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MACROLIDOS

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CAPITULO I
GENERALIDADES

Los macrlidos son un grupo de antibiticos muy relacionadas entre su denominacin como macrlidos proviene de su estructura, ya que se encuentran constituidos por un anillo de lactosa macrocclico formado por muchos miembros, al que se van a unir uno o ms desoxiazcares. La diferencia entre los compuestos de esta familia precisamente va a estar dada por la cantidad de tomos que componen la molcula. CLASIFICACIN 14 tomos Eritromicina Oleandomicina Roxitromicina Fluritromicina Claritromicina Diritromicina Telitromicina 15 tomos Azitromicina 16 tomos Espiramicina Josamicina Diacetilmidecamicina Rokitamicina

ESTRUCTURAS QUMICAS

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MECANISMO DE ACCIN GENERAL Ejercen su actividad antimicrobiana al obstaculizar la sntesis de protenas en la bacteria a nivel ribosmico, se fijan a la unidad 50 S del mismo, e impiden la reaccin de translocacin en la cual la cadena de pptido en crecimiento se desplaza del sitio aceptor al donador, por esta particularidad se proscribe su combinacin con otras drogas que compiten con un sitio similar de fijacin en el ribosoma como seran la clindamicina y el cloranfenicol.

Interacciones entre macrlidos y diversos frmacos FRMACOS Bromocriptina INTERACCIONES Aumenta la biodisponibilidad

Carbamacepina Digoxina (agente antiarrtmico ) Ciclosporina Metilprednisolona Teofilina Warfarina

Descenso del metabolismo Aumento de la absorcin.

Descenso del metabolismo Descenso del metabolismo Descenso del metabolismo Descenso del metabolismo

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CAPTULO II
MACROLIDOS COMUNES INTEGRAN ESTE GRUPO: ERITROMICINA ESPIRAMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA ROXITROMICINA

NUEVOS MACROLIDOS ROXITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA

Son derivados semisinteticos de la eritromicina; con modificaciones estructurales que mejoran la penetracin tisular y amplan el espectro de actividad. TELITROMICINA

I. ERITROMICINA ESTRUCTURA QUMICA

FARMACOCINTICA ABSORCIN La eritromicina base es inestable en el cido gstrico y la absorcin, es por tanto, variable y poco fiable. En consecuencia la base se administra habitualmente como forma farmacuticas recubiertas o con recubrimiento entrico, o se emplean steres.

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Los alimentos reducen la absorcin de la base o estolato, pero generalmente la absorcin de los steres es ms segura y ms rpida y su absorcin resulta poco afectada por los alimentos lo que evita la necesidad de tomarlos antes de los alimentos. ACCIN DEL CIDO GSTRICO SOBRE LA ERITROMICINA Como ya se ha mencionado los macrlidos en especial eritromicina son inactivados por el medio cido gstrico. Por tal razn se han ido remplazando grupos funcionales con la finalidad de impedir la formacin de un cetal y consigo la inactivacion de la molcula. DISTRIBUCIN La eritromicina se distribuye ampliamente en todos los tejidos y lquidos del organismo; sin embargo, difcilmente atraviesa la BHE (barrera hematoenceflica) y las concentraciones en el LCR (lquido cefalorraqudeo) son bajas. Entre un 70 y 75 % de la base se une a las protenas, pero despus de administrar estolato la unin a protenas plasmticas se eleva a un 95%. La eritromicina atraviesa barrera placentaria; la concentracin plasmtica fetal es del 5 al 20% de la de la madre. Laeritromicina se elimina por leche materna. METABOLISMO Se metaboliza particularmente en el hgado a metabolitos inactivos, sufre una desmetilacin en el hgado, pero esta va metablica no esta completamente estudiada. EXCRECIN La eritromicina se excreta en grandes concentraciones por bilis, y entre un 2 y 5% de la dosis se excreta por la orina. Del 12 al 15% de una dosis intravenosa puede excretarse por va urinaria. La semivida de la eritromicina suele ser de 1.5 a 2.5 horas; sin embargo, puede ser ms prolongada en pacientes con lesin renal. FARMACODINMIA Cocos gram positivos Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus

