblacin.
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Desde el punto de vista estadstico, las infecciones han dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad. En cambio, los grandes problemas mdicos hoy son las enfermedades crnicas no transmisibles. En el conocimiento de las causas de defuncin influyen la cantidad de autopsias y las causas mal definidas como senilidad y paro, todo lo cual falsea las estadsticas. Habitualmente, coexisten varias causas bsicas de muerte en los ancianos, aunque la causa directa sea una sola. Estas dificultades, que son reales tambin en otros grupos de edades, se hacen ms difciles de controlar en las muertes de personas mayores, donde incluso existen problemas para conocer los diagnsticos post mortem en los estudios anatomoptlgcs aoio.
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la poblacin anciana han estado influidos, en los ltimos aos, por la tendencia a evaluar esta, en trminos de funcin, y se ha llegado a considerar en algunos estudios la funcin como medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de que los diagnsticos tradicionales y la medicin de la funcin, ms que excluirse, cumplen fines complementarios.
Morbilidad
En comparacin con los jvenes, las personas mayores sufren proporcionalmente ms enfermedades crnicas, y menos de las agudas y breves. Utilizan ms los servicios sociales de salud, pero la proporcin en que lo hacen resulta afectada, ms que para cualquier otro grupo, por su discapacidad, a e u b l d dya c s b l d dd e o s r i i s sqiiia ceiiia e ss evco. En la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o ms, realizada en Cuba, se obtuvo que el 69,6 % de los encuestados padecan, al menos, de una enfermedad crnica y el 13,9 % alguna alteracin de los sentidos. El estado de la audicin, con audfonos o sin ellos, vari de 1 % como muy mala, al 6,9 % como buena. La mayora de los ancianos clasificaron con audicin buena o regular. La visin con lentes o sin ellos fue regular o buena para el 80,9 %. Existen dificultades en el conocimiento exacto de la morbilidad de los principales problemas geritricos, en esto ha influido la necesidad de un incremento en el conocimiento de estos problemas, por parte de los mdicos de familia, adems de una mejora en los registros y estudios epidemiolg c ss b ee l s io or lo.
Discapacidad
Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades, ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento produce disminucin de las capacidades funcionales del hombre, excepcionalmente esta disminucin es capaz de llegar a la discapacidad. Tanto para los propios ancianos como para sus familias y servicios sociales, el diagnstico tiene un valor limitado si no aade la afectacin que el problema produce en la capacidad del anciano para manejarse en la vd dai. ia ira La prevalencia de discapacidad se incrementa progresivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancianos son independientes y activos. La discapacidad afecta ms a las mujeres que a los hombres, por lo que los hombres tienen una esperanza de vida ms corta, pero ms Mortalidad activa. Esto implica, al aumentar la proporcin de mujeres con la edad, que la discapacidad aumentar notablemente. E c m o t m e t d l m r a i a ,e C b ,e l t m l opraino e a otldd n ua n a lia Ninguna de las medidas de morbilidad permid c d a a e er f e a oe l t b a4 1 aa prc eljd n a al .. ten conocer con certeza la capacidad de un individuo para funcionar normalmente en su vida diaTabla 4.1 ria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a Grupos una misma enfermedad y al mismo grado de esta. de edades 1989 1993 1995 1996 1997 1998 1999 Adems las dificultades para moverse, or, ver y masticar son de vital importancia para los ancia60 o ms 3, 86 4, 63 4, 16 4, 30 4, 07 4, 02 4, 23 nos, pero pueden no percibirse como morbilidad. 60-64 1, 34 1, 42 1, 26 1, 32 1, 23 1, 37 1, 36 Las actividades de la vida diaria se utilizan 65-69 2, 22 2, 14 2, 04 2, 11 1, 98 2, 06 2, 11 para evaluar el grado de discapacidad de los indi70-74 2, 91 3, 63 3, 25 3, 32 3, 20 3, 18 3, 40 viduos. Las definiciones de estas varan poco de 75 o ms 8, 11 9, 17 9, 02 9, 47 9, 09 8, 26 8, 77 un autor a otro. Pueden definirse como la capaciTasa/1 000 habitantes de 60 aos o ms. d dd v l r ep rs m s oyd s r o l rl sa t v a e aes o im earla a cii Fuente: Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 1999. dades propias de la vida cotidiana.

En la tabla 4.2 se exponen los hallazgos de la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o ms realizada en Cuba.
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Repercusin del envejecimiento en algunos rganos y sistemas
Tabla 4.2 SISTEMA NERVIOSO

Actividad S l rl j sd l c s ai eo e a aa S l rc r ad l c s ai ec e a aa Prepararse sus alimentos Hacer labores caseras Tomar sus medicinas Comer sus alimentos V s i s od s e t r es l etre evris oo S b re c l r s ui saea Baarse o lavarse solo Uso de servicio sanitario Incapaz 23 ,3 12 ,3 25 ,8 31 ,7 05 ,6 02 ,8 03 ,0 38 ,6 04 ,0 03 ,9 Con ayuda 2, 14 88 ,8 10,14 94 ,2 58 ,2 20 ,5 32 ,0 18,43 38 ,2 29 ,6 Sin ayuda 76,06 89,74 87,05 87,20 93,46 97,35 96,38 77,37 95,67 96,42
1. Disminucin del nmero de clulas nerviosas, mayor en algunas reas como el hipocampo. 2. Disminucin del peso y tamao del cerebro. 3. Aumento del tamao de los ventrculos. 4. Depsito del pigmento del envejecimiento ( i o u c n )e l sc l l sn r i s s lpfsia n a ua evoa. 5. Depsito de amiloide en las clulas y vasos. 6. Aparicin de placas seniles y ovillos neurofbiae. irlrs 7. Reduccin de las clulas nerviosas y el flujo sanguneo cerebral. 8. Velocidad de conduccin del nervio ms baja.
Envejecimiento individual
El envejecimiento se define como la serie de modificac o e m r o i a ,p i o i a ,f n i n l syb o u m c s ins oflgcs sclgcs ucoae iqia q eo i i ae p s d lt e p s b el ss r sv v s S c r c u rgn l ao e imo or o ee io. e aateriza por la prdida progresiva de la capacidad de adaptacin y de la capacidad de reserva del organismo ante los cambios. Es un proceso dinmico que se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida. Envejecer no es lo mismo que enfermarse, en el camino hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en los rganos y sistemas que tienen repercusin directa en la v l r c s m o i ay f s o a o o ,l a t t dd a n s aoain eilgc iiptlga a ciu igt c yl sd c s o e t r p u i a . ia a eiins eatcs
RGANOS DE LOS SENTIDOS

Visin 1. La presbiopa es caracterstica, y est dada por prdida en la elasticidad del cristalino, cambios en el nervio ptico, corteza visual y mcula. 2. Pupilas pequeas por cambios involutivos en el msc l d le f n e p p l r uo e str uia.
Audicin
Consecuencias del envejecimiento en el organismo humano

1 Prdida total de determinadas funciones -reproductora . e l mjr n a ue. 2 Cambios funcionales secundarios a estructurales -fun. cin renal por prdida de nefronas. 3 Cambios funcionales sin alteracin estructural demos. tal. rbe 4 Cambios secundarios por fracaso de los sistemas de . cnrl oto. 5 Respuestas por exceso -secrecin de ADH. . 6 Cambios en circunstancias no basales (presbicia). .
1. Hipoacusia en el 50 % causada por otosclerosis. 2. Se deterioran los sonidos de alta frecuencia, fundamentalmente por degeneracin coclear.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. En la mayora de los ancianos sanos la funcin cardiov s u a g o a e r p s ,e a e u d p r s t s a e l s aclr lbl n eoo s dcaa aa aifcr a necesidades del organismo en cuanto a presin y flujo. 2 L feuni crc e rps s mnin iatrd. . a rceca adaa n eoo e atee nleaa
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2. Aproximadamente el 50 % del flujo sanguneo renal d s i u ey p rt n o e f l r d g o e u a e t el s imny , o at, l itao lmrlr nr o 20 y los 90 aos. 3. La funcin tubular decrece y causa menor efecto de concentracin en la orina. Esta funcin explica tambin la disminucin de la reabsorcin de glucosa, que causa glucosuria y proteinuria sin mayor significado diagnstc. io 4. Declina la excrecin diaria de creatinina y su aclaramiento.
3. El tamao del corazn es fundamentalmente similar en los adultos jvenes y ancianos, si bien el grosor de la pared cardaca experimenta un aumento moderado con la edad por aumento del tamao de los miocitos. 4. Aunque la velocidad del llenado diastlico inicial est reducida, un incremento de la contribucin auricular al llenado ventricular mantiene un volumen normal en l sa c a o . o nins 5. Aunque la TA sistlica en reposo aumenta con la edad, el volumen telesistlico y la fraccin de eyeccin son normales, debido al aumento del grosor del ventrculo izqiro ued. 6. La capacidad de trabajo fsico disminuye al avanzar la edad, pero no est claro si puede atribuirse a una reduccin en la reserva cardaca. 7. Parte del descenso del consumo mximo de O2 parece ms relacionado con factores circulatorios perifricos que centrales. Ejemplo: a una disminucin de la masa muscular. 8. Algunos individuos presentan dilatacin cardaca, lo que aumenta el volumen sistlico en un grado suficiente para contrarrestar el descenso que se produce con la edad en la frecuencia cardaca durante el esfuerzo; como consecuencia, pueden mantenerse elevados los niveles del gasto cardaco durante el eecco jrii. 9. Hay disminucin de la capacidad de respuesta a la modulacin betaadrenrgica.
Cuadro 4.2
Capacidad pulmonar total Capacidad residual funcional Volumen de cierre Volumen residual
Aumenta
Volumen espiratorio forzado en 1 s Volumen meso espiratorio Capacidad vital Fuerza elstica muscular esttica Respuesta la hipoxia Respuesta a la hipercapnia Capacidad de difusin del CO Presin arterial de O2 Presin arterial de CO2
Disminuye
SISTEMA RESPIRATORIO
1. Apariencia mayor de los pulmones por prdida de la e a t c d dym y rr g d z lsiia ao iie. 2 D s e s e l a t v d dc l a . . ecno n a ciia iir 3. Reduccin de la capacidad de inspiracin mxima. 4. Pobre aireacin en las bases. 5. Mayor rigidez en los msculos torcicos. 6. Menor nmero de alvolos y aumento en el tamao. 7. A los 90 aos hay 50 % de incremento de la capacidad rsda. eiul 8. Debilitamiento en los msculos respiratorios. 9. Hay una reduccin del 15 % de la PO2 entre los 20 y los 80 aos. 10. En las vas areas extrapulmonares, hay aumento de la r g d zyl l zb o q i l iie a u rnua. Las modificaciones de algunos parmetros ventilatorios en el envejecimiento aparecen en el cuadro 4.2
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Y LOCOMOTOR

La variedad de cambios musculoesquelticos que ocurre con la edad se anuncian por: cifosis, aumento en la extensin de las articulaciones, flaccidez muscular y disminucin del peso corporal. La atrofia y disminucin en nmero de las fibras musculares se remplazan gradualmente por tejido fibroso. Toda la masa muscular junto a la fuerza y los movimientos musculares disminuyen, los msculos de los brazos y las piernas pueden parecer flccidos y dbiles. Se pueden presentar temblores musculares y se piensa que estn asociados a la degeneracin del sistema extrapiramidal. Los tendones se encogen y endurecen, y provocan la disminucin de la elasticidad en las articulaciones; tambin hay disminucin de los reflejos en los miembros superiores, mientras que en las rodillas permanecen sin modificarse. La masa y el mineral seo se reducen. Hay una gradual reabsorcin de la superficie interior de los huesos largos y una produccin ms lenta de tejido seo nuevo en la superficie exterior. Hay acortamiento de las vrtebras, deterioro de la superficie de los cartlagos en las articulaciones, y limitacin de los movimientos y actividades de las mismas.
SISTEMA GENITOURINARIO
1. La masa renal disminuye con la edad, a expensas de mayor prdida de la corteza que la mdula.

La atrofia de los discos intervertebrales repercute en las articulaciones interapofisiarias y poco a poco se produce una verdadera artrosis; las apfisis espinosas se desplazan hacia arriba y dan a la lnea media espinal una apariencia huesosa, esto trae consigo cambios en la silueta de la persona y por la cifosis hay aumento del dimetro anteroposterior del trax, disminucin del dimetro transverso, desplazamiento del plano frontal hacia adelante y desplazamiento del centro de gravedad de la cicat i u b l c lal s n i i d lp b s rz miia a fss e ui. Existen muchos cambios asociados al paso del tiempo y la mayora son cambios involutivos que tienen una repercusin indudable sobre la fisiologa del organismo, pero su principal efecto est en la capacidad de adaptacin del individuo a las exigencias del medio. Todo esto hace que los cambios no determinen una necesidad de patrones especiales, para las pruebas de laboratorio o estudios funcionales, a consecuencia de la edad avanzada y que se tenga en cuenta que la presencia de sntomas clnicos en el paciente viejo, debe ser vista como una enfermedad y no como simples cambios asociados al envejecimiento. Todo esto provoca: 1. La disminucin de la funcionalidad. 2. La discapacidad. 3. La dependencia. 4 L hsiaiain . a optlzc. 5 L isiuinlzc. . a nttcoaiain 6 L met. . a ure
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Por todo esto son necesarios varios tipos de abordajes en la prevencin del adulto mayor: prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria.
Prevencin primaria
Consiste en evitar el deterioro patolgico o la aparicin de enfermedad. Es viable cuando se conocen las causas -las determinantes, los factores de riesgo, los indicadores de riesgo y los procesos fisiolgicos- del propio proceso de envejecimiento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad premtrs aua. Los mtodos ms conocidos son: 1. Educacin para la salud, pero con el enfoque participativo, intergeneracional y estratgico que se enfoca en este subcaptulo. 2. Inmunizacin. 3. Quimioprofilaxis. Ejemplos: 1. Ajustada nutricin para garantizar los aportes necesarios de los procesos metablicos. 2. Actividad fsica apropiada, para prevenir la disfuncin fsc. ia 3. Adecuadas recreacin y socializacin del anciano, para prevenir la depresin y el aislamiento.
Prevencin en el adulto mayor

Para lograr este objetivo sus acciones tanto asistenciales, docentes e investigativas estarn dirigidas, fundamentalmente, a cambiar estilos de vida para tratar de lograr que las personas lleguen a la vejez con las ptimas capacidades funcionales posibles. Sin embargo, conocemos que para que este proceso de cambios se produzca, la persona o grupos sociales necesitan, adems de las condiciones objetivas, los conocimientos que induzcan a adquirir nuevas aptitudes ante la vida, y es el equipo multidisciplinario de atencin geritrica (EMAG) uno de los encargados de modificar los conceptos de envejecimiento y vejez que tiene la poblacin, as como la forma de abordar los problemas del anciano por los profsoae d l sld einls e a au. La vejez se concibe como un proceso involutivo irreversible, que opera con el paso del tiempo y se manifiesta en diferentes aspectos funcionales, es una etapa del ciclo v t ld l v d : l e a af n l ia e a ia a tp ia. La salud del anciano presenta un amplio espectro de situaciones posibles que van desde: 1. La aparicin de nuevas enfermedades, tanto agudas como crnicas. 2. La morbilidad y comorbilidad generadas por enfermedades ya presentes y por las consecuencias de las enfermedades crnicas. 3. Los accidentes.
Prevencin secundaria
Es aquella que permite identificar una enfermedad establecida en un perodo presintomtico, para curarla en la forma temprana o prevenir su progresin. Este es el nivel de prevencin que se centra en el diagnstico precoz, la utilizacin de servicios de consulta y el rpido inicio del tratamiento al detectar una enfermedad, p r e i a a q es m n f e t . aa vtr s u e aiise
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biolgico, psicolgico y social, establecidas en edades ms tempranas y en las que han interactuado la informacin gentica adquirida de sus progenitores, los errores acumulados en la vida, las enfermedades que ha impuesto el azar y el estilo de vida desarrollado en la adultez, en relacin con hbitos y costumbres nocivos. Por tanto, en una gran proporcin, la salud del anciano queda establecida en edades previas a los 60 aos. Al arribar a la tercera edad, los individuos, en correspondencia con su pasado, pueden exhibir una serie de deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desempeo. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades crnicas o ms, observan que su bienestar depende menos de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto para los propios ancianos como para su familia, el diagnstico clnico tradicional, si no se complementa con la inclusin de parmetros que evalen el nivel de impacto en la capacidad, para desempearse por s mismos ante los problemas de salud que los afectan. Es por eso que la salud del anciano debe medirse en correspondencia con su funcionbldd aiia. Las mediciones del estado funcional evalan el funcionamiento de las personas con respecto al desempeo en las actividades de la vida diaria y el grado de dependencia que puedan tener, y constituyen un indicador resumen del estado de salud del individuo. Evaluar clnicamente a un paciente anciano difiere, en su esencia, de los procederes aplicados a sujetos ms jvenes y exige ms concentracin, tolerancia y calma. La vivienda del anciano y el consultorio del mdico y enfermera de familia son los primeros niveles de atencin geritrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspectos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su vigilancia continua ambulatoria e, incluso, el ingreso domiciliario. Permite, adems, mantener al anciano el mayor tiempo posible en su comunidad, para garantizar su bienestar y seguridad.
En el anciano, las prevenciones primaria y secundaria incluyen la pesquisa de factores de riesgo, y la deteccin temprana de enfermedades y discapacidades. Tambin es una realidad durante el envejecimiento y la vjz ee. Ejemplos: 1.Exmenes masivos: a C t l g ad c e l u e i o ) ioo e ulo trn. b Mamografa. ) c Sangre oculta en heces fecales. ) 2. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares. Control de la hipercolesterolemia e hipertensin
Peec trira rvnin ecai

Es en realidad una forma de prevencin de enfermedades, ya que constituye un intento por limitar el dao ocasionado por la enfermedad ya manifiesta y disminuir sus efectos, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se ocupa de la rehabilitacin de un paciente al estado de mayor funcionalidad, con un mnimo de riesgo de recurrencia de una enfermedad fsica y mental. Est dirigida a reducir o eliminar las deficiencias, discapacidades y minusvala. Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adulto mayor estn dirigidos al mantenimiento de la autonoma y d l c l d dd v d ; s a c c n i t e l e a u c d e a aia e ia u cin osse n a vlain e los fallos fsicos y cognoscitivos, del impacto del medio ambiente y las capacidades de las familias, as como de los servicios sociales de la comunidad, para compensar las carnis eca. Generalmente se considera que la rehabilitacin es el componente de la prevencin terciaria que se centra en la reduccin o eliminacin de una discapacidad. Ejemplos: 1. Suministro de un audfono para compensar una deficiencia auditiva, operacin de cataratas. Estas son medidas de prevencin terciaria, pero no ejemplos de rehabltc. iiain 2. Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson, del accidente vascular enceflico y del infarto del miocardio, e t eo r s nr to. La prevencin de las mayores condiciones crnicas en los ancianos aparece en el cuadro 4.3.
Examen peridico de salud. Qu, por qu y para qu?

La herramienta que tiene el mdico de familia para iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayores es el examen peridico de salud (EPS). En ningn grupo de edades, tal vez con excepcin de los lactantes, es tan importante este proceder. Los resultados que en trminos de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a los ancianos sino tambin a los que de una manera u otra les brindan atencin y, en general, a toda la sociedad. Para la medicina familiar cubana, no es nuevo que se
Evaluacin de la salud en el anciano

Medir salud en el paciente anciano resulta complejo, pues es medir la resultante de diversas variables de carcter

realice un examen peridico al adulto mayor. El Programa de Atencin Integral a la Familia recomienda que estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas. El equipo del mdico y la enfermera de familia debe evaluar, como mnimo, anualmente a sus ancianos, teniendo en cuenta sus aspectos sociales, psicolgicos y biomdicos; esta evaluacin multidimensional de la salud del senescente permite no solo conocer el estado base de la misma, sino valorar precozmente cualquier cambio que en ella se produzca. El mdico de familia realiza el EPS para buscar de forma activa y precoz los problemas que aquejan a las personas de edad avanzada, en correspondencia con el establecimiento de un plan de accin que modifique estos, ya sea con medidas de promocin, prevenciones primaria, secundaria o terciaria, o con otras formas de intervencin. Esta evaluacin
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permite obtener todos los elementos biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que conforman el cuadro integral de salud del adulto mayor como individuo y grupo poblacional. Dado que las personas de edad avanzada pueden tener manifestaciones atpicas de las enfermedades y pueden ser interpretadas errneamente como achaques propios de la vejez, tales como prdidas de la memoria, visin o audicin, el mdico de familia debe buscar estos trastornos activa y peridicamente. Muchos de estos trastornos se expresan muy temprano como prdida de las funciones, expresadas en limitaciones para realizar sus actividades cotidianas. Los aspectos funcionales que deben ser evaluados en estas personas, han sido recogidos en un instrumento que debe ser aplicado por el mdico de familia: la escala geritrica de evaluacin funcional (EGEF), la cual forma parte del EPS (cuadro 4.4) .
Cuadro 4.3
Condicin Prevencin piai rmra Eetv fcia Prevencin scnai eudra Ambigua Prevencin trira ecai Eetv fcia
Medidas preventivas A o i e p s e l s a t c l c o e , a tividad fsiblr l eo n a riuains c ca moderadas tratamiento temprano de la artritis reumatoidea y rehabilitacin de las discapacidades Higiene bucal, profilaxis dental, examen peridico de la cavidad bucal y prtesis dental Actividad fsica moderada, disminuir la ingesta de s l d e ar c e p t s o c l i ym g e i a, it ia n oai, aco anso Control de los factores de riesgo, abandono de los hbitos de fumar, control de la hipertensin, c n otrol de la hipercolesterolemia, baja dosis de cido a e i s l c l c ,t r p ad r m l z m e t d e t ctl aiio eai e epaaino e srg n syr h b l t c eo eaiiain A o i e c s d l zu t a i l t ,r f a c ,c r g a blr xeo e u lrvoea ercin iu d ctrts e aaaa Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios fsicos moderados, evitar la ooforectoma temprana y terapia de remplazo de estrgenos Abolir el exceso de ruido, audiometra y prtesis adtvs uiia Evaluacin y tratamiento Control de los factores de riesgo, fumar, hipertensin e hipercolesterolemia, bajas dosis de ASA, terapia de remplazo de estrgenos, ejerc c o f s iis i cos moderados y rehabilitacin E e c c o d o r s a t v d d s e a u c y t a ajriis e ta ciiae, vlain rt mient e p c o i o y rehabilitacin o sefc,
Atii rrts
Problemas dnae etls
Eetv fcia
Eetv fcia
Eetv fcia
Hipertensin
Muy efectiva
Ambigua
Eetv fcia
Enfermedades crivsuae adoaclrs
Eetv fcia
Eetv fcia
Eetv fcia
Problemas vsae iuls
Ambigua
Eetv fcia
Eetv fcia
Osteoporosis
Muy efectiva
Ambigua
Eetv fcia
Problemas audutivos Depresin Enfermedad crboaclr eervsua
Eetv fcia
Eetv fcia
Eetv fcia
Ambigua Eetv fcia
Eetv fcia Ambigua
Eetv fcia Eetv fcia
Dependencia fninl ucoa
Eetv fcia
Ambigua
Muy efectiva
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Cuadro 4.4
Escala geritrica de evaluacin funciona (EGEF) I s r c o e :d f n e i e p rl r s u s ad lp c e t ;s e t n c o e a a u i i el o i i nd lc i a o r s o s b e A t l d d e t e ntuins eia l tm o a epet e aine i se o oprr, tlz a pn e uddr epnal. ne a ua nr i e ,m r u e i f r o . tm aqe l neir I Cnieca . otnni 5. Perfectamente continente 4.Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin 3 I c n i e c au i a i ,c nl m t c o e e s v d c t d a a . notnni rnra o iiains n u ia oiin 2 I c n i e c au i a i q el i p d r a i a s v d c t d a a . notnni rnra u e mie elzr u ia oiin 1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar 4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico 3 D f c l a e d m v l d dq el m t ns t s a e s v d c t d a a . iiutds e oiia u iia aifcr u ia oiin 2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona 1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln 5 N r f e et a t r od le u l b i . o eir rson e qiiro 4 R f e et a t r o d le u l b i ,p r n a e t ns v d c t d a a . eir rsons e qiiro eo o fca u ia oiin 3. Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma 2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana 1 L f l ad e u l b i l m n i n nt t l e t i c p c t d . a at e qiiro o atee oamne naaiao 5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes 4 R f e ed f c l a p r v r p r e t n l l m t e s v d c t d a a . eir iiutd aa e, eo so o o iia n u ia oiin 3 D f c l a p r v rq el m t s sa t v d d sc t d a a . iiutd aa e u iia u ciiae oiins 2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona 1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin 5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva 4 R f e ed f c l a p r o r p r e t n l m t s v d c t d a a . eir iiutd aa i, eo so o iia u ia oiin 3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin 2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin 1. Sordo o aislado por la falta de audicin 5. 4. 3. 2. 1. No toma medicamentos, no contar suplementos vitamnicos Usa menos de 3 de forma habitual Usa de 3 a 5 por ms de un mes o indicados por varios mdicos Usa ms de 6 medicamentos Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma
II. Movilidad
II Eulbi I. qiiro
I .V s V iin
V. Audicin
VI. Uso de medicamentos
VII. Sueo
5. No refiere trastornos del sueo 4. Trastornos ocasionales del sueo, pero no tiene necesidad de somnferos 3. Debe usar somnferos para lograr el sueo que lo satisfaga 2. Pese al uso de psicofrmacos, mantiene trastornos del sueo 1. Trastornos severos del sueo que le impiden realizar su vida diaria 5. Se mantiene usualmente con buen estado de nimo 4. Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda 3. Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofrmacos 2. Mantiene limitacin por trastornos emocionales, aun con tratamiento 1. Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida 5. 4. 3. 2. 1. Buena memoria. Niega trastornos de la misma Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo La prdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
VIII. Estado emocional
IX. Memoria

X S t a i nf m l a . iuc aiir 5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades 4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin 3 E a o of m l a e t r s r n i oas t a i n sd c i i . l py aiir s etigd iucoe e rss 2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis 1. Ausencia o abandono familiar total 5. Buena relacin social. Apoyo total por vecinos y/o amigos 4. Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos 3 R l c s c a l m t d .A o os l m t ac i i . eain oil iiaa py e iia rss 2. Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos 1. Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos 5. Niega problemas econmicos 4. Sus ingresos cubren sus necesidades bsicas, pero no otras 3. Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades bsicas 2. Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades bsicas 1. Depende econmicamente de la asistencia social 5. Es independiente, activo y est satisfecho con la vida que lleva 4 I d p n i n e a g n l m t c f n i n lp r s n i s s t s e h . needet, lua iiain ucoa aa etre aifco 3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros 2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona 1. Est totalmente incapacitado, exige cuidados constantes
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X .S t a i ns c a I iuc oil
XII. Situacin econmica
Estado funcional global
Los pacientes que encuentran mayor beneficio en los c i a o g r r c ss na u l o q er s l a f i e .E t udds eitio o qels u eutn rgls so implica que tengan un aumento de la susceptibilidad a los estados adversos de salud, aumento de las demandas de cuidado de salud para mantener el funcionamiento fsico y mental o aquellos con alto riesgo de ser institucionalizados . Los criterios de remisin para el equipo multidisciplinario de atencin gerontolgica (anciano frgil) aparecen a continuacin: 1 Doble incontinencia. . 2 Alteraciones de la movilidad y el equilibrio menor que . 4 segn EGEF. 3 Polifarmacia (uso de menos de 3 medicamentos). . 4 Alteracin de todos los items de la EGEF en 4 o menos. . 5 APP de sndrome demencial con: . a) Alteraciones del estado emocional. b)Alteraciones del sueo. c) Alteraciones de la movilidad. d) Alteraciones del uso de medicamentos. e) Deficiente apoyo familiar. f) Deficiente apoyo social. g) Mala situacin econmica. 6 Cualquier combinacin de los problemas sociales (si. tuacin familiar, social y econmica) menor que 4 segn EGEF. 7 Anciano solo con alguna alteracin de la EGEF. . 8 Anciano mayor de 80 aos con alguna alteracin de la . EGEF. 9 Alteracin de la memoria menor que 4 segn EGEF. .
10. Alteraciones del estado funcional global menor que 4 segn EGEF. Cuando se hace mencin de alteraciones, se refiere a que el item correspondiente en la EGEF se encuentra en 3 o menos. Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes que tengan criterios de fragilidad o aquellos que por la complejidad y magnitud de sus problemas biomdicos, psicolgicos y sociales necesiten una evaluacin ms especializada para mantenerse en el medio familiar o comunitario y deban recibir un manejo ms complejo, el mdico de familia cuenta con un segundo escaln de apoyo en la atencin comunitaria: el equipo multidisciplinario de atencin gerontolgica (EMAG). A continuacin se brindan algunas recomendaciones prcticas que pueden ser tiles en esta pesquisa de salud. Adems de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen otros aspectos que han de tomarse en cuenta en la evaluacin. Para fines didcticos los hemos dividido en: 1 Datos generales. En cada examen, es necesario . reevaluar algunos datos generales que pueden tener gran repercusin en el estado de salud de la persona mayor. Aunque la edad no es por s sola determinante de ninguna enfermedad, es indudable que puede sign f c ru f c o d r e g p r a g n se t d d sc i iia n atr e iso aa lua niae lncas y para la limitacin funcional. Se ha planteado que la incapacidad funcional puede duplicarse por encima de los 60 aos y triplicarse
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gica -en mujeres y hombres respectivamente-; alteraciones de la cavidad bucal; lesiones premalignas de piel y malnutricin. Adems de lo anteriormente sealado, el examen fsico tambin debe estar dirigido a la bsqueda de los elementos que nos permitan evaluar el estado de las enfermedades -fundamentalmente crnicas no transmisibles- que padezcan las personas examinadas. 4. Exmenes complementarios. Los objetivos de la realizacin de pruebas complementarias son, en el marco de un examen peridico de salud: confirmar o rechazar una sospecha clnica, determinar una posible causa y evaluar el estado de una dolencia. Por ello, sera recomendable conocer el estado de los lpidos sanguneos, cada 5 aos, en personas que no padezcan de dislipoproteinemia; realizar sangre oculta en heces fecales, electrocardiograma y glicemia, solamente a los individuos en riesgo de padecer cncer de colon, cardiopata isqumica y diabetes mellitus respectivamente, as como una determinacin de la cifra de hemoglobina, todos con una periodicidad anual.
despus de los 80. El equipo de salud familiar debe estar preparado para reconocer que este riesgo aumenta ostensiblemente cuando se asocia a otras situaciones desfavorables, como trastornos en la convivencia, viudez y caractersticas inadecuadas de la vivienda, entre otros. Algn cambio en los dos primeros casos, puede poner en riesgo la independencia del adulto mayor: la prdida del cnyuge es un evento vital, sobre todo a esta edad, y la recuperacin puede ser lenta y difcil; si a esto se suma que el adulto mayor puede quedar solo, significa un incremento an mayor de los riesgos que tiene esta persona. Una persona mayor sola, s e i d p n i n e p e ev v rs l s nd f c l a ;s n i s needet, ud ii oa i iiutd i embargo, el incremento que existe con la edad de limitaciones funcionales, hace recomendable una vigilancia ms estrecha de estas personas, para evitar una posible prdida de la autonoma. Por ltimo, la vivienda que tradicionalmente fue habitada por el paciente puede convertirse, con el envejecimiento de este, en un riesgo para su funcionabilidad. 2. Antecedentes patolgicos personales. Como indica la lgica, la persona mayor puede tener una mayor cantidad de antecedentes patolgicos personales que deben tomarse en cuenta al establecer los posibles riesgos que pueda tener dicha persona. Por ello, es importante interrogar sobre aspectos tales como HTA, hipotensin ortosttica, dislipoproteinemia, diabetes mellitus, hbito de fumar, obesidad y enfermedad inflamatoria o plipos intestinales, por solo mencionar algunos de los que constituyen importantes factores de riesgo para padecer alguna de las primeras causas de morbilidad y mortalidad entre las personas de la tercera edad: cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y cncer. Por otro lado, tambin se deben tener en cuenta que las personas de edad avanzada son ms propensas a padecer otras situaciones que, si bien no son enfermedades desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan de constituir problemas de salud. Ejemplo de ello son las cadas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar sobre la existencia de enfermedad cerebrovascular, enfermedades articulares o trastornos ortopdicos que d f c l e l m r h ,a c m p rl e i t n i d e f r iiutn a aca s oo o a xseca e nemedad de Parkinson, demencias o alcoholismo. 3. Examen fsico. El examen fsico en un EPS est dirigido a buscar activamente signos de enfermedades o problemas de salud que, al ser detectados tempranamente, permitan realizar prevencin de las complicaciones o de la discapacidad a que pudieran conducir. En el caso del examen fsico en el marco del EPS de estas personas, se deben buscar los signos de afecciones que presentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la discapacidad y que su deteccin temprana pueda incidir en la evolucin posterior de dicho problema de salud. De esta manera, el examen fsico debe estar encaminado a la deteccin de soplos carotdeos; cifras tensionales elevadas; bocio, mama o prstata patol-
Frmacos en la tercera edad

Est bien comprobado cmo la biodisponibilidad de un frmaco cualquiera se afecta en funcin de la edad, pues esta influye sobre su accin, as como sobre el bienestar y la calidad de vida de la persona medicada.
Farmacocintica
La forma como se dispone el medicamento en el organismo, su tiempo de accin, modificacin y excrecin se conoce como la farmacocintica del mismo, y est determinada por la forma de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin, parmetros todos afectados en mayor o menor medida en el anciano.
ABSORCIN
La absorcin de la mayor parte de los medicamentos que consume el anciano se realiza por el tubo digestivo, donde se registran cambios que afectan desde el paso del frmaco a travs de l por cambios del peristaltismo y la funcin esfinteriana, hasta la reduccin del nmero y capacidad de las clulas mucosas encargadas de la secrecin necesaria y la propia funcin de absorcin. Al mismo tiempo, con el envejecimiento disminuye el nivel de la secrecin enzimtica necesaria para una funcin digestiva adecuada.

Es lgico que la declinacin de la relacin entre los rganos y sistemas afecte todas las funciones y no es una excepcin la de absorcin; esto est ejemplificado por el hecho de presentarse en el envejecimiento una menor actividad cardaca y una disminucin consecuente del flujo e p n c ,c nv s a an a e t ro r s e sd r e ov t slcio o its o fca ta ra e ig ia les, con una menor posibilidad de absorcin de diferentes frmacos.
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DISTRIBUCIN
La distribucin de los medicamentos en el organismo es un proceso mal conocido, al existir mltiples factores que la determinan, como son: la capacidad de captacin de los frmacos por los tejidos, lo que a su vez depende de la masa de estos ltimos; la perfusin sangunea; la permeabilidad de las membranas; el pH del medio y la posibilidad que tenga el medicamento para transportarse con la protena del plasma. Durante el envejecimiento normal, la proporcin entre la masa muscular y la grasa se vera modificada a favor de la segunda, lo que condicionara la creacin de un reservorio para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que, al mismo tiempo, disminuye el volumen de agua corporal, y esto afecta el volumen de distribucin de un medicamento hidrosoluble con el aumento consecuente de la concentracin del mismo, al no modificarse la dosis. El medicamento, normalmente, circula unido a las proten sd lp a m ,c m s n l a f - - l c p o e n ,l a b m n a e lsa oo o: a la1giorta a lia yl sl p p o e n s yl f a c l b eon u i aal p o e n a iorta, a rcin ir o nd a rta e l f a c a t v ,p rl q eu ad s i u i nd l sp o e s a rcin cia o o u n imnc e a rt nas plasmticas por cualquier causa, puede ocasionar una elevacin en la concentracin de los frmacos activos, y entonces el volumen de distribucin es proporcional a la fraccin libre. En el anciano se establecen diversas situaciones que explican un aumento de la fraccin libre activa de cualquier frmaco, como son: presencia de anemia, enfermedades caquectizantes u otra enfermedad crnica que implique una d s i u i nd l p o e n c r u a t ,a c m l u i i a i n imnc e a rta iclne s oo a tlzc de varios frmacos, al establecerse un mecanismo competitivo por el sitio de unin con la protena del plasma.
no. Al disminuir el catabolismo general con la vejez, disminuye a su vez el proceso de biotransformacin heptica, lo que influir en el nivel del producto que llega a los sitios efectores sin modificacin. El hgado disminuye su volumen con el paso de los aos; adems, hay aumento de su consistencia y evidentes alteraciones nucleares de los hepatocitos, donde tambin se observan una mayor vacuolizacin, disgregacin de las clulas, aumento de la grasa y disminucin de las partculas de glucgeno. Existen, al mismo tiempo, cambios funcionales del tejido heptico como son la disminucin de la produccin de albmina y la reduccin de la actividad enzimtica responsable de la transformacin de las sustancias que lleg na h g d ,a ns ne i t re i e c a m n f e t sd i s a l ao u i xsi vdnis aiisa e nu f c e c ah p t c . iini eia Sin embargo, para algunos autores, no hay datos que hagan pensar en la presencia de un deterioro clnicamente importante del metabolismo heptico de los frmacos en el anciano, pero s existen otros factores que influyen sobre los procesos metablicos hepticos, como son: el hbito de fumar, las costumbres dietticas, las enfermedades asociadas y la posible interaccin medicamentosa, pero existen grandes variaciones individuales.
ELIMINACIN
El deterioro de la funcin renal en relacin con la edad es un hecho demostrado. Existe una reduccin del filtrado glomerular en relacin directa con el aumento de la edad, sobre todo al superarse los 65 aos de vida. Se registra, adems, una disminucin del flujo renal total, que declina 10 % por cada dcada de vida luego de los 40 aos de edad, situacin esta importante al considerar los niveles de frmaco en sangre, cuya va de eliminacin sea la renal. Es importante tener en cuenta la funcin renal y la evaluacin del filtrado glomerular, para la dosificacin de los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis especficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con la ecuacin de Cockroft: ( 4 -e a )xk 10 dd g = FGE en mL/min
BIOTRANSFORMACIN
El aclaramiento sistemtico de un medicamento es la medida de su eliminacin y puede ser expresado como el volumen aclarado del frmaco por la unidad de tiempo. La eliminacin de un medicamento del organismo se realiza por el mecanismo de la biotransformacin o proceso metablico y por la excrecin. La biotransformacin se realiza en el hgado, donde se producen metabolitos activos de los frmacos originales o
0,82 x creatinina plasmtica (mol/L) o 72 x creatinina plasmtica (mg %) E l sm j r s s d b m l i l c re r s l a op r0 8 n a uee, e ee utpia l eutd o ,5 al tener menor masa corporal. La declinacin de la funcin renal tiene una importante implicacin en las dosis teraputicas de ciertos medicamentos, y existe una considerable variacin entre los pacientes en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que l i d v d a i a i nd l sd s se e e c a . a niiulzc e a oi s snil
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Temas de Medicina General Integral ENFERMEDADES ASOCIADAS

Las enfermedades asociadas pudieran afectar la farmacodinamia adecuada a travs de trastornos farmacocinticos que acarrean, y este es el caso de la presencia de insuficiencia de funcin de algn rgano, as como de anem a m l u r c yd t a t r o d le u l b i h d o i e a , i, antiin e rsons e qiiro irmnrl que provocan cambios considerables en las funciones fisiolgicas que modifican de forma importante la accin de las drogas en este grupo de edad. S r a i p r e m d c d f m l as g i l ss g i n e r e tl aa l io e aii eur a iuets e g a ,a p e c i i a g nf r a oa p c e t d e a a a z d : ls l rsrbr l mc l aine e dd vnaa 1. Evaluar el uso de un medicamento como totalmente ipecnil. mrsidbe 2. Tratar solo aquellas manifestaciones mdicas que constituyan un problema para el paciente. 3. Evitar las combinaciones de medicamentos con acc smlr in iia. 4. No utilizar aquellos frmacos con una accin no comprobada o una eficiencia dudosa.
Farmacodinmica
SENSIBILIDAD A LOS FRMACOS
La sensibilidad a las drogas pudiera estar incrementada para ciertos frmacos con la edad, como es el caso de los medicamentos psicotrpicos, y una dosis habitual de nitrazepam o diazepam puede deteriorar la funcin psicomotora en un paciente anciano. Por otra parte, se ha demostrado que existe un aumento con la edad del requerimiento de la d s sd i o r n l n ,c p zd a e e a l f e u n i c r oi e speaia aa e clrr a rceca ada ca; es mayor la cantidad de propranolol necesaria, a su vez, para bloquearla, por lo que se sugiere que el nmero y/o la afinidad por los receptores beta en el viejo estaran disminui dos.
DETERIORO DE LA HOMEOSTASIS
La reduccin en la eficiencia de los mecanismos hemostticos parece ser una parte integral del proceso de envejecimiento, lo cual da como resultado que el anciano es menos capaz de compensar los efectos adversos de muchas drogas. Como un resultado del deterioro de la funcin de los barorreceptores, la hipotensin postural inducida por frmacos es particularmente frecuente entre las personas viejas. Los medicamentos hipotensores son, en muchas ocas o e ,p r u i i l s c m e e c s d l g a e i i a c y ins ejdcae, oo s l ao e a untdn, uo uso no debe prolongarse en el anciano. Los diurticos tiazdicos tambin acarrean riesgos al provocar hipotensin postural, as como algunos agentes psicotrpicos como las f n t a i a ,l sa t d p e i o t i l c s l si h b d r s eoicns o niersvs rccio, o niioe de la monoaminooxidasa y los antihistamnicos. El anciano presenta una marcada reduccin en su habilidad para la termorregulacin, por lo que la hipotermia provocada por los medicamentos y el resultado de un efecto farmacolgico directo o indirecto por la inmovilizacin que pudiera acarrear, es un problema particularmente asociado a la vejez. Las fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de drogas que condicionan esta situacin junto a los barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y analgscs io. L sc a p re d t r o oe e m n e i i n od le u a ads o l eeir n l atnmet e qi librio postural es frecuente en el anciano, y estn incrementadas por la accin de mltiples frmacos que deterioran dicha regulacin. Los medicamentos pueden influir, adems, en la regulacin de otros mecanismos homeostticos, como son la temp r t r ,e n v ld a a e s n r ye c n r ln u o i o eaua l ie e zcr n age l oto erlgc esfinteriano, y no puede contrarrestarse su efecto depresor por fallos en el resto de los mecanismos compensadores.
Grandes problemas geritricos Cadas

Los cambios fisiolgicos con la edad, que favorecen l sc a ,s nl ss g i n e : a ads o o iuets 1. Cambios en la visin: a) Disminucin de la capacidad de acomodacin. b) Disminucin de la agudeza visual. c) Disminucin de la visin perifrica. d) Disminucin de la adaptacin a la oscuridad. e) Alteraciones de la sensibilidad de contraste. 2. Cambios en la audicin: a) Trastorno en la discriminacin del lenguaje. b) Aumento del umbral de cada del tono puro -especialmente sonido de alta frecuencia. c) Disminucin de la excitabilidad vestibular prfrc. eiia 3. Cambios neurolgicos: a) Disminucin del tiempo de reaccin. b) Disminucin del reconocimiento sensorial. c) Aumento de la marcha oscilante. d T a t r od l sr f e o d e d r z m e t d lc e p . ) rson e o eljs e neeaino e uro
PREVALENCIA Y REPERCUSIN
La magnitud exacta del problema no se conoce, pues hay gran nivel de subregistro.

El 30 % de las personas mayores de 65 aos y hasta el 50 % de los mayores de 80, que viven en la comunidad, se caen al menos una vez al ao, y con frecuencia, en la mitad de estas personas las cadas se presentan repetidamente. Las cadas son causa de muerte para ms del 30 % de los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al menos, una al ao. El porcentaje se eleva en ancianos hosp t l z d sor s d n e e i s i u i n s iaiao eiets n nttcoe. Las fracturas son la consecuencia ms grave, su incidencia aumenta con la edad y es ms alta en mujeres. El 1 % de las cadas produce una fractura de cadera, el 5 % otras fracturas mientras otro 5 % presenta lesin hstica grave. El 50 % o ms de los ancianos que se caen, admiten vivir con este temor y a una cuarta parte, el miedo los ha hecho dependientes para baarse y vestirse. Los familiares, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes ecsvs xeia. Los accidentes son la sexta causa de muerte para las personas de 60 aos o ms en Cuba, y las cadas son el motivo ms comn. De todas las muertes por cadas, ms del 70 % ocurren en personas de edad avanzada. El costo de los daos relacionados con las cadas entre los ancianos se calcula en los Estados Unidos, en ms de 7 000 000 000 de dlares al ao.
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riesgo, podemos presuponer cules son los clnicamente ms importantes. Estos pueden agruparse en: factores que dependen del individuo (intrnsecos) y factores asociados a m d o( x r n e o ) l ei etscs.
Factores de riesgo intrnsecos En el mundo, han sido propuestos y validados mltiples instrumentos que ayudan a los proveedores primarios de salud a identificar este riesgo. El envejecimiento produce cambios que hacen ms susceptible a la persona mayor; adems, lo que es an ms importante, aparecen muchas condiciones patolgicas que alteran, con frecuencia, el equilibrio y la marcha de esta. El examen peridico de salud recomendado a las personas mayores debe hacer hincapi en estos aspectos, e incluye la evaluacin sistemtica del equilibrio y la movilidad. Cualquier cambio en estos acpites puede advertir al equipo primario de salud sobre el riesgo. En caso de duda, le proponemos que utilice la escala para evaluacin del equilibrio y la marcha de Tinetti (cuadro 4.6); esta, aunque un poco ms compleja que los items respectivos de la EGEF, tiene un mayor ndice de especificidad para evaluar el riesgo intrnseco de ca. ads
ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en el anciano se resumen en el cuadro 4.5. Factores de riesgo extrnsecos Muchas de las cadas se deben a factores multiambientales o extrnsecos, casi siempre en el hogar, que es donde con ms frecuencia ocurren las cadas. El equipo de medicina familiar es un conocedor de la salud ambiental que rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en evaluar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor y muy especialmente al que presenta otros factores de riesgo. El cuadro 4,7 recoge una encuesta que sistematiza la deteccin de riesgos en el hogar. Su sencillez permite que pueda ser utilizada por parte del anciano o la familia, como autoevaluacin de estas condiciones.
DIAGNSTICO
El mdico de familia tiene ventajas sobre otros especialistas al momento de evaluar el problema, y estas se acrecentan si este cuenta con los conocimientos adecuados s b el sp c l a i a e f s o i a yc i a d lp c e t or a euirdds iilgcs lncs e aine mayor, y cuenta con una metodologa de evaluacin consecuente. La evaluacin de las cadas tiene dos tipos de personas: el individuo que an no se ha cado, pero que tiene predisposicin a hacerlo, y el paciente que se ha cado.
EVALUACIN CLNICA DE LA CADA EVALUACIN PARA LA PREVENCIN

La bsqueda y deteccin precoz de los factores involucrados en el riesgo de caer es el primer paso para lograr un programa de prevencin de un problema mayor en geriatra. Aunque todava est por definirse con exactitud cules son estos factores y en qu magnitud determinan el
La accesibilidad ms fcil del profesional de salud a la comunidad y su conocimiento del estado basal del paciente permiten la identificacin precoz de la cada complicada, al garantizar las medidas adecuadas para evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesarios al paciente. El cuadro 4.8 resume las principales consecuencias de las cadas.
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Cuadro 4.5
Fcoe itscs atrs nrneo Cambios asociados al envejecimiento Disminucin de la agudeza visual Disminucin de la acomodacin Disminucin del reconocimiento sensorial Disminucin del tiempo de reaccin Marcha oscilante Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo Enfermedades Neurolgicas AVE, ATI Enfermedad de Parkinson Mielopatas I s f c e c av r e r b s l r nuiini etboaia Hipersensibilidad del seno carotdeo Neuropata Demencias Cardiovasculares IMA Hipotensin Arritmias Musculoesquelticas Atii rrts Miositis Deformidades seas Piurcs sqitia Depresin Ansiedad Estado confusional Otras Sncope Anemia Deshidratacin Hipoglicemia Infecciones agudas Medicamentos Plfrai oiamca Duio irtcs Antihipertensivos Hipnticos o sedantes Fcoe etscs atrs xrneo Factores medio ambientales C r c e t c sd ls e o aatrsia e ul Resbaladizo, abrillantado o encerado Alfombras gruesas no fijas Iluminacin Excesiva o inadecuada Eclrs saea Ausencia de pasamanos I u i a i ni s f c e t lmnc nuiine Peldaos demasiado altos o desgastados Cuarto de bao Ducha o baera resbaladiza Ausencia de agarraderas Retrete muy alto Dormitorio Cama muy alta Distancia excesiva entre la cama y el bao Otras Sla d atr icret ils e lua norca Ausencia de brazos en las sillas Estantes demasiado altos Fcoe scae atrs oils Calles o aceras en mal estado Demasiada altura del contn de la acera Alumbrado pblico deficiente Transporte pblico poco accesible para la persona adulta mayor Isiuinlzc nttcoaiain Desplazamiento excesivo
Cuadro 4.6
Eulbi qiiro Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes: 1 Eulbi snao . qiiro etd S r c e t or s a ad l s l a e eusa ebl e a il Estable y seguro Incapaz sin ayuda Capaz, pero usa los brazos para ayudarse Capaz sin usar los brazos =0 =1 =0 =1 =2 ______
2 S lvna . e eat
______
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3 I t n al v n a s . net eatre
Incapaz sin ayuda Capaz, pero requiere ms de un intento Capaz con un solo intento Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie Estable, pero usa bastn o andador, o se agarra de otros objetos en busca de apoyo Estable sin andador ni otro apoyo Ietbe nsal Estable, pero con posicin abierta de los pies: talones separados ms de 4 pulgadas o usa bastn, andador u otro apoyo Estable, con talones cerrados sin apoyo
=0 =1 =2 =0 =1 =2 =0 =1 =2
______
4 Eulbi imdao . qiiro neit (primeros 5 s)
______
5 Eulbi d pe . qiiro e i
______
6 T c d :e s j t . oao l ueo de pie con los pies lo ms cerrados posibles, se le empuja levemente por el esternn 3 veces, con la palma de la mano 7. Ojos cerrados: igual posicin que en 6 8. Giro de 360o
Comienza a caer V c l ,s a a r a p r s m n i n aia e grr, eo e atee Etbe sal
=0 =1 =2
______
Ietbe nsal Etbe sal Pasos discontinuos Pasos continuos Ietbe nsal Etbe sal I s g r ,j z am ll d s a c ays c ee l s l a neuo ug a a itni e a n a il Usa las manos en movimiento uniforme o no Seguro, movimiento uniforme
=0 =1 =0 =1 =0 =1
______
______ ______
9. Sentndose
=0 = 1 ______ =2 Equilibrio score ____/ 16
Marcha Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasilllo o habitacin, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rpido pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastn o andador 10. Inicio de la marcha (inmediatamente despus de que se le dice anda) 11. Longitud y altura del paso Cualquier vacilacin o mltiples intentos por empezar S nv c l c i aiain =0 =1 ______
Balanceo del pie derecho: No sobrepasa la posicin del pie izquierdo con el paso Sobrepasa la posicin del pie izquierdo El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso El pie derecho se levanta completamente del suelo Balanceo del pie izquierdo: No sobrepasa la posicin del pie derecho con el paso Sobrepasa la posicin del pie derecho El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso El pie izquierdo se levanta completamente del suelo Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (clculo) Pasos derecho e izquierdo parecen iguales
=0 =1 =0 =1 =0 =1 =0 =1 =0 =1
______ ______
______ ______
12. Simetra del paso
______
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Marcha 13. Continuidad de los pasos Interrupcin o discontinuidad entre los pasos Los pasos parecen continuos Desviacin marcada Desviacin benigna o moderada, o usa ayuda para caminar En lnea recta, sin ayuda para caminar = 0 ______ =1 =0 = 1 ______ = 2 ______
14. Pasos (calculado en relacin c nl sl s sd lp s , o a oa e io 12 pulgadas de dimetro; observe la excursin de un pie durante alrededor de 10 pies de recorrido)
15. Tronco
Marcado balanceo o usa ayuda para caminar S nb l n e ,p r f e i n l sr d l a ol e p l a i aaco eo lxoa a oils a sad, o abre los brazos mientras camina Sin balanceo, sin flexin, no usa los brazos ni ayuda para caminar Talones separados Los talones casi se tocan mientras caminan
=0 = 1 ______ =2 = 0 ______ =1
16. Posicin de los pies a cmnr l aia
Puntuacin de la marcha: ___/12 Puntuacin total: ___/28 Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuacin, mayor ser el problema. Puntuaciones por debajo de 19, indican 5 veces ms riesgo de caerse.
Cuadro 4.7
Tareas domsticas Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? Mantiene limpio y sin obstculos el suelo y las escaleras? Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los nios tan pronto como acaban de usarlos? Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? Seo uls Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antideslizante? Estn bien fijos los bordes de las alfombras? Ha corregido los desniveles del suelo? Baos Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha? Tiene barandilla su bao? Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso? Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao? Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao? Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta? Pslo ails Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el bao? Permanecen apartados del camino los cables del telfono y de otros aparatos? Iluminacin Tiene interruptores cerca de todas las puertas? Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras? Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama? S ____ S ____ S ____ S ____ No ____ No____ No____ No____
S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____
S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____
No____ No____ No____ No____ No____ No____
S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____
S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____
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Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao? Estn bien iluminadas las escaleras? i n i t r u t ra p i c p oya f n ld l se c l r s Tee nerpo l rnii l ia e a saea? Eclrs saea Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? Estn bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? Tienen las barandillas una forma bien definida de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera? Estn las escaleras en buen estado? Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? Es de poca pendiente su escalera? Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? Sla ils Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? Estn todas las sillas en buen estado? Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? Evita las sillas sin reposamano? Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? Cocina Coloca los utensilios ms usados a la altura de la cintura? Coloca los armarios a la altura del pecho? Seala claramente el encendido y apagado de la cocina? Evita las mesas con patas inseguras? Evita los adornos o mesas con trpodes o pedestal? Calzado Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? Evita caminar descalzo? Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn? Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo?
S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____
S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____
No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____
S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____
No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____
S ____ S ____ S ____ S ____ S ____
No____ No____ No____ No____ No____
S ____ S ____ S ____ S ____ S ____
No____ No____ No____ No____ No____
Evaluacin : conceda 1 punto a cada respuesta negativa 1-5: buena (poco riesgo) 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo). : ,
Cuadro 4.8
Consecuencias inmediatas Fracturas (1- 6 %) Lesiones que requieren cuidados mdicos (5 - 25 %) Hospitalizacin (1 de cada 40) Mortalidad (2/3 de los accidentes) Permanencia prolongada en el suelo Consecuencias mediatas Sndrome poscada Trauma psicolgico Limitacin de la movilidad Dependencia en las actividades de la vida diaria Sobreproteccin familiar I s i u i n l z c ( 0%d r s d n i sa i t d s nttcoaiain 4 e eieca ssia)
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Rehabilitacin El origen multifactorial de las cadas exige un abordaje multidimensional de su rehabilitacin. Esto incluir la correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y funcionales, que incluye los ambientales. La educacin debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente de sus problemas de salud y de medidas que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomendacin de medios auxiliares de sostn. El entrenamiento del paciente incluyen cmo caminar sin obstculos, bajar y s b re c l r s s n a s yl v n a s d l s l a yl v n a s ui saea, etre eatre e a il, eatre del suelo despus de una cada. Las medidas encaminadas a la modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilitacin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obstculos potenciales y la iluminacin. Los pasamanos en algunos lugares, como escaleras y baos, son de utilidad. Nunca ser ocioso insistir en el rescate o mantenimiento de la funcionalidad. Las medidas encaminadas a la recuperacin psicolgica, sobre todo de la limitacin funcional por el miedo a caerse y la educacin social que evite la sobreproteccin familiar, deben ser tambin parte de este efez. suro
Una vez controladas las consecuencias, se impone la bsqueda de la causa de la cada; para ello, se revisar exhaustivamente las causas intrnsecas o extrnsecas que pudieron causar el problema. Un interrogatorio y un examen fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los complementarios necesarios ser la regla. En algn momento de la evaluacin el paciente puede necesitar la interconsulta o el manejo por parte de otros especialistas. Un sistema coherente para evaluar una cada, debe formar parte del arsenal de cualquier mdico comprometido con la atencin al anciano. El profesional debe proponerse no solo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.
BASES PARA SU MANEJO

Prevencin de las cadas Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la repeticin de las cadas o sus complicaciones, sino prevenga la primera cada. Esto implica una evaluacin peridica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo a caerse, as como una revisin de los peligros ambientales a los que est expuesto. Algunos de los principales problemas, con las medidas para su erradicacin, se resumen en el cuadro 4.9.
I c n i e c au i a i notnni rnra
CONCEPTO
La incontinencia urinaria constituye uno de los grandes sndromes geritricos y se define segn la International Continence Society como: una condicin mediante la cual se origina la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y que produce problemas sociales e higinicos para el individuo. Bsicamente se distinguen dos tipos de incontinencia u i a i :l a u a r v r i l ot a s t r ayl c i a p r rnra a gd, eesbe rnioi a rnc, esistente o establecida. Esta distincin es importante desde e p n od v s ac i o l ut e it lnc.
Tratamiento de las cadas En primer lugar, se impone tratar las consecuencias ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo su espectro; la repercusin psicolgica y social puede ser muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde un inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitaciones funcionales por cualesquiera de estas causas. El diagnstico debe continuar con un esfuerzo por erradicar la causa o las causas que la provocaron. Est claro que muchos de los factores propios del individuo causantes de cadas, no son reversibles, pero s tratables y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional definitiva ser una solucin. Los casos donde los factores ambientales hayan causado la cada, exigen la correccin de las causas, sin olvidar una actuacin general sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas que, si bien no causaron la presente cada, son un riesgo evidente.
Variantes de definicin 1. Incontinencia urinaria transitoria. Es aquel tipo de incontinencia caracterizada por una aparicin sbita, a menudo de forma secundaria a agresiones iatrognicas, enfermedades agudas o consumo de frmacos y que, por lo general, desaparece con tratamiento adecuado del trastorno subyacente.
Atencin integral de salud Cuadro 4.9

Problemas Ambiente general Iluminacin Demasiada oscuridad Demasiada luz y deslumbrante I t r u t r si a c s b e nerpoe nceils Mobiliario Obstruccin del paso Muebles inestables Ausencia de reposabrazo Respaldo de las sillas demasiado bajo Prevencin
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Iluminacin amplia y uniforme Iluminacin uniforme e indirecta I s a a l sc r ad l se t a a ntlro ec e a nrds
Los muebles no deben obstruir el paso Muebles usados de apoyo con estabilidad Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse Los respaldos altos proporcionan sostn al cuello y e i a l sc a h c aa r s vtn a ads ai t Cocina
Armarios y estantes Demasiado altos
Suelo hmedo o encerado Sillas o mesas con patas inseguras
C l c rl su e s l o m su a o al a t r d l c n ooa o tniis sds a lua e a it r ; l s e t n e y a m r o a l a t r d l pecho o ua o sats rais a lua e d l cr e a aa Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utilizar calzado con suela de goma E i a s l a i s g r soi e t b e ym s s c n t o vtr ils neua nsals ea o rpdes o patas en pedestal Cuarto de bao
Baadera Suelo resbaladizo Uso del borde de la baera como apoyo T z d lr t e e aa e ert Demasiado bajas Botiqun de medicamentos Etiqueteados incorrectamente Pets ura Croo dfcets erjs eiine No usar cerrojos en las puertas de los baos o usar los que puedan abrirse de ambos lados Eclrs saea Altura excesiva entre los peldaos Pasamanos Ausencia de pasamanos Longitud inadecuada Etutr srcua Pendiente excesiva o demasiado larga Suelo resbaladizo Iluminacin inadecuada La altura mxima de los peldaos debe ser de 15 cm aproximadamente Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben ser cilndricos y estar separados de la pared Deben sobrepasar los extremos superiores e i f r o neirs e Colocar descansos intermedios Colocar antideslizantes de seguridad C l c rl c sa i i i ya f n ld l e c l r ooa ue l nco l ia e a saea Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma; uiia u aino s e ncsro tlzr n set, i s eeai Colocar un asidero a cada lado de la baera Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a uno de los lados Etiquetear los frmacos segn sea su aplicacin, tener una lupa y luz adecuada
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Habitacin Camas Demasiado altas o demasiado bajas La altura de la cama y del colchn hasta el suelo debe ser de aproximadamente 45 cm, o sea, al nivel de las c r a or d l a ovs oils La cama debe ser lo suficientemente ancha que permit a a c a ov l e r es nr e g a l nin otas i iso
Demasiado estrechas
Iluminacin Interruptor alejado de la cama
Se debe colocar una lmpara con interruptor cercano a la cama, que pueda ser encendida sin necesidad d lvnas e eatre
Seo ul Alfombras dobladas, o ropas o zapatos desordenados Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde de la cama; evitar objetos en el piso
Cambio del equilibrio y la marcha Dfcla pr lvnas d l sla iiutd aa eatre e a il S l a c nb a o ils o rzs E e a l sa i n o lvr o sets Ejercicios musculares Levantarse lentamente Uso de agarraderas en la pared Soporte (bastn) Tratamiento podolgico Tratamiento especfico E i a o j t sa t s e t n e ,r p r s e c vtr beo lo: sats oeo, t. Girar la cabeza junto con el cuerpo Tratamiento de fisioterapia Entorno sin obstculos Calzado adecuado Evitar objetos en el piso Evitar la prisa y los caminos desconocidos Rehabilitar la marcha
I e t b l d da i i i d l m r h nsaiia l nco e a aca
Inestabilidad con movimientos del cuello
Disminucin en la altura y longitud del paso
2. Incontinencia urinaria crnica. Es aquella incontinencia que persiste durante un largo perodo, independientemente de la enfermedad aguda o de la agresin iatrognica y normalmente se clasifica en los cinco tipos siguientes: a) Incontinencia urinaria por urgencia: se define como el deseo urgente de orinar, seguido de una prdida involuntaria de orina. Cuando existe lesin neurolgica, se utiliza el trmino hiperreflexia del msculo detrusor y cuando no hay tal lesin, inestabilidad del msculo detrusor. b) Incontinencia urinaria por rebosamiento es la pr: d d i v l n a i d o i ae u av j g h p r i t n ia noutra e rn n n eia iedse-
dida y se caracteriza por la eliminacin constante, tanto peridica como continua de pequeas cantidades de orina. c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina as la prdida involuntaria de orina, al efectuar un efez fsc. suro io d) Incontinencia urinaria funcional: constituye la incontinencia observada en pacientes con una funcin vesicouretral normal y parece deberse a la incapacidad, por parte del enfermo, para reconocer la necesidad de orinar o de comunicar su inminencia. e) Incontinencia urinaria compleja: es la combinacin de incontinencia por urgencia con la de esfuerzo.
Atencin integral de salud MAGNITUD DEL PROBLEMA

Tradicionalmente era considerada, tanto por los propios ancianos como por los profesionales de la salud, como un fenmeno fisiolgico asociado al proceso de envejecimiento. En la actualidad, se reconoce como una de las enfermedades ms comunes y caractersticas de la poblacin anciana que requiere una evaluacin y tratamiento adecuados. Los estudios epidemiolgicos realizados presentan una serie de limitaciones que impiden un anlisis correcto de los datos obtenidos. Dichas limitaciones estn correlacionadas no solo con el tipo de estudio realizado, sino tambin con factores socioculturales y condicionamientos mentales de la poblacin en general, as como por la falta de sensibilidad y en o a i n si s f c e t p e a a i nd lp r o a d s l d csoe nuiine rprc e esnl e au. Como resultado, el ndice de consulta por incontinencia urinaria en el anciano es bajo: menor que el 50 %. La prevalencia vara en dependencia del nivel asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital (30 %) e instituciones (50 %). En general, la prevalencia es mayor en las pacientes femeninas de ms de 75 aos e ingresadas. Las principales repercusiones de la incontinencia urinaria afectan tanto la esfera fsica como la psquica, adems de derivar consecuencias sociales y econmicas. Las complicaciones de la prdida de la continencia urinaria aparecen reflejada en el cuadro 4.10. El impacto econmico es considerable; el costo monet r op r e m n j d l i c n i e c as e t m e , a r x ai aa l aeo e a notnni e sia n poi madamente, diez billones de dlares anualmente.
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c) Neoplasias vesicales. d Uerts ) rtii. e) Obstruccin del tracto de salida. f) Parkinsonismo. g) Dao o enfermedad en la mdula espinal spaar. ursca h) Demencia. 3. Incontinencia urinaria crnica de esfuerzo: a D f c td e t e o . ) ii e srgns b) Debilidad de la musculatura plvica. c) Obesidad. d D b l d dd le f n e u e r l ) eiia e str rta. e Pro. ) ats 4. Incontinencia urinaria crnica por rebosamiento: a) Crecimiento prosttico. b) Neuropata diabtica. c E t n s su e r l ) seoi rta. d) Enfermedad medular. e I p c a i nf c l ) matc ea. f) Medicamentos. g Dsnri dtuo-sitraa ) iiega ersrefnein. 5. Incontinencia urinaria crnica funcional: a) Enfermedades musculoesquelticas. b U od r s r c i n sf s c s ) s e eticoe ia. c) Deterioro del estado mental. d) Depresin. e) Ambiente no familiar. f Hsiia. ) otldd g Acs dfcl ) ceo ii. h) Ausencia de luz. i D s t n i np rp r ed lp r o a ,p r f c l t re ) eaec o at e esnl aa aiia l a c s al su i a i s ceo o rnro.
Cuadro 4.10 ETIOLOGA DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO

Las distintas causas de inc n i e c au i a i s r l c o otnni rnra e eainan a continuacin:
S l df s c au ia lceras de decbito I f c i n sr c r e t sd lt a t u i a i necoe eurne e rco rnro Cadas especialmente con la incontinencia nocturna Depresin Dependencia Aislamiento Estrs en la familia, amigos o cuidadores P e i p s c al i s i u i n l z c rdsoiin a nttcoaiain Aumento de los costos econmicos (lavandera, labor de enfermeras y cuidadores, y manejo de las complicaciones).
Salud psquica
1 Incontinencia transitoria: . Consecuencias sociales a Dlro ) eii. b Ifcins ) necoe. Consecuencias econmicas c V g n t sou e r t sa r ) aiii rtii t fcs ia. d) Frmacos. e) Trastornos endocrinos. f) Movilidad restringida. g) Impactacin fecal. h) Disfuncin psicolgica. 2. Incontinencia urinaria crnica por urgencia: a Csii. ) itts b Ltai vscls ) iiss eiae.
DIAGNSTICO
Antes de adentrarnos en el diagnstico de este importante problema de salud, es necesario conocer los requisitos
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Los componentes bsicos de dicha evaluacin estn const t i o p r l h s o i c i a e e a e f s c ,l sp u b s iuds o: a itra lnc, l xmn io a rea bsicas de laboratorio y la determinacin del residuo psicoa. omcinl El estudio urodinmico formal completo no se realiza de forma habitual en el anciano, pero la palabra nemotcnica orina puede ayudarnos, pues recoge cinco de las indicaciones ms corrientes: O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas. R P r i f c i n sr c r e t st a ,u o r f ayc s o c p a : aa necoe eurne rs rga itsoi. I Para incontinencias urinarias tras operacin de prstata. : N: Por no respuesta al tratamiento mdico. A: Por aumento del residuo posmiccional. Este estudio urodinmico incluye varios procedimientos: cistom t ,u o l j m t ,p r i d p e era rfuoera efl e rsin uretral y electromiografa plvica. Para muchos estudiosos del tema, es cuestionable su utilidad en los pacientes ancianos por lo caro, invasivos y muchas veces no concuets lyne.
para mantener una adecuada continencia urinaria, y estos son: 1. Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. 2. Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. 3. Suficiente movilidad y destreza para acceder al bao. 4. Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. 5. Motivacin para ser continente. 6. Ausencia de barreras arquitectnicas. La medicacin y las mltiples enfermedades constituyen los factores de riesgo ms importantes en la gnesis de la incontinencia urinaria entre la poblacin anciana. En el cuadro 4.11 aparecen los medicamentos relacionados con la incontinencia urinaria y sus efectos.
Cuadro 4.11
Medicamento Efecto implicado
Duio irtcs Atclnrio nioigcs Cliatgnsa aconaoits Analgsicos narcticos Antidepresivos Atpiio nisctcs Alfaadrenrgicos agonistas Betaadrenrgicos agonistas Hipnticos
P l u i ,p l q i r ayu g n i m c i n l oira oauui reca icoa R t n i nu i a i ,i p c a i nf c lyd l r o eec rnra matc ea eii R t n i nu i a i eec rnra R t n i nu i a i ,i p c a i nf c l s d c yd l r o eec rnra matc ea, eain eii Sedacin y accin anticolinrgica Sedacin, inmovilidad, delirio y parkinsonismo R t n i nu i a i eec rnra R t n i nu i a i eec rnra Sedacin, inmovilidad y delirio
Historia clnica E e itroaoi s peia n l nergtro e rcsrn l sa p c o s g i n e : o sets iuets
Los factores de riesgo relacionados con la incontinenc au i a i s nl ss g i n e : i rnra o o iuets 1. Inmovilidad. 2. Sexo femenino. 3 Hsiaiain . optlzc. 4 I f c i n sd lt a t u i a i . . necoe e rco rnro 5. Retencin urinaria. 6. Trastornos neurolgicos, sobre todo enfermedades demenciales. 7. Edad por enfermedades asociadas. 8. Medicacin. 9. Depresin. 10. Impactacin fecal. 11. Ciruga plvica previa. 12. Deterioro funcional: fsico y/o mental. 1 .B r e a a q i e t n c s 3 arrs rutcia. El tipo ms corriente de incontinencia urinaria entre los ancianos es la de urgencia y llega a alcanzar hasta el 65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede tener un origen multifactorial, est justificada la evaluacin exhaustiva; adems, esta constituye la piedra angular que garantiza un manejo y tratamiento adecuados.
1 Caractersticas f e u n i , c n i a , s v r d d d r . : rceca atdd eeia, ua c yf c o e p e i i a t s in atrs rcptne. : o 2 Tipo urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamient , mix. t o tastra a rnioi. 3. Sntomas asociados: disuria, nicturia, hematuria y vaciamiento incompleto. 4. Caractersticas del chorro y la miccin. 5. Historias ginecolgica y sexual. 6 A t r c o e d lh b t i t s i a . . leains e io netnl 7. Medicacin recibida. 8. Capacidad de deambulacin. 9. Estado mental. 10. Factores sociales y ambientales. 11. Percepcin de la incontinencia: interferencia con las actividades de la vida diaria. 12. Otros factores relevantes: diabetes mellitus, cncer, enfermedades agudas, ciruga previa, enfermedades neurolgicas y factores iatrognicos. En el examen fsico se har nfasis en los aspectos sgine: iuets 1. Estado mental. Funcin cognitiva, motivacin y esfer aetv. a fcia

2. Exploracin neurolgica. Marcha, reflectividad, signos focales, tono del esfnter anal, y sensibilidad perianal y en miembros inferiores 3. Regin abdominal. Distensin de vejiga y masas abdomnls iae. 4. Regin rectal. Sensibilidad, tono del esfnter, impactacin fecal, masas, tamao y contornos de la prstt. aa 5 R g p l i a S n i i i a ,c r c e t c sd l p e , . ein vc. esbldd aatrsia e a il v g n t sa r f c ,m s sp l i a ,p o a s syo r sa o aiii tia aa vcs rlpo ta nmla. as 6. Movilidad y destreza. Principios generales del tratamiento
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1. Toda persona con incontinencia debe ser considerada p r e t d oyt a a i n o aa sui rtmet. 2 L d c s d lt a a i n od b e t rb s d e u aa e . a eiin e rtmet ee sa aaa n n dc a ae a u c d lp c e t . ud vlain e aine 3 E t a a i n od b s ri d v d a i a oye p c f c p . l rtmet ee e niiulzd seio a r cd pcet. a aa aine 4. Para lograr una buena cooperacin del paciente en su t a a i n o e n c s r ob i d r eu ai f r a i nc a rtmet, s eeai rnal n nomc lr ys f c e t . a uiine El manejo comprende el tratamiento preventivo, medicamentoso y/o quirrgico, y rehabilitador:
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Las pruebas bsicas de laboratorio son: 1. En sangre: a) Glicemia. b Eetio srcs ) lcrlts io. c Cli. ) aco d C e t n n y o r s tests d f n i n r n l ) raiia to e uc ea. 2. En orina: a A i i yc l i od o i a ) nlss utv e rn. b C t l g ad o i a ) ioo e rn. 3. Determinacin del residuo posmiccional. Debe realizarse estudio urolgico en pacientes con ms de 100 mL. 4. Estudios imagenolgicos: a U t a o i or n l ) lrsnd ea. b) Ultrasonido plvico. c) Ultrasonido vesicoprosttico. d) Cistouretrografa miccional. 5. Cistoscopia. Para descartar una enfermedad sobreaadd. ia 6. Estudio urodinmico. Los mtodos diagnsticos deben ser ajustados e idvdaias e cd pcet. niiulzre n aa aine
1. Medidas preventivas. Estarn dirigidas a evitar: a) Sedacin excesiva. b) Impactacin fecal. c S r i i si a c s b e . ) evco nceils d) Frmacos adversos para la funcin vesicouretral. 2. Tratamiento medicamentoso: a) Anticolinrgicos y antiespasmdicos. b) Agonistas alfaadrenrgicos. c) Estrgenos conjugados sistmicos o tpicos. d) Agonistas colinrgicos. e) Antagonistas alfaadrenrgicos. f) Otros como inhibidores de las prostaglandinas y calcioantagonistas. 3. Tratamiento quirrgico: a) Intervenciones sobre inervacin vesical. b) Plastias de agrandamiento. c Efne atfca. ) str riiil d Pei atvs ) rtss cia. 4. Estimulacin elctrica: a E t m l c e t i ai t a a i a or c a . ) siuain lcrc nrvgnl etl 5. Tratamiento rehabilitador (reeducacin vesical): a) Entrenamiento vesical. b) Reeducacin del hbito. c) Vaciamiento controlado. d) Vaciamiento espontneo. e) Biofeed back. f Eecco d Kgl ) jriis e ee. A continuacin mencionaremos una serie de precauciones relacionadas con el sondaje vesical, que son necesar a t n re c e t : is ee n una 1. Se relaciona con un incremento del riesgo de infeccin. 2. Limitarse a pacientes que por su evolucin clnica necesitan medida exacta de su diuresis, incontinentes inmovilizados con lceras de decbito y pacientes severamente enfermos en los cuales no es posible la utilizacin de otra modalidad teraputica. 3. Mantener el sistema estril. 4 N u i i a d f r ar t n r al a t b o i o e a i p o i . o tlzr e om uiai a niitctrpa rflcia tc.
BASES PARA EL MANEJO

En el manejo de cualquier paciente anciano incontinente, existen medidas generales que utilizadas por el propio paciente o por sus cuidadores son capaces de mejorar las condiciones de vida, sobre todo en aquellos casos donde est limitada la teraputica agresiva. Adems, es necesario e i i a f c o e d r e g ,a c m i t o i o ,i s a r r lmnr atrs e iso s oo argncs ntua tratamiento de enfermedades asociadas y finalmente aplic rt a a i n oe p c f c . a rtmet seio
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- Insuficiencia autonmica primaria. - Simpatectoma: farmacolgica, por antihipertensores como alfametildopa e hidralacina, o quirria gc. - Enfermedades de los sistemas nervioso central y perifrico, incluyendo nervios autnomos. - Sncope del seno carotdeo. - Hiperbradicinemia. b) Hipovolemia: - Prdida de sangre: hemorragia gastrointestinal, ors ta. - Enfermedad de Addison. c) Reduccin mecnica del retorno venoso: - Maniobra de Valsalva. -T s o. - Miccin. - Mixoma auricular o trombo de vlvula esfrica. d) Reduccin del gasto cardaco: - Obstruccin de la salida de sangre del ventrculo izquierdo: .E t n s sa r i a seoi tc. .E t n s ss b t c h p r r f c . seoi uaria ietia . Obstruccin del riego pulmonar: . Estenosis pulmonar. . Hipertensin pulmonar primaria. . Embolismo pulmonar. - Miocardio: infarto masivo del miocardio con insuficiencia de bomba. - Pericardio: taponamiento cardaco. e Artis ) rima: -B a i r i m a : rdartis . Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados con crisis de Stokes-Adams. .A i t l av n r c l r ssoi etiua. . Bradicardia sinusal: bloqueo sinoauricular, paro sinusal y sndrome del seno enfermo. - Sncope del seno carotdeo. - Neuralgia del glosofarngeo (y otros estados dolorss. oo) - Taquiarrtmicas: .F b i a i nv n r c l re i i ac nb a i r i irlc etiua psdc o rdart mias acompaantes o sin ellas. .T q i a d av n r c l r aucri etiua. . Taquicardia supraventricular sin bloqueo AV. 2. Otras causas de debilidad y trastornos episdicos del conocimiento: a) Alteraciones del mecanismo que hace circular la sangre hacia el cerebro: -H p x a ioi. - Anemia. - Disminucin del CO2 a causa de hiperventilacin: desmayo comn, rara vez sncope). - Hipoglicemia: es comn la debilidad episdica, ocasional el desmayo y raro el sncope. b) Cerebrales: - Trastornos cerebrovasculares: ataques cerebrales isqumicos.
5. En caso de obstruccin del catter, aumentar la ingesta d l q i o ya i i i a l o i a e uds cdfcr a rn. 6 R t r rt np o t s ap s b e . eia a rno e oil. Una ltima consideracin: cundo remitir de la atencin primaria para una evaluacin ms especfica?: 1 S h yi f c i n sar p t c d lt a t u i a i . . i a necoe eeiin e rco rnro 2. Hallazgo de anomalas anatmicas. 3. Sntomas obstructivos. 4. No eficacia de medidas generales. 5. Necesidades de investigaciones ms especficas. 6 P s b l d dd t a a i n oq i g c . . oiiia e rtmet urrio
Sncope
CONCEPTO
Se define como la prdida sbita y transitoria de la conciencia, caracterizada por falta de respuesta a los estmulos y ausencia del control postural con recuperacin generalmente espontnea, por lo que no precisa de maniobras de resucitacin y es debido a un deterioro temporal de la perfusin cerebral. El sncope no es una enfermedad, sino un sntoma comn a muchas entidades nosolgicas.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia e incidencia del sncope en los ancianos no han sido bien estudiadas; no obstante, algunos estudios realizados sealan que alrededor del 25 % de los ancianos han presentado un episodio de sncope durante los 10 aos precedentes y que el 6 7 % lo padece cada ao. El sncope puede ser recurrente en aproximadamente el 33 % d l sc s s e o ao. No aumenta por s mismo el riesgo de mortalidad, pero se asocia a incapacidad fsica y a la consiguiente prdida de funcin y constituye, en muchas ocasiones, la expresin de una enfermedad grave con elevada tasa de morbilidad y mraia. otldd
ETIOLOGA
1 C r u a o i s - a t d dd f c e t d s n r e e c r . icltra cnia eiine e age n l ee bo r: a) Mecanismos vasoconstrictores insuficientes: - Vasovagales (vasodepresores). - Hipotensin postural.

.I s f c e c av s u a e t a r n a :b s l ryv r nuiini aclr xrcael aia et b a ,c r t d a erl aoe. .E p s od f s d l sa t r o a c r b a e :e c sam iuo e a reils eerls ne f l p t ah p r e s v . aoa ietnia - Trastornos emocionales, ataques de ansiedad y convulsiones histricas.
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DIAGNSTICO
Da a l f e u n i e i l g c m l i a t r a d l s n o e d a rceca toia utfcoil e cp en los ancianos, el mdico debe descartar la presencia tanto d l sa t r c o e r l c o a a c nl e a c m d l e f r e a leains eainds o a dd oo e a nemedad que interfiere en el suministro de oxgeno al cerebro. La evaluacin debe comenzar por un historial mdico exhaustivo que comprenda anamnesis detallada y examen fsico amplio, con el cual en la mayora de los casos se llega a dansio l igtc. En la anamnesis debe precisarse sobre la ingestin de frmacos, sobre todo de aquellos con propiedades anticolinrgicas -pueden desencadenar sncope por hipotensin postural y taquiarrtmicas-, betabloqueadores -dentro de estos algunos colirios que tienen tambin efectos sistmicos como broncospasmos e insuficiencia cardaca- que pueden asociarse a sncope. Tiene gran importancia el interrogatorio a las personas que presenciaron el ataque para precisar lo que haca el paciente antes del episodio y su comportamiento durante el mismo, as como el modo de recuperacin. Cuando del sncope est relacionado con disminucin del flujo sanguneo cerebral secundario a un trastorno de la funcin cardaca, es posible que el cuadro se acompae de c a o i od t a t r o r s i a o i s inss e rsons eprtro. Cuando la circulacin perifrica es defectuosa, la palidez suele ser intensa, pero no se acompaa de cianosis o de tatro rsiaois rsons eprtro. Cuando el trastorno principal est en la circulacin cerebral, la cara puede estar congestionada y la respiracin es l n aye t r o o a et setrs. Una frecuencia cardaca mayor que 150 latidos/min dur n ee s n o e i d c r t oc r c e t p c ;m e t a q e at l cp, nia im adao cio inrs u una frecuencia cardaca menor que 40 latidos/min, sugiere la existencia de un bloqueo cardaco completo. Siempre que el sncope se acompae de bradicardia, se tiene que distinguir entre los debidos a insuficiencia de reflejos neurgenos de los de causa cardiovascular. Aqu el electrocardiograma es decisivo, aunque clnicamente el ataque de Stokes-Adam se reconoce por su duracin ms larga, frecuencia cardaca lenta, presencia de sonidos audibles, sincrnicos con la contraccin auricular, por las ondas de contraccin auricular (A) en el pulso venoso yugular y por variacin importante en la intensidad del primer ruido a pesar del ritmo regular. La hipoglicemia, cuando es grave, puede provocar sncope; cuando es ligera, como ocurre ms frecuentemente, es de tipo reactiva y se presenta de 2 a 5 h despus de la ingestin de alimentos y no suele acompaarse de trastor-
no de la conciencia. El diagnstico se hace por los antecedentes del paciente, la comprobacin de hipoglicemia y la respuesta a la administracin de dextrosa. La prdida aguda de sangre es una causa de sncope, generalmente existe la evidencia de la misma: melena, hematemesis, etc. Los ataques isqumicos cerebrales siempre se acompaan de focalizacin neurolgica transitoria: visin borrosa, hemiparesia, adormecimiento de un miembro y lenguaje dsrrc. itio El desmayo histrico suele presentarse en pacientes con rasgos de personalidad histrica y ante situaciones espectaculares, no se acompaa de ansiedad ni de alteraciones en el pulso, presin arterial, color de la piel y mucosas; en esto se diferencia del desmayo de origen vasodepresor. La forma de comienzo del sncope tambin es muy orientadora; cuando el sntoma se presenta en perodo de segundos, es posible que se trate de un sncope del seno carotdeo, de hipotensin postural, bloqueo AV sbito, paro of b i a i nv n r c l r irlc etiua. Cuando los sntomas se presentan gradualmente durante un lapso de varios minutos, habr que pensar en h p r e t l c eh p g i e i . ievniain iolcma El comienzo del sncope durante e inmediatamente despus del ejercicio, sugiere estenosis artica o estenosis subartica hipertrfica idioptica, bradicardia excesiva o hipotensin postural. El sncope del ejercicio se observa, ocasionalmente, en personas con insuficiencia artica y enfermedad oclusiva grave de las arterias cerebrales. La posicin al comienzo del ataque tambin es orientada. Los ataques epilpticos y por sncope debidos a hipoglicemia, hiperventilacin o bloqueo cardaco no tienen relacin con la postura. Los sncopes acompaados de hipotensin arterial y de taquicardia ectpica, generalmente, ocurren cuando el paciente est sentado o de pie; mientras que el desmayo por hipotensin ortosttica, es posible que se presente poco despus de cambiar la persona del decbito a la posicin de pie. Los sntomas acompaantes tambin ayudan al diagnstico. Las palpitaciones se presentan posiblemente cuando el sncope es causado por ansiedad, hiperventilacin, taquicardia ectpica e hipoglicemia. El hormigueo y adormecimiento de las manos y de la cara con frecuencia coinciden c nh p r e t l c . o ievniain Las convulsiones genuinas durante el ataque pueden ocurrir, de forma ocasional, en el bloqueo cardaco, paro v n r c l rof b i a i n etiua irlc. Existen mtodos diagnsticos especiales y dentro de e t sr s l ad g a u i i a e i t n od r p o u i e s n so eut e rn tldd l net e erdcr l cope, sobre todo cuando es recurrente: el secundario a hiperventilacin haciendo que el paciente respire rpido y profundamente durante 2 3 min; el sncope del seno c r t d op rm s j d ls n ,l h p t n i nyl t q i a d a aoe o aae e eo a ioes a aucri ortosttica mediante la observacin de estos parmetros, al p s ra p c e t d ld c b t al b p d s a i n ye s n o aa l aine e eio a ieetc; l cpe tusgeno, por la maniobra de Valsalva.
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Un enfoque teraputico consiste en el tratamiento sigine uet: 1 A t a r t i o e l st q i r i m a . . nirmcs n a auartis 2. Marcapasos en las bradiarritmias. 3. Ajuste de las dosis de frmacos en tratamientos con d u i o ,l v d p ,b t b o u a o e ,n t i o ,e c , irtcs eaoa ea lqedrs irts t. en pacientes con sncopes asociados a medicacin. 4. Medidas generales encaminadas a normalizar el volum nc r u a t e p c e t sc n h p t n i no t s i a e iclne n aine o ioes rottc, as como medicacin como fludrocortisona, aminas peoa, ec rsrs t. 5. Ciruga en paciente con estenosis artica sintomtica ( e a a i nv l u a ) c r i p t ai q i a- i u d rprc avlr, adoa sumc crga e las arterias coronarias- y enfermedad cerebrovascular etarna (natrco crtda. xrcael edreetma aoe) 6. Frmacos vagolticos o simpaticomimticos: sndrome del seno carotdeo en su forma cardioinhibitoria. 7. Radioterapia, ex resis quir rgica y marcapaso definitivo en el sndrome del seno enfermo.
El electrocardiograma de Holter tambin es de gran utilidad para el diagnstico de los sncopes en el transcurso d l sa r t i s e a rima. En el caso de sncope recurrente de causa desconocida, e e p e d t c i a e e t o i i l g c si t a a d a a p e l mlo e ncs lcrfsoia nrcrcs ude ser til para demostrar anomalas cardacas como taquicardia ventricular rpida, retardo de la conduccin del haz de His, aleteo auricular, sndrome del seno enfermo o hipervagotona. El electroencefalograma y la TAC de crneo son complementarios que se indican y realizan con frecuencia, pero solo tienen valor cuando se encuentran anomalas focales en el examen neurolgico. A continuacin se resumen los exmenes complement r o ,s g nc i e i m d c : ais e rtro io 1. Analtica de sangre completa. 2 Eetoadorm. . lcrcrigaa 3 P u b so t s i a . . rea rottcs 4. Masaje del seno carotdeo. 5. Electrocardiograma de Holter. 6. Electroencefalograma. 7 P u b se e t o i i l g c s . rea lcrfsoia.
Sndrome demencial
TRATAMIENTO
El tratamiento del sncope debe estar encaminado a identificar y tratar todas las causas primarias, as como todos los procesos patolgicos predisponentes que pudieran c n r b i as a a i i n otiur u prc. La edad por s misma no contraindica ningn tratamiento ni incluso para intervenciones teraputicas importantes, como reparacin quirrgica de una vlvula cardaca, que por dems son bien toleradas en los individuos geritricos sanos y que se preparan adecuadamente para la ciruga. S deben tenerse en cuenta, a la hora de elegir el tratamiento, las enfermedades coexistentes, que tampoco contraindican de forma absoluta ningn proceder, siempre que el paciente sea evaluado y preparado para la ciruga segn lo normado p r l t r e ae a . aa a ecr dd Se debe ensear al paciente a evitar los factores desencadenantes del sncope: 1. Evitar levantarse de la cama rpidamente, sobre todo en la mitad de la noche. 2. Sentarse al lado de la cama y flexionar los pies, los que sufren hipotensin ortosttica. 3. Comer en pequeas cantidades y fraccionadas, as como permanecer en reposo durante un rato luego de las mismas, en los pacientes que sufren de hipotensin posprandial. 4. Evitar la maniobra de Valsalva, el esfuerzo durante la defecacin mediante la modificacin en la dieta y el uso de laxantes suaves. La memoria es la capacidad para retener y hacer uso posterior de una experiencia, condicin necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva. Lamentablemente es una de las funciones que con mayor frecuencia se deteriora en los ancianos, tanto por el envejecimiento como por el efecto de enfermedades sobre el sistema nervoo is.
MAGNITUD DEL PROBLEMA

Se ha demostrado que en la medida en que las personas envejecen, disminuye su capacidad funcional y adems aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algunas enfermedades, entre ellas las enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Estas enfermedades no solo producen un alto nivel de morbilidad y mortalidad en este segmento poblacional, sino que adems provocan un altsimo nivel de discapacidad, y sobrecarga social y familiar. Entre ellas, el sndrome demencial es la causa ms comn de trastornos cognitivos en el anciano. Definido clnicamente como un deterioro progresivo de l a t v d dc g i i aoi t l c u l ap r i d u n v li a ciia ontv neeta, atr e n ie n tele ctual anterior normal, es observable por trastornos de la memoria y por al menos alguna otra alteracin de la actividad nerviosa superior, como por ejemplo: trastorno en el l n u j , la orientacin, en la praxia, en el juicio y en la egae capacidad de aprender. Estos trastornos deben ser lo

suficientemente importantes para producir un deterioro de la actividad social, laboral y de atenderse a s mismo. La prevalencia de demencia se incrementa con la edad y las tasas se duplican cada 5,1 aos desde los 65 a 95 aos. En Cuba, se han realizado estudios puntuales en la comunidad y as se ha encontrado prevalencia de demencia en La Habana Vieja del 10,5 %, en Santiago de Las Vegas del 16,5 % y en Marianao del 7,7 %.
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ETIOLOGA
Antes de los aos 70 se consideraba la entidad de p e e i os n l c nl d v s a b t a i al s6 a o .S rsnl ei, o a iiin rirra o 5 s e estimaba la enfermedad de Alzheimer como la principal causa de demencia presenil, y en cuanto a los seniles se pensaba que eran debido al envejecimiento o a la arteriosclerosis cerebral. Esta clasificacin, sin embargo, se considera obsoleta, a partir de que se demuestra que la principal causa de demencia en los ancianos es la enfermedad de Alzheimer. Adams ha propuesto su clasificacin actualizada de las demencias que agrupa criterios etiopatolgicos, fisiopatolgicos y clnicos, y que por su sencillez brinda un instrumento necesario para el diagnstico y estudio cientfico, por lo que ha tenido una amplia difusin entre los investigadores y mdicos prcticos. Existen otras causas de demencia que, aunque son menos frecuentes, no son menos importantes, ya que algunas como el hematoma subdural, los dficit vitamnicos, el hipotiroidismo, la hidrocefalia normotensa y otras son reversibles cuando se identifican precozmente y se tratan de manera adecuada. El interrogatorio y los elementos del examen fsico nos orientarn hacia las mismas. Entre las otras causas tenemos: 1. Demencias primarias: a) Demencias degenerativas: -Demencia por cuerpos de Lewy. -Enfer medades de Pick, de Huntington y d Parkinson. e -Parlisis supranuclear progresiva. b Demencias vasculares: ) -Demencia multiinfarto. -Enfermedad de Binswanger. 2. Demencias secundarias: a Origen intracraneal: tumores, hidrocefalia normo) tensa, infecciones del SNC y traumatismos (hematoma subdural). b) Origen metablico: -T r i e yp r t r i e s s p a r n l sh i o i a i . ioda aaioda, urreae epfsra -I s f c e c a r n l c i a nuiini ea rnc. -Hepatopata crnica. -Hipxico-anxica. -Pancretica, hidroelectroltica e hipoglicmica.
c Origen carencial: ) -Dficit de vitamina B12 y de cido flico. -P l g a ear. d) Origen txico: -Asociada al alcohol: demencia alcohlica, enfermedad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani. -Otros txicos: metales -aluminio, arsnico, bismuto, plomo- y medicamentos. e) Otras: por ejemplo, colagenosis. 3 I f c i n s d l s s e a n r i s :s f l s t b r u o i , . necoe e itm evoo ii, ueclss torulosis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, leucoencefalopata multifocal progresiva y SIDA. 4. Tumores: meningiomas, gliomas y metstasis. 5 E c f l t sl m i a . neaii bc. 6 P r l s ss p a u l a p o r s v . . aii urncer rgeia
DIAGNSTICO
La mayora de las personas al envejecer se quejan de una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, pero estos llamados olvidos benignos no interfieren en la vida diaria de las personas. Este trastorno de la memoria relacionado con la edad es muy frecuente y no se considera patolgico. No obstante, la prdida de memoria casi siempre es el primer sntoma de una demencia comenzante. Para que estos olvidos se consideren un sntoma, deben interferir en la vida de relacin de las personas. El trmino demencia, del latn fuera de mente, fue introducido por Pirel en 1706, quien lo defini como una debilidad peculiar del razocinio y de los actos volitivos. A ms de 280 aos de la introduccin de la primera definicin, no se ha logrado todava un concepto universalmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha agudizado en los ltimos decenios y aunque hay opiniones mltiples, se ha llegado a coincidir en algunos puntos: 1. La demencia es un sndrome, es decir, un conjunto de sntomas y signos que deben inducir al mdico a inv s i a l sc u a . etgr a ass 2. Es de carcter crnico y habitualmente progresiva. 3. Es adquirida. 4 Produce incapacidad y llegado a un grado, desadapta. c sca. in oil 5 P e es rr v r i l . . ud e eesbe El anciano con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a un estudio clnico, con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas, as como una valoracin neuropsicolgica y la realizacin de pruebas ms complejas. Para que una informacin sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es
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Ac n i u c a a e e l sp i c p l si v s i a i n s otnain prcn a rniae netgcoe: 1 Conteo sanguneo completo, que incluya sero-loga. . 2 Hemoqumica completa. . 3 Determinacin de B12 y folato. . 4 Determinacin de hormonas tiroideas. . 5 Ctra . iui. 6 ECG. . 7 Radiografa de trax: . 8 TC de crneo. . En algunos pacientes, puede ser necesario realizar otros estudios como EEG -enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-, LCR -infecciones del SNC-, VIH, RMN -trastornos de la sustancia blanca y en otros casos con tomografa positiva para mejor apreciacin de lesiones, etc.
necesario que otras funciones neuropsicolgicas estn i t c a .A l st a t r o d le t d d a e t ,e l n u nats s, o rsons e sao e lra l ega je, la comunicacin y las motivaciones pueden dificultar el funcionamiento de la memoria, sin que esta funcin per s et aetd. e s fcaa Los trastornos que pueden interferir con el funcionamiento de la memoria y simular una demencia son: 1. Depresin. 2 Tatro d l aec (eii) . rsons e a tnin dlro. 3 Aai. . fsa 4. Defectos sensoriales: visuales y auditivos. Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuencia, un sndrome demencial, por lo que deben ser de los primeros diagnsticos diferenciales que se realicen. Para ello, existen varios instrumentos que pueden ayudar al mdico de familia a realizar el diagnstico. Despus de esta evaluacin clnica puede conocerse si existe un trastorno de la memoria. Sin embargo, hay sujetos en quienes es muy ligero y puede requerirse una nueva valoracin 6 meses despus. En los casos en que se constata un trastorno de la memoria, hay que conocer si el mismo interfiere con las actividades sociales, laborales, vocacionales o de la vida cotidiana, es decir, si afecta su capacidad funcional. Para esto pueden aplicarse escalas de evaluacin funcional que permitan tener una idea ms exacta de su estado funcional. Cuando no se constata merma en la capacidad funcional, puede que estemos asistiendo a un sujeto en los estadios iniciales de una demencia, en los que el trastorno cognitivo es ligero. Una reevaluacin en 6 meses permitir en la mayora de estos casos constatar la progresin del trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de observacin mayor para estar seguros del diagnstico de demencia. En los casos con trastorno de la memoria relacionados con la edad, el mismo no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del anciano. Si existe deterioro de la memoria suficientemente severo para que interfiera con la vida social y personal del paciente, con frecuencia, pueden encontrarse otras alteraciones cognitivas como apraxias, agnosias, trastornos del lenguaje y signos de disfuncin frontal, lo que indica una afectacin difusa de la corteza cerebral y conduce al diagnstico del sndrome demencial. Con todos estos elementos se ha creado una definicin ampliamente aceptada, que la considera como: aquel deterioro mental, siempre asociado a un trastorno de memoria lo bastante severo como para impedir la funcin social y ocupacional del individuo. El diagnstico del trastorno de la memoria y del sndrome demencial se basa en el examen clnico; sin embargo, para identificar la causa son esenciales los estudios complementarios de laboratorio.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL TRASTORNO COGNITIVO

Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento especfico, este debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la curacin es tarda, el paciente queda con un deterioro neurolgico permanente (cuadro 4.12). Lamentablemente un grupo importante de enfermedades como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewis difusos carecen, hasta el momento, de tratamiento epcfc. seio
Cuadro 4.12
Causa Vascular Hidrocefalia normotensa Hematoma subdural Alcoholismo Encefalopatas metablicas Encefalopatas por drogas Infecciones del SNC Tratamiento Antiagregantes Control de factores de riesgo Derivacin de LCR Evacuacin quirrgica Supresin Correccin del trastorno Supresin de las drogas Antimicrobiano especfico
Adams, RD; Victor, M y Ropper, A. Principles of Neurology. 6th. ed. Editorial McGraw-Hill, 1997. Berkow, R. Manual Merck de Diagnstico y teraputica. 9na. ed. espaola, 1994: P2902. Cacabelos, R. Enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Prous ed., 1997. Kane, RL; Ouslander, JG y Abrass, I. Incontinence. En: Essentials of Clinical Geriatrcs. 3rd. ed, 1994.

