Grado que estas cursando actualmente: ______________________________ Edad: _________ Sexo: Femenino Masculino Consideras tu rendimiento acadmico bueno?

no? Si ____ No ____ Crees que eres buen estudiante? Si ____ No____ Te encuentras re cursando ao escolar? Si ____ No____ Has re cursado algn grado escolar? Si ____ No____ Si la respuesta a la pregunta anterior fue si, Qu grado o grados han sido? _______________________ Le dedicas tiempo a tus estudios? Si ____ No____ Cunto tiempo dedicas a tus estudios? _______________________ Le dedicas tiempo a tus tareas? Si ____ No____ Cunto tiempo dedicas a tus tareas? _______________________ Consideras alguna materia especialmente difcil que pueda llegar a afectar tu promedio escolar? Si ____ No____ Si la respuesta a la pregunta anterior fue si, Qu materia o materias son? _______________________

Emocionalmente hablando eres estable? Si ____ No____

Si estas sufriendo un problema en tu familia, amigos, con tu pareja u otro grupo con el que interactas, Afecta tu nivel de concentracin en la escuela? Si ____ No____

Con relacin a la pregunta anterior, Le dedicas a tus estudios y deberes las mismas horas cuando estas en una situacin as? Si ____ No____

Tus padres exigen que lleves buenos promedios? Si____ No____

Crees que influye la situacin econmica de tus padres en tus notas? S____ No____

Esto te inspira a dedicarte en tus estudios? Si ____ No____

Quines influyen en tu rendimiento acadmico? Amigos_____ Padres_____ Pareja_____ Profesores______

Cul es el nivel acadmico de tus padres? Padre ________________________________________ Madre________________________________________

Padeces de alguna enfermedad? S____ No___

Si has respondido "Si" Crees que sta afecta tu rendimiento escolar? S____ No___

Para Ti las relaciones de pareja a esta edad se convierten en distractores? S___ No___

Quin vive contigo? Mam y Pap____ Mam____ Pap_____ Otros____

Consideras a tu familia feliz? Si ____No____

Compartes mucho tiempo con tu familia? Si ____No____

Crees en Dios? S____ No____

Perteneces a una religin? S___ No____

Tus padres te dan libertad? S____ No____

Puedes salir solo con tus amigos/as? Si____ No____

Vives en una zona peligrosa? Si ____No____

Influye en tus estudios? Si ____No____

Cuando estudias o haces deberes, Los diferentes ruidos, problemas, permiten concentrarte? Si ____No____