Microorganismos gram positivos Propionibacterium acnes. anaerobios como Clostridium spp anthracis, Corynebacterium diphtheriae

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Cocos gram negativos Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae Moraxella catarrhalis Bordetella spp Haemophilus influenzae Legionella spp Mycoplasma pneumoniae. Treponema pallidum

INDICACIONES Infecciones graves por Campylobacter, Chlamydia difteria, legionelosis conjuntivitis neonatal tos ferina neumona Sinusitis uretritis gonoccica infecciones orales otitis media faringitis pacientes alrgicos a la penicilina.

CONTRAINDICACIONES Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a esta droga u otros macrlidos. El estolato de eritromicina esta contraindicado en pacientes con enfermedad heptica.

DOSIS Y ADMINISTRACION La dosis para adulto por va oral es equivalente a 1 o 2 g por da repartida en 2 a 4 dosis.

La dosis diaria en nios oscila entre 30 y 50 mg/Kg,

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La eritromicina tambin se administra por va intramuscular. Ungentos oftlmicos de 0.5 a 1 % para el tratamiento de profilaxis de las infecciones oculares, particularmente de la conjuntivitis neonatal. INTERACCIONES Astemizol Terfenadina Cisaprida Anticonceptivos orales. Digoxina Supresin de la flora gastrointestinal

EFECTOS ADVERSOS La estimulacin de la motilidad intestinal. Dolor abdominal. Nuseas y vmitos. Colestasis heptica

Pocos frecuentes Prurito, urticaria Exantemas Anafilaxia Efectos sobre el hgado son generalmente reversibles

II. CLARITROMICINA Aprobado en octubre de 1990. Es la ms activa contra Chlamydia pneumoniae y Legionella, as como el Campylobacter spp. y Helycobacter pylori. Al igual que la azitromicina, es muy efectiva en las enfermedades de trasmisin sexual y contra micobacterias atpicas. Tiene actividad contra Mycobacterium leprae, la cual aumenta al asociarse con rifampicina, y frente a Mycobacterium avium, por lo que se utiliza en la sepsis por este germen en pacientes con SIDA.13 Asociada con la pirimetamina tiene magnficos resultados en la toxoplasmosis del sistema nervioso central y si se combina con ampicilln es muy til en el tratamiento de nocardia.

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ESTRUCTURA QUMICA

FARMACOCINTICA ABSORCIN La claritromicina tras la administracin oral se absorbe rpidamente en el tubo digestivo; la biodisponibilidad del frmaco es aproximadamente del 55%. La absorcin no suele verse afectada por la presencia de alimentos la concentracin mxima de claritromicina y su principal metabolito activo, la 14 hidroxiclaritromicina es de aproximadamente 0.6 y 0.7 ug/mL respectivamente. DISTRIBUCIN El frmaco y su metabolito principal tiene una amplia distribucin y las concentraciones en los tejidos superan a las plasmticas, debido, en parte, a la absorcin intracelular. La semivida es ms prolongada en casos de disfuncin renal. Se ha descrito una semivida de la claritromicina de aproximadamente 3 a 4 horas. METABOLISMO Sufre metabolismo de primer paso. El principal metabolito activo es la 14 hidroxi claritromicina que tiene actividad antimicrobiana significativa. EXCRECIN Se excreta en las heces por va biliar. Se excretan cantidades importantes por la orina; en el estado estacionario aproximadamente el 20 y 30% en una dosis de 250mg o 500mg respectivamente, se excretan por esta va en forma de frmaco inalterado. La 14hidroxiclaritromicina adems de otros metabolitos tambin se excretan por la orina lo que significa del 10 al 15% de la dosis. FARMACODINMIA

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La claritromicina in Vitro es ms activa que la eritromicina frente a: Estreptococos Estafilococos Moraxella catarrhalis Legionella spp, Chlamydia trachomatis Es ms activa que la eritromicina y azitromicina frente Mycobacterium avium, M. leprae. Toxoplasma gondii

El metabolismo mayoritario, la 14 hidroxi claritromicina, tambin es activa y puede aumentar in Vitro la actividad de la claritromicina, especialmente contra Haemophilus influenzae. INDICACIONES Y ADMINISTRACION Infecciones del aparato respiratorio Otitis media Infecciones dermatolgicas y de los tejidos blandos. En el tratamiento de la lepra. Como alternativa a las penicilinas en la profilaxis de la endocarditis H. pylori. En infecciones por protozoos, entre ellos la toxoplasmosis.