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DISCAPACIDAD, DEFICIENCIA Y REHABILITACIN

Humberto Arencibia Prez Digna Ramos Molina Mabel Villar Pena Maritza M. Peafuerte Prez
Se determin, adems, que las principales causas de discapacidad son enfermedades crnicas no transmisibles y los daos del sistema nervioso central, as como los trastornos mentales. La discapacidad es un fenmeno de incidencia cada vez mayor y an por resolver, de gran trascendencia social y econmica, que requiere atencin a fondo para lograr su disminucin. El peso econmico de la discapacidad es notorio en algunos de los grandes servicios como la educacin, los s r i i ss c a e yl s g r d ds c a ,yp rs p e t e e evco oils a euia oil o uuso n l mbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las repercusiones econmicas, psicolgicas, sociales, y de dependencia que provocan en el medio familiar y en el propio individuo. Es de sealar que en nuestro pas, la atencin a las personas discapacitadas se encuentra priorizada por la ms alta direccin del Gobierno y del Estado, y est muy favorecida por el Plan de Accin Nacional de Atencin a las Personas con Discapacidad que, desde el ao 1995, es auspiciado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. Este plan de accin tiene como propsito lograr una p r i i a i np e aya t v e l v d s c a d l sp r o a atcpc ln cia n a ia oil e a esns con discapacidad, mediante la intervencin intersectorial de los organismos de la administracin central -MINTRAB, MINSAP, MINED, INDER, MINCULT, MINCONS, ICRT y otros-, de las propias personas con discapacidad, la familia, las asociaciones de discapacitados y la comunidad. Cada uno de los organismos mencionados tiene su propio plan de actividades. En el caso de la salud, las principales proyecciones contenidas en el plan de accin para los prximos 5 aos son las siguientes: 1. Establecer un sistema de informacin de discapacidades y rehabilitacin, que incluye un sistema computador z d e c a t e ec m p l rf n a e t ll d s e s r iao l ul in oo ia udmna a ipnai z c d lm d c d l f m l a ain e io e a aii. 2. Establecer un sistema de vigilancia de la discapacidad. 3. Implantar el programa de prevencin de iscapacidades. 4. Perfeccionar el Programa de Rehabilitacin Basada en la Comunidad. 5. Consolidar el Programa de Deteccin Temprana y Atencin Precoz de las Prdidas Auditivas. 6 E t b e e l ss r i i sd b j v s . . salcr o evco e aa iin 7. Consolidar el Programa Comunitario de Atencin a las Personas con Discapacidad Mental. Estas proyecciones de trabajo se vern favorecidas por el proceso de reorientacin de las especialidades hacia la atencin primaria de salud.
Epidemiologa
La OMS estima que al menos el 10 % de la poblacin iberoamericana est afectada por algn tipo de discapacidad y que a la vista de los ndices de crecimiento poblacional en Amrica Latina y el Caribe, se prev un notable aumento en el nmero absoluto de personas discapacitadas. V r o p e d l r g q eh nr a i a oe c e t sd ais ass e a ein u a elzd nusa e p e a e c ad d s a a i a e i e c a c f a s p r o e al s rvlni e icpcdd vdnin irs ueirs a estimadas por la OMS. Por ejemplo: Per reporta el 31,28 %. En Europa, tambin como mnimo el 10 % de la poblacin tiene algn tipo de discapacidad; sin embargo, en Blgica, segn Eurostat, la tasa es del 12 %; en Italia y Alemania del 13 % y en Espaa del 15 %. En Cuba, un estudio de prevalencia concluido en 1995 -Lic. Arsenio Carmona y colaboradores- arroj que el 7 % de la poblacin tena algn tipo de discapacidad, con un ligero predominio del sexo femenino y del grupo de edad de 60 aos o ms (18,3 %).
Clasificacin
Una condicin de salud es una alteracin o atributo de un individuo que puede conducir a distrs, interferencia con
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l sa t v d d sd l v d d a i oc n a t sc nl ss r i i s a ciiae e a ia ira otco o o evco de salud; esto puede ser una enfermedad -aguda o crnica-, d s r e ,i j r aot a m ,or f e a o r se t d sr l c o a eodn nui rua eljr to sao eaindos con la salud como el embarazo, envejecimiento, estrs, anomalas congnitas o predisposicin gentica. Las condiciones de salud como tales estn clasificad sp i c p l e t e e C a i i a o I t r a i n ld E f r a rniamne n l lsfcdr nencoa e nemedades (CIE), mientras que las consecuencias asociadas con las condiciones de salud -deficiencias, discapacidades ym n s a -e t nc a i i a a p re C a i i a o I t r a iuvla s lsfcds o l lsfcdr nencional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM). El CIE y el CIDDM son, por tanto, complementarios. El primero brinda un diagnstico y esta informacin es enriquecida por el segundo que brinda los niveles de funcionamiento de las personas a nivel corporal (deficiencia), personal (discapacidad) y social (minusvala). El presente documento se propone brindar una informacin de manejo prctico sobre las consecuencias o impactos de la enfermedad -deficiencias, discapacidades y mnsa. iuvla
Deficiencias
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una deficiencia es toda prdida o anomala de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Caractersticas. La deficiencia se caracteriza por prdidas o anomalas que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluye la existencia o aparicin de una anomala, defecto o prdida producida en un miembro, rgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas propios de la funcin mental. La deficiencia representa la exteriorizacin de un estado patolgico y, en principio, refleja perturbaciones a nivel de rgano o estructura corporal.
Discapacidad
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una discapacidad es toda restriccin o ausencia -debida a una deficiencia- de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Caractersticas. La discapacidad se caracteriza por exceso o insuficiencia en el desempeo y comportamiento de una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles y progres v sor g e i o . io ersvs Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia o como una respuesta del propio i d v d o s b et d l p i o i a ad f c e c a f s c s niiu, or oo a sclgc, eiinis ia, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la o j t v c d u ad f c e c ay c m t l r f e aa t r c o beiain e n eiini , oo a, elj leaines a nivel de la persona. La discapacidad est relacionada con aquellas habilidades, en forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados, por lo general, como elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento personal -tales como el control de esfnteres, y la destreza para lavarse y alimentarse con autonoma-, del desempeo de otras actividades de la vida cotidiana y de las actividades locomotrices -como la capacidad de caminar.
Principales acontecimientos en la evolucin de una enfermedad

1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar presente en el momento de nacer o adquirirse ms tarde. Una cadena de circunstancias causales (la etiologa) de provocar cambios en la estructura o funcionamientos del cuerpo (la patologa), pueden hacerse patentes o no -sntomas y signos-. Estos son los componentes del modelo clnico de enfermedad -condiciones de salud. 2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar conciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en otras palabras, se exterioriza el estado patolgico -la enfermedad clnica es notada-, su enfermedad anuncia la existencia de una deficiencia -anomalas o perturbaciones de un rgano o de una parte del cuerpo (corporal). 3. El desempeo de las actividades del individuo puede estar alterado -limitacin de las actividades-, es decir, aparecen las discapacidades que reflejan las consecuencias de las deficiencias desde el punto de vista del rendimiento funcional y de las actividades del individuo. Representa perturbaciones a nivel de la persona. 4. El individuo es puesto en desventaja en relacin con o r s e t p a or f e al r s u s ad l s c e a al to; se ln elj a epet e a oidd a experiencia del individuo, mediante actividades que generan un estigma a travs del comportamiento. Estas experiencias representan la minusvala -las desventajas que se producen como consecuencia de las deficiencias y de la discapacidad.
Minusvala
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una minusvala es una situacin desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeo de un rol

que es normal en su caso, en funcin de la edad, sexo, y f c o e s c a e yc l u a e . atrs oils utrls Caractersticas La minusvala se relaciona con el valor . a r b i oal s t a i noe p r e c ad u i d v d o c a tiud a iuc xeini e n niiu, un do se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia e t ee r n i i n oos a u d li d v d oyl se p c a i a nr l edmet tts e niiu a xettvs del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece. La minusvala representa, pues, la socializacin de una deficiencia o discapacidad, y como tal refleja las consecuencias culturales, sociales, econmicas y ambientales- que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y discapacidad. La desventaja surge del fracaso o incapacidad para satisfacer las expectativas o normas del universo del individuo. As pues, la minusvala sobreviene cuando se produce un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que podra designarse como roles de supervivencia.
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dedo; esta malformacin de estructura no interfiere con las funciones de la mano del nio, entonces aqu no hay discapacidad. La ausencia de ua en el dedo -no es apreciable. De esta manera no hay restriccin (desventajas) en la participacin tales como jugar con otros nios sin sent r ee c u d . is xlio En las estrategias de intervencin es importante tener en cuenta los factores contextuales a travs de los cuales el proceso de discapacidad tiene lugar (fig. 4.2). Estos incluyen factores que interactan con la persona con discapacidad, y determinan el nivel y la extensin de la participacin de las personas en su entorno. Estos factores pueden ser agrupados en ambientales o personales. Los primeros son extrnsecos al individuo: actitud de la s c e a ,c r c e t c sa q i e t n c s s s e al g l e c oidd aatrsia rutcia, itm ea, t. Los segundos tambin tienen un impacto en cuanto a cmo la discapacidad es experimentada; estos incluyen gnero, edad, otras condiciones de salud, bienestar, esti os de vida, l hbitos, antecedentes sociales, educacin, profesin, y patrones de conductas, entre otros.
Integracin de conceptos
Salud, autonoma y riesgo
Una representacin grfica (fig 4.1) puede dar la impresin de que hay una progresin lineal sencilla a lo largo de toda la secuencia; la situacin en la realidad es ms compleja.
Enfermedades o daos Efrea nemdd o tatro rson Dfceca eiinis Dsaaia icpcdd Mnsa iuvla
Prevencin primaria
Prevencin secundaria (xeirzd) etroiaa (beiiaa ojtvzd) (oilzd) scaiaa Dfceca eiinis
Fig. 4.1. Integracin de conceptos.
En primer lugar, una minusvala puede ser consecuencia de una deficiencia sin que medie un estado de discapacidad. Por ejemplo: una desfiguracin del rostro puede dar lugar a problemas relacionados con las normas habituales d lt a a os c a yc n t t i u i c n e i n er a ,ap r e e rbj oil osiur n novnet el at del complejo que puede sentir el propio individuo desfigurado. En este ejemplo es difcil identificar una discapacidad que pueda ubicarse entre la desfiguracin y la minusvala. Igualmente, un nio que padezca un sndrome de malabsorcin -deficiencia a nivel de rgano- puede que no experimente ningn tipo de restriccin en su actividad; sin embargo, pudiera experimentar alguna desventaja por no seguir un rgimen de comida normal. Hay personas que con una ligera discapacidad, pueden tener una mayor desventaja social que otra persona con una discapacidad ms grave, debido a que esta ltima recibe mayor apoyo de la familia y de otras redes de apoyo. Tampoco la deficiencia siempre conduce a limitacin de las actividades: ejemplo, un nio nace con ausencia del
Rhbltc eaiiain Discapacidad
Equiparacin de oportunidades
Minusvala Fuente: Sistema Conceptual y Terminolgico (Casado, 1990, p 122).
Fig. 4.2. Esquema de estrategias de intervencin.
En la medida en que logremos modificar estos factores estaremos en condiciones de alcanzar un entorno ms amigable para las personas con discapacidades, para facilitar integracin social y evitar as los estados de minusvala.
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4. rgano de la audicin. Hacen referencia tanto al odo como a estructuras y funciones asociadas a l: a Pria adtvs ) dds uiia. 5. rgano de la visin. No solo hace referencia al ojo, sino tambin a las estructuras y funciones asociadas a ,i c u d sl sp r a o . l nlio o pds a) Deficiencia de la agudeza visual -visin subnormal o cgea. eur) 6 Viscerales S i c u e l d l s g n s i t r o y o r s . . e nly a e o rao nens ta funciones especiales: a Crireprtra. ) adorsiaois b D f c e c a r l t v sa o f t . ) eiinis eaia l lao c) Hipertrofia de mamas. d) Deficiencias y deformidad de los genitales externos. 7. Musculoesquelticas: a) Amputaciones. b Hmpes ) eilja. 8. Desfigurativas. Incluye aquellas que puedan interferir o perturbar las relaciones sociales con otras personas: a Cctie. ) iarcs b P r i a d e t u t r sf c a e . ) dds e srcua ails c) Alteraciones de la pigmentacin. 9. Generalizadas, sensitivas y otras: a Prsei. ) aetsa b) Calambres. c I t l r n i sal sd e a . ) noeaca a its d Aega. ) lris e Dfceca mtblcs ) eiinis eaia.
Categoras de escala de gravedad

0. No discapacitado. 1. Dificultad en la ejecucin. El sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por cuent p o i ,p r s l c nd f c l a . a rpa eo oo o iiutd 2. Ejecucin ayudada. El sujeto puede realizar la actividad con ayuda fsica o un dispositivo. 3 E e u i na i t d .E s j t p e er a i a l a t v d d . jcc ssia l ueo ud elzr a ciia o mantener la conducta, ya se halle esta incrementada por ayuda o no, solo con la asistencia de otra persona. 4. Ejecucin dependiente El sujeto puede realizar la acti. vidad o mantener la conducta, pero solo cuando alguien est con l la mayor parte del tiempo. 5. Incapacidad incrementada. Actividad imposible de llevar a cabo si no es con la ayuda de otra persona, la cual precisa de una ayuda o dispositivo que le permita prestar dicha ayuda -por ejemplo: no se puede sacar al sujeto de la cama si no es mediante la utilizacin de un dispositivo que lo levante-; la conducta solo puede mantenerse en presencia de otra persona y en un entorno protegido. 6. Incapacidad completa. Actividad o conducta imposible de conseguir o mantener -por ejemplo: un sujeto forzado a permanecer en cama es tambin incapaz de dslzre epaas. 7. No aplicable. 8. Gravedad sin especificar.
Clasificacin de las discapacidades Clasificacin de las deficiencias

1. Intelectuales. Se incluyen las de inteligencia, memor aya r n i a e i pedzj: a Dfceca d l itlgni (ead mna) ) eiinis e a neieca rtro etl. b) Deficiencias de la memoria -amnesia o confabulac. in c) Deficiencias del pensamiento -deficiencias de la conceptualizacin y del pensamiento lgico. 2. Psicolgicas. Se han interpretado de forma tal que incluyen la interferencia con las funciones bsicas const t t v sd l v d m n a : iuia e a ia etl a) Deficiencias de la emocin, afecto y humor. b Dfceca d l aec. ) eiinis e a tnin 3. Lenguaje. Hacen referencia a la comprensin y utilizacin del lenguaje, y a sus funciones asociadas, incluido el aprendizaje: a Dsrra ) iati. b Aai. ) fsa c Dsei. ) ilxa d Dsrfa ) iga. e Ors ) to. 1. Discapacidades de la conducta. Hacen referencia a la conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria como en la relacin con otros, incluida la capacidad de aprender: a) Discapacidad de la conciencia del yo. Incluye: perturbacin de la capacidad para desarrollar o mantener una representacin mental de la identidad del yo o el cuerpo del sujeto (esquema corporal) y su continuidad en el tiempo; y perturbacin de la conducta resultante de la interferencia con la conciencia o sentido de la identidad y confusin -interpretacin inadecuada y respuestas a los acontecimientos externos, que se expresan por medio de agitacin o inquietud: - Desaseo personal. - Maquillarse o vestirse de forma descuidada y apar e c af s c m ye t a a ini ia u xr. - No prestar atencin a las rutinas sociales de apoyo; ejemplo: saludar, dar las gracias, pedir p e t d ,e c s r e e c rsao xuas, t. b) Discapacidad en lo referente a la localizacin en el tiempo y el espacio.

c) Discapacidad para identificar debidamente objetos y personas. d) Discapacidad para la seguridad personal. e) Discapacidad de las relaciones: - Discapacidad del rol familiar: incluye las discapac d d sp r l p r i i a i ne l sa t v d d sd l iae aa a atcpc n a ciiae e h g r c m rj n o ,s l rj n o ,p r i i a e l s oa: oe uts ai uts atcpr n o j e o ,e c ugs t. - Discapacidad del rol conyugal afectivo: perturbacin de la relacin afectiva de manera continuada c nl p r j . o a aea -D lr lm r t l p r u b c c nl sr l c o e s x a e o aia: etrain o a eains euls e. -D lr lp r n a : p r u b c p r a u i yr a i a e o aetl etrain aa smr elzr actividades del cuidado de los hijos. - Discapacidad del rol ocupacional: incluye perturbacin de la capacidad para organizar y participar en las actividades rutinarias relacionadas con la ocupacin del tiempo, no limitada a la realizacin d lt a a o e rbj. - Otras discapacidades de las relaciones: conducta atsca. nioil 2. Discapacidades de la comunicacin. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, as como para recibir y comprender mensajes: a D lh b a ) e al. b) Para escuchar. c Pr vr ) aa e. d Pr ecii. ) aa srbr 3. Discapacidades del cuidado personal. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concern e t al sa t v d d sf s o i a b s c s t l sc m ine a ciiae iilgcs ia, ae oo la excrecin y alimentacin, el cuidado propio, la higiene y el vestido: a I c n i e c a u i a i sy of c l ) notnnis rnra / ea. b D r v c g s r i t s i a - i i s o oc l s o . ) eiain atonetnl hlotma ootma c) Discapacidad para baarse. d D f c l a p r p i a s ,a e t r e l v r el sm n s ) iiutd aa enre fias, aas a ao ol c r ,e c a aa t. e) Discapacidad para vestirse o calzarse. f) Dificultad para la preparacin y distribucin de los alimentos. g) Discapacidad para alimentarse. 4. Discapacidades de la locomocin. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades caractersticas, asociadas con el movimiento de un lugar a otro, de s mismo y de los objetos: a Pr cmnr ) aa aia. b Pr sla dsiee. ) aa avr envls c P r s b re c l r s ) aa ui saea. d Pr cre. ) aa orr e D tasot. ) e rnpre 5. Discapacidades en la disposicin del cuerpo. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades asociadas con la disposicin de las partes del cuerpo y se incluyen actividades deriva-
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das, tales como la realizacin de tareas asociadas con su domicilio: a) Domsticas: dificultades para hacer compras en la vecindad, prximo o en lugares alejados; transport rl sc m r s p r a r rl t s c r a ,m z l ra i a a opa; aa bi aa, otr eca lm n o ,c c n r e c ets oia, t. b) Para las tareas del hogar: dificultades para lavar pequeas cantidades de ropa, limpiar y otras. c) Del movimiento del cuerpo: dificultad para coger o j t s a r d l a s ,a a h r e e c beo, roilre gcas, t. 6. Discapacidades de las destrezas. Hacen referencia a la destreza y habilidad de los movimientos corporales, incluidas las habilidades manipulativas y la capacidad para regular los mecanismos de control. E c u el c p c d dp r e c i i ,oh c rs g o og xly a aaia aa srbr ae ins rfcs io. a) Discapacidades de la vida cotidiana: discapacidad para abrir y cerrar puertas, prender fuego y encend rf s o o ,u od g i o ,e c u e ,u od lt l f e frs s e rfs nhfs s e eo no de disco, manejo del dinero, etc. b) Discapacidades de la actividad manual: dificultad para agarrar objetos y manipular los dedos. 7. Discapacidades de situacin: aunque algunas de las dificultades integradas en esta seccin no son, en sent d e t i t ,p r u b c o e d l r a i a i nd l a io srco etrains e a elzc e a c tividad, se les incluye aqu por razones de ndole prct c , p rl q es r f e eal e p c f c c r c p o a io o o u e eir a seiiain erc del entorno: a) De dependencia y resistencia: dependiente de equipos mecnicos externos e internos para garantizar la supervivencia (respiradores o riones artificials. e) b) Para la resistencia: discapacidades para mantener funciones -estar sentado o estar de pie. c) Ambientales: discapacidades relativas a la toleranc ad t m e a u a- r ooc l r i e eprtr f ao. d) Discapacidades en una determinada actitud. La reinsercin profesional requiere la evolucin de mltiples aspectos del nivel de capacidad y realizac d ls j t .E t ee l sm r c nc t r e in e ueo nr lo eee ias: e) Capacidad de la conducta: como la inteligencia, el instinto, la motivacin, la percepcin, la conciencia, la capacidad para aprender, la orientacin de la forma y el espacio, y la concentracin. f) Capacidad para realizar las tareas: como la cap c d dp r p a i i a t r a ,r s l c d p o l aia aa lnfcr aes eouin e rbe mas o adaptabilidad.
Rehabilitacin
El desarrollo de la ciencia y la tecnologa ha ensanchado el horizonte de la medicina y ms all de los aspectos preventivos y curativos, nuestra responsabilidad con el
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c a r p e ,p r p e yl sp r l s sc r b a e e l sn udilja aalja a aii eerls n o i os, son muchas veces las ms limitantes para el desempeo del paciente en el mbito hogareo y social. Es en el contexto de la atencin primaria de salud y de la comunidad, donde, con aplicacin de procedimientos sencillos y una adecuada orientacin al paciente y la familia, se f c l t e p o e or h b l t d ryl p e e c d c m l c aiia l rcs eaiiao a rvnin e opia ciones que pueden empeorar la discapacidad. Las complicaciones a las que hacemos referencia son l ss g i n e : a iuets
paciente no puede terminar a las puertas del hospital. El concepto de rehabilitacin ha surgido de una nueva tendencia. Solo desarrollando al mximo todo lo que queda en sus capacidades fsicas, mentales y vocacionales, podemos real z rl i s r i nd lp c e t a l s c e a ,l c a c n t t ia a nec e aine a oidd o ul osiu y e p o i od l r h b l t c . e l rpst e a eaiiain Es un proceso complejo que resulta de la aplicacin integrada de muchos procedimientos, para lograr que el individuo recupere su estado funcional ptimo, tanto en el hogar como en la comunidad, en la medida en que lo permita l u i i a i na r p a ad t d ss sp s b l d d sr s d a e . a tlzc poid e oa u oiiiae eiuls E n e t op ,s a p r aq ee p o e or h b l t d r n usr as e sia u l rcs eaiiao del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a travs de los distintos niveles de atencin. Es, precisamente, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso l sm d c sd f m l a e e t e h i t r l c c ne g u o o io e aii, n srca neeain o l rp b s c d t a a o i c u d e m d c f s a r q ea i n el io e rbj, nlio l io iita u ted a rehabilitacin de base comunitaria, con vistas a mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad. Los factores que pueden influir sobre la calidad de vida y sobre los que debemos trabajar son los siguientes: 1. Alimentacin, alojamiento, vestuario y seguridad persnl oa. 2. Redes de apoyo de la comunidad. 3. Supervivencia de los rganos esenciales. 4. Conciencia-conocimiento. 5. Comodidad versus dolor. 6. Sensacin de autoestima. 7 P a e ys t s a c . . lcr aifcin 8. Orientacin en el espacio: a Tci. ) tl b Vsa. ) iul c Adtv. ) uiio 9 Prec snoil . ecpin esra. 10. Movilidad: a) Ambulacin. b Tasot. ) rnpre c) Habilidad para manipularse. d Psua ) otr. 1 .A t v d d sd l v d d a i . 1 ciiae e a ia ira 12. Capacidad de comunicacin: a Eciua ) srtr. b Lcua ) etr. c Oa. ) rl 1 .I t r c i ns c a . 3 neac oil 14. Capacidad y desempeo vocacional. 15. Aspiracin de logros personales y continuidad. Como podemos apreciar, la rehabilitacin abarca, prcticamente, todas las enfermedades, aunque la tendencia en la comunidad es considerar que solo los grandes invlidos son tributarios de rehabilitacin, ya que la hemipleja,
. iiains riuae o at e oiiain r1 L m t c o e a t c l r sp rf l ad m v l z c .P o c s s n i l yf c ld o i n a a p c e t yal f m l a eo eclo i e retr l aine a aii. 2. Deformaciones articulares que se originan por un incorrecto tratamiento postural. Al no mantener, durant l sd s i t sd c b t s l sa t c l c o e a i e d s e o itno eio, a riuains lnaa, por ejemplo: el equinismo del pie, al no orientarlo durante la noche; mantener el tobillo a 90 0, bien sea con calzado alto, frulas o sencillamente apoyado contra la cama. 3. lceras por presin (llamadas escaras) -esta es solo una fase de la lcera por presin-. Se producen por el apoyo de forma continua sobre prominencias seas, en un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se previenen manteniendo una adecuada higiene; adems, cambiando la postura de la cama o del silln cada 2 h como mximo. En el caso de pacientes de larga evolucin, que acostumbran a deambular en sillas de ruedas, deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min. Se debe tener presente que estas medidas de no apoyarse sobre la zona, deben extremarse una vez establecida la lesin e iniciar curas locales con antispticos en solucin acuosa -ejemplo: hibitane al 1 x 2 000ms oclusin del rea. 4. Sepsis urinarias. Se previenen con ingestin adecuada d l q i o - a3Ld a i s ;u od a t s p i o u i a e uds 2 iro- s e nitcs rnrios nocturnos; cambio frecuente de la sonda vesical, en caso de usar -mximo 10 das-; y adecuada reeducacin vesical, en caso de una lesin medular -por un urlogo entrenado. 5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento prolongado; prevenir la broncoaspiracin; entrenar la respiracin diafragmtica, enseando al paciente a resp r rp rl n r z e e a d e a d m nyae p r rp rl ia o a ai, lvno l boe sia o a boca, deprimiendo al mximo el abdomen; tambin pued e s r e eai f a g o o yam v l z rl ss c e i e nesl nlr lbs oiia a erco nes, con espiraciones forzadas intensas.
Debe, adems, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia, que favorece la aparicin de complicaciones de todo tipo, con una dieta balanceada. Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas por el mdico de familia, contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud de la poblacin.
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Modalidades de la atencin e rhbltc n eaiiain

1. La rehabilitacin basada en las instituciones. 2 L r h b l t c i s i u i n lc ne t n i nal c m . a eaiiain nttcoa o xes a ou ndd ia. 3. La rehabilitacin basada en la comunidad (RBC). La rehabilitacin es el proceso global y continuo de duracin limitada, y con objetivos definidos, encaminados a permitir que una persona con deficiencias alcance un nivel fsico, mental y social ptimos, para proporcionarle as los medios que posibiliten llevar en forma independiente y libre su propia vida. Puede comprender medidas encaminadas a compensar la prdida de una funcin o una limitacin funcional y otras medidas destinadas a facilitar ajust sor a u t ss c a e . e ejse oils Rehabilitacin funcional. La rehabilitacin funcional deber contemplar un conjunto de tratamientos y sistemas especializados de rehabilitacin dirigidos a reducir las consecuencias de la lesin o enfermedad, y restablecer las condiciones fsicas y mentales de la persona, entre los que se incluyen el uso y adaptacin de ayudas tcnicas personales y la ciruga reconstructiva. En funcin de la naturaleza y del grado de la deficiencia, los tratamientos rehabilitadores debern, tambin, comprender apoyo psicopedaggico para la adaptacin a la situacin de discapacidades, que permita a la persona llegar a ser tan autnoma como sea posible. La rehabilitacin funcional como combinacin i t r i c p i a i d t c i a s s e t b e d m j r re p o nedsilnra e ncs ucpils e eoa l rnstico funcional de las afectaciones invalidantes, debe comprender medidas de rehabilitacin motriz, dirigidas a la recuperacin de las funciones motoras afectadas, al fortalecimiento de las estructuras musculoesquelticas intactas, de rehabilitacin del habla, de la visin y de la audicin, y de la rehabilitacin de las funciones psicolgicas. La rehabilitacin funcional es, fundamentalmente, una intervencin centrada en la deficiencia de la persona y su criterio de xito en la mejora del balance funcional global. Rehabilitacin profesional. Es aquella parte del proceso continuo y continuado de aceptacin y readaptacin, que comprende el suministro de medios, especialmente orient c p o e i n lyc l c c s l c i a p r p r i i q e ain rfsoa ooain eetv, aa emtr u la psima discapacidad obtenga y conserve un empleo adecuado y progrese en el mismo, y se promueva as la integracin o reintegracin de las personas en la sociedad. Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, y realizarse de forma continua y ser conducido por un equipo m l i i c p i a i .D s ee i i i ,s d b h c ru ac r e utdsilnro ed l nco e ee ae n orc ta evaluacin del problema para as poder dar una adecuada orientacin, luego se debe formar profesionalmente a la persona y despus ubicarla de manera selectiva, segn sus condiciones, el medio y la formacin profesional; en algu-
nos casos, es necesaria la capacitacin en una nueva rea, a f nd l g a u ar h b l t c s t s a t r a i e orr n eaiiain aifcoi. Rehabilitacin basada en la comunidad. Este enfoque a a c t d s t a i ne l q el sr c r o d r h b l t c bra oa iuc n a u o euss e eaiiain estn disponibles dentro de la comunidad, para aprovechar, y potenciar los recursos humanos y materiales de esta, entre los que se encuentran las personas con discapacidad, sus familias y todos los miembros de la comunidad, donde se incluyen los movimientos asociativos -Asociacin de Ciegos, Sordos e Hipoacsicos, y Limitados Fsicos y Motores. E o j t v p i o d a e d s i u re i p c od l l m l beio rmril s imni l mat e a ii t c ,p rm d od l a p i c d c b r u a yl i t g a ain o ei e a mlain e oetrs a nercin de las personas con discapacidad. Las acciones de rehabilitacin alcanzan todas las reas de intervencin en salud, desde las ms simples a las ms complejas, tales acciones contemplan la deteccin precoz de la enfermedad, la limitacin, y el nivel de potencialidad funcional, intelectual y laboral para la bsqueda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo del individuo y el medio. Es importante destacar que est comprobado que del 80 al 85 % de las personas que necesitan rehabilitacin se logra en el contexto comunitario, pues esta modalidad puede beneficiarse con la aplicacin de tcnicas simplificadas, de ah la importancia de desarrollarla en todas sus posibilidds ae. Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC es la dispensarizacin del mdico de familia, pues constituye una fuente de informacin, y conocimiento sobre las limitaciones y actividades que pueden desarrollar las personas con discapacidad y dems factores que intervienen en este proceso -familia, ONG, medio ambiente fsico y natural, y asociaciones de discapacitados, entre otras.
Colectivo de autores. Avances en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Ed. Mdica, OPS, 1995. Folleto del Master Universitario en Integracin de Personas con Discapacidad. Brasilia, 1999. Krusen. Medicina Fsica y Rehabilitacin. 4ta ed. Ed. Mdica Panamericana, 1997. Ministerio de Asuntos Sociales. IMSERSO. Clasificacin Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvala. 2da. ed. Madrid: Editorial Ministerio de Asuntos Sociales, 1992. Ministerio de Salud de Per. Instituto Nacional de Rehabilitacin. Prevalencia de la Deficiencia, Discapacidad y Minusvala. Per, 1993. Moragas R. Rehabilitacin Integral. 1ra. ed, Espaa, Ed. Vicens-Vives,1972. OMS, OPS. Acerca de la Discapacidad y sus Instrumentos Jurdicos: Una Perspectiva Sanitaria. Washington, DC, 1997. OPS, OMS. Aproximaciones para Establecimiento de Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Discapacidad. Washington, DC, 1997. Restrepo Albelaez, R. Rehabilitacin en Salud. Una Mirada Mdica Necesaria. 1ra. ed: Medelln, Colombia: Ed. Universidad de Antoquia, 1995. Verdugo, MA. Introduccin a la Habilitacin y a la Rehabilitacin.
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ATENCIN
AMBIENTAL
Rosaida Ochoa Soto Mara Elena Reyes Garca
3. Control y ahorro del agua y la electricidad. 4. Recuperacin de materiales desechables. 5. Participacin en labores de repoblacin forestal, y de recuperacin y mantenimiento de reas verdes urbanas. 6. Programas educativos desarrollados en los museos, parques zoolgicos, jardines botnicos, acuarios y otros. Lo anterior se fortalece con la labor desarrollada en el campo de la educacin ambiental por maestros y profesores en el desarrollo de actividades docentes, a travs de asignaturas especficas como El mundo en que vivimos, Biologa y otras; actividades extraescolares vinculadas al conocimiento y proteccin de la naturaleza, y en estrecha relacin del estudio con el trabajo; la experiencia de los huertos en las escuelas primarias urbanas y rurales, y la estancia en las escuelas al campo de 15 a 45 das en los niveles de enseanza media y superior, cada ao, consolidan la educacin e identifica los elementos del ambiente como fuente de riqueza en la vida humana. En el mbito de la educacin informal, se han hecho esfuerzos por sistematizar la transmisin de mensajes que contribuyan a estimular el cuidado y proteccin del medio ambiente, y a establecer relaciones armnicas en el barrio y la comunidad. El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, cre el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de educacin ambiental, en coordinacin con los sectores involucrados. Uno de los sectores con mayor inters es el Ministerio de Salud Pblica, por la relacin de este tema con la salud. El sistema de atencin establecido en el pas, el mdico y la enfermera de familia, propician las condiciones para desarrollar un importante trabajo en el nivel local.
La atencin primaria ambiental (APA) ha sido desarrollada, en los ltimos aos, con fuerza, y se han dedicado importantes debates al anlisis del ambiente y el desarrollo, y en qu forma afecta la ampliacin de las posibilidades y opciones abiertas al ser humano. Instituciones a cadmicas, de investigacin, ministerios y gobiernos se han pronunciado acerca de la relacin entre ambiente y desarrollo, y han expresado sus opiniones en importantes foros cientficos, lo que ha contribuido a la ampliacin y perfeccionamiento del concepto. La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo, celebrada en Ro de Janeiro (1992), ms conocida como Cumbre de la Tierra, reafirm que el ser humano, como centro del desarrollo sustentable, debe vivir con salud y en armona c nl N t r l z . o a auaea Dicha cumbre propuso la instrumentacin de estrategias integradas para poder detener el impacto negativo del comportamiento humano sobre el medio ambiente fsico y promover un desarrollo armnico sustentable. Adems, resalt que la proteccin y promocin de la salud humana dependen de la capacidad para regular la i t r c i ne t el sm d o a b e t sf s c ,b o i o e neac nr o eis mine io ilgc, s piritual y economicosocial, sirvi para reforzar la relacin del medio ambiente sano y equilibrado con el desarrollo humano y el desarrollo sustentable, y para defender el derecho de todas las personas para que tengan acceso a la informacin sobre el medio ambiente. Esta cumbre de 1992 dio origen a lo que sera la Conferencia Panamericana de Salud y Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada en Washington en 1995, la cual enunci importantes lineamientos de trabajo.
Integracin programtica
La integracin programtica de las acciones est dada por el enfoque de promocin de la salud y prevencin de enfermedades y otros daos que aborda el Programa del Mdico y la Enfermera de Familia en la comunidad reflejado por: 1. Realizacin de los anlisis de la situacin de salud. 2 I e t f c c d l sp i r d d s . dniiain e a roiae. 3. Formulacin de planes de accin. 4 V n u o c nl sc n e o p p l r s( o s j sd s l d . . cls o o osjs ouae cneo e au) 5. Dispensarizacin de la poblacin. 6. Trabajo educativo segn grupos poblacionales y necsdds eiae. La integracin de los programas de salud pblica, a nivel local, se produce en el consultorio de los mdicos de
Atencin primaria ambiental en Cuba

Los antecedentes que podran enunciarse dentro de esta estrategia estn contenidos en las diferentes acciones d s r o l d se e q e a e s c a ,at a d l p r i i a earlaa n l uhcr oil rvs e a atcpcin popular, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en comunidades y barrios vinculados al mejoramiento de la calidad de vida, y que tienen relacin con el ambiente y el desarrollo, como son: 1 P r i i a i n d l p b a i ne a t v d d sd l m i z . atcpc e a olc n ciiae e ipea y saneamiento. 2. Tareas de prevencin de salud.

familia y la intersectorialidad se establece a nivel de los consejos de salud, donde se logra la discusin de los problemas que afectan la comunidad y la bsqueda de soluciones entre todos los sectores. A su vez, el abordaje del tema por organizaciones internacionales apoya el trabajo en las comunidades. La Organizacin Panamericana de la Salud ha impulsado el movimiento de municipios saludables, expresin que agrupa el esfuerzo de instituciones, organizaciones, autoridades y poblacin para buscar alternativas que eleven la calidad de vida de sus habitantes, y fomentar ambientes saludables. La UNICEF, a travs del programa Para la Vida, brinda una herramienta adecuada para elevar la informacin y educacin de las personas en las comunidades y escuelas.
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Una de las experiencias ms avanzadas se est ejecutando en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto Planeta Azul, que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente e c l b r c c nl c m n d d ys d s r o l c nl p r i n oaoain o a ouia, e earla o a atcipacin de nios y mujeres como promotores de salud. En la actualidad, estn en fase de ejecucin los proyectos en cada uno de estos municipios.
Consideraciones
La estrategia de atencin primaria ambiental sustenta sus pilares bsicos en la promocin de salud y la atencin primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las acciones en el campo de la salud ambiental con participacin comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores polticos, econmicos, culturales, cientficos y sociales de cada pas. El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de las comunidades y constituye uno de los eslabones fundamentales de las estrategias nacionales. En Cuba, el programa del mdico y la enfermera de familia y la constitucin de los consejos de salud ofrecen un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia, potencializada por la voluntad poltica de apoyar en la bsqueda de soluciones para los problemas del ambiente. La atencin primaria ambiental, al destacar el papel de cada individuo en la construccin de ambientes saludables, pone de manifiesto la participacin activa del hombre como elemento fundamental en el desarrollo.
Proyectos comunitarios
A partir de la revitalizacin del concepto de atencin primaria ambiental (APA) se hizo un levantamiento de los proyectos existentes en el pas, a nivel local, que abordarn e tm. l ea En 1997, de 53 municipios incluidos en la Red Cubana de Municipios por la Salud, 39 haban identificado problemas del ambiente y estaban desarrollando proyectos locales a nivel de consejos populares. En cada una de las comunidades del pas, a travs de la coordinacin del trabajo realizado por el Ministerio de Educacin con otros sectores, se han fortalecido los proyectos con las acciones realizadas en las escuelas a travs del programa Para la Vida que extiende el trabajo de estas insti, tuciones a la comunidad. Esto se monitorea anualmente para obtener resultados que reflejan indicadores de progreso, donde el tema de la salud ambiental es uno de los ms debatidos. En 1998, en colaboracin con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) se inici un proyecto de APA en cuatro municipios del pas: Yaguajay, Trinidad (Sancti Spritus), Manicaragua (Villa Clara) y Cumanayagua (Cienfeo) ugs. La metodologa de trabajo utilizada fue participativa e icu nly: 1. Seleccin de los equipos locales intersectoriales e itricpiais nedsilnro. 2. Capacitacin de los equipos. 3 I e t f c c d l d r sf r a e ei f r a e . . dniiain e ee omls nomls 4 I e t f c c d l sz n sat a a a . . dniiain e a oa rbjr 5. Identificacin del rbol problema en cada localidad. 6 R a i a i n d a t v d d sd c p c t c ,ya e o s . elzc e ciiae e aaiain ssra at a d t l e e yv s t sd le u p t c i on c o a rvs e alrs iia e qio nc ainl representado por especialistas del Ministerio de Salud Pblica y la OPS.
CITMA. Estrategia Nacional de Educacin Ambiental. La Habana, 1997. MINSAP. Registro de Municipios por la Salud, 1997. Ochoa Soto, R et al. Proyecciones de la Promocin de Salud en Cuba. Serie Desarrollo Municipios por la Salud. Bol. 1, junio, 1995. Ochoa Soto, R; Castanedo Rojas, I; Cobas, M et al. Compilaciones de la promocin de la salud. Cuba: Ed. Pueblo y Educacin, 1997. OPS. La Crisis de la Salud Pblica. Reflexiones para el Debate. Publicacin Cientfica 1992; 540: 174 . Los proyectos locales de promocin de salud. Nuevos escenarios para el desarrollo de la Salud Pblica. Abril, 1995. . MASICA-HEP-AECI-UICN-FUNDATEC. En la salud y el ambiente rural. Memorias del Taller Regional sobre Participacin Comunitaria y Saneamento Bsico Rural. marzo, 1997: 16. Prez de Cullar, J. Nuestra Diversidad Creativa. Informe de la Comisin Mundial de Cultura y Desarrollo. Ed. UNESCO, septiembre, 1996. PNUD. Investigacin sobre el Desarrollo Humano en Cuba. La Habana, 1996: 8.
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ATENCIN EN CENTROS EDUCACIONALES

Zaida Barcel Montiel
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud

1 R a i a e a i i d l s t a i nd s l dc np r i i . elzr l nlss e a iuc e au o atcpacin comunitaria, para tomar acciones al respecto. 2. Controlar y propiciar alternativas que garanticen el cumplimiento de las normas higinico sanitarias vigne. ets 3. Confeccionar un expediente mdico para cada alumno y trabajador en el cual se incluir: a Hsoi cia ) itra lnc. b) Exmenes mdicos preventivos. c) Inmunizaciones. d) Pruebas citolgicas. 4. Realizar examen mdico al inicio del curso a los nuevos ingresos, y peridicos a los escolares y trabajadrs oe. 5. Identificar los peligros potenciales de accidentes y buscar alternativas para eliminarlos o controlar sus eets fco. 6. Efectuar sistemticamente el anlisis de la morbilidad de su escuela, para tomar acciones al respecto. 7. Participar en la confeccin del men para velar porque sse aprovechen convenientemente los recursos de que se dispone y se conserven de forma adecuada sus v lrs a oe. 8. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de la fuente y de las instalaciones, as como los controles sobre su cloracin. 9. Controlar la recogida de la muestra testigo. 10. Controlar el uso adecuado de plaguicidas en estudiantes que realizan trabajo agrcola, as como los medios de proteccin e higiene. 11. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en la APS. 12. Participar en el proceso docente-educativo, para identificar las posibles alteraciones en la salud de los educandos como consecuencia del mismo. 13. Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepidemiolgicos de los centros educacionales, y orientar medidas necesarias y oportunas para su solucin. 14. Revisar la higiene personal de los nios y trabajadores, y proponer alternativas que garanticen su cumplimiento. 1 .P r i i a e e p s u s j yc n r ld f c sd e f r 5 atcpr n l eqiae oto e oo e nemedades transmisibles. 16. Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfasis en las causas de accidentes en trabajadores y estudiantes que realizan actividades laborales. 17. Hacer cumplir las medidas dirigidas al buen uso y conservacin de los medios de proteccin individual de alumnos y trabajadores.
Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas

1. Ser el responsable del equipo de salud. 2. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, as como la conservacin de los equipos del consultorio; adems, controlar el uso de la ambulni. aca 3. Participar como miembro activo de los rganos tcnicos y de direccin, para propiciar el anlisis integral del trabajo de salud en el desarrollo del proceso docent euaio e dctv. 4. Perfeccionar la interrelacin entre el equipo de salud y el personal docente, al aprovechar el contenido de enseanza, actividades extracurriculares y de educacin familiar para el desarrollo de la cultura en salud. 5. Coordinar relaciones de cooperacin con los mdicos de la comunidad prximos a su centro. 6. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular, consejo de padres, organizaciones estudiantiles y dems entidades de la comunidad.
Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas que promuevan la higiene ambiental y personal, y preserven la salud del escolar y trabajadores del centro; adems, priorizar los temas siguientes: a) Hbitos txicos. b) Hbitos alimentarios. c) Lactancia materna. d) Embarazo en la adolescencia. e) Educacin sexual. f) Enfermedades transmisibles. g Ntiin ) urc. h) Accidentes. 2. Promover, mediante el trabajo comunitario, actitudes conscientes encaminadas al mejoramiento de las condiciones higienicosanitarias y de vida en los centros, para lograr un cambio favorable en el cuadro de salud. 3. Participar activamente en la implementacin y completar con su accin las orientaciones metodolgicas de educacin para la salud. 4. Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.
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Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los estudiantes y trabaj d rs a oe. 2. Controlar sistemticamente a estudiantes y trabajador s s g nl e t b e i o e, e o salcd. 3. Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a todos los estudiantes, como mnimo una vez durante el curso escolar. Seguimiento peridico de los casos con problemas nutricionales. 4 G r n i a l i t r o s l ad e p c a i t sae u a d s . aatzr a necnut e seilsa dcno y trabajadores que lo requieran. 5. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso de la enfermedad o condicin del caso lo requiere, mantendr retroalimentacin con el mdico de la comunidad. 6 I c e e t re u od l m d c n t a i i n lyn t r l . nrmna l s e a eiia rdcoa aua. 7. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar, con su experienc ayc i e i s e e d a n s i o i rtro, n l igtc. 8. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y trabajadores, al expedir el certificado mdico segn lo establecido en la resolucin vigente. 9. Informar al director del centro para que sean remitidos al Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO) a los alumnos que presentan trastornos de aprendizaje. 10. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos que lo requieran y participar en la reunin de anlisis del mismo. 11. Participar durante todo el perodo, en los centros donde exista etapa de escuela al campo. 12. Participar en la comisin del dictamen mdico al escol rye e p o e od a i i p l t c ,p r l i c r o a n l rcs e nlss oio aa a nopracin de los estudiantes a la actividad laboral. 13. Mantener actualizadas las historias clnicas de los estudiantes y trabajadores de su centro. 14. Realizar la guardia mdica, segn la programacin realizada en su rea de salud.
Capacitacin
1 Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre. namiento programados, con prioridad en aquellos que le permitan elevar el nivel de conocimientos en salud eclr soa. 2 Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto. .
Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las prioridades planteadas en el anlisis de la situacin de salud.
Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles

1. Ser el responsable del equipo de salud. 2. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, as como de la conservacin de los equipos del consultorio. 3. Participar como miembro activo en el consejo de direcc ,p r p o o e e a i i i t g a d lt a a od s l d in aa rpnr l nlss nerl e rbj e au. 4 P r i i a e l sc l c i o d c c o . atcpr n o oetvs e il. 5. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular, consejo de padres y dems entidades de la comunidad. 6. Participar en el trabajo metodolgico para asesorar al personal docente y promotores en aspectos relacionados con los cuidados integrales al nio y de educacin para la salud, de forma que estn preparados para desarrollar estos contenidos a travs de las diferentes actividades que se imparten en el proceso docenteeducativo y en las actividades de las vas no formales. 7. Controlar y asesorar el estado de cumplimiento de las regulaciones sobre la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfasis en las causas que provocan los accidne. ets
Rehabilitacin
1 Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen . mdico concluido con posibilidades, a largo plazo, de incorporarse a la vida laboral. 2 Conocer las limitaciones en los educandos que les . impidan efectuar algn tipo de actividad fsica y orientar tratamiento de rehabilitacin, cambio de deporte, intensidad del ejercicio o vincularse a las reas teraputicas, con las cuales debe mantener estrecha rlc. eain 3 Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y estu. dats ine.
Promocin de salud
1 Orientar al personal y a la familia para elevar al mxi. mo la calidad de los cuidados integrales al nio, del proceso de adaptacin, y la importancia de un adecuado crecimiento fsico y psicomotor. 2 Brindar educacin sanitaria a travs de las tcnicas . a e u d s d r g d sae u a o a yp d e ,y p i r z r dcaa, iiia dcdrs ars roia los temas siguientes: a Ntiin ) urc.
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b Enfermedad diarreica aguda (EDA). ) c Enfermedad respiratoria aguda (ERA). ) d Enfermedades de transmisin digestiva (ETD). ) e P r s t s oi t s i a . ) aaiim netnl ) f Higiene personal. g Escabiosis y pediculosis. ) h Accidentes. ) ) i Hbitos txicos. 3. Orientar a los padres el conocimiento de la sexualidad humana y su manejo en la edad preescolar. 4. Promover y participar en las acciones de educacin famla raiaa e l isiuin iir elzds n a nttc. 5 P r e c o a l i t g a i ne t ee e u p d s l dyl s . efcinr a nerc nr l qio e au a educadoras, al aprovechar el contenido de la enseanza ya t v d d sp r e d s r o l d l c l u ae s l d a ciiae aa l earlo e a utr n au, l priorizar temas como: a) Hbitos alimentarios. b) Hbitos higinicos. c) Lactancia materna. d) Hbitos txicos. e) Accidentes.
Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los nios y trabajadores. 2. Realizar examen mdico a todos los nios y trabajadores de nuevo ingreso, y seguimiento sistemtico segn l etbeio o salcd. 3 V g l re c e i i n oyd s r o l d c d n .R a i a . iia l rcmet earlo e aa io elzr t m d lp s ,t l a c r u f r n i c f l c ,t r c c oa e eo al, icneeca eia oia y valoracin nutricional; para ello aplicar las normas cubanas vigentes. 4 C n r l re c m l m e t d l s i d c c o e p r a u . otoa l upiino e a niains aa qe l o q ep e e t ni t l r n i a i e t r a ls u rsna noeaca lmnai. 5 G r n i a l i t r o s l ad e p c a i t sal sn sy . aatzr a necnut e seilsa o io trabajadores que lo requieran. 6. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar, con su experiencia yc i e i s e e d a n s i o rtro, n l igtc. 7 A r d t rl i v l d zt m o a d l sn syt a a a o . ceia a naie eprl e o io rbjdr s a e p d re c r i i a om d c ,s g nl e t b e i e, l xei l etfcd io e o salcdo en la resolucin vigente. 8. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos que lo requieran y participar en la reunin de anlisis del mismo.
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud

1 R a i a e a i i d l s t a i nd s l d c np r i . elzr l nlss e a iuc e au, o atcipacin comunitaria, para tomar acciones al respecto. 2. Orientar al personal de servicios la correcta manipulacin de los alimentos. 3. Orientar actividades que estimulen tempranamente el desarrollo psicomotor del nio. 4 I e t f c rl sp l g o p t n i l sd a c d n eyo i n . dniia o eirs oecae e ciet ret ra t r a i a p r e i a l s a lentvs aa vtro. 5. Confeccionar un expediente mdico para nio y trabaj d re e c a s i c u r : ao n l ul e nli a H s o i c i ag n r l ) itra lnc eea. b) Inmunizaciones. c P u b sc t l g c s( r b j d r s . ) rea ioia taaaoa) 6. Analizar sistemticamente la morbilidad de su crculo infantil, para tomar acciones al respecto. 7. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de la fuente y las instalaciones, as como los controles sobre su cloracin. 8. Controlar la recogida de las muestras testigos. 9. Cumplir con todas las tareas de los programas vigentes en la APS. 10. Revisar la higiene personal de nios y trabajadores, y exigir su cumplimiento.
Rehabilitacin
1 Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen . mdico concluido con posibilidades, a mediano o largo p a o d i c r o a s al v d l b r l lz, e noprre a ia aoa. 2 Participar en el aseguramiento, y control de los nios . que reciben tratamiento y rehabilitacin.
Capacitacin
1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entrenamiento programados. 2. Participar en las reuniones metodolgicas de su rea de salud y grupo bsico de trabajo. 3. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las prioridades del sector educacional y a los problemas identificados en el anlisis de la situacin de salud.
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Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de familia. El policlnico y el hospital, 1988. . Funciones del mdico de familia en centros educacionales, 1995.
3. Realizar actividades educativas que promuevan adecuados hbitos alimentarios. 4. Promover adecuada higiene personal, colectiva y ambetl ina.
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud ATENCIN EN CENTROS LABORALES

Zaida Barcel Montiel
1. Identificar y evaluar los factores de riesgo laborales a que se encuentran expuestos los trabajadores. 2. Chequear el cumplimiento de las medidas establecidas en las inspecciones a su centro, as como el uso de los medios de proteccin individual. 3 D s e s r z re t t ld t a a a o e ,yr a i a ym n . ipnaia l oa e rbjdrs elzr atener actualizada la historia de salud del colectivo o g u ol b r l rp aoa. 4. Realizar el 100 % de los exmenes mdicos preventivos -preempleo, peridicos y de reincorporacin. 5. Confeccionar un expediente mdico en el que se incur: li a) Examen mdico preventivo. b H s o i c i ag n r lyo u a i n l ) itra lnc eea cpcoa. c) Inmunizaciones. d) Citologa orgnica. e) Exmenes especficos, segn exposicin a riesgos y ors to. 6 R a i a v s t s d i s e c , e l s i d s r as que po. elzr iia e npcin n a nuti sean cocina-comedor, a esas instalaciones, para controlar los aspectos higienicosanitarios de los locales y los manipuladores. Adems, chequear la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados. 7. Efectuar anlisis de morbilidad de su universo de atencin, para tomar acciones al respecto. 8. Establecer interrelacin con el rea de seguridad industrial, para formar parte del comit de proteccin e h g e ed lt a a o iin e rbj. 9 P r i i a e e a i i d l a c d n a i i a ye l s . atcpr n l nlss e a cietbldd n a acciones encaminadas a prevenir los accidentes del taao rbj. 10. Conocer las materias primas que se utilizan en los procesos de produccin y servicios, as como los cambios propuestos por la administracin. 11. Evaluar el cumplimiento de las normas higienicosantra. iais 12. Realizar visitas de terreno a los diferentes puestos de trabajo y reas de trabajo para fortalecer la relacin mdico-paciente, interesarse por los problemas de salud del colectivo y sus miembros, y familiarizarse con las condiciones de trabajo de los mismos. 1 .R a i a e a i i d l s t a i nd s l d c np r i 3 elzr l nlss e a iuc e au, o atcipacin comunitaria.
Funciones del mdico de familia ubicado en centros laborales

1. Ser el responsable del equipo de salud. 2. Participar de forma activa como miembro del consejo de direccin de su centro de trabajo, para: a Examinar el plan de estrategias para el mejoramien) to de las condiciones de trabajo. b Analizar el desarrollo de actividades promocionales ) en seguridad e higiene del trabajo y salud de los taaaoe. rbjdrs c E i i c i e i s p r l e a o a i nd lp e u u s o ) mtr rtro aa a lbrc e rspet dirigido a los medios de proteccin individual. d Considerar cualquier otro tema relacionado con la ) promocin y prevencin de la salud de los trabajadrs oe. e Coordinar el cumplimiento del plan de donaciones ) de sangre. ) f Asesorar a la administracin en cuanto a riesgos lbrls aoae. 3. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, as como la conservacin de los equipos d lc n u t r o e osloi.
Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas encaminadas a identific r f c o e d r e g al s l dd lt a a a o . a atrs e iso a au e rbjdr 2 E t m l rl p t c s s e i ad e e c c o . . siua a rcia itmtc e jriis
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pacidades psicofsicas despus de accidente, enfermedades profesionales u otras que impidan el ambet lbrl ine aoa. 2. Coordinar la rehabilitacin de sus trabajadores con la unidad asistencial correspondiente.
Asistencia mdica
1 F c l t rl i t r o s l aas st a a a o e ,a p r i i . aiia a necnut u rbjdrs l atcpar con estos siempre que sea posible. 2. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar con su experiencia yc i e i s e e d a n s i o rtro, n l igtc. 3 A r d t rl i v l d zt m o a ,a e p d re c r i i a o . ceia a naie eprl l xei l etfcd mdico, segn lo establecido en la resolucin vigente. 4. Recoger en los modelos establecidos todas las actividades realizadas en el consultorio. 5. Controlar el uso adecuado de la ambulancia de su cnr. eto 6. Participar de forma activa en la comisin de peritaje mdico. 7. Realizar la guardia mdica, segn lo programado por su e d sld ra e au. 8. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en atencin primaria de salud. 9 V s t ral st a a a o e e e h s i a uh g r c a d . iia o rbjdrs n l optl oa, uno el proceso de su enfermedad o condicin del mismo lo requiera, y mantendr retroalimentacin con el mdico de la comunidad. 10. Incrementar el uso de la medicina natural y tradicional. 11. Prestar atencin mdica a los trabajadores en caso de enfermedad eventual o accidente.
Capacitacin
1 Participar en las reuniones metodolgicas de su rea . de salud y su grupo bsico de trabajo. 2 Participar en eventos de capacitacin programados. . 3 Discutir, en su grupo bsico de trabajo, casos con en. fermedades ocupacionales que por su inters lo reqirn uea.
Investigacin
Realizar investigaciones que respondan a los problemas identificados en el anlisis de la situacin de salud.
Bibliografa consultada Rehabilitacin

1. Asesorar a la administracin sobre posibilidades de ubicacin del trabajador, en dependencia de sus caCuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de familia. El policlnico y el hospital, 1988. . Propuesta de funciones del mdico de familia en centros laborales, 1997.
Atencin familiar
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ATENCIN FAMILIAR
FAMILIA
Isabel Louro Bernal
Concepto
Distintas ciencias han abordado el estudio de la familia desde su mbito de inters particular. La filosofa, la sociologa, el derecho y la psicologa, entre otras, han aportado el significado del mencionado concepto con diferentes niveles de generalidad. Son innumerables las definiciones del concepto familia y cada una brinda contribuciones especficas al mismo. Investigadores y estudiosos de la familia, como otros investigadores, elaboran su propia definicin en funcin de sus intereses investigativos. A continuacin expondremos las caractersticas ms generales del concepto familia, as como algunas definiciones del mismo. Se define la familia como clula fundamental de la sociedad, importantsima forma de organizacin de la vida cotidiana personal, fundada en la unin matrimonial y en los lazos de parentesco; en las relaciones multilaterales entre el esposo y la esposa, los padres y sus hijos, los hermanos y las hermanas, y otros parientes que viven juntos y administran en comn la economa domstica. La vida de la familia se caracteriza por distintos procesos materiales y espirituales. El papel social de la familia se determina por su participacin directa en la reproduccin del hombre mismo, en la prolongacin del gnero humano. La familia es una categora histrica. Sus formas y funciones se condicionan por el carcter de las relaciones de produccin, por las relaciones sociales en su conjunto, as como por el nivel de desarrollo
cultural de la sociedad concreta. A su vez, la familia tambin influye sobre la vida de la sociedad en la medida que cumple sus funciones bsicas. Respecto al origen de la familia existen dos puntos de vista: la mayora de los especialistas siguen considerando que en las etapas iniciales del rgimen de la comunidad primitiva dominaban las relaciones sexuales desordenadas. Las sustituy el matrimonio en grupo, desplazado ms tarde por el matrimonio sindismico, que al comienzo se convirti en base de una gran familia-comunidad materna y, ms tarde, de una gran familia-comunidad paterna, en conformidad con el linaje materno (matriarcado) y el paterno (patriarcado). Nuevas investigaciones sugirieron, a distintos cientficos, la conclusin de que desde el comienzo existi la familia sindismica sobre la base de las gens femenina y masculina -matriarcado o patriarcado-, que fijaba el parentesco por lnea tanto materna como paterna. El establecimiento de la monogamia surgi acompaado de la esclavizacin de la mujer por el hombre. La mujer se iba convirtiendo gradualmente en propiedad y esclava de su dueo: el marido. El fin principal de la familia pasa a ser acumulacin de riquezas y su transmisin a los herederos legtimos. La familia se ha denominado como la institucin bsica de la sociedad, ya que constituye la unidad de reproduccin y mantenimiento de la especie humana. Para este propsito cumple funciones importantes en el desarrollo biolgico, psicolgico y social del hombre, y ha asegurado, junto a otros grupos sociales, la socializacin y educacin del individuo para su insercin en la vida social, y la transmisin de valores culturales de generacin en generacin. La sociedad descansa en la familia como entidad llamada a garantizar la vida organizada y armnica del hombre. Desde el punto de vista econmico, la familia constituye una unidad de produccin, y reproduccin de bienes y valores materiales.
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A travs de la historia de la humanidad, la familia ha estado condicionada e influida por las leyes sociales y econmicas, y los patrones culturales de cada regin, pas y clase social. El modo de produccin imperante en cada sociedad condiciona la ubicacin de la familia en la estructura de clase, en funcin de la insercin en la organizacin del trabajo. Sin embargo, las funciones de la familia para la sociedad y el individuo tienen un carcter universal, y relativamente estable con independencia del tipo de sociedad, de clase y de etapa histrica. Se ha planteado que la institucin familia ha sido la ms estable de todas las instituciones de la sociedad, pues ha permanecido, a pesar de las transformaciones sociales y econmicas que han acaecido a lo largo de la historia de la humanidad. El tipo de vnculo que se establece en la familia y las funciones que en ella se cumplen son fenmenos inherentes al gnero humano, en cualquiera de los contextos en los que se presente. La forma de vida familiar, los roles hacia el interior de la familia y los tipos de familia son los que han ido cambiando, en funcin de los cambios sociales y de las nuevas exigencias que la sociedad le va imponiendo a la familia.
unidad residencial y tiene intereses cohabitacionales. El grupo familiar constituye aquel conjunto de personas que viven juntas, bajo un mismo techo, en forma regular. Este grupo de personas puede incluir aquellas que no tengan vnculos consanguneos, pero compartan la vida de relaciones como miembros de la familia. Para los intereses de los programas de salud, pueden ser tiles los datos tanto de familiares que no conviven como los que conviven que no son familias por sangre. El concepto de hogar o ncleo censal emitido por la Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a la persona o grupo de personas con vnculo de parentesco o sin l que comparten presupuesto comn, cocinan para el conjunto y conviven de forma habitual, al ocupar una vivienda o parte de ella. Para los fines de censo este concepto separ los hogares en los cuales se divide el presupuesto y se cocina por separado, aunque compartan la misma vivienda, lo cual puede ser muy til para fines censales, pero no tanto para el anlisis de la situacin de salud y las interacciones familiares. La investigacin cientfica con la familia requiere la consideracin del grupo familiar como unidad para el anlisis, y como gua terica y metodolgica para la accin. La delimitacin del concepto con el cual operar debe considerar al grupo familiar unido por vnculos consanguneos, afectivos y cohabitacionales.
Como categora psicolgica

La familia es un grupo de pertenencia natural, en el cual se establecen relaciones de dependencia y vnculos afectivos entre sus miembros. Posee estructura jerrquica dinmica y funcionamiento sistmico. Tiene carcter de subsistema abierto en relacin con el sistema social, en tanto se encuentra en interaccin recproca y constante con los otros grupos e instituciones de la sociedad. La familia constituye el primer grupo al cual pertenece el individuo, y nace de la unin biolgica y espiritual de un hombre y una mujer, los cuales deciden una vida en comn. El grado de invalidez con el cual el ser humano llega al mundo lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios adultos que, por lo general, son los padres, quienes lo alimentan, visten, calzan y protegen, y le permiten el contacto social que posibilita el desarrollo humano de forma autntica, bajo las condiciones de amor y seguridad. La necesidad de vivir en familia que tiene el ser humano, se acrecienta ante el carcter eminentemente psicolgico que tiene la relacin nio-adulto durante todo el perodo en el cual crece y deviene en personalidad. Los adultos que se ocupan del cuidado de un nio y que constituyen su familia garantizan que se produzcan los procesos psicolgicos que intervienen en el desarrollo de la personalidad, como son la identidad del yo, la socializacin y la autonoma, entre otros. A los efectos de la atencin primaria de salud (APS) y de los estudios descriptivos de corte comunitario, se precisa el concepto grupo familiar como aquel que comparte la
Como sistema
La teora general de los sistemas planteada por Ludwing Von Bertalanffy propone principios y leyes aplicables a sistemas generalizados, sin importar el gnero, la naturaleza de los elementos o las fuerzas participantes. De este modo, plantea que esta teora es vlida para sistemas en general, ya sean del campo de la fsica, la biologa o la sociologa, como una consecuencia de la existencia de propiedades generales de sistemas, de la aparicin de similitudes estructurales o isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos, modelos, principios y leyes parecidas surgen una y otra vez en campos diversos e independientes, como por ejemplo la organizacin del trabajo en comunidades animales y las sociedades humanas. Un sistema es un conjunto de elementos en interaccin dinmica, donde cada uno cumple una funcin respecto al todo, pero este no es reducible a sus partes y su funcin es ms que la simple suma de ellos. El sistema no es solo un conjunto de elementos, sino de nexos y relaciones que se organizan de una determinada forma, en funcin de una finalidad en determinadas condiciones de espacio y tiempo. La familia, con sus principios y regularidades que la rigen en toda sociedad y a travs de todas las pocas, no escapa al anlisis sistmico como conjunto compuesto por individualidades interactuantes, por una finalidad, en un medio determinado.
Atencin familiar
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En el caso de la familia, los miembros constituyen sistemas individualizados con objetivos y motivaciones propios, que difieren de los objetivos del grupo. Precisamente una de las funciones del grupo es lograr la individualidad de los miembros, para que sean seres independientes, estables y maduros. La finalidad del sistema la interpretamos en el sentido de la funcin de la familia de transitar por el ciclo vital, enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formacin, crecimiento y desarrollo de sus miembros. La complejidad de esta funcin define la complejidad del sistema, ya que depende de una amplia gama de variables que entran en juego, como las caractersticas individuales, el medio material, la calidad de las relaciones en s misma y el sistema de relaciones sociales al que se pertenezca. La familia es un conjunto (grupo) compuesto por elementos -miembros del grupo familiar- que se encuentran en una dinmica de interaccin particular y, a la vez, es un subsistema del sistema social. El medio externo lo constituye todo lo ajeno al sistema familiar mismo; digamos el ambiente, la comunidad, las otras instituciones de la sociedad, etc., pero lo fundamental es la interrelacin mutua del sistema con el medio social. La sociedad constituye fuente de desarrollo para la familia y sus integrantes. Del mismo modo la familia como parte integrante de la sociedad, como subsistema, contribuye a su formacin y desarrollo. En el marco del sistema familiar, el hombre se convierte en un ser preparado para aportar a la vida social. Los elementos poseen atributos, es decir, determinadas propiedades del sistema.
ALGUNAS PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS Y SU APLICACIN AL GRUPO FAMILIAR 1. Interdependencia. Caracterstica relativa a la interconexin dependiente de un elemento respecto a los dems. La conducta de un miembro de la familia est en interrelacin con la de los dems. El problema de uno afecta a los otros y estos, a su vez, lo mantienen. Las modificaciones de uno provoca cambios en las relaciones con los otros. La unin de los elementos del sistema tiene una filiacin necesaria, perdurable en el tiempo; y establece nexos de consanguinidad, parentesco y amor que rebasan los lmites de la interconexin entre elementos de cualquier otro sistema viviente. Luego, entonces, la caracterstica del vnculo entre los elementos del grupo familiar es sui generis de este sistema. La interdependencia del sistema familiar no es ajena a la capacidad de independencia de cada miembro dentro del sistema y esta, a su vez, la va modificando. 2. Diferenciacin progresiva. Es la caracterstica del sistema que explica la individualidad y particularidad de cada miembro. Cada uno se va diferenciando de los dems, segn transita por las distintas etapas del desarrollo.
3. Intercambio variable con el medio e internamente. Los miembros del grupo familiar estn en constante interaccin entre s y con los otros grupos e instituciones de la sociedad. Cada miembro de la familia intercambia informacin proveniente de los otros sistemas a la familia y viceversa. Esta caracterstica pone a la familia en condicin de subsistema abierto, en relacin con la sociedad y su participacin activa en ella. 4. Organizacin de una estructura jerrquica. El sistema tiene una organizacin estructural y funcional. La familia tiene una organizacin estructural jerrquica, en la cual existe un subsistema regulador y otro regulado. El subsistema regulador (padres) es rector, dicta las normas, organiza y controla. El subsistema regulado (hijos menores) debe acatar, y cumplir las normas y tareas. Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y las debe cumplir para ayudar al funcionamiento del todo y, en el caso de la familia, tambin por su propio desarrollo individual. El subsistema parental tiene responsabilidades, deberes y obligaciones para con el subsistema fraterno, y distribuye y controla el cumplimiento de las funciones. La estructura familiar facilita la organizacin del sistema, en tanto se pautan normas de vida cotidiana y de cumplimiento social. La comunicacin permite la organizacin, la regulacin y la eficacia para el cumplimiento de las funciones tanto las materiales como las espirituales, as como la funcin que cumple la familia como un todo en la sociedad. 5. Capacidad de cambio y transformacin. El sistema posibilita la adaptabilidad al medio de modo activo y transformador, y, a la vez, tiene capacidad de flexibilizarse dentro de determinados lmites, asimilar el cambio y ajustar sus funciones. El sistema familiar se reorganiza frente a las influencias de la vida social que le demandan cambios. 6. Tendencias al equilibrio. Es la caracterstica del sistema familiar de restablecer el equilibrio del grupo como un todo; la tendencia a buscar la estabilidad y la armona; y favorecer la continuidad del sistema. 7. Retroalimentacin. Esta propiedad permite aprovechar la informacin con fines correctivos y reguladores. Son los procesos que generan la autorregulacin del sistema, en funcin de categoras normativas y valorativas. Generalmente, la familia se vale de otras instituciones que sirven de dispositivos para la retroalimentacin, digamos por ejemplo: la escuela, el centro laboral, centros de salud, etc. Como todo sistema, la familia tiene diversos criterios de clasificacin en relacin con: a) El medio: es sistema abierto. b) El grado de complejidad: es un sistema sumamente complejo en tanto sistema donde rige la autorregulacin, la retroalimentacin y por la propia naturaleza de los miembros, que son organismos vivos de ms alta complejidad y organizacin en interconexin interna con semejantes.
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c) Su predictibilidad: es un sistema probabilstico, ya que existe un grado de incertidumbre en la prediccin del comportamiento, las motivaciones, las causas que lo originan y efectos que lo producen. Ejemplo: una conducta puede deberse a varios motivos y un motivo generar conductas diferentes, hasta contrapuestas. d) Su dinamismo: la familia es un sistema dinmico. El principio de la actividad caracteriza todos los procesos psicolgicos; la conducta es dinmica en s misma, en tanto supone movimiento constante regido por motivos. La relacin mutua entre los miembros de la familia modela una dinmica particular interactiva y circular. e) Su estabilidad: consideramos el sistema familiar cuasi-estable, ya que sus elementos sufren necesariamente cambios que desestabilizan el sistema. El medio social proporciona una serie de situaciones a la familia que la desestabilizan. Aunque la familia tiende a recuperar su equilibrio y lo logra, existen perodos de inestabilidad, aun en los sistemas ms estables. El sistema familiar tiende a la estabilidad y, por lo general, conserva elementos estables de su estructura y organizacin aun dentro del caos. El carcter de sistema que tiene la familia no debe analizarse al margen de la dialctica de su desarrollo, de la historia de las generaciones en un contexto social determinado. Solo teniendo una concepcin dialctica, se pueden superar las limitaciones atribuibles al enfoque sistmico: su ahistoricidad y mecanicismo.
micro por el efecto de la funcin a nivel de la pareja, en su necesidad de procrear y extenderse. En la literatura revisada se describen tres grandes grupos de funciones: biosocial, econmica y educativo-cultural. 1. Funcin biosocial. La familia cumple la funcin de reproduccin, ya que en ella se gesta la necesidad de la descendencia y se crean las condiciones para el desarrollo fsico, psicolgico y social de sus integrantes. La conducta reproductora a nivel familiar incide en indicadores demogrficos, tales como densidad poblacional, fecundidad y natalidad. 2. Funcin econmica. Se ejerce a travs de la realizacin de actividades para garantizar la integridad de los miembros. Incluye la obtencin y administracin de los recursos tanto monetarios como bienes de consumo, la satisfaccin de necesidades bsicas tanto por la va de abastecimiento como el mantenimiento. Comprende la realizacin de tareas domsticas que garantizan los servicios que se brindan en el hogar para la existencia, la conservacin y el bienestar de la familia. El hogar y la familia son considerados como pequeas empresas encargadas de la mantencin, cuidado y desarrollo de sus integrantes. Contribuye al proceso reproductivo econmico de la sociedad, y a la vez, se producen los recursos para garantizar la insercin plena del hombre a la vida social y la reposicin de la fuerza laboral. El hogar constituye el hbitat del hombre, el lugar donde satisface necesidades materiales y espirituales, y las bases para su participacin en la vida social; significa el lugar donde se forma, se recupera y se desarrolla el individuo en su intercambio constante con la sociedad, a travs de todas las etapas de la vida. 3. Funcin educativo-cultural. Se incluye bajo esta denominacin la influencia que ejerce la familia en sus miembros, en todo el proceso de aprendizaje individual y en el propio desarrollo familiar. Es la funcin que produce el proceso de transmisin de experiencia historicosocial en la vida cotidiana. Es, tambin, la transmisin de valores eticomorales que se derivan de los principios, normas y regulaciones que se observan, y se aprenden en la familia en el mundo de relaciones intra y extrafamiliares. Incluye la contribucin al proceso formativo del desarrollo de la personalidad individual y, en general, a la formacin ideolgica de las generaciones. El cumplimiento de la funcin formadora o educativa no es resultado de la ejecucin aislada de algunas de sus funciones de forma independiente. La funcin de educacin es inherente a la vida en familia, en el ejercicio de todas sus actividades y tareas cotidianas, aunque, por lo general, no se realizan con ese fin especfico. Las funciones que realiza la familia estn sujetas a variaciones relacionadas con los cambios de estructura y con la etapa que atraviesa. Las funciones en la etapa de los
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad

La familia cumple importantes funciones para la sociedad y para el propio individuo, funciones que para su comprensin pueden separarse por dimensiones, pero que en la realidad se dan de forma conjunta. El concepto de funciones comprende las actividades que de forma cotidiana realiza la familia, las relaciones sociales que establecen en la realizacin de estas actividades -intra y extrafamiliares- y los efectos producidos por ambas. Las funciones familiares no pueden analizarse como si fuesen diferentes para la familia y para la sociedad, porque las funciones que ella cumple en relacin con la sociedad global se realizan al mismo tiempo que desarrolla sus vnculos con el entorno inmediato (la comunidad) y en los procesos y relaciones intrafamiliares. A modo de ejemplo, se cita la funcin de reproduccin de la poblacin, la cual es a la vez la funcin que satisface la necesidad de tener descendencia, vista desde un nivel
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hijos pequeos es diferente a las que se ejercen con los hijos adultos o en el hogar de adultos mayores. Desde el punto de vista psicolgico, otras funciones de la familia tienen un carcter ms especfico en la relacin del individuo y con el entorno social. Citemos el caso de la funcin afectiva. Esta es la funcin que realiza la familia de transmitir el amor que se profesan entre s sus integrantes. El afecto constituye el vehculo en el cual se ejercen el resto de las funciones, como es el caso de la funcin biosocial y educativa, fundamentalmente. La satisfaccin de las necesidades afectivas que ocurre a nivel familiar permite el desarrollo de la confianza bsica, la seguridad y la autoestima que requieren los individuos para la vida; adems, constituye la base de apoyo y estabilidad psicolgica. La familia constituye la primera red de apoyo social que posee el individuo, a travs de toda su vida y, por tanto, se reconoce que esta instancia ejerce una funcin amortiguadora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. Es conocido para todos que una ayuda familiar tanto de ndole econmica, material o espiritual, a menudo, contribuye a paliar el impacto de ciertos cambios de alto significado para la vida del sujeto. Las posibilidades que brinda el apoyo familiar supera la popular almohada que se le consulta todo o el pao que aguanta tantas lgrimas. La familia es el ms efectivo espacio, muro o puntal de contencin que tiene el individuo para tolerar las exigencias provenientes del propio proceso de su desarrollo, de los otros grupos e instituciones y de la vida social en el cual se encuentra inmerso. El apoyo que brinda un familiar cuando cuida al enfermo, cuando acompaa a recibir malas noticias y a pasar malos ratos, como por ejemplo, frente a mtodos cruentos e invasivos o cuando colabora en la rehabilitacin de las secuelas que dej una enfermedad. De igual modo citemos el apoyo de una abuela en el cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funciones sociales y de desarrollo personal, o cuando se precisa ayuda monetaria por situacin de constriccin econmica. Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia es fuente de apoyo y amortiguadora de estrs; es, a menudo, generadora de estrs en s misma. Muchos de los casos de estrs a nivel individual se encuentran en la desarmona y la falta de apoyo familiar. El individuo necesita y anhela el apoyo familiar, y la ausencia de este, le genera frustracin y soledad. A modo de resumen, las funciones psicosociales de la familia son las siguientes: 1. Reproduccin de la poblacin. 2. Cumplimiento de necesidades bsicas de subsistencia y convivencia familiar. 3. Satisfaccin de necesidades afectivas y red de apoyo social. 4. Contribucin a la formacin y desarrollo de la personalidad individual. 5. Formacin de valores ticos, morales y de conducta social.
6. Transmisin de experiencia historicosocial y de los valores de la cultura.
Estructura de la familia y su representacin grfica

La composicin de la unidad familiar permite la clasificacin de esta, segn su estructura, en funcin de los miembros que comparten el hogar.
Criterios de clasificacin estructural

1. Por el nmero de miembros que da lugar al tamao de la familia: a) Familia grande: ms de 6 miembros. b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros. c) Familia pequea: de 1 a 3 miembros. Este dato es til para la obtencin del ndice de hacinamiento y el percpita familiar. Para el anlisis de la situacin de salud, su valor depender de otras caractersticas estructurales, de la edad y la condicin de salud que posean los miembros de la familia. 2. Por la ontognesis de la familia: a) Familia nuclear: presencia de hasta dos generaciones -padres e hijos, matrimonio con hijos o sin ellos y hermanos solos. b) Familia extensa o extendida: presencia de dos generaciones o ms. Incluye hijos casados con descendencia y sin ella. c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de familia que rebasa las anteriores estructuras, puede incluir otros parientes y amigos. Tambin se denomina familia multigeneracional aquella en la cual conviven ms de dos generaciones como por ejemplo la trigeneracional y cuatrigeneracional. Si solo conviven dos generaciones es bigeneracional. La clasificacin de la familia, segn su estructura, es til para describir su composicin en un momento determinado de su desarrollo y en determinadas condiciones de convivencia. Tambin para caracterizar la familia de una comunidad, de un territorio, y de un pas en trminos de tamao y de convivencia generacional. Es vlido aclarar que el trmino familia extensa tambin alude a los padres, hermanos y abuelos, a la familia de origen -que toda persona tiene-, aunque se viva en una familia de estructura tpica nuclear.
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La familia nuclear tpica estara representada por la pareja con un hijo o ms y en dependencia del nmero de hijos puede variar el tamao de la misma, desde pequea con un solo hijo hasta grande si tienen cinco hijos. La familia extensa pudiera ser pequea si conviven en el hogar tres personas: abuelo (a), hijo (a) y nieto (a). No todas las familias, tanto nucleares como extensas, estn representadas con los dos padres. Si la pareja sufri muerte, divorcio o separacin de uno de los dos cnyuges y es nuclear puede nominarse familia monoparental. Si falta un miembro de una generacin ya la familia tiene carcter de incompleta. Se denomina completa cuando estn representados en el subsistema conyugal ambos cnyuges. Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia reconstruida o reconstituida, o de segundas o terceras nupcias. En el estudio del proceso salud-enfermedad de la familia, las variables: tamao, estructura, funcionamiento y situacin econmica son, entre otras, de gran utilidad para la investigacin, el diagnstico, y la intervencin educativa y teraputica.
Las relaciones de parejas legalmente establecidas se trazan con lnea continua y las relaciones de parejas convivientes, no formalizadas legalmente (concubinato), se expresan en lneas discontinuas.
Por encima de la barra se puede colocar la fecha de matrimonio con m 1990, o concubinato con c. En esta lnea horizontal se refleja el divorcio con dos barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la separacin, una sola barra. La fecha de separacin y divorcio, se coloca encima de las barras inclinadas.
Representacin grfica de la familia

El familiograma es el grfico a travs del cual se representa la familia. Permite, con un solo golpe de vista, obtener informacin acerca de la estructura familiar, as como de las relaciones entre los miembros. Constituye un formato de smbolos para dibujar un rbol familiar. Involucra tres niveles de informacin: el mapeo o trazado de la estructura, el registro de informacin individual y el sealamiento de las relaciones familiares. Si es necesario reflejar las uniones previas, se colocan tambin, y se pone ausente a la pareja anterior. MAPEO O TRAZADO DE LA ESTRUCTURA El trazado de la estructura se realiza para expresar a travs de smbolos las relaciones biolgicas y legales entre los miembros de la familia. Los crculos y cuadrados representan las personas, y las lneas describen las relaciones.
Smbolos
Varn a la izquierda y mujer a la derecha
Los hijos penden con lneas verticales de la lnea unin horizontal entre sus padres. Se sitan de izquierda a derecha, por orden de nacimiento.
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Los hijos adoptivos se unen con lneas de puntos a la lnea horizontal que une a los padres. Si los hijos son gemelos, las lneas se hacen converger en el punto de unin con la lnea de los padres.
Miembro ausente: el cuadrado o el crculo se hacen con lneas de puntos o discontinua y se coloca donde le corresponda su lugar en la estructura.
Miembro fallecido: se coloca una x dentro del crculo o del cuadrado, segn corresponda.
REGISTRO DE LA INFORMACIN INDIVIDUAL Los abortos espontneos se reflejan con una lnea continua igual que un hijo nacido con el crculo o el cuadrado, segn corresponda, relleno y ms pequeo de tamao. Los abortos provocados, con una x pequea y los neonatos muertos, con crculo o cuadrado, segn corresponda, pero la figura muy pequea. Esta informacin se sealar en los casos que resulte necesario para el estudio de la familia. Consiste en colocarle al familiograma informacin demogrfica y de salud de los miembros de la familia. La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja dentro de la figura, si fuera necesario sealarlo. La informacin respecto al grupo dispensarial, se coloca al margen externo de cada figura.
SEALAMIENTO DE LAS RELACIONES FAMILIARES Este tipo de informacin refleja la dinmica de las relaciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos perodos, significa el tipo de relacin que establece cada miembro con todos los dems integrantes de la familia y estos con l. Para obtener esta informacin se necesita observar la familia en visita de terreno, en el consultorio y en otros espacios de la comunidad. Las relaciones que se representan se basan en la cercana afectiva.
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Smbolos
Relacin fusionada, sobreinvolucrada
Familia extensa
Relacin distante
Relacin conflictiva
Ruptura de la relacin
Si la relacin es normal, no se traza ninguna lnea
EJEMPLOS DE FAMILIOGRAMA
Familia nuclear
Familia ampliada
Se engloba en un crculo los que conviven con un no pariente.
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El familiograma puede ser utilizado en estudios de casos, para las historias clnicas familiares que se realizan en los consultorios de medicina familiar y en la atencin familiar de los sistemas locales de salud. La informacin que brinda el diagrama facilita la comprensin de los vnculos consanguneos y la relacin entre los integrantes de la familia, as como permite anticipar los posibles conflictos que pueda enfrentar la familia e identificar algunas estructuras que pueden constituir riesgo de por s. Veamos algunos ejemplos de estructuras que pudieran ser de riesgo: 1. Familia monoparental: mujer sola con cuatro hijos adolescentes. 2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y nios o jvenes sin amparo filial. 3. Hogar unipersonal de un anciano.
6. La presencia de familias bsicas en los hogares extendidos y compuestos indica en qu medida se ha visto frenada, en el perodo ms reciente, la formacin espontnea de unidades nucleares. 7. Ha faltado integridad en las polticas dirigidas a la familia. El nuevo tipo de familia no ha abandonado, totalmente, las formas tradicionales de funcionamiento. Se reconoce la existencia de multiplicidad de estructuras familiares que coexisten con la familia nuclear, como en el caso de la madre soltera, abuelos con nietos, tutor con un menor, familias reconstruidas, y hogar de homosexuales y lesbianas.
El ciclo de vida familiar y las crisis familiares

La familia recorre un proceso de desarrollo en el cual se distinguen etapas o fases marcadas por la ocurrencia de acontecimientos significativos de la vida. Al proceso de desarrollo, como un todo, se le ha denominado ciclo vital familiar. El ciclo vital es un proceso que toda familia atraviesa desde la unin de la pareja para una vida en comn hasta su muerte. Cada familia se desarrolla y madura en un proceso permanente de contradicciones entre constantes exigencias que demandan los acontecimientos de la vida, y la organizacin y estructura familiar. La familia se crece frente a cada etapa de desarrollo que presenta caractersticas diferentes. Un acontecimiento vital es un hecho de particular significado que produce un cambio en la vida del individuo y del grupo familiar como un todo. Produce modificaciones en la estructura y el funcionamiento familiar, implica ajustes en los roles y genera nuevos mecanismos de enfrentamiento para incorporar la nueva situacin; ejemplo: nacimiento de un hijo o separacin de la pareja. El impacto que produce la ocurrencia de un acontecimiento de la vida tiene repercusiones afectivas, cognitivas y conductuales en el individuo, no solo por el hecho en s, sino por el significado que este le atribuya en el conjunto de valoraciones personales y en dependencia de la percepcin de eficacia que el individuo tenga sobre el control del acontecimiento. Una serie de acontecimientos denominados normativos marcan el paso de una etapa a otra del ciclo vital. Este es el caso del matrimonio o emparejamiento, el nacimiento de un hijo, la salida de un hijo del hogar o la muerte del cnyuge. Existe una amplia gama de acontecimientos que tienen carcter accidental y que, por lo general, tienen significado negativo, ya que estn relacionados con prdidas inesperadas como puede ser la muerte de un hijo, de uno de los padres o de un familiar antes del perodo comprendido en
Familia cubana
Un buen ejemplo de la utilidad de los indicadores estructurales para el estudio sociodemogrfico de la familia, son los resultados de las investigaciones que caracterizan la familia cubana: 1. La disminucin en los niveles de fecundidad y el descenso de la mortalidad han provocado importantes variaciones en la estructura por edades de la poblacin. El aumento de la poblacin de ancianos es uno de sus signos ms perceptibles. 2. La nupcialidad en Cuba, durante la ltima dcada, ha experimentado un progresivo cambio, en cuanto al rejuvenecimiento de la poblacin al momento de unirse en matrimonio o consensualmente. Las nuevas parejas muestran cada vez una mayor motivacin para reducir el nmero de hijos que potencialmente podran tener, lo que ha contribuido, tambin, a reducir el tamao promedio de la familia. 3. El ritmo de incremento de los ncleos particulares ha disminuido, aunque la tasa contina siendo ms elevada que el lento crecimiento de la poblacin. 4. En los hogares cubanos la mayora de los jefes de hogar son hombres; no obstante, los dirigidos por mujeres presentan una tendencia creciente. El incremento en las tasas de jefatura femenina obedece, por un lado, a los cambios que ha experimentado la mujer dentro de la sociedad y, por otro, al incremento en la tasa de divorcio. 5. El tipo de hogar ms frecuente es el nuclear, seguido del hogar extendido. Los hogares nucleares son dirigidos, principalmente, por hombres, activos y casados o unidos consensualmente, mientras en los hogares extendidos predomina la jefatura femenina, sin ocupacin y sin vnculo marital.
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El vocablo crisis no solo implica la vivencia de cirla esperanza de vida o una prdida violenta. Tambin son cunstancias negativas o la mxima expresin de un probleacontecimientos relacionados con situaciones que afectan ma, sino tambin la oportunidad de crecer y superar la conla moral, la integridad de una familia segn sus patrones tradiccin con la consiguiente valencia positiva. Las crisis valorativos como es el caso de la infidelidad, la drogadicno son seales de deterioro, suponen riesgos y conquistas, cin, la conducta antisocial o una madre soltera. son motores impulsores de los cambios. En este tipo de acontecimiento, tambin se clasifican La familia en crisis no es necesariamente una familia las enfermedades graves y estigmatizadas como el SIDA, el disfuncional o problema. Toda familia atraviesa muchos ticncer, las enfermedades invalidantes y sus secuelas, enferpos de crisis a lo largo de su existencia. La familia que no medades psiquitricas, orgnicas y dficit mental. puede resolver sus crisis y se queda atascada, fija mecanisVale destacar que el impacto de estos acontecimientos mos patolgicos de interaccin intra y extrafamiliares y, por tendr una repercusin familiar variable, en funcin de la lo general, va produciendo uno o ms miembros en estado atribucin del significado que tengan en cada familia. Sin de desequilibrio o enfermedad. El hecho de vivir crisis no embargo, a pesar de la intensidad del impacto, la familia necesariamente es la causa de disfunciones familiares, sino siempre se expone a una situacin de prueba. el modo como se enfrentan. Los acontecimientos antes mencionados no marcan las La familia como grupo tiene fuerza interna propia que etapas del ciclo vital, pero s generan cambios que influyen la hace capaz de asimilar las transformaciones del medio soen el desarrollo familiar. cial que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es un grupo armLos acontecimientos, tanto de carcter normativos como nico y flexible, tericamente apto para gestar el desarrollo los accidentales, van a producir las llamadas crisis familiares. del individuo sano. Entindase por crisis de la familia el proceso de agudizacin de las contradicciones internas familiares que ponen de manifiesto la necesidad de un ajuste de las relaciones, en funcin de las demandas provenientes del propio medio inEtapas del ciclo vital de la familia terno familiar y de su relacin con el medio externo. Cada acontecimiento de la vida pone en crisis la organizacin, estructura y funcionamiento de la familia, y cada famiExisten diferentes clasificaciones del ciclo vital. En el lia recrea sus crisis y se crece frente a las mismas con difecuadro 5.1 exponemos la clasificacin de la OMS, al respecto. rentes niveles de efectividad y de repercusin individual. Cuadro 5.1 En el proceso de desarrollo de una familia cualquiera, se constaAcontecimientos que la definen tan perodos de estabilidad y otros Etapas Comienzo Final de agudas contradicciones, alguFormacin Matrimonio Nacimiento del primer hijo nas propias del desarrollo de los Extensin Nacimiento del primer hijo Primer hijo sale del hogar miembros en su ciclo vital indivi- Contraccin Primer hijo sale del hogar Muerte del primer cnyuge dual, que repercuten en el sistema familiar y otras contradicciones Disolucin Muerte del primer cnyuge Muerte del segundo cnyuge que reflejan ciertas desviaciones del proceso normal de desarrollo y asimilacin social. Esta clasificacin utiliza la expresin salida del hogar, El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone crisis lo cual significa el momento del desprendimiento del hijo, y este tipo de crisis se ha denominado crisis normativas de del cese de la funcin de tutela de los padres. En muchos desarrollo o transitorias, ya que dependen del trnsito de pases, los hijos adultos o jvenes acostumbran a abandouna etapa a otra del ciclo y del enfrentamiento a los acontenar la casa de los padres, ya sea para estudiar, casarse o cimientos normativos que le ocurren a toda familia en su simplemente independizarse. No solo se marca el paso de proceso de desarrollo. la etapa con la salida fsica del hogar. La salida psicolgiLas crisis derivadas de los acontecimientos accidentaca, la independencia de los hijos provoca el mismo efecto. les pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y afectan de En las familias en las cuales los hijos adultos se mantienen manera muy variable en dependencia de las caractersticas en el hogar, los padres viven el llamado cese de tutela, con y principios de cada familia. Estas crisis se denominan la complejidad que presenta la convivencia de padres e hiparanormativas, accidentales o no transitorias, ya que jos adultos. no dependen del trnsito de una etapa a otra del ciclo vital. La denominacin cese de la tutela para el hecho que Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o tres marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta menos tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo y las confuso. que puede sufrir producto de la ocurrencia de cualquier Otro problema de este ordenamiento de fases es que hecho situacional o accidental. unifica, en una misma etapa, un perodo largo de variados
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acontecimientos, como es el caso de la fase de extensin desde el nacimiento del primer hijo hasta su salida, la cual puede durar hasta 25 30 aos y contiene perodos bien complejos como etapa preescolar, escolar y adolescencia. En esta clasificacin se aprecia la etapa de extensin, muy larga y poco homognea, ya que incluye desde que nace el primer hijo, la etapa preescolar, escolar y adolescencia hasta la independencia del primer hijo adulto. Algunos autores han llamado una etapa intermedia de consolidacin de la extensin, la cual comienza con la entrada del primer hijo en la escuela y que inicia un perodo diferente de interaccin con la institucin que marca pautas importantes en la vida del nio, as como de interaccin con maestros y grupos coetneos. De este modo, esta fase comprendera los procesos de adaptacin a instituciones y la complementariedad que tiene la familia en el proceso de aprendizaje que se gesta en la escuela. El fin de esta etapa lo marcara la independencia del primer hijo. Ntese que los hechos que le van ocurriendo al primer hijo ya van poniendo a la familia frente a las tareas, conflictos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan repetirse con otros hijos posteriormente. Cada etapa del ciclo vital est caracterizada por un conjunto de tareas o funciones derivadas del status y de los roles principales que tienen los miembros de la familia. De igual forma, se describen una serie de conflictos que frecuentemente se presentan en la familia y que, si se conocen de antemano, es posible prevenirlos.
enfrentar el embarazo, lo cual significa enriquecimiento de la pareja, y un crecimiento como personalidad individual y como pareja. Esta es la etapa en la cual se construye y consolida el llamado proyecto de vida. El proyecto conjunto que unifica los intereses, objetivos y metas de la pareja es un arreglo negociado y planificado, de forma tal que estn representadas las entidades individuales, y permita el desarrollo personal y de la pareja.
Posibles conflictos de esta etapa 1. Frustracin de expectativas relativas al matrimonio. 2. Prevalecimiento del rol individual frente a la dualidad de pareja. 3. Dependencia excesiva con la familia de origen. Ejemplo: hijo o hija en alianza con los padres. 4. Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo no deseado. 5. Disfuncionalidad sexual.
ETAPA DE EXTENSIN Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e independizacin del ltimo. Esta es la etapa ms larga del ciclo, y comprende una gran variedad de cambios en la familia influidos por el crecimiento y desarrollo de los hijos. Una funcin importante que se da espontneamente es el aprendizaje del rol pap/mam- esposo/esposa. Este momento es una etapa en la cual hay una gran tarea comn: criar y educar al hijo, pero tambin satisfacerse como pareja y continuar construyendo la slida base de la relacin. La pareja debe aprender a socializar en un tro la comunicacin y el amor que se daba en relacin de dos hasta ese momento. Esta situacin se vuelve a redimensionar al nacimiento del segundo hijo, en que se reestructuran los roles nuevamente, as como las formas comunicativas. Las tareas relativas a la educacin, los cuidados de la salud, la incorporacin a las instituciones infantiles, incluyendo la escuela, siguen un largo y sinuoso recorrido. En buena medida, hay una dependencia a las caractersticas propias del infante, en cuanto a su salud y regularidades del desarrollo psicolgico. La comunicacin de la pareja, y el establecimiento claro y preciso de los roles, y los lmites de cada uno frente a la formacin y consolidacin de su hogar constituyen elementos esenciales en el desenvolvimiento de todas las tareas de la etapa. Pudiera decirse que una prueba difcil, la pasa la familia cuando encara la edad adolescente de los hijos, de modo general. El pber comienza a oponerse a la autoridad de los padres y a desafiar las normas hasta ahora establecidas, lucha por la autonoma y la independencia, y se manifiesta
ETAPA DE FORMACIN E INTEGRACIN
Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, embarazo y nacimineto del primer hijo. En esta etapa, se realiza el ajuste de individualidades y roles, con el consecuente acople funcional de intereses y necesidades. La pareja aprende la forma relacional de convivencia, al establecer las nuevas formas de interaccin que incluyen el modo de acordar el desacuerdo y legalizar las diferencias. Otra funcin importante que se realiza en esta etapa es el ajuste con la familia de origen o familias anteriores, que incluye los hijos de otros matrimonios. El primer perodo del matrimonio es un verdadero encuentro entre dos familias, no solo entre dos miembros de una pareja, ya que cada uno sintetiza los modos relacionales de su familia de origen, que da lugar a un nuevo espacio familiar. Otra funcin importante de esta etapa es el ajuste de la sexualidad y la planificacin concepcional. Es muy importante acordar el momento de ser padres, para que el hijo sea un resultado deseado y la motivacin hacia l sea lo suficientemente fuerte como para jerarquizarla adecuadamente, en relacin con las otras mltiples motivaciones de cada miembro de la pareja. De esta funcin se deriva la forma de
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rebelde y voluntarioso. El grupo familiar ensaya nuevas formas de actuacin, de comunicacin y establece nuevas normas, se realiza un reajuste de la dinmica en la relacin familiar, la familia se convierte en un blanco vulnerable al advenimiento de conflictos comunicativos y jerrquicos en las estructuras de poder.
Posibles conflictos 1. Excesiva unin madre-hijo y el padre queda perifrico, como descolocado en la relacin familiar. 2. Expropiacin del rol de padre y dejacin del rol de esposa. 3. Enfrentamiento inadecuado a las etapas crticas de desarrollo: las perretas del ao, la crisis de autoconciencia de los 3 aos y la adolescencia. 4. Manejo de los celos fraternos. 5. Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del infante, as como en el proceso salud-enfermedad. Ejemplos: excesivos cuidados, madre obsesiva o hipocondraca, abandono y negligencia frente a los cuidados de la infancia.
De acuerdo con esta caracterstica comn en nuestro medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la contraccin de la pareja en tanto disminucin de miembros ni funciones, y el regreso de la comunicacin intensa entre cnyuges como la familia nuclear que se queda sola en su hogar. La relevancia y dimensin del problema cambia, segn las caractersticas del medio social en el cual evolucione la familia nuclear. Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo para la individualidad, ya sea proyectada hacia la realizacin laboral, cultural, educacional o artstica. Las caractersticas de la etapa para la familia van a estar ligadas a la edad en la cual suceda la independizacin de los hijos, puesto que puede concomitar con el pleno esplendor de la vida social y laboral o con la jubilacin y el envejecimiento; estos dos ltimos constituyen motivos de ajuste individual y familiar. En esta etapa, en dependencia de la edad y la condicin de salud, la pareja va a enfrentar enfermedad, incapacidad y disfuncionalidad orgnica, que incluye la sexual. El cambio en las metas de futuro, el balance del pasado y la percepcin de las limitaciones del presente son caractersticas muy comunes de este perodo. Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad del tiempo, en funcin de la individualidad y la familia. La creacin de un espacio y tiempo nuevos para el envejecimiento, es fundamental para disfrutar alegremente la vida.
FASE DE CONTRACCIN Sus eventos son: independizacin del ltimo hijo y muerte del primer cnyuge. La funcin ms importante de esta etapa es el cese de la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la comunicacin directa de los esposos, sin mediacin de los hijos. En la literatura del tema es frecuente encontrar esta etapa como la del nido vaco, para referirse a que se han ido los hijos del hogar. En nuestro medio, este fenmeno se produce de forma diferente. La pareja joven constituye su hogar dentro del hogar paterno y los futuros abuelos acogen en su casa a un hijo casado o ms; de esta manera, los abuelos adquieren nuevos roles. Por motivos de disponibilidad de viviendas o por ayuda mutua familiar, es comn la existencia de dos familias nucleares o ms compartiendo el mismo hogar y formando un ncleo extenso, por tanto, coexistiendo las funciones, tareas y conflictos derivados de varias etapas del ciclo, segn los eventos de vida que estn ocurriendo. El rol de abuelo(a) llega muy directamente en este tipo de familia y los roles, con frecuencia, se intercambian, superponen o se confunden; y, en ocasiones, es difcil establecer los lmites y los espacios individuales referentes a cada rol. Sin embargo, la alta demanda de la vida cotidiana de los tiempos modernos, as como la multiplicidad de roles de hombres y mujeres en la sociedad, reclaman la colaboracin familiar extensa y esta se convierte en ventajosa para el cumplimiento exitoso de la vida social de cada miembro de la familia.
Posibles conflictos 1.Transgresiones en roles y lmites, respecto a hijos adultos y nietos. 2. Alianzas con nietos en contraposicin al padre o madre. 3. Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la disfuncionabilidad y la incapacidad. 4. Frustracin en el balance de la vida o desbalance entre aspiracin y realizacin. 5. Regresin a etapas anteriores. 6. Aislamiento familiar, social o ambas.
FASE DE DISOLUCIN Sus eventos son: muerte del primer cnyuge y muerte del segundo cnyuge. Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque generalmente se reprodujo y cre generaciones que se formaron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo. El ajuste a la viudez es la funcin ms compleja de esta etapa por la prdida que se sufre y las consecuencias que esto trae para la familia. Se requiere un reajuste de roles nuevamente y una reestructuracin de la jerarqua familiar. El viudo(a) percibe que le sobra tiempo y siente un vaco importante en cuanto a comunicacin, afecto, y funciones de la vida cotidiana. La familia extensa y el grupo de amigos pueden desempear un papel importante en la valoracin personal, sentido
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de la utilidad social y, en general, en el reajuste a la vida sin pareja en la tercera edad. Desde la etapa anterior y en esta se hace evidente la prdida de la independencia y el regreso a la dependencia de la familia. Este hecho es difcil de asimilar, ya que implica prdida de autonoma y validismo, y la legalizacin interna del envejecimiento.
Momentos de crisis normativas