ADMINISTRACIN Por va oral o por infusin intravenosa, la dosis habitual en adultos es de 250 mg dos veces al da por va oral, que puede aumentarse a 500 mg dos veces al da. El tratamiento suele durar de 7 a 14 das. Los nios pueden recibir 7.5mg/Kg dos veces al da, durante 5 a 10 das. Para la erradicacin del H. pylori en la ulcera pptica se administra claritromicina, en general a una dosis de 500mg dos veces al da durante 7 a 14 das, junto con otro antibacteriano y con un inhibidor de la bomba de protones o con un antihistamnico H2. CONTRAINDICACIONES Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a esta droga

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PRECAUCIONES Se requiere precaucin en pacientes con alteraciones renales o hepticas y deben reducirse en caso de lesin renal grave. Siempre que sea posible, no debe administrar durante el embarazo. EFECTOS SOBRE EL CORAZN Se atribuy la prolongacin del intervalo QT a la administracin de claritromicina. EFECTOS SOBRE LOS OJOS. Se ha descrito opacidad corneal, reversible al interrumpir el tratamiento, en un paciente que reciba claritromicina como parte del tratamiento de una infeccin diseminada por el complejo Mycobacterium avium. EFECTOS SOBRE EL TUBO DIGESTIVO. Colitis pseudomembranosa. INTERACCIONES Cimetidina: Estudios mostraron que algunos parmetros farmacocinticas de la claritromicina se alteran por la administracin conjunta de Cimetidina. FRMACOS ANTIRRETROVIRALES (Ritonavir) OMEPRAZOL

EFECTOS ADVERSOS Trastornos gastrointestinales Alteraciones del gusto, estomatitis y coloracin de los dientes Sndrome de Stevens Johnson Ictericia colestsica y hepatitis. Elevaciones transitorias de los valores de las enzimas hepticas. Ansiedad Vrtigo Insomnio Alucinaciones y confusin

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III. AZITROMICINA Aprobada en noviembre de 1990. Tiene 15 tomos en su estructura y se clasifica como un azalides. Alcanza la mayor concentracin intracelular de todos los macrlidos. Es ms activa contra el H. influenzae, M. catharralis y Mycoplasma hominis. Muy eficaz en las enfermedades de trasmisin sexual provocada por N. gonorrhoeae, H. ducrey, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. Tiene buena actividad contra Bacteroides spp. y anaerobios grampositivos spp., las mycobacterias atpicas son muy sensibles, no as Mycobacterium tuberculosis. Es utilizada en la prevencin de la criptosporidiasis del inmunodeprimido. ESTRUCTURA QUMICA

FARMACOCINTICA ABSORCIN La azitromicina tiene una absorcin rpida desde el tracto gastrointestinal. Tras la administracin oral, el 40% de la dosis de azitromicina se encuentra biodisponible. La concentracin plasmtica mxima se alcanza 2 a 3 horas despus de la administracin. DISTRIBUCIN Se distribuye ampliamente en los tejidos y la concentracin en esta permanece posteriormente mucho mas elevada que en la sangre; al contrario de lo que ocurre con la mayora de antimicrobianos, la concentracin en plasma tiene en consecuencia, escaso valor como indicador de la eficacia. METABOLISMO En el hgado se desmetila pequeas cantidades de azitromicina, y tambin se excreta por bilis como frmaco inalterado

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EXCRECIN Aproximadamente un 6% de la dosis oral. La semivida de eliminacin terminal es probablemente superior a 40 horas. FARMACODINMIA Mayor actividad frente a algunos microorganismos gram negativos como Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis ; actividad frente enterobacterias como Escherichia coli, Salmonella y Shigella spp. Toxoplasma gondii y Plasmodium falsiparum. En segunda lnea teraputica en faringitis causada por Streptococcus pyogenes Chlamydia. trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycobacterium avium.

INDICACIONES Y ADMINISTRACIN Endocarditis Toxoplasmosis. Gonorrea En las infecciones genitales debidas a Chlamydia trachomatis se administra el equivalente a 1 g de azitromicina como dosis nica.

La dosis habitual de azitromicina en adultos es de 500mg/ da en forma de dosis nica administrada durante tres das. De forma alternativa, se puede administrar una dosis inicial de 500mg seguida de una dosis de 250mg/da durante 4 das CONTRAINDICACIONES Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a eritromicina u otros macrlidos. Se usa cautelosamente en pacientes con disfuncin heptica. INTERACCIONES Para una exposicin sobre las interacciones de los macrlidos la administracin conjunta de anticidos que contienen aluminio o sales de magnesio puede reducir la velocidad pero no el grado el de absorcin de la azitromicina. Se ha descrito un incremento de la toxicidad de la Rifabutina en pacientes que recibieron azitromicina y rifabutina.

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EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCIONES Se recomienda no administrar azitromicina en pacientes con alteraciones hepticas Elevaciones transitorias de las enzimas hepticas Exantemas, dolor de cabeza y vrtigo Trastornos gastrointestinales. Nefritis intersticial Se ha descrito una prdida sensorineural auditiva reversible.

IV TELITROMICINA De los nuevos ketlidos los carbamato ketlidos, A157,395,HMR3004,ABT-773 Y HMR3647, son los compuestos ms prometedores y entre ellos el ABT- 773 y el HMR3647, este ltimo ms desarrollado, denominado telitromicina ESTRUCTURA QUMICA

FARMACOCINTICA La telitromicina se absorbe rpidamente cuando se administra por va oral. Por otro lado, la vida media de eliminacin del antibitico es la misma, independientemente de la dosis que se administre. Su vida media es prolongada (13,5 horas) lo que permite administrar una dosis al da. Tiene buena y prolongada penetracin en fluido y tejido broncopulmonar.

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La difusin tisular de estos antimicrobianos es satisfactoria; se consigue rpidamente concentraciones superiores a las plasmticas en amgdalas, odo medio, mucosas sinusal y bronquial y tejido pulmonar. Gracias a su gran afinidad por los leucocitos, se logra alcanzar elevadas concentraciones en el foco infeccioso muy por encima de las CMI de los microorganismos infectantes. La telitromicina se metaboliza, sobre todo, en el hgado; la mayor parte se elimina con las heces. Tiene, tambin, un marcado efecto postantibitico que permite que el intervalo de dosificacin pueda extenderse ms all del que se predice considerando slo la semivida plasmtica, y que sea eficaz en monodosis diaria. FARMACODINMIA Tambin son susceptibles patgenos atpicos como Chlamydia spp, Mycoplasma spp y Legionella spp son susceptibles. Posee actividad bactericida frente a S. pneumoniae, y bacteriosttica frente a S. pyogenes. Se ha demostrado un efecto postantibitico contra la mayora de los patgenos respiratorios. No es activo frente a Enterobacterias y Pseudomona aeruginosa Gram positivos S. pneumoniae, S.pyogenes S. aureus, Gram negativos H. Influenzae H. parainfluenzae M. catarrhalis.

INDICACIONES Y POSOLOGA INDICACIONES DE POSOLOGIA Y DURACION DEL TRATAMIENTO CON TELITROMICINA INDICACIONES 800mg/da FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 5 DIAS DURACIN TRATAMIENTO DEL

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SINUSITIS AGUDA EXACERBACIONES EPOC NEUMONIA

5 DIAS 5DIAS 7 10 DIAS

CONTRAINDICACIONES Est contraindicada la administracin concomitante de telitromicina con algunas estatinas (simvastatina, atorvastatina y lovastatina), antihistamnicos (Astemizol y terfenadina), cisaprida, alcaloides derivados del cornezuelo de centeno (ergotamina, dihidroergotamina). EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos ms frecuentemente observados en los ensayos clnicos fase III, son los trastornos gastrointestinales y del sistema nervioso. diarrea (13,3%) nuseas(8,1%) vrtigo (3,6%) vmitos (2,8%).