1. Matrimonio. 2. Embarazo. 3. Nacimiento del primer hijo. 4. Entrada del primer hijo a una institucin infantil escolar. 5. Hijo adolescente. 6. Jubilacin. 7. Envejecimiento. 8. Muerte del primer cnyuge. Muchas interrogantes se presentan cuando queremos ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. En muchas familias resulta muy fcil y en otras casi imposible. Esta diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado para fines clasificatorios, solo es vlido para las familias nucleares donde hay hasta dos generaciones. Si deseamos identificar las tareas, los problemas y conflictos que estn presentes en un hogar multigeneracional, aplicando el enfoque de desarrollo (ciclo vital), se requiere hacer un anlisis por subsistemas, ya que cada uno est en etapas diferentes y no se aprecia una sola etapa. Cmo considerar una familia en etapa de disolucin porque falleci el abuelo y la abuela qued viuda, si esta vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos y nietos -vivan juntos o no- estn sufriendo los problemas de la prdida: el duelo. El subsistema est en disolucin, pero la nueva familia que crearon sus hijos est en fase de extensin o de contraccin, si los hijos son adultos. El hecho de convivir varias generaciones, as como la consideracin de los miembros cercanos, aunque no convivan, obligan a un anlisis ms flexible y complejo que rebasa la
Posibles conflictos 1. Enfrentamiento inadecuado a la viudez. 2. Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o incapacidad. 3. Frustracin de planes fracasados. 4. Falta de apoyo familiar. 5. Relativos a la herencia de bienes. Otra clasificacin propuesta por M. Solomn y enriquecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel y E. Strauss expone la siguiente relacin de las etapas del ciclo vital: 1. Emparejamiento. 2. Paternidad-maternidad. 3. Crecimiento de los hijos. 4. Salida de los hijos. 5. Integracin de las prdidas. Esta clasificacin denomina las etapas, segn la tarea fundamental que se realiza en ella, y enfatiza los roles de cnyuges, padres e hijos (cuadro 5.2).
Cuadro 5.2 Fases Primera Tareas Separacin de la familia de origen Construccin de la nueva familia
Conflictos De lealtad Clarificar nuevos roles
Problemas Sobreinvolucracin de uno de los esposos con sus padres, en contra del otro esposo Regreso a la familia de origen Exceso de dedicacin a los hijos en detrimento del matrimonio Exceso de dedicacin al matrimonio, en detrimento de los hijos Hijos y padres sobreinvolucrados, para abogar por la independencia mutua Dependencia excesiva de los padres Hijos estimulados a salir fuera, a andar por su cuenta demasiado temprano
Segunda
Balance entre responsabilidades maritales y parentales Consolidacin del matrimonio
Intereses entre esposos e hijos
Tercera
Construccin de la independencia entre padres e hijos Los padres se convierten en pareja nuevamente Los hijos adultos tienen una nueva familia independiente Rol de abuelo(a) Elaboracin del duelo Los hijos adultos asumen responsabilidades por los padres
De separacin
Cuarta
Individualidad Nido vaco
Quinta
Duelo incompleto
Incapacidad de establecer valoraciones afectivas que alivien el duelo Sobreproteccin con el miembro sobreviviente
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simple identificacin de una sola etapa del ciclo vital familiar para una familia. Sin embargo, si hacemos anlisis para un individuo desde el enfoque de ciclo vital familiar, podemos identificar que la seora viuda s est en etapa de disolucin. Otra consideracin importante es la crtica a la tendencia clasificatoria por el solo hecho de etiquetear o dar nombre a un ordenamiento, mucho menos el pobre valor que tiene manejar ese dato con los usuarios o pacientes. El valor de la aplicacin del conocimiento del ciclo de vida familiar est en contextualizar al individuo en un proceso de desarrollo que de antemano se conoce sus oportunidades y amenazas, las posibles causas de desequilibrio de salud y enfermedad, y orienta en cuanto a medidas de prevencin de disfunciones familiares y trastornos psicopatolgicos. En resumen, el anlisis permite la consideracin de varias etapas del ciclo vital que se superponen en una misma familia, y producen una complejidad y variedad de intereses, necesidades, roles, tareas, funciones y posibles conflictos que caracterizan a la familia multigeneracional. Hay una gran variedad de familias que se escapan a los casos tpicos y requieren valoraciones ms integrales. Tenemos el caso de una pareja que no tiene hijos y viven solos. Si la pareja est en edad de procreacin podemos ubicarlos en etapa de formacin, se estn preparando para la paternidad-maternidad y estn construyendo el proyecto de vida; ahora bien, si la pareja ya no tiene edad frtil, sufrieron el problema de infertilidad y ya resolvieron ese conflicto, llevan 25 aos juntos, podemos clasificarlos en etapa de formacin. Esta pareja ya no se ajusta al esquema tradicional de desarrollo familiar. Quizs estn prximos a la disolucin y la vivan como cualquier otra familia en la particularidad de sin hijos propios. Otros autores plantean que la familia atraviesa un ciclo vital que revela su dinamismo y que consta, por tanto, de las tres etapas siguientes: formacin -matrimonio legal o consensual-; ampliacin de la familia -embarazo, adopcin o crianza de los hijos-; ruptura de la familia -muerte e incluye los eventos accidentales, divorcio y migracin-. Esta ltima clasificacin no contempla cuando la pareja llega unida a la etapa de los hijos adultos, o sea, obvi la contraccin, la cual es muy importante; sin embargo, incluy eventos accidentales que por su frecuencia se van haciendo normativos en las condiciones actuales de la familia en muchos pases del mundo. Analicemos qu pasa cuando la pareja se divorcia? Es otro caso en el cual se interrumpe el curso de las etapas con una misma pareja. El ciclo comienza cuando la pareja decide unirse en un proyecto de vida en comn. Si uno de los miembros decide otra unin en pareja, comienza la etapa de formacin para ellos, con la peculiaridad de que la tarea paternidad-maternidad ya est presente, y se presenta la nueva tarea de asumir el rol de madre-padre sustituto(a).
Si la pareja se disolvi por muerte y no por separacin, se sufren prematuramente los conflictos y problemas del duelo, la crisis relativa a la prdida inesperada o fuera de tiempo y se interrumpe el ciclo normal de desarrollo familiar.
Crisis no transitorias
Las crisis paranormativas o no transitorias derivadas del enfrentamiento con acontecimientos accidentales o situacionales, pueden clasificarse segn la estabilidad de la membresa, o sea, incremento de miembros o desmembramiento: 1. Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que puede provocar acontecimientos tales como retorno al hogar de un hijo(a) divorciado(a), o cuando algn pariente que decide unirse al grupo familiar -abuelos, sobrinos, etc.- y cuando se producen adopciones. 2. Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis que provoca la muerte de un hijo(a) o del cnyuge antes del perodo esperado, hospitalizacin prolongada y separacin por perodos largos. Ejemplos: misiones, trabajo o estudio fuera del pas o ciudad. Las crisis paranormativas tambin pueden clasificarse por el efecto que causan en la dinmica familiar y en la subjetividad individual: 1. Crisis de desmoralizacin. Se refiere a la vivencia de acontecimientos relacionados con los valores ticos y morales de la familia, y la transgresin de los mismos por alguno de sus miembros. Ejemplo: la infidelidad, la delincuencia, la drogadiccin y actos deshonrosos, entre otros. 2. Crisis de desorganizacin. Se refiere a la crisis que se genera a partir de que se presente en un miembro una condicin de enfermedad grave, discapacidad e invalidez, el sufrimiento de un accidente y la infertilidad. Igualmente se presenta la desorganizacin ante la prdida del status econmico o la vivienda, as como el abandono e incumplimiento de roles parentales. Existe una serie de situaciones en la vida que generan crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos ejes, ya que pueden afectar la estabilidad de los miembros en el hogar y la dinmica grupal. Tal es el caso del divorcio, el suicidio, abandono o ingreso hospitalario prolongado. Este tipo de crisis puede tener carcter de mixta. Tambin puede producir desmoralizacin cualesquiera de las crisis restantes, si se desarrollan en un contexto y con una connotacin que afecten la integridad moral de la familia.
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Funcionamiento y salud familiar

En la bibliografa consultada sobre el funcionamiento familiar, encontramos una variedad de acepciones y descripciones del concepto. La funcionabilidad de la familia no es solo el cumplimiento de las funciones familiares, sino el proceso resultante del conjunto de interacciones entre los parientes, o sea, se refiere a la condicin que describe la sntesis de las relaciones internas (intrafamiliar). Aunque se conoce que no estn aisladas de las relaciones extrafamiliares, sino, al contrario, estn ntimamente conectadas entre s, se reconoce que tanto las funciones como el funcionamiento interno familiar, estn en la base de la salud de la familia. La funcionabilidad de la familia se refiere a la caracterstica relativamente estable de relacionarse el grupo de forma interna. Es el conjunto de relaciones interpersonales que se da en el interior de cada familia y que le dan identidad propia. El enfoque sistmico de la familia considera que el funcionamiento familiar depende de la dinmica relacional sistmica, que se produce en el proceso interactivo entre sus miembros. La dinmica relacional conforma el ambiente y la atmsfera del hogar, le imprime al mismo un clima agradable, de satisfaccin, o un clima desagradable, de tensin. La calidad de las relaciones familiares regula el desarrollo del grupo familiar como un todo. Actualmente, se debate por investigadores de la familia, la pertinencia de las dimensiones que deben conformar el concepto de funcionamiento familiar, as como los indicadores para su evaluacin. Los estudiosos de la familia que han dado a conocer sus investigaciones, por lo general, provienen del campo de la terapia familiar y sus mtodos evaluativos son fundamentalmente clnicos. El problema principal de los autores contemporneos radica en que hiperbolizan el valor de algunos de estos procesos interactivos como causantes de las disfunciones familiares, a la vez que descontextualizan a la familia de su entorno sociocultural y obvian el valor de lo personolgico e intrasubjetivo en el proceso de hacer familia. Los representantes de la Escuela Estructural conceden gran importancia a las categoras lmites y jerarquas, para medir el funcionamiento familiar, y los de la Escuela Comunicacional evalan la funcionabilidad en trminos de la comunicacin intrafamiliar, el tipo de mensaje y los estilos comunicativos. No obstante las limitaciones antes mencionadas, las investigaciones para la evaluacin del funcionamiento familiar han aportado un conjunto de mtodos importantes que abordaremos posteriormente. Segn el criterio con el cual se evala a la familia, por lo general, puede clasificarse en funcional o disfuncional.
Para que una familia sea funcional debe cumplir tres esferas bsicas de funciones, segn Westley y Epstein. Estas son: 1. Esfera de tareas bsicas. Encargada de la satisfaccin de necesidades materiales. 2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con el trnsito por el ciclo vital. 3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de valorar la capacidad que posee la familia para dar solucin a las crisis. Para estos autores, la familia funcional es aquella capaz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas. Este modelo terico contempla el cumplimiento de las funciones de la familia, as como su afrontamiento a las crisis normativas y paranormativas, pero no evala la dimensin interactiva que est en la base de las tres tareas bsicas. Otro modelo terico (Chagoya L.) considera que la funcionabilidad de la familia se mide por la capacidad para resolver las crisis que se le presentan a la familia, unida como grupo, por las formas en que expresa sus afectos, en cmo se permite el crecimiento individual, y cmo se produce la interaccin entre ellos para respetar la autonoma y el espacio individual. Define a la familia como una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas que permite a cada uno de los miembros desarrollarse como individuo, con el sentimiento de no estar aislados y de poder contar con el apoyo de los otros. Las familias funcionales encaran las crisis en grupo y cada miembro acepta un papel para hacerles frente. Identifican los problemas y expresan conformidades e inconformidades. Se respeta la autonoma, a la vez que el espacio y los roles estn bien definidos. Las familias disfuncionales son incapaces de expresar con libertad los sentimientos negativos, no identifican los problemas, no son capaces de enfrentar las crisis, no se comunican con claridad, utilizan dobles mensajes, no permiten el desarrollo individual, la unin no es productiva y existe confusin de roles. Para Walsh F., las familias funcionales enfrentan las crisis unidas como grupo, para buscar solucin adecuada a los conflictos, los cuales estimulan la creatividad y favorecen el cambio. Las opiniones diversas son consideradas de manera positiva y se respeta la individualidad. Este autor introduce la creatividad para afrontar los cambios, pero no sugiere la forma de medirla. Para los autores antes mencionados, los criterios de comunicacin, expresin afectiva, ejercicios de roles, unin familiar, identificacin de problemas, afrontamiento de crisis, desarrollo individual y respeto a la autonoma, son aquellos con los cuales se mide el funcionamiento familiar. La familia funcional cumple con la misin social, sin afectar el proceso interno de interaccin, la calidad de las relaciones internas y el desarrollo individual, segn los requerimientos de cada etapa.
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Algunos indicadores para considerar a una familia como funcional, elaborados por Ars P., se mencionan a continuacin: 1. Presencia de lmites y jerarquas claras. 2. Respeto al espacio fsico y emocional de cada miembro. 3. Reglas flexibles, pero claras y precisas. 4. Capacidad de reajuste ante los cambios. 5. Posibilidad de expresar sentimientos. 6. Comunicacin clara y directa. 7. Adecuada distribucin de roles. 8. Presencia de cdigos de lealtad y pertenencia, sin perder la identidad e independencia. 9. Adecuadas estrategias para resolver situaciones de conflicto. Otra dimensin llamada fuerza familiar (Kinball Young) se refiere a los recursos que tiene la familia en trminos personales, de salud mental y fsica, de habilidades para las relaciones, valores morales, y en trminos materiales y econmicos. Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, incluyen las habilidades para: 1. Proveer satisfaccin de necesidades fsicas, emocionales y espirituales. 2. Ser sensibles a las necesidades de los miembros de la familia. 3. Comunicarse afectivamente. 4. Proveer apoyo, seguridad y estmulo. 5. Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del hogar. 6. Crecer con los hijos y a travs de ellos. 7. Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda. 8. Ejecutar roles en forma flexible. 9. Usar una experiencia de crisis como una forma de crecimiento. 10. Estimular el desarrollo individual y la autoestima. 11. Posibilitar la lealtad y la cooperacin intrafamiliar. 12. Pedir ayuda exterior frente a la identificacin de problemas. Olson, Rusell y Sprenkle proponen dos categoras bsicas para el estudio del funcionamiento familiar: cohesin y adaptabilidad. En 1979, crearon una prueba para su medicin, la cual denominaron faces. De acuerdo con el cruzamiento de estas variables, resulta una matriz de 16 tipos de familias. Grficamente, la matriz se lleva a una circunferencia que ilustra la distribucin de las familias segn los resultados de la prueba. Este modelo se ha llamado modelo circumplejo. Para estos autores, la cohesin es la unin emocional, intelectual y fsica de los miembros de la familia. Se manifiesta como alta cohesin (amalgamiento) o baja cohesin (desligamiento); ambos extremos son patolgicos. La adaptabilidad se considera como la habilidad de la familia para cambiar la estructura de poder, relaciones de rol y las reglas, en dependencia de las situaciones de
estrs. Se manifiesta en un continuo desde el caos: poca adaptabilidad, hasta rigidez: exceso de patrones e inflexibilidad. Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para medir la percepcin del funcionamiento familiar y sobre esa base trabajar un programa de intervencin familiar. La prueba denominada apgar familiar consta de cinco reactivos que corresponden con las variantes siguientes: 1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recursos familiares y comunitarios, para resolver situaciones de crisis. 2. Participacin. Capacidad de compartir los problemas y comunicarse con los dems, para explorar el modo de resolverlos. 3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atravesar distintas etapas del ciclo vital en forma madura, pero que permita la individualizacin. 4. Afectividad. Capacidad de experimentar cario y preocupacin por cada miembro de la familia y de demostrar emociones de afecto, amor, pena o rabia. 5. Resolucin. Capacidad de aplicar los elementos anteriores para compartir el tiempo, y los recursos espirituales y materiales de cada miembro de la familia. Los resultados de esta prueba permiten clasificar a los individuos, segn la satisfaccin de sus familias, en: 1. Altamente funcional. 2. Moderadamente funcional. 3. Severamente disfuncional. Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster, propone el estudio de las variables siguientes: 1. Identificacin del problema y solucin del mismo. 2. Comunicacin. 3. Roles. 4. Respuestas emocionales. 5. Involucracin afectiva. 6. Control de conducta -estilos de afrontamientos. Este mtodo consiste en un cuestionario que da salida a dichas variables; el mismo fue validado en la poblacin norteamericana con una muestra de 583 familias. Mtodo genograma. Se basa en un estudio descriptivo-cualitativo de la familia, basado en un anlisis detallado de la historia familiar. Se acompaa del grfico que conocemos con el nombre de familiograma. Las categoras que se estudian son las siguientes: 1. Estructura familiar. 2. Ciclo vital. 3. Patrones que se repiten por generaciones. 4. Acontecimientos de la vida. 5. Patrones familiares de relacin. 6. Balance o desbalance.
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Ars P. considera evaluable el diagnstico del funcionamiento familiar a travs de las variables siguientes: 1. Distribucin y ejercicios de roles. 2. Autoridad. 3. Cdigos emocionales. 4. Enfrentamiento a situaciones de conflicto. 5. Manejo de los lmites. 6. Comunicacin. Mtodo del crculo familiar. Es un mtodo grfico que aporta informacin acerca de las atracciones y rechazos en el mbito familiar, segn la percepcin de un miembro. Se le pide al sujeto que dibuje en una hoja de papel el lugar que ocupa cada miembro de la familia a travs de crculos en una circunferencia. El grfico representa la imagen subjetiva de la familia y sus relaciones en un individuo. Pueden ser evaluadas las categoras distancia, jerarqua, espacios y lmites. En un estudio de caracterizacin sociodemogrfica de 154 familias de un consultorio mdico en Ciudad de La Habana, se diagnostic a las familias a travs de los criterios evaluativos de la historia clnica familiar y se obtuvo que la condicin de disfuncionabilidad estuvo asociada con las condiciones materiales limitadas, con la estructura multigeneracional y con rias matrimoniales e intergeneracionales. Las familias disfuncionales tenan una incidencia ms alta de enfermos crnicos con pobre control de su enfermedad, y las mujeres de esas familias no planificaban su reproduccin. En esos hogares se concentraban los problemas de alcoholismo, conducta antisocial, promiscuidad, conducta suicida y mtodos incorrectos de crianza. Con estos resultados se demuestra la relacin de las disfunciones familiares en la salud de las familias y la importancia de su prevencin. En Cuba, en 1994, se dise una prueba para medir percepcin de funcionamiento familiar que fuera de fcil aplicacin y calificacin para el equipo de la atencin primaria. La prueba denominada FF-SIL (cuadro 5.3) -Prez, De la Cuesta, Louro y Bayarre- fue validada en una muestra de familias de dos municipios de Ciudad de La Habana, y obtuvo alta confiabilidad y validez, lo cual indica que la prueba mide lo que pretende medir a travs de las dimensiones siguientes: 1. Cohesin. Unin familiar fsica y emocional al enfrentar diferentes situaciones, y en la toma de decisiones de las tareas cotidianas. 2. Armona. Correspondencia entre los intereses y necesidades individuales, con los de la familia en un equilibrio emocional positivo. 3. Comunicacin. Los miembros son capaces de transmitir sus experiencias, y conocimientos de forma clara y directa. 4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructura de poder, y relacin de roles y reglas, ante una situacin que lo requiera.
5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vivenciar, y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a los otros. 6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y funciones negociadas por el ncleo familiar. 7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir experiencias de otras familias e instituciones. La puntuacin final se obtiene de la suma de los puntos por reactivos y permite clasificar a la familia en cuatro tipos: 1. Familia funcional 2. Familia moderadamente funcional 3. Familia disfuncional 4. Familia severamente disfuncional Puntos 70 - 57 56 - 43 42 - 28 27 - 14
Esta prueba ha sido utilizada en distintas investigaciones, y ha permitido una valoracin cuantitativa y cualitativa de la percepcin del funcionamiento familiar. Por ejemplo, se ha utilizado para caracterizar a las familias en la comunidad, para familias de enfermos crnicos, de alcohlicos, en individuos con conductas suicidas y en nios con retardo del desarrollo. En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar el funcionamiento familiar en una muestra de familias de un grupo bsico de trabajo, con el fin de disear un proyecto de intervencin. Como resultado se obtuvo alta tasa de disfuncionabilidad, y las familias de bajos ingresos, con hacinamiento y condiciones de vida ms desfavorables son las ms expuestas a la condicin estudiada. Los problemas de divorcio, salida del pas, alcoholismo y enfermedades psiquitricas estuvieron asociados a la disfuncionabilidad. Mucho se discute acerca del concepto salud familiar. La OMS defini la salud del conjunto de los miembros de la familia como un hecho que determina y est determinada por el funcionamiento efectivo de la familia, como unidad biosocial en el contexto de una cultura y sociedad dadas. Resume que la salud de la familia se evala a partir de la capacidad de la misma para cumplir sus funciones, adaptarse y superar las crisis con sus propios recursos. De acuerdo con esta definicin, la salud de la familia es una categora de lo grupal, que enfatiza la unidad biosocial en su determinacin recproca con la sociedad. La salud familiar no es en modo alguno la suma de la salud de sus miembros ni tampoco la ausencia de enfermedad de todos. Es un concepto que encierra mltiples variables complejas de resumir y mucho ms difciles de clasificar. No se precisa que los miembros de una familia sean todos sanos para que haya salud familiar ni tampoco creer que son aquellos ncleos donde no hay ninguna crisis. Pudiera pensarse en una familia ideal, que no existe. Hay familias de miembros supuestamente sanos y tienen graves problemas de relaciones intrafamiliares; sin embargo, puede haber familias de enfermos crnicos o discapacitados con buenos niveles de funcionabilidad.
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En investigacin realizada en una comunidad en el municipio Playa, C. Habana, en 1997, para analizar la situacin de salud familiar con el uso de grupos focales, se obtuvo la informacin siguiente: 1. Problemas de orden interno familiar. 2. Alcoholismo en uno de los miembros. 3. Migraciones. 4. Problemas econmicos. 5. Problemas de vivienda. 6. Pocas opciones recreativas. Las alteraciones del sistema de relaciones familiares fueron identificadas como una de las causantes de los problemas de la salud familiar.
Consideraciones acerca de la evaluacin familiar

La evaluacin como proceso para obtener informacin, categorizar y comparar con estndares establecidos requiere un conjunto de indicadores diseados para tal efecto, mediante los cuales se realiza la medicin en consonancia con el mtodo evaluativo. En el caso de la evaluacin familiar nos enfrentamos ante una seria problemtica que entraa un anlisis en los planos terico, metodolgico y tico, en el cual se considere: 1. Qu concepcin terica sustenta el modelo evaluativo? 2. Qu se desea evaluar? 3. Los mtodos se corresponden con la teora? 4. Qu le aporta a la familia el resultado de la evaluacin? 5. Cmo velar la tica del proceso evaluativo?
Cuadro 5.3 A continuacin se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted debe clasificar y marcar con una X su respuesta, segn la frecuencia en que la situacin se presente.
Casi nunca 1 Se toman decisiones para cosas importantes de la familia 2 En mi casa predomina la armona 3 En mi casa cada uno cumple sus responsabilidades 4 Las manifestaciones de cario forman parte de nuestra vida cotidiana 5 Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa 6 Podemos aceptar los defectos de los dems y sobrellevarlos 7 Tomamos en consideracin las experiencias de otras familias, ante situaciones difciles 8 Cuando alguien de la familia tiene un problema, los dems lo ayudan 9 Se distribuyen las tareas de forma que nadie est sobrecargado Pocas veces A veces Muchas veces Casi siempre
10 Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas situaciones 11 Podemos conversar diversos temas sin temor 12 Ante una situacin familiar difcil, somos capaces de buscar ayuda en otras personas 13 Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el ncleo familiar 14 Nos demostramos el cario que nos tenemos
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Estas preguntas y quizs otras ms son oportunas al enfrentar la investigacin familiar. La mayora de los investigadores realizan sus trabajos como resultado de la prctica clnica con familias que han dado su consentimiento, y que han aceptado ser investigadas y tratadas. De cualquier manera, la investigacin presenta lmites, y la invitacin al cambio de la familia llega hasta donde sus valoraciones y principios lo permitan: 1. Si la familia se estudia en el mbito teraputico, la medicin se obtiene en un ambiente de enfermedad, lo cual es til para esas condiciones y no otras. 2. Si la familia se estudia en el mbito comunitario, la medicin, por lo general, se obtiene de una sola persona, quien aporta su percepcin familiar. Los instrumentos que se disean, casi siempre requieren la opinin de un miembro de la familia, quien en la mayora de los casos es el jefe del hogar y este elemento puede introducir un sesgo a la investigacin. 3. Si se solicita, el jefe de ncleo puede ser la persona de mayor edad o el dueo y, por lo general, un representante masculino. La seleccin de jefatura puede no corresponder con la persona que lleva la organizacin y sostn del hogar. Por tanto, se debe solicitar la persona que toma decisiones y est al frente de la familia. 4. Si la opinin de la familia se obtiene a travs de un paciente, puede correrse el riesgo de que persiva a su familia desde una posicin desventajada y no refleje su verdadera dinmica. 5. La condicin de observador participante en la cual se encuentra el equipo del consultorio de la atencin primaria puede resultar peligrosa; por un lado, puede tener la objetividad necesaria, ya que la informacin se la da la convivencia cotidiana y sistemtica en la comunidad; pero, por otro lado, se corre el riesgo de que est influida por la relacin empata-antipata que se puede producir como resultado de la participacin como vecino(a). 6. La posicin del evaluador requiere la observacin de los principios ticos, la sabidura en el manejo de la informacin y la capacidad de mantenerse multiparcial, o sea, ni imparcial ni parcializado con una parte de la familia u otra. 7. El fenmeno que se estudia, la vida familiar, su estructura, funcionamiento y desarrollo es cambiante, variable y la veracidad de la informacin es relativamente limitada en el tiempo. 8. La informacin con fines investigativos debe servir a la familia como retroalimentacin, de modo que la misma pueda recibir alguna intervencin productiva y no solo ser objeto de diagnstico. En resumen, a travs de la evaluacin de la familia se puede recopilar informacin para la caracterizacin y diagnstico de la misma, dentro de determinados lmites.
Las dimensiones ms utilizadas responden a variables de tipo estructurales, funcionales y de desarrollo, as como del modo de vida familiar. Existen variados mtodos que facilitan la evaluacin, como ya hemos estudiado en este captulo. Algunos son considerados directos, tales como: entrevista familiar, observacin, familiograma y escalas familiares. Otros son indirectos, tales como: las composiciones, dibujos psicodramas y esculturas familiares. El proceso diagnstico se diferencia del simple etiquetado de una familia, es el resultado del trabajo de anlisis y sntesis de la informacin. Implica la combinacin de mtodos directos e indirectos.
Intervencin psicolgica familiar

La intervencin familiar consiste en la aplicacin de un conjunto de medidas que responden a una poltica de desarrollo y bienestar familiar. Como todo proceso de intervencin en salud puede tener fines promocionales, preventivos y de curacin-rehabilitacin, ya sean aplicados a los grupos como a una familia en particular. La intervencin psicolgica pretende influir sobre el funcionamiento de la familia, para favorecer el bienestar del grupo y de cada uno de sus integrantes. La forma de influencia debe encaminarse a generar en ella recursos para la toma de decisiones y la solucin de problemas para estimular la independencia y la autoayuda. No se trata de manejar la familia ni trazarle sus estrategias, se trata de colaborar en su gestin interna de desarrollo y en el favorecimiento de la formacin de nuevas generaciones. Segn Argyris, la intervencin, en general, debe estar orientada por los principios siguientes: 1. El sistema debe ser capaz de generar fundamentalmente informacin que nutra su funcionamiento. 2. Debe tener nivel de decisin acerca de sus propias estrategias con alto grado de independencia. 3. La participacin conjunta para la realizacin en las tareas de solucin de problemas. 4. Garantizar la involucracin afectiva. En efecto, es importante tener en cuenta estos cuatro aspectos, en tanto que cualquier proceso de intervencin en salud debe propiciar la participacin motivada y responsable para resolver las necesidades, as como desarrollar los propios recursos y las potencialidades que faciliten las conductas individuales y familiares protectoras de la salud. La intervencin familiar puede aplicarse en distintos niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comunidad a nivel grupal y en cada grupo familiar. A nivel social. Se expresa en un conjunto de medidas para educar a la familia, que llegan a travs de las regulaciones del Estado, de los medios masivos de comunicacin
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y, en general, en las polticas que traza el Gobierno y se llevan a cabo por medio de las instituciones. Por ejemplo: se puede sealar el cdigo de la familia, la ley de proteccin de los nios, la creacin de crculos infantiles, los programas de televisin y radiales, y proyectos tales como Para la Vida. A nivel comunitario. Se expresa en las polticas de desarrollo comunitario y en la implantacin local de los proyectos nacionales. Por ejemplo: la creacin de las casas de orientacin familiar. A nivel grupal. Son las estrategias encaminadas a influir sobre la familia, a travs de los grupos especficos. El grupo es un excelente espacio y vehculo para la intervencin familiar. Pongamos por ejemplo los crculos de adolescentes, abuelos y amas de casa. El nivel familiar propiamente se refiere a la intervencin hacia el interior de una familia como grupo, la cual puede tener objetivos preventivos o curativos. Las intervenciones a nivel intrafamiliar requieren un alto grado de entrenamiento y especializacin para lograr el efecto deseado, respetar la tica familiar y no producir iatrogenia. Los casos en que la familia requiere la intervencin, segn la naturaleza del problema y los recursos propios, son los siguientes: 1. Existe un gran grupo de familias que poseen los recursos psicolgicos e interactivos suficientes, para generar soluciones adaptativas y funcionales ante los problemas de la vida cotidiana. Consiguen un equilibrio armnico, sin afectar la salud individual y familiar. 2. Existe otro grupo de familias que sus recursos son insuficientes, para la envergadura del problema. Y, por tanto, requieren las redes de apoyo familiar y comunitario. Entindase apoyo en trminos de consejera, orientacin, facilidades de comunicacin y colaboracin en la solucin de problemas. Las redes de apoyo estn constituidas por familiares, amigos, vecinos y organizaciones. En nuestro pas, dada la accesibilidad y cobertura del Sistema Nacional de Salud, el recurso mdico especializado forma parte de las redes de apoyo comunitario. Por tanto, es an ms importante que este subsistema de la atencin primaria est capacitado para satisfacer las necesidades de apoyo en trminos de salud familiar. 3. Otros grupos de familias son aquellos que dada la escasez de recursos propios, la naturaleza del problema y la ineficacia de las redes de apoyo, requieren ayuda especializada, como es el caso de intervenciones psicoteraputicas planificadas en funcin de cada familia. Los dos primeros grupos requieren intervenciones promocionales y preventivas. La intervencin psicolgica con la familia puede ser educativa o teraputica.
Intervencin educativa
Se refiere a los procesos para proveer en las familias informacin y facilitar la reflexin acerca del estado de la vida familiar, de las relaciones interpersonales y la crianza de los hijos. El objetivo es fundamentalmente promover la salud familiar y prevenir las disfunciones. Debe tener en cuenta la adopcin de patrones intrafamiliares funcionales y adaptativos, y fortalecer los recursos propios para enfrentar los estresores provenientes del medio externo o interno. En la atencin primaria de salud, el psiclogo ha trabajado con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de madres, las escuelas para padres de nios con problemas psicolgicos, los grupos de madres de lactantes, y los grupos de embarazadas y sus parejas. La clnica infantil acerc al psiclogo al trabajo con los padres, abuelos y hermanos, y demostr la necesidad de intervenir con el grupo familiar como un todo. Otra va de intervencin comunitaria es a travs de la creacin de grupos de desarrollo para adultos y jvenes, grupos de adolescentes, tercera edad y dispensarizados, con enfoque familiar.
Deteccin de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad

La satisfaccin del criterio de normalidad es una regularidad que se observa con frecuencia en los grupos. Se llama criterio de normalidad a la necesidad de conocer la norma de conducta, o sea, lo que es normal para cada edad y ante determinadas circunstancias. En lo fundamental, en estadios tempranos del desarrollo y hasta la adolescencia, la problemtica del crecimiento y el desarrollo, as como la forma de crianza son motivos de curiosidad y preocupacin de padres y educadores. La necesidad del consejo psicolgico o la simple satisfaccin cognoscitiva de las etapas de desarrollo, por parte de la familia, es motivo de bsqueda de ayuda especializada y es terreno propicio para planificar los espacios de intervenciones educativas. Otro aspecto contenido en la intervencin educativa es la necesidad de conocimiento y recursos de enfrentamiento a los cambios de las etapas del ciclo vital, as como a los eventos de vida que provocan crisis familiares. No es ocioso la cantidad de problemas psicolgicos en nios y adolescentes que se asocian con el mal manejo de sus padres que le retardan el proceso de desarrollo, y en ocasiones, hasta provocan huellas traumticas que afectan el desarrollo de la personalidad. Frecuentemente, la ignorancia de los agentes psicotraumatizantes, as como la negligencia y la desatencin son responsables de serios problemas
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familiares que solo el hecho de tener un espacio donde tratarlos, hablarlos y pensarlos puede resolverlos sin llegar a tener repercusiones tan dainas. Las intervenciones educativas en lo referente a la educacin de padres es una de las importantes acciones de promocin y prevencin de salud que se puede realizar en la comunidad. La estabilidad y la armona familiar, as como una forma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos, unido a la comunicacin afectiva necesaria en el hogar, son excelentes formas de proteger la salud de la familia. Los recursos de afrontamiento al estrs individual y familiar, as como los mecanismos de ajustes ante las crisis son susceptibles de ser instrumentados en grupos de autoayuda en medios escolares, laborales y comunitarios, en general, para dotar a la familia y la poblacin de mejores condiciones psicolgicas para vivir en forma ms saludable. Los grupos de mujeres son buenos espacios para ejercer el trabajo educativo con la familia, no porque se excluye al hombre, sino porque lo que se da en la realidad en la comunidad es mayor participacin femenina especficamente amas de casa, mujeres jubiladas o que de forma transitoria estn en el hogar cuidando a los hijos. Otra problemtica tributaria de la intervencin educativa es relativa a la educacin para la sexualidad y la reproduccin, aspecto importante para la felicidad de la pareja, la planificacin familiar, la paternidad-maternidad responsables, as como la integridad en la educacin de los hijos. Un problema comn que requiere el ajuste familiar es la necesidad de aspiracin versus realizacin que se manifiesta a distintos niveles; por ejemplo: los padres que idealizan a los hijos los preconciben de una manera determinada que no se ajusta a la realidad de los individuos que su concepto de nivel de desarrollo familiar va mucho ms all de sus posibilidades de realizacin; con esto comprometen la aceptacin de pertenencia familiar y social. La vida cotidiana del hogar y su organizacin, y la participacin social de la mujer son motivos de intervenciones educativas por la frecuencia de enfoques tirnicos, autoritarios y machistas que aparecen en nuestro medio como modos perfectos de organizar la vida de la familia. El hecho de considerar un nivel educativo en la intervencin familiar basado en la orientacin y el consejo psicolgico, no la exonera del uso de tcnicas y recursos movilizativos que apoyen el objetivo educativo de elevar el conocimiento y propiciar la reflexin. La distincin del nivel educativo del teraputico no significa en modo alguno una diferenciacin por orden de importancia; muy por el contrario, creemos que a nivel del trabajo comunitario la intervencin educativa es fundamental, en tanto se encamina a la profilaxis de las crisis familiares. Una caracterstica importante de la intervencin educativa en su aplicacin a nivel de la atencin primaria es la accesibilidad, ya que la disposicin de los pocos recursos que se necesitan se deben planificar con la comunidad y no en la institucin de salud.
La planificacin de las actividades de intervencin educativa requiere la anticipacin a los problemas que presenta la familia para su verdadera prevencin, as como el traslado de los especialistas a los terrenos comunitarios. Se puede intervenir en la familia a travs del trabajo educativo con grupos especficos, tales como: 1. Grupos de embarazadas. 2. Madres de nios menores de 1 ao. 3. Grupos de adolescentes en riesgo. 4. Grupos expuestos a riesgo. 5. Grupos de enfermos crnicos. 6. Grupos de la tercera edad.
DINMICA FAMILIAR Esta tcnica proviene de la aplicacin de la tcnica dinmica de grupos a la familia. Se caracteriza por: 1. Reunin del grupo familiar en torno a un objetivo. 2. Exposicin, discusin y anlisis del tema por parte del grupo y con poca participacin del coordinador. 3. El coordinador conduce el grupo, modera la dinmica, pero no asume el rol directivo. 4. Se induce a la bsqueda de soluciones alternativas y funcionales. 5. Se fomenta el acuerdo y el compromiso con el mismo. En la dinmica familiar se trabaja con el contenido temtico y con el objetivo de la familia, en cuanto a la bsqueda de orientacin ante un problema. El moderador no va a intervenir con tcnicas teraputicas, para modificar el proceso de interaccin en la relacin familiar. Las tcnicas utilizadas son de: 1. Orientacin psicolgica y aconsejamiento. 2. Manejo grupal. El coordinador se pronuncia por apoyar las sugerencias acertadas o promueve alternativas de solucin de problemas para lograr el bienestar psicolgico, el crecimiento y la independencia, disminuir los daos y aminorar los costos para la salud.
Variantes 1. Prescindir de los hijos menores. 2. Formar parte de un tratamiento teraputico familiar o no. 3. Planificarse en torno a un paciente o por consenso familiar.
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Tcnicas alternativas 1. Tareas de ensayo para cumplir un objetivo. 2. Escenificaciones. 3. Historia de vida familiar.
Tipos de familias tributarias de la dinmica familiar 1. Familias predominantes funcionales, pero atascadas en una crisis situacional o debida a algn acontecimiento del ciclo vital, como por ejemplo la adolescencia. 2. Familias que buscan el consejo psicolgico para tomar una decisin importante, ya sea por existir opiniones contrapuestas o para adoptar un estilo en la toma de decisiones, o cambios en las normas de disciplina. Tomemos como ejemplo un grupo familiar que solicita ayuda para tomar decisin ante las reglas de disciplina frente a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan de un modo, y los abuelos de otro. La dinmica familiar se planifica para buscar un acuerdo y soluciones que emanen del anlisis del propio grupo. Un ejemplo de las tcnicas alternativas puede ser escenificar una situacin problemtica en el hogar de un adolescente. Lograr que la familia disee la situacin, que dramatice, intercambie papeles y trabaje las emociones y los sentimientos que afloran en cada rol, son recursos bsicos para el logro de los objetivos. La tarea tiene sus ocasiones que se disean en funcin del objetivo educativo, como por ejemplo: educar el respeto a la individualidad del adolescente o estrechar el subsistema parental. El uso de la dinmica familiar como tcnica breve, es eficiente como recurso alternativo e intermedio, para abordar los problemas que atraviesa la familia, y esta razn nos condujo a la teorizacin de un modelo que contiene cuatro variables conductoras o rectoras de este tipo de intervencin. Ellas son: 1. Comunicacin. 2. Afectividad. 3 . Reflexin. 4 . Actividad. Este modelo (CARA) nos permite recordar los cuatro procesos que deben estar presentes en la dinmica grupal. Comunicacin. Proceso que sirve de va verbal o no verbal para manifestar los mensajes de ayuda, incompetencia, insatisfaccin, y ansiedades hacia el moderador y el grupo, al manifestar las reglas o patrones de interaccin, o las expresiones afectivas de la vida cotidiana familiar.
La posibilidad de tener un espacio de comunicacin incondicional resulta necesario para el individuo en el grupo. La dinmica grupal potencializa las posibilidades y oportunidades que da la familia como espacio de comunicacin y como va efectiva de solucin de problemas. Propiciar la comunicacin abierta; y educar la comunicacin positiva, clara y directa son objetivos que pueden lograrse con tcnicas especficas en la dinmica familiar. Entrenar la comunicacin no directiva y el mensaje no paternalista es un aprendizaje indispensable para liderear al grupo familiar como moderador. Afectividad. Manifiesta la comunicacin afectiva entre los integrantes de la familia. El amor y sentido de pertenencia a ese grupo da seguridad y apoyo. Las expresiones de emergencia como la tristeza, la angustia o el llanto pueden frecuentar las sesiones. Educar la expresin de los efectos, y las emociones positivas y negativas no significa reprimirlas como suele ocurrir debido a la presin social y los estereotipos existentes. Por el contrario, la educacin implica liberar las emociones para que resulten menos dainas y produzcan efectos constructivos. La expresin de los sentimientos verbales y no verbales resulta frecuentemente escasa en el grupo familiar. Existen familias donde no se ha educado la expresin del amor y este se da por sabido; as, se priva a los miembros de la riqueza espiritual que brinda esa vivencia. No son pocas las sesiones de familias en las cuales los hijos por primera vez oyen a sus padres expresiones de amor y apoyo emocional. Nacer, crecer, vivir, morir sin palpar, sentir, dar el amor de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse del ms elemental derecho que le dio al hombre la vida en familia. El principal problema radica en el aprendizaje de las expresiones emocionales en un modelo ideal que no sustituye las relaciones cotidianas del hogar; sin embargo, en este tipo de intervencin, se contribuye a mejorar la comunicacin afectiva y las relaciones interpersonales. Reflexin. Proceso cognitivo que opera en las individualidades, a partir del anlisis de la informacin de las vivencias y de la situacin de conjunto de interacciones entre los miembros de las familias. El grupo utiliza sus potencialidades intelectuales para elaborar la situacin problemtica y encontrar las soluciones. Hacer la reflexin permite un conocimiento mayor, pero no se trata de buscar causales, culpables ni chivos expiatorios. El grupo se conduce para evitar las construcciones defensivas y destructivas. La construccin de alternativas de soluciones es el eje de la dinmica, sin proponerse como objetivo modificaciones conductuales importantes. El nfasis de la dinmica no est en el por qu, sino en el para qu. El moderador debe cuidarse de hacer interpretaciones; ms bien se describe lo que ocurre y se orientan posibles modos de encarar un problema. Actividad. Se considera la actividad en tanto uso de tcnicas participativas y vivenciales. El grupo se pone en accin desde que realiza actividades intelectuales para analizar un tema, construye una escena, la dramatiza, la discute
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y la vivencia. La prctica objetiviza aquello que pertenece al mundo interior y que constituye motivos de dudas, preocupaciones y conflictos. Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las tcnicas participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia objetivos concretos resulta eficiente. El uso de las llamadas tareas como actividad indicada para el hogar con objetivos especficos tambin da resultados, ya que la familia experimenta la vivencia de una situacin novedosa y posible de ejecutar. La actividad del moderador es fundamental, pues conscientemente debe liderear la dinmica pero participando al mnimo posible en forma no directiva. El planteamiento de este modelo (CARA) para la intervencin educativa supone la consideracin de elementos generales componentes y no de pasos a seguir.
El resultado de esta evaluacin generalmente orienta el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y mantener la motivacin del grupo. El trabajo grupal requiere el dominio de las tcnicas que lo caracterizan, pero adems este grupo requiere el dominio de las tcnicas participativas grupales y de la creatividad para ajustarlas a la familia. Como todo grupo, el de orientacin familiar debe fijar sus reglas, su duracin, etc. La organizacin de grupos de orientacin familiar se recomienda a travs de las etapas del ciclo vital: 1. Etapa de formacin e integracin: a) Rol de mujer o rol de hombre. b) Roles asignados estereotipados. c) Proyecto de vida. d) Sistema vincular de pareja-hijo. e) Comunicacin de pareja. 2. Etapa de expansin y consolidacin: a) Roles de padre-madre y hombre-mujer. b) Superposicin de roles. c) Espacio personal y lmites. d) Manejo de los hijos. e) Hijos adolescentes. f) Comunicacin familiar. 3. Etapa de contraccin: a) Nueva comunicacin familiar. b) Hijos adultos. c) Hogar vaco versus hogar demasiado lleno. d) Rol de jubilado. 4. Etapa de disolucin: a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad. b) Nueva comunicacin social. Las tcnicas ms comnmente utilizadas en esta metodologa son las afectivo-participativas y psicodramticas. Algunas tcnicas posibles de aplicar para desarrollar estos temas en estos grupos han sido tomadas y modificadas de colegas argentinos tales como Mirta Cucco y Luis Losada, quienes han desarrollado en Espaa una metodologa de intervencin familiar derivada de indicadores diagnsticos de vida cotidiana. Otras tcnicas han sido creadas a partir de las conocidas tcnicas participativas de educacin en salud. Extraterrestre en un hogar cubano. Tcnica muy til y novedosa para trabajar los roles en la vida cotidiana del grupo familiar. La tcnica consiste en imaginar que ha llegado un extraterrestre a un hogar cubano y se asoma por la ventana a una hora y un da de la semana determinado (segn conveniencia), ya que le interesa saber cmo viven las personas en la tierra. Comienza la dinmica preguntando a cada miembro del grupo qu vio el extraterrestre a travs de la ventana. Una vez resumidas las situaciones de los hogares, el extraterrestre no entiende por qu suceden esas cosas y entonces le damos una explicacin, la cual se le pide al grupo.
Grupo de orientacin familiar Es considerado como un grupo conformado por miembros adultos de varias familias con el objetivo de crecer, madurar, y desarrollarse en su vida personal y familiar. El grupo puede estar conformado por: 1. Padres de nios que asisten a consulta psicolgica. 2. Adultos jvenes sin hijos. 3. Padres de nios de escuela o crculo infantil. 4. Familias de la comunidad. 5. Abuelos. El grupo permite el intercambio de ideas y sentimientos, favorece la reflexin, el anlisis, funciona como red de apoyo y estimula el compromiso de cambio. Los grupos que se forman para vnculos de superacin y educacin deben organizarse sobre la base de los principios siguientes: 1. Afiliacin voluntaria. 2. Crece con tu familia. 3. Aprende a envejecer. 4. Cumplimiento de las normas ticas. En dependencia del tipo de grupo, se debe bautizar el mismo con un nombre, ya que de la identidad y sentido de pertenencia para los miembros, por ejemplo: 1. Ayuda a tus hijos a crecer. 2. Crece con tu familia. 3. Aprender a envejecer Los grupos formados en la comunidad se unen en torno a necesidades e intereses y estos deben ser explorados mediante una evaluacin a travs de tcnicas participativas como la lluvia de ideas, test de funcionamiento familiar o de vulnerabilidad al estrs.
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La riqueza de la tcnica permite evaluar el modo de vida familiar, y la brecha existente entre el ideal de vida y la realidad cotidiana. A travs de esta actividad afloran una gran cantidad de informaciones y vivencias que permiten realizar el anlisis del contenido. El diseo de esta actividad facilita la proyeccin y disminuye las defensas. Ecuacin simblica. Se refiere al empleo simblico del espacio para la proyeccin psicolgica. En esta tcnica, se utilizan sillas para representar a la pareja en su posicin de acuerdo con el proyecto de vida trazado. La posicin de la silla va a objetivizar el lugar de cada miembro de la pareja en relacin con el otro y al primer hijo. Se analiza cmo el modelo de familia ideal heredado culturalmente no armoniza con la realizacin personal, debido al sistema de vnculos establecidos. La tcnica requiere un momento de expresin vivencial para preguntarle al sujeto cmo se sinti ocupando ese lugar y en relacin con las otras dos personas. Escenificaciones. Se disean situaciones problemas que representadas en escenas cortas sirvan para proyectar los problemas derivados de los roles en la vida familiar, as como hacer toma de conciencia y elaborar soluciones. El intercambio de papel repitiendo la escena, permite poner al sujeto en roles diferentes y contrapuestos. La expresin vivencial en cada rol asumido forma parte del anlisis del contenido, para lograr la reflexin acerca del objetivo propuesto. Las escenificaciones pueden planificarse para las sesiones de comunicacin, roles, lmites, mtodos de crianza y ciclo evolutivo familiar. Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que los padres construyan las pautas de cambio evolutivo, integren algunas prdidas y resuelvan contradicciones de desarrollo. Entrenamiento en comunicacin positiva. Se trata de intercambiar mensajes solamente con expresiones positivas, para evitar los juicios crticos, agresiones, enmascaramientos y ambigedades. Se facilita una lista de mensajes que deben ser cambiados a positivos. El uso de esta tcnica tiene como objetivo reflexionar acerca del dao de las comunicaciones negativas y los metamensajes, y entrenarse en comunicarse ms saludablemente. Llegada de un turista a un pas desconocido. El turista simboliza al nio en la familia y el mismo necesita un gua, ya que se siente perdido e inseguro y desconoce el idioma. El gua lo puede conducir para ensearle el lenguaje y andar por el pas que simboliza la sociedad; se trabaja en las formas de conduccin del gua con respecto al turista y viceversa. La tcnica arroja diversos modelos utilizados en la educacin familiar. Lluvia de ideas. Con esta tcnica se recoge informacin en los participantes del grupo acerca de las problemticas que tiene, las exigencias, los malestares, las demandas y las posibles formas de enfrentar diversas situaciones. Resulta conveniente para evaluar indicadores de vida cotidiana familiar en la comunidad.
Escudo familiar. Tcnica para trabajar en grupo la autoestima familiar. Se les pide representar grficamente la respuesta a seis preguntas para construir un escudo familiar. Estas son: 1. El mximo logro familiar. 2. Una costumbre que los caracterice. 3. Lo que ms valoras de tu familia. 4. Lo que ms te preocupa de tu familia. 5. Una aspiracin del grupo familiar. 6. El objeto ms estimado en el hogar. Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo en una pancarta, de modo que sirva de material a la discusin. Cada integrante se construye su escudo, el cual tendr carcter de distintivo personal. Las preguntas que originan los smbolos pueden ser variadas, en funcin del objetivo. Los grupos de orientacin familiar, al igual que tiene una evaluacin inicial, deben ser evaluados al final. El propio grupo realiza la evaluacin, ya sea a travs de formulaciones verbales o escritas. Tambin puede aplicarse un instrumento de retroalimentacin de la informacin y los contenidos tratados. Hombres, mujeres, padres y jvenes se convierten en seres ms seguros, confiados, dispuestos para construir y desarrollar su proyecto de vida familiar.
Intervencin teraputica
Consideraciones previas. Esta estrategia se utiliza con las familias que requieren modificaciones importantes en su patrn de relacin interpersonal y que enfrentan la vida en forma destructiva. Por lo general, este tipo de familia tiene un miembro desajustado o enfermo, llamado paciente identificado, el cual est resumiendo o cristalizando la crisis familiar. Tambin la familia puede tener un enfermo crnico descontrolado como es el caso de algunos hipertensos, diabticos o ulcerosos, a quienes la dinmica familiar los mantiene en estrs; y posiblemente esta sea la responsable del mecanismo generador de la enfermedad. La familia que requiere intervenciones teraputicas, es la llamada familia disfuncional.
Antecedentes en la prctica de terapia familiar

La idea de intentar tratar a la familia como grupo surge en Amrica, en 1950, y constituye un cambio importante en el campo de la psicoterapia.
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La familia va a constituir la unidad de anlisis, observacin y tratamiento, en vez del individuo enfermo, el nio con su mam o pap, o el grupo de enfermos. La mayora de los clnicos de la primera mitad de este siglo fueron educados en la teora individual del diagnstico y tratamiento, y buscan en las personas las causas de los problemas e intentan cambiarlas. Desde distintos enfoques tericos y metodolgicos, se avanz en la curacin de enfermedades mentales y trastornos psicofisiolgicos, pero, no obstante, algunos terapeutas advertan que, en ocasiones, la mejora del paciente afectaba negativamente al resto de la familia y esta entorpeca la evolucin del mismo. Un primer paso de cambio fue el tratamiento del esquizofrnico, en quien se descubri que la relacin interpersonal entre padre, madre y enfermo influa en la variacin de los sntomas y en la frecuencia de las crisis. En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre esquizofrengena como factor influyente en la enfermedad y es en esta ocasin en que se piensa que los esquizofrnicos tenan mam, pues hasta ese momento fueron aislados del contexto familiar. El uso del do en la terapia -paciente/madre-padre- no tard en extenderse al tro, para que participaran ambos padres y hermanos, lo que facilit el enfoque sistmico para el tratamiento de la familia.
Modelos tericos
En la dcada de los 50, numerosos terapeutas comenzaron a tratar familias como grupo desde diferentes modelos tericos, y se desarroll una variedad de escuelas de terapia familiar, que explicamos a continuacin: 1. Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro dimensiones para el ordenamiento de los principios de esta escuela: a) Existencial: analiza la herencia o legado cultural, que se refiere a las condiciones econmicas, histricas y tnicas de la familia. b) Psicolgica: se refiere a los elementos dinmicos de la personalidad de los miembros de la familia tales como necesidades, conflictos, defensas, etc. c) Sistemtica (o transaccional): se refiere al conjunto de patrones de conducta que adopta la familia, como estilo de relaciones interpersonales, y a la interaccin dinmica entre ellos. d) tica-relacional: se refiere a los principios de justicia que rigen las relaciones entre los diferentes grupos generacionales, que se basan en el balance de los mritos y las obligaciones transmitidos de generacin en generacin.
La integracin de las dimenciones antes mencionadas permite la formulacin de hiptesis sobre la naturaleza del problema en diferentes niveles. Para esta escuela, los sntomas son una forma de mantener un blance homeosttico en el sistema disfunsional. Una forma de mantenerse leal a la familia de origen es reproduciendo en la familia actual patrones destructivos, an a expensas del sufrimiento individual. En consecuencia, el objetivo teraputico se encaminara a crear consciencia de esos patrones destructivos y el falso balance intergeneracinal como forma de expresin de la lealtad, y a crear formas adoptivas y constructivas para el ser leal. 2. Escuela comunicacional. Sus principales exponentes son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta sus objetivos en mejorar la comunicacin de la familia, para reducir los sntomas. Trabaja sobre la situacin presente de la familia; para ello, utiliza tcnicas paradojales y tareas especficas en la comunicacin. 3. Escuela estructural. Sus principales exponentes son S. Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En esta se defiende el trabajo sobre la estructura familiar. El objetivo de la terapia es cambiar, reorganizar y rebalancear la estructura de la familia en el momento presente -aqu y ahora-, su enfoque enfatiza la importancia de los roles de los miembros de la familia y su estructura jerrquica, as como el respeto a los lmites que estas circunstancias imponen. 4. Escuela psicodinmica. Sus principales exponentes son Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta se enfoca el tratamiento familiar desde la unidad de la pareja, con un enfoque psicodinmico y transferencial, donde se utiliza fundamentalmente la tcnica interpretativa. El problema se considera como una neurosis familiar. 5. Escuela estratgica. Su principal exponente es J. Haley -quien comenz utilizando un enfoque comunicacional-interaccional y deriv su teora hacia el estratgico-. Esta escuela utiliza la terapia para solucionar problemas, pues utilizando la reestructuracin de la jerarqua familiar se eliminan los sntomas. El concepto de disfuncin familiar est considerado como un disturbio en la jerarqua familiar, y las principales vas para obtener los cambios son la aplicacin de las tareas y las intervenciones paradjicas. De forma general, estos terapeutas de familia que representan diferentes escuelas, comparten premisas importantes, tales como: 1. El ncleo del problema excede al individuo y pertenece al conjunto de las relaciones familiares. 2. El problema del paciente es visto en funcin sistmica y el diagnstico requiere el enunciado de posibles hiptesis sistmicas.
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3. Se diagnostica el proceso disfuncional de las relaciones y el sistema disfuncional, en general, para intervenir sobre l. A partir del estudio de distintas escuelas de terapia familiar, se han podido identificar algunos principios bsicos del quehacer profesional que resultan comunes a cualquier tendencia terica y que son vlidos para todo el proceso de intercambio con la familia, desde la primera entrevista hasta el final de la terapia. Ellos son: 1. Respecto a la tica de la familia. Las intervenciones no deben proponerse cambios en el estilo de vida familiar de forma tal que transgredan sus convicciones, normas y valores eticomorales. Nunca se debe manejar algn elemento que humille o menoscabe el respeto a la integridad individual y familiar. 2. Manejo adecuado de la informacin. Carcter estrictamente confidencial y compartimentado de la informacin que se maneja en terapia. 3. Postura multiparcial. El terapeuta debe mantenerse equidistante, dispuesto a entender a cada miembro de la familia, de forma tal que no se parcialice unilateralmente con una postura o con un subgrupo y, a la vez, todos se sientan confiados. 4. Espacio privado o ambiente ntimo. El ambiente que se cree en las entrevistas debe garantizar confianza, privacidad, inspirar la participacin de modo que cada cual tenga su espacio ntimo para expresarse, incluso los nios. El terapeuta debe mantener el control, el dominio del espacio y el poder. Se puede mantener un estilo no directivo, no autoritario ni hegemnico; sin embargo, no puede permitir que la familia le haga perder el poder. 5. Filosofa humanista. La estrategia de intervencin debe basarse en el fomento de la autoayuda y la autogestin de cambio, para no reforzar la dependencia. Se debe movilizar a la familia para el cambio en funcin del mejoramiento humano, en el reconocimiento de valores individuales y grupales para el pleno disfrute de la vida. 6. Escenario de aprendizaje. El espacio teraputico es en s mismo un escenario de aprendizaje, ya que se modelan estilos interactivos de relacin y formas comunicativas funcionales. Ejemplo: cuando se ensea a escuchar y hablar de uno o cuando se discute sin pelear, se manifiesta el desacuerdo sin ejercer violencia. En nuestro pas la prctica de la psicoterapia de familia no ha sido sistematizada ni generalizada. En esta direccin se reportan trabajos del Dr. Cristbal Martnez y los de la Dra. Virginia Marrero, bsicamente vinculados a la prctica de la psiquiatra infantil en hospitales peditricos, quienes han creado modelos propios de terapia familiar.
El establecimiento del plan del mdico de familia en la atencin primaria de salud, en 1984, contribuy a incrementar la prctica profesional del psiclogo con la familia como grupo en la comunidad. El trabajo docente asistencial con el mdico de familia en la atencin primaria de salud impuso la necesidad de tratar a la familia desde una perspectiva promocional, preventiva y curativa. El psiclogo ha sido para el mdico un asesor en la manera de enfrentar la amplia gama de problemas sociales y psicolgicos asociados a la salud, la enfermedad y la secuela que presentan las familias en la comunidad.
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ENTREVISTA FAMILIAR
Isabel Louro Bernal
Aspectos a tener en cuenta para la realizacin de la entrevista familiar Respeto a los principios ticos
La entrevista familiar constituye una tcnica en la cual los entrevistados son personas integrantes de un grupo con caractersticas especiales: la familia. Es una de las tcnicas utilizadas para la evaluacin y la intervencin familiar. Proviene del campo de la terapia familiar y muy en particular de la prctica profesional de psiclogos y psiquiatras. Las diferencias en su empleo y estilo de conduccin, se deben a las diferentes posiciones tericas y escuelas de psicoterapia familiar. La propuesta que se presenta en este tema integra diversos enfoques y mtodos aplicados en la prctica psicolgica en servicios de psicologa en la atencin primaria de salud en Cuba y en las prcticas docentes de la Escuela Nacional de Salud Pblica. La entrevista familiar se utiliza para alcanzar determinados objetivos en favor de la salud familiar. Se realiza con el fin de obtener informacin necesaria para el diagnstico y el anlisis de la situacin de salud familiar o con el objetivo de realizar intervenciones. Resulta muy til para la confeccin y actualizacin de la historia de salud familiar, para realizar de conjunto el plan de accin, tratar y evolucionar determinado problema en el seno familiar. Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene como objetivos principales: obtener informacin sobre el problema que motiva la consulta, y lograr un cambio en el sntoma del paciente identificado y en ciertos aspectos del funcionamiento familiar que mantienen la conducta sintomtica. Tambin se han planteado, como objetivos obtener informacin y lograr el enganche de la familia para seguir participando. Un aspecto importante en la entrevista de corte psicoteraputico es la formulacin de hiptesis tentativas, para posteriormente ser confirmadas, ampliadas y revisadas en el transcurso del tratamiento. El enfoque sistmico para el anlisis de los problemas de la familia, considera que estos, y los sntomas mentales y psicosomticos estn bsicamente en el mal funcionamiento de la familia como un todo, Los sntomas del paciente identificado -integrante de la familia objeto de atencin-, se evalan dentro del contexto relacional familiar. En la entrevista se ponen de manifiesto las peculiaridades del funcionamiento del grupo familiar, que tiene carcter sistmico y representa los vnculos de particular significado entre sus miembros. Cada uno cumple funciones dentro del proceso comunicativo que se produce en la entrevista. El grupo aporta datos para el conocimiento del sistema familiar, aun cuando no estn presentes todos los integrantes.
1. Consentimiento informado de la familia y participacin consciente de esta respecto a los objetivos de las sesiones de entrevista planificadas. 2. Garanta de confidencialidad de la informacin manejada en la entrevista. 3. No transgresin a la tica de la familia y respeto a sus ideas, creencias, prcticas, lmites y perspectivas de cambio que posee. Procurar no emitir juicios valorativos que daen la autoestima de sus miembros. 4. No generar expectativas de cambio que no estn al alcance del tipo de intervencin que se pueda acometer. 5. Evitar las comparaciones con familias en situaciones semejantes, ni poner ejemplos con casos de la propia comunidad ni establecer modelos a imitar. 6. La filosofa de la intervencin en salud de familia est orientada hacia la toma de conciencia de esta sobre la necesidad del cambio, la va es participativa y no impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y autogestin, y no dependencia paternalista. 7. Las relaciones de poder se manifiestan ms simtricas y democrticas entre la familia y el equipo de salud de la comunidad, sin embargo, cierta asimetra se pone de manifiesto y resulta favorable cuando se revela el poder de la autoridad tcnica, la capacidad de liderazgo y la credibilidad. Se involucran los miembros con diferentes actividades, para permitir que cada uno lleve una parte de la mejora de la salud familiar, ya sea desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional.
Neutralidad del equipo de salud para con la familia

Significa la adopcin por parte del entrevistador de una posicin en la que no tome partido por nadie -explcita o implcitamente-, y en la que acepte las ideas, valores, metas y creencias de todos los componentes de la familia. Supone el no asumir una actitud a favor de un integrante de la familia, en particular o en contra. Se muestra atencin e inters por todos y cada uno, sin expresar agrado por uno en particular o desagrado. Cada integrante debe sentirse en igualdad de condicin respecto a los dems en su relacin con los entrevistadores. Esta postura va a evitar las alianzas con una parte del sistema, que generara distanciamiento con la otra. Supone darle lugar en la sesin a los miembros de la familia,
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independientemente de su forma de ser y actuar. Se logra mejor compenetracin con el grupo y se disminuye la resistencia de una parte del grupo familiar. Siendo neutral, se evita formar parte del juego familiar y protege la capacidad de introducir algn cambio algo nuevo. La ausencia de confrontacin permite que la familia acceda con ms facilidad a una solucin eficaz de su problema. La neutralidad establece un clima de aceptacin y confianza que favorece la productividad de la entrevista familiar.
Carcter circular del proceso comunicativo

La comunicacin en la entrevista familiar no debe ser un proceso lineal entre un emisor y un receptor. Tanto el equipo como el grupo familiar son emisores y receptores. No debe predominar el dilogo entre un integrante de la familia y el mdico o la enfermera, sino que estos deben conducir el proceso de forma tal que facilite que la familia se escuche, hablen entre s e interacten en la discusin. El anlisis de los problemas y sus posibles soluciones se centran en las relaciones grupales familiares y en cada individuo. La historia de vida individual, con sus factores causales intrapsquicos, no debe ser el tema central de la sesin, sino el problema en cuestin en el contexto de las relaciones familiares.
Planificacin de condiciones
El lugar para la entrevista. La entrevista debe producirse en un lugar donde haya condiciones fsicas que permitan la estancia de la familia y el equipo. Las condiciones agradables del ambiente fsico, en trminos de ventilacin, iluminacin y espacio favorecen el bienestar en el momento de la entrevista, lo cual contribuye a su mejor desenvolvimiento. Se debe contar con privacidad para concentrarse en la tarea, de manera que no exista la posibilidad de ser escuchados por personas ajenas al proceso. Se puede elegir como lugar el propio consultorio, un local de la comunidad acondicionado a tal efecto o la casa de la familia. Esta presenta ventajas y desventajas. Por un lado, las propias caractersticas del ambiente hogareo en la comunidad pueden obstaculizar el desarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a los entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir los objetivos previstos; por otro lado, tambin puede favorecer por la posibilidad de aportar elementos importantes al diagnstico, datos de la observacin de las relaciones familiares
en su medio y oportunidades de mayor participacin de la familia en su conjunto. La citacin a la familia. La decisin de la entrevista familiar va a determinar, en gran medida, cmo ser la citacin a la misma, ya que puede ser a solicitud del equipo de salud, a solicitud de la familia, presentarse la necesidad o darse la oportunidad de realizarla cuando se est visitando el hogar, o en el consultorio sin que haya mediado la planificacin previa. Si el equipo determina citar a la familia para su evaluacin, puede optar por dejar citacin escrita en el hogar que explicite que es para todos los convivientes, y los detalles de fecha, hora y lugar. Puede hacerse una concertacin previa con los integrantes de la familia o la mayora de ellos, a fin de convenir la mejor oportunidad de reunin. Se debe cuidar que en el proceso de citacin de un miembro hacia los dems, no intermedien datos adicionales que puedan indisponer a algunos miembros de la familia o aparentar alianzas con el equipo, pues esto provocara rechazo y producira inasistencia a la entrevista. El encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar fijada la duracin de la entrevista con la familia, desde el inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limitado y cunto tiempo estar ocupada en esta tarea. Esta limitacin contribuir a la productividad y valoracin de la sesin de trabajo. Se conoce que entre 45 min y 1 h es suficiente, para cumplir los objetivos. Si esto no ocurre, se planifica otra sesin. Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a cumplir. La entrevista debe tener previsto, desde el inicio, cules son los objetivos del equipo de salud para con la familia, aun cuando la propia dinmica pueda necesitar un ajuste de ellos. El equipo debe acordar previamente el rol a asumir por cada uno en la entrevista, quin ser el conductor o facilitador, y quin asumir el rol de observador y registrador de la sesin de trabajo. El observador debe llevar su hoja de anotacin y reflejar la informacin necesaria, que se va trasladar a la historia de salud de la familia. El observador puede colaborar con el facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre que est preparado para hacerlo. El equipo de entrevistadores familiares debe repasar los pasos de la entrevista y trazar una estrategia que le facilite el cumplimiento de los objetivos, en dependencia de las caractersticas que previamente se conocen de la familia. La observacin. Debe acompaar la entrevista en todas las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el momento de la concertacin de lugar y hora. Cumple la funcin de brindar informacin adicional a la verbal, ya sea reafirmando, complementando o falseando los contenidos de las otras fuentes comunicativas. Los datos que se obtienen a partir de la observacin deben estar contenidos en el reporte, tambin son tiles en el propio transcurso de la entrevista, pues pueden ser manejados como un elemento para las preguntas, por ejemplo: me percato que el nio est temblando ahora que empezamos a hablar de la escuela.
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Las actitudes, las reacciones emocionales frente a determinadas situaciones y frente al equipo de salud, los gestos entre ellos, la posicin que ocupan en el local, cmo se colocan en los asientos y cundo se producen cambios de puesto o de posicin en el mismo puesto, son datos de gran inters para la evaluacin de la familia y para la actualizacin de la historia de salud de la familia, en especial.
Etapas de la entrevista familiar

1. Etapa social: a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y del equipo en el local destinado para la entrevista. b) Presentacin del equipo de salud, exposicin de los objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo. c) Se debe comunicar a la familia que la duracin de la entrevista es de aproximadamente 45 min, esto contribuye a la optimizacin del tiempo y a la productividad de la sesin. d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o hay miembros nuevos, se requiere la presentacin de cada integrante de la familia, debe enunciar sus datos generales, la relacin de parentesco, explicar su dedicacin laboral, escolar o ambas, El jefe o cabeza de familia, deber responder las preguntas relacionadas con el entorno de vida material y socioeconmico de la familia. Al final de esta etapa, se ha creado un clima de confianza y comodidad para proceder a la segunda etapa. 2. Etapa de interaccin: a) Cada integrante de la familia expresar su percepcin respecto a los problemas de salud existentes en su familia y dir su forma de contribuir al problema existente. b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar confianza, para que la familia se sienta cmoda al exponer sus problemas. c) Se estimula la interaccin comunicativa entre los miembros de la familia. d) Se formulan preguntas que contribuyan a la aplicacin del proceso circular de comunicacin, y a que la familia piense y encuentre soluciones en concordancia con el problema. La tcnica de la entrevista familiar requiere un riguroso cuidado de las preguntas que son formuladas, por parte de los entrevistadores, en ningn caso, deben sugerir un tipo de respuesta deseada y que no entrae en s un criterio valorativo respecto a cun positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc., pueda ser. Se describen cuatro grandes grupos de preguntas lineales, circulares, estratgicas y reflexivas. Las preguntas lineales son para conocer la definicin y
explicacin que la familia da al problema, cul es el problema en esta familia?, desde cundo ocurre esto que me cuentan? Las preguntas circulares se enfocan hacia los nexos de los problemas en vez de a sus orgenes: se trata de poner de manifiesto acciones, personas, percepciones, sentimientos y contextos, por ejemplo, al padre, cmo se pone su esposa cuando el nio tiene asma, qu hace? Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capacitar a la familia para que genere por s misma nuevas reflexiones y conductas que faciliten la solucin de sus problemas. Activan intencionalmente las reflexiones en la familia, el sistema de significados y creencias, lo cual estimula el cambio. Si un adolescente tiene dificultades en las calificaciones escolares, se le puede preguntar: qu planes tienes respecto a estudiar el preuniversitario?, qu podra pasar si suspendes este curso? Las preguntas estratgicas son de un nivel ms alto de complejidad, se usan cuando se desea sacar a la familia de un atascamiento en un problema o se desea producir un viraje en la sesin. Son ms tpicas de las intervenciones propiamente teraputicas y son ms directivas del terapeuta, hacia alguien en la familia. 3. Etapa de compromiso: a) La dinmica de grupo se acerca a la identificacin de posibles soluciones y la adopcin de compromisos. En esta etapa la propia discusin que se ha generado en torno a los problemas que se presentan y sus posibles alternativas de solucin, va dando paso a las decisiones que la familia va a tomar, ya sea reestructuracin de roles, replanteamiento de normas, creencias o costumbres, adopcin de un nuevo estilo de vida, de tratamiento e indicaciones mdicas de algn miembro. Los entrevistadores deben estimular al mximo las propias posibilidades de la familia, para la bsqueda de soluciones. b) Se involucra a los miembros con diferentes actividades para permitir que cada uno lleve una parte de la mejora de la salud familiar, ya sea desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional. 4. Etapa de cierre: a) En este momento de la entrevista, se concluye la discusin. b) Se brinda connotacin positiva, que significa expresarle al grupo los elementos positivos que ha tenido la discusin, la forma en que fueron capaces de abordar los problemas, las contribuciones de algunos miembros, lo positivo que puede tener los elementos ms negativos. c) Se planifica el prximo encuentro, si fuera necesario. En la literatura se reportan diferentes etapas de la entrevista teraputica: varios autores como J. Haley, V. Satir, y M, Andolfi coinciden en caracterizar la primera entrevista
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familiar. Para Haley, son cinco las etapas: social, planteamiento del problema, interaccin, fijacin de metas y contrato. Segn Stierlin, las etapas son: diagnstico, motivacin para trabajar, celebracin del contrato y preparacin orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuerdo con Andolfi, van desde el estadio social, la focalizacin del problema, el estadio interactivo hasta el contrato teraputico. El Grupo de Terapia Familiar de Miln propone que el equipo de entrevistadores, en una misma sesin, hagan la presesin dedicada al diagnstico y establecimiento de hiptesis y la possesin dedicada a la intervencin propiamente dicha, incluso se permiten dos pausas para consultarse los entrevistadores entre s. La primera conversacin familiar constituye una situacin nueva y nica para el terapeuta, ya que cada familia es un organismo particular y complejo, de ah que no se pueda estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe quedar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y comprensin emptica entre terapeuta y familia. Sin embargo, una gua de los pasos a seguir en la entrevista familiar, aun cuando no tenga fines teraputicos, contribuye a la organizacin y estructuracin mental del proceder conductual para enfrentarla, produce cierta seguridad a los inexpertos y facilita considerablemente los primeros momentos del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria tcnica de trabajo, para los profesionales de la atencin primaria de salud. La entrevista familiar es un procedimiento vlido para el mdico y la enfermera de familia, se encuentra en la base de las entrevistas teraputicas, pero usarla como hemos explicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervencin requiere entrenamiento muy especializado. Su aplicacin contribuye a brindar una atencin ms integral y eficaz a la familia, y se enmarca en el nivel de intervencin educativa, promocional y preventiva, y como momento del diagnstico familiar que permite discernir si la familia necesita otro nivel de intervencin, dada la complejidad de los problemas, el nivel de disfuncin y la desestructuracin familiar.
LA FAMILIA EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

Esther Prez Gonzlez
Muchas son las disciplinas como la sociologa, el derecho, la demografa, la antropologa y la psicologa que han abordado el tratamiento de la familia desde diferentes pticas, y existen mltiples definiciones en funcin de los intereses de la ciencia que la estudia. Teniendo en cuenta los intereses y acciones de salud en la atencin primaria, asumimos como criterio de familia el ncleo de personas que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener vnculos sanguneos afectivos o no. Es necesario realizar el estudio de la familia a partir de un enfoque psicosocial, pues la familia y las relaciones que en ella se establecen reflejan la vida habitual de las personas en condiciones histricas concretas, y cmo esa cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en su salud. La familia, a la vez que influye en el modo de vida, es responsable tambin de que esta adquiera resultados cualitativamente superiores, pues en ella se reproduce y socializa el hombre. Los problemas familiares no son universales ni eternos, en ellos actan factores tanto socioeconmicos, culturales como de carcter individual, por tanto, no tener en cuenta que la familia como grupo pertenece a un contexto socioeconmico especfico, y a su vez presenta mecanismos propios de autorregulacin, inducira a un anlisis parcial e incompleto que posibilitara la comprensin de los problemas familiares y de sus posibilidades de transformacin. La familia no es una formacin esttica; por el contrario, su carcter evolutivo se manifiesta en su constante transformacin a travs del tiempo, al pasar de una forma inferior a una superior en la misma medida en que la sociedad evoluciona, y se amolda la forma de la familia a las condiciones de vida que predominan en un lugar y tiempo determinados. Federico Engels en su libro El origen de la familia, la propiedad privada y el estado, hace referencia al proceso de transformacin que sufre la familia, desde la familia consangunea hasta la monogamia, en correspondencia con los estadios fundamentales de la evolucin humana. Este anlisis implica ver el desarrollo familiar en un nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las particularidades propias de la sociedad en una etapa concreta de su desarrollo, y en un nivel microsocial en que el desarrollo de la familia est determinado por las relaciones familiares que se forman en el marco de un sistema social determinado, pero adems como pequeo grupo social, la familia funciona en correspondencia con sus propias regularidades internas.
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En resumen, la naturaleza del modo de vida de la familia va a depender directamente del sistema social en el cual esta se desarrolla; de las caractersticas tnicas, culturales, econmicas y polticas, y de las relaciones internas que se dan en las diferentes etapas que atraviesa; as como las condiciones materiales que van a determinar la salud de sus miembros. El estudio de la familia se basa en la Teora General de los Sistemas (L. Von Bertalanffy), segn la cual un sistema es un conjunto de elementos en interaccin dinmica, donde cada elemento cumple una funcin con respecto al todo, pero este no es reducible a sus partes y su funcin es ms que la simple suma de ellos. El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino adems nexos y relaciones que se organizan de determinada forma en funcin de una finalidad, en determinadas condiciones de espacio y tiempo. La familia es un sistema, dado que es un conjunto (grupo) compuesto por elementos -miembros del grupo familiar- que se encuentran en una dinmica accin particular, donde lo que ocurre a una persona afecta a toda la familia; a su vez, la familia como sistema influye sobre el individuo y la sociedad, y viceversa. Entre los miembros de la familia se establece una relacin de interconexin en torno a una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus propias caractersticas y motivaciones en funcin del conjunto de reglas, normas y valores que establece la familia. As, un miembro de la familia es un sistema que est subordinado al sistema de la familia como la familia est subordinada a la sociedad. La familia puede concebirse como un sistema, en tanto expresa un conjunto de reglas, normas y valores que interdependen e interactan en el logro de un objetivo comn; se entiende como un grupo social que representa valores de la sociedad y desempea un papel fundamental en la formacin de los estilos de vida de cada miembro. La familia como grupo sistmico es generadora del proceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las normas y valores que resultan determinantes en el mismo. Adems, es en ella donde se desarrollan las condiciones de vida en que se desenvuelve el individuo, matizado por la posicin que ocupa la familia en la sociedad. En el proceso salud-enfermedad se da la unidad biolgica, psicolgica y social, y en el mismo el individuo debe asumir una actitud activa al recibir las influencias del medio ambiente; as, se convierte en gestor social de su propia salud. El proceso salud-enfermedad posee una realidad social muy concreta que se presenta en individuos o grupos con determinadas caractersticas socioeconmicas y culturales, que en ltima instancia son producto de las condiciones de trabajo y vida de los propios individuos. Por consiguiente, las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad deben buscarse en el mbito de lo social. Prez Lovelle en su libro La Psiquis en la determinacin de la salud, conceptualiz tres niveles de salud. Ellos son: 1. Un nivel macrosocial, en el cual la relacin sera entre la formacin socioeconmica como un todo y el estado de salud de la poblacin en general.
2.Un nivel microsocial grupal, en el cual se establece una relacin entre el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese grupo. 3. Un nivel individual, en el cual aparecen entre el estilo de vida individual, las condiciones individuales de vida y el estado de salud individual. Abordaremos en este trabajo el proceso salud-enfermedad en un nivel microsocial, al tomar en consideracin el importante papel que tiene la familia en la promocin de salud, y en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. Al analizar el papel de la familia segn las acciones de salud, se hace nfasis en que la misma est presente desde que el individuo nace hasta que muere. Todas las peculiaridades de la familia se manifiestan en cada una de las acciones de salud que ejerzamos sobre esta, solo que en algunas se hace ms evidente el desempeo de una particularidad que en otra. La familia aporta, con sus caractersticas y regularidades internas, toda una riqueza de contenido al proceso saludenfermedad, que lo hace muy especfico para cada una de estas de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo de vida.
La familia en la promocin de salud y prevencin de enfermedad

En los ltimos aos, han ocurrido cambios en el cuadro de salud, donde se ha producido un desplazamiento en los primeros lugares de las enfermedades infectocontagiosas, para ser ocupados por enfermedades no transmisibles; conjuntamente se ha originado una modificacin en el pensamiento cientfico, ya que se le otorga mayor participacin a los factores psicolgicos y sociales en la determinacin multicausal del proceso salud-enfermedad. Para la solucin actual de los problemas de salud, es inevitable que las polticas de salud prioricen la accin de promover y prevenir, como nica va para elevar el estado de salud de la poblacin. F. Morales define la promocin de salud como aquellas acciones de los sistemas de salud, las instituciones de salud locales y de los promotores de salud de la comunidad, para lograr la participacin consciente y activa de la poblacin en el cuidado y la optimizacin de su bienestar mediante actividades que fomenten: 1. La motivacin por el cuidado de la salud y la evitacin de los riesgos de enfermarse. 2. La higiene personal y ambiental. 3. Los buenos hbitos nutricionales. 4. La eliminacin de hbitos nocivos como el de fumar. 5. La realizacin de ejercicios fsicos y la prctica de deportes.
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6. El buen uso del tiempo libre, descanso activo y disfrute de la cultura. 7. El estmulo a la participacin activa, y creadora en la vida laboral y de la comunidad. 8. Los buenos patrones de crianza infantil y de apoyo mutuo de sus miembros, que tomen en consideracin las peculiaridades de estos dentro del ciclo vital. 9. La educacin sexual, la planificacin familiar y la satisfaccin de las necesidades de los recin nacidos: lactancia materna, estimulacin precoz, etc. 10. La preparacin para afrontar nuevas situaciones: escuela, trabajo y matrimonio, entre otras. 11. La preparacin de los individuos y las familias para el enfrentamiento de situaciones de crisis: separacin, enfermedad y muerte de sus miembros, y otras situaciones tensionales de carcter laboral, escolar, etc. 12. La capacitacin de la comunidad para que identifique sus necesidades de salud y trabaje a travs de sus organizaciones en la solucin de sus necesidades. Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la familia est presente en cada una de ellas; sin embargo, es a los niveles macrosociales a los que se les otorga la labor de promover y fomentar la salud. En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de la Revolucin han asumido la responsabilidad de la salud de la poblacin, hecho necesario dadas las condiciones histricas concretas en un momento determinado; actualmente, estn creadas las condiciones para que esta responsabilidad pase a nivel individual, y la familia sea la mxima responsable de la salud de cada uno de sus miembros. En el medio familiar es donde se originan y desarrollan los hbitos de vida, los cuales necesitan para su formacin de determinadas conductas que deben ser orientadas, controladas y estimuladas por la familia para su formacin. La existencia de hbitos alimentarios, higinicos, educativos y de descanso, entre otros, que se forman durante la niez y se reafirman durante toda la vida va a constituir la base para el disfrute de una salud plena. Sin embargo, la carencia de estos hbitos puede provocar dificultades en la esfera autorreguladora de la personalidad, al no tener desarrollado el sistema volitivo y desenvolverse en un medio inestable carente de hbitos de conducta. De igual manera, en la familia se fomentan relaciones de afecto nicas e irrepetibles por sus caractersticas. Cuando un miembro de la familia nace, aprende a dar cario en la medida en que lo recibe, y en funcin de estas relaciones de afecto y la satisfaccin de sus necesidades emocionales ser que se desarrollen patrones sanos de respuesta emocional. Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o indiferencia como va de expresin de la esfera emocional, la misma ser fuente de ansiedad y distrs, y de ella obtendremos potencialmente factores psicopatolgicos, que influirn de forma negativa en la salud de sus miembros. Si la familia entre sus principales funciones tiene la tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus miem-
bros, para garantizar la formacin de hbitos y estilos de vida adecuados, a travs de la satisfaccin de las necesidades bsicas elementales como el vestir, calzar, comer y educar, es en ella donde debe apoyarse la labor de promocin y en este sentido dirigir sus esfuerzos. La promocin de salud, entonces, debe estar encaminada a fomentar el autocuidado personal, al brindarle a la familia recursos y alternativas con el objetivo de que esta promueva salud y genere estilos de vida sanos, como parte de la educacin integral de sus miembros; para la cual es necesario que el equipo de salud en la atencin primaria se dote de tcnicas que permitan crear y evaluar programas de atencin, donde la familia se convierta en actor social de estos. El desarrollo y la activacin de potencialidades reguladoras de la familia unidas al fortalecimiento de los programas de intervencin en educacin para la salud, son importantes elementos para modificar el modo de vida familiar y el estilo de vida individual, con el fin de lograr un individuo capaz de asumir la salud como una responsabilidad individual, y de darle un sentido a la orientacin e informacin obtenidas a travs del medio familiar y las instituciones de salud. La prevencin de la enfermedad va ms all de la promocin de salud, se trata de identificar el factor de riesgo presente en un individuo o comunidad antes de que se produzca el acontecimiento que predice. El factor de riesgo ha sido definido como toda caracterstica o circunstancia determinada de una persona o un grupo de personas que segn los conocimientos que se poseen, asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso patolgico o de verse afectado desfavorablemente por tal proceso. Puede caracterizar a los individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio ambiente. Para poder prevenir, es necesario tener un conocimiento sobre el riesgo y sus implicaciones sobre la salud, para lograr entonces modificar actitudes, conductas, normas y condiciones familiares que faciliten esta labor; pero el conocimiento por s mismo, no regula directamente el comportamiento del sujeto. Es conocido que el hombre bebe, fuma o come en exceso, conociendo en muchos casos lo perjudicial de estos hbitos para su salud y la repercusin de los mismos en la aparicin y/o descompensacin de mltiples enfermedades como las cardiovasculares, diabetes y respiratorias, entre otras. Solo modificando los tres componentes actitudinales -afectivo, cognitivo y conducta- a travs de la involucracin activa del sujeto, es que lograremos evitar las conductas de riesgo para prevenir las enfermedades. Esa labor preventiva sobre un individuo se hace ms efectiva si trabajamos con su familia, pues la misma posee mecanismos internos de regulacin; es fuente de afecto y seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado de nimo y conducta del individuo, a su vez la familia es fuente de
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informacin y de ayuda prctica, que contribuir a que el sujeto se oriente mejor ante la situacin e, incluso, que disponga de algunas vas para evitar el riesgo. En Cuba, en estos momentos, se est aplicando el Programa Latinoamericano contra el Cncer, el cual contiene los diez signos de alarma ms frecuentes relacionados con la enfermedad, a saber: 1. Mantener un comportamiento sexual y una adecuada higiene. 2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemente frutas, cereales, legumbres y verduras. 3. No consumir tabaco y respetar al fumador. 4. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas. 5. Protegerse durante la exposicin al sol. 6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el trabajo, siempre que por su actividad est expuesto a sustancias cancergenas. 7. Acudir regularmente a realizarse una citologa. 8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es posible, realizarse una mamografa a partir de los 45 aos. 9. Consultar al mdico en caso de aparicin de un bulto, llaga o herida -incluso en la boca- que no cicatrice y cambio de color de un lunar o verruga. 10. Consultar al mdico en caso de trastornos persistentes como prdida de peso injustificada, molestias gstricas y cambios en sus hbitos intestinales, tos, ronquera o dificultad al tragar. Como vemos, muchos de ellos estn relacionados con el modo de vida familiar y en cmo la familia sea capaz de transmitir a sus miembros el autocuidado y la responsabilidad por su salud y el promover hbitos de vida sanos que garanticen el evitar conductas de riesgo. De la accin directa que ejerzamos sobre la familia, depender en gran medida la prevencin del cncer y de otras enfermedades crnicas que tienen una alta incidencia en la poblacin. Por tanto, si desde la ptica de la atencin primaria de salud se hace partcipe a la familia en la concepcin y ejecucin de los programas nacionales de salud como el Materno Infantil, Crvico Uterino y del Adulto Mayor, se lograrn resultados altamente significativos al convertir a la familia en actor y gestor de sus propios problemas de salud. Tanto en la promocin como en la prevencin, la familia constituye el eslabn primario sobre el cual debe estar encaminada toda accin de salud.
La enfermedad es una condicin patolgica del rgano u organismo, es una entidad que existe por s misma y que siempre va a estar acompaada de componentes psicolgicos. La comprensin de cmo el psiclogo y el mdico de fasmilia participan en el origen y desarrollo de la enfermedad, se ha ido modificando tanto sobre la base de los resultados de investigaciones psicolgicas en la salud humana, como por los resultados de investigaciones en campos colaterales que evidencian la accin de lo psquico sobre complejos mecanismos de regulacin humana. Investigaciones muy recientes han demostrado que todas las enfermedades tienen una causa psicosomtica, pues lo psquico participa de una forma u otra en la aparicin y desarrollo de la enfermedad. Lo mental afecta lo somtico no por la aparicin del sntoma sino por la multiplicidad de formas, mecanismos y manifestaciones funcionales que resultan generadoras de inseguridad, ansiedad, depresin, distrs y otras formas de expresiones psicolgicas no sanas, que una vez que alcanzan determinada estabilidad en el nivel personolgico, afectan por mltiples vas el funcionamiento somtico del organismo. Toda la enfermedad asume caractersticas peculiares en cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la percepcin individual de los sntomas por el mismo y el sentido personal que tengan para l, por tanto la enfermedad tiene un carcter subjetivo que la va a matizar en todos sus estadios de desarrollo. La expresin subjetiva de la enfermedad va a depender de: 1. Los valores familiares y sociales al asignar el rol de enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia de sus propias caractersticas personolgicas y los patrones familiares referentes a su estado, lo cual facilitar o dificultar su evolucin. Cuando la familia le brinda seguridad al enfermo y lo apoya en las demandas de su enfermedad, al estimularlo en la bsqueda de soluciones, esta est trabajando en funcin de obtener ganancia en salud y eliminar enfermedad. Si la familia devala al sujeto por su enfermedad y este se devala a s mismo, pierde sus intereses y se rompen sus objetivos, que da como resultado, conjuntamente con el proceso de su enfermedad, estados anmicos de depresin y ansiedad que pronostican un desarrollo desfavorable de la misma. 2. Los valores estereotipados, y prejuicios establecidos a nivel individual y familiar en la decisin de bsqueda de ayuda profesional. Esta actitud va a estar determinada por la capacidad que tenga la familia de abrirse como sistema, para romper las barras que permitan la entrada de agentes extraos a la misma, en la solucin de sus problemas. La bsqueda oportuna de ayuda profesional garantizar el diagnstico precoz de la enfermedad, lo que facilitar
La familia en el tratamiento de la enfermedad

En la historia natural de cualquier enfermedad, primero aparecen sntomas inespecficos, luego aparecen sntomas aislados y ms tarde la enfermedad.
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el tratamiento oportuno, y la toma de medidas profilcticas y teraputicas para que la enfermedad se detenga y no se extienda en el caso de las enfermedades infectocontagiosas, como por ejemplo la hepatitis, a otros miembros de la familia. 3. Deseabilidad social de las enfermedades expresadas en una forma particular de autorrepresentacin. Est en relacin con el modelo cognoscitivo de enfermedad que tenga el individuo y su familia, lo que va a determinar el grado de aceptacin de la enfermedad y el impacto en su manejo. Tomemos por ejemplo una familia que considere que el SIDA constituye una manifestacin de conductas inmorales; la presencia de esta enfermedad en uno de sus miembros sera sinnimo de desmoralizacin familiar, lo que ocasionara una crisis familiar no transitoria por desmoralizacin, que ocasionara la ruptura de la homeostasis familiar, por lo que la familia no cuenta en esos momentos con los recursos necesarios para afrontar la enfermedad, lo cual, a su vez, influye en que el enfermo se mantenga en su rol y no vaya a la bsqueda de alternativas de solucin ante su nueva situacin. A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la obtencin de ganancias propias del rol de enfermo, la disminucin de las exigencias familiares y sociales, y la justificacin de sus propios fracasos. Los autores L. Marcia y L. Rodrguez en su artculo El estrs de las enfermedades crnicas y el tratamiento mdico consideran que la presencia de enfermedades crnicas puede constituir una situacin estresante para el enfermo. Este criterio se hace extensivo a la presencia de cualquiera enfermedad, pues como plantean los autores, la presencia misma de la enfermedad puede implicar diferentes amenazas para el paciente, capaz de producir una demanda por encima de la capacidad sentida para hacerle frente. Estas amenazas pueden referirse a la propia vida del paciente y a sus temores de morir, a todo lo relacionado con la integridad corporal, su funcionamiento y el confort emocional, a la realizacin de las actividades y los papeles sociales acostumbrados a la independencia, etc. Este estrs que acompaa la enfermedad puede generar conductas facilitadoras que lo movilicen en la bsqueda de alternativas de solucin a su problemtica de salud, para modificar su estilo de vida, en caso necesario. Sin embargo, si lo que acompaa a la enfermedad es el distrs, generar comportamientos no sanos que influirn en un desenlace desfavorable para la misma. El estrs que acompaa al enfermo se hace extensivo a la familia y esta puede asumirlo como un evento que la fortalecer como sistema o romper su equilibrio. El tratamiento mdico puede implicar un estrs adicional para el enfermo, en la medida en que le impone demandas que requieren un ajuste de mayor o menor envergadura, como sucede cuando debe lograr cambios bsicos en su estilo de vida personal, tales como el abandono de hbitos nocivos como el fumar, comer en exceso, beber, vida sedentaria, asistir con frecuencia a consulta, tomar medicamentos peridicamente, etc.
En estos casos, se hace an ms evidente el papel de la familia en el cumplimiento del tratamiento mdico, sobre todo si la hacemos partcipe de la necesidad para el paciente de cambiar su estilo de vida y cmo ella puede facilitar las vas para que esto ocurra, al modificar su modo de vida familiar. Algunos estudios realizados sealan la importancia de la estabilidad familiar en la adherencia teraputica y relacionan el grado de estabilidad familiar junto con la supervisin de un miembro de la familia con el incremento del tratamiento adecuado en nios, ancianos y esquizofrnicos. La familia en el afrontamiento de la enfermedad de uno de sus miembros debe desarrollar una serie de actividades para que este resulte ms efectivo. Entre ellas: 1. Buscar informacin profesional sobre la enfermedad, sus causas, consecuencias y mtodos para su tratamiento. 2. Aprender los procedimientos especficos que ayuden a combatir la enfermedad. 3. Mantener dentro de los lmites posibles las normas de conducta habituales que permitan minimizar la enferme dad y apoyar emocionalmente al miembro enfermo. 4. Crear un conjunto de alternativas de solucin posibles, en caso de empeorar o prolongarse la enfermedad. Al analizar estas actividades, la familia le est brindando al enfermo apoyo social, lo cual es la va ms importante para que este obtenga los recursos que no encuentra en s mismo. Algunos autores como Sian y Len consideran a la familia como el grupo ideal para obtener apoyo social, por tener las caractersticas siguientes: 1. nfasis en la responsabilidad, atencin e inters mutuo. 2. Gran identificacin mutua. 3. nfasis ms bien en la persona como individuo nico que en su rendimiento. 4. Interaccin y comunicacin cara a cara. 5. Asociacin y lazos estrechos entre sus miembros. 6. Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta. Caplan, quien tambin considera la familia como el sistema de apoyo mejor conocido y ms generalizado en todas las sociedades, seala entre las caractersticas de estos sistemas que en las relaciones con la persona, esta es considerada como un individuo nico, al que se le remunera por sus xitos, y se le estimula y apoya si fracasa. El grupo familiar es sensible ante sus necesidades personales, que se consideran merecedoras de respeto y satisfaccin. Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apoyo social al enfermo, se debe tener en consideracin las verdaderas necesidades de este, y tener presente que: 1. El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a cambio, lo que deteriora su autoestima y provoca senti-
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miento de minusvala; esto afecta su autovaloracin y le ocasiona limitaciones en sus relaciones interpersonales. 2. El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupaciones para dar una imagen favorable y no disgustar a la familia, lo que se convierte en fuente de distrs y ansiedad, lo cual se expresa en respuestas emocionales inadecuadas como hipersensibilidad, celos y agresividad, lo que dificulta la interaccin familia-enfermo. 3. Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad, por ejemplo: Tu ests muy bien, puede reforzar la negacin como mecanismo de afrontamiento del enfermo, y esto obstaculiza que este acepte su enfermedad con los consiguientes efectos negativos que tiene este hecho, pues el sujeto asume un estilo de vida por encima de sus posibilidades reales, lo cual ocasiona el agravamiento de su enfermedad. Segn Fernando Gonzlez, el ptimo funcionamiento del apoyo social implica: 1. Reconocimiento a la persona tal cual es. 2. Respeto a la expresin autntica de su individualidad. 3. Que la persona sienta afecto en la comunicacin. 4. Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y ser considerada en las decisiones de ese marco relacional. Solo teniendo en consideracin los aspectos anteriormente sealado, el apoyo familiar ser realmente efectivo. Para que la familia intervenga en todo el proceso de tratamiento de la enfermedad, es necesario que movilice sus recursos familiares, es decir, que sea capaz en esta nueva situacin de: 1. Mantener una unin fsica y emocional, al tomar las decisiones relacionadas con el afrontamiento adecuado de la enfermedad. 2. Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si las condiciones lo requieren. 3. Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para lograr una comunicacin eficaz. 4. Expresar sus sentimientos y emociones positivos, para controlar la manifestacin de los negativos en funcin de las demandas del enfermo. 5. Mantener el equilibrio entre los intereses y necesidades de cada uno de sus miembros con los de la familia como sistema. 6. Cumplir cada miembro de la familia con las funciones y responsabilidades asignadas ante este nuevo evento vital. 7. Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o instituciones especializadas, si la solucin del problema va ms all de sus posibilidades. Estos recursos familiares expresados en forma de categoras -cohesin, adaptabilidad, comunicacin, afectividad, armona, roles y permeabilidad- constituyen la manifestacin del funcionamiento familiar. Este influye en la apari-
cin y descompensacin de las enfermedades crnicas, en la mayora de las enfermedades psiquitricas y en las conductas de riesgo de salud. En recientes estudios realizados sobre el funcionamiento familiar se ha observado cierta relacin entre este y la presencia de, al menos, un miembro enfermo dentro del ncleo familiar. En el municipio 10 de Octubre (Luyan), se manifest una tendencia a la disfuncionalidad familiar en aquellas familias que tenan al menos un miembro dispensarizado en el grupo III IV de la historia clnica familiar, es decir, que tenan una enfermedad crnica no transmisible, psiquitrica o de alguna secuela. De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabilitacin del Asma, en estudio realizado a los adolescentes que padecan esta enfermedad se constat una tendencia hacia la disfuncionalidad, segn su autopercepcin del funcionamiento familiar. Asimismo, en el rea de salud del municipio Regla, se encontr una tendencia hacia la disfuncionalidad en aquellas familias con enfermedades crnicas no transmisibles y una tendencia a la funcionalidad en las familias supuestamente sanas. Estos resultados nos alientan a continuar esta lnea de investigacin, para buscar los recursos metodolgicos que permitan su profundizacin. La OMS en su artculo La Salud y la Familia considera que: la salud del conjunto de los miembros es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de una cultura y sociedad dadas. No es difcil, entonces, darse cuenta que cuando la familia pierde su capacidad funcional se produce un dao importante en cada uno de sus miembros y en la familia como grupo sistmico, lo cual afecta la salud familiar. Esta es un proceso nico e irrepetible, con manifestaciones propias que se caracteriza por: 1. No es la suma de la salud individual, sino que tiene un origen multicausal. 2. No es un estado esttico; por el contrario, se encuentra en constante desarrollo y en l participa activamente cada miembro como subsistema que se encuentra en interaccin con el sistema familiar. 3. Es el resultado del equilibrio armnico entre sus tres componentes: la salud, los factores socioeconmicos y culturales, y el funcionamiento familiar; este ltimo es el que desempea un papel rector, pues expresa la relacin dinmica y sistmica que se establece entre sus miembros y la capacidad que tiene como grupo para afrontar las crisis. La salud familiar expresa la capacidad de la familia para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales que tengan valor psicolgico para ella, por tanto, la salud familiar adquiere carcter especfico
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en cada ncleo familiar, aunque refleje regularidades generales. La familia sana en el afrontamiento y tratamiento de la enfermedad es capaz de: 1. Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes el disfrute pleno de la vida con objetivos bien orientados. 2. Autorregularse y mantener un funcionamiento familiar adecuado, que le permita afrontar los eventos vitales y crecerse ante las crisis. 3. Respetar y estimular el crecimiento individual de cada uno de sus miembros, para mantener la cohesin y armona familiar. 4. Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al implicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus miembros. La familia enferma no cuenta con estos recursos para afrontar una enfermedad, lo cual produce una crisis paranormativa en el ncleo familiar que va a daar an ms el estado de salud del enfermo. Si la familia como sistema est enferma, entonces es incapaz de suplir las demandas de atencin y afecto del miembro enfermo, pues la salud familiar constituye la base para afrontar efectivamente cualquier enfermedad.
La familia en el proceso de rehabilitacin y muerte

El proceso salud-enfermedad es continuo, y la prdida de grados de salud lleva al hombre a la ganancia de grados de enfermedad, porque nada limita tanto la calidad de vida como experimentar en cada momento el empobrecimiento de las actividades diarias, y el progresivo y permanente acortamiento de las propias posibilidades. Se sufre en estos casos la experiencia de una involucin que fcilmente puede afectar la autoestima y el sentido personal de la vida, y esto provoca estados o procesos depresivos. La preocupacin por la calidad de vida est presente en toda la historia natural de la enfermedad, pero es precisamente en los tratamientos de rehabilitacin donde este concepto adquiere importancia vital, pues no basta alargar la vida del enfermo, ya que gran parte desea vivir y no meramente sobrevivir. Si la calidad de vida es importante para aquel que puede sanar, lo es an ms para aquel que solo le queda la capacidad para disfrutar los aspectos positivos de cada momento presente. Desde esta ptica, mejorar la calidad de vida implica el esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la disminucin real de las capacidades, signifiquen la menor altera-
cin posible en la autonoma real del sujeto y entraen las mnimas variaciones en su vida habitual. Actualmente, es incuestionable el papel de la familia en la rehabilitacin del enfermo, la atencin mdica especializada cuenta con ella en la reincorporacin del paciente infartado, psiquitrico y discapacitado. Es a travs de la consulta especializada que la familia puede asumir de manera adecuada el proceso de rehabilitacin, pues no solo se trata de la deficiencia orgnica causada por la enfermedad, sino de la desventaja que experimenta el enfermo como resultado de su incapacidad. El enfermo se siente derrotado por la sensacin de prdida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus sistemas de regulacin psicolgica, y trae consigo la prdida de intereses y objetivos esenciales en las esferas relevantes para l, lo que tiene efectos verdaderamente dainos para el proceso de rehabilitacin. Con frecuencia, el enfermo asume una actitud negativa hacia la familia, se culpa por su estado actual, y expresa de forma agresiva sus frustaciones, necesidades y conflictos internos. Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad, unido a las propias limitaciones de la enfermedad, produce una crisis no transitoria al desorganizarse la estructura familiar. De hecho, la familia trabaja por mejorar la calidad de vida de su enfermo, para reajustarlo a una nueva modalidad, pero en ocasiones adopta estilos de afrontamientos inadecuados y asume actitudes sobreprotectoras, negativistas, permisivas o rechazantes. Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita sus potencialidades de desarrollo, y crea las condiciones para que aumente an ms su sentimiento de minusvala y disminuya la capacidad del sujeto para afrontar la vida. Al negar las limitaciones reales del enfermo, la familia le exige por encima de sus posibilidades y l no cuenta con los recursos necesarios para hacerle frente, lo que repercute negativamente en su esfera autovalorativa con la repercusin que esto tiene en el ajuste de su personalidad. La permisividad genera descontrol en los mecanismos reguladores de la personalidad y limita el impacto de la familia sobre el enfermo; y al no influir en l, frena el desarrollo de la esfera volitiva tan importante para su recuperacin. Si la familia rechaza al enfermo, est obstaculizando toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado negativamente por l; esto promueve manifestaciones inadecuadas que agudizan su desajuste emocional, al aadir el desequilibrio psquico a su incapacidad orgnica. Todas estas respuestas inadecuadas de la familia a la situacin actual del enfermo, frenan su reincorporacin a la vida social. La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al enfermo, y tratar, dentro de los lmites que permita su enfermedad, de mantener su autonoma y reincorporarlo lo ms rpidamente posible a sus hbitos anteriores, para lo cual es necesario que el enfermo y su familia acepten su enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones.
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Para alcanzar estos objetivos, la familia debe proponerse: 1. Respetar ante todo la individualidad del paciente. 2. Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas a disminuir las responsabilidades que sobre l existan, para modificar, en caso necesario, la jerarqua familiar. 3. Garantizar las necesidades econmicas de la familia para que el enfermo no se sienta como una carga dentro de ella. 4. Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien definidos. 5. Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabilitacin. 6. Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar, si es necesario, el modo de vida familiar. 7. Elevar las capacidades fsicas y psquicas presentes en l, para disminuir su vulnerabilidad ante la enfermedad. 8. Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo emocional para lograr un mayor ajuste en sus relaciones interpersonales, confianza y seguridad en s mismo. De esta forma, la familia est garantizando la rpida recuperacin del enfermo y la optimizacin de todas sus potencialidades. Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y su familia, y creados los mecanismos de ajuste familiar, la familia se ha crecido como sistema y ha sido capaz de superar las crisis, por lo que est en ptimas condiciones para funcionar como una familia sana. La mayor prdida de grados de salud se ve evidenciada en la muerte; antes de que este momento llegue, generalmente le precede un estadio terminal de la enfermedad, donde el enfermo asume determinadas caractersticas. Se trata, en este caso, de una persona a quien la inminencia de la muerte es tenida como cierta y predecible a corto plazo, debido a que su enfermedad ya no puede ser curada, a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado y para quien la terapia ha pasado de curativa a paliativa. El objetivo de atencin se centra en brindar apoyo y cuidado al enfermo en las ltimas fases de la enfermedad, de modo que pueda vivirlas tan plenas y confortablemente como sea posible; se trata de detener el deterioro prematuro de la calidad de vida. La familia, al tener conocimiento de la evidencia de la muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas: 1. Negacin. Asume una barrera de silencio artificial e incmoda entre los familiares, y entre ellos y el enfermo, lo cual de ser percibido por el enfermo le genera sentimientos de inseguridad y desamparo; as no se siente apoyado por sus familiares. 2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de salud o contra el mdico que realiz el primer diagnstico. Durante esta etapa, en la familia, se pueden generar
dificultades en las relaciones interpersonales matizadas de agresividad y violencia en la comunicacin. 3. Depresin: a) Dolor que experimenta la familia y limita la expresin plena de sus afectos y emociones. b) Ante esta situacin, la familia debe ser capaz de buscar ayuda especializada para poder brindar apoyo a su enfermo. Este apoyo debe tener como objetivos: - Vivir a plenitud todos los momentos con el enfermo. - Establecer una comunicacin clara y directa, y no evadir preguntas que generan ms ansiedad y angustias al mismo. - Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para satisfacer las demandas del enfermo. La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun cuando esta es inminente, lo cual provoca, en su interior, sentimientos de furia, enojo, desesperacin, aislamiento y soledad, y se enfrenta a una crisis no transitoria por desmembramiento. Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurrencia de la muerte es de forma accidental y rpida, sin previo perodo de preparacin para afrontarla. La familia es el lugar ideal para que ocurra la culminacin del proceso de salud-enfermedad. Ah el enfermo ha nacido, crecido y se ha desarrollado como individuo; ha logrado sus xitos y fracasos, rodeado de apoyo y afecto, por tanto, ah l se sentir tranquilo y seguro hasta el ltimo instante de su vida.
Consideraciones
1. A la familia, por su condicin natural de formar normas, actitudes y estilos de vida que van a caracterizar al individuo, le es inherente toda accin de promocin de salud y prevencin de la enfermedad. 2. La familia es el eslabn principal de apoyo social en el afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su tratamiento adecuado. 3. La familia constituye la base para el trabajo de rehabilitacin, con el objetivo de lograr en el enfermo el reajuste a una nueva modalidad de vida que eleve su calidad. 4. La presencia y afecto familiar es el mejor paliativo del enfermo terminal; en este sentido, debe estar encaminada la labor de la familia.
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TRATAMIENTO A LA FAMILIA
Cristbal Martnez Gmez
Ante todo, es oportuno y necesario aclarar que el hecho de incluir este tema en este libro, no aspira ni pretende que los especialistas en Medicina General Integral se conviertan, como por arte de magia, en terapeutas familiares, ya que, como es conocido, para ello es imprescindible un entrenamiento sistemtico y profundo, lo cual no puede ser objetivo de este captulo.
Sin embargo, creemos importante dar a conocer a este mdico, baluarte y sostn de nuestro sistema de salud, algunos elementos diagnsticos que lo faculten para hacer una evaluacin de determinadas problemticas, a su nivel, y detectar precozmente alteraciones en la dinmica o en la estructura familiar, que le permitan orientarla de forma adecuada, si est a su alcance. De acuerdo con su evaluacin y la profundidad del problema podr, por supuesto, hacer una mejor remisin hacia el terapeuta familiar ms cercano. Nos proponemos, a este efecto, brindar, adems, algunos elementos tiles para servir como intermediario en determinados casos. Hemos conocido por informaciones directas de estos especialistas, en los innumerables cursos que le hemos impartido en las 14 provincias, que estos conocimientos les son muy necesarios y con la debida dosificacin los pueden aplicar con buenos resultados. Se ha puesto de manifiesto que el profesional de la salud que ms cerca est y mejor conoce a la familia que atiende es el especialista en Medicina General Integral, lo cual le da evidentes ventajas para manejar determinadas situaciones con ms xito que otros con mucha tecnologa, pero sin esta cercana emocional. La confianza bsica que la familia tiene en su mdico, cuando este la ha reforzado con su dedicacin, es a veces ms teraputica que la mejor de las tcnicas. Si adems tenemos en cuenta que, en ocasiones, en comunidades especficas, es la nica persona a quien puede acudir la familia en busca de ayuda y en quien nicamente confa, entonces este acierto se hace an ms valedero. Al no darle a nuestros mdicos estos elementos, corremos el riesgo de que la familia caiga en manos de charlatanes y oportunistas que van a medrar con estas situaciones. Para poder intervenir en una familia, aunque solo sea a un nivel elemental, es necesario hacer una evaluacin de los problemas, y algunas categoras dinmicas y estructurales, los recursos con que se cuenta y una integracin diagnstica. Estamos seguros que el mdico de familia, a su nivel, puede hacerlo e incluso intermediar en algunos conflictos con eficacia, sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue las recomendaciones que le vamos a indicar y si procede con el cuidado y las precauciones que sealamos. En funcin de ello, vamos a ofrecerles algunos elementos tericos sobre evaluacin, diagnstico, objetivos, estrategia y una tcnica con pocos riesgos para orientar a las familias con dificultades.
Evaluacin y diagnstico
La evaluacin y el diagnstico de la familia tiene trascendental importancia, ya que sin este paso previo ser imposible establecer la orientacin adecuada. Ante todo, es necesario definir qu est sucediendo (proceso), qu se ha
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deteriorado (estructura) y qu recursos posee la familia. Es necesario, tambin, establecer la jerarqua de cada uno de estos factores en la situacin problemtica en cuestin y, de acuerdo con ello, hacer la integracin diagnstica dinmica del conflicto en relacin con necesidades no satisfechas. Para ello vamos a describir seis pasos: 1. Problemas identificados por la familia. Cuando la familia acude a un mdico en busca de ayuda, es evidente que tiene una preocupacin o ha detectado un problema determinado. Es muy importante tomar buena nota de ello, pues a veces este problema puede ser el que est creando el malestar o la disfuncin familiar. Aunque no sea as, de todas formas es oportuno y conveniente ponerle atencin y aclararlo lo ms posible. Debemos tener en cuenta que, en ocasiones, el problema que la familia trae como tarjeta de presentacin solo est enmascarando, consciente o inconscientemente, un problema ms doloroso o ms vergonzoso que este. De cualquier manera, una cosa o la otra tienen importancia diagnstica y teraputica. El mdico debe estar atento a ello, para no caer en el simplismo de resolver el pequeo problema y no profundizar suficientemente en lo que acontece. 2. Problemas detectados por el terapeuta. Independientemente de que el problema que la familia trae identificado sea real o no, sea importante o no, sea consciente o inconsciente, el mdico debe indagar en busca de otros problemas esenciales o secundarios. Un problema secundario puede condicionar o favorecer la aparicin de un problema de principios y, por tanto, tambin debemos tratar de resolverlo. Por supuesto que el mdico debe establecer una metodologa para detectar estos problemas que pueden estar en los lmites psicolgicos de la familia, en su permeabilidad, en los lmites generacionales, en la distribucin de la jerarqua y la significancia, en su estructura, en su cohesin, o en las relaciones afectivas. Todo lo cual se ha sistematizado en lo que pasamos a detallar como categoras dinmicas y estructurales. Entre los problemas que puede detectar tambin el mdico est la ausencia o dficit de recursos intelectuales, afectivos, sociales y econmicos. 3. Revisin de categoras dinmicas y estructurales. Se trata de ocho categoras creadas para evaluar a la familia y, de esta forma, facilitar el trabajo de todo aquel que intenta ayudarla a obtener un mejor funcionamiento. a) Lmites: esta categora se refiere a la extensin de la familia, es decir, hasta dnde llega. Es importante saber los lmites de la familia, ya que esto nos dar el tamao de ella, y en muchos casos esto en s ya constituye un problema. Una familia muy pequea o muy grande puede ser motivo de mal funcionamiento o de dificultades operativas. Para el mdico de familia ser fcil determinarlo, pues la conoce perfectamente.
Se puede enfocar de diferentes maneras de acuerdo con el marco referencial que se tenga, pero lo ms aceptado es considerar tres tipos de familia: la nuclear, la extensa y la ampliada: -Familia nuclear: son todos los individuos que viven bajo el mismo techo, y comparten los mismos recursos y servicios, tengan vnculos parentales o no. Segn este criterio, lo importante no es el vnculo parental o sanguneo sino la convivencia y la interaccin que se produce, al tener que usar los mismos recursos y servicios, as como el hbitat en comn. Para otros, familia nuclear es solamente la madre, el padre y los hijos. En este caso, el criterio que prima es el vnculo de parentesco y la consiguiente relacin afectiva, positiva o negativa, que se establece. -Familia extensa: son los abuelos, tos, primos y dems familiares, independientemente del lugar de residencia. Es necesario especificar que, en nuestro caso particular, es muy importante determinar si la familia nuclear vive independiente o convive con parte de la familia extensa, ya que esto casi siempre tiene implicaciones en la dinmica. Es frecuente encontrar familias en las cuales conviven tres o cuatro generaciones en la misma vivienda, lo cual crea serias complicaciones de funcionamiento. - Familia ampliada: son todas aquellas personas que, sin tener vnculos de parentesco, tienen participacin en la vida familiar: vecinos, compaeros de trabajo y amigos. Vemos con frecuencia que estos factores ejercen una influencia extraordinaria en las decisiones familiares y en la solucin o creacin de problemas. Si desconocemos esta posibilidad, estamos perdiendo la oportunidad de saber el origen del conflicto o de utilizar este recurso, a veces beneficioso. b) Permeabilidad socio-familiar: se refiere a la posibilidad de intervencin en la toma de decisiones de la familia por personas o instituciones agenas a ella. Cuando una familia tiene que tomar una decisin debe tener en cuenta las repercuciones que para la propia familia va a tener esta decisin y en qu medida esto va a repercutir en el medio que la rodea. El balance entre estos dos elementos nos va a permitir clasificar a las familias en tres grupos: -Familia impermiable: es aquella que no acepta sugerencias ni consejos de su familia, extensa o aplicada, ni de las instituciones sociales con capacidad y prestigio para hacerlo. No toman en cuentan ni les interesan lo que piensan familiares, amigos o sociedad en general. -Familias excesivamente permeable: es aquella que no puede tomar desiciones sin prebiamente consultar a todo el mundo. Viven pendiente del qu dirn.
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-Familias de permeabilidad moderada: es aquella que acepta sugerencias, que toma las decisiones en funcin de sus necesidades y tienen en cuenta a los de ms. El primer grupo de familia tendr difilcutades, pues chocar continuamente con el entorno social, formar a su descendencia con dificultades en la socializacin y tendr el rechazo de la mayora. El segundo grupo confrontar enormes dificultades para decidir cualquier cosa y muchas veces debido a ello no resuelve problemas esenciales para la vida. El hecho de pertenecer a uno de estos dos grupos constituye un problema que el mdico de la familia debe tener en cuenta en su evaluacin. Por supuesto, el ms funcional es el tercer grupo. c) Lmites generacionales: se rerfieren a la lnea de separacin entre las generaciones, al tomar en cuenta las funciones, actividades y decisiones que a estas le corresponden. El hecho de pertenecer a una generacin no constituye ningn problema. La situacin se hace problemtica cuando la posicin que los miembros ocupan no se corresponde con las funciones inherentes a su generacin. A esto es a lo que llamamos violacin del lmite generacional, lo cual, a veces, es un problema. Segn el grado en que los miembros de la familia se limiten o no a las funciones, actividades y decisiones que le competen a las expectativas tradicionales de su generacin -viejo, adulto o nio- y si son congruentes con su posicin -abuelos, padres o hijos-, se podr establecer si existen violaciones de lmites generacionales. Como ejemplos ms frecuentes podemos citar el caso de la abuela haciendo funciones de madre, que necesariamente no tiene que ser un problema, pues en muchas de nuestras familias es funcional, pero en otras hay que valorarlo como un problema. Es evidente que el mdico de familia puede, mejor que nadie, evaluar esta situacin de forma adecuada. A veces, se pueden ver nias cumpliendo rol de madre de sus hermanitos, lo que casi siempre no es muy adecuado, ya que esa posicin de adulto es muy difcil para ella y a la vez puede ser perjudicial para sus hermanos. Un adulto haciendo el papel de hijo es evidentemente patolgico. d) Jerarqua: se refiere al grado de participacin formal que tiene un miembro determinado en la toma de decisiones de la familia. Se trata de conocer quin decide lo que hay que hacer en la mayora de las ocasiones, el grado de aceptacin que esto tiene en el resto de la familia, si estas decisiones se imponen o se analizan con el resto de los miembros, etc. Se debe determinar quin tiene ms jerarqua y si ello es funcional para la familia en cuestin o no.
e) Significancia: es la importancia y el grado de participacin que tiene en las actividades de la vida familiar cada uno de los miembros. Ahora no se trata de quin toma la decisin sino de la significacin que tiene cada miembro en las actividades cotidianas y la importancia que tiene esa participacin. Determinar quin tiene la mayor significancia, nos permite valorar la repercusin que va tener en la familia cualquier accin teraputica sobre este miembro en particular, pues en la medida en que esa accin teraputica beneficie a este va a influir positivamente sobre los dems. Un ejemplo prctico se aprecia en la siguiente ancdota: un nio asmtico es llevado al alergista y este determina que el ambiente de la ciudad en que vive es la causa de su padecimiento, por tanto recomienda a la familia que se traslade a otra ciudad. El padre decide cambiar de centro de trabajo, de vivienda y de localidad. En ese ejemplo se ve claro que el padre tiene la jerarqua, pero la significancia la tiene el nio. A veces significancia y jerarqua estn en la misma persona, pero no siempre. f) Estructuracin (adaptabilidad): es el grado en que la estructura familiar se adapta al medio social o no. Estructura es la organizacin interna e invisible que establece la interaccin entre los miembros. Es decir, cuando la familia est absolutamente desestructurada (catica), no puede adaptarse a las exigencias de la vida diaria. Exactamente sucede cuando la familia est absolutamente estructurada (rgida). Tampoco se adapta adecuadamente. Los estadios intermedios -flexible y estructurada- sern los ms adaptados. Esta clasificacin fue elaborada por David Olson y ha sido usada, con gran utilidad durante los ltimos aos, en nuestro pas. De acuerdo con este criterio, podemos clasificar a la familia en: catica, flexible, estructurada y rgida. g) Cohesividad: es el grado de involucracin emocional con la vida familiar de cada uno de sus miembros. Cuando hay un grado extremo de cohesin entre los miembros de una familia decimos que est amalgamada y cuando no existe ningn grado de cohesin decimos que est desentendida. Los estadios intermedios sern las familias separadas y conectadas. Con este criterio se clasifica a las familias en: desentendida, separada, vinculada o amalgamada. Si relacionamos estructuracin con cohesividad, tendremos 16 tipos:
- Catica desentendida. - Catica separada. - Catica vinculada. - Catica amalgamada. - Flexible desentendida. - Flexible separada. - Flexible vinculada. - Flexible amalgamada. - Estructurada desentendida. - Estructurada separada. - Estructurada vinculada. - Estructurada amalgamada. - Rgida desentendida. - Rgida separada. - Rgida vinculada. - Rgida amalgamada.
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En el modelo circumplejo de Olson se pueden apreciar con ms claridad (fig. 5.1). De acuerdo con este modelo, podemos establecer que las familias que estn en el extremo del modelo -fuera de los dos crculos- son familias con muchas posibilidades de ser disfuncionales o con conflictos serios: son la catica desentendida, catica amalgamada; la rgida desentendida y la rgida amalgamada; las nombraremos familias extremas. Las del crculo central, flexible separada, flexible vinculada, estructurada separada y estructurada vinculada, son las familias balanceadas y, por supuesto, sern habitualmente funcionales. Las del crculo intermedio sern familias de rango medio y pueden ser familias en riesgo. 4. Evaluacin de recursos: a) Intelectuales: es muy importante establecer el nivel intelctual de la familia, para colocarnos a su nivel y que la comunicacin sea fluida. Admas, si el nivel es alto, no debemos andar con explicaciones obvias y si el nivel es bajo, no debemos hacer reflexiones muy complejas. Es bueno aclarar que no nos referimos al hablar del nivel intelectual, al coeficinte de inteligencia, sino al nivel cultural o de escolaridad, ya que hay familias muy inteligentes con poca escolaridad. Somos nosotros los que debemos adaptanos y no ellos a nosotros. b) Afectivos: hay familias que disponen de grandes recursos afectivos y el mdico puede hacer uso de ellos para motivar la solucin de sus conflictos. Tambin es importante saber cundo estos no existen, ya que entonces es evidente que la situacin ser ms difcil. c) Sociales: los recursos sociales de la familia son las relaciones que tienen con sus vecinos, amigos, compaeros de trabajo, condiscpulos, etc. Es lgico que estos recursos le van a dar a la familia gran ayuda en un evento determinado y el mdico puede apoyarse en ellos como coadyuvantes en el tratamiento. d) Econmicos: aunque no son tan importantes como los anteriores, es necesario conocer si disponen de estos recursos pues, en ocasiones, ello en s constituye un problema. No quiere decir que el mdico los pueda resolver, pero debe tenerlo en cuenta para su evaluacin. 5. Jerarquizacin. Cuando se hayan llevado a cabo los cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan establecido los problemas que plantea la familia, los que detecte el mdico, se evalen las categoras dinmicas y estructurales, y se conozcan los recursos, es necesario darle una jerarqua determinada a cada uno de ellos. De esto depende cul de todos estos asuntos es el que se va a tratar con prioridad. 6. Integracin diagnstica del conflicto en relacin con necesidades no satisfechas. Una vez evaluada la familia, entonces es el momento de establecer una integracin diagnstica del conflicto que hemos encontrado, pero haciendo nfasis en las necesidades que no han
sido satisfechas, ya que en realidad hacia ello es que debemos encaminar nuestros esfuerzos y a nada ms.
Definicin de objetivos y diseo de la estrategia

Planteamientos de objetivos en relacin con problemas. Es muy necesario y conveniente establecer qu objetivos perseguimos con la familia en cuestin para no excedernos o quedarnos por debajo de las posibilidades reales. Al hacerlo debemos tener extremo cuidado de no inducir criterios nuestros que nada tienen que ver con la idiosincrasia y necesidades de la familia. Concretamente me refiero al peligro de llevar a la familia a conseguir una meta que en realidad sera lo que nosotros haramos y no lo que ella necesita. Para ello es muy til el concepto familia idealQu es la familia ideal? Pues nada ms que ese ideal de familia que todos tenemos y que, por supuesto, inconscientemente siempre est presente. A veces las decisiones, expectativas, posibilidades y proyectos de esa nuestra familia ideal pueden influir en lo que vamos a proponerle a la familia en tratamiento. Cuidado, pero mucho cuidado! No debemos dejarnos arrastrar por ello y determinar o decidir qu debe hacer una familia en un determinado caso. Solo nos compete evaluar los problemas, las categoras dinmicas, ayudar a aclarar la situacin, determinar cul es el conflicto, intermediar en l, si es posible, y dejar que la familia decida la solucin. De esa forma es muy difcil que hagamos dao. Los objetivos son: terminales o intermedios y estos, a su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El objetivo terminal, como su nombre indica, es el ms importante y que persigue resolver el problema esencial. Por ejemplo: una familia indecisa que por no decidir algo est confrontando dificultades, el objetivo terminal es que decidan lo que deben hacer. Pero la familia no se percata de ello, ya que nunca se ha dedicado a analizarlo; este ser el objetivo mediato. Pero no son capaces de hacer el anlisis, debido a que la comunicacin entre ellos es enmascarada e indirecta, entonces el objetivo inmediato es aclarar la comunicacin, para que sepan cul es el problema y finalmente lo resuelvan. La estrategia es definir el uso de X recursos (ya evaluados) para manejar Y problema (ya jerarquizado) y lograr Z objetivo (ya definido) a travs de tal tcnica (ya aprendida).
Esquema para trazar estrategia

1. Qu intentos de solucin ha habido. Ante todo es imprescindible conocer qu intentos de solucin ha elaborado la familia. Debemos tener en cuenta que todas las familias, hasta las ms disfuncionales, tienen mecanismos de solucin de problemas que han creado de
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Fig. 5.1. Modelo circumplejo de Olson.
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manera espontnea. Si el mdico no explora estos intentos anteriores, va a repetir lo que ya qued demostrado que no es til, lo cual lo descalifica ante la familia y lo hace perder esfuerzos. 2. Capacidad de expresin afectiva. Al igual que un individuo tiene determinada capacidad para expresar sus afectos, as tenemos personas muy expresivas que demuestran siempre lo que sienten y aquellas que les cuesta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias que tienen tambin mucha capacidad expresiva y otras muy poca. La importancia de conocer este detalle radica en que valoraremos las expresiones de una familia de acuerdo con este criterio. As, si la reaccin es exagerada en una familia muy expresiva, no nos dejaremos engaar por las apariencias, y una reaccin discreta en una familia con poca capacidad de expresin, ser valorada consecuentemente. Aunque quizs, a priori, luzca algo difcil establecer el grado de expresividad, creemos que el mdico de familia, quien mantiene una relacin estable, sistemtica y cercana con sus familias, puede hacerlo sin grandes dificultades. 3. Involucracin afectiva. Es necesario diferenciar qu es la capacidad de expresin afectiva e involucracin afectiva, ya que esta ltima se refiere al grado en que los miembros de la familia estn involucrados con ella. De cierta manera, esto mide la cohesin a que se refiere el esquema del modelo circumplejo ya descrito. En las familias muy cohesivas (amalgamadas) es fcil lograr que trabajen unidos, pero sern muy difciles los cambios. En las familias con poca cohesin, ser muy difcil que trabajen unidos, pero sern ms fciles los cambios. 4. Tipo de comunicacin prevaleciente. Es el sistema de actividades que mantiene, regula y hace posible las relaciones humanas. En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se pudieran describir innumerables formas de comunicacin, pero, para la tarea que nos ocupa, es suficiente tener en cuenta dos elementos de ella que nos van a permitir evaluarla fcilmente y ser de innegable utilidad. Haremos nfasis en la direccin y en la claridad. Segn su direccin puede ser directa o indirecta y segn su claridad puede ser clara o enmascarada. Las posibles combinaciones solo son las cuatro siguientes: a) Clara y directa. b) Clara e indirecta. c) Enmascarada y directa. d) Enmascarada e indirecta. Con una situacin cotidiana se ejemplifican las cuatro. Hace unos instantes que un matrimonio se ha despertado y la esposa est fea, el esposo puede comunicarlo de estas cuatro formas: - Claro y directo -qu fea t ests-. Le dijo fea y se lo dijo a ella. - Claro e indirecto -qu feas amanecen algunas mujeres-. Le dijo fea, pero no directamente. - Enmascarado y directo -t por las maanas no luces tan bien-. Se lo dijo a ella, pero enmascar el decirle fea.
- Enmascarado e indirecto -algunas mujeres por las maanas no lucen tan bien-. No se lo dijo claro ni se lo dijo directamente. Por qu es importante determinar qu tipo de comunicacin predomina en la familia? No es posible resolver los conflictos, si no se plantean en un lenguaje claro y directo. Por lo general se piensa que la comunicacin clara y directa es la ms sana. Seguramente se estarn preguntando si un esposo le dice a su esposa fea, -aunque sea realmente fea-, todos los das por la maana, esto va a terminar mal. Aqu se hace necesario aclarar que aunque la comunicacin clara y directa es la ms sana, tiene que reunir ciertos requisitos como son: debe ser necesaria, oportuna, especfica, congruente y estable. Es evidente que no es necesario recordarle a la esposa que es fea todos los das. Si fuera necesario decirle a alguien algo desagradable, hay que buscar el momento oportuno y no hacerlo en medio de una reunin de amigos o en un festejo. Debe ser especfica, lo que se manifiesta cuando decimos solo lo exacto, ni ms ni menos. Lo congruente se refiere a que cuando se comunica algo triste uno no se debe rer, ni llorar cuando se expresa algo alegre. Lo estable es que no se debe, ante un mismo hecho o acontecimiento, expresar una opinin en una ocasin y en otra lo contrario. Es evidente, entonces, lo importante que resulta conocer el tipo de comunicacin prevaleciente en la familia. 5. Roles. Analizaremos dos tipos de roles: los tradicionales y los idiosincrsicos. Los roles tradicionales son aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a la familia por la tradicin y la cultura. El rol de padre, madre, hermanos, hijos, abuelos, tos, etc. Lo importante es ver en qu medida se cumplen estos roles en la familia en cuestin y los problemas que se crean por ello. Los roles idiosincrsicos son aquellos que la familia crea y as surgen el inteligente y el bruto, el bonito y el feo, el simptico y el pesao. Muchas veces, lo cual es peor an, estos roles atribuidos a alguien no se corresponden con la realidad. Recuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a consulta porque era tan bruto que se gan una beca para estudiar fsica nuclear y lo comparaba con su hermano que era tan inteligente que al obtener malas notas en la secundaria decidi no continuar en el preuniversitario. Ejemplos como ese dan la idea de cmo se puede distorsionar la realidad y crear un verdadero mito, con sus funestas consecuencias. 6. Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en el funcionamiento de una familia es que existan subsistemas dentro del sistema familiar. Estos subsistemas pueden ser de dos clases: las alianzas y las coaliciones. Las alianzas son aquellos vnculos que se establecen entre unos miembros, pero no son para combatir a los otros miembros; podramos calificarlos como subsistemas positivos. Las coaliciones son subsistemas que se crean para combatir contra otra coalicin y generalmente producen
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efectos negativos. Es prudente que el lector se familiarice con algunos conceptos sobre la teora de los sistemas: a) Sistema: conjunto de elementos dependientes que se interrelacionan y que al unirse presentan caractersticas nuevas y distintas. Posee organizacin interna. Tiene funciones con objetivos especficos. Posee retroalimentacin y control. Si le aplicamos este concepto a la familia, vemos cmo esta cumple totalmente con todos los elementos. De acuerdo con ello, las familias se clasificarn en: - Familias con sistema abierto: . Comunicacin: clara, directa, oportuna, necesaria, especfica, congruente, estable. . Reglas: humanas -cambian cuando aumentan las necesidades- actualizadas, con libertad de comentario. . Resultado: apropiado, constructivo, relacionado con la realidad. -Familias con sistema cerrado: . Comunicacin: enmascarada, indirecta, innecesaria, inoportuna, inespecfica, incongruente, culpgena. . Reglas: fuera de tiempo, inhumanas -necesidades de cambio que se conforman a las reglas establecidas. . Resultado: accidental, catico, inapropiado, destructivo. 7. Autonoma. Haremos dos enfoques de la autonoma. En primer lugar, nos referiremos a la autonoma que la familia tiene como sistema con respecto al macrosistema social. Como clula fundamental de la sociedad, puede tener determinado grado de autonoma y as tendremos familias excesivamente autnomas que no toman en cuenta su pertenencia al entorno social en que se desenvuelven. Desde otro punto de vista, seran las familias impermeables que describimos anteriormente. Lo contrario son las familias sin autonoma y que dependen de forma absoluta del entorno, seran las familias excesivamente permeables. El otro enfoque es el que se refiere a la autonoma que la familia como sistema le concede a sus miembros. Habr as familias muy abiertas muy poco controladoras, con reglas flexibles y otras que sern exactamente lo contrario. 8. Control. El control que la familia ejerce con sus miembros va a estar en relacin directa con la autonoma. Ese control puede ser rgido y no permitir ni la ms mnima autonoma o ser flexible y dar la autonoma necesaria para un desarrollo armnico de todos. La ausencia de control es lo peor que pueda suceder, ya que un sistema sin control pierde una de las cualidades que lo caracterizan y por supuesto se desmorona. Un control catico, o sea, que se ejerce unas veces y otras no, es evidentemente incongruente y negativo. 9. Reglas familiares. Valorar cmo se manifiestan las reglas en la familia reviste gran importancia. Lo ideal es
que las reglas sean humanas, lo cual quiere decir que cambian cuando aumentan las necesidades. Si surge una situacin que impide el cumplimiento de la regla, esta se puede modificar en funcin de la persona. Debe estar actualizada, lo cual equivale a que estn acordes con el momento en que vive la familia. Un ejemplo contrario sera obligar a una joven a salir con su novio acompaada de chaperona en el momento actual. Deben permitir libertad de comentario, lo cual se refiere a la posibilidad de discutir la regla en familia y adecuarla a las necesidades de cada miembro.
Tcnica para orientar a la familia Proceso de intermediacin

El proceso de intermediacin es un proceso grupal que puede modificar las relaciones de poder en los grupos y, por ende, es de particular inters su aplicacin en la psicoterapia de grupo y en la familiar. Mucho se ha discutido acerca de dnde radica el efecto teraputico de la relacin terapeuta-paciente. Cul es la fuente del poder teraputico? El criterio ms antiguo afirma el insight y el proceso tendente a hacer consciente lo que era inconsciente constituye la fuente clave. Actualmente hay suficientes elementos de juicio, tanto tericos como prcticos, para poder afirmar que con eso solo no basta. Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia, se pone de manifiesto que el terapeuta tiene una funcin tremendamente importante como intermediario en los conflictos que surgen entre los miembros de un grupo o entre los miembros de una familia. Ahora bien, para realizar esta funcin, ese mediador tiene que ser designado como tal a tener la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de que no haya sido elegido y de mantenerlo, aunque se hagan intentos por arrebatrselo. Gran parte del poder del terapeuta radica en la capacidad que este tiene para definir la relacin terapeuta-paciente y para controlar el proceso de intermediacin, fenmeno de los sistemas sociales que surge en particular como secuela del conflicto y que pudiramos definir de la manera siguiente: es el proceso que modifica la interaccin de los miembros de un grupo por el cambio de actitudes de los protagonistas en un conflicto, debido a la influencia de otro miembro o terapeuta designado como intermediario. Este proceso presupone que el conflicto constituye una fase caracterstica e inevitable de la vida grupal y que a quienes participan les resulta conveniente tomar medidas, secreta o pblicamente, para verificar su magnitud. Una de las medidas es la bsqueda y seleccin de un participante con poder para mediar. El poder de este participante, este
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intermediario, para modificar la naturaleza del conflicto, la posicin de los participantes entre s y tambin para promover un cambio en las actitudes en cada uno de estos, no ha sido suficientemente estudiada en el campo de la psicoterapia ni en otras reas donde el proceso de intermediacin se realiza, por ejemplo, en las relaciones entre gobiernos, entre las diferentes empresas, organizaciones sociales, as como entre los miembros. Es evidente que el proceso de intermediacin tiene consecuencias para otras terapias, adems de la terapia familiar, y que puede ser utilizada con magnficos resultados en la psicoterapia de grupo, ya que los conflictos que surgen en este tipo de terapia, aunque no tienen el arraigo y la importancia que tienen en la familia, es conveniente y necesario resolverlos. Los trabajadores sociales pueden y deben, en muchas ocasiones, asumir el rol de intermediarios entre el paciente y la comunidad o entre la familia y la comunidad. En la terapia familiar, el conflicto no surge entre desconocidos sino entre individuos que tienen una larga historia de interrelaciones mutuas y que ya han elaborado un proceso complejo para la mediacin o la pseudomediacin de conflictos. La funcin del terapeuta en terapia familiar es por ello mucho ms difcil, aunque tambin mucho ms eficaz, debido a que tiene que introducirse en esta situacin prefabricada y, en ocasiones, fuertemente estructurada. Deber hacer uso de sus conocimientos y experiencia, para lograr los cambios necesarios en las posiciones de los participantes, y evitar el uso que la familia pretende hacer de l para resistirse al cambio. Se puede describir el proceso de intermediacin con la secuencia siguiente: 1. Se plantea un problema concreto. 2. Alrededor de ese problema concreto surge un conflicto, ya que un miembro de la familia o varios tienen una posicin contradictoria con los otros miembros. Al haber un conflicto y dos bandos cada uno de ellos se convierten en protagonistas. 3. Aparece un intermediario que puede ser el terapeuta o un miembro de la familia. En este momento se define la relacin de poder, ya que si la asuncin del rol de intermediario no es controlada por el terapeuta este pierde el poder teraputico. 4. Se realiza la intermediacin propiamente dicha para definir, y delimitar los roles y posiciones de cada protagonista. La esencia de la intermediacin, entendemos nosotros, radica en el cambio de actitudes de los participantes en el conflicto. 5. Solucin del conflicto, debido al cambio de posiciones de los participantes, con una redefinicin del conflicto o con ambas cosas. Es necesario aclarar que, en nuestro medio, se considera que rol de mediador, rol de intermediario y proceso de intermediacin son conceptos muy relacionados entre s, contenidos unos dentro de los otros, pero no iguales.
El mediador participa entre dos contendientes, evita que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se violen las reglas, etc. En psicoterapia familiar es necesario, muchas veces, mediar de esa manera. El intermediario no solamente media sino que trata de modificar las posiciones de los protagonistas en el conflicto, de manera que este se resuelva, se redefina o ambas cosas. El rol de mediador est incluido en el rol de intermediario y ambos en el proceso de intermediacin. Adems en el proceso de intermediacin estn incluidos los protagonistas. En psicoterapia familiar, el poder teraputico lo tiene aquel que controla el proceso de intermediacin. Para controlar este proceso hay que estar muy alerta, para evitar que la familia realice maniobras con el fin de mantener el status quo, al negar o delimitar el poder del terapeuta para mediar en el conflicto. El cambio genera angustia, por tanto, va a ser rechazado inconscientemente por la familia. Una forma de no cambiar es boicotear la intermediacin, al impidir que el terapeuta controle este proceso. l est en condiciones de introducir problemas como fuentes potenciales de conflicto. Al tomar la iniciativa en tal sentido, demuestra tener control del proceso de intermediacin. Debe observar cuidadosamente a la familia para averiguar si un problema crea de hecho un conflicto, y luego si este produce protagonistas. Debe decidir cul ser su propia orientacin frente a los acontecimientos, esto es, debe decidir entonces si ha de intervenir en el conflicto con el rol de intermediario o no. El terapeuta puede decidir desde el comienzo intervenir en el conflicto como intermediario, pero a veces las ventajas teraputicas aumentan si lo hace despus de transcurrido algn tiempo. En la medida en que el proceso de intermediacin se desarrolla como consecuencia del conflicto, el terapeuta y los miembros de la familia se establecen como protagonistas o intermediarios. Sobreviene, entonces, una lucha con respecto a la definicin y delimitacin de sus posiciones respectivas, aunque puedan haberle dado atribuciones para actuar como tal; los protagonistas a menudo toman medidas para negar o delimitar severamente el poder del intermediario. Puede definrsele como la persona capaz de detener la pelea. En la medida en que el terapeuta queda definido de esta manera y acepta esta definicin, su poder se ve limitado. Al intermediario le incumbe ampliar los lmites de su poder, de ser necesario, incluso para sealar y destacar los temores y ansiedades o las expectativas recprocas de los protagonistas. El intermediario puede delimitar su propio rol en beneficio de la accin teraputica, al llegar a la conclusin de que los protagonistas le permiten excesiva libertad con la esperanza de que llegue a confundirse, en cuanto a los cambios especficos que puede exigir de ellos para resolver el conflicto. Si el proceso de intermediacin es algo ms que el papel de intermediario, del mismo modo el rol de intermediario es algo ms que lo asociado con el rol de mediador.
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De manera tpica el mediador de la familia es una persona que reclama ese rol y lucha por conseguirlo. El rol de intermediario puede no solo pasar de un participante a otro, sino que quien acta como tal puede negar especficamente que lo hace. El intermediario puede: 1. Ser activo, intruso y confrontador. 2. Ser inactivo y pasivo. 3. Atacar a los participantes para convertirlos en protagonistas. 4. Sealar serenamente una diferencia entre dos participantes. 5. Negarse a tomar partido en una disputa. 6. Presentar un nuevo punto de vista en una discusin. 7. Apoyar a uno contra otro ms fuerte (intencionadamente). El papel de intermediario posee un considerable poder teraputico potencial, pues los protagonistas, como ocurre en otras reas en que funcionan intermediarios, lo autorizan a lograr ciertos cambios en sus posiciones. La aceptacin de una persona como intermediaria revela en s misma la disposicin a modificar posiciones fijas. Sin duda, cada protagonista espera que el otro har mayores concesiones. Cada uno de ellos confa en que el intermediario actuar, sobre todo, en defensa de sus intereses y contra el protagonista opositor. Este conocimiento constituye una ventaja para el intermediario, quien entonces puede oponer a los protagonistas entre s, con el propsito de lograr cambios significativos que considera teraputicos. El intermediario puede presentar iniciativas que no han sido sugeridas por los protagonistas opositores como soluciones posibles y tambin ejercer poder teraputico para postergar o apresurar su arbitraje. En el tratamiento a la familia, el proceso de intermediacin puede ser efectuado tanto por el terapeuta como por la familia. En su manejo del proceso, el terapeuta tiende a modificar a la familia. En su manejo del proceso, la familia intenta mantener su status quo, ofrece resistencia y socava los intentos del terapeuta por modificarla. Las descripciones que se ofrecen a continuacin ilustran la manera en que el terapeuta puede utilizar el proceso de intermediacin, como una tcnica destinada a provocar el cambio en la familia y tambin cmo puede la familia emplearlo para resistirse a ese cambio. Estas descripciones simplemente sugieren que el cambio teraputico puede ser consecuencia de la hbil aplicacin del proceso de intermediacin por parte del terapeuta y tambin que dicho proceso, cuando la familia lo maneja con habilidad, puede constituir una importante resistencia.
Variante 3. El terapeuta como intermediario y los miembros de la familia como protagonistas. Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la familia y un agente de la comunidad como protagonistas antagnicos.
Variante 1 Constituye una interaccin comn en la terapia familiar, observada a menudo en padres que desean provocar desacuerdos entre sus cnyuges e hijos, con el propsito de preservar para s mismos un rol de intermediarios benevolentes. La madre explica las dificultades entre el padre y los hijos: -Alguien tena que mantenerlos separados. La madre tuvo que asumir ese rol. Se queja quizs con amargura de tener que interceder continuamente. Esta es una situacin en que la madre emplea el proceso de intermediacin para controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En las entrevistas asume el rol de intermediaria no solo entre los esposos e hijos sino tambin entre estos y el terapeuta. Al inicio del tratamiento, el terapeuta puede recurrir a ella para comprender mejor la situacin y canalizar la orientacin a la familia, pero a veces comete el error de considerarla su aliada. En realidad, puede socavar seriamente los esfuerzos del terapeuta, ya que como intermediaria puede alterar y modificar sus mensajes a la familia. Esta madre puede ser la resistencia ms fuerte al cambio dentro de la familia. El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres maniobras teraputicas con la familia descrita: 1. Definir a la madre como protagonista en un conflicto con otro miembro de la familia, por ejemplo la hija, y luego sealar e interpretar sus intentos posteriores para recuperar el papel de intermediaria. 2. Alentar a otro miembro de la familia para que adjudique a la madre el rol protagnico-opositor. 3. Designar y apoyar a un miembro de la familia, que no sea la madre, para que desempee el rol de intermediaria y luego confrontarla con sus esfuerzos para recuperar ese error. En estas maniobras, el terapeuta explora la forma en que la familia utiliza el proceso de intermediacin. Cada maniobra permite, en cierta medida, poner de manifiesto, limitar el control y la conduccin de la intermediacin por parte de la madre.
TIPOS DE PROCESO DE INTERMEDIACIN Variante 1. Un miembro de la familia como intermediario y los dems como protagonistas. Variante 2. Un miembro de la familia como intermediario, y otros miembros y el terapeuta oponindose unos a otros como protagonistas.
Variante 2 Tambin un miembro de la familia como intermediario y los otros miembros y el terapeuta como protagonistas opositores constituyen una interaccin bastante comn en la terapia familiar. En la prctica se manifiesta de la manera
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siguiente: un miembro de la familia opone a otro miembro contra el terapeuta, para reducir la capacidad de este ltimo para intermediar y modificar a la familia. Uno de los ejemplos ms frecuentes se produce en familias que tienen hijos pequeos con problemas de conducta, en las cuales se manifiesta una tendencia a enfrentar a los nios con el terapeuta, mientras los padres asumen el rol de intermediarios. Los padres afirman que los hijos son ruidosos, indisciplinados, agresivos, etc. y sugieren de manera sutil e indirecta que el terapeuta se haga cargo del manejo de los nios. Esto es muy riesgoso, porque a menos que el terapeuta maneje tambin el secreto apoyo que los padres dan a la conducta de los hijos, es posible que quede atrapado en una situacin que lo lleva a dedicar varias sesiones a conseguir que los nios presten atencin. Es una forma de asumir el rol de intermediario, por los padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en este caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los nios, con lo cual se menoscaba su autoridad y su capacidad. Existen dos maneras de enfrentar esta situacin: 1. Negarse a aceptar su ineficiencia y sealarle a los padres su intencin de sabotear la terapia al utilizar a los hijos contra l. Esta posicin no nos resulta adecuada, ya que en nuestro medio se va a interpretar como prepotencia o falta de tacto por parte del terapeuta. 2. La otra manera es organizar sesiones con los padres y los hijos por separado, para explorar mejor la naturaleza de su alianza secreta y terminar con ella. En la prctica procedemos de la manera siguiente: le indicamos a los padres que salgan del consultorio y quedamos a solas con los nios, estos esperan reprimendas, regaos o castigos por parte del mdico. Muy al contrario, establecemos una relacin afable y amistosa, inclusive jugamos con ellos. Los padres fuera del consultorio tienen la expectativa de que los nios se van a comportar muy mal, como de costumbre. Luego hacemos salir a los nios y entrevistamos a los padres; entonces, les sealamos que es su presencia la que condiciona la mala conducta de los hijos. De esa manera, mucho ms sutil, les estamos sealando su resistencia al cambio.
de recursos para contrarrestar esta situacin puede hacer interpretaciones o reflexiones sobre el conflicto, para evitar as la participacin directa. Si la familia intenta convertirlo en juez, pidindole que manifieste quines tienen la razn, puede negarse a ello diciendo que ese no es su papel o ms sutilmente asumiendo la posicin de no tener la autoridad suficiente para hacerlo. Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es, por ejemplo, cuando un padre utiliz el recurso de iniciar discusiones con l. Por ejemplo, se opona a un comentario hecho por el terapeuta, lo divida en partes y cuestionaba la validez de cada una de ellas. La tctica usada consisti simplemente en establecer que la discusin no constitua una de las funciones del terapeuta. Cada vez que este intentaba una controversia, el terapeuta sonrea comprensivamente y deca que no poda responder porque no le incumba discutir. El padre, entonces, sonrea reconociendo de mala gana que deba someterse a esa decisin. Otra forma de despojar al terapeuta de su poder de intermediario es atribuirle el papel de consejero. Tengamos en cuenta que cuando alguien pide consejo est casi siempre pidiendo aprobacin a lo que ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconsejar, se har responsable, si es que coincide con la decisin ya tomada, por el futuro. Si usted no coincide con la decisin ya tomada, perder prestigio ante el aconsejado. Por tanto, en terapia no se debe aconsejar. En esta variante podemos ser bien claros desde muy tempranamente en el proceso teraputico, de que nuestro papel no es discutir ni juzgar.
Variante 4 Una familia consulta porque uno de sus hijos se negaba a asistir a la escuela. Se necesit poco tiempo para establecer una conexin entre la negativa del nio y el temor que la madre experimentaba ante la posibilidad de separarse de l. Se resista fsicamente a todo esfuerzo por enviarlo, entonces los padres desesperados descargaban el problema en el terapeuta. Los padres tendan a percibir al terapeuta como un aliado que los librara de las continuas exigencias de la escuela. El terapeuta lleg a la conclusin de que deba abandonar el rol de coprotagonista con los padres contra las autoridades escolares, por tanto, manifest que el nio estaba en condiciones de regresar a la escuela y que ellos deban utilizar los medios posibles para asegurar que as fuera. En caso de no lograrlo, sera sometido a la accin disciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifest que trabajara con los padres y las autoridades escolares para coadyuvar al regreso del nio a la escuela. As se defini a s mismo como una tercera fuerza (intermediario) entre los padres y la escuela. Estableci bien claro a padres y maestros que no aceptaba lo que ambos haban esperado que era curar al nio.
Variante 3 Constituye, en nuestra opinin, la ms ventajosa para el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un cambio. El principal problema consiste en no dejar que la familia le adjudique un rol rgido de intermediario, como podra suceder si el terapeuta se convierte en el juez familiar o el consejero familiar. El terapeuta cuenta con una serie
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Consideraciones
Mediante la intermediacin vamos a resolver los conflictos para hacer un manejo eficaz de este proceso, al definir cundo, en qu forma y en cul conflicto vamos a asumir el rol de intermediario o va a designar a un miembro de la familia como tal, pero mantenindolo bajo control. Hemos comprobado, en la prctica de 20 aos haciendo terapia familiar de manera sistemtica, que el proceso de intermediacin es la esencia de este mtodo teraputico. Desde la primera entrevista podemos usarlo, ya que nos sirve tanto para explorar y evaluar a la familia como para lograr la modificacin de las interacciones familiares. Si los conflictos son resueltos, entonces mejorar la interaccin y todas las dificultades secundarias. Haley plantea que el terapeuta asegura el cambio cuando fuerza una posicin dominante en la medida en que controla la relacin, decide cules van a ser sus metas y bloquea los esfuerzos del paciente por socavar su control. No basta la habilidad para crear situaciones paradjicas. La terapia familiar es una transaccin entre un terapeuta y dos personas o ms que tienen una relacin mutua. El terapeuta dirige cuando: 1. Tantea vlvulas de escape. 2. Expone esfuerzos por negar. 3. Alienta a manifestar el desacuerdo actual. 4. Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes. 5. Selecciona disensiones dignas de debate.
White, M y Epston, D. Medios narrativos para fines teraputicos. Ed. Pados, Barcelona, 1993. White, M., Guas para una terapia familiar sistmica Ed. Gedisa S.A. Barcelona, 1994.
PLANIFICACIN FAMILIAR Y ANTICONCEPCIN

Carmen Garrido Riquenes Teresita Gutirrez Coronado
Planificacin familiar
La salud reproductiva es la posibilidad del individuo de tener una vida sexual plena, con capacidad para reproducirse y que una vez decidido cuntos hijos tener y cundo, posea la informacin necesaria para seleccionar el anticonceptivo ms adecuado, as como tener acceso a otros mtodos de regulacin de la fecundidad que no estn fuera de la ley y a servicios adecuados de atencin en salud que permitan a la mujer un embarazo y un parto seguros, y a la pareja la posibilidad de tener hijos saludables. Se hace evidente la importancia de la planificacin familiar como poltica que contribuye a la salud reproductiva -poltica de salud-. Sin embargo surgi despus de 1789 como poltica poblacional, basada en el argumento ecolgico dado por Roberto Malthus, quien fue apoyado por varios movimientos sindicales y la teora feminista (de 1914) que la defiende como un modo de emancipar a la mujer, con el control de la natalidad. No es hasta 1923 que un mdico americano llama la atencin sobre la precaria condicin de salud de las multparas. En 1952, en la India, surgi el primer Programa Nacional de Planificacin Familiar, al tratar el tema del desarrollo nacional y la necesidad de regular la fecundidad; otros pases se suman en la dcada de los 60 y 70. En Amrica Latina, en 1961, solo un pas ofreca estos servicios; en 1975 ya eran 17 y en 1983 solo 2 no los brindaban. Esto se debi a la aceptacin que tuvo este programa, lo que qued confirmado en las conferencias mundiales celebradas en Bucarest (1974) y Mxico (1984). El perodo frtil se considera entre los 15 y 49 aos, y alcanza su mxima capacidad entre los 20 y 35 aos; se estima que una mujer promedio que no regule su fecundidad puede tener alrededor de 15 hijos, esto puede verse afectado por la prdida de vulos fecundados o abortos espontneos que ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace que el promedio est entre cuatro y nueve hijos.
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Atencin familiar
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Diversos factores pueden afectar la fecundidad, como son: la lactancia materna exclusiva, la infertilidad, el uso de mtodos de regulacin de la fecundidad -anticonceptivos, regulaciones menstruales o abortos- y la nupcialidad -sociedades donde no se concibe el embarazo fuera del matrimonio o en las que ocurre a edades muy tempranas-, la frecuencia de la relacin sexual y el tiempo para el reinicio de esta despus del parto. Desde la dcada de los 50 se ha podido apreciar una cada importante en las tasas de fecundidad. En Amrica Latina, la mayora de los pases reportaban tasas muy altas -por encima de 6-, ya en el perodo de 1985 a 1990 solo un pas (Bolivia) report una tasa de 6,1; el resto de los que anteriormente estaban en igual situacin -tasas muy altasdisminuyeron a moderadas y altas -entre 3 y 5,9- y los que estaban en tasas altas descendieron a bajas (hasta 2,9); para la dcada de los 2000 se estima que la mayora de los pases mostrarn bajas sus tasas de fecundidad. En algunos pases la cada fue muy significativa, como el caso de Guyana que de 6,1 (muy alta) descendi a 2,7 (baja) y que se le pronostica 2,1 para el ao 2001; en el caso de Uruguay las tasas se han mantenido bajas en todos estos perodos: 2,7; 2,6 y se le estima que ser de 2,3. Cuba de una tasa alta (4) baj a 2 y se le calcula en el 2000 una tasa de 2,1. Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso de la fecundidad, otros mtodos tambin la regulan. Las tasas de abortos son altas en los pases que los reportan, sobre todo en la mujeres menores de 20 aos; en otros existen subregistros, pues son ilegales. Las complicaciones de la interrupcin de embarazo son muchas y pueden dejar secuelas como: perforaciones, infecciones, infertilidad secundaria y hasta la muerte materna, la ms grave de todas, adems de otras; el riesgo de que estas aparezcan aumenta con el tiempo de embarazo, sobre todo en pases donde el aborto es clandestino -muchas veces se realiza sin garantizar todas las condiciones de asepsia y de calificacin del personal. La planificacin familiar como poltica de salud permite la decisin libre, consciente y voluntaria de las parejas para determinar cuntos y cundo tener los hijos que deseen, mediante la utilizacin de los diferentes mtodos anticonceptivos, su finalidad es: reducir la morbilidad y mortalidad materno infantil, que las parejas disfruten plenamente la sexualidad, y se logre una parternidad y maternidad responsables. Entre las funciones ms importantes del mdico de familia estn las de promocin y prevencin de la salud; cae en este campo la planificacin de la familia -de ah la importancia del manejo de este tema-. Esta debe lograrse con la participacin libre, consciente y voluntaria de las parejas, para lo que se impone que los individuos tengan una adecuada educacin sexual. Este proceso educativo puede tener lugar en cualquier etapa de la vida; lo ideal es que se inicie en la infancia, esta enseanza, adems, debe ser activa: el educador como facilitador y el educando participa con su propia experiencia en el aprendizaje y contribuye al de los dems.
Durante la infancia deben tratarse contenidos -en los programas escolares-, que permitan elaborar conceptos y poner en claro valores con respecto al cuerpo humano, la funcin social, la maternidad, la paternidad, la familia, la niez, la adolescencia y la vida adulta, de forma tal que el nio, el pber y el adolescente, durante su proceso evolutivo, participen en las experiencias de aprendizaje; de esta forma, desarrollan su autonoma que les permite ser responsables frente a s mismos y a la sociedad. Como se sabe, las actitudes y valores que intervienen en el comportamiento reproductivo, tienen origen y relacin con las vivencias y mensajes recogidos antes del inicio de esta etapa. En los adultos tambin debe desarrollarse una enseanza activa que lo ayude a aprender, escoger, reflexionar y ejercer su autodeterminacin al ser parte activa del proceso; es importante que el facilitador tenga confianza en las potencialidades de los individuos, debe adems ser flexible ante los problemas, dar respuestas creativas y brindar al educando los recursos necesarios para que logre asimilar una enseanza que corresponda a sus necesidades e intereses vivenciales. Esta educacin debe ser consciente y sistemtica, y es responsabilidad de padres, maestros, medios de comunicacin y del sector de la salud. El mdico de familia, desde sus diferentes puestos de trabajo, puede contribuir con ello. Debe quedar claro que educacin no es igual a comunicacin; esta ltima se limita a transmitir informacin y no logra cambios profundos que son necesarios para eliminar los mitos, prejuicios y estereotipos que interfieren con la responsabilidad familiar y de procrear. Actividades espordicas que no toman en cuenta la forma en que se desarrolla el pensamiento, pueden incrementar el caudal de conocimientos, pero no lograr que el individuo llegue a la etapa de cuestionamiento del comportamiento. Esto explica porqu algunas personas, aunque conocen las caractersticas, indicaciones y contraindicaciones de los mtodos de regulacin de la fecundidad, no desarrollan capacidades para tomar decisiones responsables en materia sexual y reproductiva. La educacin persigue cambios en la conducta, y para ello debe seguir una metodologa que fomente la creatividad, el sentido crtico, la capacidad de pensar, que permita identificar, y resolver los problemas y promuevan la participacin social. De esta manera, la transformacin en el comportamiento reproductivo se realizar por conviccin individual, resultado de la toma de conciencia sobre la funcin que todos y cada uno debe desempear en el mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva. Para poder desarrollar este proceso educativo, es importante que el educador tenga un amplio conocimiento sobre sexualidad y mtodos de regulacin de la fecundidad, adems de manejar las tcnicas participativas que le permitan desarrollar en las parejas la capacidad de: conociendo sus caractersticas: psicolgicas, biolgicas y socioeconmicas, y su deseo de descedencia, determinar el mejor momento para reproducirse y el mtodo anticonceptivo
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ms adecuado para lograrlo, con el auxilio de un personal calificado para ello. Cuando una pareja concurre a la consulta de planificacin familiar en busca de algn anticonceptivo, es muy importante saber escuchar y tener en cuenta sus caractersticas, as como los riesgos, los beneficios, los efectos secundarios y las complicaciones que implica el uso de cada mtodo anticonceptivo disponible y su aceptacin por parte de la pareja. Debe conveniarse el anticonceptivo que utilizar; la frecuencia del chequeo, que vara de acuerdo con el mtodo seleccionado, y orientar la consulta rpida ante cualquier alteracin para decidir la conducta. Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pareja solicite algn mtodo anticonceptivo: 1. Realizar un buen interrogatorio, en busca de enfermedades,factores de riesgo o caractersticas que contraindiquen alguno de los mtodos, para lo que se debe precisar: a) Edad actual y de la menarqua (madurez biolgica). b) Hbitos txicos. c) Antecedentes patolgicos personales y familiares. d) Antecedentes obsttricos: paridad, fecha del ltimo parto y embarazos ectpicos. e) Antecedentes ginecolgicos: caractersticas del ciclo menstrual, infecciones, malformaciones, fibromas, endometriosis, operaciones, etc. f) Caractersticas de la vida sexual: si conviven juntos o no, frecuencia de la relacin de pareja, nmero de compaeros sexuales. g) Condiciones sociales que puedan influir en la seleccin del mtodo anticonceptivo: creencias religiosas, o caractersticas individuales que hagan desagradables el empleo de algn mtodo en particular. h) Antecedentes de uso de algn mtodo anticonceptivo y causas de su abandono. i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irreversible. j) Deseo de participar en la anticoncepcin de la pareja. Para poder obtener la informacin suficiente y que esta sea confiable, es importante establecer una excelente relacin mdico-paciente, ya que exploramos aspectos de la vida ntima que deben ser tratados con la mxima discrecin y respeto. 2. Realizar un examen fsico completo, donde se preste especial inters al aparato cardiovascular: central y perifrico, descartar hipertensin, vrices, etc.; a signos que evidencien trastornos hepticos y al aparato ginecolgico -caractersticas del crvix: cervicitis, desgarros, incompetencia; descartar infecciones vaginal o plvica, malformaciones, tumoraciones y precisar la existencia de prolapsos; se incluye el examen de las mamas.
3. Realizar exmenes complementarios, que estarn dirigidos a descartar aspectos que pudieran contraindicar o reforzar la utilizacin de un mtodo anticonceptivo; estos exmenes son: a) Hemograma con diferencial. b) Eritrosedimentacin. c) Exudado vaginal simple y con cultivo. d) Exudado endocervical. e) Prueba citolgica. En el caso de los anticonceptivos hormonales: - PTG, si hay factores de riesgo personales o familiares de diabetes. - Electrocardiograma: antecedentes de hipertensin. - Estudio lipdico, en obesas, o presencia de otros factores de riesgo. - Estudio heptico, si hay antecedentes de alteraciones.
Anticoncepcin
Los anticonceptivos se clasifican de acuerdo con el tiempo de duracin de su efecto en transitorios (reversibles) o definitivos (irreversibles); existen otras muchas clasificaciones, pero hoy en da se hace difcil poder ubicar en cada grupo los diferentes anticonceptivos, porque en la prctica se combinan muchos de ellos en busca de una mayor efectividad. Nosotros preferimos dividirlos en: 1. Mtodos de barrera: a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de espumas, supositorios o tabletas espumantes y supositorios solubles. b) Mecnicos sin medicar: preservativo, diafragma, capuchn, escudo vaginal o condn femenino. c) Mecnicos medicados: esponjas vaginales. 2. DIU: a) Inertes. b) Bioactivos o medicamentosos. 3. Hormonales: a) Locales. b) Orales: combinados o progestgeno solo. c) Sistmicos: inyectables o implantes. 4. Biolgicos: a) Abstinencia peridica. b) Coito interrupto. c) Lactancia materna exclusiva. 5. Quirrgicos: a) Femeninos. b) Masculinos. La efectividad de cada mtodo es variada y puede modificarse de una pareja a otra, se dice que el anticonceptivo ideal debe reunir los requisitos siguientes: 1. Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen. 2. Inocuo, es decir, que no produzca efectos secundarios en los usuarios.
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3. Reversible; una vez interrumpido su uso, se recupera la fertilidad en un perodo inferior a 2 aos. 4. Aplicable; que su manejo sea fcil y aceptado por la pareja. 5. Econmico, que no sea costoso.
eyaculado- (fig. 5.2), algunos vienen lubricados para facilitar su aplicacin; se fabrican de varios grosores, colores, con superficie lisa o rugosa y tambin pueden contener espermicidas. Se presentan enrollados, en paquetes sellados, individualmente.
Mtodos de barrera
Su mecanismo de accin impide el paso de los espermatozoides al canal cervical y de ah al tracto genital superior, por el bloqueo que establece la barrera mecnica o espermicida, que contiene un agente no inico que acta sobre la superficie de los espermatozoides y rompe sus membranas, los inmoviliza y mata cuando se encuentran en concentraciones apropiadas. Al diafragma y al capuchn, adems del efecto de barrera, se les atribuye el de portadores de espermicidas, y a las esponjas se les adiciona el absorber el eyaculado en su interior.
Fig. 5.2. Tipos de preservativos.
ESPERMICIDAS Modo de empleo. Las tabletas y supositorios se colocan profundamente en la vagina, con el dedo o con un introductor, 10 y 15 min antes del coito respectivamente; son efectivos hasta 1 h despus de su aplicacin, y son vlidos para un solo coito. Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamente de un introductor (jeringa), este carga del recipiente, y luego se introduce en la vagina y se inyecta. Ventajas. Su utilizacin es simple y requiere poca manipulacin de los genitales. Desventajas:
Modo de empleo. Se coloca el condn enrollado sobre la punta del pene erecto y se desliza sobre este al ir desenrollndolo, de modo que el rgano quede cubierto con el dispositivo. Si se usa condn de tetilla, habra que extraer el aire contenido en ella antes de colocarlo; si se usa el simple, es conveniente dejar la punta un poco floja para recojer el producto de la eyaculacin. Debe sostenerse con la mano el extremo abierto del condn y retirarse con el pene (an erecto), para evitar que se derrame el semen. Ventajas: 1. Es fcil de usar y se lleva discretamente en un bolsillo. 2. Sirve adems para prevenir las enfermedades de trans misin sexual. Desventajas:
1. Requieren autocontrol. 2. A algunas parejas no las motiva, pues consideran que interrumpen la espontaneidad de la relacin sexual. 3. Los preparados espumantes producen algo de calor al formar la espuma, as como irritacin genital.
MECNICOS SIN MEDICAR Preservativos Son de goma ltex y en varios estilos, los tipos bsicos son los simples -de punta redondeada- y los que tienen tetillas en la punta -pequeo receptculo que recoge el semen
1. Para algunos es desagradable el interrumpir el acto sexual para colocar el condn. 2. Puede reducir la sensacin de contacto durante el coito. 3. Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma o los lubricantes. 4. Pueden producir molestias por la friccin con el pene, los labios o la vagina, cuando se utilizan condones sin lubricar. 5. El condn puede tener imperfecciones o daarse al colocarlo. La tasa de fallo vara entre 2 y 10 embarazos por 100 parejas al ao, segn el rigor en su uso; pero se considera que puede ser ms baja, si se usa el condn con espermicida.
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Diafragmas Son circulares, en forma de cpula, y estn hechos de goma ltex; el reborde exterior tiene un arco de metal, los hay disponibles en tamaos que varan de 50 a 105 mm de dimetro, que aumenta en variaciones de 5 mm, se usan junto con espermicidas -jaleas o cremas-. Usualmente hay tres tipos disponibles (figs. 5.3 y 5.4): con resorte plano, con resorte en espiral y con resorte arqueado.
posterior detrs del crvix-. Debe retirarse el diafragma entre 6 y 8 h despus del contacto.
Fig. 5.3. Tipos de diafragma.
Fig. 5.5. Modo de colocacin.
Todo esto requiere un proceso previo en el que se examina a la mujer y se calcula la medida del diafragma; se le coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta bien, se prueban otros tamaos o tipos hasta que se encuentre el correcto; se le ensea a la mujer cmo usar el dispositivo y se le pide que se lo coloque -acostada, en cuclillas o de pie con una pierna sobre un taburete o cajn-. Se verifica si est bien colocado. Puede solicitrsele que practique en la casa y si existen dudas, debe acudir nuevamente con l colocado para verificar su empleo correcto. Debe recomendarse asociarlo a otro mtodo, mientras no se est segura de su uso adecuado. Requiere ser ajustado nuevamente despus de partos y abortos. Ventajas: 1. Puede colocarse con bastante antelacin al acto sexual. 2. Se recomienda adicionar una cantidad extra de espermicida, si el coito demora ms de 3 h y antes de cada acto subsiguiente.
Fig. 5.4. Manipulacin.
Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de espermicida en el domo del dispositivo y en sus bordes -en algunos pases en ambos lados del diafragma-. Se comprimen los bordes y se desliza en la vagina utilizando su largo diagonal, desde atrs de la snfisis del pubis al frnix posterior, de modo que el crvix y gran parte de la vagina anterior queden cubiertos- el espermicida debe rodear el crvix. La mujer debe verificar que el dispositivo cubra bien el crvix (fig. 5.5) -identificndolo a travs de la goma o reconociendo el anillo grueso del diafragma en el frnix
Desventajas y efectos colaterales: 1. Requiere manipulacin de los rganos genitales. 2. Necesita guardarlo limpio y protegido -lavado con agua y jabn suave, secado y guardarlo en envase cerrado. 3. Algunas mujeres tienen dificultad para su insercin y retiro. 4. Sensibilidad al material del diafragma o al espermicida. 5. Puede hacerse incmodo despus de permanecer en la vagina por cierto tiempo. 6. Son ms frecuentes las infecciones del tracto urinario.
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7. Reacciones inflamatorias donde los bordes del dispositivo estn en contacto con las paredes vaginales. 8. Erosiones en el frnix anterior y posterior. La tasa de eficacia, cuando se utiliza con espermicida, es igual que la del condn.
3.Capuchn Dumas o en bveda (fig. 5.8). Tiene forma de domo ancho y bajo, se parece al diafragma, con la diferencia de que es ms grueso y el borde no tiene reborde; colocado cubre la parte superior de la vagina adems del crvix, se fabrica en medidas que varan de 50 a 75 mm de dimetro exterior, en variaciones de 5 mm. Es el menos utilizado de los tres.
Capuchones cervicales Son muy utilizados en pases como el Reino Unido y EE.UU.; existen tres tipos: 1. Capuchn con reborde o Prentif. Frecuentemente se le llama capuchn cervical simplemente (fig. 5.6). Se fabrica en cuatro medidas; es un dispositivo en forma de domo con un reborde ms grueso, tiene una cavidad circular en el interior del reborde que ayuda a mantenerlo adherido al crvix, se ajusta directamente sobre l y cubre su longitud. Es el ms popular de los tres.
Fig. 5.8. Capuchn Dumas o en bveda.
El modo de utilizarse es similar al diafragma, con la diferencia que los dos primeros se ajustan sobre el crvix. Ventajas: las mismas que el diafragma y adems se pueden utilizar en crvix con irregularidades. Desventajas: las mismas del diafragma, adems en las mujeres en que cambia de tamao el crvix en las diferentes fase del ciclo requieren cambio de medida. Eficacia: pocos estudios la reportan, se seala una tasa de fallo que puede variar entre 2 y 13 embarazos por 100 mujeres en1ao, segn la meticulosidad en el empleo del mtodo.
Fig. 5.6. Capuchn con reborde.
Escudo vaginal o condn femenino Consiste en un tubo fuerte de poliuretano, cerrado en un extremo, de unos 15 cm de largo y unos 7 de dimetro. Alrededor del extremo abierto se encuentra un anillo exterior de poliuretano flexible, que sostiene el condn a la vulva. El otro extremo contiene un anillo flexible que ayuda a mantenerlo en la vagina durante el contacto sexual. Puede usarse una sola vez. Las tasas de fallo oscilan entre 5 y 21 %. Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la vagina como si fuera a colocarse un diafragma, quedar recubriendo el crvix y las paredes vaginales. Ventajas: 1. Interfiere menos en el placer de ambos sexos que el condn masculino. 2. Est bajo el control de la mujer. 3. Se puede insertar con buena antelacin al contacto sexual.
2. Capuchn de Vimule (fig. 5.7). Tiene forma de campana con el extremo abierto ms ancho que el resto del dispositivo, se fabrica en tres medidas, tambin se ajusta directamente sobre el crvix, pero el extremo abierto cubre, adems, parte del frnix vaginal. Es el segundo en popularidad.
Fig. 5.7. Capuchn Vimule.
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4. Posiblemente proteja contra las enfermedades de transmisin sexual, al igual que el condn masculino. Desventajas. Las mismas del diafragma.
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Los dispositivos intrauterinos son los ms difundidos y utilizados en el mundo, se calcula que unos 60 000 000 de mujeres los emplean y que esta cifra aumenta constantemente; esto se debe a las ventajas que ellos ofrecen: requieren poca participacin por parte de las usuarias o ninguna, una vez que es insertado; el contacto sexual pierde toda relacin con el mtodo, puede dejarse en el tero por lo menos 5 aos -en el caso de los DIU de cobre- y por tiempo indefinido en el caso de los inertes. Su principal desventaja es que requiere de un personal entrenado para su colocacin y retiro. La tasa de fracaso se calcula en alrededor 3 por 100 mujeres al ao. Existen mltiples diseos (fig. 5.10) que los podemos dividir segn fueron desarrollados y por su composicin en: 1. Inertes o de primera generacin. Los hechos de catgut, polietileno, plsticos o acero inoxidable, dentro de los que estn: el anillo, el asa Lippes, el escudo de Dalkon (en desuso), el Sof T Coil, la espiral de Margulies y otros. 2. Bioactivos o medicamentosos. De plstico con hormonas, con cobre y, con cobre y plata: a) De segunda generacin: 7 de cobre, T de cobre 200, nova T, multiload 250 y progestaser (con progestgeno). b) De tercera generacin -los ms recientes-: T de cobre 200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A y multiload 375. La eficacia ha ido en aumento y las tasas de fallo que se recogen son: - En los de primera generacin, adems en el 7 de cobre y la T de cobre 200, por encima de 2 por cada 100 mujeres por ao. - En los restantes de segunda generacin, inferior a 1,5 por 100 mujeres en un ao. - En los de tercera generacin, muy inferior a las anteriores. - En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de aproximadamente 2 por cada 100 mujeres por ao. Mecanismo de accin. Produce una reaccin inflamatoria local estril con aumento de macrfagos, por la presencia del cuerpo extrao, que se incrementa con la presencia del cobre. Los DIU liberadores de progestgenos tienen una accin similar a los administrados por va oral y sistmica; estos cambios afectan la capacitacin y transporte de los espermatozoides y, por tanto, la fecundacin, as como la nidacin. La mayora de los autores coinciden en que el mecanismo es complejo y que interviene ms en lo primero que en lo segundo. Indicaciones. Los DIU tienen indicaciones precisas que, si no son respetadas, conducen a complicaciones y fracasos; para evitar esto, deben considerarse estas y seguir los procedimientos adecuados para su implantacin.
MECNICOS MEDICADOS Esponja anticonceptiva La esponja medicada es de poliuretano, y consiste en una esfera achata y blanda con una depresin u hoyuelo en un costado en el que se aloja el crvix y lo cubre; en el lado opuesto tiene un asa de nylon que sirve para retirar el dispositivo y contiene, adems, un espermicida (fig. 5.9).
Fig. 5.9. Esponja anticonceptiva.
Forma de presentacin. Se empaquetan de manera individual en recipientes herm-ticamente cerrados. Son de un solo tamao. Modo de empleo. Se aconseja humedecer con dos cucharadas de agua la esponja de poliuretano antes de colocarla y exprimirla suavemente, para eliminar el exceso de agua y al mismo tiempo hacer que se forme un poco de espuma, -la esponja de polivinilo no necesita humedecerse-,se dobla la esponja con el asa colgando hacia abajo, se separan los labios y se introduce en la vagina con la usuaria en cuclillas, acostada o con una pierna levantada; se coloca la esponja en lo alto de la vagina de forma que cubra el cuello, se utiliza el asa para extraerla; se recomienda esperar unas 6 h despus del coito, para retirarla. Ventajas: 1. Se puede colocar hasta 24 h antes del contacto y dejarla colocada hasta un total de 30 h, pues admite varios coitos. 2. Incluye un espermicida. Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irritante, producir prurito o erupcin cutnea, se puede expulsar o producir olor desagradable. La eficacia es muy variada, segn lo reportado por las diferentes investigaciones; parece ser menos efectiva que el diafragma.
Atencin familiar
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Procedimientos adecuados para la implantacin: 1. Interrogatorio para descartar contraindicaciones. 2. Cuidadoso examen plvico y del cuello uterino. 3. Descartar todo proceso infeccioso a nivel de pelvis y vagina. 4. Consentimiento de la paciente para utilizar el mtodo. 5. Personal adiestrado en el manejo de la tcnica de implantacin. Tcnica: 1. Se coloca un espculo para visualizar el cuello uterino. 2. Limpieza del crvix y vagina con algodn o torunda y solucin desinfectante. 3. Se pinza el crvix para rectificar el canal uterino. 4. Se realiza medida del tero con el histermetro o pue de utilizarse el mbolo que se emplea para empujar el dispositivo a travs del introductor o conductor. 5. Luego, manteniendo rectificado el canal, se introduce el conductor a travs del cuello hasta algo despus del orificio cervical externo o hasta el fondo del tero, segn el tipo de dispositivo especfico, para lo cual debe leerse cuidadosamente las instrucciones. Por ejemplo, el caso del asa de Lippes estara en la primera generacin (fig. 5.11), en tanto que la mayora de los DIU con cobre le corresponde la segunda (fig. 5.12).
Fig. 5.10. Tipos de DIU.
Contraindicaciones absolutas: 1. Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) aguda o crnica. 2. Embarazo comprobado o sospechoso. 3. Sangramiento uterino anormal en que no se conozca la causa. 4. Tumor confirmado o sospechoso al tacto vaginal. 5. Anomalas congnitas del tero, que afecten la cavidad uterina. 6. Fibroides mltiples, especialmente si estn chocando con la cavidad uterina. Contraindicaciones relativas: 1. Historia de enfermedad inflamatoria plvica desde el ltimo embarazo. 2. Embarazo ectpico previo. 3. Trastornos de la coagulacin sangunea. 4. Enfermedad cardaca vascular. 5. Flujo menstrual abundante. 6. Dismenorrea severa. 7. Alto riesgo de ETS. 8. Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras contraindicaciones. Momento oportuno para colocar los DIU: 1. Durante la menstruacin. 2. Despus de un aborto o de un parto -en desuso despus del alumbramiento-, se recomienda en el examen posparto a las 6 semanas. 3. Insercin poscoito. En circunstancias en que la mujer ha estado expuesta al riesgo de embarazo como resultado de un contacto sexual no protegido, es posible colocar un DIU de cobre hasta 5 das despus del contacto
Fig. 5.11. Asa de Lippes.
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sexual. En las nulparas ser necesario sopesar con cuidado los riesgos y beneficios que implican esta forma de anticoncepcin poscoital. En este mtodo debe tomarse en consideracin los riesgos de un procedimiento invasor y especialmente el de infeccin.
2. Dolor. Puede ir desde una ligera molestia en bajo vientre y/o regin lumbar hasta un sncope en los casos ms graves -poco frecuente, ocurre sobre todo en nulparas o mujeres con muchos aos sin parir-; generalmente es en forma de clicos y no sobrepasa las primeras semanas, aunque puede aparecer como dismenorrea. Es importante descartar otras causas de dolor: complicaciones como infeccin o perforaciones. Las mujeres deben conocer estos efectos secundarios; est demostrado que cuando esto ocurre, los sntomas se atenan y son bien tolerados. Sin embargo, cuando los desconocen, es causa de abandono del mtodo en muchos casos. Tambin es importante que conozcan las otras complicaciones para que, una vez identificados sus sntomas, acudan rpidamente en busca de ayuda especializada estas son: 1. Perforacin. 2. Sangramiento y dolor. 3. Infeccin. 4. Embarazo. 5. Embarazo ectpico. 6. Expulsin.
Hormonales
Fig. 5.12. DIU de segunda generacin.
ANTICONCEPCIN HORMONAL VAGINAL Anillo vaginal anticonceptivo: contiene progestgenos solamente o bien una combinacin de estos con estrgenos. El anillo de levonorgestrel formado por un material de silstico hueco de 5,5 cm de dimetro y 8,5 mm de grosor, parecido en su textura al anillo pesario portex, contiene en su interior la hormona. Modo de empleo. La usuaria debe insertarlo en la parte alta de la vagina alrededor del cuello, no necesita una colocacin exacta, se mantiene durante la menstruacin y el coito, aunque puede ser retirado para este fin o para lavarlo si lo desea -por breve tiempo-, no afecta el uso de tampones. Si fuera expulsado, se puede lavar y volver a colocar. Este mtodo produce una liberacin de la hormona continua y controlada -20 g diario-, que es absorbida por el epitelio vaginal y acta localmente sobre el moco cervical y la maduracin del endometrio, aunque se ha reportado hasta el 25 % de ciclos anovulatorios. Su eficacia es comparada con las pldoras de progestgeno solo. Inicialmente su efecto colateral principal es el sangrado irregular, puede ocurrir irritacin vaginal y secrecin u olor vaginal. Ventajas: 1. Evita el paso de hormonas a travs de la circulacin heptica.
Los DIU ms recomendados actualmente son los que tienen cobre, que han probado ser ms apropiados, inocuos, eficaces y provocar menos prdida de sangre menstrual que los inertes, as como tener una mayor duracin de uso que los que contienen hormonas, estos ltimos son los que menor sangrado inducen. Cuidados del seguimiento: 1. Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer por unos minutos despus de la insercin, por el reflejo vagal que puede producir la colocacin del dispositivo. 2. Mediatos. Examen a las 6 semanas para detectar satisfacin de la paciente, presencia de dolor, expulsin del DIU o asegurarse de que no hay infeccin. Debe repetirse a los 3 y 6 meses. 3. Tardo. Examen con una frecuencia anual. Efectos secundarios: 1. Sangrado. Despus de la colocacin, y puede durar entre 8 y 10 semanas; menstruaciones ms abundantes que pueden durar por tiempo indefinido, pero que rara vez se convierten en metrorragias; y cuando el sangrado es muy severo, causa anemia y no resuelve con tratamiento -progestgenos y antiinflamatorios no esteroideos, ser necesario retirar el DIU.
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2. Se evitan los problemas en los casos asociados con diarreas y vmitos. 3. Se hace ms fcil el cumplimiento de su uso, pues no necesita recordarse tomar las tabletas puntualmente. 4. Total control sobre el mtodo, puede interrumpirse su uso en caso de no tolerarse los efectos colaterales. Los anillos con etinilestradiol ms desogestrel combinados, se encuentran a prueba, se reporta una eficacia similar a las de las pldoras combinadas, con la ventaja sobre los anteriores que evita las alteraciones del ciclo. Se deja colocado en la vagina durante 3 semanas y se le retira por una, para permitir que se produzca el sangrado de retiro.
ANTICONCEPCIN HORMONAL ORAL 1. Combinados (AOCs). Contienen estrgenos y progestgenos, y pueden ser monofsicos o multifsicos. 2. Pldora de progestgeno solo (PPS). 3. Anticoncepcin hormonal poscoital.
Anticonceptivos orales combinados (AOCs) Son los ms utilizados actualmente; compuestos por combinaciones de estrgenos y progestgenos, tomados durante 20, 21 22 das, seguidos de un intervalo sin esteroides durante el cual ocurre el sangrado uterino. El rgimen ms comn es el curso de 21 das seguidos por un intervalo de 7, durante el cual no se toman tabletas o se sustituyen por placebo: tabletas de hierro y/o vitaminas. Los anticonceptivos orales secuenciales, actualmente en desuso por las altas dosis de estrgenos con que comenzaban sin oposicin, aumentan el riesgo de carcinoma endometrial, adems de ser menos eficaces. Los AOCs monofsicos mantienen la misma concentracin de estrgenos y progestgenos en todas las pldoras del ciclo, por lo que no requieren un orden especfico para su ingestin; no ocurre as con los multifsicos en los cuales las concentraciones varan en los diferentes momentos del ciclo, por lo que el orden es obligado para garantizar su efecto. Estos preparados permiten utilizar dosis mnimas ms cercanas al ciclo normal, con una alta eficacia; es por ello; que la tendencia en el mundo es utilizar ms estos preparados; son conocidos en nuestro medio el triquilar, trinordiol, triminulet, etc. Mecanismo de accin anticonceptiva de los AOCs. Todos los anticonceptivos esteroidales operan mediante la combinacin de efectos directos e indirectos a los mismos niveles: hipfisis, ovario, endometrio y crvix. La accin primordial de los AOCs es impedir la ovulacin mediante la inhibicin de la hormona folculo estimulante pituitaria
(HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir de este modo la maduracin folicular y la onda preovulatoria de la LH. El efecto neto de los AOCs sobre el moco cervical es que el componente progestgeno lo torna relativamente impermeable para el espermatozoide, en la misma forma que es posible que la receptividad del endometrio para el blastocito quede reducida. Estos mecanismos actan a modo de respaldo, en el caso de que ocurra ovulacin. Existe muy poca conexin entre el ciclo de los AOCs y el sangrado de retiro con el ciclo menstrual y la menstruacin; este ltimo controlado por el eje hipotlamo-pituitario-ovario queda anulado cuando una mujer usa AOCs; el sangrado de retiro es una respuesta endometrial, al suprimir las hormonas artificiales y es independiente de la accin que la pldora ejerce sobre el ovario. Absorcin de las hormonas esteroideas. El estrgeno y el progestgeno ingerido por va oral son absorbidos en el intestino delgado superior y transportados al hgado por la circulacin portal. El metabolismo del hgado genera metabolitos de ambas hormonas principalmente en forma de sustratos y glucurnidos, mediante un proceso de conjugacin -efecto del primer paso-; aquellos que no son conjugados entran en la circulacin general y son fisiolgicamente activos. Los esteroides conjugados vuelven a entrar al intestino con la bilis -hasta el 40 % del etinilestradiol pasa por la circulacin enteroheptica y retorna al intestino-, la flora bacteriana del intestino aparta los grupos de sulfatos y glucurnidos del etinilestradiol y permite su reabsorcin; en la forma activa, los progestgenos conjugados que vuelven a entrar al intestino, se mantienen biolgicamente inactivos. El anticonceptivo esteroide puede interactuar con otras drogas e interferir en su accin -o a la inversa-. Cualquier reduccin de la biodisponibilidad de los esteroides anticonceptivos producir un sangrado intermenstrual u, ocasionalmente, un embarazo indeseado. Drogas con las que los anticonceptivos esteroideos orales pueden interactuar: 1. Antibiticos de amplio espectro, sobre todo ampicillina, tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que pueden alterar la flora bacteriana del intestino y reducir la tasa de produccin de etinilestradiol no conjugado. Deben tomarse precauciones durante el tratamiento y durante 7 das despus. 2. La rifampicina y algunos anticonvulsivos como los barbitricos, la etosuximida, la primidona, la carbamazepina y la fenitona; ciertos hipnticos como el hidrato de cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida; adems de otras drogas tales como la clorpromacina, el meprobamato, la fenil-butasona, la griseolfulvina y la espironolactona, son drogas que incrementan la actividad de las enzimas del hgado. Esto aumenta la produccin de metabolitos de esteroides anticonceptivos y, por ende, reducen su eficacia.
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En todos estos casos, ser necesario recomendar el uso de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento con la droga interactuante es corto; para una terapia ms prolongada podr hacer falta cambiar el mtodo por otro anticonceptivo o bien podra usarse un anticonceptivo oral combinado con ms de 50 g de estrgeno inicialmente o puede aumentarse la dosis por encima de 50 g, si otros mtodos no son aconsejables. Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden disminuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control de la presin sangunea y de la diabetes (warfarina), lo que los contraindican en cierta manera. La probabilidad de fallo por el mtodo oscila entre 0,2 y 1 por 100 mujeres en 1 ao; sin embargo, por una inadecuada utilizacin -olvido en tomar las pldoras-, puede llegar hasta 6,2. Beneficios anticonceptivos de los AOCs: 1. Son altamente eficaces para evitar el embarazo. 2. Son sumamente convenientes al no estar relacionados con el coito. 3. Son reversibles. Otros beneficios no anticonceptivos establecidos de los AOCs: 1. Regulan los desrdenes relacionados con el ciclo menstrual. 2. Reducen la probabilidad de dismenorrea y sndrome premenstrual. 3. Disminuyen el riesgo de anemia por prdida de sangre, de enfermedad inflamatoria plvica, y de embarazos extrauterinos. 4. Reducen el nmero de mujeres con cncer de endometrio y de ovarios, y los quistes funcionales de este. 5. Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias benignas. Admas, se ha comprobado la disminucin del riesgo de fibromas uterinos por cada 5 aos de uso de un AOCs. una modesta proteccin sobre las enfermedades del tiroides y su efecto protector contra la artritis reumatoidea. Es posible que se presenten menos lceras ppticas. Las usuarias de AOCs en la ltima dcada de su vida reproductiva tienen aumentada la densidad sea. Indicaciones : 1. Cuando exista contraindicacin temporal o definitiva de mtodos locales: infecciones genitales, prolapso, malformacin uterina. 2. Al inicio de la vida sexual activa. 3. La existencia de trastornos menstruales. 4. Afecciones ginecolgicas: endometritis, hiperplasia glanduloqustica, ovaritis escleroqustica, enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis. Contraindicaciones: 1. Absolutas: a) Embarazo.
b) Trombosis arterial venosa: cardiopata isqumica, HTA esencial severa. c) Hiperlipidemia. d) Cefalea migraosa. e) Historia de ictericia colestsica del embarazo y sndrome de Dubin Johnson -desrdenes de excrecin heptica. f) Hepatitis infecciosa. g) Adenomas del hgado. h) Cncer dependiente de hormonas. i) Sangramiento genital no diagnosticado. j) Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses despus del nacimiento. k) Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilizacin del mtodo. l) Historia de cualquier condicin seria afectada por los esteroides sexuales como sndrome urmico hemoltico, corea u otosclerosis. 2. Relativas: a) Factores de riesgo para la enfermedad arterial: hbito de fumar; hipertensin leve; edad mayor de 35 aos, sobre todo asociada al hbito de fumar; obesidad -mayor que 50 % del peso ideal-; diabetes mellitus, si existe nefropata o retinopata se convierte en absoluta; historia familiar de enfermedad arterial: cardiopata isqumica, AVE isqumico en familiar de primera lnea, sobre todo si es menor de 50 aos. La combinacin de dos factores la hace absoluta. b) Enfermedad cardaca vascular. c) Hiperprolactinemia -investigar antes de prescribir la pldora. Los AOCs pudieran causar expansin del adenoma pituitario. d) Oligomenorrea o amenorrea (previo estudio). e) Inmovilizacin a largo plazo. f) Depresin severa. g) Enfermedad sistmica crnica: enfermedad de Crohn, diabetes, sndrome de malabsorcin y enfermedad renal crnica, debe consultarse con el especialista de atencin. h) Enfermedad trofoblstica reciente. i) Anemias falciformes. Efectos colaterales: 1. Sangramiento intermenstrual. 2. Nuseas. 3. Hinchazn. 4. Aumento de peso cclico. 5. Depresin. 6. Secrecin vaginal no especfica. 7. Tensin premenstrual. 8. Sensibilidad en los senos. 9. Prdida de la libido o sequedad de la vagina. 10. Acn. 11. Cefalea. 12. Infeccin del tracto urinario.
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Pldoras de progestgeno solo (PPS) Son pldoras con microdosis de progestgenos -del grupo de noretisterona o del levonorgestrel-, que logran una eficacia anticonceptiva, sin inhibir necesariamente la ovulacin en la mayora de las usuarias; requiere una disciplina por parte de ellas, ya que deben ser tomadas puntualmente todos los das sin atender al patrn de sangrado. Mecanismo de accin. Ejercen un efecto multifocal sobre el sistema genital, que produce cambios que se complementan para lograr su efecto anticonceptivo: 1. Cambios sobre el moco cervical. Reduce su cantidad a la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado de alta viscocidad que hace difcil la penetracin de los espermatozoides. 2. Efecto sobre la funcin uterina. Afecta la bioqumica y morfologa endometrial, lo que lo vuelve un medio desfavorable para la implantacin. 3. Cambios en la funcin ovrica. Van desde la inhibicin total de la ovulacin que conducen a la amenorrea hasta la ovulacin normal potencialmente frtil en aquellas mujeres que continan con un patrn menstrual regular. 4. Para algunos disminuye la motilidad tubrica, lo que aumenta el riesgo de embarazo ectpico. Las PPS logran su efecto anticonceptivo a las 48 h de iniciada su ingestin. Poseen una eficacia inferior a los AOCs -sus tasas de fallo varan entre 0,3 y 5,0 embarazos por 100 mujeres en 1 ao-, que se relaciona con la edad, aumenta despus de los 35 aos y sobre todo depus de los 40 -tasas de fallo de 0,8 y 0,3 respectivamente. Ventajas: 1. Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante la lactancia materna. 2. Retorno inmediato de la fecundidad, despus de descontinuado el mtodo. 3. Evita todos los riesgos de efectos colaterales inherentes a los estrgenos. 4.Efecto insignificante sobre el metabolismo de los lpidos. Indicaciones: 1. Mujeres con efectos colaterales por el empleo de los AOCs o que tienen contraindicaciones para su uso, especialmente efectos relacionados con los estrgenos. 2. Mujeres mayores de 35 aos, con factores de riesgo; ejemplo: hbito de fumar. 3. Diabticas y obesas. 4. Mujeres con hipertensin arterial, ya sea relacionada con los AOCs u otras variantes controladas con drogas.
5. Mujeres con drepanocitemia. 6. Mujeres que sufren migraa focal con el empleo de AOCs. 7. Mujeres que estn lactando -despus de 6 semanas. Contraindicaciones: 1. Embarazo. 2. Enfermedad arterial severa reciente o actual -accidente cerebrovascular. 3. Sangramiento del tracto genital no diagnosticado. 4. Enfermedad trofoblstica reciente hasta que desaparezca la HCG en sangre y orina. 5. Embarazo ectpico anterior. 6. Quistes de ovario funcionantes (relativo). 7. Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que no se trate de un efecto exclusivamente relacionado con los estrgenos. 8. La constante ansiedad de la mujer con respecto al mtodo. Efectos colaterales: 1. Irregularidad menstrual. 2. Amenorrea. 3. Embarazo ectpico. 4. Cefaleas. 5. Mastalgias.
Anticoncepcin hormonal poscoital La necesidad de contar con una forma de anticoncepcin que pueda usarse despus de un evento no protegido o para aquellas parejas que experimentan accidentes anticonceptivos, ejemplo: rotura de un condn, colocacin incorrecta de un diafragma o la omisin de pldoras y ante una violacin se puede utilizar la anticoncepcin poscoital: 1. Progestgenos. Se utiliza una dosis nica de levonorgestrel de 0,6 mg en las primeras 12 h despus del coito. 2. AOCs: rgimen de Yuzpe. Con un contenido de 50 g de etinilestradiol y 0,25 mg de levonorgestrel, se administran 2 tab. lo antes posible dentro de las primeras 72 h y luego 2 ms a las 12 h. Tasa de fallo entre el 1 y 4 % segn la etapa del ciclo en que ocurri el coito. 3.Danazol. Tres dosis de 400 mg cada una administrada cada 12 h; eficacia similar al rgimen de Yuzpe. 4.Mifepristona (RU 486). es un agente de antiimplantacin y abortifaciente; se puede utilizar una dosis nica de 600 mg en el da 27 del ciclo o bien 200 mg diario a partir del da 23 y hasta el 27; una de las desventajas de este mtodo es una prolongacin del ciclo de
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postratamiento, debido a la maduracin folicular demorada. El seguimiento es obligatorio para poder confirmar su xito. Efectos secundarios: 1. Nuseas y vmitos. 2. Sangrado uterino irregular. 3. Sensibilidad en los senos. 4. Dolor de cabeza. Contraindicaciones. Debe observarse las contraindicaciones normales en el uso de la anticoncepcin hormonal. Se ha observado una eficacia de alrededor del 98 %.
enfermedad inflamatoria plvica y del embarazo ectpico. 4. Las pacientes con drepanocitemia mejoran el nivel de hematcrito y reducen la frecuencia de los ataques. 5. Su uso es independiente del contacto sexual. 6. No son afectados por la funcin gastrointestinal ni tienen efecto sobre ella. 7. Al estar libres de estrgenos pueden usarse en situaciones donde estos estn contraindicados. 8. Los inyectables evitan el efecto del primer paso a travs del hgado y as causan menos cambios metablicos. Desventajas: 1. Debe ser administrado por un personal de la salud y una vez aplicado no es posible retirar. 2.Producen alteracin en el patrn menstrual -causa ms comn de abandono del mtodo-, en forma de sangrado frecuente o prolongado o en forma de oligomenorrea y amenorrea. El ON-NET provoca menos trastornos que el DAPM. 3. Puede demorar el retorno de la fertilidad hasta 7 meses -para el ON-NET 2,6 y para el DAMP 5,5 meses-; por lo general, se logra el embarazo en el 92 % de las mujeres antes de los 2 aos,origina aumneto de peso, hinchazn, mareos, fatiga, nerviosismo e irritabilidad. Indicaciones: 1. Cuando hay contraindicaciones para el estrgeno. 2. Problema con la toma regular de las pldoras. 3. Afecciones ginecolgicas que se beneficien con la supresin de la ovulacin, ejemplo: endometriosis o metrorragias. 4. Cuando existan contraindicaciones pertinentes para los AOCs y los DIU. 5. Drepanocitemia. Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones vlidas para las PPS con excepcin del ectpico, ya que los inyectables suprimen la ovulacin. Opciones teraputicas disponibles para el sangrado por inyectables. Si una mujer presenta un sangrado inaceptable con el uso de los anticonceptivos inyectables, ser necesario excluir una causa ginecolgica o embarazo, para lo cual debe realizarse un examen fsico. Descartadas estas causas, existen las siguientes opciones teraputicas, aunque pocas veces har falta recurrir a ellas: 1. Administrar 2 dosis despus de haber pasado 4 semanas de la ingestin anterior. 2. Administrar estrgenos -cuando no hay contraindicacin- durante 14 a 21 das, ya sea en forma de etinilestradiol -hasta 50 g por da- o de estrgenos conjugados -0,625 mg por da.
ANTICONCEPCIN HORMONAL SISTMICA Inyectables de progestgenos solo Existen dos progestgenos inyectables de accin prolongada: 1. Depsito de medroxiprogesterona (DAMP, Depro-Provera). Es una suspensin microcristalina acuosa que se administra en los primeros 5 a 7 das del ciclo por va intramuscular profunda en el glteo o en el msculo deltoide -no se debe masajear-, contiene 150 mg de DAPM con duracin de 3 meses (12 semanas), tiene una tasa de fallo de 0,5 por 100 mujeres en un ao. 2. El onantato de noretisterona (ON-NET). Es un ster de noretisterona de cadena larga formulado en una solucin de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se administra por va intramuscular profunda igual a la Depro-Provera, contiene 200 mg de ON-NET y provee anticoncepcin por 8 semanas. La tasa de fallo es de 1,5 por 100 mujeres en 1 ao. Mecanismo de accin: 1. Inhiben la ovulacin. 2. Accin sobre el moco cervical. 3. Efecto supresivo sobre el endometrio -igual que los AOCs. Ventajas: 1. Alta eficacia anticonceptiva. 2. Facilita el uso y conveniencia. 3. Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: disminuyen la prdida de sangre, y reducen el potencial de la
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3. Legrado teraputico, para excluir enfermedad uterina. 4. Tratar la anemia.
Inyectables combinados Compuestos de estrgenos y progestgenos que poseen anticoncepcin eficaz, tasa de fallo del 0,2 por 100 mujeres en 1 ao; con pocos trastornos menstruales, se manejan preparados como cicloprovera, compuesto por 25 mg de DAPM y 5 mg de cipionato de estradiol y mesigyna (HRP-102), compuesto por 50 mg de ON-NET y 5 mg de valerato de estradiol.
Fig. 5.14.
Implante de las cpsulas.
Ventajas del Norplant: 1. Provee administracin reversible a largo plazo sin necesidad de la rutina diaria. 2. Los niveles de hormona en plasma son ms constantes. 3. La proteccin anticonceptiva dura 5 aos. 4. Puede retirarse en cualquier momento con retorno de la fertilidad. 5. Una vez colocado no requiere ms atencin por parte de la usuaria. 6. Puede mejorar el nivel de hematrcrito. 7. Es una alternativa para el mtodo irreversible de la esterilizacin quirrgica. Desventajas: 1. Debe insertarse y retirarse por personal de la salud bien entrenado. 2. Alteraciones del patrn de sangrado. 3. No se puede suprimir su uso por su propia cuenta. 4. Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la piel. 5. En una de cada 200 mujeres ocurre infeccin en el sitio del implante. Mecanismo de accin. Tiene tres modos de actuar: 1. El levonorgestrel acta sobre el hipotlamo y la hipfisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la ovulacin. 2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y esto lo hace poco permeable a los espermatozoides. 3. En la mayora de los casos el endometrio muestra signos de regresin. Efectos secundarios: 1. Sangrado irregular durante el primer ao de uso. 2. Manchado intermenstrual o amenorrea. Se calcula una tasa de fallo entre 0,2 y 1,3 por 100 mujeres en 1 ao. Por un perodo de 5 aos la tasa acumulativa es de 2,6; una tasa muy baja de uso-eficacia para un mtodo reversible.
Implantes con sistema de administracin no biodegradables Son implantes subdrmicos que ofrecen un depsito de liberacin lenta, el prototipo de este campo es el Norplant, que consiste en una cpsula de goma de silicona (silstica), que mide 2,4 mm de dimetro y 3,4 cm de largo que contiene 36 mg de levonorgestrel cristalizado, se utilizan seis pequeas cpsulas (fig. 5.13) con una liberacin aproximada de 80 g de la hormona en las primeras semanas seguido de un promedio diario de 30 g, se insertan formando un abanico bajo la piel del brazo o antebrazo (fig. 5.14) con un trcar calibre 10, en los primeros 7 das del ciclo, requiere anestesia local y tcnicas de asepsia, y necesita ser retirado a los 5 aos.
Fig. 5.13. Cpsulas de levonorgestrel cristalizados.
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Implantes con sistema de administracin biodegradables Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroide, entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y posee una eficacia de 18 meses de duracin. Tambin se han ensayado unas peloticas plsticas de noretisterona con contenido de 35 mg de ON-NET cada una, para uso subdrmico. Los implantes de progesterona consisten en seis peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg de la hormona cada una, se insertan subcutneamente en mujeres que estn amamantando, a las 6 semanas del posparto, son efectivas por 6 meses como mnimo. Las microcpsulas de cido polilctico, con un contenido de cristales micronizados de noretisterona o norgestimato, logran suprimir la ovulacin con xito; se han utilizado formas trimestrales y semestrales de anticoncepcin reversible. Mecanismo de accin. Parecido a otros esteroides: 1. Suprimen la funcin ovrica. 2. Actan sobre el endometrio y el crvix. Efectos colaterales. Similares a los inyectables: 1. Tienen la desventaja de no poder retirarse una vez implantado con excepcin del Capronor, que puede retirarse quirrgicamente. 2. El empleo de mtodos hormonales exige un seguimiento clnico, por los riesgos de asociacin con el cncer de mama, sobre todo en las mujeres mayores de 35 y 40 aos.
sntomas de ovulacin -dolor, tensin de los senos y/o sangrado-, y clculo del calendario. 4. Mtodo del ritmo o de Ogino-Knaus. El empleo del mtodo del calendario solo tiene una alta tasa de fracaso, ya que se confa en la prediccin estadstica de la duracin de los ciclos futuros, segn el registro de los ciclos pasados; no obstante, podra tener aplicacin para las mujeres que tienen perodos completamente regulares, a quienes habra que explicarles muy bien el mtodo, si es que quieren usarlo. El mtodo se basa en la observacin de que la ovulacin se produce unos 16 a 12 das antes de que se inicie la prxima menstruacin. Basndose en la duracin de los ciclos anteriores, se predice el momento de la menstruacin siguiente y contando retrospectivamente desde esa fecha se podr calcular el momento aproximado de la ovulacin, a lo que hay que agregar el margen que cubra el tiempo de vida del espermatozoide y del vulo; el resultado final ser un nmero de das en los que de tener contacto sexual es probable que ocurra un embarazo los das restantes se consideran potencialmente infrtiles. Se precisa tener la duracin de por lo menos 6 ciclos consecutivos para poder predecir razonablemente la duracin de los siguientes 3; la precisin aumenta, si el nmero de meses consecutivos es de 12. Existen varias frmulas para facilitar su aplicacin, y dependen del margen que permitan para la duracin de la vida del espermatozoide y del vulo. Una de las que se aplica usualmente es: El ciclo ms corto - 20 = primer da frtil El ciclo ms largo - 10 = ltimo da frtil Por ejemplo: Ciclo ms corto (26 das): 26 - 20 = 6 Ciclo ms largo (29 das): 29 - 10 = 19 Los das de peligro sern entre el 6 y 19 del ciclo, por lo que debern abstenerse de la relacin sexual o debern emplear otro mtodo en esos das. Ventajas: 1. No produce efectos colaterales dainos como el resto de los anticonceptivos. 2. No requiere hacer nada en el momento de la relacin sexual. Desventajas: 1. La eficacia es menor que la mayora del resto de los mtodos. 2. Necesita un buen conocimiento de la vida reproductiva, y registrar y controlar las funciones fsicas diarias. 3. Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja. 4. Desventaja para los casos en que un miembro de la pareja permanece lejos de la familia: a su regreso pudiera coincidir con un perodo de abstinencia.
Biolgicos
Dentro de los mtodos biolgicos se encuentran los de abstinencia peridica: mtodo de temperatura basal, del moco cervical, del sntoma-trmico, de palpacin cervical y del calendario; se basan en la fisiologa del ciclo menstrual, el cual produce cambios que pueden ser apreciados clnicamente; puede, adems, inferirse la fecha probable de ovulacin, segn la duracin del ciclo. Estos mtodos tienen como desventajas que requieren un manejo amplio de aspectos fisiolgicos y que varios eventos pueden modificar su interpretacin, de ah su menor eficacia, aunque esta puede aumentar cuando se combinan varios de ellos: 1. Mtodo de temperatura basal del cuerpo (TBC). Se fundamenta en la elevacin de 0,5 oC de la TBC despus de la ovulacin hasta la prxima menstruacin. 2. Mtodo del moco cervical. Se basa en los cambios que experimenta el moco en las diferentes fases del ciclo. 3. Mtodo sntoma-trmico. Combina dos tcnicas o ms: cambios del moco cervical y de temperatura basal, los
Atencin familiar
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La abstinencia peridica representa un medio para la planificacin familiar en las parejas que tienen escrpulos ticos o religiosos respecto a otros mtodos como: 1.Coito interrupto o retirada del pene de la vagina poco antes de la eyaculacin. Es sin duda el mtodo anticonceptivo ms antiguo de la humanidad, es muy poco eficaz, y se le atribuye ser la causa ms frecuente de numerosos sntomas neurticos en el hombre y de insatisfaccin en la mujer. 2. Lactancia materna. Numerosos estudios han demostrado que la lactancia demora el retorno de la menstruacin, la ovulacin y la concepcin despus del parto, aunque esto vara enormemente de una comunidad a otra y depende de los patrones de lactancia. Las mujeres que no amamantan suelen tener la primera ovulacin a las 6 semanas despus del parto y el 50 % habr concebido a los 6 7 meses en ausencia de anticoncepcin o de abstinencia sexual. Mecanismo de accin de la lactancia materna como anticoncepcin. La inhibicin de la actividad ovrica es el resultado de la actividad de succin: el pezn se hace especialmente sensible a la succin a las pocas horas despus del parto, por lo que su estmulo produce impulsos nerviosos que hacen ms sensible a la inhibicin esteroidea al hipotlamo, lo que reduce la liberacin de gonadotropinas especialmente de la hormona luteinizante y la ausencia o reduccin de la actividad ovrica. La prolactina es un buen marcador de la actividad de succin; no se ha comprobado que contribuya a los cambios de sensibilidad del hipotlamo ni al bloqueo de la accin de las gonadotropinas sobre el ovario. Modo de empleo. Para que la lactancia materna tenga efecto anticonceptivo debe ser mantenido el estmulo de succin, de ah que se aconseje a las madres: 1. D el pecho al nio cada vez que lo pida con un intervalo no mayor de 90 min. 2. D el pecho el tiempo que el beb lo demande no menos de 20 min. 3. Lo amamante durante la noche. 4. Mantenga una lactancia materna exclusiva. 5. Evite el uso de chupetes. Algunas consideraciones. Las mujeres que practican una lactancia materna prolongada, permanecen con amenorrea durante ms o menos el 60 % del perodo que dura. Desgraciadamente no es posible esperar el primer menstruo para la proteccin con algn anticonceptivo, ya que entre el 30 y 75 %, de acuerdo con los diferentes estudios, comenzarn a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y 10 % de las mujeres concebirn, por lo que la mujer puede pasar de la amenorrea de lactancia a la del prximo embarazo: el riesgo es mayor con la dilatacin del perodo de lactancia.
Despus de la aparicin del primer menstruo, durante la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son irregulares, por lo que el efecto anticonceptivo es poco confiable. Cundo comenzar la anticoncepcin durante la lactancia? Es imposible hacer una generalizacin, pero debe valorarse: 1. Cuando la prctica de la lactancia sea poco confiable como anticonceptivo ver modo de empleo y la madre est ansiosa por evitar un embarazo temprano, comenzar a las 4 semanas despus del parto, antes de la ovulacin ms temprana posible. 2. Cuando la prctica de la lactancia sea confiable como anticonceptivo, algunos autores recomiendan el empleo de otro mtodo a los 6 meses; otros sugieren estudiar en cada pas el tiempo medio de amenorrea y comenzar un mes antes de que el 5 % de la poblacin haya alcanzado el mes vulnerable. 3. Deben considerarse los factores de riesgo reproductivo en cada mujer. Mtodos recomendables: 1. Mujeres no lactantes. Cualquier mtodo, siempre que no tenga contraindicacin. 2. Mujeres lactantes. Los DIU sobre todo los que poseen cobre; los DIU de levonorgestrel, despus de 6 semanas del posparto; progestgenos solos: orales inyectables e implantes; mtodos de barrera, es necesario reajustar las medidas; la esterilizacin femenina, cumpliendo con las normas establecidas y la esterilizacin masculina.
Quirrgicos
ESTERILIZACIN QUIRRGICA FEMENINA Consiste en la oclusin de las trompas, que puede hacerse de diferentes formas: con ligaduras, cauterizadas, ocluidas con clips o anillos, por criocanterio o electrocanterio del ostium. Las vas quirrgicas son: 1. Abdominales: minilaparotoma, laparotoma o laparoscopia. 2. Transvaginal: culdoscopia o colpotoma. 3. Transcervical y con sustancias qumicas -an en fase de experimento. Cundo puede realizarse: 1. Puerperio inmediato. 2. Durante una cesrea. 3. En el transcurso de una operacin abdominoplvica. 4. Solicitud de una mujer no embarazada autorizada por la parte mdica.
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Factores que deben tenerse en cuenta: 1. Edad de la mujer -mayor de 28 aos. 2. Paridad -nmero de hijos y sexo. 3. Estabilidad, y madurez emocional individual y de la pareja. 4. Momento de eleccin. 5. Criterio mdico de acuerdo con enfermedades asociadas o riesgo reproductivo. Condiciones que deben cumplirse: 1. Informacin suficiente sobre las caractersticas del mtodo. 2. Solicitud por escrito. 3. Exmenes fsico y complementarios. 4. Aprobacin por parte del hospital que realizar la tcnica. 5. Cumplimiento de las indicaciones del comit tcnico y reglamentaciones estadsticas. Complicaciones: 1. Lesin interna. 2. Infeccin. 3. Embarazo ectpico. 4. Muerte.
3. No necesita suministro continuo de anticonceptivos. 4. No interfiere en la relacin sexual. 5. Pocas complicaciones.
Anticoncepcin en las adolescentes