V ROXITROMICINA Es usado para tratar infecciones del tracto respiratorio, urinario y de tejidos blandos. La roxitromicina es un derivado de la eritromicina, teniendo el mismo anillo de lactona de 14 miembros. Sin embargo una cadena lateral de N-oxima est unida al anillo de lactona. Tambin ha sido sometida a ensayos clnicos para el tratamiento de la cada de pelo de patrn masculino (alopecia andrognica).Tambin ha sido probada por poseer actividad contra la malaria.

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ESTRUCTURA QUMICA

FARMACOCINTICA Absorcin Cuando es tomada antes de las comidas, la roxitromicina es rpidamente absorbida, y distribuida en la mayora de los tejidos y fagocitos. La roxitromicina es rpidamente absorbida del tracto gastrointestinal obteniendo niveles mximos dentro de las 2 horas. 150 mg de roxitromicina administrados dos veces al da o 300 mg una vez al da proporcionan niveles plasmaticos superiores a la concentracin inhibitoria mnima requerida para tener actividad antibacteriana. Distribucin Debido a la alta concentracin en los fagocitos, el medicamento es trasportado activamente al sitio de la infeccin. Durante la fagocitosis activa, grandes concentraciones de roxitromicina son liberadas. La roxitromicina no es detectada en el fluido cerebroespinal de sujetos con meninges sin proceso inflamatorio Metabolismo y excrecin El medicamento es eliminado con una vida media cercana a las 10 horas. La roxitromicina es poco metabolizada. Aproximadamente el 53% es escretada en las heces y cerca del 10% de la dosis es eliminada en la orina. Durante la administracin oral la concentracin estable es usualmente al cuarto da y es dosis dependiente. La tasa de absorcin no es afectada por la edad, pero la tasa de eliminacin y depuracin renal est disminuida en ancianos. En pacientes con insuficiencia renal la tasa de eliminacin es menor. En pacientes con cirrosis heptica la tasa de eliminacin no es afectada.

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Mecanismo de accin La roxitromicina evita el crecimiento bacteriano por medio de la inhibicin de la sntesis proteica. Esta se une a la subunidad 50S del ribosoma de las bacterias, de esta forma interfiriendo con la translocacin de los pptidos. La Roxitromicina tiene un espectro similar a la eritromicina, pero es ms efectiva contra algunos tipos de bacterias gram negativas, especialmente la Legionella pneumophila. La roxitromicina ha demostrado actividad en vitro contra los siguientes microorganismos: Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Ureaplasma urealyticum Chlamydia sp

Ha demostrado actividad parcial contra: Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus, (excepto estafilococos meticilino resistentes). Los siguientes microorganismos son resistentes: Staphylococcus aureus multirresistentes, Enterobacteriaceae Pseudomonas sp Acinetobacter sp

Efectos colaterales Los efectos colaterales ms comunes ocurren a nivel gastrointestinal; como diarrea, naseas, dolor abdominal y vmito. Efectos adversos menos comunes ocurren a nivel del sistema nervioso central y perifrico como cefalea, mareo y vrtigo. Efectos raramente observados son erupciones cutneas, valores de la funcin heptica alterados y alteraciones del olfato y el tacto.

Uso clnico Adultos:

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Nios:

Infecciones del tracto respiratorio superior: faringitis, amigdalitis y sinusitis. Infecciones del tracto respitarorio inferior: bronquitis aguda, bronquitis crnica agudizada y neumona adquirida en comunidad. Infecciones cutneas. Uretritis no gonocccica.

Faringitis aguda. Amigdalitis aguda.

Presentacin y dosis La roxitromicina est disponible en tabletas de 150 y 300 mg o suspensin oral. La dosis en adultos es de 300 mg por da, en nios la dosis recomendada es de 5 a 8 mm/kg/da, no es recomendada para nios menores de 40 kg.