Mtodos que se recomiendan: 1. Condones. 2. AOCs. 3. Anticoncepcin poscoital, como alternativa. 4. DIU, en aquellas que han tenido abortos o partos. 5. Diafragma, segn las caractersticas de la joven. 6. Condn femenino. 7. Coito interrupto; deben conocerlo, pues en ocasiones pudiera ser su nica alternativa, aunque deben manejarse otros ms seguros.
Arango, MC y Garca, P. Sociedad, educacin y salud reproductiva ante las realidades cambiantes En: Lpez, G; Yuns, J; Solis, JA y Omran, AR, eds. Salud Reproductiva en las Amricas. Washington DC, 1992: IPPF. 615-632. Federacin Internacional de Planificacin Familiar. Abstinencia peridica. Inglt., Ronald L. Kleinman, 1983. .Anticoncepcin hormonal. Inglt. Ronald L. Kleinman,1991. .Mtodos de barrera. Inglt. Ronald L. Kleinman,1985. IMAP. Declaracin sobre anticoncepcin para adolescentes (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1994;28(1). IPPF. Declaracin del sobre abstinencia peridica con fines de planificacin familiar (Reporte). Boletn mdico de IPPF,1996; 30 (1). .Declaracin del sobre anticoncepcin inyectable (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1996; 30 (2). .Declaracin sobre anticoncepcin quirrgica voluntaria (esterilizacin) (Reporte). Boletn mdico de IPPF,1993;27(3). .Declaracin sobre consejera anticonceptiva (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1994; 28 (3). .Declaracin sobre eficacia anticonceptiva (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1994; 28 (4). .Declaracin sobre el sistema Norplant de implante anticonceptivo subdrmico (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1993; 27 (2). .Declaracin sobre lactancia, fertilidad y anticoncepcin posparto (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1996; 30 (3). .Declaracin sobre los mtodos anticonceptivos de barrera (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1994; 28 (2). .Declaracin sobre anticoncepcin para mujeres con desrdenes mdicos (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1993; 27 (5). .La pldora y el ataque cerebral: dos nuevos estudios indican que el riesgo es muy bajo (Reporte). Boletn mdico, 1997; 31 (1).
ESTERILIZACIN QUIRRGICA MASCULINA O VASECTOMA Consiste en la oclusin de los conductos deferentes, tiene la ventaja sobre la esterilizacin femenina de ser ms barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesin interna o complicaciones que pongan en peligro la vida, con una tasa discretamente ms alta de recanalizacin y embarazo. Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas despus de la operacin: 12 eyaculaciones; se aconseja esperar entre 15 y 20, lo ideal sera tener un espermograma negativo, puede ser practicada por una sola persona capacitada o con un asistente, no requiere equipo especializado, se utiliza anestesia local, la tcnica es muy sencilla: una o dos pequeas incisiones de acuerdo con la habilidad del cirujano, se separa el conducto deferente del cordn espermtico, en la parte superior del escroto, donde es ms fcil localizarlo. Se ha descrito una tcnica sin bistur, no requiere sutura, la oclusin del conducto se puede realizar con electrofulguracin, ligadura o con clips; es un mtodo poco usado, pero que debe ser valorado seriamente cuando la pareja es estable y decide no tener ms hijos. Ventajas de la esterilizacin: 1. Tcnica que se realiza una sola vez. 2. No tiene controles regulares.
Atencin familiar
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.La pldora y el cncer de mama: nueva informacin (Reporte). Boletn mdico, 1996; 30 (6). .Progestgeno intrauterino para una anticoncepcin eficaz (Reporte). Boletn mdico, 1992; 26 (4). .Vasectoma sin bistur: un enfoque innovativo (Reporte). Boletn mdico, 1993; 27 (6).
te- durante el proceso de la reproduccin -embarazo, parto y puerperio, etapa perinatal, infantil y niez. El riesgo reproductivo se divide en: 1. Preconcepcional. 2. Obsttrico. 3. Perinatal. 4. Infantil.
RIESGO REPRODUCTIVO
Carmen Garrido Riquenes
La salud materno infantil es uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un pas. Tiene como objetivo conseguir el ptimo estado para las madres y los nios: se trata de obtener recin nacidos sanos, sin que las madres sufran complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, y tambin que durante toda la vida infantil los nios tengan un crecimiento y desarrollo ptimos, con el mnimo posible de enfermedades y defunciones. El comportamiento de este indicador vara, en dependencia del nivel de desarrollo. As vemos que se reporta que las 2/3 partes de las muertes en edad frtil se relacionan con complicaciones del embarazo: frica:1 de cada 21 mujeres tienen riesgo de muerte materna; Asia:1 de cada 54; Norteamrica:1 de cada 6 366 y Europa septentrional:1 de cada 9 850. Adems, varan dentro de un mismo pas con grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejemplo: en Espaa la tasa media del pas, que es 16,1, vara de 12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se comporta de manera similar, sobre todo a expensas de la perinatal. Cuando se analiza la mortalidad materno infantil, se encuentran aspectos comunes: es mayor en pases menos desarrollados, zonas rurales, mujeres con bajo nivel educacional y econmico, edades tempranas o tardas, etc. Esto deja claro que existe un conjunto de elementos o circunstancias que predisponen o condicionan la aparicin de estos eventos: son los llamados factores de riesgo. La salud materno infantil depende de las condiciones en que se inicia el embarazo, y de la calidad de la atencin que este reciba durante su desarrollo, parto y puerperio. En este tema nos ocuparemos de lo primero. Es muy importante que el embarazo sea planificado, deseado, que la madre est en las mejores condiciones biolgicas y psicolgicas, as como que las condiciones socioeconmicas sean las mejores. En ello desempea un papel muy importante el manejo del riesgo reproductivo. El riesgo reproductivo preconcepcional es la probabilidad que tiene una gestante de sufrir dao -ella o su producto-, si se involucrara en el proceso reproductivo. Factores de riesgo reproductivo preconcepcional. Se entiende como tales todos aquellos elementos o circunstancias precondicionantes o desencadenantes de morbilidad o mortalidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto para la pareja como para el producto. Este concepto se extiende ms all de la esfera biolgica y cobra significacin en la esfera psquica y en el contexto social, aplicado a la ms amplia definicin de salud. Es importante que el mdico de familia posea un gran conocimiento de este tema, pues le permitir hacer una valoracin de cada caso, teniendo en cuenta todos los aspectos, para poder establecer si la pareja o -en ltima instancia la mujer-, constituye un riesgo reproductivo. Ello es importante, pues cada factor de riesgo no se comporta igual en cada mujer; es decir, la magnitud del riesgo es individual y, a la vez, pueden influir unos sobre otros. Por otra parte no todos los autores consideran los mismos factores de riesgo y, cuando coinciden, no lo valoran igual. De ah la importancia de que el mdico de familia, haciendo una valoracin integral y particular, determine cundo constituye un riesgo reproductivo. A continuacin se presenta una relacin con los diferentes factores de riesgo y su valoracin, de acuerdo con diferentes autores: 1. Edad. La edad ptima para la procreacin vara segn los diferentes autores: 20-29; 20-24 y 25-29 aos; se consideran de riesgo para el embarazo las muy jvenes, pero igualmente no existe coincidencia en sus rangos (< 12 aos, < 18 aos, < 20 aos), y las mayores de 35 aos. a) Fundamentacin: - Organismos no maduros (procreacin entre nios). La madurez biolgica no la alcanzan todas las jvenes a la misma edad; depende de un conjunto de factores, de ah que no todos le atribuyan una relacin directa. - No tienen una independencia econmica, generalmente. - No han concluido sus estudios. - No han alcanzado la madurez psicolgica. - En el caso de las mayores de 35 aos, se considera el inicio del envejecimiento del sistema reproductor.
Concepto y factores de riesgo

Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una mujer o su producto potencial de sufrir dao -lesin o muer-
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b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las edades de riesgo: - Mortalidad perinatal. - Mortalidad infantil. - Bajo peso al nacer. - Mortalidad materna. - Morbilidad materna la preeclampsia en las jvenes y ruptura uretina, prolapso uterino y enfermedades del cuello sobre todo en las mayores de 35 aos. -Aumento del nmero de cesreas y malformaciones congnitas, sobre todo en las mayores de 35 aos. 2. Perodo intergensico. La consideracin de riesgo vara segn los diferentes autores: < 2 aos, < 3-4 aos, < de 18 meses, de 2-5 aos. a) Fundamentacin: -El organismo materno necesita recuperarse; durante el embarazo la madre disminuye sus propios recursos biolgicos y nutritivos, a causa del crecimiento del feto; despus del parto se necesita recuperar lo perdido y prepararse para el nuevo embarazo; estas necesidades aumentan cuando se lacta. -El hijo producto de ese embarazo necesita la atencin y dedicacin de la madre para su adecuado desarrollo psicomotor y su proceso de socializacin. b) Efectos que se le atribuyen al perodo intergensico corto: - Mortalidad perinatal. - Mortalidad infantil. - CIUR. - Morbilidad materna (anemia). - Riesgo social. 3. Paridad. Todos los autores coinciden en que la multiparidad es un factor de riesgo (5 embarazos o ms). a) Fundamentacin: -Desgaste del aparato reproductivo. -El riesgo aumenta proporcionalmente al nmero de nacimientos. b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las edades de riesgo: - Mortalidad materna. - Morbilidad materna: hemorragias, enfermedades placentarias, anemia, diabetes gestacional, presentaciones anmalas, prolapso uterino y enfermedades cervicales. - Mortalidad prenatal. - Mortalidad infantil. - Deficiente desarrollo fsico e intelectual-estudios en EE.UU, Canad y Colombia. - Prematuridad. - CIUR. 4. Embarazo no deseado. a) Fundamentacin: -El embarazo no deseado generalmente termina en aborto, con todos los riesgos que este tiene; cuando contina puede en algunos casos no ser atendido o cuidado debidamente por la gestante.
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no deseado: - Mortalidad materna. - Morbilidad materna. - Desequilibrio psicosocioeconmico. 5. Estado nutricional de la madre. La desnutricin constituye un factor de riesgo para el embarazo. a)Fundamentacin: - Se establece una relacin entre la masa corporal de la madre y el desarrollo de la masa corporal del producto. b) Efectos que se le atribuyen a la desnutricin con el embarazo: - Mortalidad del feto. - Bajo peso. - CIUR. - Mortalidad perinatal. - Mortalidad materna. - Morbilidad materna (anemia). 6. Baja talla. < 150 cm: a) Fundamentacin: -Se establece una relacin entre la masa corporal de la madre y el desarrollo de la masa corporal del producto. b)Efectos que se le atribuyen a la talla con el embarazo: - Bajo peso. - Morbilidad perinatal. - Morbilidad materna (cesreas). 7.Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman produccin independiente, embarazos que no son reconocidos y/o respaldados por el padre, la mujer enfrenta sola el embarazo, y el cuidado y atencin del futuro nio. a)Fundamentacin: - Afecta el sistema neuropsquico, lo que influye sobre el desarrollo del embarazo y posterior desarrollo del nio. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres solteras: - Mortalidad perinatal. - Mortalidad infantil. 8. Nivel cultural e intelectual. Instruccin deficiente o insuficiente desarrollo intelectual. a) Fundamentacin: - Influencia indirecta de la comprensin y seguimiento de las orientaciones mdicas. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con bajo nivel cutlural e intelectual. Letalidad fetal. 9. Condiciones de trabajo. Ocupacin donde exista contacto con productos qumicos y radioactivos. a) Fundamentacin: -Estos productos pueden afectar el desarrollo adecuado del feto. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con condiciones de trabajo desfavorables: - Malformaciones congnitas. - Mortalidad fetal.
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10. Hbito de fumar. Para algunos autores cuando se fuman ms de 10 cigarrillos, para otros independientemente de la cantidad. a) Fundamentacin: -Aumenta la contractilidad uterina, vasocontriccin que produce disminucin de los suministros del feto. - Efecto txico directo de los derivados del tabaco y del CO2. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres fumadoras: - Bajo peso. - CIUR. - Morbilidad materna: enfermedad hipertensiva gravdica. 11. Ingestin de alcohol o drogas. a) Fundamentacin: -El mecanismo no est bien establecido pero se le atribuye un efecto txico. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres que tienen adiccin a alcohol o las drogas: - Mortalidad fetal. - Prematuridad. - CIUR. - Esquizofrenia y otras enfermedades psquicas. 12. Antecedentes obsttricos desfavorables. Muertes perinatales y/o infantiles, bajo peso al nacer, malformaciones congnitas e hijos con alguna enfermedad gentica importante. a) Fundamentacin: -Existe un mayor riesgo de repetirse. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes obsttricos desfavorables: - Mortalidad perinatal. - Mortalidad infantil. - Bajo peso. - Malformaciones congnitas. 13. Antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores. Preeclampsia y diabetes gestacional. a) Fundamentacin: - Existe un mayor riesgo de repetirse. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores. - Morbilidad materna. - Mortalidad materna. - Muerte fetal. - Muerte perinatal. 14. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas que constituyan riesgos. Enfermedades crnicas no transmisibles como la HTA, diabetes mellitus, nefropatas, cardiopatas, sicklemia, asma, afecciones psiquitricas, etc. a) Fundamentacin: -El embarazo constituye una sobrecarga para el organismo, que afecta todos los sistemas, de ah que exista una mayor probabilidad de descompensacin de las enfermedades.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes de enfermedades crnicas: - Morbilidad materna. - Mortalidad materna. - Mortalidad perinatal. - Mortalidad infantil. La valoracin de los riesgos en el proceso reproductivo no puede ser esquemtica, sino que se necesita un anlisis individual e integral en todos los casos. Los factores de riesgo son valorados por los diferentes autores atendiendo a las realidades concretas de cada rea o pas y, aun dentro de ellos, existen variaciones de acuerdo con las caractersticas socioeconmicas de cada provincia. Es muy importante conocer a todas aquellas mujeres que presenten factores de riesgo y distinguir entre ellas las que constituyen un riesgo reproductivo real mujeres con factores de riesgo que no han completado el nmero de hijos deseados, con el objetivo de modificar dichos factores, a fin de que las mujeres se involucren en el proceso reproductivo conscientes de estar en las mejores condiciones para ello. En el Programa de Planificacin de la Familia la OMS seala el derecho de la pareja a decidir cundo tener los hijos y cuntos quiere, de manera que la gestacin ocurra en el momento ms favorable, y oportuno para la madre, el nio y la familia, lo que posibilitar que existan las condiciones apropiadas para su desarrollo integral. Cuba, desde el triunfo mismo de la Revolucin, estableci programas dirigidos a proteger la salud materno infantil. Entre ellos est el Programa del Manejo y Control del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo objetivo consiste en incidir y modificar positivamente el riesgo reproductivo existente antes del embarazo. Fue actualizado en 1996 por la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil y Planificacin Familiar. En ese documento actualizado se refiere que, por estimados en nuestro pas, entre el 15 y el 25 % de las mujeres en edad frtil tienen alguna condicin social o biolgica, afeccin o conducta que permiten clasificarlas como riesgo preconcepcional se refiere al riesgo real modificable y que se debe dispensarizar, con el objetivo de realizar acciones mdicas, psicolgicas y sociales encaminadas a modificar, atenuar o compensar el riesgo existente, para lograr embarazos y recin nacidos en las mejores condiciones posibles. Adems, se establecen los criterios para clasificar a una mujer o pareja como riesgo reproductivo y se, insiste en que cada provincia y municipio debe adecuar dichos criterios a sus condiciones concretas.
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Criterios establecidos para clasificar a una mujer en edad frtil o pareja como riesgo reproductivo
1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos. 2. Antecedentes de embarazos catalogados como de riesgo obsttrico o perinatal incrementado. 3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso. 4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una afeccin o morbilidad importante: malformaciones congnitas, retraso mental, endocrinopatas y otras. 5. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas que representen riesgo perinatal, como son: cardipatas, diabticas, sicklmicas, anmicas y otras, que incluyen las que padecen afecciones psiquitricas y nutricionales. 6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y social constituyan un riesgo evidente para su salud o la de su producto, si decidieran concebir. 7. Mujeres menores de 20 aos. 8. Mujeres mayores de 35 aos. 9. Cesareadas -espacio intergensico de 2 aos como mnimo. 10. Pacientes con partos anteriores -menos de 2 aos. Las adolescentes por s solas no constituyen un riesgo preconcepcional; solo se considerarn como tales cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: 1. Gestaciones previas conocidas que hayan sido abortos o partos. 2. Menos de 18 aos con deseo expreso de embarazos, o con conducta personal o actividad que favorezca o induzca a pensar que va a continuar el embarazo. 3. Menores de 20 aos con prcticas sexuales completas conocidas sin pareja estable . 4. Jvenes con conducta sexual promiscua. Las mayores de 35 aos por s solas tienen un riesgo preconcepcional incrementado. El embarazo no es recomendado pero, de desearlo, deben crearse las condiciones para ello rpidamente.
Pasos del proceso

1. Identificacin. 2. Dispensarizacin. 3. Manejo y control.
IDENTIFICACIN DE LAS MUJERES EN EDAD FRTIL CON RIESGO REPRODUCTIVO REAL Para ello el mdico de familia debe analizar: 1. Universo de mujeres en edad frtil (15 - 49 aos). 2. Universo de paridas, de al menos, los ltimos 5 aos. 3. Antecedentes obsttricos de sus pacientes en edad frtil. 4. Nios con afecciones mdicas o mentales en su poblacin y cuyas madres estn en edad reproductiva. 5. Mujeres en edad frtil con antecedentes de enfermedades crnicas transmisibles y no transmisibles. 6. Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo. Una vez analizada toda esta informacin, el mdico conocer a todas las mujeres con factores de riesgo. A partir de ah le corresponde valorar despus cules son las que constituyen un riesgo reproductivo real. Para ello deben valorar: 1. El deseo de tener ms hijos -si la pareja no desea ms hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de acuerdo con sus caractersticas, no constituye un riesgo reproductivo. 2. Tipo de anticoncepcin que utiliza la pareja o mujer -si el mtodo es definitivo, no constituye un riesgo reproductivo. 3. Actividad sexual -si se tiene seguridad de que no mantiene relaciones sexuales, no existe riesgo reproductivo. Esta cuestin debe manejarse con cuidado. 4. Cualquier otro aspecto que el mdico considere. Con todos estos elementos, el mdico est en condiciones de determinar qu mujeres o parejas constituyen un riesgo reproductivo y para dispensarizarlas.
Metodologa del programa de riesgo reproductivo

Para lograr el manejo y control adecuados del riesgo reproductivo es importante que se desarrolle como un proceso, en el cual se involucre al mdico de familia , la pareja o mujer, el grupo bsico de trabajo, el grupo de la Consulta de Planificacin de la Familia del policlnico y el grupo materno infantil del municipio y de la provincia.
DISPENSARIZACIN Es importante sealar que la dispensarizacin es un proceso dinmico, el cual requiere de una reevaluacin peridica en la que puede haber modificaciones. Tambin se necesita una adecuada informacin estadstica para controlar el proceso. La dispensarizacin debe reflejarse en la historia clnica individual -criterios mdicos que lo fundamentan-, familiar
Atencin familiar
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y en la hoja de cargo. En esta ltima, hay que especificar cundo es un caso nuevo -captacin de riesgo preconcepcional-, de seguimiento -control de riesgo reproductivo preconcepcional, que puede ser en consulta o terreno-, o cundo sale del programa -baja del riesgo preconcepcional-, pues esto permitir tener un control de cmo se comporta el manejo y control del riesgo reproductivo.
MANEJO Y CONTROL DEL RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL El manejo y control del riesgo reproductivo preconcepcional es multidisciplinario e intersectorial. El papel ms importante lo desempea el mdico de familia, pero cada parte debe cumplir su funcin. En la historia clnica individual debe recogerse: 1. Criterios mdicos. Para dispensarizar como riesgo reproductivo: a) Factores de riesgo que presenta. b) Si son modificables o no. c) Deseo de cooperacin de la pareja. d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo. 2. Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la pareja de qu es lo que se necesita hacer para eliminar, atenuar o modificar el o los factores de riesgo, para valorar cul es el mejor momento para el embarazo y qu mtodo anticonceptivo van a utilizar para espaciarlo. 3. Acciones de salud. Plan de accin en que se van a desarrollar para modificar el factor de riesgo, quines participan y la valoracin peridica de este. Estas acciones pueden ser mdicas, psicolgicas, de modificaciones de conducta y sociales. En ellas pueden participar no solo el personal de salud, sino tambin las organizaciones de masas cuando se considere necesario; es importante la utilizacin adecuada de los recursos materiales y humanos, y no subvalorar el importante papel que pueden desempear los diferentes factores. Para considerar que una paciente est controlada debe encontrarse reflejado en la historia clnica individual todo lo que hasta aqu hemos considerado. Se recomienda, por el mdico de familia, un seguimiento de dos consultas y un terreno al ao, pero la periodicidad puede variar de acuerdo con las necesidades, segn el criterio mdico para el control del mtodo anticonceptivo o del plan de accin. 4. Criterios para dar salida del programa de riesgo reproductivo: a) Pacientes que no deseen ms embarazos y se mantengan utilizando un anticonceptivo adecuado. b) Anticoncepcin permanente. c) Desaparicin de la condicin de riesgo. d) Certeza de no actividad sexual. Pero el mdico no est solo en este proceso. En l se implica tambin el grupo bsico de trabajo, la consulta de
planificacin familiar, y las unidades de segundo y tercer niveles de atencin, as como grupos interdisciplinarios. El GBT interconsulta a las parejas con riesgo reproductivo, participa -si es necesario- en la seleccin del mtodo anticonceptivo y controla el manejo del riesgo por el mdico de familia. Para tener xito en el desarrollo de este programa, es preciso que la pareja participe activamente y tome las decisiones que ms se adecuen a sus condiciones biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales, etc. Para ello necesita tener una informacin adecuada sobre sus factores de riesgo o las consecuencias de un embarazo no planificado, que se presente sin que existan las mejores condiciones. El mdico tiene que educar para que, de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad que le corresponde, pero estando en condiciones para ello. La seleccin de un mtodo anticonceptivo no es el objetivo de este programa, sino uno de los medios para lograrlo. Pero, al igual que con los factores de riesgo, para que la pareja sea consecuente con la seleccin, debe estar convencida de que ese es su anticonceptivo ideal o, al menos, el ms adecuado de los que se encuentran disponibles. Esto requiere el conocimiento de los anticonceptivos, de sus caractersticas, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios -para que no lo interrumpan sin causas justificadas-, su mecanismo de accin -para no interferir con patrones religiosos-, etc.; en fin, es indispensable un adecuado conocimiento para que puedan hacer una mejor seleccin, lo que no es difcil de lograr dado el nivel de instruccin de nuestra poblacin. Queda clara la importancia de la educacin, que debe verse como una actividad ligada a la calidad de vida del individuo, lo que ayuda a aprender. El proceso de educacin hace posible que el individuo se comporte de manera inteligente: seleccionando sus opiniones para la accin, y usando su juicio en situaciones que demandan reflexin y evaluacin, como los relacionados con la salud reproductiva. Las parejas sern valoradas en las consultas de planificacin familiar del policlnico, si los anticonceptivos al alcance del mdico de familia no fueran los adecuados. El principal enfoque de este control ser cualitativo y se basar en conocer los distintos niveles de: 1. Incidencia del embarazo en adolescentes. 2. Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y materna, en relacin con el riesgo reproductivo preconcepcional. 3. Nacimientos de nios con riesgo social incrementado. 4. Cuntas pacientes han modificado su riesgo. 5. Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional controlado (atenuado o suprimido). El modelo de tarjeta recoge: 1. Municipio, policlnico y consultorio. 2. Datos generales de la paciente e historia clnica. 3. Factores de riesgo y si son modificables o no. 4. Tiempo para la modificacin. 5. Si desea tener hijos.
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6. Conducta para modificar el riesgo. 7. Mtodo anticonceptivo actual. 8. Control: fecha, intervencin y modificaciones. Al analizar la situacin actual del riesgo reproductivo, podemos decir que el manejo y control son inadecuados, por el desconocimiento de la magnitud del problema, la distorsin del enfoque y la no realizacin de acciones para su modificacin. La ocurrencia de embarazos no planificados y no deseados aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Esto se incrementa si se produce en mujeres con riesgo reproductivo, de ah la importancia de lograr un adecuado manejo y control de este, para lo cual es importante que: 1. Se defina a los niveles de municipio y provincia los factores de riesgo reproductivo. 2. El mdico de familia tenga un buen manejo de su poblacin y del programa de riesgo reproductivo. 3. Existan los recursos materiales necesarios. 4. Se establezca y controle bien el flujo de la informacin estadstica sobre el riesgo reproductivo. 5. Exista una adecuada comunicacin y relacin entre el mdico y la pareja: mdico como educador. 6. El mdico tenga adecuado dominio de los diferentes mtodos anticonceptivos. 7. El mdico maneje los criterios de seleccin de los mtodos anticonceptivos -ver tema de planificacin familiar y anticoncepcin. 8. Exista la adecuada interaccin del mdico con los consejos populares de salud. 9. Se realice un balance anual del comportamiento del riesgo reproductivo y de los indicadores de salud, y que se lleve a cabo un plan de accin.
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Comunidad
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COMUNIDAD
PARTICIPACIN COMUNITARIA Y SOCIAL
Rafael Borroto Chao ngela M. Moreno Prez Barquero Hctor Corratge Delgado
Participacin comunitaria
El trmino comunidad se ha venido aplicando a un conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupaciones. Todos estos actores viven en la zona geogrfica y comparten la misma organizacin, as como valores e intereses bsicos en un momento determinado. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, la participacin comunitaria se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.
2. Establecer contacto con la comunidad e instituciones de gobierno para sensibilizarlos y motivarlos. 3. Conformar un equipo local o identificar las estructuras existentes que puedan liderear el proceso e incorporar personas a la comunidad. 4. Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a los investigadores, y a dirigentes y funcionarios. 5. Realizar autodiagnstico con participacin de los diferentes grupos existentes en la comunidad. 6. Priorizar los problemas identificados por la comunidad. 7. Establecer un plan de accin para: a) Determinar los objetivos. b) Planificar las acciones. c) Determinar las tareas y responsabilidades. d) Evaluar el cumplimiento de los objetivos mediante indicadores. La participacin comunitaria puede incrementarse por medio de: 1. Grupos de autoayuda, con personas con intereses comunes, tales como adultos mayores, jvenes y familias, los cuales constituyen una red de apoyo. 2. Grupos poblacionales: lderes formales y no formales organizados en torno al trabajo comunitario. 3. Grupos de monitores, mediante una red organizada de personas previamente capacitadas que se convierten en promotores. 4. Consejos de vecinos y padres. 5. Organizaciones de masa.
Factores que la incrementan

1. Conocer las caractersticas de la comunidad, sus necesidades y expectativas.
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Temas de Medicina General Integral Una definicin de participacin social integra tres aspectos: 1. Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser integrante. 2. Tener parte, en el desempeo de acciones adap-tativas. 3. Tomar parte, entendido como influir a partir de la accin. La accin participar es precedida por la necesidad y, por ende, por una situacin conflictiva y presionante que necesita solucin; la participacin siempre es para algo y por algo. Para lograr la participacin se sugieren cinco condiciones: 1. Existencia de autoesfera politicosocial adecuada. 2. Presencia de recursos tcnicos y materiales. 3. Estrategia y voluntad poltica. 4. Derecho a la informacin. 5. Incremento de relaciones horizontales y reduccin de inmediaciones verticales.
Participacin social
El concepto de participacin ha sido tratado ampliamente en la literatura en relacin con ciertas frmulas polticas y el eje fundamental para el desarrollo de la sociedad. Como prctica poltica, es calificada como un ejercicio de democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad los derechos hasta ahora formales. En su vinculacin con las estrategias de desarrollo, la participacin constituye un medio para lograr el reparto equitativo de los beneficios, y es el elemento indispensable para una transformacin y modernizacin autosostenida de la sociedad. De forma general, las diferentes conceptualizaciones sobre la participacin coinciden en reconocer la importancia de este proceso en la consecucin del desarrollo endgeno. Todos la ven como la que posibilita tal progreso e, incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de un conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo, tal acuerdo no significa que a la hora de interpretar el trmino, se le otorguen distintos significados y se dibujen diferentes matices en relacin con su alcance. En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes: 1. La de aquellos autores que conciben la participacin como sinnimo de informacin, y que ven en ella la expresin de la capacidad de la poblacin de sensibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de decisiones acerca del desarrollo ya tomadas previamente por el gobierno. 2. En dichos casos, se invita a las masas a colaborar y brindar su apoyo en la ejecucin del plan. Contribucin que debe perdurar todo el tiempo en que se ponga en prctica el proceso que influir en sus resultados; la voluntariedad, la persuasin, el convencimiento, y la capacidad de apoyo y movilizacin de la poblacin hacia los programas de desarrollo propuestos son factores indispensables. 3. Participar, por tanto, en este marco de referencia es la propuesta de desarrollo. Su incorporacin le permitir capacitarse para intervenir en el logro del progreso y modernizacin de la sociedad y, a su vez, constituir el eje para que tal transformacin se produzca. 4. Una segunda significacin atribuida a la participacin es considerarla como aquel proceso de intervencin popular, el cual alcanza su anterioridad en la tarea de decisiones. 5. Para los partidarios de esta interpretacin, describir la participacin con la trada informacin-sensibi lizacin-actuacin resulta limitado. Es la adopcin de decisiones desde la base, en todas las etapas o fases del desarrollo, el descriptor clave de ese proceso.
Algunos factores que la favorecen

1. Presencia de consejos populares. 2. Poblacin con alto nivel educacional. 3. Existencia de organizaciones de base y recursos locales. 4. Nuevos actores y procesos: unidades bsicas de produccin cooperativa, cuentra propia y otros, y posibles relaciones de cooperacin. 5. Comunidad de ideas con un conjunto de organismos nacionales que permite potenciar acciones integradas.
Algunos factores que la dificultan

1. Cultura centralizada vs. cultura participativa en la poblacin, los gobernantes, empresarios y funcionarios, y en los tcnicos con: a) Tendencia a generalizar y homegeneizar. b) Esfera y exigencias a nivel superior. c) Falta de responsabilidad. d) Insuficiente competencia municipal. e) Escasa autonoma municipal.
Comunidad 2. Mecanismos y regulaciones: administrativos, econmicos, legales vs. iniciativa, creatividad y gestin locales. 3. Misin tecnocrtica de las soluciones vs. soluciones autogestadas y congestadas. 4. Falta de cultura del territorio vs. elevacin de la calidad del entorno. 5. Escasa informacin de la poblacin vs. transparencia. 6.Verticalismo (sectorialismo) vs. integracin horizontal.
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Concepto
Con el anlisis de la situacin de salud ocurre algo semejante a otros trminos, o sea, los intentos de definicin son diversos, aunque esencialmente se mantengan sus propsitos. En la dcada de los 70, surgen definiciones como la siguiente: el diagnstico de salud de la comunidad es una categora principal en el Sistema Nacional de Salud, ya que tiene una connotacin mucho ms amplia que la sola nocin de salud, ya que implica conocer todos los problemas, riesgos y necesidades reales de salud identificados con fines preventivos y de promocin de salud, conocer las interrelaciones sociales en la comunidad y los recursos de salud disponibles. Es una categora principal, porque el diagnstico de salud de la comunidad responde al concepto nuevo y social de lo que es salud. En la dcada de los 80, en documentos oficiales de la OPS/OMS, definitivamente consideraron que las nociones de estado de salud, situacin de salud y diagnstico de salud, conducan al mismo fin y no resultaba tan prioritario el hallazgo de una definicin precisa. Propuestas internacionales recientes retoman el enfoque dirigido a vincular la definicin del anlisis al trnsito histrico de los conceptos de salud, es decir, segn sea nuestra concepcin de la salud; as abordaremos metodolgicamente el anlisis, y estiman los autores que solo realizamos un verdadero anlisis de la situacin de salud, cuando consideramos la salud como producto social. En cuanto a propuestas nacionales no existen muchos pronunciamientos en ese sentido, aunque se reconocen algunos intentos con ms semejanzas que diferencias, y que merecen reflexin. Una de ellas consigna: El diagnstico de salud es realmente un diagnstico de aproximacin a la realidad, es decir, de aproximacin a la gran variedad de determinantes biolgicos, sicolgicos y sociales que se asocian para producir el proceso individual y colectivo de la salud, la enfermedad, la invalidez o la muerte, por ello es que insistimos en el enfoque clnico-epidemiolgico y social para la solucin de los problemas de salud del individuo, de la familia y de la comunidad. Por otra parte, se arriesga otra definicin: El diagnstico de la situacin de salud (DSS) es el proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situacin concreta de salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus problemas, establecindose las prioridades, todo ello como pasos previos para lograr el propsito fundamental del DSS que es el de permitir adoptar un plan de intervencin que, perspectivamente con medidas especficas y a plazos determinados permita mejorar el estado de salud de la comunidad en que se ejecuta.
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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD

Silvia Martnez Calvo Hctor Gmez de Haz
El anlisis de la situacin de salud junto a la dispensarizacin constituyen las habilidades que ms singularizan al mdico familiar, y lo diferencian de las restantes especialidades vinculadas casi exclusivamente con la biomedicina y la clnica. Su desempeo, enmarcado en el mbito comunitario, se orienta de manera directa a los problemas de salud que all prevalecen, y para ello el anlisis de la situacin de salud emerge como una valiosa y til herramienta. La complejidad y la tendencia abarcadora del anlisis precisan aclaraciones sobre sus fundamentos tericos, evolucin histrica, propuestas metodolgicas y enfoques vigentes para la medicina familiar, aunque su aporte no ha sido reconocido en toda su dimensin, cuando sin dudas es el eje conductor de las corrientes y tendencias que pretenden explicar el comportamiento de la enfermedad y la muerte en cualquier poca.
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Temas de Medicina General Integral objeto de estudio sustentar esas alternativas tericoprcticas, mucho ms concretas despus del Seminario sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa realizado en Buenos Aires, en 1983, y donde al precisarse esos importantes usos, uno de los ms relevantes result el anlisis de la situacin de salud. Aportes epidemiolgicos importantes con posterioridad a ese seminario, fue la inclusin como parte del anlisis de la situacin de salud de un principio bsico de la salud pblica en su conjunto, como es la solucin de los problemas detectados y no solamente su descripcin. Tambin un excelente y prctico aporte epidemiolgico lo constituy el anlisis de la situacin de salud a partir de grupos especficos de poblacin, que al enfocar los problemas de salud segn sus factores condicionantes y las respuestas de los servicios para su solucin, eleva el nivel de operacionalizacin del anlisis y en especial en la ejecucin de planes de accin intersectorial. Al constituirse el anlisis de la situacin de salud en uso bsico de la epidemiologa, compromete a los especialistas de esta disciplina a perfeccionar sus procedimientos, a exigir que los integrantes de los equipos de salud y los diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen de manera correcta, y especialmente a promover la cientificidad del mtodo para el anlisis, hoy muy vinculado al estudio de las inequidades y desigualdades en salud.
Finalmente, estimamos que en consonancia con los enfoques requeridos por el anlisis para su aportacin de conocimiento nuevo, el anlisis de la situacin de salud representa un instrumento cientfico-metodolgico til para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios. En resumen, cualquiera que sea la definicin ms acertada, existe consenso en reconocer como elemento esencial del anlisis la identificacin de los problemas que, a su vez se derivan de los perfiles epidemiolgicos comunitarios. Esta identificacin se contina con la priorizacin y posible solucin del problema detectado, y ambas acciones surgidas de un abordaje interdisciplinario imprescindible. Por tal razn, ms que definiciones, deben lograrse enfoques conceptuales que propicien la flexibilidad de su aplicacin. Los trminos diagnstico de salud y anlisis de la situacin de salud, no son excluyentes sino ms bien diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiolgico para enfrentar los problemas de salud: una en la fase descriptiva de su desarrollo y la otra como elemento conclusivo para la solucin de esos problemas.
Fundamentacin epidemiolgica
Un presupuesto filosfico inobjetable asevera que las condiciones de vida y las condiciones de trabajo estn directamente vinculadas al modo de produccin de cualquier sociedad. Si la condicin de vida deriva de la condicin de trabajo, ambos elementos contribuyen, en gran medida, a elevar el nivel de salud, tanto individual como poblacional y esta asociacin resulta interesante para la epidemiologa, pues permite entender de forma ntida los posibles orgenes de esa relacin salud-bienes-tar, y muy en especial el resurgir de estas propuestas en las recientes valoraciones epidemiolgicas de la situa-cin de salud de la poblacin. Vincular la situacin de salud a las condiciones de vida no resulta entonces tan novedoso, si evaluamos sus fundamentos tericos, pero s refresca mtodos y procedimientos para el anlisis, que reclamaban ineludible renovacin. La distancia entre el postulado filosfico y la argumentacin epidemiolgica supera los 100 aos, y entre uno y otra surgieron varios intentos de aproximacin al estudio de la situacin de salud de la poblacin, unos bien originales y otros bastante reiterativos. El vnculo filosofaepidemiologa-salud mantiene su vigencia, pues esa propuesta de analizar la situacin de salud segn condiciones de vida, se apoya en la reproduccin social, categora filosfica indiscutible y de la cual se derivan las dimensiones que una vez operacionalizadas intentan aproximarse a esas condiciones de vida de la comunidad que se estudia. Indudablemente correspondi a la epidemiologa como disciplina cientfica dadas las caractersticas de su
Procedimientos metodolgicos
La tendencia a transformar el anlisis en una retahla de indicadores o tasas que en ocasiones nada sugieren, es un obstculo a veces insalvable en su utilizacin correcta; de ah que al convertirse en uno de los instrumentos bsicos del trabajo epidemiolgico en los servicios, compromete al equipo de salud a traducir de manera correcta sus postulados, y aplicar consecuentemente su metodologa. En la dcada de los 60, coincidiendo con el inicio del Sistema Nacional de Salud en Cuba, se utiliz con fines normativos, una gua que facilitaba informacin sobre la situacin de salud en forma bien descriptiva -diagnstico de salud-, y que fue promovida por el organismo regional CENDES-OPS. Su extensin limitaba la utilidad cotidiana, adems que su propsito bien definido se relacionaba con el binomio planificacin-recursos, de ah lo errneo de trasladar de forma esquemtica aquellos indicadores al contexto comunitario donde se desempea el mdico de familia en la actualidad. Aunque la recoleccin de informacin valiosa para un anlisis se inicia en el siglo pasado, estimamos que no
Comunidad parece haber existido a nivel de pas una metodologa precisa para la confeccin del anlisis de la situacin de salud hasta que se implanta el modelo de medicina en la comunidad en la dcada de los 70 y se confecciona el programa de formacin del especialista en medicina general integral a finales de los 80. Con antelacin haban surgido algunas interesantes propuestas y procedimientos, por cierto bien tericos, en el mbito internacional que no deben obviarse, y aunque deben existir muchas ms solo nos referiremos a las que a nuestro juicio resultan notorias: Morris, en 1968, propone el modelo socioecolgico sustentado en tres grupos de factores explicativos de los determinantes de la salud: conducta personal, ambiente externo fsico y social, y los factores del husped genticos y adquiridos. Lalonde, en 1974, revoluciona el mbito de la epidemiologa y la salud pblica con su ya clsico modelo del campo de salud, compuesto por cuatro elementos: biologa humana, estilo de vida, medio ambiente y organizacin de los servicios de salud. Es pertinente aclarar que no deben confundirse estos elementos con los determi-nantes de la salud, cuya connotacin filosoficosocial los convierte en presupuestos bsicos para estudiar la salud de la poblacin. Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como un modelo epidemiolgico para estudiar la salud. Blum, tambin en 1974, esboza un esquema sobre la teora del cambio social. Dever, en 1980, propone el modelo epidemiolgico de anlisis de polticas de salud, compuesto por cuatro dimensiones explicativas de los problemas de salud de la poblacin. Estas dimensiones son casi similares a los ele-mentos del campo de salud de Lalonde en 1974. Castellanos, Breihl y Granda, en 1992 y cada cual en su momento, retoman desde los enfoques sociales de la salud una interesante propuesta, que considera las condiciones de vida y la reproduccin de las clases sociales como mediadoras en el proceso salud-enfermedad. Bergonzoli, en 1994, retoma el enfoque sistmico un tanto olvidado, y lanza su propuesta del anlisis de la situacin de salud (ASS), sustentado en la definicin de salud como producto social. OPS/OMS, actualmente revitalizan el programa de anlisis de la situacin de salud y le incorporan nuevas tecnologas para lograr su propsito fundamental: hacer de uso cotidiano el anlisis como inapreciable herra-mienta para los servicios. Ya en las propuestas que abordan el anlisis a partir de los enfoques sociomdicos, surgen, aunque temerosamente, algunas tcnicas cualitativas que facilitan la aproximacin a los verdaderos problemas de salud de las comunidades. Se inicia el vnculo con las categoras y procedimientos de las ciencias sociales ms afines a la salud: sociologa, antropologa, psicologa y etnologa, que aportan herramientas muy tiles como por ejemplo la entrevista, la
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observacin, los grupos nominales y el juicio grupal ponderado, entre otras, que permiten intercambiar libremente con la poblacin lderes formales e informales y que elevan el nivel de cientificidad de estas acciones comunitarias, casi siempre subvaloradas en comparacin con otros niveles del sistema de salud. Se perfeccionan las tcnicas cuantitativas derivadas del campo estadstico-matemtico que requieren la participacin de estos especialistas, lo que enfatiza el procedimiento multidisciplinario e integrador para la realizacin del anlisis y establece con nitidez las diferencias metodolgicas para su realizacin en los diferentes niveles organizativos de un sistema de salud: local, regional y nacional. Errneamente, hemos pretendido traspolar los indicadores de una forma un tanto arbitraria, entre un nivel y otro, y la consecuencia de este accionar es la transformacin del anlisis en un ejercicio rutinario y reiterativo que no estimula en nada el desempeo del mdico de familia ni del equipo de direccin en su conjunto. Como rplica nacional ante las variadas y reconocidas alternativas para analizar la situacin de salud, surge en la dcada de los 80 y desde la ptica de la higiene social marxista, un enfoque sociohiginico del estado de salud de la poblacin, que traduce algunas denominaciones de los diferentes modelos y esquemas vigentes en esa etapa, y los adapta a la realidad nacional. Un ejemplo de ello fue el modelo hombre-sociedad-naturaleza propuesto por el profesor Alderegua en la dcada de los 80, que fue muy poco divulgado. Consideramos esta poca como la de mayor brillantez para la higiene social en Cuba y esto lo confirma la abundante produccin bibliogrfica que acompa el debate terico. La experiencia metodolgica para confeccionar el anlisis, inobjetablemente se inicia y desarrolla en 1974, cuando surge el modelo de medicina en la comunidad y se incluye como habilidad bsica para el residente de las especialidades: pediatra, medicina y ginecoobstetricia la confeccin peridica del diagnstico de salud, que para cada sector se realizaba bimestral o trimestralmente, y despus se analizaba con los equipos horizontales y verticales en presencia del director del rea de salud. Al crearse, en 1984, la medicina general integral como nuevo modelo de prestacin, el objetivo fundamental de su desempeo era mejorar el nivel de salud en la comunidad, y para ello el anlisis de la situacin de salud representaba su instrumento ms idneo, aunque hoy requiere renovacin y adecuacin a los diferentes contextos locales, y a las circunstancias cambiantes de los perfiles epidemiolgicos del pas. Existe consenso en reconocer que el propsito bsico del anlisis es entender las causas y consecuencias de las diferencias de los problemas de salud en la comunidad, y no deben dictarse recetas para alcanzarlo. El mdico de
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familia tiene tres puestos bsicos de trabajo: comunidad, centro laboral y centro educacional, y para sugerir la confeccin del anlisis se propusieron guas ad hoc en cada una de esas ubicaciones, que se conformaron a partir de un nmero de indicadores. Como implica el trmino, la gua es para orientar, conducir, direccionar, pero nunca para sustituir el pensamiento lgico en la identificacin y solucin de los problemas de salud. Queda para el especialista y el residente utilizar su conocimiento y habilidad en la modificacin de estos indicadores o no, en valorar su utilidad, para lo cual requiere la colaboracin de otras disciplinas mdicas y no mdicas, en dependencia de las caractersticas de la poblacin que atiende y de sus problemas prevalentes. Al mencionar el trmino indicadores indudablemente se acepta que el tema es otro asunto escabroso en la confeccin del anlisis. Un indicador es un instrumento de medicin construido tericamente, y su importancia est en lo que mide; representa una tasa medicin del riesgo, que en algunos casos posee un denominador variable o modificable. Los indicadores propuestos para el anlisis son bien conocidos por los especialistas de las ciencias bsicas de la salud pblica, y durante su etapa de adiestramiento el mdico de familia puede ejercitarse en ese sentido. Es innegable que los mdicos tienen tendencia a rechazar la matemtica, pero en esta oportunidad les es casi imprescindible para identificar y solucionar los problemas de salud -de sus territorios. Reiteramos que los indicadores se construyen y su variedad depende de la unidad objeto de anlisis. Esta tarea constructiva corresponde a un profesional entrenado, pero no aislado, por eso debe realizarse con el intercambio multidisciplinario que reclama el anlisis de la situacin de salud. En resumen, siempre que se hayan precisado bien los objetivos del anlisis de la situacin de salud, no deben existir dificultades para realizarlo, y mucho menos para utilizar las tcnicas y procedimientos que garanticen su correcta ejecucin. El esquema metodolgico para confeccionarlo sera: 1. Obtencin de informacin. 2. Interpretacin de la informacin recogida. 3. Identificacin de los problemas de salud. 4. Priorizacin o jerarquizacin de los problemas detectados. 5. Plan de accin para su posible solucin. En todas las etapas resulta valiosa la participacin de la comunidad, pero es imprescindible en las tres ltimas.
Participacin comunitaria y plan de accin

Ha sido reiterado el criterio sobre la importancia de desarrollar en el anlisis de la situacin de salud, la etapa referida al compromiso comunitario en la identificacin y solucin de problemas. Es cierto que la comunidad es cambiante, y se requieren tcnicas y procedimientos modernos para estimular su participacin y, en ese sentido, las posibilidades que ofrece la Red de Municipios por la Salud, no debe soslayarse. En consonancia con el anlisis de la situacin de salud, esa participacin comunitaria se vincula a la confeccin del plan de accin como elemento medular, para lograr no solo los objetivos del anlisis sino para incorporar ese compromiso de la poblacin en la solucin de los problemas. Pginas completas de los denominados diagnsticos de salud estn ocupadas en exponer unas tras otras las caractersticas de la comunidad objeto de anlisis, y solamente dos cuartillas o ms muestran propuestas de solucin o recomendaciones, muchas de las cuales no estn en consonancia con los factores condicionantes de los problemas que se describen, por eso en la actualidad al menos en el mbito nacional el plan de accin es un elemento obligado en el anlisis de la situacin de salud, lo que contribuye a reforzar su utilidad; representa el momento crucial en que se decide qu hacer para resolver los problemas, aunque casi siempre se elude la participacin comunitaria directa o a travs de sus lderes. El plan de accin y sobre todo sus posibilidades de ejecucin a corto, mediano y largo plazos, constituyen el colofn en el procedimiento metodolgico del anlisis, y al respecto es muy importante eliminar o disminuir el nivel de frustracin del mdico de familia tanto como residente o como especialista al proponer planes de accin irrealizables. Para desarrollar habilidades y destrezas no pueden proponerse metas ideales, al contrario, se proponen las que l pueda alcanzar por s mismo, y se adiestrar en ese sentido. Debe haberse precedido de la priorizacin de los problemas de salud, categora administrativa tambin consustancial al anlisis como otra habilidad novedosa para el mdico de familia. Resulta indispensable, si se utiliza con una slida base cientfica, y la coordinacin docente con otras disciplinas debe ser una tarea permanente en la capacitacin sobre el tema. Lo esencial de todo es la relacin entre el problema prioritario y su solucin, para lo cual deben analizarse muy bien los recursos humanos y materiales de que se dispone y especialmente las responsabilidades del mdico y enfermera de familia al respecto.
Comunidad El plan de accin que el mdico y su enfermera equipo de salud deben confeccionar cada semestre en su etapa de residente y de forma anual como especialista, constituye un excelente instrumento de control que lo ayudara, por un lado, a entender con precisin el objetivo del anlisis, y por otra parte, a medir sus fuerzas como mdico de familia. Es preferible un plan corto pero realizable, a una lista esquemtica de buenas intenciones que restan credibilidad al desempeo del especializado.
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tifique los problemas de salud de esa comunidad, y sobre todo contribuya a su control y posible eliminacin. El equipo de salud mdico y enfermera confecciona el anlisis del consultorio con la colaboracin de los especialistas que se requieran, e identifican los problemas siempre en comparacin con su situacin en las etapas anteriores, o sea, si an permanecen, se han modificado o se han eliminado. La responsabilidad e instrumentacin del anlisis estar en dependencia del nivel de organizacin de los servicios: Consultorio: equipo de salud Grupo bsico de trabajo: jefe del grupo y sus integrantes rea de salud: director y equipo de direccin Municipio: director y su consejo de direccin Las diferencias metodolgicas entre los niveles fueron bien elaboradas por Bergonzoli y Victoria, quienes las hacen depender, por un lado, del nmero de habitantes y, por otro, de los procedimientos tcnicos ms apropiados para aproximarnos al objeto de estudio. El anlisis confeccionado se analiza con la comunidad, mediante un debate con sus lderes formales e informales. Lo ptimo en este sentido, es reunir el mayor nmero de personas pertenecientes a la comunidad objeto de anlisis. Aprobado por la comunidad o sus representantes, el anlisis se expone a los profesores del GBT cada semestre, con las propuestas que se consideren necesarias. Cuando es factible, se invita a los representantes formales de la comunidad a esta presentacin. Se establecen las prioridades en consonancia con los problemas detectados y se elabora el proyecto del plan de accin. Se enfatizan las tareas factibles de realizacin en cada nivel. El plan se presenta a los profesores del GBT para su definitiva aprobacin y hasta la confeccin del anlisis siguiente; este plan debe utilizarse como elemento bsico evaluativo del trabajo cotidiano del equipo de salud y la participacin de la comunidad. Cuando se utiliza esta secuencia, a partir de problemas de salud bien identificados, no debe sustituirse la ejecucin de los programas de control que desarrolla el rea o municipio; al contrario, si sus metas e indicadores estn bien elaborados con certeza, existir cierto grado de coincidencia entre estos y el plan de accin.
Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar

En el modelo formativo de medicina familiar y con el propsito de lograr un buen adiestramiento desde el mbito docente, se estableci la confeccin del anlisis cada 6 meses, para que el residente incorporara nuevos conocimientos, que en cada semestre mejorase sucesivamente su desempeo y enriqueciera la calidad del anlisis. En el primer semestre sera una caracterizacin de su comunidad, y segn avanza en el proceso formativo le agrega o adiciona nuevos elementos, hasta finalizar en 3er. ao con un completo y real anlisis de la situacin de salud de su comunidad. Esta propuesta metodolgica deber ser perfectible en correspondencia con su aplicacin prctica. En el mbito de los servicios rea, municipio, provincia an no est bien definido el perodo de confeccin del anlisis; sin embargo, el desarrollo de algunas disciplinas comprometidas con su ejecucin y el avance tecnolgico contemporneo, ofrecen variados recursos para realizar un productivo anlisis de la situacin de salud hasta en el nivel nacional, que lgicamente sera anual o bienal. En los niveles locales es pertinente realizarlo en un tiempo no inferior a los 3 meses, y haberlo precedido el excelente y sistemtico ejercicio que representa el anlisis mensual de un problema de salud relevante en la comunidad en estudio. Desde el mbito formativo lase estudiantes de pregrado y residentes se han elaborado algunas sugerencias metodolgicas que deben contribuir a esclarecer la ejecucin del anlisis en la medicina familiar. Reiteramos que la discusin de un problema de salud es una ejercitacin previa y casi imprescindible para realizar el anlisis. El problema de salud incluye desde una afeccin clnica individual, una epidemia o endemia, hasta el dao ocasionado en la comunidad por afectacin de la salud ambiental que incluye los trastornos de ndole psicosocial. Si el objetivo general en la formacin del mdico de familia es la modificacin del estado de salud de la poblacin, es necesario que desde sus inicios iden-
Consideraciones
Como se ha reiterado en el tema, el anlisis de la situacin de salud constituye un instrumento muy importante para el especialista de medicina familiar, y sin dudas tiene
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gran utilidad y validez para los servicios. No representa un instrumento sencillo ni de fcil aplicacin por parte de cualquier profesional o tcnico, pues requiere conocimientos tericos slidos y ejercitacin constante para perfeccionarlo y aumentar su nivel de cientificidad. Una singularidad es que a diferencia de otros procedimientos tcnicos, este necesita la participacin comunitaria para alcanzar sus propsitos y eso complica su desarrollo. No existen obstculos para aceptar que el anlisis de la situacin de salud es casi imprescindible para desarrollar el trabajo en la comunidad, sin distincin de perfiles profesionales o tcnicos, y los especialistas del campo de la salud deben estar bien entrenados para utilizar esta herramienta sin hegemonas. Aceptar justamente el anlisis de la situacin de salud como uno de los usos fundamentales de la epidemiologa, y valorar su utilidad para las polticas sanitarias dentro y fuera del pas es un hecho muy estimulante y positivo, aunque en pocas oportuni-dades los sistemas de salud obtienen el mximo aprove-chamiento de esta herramienta en los servicios. Los aportes epidemiolgicos para el anlisis son indudables y representan hitos en el enfoque metodolgico del anlisis de la situacin de salud. Su utilizacin en diferentes momentos del desarrollo del Sistema Nacional de Salud, as lo evidencian, aunque con diferentes enfoques y niveles de aplicacin. En ese sentido, el modelo de medicina comunitaria en la dcada de los 70, contribuy inobjetablemente a su promocin y desarrollo. Por ltimo, el tema pretende estimular el inters de todos los comprometidos, ya sean estudiantes, especialistas, funcionarios, actores sociales y especialmente al mdico de familia, para que reconozcan la importancia de su desempeo cotidiano y su con-tribucin silenciosa, pero bien directa, a la solucin de los problemas de salud de la poblacin a su cargo.
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Epidemiologa en la atencin primaria de salud
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EPIDEMIOLOGA EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Ricardo Batista Moliner Pablo Feal Caizares
Concepto
Una definicin antigua de epidemiologa la consideraba la ciencia que estudia las epidemias. Como esta, muchas de las concepciones sobre esta disciplina limitan el verdadero alcance de la disciplina; la mayora derivan del significado etimolgico de las tres races griegas que componen el trmino: epi que significa sobre, demos que quiere decir pueblo y loga significa tratado o estudio, es decir, el estudio de los fenmenos que afectan las comunidades o grupos humanos. Este concepto ha evolucionado con el desarrollo de la sociedad y de las ciencias en general, particularmente las ciencias sociales y de la salud. Entre las definiciones ms relevantes puede citarse una pragmtica y provisoria, que la resume como: el estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones o una ms amplia y abarcadora: estudio de la salud de las poblaciones humanas. Una definicin ms completa describe la epidemiologa como la ciencia que se dedica al estudio de la distribucin de los determinantes de los
estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al control de los problemas sanitarios. En nuestro pas se ha definido como una rama de las ciencias mdicas cuya metodologa de trabajo permite la investigacin y el conocimiento de las causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud que afecte a grupos humanos, as como el planteamiento de soluciones adecuadas. De forma general, las definiciones ms completas recogen o llevan implcito varios aspectos bsicos. Primero aborda la ocurrencia de un fenmeno o evento que afecta el estado de salud de la poblacin segn tipo de fenmeno, magnitud o trascendencia. De ese fenmeno describe su distribucin y caractersticas del problema, en tiempo, lugar y personas. A partir de esos elementos, realiza el anlisis y probable explicacin causal o factores determinantes. Al mismo tiempo, reconoce las caractersticas del medio, la interaccin hombre-ambiente y las condiciones que favorecen la aparicin de situaciones nocivas para la salud humana. Por ltimo elabora y propone el conjunto de acciones de prevencin y control, es decir, la intervencin para resolver los problemas que surjan en una comunidad. Estos aspectos determinan los objetivos y fines de la epidemiologa. En su prctica habitual y para lograr sus propsitos, en esta disciplina, se reconocen tres niveles de actuacin: 1. Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribucin de los problemas que afectan la salud de la poblacin. 2. Analtico. Define las causas y mecanismos que favorecen o intervienen en la aparicin de estos eventos dainos a la salud de la comunidad.
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Temas de Medicina General Integral concibe las categoras causa-efecto como conceptos correlativos y concatenados: el resultado de una accin causal es un efecto especfico, el cual, a su vez, se convierte en la causa de otro fenmeno. En los estudios sobre la salud, actualmente, esta situacin se reconoce de manera continua. As por ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son factores de riesgo bien conocidos para la hipertensin arterial (HTA) y esta a su vez representa el principal riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), en especial a partir de los 45 aos.
3. Intervencin. Propone y determina las acciones para controlar o prevenir los problemas reconocidos y estudiados. En definitiva, la epidemiologa es bsicamente una ciencia mdica cuyo objetivo final es contribuir al mejoramiento de la salud de las poblaciones. Para ello se propone como sus objetivos esenciales: 1. Describir la magnitud y distribucin de los problemas de salud en las poblaciones humanas. 2. Obtener informacin que pueda combinarse con la procedente de otras disciplinas: microbiologa, bioqumica, gentica, sociologa, economa y otras, para identificar factores etiolgicos. 3. Determinar los hechos que dan consistencia a las hiptesis desarrolladas, tanto en la clnica como en la prctica social, en la experiencia de terreno o en los experimentos de laboratorio. 4. Ofrecer informacin fundamental para la planificacin y direccin sanitaria, el establecimiento de prioridades, as como la prevencin y control de los problemas de salud.
Usos y principios
Los usos de la epidemiologa pueden resumirse en los cuatro aspectos siguientes: 1. Vigilancia epidemiolgica. Monitoreo continuo de los fenmenos que afectan la salud: deteccin de brotes y epidemias, descripcin de casos e identificacin de sndromes nuevos. Incluye la investigacin epidemiolgica. Recomienda las medidas de control y comunica los resultados para la toma de decisiones. 2. Anlisis de la situacin de salud. Evala el comportamiento de la morbilidad y mortalidad, identifica los principales problemas de salud, define los grupos de alto riesgo y determina las prioridades para aplicar polticas de salud. 3. Investigacin causal. Desarrolla investigaciones para determinacin etiolgica de la aparicin de los eventos de salud. Descubre los mecanismos mediante los cuales actan estos factores causales. 4. Evaluacin de programas, servicios y tecnologas. Permite evaluar toda la actividad que se despliega en funcin de alcanzar y mantener la salud. Evala los servicios sanitarios en trminos de eficacia, efectividad y eficiencia. En el desarrollo de la epidemiologa se pueden enunciar tres principios bsicos que rigen su actuacin; ellos son: 1. Los estudios epidemiolgicos deben efectuarse en el medio ambiente donde se desenvuelve el hombre y no pueden separarse de l. 2. La poblacin de la cual se renen los datos, debe definirse con claridad. 3. La epidemiologa establece relaciones o asociaciones cuantitativas y cualitativas entre dos fenmenos o ms, uno de los cuales es generalmente el efecto: enfermedad o dao a la salud, y el resto son posibles factores causales.
Fundamentos
La epidemiologa moderna se asienta en tres pilares fundamentales, en los cuales basa su estrategia; ellos son: 1. Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuencias que para la salud pueden tener las condiciones socioeconmicas en los diferentes grupos sociales. Estas condiciones, a su vez, estn determinadas por las relaciones de produccin existentes, los elementos principales del modo de vida, la cultura y la estructura poltica de la sociedad. Son numerosas las investigaciones que abordan la relacin entre las condiciones socioeconmicas y la situacin de salud de la poblacin. 2. Concepto ecolgico. Est dado por la interaccin dialctica entre el hombre y el medio ambiente en el cual se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelacin recproca y dinmica entre el conjunto de factores del ambiente natural fsico, qumico y biolgico, entre s, por un lado y con el hombre los grupos humanos, lo que influye y a veces determina el alcance, el mantenimiento o la prdida de la salud. 3. Causalidad mltiple. Es un fundamento muy importante en la epidemiologa y est definido por el modelo actual de causalidad prevaleciente para la mayora de los problemas de salud, el cual establece que el origen de un evento daino a la salud est determinado por diferentes factores causales: multicausalidad. Puede decirse que ninguna enfermedad o dao a la salud tiene como causa un factor nico o aislado. Por otra parte,
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MTODO EPIDEMIOLGICO
Como otras ciencias particulares, la epidemiologa emplea un conjunto de procedimientos o estrategias para desarrollar su actividad cientfica: el mtodo epidemiolgico. Este no es ms que la aplicacin del mtodo cientfico a una rama particular de las ciencias, en este caso la epidemiologa. El mtodo epidemiolgico se emplea para conocer las caractersticas y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines en las colectividades humanas, con el fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la poblacin. A diferencia del mtodo clnico, que realiza el diagnstico y profundiza en el problema de salud, la patogenia y el tratamiento del paciente a nivel individual, el mtodo epidemiolgico aborda el problema a nivel de la poblacin, detecta el fenmeno brote o epidemia, describe sus caractersticas, la distribucin de la enfermedad en la poblacin, las condiciones de aparicin, analiza los factores que provocaron su origen y mantenimiento; todo ello le permite proponer las acciones necesarias para controlarlo o erradicarlo. Este proceso constituye, adems, la base de la prevencin. La experiencia y los conocimientos existentes enriquecen continuamente el mtodo, y la epidemiologa, como ciencia, se fortalece, lo que a su vez desarrolla el presupuesto terico para enfrentar las nuevas situaciones que afectan la salud de la poblacin. En el proceso de aplicacin, el mtodo epidemiolgico pasa por varias etapas. Estas se corresponden con las tres etapas del conocimiento cientfico, segn fue descrito por Lenin:
Mtodo cientfico Contemplacin viva Pensamiento abstracto Prctica Mtodo epidemiolgico Observacin Hiptesis Verificacin o comprobacin
1. Observacin. Es la primera etapa del mtodo epidemiolgico; no es ms que la captacin por nuestros sentidos de todo lo que podemos conocer acerca del hecho cientfico objeto de estudio. Para que sea realmente til esta debe ser acuciosa y precisa, as como estar cuidadosamente planteada. En ella intervienen los elementos siguientes: a) El sujeto de observacin: el observador. Mediante el uso de sus sistemas sensoriales y de comunicacin vista, odo, olfato, tacto, gusto, lenguaje, pensamiento y memoria expresados en sensaciones, percepciones y representaciones. b) El objeto de observacin: el problema o fenmeno a estudiar. c) Los instrumentos y las tcnicas: para completar, perfeccionar y profundizar en la observacin. Por
ejemplo microscopio, equipos de registros bioelctricos electrocardigrafo, electromigrafo, etc., equipos para la obtencin de imgenes rayos X, TAC, RMN, equipos para medir parmetros bioqumicos y otros instrumentos de medicin. d) Las condiciones en que se realiza la observacin: las caractersticas del medio o el ambiente natural o social pueden influir en los resultados de la observacin. e) El sistema de conocimientos sobre el cual se ejecuta la observacin: terminologa, definiciones, categoras, as como las medidas a utilizar. El objetivo de la observacin es la descripcin del fenmeno o problema a estudiar. La descripcin epidemiolgica tiene gran valor, pues sobre ella se realiza la interpretacin y los anlisis posteriores, y es determinante para la explicacin y determinacin causal. Los atributos a tener en cuenta durante la descripcin son fundamentalmente de tres tipos: de tiempo, lugar y persona. - En cuanto a tiempo: incluye la descripcin del comportamiento o variacin temporal durante las horas del da, los das de la semana, el mes o durante los perodos del ao (variacin estacional) y los cambios operados en perodos largos de varios aos (variacin cclica). - En cuanto a lugar: expone las diferencias de distribucin entre territorios geogrficamente determinados, segn las caractersticas ecolgicas o socioeco nmicas y otros factores ambientales, ya sean naturales o antropognicos. Describe entonces el comportamiento entre regiones del mundo, pases, provincias, municipios, reas de salud; entre el medio urbano y rural; y entre reas pequeas: barrios, viviendas y locales. - En cuanto a personas: describe los fenmenos atendiendo a las caractersticas de los individuos en los que se presenta: edad, sexo, raza, estado civil, ocupacin; el nivel socioeconmico, religin, escolaridad; los antecedentes personales y familiares; los rasgos fsicos: peso, estatura, biotipo; los hbitos de vida: dieta, tabaco, consumo de alcohol, conducta sexual, etc. Adems otros aspectos como el tiempo de exposicin al riesgo, el grupo sanguneo o cualquier elemento de valor para el conocimiento del problema. 2. Hiptesis. Es la etapa del pensamiento abstracto en la que se elaboran interrogantes y se hacen suposiciones que intentan explicar sobre bases ms o menos fundamentadas, las relaciones existentes entre los fenmenos observados en la etapa anterior. En esta fase del mtodo epidemiolgico intervienen procesos bsicos del pensamiento: anlisis, sntesis, comparacin, abstraccin, concrecin y generalizacin, lo que conduce a la formulacin de suposiciones o probables
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Temas de Medicina General Integral 3. Evaluar programas de salud o utilidad de los servicios mdicos. 4. Encontrar soluciones a problemas de salud que requieren acciones inmediatas o mediatas. En la prctica mdica y de atencin a la salud de la comunidad no solo es importante la utilizacin del mtodo epidemiolgico para el anlisis y el estudio de las enfermedades, adems es necesario incorporar al trabajo diario del mdico en la atencin primaria el enfoque epidemiolgico. Esto significa introducir las concepciones de esta disciplina en la forma de pensar y actuar de cada uno de los que participan en la atencin a la comunidad; incorporar los conceptos, las tcnicas, los procedimientos de la epidemiologa para enfrentar cada problema que se presente, al observar su comportamiento no solo a nivel individual sino al nivel de toda la poblacin, para evaluar los posibles factores causales, as como la forma de controlarlos y prevenirlos.
explicaciones, las cuales deben validarse como conceptos, juicios y asociaciones. Con mucha frecuencia, en la hiptesis epidemiolgica se buscan relaciones causales (causa/efecto) que requieren ser probadas. En muchas ocasiones tienen su origen en estudios observacionales descriptivos, y, a su vez, constituyen la base de investigaciones analticas y experimentales. La formulacin de hiptesis puede ser planteada por medio de los mtodos de la lgica formal, entre ellos pueden mencionarse: los mtodos de concordancia, de diferencias, de concordancia y diferencias, de variaciones concomitantes, de residuos y el de analogas. 3. Verificacin o comprobacin. Es la tercera etapa del mtodo epidemiolgico. Es el regreso a la prctica para comprobar o demostrar la validez o solidez de nuestras suposiciones e interpretaciones, es decir, la hiptesis epidemiolgica formulada en la etapa previa. Con ese propsito son diseadas las investigaciones epidemiolgicas, las cuales tambin tienen valor en otras etapas anteriores del mtodo. En la comprobacin de hiptesis epidemiolgicas son especialmente tiles los estudios analticos, por ejemplo de casos y controles, de cohorte, as como los experimentales y de intervencin. El cuadro 7.1 resume las principales etapas del mtodo epidemiolgico, sus funciones y los principales tipos de estudio que responden a esas funciones.
MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGA
En la prctica mdica y epidemiolgica diaria se requiere la medicin de los diferentes eventos o fenmenos relacionados con estados de salud y enfermedad, lo que se basa en la definicin de esos estados. Cualesquiera que sean las definiciones utilizadas, es imprescindible que estn claraCuadro 7.1 mente expresadas, y que resulten fciles de usar o aplicar de Etapa Funcin Estudio forma estandarizada en las distintas circunstancias y por difeObservacin Observacin y descripcin Estudios de casos, estudios ecolgicos y estudios transversales rentes personas. Ello permite medir y cuanHiptesis Anlisis y comparacin Estudios transversales y estudios analtificar determinado fenmeno ticos: de casos y controles, de cohorte o problema para analizar su comportamiento, su distribuComprobacin Verificacin, demostracin Estudios experimentales y experimentacin y cuasiexperimentales de intervencin cin y compararlo con otros o con l mismo en otras circunstancias, en el tiempo o lugar. En la actuacin e investigacin epidemiolgica se construyen tres tipos de medidas: El mtodo epidemiolgico mantiene la interaccin diamedidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad: para el lctica entre la teora y la prctica, en funcin de enriquecer nivel descriptivo; medidas de asociacin (causa/efecto) y de continuamente el conocimiento cientfico sobre los fensignificacin estadstica: para el nivel analtico; y medidas menos de salud en las poblaciones. de impacto o intervencin: para el nivel de intervencin. Esta metodologa no constituye un procedimiento privativo de la epidemiologa, por lo que se han identificado mltiples ramas de las ciencias mdicas en las que se em1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad. plea el mtodo con el objetivo de: El uso de medidas de frecuencia de enfermedad depende de una estimacin correcta del nmero de personas que se est considerando. En la medicin 1. Obtener o ampliar conocimientos sobre enfermedades de la ocurrencia de enfermedad y de otro factor o y otros procesos que afectan la salud de la poblacin. parmetro en la poblacin se utilizan dos tipos de medidas 2. Hacer predicciones al analizar la evolucin y la tendescriptivas: de frecuencia y de resumen. dencia histrica de las enfermedades.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud Las medidas de frecuencia pueden ser absolutas total de diabticos, de fumadores, de obesos, etc. o relativas por ejemplo: proporcin de mujeres con riesgo preconcepcional entre todas las mujeres en edad frtil, porcentaje de nios con trastornos ortopdicos entre los mayores de 2 aos, etc.. Comnmente se utilizan las medidas de frecuencia relativa que relacionan dos valores que se dividen matemticamente entre s, es decir, resultan un cociente. Las tres medidas fundamentales son razn, proporcin y tasa. a) Razn: es una expresin de la relacin entre dos cantidades de diferente naturaleza, que se emplea habitualmente para la construccin de diversos ndices, por ejemplo: el ndice de hacinamiento, densidad de poblacin y otros. Constituye una expresin matemtica (cociente), en la cual el numerador no est contenido en el denominador (a/b). Pueden ser dimensionales cuando se expresan en unidades de medidas, por ejemplo: mdicos por habitante, camas por habitante, habitantes por kilmetro cuadrado, etc.; o ser adimensionales, las que resultan de dividir dos proporciones o tasas, por ejemplo: porcentaje de alcohlicos/porcentaje de no alcohlicos. Un ejemplo frecuente de esta medida es el ndice de hacinamiento (IH). En una vivienda con tres habitaciones habilitadas como dormitorios y en la que habitan ocho personas, el ndice equivale a dividir el total de personas entre el nmero de habitaciones. Ello significa que el IH sera de 2,6, es decir, ms de dos personas por habitacin, lo que indica un exceso de personas en esa vivienda. b) Proporcin: relacin matemtica que resulta de dividir el nmero de elementos con un atributo o caracterstica de la misma naturaleza, entre el total de elementos objeto de anlisis. Es adimensional, toma valores entre 0 y 1, pero habitualmente se multiplica por 100 y se expresa en tanto por ciento o porcentaje (%). Como se aprecia, el conjunto de elementos del numerador est contenido en el total de elementos que representan el denominador (a / a+b). El clculo es muy sencillo, por ejemplo de las 703 personas atendidas en un consultorio mdico, existen 223 individuos que fuman, por tanto, la proporcin de fumadores en dicha comunidad es del 31,5 % (223 / 703 x 100). c) Tasa: es una razn cuya caracterstica esencial es que el tiempo minutos u horas es un elemento del denominador y en la cual existe una relacin distinta entre el numerador y el denominador. El numerador puede ser una cantidad medible, por ejemplo: L/da o cm/ao; o un valor contable, por ejemplo: ingresos hospitalarios/ao. Pueden incluirse trminos adicionales tanto en el numerador como en el denominador, usualmente en este ltimo, por ejemplo: caloras//kg/da o ataques//1 000 habitantes/ao).
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Es un indicador ms complejo que refleja un cambio instantneo en una cantidad por unidad de cambio de otra unidad, que usualmente es el tiempo. Una tasa mide la probabilidad de ocurrencia de un evento dado en el transcurso del tiempo. Puede considerarse como una proporcin que mide riesgo. El numerador es un nmero de eventos medibles o contables: muertes, enfermos, afectados, etc., que ocurren en el transcurso de un perodo y el denominador representa la poblacin expuesta al riesgo de presentar ese evento durante dicho perodo, multiplicado por una constante mltiplo de 10:1 000, 10 000 100 000. Por ejemplo latidos/minuto, respiraciones/minuto, enfermos/ao, fallecidos/ao, etc. Son dimensionales y no tienen lmite superior, van desde 0 hasta el infinito. Pueden ser crudas, o brutas, cuando se refieren al problema de forma global; y especficas, segn determinado criterio: edad, sexo, grupo social o regin. Algunas tasas tambin son proporciones, as como algunas proporciones son tasas, pero ambas expresiones no son intercambiables. Por ejemplo, en un banquete donde participaron 500 personas, se presentaron a partir de las 24 horas siguientes 50 casos de gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres. Con estos datos calculamos: - Proporcin de enfermos entre los invitados: 50/500 x 100 = 10 %. Esta proporcin es, al mismo tiempo, la tasa bruta de enfermos. - Proporcin de hombres: 32 / 50 x 100 = 64 % y mujeres enfermas: 18 / 50 x 100 = 36 %. Estas proporciones no constituyen tasas, pues para calcular las tasas especficas es necesario conocer el nmero de hombres y de mujeres que participaron en el banquete. Ejemplos comunes de tasas crudas son la tasa de mortalidad general, de mortalidad/infarto agudo del miocardio, tumores malignos, tuberculosis, etc. Asimismo, lo son la tasa de natalidad, fecundidad general y la tasa de prevalencia de diabetes mellitus. Entre las tasas especficas son tpicas la tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad en mayores de 60 aos, de incidencia de tuberculosis en menores de 15 aos, tasa de mortalidad/asma en adultos de 25 a 59 aos, entre otras. Sobre estas medidas de frecuencia, particularmente las tasas se basan en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. De forma general, la prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos de la misma en una poblacin en un momento dado; mientras que la incidencia es el nmero de casos nuevos que se producen durante un perodo determinado, en una poblacin especfica. Son las medidas clsicas de ocurrencia de enfermedad y la relacin entre ellas vara de una enfermedad a otra.
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Temas de Medicina General Integral - Prevalencia (P): expresa la carga que representa una enfermedad o caracterstica para la comunidad o poblacin en cuestin. Est influida por dos factores bsicamente: la incidencia y la duracin de la enfermedad por curacin o muerte . Tambin puede variar por los cambios migratorios en la poblacin. La prevalencia (P) se calcula mediante la siguiente frmula: No. de personas que presentan la condicin en un momento P= No. de personas en la poblacin en ese momento En este caso se trata de la prevalencia en un momento dado, lo que se conoce como prevalencia puntual o instantnea. A veces resulta ms conveniente determinar la prevalencia a lo largo de un perodo dado: prevalencia de perodo o lpsica. Esta se expresa como: No. de casos Casos nuevos prevalentes + en el perodo P= No. de personas en la poblacin a mitad del perodo Por ejemplo, si se realiza un estudio para determinar la prevalencia de una enfermedad X en una poblacin correspondiente a un rea de salud con 32 561 habitantes y se detectan 428 enfermos, la tasa de prevalencia de la afeccin sera de 13,1 por 1 000 habitantes [ (428 / 32 561) 1 000 ]. Del total de enfermos 4 tenan entre 5 y 14 aos, 121 entre 15 y 44 aos, 258 entre 45 y 64 aos y 45 enfermos tenan 65 aos o ms. Si adems se conoce que existen 263 nios menores de 5 aos, 936 tienen entre 5 y 14 aos, 4 389 tienen de 15 a 44 aos, 23 278 son adultos de 45 a 64 aos y 3 695 tienen 65 aos o ms, con esa informacin calculamos las tasas especficas para cada grupo de edad: (4 / 936) x 1 000 = 4,2/1 000 habitantes de 5 a 14 aos (121/ 4 389) x 1 000 = 27,5/1 000 habitantes de 15 a 44 aos (258 / 23 278) x 1 000 = 11,1/1 000 habitantes de 45 a 64 aos (45 / 3 695) x 1 000 = 12,1/1 000 habitantes de 65 aos o ms - Incidencia: es la medida de ocurrencia de enfermedad que mejor expresa el cambio de estado de sano x 10 n DI = Perodo total de tiempo-persona TP = perodo de observacin x total de personas en observacin. Para el clculo de este denominador, se pueden seguir varias alternativas: . En estudios prospectivos se calcula directamente el tiempo que aporta cada persona al estudio y se calcula si se suman los tiempos de observacin de cada individuo. . En poblaciones mayores pero estables, en las que no es posible determinar el tiempo que aporta cada individuo al estudio, se calcula con la poblacin al inicio del perodo por el tiempo total que dura el estudio. . En poblaciones muy grandes y dinmicas cambios constantes de su estructura y composicin, se calcula con la poblacin a mitad del perodo, pero excluyendo a las personas con enfermedad, por la duracin del perodo de observacin. . Incidencia acumulada (IA): es una medida ms sencilla; consiste en el nmero de individuos que contraen la enfermedad en un perodo en relacin con el total de personas libres de la enfermedad al inicio del perodo. No. de individuos que se enferman en un perodo IA = No. de personas sanas en la poblacin al inicio del perodo x 10 n a enfermo o de un problema a otro. Es el correspondiente numrico del riesgo; equivale a la medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una poblacin dada, bajo determinadas condiciones. Se denotan dos tipos de medidas de incidencia: . Densidad de incidencia (DI) o tasa de incidencia: es el nmero de casos de la enfermedad que ocurre en un perodo. Se calcula al dividir el total de casos nuevos entre la suma del tiempo de observacin de todos los individuos de dicha poblacin: tiempo-persona (TP). No. de casos nuevos de la enfermedad x 10 000
x 10 000
Es una medida que carece de dimensin, con valores de 0 y 1. Es una expresin del riesgo medio, debe especificarse siempre la duracin del perodo al que se refiere el anlisis: 1 semana, 1 mes 1 ao.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud Un problema que frecuentemente se enfrenta al analizar el comportamiento de un problema de salud en dos territorios o en dos perodos diferentes, a travs de las tasas, es la dificultad de comparar ambos indicadores mediante sus cifras crudas, lo que puede indicar resultados falsos, si se tiene en cuenta el sesgo que se introduce al comparar dos territorios o perodos en los cuales la tasa mostrada est determinada por una distribucin diferente en cada uno de ellos de una variable que influye sobre el comportamiento del problema que se analiza: edad, sexo, grupo social, etc. Esta dificultad puede controlarse mediante un procedimiento que elimine el sesgo referido, ya sea por el uso de las tasas especficas para cada segmento de la variable en cuestin: edad, sexo, etc., o la estandarizacin o ajuste de tasas por dichas variables. As existen bsicamente dos tipos de estandarizacin: directa o indirecta. Las medidas de resumen son aquellas que renen en un valor o rango el total de observaciones de una serie de elementos sobre los cuales se realiza el anlisis. Pueden ser de dos tipos: de tendencia central y de dispersin. Entre las primeras se encuentran la media, la mediana y la moda; las segundas incluyen, fundamentalmente, la desviacin estndar y la varianza, adems, son las de mayor utilidad. La media es el valor central que resulta de dividir la suma total de las magnitudes de las observaciones de una variable entre el total de sujetos observados. Est influida por la presencia de valores extremos. La mediana es la cifra que corresponde al valor central de la serie de valores, una vez organizada la serie en orden ascendente o descendente. No se afecta por los valores extremos. La moda es el valor que ms se repite en toda la serie de datos observados. Por ejemplo el sntoma ms frecuente, la complicacin ms frecuente, el grupo de ms edad ms comn entre los que tienen el problema, etc. El rango o amplitud es la medida de dispersin ms vaga, es la primera aproximacin y se basa en los valores ms extremos en la serie de observaciones. La desviacin estndar expresa el grado de dispersin de los valores de la serie observada alrededor de su media, en las unidades originales de la medicin (S). Indica algo as como un promedio del alejamiento de las observaciones, respecto a su valor central. Mientras ms parecidos entre s sean los valores de la variable, ms pequeo ser el valor de S, lo cual implica un cierto grado de homogeneidad de los datos.
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La varianza expresa el grado de dispersin de los valores de la serie alrededor de su media en forma de unidades cuadrticas (S2). Es la medida de mayor utilizacin en la estadstica aplicada. Evala la dispersin de los datos en relacin con el punto central que es el promedio. El coeficiente de variacin es una medida de variacin relativa (V=S/x V=/), es decir, que expresa el valor de la desviacin estndar como porcentaje de la media de la serie de valores, y permite comparar la variabilidad entre dos series con distintas unidades de medida o con la misma unidad, pero en poblaciones diferentes. 2. Medidas de asociacin. Tienen la finalidad de evaluar la coincidencia de una determinada enfermedad o evento relacionado con la salud, en presencia de una condicin atribuida hipotticamente como factor de riesgo. De manera habitual, se compara la presencia o magnitud de determinado fenmeno en la poblacin expuesta a cierta condicin y la no expuesta a dicha condicin. Estos indicadores miden la fuerza o magnitud de la asociacin entre diferentes variables epidemiolgicas y pueden considerarse de dos tipos: a) De tipo proporcionalidad (divisin matemtica): incluye riesgo relativo (RR) y sucedneos: razn de prevalencia, razn de disparidad, de ventaja u odds ratio. b) De tipo diferencia (sustraccin): incluye riesgo atribuible (RA) o diferencia de incidencias. Este indicador se considera realmente una medida de impacto potencial. - Riesgo relativo (RR) o razn de incidencia: en trminos estrictos es una razn de tasas. Es la comparacin matemtica que relaciona el riesgo de enfermar en un grupo de individuos expuestos a un factor cualquiera y el riesgo en otro grupo no expuesto al mismo factor. Un valor de 1 implica ausencia de asociacin, mientras que cifras mayores aumentan proporcionalmente la fuerza de asociacin. TI E RR = TI NE TIE : incidencia en expuestos. TINE : incidencia en no expuestos.
Para ejemplificar esta medida supongamos que se quiere evaluar el peso que tiene el hbito de fumar en la aparicin de enfermedad coronaria aguda en una poblacin determinada. Para ello se realiza un estudio de seguimiento a un grupo
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Temas de Medicina General Integral de individuos, 271 en total; entre los que existan fumadores y no fumadores. De los primeros se identificaron 109 con el hbito. En un perodo de 5 aos se detectaron 83 enfermos, de ellos 68 eran fumadores. Con los datos del estudio podemos confeccionar una tabla de contingencia 2 x 2.
Enfermos No enfermos Fuman No fuman Total 68 15 83 41 147 188 Total 109 62 271
Sustituimos los datos en la frmula y obtenemos: 118 x 299 RD = 257 x 69 = 2,0
El clculo sera de la forma siguiente: 68 / 109 RR = 15 / 162 = 0,092 0,62 = 6,78
La incidencia de IMA entre los fumadores es del 62 %, mientras que entre los que no lo hacen es del 9,2 %. El RR calculado es aproximadamente 6,8. Ello significa que en el grupo estudiado los individuos que fuman tienen un riesgo 6,8 veces mayor de presentar un IMA que los que no presentan ese hbito. Este es un ejemplo muy simple, pero en la prctica a veces la situacin requiere un anlisis ms complejo. - Razn de disparidad, de ventaja, odds ratio (RD): es una alternativa al riesgo relativo especfico para el anlisis de la asociacin causal en un diseo de investigacin particular, el estudio de casos y controles. Es una razn de productos cruzados que se calcula a partir de una tabla de contingencia 2 x 2. Esta medida se aproxima matemticamente al RR, mientras ms rara es la enfermedad o el evento de salud. a x d RD = c x b Por ejemplo si en un estudio retrospectivo para conocer la relacin de cncer de piel entre los trabajadores de una industria de productos qumicos se presentan los resultados de la exposicin en una tabla de contingencia 2 x 2 y se realiza el clculo: Enfermos Expuestos No expuestos Total 118 257 375 No enfermos 69 299 368
Los trabajadores expuestos tienen un riesgo 2 veces mayor que los no expuestos a los productos qumicos supuestamente relacionados con el cncer de piel. 3. Medidas de impacto o intervencin. Son indicadores que permiten evaluar el resultado de medidas de intervencin. Por ejemplo la aplicacin de programas de prevencin y control, de inmunizacin u otras, de acuerdo con la identificacin de los principales riesgos en una poblacin determinada. Entre estas medidas se encuentran: a) Riesgo atribuible (RA): es la parte del riesgo global relacionada exclusivamente con la exposicin al factor estudiado. El resultado obtenido seala la parte que verdaderamente puede atribuirse al factor evaluado y no a otros factores aparecidos. Es vlido para estudios prospectivos. RA = TIE - TINE Este indicador mide realmente la parte del riesgo que puede ser atribuido al factor de referencia, mide la proporcin en que el factor contribuye a la aparicin del efecto; mide por tanto el probable impacto en la salud de la poblacin si este factor se suprimiera, por lo que se considera como una medida de impacto potencial. Tomando como base el ejemplo utilizado para determinar el RR, podemos calcular el RA: RA = 0,62 - 0,092 = 0,528
Eso significa que el riesgo atribuible al hbito de fumar es de 0,52, es decir, que de eliminar el factor podra reducirse la incidencia de la enfermedad en el 52 %. b) Riesgo atribuible porcentual (RA %): indica la importancia relativa como proporcin, que se le puede atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo absoluto, que presenta el grupo expuesto. Se calcula: TIE - TINE RA % = TIE x 100
Epidemiologa en la atencin primaria de salud Con los datos del ejemplo utilizado el RA % sera entonces: 0,62 - 0,092 RA % = 0,62 De ello se deduce que el 85 % del riesgo de presentar IMA puede ser atribuido al hbito de fumar, entre los dems factores de riesgo y, por tanto, de eliminarse esa condicin, la aparicin de la enfermedad se reducira en el 85 % entre los individuos expuestos. c) Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %): se refiere a la proporcin en la poblacin de los casos de enfermedad que aparecen y que son atribuibles al factor de riesgo. Se calcula: TIG - TINE RAP % = TIG TIG : incidencia global. TINE : incidencia en no expuestos. En algunas situaciones en las que no se conoce la incidencia, como los estudios de casos y controles, pero se tiene la proporcin de expuestos (F), se utiliza la frmula: F (RD - 1) RAP % = 1 + F (RD-1) F: proporcin de expuestos. RD: razn de disparidad (odds ratio). x 100 x 100 = 0,851 x 100 = 85,1 % TINE - TIG FPP % = TINE x 100
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Estas medidas expresan el grado en que el problema en estudio puede ser prevenido con la exposicin a un factor protector como: inmunizacin, accin profilctica, intervencin educativa, etc., en la poblacin general; significa la proporcin de la poblacin en la que debe aplicarse la medida protectora para evitar que se enfermen. Por ejemplo si se conoce que el 94 % de los nios no vacunados padecen sarampin, mientras que el estimado de enfermos entre los que estn inmunizados es del 3 %, podemos calcular la FPP %: 0,94 - 0,03 FPP % = 0,94 Entonces el potencial de reduccin de la incidencia de la enfermedad es del 97 %, si se expone la poblacin infantil al factor protector (inmunizacin), o lo que es lo mismo se evit la enfermedad en el 97 % de los nios vacunados. Prueba de hiptesis: medidas de significacin estadsticas. Las regulaciones observadas entre los diferentes fenmenos en la naturaleza y la sociedad que se expresan en trminos de asociacin, tienen cierta probabilidad de ser debidas al azar. En el anlisis epidemiolgico se utilizan una serie de pruebas o test estadsticos que permiten medir de modo sistemtico el grado de certeza de que algn hallazgo se corresponda con la realidad. Estos test estadsticos son las llamadas pruebas de hiptesis, las que habitualmente se expresan a travs del famoso valor p. Cuando se afirma que el resultado obtenido tiene un valor de p < 0,05, es decir menos del 5 % al comparar, por ejemplo la incidencia de determinada enfermedad, significa que existe menos de 5 posibilidades en 100 de que ese hallazgo sea casual. Diversos factores como el tamao de la muestra, la dimensin de las medidas, la distribucin de los casos, etc., pueden hacer aparecer como fuertes algunas asociaciones inexistentes; de ah, la importancia de las pruebas de hiptesis. Las principales pruebas estadsticas utilizadas en el anlisis epidemiolgico son el test de Chi cuadrado (X2), prueba no paramtrica especialmente poderosa para tablas de contingencia. De igual forma son muy empleadas las pruebas paramtricas de la curva normal (Z) y la T de student para la comparacin de diferencias de medias y proporciones. Otro indicador muy valioso para atenuar el efecto y las variaciones que produce el azar son los intervalos de confianza (IC). Debido a la amplia variacin individual = 0,968 x 100 = 96,8 %
En el caso del RAP %, si se conoce que la prevalencia del hbito de fumar en esa poblacin estudiada es del 40 %, entonces este indicador sera: 0,4 (6,8 - 1) 2,32 RAP % = = = 0,28 x 100 = 28 % 1 + 0,4 (6,8-1) 8,12 Ello significa que de eliminar el hbito de fumar como problema, puede reducirse la incidencia de IMA a nivel de esta poblacin en el 28 %. d) Fraccin prevenible poblacional porcentual (FPP %): esta medida se emplea usualmente cuando la exposicin al factor tiene un efecto protector, por ejemplo: la vacunacin o profilaxis, por lo que la incidencia en los no expuestos es mayor que la incidencia global.
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Temas de Medicina General Integral en un congreso de la Legin Americana en Filadelfia en 1976; ms recientemente las epidemias por virus Marburg y bola en Zaire, y otros pases africanos en 1976 y 1995; y las infecciones por hantavirus en los EE.UU. Pero el ejemplo ms relevante de esta situacin es la aparicin y expansin mundial del SIDA, contra el cual lucha, en la actualidad, toda la comunidad cientfica.
de los miembros de una poblacin determinada, difieren en cierta cuanta el valor de la estimacin puntual obtenida de los valores reales de ese indicador en la poblacin, debido a las variaciones que puede introducir el azar en el proceso de toma de la muestra para el estudio. Los IC se calculan, de forma general, sumando y restando el error asociado al clculo de la estimacin puntual. Constituyen un mtodo de combinacin de informacin obtenida en muestras sobre la fuerza de la asociacin, que aporta elementos sobre los efectos del azar en la probabilidad de obtener los resultados observados. El IC del 95 % -el ms utilizado- permite tener una confianza del 95 % de que el valor real en la poblacin, del parmetro estimado, se halla dentro del intervalo calculado. Mayores detalles sobre estas medidas y pruebas estadsticas, as como su interpretacin pueden ser revisados con profundidad en textos de bioestadstica y epidemiologa.
Factores que determinan la enfermedad infecciosa: trada ecolgica

Para que se produzca una enfermedad infecciosa y se difunda en una poblacin deben coexistir e interactuar tres factores esenciales, que constituyen la denominada trada ecolgica. Ellos son: 1. El agente causal. Agente biolgico capaz de producir el dao a la salud. 2. El ambiente. Conjunto de factores externos que influyen en la relacin hombre-agente, y determinan la transmisin del agente y la aparicin de la enfermedad. 3. El organismo susceptible o husped. Se refiere al individuo sobre el cual gravitan los elementos anteriores y de cuyo equilibrio complejo (biopsicosocial) depende el estado de salud o de enfermedad. Estos tres elementos determinan el proceso de la enfermedad infecciosa, mediante la interaccin de otros factores que conforman un modelo epidemiolgico que se conoce como cadena de transmisin o epidemiolgica. La integran: agente causal, reservorio, puerta de salida, va de transmisin, puerta de entrada y organismo susceptible o husped. Cada uno seala las etapas por las que atraviesa el proceso infeccioso y el recorrido del agente hasta el husped.
EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Una enfermedad transmisible o infecciosa es una afeccin causada por la transmisin de un agente infeccioso o sus productos txicos desde una persona o animal infectado a un husped susceptible, de forma directa o indirecta. El control y la prevencin de las enfermedades infecciosas son uno de los mayores triunfos de la epidemiologa. Muestra fehaciente de ello son los trabajos clsicos de John Snow sobre el clera, de Finlay sobre la fiebre amarilla y la reciente erradicacin de la viruela, entre muchos otros. A pesar de todo ello, las enfermedades transmisibles siguen siendo los problemas sanitarios ms importantes en muchos pases. Aun en pases desarrollados, algunas de estas enfermedades como las infecciones respiratorias agudas (IRA), son responsables de una elevada morbilidad y causa de prdidas econmicas por frecuente incapacidad laboral temporal, as como una causa importante de mortalidad en nios pequeos y ancianos. Por otro lado, la aparicin de nuevas enfermedades y la reaparicin de otras supuestamente controladas hacen que estas afecciones representen un problema emergente para el mundo moderno. Ejemplos de estas dolencias son la fiebre de Lassa, enfermedad viral transmitida por roedores y descrita por primera vez en Nigeria (1969); la enfermedad de los legionarios causada por un bacilo gramnegativo, descrita, a partir de un brote de neumona,
Desarrollo de la enfermedad infecciosa

En la evolucin de la enfermedad infecciosa se pueden distinguir varias etapas o perodos: 1. Perodo de incubacin. Tiempo que transcurre desde que el individuo es infectado hasta la aparicin de los primeros sntomas o signos de la enfermedad. Puede ser corto menos de 7 das, mediano de 7 a 14 das y largo ms de 15 das.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 2. Perodo prodrmico. Sigue al perodo de incubacin, en l aparecen manifestaciones inespecficas del proceso infeccioso, tales como cefalea, fiebre, malestar general, debilidad, adinamia y otras. 3. Perodo de estado. Comienza con la aparicin de los sntomas y signos caractersticos de la enfermedad. 4. Perodo terminal. Contina despus del perodo de estado, puede evolucionar hacia la agravacin y la muerte o pasar a la recuperacin, convalecencia y curacin del paciente. 5. Perodo de transmisibilidad. Perodo durante el cual el individuo es infectante, pues elimina los agentes causales de la enfermedad y los disemina entre los susceptibles de la comunidad. Puede superponerse a otros perodos del proceso infeccioso y es variable para cada afeccin especfica.
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2. Enfermedad inaparente. Individuos aparentemente sanos, no presentan signos o sntomas de enfermedad. Se detecta por estudios de laboratorio. 3. Enfermedad subclnica. La enfermedad se manifiesta incompleta con un cuadro atpico, larvado, con trastornos leves, con frecuencia aborta o se frustra. 4. Enfermedad clnica. La enfermedad se manifiesta completamente, con sntomas y signos caractersticos, lo que facilita el diagnstico rpido. 5. Enfermedad hiperaguda o fulminante. Cuadro severo con complicaciones graves que frecuentemente llevan a la muerte. Un elemento de gran valor epidemiolgico en este proceso son los portadores asintomticos, que en muchas ocasiones son los responsables de la diseminacin de una enfermedad en la poblacin. La variabilidad del proceso infeccin-enfermedad en la poblacin se manifiesta en las expresiones siguientes: 1. Casos espordicos o aislados. Aparicin de enfermos aislados de una afeccin, sin relacin aparente, determinada en tiempo y espacio. 2. Endemia. Nmero de casos habituales, no se apartan de la cifra esperada, limitados en espacio e indeterminados en el tiempo. 3. Epidemia. Nmero anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo esperado, determinados en espacio y tiempo. 4. Pandemia. Nmero anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo esperado, en crecimiento continuo, indeterminado en espacio y tiempo.
Proceso de la enfermedad infecciosa

Es preciso definir algunos conceptos, como infeccin que es la penetracin, multiplicacin e invasin de un agente infeccioso en el cuerpo del hombre o animales, sin que, generalmente, haya signos o sntomas de la enfermedad que ellos producen. La enfermedad infecciosa es el resultado final de una infeccin, aunque puede haber infeccin sin enfermedad, lo que no existe es enfermedad infecciosa sin infeccin. La enfermedad infecciosa tiene varias formas de expresarse o manifestarse en dependencia de mltiples factores, los cuales pueden ser de dos tipos: 1. Dependientes del agente causal. Infectividad, difusibilidad, toxigenicidad, patogenicidad, virulencia, mutagenicidad, antigenicidad y especificidad. 2. Dependientes del husped. Factores primarios susceptibilidad, resistencia e inmunidad y secundarios edad, sexo, raza, estado nutricional, balance hormonal, traumas, estrs, enfermedades crnicas, ocupacin, hbitos y nivel socioeconmico, el cual condiciona algunos factores primarios o secundarios. Al mismo tiempo, estos factores pueden estar influidos por las condiciones del medio ambiente: temperatura, humedad, radiaciones, situacin climtica u otras. Todo ello determina la variabilidad de la respuesta individual del proceso infeccin-enfermedad o formas de manifestacin clnica de este proceso, lo que se conoce tambin como fenmeno del iceberg epidemiolgico. Esta puede tener varias expresiones: 1. Infectados. Individuos que presentan la infeccin, persona que alberga el agente especfico. Incluye los portadores.
Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso infeccin-enfermedad

Las medidas indicadas para el control y/o eliminacin de una enfermedad infecciosa se desarrolla sobre los tres componentes principales de la cadena epidemiolgica: sobre el agente, sobre el husped y sobre la va de transmisin o el medio ambiente. De acuerdo con el momento en que se desarrollan, estas medidas pueden ser inmediatas, sobre el foco de infeccin en el momento de ocurrencia de la aparicin de la enfermedad o permanentes en forma de campaas o programas de control o erradicacin. Estas medidas pueden ser: 1. Contra el agente-reservorio portadores o enfermos: a) Comprobacin de la certeza del diagnstico. b) Notificacin de todos los casos.
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Temas de Medicina General Integral dades y, por tanto, han sugerido medidas para intervenir en el tratamiento y control de las mismas. Entre las enfermedades no transmisibles (ENT) ms estudiadas se encuentran la cardiopata isqumica aterosclertica, la HTA, la enfermedad cerebrovascular (ECV), la diabetes mellitus, diferentes variedades de cncer y algunas hepatopatas crnicas. De igual forma, en los ltimos aos, se han incluido en este proceso de investigaciones epidemiolgicas otros daos a la salud como los accidentes, el suicidio y otras formas de violencia, as como fenmenos dainos a la salud relacionados con la conducta y el modo de vida: uso de drogas y estupefacientes, alcohol, intoxicaciones, entre otros. Las ENT son aquellas que una vez diagnosticadas se producen durante muchos aos, llevan a la muerte en un plazo ms o menos largo, necesitan un control mdico peridico y tratamiento durante toda la vida. Estas enfermedades tienen la caracterstica de que su causa exacta es desconocida y en realidad tienen un origen multifactorial, es decir, se desarrollan a partir de la interaccin de varios factores causales. Estos factores que favorecen la aparicin y desarrollo de las ENT son los denominados factores de riesgo (FR) y se consideran, por tanto, los agentes causales. Como en las enfermedades transmisibles, para estas afecciones pueden apreciarse, tambin, varios perodos evolutivos: 1. Perodo asintomtico. Est asociado al tradicional concepto de latencia, es decir, el perodo entre el inicio o primera exposicin y el comienzo de la enfermedad. Es la etapa en la cual actan los FR sobre el husped. Es un perodo muy difcil de detectar y generalmente se prolonga durante muchos aos, incluso en una misma enfermedad este lapso de tiempo puede variar de un individuo a otro, por ejemplo el cncer, lo que refuerza los criterios de multicausalidad que intervienen en el origen de estas afecciones. En algunas enfermedades es casi imposible de determinar. 2. Perodo presintomtico. Es la etapa en la cual la enfermedad se detecta mediante determinados mtodos de laboratorio, pero no se manifiestan sntomas ni signos. Puede durar tambin varios aos, de ah la importancia de aplicar procedimientos epidemiolgicos para el diagnstico precoz de la enfermedad como el pesquisaje o tamizaje (screening), como el utilizado en algunas formas de cncer. 3. Perodo sintomtico o de estado. En l la enfermedad se manifiesta por sus sntomas y signos caractersticos. Se extiende durante muchos aos, con frecuencia durante largos aos y requiere atencin y tratamiento mdico continuo por el resto de la vida.
c) Aislamiento de enfermos y portadores. d) Tratamiento especfico. e) Historia epidemiolgica. f) Educacin sanitaria. g) Alta epidemiolgica. 2. Contra el medio ambiente y la va de transmisin: a) Desinfeccin concurrente y terminal. b) Control higinico del medio ambiente: agua, alimentos, vectores, residuales lquidos y slidos, vivienda y locales de trabajo o recreacin. 3. Contra el organismo susceptible (hombre sano): a) Generales: - Educacin sanitaria. - Alimentacin adecuada. - Hbitos de vida saludables. - Higiene personal. - Recreacin. b) Especficas: - Inmunizacin. - Quimioprofilaxis. - Cuarentena.
EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Como resultado de los avances alcanzados en el control y la prevencin de las enfermedades infecciosas, se ha producido un cambio en el cuadro de salud de muchos pases donde estas han dejado de constituir un problema sanitario. Esta situacin unida a las transformaciones observadas en la estructura y composicin de las poblaciones, dadas por un aumento considerable de la expectativa de vida y un incremento proporcional de personas de la quinta, sexta y sptima dcadas de la vida, as como los logros favorables en los aspectos sociales, han trado como consecuencia, sobre todo en pases de mayor desarrollo socioeconmico, la aparicin de un nuevo cuadro epidemiolgico que domina la situacin sanitaria en esas naciones, las cuales estn siendo afectadas desde hace varios aos por enfermedades no transmisibles como el cncer, las afecciones coronarias y cerebrovasculares, la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus, la cirrosis heptica y otras hepatopatas crnicas, etc. Hace varias dcadas la epidemiologa se dedica al abordaje de estas enfermedades. La aplicacin del mtodo epidemiolgico al estudio de estas dolencias ha permitido comprender algunos mecanismos que participan en la aplicacin y desarrollo de muchas de estas enferme-
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Trada ecolgica en las enfermedades no transmisibles

Como sucede en las enfermedades infecciosas se produce la interrelacin de los tres elementos que integran la conocida trada ecolgica, pero con las particularidades propias de estas afecciones. El agente causal se basa en el criterio multicausal y est dado por la presencia e interaccin de los llamados factores de riesgo para favorecer la presentacin de la enfermedad en cuestin. En este caso, se evidencia la existencia de causas necesarias y suficientes, como veremos ms adelante. El husped es un componente de gran importancia. La presencia de un organismo susceptible es un factor, muchas veces, determinante en el origen de la enfermedad. Intervienen elementos biolgicos como la edad, el estado nutricional, factores geneticohereditarios, conductas y hbitos individuales como la nutricin, tabaco, alcohol, drogas y medicamentos, actividad fsica, la recreacin, etc. Muchas veces, el nivel de instruccin y educacin influyen en la adopcin de actitudes nocivas para la salud. La prctica de creencias religiosas que exigen determinados patrones de comportamiento podra facilitar la aparicin de estas enfermedades. El medio ambiente es un factor que influye considerablemente en la aparicin de estas enfermedades, atendiendo a la existencia de factores del medio geogrfico: clima, temperatura, humedad, presencia de gases y otras sustancias txicas, radiaciones, etc. Por otro lado, tambin participan factores sociales que, en ocasiones, prevalecen sobre el resto, por ejemplo las condiciones socioeconmicas que con frecuencia son responsables de otras dependientes de ellas como el ingreso econmico, la vivienda, la presencia de hacinamiento, malas condiciones higinicas, entre otras; igualmente hay condiciones del ambiente social colectivo como la transportacin que pueden dar lugar a accidentes. El medio laboral es otro de los factores ambientales de gran importancia, pues la presencia de riesgos relacionados con el trabajo, puede propiciar o proteger en la adquisicin de enfermedades crnicas como el cncer. En el sentido ms amplio, todas las enfermedades estn causadas por factores ambientales o factores genticos, incluidos el deterioro natural que provoca el envejecimiento en el organismo. De esta forma, segn Ward (1979), las enfermedades pueden clasificarse en genticas y no genticas. Las segundas se deben, por tanto, a factores ambientales o del medio externo, las cuales a su vez pueden dividirse en dos grandes grupos: infecciosas y no infecciosas. Al mismo tiempo, los factores ambientales pueden influir modificando mecanismos genticos que determinen la aparicin de algunas enfermedades que, entonces, se convierten en procesos morbosos con un patrn gentico de presentacin.
La clasificacin general de las enfermedades aparece a continuacin: 1. Genticas: a) Monognicas: siklemia, fibrosis qustica, fenilcetonuria. b) Cromosmicas: sndrome de Down, otras trisomas. c ) Multifactoriales de alta o baja herabilidad como enfermedades crnicas no transmisibles: aterosclerosis, HTA, diabetes mellitus, demencias, etc. d) Otras: herencia mitocondrial atrofia ptica de Leber. 2. No genticas: a) Infecciosas: producidas por virus, bacterias, hongos, parsitos y otros agentes. b) No infecciosas o ambientales: agentes fsicos, qumicos, factores sociales, psicolgicos, laborales, etc.
DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD

La salud, ya sea del individuo o de una poblacin, no es el resultado de la accin de un solo factor o de las ya conocidas influencias extraterrenales, religiosas o mgicas, sino que es el producto de la interaccin de diferentes procesos que ocurren en la sociedad: economicosociales, ecolgicos, biolgicos y culturales, es decir, es el resultado de las interrelaciones que se desarrollan entre el ser humano y el medio donde vive social y natural. Por lo tanto, podemos asegurar que la salud no es tan solo el efecto de la biologa humana, sino la resultante de la situacin histrica social concreta. Es ya clsico y justo recordar, cuando se discute sobre los determinantes de la salud, a Marc Lalonde, entonces Ministro de Salud de Canad, quien present en 1974, un documento titulado Nueva Perspectiva sobre la Salud de los Canadienses (A New Perspective on the Health of Canadians) o ms conocido como el Informe de Lalonde. Este informe brind un marco conceptual distinto, un enfoque nuevo para analizar las necesidades de salud y definir las vas y medios para satisfacerlas. El documento presenta la salud determinada por cuatro elementos generales: biologa humana, medio ambiente, estilo de vida y organizacin de la atencin de salud. De esta manera, podemos ver la salud como una variante dependiente influida por estos cuatro factores o determinantes. Lalonde, en este enfoque, no tiene en cuenta el papel protagnico de la formacin socioeconmica, y minimiza su papel dentro del medio ambiente. Por tanto, el
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Temas de Medicina General Integral el trabajo y el descanso. Agrupa los elementos del medio fsico natural: el aire, el agua, los fenmenos atmosfricos y climatolgicos, la flora, la fauna, el relieve, las radiaciones magnticas y heliocsmicas; as como el medio social y el creado por el hombre que incluye: el trabajo, la instruccin, la vivienda, la calidad del agua, los desechos slidos, alimentacin, etc. Modo y estilos de vida. Constituyen categoras sociolgicas que reflejan las formas tpicas estables y repetidas de la actividad de las personas. El modo de vida est determinado por la formacin economicosocial que se expresa en la forma de actividad, las relaciones entre las personas y la actividad humana a nivel social, ya sea productiva, sociopoltica, de consumo, cultural o familiar. El estilo de vida refleja el modo de vida a nivel individual y se expresa en los hbitos, costumbres, habilidades, comportamientos y actividades comunes de cada persona en particular. En ese sentido, los principales factores relacionados con el modo y estilos de vida que ejercen su influencia en la salud son: alimentacin no higinica, consumo nocivo de alcohol, hbito de fumar, condiciones nocivas de trabajo, estrs patognico, sedentarismo o inactividad fsica, malas condiciones materiales de vida, consumo inadecuado de medicamentos y narcticos, inestabilidad familiar y mala atencin a los hijos, bajo nivel escolar y cultural, excesivo nivel de urbanizacin, etc. Son bien conocidos los efectos de estos factores sobre la salud de las personas. Organizacin de la atencin de salud. Se refiere al susbsistema social especializado de atencin a la salud pblica que en su forma ms desarrollada conjuga las acciones preventivocurativas y rehabilitadoras, higienicoepidemiolgicas, de las ciencias mdicas, la formacin de especialistas calificados y el aseguramiento tecnicomaterial, incluidos los medicamentos. Como se aprecia, tiene en cuenta los recursos humanos y materiales del sector salud, y su administracin en funcin de la salud de la poblacin. Entre los factores que tienen mayor influencia sobre el estado sanitario de las personas pueden mencionarse la efectividad de las medidas profilcticas, de promocin y prevencin, la calidad y la oportunidad de la asistencia mdica, la accesibilidad de los distintos tipos de atencin mdica, entre otros. Varios autores han demostrado que la contribucin de estos factores a la mejora potencial de la salud de la poblacin no est necesariamente relacionada con los recursos que en la actualidad se destinan. Este anlisis puede ser muy til para los planificadores de salud y, en particular, en la realizacin de los anlisis de la situacin de salud.
primer paso en el anlisis del estado de salud de una poblacin debe partir del conocimiento de la estructura social, la organizacin politicojurdica y conciencia espiritual, lo que determina en ltima instancia las condiciones de vida, las diferentes formas de actividad vital del hombre y sus consecuencias, en definitiva las caractersticas del modo y los estilos de vida de dicha poblacin. A su vez, esto est determinado por el modo de produccin y las relaciones econmicas existentes en cada sociedad. Por otro lado, sobre estas condiciones influyen de diversas formas los avances permanentes de la revolucin cientificotcnica. En resumen, las condiciones naturales y sociales, y el modo de vida de las personas estn determinados por la estructura economicosocial y las influencias del desarrollo cientificotcnico que le imprimen una dinmica, siempre cambiante, al proceso historiconatural del desarrollo de la salud del hombre. Un esquema donde se resume la interrelacin de estos factores y el papel determinante de las condiciones socioeconmicas aparece en la figura 7.1.
Fig. 7.1. Determinantes del estado de salud de la poblacin.
A continuacin nos referiremos brevemente a las caractersticas de estos determinantes: Biologa humana o biogentica. Incluye los aspectos relacionados con el individuo: genticos, metablicos, nutricionales, del crecimiento y desarrollo, entre otros. Se conoce que una gran cantidad de enfermedades tienen una naturaleza hereditaria o hay predisposicin a ellas. Segn algunos autores, las enfermedades hereditarias, en general, afectan en cada generacin al 4 % de los recin nacidos. Medio ambiente. Est representado por todo lo que se encuentra alrededor del hombre donde tiene lugar su vida,
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CAUSALIDAD
El porqu de los fenmenos, desde los ms simples hasta los ms complejos, ha sido siempre una preocupacin del hombre. La conceptualizacin de causalidad ha sido intentada y discutida desde los tiempos ms remotos y debe ser analizada en su contexto histrico concreto, pues ha evolucionado hasta nuestros das en razn del desarrollo cientfico y social. El proceso salud-enfermedad no est exento de esta necesidad y es cotidiano el uso, por todos, del trmino multicausalidad, aunque en la prctica la mayora todava busca una causa al problema de salud; es decir, an no hemos comprendido que la expresin del proceso salud-enfermedad se debe al resultado de la interaccin de mltiples factores, no como una cadena o cascada complicada, pero consecutiva o lineal, sino como una interrelacin enmaraada de numerosas causas o factores. Este enfoque, por lo tanto, rechaza que la enfermedad sea producida por un factor causal nico. Hipcrates (460-377) fue uno de los primeros en considerar la influencia del medio externo en la produccin de la enfermedad y reconoca la importancia de diferentes caractersticas individuales. Por su parte, Rothman define como causa de una enfermedad todo acontecimiento, condicin o caracterstica que tiene un papel esencial en producir su ocurrencia. En tanto para Armijo implica la nocin de una relacin significante, que conduce hacia un efecto existente entre un agente y un desorden o enfermedad que aparecen asociados en el husped. Mirada de esta forma, la vida implica una interrelacin permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio del cual este no satisface solo sus necesidades bsicas fundamentales, sino que a su vez est sometido a un conjunto de circunstancias que pueden serle favorables o perjudiciales. Est de ms decir que el hombre no escapa a esta consideracin, pero su interrelacin ambiental es mucho ms compleja, por su condicin biosocial. Es por ello que para Resik la salud o la enfermedad sern resultado de una interrelacin hombre-ambiente adecuada o inadecuada. El enfoque ecolgico y multicausal ha sido, histricamente, una interpretacin mucho ms completa y racional del proceso salud-enfermedad; esto ha motivado a los ms prcticos a preferir el trmino de asociacin causal, y fue McMahom el primero en emplearlo y lo defini como: a la existente entre dos categoras de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteracin del otro. De esta forma podramos decir que para que exista una causa debe existir una asociacin; aunque, mucho cuidado, no todas las asociaciones son causales. No caigamos en esa trampa ni cometamos ese error. Expliquemos que en la prctica es frecuente observar que la ocurrencia de un evento se acompaa de la aparicin, incremento o disminucin de
otro. Decimos, entonces, que estos eventos estn asociados eventos no independientes. Por el contrario, hay eventos cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por la ocurrencia de otro; es clsico el ejemplo de la moneda: siempre hay una probabilidad del 50 % para cada lado, no importa las veces que se lance ni sus resultados. Lo mismo sucede con el sexo del prximo hijo. De esta manera, las asociaciones estadsticas pueden ser causales o no causales. Ante esta disyuntiva debe primar el juicio y raciocinio, lo que va ms all de la probabilidad estadstica. Bradford Hill ante esta incertidumbre se pregunt: qu aspectos de dicha asociacin debemos tener en cuenta para decidir que la interpretacin ms aceptable es la existencia de una relacin causal?, para ello propuso nueve criterios que nos ayudan a decidir: 1. Intensidad: fuerza de la asociacin. La mejor forma de medir la intensidad de una asociacin es a travs de la relacin entre las tasas de datos producidos enfermar o morir en los expuestos y los no expuestos a un determinado factor, es decir, el riesgo relativo (RR). De manera que mientras mayor sea el RR, mayor es la relacin entre el factor causal y la enfermedad. Claro, no debe olvidarse que una asociacin aparentemente no muy intensa, lo que es frecuente en medicina, no es suficiente para rechazarla como hiptesis de causa. Por ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas de roedores, enferman de leptospirosis. 2. Consistencia (replicable). Se refiere a la repetitividad de la asociacin, es decir, la similitud de resultados obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas distintas, en condiciones y circunstancias dismiles. 3. Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. Implica la precisin con que es posible predecir los cambios en una variable, cuando se conocen las modificaciones sobre la causa presunta. 4. Secuencia temporal. Este criterio requiere que el factor causal preceda la enfermedad un tiempo suficiente. 5. Gradiente biolgico (dosis-respuesta). Relacionado con el incremento del dato, ya sea en nmero de enfermos, fallecidos o discapacitados, al aumentar la magnitud del posible factor causal. Por ejemplo: aumento de la tasa de mortalidad por cncer del pulmn, al aumentar el nmero de cigarros fumados diariamente. 6. Verosimilitud. Se refiere a que la asociacin sea biolgicamente verosmil, teniendo en cuenta, por supuesto, que este criterio est en relacin con los conocimientos cientficos del momento. 7. Coherencia (plausibilidad biolgica). Este criterio asume que la posible asociacin tiene que estar en coherencia con la historia natural y biologa de la enfermedad. 8. Experimento. Relacionado con los resultados de algunos experimentos incluye las intervenciones sobre los posibles factores causales y la observacin
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Temas de Medicina General Integral particular de sufrir una enfermedad. La estrategia del enfoque de riesgo pasa por varias etapas: 1. Identificar el riesgo. 2. Definir las personas o grupos expuestos. 3. Determinar la magnitud y distribucin del riesgo, as como sus particularidades: medicin del riesgo. 4. Reconocer factores asociados. 5. Evaluar la disponibilidad de recursos para enfrentar el problema. 6. Plantear las medidas a tomar para abordar la situacin. 7. Elaborar el plan de accin y establecer las prioridades, segn las necesidades particulares. Los usos fundamentales del enfoque de riesgo son: 1. Estimacin de las necesidades de atencin. 2. Seleccin y aplicacin de intervenciones. 3. Planificacin y direccin sanitaria: asignacin de recursos, ampliacin de cobertura y mejorar referencia de pacientes a diferentes niveles de atencin. 4. Determinacin de prioridades. Mientras ms exacta sea la medicin del riesgo, ms adecuadamente se comprendern las necesidades de atencin a la poblacin y ello favorecer la efectividad de las intervenciones. Qu significa riesgo? Segn el diccionario de la lengua el trmino riesgo significa contingencia o proximidad de un dao. El Diccionario de Epidemiologa de Last establece que el riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra. Por tanto, puede decirse, en trminos generales, que riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la salud: enfermedad o muerte. El enfoque de riesgo consiste, entonces, en la identificacin y medicin de esa probabilidad, la cual se emplea para estimar la necesidad de atencin a la salud y sus diferentes servicios. Qu es un factor de riesgo? Se ha definido el factor de riesgo (FR) como una caracterstica, condicin o circunstancia detectable en un individuo o grupo de personas y el ambiente, que se asocia con una probabilidad incrementada de desarrollar o experimentar una enfermedad o desviacin de la salud. Deben tenerse en cuenta algunas condiciones o requerimientos mnimos necesarios que deben cumplirse para establecer una probable relacin de causalidad entre el llamado FR y el dao provocado. Estos son: 1. Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema de salud, pero debe existir una forma de concomitancia o correlacin entre ellas. El aumento o disminucin del FR, se acompaa de un aumento o disminucin de la enfermedad.
de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las personas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cncer del pulmn. 9. Analoga. El conocimiento de otras asociaciones puede favorecer el razonamiento sobre la posible asociacin estudiada. Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio sobre las posibles asociaciones, antes de decidirnos a asegurar una relacin causal. Estos deben ser utilizados ms como una gua que favorece el anlisis y no como una norma o cuestionario que ante la respuesta de s a todas o a la mayora de ellas, podemos asegurar que se trata de una asociacin causal. Hay que recordar las particularidades de las enfermedades y la influencia de otros factores (multicausalidad). Tambin, es importante delimitar aquellos factores que por s solos pueden producir una enfermedad, es lo que llamamos causa suficiente; de aquellos sin los cuales la enfermedad no se puede producir, causa necesaria. Por ejemplo: la seccin del nervio ptico provoca ceguera (causa suficiente), pero otras pueden provocarla igual opacidad de la crnea, del cristalino, desprendimiento de reti-na, entre otras. Por otro lado la presencia del bacilo de Koch es imprescindible (causa necesaria) para producir la tuberculosis, pero no en todos los susceptibles expuestos aparece la enfermedad, ya que influyen otros factores como: la nutricin, el hacinamiento, la ventilacin, la respuesta individual, etc.; esto hace que el bacilo no sea causa suficiente.
ENFOQUE DE RIESGO Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES Y OTROS DAOS

Se ha definido el enfoque de riesgo como un mtodo que se emplea para medir la necesidad de atencin, por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es, adems, una herramienta para definir las necesidades de reorganizacin de los servicios de salud. Intenta mejorar la atencin a aquellos que ms la requieren. Es un enfoque no igualitario: discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad de atencin. Esta concepcin se basa en la existencia en cualquier sociedad, comunidad o grupo de personas; de algunas familias o individuos, cuya probabilidad de enfermar o presentar algn dao a la salud es mayor que en otras. Estas personas son ms vulnerables, debido a la presencia de alguna condicin o caracterstica biolgica, psicolgica, ambiental, social, econmica, etc., que le confieren un riesgo
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 2. Preceder a la enfermedad durante un perodo determinado: relacin de precedencia temporal. 3. Poseer un carcter patognico evidente, es decir, un respaldo terico bien fundamentado que explique la aparicin del dao: plausibilidad biolgica. 4. Predecir la ulterior aparicin de la enfermedad a la cual predisponen, cuando estn presentes. Como se aprecia, estos aspectos estn relacionados con los ya mencionados criterios de causalidad, de ello se deduce que la significacin estadstica no debe ser suficiente para establecer un FR. De igual forma debe recordarse que los hechos que preceden a otros hechos, no necesariamente los causan. En los ltimos aos se ha incorporado un nuevo trmino relacionado con la evaluacin del riesgo y es el marcador de riesgo. Es por ello que se ha propuesto una distincin terica entre FR y marcador de riesgo; en el primero el efecto puede ser prevenido, mientras que el segundo es una condicin que se vincula indirectamente con un efecto o dao a la salud, pero en el cual no existen relaciones evidentes de causalidad y solo se encuentran asociaciones estadsticas o mediados por algn otro factor o condicin que s puede estar relacionado causalmente con ese efecto. La modificacin o eliminacin de esos factores no reduce el riesgo de aparicin del efecto. De esta forma, un marcador de riesgo puede actuar como un factor de confusin o interactuar en una relacin de causalidad entre un FR y un dao determinado. A estos atributos corresponden un grupo de factores, principalmente condiciones biolgicas, relacionadas con una enfermedad o trastorno de salud, por ejemplo algunos indicadores bioqumicos. Para algunos autores, la presin arterial debera considerarse como un marcador de riesgo, pues segn ellos la reversin de la HTA no ha prevenido la enfermedad arterial coronaria y, por tanto, no debe ser considerada directamente causal.
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4. Relacionados con la atencin de salud. Cobertura insuficiente, mala calidad de atencin mdica, poca accesibilidad. 5. Socioculturales. Nivel educacional, tradiciones (religiosas o no). 6. Econmicas. Ingresos, vivienda. Los efectos que individualmente produce cada FR y las verdaderas consecuencias que estos provocan sobre la salud individual y de los grupos de personas expuestos a ellos, han sido ampliamente abordados, por lo que solo trataremos algunos de los que mayor relevancia tienen en la actualidad por su magnitud y trascendencia sobre la morbilidad y especialmente la mortalidad. Entre los FR ms conocidos y de mayor relevancia por su implicacin en el origen de diversos problemas est la edad. Est bien establecida la relacin de algunas enfermedades con la edad de las personas, teniendo en cuenta los cambios biolgicos y psicolgicos en las diferentes etapas de la vida. As por ejemplo las edades tempranas son ms propensas a las llamadas enfermedades de la infancia: enfermedades exantemticas, hay mayor frecuencia y gravedad de las infecciones respiratorias agudas. En la adolescencia y el adulto joven son ms frecuentes las enfermedades de transmisin sexual, los traumatismos asociados a diversos tipos de violencia accidentes, homicidio, etc.. En las personas mayores de 60 aos se incrementan las afecciones degenerativas, la aterosclerosis y el cncer en sus diferentes expresiones. Otro FR de gran relevancia en la actualidad y al que se atribuye un elevado nmero de muertes es el tabaquismo. La mayora de los investigadores han demostrado una estrecha relacin entre el hbito de fumar y la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia vascular perifrica entre otras afecciones cardiovasculares. Asimismo, se ha comprobado el vnculo de este nocivo hbito y numerosos tipos de cncer, particularmente el de pulmn que se considera la principal localizacin asociada al tabaquismo. Los hbitos de nutricin inadecuados, ya sea por ingestin excesiva o deficiente de nutrientes, como el disbalance en el suministro de macro y micronutrientes. De esta forma, son numerosos los estudios que establecen una relacin entre el consumo elevado de grasas, especialmente las que contienen cidos grasos saturados de origen animal y afecciones vasculares aterosclerticas, as como algunos tipos de cncer, entre otras enfermedades. En relacin con la conducta de las personas, los FR de mayor inters son la inactividad fsica, el consumo inadecuado de alcohol, medicamentos y drogas, el comportamiento promiscuo en las relaciones de pareja que constituyen condiciones de riesgo que cobran en la actualidad especial relevancia y que en muchos pases
Clasificacin de los factores de riesgo

Se han enunciado mltiples clasificaciones basadas en distintos criterios: mayores y menores, modificables y no modificables, etc. En una clasificacin prctica, segn el origen, los FR pueden ser: 1. Biolgicos. Ciertos grupos de edad ancianos, adolescentes y nios, nios bajo peso, desnutridos, hiperlipidemia. 2. Ambientales. Deficiente abastecimiento de agua, inadecuado sistema de disposicin de residuales, polucin atmosfrica. 3. De comportamiento. Tabaquismo, consumo de alcohol, drogas y medicamentos, promiscuidad, sedentarismo, dieta inadecuada.
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Temas de Medicina General Integral la enfermedad de derecha a izquierda; es decir, del dao, la enfermedad y la muerte hacia el riesgo, el bienestar y la salud. Las estrategias de intervencin, por tanto, han variado su direccin desde una escala individual hacia el nivel poblacional, comunitario y social en general. En ese proceso se han desarrollado nuevas concepciones sobre la atencin a la salud. Uno de los enfoques ms importantes es la promocin de salud. Este concepto lleva implcito un criterio de cambio hacia nuevas formas de abordar la atencin a la salud, es una estrategia que trasciende el marco del sector de la salud para alcanzar prcticamente todas las esferas de la sociedad, teniendo en cuenta la base social y ecolgica de los determinantes de la salud. Por todo ello, desde principios de los aos 80 se vienen desarrollando reuniones internacionales que han definido las pautas para conseguir los propsitos de la salud. En ese sentido la Carta de Ottawa marca un hito a partir de la cual se produjeron notables progresos. A esta declaracin le siguieron otros eventos, movimientos y declaraciones importantes sobre esta estrategia. De acuerdo con la Carta de Ottawa, la promocin de salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la misma. La salud se percibe, entonces, como la fuente de riquezas de la vida cotidiana; se identifican como prerrequisitos para la salud: la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. En este marco la promocin de salud, en ltima instancia, se refiere a la salud como hecho positivo, dentro de un contexto social y ecolgico encaminado a incrementar el bienestar individual y colectivo, a travs del desarrollo de una cultura de la salud que fomente el autocuidado, la creacin de ambientes favorables y la adopcin de estilos de vida saludables; del aumento de la participacin activa de la poblacin en la deteccin de necesidades, identificacin de prioridades, la planificacin y bsqueda de alternativas de solucin y toma de decisiones sobre la salud en cada etapa de los programas locales y nacionales. Son tambin objetivos importantes influir positivamente en la reorientacin de los servicios de salud para incrementar su eficiencia, eficacia y efectividad, para apoyar e incentivar la formulacin y ejecucin de planes de accin intersectoriales en pro de la salud. El fortalecimiento de esta estrategia trajo como resultado el surgimiento de la idea de ciudades sanas (Toronto, 1984). Una ciudad sana es algo ms que una ciudad con buenos hospitales y atencin mdica; son lugares donde se potencian las experiencias y posibilidades de sus habitantes a desempear un papel decisivo en relacin con su salud. El proyecto de ciudades saludables ha establecido redes de colaboracin en muchos
determinan los patrones de morbilidad y, en consecuencia, de mortalidad por enfermedades de transmisin sexual, particularmente en pases subdesarrollados. De igual forma, los aspectos relacionados con el desarrollo socioeconmico que repercuten a nivel individual son condiciones que amenazan seriamente la salud de las personas; los ndices de educacin, ingresos, vivienda, urbanizacin, as como la disponibilidad, y funcionamiento de recursos y servicios sanitarios, se convierten en un problema para el bienestar de la poblacin, si no son adecuadamente atendidos.
Prevencin. Estrategias de intervencin

El objetivo fundamental de la salud pblica y, por lo tanto, de la epidemiologa es contribuir a mejorar el estado de salud de la poblacin. La disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas en muchos pases ha estado determinada por la aplicacin de medidas preventivas y teraputicas especficas. Aunque en numerosos pases desarrollados esa reduccin fue, en su mayor parte, previa a estas intervenciones, y se atribuye a la mejora en las condiciones de nutricin e higiene. A pesar de ello, es relevante el valor de las intervenciones de prevencin especficas como la vacunacin en la disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas; de la misma forma, no obstante la discusin sobre el tema, existen indicios importantes de que la prevencin y las intervenciones medicoquirrgicas han tenido la mayor influencia en la reciente reduccin de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en algunos pases industrializados. Los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad en todos los pases indican que es posible prevenir las enfermedades y sus consecuencias principales. Por ello la salud pblica ha desarrollado nuevos enfoques y conceptos como los de promocin de salud y prevencin de enfermedades. La epidemiologa desempea una funcin fundamental en la prevencin, mediante la identificacin de las causas y los mecanismos modificables de la enfermedad.
Promocin de salud
Los avances de la salud pblica han favorecido el desplazamiento de los conceptos relacionados con la salud y
Epidemiologa en la atencin primaria de salud pases, para posibilitar el intercambio de experiencias y el fomento de iniciativas que enriquecen el movimiento. Para ejecutar la estrategia de promocin de salud se precisa, por tanto, del abordaje de cinco lneas de accin: 1. Elaboracin de polticas pblicas. 2. Creacin de ambientes favorables. 3. Reforzamiento de la accin comunitaria. 4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el estilo de vida. 5. Reorientacin de los servicios de salud. Al mismo tiempo, este proceso debe integrar tres voluntades: poltica, tcnica y de la comunidad. En Cuba, la estrategia de promocin de salud se distingue por la planificacin y ejecucin de proyectos locales, la organizacin de la comunidad, la participacin de todos los sectores productivos y no productivos, y la voluntad poltica que se expresa en la vinculacin y participacin de los gobiernos locales y en las dems instancias en la consecusin y desarrollo de la promocin de la salud. La operacionalizacin de esta estrategia tiene su mxima expresin en el Movimiento de Municipios por la Salud, el cual trata de aunar los recursos del nivel local para trabajar en pro de la salud, al partir de un pronunciamiento poltico y articular la participacin de los diferentes sectores sociales y la comunidad de un territorio dado, lo que permite la coordinacin de las voluntades poltica, tcnica y comunitaria. En 1989, se inici en Cuba el primer proyecto de promocin de salud con participacin del gobierno de la ciudad de Cienfuegos denominado Proyecto Global de Cienfuegos, el cual es considerado en la regin por la Oficina Panamericana de la Salud como la experiencia pionera en el movimiento. En diciembre de 1994 se cre la Red Nacional con 28 municipios incorporados; en la actualidad, a 6 aos de creada, cuenta con 51 municipios en la Red Nacional; se ha asumido por el Ministro de Salud Pblica y el Parlamento Cubano como objetivo prioritario y cuenta con el acompaamiento de la Organizacin Panamericana de la Salud. Cuba ha desarrollado diferentes modalidades dentro del movimiento y ha aprovechado los diferentes escenarios, as tenemos: escuelas y universidades por la salud, para lo cual se trabaja en funcin de actitudes, hbitos y conductas ms saludables en las nuevas generaciones, y el personal docente y no docente que labora en la comunidad escolar; comunidad segura que tiene como propsito elevar la conciencia individual y colectiva que propicie una convivencia adecuada; mercados por la salud, dirigidos a mejorar el entorno e incrementar los conocimientos en vendedores y
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poblacin sobre alimentacin y nutricin, para promover una cultura alimentaria, entre otras modalidades.
Niveles de prevencin
Pueden identificarse cuatro niveles de prevencin: primordial, primario, secundario y terciario (cuadro 7.2). Cuadro 7.2
Nivel Fase de la enfermedad Condiciones subyacentes que llevan a la causacin Poblacin destinataria Poblacin total y grupos seleccionados Poblacin total y personas sanas Pacientes
Primordial
Primaria
Factores causales especficos y grupos seleccionados Primeros estadios de la enfermedad Estadios avanzados de la enfermedad: tratamiento y rehabilitacin
Secundaria
Terciaria
Pacientes
1. Prevencin primordial. Es el ms recientemente reconocido y desarrollado. Se basa en los nuevos conceptos de riesgo primordial. El objetivo de la prevencin primordial es evitar el surgimiento y la consolidacin de patrones de vida social, econmica, cultural y del ambiente fsico que son reconocidos como contribuyentes a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye, tambin, la atencin a los efectos globales de la contaminacin atmosfrica. La prevencin primordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente educativo y formador de individuos con hbitos de vida y conductas esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las primeras etapas de la vida. Adems, debe estar apoyada por medidas reguladoras y fiscales enrgicas complementarias de los gobiernos, para detener la promocin y consumo de productos dainos como el tabaco, el alcohol, las drogas, etc. En muchos casos se requieren polticas coordinadas de diferentes sectores: agricultura, industria, comercio y otras para estimular y desarrollar estilos de vida sanos, as como evitar formas de vida y patrones de consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura. 2. Prevencin primaria. El propsito de este nivel de prevencin es limitar o evitar la aparicin de la enfermedad, mediante el control de los factores causales o de riesgo: predisponentes o condicionantes. Por ejemplo en la prevencin de la cardiopata isqumica est
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Temas de Medicina General Integral demostrado que la reduccin en los niveles de colesterol srico resultan de gran beneficio entre los individuos con elevadas concentraciones. Se han propuesto, entonces, metas prcticas para el colesterol plasmtico medio con fines de prevencin primaria. Tambin puede aplicarse en la industria, pues al reducir la exposicin a sustancias txicas dainas para la salud: gases, solventes orgnicos, metales pesados y otros, hasta niveles mnimos se obtienen resultados efectivos en la prevencin de varias formas de cncer. Otro ejemplo de prevencin primaria es el uso de condones en la prevencin de la infeccin por el VIH y otras enfermedades de transmisin sexual. La prevencin primaria implica dos estrategias que, con frecuencia, son complementarias; una dirigida a la reduccin del riesgo medio: estrategia poblacional y la otra enfocada hacia las personas cuyo riesgo de enfermedad es elevado por exposiciones particulares: estrategia de grupos de riesgo. Ambas tienen definidos su objetivo especfico, sus beneficios y limitaciones (cuadro 7.3). La prevencin secundaria suele aplicarse a enfermedades cuya historia natural comprende un perodo precoz en el que son fciles de diagnosticar, tratar y puede detenerse su progresin hacia un estadio ms grave. Los dos requisitos fundamentales para que un programa de prevencin secundaria resulte til son que se disponga de un mtodo seguro y exacto (preciso) de deteccin de la afeccin, preferiblemente en estadio preclnico, y que existan mtodos teraputicos eficaces. Ejemplos de enfermedades tributarias de este nivel de prevencin son el cncer cervicouterino, la fenilcetonuria, la determinacin de HTA y su tratamiento en personas con edad avanzada, la deteccin de sordera en trabajadores expuestos a ruido excesivo, las pruebas cutneas y radiogrficas para el diagnstico de la tuberculosis, entre otros. 4. Prevencin terciaria. Tiene como propsito retrasar la aparicin o el progreso de complicaciones de una enfermedad ya establecida, en su etapa clnica, por lo que constituye un aspecto importante de la teraputica y de la medicina rehabilitadora. Consiste en la aplicacin de medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por los daos a la salud y facilitar la adaptacin de los pacientes a enfermedades incurables. Resulta esencial, en este caso, el tratamiento como una forma de prevenir las recidivas o cuadros severos, como ocurre en las enfermedades crnicas. De la misma forma, la rehabilitacin de pacientes con alguna lesin invalidante parlisis, sordera, ceguera o amputacin tiene gran importancia como va de prepararlos y reintegrarlos a la actividad social, para evitar, de esa manera, el aislamiento y la subestimacin de la cual son objeto estos pacientes, as como los efectos negativos desde el punto de vista psicolgico.
Cuadro 7.3
Estrategia poblacional Ventajas Radicalidad Gran potencial para toda la poblacin Adecuada para comportamientos Adecuada para los individuos Motivacin de los sujetos Motivacin de los mdicos Relacin favorable riesgobeneficio Estrategia de grupos de riesgo
Limitaciones Escaso beneficio para los individuos Escasa motivacin de las personas Escasa motivacin para los mdicos La relacin riesgo-beneficio puede ser baja Dificultad de identificacin de los individuos de alto riesgo Efecto temporal Efecto limitado Inadecuada para comportamientos
Deteccin sistemtica
Es un concepto que se conoce tambin con otras denominaciones: pesquisaje, despistaje, cribaje o tamizaje, as como por el trmino en ingls screening. Es el proceso mediante el cual se aplican pruebas de forma rpida y en gran escala para reconocer enfermedades o defectos previamente desconocidos. En su esencia, las pruebas de deteccin sistemtica diferencian a las personas aparentemente sanas de las que pueden tener una enfermedad o problema de salud. Estas pruebas se utilizan en programas de deteccin temprana de alguna dolencia que an no se manifiesta; un ejemplo clsico es la deteccin del carcinoma de cuello
3. Prevencin secundaria. Este nivel persigue la curacin de los pacientes y la reduccin de las consecuencias ms graves de la enfermedad, mediante el diagnstico y tratamiento precoces; en esencia, su finalidad es detener o retardar el progreso de una enfermedad o de sus secuelas en cualquier punto despus de su iniciacin. Su blanco es el perodo entre el comienzo de la enfermedad y el momento en que se realiza el diagnstico.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud uterino por medio de la citologa vaginal, otro ejemplo es la identificacin de la sfilis por la reaccin de VDRL. Adems de la deteccin de la enfermedad, las pruebas de deteccin sistemtica son tiles para: 1. Determinacin de la prevalencia e incidencia de una enfermedad. 2. Planeacin de servicios de salud. 3. Investigaciones epidemiolgicas y clnicas. 4. Programas de accin y vigilancia epidemiolgicas. Existen distintos tipos de deteccin sistemtica: 1. Masiva. Se aplica a toda la poblacin. 2. Mltiple o multifsica. Uso de varias pruebas de deteccin en la misma ocasin. 3. Dirigida. Se aplica a grupos con exposiciones especficas -ambiental, ocupacional, otra. 4. De hallazgo de caso o de oportunidad. Se limita a pacientes que acuden a consulta o a un profesional sanitario, por otro motivo. Los requisitos que deben cumplir los programas de deteccin sistemtica se resumen en el cuadro 7.4. Cuadro 7.4
Parmetros Enfermedad Criterios Grave Alta prevalencia Historia natural conocida Perodo largo entre primeros signos y enfermedad clnica Sensible y especfica Sencilla y barata Segura y aceptable Fiable Las instalaciones son adecuadas Existe tratamiento efectivo, aceptable y seguro
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Adems, se utilizan otros criterios de validez de una prueba, como son el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). Estos conceptos pueden determinarse mediante el anlisis de los resultados en una tabla de contingencia 2 x 2 (tabla 7.1). Tabla 7.1
Enfermedad Ausente b d b+d
Presente Prueba de deteccin Positiva Negativa Total a c a+c
Total a+b c+d a + b + c+ d
Donde: a : nmero de verdaderos positivos, b : nmero de falsos positivos, c : nmero de falsos negativos y d : nmero de verdaderos negativos.
Sensibilidad (S). Probabilidad de que la prueba sea positiva en personas con la enfermedad: a S= a+c Especificidad (E). Probabilidad de que la prueba sea negativa en personas que no tienen la enfermedad: d E= b+d
Prueba diagnstica
Valor predictivo positivo (VPP). Probabilidad de que la persona tenga la enfermedad cuando la prueba sea positiva: a VPP = a+b Valor predictivo negativo (VPN). Probabilidad de que una persona no tenga la enfermedad cuando la prueba sea negativa: d VPN = c+d El valor de un programa de deteccin sistemtica est determinado en ltima instancia por su efecto (impacto) sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad, que es capaz de prevenir.
Diagnstico y tratamiento
La validez de una prueba de deteccin sistemtica se determina por su capacidad para clasificar correctamente a las personas en grupos con enfermedad y sin ella, lo que se mide por dos conceptos fundamentalmente: sensibilidad y especificidad. La sensibilidad est dada por la proporcin de personas realmente enfermas, dentro de la poblacin sometida a la prueba de deteccin sistemtica, que son clasificadas como tal con dicha prueba. La especificidad est determinada por la proporcin de personas realmente sanas que son clasificadas como tales con la prueba de deteccin.
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Temas de Medicina General Integral como producto de la interaccin de los diferentes actores sociales en el proceso integral, activo, y dinmico que describe y analiza la situacin de salud de una comunidad incluye la comunidad laboral y escolar, identifica y prioriza sus problemas, para definir las estrategias de intervencin que realizarn con el objetivo de mejorar su estado de salud, todo con un enfoque multidisciplinario e intersectorial. As podemos precisar que el DSS forma parte del ASS. En la realizacin de los ASS es importante la definicin del espacio sociogeogrfico de referencia, los cuales son: el atendido por el consultorio mdico, el consejo popular bajo atencin por l o los grupos bsicos de trabajo, el rea de salud y el municipio. Su valor est dado, entre otros, por la accin potencialmente transformadora de los diferentes actores sociales y el uso de los sistemas de informacin geogrfica o simplemente la mapificacin de los eventos de salud. Para realizar el ASS se deben tener en cuenta, adems, varios elementos que de ninguna manera pueden tomarse como una gua u horma, ya que siempre deben prevalecer los juicios lgico y cientfico, enmarcados en la situacin concreta del lugar. Para ello citaremos los aspectos propuestos en el documento del MINSAP La Integracin de la Higiene y Epidemiologa a la Atencin Primaria de Salud: 1. Factores del ambiente fsico. La informacin para este anlisis parte de la observacin que el mdico y la enfermera de familia, los integrantes del grupo bsico de trabajo, particularmente la aportada por los tcnicos en higiene y epidemiologa, y la comunidad realicen en su radio de accin, los que sern analizados como factores de riesgo potenciales para la salud. Los elementos del ambiente fsico abarcan la calidad del agua de consumo, por eso debe insistirse en la fuente de abasto, su cloracin y el almacenamiento, por cuanto constituye el vehculo idneo de un grupo de enfermedades de transmisin digestiva, tales como las EDA, la fiebre tifoidea y la hepatitis A. En la disposicin de residuales lquidos y excretas, deber hacerse nfasis en el estado constructivo de las fosas, la existencia de vertimientos al medio y posibles contaminaciones del agua de consumo, lo cual ha sido responsable en nuestro medio del surgimiento de importantes brotes de diarreas por Shigella, as como otras enfermedades digestivas. En cuanto a los desechos slidos, es importante la identificacin del sistema de almacenamiento y recogida de la basura y la aparicin de microvertederos en su rea; esto constituye un foco que favorece la presencia de vectores tales como roedores, moscas y cucarachas. Los vectores, deben ser valorados no solo en la ptica de su presencia, sino
APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA Anlisis de la situacin de salud

Desde hace mucho tiempo, podramos decir desde siempre, ha existido inters por conocer la situacin de salud del individuo, la familia y la comunidad. El sector salud ha desarrollado y aplicado metodologas con criterios y enfoques diferentes para intentarlo. El surgimiento del plan del mdico y la enfermera de familia ha incrementado el debate en torno al anlisis de la situacin de salud (ASS). Los criterios son dismiles y contradictorios, a favor y en contra. Esto demuestra la importancia de lograr su perfeccionamiento y la capacitacin de los recursos humanos en cada nivel para su confeccin y uso adecuado. El debate y las opiniones sobre el ASS no restan mrito a todo el trabajo realizado hasta el momento, al contrario, han contribuido a su desarrollo y correccin, al tener en cuenta el momento historicosocial actual. El fortalecimiento de la atencin primaria de salud (APS), como una de las estrategias del MINSAP, a partir del ao 1995, el proceso de integracin de la higiene y epidemiologa a la APS, el desarrollo del movimiento de comunidades saludables y toda la prctica de descentralizacin estatal hacia el nivel local incluyendo el consejo popular, enmarcado todo en un proyecto integral de capacitacin segn la identificacin de necesidades de aprendizaje, son premisas importantes e impulsoras para el perfeccionamiento de los ASS, y su utilizacin ptima para lograr los objetivos de promover, mantener y restaurar la salud. Para enfrentar la realizacin del ASS es importante entender que el estado de salud de una poblacin est determinado por el momento histrico concreto en que nos encontremos, bien definido por Resik como una categora de la salud pblica que expresa, para un momento histrico determinado, la situacin concreta de salud-enfermedad de las colectividades humanas y que se explica en razn de la interaccin de los diversos componentes de la trama causal. Adems, la evolucin del propio concepto de salud, desde el ya lejano ausencia de enfermedad, con su enfoque monocausal y determinstico, hasta el actual con los criterios de multicausalidad y ser la salud un producto del desarrollo armnico de la sociedad, tambin influyen en la dinmica de confeccin del ASS. Esta ltima concepcin ha liberado al sector salud de la responsabilidad exclusiva de la produccin de salud, y se ha trasladado a la sociedad en su conjunto. De esta forma, cobra toda su magnitud el proceso denominado participacin social, lo que define para nosotros la diferencia entre diagnstico de la situacin de salud (DSS), que realiza el personal de salud y el ASS,
Epidemiologa en la atencin primaria de salud identificando tambin las posibles fuentes para su aparicin. Debe insistirse, adems, en los alimentos como riesgo potencial de brotes de enfermedades, entre las cuales son comunes los brotes de diarreas y de ciguatera, esta ltima por la ingestin de especies de pescado prohibidas. Para su anlisis, se debe incluir la elaboracin, manipulacin, almacenamiento y confeccin de alimentos por cuenta propia yventas callejeras. Todo ello visto a partir de la observacin del mdico y la enfermera, la informacin recogida en la historia clnica de salud familiar, y la suministrada por los dems miembros del grupo bsico de trabajo y por la comunidad. 2. Factores del ambiente psicosocial. Bajo este rubro se ubican aquellos factores relacionados con estilos de vida, hbitos, costumbres y otros, los que debern ser analizados tambin como factores de riesgo potenciales para la salud de la poblacin. Dentro de ellos se pueden mencionar el sedentarismo, hbito de fumar, alcoholismo, riesgos de accidentes en el hogar y conducta suicida, entre otros. Para ello se nutrirn de la informacin obtenida a partir de la observacin, la informacin estadstica, la dispensarizacin y los resultados de las investigaciones realizadas. 3. Factores biolgicos. Este grupo de factores tiene relacin con la biologa humana, como son los factores genticos, metablicos y nutricionales, del crecimiento y desarrollo, etc. Dentro de ellos se pueden mencionar la consanguinidad, edad, sexo, raza, relacin peso/talla, bajo peso al nacer, ganancia de peso en las embarazadas, hiperlipidemias y otros, y sus fuentes de informacin sern la observacin, la informacin estadstica, la dispensarizacin y los resultados de las investigaciones realizadas. 4. Daos a la salud. Se realizar un anlisis del comportamiento en la poblacin de: a) La mortalidad, con nfasis en las principales causas de muerte, como son las enfermedades del corazn, tumores malignos segn tipos, enfermedades cerebrovasculares, diabetes, asma bronquial, muertes violentas, entre otras. b) La morbilidad, con nfasis en las enfermedades y daos de mayor relevancia, tales como la tuberculosis, sfilis, gonorrea, SIDA y VIH positivos, neuropata epidmica, hipertensin arterial, los accidentes y otros, y las discapacidades, para realizar un anlisis del comportamiento de las limitaciones, deficiencias y otras secuelas como consecuencia de enfermedades y daos, tales como la neuropata ptica, los accidentes de trnsito, accidentes en nios por ingestin de sustancias txicas y otros, para el establecimiento de medidas de rehabilitacin. Las fuentes de informacin sern las esta-
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dsticas, la dispensarizacin y los resultados de las investigaciones. Los consultorios mdicos ubicados en centros escolares y laborales realizarn sus ASS, y para ello adaptarn la participacin de los actores sociales y la metodologa general a sus condiciones particulares, y sus resultados deben ser integrados a los del consejo popular y las reas de salud. Para la elaboracin del anlisis de la situacin de salud se pueden proponer seis pasos: 1. Obtencin de la informacin. La recogida de la informacin debe realizarse a travs de un enfoque multidisciplinario e intersectorial, y deber servir no solo para la descripcin de los daos y riesgos, sino tambin para facilitar la determinacin causal de los mismos. 2. Identificacin de los problemas. Despus de realizada la recogida y el procesamiento de la informacin, se proceder a identificar los problemas de salud, a travs del anlisis lgico de la situacin de salud, utilizando las tcnicas disponibles, donde se observe y analice el comportamiento habitual de los factores de riesgo, enfermedades y daos existentes en la comunidad y se seleccionen los principales problemas que las afectan, como pudieran ser los de mayor gravedad, mayor incidencia o mayor connotacin en la poblacin. 3. Establecimiento de prioridades. Este paso define cules de los problemas higienicoepidemiolgicos identificados ameritan priorizarse, basados en su magnitud y trascendencia en la poblacin, por su frecuencia, gravedad y tendencia del problema; la vulnerabilidad o posibilidad de incidir sobre el mismo, y la factibilidad de la intervencin, caractersticas de la solucin y disponibilidad de recursos. Son varios los mtodos disponibles para facilitar este paso, entre ellos podemos citar: Hanlon, ranqueo y otros. 4. Anlisis causal y bsqueda de alternativas. Una vez identificadas las prioridades de la situacin de salud, se determinarn los factores que condicionan o causan los problemas, y se incluirn los aspectos educativos. Para ello podemos utilizar tcnicas como la matriz DOFA, el marco lgico y otras. 5. Plan de accin. El plan de accin se establece con un nmero de actividades que respondan al cumplimiento de tareas especficas y den respuesta a los problemas prioritarios identificados en el diagnstico de la situacin de salud. Cada actividad contar con la fecha de cumplimiento, el responsable de la actividad, y los recursos y medios necesarios. Incluir, adems, la evaluacin de las actividades planificadas. El plan de accin se conforma y aprueba con la participacin de la comunidad, en una reunin multidisciplinaria e intersectorial, y tendr sus particularidades segn el espacio donde se realice: consultorio,
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Temas de Medicina General Integral De forma general, en todas las definiciones se recogen de una forma u otra los elementos esenciales que determinan este proceso: 1. Observacin y recoleccin continuada de datos so bre problemas relacionados con la salud. 2. Agrupamiento, anlisis y evaluacin ordenada de dichos datos. 3. Difusin de los resultados a los que necesitan cono cerlos, especialmente para la toma de decisiones. Por lo tanto, esta actividad resulta esencial en el proceso de prevencin y control de enfermedades, factores de riesgo, en la promocin de salud y es un instrumento muy til para la planificacin de los recursos del sistema, as como para la evaluacin de la eficiencia, y el impacto de los programas de prevencin y control. En Cuba, la vigilancia epidemiolgica estuvo representada por sistemas de control de enfermedades transmisibles, con subsistemas especficos: paludismo, poliomielitis, EDA, IRA, hepatitis, TB, lepra, etc.; el sistema de vigilancia alimentaria y nutricional (SISVAN) fundamentalmente, aunque existan otros con diferentes alcance y desarrollo: vigilancia de la calidad del agua, de alimentos, del aire, control de vectores y otros.
GBT o rea de salud. El mismo se desarrolla a partir de un proceso de concertacin entre los diversos sectores de la comunidad, para definir las tareas y actividades que sean necesarias en la solucin de los problemas y la negociacin de compromisos por los diversos actores sociales para su ejecucin. 6. Vigilancia y evaluacin. La evaluacin del cumplimiento de las tareas y actividades del plan de accin a cada nivel rea de salud, grupo bsico de trabajo y consultorio, deber ser realizada siempre de forma participativa, para mantener el sentido de autorresponsabilidad y pertenencia. En esta evaluacin la comunidad evaluar la marcha de su plan de accin y tendr en cuenta las modificaciones obtenidas en la situacin de salud al establecer la comparacin con los diagnsticos anteriores. Es importante realizar la evaluacin no solo al realizar el prximo ASS: evaluacin del resultado o impacto, sino frecuentemente, segn plazos acordados: evaluacin del proceso, as como el seguimiento frecuente de las dificultades, logros, experiencias positivas u otros aspectos importantes a observar constantemente como cambios en los patrones de enfermedad, los factores de riesgo, etc. (vigilancia), de manera que se puedan tomar acciones correctoras a tiempo.
Propsitos de la vigilancia Vigilancia epidemiolgica

El trmino vigilancia epidemiolgica fue inicialmente aplicado a un conjunto de medidas inherentes a la observacin de la evolucin de enfermos infecciosos o sospechosos y sus contactos, es decir, que no era ms que la aplicacin del mtodo epidemiolgico para el control individual de casos. En su desarrollo, la vigilancia se extendi y su marco de trabajo fue incluyendo todos los aspectos y mecanismos que intervienen en la aparicin de enfermedades transmisibles o no, agudas o crnicas, as como desviaciones de la salud, tanto en el orden individual como de toda la poblacin, y relacionado con los recursos y servicios. Es por eso que el trmino con el cual se define esta actividad abarca un espectro mucho ms amplio, es la vigilancia en salud o simplemente vigilancia. En nuestro pas, la vigilancia en salud se define como el seguimiento, recoleccin sistemtica, anlisis e interpretacin de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser utilizadas en la planificacin, ejecucin y evaluacin de programas de salud pblica, donde se incluya como elemento bsico la diseminacin de dicha informacin a los que necesitan conocerla, para lograr una accin de prevencin y control ms efectiva y dinmica en los diferentes niveles del sistema. Los objetivos principales de la vigilancia se pueden resumir por los aspectos siguientes: 1. Deteccin y control de brotes o epidemias. 2. Deteccin de eventos nuevos o desconocidos, no esperados que anticipan situaciones emergentes. 3. Determinacin de la causa natural de la enfermedad: evaluar incidencia, y prevalencia geogrfica y estacional de las enfermedades. 4. Evaluacin de las medidas de control. 5. Deteccin y monitoreo de cambios y tendencias futuras de los agentes patgenos. 6. Deteccin de cambios en la prctica medicosanitaria. 7. Desarrollo de aspectos epidemiolgicos que ayuden a controlar, prevenir y erradicar enfermedades. 8. Planificacin y administracin de salud pblica.
Tipos de vigilancia
La vigilancia puede ser enfocada desde el punto de vista de la participacin del especialista; segn ese criterio, puede ser: 1. Pasiva. Cuando el personal que obtiene la informacin no ejecuta personalmente la accin, sino que se
Epidemiologa en la atencin primaria de salud recoge de forma directa de los registros establecidos: anuarios, HC, informes, reportes de consulta, SID, certificados de defuncin, protocolos de necropsias, etc. 2. Activa. Cuando el especialista ejecuta de manera personal la bsqueda de informacin especfica objeto de vigilancia, independientemente de si el enfermo o persona acude al servicio y se registra el dato de rutina. Para ello, casi siempre, emplea encuestas de morbilidad, de FR, socioeconmicas, entomolgicas, investigaciones epidemiolgicas, control de focos, pesquisa serolgica, citologas, etc.
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Componentes fundamentales de un sistema de vigilancia

En general, un sistema de vigilancia debe integrarse, al menos, por cinco subsistemas. Estos son: 1. Componente de diagnstico y vigilancia clnica. 2. Componente de diagnstico y vigilancia de laboratorio. 3. Anlisis estadstico. 4. Diagnstico y vigilancia epidemiolgica propiamente dicha. 5. Servicios y suministro tecnicomaterial. Pueden existir otros subsistemas, de salud o extrasectoriales, que complementen el sistema de vigilancia en su conjunto, y que aporten elementos tiles para el anlisis de determinados problemas. Entre ellos pudieran incluirse subsistemas de vigilancia meteorolgica, de anlisis de la informacin psicosociolgica, de vigilancia veterinaria, econmico, as como un subsistema de informacin popular que permita conocer la opinin popular sobre la salud y los servicios: participacin comunitaria. Las caractersticas fundamentales de cada subsistema bsico son: 1. Subsistema de diagnstico clnico. Est constituido por la red de servicios primarios y secundarios de atencin mdica, consultas externas y urgencias. Debe definir el criterio diagnstico clnico, a partir del conocimiento de los sntomas y signos que aparecen en el problema de salud: definicin de caso. La presencia de un sospechoso se determina por la presencia de las caractersticas dentro de un grupo de alto riesgo para la enfermedad, donde se detallen elementos preclnicos que se pueden detectar a travs de exmenes de laboratorio y factores ambientales.
Los mdicos deben buscar aquellos sntomas y signos que los solicitantes ignoran tener; sin embargo, estn definidos dentro de los sistemas de vigilancia especializada. Adems, los clnicos se deben apoyar en el laboratorio, de un criterio epidemiolgico para el esclarecimiento diagnstico y llegar a una hiptesis sindrmica y nosolgica, que debe recogerse en los registros estadsticos establecidos. En el funcionamiento y consolidacin de este subsistema debe reconocerse la participacin de los clnicos. Tiene una importancia vital, pues es el que genera la mayor parte de la informacin, es el motor de todo el sistema, el que lo mantiene en funcionamiento. La participacin de los mdicos es clave para garantizar la efectividad de la vigilancia. Se basa en dos aspectos: primero el diagnstico preciso, depende de la preparacin y la experiencia clnica; y segundo del reporte correcto al departamento que recepciona la informacin. 2. Subsistema de diagnstico de laboratorio. Est formado por toda la red de laboratorios clnicos, microbiolgicos y de salud pblica que participan, segn las necesidades del diagnstico. Este subsistema define las caractersticas del agente etiolgico microorganismo o factor causal, as como sus propiedades: virulencia, susceptibilidad a los antibiticos, mecanismo de transmisin, etc.; identifica las categoras del reservorio, los susceptibles y los factores del medio ambiente. 3. Subsistema de estadsticas. Es el que establece la recoleccin de datos y su consolidacin con los informes pertinentes, adems del anlisis y divulgacin adecuada. Este subsistema define tcnicas y procedimientos para la recoleccin del dato, al racionalizar las frmulas a utilizar, y aprovechar las tcnicas modernas de recoleccin y procesamiento. Debe, tambin, establecer los mecanismos necesarios para interrelacionar con la informacin procedente de otros sistemas ajenos a la salud pblica, un anlisis que permita alcanzar los objetivos del sistema. Lo integran el SID, EDO, registros sanitarios, extrasectoriales como el Registro Civil, entre otros. 4. Subsistema de diagnstico epidemiolgico. Es un componente esencial e integrador de la informacin de otros subsistemas. Incorpora el conocimiento acumulado sobre la evolucin histrica del problema bajo vigilancia, en comparacin dinmica con la situacin actual. Esto se realiza por las visitas a consultas externas en la APS, salas hospitalarias, cuerpos de guardia, actualizacin de series cronolgicas y discusiones clinicoepidemiolgicas. Significa, adems, aplicacin de tcnicas de evaluacin rpida, cuantitativas y cualitativas, que permitan obtener el conocimiento oportuno sobre el evento de salud o enfermedad que se vigila.
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Temas de Medicina General Integral Finalmente, es muy importante definir las salidas, segn los objetivos previstos. En su concepcin y aplicacin prctica, el sistema de vigilancia en nuestras condiciones est delimitado por tres componentes operativos: 1. Tctico. Permite detectar y actuar ante eventos agudos de forma rpida, realizar un anlisis en breve plazo y mantener actualizado el sistema de salud acerca de situaciones de inters dentro y fuera del territorio. En esto consiste el sistema alerta-accin. 2. Estratgico. Brinda un anlisis de la situacin de salud, su comportamiento, tendencias, su evolucin en sentido general y permite evaluar el impacto de las acciones a mediano y largo plazos, en la comunidad. Incluye aspectos o eventos como son: a) Factores de riesgo: fsicos, qumicos, biolgicos y psicolgicos. b) Estilo y condiciones de vida. c) Efectos o daos de salud: individual, familiar o comunitario. d) Condiciones socioculturales y econmicas: opinin de la poblacin. 3. Evaluativo. Permite monitorear el comportamiento de los indicadores que dan respuesta al cumplimiento de los diferentes programas y estrategias del sector. Emplea tcnicas avanzadas de evaluacin epidemiolgica.
Este subsistema entrega los resultados de los anlisis y crea un fuerte banco de datos de morbilidad, mortalidad, de laboratorio, entomolgicos, etnogrficos, demogrficos, ambiental y climatolgico. Debe contar, tambin, con un equipo de especialistas capaces de realizar el anlisis, resumen y recomendaciones a los distintos niveles para la toma de acciones especficas. 5. Subsistema de suministro tecnicomaterial. Este subsistema se encarga de garantizar las necesidades iniciales, y en el transcurso de la aplicacin de la vigilancia en relacin con recursos humanos, materiales y de insumos. Debe definir los costos por cada categora, al inicio y durante el desarrollo del sistema. En general, todos los subsistemas debern individualmente responder las interrogantes siguientes: 1. Qu cosa: definir el objetivo de vigilancia. 2. Cmo: actividades que se deben realizar para cumplir el objetivo. 3. Quin: personal que participa. 4. Dnde: lugar donde se va a ejecutar la actividad. 5. Cmo es: procedimientos a utilizar y normas que se establecen. 6. Cundo: frecuencia con que se mide la actividad, periodicidad de recogida y anlisis. 7. Cul: producto de salida que se desea o resultado esperado.
Diseo y organizacin de la vigilancia Actividades bsicas de la vigilancia

A continuacin debe procederse a la organizacin del sistema. Definir su estructura, componentes, delimitar los datos a recoger, la forma en que debe analizarse la informacin, la periodicidad, el flujo de informacin diagrama de flujo, es decir, responder a las preguntas: qu, cmo, quin, cundo, a quin, etc., como ya se ha indicado. Para determinar qu enfermedad o evento es susceptible de vigilancia, deben tenerse en cuenta aquellos que constituyen un verdadero problema de salud en el territorio o al nivel que se determine por las autoridades correspondientes, de acuerdo con parmetros que definen su comportamiento, como son: magnitud, trascendencia y vulnerabilidad: posibilidades de prevencin y tratamiento exitoso al alcance de los servicios de salud; dados por los principales indicadores epidemiolgicos utilizados para el anlisis: incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, tendencia, nivel de riesgo, etc., as como por el grado de repercusin que esa situacin representa para la sociedad, por tratarse de un trastorno raro, ya controlado o eliminado como problema de salud. De acuerdo con un enfoque sistmico, la vigilancia tiene tres etapas: entrada, procesamiento y salida, lo que determina a su vez, tres fases: entrada de datos, anlisis y evaluacin de los resultados, y finalmente comunicacin de esos resultados. En estas tres fases se desarrollan los pasos por donde transcurre la informacin en el proceso de vigilancia, las cuales pudieran dividirse en: recoleccin de datos; anlisis e interpretacin; propuesta y ejecucin de las acciones; y diseminacin y comunicacin de la informacin, y los efectos de las medidas aplicadas. 1. Recoleccin de datos. Debe estar precedida por una cuidadosa seleccin de las enfermedades o eventos de salud que sean objeto de vigilancia. Incluye tres pasos previos: a) Seleccin de las enfermedades o eventos a vigilar. b) Eleccin de los datos a recolectar. Datos mnimos requeridos: nombre, edad, direccin, inicio de los
Epidemiologa en la atencin primaria de salud sntomas (fecha), antecedentes de vacunacin. Brotes: nmero de casos, causa, lugar, fecha, etc. c) Mecanismos de recoleccin: fuentes y vas de informacin, y frecuencia. Estos parmetros son definitorios del funcionamiento eficiente del sistema; estos son: - Fuentes de informacin: identificar quines van a dar los datos, establecer instrumentos adecuados: encuestas, grupos focales, rumores, visitas a los lugares o servicios, telfonos, etc. Organizar registros simples de datos del rea de salud: tarjetas, libros, ficheros, etc. Las fuentes regulares de informacin deben cumplir algunas reglas tiles para el trabajo. Adems de estas fuentes regulares de informacin, conviene seleccionar un grupo de hospitales, escuelas y crculos infantiles que acten como puestos o centros centinelas que proporcionen la informacin epidemiolgica necesaria. - Vas de informacin: comnmente se utilizan las siguientes formas de enviar la informacin: oral: reportes directos por cualquier persona adiestrada o espontneamente; escrita: informes, tarjetas, registro de actividades diarias u hoja de cargo, fichas sanitarias, epidemiolgicas, etc.; telefnica, correo electrnico, fax y otras. - Frecuencia de notificacin: tanto la recogida como el anlisis de la informacin debe realizarse con la periodicidad que el mismo problema requiera; as, esta puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, semestral, anual o con la frecuencia que se determine por el propio resultado de la situacin especfica de que se trate. 2. Anlisis e interpretacin de los datos. Es el agrupamiento y ordenamiento de los datos recolectados en cuadros, grficos o mapas que permiten el anlisis y la interpretacin, es decir, un proceso de comparacin de datos de tiempo, lugar y persona con el propsito de: a) Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar incrementos, descensos y estabilidad que puedan ocurrir en su comportamiento. b) Identificar los factores de riesgo asociados con el posible incremento o descenso de casos, o de funciones e identificar los grupos de riesgo. c) Identificar las reas en que se pueden aplicar las medidas de control. Por ejemplo: las distribuciones de tiempo permiten establecer comparaciones acerca del comportamiento de una enfermedad: - En perodos inmediatamente anteriores en la misma localidad. - En perodos iguales (mismo mes) de aos anteriores en la misma rea de salud. - En perodos iguales en distintos lugares. - Segn determinadas caractersticas del personal. - Segn el lugar de ocurrencia.
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3. Ejecucin de las medidas de prevencin y control. Como resultado de los anlisis de los datos, se debe iniciar tan pronto como sea posible la aplicacin de las medidas de prevencin o control ms adecuadas a la situacin. Si el anlisis se puede hacer en el nivel perifrico del rea de salud o consultorio, las acciones tomadas sern ms oportunas y eficaces. 4. Diseminacin y comunicacin de la informacin. La informacin que resulta del anlisis e interpretacin de los datos recolectados y de las medidas de control tomadas constituye una de las etapas cruciales de la vigilancia epidemiolgica, para que las personas o centros que reportan los datos tengan una imagen ms amplia e integral del problema objeto de control y que no pierda el entusiasmo y pueda evaluar su propia contribucin en los programas de vigilancia. Este proceso de comunicacin debe completarse al comprobar que el receptor al que va destinado, recibe la informacin y la comprende (retroalimentacin). La difusin de los resultados de la vigilancia con la intencin de lograr una comunicacin debe basarse en un modelo con los requisitos apropiados para cumplir su objetivo, por lo que debe tener presente la preparacin del mensaje: qu debe decir?, la definicin del pblico destinatario: a quin se le debe dirigir?, la seleccin del canal: por qu medio de comunicacin?, la difusin del mensaje: cmo se debe comunicar el mensaje?, y la evaluacin del mensaje: qu efecto tuvo el mensaje? La difusin y comunicacin puede efectuarse de varias formas: reuniones de trabajo, video y TV, telfono, boletines, contacto formal u otros (peridicos y revistas).
Evaluacin
Finalmente, resulta imprescindible la evaluacin del sistema, para ello deben determinarse y examinarse indicadores especficos de estructura, de proceso y de impacto del sistema. Es preciso, adems, evaluar el cumplimiento de atributos que deben estar presentes en cualquier sistema de vigilancia; ellos son: 1. Simplicidad. Sencillez y facilidad de operacin. 2. Flexibilidad. Adaptarse al cambio de situacin, con poco costo. 3. Aceptabilidad. Asimilacin por el personal, profesional, tcnicos, etc. 4. Sensibilidad. Capacidad de detectar eventos sometidos a vigilancia. 5. Valor predictivo positivo. Deteccin de verdaderos enfermos.
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Temas de Medicina General Integral informacin til para trazar las estrategias de intervencin a ese nivel. La vigilancia en la atencin primaria deber nutrirse tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epidemiolgica, como de cualquier otra existente; entre ellas podemos citar: 1. Hoja de trabajo diario. 2. Estadsticas continuas. 3. Sistema de informacin directa (SID). 4. Informe de actividades del inspector sanitario estatal. 5. Informe de actividades del control de vectores. 6. Informacin de otras fuentes del sector. 7. Informacin extrasectorial y comunitaria. 8. Estudios epidemiolgicos: tcnicas de evaluacin rpida. En la aplicacin prctica de dicha vigilancia se han identificado tres componentes. Uno estratgico o a largo plazo, que llamaremos sistema de vigilancia de la situacin de salud. Este componente brinda el anlisis de la situacin de salud y sus tendencias a cada nivel, establece el examen sistemtico de los OPD trazados por la salud pblica cubana para el ao 2000 y favorece la toma de decisiones a travs de la confeccin del plan de accin. Otro es el tctico o a corto plazo, llamado sistema alerta-accin, que a travs de un proceso de observacin y bsqueda activa de los problemas de salud, la valoracin de sus consecuencias y las posibilidades de solucin, permitir dar respuesta rpida ante situaciones agudas o eventuales, realizar anlisis en el ms breve plazo de tiempo posible, y mantener actualizado al sistema de salud acerca de eventos de inters en el territorio y fuera de l. El tercer componente es el evaluativo, a travs del cual se mide, entre otros, el impacto de las acciones previstas en el plan de accin, el grado de cumplimiento de las estrategias y programas priorizados del MINSAP, as como la satisfaccin de la poblacin con los servicios que recibe y la de los propios trabajadores de la salud. De esta forma, la vigilancia en salud en la APS quedar estructurada en dos niveles: el primero correspondiente al rea de salud y el segundo que ser ejecutado por la Unidad de Anlisis y Tendencias en Salud a nivel municipal. En el primer nivel, el director es el responsable de la actividad de vigilancia, la cual ser coordinada por el vicedirector de higiene y epidemiologa, quien realizar el anlisis sistemtico de la informacin, con la participacin del personal necesario, y propondr acciones para enfrentar los problemas de salud detectados. A este nivel se definen tres escalones: el consultorio mdico, el grupo bsico de trabajo y el policlnico. En cada escaln se desarrolla ntegramente el ciclo completo de la vigilancia, y, a la vez, existe una interrelacin y comunicacin dinmica entre ellos, para el anlisis
6. Representatividad. Responder a dimensin geogrfica, social, cultural y temporal. 7. Oportunidad. Rapidez entre tiempo de ocurrencia-deteccin-notificacin-accin, lo ms breve posible. A estos atributos es conveniente agregarles dos propiedades importantes: 1. Integralidad. Observar cada componente como un todo, cada familia, la comunidad, el medio en interrelacin dinmica. 2. Capacidad de autorrespuesta. Capacidad para dar solucin a los problemas, para lograr la participacin de la comunidad. De igual forma es importante la evaluacin del costo del sistema, en trminos de costo-eficiencia o costo-beneficio, pero este aspecto est poco desarrollado, por lo que en la prctica resulta ms conveniente evaluar sus costos directos.
Vigilancia en la atencin primaria de salud

La atencin primaria cumple una funcin de vigilancia en salud, a partir del anlisis integral y multisectorial de los mecanismos y procedimientos de identificacin, anlisis e interpretacin continua y peridica de los eventos de salud, y condiciones relacionadas factores de riesgo; el seguimiento y evaluacin del impacto de las acciones de intervencin; elaborar las tendencias y pronsticos de los problemas de salud de acuerdo con los mtodos, tcnicas y procedimientos disponibles, para lograr una oportuna y adecuada diseminacin de la informacin a todos los que deben conocerla para la toma oportuna y adecuada de decisiones. La vigilancia integra la informacin sociodemogrfica con la de los eventos de salud y condiciones asociadas, y la informacin relacionada con el sistema de salud, incluyendo el estado de opinin de la poblacin sobre su salud y sobre los servicios que se les brinda. Es por ello que la vigilancia debe estar centrada en los daos, los riesgos en los individuos y el medio, indicadores positivos, los servicios de salud, la opinin de la poblacin y el seguimiento de las acciones de intervencin. La integracin de los mdicos y enfermeras de familia, policlnicos y los centros o unidades municipales de higiene y epidemiologa a la vigilancia en salud en el pas, resultar muy importante para el perfeccionamiento del componente de promocin de la salud, y de prevencin de enfermedades y factores de riesgo en la atencin primaria, influir en la actividad de investigacin al establecer de forma permanente propuestas de nuevas hiptesis, y brindar
Epidemiologa en la atencin primaria de salud e interpretacin de los resultados: agrupamiento y ordenamiento, magnitud y distribucin, comparacin, clculo de tendencias, asociacin riesgo-efecto y etiolgica, estimacin de pronstico, etc. El componente tctico est basado en el sistema alerta-accin, el cual permitir el conocimiento de las incidencias de los problemas de salud eventuales o inusuales en el ms breve plazo posible a partir de su ocurrencia casos de enfermedades o eventos agudos, brotes, epidemias, contaminaciones, decomisos, quejas, problemas graves en servicios, equipos mdicos y medicamentos, aparicin de eventos inusuales, etc., lo que implicar el establecimiento de la alarma, al permitir la adopcin de decisiones prcticas preventivas, de control e investigativas capaces de hacer frente al problema identificado. En este componente desempean un papel decisivo la labor que desarrolla el GBT, el cual debe realizar un anlisis sistemtico, al menos semanal, de las principales incidencias en el territorio que atiende y ejecutar las acciones necesarias para controlar los problemas detectados, con la participacin de todo el equipo, para involucrar a la comunidad y a otros sectores, cuando sea necesario. Para ello, es importante la informacin recogida a nivel del consultorio, a travs de la hoja de cargo o de la notificacin directa del mdico o la enfermera. A nivel del policlnico debe utilizarse la entrega de guardia como reunin de anlisis diario para informar y analizar todas las incidencias, del sistema alerta-accin, ocurridas en la jornada anterior y definir las acciones a desarrollar. En este momento el GBT debe precisar y ejecutar las acciones necesarias para enfrentar y solucionar los problemas de salud identificados. Esta actividad cobra mayor importancia en estos momentos, en que se requiere un reforzamiento de las actividades de vigilancia de situaciones agudas o eventos inusuales. El componente estratgico de la vigilancia utiliza la informacin necesaria, para determinar el comportamiento de los principales problemas de salud a mediano y largo plazos. Permite establecer la tendencia de estos problemas identificados y favorece, por una parte, la identificacin y priorizacin de estrategias de intervencin oportunas para su solucin y, por otra, la actuacin del componente evaluativo, en medir el impacto de las acciones acordadas en el plan de accin. Este ltimo componente, adems, realizar el ordenamiento de los territorios: reas de salud, consejos populares, barrios, repartos, localidades, etc., o unidades: policlnicos, hospitales, consultorios, etc., segn la metodologa prevista, y mediante el resultado de los indicadores diseados para medir el cumplimiento de las estrategias y programas priorizados por el MINSAP. Para garantizar el proceso de comunicacin, es necesario un adecuado flujo de informacin entre los diferentes escalones de este nivel. Deben definirse claramente las fuentes, las vas, los usuarios, el tipo de datos y la frecuencia de transmisin de esos datos.
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En este proceso es importante la retroalimentacin, para que el mdico del consultorio se mantenga actualizado sobre la situacin del territorio, pueda dirigir adecuadamente la vigilancia y estar preparado ante la aparicin inesperada de casos; proceso en el cual el GBT debe desempear un papel protagnico para garantizar la informacin adecuada y oportuna a sus integrantes.
La vigilancia por el mdico de familia

En la actualidad, el mdico de familia ocupa un lugar relevante en la atencin a la salud de la poblacin, su funcin como guardin de la salud implica un desempeo fundamentalmente dirigido a la observacin y la actuacin sobre cualquier fenmeno o evento que atente contra el bienestar de la comunidad. Para que la vigilancia en los niveles superiores resulte efectiva, debe basarse en una verdadera actividad de observacin permanente desde el consultorio mdico, el cual debe constituir una fuente gil, segura y sistemtica de informacin de datos confiables que permitan a los especialistas encargados de realizar el anlisis, elaborar hiptesis, sacar conclusiones, as como proponer y ejecutar acciones ante cada problema que lo requiera. En su labor de vigilancia, el mdico de familia debe lograr la transmisin de todos los datos necesarios, principalmente a travs de tres procedimientos: 1. Reporte de actividades de consulta externa hoja de cargo. Es la va fundamental, por la cual llega ms del 80 % del volumen de datos necesarios en la vigilancia. La informacin debe cumplir tres requisitos importantes: ser confiable, precisa y completa. Un elemento vital y determinante es la rapidez, de ah que resulta imprescindible que el registro de actividades del consultorio no demore ms de 24 h en llegar al departamento de estadsticas y anlisis. 2. Reportes especiales. Incluye principalmente dos procesos: la notificacin de EDO y la comunicacin por el SID de los datos sometidos a este procedimiento por la vigilancia epidemiolgica; para ello, utilizar la va ms rpida: telfono, directa u otra. Esta va constituye un elemento esencial del sistema alerta-accin dentro del componente tctico de la vigilancia. 3. Anlisis de la situacin de salud diagnstico de salud. Ms que un diagnstico rgido o esttico, debe ser un anlisis dinmico y sistemtico del estado de salud de la comunidad, donde el mdico vaya reflejando los cambios que se producen favorables o desfavorables, as como de las acciones a realizar para lograr mejores resultados. Constituye la base del componente estratgico de la vigilancia.
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Temas de Medicina General Integral la observacin debe estar encaminada a los elementos especficos que influyen en la salud de los trabajadores: los riesgos laborales, los accidentes u otros, o cualquier aspecto que afecte su bienestar, tanto en el orden fsico como en el organizativo; en una escuela, la vigilancia estar dirigida a detectar y controlar los peligros potenciales, as como los aspectos del proceso docente-educativo o de enseanza que influyan negativamente en la asimilacin de los estudiantes, y as cada ubicacin asistencial del equipo de salud determinar la concepcin y ejecucin de la vigilancia. No obstante, para todos los casos es vlido el principio de que los eventos a vigilar, la forma, frecuencia y la fuente de todos los datos a recoger estarn determinados por los resultados del anlisis de la situacin de salud, realizado por el mdico con la participacin de la poblacin, los cuales lgicamente variarn segn se modifiquen las circunstancias y cambien las condiciones sanitarias de la comunidad que atiende. Finalmente, hay un elemento que resulta imprescindible para el xito de la vigilancia en salud y es la participacin comunitaria. El equipo de salud del consultorio debe apoyarse y, a la vez, incorporar a la poblacin a las actividades de salud y como es lgico tambin a la vigilancia. Esta labor puede ser organizada, dirigida a los aspectos concretos establecidos por el mdico de acuerdo con su poblacin o puede ser espontnea, segn se presenten los problemas y estos sean expresados por los propios habitantes y dems componentes de la comunidad. Para ello, es muy til el aporte de los lderes naturales o informales, las amas de casa, las brigadistas sanitarias, jubilados y otros, quienes se pueden definir como activistas epidemiolgicos que apoyan mediante la bsqueda activa de informacin en la comunidad. Igualmente debe buscarse la colaboracin de las organizaciones de la comunidad polticas y de masas como: CDR, FMC, UJC, PCC, los pioneros, estudiantes, etc., a travs de sus lderes o miembros, de las entidades del gobierno delegado del poder popular o consejo popular y tambin de las instituciones locales comunitarias como: servicios comunales, educacin, cultura, deportes y recreacin (INDER), gastronoma y comercio, entre otras; pues en muchas ocasiones brindan informacin valiosa y, a la vez, participan en situaciones relacionadas con los principales problemas de salud de la poblacin, tanto en el orden fsico como espiritual.
Existen tambin otros procedimientos que aportan informacin necesaria para la vigilancia en los que el mdico de familia participa para trasladar los datos requeridos en forma dinmica y completa, segn corresponda al problema de que se trate o se investigue, por ejemplo un brote epidmico. Entre ellos estn la historia epidemiolgica, que recoge los aspectos relacionados con el control de foco y las acciones en enfermedades transmisibles; los informes sobre problemas graves relacionados con la higiene comunal riesgos ambientales, contaminaciones, etc.; problemas en centros laborales, escuelas y otros. Tambin son tiles las encuestas a la poblacin, en especial para recoger informacin cualitativa, aspectos psicolgicos, relativos a actitudes y conductas con respecto a determinado problema y que requiera este procedimiento, ya sea eventual o sistemtico para conocer su comportamiento. Una va muy importante en el proceso general de vigilancia es la investigacin epidemiolgica, en la cual el mdico de familia debe desempear un papel activo, lo que le permitir conocer en detalles el comportamiento de los principales problemas que afectan a su poblacin, su magnitud, su verdadera causa, detectar los factores de riesgo ms importantes, los grupos ms expuestos, detectar a tiempo los cambios en la presentacin y distribucin de los casos bajo determinadas circunstancias, la tendencia, as como la forma de enfrentarlos. El mdico de familia debe planificar y ejecutar la investigacin en cada una de las ubicaciones, como instrumento imprescindible para conocer y actuar sobre los factores que generan alteraciones a la salud de su comunidad, ya sea la poblacin en su lugar de residencia, en su centro de trabajo o centro educacional. De esta forma, y desde su propia consulta, el mdico debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de eventos esencialmente: 1. Alteraciones o daos a la salud individuales o de la comunidad: brotes o epidemias: a) Enfermedades transmisibles y no transmisibles. b) Otros daos y desviaciones de la salud: accidentes, suicidio. c) Discapacidades. d) Eventos desconocidos no esperados. 2. Factores de riesgo y condiciones asociadas: a) Relacionados con el modo y estilo de vida: hbitos o conductas nocivos. b) Factores biolgicos. c) Factores ambientales: medio fsico, laboral, escolar, etc. d) Condiciones socioeconmicas. e) Servicios de salud. 3. Satisfaccin de la poblacin y participacin comunitaria. Los aspectos sealados tienen sus particularidades segn el lugar de desempeo del mdico, as en una industria
Investigacin causal
La investigacin causal constituye la base de la estrategia epidemiolgica, que en su metodologa convencional opera mediante la aplicacin del mtodo inductivo, lo que se denomina por algunos raciocinio epidemiolgico.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud El desarrollo de la tcnica y del pensamiento cientfico han permitido avanzar no solo en el proceso de las relaciones causales de los fenmenos, sino tambin en las relaciones dialcticas, probabilsticas y otros mecanismos determinantes de las alteraciones de la salud. La investigacin etiolgica representa, por tanto, uno de los principales campos de accin de esta disciplina y su fin es determinar los mecanismos que intervienen en la aparicin de los eventos dainos a la salud, lo que a su vez permite desarrollar acciones de prevencin y control efectivas. La estrategia epidemiolgica se basa en dos grandes tipos de estudios: observacionales y experimentales (cuadro 7.5). Cuadro 7.5
Tipo de estudio Observacionales Descriptivos Estudio de casos Estudios proporcionales Ecolgicos Analticos Transversales Casos y controles Cohorte Cuasiexperimentales Experimentales Ensayos aleatorizados Ensayos de campo Ensayos comunitarios Sinnimo Unidad de estudio
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De proporcin De correlacin De prevalencia Casos y testigos Seguimiento
Poblaciones Individuos Individuos Individuos
generar hiptesis y estimular el inicio de estudios epidemiolgicos ms detallados y complejos. Entre estos se encuentran los estudios de casos, de proporcin o proporcionales y ecolgicos. Los estudios analticos examinan las relaciones entre la exposicin al factor en estudio y el efecto, estableciendo el tipo de vnculo probable entre ellos, pero sin manipular en ningn momento dicho factor en la poblacin estudiada. En este caso, existen grupos de comparacin: expuestos y no expuestos, por tanto, estos estudios tienen como fin bsicamente probar hiptesis causales. Ejemplos de este tipo de estudios son: estudios transversales o de prevalencia, estudios de casos y controles, y los estudios de cohorte. Los estudios experimentales constituyen una intervencin, ensayo o experimento que implica el intento de cambiar una variable o factor a estudiar en uno o ms grupos de personas. El efecto de la intervencin se mide al comparar la evolucin del problema en el grupo experimental con la del grupo control. Tienen el propsito de comprobar hiptesis causales sobre el efecto de determinado factor al eliminarlo o introducirlo. En la prctica clnica y epidemiolgica habitual, los estudios de mayor utilizacin para la investigacin y anlisis causal son: los estudios transversales, los de casos y controles, los de cohorte y los ensayos clnicos. Los estudios ecolgicos se utilizan en menor medida, aunque han ido ganando fuerza en los ltimos aos.
Pacientes Estudios de intervencin Ensayos clnicos
Pacientes controlados Comunidades
Estudios ecolgicos
Son estudios epidemiolgicos descriptivos que sirven de punto de partida del proceso investigativo. Su objetivo principal es generar hiptesis causales, as como evaluar la efectividad de las medidas de intervencin en el control de diversos problemas de salud. Las unidades de anlisis son las poblaciones o grupos de personas de una comunidad. Aunque son sencillos de realizar suelen ser de difcil interpretacin, pues con frecuencia es posible examinar directamente diversas explicaciones probables de los hallazgos. Dado que la unidad de anlisis es un grupo de poblacin, no puede establecerse el vnculo individual entre la exposicin y el efecto. Si a partir de los resultados de estas investigaciones se extraen conclusiones inadecuadas, se produce la llamada falacia ecolgica o sesgo ecolgico. Esta no es ms que el error de considerar la existencia de asociacin entre caractersticas que se cumplen a nivel de grupos de poblacin, cuando se miden a nivel individual; es decir, caractersticas asociadas unas a otras a nivel de grupos, pueden no estar asociadas cuando se miden a nivel individual. Se reconocen varios tipos de diseos de estudios ecolgicos: exploratorios, de series temporales, comparativos, etc.
Ensayos de intervencin en comunidades
En los estudios observacionales el investigador no manipula el factor en estudio; utiliza mtodos de observacin, medicin y aplicacin de tcnicas de anlisis, para obtener conclusiones sobre el fenmeno estudiado. En los estudios experimentales, el investigador manipula el factor en estudio, pero asignando la exposicin al mismo de forma aleatoria o no aleatoria (estudios cuasiexperimentales) y utiliza procedimientos de anlisis para sacar conclusiones. De esta forma, los estudios observacionales pueden ser a su vez: descriptivos y analticos. Los estudios descriptivos se limitan a exponer las caractersticas y el comportamiento de estas en un grupo de pacientes con un problema especfico, se basan generalmente en estadsticas de rutina y examinan patrones de morbilidad o mortalidad; no intentan analizar los vnculos entre exposicin y efecto, no tienen grupo de comparacin o de referencia y al final suelen
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Temas de Medicina General Integral po tnico, nivel socioeconmico, grupo sanguneo, etc. Constituyen, de forma habitual, el primer paso para la investigacin de la causa.
Los primeros son aquellos que examinan las variaciones espaciales o en grupos de personas y las tasas de incidencia de determinada enfermedad, pero sin incorporar al anlisis la informacin de exposicin. Son ejemplos tpicos los atlas de mortalidad por cncer. Los estudios de series temporales evalan los cambios en el comportamiento de una enfermedad o problema a lo largo del tiempo. Los estudios ecolgicos comparativos como indica el trmino, son una comparacin entre varios grupos, a travs de los datos de exposicin y de incidencia de la enfermedad. Un ejemplo conocido es la medicin de la dureza del agua y la incidencia de enfermedad cardaca isqumica en varias comunidades. Se han descrito tambin estudios de tendencia temporal de mltiples grupos, que son una mezcla de anlisis comparativo de varios grupos y el estudio de la tendencia en un grupo, en los cuales se identifican y comparan los cambios en las tasas de exposicin a travs del tiempo y la incidencia de la enfermedad en los diferentes subgrupos.
Estudios de casos y controles

Son tambin conocidos como estudios de casos y testigos case-control study. Son investigaciones relativamente sencillas y econmicas utilizadas cada vez ms en la identificacin de las causas de enfermedad, en especial enfermedades raras. Consisten en diseos en los que se estudian, de manera comparativa, dos grupos de individuos: uno formado por personas con una enfermedad o dao a la salud (casos) y el otro de personas que no presentan el problema controles o testigos, que sirven de grupo de comparacin o de referencia (fig. 7.2).
Estudios transversales
Tambin llamados estudios o encuestas de corte transversal -cross sectional studies-. Ha sido el estudio ms empleado en la investigacin epidemio-lgica moderna, aunque en los ltimos aos ha perfeccionado y ampliado su aplicacin. Permite realizar una descripcin instantnea de la situacin que se investiga, nos da una imagen fotogrfica del problema. Generalmente, se utiliza para probar hiptesis de asociacin sin definir su carcter etiolgico, ya que investiga simultneamente la presencia de la enfermedad (efecto) y de los factores relacionados con su aparicin Fig. 7.2. Diseo del estudio de casos y controles. (factor causal), por lo que, en ocasiones, no puede definirse con claridad si la exposicin precede al efecto o lo sigue. Estos estudios miden la prevalencia del problema que Se compara la frecuencia con la que una probable cause investiga, por lo cual este es el indicador bsico; por sa se presenta en el grupo de casos y entre los controles. tanto deben definirse con claridad los lmites de la poblaUn aspecto que define este tipo de estudio es la forma cin que permitan disponer de los denominadores adecuaen que se determinan los grupos. Los casos se seleccionan dos para el clculo del indicador. Para ello utilizan muesentre los enfermos en los cuales se van a investigar los tras representativas de la poblacin. posibles factores causales, comparados con el grupo de tesSon estudios relativamente fciles, econmicos y titigos, en los cuales no existe la enfermedad y pueden estar les para determinar caractersticas o variables de exposiexpuestos a los mismos factores. Es decir, que el investigacin en los individuos: datos demogrficos, de salud, grudor busca hacia atrs, a partir de la enfermedad su posible
Epidemiologa en la atencin primaria de salud causa; es por ello que usualmente se les considera estudios retrospectivos, aunque esta denominacin puede inducir a confusiones algunas veces. Este tipo de estudios se utiliza para abordar asociaciones etiolgicas en enfermedades raras, de baja prevalencia e incidencia. El diseo de casos y controles no permite determinar medidas de ocurrencia de enfermedad, pues no utiliza denominadores poblacionales. Solo es capaz de estimar una medida de asociacin del riesgo relativo denominada razn de ventaja o de disparidad, odds ratio en ingls.
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El anlisis de los datos en este tipo de estudio, se basa en el clculo de estimaciones de incidencia para cada grupo expuestos y no expuestos y en la comparacin entre ellos, a travs de medidas de asociacin adecuadas; la de mayor valor es el riesgo relativo.
Ensayos aleatorizados controlados

Tambin llamados ensayos clnicos controlados o simplemente ensayos clnicos, son una investigacin epidemiolgica experimental destinada a estudiar y comprobar un protocolo preventivo o teraputico. En su diseo, las personas se asignan aleatoriamente a uno de dos grupos: de tratamiento o intervencin y de control. Como se aprecia deben cumplir tres condiciones bsicas: 1. Controlado. Utiliza un grupo control para evaluar las variaciones o los resultados, si son realmente debidos a la intervencin o no. 2. Aleatorizado. Seleccin y asignacin al azar de los integrantes de cada grupo. Puede ser simple, estratificado, secuencial o cruzado. 3. Enmascaramiento. Oculta premeditadamente la pertenencia de los participantes a los grupos de tratamiento o control, por parte de los propios participantes o los investigadores. Puede ser a simple ciegas, a doble ciegas, a triple ciegas, etc. El diseo y la ejecucin de un ensayo clnico tiene implcito cierto grado de complejidad y rigor, para garantizar la validez de los resultados del mismo. De forma general, los pasos a seguir en este tipo de investigaciones son: 1. Definicin del problema, los objetivos y elaboracin del protocolo. 2. Seleccin de la muestra. 3. Asignacin aleatoria a los grupos formados. 4. Intervencin mdica en estudio. 5. Medicin y evaluacin de los resultados. 6. Consideracin de aspectos ticos.
Estudios de cohorte
Se llaman tambin estudios de seguimiento o de incidencia. Consiste en la clasificacin de un grupo de individuos en subgrupos, segn la exposicin a un factor potencial de enfermedad o dao (cohorte expuesta), as como un grupo de personas sin exposicin al mismo cohorte no expuesta. Se especifican y miden las variables de inters y se sigue la evolucin de toda la cohorte, para reconocer la aparicin de casos de la enfermedad y sus diferencias entre los grupos con exposicin y sin ella (fig. 7.3). Los estudios de cohorte son los nicos capaces de abordar hiptesis etiolgicas para producir estimaciones de incidencia, por lo que metodolgicamente son la opcin ms adecuada para la identificacin de factores de riesgo y el reconocimiento de grupos de riesgo. De acuerdo con su diseo son sencillos, pero en la prctica se hacen extraordinariamente complejos, ya que muchas veces requieren largos perodos para el seguimiento, pues la enfermedad suele aparecer mucho tiempo despus de la exposicin. Esto implica, adems, prdidas de participantes por diferentes causas y la realizacin peridica de mediciones, entre otros aspectos; todo ello lo hacen muy costoso desde el punto de vista econmico y puede afectar los resultados de la investigacin. No obstante, existen alternativas para reducir los costos en estas investigaciones que constituyen su principal limitacin.
Fig. 7.3. Diseo del estudio de cohorte.
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Temas de Medicina General Integral De forma general, el proceso de planificacin puede dividirse en cuatro etapas: diagnstico, decisin, programacin y ejecucin. De estas etapas, las dos primeras se ejecutan a un nivel normativo, mientras que las dos ltimas se desarrollan a nivel operativo. Finalmente, la evaluacin permitir determinar la pertinencia y el desenvolvimiento de cada una estas etapas.
Las fases o etapas por las que atraviesa un frmaco o intervencin y que constituyen la ruta crtica por la que atraviesa hasta su definitiva aceptacin y utilizacin, en la prctica mdica habitual, son: Evaluacin preclnica
Fase I Aplicacin en voluntarios sanos. Determina tolerancia, seguridad, reactogenicidad y dosis mxima permisible. Fase II Aplicacin en pacientes. Evala toxicidad, esquema teraputico, relacin dosis-respuesta e inmunogenicidad. Fase III ltima fase antes de su aprobacin. Evala eficacia, relacin riesgo-beneficio y reacciones adversas. Fase IV Despus de la aprobacin para uso sin restricciones en la poblacin. Evala efectividad, seguridad y reacciones en condiciones de utilizacin en poblacin, en la prctica habitual.
Concepto
En el sentido ms amplio, evaluar significa emitir un juicio de valor sobre alguna cosa, para lo cual se requiere efectuar un procedimiento de comparacin respecto a un criterio de referencia o norma preestablecida. Como parte del proceso de planificacin sanitaria, la evaluacin es un procedimiento que permite aplicar criterios o normas con el fin de fijar un juicio sobre los diferentes componentes de un programa, tanto en el estado de su concepcin como en la ejecucin. Esto forma parte del proceso de gestin que tiene el propsito de comprobar el cumplimiento de las metas, y que se apliquen los mtodos y procedimientos planificados, al utilizar los recursos adecuadamente, y monitorear su funcionamiento para aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud. La evaluacin siempre resulta un proceso complejo, pero en el caso del sector de la salud, teniendo en cuenta la naturaleza de las actividades y los propsitos del mismo, a menudo resulta muy difcil determinar la relacin entre lo alcanzado y lo establecido de antemano en trminos cuantitativos. Es por ello, que, con frecuencia, es necesario emitir un juicio cualitativo basado en datos cuantitativos fidedignos. Para lograrlo es preciso establecer indicadores sensibles que permitan identificar los cambios de la situacin o las mejoras conseguidas en la prestacin de los servicios de salud. Una limitacin con la que se enfrenta a menudo la evaluacin es la resistencia intrnseca a aceptarla en principio y reconocer sus resultados como un instrumento vlido de gestin, aunque todos coinciden sin objecin en la importancia de esa funcin. En el proceso de evaluacin deben estar presentes varios atributos o parmetros: 1. Pertinencia. Est determinado por la correspondencia entre la poltica de salud, segn la base socioeconmica del pas, y las necesidades prioritarias de la sociedad. Se refiere a la justificacin del proceso de evaluacin, para definir caractersticas esenciales del programa o servicio, de acuerdo con las condiciones en que el mismo se desarrolla: si aborda realmente el problema que se necesita, si est definido apropiadamente, si la informacin es exacta; en resumen si responde a las necesidades humanas bsicas, polticas, y a las prioridades del sector social y de salud.
Evaluacin de programas, servicios y tecnologas

El uso sistemtico de tcnicas y procedimientos epidemiolgicos en la planificacin y evaluacin de los servicios sanitarios no es nuevo, aunque su extensin y desarrollo es relativamente reciente. El objetivo bsico es aplicar un proceso racional para definir prioridades y asignar los recursos disponibles para brindar una adecuada asistencia sanitaria. La planificacin de los servicios de salud es un proceso de establecimiento de objetivos fundamentales y de eleccin entre los medios alternativos para alcanzarlos. La evaluacin es el proceso de determinacin ms objetiva y sistemtica posible de la importancia, eficiencia y efectividad de las actuaciones, en funcin de los objetivos acordados. La planificacin sanitaria es un proceso cclico y repetitivo que sigue varios pasos: 1. Identificacin de necesidades y problemas. 2. Establecimiento de prioridades. 3. Objetivos. 4. Actividades para alcanzar los objetivos. 5. Movilizacin y coordinacin de los recursos: financieros, tecnolgicos y humanos. 6. Evaluacin.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 2. Suficiencia. Considera si en la definicin de la estrategia o poltica se han tenido en cuenta todos los aspectos que deben cumplirse en cualquier programacin general, y si el programa asegura la aplicacin de todas las actividades requeridas, para ejecutar la estrategia prevista. 3. Progresos. Se determinan por la comparacin entre lo planificado y lo ejecutado en realidad; consiste en el seguimiento de la actividad durante su funcionamiento, al comparar la evaluacin inicial con reevaluaciones peridicas, para facilitar la vigilancia general y operativa de las actividades en curso. 4. Eficiencia. Mide la relacin entre el resultado conseguido y el esfuerzo invertido en dinero, recursos y tiempo. Proporciona la base para la utilizacin ptima de los recursos que implica la compleja interrelacin de los costos y la efectividad de la actuacin. Expresa la relacin entre los resultados obtenidos y los recursos o medios utilizados para alcanzarlos. Su objetivo es mejorar la ejecucin del programa y contribuir al examen de los progresos, teniendo en cuenta los resultados de la vigilancia, con el fin de buscar la optimizacin del programa o servicio a un costo mnimo. Se trata de un campo en el que se aplican conjuntamente mtodos de la epidemiologa y la economa sanitaria. Existen dos formas principales, aunque no las nicas, de valorar la eficiencia: a) Anlisis de costo-efectividad, es decir, la efectividad en funcin del costo: considera, por tanto, indicadores como costo por caso evitado, costo por ao de vida ganado ajustado con calidad, etc. b) Anlisis de costo-beneficio, es decir, el beneficio en funcin del costo: en este caso, tanto el numerador como el denominador se expresan en trminos monetarios, lo que significa que los beneficios sanitarios han de medirse y otorgarles un valor monetario ejemplo: el costo de una vida salvada, de un caso evitado, etc.. Si el anlisis indica que los beneficios son superiores a sus costos, entonces, debe revisarse el programa, o sea, reconsiderarse su rentabilidad. Con mayor frecuencia se realiza el anlisis de costo-efectividad, lo que resulta ms fcil. En el cuadro 7.6 se resumen algunos estimados de costo por aos de vida ganados ajustados por calidad (AVAC) para algunas intervenciones, calculados en Espaa y el Reino Unido. 5. Eficacia. Es la expresin de los efectos que se desean obtener de un programa, servicio o actividad para controlar o eliminar un problema de salud. Determina, por tanto, la medida en que se han logrado los objetivos y las metas establecidas por un programa, tecnologa, servicio o institucin. En la evaluacin de tecnologas o procedimientos novedosos permite determinar si se obtienen los resultados esperados en condiciones ptimas de funcionamiento. Es til para mejorar la formulacin de dichos programas, y el funcionamiento o la estructura
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de los servicios o instituciones. De ser posible, debe incluir la determinacin de la relacin costo-eficacia. 6. Efectos. Expresan la influencia general de un programa o servicio en el desarrollo sanitario o socioeconmico en la salud de la poblacin. Debe servir para identificar los cambios necesarios en la orientacin de los programas de salud, para contribuir al desarrollo del sector y la sociedad. Se refiere esencialmente al impacto del programa, es decir, al efecto a largo plazo, a diferencia de la efectividad que determina los efectos inmediatos.
Cuadro 7.6
Intervencin Dejar de fumar Salvado de trigo en hipercolesterolemia Dilisis renal Bypass coronario Mamografa Prtesis valvular Marcapasos Trasplante cardaco Trasplante renal Prtesis de cadera Hemodilisis hospitalaria Costo/AVAC 6,4 21,2 46,2 113,1 167,8 900 700 5 000 3 000 750 14 000 USD USD USD USD USD
Etapas de la evaluacin
Un programa de evaluacin requiere una planeacin cuidadosa. El desarrollo de un proceso de evaluacin puede basarse en la siguiente secuencia de actividades: 1. Descripcin del programa a evaluar. Incluye los objetivos, actividades principales, metas esperadas y recursos. 2. Determinacin de los propsitos de la evaluacin. 3. Formulacin de los objetivos y preguntas de evaluacin. 4. Definiciones operacionales de las variables. 5. Diseo de la evaluacin: metodologa general del estudio. 6. Instrumentos y fuentes de informacin. 7. Organizacin del trabajo de campo. 8. Plan de anlisis de la informacin. 9. Elaboracin del informe final y presentacin de los resultados.
Tipos de evaluacin
1. Estratgica. Se dirige a apreciar la adecuacin entre los programas y problemas a resolver, y juzga la pertinencia de los objetivos del programa en relacin con
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Temas de Medicina General Integral problema que se estudia y, al mismo tiempo, reconocer el fenmeno integralmente, con todas sus variables. Las limitaciones de las tcnicas cualitativas estn dadas por los aspectos de confiabilidad y validez de la informacin, la acumulacin excesiva de datos y la utilizacin de tiempo indefinido para la recogida de los mismos. Por otro lado, habitualmente, la poblacin a estudiar no est bien delimitada y no tiene representatividad. Por tanto, el desarrollo de estos mtodos requiere una organizacin y sistematicidad en el proceso de recogida de los datos. Entre los mtodos cualitativos de mayor utilidad se encuentran: la observacin, la observacin participativa, la entrevista con sus diferentes variantes formal o informal, y estructurada o no estructurada, los grupos focales, grupos nominales, los informantes clave, entre otros. Las tcnicas participativas, por su parte, constituyen una serie de precedimientos de gran utilidad en el proceso educativo, y pueden ser utilizadas dur11ante la recogida de informacin para modular y facilitar esa actividad: animar, motivar, estimular, relajar, de forma que ayude a obtener informacin con mayor precisin y profundidad. Los mtodos de evaluacin cuantitatitativa tienen como caracterstica esencial el rigor matemtico en el procesamiento de los datos colectados para su interpretacin. Estas tcnicas permiten utilizar procedimientos estadsticos en el anlisis de los datos obtenidos. Un instrumento bsico en la investigacin cualitativa lo constituye el cuestionario que facilita la recoleccin de la informacin estrictamente estandarizada que traduce y operacionaliza diferentes problemas objeto de estudio. Entre las tcnicas cuantitativas podemos mencionar los mtodos de muestreo: muestreo aleatorio simple, sistemtico, aleatorio estratificado, muestreo por conglomerados, muestreo no probabilstico o semiprobabilstico ejemplo: por cuotas o alguna variante particular de muestreo como el de encuestas tipo PAI programa ampliado de inmunizacin, para estudio de la calidad de lotes, etc. Otras tcnicas de gran valor son el mtodo de casos-controles, el uso de cuestionarios en diferentes formas directo, por correo, etc., estudios de clusters, el uso de los sistemas de informacin geogrfica (SIG), la evaluacin por medio de trazadores y el uso de sitios centinelas.
los problemas que afectan a la poblacin en cuestin. Esta evaluacin desborda los elementos del programa en s, para situarse tanto en las etapas previas del proceso de planificacin como en el final del proceso, es decir, su impacto. 2.Tctica. Se efecta tanto sobre los componentes del programa como en la interrelacin entre ellos. Estos componentes son: a) Estructura: equivale a recursos: materiales, humanos y financieros. Considera, al mismo tiempo, la cantidad y la calidad. b) Proceso: se refiere a las actividades del programa, los servicios producidos y utilizados, las acciones y sus atributos: integralidad, exactitud, oportunidad, etc. c) Resultados: evala el efecto, es decir, el cumplimiento de los objetivos propuestos, la utilidad e impacto del mismo.1 3. Operacional. Se efecta sobre los aspectos operativos de la planificacin: la programacin, ejecucin e implementacin. Este tipo de evaluacin puede considerarse una prolongacin de la evaluacin tctica, en la medida en que se implica la movilizacin de recursos y la implantacin de actividades. Se refiere ms a la gestin de los recursos y las actividades en un contexto organizacional preciso.
Evaluacin epidemiolgica rpida

Debido a la creciente necesidad de disponer de informacin oportuna y precisa para la toma de decisiones, por parte de los directores de salud, se han desarrollado en los ltimos aos mtodos epidemiolgicos que permiten obtener dicha informacin con limitados recursos, poco personal y de forma relativamente rpida. La evaluacin rpida se refiere a un grupo de tcnicas epidemiolgicas, estadsticas y antropolgicas que tienen el objetivo de proporcionar informacin precisa, a bajo costo y en un formato simple, y hace nfasis en proporcionar informacin que pueda ser til a escala local. Este proceso es el resultado de la adaptacin de mtodos epidemiolgicos y estadsticos tradicionales en el que varios de ellos sacrifican algo de precisin estadstica en aras de la velocidad y simpleza, por lo que es importante conocer las fortalezas y debilidades de cada mtodo. No obstante, algunos de los mtodos propuestos no tienen una slida base cientfica y requieren mayor desarrollo y verificacin. Los mtodos de evaluacin rpida desarrollados se pueden dividir en tcnicas cualitativas y cuantitativas. Las primeras son un conjunto de procedimientos para recolectar informacin con el objetivo de procesarlas y analizarlas, lo que permite captar aspectos no conocidos sobre el
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Demografa
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DEMOGRAFA
LA DEMOGRAFA EN LA APS
Ricardo Batista Moliner Pablo Feal Caizares
Concepto
La demografa se define como la ciencia que tiene por objeto el estudio de las poblaciones humanas, desde el punto de vista cuantitativo: volumen, composicin o estructura, y cualitativo: movimientos territoriales y sociales, y desarrollo. Una poblacin es un conjunto de personas que se agrupan en cierto mbito geogrfico definido. Desde el punto de vista demogrfico, en el anlisis de la dinmica de la poblacin se consideran dos aspectos fundamentales: 1. La composicin o estructura del conjunto de individuos que forman parte de ella, atendiendo a su distribucin en categoras ms o menos uniformes: edad, sexo, estado civil, ocupacin, familias, etc. 2. Los cambios o sucesos vitales ocurridos en los individuos que integran esa poblacin en un perodo y espacio dado, determinado por variables demogrficas de mortalidad, fecundidad y migraciones. Entre ambos aspectos se mantiene una estrecha interrelacin que en la prctica hace imposible separarlos, al realizar el estudio de una poblacin.
Desde el punto de vista epidemiolgico y ecolgico es importante, adems, el componente ambiente. El concepto de poblacin no puede, entonces, separarse de las condiciones del ambiente en que la poblacin vive, especficamente de los recursos, los resultados de la produccin social y las caractersticas generales del medio fsico: geografa, clima, fenmenos naturales. Esto permite relacionar adecuadamente una poblacin, segn la interaccin con el medio ambiente y las perspectivas reales que ese ambiente ofrece. Son varias las caractersticas que pueden definir, de forma integral, desde el punto de vista ecolgico, a una poblacin humana que la convierten en una comunidad: 1. Cantidad de habitantes y estructura. Por edad, sexo, actividad, etc. 2. Dinmica de la poblacin. Fecundidad, natalidad, migraciones; lo que determina que una poblacin nace, crece, vara, envejece y muere. 3. Caractersticas o atributos de grupo, aun cuando se ejerce a travs del individuo. Natalidad, mortalidad, morbilidad, densidad de poblacin, crecimiento de la poblacin, esperanza de vida, y equilibrio demogrfico y social. 4. Herencia gentica. Tiene un genoma que la condiciona y se distribuye en el grupo, a travs de cruzamientos endgenos -dentro del grupo- y exgenos -con otros grupos. 5. Legado cultural. Se transmite a la descendencia (herencia social), a travs de la educacin, normas y valores de la sociedad.
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La poblacin se integra como grupo sobre la base de factores genticos y de la interrelacin ecolgica poblacin-ambiente. La adaptacin de la poblacin se ejerce en los dos sentidos: del ambiente sobre la poblacin y de esta sobre el ambiente. Para el estudio de la poblacin se parte habitualmente del anlisis de su composicin, mediante la agrupacin de los individuos segn la presencia de varios atributos como la edad, sexo, lugar de nacimiento, nivel de escolaridad, situacin ocupacional, etc. De esta forma, es muy til la representacin grfica de la estructura de la poblacin por sexo y edad en la conocida pirmide de edades o pirmide de poblacin, que no es ms que la forma de un histograma de frecuencias de la distribucin por edad y sexo de la poblacin. Las figuras 8.1 y 8.2 muestran los cambios en la poblacin cubana entre 1981 y 1999. La pirmide de poblacin aporta una gran informacin para el anlisis demogrfico, pues la representacin de cada rectngulo corresponde a cada edad o grupo de edad en uno u otro sexo y refleja el comportamiento de las tres variables demogrficas que determinan los cambios poblacionales: fecundidad, mortalidad y migraciones.
Fig. 8.1. Pirmide de poblacin, Cuba, 1981.
Fecundidad
Es la capacidad de reproduccin de los individuos. Constituye el aspecto real del desarrollo de una poblacin, basado en el nmero de nacimientos vivos que se producen Fig. 8.2. Pirmide de poblacin, Cuba, 1999. (natalidad). Debe diferenciarse de la fertilidad que es el aspecto potencial del desarrollo, expresado en la capacidad fsica de procreacin de una poblacin. de personas en las edades ms jvenes, en relacin La fecundidad es el componente de cambio poblacional con el total de la poblacin, lo que introduce un rejuque ms incide en el tamao y la estructura por edades de venecimiento en esta. una poblacin. Una elevacin en la fecundidad durante Aunque la fecundidad es un aspecto que condeterminado perodo da lugar tanto a un aumento en la cierne a ambos sexos, habitualmente su anlisis se tasa de crecimiento, como a un aumento en la proporcin
Demografa basa en la fecundidad femenina, teniendo en cuenta que est ms definida y enmarcada en un intervalo de tiempo, por lo general entre 15 y 49 aos (perodo frtil). De acuerdo con los estudios realizados, la fecundidad femenina se afecta por factores demogrficos: la edad, y socioeconmicos: estado civil, escolaridad, urbanizacin, ocupacin, hbitos y costumbres sociales. De manera que en muchos estudios se ha evidenciado que la fertilidad femenina es ms alta mientras ms bajo es el nivel de vida, lo que se comprueba claramente en la poblacin rural. Los principales indicadores de fecundidad son: 1. Tasa bruta de natalidad. Relacin entre el total de nacimientos vivos y la poblacin total a mitad del perodo. 2. Tasa de fecundidad general. Relacin entre nacimientos ocurridos en el ao y la poblacin media femenina en edad frtil -15 a 49 aos. 3. Tasa de fecundidad por edad. Relacin entre el nmero de nacimientos, segn edad de la madre y la poblacin media femenina de ese grupo de edad. Permite conocer el aporte de cada grupo de edad al nivel de fecundidad de la poblacin. 4. Tasa bruta de reproduccin. Expresin del nmero promedio de nacimientos femeninos. Por observacin emprica es generalmente 0,4878. 5. Tasa neta de reproduccin. Expresa el promedio de nacimientos femeninos por mujer, pero tomando en cuenta el riesgo de muerte desde el nacimiento de la cohorte hipottica de mujeres. Define las condiciones de remplazo de una generacin por la siguiente, es decir, expresa la verdadera posibilidad de que las hijas efecten el remplazo generacional. Cuando la tasa es igual a 1, cada generacin asegura integralmente su remplazo; cuando es menor que 1, la generacin no alcanza a remplazarse.
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2. Organizacin social: a) Modo de produccin. b) Distribucin del producto. c) Desarrollo y organizacin de los servicios mdicos. 3. Medio ambiente: a) Clima. b) Condiciones higinicas y saneamiento. Las causas de muerte pueden ser, en general, de dos tipos: 1. Exgenas. Generadas por enfermedades del medio natural y social enfermedades infecciosas y parasitarias, accidentes, etc., de mayor importancia en pases subdesarrollados y en edades tempranas -nios y jvenes. 2. Endgenas. Enfermedades provocadas por caractersticas biolgicas del individuo: enfermedades cardiovasculares, cncer, senilidad. Son las causas ms relevantes en pases desarrollados y edades avanzadas, como resultado de la prolongacin de la vida y los procesos degenerativos. Los principales indicadores de mortalidad son: 1. Tasa bruta de mortalidad. Relacin entre el total de muertes ocurridas en 1 ao y la poblacin total a mitad del perodo. A veces promedio de 3 aos. 2. Tasa especfica de mortalidad. Relacin entre las defunciones ocurridas en determinada edad y la poblacin a mitad del ao en esas edades. 3. Esperanza de vida al nacer. Se refiere al nmero de aos que en promedio puede vivir una persona al momento de su nacimiento. Se considera el mejor indicador de mortalidad. 4. Aos de vida potencialmente perdidos. Expresa los aos de vida perdidos, que se dejan de vivir en una poblacin por determinada causa, de acuerdo con el nmero de aos que puede vivir.
Mortalidad
Es el resultado que determina la extensin de una generacin y sustitucin por otra. Es uno de los componentes fundamentales y determinantes del tamao, y composicin por sexo y edad de las poblaciones. Sobre la mortalidad ejercen su influencia varios grupos de factores: 1. Caractersticas biolgicas: a) Sexo: es superior en el masculino durante casi toda la vida (sobremortalidad masculina). b) Edad: elevada en los primeros momentos de la vida (primer ao), muy baja en la adolescencia y juventud, y muy elevada en edades avanzadas -ms de 60 aos.
Migraciones
Es el movimiento que realiza la poblacin y que implica un cambio de localidad (o pas) y de residencia habitual, definido en un intervalo de tiempo determinado. Es uno de los procesos demogrficos que acta ms rpidamente en la composicin y estructura de la poblacin. Los desplazamientos de la poblacin tienen la finalidad de desarrollar diferentes actividades: educacionales, ocupacionales, recreativas, personales (familiares). Por lo general, la principal motivacin de las migraciones es de carcter econmico, lo que implica
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Temas de Medicina General Integral Al realizar un anlisis de la estructura por edad de una poblacin, podemos distinguir dos grupos extremos: 1. Poblacin joven. Cerca del 45 % del total de habitantes tiene menos de 20 aos, es una poblacin de alta natalidad y alta mortalidad. En la pirmide por edades presenta una base ancha y una rpida disminucin hacia la cspide. Se considera por algunos el tipo antiguo o poblacin natural, por ser la caracterstica de la poblacin primitiva de la Tierra en su dinmica, y es comn de pases ms subdesarrollados. 2. Poblacin vieja. Concentra alrededor del 25 % de sus habitantes en las edades menores de 20 aos. Se distingue por una baja natalidad y baja mortalidad, y en la pirmide de edades tiene una base estrecha y un ensanchamiento en la cspide. Se le llama poblacin de tipo moderno, caracterstica de los pases ms desarrollados. Entre estos dos extremos se encuentran patrones intermedios y, en general, de poblaciones en proceso de envejecimiento, donde se pueden observar una alta o mediana fecundidad y media o baja mortalidad, aunque la tendencia de ambas es a disminuir. Como resultado, se produce la llamada explosin demogrfica que se observa en muchos pases en desarrollo que han alcanzado algunos avances socioeconmicos. De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de poblacin se corresponde con una fase del desarrollo de la sociedad humana. En una primera etapa, se observa una alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar a una poblacin joven, en la cual, con el avance social y el desarrollo cientfico-tcnico, particularmente la medicina y la salud pblica, se produce una reduccin de la mortalidad con un alto nivel de fecundidad que da lugar a un crecimiento poblacional acelerado, y provoca la llamada explosin o boom demogrfico (segunda etapa). En una tercera etapa, se une a la baja mortalidad una baja fecundidad, y esto trae como resultado una poblacin envejecida, lo que es caracterstico de los pases ms desarrollados. Este proceso se conoce como transicin demogrfica.
diferencias socioeconmicas entre los lugares de origen y destino; son las segundas reas de ms altos niveles de vida, mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y servicios de educacin, salud, recreacin, etc. Las migraciones pueden ser de dos tipos: 1. Externas. Cuando el movimiento y cambio de residencia implica el traspaso de los lmites del territorio. Cuando se refiere a las fronteras de un pas se trata de migraciones internacionales. 2. Internas. Cuando el cambio de residencia se produce entre las localidades o divisiones politicoadministrativas de un territorio. Se conoce como migrante a toda persona que realiza migracin al menos una vez en un intervalo de tiempo dado. Existen dos tipos de migrantes: inmigrante el que llega a una localidad o pas procedente de otro territorio, y traslada hacia all su residencia habitual y emigrante persona que sale de una localidad o pas y traslada su residencia habitual a otro lugar de destino. De esta forma se establece una migracin neta, que no es ms que el saldo migratorio y se obtiene deduciendo (restando) del total de inmigrantes el nmero de emigrantes correspondiente (I E). Este saldo ser, por tanto, positivo cuando predominan los inmigrantes y negativo en caso contrario. Las migraciones, por lo general, son tambin diferenciales y selectivas por edad y sexo. Es comn la emigracin desde pases subdesarrollados hacia los de mayor desarrollo de poblacin masculina joven entre 15 y 45 aos, en gran medida personas cali1ficadas en busca de ocupacin y mejor remuneracin. La medicin o cuantificacin de la migracin se realiza a travs de la tasa de saldo migratorio, la cual tomar valores positivos o negativos, segn sea el rea estudiada considerada como zona de atraccin (saldo positivo) o de rechazo (saldo negativo). El ndice de masculinidad total y por edades de una poblacin, aunque no permite obtener la magnitud de migrantes, es tambin un indicador del fenmeno migratorio en una poblacin. El aumento o la disminucin de una poblacin determina su crecimiento y segn las variables que influyen, este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos: 1.Vegetativo o natural. Cuando el cambio en la magnitud es determinado solo por la diferencia entre los nacimientos y las muertes en un lugar y perodo dados. 2. Total o neto. Cuando la variacin es debida no solo a las diferencias entre nacimientos y muertes, sino tambin a la diferencia entre entrada y salida de personas (migraciones) en el tiempo y espacio considerados. Para medir el crecimiento de una poblacin se utilizan las tasas de crecimiento aritmtico y geomtrico.
La poblacin en el mundo actual

Desde el comienzo de la era moderna, la poblacin mundial ha tenido una tendencia al crecimiento y ha sido progresivamente acelerado. No obstante, haciendo un anlisis de los cambios de la poblacin humana a nivel mundial, en la actualidad puede apreciarse un ritmo de crecimiento diferente en las diversas sociedades humanas; mientras unas crecen rpido, otras lo hacen lentamente. Este crecimiento diferencial est en relacin inversa con el grado de desarrollo econmico y social de cada sociedad.
Demografa La industrializacin, y el desarrollo econmico y social traen cambios en la estructura de las poblaciones a travs de influencias sobre la natalidad, mortalidad, morbilidad y la esperanza de vida debido al mejoramiento del nivel de vida. Al proceso de industrializacin se asocia una creciente urbanizacin de la poblacin, lo que influye en la migracin de las personas, especialmente del campo a la ciudad, atrados por las mejores posibilidades de trabajo y de vida, lo que provoca una concentracin de personas en capitales y ciudades.
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censo de poblacin o cuando no es posible realizar un censo de poblacin. Los registros de hechos demogrficos constituyen tambin una valiosa fuente de informacin para los estudios poblacionales. Entre los ms comunes estn: 1. Registros civiles: nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, etc. 2. Registros escolares. 3. Registros de poblacin y residencias. 4. Registros de seguridad social.
Fuentes de informacin sobre la poblacin

Para realizar los anlisis y estudios demogrficos, se utilizan varias formas de registro de los sucesos relacionados con la poblacin. Estos registros son, de forma general, de dos tipos: 1. Estticos. Como una fotografa, de una sola vez. Entre ellos los ms importantes son el censo de poblacin y las encuestas por muestreo. 2. Secuenciales. Registros dinmicos que recogen los datos en la medida en que se producen como los registros de nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. El censo de poblacin constituye la actividad estadstica de la demografa que aporta mayor utilidad, ya que es la fuente primaria de datos bsicos de poblacin necesarios para el adecuado desarrollo de la gestin socioeconmica. El censo es un conjunto de operaciones que consisten en reunir, elaborar y publicar datos demogrficos econmicos y sociales, correspondientes a todos los habitantes de un pas o territorio, referidos a un momento determinado o a ciertos perodos dados. El censo de poblacin debe reunir caractersticas esenciales. En primer lugar, debe tener un auspicio oficial, debe estar dirigido a un territorio bien definido, comprender todos los miembros de la poblacin (universalidad) y ejecutarse en una fecha o perodo bien delimitado (simultaneidad). Adems, los censos deben tener cierta periodicidad, o sea, efectuarse cada cierto tiempo. Se recomienda que sea cada 10 aos. Las encuestas por muestreo tratan de obtener informacin de una parte de la poblacin probable de considerar como concerniente al total y est dirigida a conocer un aspecto de inters en un momento determinado. La encuesta y el censo no constituyen procedimientos excluyentes de toma de informacin demogrfica, por lo que la primera es frecuentemente utilizada como complemento del segundo. En definitiva, las encuestas por muestreo pueden estabilizarse como parte integrante de un
Medidas e indicadores estadsticos

Para conocer cabalmente un fenmeno, al menos en principio, la mejor manera de hacerlo es mediante la medicin o expresin cuantitativa. Para estudiar y comparar las poblaciones pueden utilizarse cifras absolutas y relativas, en dependencia del anlisis que se quiera realizar. Las cifras brutas o absolutas permiten determinar si una poblacin o categora de ella es mayor o menor que otra, pero no tiene otro valor. Para hacer comparaciones e interpretar el valor de la cifra absoluta encontrada, debe referirse a la poblacin que experimenta el problema en cuestin o la poblacin especficamente expuesta a ese problema. Entre las medidas usadas para este propsito estn la tasa, la razn y la proporcin. Sobre estas medidas ya se han sealado sus bases matemticas en secciones anteriores, por lo que nos referiremos a algunos detalles adicionales sobre su valor e interpretacin. Precisamente el clculo de tasas tiene por objeto obtener la frecuencia de un determinado fenmeno, para relacionarla con el nmero de individuos expuestos a ese riesgo. Queda claro que las tasas son matemticamente proporciones y, adems, se establece una relacin entre el numerador y el denominador -relacin de coherencia- que permite pronosticar, medir el riesgo, y la probabilidad de que ese riesgo ocurra en una persona total de riesgo/poblacin expuesta, lo cual hace desaparecer la cantidad total de poblacin, al obtener el riesgo individual y permite la comparacin de cocientes con poblaciones muy diferentes en cantidad. Lo que diferencia la tasa de las dems proporciones es, por tanto, no la frmula matemtica sino la relacin entre el numerador y el denominador, en tal forma que el riesgo expresado en el numerador solo puede suceder en el denominador -expuestos al riesgo- expresado en forma precisa para una poblacin determinada en tiempo y espacio. Por esto las tasas son proporciones que miden la fuerza con que se produce un evento en una poblacin, y cuando se refiere a enfermedades, daos y muertes, el significado de la tasa es medir el riesgo y predecirlo.
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En las razones, que tambin son cocientes, se miden frecuencias relativas, pero no se mide el riesgo, porque no se usa la poblacin expuesta; los valores de las razones estn muy influidos por las variaciones del denominador. En resumen, la razn seala el tamao de un nmero respecto a otro que se toma como la unidad (o como 100); los dos nmeros que se relacionan no estn contenidos uno dentro del otro.
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Gerencia en la atencin primaria de salud
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GERENCIA EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

LA CALIDAD TOTAL EN EL PROGRAMA DE MEDICINA FAMILIAR
Jos Pin Vega
solamente en 16 aos, pues fue implantado y creado por nuestro Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, en enero de 1984. El impacto econmico, poltico y social ms grande de este programa ha sido el haber mantenido los indicadores de salud, y mejorado muchos de ellos, los que nuestro pas puede exhibir con orgullo, y que nos ubica entre los pases ms desarrollados en esta rama de las ciencias; inclusive en el perodo de difcil condicin econmica producto de las consecuencias del bloqueo y la desaparicin del campo socialista, resultados que reflejan la lucha por la calidad de la medicina cubana.
El programa de medicina familiar cubano es un modelo de atencin el cual expresa la prioridad que ha concedido el Estado socialista a la atencin primaria de salud, donde se desarrollan las ms importantes acciones preventivocurativas en la comunidad, que a travs de la historia han brindado los modelos de atencin del policlnico integral, policlnico comunitario y el Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, los que han surgido en el tiempo cada 10 aos: 1964, 1974 y 1984, respectivamente; de esta forma, se evidencia el esfuerzo por mejorar de manera continua las estructuras y los procesos para satisfacer a la poblacin con los servicios de salud. Hoy contamos con 29 648 mdicos de familia, de ellos 12 146 son especialistas en medicina general integral, con una cobertura del 98,6 % de la poblacin atendida con este subsistema, programa que se ha desarrollado
Requisitos
Lo que para otros pases es un sueo, en Cuba es una realidad el desarrollo de la atencin primaria de salud, la cual cumple para ser eficientes los requisitos que establece la Organizacin Mundial de la Salud: 1. Accesibilidad. 2. Atencin continuada. 3. Atencin integral. 4. Actividad en equipo. 5. Atencin con la participacin activa de la comunidad. 6. Realizacin de consultas vs. terreno.
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Temas de Medicina General Integral Esta excelencia en los servicios est llamada a lograrse a travs del liderazgo en los dirigentes del sistema en los distintos niveles de direccin, cuya esencia est basada en cumplir y transmitir directrices del Ministerio de Salud Pblica, para lograr una visin en la que se pueda creer, y establecer una cultura de logros permanentes, que nos desafe en dar siempre lo mejor de s, un sentido de trabajo en equipo intersectorial en el cumplimiento de nuestras metas, para crear un compromiso y una motivacin entre nuestros trabajadores, por la calidad de la labor desempeada. La mejora de la calidad conduce a una elevacin en la eficiencia para que se hable en trminos positivos de la atencin mdica, y, de esta forma, rescatar la creatividad y confianza en el esfuerzo que se hace por llevar lo ms cerca de la poblacin nuestro mejor nivel cientfico, ya sea con la disposicin de nuestra ms avanzada tecnologa al alcance de la medicina familiar, as como con profesionales de elevado nivel cientfico; en la actualidad, tenemos en nuestro primer nivel de atencin, consultas de las diferentes especialidades, las cuales se ofertan en los policlnicos, consultorios y en el propio hogar del paciente.
No obstante el desarrollo y los logros obtenidos por la medicina familiar en Cuba, esta se encuentra inmersa en un proceso de revitalizacin con nfasis en aspectos que eleven el grado de satisfaccin de la poblacin, para erradicar de nuestro sistema deficiencias que atenten contra la calidad de los servicios. En tal sentido, la direccin del Ministerio de Salud Pblica ha elaborado, despus de una discusin desde la base hasta culminar en una reunin metodolgica nacional con participacin de todos sus profesionales y tcnicos de todos los niveles del sistema, una carpeta metodolgica como parte de un proceso de reforma sectorial, que en su contenido tiene cinco estrategias y cuatro programas. Entre las estrategias tenemos: 1. Perfeccionamiento de la atencin primaria basada en el programa de medicina familiar. 2. Revitalizacin hospitalaria. 3. Programa de medicamentos, y medicina natural y tradicional. 4. Desarrollo de tecnologa de punta e investigacin. 5. Otros objetivos priorizados. Ejemplo: desarrollo de la Escuela Nacional de Salud Pblica, y la capacitacin, la economa del Sistema Nacional de Salud, y el mantenimiento constructivo y de equipamiento, entre otros. Entre los cuatro programas priorizados tenemos: 1. Materno Infantil. 2. Enfermedades Crnicas Transmisibles. 3. Enfermedades Crnicas no Transmisibles. 4. Adulto Mayor o Tercera Edad. Con estas estrategias y estos programas pretendemos lograr: 1. Aumentar la calidad de la atencin mdica. 2. Mejorar los indicadores de salud. 3. Mejorar la eficiencia econmica del sistema. 4. Incrementar la satisfaccin de la poblacin.
Mejora continua
En el proceso de mejora continua de nuestro modelo de medicina familiar estn llamados los ejecutivos, profesionales, tcnicos y trabajadores en general a desarrollar capacidades como: 1.Visin del servicio. Perfeccionando cada semana, de cada mes de cada ao las acciones que mejoren nuestras habilidades, nuestra capacidad de respuesta, profesionalidad, cortesa al personal tratado, para dar credibilidad y seguridad, estar siempre accesible al que nos quiera contactar, mantener una adecuada comunicacin en la informacin y una adecuada comprensin con el que estamos tratando para conocer bien sus necesidades, porque en la vida cotidiana estos son factores utilizados por el pueblo para evaluar la calidad de nuestra atencin. Control popular que se pone de manifiesto en las reuniones de rendicin de cuentas de los delegados con su pueblo, as como en la elaboracin y discusin de los anlisis de salud de los consultorios y reas, para darle un carcter ms participativo y democrtico al proceso de evaluacin y control. 2. Establecimiento de altos estndares de calidad. Estableciendo polticas y programas de calidad en busca de detalles y beneficios para el usuario, que distingan nuestros servicios, estndares que puedan ser nacionales, pero otros territoriales, en dependencia de las
Calidad total/medicina familiar

Sin duda alguna, estos objetivos trazados orientarn el camino hacia la calidad total, en la atencin de salud, cuya prioridad es el programa de medicina familiar. Dicho propsito debe estar basado, fundamentalmente, en la calidad de los servicios de salud, donde debemos trabajar de manera intensa, para que nuestra poblacin en sus percepciones sobre los mismos, satisfaga sus expectativas o deseos.
Gerencia en la atencin primaria de salud posibilidades reales. Es importante en este aspecto ser celoso en dar un buen servicio desde la primera vez y buscar nuevas formas para mejorarlo continuamente, ya que la calidad no solo se mide por el resultado final. Ejemplo: podemos aplicar un buen tratamiento y curar, pero si cuando el paciente fue al policlnico a realizarse un examen no recibi un trato amistoso y fall el proceso de recepcin del servicio, la evaluacin de la calidad no es satisfactoria. 3. Liderazgo sobre el terreno. Los lderes de servicios dirigen las operaciones a donde est la accin, en vez de dar rdenes desde un escritorio. Por tanto, hay que insistir en que en los planes de trabajo del director del municipio y del policlnico, y sus consejos de direccin, as como los profesores de los grupos bsicos de trabajo estn basados en visitas sistemticas a los consultorios, farmacias, otras unidades que brinden servicios de salud y a los hogares de la propia poblacin atendida, como est contemplado en el programa de medicina familiar. 4. Integridad. La calidad est inseparablemente unida a la integridad personal; los lderes tienen que hacer lo correcto, ser justos, consistentes y fiables, y como resultado ganan la confianza plena de sus colaboradores, as crean seguidores. He ah la caracterstica fundamental que se le exige a nuestros mdicos y enfermeras de familia, adems de ser un buen clnico.
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Gerencia de la calidad total

En la actualidad, debido a la gran repercusin que hemos tenido por el perodo especial, los logros alcanzados as como la gran cobertura a la poblacin por nuestro subsistema de medicina familiar, se impone un salto a una etapa superior de direccin utilizado mundialmente por las grandes empresas; nos referimos a la gerencia de la calidad total, que nos permitir dar un mejor servicio, y obtener mayores logros al utilizar mejor los recursos a travs de un mejoramiento y modernizacin de la organizacin del proceso de trabajo, por tanto, lograremos una mejor eficacia, eficiencia y efectividad, para conocer mejor las necesidades de los propios trabajadores de nuestras unidades y de la poblacin atendida por estas, para poder obtener mejores resultados. La medicina familiar ha pasado por tres fases: la poltica, la administrativa y actualmente nos encontramos en la acadmica; en esta ltima, la esencia es la superacin continua de nuestros profesionales y la elevacin, cada vez ms, de la calidad cientfica para aumentar la capacidad resolutiva en este nivel; es por ello, que el primer paso fue la creacin de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar (SOCUMEFA), para que sirviera de motor impulsor en la investigacin en servicios, la realizacin sistemtica de eventos y la capacitacin continua,
junto a la direccin de docencia mdica del MINSAP, para perfeccionar los programas de residencia. Han surgido diferentes maestras en funcin de esta poltica, se enfatiza en la calidad de los profesores que forman los grupos bsicos de trabajo y en su completamiento, pues son ellos los que rigen los servicios, la docencia y la investigacin en la clula fundamental del sistema de salud que es el consultorio mdico. Se han instrumentado, desde 1996 los exmenes de competencia y desempeo para todo el sistema incluyendo directivos, y se ha estimulado la obtencin de crditos en el sector, como otro elemento de capacitacin que no exista. En estos aspectos ha desempeado un papel importante la Escuela Nacional de Salud Pblica, la que ha fortalecido en estructura, recursos y polticas, y adems de haber garantizado lo anteriormente expuesto con el Centro de Perfeccionamiento Mdico, ha asumido la capacitacin de los cuadros de direccin del Sistema Nacional de Salud (SNS), con todos los elementos modernos de la direccin por objetivos y de la calidad en los servicios. En la lucha por la calidad, se est gestando un movimiento a nivel de nuestras reas de salud (los policlnicos), de mejora continua en los servicios y el surgimiento de otros para mejorar la atencin a nuestro pueblo como es el subsistema de urgencia mdica en la atencin primaria de salud (APS), con la creacin del policlnico principal de urgencia, as como la farmacia principal municipal, todas estas en funcin de satisfacer necesidades de la poblacin. Como parte del proceso de mejora continua, surgen como estilo de trabajo, las inspecciones territoriales anualmente, con el objetivo de identificar las deficiencias y establecer planes de medidas para su erradicacin, adems de actualizar de forma sistemtica el contenido de la Carpeta Metodolgica. Dentro de los aspectos a tener en cuenta en la erradicacin de las causas potenciales de deficiencias en la calidad de los servicios, se encuentran: 1. El mantenimiento de una comunicacin estrecha con los usuarios para saber lo que opinan y esperan de nuestros servicios, de ah la importancia de una comunicacin precisa y apropiada a travs de mensajes publicitarios, programas televisivos y la utilizacin de todas las fuentes de comunicacin posibles; para ello contamos, aparte del esfuerzo individual de cada trabajador, con centros de promocin y educacin para la salud en las diferentes instancias, esto evita que se prometa en exceso o que el usuario se haga otras expectativas de lo que puede recibir con esos servicios. Ejemplo: la no permanencia del mdico o la enfermera en el consultorio por los propios asuntos de trabajo o superacin, el pensar que la esencia del consultorio mdico es puramente asistencial como cuerpo de guardia, y no que las actividades fundamentales son la promocin y prevencin de la salud; son elementos que cuando no se explican causan insatisfaccin.
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Temas de Medicina General Integral tos comienzan a envejecer apenas se recopilan, por lo que hay que lograr sistematicidad. c) Hacer encuestas entre los trabajadores, pues ellos son los que nos pueden decir las dificultades que pueden tener para brindar un servicio de calidad. d) Compartir los resultados de las investigaciones y encuestas con los trabajadores. 3. Crear una estructura que sea capaz de transmitir las ideas de los nuevos mtodos y estilos de trabajo: a) Establecer funciones especficamente orientadas al perfeccionamiento de los servicios. b) Procurar la integracin de los diferentes viceministerios, direcciones y departamentos con una estructura lo ms plana posible. c) Lograr cada vez que mayor cantidad de personas participen en el perfeccionamiento de la calidad, mediante la experiencia de los equipos de trabajo o grupos ad hoc. 4. Instaurar polticas claras y sencillas que sirvan de gua metodolgica, sin eliminar iniciativas y creatividad. 5. Poner en los puestos de direccin a los individuos ms capaces y con fuerte potencial de liderazgo.
La comunicacin nos ayuda a conocer las aspiraciones y deseos que tienen los trabajadores de los diferentes niveles del sistema para lograr que estos se sientan realizados, de ah la importancia de la co-municacin vertical ascendente, y de la interaccin de los directivos y sus usuarios, en tal sentido se trabaja tambin para eliminar los excesivos niveles de mando para cada vez ir a una estructura ms horizontal y plana. 2. El establecimiento de normas de calidad orientadas a los usuarios en vez de estar orientadas al interior de la institucin; las mismas deben ser claras y responder al objetivo estratgico de la direccin. Estamos llevando a cabo un proceso de acreditacin que facilitar el cumplimiento de este objetivo. Destacamos en este aspecto el diagnstico de salud que realizan los directivos a cada instancia, que deja plasmado las metas a cada nivel y que es un instrumento que retroalimenta el proceso de gestin. 3. La falta de capacidad y disposicin para cumplir con las especificaciones de cada puesto de trabajo en nuestras instituciones, las cuales son enfrentadas con la realizacin del trabajo en equipo, sistemas adecuados de supervisin y control para lograr que el trabajador se sienta controlado, adems de facilitarle tecnologa y capacitacin que lo ayudarn a cumplir las metas que por s deben estar bien claras para su cumplimiento. La causa fundamental de la baja calidad del servicio no debe atribuirse a estructuras, sistemas o investiga-ciones inadecuadas sino radica en que las personas que tienen la responsabilidad de liderazgo no lo ejercen, ya sea por falta de voluntad, conocimientos y/o habilidades necesarias para cumplir con la responsabilidad que les corresponde y lograr que la organizacin avance: debemos tener en cuenta que los lderes necesariamente no nacen, se hacen, por lo que mencionaremos algunos aspectos necesarios para avanzar en la calidad, que constituyen las pautas para desarrollar las bases para el cambio, como son: 1. Consagrarse al trabajo con intensidad. Es necesario que los altos directivos no deleguen la responsabilidad del perfeccionamiento de la calidad y que se asuma la direccin de los trabajos, visitar los lugares, hablar con la gente y no solo guiarse por un documento escrito o un video, etc. 2. Basar las decisiones en la informacin que se obtenga de lo que espera la poblacin del servicio. Obteniendo dicha informacin con los siguientes requisitos: a) Utilizar distintos mtodos de obtencin de informacin: llamadas telefnicas, encuestas, dinmicas de grupo, visitas sorpresivas, etc. b) Realizar investigaciones continuas, ya que los da-
Consideraciones
Para buscar calidad total, cada servicio debe estar orientado a buscar detalles que hagan sentir a nuestros pacientes en cualquier contacto con el sistema, no podemos alejarnos de los aspectos tecnolgicos para buscar calidad en una poca moderna, aunque para nosotros (pases pobres), se requiere un sacrificio mayor, donde tenemos que poner ms empeo en el toque humano, consideramos que ambos son importantes y que uno no tiene ms valor que el otro, y la tecnologa siempre debe apoyar la estrategia de servicio y centrarla en el paciente, para que los trabajadores del sistema sean ms eficientes, y brinden servicios ms rpidos y seguros. Es por ello, que nuestro Ministerio dirige sus esfuerzos principales a: 1. Evaluar la calidad. 2. Perfeccionar los procesos institucionales. 3. Acreditar las instituciones. 4. Lograr gerencia de calidad.
Recomendaciones
Una vez terminado este captulo, usted debe reflexionar sobre tres recomendaciones que aparecen en
Gerencia en la atencin primaria de salud diferentes literaturas cuando se trata de dar un servicio de excelencia, las cuales son: 1. Busque mejoras permanentes en nuestros servicios. 2. Entregue un buen servicio desde el primer momento. 3. Brinde un muy buen servicio la segunda vez. El mejor reto es el cambio de mentalidad para pasar de lo que es fcil de medir y cuantificar, a medir lo que es importante. La dcada de los 90 fue un llamado a la toma de conciencia en relacin con la calidad de los servicios, y llevmoslo a las acciones y a la prctica en la poca actual.
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Blanco, A y Senlle, A. Desarrollo de Directivos y Calidad Total en la Organizacin, 1988. Feigenbaum, AV. Control Total de la Calidad, 1992. Goldratt, EM y Cox, J. La Meta: un Proceso de Mejora Continua, 1993. Gonzlez Dagnino, A. Calidad Total en Atencin Primaria de Salud,1994. Juran, JM. Planificacin para la calidad, 1990. Kotter, JP. Una fuerza para el cambio, 1992. Rosander, AC. Demings 14 Points Applied to Services, 1989. Scherkenbach, W. La Ruta Deming a la Calidad y la Productividad, Vas y Barreras, 1992. Serie McGraw-Hill. Calidad Total, 1994. Steniner, GA. Planeacin Estratgica. Lo que todo Director debe saber, 1983. Zeithaml, VA.; Parasuraman, A y Berry, LL. Calidad total en la gestin de los servicios, 1990.
Metodologa de la investigacin
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METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN
METODOLOGA DE INVESTIGACIN EN LA APS
Pablo Feal Caizares Ricardo Batista Moliner
Actividad cientfica
Es bastante frecuente observar cmo una o varias personas tienen ante s un grupo de datos recolectados para un trabajo cientfico y al intentar realizar un anlisis de los mismos se encuentren que les sobran o faltan datos, o lo que es peor, no sepan qu hacer con ellos. Por otra parte, en la prctica mdica como residente es necesario presentar un trabajo de terminacin de la especialidad, lo cual crea, habitualmente, cierta tensin ante lo difcil de esta actividad. La investigacin, en particular la que realizamos en el campo de las ciencias mdicas, es una esfera del quehacer cientfico, organizada y dirigida a la solucin de problemas, simples o complejos, pero que en todos los casos es una actividad cientfica que se organiza en varias etapas que incluyen tanto el conocimiento terico como emprico, y que lleva desde la adquisicin de
nuevos conocimientos cientficos hasta la deteccin y solucin de problemas. De esta manera, la investigacin cientfica pretende encontrar respuesta a los problemas que nos planteamos y lograr hallazgos importantes que incrementen nuestro cmulo de conocimientos, por lo que se plantea de manera general la descripcin, explicacin y prediccin de los problemas que estudia. As podemos afirmar, como veremos ms adelante, que la investigacin cientfica se inicia con el planteamiento del problema, y podemos resumir que es la actividad intelectual dirigida a lograr una respuesta a una pregunta -problema de investigacin. De esta manera, podemos afirmar que las preguntas de investigacin son el elemento central, el vrtice de la investigacin cientfica. Metodolgicamente son el rector de la investigacin y se obtienen de las necesidades del conocimiento. Para dar respuesta a las mismas est el mtodo, dirigido a resolver, con cierto orden, las tareas que nos proponemos para alcanzar nuestros objetivos. En este caso nos interesan los mtodos del conocimiento cientfico, es decir, las vas, procedimientos y formas de lograr conocimientos verdaderos, segn el objeto y el carcter del proceso cognoscitivo. Para ello debemos cumplir con las tres etapas del mtodo cientfico: observacin, hiptesis y verificacin. Cada ciencia en particular tiene su propio mtodo, y toma el nombre de la ciencia de que se trate; en nuestro caso, nos referiremos a dos de ellos: el mtodo clnico y el mtodo epidemiolgico, por ser los de mayor inters y uso en la prctica de las ciencias mdicas; insistimos en que son mtodos particulares que parten de un mtodo general: el mtodo cientfico.
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Temas de Medicina General Integral La investigacin cientfica es un proceso que pasa por diferentes momentos o etapas dinmicas, que se pueden adelantar o retroceder de acuerdo con la necesidad y el proceso de desarrollo requerido. Estas etapas son: la planificacin, la ejecucin y el informe final (fig. 11.1).
Comparando las particularidades entre estos dos mtodos, vemos que ambos son similares; solo que en la clnica el objeto de estudio son las particularidades del hombre enfermo y en la epidemiologa sern los problemas de la salud y la enfermedad de las poblaciones y su medio, como se observa en el cuadro 11.1 Cuadro 11.1
Concepto Objeto de estudio Mtodo clnico El hombre enfermo
Mtodo epidemiolgico Los problemas de salud y enfermedad de la comunidad Historia de la interaccin enfermedad-poblacin en el rea afectada
Investigacin de antecedentes
Antecedentes personales Historia de la enfermedad actual Antecedentes familiares Examen fsico del enfermo
Exmenes inmediatos Hiptesis Medidas generales inmediatas
Inspeccin del rea en general y de algunos servicios en particular Hiptesis epidemiolgica Medidas preventivas: cuarentena, aislamientos, proteccin de sanos, vacunacin, etc.
Diagnstico clnico presuntivo Tratamiento inicial: alivio del dolor, sedacin, mantenimiento de signos vitales, etc. Exmenes de laboratorio clnico, rayos X, etc.
Investigacin de confirmacin
Exmenes de laboratorio de higiene y epidemiologa a muestras del medio Investigaciones de comprobacin con grupos control Diagnstico epidemiolgico definitivo Control de foco Medidas preventivas Control permanente: eliminacin y erradicacin Educacin para la salud
Conclusin Medidas definitivas
Diagnstico clnico definitivo Tratamiento medicamentoso, quirrgico, higienicodiettico y educativo
Fig. 11.1 Etapas de la investigacin cientfica.
Metodologa de la investigacin La planificacin antecede la recoleccin de datos y consiste en la definicin de los pasos que se seguirn desde la eleccin del problema hasta el diseo metodolgico que se seguir. Esta etapa queda explcita en el protocolo de investigacin. Aqu hay que responder de manera general tres preguntas: 1. Qu se investigar? Pregunta/problema de investigacin. 2. Cul es la base terica del problema? Marco terico/hiptesis. 3. Cmo se investigar el problema? Mtodos. Por su parte, la ejecucin incluye la recoleccin de datos, su procesamiento, anlisis e interpretacin, y la emisin de conclusiones y recomendaciones. Todo esto ser plasmado en un documento llamado informe final, que se elaborar al final de la etapa anterior, donde se darn a conocer los resultados, con el fin de contribuir a incrementar el conocimiento actual sobre el tema de estudio o ayudar a la solucin de problemas que motivaron la investigacin. Con este captulo intentaremos brindar una organizacin de los procedimientos a seguir por el investigador, de manera que le facilite y organice el cumplimiento de esta necesidad. Son mltiples las publicaciones sobre el tema, por lo que solo nos limitaremos, de manera prctica, a tratar sobre el protocolo de investigacin y la confeccin del informe final, a travs de los cuales trataremos de brindar una panormica general de los aspectos metodolgicos bsicos de la investigacin cientfica.
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la mayora de los autores coinciden en resaltar que los protocolos deben comunicar de manera explcita el problema de estudio, su importancia y las tcnicas planeadas para su solucin. Una propuesta de los componentes bsicos que deben exponerse en el protocolo, son: 1. Ttulo. 2. Autores e instituciones. 3. ndice de contenido. 4. Planteamiento del problema. 5. Hiptesis de investigacin. 6. Formulacin de los objetivos. 7. Metodologa de la investigacin. 8. Control semntico. 9. Cronograma. 10. Recursos necesarios y costos. 11. Resumen. 12. Referencias bibliogrficas. 13. Anexos.
Ttulo
El ttulo debe ser claro, preciso y breve, para muchos autores con unas 15 a 20 palabras es suficiente. Debe informar cul es el contenido del tema de investigacin. Es por ello que se sugiere su definicin al final de elaborado el protocolo. El primer contacto de la investigacin con los dems casi siempre es a travs del ttulo, por lo que este debe ser capaz de motivar, y mostrar de manera clara, precisa y concisa lo que vendr ms adelante.
Protocolo de investigacin
El protocolo es un documento que especifica qu es lo que el investigador se propone estudiar y cmo tiene planificada la realizacin del estudio, por lo que debe elaborarse antes de iniciar la investigacin. Podemos definirlo entonces como: un documento que contiene, con el mximo posible de detalle, precisin y claridad pertinente, el plan de una investigacin cientfica. El protocolo, que tambin puede recibir el nombre de proyecto o propuesta de investigacin, constituye el documento base del investigador, cuyas especificaciones le permiten orientarse al ejecutar el trabajo. El contenido debe ser lo suficientemente detallado y completo para evaluar su calidad, su validez y su confiabilidad. Cualquier duda o incoherencia que se encuentre en lo descrito, debe someterse a un mayor anlisis. A los investigadores que estn inicindose en estas actividades, se les aconseja someter el protocolo a personas con mayor experiencia en el tema y en la elaboracin de proyectos, a fin de que sus opiniones contribuyan a precisar lo que se desea exponer y realizar. Por su parte,
Autores e instituciones
Se refiere a la persona o grupo de personas que participan en la investigacin, entre las cuales, habitualmente, estn los autores principales o mximos responsables del desarrollo del proceso investigativo y los coordinadores de cada etapa. Es imprescindible, adems, reflejar de forma clara la institucin o centro al cual pertenecen los investigadores.
ndice de contenido
Todo documento debe incluir este componente para facilitar que los lectores localicen de manera rpida y fcil los aspectos contenidos en el documento. Este ndice incluir las secciones o partes que componen el protocolo y sus subdivisiones, de considerarse necesario, donde se especifique la pgina exacta para encontrarlas.
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Temas de Medicina General Integral 3. Conformar el marco terico conceptual. 4. Formular el problema. Precisar el rea y tema de estudio incluye la ubicacin del lugar (dnde) en que se va a efectuar el estudio: comunidad, consultorio, policlnico, municipio, etc., as como el perodo que cubrir la investigacin (cundo) y la poblacin que se investigar (quin). Aqu tambin se precisarn todos los aspectos que tienen que ver con el tema de investigacin, entre ellos: la magnitud del problema general, la influencia de las condiciones socioeconmicas, las caractersticas de las personas que se afectan y de las que no lo hacen, el tipo de atencin mdica y de los servicios de salud que se brindan, los factores de riesgo y de proteccin relacionados con el problema, los tipos de problemas ejemplo: clasificacin de la enfermedad, y los registros de informacin existentes, entre otros. Debido a que hay diversidad de aspectos que pueden ser sometidos a investigacin sobre un tema de investigacin dado, como vimos anteriormente, es necesario realizar un anlisis detallado, para tratar de concretar qu es lo que deseamos o podemos investigar de este tema. Este paso sera el que se corresponde con delimitar el problema. Es decir, de todos los aspectos sealados en el paso anterior cul o cules de ellos se abordarn en nuestro problema de investigacin. Para poder definir el problema debemos auxiliarnos del siguiente paso, que no necesariamente es este el orden en que ocurre, ya que la conformacin del marco terico conceptual se inicia desde la misma precisin del tema y rea de investigacin, y para lograrlo debemos especificar el alcance terico-emprico que se tiene sobre el mismo, para lo cual nos pueden ayudar las preguntas siguientes: cul es el problema?, qu se sabe de l? y por qu debe estudiarse? El marco terico tiene como finalidad ubicar el problema de investigacin dentro del contexto cientfico actual conocimiento que se tiene sobre el tema en cuestin, y de hecho orientar el proceso de investigacin para convertir en actividades prcticas y concretas los contenidos tericos presentes en la descripcin del problema. Para ello es fundamental plantear de manera clara el problema de la investigacin propuesta, donde se hace una breve descripcin del mismo, y se incluyen las caractersticas que tiene, su magnitud, la razn por la que es importante, los efectos negativos y los beneficios que se lograrn al resolverlo. Tambin debe plantearse la base terica que fundamenta el problema y su abordaje, as como demostrar la necesidad e importancia de realizar el estudio, a partir del trabajo, y los avances tericos y empricos en el campo o disciplina que se investiga. Debe quedar claro qu se conoce sobre el problema y cules son las preguntas que no han sido respondidas. Esto significa que debe realizarse un anlisis crtico de la bibliografa sobre el tema: teoras, investigaciones y experiencias, entre otros.
Planteamiento del problema

Esta seccin comnmente aparece registrada bajos los nombres de introduccin o antecedentes y justificacin. Cuando nos enfrentamos a obstculos en la vida diaria o en las acciones planificadas para obtener nuevos conocimientos, surge el problema cientfico, en cuya definicin interviene la finalidad que persigue y que para muchos autores debe quedar expresado en la pregunta principal de investigacin. Es en s una sntesis, una interpretacin que se hace de un fenmeno especfico, a la luz del conocimiento acumulado, la cual se intenta probar; por eso tiene carcter de interrogante, aunque no siempre se exprese como tal, y cuya respuesta no est contenida en toda la suma de conocimientos actuales. Esta respuesta ha de obtenerse solo como resultado del proceso de investigacin. De esta manera, el problema cientfico constituye un eslabn entre el conocimiento adquirido y el que se busca. Son varias las definiciones sobre el problema cientfico, algunas de ellas son las siguientes: M. Bunge lo seala como una necesidad que no puede resolverse automticamente sino que requiere la investigacin. M. Rovere lo considera una brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada y un valor o deseo de cmo debe ser esa realidad para un determinado observador, sea este individual o colectivo. R. Burguette plantea que se trata del conocimiento previo sobre lo desconocido en la ciencia. Los problemas de investigacin no solo son el punto de partida para la investigacin, tambin cumplen otras funciones como son: resuelven necesidades de la prctica social, son el punto de partida para adquirir nuevos conocimientos, organizan el proceso investigativo, determinan el contenido y definen el tipo de investigacin. Para su formulacin es necesario tener presentes al menos tres requisitos: 1. Objetividad. Expresa por su contenido y fundamentacin lo que la ciencia ha referido. 2. Especificidad. Ayuda a enmarcar el problema en lo particular. 3. Contrastacin emprica. Expresa la posibilidad de compararse con la realidad. Es bastante frecuente que los investigadores, en especial los principiantes, encuentren dificultades en el proceso para identificar y delimitar un problema. Muchas veces lo ms difcil de un proceso de investigacin es identificar el problema y hacerse preguntas relevantes respecto al mismo, a las que hay que dar respuestas. En el proceso de planteamiento del problema podemos seguir los pasos siguientes: 1. Precisar el rea y tema de estudio. 2. Delimitar y definir el problema.
Metodologa de la investigacin Por lo tanto, durante la confeccin del marco terico conceptual debemos dejar bien claros los conocimientos que se tienen sobre el problema, cules son las variables a tener en cuenta y cules las hiptesis que se probarn durante la investigacin. Finalmente pasamos a la formulacin del problema, la cual se aconseja se realice en forma de pregunta, aunque no hay consenso en la literatura revisada; pero expresar el problema en forma de interrogante orienta y especifica an ms lo que se va a investigar, pues la pregunta ayuda al investigador a visualizar qu se necesita para dar una respuesta. A continuacin les exponemos tres ejemplos de problemas de investigacin: 1. Cul ser el comportamiento de la mortalidad general en Cuba en el trienio 1998-2000, segn causas evitables? 2. Cules fueron los factores asociados al suicidio en los ancianos del policlnico Plaza durante 1998? 3. Cules son los factores sociales, higienicosanitarios y de atencin mdica relacionados con las infecciones respiratorias agudas en menores de 1 ao en el grupo bsico de trabajo No. 3 del policlnico Norte? Para culminar con el planteamiento del problema, es necesario adems de una buena formulacin, determinar su factibilidad, utilidad y conveniencia. Para la primera nos ayudarn las preguntas siguientes: 1. Contamos con los recursos humanos, materiales, y econmicos necesarios y suficientes? 2. Se podr cumplir con el cronograma previsto? 3. Es posible lograr la participacin de las personas necesarias para la investigacin? 4. La metodologa garantiza la respuesta al problema? 5. El equipo de investigacin domina la metodologa a utilizar? 6. Hay voluntad poltica? 7. Pueden aparecer problemas ticos o morales durante la investigacin? En el caso de la utilidad y conveniencia, debemos responder las interrogantes que a continuacin relacionamos: 1. Podrn ser generalizados los hallazgos? 2. Qu necesidades sern satisfechas con los resultados obtenidos? 3. Es prioritaria la posible solucin al problema a estudiar? 4. Cul es la importancia del problema en trminos de magnitud, relevancia y dao que produce? 5. Hay motivacin por el investigador o equipo de investigacin?
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Hiptesis de investigacin
Una vez identificado y definido el problema, y sobre la base de su experiencia y sus conocimientos, el investigador elabora una explicacin provisional acerca del carcter del problema, una concepcin preliminar capaz de abarcar sus diferentes aspectos. Esta aproximacin preliminar se designa con el nombre de hiptesis. La hiptesis intenta adelantar una explicacin terica del problema y con ello facilitar la solucin prctica. En sentido general, puede considerarse la hiptesis como una suposicin cientficamente fundamentada acerca de una situacin hasta ese momento desconocida, es una especie de sospecha sobre la interrogante principal del problema a estudiar. Constituye un puente de enlace entre la teora y la investigacin en s, lo que ha facilitado a la ciencia el logro de hallazgos significativos para el desarrollo. Una hiptesis bien formulada sirve de directriz a la investigacin y luego de su comprobacin, genera nuevos conocimientos que pasan a formar parte de la cultura del ser humano. Posee un carcter probabilstico y se refiere a la esencia, causas o contexto de determinados fenmenos de la realidad objetiva. Entre sus caractersticas fundamentales se destacan: 1. Es una gua o criterio de orientacin de la investigacin. 2. Una vez comprobada, se convierte en tesis y es punto de partida de nuevas investigaciones. 3. Constituye una fuente directa para la elaboracin de las variables con sus respectivos indicadores. Al mismo tiempo, las hiptesis deben cumplir algunos requisitos que las hacen vlidas: 1. Estar en correspondencia con el material emprico acumulado previamente. 2. Derivarse de teoras existentes ya comprobadas y guardar relacin con ellas. 3. Expresar un principio comprobable, en la prctica o la teora, mediante determinados procedimientos. 4. Tener riqueza de contenido y disponer de cierta significacin dentro de un contexto cientfico, es decir, que posean un valor cognoscitivo y no formulaciones de contenido trivial. Dos procesos intelectuales participan en la gnesis de las hiptesis: la induccin y la deduccin. En las hiptesis inductivas se parte de la observacin de hechos, fenmenos, tendencias o asociaciones, y luego se utilizan esas observaciones para dar una explicacin tentativa y temporal.
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Temas de Medicina General Integral del problema y objetivos especficos a las tareas a cumplir para dar respuesta al problema, pero esto no es obligatorio y en ocasiones es innecesario, por lo que podemos llamarlos simplemente objetivos. Muy pocos libros buenos dedicados a la metodologa de la investigacin establecen la necesidad u obligacin de fijar tal subdivisin -general y especficos-, ni sugieren hacerlo. Lo que s todos consideran es que hay que establecer claramente los propsitos del estudio y lo tpico es que enfaticen en la conveniencia de formularlos mediante preguntas (Silva, 1998). Los objetivos tienen como funcin dentro de la investigacin, orientar las dems fases del proceso investigativo, determinar los lmites y la amplitud del estudio, definir las etapas que se requieren y ubicar el estudio en el contexto general del problema. De esta manera, favorecen concentrar el estudio en lo esencial, evitan recoger datos que no son los estrictamente necesarios para la comprensin y solucin del problema identificado, as como facilitan la organizacin del estudio en partes bien precisas y hacia metas concretas. La definicin de los objetivos no es un paso o etapa aislada, ya que se conforman desde el mismo planteamiento del problema, mediante una constante confrontacin entre el conocimiento terico conceptual y emprico que se posee. Para su formulacin, debemos tener en cuenta que los objetivos deben: 1. 2. 3. 4. 5. Estar dirigidos a los elementos bsicos del problema. Ser mensurables, alcanzables y observables. Ser claros y precisos. Seguir un orden metodolgico o lgico. Expresarse con verbos en infinitivos.
Por su parte, las hiptesis deductivas tienen como punto de partida leyes generales o teoras que se aplican a situaciones particulares, lo que permite desarrollar expectativas cientficas fundadas en principios tericos generales. Los elementos estructurales de las hiptesis son: 1. Unidades de anlisis. Pueden ser individuos, familias, grupos, objetos, instituciones, etc. 2. Variables. Son caractersticas, propiedades o atributos de las unidades de anlisis, ya sean cuantitativas o cualitativas. 3. Elementos lgicos. Son aspectos que relacionan las unidades de anlisis con las variables y a estas entre s. Los criterios o las bases sobre las cuales se formulan las hiptesis son: 1. Siempre se formulan en forma afirmativa. 2. Deben plantear la relacin entre dos variables o ms. 3. Deben posibilitar el someter a prueba las relaciones expresadas. 4. Deben ser de poder predictivo y explicativo. Adems deben tenerse en cuenta otras consideraciones que ayudan a expresar correctamente las hiptesis: 1. Deben referirse a un solo mbito de la realidad. 2. Los conceptos de las hiptesis deben ser claros y precisos. 3. Los conceptos deben contar con realidades o referentes empricos y observables. 4. En ocasiones, en el planteamiento se debe prever la tcnica para probar las hiptesis.
Formulacin de los objetivos