VI ESPIRAMICINA La espiramicina es un antibitico macrlido usado como agente antibacteriano alternativo contra bacterias Gram positivas, algunas bacterias Gram negativas y otros organismos como Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y Toxoplasma gondii En 1954 fue descrita inicialmente en Francia como un antibitico efectivo contra bacterias Gram positivas.2 Es un antibitico bacteriosttico que acta mediante la inhibicin de la sntesis proteica y por tanto del crecimiento celular en bacterias; solo en altas concentraciones es bactericida.3 Se administra por va oral, rectal e intravenosa (en infecciones severas). ESTRUCTURA QUIMICA

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Farmacocintica
Absorcin

La absorcin de la espiramicina por va oral es incompleta, con una biodisponibilidad oral de 33% a 39% (rango entre 10 a 69%).4 La tasa de absorcin es menor que la de la eritromicina y se piensa que es debido a su alto pKa (7,9), lo que sugiere un alto grado de ionizacin en el medio cido estomacal. Los estudios han demostrado que la administracin con los alimentos reduce la biodisponibilidad en aproximadamente el 50% y demora el tiempo para la obtencin de la concentracin mxima en plasma.17
Distribucin

La espiramicina alcanza altas concentraciones en tejidos como los pulmones, bronquios, amgdalas, senos nasales y el tejido plvico femenino. Estas concentraciones titulares persisten por un largo tiempo despus de que la concentracin srica haya descendido a niveles ms bajos. Las concentraciones mximas en la saliva son de 1,3 a 4,8 veces ms elevadas que en el suero. La espiramicina atraviesa la placenta y se distribuye en la leche materna. Sin embargo, la concentracin en la sangre fetal es slo del 50% respecto de la concentracin en el suero materno. Se encuentran tambin altas concentraciones en la bilis, clulas polimorfonucleares y macrfagos. En la bilis llega a alcanzar de 15 a 40 veces la concentracin en suero. La espiramicina no atraviesa la barrera hematoenceflica, por tal motivo no tiene utilidad en infecciones del sistema nervioso central. El volumen de distribucin es grande y variable fluctuando entre 383 hasta 660 litros.
Excrecin

La eliminacin biliar-fecal es sustancial, con ms del 80% de una dosis administrada eliminada en la bilis. La excrecin renal suma slo del 4 al 14% de una dosis administrada.4
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Otras caractersticas

Unin a protenas: baja (10 a 25%). Biotransformacin: los metabolitos de espiramicina no han sido adecuadamente estudiados; sin embargo, se piensa que la espiramicina se metaboliza en el hgado generando compuestos activos Vida media:

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va intravenosa: en personas jvenes (18 a 32 aos de edad), aproximadamente de 4,5 a 6,2 horas. En personas mayores (73 a 85 aos de edad), aproximadamente de 9,8 a 13,5 horas.17 va oral: de 5,5 a 8 horas.4 20 17 v va rectal (en nios): aproximadamente 8 horas.20

Tiempo de concentracin mxima:

va intravenosa: al finalizar la infusin.17 va oral: de 3 a 4 horas.17 va rectal: (en nios): de 1,5 a 3 horas.20

Concentracin mxima en suero

va intravenosa: 2,3 g por ml (g/ml) despus de una dosis de 500 mg.17 va oral: aproximadamente 1 g/ml despus de una dosis de 1 g, o bien, de 1,6 a 3,1 g/ml despus de una dosis de 2 g.17 va rectal (en nios): aproximadamente 1,6 g/ml despus de una dosis de 1,3 millones de unidades.20

Farmacodinmica
Mecanismo de accin

El mecanismo de accin de la espiramicina no se ha establecido por completo. Es conocido que se une de forma reversible a la subunidad 50 S de los ribosomas bacterianos, lo que da lugar al bloqueo de las reacciones de transpeptidacin y traslocacin ribosomal, inhibiendo la sntesis proteica y el crecimiento celular subsecuente. Inicialmente, acta como agente bacteriosttico, pero puede ser bactericida contra las cepas ms sensibles cuando es administrada en altas concentraciones. La espiramicina tambin se acumula en altas concentraciones en las clulas bacterianas. A diferencia de la eritromicina, la espiramicina no produce estimulacin de la motilidad gastrointestinal
Precauciones Sensibilidad cruzada

Los pacientes con sensibilidad a otros macrlidos (como por ejemplo eritromicina, azitromicina, claritromicina, troleandomicina, diritromicina, josamicina) tambin pueden tener hipersensibilidad a la espiramicina.
Embarazo

La espiramicina se distribuye en la placenta alcanzando concentraciones cinco veces ms altas que las obtenidas en el suero.7 18 Es usada en mujeres embarazadas para disminuir el riesgo de trasmisin de toxoplasmosis al feto.7 24 25 Se ha reportado una disminucin en la trasmisin del 8 al 25% en el primer trimestre y del 19 al 54% en el tercer trimestre.7 Sin embargo, la espiramicina no afecta a la severidad de

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la enfermedad en el feto que ya ha sido infectado.7 25 18 Las concentraciones sricas en el feto alcanzan slo el 50% de las del suero materno.7 18 La espiramicina no ha demostrado ser teratognica y ha probado ser segura en la mujer embarazada, el feto y el recin nacido.
Lactancia

La espiramicina se distribuye en la leche materna. Estudios llevados a cabo en lactantes y nios no han demostrado problemas peditricos especficos que puedan limitar el uso en nios.26
Ancianos

No se dispone de informacin sobre la relacin entre la edad y los efectos de la espiramicina en pacientes geritricos. Sin embargo, un pequeo estudio de farmacocintica ha demostrado que en los pacientes ancianos (de 73 a 85 aos de edad) el frmaco tena una vida media de eliminacin dos veces superior que en los pacientes jvenes
Interacciones medicamentosas

A diferencia de la eritromicina, la espiramicina no se une a las isoenzimas hepticas del citocromo P450 y ha demostrado ser capaz de interaccionar con ciclosporina y teofilina.27 28 La combinacin entre carbidopa y levodopa (Sinemet) en uso concomitante con espiramicina ha resultado en la prolongacin de la vida media de eliminacin de la levodopa, lo cual se piensa que se debe a la inhibicin de la absorcin de carbidopa secundario a la modificacin de la motilidad gastrointestinal causada por la espiramicina.29 Los valores analticos de laboratorio de la alanina aminotransferasa (ALT) y de la fosfatasa alcalina (ALP) srica pueden verse incrementados.
USO CLINICO

La espiramicina se usa en la toxoplasmosis congnita como un agente alternativo en el tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo. La administracin combinada de pirimetamina y sulfadiazina es considerada ms efectiva que la espiramicina. Sin embargo, a causa de que la espiramicina ha demostrado ser segura para las mujeres embarazadas, el feto y el recin nacido y no ser teratgena, es utilizada a menudo para el tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo y la toxoplasmosis congnita. La espiramicina reduce la trasmisin de la toxoplasmosis de la mujer embarazada al feto, pero no modifica la severidad de la enfermedad en un feto ya infectado. A pesar de que la espiramicina es efectiva en el tratamiento de algunas infecciones bacterianas, es considerada como agente de segunda lnea, siendo utilizados generalmente otros medicamentos previamente en lugar de la espiramicina.
Contraindicaciones y precauciones

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El balance de riesgos/beneficios podra ser considerado con respecto a los siguientes problemas mdicos:

Pacientes con obstruccin biliar o disfuncin heptica. Estas condiciones pueden disminuir la eliminacin de la espiramicina, lo cual puede aumentar su concentracin y el riesgo de efectos adversos.30 Pacientes con hipersensibilidad a la espiramicina u otros macrlidos.1 Pacientes con disfuncin heptica que requieran monitorizacin de la funcin heptica y que estn recibiendo altas dosis de espiramicina. Tambin se ha reportado que la espiramicina puede causar colestasis heptica.