En toda investigacin es primordial plantear el propsito a mediano y largo plazos, el cual debe incluir qu esperamos lograr con la misma, as como cul ser la utilidad, al menos potencial, de los resultados que se esperan alcanzar. Adems, debemos especificar los objetivos inmediatos, es decir, aquellos que describen con la mayor precisin posible lo que ser el resultado directo de la investigacin. Podemos auxiliarnos para ello de las preguntas siguientes: por qu se desea realizar la investigacin? y qu resultados se esperan obtener? Es importante sealar aqu, antes de avanzar con este aspecto, que habitualmente los objetivos se formulan divididos en objetivo general vinculado a la formulacin
Para cumplir estos requisitos, debemos recordar que la definicin del problema y la formulacin de los objetivos es la base, el centro y punto de partida para la investigacin, por lo que debe haber una congruencia entre el problema y lo que queremos alcanzar, con ello nos ser ms fcil completar la fase de planificacin y despus la ejecucin de la investigacin. Adems, cada uno de los objetivos est enfocado a un solo aspecto del problema y en un orden lgico de sucesin. Se formularn utilizando verbos en infinitivo, lo que garantiza su medicin, mediante verbos de accin que permiten su verificacin, algunos de los ms usados son: determinar, identificar, establecer, precisar, valorar, evaluar, verificar, etc. No deben utilizarse conocer, estudiar, comprender, entre otros, cuya accin est implcita en el mismo acto investigativo. Siguiendo dos ejemplos de problemas planteados en la seccin anterior, se mostrar la formulacin de sus objetivos. Problema No. 1. Cules fueron los factores asociados a la conducta suicida en los ancianos del policlnico Este durante 1998?
Metodologa de la investigacin Los objetivos pueden ser: 1. Precisar la magnitud del intento suicida y del suicidio en los ancianos de acuerdo con diferentes variables sociodemogrficas, por consultorios y grupos bsicos de trabajo. 2. Identificar algunos de los factores relacionados con la conducta suicida en los ancianos del Policlnico Este. Problema No. 2. Cules son los factores sociales, higienicosanitarios y de atencin mdica relacionados con las infecciones respiratorias agudas en menores de 1 ao en el grupo bsico de trabajo No. 3 del Policlnico Norte? Los objetivos pueden ser: 1. Determinar la magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas, atendiendo a diferentes variables, en el grupo bsico de trabajo No. 3. 2. Identificar algunos de los factores sociales, higienicosanitarios y de atencin mdica relacionados con las infecciones respiratorias agudas.
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Metodologa de la investigacin
Esta seccin se considera la ms importante al elaborar un protocolo. En ella el investigador debe explicar, redactando en tiempo futuro, no solo qu va hacer y cmo, sino que debe convencer de que los mtodos y procedimientos seleccionados son los ms adecuados. Es necesario describir cmo se va a ejecutar el estudio, de tal manera que puedan comprobarse las proposiciones o buscar la respuesta a lo planteado. A esta seccin tambin se le denomina ms frecuentemente como: material y mtodo o metdica y la pregunta a responder sera: cmo se proceder para alcanzar los objetivos planteados? Al definir y disear un estudio se trata de alcanzar la mayor validez y confiabilidad posible de los datos obtenidos y, por lo tanto, disminuir los errores en los resultados. La confiabilidad tiene que ver con la coherencia y consistencia de los datos recopilados; son confiables cuando son similares al repetir el estudio con la misma metodologa por otros autores, o en otros lugares o momentos. Por su parte, la validez est referida al grado en que se logra medir lo que se pretende medir. De esta manera, podemos decir que si los datos son vlidos, tambin son confiables. Lo contrario no necesariamente es cierto, ya que un dato puede ser confiable pero no vlido. El diseo metodolgico de un estudio debe, al menos, incluir los aspectos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tipo de estudio. rea de estudio. Definicin de variables. Universo y muestra. Procedimientos de recoleccin de datos. Plan de procesamiento de los datos.
Uno de los aspectos principales de toda investigacin es definir el tipo de estudio, ya que representa el esquema general o contexto estratgico que garantiza la secuencia, coherencia y lgica a todas las actividades que se desarrollarn para solucionar el problema planteado. La bibliografa es amplia sobre el tema, por lo que solo les presentamos un esquema con la clasificacin general de las investigaciones en salud, con nfasis en las dirigidas a los estudios de carcter poblacional (fig. 11.2). La descripcin del rea del estudio debe incluir el lugar donde se efectuar la investigacin: provincia, municipio, zona geogrfica, tipo de poblacin, etc., y se delimitar bien la ubicacin geogrfica, el tamao de la poblacin y el tipo de institucin involucrada: hospital, rea de salud, grupo bsico de trabajo, consultorio mdico de familia, etc. De esta manera, se garantiza la caracterizacin y diferenciacin del rea de estudio, lo que puede favorecer la realizacin de la investigacin y la interpretacin de los resultados, ya que de ello depende, en alguna medida, la factibilidad de su realizacin, la disponibilidad de los recursos y el costo del estudio, entre otros. El proceso de definicin de variables comienza desde que se define el problema de investigacin y se formulan los objetivos y es uno de los pasos ms difciles de la investigacin, por lo tanto, uno de los ms importantes, ya que repercutir en todos los otros pasos siguientes. Por variable se entiende una caracterstica de una persona, objeto o fenmeno que puede adoptar diversos valores. Ejemplos de variables son: 1. La edad de una persona generalmente expresada en aos. 2. El sexo -masculino o femenino. 3. El peso -en libras o kilogramos. 4. La distancia entre el domicilio y el policlnico -en kilmetros o minutos. 5. Los ingresos mensuales (en pesos). 6. Tipo de poblacin -urbana, rural o rural-urbana. Hay variables que no son difciles de describir, definir y medir como son la edad, el sexo, el nmero de hijos, etc. Son variables simples, cuya comprensin y la prctica de la vida diaria nos las facilitan. Otras por su composicin y variacin de criterios entre regiones, pases, especialidades y autores son ms complejas, entre ellas tenemos: satisfaccin de los enfermos, calidad de la atencin y accesibilidad a los servicios, entre otras. Por ello es importante antes que todo conceptualizar y operacionalizar las variables, ya que cada persona, en este caso investigador, puede utilizar un criterio diferente sobre las mismas, y puede obtener datos muy variables, poco confiables y poco
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Temas de Medicina General Integral Por su parte, una muestra es un subconjunto o parte del universo en el que se llevar a cabo el estudio. Para obtener una muestra cuando la factibilidad del estudio lo aconseja o cuando no es necesario investigar a todo el universo, se utiliza el muestreo. Los tipos y mtodos de muestreo tambin estn disponibles en la bibliografa especializada y no nos detendremos en ello. Otro de los elementos que conforman la metodologa es el procedimiento de recoleccin de datos, ya que es necesario definir y establecer de manera clara y precisa los mtodos y tcnicas de recoleccin de datos, para explicar los instrumentos que se utilizarn para ello, ya que la confeccin de un buen instrumento determinar, en gran medida, la calidad de los datos, y esto constituye la base de los pasos subsiguientes. Estos procedimientos de recoleccin nos permiten, de manera sistemtica, la obtencin de datos sobre nuestro objeto de estudio y para ello es necesario definir las fuentes de las cuales se recogern los datos. Estas fuentes pueden ser pasivas o secundarias, ya que el investigador las obtiene de registros, documentos ya establecidos y que de manera sistemtica se trabaja en ellos, como por ejemplo: registros de morbilidad, defunciones, nacimientos, historias clnicas, etc. Tambin son activas o primarias, es decir, aquellas de las cuales se obtiene informacin por medio del contacto directo con el sujeto de estudio, mediante instrumentos diseados al efecto. En general, son procedimientos para recoger datos de
vlidos. Seguidamente mostramos algunos ejemplos de operacionalizacin de variables: 1. Edad. Edad a partir del ltimo cumpleaos, expresa da en aos. 2. Satisfaccin del paciente. Respuesta a una pregunsobre su estado subjetivo de satisfaccin con el ser vicio recibido, expresado en: satisfecho, medianamente satisfecho o insatisfecho. 3. Cobertura de vacunacin. Porcentaje de nios menores de 2 aos inmunizados con DPT, expresado en alta > 94 %, media entre 80 y 94 %, y baja < 80 %. Otros aspectos relacionados con las variables, su clasificacin y medicin pueden revisarse en cualquier texto de bioestadstica, por lo que no profundizaremos en ellos. Universo y muestra. Este es otro de los aspectos que debe quedar claro en el diseo metodolgico de cualquier tipo de estudio, es decir, en qu poblacin o grupo se realizar el estudio. Para ello es importante tener claro los trminos de universo y muestra. Por universo podemos entender el conjunto de individuos u objetos de los que se desea conocer algo en una investigacin, es decir, la totalidad de elementos en nuestro caso pueden ser personas que renen una o varias caractersticas susceptibles de ser estudiadas y en la cual pueden ser generalizados los hallazgos.
Fig. 11.2. Clasificacin general de las investigaciones en salud.
Metodologa de la investigacin los cuestionarios, las encuestas, la observacin, las entrevistas a informantes claves, los grupos focales, etc. Para la confeccin del instrumento a utilizar se recomienda seguir los pasos siguientes: 1. Determinar los datos a recolectar. 2. Definir la fuente a utilizar. 3. Decidir la poblacin o muestra a la que se aplicar el instrumento. 4. Seleccionar el instrumento ms indicado. 5. Elaborar las preguntas o items. 6. Determinar la estructura del instrumento. 7. Disear el instrumento. 8. Probar el instrumento. 9. Revisar y reproducir el instrumento. En este aspecto tambin son importantes los procedimientos para la recoleccin de los datos, entre ellos tenemos la autorizacin, ya que es importante tener el consentimiento expreso de las personas o autoridades relacionadas con la poblacin objeto de estudio. Otro elemento es la capacitacin del personal que aplicar los instrumentos de recoleccin de datos, ya que es otro factor que influye en la confiabilidad y validez de los datos. Los recursos deben considerarse para tener en cuenta el costo de la investigacin y su factibilidad, incluyendo la posible ayuda financiera. Por ltimo, el tiempo que durar la recogida de los datos debe estar definido, y tener en cuenta los instrumentos a utilizar y la duracin de la investigacin. El tener listo un plan de procesamiento garantiza que se recojan los datos que se necesitan y no aquellos que sean innecesarios y nunca se analizarn, por lo que este plan debe conformarse despus de considerar con atencin los objetivos del estudio y las variables a investigar. La primera parte de este plan es el procesamiento de los datos y tiene que ver con los resultados de las variables, en el orden de cmo se presentarn y qu relaciones entre ellas se necesitan para ser analizadas posteriormente. Para ello, es necesario tener presente qu tipo de agrupacin de datos se utilizar, para prever las tablas que segn los objetivos e hiptesis favorezcan la presentacin de los datos de forma clara y precisa. La tabulacin de los datos puede hacerse de forma manual o utilizando una microcomputadora, lo que depender del tipo de datos, la cantidad de los mismos y la complejidad del procesamiento estadstico y por supuesto de la disponibilidad de los recursos, aunque en la actualidad el uso de una microcomputadora es universal y debe favorecerse su uso. En esta parte es necesario considerar algunos elementos o pasos, a saber: la clasificacin de los datos. Es de suma importancia contar con un sistema para clasificar los datos recogidos, de manera tal que facilite su procesamiento y anlisis posterior. Por ejemplo es til enumerar las entrevistas, cuestionarios y dems instru-
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mentos utilizados para evitar duplicidad u omisiones de datos; as como clasificarlos o separarlos por lugares, instituciones o grupos de estudios, segn corresponda para obtener los datos por categoras o grupos. Por otra parte, es necesario realizar el control de calidad de los datos, aunque durante la recogida de informacin se compruebe que no queda ningn dato por recoger. Para ello un supervisor o el investigador debe realizar la verificacin de que cada instrumento utilizado haya recopilado los datos previstos con la calidad requerida, es decir, comprobar que los datos estn completos y no tengan contradicciones internas. Finalmente, si se procesan los datos en una microcomputadora tambin debe verificarse que la conversin de los originales a cdigos sea la adecuada. Por ltimo se realizar el procesamiento de los datos, donde se definir cules sern las tablas para agrupar y trabajar con los datos, y qu tipo de anlisis estadstico o matemtico se realizar a todas u algunas de las variables teniendo en cuenta el tipo de estudio, los datos recogidos, las medidas de frecuencia utilizadas proporciones, razones o tasas, medidas de asociacin, riesgo o impacto riesgo relativo, riesgo atribuible o riesgo atribuible poblacional y el uso de tests de significacin estadstica, intervalos de confianza, tcnicas de anlisis multivariado u otros procedimientos ms complejos. Por ltimo, la forma de presentacin final de los resultados: tablas, grficos, esquemas, mapas, etc.
Control semntico
En todo estudio que se realice se utilizan categoras y variables que, aunque similares en nombres, pueden variar en su significado o conceptualizacin segn la poca, lugar o autores, por lo que en ocasiones es necesario, de no haberse realizado correctamente en la introduccin o durante el diseo metodolgico, dedicar una seccin para definir u operacionalizar las variables, categoras, conceptos, etc., que garanticen la comprensin primeramente y la repetitividad del estudio despus.
Cronograma
En todo protocolo es necesario incluir de manera cronolgica las actividades que deben realizarse y los tiempos previstos, para la ejecucin de cada una de ellas. A veces, es conveniente incluir los responsables de las diferentes grandes tareas si el proyecto de investigacin fuera muy abarcador. En esta seccin debemos responder la pregunta siguiente: quin realizar las tareas y cundo?
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Recursos necesarios y costos

Tambin se debe realizar una lista de los recursos a utilizar y sus costos aproximados, ya que, aunque en general en nuestro medio no ha sido un requisito muy nece-sario hasta la fecha, cada da se hace ms imperioso justificar la investigacin y, en ocasiones, solicitar o demandar financiamiento para su ejecucin. En general, la pregunta a contestar en esta seccin sera: qu recursos sern necesarios, con cules contamos y cul es su costo?
Consideraciones generales para confeccionar el protocolo

Un proyecto de investigacin o protocolo debe tener variantes segn su finalidad; sin embargo, de manera general, hay ciertos criterios que deben observarse: 1. Seguir los lineamientos o reglas de las agencias u organismos a los cules se les est presentando el documento. 2. No olvidar que el protocolo hablar por el investigador, por lo que debe hacerse con el mayor esmero, claridad y creatividad posible. 3. Tener en cuenta la instancia que evaluar el mismo, es decir, quines son las personas y qu aspectos son relevantes para ellos al evaluar un protocolo. 4. Considerar los criterios de evaluacin utilizados, los que usualmente incluyen: la claridad del problema, la viabilidad y claridad de la propuesta, la relevancia y el mrito cientfico, la congruencia con las prioridades definidas, los aspectos ticos, garanta de la capacidad administrativa y financiera para mejorar el proyecto, y la garanta de la capacidad tcnico-cientfica del investigador o del equipo investigador. 5. Tener presentes las fechas que se establecen para la presentacin de los proyectos de investigacin. De la calidad del protocolo depende muchas veces la posibilidad de obtener la aprobacin y el apoyo ma-terial (financiero incluido), que permite desarrollar con xito la investigacin. En ese sentido, queda claro en lo expresado por L.C. Silva ...el protocolo es til por dos razones: por un lado como elemento para la aprobacin administrativa y el control tcnico por parte del aparato institucional que financia o ampara el estudio; por otro lado por el hecho de que el investigador se ve obligado a plasmar explcitamente sus motivaciones, ideas y planes, lo que constituye una prctica esclarecedora y un ejercicio intelectual que contribuye a la organizacin conceptual y a la autodisciplina.
Resumen
Aunque su ubicacin es generalmente al inicio del documento, se confecciona al final, ya que en el mismo debe aparecer de manera resumida y estructurada de forma convencional entre 150 y 250 palabras el plan-teamiento del problema, los objetivos del estudio y el mtodo que se utilizar para dar respuesta a los objetivos de la investigacin.
Referencias bibliogrficas
Finalmente se har una lista segn el orden en que se utilicen o citen en el documento de la bibliografa consultada, que cumpla las indicaciones de las Normas Vancouver, las cuales se pueden revisar en cualquier revista cientfica. Esto es importante, ya que en toda investigacin se consultan y citan a otros autores y en este componente o seccin se le da el merecido y tico crdito.
Anexos
En esta seccin, de ser necesario, se adjuntarn los documentos o informaciones adicionales que se consideren necesarios, para esclarecer o profundizar en el tema a investigar. Es comn utilizarla para los instrumentos de recogida de datos diseados. Los anexos deben enu-merarse para poder citarlos en el cuerpo principal del documento, segn su orden de aparicin. Es importante sealar que esta seccin no debe ser muy extensa y solo ubicar en anexos la informacin necesaria.
Informe final
Una vez concluida la fase de planificacin -protocolo de investigacin- se pasa a la siguiente fase, la de ejecucin. Al terminar esta, con todos los datos recopilados, tabulados o procesados y listos para su anlisis, comienza la fase de informe final. En esta fase se resumen en un documento, que muestra de manera concisa, clara, ordenada y conveniente, los aspectos de una investigacin
Metodologa de la investigacin relacionados en lo fundamental con los resultados del estudio y su discusin. Es precisamente esta la diferencia principal con el protocolo, ya que como hemos visto este incluye la planificacin de la investigacin, y el informe final se prepara despus de realizada la misma, e incluye, adems, de los componentes o secciones del protocolo, los resultados, las conclusiones y las recomendaciones. Los componentes bsicos son: 1. Ttulo. 2. ndice de contenido. 3. Resumen. 4. Introduccin. 5. Objetivos. 6. Metdica. 7. Resultados. 8. Anlisis y discusin de los resultados. 9. Conclusiones. 10. Recomendaciones -si las hubiera. 11. Referencias bibliogrficas. 12. Anexos. Los aspectos relacionados con el ttulo, ndice de contenido, resumen, introduccin, objetivos, metdica, referencias bibliogrficas y anexos son similares a los explicados en la confeccin del protocolo y no es necesario insistir en ellos.
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Este anlisis debe intentar explicar e interpretar los resultados obtenidos y compararlos con los hallados por otros autores o con el propio conocimiento emprico. En resumen, se debern presentar los hallazgos, relaciones y generalizaciones de lo encontrado, precisar bien las excepciones y los elementos o aspectos no resueltos con la investigacin, as como establecer la relacin similitud o diferencia con los resultados alcanzados por otros autores y sealar las posibles aplicaciones prcticas, sin que este proceso se convierta en un clich.
Conclusiones y recomendaciones
En esta seccin, se presentarn de forma sinttica los resultados ms relevantes, los nuevos hallazgos y las posibles generalizaciones que se obtienen del estudio. Las conclusiones deben ser especficas, precisas y claras, relacionadas con el problema y los objetivos planteados, aunque no necesariamente debe haber una conclusin por cada objetivo de la investigacin. Por su parte, las recomendaciones, que no siempre tienen que aparecer en el informe final, deben expresar el alcance de los resultados obtenidos para la prctica diaria, as como para la toma de decisiones; tambin cuando han quedado vacos en el conocimiento o es necesario resolver nuevos problemas.
Resultados
Despus de haber procesado los datos, es necesario describir y comentar los resultados, los cuales se mostrarn en tablas, grficos, mapas y esquemas diseados en la planificacin del estudio u otros que la prctica crea necesarios. Esto debe hacerse de manera clara y breve, y resaltar solo los hallazgos ms importan-tes y relacionados con los objetivos del estudio.
Bueno, E. Metodologa de la investigacin. CEDEM. Universidad de La Habana, 1994. Davini, M et al. Investigacin educacional en los servicios de salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 86, OPS, 1990. Day, R. Cmo escribir y publicar trabajos cientficos. Publicacin cientfica 526, OPS, 1990. Machado Bermdez, RJ. Cmo se forma un investigador. Ed. Ciencias Sociales, La Habana, 1988:150. Ministerio de Salud Pblica. Metodologa del conocimiento cientfico. La Habana, 1985. Pineda, E y Alvarado, E. Metodologa de la investigacin. Serie PALTEX, No. 35, OPS, 1994. Rovere, M. Planificacin Estratgica de Recursos Humanos en Salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 96, OPS, 1993. Silva, LC. Cultura estadstica e investigacin cientfica en el campo de la salud: una mirada crtica. Ed. Daz de Santos, 1998. Varkevisser, C et al. Diseo y realizacin de proyectos de investigacin sobre sistemas de salud. Serie de capacitacin en investigacin sobre sistemas de salud. Vol 2, OPS, 1995.
Anlisis y discusin de los resultados

En esta seccin, tambin conocida como discusin, debemos separar cada uno de los resultados y analizarlos de forma independiente, pero teniendo en cuenta sus interrelaciones, es decir, analizar cada variable y sus relaciones con las dems tal y como nos lo propusimos en el protocolo, segn nuestros objetivos e hiptesis de estudio.
Informacin en ciencias de la salud
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INFORMACIN EN CIENCIAS DE LA SALUD

FUENTES Y SERVICIOS DE INFORMACIN PARA EL MDICO DE FAMILIA
Jos Antonio Lpez Espinosa
Durante los diferentes perodos por los que ha transitado, el hombre ha tenido que encontrar histricamente una explicacin a cada situacin para poder dominar la naturaleza y ponerla a su servicio. La experiencia acumulada en su enfrentamiento al mundo exterior, ha sido el factor que ha determinado la mayor o menor posibilidad de lograr tal propsito. Cuando esa experiencia ha sido insuficiente, se ha visto precisado a buscar la informacin relevante para discernir determinado problema. Esta observacin sirve para demostrar que la informacin es una fuerza productiva que tradicionalmente ha impulsado el desarrollo de la humanidad, as como que cualquier forma de actividad humana requiere un basamento informativo antes de emprenderse. Sin tener referencias de los trabajos de Alexander Fleming que lo llevaron a descubrir la penicilina, Howard Walter Florey nunca hubiera demostrado el efecto curativo del antibitico ante diversas enfermedades infecciosas; del mismo modo que habra sido ms incierto
el camino de Andr Cournand al crear la sonda que lleva su nombre, si aos antes Werner Formann no se hubiera practicado sobre l mismo el cateterismo cardaco. A fin de definir con exactitud el concepto de informacin, se han considerado varios criterios que van desde su categorizacin como algo objetivo o subjetivo, hasta algo que simplemente es capaz de informar. Con independencia de cualquier enfoque terico en tal sentido, lo cierto es que el desarrollo se relaciona con el conocimiento, y que este se deriva, a su vez, de la informacin, lo que dentro del mundo de la salud y la enfermedad representa para los mdicos algo similar que la teraputica para los pacientes.
La era de la informacin
Durante su evolucin, la especie humana ha recorrido diferentes etapas, hasta llegar a lo que hoy en da se conoce como la era de la informacin, en la que todas las posibilidades de desarrollo de un individuo, de un colectivo y de una nacin, estn determinadas por la capacidad de acceder a este recurso. No por gusto hace ya ms de una dcada se sostiene el criterio de que vivimos una poca en la que la informacin se considera hasta ms valiosa que la accin. Por otra parte, la influencia de la informacin ha provocado en ms de una ocasin revoluciones que han implicado trascendentales modificaciones en la vida del
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Temas de Medicina General Integral dos en la informacin, aunque por otro estn vidos de conocimientos.
hombre. La primera de ellas, la que supuso el lenguaje, represent el fin del proceso de hominizacin, pues fue solo cuando habl que se pudo afirmar que el ser humano se haba convertido en hombre. La escritura, reconocida como la segunda gran revolucin informativa, coincidi con la que se dio en llamar revolucin neoltica, y muchos historiadores consideran que fue aquella la ms decisiva para la humanidad. La invencin de la imprenta signific la tercera revolucin informativa, y fue el arma con la que el empuje transformador de la burguesa pudo llevar a cabo los importantes cambios socioeconmicos y polticos que definen la edad moderna. La cuarta revolucin informativa ha venido acompaada de las telecomunicaciones, pues el telfono, el telgrafo, la radiodifusin, la televisin y, ms recientemente, la microelectrnica, son logros que han transformado la vida del hombre y que han condicionado el surgimiento y desarrollo de la era de la informacin. Una de las manifestaciones tpicas de la era de la informacin es la proliferacin de la literatura cientfica, cuya naturaleza se remonta a las inquietudes racionales del hombre y a su necesidad de comunicarse con sus semejantes para su diario quehacer y para la toma de decisiones. Esta abundancia informativa afecta de modo particular al sector biomdico donde, a finales de la dcada pasada, ya se calculaba que cada 5 min aproximadamente se produca un nuevo hallazgo, y dentro del cual se ha estimado que cada ao se publican ms de 2 000 000 de artculos en ms de 20 000 revistas y cerca de 17 000 nuevos libros. Segn clculos realizados a partir de este fenmeno, todo mdico que pretenda mantenerse actualizado leyendo dos artculos diarios de su especialidad, tendr al cabo de 12 meses ms de 60 aos de atraso en cuanto a su actualizacin, pues para poder leer todos los trabajos publicados de aparente relevancia, es necesario que se revisen no menos de 6 000 al da de modo ininterrumpido, lo cual demuestra que ningn profesional de la salud es capaz de asimilar por s solo el caudal de literatura cientificomdica de que se dispone en la actualidad. La acelerada multiplicacin de la literatura cientificomdica es, a la vez que expresin irrefutable de progreso, claro indicio del crecimiento sostenido del nmero de cientficos a nivel mundial. Dicha regularidad ha llegado a tal punto que se considera que en estos momentos vive entre el 80 y el 90 % de todos los cientficos que han existido a travs de la historia de la humanidad. De las consideraciones anteriores se puede inferir que da a da se multiplican los generadores de los nuevos conocimientos y, por ende, de los productores de informacin; que el registro de esos nuevos conocimientos en un gran diluvio de publicaciones ha dado lugar a serios problemas dentro de la comunidad cientfica, pues la abundancia de informacin impide muchas veces encontrar la que en realidad puede resultar pertinente en un momento dado; y que todo esto hace que los mdicos se vean por un lado ahoga-
Necesidades de informacin
Las necesidades de informacin existen, con independencia de la conciencia de quienes las tienen, lo cual es un fiel reflejo de su carcter objetivo. Este principio rige tambin, por supuesto, para los profesionales de la salud, en general, y para los mdicos de familia, en particular, en tanto son usuarios potenciales de la informacin cientfica. Tales necesidades se originan de la actividad social que responde a leyes concretas, aunque poseen a su vez una carga subjetiva de parte del mdico, quien tiene aspiraciones propias en cuanto a la forma, el contenido y el tipo de informacin que a su juicio resulta la ms relevante, segn se desempee como docente, investigador, administrador de salud o como individuo consagrado nicamente a la labor asistencial. El mdico asistencial en especfico dedica casi todo su tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae consigo que sea muy escasa su demanda de informacin personal, orientada en lo fundamental a buscar apoyo para tomar decisiones clnicas, a cuyo efecto desea hallar respuestas rpidas que a la vez sean confiables. Por ello procura la informacin que, adems de relevante, sea comprensible y fcilmente legible, con lo que se explica su preferencia por la lectura de textos redactados en su lengua materna. Estas peculiaridades forman parte de la idiosincrasia de los mdicos de familia como profesionales dedicados de manera directa a la atencin de la salud y como usuarios potenciales de la informacin. No obstante, el hecho de que su labor se oriente fundamentalmente a prevenir las enfermedades ms que a curarlas, les otorga un sello que los distingue como promotores de salud y los presenta, al mismo tiempo, como los consumidores de un tipo de informacin con determinadas caractersticas y como acreedores de una atencin especial. Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en informacin se dedic al procesamiento analtico-sinttico de las fuentes primarias, a fin de crear y desarrollar un flujo de informacin estable que respondiera a sus necesidades. De esta manera, surgieron los documentos secundarios en forma de selecciones de artculos, de paquetes informativos y de informacin seal. En la Revista Cubana de Medicina General Integral, rgano de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar, se han publicado varios trabajos que estn orientados a aumentar los conocimientos de los mdicos de familia sobre las fuentes y los servicios de informacin, los cuales han contribuido considerablemente a su adiestramiento como usuarios y como generadores de informacin. Una prueba
Informacin en ciencias de la salud de ello es que si de 1985 a 1992 apenas el 13 % de los trabajos publicados en la propia revista se firmaron por mdicos de familia, ya a partir de los aos posteriores se not una mayor participacin de estos como autores, no solo dentro del pas sino tambin en publicaciones de prestigio editadas en el exterior.
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Los mdicos de familia, en particular los especialistas en Medicina General Integral, necesitan consultar constantemente los documentos cientficos, pues solo as podrn alcanzar o mantener el nivel requerido en estos momentos para lograr una mayor eficiencia y calidad en su labor asistencial, docente e investigativa. De ah se deduce que los especialistas en ejercicio y los que aspiran a serlo, conforman la llamada comunidad de usuarios potenciales de la informacin cientfica en esta disciplina.
Fuentes de informacin
El mdico de la poca actual est obligado a mantenerse informado, para poder estar al tanto de sus fallas y aciertos, y desempearse de manera favorable en el mbito donde se desarrolla. El incremento de la informacin al que se hizo alusin antes, unido a la cada vez mayor necesidad de utilizarla, ha condicionado el tener un dominio exacto de las fuentes donde encontrarla, sin correr el riesgo de perderse dentro del gran volumen de documentos de que se dispone. Las fuentes de informacin que ms se conocen y a las cuales se tiene gran acceso, son los documentos cuya importancia se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por ser testimonios fidedignos de grandes acontecimientos. DOCUMENTOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS De acuerdo con las consideraciones anteriores y con la definicin dada al documento desde el punto de vista conceptual, se le puede conceder crdito como tal a todo aquello capaz de brindar alguna informacin que sirva de prueba, con independencia de su formato o de su configuracin fsica. Ahora bien, segn el modo directo o indirecto en que transmiten la informacin, se pueden clasificar los documentos en primarios y secundarios. Los documentos primarios son aquellos en los cuales se registran los resultados inmediatos de la prctica cientfica, aunque tambin puede encontrarse en ellos nuevos detalles acerca de ideas y de hechos ya conocidos. En gran parte deben su nombre a que recogen la informacin tal y como la presentan sus autores, sin que medie otro procesamiento que no sea el editorial. Su mayor importancia reside, precisamente, en que son portadores de los conocimientos generados en virtud de la actividad investigativa y creadora, que se lleva a cabo de forma universal, lo que permite una comunicacin estable entre especialistas e investigadores de determinado campo de la cultura, en general, o de la ciencia, en particular. Los documentos primarios ms conocidos y usados tradicionalmente son los libros, las monografas, las publicaciones de los eventos cientficos, las revistas y las publicaciones seriadas. El libro desempea una funcin fundamental en el desarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnologa, y es de inestimable valor en la educacin, la enseanza y la superacin de los profesionales. Es un importante medio para la generalizacin de los conocimientos cientficos, ya que en l se publican los estudios tericos y los logros que se obtienen en la exploracin de problemas cruciales. La monografa, estudio particular y profundo de un tema, es una de las fuentes de informacin primaria ms importantes, en tanto obra de consulta, donde pueden encontrarse valiosos datos y donde se localizan contenidos ms amplios y exhaustivos. La monografa cientfica, en particular, ha adquirido el carcter de documento que refleja el estado ms reciente del conocimiento en un campo determinado, al reiterar en sntesis los resultados de varias investigaciones dispersas en la literatura cientfica.
El documento cientfico
Desde hace algn tiempo, el trmino documento ha sido sometido a diversas interpretaciones hasta ampliar su significado. Luego de referirse nicamente a escritos con informacin sobre algn hecho trascendental para el hombre, se ha llegado a ampliar su alcance al punto de abarcar y connotar todo objeto capaz de registrar la informacin de manera permanente, sin importar el material donde se plasme, siempre y cuando funja como testimonio de algn hecho, cuya importancia social amerita conservarlo como evidencia por un lapso indefinido. De ello se infiere que, adems de facilitar la comunicacin humana, el documento es un medio de formacin y de enseanza que permite formar una memoria colectiva. Si se admite la ya vieja definicin de documento cientfico como todo objeto material que sea capaz de registrar o de fijar algn conocimiento cientfico, se puede dar por sentado que en tal portador de informacin se almacenan las experiencias acumuladas por generaciones anteriores, las que constituyen, a su vez, punto de partida para encontrar nuevos conocimientos en beneficio, y en funcin de las generaciones actuales y venideras. La mayor importancia del documento cientfico radica, pues, en que es el vehculo que garantiza la continuidad del desarrollo de la ciencia, al mismo tiempo que representa un punto de apoyo eficaz en la sistematizacin de los conocimientos acumulados en un tiempo determinado.
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Temas de Medicina General Integral Una tesis de terminacin de residencia es el documento con el que se demuestra la culminacin de los estudios de pregrado. Tiene un carcter cientificodocente y generalizador del conjunto de toda la preparacin terico prctica adquirida por el estudiante. Es de gran inters por el valor de la informacin que contiene. Al momento de comenzarla, el futuro mdico debe consultar las de los colegas que le antecedieron en el tema objeto de estudio, a fin de evitar duplicacin de esfuerzos, es decir, para no descubrir lo ya descubierto. En virtud de lo que se ha examinado hasta ahora, se puede resumir que los documentos primarios reflejan directamente los resultados de la prctica cientfica, que son los que posibilitan transmitir los conocimientos de manera inmediata; que aparecen con dismiles caractersticas formales; y que pueden presentarse publicados o inditos, segn el carcter y objetivo para el que se elaboran. Los documentos secundarios surgen como resultado de un trabajo de anlisis y sntesis del contenido de las fuentes primarias, del que se obtiene una nueva informacin ms gil y breve. Si bien no registran los resultados inmediatos de la prctica cientfica, ni tampoco recogen nunca la informacin tal y como la presentan los autores, son el puente que posibilita el acceso al gran cmulo de informacin cientfica generada en la actualidad, para ofrecer eficaces vas para su bsqueda y recuperacin adecuada. Entre los documentos secundarios ms difundidos se encuentran las revistas referativas, las reseas de literatura cientfica, los ndices bibliogrficos, los catlogos y las obras de referencia. Las revistas referativas contienen resmenes o anotaciones de los artculos que aparecen en documentos primarios relacionados con alguna esfera cientfica, tecnolgica o cultural. Estas fuentes son un valioso recurso para difundir informacin sintetizada y de actualidad sobre los progresos cientficos, con independencia de que sirven como medio para localizar las fuentes primarias de los temas que abordan. Las reseas, conocidas tambin como trabajos de revisin, brindan informacin muy completa sobre determinada rama del conocimiento o algn aspecto de esta, ya que se confeccionan a partir de la recopilacin organizada y sistematizada de trabajos registrados en varios documentos primarios. Para su preparacin, es necesaria la recopilacin de la mayor cantidad posible de fuentes primarias con informacin relevante acerca del tema en cuestin. Un ndice bibliogrfico es una lista, elaborada sobre la base de ciertos requerimientos, para dar a conocer y facilitar el uso ms provechoso de las publicaciones cientficas. Su mayor importancia estriba en que sirve de medio de orientacin a los interesados en conocer lo que se ha publicado sobre determinado aspecto durante un perodo determinado.
Las publicaciones de eventos cientficos salen, por regla general, despus de clausurados los congresos, simposios, las conferencias y otras reuniones de cientficos. Adems de contener los aspectos ms importantes discutidos en dichos encuentros, tambin se pueden encontrar en ellas los acuerdos que se tomen, los resmenes y, en ocasiones, los textos completos de los informes presentados. La informacin que aparece en estos documentos no puede encontrarse en ninguna otra publicacin. Los artculos de revistas cientficas constituyen hoy la principal fuente de informacin actualizada, por lo que tienen en tal sentido prioridad entre todos los dems documentos primarios, aun cuando contienen menos generalizaciones y, por consiguiente, pierden pronto su vigencia. Como modalidad informativa, divulgan de modo casi inmediato los resultados de la prctica, posibilitan evaluar de forma oportuna los nuevos logros y garantizan la efectiva retroalimentacin entre los cientficos. Editadas generalmente por sociedades, instituciones cientficas o docentes, las publicaciones seriadas son una importante fuente de informacin cientfica. Contienen aspectos que no aparecen en las revistas habituales y en otros textos donde se abordan asuntos especficos relacionados con las corrientes de investigacin. En el aspecto formal, se distinguen porque salen de manera indefinida en partes sucesivas, cada una de las cuales lleva un orden numrico o cronolgico. Los reseados hasta ahora son los ms conocidos por tratarse de documentos publicados y tener por tal motivo mayor posibilidad de diseminacin. Ahora bien, existen otras modalidades de documentos primarios que no se publican, pero contienen una gran cantidad de informacin valiosa. Entre los ms importantes estn los trabajos de investigacin cientfica, las tesis de grado y los trabajos de terminacin de residencia. Los trabajos de investigacin cientfica son informes que exponen los resultados de las investigaciones, y de los trabajos de diseo y experimentacin terminados. Son documentos muy importantes, por cuanto representan un gran apoyo para acelerar la introduccin de los logros cientficos en la prctica. Su relevancia es tal, que algunos especialistas los prefieren, incluso, a los artculos que aparecen en las revistas de experimentacin. Las tesis de grado describen los resultados de una investigacin, realizada con vistas a su presentacin para obtener una categora cientfica. Los disertantes pueden aspirar con ellas a los grados de Doctor en Ciencias Mdicas y de Doctor en Ciencias. Para optar por uno de ellos, los aspirantes deben dirigirse a la institucin autorizada que le corresponda, de las 22 del territorio nacional, donde se informarn acerca de los requisitos y pasos a seguir, de acuerdo con las orientaciones emanadas de la Comisin Nacional de Grados Cientficos.
Informacin en ciencias de la salud Los ndices bibliogrficos ms conocidos son los que editan cada cierto tiempo las revistas cientficas. El catlogo es el documento secundario ms antiguo que se conoce. Consiste en una relacin de los libros que posee una biblioteca, ordenada de acuerdo con un plan establecido. Su funcin consiste en indicar, mediante una clave o smbolo, el lugar donde se puede hallar cada publicacin dentro del almacn donde se atesoran las fuentes de informacin. Las obras de referencia son las fuentes de informacin que sirven para hallar datos concretos, ms que para leerse en su totalidad. Ejemplos tpicos de ellas son las enciclopedias, los directorios, los anuarios, los ndices, los manuales y los tratados. Por ello, estas obras estn localizadas, por lo general, en un lugar de fcil acceso dentro de una biblioteca, a fin de que se puedan utilizar libremente por los lectores.
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estomatolgicas, los institutos de investigacin, as como la industria medicofarmacutica, la formacin de recursos humanos y, por supuesto, el Programa del Mdico y la Enfermera de Familia como parte de ese sistema, hacen imprescindible la existencia de un Subsistema Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, que garantice el acceso a los recursos informativos, con la eficacia y eficiencia que requieren los profesionales de esta rama. El referido subsistema est constituido por el Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, el cual es el rgano cabecera de una amplia red que abarca 13 centros provinciales, al municipio especial Isla de la Juventud, as como a cerca de 800 bibliotecas y otras pequeas unidades de informacin, situadas en diferentes dependencias del Sistema Nacional de Salud.
Los servicios de informacin

Ya se ha demostrado la importancia que revisten la adquisicin y aplicacin de los conocimientos cientficos, del mismo modo que ha quedado sentado que las fuentes de informacin representan el vehculo adecuado para que ello cristalice. Sin embargo, la mera existencia de las fuentes de informacin, no puede contribuir por s misma a una comunicacin ptima y al aumento de la efectividad del trabajo cientfico. Precisamente, para que ello pueda hacerse realidad es que existen los servicios de informacin, cada uno de los cuales desempea una funcin definida y cumple un objetivo determinado. En la Repblica de Cuba la actividad informativobibliotecaria se rige por el Instituto de Documentacin e Informacin Cientfica y Tecnolgica, subordinado al Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente. Esta organizacin orienta la poltica funcional de los sistemas nacionales de informacin, controla su ejecucin y evala sus resultados. Como rgano rector, establece, asimismo, las metodologas para la gestin de cada sistema de informacin, con independencia de que tambin brinda servicios. Dentro del territorio nacional funcionan varios sistemas de este tipo, que constituyen a su vez subsistemas del Sistema Nacional de Informacin de Ciencia y Tecnologa, encabezado por el Instituto de Documentacin e Informacin Cientfica y Tecnolgica. Como bien se conoce, en la Isla existe, adems, un sistema nico de salud, dirigido por el Ministerio de Salud Pblica, que garantiza una cobertura total y el acceso gratuito a todos los servicios al 100 % de la poblacin. La amplia red de hospitales, policlnicos y de clnicas
Modalidades de servicios de informacin

Los servicios constituyen la actividad fundamental de cualquier institucin de informacin, llmese archivo, biblioteca, centro de documentacin, etc., por cuanto es mediante ellos que se puede acceder a los recursos informativos para satisfacer las demandas conscientes e, incluso, necesidades de informacin inconscientes de parte de quienes la requieren. Estos servicios pueden servir no solo para utilizar documentos con informacin primaria, sino tambin para obtener informacin sobre estos documentos, mediante las fuentes secundarias o, simplemente, para recibir referencias. Por otra parte, el uso de los documentos puede materializarse lo mismo dentro de las instituciones de informacin, que fuera de ellas; en el primer caso, por me-diacin del prstamo interno y, en el segundo, mediante el prstamo circulante. Asimismo, los servicios consistentes en brindar informacin sobre otros documentos pueden ser de tipo bibliogrfico o referativo, a la vez que los referenciales tienen como objetivo dar informacin sobre hechos, cifras o datos precisos.
Usos de los documentos dentro de la institucin

Generalmente, los documentos que se utilizan en la institucin, o sea, en la sala de lectura, brindan informacin que sirve de base para emprender una investigacin o un nuevo proyecto, cumplir o complementar programas
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Temas de Medicina General Integral o los autores de cada cita, la localizacin de los ttulos en cuyas pginas aparecen los trabajos originales, etc. As, el servicio de referencias bibliogrficas satisface de modo indirecto las mismas necesidades de informacin que se cubren al consultarse directamente los documentos primarios, en la sala de lectura o a travs del prstamo circulante. Existen otros servicios que, si bien se organizan como los antes descritos para brindar informacin sobre documentos, no es menos cierto que se diferencian de forma sustancial de ellos, por cuanto se producen a partir de un procesamiento analtico-sinttico con un mayor nivel de profundidad, que da por resultado un producto ms provechoso. Entre ellos figuran los servicios referativos, los de referencia, los de reseas y los de diseminacin selectiva de la informacin. El servicio referativo se distingue por proporcionar informacin precisa a la vez que profunda. Es en especial til a cientficos, tcnicos, dirigentes y profesores. Su significacin est dada por las funciones que cumple, pues mantiene la actualizacin sobre la literatura de reciente publicacin; es un instrumento muy valioso para la bsqueda retrospectiva de los documentos cientficos; con l se compensa el fenmeno de la dispersin de las publicaciones, surgida como resultado de la diferenciacin de las ciencias; hace posible superar la barrera idiomtica, con independencia del pas en que se haya hecho un nuevo descubrimiento o se haya generado una nueva informacin; y representa un medio de gran ayuda para evaluar la calidad cientfica de las fuentes primarias, pues, por regla general, los resmenes incluidos en un documento referativo aparecen publicados originalmente en las revistas de ms renombre internacional. No siempre que se visita una biblioteca, se est en condiciones de utilizar con presteza los servicios dispo-nibles o de saber con exactitud los documentos que se necesitan consultar. Ante dicha situacin, el servicio de referencia representa un puente entre las fuentes informativas y los que requieren revisarlas, en tanto permiten su uso con ms provecho y en una forma ms racional. Con este servicio, no solo se obtiene la informacin solicitada, pues se recibe tambin aleccionamiento sobre las caractersticas de las fuentes de informacin, se adquiere instruccin sobre la forma de usar correctamente una obra en particular y se aprende a extraer toda la informacin necesaria a cualquier documento. Por sus caractersticas, se considera el de reseas una categora independiente dentro de la clasificacin de los servicios. Esto tiene su explicacin en el hecho de que, por un lado, la resea es un documento secundario surgido del anlisis y la sntesis de otros documentos, aunque, por otro, puede hablarse de ella en trminos de documento primario, pues al compararse los contenidos sintetizados de las fuentes analizadas, se pueden determinar las tendencias de desarrollo del problema estudiado en esas fuentes a partir de una valoracin ms integral, lo que constituye sin duda una informacin original cualitativamente nueva.
docentes, enriquecer la cultura individual o para simple esparcimiento. De tal modo, el objetivo fundamental del servicio de prstamo en sala es garantizar la satisfaccin de las demandas de informacin, mediante la entrega de los documentos existentes en los fondos de la institucin o en los fondos de otras, con las que se mantienen relaciones de prstamo interinstitucional.
Servicio circulante
Esta modalidad permite una utilizacin ms flexible del tiempo en la consulta de los documentos. Organizado para facilitar el uso de estos fuera de la institucin, permite salvar las barreras que se pueden establecer, debido a la lejana entre los que requieren la informacin y la ubicacin de la entidad que la brinda. En principio, este servicio satisface las mismas necesidades que el de consulta en la sala de lectura, aunque su objetivo vara en el sentido de que cubre las demandas con la entrega de documentos existentes en la institucin, para su consulta fuera de ella en un perodo limitado. Los servicios que brindan informacin sobre documentos cumplen su funcin al indicar el contenido de estos, en unos casos, mediante la entrega de datos bibliogrficos y, en otros, como resultado de un procesamiento analtico-sinttico ms profundo. Entre la gran diversidad de servicios que dan informacin sobre documentos, hay que poner de relieve el de informacin seal y el de referencias bibliogrficas. El servicio de informacin seal consiste en la preparacin y entrega posterior de la relacin de las fuentes de informacin de reciente adquisicin. La forma convencional que adopta es el de la reproduccin y agrupacin de las tablas de contenido de todas las revistas que ingresan al fondo de informacin en determinado perodo, lo cual posibilita que los interesados estn al tanto de la informacin de actualidad que pueden consultar en las fuentes primarias. Segn lo expuesto, este servicio cumple la funcin de avisar con rapidez la informacin nueva que entra a la institucin, por lo cual se puede afirmar que la principal necesidad que satisface es la de indicar las fuentes actualizadas de donde se pueden extraer datos ms detallados sobre los resultados alcanzados en un campo especfico del conocimiento y en sus disciplinas afines. El servicio de referencias bibliogrficas se materializa con la preparacin y entrega de un conjunto ordenado de descripciones de documentos publicados en un perodo determinado sobre una materia especfica. Basado en bsquedas retrospectivas, esta modalidad de servicio de informacin sobre documentos, puede ofrecer productos con valor agregado, al acompaar las descripciones bibliogrficas con anotaciones, resmenes u otros datos como la afiliacin del
Informacin en ciencias de la salud Por ello, la resea es un producto muy valioso para obtener informacin de actualidad sobre los resultados que se alcanzan en un campo especfico y para emprender una investigacin o un nuevo proyecto, por lo cual es un servicio fundamentalmente til para investigadores, dirigentes y profesores, quienes, gracias a l se ahorran el tener que dedicar largas horas a la localizacin, la revisin y el estudio de los documentos primarios relevantes. La diseminacin selectiva de la informacin se caracteriza por su dinamismo. Es un servicio consistente en informar de forma peridica y condensada todo lo que acontece en la rama o las ramas que conforman el perfil de inters de sus beneficiarios. Como su nombre lo indica, la diseminacin de este producto del anlisis y la sntesis de la informacin contenida en las fuentes primarias, se realiza de forma selectiva, pues solo reciben sus beneficios aquellos que realizan una labor estratgica o de una importancia capital y que, por tanto, requieren una atencin especial.
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Recursos informativos
Despus de esta breve introduccin al uso de las fuentes y de los servicios de informacin tradicionales, cabe recapitular que los mdicos dedicados al trabajo asistencial y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la atencin primaria de salud, representan una categora de usuarios potenciales de informacin, que tienen como tal una importancia mucho mayor de lo que en realidad se aprecia a simple vista. Si se tiene en cuenta que estos profesionales enfrentan de manera directa y cotidiana los problemas sanitarios y sociales de la comunidad, a la vez que son responsables de conservar y promover la salud de la poblacin que atienden, debe entonces reconocerse tambin su necesidad de actualizacin y de superacin constantes. Entre las fuentes de informacin primaria de produccin nacional, sobresale la Revista Cubana de Medicina General Integral, ttulo de la publicacin encargada de divulgar la experiencia prctica de los mdicos de familia. Publica artculos originales y de revisin de variados temas vinculados con la atencin primaria de salud; comentarios a artculos cientficos de autores forneos; materiales de actualidad relacionados con la tcnica mdica, la farmacologa y los medicamentos, resmenes de contribuciones a la literatura mdica mundial y otros asuntos de inters que sirven de apoyo al mejor desarrollo de la actividad asistencial y, por consiguiente, al perfeccionamiento de la calidad de la atencin a la poblacin. La Revista Cubana de Enfermera existe para apoyar la promocin, consolidacin y perfeccionamiento de la labor de enfermera, tan vinculada a los principios en que se basa la atencin primaria de salud. Su principal objetivo es servir de recurso permanente de actualizacin a los enfermeros, de marco de referencia bsico de su quehacer y
de vehculo competente para fomentar su inters por la investigacin en todas las reas de la especialidad. Contiene, entre otras cosas, artculos originales, trabajos de revisin y traducciones de trabajos extranjeros, que facilitan la educacin permanente de estos profesionales y les son de gran ayuda para la solucin de los problemas que se les presentan a diario. Acta Mdica es una revista monotemtica, que presenta revisiones bibliogrficas y trabajos originales con temas de inters comn a mltiples especialidades. De ello se deduce su utilidad para todo profesional o tcnico que ejerce su actividad dentro del marco de la medicina preventiva y clnica. Los mdicos de familia deben mantenerse actualizados sobre los asuntos de la alimentacin, nutricin e higiene de los alimentos, dada su estrecha relacin con la comunidad. Para ellos la Revista Cubana de Alimentacin, Nutricin e Higiene de los Alimentos pone a su disposicin trabajos originales basados en la experiencia de nutrilogos, higienistas, bilogos, qumicos, bioqumicos y otros profesionales; artculos de revisin de variados temas vinculados a la alimentacin y la nutricin desde la perspectiva sanitaria, guas para la prctica de la especialidad, y otras cuestiones de inters y utilidad para el desarrollo de esta en Cuba. La Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa contiene artculos que abordan los problemas de la epidemiologa y la higiene del ambiente, higiene de los alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines. Los trabajos que aparecen en ella son especialmente tiles como apoyo al ejercicio prctico de la medicina preventiva y de la promocin de salud. En la Revista Cubana de Medicina pueden encontrarse interesantes artculos originales y revisiones de temas que abarcan sobre todo el campo de la medicina interna, el cual, como se sabe, mantiene una estrecha vinculacin con la medicina general integral desde el punto de vista clnico. La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa publica artculos de obstetricia, ginecologa y sus disciplinas afines, en forma de trabajos originales, revisiones bibliogrficas y presentaciones de casos, que son de gran utilidad para tomar decisiones en la atencin primaria a la poblacin femenina. La Revista Cubana de Pediatra difunde trabajos cientficos, tanto nacionales como extranjeros, cuya consulta es obligada para quien se desempea en la medicina peditrica y en una especialidad como la medicina general integral, tan afin a ella. La Revista Cubana de Salud Pblica divulga las experiencias y los avances terico-prcticos de la medicina social y la direccin y organizacin del Sistema Nacional de Salud, mediante los trabajos redactados por salubristas, demgrafos, socilogos, estadsticos, economistas, psiclogos y profesionales de otras disciplinas que se interesan por la salud de la poblacin.
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Temas de Medicina General Integral blioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y funciona con carcter selectivo, mientras esta es un producto operativo de la Red Latinoamericana y del Caribe de la Organizacin Panamericana de la Salud con sede en Brasil, e incluye prcticamente toda la literatura mdica que se produce en la regin, incluyendo la de Cuba. Dentro de LILACS se pueden encontrar, incluso, otras bases de datos tales como: REPIDISCA. Red Panamericana de Informacin y Documentacin en Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente. SeCs. Catlogo de publicaciones seriadas. ECO. Referencias bibliogrficas de la Biblioteca del Centro Panamericano de Ecologa Humana en Mxico. Wholis. Bibliografa de la sede de la Organizacin Mundial de la Salud y de sus representaciones regionales. PAHO. Bibliografa de la biblioteca de la Red de la Organizacin Panamericana de la Salud. Leyes. Legislacin en salud. Desastres. Documentos relacionados con la atencin a los desastres. Otras bases de datos con informacin secundaria de utilidad para los mdicos de familia son: Famili (Family Medicine Literature Index). Es un ndice anual de la literatura sobre medicina familiar, que desde 1980 produce el Colegio de Mdicos de Familia del Canad. Index Medicus. Indiza mensualmente las publicaciones seriadas especializadas en ciencias biomdicas. Es un producto de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, que forma parte del disco compacto MEDLINE. Biological Abstracts. Sale con frecuencia quincenal, y contiene referencias y resmenes informativos sobre las investigaciones biolgicas y biomdicas de reciente publicacin en la literatura cientfica. Excerpta Mdica. Abarca un total de 50 secciones representativas de igual cantidad de especialidades. Editada por el Excerpta Medica-Embase Group, cuenta adems con una versin en disco compacto, donde se pueden localizar las publicaciones ms importantes de la mayora de las disciplinas biomdicas. Psychological Abstracts. Producida por la American Psychological Association, publica cada mes resmenes y un ndice acumulativo de artculos de revistas relacionadas con la psicologa. Posee igualmente versin en disco compacto. Estos servicios de informacin estn a la disposicin de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red Telemtica de Informacin en Salud (INFOMED), con independencia de que en la Biblioteca Mdica Nacional se puede acceder tambin a varios de ellos.
Otra fuente de informacin primaria que no debe ser ajena a los mdicos de familia, es una revista editada por la Organizacin Panamericana de la Salud que, adems de gozar de gran prestigio y referirse a temas relevantes sobre nuestras aspiraciones, aborda los asuntos de actualidad, se redacta en espaol y est disponible en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. Esta fuente, que aparece bajo el ttulo de Revista Panamericana de Salud Pblica, trata acerca de los problemas de salud prevalecientes en el rea americana y de los progresos en la bsqueda de soluciones. Entre otros aspectos de inters se ocupa de la promocin de salud, la prevencin, el control y de la erradicacin de enfermedades. Entre las fuentes y los servicios de informacin secundaria, hay que mencionar en primer trmino a RESUMED, la revista referativa del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, cuyo fin es proporcionar a los profesionales, tcnicos y estudiantes de la salud resmenes de artculos cientficos y de temas seleccionados publicados en revistas mdicas extranjeras, que se escogen segn el criterio de expertos, adems de artculos, redactados a partir de la solicitud de su Comit Editorial a especialistas, que sean de especial inters para apoyar los programas priorizados por el Ministerio de Salud Pblica y los proyectos de investigacin que se derivan de estos. Asimismo, existen varios servicios de informacin internacionales, capaces de satisfacer cualquier necesidad vinculada a la labor de los mdicos de familia. Uno de ellos es el prestigioso Current Contents, cuya primordial funcin es ofrecer semanalmente las tablas de contenido de las principales revistas cientficas editadas en todo el mundo. De las siete series sobre diversas ramas del saber que produce el servicio, las dos que cubren el amplio espectro de la biomedicina son Life Sciences y Clinical Medicine. La primera procesa un total de 1 200 ttulos de 23 disciplinas, mientras que con la segunda se puede acceder a las tablas de contenido de 830 revistas que abarcan 26 temas. Todas las publicaciones que aparecen en alguna de estas dos series, sobre todo en la Clinical Medicine, brindan suficientes datos en sus tablas de contenido, como para que los profesionales vinculados a la medicina familiar puedan tomar una decisin acertada sobre la posible relevancia de un trabajo. MEDLINE es una de las ms importantes bases de datos soportada en discos compactos. Trimestralmente actualiza y procesa informacin bibliogrfica sobre las 3 600 revistas de biomedicina principales del mundo. El producto que brinda consiste en las referencias de los artculos originales que aparecen en dichas publicaciones, acompaadas casi siempre de resmenes. Entre las referencias que contiene figuran las de trabajos publicados en revistas de varios pases latinoamericanos. LILACS es una base de datos similar a la anterior. La diferencia radica en que la primera se produce por la Bi-
Informacin en ciencias de la salud
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Consideraciones
El valor de uso de la informacin viene dado por su capacidad de satisfacer una demanda o una necesidad de adquirir conocimientos, experiencias o simples conceptos, de lo cual se puede deducir que los medios que sirven para transmitirla constituyen, al igual que ella misma, una fuerza productiva imprescindible en cualquiera de las esferas de la vida social. Saber informarse es hoy algo indispensable para todo profesional. Ya ni siquiera basta conocer la existencia de esos medios, pues es muy importante tener el dominio de cules usar, dnde usarlos y cmo usarlos segn se manifieste la necesidad de informacin. Este fenmeno ha hecho que se movilicen recursos y se realicen un conjunto de actividades correlacionadas intelectualmente, con el fin de establecer el necesario nexo entre los que generan y los que requieren usar la informacin. Una de estas actividades es la educacin y formacin de usuarios, de la que es manifestacin el contenido de este texto, encaminado a educar y formar como tales a los mdicos de familia, quienes, por desempear un papel protagnico en la preservacin de la salud y en el perfeccionamiento de la calidad de vida de la poblacin, son consumidores potenciales de un tipo de informacin localizada en modalidades documentarias especficas. Es por tal motivo que se ha reservado un espacio de esta obra a promover el uso de las fuentes y los servicios de informacin a la medida de las necesidades de los residentes y especialistas en medicina general integral, y a capacitarlos a enfrentar las cada vez mayores exigencias que imponen su manejo y el de las nuevas tecnologas aparejadas a su desarrollo.
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Comunicacin
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COMUNICACIN
LA DIMENSIN COMUNICATIVA EN LA BUENA PRCTICA EN SALUD
Natacha Rivera Michelena Flix Blanco Horta
Aspectos generales del proceso comunicativo

La prctica mdica est insertada en el complejo sistema de las relaciones humanas; al margen de esta consideracin, resulta insuficiente entender la esencia de esta actividad profesional, as como el dominio del mtodo que la distingue, pues el mdico se relaciona con seres humanos para restablecer, mantener o incrementar la calidad de vida de los mismos; su bienestar fsico, biolgico, psicolgico y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un elevado profesionalismo cientfico-tcnico que no tenga en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su mundo interno, subjetivo. Significa que pensar en trminos de competencia y desempeo en medicina lleva incuestionablemente a profundizar en el proceso de comunicacin, ya que el mismo representa quizs la manifestacin ms compleja
de las relaciones entre los seres humanos, y la prctica mdica no es ms que un tipo especfico de relacin interpersonal, donde resulta imprescindible que el profesional de la salud sea capaz de utilizar con efectividad mtodos y procedimientos de interaccin sociopsicolgicos, que garanticen una ptima comunicacin en aras de la promocin de salud, la prevencin de enfermedades y la teraputica oportuna, como elemento esencial de una prctica mdica que reconoce al ser humano como personalidad. El proceso comunicativo distingue la forma de existencia del hombre, por lo que puede entenderse como una forma de relacin interpersonal en el proceso de la actividad humana. En este sentido, resulta vlido observar que en el desarrollo individual del hombre, este no solo adquiere experiencia historicosocial mediante las actividades que despliega, sino tambin mediante la comunicacin con otras personas, pues su desarrollo se condiciona por el desarrollo de todos los individuos con quienes l se halla en comunicacin directa o indirecta, de ah que este proceso tiene un impacto transformador y enriquecedor para la personalidad, lo que tiene una importancia vital en la relacin mdico-paciente, por qu esta afirmacin? Siguiendo esta lnea de anlisis se puede entender que en el proceso comunicativo se lleva a cabo un intercambio de actividades, representaciones, ideas, orientaciones, intereses, pensamientos, aspiraciones, etc. en el marco de la relacin sujeto-sujeto. La comunicacin asumida en este sentido, acta como una forma independiente de actividad del sujeto, cuyo resultado es la propia relacin con otra persona, o personas; es decir, ocurre un intercambio humano intenso y
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Temas de Medicina General Integral pos sociales: laborales, de estudio, familiares, etc., aqu la comunicacin aparece como una compleja red de interrelaciones entre los seres humanos, donde se hace evidente el carcter social de este proceso, y se manifiestan aspectos del desarrollo comunicativo, en dependencia de normas tradicionales y reglas sociales. 2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos de comunicacin aislados, de contactos aislados: actividad conjunta, conversacin, juegos, etc. Es precisamente en este nivel donde se puede incluir la relacin mdico-paciente. Aqu se pueden destacar los perodos de la comunicacin que actan propiamente como tal, como interaccin de los sujetos. Esos perodos pueden demorar horas o minutos, pero lo principal es el contenido del perodo comunicativo, lo que de hecho se torna esencial en la prctica mdica. En este nivel es importante no desatender su dinmica el desarrollo de su contenido, as como los procedimientos, medios o tcnicas a emplear verbales o no; es decir, la comunicacin transcurre como un proceso en cuyo desarrollo tiene lugar un intercambio de imgenes, ideas, vivencias, en ella hay interaccin. En este contexto, la comunicacin puede agotarse si el contenido se agota o puede ser inacabada, si el contenido no se agota y exige una comunicacin ulterior. Esta lnea de anlisis resulta fundamental para el profesional de la salud, pues implica entender el proceso comunicativo con un peculiar fondo comn de la informacin que se puede emplear por cualesquiera de las personas implicadas en nuestro caso paciene-mdico, ya que se han establecido relaciones de colaboracin, estrategias comunes para la solucin de los problemas y un estilo de actividad comn. Se distingue como un sistema abierto y mvil que garantiza el intercambio, la cooperacin, la compensacin, etc.; sus momentos esenciales son la empata y la reflexin. Aunque resulta difcil proponer un modelo satisfactorio del proceso comunicativo, se pueden sealar algunas de sus fases fundamentales: a) La primera fase: determinacin de las coordenadas comunes para los participantes de la interaccin, es decir, la base en relacin con la cual se estructura todo el proceso. En el caso de la relacin mdico-paciente tienen un papel importante las tcnicas o procedimientos que garanticen el inicio de la interaccin; es oportu-no sealar, en este momento, que el proceso comunicativo es secuencial, pues cada ciclo representa un acto conjugado de las partes integrantes. b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo entre las soluciones individuales (parciales o finales) y se elaboran las posiciones comunes o la separacin de las partes.
profundo, pues se asocian emociones y vivencias muy diversas que evidencian la complejidad de las personalidades interactuantes, en cuyo entorno se forman y autotransforman los seres humanos. Es por ello, que una prctica en salud de excelencia no puede desatender estos elementos, que por otra parte son consustanciales al mtodo clnico, aun cuando no siempre este se desarrolla con la dimensin humana que lo caracteriza y que ha distinguido la prctica mdica desde sus orgenes, pues ya en el pensamiento hipocrtico (460 A.C.), se planteaba la necesidad de ensear a examinar al enfermo, observar sus sntomas y signos, llevar un registro minucioso sin omitir detalles y comunicarse extensamente con los pacientes. Resulta importante sealar que en el proceso comunicativo se realiza la presentacin del mundo interno del sujeto a otro sujeto, por lo que el mismo supone la existencia de este mundo interno, subjetivo, individual. Por lo tanto, la comunicacin es interactiva, se distingue por la interaccin de las personas que entran en ella como sujetos, aqu es interesante precisar que no solo se trata del influjo de un sujeto a otro lo que no se excluye, sino de la interaccin, es decir, para la comunicacin se necesitan como mnimo dos personas, cada una de las cuales acta como sujeto; es decir, como un reflujo donde cada uno de los actos de sus participantes forman un todo con modalidades nuevas, en comparacin con las acciones de cada uno de ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y est lleno de riquezas. Estos argumentos son vitales para una prctica mdica que se distinga por su esencia humanista, lo que implica el reconocimiento con toda la riqueza interna que lo define. Este nivel de anlisis permite entender que la comunicacion humana se caracteriza por la mani-festacin de ciclos, en los cuales se expresan las inter-relaciones de posiciones, orientaciones y puntos de vista de cada uno de los participantes, y se entretejen los vnculos interpersonales en el flujo de la informacin circulante que se concreta en un dilogo real. Puede la prctica mdica ser ajena al dominio esencial del proceso comunicativo? Puede haber excelencia de salud al margen del reconocimiento del mundo interno del ser humano? Obviamente, las res-puestas a estas preguntas nos llevan a profundizar en este importante proceso. En la comunicacin humana, que es un proceso multidimensional, polifuncional y sistmico, la estructura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres niveles de anlisis: 1. Macronivel. La comunicacin del individuo con otras personas se analiza como un aspecto de su modo de vida. Esto supone el estudio del desarrollo en la comunicacin en intervalos de tiempo a lo largo de la vida del sujeto. En este nivel de anlisis, se tienen en cuenta las interacciones que se establecen en los diferentes gru-
Comunicacin Es importante tener en cuenta que la sucesin de los ciclos no se puede predeterminar por ningn programa o plan confeccionado de antemano. La comunicacin humana se dirige por la marcha de la actividad conjunta que se realiza. Como puede observarse el desconocimiento de estos elementos, limita sustancialmente la prctica mdica, la excelencia de los servicios y lo que es an ms importante: la humanizacin en la relacin mdico-paciente. 3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjugados aislados de la comunicacin o ciclos elementales en este proceso, tales como:preguntas-respuestas, incitacin para la accin, transmisin de una informacin-reaccin ante esta, y toda clase de reacciones mnimas, etc. En este nivel resulta importante estudiar los ciclos de comunicacin, los medios empleados, en las interacciones, etc. Por ltimo es necesario plantear que los niveles enumerados del anlisis de la comunicacin se relacionan estrechamente entre s y el estudio de cualquiera de ellos exige la revelacin de esta relacin. En la relacin mdico-paciente la entrevista se torna una tcnica y mtodo psicolgico que garantiza la fase inicial del proceso comunicativo consustancial a la prctica mdica, ello nos lleva a profundizar en los elementos esenciales que la distinguen. 1. Por su estructura: a) Entrevista directiva. b) Entrevista no directiva. 2. Por el nmero de entrevistados: a) Entrevista individual. b) Entrevista grupal. 3. Por el objetivo: a) Entrevista informativa. b) Entrevista de orientacin.
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Tcnica de la entrevista
La entrevista es una conversacin con un propsito definido entre la persona que entrevista y l o los entrevistados. Cualquier persona es lo suficientemente capaz para establecer una conversacin, pero no todas las personas poseen el entrenamiento y los conocimientos para realizar una entrevista. La entrevista es una tcnica multipropsito que va desde un mtodo emprico de investigacin, hasta su empleo como obtencin de datos de cualquier esfera de la vida. Desde luego, la entrevista puede tener el propsito de obtencin de informacin, pero tambin puede ofrecer o facilitar informacin e influir en aspectos conductuales del entrevistado.
Tipos de entrevista
Nocedo y E. Abreu en su libro Metodologa de la investigacin pedaggica y psicolgica, clasificaron los tipos de entrevistas del modo siguiente:
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pautada, que puede estar regida por un cuestionario con determinada rigidez y se aplica por igual a todas las personas. Puede ser guiada y aunque tambin se prepara de acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en que el orden de las preguntas no est debidamente establecido. Aqu las preguntas no se plantean por igual a todas las personas. Por ltimo, se destaca la entrevista centrada, donde el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a situaciones comunes, o sea, la entrevista est centrada sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas que se le plantean a los sujetos son libres. Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es l mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la funcin del entrevistador es adoptar una actitud comprensiva para tratar de percibir las actitudes, emociones y sentimientos del entrevistado. Entrevista individual. Es la que ms se conoce y la que ms se emplea; en este caso, se entrevista a una sola persona. Entrevista grupal. Est dirigida a obtener o brindar informacin a un grupo de personas, a partir de un inters comn. Requiere del entrevistador una gran preparacin, pues debe tenerse en cuenta lo que piensa siempre cada uno de los miembros del grupo, as como las actitudes que se revelan en el momento de la entrevista. Entrevista informativa. Es una de las ms comunes, pues su objetivo esencial es la recoleccin de datos que l o los sujetos proporcionan al entrevistado, segn el propsito de la entrevista. Entrevista de orientacin. El propsito fundamental de esta tcnica es orientar a los sujetos, ofrecer informaciones y orientaciones con vistas a modificar actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexin para la toma de decisiones vitales. De acuerdo con esta clasificacin, en la esfera de la medicina, la entrevista mdica abarca aspectos de cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es un tipo de
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Temas de Medicina General Integral sexo, as como la postura que se adopta frente al paciente. As, esta primera parte de la entrevista est matizada por un estudio observacional recproco entre el paciente y el mdico, pero donde debe quedar claro que es el mdico quien debe facilitar, apelando a su experiencia profesional, el flujo de la informacin verbal en este proceso comunicativo. Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevista ser exitosa. 2. Ya en la segunda etapa, una vez establecido el rapport, se pasa al problema fundamental que, en este caso, es el motivo de la consulta y es la etapa en que se penetra en la relacin mdico-paciente. Por supuesto que ya el mdico conoce algunas caractersticas de su paciente como son el nivel socio-cultural, su expresividad, etc., lo cual le permitir emplear un lenguaje entendible y asequible que facilite la comunicacin. Cuando se define el motivo de la consulta, la orientacin de la entrevista est dirigida a la comprensin del problema planteado y a la bsqueda de su solucin, a travs de la informacin que el mdico y el paciente comparten. Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta etapa son: a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar hablar demasiado y aprender a escuchar inteligentemente sin interrumpir al paciente, para permitirle que manifieste todo lo necesario, de forma completa. b) Emplear el silencio en los momentos oportunos para provocar que el sujeto se exprese. c) Mostrar una actitud de aceptacin, requisito vital para facilitar la comunicacin, ya que muchas veces una actitud de rechazo o reprobacin puede bloquear la entrevista. d) Observar con atencin al entrevistado, pues en esta etapa de recoleccin de datos que en ocasiones pueden ser omitidos, pueden existir contradicciones en el paciente, las que el mdico deber captar: la posible reticencia que el sujeto refleja, al abordar algn asunto que le preocupa, o sea, que en esta etapa el mdico, como profesional de la salud, deber hacer una adecuada interpretacin del lenguaje verbal, extraverbal y de la expresividad del entrevistado. En esta segunda etapa, conocido el motivo de la consulta y recolectados los datos, se est en condiciones de analizar toda la informacin hasta llegar a un diagnstico presuntivo para dejar expedito el camino hacia la confirmacin de esta presuncin clnica. 3. La parte final o conclusiva de la entrevista no deja de ser importante; aqu se le pide al sujeto si desea aadir algo ms y se resume la entrevista por parte del mdico, quien le expresa la satisfaccin de la utilidad de la misma en la solucin de los problemas de salud.
entrevista mixta a la que tambin se le ha denominado consulta. Cualquier profesional de la salud y en especial el mdico debe estar lo suficientemente preparado para desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa.
Entrevista mdica
La entrevista mdica se caracteriza por su complejidad, ya que en ella estn presentes factores cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia el diagnstico, la relacin mdico-paciente y el tratamiento. El mdico requiere una gran informacin acerca del paciente, tanto de la que obtiene por va de la historia clnica como por la va del interrogatorio y del examen fsico, har nfasis durante la entrevista, tanto en los aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso de la entrevista mdica se establece una relacin mdico-paciente donde el factor afectivo desempea un papel muy importante. Estableciendo el diagnstico, el mdico indica el tratamiento donde estn implcitas todas las prescripciones que requieren una conducta responsable por parte del paciente para curar su enfermedad.
Etapas de la entrevista
1. Inicio. 2. Parte central. 3. Conclusin. 1. La entrevista mdica debe comenzar por el establecimiento de una relacin con el paciente basada en la confianza, la seguridad y la simpata. El mdico ha de adoptar una actitud cordial y corts, para posibilitar un ambiente afectivo agradable y cmodo para el paciente, lo que debe mantenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino en todas las etapas. Desde luego que esta etapa se vence cuando se puede observar que el paciente no muestra una actitud defensiva, y por el contrario se refleja su deseo de cooperar y seguridad en sus respuestas. Es preciso que el mdico agudice su apreciacin sobre el paciente, en aquellos signos que pueden serle tiles, tales como la expresividad, la atencin, el estado anmico y la gestualidad del sujeto, sobre los cuales deber trabajar en torno al rapport que tratar de alcanzar. No es obvio sealar que la primera impresin que el paciente obtiene del mdico, en muchas ocasiones, est determinada por la forma de vestir, el tono y el volumen de su voz, la edad e incluso el
Comunicacin Una vez confirmado el diagnstico debern considerarse las alternativas para su tratamiento, las que sern valoradas por el mdico y el paciente, as como la conducta a seguir en el futuro. Ha de tenerse en cuenta las acciones que se emprendieron para la solucin del problema de salud y el grado de responsabilidad que debern asumir ambos en la misma, ya sea en la teraputica o en las acciones de salud que sean orientadas. El final de la entrevista debe dejar por sentado que el paciente ha comprendido a plenitud la orientacin brindada por su mdico y la disposicin a responsabilizarse con su cumplimiento.
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o) Capacidad de autoevaluarse permanentemente y reflexionar sobre sus desaciertos. Entre las habilidades comunicativas que deben ser dominadas por el mdico, algunas de las cuales ya han sido mencionadas, estn: 1. Saber escuchar atentamente. 2. Utilizar el silencio oportunamente. 3. Saber aclarar lo expuesto por el paciente. 4. Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el paciente en las propias palabras del mdico. 5. Reflejar al paciente que se ha comprendido lo expuesto por l. 6. Efectuar preguntas de final abierto. 7. No mostrar seales que desorienten la comunicacin. 8. Concluir la historia. La entrevista mdica es un proceso comunicativo por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio de los preceptos metodolgicos esenciales que la distinguen y el entrenamiento por parte del profesional de las ciencias mdicas, para llevar a cabo las acciones de salud correspondientes en aras de promover la salud, y prevenir y curar las enfermedades.
Algunos requisitos y habilidades para entrevistar con efectividad

1. El local donde se realiza la entrevista debe propiciar un ambiente agradable, organizado y limpio, y de-be tener adecuadas ventilacin e iluminacin. 2. El mdico ha de poseer cualidades y actitudes deseables, entre las que se destacan: a) La seguridad, la seriedad y el aplomo. b) El hablar pausado, diccin clara y precisa. c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa. d) Capacidad de inspirar confianza y simpata. e) Inters sincero por la personalidad del entrevistado: humanismo. f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse. g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios. h) No mostrar sorpresa, emocin ni contrariedad ante los hechos revelados. i) Evitar los sermones, las crticas o censuras. j) Adoptar una actitud justa. k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente. l) Tener mucho tacto al indagar hechos ntimos. m) Respetar la confiabilidad. n) Tener en cuenta las caractersticas socioculturales del paciente, a fin de proceder en conveniencia y mantener la comunicacin.
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Medicina natural y tradicional
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MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL

Mara Asuncin Tosar Prez Toms Armando lvarez Daz
LA MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL EN LA APS

En este captulo se expondrn brevemente las teoras filosficas ms importantes de la medicina tradicional y natural: la teora Yin-Yang, la teora de los cinco elementos, la teora Zang-Fu, la teora Jing-Lo, as como las enfermedades ms frecuentes que el mdico de familia atiende en la atencin primaria.
patologa, diagnstico y tratamiento. Por ejemplo: lo femenino, lo interno, lo fro y la hipofuncin se incluyen en el Yin, mientras que lo masculino, lo externo, lo caliente y la hiperfuncin, en el Yang. El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo caliente y claro; el Yin, lo fro y oscuro. Como las propiedades y caractersticas de un objeto o fenmeno se conocen solo por comparacin de sus cualidades, los antiguos le confirieron a estos un carcter Yin o Yang segn el caso: Yin Cinco rganos Sangre Pulso lento Pulso profundo Meridiano pulmn Interior Yang Seis vsceras Energa Pulso rpido Pulso superficial Meridiano intestino grueso Exterior
Teora Yin-Yang
La teora Yin-Yang en la medicina tradicional asitica plantea que el hombre est sano mientras mantiene el equilibrio entre el Yin y Yang, pero si este equilibrio se rompe, aparece la enfermedad. El Yin y el Yang son las denominaciones que se les da a los dos principios fundamentales, o fuerzas universales, siempre opuestas y que se complementan mutuamente. Son conceptos filosficos de la antigedad aplicados a todos los fenmenos materiales y usados en la medicina tradicional asitica en anatoma, filosofa,
Teora de los cinco elementos

La teora de los cinco elementos es una teora materialista dialctica primitiva en la que se basaban los antiguos para explicar los fenmenos de la naturaleza, quienes decan que todo en ella estaba formado por cinco elementos: madera, fuego, tierra, metal y agua, y que estos tenan relaciones de creacin y dominio. En la medicina tradicional asitica, tambin se aplica la teora de los cinco elementos y con
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ella se clasifican los rganos y sistemas del cuerpo, y se explican sus funciones y relaciones entre s. Adems, los antiguos caracterizaron cada uno de estos elementos que formaban la naturaleza, de acuerdo con sus propiedades y los relacionaron con los rganos y las vsceras.
Clasificacin de los meridianos

Segn la medicina tradicional asitica, los meridianos se clasifican en principales y secundarios. Los meridianos principales son los troncos gruesos y largos, que estn en la regin ms profunda. Se dividen en cuatro tipos: 12 tendomusculares 12 regulares 12 distintos 8 extraordinarios Los meridianos secundarios, ms delgados y cortos que los meridianos principales, son ramas que parten de estos ltimos y se extienden en la regin superficial. Se dividen en tres tipos: 12 vasos transversales 15 vasos longitudinal 365 vasitos Los vasitos se subdividen en ramas ms pequeas, que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen en otras ms pequeas denominadas capilares.
Leyes de los cinco elementos

LEY GENERATRIZ Una de las caractersticas esenciales de los elementos es la generacin. Se entiende por generacin la ayuda mutua de los cinco elementos para generarse. En la generacin, cada uno de los cinco elementos presenta dos aspectos distintos: generar y ser generado, a esta ley se le llama ley generatriz y comprende la llamada relacin madre-hijo. El agua genera la madera, el agua es la madre y la madera el hijo.
LEY DE LA DOMINACIN La segunda caracterstica esencial de los cinco elementos es la dominancia, y se entiende por dominancia la inhibicin de lo que es muy exagerado. En este sentido, cada elemento presenta dos aspectos: dominar y ser dominado.
Puntos de acupuntura
Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos biolgicamente activos situados en la superficie del cuerpo, presentan baja resistencia a la corriente elctrica y permiten aplicar la acupuntura o la moxibustin en el tratamiento de las enfermedades. Est probado clnicamente y con exmenes, que una serie de enfermedades pueden ser tratadas con las referidas tcnicas.
Teora Jin-Lo o de los meridianos

Segn la medicina tradicional asitica, los meridianos son las vas fijadas por los puntos que reciben la sensacin aguda durante los tratamientos con acupuntura y moxibustin. En los libros antiguos de medicina tradicional aparece que son las vas de circulacin de la energa. La estructura anatmica de los meridianos no ha sido demostrada, pero se plantea que los nervios, los vasos sanguneos y linfticos, los tendones, los msculos y las terminaciones nerviosas se encuentran alrededor de los puntos de los meridianos. Por lo que podr considerarse que los meridianos estn dados por fenmenos funcionales.
CLASIFICACIN Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos de los meridianos, puntos fuera de meridiano y puntos Ah-Shi puntos de dolor, que en conjunto se denominan puntos fsicos o corporales. Adems de los mencionados, existen puntos especiales que constituyen microsistemas, como los puntos de las orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de la cabeza.
Medicina natural y tradicional Tipos de puntos 1. Puntos fuente. 2. Puntos pasaje. 3. Puntos de los cinco elementos. 4. Puntos de urgencia. 5. Ocho puntos de reunin. 6. Seis puntos de reunin especiales. 7. Puntos de asentamiento. 8. Puntos de alarma. 9. Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios. 10. Puntos de interseccin.
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funciones se modifican, es decir, aumentan sus dimensiones y actividades, por lo tanto, pertenecen al Yang.
La medicina tradicional asitica Etiologa

A fin de recobrar rpidamente la salud, hay que conocer bien las causas de las enfermedades y seleccionar el tratamiento adecuado. En la medicina tradicional asitica, las causas de las enfermedades se agrupan en externas, internas y otras. Causas externas. Viento, humedad, sequedad, fro y calor de verano. Causas internas. Factores emocionales: alegra, preocupacin, tristeza, ira e inseguridad. Otras causas. Traumatismos, picaduras de insectos, heridas, desnutricin, etc.
Teora Zang-Fu
El trmino Zang-Fu abarca en sentido amplio, los cinco rganos, las seis vsceras, los rganos extraordinarios o especiales, cerebro, mdula, huesos, pulsos y tero, la energa, la sangre, los lquidos del cuerpo, denominados Jin-Ye, los meridianos y sus funciones. En sentido estrecho, el trmino Zang-Fu comprende los cinco rganos, las seis vsceras y los rganos slidos Zang, los seis rganos huecos Fu, las vsceras y adems, los rganos especiales y las manifestaciones externas de las funciones de todos ellos en general, lo que queda comprendido con la palabra Zang. A travs de la teora Zang-Fu, en la medicina tradicional se explican las formas y funciones de los rganos y sistemas del cuerpo.
Los cuatro diagnsticos

La historia clnica es un instrumento indispensable para cualquier prctica que pretenda llegar a ser cientfica. No es casual que Hipcrates implantara su historia clnica, como no lo es en el caso de la medicina tradicional asitica. Pero todo instrumento auxiliar de una ciencia particular, est obligado a evolucionar con la rama del conocimiento que lo emplea, o est al desuso o a la desaparicin. En lo relativo a la medicina tradicional asitica, hemos desglosado el examen del paciente atendiendo a los cuatro mtodos diagnosticados: observacin, olfacin y audicin, interrogatorio y palpacin. 1. La observacin. Su objetivo es el estudio del interior por medio de las manifestaciones externas, como son la coloracin de la piel, las mucosas, las secreciones y excreciones, los gestos, etc. 2. La audicin y la olfacin. Es tradicional colocar la audicin y la olfacin juntos en la recogida de datos para el diagnstico. En esta parte se recoge la informacin sobre el tono y timbre de la voz, respiracin, tos, etc., y los olores provenientes del paciente y sus excreciones. 3. El interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de la enfermedad y se basa en los mismos principios de la medicina occidental. 4. La palpacin. Comprende dos partes: la palpacin en las diferentes regiones del cuerpo de los puntos acupunturales y la palpacin de los pulsos.
Los rganos Zang y las vsceras Fu

Los cinco rganos Zang son: corazn, hgado, bazo, pulmones y riones, y las seis vsceras Fu son: estmago, vescula biliar, intestino grueso, intestino delgado, vejiga y triplefuncin. Tambin dentro de la categora de los rganos Zang se incluye el pericardio. Estos rganos y vsceras se encuentran en el interior del cuerpo, y tienen formas y funciones diferentes. Los cinco rganos son activos, producen y almacenan la energa necesaria para el mantenimiento de la vida y segn la necesidad se la suministra a todo el organismo. Por eso, no tienen grandes cambios de forma, dimensiones y consistencia, y sus actividades pertenecen al Inn. Las seis vsceras son huecas, de forma tubular. Participan en las funciones de la digestin, absorcin y transformacin, y en el traslado de las sustancias, alimenticias y de excrecin. Por eso, segn las necesidades, sus actividades y
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Temas de Medicina General Integral la moxa se pone en la piel, pero no se quema por completo. Cuando se est quemando la moxa y el enfermo se siente el calor, se retira esta y se coloca una nueva hasta quemarse. As se repite varias veces la moxiterapia. La moxibustin indirecta: con sal, con ajo, con gengibre, con cigarro de moxa y con agujas calientes. 5. Ventosas. En el tratamiento con ventosas, se utiliza calor o presin de aire para provocar el vaco dentro de la ventosa y se pega a la piel. La succin de la ventosa provoca en la piel la congestin de sangre o extrae la sangre por previa puncin. Tipos de ventosas: con fuego, con bomba de absorcin y con agua. 6. Digitopuntura. Es la tcnica donde se realiza acupresin sobre los puntos acupunturales. 7. Microsistema de oreja-auriculoterapia. Es la tcnica por medio de la cual se diagnostican y tratan diversas enfermedades utilizando los puntos de reaccin que se encuentran en las orejas. Se conocen alrededor de 200 puntos biolgicamente activos, que se utilizan en las enfermedades funcionales y en las orgnicas. Este tema se debe profundizar en libros especializados en medicina tradicional.
Teraputica externa. Tcnicas de estimulacin

1. Acupuntura. Es uno de los mtodos de tratamiento de la medicina tradicional asitica para prevenir y tratar las enfermedades, mediante la estimulacin de determinados puntos del cuerpo con agujas de diferentes tipos. Las variedades de agujas que se utilizan actualmente y sus acciones son: a) Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean en varios tipos de tratamiento. b) Agujas de punta triangular: cuando se aplica, el orificio que deja en la piel no se cierra inmediatamente y puede sangrar, por lo que se utiliza para realizar sangras. c) Aguja drmica: tiene forma de martillo, en uno de sus extremos se encuentran siete agujas finas, c o n ella se golpea levemente la superficie de la piel para provocar la estimulacin. Se utiliza en enfermos dbiles y nios, tambin para el tratamiento de parlisis de los nervios cutneos y enfermedades de la piel. d) Agujas intradrmicas: se utilizan en estimulaciones subcutneas por su tamao. Despus de aplicar las agujas, se fijan con esparadrapo y se dejan algunas horas o das. A estas se les llaman agujas permanentes. e) Agujas elctricas: se denomina as a las agujas Hao Zhen, las que despus de estar colocadas en los pares de puntos que se van a tratar son conectadas a dos electrodos de un aparato electroestimulador de acupuntura, por las que se pasa una corriente de onda continua o intermitente, cuya forma es de espign en punta bifsica o rectangular. 2. Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo lser suave sobre el punto de acupuntura para buscar la estimulacin requerida. Esta tcnica es indolora y no hay peligro de infeccin, pero sus resultados no son tan amplios como con las agujas. 3. Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los puntos de acupuntura se inyectan medicamentos y con ello se producen estimulaciones mecnicas y medicamentosas. 4. Moxibustin. La moxibustin es un modo de tratar de la medicina tradicional asitica, con l se previene o trata la enfermedad mediante la accin que se produce al quemar picadura de artemisa (moxa) en el punto de acupuntura. Tipos de moxibustin: existe la directa y la indirecta. La moxibustin directa completa es cuando se pone la moxa en la piel, se quema por completo y queda la cicatriz de la moxibustin. La moxibustin directa incompleta es cuando
Formulario teraputico Enfermedades del aparato respiratorio

RESFRIADO COMN El resfriado comn es una enfermedad por plenitud y puede ser producido por viento-fro y viento-calor. Tratamiento. El principio teraputico es liberar al exterior las energas agresoras. 1.Viento-fro: VB-20, VG-14, P-7, TF-5, IG-20 y V-13, si hay tos -todos en sedacin. 2.Viento-calor: VB-20, VG-1, IG-4, IG-11, E-36 y E-25, si hay constipacin -todos en sedacin.
GRIPE EPIDMICA Es producida por el viento y el calor txico. Tratamiento. Se trata igual que el resfriado comn producido por calor.
Medicina natural y tradicional ASMA BRONQUIAL Se distinguen dos tipos de asma, por vaco y por plenitud. A su vez, en el asma por vaco se distinguen: vaco de Qi de pulmn y vaco de Qi de rin. En el asma por plenitud se presentan viento-fro, viento-calor y vaco de bazo. Tratamiento. El principio teraputico es: 1.Vaco de Qi de pulmn, tonificar pulmn y regularizarlo. 2. En vaco de Qi de rin, tonificar rin. 3. En viento-fro, calentar los pulmones, dispersar el fro y eliminar la flema. 4. En viento-calor, refrescar los pulmones, dispersar el calor y eliminar la flema. 5.Vaco de bazo. Tonificar bazo. Receta: 1.Vaco de Qi de pulmn: V-13, V-20, P-7 y E. PFM (13). Chuan-Si a 1 Tsun a cada lado de VG-14. 2.Vaco de Qi de rin: V-23, R-5, R-7 y Chuan-Si. En ambos casos todos los puntos se tonifican. 3.Viento-fro: V-12, Vc-2, Chuan-Si y R-6, todos en sedacin. Se asocia a la moxibustin. 4. Viento-calor: VC-22, V-12, Chuan-Si, E-40, IG-4, todos en sedacin. No moxar. 5. Vaco de bazo: E-40 y E-36. De no poder diferenciar el sndrome al que corresponde el caso, se pueden usar como principales los puntos Chon Sik (PFM-13), Chon Dol (VC-22), Dang Zung (VC-17), Son Ki (VC-21), y como auxiliares, Pung Ryong (E-40), De Chu (VG-14), Jab Kok (IG-4), Kwan Wen (VC-4), Zpk Sam ri (E-36) y Um Rung Chon (B-9). Las aplicaciones se hacen en das alternos y se descansa 1 semana cada 10 aplicaciones. Receta:
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1. Calor en el hgado: H-2, VB-38, VB-20 en sedacin y R-3 en tonificacin. 2. Flema-humedad en hgado: H-3, VB-20, E-40 y E-36 en sedacin todos. 3. Vaco de rin: VB-20 y Pc-6 en sedacin y BP-6 y R-3 en tonificacin. Los ciclos de tratamiento son de 10 das con 1 semana de descanso. Moxibustin. Se afirma que si en cada primavera se cauterizan tres o cinco moxas en el punto Zok Sam Ri (E-36), con intervalos de 1 da durante 1 mes, se puede bajar la presin arterial y prevenir los accidentes vasculares enceflicos. Auriculopuntura. Usar los puntos Pi Zil Ja (subcorte-za 42), Kan (hgado 51), Sin Mun (de oreja 28), Sim (corazn 57) y Kyo Kam (nervio simptico 21) durante 1 2 h. Farmacopuntura. Este tratamiento tiene alguna eficacia y consiste en inyectar 2 mL de novocana al 0,5 % una vez al da en el punto Su Sam Ri (IG-10) durante 10 das. Tambin se pueden usar los puntos Jab Kok (IG-4), Sam Um Kyo (B-6), Te Chung (H-3) y Kok Zi (IG-11), pero en este caso se inyecta 0,1 mg de reserpina o novocana al 0,25 %. Ventosas. Aplicarlas sobre los puntos De Chu (VG-14), Sin Zu (VG-12), Sim Yu (V-15), Kion Zong (VB-21), Kion U (IG-15), Kok Zi (IG-11), Sung San (V-57) y Zok Sam Ri (E-36) durante 10 15 min.
Enfermedades del aparato digestivo

COLECISTITIS Y COLELITIASIS (CLICO BILIAR) Se produce por calor de hgado y vescula biliar, y humedad en bazo y estmago. Tratamiento. El principio teraputico es hacer circular la energa del hgado, sacar el calor de la vescula biliar y la humedad del bazo. V-18, V-19, H-14, VB-24, VB-34, H-3, VC-12 y H-13, todos en sedacin, en los casos graves 2 3 veces al da y en los leves 1 vez al da. Auriculopuntura. Pinchar el punto Bi (bazo 59), que en la oreja izquierda corresponde a pncreas, y el punto Sin Mun (de oreja 28). Dejar las agujas puestas durante 2 das.
Enfermedades cardiovasculares
HIPERTENSIN Se produce por: calor en el hgado, flema y humedad del hgado y vaco de rin. Tratamiento. El principio teraputico es: 1. Calor en el hgado: dispersar el calor del hgado tonificado Inn. 2. Flema y humedad del hgado: secar la humedad, sacar la flema y regular el hgado. 3. Vaco de rin: tonificar los riones.
GASTRITIS Se consideran cinco causas: 1. Irregularidad alimentaria. 2. Vaco y fro del bazo y estmago.
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Temas de Medicina General Integral Tratamiento. El principio teraputico consiste en sacar la humedad-calor y hacer circular la energa: V-23, V-28, VC-3, R-10 y VC-4.
3. Estasis de Qi del hgado. 4. Hiperactividad fuego del hgado. 5. Estasis de Xue. Tratamiento. El principio del tratamiento consiste en: 1. Irregularidad alimentaria. Normalizar la funcin del estmago: VC-12, E-36, E-25, VC-6 y E-44 todos en sedacin. 2. Vaco y fro de bazo y estmago. Calentar la TF media: V-12, VC-12, V-20, H-13, Pc-6, E-36 todos en tonificacin, durante la crisis. Se puede moxar tambin, menos Pc-6. 3. Estasis de Qi de hgado. Dispersar el estasis de Qi y normalizar el peristaltismo: H-14, VB-34, Pc-6, VC-12 y E-36 todos en sedacin. Esta combinacin de puntos se usa tambin en las formas clnicas de hiperactividad fuego de hgado y estasis de Xue. Nota: VC-9 baja el nivel del jugo gstrico.
Enfermedades del sistema osteomioarticular

ARTRITIS Tratamiento. Los principios del tratamiento son: 1. Agresin del viento. Dispersar el viento y liberar el meridiano. 2. Agresin del fro. Dispersar el fro calentando el meridiano. 3. Agresin de la humedad. Dispersar la humedad y liberar el meridiano. 4. Agresin del calor. Dispersar el calor y la humedad. Receta:
LCERA GASTRODUODENAL Para la medicina tradicional se consideran dos tipos: 1. De origen hgado, que a su vez presenta tres formas clnicas: estasis de Qi de hgado, estasis de calor en hgado y estasis de Xue. 2. Vaco y fro del bazo y estmago. Tratamiento. El principio del tratamiento consiste en: 1. Estasis de Qi de hgado. Hacer circular el Qi y armonizar el estmago: Pc-6, VC-12, E-36, H-14, VB-34 y H-3 todos en sedacin. 2. Estasis de calor en hgado. Hacer circular la energa del hgado y sacar el calor: Pc-6, VC-12, E-36, H-2, E-44 y BP-4 todos en sedacin. 3. Estasis de Xue. Dispersar el estasis de Xue y armonizar el estmago: Pc-6, VC-12, E-36, V-17, H-3 y BP-4.
1. V-17, VB-20 y BP-10 ms los puntos locales. 2. V-23 y VC-4 ms los puntos locales. 3. E-36 y BP-5 ms los puntos locales. 4. VG-14, IG-4 y IG-11 ms los puntos locales.
DOLORES LUMBARES Se producen por viento-fro y fro-humedad, estasis de Xue y vaco de Yang de rin y vaco de Inn de rin. Tratamiento. El principio teraputico es: 1. Viento-fro y viento-humedad. Expulsar el viento, dispersar el fro y secar la humedad. 2. Estasis de Xue. Activar la circulacin sangunea y energtica. 3. Vaco de Yang de rin y vaco del Inn de rin. Tonificar los riones Yang e Inn. Receta: 1. V-23, VG-3, V-40, V-32 y VB-34. 2. TF-6, VB-34, V-40 y puntos Ah-Shi. 3. V-23, VG-4, V-40, V-52 y VC-4.
Enfermedades del aparato genitourinario

LITIASIS RENAL Se produce por estasis de humedad y calor, debido al largo tiempo con desgaste de los lquidos corporales. NEURALGIA DEL CITICO Puede ser causada por viento-fro, viento-calor y estasis de Xue.
Medicina natural y tradicional Tratamiento. Los principios teraputicos son: facilitar la circulacin de los meridianos V y VB, tonificar hgado y rin si hay atrofia muscular. VB-30, VB-31, V-26, V-40, V-57, V-23 y H-3, se usan de 3 a 5 puntos en cada sesin de tratamiento. Fundamento de la receta. V-23 tonifica al rin, H-3 tonifica el hgado. El resto de los puntos facilitan la circulacin de los meridianos de vejiga y vescula biliar.
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Acupuntura. Medicina Tradicional Asitica. Ed. Capitn San Luis, 1992. lvarez Daz, TM. Manual de Acupuntura. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana, 1992. lvarez Simo, E. Tratado de Acupuntura. Ed. Maribel, Artes Grficas, Madrid, 1977. Carballo, S. Acupuntura China, Ed. KIER, S.A. Buenos Aires, 1978. Prez Carball, S. Manual de Acupuntura, MINSAP, Ciudad de La Habana, 1980. Sussman David, J.: Acupuntura: Teora y prctica. Sexta ed., Ed. KIER, S.A. Buenos Aires, 1984. Tosar Prez MA. Consideraciones generales de la Medicina Tradicional y Natural, 1998:20-26.

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