Efectos adversos

Los efectos adversos severos debidos a la espiramicina son raros. Efectos como trombocitopenia, prolongacin del QT en un infarto, hepatitis colestsica, colitis aguda y esofagitis ulcerativa han sido reportados cada uno en una ocasin en la literatura. Existen dos casos reportados de dao a la mucosa intestinal. Otros efectos, como reacciones de hipersensibilidad y desrdenes gastrointestinales, se observan con mayor frecuencia. La trombocitopenia reportada en un paciente infectado con VIH, se piensa que fue inducida por complejos inmunes de espiramicina e IgG absorbidas sobre la superficie de las plaquetas. Los dos casos de lesin de la mucosa intestinal ocurrieron con dosis altas de espiramicina y el examen endoscpico revel erosiones de la pared del intestino delgado con prdida de pequeos pliegues, dao marcado tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso, con clulas epiteliales aplanadas, apoptosis multifocal y cambios epiteliales regenerativos. Los otros efectos adversos mencionados son las reacciones de hipersensibilidad, especficamente erupcin, prurito y trombocitopenia.
Dosis oral

La dosis antibacteriana usual en adultos y adolescentes es de 1 a 2 g (de 3.000.000 a 6.000.000 UI) dos veces al da; de 500 mg a 1 g (1.500.000 a 3.000.000 UI) tres veces al da. Para infecciones severas la dosis puede ser incrementada hasta 2 a 2,5 g (6.000.000 a 7.500.000 UI) dos veces al da.1 21 En mujeres embarazadas durante el primer trimestre la dosis oral es de 3 g (9.000.000 UI) al da, divididos en tres o cuatro dosis.7 Durante el segundo y tercer trimestre la dosis oral es de 25 a 50 mg de pirimetamina al da en combinacin con 2 a 3 g de sulfadiazina al da, y 5 mg de cido folnico por da durante tres semanas, alternando con 3 g (9.000.000 UI) de espiramicina, dividido en tres o cuatro dosis durante tres semanas.7 38 La dosis antibacteriana peditrica en nios de 20 kg de peso o ms es de 25 mg (75.000 UI) por kg de peso dos veces al da, 16,7 mg (50.000 UI) por kg de peso tres veces al da.1 21 En caso de infeccin, las dosis son las siguientes:

Infeccin congnita subclnica: la dosis oral es de 0,5 a 1 mg por kg de peso al da de pirimetamina en combinacin con 50 a 100 mg por kg de peso al da de sulfadiazina durante 4 semanas, alternando con 50 a 100 mg (150.000 a 300.000 UI) por kg de peso de

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espiramicina durante seis semanas. Estos ciclos de dosis deben repetirse a lo largo de un ao.

Infeccin congnita sintomtica: la dosis oral es de 0,5 a 1 mg por kg de peso al da de pirimetamina en combinacin con 50 a 100 mg por kg de peso al da de sulfadiazina y 5 mg de cido folnico cada tres das durante seis meses, alternando con 50 a 100 mg (150.000 a 300.000 UI) por kg de peso de espiramicina en combinacin con pirimetamina y sulfadiazina durante cuatro semanas. Estos ciclos deben repetirse hasta los 18 meses de edad

ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA

MACROLIDOS

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ANEXO

CARACTERISTICAS FARMACOCINTICAS

MEDICAMENTOS

DOSIS/VA

BIODIS %)

T UPP3(%) (H) Vd L/Kg

EXCRECIN RENAL (%)

Eritromicina

0.25-1g/6-8h oral IV

1.5 10 - 601 a 2.5

70 75

0.3 a 1.2 25

Roxitromicina

150mg/12h 300mg/24h oral

50

12

96

0.44

10 20

Claritromicina

250500mg/12h oral IV

55

<4 42-50

23

30-40

Azitromicina

250-500mg/ 24h oral 500mg/24h IV

402 15 53 40 30 6-15

ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA

MACROLIDOS

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REFERENCIAS http://es.wikipedia.org/wiki/Espiramicina www.vademecum.es www.infecto.edu.uy/terapeutica/atbfa/macro/macrolidos.htm www.slideshare.net/Ediovely/macrlidos www.yasalud.com/macrolidos/ www.ecured.cu/index.php/Macrlidos